file-sach

28


Hình 1-21 Các thành phần của vách ngăn

Hình 1-22 Các góc vách ngăn mũi
Anterior septal angle góc vách ngăn mũi trước
Intermediate septal angle góc vách ngăn mũi giữa
Posterior septal angle góc vách ngăn mũi sau

29

Maxillary crest mào xương hàm trên
Vomer xương lá mía
Perpendicular plate of ethmoid tấm vuông góc xương sàng
Area at tight adherence of mucoperichondirum: khu vực dính chặt với màng sụn
nhầy mô liên kết

Hình 1-23 Kết dính của màng sụn nhầy mô liên kết
Màng sụn nhầy mô liên kết vách ngăn dính rất chặt vào phần đuôi và phần sàn vách
ngăn.
cảm giác mềm mại khi chạm vào. Do đó, việc sử dụng các vật liệu cứng ở vùng
vách ngăn màng trong quá trình tạo hình đầu mũi nên được giảm thiểu tối đa để duy
trì tính di động ở đầu mũi.
Màng sụn nhầy mô liên kết vách ngăn mũi liên kết chắc chắn với sụn ở đuôi và bề
mặt phía dưới (xương lá mía hoặc mào xương hàm trên), trong khi bề mặt sóng và
vùng giữa/đầu được liên kết với nhau lỏng lẻo (Hình 1-23). Điều cần thiết đầu tiên

30

khi bóc tách vùng liên kết lỏng lẻo và sau đó kéo dài vùng liên kết chắc chắn để
giảm thiểu tổn thương gây ra cho màng sụn nhầy mô liên kết.
Vùng đầu của sụn vách ngăn mũi (vùng đỉnh vòm) được liên kết chắc chắn với
xương mũi, trong khi vùng đuôi không được liên kết trực tiếp với sụn alar điều này
làm cho khả năng di chuyển tốt hơn. Ranh giới giữa sụn vách ngăn mũi và vùng
đuôi của sụn trên bên ngoài được gọi là van mũi trong, điều này thông thường tạo
thành một góc 15 độ và có vùng cắt ngang hẹp nhất trong lòng mũi (Hình 1-15).
Sụn vách ngăn mũi người châu Á có xu hướng nhỏ hơn và yếu hơn so với người da
trắng. Sụn vách ngăn mũi kết hợp với xương lá mía tạo thành lớp dày hơn ở phía
sau so với trước. Mào xương hàm trên kết hợp với sụn vách ngăn cũng tạo ra vùng
tương đối dày, và được gọi là cột trung tâm (Hình 1-21). Phần này nằm bên dưới
vùng đỉnh vòm và đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp sự hỗ trợ cấu trúc
cho mũi.
7. Cấu trúc giải phẫu liên quan đến tắc nghẽn mũi
Bốn khu vực của mũi có thể gây tắc nghẽn mũi khi có những thay đổi trong cấu trúc
giải phẫu của nó (Hình 1-24). Như vậy, nâng mũi ở bệnh nhân bị nghẹt mũi đòi hỏi
phải kiểm tra tỉ mỉ những điều sau:
1) Van ngoài
Khu vực kéo dài từ lỗ mũi đến giới hạn đuôi của sụn trên bên ngoài. Các vết mổ quá
sâu lên sụn ngoài của sụn alar hoặc sẹo co rút có thể gây ra sụp đổ van ngoài (Hình
1-25).
Lower border of upper lateral cartilage giới hạn dưới của sụn trên bên ngoài
Inferior turbinate cuốn mũi dưới
Septum Vách ngăn

31


Hình 1-24 Bốn vùng có thể làm tắc nghẽn đường thở mũi
a: van ngoài
b: van trong, vách ngăn và cuốn mũi dưới

Hình 1-25 Sự sụp đổ van bên ngoài

32

Sự sụp đổ van bên ngoài do sự cắt chồng lên của sụn ngoài trong quá trình nâng
mũi trước đó
2) Van bên trong
Sẹo co thắt sau chấn thương bên ngoài, cắt bướu sụn hóa, hoặc các đường rạch
gian sụn có thể làm giảm góc của van trong có thể gây tắc nghẽn mũi (Hình 1-26).
Chẩn đoán tắc nghẽn mũi gây ra do hẹp van ngoài hoặc van trong là tương đối đơn
giản, bằng cách sử dụng đầu cây tăm bông để nâng các van sẽ làm giảm các triệu
chứng (Hình 1-27) Kéo da bên ngoài ở má bên cạnh mũi cũng làm giảm các triệu
chứng tắc nghẽn mũi (nghiệm pháp Cottle) (Hình 1-28). Tuy nhiên, nghiệm pháp
Cottle không phải là phương pháp chẩn đoán tốt nhất cho sự sụp đổ van vì nó cũng
làm giảm các triệu chứng tắc nghẽn gây ra do vách ngăn hoặc cuốn mũi dưới.

Hình 1-26 sụp đổ van trong
Chỗ lõm hình chữ V ngược nằm giữa xương mũi và sụn trên bên ngoài. Nguyên
nhân là do sụn trên bên ngoài sụp sau khi cắt bỏ gồ mà không trải rộng miếng ghép.

33


Hình 1-27 Kiểm tra sự sụp đổ của van
Chúng ta có thể nghi ngờ sự sụp đổ van trong hoặc van ngoài nếu tình trạng nghẹt
mũi được cải thiện khi nâng van trong hoặc van ngoài bằng cây tăm bông.

34


Hình 1-28 nghiệm pháp Cottle
Triệu chứng của nghẹt mũi được cải thiện ở bệnh nhân bị sụp van ngoài hoặc van
trong bằng cách kéo vùng má bên cạnh.
Inferior turbinate cuốn mũi dưới
Middle turbinate cuốn mũi giữa
superior turbinate cuốn mũi trên
Superior meatus ngách mũi trên
Middle meatus ngách mũi giữa
Inferior meatus ngách mũi dưới
Sphenoid sinus xoang bướm

35

Pharyngeal ostium of E-tube lỗ hầu của ống nội khí quản

Hình 1-29 Giải phẫu cuốn mũi
3) Vách ngăn
Vách ngăn mũi hiếm khi hoàn toàn thẳng ở một người bình thường, và hơi lệch
hoặc có mảnh là phổ biến khi tuổi ngày càng cao. Tuy nhiên, lệch quá nhiều so với
bình thường có thể gây ra tắc nghẽn mũi.
4) Cuốn mũi dưới
Cuốn mũi bao gồm ba phần nhô ra ở thành bên của khoang mũi dọc theo hướng
của đường khí, được gọi là cuốn mũi trên, giữa, dưới từ trên xuống dưới (Hình 1-
29). Cuốn mũi dưới có kích thước lớn nhất, bao gồm xương và niêm mạc. Cuốn mũi
dưới là cấu trúc giải phẫu chính

36


Hình 1-30 Quá phát cuốn mũi dưới
kiểm soát độ ẩm và hướng của dòng khí khi mũi hít vào. Vách ngăn mũi bị lệch làm
cho cuốn mũi dưới ở phía đối diện lớn hơn để bù đắp cho sự hẹp ở một bên, và sự
mở rộng như vậy cũng được ghi nhận ở bệnh nhân viêm mũi. Đánh giá và điều
chỉnh cuốn mũi là cần thiết ở bệnh nhân bị tắc nghẽn mũi (Hình 1-30).
Il. Dụng cụ phẫu thuật dùng trong phẫu thuật nâng mũi: dụng cụ y tế, chỉ khâu
Phẫu thuật nâng mũi sử dụng một loạt các dụng cụ y tế. Các bác sĩ phẫu thuật thẩm
mỹ chuẩn bị cho phẫu thuật nâng mũi nên hiểu chức năng của từng công cụ và học
cách sử dụng khéo léo từng công cụ theo chức năng của chúng.
Các dụng cụ y tế được sử dụng trong phẫu thuật nâng mũi như sau: (Tab 1-1).
Bảng 1-1 Dụng cụ y tế dùng trong phẫu thuật nâng mũi
Banh mũi (Nasal speculum)

37


Được dùng để mở khoang mũi để nhìn rõ hơn. Cũng hữu ích cho việc lấy vách ngăn


Kiềm cắt trong mũi – Nasal cutting forcep (Rongeur)

Được sử dụng để loại bỏ gồ hoặc xương vách ngăn. Dễ dàng điều hướng trong
khoang hẹp và loại bỏ xương và mô

38

Dao Joseph:

Được sử dụng để tạo vết mổ trên màng xương của vòm xương.
Dao D (D-knife):

Được sử dụng để cắt một cách sắc bén hoặc rạch sụn vách ngăn hoặc tách sụn trên
bên ngoài từ vách ngăn khi thao tác với vách ngăn.
Cây nâng Pennington (Cây nâng D):

39


Được sử dụng để nâng màng sụn từ sụn vách ngăn.
Dao xoay (swivel knife):

Công cụ giúp dễ dàng lấy sụn vách ngăn.
Sau khi tách màng sụn, một đường mổ được thực hiện với dao hoặc kéo trên sụn
vách ngăn và dao xoay được sử dụng để thu hoạch sụn từ phía sau.
Cây nâng Joseph:

40

Được sử dụng để tách màng xương của vòm xương nhằm bộc lộ xương để đặt
chính xác miếng cấy ghép vào khoang dưới màng xương.
Cây nâng freer:

Thường được sử dụng để nâng màng sụn và màng xương.
Cây cắt bỏ xương dạng có đường dẫn, dạng cong, dạng thẳng:

Dụng cụ y tế dùng để cắt xương mũi. Loại cong được sử dụng để cắt bỏ xương bên,
và dạng có đường dẫn được sử dụng để phẫu thuật cắt bỏ xương một cách chính
xác hơn cho khu vực mong muốn.

41

Dũa xương (Bone file)

Công cụ giống như cái dũa được sử dụng để mài các chỗ gồ.
Móc kéo Aufricht:

Được sử dụng để bảo đảm phẫu trường rộng trong phẫu thuật nâng mũi, có góc
nhọn (dưới 90 độ).
Máy nghiền sụn:

42


Được sử dụng như một bản lề có thể gập lại để nghiền sụn hoặc sửa chữa dạng
cong vênh.
Mallet:

Được sử dụng trong phẫu thuật cắt bỏ xương, tương đối nhẹ để đảm bảo thao tác
tinh tế.
Adson Forcep (Nhíp Adson)

43


Được sử dụng để kẹp mô, có hai loại (không có răng và có răng).
Nhíp Brown:

Thường được sử dụng để xử lý các mô sụn dễ bị tổn thương, có nhiều răng để giảm
thiểu thiệt hại cho sụn
Nhíp Bayonet:

Hình dạng dài và thon với một tay cầm uốn cong để sử dụng trong phẫu thuật các
khu vực hẹp như khoang mũi

44

Nhíp vách ngăn:


Được thiết kế để tối đa hóa thao tác trên vách ngăn.
Ngoài ra còn có nhiều loại chỉ khâu khác nhau, nhưng sau đây là các loại được sử
dụng phổ biến nhất trong phẫu thuật nâng mũi. Chỉ khâu phẫu thuật phần lớn được
phân loại thành chỉ khâu tan/ không tan và đơn sơi / đa sợi.
Chỉ tan đơn sợi
Monocryl (polyglecaprone 25): Có bề mặt mịn cho phép chỉ thâm nhập vào các mô
một cách trơn tru. Loại chỉ này linh hoạt và không dễ bị phá vỡ, và là loại dễ sử dụng
nhất trong số các chỉ khâu đơn sợi.
PDS II (polydioxanone): Có thể thâm nhập vào các mô rất trơn tru mà vẫn duy trì sự
bám dính tối thiểu của các tế bào mô với sợi chỉ, điều này giúp tối ưu cho việc khâu
các mô cứng hơn như sụn hoặc cân cơ. Nó cũng có sự hấp thụ chậm nhất trong số
các chỉ khâu tan, và thuận lợi khi khâu mô với lực kéo dài. Điều này giúp loại chỉ này
trở thành một lựa chọn phổ biến cho kỹ thuật khâu đầu mũi.
Chỉ tan đa sợi
Vicryl (polyglactin): Chỉ khâu tan đa sợi được sử dụng phổ biến nhất. Nó bao gồm
hai lớp tạo điều kiện dễ dàng khi thao tác. Các lớp bọc vicryl cải thiện nhược điểm
trong chỉ khâu hai lớp bằng cách giảm thiểu tối đa sự bám dính mô vào sợi chỉ, và
cho phép xuyên thấu mô trơn tru và thắt nút chỉ chính xác.
Chỉ không tan đơn sợi
Nylon: chỉ khâu chắc chắn nhưng vẫn linh hoạt, khiến nó có nhiều ứng dụng trong
các điều kiện khác nhau. Nó cũng tối thiểu phản ứng của cơ thể với vật lạ, làm cho

45

nó trở thành một lựa chọn phổ biến cho các phẫu thuật về tim mạch, nhãn khoa và
phẫu thuật thần kinh. Nó cũng tương đối rẻ tiền và do đó là lựa chọn được sử dụng
phổ biến nhất cho chỉ khâu da.
Prolene: sợi chỉ màu xanh được sử dụng để khâu da, và thắt các mô mềm. Có ưu
điểm là tối thiểu phản ứng mô, có sức mạnh và độ bền ấn tượng. Tuy nhiên, nó
tương đối dễ bị đứt và khó xử lý khi so sánh với nylons do tính linh hoạt quá mức
của nó, và khá đắt tiền. Được sử dụng chủ yếu cho chỉ khâu tại cân cơ, ruột, khu
vực màng cứng và mạch máu.
Chỉ không tan đa sợi
Chỉ silk: Chỉ khâu đa sợi không tan được làm chủ yếu từ các sợi fibrin, nó được tạo
ra bằng cách đan xen nhiều sợi. Có lịch sử sử dụng trong phẫu thuật lâu dài, và ưu
điểm chính của nó là phản ứng mô tối thiểu, giá cả kinh tế, sức mạnh cao, khó đứt
gãy, và tính linh hoạt giúp dễ sử dụng. Tuy nhiên, nó có xu hướng phát sinh sự kết
dính mô trong quá trình khâu nên cần phải hết sức thận trọng và sử dụng nó ở trạng
thái khô có thể gây ra tổn thương liên quan đến ma sát mô đó là lý do tại sao nên
làm ẩm chỉ bằng dung dịch nước muối trước khi sử dụng.
III. Thu hoạch sụn tự thân: sụn tai, sụn vách ngăn, sụn sƣờn
Sụn tự thân thường được sử dụng trong phẫu thuật nâng mũi do ít có tác dụng phụ
và hình dạng tối ưu. Sụn đôi khi được sử dụng để cải thiện sóng mũi, nhưng chủ
yếu được sử dụng để tạo hình đầu mũi cho bệnh nhân châu Á.
Các sụn tự thân được sử dụng phổ biến nhất là: sụn tai, sụn vách ngăn và sụn
sườn.
1. Sụn tai:
Về mặt mô học, sụn tai là một sụn sợi co giãn tương thích tốt nhất với sụn alar cả về
hình dạng và kết cấu. Trong phẫu thuật nâng mũi, sụn tai được sử dụng phổ biến
nhất trong tái tạo sụn alar và nâng đầu mũi, có lợi thế từ hình dạng uốn cong mềm
mại. Sụn tai có thể được thu hoạch từ cả rãnh xoăn và hõm xoăn, và vì các nguồn
có sẵn ở cả hai tai, tổng số lượng sụn có sẵn vượt quá sụn vách ngăn (Hình 1-31).
Sụn tai được thu hoạch bằng cách rạch trên da trước hoặc sau của tai. Việc thực
hiện các vết mổ trên bề mặt trước hay sau tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu

46

thuật, nhưng tác giả thích các vết mổ ở sau khi vết sẹo có thể được che giấu và chỉ
cần băng vết thương ít hơn (Hình 1-32). Các mô mềm được tách ra, sau đó sụn có
thể được cắt bỏ theo hình dạng và kích thước mong muốn từ mô mềm để thu hoạch
(Hình 1-33). Bác sĩ phẫu thuật có các ý kiến khác nhau liên quan đến việc có bao
gồm màng sụn trên miếng ghép sụn hoặc để lại nó như là nền của phần của lại của
tai. Sử dụng bao gồm các màng sụn trên miếng ghép giúp cải thiện khối lượng và
sự ổn định, và gây ra ít vỡ nát hơn trong miếng ghép sụn. Tuy nhiên, các ý kiến
khác nói rằng để lại màng sụn trên nền còn lại của tai giúp cải thiện cơ hội tái tạo
sụn.
Symba concha : rãnh xoăn
Crus of helix : xoăn tai
Cavum Concha : hõm xoăn

Hình 1-31 Vùng thu hoạch sụn tai

47

Sụn tai có thể được thu hoạch trong cả hai rãnh xoăn và hõm xoăn. Tuy nhiên, xoăn
tai nên được bảo tồn để ngăn ngừa biến dạng tai.

Hình 1-32 Đường rạch để thu hoạch sụn
a: Đường rạch trước tai, b: đường rạch sau tai.

48


Hình 1-33 Thu hoạch sụn tai
a. vết rạch da ở nếp gấp sau tai,

49

b: bóc tách mô dưới da,
c: Tác giả thường để lại màng nhầy mô liên kết trên miếng ghép,
d: vết mổ trên sụn,
e: nâng sụn từ vạt da phía trước,
f: rãnh xoăn được thu hoạch trong trường hợp này,
g: đóng da


Hình 1-34 Băng ép sau khi lấy sụn tai
Khi thu hoạch sụn tai, phần xoăn tai nên được giữ nguyên để tránh bất kỳ thay đổi
nào về hình dạng của tai, và sụn nên được lấy từ cả rãnh xoăn và hõm xoăn ở dưới.

50

Thu hoạch sụn tai có thể gây ra tụ máu tai, nên cần được ngăn chặn bằng cách cầm
máu kỹ lưỡng và băng ép. (Hình 1-34).
2. Sụn vách ngăn
Sụn vách ngăn có thể dễ dàng tiếp cận trong quá trình nâng mũi, có nghĩa là việc
thu hoạch có thể diễn ra trong cùng một phẫu trường của phẫu thuật. Hơn nữa, sụn
vách ngăn tương đối chắc chắn và hỗ trợ tốt hơn khi so sánh với sụn tai. Sụn vách
ngăn cũng cho phép thu hoạch một mảnh sụn lớn đơn độc bằng phẳng và không có
đường cong, có thể được sử dụng như miếng ghép nền cho sóng mũi, trụ mũi, mở
rộng miếng ghép, và mở rộng miếng ghép vách ngăn.
1) Gây tê
Gây tê xâm nhập tại chỗ rất quan trọng vì nó làm giảm đau trong quá trình thu hoạch
sụn vách ngăn và cho phép bóc tách bằng dịch tại lớp màng nhầy mô liên kết tạo
điều kiện thuận lợi cho quá trình thu hoạch. Một mũi tiêm dưới niêm mạc với
lidocaine có chứa 1: 100.000 epinephrine được sử dụng bằng ống tiêm nha khoa.
(Hình 1-35). Thuốc gây tê được tiêm vào 2-3 khu vực bắt đầu từ vùng đuôi và di
chuyển về phía vùng đầu. Khi tiêm thuốc gây tê dưới màng nhầy mô liên kết, bác sĩ
phẫu thuật nên xác nhận sự phồng lên của màng nhầy như là quá trình bóc tách
bằng dịch. Tốt hơn là cho phép áp lực từ dung dịch tiêm vào tách và nâng cao lớp
màng nhầy mô liên kết ra khỏi sụn. Hầu hết các vách ngăn cho thấy độ nâng thích
hợp của vạt màng nhầy mô liên kết với bóc tách bằng dịch đơn độc, ngoại trừ phần
đuôi và sàn. Tiêm nên được thực hiện bằng cách áp dụng bề mặt nghiêng của vát
kim trên bề mặt sụn.
2) Phương pháp tiếp cận
Thu hoạch sụn vách ngăn có thể sử dụng phương pháp đường mổ xuyên qua,
đường mổ Killian, đường mổ sóng,

51


Hình 1-35 Tiêm thuốc gây tê tại chỗ cho vách ngăn mũi
Lidocaine chứa 1: 100.000 epinephrine được tiêm vào phần đuôi của màng nhầy mô
liên kết. Việc tiêm được tiến hành bắt đầu từ 2-3 phần của vùng đuôi về phía vùng
đầu. Thông qua việc này, nó nhằm mục đích gây ra sự nâng và tách bằng dịch của
màng nhầy mô liên kết.



Hình 1-36 Phương pháp tiếp cận vách ngăn mũi
1: Cách tiếp cận Killian
3: Cách tiếp cận sóng mũi
2: Cách tiếp cận xuyên qua
4: Cách tiếp cận gian sụn
a: Phương pháp bên trong mũi,
b: Cách tiếp cận hở

52


phương pháp tiếp cận sụn trong, và kết hợp các phương pháp được liệt kê ở trên
(Hình 1-36). Phương pháp tiếp cận xuyên qua và phương pháp Killian là phương
pháp tiếp cận khép kín đòi hỏi phải rạch bên trong khoang mũi, trong khi phương
pháp tiếp cận sóng mũi hoặc phương pháp tiếp cận sụn trong là những cách tiếp
cận mở đòi hỏi phải rạch trên trụ mũi.
(1) Phương pháp rạch xuyên qua
Phương pháp rạch xuyên qua phù hợp với việc điều chỉnh độ lệch vách ngăn ở đuôi.
Đường rạch dọc trên màng nhầy được thực hiện dọc theo giới hạn đuôi, từ góc vách
ngăn đến cột sống mũi (Hình 1-37). Vết rạch nên được thực hiện gần vị trí sai lệch
vách ngăn. Hai bên của vạt màng nhầy mô liên kết được nâng lên sau khi rạch cho
phép thu hoạch một lượng sụn vách ngăn cần thiết đồng thời cho phép điều chỉnh
lệch vách ngăn phần đuôi.

53


Hình 1-37 Phương pháp rạch xuyên qua
a, b: rạch dọc theo giới hạn đuôi của vách ngăn ở tiền đình bên phải,
c: nâng cao vạt màng nhầy mô liên kết bên phải,
d, e: nâng cao vạt màng nhầy mô liên kết bên trái,
f: thu hoạch sụn vách ngăn

54

(2) Phương pháp Killian
Phương pháp Killian đề cập đến phương pháp trong đó vết mổ được tạo ra khoảng
2-3 mm ở phía xa đuôi vách ngăn, nhưng vị trí chính xác của vết mổ có thể thay đổi
tùy theo sở thích của bác sĩ phẫu thuật và biến dạng vách ngăn của bệnh nhân
(Hình 1 -38).

Caudal septum: đuôi vách ngăn
Hình 1-38 Cách tiếp cận Killian
Đường rạch thường dài hơn 2-3mm phía sau đuôi vách ngăn, nhưng nó có thể được
thay đổi tùy theo sở thích của bác sĩ hoặc sự biến dạng vách ngăn. Vết rạch có thể
được mở rộng đến sàn lỗ mũi để ngăn ngừa rách niêm mạc.
Các bước phẫu thuật như sau: (Hình 1-39).
a. Dùng lưỡi dao số 15 tạo đường mổ dọc trên màng niêm mạc 2-3 mm phía sau
đuôi vách ngăn (Hình 1-39a). Bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện vết mổ ở bất cứ
bên nào của khoang mũi tùy theo sở thích, nhưng việc rạch ở phía lõm của vách
ngăn tạo điều kiện dễ dàng cho việc bóc tách hơn.
b. Vết rạch được tạo ra đến lớp màng nhầy mô liên kết để bộc lộ sụn, sau đó một
vết mổ được thực hiện ở phần kết thúc phía dưới của màng nhầy mô liên kết. Bác sĩ
phẫu thuật nên thận trọng để không rạch đường mổ lên sụn và nên sử dụng Loupe
(Hình 1-39b). Vạt màng nhầy mô liên kết được nâng lên bằng cây nâng D hoặc cây
nâng Freer. Sử dụng móc đôi để cố định vạt này hoặc dùng hàm của banh mũi mở
rộng giữa sụn và vạt này có thể mở rộng tầm nhìn cho khu vực phẫu thuật, cung cấp

55

thêm không gian để thao tác. Nâng vạt lên được thực hiện lên đến xương
sàng/xương lá mía trong quá trình phẫu thuật sụn vách ngăn, nhưng nếu chỉ để thu
hoạch sụn, độ nâng có thể được thực hiện ít hơn.
c. phẫu trường tương đối hẹp, có thể gây ra rách niêm mạc đường mổ. Để ngăn
chặn điều này, đường rạch có thể được kéo dài xuống sàn tiền đình mũi. Trong
trường hợp này, phải hết sức thận trọng vì vạt trên sàn được dính chặt chẽ với mào
xương hàm trên.
d. Sau khi hoàn thành nâng vạt ở một bên, một lưỡi dao số 15 được sử dụng để tạo
một vết rạch dọc để tiến hành phía đối diện. Đường rạch khoảng một nửa độ sâu
của sụn tại một khu vực nằm ở khoảng 10 - 15 mm phía sau giới hạn đuôi vách
ngăn. Dao D được đưa vào vùng rạch sụn để rạch hoàn toàn vào một nửa độ sâu
còn lại của sụn cho đến khi chạm tới vạt màng nhầy mô liên kết của bên đối diện
(Hình 1-39c).
e. Một cây nâng freer được sử dụng để nâng vạt màng nhầy mô liên kết phía đối
diện (Hình 1-39d).
f. Sụn được thu hoạch. Sụn đã được cắt tại khu vực đuôi với phần còn lại để chống
đỡ là 10-15 mm. Sụn được lấy bằng cách sử dụng một kéo Metzenbaum cho mặt
lưng, để lại ít nhất 10 mm để chống đỡ, trong khi khu vực sàn yêu cầu sử dụng một
kéo Metzenbaum hoặc dao xoay để cắt. Ở phần đầu

56


Hình 1-39 Các bước phẫu thuật của phương pháp Killian
a: Đường rạch dọc 2-3mm phía sau đuôi vách ngăn

57

b: nâng màng nhầy mô liên kết ở bên phải
c: Vết rạch một bên trên sụn vách ngăn 10 mm phía sau đuôi vách ngăn.
d: Dao D được sử dụng cho vết rạch này và thâm nhập sụn vách ngăn còn lại, đi vào
mặt phẳng đối diện dưới màng nhầy mô liên kết.
e: nâng màng nhầy mô liên kết ở bên trái
f: Dao xoay được sử dụng
g: thu hoạch sụn vách ngăn
Mucoperichondrium elevated laterally Màng nhầy mô liên kết được nâng lên sang
một bên

Hình 1-40 Cách tiếp cận mặt sóng
Cách tiếp cận mặt sóng bắt đầu tại góc vách ngăn và tiếp cận giữa đường giới hạn
sóng của vách ngăn và sụn trên bên ngoài.

58


, dao xoay hoặc cây nâng freer được sử dụng để thay đổi vị trí và tách sụn ra khỏi
xương. (Hình 1-39e).
g. Sau khi thu hoạch, vết mổ ở màng niêm mạc được khâu lại bằng chỉ vicryl, hoặc
không cần khâu để dẫn lưu dịch.
(3) Cách tiếp cận mặt sóng
Cách tiếp cận mặt sóng bắt đầu từ góc vách ngăn, và tiếp tục bóc tách giữa đường
giới hạn sóng của vách ngăn và sụn trên bên ngoài (Hình 1-40). Cách tiếp cận này
không cần sự bóc tách giữa sụn trong của sụn alar, do đó có ưu điểm là tránh tổn
thương lên mô mềm hỗ trợ đầu mũi trong sụn trong. Hơn nữa, phương pháp này
cho thấy sự bộc lộ tốt hơn của sụn vách ngăn, rất hữu ích cho việc thu hoạch sụn
vách ngăn và phẫu thuật sụn vách ngăn. Trong thu hoạch sụn vách ngăn qua mổ
hở, tiếp cận mặt sóng là phương pháp được khuyên dùng nhất.
Các bước phẫu thuật như sau:
a. Lực kéo được thực hiện trên sụn alar phần đuôi, và góc vách ngăn được bóc tách
(Hình 1-41).
b. Bóc tách bắt đầu từ mặt sóng của vách ngăn phần đuôi và tiếp tục đến cuối phần
đầu. Điểm bóc tách ban đầu cần thận trọng hơn vì màng sụn được gắn rất chặt
trong khu vực này, nhưng màng sụn ở cuối phần đầu thì trở nên lỏng lẻo hơn (Hình
1-42).
c. Vạt màng nhầy mô liên kết được nâng lên dọc theo theo đường giới hạn sóng của
vách ngăn đến cuối phần đầu, và sụn trên bên ngoài được tách ra khỏi sóng vách
ngăn và niêm mạc tiền đình dính chặt sụn trên bên ngoài được lật ra ngoài. (Hình 1-
43)
d. Quy trình nâng vạt được thể hiện trong hình dưới đây (Hình 1-44). Nâng bắt đầu
tại các khu vực 1,2,3 nơi màng nhầy mô liên kết bám dính ít hơn, sau đó nó sẽ di
chuyển ra phía trước đến các khu vực chắc chắn hơn (4) cho quá trình giữ chắc mô
lại và tối thiểu hóa việc rách vạt này.

59


Cách tiếp cận mặt sóng là một cách tiếp cận hữu ích khi cần thu hoạch sụn bổ sung
ở những bệnh nhân đã có thu hoạch sụn vách ngăn trước đó, vì nó cho phép bác sĩ

60

phẫu thuật tránh khu vực bóc tách của lần thu hoạch trước đó và cho phép tiếp cận
đến các sụn nằm ở phía sau hơn (Hình 1-45).
(4) Cách tiếp cận sụn trong (tiếp cận gian sụn)

Phương pháp tiếp cận sụn trong bắt đầu bằng một vết rạch mũi mở trên trụ mũi, và
đường vào thông qua vách ngăn màng đến sụn trong (Hình 1-46). Phương pháp
này làm tổn thương mô mềm kèm theo giữa sụn trong, và không nên được sử dụng
thường xuyên, bởi vì phần mô mềm kèm theo mang lại sự ổn định và hỗ trợ cho đầu
mũi. Nói cách khác, làm tổn thương phần mô mềm kèm theo này có thể gây ra sụp
đầu mũi. Vì vậy, cách tiếp cận sụn trong chỉ nên được sử dụng trong các trường
hợp sau:
a. Sửa mũi ngắn
b. Sửa chữa trụ mũi co rút
c. Sửa mũi mũi dài đòi hỏi phải cắt bỏ đuôi vách ngăn hoặc màng vách ngăn.

61


Hình 1-46 Phương pháp tiếp cận sụn trong (tiếp cận gian sụn)
Các bước tiến hành bao gồm bóc tách màng vách ngăn và tiếp cận phần đuôi vách
ngăn thông qua sụn trong hai bên. Nâng các vạt màng nhầy mô liên kết sử dụng
nguyên tắc giống như các phương pháp đã đề cập trước đó.
3) Một số lời khuyên cho việc nâng vạt
a. Điều quan trọng là nâng một bên của vạt màng nhầy mô liên kết tạo điều kiện dễ
dàng hơn cho đường vào mà không làm rách mô. (ví dụ, vạt trên mặt lõm hoặc mặt
bình thường mà không bị biến dạng). Mặt còn lại khó khăn hơn nên được tiến hành
sau đó.
b. Nếu vạt còn nguyên vẹn mà không bị rách, không có lý do gì để sợ vạt rách ở
phía đối diện. Sự xuyên thủng vách ngăn xảy ra khi bề mặt rách của vạt đối diện
nhau ở cả hai bên. Việc rách vạt có thể gây ra sự kết dính, co rút và tắc nghẽn và
luôn phải được lưu ý.

62

c. Nếu cả hai vạt đều bị rách, ít nhất vết rách ở một phía nên được khâu lại.
d. Trong trường hợp vạt bị rách, sẽ tốt hơn khi thực hiện cách tiếp cận đường vòng
bằng cách tìm một mặt phẳng tốt hơn.
4) Thu hoạch sụn
Khi thu hoạch sụn vách ngăn, ít nhất 10 mm sụn phải được giữ nguyên ở vùng sóng
và vùng đuôi để ngăn gãy mũi. Đặc biệt, phần cuối của đuôi phải được bám chắc
vào phần xương dưới để cung cấp hỗ trợ cho mũi. Bước đầu tiên là thực hiện
đường rạch song song tại một điểm 10 mm phía sau giới hạn đuôi của sụn vách
ngăn. Vết rạch nên di chuyển từ mào xương hàm trên về phía trước và dừng lại khi
còn 10 mm đến vùng sóng, sau đó một vết rạch được tạo ra song song với sóng.
Việc cắt bỏ phần sụn còn lại được thực hiện dễ dàng bằng cách sử dụng dao xoay,
trong khi thu hoạch tại khu vực kết nối với xương sàng hoặc xương lá mía có thể
được thực hiện bằng cách sử dụng một công cụ đầu tù như cây nâng freer để tách
ra khỏi vị trí khớp (Hình 1-47).
5) Thu hoạch xương vách ngăn – sàng lớn
Việc thu hoạch khối sụn vách ngăn và xương sàng được tiến hành như sau (Hình 1-
48)
a. Sụn giữa vách ngăn được phân ly rời khỏi L-strut (thanh chống chữ L).
b. Tách vách ngăn và xương lá mía bằng cây nâng, và phần sụn chỉ còn dính với
xương sàng (tấm vuông góc).
c. Một kéo cắt vách ngăn được đưa vào thông qua vết mổ vùng sóng để cắt xương
sàng. Khi điều này vẫn chưa đủ, cắt xương sẽ được sử dụng.
d. Một nhíp vách ngăn được sử dụng để giữ đồng thời vách ngăn và xương sàng,
cần phải xoắn cẩn thận theo cả hai hướng để lấy ra.
6) Hướng dẫn sau phẫu thuật sau khi thu hoạch sụn vách ngăn
Huyết khối vách ngăn là một nguy cơ phổ biến sau khi thu hoạch sụn. Để ngăn chặn
điều này, miếng gạc và gòn được sử dụng ở cả hai khoang mũi để tạo áp lực ép, và
bệnh nhân được kiểm tra 1 ~ 2 ngày sau phẫu thuật để xác định có máu tụ không.

63

(Hình 1-49) các miếng gòn, gạc có thể được gỡ bỏ sau 1 ~ 3 ngày, mặc dù ngày loại
bỏ thực tế phụ thuộc vào cuộc phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân.

64

65


Hình 1-47 Thu hoạch sụn vách ngăn
a: trình tự thu hoạch sụn vách ngăn, b: bảo tồn L-strut (thanh chống hình chữ L)


Hình 1-48 thu hoạch phần vách ngăn – xương sàng lớn

66


Hình 1-49 Các miếng nhét bên trong mũi sau khi thu hoạch sụn vách ngăn

Hình 1-50 Tấm silicon

67


Hình 1-51 Khâu liên tục lớp đệm sau khi thu hoạch sụn vách ngăn
Nhét gòn gạc không chỉ ngăn ngừa khối máu tụ, mà còn làm giảm sưng lớp màng
niêm mạc và giúp vách ngăn ở vị trí thích hợp sau khi phẫu thuật vách ngăn.
Để tránh hội chứng sốc ngộ độc và các rủi ro khác từ việc nhét gòn gạc, các vật liệu
sử dụng nên được thoa với thuốc kháng sinh.
Nẹp bên trong mũi hoặc khâu bao phủ có thể được sử dụng để làm giảm sự khó
chịu khi thực hiện chức năng hô hấp do nhét gòn gạc. Nẹp trong mũi sử dụng một
tấm silastic mềm được cắt theo chiều dài thích hợp và ép vào màng niêm mạc ở cả
hai khoang và gắn chặt bằng chỉ khâu đệm (Hình 1-50). Việc loại bỏ tấm này phụ
thuộc vào bệnh nhân, nhưng thường có thể được thực hiện sau 3 ~ 5 ngày.
Các phương pháp khác liên quan đến chỉ khâu bao phủ hoặc chỉ khâu đệm liên tục
là sử dụng chỉ khâu tan để kết dính màng niêm mạc ở hai bên.
7. Sụn sườn
Sụn sườn rất nhiều về số lượng và có thể được thu hoạch từ nhiều nguồn, đồng
thời nó có độ hấp thụ gần như bằng không và có thể được thu hoạch cùng với
xương. Vì vậy, đây là một cách tiếp cận hữu ích cho những bệnh nhân thiếu lượng
sụn cần thiết ở tai hoặc vách ngăn hoặc đang tìm kiếm nguồn mới trong trường hợp
tái phẫu thuật chỉnh sửa. Tuy nhiên, sụn sườn có thể cho thấy những thay đổi về

68

hình thái sau phẫu thuật, trong khi khu vực thu hoạch nằm cách xa vị trí phẫu thuật,
để lại sẹo trên ngực và kéo dài thời gian phẫu thuật.
Bệnh nhân trong độ tuổi lớn hơn có xu hướng hiển thị vôi hóa trong sụn, đó là lý do
tại sao nên chụp X quang ngực trước để xác nhận sự tồn tại của vôi hóa. Trong suốt
quá trình phẫu thuật, kim phải được đưa vào để kiểm tra mức độ vôi hóa tiềm ẩn
trước khi rạch da. Ngay cả những bệnh nhân trẻ tuổi cũng có thể bị vôi hóa trong
sụn sườn hoặc thậm chí là cốt hóa toàn bộ, phải được loại bỏ trước khi thực hiện
vết mổ trên ngực (Hình 1-52).

Hình 1-52 Vôi hóa sụn sườn
a: sụn sườn bị vôi hóa một phần
b: sụn sườn bị vôi hóa toàn bộ

69


Hình 1-53 Thu hoạch sụn sườn
Một trong các sụn sườn thứ 5 - 8 thường được sử dụng cho mở rộng miếng ghép
vách ngăn hoặc nâng sóng. Các xương sườn cụt, xương sườn thứ 9 & 10 có thể
được sử dụng để làm miếng ghép chống trụ mũi.
Hầu hết các sụn sườn sử dụng xương sườn thứ 5-9, trong khi thu hoạch một lượng
nhỏ có thể được đáp ứng từ xương sườn cụt (Hình 1-53). Khi thu hoạch ở bệnh
nhân nữ, sẹo ở xương sườn thứ 5 hoặc thứ 6 nằm trên nếp gấp dưới vú và có thể
được che giấu bởi các nếp gấp tự nhiên được tạo ra bởi ngực của họ. Khi phẫu
thuật đòi hỏi một lượng lớn sụn, toàn bộ phần kết nối của xương sườn thứ 6 và thứ
7 có thể được thu hoạch.
Thu hoạch sụn sườn có thể đạt được bằng gây tê tại chỗ, nhưng trước khi bác sĩ
phẫu thuật trở nên lão luyện với việc lấy sụn sườn, tốt hơn là sử dụng gây mê toàn
thân để cho phép các biện pháp an toàn hơn trong trường hợp tràn khí màng phổi.
1) Đường rạch
Sụn sườn thứ 5 và thứ 6 là đủ khi cần 3 cm sụn, có thể được thu hoạch bằng cách

70


Hình 1-54 Đường rạch để thu hoạch sụn sườn
Đường rạch dưới tuyến vú được sử dụng cho xương sườn thứ 5 và 6, và đường rạch
dưới xương sườn cho xương sườn thứ 8 và 9. Xương sườn thứ 9 và 10 là xương
sườn cụt và chúng có thể được sử dụng cho phẫu thuật nâng mũi trong một số
trường hợp.
rạch một đường rạch khoảng 3cm trên nếp gấp dưới vú.
Khi thiết kế đường rạch, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi, và từ 1 cm bên trong đến
đường nối vuông góc với núm vú đến nếp gấp dưới vú nên được đánh dấu khoảng
3 cm (Hình 1-54).
Khi cần 5-6 cm sụn, sụn được thu hoạch từ sụn sườn thứ 7, 8 và 9. Trong những
trường hợp như vậy, vết sẹo không thể được che giấu bởi nếp gấp dưới vú và
đường rạch phải được đánh dấu hướng phía trên vùng thu hoạch.
2) Thu hoạch sụn (Hình 1-55)
Một vết rạch được thực hiện trên da, sau đó các mô mềm và cơ (cơ ngực lớn,
(latissimus dorsi muscle), cơ lưng rộng, cơ răng trước (anterior serratus muscle)
được bóc tách để lộ ra màng sụn. Màng sụn được cắt ra theo hình chữ H và được
cắt ra từ sụn, sau đó phần màng sụn còn lại được giữ nguyên và chỉ có sụn được
thu hoạch. Phần trước của màng sụn được bóc tách dễ dàng, nhưng phần màng
sụn ở tận cùng phía sau của sụn nên được tiến hành xử lý bằng cây nâng đầu cong
để bóc tách từ từ khu vực kết nối phần trên và phần dưới của màng sụn. Một thanh

71

kéo Doyen được chèn vào khu vực này để bóc tách xa hơn các khu vực bên trong
và bên ngoài. Trong khi đảm bảo màng phổi ở điểm tận cùng phía dưới của màng
sụn không bị tổn thương, khu vực bên trong và bên ngoài được cắt bỏ để thu hoạch
số lượng sụn sườn mong muốn.
Bác sĩ gây mê nên có mặt trong quá trình đổ dung dịch nước muối sinh lý vào
khoang nơi sụn sườn được thu hoạch và sử dụng nghiệm pháp Valsalva để xác
nhận sự tồn tại của bong bóng khí để xác định xem có tràn khí màng phổi hay
không.
Nếu màng phổi bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật và gây ra tràn khí màng
phổi, một ống dẫn lưu phải được đưa vào khoang màng phổi thông qua khu vực bị
tổn thương và màng phổi phải được khâu lại. Sau đó, bác sĩ gây mê sẽ giúp nở phổi
bệnh nhân trong khi ống được đặt với áp lực âm để loại bỏ không khí bên trong
khoang màng phổi, và khu vực đặt ống nên được khâu lại.

72



Hình 1-55 Kỹ thuật mổ thu hoạch sụn sườn
a: vết rạch da,

73

b: bộc lộ cơ bên ngoài,
c: màng sụn của sụn sườn được nâng lên và bóc ra từ bề mặt trước của sụn sườn,
d: màng sụn phía sau được nâng lên với thanh kéo Doyenne,
e, f: thu hoạch sụn sườn,
g: nghiệm pháp Valsalva được thực hiện để phát hiện chấn thương màng phổi.,
h, i: khâu lại màng sụn

Hình 1-56 Nguyên tắc mặt cắt ngang cân bằng
Nếu các lực bóp méo được cân bằng tại tất cả các điểm dọc theo một mảnh ghép
sụn như được xem trong mặt cắt ngang thì nó sẽ không cong vênh.
3) Sử dụng sụn sườn đã thu hoạch
Khó khăn chính trong việc sử dụng sụn sườn là trong quá trình cắt gọt sụn, bị cản
trở bởi sự cong vênh của sụn. Để ngăn chặn điều này, sụn phải được thu hoạch từ
lõi trung tâm chứ không phải ngoại vi để có mẫu sụn có mức áp lực nội tại cân bằng
(Hình 1-56). Mặc dù vậy, không có gì đảm bảo sụn sườn sẽ không bị cong vênh, và
có thể có trường hợp liên quan đến nhiều sụn sườn. Phương pháp hiệu quả nhất là
cắt gọt sụn sườn thành nhiều lát mỏng và đợi một khoảng thời gian đủ để thấy các

74

dấu hiệu cong vênh (Hình 1-57). Bằng cách chồng đối xứng hai lát sụn cong vênh
để bù trừ đường cong có thể giúp giảm thiểu khả năng

Hình 1-57 Miếng ghép sụn sườn hình dạng mỏng
Các mảnh ghép sụn sườn có hình dạng mỏng dưới 1mm gây ra cong vênh.

Hình 1-58 Mở rộng sụn vách ngăn với sụn sườn
a: miếng ghép mở rộng vách ngăn với một mảnh ghép sụn sườn dày trên 1mm,
b: Ghép hai miếng sụn sườn đối xứng mỏng cho thấy độ cong vênh có thể tạo ra các
miếng ghép thẳng. Một vài miếng ghép mỏng hiệu quả hơn một miếng ghép dày một
bên trong việc ngăn ngừa sự cong vênh của miếng ghép.
cong vênh ở đầu mũi sau khi cấy ghép (Hình 1-58). Sụn sườn đạt đến sự thay đổi
hình thái tối đa của nó 30 phút sau khi thu hoạch, và do đó việc cấy ghép nên được

75

tiến hành sau khi để sụn trong dung dịch nước muối sinh lý trong ít nhất 30 phút đến
một giờ.
IV. Thu hoạch mô mềm tự thân: biểu bì mỡ, cân cơ thái dƣơng
1. Miếng ghép biểu bì mỡ
1) Miếng ghép biểu bì mỡ là gì?
Đối với thu hoạch miếng ghép biểu bì mỡ, lớp biểu bì mỏng của da được loại bỏ
(khử mô biểu bì). Và lớp hạ bì còn lại và lớp mỡ dưới da nằm bên dưới được thu
hoạch, sau đó được chèn vào dưới dạng cấy ghép.
Cấy một lớp mỡ hoàn toàn thuần khiết có thể làm giảm tỷ lệ sống tại vị trí tiếp nhận,
trong khi việc sử dụng lớp hạ bì hoàn toàn thuần khiết có thể gây ra tình trạng thiếu
thể tích. Trong khi đó, biểu bì mỡ có thể cho phép lưu thông máu tốt hơn thông qua
đám rối mạch máu dưới da so với ghép mỡ nguyên chất, cải thiện tỷ lệ sống sót của
miếng ghép. Vì vậy, nó có hiệu quả trong trường hợp thiếu thể tích hoặc không đối
xứng vì nó bổ sung khối lượng cần thiết.
2) Chỉ định miếng ghép biểu bì mỡ
Hầu hết người châu Á có xu hướng sóng mũi thấp và thích các thủ thuật nâng sóng
bằng cách sử dụng miếng ghép. Tuy nhiên, vùng da của sóng mũi rất mỏng, gây ra
các vấn đề về lộ sóng hoặc thay đổi sắc tố khi sử dụng miếng ghép. Trong những
trường hợp như vậy, miếng ghép biểu bì mỡ có thể là một sự thay thế hữu ích.
Biểu bì mỡ cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân do dự khi sử dụng
miếng cấy ghép như silicone hoặc Goretex, những bệnh nhân muốn cải thiện tối
thiểu mũi của họ một cách tự nhiên, những bệnh nhân đã phẫu thuật trước đó hoặc
có da mỏng có thể gây ra thay đổi sắc tố, lộ sóng khi sử dụng miếng cấy ghép.
Biểu bì mỡ cũng là một thay thế hữu ích để điều chỉnh biến dạng hạ thấp vùng sóng
mũi, đầu mũi hoặc alar.
3) Các phương pháp mổ
Vùng mông, vùng bụng dưới, và các vùng mỡ dày dưới da khác đóng vai trò là nơi
lấy tốt nhất. Đường mổ cạnh khe mông được khuyến khích cao nhất vì mỡ trên cả
hai mông tương đối chắc chắn, trong khi khu vực này có một lớp hạ bì dày. Khu vực

76

này cũng dễ dàng được che phủ bằng quần áo và đường giữa ở mông, giúp dễ
dàng che giấu các vết sẹo.
Khi thu hoạch tại khu vực này, nên thu hoạch 2-3 mm từ bên ngoài đường giữa, vì
đường giữa không lành tốt khi khâu và có nguy cơ lộ xương cùng (Hình 1-59).
Biểu bì mỡ được thu hoạch bằng cách hướng dẫn bệnh nhân nằm ở tư thế sấp, và
có thể dễ dàng thu hoạch bằng gây tê tại chỗ.

Hình 1-59 Thu hoạch miếng ghép biểu bì mỡ.
Biểu bì mỡ có đặc điểm là co lại ngay sau khi thu hoạch, vì vậy lượng thu hoạch
phải lớn hơn một chút so với lượng chính xác cần thiết. Ví dụ, tác giả cắt lớp hạ bì
có kích thước 60 mm x 10 mm với lớp mỡ dưới da dày khoảng 6-10mm cho phẫu
thuật nâng sóng mũi. Sẹo sẽ dễ che giấu hơn nếu vùng lấy gần hơn với hậu môn vì
nó được che bởi cả hai bề mặt của mông, nhưng một vị trí quá gần hậu môn sẽ làm
chất lượng hạ bì thấp hơn, có thể gây ra lỗ rò và gây khó chịu trong quá trình bài tiết
. Vì vậy, vị trí thu hoạch được đề nghị là cách hậu môn ít nhất 3cm.