477
Hình 11-4-1 Cắt bỏ Weir với giảm nền lỗ mũi (quy trình mổ)
a, b, c, d: thiết kế,
f: cắt bỏ nền alar và sàn lỗ mũi,
g: khâu vạt nền alar bên phải vào ngưỡng lỗ mũi,
h: cắt tỉa vạt,
j: Việc sửa chữa sàn lỗ mũi phải được đẩy ra đủ để ngăn ngừa biến dạng đảo ngược
(biến dạng chữ Q).
478
Hình 11-4-2 Trường hợp
a: trước phẫu thuật
b: sau phẫu thuật
4) Khâu khép alar
Đây là một phẫu thuật thu hẹp chiều rộng alar không phải bằng cách cắt nền alar
hoặc sàn lỗ mũi mà bằng cách sử dụng chỉ khâu (Hình 11-5). Nó đơn giản và không
để lại vết sẹo; tuy nhiên, hiệu ứng không kéo dài.
479
Hình 11-5 Khâu khép alar
II. Sửa chữa alar co rút
Các nguyên nhân của sự co rút alar rất khác nhau như sau (Hình 11-6).
Bẩm sinh
(1) Sự giảm sản của sụn alar
(2) Sụn alar bị sai vị trí về phía đầu
Mắc phải
(1) Cắt bỏ quá mức phần đầu của sụn alar
(2) Sẹo co rút
Nhiều bác sĩ phẫu thuật đề xuất các phương pháp điều chỉnh khác nhau
1. Trong trường hợp co rút nhẹ
Tái định vị sụn ngoài của sụn alar theo hướng đuôi sau khi nó tách khỏi dây chằng
phụ (Hình 11-7)
480
Hình 11-6 Nguyên nhân co rút alar
a: xoay phía đầu của sụn alar,
b: xoay phía đầu của sụn alar sau khi cắt quá nhiều phần đầu sụn ngoài của sụn
alar,
c: alar rút lại do sẹo co rút
481
Hình 11-7 Sửa chữa alar co rút nhẹ
2. Các phương pháp điều chỉnh chính xác hơn
1) Miếng ghép vành Alar (miếng ghép đường viền alar) (Hình 11-8)
Đây là một phương pháp sử dụng miếng cấy ghép sụn tai hoặc sụn vách ngăn dọc
theo đường viền alar. Nó rất đơn giản và dễ học. Hiệu quả tương đối thỏa đáng
(Hình 11-9).
2) Miếng ghép đường viền alar mở rộng với cải tiến tiền đình V-Y
Đây là một phương pháp phẫu thuật đã được tác giả sử dụng trong một thời gian
dài, có thể tối đa hóa hiệu quả điều chỉnh trong trường hợp không đủ sửa chữa với
miếng ghép đường viền alar do da alar vùng dính chặt (Hình 11-10). Đầu gần của
miếng ghép đường viền alar được cố định vào vòm alar trong khi đầu xa được đưa
vào khoang mô mềm của vành alar cho đến khi chạm tới phía trước rãnh alar – gò
má. Đồng thời, vạt cải tiến V-Y được tạo ra và tiến về tiền đình da. Phương pháp
này có thể mang lại kết quả thuận lợi trong trường hợp alar co rút nghiêm trọng
(Hình 11-11).
482
Hình 11-8 Miếng ghép đường viền alar
Hình 11-9 Trước và sau phẫu thuật của miếng ghép đường viền alar
a: Trước phẫu thuật,
b: sau phẫu thuật,
483
Hình 11-10 Miếng ghép đường viền alar mở rộng với vạt cải tiến V-Y tiền đình
a: Minh họa của miếng ghép đường viền alar mở rộng với sự cải tiến V-Y tiền đình.
b, c: thiết kế cho vạt cải tiến V-Y tiền đình.
484
d: Vạt cải tiến V-Y được nâng lên,
e: khoang cho miếng ghép kết thúc ở xa đang được thực hiện
f: Miếng ghép đường viền Alar đang được đặt. Đầu tận đầu gần được khâu lại tại
vòm alar, đầu tận đầu xa được đặt trong khoang dưới da.
g: vạt cải tiên V-Y được nâng cao và sửa chữa.
Hình 11-11 hình trước và sau mổ của miếng ghép đường viền alar mở rộng với sự
cải tiến tiền đình V-Y
a, b: Trước phẫu thuật
c, d: sau phẫu thuật
3) Miếng ghép thanh chống sụn ngoài
Phẫu thuật này được sử dụng rất hiệu quả cho co rút alar nghiêm trọng, đầu mũi bị
chèn ép hoặc sụp alar (Hình 11-12, Hình 6-140)
485
4) Miếng ghép tổng hợp
Phẫu thuật đặt một miếng ghép tổng hợp u sụn dưới da vào khu vực vết mổ sau khi
đường rạch tiền đình được thực hiện song song với vành alar và sau đó vành được
kéo xuống để tạo khoảng trống. Đối với miếng ghép tổng hợp, sụn tai – miếng ghép
da hoặc sụn vách ngăn – miếng ghép màng niêm mạc chủ yếu được sử dụng (Hình
11-13). Kết quả tương đối khả quan (Hình 11-14) nhưng nếu nó được sử dụng trong
co rút alar nghiêm trọng với lớp da căng, có một số trường hợp có thể xuất hiện sẹo
phồng theo mô hình cửa sập (Hình 11-15).
5) Miếng ghép gian sụn
Phẫu thuật chèn sụn vách ngăn mũi vào khoảng trống được cung cấp sau khi bóc
tách giữa sụn trên bên ngoài và sụn ngoài của sụn alar (Hình 11-16).
Hình 11-12 Miếng ghép thanh chống sụn ngoài
486
Hình 11-13 Miếng ghép tổng hợp để hiệu chỉnh alar co rút
a: Đường mổ tiền đình,
b: miếng ghép tổng hợp tai
c: miếng ghép phải được khâu chắc chắn.
Hình 11-14 Trước và sau phẫu thuật với miếng ghép tổng hợp
487
a: Alar co rút bên phải (trước phẫu thuật),
b: sau khi dùng miếng ghép tổng hợp hình sau phẫu thuật (bên phải),
c: Alar co rút, cả 2 bên (trước phẫu thuật),
d: hình sau mổ sau khi dùng miếng ghép tổng hợp cả 2 bên
Hình 11-15 Sự xuất hiện cửa sập giống như vết sẹo của miếng ghép tổng hợp
A: trước phẫu thuật
B: sau phẫu thuật
C: miếng ghép tổng hợp giống như một vết sẹo cửa sập
488
Hình 11-16 miếng ghép gian sụn
III. Sửa chữa trụ mũi
1. Sửa chữa trụ mũi co rút
1) Định nghĩa của trụ mũi co rút
Trục dài kết nối các điểm phía trước nhất và phía sau nhất của lỗ mũi chia lỗ mũi
hình bầu dục thành các phần trước và sau. Khoảng cách từ trục này đến vành alar
là AB và khoảng cách từ trục đến vành trụ mũi là BC. Mối quan hệ bình thường là
AB = BC và khoảng cách của BC là khoảng 1-2 mm. Nếu khoảng cách của BC nhỏ
hơn 1-2mm, nó được định nghĩa là một trụ mũi co rút. Trong trụ mũi co rút, phần
dưới của trụ mũi thường được kéo lên trong khi đi kèm với một góc nhọn mũi - môi
(Hình 11-17).
2) Nguyên nhân gây co rút
489
a. Sự thiếu hụt của đuôi vách ngăn
b. Giảm sản của mảnh trước hàm và ANS (cột sống mũi trước)
c. Cắt bỏ quá mức đuôi vách ngăn
d. Sẹo co rút
3) Phương pháp phẫu thuật
(1) Miếng ghép sụn ở phía trước của sụn trong
Nếu sụn trong không yếu, sự điều chỉnh có thể được thực hiện bằng cách dùng
miếng ghép sụn giữa sụn trong và da. Đối với miếng ghép, sụn tai hoặc sụn vách
ngăn mũi được sử dụng (Hình 11-18). Sau khi rạch ở bên trong trụ mũi, khoang
được chèn với miếng ghép giữa sụn trong và da được tạo ra và sau đó sụn được
chèn vào (Hình 11-19). Không cần thiết để cố định miếng ghép nhưng nếu liên quan
đến lệch, nó có thể được cố định từ bên ngoài da bằng cách sử dụng chỉ khâu kéo
ra để cột chỉ bên ngoài da bằng cách đặt bông gòn hoặc một miếng giấy dày lên da.
Lưu ý rằng tác dụng của phương pháp này có thể không đủ trong trường hợp người
châu Á có sụn trong yếu và da dày (Hình 11-20).
Hình 11-17 Mối quan hệ Alar – trụ mũi
a: Mối quan hệ alar – trụ mũi bình thường,
b: trụ mũi co rút lại,
c: bệnh nhân bị co rút trụ mũi
490
Hình 11-18 Miếng ghép sụn để điều chỉnh trụ mũi co rút lại
Hình 11-19 Hình thành khoang thông qua vết rạch rìa trụ mũi
491
Hình 11-20 Trước và sau mổ của bệnh nhân bị co rút trụ mũi
a: Trước phẫu thuật
b: sau phẫu thuật
(2) Chèn miếng cấy ghép
Trong trường hợp có giảm sản mảnh trước hàm và ANS, miếng cấy ghép được
chèn xung quanh ANS và vùng đuôi vách ngăn. Phẫu thuật được tiến hành bằng
cách rạch 4-5 mm trên khe trên vùng nướu miệng bên trong miệng. Thông qua vết
mổ này, ANS và đuôi vách ngăn được bộc lộ và sau đó miếng cấy ghép được đưa
vào sau khi hình thành khoang để định vị miếng cấy ghép. Sử dụng chỉ khâu tan,
miếng cấy ghép được cố định vào mô mềm của ANS hoặc đuôi vách ngăn (Hình 11-
21).
3-4 mm x 10-12 mm là phù hợp với kích thước của miếng cấy ghép và dưới 6 mm là
độ dày phù hợp. Trong trường hợp chèn miếng cấy ghép quá dày cho những người
có làn da mỏng, miếng cấy ghép có thể được nhìn thấy qua da. Ngoài ra, phương
pháp này không thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị lệch ANS hoặc đuôi
vách ngăn. Sau phẫu thuật, góc mũi môi trở nên rộng gây ra tình trạng xoay phía
đầu của đầu mũi.
(3) Miếng ghép mở rộng vách ngăn
Chỉ định dùng miếng ghép mở rộng vách ngăn ở bệnh nhân bị co rút trụ mũi như
sau.
492
a. Một bệnh nhân bị co rút trụ mũi rất nặng
b. Một bệnh nhân với sụn trong rất yếu và da dày
c. Một bệnh nhân bị sẹo co rút sau phẫu thuật nâng mũi trước đó
d. Một bệnh nhân bị tổn thương đuôi vách ngăn
Hình 11-21 Sửa chữa trụ mũi co rút lại
a: Hình thành khoang,
b: Miếng cấy ghép để điều chỉnh trụ mũi co rút lại
Hình 11-22 Hai sụn thường được sử dụng cho miếng ghép mở rộng vách ngăn
493
a: Sụn vách ngăn,
b: Sụn sườn
Phương pháp miếng ghép mở rộng vách ngăn được mô tả trong Chương 6. Sụn
vách ngăn hoặc sụn sườn chủ yếu được sử dụng (Hình 11-22). Bằng cách làm cho
phần đuôi của miếng ghép vươn tới khu vực ANS, nền trụ mũi phải được kéo dài
đầy đủ (Hình 11-23).
Hình 11-23 Miếng ghép mở rộng vách ngăn cho phép kéo dài trụ mũi
a: Miếng ghép mở rộng vách ngăn sử dụng sụn vách ngăn,
b: Cố định sụn Alar với miếng ghép,
c: Trước phẫu thuật trụ mũi co rút,
d: sau phẫu thuật
494
2. Sửa trụ mũi bị treo
Trụ mũi treo ngược lại với trụ mũi co rút. Trong đó trụ mũi bị rủ quá mức về phía
đuôi so với vành alar (Hình 11-24).
1) Nguyên nhân
a. Đuôi sụn vách ngăn dài
b. Độ rộng lớn của sụn trong (Hình 11-25)
c. Sụn trong treo và dài trong hình dạng cong (Hình 11-26)
2) Phương pháp phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào nguyên nhân được đề cập ở trên như
sau.
a. Cắt bỏ dải sụn vách ngăn đuôi/ vách ngăn màng và khâu sụn trong – vách ngăn
(Hình 11-27, Hình 11-28)
b. Cắt bỏ dải phần đuôi của sụn trong (Hình 11-29, Hình 11-30)
c. Cắt bỏ phân đoạn và cắt bỏ dải của sụn trong (Hình 11-31, Hình 11-32)
495
Hình 11-24 Trụ mũi treo
Hình 11-25 Nguyên nhân trụ mũi treo: độ rộng của sụn trong lớn
Hình 11-26 Nguyên nhân trụ mũi treo: sụn trong dài và cong
496
Hình 11-27 Cắt bỏ dải sụn vách ngăn đuôi và vách ngăn màng
a; Hình minh họa cho thấy sự cắt bỏ dải của sụn vách ngăn đuôi và khâu vách ngăn
– sụn trong,
b: Cắt bỏ dải sụn vách ngăn đuôi,
c: cắt bỏ dải vách ngăn màng,
d: khâu vách ngăn – sụn trong,
497
Hình 11-28 Trước và sau phẫu thuật của sửa chữa trụ mũi treo (cắt bỏ dải sụn vách
ngăn đuôi / vách ngăn màng và khâu sụn trong – vách ngăn)
a: Trước phẫu thuật
b: sau phẫu thuật
Hình 11-29 Cắt bỏ dải của phần đuôi của sụn trong
498
Hình 11-30 Hình trước và sau phẫu thuật của sửa chữa trụ mũi treo (cắt bỏ dải phần
đuôi của sụn trong và khâu sụn trong – vách ngăn)
a: Trước phẫu thuật
b: sau phẫu thuật
Hình 11-31 Cắt bỏ phân đoạn và cắt bỏ dải của sụn trong
a: Hình minh họa cho thấy sự cắt bỏ phân đoạn và cắt bỏ dải của sụn trong,
b: cắt bỏ dải sụn trong,
c: cắt bỏ phân đoạn của sụn trong,
d: khâu vách ngăn – sụn trong,
499
Tất cả các kỹ thuật có thể được thực hiện thông qua phương pháp đường mổ bên
trong mũi.
Hình 11-32 Hình trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân Hình 11-31 (cắt bỏ đoạn và
cắt bỏ dải của sụn trong và khâu vách ngăn – sụn trong)
a: Trước phẫu thuật
b: sau phẫu thuật
Tham khảo thêm
1. Bennett GH, et al. The long term effects of alar base reduction. Arch Facial Plast
Surg. 7: 94, 2005
2.
Gunter JP, etc: Classification and correction of alar-columellar discrepancies in
rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 97: 643, 1996
3.
Gunter JP, Friedman RM. The lateral crural strut graft: Technique and clinical
applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 99: 943, 1997
4.
Gunter JP, Friedman RM, Hackney FL. Correction of alar rim deformities:
Lateral crural strut grafts. Dallas Rhinoplasty: Nasal surgery by the masters.
QMP. 2007
5.
Jack P. Gunter: DALLAS RHINOPLASTY. Vol 1 108-109
6.
Guyuron B. Alar base surgery. Dallas rhinoplasty: Nasal surgery by the masters.
2nd ed. St. Louis: QMP, 2007
500
7.
Millard DR. A rhinoplasty tetralogy. Boston, Little Brown And Company, 1997
8.
Millar DR. The alar cinch in the flat, flaring nose. Plast Reconstr Surg. 65: 669,
1980
9.
Rohrich RJ, Raniere J, Ha RY. The alar contour graft: Correction and prevention
of alar rim deformities in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 109: 2495, 2002
10. Ronald P. Gruber, etc: The intercartilagenous graft for actual and potential alar
retraction, Plast Reconstr Surg Vol 2008: 121(5): 288-296
11. Tardy ME. Rhinoplasty: The art and the science. Philadelphia: Sauinders, 1997