Các vạt tại chỗ trong
tạo hình vùng mặt
(Trang không có chữ)
Velupillai I lankovan • Madan E thunandan
Tian Ee Seah
Các vạt tại chỗ trong tạo
hình vùng mặt
Velupillai Ilankovan
Poole Hospital NHS Foundation Trust
Poole , Dorset
UK
Madan Ethunandan
Department of Oral
and Maxillofacial Surgery
University Hospital Southampton
NHS Trust
Southampton General Hospital
Southampton
UK
Tian Ee Seah
Orange Aesthetics and Oral Maxillofacial
Surgery
Singapore
Singapore
ISBN 978-3-319-08478-7 ISBN 978-3-319-08479-4 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-319-08479-4
Springer Cham Heidelberg New York Dordrecht London
Library of Congress Control Number: 2015930008
© Springer International Publishing Switzerland 2015
This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of
the material is concerned, specifi cally the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation,
broadcasting, reproduction on microfi lms or in any other physical way, and transmission or information
storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology
now known or hereafter developed. Exempted from this legal reservation are brief excerpts in connection
with reviews or scholarly analysis or material supplied specifi cally for the purpose of being entered and
executed on a computer system, for exclusive use by the purchaser of the work. Duplication of this
publication or parts thereof is permitted only under the provisions of the Copyright Law of the Publisher’s
location, in its current version, and permission for use must always be obtained from Springer.
Permissions for use may be obtained through RightsLink at the Copyright Clearance Center. Violations
are liable to prosecution under the respective Copyright Law.
The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication
does not imply, even in the absence of a specifi c statement, that such names are exempt from the relevant
protective laws and regulations and therefore free for general use.
While the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of
publication, neither the authors nor the editors nor the publisher can accept any legal responsibility for
any errors or omissions that may be made. The publisher makes no warranty, express or implied, with
respect to the material contained herein.
Printed on acid-free paper
Springer is part of Springer Science+Business Media ()
To my parents for providing me with the
opportunities to become a surgeon and my
wife Regina and children Christopher and
Victoria for their support and tolerance in
encouraging me to pursue my dreams over
the years.
Vellupillai Ilankovan
To my parents for giving me the opportunities
and my wife Annie and daughter Tanuvi for
all their love, support and friendship.
Madan Ethunandan
For my wonderful wife Vic Pearly and our
lovely daughter Rachel Seah.
Tian Ee Seah
(Trang không có chữ)
vii
Pref ace
Skin cancer is a rapidly growing worldwide epidemic, with hundreds of thousands
of patients affected each year. Approximately 80 % of the tumours involve the head
and neck region, and the treatment of choice is often surgical excision. Given the
aesthetically sensitive part of the body, excellence in cosmetic and functional out-
come of the reconstruction is mandatory and expected by the patient.
The treatment is currently carried out by a variety of specialist and non-specialist
medical practitioners with different training backgrounds and experience. Though
there is no substitute for practical experience, there are surprisingly few books that
provide practical information to reconstruct a specifi c defect. The few books that are
available are large tomes or site-specifi c texts that are not readily accessible to the
clinician. In addition, these books rarely provide tailored practical solutions.
In the present day of problem-based learning and search for defi ned solutions,
we feel we are able to offer a book which provides practical solutions in a readily
accessible format.
This book provides comprehensive practical solutions to specifi c defects in the
head and neck region confronted by the clinician in day-to-day practice. The defects
and the reconstructive solutions are depicted as sequential, clinically relevant line
drawings with supporting text to highlight the intricacies and nuances of the proce-
dure and decision-making process.
The size and layout of the book will be ideal for the clinician/trainee to use in
day-to-day practice and offers scope for inclusion of personal comments. The fi rst
section of the book deals with anaesthesia, defect assessment and individual fl aps,
and the subsequent sections deal in detail with reconstruction of specifi c defects in
specifi c sites. In addition, there are algorithms at the end of each chapter to sum-
marise the solutions. We feel it would also be useful for explaining the procedures
to the patients as a part of the consenting process.
We do hope you fi nd this book useful for obtaining reconstructive solutions for
clinical situations encountered in everyday practice.
Poole , Dorset , UK
Velupillai Ilankovan
Southampton , UK
Madan Ethunandan
Singapore , Singapore
Tian Ee Seah
(Trang không có chữ)
ix
We would also like to thank the team at Springer and Rosemarie Unger, Mahalakshmi
Sathish Babu and Meena Govindan in particular for their valuable insight, patience
and hard work.
Acknowledgements
(Trang không có chữ)
xi
3
4
23
26
28
30
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
38
40
42
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
45
48
50
52
54
56
58
60
63
67
67
72
84
88
Phần I Các nguyên lý
1 Gây tê vùng
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Các đơn vị và tiểu đơn vị ở mặt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gây tê ở những vùng cụ thể . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cằm
Loa tai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Môi
Mũi
Gò má. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mí mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Da đầu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cổ
3 Các vạt cơ bản . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vạt xoay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vạt chuyển vị . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vạt ghép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vạt hai thùy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vạt đảo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Các vạt đẩy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 Tiến trình ra quyết định . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tai chó (Biến dạng da kéo dài) . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vạt hình thoi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Phần II Tái tạo một số khiếm khuyết cụ thể
5 Da đầu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Các cân nhắc về giải phẫu và tiểu đơn vị . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Các khiếm khuyết trung tâm (đỉnh đầu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sơ đồ gợi ý . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Các khiếm khuyết phía bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mục lục
xii
6
8 Mi mắt
157
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiểu đơn vị và giải phẫu liên quan
157
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mi mắt
160
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mi dưới
170
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sơ đồ đề xuất
184
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 Vành tai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
187
Tiểu đơn vị và giải phẫu liên quan
187
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Liên quan đặc biệt
190
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Khiếm khuyết Concha (Cymba and Cavum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Khiếm khuyết gờ đối luân. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . 198
Khiếm khuyết gờ luân/Gờ đối luân đến gờ luân
200
. . . . . . . .
Khiếm khuyết hố tam giác . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Khiếm khuyết mặt sau vành tai
210
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Khiếm khuyết dái tai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . 214
Sơ đồ đề xuất
216
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10 Khiếm khuyết má. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Tiểu đơn vị và giải phẫu liên quan
217
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Khiếm khuyết má trong . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Khiếm khuyết tiểu đơn vị má . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . 224
Khiếm khuyết đơn vị gò má. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 230
Khiếm khuyết đơn vị hàm dưới . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . 234
Khiếm khuyết đơn vị ngoài . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . 238
Sơ đồ đề xuất
244
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 Môi/ Cằm
247
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Môi
247
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Môi dưới
250
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Khuyết tổn toàn bộ bề dày của da
260
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Môi trên (Nhân trung/ Phía ngoài)
278
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mục lục
7 Mũi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
123
Tiểu đơn vị và giải phẫu liên quan . . . . . . . . . . . . . ....... . . . . . . . . . . .
123
Khiếm khuyết lưng mũi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . .
126
Khiếm khuyết chóp mũi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . .
134
Khiếm khuyết thành bên. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . .
136
Khiếm khuyết sụn cánh mũi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . .
140
Khiếm khuyết trụ mũi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . .
154
Sơ đồ đề xuất . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . . . . . .
154
Trán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . .
89
Tiểu đơn vị và giải phẫu liên quan . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . . . . . .
89
Khiếm khuyết phần trung tâm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . . . .
92
Khiếm khuyết phần gần trung tâm. . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . . . .
104
Khiếm khuyết trán ngoài . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . . . . . . . .
110
Sơ đồ đề xuất . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . . . . .
122
xiii
Khuyết tổn toàn bộ bề dày. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . .
292
Khiếm khuyết vùng cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . .
300
Quy tắc đề xuất. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. . . . . .
312
12 Khiếm khuyết vùng cổ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .
315
Nhưng cân nhắc về giải phẫu và vùng nhỏ . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . 315
Vùng cổ giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . . . 318
Cổ bên. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
324
Cổ sau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................. . . . . . . . . . .
330
Quy tắc đề xuất . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. . . . . . . . . . . . . .
336
Đề xuất cho những vị trí đặc biệt. . . . . . . . . . . . . . . . ........ . . . . . . . . . . . . . . . .
337
Da đầu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. . . . . . . . 337
Vùng trán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... . . . . . . . .
338
Mũi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. . . . .
339
Mi mắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. . . . .
341
Tai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. . . . . . .
342
Vùng má . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................. . . . . . . . . . . 343
Môi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. . . . . . .
345
Khiếm khuyết vùng cằm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ . . . . . . . . . . . . 347
Cổ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. . . . . . .
347
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................... . . . . . . . . . . .
349
Mục lục
Phần I
Các nguyên lý
3
© Springer International Publishing Switzerland 2015
V. Ilankovan et al., Local Flaps in Facial Reconstruction: A Defect Based Approach,
DOI 10.1007/978-3-319-08479-4_1
1
V
1
V
2
V
3
Gây tê vùng
Hình. 1.1 Thần kinh cảm giác cho
vùng đầu và cổ
Thần kinh cảm giác da vùng đầu và cổ chủ yếu là các nhánh của thần kinh sinh ba
và đám rối cổ, cùng với sự đóng góp nhỏ hơn từ các dây thần kinh sọ khác
(Hình. 1.1).
Hầu hết các sợi thần kinh này có thể gây tê bằng khóa (block) thần kinh, để có
thể thực hiện các cuộc phẫu thuật hay thủ thuật, đồng thời nó còn giúp giảm đau
hậu phẫu.
4
1 Gây tê tại chỗ
Gây tê một số vùng cụ thể
Trán
Thần kinh Trên ổ mắt, trên ròng rọc (Hình. 1.2)
Thần kinh trên ổ mắt: Thoát ra từ lỗ trên ổ mắt dọc theo mặt phẳng đứng của đồng
tử.
Thần kinh trên ròng rọc: Đầu tận trong của cung mày, cách đường giữa khoảng
1.5 cm.
Kỹ thuật
Thần kinh trên ổ mắt: Sát trùng da. Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng, sờ bờ trên ổ
mắt và định vị khuyết/lỗ trên ổ mắt dọc theo mặt phẳng dọc của đồng tử. Đâm kim
và bơm 3-4 mm; sau đó tiêm thêm ở phía trên lỗở vị trí trên màng xương.
Thần kinh trên ròng rọc: Đâm kim ở vị trí đầu tận phía trong cung mày, tính từ
đường giữa ra 1.5cm và bơm thuốc tê vào mô dưới da. Luồng kim băng qua đường
giữa và bơm thuốc tê ở vị trí giống như vậy để gây tê thần kinh ở phía bên kia.
Diện tích vùng tê trán ra tới khe mắt ngoài, vùng da đầu trước đến mặt phẳng trán
đỉnh.
Điểm mốc
5
Gây tê một số vùng cụ thể
Hình. 1.2 Khóa thần kinh trên ổ mắt
và trên ròng rọc
Trên ổ măt (TK)
Trên
ròng rọc
(TK)
6
1 Gây tê tại chỗ
Thái dương
Thần kinh Gò má-thái dương
Hình.
1.3, Tai-thái dương
(Hình: xem hình
gây tê tai)
Điểm mốc Thần kinh gò má-thái dương: Thoát ra từ lỗ gò má thái dương và đâm
xuyên qua mạc thái dương, phía trên đầu trong của cung gò má 2.5 cm.
Kỹ thuật Sát trùng da. Đâm kim ở vị trí phía trên đầu trong của cung gò má 2.5
cm, phía ngoài bờ ngoài ổ mắt và bơm thuốc tê vào trong mô dưới da.
Diện tích vùng tê Trán bên, thái dương trong
Điểm mốc Thần kinh tai - thái dương: Mọc ra từ nhánh hàm dưới của thần kinh
sinh ba, đi ra phía sau đến đến cổ lồi cầu và chạy lên trên băng qua rễ cung gò má.
Kỹ thuật Sát trùng da. Đâm kim ở vị trí trên bình tai 2 cm, ngay trước chỗ bám
trên của gờ luân vào da đầu; sau đó bơm thuốc tê vào mô dưới da.
Diện tích vùng tê Thái dương ngoài, bình tai, phần trên gờ luân
Chú ý: Tránh bơm thuốc vào mạch máu thái dương nông.
Nguy cơ: bầm máu, tụ máu, liệt nhánh thái dương của thần kinh mặt
7
Gây tê một số vùng cụ thể
Hình. 1.3 Khóa thần kinh gò
má-thái dương, thần kinh gò
má-mặt
TK gò má - thái dương
TK gò má - mặt
8
1 Gây tê tại chỗ
Gò má
Thần kinh Dưới ổmắt (Hình. 1.4), Gò má-mặt (Hình. 1.3)
Điểm mốc Thần kinh dưới ổmắt: mọc ra từlỗdưới ổmắt trong mặt phẳng thẳng
đứng của đồng tử, ởdưới bờdưới của xương ổmắt 1 cm.
Kỹthuật Sát trùng da. Kêu bệnh nhân nhìn thẳng, sờbờdưới ổmắt và đâm kim
1cm phía dưới bờdưới ổmắt dọc theo mặt phẳng thẳng đứng của đồng tử. Bơm
thuốc phía trên màng xương, gần lỗdưới ổmắt.
Diện tích vùng tê Gò má, mí mắt dưới, mặt bên mũi, môi trên.
Điểm mốc Thần kinh gò má - mặt mọc ra từlỗgò má-mặt, nằm ởphía dưới và
bên ngoài khe mắt ngoài 2 cm.
Kỹthuật Sát trùng da. Đâm kim ởvịtrí phía dưới và ngoài khe mắt ngoài 2 cm.
Bơm thuốc trên màng xương, gần thần kinh.
Diện tích vùng tê Da bềmặt củgò má, mí mắt dưới ngoài.
9
Gây tê một số vùng cụ thể
Thần kinh
dưới ổ
mắt
Hình. 1.4 Khóa thần kinh dưới ổ mắt
10
1 Gây tê tại chỗ
Mũi ngoài
Thần kinh Dưới ổ mắt, dưới ròng rọc, mũi ngoài. (Hình. 1.4 and 1.5)
Điểm mốc Thần kinh dưới ròng rọc : Nhánh của thần kinh mũi mi và mọc ra từ
mí mắt trên, phí trên khe mắt trong 1 cm
Kỹthuật Sát trùng da. Đâm kim ở vị trí trên khe mắt trong 1 cm và bơm thuốc
vào mô dưới da.
Diện tích vùng tê Vùng mũi cao, phía trong mí mắt trên
Điểm mốc Thần kinh mũi ngoài: Nhánh tận của thần kinh sàng, mọc ra từ bờ
dưới của xương mũi, chạy trên bề mặt của sụn cánh mũi, sụn ngoài trên đến đỉnh
mũi, cách đường giữa 1 cm.
Kỹthuật Sát trùng da. Đâm kim ở cách đường giữa 1cm ở vị trí khớp nối giữa
xương chính mũi và sụn mũi bên, bơm thuốc tê vào mô dưới da.
Diện tích vùng tê Vùng mũi giữa và vùng mũi thấp.
11
Gây tê một số vùng cụ thể
Hình. 1.5 Gây tê vùng cho
mũi ngoài.
Thần kinh dưới ròng rọc
Thần kinh mũi ngoài
Thần kinh
dưới ổ mắt
TK dưới ròng rọc
TK mũi ngoài
TK dưới ổ mắt
12
1 Gây tê tại chỗ
Môi
Môi trên
Thần kinh Dưới ổ mắt (Xem Hình. 1.4)
Môi dưới/cằm
Thần kinh Cằm (Hình. 1.6)
Điểm mốc
Thần kinh cằm: mọc ra từ lỗ cằm, phía trên bờ dưới xương hàm dưới 2 cm, dọc
theo mặt phẳng đứng đi qua đồng tử.
Kỹthuật Sát trùng da. Kêu bệnh nhân nhìn thẳng. Sờ bờ dưới xương hàm dưới
và đâm kim phía trên bờ này 2 cm dọc theo mặt phẳng đứng đi qua đồng tử.
Bơm thuốc tê vào trong mặt phẳng trên vỏ xương gần lỗ cằm.
Diện tích vùng tê Cằm, môi dưới.
13
Gây tê một số vùng cụ thể
Hình. 1.6 Khóa thần kinh cằm
14
1 Gây tê tại chỗ
Loa tai/ tai ngoài
Thần kinh Tai lớn (C2, C3), Chẩm nhỏ (C2), nhánh tai của thần kinh X,
nhánh tai thái dương (Hình.1.7 và 1.8)
Hình. 1.7 và 1.8
Thần kinh cảm
giác cho loa tai
TK tai thái dương
TK tai lớn
TK chẩm nhỏ
TK IX và TK Arnold
của TK X
15
Gây tê một số vùng cụ thể
Hình. 1.7 và 1.8 (tiếp theo)
TK chẩm nhỏ Great
TK tai lớn
16
1 Gây tê tại chỗ
Kỹthuật Sát trùng da. Đâm kim vào da dưới chỗ bám của dái tai và chích
phồng da một ít. Luồng kim ra trước lên trên về bình tai, bơm thuốc tê dọc
theo đường này. Rút kim nhưng không rút kim ra khỏi và sau đó đổi hướng
ra-lên trên dọc theo rãnh sau tai và bơm thuốc tê. Rút kim ra và đâm vô lại vị
trí ngay trên chỗ bám của gờ luân và hướng kim ra trước-xuống dưới về phía
bình tai, bơm thuốc tê dọc theo đường này. Rút kim nhưng không rút kim ra
khỏi và sau đó đổi hướng ra sau-xuống dưới dọc theo rãnh sau tai và bơm
thuốc tê. Chích tê bổ sung ở phần xoắn tai (concha) để phong bế khu vực chi
phối bởi nhánh tai của thần kinh X (Hình. 1.9 and 1.10).
Diện tích vùng tê
Thần kinh tai lớn: da phủ góc xương hàm dưới, phần giữa và thấp của
mặt trong loa tai và dái tai.
Thần kinh chẩm bé: da đầu phía sau gần loa tai và phần giữa và cao của
mặt trong loa tai
Thần kinh tai-thái dương: phần cao cảu mặt ngoài loa tai và một phần da
ống tai
Nhánh tai của thần kinh X: phần ống tai và da phần xoăn tai kế cận
17
Gây tê một số vùng cụ thể
Hình. 1.9 và 1.10 Gây tê vùng cho phần loa tai
18
1 Gây tê tại chỗ
Da đầu
Thần kinh Trên ròng rọc, trên ổ mắt, gò má - thái dương, tai - thái dương, chẩm
nhỏ (C2), chẩm lớn (C2), chẩm thứ ba (C3) (Hình. 1.11 và 1.12)
Kỹthuật
Thần kinh chẩm lớn/ chẩm thứ ba: Yêu cầu bệnh nhân ngồi thẳng và hơi ngửa
đầu. Sát trùng da. Sờ củ chẩm ngoài. Đâm kim ở vị trí phía dưới - ngoài củ chẩm
ngoài2 cm, bơm thuốc vào mặt phẳng dưới da theo hình rẽ quạt.
Thần kinh chẩm nhỏ: Bệnh nhân ở tư thế tương tự, sờ mỏm chũm, đâm kim phía
trên đỉnh mỏm chủm 2 cm. Bơm thuốc vào mặt phẳng dưới da theo hình rẽ quạt.
Diện tích vùng tê: Thần kinh chẩm lớn - phần lớn da đầu phía sau lên đến đỉnh
đầu. Thần kinh chẩm thứ ba- vùng nhỏ của phần da đầu phía sau. Thần kinh chẩm
nhỏ- da đầu phía sau và phía trên loa tai.
Cẩn trọng Bơm vào/ tổn thương động mạch chẩm.
19
Gây tê một số vùng cụ thể
TK tai lớn (n)
TK chẩm lớn, chẩm
thứ ba
TK chẩm nhỏ
Hình. 1.11 và 1.12 Gây tê tại chỗ vùng da đầu phía sau
20
1 Gây tê tại chỗ
Hình. 1.13 và 1.14 Thần kinh chỉ
phối cảm giác vùng cổ trước và bên
Cổ
Thần kinh Thần kinh tai lớn, ngang cổ, trên đòn, chẩm nhỏ (rễ trước C2-C4)
(Hình. 1.13 và 1.14)
Điểm mốc Thần kinh mọc ra ở điểm giữa bờ sau cơ ức đòn chủm.
Kỹthuật Đầu bệnh nhân xoay qua bên đối diện để xác định cơ ức đòn chủm.
Xác định vị trí mỏm chủm và củ Chassaignac (củ cảnh) của đốt sống cổ C6. Các
ngón tay vuốt xác định bờ sau cơ ức đòn chủm, mỏm chủm và củ cảnh. Đâm kim
vào điểm giữa đoạn nối mỏm chủm và củ cảnh. Bơm thuốc tê dưới da, 2-3 cm
xung quanh điểm giữa để phong bế tất cả 4 dây thần kinh. Tránh đâm kim sâu.
Diện tích vùng tê Vùng cổ trước và bên.
Cẩn trọng: Hematoma (hút kim và tránh đâm kim nhiều lần)
Khóa thần kinh phụ và hoành (tránh chích sâu và khóa thần kinh 2 bên ở những
bệnh nhân với bệnh hô hấp đáng kể).
21
Gây tê một số vùng cụ thể
Hình. 1.13 và 1.14 (tiếp tục)
TK chẩm nhỏ
TK tai lớn
TK cổ ngang
TK trên đòn
23
© Springer International Publishing Switzerland 2015
V. Ilankovan et al., Local Flaps in Facial Reconstruction: A Defect Based Approach,
DOI 10.1007/978-3-319-08479-4_2
2
Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Hình. 2.1 Hướng của các đường căng da và nếp
nhăn da tự nhiên
Để ra quyết định tạo hình các khiếm khuyết vùng mặt cần phải cân nhắc nhiều yếu
tố, bao gồm kết cuộc thẩm mỹ cuối cùng. Các khía cạnh thẩm mỹ quan trọng hơn
ở vùng mặt so với các vùng khác của cơ thể. Việc am hiểu các đơn vị và tiểu đơn
vị thẩm mỹ sẽ ảnh hưởng đến vị trí các đường rạch da/ sẹo; điều này có thể giúp
cho bác sĩ lâm sàng đặt được kết cuộc thẩm mỹ nhất.
Đường căng da và nếp nhăn da tự nhiên (RSTLs) được mô tả bởi Borges, được
hình thành do hướng của các sợi collagen trong tổ chức da (Hình. 2.1). Chúng
được biểu hiện dưới dạng các nếp nhăn khi da được thư giản và có thể thấy rõ hơn
khi nhăn mặt. Các nếp nhăn kéo dài hơn và hiện diện với sự thư giản hơn. Các
đường nhăn (wrinkle lines) được miêu tả bởi Kraissl, tạo bởi các góc vuông với
24
2 Facial Units và Subunits
các sợi cơ nằm phía dưới và được thấy rõ hơn trong các biểu hiện cảm xúc của
khuôn mặt. Mặc dù không phải lúc nào cũng vậy, chúng thường tuân theo các
đường căng và nhăn da tự nhiên. Các điều vừa nói không nên bị nhầm lẫn với các
đường Langer - nó được miêu tả như là các đường chẻ (cleavage lines) ở trên thi
hài và không bao giờ được coi là các đường lý tưởng để rạch da.
RSTLs vuông góc với các đường căng da tối đa (LME) - đường này phụ thuộc
vào hướng và sự kéo căng của các sợi đàn hồi. Khi có thể, các đường rạch da và
vạt da nên song song với RSTL bởi vì điều này sẽ làm lực căng đóng vết thương
tối đa vuông góc với LME và song song với RSTL. Có những ngoại lệ (ví dụ mí
mắt dưới) và những điều này sẽ được bàn luận trong các chương tương ứng.
Gương mặt có thể được chia thành những vùng cụ thể, được gọi là các đơn vị
thẩm mỹ, ở trong mỗi đơn vị đó da có những đặc tính giống nhau. Các đặc điểm
này bao gồm màu sắc, độ dày, số lượng mỡ dưới da, kết cấu và sự hiện diện của
lông. Các đơn vị này được ngăn cách với nhau bởi các nếp da và gờ tương đối rõ
nét, các gờ này được gọi là các biên thẩm mỹ. Các biên bao gồm các điểm mốc có
thể nhận thấy dễ dàng như đường chân tóc, chân mày, nếp mũi má, nhân trung, bờ
môi và nếp môi cằm.
Các đơn vị thẩm mỹ chính của vùng mặt bao gồm vùng trán, mi mắt, gò má,
môi, cằm và loa tai. Có thể thêm da đầu và cổ vào cùng "đầu và cổ" (Hình. 2.2).
Một số đơn vị thẩm mỹ chính sau đó có thể chia tiếp thành những đơn vị nhỏ
hơn, được gọi là các tiểu đơn vị thẩm mỹ, chúng ngăn cách với nhau bởi các biên ít
rõ rệt hơn so với các biên của các đơn vị thẩm mỹ (Hình. 2.3).
Một số sách thích gọi các đơn vị thẩm mỹ này là các vùng thẩm mỹ. Trong
cuống sách này, thuật ngữ đơn vị thẩm mỹ sẽ được sử dụng như đã được định
nghĩa
ở trên. Tương tự, một số sách gọi các tiểu đơn vị thẩm mỹ là đơn vị thẩm mỹ, các
tiểu đơn vị địa hình ... Trong sách này, thuật ngữ tiểu đơn vị thẩm mỹ sẽ được sử
dụng như đã định nghĩa phía trên.
Các đơn vị thẩm mỹ có thể được phân loại thêm cho các mục đích tạo hình và
các điều này sẽ được bàn luận chi tiết hơn trong các trang tiếp theo.
25
Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Hình. 2.2 Các đơn vị thẩm mỹ
Hình. 2.3 Các đơn vị thẩm mỹ
26
2 Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Trán
Các đơn vị thẩm mỹ của trán được phân định bởi đường chân tóc trán ở phía trên,
đường chân tóc thái dương và vùng thái dương ở phía ngoài; chân mày và glabella
(điểm giữa trên góc mũi) ở phía dưới. Rõ ràng thấy được là khi mất tóc có thể ảnh
hưởng đến độ mở rộng của vùng trán, điều này có thể thay đổi bởi kiểu tóc!
Các đơn vị có thể tiếp tục được chia theo chiều dọc thành các tiểu đơn vị thái
dương, trung tâm và phía ngoài. Thêm vào đó, theo quan điểm tạo hình, vùng trán
được chia theo chiều ngang thành vùng trán cao và trán thấp (Hình. 2.4). Tiểu đơn
vị trung tâm là khu vực nằm giữa 2 đầu tận trong của chân mày. Các tiểu đơn vị
phía ngoài kéo dài từ chân mày phía trong đến bờ ngoài ổ mắt. Tiểu đơn vị thái
dương kéo dài từ bờ ngoài ổ mắt đến cung gò má.
Các nếp da chính nằm theo hướng ngang băng qua vùng trán, với sự ngoại lệ
hướng thẳng đứng ở vùng glabella và hướng vành tia từ khóe mắt ngoài ở vùng
thái dương (chân chim).
27
Trán
Hình. 2.4 Các tiểu đơn vị vùng trán
28
2 Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Gò má
Gò má là đơn vị thẩm mỹ lớn nhất trong vùng mặt. Nó có đường cong gợn sóng và
được phân định bởi nếp mũi mặt, má-môi (melolabial) và cằm-môi (mentolabial) ở
phía trong; cung gò má và bờ dưới ổ mắt phía trên, loa tai và góc hàm ở phía sau,
bờ dưới xương hàm dưới ở phía dưới.
Có thể chia nó thành các tiểu đơn vị hàm dưới, gò má, phía ngoài, miệng, dưới ổ
mắt, phía trong cho các mục tiêu tạo hình (Hình. 2.5).
Các tiểu đơn vị phía trong chứa da gần các nếp mũi-mặt, mũi-môi và cằm-môi.
Đơn vị dưới ổ mắt nằm dưới bờ ổ mắt, giữa tiểu đơn vị gò má và tiểu đơn vị phía
trong. Tiểu đơn vị miệng (buccal) chứa vùng gò má trung tâm đến tiểu đơn vị
trong. Tiểu đơn vị ngoài là vùng nằm gần loa tai và góc hàm. Tiểu đơn vị gò má
nằm giữa đơn vị miệng và thái dương; còn tiểu đơn vị hàm dưới là khu vực nằm
phía trên thân xương hàm dưới.
Da trong các tiểu đơn vị của gò má thay đổi theo các đặc tính của nó. Các lựa
chọn tái tạo nên cân nhắc tính lỏng lẻo của mô kế cận và khả năng gây biến dạng
các điểm mốc xung quanh như mi mắt, mũi, môi và loa tai.
Sẹo tốt nhất là được tạo dọc theo các biên giới của các đơn vị thẩm mỹ và nên
cân nhắc mức độ lan rộng của khiếm khuyết, đặc biệt là các tiểu đơn vị trong và
ngoài. Khi điều này không thể, sẹo tốt nhất nên tạo song song với các nếp căng và
nhăn da tự nhiên (RSTL). RSTL làm cho vùng gò má có hình dạng đường cong
hoặc hình rẻ quạt từ khu vực khóe mắt ngoài (chân chim) và ngụy trang rất tốtcho
các sẹo. Các lằn da sẽ rõ hơn ở người già và có thể rõ hơn khi yêu cầu bệnhnhân
cười hoặc nhắm nghiền mắt lại.
29
Gò má
Hình. 2.5 Các tiểu đơn vị gò má
30
2 Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Mũi
Mũi là một cấu trúc phức tạp và thích hợp để được chia thành những tiểu đơn vị
nhỏ hơn, ngăn cách với nhau bởi những bờ ít riêng biệt hơn. Nó được chia thành 9
tiểu đơn vị: tiểu trụ (columella), chóp mũi (tip), lưng/sống mũi (dorsum), thành
bên / hành lang mũi (sidewalls), thùy cánh mũi (ala) và mặt mũi (nasal facets)
(Hình. 2.6).
Hình dạng 3 chiều phức tạp được nâng đỡ bởi bộ khung sụn và xương. Da phủ
bề mặt có độ dày và di động rất thay đổi tùy từng vùng và bề mặt sâu ở trong được
lót bởi niêm mạc nhầy. Khái niệm tái tạo "tiểu đơn vị" lúc đầu được phổ biến cho
mũi và thường liên quan đến thay đổi kích thước, hình dạng và độ sâu của khiếm
khuyết để mà tái tạo đầy đủ 1 tiểu đơn vị sao cho sẹo nằm ở vị trí thuận lợi nhất và
đánh lừa được mắt người nhìn. Có một số ngoại trừ trong các hướng dẫn này, các
điều này sẽ được bàn luận trong chương tái tạo mũi.
31
Mũi
Hình. 2.6 Các tiểu đơn vị ở mũi
32
2 Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Môi
Môi trên và môi dưới có các ý nghĩa về mặt xã hội và thẩm mỹ rõ rệt; nó tạo nên
một đơn vị thẩm mỹ riêng biệt ở vùng mặt. Đơn vị môi được giới hạn bởi sàn mũi
ở phía trên, nếp mũi môi ở phía ngoài và nếp cằm môi ở phía dưới. Đơn vị môi có
thể được chia thêm thành tiểu đơn vị bì môi trên (cutaneous upper lip), bì môi
dưới (cutaneous lower lip) và làn môi đỏ (vermillion). Vùng môi trên có thể chia
thêm thành 1 tiểu đơn vị nhân trung (philtrum) và 2 tiểu đơn vị bên (lateral) (Hình.
2.7).
Môi là một cấu trúc được hợp lại bởi da, cơ và niêm mạc. Chỗ tiếp giáp
da-niêm tạo thành viền làn môi đỏ và là một mốc vùng mặt quan trọng. RSTLs
theo hướng vành tia xung quanh lỗ miệng và có hướng dọc ở vùng trung tâm và
hướng xéo ở các mặt ngoài.
Tái tạo môi cần cân nhắc mặt chức năng và thẩm mỹ. Thỏa mãn về mặt chức
năng yêu cầu phải đảm bảo sự nguyên vẹn của thần kinh cảm giác và vận động,
phục hồi các cơ thắt vòng miệng.
Mô được di động một cách lý tưởng ra khỏi phức hợp môi sẽ kết hợp tốt nhất.
Đường rạch da nên song song với nếp nhăn quanh miệng (perioral rhytides) trong
trường hợp đơn giản. Không làm biến dạng bờ làn môi đỏ và sự khâu nối chính
xác là một điều bắt buộc. Các vạt di động từ các khu vực gần đó nên rạch theocác
biên thẩm mỹ (sàn mũi, làn môi đỏ, các nếp mũi-môi; cằm-môi). Nên cân nhắccắt
lọc bình chỉnh khiếm khuyết để mà sẹo sẽ nằm ngay vào vị trị tốt nhất.
Các sự lựa chọn tái tạo cụ thể sẽ dựa vào nhiều yếu tố, bao gồm sự hiện diện
của các khiếm khuyết toàn phần và bán phần bề dầy. Các điều này sẽ được bàn
luận kỹ hơn trong mục tái tạo môi.
33
Môi
Hình. 2.7 Các tiểu đơn vị của môi
34
2 Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Cằm
Đơn vị cằm được giới hạn bởi nếp cằm môi ở phía trên và phía ngoài, còn phía
dưới nó được giới hạn bởi bờ dưới xương hàm dưới (Hình. 2.8). RSTLs có hình
dạng vòng cung và sẹo tốt nhất nên song song với các đường này.
35
Cằm
Hình. 2.8 Đơn vị cằm
36
2 Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Loa tai
Loa tai là một cấu trúc được tạo bởi bộ khung sụn ba chiều phức tạp và được bọc
bởi da ở các mặt ngoài và mặt trong. Mục tiêu của tái tạo vùng này là có gắng bảo
tồn hình dáng, kích thước và vị trí của loa tai. Kiến thức về các phần khác nhau
của loa tai rất cần thiết cho việc tái tạo (Hình. 2.9).
Loa tai nằm giữa 2 đường thẳng ngang đi qua từ bờ trên ổ mắt và gai mũi. Nó
nhô vênh ra khỏi da đầu 1 góc 25–35°.
Da trên mặt ngoài thì mỏng và dính chặt vào sụn bên dưới, trong khi đó da phía
sau thì dày và di động. Sụn vành tai dễ uốn và có thể bị biến dạng bởi lực căng
kéo của vết thương và sẹo co rút. Sẹo có thể được ngụy trang trong các đường
lượn sóng của loa tai. Tái tạo vạt tại chỗ thường dẫn đến sự giảm chiều cao của loa
tai nhưng khi hình dạng và độ vênh được duy trì thì sẽ rất khó nhận biết được.
Các khía cạnh cụ thể về vấn đề này sẽ được bàn luận trong mục tái tạo tai.
37
Hố tam giác
Bình tai
Hố thuyền
Xoăn trên tai (Cymba)
Xoăn dưới tai (Cavum)
Dái tai
Gờ luân
Hình. 2.9 Loa tai – Các điểm mốc
Loa tai
Gờ đối luân
Đối bình tai
38
2 Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Mi mắt
Mi mắt giữ nhiều chức năng quan trọng bao gồm bảo vệ mắt và duy trì lớp phim
nước mắt vừa đủ. Đơn vị thẩm mỹ mi mắt được giới hạn bởi bờ dưới của chân
mày, bờ dưới và ngoài ổ mắt; nếp mũi-gò má (nasojugal). Một sự am hiểu tường
tận về giải phẫu và chức năng rất cần thiết trong việc tái tạo phần mi mắt và nên
chỉ được thực hiện bởi bác sĩ được đào tạo chuyên sâu.
Mi mắt là các cấu trúc nhiều lớp phức tạp được nâng đỡ bởi bản mi sụn. Bờ mi
tự do chứa lông mi và các tuyến bài tiết và sự kéo dài của bản mi (tarsal plates) tạo
nên gân khóe mắt trong và ngoài.
Tái tạo có thể được hiểu một cách dễ dàng hơn nếu biết rằng mi mắt bao gồm 1
màng trước (anterior lamella) chứa da và cơ vòng mắt và 1 bản sau (posterior
lamella) bao gồm kết mạc, bản sụn mi, vách ngăn hốc mắt (orbital septum) và các
cơ co mi (lid retractors). Thỉnh thoảng người ta cho rằng bản sụn mi và vách ngăn
hốc mắt gộp lại tạo thành màng giữa (middle lamella). Đường xám dọc theo bờ mi
thể hiện chỗ tiêp nối giữa màng trước và màng sau.
Đơn vị thẩm mỹ mi mắt có thể được chia thêm theo quan điểm tái tạo thành các
tiểu đơn vị mi mắt trên, mi mắt dưới, khóe mắt trong, khóe mắt ngoài (Hình. 2.10).
Da của vùng mi mắt mỏng nhất ở cơ thể, và RSTLs xung quanh các mi mắt có
hướng ngang. Tuy nhiên, đường rạch song song với RSTLs, đặc biệt ở vùng mi
dưới, sẽ làm gây nguy cơ bị co kéo mi mắt và lộn mi (ectropion). Do đó, đường
rạch vuông góc với các bờ mi được ưa chuộng hơn trừ phi trong trường hợp dư da
đáng kể. Rạch da dọc theo RSTL trong vùng kế cận như khóe măt trong và ngoài
kế cận, chân mày, góc mũi (glabellar) có thể được thực hiện và sẽ tạo sẹo tương
đối kín đáo.
Các khiếm khuyết toàn bộ bề dày đòi hỏi sự tái tạo cả màng sau và màng trước,
khi đó điều bắt buộc là ít nhất một trong 2 màng được tái tạo đó giữ được mạch
máu cấp máu nuôi của nó.
Có nhiều yếu tố cần được xem xét trước khi ra quyết định tạo hình khiếm
khuyết mi mắt, và các điều này sẽ được bàn luận chi tiết hơn trong chương tái tạo
mi mắt.
39
Mi mắt
Hình. 2.10 Các tiểu đơn vị mi mắt