Các Vạt Da Trong Phẫu Thuật Tạo Hình Vùng Mặt

41

Da đầu
Hình. 2.11 Da đầu (vùng lỏng lẽo và vùng chặt chẽ)

42

2 Các đơn vị và tiểu đơn vị vùng mặt
Cổ
Đơn vị cổ vòng tròn có thể được giới hạn phía trên bởi bờ dưới của xương hàm
dưới ở trước, đường chân tóc ở sau. Các giới hạn phía dưới là xương đòn ở trước
và bờ trên xương vai ở sau.
Cổ có thể được chia ra các tiểu đơn vị trước và sau, với tiểu đơn vị trước được
chia tiếp thành 1 đơn vị chính giữa và hai đơn vị bên (Hình.2.12).
Độ dày và tính di động của da cổ thay đổi theo vị trí và được xác định theo độ
tuổi và thể trạng chung của cơ thể.
Các RSTL được định hướng theo chiều ngang và chéo ở cổ.
Sự dư thừa da và các RSTL cho phép nâng các vạt ở cổ để tái tạo một số khiếm
khuyết ở cổ và vùng lân cận, với kết quả thẩm mỹ tốt.
Nó cũng có thể cho phép các khiếm khuyết tương đối lớn được đóng nguyên
phát.
Một kiến thức chi tiết về giải phẫu, đặc biệt là về thần kinh và mạch máu là
điều cần thiết để tránh làm hỏng các cấu trúc này.
Các yếu tố ảnh hưởng và và các lựa chọn tái tạo cho các khiếm khuyết ở cổ sẽ
được thảo luận trong phần về tái tạo cổ.

43

Cổ
Hình. 2.12 Các tiểu đơn vị vùng cổ

45
© Springer International Publishing Switzerland 2015
V. Ilankovan et al., Local Flaps in Facial Reconstruction: A Defect Based Approach,
DOI 10.1007/978-3-319-08479-4_3
3
Các vạt cơ bản


Trong trường hợp các vạt đẩy hai bên (Hình 3.1 c-e), một vạt đầu tiên được
nâng lên trước để đánh giá có cần lấy thêm vạt thứ hai hay không, và nếu cần thì sẽ
ước lượng các kích thước của vạt thứ hai.
Vạt đẩy (Advancement Flaps)
Đây là các vạt được đẩy trượt về phía khiếm khuyết. Một trong các bờ của chỗ
khiếm khuyết sẽ tạo thành bờ dẫn đường (leading edge) của vạt. Chúng hầu hết
hữu ích nhất khi có sự lõng lẽo của mô ngay sát chỗ khiếm khuyết. Các loại phổ
biến nhất của vạt đẩy là loại vạt đẩy một bên và hai bên, vạt đẩy hình đảo và ít phổ
biến hơn là vạt đẩy V-Y và Y-V.
Trong các vạt đẩy một bên và hai bên, hai đường rạch da song song nhau được
tạo ra từ đáy khiếm khuyết, tốt nhất là dọc theo RSTL. Các mô xung quanh được
cắt lọc rộng rãi và khiếm khiếm khuyết được đóng theo từng lớp (Hình.3.1 a, b).
Khiếm khuyết thường được sửa đổi để có được các cạnh song song. Tỉ lệ độ dài
của khiếm khuyết trên độ dài vạt tốt nhất là giới hạn ở mức 1/3, và điều cực kỳ
quan trọng là tránh kéo căng trong quá trình đóng vết thương. Một vạt dài mỏng bị
đóng dưới lực căng sẽ làm cho hỏng vết thương.

46


3 Các vạt cơ bản
Mẹo Các bờ của vạt và các mô lân cận có độ dài không bằng nhau do thiết kế của
nó. Ngoài ra, vạt thường mỏng hơn. Những điều này phải được cân nhắc trong khi
đóng vết thương, điều này có thể được điều chỉnh bằng cách khâu chênh lệch và
rạch tam giác Burow. Vị trí của tam giác Burow có thể được đặt ở bất cứ đâu dọc
theo các bờ để đặt sẹo tốt nhất.
Các đường rạch, mặc dù thường song song, có thể đi chệch hướng một ít để tạo
được một cuống rộng hơn và vị trí của các sẹo thích hợp hơn. Các khiếm khuyết
nguyên phát (primary defect) được đóng đầu tiên và các bờ liền kề được đóng sau
đó. Nó sẽ dễ dàng hơn để mốc các mũi chỉ dọc theo các lề đang đẩy rồi buộc sau.

47
a
b
c
d
e

Các vạt đẩy
Hình. 3.1
Vạt đẩy
Tam giác Burow

48

3 Các vạt cơ bản
Vạt xoay
Đây là cách phù hợp nhất cho các khiếm khuyết hình tam giác hoặc các khiếm
khuyết mà có thể được chuyển dạng thành 1 hình tam giác. Họ huy động mô ngay
sát với khiếm khuyết và một trong những bờ của khiếm khuyết cũng tạo thành bờ
dẫn đường của vạt. Các chuyển động chính là chuyển vị ra ngoài và xoay quanh
trụ.
Một cách lý tưởng, bề rộng của khiếm khuyết nên gấp 2 lần chiều cao và độ
dài của vạt nên ít nhất bằng 4 lần bề rộng của khiếm khuyết. Thường không cần
thiết phải mở rộng cung xoay hơn 90 ° đến trục của khiếm khuyết. Một vết rạch
cong được tạo ra từ đáy của khiếm khuyết; các mô được cắt tỉa rộng rãi và vết
thương được đóng theo từng lớp (Ảnh.3.2 a-c).
Mẹo: Mũi khâu chênh lệch có thể chứa các độ dài khác nhau của các cạnh vết
thương liền kề. Nó thường dẫn đến "tai chó" ở đáy. Tai chó thường phẳng bẹt tự
nhiên, đặc biệt là ở da đầu, và bất kỳ biến dạng còn sót lại nào cũng có thể được
sửa chữa vào một ngày sau đó (sau 6 tuần) nếu cần thiết. Nếu được sửa chữa trong
phẫu thuật ban đầu, nó nên được thiết kế bên ngoài chu vi của vạt, để tránh ảnh
hưởng đến mạch máu.

49
a
c
b

Vạt xoay
Hình. 3.2 Vạt xoay

50

3 Các vạt cơ bản
Vạt chuyển vị
Các vạt chuyển vị có thể được sử dụng để tái tạo các khiếm khuyết có hình dạng
khác nhau. Sự di chuyển chính là ra ngoài, và vạt huy động mô ngay sát kế bên
hoặc xa với khiếm khuyết. Một trong những bờ của khiếm khuyết sẽ tạo thành một
trong những bờ của vạt. Điều này có thể dọc theo hầu hết chiều dài của vạt hoặc
chỉ phần đáy, phụ thuộc vào việc mô được huy động có ngay sát hay ở xa (với mô
đang can thiệp) so với khiếm khuyết.
Không giống như các vạt xoay và vạt 2 thùy, vạt chuyển vị có cấu trúc tuyến
tính, cho phép vết sẹo được đặt dễ dàng hơn dọc theo RSTL và biên thẩm mỹ. Vạt
chuyển vị bên dẫn đến giảm độ dài hiệu quả của vạt, và điều này phải được cân
nhắc khi thiết kế vạt. Tương tự, vòng cung chuyển động càng lớn, kích thước của
tai chó càng lớn.
Trong trường hợp vạt chuyển vị chuẩn, hai vết rạch song song dọc theo bờ gần
của khiếm khuyết, chiều rộng của nó bằng chiều rộng của khiếm khuyết. Độ dài
của vạt nên dài hơn so với khiếm khuyết, để bù trừ cho việc giảm độ dài hiệu quả
và các đầu tận không chính xác để làm thuận lợi đóng vết thương thẳng tuyến.
Vạt thường được nâng lên trong mặt phẳng dưới da và di động vào trong khiếm
khuyết. Các bờ liền kề được cắt tỉa và vết thương được đóng theo từng lớp
(hình.3.3 a-d).
Mẹo Chiều dài của vạt có thể gấp ba lần chiều rộng, mặc dù điều này có thể vượt
quá giới hạn ở mặt, miễn là không có lực căng kéo. Tai chó được cắt bỏ từ đáy
khiếm khuyết để tránh tổn thương mạch máu

51
a
b
c
d

Vạt chuyển vị
Hình. 3.3 Vạt chuyển vị

52


3 Các vạt cơ bản
Vạt ghép
Vạt này có hình dạng tương tự như vạt chuyển vị, nhưng khác với nó ở chỗ không
có các bờ vạt nào tiếp xúc với bờ của khiếm khuyết. Chúng được sử dụng để tái
tạo các khiếm khuyết ở xa vị trí của vùng cho vạt và có thể tuyển dụng mô từ chỗ
khiếm khuyết. Cuống vạt sẽ phải vượt qua hoặc chui dưới mô đang can thiệp,
cuống này sẽ được cắt vào một ngày sau đó, làm cho nó trở thành phẫu thuật hai
thì.
Vạt có thể được sử dụng để tái tạo các khiếm khuyết có các hình dạng khác
nhau. Một khung mẫu được tạo từ chỗ khiếm khuyết và chuyển ước lượng được
thực hiện với một đoạn dây hoặc chiều dài của gạc, để đảm bảo rằng vạt sẽ chạm
đến chỗ khiếm khuyết. Vạt được nâng lên, cẩn thận để tránh tổn thương nguồn
cung cấp mạch máu của nó. Tùy thuộc vào vạt là kiểu trục (dựa trên một mạch
máu được đặt tên) hoặc kiểu ngẫu nhiên (không có mạch máu được đặt tên), đáy
của cuống có thể hẹp hoặc có chiều rộng phù hợp. Vạt được khâu tại chỗ và vị trí
cho vạt được nguyên phát, bằng cách tỉa các cạnh của vết thương. Cuống được cắt
và khâu ghép vạt lại 4 tuần sau đó. Thường không cần thiết phải trả lại toàn bộ
cuống vạt về vùng đã cho vạt (Hình.3.4 a-d).
Mẹo Chuyển vạt thử nghiệm nên được thực hiện để xác định vị trí của vùng cho
vạt và để đảm bảo rằng cuống đủ dài để đạt tới được khiếm khuyết nhận vạt. Sự
trừ hao nên được ước tính cho sự mất độ dài của vạt hiệu quả xung quanh điểm
trục và sự cần thiết phải vượt qua cấu trúc trước khi đến vùng khiếm khuyết.
Nếu vạt được thiết kế để đi dưới mô đang can thiệp thì một phần của cuống
có thể được lấy bỏ biểu mô để làm cho nó trở thành phẫu thuật một thì. Đường
hầm được tạo ra để chứa cuống vạt sẽ phải có kích thước phù hợp, không được
chèn ép mạch máu của cuống vạt, và phải tính đến cả sưng nề có khả năng xảy ra
trong giai đoạn hậu phẫu. Cuống trong đường hầm có thể dẫn đến biến dạng các
đường nét bình thường, điều này cũng phải được tính đến.
Vì khiếm khuyết xa với các biên của vạt, nên có thể giữ nguyên các bờ thẩm
mỹ và ranh giới liền kề với vùng khiếm khuyết.

53
a
b
c
d

Vạt ghép
Hình. 3.4 Vạt ghép.

54

3 Các vạt cơ bản
Vạt hai thùy
Các vạt 2 thùy trên thực tế là các vạt chuyển vị kép có khả năng huy động các mô
không liền kề với khiếm khuyết. Các mô tả ban đầu chuyển mô qua một cung
180°, với 90° giữa mỗi thùy, nhưng các thiết kế vạt hiện đại hơn sử dụng các góc
chuyển tổng thể hẹp hơn (<100 °), với 45 ° giữa mỗi thùy.
Nó phù hợp nhất cho khiếm khuyết tròn. Thùy đầu tiên được thiết kế có kích
thước tương tự khiếm khuyết, và thùy thứ hai có thể hẹp hơn một chút, nhưng dài
hơn để chứa đầu nhọn trên đỉnh dùng để đóng vết thương nguyên phát. Vạt được
nâng lên trong mặt phẳng dưới da và được di động vào trong khiếm khuyết. Rìa
vết thương được cắt tỉa rộng và khiếm khuyết được đóng theo các lớp. Việc đóng
các khiếm khuyết ban đầu thường dẫn đến tai chó ở đáy của nó, điều này phải
được giải quyết. Chiều dài dư ra của chi thứ hai của vạt được cắt bỏ và khiếm
khuyết tam phát được đóng lại nguyên phát (Hình.3.5 a-d).
Mẹo Vạt được thiết kế để sử dụng tốt nhất sự lỏng lẻo của mô và tránh làm biến
dạng các cấu trúc liền kề và vị trí của các vết sẹo phù hợp. Do vết rạch cong,
không thể chứa tất cả các vết sẹo dọc theo RSTL, và vạt có xu hướng kiểu gối cắm
kim “pin cushioning”. Điều này có thể được giảm thiểu một phần bằng cách điều
chỉnh khiếm khuyết và bờ vạt để bao gồm các góc vuông và bờ vết thương song
song.

55
a
b
c
d

Vạt hai thùy
Hình. 3.5 Vạt hai thùy.

56


3 Các vạt cơ bản
Vạt hình đảo
Những vạt này có thể được sử dụng để tái tạo các khiếm khuyết có nhiều hình
dạng khác nhau. Vạt huy động mô ngay kề hoặc xa với khiếm khuyết. Khi mô
được thu hoạch ngay cạnh vạt, một trong các bờ của khiếm khuyết thường tạo
thành cạnh hướng dẫn của vạt. Khi được thu hoạch từ một vùng xa, cuống vạt phải
đi qua một cầu da (trên hoặc dưới), nó có thể phải bị cắt vào một ngày sau đó, làm
cho nó trở thành cuộc phẫu thuật hai thì.
Da xung quanh tất cả các bờ của vạt được rạch và mô dưới da bên dưới
được bảo tồn để hoạt động như cuống vạt. Vạt không có da vùng biên gắn vào sau
đó được chuyển vào phần khuyết để hỗ trợ tái tạo. Các cạnh vết thương được cắt
tỉa rộng, chú ý bảo tồn một lượng đầy đủ cuống dưới da. Các khiếm khuyết thứ
phát được đóng lại ban đầu. Các di chuyển chính là sự đẩy hoặc chuyển vị
(Hình.3.6 a-d).
Mẹo Các kích thước của vạt được thu hoạch ngay sát với khiếm khuyết sẽ lớn
hơn khiếm khuyết để làm bù trừ sự mất độ dài hiệu quả trong quá trình chuyển vạt
và để duy trì một lượng đủ cuống dưới da để hỗ trợ về mặt mạch máu. Bờ của vạt
phía xa khiếm khuyết được tam giác hóa để hỗ trợ đóng vết mổ nguyên phát.
Trong trường hợp thu hoạch vạt từ một nơi xa, cuống có thể được điều
chỉnh dưới cầu nối da để làm cho nó có thể chui xuống đường hầm dưới cầu da
đang can thiệp, khiến nó trở thành phẫu thuật 1 thì hoặc 2 thì. Đường hầm được
tạo ra để chứa cuống vạt sẽ phải có kích thước phù hợp, không làm tổn thương
cuống mạch máu, và cũng sẽ phải tính đến sự sưng nề có thể xảy ra trong giai
đoạn hậu phẫu. Các cuống trong đường hầm có thể dẫn đến biến dạng các đường
nét cơ thể, nên cũng phải cân nhắc vấn đề này.
Thông thường không cần thiết phải cắt da ra ngoài với các cấu trúc của vạt,
và việc cắt tỉa các mô xung quanh có thể được thực hiện với độ co rút thích hợp.

57
a
b
c
d

Vạt hình đảo
Hình. 3.6 Vạt đẩy hình đảo

58

a

3 Các vạt cơ bản
Hình. 3.7 Vạt hình thoi
Vạt hình thoi
Vạt hình thoi là một dạng của vạt chuyển vị, đầu tiên được mô tả bởi Limberg trên
các mô hình giấy. Khiếm khuyết và vạt dựa trên các thiết kế hình học rất cụ thể.
Khiếm khuyết được chuyển thành hình thoi, với các góc trong 60° và 120°.
Hình thoi tương tự như hai hình tam giác đều, có các đáy được đặt trên nhau. Điều
này dẫn đến một khiếm khuyết trong đó tất cả các cạnh và đường chéo ngắn có độ
dài bằng nhau. Vạt được thiết kế bằng cách mở rộng đường chéo ngắn đến một
khoảng cách bằng một trong các cạnh và một đường tiếp theo được vẽ từ cạnh bên
của nó, song song với cạnh bên của khiếm khuyết, một lần nữa nó có độ dài bằng
nhau. Có thể thu hoạch bốn vạt cho mỗi khiếm khuyết hình thoi. Vạt được nâng
lên trong mặt phẳng dưới da và được di động vào chỗ khuyết. Các bờ vết thương
được cắt tỉa và khiếm khuyết đóng lại theo từng lớp (Hình .3.3 a - d).
Mẹo Đối với bất kỳ khiếm khuyết hình thoi nào, bốn vạt tiềm năng có thể được
thu hoạch. Quyết định cuối cùng dựa trên sự sẵn có của sự lỏng lẻo mô, vị trí tốt
nhất của sẹo và tránh sự biến dạng của các cấu trúc lân cận. Trong thực tế, thường
có thể giảm thiểu hoặc tránh cắt bỏ mô bổ sung để đạt được cấu trúc hình thoi khi
sử dụng vạt này. Điều này thường dẫn đến tai chó ở đáy; điều này có thể cẩn phải
được sửa chữa.

59
b
c
d
Vạt hình thoi
Hình. 3.7 (tiếp tục)

60
a
b
c
d


3 Các vạt cơ bản
Tai chó (Biến dạng da đứng)
Tai chó (biến dạng da đứng) thường hình thành ở đáy của một vạt chuyển vị, vạt
xoay và ở đầu tận sau khi cắt bỏ tổn thương để đóng vết thương nguyên phát.
Cắt tai chó phải theo một trình tự . Vết thương được khâu cho đến khi tai chó
xuất hiện. Một cái kẹp móc da / kẹp răng được đặt vào đỉnh của tai chó để xác
định nó rõ ràng. Một vết rạch được thực hiện dọc theo một trong các đáy của tai
chó và mô được kéo qua vết thương, để xác định chính xác phần thừa. Mô thừa
được cắt bỏ và vết thương được đóng theo từng lớp (Hình.3.8 a-g).
Bước 1
Bước 2
Bước 3
Bước 4
Hình. 3.8 Tai chó (Biến dạng da đứng)

61
Step 7
e
g
f
Tai chó
Bước 5
Bước 6
Hình. 3.8 (tiếp tục)

63
© Springer International Publishing Switzerland 2015
V. Ilankovan et al., Local Flaps in Facial Reconstruction: A Defect Based Approach,
DOI 10.1007/978-3-319-08479-4_4
4
Tiến trình ra quyết định lâm sàng
Mục đích chính của tái tạo là thay thế mô bị mất bằng mô phù hợp nhất về kích
thước, hình dạng, đường viền, màu sắc và nếu có thể thì thêm phần chức năng.
Điều này đòi hỏi vạt/mảnh ghép được thu hoạch từ một nơi, ở đó có các đặc điểm
trên và tạo ra khiếm khuyết thứ cấp ở vị trí thuận lợi nhất.
Ở vùng đầu và cổ, vạt thường được thu hoạch từ một vị trí liền kề với khiếm
khuyết để tương thích tốt nhất. Điều này đòi hỏi các vạt nguồn từ các khu vực có
sự lỏng lẻo mô thích hợp và vị trí các sẹo dọc theo RSTL, mà không gây biến
dạng của các cấu trúc liền kề và các điểm mốc.
Việc đánh giá khiếm khuyết sẽ phải được xem xét như sau:
1. Kích thước của khiếm khuyết
2. Vị trí của khiếm khuyết
3. Hình dạng của khiếm khuyết
4. Độ dày của khiếm khuyết
5. Thành phần của khiếm khuyết (da, sụn, xương, niêm mạc, các sự kết hợp)
6. Mạch máu của đáy (trong trường hợp mảnh ghép)
Ngoài ra, việc đánh giá vạt sẽ phải được xem xét như sau:
1. Mạch máu
2. Sự lỏng lẻo mô để tạo điều kiện cho sự đóng kín của khiếm khuyết thứ cấp
3. Đặt sẹo dọc theo RSTL / bờ thẩm mỹ
4. Tránh làm méo mó các điểm mốc kế cận
5. Tái tạo một / nhiều thì.
6. Tổn thương các cấu mạch máu trúc thần kinh lân cận.

64

4 Tiến trình ra quyết định



Mẹo
1. Đểvịtrí các vết sẹo tốt nhất có thểyêu cầu mởrộng quy mô của khiếm
khuyết đểđặt các đường khâu cuối cùng ởvịtrí thích hợp nhất.
2. Một vạt xa hơn có thểphải được thu hoạch đểtránh sựbiến dạng của các cấu
trúc và điểm mốc liền kềvới khiếm khuyết.
3. Đối với các khiếm khuyết bao gồm nhiều hơn một đơn vị, cần xem xét tái
tạo từng đơn vịriêng lẻ, đểđặt các vết sẹo ởvịtrí thích hợp nhất.
4. Những kỳvọng của bệnh nhân, khảnăng của phẫu thuật viên và các nguồn
lực sẵn có nên được xem xét.
5. Thường có những thỏa hiệp / giá phải trảtiền đểđạt được kết quảmong
muốn, và những điều này sẽphải được thảo luận chi tiết với bệnh nhân trước
khi thực hiện thủthuật.

Phần II
Tái tạo các khiếm khuyết cụ thể

67
© Springer International Publishing Switzerland 2015
V. Ilankovan et al., Local Flaps in Facial Reconstruction: A Defect Based Approach,
DOI 10.1007/978-3-319-08479-4_5
5

Các cân nhắc về giải phẫu và các tiểu đơn vị
Da của da đầu thuộc loại dày nhất trong cơ thể và tương đối không đàn hồi. Nó
mang tóc và bao phủ một khu vực lồi, tất cảđiều đó khiến cho việc tái tạo khó
khăn. Từ viết tắt SCALP: S – da (skin), C - mô dưới da (subcutaneous tissue), A –
cân trên sọ (galea aponeurotica), L – mô quầng lỏng lẻo, và P – màng xương sọ
(pericranium) (Hình 5.1).
Các mạch máu và thần kinh chạy trong lớp cân trên sọ, cân này kết nối các cơ
trán và cơ chẩm. Trong vùng thái dương (bên dưới đường thái dương), thuật ngữ
của các lớp da đầu trở nên dễ nhầm lẫn (Hình.5.2). Điều này có thể dễ dàng được
đánh giá một cách dễ dàng, nếu người ta coi mạc cơ thái dương (mạc thái dương
sâu) là một phần mở rộng của màng ngoài xương và cân trên sọ nằm phía trên kéo
dài xuống như là mạc thái dương chẩm (mạc thái dương nông, SMAS trên gò má).
Không có gì đáng ngạc nhiên, các mạch máu và thần kinh nằm trong mạc
đỉnh-thái dương. Một vài cm trên cung gò má, mạc thái dương chia thành hai lớp
(các lớp nông và sâu của mạc thái dương sâu) chứa lớp đệm mỡ thái dương nông.
Da
Mô dưới da
Lớp cân trên sọ
Mô quầng lỏng lẻo
Màng xương ngoài
sọ
Hình. 5.1 Các lớp của da đầu
Da đầu

68



Các mạc đỉnh-thái dương hợp nhất với lớp nông của mạc thái dương sâu và
màng xương của cung gò má. Nhánh trán của dây thần kinh mặt, hiện diện trong
mạc đỉnh-thái dương, có khả năng bị tổn thương, vì nó đi qua cung gò má nếu vị
trí của nó không được xác định đúng.
Da đầu bao phủ đỉnh (trung tâm) bám rất chặt và co dãn rất kém. Điều này
được cho là do cân trên sọ dày và không có cơ bên dưới, trong khi đó, vùng da đầu
phủ trên vùng thái dương (bên ngoài) tương đối lỏng lẻo hơn và được cho là do
cân trên sọ mỏng và sự hiện diện của cơ thái dương ở bên dưới (Hình.5.3 và 5.4).
5 Da đầu
Da
Lớp mô dưới da
Cân trên sọ
Lớp mô liên kết lỏng lẻo
Màng ngoài xương
TK trên ròng
rọc
TK trên trán
Hình. 5.2 Các lớp da đầu ở trung tâm và vùng thái dương
ĐM trên ổ
mắt

69


Các cân nhắc về giải phẫu và các tiểu đơn vị
Hình. 5.2 (tiếp theo)
Hình. 5.3 Vùng da đầu lỏng lẻo và chặt chẽ
Nhánh trước
của ĐM thái
dương nông
Nhánh trán của
TK VIII
Da
Lớp mô dưới da
Mạc thái dương-đỉnh
Lớp nông của mạc thái dương sâu
Tấm mỡ thái dương nông
Lớp sâu của mạc thái dương sâu
Cơ thái dương
Màng ngoài xương
Hình. 5.4 Các vùng da đầu lỏng lẻo và chặt chẽ

70

5 Da đầu
Da đầu có một nguồn cung cấp mạch máu phong phú, được cung cấp bởi các
động mạch thái dương nông, tai sau, động mạch chẩm (các nhánh của động mạch
cảnh ngoài) và các động mạch trên ổ mắt, trên ròng rọc (các nhánh của động mạch
cảnh trong). Nó được chi phối cảm giác bởi thần kinh trên ròng rọc, trên ổ mắ, gò
má-thái dương, tai-thái dương, chẩm nhỏ (C2), chẩm lớn (C2) và chẩm thứ ba
(C3). Các mạch máu và thần kinh chạy trong mạc thái dương-đỉnh/ cân trên sọ
(Hình 5.5).
Các vạt da đầu có thể được nâng lên dễ dàng trong mặt phẳng dưới da, nó
cung cấp một lớp tương đối vô mạch và nhanh để bóc tách. Mặt khác, bóc tách
dưới da khó hơn và phải được thực hiện bằng cách bóc thác sắc bén, vì không nó
không có mặt phẳng tự nhiên để thao tác. Các đường rạch nên song song với các
nang tóc và tránh sử dụng thiết bị bóc tách nhiệt để giảm thiểu tổn thương cho các
nang tóc và nguy cơ rụng tóc. Do tính không co giãn tương đối, các vạt da đầu sẽ
phải lớn so với khiếm khuyết, để đạt được sự đóng vết thương mà không bị căng
kéo quá mức.

71

Các cân nhắc về giải phẫu và các tiểu đơn vị
Hình. 5.5 Thần
kinh chi phối cảm
giác da đầu

72




5 Da đầu
Các khiếm khuyết vùng trung tâm (đỉnh)
Khiếm khuyết nhỏ
Các khiếm khuyết nhỏ có thể khâu đóng vết thương nguyên phát. Thường cần
phải cắt tỉa rộng trong mặt phẳng dưới cân trên sọ để khâu đóng lại được vết
thương. Nếu cần thiết, các khu vực nhỏ có thể được để lại để lành thương thứ phát.
Khiếm khuyết cỡ trung bình
Các khiếm khuyết nguyên phát và thứ phát thường có thể được đóng lại nguyên
phát, mặc dù trong các trường hợp, khiếm khuyết thứ phát được che phủ bởi một
mảnh ghép da ở một vị trí ít dễ bị thấy hơn.
Vạt xoay
Chỉ định: Khiếm khuyết tròn và khiếm khuyết có thể được chuyển đổi thành
một hình tam giác.
Kỹ thuật: Một vết rạch cong được tạo ra, từ đáy của khiếm khuyết, và vạt được
nâng trong mặt phẳng dưới cân trên sọ. Chiều dài của vạt được thiết kế ít nhất gấp
sáu lần chiều rộng của khiếm khuyết. Các lề của khiếm khuyết được cắt tỉa rộng,
và, nếu cần thiết, lớp cân trên sọ được rạch để vạt trở nên duỗi thẳng hơn. Tuy
nhiên, cần thận trọng, không làm tổn hại các mạch chạy trong cân trên sọ. Cắt
lưng (back cut) có thể được sử dụng để giảm lực căng của vết đóng, nhưng phải
cẩn thận một lần nữa để tránh tổn thương mạch máu. Tai chó thường ổn định theo
thời gian và có thể được sửa vào một ngày sau đó nếu cần thiết. Các vết thương
được đóng lại theo các lớp và băng ép / đặt dẫn lưu áp lực được sử dụng khi cần
thiết (B.5.6 a-c).
Mẹo: Đối với các khiếm khuyết lớn, hướng của vết mổ có thể được sửa đổi để
chứa các mạch có tên gọi ở trong vạt để cải thiện sự tưới mạch máu. Sự phân bố
tóc và đường chân tóc cũng cần được tính đến khi dự định rạch da. Điều quan
trọng là phải đánh giá kĩ sự khác biệt về chiều dài (bên ngoài lớn hơn bên trong)
và độ dày (vạt được nâng mỏng hơn so với các bờ ngoài chỗ khiếm khuyết) của hai
bờ vạt, và điều này sẽ phải được điều chỉnh trong kỹ thuật khâu của vết thương. Kỹ
Thuật: Dẫn lưu lý tưởng nhất là được đặt tránh xa khỏi đáy của vạt.

73
a
b
c

Cân
trên sọ
được
rạch
thêm
Diện tích
được cắt tỉa
bằng kéo
hoặc bằng
ngón tay
Dẫn lưu
Hình. 5.6 Vạt xoay vùng da đầu
Khiếm khuyết vùng trung tâm (đỉnh)

74



5 Da đầu
Vạt O-Z
Chỉđịnh: khiếm khuyết tròn hoặc ê-líp.
Kỹ thuật: Hai vết rạch cong được tạo ra từ hai đầu đối diện của khiếm khuyết.
Đối với khiếm khuyết hình tròn, vị trí của vết mổ có thểđược xác định tùy theo các
khu vực lỏng lẻo mô tối đa, vị trí sẹo và các cấu trúc mạch máu thần kinh. Trong
trường hợp khiếm khuyết hình ê-líp, các đường rạch bắt đầu ở hai cực đối diện.
Vết rạch được thực hiện đi qua lớp cân trên sọ và vạt được cắt tỉa rộng trong mặt
phẳng dưới lớp cân trên sọ. Tương tự như vạt xoay, chiều dài của các vết rạch sẽ
phải lớn (khoảng bốn lần kích thước của khiếm khuyết). Khiếm khuyết nguyên
phát được khâu đầu tiên, tiếp theo là các bờ của các đường rạch cong (Hình 5.7 a -
e).
Mẹo: Điều quan trọng là phải đánh giá đúng sự khác biệt về chiều dài (bên ngoài
lớn hơn bên trong) và độ dày (vạt được nâng mỏng hơn so với các bờ ngoài của
khiếm khuyết) của hai bờ vạt, và điều này sẽ phải được điều chỉnh trong kỹ thuật
khâu thương.

75
a
c
b
d
e

Khiếm khuyết vùng trung tâm (đỉnh)
Hình. 5.7 Vạt O-Z
Diện tích được cắt tỉa bằng kéo
hoặc bằng ngón tay

76



5 Da đầu
Các vạt xoay đa (Vạt chong chóng)
Chỉ định: khiếm khuyết tròn ở đỉnh đầu.
Kỹ thuật: Các đường rạch cong cách đều nhau xung quanh bờ của vạt. Điều cực
kỳ quan trọng là tất cả chúng đều theo cùng một mô hình và không làm ảnh hưởng
đến việc cung cấp máu của các vạt liền kề. Độ dài của vạt sẽ phải lớn (khoảng hai
đến ba lần kích thước của khiếm khuyết). Vết rạch được rạch qua cân trên sọ và
vạt được cắt tỉa rộng trong mặt phẳng dưới cân trên sọ. Khiếm khuyết nguyên phát
được khâu đầu tiên, tiếp theo là bờ của các đường rạch cong (Hình.5.8 a-e).
Mẹo: Hướng của các vạt nên được thiết kế để sử dụng độ lỏng lẻo của mô một
cách hiệu quả nhất. Với việc sử dụng nhiều vạt, lượng chuyển động của từng thành
phần vạt riêng lẻ sẽ giảm và giảm thiểu lực căng. Số lượng các vạt nên được giữ ở
mức tối thiểu để duy trì đáy mạch máu rộng và giảm thiểu sẹo. Điều quan trọng là
phải đánh giá đúng sự khác biệt về chiều dài (bên ngoài lớn hơn bên trong) và độ
dày (vạt được nâng lên mỏng hơn so với các bờ của của khiếm khuyết) của hai bờ
vạt, và điều này sẽ phải được điều chỉnh trong kỹ thuật khâu vết thương.

77
a
c
d
b
e

Khiếm khuyết vùng trung tâm (đỉnh)
Hình. 5.8 Các vạt xoay đa (Vạt chong chóng)

78




5 Da đầu
Các vạt đa Limberg (hình thoi)
Chỉ định: Khiếm khuyết vùng đỉnh kích cỡ trung bình. Điều này rất hữu ích cho
các khiếm khuyết sáu cạnh hoặc khiếm có thể được chuyển đổi thành hình lục
giác.
Kỹ thuật: Các bờ của vạt được chuyển đổi thành một hình lục giác, có các cạnh
bằng nhau. Ba vạt Limberg được đánh dấu từ các góc của các mặt so le, đảm bảo
rằng độ dài của các chi bằng với mỗi mặt và các chi phụ song song với các mặt
tương ứng. Điều bắt buộc là các vạt đều được định hướng theo cùng một hướng để
duy trì hệ mạch máu của vạt. Các vạt được nâng lên trong mặt phẳng dưới cân trên
sọ, và các mô xung quanh được cắt tỉa rộng. Các khiếm khuyết thứ phát được
đóng lại ban đầu, điều này làm giảm sức căng và hỗ trợ đóng các bờ vạt chính xác
hơn (Hình.5.9 a -d).
Mẹo: Có thể dễ dàng hơn để đặt chỉ khâu dọc theo cạnh hướng dẫn của các vạt
trước khi buộc chúng. Thời gian dành cho việc thiết kế vị trí thích hợp của từng
vạt khi tính đến sự lỏng lẻo mô tương đối sẽ giúp việc đóng vết thương dễ dàng
hơn, không bị căng kéo.

79
a
c
b
d

Hình. 5.9 Các vạt đa Limberg (hình thoi).
Khiếm khuyết vùng trung tâm (đỉnh)

80



a
b

5 Da đầu
Ghép da (Toàn bộ bề dày)
Chỉ định: Khiếm khuyết da đầu kích thước trung bình / lớn, khi mà ít nhất màng
đáy được bảo tồn ở đáy khiếm khuyết.
Kỹ thuật: Một khung mẫu thíc hợp được làm từ theo chỗ khiếm khuyết, được
chuyển đến vùng cho mô để thu hoạch mảnh ghép. Mảnh ghép được khâu vào chỗ
khiếm khuyết, các sợi chỉ khâu dài bổ sung có thể được sử dụng cho việc buộc
thêm vật liệu hỗ trợ phía trên bề mặt. Nếu có thể, mảnh ghép có thể được khâu
chần vào đáy, để giảm nguy cơ tụ máu và khoảng chết. Một miếng băng không
dính được đặt trên mảnh ghép đã được khâu, trên đó đặt một cục bông gòn / miếng
bọt biển được ngâm trong thuốc mỡ proflavin hoặc một loại thuốc mỡ kháng sinh
thích hợp.
Mẹo: Khiếm khuyết được tạo ra thường có thể được làm nhỏ hơn, bằng cách cắt
tỉa xung quanh ngoại vi và sử dụng mũi khâu túi “purse string” (Hình.5.10.10 f -
g). Da của da đầu là một trong những lớp dày nhất trong cơ thể và các bờ khiếm
khuyết có thể được cắt để làm cho chỗ nối với da ghép mịn hơn. Nó sẽ dễ dàng
hơn để khâu từ mảnh ghép vào da tại chỗ, điều này ngăn cản sự dịch chuyển của
mảnh ghép, khi chỉ khâu được kéo qua.
Hình. 5.10 Ghép da toàn bộ bề dày

81
f
g
c
e
d
Khiếm khuyết vùng trung tâm (đỉnh)
Mảnh ghép
da
Bông gòn
tẩm
Proflavin
Hình. 5.10 (tiếp tục).

82



5 Da đầu
Ghép da chẻ (Split Skin Graft)
Chỉ định: các khiếm khuyết kích thước trung bình và lớn của da đầu vùng đỉnh và
vùng bên ngoài. Có thể được xem xét khi giường khiếm khuyết bị suy giảm máu
nuôi.
Kỹ thuật: Một mảnh ghép có độ dày và kích thước phù hợp được thu hoạch bằng
dao lóc da từ vùng cho mô. Điều cực kỳ quan trọng là các bề mặt được định hướng
chính xác để tránh thất bại. Mảnh ghép được trải ra trong các khiếm khuyết, với
mảnh ghép nằm phủ lên các bờ của khiếm khuyết. Các bờ được khâu bằng chỉ tan,
với chỉ khâu bổ sung còn lại được cắt dài để buộc cục gạc ép phía trên. Một miếng
gạc không dính được đặt trên mảnh ghép, trên đó đặt một miếng bông gòn / miếng
bọt biển ngâm trong thuốc mỡ proflavin hoặc thuốc mỡ kháng sinh thích hợp. Các
chỉ khâu để dài hồi nãy sẽ dùng để cột giữ các gạc ép tại chỗ (Hình.5.11 a - d).
Mẹo: Quyết định độ dày của mảnh ghép tùy thuộc vào giường mạch máu và
những khó khăn mà nó có thể gặp phải trong nơi nhận. Ghép da chẻ được ưu tiên
hơn khi sử dụng vạt màng quanh sọ để che xương lộ trước khi ghép da và trên mô
xương xốp bị bọc lộ, khi vạt chuyển không được tính đến để che lấp khiếm
khuyết.

83
a
c
b
d

Khiếm khuyết vùng trung tâm (đỉnh)
Mảnh ghép da
chẻ được may
chần
Hình. 5.11 Ghép da chẻ

84



5 Da đầu
Các khiếm khuyết bên
Các khiếm khuyết nhỏ
Đóng vết thương nguyên phát
Các khiếm khuyết nhỏở vùng bên có thểđược khép lại bằng khâu đóng vết
thương nguyên phát, với sự cắt tỉa rộng các mô xung quanh. Cần thận trọng để
tránh lực căng kéo, vì điều này có thể dẫn đến sự cố bung vết mổ và rụng tóc.
Các khiếm khuyết kích thước trung bình
Các vạt đẩy một bên
Chỉđịnh: các khiếm khuyết kích cỡ nhỏ và trung bình ở da đầu vùng đỉnh và vùng
bên.
Kỹ thuật: Hai đường rạch song song được rạch từ các bờ của khiếm khuyết. Một
cách lý tưởng, chiều dài của các vạt này không quá ba lần chiều rộng. Các vạt
được nâng lên trong mặt phẳng dưới lớp cân trên sọ và các mô xung quanh được
cắt tỉa rộng. Vạt được đẩy trượt vào khiếm khuyết và được đóng theo lớp. Nếu các
độ dài khác nhau của các bờ vạt không được điều chỉnh trong quá trình khâu đóng
vết mổ; nếu xuất hiện tai chó thì sẽđược sửa bằng tam giác Burow ởđáy hoặc dọc
theo các bờ của vạt (Hình.5.12 a-c).
Mẹo: Điều quan trọng là phải đánh giá đúng sự khác biệt về chiều dài (bên ngoài
lớn hơn bên trong) và độ dày (vạt được nâng mỏng hơn so với bờ bên khiếm
khuyết) của hai lề vạt, và điều này sẽ phải được điều chỉnh trong kĩ thuật khâu vết
thương. Có thể sẽ dễ dàng hơn khi khâu dọc theo bờ hướng dẫn của vạt và các bờ
của khiếm khuyết, trước khi buộc chúng.

85
a
c
b

Các khiếm khuyết bên
Hình. 5.12 Vạt đẩy một bên
Tam giác
Burow

86




5 Da đầu
Vạt đẩy hai bên
Chỉ định: Khiếm khuyết kích thước trung bình ở da đầu vùng đỉnh và da đầu bên
ngoài.
Kỹ thuật: Hai đường mổ song song được rạch lề của khiếm khuyết. Độ dài của
vạt lý tưởng không quá ba lần chiều rộng. Một vạt ban đầu được nâng lên và đánh
giá xem nó có đủ không trước khi vạt thứ hai được nâng lên. Các vạt được nâng
lên trong mặt phẳng dưới cân trên sọ, và các mô xung quanh được cắt tỉa rộng. Vạt
được đẩy trượt vào khiếm khuyết và đóng theo lớp. Nếu các độ dài khác nhau của
các bờ vạt không được điều chỉnh trong quá trình đóng vết thương thì tai chó được
tạo ra sẽ được chỉnh sửa bằng cách rạch tam giác Burow ở đáy hoặc dọc theo các
bờ của vạt (Hình.5.13 a - c).
Mẹo: Điều quan trọng là phải đánh giá đúng sự khác biệt về chiều dài (bên ngoài
lớn hơn bên trong) và độ dày (vạt được nâng tăng mỏng hơn các bờ của khiếm
khuyết) của hai lề vạt, và điều này sẽ phải được điều chỉnh trong kỹ thuật khâu
đóng vết thương. Có thể dễ dàng hơn để khâu các đường khâu dọc theo cạnh
hướng dẫn của vạt và các bờ khiếm khuyết, trước khi buộc chúng. Độ dài của hai
vạt có thể khác nhau tùy theo độ chùng mô tương đối và vị trí của vết sẹo.

87
a
c
b

Các khiểm khuyết bên
Hình. 5.13 Vạt đẩy hai bên.

88
5 Da đầu
Các vạt xoay
Các vạt xoay có thể được dùng để che phủ nhiều loại khiếm khuyết bên. Hướng
của vạt dựa vào độ lỏng lẻo mô tương đối và các vạt lớn được thiết kế tốt nhất
chứa một cuống mạch máu có tên tuổi. Tỉ lệ độ dài trên kích thước của khiếm
khuyết tương tự như trong trường hợp tái tạo các khiếm khuyết vùng đỉnh đầu (1:
6).
Lược đồ gợi ý
Các khiếm khuyết trung tâm (đỉnh)
Nhỏ
1. Đóng vết thương nguyên phát
2. Lành thương thứ phát
Trung bình
1. Vạt chuyển vị / vạt xoay
2. Vạt O-Z
3. Các vạt xoay đa (vạt chong chóng)
4. Các vạt Limberg đa
5. Ghép da
Lớn
1. Ghép da
2. Các vạt xoay đa
3. Vạt chuyển vị/ vạt xoay kết hợp với ghép da vào khiếm
khuyết thứ phát.
Các khiếm khuyết bên
Nhỏ
1. Đóng vết thương nguyên phát
Trung bình
1. Vạt đẩy một bên / hai bên
2. Vạt chuyển vị/ vạt xoay
3. Vạt O-Z
Lớn
1. Vạt chuyển vị/ vạt xoay với ghép da vào khiếm khuyết thứ
cấp.
2. Ghép da

Vùng trán 6 Các tiểu đơn vị và lưu ý Giải phẫu Trán có thể được chia thành các tiêu đơn vị trung tâm, cạnh giữa và bên (thái dương) (Hình 6.1). Ngoài ra, các tiểu đơn vị có thể được chia thành các phần trên và dưới theo mục đích tái Hình 6.1 Các tiểu đơn vị trán Nhà xuất bản quốc tế Springer Thụy Sĩ 2015 V. Ilankovan và cộng sự, Local Flaps in Facial Reconstruction: A Defect Based Approach, DOI 10.1007/978-3-319-08479-4_6 89

90 6 Trán Các dây thần kinh trên ổ mắt và trên ròng rọc đi qua các bờ xương ổ mắt, xuyên qua các cơ phủ phía trên và chạy trong mặt phẳng dưới da, ngay phía trên cân cơ trán lên đến đinh (Hình 6.2). Nếu cố gắng bảo tồn cảm giác của trán, các đường rạch ngang và bóc tách nên được giới hạn ở mặt phẳng dưới da. Trong trường hợp vết rạch dọc trung tâm, việc bóc tách có thể được thực hiện trong mặt phẳng sâu đến cơ trán/cân trên sọ. Ở trán trung tâm, cơ trán thường tách ra ở phần dưới, trước khi chúng kết hợp với nhau để tạo thành một dải nối. Điều này cùng với các nếp nhăn được tạo ra bởi "cơ cau mày" đem lại khả năng sử dụng các vêt sẹo dọc trong khu vực này. Trong các tiêu đơn vị cạnh giữa và bên, các nêp nhăn da tự nhiên năm theo chiêu ngang và giúp che giấu tốt cho các vết sẹo (Hình 6.3). Nhánh thái dương của dây thần kinh mặt chạy trên lớp sâu của cơ trán/cân trên sọ và do đó các đường rạch và bóc tách phải ở trên mặt phăng này. Cân cẩn thận để tránh sự biến dạng của lông mày và chân tóc.

Các tiểu đon vị và lưu ý Giải phầu Hình 6.2 Vị trí của thần kinh trên ổ mắt và thần kinh trên ròng rọc 91 thần kinh trên ổ mắt thần kinh trên ròng rọc Hình 6.3 Hướng của nếp nhăn da tự nhiên

92 6 Trán Các tốn thương trung tâm Các vết sẹo chiều dọc cho kết quả thẩm mỹ tốt nhất. Căt bỏ hình elip Chỉ định: Tổn thương nhỏ ở tiểu đơn vị trung tâm Kỹ thuật: Các tổn thương được cắt bỏ giống hình elip theo chiều dọc. Điều này cho phép tạo vết sẹo theo đường nếp nhãn giữa hai cung mày. Các bờ của khiếm khuyết được bóc tách và vết thương đóng theo từng lớp (Hình 6.4a-c). Lời khuyên: Bóc tách được thực hiện tốt nhất trong mặt phẳng dưới cân trên sọ đê giảm thiêu tôn thương cho các dây thân kinh cảm giác lân cận. Do đó, cần xem xét để loai bỏ mô ở dưới đi kèm để tạo điều kiện bóc tách trong mặt phẳng dưới cân sọ. Cần cẩn thận để định hướng chính xác các nếp nhăn da chiều ngang.