thẩm-mỹ-nội-khoa-full-chinh-sua_compressed

392
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
làm giảm tính thấm Na ở màng tế bào. Từ
đó làm giảm tốc độ khử cực màng, vì thế
làm tăng ngưỡng kích thích điện. Toàn bộ
các sợi thần kinh bị ảnh hưởng theo một
trình tự: trung tâm tự động, cảm giác, vận
động. Các tác dụng này giảm theo trình tự
đảo ngược.
Các thuốc tê tại chỗ làm biến đổi điện
thế hoạt động và sự dẫn truyền của điện
thế hoạt động này trên suốt dọc sợi thần
kinh. Điện thế hoạt động chính là sự thay
đổi ngắn và có chu kỳ của sự chênh lệch
điện thế qua màng tế bào mà nó được tạo
nên bởi sự khử cực nguyên phát của màng
tế bào thần kinh hoặc tất cả các màng có
thể bị kích thích như tế bào cơ tim.
Hodgkin và Huxly đã chứng minh rằng
điện thế hoạt động được tạo nên do sự di
chuyển thụ động của các ion qua màng
tế bào trong đó có dòng các ion natri đi
vào làm khử cực màng rồi sau đó là dòng
các ion kali có cường độ tương đương đi
ra làm tái cực màng. Sự di chuyển của các
ion này có sự tham gia của các bơm Na+
và K+ phụ thuộc vào men ATPase (hoặc
các kênh natri).
Vào lúc nghỉ, các kênh natri đóng lại,
bất kỳ trường hợp khử cực nào xảy ra đều
làm các kênh natri mở dần ra để cho các
ion Na+ chạy vào bên trong của sợi thần
kinh.
Dòng các ion natri chạy vào (gNa) làm
khử cực màng tế bào: đó là giai đoạn điện
thế hoạt động tăng dần, hoặc giai đoạn
hoạt hóa. Cho tới khi màng tế bào đã bị
hoạt hóa hoàn toàn, nó làm thay đổi cấu
trúc của các kênh natri làm cho các kênh
này đóng hẳn lại, đó là giai đoạn mất hoạt
tính. Dòng di chuyển của ion Na bị ngắt lại
và tính thẩm của ion kali tăng lên làm cho
các ion kali chạy ra ngoài tế bào. Sự tái
cực màng tế bào xảy ra khi sổ lượng ion
kali chạy ra khỏi tế bào đã bằng với số ion
natri đã chạy vào tế bào lúc khử cực.
Các thuốc tê tại chỗ tác động lên màng
tế bào thần kinh. Các nghiên cứu tiến hành
trên các thân thần kinh lớn đã cho biết
chính xác là các thuốc tê tại chỗ tác động
lên phía trong của thân thần kinh, ở mặt
trong của màng tế bào và chỉ có các phân
tử thuốc ở dưới dạng ion mới có hoạt tính.
Các thuốc tê tại chỗ làm ảnh hưởng
đến nhiều giai đoạn của điện thể hoạt
động vào lúc mở kênh natri vào dòng ion
natri chạy vào và đây là cơ chế tác dụng
chính. Chúng vừa làm giảm biên độ của
điện thế hoạt động, vừa làm chậm tốc độ
khử cực và làm tăng thời gian của thời kỳ
nghỉ.
Nếu như đậm độ của thuốc tê ở xung
quanh thần kinh tăng cao, sợi thần kinh trở
nên mất kích thích và không còn điện thế
hoạt động. Chỉ đến khi đậm độ thuốc tê
giảm xuống dưới một mức nhất định thì
sợi thần kinh mới có thể bị kích thích trở
lại. Ngưỡng của đậm độ thuốc tê này được
gọi là đậm độ ức chế tối thiểu (viết tắt Cm)
và nó thay đổi tùy theo từng loại thuốc tê
khác nhau điều đó cho phép phân biệt
các thuốc tê dựa theo Cm của nó và cũng
chính là độ mạnh của thuốc tê.
Không phải tất cả các tế bào thần kinh
cùng có độ nhạy cảm giống nhau với các
thuốc tê. Các sợi thần kinh nhỏ có tốc độ
truyền chậm (như sợi C không bọc myelin)
là nhạy cảm hơn so với các sợi lớn có tốc
độ dẫn truyền nhanh (có bọc myelin).
Tốc độ ức chế thần kinh của một thuốc
tê tại chỗ không phụ thuộc vào độ mạnh
của thuốc mà phụ thuộc vào tính tan trong
mỡ của nó và pKa của nó, tức là phụ thuộc
vào pH mà ở mức pH này 50% các phân tử
thuốc tồn tại dưới dạng ion hóa. Còn 50%
tồn tại dưới dạng không ion hóa. Cũng
tương tự như vậy thời gian tác dụng của
thuốc tê phụ thuộc vào tính tan trong mỡ
và các tính gắn với protein của thuốc.
Có một hiện tượng thường gặp được
gọi là tính quen thuốc, lờn thuốc giảm tác
dụng (tachyphylaxis) tức là tác dụng của

393
Thẩm mỹ nội khoa
thuốc kém đi sau khi tiêm nhắc vài lần. Có
nhiều cách giải thích nhưng có một cách
hay được nhắc đến là do acid hóa dần vị
trí tiêm thuốc. Hiện tượng lờn thuốc xảy ra
nhanh hơn ở các thuốc tê có pKa thấp.
4. MỘT SỐ LOẠI THUỐC TÊ THÔNG
DỤNG
4.1. Cocain
Chỉ sử dụng cocain để gây tê bề mặt,
dung dịch 1% dùng để gây tê giác mạc,
dung dịch 4 - 5% dùng để gây tê niêm mạc
miệng, mũi, họng.
- Thời gian tác dụng 60 phút - Liều tối đa
150 - 200 mg
- Là thuốc tê duy nhất có tác dụng co
mạch
4.2. Novocain (procain)
Là thuốc được tổng hợp đầu tiên, đưa
vào sử dụng trong lâm sàng năm 1905.
Là thuốc tê yếu, thời gian tiềm tàng
ngắn, thời gian tác dụng ngắn (30 - 45
phút khi dùng đơn thuần). Bị thủy phân
nhanh trong huyết tương tạo thành acid
para aminobenzoic là chất gây dị ứng. No-
vocain ít độc hơn cocain 4 lần và lidocain
2 lần. Liều tối đa 500 mg (nếu dùng đơn
thuần), 750 - 1.000 mg (nếu pha với thuốc
co mạch).
Novocain không có tác dụng gây tê bề
mặt.
Hiện tại novocain chỉ được dùng để gây
tê tại chỗ cho những ca mổ nhỏ, thời gian
ngắn. Nồng độ sử dụng trong gây tê tại
chỗ 0,5 - 1%.
4.3. Chloroprocain (nescain)
Cấu trúc hóa học tương tự novocain.
Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian
tác dụng ngắn (30 - 45 phút khi dùng đơn
thuần; 60- 75 phút khi pha với thuốc co
mạch).
Thuốc có độc tính rất thấp chỉ bằng
một nửa novocain. Nồng độ sử dụng 1 -
3%
Liều tối đa 600 - 800 mg (pha co mạch).
4.4. Tetracain (pontocain)
Tetracoin có tác dụng gây tê mạnh hơn
lidocain 4 lần.
Có thể sử dụng để tê tại chỗ (cục bộ
tê thấm), tê thân thần kinh, tê ngoài màng
cứng (NMC), khoang cùng, tê tủy sống.
Thời gian tiềm tàng ngắn, chất lượng giảm
đau tốt, ức chế vận động tốt. Thời gian tác
dụng 2 - 3 giờ (nếu dùng đơn thuần), 4 - 6
giờ (nếu pha thuốc co mạch).
Liều tối đa 100 mg (đơn thuần), 150 mg
(pha với thuốc co mạch).
4.5. Lidocain (xylocain, lignocain)
Là thuốc tê nhóm amid đầu tiên được
sử dụng trong lâm sàng (1948).
Là thuốc tê được ưa chuộng vì thời gian
tiềm tàng ngắn, thời gian tác dụng trung
bình (60 - 90 phút khi dùng đơn thuần;
90 - 120 phút khi pha với thuốc co mạch),
độc tính không cao (gấp đôi novocain). Có
thể sử dụng để gây tê tại chỗ (bề mặt, tê
thấm) gây tê thân thần kinh, gây tê đám
rối cánh tay, gây tê ngoài màng cứng, gây
tê tủy sống.
Liều tối đa đơn thuần: 5 mg/kg.

394
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
4.6. Mepivacain (carbocais)
Tiềm lực gây tê và độc tính như
lidocain. Thời gian tiềm tàng ngắn, thời
gian tác dụng trung bình, không có tính
chất tê bề mặt.
Sử dụng để gây tê tại chỗ, tê tĩnh mạch,
tê thân thần kinh, tê đám rối thần kinh
cánh tay, tê ngoài màng cứng, tê tủy sống.
4.7. Prilocain (citanest)
Ít độc hơn lidocain, tác dụng tương tự
lidocain
So với lidocain, prilocain ít gây giãn
mạch. Thời gian tác dụng của pridocain
không có adrenalin tương tự thời gian tác
dụng của lidocain có pha adrenalin. Vì thế,
những bệnh nhân có chống chỉ định dùng
adrenalin thì dùng pridocain.
Prilocain là thuốc tê ít độc nhất trong
nhóm amid nên được ưa chuộng trong
gây tê tĩnh mạch. Liều cao có thể gây met-
hemoglobin máu do đó không nên dùng
trong vô cảm mổ lấy thai.
Liều tối đa đơn thuần 400 mg.
Liều tối đa khi pha adrenalin 600 mg.
4.8. Bupivacain (marcain,
sensoreain)
Tiềm lực gây tê của marcain mạnh hơn
lidocain 4 lần. Thời gian tiềm tàng dài, thời
gian tác dụng 3 giờ, ức chế cảm giác và
vận động tốt.
Có thể sử dụng để gây tê tại chỗ, tê
thân thần kinh, tê đám rối thần kinh cánh
tay, tê ngoài màng cứng, tê tủy sống.
Liều tối đa: 2 - 3 mg/kg (riêng tê tủy
sống: 0,2 – 0,3 mg/kg).
4.9. Etidocain (duranest)
Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác
dụng tương tự marcain, ức chế cảm giác,
vận động tốt.
Có thể sử dụng để tê tại chỗ, tê thân
thần kinh, tê ngoài màng cứng. Liều dùng
6 - 8 mg/kg (pha co mạch). Không dùng tê
tủy sống. Là thuốc tê được chọn cho các
phẫu thuật cần cơ giãn.
4.10. Dibucain (nupercain)
Thời gian tiềm tàng ngắn, thời gian tác
dụng 2,5 - 3 giờ. Có thể dùng tê bề mặt
(kem), tê tủy sống (liều 5 - 15 mg).
4.11. Ropivacain (naropin)
Tác dụng ức chế cảm giác gần giống
marcain. Tác dụng ức chế vận động kém
hơn marcain. Chỉ định: tê ngoài màng
cứng, tê đám rối thần kinh cánh tay.
5. CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA
GÂY TÊ
5.1. Đảm bảo vô trùng
Vì thuốc gây tê được đưa trực tiếp vào
cơ thể nên quá trình tiến hành gây tê phải
đảm bảo vô trùng tuyệt đối, vùng gây tê
được sát khuẩn như vùng mô.
5.2. Thời gian gây tê
Vì thuốc tê tác dụng theo cơ chế ngấm
dần nên nó không tác dụng ngay, phải chờ
đủ thời gian mất cảm giác và vận động
mới đủ điều kiện mổ.
Thời gian để thuốc có tác dụng tốt
nhanh hay chậm, thời gian giảm đau dài
hay ngắn phụ thuộc vào:
- Loại thuốc tê và nồng độ
- Phương pháp gây tê
- Vị trí gây tê

395
Thẩm mỹ nội khoa
- Tính chất của tổ chức được gây tê (tổ
chức xơ hoá, viêm nhiễm thì tê chậm,
tê ít).
- Cơ địa của bệnh nhân
6. TIẾN HÀNH GÂY TÊ
Trong quá trình gây tê, người bệnh chỉ
mất cảm giác ở vùng mổ chứ không mất
trí giác, họ vẫn tỉnh táo và theo dõi được
cuộc mổ > họ dễ bị kích thích, lo lắng, sợ
hãi » vì vậy bệnh nhân cần được chuẩn bị
kỹ lưỡng.
Thăm khám toàn thân tại chỗ. Động
viên, giải thích để được bệnh nhân hợp
tác. Tiền mê: đảm bảo mục đích an thần,
kết hợp giảm đau.
– Góp phần tăng cường tác dụng của
gây tê, hạn chế tai biến, tạo hoàn cảnh yên
tĩnh cho phẫu thuật.
7. THEO DÕI
Gây tê cũng có tai biến từ đơn giản
đến phức tạp. Vì vậy, phải chuẩn bị đầy đủ
thuốc men và phương tiện hồi sức cấp cứu
kịp thời, phải nắm vững đặc điểm của từng
loại thuốc tê được sử dụng, kỹ thuật gây
tê.
8. CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ
Gây tê được chia thành hai phương
pháp: Gây tê tại chỗ (local anesthesia).
Gây tê vùng (regional anesthesia).
8.1. Gây tê tại chỗ
Gây tê tại chỗ là phương pháp dùng
các tác nhân vật lý - hóa học tác động trực
tiếp lên những nhánh tận cùng của thần
kinh ngoại vi.
Phương pháp này bao gồm:
- Gây tê bề mặt (surface anesthesia):
thực hiện bằng cách nhỏ, phun, bôi thuốc
tê lên bề mặt niêm mạc. Phương pháp này
thường dùng trong các phẫu thuật mắt,
tai, mũi, họng, nội soi, răng miệng.
- Tiêm ngẩm (infiltration anesthesia):
còn gọi là phương pháp Visnepxki, thực
hiện bằng cách tiêm thuốc tê theo từng
lớp tổ chức. Chỉ sử dụng cho các trường
hợp
mô nhỏ, mổ nông, chích rạch áp xe.
- Gây lạnh
Phun lạnh bằng máy làm lạnh bằng
không khí (máy CRYO) làm lạnh bề mặt da
trong điều trị thẩm mỹ giúp giảm đau và
nóng khi điều trị bằng laser.
Phun các loại thuốc mê bốc hơi nhanh
lên mặt da (kelen): dùng trong chích tháo
mủ áp xe, mụn, nhọt..
Làm lạnh bằng nước đá là phương pháp
cổ điển, sử dụng trong các trường hợp cắt
đoạn chi ở bệnh nhân có thể trạng rất kém,
không sử dụng được các phương pháp vô
cảm khác.
Cách thực hiện: đặt một garô khoảng
10 cm phía trên vị trí sẽ mổ sau khi đã
chườm đá vùng đó rồi ngâm chỉ trong bể
nước đá: chi trên 90 phút, chi dưới 150
phút.
8.2. Gây tê vùng
(regional anesthesia)
Gây tê vùng là phương pháp dùng
thuốc tê tác dụng trực tiếp lên các đường
dẫn truyền thần kinh (thân, đám rối, rễ
thần kinh) qua đó làm mất cảm giác ở một
vùng tương ứng do thần kinh đó chi phối.
Gây tê vùng bao gồm:
- Gây tê đám rối thần kinh cổ
- Gây tê đám rối thần kinh cánh tay

396
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
- Gây tê ngoài màng cứng
- Gây tê dưới màng nhện (gây tê tủy
sống)
- Gây tê tĩnh mạch
- Gây tê trong xương
- Gây tê chọn lọc thần kinh: là phương
pháp gây tê vùng sử dụng trong tiểu
phẫu da, nha khoa.
8.3. Gây tê thần kinh trụ
8.3.1. Chỉ định
Phẫu thuật hay làm giảm đau ở vùng
da chi phối bởi dây thần kinh trụ.
Phối hợp với gây tê các thần kinh khác
hoặc hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh
tay.
8.3.2. Kỹ thuật
Gây tê thần kinh trụ ở khuỷu tay
- Có thể gây tê thần kinh trụ ở rãnh ròng
rọc khuỷu, nhưng vì dễ gây tổn thương
thần kinh ở mức này nên người ta thường
chọc ở 2 -3 cm phía trên của rãnh ròng
rục khuỷu.
- Dùng kim nhỏ 23G, 40 mm chọc gần
như tiếp tuyến với mặt da, 2 - 3 cm trên
của rãnh ròng rọc khuỷu, sau khi chọc
vào sâu 1,5 - 2 mm bơm thuốc tê.
Gây tê thần kinh trụ ở cổ tay
Mốc: gân cơ trụ trước. Nếp lần thứ ba
của cổ tay.
- Đường phía trước: chỉ ức chế cảm giác.
Chọc kim vuông góc với mặt da ngay
bên ngoài gân cơ trụ trước trên nếp lằn
thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc 1 - 1,5
cm hút kiểm tra không có máu ra, không
tìm dị cảm, bơm 4 -6 mL thuốc tê. Trong
lúc tiêm, dùng ngón cái của bàn tay đổi
diện ấn chặt phía trên, của điểm chọc
kim để hạn chế sự lan toả của thuốc tê.
- Đường bên: dùng kim 23G, 25 mm
chọc vuông góc với mặt da ngay dưới
của gân cơ trụ trước ở ngang mức của
nó lần thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc
vào sâu 1 - 1,5 cm, hút thứ không thấy
có máu, bơm 3 - 5 mL thuốc tê đồng
thời cũng chọn ngay trên của điểm chọc
kim. Không pha adrenalin vào thuốc tê.
8.4. Gây tê thần kinh quay
8.4.1. Chỉ định
Mổ hoặc làm giảm đau ở vùng do dây
thần kinh quay chi phối.
Phối hợp với gây tê thần kinh khác (tê
đám rối thần kinh cánh tay).
Kỹ thuật:
8.4.1.1. Gây tê thần kinh quay ở khuỷu
tay
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tay dạng
90°, bàn tay ngửa.
Mốc: bờ ngoài gân cơ nhị đầu. Nếp
khuỷu.
Kỹ thuật: điểm chọc kim là 2 cm ngoài
của bờ gân cơ nhị đầu, ngay trên nếp
khuỷu tay. Dùng kim nhỏ 23G, dài 30 - 40
mm chọc vuông góc với mặt da cho tới khi
chạm xương, rút lui kim lại vài milimet, hút
kiểm tra không có máu, không cần tìm dị
cảm, bơm 5 - 10 mL thuốc tê lidocain.
8.4.1.2. Gây tê thần kinh quay ở cổ tay
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.
Mốc: bờ ngoài cẳng tay và hõm lào.
Kỹ thuật: điểm chọc kim là bờ ngoài
cẳng tay trên hõm lào. Dùng một kim
nhỏ 23G dài 40 mm chọc dưới da hướng
về mặt trước cẳng tay vừa chọc kim vào
vừa bơm thuốc tê, bơm khoảng 3 ml thuốc
sau đó rút lại kim lại đến chỗ chọc kim,
xoay ngược hướng 180° hướng ra mặt sau
cẳng tay rồi lại vừa chọc kim vừa bơm 3ml
thuốc dưới da. Khoảng chọc kim và gây tê

397
Thẩm mỹ nội khoa
được tính là khoảng nửa một vòng cổ tay.
Không pha adrenalin vào thuốc tê.
8.5. Gây tê thần kinh giữa
8. 5.1. Chỉ định
Phẫu thuật và giảm đau ở vùng do dây
thần kinh giữa chi phối.
Phối hợp với tê thần kinh khác hoặc hỗ
trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay.
8.5.2. Chống chỉ định
Khi có hội chứng ống cổ tay (khe Carpi-
en) phải chống chỉ định tê thần kinh giữa
cổ tay.
8.5.3. Kỹ thuật
8.5.3.1. Gây tê thần kinh giữa ở khuỷu
tay
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tay dạng
90°, bàn tay ngửa
Mốc: động mạch cánh tay và nếp khu-
ỷu tay.
Kỹ thuật: Sau khi bắt được động mạch
cánh tay ở khuỷu tay nằm trong rãnh nhị
đầu trong, dùng kim nhỏ 23G, 40 mm chọc
vuông góc mặt da ở phía trong của động
mạch (so với bề mặt da). Sau khi đã chạm
xương, rút kim trở lại vài milimet và sau khi
đã hút thử lại cẩn thận không thấy có máu
ra, không cố tìm dị cảm và bơm 7 - 10 ml
thuốc tê lidocain 1%. Kích thích thần kinh
sẽ thấy gấp các ngón tay và sấp bàn tay.
8.5.3.2. Gây tê thần kinh giữa ở cổ tay
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.
Mốc: giữa hai bàn tay lớn và bé, trên
nếp lằn thứ ba khi gấp cổ tay.
Kỹ thuật: khi bệnh nhân để ngửa bàn
tay, ta nắm tay bệnh nhân và kéo ngửa ra,
bảo bệnh nhân có chống lại theo tư thế
gấp cổ tay sẽ thấy hai gân gan tay nổi rõ
dưới da. Chỗ chọc kim nằm giữa hai gân
tay lớn và nhỏ và trên nếp gấp thứ ba của
cổ tay. Dùng kim nhỏ 23G, 25 mm chọc
vuông góc với mặt da vào sâu từ 1,5 - 2
mm, không cố tìm dị cảm. Hút kiểm tra
không có máu, bơm 3-5 mL thuốc tê, tiêm
chậm và không được gây đau, rút kim
tới dưới da tiêm thêm 1 - 3 mL thuốc tê
lidocain 1%, không được pha adreanlin vào
thuốc tê.
8.6. Gây tê dây thần kinh xương
ổ trên trước (thần kinh răng trên
trước: gây tê lỗ dưới ổ mắt)
Thần kinh xương ổ trên trước xuất phát
trong ống dưới ổ mắt, sau lỗ dưới ổ mắt
khoảng 6 - 10 mm. Để đảm bảo gây tê
hoàn toàn thần kinh này, phải chích vào
ống dưới ổ mắt. Ở những bệnh nhân không
có thần kinh xương ở trên giữa thì thần
kinh xương ổ trên trước sẽ chi phối cả răng
cối nhỏ và chân ngoài gần của răng cối lớn
thứ nhất.
Lỗ dưới ổ mắt: nằm trên đường thẳng
đi qua con người khi bệnh nhân nhìn thẳng
và dưới bờ dưới ô mặt khoảng 5 - 10 mm
Ông dưới ổ mắt: phần trước của ống
đi theo một lộ trình nghiêng ra trước vào
trong và xuống dưới, khi đâm kim vào
trong ống cần chú ý vì mảnh xương ngăn
cách ống dưới ổ mắt và ổ mắt sẽ mỏng
dần về phía sau rồi biến mất, ống sẽ trở
thành một khe không có mái ở trên.
Nếu kim đi quá sâu, thuốc tê có thể
khuếch tán vào ổ mắt làm liệt thần kinh
vận nhãn gây biến chứng song thị, thậm
chí nếu đến được thần kinh thị giác gây
mù tạm thời.
8. 6. 1. Chỉ định
Các thủ thuật và phẫu thuật vùng giữa
mặt (môi trên, phần bên mũi và mí mắt
dưới cùng bên).
Các thủ thuật và phẫu thuật trên các
răng cửa, răng nanh, cối nhỏ trên cùng
bên.

398
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
8.6.2. Chống chỉ định
Chỉ can thiệp trên một, hai răng riêng
rẽ. Bệnh nhân có rối loạn đông máu.
8. 6.3. Vùng tê
Các răng cửa và răng nanh hàm trên
bên chích, khoảng 72% bệnh nhân có hiệu
quả tê gồm cả răng cối nhỏ và chân ngoài
gần của răng cối lớn thứ nhất, xương nâng
đỡ và phần mềm phía ngoài các răng này,
môi trên, phần bên mũi và mí mắt dưới
cùng bên.
8. 6. 4. Kỹ thuật
Định vị trí lỗ dưới ổ mắt
Chích vuông góc với mặt phẳng da nơi
vị trí của lỗ đến khi đụng xương rồi hướng
nhẹ kim lên trên, ra sau và ra phía ngoài để
đi vào lỗ chừng 3 mm (nên dùng loại ống
chích bơm hút được).
Bơm chậm chừng 1 mL dung dịch
thuốc tê sau khi hút kiểm tra không đụng
mạch máu.
8.7. Gây tê dây thần kinh cằm và
dây thần kinh răng cửa hàm dưới
(gây tê lỗ cằm)
Lỗ cắm thông thường nằm ở dưới
khoảng 1 - 2 mm giữa hai chóp răng cối
nhỏ, có thể định vị trí lỗ ở khoảng giữa từ
bờ xương ổ răng tự do đến bờ dưới xương
hàm dưới hay gần bờ dưới hơn. Lỗ cằm
mở vào một ống ngắn là ống cằm, ống mở
ra bề mặt xương hàm dưới theo hướng ra
ngoài, ra sau và lên trên, trong ống chứa
nhánh thần kinh răng cửa.
8. 7.1. Chỉ định
Phẫu thuật trên môi dưới, vùng cằm
hay niêm mạc phía trước lỗ cằm.
Gây tê phần xương hàm dưới và các
răng từ răng cối nhỏ đến răng cửa.
8. 7.2. Chống chỉ định
Nhiễm trùng hay viêm cấp tính tại vùng
chích. 8. 7.3. Vùng tê
Môi dưới, da vùng cằm, niêm mạc phía
trước lỗ cằm từ răng cối nhỏ đến đường
giữa, phần xương hàm dưới phía trước lỗ
cằm, răng cối nhỏ, răng nanh, răng cửa
dưới phía bên chích.
8. 7.4. Kỹ thuật
Bệnh nhân ngậm miệng, mắt nhìn
thẳng.
Đầu tiên tìm khuyết trên ổ mắt, lỗ cằm
ở trên đường qua con người và khuyết trên
ổ mắt, cách đều giữa bờ dưới xương hàm
dưới và viền lợi.
Chích vào vùng lỗ cằm theo hướng hơi
ra phía trước và xuống dưới cho tới khi đầu
kim ngay miệng lỗ.
Bơm chậm 1 mL dung dịch thuốc tê.
Chú ý: khi bơm thuốc phải thật chậm, áp
lực tối thiểu không chỉ để giảm đau mà
còn tránh làm tổn thương dây thần kinh và
mạch máu cằm.
9. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
9.1. Chỉ định
Chỉ định dùng cho tất cả các trường
hợp chống chỉ định gây mê, các trường
hợp thể trạng bệnh nhân yếu, nếu gây mê
sẽ có nhiều biến chứng, tiên lượng xấu.
9.2. Chống chỉ định
- Bệnh nhân không đồng ý gây tê
- Phản ứng với thuốc tê
- Nhiễm trùng vùng gây tê
- Bệnh nhân bị bệnh tâm - thần kinh
- Bệnh nhân có tâm lý không ổn định, lo
sợ
- Bệnh nhân suy gan

399
Thẩm mỹ nội khoa
- Bệnh lý đông máu chảy máu
- Bệnh nhân mổ trên diện tích quá rộng
(phải dùng liều lớn, dễ ngộ độc)
- Trẻ em dưới 5 tuổi.
10. BIẾN CHỨNG
10.1. Ngộ độc
Tai biến chủ yếu do sai sót về kỹ thuật
như tiêm thuốc trực tiếp vào mạch máu,
tiêm quá liều vào các khu vực giàu mạch
máu (tầng sinh môn, cổ tử cung...) hoặc
thuốc tê ngấm ngay vào máu (tê vùng hầu
họng, thanh phế quản...).
Triệu chứng nhiễm độc biểu hiện rõ
trên hệ thần kinh trung ương và tim mạch:
- Thần kinh: bệnh nhân giãy giụa, rối
loạn tâm thần, lo sợ, buồn nôn, nôn, co
giật... dần dần dẫn đến hôn mê..
- Tuần hoàn: da tái nhợt, mạch nhanh,
huyết áp tăng, sau một thời gian ngắn,
mạch chậm, huyết áp giảm dẫn tới trụy
mạch và ngừng tim.
- Hô hấp: bệnh nhân có cảm giác khó
thở, thở nhanh nông và có thể ngừng
thở hoàn toàn.
Xử trí cấp cứu:
- Ngừng tiêm thuốc
- Cho thở oxy, tuỳ mức độ có thể hô hấp
viện trợ qua mặt nạ hoặc hô hấp điều
khiển qua ống nội khí quản
Chống co giật:
- Diazepam (seduxen) pha loãng tiêm
tĩnh mạch chậm
- Thiopental
- Giãn cơ ngắn: succinycholin
Sử dụng các thuốc co mạch, tăng huyết
áp: ephedrin, isoprenalin (isupren).
Truyền dịch, đặt nằm đầu thấp.
10.2. Dị ứng
Triệu chứng: nổi mẩn ngứa, phù toàn
thân, huyết áp tụt, nôn mửa.
Điều trị:
- Thuốc kháng histamin (dimedron:
diphenhydramin
HCl,
pypolphen:
promethazin)
- Corticoid: depersolon, prednisolon
- Calcigluconat
11. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN GÂY TÊ
Khám bệnh nhân trước khi gây tê, phát
hiện tiền sử dị ứng, phản ứng thuốc tê, các
bệnh chống chỉ định của gây tê.
Chuẩn bị bệnh nhân bệnh nhân nhịn ăn
trước 6 giờ.
Tiêm thuốc tiền mê: làm cho bệnh
nhân trấn tĩnh đỡ lo sợ. Bệnh nhân nằm
trong lúc gây tê.
Dung dịch đậm đặc thường độc hơn
dung dịch loãng, tốc độ tiêm càng nhanh
càng dễ gây độc. Những tai biến đổi khi
dẫn tới tử vong là một lượng lớn thuốc tê
vào nhanh trong máu. Bởi vậy phải rất thận
trọng khi gây tê đường tiết niệu, mũi, họng.
Viêm tấy: sẹo xơ cứng, ngăn cản thuốc
tê khuếch tán, do đó tác dụng của thuốc
tê bị hạn chế.
Trước khi tiến hành phẫu thuật: phải
kiểm tra hiệu lực của thuốc tê, phải đợi
một thời gian từ 5 - 15 phút tê mới có hiệu
lực.
Chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện
cấp cứu: oxy, máy hô hấp nhân tạo, ống
nội khí quản.
Tiến hành các thử nghiệm (test) bảo
đảm an toàn (hút kiểm tra xem có máu
không) và đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối.

400
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
12. KẾT LUẬN
Kỹ thuật gây tê tốt giúp thủ thuật, phẫu
thuật thành công. Thuốc tê thường dùng
là lidocain 2% với liều 5 mg/kg.
Thời gian tác dụng của thuốc tê sẽ kéo
dài khi pha với adrenaline. Không dùng
adrenalin trong các trường hợp:
- Bệnh tim
- Bệnh động mạch vành
- Gây tê các ngón tay, ngón chân, gốc
dương vật.
Gây tê cũng có tai biến từ đơn giản đến
phức tạp. Vì vậy, phải chuẩn bị bệnh nhân
trước khi gây tê, có đầy đủ thuốc men và
phương tiện hồi sức cấp cứu, phải nắm
vững đặc điểm của từng loại thuốc và kỹ
thuật gây tê.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng triệu chứng học ngoại
khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2003.
2. Bài giảng gây mê hồi sức tập I - Nhà
xuất bản Y học 2002.
3. TK Agasti (2011), “Local Anesthetic
Agents”, Texbook of Anesthesia for post-
graduates. Jaypee broth ers medical pu-
bishers, pp 315-327.
4. Grekin R.C., Auletta M.J. (1998). Lo-
cal anesthesia in dermatologic surgery.J
Am Acad Dermatol oct,19(4), pp599-614.
5. Soriano T.T, MD, Breithaupt A., MD,
and Chesmut C., MD. Anesthesia and An-
algesia. Surgery Skin, pp24-29.

401
Thẩm mỹ nội khoa
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TIỀN PHẪU
(PREPARATION FOR SKIN SURGERY)
1. TIỂU PHẪU CÁC U LÀNH DA
Thông thường các tiểu phẫu da không
cần một xét nghiệm nào trước đó, các
thương tổn da kích thước nhỏ được tư vấn
trước mổ, các đường rạch da được vẽ và
giải thích, tái khám sau mổ, thời gian cắt
chỉ, dự kiến các hình thức sẹo có thể xảy ra
đặc biệt đối với sẹo vùng mặt cần tư vấn
kỹ, nêu tình huống và chọn phương án tốt
nhất để giải quyết cho bệnh nhân.
2. CÁC TRƯỜNG HỢP UNG THƯ TẾ
BÀO ĐÁY
Đối với các trường hợp ung thư tế bào
đáy, cần làm giải phẫu bệnh để xác định
chẩn đoán, khi có kết quả giải phẫu bệnh
đa số bệnh nhân được cho nhập viện.
Trong thời gian nhập viện bệnh nhân
được làm các xét nghiệm đầy đủ, kiểm tra
đường huyết, chức năng gan.
Bệnh nhân được điều trị các bệnh lý
nội khoa đi kèm như tiểu đường, tim mạch,
cao | huyết áp,...
Xếp lịch mổ sau khi được nhập viện,
bác sĩ gây mê xem các kết quả xét nghiệm,
được phẫu thuật viên tư vấn về cách thức
lấy tổn thương ác tính đối với các trường
hợp ung thư tế bào đáy.
2.1. Đánh giá lâm sàng trước mổ
Khi khám bệnh nhân, cần xem xét đến
một vài yếu tố đánh giá các mức độ khó
khăn trong lúc mổ:
- Tiến triển của thương tổn: một thương
tổn tiến triển chậm có nguy cơ xâm lấn
ít hơn một thương tổn phát triển rất
nhanh.
- Tuổi của bệnh nhân: mổ cần đặc biệt
cắt rộng cho bệnh nhân trẻ, để làm hạn
chế tuyệt đối nguy cơ tái phát. Tuy nhiên,
nên biết rằng việc tái tạo càng khó khăn
hơn .
- Kết quả giải phẫu bệnh: các kết quả
EBC dạng loét, dạng xơ cứng bì cần thiết
cắt rộng thương tổn da hơn, cũng như là
các EBC tái phát .
- Vị trí thương tổn cũng đặt ra cho phẫu
thuật viên vấn đề phẫu thuật như thế
nào, đó là các trường hợp lan rộng trên
bề mặt gần mắt, gần tuyến lệ, gần mi
mắt hay cần đánh giá hết độ sâu xâm
lấn vào xương, cần thiết phải cắt sụn
cánh mũi, hay cắt sụn mũi,..
2.2. Vấn đề cắt trọn thương tổn
Việc cắt trọn thương tổn ung thư cần
phải đủ rộng, bề mặt cũng như là độ sâu.
Điều quan trọng là dọn sạch thương
tổn ung thư tận gốc khỏi bệnh nhân, cắt
rộng hoàn toàn không quan tâm đến việc
tạo hình sau đó.
Một cách lý tưởng là chúng ta nên có hai
phẫu thuật viên, người đầu tiên có nhiệm
vụ cắt trọn thương tổn đủ sâu rộng không
quan tâm đến khuyết da. Phẫu thuật viên
thứ hai đảm nhận việc tái tạo. Tuy nhiên,
cách này đa số chỉ sử dụng cho các ung
thư lớn tại các bệnh viện có khoa ung thư.
Khi có kỹ năng tái tạo phục hồi thẩm
mỹ lại cho bệnh nhân tốt và nhất là trong
lúc mổ chúng ta có thể thay đổi cách mổ
đã định ra ngay từ ban đầu theo tình huống
thực tế đề ra. Do vậy, việc đánh giá lâm
sàng tiền phẫu ngay từ đầu đặc biệt có ý

402
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
nghĩa đối với các phẫu thuật viên có trình
độ hạn chế, hay các bác sĩ da liễu chưa
có kiến thức trong phẫu thuật tạo hình. Để
không gây tổn hại hơn, tránh trường hợp
lấy không đủ rộng, cũng như cách tạo hình
không đạt thẩm mỹ, do trình độ giới hạn
thì cần có một cuộc hội chẩn với các phẫu
thuật viên tạo hình thẩm mỹ.
2.3. Phẫu thuật Mohs, các bước
tiến hành PT Mohs
Là một phương pháp cắt bỏ chính xác
vùng có ung thư da, phương pháp này kết
hợp việc xác định vị mổ các giới hạn các
khối u và vẽ bản đồ chi tiết các hướng của
khối u, với kết quả tỉ lệ lành bệnh cao nhất,
giữ lại tối đa mô lành.
Nét đặc trưng của phẫu thuật Mohs
cắt chỗ ranh giới ngoài khối u và cho phép
khảo sát 100% các vùng giới hạn khối u với
mô lành, phẫu thuật viên có thể là người
vừa cắt bỏ khối u vừa nhà giải phẫu bệnh.
Thường phẫu thuật viên vừa là người đọc
giải phẫu bệnh.
2.4. Các bước tiến hành phẫu thuật
được thực hiện qua ba bước
Thủ thuật được làm tại phòng tiểu phẫu,
khối u được xác định và đánh dấu với bút
vẽ trên da, gây tê tại chỗ, dùng muỗng nạo
hay dao nhỏ lấy đi phần lớn u, sau đó để
dao nghiêng 30 - 45° so với mặt da, cách
bờ khối lớn 1,5-2 mm, cắt da vừa sâu.
Đánh dấu vị trí mảng được cắt với mô
kế cận với tím gentiane.
Vẽ bản đồ hai chiều mảnh cắt khi bệnh
nhân còn trong phòng mổ, ghi lại với ảnh
kỹ thuật số, các mảnh lớn được cắt từng
mảnh nhỏ đường kính từ 0,5-1,5 cm, có thể
sử dụng 2-3 màu để đánh giá các bờ không
phải là thượng bì để có thể định hướng các
mảnh thích hợp. Đánh số các mảnh theo
hướng chiều kim đồng hồ.
Làm lạnh khô, cắt lớp và nhuộm dọc
các lát mô, nếu vẫn còn mộ của khối u thì
định vị trí chỗ còn và cắt tiếp phần sót này
và kiểm tra mô, tiếp tục lặp lại quy trình
cho đến khi không còn thấy mô khối u.
2.5. Chuẩn bị cho phẫu thuật
Hỏi tiền sử bệnh nhân trước mổ như có
dùng thuốc kháng đông trước đó, nếu có
thì nên ngừng hay giảm các thuốc này sau
khi khám lại với bác sĩ chỉ định điều trị loại
thuốc này, cũng nên kiểm tra xem bệnh
nhân có dùng thuốc aspirin không. Mười
ngày là cần thiết cho loại trừ hiệu quả tác
dụng kháng đông của thuốc aspirin.
Bilan xét nghiệm sinh hóa cần chú ý
đến thời gian máu chảy máu đông (TSTC)
hay thời gian Cephaline-Kaolin.
Kiểm tra không có dị ứng với xylocain
hay adrenalin.
Cũng cần nên biết đến bệnh nhân có dị
ứng với các loại thuốc sát trùng da và với
các băng dính. Bệnh nhân khi mổ chương
trình được lên bàn mổ nghỉ ngơi trước đó
khoảng vài chục phút trong khi ê kíp mổ
chuẩn bị cuộc mổ, ngày hôm trước mổ
thường bệnh nhân được dùng thuốc an
thần.
2.6. Vẽ thương tổn
Dưới ánh sáng đèn mổ, di động vùng
da xung quanh thương tổn EBC, có thể
mang kính loupe phóng đại 2,5 lần, trước
tiên chúng ta xem xét bờ thương tổn cẩn
thận bằng bút màu xanh, các điểm chấm
li ti này định giới hạn thương tổn theo bờ
viền, dù không đồng đều, di động vùng da
kế bên để đánh giá mức độ mềm mại của
vùng da xung quanh.
Khi các giới hạn đã được vẽ ra, lúc này
mới tiến hành vẽ giới hạn ngoài của thương
tổn cần lấy đi, vẽ đường viền liên tục cho
giới hạn ngoài cách rìa thương tổn giới hạn

403
Thẩm mỹ nội khoa
rõ là 3 mm, khi không xác định rõ thương
tổn ngoài thì vẽ giới hạn từ 4-5 mm.
Làm mốc đường vẽ bằng mực ở vị trí 12
giờ của chu vi vùng lấy để bác sĩ giải phẫu
bệnh định hướng vị trí mẫu mô. Người ta
cũng có thể định một mũi chỉ ở vị trí 12 giờ
để làm dấu để cho chắc chắn.
Phẫu thuật Mohs được cắt sinh thiết
lạnh kết quả có trong khoảng hai mươi
phút, khi kết quả trả lời là tốt đã lấy trọn
thương tổn không còn tế bào ung thư
trong mẫu gửi sinh thiết, phẫu thuật viên
lúc này mới tiến hành tạo hình vạt da che
lắp khuyết da sau - khi cắt trọn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bessède J.P. (2003); Chirurgie
cutanée réparatrice de la face et du cou,
Edition Masson.
2. Robinson J.K., Hanke C.W., Sengel-
mann R.D. and Siegel D.M. (2005) Surgery
of the skin - Procedural Dermatology-Else-
vier Mosby
3. Marchac D. (1986), Chirurgie des
baso de la face - Daniel Marchac - Méde-
cine et Hygiène

404
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
SINH THIẾT DA
(SKIN BIOPSY)
1. ĐẠI CƯƠNG
Xét nghiệm mô học là một trong những
xét nghiệm quan trọng trong bệnh học da.
Mục đích chủ yếu là chẩn đoán. Để đạt
được kết quả tốt thì cần phải chọn đúng
sang thương, cắt đúng vị trí. Nếu sinh thiết
thì phải cắt nhiều mẫu, nhiều vị trí để có
thể có hướng chẩn đoán chính xác hơn.
2. NỘI DUNG
2.1. Lựa chọn thương tổn
Không nên lấy tổn thương sớm quá
hoặc bị thoái hóa đã lâu, hoặc tổn thương
nguyên phát bị thay đổi thành thứ phát (do
bội nhiễm) có thể làm cho hình ảnh mô
học chưa rõ ràng (đối với tổn thương mới
và sớm, hay bị thay đổi do nhiễm trùng).
Riêng tổn thương mụn nước, bóng nước
hay mụn mủ thì không cần các quy tắc
này, chỉ cần sinh thiết trọn bóng nước mới
hay mụn nước là đủ.
Nói chung thương tổn được chọn phải
điển hình và đặc trưng. Nếu có nhiều loại
thương tổn thì người ta khuyên nên chọn
nhiều tổn thương hơn là một.
Nếu tổn thương là một đốm có màu
đỏ tẩm nhuận thì phần đỏ tẩm nhuận này
được chọn mà không cần phải lấy thêm
phần da lành.
Nếu thương tổn là một dát bạc màu
như Hansen thể I, người ta khuyên nên cắt
chỗ trung tâm vì nơi đó hi vọng là nơi khởi
phát ra bệnh.
Nếu bệnh gồm nhiều tổn thương rải rác
và liệu rằng mình phải làm nhiều mẫu sinh
thiết, thì lấy trọn một vùng da rộng tầm
nhuận để mẫu sinh thiết có đủ nhiều dạng.
Đối với tổn thương nghi là carcinome
da thì mẫu sinh thiết phải lấy vị trí bướu
kèm một phần da lành.
Đối với lymphome da thì phải chọn
sang thương là nốt sẽ cho hình ảnh đặc
hiệu hơn là dát (thường là viêm da mạn
tính)
Đối với một số tổn thương nghi ngờ là
hồng ban nút, viêm mô mỡ hoặc là Lupus
tumidus thì mẫu sinh thiết cắt đến mô mỡ
dưới da (hạ bì) thì mới có thể chẩn đoán
được. Và đối với với hồng ban nút thì chọn
tổn thương mới nhất, nếu sinh thiết tổn
thương sau 24 giờ thì hình ảnh mô học
không còn đặc hiệu nữa.
Nói chung ngoài chọn lựa thích hợp,
mẫu sinh thiết còn phải chứa đủ ba yếu tố:
thượng bì, bì và hạ bì.
Thông tin lâm sàng và mô tả sang
thương da đầy đủ sẽ giúp bác sĩ Giải phẫu
bệnh chẩn đoán chính xác hơn. Nếu cụ thể
vị trí sinh thiết, ví dụ ở mỗi phần da viền
môi hay niêm mạc, cánh tay mặt trong hay
mặt ngoài, ngón tay phần lưng hay phần
bụng.
Sang thương nghi ngờ nhiễm trùng nên
xét nghiệm vi sinh mẫu sinh thiết về vi
trùng, vi nấm hay virus. Việc điều trị làm
thay đổi tính chất lâm sàng và mô học của
sang thương, do đó nên sinh thiết sang
thương chưa điều trị hay ngưng điều trị
một tuần trước khi sinh thiết.
2.2. Gây tê
Vùng sinh thiết phải được gây tê ở hạ bì
bằng dung dịch xylocaine 1%, không nên
gây tê ở trong bì. Giống như gây tê trong

405
Thẩm mỹ nội khoa
trường hợp mổ các tuyến u bã gây tê trong
bì, phần trên của kyste thì sẽ tạo ra hình
ảnh giả tạo (artifact) giữa bì và thượng bì.
Dung dịch gây tê nếu được bổ sung
chất co mạch (adrenaline) thì sẽ làm giảm
chảy máu và gia tăng thời gian tê lâu hơn,
nhưng dung dịch này lại không được dùng
ở các vùng phân bố nhiều mạch máu tận
cùng như ngón tay, ngón chân, lỗ mũi và
dương vật.
Để hạn chế đau khi tiêm thuốc, người
ta có thể gây tê thượng bì trước đó bằng
Emla (loại gây tê tại chỗ) rất thường được
dùng cho trẻ em và những vị trí tương đối
nhạy cảm
nạc sinh dục và loại này cũng được
dùng để thực hiện sinh thiết nhanh đối với
một vài bệnh nhân “nhát gan”.
2.3. Các kỹ thuật sinh thiết
2.3.1. Sinh thiết bằng punch
Có nhiều cỡ, thường có kích thước thay
đổi từ 2-6 mm đường kính. Nói chung,
mẫu sinh thiết bằng punch thường có kích
thước chung là 4 mm và không cần phải
khâu.
Các hạn chế khi sinh thiết bằng punch:
- Nếu đường kính <3 mm thì không thể
chẩn đoán mô học chính xác, nhất là các
bệnh da do viêm
- Không áp dụng được khi tổn thương
có da mỏng, yếu (teo da bóng nước bị
bong ra) và khi người ta yêu cầu về các
thông tin về mô mỡ (hồng ban nút, viêm
mô mỡ)
2.3.2. Sinh thiết bằng dao (bistouri)
Nó đáp ứng được các vị trí và cho bất
cứ sang thương nào. Đường kính cắt theo
hình bầu dục là 12 mm là đủ, trục của hình
bầu dục phải theo các nếp nhăn của da
để đảm bảo thẩm mỹ và vết thương phải
được khâu lại.
2.4. Sinh thiết tức thì
Là sinh thiết cho kết quả liền, sau khi
sinh thiết thì mẫu được làm động bằng
chất tuyết CO2 và sau đó cắt với độ dày là
4-6 micromet và được nhuộm với HE. Sinh
thiết tức thì được áp dụng cho các bướu
nghi ngờ ác tính trong phòng mổ, khi đó
phẫu thuật viên cần kết quả sớm từ 1-2 giờ
để có hướng xử trí tiếp theo phù hợp.
Trong da liễu, người ta ứng dụng sinh
thiết tức thì trong phẫu thuật Mohs được
dùng trong các carcinoma tế bào đáy tái
phát hay dạng xơ cứng bì và tổn thương
có giới hạn không rõ có nguy cơ tái phát
sau mổ.
3. CHỈ ĐỊNH TRONG SINH THIẾT DA
3.1. Chẩn đoán bệnh
Sinh thiết da để chẩn đoán bệnh bằng
tế bào mô học, vì vậy người ta đòi hỏi một
sinh thiết đủ rộng để chiếm đủ các cấu
trúc mô học.
3.2. Đánh giá sự tiến bộ trong điều
trị
Tổn thương được chọn là những thương
tổn có vẻ hoạt tính nhất, nếu nghi ngờ là
tái phát hoặc kháng thuốc thì chọn các
thương tổn nghi ngờ còn hoạt tính (thí dụ
như điều trị lao, Hansen).
4. CÓ ĐỊNH MẪU SINH THIẾT
Dung dịch cố định mẫu sinh thiết
thường là formol 10% có thể bảo quản
mẫu bệnh phẩm lâu được. Sau khi sinh
thiết và cố định mẫu bệnh phẩm xong thì
thầy thuốc điều trị phải ghi đầy đủ họ tên,
nghề nghiệp, tóm tắt bệnh án lâm sàng
của bệnh nhân, hướng chẩn đoán sơ bộ
cũng như phân biệt để cho bác sĩ giải phẫu
bệnh có nhiều thông tin trong chẩn đoán
mô học.

406
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
Bệnh
Thời gian
Vị trí
Loại sinh
thiết
Acrodermatitis
chronica atrophicans
Giai doạn trễ
Trung tâm và vùng da
lành kế bên
Punch
Dao mổ
Hồng ban vòng ly tâm
Tổn thương phát triển rõ
Bờ tổn thương hoạt tính
Punch
Hồng ban đa dạng
Tổn thương phát triển rõ
Bờ tổn thương hoạt tính
Punch
Hồng ban nút và viêm mô
mỡ
Tổn thương hoạt tính
trong tuần đầu tiên
Trung tâm
Dao mổ cắt
sâu đến mô
mỡ
U hjat vòng
Tổn thương hoạt tính
Bờ hơi nhô lên
Punch
Lichen phẳng
Bất cứ giai đoạn nào
Sẩn màu tím
Punch
LE cấp
Giai đoạn hoạt tính
Bờ
Punch
Giai đoạn muộn
Ở vùng trung tâm teo
Punch
LE dạng đĩa
Tổn thương hoạt tính
Bất cứ giai đoạn nào
Punch
Lupus profundus
Trung tâm lõm và vùng
da kế bên
Trung tâm
Dao mổ
Mycosis fungoides
Giai đoạn dát tổn thương
chưa điều trị
Trung tâm
Punch
Giai đoạn mảng chưa
toét
Vùng cứng
Punch
Giai đoạn bướu chưa toát
Trung tâm
Punch
Xơ cúng bì
Sớm
Rìa màu hồng
Punch
Muộn
Trung tâm
Punch
Necrobiosis lipoidica
Bất cứ giai đoạn nào
Vùng cứng hay vùng xơ và
vùng da bình thường
Punch
Á vảy nến mảng lớn
Bất cứ giai đoạn nào
Vùng cứng hay vùng xơ và
vùng da bình thường
Punch
Á vảy nến mảng nhỏ
Bất cứ giai đoạn nào
Tổn thương chưa điều trị
Punch
Pityriasis lichenoides
chronica
2 - 3 tuần tuổi
Sần hoại tử
Punch
Vảy nến giọt
Giai đoạn muộn
Ngay sang thương
Punch
Vảy nến mảng
Có vảy
Bất cứ nơi nào
Punch
Vảy nến mù
Mụn mủ mới mọc
Bất cứ nơi nào
Punch
Viêm da hoại tử và loét da
Tổn thương chưa loét
mới nổi và nhỏ
Toàn bộ sang thương
Punch
Scleromyxederma
Da bị xơ
Sẩn có hạt
Punch
Mày đay
Sang thương còn hoạt
tính
Ngay tổn thương
Punch
Viêm mạch với mạch máu
nhỏ
Tuần đầu tiên
Ban xuất huyết
Dao mổ hay
Punch cắt sâu
Viêm mạch với mạch máu
vừa và lớn
Tuần đầu tiên
Trung tâm sang thương
Dao mổ cắt
sâu
Bệnh mụn móng nước
Tổn thương mới mọc
Cắt trọn mụn nước hay
một phần bóng nước
Punch hay da
mổ

407
Thẩm mỹ nội khoa
Mi mắt
Dao mổ
Giường móng
Cắt đĩa móng
Mầm sinh móng
Dùng Punch hay dao mổ
Quy đầu
Dao mổ
Sinh thiết các sang thương tân sinh
5. ÁP DỤNG THỰC TẾ
Qua bài này chúng ta biết chọn lựa vị trí
tốt nhất, thời gian tối ưu để thực hiện mẫu
sinh thiết thích hợp giúp cho chẩn đoán
mô học chính xác hơn thí dụ như hồng
ban nút thì chọn sang thương vừa mới nổi
và phải lấy đến mô mỡ dưới da cũng như
Hansen thể I, ta chọn vị trí trung tâm của
sang thương thì hy vọng thấy được tổn
thương mô học.
6. KẾT LUẬN
Sinh thiết là một xét nghiệm cần thiết
để chẩn đoán mô học, nó phụ thuộc nhiều
vào yếu tố lấy mẫu. Việc sinh thiết đúng vị
trí, đúng thời điểm sẽ làm tăng lên sự phù
hợp giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Journal of cutaneous pathology
2009, vol 36 305-310 optimum time, loca-
tion and biopsy type of by opsy

408
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
BOTULINUM TOXIN TRONG THẨM MỸ DA
(BOTULINUM TOXIN IN AESTHETIC MEDICINE)
1. ĐẠI CƯƠNG
Botulinum toxin là độc tố sinh ra từ
vi khuẩn kỵ khí Gram dương Clostridium
botulinum, gây ức chế sự phóng thích
chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine từ
các đầu tận cùng sợi trục thần kinh ngoại
biên. Clostridium botnulin tiết ra phức hợp
protein trọng lượng phân tử cao gồm có
ba protein chính: 1 toxin 150-kDa, một
protein ngưng kết hồng cầu không phải
độc tố và một protein không ngưng kết
hồng cầu không phải độc tố. Những
protein không phải độc tố có thể bảo vệ
toxin chống lại tác động gây biến tính
của nhiệt độ và enzyme. Toxin 150-kDa bị
protease của vi khuẩn tách ra thành một
chuỗi nặng 100-kDa và một chuỗi nhẹ 50-
kDa. Hai chuỗi gắn với nhau bằng cầu nối
disulfide và liên kết không hóa trị và cả hai
chuỗi đều có vai trò gây độc tính cho thần
kinh.
Có bảy týp botulinum toxin khác nhau
(A - G), trong đó mới chỉ có týp A và B được
sử dụng trên lâm sàng. Hiện nay, có ba loại
botulinum toxin týp A (BoNTA) và một loại
botulinum toxin týp B (BoNTB) được sử
dụng cho người. Botox® (onabotulinum
toxinA, Allergan, Inc., Irvine, CA, Hoa Kỳ),
Dysport® (abobotulinumtoxinA, Medicis
Pharmaceuticals Corp., Scottsdale, AZ,
Hoa Kỳ) và Xeomin® (incobotulinumtox-
inA, Merz, Frankfurt, Đức) là những toxin
týp A hiện có trên thị trường.
Botox® được FDA (Hoa Kỳ) công nhận
trong điều trị một số bệnh lý (chứng co
quắp mi mắt, lác mắt và tăng tiết mồ hôi
nách) cũng như trong thẩm mỹ để cải
thiện tạm thời nếp nhăn glabella giữa hai
mắt (năm 2002) và nếp nhăn chân chim ở
đuôi mắt (năm 2013). Dysport® được FDA
công nhận trong điều trị loạn trương lực cổ
và cải thiện tạm thời nếp nhăn glabella giữa
hai mặt (năm 2009). Xeomin® là toxin týp
A mới nhất trên thị trường được FDA công
nhận trong điều trị loạn trương lực cổ và
chứng co quắp mi mắt, cũng như cải thiện
tạm thời nếp nhăn glabella giữa hai mắt
(năm 2011). Myobloc® (Rimabotulinum
toxin, Solstice Pharmaceuticals, South San
Francisco, CA, Hoa Kỳ) là một botulinum
toxin týp B, hiện chỉ được công nhận trong
điều trị loạn trương lực cổ (năm 2000).
Tuy chỉ được FDA công nhận trong
thẩm mỹ với chỉ định nếp nhăn glabella
(tất cả týp) và nếp nhăn chân chim
(Botox®) nhưng các botulinum toxin týp A
vẫn được sử dụng “off-label” ở những vị trí
khác của khuôn mặt.
2. LỊCH SỬ
Năm 1987, Jean Carruthers, bác sĩ
nhãn khoa người Canada, phát hiện ra
lợi ích về thẩm mỹ của BoNTA. Trong khi
điều trị chứng co quắp mi mắt, bác sĩ
Carruthers nhận thấy một số bệnh nhân có
giảm rõ rệt nếp nhăn động ở vùng quanh
mắt. Từ quan sát này,
hồng bác sĩ Alastair và Jean Carruthers
bắt đầu những nghiên cứu mang tính toàn
diện hơn về các chỉ định thẩm mỹ của
BoNTA. Năm 1991, họ đã báo cáo những
kết quả bước đầu về sử dụng BoNTA trong
thẩm mỹ tại hội thảo da liễu và nhãn khoa
Bắc Mỹ. Năm 1992, họ công bố bài báo
đầu tiên về những thử nghiệm lâm sàng
cho thấy BoNTA có hiệu quả và an toàn
trong điều trị các nếp nhăn động vùng
glabella. Sau hơn một thập kỷ sử dụng
“off-label”
trong
thẩm
mỹ,
BoNTA
(Botox) được công nhận để điều trị nếp nhăn
glabella vào năm 2002. Hiện nay, chỉ định
“off-label” trong thẩm mỹ tiếp tục cho
các vùng cơ thể khác, không chỉ ở trán và

409
Thẩm mỹ nội khoa
quanh mắt, mà còn ở vùng giữa, dưới của
khuôn mặt, cổ và trước ngực.
Botox® và những BoNTA khác cũng
được sử dụng rộng rãi khắp nơi trên thế
giới trong điều trị các bệnh lý như tăng tiết
mồ hôi, đau đầu, rối loạn co thắt và trầm
cảm.
3. CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG
Tất cả các toxin tác động bằng cách ức
chế sự phóng thích acetylcholine từ đầu
tận cùng thần kinh vận động ngoại biên.
Trước hết, chuỗi nặng của toxin sẽ gắn
với glycoprotein 2 của túi synap (SV2) ở
tận cùng thần kinh tiền synap. Quá trình
này giúp nội bào hóa phức hợp toxin - thụ
thể, dẫn đến sự phóng thích chuỗi nhẹ do
ly giải túi synap. Sau đó, chuỗi nhẹ ngăn
chặn sự dẫn truyền thần kinh bằng cách
tách các protein cần thiết cho sự phóng
thích acetylcholine từ đầu tận cùng thần
kinh. Toxin A, C, E tách protein SNAP-25
và toxin B, D, F, G tách protein VAMP (hay
còn gọi là synaptobrevin). Liệt cơ thường
xảy ra trong vòng 3 - 7 ngày. Tái tạo synap
giúp hồi phục cơ bị liệt sau 3 - 6 tháng.
4. TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA CÁC TOXIN
Bảng 1. So sánh tính chất các loại botulinum toxin
5. TÍNH BỀN VỮNG CỦA SẢN PHẨM
Thông tin về sản phẩm cho biết Botox
và Dysport nên được lưu trữ ở 2 - 8°C và
tránh tiếp xúc với ánh sáng. Xeomin bền
vững ở nhiệt độ phòng (20 - 25°C), nhưng
cũng có thể được lưu trữ trong tủ lạnh ở
ngăn mát (2 - 8°C) hay ngăn đông (-20 đến
-10°C) được đến 36 tháng. Ngay sau khi
pha một ông Botox hay Xeomin, cần lưu
trữ ở nhiệt độ 2 - nên sử dụng trong vòng
24 giờ. Ngay sau khi pha Dysport, cần lưu
trữ ở nhiệt độ 2 - 8°C và nên sử dụng trong
vòng 4 giờ.
| Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây
cho thấy các sản phẩm từ botulinum toxin
có thể tồn tại lâu hơn nếu được thao tác
hợp lý. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi
trên 30 bệnh nhân cho thấy không có sự
khác biệt trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt
giữa những người được tiêm Botox ngay
sau khi pha với nước muối sinh lý so với
những người tiêm Botox đã được pha nước
muối sinh lý trước đó 1 tuần. Một nghiên
cứu khác chỉ ra rằng tiêm Botox đã được
pha trước đó 1 - 6 tuần cho kết quả tương
tự với tiệm sản phẩm pha trước đó 1 ngày
trong điều trị nếp nhăn glabella. Không

410
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
nên lắc mạnh mà chỉ cần xoay nhẹ khi pha
ba sản phẩm này.
6. TÍNH AN TOÀN VÀ CÁC CHỐNG
CHỈ ĐỊNH
Botulinum toxin A có khoảng an toàn
rộng, ước tính liều tử vong trung bình ở
người là 1,3 –2,1 ng/kg khi tiêm trong cơ
hay tiêm mạch, tương đương với liều LD50
khoảng 26 - 42 đơn vị/kg, vì vậy những liều
sử dụng trong các chỉ định thẩm mỹ rất
an toàn. Nên chú ý khoảng liều cần thiết
trong vùng da điều trị để đem lại kết quả tự
nhiên và sự hài lòng cho bệnh nhân. Bác sĩ
tiên phải có kiến thức tốt về giải phẫu vùng
mặt, nhất là chú ý những nhóm cơ lân cận
nhưng không phải là mục tiêu cần điều trị.
BoNTA có ít chống chỉ định và được
liệt kê trong Bảng 2 cùng với một số thuốc
nên thận trọng khi sử dụng với BoNTA.
Bảng 2. Thận trọng và chống chỉ định khi sử dụng botulinum toxin
7. CÁC KỸ THUẬT TIÊM CHUẨN
7.1. Đánh giá chung
Trước khi điều trị, cần thông báo với
bệnh nhân về thời gian kéo dài hiệu quả
của thủ thuật trung bình khoảng 3 - 4
tháng và những tác dụng phụ có thể xảy
ra. BoNTA bắt đầu có tác dụng trong 1 - 4
ngày sau khi tiêm.
Trong bản đồng thuận cần chỉ rõ những
vùng điều trị nào chưa được công nhận
(off-label) và có chữ ký đồng ý của bệnh
nhân. Bác sĩ nên thảo luận với bệnh nhân
trước khi điều trị về những bất cân xứng về
giải phẫu và sẹo nếu có, tốt nhất là chụp
hình để theo dõi.
Chườm túi đá lên vùng da trước khi
tiêm nhằm mục đích giảm đau và gây co
mạch làm giảm nguy cơ tạo vết bầm.
Liều tiêm Botox cho các chỉ định được
trình bày ở Bảng 3. Tuy nhiên, chỉ mang
tính chất gợi ý, không nên áp dụng một
cách máy móc”. Liều điều trị cần tùy thuộc
vào bệnh nhân cụ thể và chủ yếu dựa vào
đặc tính của các cơ chi phối vùng điều
trị cũng như ý muốn của bệnh nhân. Một
số bệnh nhân muốn bất động hẳn các cơ
vùng điều trị, trong khi những người khác
chỉ mong giảm nhẹ nếp nhăn mà vẫn duy
trì sự vận động của các cơ.

411
Thẩm mỹ nội khoa
Bảng 3. Các chỉ định tiêm thường gặp
7.2. Vùng 1/3 trên của khuôn mặt
7.2.1. Nếp nhăn trán (forehead lines)
Cơ trán (frontalis) phía trên tiếp giáp
với cân cơ da đầu và phía dưới gài vào da
vùng lông mày. Hình dạng của cơ không
giống nhau giữa người này so với người
kia, nhưng đều là một dải đồng dạng
ngang qua trán hoặc có hình chữ V với
khoảng trống không có sợi cơ ở giữa. Các
sợi cơ frontalis được sắp xếp theo chiều
thẳng đứng và vì vậy, khi co sẽ nâng cung
mày lên đồng thời các nếp nhăn ngang
vùng trán sẽ in hằn theo thời gian. Các sợi
bên ngoài của cơ vòng 6 mặt (orbicularis
oculi) kéo cung mày xuống dưới, do vậy
sẽ ngược với lực kéo lên của cơ frontalis.
Mối tương tác giữa các cơ này là cơ sở cho
kỹ thuật nâng cung mày bằng BoNTA sẽ
được nói rõ hơn ở phần sau.
Nhiều tác giả khuyến cáo tiêm 1 - 2 đơn
vị/điểm lên 4 - 9 điểm ở trán. Tuy nhiên,
hiện nay đối với bệnh nhân châu Á, người
ta lại chuộng cách tiêm liều thấp hơn (0,4
đơn vị/ điểm) trên nhiều điểm tiêm hơn (14
- 21 điểm). Những bệnh nhân có kích thước
trán bình thường, tiêm 2 hàng (14 điểm),
trong khi những người trán cao (khoảng
cách từ cung mày đến rìa chân tóc >6 cm),
tiêm 3 hàng (21 điểm). Liều quá cao có
thể dẫn đến biến chứng | hoặc bệnh nhân
sẽ không hài lòng (ví dụ, sụp cung mày
và bệnh nhân than phiền vẻ mặt bất động
không tự nhiên). Để tránh sụp cung mày,
nên tiêm cách xa rìa xương hốc mắt ít nhất
1 - 1,5 cm. Cần chú ý hình dạng và vị trí
ban đầu của cung mày, chẳng hạn đối với
bệnh nhân nữ nên tiêm các điểm sắp xếp
hình vòng cung để giữ lại hình vòng cung
của cung mày. Những bệnh nhân có da
vùng mắt chảy nhão hoặc cung mày thấp
cần được đánh giá cẩn thận vì đây là nhóm
có nguy cơ sụp cung mày hoặc than phiên
cảm thấy “nặng nề” sau điều trị. Tương tự
như vậy, bệnh nhân lớn tuổi sẽ không dung
nạp với liều cao bằng người trẻ tuổi.

412
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
Ngoài ra, nếp nhăn trán được khuyến
cáo điều trị kết hợp với nếp nhăn vùng gla-
bella (sẽ được nói ở phần sau). Frontalis là
cơ duy nhất nâng cung mày lên và sẽ giảm
chức năng khi tiêm BoTNA, trong khi nếu
đặc tính kéo cung mày xuống của những
cơ vùng glabella vẫn còn nguyên vẹn thì sẽ
dẫn đến hiện tượng sụp cung mày.
7.2.2. Nếp nhăn vùng glabella
(glabellar lines)
Đây là chỉ định thường gặp nhất và
cũng là chỉ định duy nhất hiện được FDA
(Hoa Kỳ) công nhận cho cả ba loại BoTNA,
Glabella là một trong những vị trí dễ tiêm
nhất và phù hợp cho những bác sĩ mới bắt
đầu làm quen với BoTNA. Cả hai cơ cau
mày nông (corrugator supercilii) và cơ hạ
máy nông (depressor supercilii) có nguyên
ủy trên mũi và bám tận ở giữa cung mày.
Khi co, những cơ này kéo phần giữa cung
mày xuống dưới và tạo nếp nhăn dọc của
vùng glabella. Cơ mảnh khảnh (procerus)
có nguyên ủy ở sống mũi và bám tận vào
da ở giữa glabella. Khi co, procerus cũng
kéo phần giữa cung mày xuống dưới và
tạo nếp nhăn ngang của vùng glabella
theo thời gian.
Để xóa nếp nhăn glabella, thường tiêm
4 - 5 điểm: 1 điểm lên cơ procerus (nếu
có nếp nhăn ngang gốc mũi), 1 điểm mỗi
bên lên phần giữa cơ corrugator và 1 điểm
mỗi bên lên phần ngoài cơ corrugator.
Những bệnh nhân với cơ corrugators
supercilii nhỏ có thể chỉ cần tiêm 3 điểm.
Về mặt giải phẫu, cơ corrugator có thể
có nhiều hướng khác nhau từ dọc, ngang
đến chéo, vì vậy điểm tiêm cũng sẽ khác
nhau giữa các bệnh nhân. Cần lưu ý điểm
tiêm phải cách rìa xương hốc mắt ít nhất
1 cm theo đường kẻ giữa đồng tử để tránh
hiện tượng sụp mi. Sụp mi có thể xảy ra
do toxin di chuyển qua vách ổ mắt gây
yếu liệt cơ nâng mi trên (levator palpebrae
superioris).
7.2.3. Nếp nhăn đuôi mắt (periorbital
lines)
Orbicularis oculi là một cơ vòng, giống
cơ hoành, bao quanh mắt và giúp khép mi
mắt lại. Dạng vòng của cơ tạo nên cấu trúc
giải phẫu gồm các sợi cơ chạy theo nhiều
hướng, giúp cho vùng quanh mắt có cử
động rất linh hoạt. Các sợi ngoài và trên
ngoài của cơ orbicularis oculi ngay bên
dưới cùng mày sẽ hoạt động như một cơ
hạ cung mày. Điều trị các nếp nhăn đuôi
mắt (hay còn gọi là nếp nhăn chân chim)
thường cho kết quả tốt ngay cả với những
bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm. Đây là
vùng có nhiều mạch máu nhỏ nên khuyến
cáo tiêm BoNTA nông (trong bì), sao cho
xuất hiện nốt sần tại chỗ tiêm. Tùy vào
mức độ co cơ mà chọn tiêm trong khoảng
2 - 5 điểm. Tiêm cách rìa ngoài của xương
hốc mắt ít nhất 0,5 - 1 cm và nên hướng
mũi kim ra bên ngoài để ngăn ngừa việc di
chuyển của toxin vào làm liệt không mong
muốn các cơ vùng ổ mắt.
7.2.4. Nâng đuôi cung mày (lateral
brow lift)
Ở bệnh nhân có đuôi cung mày thấp
hay sa cung mày do lão hóa hoặc do phần
ngoài cơ orbicularis oculi hoạt động quá
mức làm kéo đuôi cung mày xuống dưới,
hoặc do liệt phần dưới cơ frontalis sau khi
tiêm BoNTA vùng trán quá mức, chúng
ta có thể sử dụng BoNTA để “nâng cung
mày hóa học”. Kỹ thuật tiên này tác động
lên các sợi trên ngoài của cơ orbicularis
oculi. Tiêm 3 - 6 đơn vị Botox ngay phía
dưới đuôi cung mày. Để xác định điểm
tiêm, trước hết yêu cầu bệnh nhân nhướng
mày để tìm cạnh ngoài của cơ frontalis.
Sau đó, bệnh nhân phải nhắm chặt mắt để
xác định vùng cơ orbicularis oculi kéo đuôi
cung mày vào trong và xuống dưới mạnh
nhất. Vị trí tiêm ngay bên dưới điểm kéo
cung mày xuống tối đa, nhưng phải thấp
hơn các sợi ngoài cùng của cơ frontalis ít
nhất 1 - 1,5 cm.

413
Thẩm mỹ nội khoa
7.3. Vùng 1/3 giữa của khuôn mặt
7.3.1. Nếp nhăn thỏ (bunny lines)
Khi cơ mũi (nasalis) co sẽ tạo các nếp
nhăn chéo trên thành mũi. Nhu cầu xóa
nhăn vùng này đang ngày càng phổ biến,
nhất là ở những bệnh nhân đã điều trị hiệu
quả các vùng trán, glabella và đuôi mắt.
Cho bệnh nhân nhắn tối đa vùng mũi để
xác định vị trí cơ. Tiềm nông 3 - 5 đơn vị
Botox lên cơ nasalis. Nếu để BoNTA lan ra
xa hai bên có thể làm liệt ngoài ý muốn cơ
nâng môi trên cánh mũi (levator labi supe-
rioris alaeque nasi - LLSAN), dẫn đến dài
và sa môi trên.
7.3.2. Nếp mũi má và “cười hở lợi”
(nasolabial fold & “gummy smile”)
Cơ LLSAN hoạt động quá mức sẽ góp
phần làm sâu hơn phần trên của nếp mũi
má. Ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiêm 1 - 2 đơn vị
Botox vào cơ này sẽ giúp cải thiện phần
trên nếp mũi má mà không cần sử dụng
hoặc chỉ sử dụng tối thiểu chất làm đầy.
Đối với bệnh nhân cười hở lợi, tiêm với liều
cao hơn (3 - 5 đơn vị Botox) ở cùng vị trí
sẽ giúp kéo dài môi trên và che bớt khuyết
điểm.
Nói chung, trong những trường hợp
nếp mũi má sâu và cười hở lợi, tiêm vào cơ
LLSAN là lựa chọn chính trên những bệnh
nhân trẻ. Ngoài ra, một số cơ khác cũng
nâng môi trên là cơ nâng môi trên (levator
labii superioris), cơ nâng góc miệng (leva-
tor anguli oris), cơ gò má lớn (zygomati-
cus major) và cơ gò má bé (zygomaticus
minor). Những bệnh nhân lớn tuổi thường
chỉ dựa vào các cơ nâng môi (levator labii).
7.4. Vùng 1/3 dưới của khuôn mặt
7.4.1. Nếp nhăn quanh miệng
(perioral lines)
Đôi môi là điểm nhấn thẩm mỹ quan
trọng ở vùng 1/3 dưới của khuôn mặt, vì
vậy chỉnh sửa cẩn thận, hợp lý có thể cải
thiện đáng kể các khía cạnh lão hóa khuôn
mặt. Những nếp nhăn quanh miệng là tình
trạng thường gặp và gây ra bởi co cơ vòng
miệng (orbicularis oris) trong thời gian
dài. Vùng này có nhiều thần kinh và mạch
máu, vì vậy khi tiêm sẽ gây khó chịu và dễ
sưng, bầm. Nên bôi tê kỹ và/hoặc chườm
lạnh để hạn chế các tác dụng phụ này.
Kỹ thuật tiên thay đổi tùy theo cấu trúc
giải phẫu của từng bệnh nhân, nhưng điển
hình gồm 4 vị trí tiêm ở môi trên (mỗi bên 2
điểm) ngay trên viền môi. Đối với môi dưới,
thường tiêm ở 2 - 4 điểm (mỗi bên 2 điểm
cách nhau khoảng 1,5cm). Tiềm năng và
dùng liều thấp, nhất là ở những bệnh nhân
tiêm lần đầu. Hẹn bệnh nhân quay lại sau
2 tuần để tiêm điều chỉnh thêm nếu cần.
7.4.2. Nếp nhăn cằm (Dimpled chin)
Cơ cằm (mentalis) có nguyên ủy từ hổ
răng cửa và bám tận đến da vùng cằm. Khi
cơ này co sẽ làm cho cằm có vẻ nhăn nhúm.
Có thể tiêm 4 - 8 đơn vị Botox vào 2 điểm x
2 bên cách đường giữa khoảng 0,5 - 1 cm.
Nếu tiêm quá ra 2 bên sẽ có nguy cơ liệt
cơ hạ môi dưới (depressor labil inferioris)
ảnh hưởng đến động tác nói chuyện.
7.4.3. Curời hạ khóe miệng
(Downturned smile)
Hạ khóe miệng có thể do tác động của
trọng lực, mất thể tích và phì đại cơ hạ góc
miệng (depressor anguli oris - DAO). Tiêm
3 - 4 đơn vị Botox mỗi bên vào 1 điểm ở
cạnh sau của cơ DAO có thể sửa được một
phần tình trạng này. Trong trường hợp mất
thể tích ở vùng dưới của khuôn mặt, kết
hợp BoNTA với chất làm đầy cho hiệu quả
hơn sử dụng BoNTA một mình.
7.4.4. Nếp nhăn vùng cổ
Cơ da cổ (platysma) là một cơ nông,
mỏng có thể tạo nên những nếp nhăn dọc
cổ gây phiền toái cho nhiều bệnh nhân.

414
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
Nên đánh dấu điểm tiêm và véo bằng ngón
trỏ và ngón cái để thêm một cách chính
xác 2 đơn vị Botox/điểm vào những điểm
cách nhau 1,5 - 2 cm. Khó nuốt là một biến
chứng hiếm gặp, xảy ra trong trường hợp
sử dụng liều cao BoNTA. Điều trị bảo tồn
với liều thấp và tiềm năng để tránh biến
chứng này.
7.4.5. Phì đại cơ cắn (Masseter
hypertrophy)
Khối cơ cắn (Masseter) nằm ở phía sau
xương hàm dưới có thể tạo nên khuôn mặt
vuông mà nhiều người không mong muốn.
Tiệm 20 - 30 đơn vị Botox vào 4 - 6 điểm
trên Masseter mỗi bên. Hình ảnh siêu âm
cho thấy độ dày Masseter giảm tối đa sau
1 tháng và CT scan cho thấy độ dày Mas-
seter tiếp tục giảm sau 3 tháng điều trị.
Tác dụng phụ tại chỗ là khó nhai và khó
nói nhưng đều thoáng qua.
7,5. Tiêm vi điểm
Tiêm vi điểm (hay còn gọi là microbo-
tox, mesobotox, skinbotox, dermotoxin,
botox lift) là kỹ thuật tiêm trong bì được sử
dụng rộng rãi ở người châu Á. Kỹ thuật này
không chỉ làm giảm các nếp nhăn động mà
còn giảm nếp nhăn tĩnh, giảm kích thước
lỗ chân lông cũng như tạo hiệu ứng nâng
khuôn mặt lên. Vì vậy, đây có thể được xem
như một “gói” đu tác dụng chống lão hóa
mà BoNTA mang lại. BoNTA sẽ được pha
loãng hơn so so với kỹ thuật tiêm thông
thường, ví dụ 100 đơn vị Botox sẽ pha với
10 ml nước cất để cho ra nồng độ 1 đơn
vị/0,1 mL. Tổng liều tùy thuộc vào từng
bệnh nhân nhưng trong khoảng 60 - 100
đơn vị Botox cho một lần điều trị và có thể
lặp lại mỗi 3 tháng.
Những vùng da có thể tiêm vi điểm là
trán, quanh mắt, gò má, quanh miệng. Nên
tránh tiêm vùng dưới cơ masseter vì có
nguy cơ gây liệt cơ cười (risorius).
7.6. Kết hợp giữa botulinum toxin
và chất làm đầy
Điều trị kết hợp botulinum toxin với
chất làm đầy acid hyaluronic thường cho
kết quả ấn tượng và kéo dài thời gian tác
dụng hơn so với chỉ sử dụng chất làm đầy.
Những vị trí cho kết quả tốt khi điều trị
kết hợp là vùng quanh mắt, quanh miệng,
cằm, viền hàm và nếp mũi má. Tiêm chất
làm đầy trước khi tiêm BoNTA giúp giảm
sự di chuyển toxin do động tác mát-xa
điều chỉnh chất làm đầy sau khi tiêm.
8. TÁC DỤNG PHỤ VÀ BIẾN CHỨNG
Những vấn đề thường gặp là bầm, sưng
và mất đối xứng nhẹ. Ít gặp hơn là khi toxin
lan sang các vùng cơ lân cận ngoài ý muốn
dẫn đến mất đối xứng rõ hai bên. Sa cung
mày xảy ra khi tiêm toxin vào cơ fronta-
tis mà quá gần cung mày, hoặc chọn lựa
bệnh nhân không thích hợp và tiêm vùng
trán với liều cao hơn cần thiết.
Một số bệnh nhân bị nhức đầu xuất hiện
trong vòng 2 ngày sau tiêm BoNTA và kéo
dài 2 tuần đến 1 tháng sau đó. Tình trạng
này được giải thích là do chấn thương khi
tiêm chứ không liên quan đến BoNTA.
Cần phải lau sạch trang điểm của bệnh
nhân trước khi tiêm (nhất là ở vùng đuôi
mắt) để bộc lộ và tránh tiêm phải các tĩnh
mạch nhỏ. Điều này cũng làm giảm nguy
cơ đưa vật lạ từ phần trang điểm vào da.
Chườm lạnh trước khi tiêm để tạo hiện
tượng co mạch sẽ giúp giảm đau và nguy
cơ tạo vết bầm. Nếu bệnh nhân đang phải
sử dụng thuốc hay thực phẩm chức năng
dự phòng có tác dụng kháng đông, cần
khuyến họ ngưng những chế phẩm này
một vài ngày trước khi tiêm. Tuy nhiên,
với những bệnh nhân đang sử dụng kháng
đông cho mục đích điều trị cụ thể (ví dụ,
thuyên tắc tĩnh mạch sâu, bệnh van tim )

415
Thẩm mỹ nội khoa
thì không nên điều chỉnh liều hoặc ngưng
thuốc kháng đông.
Tính sinh miễn dịch của BoNTA đã từng
được đề cập trên y văn nhưng rất hiếm xảy
ra ở bệnh nhân sử dụng loại Botox mới
(sau năm 1997). Nguy cơ tạo kháng thể
kháng BoNTA xảy ra khi dùng với liều toxin
rất cao và khoảng cách điều trị ngắn (dưới
3 tháng).
Phản ứng toàn thân liên quan đến thủ
thuật tiên là nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi,
triệu chứng giống cúm và phát ban tại chỗ
tiêm. Những tác dụng phụ này thường
thoáng qua, tự hết và không cần can thiệp
gì.
8.1. Vùng trên của khuôn mặt
Tiêm vào cơ frontalis có thể dẫn đến
sa cung mày hoặc bệnh nhân có vẻ mặt
“Mr. Spock” (đuôi cung mày bị kéo cao
do các sợi ngoài của cơ frontalis sót lại
không được điều trị). Tình trạng này có thể
sửa chữa bằng cách tiêm 1 - 2 đơn vị vào
vùng cơ frontalis sót lại. Ngoài ra, một số
bệnh nhân có cảm giác đau như điện giật
khi bị tiêm trúng nhánh thần kinh cảm giác
trên ròng rọc hay trên ổ mắt.
Sụp mí cũng là biến chứng ít gặp (<1%
nếu bác sĩ tiên có kinh nghiệm) và xảy ra
khi tiêm vào phần ngoài của cơ corrugator
làm toxin di chuyển qua vách ổ mắt dẫn
đến liệt cơ nâng mí trên (levator palpe-
brae superioris). Tình trạng này chỉ xảy ra
thoáng qua (giảm dân trong 2 - 3 tuần) và
có thể cải thiện bằng thuốc nhỏ mắt Naih-
con (Alcon, Fort Worth, TX, Hoa Kỳ) hoặc
Iopidine (Alcon, Fort Worth, TX, Hoa Kỳ).
Cơ chế của hai loại thuốc này là kích thích
giao cảm và làm co cơ Mueller giúp nâng
mí mắt. Iopidine có thể che lấp triệu chứng
tăng nhãn áp, vì vậy chỉ nên sử dụng trong
thời gian ngắn khoảng 3 - 5 tuần.
8.2. Vùng dưới của khuôn mặt
Tiêm vào cơ orbicularis oris để xóa nếp
nhăn quanh môi có thể gây chảy nước dãi
hoặc khó phát âm. Vì vậy, khi tiêm vùng
này phải sử dụng liều thấp nhất có thể.
Ngoài ra, tiêm hướng vào vùng giữa môi
giúp tránh các cơ vùng góc miệng. Tuy
nhiên, nếu tiêm quá gần nhân trung sẽ xóa
mất đường nét của viền môi.
Trong sửa chữa tình trạng cười hạ khóe
miệng, cần chú ý tiêm BoNTA vào cạnh
sau của cơ depressor anguli oris để tránh
di chuyển toxin ngoài ý muốn lên cơ hạ
môi dưới (depressor labil inferioris) gây
nói lắp và chảy nước dãi kéo dài vài tuần
đến vài tháng. Động tác tiềm nên hướng
mũi kim ra ngoài (“ly tâm”) để tránh cho
toxin di chuyển vào trong.
9. KẾT LUẬN
Tiêm Botulinum toxin là kỹ thuật thẩm
mỹ xâm lấn tối thiểu được ưa chuộng nhất
trên thế giới vì tính hiệu quả, an toàn và
dễ thực hiện với những bác sĩ được huấn
luyện bài bản. Điều quan trọng là phải nắm
vững cấu trúc giải phẫu vùng mặt, mối liên
hệ tương tác giữa các cơ vùng cần điều trị.
Ngoài ra, chỉ định đúng, tư vấn cẩn thận
và biết kết hợp với các phương pháp khác
sẽ mang đến hiệu quả thẩm mỹ và sự hài
lòng cao nhất cho khách hàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kim H.J., Seo K.K., Lee H.K., J, Kim
J. (2015). Clinical Anatomy for Botulinum
Toxin Injection. In Clinical Anatomy of the
Face for Filler and Botulinum Toxin Injec-
tion, Springer Science+Business Media
Singapore, pp: 55-92.

416
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
2. Jensen J.D., Freeman S.R., Cohen
J.L. (2016). Botulinum Toxins. In Cosmet-
ic Dermatology: Products and Procedures
2id edition, John Wiley & Sons, Ltd, pp:
364-374.
3. Seo K.K.(2017). Botulinum toxin for
Asians. Springer Science+Business Media
Singapore.
4. Seo K.K.(2016). Aesthetic Facial Use
of Botulinum Toxin in East Asians. In Aes-
thetic Plastic Surgery of the East Asian
Face, Thieme Medical Publishers, Inc., pp:
377-391.
5. Maio M., Rzany B. (2007). Botulinum
Toxin in Aesthetic Medicine. Springer-Ver-
lag Berlin Heidel berg.

417
Thẩm mỹ nội khoa
CHẤT LÀM ĐẦY
(FILLERS IN AESTHETIC MEDICINE)
Mục đích của chất làm đầy là làm mất
các nếp nhăn và nếp gấp, làm phẳng sẹo,
làm đầy các rãnh và các nếp gấp sâu, cải
thiện tình trạng gồ ghề và làm săn da, tạo
cho da sự trẻ hóa. Vào cuối thế kỷ này,
nhiều sản phẩm thích hợp cho việc làm
tăng thể tích mô đã phổ biến và công
nghiệp nghiên cứu chất làm đầy đã tăng
trưởng đều đặn.
1. LỊCH SỬ
Năm 1893, Neuber là bác sĩ đầu tiên
thực hiện việc ghép mỡ từ tay để điều trị
các khiếm khuyết vùng mặt. Vào khoảng
giữa thế kỷ XX, việc tăng kích thước mô
mềm được thực hiện bằng cách dùng
silicon. Silicon được sử dụng phổ biến từ
năm 1940 - 1950 nhưng việc dùng nó đã
làm xuất hiện các u hạt trong cơ thể do
ngoại vật, dẫn đến việc cấm sử dụng silicon
vào năm 1992. Cũng trong thời gian đó, thị
trường chất làm đầy đã có lối đi riêng của
nó. Năm 1970, Đại học Stanford nghiên
cứu việc ghép collagen có dẫn xuất từ thú
vật. Năm 1980, việc tiêm collagen để xóa
nếp nhăn đã bắt đầu phát triển. Trong khi
ở Mỹ dùng chất làm đầy có nguồn gốc từ
bò (Zyderm và Zyplast), những nước khác
bắt đầu thử nghiệm với HA như Hylaform
và sau đó là Restylane trong khoảng giữa
và cuối năm 1990. Bắt đầu thế kỷ XXI đã
xuất hiện các chất collagen làm đầy mới
hơn không có nguồn gốc từ bò. Cosmo-
Derm, Cosmoplast và HA (Captique và
Juvederm) cũng như là các chất làm đầy
tổng hợp (Sculptra, Radiesse và Artefill)
vào thị trường Mỹ. Với các dạng khác nhau
của chất làm đầy từ các công ty hiện hữu
ở Mỹ và những đất nước khác, việc chọn
lựa chất làm đầy thích hợp là một thách
thức cho cả bác sĩ và bệnh nhân. Để đạt
được mục đích thẩm mỹ, trách nhiệm đặt
lên vai bác sĩ, bác sĩ phải hiểu đặc tính của
các chất làm đầy, các chỉ định, chống chỉ
định, thuận lợi, hạn chế.
2. CÁC QUY ĐỊNH
Ở Mỹ, tiêm chất làm đầy được quy định
như là thiết bị y tế (Medical Devices). Để có
được chấp nhận từ FDA, công ty ứng dụng
cho việc chấp nhận chất làm đầy phải |
thỏa mãn các chi tiết về sự an toàn và hiệu
quả, bao gồm: không gây quái thai, không
di chuyển, không gây ung thư, có khả năng
tương thích về mặt sinh học, độ tinh khiết
tối ưu cũng như là có thể sản xuất và tạo
hiệu quả ổn định trong việc sửa chữa các
khiếm khuyết trên da.
3. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VÀ TƯ
VẤN
Khi bắt tay vào việc làm tăng thể tích
mô mềm, việc chuẩn bị thích hợp là điều
cần thiết. Khi bắt đầu tư vấn phải đánh giá
cấu trúc mặt của bệnh nhân ở khoảng cách
xa và gần, thảo luận các quan điểm điều trị
về thẩm mỹ. Phải hỏi tiền sử bệnh nhân để
đánh giá các chống chỉ định bao gồm dị
ứng với các thành phần của chất làm đầy,
nhiễm herpes ở mặt, thai kỳ, cho con bú,
yếu tố nguy cơ sẹo lồi và bệnh tự miễn.
Ngoài ra, việc sử dụng các thuốc làm ức
chế đông máu như aspirin và ibuprofene
phải được kiểm tra. Kết quả lý tưởng về
mặt thẩm mỹ là đạt sự căng, phẳng của

418
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
tổ chức mô, đủ căng thể tích mặt. Phải
thảo luận về các di chứng và mô tả tiến
trình thực hiện, sự thay đổi, nguy cơ, thuận
lợi, phí tổn và thời gian phục hồi của bệnh
nhân, việc chờ đợi kết quả thực tế và thông
báo quyết định thực hiện. Trước khi thực
hiện, bệnh nhân phải ký đồng thuận và có
người làm chứng, bệnh nhân phải được
chụp hình trước khi điều trị cho mục đích
làm tài liệu. Đồng thời phải chụp hình sau
điều trị và ở mỗi lần tái khám. Đối với bệnh
nhân mới, tốt nhất là bắt đầu can thiệp với
chất làm đầy tạm thời và có thể dự đoán
được (ví dụ collagen và HA) và sau đó phát
triển dần với các chất làm đầy lâu dài (ví
dụ Sculptra và Radiesse) dựa trên mức độ
và sự mong muốn.
4. PHÂN LOẠI CHẤT LÀM ĐẦY
Chất làm đầy có thể được phân loại
dựa trên nhiều chi tiết.
- Độ nằm sâu của chất làm đầy (nông,
giữa lớp bì, dưới lớp bì sâu, mô dưới da)
- Thời gian tác dụng (tạm thời, bán
thường xuyên, thường xuyên)
- Khả năng gây dị ứng (cần thiết làm test
dị ứng)
- Thành phần chất làm đầy (ghép khác
loài, ghép cùng loài, ghép tự thân, tổng
hợp hoàn toàn hoặc bán tổng hợp)
- Có khả năng gây kích thích (khả năng
kết hợp với quá trình sinh lý trong cơ
thể)
(Nguồn: Robinson et al, Surgery of the Skin 2005)

419
Thẩm mỹ nội khoa
5. CHẤT LÀM ĐẦY TẠM THỜI
Các chất làm đầy như collagen và HA
có thể bị phân hủy và tác dụng kéo dài từ
4 - 9 tháng. Những chất làm đầy này có
vai trò quan trọng, được coi là bước mở
đầu cho các bệnh nhân mới quan tâm đến
việc làm tăng thể tích mô. Do chúng có
tác dụng ngăn, có khả năng đáp ứng được
nhu cầu của bệnh nhân và ít tác dụng phụ
nên các chất làm đầy tạm thời luôn luôn
là chọn lựa đầu tiên, còn những chất làm
đầy lâu dài để dành cho tương lai khi bệnh
nhân tái khám.
5.1. Collagen
Collagen là thành phần cấu trúc của
lớp bì, là protein chiếm nhiều nhất trong cơ
thể con người cũng như trong da, đặc biệt
có chức năng làm căng và nâng đỡ cho
da. Collagen cũng là một trong các protein
tự nhiên mạnh nhất, tạo nên sự bền bỉ và
khả năng phục hồi của da.
Da mỏng và nhân là do thiếu collagen,
điều này xuất hiện khi chúng ta già hoặc
do tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời.
Tia cực tím, gốc tự do và nhiều yếu tố khác
làm cơ thể tạo ra collagenase, một loại
men làm hủy collagen.
5.1.1. Collagen bò
Trong hơn 20 năm, collagen bò là chất
làm đầy truyền thống được sử dụng nhằm
cải thiện tình trạng lão hóa da. Năm 1977,
Zyderm I là collagen bò đầu tiên được
tiêm. Đến 1983, Zyderm II và Zyplast được
giới thiệu và được chấp thuận để điều trị
nếp nhăn trung bình và sẹo mụn sâu.
Zyderm I có 96% collagen I và 4%
collagen III được chế tạo từ da bò.
Zyderm I và II chỉ khác nhau ở nồng
độ collagen. Zyderm I chứa 35 mg/cc,
Zyderm II chứa 65 mg/cc. Giống như
Zyderm I, Zyplast chứa 35 mg/cc collagen
Zyderm và Zyplast là chất thuốc màu trắng,
được đóng gói trong kim tiêm 0,1; 1 và 2
mL và tiêm bằng kim số 30 dài 0,5 inch.
Sản phẩm phải được bảo quản ở tủ lạnh
4°C. Zyderm I được tiêm vào lớp bì nông
với góc tiêm 20 - 30° với kết quả mong đợi
là trắng tạm thời trên da, Zyderm II có thể
tiêm sâu hơn với góc 35 - 45° với kết quả ít
trắng hơn và ít chỉnh sửa được.
Các chất làm đầy là collagen từ bò có
hiệu quả làm mờ vết nhăn và điều trị sẹo.
Zy plast thích hợp việc tạo dáng của môi
và điều trị các nếp nhăn trung bình và sâu
như nếp gấp mũi - môi và sẹo teo. Zyderm
I thích hợp để điều trị các nếp nhăn nhăn ở
trán, nếp chân chim, nếp nhăn nhỏ quanh
miệng và sẹo) hoặc có thể dùng Zyplast
để điều trị nếp nhăn sâu. Collagen bò có
thể an toàn khi tiêm lặp lại 3 - 4 lần/năm
nếu cần. Tất cả các sản phẩm collagen bò
có chứa lidocaine 0,3% để làm giảm đau
khi tiêm.
Bất lợi (Drawbacks)
Cần thực hiện hai test da (6 tuần và 2
tuần) trước khi tiêm chất làm đầy để làm
giảm nguy cơ tăng nhạy cảm hoặc phản
ứng dị ứng. Phản ứng có thể xuất hiện
sớm 6 giờ sau khi tiêm thử nhưng hầu như
rõ nhất sau 48 giờ hoặc 4 tuần sau thử ng-
hiệm. Khi thử nghiệm dương tính phải loại
trừ không được điều trị.
Có khoảng 3% dân số nhạy cảm với col-
lagen bò, mặc dù bệnh nhân không phản
ứng với collagen sau 2 lần test nhưng
nguy cơ cũng không loại trừ được hoàn
toàn. Nguy cơ của phản ứng tăng nhạy
cảm là 1,3% đến 6,2% sau khi một test âm
tính và là 0,5% sau khi hai test âm tính. Khi
phản ứng xuất hiện, có thể dùng corticoid
tại chỗ hoặc toàn thân. Phản ứng không
nhạy cảm với collagen bò cũng xuất hiện
nhưng ít (ví dụ: áp xe, nhiễm khuẩn, phản
ứng tạo mô hạt và u hạt, bầm tím và hoại
tử tại chỗ).

420
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
5.1.2. Collagen người theo công nghệ
sinh học
Nhằm tránh những hạn chế của
collagen bò, nhiều công ty đã nghiên cứu
và phát triển chất làm đầy xuất phát từ
người. Quá trình sản xuất bắt đầu từ các
nguyên bào Sợi của lớp bì có được từ
công nghệ sinh học da người và đặt chúng
vào mạng lưới ba chiều. Các nguyên
bào sợi sau đó được cấy để kích thích
tạo ra những cấu trúc như cơ thể người,
cuối cùng dẫn xuất collagen sẽ được
làm sạch cho an toàn. Collagen từ công
nghệ sinh học người gồm CosmoDerm I,
CosmoDerm II và CosmoPlast (Allergan,
Irvine CA), chứa collagen người loại I và
III, được chấp thuận bởi FDA vào tháng
3/2003. CosmoDerm I chứa collagen sinh
học từ người 35 mg/cc hòa tan trong dung
dịch nước muối có 0,3% lidocaine. Cos-
moDerm II chứa collagen nồng độ gấp đôi
CosmoDerm I. Cosmoplast chứa thành
phần như CosmoDerm I nhưng phản ứng
chéo với glutaraldehyde, tạo ra sản phẩm
đề kháng với sự thoái hóa, như vậy có kéo
dài, thích hợp để điều trị các nếp nhăn
sâu. Trong khi CosmoDerm được chỉ định
điều trị các nếp nhăn nông và sẹo nông,
thì Cosmoplast có độ nhạy cao (nhiều hơn
các sản phẩm chứa HA) thích hợp để điều
trị nếp nhăn quanh môi, quanh miệng. Hơn
nữa, đây là lựa tốt để sửa chữa các biến
dạng ở mũi. Cosmoplast có thể dùng kết
hợp với HA để điều trị các nếp nhăn trung
bình và sâu: đầu tiên tiêm collagen để tăng
thể tích và sau đó tiêm HA nông vào cùng
vị trí.
Tương tự như collagen bò, Cosmo-
Derm và Cosmoplast là chất màu trắng
được đóng gói trong kim tiêm 1 mL và
tiêm bằng kim số 30 dài 0,5 inch. Chất
làm đầy CosmoDerm và CosmoPlast phải
được bảo quản trong tủ lạnh.
Do không có khả năng gây dị ứng nên
test da không cần thiết. Điều này cho phép
bệnh nhân có thể điều trị vào lần đầu tiên
khi đến khám. Hiệu quả về mặt thẩm mỹ
của CosmoDerm và CosmoPlast có ngay
lập tức, tác dụng kéo dài 3 tháng đối với
CosmoDerm và 4 tháng đối với Cosmo-
plast, thuốc ít gây bầm da hơn các sản
phẩm chứa HA. Giống như chất làm đầy từ
collagen bò, CosmoDerm và Cosmoplast
chứa lidocaine để giảm đau và giảm nguy
cơ phù nề, xuất huyết.
Bất lợi
Collagen công nghệ sinh học từ người
là sản phẩm đắt tiền, được đưa ra thị
trường với giá cao.
5.1.3. Collagen từ các tử thi (Cadaver-
ic collagen)
Được chấp nhận bởi FDA vào năm
2000 để làm đầy mô, Cymetra (LifCell
Corp. Palo Alto CA) là một collagen dạng
hạt được chiết xuất từ da các tử thi. Một
sản phẩm tương tự, Fascian (Fascia Bio-
systems, Beverly Hill, CA), được lấy từ cân
của các tử thi (cadaver fascia), do đó có
độ nặng hơn. Cymetra được đóng gói ở
dạng bột trắng 330 mg trong bơm tiêm
5 cc, bảo quản ở nhiệt độ phòng và được
hoàn nguyên với 1 mL lidocaine 1% để tạo
ra dung dịch đặc. Phương pháp tiếp theo
đường hầm hoặc theo đường luồng được
thực hiện bằng kim 26 tiêm dưới da, tránh
điều chỉnh lại.
Loại chất làm đầy này không có tế bào
và tinh khiết nên không có khả năng gây
nhạy cảm và test trước khi chích không
cần thiết. Collagen từ tử thi có tác dụng
dài hơn so với các collagen khác từ 3 - 9
tháng. Cymetra được chỉ định điều trị các
nếp nhăn sâu (nếp - mũi - môi), sẹo lõm và
làm tăng thể tích môi.
Hạn chế
Sản phẩm này rất đặc, khó chích, gây
nhiều khó chịu ở mô, tạo chấn thương cũng
như là có thời gian phục hồi lâu. Fascian là
sản phẩm nhạy và đặc hơn, khó dùng và
có nhiều tác dụng phụ. Việc chích các sản

421
Thẩm mỹ nội khoa
phẩm này vào lớp nông và nếp nhăn cử
động có thể làm thuốc di chuyển và do đó
phải được hạn chế.
5.2. Hyaluronic acid (HA)
Trong vài năm qua, HA đã trở thành tiêu
chuẩn vàng trong việc làm đầy mô, đến nay
sự sử dụng chúng đã tăng nhanh hơn các
chất làm đầy mô khác. HA hoặc hyaluzo-
nan là một glycosaminolgycan không sul-
fate (GAG) xuất hiện tự nhiên ở da và các
mô khác (đặc biệt như mô liên kết, biểu
mô và mô thần kinh cũng như ở trong các
chất căn bản ngoài tế bào). Polysaccha-
ride này có khả năng kết hợp với nước gấp
1.000 lần khối lượng của nó. Tùy theo tuổi,
nồng độ HA trong da sẽ giảm, da sẽ trở
nên lỏng lẻo, tải và xỉn màu. Bản chất nhầy
và đàn hồi của HA có tác dụng làm đầy
đặn làn da, làm da trẻ trung hơn. HÀ được
chuyển hóa bởi gan thành các sản phẩm
như nước và carbondioxide. HA được phá
vỡ bằng men hyaluronidase, thoái hóa cơ
học do các cổ động ở mặt và do các gốc
tự do.
Có hai nhóm HA chính: dẫn xuất
từ động vật (Hylaform) và dẫn xuất từ
vi khuẩn (ví dụ Restylane, Captique,
Juvederm...), phần lớn các sản phẩm HA
có nguồn gốc từ vi khuẩn. Do không có
khả năng gây dị ứng, chất làm đầy HA
không cần phải thử test trước và có thể
bảo quản ở nhiệt độ phòng. Ưu điểm của
nó so với các sản phẩm collagen là thời
gian tác dụng kéo dài (6 - 12 tháng), có
tính mềm dẻo tốt hơn, ít gây dị ứng và ít có
tác dụng phụ. Về tổng quát, tác dụng phụ
của các HA nhẹ và hiếm gặp. Các tác dụng
phụ gồm bầm chỗ chích, sưng tạm thời,
tạo cục, phát ban mụn trứng cá và hiếm
gặp ở tăng nhạy cảm cấp. Ngoài ra, nghẽn
động mạch do tiêm HA cũng ít gặp.
Tiến bộ chính của HA là nếu da xuất
hiện nốt sau khi tiêm, các phản ứng này
có thể dễ giải quyết bằng tiêm vào nút
hyaluronidase. Bất lợi hiện nay của việc và
phản ứng sau tiêm như phù nề, hồng ban,
xuất huyết có thể giống tiêm Cosmoplast.
5.2.1. Các xem xét trong việc chọn
lựa chất làm đầy HA
Làm đầy bằng HA không yêu cầu test
trên da và nguy cơ dị ứng của các sản phẩm
được FDA chấp nhận là tối thiểu. Phí tổn,
sự tiện dụng, thời gian tác dụng và kích cỡ
của kim tiêm đều có vai trò trong việc chọn
lựa sản phẩm và tất cả nhà sản xuất đều
tạo ra sản phẩm có giá phải chăng, thời
gian tác dụng kéo dài mà có thể tiêm bằng
kim 30 hoặc nhỏ hơn. Sự cứng hoặc Go (G
prime) của một sản phẩm là một trong các
xem xét quan trọng nhất. G được đo bởi
sự cứng của gel, đánh giá G’ có thể dùng
để quyết định vị trí thích hợp của chất làm
đầy HA. Ví dụ các sản phẩm mạnh hơn
(có G’ cao và liên kết cao) như Juvederm
Ultra Plus và Perlane, có thể sử dụng điều
trị các nếp nhăn sâu như là nếp mũi - môi,
marionette lines cũng như để nâng chân
mày, sửa chữa sống mũi, tăng thể tích
dái tai, làm đầu vú lộn ra ngoài và nâng
mũi. Các sản phẩm nhiều dịch hơn như
Juvederm Ultra và Restylane thích hợp
khi sử dụng trên vùng da rộng như vùng
xương gò má và gò má. Các sản phẩm G
hấp như Hylaform và Juvederm Ultra chỉ
định cho các vùng cần một tác nhân mềm
hơn như môi hoặc vùng dưới mi mắt. Khi
một sản phẩm được đưa ra thị trường, biết
về Gò sẽ giúp bác sĩ thực hành đặt chất
làm đầy đúng chỉ định.
Nồng độ của HA trong sản phẩm cũng
là yếu tố quan trọng cần xem xét. Nhiều
chuyên gia tin rằng khi có nồng độ cao,
sản phẩm sẽ cứng hơn và có dài hơn.
Điều này đúng khi so sánh các sản phẩm
trong cùng một thương hiệu, ví dụ như
khi so sánh Juvederm 18 với Juvederm
24. Tuy nhiên, điều này không còn đúng
khi so sánh giữa các thương hiệu, bởi vì
không phải tất cả các loại HA dùng làm
đầy đều có liên kết chéo. Tình trạng thủy

422
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
hóa (hydration) của các chất làm đầy khi
được đóng gói trong kim tiêm cũng ảnh
hưởng đến kết quả. Khối lượng nước kết
hợp với HA trước khi được đóng gói thành
kim tiêm quyết định bằng cách nào nước
nhiều hơn trong chất làm đầy có thể được
hấp thu khi nó được tiêm vào da. Nói cách
khác, chất làm đầy được thủy hóa hoàn
toàn trong kim tiêm sẽ ít kết hợp với nước
khi tiêm và thể tích của nó sẽ ít tăng so với
chất làm đầy không được thủy hóa nên sẽ
phồng lên trong vòng 24 giờ sau khi được
chích đúng, do đó cần thận trọng khi chích
những chất này. Restylane và Juvederm
không được thủy hóa hoàn toàn trong kim
tiêm trong khi Captique và Hylaform thì
gần như thủy hóa hoàn toàn.
Quá trình khác có thể ảnh hưởng đến
kết quả chích là kỹ thuật kích thước (sizing
technology). Đây là từ được sử dụng bởi
công ty Allergan để phân biệt Juvederm với
các chất làm đầy HA khác. Khi chất làm đầy
HA có liên kết chéo các chuỗi được thay
đổi phân tử đường tạo thành gel. Trong
quá trình sản xuất Restylane, Restylane
Fine
Line,
Restylane
Lip,
Restylane
Touch, Perlane và Restylane Sub- Q, gel
này được loại bỏ qua quá trình sàng lọc.
Điều này tạo ra các kích cỡ khác nhau của
gel được coi là kích thước. Những mẫu lớn
trở thành Perlane hoặc Restylane Sub- Q,
trong khi các mẫu nhỏ được đưa ra thị
trường dưới tên Restylane Fine Line hoặc
Restylane Lip. Những mẫu có kích thước
trung bình là Restylane. Các sản phẩm
mẫu lớn được dùng tốt nhất lớp giữa bì
đến lớp dưới bì, trong khi các sản phẩm
mẫu nhỏ có thể tiềm năng hơn.
Các
sản
phẩm
thuộc
gia
đình
Juvederm không có kích thước. Nói cách
khác, Juvederm không trải qua quá trình
sàng lọc và bị phá vỡ thành các mảnh,
nên nó có kích thước ngẫu nhiên và dạng
mảnh. Do đó, có nhiều yếu tố cần phải hiểu
để có thể chọn lựa chất làm đầy thích hợp.
5.3. Restylane
Restylane (Medicis, Scottsdale, AZ)
là sản phẩm HA không có nguồn gốc từ
động vật đầu tiên được chấp nhận trên thị
trường Mỹ. Đây là công thức gel NASHA có
được thông qua việc lên men đường trên
canh cấy vi khuẩn Streptococci. Restylane
có Go cao nhất so với các chất làm đầy
hiện có trên thị trường, cho thấy đây là
sản phẩm cứng. Restylane chứa khoảng
100.000 phân tử/mL (khoảng 250 μm).
Restylane được chỉ định cho các nếp nhăn
trung bình và là chất làm đầy HA đầu tiên
được chấp nhận ở Mỹ trong năm 2003.
Perlane, một sản phẩm khác trong gia
đình Restylane, gần đây được chấp nhận
bởi FDA để điều trị các nếp nhăn sâu. Các
sản phẩm trong gia đình Restylane gồm
Restylane Fine Line, Restylane Touch,
Restylane
Lip
và
Restylane
Sub-Q.
Restylane và Perlane được đóng gói ở
dạng gel trong suốt, thời hạn sử dụng là 18
tháng, được bảo quản ở nhiệt độ phòng.
Restylane được đóng gói trong kim tiêm
0,4 và 1 mL, trong khi Perlane là 0,7 mL,
cả hai được tiêm bằng kim 27. Restylane
được tiêm bằng cách dùng kỹ thuật luồng
tuyến tính ra trước hoặc ra sau. Kỹ thuật
quạt thổi luồng (fanning threading) cũng
có thể sử dụng với Restylane khi tiêm vào
nếp gấp mũi - môi và nếp nhăn môi
Thuận lợi
Sự cứng của Restylane làm nó thích
hợp để điều trị nếp nhăn trung bình đến
sâu. Hiệu quả thẩm mỹ của Restylane kéo
dài trên 6 tháng. Perlane thì ổn định từ 6
- 9 tháng. Restylane rất lý tưởng để làm
đầy nếp mũi - má, marionette lines, cằm
và lõm xương hàm, biến dạng mũi và làm
nâng sống mũi, trị sẹo mụn và các khiếm
khuyết khác.
Bất lợi
Bầm tím thường gặp đối với mọi loại
HA. Tuy nhiên, sự cứng cũng là một nhược
điểm nếu sản phẩm được tiêm bởi bác sĩ
có kỹ năng kém và mảng bấm giống như
va chạm mạnh sẽ xuất hiện do kỹ thuật

423
Thẩm mỹ nội khoa
tiêm không thích hợp. Thêm vào vùng dưới
mi mắt có thể xuất hiện bầm tím. Cần tiêm
chậm hơn so với bất kỳ loại HA nào để hạn
chế nguy cơ. Giống như các chất làm đầy
khác, do không chứa thuốc tê nên khi tiêm
Restylane có thể gây đau. Việc dùng thuốc
tê bôi hoặc tê vùng có thể được khuyến
cáo để giảm đau.
5.4. Juvederm
Tổng quan
Juvederm (Allergan Irvine CA) được
sản xuất bởi quá trình lên men vi khuẩn
tương tự như đã dùng cho các loại chất
làm đầy HA khác và được chấp nhận bởi
FDA năm 2006, Có nhiều loại sản phẩm
Juvederm (Juvederm 18, 24, 24HV, 30,
30HV). Tất cả sản phẩm này có thay đổi
về nồng độ HA, số lượng liên kết chéo
và sự hiện diện của liên kết chéo. Cả
Juvederm Ultra và Juvederm Plus chứa 24
mg/cc nhưng Juvederm Ultra Plus có liên
kết chéo ở mức độ cao hơn Juvederm Ultra,
làm cho Ultra Plus thích hợp hơn để tiêm
các nếp nhăn sâu hoặc các rãnh. Không
giống Restylane (có độ cứng và phạm vi
tương đối hẹp của kích thước phân tử),
Juvederm là gel mịn bao gồm hàng loạt
các phân tử có kích thước và hình dáng
khác nhau (được coi là kỹ thuật Hyala-
cross).
Juvederm được đóng gói ở dạng gel
trong bằng dạng kim tiêm 0,8 ml. Bảo
quản nhiệt độ phòng, Juvederm Ultra được
tiêm vào lớp bì giữa bằng kim 30, trong khi
Juvederm Ultra Plus được tiêm sâu hơn
bằng kim 27. Kim phải được gắn chặt vào
ống tiêm để ngăn ngừa sự tách rời. Các kỹ
thuật tiên khác nhau có thể được sử dụng
khi tiêm Juvederm như kỹ thuật tiên nổi
tiếp hoặc theo đường hầm.
Thuận lợi
Juvederm Ultra và Ultra Plus được xếp
vào loại có độ cứng ở mức độ trung bình,
do đó, có thể chỉ định cho bất kỳ loại nếp
nhăn nào, trung bình hoặc sâu và để điều
trị sẹo. Tương tự như Restylane, thời gian
tác dụng của Ultra là 6-9 tháng và Ultra
Plus kéo dài tới 12 tháng.
Bất lợi
Tất cả các sản phẩm HA có thể làm
xuất hiện hồng ban, sưng và bầm sau khi
tiêm.
5.5. Prevelle silk
Đây là sản phẩm mềm hơn Restylane
và có độ mềm tương tương Juvederm. Gel
chứa
A. Prevelle thích hợp để điều trị nếp
nhăn nông và trung bình, dùng ở môi và trị
sẹo mụn. Prevelle silk chứa 0,3 lidocaine.
Thuốc được FDA chấp nhận năm 2008.
Sản phẩm này thích hợp để điều trị vùng
môi vì ít đau khi chích. Tác dụng phụ hiếm
gặp và nhẹ bao gồm hồng ban, sưng và
ngứa.
Thời gian tác dụng không rõ nhưng có
thể từ 4 - 6 tháng.
5.6. Prevelle Dura
Prevella Dura (Mentor Corp) là chất
làm đầy được chiết xuất từ vi khuẩn được
chấp nhận trên thị trường Mỹ từ năm 2000.
Thuốc gồm các phần tử HA kích thước 220
um liên kết chéo với DEO. Prevelle Dura
được giới thiệu để điều trị nếp nhăn nhẹ và
sâu. G’ của sản phẩm là 900, nó cũng nhẹ
hơn Restylane.
6. CHẤT LÀM ĐẦY BÁN TẠM THỜI
Mỡ Radiesse và Sculptra được coi là
chất làm đầy bán tạm thời bởi vì chúng là
chất kích thích sinh học một phần và phân
hủy sinh học một phần, sự quân bình này
cho phép chúng có thể tồn tại từ 1 - 3 năm.

424
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
6.1. Ghép mỡ tự thân
Bắt nguồn từ 1890, ghép mỡ trên một
bệnh nhân từ vùng quá nhiều mô mỡ sang
một vùng da khác là kỹ thuật làm tăng kích
thước mô cũ nhất. Do tế bào của chính
bệnh nhân nên sẽ không gây nhạy cảm
hoặc phản ứng viêm và do đó, có tương
thích sinh học ở mức cao nhất. Hơn nữa,
kỹ thuật ghép mỡ đã trải qua nhiều năm
thực hiện thông qua việc hút mỡ (liposuc-
tion).
Quá trình thực hiện gồm nhiều bước,
trong đó tế bào mỡ được lấy từ vùng mông,
đùi và vùng bụng, sau đó tách riêng, bảo
quản (trong tủ lạnh được 18 tháng), sau
đó được tiêm trở lại vào mô dưới da của
bệnh nhân (trên mặt, tay và những vùng
khác cần tăng thể tích). Đây là quá trình
xâm lấn, tốn thời gian về mặt lâm sàng để
chuẩn bị, thực hiện cũng như thời gian hồi
phục của bệnh nhân và cả phí tổn. Hiệu
quả tối ưu với tác dụng phụ thấp nhất đạt
được khi thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật
da có đủ năng lực. Khoảng 0,1 mL dung
dịch mỡ được tiêm vào mô dưới da bằng
kim 17 - 18 với kỹ thuật đường hầm mà
không cần sửa chữa.
6.2. Radiesse
Radiesse
(Bioform
Medical,
San
Mateo CA) được FDA chấp nhận năm 2006
để điều | trị các nếp nhăn trung bình và
sâu, điều trị nếp nhăn ở bệnh nhân nhiễm
HIV có teo mô mỡ. Thuốc gồm 30% phân
tử (25 - 45 µm) calcium hydroxylapatite
(CaHA) trong dung dịch gel. Khi chất làm
đầy này phân hủy trong nhiều tháng, các
micropheres kích thích tế bào da làm xuất
hiện phản ứng tại chỗ với ngoại vật và tạo ra
collagen mới. Radiesse là chất màu trắng
được đóng gói trong kim tiêm 1 mL, được
tiêm bằng kim 25 - 27 vào lớp bì sâu hoặc
mô dưới da mà không cần điều chỉnh lại.
Sản phẩm được bảo quản ở nhiệt độ phòng.
Phương pháp tiêm hợp lý cho Radiesse là
kỹ thuật tiên theo đường hầm hoặc tiêm
chéo luồng (cross cross threading). Có
thể đặt Radiesse trên màng xương ở hơn
và có khả năng làm rõ hình dạng da vì đây
là một chất làm đầy cứng.
6.3. Sculptra
Sculptra là một peptique polymer bất
động tổng hợp có phân hủy sinh học,
tương thích sinh học và tạo miễn dịch.
Sculptra (phòng thí nghiệm Dermik,
Sanofi-Aventis, BridgeWater, NJ) gồm các
phân tử poly-L-lactic acid (PLLA), sodium
carboxymethyl cellulose và manitol không
sinh mủ. Thuốc này không là chất làm đầy
thật sự bởi vì nó không làm đầy theo cách
của collagen và HA mà nó thúc đẩy sự tạo
các collagen mới trong lớp bì. Nhiều bác sĩ
coi nó là chất kích thích bì. Sculptra được
cho là chất tạo collagen mới bằng cách
kích thích nguyên bào sợi và tái tạo thể tích
mặt. Ở Mỹ, Sculptra được FDA chấp nhận
từ 2004 để điều trị teo mô mỡ ở mặt trên
bệnh nhân nhiễm HIV nhưng nó đã được
dùng ngoài chỉ định trong thẩm mỹ. Dạng
bột Sculptra đông khô được bảo quản ở
nhiệt độ phòng và được hoàn nguyên
2 - 4 giờ trước khi tiêm, sản phẩm được
sử dụng trong 72 giờ. Kỹ thuật tiêm theo
đường hầm và theo luồng kim 25 hoặc 26
được sử dụng để tiêm Sculptra vào lớp bì
sâu và mô dưới da. Có thể dùng Sculptra
kết hợp với các chất làm đầy khác để tăng
hiệu quả.
7. CHẤT LÀM ĐẦY LÂU DÀI
7.1. Artefill
Tháng 10/2006, FDA chấp thuận
cho việc xuất hiện chất làm đầy thường
xuyên Artefill (Artes Medical Inc, San
Diego, CA) để điều trị các nếp nhăn vùng
mũi - môi. Thành phần của Artefill gồm 20%
homogenous
polymethylmethacrylate
PMMA được treo trong trạng thái cân

425
Thẩm mỹ nội khoa
bằng với 3,5% collagen bò đã biến tính
một phần và 0,3% lidocaine. Đối lập với
các sản phẩm có nguồn gốc từ châu u,
chứa các phân tử có kích thước khác nhau
của PMMA, có nguy cơ cao trong việc
tạo u hạt. Artefill gồm các PMMA có kích
thước đơn dạng (30 - 50 m), ít có nguy cơ
tạo u hạt. Do thuốc nhỏ, đơn dạng, Artefill
thúc đẩy khả năng tương thích sinh học và
chống lại được sự thực bào, sự di chuyển
cũng như bảo đảm việc thuốc cư trú ở mô
collagen nên không tạo miễn dịch.
Artefill được đóng trong một bộ gồm
ba kim tiêm 0,8 mL và 2 kim tiêm 0,4 mL,
tiêm bằng kim 26 vào mô bì và mô dưới
da qua kỹ thuật đường ống mà không cần
chỉnh sửa. Sau khi tiêm, nên massage nhẹ
để phân bổ thuốc đều trong da và ngừa tạo
mô hạt. Thuốc được bảo quản ở tủ lạnh (2
- 10°C). Để đạt kết quả cần 2 - 3 đợt điều
trị cách vài tháng. Giống như Sculptra,
huấn luyện kỹ thuật tiêm đặc biệt cho
Artefill cần phải đặt ra.
7.2. Silicon
Silicon có thành phần là các chuỗi di-
methylsiloxane liên kết bởi oxy, có độ nhầy
khác nhau dựa vào chiều dài của sợi poly-
mer. Được sử dụng cho bệnh nhân từ năm
1940, dạng dung dịch của sản phẩm này
là một trong các chất làm đầy mô cũ nhất.
Việc dùng chất làm đầy này gây ra sự lo
ngại bởi vì các sản phẩm không tinh khiết
thường gây các tác dụng phụ biến dạng
lâu dài như di chuyển thuốc và tạo mô
hạt. Thuốc đã được cấm sử dụng ở một
số bang của Mỹ. Vào đầu thế kỷ XXI, FDA
đã chấp thuận hai dạng dầu silicon ở mức
độ sinh học: ADATO (Sil-ol 5000, Bausch
và Lomb Surgical, Inc, San Dimas, CA) có
độ nhầy 5000 centistoke và Silikon 1000
(Alcon Laboratoires, Inc, Fort Worth TX)
có độ nhầy 1000. Cả hai loại này được chỉ
định trong chuyên khoa mắt cho bệnh nhân
bong võng mạc vùng thái dương. Mặc dù
các sản phẩm này không được FDA chấp
nhận trong điều trị da, một số bác sĩ đã sử
dụng ngoài chỉ định. Hơn nữa đang có các
nghiên cứu ở Mỹ để đánh giá sự an toàn và
hiệu quả của Silkin trong việc điều trị các
nếp nhăn như nếp mũi - môi và trên bệnh
nhân bị teo mô mỡ. Nghiên cứu thí điểm
trên bệnh nhân HIV bị teo mô mỡ cho kết
quả tốt với ít tác dụng phụ.
7.3. Polytetrafluoroethylene
Được FDA chấp thuận vào năm 1990
với mục đích làm tăng thể tích mô, nhiều
dạng thuốc polytetrafluoroethylene đã
có mặt trên thị trường như Gore-Tex, Solf
Form và Ultra Soft Tube. . PTEE là chất
tổng hợp được dùng trong y khoa từ năm
1970 với các báo cáo là an toàn. Chúng là
sản phẩm giống như bọt biển để làm tăng
thể tích và kích thích xơ hóa mổ tại chỗ, có
tác động thường xuyên và ổn định. PTEE
có tương thích sinh học nên hiếm gây
phản ứng viêm.
8. CÁC CHẤT LÀM ĐẦY TƯƠNG LAI
8.1. Evolence
Evolence (Colbar LifeScience Ltd, Her-
zliya, Isarel) là collagen có liên kết chéo
dẫn xuất từ lợn (30mg/ml). Do kích thích
sinh học lớn hơn giữa lợn và da người
so với bò và da người nên chất làm đầy
này có tính miễn dịch thấp hơn collagen
bò, không cần thử test. Thuốc được chấp
thuận chỉ ở châu u và Isarel dưới dạng hai
sản phẩm Evolence và Evolence Breeze
Evolence được tiêm bằng kim 25 - 27
dài 1,25 - 1,5 inch vào lớp bì giữa theo
kỹ thuật đường hầm và kỹ thuật ấp chéo
(cross hatching). Còn Evolence Breeze
được tiêm 0,1 mL bằng kim 31 và kỹ thuật
tiêm hàng loạt vào lớp bì nông, việc chỉnh
sửa cần tránh. Nên massage sau tiêm để
tăng kết quả.

426
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
8.2. Isolagen
Mặc dù Isolagen đã được chấp nhận
ở Anh, nhưng thuốc chưa thực hiện
nghiên cứu lâm sàng ở Mỹ nên chưa được
FDA chấp thuận. Khi sử dụng vào da, các
nguyên bào sợi được cấy vào sẽ kích thích
tạo nên những nguyên liệu cho mục đích
thẩm mỹ. Thuốc được dùng với kỹ thuật
xâm lấn tối thiểu, sử dụng rất ít mô (sinh
thiết bằng punch 3 mm để đưa sản phẩm
vào). Khoảng 2 tháng sau, khối lượng 1 - 2
cm2 sản phẩm sẽ được tạo ra và cần tiêm
mỗi 2 tuần trong nhiều đợt liên tiếp để tạo
kết quả lâu dài. Sản phẩm chứa nguyên
bào sợi nên thuận lợi hơn các chất làm đầy
khác.
8.3. Laresse
Laresse là chất làm đầy mới, thành
phần có hai chuỗi polymer ưa nước.
Carboxymethyl
cellulose
(CMC)
và
polyethylene oxide (PEO). Sản phẩm này
là gel có tính nhây đàn hồi được tiêm vào
lớp bì. Mặc dù các dữ liệu về lâm sàng còn
hạn chế, thuốc đã có mặt ở Anh từ giữa
năm 2006 và trở thành đối thủ với các sản
phẩm HA có liên kết chéo.
8.4. Aquamid
Aquamid là chất làm đầy thường xuyên
mới đã được chấp thuận và dùng ở châu
u, Nam Mỹ và Trung Đông vài năm qua.
Aquamid có thành phần là 97,5% nước
không gây sốt liên kết với 2,5% chuỗi poly-
acrylamide có liên kết chéo. Khi thuốc
được đưa vào da, acrylamide kích thích
sự oxy hóa và tạo phản ứng vật lạ tại chỗ.
Gel được đóng trong kim tiêm 1ml và bảo
quản ở nhiệt độ phòng. Thuốc được tiêm
bằng kim 27 với kỹ thuật kết chuỗi mà
không cần sửa chữa.
9. BẰNG CÁCH NÀO ĐỂ CHỌN LỰA
CHẤT LÀM ĐẦY ?
Có nhiều chất làm đầy nên việc quyết
định chọn chất nào rất khó. Đầu tiên là
đánh giá bệnh nhân. Quyết định vùng nào
cần điều trị mà có khả năng cải thiện lớn
nhất. Phải nhìn toàn bộ vùng mặt và quyết
định vùng nào sẽ đạt kết quả. Ví dụ, nếu
bệnh nhân có nếp mũi - má đáng chú ý, có
hai cách điều trị, điều trị vùng nếp mũi - má
hoặc điều trị vùng gò má để làm tăng thể
tích sẽ cải thiện nếp gấp do kéo da căng
lại. Bệnh nhân có vùng má tròn lớn sẽ tốt
hơn khi điều trị vùng nếp mũi - má, trong
khi bệnh nhân có má mỏng và giảm thể
tích vùng mặt sẽ có kết quả tốt khi được
điều trị ở vùng má. Một khi đã có ý tưởng
vùng nào sẽ có kết quả tốt nhất nếu được
điều trị, chúng ta sẽ tính đến chi phí. Nó
rất quan trọng để xác định bệnh nhân sẵn
sàng chi bao nhiêu tiền. Trong trường hợp
bệnh nhân có ít tiền hơn, bác sĩ phải quyết
định vùng nào cần điều trị để đạt kết quả
tốt nhất về mặt thẩm mỹ trong khả năng
của bệnh nhân. Khi chi phí đã được quyết
định, bác sĩ phải nói cho bệnh nhân biết
về các xem xét khác. Câu hỏi quan trọng
nhất: điều làm phiền muộn trên khuôn mặt
họ là gì, điều này thường khác đặc điểm
bác sĩ nhìn thấy. Hạnh phúc của bệnh nhân
thì phụ thuộc vào việc cải thiện những vấn
đề họ nhìn thấy trên khuôn mặt chứ không
phải là những vấn đề mà bác sĩ thấy.
10. KỸ THUẬT TIÊM
Kỹ thuật tiêm sẽ thay đổi theo loại chất
làm đầy. Hầu hết các bác sĩ dùng kỹ thuật
di chuyển ra trước (anterograde), di chuyển
ra sau (retrograde) hoặc tiêm hàng loạt.
Hầu hết các chất làm đầy collagen hoặc
HA được tiêm với góc 45°. Điều quan trọng
là phải được đào tạo riêng cho từng loại
chất làm đầy. Chất làm đầy có thể kết hợp
với botox và các quy trình thẩm mỹ khác.

427
Thẩm mỹ nội khoa
Các kỹ thuật tiêm:
- Serial puncture: nhiều lượng nhỏ chất
làm đầy sẽ được tiêm dọc theo chiều dài
- Linear threading (tunneling): đâm kim
vào da một lần và tiến hành tiêm song
song vào vùng khiếm khuyết
- Fanning: tiêm nhiều luồng mở rộng
theo hình cánh quạt
- Cross-hatching: tiêm thẳng vuông góc
với nhau hoặc theo giải phẫu
- Depot: tiêm một lượng vào mô dưới da
hoặc xương.
11. BIẾN CHỨNG
Các biến chứng của việc tiêm chất làm
đầy có thể xuất hiện sớm hoặc muộn.
Các biến chứng sớm: xuất hiện vài ngày
sau tiêm
- Phản ứng tại chỗ tiêm (đau, đỏ, sưng,
bầm)
- Nhiễm trùng
- Phản ứng tăng nhạy cảm
- U hạt không do viêm
- Thay đổi màu da: hiệu ứng tyndall
- Nghẽn mạch

428
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
Các biến chứng muộn: xuất hiện vài
tuần hoặc vài năm sau tiêm
- Sưng vùng gò má
- Rối loạn sắc tố kéo dài
- Phản ứng tăng nhạy cảm
- Nhiễm trùng (liên quan đến
mycobacterium hoặc biofilm)
- Chất làm đầy di chuyển
12. KẾT LUẬN
Các chất làm đầy với mục đích làm
tăng kích thước mô hiện đang được sử
dụng rộng rãi dựa vào các thành công
được ghi nhận. Hầu hết các chất làm đầy
mô có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp.
Người ta thường sử dụng các sản phẩm
chứa HA. Các chất làm đầy mô đã được sử
dụng rộng rãi và cần thiết phải phát triển
các chất làm đầy an toàn hơn, có tác dụng
kéo dài hơn các chất làm đầy đã có mặt
trên thị trường. HÀlà chất làm đầy chứa
lidocaine có độ ổn định kéo dài và an toàn.
Yêu cầu cho quá trình làm đầy mô là tăng
độ ổn định, phải có sự thành lập và nghiên
cứu liên tục để sản phẩm mới phát triển
nhằm giải quyết những thiếu sót của các
sản phẩm cũ và mở rộng các ưu điểm của
nó.
Hơn nữa, cần có sự kết nối của chất
làm đầy với các quá trình thẩm mỹ khác
(ví dụ tiêm Botox) để có hiệu quả và ổn
định lâu dài và tạo ra một vẻ thẩm mỹ thực
sự. Để giữ sự phát triển nhanh của ngành
thẩm mỹ Da, bác sĩ thẩm mỹ cần phải biết
các thuận lợi hiện có, việc áp dụng và khả
năng tương lai của các chất làm đầy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Baumann L. (2009). Dermal filler,
Cosmetic Dermatology.
2. Robinson J.K (2005).. Soft-tissue
augmentation, Surgery of the skin proce-
dural dermatology, 437-460.
3. Y. Z. Chiang, G. Pierone (2017). Der-
mal fillers: pathophisiology, prevention
and treatment of compli cations. JEADV,
31, 405-413.
4. Signorini M., Liew S. (2016). Glob-
al Aesthetics Consencus: Avoidance and
manaagement of compli cations from Hy-
aluronic acid fillers. American of Society
of Plastic Surgeons, 961e-970e.
5. Brass L.S. (2015). Injectable Filler
Techniques for Facial Rejuvenation, Volu-
mization, and Augmenta tion. Facial Plast
Surg Clin N Am 23 479-488.
6. Moradi A., Watson J. (2015), Current
Concepts in Filler Injection. Facial Plast
Surg Clin N Am 23 489 494.

429
Thẩm mỹ nội khoa
MESOTHERAPY
1. ĐẠI CƯƠNG
Mesotherapy là phương pháp trị liệu
sử dụng những lượng rất nhỏ thuốc tiêm
trực tiếp vào da nhằm tạo ra các kích thích
sinh học, từ đó đạt được đáp ứng điều trị
mong muốn. Khái niệm về điều trị bằng
mesotherapy (kỹ thuật tiêm vi điểm) được
bác sĩ người Pháp, Michel Pistor đề cập
đến lần đầu tiên vào năm 1952. Cho đến
nay, phương pháp này đã được ứng dụng
khá rộng rãi trong nhiều chuyên khoa tại
nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu
vực các nước châu u. Riêng trong lĩnh vực
Thẩm mỹ Da, phối hợp điều trị mesother-
apy cùng với các phương pháp khác như
tiêm chất làm đầy, tiêm Botulinum toxin và
ánh sáng - laser trị liệu giúp làm tăng đáng
kể hiệu quả điều trị, góp phần không nhỏ
vào sự phát triển của chuyên ngành thẩm
mỹ nội khoa.
2. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN
Thuật ngữ mesotherapy được bắt
nguồn từ tiếng Hy Lạp với mesos” nghĩa
là trung (giữa) và therapeia” nghĩa là điều
trị bằng thuốc. Khái niệm về điều trị bằng
mesotherapy được bác sĩ người Pháp
Micheal Pistor đề xuất lần đầu tiên vào
năm 1952. Trong một lần thực hiện điều
trị cơn hen suyễn bằng procain tiêm tĩnh
mạch, bác sĩ Pistor tình cờ đạt được hiệu
quả cải thiện thính giác một bên tai cho
bệnh nhân. Dựa trên phát hiện này, ông
tiến hành nhiều thử nghiệm và công bố
phương pháp điều trị bằng kỹ thuật tiên
những lượng nhỏ thuốc vào da ở bên cạnh
hay tại vùng cần điều trị để giúp chữa lành
bệnh. Thuật ngữ mesotherapy chính thức
được công bố vào năm 1958. Đến năm
1964, Hiệp hội Điều trị bằng kỹ thuật tiêm
vi điểm được bác sĩ Pistor sáng lập, đặt
trụ sở tại Pháp. Sau nhiều hội nghị quốc
tế về mesotherapy, kỹ thuật này được Hiệp
hội Y khoa Pháp chính thức công nhận là
một trong những phương pháp điều trị hợp
pháp vào năm 1987.
Cho đến nay, mesotherapy đã được
ứng dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế
giới, đặc biệt là khu vực các nước châu u,
Nam Mỹ và một phần châu Á với các chỉ
định chính là làm trẻ hóa, trắng sáng da,
tan mỡ, thon gọn cơ thể và điều trị rụng
tóc.
3. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA
MESOTHERAPY
3.1. Các chỉ định chính
Trong thời gian đầu, mesotherapy được
ứng dụng chủ yếu trong điều trị những tình
trạng đau mạn tính, giảm đau trong chấn
thương thể thao, đau do viêm xương-khớp,
viêm cân cơ và một số bệnh lý nội khoa
khác.

430
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
Trong lĩnh vực thẩm mỹ nội khoa, me-
sotherapy được ứng dụng chính yếu trong
điều trị trẻ hóa, làm săn chắc và trắng
sáng da, điều trị tan mỡ khu trú giúp thon
gọn cơ thể, điều trị rụng tóc, cải thiện rạn
da và tình trạng sần da cam. Bên cạnh đó,
mesotherapy cũng được ứng dụng trong
phối hợp điều trị nhiều bệnh lý da khác
như mụn trứng cá, bạch biến, giãn mạch
và điều trị sẹo.
3.2. Chống chỉ định và thận trọng
Do được sử dụng với chủ yếu trong lĩnh
vực thẩm mỹ, không nên thực hiện meso-
therapy cho phụ nữ mang thai, đang cho
con bú hoặc có bệnh lý nội khoa nặng như
tim mạch, tiểu đường phụ thuộc insulin,
tiền căn ung thư hoặc nhồi máu cơ tim, có
bệnh lý huyết rối loạn đông máu.
Thận trọng sử dụng phương pháp này
cho những đối tượng có thể trạng kém,
suy dinh dưỡng, hoặc đang sử dụng các
thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông máu
như thuốc chống đông, thuốc tim mạch,
thuốc kháng viêm không steroid.
Việc tiêm thuốc tạo nhiều tổn thương
trên da làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tại
chỗ, cần thận trọng khi tiến hành điều trị ở
vùng da đang nhiễm khuẩn hoặc có nguy
cơ nhiễm khuẩn. Tốt nhất nên thực hiện
thủ thuật sau khi đã chữa lành các tình
trạng nhiễm trùng trên da.
Thận trọng khi thực hiện trị liệu cho
các khách hàng có tiền sử nhiễm herpes
tái phát vùng da cần điều trị do nguy cơ có
thể làm bùng phát nhiễm herpes da.
4. CÁC SẢN PHẨM TIÊM DÙNG
TRONG MESOTHERAPY
Hiện nay, các sản phẩm tiêm dùng
trong mesotherapy rất đa dạng. Hầu hết
đều ở dạng | hỗn hợp gồm nhiều thành
phần hoạt chất.
Điểm đáng lưu ý là do được phát triển
và ứng dụng rộng rãi tại khu vực châu u,
rất ít hoạt chất chính trong sản phẩm tiêm
của mesotherapy được Cơ quan Kiểm soát
Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) công
nhận.
Trong lĩnh vực thẩm mỹ nội khoa, tùy
thuộc ứng dụng lâm sàng, các sản phẩm
tiêm mesotherapy thường được phân chia
thành ba nhóm chính:
- Trẻ hóa da
- Điều trị tan mỡ khu trú (thon gọn cơ
thể)
- Điều trị rụng tóc
Ngoài ra, một số sản phẩm tiêm dùng
trong các chỉ định khác như: điều trị sẹo,
rạn da, mụn trứng cá... vẫn đang được
nghiên cứu và phát triển rộng rãi.
Tóm tắt các hoạt chất chính dùng trong
mesotherapy được trình bày trong Bảng 1
và 2.

431
Thẩm mỹ nội khoa
Bảng 1. Hoạt chất dùng trong điều trị thon gọn cơ thể (tan mỡ khu trú)
Bảng 2. Hoạt chất dùng trong điều trị trẻ hóa da

432
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
Các hoạt chất chính của mesotherapy
dùng trong điều trị rụng tóc gồm Minoxidil,
finasteride, buflomedial, biotin với công
dụng chính là kích thích mọc tóc, nuôi
dưỡng chân tóc. Tuy nhiên, cơ chế tác
động thật sự của các sản phẩm này vẫn
chưa được hiểu biết rõ ràng.
5. KỸ THUẬT TIÊM VI ĐIỂM
Kỹ thuật tiên được phân loại dựa vào
độ nông sâu của thuốc tiêm hoặc kỹ thuật
dùng khi tiêm thuốc.
Handog và Legaspi-Viscerra phân loại
kỹ thuật tiêm dùng trong mesotherapy
dựa vào độ sâu của thuốc tiêm được đưa
vào da, gồm bổn mức độ:
- Tiểm trong thượng bì
- Tiêm trong lớp bì nông
- Tiêm trong lớp bì sâu
- Tiểm trong hạ bì
Trong đó, kỹ thuật tiên trong lớp bì của
da thường được dùng nhất trong meso-
therapy. Tùy vào cách bơm thuốc vào da,
kỹ thuật tiên trong bì gồm các kỹ thuật:
- Tiêm từng điểm
- Tiêm nốt sần
- Tiêm tuyến tính (linear threadning)
- Tiêm bắt chéo (crosslinking)
Quy trình thực hiện mesotherapy trong
điều trị trẻ hóa da
Chuẩn bị trước điều trị
Giải thích rõ quy trình kỹ thuật cho
khách hàng: mục đích điều trị, số lần điều
trị cần thiết, một số tác dụng phụ có thể
xảy ra sau điều trị.
Chuẩn bị da trước điều trị:
- Làm sạch da ở vùng cần điều trị.
- Chụp hình và tiến hành đánh giá vùng
da điều trị.
- Gây tê tại chỗ bằng kem tê lidocain
(EMLA 5%), ủ tê trong thời gian 60 phút.
- Sát trùng da trước khi tiến hành điều
trị bằng cồn 70 độ.
Tiến hành điều trị cho khách hàng chọn
kỹ thuật tiêm (nốt sần, tiêm theo đường
hoặc tiêm bắt chéo) tùy theo mục đích
điều trị.
Chăm sóc sau điều trị: làm sạch và mát
xa da nhẹ nhàng ngay sau khi tiêm thuốc,
chườm lạnh để lành dịu da và hạn chế vết
bầm sau chích thuốc, hỗ trợ điều trị tan
vết bầm sau chích bằng thuốc thoa hoặc
laser PDL. Bệnh nhân có thể sử dụng thêm
các sản phẩm che khuyết điểm để che phủ
các vết bầm nơi tiêm thuốc cho đến khi
vết bầm tan hết.
6. TÁC DỤNG PHỤ- BIẾN CHỨNG
Một số tác dụng phụ thường gặp trong
tiêm mesotherapy là sưng, bầm tại vết kim
tiêm, tăng sắc tố tại điểm chích, phản ứng
ngứa hoặc nổi mày đay tại chỗ. Những
biểu hiện này thường thoáng qua và tự
mất sau vài giờ đến vài ngày.
Bên cạnh những tác dụng phụ nhẹ,
thoáng qua, một số biến chứng tương đối
nặng sau điều trị cũng đã được báo cáo
như tạo áp xe, viêm mô tế bào tại vùng
chích thuốc, viêm mô mỡ dưới da thứ phát
sau tiêm điều trị tan mỡ, nhiễm khuẩn
lao không điển hình. Tỉ lệ xảy ra các biến
chứng này rất hiếm. Đảm bảo điều kiện vô
khuẩn và kỹ thuật tiên khi thực hiện thủ
thuật mesotherapy chính là điều kiện quan
trọng giúp hạn chế xảy ra biến chứng sau
điều trị.

433
Thẩm mỹ nội khoa
7. KẾT LUẬN
Hiện nay, mesotherapy là một trong
những kỹ thuật được sử dụng khá rộng
rãi nhằm góp phần nâng cao hiệu quả
của các phương pháp can thiệp thẩm mỹ
không phẫu thuật. Ưu điểm của kỹ thuật
này là thao tác thực hiện đơn giản, hiệu
quả và tính an toàn tương đối cao. Tuy vậy,
vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu được
thực hiện để có thể hiểu rõ thêm về cơ chế
tác động của các hoạt chất tiệm từ đó góp
phần hạn chế các tác dụng phụ và biến
chứng nghiêm trọng có thể xảy ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tosti A. (2007), Atlas of Mesotherapy
in Skin Rejuvenation, Informa Healthcare.
2. Savoia A. (2013), A new minimally
invasive mesotherapy technique for facial
rejuvenation, Dermatol Ther, 3:83-93.
3. Ascher B. (2009), Injection treat-
ments in cosmetic surgery, Informa
Healthcare.
4. Lacarrubba F. (2008), Mesotherapy
for skin rejuvenation: assessment of the
subepidermal low-echogen ic band by ul-
trasound evaluation with cross-sectional
B-mode scanning, Dermatologic Therapy,
Vol 21, S1-55.
5. Evangeline B (2010), Mesotherapy, In
Textbook of Cosmetic Dermatology (Eds:
Robert Baran, MD), Informa Healthcare,
London, pp. 410-416.
6. Rotunda A.M. (2000), Mesothera-
py: Injection Lipolysis, In Office-based
cosmetic procedures and tech niques
(Eds: Sorin Eremia), Cambridge University
Press, New York, pp. 349-355.

434
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
TÁI TẠO DA BẰNG HÓA CHẤT
(CHEMICAL PEEL)
1. GIỚI THIỆU: LỘT DA BẰNG HÓA
CHẤT
Lột da bằng hóa chất là kỹ thuật dùng
chất hóa học để phá hủy các lớp tế bào
ngoài cùng của da bị hư hỏng. Sau đó, lớp
da này sẽ được tái tạo từ các tế bào đáy
ở thượng bì hoặc trong các phần phụ của
thượng bì còn lại trong lớp bì. Tiến trình
này bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi da
bị lột và thường hoàn tất sau 5-10 ngày ở
mức độ lột nông. Lớp hạ bì được tái tạo
chậm hơn sau 40-60 ngày; ở người lớn tuổi
có thể kéo dài đến 90 ngày mức độ lột sâu.
Giới hạn của kỹ thuật này là có thể để
lại sẹo xấu và sự tăng sắc tố. Các hóa chất
và công thức khác nhau được chọn lựa sử
dụng tùy theo độ sâu của lớp da cần lột.
Là một trong những phương pháp hữu
hiệu nhất có thể dùng để làm đẹp và trẻ
hóa da tác dụng gây bong tróc da, tái tạo
làn da, đặc biệt ở mặt, cổ, bàn tay.
Lột nông kích thích phát triển thượng
bì nhờ loại bỏ lớp sừng mà không hoại tử.
Sau khi tróc, thượng bì dày lên với thay đổi
tái tạo về chất.
Lột trung bình hủy thượng bì nhiều hơn
và gây viêm ở bì nhú.
Cuối cùng, lột sâu tạo đáp ứng viêm
xuống tận bì lưới, kích thích sản xuất colla-
gen và chất nền mới.
Hiện nay, laser phần lớn đã thay thế lột
hóa chất sâu vì laser đủ khả năng kiểm
soát độ sâu tác động trên da, ít ảnh hưởng
lên sắc tố và dễ dàng sử dụng, không có
tác dụng phụ do hóa học. Ngược lại, lột hóa
chất nông, nhẹ, đã tăng phổ biến. Nhiều
tác nhân khác nhau đã được sử dụng cho
các mức độ rất nhẹ trong tẩy da chết đơn
giản, glycolic hoặc acid lactic hiện nay
thường được tìm thấy trong hầu như tất cả
các chất dưỡng ẩm và trong nhiều chất cơ
bản trang điểm.
2. CẤU TẠO DA
Da có tổng diện tích khoảng 2 m với
trọng lượng từ 4,5-5 kg (người lớn), là nơi
dự trữ một lượng lớn khoảng 70% nước
của cơ thể, các chất béo và nguồn sản
sinh vitamin
D khi tiếp xúc với tia tử ngoại của ánh
nắng mặt trời. Từ ngoài vào trong, da gồm
ba lớp: lớp thượng bì, lớp bì hay trung bì và
hạ bì.
2.1. Lớp thượng bì: Bao gồm bốn lớp
các lớp từ dưới lên (riêng lòng bàn tay
bàn chân có thêm lớp tế bào sáng).
- Lớp đáy: gồm các tế bào đáy, nằm trên
màng đáy, đây là lớp tế bào sinh sản,
phân chia biệt hóa và di chuyển lên bề
mặt da. Xen kẽ tế bào đáy là tế bào hắc
tố, các tế bào này sản xuất melanin,
chuyển giao cho các tế bào sừng lân
cận, phân bổ di chuyển dần lên mặt da,
hắc tố melanin làm da sậm màu bảo vệ
da chống lại tia cực tím UV. Ánh nắng là
một tác nhân quan trọng gây tăng sản
xuất và cung cấp melanin cho da. Lớp
tế bào đáy của thượng bì là nguồn cung
cấp các tế bào biểu mô, giữ vai trò rất
quan trọng trong việc tái tạo làn da khi
bị bong tróc do xây xát, chấn thương,

435
Thẩm mỹ nội khoa
bỏng, do tái tạo da bằng hóa chất hay
bào da, ghép da, do da bị lão hóa.
- Lớp gai: các tế bào sừng lớp này có
cầu nối gian bào như các gai kết nối các
tế bào, các tế bào dangerhans có hoạt
tính miễn dịch gốc từ tủy xương thấy
chủ yếu trong lớp này.
- Lớp hạt (granulosum): các tế bào lớp
gai bị dẹt đi, di chuyển dần lên lớp trên,
mất nhân và trong tế bào chất sẽ xuất
hiện dạng hạt.
- Lớp sừng (corneum): kết quả cuối cùng
của sự trưởng thành của tế bào sừng
(keratinocyte) tế bào có hình lục giác,
bị sừng hóa, không có khả năng phát
triển và tồn tại độc lập được gọi là tế
bào sừng (corneocytes). Bề mặt da có
khoảng từ 10 - 30 lớp của tế bào sừng
xếp chồng lên nhau với lòng bàn tay và
lòng bàn chân có nhiều nhất. Mỗi tế bào
sừng được bao quanh bởi một vỏ bọc
protein và được lấp đầy bởi protein sừng
có tác dụng giữ nước. Xung quanh các
tế bào những khoảng gian bào là những
lớp xếp chồng lên nhau của các lipid
hai lớp. Do cấu trúc cung cấp hàng rào
giữ nước và tự nhiên của da cơ thể. Lớp
tế bào sừng có thể hấp thụ lượng nước
gấp ba lần trọng lượng của nó, nhưng
nếu hàm lượng nước của nó giảm xuống
dưới 10%, nó không còn là mềm dẻo và
tạo ra vết nứt.
- Sự di chuyển của tế bào từ lớp đáy lên
lớp sừng thường mất khoảng 28 ngày
- Màng đáy ngăn cách thượng bì - lớp bì.
Hình 1. Các lớp của thượng bì

436
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
2.2. Lớp bì hay trung bì
Nằm giữa thượng bì và mô mỡ dưới da,
thượng bì và bì được ngăn cách bởi màng
đáy rất mỏng, ranh giới này không thẳng
hàng mà là một đường gợn sóng, phần
nhỏ về phía mặt da gọi là nhú bì, phần lõm
sâu vào bì gọi là mào thượng bì.
Lớp bì có độ dày, từ 0,6 mm trên mí
mắt đến 3 mm phía lưng trên, lòng bàn tay
và lòng bàn chân, lớp bì chia:
- Bì nhú: còn gọi là bì nông tương ứng với
những nhú bì gồm nhiều tế bào, chứa
các sợi collagen mỏng sắp xếp lỏng lẻo.
Lột da mức độ trung bình tới lớp bì nhú
- Bì lưới gồm có bì giữa hay lớp đệm và
bị sâu, sợi thô, to và nhiều, xếp thành bó
song song mặt da, tế bào có ít. Lột da
mức độ sâu đến lớp bì lưới.
Lớp bì được tạo bởi các nguyên bào sợi
(fibroblast), sản xuất collagen, elastin và
các proteoglycans cấu trúc, cùng các tế
bào mast và đại thực bào có chức năng hệ
miễn dịch.
Các sợi collagen đóng góp 70% khối
lượng cho lớp bì, nó tạo ra sức mạnh và
độ dẻo dai của da. Elastin duy trì độ đàn
hồi bình thường tính mềm dẻo trong khi
proteoglycans cung cấp độ nhớt và giữ
ẩm. Gắn trong bì nhú, mô sợi của lớp bì
là mạch máu, hệ bạch huyết, các sợi thần
kinh và tế bào thần kinh, tuyến mồ hôi,
nang lông/tóc và số lượng nhỏ của cơ vân.
2.3. Lớp hạ bì hay lớp mỡ dưới da
Lớp này được tạo thành từ mô liên kết
lỏng lẻo và chất béo, có thể dày lên đến 3
cm trên vùng bụng.
2.4. Các phần phụ của da: bao
gồm:
Tuyến mồ hôi, nang lông tuyến bã, nằm
trong lớp bì và hạ bì, ống dẫn đổ trên mặt
da, phân bố khắp cơ thể, đặc biệt ở vùng
mặt nang lông, tuyến bã mật độ dày 450-
900/cm2, là nơi dự trữ tế bào đáy, cung
cấp sự tái tạo lớp thượng bì khi lột da qua
lớp này.
3. HÓA CHẤT LỘT
Các hóa chất thường dùng:
3.1. Nhóm alpha hydroxy acid
AHA làm bong các tế bào sừng, chất
giữ độ ẩm. Là một nhóm các hợp chất có
nguồn gốc từ các sản phẩm thực phẩm.
Có năm loại acid trái cây:
- Citric acid: thường được chiết xuất từ
chanh, cam và từ quả dứa.
- Glycolic acid: chiết xuất từ đường mía,
có thể làm bong lớp sừng bên ngoài và
kích thích collagen phát triển.
- Malic acid: chiết xuất từ quả táo, có thể
làm nở lỗ chân lông, đẩy chất bã nhờn
và làm giảm mụn.
- Tartaric acid: chiết xuất từ quả nho,
làm bong da nhẹ.
- Lactic acid: chiết xuất từ sữa chua
hoặc từ quả việt quất.
3.2. Beta hydroxy acids (BHAs)
BHAs là một nhóm các hợp chất thơm
trong đó acid salicylic (SA) là đại diện, là
acid tan trong dầu, làm bong các tầng lớp
sừng mà không gây viêm, SA là tác nhân
tiêu sừng có thể khuếch tán vào các đơn
vị nang lông tuyến bã, được sử dụng cho
mụn trứng cá và da dầu, mụn cóc thông
thường và các rối loạn sừng da.
3.3. Dung dịch Jessner: bao gồm 14 g
resorcinol, 14 g salicylic acid và 14 mL của
lactic acid 85% được trộn lẫn với dung dịch
ethanol 95% để đủ 100 mL. Công thức này

437
Thẩm mỹ nội khoa
được tạo ra nhằm để hạn chế tối thiểu độc
tính của từng thuốc riêng lẻ.
3.4. Trichloacetic acid: có thể được
pha chế với nhiều nồng độ tùy thuộc vào
mức độ sâu cần lột.
4. CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG
4.1. Cơ chế gây tổn thương bỏng
hóa chất
Mô tế bào tổn thương do hóa chất theo
hai cơ chế:
- Do tác dụng trực tiếp của hóa chất
gây phản ứng làm tổn thương các thành
phần tế bào và ngoại bào.
- Do yếu tố nhiệt: phản ứng hóa học
sinh nhiệt làm thay đổi nhiệt độ mô, tế bào
gây bỏng. Một số hóa chất khi tác dụng
trên da và niêm mạc có khả năng ngấm
sâu, | hấp thu vào máu gây nhiễm độc.
Da đen có sức kháng hóa chất tốt hơn,
da mỏng hấp thu hóa chất tăng, vùng da
có nhiều mạch máu tổn thương nặng hơn,
sự hấp thu hóa chất tăng lên khi lớp biểu
bì bị tổn thương. Sự khác nhau chủ yếu
giữa bỏng hóa chất với bóng nhiệt là sự
phá hủy mô tế bào vẫn tiếp tục kéo dài sau
tiếp xúc ban đầu với tác nhân.
4.2. Cơ chế gây bỏng acid: hai
nhóm chính: acid kim loại và acid
hữu cơ.
Khi acid tiếp xúc với da sẽ làm ngưng
kết protein của mô và hút nước của tế bào,
hóa hợp với protein thành protein acid (do
ion hóa nhóm carboxyl).
- Gây rối loạn liên kết peptid
- Làm đứt các mạch peptid
- Lắng đọng tổ chức keo
- Protein mô bị kết tủa hoàn toàn.
Nồng độ acid càng đậm đặc và thời
gian tiếp xúc kéo dài thì hiện tượng ngưng
kết càng nhanh và mạnh, bỏng càng sâu
và rộng:
- Cảm giác đau rát, nóng khi bị phỏng
- Tổn thương bỏng thường xuất hiện
dưới hình thể các vết màu khác nhau
tùy loại acid. Bỏng acid tricloroaxetic:
màu trắng.
- Bỏng acid phenic: màu xanh sẫm hoặc
màu vàng đỏ
- Trung hòa acid bằng dung dịch natri
bicacbonat 10 - 20%, nước xà phòng,
nước vôi nhì 5%...
Đối với một số loại acid: sau khi dùng
dung dịch kiềm:
- Acid cacbolic: dùng dầu thảo mộc,
glycerin, rượu cồn.
- Acid phenic, phenol: dùng dầu thảo
mộc bằng lại.
Nếu bệnh nhân uống phải acid thì súc
miệng bằng Natricacbonat 5%, sau đó cho
uống nước lòng trắng trứng gà (vì theo cơ
chế bỏng acid thì acid làm đông vón pro-
tein, khi uống lòng trắng trứng chứa nhiều
protein nên acid thay vì làm đông vón pro-
tein niêm mạc sẽ làm đông vón protein của
lòng trắng trứng gà. Trong lột da, các hóa
chất thường dùng hoặc là rượu có chứa
carboxyl (-COOH) và nhóm (-OH) hydroxyl
hoặc acid thông thường.
Chất hóa học được sử dụng trong lột
da được phân loại là chất ăn mòn da, tác
động: tăng tốc đổi mới lớp da chết, có kiểm
soát. Kèm theo giải phóng các cytokine và
hóa chất trung gian gây viêm dẫn đến: sự
dày lên của lớp biểu bì, lắng đọng collagen,
tổ chức lại các yếu tố cấu trúc và tăng về
khối lượng da. Quá trình này làm giảm các
sợi đàn hồi bị hư hại do ánh nắng mặt trời
và thay thế mô liên kết mới của da. Kết
quả là cải thiện làn da, nhăn ít hơn và giảm
rối loạn sắc tố và diện mạo trẻ trung hơn.

438
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
5. CÁC MỨC ĐỘ LỘT
Tùy theo độ sâu của lớp da bị ăn mòn,
người ta chia lột da mặt ra làm ba mức: lột
nông (nhẹ); lột vừa (trung bình); lột sâu.
5.1. Lột nông hay lột nhẹ:
Là lấy hết lớp biểu bì đến tầng tế bào
đáy nằm giữa phần biểu bì và bì; tiến trình
lột da nhẹ và nông này không cần gây tê,
hoàn tất sau 7-10 ngày và có thể được lặp
lại nhiều lần cách nhau ít nhất 2-3 tuần. Lột
da nhẹ được chỉ định dùng cho các trường
hợp làm da phẳng, mịn, cải thiện làn da
sậm màu, da tổn thương do ánh nắng.
5.2. Lột vừa hay lột trung bình:
Là lấy sâu đến phần nhủ bì của da,
người ta thường dùng trichloroacetic acid
(TCA) nồng độ 20-35% để lột da với độ sâu
trung bình, từ bì nhú đến bì lưới của trung
bì. Trước khi thực hiện, da mặt có thể được
làm lạnh hay gây tê vì phương pháp này
làm bỏng da.
Tiến trình lột kéo dài nhiều ngày và
hoàn tất sau 10-14 ngày. Phương pháp lột
này có thể lặp lại sau mỗi tháng và có tác
dụng duy trì sau 6-12 tháng. Lột da vừa
có thể giúp tẩy xóa các vết thâm nhẹ, làm
phẳng các vết nhăn nông, giảm một số rối
loạn sắc tố nhẹ ngoài da.
Lột trung bình thường với hoạt chất tri-
chloroacetic acid nồng độ 30 - 50% và tri-
chloroacetic acid, có thể thêm nhiều dung
dịch khác như là dung dịch Jessners, solid
carbon dioxide và glycolic acid.
5.3. Lột sâu:
Là phần da được lột sâu đến tổ chức bì
lưới của lớp bì.
Lột theo phương pháp sử dụng phenol
là phương pháp dùng cải thiện những tổn
thương da do ánh sáng mặt trời, cũng như
những nếp nhăn trung bình của da.
Thực hiện có thể kéo dài 1-2 giờ. Trước
khi làm thủ thuật, vùng điều trị phải được
rửa sạch, thường dùng dung dịch chứa
cồn. Hóa chất phenol thường gây cảm giác

439
Thẩm mỹ nội khoa
nóng rát dữ dội hơn những hóa chất peel
khác, gây tê vùng với thuốc an thần hoặc
gây mê toàn thân cũng được khuyến nghị.
Tác dụng lột sâu đến dưới lớp bì lưới,
hóa chất cơ bản dùng là phenol nguyên
chất với nồng độ 88% hay pha lẫn với xà
phòng, dầu olive, dầu croton. Phenol có
tác dụng làm đông đặc và bong lớp sừng.
Phenol được hấp thu vào máu và có thể
gây rối loạn nhịp tim. Để tránh tác hại này,
bệnh nhân được khám xét toàn diện với
thử máu, nước tiểu và đo điện tim. Phenol
được bài tiết hơn 75% thông qua đường
tiểu. Theo báo cáo đã có trường hợp đột
tử khi dùng phương pháp lột da bằng phe-
nol, Phenol được hấp thu qua da, biến
dưỡng bởi gan và bài tiết qua thận. Phenol
có độc tính cao, trực tiếp gây độc cho cơ
tim, dùng quá liều phenol có thể gây tổn
thương gan, thận và dẫn đến sự kích thích
làm loạn nhịp tim, được ghi nhận khoảng
23% trường hợp sau khi lột được 30 phút.
6. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
6.1. Chỉ định
Chỉ định liên quan đến các rối loạn sắc
tố như sau:
- Nám da
- Tăng sắc tố sau viêm
- Tàn nhang
- Lentigines
- Tăng sắc tố quanh mắt.
Chỉ định liên quan đến mụn trứng cá
như sau:
- Sẹo rỗ mụn trứng cá nông
- Sẹo thâm do mụn
- Cồi mụn
- Mụn trứng cá nhẹ đến trung bình.
Chỉ định điều trị thẩm mỹ như sau:
- Lão hóa
- Nếp nhăn trên bề mặt
- Lỗ chân lông dãn
- Sẹo nông Chỉ định liên quan đến tăng
trưởng biểu bì như sau:
- Dày sừng tiết bã
- Dày sừng ánh nắng
- Mụn cóc
- Milia, milium, whitehead
- Dermatosis papulosa nigra
6.2. Chống chỉ định
6.2.1. Tương đối
Da nhóm I, II và III có thể lột từ nhẹ đến
sâu vì ít nguy cơ rối loạn sắc tố và thành
sẹo.
Da nhóm IV, V, VI chỉ nên lột nhẹ, không
nên dùng các hóa chất lột trung bình và
lột sâu.
6.2.2. Chống chỉ định tuyệt đối
Vùng da lột có vết thương hở. Tình
trạng nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi, nhiễm
nấm cấp tính. Mắc bệnh ngoài da mạn
tính: vảy nến, chàm.
Người có tiền sử bị sẹo xấu, sẹo lồi hay
đang dùng Isotretinoin, ánh sáng trị liệu
bệnh ngoài da trong vòng 6 tháng trước
lột: chống chỉ định lột trung bình hay lột
sâu và hóa chất lột tác động đến lớp bì
sâu, có thể gây sẹo lồi hay sẹo xấu.
Người có tiền sử bệnh tim mạch, gan,
thận.
Người không muốn thực hiện, không
hợp tác (không thể tránh ra nắng, đang
dùng thuốc chống chỉ định lột...).
Bảng phân loại của Fitzpatrick dựa vào
màu sắc và phản ứng của từng loại da với
ánh nắng mặt trời là cơ sở để đánh giá tình
trạng da trước khi có chỉ định dùng các
phương pháp lột bằng hóa chất.
- Type I: Da rất nhạy cảm, luôn luôn bị

440
Chương 5
Thủ thuật thẩm mỹ và phẫu thuật da
bỏng nắng và không bao giờ rám nắng.
Da trắng, rất sáng, tóc đỏ hay vàng hoe,
mắt xanh, có nhiều tàn nhang.
- Type II: Da rất dễ nhạy cảm với ánh
nắng mặt trời, thường bị bỏng nắng và
khó rám nắng. Da trắng sáng, tóc đỏ
hay vàng hoe, mắt xanh hay nâu đỏ.
- Type III: Da nhạy cảm với ánh nắng
mặt trời, có thể rám nắng nhưng đôi khi
bị bỏng nhẹ. Da màu beige, trắng với
bất kỳ màu mắt hay màu tóc nào, rất
thường gặp.
- Type IV: Da hiếm khi bị bỏng nắng và
dễ rám nắng. Da màu beige hơi nâu, đặc
trưng của da người vùng Địa Trung Hải.
- Type V: Da ít nhạy cảm với ánh nắng
mặt trời, rất dễ rám nắng và rất hiếm khi
bỏng nặng. Da nâu, đặc trưng của da
người gốc Tây Ban Nha.
- Type VI: Da rất dễ rám nắng và không
bao giờ bị bỏng nắng. Da đen.
Người có loại da thuộc type I, II, III có
thể hy vọng chịu được sự lột da với ít biến
đổi về sắc tố trong khi người có loại da
sậm màu hơn có nguy cơ rất cao về sự
biến đổi sắc tố không mong muốn khi lột
da).
7. CHĂM SÓC SAU LỘT
- Chăm sóc da sau lột và tránh nắng rất
quan trọng, giúp da mau lành, không
để lại sẹo cũng như nhiều biến chứng
không mong muốn khác.
- Một số bệnh nhân dùng ánh sáng trị
liệu bệnh ngoài da trước khi lột hay đang
dùng Isotretinoin có thể bị sẹo xấu và
vết lột chậm lành.
- Ngưng trang điểm khoảng 24 giờ trước.
- Sau khi lột khuyến cáo giữ ẩm để kích
thích vết thương mau lành.
- Có thể dùng kèm những dung dịch làm
dịu da (emollient lotion).
- Sau khoảng 7 - 9 ngày, lớp biểu mô
có thể tái tạo và có thể thực hiện trang
điểm.
- Sử dụng kem chống nắng để phòng
ngừa tăng sắc tố.
8. BIẾN CHỨNG
Có thể gây nhiều biến chứng không
mong muốn liên quan đến mức độ, loại da
và hóa chất được dùng trong khi lột.
Mức độ lột sâu: hồng bạn có thể trong
vòng 90 ngày nhưng cũng có thể tồn tại
lâu dài kèm biểu hiện tăng sắc tố và ngứa
nhiều.
Nhóm người có nguy cơ cao: đang dùng
thuốc ngừa thai, thuốc nhạy cảm với ánh
sáng. Da nhạy cảm với ánh nắng mặt trời,
một trong những nguyên nhân gây ung thư
da. Bệnh nhân được khuyến cáo hạn chế
ra nắng từ 6-12 tháng và phải thường xuy-
ên dùng kem chống nắng.
Sẹo teo da do vết lột chậm lành: biến
chứng này rất trầm trọng, đòi hỏi sự chăm
sóc da sau lột thật kỹ và điều trị tích cực
chóng lành.
Nhiễm trùng là biến chứng thường gặp,
đặc biệt do vi khuẩn hoặc do virus Herpes
bùng phát.
Xuất huyết tại vị trí lột sâu có thể xảy
ra ở người đang dùng thuốc làm loãng
máu như warfarin. Bệnh nhân đang dùng
aspirin được khuyến cáo nên tạm ngưng
dùng thuốc ít nhất 1 tuần trước khi quyết
định lột sâu.
Tăng sắc tố: nhiều trường hợp ghi nhận
bị tăng nám, sậm màu da sau khi lột.