thẩm-mỹ-nội-khoa-full-chinh-sua_compressed

242
Chương 3
Một số tình trạng da liên quan đến thẩm mỹ
4.5. Kỹ thuật làm đầy
Các chất làm đầy đã được sử dụng từ
lâu trong chuyên khoa Da liễu cho nhiều
mục đích khác nhau. Trong điều trị sẹo
mụn, chất làm đầy giúp cải thiện tình trạng
sẹo nhờ làm tăng thể tích mô mềm và kích
thích tổng hợp collagen từ các nguyên bào
sợi. Đây là một phương pháp hỗ trợ cho
các phương pháp tái tạo bề mặt (mài mòn
da, laser CO, hoặc laser Erbium) thường
dùng cho những tổn thương sẹo lõm sâu.
4.5.1. Cấy mỡ tự thân
Mỡ là vật liệu làm đầy lý tưởng, rẻ và
không bị thải ghép hay gây dị ứng hoặc
phản ứng mô khác. Hầu hết bệnh nhân
sẹo mụn đạt được kết quả tối đa khoảng 3
tháng sau thủ thuật.
Mảnh ghép lớp bì hay kỹ thuật cấy mỡ
tự thân là điều trị thường dùng cho sẹo
sâu. Kỹ thuật cấy mỡ tự thân có thể dùng
kết hợp với kỹ thuật tái tạo bề mặt, cho
phép điều trị tối ưu bề mặt sẹo và sẹo sâu,
tránh ảnh hưởng quá mức vùng bề mặt và
giảm nguy cơ biến chứng. Vai trò của mỡ
không chỉ làm đầy lớp bì mà còn như một
miếng đệm thể tích ở sâu, thay thế cho
mô bị mất và làm nền cho những mô nông
hơn.
4.5.2. Tiêm chất làm đầy khác
Chất làm đầy thường được chỉ định
cho sẹo đáy vuông và đáy tròn lớn, sâu,
kém hiệu quả hơn đối với sẹo đáy nhọn.
Chất làm đầy có thể dùng theo hai cách.
Đầu tiên, chất làm đầy có thể được tiêm
trực tiếp dưới mỗi sẹo sẽ cho cải thiện tức
thì. Thứ hai là chất làm đầy thể tích (po-
ly-L lactic acid (PLLA) hoặc calcium hy-
droxylapatite) được chuyển đến vùng lỏng
lẻo của da hoặc mô sâu. PLLA là polymer
tổng hợp kích thích sản xuất nguyên bào
sợi và collagen. Hiện nay, hyaluronic acid
là chất làm đầy được khuyến cáo sử dụng
do ít tác dụng phụ. Hyaluronic acid thúc
đẩy tăng sinh tế bào và tổng hợp chất nền
ngoại bào, cho cải thiện kéo dài và giảm
nguy cơ sinh miễn dịch và tăng nhạy cảm.
Tác dụng phụ thường gặp là bầm máu, đau
chỗ tiêm, hồng ban và tạo nốt cục dưới da.
Tuy nhiên, các tác dụng phụ này thường
chỉ ở mức độ nhẹ - trung bình và thoáng
qua.
5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO
RỖ CHO NGƯỜI CH U Á
Sẹo rỗ cũng khá phổ biến ở người châu
Á. Đặc điểm khác biệt chủ yếu của da
người châu Á so với các nhóm người khác
là màu da. Theo phân loại type da theo
Fitzpatrick, người châu Á thường được xếp
vào nhóm IV-VI. Nhóm type da này cũng
là nhóm có khuynh hướng dễ bị tăng sắc
tố sau viêm sau một bệnh lý hay một can
thiệp thủ thuật trên da. Do đó, đối với người
châu Á, việc lựa chọn phương pháp điều trị
sẹo rỗ phải cẩn thận và cá nhân hóa cụ thể
trên từng bệnh nhân, để tối ưu hóa hiệu
quả cần điều trị kết hợp giảm tối thiểu các
biến chứng như tăng sắc tố sau viêm.
Các phương pháp điều trị sẹo rỗ ở
người châu Á cũng tương tự như ở các
nước ở các châu lục khác. Tuy nhiên, có
vài điểm cần lưu ý. Với khuynh hướng dễ
bị tăng sắc tố sau viêm kéo dài, bệnh nhân
sẹo rỗ châu Á nên được chuẩn bị da trước
với một số chất làm sáng da, nhằm làm
giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. Một
số chất để làm sáng da trước thủ thuật có
thể được lựa chọn như:
- Hydroquinone (2-4%) phù hợp để
chuẩn bị da trước khi peel (lột da) hoặc
laser bóc tách vi điểm đối với các sẹo rỗ
có tăng sắc tố
-
Retinoids
(tretinoin,
adapalene,
tazarotene) được lựa chọn đối da bị sẹo
rỗ do mụn trứng cá

243
Thẩm mỹ nội khoa
- Glycolic acid là lựa chọn phù hợp để
chuẩn bị da trước điều trị peel sẹo rỗ mà
có kết hợp với một vài nếp nhăn nhỏ ở
người có tuổi.
Việc chuẩn bị da với các chất làm sáng
da này được tiến hành trước khi thực hiện
thủ thuật điều trị sẹo rỗ khoảng 2-4 tuần.
Retinoid nên được ngưng 4-7 ngày trước
khi peel và bắt đầu lại sau 4-5 ngày sau đó.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị sẹo
rỗ ở người châu Á sao cho hiệu quả với ít
tác dụng phụ cận dựa trên những nghiên
cứu trên chính những chủng tộc này.
Đối với peel (lột da bằng hóa chất),
một nghiên cứu phân tích tổng hợp các
nghiên cứu có từ trước về lột da bằng hóa
chất trong điều trị sẹo rỗ ở người châu Á
bởi Evangeline và cs. (2012). Nghiên cứu
tổng hợp này cho thấy, hóa chất thường
được sử dụng là TCA với nồng độ từ 35-
100% đơn độc hoặc kết hợp. Nồng độ thấp
hiệu quả đối với sẹo đáy vuông và sẹo đáy
tròn, trong khi phương pháp CROSS với
TCA 100% hiệu quả với sẹo đáy nhọn là
loại sẹo rất khó điều trị. Glycolic acid cũng
được đánh giá có hiệu quả khi kết hợp với
các thủ thuật tái tạo da. Tuy nhiên, cần
thêm chứng cứ về độ hiệu quả và an toàn.
Phenol, với nhiều tác dụng phụ được ghi
nhận cũng như kém hiệu quả so với laser
tái tạo, nên ít được khuyến cáo lựa chọn
trong điều trị sẹo rỗ.
Đối với dermabrasion (mài mòn da)
cũng có một số nghiên cứu thực hiện trên
người châu Á. Một nghiên cứu năm 2000 ở
Ấn Độ về sử dụng mài mòn da trên một số
bệnh da, chủ yếu là sẹo mụn, kết quả cho
thấy có 37,5% bệnh nhân cải thiện hơn 60%
bề mặt sẹo, có 41,7% bệnh nhân cải thiện
35-60% bề mặt sẹo và 20% bệnh nhân cải
thiện dưới 35% bề mặt sẹo. Trong đó, chủ
yếu là cải thiện sẹo nông, còn những sẹo
sâu như sẹo đáy nhọn hầu như cải thiện
rất ít. Một số tác dụng phụ được ghi nhận,
chủ yếu là hồng bạn cũng như các rối loạn
sắc tố kéo dài. Giảm sắc tố được ghi nhận
nhiều hơn, do mài mòn da làm mất đi các
tế bào sắc tố. Tuy nhiên, tình trạng này sẽ
hồi phục từ từ sau 3-9 tháng. Tăng sắc tố
sau viêm cũng được ghi nhận ở 1/4 trường
hợp, kéo dài 3-6 tháng. Do đó, tuy khá hiệu
quả xong mài mòn da nên được cân nhắc
thận trọng trong điều trị sẹo rỗ ở người
châu Á.
Tương tự, có khá nhiều nghiên cứu về
lăn kim trong điều trị sẹo rỗ. Một nghiên
cứu Ấn Độ năm 2014 của Sunil Dogra và
cs. trên 36 bệnh nhân sẹo rỗ do mụn trứng
cá được điều trị với lăn kim. Kết quả khá
tốt với cải thiện 50-75% bề mặt sẹo ở hầu
hết các bệnh nhân. Một nghiên cứu khác
cũng năm 2014, tiến hành lăn kim điều
trị sẹo rỗ trên 60 bệnh nhân cả 6 type da
I-VI được chia đều cho 3 nhóm. Hiệu quả
cải thiện sẹo được ghi nhận tương đương
ở cả ba nhóm, với giảm trung bình 31% ở
các trục của sẹo sau 3 đợt lăn kim. Về tác
dụng phụ, hồng ban sau điều trị được ghi
nhận nhiều hơn ở nhóm type da I-II Fitz-
patrick. Tuy nhiên, tất cả đều biến mất sau
24-48 giờ. Không có trường hợp tăng hay
giảm sắc tố sau viêm nào được ghi nhận ở
cả ba nhóm. Qua hai nghiên cứu trên, cũng
như một số nghiên cứu khác cho thấy lăn
kim được xem là một phương pháp điều
trị sẹo rỗ đơn giản, xâm lấn tối thiểu, thời
gian phục hồi nhanh cũng như ít tác dụng
tăng sắc tố sau viêm hơn so với các thủ
thuật khác trong điều trị sẹo rỗ.
Laser bóc tách bao gồm có laser CO, và
Er:YAG là tiêu chuẩn vàng trong tái tạo bề
mặt với hiệu quả đạt khoảng 25-90% trong
điều trị sẹo. Tuy nhiên, khi sử dụng trên cơ
địa làn da tối màu, biến chứng tăng sắc tố
sau viên có thể gặp ở khoảng 70-80% bệnh
nhân và có thể kéo dài đến 9 tháng. Hồng
ban sau laser có thể kéo dài vài tuần đến
vài tháng, Trong khi đó, giảm sắc tố sau
viêm có thể tiến triển và tồn tại vĩnh viễn.
Nghiên cứu của tác giả Yong-Kwang
và Kwok, năm 2008 cho thấy hiệu quả cải
thiện sẹo rỗ nhẹ đến trung bình sau hai

244
Chương 3
Một số tình trạng da liên quan đến thẩm mỹ
đợt điều trị cách nhau 1 tháng bang laser
Er YAG năng lượng thấp mà không để lại
biến chứng tăng hay giảm sắc tố sau viêm.
Laser Er:YAG ít gây tổn thương nhiệt mô
xung quanh hơn nên thời gian hồi phục
nhanh hơn, tái tạo thượng bì nhanh hơn và
ít gây tăng sắc tố sau viêm hơn laser CO,.
Laser fractional CO, cũng cho hiệu quả và
dung nạp tốt trong điều trị sẹo ở người
châu Á. Khoảng 85% bệnh nhận thấy cải
thiện bề mặt sẹo 25-50% trong vòng 6
tháng sau 3 đợt điều trị. Trong một số ng-
hiên cứu của các tác giả người Thái Lan
đăng trên tạp chí JAAD vào năm 2010 cho
thấy tỉ lệ tăng sắc tố sau viêm ở đối tượng
người châu Á sau laser fractional CO, có
thể lên đến 92% tại một thời điểm và còn
lại 51% sau toàn đợt điều trị. Hiện tượng
tăng sắc tố có thể là đáp ứng sinh học của
tế bào keratinocyte và melanocyte với đáp
ứng viên trong quá trình lành thương. Mức
độ tăng sắc tố phụ thuộc vào mức độ tổn
thương nhiệt khi điều trị bằng laser. Để
hạn chế tổn thương nhiệt, một nghiên cứu
dùng laser fractionalCO, điều trị sẹo trên
người Châu Á với mật độ thấp (49 MTZ/
cm-) và năng lượng cao trong mỗi MTZ
(75-105 mJ/MTZ) làm giảm thời gian tồn
tại hồng ban sau laser xuống còn 5-7 ngày.
Tăng sắc tố sau viêm có thể cải thiện bằng
các thuốc thoa chứa hydroquinone 4%...
Laser không bóc tách (Nd:YAG 1320
mm hoặc 1064 nm, diode 1450 nm) kết
hợp với IPL và RF cũng hiệu quả khá trong
điều trị sẹo ở người châu Á, giúp giảm thời
gian nghỉ dưỡng, giảm tác dụng phụ tăng
sắc tố sau viêm Tuy nhiên, hiệu quả không
cao bằng các phương pháp bóc tách, giảm
số pass điều trị và giảm mật độ mỗi pass
và tăng khoảng cách giữa các lần điều trị
giúp giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm.
Trong những trường hợp này, hiệu quả điều
trị được tăng lên do tăng số lần điều trị.
RF lưỡng cực vị điểm tác động ít lên bề
mặt thượng bì mà chỉ tác động nhiệt lên
lớp bì và tái tạo, tân sinh collagen nên giảm
thiểu được tình trạng tăng sắc tố sau viêm
đặc biệt là trên làn da châu Á. Theo nghiên
cứu của các tác giả Trung Quốc năm 2015
cho thấy fractional RF có hiệu quả đáng kể
đối với sẹo mụn và chỉ có 4,4% bệnh nhân
bị tăng sắc tố sau việm .
Có khá nhiều nghiên cứu điều trị sẹo
rỗ bằng phương pháp phẫu thuật đã được
tiến hành ở người châu Á, có thể là tiến
hành đơn độc hoặc đồng thời với các
phương pháp điều trị sẹo rỗ khác để cải
thiện hiệu quả điều trị. Một nghiên cứu
lâm sàng năm 2012 tại Iran do tác giả Al-
Dhalimi MA thực hiện trên 34 bệnh nhân
cho thấy tất cả đều có cải thiện thang điểm
sẹo, giảm bậc mức độ từ sẹo nặng - trung
bình đến nhẹ và tất cả bệnh nhân đều hài
lòng với điều trị này. Nghiên cứu cho thấy
cắt đáy sẹo là phương pháp tương đối đơn
giản, rẻ tiền, dễ chấp nhận mà vẫn hiệu
quả trong điều trị sẹo đáy tròn. Nghiên
cứu của tác giả Kang và có, năm 2009 cho
thấy khi phối hợp ba phương pháp là dot
peeling, fractional laser và cắt đáy sẹo thì
cải thiện mức độ sẹo trung bình 55,3%,
không có biến chứng nào đáng kể tại vùng
điều trị. Nghiên cứu của Ramadan SA và
CS. năm 2011 so sánh phương pháp cắt
đáy sẹo và phương pháp CROSS sử dụng
trichloroacetic 100% cho thấy cắt đáy sẹo
ưu thế hơn TCA 100% trong điều trị sẹo
đáy tròn ở bệnh nhân type da III, IV Fitz-
patrick với cải thiện kích thước và độ sâu
của sẹo, hạn chế tối loạn sắc tố sau trị
liệu. Năm 2014, tác giả Gadlkari R. và cs,
đã tiến hành nghiên cứu split-face So sánh
hiệu quả giữa phối hợp cắt đáy sẹo - Cry-
oroller và cắt đáy s0 - def111a1 Oller cho
thấy phối hợp cắt đáy sẹo - Cryoroller tu
thế hơn trong cải thiện mức độ sẹo (57%
SO với 40%), các tác dụng phụ tại chỗ
đều thoáng qua. Nghiên cứu này mở ra
hướng đi mới trong việc áp dụng thêm các
phương pháp khác phối hợp với cắt đáy
sẹo trong trị liệu. Ngoài ra, nghiên cứu của
Anupana YG và cs, năm 2016 và nghiên
cứu mới đây của Mohallmad Ali Nilforousl-
1zadelh và cs. năm 2017 so sánh laser C0,

245
Thẩm mỹ nội khoa
đơn trị liệu hoặc phối hợp với cắt đáy sẹo
cho thấy phối hợp trị liệu đều cho kết quả
cải thiện sẹo Lưu thế hơn so với nhóm chỉ
điều trị laser CO, đơn độc. Hồng ban sau
trị liệu xuất hiện ở cả hai nhóm. Ở nhóm
phối hợp trị liệu có xuất hiện bầm máu và
tăng sắc tố sau viêm, tuy vậy không có
tác dụng phụ nào kéo dài quá 6 tháng.
Nghiên cứu của Balighị K. và CS, năm 2008
So sánh giữa cắt đáy sẹo đơn độc và cắt
đáy sẹo kèm cây chỉ tan plain catgut dưới
da như một loại chất làm đầy (filler) cho
thấy cắt đáy sẹo là phương pháp an toàn
trong điều trị sẹo đáy tròn và cấp thêm chỉ
tan dưới da không làm cải thiện hiệu quả
điều trị sẹo. Không chỉ vậy, nghiên cứu của
Nilforoushzadeh M và cộng sự. Năm 2015
đặt ra vấn đề thay thế kim 18 - 20G hoặc
kim Nokor bằng cannula cùng kích cỡ cho
thấy hiệu quả cải thiện sẹo mụn 50% sau
hai đợt điều trị, so với hiệu quả trong các
nghiên cứu khác chỉ từ 30 - 40%, đồng thời
cải thiện những tác dụng phụ tại chỗ so
với sử dụng kim như mảng xuất huyết,
sưng nề và hồng ban.
Cho đến hiện nay, các nghiên cứu về kỹ
thuật loại bỏ sẹo bằng kềm trên bệnh nhân
châu Á nói riêng vẫn còn khá ít ỏi. Năm
2015, tác giả Faghihi G và cs, đã tiến hành
nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên split-face
giữa hai nhóm bệnh nhân sẹo teo do mụn
trứng cá. Một nhóm điều trị laser CO, đơn
thuần và nhóm còn lại phối hợp laser CO,
và loại bỏ sẹo bằng kềm. Kết quả cho thấy
nhóm phối hợp trị liệu cải thiện tình trạng
sẹo sau 4 tháng và tác dụng phụ của hai
nhóm là tương đương nhau.
Nghiên cứu về sử dụng chất làm đầy
trong điều trị sẹo mụn khá phổ biến trên
đối tượng bệnh nhân da trắng, tuy vậy vẫn
còn khá ít ỏi trên nhóm bệnh nhân châu Á.
Nghiên cứu năm 2013 của Halachmi S. và
cs. cho thấy sử dụng hyaluronic acid dạng
gel độ nhớt thấp, tiêm vi điểm vào lớp bì
nông và bì giữa cải thiện sẹo ngay lập tức
ở tất cả các sang thương. Tác dụng phụ
gần như không đáng kể, chỉ có xuất huyết
điểm thoáng qua tại chỗ tiêm và đa số
bệnh nhân đều dung nạp tốt. Nghiên cứu
của Sage RJ năm 2011 trên 10 bệnh nhân
type da từ II-V so sánh split-face giữa điều
trị bằng cắt đáy sẹo và chất làm đầy từ
collagen lợn cho thấy bệnh nhân đánh giá
cắt đáy sẹo tốt hơn so với chất làm đầy
collagen lợn.
6. KẾT LUẬN
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp
điều trị sẹo rỗ, mỗi phương pháp có một
vai trò khác nhau. Nhiều loại sẹo có thể
thấy trên cùng một bệnh nhân nên cần
điều trị phối hợp để đạt hiệu quả tốt nhất.
Không có phương pháp nào hiện nay có
thể cải thiện hoàn toàn sẹo rỗ. Phương
pháp tốt nhất để ngăn sẹo là điều trị mụn
trứng cá sớm để giảm tối thiểu sự lan rộng
và thời gian viêm nhiễm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Antonella Tosti, M., M. Maria Pia
De Padova, and M. Kenneth R Beer, Acne
Scars. 2010.
2. Gabriella, F., et al., The Management
of Atrophic Acne Scars: Overview and New
Tools. 2012. - 4 (- 2155-9554); p. --
3. Goodman, G.J., (2000) Management
of post-acne scarring. What are the op-
tions for treatment? Am J Clin Dermatol.
1(1): p. 3-17.
4. Goodman, G.J. and J.A. Baron.
(2017) The management of postacne
scarring. Dermatol Surg, 2007. 33(10): pp.
1175-88.
5. Gozali, M.V. and B. Zhou. (2015) Ef-
fective Treatments of Atrophic Acne Scars.
J Clin Aesthet Derma tol. 8(5): pp. 33-40.

246
Chương 3
Một số tình trạng da liên quan đến thẩm mỹ
6. Jacob C.I., Dove JS, and Kaminer
MS, (2001) Acne scarring: a classification
system and review of treatinent options. J
Am Acad Dermatol. 45(1): pp. 109-17.
7. Jemec, G.B.E. and Jemec B, Acne:
Treatment of scars. Clinics in Dermatolo-
gy. 22(5): pp. 434-438.
8. Gabriella Fabbrocini et al, (2014) Per-
cutaneous collagen induction: an effective
and safe treatment for post-acne scarring
in different skin phototypes, Journal of
Dermatological Treatment; 25: pp.147-152
9. Dogra S, Yadav S, Sarangal R, Mi-
croneedling for acne scars in Asian skin
type: an effective low cost treatment mo-
dality, Journal of Cosmetic Dermatology,
13, pp.180—187
10. Handog, et al, Chemical peels for
acne and acne scars in Asians, Journal of
Cutaneous and Aesthetic Surgery, 2012,
5,4
11. Khunger N, (2014) Step by step
treatment of Acne scars
12. Manuskiatti, Woraphong, (2010) et
al. “Efficacy and safety of a carbon-diox-
ide ablative fractional resurfacing device
for treatment of atrophic acne scars in
Asians.” Journal of the American Acade-
my of Dermatology 63.2. pp. 274-283.
13. Chan, Nicola PY, et al. (2010) “The
use of non-ablative fractional resurfacing
in Asian acne scar pa tients.” Lasers in
surgery and medicine 42.10. pp. 870-875.
14. Wat, Heidi, Wu DC, and Chan HL.
(2016) “Fractional resurfacing in the Asian
patient: Current state of the art.” Lasers in
Surgery and Medicine.
15. Qin, Xiaolei, et al. “Evaluation of the
efficacy and safety of fractional bipolar
radiofrequency with high-energy strategy
for treatment of acne scars in Chinese.”
(2015) Journal of Cosmetic and Laser
Therapy 17.5. pp. 237-245.
16. Chandrashekar B, Nandini A. Acne
Scar Subcision. (2010) Journal of Cutane-
ous and Aesthetic Surgery.3(2):125-126.
doi:10.4103/0974-2077.69029.
17. Kang WH, Kim YJ, Pyo WS, Park SJ,
Kim JH. (2009). Atrophic acne scar treat-
ment using triple com bination therapy:
dot peeling, subcision and fractional laser.
J Cosmet Laser Ther.Dec;11(4):212-5. doi:
10.3109/14764170903134326.
18. Nilforoushzadeh MA, Faghihi G,
Jaffary F, Haftbaradaran E, Hoseini SM,
Mazaheri N. (2017) Fractional Carbon Di-
oxide Laser and its Combination with Sub-
cision in Improving Atrophic Acne Scars.
Advanced
Biomedical
Research;6:20.
doi:10.4103/2277-9175.201332.
19. Ramadan SA1, El-Komy MH, Bas-
siouny DA, El-Tobshy SA. (2011) Subcision
versus 100% trichlo roacetic acid in the
treatment of rolling acne scars. Derma-
tol Surg;37(5):626-33. doi: 10.1111/j.1524
4725.2011.01954.x. Epub 2011 Apr.

247
Thẩm mỹ nội khoa
TĂNG TIẾT MỒ HÔI
(HYPERHIDROSIS)
1. ĐẠI CƯƠNG
Tăng tiết mồ hôi được định nghĩa là tình
trạng tăng sản xuất mồ hôi quá mức sinh
lý cần thiết để duy trì nhiệt độ cân bằng nội
môi. Tình trạng này được phân chia thành
nguyên phát (vô căn) hay thứ phát (thường
có nguyên nhân). Một nghiên cứu được
thực hiện ngoài Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ này
khá cao, đến 16,3% dân số. Mặc dù bệnh
học của rối loạn này chưa được hiểu rõ
những tăng tiết mồ hôi nguyên phát được
cho là có yếu tố di truyền. Các tác giả đã
cho thấy có đến 65% bệnh nhân bị tăng
tiết mồ hôi khu trú nguyên phát có tiền sử
gia đình mắc bệnh. Bệnh lý này dường như
là một rối loạn điều hòa bao gồm cả hệ
thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
2. PHÂN LOẠI
2.1. Nguyên phát
Tăng tiết mồ hôi nguyên phát (hay cục
bộ) thường xảy ra ở người trẻ tuổi trải qua
stress tinh thần (đổ mồ hôi do thần kinh),
mà không có nguyên nhân bệnh học nào
khác. Tình trạng tăng tiết mồ hôi là cục bộ
và thường ở những vị trí như nách, lòng
bàn tay, bàn chân, hay ở trán.
Nguyên nhân do tăng hoạt động của
các tuyến mồ hôi bình thường và không
phải do phì đại ông tuyên.
Chẩn đoán khi bị ở những vị trí rõ ràng
và trong ít nhất 6 tháng mà không có
nguyên nhân rõ rệt và thường có liên quan
đến ít nhất hai trong số các đặc điểm sau:
- Thường bị hai bên và tương đối đối
xứng
- Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày
- Tần suất ít nhất 1 lần/tuần
- Tuổi khởi phát nhỏ hơn 25
- Tiền sử gia đình
- Thường giảm khi ngủ
Hình ảnh mô học không thấy gia tăng
số lượng hay kích thước tuyến mồ hôi. Các
đợt tăng tiết mồ hôi qua trung gian tăng
các hoạt động giao cảm, dẫn truyền thông
qua các SỢI thần kinh kích thích tuyến mồ
hôi ngoại tiết.
Thường có yếu tố di truyền dự báo và
tiền căn gia đình của tăng tiết mồ hôi cục
bộ trong 30-65% bệnh nhân. Đây là một
trong những bệnh lý da thường gặp nhất
có liên quan đến các rối loạn về tinh thần
(lo âu, căng thẳng, trầm cảm).
2.2. Thứ phát
Nguyên nhân thường có bệnh lý thần
kinh hay nội tiết tiềm ẩn hay bệnh lý ác
tính. Tình trạng tăng tiết mồ hôi thường
lan tỏa.
3. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị về căn bản là nhằm
giảm sự sản xuất mồ hôi nhằm cải thiện
những khó chịu về mặt sinh lý và xã hội
chứ không phải là hoàn toàn loại bỏ.

248
Chương 3
Một số tình trạng da liên quan đến thẩm mỹ
Phẫu thuật
- Cân nhắc khi thất bại với các điều trị khác
- Phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực nội soi: hiệu quả
nhất cho tăng tiết mồ hôi lòng bàn tay và vùng mặt
- Hiệu quả cao khi thực hiện bởi chuyên gia.
TĂNG TIẾT MỒ HÔI
Chống đổ mồ hôi
Botox
Thuốc
Phẫu thuật
Chống đổ mồ hôi
- Lựa chọn điều trị hàng đầu
- Aluminum chloride (20%-25%) thoa mỗi tối
2-4 lần/tuần.
- Hiệu quả cho nhiều bệnh nhân
- Khô da và ngứa là tác dụng phụ chủ yếu.
Botox - Botu linum toxin type A (Botox)
thường được sử dụng
- Liều trung bình, 50-100 đơn vị/mỗi nách
- An toàn, hiệu quả cao trong 3-9 tháng
- Đắt tiền.
Thuốc
- Thuốc kháng cholinergic: tỷ lệ cao tác dụng
phụ.
Sơ đồ điều trị tăng tiết mồ hôi

249
Thẩm mỹ nội khoa
Đánh giá tình trạng bệnh chủ yếu dựa
trên thang điểm đánh giá chất lượng cuộc
sống (DLQI) và thang điểm đánh giá mức
độ nặng của bệnh (Hyperhidrosis Disease
Severity Scale (HDSS)).
Thang điểm đánh giá độ nặng tình trạng tăng tiết mồ hôi (HDss)
“Bạn đánh giá mức độ nặng của tình trạng tăng tiết mồ hôi của bạn như thế nào?”
1. Không nhận thấy được và không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
2. Có thể chấp nhận được nhưng thỉnh thoảng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
3. Khó chấp nhận được và thường xuyên ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày.
4. Không chấp nhận được và luôn luôn ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày.
Test starch-iodine:

250
Chương 3
Một số tình trạng da liên quan đến thẩm mỹ
Test starch iodine dùng để xác định
vị trí tăng tiết mồ hôi. Dung dịch Iodine
(1%-5%) được thoa lên bề mặt khô ráo, sau
đó rắc bột ngô (trên bề mặt). Iodine và bột
ngô tương tác tại vị trí có mồ hôi, để lại
chất lắng đọng màu tím (dưới đáy).
3.1. Điều trị tại chỗ
Các chất chống tăng tiết mồ hôi
thường có chứa muối nhôm là lựa chọn
điều trị hàng đầu do có tính an toàn, giá
thành chấp nhận được và hiệu quả. Hoạt
động của các chất này là làm tắc nghẽn
tuyến mồ hôi ngoại tiết ở xa. Bệnh nhân
sử dụng những sản phẩm này có thể xuất
hiện những nốt miliaria do việc tiếp tục
sản xuất mồ hôi trước khi khóa lại các ông
tuyến, nhưng việc khóa lại lâu dài có thể
dẫn đến thoái hóa chức năng và cấu trúc
của tiểu đơn vị ngoại tiết mà không gây hại
đến bệnh nhân trong quá trình giảm sản
xuất mồ hôi.
- Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy hài
lòng khi sử dụng hợp chất aluminum
chloride. Tác dụng phụ thường gặp
nhất là kích ứng da, thường khi thoa
lên da ẩm. Các tác dụng phụ khác gồm
có: ngứa da và cảm giác dính khi thoa,
có thể thoa steroid nhóm nhẹ (như
hydrocortisone) vào buổi sáng để
giảm bớt kích ứng. Nên thoa aluminum
chloride hexahydrate lên da hoàn toàn
khô để giảm tình trạng kích ứng tại chỗ.
Nồng độ của muối nhôm thường được
sử dụng là 1-2%, nên thoa lặp lại mỗi
24-48 giờ, cải thiện rõ sau khoảng 3
tuần ở những trường hợp nhẹ.
- Glycopyrrolate 2% thoa cũng có hiệu
quả cải thiện tăng tiết mồ hôi thông qua
hoạt tính đối kháng cholinergic bằng
cách cạnh tranh gắn kết với receptor
muscarin acetylcholine. Với tình trạng
tăng tiết ở vùng mặt cho thấy có đến
96% trường hợp hài lòng. Tuy nhiên, kết
quả ở vùng nách thì không có cải thiện
đáng kể. Nên thoa thuốc 2 lần/ngày,
mặc dù một số tác giả cũng khuyến
cáo có thể thoa hàng đêm, tránh thoa
ở vùng mũi, miệng và mắt do hoạt tính
kháng cholinergic có thể ức chế sự điều
tiết nhãn cầu.
- Formaldehyde và glutaradehyde không
thường được sử dụng trong điều trị tăng
tiết mồ hôi nguyên phát do những tác
nhân này có thể gây ra tình trạng kích
ứng da tại chỗ, viêm da dị ứng và độc
trên hệ thống thần kinh trung ương. -
- Oxybutynin, dạng thoa được sử dụng
off-label trong điều trị tăng tiết mồ hôi
và giảm bớt các tác dụng phụ hơn so với
đường toàn thân.
3.2. Điều trị toàn thân
Thuốc uống kháng cholinergic là một
điều trị tiềm năng cho tăng tiết mồ hôi.
Tuy nhiên, bị giới hạn do tác dụng phụ.
Một số thuốc dùng trong điều trị gồm:
glycopyrrolate (tác dụng phụ gồm có khô
miệng và khô mắt); Oxybutynin (cải thiện
đến 70% trường hợp tăng tiết mồ hôi ở
lòng bàn tay và ở nách, liều dùng từ 2,5
- 5 mg 2 lần/ngày, tác dụng phụ chủ yếu
là khô miệng); bornaprine (thuốc uống
kháng cholinergic) Tuy nhiên, do tác dụng
phụ trên hệ thần kinh trung ương nên ít
được sử dụng.
Một số thuốc khác cũng có hiệu quả
nhưng vẫn còn ít dữ liệu gồm có: ức chế
beta, benzodiazepines, methanthelinum
bromide và clonidine.
3.3. Thuốc tiêm
Botulinum toxin là một chất ức chế
phóng thích acetylcholine và một tác

251
Thẩm mỹ nội khoa
nhân ức chế thần kinh cơ. Mỗi loại
botulinum
toxin
(OnabotulinumtoxinA,
AbobotulinumtoxinA và Incobotulinum-
toxinA) có đặc tính khác khau với các tỉ
lệ độ mạnh lâm sàng khác nhau tùy theo
bệnh lý bên dưới. Một nghiên cứu đa trung
tâm, ngẫu nhiên, có nhóm chúng trên
320 bệnh nhân đánh giá hiệu quả của
OnabotulinumtoxinA trong điều trị tăng
tiết mồ hôi nách với mục tiêu chính là giảm
bằng hay hơn 50% so với ban đầu. Tại thời
điểm 4 tuần, 94% bệnh nhân đạt được mục
tiêu chính và 82% trường hợp duy trì được
hiệu quả này đến tuần 16. Bệnh nhân đáp
ứng với điều trị tiếp tục giảm tiết mồ hôi
nách trong hơn 5 tháng với liều lặp lại cho
thấy an toàn và hiệu quả có thể bằng hoặc
tăng hơn. Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác
điều trị tăng tiết mồ hôi nách cho thấy hiệu
quả cải thiện đáng kể đến 95% chỉ sau
1 tuần và thời gian duy trì được tới 7 tháng.
Đối với tăng tiết mồ hôi tay, đáp ứng hơn
90% và hiệu quả duy trì 4-6 tháng.
Những loại botulinum toxin khác chưa
có nhiều dữ liệu nghiên cứu. Hiệu quả
giữa AbobotulinumtoxinA 150 đơn vị và
OnabotulinuintoxinA 50 đơn vị mỗi nách
là tương đương nhau. Một vài nghiên cứu
khác lại cho thấy không có sự khác biệt
giữa AbobotulinumtoxinA 100 và 200 đơn
vị.
Chỉ định chích botulinum toxin: chích
nhiều điểm với khoảng cách 2 cm, thường
đau tại vị trí tiêm. Để giảm đau có thể sử
dụng các kỹ thuật khác nhau như: sử dụng
đá, thoa thuốc giảm đau, hay pha botuli-
num toxin với lidocaine.
Chống chỉ định: những tình trạng rối
loạn thần kinh cơ như yếu cơ xương, mang
thai và cho con bú, bệnh lý cơ quan của
tăng tiết mồ hôi và sử dụng các thuốc điều
trị có thể tương tác với việc dẫn truyền
thần kinh cơ.
3.4. Điều trị bằng các thiết bị y khoa
- Điện di ion
Lựa chọn hàng đầu điều trị tăng tiết
mồ hôi tay chân, bằng cách đưa các chất
đã được ion hóa qua da, mặc dù cơ chế
hoạt động chính xác chưa được rõ ràng
nhưng có một vài giả thuyết được đưa ra
như: sự ức chế dẫn truyền thần kinh giao
cảm, sự lắng đọng các ion làm tắc ng-
hẽn các tuyến mồ hôi và sự thay đổi pH
tại chỗ ức chế các tuyến mồ hôi. Khởi đầu
điều trị 8 chu kỳ trong khoảng thời gian
28 ngày, cách nhau khoảng giờ, cho thấy
giảm đến 81% sự tăng tiết mồ hôi và cần
phải tiếp tục điều trị để duy trì hiệu quả.
Tác dụng phụ thường gặp bao gồm: không
thoải mái, tạo bóng nước, đau nhẹ và hồng
ban. Có thể tăng thêm hiệu quả bằng cách
cho thêm glycopy Tolate vào trong khay
trước khi điện di, hiệu quả nhất ở lòng bàn
tay, lòng bàn chân. Những trường hợp da
bị tổn thương nên thoa dầu hoa trước để
giảm kích ứng. Liều điều trị từ 15-20 mA,
mỗi đợt điều trị khoảng 30-40 phút (15-20
phút cho lòng bàn tay và 15-20 phút cho
lòng bài chân), nên duy trì mỗi tuần.
- Ly giai nhiệt bằng vi sóng
Đầu tiên được FDA công nhận vào
tháng 2/2011 trong điều trị tăng tiết mồ
hôi nách, là thiết bị không phẫu thuật duy
nhất có thể cho hiệu quả điều trị giảm mồ
hôi vĩnh viễn.
Vi sóng đun nóng các phân tử lưỡng
cực moment cao như phân tử nước ion
hóa trong các tuyến ngoại tiết mà tránh
các phân tử lưỡng cực moment thấp như
mỡ và phá hủy các tuyến mồ hôi ngoại
tiết, nhưng không chọn lọc và có thể ảnh
hưởng đến các tuyến mồ hôi nội tiết. Các
tuyến mồ hôi ngoại tiết không tân sinh và
sự phá hủy có thể làm giảm tiết mồ hôi ở
vùng điều trị lâu dài. Năng lượng được hấp

252
Chương 3
Một số tình trạng da liên quan đến thẩm mỹ
thu thấp nhất ở thượng bì và nhiều nhất ở
vùng nối bì/lớp mỡ, tùy thuộc vào độ dày
da. Thêm nữa, thiết bị làm lạnh đi kèm
giúp bảo vệ lớp thượng bì.
Quy trình: Tiền vệ sinh sạch lông trước
khi làm, có thể cho tổng kháng viêm
trước 1-2 giờ để giảm sưng. Test với bột
ngô - iodone nên thực hiện trước để xác
định chính xác vị trí tăng tiết.
Tác dụng phụ thường gặp gồm: phù nề,
hồng ban, xuất huyết điểm và đau, có thể
kéo dài vài ngày. Tác dụng phụ ít gặp có
bóng nước tại vị trí điều trị, kích ứng da
và tạo khối U có thể sờ được ở nách, tất
cả các tác dụng phụ này đều tự khỏi theo
thời gian.
- Radiofrequency và sóng siêu âm
Điều trị RF sử dụng thiết bị để đưa
những mũi kim siêu nhỏ vào trong da và
phát ra năng lượng nhiệt lưỡng cực. Bằng
cách tập trung năng lượng nhiệt vào trong
những mũi kim siêu nhỏ, điều trị nhiệt tác
động trực tiếp đến các tuyến mồ hôi ngoại
tiết ở lớp bì mà không làm tổn thương đến
lớp thượng bì. Hiệu quả điều trị lăn kim RF
cho thấy cải thiện đáng kể chỉ số HDSS
cũng như giảm sản xuất mồ hôi, bên cạnh
đó còn giảm số lượng tuyến mồ hôi trên
hình ảnh mô học. RF vi điểm và kỹ thuật
siêu âm là những điều trị hứa hẹn cho
phép điều trị nhiệt tập trung tác động đến
điều đích là các tuyến mồ hôi ngoại tiết và
có thể là một trị liệu lâu dài.
- Laser
Một nghiên cứu hộ cứu đơn trung tâm
ở Croatia từ 2008-2010, thực hiện trên 32
bệnh nhân được điều trị tăng tiết mồ hôi
nách với Nd YAG 1064nm. Mức năng lượng
200 J/cm2 tác động lên vùng sản xuất mồ
hôi hầu hết bệnh nhân (84%) đều cho thấy
giảm tiết mồ hôi hơn 50% và 22% trong
nhóm này cho rằng cải thiện đến hơn 75%.
Hiệu quả ổn định đến hơn 24 tháng Tác
dụng phụ thường nhẹ và thoáng qua gồm
có phù nề, đau, cảm giác căng và một vài
trường hợp tạo hematoma 4).
Diode laser 924 110 và 975 11: kết hợp
cả hai loại bước sóng cho phép xâm nhập
vào trong lớp bì nông và nổ sâu hơn, phối
hợp với kỹ thuật cao bằng curet làm cho
kết quả tốt hơn,
Diode laser xung dài 800 nm, với mức
năng lượng 50 mJ/cm2, thời gian xung 30
ms (1.6 Hz), 5 lần điều trị cách nhau mỗi
4 tuần, sự giảm tiết mồ hôi đáng kể. Khảo
sát trên mô học trước và sau điều trị la-
ser không có sự thay đổi số lượng hay kích
thước của các tuyến mồ hôi và không có
tổn thương ống tuyển. Tác dụng phụ duy
nhất được ghi nhận là giảm sắc tố ở vùng
nách. Tuy nhiên, vẫn cần có nhiều nghiên
cứu hơn nữa để chứng minh hiệu quả điều
trị.

253
Thẩm mỹ nội khoa
Mức độ chứng cứ của các điều trị tăng tiết mồ hôi cục bộ

254
Chương 3
Một số tình trạng da liên quan đến thẩm mỹ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haider A., Solish N. (2005)“Focal hy-
perhidrosis: diagnosis and management”.
JAMC.; 172 (1).
2. Kurta A.O., DO, Dee Anna Glaser
(2016). “Emerging Nonsurgical Treat-
ments for Hyperhidrosis”. Tho rac Surg
Clin.; 26: 395–402.
3. Daniel A, Grabell, Adelaide A, He-
bert. (2017) “Current and Emerging Med-
ical Therapies for Primary Hyperhidrosis”.
Dermatology Therapy (Heidelb). 2017;
7:25–36.
4. Maletic D, Maletic A, Vizintin Z. “La-
ser assisted reduction of axillary hyperhi-
drosis (LARAH) - eval uation of success up
to 24 months after the treatment. J LAHA.
2011; 1:37-42.
5. Naumann M, Lowe NJ.” (2011) Bot-
ulinum toxin type A in treatment of bilat-
eral primary axillary hyper hidrosis: ran-
domised, parallel group, double blind,
placebo controlled trial”. BMJ;323(7313):
596–9.
6. Kreyden O.P. (2006) “Botulinum toxin
in the management of focal hyperhidro-
sis”. Botulinum toxin in clinical Dermatol-
ogy: 338-380.
7. Tannoous Z, Avram Z.M., (2011)
Sandy Tsao, Marc R. Avram. “Hyperhidro-
sis”. Color Atlas of Cosmet ic Dermatolo-
gy; 3(16): 86-90.

255
Thẩm mỹ nội khoa
Chương 4
Laser, ánh sáng
và các thiết bị phát
năng lượng khác

256
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
Chương 4 : ....LASER, ÁNH SÁNG
VÀ CÁC THIẾT BỊ PHÁT NĂNG LƯỢNG
..............................KHÁC
• ĐẠI CƯƠNG VỀ LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ ÁNH SÁNG
(OVERVIEW OF LASERS AND OTHER ENERGY BASED DEVICES) .......................... 257
• CÁC HƯỚNG DẪN ĐỂ THIẾT LẬP MỘT PHÒNG ĐIỀU TRỊ LASER CHUẨN
(STANDARD GUIDELINE FOR SETTING UP A LASER ROOM)................................... 270
• VÔ CẢM TẠI CHỖ TRONG LASER
(ANESTHESIA FOR LASER TREATMENT)..........................................................................282
• LASER CO₂ TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ DA
(CARBON DIOXIDE LASER TREATMENT FOR SKIN CONDITION)...........................290
• ÁNH SÁNG VÀ LASER ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
(LASER AND LIGHT-BASED DEVICES FOR ACNE)........................................................295
• LASER TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU
(LASERS FOR VASCULAR LESIONS)..................................................................................300
• LASER TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN SẮC TỐ
(LASERS FOR PIGMENTED LESIONS)...............................................................................308
• LASER TRIỆT LÔNG (LASERS AND LIGHT FOR HAIR REMOVAL).............................317
• LASER TÁI TẠO DA BÓC TÁCH (ABLATIVE LASERS FOR SKIN RESURFACING)...328
• LASER TRẺ HÓA DA KHÔNG BÓC TÁCH
(NONABLATIVE LASERS FOR SKIN RESURFACING).....................................................335
• LASER VI PH N TRONG TÁI TẠO BỀ MẶT DA (FRACTIONAL LASERS)..................343
• IPL TRONG THẨM MỸ DA
(INTENSE PULSE LIGHT IN COSMETIC DERMATOLOGY)...........................................353
• KỸ THUẬT RF TRONG TRẺ HÓA DA
(RADIOFREQUENCY FOR SKIN REJUVENATION).........................................................358
• SÓNG SIÊU M HỘI TỤ TRONG TRẺ HÓA DA
(INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND FOR SKIN REJUVENATION)........................366
• ỨNG DỤNG TIA CỰC TÍM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ
BỆNH DA (USING ULTRAVIOLET LIGHT THERAPY IN DERMATOLOGY)................375
• BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ BẰNG LASER/ ÁNH SÁNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ.
(COMPLICATIONS OF LASERS AND LIGHT TREATMENTS) ......................................382

257
Thẩm mỹ nội khoa
ĐẠI CƯƠNG VỀ LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ ÁNH SÁNG
(OVERVIEW OF LASERS AND OTHER ENERGY BASED DEVICES)
1. ĐẠI CƯƠNG
Từ năm 1960, sau khi thiết bị laser đầu
tiên được phát minh bởi TH. Maiman tại
công ty Hughes (một chi nhánh của công
ty sản xuất máy bay Hughes) ở Malibu,
California, việc nghiên cứu và cải tiến
thiết bị laser ngày càng phát triển, nó trở
thành ngành công nghiệp có doanh số
nhiều tỉ đô la. Mọi người rất ngưỡng mộ
khả năng và chức năng có thể làm được
của ánh sáng laser. Bắt đầu bằng laser
hồng ngoại, những thiết bị laser đã nhanh
chóng trở thành một bộ phận không thể
thiếu của y học nói chung và chuyên khoa
da nói riêng. Laser và các thiết bị ánh sáng
hiện tại được sử dụng trong hầu hết các
lĩnh vực y học và trong cuộc sống hằng
ngày, bao gồm như đầu đĩa DVD và CD,
máy scan, photocopy, kỹ thuật ánh sáng
ba chiều (hologram), đèn giao thông,..
Laser đã được sử dụng trong chuyên khoa
da gần 50 năm, kỹ thuật và thiết kế của
các loại laser ngày càng phát triển, cho
phép điều trị nhiều loại bệnh lý với kết quả
cao và an toàn.
2. CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN CỦA TIA
LASER
Laser là từ viết tắt của thuật ngữ tiếng
Anh “Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation” nghĩa là khuếch đại
ánh sáng bằng bức xạ cưỡng bức.
Khái niệm bức xạ cưỡng bức được
Albert Einstein đưa ra năm 1917, tiền thân
của các thiết bị laser là maser (microwave
amplification by stimulated emission of
radiation, tức là thiết bị khuếch đại vi sóng
bằng bức xạ cưỡng bức). Các thiết bị ma-
ser đầu tiên được ứng dụng rộng rãi trong
thiên văn và du hành vũ trụ để khuếch đại
các tín hiệu radio yếu thu được từ vũ trụ và
các vệ tinh nhân tạo.
Maser quang học, tức là laser được
đề cập từ 1958, hai năm sau thiết bị laser
Ruby đầu tiên của thế giới ra đời do công
của Theodore Maiman.
Quá trình khuếch đại quang học trong
môi trường phân bố đảo là cơ sở hoạt
động cho
các thiết bị maser và laser.
Để tạo ra tia laser, máy phát laser cần
có ba thành phần cấu tạo chính là hoạt
chất laser, buồng cộng hưởng và nguồn
nuôi.
Có nhiều cách phân loại laser, chẳng
hạn có thể phân loại theo công suất (công
suất thấp, công suất cao), theo mục đích
sử dụng (công nghiệp, quân sự, y học,
truyền thông, dân dụng. ), theo trạng thái
hoạt chất. Nếu theo trạng thái hoạt chất thì
bao gồm: laser khí (laser heli-neon, laser
CO2, laser argon, laser hơi vàng, laser hơi
đồng), laser rắn (laser ruby, laser Nd:YAG,
Er:YAG...), laser màu, laser excimer, laser
khác (laser hóa học, laser điện tử tự do).
Về chế độ phát laser: tia laser có chế
độ phát liên tục, chế độ phát xung và chế
độ phát gần liên tục (xung ngắn nhưng lặp
lại với nhịp độ nhanh nên gần giống tia
laser liên tục).
Nhân đôi tần số laser là hiện tượng xảy
ra khi một sóng vào làm phát sinh một
sóng ra có tần số quang học gấp đôi (bước
sóng giảm đi một nữa). Phương pháp nhân
đôi tần số thường được sử dụng để tạo ra
ánh sáng có bước sóng ngắn: ánh sáng
màu lục 532 nm có thể tạo ra bằng cách

258
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
nhận đổi tần số tia laser 1064 nm phát ra
từ laser có hoạt tính là neodimyum hoặc
ytterbium.
Khi ánh sáng với bước sóng và cường
độ bất kì tiếp xúc với da thì sẽ xảy ra bốn
khả năng phản xạ, khúc xạ, tán xạ và hấp
thu. Ánh sáng có thể bị phản xạ trực tiếp
từ da. Điều này xảy ra ngay tại thượng bì
và vì vậy bác sĩ khi sử dụng thiết bị laser
phải mang kính bảo vệ ngay cả khi tia
laser không gần mắt. Ánh sáng có thể
xuyên qua thượng bì, có thể phân tán bằng
collagen vào lớp bì hoặc truyền xuyên qua
lớp bì để đến mô dưới da. Việc hấp thụ ánh
sáng trong da là do ba thành phần chính:
nước, Hb và melanin.
Mỗi thành phần mô đích sẽ hấp thụ ánh
sáng ở các bước sóng khác nhau. Bằng
cách sử dụng phổ hấp thụ, chúng ta có thể
chọn lựa một hệ thống laser có bước sóng
thích hợp để mô đích có thể hấp thụ. Điều
này giúp chúng ta điều trị ngay mục tiêu và
không làm ảnh hưởng đến da thường. Khi
mô đích nằm dưới thượng bì, việc điều trị
mỗ đích mà không tổn thương thượng bì
sẽ khó đạt được nếu không bảo vệ thượng
bì. Việc bảo vệ sẽ thực hiện thông qua các
hệ thống làm lạnh. Hệ thống làm lạnh là
một chi tiết trong nhiều hệ thống laser
như laser mạch máu và laser triệt lông. Có
nhiều kiểu hệ thống làm lạnh được sử dụng
bao gồm cryogen, tiếp xúc, đá lạnh và hơi
lạnh trực tiếp. Sử dụng các thiết bị này sẽ
làm giảm tổn thương thượng bì. Ngược lại,
sử dụng quá mức hệ thống làm lạnh sẽ
không đạt hiệu quả điều trị. Hệ thống làm
lạnh cần thiết trong laser triệt lông. Dùng
năng lượng cao trên da mà không có hệ
thống làm lạnh thượng bì sẽ bị tổn thương.
Trong một số trường hợp ngay cả khi có
hệ thống làm lạnh, việc bảo vệ thượng bì
có thể không đạt được trên các bệnh nhân
da sậm.
Các thông số vật lý của tia laser:
- Bước sóng: một thiết bị laser có thể
phát một bước sóng cố định hoặc có thể
điều chỉnh được phát lần lượt hay đồng
thời một số bước sóng. Bước sóng được
ký hiệu là 1, đơn vị đo là nano mét (nm
= 10
-9m) hoặc đối với vùng hồng ngoại
dùng micron (= 10
-6).
- Năng lượng xung: là năng lượng của
mỗi xung laser, ký hiệu là Qx, đơn vị đo
là milijoule (mJ) hoặc joule (J).
- Độ rộng xung: là độ dài thời gian của
một xung, ký hiệu là Tx, mang đơn vị đo
thời gian.
- Công suất: đối với các laser phát theo
chế độ liên tục, công suất laser là năng
lượng bức xạ laser phát ra trong thời gian
một giây, ký hiệu là P, với đơn vị đo là
miliwatt (mW) hoặc watt (W).
- Vết chạm: hình ảnh tia laser trên một
bề mặt khi chiếu vuông góc với bề mặt
đó gọi là vết chạm (hay điểm chiêu) của
nó. Vết chạm thường có hình tròn nhưng
cũng có loại laser vết chạm có hình
khác. Nếu không có lưu ý gì thêm thì
ta coi vết chạm là hình tròn. Để đo kích
thước vết chạm ta dùng hai đại lượng là
đường kính vết chạm (d, tính bằng mm
hoặc cm) và diện tích vết chạm (S, tính
bằng mm
2 hoặc cm
2)
Năng lượng xung laser được biểu
hiện bằng joule. Mật độ năng lượng
xung là tổng năng lượng của mỗi
xung trên một vùng diện tích nào đó,
tính bằng joule/cm
2. Công suất của
laser biểu hiện bằng watt. Khi ứng dụng
laser trên lâm sàng, điều quan trọng là nhớ
tất cả các khía cạnh của laser bao gồm
bước sóng, độ dài xung, năng lượng xung
và hệ thống làm lạnh. Laser chỉ là một loại
máy, nó được tạo ra để người sử dụng điều
khiển và sử dụng một cách đúng đắn.

259
Thẩm mỹ nội khoa
3. PHÂN LOẠI LASER
3.1. Laser mạch máu
Có nhiều sang thương mạch máu khác
nhau có thể điều trị bằng laser. Điều trị
sang thương mạch máu bằng laser đã trở
nên phổ biến bằng sự xuất hiện của laser
argon vào năm 1970. Sau thời gian này,
nhiều hệ thống laser điều trị tổn thương
mạch máu đã được phát triển. Mô đích
của sang thương mạch máu là oxyhemo-
globin. Đỉnh hấp thu của Oxyhemoglobin
là 500-600 nm. Vì vậy mà hầu hết các loại
laser dùng cho sang thương mạch máu
có bước sóng nằm trong khoảng này. Do
bước sóng dài hơn sẽ xâm nhập sâu hơn
nên bước sóng ngoài giới hạn này cũng
được sử dụng để điều trị các sang thương
mạch máu ở sâu. Các loại sang thương
mạch máu được điều trị là hemangioma,
bớt rượu vang, lymphangioma, angioma,
giãn mạch, sao mạch. Gần đây đã xuất
hiện các báo cáo dùng laser mạch máu để
điều trị thành công các tổn thương verruca
vulgaris, sẹo phì đại, rạn da...
Do các mạch máu nằm trong lớp bì
nên cần phải có hệ thống làm lạnh thượng
bì khi điều trị sang thương mạch máu.
Laser mạch máu với bước sóng dài hơn
có thể được chỉ định mà không cần hệ
thống làm lạnh thượng bì. Quang nhiệt
chọn lọc có vai trò then chốt trong điều
trị sang thương mạch máu. Mô đích là
oxyhemoglobin được hấp thụ bởi ánh sáng
và nhiệt nên đông lại trong mạch máu mà
không làm tổn thương mô xung quanh. Các

260
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
laser mạch máu loại cũ thường gây nhiều
tác dụng phụ như giảm sắc tố và sẹo. Điều
quan trọng trong quang nhiệt chọn lọc là
chọn độ dài xung thích hợp sẽ cho phép
việc điều trị an toàn và hiệu quả các sang
thương mạch máu mà không để lại sẹo.
Laser xung màu (PDL, pulsed dye laser)
được giới thiệu năm 1989 và nó vẫn còn
là thiết bị tốt trong điều trị hemangioma.
Nguyên thủy của laser PDL là bước sóng
577 nm. Các thế hệ sau của PDL có bước
sóng ngắn hơn nên xâm nhập sâu hơn.
Tuy nhiên, khi dùng bước sóng dài hơn sẽ
ra ngoài đỉnh hấp thụ của oxyhemoglobin,
do đó cần nhiều năng lượng hơn để đạt
kết quả. Ngày nay, hệ thống laser phổ biến
nhất để điều trị sang thương mạch máu
là PDL 585 nm, laser màu xung dài 595
nm, potassium titanyl phosphate 532 nm
và Nd:YAG. Cũng có vài hệ thống diode rất
hiệu quả trong điều trị laser mạch máu
bao gồm 940 nm diode, chức năng của nó
rất tốt để điều trị giãn mạch ở mặt, sao
mạch và angioma.
Các thiết bị PDL rất hiệu quả khi điều trị
giãn mạch ở mặt, cổ, ngực nhưng không
hiệu quả khi sang thương ở thân mình.
Điều này liên quan đến việc xâm nhập
nông và | bước sóng ngắn của tia laser.
PDL cũng được chỉ định cho các trường
hợp biến dạng mạch máu ở người lớn, trẻ
em bao gồm u máu, bớt rượu vang và u
mạch bạch huyết. Các thiết bị PDL ngày
nay có hệ thống làm lạnh cryogen, vết
chạm có nhiều kích thước và có thể điều
chỉnh thời gian xung. Thời gian xung mong
đợi phải thích hợp với đường kinh mạch
máu và thời gian tản nhiệt của nó. Mạch
máu có kích thước lớn cần chọn độ dài
xung dài hơn. Thời gian xung rất ngắn sẽ
làm vỡ mạch máu và gây xuất huyết. Gần
đây, việc sử dụng bước sóng dài với 2 pass
đem lại hiệu quả trong điều trị giãn mạch
mà ít tai biến xuất huyết. Do vậy, trong điều
trị hemangioma và bớt rượu vang việc xuất
hiện triệu chứng xuất huyết thì thường cần
thiết để đủ làm sạch sang thương. Bên
cạnh xuất huyết, có thể gặp các tác dụng
phụ như nổi mụn nước, tăng sắc tố sau
viêm, sẹo do cường độ cao. Sang thương
ở ngực và cổ phải được điều trị với mức
năng lượng thấp hơn ở mặt.
Laser potassium titanyl phosphaste
KTP với bước sóng 532 nm cũng hấp thụ
cao oxyHb. Nó cũng hiệu quả như PDL
trong điều trị giãn mạch ở mặt. KTP có
thể phát ra một dải bước sóng dài hơn nên
không gây xuất huyết. Laser KTP có hiệu
quả nhất trong điều trị mạch máu ở nông.
Ngoài ra, khi điều trị trên bệnh nhân da
sậm phải hết sức chú ý vì bước sóng 532
nm cũng hấp thu melanin.
Các loại laser có bước sóng dài hơn
cũng đem lại hiệu quả khi điều trị sang
thương mạch máu. Bước sóng dài hơn sẽ
xâm nhập sâu hơn, vì thế là lựa chọn tốt
nhất cho các tổn thương ở chi dưới, ngoài
ra nó cũng được chỉ định điều trị các mạch
máu lớn ở mặt. Các loại laser dùng cho
giãn tĩnh mạch là laser diode 940 nm và
Nd:YAG 1064 nm .
3.2. Laser điều trị sang thương sắc
tố
Loại laser đầu tiên được phát minh là
loại laser dùng trong điều trị tăng sắc tố.
Laser hồng ngọc phát ra bước sóng hấp
thu melanin rất tốt. Sự hấp thu melanin
tuyệt vời của loại laser này là nguồn gốc
cho cả thành công lẫn thất bại. Laser hồng
ngọc là loại laser rất tốt có thể mang đi bất
cứ loại sắc tố nào. Không may, nó không
phân biệt được sắc tố bình thường và sắc
tố bệnh lý nên nhanh chóng bị quên lãng
do rất hay gây giảm sắc tố. Tuy nhiên,
laser hồng ngọc Q switch vẫn được sử
dụng để xóa xăm ở bệnh nhân da sáng.
Các loại laser bước sóng dài hơn đã thay
thế laser hồng ngọc trong điều trị sang
thương sắc tố

261
Thẩm mỹ nội khoa
Melanosome rất nhỏ, vì thế có thời
gian tản nhiệt rất ngắn, vào khoảng một
mili giây. Do đó, để chọn lựa mô đích là
melanin mà không làm tổn thương mô
xung quanh độ dài xung phải bằng hoặc
ngắn hơn thời gian tản nhiệt. Q switch
laser là thiết bị thích hợp với cơ chế trên,
một hệ thống Q switch tích lũy năng lượng
và phóng thích xung mạnh, ngắn. Độ dài
xung của Q switch là nano giây. Thời gian
xung ngắn cực kỳ đã làm Q switch là loại
laser lý tưởng cho việc phá hủy chọn lọc
melanin.
Các loại Q switch sử dụng thường nhất
hiện nay là 2 switch hồng ngọc 694 nm,
Q Switch alexandrite 755 nm, Q switch
Nd:YAG 1064 nm và loại Nd:YAG nhận
đổi tần số 532 nm. Chọn lựa loại laser Q
switch phụ thuộc phần lớn vào màu sắc và
độ sâu của sang thương cần điều trị. Bước
sóng dài hơn thì tốt hơn cho các sắc tố ở
sâu và sắc tố ở người da đậm, trong khi
đó, bước sóng ngắn hơn được dùng cho
người da sáng với sang thương nông. Gần
đây, các hệ thống xung dài hơn cũng có
hiệu quả trên tàn nhang nhưng hệ thống
Q switch vẫn là lựa chọn lý tưởng nhất. Q
switch cũng rất tốt để điều trị các bớt ITO,
OTA, tàn nhang và cafe au lait.
Khi sử dụng bất cứ loại laser nào với
bước sóng hấp thu melanin, điều quan
trọng cần nhớ là tia laser không phân biệt
được giữa melanin bình thường và mela-
nin bệnh lý. Biến chứng thường gặp nhất
và đáng kể nhất của những loại laser này
là thay đổi sắc tố. Giảm sắc tố có thể xuất
hiện do tia laser tác động lên melanin bình
thường. Thay đổi sắc tố sau viêm là do tác
động trực tiếp của mức năng lượng cao
của Q switch. Các biến chứng này thường
gặp ở bệnh nhân da sậm.
3.3. Laser xóa xăm
Phong trào xăm da đã phát triển mạnh
mẽ trong nhiều năm qua. Với sự cải tiến
liên tục của màu mực xăm đã có các
màu như màu dạ quang và màu lấp lánh,
khuynh hướng xăm loại mực này ngày
càng được sử dụng. Xăm càng nhiều thì
càng có nhiều nhu cầu xóa xăm. Trong
quá khứ, laser xóa xăm liên quan đến việc
xóa xăm xâm lấn trên da ở vùng xăm, nên
hay làm thay đổi sắc tố và có thể để lại
sẹo. Các thiết bị xóa xăm không chọn lọc
là laser CO2, argon và cà da. Hiện nay, xóa
xăm được thực hiện theo nguyên lý tiểu
nhiệt ánh sáng chọn lọc, mực xăm là đích
của laser. Mỗi loại mực xăm được hấp thụ
bằng bước sóng khác nhau nên càng xăm
nhiều màu thì càng khó xóa. Gần đây với
sự xuất hiện của nhiều loại mực và màu
mới, việc xóa toàn bộ các hình xăm kiểu
mới này rất khó. Xăm thẩm mỹ thường pha
trộn nhiều loại mực khác nhau, điều trị các
trường hợp này là một thách thức của la-
ser. Các hình xăm chuyên nghiệp thường
đưa mực vào lớp giữa của bì nên cần thiết
bị có thể xâm nhập vào độ sâu này để đạt
hiệu quả điều trị. Các hình xăm nghiệp dư
(tự xăm) thường dùng ít mực hơn và vị trí
nông nên dễ xóa
Giống như việc mang đi các melano-
some, việc lấy đi các mực xăm phải dùng
các thiết bị có độ dài xung rất ngắn (khoảng
vài nano giây). Những thiết bị này chính
là các laser Q switch đã được đưa ra thị
trường như Q switch hồng ngọc, Q switch
alexandrite, Q switch Nd:YAG. Hồng ngọc
là loại laser Q switch đầu tiên có bước
sóng dài 694 nm, dùng để xóa màu xanh
dương và đen. Laser alexandrite 755 nm
rất hiệu quả để xóa màu xanh dương, đen
và nó là loại duy nhất để xóa màu xanh
lá (màu khó xóa xăm nhất). Alexandrite là
loại laser tốt nhất để xóa xăm màu xanh
lá. Laser Nd:YAG 1064 nm rất hiệu quả để
xóa các hình xăm chuyên nghiệp do nó có
khả năng xuyên sâu. Nó được dùng để xóa
màu đen ở cả hình xăm chuyên nghiệp lẫn
nghiệp dư. Bước sóng 532 nm có thể dùng
để xóa màu mực đỏ. Tổng quát, sự kết hợp
của nhiều loại laser là cần thiết để việc xóa

262
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
xăm thành công. Tuy nhiên, một số màu
mực hoặc vết xăm mờ có thể tồn tại dù đã
xóa nhiều lần.
Điều quan trọng nhất của xóa xăm là
phải xác định kết quả thực tế cho bệnh
nhân trước khi thực hiện. Laser xóa xăm
không phải là cục tẩy, do đó nhiều hình
xăm sẽ không biến mất hoàn toàn, không
có vấn đề gì khi phải xóa xăm nhiều lần.
Thêm vào đó, nhiều báo cáo cho thấy một
số loại mực xăm thực tế đã sậm hơn do
sự oxy hóa các thành phần màu của hình
xăm. Điều này xảy ra là do mực không
được mang đi hết. Test spot cực kì quan
trọng trong xăm thẩm mỹ. Đối với hình
xăm chuyên nghiệp cần 6-10 lần cách
khoảng ít nhất là 6 tuần. Đối với hình xăm
nghiệp dư, 3-5 lần điều trị là đủ. Trên bệnh
nhân có màu da sậm, xóa xăm có thể làm
xuất hiện sẹo hoặc rối loạn sắc tổ. Nhiều
chuyên gia ủng hộ việc sử dụng các thuốc
bôi làm trắng trước để làm giảm sự cạnh
tranh của chromophore (melanosome ở
da). Đối với mỗi bệnh nhân, việc sử dụng
thường xuyên kem chống nắng ở vùng điều
trị là cần thiết. Bất cứ bệnh nhân nào bị
tăng sắc tố ở vùng điều trị sẽ không được
điều trị tiếp. Phải dùng thuốc làm lành vết
thương và chăm sóc sau xóa xăm là điều
cần thiết ở bệnh nhân xóa xăm bằng laser.
Cân làm ẩm vết thương bằng kem giữ ẩm
và gạc giữ ẩm 1-2 tuần sau xóa. Thực hiện
việc này không đều đặn sẽ làm tăng nguy
cơ thay đổi sau viêm và dễ có sẹo, do đó
làm chậm lần điều trị tiếp theo.
Tương lai của xóa xăm là loại laser Q
switch phát xung pico giây ngắn hơn xung
hiện tại (nano giây). Ngoài ra, việc giới
thiệu các loại mực có thể hòa tan hoặc
loại mực dễ xóa sẽ có thể cải thiện kết quả
điều trị xóa xăm.
3.4. Laser triệt lông
Triệt lông là một trong những quá trình
thẩm mỹ phổ biến nhất hiện nay. Hầu như
mỗi salon, spa và phòng khám thường
có thiết bị để phục vụ cho việc triệt lông.
Nhiều thiết bị triệt lông bằng ánh sáng đã
được khám phá. Phương pháp phổ biến
nhất là ứng dụng nguyên lý tiêu quang
nhiệt chọn lọc với melanin là mô đích. Đây
là melanin năm chính trong thân sợi lông
và trong vùng hành lông của nang lông. Để
thực hiện mục đích triệt lông lâu dài, người
ta không chỉ loại trừ sợi lông mà còn phải
tái tạo tế bào của nang lông. Năng lượng
được tạo thành từ nhiệt phải di chuyển từ
sợi lông đến vùng hành lông mà ở đó có
các tế bào sinh sản nằm lại (1,5 mm dưới
thượng bì). Mặc dù thời gian tản nhiệt của
melanin rất ngắn, sự phá hủy tạm thời mel-
anin sẽ không hoàn toàn xảy ra trong nang
lông nên lông sẽ mọc lại. Việc sử dụng Q
switch Nd: YAG 1064 nm làm hủy không
hoàn toàn nang lông, do đó chỉ triệt lông
tạm thời. Sau đó, Anderson và Diericky
khám phá ra thiết bị laser hồng ngọc có
độ dài xung kéo dài để có thể sử dụng cho
triệt lông. Từ khi có phát minh này, nhiều
hệ thống khác đã được đưa ra thị trường
làm laser hồng ngọc trở nên lỗi thời trong
việc triệt lông.
Chọn lựa laser cho việc triệt lông phải
dựa vào hai yếu tố: là mật độ, màu lông
và màu da của bệnh nhân. Cả hai yếu tố
này phải được chú ý để đạt đến sự thành
công và triệt lông đạt kết quả lâu dài. Da
màu đậm, lông nhiều, hấp thụ nhiều năng
lượng hơn từ thiết bị laser nên được triệt
lông với bước sóng dài hơn, theo truyền
thống, những bước sóng này sẽ ít hấp thụ
melanin. Melanin sẽ được hấp thụ mạnh
nhất với các bước sóng ngắn hơn. Do đó,
những người da sáng hoặc lông ít chỉ định
các bước sóng ngắn là tốt nhất. Tuy nhiên,
melanin ở da sẽ cạnh tranh với melanin
ở sợi lông trong việc hấp thụ tia laser. Vì
thế ở người da sậm, tia laser khó phân biệt
giữa melanin ở da và lông nên sẽ khó điều
trị hơn. Làm lạnh là chi tiết phải có trong
máy laser triệt lông để bảo vệ thượng bì.
Nếu không có hệ thống làm lạnh thượng

263
Thẩm mỹ nội khoa
bì, melanin ở da sẽ được tia laser hấp thu
đầu tiên và gây phỏng da. Nhiều bước
sóng chỉ định để triệt lông cũng có thể
dùng cho điều trị tăng sắc tố thượng bì mà
không cần hệ thống làm lạnh. Lông không
có màu hoặc ít màu (da trắng vàng nhạt)
sẽ không có kết quả lâu bền khi triệt lông
bằng bất cứ thiết bị laser nào thời điểm
viết bài này. Mặc dù vậy, như đã thảo luận
trước đây, các bước sóng ngắn hơn, xâm
nhập công hơn sẽ không hiệu quả do
không truyền năng lượng đến nang lông.
Laser hồng ngọc 694 nm không được sử
dụng lâu dài để triệt lông là vì lý do này.
Laser alexandrite 755 nm là hệ thống laser
có bước sóng ngắn hơn nên được sử dụng.
Do sự hấp thu cao của laser với melanin ở
bước sóng 755 nm nên alexandrite có thể
dùng để triệt lông màu sáng cho người da
sáng.
Một trở ngại cho việc sử dụng laser
với bước sóng có khả năng hấp thụ cao
melanin là khi sử dụng phải hết sức cẩn
thận trên bệnh nhân da sậm. Điều trị trên
bệnh nhân da sậm bằng laser alexandrite
có thể gây giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố
sau viêm.
Laser alexandrite là lựa chọn của tốt
cho bệnh nhân có các màu da type I-III.
Nó cũng là loại tốt nhất cho bệnh nhân da
sáng hoặc lông rất mảnh. Nó cũng được
báo cáo là an toàn cho da loại IV và V
nhưng khi sử dụng phải cẩn thận vì đã có
nhiều báo cáo về rối loạn sắc tố ở bệnh
nhân da sậm khi dùng laser alexandrite.
Thêm vào đó, việc nhuộm da nâu cũng
có thể làm bất thường sắc tố mặc dù chỉ
thoáng qua. Cũng có báo cáo về rậm lông
kịch phát sau khi triệt lông bằng laser al-
exandrite. Điều này cũng thường gặp ở
người da sậm.
Diode cũng là loại laser được chỉ định
để triệt lông cho tất cả các loại da. Kết quả
tối ưu đạt được trên bệnh nhân lông nhiều,
màu đậm. Có hai loại bước sóng của laser
diode triệt lông được đưa ra thị trường là
800 và 810 nm. Có rất ít sự khác biệt giữa
hai loại bước sóng này. Người ta hy vọng
với bước sóng dài 810 nm sẽ xâm nhập
sâu nhưng melanin có thể ít hấp thu hơn.
Nd:YAG 1064 nm là hệ thống có bước
sóng hấp thu melanin tối thiểu. Do đó, loại
laser này chỉ định cho triệt lông ở bệnh
nhân da sậm, lông nhiều. Việc sử dụng loại
laser này để triệt lông cho bệnh nhân da
sậm là thích hợp.
Khi so sánh các hệ thống laser triệt
lông cần xem xét đến hiệu quả lâm sàng
của laser alexandrite, diode, Nd:YAG. La-
ser alexandrite và diode có thể so sánh với
nhau về hiệu quả và khả năng dung nạp
đau. Nd:YAG có thể gây đau nhiều hơn
và ít hiệu quả trong một nghiên cứu. Tuy
nhiên, laser này là hệ thống an toàn nhất
ở bệnh nhân da sậm, có lông đen do có
bước sóng dài hơn và ít hấp thu melanin
trên da. Một số nghiên cứu khác cũng so
sánh hiệu quả trên ba loại laser.
Trước khi điều trị, mỗi bệnh nhân phải
được tư vấn với bác sĩ đã được huấn luyện
về thực hành laser triệt lông. Da không
được nhuộm, không có tổn thương hoặc
không có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng
nào... Trong nhiều trường hợp ở bệnh nhân
da sậm phải điều trị trước bằng các thuốc
làm trắng da. Để triệt lông hiệu quả, lông
phải có sắc tố melanin ở chromophore
của sợi lông. Bệnh nhân phải hiểu rằng
da trắng, lông mảnh và tóc vàng sẽ không
được triệt lông bằng các thiết bị này. Trước
triệt lông, thử nghiệm spot phải được thực
hiện, quá trình điều trị có thể thực hiện hai
tuần sau đó nếu test cho kết quả tốt và
không có tác dụng phụ. Lập tức ngay sau
khi điều trị, vùng điều trị sẽ biểu hiện phù
nang lông và hồng ban. Đây là phản ứng
bình thường của da với laser. Sau khi triệt
lông cần thoa corticoid nhóm 5-6 trong 5
ngày trên bệnh nhân da sậm để tránh thay
đổi sắc tố sau viêm. Tùy thuộc vào mật độ
lông, vùng điều trị, loại da của bệnh nhân
mà tiến trình triệt lông sẽ kết thúc sau

264
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
3-12 lần. Mỗi đợt cách nhau một tháng
hoặc lâu hơn đối với những vùng lông mọc
chậm như chân, lưng. Bảo vệ da bằng kem
chống nắng là điều bắt buộc trước và sau
khi triệt lông.
Laser triệt lông là phương pháp tốt để
hủy lông và đem lại kết quả lâu dài. Chọn
lựa thiết bị thích hợp cho mỗi bệnh nhân
phụ thuộc vào màu da, màu lông, kích
thước nang lông. Bệnh nhân phải tuân thủ
các quy định như chống nắng để đem lại
thành công.
3.5. Laser tái tạo bề mặt
Tái tạo bề mặt bóc tách xâm lấn đã
được thực hiện bằng laser CO2. Từ khi
được giới thiệu vào năm 1968, laser CO2 đã
được dùng để điều trị sẹo mụn, rạn da và
các biểu hiện khác của lão hóa da do ánh
sáng. 0 bước sóng 10.600 nm, ánh sáng
hấp thụ nước nhiều nên bốc hơi nhanh
lớp thượng bì. Laser Ebrium YAG (Er: YAG)
phát ra bước sóng 2940 nm sẽ hấp thu
nước cao hơn. Việc hấp thu nước mạnh
hơn sẽ làm độ xuyên sâu bề mặt lớn hơn
khi so sánh giữa Er:YAG và laser CO2. Sự
bốc hơi nhanh của mô bằng bất cứ loại la-
ser xâm lấn nào sẽ làm mô căng và phẳng
mà hiệu quả điều trị này sẽ không có được
khi dùng các hệ thống laser không xâm
lấn. Đối với các thiết bị xâm lấn, laser CO2,
có khả năng làm căng da rất ấn tượng.
Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng cao và thời gian
phục hồi kéo dài đã làm giảm việc sử dụng
loại laser này trong tái tạo da. Chọn lựa
bệnh nhân thích hợp là điều quan trọng.
Theo kinh nghiệm của một số chuyên gia,
CO2, vẫn còn là một công cụ tốt cho tái
tạo da. Những thiết bị đang được sử dụng
có thể được bổ sung thành thiết bị tái tạo
xâm lấn nhằm làm căng da với ít tác dụng
phụ.
3.6. Tái tạo da phân đoạn (frac-
tional resurfacing)
Sự nghiên cứu về laser tái tạo đã phát
triển nhanh do sự xuất hiện nhiều các biến
chứng của laser tái tạo truyền thống. La-
ser không xâm lấn trở nên phổ biến trong
điều trị rạn da và sẹo mụn do chúng rất
an toàn. Những thiết bị trên đã phát triển
nhờ sự an toàn của chúng nhưng hiệu quả
vẫn còn là câu hỏi trong một số trường
hợp. Hình chụp trước và sau khi điều trị
cho thấy có một số thay đổi nhỏ và những
thiết bị này đầu tiên dùng để trị mụn. Laser
tái tạo có đáp ứng lâm sàng tốt và độ an
toàn cao là bước tiến kế tiếp. Quan điểm
mới của tái tạo da phân đoạn được giới
thiệu vào năm 2004 bởi Manstein và cs..
Từ “fractional” được dùng để nói đến điều
trị một phần hoặc một phân đoạn của da.
Không may, định nghĩa này không nói đến
loại laser đặc biệt nào, không có các yêu
cầu của vết chạm hoặc bước sóng mà
nó chỉ mô tả cách phân bố của điều trị.
Những thông số này sẽ được xác định ở
tương lại bằng nhiều nghiên cứu trong
lĩnh vực này. Quan sát bằng kính hiển vi
trên vùng điều trị sau một lần thực hiện,
thời gian lành vết thương rất nhanh. Mỗi
vùng điều trị được bao quanh bởi da lành,
trong đó có sự di chuyển của các tế bào
sừng làm nhanh lành vết thương. Mỗi dấu
điều trị gọi là vùng điều trị vị thể (MTZ -
microscopic treatment zone). Sự lành
thượng bì bằng thiết bị phân đoạn cho
thấy khả năng lành hoàn toàn trong 36 giờ,
sự lành nhanh sẽ làm giảm tần suất nhiễm
trùng, thay đổi sắc tố và sẹo.
Vết chạm là một chi tiết quan trọng
của laser phân đoạn. Chính xác là vết
chạm cần nhỏ như thế nào vẫn là vấn đề

265
Thẩm mỹ nội khoa
cần thảo luận. Điều quan trọng là đang có
nhiều loại laser dùng từ phân đoạn. Hầu
hết chúng chỉ là các loại laser với bộ quét
để phân bố ra nhiều điểm nhỏ để điều trị
ở mặt, không rõ là các điểm này nhỏ như
thế nào để có thể điều trị theo quan điểm
tái tạo da phân đoạn. Thiết bị fractional có
thể điều chỉnh năng lượng như bất kỳ thiết
bị laser nào. Hơn nữa, chúng có thể điều
chỉnh mật độ, đặc điểm này cũng tạo nên
hiệu quả điều trị. Mật độ càng cao, càng
gần với MTZ và sẽ tăng hiệu quả điều trị.
Kết quả xâm lấn sẽ đạt được ở mức năng
lượng rất cao và tại mật độ cao với bất kỳ
thiết bị nào.
Thiết bị fractional có hai loại: xâm lấn
và không xâm lấn. Thiết bị fractional không
xâm lấn đầu tiên là Fraxel (Reliant) được
giới thiệu năm 2004. Ngay tại thời điểm
đó, có ba thiết bị fractional không xâm lấn
được đưa ra thị trường: laser Fraxel 1550
nm là loại laser sợi ebrium đặc, thiết bị
fractional cầm tay của Paloma có bước
sóng 1540 nm và Affirm (Cynosunre) là
thiết bị có bước sóng 1440 nm. Bước sóng
của các loại laser này năm trong phố hấp
thu của nước vì thế nước là chromophore.
Các thiết bị này được chỉ định để điều trị
nếp nhăn quanh miệng, mụn, sẹo mụn, tàn
nhang. Thiết bị này cũng an toàn để lột da
mặt. Nhiều nghiên cứu trên những người
da sậm, laser không xâm lấn fractional
(1440 nm, 1540 nm, 1550 nm) sử dụng an
toàn cho tất cả các loại da khi thiết lập
đúng năng lượng và điều chỉnh mật độ cài
đặt.
Các thiết bị fractional xâm lấn vẫn còn
trong giai đoạn non trẻ ở thời điểm này.
Tiêu chuẩn vàng của tái tạo xâm lấn là la-
ser CO2, nhưng việc sử dụng nó còn khó
khăn vì nguy cơ cao của tác dụng phụ khi
tái tạo cả mặt. Việc giới thiệu laser CO, với
hệ thống fractional chắc chắn đã làm thay
đổi quan niệm hiện nay về laser CO. Các
thiết bị fractional CO, như Active Fx (Lu-
menis) cũng được đưa ra thị trường. Loại
laser này sử dụng một hệ thống quét phát
ra những điểm có kích thước mm ở bước
sóng 10.600 nm. Hiện tại, có thiết bị laser
xâm lấn Er:YAG (2940 nm) hoặc fractional
yttrium scandium gallium YSSG có bước
sóng 2790 nm với độ dài sóng ít hấp thu
nước hơn laser YAG. Thiết bị này về mặt lý
thuyết cho phép xâm nhập sâu hơn, đồng
thời tái tạo luôn thượng bì. Mặc dù bước
sóng này còn mới khi đưa ra thị trường và
kết quả vẫn còn hứa hẹn.
4. CÁC THIẾT BỊ KHÔNG PHẢI LASER
4.1. Intense pulsed light (IPL)
Thiết bị IPL là dụng cụ ánh sáng mà khi
nhìn và hoạt động giống như laser nhưng
không được gọi là laser thật sự bởi vì nó
thiếu đặc điểm là ánh sáng đơn sắc và
nhất quán. Nhiều hệ thống IPL đời mới có
thể được điều khiển như thiết bị laser thực
thụ do có hệ thống tay cầm tách rời cho
phép chúng ta mua một hệ thống mà có
nhiều chỉ định.

266
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
IPL là một hệ thống phổ biến từ khi
được đưa ra thị trường vào năm 1995.
Hệ thống được giới thiệu đầu tiên là
Photoderm (ESC/Sharplan hiện tại là
Lumenis), nó được giới thiệu là phương
pháp tốt nhất để điều trị giãn tĩnh mạch.
Sau đó, thiết bị này được dùng để điều trị
tàn nhang và giãn mạch. Hiện tại có nhiều
thiết bị IPL trên thị trường, các mẫu mới
được giới thiệu hàng năm. IPL có nhiều chỉ
định: mụn, giãn mạch ở mặt, lão hóa c ánh
sáng, tàn nhang, poikiloderma, sao mạch
và triệt lông.
Thiết bị IPL phát ra ánh sáng không
đồng nhất có bước sóng từ 500-1200 nm.
Hệ thống này hoạt động dựa trên đèn flash
chứa một bộ lọc ở trong và nhiều hệ thống
cắt lọc ở bên ngoài . Những hệ thống lọc
này dùng để ngăn chặn sự phát ra ánh
sáng có bước sóng thấp hơn bước sóng
mong muốn. Nhiều hệ thống cắt lọc được
thiết kế thích hợp cho mỗi hệ thống và trở
thành một dụng cụ cầm tay để có thể đặt
trên cơ thể. Bằng cách sử dụng các thiết bị
lọc này, người ta có thể xây dựng lý thuyết
tiêu nhiệt ánh sáng chọn lọc trên ánh sáng
đa sắc đồng nhất.
Các thiết bị IPL cũng thuận lợi để điều
chỉnh thời gian xung. Phụ thuộc vào mô
đích và loại da bệnh nhân, độ dài xung có
thể được điều chỉnh thích hợp. Để điều trị
mô đích có thời gian tản nhiệt ngắn, độ dài
xung có thể ngắn hơn. Đối với các mạch
máu lớn có thời gian tản nhiệt dài, độ dài
xung có thể dài hơn. Đây là điều quan
trọng trong điều trị giãn mạch, khi mạch
máu dường như không đáp ứng điều trị
chỉ cần ta thay đổi độ dài xung có thể tạo
ra đáp ứng. Đối với xung tiếp theo, có thời
gian làm lạnh giữa hai xung, sẽ làm giảm
nguy cơ đốt nóng mộ, do đó giảm nguy cơ
tạo sẹo. Xung tiếp theo cũng được cho là
có lợi trong điều trị giãn mạch bởi vì tạo
ra deoxygenayed Hb do xung thứ nhất và
dùng nó như mô địch cho xung kế tiếp.
PL cũng là loại thiết bị tốt trong số các
laser điều trị giãn mạch và rối loạn sắc tố
bởi vì spotsize lớn có thể có ích đối với
những loại thiết bị này. Điều này làm cho
việc điều trị trên vùng da lớn dễ dàng hơn.
Thành phần quan trọng khác của thiết bị
IPL là hệ thống làm lạnh. Với hệ thống làm
lạnh thượng bì, các biến chứng như tạo
bóng nước, rối loạn sắc tố được giữ ở mức

267
Thẩm mỹ nội khoa
thấp nhất. Hiện tại hầu hết các thiết bị IPL
đều có hệ thống làm lạnh.
IPL là thiết bị được chỉ định điều trị
đầu tiên để điều trị giãn mạch ở mặt, tàn
nhang, poikiloderma và trẻ hóa da do ánh
sáng. Nhiều thiết bị IPL có thể đổi đầu
lọc cầm tay để điều trị triệt lông, căng da
không xâm lấn và ngay cả tái tạo bề mặt.
Chuẩn bị bệnh nhân làm IPL liên quan tới
màu da và bảo vệ chống nắng.
Điều trị IPL trên bệnh nhân mới vừa
nhuộm nâu da có thể gây giảm sắc tố do
việc hấp thu melanin. Bệnh nhân phải được
hướng dẫn chống nắng thích hợp trước và
sau khi điều trị. Chăm sóc đặc biệt phải
được đặt ra khi dùng các thiết bị này trên
bệnh nhân da sậm (type IV và V). Độ dài
xung và thời gian giữa hai xung phải được
kéo dài khi điều trị nhóm bệnh nhân này.
Một lớp gel lạnh được thoa trên bề mặt da
và tay cầm laser được đặt trực tiếp lên gel
(một số hệ thống mới hơn không cần gel).
Điều trị toàn mặt thường kéo dài khoảng
15 phút. Không cần bôi thuốc tê cho trước
khi làm IPL. Chỉ khi dùng năng lượng cao
điều trị bớt rượu vang, một số bệnh nhân
mới cần bôi thuốc tê. Cần 3-5 lần điều trị
cách khoảng một tháng được chỉ định để
điều trị lão hóa da do ánh sáng. Sau điều
trị bệnh nhân có thể đi làm bình thường.
4.2. Diode phát ánh sáng (đèn
LED)
LED là thiết bị gần đây được chú ý do
sử dụng đại chúng, đèn LED cũng là thiết
bị cho hoạt động của acid aminolevulinic
(ví dụ, điều trị động ánh sáng). Các thiết
bị này phát ra ánh sáng không đồng nhất
hoặc là của một bước sóng nguyên phát
hoặc là của chuỗi sóng ngắn. Không giống
như các thiết bị trước đây, LED không dựa
trên lý thuyết tiêu nhiệt chọn lọc. LED
được tạo ra trên lý thuyết điều biến sinh
ánh sáng (photobiomod ulation) hoặc điều
biến ánh sáng (photomodulation), trong đó
ánh sáng có khả năng thay đổi hoạt động
của tế bào. Khả năng thay đổi chuyển hóa
tế bào thông qua hoạt động ánh sáng đã
được chứng minh trong phòng thí nghiệm.
Đây thực sự là phương pháp không dùng
nhiệt để điều trị bệnh da và đem đến kết
quả tốt cho nhiều tình trạng bệnh khi điều
trị bằng laser năng lượng thấp (LLLT - low
level laser therapy). Hệ thống đèn LED
được giới thiệu là phương pháp điều trị
trên một vùng da rộng một cách dễ dàng
và không đau. Những hệ thống này bao
gồm bảng ánh sáng của bước sóng đặc
biệt hoặc của một chuỗi ánh sáng. Các
đèn LED sử dụng hiện tại gồm: ánh sáng
xanh vàng, đỏ, gần hồng ngọc và hồng
ngọc. LED được chỉ định phổ biến nhất để
điều trị mụn và trẻ hóa da do ánh sáng.
Các báo cáo về việc dùng LED để làm lành
vết thương, trị vảy nến và nếp nhăn cũng
đã xuất hiện trong y văn. Sự thuận lợi của
đèn LED so với các laser khác là tạo thoải
mái trong điều trị như không đau, nhanh
chóng, an toàn và có thể dùng tất cả mọi
loại da. Các bất lợi là kết quả lâm sàng có
thể không ấn tượng như các loại laser và
ánh sáng khác.
Trong năm 2003, thiết bị ánh sáng đỏ
khả kiến được FDA chấp thuận để điều trị
trẻ hóa da (Omnilux Revive). Đèn LED vàng
mới cũng đã được chấp thuận để điều trị
trẻ hóa da do ánh sáng ở Mỹ. Những thiết
bị này không chỉ khác về bước sóng phát
ra mà còn khác về kiểu phát. Một số hệ
thống có xung, một số thì không xung
hoặc hệ thống phát liên tục. Cách phát
nào là hiệu quả nhất vẫn chưa được chứng
minh.
LED đã chứng minh trong thực nghiệm
là thay đổi hoạt động tế bào bao gồm trên
nguyên bào sợi và miễn dịch của tế bào.
Takezaki và cs, báo cáo sự tăng sợi vimen-
tin và ty thể trong nguyên bào sợi khi chiếu
đèn LED 633 nm. Nghiên cứu cũng chứng
minh có tăng sản xuất collagen sau khi
chiếu đèn LED 633 nm.

268
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
Nhiều loại đèn LED đang được đưa ra
thị trường ở dạng phát liên tục và phát
xung. Cần thiết phải có những nghiên cứu
bổ sung để đánh giá. Việc sử dụng đèn
LED để kích hoạt aminolevulinicacid là vấn
đề quan trọng trong điều trị quang động
ánh sáng.
5. PHOTODYNAMIC THERAPY - PDT
(ĐIỀU TRỊ QUANG ĐỘNG)
Khái niệm PDT đã được đưa ra từ thập
niên 1900 nhưng không được chú ý cho
đến khi Kennedy giới thiệu PDT, lúc đó nó
được coi là một phát minh trong chuyên
khoa da. PDT được giới thiệu là dùng một
chất nhạy ánh sáng để điều trị chọn lọc
trên da. Chỉ định được chấp thuận ở Mỹ
là dày sừng ánh sáng ở mặt, bằng cách
dùng 5 aminolevulinic acid (ALA - Levulan,
DUSA pharmaceuticals) được hoạt hóa
bởi ánh sáng xanh. Tuy nhiên, nhiều chỉ
định khác đã nhận được sự chú ý trong y
văn và hiện nay được sử dụng thường xuy-
ên trong thẩm mỹ. Chúng bao gồm lão hóa
da do ánh sáng và tăng sinh tuyến bã.
5ALA là một tiền chất được bôi trên
mô đích và được hấp thu chọn lọc bởi
sự tăng sinh tế bào và đơn vị nang lông
tuyến bã. Sau đó, SALA được chuyển hóa
thành protoporphyrin IX (Pp IX) mà chất
này bẩm sinh là nhạy cảm ánh sáng. Pp
IX được hoạt hóa bởi nhiều nguồn ánh
sáng có bước sóng khác nhau, kết quả là
tạo ra các gốc tự do và phá hủy chọn lọc
tế bào đích. Thuốc được chấp thuận sử
dụng trong PDT là 5ALA và methyl ester
của ALA (Metrix, Galderma). Nguồn ánh
sáng là LED (đỏ và xanh), laser màu xung
585nm, 595nm và IPL.
PDT gần đây được dùng để điều trị trẻ
hóa da. Nghiên cứu cho thấy dùng ALA
phối hợp với IPL sẽ có kết quả tốt hơn IPL
đơn thuần, một nhóm nghiên cứu cũng
chứng minh được có sự tăng sinh mạnh
mẽ collagen ở nhóm PDT/IPL so với một
mình IPL.
6. THIẾT BỊ LÀM CĂNG DA
Loại sóng mới nhất trong các thiết bị
ánh sáng là nhằm đạt được sự căng da.
Mặc dù laser tái tạo bề mặt đã có thành
công hoàn toàn trong trẻ hóa da. Tuy nhiên,
nó cũng không đủ căng trên thực tế. Đánh
giá tình trạng căng da thì khó do không
có tiêu chuẩn và phương pháp đo lường.
Đánh giá bằng hình ảnh thì thường không
đủ nếu như có sự căng nhẹ xuất hiện, đặc
biệt khi nó xuất hiện trong nhiều tháng. Vì
thế, nhiều bác sĩ thực hành sử dụng các
thiết bị bị này tin vào hiệu quả của chúng
trên số lượng bệnh nhân đến điều trị.
Thực tế sự căng da dựa trên khái niệm
cho rằng collagen sẽ co lại khi tiếp xúc
nhiệt. Nhiều thiết bị ánh sáng đã được giới
thiệu với mục đích phát ra nhiệt tới lớp
bì trong khi không làm tổn hại thượng bì.
Lượng nhiệt này có thể làm co collagen và
vì thế làm căng. Lớp thượng bì vẫn được
bảo vệ bằng hệ thống làm lạnh cơ học
trong khi chiếu ánh sáng hồng ngoại. Một
trong các thiết bị làm căng da phổ biến
nhất là titan (Cutea). Titan phát ra ánh
sáng hồng ngoại xung dài từ 1200-1500
nm, khi chiếu không đau, sau khi điều trị
có hồng ban nhẹ nhưng sẽ biến mất trong
vài phút hoặc vài giờ.
Trong quá trình điều trị này, collagen
co lại ngay lập tức nhưng sự tổng hợp col-
lagen cũng được tạo ra. Nhiều bệnh nhân
thấy được kết quả điều trị, một số khác thì
không thấy đáp ứng điều trị. Do đó, việc
lựa chọn bệnh nhân, sử dụng năng lượng
và đánh giá chất lượng da có vai trò quan
trọng trong việc thành công.
Các thiết bị căng da khác bao gồm loại
một cực, hai cực và kết hợp đơn cực và
sóng radio hai cực. Về lý thuyết các thiết
bị này tương tự, trong đó nhiệt không chọn
lọc được đặt trên da thông qua việc tiếp
xúc trực tiếp với da. Lớp thượng bì được

269
Thẩm mỹ nội khoa
bảo vệ bằng hệ thống làm lạnh. Thiết bị RF
thì có thể gây đau hơn thiết bị hồng ngọc.
Một số thiết bị RF yêu cầu bôi thuốc
tê trước khi thực hiện. Tác dụng phụ rất ít
và có thể xuất hiện hồng ban, phỏng nhẹ,
không có trường hợp sẹo được báo cáo.
Trong y văn cũng có vài báo cáo đánh giá
hiệu quả của các thiết bị căng da. Hầu hết
các báo cáo có tính giai thoại, chỉ chứng
minh sự an toàn cao nhưng không chứng
minh được hiệu quả. Các thiết bị này có
chỉ định điều trị ở mặt và cổ nhưng có thể
chỉ định thêm ở cánh tay, mông, bụng.
Thiết bị hồng ngọc và RF có thể dùng trên
mọi loại da.
7. KẾT LUẬN
Kể từ khi được giới thiệu vào năm 1960,
laser đã tiếp tục phát triển một cách đại
chúng và phổ biến. Khoa học về laser đã
thay đổi đáng kể khi Anderson và Parrish
tìm ra lý thuyết tiêu nhiệt chọn lọc. Dựa
trên lý thuyết này, chúng ta sẽ hiểu bằng
cách nào laser có thể sử dụng để điều trị
nhiều tình trạng bệnh. Đối với việc hiểu
quá trình lành vết thương, những phát
triển mới trong công nghiệp laser có ý
nghĩa làm tăng sự an toàn để việc điều
trị đạt hiệu quả. Mỗi năm lại có nhiều kỹ
thuật mới được giới thiệu với mục đích an
toàn hơn và hiệu quả hơn.
Tuy nhiên, bất cứ thiết bị laser hoặc
ánh sáng nào cũng có thể gây biến chứng.
Do đó, để tạo ra sự an toàn cần phải đặt ra
vấn đề nghiên cứu cũng như huấn luyện sử
dụng. Điều này sẽ tạo nên sự an toàn cũng
như mang lại hiệu quả cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Victor R.E, Uebelhoer N., Laser-Tis-
sue interactions. Laser in Dermatology
and Medicine 2011: 1-21.
2. Kaufmann J. Laser and light devic-
es. Cosmetic dermatology 2002; 212-220.
3. Stewart N., Lim A.C. Laser and la-
ser-like devices. Australasian Journal of
Dermatology 2013; 54, 173-183.
4. Trần Công Duyệt, Hà Viết Hiền, Vũ
Công Lập. Vật lý laser. Phân hủy quang
nhiệt chọn lọc trong ngoại khoa thẩm mỹ
2008; 59-97.

270
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
CÁC HƯỚNG DẪN ĐỂ THIẾT LẬP
MỘT PHÒNG ĐIỀU TRỊ LASER CHUẨN
(STANDARD GUIDELINE FOR SETTING UP A LASER ROOM)
1. GIỚI THIỆU
Điều trị laser đã trở thành bộ phận
không thể thiếu của phòng khám Da. Rất
nhiều bác sĩ chuyên khoa da đã bắt đầu
thực hiện các kỹ thuật mới, trong đó có
laser, do đó việc thiết lập một phòng điều
trị laser đạt tiêu chuẩn là điều cần thiết.
Laser khi được sử dụng bởi bác sĩ được
huấn luyện thích hợp trong môi trường
thiết kế cẩn thận có thể tạo ra một phạm
vi điều trị trong thẩm mỹ. Điều này có ng-
hĩa là phải thành lập chuẩn tối thiểu ở mức
độ quốc gia với mục đích chính là an toàn
cho bệnh nhân và đủ các phạm vi hướng
dẫn. Những hướng dẫn này là tổng quát
nên cần được giải thích và thực hiện trong
từng bối cảnh cụ thể. Những hướng dẫn
này dựa vào các chứng cứ và có thể cần
thiết phải thay đổi trong tương lai theo các
nghiên cứu,
Những hướng dẫn này không thay thế
bất kỳ luật của chính phủ, tiểu bang hoặc
địa phương.
2. YÊU CẦU VỀ CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
LASER
Điều trị laser là một tiến trình thực hiện
trong văn phòng, vì thế không cần thiết lập
bệnh viện. Tuy nhiên, phẫu thuật laser có
thể được thực hiện ở những phòng khám
phẫu thuật da nhỏ hay phòng thủ thuật
trong phòng khám da có thể chuyển thành
phòng laser.
Thủ thuật laser được xếp thành laser
phẫu thuật và không phẫu thuật. “ Thủ
thuật laser có thể gây tổn thương tối thiểu
hoặc không làm tổn thương bề mặt da khi
thực hiện dưới sự vô cảm tại chỗ hoặc
không cần vô cảm. | Laser phẫu thuật cần
vô cảm thần kinh hoặc gây mê khi có nguy
cơ chảy máu hoặc tổn thương bề mặt da
lan rộng.
Phòng laser còn được gọi là khu vực
kiểm soát laser, khu vực này phải có kế
hoạch thiết lập cẩn thận để an toàn cho
bệnh nhân lẫn bác sĩ nhằm tạo thuận lợi
trong lúc thủ thuật và sử dụng một cách
tối ưu các thiết bị. Phòng laser phải có
các yêu cầu về vị trí, kích thước, bề mặt
mờ không phản chiếu, ánh sáng, các yêu
cầu về điện, máy lạnh, thông khí, hút khói,
ghế và bàn làm thủ thuật, ghế cho phẫu
thuật viên, dụng cụ bảo vệ mắt, bộ dụng
cụ trước khi làm laser và sau khi làm laser,
dụng cụ phẫu thuật, vô khuẩn dụng cụ, hệ
thống chăm sóc khẩn cấp.
2.1. Phòng thủ thuật laser (chứng
cứ mức độ B)
Phòng và thiết kế xây dựng phải tuân
theo luật nhà nước và địa phương về chống
cháy, an toàn, vệ sinh, quy chế xây dựng.
Vị trí
Phòng đặt thiết bị laser gọi là “Khu vực
kiểm soát”
Điều đó có nghĩa là chỉ có bệnh nhân
được điều trị tại phòng này ở bất cứ thời
điểm nào. Không được thực hiện nhiều
hơn một bệnh nhân hoặc hơn một thủ
thuật cùng một lúc trong cùng một phòng.
Bảng hiệu phải được trang bị cho cửa
ra vào của phòng laser với dòng chữ “Khu

271
Thẩm mỹ nội khoa
vực kiểm soát - laser”.
Trên thiết bị laser phải có dòng chữ
“Thiết bị này phải được sử dụng bởi người
đã được huấn luyện”.
Kích thước
Phòng laser phải chứa được ghế -
giường cho bệnh nhân, máy laser, máy làm
lạnh, khu vực cho phẫu thuật viên và người
trợ lý. Do đó kích thước lý tưởng từ 12 feet
x 12 feet (12 x 30,48 cm = 3,65 m x 3,65
m). Phòng phải đủ rộng để phẫu thuật viên
di chuyển.
Cửa phòng laser
Cửa phòng phải khoảng 3 feet (3 x
30,48=91,4 cm) để dễ dịch chuyển máy
laser. Cửa phòng phải bằng vật liệu mờ.
Điều này ngăn ngừa sự truyền của tia
laser.
Khóa cửa phải luôn luôn dễ mở từ bên
trong để dễ dàng thoát ra trong trường
hợp khẩn cấp.
Các dấu hiệu cảnh giác về laser phải
được gắn cố định ở bên ngoài phòng.
Sàn nhà, tường, vệ sinh phòng
Sàn nhà phải làm bằng vật liệu dễ lau
và luôn luôn được giữ sạch.
Việc làm sạch phòng phải được giám
sát bởi phẫu thuật viên, nhằm bảo vệ thiết
bị laser và ổ cắm điện không thấm nước,
không được rửa phòng laser.
Tường, trần nhà, mặt bàn phải có bề
mặt không phản chiếu.
2.2. Điện và việc cung cấp điện
liên tục (chứng cứ mức độ B)
Điện ba pha sẽ thích hợp nếu có nhiều
thiết bị laser và máy làm lạnh được sử
dụng. Dây cáp phải lớn để tránh trường
hợp quá tải có thể làm hư thiết bị. Ổ cắm
phải được nối mặt đất thích hợp.
Cáp của máy nhập khẩu có thể không
có đầu cắm nối đất (grounding pin) và điều
này cần cung cấp riêng.
Mỗi bức tường của phòng laser phải
có 2 ổ cắm và 2 phích 5A và 15A. Ổ cắm
phải đặt cách mặt đất 1 feet (30,48 cm) và
cách góc nhà 2 feet (30,48 x 2 = 77 cm).
Phải có ít nhất 5 ổ cắm trong phòng laser.
Có thể bệnh nhân sẽ được điều trị với
nhiều hơn một thiết bị trong cùng một lần.
Khi thực hiện như vậy việc kéo dây hoặc
cáp của thiết bị qua người bệnh nhân là
không nên.
Phải luôn luôn sử dụng ổn áp cho máy
laser.
2.3. Cửa sổ và thông khí
Tất cả các lối ra của khu vực phẫu thuật
phải được chú ý để tránh côn trùng hoặc
thú vật.
Cửa sổ phải có màn hoặc đóng kín.
2.4. Máy điều hòa
Hầu hết các máy laser cần nhiệt độ từ
18 - 22°C để hoạt động, do đó phòng laser
phải có máy điều hòa.
2.5. Bàn điều trị, ghế điều trị, đèn
và chiếu sáng (chứng cứ mức độ C)
Ghế, giường điều trị phải chuyển động
được, nên có kích thước như sau: dài 180
cm, ngang 56-66 cm để bệnh nhân có thể
nằm trong trường hợp khẩn cấp cần hồi
sức tim phổi.
Ghế nha khoa, ghế thẩm mỹ thao tác
bằng tay hoặc điện có thể được sử dụng.
Bốn bóng đèn 40 watt gắn trên trần
hoặc tường, mỗi bóng có công tắc riêng.
Nguồn sáng vùng đầu có thể được sử
dụng khi làm các phẫu thuật nhỏ.

272
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
Ghế cho phẫu thuật viên phải có chỗ
tựa lưng, có chỗ để chân và phải luôn luôn
có bánh xe.
Thùng rác có nắp đậy, bằng vật liệu có
thể rửa được và có túi lót polythene dùng
một lần.
Tủ của phòng laser: kệ - tủ bằng vật liệu
không phản chiếu để cất giữ thiết bị là cần
thiết. Tủ âm tường có thể được làm để cất
dụng cụ, có lợi vì dễ làm sạch sàn nhà. Độ
sâu của tủ âm tường khoảng 1 feet (30,48
cm).
2.6. Dụng cụ điều trị
Khay nhựa chữa thiết bị chuẩn bị phẫu
thuật phải được chuẩn bị sẵn trong khay.
Tại các trung tâm thực hiện nhiều thủ
thuật, nhiều thủ thuật có thể thực hiện mỗi
ngày nên cần chuẩn bị 4 - 6 khay cho mỗi
thủ thuật để tiết kiệm thời gian chuẩn bị
trước khi làm thủ thuật.
Ví dụ: khay mẫu cho laser triệt lông bao
gồm: dao cạo, viết đánh dấu, kem kháng
khuẩn, đá chườm lạnh, kính cho bệnh
nhân, bảng hướng dẫn chăm sóc sau điều
trị, kem EMLA...
2.7. Thiết bị (chứng cứ mức độ B)
Bảo trì: có ba yêu cầu quan trọng để
kéo dài tuổi thọ của máy laser là môi
trường không có bụi, nhiệt độ môi trường
xung quanh thấp, nguồn cung cấp điện tốt
và liên tục, không có biến động điện áp.
Máy laser phải được che phủ trong lúc
làm sạch phòng và khi không sử dụng. Phải
có kế hoạch bảo trì máy theo khuyến cáo
của nhà sản xuất. Phải có hợp đồng bảo trì
hàng năm khi hết thời gian bảo hành. Hợp
đồng bảo trì hàng năm cũng cần thiết cho
việc bảo hiểm, Bảo hiểm: bảo hiểm cháy
nổ cần thiết cho tất cả các thiết bị đắt tiền.
Bảo hiểm hư hỏng rất mắc nên phải
cẩn thận trong mỗi lần sử dụng máy. Thiết
bị được sử dụng bởi nhiều bác sĩ và thực
hiện ở nhiều phòng phải luôn luôn được
bảo hiểm.
Thiết bị laser di động cần được bảo
hiểm khi di chuyển từ phòng khám này đến
phòng khám khác hoặc thành phố khác,
mặc dù việc này có thể tốn kém.
Khi đặt vấn đề bảo hiểm, phải chú ý bảo
hiểm luôn cả các thiết bị bao gồm như các
thấu kính, sợi quang học.
Máy làm lạnh: hệ thống làm lạnh duy
trì việc an toàn cho bệnh nhân và tạo kết
quả điều trị tốt nên cần yêu cầu mạch điện
riêng biệt.
2.8. Đơn vị laser di động (chúng cú
mức độ D)
Ở một số quốc gia, có thể cho mượn
máy laser giữa các phòng khám, do đó
thiết bị laser có thể di chuyển từ phòng
khám này đến phòng khám khác hoặc từ
thành phố này đến thành phố khác. Điều
này có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, cần
tuân theo một số khuyến cáo sau:
Các loại laser có hệ thống tay khớp (có
kính lọc) thì không khuyến cáo di chuyển.
Tuy nhiên, hầu hết các thiết bị laser mới
bằng hệ thống sợi quang học có thể di
chuyển.
Quan điểm di chuyển thiết bị laser cần
phải được thảo luận với nhà cung cấp và
phải cần sự hỗ trợ di chuyển nếu máy còn
trong thời gian bảo hành.
2.9. Vệ sinh máy
Máy laser phải được làm vệ sinh định
kỳ theo hướng dẫn bởi người có thẩm
quyền. Nhân viên khác không được làm vệ
sinh máy.
Nước không được sử dụng gần máy. Bề
mặt máy có thể lau bằng gạc có cồn hoặc
aceton,

273
Thẩm mỹ nội khoa
Cáp của máy phải được kiểm tra sau
khi làm vệ sinh máy.
Đầu của thiết bị tiếp xúc da bệnh nhân
phải được làm sạch trước khi sử dụng cho
bệnh nhân khác.
Đầu của thiết bị IPL phải được lau bằng
gạc tẩm cồn, nếu không các kính lọc có
thể nhiễm nấm và năng lượng đầu ra sẽ bị
ảnh hưởng.
2.10. Vô khuẩn (chứng cứ mức độ
A)
Các dụng cụ phải được bảo đảm vô
trùng và được đóng gói có hạn dùng.
2.11. Thiết bị cấp cứu
Thiết bị cấp cứu tối thiểu: ống nghe,
máy đo huyết áp, thuốc chống sốc:
adrenaline, atropin, sodium bicarbonate,
chlorpheniramine maleate, hydrocortison.
Nên có mask hoặc ambu-bag, Oxygen.
Có thể cần máy đốt điện để cầm máu.
2.12. Hồ sơ
Phải ghi nhận tiền sử của bệnh nhân:
các vấn đề bệnh nội khoa, tiền căn dị ứng,
rối loạn đông máu, thuốc đang sử dụng.
Nên ghi nhận các dữ liệu vào máy tính
để có thể sử dụng trong tương lai. Ghi chú
các thông số điều trị. Bảng đồng thuận
phải được bệnh nhân hoặc đại diện gia
đình kỷ.
Ghi chép ngày thực hiện, tên bệnh
nhân, chẩn đoán, điều trị, chi phí. Điều này
có thể sử dụng để tính thuế.
2.13. Bảng đồng thuận
Bảng đồng thuận phải có:
- Tên của phòng khám, bệnh viện
- Tên của bệnh nhân, tên của bác sĩ
điều trị
- Chẩn đoán
- Điều trị
- Phương pháp tế
- Chăm sóc sau phẫu thuật
- Các biến chứng có thể xảy ra
Bảng này cần được photo cho bệnh
nhân.
2.14. Chụp hình
Việc chụp hình rất quan trọng để lưu
giữ trong hồ sơ. Cần camera lớn hơn 4
megapixel quang học hoặc kỹ thuật số.
Khi chụp hình phải chú ý vị trí bệnh
nhân, khoảng cách của camera, nguồn
ánh sáng, người chụp và phông nền.
2.15. Các quy ước
Nhân viên nữ phải luôn luôn có mặt
khi khám hoặc điều trị cho bệnh nhân nữ.
Nhân viên phải lịch sự, tôn trọng sự riêng
tư của bệnh nhân.
Bệnh nhân phải được giải thích chi tiết
về chẩn đoán, phương pháp giảm đau, các
triệu chứng đau, thiết bị sử dụng, dùng
laser hay điện... chăm sóc sau phẫu thuật
(kem chống nắng, kháng sinh...), các biến
chứng. Lần tái khám kế tiếp phải được
thông báo. Phải báo rõ chi phí điều trị.
Nên hạn chế dùng điện thoại di động
trong phòng laser.
Trước khi vô cảm tại chỗ cần hỏi về tiền
căn nhạy cảm với xyclocain, việc sử dụng
các thuốc như ức chế beta, aspirin, vita-
min E hoặc ginkobiloba và thuốc chống
kết dính tiểu cầu.
Không bao giờ được để dây điện trên

274
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
người bệnh nhân. Tránh sử dụng cồn trước
khi làm laser.
Trước khi tiến hành phẫu thuật, phải
mang khẩu trang phẫu thuật. Mask phải
có lỗ nhỏ hơn 1 micron, mask phải che
mũi và miệng. Không bao giờ để mask vào
túi áo.
3. NGUYÊN TẮC VỀ NHÂN SỰ
(CHỨNG CỨ MỨC ĐỘ B)
3.1. Trình độ người thực hiện là
bác sĩ
Bất kỳ bác sĩ chuyên khoa da nào cũng
có thể thực hiện.
Để đạt kết quả về mặt thẩm mỹ, bác
sĩ phải có kiến thức cơ bản và được huấn
luyện về laser.
Việc huấn luyện có thể được tiến hành
sau khi tốt nghiệp. Việc đào tạo có thể
được tiến hành từ chuyên gia y khoa của
nhà cung cấp thiết bị hoặc từ các chuyên
gia trong lĩnh vực da - phẫu thuật có kinh
nghiệm trong lĩnh vực laser.
3.2. Trình độ của người thực hiện
không phải là bác sĩ
Nhiều máy laser sử dụng đơn giản, do
đó một điều dưỡng hoặc người thực hiện
không phải là bác sĩ có thể được phép sử
dụng sau khi được huấn luyện thích hợp.
Những loại laser này là laser không phẫu
thuật, không xâm lấn hoặc bán xâm lấn.
Tuy nhiên, khi thao tác, người thực hiện
không là bác sĩ phải thực hiện dưới sự
giám sát của bác sĩ, không khuyến cáo họ
làm việc độc lập.
Cần phải hiểu rằng luật pháp quy định
trách nhiệm điều trị là của bác sĩ.
Tóm lại:
Chỉ có bác sĩ chuyên khoa da được
huấn luyện về an toàn và sử dụng laser
mới thực hiện phẫu thuật laser.
Người không là bác sĩ có thể sử dụng
laser không phẫu thuật và không xâm lấn
nhưng phải thực hiện dưới sự kiểm soát
của bác sĩ, cuối cùng trách nhiệm vẫn là
bác sĩ.
Do đó, không khuyến khích người không
là bác sĩ sử dụng laser.
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP LÀM VIỆC AN
TOÀN (CHỨNG CỨ MỨC ĐỘ B)
Khi nhiều kỹ thuật laser mới được áp
dụng trong chuyên khoa da, số lượng các
thiết | bị laser xuất hiện ngày càng nhiều.
Do việc tăng sử dụng, các tai biến cho
nhân viên y tế và bệnh nhân có thể gặp
nhiều hơn. Mặc dù các tai biến liên quan
đến laser được báo cáo nhiều nhưng đa số
các tai biến này có thể phòng ngừa được
khi sử dụng các biện pháp an toàn thích
hợp. Do đó, hiểu rõ các biện pháp an toàn
là điều bắt buộc. Viện Tiêu chuẩn
Quốc gia Mỹ (American National
Standards Institude ANSI) đã xuất bản các
tiêu chuẩn liên quan đến laser trong y tế
và đây là các khuyến cáo và hướng dẫn
an toàn cơ bản. Có kiến thức về các tiêu
chuẩn này là điều quan trọng để thực hiện
thành công chương trình an toàn trong bất
kỳ phòng khám laser nào.
4.1. Tổ chức quy định an toàn laser
ở Mỹ
Viện Tiêu chuẩn Quốc gia Mỹ (ANSI)
Tổ chức sức khỏe nghề nghiệp và quản
lý an toàn Trung tâm các thiết bị y tế và
phóng xạ Ủy ban chung (TỨC - The joint
commission)
Tổ chức nghề nghiệp khác: AAD
(American Academy of Dermatology),
ASDS (American Society of Dermatologic
Surgery)

275
Thẩm mỹ nội khoa
4.2. Phân loại sự nguy hiểm của
laser
ANSI phân laser thành bốn nhóm dựa
vào khả năng gây tổn thương da hoặc mắt.
Việc phân loại dựa trên các yếu tố như:
năng lượng, bước sóng, thời gian tiếp xúc,
tiếp xúc tối đa cho phép (MPE: maximal,
permissible, exposure).
MPE là mức độ tiếp xúc qua đó thay
đổi sinh học xảy ra.
Xếp loại của ANSI mới nhất được chấp
nhận là năm 2007, xếp loại này dùng chữ
số Ả Rập để chia thành bốn nhóm, các
phân loại trước dùng chữ số La Mã. Các
thay đổi của phân loại 2007 là các kiến
thức mới về các loại laser có nguy cơ thấp,
không thay đổi laser nhóm 4.
Các nhà sản xuất thiết bị laser phải dán
nhãn phân loại laser trên thiết bị của laser.
4.3. Các nguy hiểm liên quan đến
chùm tia laser và không chùm tia
4.3.1. Nguy hiểm trên mắt
Mắt nhạy cảm với ánh sáng laser và là
nguy cơ nguy hiểm nhất. Phần lớn các báo
cáo về tác dụng phụ là tổn thương trên
mắt. Các bước sóng laser ảnh hưởng đến
các cấu trúc khác nhau của mắt.
Bảng phân loại ANSI 2007

276
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
Võng mạc
Khả năng tập trung của mắt có thể tập
trung một chùm tia laser chuẩn với hệ số
100.000 vào võng mạc làm cho nó dễ bị
tổn thương.
Phổ ánh sáng 400 - 1.400 nm dễ nguy
hiểm cho võng mạc.
Bước sóng ảnh hưởng lên võng mạc
là: ánh sáng khả kiến 400 - 780 nm, Ar-
gon, KTP, PDL, Ruby, Alexandrite, ánh sáng
gần hồng ngọc (780 - 1.400 nm), Diode,
Nd:YAG.
Khi võng mạc tổn thương sẽ không đau
(do võng mạc ít có thụ thể đau) nhưng làm
giảm thị lực, phỏng võng mạc, tổn thương
loveal, mù điểm.
Ánh sáng khả kiến (400-780 nm): argon, KTP, PDL
Võng mạc
Gần hồng ngoại (780-1,400 nm):
diode, Nd: YAG
Ruby, alexandrite,
FD Q-switched Nd:YAG
Giác mạc
Giác mạc là phần ngoài cùng của mắt
có nhiệm vụ bảo vệ.
Bước sóng ảnh hưởng giác mạc là:
UV-C (200 - 280 nm); UV-B (280 - 315 nm);
Excimer, gần hồng ngọc (1.400 - 3.000
nm); Erbium:YAG, xa hồng ngọc (3.000 -
1.000.000 nm), CO2
Tổn thương giác mạc do laser gây đau,
viêm giác mạc do ánh sáng, phòng giác
mạc nông hoặc sâu. Phỏng sâu làm nhìn
mờ và để sẹo.

277
Thẩm mỹ nội khoa
Giác mạc
Giữa hồng ngoại (1,400-3,000 nm): Er: YAG
Xa hồng ngoại (3,000-1,000,000 nm): CO2
UV-C (200--280 nm/UV-B
(280-315 nm): excimer
Gần hồng ngoại (780-1,400 nm): diode, Nd: YAG
Giữa hồng ngoại (1,400-3,000 nm): Er: YAG
UV-A (315–400 nm)
Lens
Thủy tinh thể
Thủy tinh thể cùng với giác mạc là phần
trước của mắt, có nhiệm vụ tập trung ánh
sáng vào võng mạc.
Bước sóng ảnh hưởng đến thủy tinh
thể là UV-A (315 - 400 nm), gần hồng ngọc
(780 - 1.400 nm), Diode, Nd:YAG, giữa hồng
ngọc (1.400 - 3.000 nm), Erbium:YAG.
Laser có thể gây phỏng thủy tinh thể,
tiếp xúc lâu gây đục thủy tinh thể

278
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
4.3.2. Các nguy hiểm do laser tạo ra
chất gây ô nhiễm không khí
Chất gây ô nhiễm không khí hoặc khói
xuất hiện liên tục khi điều trị bằng laser.
ANSI cho biết các thiết bị laser phẫu thuật
tạo ra cùng một loại khói.
Trong khói laser chứa trên 30 loại hóa
chất, đây là các chất có thể gây đột biến
hoặc sinh ung thư như carbon monoxide,
acrylonitrite, hydrocyanide, benzen.
Các chất này tương tự như các chất
trong khói thuốc lá với nồng độ thấp hơn
nhưng khi tiếp xúc lâu dài có thể gây nguy
hiểm.
Cần nhấn mạnh rằng virus và vi khu-
ẩn có thể truyền bệnh qua khói, virus HPV
DNA đã được tìm thấy trong khói, điều trị
mụn cóc bằng laser CO2, sẽ làm tăng nguy
cơ nhiễm HPV ở mũi - họng.
Mặc dù HIV DNA đã được phát hiện
trong các ống hút khói. Tuy nhiên, các ng-
hiên cứu chưa có kết luận về sự truyền HIV
và viêm gan qua khói.
Do đó, hệ thống hút khói phải luôn
được sử dụng.
4.3.3. Nguy cơ cháy nổ
Laser nhóm 4 có thể gây cháy do điện
hoặc ánh sáng. Cháy do điện do các dây
dẫn điện bị hư, cháy do ánh sáng khi chùm
tia chạm phải các vật liệu dễ cháy.
Các nguy cơ tiềm ẩn cháy do ánh
sáng trong phòng laser bao gồm: tóc, sản
phẩm chăm sóc tóc, trang điểm, drap, côn,
chlorhexidine, dây nhựa của kính bảo vệ.
Nguy cơ cao nhất là laser CO2, và
erbium:YAG.
4.3.4. Nguy cơ cho da
Giống như mắt, tổn thương da có thể
do hóa ánh sáng hoặc nhiệt. Tuy nhiên, da
ít nhạy cảm với ánh sáng laser hơn là mắt.
Tổn thương da phụ thuộc vào thời gian
tiếp xúc, bước sóng và sự lặp lại. | Phản
ứng giống như phỏng nắng thường gặp
khi tiếp xúc tia cực tím, đặc biệt là UV B,
còn phỏng nhiệt gặp khi tiếp xúc phổ hồng
ngoại.
4.4. Kiểm soát và xử trí các nguy
cơ của laser
4.4.1. Nhân viên an toàn laser (Laser
Safety Officer - LSO)
ANSI yêu cầu phải bổ nhiệm một LSO
cho mỗi cơ sở hoặc tổ chức có sử dụng
laser nhóm 4, đây là điểm mấu chốt cho
chương trình an toàn laser.
LSO có thể là người điều hành, người sử
dụng hoặc những người huấn luyện khác
đã được huấn luyện và có kinh nghiệm để
thực hiện chương trình an toàn laser.
4.4.2. Cơ sở chăm sóc sức khỏe và
kiểm tra an toàn thiết bị
LSO sẽ kiểm tra các tính năng và an
toàn các thiết bị, hướng dẫn và cung cấp
tài liệu. Số lần kiểm tra phụ thuộc LSO
nhưng không dưới 1 lần/năm.
4.4.3. Kiểm tra trước khi phẫu thuật
Điều quan trọng là tuân thủ và kiểm tra
đủ tài liệu trước khi phẫu thuật bằng laser.
4.4.4. Các dấu hiệu và vùng kiểm soát
điều trị laser (Laser Treatment Control
Area - LTCA)
LTCAbao gồm vùng nguy hiểm không
đáng kể (NHZ - Nominal Hazard Zone),
được thành lập bởi LSO và được coi là
vùng sử dụng laser.
NHZ là khoảng không gian bao gồm
thiết bị laser, trong đó mức độ phát xạ
(trực tiếp, phản xạ, tán xạ) đạt đến mức
tiếp xúc tối đa cho phép (MPE). Cách tính
NHZ được hướng dẫn trong ANSI Z1361
nhưng thường NHZ liên quan đến LTCA đối
với laser nhóm 4.

279
Thẩm mỹ nội khoa
Các dấu hiệu cảnh báo bước sóng
laser được hiển thị trên cửa vào LTCA khi
laser đang sử dụng và biến mất khi không
sử dụng.
Các biểu tượng và văn bản về dấu hiệu
thay đổi theo nhóm và bước sóng laser
nhưng sẽ chuẩn cho mỗi nhóm laser.
Tất cả các cửa sổ tiếp cận với khu vực
LTCA phải được bao phủ bằng màn chắn
thích hợp khi laser đang sử dụng đặc biệt
là ánh sáng khả kiến và ánh sáng hồng
ngoại có thể xuyên qua kính.
Tất cả các gương phải được bao phủ
khi sử dụng laser.
Để giảm tối thiểu nguy cơ chùm tia tiếp
xúc mặt phẳng, bề mặt, thiết bị và nội thất
trong phòng cần phải có bề mặt riêng biệt
hoặc đã được thay đổi kết cấu cơ học và/
hoặc được bao phủ đặc biệt.
4.4.5. Kiểm tra thiết bị
Công tác kiểm tra hoạt động laser phải
được giám sát để tránh tai biến. Nút tắt
khẩn cấp phải dễ sử dụng trong thời gian
sử dụng laser.
Kiểm tra an toàn thiết bị phải được
thực hiện dưới sự hướng dẫn của LSO ít
nhất mỗi năm một lần.
4.4.6. Thiết bị bảo vệ cá nhân
Thiết bị bảo vệ mắt: phải chú ý
- MPE: mức độ tiếp xúc trên đó thay đổi
sinh học xuất hiện. Được tính dựa vào
bước sóng, năng lượng, thời gian tiếp
xúc.
- NHZ: khoảng không gian quanh máy
laser, trong đó mức độ tia ( , phản xạ,
tán xạ) đạt mức MPE.
- Mật độ quang học (Optical Density -
OD) yếu tố lọc của kính bảo vệ mắt. Được
tính bằng năng lượng laser và MPE. Ví
dụ: OD bằng 4 cho phép 0,0001% năng
lượng laser truyền đến mắt.
ANSI yêu cầu phải bảo vệ mắt trong
NHZ khi sử dụng laser nhóm 3 và 4.
Kính đeo mắt phải được dán nhãn bước
sóng mà nó bảo vệ, mức độ OD và phải
kiểm tra phù hợp trước khi sử dụng.
IPL là ánh sáng đa sắc cũng phải có
kính bảo vệ riêng.
Kính quang học lọc được ánh sáng từ
laser CO2, nhưng mắt kính đeo phải có
màn chăn ở xung quanh.
Kính bảo vệ là thủy tinh bảo vệ mắt tốt
nhưng nặng, có thể gây phản xạ và dễ trầy.
Kính bảo vệ mắt được làm từ polymeric
thì nhẹ nhưng dễ gãy và khó nhìn khi làm
việc. Tất cả các loại kính phải có màn chắn
xung quanh. Mắt kính bảo vệ cho bệnh
nhân cũng phải được đo lường thích hợp
trong NHZ.
Điều trị vùng quanh mắt phải sử dụng
màn chắn bảo vệ võng mạc cho bệnh
nhân. Lá chắn mắt: khi laser được dùng
để điều trị trực tiếp lên mi mắt hoặc vùng
xương hốc mắt cần phải đặt lá chắn mắt
(eye shield). Lá chắn mắt bằng kim loại có
thể nhỏ thuốc tê khi đặt. Có thể sử dụng
Neosporin trước và sau khi đặt. Cần chọn
kích cỡ lá chắn mắt thích hợp.
Kính phải được lau sạch giữa các lần
điều trị. Khi nghi ngờ có tai biến cho mắt:
việc khám mắt phải thực hiện trong vòng
24 giờ.

280
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
4.4.7. Kiểm soát ô nhiễm không khí do
laser
ANSI yêu cầu phải kiểm soát ô nhiễm
không khí khi sử dụng laser bằng các biện
pháp như thông khí và bảo vệ đường hô
hấp nhưng không đưa ra khuyến cáo chính
xác cho các thiết bị sử dụng.
Kích thước phân tử khối của laser vào
khoảng 0,3 μm, thường từ 0,1 đến 0,8 μm
(kích thước siêu vi < 0,1 μm).
Hệ thống thông khí là hệ thống bảo
vệ hàng đầu đủ kiểm soát ô nhiễm không
khí do laser. Chúng bao gồm hệ thống hút
khói.
Trong hệ thống hút khói, thông khí xâm
nhập cực thấp lọc các phân tử trên 0,12
μm, trong khi đó thông khí đạt hiệu quả
cao lọc các phân tử trên 0,3 μm.
Việc đặt đầu hút khói là tối quan trọng,
hiệu quả hút sẽ đạt 98,6% khi đặt cách mô
tổn thương 1cm và hiệu quả hút sẽ < 50%
ở khoảng cách 2 cm. Nhiều hệ thống laser
hiện nay bao gồm luôn cả thiết bị hút ở tay
cầm. Đầu hút phải được vệ sinh sau khi sử
dụng.
Khẩu trang phẫu thuật thông thường
không lọc được các phân tử dưới 5 μm, do
đó khẩu trang đặc biệt (laser mask) phải
có để ngăn các phân tử nhỏ 0,1 μm.
Khẩu trang, găng, quần áo phải được
mặc khi thực hiện phẫu thuật.

281
Thẩm mỹ nội khoa
4.4.8. Kiểm soát cháy nổ
Phải có các thiết bị an toàn như bình
cứu hỏa, bồn nước và drap chống cháy.
Tất cả các vật dụng dễ cháy phải được
mang ra khỏi phòng điều trị. Ví dụ: tẩy
trang cho bệnh nhân, bao phủ tóc.
4.4.9. Báo cáo tác dụng phụ
4.4.10. Huấn luyện về an toàn laser
LSO có trách nhiệm huấn luyện cho
bác sĩ sử dụng và nhân viên hỗ trợ, nhấn
mạnh đến việc sử dụng mỗi thiết bị và hiểu
rõ các tiêu chuẩn của ANSI.
4.4.11. Nguyên tắc chung
Bác sĩ và bệnh nhân phải tháo bỏ nữ
trang phản chiếu trước khi thực hiện laser.
Các phương pháp điều trị da và hoạt
động khác không được thực hiện khi laser
đang sử dụng.
Khi điều trị laser, số lượng người trong
phòng phải ở mức tối thiểu.
Phẫu thuật viên phải cẩn thận tránh
phản chiếu tia vào những vật phản chiếu
gần chùm tia.
Khi không sử dụng máy laser phải được
tắt, rút chìa khóa và đặt ở nơi an toàn. Bàn
đạp máy laser phải được tách rời khỏi bàn
đạp của máy đốt điện hoặc máy soi. Máy
laser CO2, có thể có nguy cơ gây cháy nên
cần chú ý cẩn thận. Cần bảo vệ tóc khi
bệnh nhân xịt keo.
5. KẾT LUẬN
Để tiến đến việc thành lập một phòng
điều trị laser đạt tiêu chuẩn, cần phải nắm
rõ các hướng dẫn tối thiểu trên. Trong các
hướng dẫn đó, việc an toàn trong sử dụng
là điều quan trọng. Đa số các báo cáo tác
dụng phụ là tổn thương mắt. Do đó, khi sử
dụng phải hiểu các nguy cơ tiềm ẩn và có
biện pháp thích hợp để phòng ngừa. Tiếp
tục hướng dẫn và huấn luyện về an toàn
laser trong mỗi cơ sở là điều quan trọng
hàng đầu để việc sử dụng laser luôn an
toàn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Keyes A., Alam M.(2011). Laser
Safety: Regulations, Standards and Prac-
tice Guidelines. Laser in dermatology and
medicine: 25-32
2. Sachdev M., Gillian R.B. (2014). Es-
sential requirements to setting up an aes-
thetic practice. Journal of cutaneous and
aesthetic surgery ; 7(3): 167-169.
3. Dhepe N. V (2009). Minimum stan-
dard guidelines of care on requirements
for setting up a laser room. Indian J Der-
matol Venereol Leprol July-August, Vol 75,
Suppl 2
4. Rachel N. Pritzker, Thomas E. Rohrer
(2014). Laser safety: Standards and Guide-
lines. Hanbook of lasers in dermatology:
11-27

282
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
VÔ CẢM TẠI CHỖ TRONG LASER
(ANESTHESIA FOR LASER TREATMENT)
1. GIỚI THIỆU CHUNG
Đau là một triệu chứng thường gặp khi
tiến hành các thủ thuật laser trong da liễu,
đặc biệt ở những bệnh nhân điều trị lần
đầu tiên.
Đau không chỉ gây khó chịu cho bệnh
nhân mà còn có thể ảnh hưởng đến hiệu
quả điều trị do một số trường hợp phải
chỉnh thông số máy thấp hơn thông số cần
điều trị hoặc phải ngưng thủ thuật do đau.
Vì vậy, vô cảm tại chỗ là việc hết sức
quan trọng và cần thiết khi chúng ta tiến
hành các thủ thuật laser trên bệnh nhân.
Mức độ đau phụ thuộc nhiều yếu tố:
- Thiết bị laser: xâm nhập càng sâu càng
gây đau.
- Thông số kỹ thuật: mức năng lượng
càng cao càng gây đau.
- Kích thước vùng điều trị: vùng diện tích
lớn đau hơn vùng diện tích nhỏ.
- Vị trí vùng điều trị: vùng nhạy cảm như
quanh mắt, quanh bẹn... đau nhiều hơn.
- Ngưỡng chịu đau của bệnh nhân: Nam
- Tuổi bệnh nhân: luôn luôn chú ý vô cảm
khi thực hiện thủ thuật laser cho trẻ em.
2. CƠ CHẾ ĐAU
Da là một trong những cơ quan có
nhiều bộ phận nhận cảm giác đau, gồm:
- Các thụ thể nhận kích thích cơ học
- Các thụ thể nhận kích thích hóa học
- Các thụ thể nhận kích thích nhiệt
- Các thụ thể nhận kích thích áp lực
Khi có tác nhân kích thích, bộ phận
nhận cảm sẽ dẫn truyền cảm giác từ ngoại
vi vào tủy sống. Sau đó, các tín hiệu được
dẫn truyền lên não qua đường gai-đồi thị
trước bên.
Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi
đến não, chúng sẽ tách ra làm hai đường:
- Đường cảm giác đau nhói: tận cùng ở
phức hợp bụng-nền, liên quan chặt chẽ
với điểm tận cùng của các sợi dẫn truyền
cảm giác xúc giác. Sau đó, tín hiệu được
truyền đến các vùng khác của đồi thị và
vùng cảm giác của vỏ não. Tín hiệu đến
vỏ não chủ yếu là khu trú cảm giác đau.
- Đường cảm giác đau rát: tận cùng ở
vùng cấu tạo lưới của thân não và nhân
lá trong của đồi thị. Chúng có vai trò
chuyển tín hiệu và kích thích mạnh toàn
bộ hệ thống thần kinh nhận thức cảm
giác đau, tạo cảm giác khẩn cấp và phát
động các phản ứng bảo vệ cơ thể thoát
khỏi những kích thích gây cảm giác đau.
Có nhiều chất hóa học tham gia vào cơ
chế gây đau:
- Kali, histamin, serotonin, bradykinin
gây hoạt hóa trực tiếp các thụ thể nhận
cảm đau. Đồng thời, chúng gây giảm
thấp ngưỡng hoạt động của các sợi có
đường kính nhỏ làm các sợi này không
nhạy cảm với các kích thích cơ học và
nhiệt.
- Khởi động việc tổng hợp acid
arachidonic
để
sản
sinh
ra
các
prostaglandin và leukotriene là những
chất làm các thụ thể tăng cảm với các
kích thích gây đau.
- Chính các thụ thể cũng giải phóng
ra những chất gây đau và chất P
(substance P). Chất P có mặt sẵn ở các
sợi hướng tâm và khi bị kích thích các

283
Thẩm mỹ nội khoa
sợi này sẽ phóng thích ra chất P. Chất P
tác động trực tiếp đến các mạch máu,
làm giãn mạch, dưỡng bào tiết histamin,
tiểu cầu tiết serotonin làm tăng tính
nhạy cảm của các thụ thể lân cận.
- Tất cả biểu hiện trên lâm sàng bằng
giãn mạch và phù nề làm tăng cảm giác
đau và kéo dài cảm giác này dù sự kích
thích lúc đầu không còn nữa.
3. PHÂN LOẠI
Gồm có hai loại:
- Phương pháp vô cảm tại chỗ xâm lấn:
tiêm tê vùng
- Phương pháp vô cảm tại chỗ không
xâm lấn: thuốc bôi tê, thiết bị làm lạnh
và thiết bị giảm đau bằng áp lực âm
(pneumatic skin flattening).
Tuy nhiên, khi tiến hành tiêm tê vùng
có thể gây đau khi tiêm thuốc, không phù
hợp cho những bệnh nhân mắc hội chứng
ám ảnh sợ kim tiêm. Trong khi đó, các
phương pháp vô cảm tại chỗ không xâm
lấn khi thực hiện lại không đau, tác động
chủ yếu tại chỗ, ít ảnh hưởng toàn thân. Do
đó, hiện nay các phương pháp vô cảm tại
chỗ không xâm lấn được áp dụng rộng rãi
khi cần tiến hành các thủ thuật laser trên
bệnh nhân, đặc biệt là thuốc bôi tê và thiết
bị làm lạnh.
4. THUỐC BÔI TÊ
4.1. Cấu trúc hóa học: gồm ba phần
chính: ưa mỡ, ưa nước và chuỗi
trung gian.
Ưa mỡ: cấu trúc là nhân thơm, ảnh
hưởng đến sự khuếch tán và hiệu lực của
tác dụng gây tê. Tính ra mỡ làm tăng ái lực
của thuốc với các thụ thể giúp tăng cường
độ tê. Đồng thời làm chậm thủy phân các
esterase nên kéo dài thời gian tê. Tuy
nhiên, độc tính của thuốc tăng nhiều hơn.
Ưa nước: cấu trúc là nhóm amin bậc
3 (HN) hoặc bậc 2 (-NH-) ảnh hưởng đến
tính tan trong nước và sự ion hóa của
thuốc. Nhóm amin là chất nhận Ht theo
phản ứng.
R-NH2 + H20 -> R-NH2 + OH-
Chuỗi trung gian: có 4-6 nguyên tử ảnh
hưởng đến độc tính, chuyển hóa và thời
gian tác dụng của thuốc, gồm hai nhóm:
- Nhóm mang đường nối ester (-COO-),
bị thủy phân nhanh nên tác dụng ngắn,
như procain, benzocaine, butamben pi-
crat, chloroprocain, cocain và tetracain.
-
Nhóm
mang
đường
nối
amid
(-NH-CO-), khó thủy phân nên tác dụng
dài, như lidocain, bupivacaine, dibucain,
etidocain, mepivacain, prilocain và tet-
racain.
Ngoài ra còn có pyclonine, pramoxin
không cùng với hai phân nhóm trên, dùng
cho bệnh nhân dị ứng với hai nhóm ester
và amid.
Thực tê trong da liễu, hay dùng nhóm
lidocain, pridocain và tetracain gây tê bề
mặt do thẩm được qua da và niêm mạc.
4.2. Cơ chế tác dụng
- Thuốc tê tác động vào các đầu tận thần
kinh tự do trong lớp bì, làm giảm tần số
phóng thích xung của các sợi cảm giác.
- Đồng thời, thuốc tê gắn vào các thụ thể
của kênh Na” ở mặt trong của màng tế
bào, làm giảm tính thẩm của màng với
Nat. Do đó, tế bào không khử cực được
và không dẫn truyền được các tín hiệu
đau về não.
- Thứ tự mất cảm giác đau lạnh nóng xúc
giác nông xúc giác sâu. Khi hết thuốc,
tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại.

284
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
4.3. Cách tiến hành
4.3.1. Rửa sạch vùng cần điều trị
Để loại bỏ các chất có thể gây giảm
sự hấp thu và/hoặc hiệu quả của thuốc tê
như bụi bẩn, lớp trang điểm và các thuốc
bôi trước đó, đặc biệt là sản phẩm có chứa
benzoyl peroxide (BPO).
4.3.2. Bôi thuốc tê
Bôi một lớp đều hết vùng cần điều trị
dày khoảng 3 mm. Không nên bối diện tích
lớn quá 300-400 cm.
Thời gian: 30-60 phút. Nếu thực hiện
các thủ thuật sâu đến lớp bì thì thuốc tê
bôi trên da nên để ít nhất 60 phút.
Thời gian bôi tê càng kéo dài thì càng
tăng sự hấp thu của thuốc và giảm đau tốt
hơn. Tuy nhiên, sẽ làm tăng tác dụng phụ
lên nên đa số các tác giả khuyến không
nên bôi tê lâu quá 60 phút.
Có thể bằng kín bằng nilon, xoa thuốc
lên bề mặt da hoặc điện di ion để rút ngắn
bớt thời gian bôi tê.
4.3.3. Lau sạch thuốc tê
Làm sạch bằng gạc khô trước.
Sau đó làm sạch lại da bằng gạc ẩm.
4.4. Các loại thuốc bôi tê
Có nhiều loại, nhưng đây là những loại
đã được FDA chấp thuận.
Hầu hết các loại thuốc bôi tê đều chứa
lidocaine riêng lẻ hoặc kết hợp
Lidocaine được xếp vào nhóm B của
thai kỳ.
4.4.1. EMLA
Được FDA chấp thuận 1992, là thuốc
bôi tê thường dùng nhất. Thời gian bắt đầu
tác dụng phụ thuộc vào:
- Thời gian bôi thuốc
- Vị trí điều trị:
* Mặt và đùi cần ít nhất 25 phút
* Vùng niệm và bán niệm như miệng
và sinh dục cần 5-15 phút - Không có
tác dụng trên vùng da dày, không có
lông như lòng bàn tay, lòng bàn chân.
- Độ sâu của sự vô cảm phụ thuộc vào
thời gian bôi EMLA: Ví dụ trên cùng mặt
lưng cánh tay, sau khi bôi EMLA 60 phút,
độ sâu vô cảm là 3 mm, còn khi bôi 120
phút, độ sâu đạt được là 5 mm.
- Tác dụng phụ:
+ Phù nề và đỏ da
+ Hoặc da tái nhợt do tác dụng co mạch
của pridocaine. Thường xảy ra sau
90 phút bối EMLA. Sau 2-3 giờ, sẽ có
hiện tượng giãn mạch phản ứng lại.
+ Thận trọng khi bôi EMLA quanh vùng
mắt, có thể gây trầy và loét giác mạc.
+ Tác dụng phụ nguy hiểm nhất là
methemoglobin: đây là biến chứng
rất hiếm gặp, do sự oxy hóa Fe (II)
thành Fe (III) trong hemoglobin.

285
Thẩm mỹ nội khoa
•
Methemoglobin 15-30%: xanh tím
•
Methemoglobin 30-50%: đau đầu, khó
thở và mạch nhanh.
•
Methemoglobin > 50%: lơ mơ, hôn mê
•
Đã có các báo cáo về biểu hiện
methemoglobin 20-30% ở trẻ nhũ nhi
và trẻ em sau khi bôi EMLA, do đó cần
lưu ý không nên bôi diện rộng ở trẻ em.
•
Những bệnh nhân có nguy cơ cao
methemoglobin: trẻ em < 3 tháng tuổi,
thiếu men G-6-PD, đang dùng thuốc
phenazopyridine,
sulfonamid,
phe-
nobarbital dapson, acetaminophen,
nitrates và nitrites.
4.4.2. LMX-4 (ELA-MAX) và LMX-54
Vận chuyển thuốc nhờ các hạt mỡ nên
dễ dàng thấm qua lớp bì, giúp cho thời gian
bắt đầu tác dụng của thuốc nhanh hơn 30
phút so với EMLA 60 phút.
Không chứa prilocaine nên không bị
tác dụng phụ methemoglobin.
4.4.3. Pliagis (S-Caine Peel)
Được FDA chấp thuận năm 2012, Chỉ
dùng ở người lớn 18-65 tuổi.
Sau khi bôi thuốc tê dạng kem, thuốc
sẽ khô dần lại thành một lớp màng dẻo, dễ
dàng bóc ra khỏi da.
Tác dụng phụ:
- Viêm da tiếp xúc dị ứng thường gặp
hơn các nhóm thuốc bôi tê ester khác.
Do đó, chống chỉ định trên bệnh nhân
dị ứng thuốc nhuộm tóc, PABA và
sulfonamides.
-
Methemoglobin
do
thành
phần
tetracaine gây ra.
4.4.4. Synera (S-Caine Patch)
Miếng dán chứa 70 mg lidocaine, 70
mg tetracaine và nhiệt. Áp dụng cho các
thủ thuật da sâu đến lớp bì như cắt nạo,
đốt điện hoặc sinh thiết da.
5. THIẾT BỊ LÀM LẠNH
5.1. Nguyên lý hoạt động
Khi điều trị laser, thiết bị làm lạnh sẽ
làm giảm nhiệt độ bề mặt do melanin có
thể hấp thu năng lượng và sinh ra nhiệt,
giúp ngăn chặn nhiệt độ vượt quá ngưỡng
gây tổn thương mộ.
Đồng thời, nhờ sự bảo vệ lớp thượng bì,
có thể dùng tia laser tần số cao, phù hợp
với mức năng lượng cần đến mô đích.
Có thể làm lạnh trước, sau hoặc cùng
lúc với quá trình điều trị laser.
5.2. Phân loại và chỉ định
Gồm có loại
- Thiết bị làm lạnh tiếp xúc
- Thiết bị làm lạnh không tiếp xúc
5.2.1, Thiết bị làm lạnh tiếp xúc

286
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
Túi đá
- Túi đá đặt trong một lớp vải mỏng
chườm khoảng 10-15 phút, tối đa 4 giờ.
- Nhiệt độ trên bề mặt da có thể giảm
xuống 12°C sau 10 giây.
Gel nước
- Hiện nay không còn được dùng do thời
gian làm lạnh ngắn, nhiệt độ hạ từ 32°C
xuống 23,5°C trong 5 giây, nhưng sau
đó tăng lên lại 26,5°C trong 10 giây và
27°C sau 60 giây.
- Đồng thời, lớp gel che phủ có thể dẫn
đến lệch tia laser bởi hiện tượng tán xạ
ánh sáng làm giảm hiệu quả điều trị.
- Ngoài ra, còn gây co mạch làm giảm
sự hấp thu năng lượng của haemoglo-
bin, làm thương tổn da lâu hết.
Đầu sapphire
- Hiện nay được dùng chủ yếu nhất trong
các thiết bị làm lạnh tiếp xúc.
- Có thể làm lạnh trước, sau và cả trong
quá trình điều trị laser.
- Nhiệt độ 4°C sau 1 lượt điều trị, 0°C
trong suốt quá trình điều trị và quay lại
4°C sau khi kết thúc lượt điều trị.
- Bên cạnh hiệu quả làm lạnh, nhờ áp lực
đè trên da có thể điều khiển được giúp
giảm bớt lưu lượng mạch máu nông, do
đó giảm bớt oxyhemoglobin.
- Đồng thời, có thể tác động được đến
các mô đích sâu hơn như nang lông
có thể hấp thu được tối đa mức năng
lượng mà ít ảnh hưởng đến các mô xung
quanh.
- Tuy nhiên, đầu này cần phải làm sạch
thường xuyên cứ sau mỗi 5-10 xung và
giữa các bệnh nhân khác nhau cần khử
trùng đầu trước khi dùng để ngăn nhiễm
trùng da.
5.2.2. Thiết bị làm lạnh không tiếp xúc
Thiết bị xịt lạnh theo xung (PCS)
- PCS phun hơi lạnh vào vùng cần điều
trị trước khi làm laser, đưa nhiệt độ bề
mặt da giảm từ 5°C đến -4°C, gấp hai
lần nhiệt độ giảm đạt được của thiết bị
làm lạnh tiếp xúc.
- Lợi ích của PCS chính là làm lạnh chọn
lọc. Nhiệt độ giảm khu trú ở độ sâu da
khoảng 200 um nên rất an toàn.
- Đồng thời hơi lạnh phun ra đồng đều
theo thông số chỉnh, trong khi thiết bị
làm lạnh tiếp xúc phụ thuộc áp lực đè
trên da của người thực hiện.
- Tuy nhiên, khi làm lạnh quanh vùng
mắt, mũi, miệng có thể gây khó chịu cho
bệnh nhân, hiếm gặp có thể gây ngạt.

287
Thẩm mỹ nội khoa
m thanh rất phát ra từ máy có thể gây
hoảng sợ cho các bệnh nhi.
- Khuyết điểm lớn nhất của PCS chính là
không hiệu quả với độ dài xung > 10 ms,
do đó chỉ phù hợp laser xung ngắn.
- Trong nhiều trường hợp, làm lạnh song
song trong quá trình điều trị laser rất
cần thiết.
Thiết bị làm lạnh bằng khí (Zimmer)
- Có thể làm lạnh trước, sau và trong
suốt quá trình điều trị laser.
- Bề mặt da có thể giảm xuống khoảng
15°C trong 8 giây.
- Chỉ định: port-wine stain, các thương
tổn mạch máu khác, triệt lông và xóa
xăm.
- Ưu điểm: có thể làm lạnh liên tục -30°C,
không gây hạn chế việc quan sát thương
tổn, dễ thao tác, dễ chịu cho bệnh nhân.
- Khuyết điểm: có thể gây cảm giác ngạt
thở, hiếm gặp tổn thương da do làm
lạnh quá mức.
6. THIẾT BỊ GIẢM ĐAU BẰNG ÁP LỰC
M (PNEUMATIC SKIN FLATTENING)
6.1. Nguyên lý hoạt động
PSF sử dụng buồng chân không áp
suất âm, có cửa sổ sapphire trong suốt
giúp ánh sáng/laser xuyên qua được, diện
tích 26 x 52 mm, dày 7 mm.
Khi đặt thiết bị này trên da sẽ tạo áp
lực âm tác động lên các thụ thể nhận cảm
giác, gây ức chế sự dẫn truyền đau của
các sợi thần kinh hướng tâm về tủy sống.
Áp lực này sẽ được ngắt sau khi kết thúc
xung laser/ánh sáng điều trị.
Nhiệt độ khuếch tán từ thượng bì đến
cửa sổ sapphire khoảng 2 ms, rất ngắn
so với khoảng xung của nguồn điều trị là
5-100 ms. Do đó, bảo vệ được lớp thượng
bì không bị bỏng nhiệt.
6.2. Ưu điểm

288
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
Nghiên cứu lâm sàng
Các nghiên cứu hiệu quả giảm đau của
PSF trong điều trị laser/ánh sáng
7. ỨNG DỤNG THỰC TẾ LÂM SÀNG
7.1. Triệt lông
Không có sự khác biệt giữa EMLA
cream và lidocaine 5% cream.
EMLA cream và PSF giảm đau tốt hơn
thiết bị làm lạnh.
7.2. Bề mặt/Trẻ hóa da
S-Caine giảm đau tốt hơn EMLA.
PSF giảm đau tốt hơn thiết bị làm lạnh.
7.3. Bớt rượu vang
Điện chuyển ion lidocaine 5% kết hợp
epinephrine giảm đau tốt hơn điện chuyển
ion mepivacaine 2% kết hợp epinephrine.
Amethocaine 4% giảm đau tốt hơn
EMLA cream.
7.4. Giãn mạch chân
Thiết bị làm lạnh (CSC) và S-caine giảm
đau tốt hơn placebo.
7.5. Giãn mạch mặt
Thiết bị làm lạnh giảm đau tốt và tăng
thêm hiệu quả giảm đau khi kết hợp với
gel nước.
7.6. Xóa xăm
S-Caine peel và PSF giảm đau tốt hơn.
7.7. Nevus Ota
Thiết bị làm lạnh và EMLA cream giảm
đau tốt.
7.8. Đốm nâu
PSF giảm đau tốt.
7.9. Các thương tổn do HPV
Thường dùng EMLA cream.
Nhìn chung, thuốc bôi tê và PSF vô
cảm tốt hơn thiết bị làm lạnh.

289
Thẩm mỹ nội khoa
8. KẾT LUẬN
Ngày nay, với sự ra đời và phát triển của
các thiết bị laser và ánh sáng giúp điều trị
các bệnh lý da và thẩm mỹ rất hiệu quả.
Tuy nhiên, đa số việc điều trị bằng các
thiết bị này có thể gây đau. Do đó, việc vô
cảm tại chỗ tốt giữ vai trò rất quan trọng
trong quá trình điều trị laser và ánh sáng,
đặc biệt là các phương pháp giảm đau
không xâm lấn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Annelyse C. B., Katlein F., et al,
(2014), “Anesthesia for Lasers”. Handbook
of Lasers in Dermatology, pp. 37-54.
2. Chiang Y. Z., Al-Niaimi F., et al,
(2015), “Comparative efficacy and patient
preference of topical an aesthetics in der-
matological laser treatments and skin mi-
croneedling”. J Cutan Aesthet Surg, 8, pp.
143-146.
3. Das A., Sarda A., et al. (2016), “Cool-
ing Devices in Laser therapy”. Journal of
Cutaneous and Aesthet ic Surgery, 9, pp.
215-219.
4. Gary L., David F., et al. (2006), “Pneu-
matic skin flantening: A novel technology
for market pain reduc tion in hair removal
with high energy density lasers and IPLs”.
Journal of Cosmetic and Laser Therapy, 8,
pp. 76-81.
5. Greveling K., Prens E. P., et al. (2017),
“Non-invasive anaesthetic methods for
dermatological laser procedures - a sys-
tematic review”. J Eur Acad Dermatol Ve-
nereol.
6. Michael S., eric F. B., et al. (2008),
“Pneumatic skin flattening: a new technol-
ogy for more selective, safer and painless
coupling of an intense treatment laser
beam into the skin”. SPIE Digital Library.
7. Neaman K. C., Baca M. E., et al, (2010),
“Outcomes of fractional CO2 laser appli-
cation in aesthetic surgery: a retrospec-
tive review”. Aesthet Surg J, 30 (6), pp.
845-852. 8. Shipton E. A., Friedman P. M.,
et al, (2012), “New delivery systems for
local anaesthetics - part 2. Anaesthesiol
Res Pract, pp. 1-6.
9. Talour K., schollhammer M., et al,
(2013), “Predictive factors for pain in tech-
nical dermatological procedures”. Ann
Dermatol Venereol, 140 (1), pp. 5-14.
10. Tierney E. P., Hanke C. W., et al.
(2012), “The effect of cold-air anesthesia
during fractionated car bon-dioxide laser
treatment: prospective study and review
of literature”. J AM Acad Dermatol, 67
(13), pp. 436-445.

290
Chương 4
Laser, ánh sáng và các thiết bị phát năng lượng khác
1. ĐẠI CƯƠNG
Laser là từ viết tắt của Light Amplifica-
tion Stimulated Emission of Radiation và
máy phát laser chính là thiết bị khuếch đại
ánh sáng bằng bức xạ cưỡng bức. Thiết bị
laser CO2 được gọi tên theo tên của hoạt
chất có chứa trong buồng cộng hưởng, nơi
xảy ra quá trình đảo ngược độ tích lũy.
Laser CO2 (thuộc loại laser bào mòn -
laser nhiệt): là loại laser được sử dụng
rộng rãi nhất trong chuyên ngành Da liễu
hiện nay. Laser này sử dụng hỗn hợp khí
carbon dioxide (hoạt chất chính), N, (làm
tăng hiệu quả của laser), helium (chất
trung hòa) làm môi trường hoạt chất phát
ra chùm ánh sáng với bước sóng 10600
nm, được hấp thu mạnh bởi nước. Nó làm
bốc bay tất cả các tổ chức có nước mà
không liên quan đến bản chất của thương
tổn với công suất được dùng trong y học
trong khoảng từ 10 đến 100W.
Những thế hệ máy Laser CO2 đầu tiên
có năng lượng cao và liên tục có thể gây
hoại tử và để sẹo.
2. NỘI DUNG CHÍNH
2.1. Tương tác tia laser với mô
Để đạt được mục đích điều trị, trước
tiên năng lượng của tia laser phải được mô
địch (tổ chức sống cần điều trị) hấp thụ ở
mức đạt ngưỡng tạo hiệu ứng sinh học, từ
đó đem lại hiệu quả điều trị.
Các laser CO2 phát ra ánh sáng ở bước
sóng 10600 nm trong quang phổ hồng
ngoại. Nó được hấp thụ mạnh bởi nước,
vốn chứa rất nhiều trong da. Tia laser thích
hợp để điều trị một loạt các tổn thương
LASER CO₂ TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ DA
(CARBON DIOXIDE LASER TREATMENT FOR SKIN CONDITION)
thượng bì và trung bì với độ chính xác hơn
đốt điện và phương pháp áp lạnh nhưng lại
tương đối tốn kém hơn.
Lý thuyết về trạng thái phân giải quang
nhiệt chọn lọc và nhiệt chọn lọc bởi thể
màu (chromophore) đích có thể đạt được
khi sử dụng tia laser xung ngắn hơn thời
gian thư giãn nhiệt (TRT- The thermal
relaxation time) của thể màu. TRT là thời
gian cần thiết để thể màu để mất 50%
nhiệt lượng của nó vào mô. TRT 20-30 um
của mô da là khoảng 1 ms.
Một đường chiếu (pass) của laser CO2
sẽ bốc hơi khoảng 20-30 am da ở cả hai
chế độ liên tục và xung. Bên ngoài khu vực
bốc bay này là một vùng hoại tử do nhiệt
dẫn ra từ tia laser. Khu vực hoại tử này đạt
đến 1 mm ở chế độ sóng liên tục (CW). Ở
chế độ xung khu vực này hẹp hơn, thay đổi
từ 40-120 m.
Mật độ năng lượng cần thiết để làm bốc
bay mô là khoảng 5 J/cm2 (ngưỡng cắt).
Tăng mức năng lượng có thể làm tăng tốc
độ cắt mô da.
2.2. Các lợi thế của laser CO2
Với da màu, liệu pháp áp lạnh có thể
làm giảm sắc tố da gây mất thẩm mỹ, sử
dụng laser CO2 thay thế có thể tránh được
tác dụng phụ này.
Nhiệt năng từ laser CO2 bít các mạch
máu nhỏ có đường kính dưới 0,5 mm giúp
tránh chảy máu. Việc bít các mạch bạch
huyết và dây thần kinh nhỏ giúp giảm sưng
và đau.
Gần đây hơn, laser CO2 siêu sang đã
cho thấy giúp lành nhanh vết thương nhờ
tác dụng của nó lên các cytokine da, cụ thể
qua nhân tố tăng trưởng nguyên bào sợi