Chương 35
401
Hình 35-4
A,Cận cảnh nhìn từ phía trước và phía bên một người nữ 25 tuổi bị hô.
B, Hình ảnh sau phẫu thuật cắt phần trước xương hai hàm trên dưới 13 tháng.
Hình 35-5
Hình ảnh Xquang sọ nghiêng trước phẫu thuật (A) và sau phẫu thuật (B).
A
B
A
B
Cắt phần trước xương hàm trên và xương hàm dưới
402
Tài liệu tham khảo
1. Cox NH, Van Der Linden
FGH: Facial harmony, Am J Orthod
60:175, 1971.
2. Ohmori K, Kamiji T: Seg-
mental osteotomy of the upper
and lower jaw, Clin Plast Surg
18(1):163-169, 1991.
3. Lamberton CM, Reichart
PA, Triatananimit P: Bimaxillary
protrusion as a pathologic problem
in the Thai, Am J Orthod 77:320,
1980.
4. Miura F, Inoue N, Suzuki K:
Cephalometric standards for Japa-
nese according to the Steiner anal-
ysis, Am J Orthod 51:288, 1965.
5. Baek SM, Baek RM: Pro-
filoplasty of the lower face by max-
illary and mandibular anterior
segmental osteotomies, Aesthetic
Plast Surg 17(2):129-137, 1993.
6. Baek RM, Song YT: A prac-
tical method of surgical draping
using the preformed RAE (Ring-
Adair-Elwyn) nasotracheal tube
and the Mayo table in maxillofa-
cial surgery, Plast Reconstr Surg
112(5):1484-1485, 2003.
7. Jacobs JD, Bell WH: Com-
bined surgical and orthodontic
treatment of bimaxillary protru-
sion, Am J Orthod 83(4):321-333,
1983.
8. Baek SM, Baek RM: Prob-
lems in aesthetic contouring of the
facial skeleton in Orientals, Probl
Plast Reconst Surg 1:667, 1991.
Chương 36: Nâng cằm bằng implant
silicone
36.1 Tư vấn
Nên thảo luận với bệnh
nhân về một trong hai phương án
tiếp cận: từ trong khoang miệng
hay từ dưới cằm. Vết sẹo dưới cằm
thì nhỏ, khó phát hiện và bệnh
nhân dễ chấp nhận. Nếu bệnh
nhân xu hướng dễ hình thành sẹo
lồi, cách tiếp cận từ trong khoang
miệng nên được ưu tiên. Mức độ
nhô của cằm sẽ được xác định
thông qua dựng hình trên máy
tính hoặc đơn giản hơn là đặt một
cái implant kiểu mẫu trên cằm và
mô tả cho bệnh nhân thấy trước
gương. Cần đánh giá chiều dọc của
vùng cằm. Implant nhựa nên được
dùng để che đậy nếu cằm quá dài
và lẹm. Mặc dù một số nhà phẫu
thuật sử dụng Mersilene (Ethicon,
Inc., Somerville, NJ) hoặc Supra-
mid (S.Jackson Co., Alexandria,VA)
implant dạng lưới thép, nhưng
phần lớn lại sử dụng implant nhựa
silicone. Cấy ghép cằm cùng với
mở rộng vùng hàm dưới được sử
dụng rộng rãi nhờ tạo được đường
nét tự nhiên. Pre-jowl implant
giúp nâng bên dưới “genioman-
dibular groove” và được dùng để
cải thiện …thường gặp ở người
lớn tuổi. Khả năng di động của im-
plant, dịch chuyển, hoặc sự mất
cân đối là những vấn đề nên bàn
luận trước, mặc dù thông thường
những biến chứng này không xảy
ra nếu chúng ta cấy ghép implant
cẩn thận (bên dưới màng xương).
Mất cảm giác tạm thời và khả năng
mất cảm giác vĩnh viễn ở môi cũng
nên được thảo luận trước với bệnh
nhân.
36.2 Gây mê
Gây tê vùng cằm bên dưới
nếp nhăn khóe miệng, khóa dây
thần kinh huyệt răng dưới hai bên
bằng cách chích 2mL 1% lidocaine
với 1:100,000 epinephrine vào
mỗi bên. Gây tê thần kinh tại điểm
giữa bờ trước và bờ sau của ngành
xương hàm dưới, ngang mức bờ
trên của răng cối. Chỉ cần khoảng
1mL cùng loại thuốc gây tê tại chỗ
sẽ được tiêm vào khu vực bên
dưới răng nanh ở mỗi bên nhằm
đảm bảo thần kinh dưới hàm bị
mất chức năng cảm giác. Gây tê
tại chỗ thêm ngay phía trên màng
xương vùng cằm và dọc theo phần
thấp thân xương hàm dưới.
36
Rong-Min Baek and
Chan-Yeong Heo
Nâng cằm bằng implant silicone
404
36.3 Phương pháp phẫu thuật
Chuẩn bị bệnh nhân và trải
khăn vô khuẩn. Trước khi chạm
vào implant, phẫu thuật viên nên
rửa sạch găng bằng nước muối
sinh lý để loại bỏ bớt bột. Để
bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và
đặt implant trên cằm bệnh nhân.
Đánh dấu đường giữa bằng một
cây bút cũng phải vô khuẩn. Vị
trí lý tưởng của implant sẽ được
xác định. Quan trọng là cần đặt
implant ở trên phần xương cứng
chắc giữa xương hàm. Bờ dưới của
implant nên cách phía trên lề dưới
của đường giữa xương hàm một
chút để ngăn cho cằm không bị xệ.
Ranh giới của implant sau đó được
vẽ trên cằm bằng bút. Thân chính
và hai cánh của implant được
đặt ngang hàng với bờ dưới của
xương hàm dưới. (Hình 36-1). Kế
đến, rạch một đường 1.5 cm ngay
đường giữa vùng dưới hàm dọc
theo nếp gấp tự nhiên của da (nếu
có). Vết cắt sâu đến màng xương ở
trên mặt dưới xương hàm. Màng
xương được nâng bằng loại y cụ
rộng, bờ sắc. Đầu tiên, nâng màng
xường về phía trên cho đến lề
trên của vết bút đánh dấu tại vùng
cằm. Bóc tách cao hơn một chút
để phẫu thuật viên có thể đặt im-
plant dễ dàng. Xu hướng là thường
tạo một cái túi ở đường giữa quá
cao nếu tiếp cận từ trong khoang
miệng và quá thấp nếu tiếp cận từ
dưới hàm. Kế đến, bóc tách màng
xương tiếp tục về hai bên dọc theo
bờ dưới của xương hàm. Xu hướng
là thường tạo một đường hầm dần
dần nghiêng lên trên khi phẫu
thuật viên bóc tách về phía hai
bên. Đây là nguyên nhân thường
gặp nhất khiến việc mở rộng của
implant về hai phía bị dịch chuyển
lên trên. Kích thước của túi chỉ đủ
lớn để nhét implant vào. Túi đối
diện được tạo cùng một hình dạng
dọc theo vết đánh dấu trên da. Tạo
một cái túi dài hơn một chút ở đầu
tận hai bên để có thể nhét được
đầu còn lại của implant qua chỗ
rạch da tương đối nhỏ. Đẩy lệch
hướng đối với giai đoạn này có thể
tạo thêm một cái túi giả vào vùng
mô mềm xung quanh túi dưới
màng xương ban đầu. Một khi túi
giả được hình thành, implant có xu
hướng trở về cái túi này nếu như
đặt lại lần nữa. Chính túi giả thậm
chí có thể trở nên lớn hơn nữa
trong quá trình phẫu thuật viên nỗ
lực đặt implant thành công. Chìa
khóa để làm được hiệu quả là duy
trì túi dưới màng xương trong quá
trình bóc tách đầu tiên. Nhà phẫu
thuật nên luôn luôn ghi nhớ đi
lần theo bờ dưới của xường hàm
trong lúc bóc tách. Sau khi một
bên đã được nhét vào hoàn toàn
(Hình 36-2), gấp implant lại một
phần để đưa đầu đối diện của im-
plant vào vết rạch. Trong lúc duy
trì vị trí ổn định của thân chính im-
plant tại đường giữa, đầu tận vị trí
đối diện của implant sẽ được đẩy
vào bên trong đường hầm (Hình
36-3). Implant nên được hướng về
phía mà nó sẽ đi quá đường hầm
Chương 36
405
dưới màng xương đã được bóc
tách trước đó mà không tạo thêm
túi giả. Một khi phần cánh của im-
plant đã đặt được nửa đường, thân
chính implant có thể dễ đẩy vào túi
(Hình 36-4). Một lỗi thường gặp
là thất bại trong việc tạo cái túi ở
đường giữa đủ cao nhằm cho phép
implant định vị được thoải mái.
Chính vì nỗ lực lặp lại động tác
nhét có thể tạo nên một cái túi giả,
quan trọng nhất là chúng ta tạo
túi vừa đủ ngay trước khi nhét. Vị
trí của implant có thể sửa cho phù
hợp bằng cách nắn chỉnh. Khâc
đường giữa của implant sẽ ở ngay
vị trí trung tâm của cằm (Hình 36-
5). Vết mổ được may bằng chỉ Vic-
ryl 4-0 (Ethicon,Inc., Somerville,
NJ) và đóng da bằng chỉ Nylon 6-0.
Cầm máu thường là không cần
thiết. Vết thương được phủ bằng
thuốc mỡ kháng sinh. Đắp gạc vô
trùng. Băng ép không cần thiết
cũng như không hiệu quả.
Hình 36-1
Vị trí ước đoán cho việc đặt implant
ở cằm được xác định và đánh dấu lại.
Một túi khớp với vị trí đánh dấu sau đó
sẽ được tạo ra.
Hình 36-2
Implant được nhét vào bên phải của
túi
Hình 36-3
Gấp implant, đầu còn lại được nhét
vào bên trái của túi.
Hình 36-4
Phần giữa của implant được đẩy vào
trong túi
Nâng cằm bằng implant silicone
406
36.4 Chăm sóc hậu phẩu
Chỉ định kháng sinh uống
trong vòng 1 tuần. Băng ép lạnh
được dùng trong 2 ngày. Tăm rửa
được sau 3 ngày. Hồi phục lại hoạt
động bình thường hoàn toàn trong
vòng 2 tuần. Hoạt động thể thao có
thể ảnh hưởng đến cằm nên tránh
trong ít nhất 1 tháng.
36.5 Hồi phục
Điều thường gây bệnh nhân
chú ý nhiều là cằm trở nên tròn
hoặc tăng kích thước do phù nề.
Cảnh báo trước mổ về nguy cơ đó
sẽ chuẩn bị tinh thần cho bệnh
nhân. Kích thước của cằm có thể
giảm thiểu đáng kể trong vòng
1 năm. Mất cảm giác kéo dài vài
tuần.
36.6 Biến chứng
Vùng cấy implant bị nhô
ra, bung vết mổ và nhiễm trùng
là các biến chứng có thể gặp, đặt
biệt xác suất cao hơn nếu vết mổ
đi ở dưới môi. Hầu hết những biến
chứng gây ra hậu quả không mong
muốn là do thực hiện khâu tạo túi
kém. Một cái túi dưới màng xương
cần đảm bảo giữ cho implant vững
chắc và ổn định. Hình thành túi đối
xứng dọc theo bờ dưới xương hàm
là một cách để tránh vị trí implant
bị xéo. Bóc tách nhầm vào phần cơ,
làm rách cơ có thể khiến việc co cơ
cằm bị méo và không đẹp mắt. Nếu
đặt implant quá thấp, có thể xảy ra
những biến đổi gây phẳng và xệ
sau khi bệnh nhân giảm sưng phù.
Măc dù chúng ta thường gặp “de-
mineralization”, nó không tự biểu
hiện như biến dạng đường viên
khuôn mặt. Dịch chuyển về phía
trên của implant có thể gây hoại tử
xương huyệt răng và mất răng.
36.7 Case Studies
See Figures 36-6 and 36-7.
Hình 36-5
Khấc giữa của implant đươc đặt chính xác vào đường
giữa.
Chương 36
407
A
B
Hình 36-6
A. Hình ảnh trước mổ.
B, Hình ảnh sau mổ. Bệnh nhân cũng được nâng mũi đồng thời.
Nâng cằm bằng implant silicone
408
A
B
Hình 36-7
A, Hình ảnh trước mổ.
B, Hình ảnh sau mổ.
Tài liệu tham khảo
1. McCarthy JG, Ruff GL: The
chin, Clin Plast Surg 15:125, 1988.
2. Friedland JA, Coccaro PJ,
Converse JM: Retrospective ceph-
alometric analysis of mandibular
bone absorption under silicone
rubber chin implants, Plast Recon-
str Surg 57:144, 1976.
3. McCarthy JG, Kawamoto
H, Grayson BH, et al: Surgery of
the jaws. In McCarthy JG, ed: Plastic
surgery, vol 2, Philadelphia, 1990,
Saunders, p 1309.
Chương 37: Nâng cằm bằng implant
silicone
Nếu bệnh nhân có cằm lẹm,
vật liệu cấy ghép nhân tạo như
silicon hoặc MedporTM (Porex
Surgical, Inc., Fairburn, GA) được
nhét vào để nâng vùng cằm. Nâng
cằm bằng cấy ghép mang lại kết
quả tuyệt vời nếu bệnh nhân có
bất thường ít. Đây là kĩ thuật mổ
ở cằm dễ chấp nhận đối với cằm
nhỏ ở mức độ ít hoặc trung bình
và ở bệnh nhân có nếp gấp môi –
cằm nông. Tuy nhiên, điều trị phẫu
thuật nâng cằm
cần có kĩ thuật
nâng cằm bằng xương chẳng hạn
như phẫu thuật trượt nâng phần
dưới xương hàm. Các bất thường
phần trước xương hàm dưới phức
tạp hơn có thể được điểu chỉnh
bằng cách thay thế chiều hướng
theo hướng dọc, ngang hoặc trước
sau.
37.1 Chăm sóc tiền phẫu
Khối lượng xương được tái
định vị cần lên kế hoạch trước khi
thực hiện ca mổ tùy theo nhu cầu
của bệnh nhân. Những thông tin
liên quan đến cuộc mổ cần phải
tư vấn cho bệnh nhân, bệnh nhân
được khuyên ngủ đủ và không ăn
thức ăn hoặc nước uống từ sau
nửa đêm. Bệnh nhân không được
phép đắp mặt nạ hoặc trang điểm
vào ngày phẫu thuât. Kháng sinh
dự phòng chẳng hạn cefazolin
hoặc clindamycin truyền tĩnh
mạch trước mổ 30 phút, giữ bang
quang trống.
37.2 Gây mê
Mặc dù phẫu thuật nâng cằm
bằng trượt - nâng một phần xương
hàm dưới có thể được thực hiện
dưới gây tê tại chỗ đối với bệnh
nhân ngoại trú, gây mê toàn thân
lại thường được sử dụng nhiều ở
phương pháp này. Bệnh nhân cảm
thấy dễ chịu hơn và đường thở
được bảo vệ tốt hơn dưới gây mê
toàn thân. Trừ khi phẫu thuật nâng
mũi được thực hiện đồng thời thì
ống nội khí quản qua mũi được ưa
thích sử dụng.
37.3 Dụng cụ
Những dụng cụ sau được sử
dụng trong cuộc mổ:
- Y cụ nâng màng xương
- Khoan phẫu thuật lưỡi
tròn
- Cưa xương chuyển động
- Cưa xương tròn
37
Jin-Young Choi
Phẫu thuật vùng cằm
410
- Y cụ banh vết mổ: hướng
lên và xuống
- Y cụ nâng vein
- Y cụ nâng cằm
37.4 Phương pháp phẫu thuật
Chuẩn bị vùng mặt và
miệng. Niêm mạc kẽ răng đường
giữa và giữa răng nanh - răng tiền
cối được khâu lại nhằm hỗ trợ
trong việc sắp xếp lại chính xác
lề của vết mổ. Gây tê tại chỗ bằng
lidocaine 2% với 1:100.000 epi-
nephrine (2 bơm tiêm mỗi bên),
tiêm vào lớp màng xương để giúp
phẫu trường không dính nhiều
máu. Cần chờ 10 phút sau khi tiêm
thuốc tê mới tạo đường rạch đầu
tiên. Vết rạch đầu tiền sẽ đi từ răng
nanh này đến răng nanh khác ngay
trên niêm mạc. Lưỡi dao tiếp tục
đi xuyên qua lớp mô dưới niêm và
cơ xuống đến màng xương. Màng
xương được cắt gọn gàng, tách
màng xương ra khỏi mặt trước
xương hàm đi đến bờ dưới. Trong
quá trình bóc tách, cẩn thận xác
định lỗ cằm (mental foramen) và
bảo vê bó dây thần kinh hàm dưới.
Bởi vì phẫu thuật xương ở bờ dưới
thường mở rộng về phía sau đến
lỗ cằm, màng xương ở bờ dưới
phải tách rời đến ít nhất 1/3 thân
xương hàm. Khi bó thần kinh nhú
ra từ lỗ cằm, thường nó được tìm
thấy ở giữa răng tiền cối thứ nhất
và thứ hai ngang mức nguyên ủy
của cơ cằm hoặc cách 2 – 4 mm
bên dưới mức chân răng tiền cối.
Lỗ cằm nằm sâu ngay phần giữa
của cơ hạ góc miệng. Nên dùng
khoan hoặc cưa để đánh dấu vị trí
chính xác của đường giữa phòng
trường hợp bờ dưới bị dịch chuyển
đi. (Hình 37-1). Cắt ngang xương
bằng cưa chuyển động hoặc khoan
ngay ở phía trên bờ dưới. Sử dụng
cưa hơi gập một góc 30 độ để vừa
cắt dứt khoát mà lại tránh làm
tổn thương mộ mềm. Vết cắt về
phía hai bên nên thấp hơn lỗ cằm
4 – 5 mm tránh phạm phải thần
kinh huyệt răng dưới. Bờ dười
phần xương cắt nên được thu gọn,
tránh gây biến dạng dọc ở bờ dưới
xương hàm. Sau khi bờ dưới được
cắt rời, vẫn nên giữ cho nó gắn với
cơ nhị thân và đôi khi một phần
của cơ hàm móng. (Hình 37-2). Để
có thể giảm được chiều dọc, cắt bỏ
một lượng xương theo tính toán
thuộc phần trước xương hàm dưới
bằng vết cắt ngang xương thứ hai,
và bờ dưới phải nằm ở vị trí cao
hơn trước. Thông thường thì bề
mặt của xương hàm dưới sẽ mất
đi đường nét tự nhiên khi chúng
ta tái định vị bờ dưới phần xương
cắt cao hơn hay thấp hơn ban đầu.
Vị trí lõm ở phấn trước xương hàm
dưới nên biểu lộ ngay phía trên
bờ dưới, hơi trũng xuống để đảm
bảo được tốt chức năng của lưỡi
mà khuôn mặt vẫn đạt hiệu quả
thẩm mĩ. Vị trí lõm nên được cẩn
thận khắc vào xương bằng một cái
khoan. Trong suốt quá trình nâng
phần xương theo chiều ngang, mặt
trước của phần xương hàm phía
trên đường cắt sẽ tiếp xúc với mặt
Chương 37
411
sau của đoạn xương hàm phía dưới
đường cắt và giữ nguyên như vậy.
Để thiết kế thêm phần viền xương
sau khi tiến hành nâng phần dưới,
ta ghép mảnh xương phủ tự thân
hoặc xương nhân tạo phía trên vị
trí bậc thang. Nếu cần, bờ dưới còn
có thể nâng cao hơn theo chiều
ngang, để lại một khoảng trống
giữa phần xương. Khi chúng ta
nâng nhiều đến như vậy, khoảng
khiếm khuyết đó có thể được lấp
bằng mảnh xương tự thân sau khi
đã cố định chắc chắn. Phần xương
dưới có thể nâng lên tự do, cho
phép chỉnh sửa từ nhiều hướng
và cố định lại ở vị trí mới một cách
chắc chắn (thường dùng dĩa cằm
4 lỗ và đinh vít, 1 hoặc 2 đinh vít
dài [14 đến 16mm]) (Hình 37-3).
Sau khi công đoạn cắt xương hoàn
tất và đã cố định lại, đường mổ
đóng theo lớp bằng chỉ VicrylTM
4-0 (Ethicon, Inc., Somerville,NJ)
để nối lại các cơ bị cắt, chỉ catgut
chromic để may phần niêm. Gạc đè
ép bên ngoài là gần như bắt buộc
để hỗ trợ. Cầm máu tốt có thể giảm
thiểu nguy cơ tạo máu tụ và bung
vết mổ sau đó.
Hình 37-1
Tiếp cận khoang miệng trước
khi rạch quanh tiền đình miệng
dưới
Hình 37-2
Hoàn thành đường cắt xương
ngang
Phẫu thuật vùng cằm
412
Hình 37-3
A đến C, phần cằm được cố định
với dĩa nhỏ và dây nối sau khi phần
xương được đưa đến vị trí mong
muốn
A
B
C
37.5 Hồi phục
Phù vùng mô mềm cần vài
tuần để hồi phục sau khi cắt phần
xương ở bờ dưới. Thông thường
môi cũng sẽ bị tái định vị do
phương pháp phẫu thuật nên cần
3 – 6 tháng để thích nghi và hoạt
động bình thường trở lại. Các bài
tập môi được chỉ định để cải thiện
nếu nó không thể hoạt động trở lại
tốt. Gạc băng ép bên ngoài hoặc
băng thun giữ tại chỗ tối thiểu
trong 3 ngày.
Do phẫu thuật thường khiến
dây thần kinh hàm bị bộ lộ, bệnh
nhân có thể cảm thấy giảm cảm
giác ở vùng môi dưới sau phẫu
thuật. Cảm giác có thể trở về bình
thường trong vòng 3 – 6 tháng.
37.6 Biến chứng
Nếu phẫu thuật viên cẩn
thận trong cả khâu bóc tách mô
mềm và cắt xương, rất hiếm khi
xảy ra các biến chứng sau cuộc mổ.
Nếu có, những biến chứng thường
gặp gồm:
- Tái hấp thu xương
- Nhiễm trùng
- Bung vết mổ
- Nâng quá thấp hoặc quá
cao
- Bất đối xứng
- Di lệch
Chương 37
413
- Co thắt bao xơ
- Môi dưới bị rút lại
- Cằm bị nhô
Chính vì có một khoảng chết
hầu như luôn được tạo sau khi tái
định vị các phần xương, khả năng
bung vết mổ xảy ra cao hơn so với
những phương pháp mổ chỉnh nha
khác. Nếu vết mổ bị bung, chăm
sóc tỉ mỉ rửa vết mổ thường xuy-
ên để không bị dính máu đông cho
phép đóng tốt vết mổ ở lần thứ hai.
37.7 Case Studies
See Figures 37-4 to 37-7.
A
A
B
B
C
C
Hình 37-4
A đến C, cận cảnh khuôn mặt trước
phẫu thuật của bệnh nhân có cằm lẹm
Hình 37-5
A đến C, cận cảnh khuôn mặt sau phẫu
thuật nâng cằm (nâng 4 mm)
Phẫu thuật vùng cằm
414
A
A
B
B
C
C
Hình 37-6
A to C, Preoperative facial views of a
patient with a retruded chin.
Hình 37-7
A to C, Postoperative facial views after
genioplasty (4 mm advancement).
Chương 37
415
Tài liệu tham khảo
1. Bell WH, Profitt WR, White
RP: Surgical correction of dentofa-
cial deformity, vol 1, Philadelphia,
1980, Saunders, p 1210.
2. Lessin ME: Considerations
for genioplasty. In Shelton DW, Irby
WB: Current advances in oral and
maxillofacial surgery: orthognath-
ic surgery, volume V, St Louis, Mos-
by-Year Book, 1986, p 100.
Chương 38: Hình ảnh học xương
hàm dưới trong phẫu thuật thẩm mĩ
Phẫu thuật gọt góc xương
hàm dưới giúp làm thon gọn hàm
nhờ cắt bỏ một phần xương ở phía
sau bên đường hầm cho bó mạch
thần kinh huyệt răng dưới. Biết
được chính xác đường đi giải phẫu
của đường hầm đó cho phép phẫu
thuật viên cắt gọt được tối ưu phần
góc hàm. Hình ảnh Xquang còn hỗ
trợ nhà phẫu thuật vẽ được đường
cắt xương ở vị trí góc hàm sao
cho khi thực hiện không làm tổn
thương bó mạch thần kinh huyệt
răng dưới.
38.1 Dựng hình X-quang
Chụp hình X-quang phần
xương hàm dưới. Có thể lặp lại việc
chụp phim cho đến khi thấy được
rõ đường đi của đường hầm cho bó
mạch thần kinh huyệt răng dưới.
(Hình 38-1). Vẽ một đường nối từ
điểm nhô cao nhất của góc xương
hàm dưới đến góc sau xương cối
thuộc hàm trên. Đây được gọi là
đường góc – răng cối. (Hình 38-
2). Chúng ta truy tìm đường hầm
bó thần kinh huyệt răng dưới trên
phim rồi sau đó đánh dấu lại. Đặt
tên của điểm nằm trên đường góc
– xương cối cách 5 mm về phía sau
và dưới vị trí đánh dấu đường hầm
lúc nãy là điểm A. Vẽ một đường
thẳng đi qua điểm A, song song với
đường hầm. Đường thẳng này sẽ
cắt bờ sau ngành xương hàm dưới
và bờ dưới thân xương hàm. Phẫu
thuật viên sẽ cắt gọt phần góc hàm
dọc theo chính đường này. Đặt
điểm giao nhau giữa đường cắt dự
tính và bờ dưới xương hàm là điểm
B. (Hình 38-3). Vẽ tiếp một đường
từ điểm B đi lên về phía cung răng.
Đường thẳng này ở bên góc phải
so với bờ dưới xương hàm, và nó
đi qua mặt trên xương hàm dưới
hoặc một trong các răng cối. Điểm
giao nhau giữa hai đường thuộc
bờ trên xương hàm dưới hoặc một
chiếc răng cối và được đặt là C.
(Hình 38-4 và 38-5). Khoảng cách
giữa góc sau của răng cối hàm trên
và điểm A trên đường góc-răng
cối được đo lường và ghi nhận lại.
(Hình 38-6).
38
Jung Park
Chương 38
417
Hình 38-1
Đường hầm cho bó mạch thần kinh huyệt răng dưới được nhìn thấy rõ trên
Xquang. Đường hầm được đánh dấu bằng 2 đường thẳng song song
Hình 38-2
Đường nối từ góc sau răng cối trên cùng đến điểm xa nhất thuộc góc xương
hàm dưới (đường góc – răng)
A
A
B
B
Hình ảnh học xương hàm dưới trong phẫu thuật thẩm mĩ
418
Hình 38-3
Một đường thẳng vẽ song song với hướng đi của đường hầm cho bó mạch
thần kinh huyệt răng dưới. Đường thẳng cách đường hầm tầm 5 mm. Đây
là đường để cắt góc xương hàm dưới (đường cắt góc hàm). Điểm giao nhau
giữa 2 đường thẳng này được đặt tên là A. Điểm B là điểm giao nhau giữa
đường cắt góc hàm và bờ dưới của xường hàm dưới.
Hình 38-4
Một đường thẳng vuông góc với bờ dưới xương hàm dưới, đi qua điểm B, vẽ
theo chiều dọc. Điểm C là nơi đường dọc cắt ngang qua bờ trên thân xương
hàm dưới.
A
A
B
B
Chương 38
419
A
A
B
B
Hình 38-5
Điểm C có thể ở trên bề mặt của răng cối, dựa trên định hướng của đường
hầm thuộc xương hàm dưới.
Hình 38-6
Khoảng cách giữa răng cối và điểm A được đo. Trên hình ảnh xương hàm
dưới này, khoảng cách đó là 30 mm.
Hình ảnh học xương hàm dưới trong phẫu thuật thẩm mĩ
420
A
Hình 38-7
Đường nối góc – răng được vẽ từ góc sau thuộc răng cối trên đến góc xương
hàm dưới. Điểm A được đánh dấu bằng cách đo khoảng cách từ răng cối trên
cùng. Dựa trên sự tính toán, điểm A ở trên bề mặt xương hàm dưới có khoảng
cách thực là 25mm tính từ răng cối trên cùng. Tuy nhiên, tác giả sử dụng con
số 30mm để đảm bảo thêm phần an toàn.
38.2 Tái tạo
Đảo ngược lại quá trình tạo
lập các đường thẳng ở mặt bên
phần xương hàm dưới đã được
bọc lộ. Vẽ đường góc – răng cối
trên xương hàm. Điểm A được
đánh dấu ngay trên chính đường
này dựa trên thông số khoảng
cách đã đo trên hình ảnh Xquang
(Hình 38-7). Khoảng cách đo được
trên phim là 30 mm. Tuy nhiên,
hình ảnh X-quang có thể phóng
đại khoảng 20% kích thước thật
phần xương hàm dưới ngay tại vị
trí góc hàm – ngành lên. Do đó,
điểm A nên xích lại gần xương cối
hơn so với ghi nhận trên hình ảnh
học. Điểm A mới sẽ được đánh dấu
bằng cách chia khoảng cách theo
tỷ lệ tính từ răng cối trên cùng. Có
thể sử dụng công thức sau để tính
khoảng cách thực dựa trên khoảng
cách theo hình ảnh X-quang”
(Khoảng cách thực) x 120%
= 30 mm
(Khoảng
cách
thực)
=
30mm/120% = 30/1.2 = 25 mm
Dựa trên công thức này,
điểm A tính theo khoảng cách thực
sự sẽ cách răng cối một khoảng 25
mm. Tuy nhiên, tác giả vẫn dùng
con số 30 mm để đảm bảo tính an
toàn. Kế đến, phẫu thuật viên cũng
đánh dấu điểm C hoặc trên chính bề
Chương 38
421
mặt răng cối hoặc trên phần nướu
phía sau răng cối dựa trên những
thông số theo hình ảnh X-quang
xương hàm dưới. (Hình 38-8). Kẻ
đường dọc từ điểm C đi đến bờ
dưới của xương hàm (Hình 38-9).
Đường thẳng nối từ điểm B đến
điểm A. Tiếp tục nối đường thẳng
A
A
B
Hình 38-8
Điểm C được đánh dấu hoặc trên phần nướu sau răng cối hoặc trên chính bề
mặt răng cối theo hình ảnh Xquang xương hàm dưới.
Hình 38-9
Đường vẽ theo chiều dọc vuông góc với bờ dưới xương hàm dưới. Điểm B
được đánh dấu ở bờ dưới xương hàm ngay vị trí giao nhau.
B
Hình ảnh học xương hàm dưới trong phẫu thuật thẩm mĩ
422
này đi qua bờ sau ngành lên xương
hàm dưới. Đường thẳng B-A chính
là đường cắt phần xương góc hàm
(Hình 38-10). Mảnh xương góc
hàm được cắt bỏ phù hợp với kích
thước ghi nhận trên phim, và bó
mạch thần kinh xương hàm dưới
vẫn đươc bảo toàn (Hình 38-11).
A
Hình 38-10
Một đường thẳng nối từ điểm B đến A và kéo dài tiếp đến phần sau xương
hàm dưới chính là đường cắt phần góc xương hàm dưới.
Hình 38-11
Phần tách bỏ của phần góc
xương hàm dưới đối chiếu trên
hình ảnh Xquang.
B
Chương 38
423
Tài liệu tham khảo
1. Carter RB, Keen EN: The
intramandibular course of the
inferior alveolar nerve, J Anat
108(3):433-440, 1971.
2. Nortje CJ, Farmon AG,
Grotepass FW: Variations in the
normal anatomy of the inferior
dental (mandibular) canal: a
retrospective study of panoram-
ic radiographs from 3612 routine
dental patients, Br J Oral Surg
15:55-63, 1978.
3. Jin H, Kim BG: Mandibular
osteotomies after drawing out the
inferior alveolar nerve along the
canal, Aesth Plast Surg 27:126-129,
2003.
Chương 39: Phẫu thuật gọt góc
xương hàm
Cấu trúc xương mặt của
người châu Á có hộp sọ ngắn và
khung hàm dưới thì rộng. Quan
niệm truyền thống của vẻ đẹp châu
Á là mặt trái xoan. Phần dưới khu-
ôn mặt nên thon nhẹ theo đường
dốc xuống từ dái tai đến thân
xương hàm dưới. Góc hàm bạnh
được xem là thô và có phần nam
tính. Phụ nữ thường cố gắng che lại
bằng mái tóc dài. Góc hàm có thể
được phẫu thuật khi nguyên nhân
là do phát triển quá mức xương
hàm dưới, góc hàm lồi hoặc phì
đại cơ cắn. Tuy nhiên, phẫu thuật
thẩm mĩ không thể điều chỉnh một
khuôn mặt với phần dưới rộng do
cung xương hàm rộng hoặc phì đại
tuyến mang tai. Gần đây, sự phát
triển của tiêm botox cho phép cải
thiện tạm thời việc khung hàm
dưới rộng thứ phát do phì đại cơ
cắn
39.1 Tư vấn
Mặc dù phẫu thuật được
khuyến cáo để tạo ra sự thon gọn
của góc hàm và làm tròn đường
cong của phần dưới khuôn mặt
nhưng những hạn chế của phương
pháp cần được giải thích cặn kẽ
cho bệnh nhân trước khi phẫu
thuật. Bệnh nhân cần được thông
tin rằng sự cải thiện thường có thể
thấy rõ ràng hơn khi nhìn từ một
bên hoặc góc xiên so với khi được
nhìn từ phía chính diện.
39.2 Chăm sóc tiền phẫu
Tình trạng của răng và mô
hình khớp cắn nên được đánh giá
và ghi nhận. Chăm sóc làm sạch
răng miệng nên được khuyến cáo
trước khi phẫu thuật. Hình ảnh
Xquang của hàm dưới nên được
chụp. Góc nhìn từ hình ảnh Xquang
cho phép phẫu thuật viên có thể
đánh giá kích thước hàm dưới và
tính khả thi của phẫu thuật. Phẫu
thuật viên nên chắc chắn rằng
phần thân xương hàm dưới còn
giữ lại sau phẫu thuật đủ khả năng
chịu đựng bất kì tác động nào do
tai nạn trong tương lai.
Đường đi của đường hầm
cho bó mạch thần kinh huyệt răng
dưới được đánh dấu trên phim
Xquang, và đường phẫu thuật gọt
góc hàm dưới cũng được tính toán
dựa trên hình ảnh Xquang xương
hàm dưới. Chức năng thần kinh mặt
nên được đánh giá và ghi nhận lại.
39
Jung I. Park
Chương 39
425
Nước súc miệng được khuyến nghị
sử dụng với nồng độ cồn 26,9%
trong 10 phút vào đêm trước và
buổi sáng ngày phẫu thuật. Hướng
dẫn chăm sóc giai đoạn hậu phẫu
phải được cung cấp trước cuộc mổ.
Tiền căn phẫu thuật và khám lâm
sàng là bắt buộc. Không sử dụng
mỹ phẩm ngày phẫu thuật. Bệnh
nhân được yêu cầu vệ sinh mặt
và tóc với dầu gội Phisohex vào
đêm trước và buổi sang ngày phẫu
thuật Cefazolin hoặc clindamycin
đường tĩnh mạch được dùng trước
phẫu thuật.
39.3 Gây mê
Gây mê toàn thể có đặt nội
khí quản qua mũi được ưa chuộng.
Tuy nhiên, nếu không thể thực
hiện được thì đặt nội trí quản qua
miệng vẫn có thể chấp nhận. Gây
tê tại chỗ bằng 0.1% lidocaine pha
loãng với 1:1,000,000 epineph-
rine (40 mL mỗi bên), tiêm vào
mặt phẳng màng xương để giữ
cho phẫu trường sạch. Bờ sau của
ngành xương hàm dưới, bề mặt
giữa, và bờ dưới của xương hàm
được tiêm thông qua vùng cổ, sau
dưới của góc hàm (15 mL). Bề mặt
bên của xương hàm được tiêm
thông qua vùng tiền đình miệng
(15 mL). Tiêm vào màng xương
giữa xương hàm thông qua vùng
sàn miệng (10 mL).
39.4 Dụng cụ
Các dụng cụ dùng trong
phẫu thuật (Hình 39 – 1 và 39 – 2):
- Dụng cụ nâng màng xương
- Y cụ “retractor” theo chiều
dọc phần xương cắt từ trong kho-
ang miệng
- “Retractor” bờ dưới Ob-
wegeser
- Dụng cụ lột bờ dưới xương
hàm Obwegeser (phải và trái)
- Cưa góc vuông
- Bộ chuyển đổi động cơ
cầm tau MicroAireTM
- Lưỡi dao MicroAire
- Ống dẫn lưu Blake (Fr.#10)
(số lượng: 2)
- Mũi khoan xoay kích thước
lớn để cắt
Hình 39-1
Dụng cụ phẫu thuật
Phẫu thuật gọt góc xương hàm
426
39.5 Phương pháp phẫu thuật
Đường rạch trên niêm
mạc được thực hiện với lưỡi dao
Bard-Parker #10. Đường rạch đi
dọc theo bờ trước xương hàm
dưới và huyệt răng ở vùng tiền
đình miệng. Chừa ít nhất 1.5 cm
phần niêm mạc còn gắn với nướu
để đảm bảo phần đóng niêm mạc
không thấm nước và để ngăn mất
mạch máu của răng. Vết rạch bắt
đầu từ điểm giữa bờ trước ngành
xương hàm và kết thúc ngang
mức răng cối đầu tiên (hình 39-
3). Vết rạch đi sâu xuống đến
màng xương. Xác định lỗ cằm giúp
phòng ngừa tổn thương thần kinh
dưới cằm và để xác định đường
hầm cho bó thần kinh huyệt răng
dưới, đặc biệt trong thao tác cắt
bỏ một phần bờ dưới xương hàm.
Nâng màng xương dễ dàng thực
hiện bằng một cái nâng nặng đặt
ngay mặt bên của ngàng xương
hàm và nửa sau thân xương hàm.
Thao tác nâng màng xương ở góc
hàm dưới thì khó hơn bởi vì vị trí
bám gân của khối cơ cắn. Nâng
màng xương bờ dưới xương hàm
được hoàn thành nhờ một y cụ đặt
tại bờ dưới như trong hình (Hình
39 – 4 và 39 – 5). Phẫu thuật viên
nên luôn tìm kiếm vị trí của thần
kinh và động mạch vùng mặt trong
suốt giai đoạn bóc tách. Vô tình
làm trượt y cụ có bờ sắc có thể gây
nên thiệt hại. Thao tác banh rộng
phía mặt trong vùng má có thể
thực hiện bằng cách dùng dụng cụ
Obwegeser bờ dưới và một dụng
cụ khác đặt dọc phần xương cắt
trong ổ miệng như hình (Hình 39 –
6 đến 39 – 8). Để có thể bộc lộ rộng
hơn, hai y cụ có thể sử dụng cùng
lúc, một gắn vào bờ sau của ngành
xương hàm và cái còn lại đặt ở bờ
dưới của xương hàm gần với góc
hàm (xem hình 39 – 7 và 39 – 8). Y
cụ có đầu đèn hoặc góc chiếu sáng
được dùng, Đường cắt góc xương
hàm được đánh dấu theo hình
ảnh Xquang, như đã mô tả trong
chương trước. Cắt góc xương được
thực hiện nhờ cưa xương chuyển
động (MicroAire) với một tay nắm
đặc biệt (Hình 39 – 9). Độ sâu của
Hình 39-2
Cưa chuyển động góc vuông Mi-
croAire gắn với tay cầm đặc biệt
Chương 39
427
Hình 39-3
Đường xanh lá cây trên xương hàm
dưới chỉ vết rạch vùng niêm mạc –
nướu, đường xanh dương chỉ đường
đi của đường hầm cho bó mạch thần
kinh huyệt răng dưới, và đường đỏ
biểu thị tam giác góc hàm cần cắt bỏ.
Hình 39-4
Màng xương được lột từ bờ dưới bằng
dụng cụ lột Obwegeser
Hình 39-5
Cận cảnh bờ sau ngành xương hàm
Hình 39-7
“Retractor” theo đường dọc phần
xương cắt Obwegeser đặt ở bờ dưới
xương hàm.
Hình 39-6
“Retractor” bờ dưới Obwegser
Hình 39-8
“Retractor” theo đường dọc phần
xương cắt Obwegeser đặt ở bờ sau
ngành xương hàm
Phẫu thuật gọt góc xương hàm
428
lưỡi cưa ít nhất 11.2 mm để đảm
bảo đi xuyên suốt bề dầy của góc
hàm. Phẫu thuật viên cảm nhận
nhẹ tay lần đầu tiên khi lưỡi cưa đi
đến khoảng tủy. Cảm giác nhẹ tay
lần thứ hai là ngay khi lưỡi cưa đi
sâu đến mặt giữa của xương hàm.
Tuyệt đối tránh đi sâu hơn lưỡi
cưa để ngăn mất nhiều máu. Sau
khi đã cắt rời được xương, dùng
một cái đục, đặt vào đường cắt
xương và gõ nhẹ nhàng nhằm mở
rộng đường xương đã cắt. Khoảng
trống sau khi đã mở ra đủ để đưa
y cụ nâng màng xương vào, phần
góc hàm được lấy ra bằng việc
chèn rồi bẩy y cụ nâng (Hình 39 –
10). Màng xương cạnh giữa xương
hàm dưới lúc sau được nâng qua
khoảng trống này (Hình 39 –
11). Nâng màng xương trên cạnh
giữa góc hàm dưới là khó vì phần
xương cắt không ổn định. Thường
cần phải dùng kéo cắt hoặc thậm
chí xé một lượng mô nhỏ gắn vào
góc hàm và bờ sau ngành xương
hàm dưới. Mảnh xương góc hàm
được lấy với dụng cụ gắp xương
(Hình 39 – 12). Sau khi cắt góc
xương hàm sẽ hình thành nên một
Hình 39-9
A, Minh họa quá trình cắt đi góc hàm.
B, Cưa góc vuông trên đường cắt góc hàm
A
B
Chương 39
429
góc nhọn tại chỗ nỗi giữa đường
cắt xương và bờ dưới xương hàm.
Thường bệnh nhân mong chờ
đường cong mượt mà, không gấp
khúc tại khu vực này. Góc nhọn sẽ
được điều chỉnh bằng cách khoan
tại chỗ gập ghềnh này hoặc thực
hiện cắt xương lần 2, vị trí nông
dọc bờ dưới của xương hàm (Hình
39 – 13 và 39 – 14). Cắt xương lần
2 cần loại bỏ một mảnh xương
hình tam giác mỏng có chiều cao
tối đa 1cm. Ở mỗi bước trong khâu
cắt xương, phẫu thuật viên nên để
tâm đến sự cân đối.
Kế đến, công đoạn cầm máu
được hoàn thiện nhờ dụng cụ đốt
lưỡng cực. Đôi lúc, mạch máu
đang chảy có thể khó hoặc không
thể tìm thấy. Cách phòng ngừa
tốt nhất là ở đặt y cụ nâng màng
xương ở yên trên xương và tránh
việc vô tình làm trượt y cụ. Trừ khi
có một nhánh động mạch lớn đang
chảy máu, việc cầm máu các nhánh
mạch chảy rỉ rả chủ yếu dựa vào
máy hút và băng ép sau mổ. Vị trí
tạo thành cấu trúc dạng túi ở hàm
dưới sau đó được tưới một lượng
nhiều dung dịch kháng sinh. Cầm
B
Hình 39-10
Góc xương hàm dưới được tách ra
bằng dụng cụ nâng màng xương đặt
vào khe nứt tạo ra trước đó.
Hình 39-11
Màng xương ở cạnh giữa phần góc
xương hàm được nâng lên.
Hình 39-12
Các mảnh góc hàm được cắt đi
Phẫu thuật gọt góc xương hàm
430
máu thêm trước khi đóng vết mổ.
Vị trí thoát của ống dẫn lưu (Blake
#10 French) từ khoang dạng túi
ở hàm dưới đặt giữa lỗ cằm và
bờ dưới xương hàm. Đường dẫn
lưu hẹp, lòng rỗng, có ống dẫn
lưu nhỏ thoát ra từ một vết rạch
2-mm ngay vị trí nếp gấp giữa ở
dưới cằm (Hình 39 – 15). Để tránh
phạm phải nhánh hàm dưới của
thần kinh mặt, đặt 1 trocar giữ
chặt mặt phẳng màng xương khi
nó hướng về khu vực “para-sym-
physisial” – vùng thuộc xương
hàm dưới được giới hạn về 2 bên
bằng đường thẳng dọc ngang mức
Hình 39-13
Góc nhọn ở bờ dưới được mài nhẵn
bằng cách sử dụng mũi khoan lớn
Hình 39-14
Góc thuộc bờ dưới được tách bỏ với
một cái cưa góc vuông.
Hình 39-15
Ống dẫn lưu (Blake #10 French) thoát
ra ngoài qua vết rach dưới hàm.
Drain position
Mandibular
angle
osteotomies
To collection bags
Chương 39
431
răng nanh. Nó nên đi theo đường
cong của phần trước xương hàm
dưới tiến đến đường cắt ngay nếp
gấp dưới cằm. Dẫn lưu được may
cố định vào da dưới hàm. Đường
rạch ở khoang miệng được đóng
bằng vải chống thấm nước và khâu
bằng chỉ 3 – 0 chromic catgut. Ống
dẫn lưu sau đó nối với bình chứa
dưới áp suất âm. Băng ép bằng các
lớp gạc phía trên vị trí khuyết góc
xương hàm và sau đó quấn quanh
bằng băng thun. Bệnh nhân được
cho hồi tỉnh sau khi băng ép hoàn
chỉnh.
39.6 Chăm sóc giai đoạn hậu
phẫu
Theo dõi sát đường thở có
vai trò quan trọng. Buồn nôn nên
được điều trị sớm và tích cực.
Bệnh nhân và cả người chăm sóc
nên được giáo dục kĩ lưỡng cách
xử trí khi nôn. Nên có sẵn 1 chiếc
kéo bên cạnh bệnh nhân để sẵn
sàng cắt bỏ bang nếu cần. Hút đàm
nước bọt bằng đầu hút Yankau-
er giúp làm sạch đường dẫn khí.
Bệnh nhân được khuyên nên ngủ
với tư thế nửa ngồi. Người chăm
sóc nên ở cạnh bệnh nhân tối thiểu
là 2 ngày đầu tiên. Sử dụng ste-
roids hiện tượng sưng nề vẫn còn
tranh cãi và được chấp nhận trong
trường hợp tắc nghẽn đường dẫn
khí cấp tính. Sự hình thành của
khối máu tụ nên được quan sát và
điều trị khi cần thiết. Ống dẫn lưu
được rút trong 2-3 ngày phụ thuộc
vào lượng dẫn lưu (ít hơn 5 đến 10
ml/24 giờ). Chế độ ăn lỏng hoặc
xay nhuyễn bằng thìa trong 1 tuần
và không nên đổ vào khoang tiền
đình miệng. Sau mỗi bữa ăn, chải
răng nhẹ nhàng bằng nước/H2O2
được khuyến khích.
39.7 Hồi phục
Cảm giác nghẹt thở do việc
băng bó chặt là thường gặp. Chảy
nước bọt có thể diễn ra liên tục
trong vài ngày. Sưng môi và má có
thể kéo dài 7 đến 10 ngày. Bệnh
nhân có thể vẫn còn trở ngại trong
sinh hoạt sau 3 tuần. Cắn và nhai
thì không bị hạn chế sau 1 tuần
miễn là bệnh nhân có thể chịu
được đau.
39.8 Biến chứng
Nguy cơ và biến chứng liên
quan phẫu thuật:
- Tắc nghẽn đường thở
- Tổn thương thần kinh mặt
- Chảy máu
- Yếu hàm dưới
- Máu tụ
- Gãy xương hàm do điều trị
- Nhiễm trùng khoang cơ
cắn
- Lệch khớp cắn
- Viêm tủy xương
- Tổn thương khớp thái
dương hàm
- Nứt vết mổ
- Bất đối xứng
- Mất răng
- Không cải thiện
- Đau răng
- Tê môi và răng
Phẫu thuật gọt góc xương hàm
432
39.9 Case Studies
See Figures 39-16 and 39-
17.
Tài liệu tham khảo
1. Baek SM, Kim SS, Bindi-
ger A: The prominent mandibular
angle: preoperative management,
operative technique, and results
in 42 patients, Plast Reconstr Surg
83:272-278, 1989.
2. Yang DB, Park CG: Man-
dibular contouring surgery for
purely aesthetic reasons, Aesth
Plast Surg 15:53-60, 1991.
3. Kang J, Han K: Cosmetic
contouring of the lower face: mas-
seteric hypertrophy and promi-
nent mandibular angle, Probl Plast
Reconstr Surg 1:654-666, 1991.
4. Moore AP, Wood GD: The
medical management of masse-
teric hypertrophy with botulinum
toxin type A, Br J Oral Maxillofac
Surg 32:26-28, 1994.
5. Smyth AG: Botulinum
toxin treatment of bilateral masse-
teric hypertrophy, Br J Oral Maxil-
lofac Surg 32:29-33, 1994.
A
A
B
B
Hình 39-16
A, Trước mổ.
B, Sau mổ
Hình 39-17
A, Trước mổ.
B, Sau mổ
Chương 40: Phẫu thuật chỉnh sửa
góc hàm
Bệnh nhân muốn được phẫu
thuật chỉnh sửa đường viền quanh
phần dưới khuôn mặt thường
chú ý nhiều đến góc hàm, nhưng
thân và bờ dưới của xương hàm
cũng ảnh hưởng đến chính những
đường nét đó. Bỏ mặc đi hình dạng
của những khu vực này sẽ dẫn đến
gọt góc hàm quá mức và kết quả
gây biến dạng. Gọt góc hàm là hiệu
quả đối với góc hàm nhô ra bên
ngoài rõ ràng. Một số bệnh nhân
có góc hàm cong về phía sau gần
đường giữa và thân xương hàm
nhô ra. Trong trường hợp như
vậy, thay đổi hình dạng của xương
hàm với chỉ bằng cắt gọt vỏ xương
ở hai bên là điều bất khả thi. Để
giảm đi chiều rộng của phần dưới
khuôn mặt, loại bỏ đi phần xương
nhô ra càng nhiều càng tôt trên
mặt phẳng dọc. Cần cẩn trọng để
không làm tổn thương dây thần
kinh huyệt răng dưới (hình 40 -1).
Phẫu thuật gọt hàm đạt mục
tiêu bằng cách loại bỏ phần xương
thừa trên mặt phẳng cắt dọc (Hình
40-2). Góc hàm bị nhô ra và thân
xương hàm dưới lồi có thể được
điều trị giống nhau. Kĩ thuật tương
tự có thể được áp dụng bất kể hình
dáng của chúng. Điều đó cho thấy
nhô càng nhiều, phần xương bị
cắt bỏ càng lớn. Một lợi ích khác
của phẫu thuật gọt góc hàm đó là
đường cắt xương phía trước luôn
luôn ở cùng mức tính từ đường
giữa. Kết quả là ít khi gặp phải sự
mất cân xứng sau khi phẫu thuật.
Nếu mất cân xứng đã xảy ra trước
khi phẫu thuật, nó có thể dễ dàng
được sửa chữa. Hàm với đường
nét trơn láng có thể tạo ra thông
qua cắt tỉa cẩn thận các bất ổn của
xương ở vùng lân cận với lỗ cằm.
Điều quan trọng là đạt được sự
cân đối khi nhìn trực diện, đường
cong của xương hàm mềm mại với
góc hàm như ý khi nhìn một bên
hoặc nhìn xiên.
Trên bệnh nhân có cằm lẹm,
phẫu thuật nâng cằm có thể làm
tăng cải thiện từ phẫu thuật chỉnh
sửa góc hàm (Hình 40 – 3).
40.1 Tư vấn
Những mong đợi của bệnh
nhân nên được đánh giá một cách
cẩn thận. Chụp Xquang thẳng, ng-
hiêng và toàn diện khuôn mặt
bệnh nhân rồi sau đó phân tích.
Kế hoạch điều trị nên được bàn
40
Masami Deguchi
Phẫu thuật chỉnh sửa góc hàm
434
bạc kỹ càng. Thay đổi dự kiến của
đường viền trên khuôn mặt sau
phẫu thuật và giới hạn của cuộc
phẫu thuật nên được giải thích rõ.
Cần có sự đồng ý của bệnh nhân
trước ca phẫu thuật.
Phẫu thuật không được
khuyến cáo trong những trường
hợp bề rộng của phần dưới khu-
ôn mặt khi nhìn từ phía trực diện
không thể làm hẹp lại.
40.2 Chăm sóc tiền phẫu
Bác sĩ phẫu thuật nên học
cách đọc Xquang để xác định tính
khả thi cũng như mức độ của phần
xương góc hàm cần cắt bỏ dựa trên
vị trí của “ống dưới hàm”. Vị trí và
đường đi của dây thần kinh huyệt
răng dưới cần được xác minh. Tình
trạng của răng, cấu trúc hàm răng
nên được đánh giá và ghi nhận lại.
Khả năng mở miệng ra hoàn toàn
của bệnh nhân cũng cần phải ghi
nhận. Hướng dẫn việc ăn uống, vệ
sinh răng giai đoạn hậu phẫu được
thực hiện trước mổ. Thăm khám
và khai thác bệnh sử.
40.3 Gây mê
Gây mê toàn thân có đặt
nội khí quản được ưa chuộng. Có
thể gây tê tại chỗ kèm theo bằng
lidocaine với epinephrine, tiêm
vào lớp màng xương đế giữ phẫu
trường không dính nhiều máu.
40.4 Dụng cụ
Xem hình 40 – 4
- Y cụ nâng màng xương
TYPE I
TYPE II
TYPE III
Hình 40-1 Classification of the shape of the mandible.
Type I: The mandibular angle juts out conspicuously.
Type II: The mandibular angle is curved posteromedially and the mandibular
body protrudes in convexity.
Type III: Type II, with loss of the vertical height of the chin.
Chương 40
435
A
B
C
D
Hình 40-2
Case 1: Phẫu thuật cắt – tách góc hàm được thực hiện trên một người phụ
nữ 22 tuổi. Mặc dù có phì đại cơ cắn nhưng cắt bỏ vẫn chưa xong.Trước phẫu
thuật (A,B) và 1 tháng sau phẫu thuật (C,D).
- Đồ nạo bờ dưới xương
hàm Obwegeser
- Y cụ banh vết mổ Obwe-
geser
- Mạt dũa lưỡi tròn (lớn và
nhỏ)
- Mạt dũa lưỡi khoan
- Y cụ đục (rộng 10 mm)
- Muỗng dài và sắc
40.5 Phương pháp
Gây tê tại chỗ, dùng lido-
caine 1% với 1:100.000 epineph-
rine, bằng cách tiêm vào niêm mạc
miệng dọc theo đường xiên của
ngành xương hàm và sâu bên dưới
lớp cơ cắn quanh góc hàm. Rạch
một đường trên niêm mạc miệng
ở thành sau dọc theo đường xiên
của ngành xương hàm dưới, đi mũi
dao về phía trước đến ngang mức
răng cấm đầu tiên vị trí phía nướu
của tiền đình miệng. Nhà phẫu
thuật nên cẩn thận tránh bộc lộ
phần mỡ bên dưới.
Nâng màng xương bằng
Phẫu thuật chỉnh sửa góc hàm
436
A
B
C
D
Hình 40-3
Case 2: Phẫu thuật cắt – tách góc hàm và đẩy trượt phần dưới xương hàm
dưới ở một phụ nữ 24 tuổi. Trước phẫu thuật (A,B) và 3 tháng sau phẫu thuật
(C,D).
Hình 40-4
Dụng cụ dùng trong cuộc
mổ
Chương 40
437
y cụ sắc, hơi cong. Bóc tách lớp
màng xương cho đến khi vị trí cắt
xương được bọc lộ. Phẫu thuật
viên nên cẩn thận tránh làm tổn
thương thần kinh cằm. Để bộc lộ
rõ, chỗ bám của cân cơ cắn vào góc
hàm được tách rời khỏi xương.
Gò má được rút về phía bên, đánh
dấu góc xương hàm dưới theo kế
hoạch tiền phẫu. Phẫu thuật cắt
– tách góc hàm được thực hiện ở
phía sau dưới so với đường đi của
thần kinh huyệt răng dưới chạy
dọc theo xương hàm. Phần vỏ phía
trước đường cắt xương ước đoán
được nạo bằng một mạt dũa lưỡi
tròn từ trước. Nhằm ngăn không
cho nứt gãy hõm xích ma hoặc
chỏm lồi cầu, dùng mạt dũa có
lưỡi khoan thẳng để tạo một rãnh
sâu đi dọc theo đường nối từ mặt
cắn đến bờ sau của xương hàm
dưới. Rãnh này chính là giới hạn
trên của phần xương được tách
đi (Hình 40-5, A). Khi xương hàm
dưới được giữ bằng y cụ banh,
dùng mạt dũa để tạo đường hầm ở
các khoảng 2 – 3 mm chạy dọc về
phía giữa xương hàm. Trong một
số ca, có thể hữu ích khi sử dụng
lưỡi khoan có khía (xem hình 40-
5, B). Phần góc xương hàm dưới
được tách giữa các đường hầm
bằng dụng cụ đục rộng 10 mm
(xem hình 40-5,C). Gõ nhẹ nhàng
để tách vỏ xương ra khỏi phần
xương xốp. Dụng cụ đục nên cẩn
trọng khi di chuyển đến 2/3 trước
để tránh tổn thương dây thần kinh
huyệt răng dưới. Cạnh bờ dưới và
đầu tận phía trước dưới đường
cắt xương gần ngay lỗ cằm nên
được tỉa gọn bằng lưỡi khoan tròn
nhỏ. Dùng một cái muỗng dài và
sắc (xem hình 40-4) để bảo vệ mô
mềm. Phần cơ cắn không cắt bỏ
(xem hình 40-5,D)
Chảy máu là tối thiểu ngoại
trừ rỉ rả từ tủy xương, trừ khi lớp
cơ cắn hoặc động mạch vùng mặt
bị rách trong khâu nâng màng
xương hoặc khoan. Ống dẫn lưu
qua vết mổ dưới dàm sẽ được duy
trì trong vòng 24 tiếng.
Sau khi hoàn tất giai đoạn
cầm máu, đóng vết mổ bằng băng
không thấm nước với một lớp
khâu bằng chỉ tự tiêu (ví dụ: chỉ
catgut chromic 4-0).
40.6 Chăm sóc hậu phẫu
Một miếng băng ép lớn
kèm đệm cotton được dùng và giữ
nguyên trong 2 -3 ngày. Phục hồi
chức năng cơ cắn vào ngày thứ
3 hoặc 4 sau phẫu thuật và tiếp
tục trong vòng vài ngàu đến khi
bệnh nhân có khả năng mở rộng
miệng. Bệnh nhân ăn thức ăn lỏng
hoặc xay nhuyễn trong 1 tuần. Súc
miệng nhẹ nhàng được khuyến
khích thực hiện sau mỗi bữa ăn.
40.7 Hồi phục
Phẫu thuật cắt – tách góc
hàm thực tế ít gây tổn thương đến
nhóm cơ cắn hoặc mô mềm xung
quanh. Thời gian phẫu thuật ngắn,
kết quả thu được là đáng mong đợi.
Phù vùng má đáng kể có thể xảy ra
Phẫu thuật chỉnh sửa góc hàm
438
A
B
C
D
Hình 40-5 Minh họa cắt – tách góc xương hàm.
A, vùng hình chấm đỏ được cạo bằng mũi khoan tròn, và lưỡi khoan xuyên
tạo một rãnh sâu đi dọc theo đường từ mặt cắn. Rãh này là ranh giới trên của
phần xương được tách đi.
B, một lưỡi khoan dùng để tạo đường hầm ở các khoảng 2 – 3 mm. Phần vỏ ở
bên và giữa được cắt bỏ trong trường hợp bờ sau dưới nhô ra ngoài.
C, vỏ được tách bằng dụng cụ đục rộng 10 mm dọc theo đường hầm.
D, phần xương sau cắt ở bờ dưới xương hàm gần lỗ cằm được tỉa gọn bằng
khoan lưỡi tròn.
Chương 40
439
trong 1 tuần. Đường nét cuối cùng
trở nên rõ ràng trong vòng 1 – 2
tháng sau ca mổ. Mất cảm giác môi
dưới thường phục hồi trong vòng
3 – 6 tháng.
40.8 Biến chứng
Các biến chứng có thể xảy
ra:
- Chảy máu
- Máu tụ
- Nhiễm trùng
- Viêm tủy xương
- Bung vết mổ
- Nứt gãy xương hàm dưới
trong quá trình phẫu thuật
- Mất cảm giác môi dưới.
Tài liệu tham khảo
1. Baek SM, Kim SS, Bindi-
ger A: The prominent mandibular
angle: preoperative management,
operative technique, and results
in 42 patients, Plast Reconstr Surg
83:272, 1989.
2. Deguchi M, Iio Y, Ko-
bayashi K, et al: Angle-splitting os-
tectomy for reducing the width of
the lower face, Plast Reconstr Surg
99:1831, 1997.
3. Yang DB, Park CG: Man-
dibular contouring surgery for
purely aesthetic reasons, Aesthetic
Plast Surg 15:53, 1991.
4. Yang DB, Song HS, Park
CG: Unfavorable results and their
resolution in mandibular contour-
ing surgery, Aesthetic Plast Surg
19:93, 1995.
Chương 41: Tiêm botulinum toxin
nhóm A vào cơ cắn
41.1 Giải phẫu
Cơ cắn có hình tứ giác bám
vào phần ngành và mỏm vẹt xương
hàm dưới. Cơ có hai đầu tận ở vị
trí nông và sâu. Đầu tận nông đi
từ bờ dưới cung gò má đến bám
vào góc và dưới cạnh bên xương
hàm dưới. Cùng với xương hàm
dưới, nhóm cơ này có vai trò đặc
biệt trong việc tạo khối phần dưới
khuôn mặt. Đầu tận sâu của cơ thì
đi từ phần sau và giữa cung gò má
đến bám vào mỏm vẹt và trên cạnh
bên phần ngàng xương hàm dưới.
Phần này thì tham gia tạo khối
phần sau gò má. Thu gọn đầu nông
của cơ cắn có thể cải thiện đường
nét của vùng mặt dưới trong khi
không gây tác động nhiều đến
chức năng của khớp thái dương
hàm hoặc hoạt động nhai.
41.2 Cơ chế hoạt động
Tiêm chất botulinum toxin
nhóm A vào cơ cắn để khử khớp
nối thần kinh – cơ bằng hóa chất.
Làm teo bớt cơ giúp phần dưới
bên của khuôn mặt không còn
cồng kềnh và tạo nên đường nét
tròn mềm mại.
41.3 Chỉ định
Chỉ
định
trong
những
trường hợp:
- Xương hàm dưới nhỏ và
cơ bị phì đại: đối tượng lựa chọn
tuyệt vời
- Xương hàm dưới nhỏ và
cơ có kích thước trung bình: lựa
chọn tương đối
- Xương hàm dưới lớn và cơ
bị phì đại: đối tượng không có hiệu
quả.
- Mức độ phì đại của cơ
được xác định bằng cách đặt bàn
tay lên trên cơ cắn trong khi bệnh
nhân co và thả lỏng nhóm cơ.
41.4 Kỹ thuật tiêm
41.4.1 Nguyên tắc
1. Thể tích khối cơ giảm đi
có tương quan với lượng chất hóa
học được tiêm.
2. Tiêm vào đầu tận sâu của
cơ cắn giúp teo bớt phần sau gò
má.
3. Tiêm vào phần sâu của
đầu tận nông cơ cắn thuộc phần
dưới xương hàm dưới sẽ ngăn tiêm
nhầm vào tuyến mang tai hoặc các
nhóm cơ chi phối biểu hiện khuôn
mặt.
41
Gyu Suk Hwang
and Jung I. Park
Chương 41
441
41.4.2 Pha loãng
Tác giả sử dụng một dung
dịch pha loãng hơn so với khi dùng
cho những nhóm cơ mặt khác.
Botulinum toxin nhóm A, Dysport
(Ipsen, Slough, U.K) được pha với
5ml Normal Saline để tạo được
nồng độ 100U/1.0mL.
41.4.3 Liều lượng
Lượng dung dịch Dysport
sử dụng là 80 – 120 đơn vị (trung
bình 100 đơn vị) cho người phụ
nư Hàn Quốc trung bình và 100 –
150 đơn vị (trung bình 125 đơn vị)
mỗi bên cho người đàn ông Hàn
Quốc trung bình. Khi kích thước
của cơ cắn gia tăng, liều sử dụng
nên được tăng theo. Một trường
hợp cần 250 đơn vị Dysport mỗi
bên để đạt được hiệu quả tối ưu.
Liều tối thiểu để đạt được hiệu quả
là 50 đơn vị mỗi bên.
41.4.4 Thiết kế
Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu
thuật viên sờ nắn và lấy bút đánh
dấu ranh giới của cơ cắn khi bệnh
nhân cắn chặt (co cơ). Điểm A và
B sau đó được đánh dấu bên dưới
đường nối giữa góc miệng và nơi
bám thấp của dái tai. Ở điểm A,
chính là vị trí nhô cao nhất trên gò
má khi bệnh nhân co chặt cơ cắn.
Điểm B cách 1 cm ở trên và 1 cm ở
trước góc xương hàm dưới. (Hình
41-1).
41.4.5 Tiêm thuốc
Thuốc được phân phối
thông qua một cái xilan 3mL và mũi
kim 1 inch 30 gauge hoặc 1.5 inch
26-gauge. Mũi kim phải đủ dài để
đầu kim có khả năng đi đến phần
sâu nhất của cơ cắn mà không đi
vào tuyến mang tai. Đầu tiên, mũi
kim đâm xuyên qua điểm A đến khi
đầu kim chạm được đến xương.
Lui mũi kim khoảng 2mm, và một
nửa lượng thuốc được tiêm đều
bằng cách chuyển hướng đầu kiêm
trong khi cơ cắn được giãn hoàn
toàn. Bệnh nhân sẽ ít chịu đau hơn
khi tiêm thuốc lúc cơ đang giãn ra.
Một lượng lượng thuốc còn lại sẽ
được tiêm theo cách giống hết tại
điểm B (Hình 41-2).
41.4.6 Tiêm bổ sung
Bệnh nhân sẽ được thăm
khám 2 tuần lễ sau đó để đánh giá
mức độc thu gọn thể tích khối cơ.
Sau khi thảo luận với bệnh nhân,
một liều thuốc hóa chất bổ sung
(25% đến 50% liều đầu) sẽ được
tiêm vào bất cứ phần cơ nào còn
co được.
41.5 Trình tự thay đổi
Trình tự thay đổi sẽ như
sau:
3 ngày: Bệnh nhân có dấu
hiệu co cơ yếu
2 tuần: Hoàn toàn mất khả
năng co cơ
4 tuần: Bệnh nhân bắt đầu
có dấu hiệu giảm đi thể tích cơ
1 đến 2 tháng: Giai đoạn
giảm thể tích cơ tối đa
3 tháng: Kết thúc quá trình
Tiêm botulinum toxin nhóm A vào cơ cắn
442
Hình 41-1
Thiết kết phương pháp phẫu thuật.
A, điểm cao nhất khi co cơ cắn tối
đa. B, điểm cách 1cm về phía trước
và 1cm về phía trên so với góc hàm.
Hình 41-2
Tiêm. Một nửa liều thuốc được tiêm
tại điểm A và nửa liều còn lại ở điểm
B.
giảm thể tích cơ
4 tháng: Bệnh nhân bắt đầu
có dấu hiệu co cơ và tăng thể tích
trở lại
6 tháng: Tăng thể tích nhìn
thấy được
12 tháng: phục hồi thể tích
50% – 60%
18 – 24 tháng: 80% - 90%
thể tích được phục hồi.
Co nhỏ cơ tối đa xảy ra trong
vòng 3 tháng sau khi tiêm. Mặc dù
thể tích khối cơ bắt đầu tăng trong
4 tháng, tình trạng phục hồi đáng
kể nhận biết được rõ trên lâm sàng
phải mất 6 tháng. Tại thời điểm đó,
có thể xem xét lặp lại việc tiêm
thuốc. Gia tăng thể tích dần dần
tiếp diễn và có liên quan đến khối
lượng cơ cắn sử dụng. Bệnh nhân
thường mong muốn tiêm mũi bổ
sung khi thể tích khối cơ phục hồi
khoảng 50% - 60%, thường 12
tháng sau khi tiêm lần đầu (Bảng
41-1) (Hình 41-3 đến 41-5).
41.5.1 Tiêm lặp lại
Không có thời gian biểu
được định sẵn cho việc tiêm thuốc
lặp lại sau một loạt liều thuốc ban
đầu. Tuy nhiên, tiêm lặp lại có thể
thực hiện khi khối cơ bắt đầu to
lên trong vòng 6 tháng. Phần lớn
bệnh nhân mong muốn lặp lại
mũi tiêm trong khoảng 12 tháng,
khi khối cơ đã tăng khoảng 50% -
60%. Liều thuốc cho mũi tiêm lần
hai là khoảng 2/3 liều đầu bởi vì
thể tích khối cơ vẫn còn nhỏ hơn
so với trạng thái ban đầu (Hình
41-6).
Chương 41
443
Bảng 41-1: Sự thay đổi về thể tích khối cơ cắn.
1 to 2 months: Rapid volume reduction.
3 months: Maximal volume reduction.
12 months: 50% to 60% of volume regained.
18 to 24 months: Plateau; 80% to 90% of original volume regained.
Black line, full dose; dotted line, half dose.
41.6 Biến chứng
Teo gò má: Gây ra do tiêm
vào phần sâu của cơ cắn hơi cao
ở vị trí gò má. Cũng có thể do liều
thuốc quá nhiều
Mất sức nhai: Có liên quan
đến lượng thuốc được tiêm. Động
tác nhai không bị giới hạn quá
nhiều trừ khi cắn phải thức ăn
cứng. Cơ thái dương và cơ chân
bướm trong có thể hỗ trợ khi mất
chức năng của cơ cắn.
Rối loạn biểu cảm vùng mặt:
Đây là hậu quả của tiêm liều quá
cao hoặc tiêm ở vị trí quá nông. Nó
là tạm thời và thoái lui trong vòng
3 – 4 tuần. Hiếm khi do liệt hoàn
toàn của các cơ chi phối. Việc chỉnh
sửa với mục đích là cân bằng lại
giữa các nhóm cơ ở mỗi bên bằng
cách tiêm liều tăng cường nhỏ vào
vị trí lành. Liều thường dùng là 5
đơn vị mỗi 3 – 4 ngày cho đến khi
chỉnh sửa hoàn tất (Hình 41-7)
Co cứng cơ góc hàm: hầu
như luôn xảy ra sau khi tiêm một
liều thuốc tương đối lớn khi tiêm
lặp lại. Mặc dù phương pháp điều
trị đặc hiệu không có sẵn, tình
trạng này tự thoái lui sau 3 – 4
tuần.
41.7 Botox
Botulinum toxin nhóm A
khi tiêm vào cơ cắn đã được cải
tiến sao cho đạt được độ mềm mại
và nữ tính phần dưới khuôn mặt
ở bệnh nhân châu Á. Mặc dù nó
không phải là phương pháp dành
cho góc xương hàm dưới vuông,
Tiêm botulinum toxin nhóm A vào cơ cắn
444
A
B
C
Hình 41-3
A, hình ảnh trước thủ thuật.
B, hình 1 tháng sau thủ thuật.
C, Hình 2 tháng sau thủ thuật
bạnh ra ngoài, việc giảm thể tích
khối cơ cắn đã thu hẹp chỉ định
phẫu thuật cắt xương góc hàm. Nó
cũng giúp loại bỏ nhu cầu cắt đi
một phần khối cơ cắn. Xem xét dựa
trên gánh nặng của phẫu thuật góc
xương hàm và thời gian hồi phục
kéo dài và tỷ lệ biến chứng cao,
tiêm botulinum toxin nhóm A thực
sự có ý nghĩa đối với các phương
Chương 41
445
A
B
C
Hình 41-4
A, hình ảnh trước thủ thuật.
B, hình 3 tháng sau thủ thuật.
C, Hình 12 tháng sau thủ thuật
pháp phẫu thuật thẩm mĩ ở người
châu Á. Botox (Botulinum toxin A,
Allergan, Inc., Irvine, CA) có sẵn
trên thị trường Mỹ là một độc chất
tinh thể tinh khiết và được vận
chuyển trong một chai chân không
vô khuẩn. Độc tố sau đó được hòa
tan bằng cách thêm dung dịch sa-
Tiêm botulinum toxin nhóm A vào cơ cắn
446
A
B
C
Hình 41-5
A, hình ảnh trước thủ thuật.
B, hình 3 tháng sau thủ thuật.
C, Hình 24 tháng sau thủ thuật
line vô khuẩn mà không bảo quản.
Mỗi một chai chứ 100 đơn vị Bo-
tox. Nhà sản xuất khuyến cáo nhiều
công thức pha loãng, trộn từ 2 đến
8 mL saline vô khuẩn vào thành
phần trong lọ. Dung dịch được
tiêm vào cơ cắn bằng kiêm 1-inch
30 gauge. Dung dịch chứ 2% lido-
Chương 41
447
Hình 41-6
A, hình ảnh 3 tháng sau thủ thuật.
B, Hình 4 tháng sau tiêm mũi thứ hai, tức 12 tháng sau mũi tiêm đầu tiên.
A
B
caine, 10% thể tích Botox, được
thêm vào ngay trước khi tiêm để
làm giảm cảm giác đau do tiêm.
Bơm xilan 3-mL được dùng để
kiểm soát thể tích phân phối chính
xác. Tác giả sử dụng công thức pha
loãng 8 mL. Chất pha loãng này là
hiệu quả đủ để gây tê liệt một khối
lượng cơ cắn lớn. Chỉ có nửa dưới
của lớp cơ cắn là được tiêm. Phần
cơ này chịu trách nhiệm chính cho
phần dưới khuôn mặt và góc hàm
dưới trở nên cồng kềnh. Tiêm Bo-
tox vào nửa trên của khối cơ làm
teo phần giữa bên gò má và làm
nhô cung gò má. Đầu mũi kiêm có
thể tiến đến một điểm trong cơ
bằng cách đi xuyên vuông góc với
mặt da. Phương pháp này cần đâm
nhiều mũi để tiêm toàn bộ khối
cơ. Tác giả đâm xiên mũi kiêm dọc
theo toàn bộ phần bụng cơ (Hình
41-8 đến 41-10). Dung dịch sau đó
được tiêm đều trong lúc lùi mũi
kim hoặc tiến sâu thêm. Biện pháp
nhắc đến sau được ưa chuộng bởi
vì lợi ích của hiệu quả gây tê khi
mũi tiêm tiến sâu từ từ. Bệnh nhân
được yêu cầu cắn chặt răng để co
cơ cắn. Ranh giới khối cơ được
đánh dấu bằng bút. Bờ dưới của
cung gò má cũng được đánh dấu
nhằm định hướng giải phẫu. Hai
hoặc ba đường vẽ ngang để hướng
dẫn đường đi của mũi kim. Vị trí
tiêm có thể từ cạnh trước (xem
Tiêm botulinum toxin nhóm A vào cơ cắn
448
Hình 41-7
A, Môi lệch sang bên phải do yếu cơ bám da cổ bên trái.
B, 5 đơn vị Dysport được tiêm vào cơ bám da cổ bên phải vị trí bờ dưới – trước
của cơ cắn ở mặt phẳng sâu dưới da.
A
B
Hình 41-8
Ngón trỏ bên trái giữ góc hàm để
định hướng. Bệnh nhân tiếp tục co
cơ bằng cách cắn chặt hàm. Tiếp cận
theo chiều ngang từ trước được ưa
chuộng.
Hình 41-9
Sờ nắn phần cơ để hỗ trợ đường đi
của kim đạt đô sâu phù hợp.
Chương 41
449
Hình 41-10
Cách tiếp cận từ sau. Chú ý vị trí
đặt của ngón trỏ trái ở bờ trước
khối cơ cắn để định hướng.
hình 41-8 và 41-9) hoặc cạnh sau
(xem hình 41-10). Mặc dù chỉ có
ý nghĩa về mặt lý thuyết, tiếp cận
từ trước được ưa chuộng hơn do
tránh phạm vào phần gần của các
nhánh thần kinh. Khi mũi kim tiến
sâu, bệnh nhân được yêu cầu tiếp
tục cắn chặt trong khi phẫu thuật
viên sờ nắn khối cơ bằng ngón trái
tay không thuận. Mũi kiêm đi xuy-
ên qua mức giữa hoặc sâu hơn một
chút so với mức giữa của khối cơ.
Đường đi của mũi kiêm bên dưới
ngang mức cách 1 cm phía trên
bờ dưới xương hàm. Kim nhanh
chóng đi hết chiều sâu khôi cơ
trong lúc phẫu thuật viên sờ nắn
phần cơ. Mũi kiêm đi tới song song
với bờ dưới xương hàm. Mũi tiêm
kế xấp xỉ 1 cm phía trên đường
đi mũi kim đầu tiên. Cả hai mũi
tiêm phủ một vùng khoảng 3cm
tính từ bờ dưới xương hàm dưới.
Mũi tiêm thứ ba có thể cần ở một
số bệnh nhân để phủ khu vực cần
thiết. Lượng thuốc trung bình cần
tiêm dao dộng từ 40 – 60 đơn vị
cho cả hai bên. Bệnh nhân quay lại
tái khám sau 1 tháng. Có thể chích
liều bổ sung dựa trên kết quả của
lần tiêm đầu. Phương pháp tiêm
mũi ngang/xiên là được ưa thích
để làm tê liệt dọc phần bụng của
khối cơ. Cách tiếp cận ngang như
vậy lại gây tê liệt cơ ở trung tâm
các sợi cơ theo chiều dọc mà không
cần tiêm trong toàn bộ chiều dài
của cơ. Nó cũng bao phủ một số
lượng lớn các sợi cơ bằng cùng
một lượng dung dịch. Di chuyển
mũi kim sâu qua một nửa khối cơ
cho phép khuếch tán dung dịch, cả
phần nông và sâu, trái ngược với
chỉ tiêm phần sâu nhất của khối
cơ và mong chờ dung dịch sẽ khu-
ếch tán toàn bộ bề dầy của cơ. Pha
loãng 8 mL dung dịch saline giúp
khuếch tán dễ dàng hơn độc chất
trên một vùng diện tích rộng hơn.
41.8 Case Studies
See Figures 41-11 and 41-
12.
Tiêm botulinum toxin nhóm A vào cơ cắn
450
Hình 41-11
A, Hình ảnh nhìn trực diện trước thủ thuật. B, Hình ảnh nhìn trực diện sau
thủ thuật. Góc hàm ở cả hai bên thu gọn rõ.
Hình 41-12
A, Hình ảnh nhìn nghiên trước thủ thuật. B, Hình ảnh nhìn nghiêng sau thủ
thuật. Đường cong mượt mà quanh góc hàm xuất hiện.
A
B
A
B