Phẫu Thuật Thẩm Mỹ Khuôn Mặt Người Châu Á (Asian Facial Cosmetic Surgery)

Phẫu thuật nâng môi
352
27.6.5 Hồi phục

Sưng phù nhiều trong 3
ngày đầu, và có thể gặp chảy nước
bọt. Hầu hết sưng phù giảm trong
vòng 1 tuần. Có thể xảy ra tình
trạng xơ cứng, không tính đến sự
lựa chọn phẫu thuật, và tồn tại đến
6 tháng. Tê thường gặp và tự giới
hạn. Bệnh nhân sử dụng vật liệu
ghép e-PTFE sẽ cảm thấy bị cứng
đờ môi trong 1 – 2 tuần. Bệnh
nhân sẽ cảm giác sự hiện diện của
miếng ghép, nhưng không khó
chịu, trong vòng 3-4 tuần. Sau 4
tháng, bệnh nhân sẽ không còn
cảm giác đó. Điều này đặc biệt hay
gặp với mô ghép UltrasoftTM.
Tài liệu tham khảo

1. Matti BA: Clinical use of
Zyplast in correction of age- and
disease-related contour deficien-
cies of the face, Aesth Plast Surg
14:227, 1990.

2. DeVore DP, Hughes E,
Scott JB: Effectiveness of injectable
filler materials for smoothing wrin-
kle lines and depressed scars, Med
Prog Techol 20:243-250, 1994.

3. Beran SJ, Rohrich RJ: The
potential role of autologous in-
jectable, dermal collagen (Autol-
ogen®) and acellular dermal ho-
mograft (Alloderm®) in facial soft
tissue augmentation, Aesth Surg J
17:420, 1998.

4. Duranti F, Salti G, Bovani
B, et al: Injectable hyluronic acid
gel for soft tissue augmentation. A
clinical and histological study, Der-
matol Surg 24:1317-1325, 1999.

5. Fagrell D, Enestrom S,
Berggren A, et al: Fat cylinder
transplantation: an experimental
comparative study of three differ-
ent kinds of fat transplants, Plast
Reconstr Surg 98:90-98, 1996.

6. Churukian MM: Red lip
augmentation using fat injection,
Facial Plast Surg Clin North Am
5:61-70, 1997.

7. Colic MM: Lip and perioral
enhancement by direct intramus-
cular fat autografting, Aesthetic
Plast Surg 23:36-40, 1999.

8. Tobin HA, Karas ND: Li-
paugmentation using an Alloderm
graft, Oral Maxillofac Surg 56:722-
727, 1998.

9. Ellis D, Trimas SJ: Gore-Tex
implants for the correction of thin
lips, Laryngoscope 105:207, 1995.

10. Conrad K, MacDonald
MR: Wide polytef (Gore-Tex) im-
plants in lip augmentation and
nasolabial
groove
correction,
Arch Otolaryngol Head Neck Surg
122:664, 1996.

11. Wang J, Fan J, Nordstrom
REA: Evaluation of lip augmenta-
tion with Gore-Tex facial implant,
Aesth Plast Surg 21:433-436, 1997.

12. Israelsen LD: Surgical
protocol for SoftFormTM and Ul-
traSoftTM lip implant, San Francis-
co, Tissue Technologies.

13. Adams WP: Instructional
DVD, San Francisco, Tissue Tech-
nologies.

Chương 27
353

14. Lassus C: Surgical vermil-
lion augmentation: different possi-
bilities, Aesth Plast Surg 16:123-
127, 1992.

15. Maloney BP: Cosmetic
surgery of the lips, Facial Plast Surg
12: 265-278, 1996.

16. Kesselring UK: Rejuve-
nation of the lips, Ann Plast Surg
16:480-486, 1986.

17. Nicolle FV, Chir M, Ba-
sim A, et al: Dermal and facial au-
tografts in facial aesthetic surgery,
Aesth Plast Surg 16:219-225, 1992.

Chương 28: Phẫu thuật nâng cao môi
28.1 Tư vấn

Không như phẫu thuật làm
đầy môi đã miêu tả ở chương
trước, phẫu thuật nâng môi có thể
để lại sẹo thấy rõ. Dù đa số sẹo có
thể mờ dần và gần như không thấy,
nhưng những bệnh nhân phù hợp
với phẫu thuật này nhất là những
người thường dùng son môi và
chấp nhận vết sẹo. Xăm môi thông
thường sẽ che giấu vết sẹo. Mặc
dù nâng môi sẽ làm ngắn chiều dài
của môi, giảm nếp nhăn trên môi,
và làm rộng bề mặt môi, nhưng nó
không làm thay đổi thể tích môi.
Bề mặt môi có thể trông rộng hơn,
nhưng không tự nhiên. Mặc dù
phẫu thuật nâng nền mũi đạt được
kết quả tương tự và được người da
trắng ưa dùng, vết sẹo ở nền mũi
sẽ dễ thấy và không được người
châu Á chấp nhận. Tẩy da vùng
quanh miệng cũng được dùng để
lật viền môi trên bệnh nhân da
trắng, nhưng với bệnh nhân châu
Á thì không dùng do vấn đề tăng
tạo sắc tố. Nhiều loại vạt môi –
niêm mạc V-Y có sẵn, nhưng việc
sử dụng chúng bị hạn chế trên
người châu Á vì tính phổ quát, hạn
chế cải thiện, và nguy cơ tái phẫu
thuật.
28.2 Chăm sóc trước mổ

Khuyến cáo bệnh nhân
không dùng son môi vào ngày phẫu
thuật, và dùng nước súc miệng có
cồn trong 15 phút vào đêm trước
và sáng ngày phẫu thuật.
28.3 Tiền mê

Cho bệnh nhân sử dụng Xa-
nax (Alprazolam; Purepac Phar-
maceuticals, Elizabeth, NJ) (1.5
– 2 mg), Darvocat (Propoxyphene
naphsylate/
acetaminophen,
Mallincrodt, Inc. St. Louis, MO)
N-100 (1 viên), và kháng sinh phổ
rộng đường uống trước khi phẫu
thuật.
28.4 Đánh dấu

Điểm đánh dấu đầu tiên
được thực hiện trên viền bờ môi.
Đường kẻ nên nằm trên bề mặt
môi. Đường kẻ thứ 2 song song với
đường kẻ thứ nhất ở một khoảng
cách định sẵn (3 – 5 mm) theo
mức độ nâng môi mà bệnh nhân
mong muốn. Hai đường kẻ gặp
nhau tại khóe môi. Vùng da cắt
nên lớn hơn vùng nâng môi mong
28
Jung I. Park

Chương 28
355
muốn. Do trọng lực và sẹo co kéo,
viền bờ môi mới tạo có xu hướng
kéo về phía niêm mạc, làm cho
mức độ kém đi. Sự co kéo có vẻ rõ
hơn tại vùng khóe môi. Ở môi trên,
vùng Cupid’s bow (phần đỉnh chữ
V của môi) khuynh hướng bị kéo
phẳng lại do hiện tượng hóa sẹo co
kéo. Kiểu thiết kế phóng đại sẽ cần
thiết để duy trì các đường cong và
các góc. Thiết kế độc đáo này phù
hợp với bệnh nhân lớn tuổi có cơ
vòng miệng phì đại. Bệnh nhân trẻ
thì tốt hơn, vì có lớp mô liên kết
mềm nâng đỡ.
28.5 Gây mê

Gây tê vùng và gây tê tại chỗ
như đã miêu tả trong chương 27,
“Phẫu thuật làm dày môi”. Dụng
cụ vô trùng không nhất thiết tuân
theo các quy tắc nghiêm ngặt như
trong phẫu thuật đặt vật liệu ghép
nhân tạo.
28.6 Phẫu thuật

Nâng môi theo hai cách.
Sau khi phẫu tích một vạt da môi,
viền môi sẽ được nâng bằng một
vạt môi – niêm mạc. Vạt môi được
nâng lên từ cơ vòng miệng. Các
tuyến nước bọt nhỏ dưới niêm
cũng được mang theo trong vạt để
đảm bảo độ dày cần thiết cho vạt.
Vạt môi – niêm được chôn sâu vào
niêm mạc miệng (hình 28-1, A).
Vết rạch trên được rạch 2mm tính
từ bờ để tạo lối đi cho đường khâu
da và cho đường khâu lộn ra ngoài.
Khâu đóng 2 lớp bằng chỉ Vicryl
5-0TM (Ethicon, Inc. Somerville,
NJ) theo kiểu khâu không liên tục,
và dùng chỉ khâu đen 6-0 để khâu
liên tục dưới thượng bì (xem hình
28-1, B). Vết thương lành nhanh,
và có thể dùng lại son môi sau 10
ngày (xem hình 28-1, C). Phương
pháp này phù hợp với bệnh nhân
trẻ có độ dày môi phù hợp và cơ
vòng môi phì đại (hình 28-2, A và
B).

Trong phương pháp thứ 2,
bờ môi được cuộn lên phần môi
khiếm khuyết và được khâu da
thành hai lớp. Phương pháp này
phù hợp với bệnh nhân trẻ bị phì
đại da và cơ vòng miệng, Rạch dọc
theo đường kẻ (hình 28-3, A và B).
Phần viền da trắng của môi được
cắt lọc và loại bỏ. Một vạt môi ngắn
được lấy từ vùng nằm giữa các
tuyến dưới da và cơ vòng miệng.
Vết rạch chỉ rộng 2mm tính từ
vết rạch trên bờ môi. Chiều rộng
của vạt nên cân bằng với chiều
rộng của môi. Kế đó, một vạt ngắn
được lấy từ da môi. Phần da môi
được rạch sâu 1-2 mm từ vết rạch.
Những vạt nhỏ này được thiết kế
để làm khuếch đại sự lộn ngược
của đường khâu vết mổ. Phần đảo
da được cắt lọc, để lại phần bì sâu,
là nền tảng viền da trắng của môi,
được các vạt da xây đắp vào. Sau
khi đã cầm máu kĩ, bắt đầu nâng
vạt. Khâu bì sâu tại vùng nối bì –
cơ, và rìa da được kéo lại gần nhau
theo kiểu lộn ngược khuếch đại
(xem hình 28-3, E). Khâu bì bằng
chỉ Vicryl 5-0 tại những vị trí có

Phẫu thuật nâng cao môi
356
khoảng cách đều nhau trên môi
(xem hình 28-3, F). Khâu đóng da
bằng chỉ đen 6-0 theo kiểu khâu
dưới da liên tục (xem hình 28-3,
G). Viền môi có khuynh hướng ít
khác biệt sau nâng môi (hình 28-4
và 28-5) và trở nên khác biệt rõ
sau khi thu nhỏ môi.
A
A
B
B
C
Hình 28-1
A, Vạt môi - niêm.
B, Hậu phẫu 5 ngày sau nâng vạt môi.
C, Đánh son môi sau 10 ngày
Hình 28-2 Nâng vạt bờ môi
A, Tiền phẫu. Môi dưới mỏng, và bờ môi sắc.
B, Hậu phẫu. Môi dưới mềm và đầy. Sẹo chấp nhận được.

Chương 28
357
A
C
B
D
E
F
G
Hình 28-3
A, Đánh dấu trên môi trắng màu.
B, Chỉ cắt rạch qua lớp bì.
C, Chỉ cắt sâu tới lớp bì. Bảo tồn mô
dưới da hết mức có thể để làm tăng
dung tích môi.
D, Khâu vết thương.
E, Lộn ngược bờ môi và khâu vào vùng
da môi trắng.
F, Khâu lật bờ mô và khâu ngắt quãng dưới biểu bì.
G, hình ảnh đường khâu dưới biểu bì bằng chỉ nylon 6-0.

Phẫu thuật nâng cao môi
358
A
A
B
B
Hình 28-4
A, Tiền phẫu.
B, Hậu phẫu. Dù có thực hiện nâng nhân trung, nhưng nhân trung vẫn có vẻ
bị cùn.
Hình 28-5
A, Tiền phẫu.
B, Hậu phẫu. Môi đầy đặn hơn.
28.7 Chăm sóc hậu phẫu

Bôi mỡ kháng sinh tại vùng
mổ. Chườm đá vùng môi trong 2
ngày. Hạn chế cử động môi trong
1 tuần. Bệnh nhân ăn uống bằng
muỗng và không được chạm vào
môi. Không hút bằng môi. Dùng
ống hút bằng lưỡi và khẩu cái.
Ăn thức ăn lỏng và ăn nhẹ trong
1 tuần. Kháng sinh đường uống
được kê trong 1 tuần.
28.8 Hồi phục

Sưng phù rõ trong 3 ngày
đầu. Vùng bờ môi có thể còn tụ
máu trong 10 ngày dù đã cầm máu
kỹ lưỡng. Vùng môi sẽ còn tê trong
vài tuần.

Chương 28
359
Tài liệu tham khảo

1. Fanous N: Correction of
thin lips: “lip lift”, Plast Reconstr
Surg 74:33-41, 1984.

2. Kesselring UK: Rejuve-
nation of the lips, Ann Plast Surg
16:480-486, 1986.

3. Maloney BP: Cosmetic sur-
gery of the lips, Facial Plast Surg
12:265-278, 1996.

4. Rozner L, Isaacs GW: Lip
lifting, Br J Plast Surg 34:481-484,
1981.

5. Austin HW: The lip lift,
Plast Reconst Surg 77:990-994,
1986.

6. Lassus C: Thickening
the thin lips, Plast Reconstr Surg
68:959, 1981.

Chương 29: Thu nhỏ môi
29.1 Tư vấn

Thu nhỏ môi là thủ thuật ít
biến chứng nhất. Có thể gặp mất
cân xứng. Tạo khối tốt vùng cupid’s
bow và gò môi, nếu có, sẽ thay đổi
hình dáng.
29.2 Chăm sóc tiền phẫu

Vệ sinh miệng và súc miệng
với dung dịch chứa cồn. Xanax
(1.5mg), Darvocet N-100, và kháng
sinh phổ rộng được kê.
29.3 Gây tê

Gây tê vùng tại thần kinh
dưới ổ mắt, thần kinh cằm, hoặc cả
hai bằng dung dịch lidocaine 1%
và epinephrine 1:100,000. Tiêm
khoảng 2ml tại mỗi vị trí. Kim 30G
dùng để tiêm 5ml thuốc tê tại chỗ
vào mỗi phần môi. Phẫu thuật viên
nên cẩn thận tiêm đều để tránh vết
rạch bất cân xứng do méo.
29.4 Phẫu thuật

Đường kẻ rạch da được vẽ
bằng bút đánh dấu y khoa. Thông
thường, bệnh nhân có môi dày sẽ
có viền bờ môi lớn. Một vết rạch
hình elip được đánh dấu với đường
nước bọt nằm giữa. Độ rộng của
elip thay đổi tùy độ dày môi. Vết
rạch 1 cm thường là vừa đủ. Vết
rạch có hình nêm và bao gồm một
lớp cơ vòng miệng (hình 29-1, A và
B). Hai bên khóe miệng được kéo
bởi người phụ mổ bằng móc kéo
da. Trung tâm của môi được kẻ
ngang để tạo cơ sở cho quá trình
khâu đóng sau này. Cầm máu với
dao điện lưỡng cực. Trung tâm của
vùng chỉnh sửa được khâu trước,
khâu một phần lớn bằng chỉ cat-
gut chromic 3-0. Khi môi được
kéo giữa vết khâu đường giữa và
vết khâu khóe miệng, hai vết khâu
niêm mạc được đặt cách đều nhau.
Phần còn lại được khâu đóng bằng
mũi liên tục với chỉ chromic 3-0
(xem hình 29-1, C).
29.5 Chăm sóc hậu phẫu

Chườm miếng ép lạnh 3
ngày. Thuốc giảm đau và kháng
sinh phổ rộng được kê. Bệnh nhân
nên dùng muỗng khi ăn. Cấm nhai
trong vòng 7 ngày. Cho phép chải
răng nhẹ say ngày hậu phẫu thứ 3.
29.6 Hồi phục

Ngoài việc sưng nề rõ trong
3 ngày đầu, thì quá trình hậu phẫu
29
Jung I. Park

Chương 29
361
không có gì đáng chú ý.

Hở vết thương có thể xảy ra
nếu cử động môi quá mức.
29.7 Ca lâm sàng

Xem hình 29-2 đến 29-5.
Hình 29-1
A, Cắt tạo miếng nêm ở vùng môi trên.
B, Vạt nêm gồm luôn cả vạt cơ.
C, Đường khâu đơn với chỉ chromic
catgut 4-0.
Hình 29-2 Cắt giảm môi trên.
A, Tiền phẫu.
B, Hình ảnh hậu phẫu. Tỉ số độ dày bờ môi trên và bờ môi dưới thay
đổi từ 93 đến 50%. Bờ môi trở nên rõ ràng hơn.
A
B
C
A
B

Thu nhỏ môi
362
Hình 29-3 Thu nhỏ môi
A, Hình ảnh tiền phẫu nhìn trước.
B, Hình ảnh hậu phẫu. Tỉ lệ độ dày của bờ môi trên so với chiều dài nhân
trung thay đổi từ 110% đến 83%.
Hình 29-4 Thu nhỏ môi.
A, Hình ảnh tiền phẫu nhìn trước.
B, Hình ảnh hậu phẫu. Bờ môi trở nên rõ ràng hơn.
A
A
B
B

Chương 29
363
A
B
Hình 29-5 Thu nhỏ môi.
A, Hình ảnh tiền phẫu nhìn trước.
B, Hình ảnh hậu phẫu.
Tài liệu tham khảo

1. Stucker FJ Jr: Non-Cauca-
sian rhinoplasty and adjunctive
reduction cheiloplasty, Orolaryngol
Clin North Am 20:877-894, 1987.

2. Pierce HE: Cheiloplasty
for redundant lips, JNMA 68:211-
212, 1976.

PHẦN 4: Phẫu thuật thẩm mĩ
vùng xương mặt

Chương 30: Giới thiệu về phẫu thuật
thẩm mĩ vùng xương mặt

Từ xưa đến nay, người phụ
nữ Á châu vẫn ưa thích khuôn mặt
có hình dạng thon gọn giống trái
xoan. Tuy nhiên, một số người vẫn
phải chịu đựng sự khiếm khuyết
trên khuôn mặt hoặc là do phát
triển quá mức, hoặc là do thiếu hụt
đi cấu trúc của xương. Xương gò
má lớn, cung gò má rộng, hô hàm
trên, phì đại cơ nhai, và nhô góc
xương hàm dưới ra ngoài chính
là những đặc điểm khiến khu-
ôn mặt mềm mại, điển hình của
người châu Á trở nên xấu đi. Khi
những điểm đó phối hợp với đặc
tính xương sọ vừa thấp lại rộng ở
người châu Á, nó trở thành một
nỗi ám ảnh. Phẫu thuật thẩm mĩ
giúp khuôn mặt gọn hơn nhờ điều
chỉnh phần nhô lên của xương gò
má và thu nhỏ góc xương hàm, tạo
nên khuôn mặt trái xoan. Nâng
cao khu vực xung quanh hốc mũi
và giảm đi phần nhô ra của xương
hàm trên có thể giảm nhẹ những
nét thô trên khuôn mặt. Phẫu
thuật nâng xương, cấy ghép xương
nhân tạo (alloplastic) hoặc mảnh
xương ghép sinh học giúp điều
chỉnh, tăng thêm xương mặt. Một
số lượng tương đối lớn người châu
Á không những có cằm lẹm mà khi
tạo khối còn không được rõ nét.
Nâng cằm sẽ biến đổi từ một khu-
ôn mặt tròn với nửa dưới kém phát
triển trở thành hình mẫu lý tưởng.
Mặc cho những tiến bộ đáng kể về
phương pháp phẫu thuật, bệnh
nhân lại ít khi chú ý đến vùng cằm
của họ. Việc đưa chất Botulinum
nhóm A vào thị trường phẫu thuật
thẩm mĩ trong thời gian gần đây
đã mở ra một phương hướng mới
không cần đụng nhiều đến dao kéo
mà vẫn đạt được kết quả tương tự
- tiêm vào cơ nhai (masseter mus-
cle) nhằm thu gọn chiều rộng phần
thấp khuôn mặt.
30
Jung I. Park

Chương 31: Nâng xương hàm trên
bằng mảnh ghép

Điều chỉnh tình trạng thiếu
xương của vùng mặt giữa (mid-
face) có thể thực hiện thông qua
phẩu thuật nâng xương, ghép
xương nhân tạo hay các vật liệu
sinh học. Phẫu thuật xương có
thể đạt được những kết quả vượt
bậc, nhưng không hẳn là lựa chọn
lý tượng trên những đối tượng có
thiếu xương vùng mặt giữa tương
đối ít. Cấy ghép implant là lựa chọn
thay thế nhưng nó lại dẫn đến một
số các biến chứng, và nhiều bệnh
nhận có thể từ chối việc sử dụng
vật liệu implant. Mảnh xương
ghép mang tính sinh học và có
xu hương dễ chấp nhận hơn đối
với bệnh nhân. Tuy nhiên, mảnh
xương ghép cần vị trí phẫu thuật
thứ hai để thu thập mảnh ghép, và
khả năng tái hấp thu mảnh ghép
cũng chính là mối lo ngại.
31.1 Tư vấn

Lợi ích và nguy cơ đối với
từng phương pháp khác nhau cần
được thảo luận trước với bệnh
nhân. Vị trí thu thập mảnh ghép
được lựa chọn theo ý muốn của
bệnh nhân. Mảnh xương ghép ở sọ
thì có thời gian sống tốt hơn, cung
cấp đủ thể tích cần thiết mà lại ở vị
trí ít gây khó chịu cho bệnh nhân.
Những biến chứng gặp phải có thể
nguy hiểm, nhưng có tỷ lệ thấp và
điều chỉnh được nếu vị trí và cách
tiếp cận phẫu thuật được lựa chọn
một cách cẩn thận. Bênh nhân nên
được thông tin về khả năng mảnh
xương có thể bị tái hấp thu sau
một thời gian dài.
31.2 Chăm sóc trước phẫu thuật

Bệnh nhân sẽ được hướng
dẫn gội đầu bằng loại xà phòng
kháng khuẩn vào đêm hôm trước
và buổi sáng ngày hẹn phẫu thuật.
Kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng
được truyền trước khi phẫu thuật.
31.3 Gây mê

Cuộc phẫu thuật được thực
hiện với gây mê toàn thân. Bên
cạnh đó, vùng da đầu và cằm còn
được tiêm dung dich lidocaine
0.5% với 1:100,000 epinephrine.
Tổng cộng có gần 20mL dung dịch
được sử dụng. Thuốc tê sẽ được
tiêm vào da đầu ở vị trí phẫu thuật
và dưới màng cứng. Vùng tiền
đình miệng trên (sublabial sulcus)
và khu vực xung quanh lỗ mũi sau
31
Jung I. Park

Chương 31
367
(piriform aperture) cũng được
tiêm thuốc tê tại chỗ 15 phút trước
các phẫu thuật tương ứng.
31.4 Thu thập mảnh ghép xương
sọ

Chuẩn bị bệnh nhân và trải
săng vô khuẩn. Bệnh nhân nằm ở
tư thế ngửa, đầu xoay sang một
bên, bộc lộ vùng da đầu trên xương
đính. Tạo vết mổ dài khoảng 8 – 10
cm trên vùng xương đính, cách ra
khoảng 3 – 5 cm từ đường khớp
dọc (sagittal suture line) nhưng
phải song song với nó. Tách vỏ
xương (periosteum) và nâng lên
rộng. Bề mặt vùng xương sọ được
đánh dấu bằng một cây bút chuyên
dùng để đảm bảo thu thập được
những mảnh xương ghép có kích
thước và sô lượng phù hợp. Một
lưỡi cưa được dùng để khắc phía
trên mảnh xương cần cắt. (Hình
31-1). Vị trí đó được phân thành
nhiều phần để có thể thu thập tầm
từ 4 – 5 mẩu xương hình vuông với
mục đích ghép quanh lỗ mũi sau
(xoang hình lê) theo như kế hoạch
tiền phẫu. (Hình 31 – 2). Kích thước
mảnh ghép chỉ cần khoảng 1.5 –
2.5 cm là đủ đề viền xung quanh
khu vực đó. Ta tạo rãnh theo chu
vi của vùng thu thập mảnh ghép,
sử dụng lưỡi cắt sâu 3 – 4 mm cho
đến khi vào được khoảng trống tủy
xương (diploic space). Máu tươi
cùng sự khác biệt về mật độ xương
giúp chỉ điểm khi nào đã đến được
khoảng trống tủy xương. Sau khi
hoàn thành tạo rãnh ở cả 4 phía,
những đường phân chia bên trong
sẽ được cắt dọc bằng cưa. Độ sâu
của đường cưa dọc sẽ được ước
đoán dựa trên những thông tin đã
có từ việc khoan dọc theo chu vi.
Cần mọi nỗ lực để làm giảm tức thì
kháng lực khi lưỡi cưa thâm nhập
vào khoảng trống tủy. Ngay cả
Hình 31-1
Thu thập mảnh ghép vòm sọ
Hình 31-2
Kế hoạch đặt mảnh ghép quanh lỗ
mũi sau

Nâng xương hàm trên bằng mảnh ghép
368
với 2 thông số này, chúng ta cũng
cần thận trọng để tránh phạm
vượt quá khoảng trống tủy. Nếu
có bất cứ sự nghi ngờ nào, phẫu
thuật viên nên ngưng lại. Kế đến,
một loại dụng cụ đục sắc bén dầy
10mm, nặng, hơi cong được đưa
vào một trong nhưng rãnh vừa tạo.
Gõ nhẹ nhàng dưới vỏ xương cho
đến khi mỗi mảnh xương tách rời
ra theo đường phân chia của lưỡi
cưa trước đó. Các cạnh sắc bén của
phần xương sọ sẽ được mài bởi
một cái khoan có lưỡi lớn. Kiểm
soát vị trí chảy máu bằng cách đốt
điện hoặc dùng sáp xương. Phần
sáp xương bị dư ra sẽ được lau đi
sạch sẽ và cẩn thận. Trừ trường
hợp vẫn tiếp tục rỉ rả máu sau khi
cầm, việc đặt dẫn lưu là không cần
thiết.
31.5 Cố định mảnh xương ghép
quanh hốc mũi

Chuẩn bị mặt và trải khăn
vô khuẩn (sử dụng xà phòng Phi-
sohex). Khuyên bệnh nhân vệ sinh
răng miệng bằng dung dịch có chứa
cồn trước khi phẫu thuật. Răng sẽ
được bọc bằng gạc vô khuẩn 4 x 4.
Thực hiện vết cắt trên nướu ở vùng
tiền đình miệng từ vị trí 1 cái răng
cửa cho đến cái còn lại, chừa một
vòng niêm mạc khoảng 1cm còn
gắn vào nướu. Vết cắt đi sâu đến
màng xương. Nâng màng xương ra
khỏi xương hàm trên, bộc lộ nửa
dưới của lỗ mũi sau và mỏm huyệt
răng (alveolar fossa) liền kề (Hình
31 – 3).. Cần mọi nỗ lực để không
phá vỡ vào bên trong hốc mũi.
Mảnh ghép xương sọ nối với bề
mặt xương quanh hốc mũi khá tốt
nhờ mặt bằng phẳng và tương đối
nhỏ. Mảnh ghép được cố định lại
bằng dây hoặc vít xương. (Hình 31
– 4). Do tính chất của xương màng
tại vùng này khá mỏng và còn có
sự hiện diện của chân răng, phẫu
thuật viên phải thật cẩn trọng khi
khoan vào. Cầm máu hiệu quả. Vết
thương thấm với dung dịch kháng
sinh. Đóng vết cắt ở nướu bằng chỉ
chromic 3-0 với gạc không thấm
Hình 31-3
Bộc lộ vùng tiền xương hàm trên
Hình 31-4
Những mảnh xương ghép hình vuông
từ vòm sọ được cố định bằng dây.

Chương 31
369
nước.
31.6 Postoperative Care

The head dressing usual-
ly comes off on its own after 1 or
2 days. It is not necessary to re-
inforce the head dressing. Iced
cold compresses are applied to
the cheek area for 2 days. A liq-
uid diet followed by a spoon-fed
soft diet is continued for 1 week.
Gentle toothbrushing with care-
ful vertical stroking motions may
be allowed after 3 days. Broad-
spectrum oral antibiotics are pre-
scribed for 1 week. Vigorous phys-
ical activities are allowed after 3
weeks, barring direct impact to
the skull or perinasal area.
31.7 Recovery
Although swelling subsides in 2
weeks, the patient may resume
work that does not involve heavy
physical labor after 1 week. Vigor-
ous activities are postponed for 6
weeks.
31.8 Complications
Donor site complications include
hematomas, seromas, and dural
tears. Graft site complications in-
clude graft displacement, extru-
sion, and infection. None of these
complications will compromise
the clinical result.1
31.9 Case Study
See Figure 31-5.
Hình 31-5
Kế hoạch đặt mảnh ghép quanh lỗ mũi sau

Nâng xương hàm trên bằng mảnh ghép
370
Tài liệu tham khảo

1. Powell NB, Riley RW: Cra-
nial bone grafting in facial aesthet-
ic and reconstructive contouting,
Arch Otolaryngol Head Neck Surg
113:713-719, 1987.

2. Zins JE, Whitaker LA:
Membranous versus endochondral
bone: implications for craniofacial
reconstruction, Plast Reconstr Surg
6:778-784, 1983.

3. Jackson IT, Pellett C, Smith
JM: The skull as a bone graft
donor
site,
Ann
Plast
Surg
11(6):527-532, 1983.

4. Hunter D, Baker S, Sobol
SM: Split calvarial grafts in maxil-
lofacial reconstruction, Otolaryn-
gol Head Neck Surg 102(4):345-
350, 1990.

5. Phillips JH, Rahn BA: Fixa-
tion effects on membranous and
endochondral
onlay
bone-graft
resorption, Plast Reconstr Surg
82(5):872-877, 1988.

Chương 32: Nâng vùng quanh hốc
mũi bằng Implant

Thiếu hụt vùng quanh hốc
mũi rất khó để có thể định lượng
nhưng thường ảnh hưởng đến
thẩm mĩ vùng mặt, nhất là sự
duyên dáng của khuôn mặt khi
nhìn nghiêng về một phía. Một khi
sự thiếu hụt đó là trầm trọng, nó
còn ảnh hưởng đến biểu hiện của
đôi mắt, vì mi mắt dưới sẽ có xu
hướng xệ xuống khi không được
nâng đỡ vững chãi. Khu vực này
có thể được nâng lên bằng phẫu
thuật cắt xương kiểu Le Fort I cao,
nhưng nếu không có chỉ định Le
Fort I thì nâng cao vùng giữa mặt
là một thay thế hợp lý. Ở châu Á
và đặc biệt là ở Hàn Quốc, nhiều
bệnh nhân bị khiếm khuyết nhô
ra phía trước cả hàm trên và dưới.
Khi những bệnh nhân này trở nên
lớn tuổi hơn và nếp nhăn mũi má
sâu thêm, họ sẽ trông già đi và kém
quyến rũ hơn. Thường nhà phẫu
thuật thẩm mĩ sẽ khuyên bệnh
nhân thực hiện phẫu thuật xương,
nhưng khi bệnh nhân không thích
ý tưởng đó do lo ngại về chi phí
của việc gây mê toàn thân thì bệnh
nhân có thể chọn phương pháp
thay thế như nâng cao vùng quanh
hốc mũi – chỉ cần gây tê tại chỗ. Tái
cấu trúc mảnh xương ghép phủ
trên bề mặt phẳng phía trước của
xương hàm trên là rất khó lường.
Vật liệu xương nhân tạo hoặc sụn
(ví dụ, polyethylene xốp Medpor
(Porex Surgical, Inc., Fairburn, GA),
polytetrafluoroethylene Gore-Tex
(W.L.Gore & cộng sự, Newark, NJ),
silicone, hoặc Alloderm (Life Cell,
Woodland, TX) có thể được sử
dụng. Rất nhiều nhà phẫu thuật
tin rằng sụn là vật liệu lý tưởng
để làm mảnh ghép vì tự nhiên và
dung nạp được với sự hấp phụ,
có thể thu thập với số lượng lớn,
đặc tính đàn hồi đủ để tạo được độ
mềm khi chạm vào. Đối với mảnh
ghép nhân tạo, yếu tố quan trọng
để mang đến kết quả tốt là thiết
kế, kích cỡ, hình dáng của implant,
chứ không phải dựa vào vật liệu sử
dụng. Việc sử dụng hạt hydroxyap-
atite xốp để nâng mặt từng được
mô tả trong y văn, mặc dù chúng
khó định hình và là nơi phải chịu
lực ép nên có thể giảm thiểu khả
năng hỗ trợ cấu trúc. Nâng cao
vùng quanh hốc mũi còn được
dùng để chỉnh sửa khi môi trên bị
nông. Nâng cao vùng quanh hốc
mũi cũng cần thiết khi bệnh nhân
32
Jung I. Park

Nâng vùng quanh hốc mũi bằng implant
372
có tình trạng thiểu sản xương hàm
trên ở mức độ nào đó, như đối với
bệnh nhân có hệ xương nhóm III,
và có lẽ quan trọng trong việc điều
trị bệnh nhân sứt môi hai bên ng-
hiêm trọng hoặc hở hàm ếch. Cấy
implant vùng trước xương hàm
trên cũng được chỉ định để điều
chỉnh lõm vùng giữa mặt, thường
gặp ở bệnh nhân châu Á. Góc mũi
tai nhọn là dấu ấn của tình trạng
lệch xương khẩu cái. Nếu nhà phẫu
thuật cố gắng sử dụng mảnh ghép
“columellar” thay cho mảnh ghép
phủ xương hàm trên để điều chỉnh
góc nhọn đó do lệch xương hàm
trên, kết quả là nhô “columellar”
quá mức và khuôn mặt bị xoay một
bên. Nhiều bệnh nhân đến phẫu
thuật nâng mũi khi đối mặt vấn
đề này, đánh giá chính xác nguyên
nhân gây ra hiện tượng góc mũi tai
nhọn sẽ đưa đến biện pháp điều
trị phù hợp. Giới hạn chủ yếu cho
việc sử dụng mảnh ghép phủ bao
gồm khoảng trống theo chiều dọc
bị giới hạn và mô bao phủ vùng
khẩu cái quanh hốc mũi lại tương
đối mỏng, chính vì thế bề mặt phía
trước của implant trở nên phẳng
còn cạnh dưới thì thon lại và đôi
khi trở nên méo đi.

Nhà phẫu thuật có thể đạt
được những kết quả sau:

1. Điều chỉnh được miệng bị
nhô ra

2. Cải thiện được nếp gấp
mũi má

3. Môi trở nên quyến rũ hơn
nhờ cái thiện được góc mũi tai

4. Biểu hiện của khuôn mặt
nhỏ hơn, cân đối hơn

5. Xóa đi nụ cười móm bằng
việc sử dụng implant

32.1 Chăm sóc tiền phẫu

Trước khi phẫu thuật, khám
lâm sàng và chụp Xquang nên
được thực hiện để xác định tình
trạng của bệnh nhân. Bác sĩ phẫu
thuật cần tham khảo ý kiến của
bệnh nhân trước khi thực hiện ca
phẫu thuật. Phương pháp này là
chống chỉ định trên bệnh nhân có
răng giả vì khi bệnh nhân không có
răng sẽ gây ra hoại tử chóp nướu
và cuối cùng khiến hàm răng giả
dịch chuyển lên đẩy implant nhô
ra qua lớp da, niêm mạc mỏng. Cần
giải thích và tư vấn những biến
chứng bệnh nhân có thể gặp phải.

Vào ngày phẫu thuật, bệnh
nhân không nên đánh mỹ phẩm.
Thông thường, họ sẽ được tiêm
Cefazolin hoặc Clindamycin 30
phút trước khi phẫu thuật.
32.2 Gây mê

Nâng mặt vùng quanh hốc
mũi có thể thực hiện chỉ với việc
gây tê tại chỗ hoặc cho bệnh nhân
điều trị ngoại trú với kết quả khả
quan. Tuy nhiên, gây mê toàn thân
vẫn thường được dùng khi có kèm
phẫu thuật khác như nâng mặt
vùng quanh hốc mũi và phẫu thuật
chỉnh hàm.
Dụng cụ

Những dụng cụ sau được

Chương 32
373
dùng trong ca phẫu thuật:

1. Dụng cụ nâng mặt

2. Dụng cụ cắt đầu tròn

3. Dụng cụ cắt đầu khía

4. Gân rút trên và dưới

5. Ốc vít y khoa

6. Đầu khoan
32.3 Phương pháp

Mặt và miệng được làm
sạch. Gây tê tại chỗ bằng lidocaine
2% với 1:100.000 epinephrine (2
bơm tiêm cho mỗi bên), tiêm vào
tiền đình miệng trên, di chuyển
từ răng nanh bên trái sang phải.
Đường giữa được đánh dấu tại vị
trí tiền khẩu cái bằng mũi khâu.
Thủ tục này có thể bị bỏ sót khi sử
dụng Gore-Tex. Trong trường hợp
này, nên tạo 2 vết mổ riêng biệt.
Sau khi tiêm thuốc tê khoảng tầm
10 phút, rạch một đường xuyên
qua tiền đình miệng thuộc hàm
trên, và bóc tách sâu đến cơ vòng
môi và xuyên qua đến dưới màng
xương. Bóc tách đến dưới màng
xương được thực hiện bởi một cái
nâng, nhưng vẫn còn ở phía bên
của nhánh thần kinh dưới ổ mắt,
về phía vành mũi. Bóc tách rộng
là cần thiết để cố định Medpor.
Nếu Gore-Tex được sử dụng, chỉ
nên tạo lỗ đủ lớn nhằm giữ nó, và
việc cố định khi đó là không cần
thiết. Medpor được viền theo hình
dáng của bề mặt xương. Đối với
Gore-Tex, một tấm hình chữ nhật
kích thước 1x1 cm gấp 2x4 được
sử dụng. Gấp ở cạnh trái và cạnh
phải và sau đó tách ra. Cố định
Medpor bằng mũi kim vòng quanh
lỗ mũi. Như từng được nêu từ
trước, cố định là không cần thiết
khi dùng Gore-Tex. Vết thương
trong ổ miệng được đóng bằng chỉ
Vicryl 3-0 hoặc 4-0 (Ethicon, Inc.,
Somerville, NJ) sau khi rửa sạch.
Trong hầu hết trường hợp, dẫn
lưu là không cần thiết. (Hình 32-1
đến 32-6).
Hình 32-1
Medpor được dùng để nâng vùng
quanh hốc mũi
Hình 32-2
Cố định Medpor

Nâng vùng quanh hốc mũi bằng implant
374
Hình 32-3
Vết mổ để cấy ghép Gore-Tex
Hình 32-4
Gore-Tex được dùng để nâng vùng
quanh hốc mũi
Hình 32-5
Đặt Gore-Tex
Hình 32-6
Mũi khẩu đơn bằng chỉ Vicryl 3-0
hoặc 4-0

Chương 32
375
phẫu thuật, phương pháp này gặp
ít biến chứng . Chỉ một số ít bệnh
nhân có thay đổi cảm giác ở môi
trên và vùng quanh hốc mũi ngay
sau khi phẫu thuật nâng mặt.
Những biến chứng có thể gặp gồm:

• Tái hấp thu xương

• Nhiễm trùng

• Mất nhận biết mùi

• Mũi nhô lên quá cao hoặc
quá thâp

• Mất cân xứng

• Di lệch

• Co rút môi trên
32.6 Ca lâm sàng

Hình 32-7 to 32-10.
32.4 Hồi phục

Phù mô mềm có thể hồi
phục trong vòng 1 – 2 tuần sau khi
phẫu thuật nâng mặt quanh hốc
mũi. Miếng bang ép bên ngoài có
thể dung tối thiểu trong 3 ngày.
Bởi vì phẫu thuật thường bộc lộ
thần kinh dưới ổ mắt, bệnh nhân
thỉnh thoảng có thể gặp rối loạn
cảm giác ở vùng môi trên và cằm
sau đó. Cảm giác nhìn chung trở
về bình thường trong vòng 1 – 2
tháng và hồi phục nhanh hơn so
với thần kinh cằm.
32.5 Biến chứng

Khi ta chăm sóc cẩn thận
để phòng ngừa nhiễm trùng sau
Hình 32-7
Hình khuôn mặt trước phẫu thuật
(case 1)
Hình 32-8
Hình khuôn mặt sau phẫu thuật (case
1)

Nâng vùng quanh hốc mũi bằng implant
376
maxillary, and infraorbital im-
plants—alloplastic, Clin Plast Surg
18(1):87-105, 1991.

8. Brink RR: Premaxillary
augmentation. In Terino EO, Flow-
ers RS, eds: The art of alloplastic
facial contouring, St Louis,
2002, Mosby, pp 119-127.

9. Ellenbogen R: Improve-
ment of the gummy smile using
the implant spacer technique, Ann
Plast Surg 12:16-24, 1984.
Tài liệu tham khảo

1. Proffit WR, White RP, Sarv-
er DM: Contemporary treatment of
dentofacial surgery, St Louis, 2002,
Mosby, p 193.

2. Jung DH: Rhinoplasty,
Seoul, 2002, Greenbook, p 251.

3. Watanabe T, Matsuo K:
Augmentation with cartilage grafts
around the pyriform aperture to
improve the midface profile in
Binder’s syndrome, Ann Plast Surg
36:206-211, 1996.

4. Fanous N, Yoskovitch A:
Premaxillary augmentation: ad-
junct to rhinoplasty, Plast Reconstr
Surg 106:707-711, 2000.

5. Byrd HS, Hobar CP, Shwe-
make K: Augmentation of the cra-
niofacial skeleton with porous
hydroxyapatite granules, Plast Re-
constr Surg 91:15-26, 1993.

6. Aufricht G: Rhinoplasty
and the face, Plast Reconstr Surg
43(3):219-230, 1969.

7. Hinderer UT: Nasal base,
Hình 32-9
Hình khuôn mặt trước phẫu thuật
(case 2)
Hình 32-10
Hình khuôn mặt sau phẫu thuật (case
2).

Chương 33: Phẫu thuật chỉnh sửa
khuôn mặt hình dĩa

Đôi khi rất khó để xác định
liệu khiếm khuyết so le giữa hàm
răng trên và dưới Nhóm III có phải
nguyên nhân chính là từ xương
hàm dưới bị nhô ra quá mức, do
thiếu xương khẩu cái hoặc là do cả
hai hay không. Sự biến dạng hàm
mặt cần được đánh giá không chỉ
đứng từ khía cạnh cấu trúc mà
còn dựa trên nền tảng những đặc
điểm thẩm mĩ trên khuôn mặt. Khi
xương khẩu cái bị thiếu hụt, điển
hình có thể xảy ra ở hai hoặc thậm
chí đến ba chiều. Lúc chúng ta lên
kế hoạch nâng xương khẩu cái và
đồng thời xương đó có sự khiếm
khuyết theo chiều ngang, nhìn
chung có thể được chỉnh sửa một
cách đồng thời bằng phẩu thuật
rộng ở xương khẩu cái. Còn khi
xương khẩu cái bị thiếu chủ yếu
theo chiều dọc, đặt mảnh ghép xen
kẽ bên dưới xương khẩu cái nên
được thực hiện.
33.1 Chăm sóc tiền phẫu

Tạo lập ngay mô hình phẫu
thuật và cố định nẹp. Cần chú
trọng đến lỗi chỉnh sửa mặt cắn
của hàm trên quá mức. Nếu mức
nâng từ vị trí mặt cắn của hàm lớn
hơn 5 mm ở những đối tượng có
xương phát triển hoàn chỉnh, lời
khuyên là nâng thêm xương khẩu
cái 1 – 2 mm. Bệnh nhân cần được
tư vấn và đồng ý tiến hành phẫu
thuật. Nghỉ ngơi đủ, không ăn hoặc
thậm chí uống nước sau nửa đêm
và bài tiết hết nước tiểu. Chuẩn
bị da và tóc ngay trước cuộc mổ,
bệnh nhân không được phép trang
điểm. Tiêm truyền kháng sinh dự
phòng Cefazolin hoặc Clindamycin
tầm 30 phút trước khi phẫu thuật.
33.2 Gây mê

Đặt ống nội khí quản qua
mũi để tiếp cận một cách tối ưu
toàn bộ vùng mặt giữa và để cố
định vách mũi bằng mũi khâu. Gây
mê hạ áp để giảm chảy máu trong
quá trình mổ và giúp việc bóc tách
dễ dàng hơn.
33.3 Dụng cụ phẫu thuật

Những dụng cụ sau đây
được dùng trong cuộc mổ:

1. Dụng cụ nâng màng
xương (nhỏ, trung bình và lớn)

2. Mũi khoan tròn

3. Cưa chuyển động

4. Cưa xoay
33
Jin-Young Choi

Phẫu thuật chỉnh sửa khuôn mặt hình dĩa
378

5. Dụng cụ tách xương

6. Y cụ banh vết mổ góc phải
(Obwegeser): tay ngắn, trung bình
và dài; hướng lên trên và xuống
dưới.

7. Dao cắt vách mũi

8. Dụng cụ đục (nhỏ, trung
bình và lớn)

9. Dao cắt xương cong

10. Dụng cụ móc xương

11. Dụng cụ cố định hàm
trên Tessier
33.4 Phương pháp phẫu thuật

Chuẩn bị vùng hàm mặt, trải
săn vô khuẩn và chuẩn bị trước chỉ
khâu bờ mi.

Các thông số đo lường tham
chiếu được ghi nhận như sau:

• Khoảng cách từ góc mắt
đến khung chỉnh răng nanh ở hàm
trên cùng bên

• Khoảng cách từ góc mắt
đến khung chỉnh răng cấm đầu
tiên ở hàm trên cùng bên

• Khoảng cách từ góc mũi
đến bình tai (tragus) cùng bên

• Khoảng cách từ đường
giữa niềng răng đến bình tai cùng
bên

Rất quan trọng để ghi nhận
những khoảng cách này trước khi
bất động vùng mặt giữa nhằm tối
ưu hóa kiểm soát những phần
liên quan khuôn mặt. Khi khu vực
chỉnh sửa được ổn định sau đó, vị
trí vùng mặt giữa sẽ được phản
ánh bởi các khoảng tham chiếu
này. Điển hình là những điểm tham
chiếu có thể giữ nguyên hoặc sai
lệch đến 4mm.

Gây mê tại chỗ bằng lido-
caine 2% với 1:100.000 epineph-
rine (2 bơm tiêm mỗi bên), tiêm vào
màng xương để khi thao tác trên
phẫu trường không để mất nhiều
máu. Khu vực tiền đình miệng, khu
vực sống mũi trước, khu vực dưới
ổ mắt và củ xương hàm trên được
tiêm thông qua cách tiếp cận từ
trong ổ miệng. Dùng lưỡi dao #15
để tạo vết mổ ngang ở tiền đình
miệng hàm trên tại vị trí ranh giới
nướu – niêm mạc. Ở hãm môi trên,
rạch nhẹ để xác định đường giữa,
đóng kiểu V-Y để tránh làm rộng
khoảng nhân chung. Rạch rộng
từ vị trí răng cối thứ hai một bên
đến răng cối thứ hai ở bên còn lại.
Màng xương được tách từ đoạn
dưới xương hàm trên. Hoàn thành
quá trình bóc tách để bộc lộ phần
mào xương hàm trên và xương gò
má, trước sàn hốc mũi, lỗ mũi sau
và ranh giới xương bướm-hàm
trên. Đặt y cụ banh vết mổ góc
phải (vị trí hướng xuống) về phía
trước để giúp quan sát được phần
trước bên của xương khẩu cái.
Dụng cụ nâng Freer hoặc dụng cụ
nâng màng xương nhỏ được dùng
để tách phần niêm, màng xương
ra khỏi sàn hốc mũi, vách ngăn
mũi và thành bên hốc mũi. Tách
toàn bộ phần niêm, màng xương
đến khu vực phía sau của khẩu cái
cứng và vách ngăn mũi tầm khoảng
5 mm phía trên sàn hốc mũi, cũng
như đến cuống mũi dưới. Tại thời
điểm đó, sụn trước sống mũi được

Chương 33
379
tách khỏi phần xương bằng lưỡi
dao #15. Cẩn thận tránh làm rách
niêm mạc mũi. Dùng bút chì để
vẽ một đường ngang trên xương
hàm trên. Đường ngang cách 4 –
5mm phía trên chân răng. Chiều
dài của chân răng được đánh giá
nhờ quan sát trực tiếp và sờ phần
xương bao quanh chân răng. Điểm
tham chiếu theo chiều dọc trước
va dọc sau được khắc vào xương. Y
cụ banh vết mổ góc phải sẽ đặt dọc
theo khe bướm khẩu cái, và dụng
cụ nâng màn xương hoặc dụng cụ
banh chất liệu dẻo đặt dọc theo
thành bên hốc mũi. Sau đó dùng
cưa chuyển động để cắt xương
theo chiều ngang từ phía bên đến
đoạn giữa. Phần sau của thành bên
hốc mũi và thành sau của xoang
hàm trên được phân ra bằng một
loại dao cắt xương mỏng như cái
thìa.

Dao cắt vách mũi đặt phía
trên sống mũi trước và song song
với khẩu cái cứng. Di chuyển dao
đến bờ sau của vách mũi. Cẩn thận
đưa mũi dao hơi hướng về phía
dưới để tiếp tục quá trình, dọc
theo sàn hốc mũi và không làm
rách lớp niêm mạc, màng xương.
Tiếp đến dùng một dao cắt xương
bướm, cắt đến khớp xương bướm-
hàm trên để tách phần xương hàm
trên ra khỏi mỏm chân xương
bướm. Lưỡi dao nên đặt ở phần
thấp của khớp để giảm thiểu nguy
hại tới những cấu trúc mạch máu
tại khe bướm khẩu cái, di chuyển
lưỡi dao sao cho lực hướng về
phía trước trong. Dùng đồ đo áp
lực đặt trên niêm mạc khẩu cái ở
vị trí mỏm giúp cho kĩ thuật viên
cảm nhận được lưỡi dao khi nó cắt
ngang qua xương mà không làm
tổn thương đến niêm mạc, màng
xương bên dưới. Đặt lưỡi móc
xương trên sàn hốc mũi, đè nhẹ
ở phần trước xương hàm trên để
tách nó ra khỏi phần còn lại của
hộp sọ. Nếu vết cắt xương trước
đó chưa đủ, chúng ta không thể
di chuyển được xương hàm trên.
Vị trí thường gặp khiến xương
chưa được tách hết gồm phần sau
thành bên hốc mũi và phần sau
của xoang hàm trên. Các khu vực
này nên được tách một cách cẩn
thận. Trong suốt quá trình, nhánh
động mạch khẩu cái xuống có thể
bị vỡ. Sau khi xương hàm trên đã
được cắt, chúng ta có thể tiếp cận
dễ dàng đến vùng cần sửa chữa
chính yếu, bao gồm mảnh thẳng
đứng của xương khẩu cái và mỏm
bướm. Dụng cụ di chuyển xương
Tessier đặt ở mặt sau xương hàm
trên và kéo về phía trước. Các
bước can thiệp xương ở bất kỳ vị
trí nào có thể dễ dàng xác định và
loại bỏ bằng kềm, dao cắt nhờ nhìn
thấy được trực tiếp.

Dĩa (Plates) – thường là
loại L, có 4 lỗ - được dùng cho việc
chỉnh sửa bên trong. Một đĩa dành
cho lỗ mũi sau và dĩa còn lại dành
cho mỏm gò má xương hàm trên.
Sau khi viền dĩa dọc theo bề mặt
xương, cố định chiếc ở trên vùng
hàm trên và sau đó là cố định phần

Phẫu thuật chỉnh sửa khuôn mặt hình dĩa
380
trên. Tổng cộng gồm 4 dĩa, 2 chiếc
mỗi bên sẽ bám chặt vào xương
hàm trên. Tác giả ở đây sử dụng
hệ thống dĩa M3. Cuối cùng sau
khi hoàn tất giai đoạn cầm máu,
khâu chặt và đóng vết mổ dạng
V-Y nhằm tránh mở rộng cánh mũi
(alar). Sau khi dĩa xương trở nên
cứng chắc, chúng ta tháo khung
cố định vùng hàm trên – dưới. Khi
xương hàm trên được đặt ở vị trí
mà cánh mũi, mỏm gò má (zygo-
matic buttress) không chạm vào
dĩa xương và không để lại khiếm
khuyết quá nhiều (ví dụ > 3mm),
mảnh xương nên được đặt bắt cầu
tại chỗ khiếm khuyết và ổn định vị
trí mới của xương hàm trên. Chính
mảnh ghép sẽ thúc đẩy lành xương
nhanh hơn ở tại vị trí cắt. Mảnh
ghép nên khóa giữa hai phần hoặc
cố định bằng dây, đinh ốc. Ước tính
phần cơ, đặc biệt gồm cơ mũi, và
đóng bằng mũi V-Y phần niêm mạc
sẽ giữ được chiều dài môi, bề rộng
cánh mũi và chiều cao từ tính từ
môi đến mũi. May xuyên cả phần
màng xương và cơ sử dụng chỉ
VicrylTM 3-0 hoặc 4-0 (2 ở mỗi
bên). Mũi khâu sau bắt đầu ở vị trí
răng cấm thứ nhất, phía trên của
vết mổ nơi mũi kim đi xuyên qua
cả cơ và màng xương. Đặt móc da
ngay đường giữa bờ trên vết mổ và
kéo trong quá trình may. Mũi khâu
chữ V-Y là hiệu quả, nhưng sẽ làm
môi trở nên dầy hơn ở đường giữa
do mất đi vùng làn môi đỏ ở hai
bên. Phẫu thuật viên có thể dùng
cách may đóng niêm mạc kiểu chữ
V-Y đôi để giảm thiểu vấn đề này
ở những bệnh nhân có môi mỏng.
(Hình 33-1 đến 33-5).

Hình 33-1
Minh họa vết rạch trên niêm mạc để
phẫu thuật cắt xương kiểu Le Fort I
Hình 33-2
Minh họa phẫu thuật cắt xương Le
Fort I

Chương 33
381
Hình 33-3
Tách xương hàm trên bằng dụng cụ
móc xương
Hình 33-4
Bất động xương hàm trên khi đưa đến
vị trí mong muốn
Hình 33-5
Cố định xương hàm trên bằng dĩa nhỏ
và đinh vít
33.5 Hồi phục

Cố gắng giữ sạch vùng
khoang mũi ngay sau khi phẫu
thuật. Thuốc tại chỗ đường mũi
có thể hiệu quả (ví dụ xịt mũi xy-
lometazoline). Trường hợp hiếm
mới cần đến đồ thông mũi họng.
Bênh nhân có thể bị phù mặt rõ.
Thường phù không liên quan đến
sự khó khăn trong quá trình phẫu
thuật. Phù do phẫu thuật thường
đạt đến đỉnh điểm vào ngày thứ 2
hoặc thứ 3 sau mổ, thông thường
thoái lui trong vòng 2 tuần lễ. Tuy
nhiên, mô mềm vùng mặt, bao
gồm cả môi cần đến 6 – 12 tháng
để thích nghi với vị trí mới. Băng
ép bên ngoài có thể giữ tối thiểu
trong 5 ngày. Hầu hết bệnh nhân
có thể trải qua việc thay đổi cảm
giác ở môi trên xung quanh hốc
mũi. Máu chảy rỉ rả từ mũi khá
thường gặp và hiếm khi chảy máu
quá nhiều. Trong phần lớn trường
hợp vị trí chảy máu là từ đáy vách
mũi hoặc phía sau thành bên. Ép
nhẹ 2 bên cánh (ví dụ: bóp lỗ mũi)
có thể giúp cầm máu từ vách mũi
trước. Mặc dù chảy máu từ phía
sau có thể phải cần nhét gạc, bước

Phẫu thuật chỉnh sửa khuôn mặt hình dĩa
382
Hình 33-6
Phần 1. A đến C, hình khuôn mặt trước
mổ.
D, Phim Xquang sọ nghiêng trước mổ.
đầu nên dùng thuốc xịt co mạch
tại chỗ ( phenylephrine 0.5%)
hoặc một miếng gạc nhét mũi. Khi
đã cố định dĩa xương bên trong
cho chắc, khung cố định hàm trên
– dưới nên giữ qua đêm giúp quá
trình lành mô mềm xảy ra sớm
và dễ hơn. Đặt vòng cố định bằng
nhựa sau khi tháo khung hàm trên
– dưới
giúp bệnh nhân đảm
bảo được chức năng với nẹp ở
khớp cắn.
33.6 Biến chứng

Nguy cơ và biến chứng có
liên quan đến phẫu thuật gồm:

- Tắc nghẽn đường thở

- Chảy máu

- Máu tụ

- Bầm da vùng giữa mặt

- Mất cảm giác vùng cằm và
môi trên

- Mất cân xứng

- Nhiễm trùng vết mổ hậu
phẫu

- Mất khướu giác.
33.7 Ca lâm sàng

Xem hình 33-6 đến 33-9
A
B
C
D

Chương 33
383
Hình 33-7
Phần 1. A đến C, hình khuôn mặt sau
mổ.
D, Phim Xquang sọ nghiêng sau mổ.
Hình 33-8
Phần 2. A đến C, hình khuôn mặt trước
mổ.
D, Phim Xquang sọ nghiêng trước mổ
A
A
B
B
C
C
D
D

Phẫu thuật chỉnh sửa khuôn mặt hình dĩa
384
Hình 33-9
Phần 2. A đến C, hình khuôn mặt sau
mổ.
D, Phim Xquang sọ nghiêng sau mổ
A
B
C
D
Tài liệu tham khảo

1. Bell WH, White WR, Proffit
RP: Surgical correction of dentofa-
cial deformity, Philadelphia, 1980,
Saunders, p 234.

2. Henderson D: A color atlas
and textbook of orthognathic sur-
gery. The surgery of facial deformi-
ty, London, 1987, Wolfe Medical, p
109.

Chương 34: Phẫu thuật chỉnh sửa
khuôn mặt hình dĩa

Phần xương gò má là yếu tố
quyết định chính đến hình dáng
tổng thể của khuôn mặt, có thể
phân chia thành mặt tròn, mặt
hình trái xoan, mặt dài hay là mặt
hình chữ điền. Trong số đó, khuôn
mặt hình trái xoan lại được xem là
hài hòa nhất đứng về phương diện
thẩm mĩ. Chỉnh sửa phần nhô cao
của xương gò má và tạo khối hình
trái xoan có thể giúp khuôn mặt
cân đối và đường nét trở nên hài
hòa hơn. Xương vùng mặt người
châu Âu có chiều dọc dài mà chiều
rộng lại hẹp hơn, mức độ phóng
chiếu về phía trước tương đối lớn.
Khuôn mặt tạo hình trái xoan với
hai bên gò má nhô cao khi đó lại có
được cảm giác cân đối. Tuy nhiên,
xương vùng mặt của người châu Á
điển hình thì xu hướng rộng hơn
và ngắn hơn, ít phóng chiếu về
phía trước và vùng giữa mặt lại trở
nên phẳng khi so sánh với khuôn
mặt người châu Âu. Gò má nhô cao
tạo nên biểu hiện vùng mặt phẳng,
rộng và có nét nam tính. Chính vì
lẽ đó, phẫu thuật thu gọn xương gò
má lại tương đối thường gặp ở dân
châu Á, trong khi nhu cầu nâng
xương vùng gò má lại phổ biến đối
với các nước châu Âu.

Phẫu thuật thu gọn xương
gò má gồm cắt đi phần xương ở
phía trước và phía sau của xương
gò má, tái định vị phần phức hợp
xương gò má di động được và cố
định xương.

Những điểm đáng chú ý của
phẫu xương xương gò má và kĩ
thuật tái định vị gồm:

1. Phẫu thuật gọt xương gò
má mang lại kết quả chắc chắn, có
thể dự đoán trước nếu phẫu thuật
viên tiến hành cắt xương chính xác
và lượng xương cắt bỏ sẽ theo kế
hoạch đã định.

2. Nhờ quan sát trực tiếp
nên dễ duy trì tính cần đối vùng
mặt

3. Bên cạnh việc thu gọn
phần nhô cao của xương gò má,
phẫu thuật cắt xương còn cho
phép xương gò má di chuyển đến
vị trí mới khiến người sở hữu trở
nên quyến rũ hơn.

4. Độ cong tự nhiên và
đường nét của phức hợp gò má
không bị ảnh hưởng. Chúng ta biết
rõ là đường nét tự nhiên của phần
nhô cao trước bên xương gò má
rất khó để tái tạo thông qua phẫu
34
Rong-Min Baek and
Chan-Yeong Heo

Phẫu thuật thu gọn xương gò má
386
thuật. Bảo toàn được đường nét tự
nhiên và độ cong của gò má là hết
sức có giá trị.

5. Vấn đề má bị xệ sau phẫu
thuật không còn gặp phải khi đắp
lại phần mô mềm

6. Nâng cung chân mày hoặc
nâng mặt dưới màng xương có thể
được thực hiện đồng thời
34.1 Lựa chọn và chuẩn bị bệnh
nhân

Vì thu gọn xương gò má chỉ
là phẫu thuật thẩm mĩ đơn thuần,
động lực thúc đẩy bệnh nhân tiền
hành ca phẫu thuật nên được đánh
giá. Mong đợi từ phía bệnh nhân
phải nằm trong tầm tay khả năng
của phẫu thuật viên.

Bệnh nhân phải được thông
tin về việc gây mê, tiến trình phẫu
thuật, giới hạn của phương pháp
mổ. Thảo luận với bệnh nhân
những biến chứng có thể xảy ra.
Dùng vitamin E, aspirin và hợp
chất chứa estrogen sẽ ngưng trong
vòng 10 ngày trước cuộc mổ.

Hình ảnh học phân tính theo
từng mặt phẳng (ví dụ: mặt phẳng
trước, trái và phải, nhìn từ dưới
cằm,…), Xquang vùng sọ, Xquang
chụp khi ngửa cằm. Các xét ng-
hiệm này, bên cạnh đánh giá trên
lâm sàng và cảm nhận về cái đẹp
của phẫu thuật viên sẽ quyết định
khối lượng xương gò má cần gọt
bỏ và vị trí cuối cùng để đặt phức
hợp gò má.

Đêm
trước
ngày
phẫu
thuật, bệnh nhân nên gội đầu với
dung dịch sát khuẩn phù hợp (ví
dụ Phisohex [Sanofi-Synthelabo,
New York, NY]) và bện tóc lại dọc
theo đường mổ đã vạch từ trước
đó. Đường vạch nên đi theo đường
chân tóc trước ở phần giữa vùng
trán và cách 8 cm lùi về phía sau,
song song với đường chân tóc
trước, trước khi nó vòng xuống
theo góc nhọn ở hai bên vùng thái
dương để đi đến chỗ nối giữa vành
tai trên và da đầu vùng thái dương.
(Hình 34-1).
34.2 Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật được thực hiện
dưới hình thức gây mê có đặt nội
khí quản. Bệnh nhân nằm trên bàn
mổ ở tư thế ngửa, hông gập lại, gối
cũng hơi gập, và đầu được nâng
lên. Phẫu trường cần được chiếu
sáng tốt. Đèn sợi quang cung cấp
ánh sáng hiệu quả ở vùng gò má
bên dưới vành vạt da. Dung dịch
chứa 1% lidocaine hydrochloride
và 1:2000,000 epinephrine được
tiêm dưới da dọc theo đường vạch
sẵn để giúp cầm máu. Đợi khoảng
5 phút, rạch một đường hình vành
từ chỗ bám trên của vành tai dọc
đến bên kia. Tuy nhiên, thay vì cắt
thành đường thẳng, phẫu thuật
viên nên thực hiện đường cắt hình
chữ Z bằng cách tạo chữ V đằng
sau tai và trở về điểm B và C (như
trong hình 34-1).

Đường mổ đi xuyên qua lớp
da, mô dưới da, cân vùng sọ và
đi song song với đường chân tóc
trong lúc tóc được đồng thời kéo

Chương 34
387
Hình 34-1
Vết rạch hình vành trong phẫu thuật thu gọn xương gò má
về phía trước sau cho đến khi mô
liên kết lỏng lẻo ở bên dưới lớp
cân vùng sọ được bộc lộ. Bóc tách
lớp cân nhẹ nhàng cho tới khi lớp
da đầu đi đến vành trên ổ mắt. Bóc
tách gọn gàng tỉ mỉ bằng dao mổ
và dao đốt điện lưỡng cực được
khuyến cáo khi bóc tách lớp cân.
Lý do là vì việc dùng dao đốt điện
đơn cực có thể gây tổn thương
thần kinh. Đường cắt đi xuyên
qua màng xương và đến lớp dưới
màng, cách khoảng 1 cm ở phía
trên vành trên ổ mắt, chỉ như vậy
thì bó mạch thần kinh trên ổ mắt
mới được quan sát bà bảo tồn an

Phẫu thuật thu gọn xương gò má
388
Hình 34-2
Lược đồ cắt ngang minh họa đường
bóc tách về phía cung gò má (đường
mũi tên tô đậm)
Hình 34-3
Cung gò má phải với màng xương đã
được rạch ở bề mặt trên và lớp nông
của mạc thái dương vẫn còn nguyên
vẹn.
toàn. Phần bên của vạt da được
bóc tách xuống dọc theo bờ trên
của mạc thái dương đắp phía trên
phần cơ, cấu trúc có thể nhầm lẫn
với màng xương phía trên đường
thái dương trên. Phẫu thuật viên
tiếp tục bóc tách theo mặt phẳng
ở bên dưới lớp nông của mạc thái
dương để đến cung gò má (Hình
34-2). Bóc tách phía dưới màng
xương để bộc lộ toàn bộ phức hợp
gò má, bao gồm cung gò má, thành
bên ổ mắt, và thành trước bên
xương hàm trên (Hình 34-3). Đầu
bám của mạc thái dương và vị trí
bám của cơ cắn vẫn để nguyên vẹn
nhằm cân bằng lực kéo giúp bảo
toàn nguồn cấp máu cho xương gò
má, ngoại trị tại vì trí xương cắt.

Cắt ở phía trước (gắn với
xương hàm trên) và phía sau (gắn
với xương thái dương) để di động
toàn bộ phức hợp gò má (Hình
34-4 và 34-5). Cắt phía trước gò
má bắt đầu tại vị trí lõm hàm trên,
cách điểm trung gian phần dưới
đường khớp xương gò má – hàm
trên khoảng 5 – 8 mm, cắt về phía
trên, và tận ở gần đường khớp
xương trán – xương gò má, bảo tồn
được vành bên ổ mắt. Dùng cưa
xương để cắt, trong quá trình đó
mô mềm sẽ được bảo vệ bằng một
y cụ nâng (Hình 34-6). Cắt phía
sau gò má ngay trước mỏm gò má
xương thái dương. Vết cắt xiên từ
sau ra trước bằng dụng cụ cưa nhỏ
(Hình 34-7). Sau khi phần xương
gò má có thể di động được hoàn
toàn (Hình 34-8), nó có thể được
tái định vị vào giữa (Hình 34-9),

Chương 34
389
lên trên (Hình 34-10), và/hoăc ra
sau (Hình 34-11) theo kế hoạch,
sau đó phần xương được bất động
bằng dây nối hoặc dĩa, đinh vít
(Hình 34-12 và 34-13).

Trước khi đóng vạt da, ống
dẫn lưu kín được đặt đến mặt
ngoài mạc xương sọ. Nó có vai trò
quan trọng để rửa sạch bụi xương.
Lớp cân được khâu bằng mũi đơn
và dùng chỉ 3-0 Vicryl, da được nối
lại bằng ghim phẫu thuật. Phẫu
thuật biên cần nhớ rằng để ngừa
rụng tóc, mô dưới da không nên
khâu trong suốt quá trình đóng
vết mổ da đầu. Vết mổ sau tai được
đóng theo hai lớp, dùng chỉ tự tiêu
6-0 cho mô dưới da và chỉ không
tan 6-0 với mũi khâu đơn cho lớp
da. Nếu cầm máu tốt, không cần
thiết truyền máu trong hầu hết các
trường hợp. Bằng ép lưới nhựa hở
phía trước để thấy được vùng mặt,
mắt.
Hình 34-4
Góc nhìn phức hợp gò má từ trên
xuống. Vị trí cắt xương được minh
họa như trong hình. Việc bóc tách
phải mở rộng đến xương hàm trên và
gần thành bên ổ mắt.
Hình 34-5
Góc nhìn đường cắt xường từ phía
bên.
Hình 34-7
Đường cắt sau (phía thái dương )
phức hợp gò má (phía bên trái).
Hình 34-6
Đường cắt trước phức hơp gò má
(phía bên trái)

Phẫu thuật thu gọn xương gò má
390
Hình 34-8
Di động phức hợp gò má (bên phải).
Để ý cách sử dụng kềm Kelly.
Hình 34-9
A đến B, tái định vị vào giữa phần
phức hợp gò má di động. Chú ý rằng
một dải xương có thể được cắt bỏ để
giảm đi phần thừa ở bên khi cần thiết.
Hình 34-10
A đến B, tái định vị lên trên phần phức
hợp gò má di động. Phần nhô ở trên
của vành bên ổ mắt có thể được loại
bỏ khi cần thiết.
34.3 Giai đoạn hậu phẫu

Kháng sinh dự phòng được
chỉ định sử dụng trong 5 ngày.
Băng ép và ống dẫn lưu sẽ được
rút bỏ trong vòng 48 giờ hậu phẫu.
Phù nề và xuất huyết mô liên kết có
thể tiếp tục xảy ra trong vài tuần,
và nên khẳng định lại với bệnh
nhân rằng tình trạng này là bình
thường. Bệnh nhân có thể gội đầu
vào ngày thứ ba sau cuộc mổ. Vết
may sau tai và đinh ghim có thể cắt
sau 7 – 10 ngày.
34.4 Biến chứng

Kĩ thuật thu nhỏ xương gò

Chương 34
391
Hình 34-11
A đến B, tái định vị xuống dưới phần phức hợp gò má di động. Chú ý hướng
phần xương gò má phía sau. (thái dương). Cắt xương hình chữ Z ở cung gò
má nhằm tối ưu hiệu quả của thu gọn xương gò má và cho phép kết nối giữa
các phần của cũng gò má được tái định vị.
Hình 34-12
Góc nhìn so sánh cung gò má sau
phẫu thuật.
Hình 34-13
Vị trí của phức hợp gò má được kiểm
tra và sau đó cố định bằng dây nối liên
xương. (bên trái).
má cũng có những thiếu sót. Bệnh
nhân cần nhập viện và gây mê
toàn thân. Cẩn thận tránh phạm
phải các dây thần kinh vùng mặt
trong quá trình phẫu thuật. Những
biến chứng có thể gặp gồm bất
cân xứng, thu gọn chưa đủ, vết sẹo
trên da đầu rộng, máu tụ, nhiễm
trùng, tổn thương thần kinh vùng
mặt, những biến chứng này hoàn
toàn có thê tránh bằng cách lê kế
hoạch tiền phẫu và bám sát chặt
chẽ những nguyên tắc cũng như kĩ
thuật phẫu thuật căn bản.

Phẫu thuật thu gọn xương gò má
392
Hình 34-14
A đến C, Hình ảnh trước mổ của một người nam 23 tuổi với phức hợp gò má
nhô cao mất cân đối. B đến D, Hình ảnh sau mổ thu gọn gò má với kĩ thuật cắt
và tái định vị.
A
B
C
D

Chương 34
393
34.5 Cẩn trọng

Khi bệnh nhân có góc hàm
dưới bạnh ra hoặc khuôn mặt
vuông, việc phẫu thuật thu gọn
xương gò má có thể làm nổi bật
thêm đường nét nam tính của
xương hàm dưới. Trong trường
hợp như vậy, thu gọn xương gò má
không được khuyến cáo trừ khi có
kế hoạch gọt góc xương hàm cũng
lúc. Bệnh nhân nên cẩn thận với
khả năng bất cân xứng gò má sau
phẫu thuật. Xoang hàm có thể hở
trong suốt khâu cắt xương gò má,
tuy nhiên điều này không gây ra
những vấn đề nghiêm trọng chẳng
hạn như nhiễm trùng, viêm xoang
hoặc chảy máu. Lo sợ gây tổn
thương ổ mắt và thành phần bên
trong đó có thể khiến phẫu thuật
viên chọn đường cắt xương gò má
cách quá xa về phía hai bên. Việc
này sẽ khiến sai lệch và biến dạng
vùng trước gò má có thể sờ được.
Lưỡi cưa nên đặt theo trục phù
hợp và không bao giờ nên hướng
vào phía ổ mắt hoặc cắt bất cứ cấu
trúc quan trọng nào.
34.6 Case study
Selected case studies are illustrat-
ed in Figure 34-14.
Tài liệu tham khảo

1. Brennan HG: Augmenta-
tion malarplasty, Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 108:441, 1982.

2. Powell NB, Riley RW, Laub
DR: A new approach to evaluation
and surgery of the malar complex,
Ann Plast Surg 20:206, 1988.

3. Baek SM, Chung YD, Kim
SS: Reduction malarplasty, Plast
Reconst Surg 88:53-61, 1991.

4. Baek SM, Baek RM: Prob-
lems in aesthetic contouring of the
facial skeleton in Orientals, Prob
Plast Recon Surg 1:667-682, 1991.

Chương 35: Cắt phần trước xương
hàm trên và xương hàm dưới

Khuôn mặt lồi thường gặp
ở người châu Á cũng bởi vị trí của
răng và cấu trúc xương (vị thế răng
mọc úp xuống và góc nhọn giữa 2
cung răng). Chính tình trạng này
dẫn đến hình dáng có phần lồi của
khuôn mặt và khiến cho một số
người trở nên tự ti. Chúng ta có thể
chỉnh sửa thẩm mĩ bằng cách cắt
đi một phần xương ở phía trước
của xương hàm trên và xương hàm
dưới. Những kĩ thuật này được ứng
dụng thành công để điều chỉnh sự
thiếu hài hòa của vùng mặt dưới
và đang tiếp tục được cải tiến, sàng
lọc trong lĩnh vực phẫu thuật thẩm
mĩ xương vùng mặt.
35.1 Đánh giá tiền phẫu

Trước tiên cần khai thác
bệnh sử đầy đủ. Những than phiền
chính gồm khuôn mặt bị lồi, góc
mũi môi (nasalabial) nhọn, môi
nhô ra, sứt môi, răng hô, cười
móm, cằm bị lẹm hoặc thiếu, răng
không kín. Phác họa khuôn mặt
và khớp cắn trước khi phẫu thuật.
Cho bệnh nhân chụp Xquang
xương sọ chuẩn và chụp vùng răng
hàm mặt, chuẩn bị mô hình răng.
Phần lớn bệnh nhân có hàm trên
nhô ra hoặc hàm nhô có kèm hoặc
không kèm biến dạng hàm dưới.
Tuy nhiên, đặc điểm nổi trội và
không thay đổi đó là vị thế răng
mọc úp xuống và góc giao nhau
giữa 2 cung răng nhọn. Khối lượng
xương cũng như vị trí cần cắt bỏ
được ước đoán bằng cách thiết lập
lại mối tương quan chính xác giữa
các khớp cắn, tạo khối khuôn mặt
theo mong muốn nhờ dự đoán trên
hình ảnh học và phẫu thuật giả. Dự
đoán được đường rạch là cần thiết,
và nên đặt nẹp khớp cắn acrylic
trong tuần lễ trước cuộc mổ. Mặc
dù điều đó không nhất thiết cần
trong mọi trường hợp nhưng nó
khá hữu ích khi đặt nẹp ở cả thời
điểm lúc giữa và cuối cùng.
35.2 Gây mê

Đặt nội khí quản qua mũi
được sử dụng vì cần cố định giữa
hai xương hàm và ít nhất xác định
được kiểu khớp cắn trong lúc mổ.
Dùng phương pháp gây mê hạ áp
nhằm giảm thiểu lượng máu mất
và giữ sạch phẫu trường. Khi dùng
NKQ qua mũi RAE, để tiện lợi thì
phẫu thuật viên được khuyến cáo
nên sử dụng khay đựng có chân
35
Rong-Min Baek and
Chan-Yeong Heo

Chương 35
395
Mayo (Hình 35-1).
35.3 Quy trình phẫu thuật
35.3.1 Cắt bỏ phần trước xương
hàm trên

Thường cần phải nhổ răng
tiền cối đầu tiên ở xương hàm trên
để dễ dàng canh chỉnh và giúp
răng trước thẳng đứng (Hình 35-
2). Tạo vết rạch dọc trên niêm mạc
miệng ở hai bên, ngay vị trí xương
tiến cối hàm trên, cộng với một vết
rạch ngang dài 3 – 5 cm phía trên
tiền đình miệng và nối với vết rạch
dọc lúc đầu, bộc lộ vị trí xương ở
vùng miệng và sàn mũi. (Hình 35-2
B).

Khung vách mũi được bộc
lộ, nâng sụn vách mũi ra khỏi vị
trí chèn ở rãnh mũi – khẩu cái để
dễ tiếp cận vùng xương cần cắt
bỏ thông qua xương lá mía. Tạo
đường hầm dưới màng xương,
nối từ “mặt lưỡi” của răng tiền
cối đầu tiên hàm trên đến đường
giữa của khẩu cái, phía trên phần
xương khẩu cái và xương lá mía
cần cắt. Không rạch trực tiếp trên
vùng khẩu cái vì thế nguồn cấp
máu ở vòm miệng được bảo toàn.
Với một cái cưa xương, một lưỡi
khoan tròn và dụng cụ cắt xương
mỏng, phẫu thuật viên cắt xương
hàm trên từ bờ ngoài của lỗ mũi
sau (pyriform aperture) cắt mở
rộng thêm lên phía trên từ vị trí
răng tiền cối đầu tiên. (Hình 35-2,
C và D). Cắt xương sâu đến vùng
khẩu cái cứng, trong lúc đó bảo
vệ màng xương vùng khẩu cái với
một y cụ banh vết mổ dẻo, mỏng
được chèn vào kênh bên dưới lớp
màng xương khẩu cái (Hình 35-2,
E). Cắt bỏ lượng xương cần thiết từ
mỏm huyệt răng và khẩu cái cứng.
Sau khi hoàn thành và di động
được phần trước của xương hàm
trên, phần xương được canh chỉnh
và giữ ở vị trí mong muốn bởi một
thanh nẹp mặt cắn tạm thời trong
suốt quá trình cố định. (Hình 35-
2, F). Phần trước của xương hàm
trên sau khi tái định vị được gắn
bằng các dĩa nhỏ, đinh vít, dây nối
liền giữa răng nanh và răng tiền
cối thứ hai (Hình 35-2, G). Cố định
giữa hai xương hàm thường là việc
không cần thiết. Khi phần trước
của xương hàm trên cần được nâng
lên, xoay xuống hoặc xoay qua bên,
xương vòm sọ hoặc một mảnh
xương lấy từ phẫu thuật xương
mặt đồng thời sẽ được chêm vào
khoảng trống giữa các xương. Vạt
niêm mạc khi được bảo quản tốt là
đủ để nuôi sống phần di động của
xương hàm trên hoặc xương hàm
dưới. Trong phẫu thuật cắt xương
hàm trên, kĩ thuật tạo vạt niêm
mạc khẩu cái còn bộc lộ tốt hơn bề
mặt phần trước xương hàm trên,
giúp tái định vị và cố định phần
xương hiệu quả hơn.
35.3.2 Cắt bỏ phần trước xương
hàm dưới

Nhổ hai chiếc răng tiền cối
đầu tiền ở hàm dưới như trong
hình (Hình 35-3, A). Tạo vết mổ
dọc ở vùng niêm mạc miệng từ

Cắt phần trước xương hàm trên và xương hàm dưới
396
Hình 35-1
Bàn đựng dụng cụ có chân Mayo
để hỗ trợ ống nội khí quản qua
mũi bằng cách lấp khoảng trống
giữa ống nội khí quản và máy
thở.
Hình 35-2 (Tiếp theo)
A, Nhổ răng tiền cối đầu tiên ở xương
hàm trên và đường mổ (đường gạch)
B, Đường cắt xương ở hàm trên.
C đến E, Thực hiện cắt xương trong
khi niêm - màng xương vùng khẩu cái
được bảo vệ bằng y cụ nâng chèn vào
kênh dưới niêm – màng xương vùng
khẩu cái
A
B
C
D

Chương 35
397
E
F
G
Hình 35-2 (hết)
C đến E, Thực hiện cắt xương trong khi niêm - màng xương vùng khẩu cái được
bảo vệ bằng y cụ nâng chèn vào kênh dưới niêm – màng xương vùng khẩu cái
F, Nẹp mặt cắn tạm thời được dùng trong khi cố định. G, sau khi cắt mảnh
xương phần trước xương hàm trên, phần hàm trước được ổn định ở vị trí
mong muốn bằng dĩa nhỏ và dây nối liên răng (chú ý: Ở những hình ảnh này,
vết cắt ngang niêm mạc hàm trên được thêm vào để người đọc hiểu rõ)
chính vị trí của xương tiền cối
đầu tiên hai bên, kèm theo vết mổ
ngang hơi cách ra ngoài vùng tiền
đình miệng và nối hai vết mổ dọc
lúc nãy. (Hình 35-3). Luôn nhớ
trong đầu dây thần kinh huyệt
răng dưới để tránh phạm phải,
niêm mạc phần trước xương hàm
dưới được tách ra giúp bộc lộ vị
trí xương cần cắt (Hình 35-3,C).
Dùng một cái cưa chuyển động và
dao mỏng để cắt dọc xuống đến
bên dưới mức chân răng. Hai vết
cắt xương dọc sẽ được nối bằng
một vết cắt ngang. Cắt rời một
lượng xương cần thiết như đã lên
kế hoạch. Phần trước của xương
hàm dưới sẽ được chỉnh sửa đến
vị trí thích hợp hơn, di chuyển nó
bằng một thanh nẹp mặt cắn tạm
thời, cố định bằng những chiếc đĩa
nhỏ, đinh vít và dây nối (Hình 35-
3, D và E). Cố định hai xương hàm
thường không cần thiết. Khi cần

Cắt phần trước xương hàm trên và xương hàm dưới
398
Hình 35-3
A, Nhổ răng tiền cối hàm dưới và
đường mổ (đường gạch).
B, đường cắt xương ở xương hàm
dưới.
C đến E, Sau khi cắt phần trước của
xương hàm trên và dưới, phần trước
hàm được ổn định ở vị trí mong muốn
nhờ dĩa nhỏ và dây nối liên răng, được
điều chỉnh bằng nẹp mặt cắt tạm thời
(Ở những hình ảnh này, đường rạch
ngang trên niêm mạc được thêm vào
để người đọc hiểu rõ).
A
B
C
D
E

Chương 35
399
mảnh xương ghép, xương vòm sọ
hoặc mảnh xương có được từ phẫu
thuật vùng mặt đồng thời sẽ được
dùng. Khi không cần nhổ răng tiền
cối thì thực hiện cắt xương ở tại vị
trí giữa kẽ răng.
35.4 Quá trình hậu phẫu

Không cần thiết truyền dịch.
Tránh ăn bằng đường miệng trong
vòng 24 tiếng đầu, chỉ có thể uống
được nước lọc. Chế độ ăn dưới
dạng lỏng tùy theo khả năng dung
nạp của bệnh nhân. Súc miệng
bằng nước và kem đánh răng mềm
có thể bắt đầu trong vòng vài ngày
sau phẫu thuật. Chế độ ăn với thức
ăn mềm nên tiếp tục đến ít nhất 2
tuần lễ sau phẫu thuật. Bệnh nhân
được chỉ định dùng kháng sinh
thường quy trong vòng 7 ngày. Dây
nối cố định được gỡ bỏ sau phẫu
thuật 6 tuần. Nếu như có cố định
hai hàm trên dưới trước đó, chúng
ta gỡ bõ sau cuộc mổ từ 6 – 8 tuần.
35.5 Biến chứng

Biến chứng có thể gặp
gồm kết quả phẫu thuật thẩm mĩ
không như mong muốn, hoại tử
xương, vị trí bị lệch, phá hủy răng,
nhiễm trùng, lệch vách ngăn mũi,
tổn thương dây thần kinh huyệt
răng dưới, và hoại tử vát niêm
mạc nướu. Tuy nhiên, những biến
chứng này là hiếm gặp nếu như
có kế hoạch mổ chu toàn và được
thực hiện bởi bác sĩ có kinh ng-
hiệm. Nếu vát cho thấy có dấu hiệu
giảm tưới máu mao mạch (ví dụ
miếng vát bị sung huyết, cho bệnh
nhân thở oxy liều cao ngay để cứu
vãn miếng vát.
35.6 Phương pháp phẫu thuật
kết hợp

Những phương pháp phẫu
thuật phối hợp khác có thể được
sử dụng nhằm đưa đến kết quả khả
quan hơn, chẳng hạn như phẫu
thuật LeFort I, cắt 2 bên ngành
xương hàm dưới, nâng cằm (ge-
nioplasty), gọt góc hàm hoặc tạo
khối, phẫu thuật thu nhỏ xương gò
má, nâng vùng quanh hốc mũi với
mảnh ghép, nâng mặt, nâng mũi,
hoặc sữa chữa ổ mắt. Các kĩ thuật
này có thể được thực hiện đồng
thời để chỉnh sữa về mặt thẩm
mĩ hoặc những biến dạng chẳng
hạn như khuôn mặt dài hoặc mất
cân xứng, hai hàm bị so le quá
mức, cằm nhỏ hoặc biến dạng bất
thường, góc hàm lồi, xương gò má
bị nhô hoặc mặt lão hóa sớm. Khi
phẫu thuật xương kiểu Le Fort
hoặc phẫu thuật ngành xương hàm
dưới có kèm cắt một phần xương,
cố định hai hàm với thanh nẹp mặt
cắn tạm thời và duy trì trong vòng
6 tuần sau phẫu thuật.
35.7 Chỉnh sửa răng

Ngày càng có nhiều bệnh
nhân sở hữu khuôn mặt thiếu
hài hòa được điều trị thành công
một phần nhờ nha sĩ, họ dựa trên
giả thuyết nhổ răng từ Tweed
and Begg. Tuy nhiên, đối với
bệnh nhân người lớn, phương

Cắt phần trước xương hàm trên và xương hàm dưới
400
pháp phẫu thuật phối hợp chỉnh
răng kèm theo có thể mang đến
những lợi ích nhất định khi so
với phẫu thuật chỉnh răng riêng
do sự cải thiện cân bằng của khu-
ôn mặt không thể đạt được với
phương pháp cổ điển hoặc bệnh
nhân không sẵn sàng chấp nhận
phương pháp đó. Thêm vào đó, khi
phối hợp với chỉnh răng kèm theo,
thời gian điều trị và tác dụng phụ
do phẫu thuật chỉnh răng có thể
được giảm bớt, giúp cải thiện tối
ưu tính thẩm mĩ. Hơn nữa, đối với
những ca phức tạp do dị dạng cấu
trúc xương khác hoặc mô mềm (ví
dụ, xương hàm trên hoặc xương
hàm dưới quá dài, lệch theo chiều
ngang đối xứng hoặc không đối
xứng,…), phẫu thuật kết hợp chỉnh
hình - nha chỉ là phương thức điều
trị hiệu quả khi có liên quan đến cả
tính thẩm mĩ và sự vững chắc.
35.8 Cân nhắc và thận trọng
trong kĩ thuật

Khi thực hiện phẫu thuật
ở hai xương hàm, cần phải chú ý
đến sự xoay tự do của hàm trên và
dưới theo ba chiều. Trong những
trường hợp này, thanh nẹp mặt cắn
tạm thời là sự lựa chọn tốt nhằm cố
định phần xương di động. Cố định
lại chắc chắn nhờ những chiếc dĩa
nhỏ, đinh vít, dây nối giúp hạn chế
đi vai trò của dụng cụ cố định hai
xương hàm ngay cả khi có phẫu
thuật cắt phần trước xương hàm
trên và dưới. Cố định chắc chắn có
thể giảm thiểu tối đa sự khó chịu
cho bệnh nhân và giúp bệnh nhân
trở về cuộc sống bình thường
nhanh nhất. Tuy nhiên phẫu thuật
kiểu LeFort hoặc phẫu thuật cắt
ngành xương hàm dưới lại cần cố
định hai xương hàm với nẹp mặt
cắn. Khi chiều dọc của phần trước
xương hàm dưới là quá ngắn, phẫu
thuật nâng cằm không thể được
thực hiện đồng thời với cắt một
phần phía trước xương hàm dưới.
Một cầu xương tối thiểu 5 mm nên
được dùng để bảo toàn tính toàn
vẹn về chiều dọc. Đường nét thẩm
mĩ của xương vùng mặt có thể chỉ
thay đổi rất tinh tế nhưng mang lại
hiệu quả đáng kể. Kế hoạch phẫu
thuật phù hợp đòi hỏi phẫu thuật
viên không chỉ có kiến thức tốt đối
với các kĩ thuật mà còn cần hiểu rõ
khi nào và bằng cách nào để ứng
dụng những kĩ thuật đó. Ý kiến có
thể khác biết trong từng chỉ định
do những khác biệt đến từ nền
tảng văn hóa. Tuy nhiên, mục đích
chính của bác sĩ về sự hoài hòa,
tính thẩm mĩ, cân bằng và cân đối
thì không có gì khác biệt. Nếu như
kĩ thuật mổ có thể được điều chỉnh
nhằm đạt được hiệu quả mong đợi,
lẽ dĩ nhiên là bệnh nhân sẽ cảm
thấy hài lòng.
35.9 Case Studies

Selected case studies are il-
lustrated in Figures 35-4 and 35-5.