Phẫu Thuật Thẩm Mỹ Khuôn Mặt Người Châu Á (Asian Facial Cosmetic Surgery)

Phẫu thuật khóe mắt ngoài
152
đương độ dài A-Bl, là 3-5 mm. Độ
dài của Bu-Cu tương đương với Bl-
Cl. Đường A-Bu và A-Bl dài ½ đến
1/3 chiều dài đường Bu-Cu và Bl-
Cl. Bu-A-Bl tạo nên một vạt da hình
tam giác nhỏ. Điểm D trên đường
Bu-Cu được xác định trong quá
trình phẫu thuật (Cu-D ≥ Bu-D).
Điểm E cũng được xác định trong
phẫu thuật và nằm trên đường
kẻ 90 độ so đường Bu-Cu tính từ
điểm D (hình 12-3).
Hình 12-1
Giải phẫu động mạch quanh ổ mắt
Hình 12-3
Đường A-Cu và D-E.
Hình 12-2
Tạo đường A-Bu-Cu và A-Bl-Cl

Chương 12
153
12.5 Gây tê

Nhỏ nước mắt chứa propa-
racaine hydrochloride 0.5% vào túi
kết mạc. Dung dịch chứa lidocaine
1% và epinephrine 1:100,000
nhằm gây tê khu trú, được tiêm
vào vùng khóe mắt ngoài bằng kim
27G.
12.6 Quy trình phẫu thuật

Rạch đường A-Bu và A-Bl
bằng dao #11. Kế đó, trên đường
xám, rạch đường Bu-Cu và Bl-Cl.
Một vạt da hình tam giác được
tạo thành khi cắt lọc mô qua
đường rạch Bu-A-Bl và đi xuống
cân khóe mắt ngoài (hình 12-4)..
Trong giai đoạn này, quan trọng
là tránh thương tổn động mạch
mi mắt ngoài, nằm giữa đường
raphe và cân (hình 12-1). Vạt kết
mạc, đường Bu-Cu và Bl-Cl, được
cắt bằng dao #11 và kéo. Vạt da-
kết mạc được tạo bời các đường
Cu-A-Cl (hình 12-5). Dùng for-
ceps kéo vạt da tam giác giúp dễ
thao tác cắt vạt da-kết mạc (hình
12-6). Khi vạt kết mạc Bu-Cu được
kéo nhẹ về điểm A (vị trí khóe mắt
ngoài mới), một lực căng nhẹ xuất
hiện. Để loại bỏ lực căng này, cắt
mặt sau bằng kéo từ điểm D (hình
12-7). Điểm D nằm gần trung điểm
Bu và Cu. Đường cắt mặt sau từ
điểm D được đặt ở góc 90 độ so
với đường Bu-Cu. Điểm E là điểm
cuối của đường cắt mặt sau. Chiều
dài D-E được xác định sau khi sức
căng được giải phóng (hình 12-
8). Điểm D được xoay, hướng đến
phóng (hình 12-9) và được khâu
vào điểm A (hình 12-10). Điểm
D và A được khâu bằng chỉ nylon
đơn sợi 6.0. Đường khâu qua điểm
A và D nên bao gồm mô cân khóe
mắt ngoài để neo vạt da lại (điểm
A – cân – điểm D). Kế đó, phần kết
mạc tam giác thừa được tỉa dọc
theo đường E-Cu (hình 12-11).
Khâu mũi liên tục theo đường Cu-
E-DA bằng chỉ nylon đen đơn sợi.
Vạt da thừa nhỏ hình tam giác trên
đường Bu-A-B? được cắt bỏ (hình
12-12). Khâu mũi liên tục dọc theo
đường AD-Bul-Cul bằng chỉ nylon
đen đơn sợi (hình 12-13).
12.7 Chăm sóc hậu phẫu

Cắt chỉ khâu vào ngày hậu
phẫu thứ 7.
12.8 Kết luận

Phẫu thuật khóe mắt ngoài
cùng với nâng vạt da-kết mạc
và kĩ thuật cắt xoay mặt sau cải
tiến (phương pháp Lim) là một
phương pháp dễ dàng và đáng tin
cậy để kéo dài khe mi. Kĩ thuật này
không để lại sẹo trên khóe mắt
ngoài (hình 12-14).

Phẫu thuật khóe mắt ngoài
154
Hình 12-4
Đánh dấu tiền phẫu.
Hình 12-5
Hình ảnh vạt da - kết mạc.
Hình 12-6
Nâng và kéo nhẹ vạt da - kết mạc bằng forceps.
Hình 12-7
Vạt kết mạc được chia tách giữa điểm D và điểm E.

Chương 12
155
Hình 12-8
Xoay và kéo vạt từ D tới A.
Hình 12-9
Vạt da tam giác Bu-A-Bl.
Hình 12-10
Khâu xuyên qua A và D.

Phẫu thuật khóe mắt ngoài
156
Hình 12-11
Tỉa bớt phần thừa của vạt tam giác
kết mạc của mí mắt trên theo đường
E-Cu.
Hình 12-12
Mí mắt trên sau vạt kết mạc và vạt
da kết mạc nhỏ thừa của mi dưới
được tỉa.
Hình 12-13
Hình ảnh hậu phẫu sau đó của phẫu
thuật khóe mắt ngoài.
A
B
Hình 12-14
Tiền phẫu (A) và hậu phẫu 6 tháng theo phương pháp phẫu thuật khóe mắt
ngoài của Lim đi kèm phẫu thuật mắt hai mí (B).

Chương 12
157
Tài liệu tham khảo

1. Jones LT: Levator resec-
tion. In Callahan A: Ptosis associat-
ed with congenital defects: blepha-
rophimosis, epicanthus, and other
syndromes. Symposium on surgery
of the orbit and adnexa, Trans New
Orleans Acad Ophthalmol, St Louis,
1974, Mosby.

2. Jelks GW, Smith BC: Recon-
struction of the eyelids and associ-
ated structures, Philadelphia, PA,
1990, McCarthy, p 1677.

Chương 13: Nâng trán cho phẫu thuật
mi trên ở người Châu Á
13.1 Có một phương pháp nâng
trán riêng biệt cho người châu
Á?

Dù rằng kĩ thuật nâng trán
tương tư như trên bệnh nhân da
trắng, nhưng tần suất và chỉ định
khá khác biệt trên các bệnh nhân
châu Á. Nâng trán trên đối tượng
dân số không phải châu Á được
thực hiện bằng cách loại bỏ các
nếp nhăn trán và nếp rũ phía ngoài
của mi mắt. Phụ nữ châu Á hiếm có
nếp nhăn trán; nếu nếp nhăn xuất
hiện, chúng cũng không sâu như
người da trắng. Kết quả là, phụ nữ
châu Á không quan tâm lắm về các
nếp nhăn vùng trán. Thường thì
kĩ thuật nâng trán cho bệnh nhân
châu Á là một qui trình đi kèm với
phẫu thuật tạo mắt hai mí. Nhận
thức chung thường là mí mắt sẽ
dày và không tự nhiên kéo dài, có
thể vĩnh viễn sau phẫu thuật mắt
hai mí trên bệnh nhân trung niên
hoặc lớn tuổi có da thừa mí mắt
(hình 13-1). Điều này một phần là
do da dày bẩm sinh vùng mí mắt
trên của người châu Á; quan trọng
hơn, đó là nếp gấp mắt hai mí được
tạo bởi lớp da mí mắt dày này. Da
mí mắt dày hơn khi tiến về phía
cung mày. Sau khi đã cắt phần da
mỏng dưới thấp của mí mắt trên,
phần da dùng để tạo nếp gấp hai
mí là phần da dày bên trên của mí
mắt. Ngược với niềm tin của người
ngoài ngành, dày mi mắt sau phẫu
thuật tạo mắt hai mí là do sự tạo
nếp của da dày và cơ, chứ không
phải do mỡ. Nâng trán sẽ giúp tạo
ra nếp gấp hai mí tinh tế bằng cách
nâng phần da mí mắt dày từ vùng
trước sụn mi. Kĩ thuật này được
chỉ định cho gần như tất cả bệnh
nhân châu A! trung niên hay lớn
tuổi muốn thực hiện phẫu thuật
mi mắt trên.
13.2 Tư vấn

Nhìn chung, bệnh nhân
muốn phẫu thuật mắt hai mí không
13
Jung I. Park
Hình 13-1
Dày mí mắt hậu phẫu kéo dài.

Chương 13
159
được giới thệu nhiều về lợi ích của
kĩ thuật nâng trán. Lợi ích được
minh họa rõ nhất khi yêu cầu bệnh
nhân nhướn mày turo71c gương
(hình 13-2, A và B) hoặc nâng trán
bệnh nhân bằng tay. Cách này sẽ
cho thấy sự giảm độ dày của mí
trên (hình 13-2, C). Với những
bệnh nhân đã có mắt hai mí và có
da thừa trên mi mắt, nâng da mí sẽ
minh họa việc làm mỏng nếp gấp
mí mắt. Mặc dù nâng trán có lợi ích
nhiều, phẫu thuật viên cũng nên
sẵn sàng chấp nhận mong muốn
của bệnh nhân khi họ chỉ muốn
thực hiện kĩ thuật tạo mắt hai mí
đơn giản. Nếu chọn kĩ thuật nâng
trán, bệnh nhân cần được thông tin
rằng phẫu thuật vùng mí mắt trên
cũng cần thiết trong việc tạo mắt
hai mí hoặc loại bỏ da thừa nếu đã
có sẵn nếp gấp hai mí. Bệnh nhân
cần được thông tin và cảnh báo về
việc nâng cung mày vượt mức có
thể vĩnh viễn hoặc giảm dần trong
2 năm. Phẫu thuật mắt hai mí có
thể được thực hiện cùng lúc. Trong
trường hợp đó, phẫu thuật mí mắt
nên được tiến hành trước nâng
trán. Dù việc cắt da bảo tồn có thể
được thực hiện cùng giai đoạn, cắt
da thừa mí mắt tốt nhất nên được
dời lại ít nhất 1-2 năm, cho đến khi
cung mày đến vị trí cuối. Nâng trán
không được chỉ định cho bệnh
nhân có vị trí cung mày cao.
13.3 Chuẩn bị tiền phẫu

Dùng dầu gội dầu cùng với
xà phòng sát khuẩn. Ngoài ra, khu-
A
B
C
Hình 13-2
A, Rủ vành ngoài là dấu hiệu đầu tiên
của lỏng lẻo mí trên.
B, Bệnh nhân nhướn mày để minh họa
hiệu quả của nâng trán. Nghiệm pháp
này giúp xác định cung mày bất xứng,
có thể gây bất xứng động hậu phẫu.
C, Hiệu quả toàn bộ của nâng trán
trên nếp gấp hai mí được minh họa.
Nghiệm pháp này là công cụ hướng
dẫn tuyệt vời cho những bệnh nhân
muốn phẫu thuất mí mắt đơn giản và
không tốn kém.

Nâng trán cho phẫu thuật mi trên ở người Châu Á
160
yến cáo chăm sóc tiền phẫu tổng
quát cùng với chăm sóc gây mê
có kiểm soát (MAC) hoặc gây mê
toàn thân. Nếu nâng trán nội soi,
chải và cạo tóc lùi về sau 1.5 cm so
với đường chân tóc, rộng 0.5 cm,
dài 1.5 cm. Hai vị trí cạnh đường
giữa cách nhau 3-4 cm và hai vị trí
phía ngoài ở mức khóe mắt ngoài
sẽ được cạo để phẫu thuật (hình
13-3). Một đường kẻ được vẽ lên
da trán, phía trên góc ngoài của
cung mày. Phẫu thuật viên nâng da
trán để nhìn rõ hiệu ứng nâng mày
da mí mắt. Độ dày của mí mắt trên
biến mất khi lớp mỡ cung mày
bị di chuyển. Độ nâng cung mày
mong muốn được xác định bằng
cách đánh dấu sự dịch chuyển của
đường kẻ đánh dấu bằng thước
đứng dọc (hình 13-4). Cách tương
tự áp dụng cho nâng đường giữa.
Độ dài tính toán cần thiết để nâng
sẽ được viết lên da trán bằng bút
đánh dấu để tham chiếu. Đo tại
mỗi cung mày góc ngoài và đường
giữa. Nâng đường giữa trong phạm
vi 5-7 cm, và nâng góc ngoài trong
khoảng 8-11 cm.
A
B
1.5 cm incisions
Hình 13-3
A, Đường rạch.
B, Hai đường rạch cạnh
giữa và hai đường rạch
ngoài.

Chương 13
161
13.4 Gây tê

Dù gây mê có kiểm soát hay
gây mê toàn thân được ưa dùng,
vẫn có thể gây tê vùng và an thần
trong một số ca. Chỉ cần một lượng
150 ml dung dịch lidocaine 0.1%
và marcaine 0.05% pha trong epi-
nephrine 1:100,000 là đủ để ức
chế và tiêm vào phần trước da
đầu và trán. Kim 30G được dùng
để tiêm ức chế thần kinh trên ổ
mắt, thần kinh trên ròng rọc và
dây thần kinh thái dương gò má
(hình 13-5) và 1 cc marcaine 0.5%
pha trong epinephrine 1:100,000.
Kế tiếp, tiêm tại chỗ ngang trán và
thái dương ở mức khe trên ổ mắt
bằng kim 27G. Tiêm phần trán và
phần trước da đầu bằng kim 22G.
Không tính đến kĩ thuật gây tê, thì
kĩ thuật tiêm phồng sẽ giúp giảm
chảy máu và tụ máu quanh ổ mắt
hậu phẫu.
13.5 Dụng cụ và thiết bị
Dụng cụ nâng trán nội soi, moni-
tor, và bộ dụng cụ như hình 13-6.
A
B
Hình 13-4
A, đặt một dấu chấm ở đầu
ngoài cung mày.
B, Nâng mày lên trên và đo
khoảng chênh lệch của dấu
chấm. Con số này sẽ hướng
dẫn việc nâng trán.

Nâng trán cho phẫu thuật mi trên ở người Châu Á
162
Thần kinh gò má thái
dương
Thần kinh trên ổ
mắt.
Thần kinh trên
ròng rọc.
Hình 13-5
Phân bố thần kinh da
trán.
Hình 13-6
Dụng cụ.
13.6 Phẫu thuật nội soi

Dùng dao Bard-Parker #15
rạch 1 đường đứng dọc ở vùng đã
cạo tóc, đi thẳng xuống phần màng
xương. Kế đó, nâng màng xương
lên qua toàn bộ phần trán, giữa
đường thái dương và từ cung mày
cho đến khu vực cách 3 cm về phía
sau đường rạch da đầu (hình 13-7).
Việc nâng màng xương không cần
dùng nội soi. Đường rạch này đơn
giản, nhanh gọn mà không chảy
máu nhờ sử dụng cây tách màng
xương đầu cong. Xuất hiện một
vùng rìa có kháng lực ngang trán,
khoảng 2.5 cm từ khe trên ổ mắt.

Chương 13
163
Dùng lực mạnh nhưng thận trọng
trên cây bóc tách màng xương sẽ
giúp vượt qua được vùng kháng
lực này mà không gặp trở ngại.
Đầu cây bóc tách luôn miết nhẹ
lên xương để ngăn màng xương
xâm nhập sớm. Lỗ hay khe trên ổ
mắt được xác định bằng cách sờ
chạm. Ngừng nâng màng xương
ở khoảng cách 1 cm phía trên khe
trên ổ mắt để ngăn tổn thương dây
thần kinh ở đây. Màng xương được
kéo nâng ra phía ngoài về đường
thái dương. Dùng dụng cụ nội soi
qua đường rạch cạnh giữa bên
trái. Đầu che của máy nội soi tiến
lên khoảng 1 cm về phía trên khe
trên ổ mắt. Dao rạch hoặc cây bóc
tách đầu cong, mũi tù được chèn
vào qua đường rạch cạnh giữa bên
phải. Cắt màng xương theo chiều
ngang và song song khe trên ổ mắt,
đi ngang trán từ đường thái dương
bên này sang đường bên kia (hình
13-7). Xén tách màng xương bằng
cây bóc tách đầu cong mũi tù (hình
13-8) để chắc chắn di chuyển màng
xương của trán và loại bỏ sự treo
vào màng xương trên ổ mắt bên
dưới. Phẫu thuật viên cân nhắc
việc bóc tách rộng để ngừa sự rách
khối thần kinh – mạch máu trên ổ
mắt. Nếu muốn, bộc lộ các bó cơ
cau mày qua đường rạch màng
xương bằng cách cắt đứt mô mềm
quanh cơ, và phân tách bó cơ (hình
13-9). Ống nội soi sẽ di chuyển đến
khu vực đường thái dương. Màng
xương bám dính vào đường thái
dương sẽ được cắt rạch. Màng
xương vùng trán được tách dính
khỏi đường thái dương bằng
động tác lia nhẹ. Cẩn trọng tránh
gây rách hay làm đứt nhánh trán
của thần kinh mặt. Các dây thần
kinh chạy sâu ở khu vực này và đi
bên dưới cơ trán. Hai đường rạch
màng xương gặp nhau tại bờ trên
ngoài ổ mắt. Lúc này, màng xương
trán được hoàn toàn giải phóng
khỏi sự bám dính với xương và có
thể di chuyển lên phía trên. Nếu
cần di chuyển màng xương nhiều
hơn, một đường rạch màng xương
bổ trợ sẽ được thực hiện bên trên,
tính từ phần trên của đường thái
dương ở trán ngoài (hình 13-7).
Phần da trán và cung mày được
nâng lên khi kéo màng xương. Sự
di chuyển của cung mày và thái
dương cần được kiểm tra, và sự
giải phòng màng xương cần thiết
được lặp lại đến khi màng hoàn
toàn tách rời. Vị trí của vít cố định
được xác định tiền phẫu dựa vào
mức độ nâng cung mày ước đoán
và xác định vị trí của cung mày
mới sau khi nâng vạt trán (hình
13-10). Vít tự khóa được đóng vào
xương sọ tại vị trí đường rạch. Bốn
vít được đặt cùng một cách tại mỗi
vị trí rạch. Dụng cụ bọc vít vĩnh
viễn KLS Martin Hexa-HeadTM 1.5
x 6 mm được dùng để cố định lâu
dài. Vạt trán sau đó được nâng một
khoảng đã tính toàn và cố định vào
vít bằng chỉ 2-0 vĩnh viễn. Đường
khâu đi qua kênh ở phần đầu của
vít (hình 13-11, A). Sau đó, kim
khâu được chèn vào bên dưới

Nâng trán cho phẫu thuật mi trên ở người Châu Á
164
màng xương, 1 cm bên dưới đầu
tận thấp của đường rạch, và đi ra
ngoài qua da đầu. Quay đầu kim và
đi vào lại qua vị trí thoát ra khỏi da
đầu khi nãy, đưa kim đi bên dưới
búi tóc, trong tấm dưới da song
song màng xương cho đến khi
thoát ra ngoài qua vị trí rạch (hình
13-11, B). Hai đầu tận của đường
khâu được buộc lại. Cách khác, vít
tự khóa 11 mm tháo được có thể
dùng. Kim khâu khi đó đi qua phần
da đầu dày, cách xấp xỉ 1 cm bên
dưới đầu thấp của đường rạch. Chỉ
khâu quấn vòng quanh vít (hình
13-11, C). Nếu dùng vít tháo được,
cần phải cắt chỉ khâu và bỏ vít sau
1 tháng. Một vấn đề có thể gặp với
kĩ thuật khâu này, đó là hiện tượng
mất tóc khoảng 1 cm2 tạm thời,
hoặc có thể vĩnh viễn. Nếu mất
tóc vĩnh viễn, vùng hói sẽ có thể
được cắt bỏ dễ dàng và tái tạo lại
trong quá trình thực hiện. Lợi ích
của nâng trán nhiều hơn là những
bất lợi tối thiểu này. Khâu đóng da
đầu bằng chỉ nylon 4-0 theo kiểu
không liên tục.
Periosteal elavator
Periosteum
Galea
Scalp
1 cm
Hairline
3 cm
Hình 13-7
Độ rộng trong nâng màng xương.

Chương 13
165
Hình 13-9
Phân tách cơ cau mày.
Hình 13-8
A, Rạch màng xương 1cm phía trên vành đai trên ổ mắt.
B, Tách rộng màng xương, thám sát cơ cau mày

Nâng trán cho phẫu thuật mi trên ở người Châu Á
166
A
B
Hình 13-11
A, Cố định vạt trán vào vít
vĩnh viễn.
B, Cố định vạt trán vào vít
không vĩnh viễn.
Hình 13-10
Kiểm tra tính di động của cung mày.

Chương 13
167
13.7 Đường rạch trước viền
chân tóc

Đường rạch viền chân tóc
được dùng trên bệnh nhân có trán
cao. Vạt mô trán dày được cắt bỏ để
nâng cung mày. Đường rạch nằm
dài giữa hai bên thái dương và dọc
theo đường chân tóc. Đường rạch
da đầu đi xiên xuống dưới để cạo
một lớp mỏng thượng bì. Phần da
đầu có 1-2 khúm tóc bị mất phần
thượng bì. Sau khi đường rạch đi
qua vùng da đầu mang tóc, mũi
dao xoay 80 độ so với đường xiên
xuống và song song với hướng
của thân tóc. Chiều rộng vạt mô
trán được tách sẽ dựa vào các đo
lường tiền phẫu như đã mô tả.
Đường rạch dưới cũng đi xiên 2
mm xuống dưới để tạo một vạt
thượng bì, và sau đó đi xiên lên
trên cùng một góc tương tự như
góc xiên của đường rạch trên (hình
13-12, A). Cả hai đường rạch trên
và dưới đều đi theo kiểu zigzag,
giúp ngụy trang tốt hơn (hình 13-
13). Đảo da giữa các đường rạch
được loại bỏ. Nâng màng xương,
cắt màng xương, và phẫu tích dọc
theo vành đai trên ổ mắt và đường
thái dương được thực hiện cùng
một kiểu tương tự như kĩ thuật
nội soi. Mặc dù đường rạch dài,
việc dùng kĩ thuật nội soi đã cho
phép cắt rạch vượt qua giới hạn
bộc lộ. Các búi cơ cau mày được
chia tách (hình 13-14). Vạt dưới
màng xương vùng trán được kéo
lên, các điểm cố định được đánh
dấu dọc theo đường rạch trên, và
4 vít cố định được chèn. Vạt được
cố định vào vít bằng chỉ khâu vĩnh
viễn 2-0. Kim khâu đi qua màng
xương, cân bọc sọ, và cơ trán. Kéo
vùng trán lên, và buộc chỉ khâu
vào vít theo kiểu vùi (hình 13-15).
Mỗi đường khâu nên lấy ít nhất 1
cm hoặc hơn phần màng sương
và cân bọc sọ để tránh đứt rách.
Đường khâu sâu vào màng xương/
cân bọc sọ được đặt ở các khoảng
cách 2 cm giữa da đầu và vạt trán.
Đường khâu dưới da sau đó sẽ kéo
hai bờ vết mổ lại một khoảng cách
hoàn chỉnh. Vạt bì của đường rạch
bên dưới che phủ đường rạch hở
phía trên. Thân tóc dưới vạt bì tiếp
tục mọc qua mô sẹo. những sợi tóc
này che phủ vết sẹo (hình 13-12 và
13-16, A và B). Khâu đóng da bằng
chỉ gut trơn tiêu nhanh 6-0.
13.8 Nâng trán hai mặt phẳng

Vết rạch đường chân tóc
cũng giống nhau nâng trán trước
chân tóc. Da trán được giải phóng
khỏi lớp cơ trán nằm bên dưới,
khoảng 4 cm phía dưới đường
chân tóc (hình 13-17, A). Tấm dưới
màng xương được tách ra qua phần
cơ trán được bộc lộ. Hai điểm cạnh
giữa và hai vị trí phía ngoài được
dùng để tạo đường vào tấm dưới
màng xương, như đã miêu tả tiền
phẫu. Các nhánh thần kinh trên ổ
mắt và trên ròng rọc nằm trên cơ
cần được tránh. Phần còn lại của
kĩ thuật rạch màng xương và bóc
tách cơ cũng tương đồng với hai
cách tiếp cận trong nâng trán nội

Nâng trán cho phẫu thuật mi trên ở người Châu Á
168
A
B
De-epithelization
Beveled parallel to hair follicles
Hair grows through scar
Hình 13-12
A, Cắt xiên da đầu và vạt
trán.
B, Tóc mọc qua sẹo và
che đậy nó.
A
B
Hình 13-13
A, Nâng trán trước đường chân tóc là một biện pháp thay thế cho cách nâng
trán cổ điển với 4 lỗ nội soi. Lượng da trán cần nâng được đánh dấu. Đường
rạch được tạo zigzag để che sẹo hậu phẫu.
B, Đường rạch trước chân tóc cải biên. Đường rạch tránh đường giữa nơi bệnh
nhân thường rẽ tóc khi chải

Chương 13
169
Hình 13-14
Cắt dưới màng xương, và thấy được
nhiều bó cơ cau mày song song.
Hình 13-15
Khâu cố định vạt trán trước chân tóc.
A
B
Hình 13-16
A, Ngay sau phẫu thuật.
B, Sẹo hậu phẫu thuật khó thấy do tóc mọc che sẹo
soi. Ngay khi nâng cơ trán và màng
xương, xác định độ nâng cung mày.
Kế đó, cơ trán đã nâng được gấp
nếp lại trên toàn bộ chiều rộng của
trán bằng đường khâu đệm ngang
đa mối với chỉ Vicryl 3-0 (hình 13-
17, B). Sự uốn nếp phần nào có thể
khuếch đại sự nâng cung mày. Da
trán thừa được đánh dấu để cắt
bảo tồn nhằm đảm bảo vết khâu
da không tạo lực căng (hình 13-
17, C). Kĩ thuật rạch xiên tương tự
như torng đường rạch trước viền
chân tóc cũng được sử dụng. Mô

Nâng trán cho phẫu thuật mi trên ở người Châu Á
170
sẽ được tháo bỏ sau 4 tuần.
13.10 Ca lâm sàng

Hình 13-18 tới 13-21.
13.11 Hồi phục

Tụ máu quanh ổ mắt và phù
đạt đỉnh điểm vào ngầy hậu phẫu
thứ 3 và thứ 4. Lúc này, bệnh nhân
không thể mở mắt do phù. Phù
giảm dần nhanh chóng và trở về
bình thường trong 1 tuần. Vị trí
cung mày sẽ nằm cao hơn vị trí lý
tưởng trong vòng 2 năm sau hậu
phẫu. Để đạt kết quả mong muốn
kéo dài, cần thiết có phẫu thuật
điều chỉnh.
bì và mô dưới da được khâu đóng
theo kiểu đệm ngang bằng các mối
nối chỉ Vicryl 4-0. Vạt thượng bì
được đặt cẩn thận lên phần da đầu
hở bì. Khâu đóng da bằng chỉ gut
trơn 5-0 hay 6-0 theo kiểu liên tục.
Kĩ thuật này có lợi một phần với
bệnh nhân có nhiều nếp nhăn trán
ngang do tăng động cơ trán.
13.9 Chăm sóc hậu phẫu

Băng ép vùng trán bằng
cuộn gạc mềm và băng thun để cầm
máu. Băng ép trong 2 ngày. Gội đầu
nhẹ nhàng vào ngày hậu phẫu thứ
4. Cắt tóc sau 1 tuần. Vít tạm thời
Endoscope
Dissector
Hình 13-17 (tiếp theo)
A, Nâng trán tấm đôi. Nâng da
A

Chương 13
171
Hình 13-17 (hết)
B, Nếp gấp cơ trán với nhiều đường khâu đệm ngang.
C, Cắt lọc nhiều da trán.
Hình 13-18
A, Hình ảnh tiền phẫu cho thấy nặng mí trên.
B, hình ảnh hậu phẫu cho thấy hình ảnh khác biệt khi cung mày được nâng và
yên vị phía trên rãnh trên ổ mắt.
B
C
Horizontal
mattress
sutures
A
B

Nâng trán cho phẫu thuật mi trên ở người Châu Á
172
Hình 13-19
A, Tiền phẫu.
B, Hậu phẫu cho thấy đã loại bỏ dày mí trên
Hình 13-20
A, Dù có nếp gấp hai mí rõ rệt, bệnh nhân này vẫn không hài lòng về cuộc phẫu
thuật do dày mí trên.
B, Hình ảnh hậu phẫu cho thấy kiểu dáng tươi tắn của vùng quanh ổ mắt.
A
A
B
B

Chương 13
173
A
B
Hình 13-21
A, Tiền phẫu nhìn nghiêng.
B, Hậu phẫu nhìn nghiêng.
Tài liệu tham khảo

1. Fernandez LR: Double eye-
lid operation in the oriental in Ha-
waii, Plast Reconstr Surg 25:257-
264, 1960.

2. Zubiri JS: Correction of
the oriental eyelid, Clin Plast Surg
8:725-736, 1981.

3. Liu D, Hsu WM: Oriental
eyelids. Anatomic difference and
surgical consideration, Ophthalmic
Plast Reconstr Surg 2:59-64, 1986.

4. Lee Y, Hwang K: Skin thick-
ness of Korean adults, Surg Radiol
Anat 24:183-189, 2002.

5. Lee JS: Simplified anatom-
ic method of double-eyelid oper-
ation: septodermal fixation tech-
nique, Plast Reconstr Surg 100:170,
1997.

6. Park JI, Hoagland TM,
Park MS: Anatomy of the corruga-
tor supercilii muscle, Arch Facial
Plast Surg 5(Sept-Oct):412- 415,
2003.

7. Bernstein L, Park J: Letter
to the editor, Arch Facial Plast Surg,
in press.

8. Uchida JJ: A method of
frontal rhitidectomy, Plast Recon-
str Surg 35:218, 1965.

9. Su CT, Morgan RF, Manson
PN, et al: Technique for division and
suspension of the orbicularis oculi
muscle, Clin Plast Surg 8:673, 1981.

10. Guyuron B, Davies B:
Subcutaneous
anterior
hairline
forehead rhytidectomy, Aesth Plast
Surg 12:77, 1988.

11. Kerth JD, Toriumi DM:
Management of the aging fore-
head, Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 116:1137-1142, 1990.

12. Benito J: Aesthetic inci-
sion in the subcutaneous forehead
lift, Aesthetic Plast Surg 17:239,
1993.

Nâng trán cho phẫu thuật mi trên ở người Châu Á
174

13. Mayer TG, Fleming RW:
Fleming-Mayer flap (modified af-
ter Juri) forehead lifting. In Mayer
TG, Fleming RW: Aesthetic and re-
constructive surgery of the scalp, St
Louis, 1992, Mosby.

14. Oslin B, Core GB, Vas-
conez LO: The biplanar endoscop-
ically assisted forehead lift, Clin
Plast Surg 22:633, 1995.

15. De Cordier BC, de la Torre
JI, Author Name, et al: Endoscopic
forehead lift: review of technique,
cases, and complications, Plast Re-
constr Surg 110:1558-1568, 2002.

PHẦN 2: Phẫu thuật thẩm mĩ
nâng mũi

Chương 14: Giới thiệu phẫu thuật
thẩm mĩ nâng mũi

Phẫu thuật thẩm mĩ mũi ở
người châu Á chủ yếu là kĩ thuật
nâng mũi bằng vật liệu silicone
tổng hợp. Ít phổ biến hơn là việc
sử dụng mô sụn tự thân, như là
sụn sườn, trong phẫu thuật nâng
mũi. Một xu hướng mới nổi là việc
phối hợp vật liệu ghép nhân tạo và
sụn tự thân. Sử dụng silicone hay
polytetraflouroethylene để nâng
cao sống mũi và biện pháp cải tiến
với sụn vách ngăn hay sụn vành tai
thay thế cho phương pháp truyền
thống. Đầu thế kỉ 19, người ta đã
nỗ lực tiến hành việc nâng cao
mũi bằng cách tiêm paraffin. Hiển
nhiên, việc sử dụng parafiin gây
ra nhiều biến chứng nghiêm trọng
(hình 14-1). Sử dụng chất liệu ngà,
acrylic, polyethylene, và silicone
để tiêm cũng đi kèm rất nhiều nguy
cơ đáng chú ý. Beekhuis lần đầu
sử dụng vật liệu silicone tổng hợp
để nâng cao mũi vào năm 1964.
Định kiến về vật liệu silicone trong
phẫu thuật thẩm mĩ mũi xuất hiện
khi những báo cáo đầu tiên trong
thập niên 1960-1970 cho thấy tỉ lệ
trồi sụn cao. Do những ca lâm sàng
không thường gặp về tình trạng
hỏng mũi nặng do vật liệu silicone,
nên phẫu thuật nâng mũi thẩm mĩ
bị gán tai tiếng kéo dài trong giới
phẫu thuật thẩm mĩ phương Tây.
Mặc cho những chỉ trích nặng nề,
phẫu thuật này vẫn là một trong
những lựa chọn để nâng mũi cho
các bệnh nhân châu Á. Trái ngược
với niềm tin phổ biến trong giới
phẫu thuật thẩm mĩ Tây phương,
rất nhiều trường hợp đã được
thực hiện bởi các phẫu thuật viên
châu Á đã báo cáo tỉ lệ trồi sụn
thấp (cụ thể là dưới 2%). Hầu như
tất cả các trường hợp dùng vật liệu
silicone, sự tiến triển biến chứng
được cho là do sai sót trong quy
trình phẫu thuật. Giảm mạnh tỉ
lệ trồi sụn là kết quả của sự tìm
hiểu tốt về vật liệu ghép và phản
ứng với mô. Một yếu tố nữa giúp
giảm tỉ lệ trồi mô ghép là việc phát
hiện sớm biến chứng và xử lý kịp
thời. Nhiễm trùng đi kèm với tình
trạng trồi sụn, có thể trước hoặc
sau. Trong một ca trồi sụn, một tỉ
lệ thấp của tình trạng nhiễm trùng
đã được báo cáo (dưới 3%). Flow-
ers và Deva và cộng sự báo cáo tỉ lệ
nhiễm trùng là 0% trong những ca
phẫu thuật thẩm mĩ nâng mũi của
họ.
14
Jung I. Park

Chương 14
177
14.1 Mô ghép silicone
14.1.1 Ưu điểm

Không như mô ghép tự thân,
nguồn cung cấp mô silicone không
bị giới hạn. Nó không quá đắt tiền,
và tính an toàn đã được chứng
minh. Độ chắc chắn của mô ghép
có thể được lựa chọn theo nhu cầu
của phẫu thuật viên. Silicone dễ
tạo hình và là loại mô có sẵn hình
dáng để sử dụng ngay. Nó chỉ yêu
cầu đường mổ nhỏ nhất để chèn
mô ghép vào, và không cần bất kì
vết mổ lấy mô nào khác. Thêm vào
đó, cực kì dễ loại bỏ mô ghép này
khi có vấn đề. Hiệu quả thẩm mĩ
xuất sắc khi lựa chọn đúng bệnh
nhân.
14.1.2 Khuyết điểm

Dù cho trồi mô ghép và
nhiễm trùng là những vấn đề đáng
chú ý nhất, những biến chứng này,
theo một cách nào đó, vẫn liên đới
trong phẫu thuật đặt mô ghép nói
chung. Hiểu rõ lý do xảy ra các biến
chứng và thực hiện các thao tác kĩ
thuật tỉ mỉ, phẫu thuật đặt mô ghép
mũi có thể vẫn an toàn như phẫu
thuật nâng ngực hay thay cằm. Đặt
mô ghép sai vị trí là biến chứng
thường gặp nhất trong phẫu thuật
mũi. Điều này thường là sai lầm
kĩ thuật. Dù thanh độn mũi có thể
giúp nâng nhô chóp mũi, nhưng
khả năng thay đổi hình dạng chóp
mũi vẫn bị giới hạn. Thanh độn có
thể được thấy rõ dưới ánh sáng
nhất định với hình ảnh xuyên thấu,
khi mà vật liệu ghép không màu
được sử dụng. Sử dụng vật liệu cản
quang hoặc trùng màu da để tránh
tình trạng này. Ở vùng lạnh hoặc
Hình 14-1
Paraffinoma.
Hình 14-2
A, Thanh độn sống mũi.
B, Thanh độn sống mũi - trụ mũi.
C, Thanh độn trụ mũi bán phần.
D, Thanh độn sống mũi bán phần.
E, Thanh độn chống trụ mũi

Giới thiệu phẫu thuật thẩm mĩ nâng mũi
178
những ca mà thanh độn tạo lực đè
ép lên da, thì da có thể chuyển ửng
đỏ.
14.2 Hình dạng mô ghép

Hình dạng mô ghép thay
đổi tùy vào vùng được nâng. Hình
dạng miếng ghép bao gồm (Hình
14-2, A tới E):

Thanh độn sống mũi

Thanh độn sống mũi – trụ
mũi

Thanh độn mũi toàn phần
(hình L)

Thanh độn mũi bán phần

Thanh độn sống mũi bán
phần

Thanh độn trụ mũi

Thanh
độn
sống
mũi
thường được dùng cho bệnh nhân
có sống mũi hay chóp mũi nông
nhưng có phần nhô ra tốt. Thanh
độn sống mũi – trụ mũi bao gồm
phần sống và phần trụ. Loại thanh
độn mũi toàn phần được thiết kế
để hỗ trợ đưa phần chóp nhô ra
ngoài và cũng là phần rắn ổn định
sống mũi ngay đường giữa. Cực kì
cẩn thận với loại mô độn này, vì có
thể gây lực ép không cần thiết lên
vùng da phủ vòm cánh mũi. Mặc
dù thanh độn mũi toàn phần có ưu
thế trong việc tạo ra phần nhô của
mũi, nhưng thanh độn mũi bán
phần lại an toàn hơn. Thanh độn
bán phần có phần sống mũi hoàn
toàn và một phần trụ mũi. Đây là
một trong những loại phổ biến
được dùng ở các nước Đông Nam
Á. Ý tưởng ra đời của thiết kế này
là nhằm tránh áp lực không mong
muốn trên vùng da phủ trên vòm
cánh mũi. Phần chóp nhô hiển
nhiên đạt được do tác dụng nâng
của phần sống mũi của thanh độn.
Tuy nhiên, do bản chất mềm và dễ
bị tác động của mô silicone, hiệu
quả nâng cũng không hoàn toàn.
Hơn nữa, việc nâng phần chóp
mũi bằng thanh độn bán phần có
thể do thể tích thanh độn tác động
như một lực nâng. Một số ca thỉnh
thoảng mất nhô chóp mũi sau phẫu
thuật nâng mũi bằng thanh độn
bán phần có thể được lý giải bởi
thiếu sự hỗ trợ phần chóp. Chức
năng cố định của phần trụ mũi bị
giới hạn do độ ngắn của nó. Loại
thanh độn bán phần được thiết
kế để hỗ trợ và nâng chóp mũi,
nhưng chỉ dùng trên bệnh nhân bị
xẹp phần chóp mũi và gò mũi nhỏ.
Cực kì cẩn thận để tránh gây lực ép
lên thanh độn này. Thanh độn trụ
mũi được thiết kế để tạo phần nhô
chóp mũi mà không cần kéo dài ra
phần chóp. Thanh độn này có thể
được cắt gọt để phù hợp cho từng
bệnh nhân (hình 14.3).
42.2.1 Thanh độn mũi toàn phần

Do có phần thanh trụ dài,
thanh độn mũi toàn phần giúp
nâng góc của trụ mũi – môi và nâng
cao hình ảnh của trụ mũi bằng cách
đưa trụ mũi hướng về trước. Phần
dưới của thanh độn nằm trước
gai mũi trước, như vạt độn. Đây là
một khía cạnh quan trọng của loại
thanh độn này trên những người

Chương 14
179
châu Á có góc trụ mũi – môi nhọn.

Trong thực hành, tác giả
thường dùng 3 kích cỡ thanh độn,
gồm loại trung bình “A” và size 1, 2
và 3 của loại F. Size 1 mỏng nhất,
và size 3 dày nhất (hình 14-4 và
14-5. Bảng 14-1 và 14-2). Trường
hợp bệnh nhân hiếm với mũi rất
ngắn hoặc rất dài, một thanh độn
ngắn hoặc dài loại “A” sẽ được yêu
cầu theo đặc điểm bệnh nhân.
42.2.2 Lựa chọn thanh độn

Hình dạng và kích thước
thanh độn được lựa chọn theo
nhu cầu của phẫu thuật viên và
kích cỡ thanh độn. Đồ họa vi tính
được sử dụng trong việc lựa chọn
thanh độn. Tuy nhiên, lựa chọn
thanh độn dựa trên cơ sở tư vấn
toàn diện là điều thiết yếu để làm
hài lòng bệnh nhân. Độ cứng của
thanh độn được mô tả bằng máy
đo độ cứng. Thanh độn mũi có độ
cứng trung bình nằm trong khoảng
20 – 30. Một thanh độn quá mềm
sẽ khó để thao tác, nứt gãy trong
khi chèn, và không thể hỗ trợ đệm
chóp mũi. Thanh độn quá cứng
đem lại cảm giác không tự nhiên,
và dễ gây chấn thương thứ phát
cho lớp da phủ trên do áp lực hay
tổn thương. Mặc dù các thanh độn
đóng gói sẵn đã tiệt trùng hiện
đang lưu hành, nhưng có thể hấp
tiệt trùng các thanh độn. Sử dụng
thanh độn nhiều lỗ rỗ để cố định
không được khuyến cáo. Tác giả
cho rằng, việc tạo khoang phù hợp
và đặt thanh độn chính xác sẽ đưa
Hình 14-3
A, Bộ thanh độn sống mũi - trụ mũi
toàn phần được cắt đi để tạo thành
implant sống mũi bán phần.
B, Bề mặt bên dưới phần sống mũi của
bộ implant có thể được khắc, hoặc là
để giảm chiều cao của phần chân hoặc
là để chứa một chỗ gồ nhỏ.
C, Thanh độn được khắc để giảm bớt
đi chỗ phình ở đầu trên
A
B
C

Giới thiệu phẫu thuật thẩm mĩ nâng mũi
180
thanh độn vào vị trí tối ưu. Các lỗ
chỉ đơn giản là gây khó khăn cho
việc di dời thanh độn trong trường
hợp biến chứng. Thăm khám tình
trạng thanh độn silicone ở đợt tái
phẫu thuật thường sẽ thấy một
vùng bao bọc thanh độn rõ (hình
14-6).
A, May customize to adapt for an ex-
cessively long or short nose.
B, May lengthen to enhance tip pro-
jection.
C, May broaden to give the nose a
broader, natural-looking Asian nose.
May be narrowed if the patient has
a sharp bridge or desires a chiseled
look.
D, The average Asian noses have a
broad nasal tip. Dome design is made
Mirror image to the tapering tip.
Tapering begins from the nasofrontal
angle.
A, Same dimension as A in Table 14-1.
B, Same dimension as F in Table 14-1.
Note: Each end tapers gradually. The
nasofrontal angle is made thickest.
broader than the columellar portion
to conform to the natural nasal tip. A
broader surface also diffuses the up-
ward tension to the dome skin.
E, The columellar strut is made
narrower than the dome but thick
enough to support the dome without
bending.
F, The main concern for most patients
is the expected enhanced height of
the nasal dorsum. This is the single
most important parameter for the
patient’s consideration.
G, Posterior extent of lateral flanges
of the dorsal portion.
H, Thickness of the implant at the
supratip lobular area. The tip projec-
tion is manipulated by B. H remains
the same, but it can be carved thin if
needed.
I, The columellar strut is made in
a rectangular shape to reduce the
thickness between the medial crura.
Bảng 14-1. Park Dorsocolumellar
Implant
Bảng 14-2. Park Dorsal Implant
A-B angle
80 degrees
A
Short
4.0 cm
Medium
5.0 cm
Long
5.5 cm
B
3.2 cm
C
1.15 cm
D
1.0 cm
E
0.6 cm
F
Size 1
0.25 cm
Size 2
0.4 cm
Size 3
0.55 cm
G
0.7 cm
H
0.4 cm
I
0.4 cm
A
Short
4.0 cm
Medium
5.0 cm
Long
5.5 cm
B
Size 1
0.25 cm
Size 2
0.4 cm
Size 3
0.55 cm
C
1.15 cm

Chương 14
181
Tapering is more acute toward the
forehead and very gradual as it ap-
proaches the nasal tip.
Hình 14-4
Kích thước các chiều
của thanh độn sống
mũi - trụ mũi
Hình 14-5
Kích thước các chiều
của thanh độn sống
mũi.

Giới thiệu phẫu thuật thẩm mĩ nâng mũi
182
Hình 14-6
Tạo vỏ bọc xung quanh thanh độn
14.3 Đánh giá tiền phẫu
Đánh giá toàn diện trước phẫu
thuật là điều thiết yếu để xác định
chỉ định phẫu thuật, tìm hiểu
mong muốn của bệnh nhân, giải
thích những hạn chế của việc đạt
được kết quả, và cuối cùng là lựa
chọn thanh độn phù hợp. Bệnh
nhân phải được thông tin rõ ràng
về tình trạng bất đối xứng sẵn có
sẽ không hoàn tác khi dùng thanh
độn. Thực tế là, thanh độn có thể
tạo ra ảo giác về việc mất cân xứng
nặng hơn do nâng cao mũi. Độ
sâu của góc mũi – trán và cao độ
của sống mũi quyết định độ dày
của thanh độn mũi. Nhô nhẹ chóp
mũi sẽ đạt được với thanh độn
mũi toàn phần; nhô chóp mũi vừa
hoặc rõ sẽ đạt được khi dùng sụn
vòm mũi hoặc thanh chắn hoặc
mô sụn onlay. Bệnh nhân có chóp
mũi đôi do sụn vòm mũi cứng sẽ
không phù hợp với nâng mũi bằng
thanh độn, trừ phi chỉ nâng sống
mũi. Chóp thanh độn nhô không rõ
cùng với phình vùng cánh mũi thì
không được chấp nhận. Mũi hếch
là chống chỉ định tương đối cho
phẫu thuật nâng mũi bằng thanh
độn. Thanh độn sẽ làm nhấn mạnh
sự quay đầu quá mức của chóp
mũi và bộc lộ cánh mũi rõ hơn. Bè
cánh mũi và rộng nền mũi sẽ được
giải quyết bằng lựa chọn sáng suốt
thanh độn mũi toàn phần (hình
14-7). Góc của trụ mũi và môi sẽ
được chỉnh bằng thanh độn mũi
toàn phần qua đường mổ dưới
môi (hình 14-8).
14.4 Hướng tiếp cận phẫu thuật
14.4.1 Phẫu thuật nâng mũi bằng
mô ghép

Đường tiền đình mũi


Tiếp cận hướng tiền đình
mũi là một kỹ thuật phổ biến nhất
và dễ thực hiện qua đường vào
trực tiếp. Các mối quan tâm bao
gồm khoảng cách gần từ vị trí rạch
da đến điểm đặt thanh độn. Một
qui tắc được chấp thuận, đó là vết
rạch da nên cách xa vị trí đặt thanh
độn để tránh trồi thanh độn thứ
phát sau hở vết khâu đường rạch
da. Bất xứng, một trong những
biến chứng thường gặp, là một mối

Chương 14
183
lưu tâm trong kỹ thuật này do tiếp
cận ngoài đường giữa. Thanh độn
có xu hướng đi trệch sang phía đối
diện của vết rạch tiền đình mũi. Vết
rạch tiền đình mũi là cách tiếp cận
ít hiệu quả khi muốn chèn thanh
độn mũi toàn phần.
A
A
B
B
Hình 14-7
A, Hình ảnh nền mũi rộng trước khi phẫu thuật.
B, Hình ảnh nền mũi gọn hơn sau khi phẫu thuật cấy ghép thanh độn sống
mũi - trụ mũi.
Hình 14-8
A, Góc trụ mũi - môi nhọn trước phẫu thuật.
B, Sau phẫu thuật làm trụ mũi nổi bật hơn, góc trụ mũi - môi trở nên tù hơn

Giới thiệu phẫu thuật thẩm mĩ nâng mũi
184

Đường dưới môi
Tiếp
cận đường dưới môi đảm bảo được
tính cân xứng do đi theo đường
giữa. Vì được cố định chắc vào trụ
mũi như phần L của thanh độn,
vị trí của phần sống mũi được ổn
định. Đạt được sự hỗ trợ nâng chóp
mũi với ít áp lực lên da chóp mũi
trên vùng nâng chóp mũi tương
đương. Đầu tiên, đường đi này bắc
cầu qua vùng phẫu thuật bên dưới
da vòm mũi bằng cách khoét sâu
vào mô dưới của vùng vòm, cách
xa khỏi da vòm mũi và mô dưới
da. Không như vết rạch tiền đình
mũi, da vùng vòm có chứa lớp mô
dày chống lại các thanh độn. Thứ
hai, theo đường rạch dưới môi,
nền mũi hoàn toàn không bị ảnh
hưởng trước khi tạo đường hầm.
Nói cách khác, việc cột cột trụ mũi
và xương gian hàm trên không cần
thiết. Chóp mũi sẽ được nâng cùng
với nền mũi mà không cần kéo. Một
lợi điểm nữa của đường đi dưới
môi, đó là vị trí rạch cách xa khỏi
nơi đặt thanh độn. Một điểm chú
ý áp dụng cho tất cả thanh độn, đó
là đường đi phải đủ cách xa khỏi
thanh độn, cả khoảng cách hoặc
bởi bề dày mô. Khoảng cách giữa
vết rạch và điểm cuối thanh độn
xấp xỉ 1 cm. Vector lực của thanh
độn phải ở góc 90 độ so với hướng
của đường rạch. Hai yếu tố này sẽ
giúp loại trừ tình trạng thanh độn
trồi ra khỏi đường rạch. Cách phẫu
thuật này khó hơn, do phải đảm
bảo đi trên mặt phẳng chứa 2 mốc
giải phẫu. Khoảng cách tới điểm
xa nhất của góc trán – mũi rất dài.
Đường tiếp cận này khó về mặt kỹ
thuật. Trong thực hành, vết rạch
tiền đình chỉ dùng cho nâng sống
mũi.

Đường chỉnh hình ngoài
mũi Đường chỉnh hình ngoài
mũi sử dụng tiêu chuẩn phối hợp
của đường rạch trước trụ mũi và
bờ mũi. Nó cho phép tiếp cận toàn
diện và dễ dàng chóp mũi và sống
mũi. Chỉnh chóp mũi và loại bỏ
vòm cánh mũi thực hiện dễ và an
toàn hơn. Thanh độn được che bởi
vật liệu sinh học hay cố định với
trụ giữa theo cách mà thanh độn
không tiếp xúc trực tiếp với da
chóp mũi. Các biện pháp đó giúp
ngăn chặn trồi thanh độn. Đường
rạch ngoài giúp giữ tính cân đối tốt
hơn. Các mối lưu tâm bao gồm sẹo,
đường rạch phức tạp, và nguy cơ
bộc lộ thanh độn tại ví trí rạch da
là những điểm bất lợi trong phẫu
thuật này.
14.4.2 Phẫu thuật nâng mũi bằng
mô tự thân

Mục tiêu chính của việc
nâng mũi bằng mô tự thân là tránh
trồi mô độn và nhiễm trùng đi kèm
như trong mô nhân tạo. Các chọn
lựa trong mô tự thân bao gồm sụn
vách ngăn mũi, sụn vành tai, hoặc
sụn sườn và xương mào chậu,
xương chũm hay xương sọ. Những
mô này có cùng một đặc điểm sinh
học và không bị đào thải. Chúng
cũng có thời gian tiêu hủy lâu dài
và những thay đổi khả dĩ như cong

Chương 14
185
oằn. Các vết rạch và đường mổ phụ
cần thiết để lấy mô. Sẹo được giấu
kĩ, và tương đối ít đau khi lấy sụn
vách ngăn mũi hay vành tai hoặc
xương chũm hay xương sọ. Lấy mô
xương mào chậu lại rất đau. Lấy
mô sụn sườn cũng gây đau và tiềm
tàng nguy cơ sẹo mất thẩm mĩ. Lấy
sụn vành tai, sụn vách ngăn mũi và
xương chũm tương đối đơn giản
và an toàn khi có quy trình đào tạo
thích hợp. Lấy mô xương sọ hay
sụn sườn có nhiều nguy cơ tiềm
ẩn. Với mục đích nâng mũi chung,
thì sụn vành tai hay sụn vách ngăn
mũi không có đủ thể tích và việc
tạo hình không lí tưởng, trừ chóp
mũi. Khi những sụn này được
xếp nằm ngang để tăng thể tích
thì nảy sinh vấn đề, đó là bề mặt
mô không tương đồng và sai vị trí
mô. Mô sụn sườn được ưa thích
vì có thể tích lớn và dễ chỉnh hình
(hình 14-9). Dù cong oằn vẫn là
một mối lưu tâm với loại mô này,
nhưng nếu dùng loại mô thích hợp
sẽ giảm nguy cơ bị cong, và tỉ lệ bị
tiêu hủy sẽ thấp hơn khi dùng lại
mô này.
14.4.3 Phẫu thuật nâng mũi phối
hợp mô tự thân và mô nhân tạo

Kĩ thuật phối hợp tận dụng
cả thể tích mô và tính an toàn của
vật liệu ghép tự thân. Thể tích
tương đối lớn cần thiết để nâng
cao sống mũi. Vật liệu nhân tạo
dung nạp tốt ở sống mũi và chân
mũi, nhưng lại kém ở vùng chóp
mũi. Thanh độn silicone hay PTFE
cung cấp thể tích cần thiết và tạo
khối tối ưu cho vùng sống mũi.
Tuy nhiên, trồi thanh độn phổ biến
nhất là ở vùng chóp mũi hay qua
da tiền đình mũi tại đường rạch
da. Do đó, để tránh nguy cơ trồi
thanh độn, có thể dùng chóp mũi
cải tiến hay mô sụn. Nâng chóp
mũi cần mô sụn nhỏ và dễ lấy mà
không phải sử dụng các vị trí lấy
mô phức tạp như sụn sườn.
Tài liệu tham khảo

1. Rizzo M: The Filipino and
Polynesian patients. In Matory WE
Jr: Ethnic considerations in facial
aesthetic surgery, Philadelphia,
1998, Lipppincott-Raven, pp 285-
306.

2. Jung DH: Rhinoplasty. In
Jung DH Ed. Rhinoplasty, Seoul,
2002, Greenbook, p 175.

3. Ahn J, Honrado C, Horn
C: Combined silicone and cartilage
implants. Augmention rhinoplasty
in Asian patients, Arch Facial Plast
Surg 6:120-123, 2004.

4. Gersuny R: Ueber eine
subcutane prothese, Z Heilkunde
1:199, 1900.
Hình 14-9
Vật chống

Giới thiệu phẫu thuật thẩm mĩ nâng mũi
186

5. Furukawa M: Oriental rhi-
noplasty, Clin Plast Surg 1(1):129-
155, 1974.

6. Beekhuis GJ: Silicone
rubber implants in nasal recon-
structive surgery, Laryngoscope
74:1405, 1964.

7. Lipshutz HA: Clinical eval-
uation of subdermal and subcuta-
neous silicone implants, Plast Re-
constr Surg 37:249, 1966.

8. Davis PKB, Jones M: The
complication of silastic implant, Br
J Plast Surg 24:405-411, 1971.

9. Milward TM: The fate of
silastic and vitrathene nasal im-
plants, Br J Plast Surg 25:276, 1972.

10. Flowers RS: Nasal aug-
mentation by the intraoral route,
Plast Reconstr Surg 54(5):570-578,
1974.

11. Hiraga Y: Complication
of augmentation rhinoplasty in
Japanese, Ann Plast Surg 4(6):495-
499, 1980.

12. Deva AK, Merten S,
Chang L: Silicone in nasal augmen-
tation rhinoplasty: a decade of clin-
ical experience, Plast Reconstr Surg
102(4):1230-1237, 1998.

13. Lam SM, Kim YK: Aug-
mentation rhinoplasty of the Asian
nose with the “Bird” silicone im-
plant, Ann Plast Surg 51(3):249-
256, 2003.

14. McCurdy JA Jr: The Asian
nose:
augmentation
rhinoplas-
ty with L-shaped implants, Facial
Plast Surg 18:(4)245-252, 2002.

15. Mutou Y: The complica-
tion of augmentation rhinoplasty
in Orientals, Br J Plast Surg 28:160-
163, 1975.

16. Arons MJ: The applica-
tion of cantilever bridge principle
to silastic nasal support, Br J Plast
Surg 33:404, 1980.

17. Regnault P: Nasal aug-
mentation in the problem nose,
Aesth Plast Surg 11:1, 1987.

18. Mowlem R: Bone and
cartilage transplants, their use and
behaviour, Br J Surg 29:182, 1941.

19. Boyce RG, Toriumi DM:
Considerations in the use of biolog-
ic grafts and alloplastic implants
in facial plastic and reconstructive
surgery, J Long-Term Effects Med
Implants 2:199-220, 1992.

20. Gibson T, Davis WB: The
distortion of autogenous cartilage
grafts: its causes and prevention,
Br J Plast Surg 10:257-274, 1958.

21. Han KW: Rhinoplasty. In
Lee YH: Aesthetic plastic surgery,
Seoul, 1998, Gunja, p 209.

Chương 15: Đường tiền đình mũi

Đường đi trong mũi (tiền
đình mũi) trong phẫu thuật nâng
mũi đạt được tiếp cận tối ưu
xoang mũi và sống mũi, đồng thời
cho phép tạo khoang phẫu thuật
chính xác. Đường đi này cũng cho
phép thực hiện chính xác thao tác
đặt mô ghép nhân tạo trong phẫu
thuật (hoặc mô tự thân, nếu có chỉ
định), bởi vì mô giả có thể dễ dàng
di dời, điều chỉnh và thay thế trong
phẫu thuật để thăm dò và cắt lọc
phù hợp với cấu trúc giải phẫu
từng cá thể.
15.1 Chăm sóc tiền phẫu

Kháng sinh dự phòng (ví dụ,
cephalexin) được chỉ định vào đêm
trước phẫu thuật và kéo dài 3 ngày
hậu phẫu. Tiền đình mũi được rửa
bằng dung dịch povidone-iodine
5% trước khi cắt tỉa lông mũi.
15.2 Thuốc tiền phẫu
Ngoài kháng sinh dự phòng, có một
số thuốc tiền phẫu không thường
dùng. Các thuốc đường tĩnh mạch
được truyền trước để gây tác dụng
an thần vừa đủ trước khi gây tê cục
bộ, như sẽ miêu tả trong các phần
tiếp theo. Các thuốc gây tê tại chỗ
cũng cho tác dụng giảm đau kéo
dài trong giai đoạn ngay sau phẫu
thuật; hiếm khi gặp vấn đề không
thoải mái.
Gây tê
Tiêm trực tiếp thuốc
gây tê tại chỗ vào vùng phẫu thuật
được ưa dùng, nhằm ức chế thần
kinh cục bộ, như thần kinh dưới ổ
mắt.

Lông mũi được cắt tỉa trước
khi gây tê, và tiền đình mũi được
chuẩn bị sạch với povidone-iodine
5%. Propofol truyền tĩnh mạch (10
mg/mL) được chỉnh 1 ml tăng dần
tới ngưỡng mê; sinh hiệu và nồng
độ oxy mao mạch của bệnh nhân
được dùng để đánh giá mức độ
gây mê phù hợp. Thể tích propo-
fol cần thiết là 4-6 mL (40-60 mg).
Bệnh nhân hiếm khi mê hoàn toàn,
nhưng thường là trong tình trạng
không ý thức. Sống mũi được tiêm
qua da tiền đình, sau đó tiêm bờ
đường rạch da và vòm cánh mũi,
gồm cả trụ mũi. Tiêm trực tiếp qua
da vùng điểm mũi, nếu cần thiết.
Cần thực hiện kĩ lưỡng để tiêm
vừa đủ thuốc gây tê, nhằm cầm
máu thích hợp đồng thời tránh
làm méo lệch mô.

Phẫu thuật được thực hiện
15
John A. McCurdy, Jr.

Đường tiền đình mũi
188
ít nhất 10 phút sau tiêm gây tê để
đạt được hiệu quả cầm máu (co
mạch).

Chuẩn bị dung dịch gây tê
tại chỗ như sau:

1. Trộn lẫn lượng bằng nhau
của lidocaine 1% và bupivacaine
0.5%, và một thể tích epineph-
rine 1:1000 thích hợp để đạt được
nồng độ 1:50,000 (có thể là 10ml
dung dịch gây tê + 0.2ml epineph-
rine 1:1000, hay 20ml dung dịch
gây tê + 0.4ml epinephrine 1:1000,
sẽ thu 9duo75c dung dịch có nồng
độ epinephrine là 1:50,000). Cách
pha này sẽ cho ra dung dịch có
hiệu quả cầm máu tối ưu so với
dung dịch pha sẵn trên thị trường.

2. Natri bicarbonate không
được dùng làm chất đệm do làm
giảm hiệu quả cầm máu của dung
dịch trên. Thuốc an thần tĩnh mạch
và propofol được dùng trước tiêm
gây tê, như đã đề cập, làm mất đi ý
thức đau của bệnh nhân trong quá
trình tiêm.
15.3 Dụng cụ

Dụng cụ thiết yếu bao gồm
banh vết mổ đầu tròn, kéo nhỏ
phẫu thuật vòm cánh mũi và trụ
mũi, và kéo phẫu thuật mũi tiêu
chuẩn (loại Foman hoặc Metzen-
baum) để khoét vùng sống mũi và
để hỗ trợ tách màng xương mũi
(hình 15-1). Nếu dùng Gore-Tex để
nâng mũi, việc chèn mô được thực
hiện bằng forcep Gore-Tex được
bác sĩ Dong-Hak Jung ở Seoul, Hàn
Quốc thiết kế (hình 15-2).
15.4 Kĩ thuật phẫu thuật

Quy trình được thực hiện
như sau:

1. Đường rạch: tạo lối vào
sống mũi và vòm cánh qua đường
rạch vùng rìa (đó là một vết rạch
dọc theo bờ dưới của sụn mũi
dưới, ngược với đường rạch vùng
mép cánh mũi được nhiều phẫu
thuật viên châu Á khuyến cáo) kéo
dài tới nửa trên của trụ mũi (hình
15-3).

2. Phẫu thuật tạo khoang
Hình 15-1
Dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật
nâng mũi
Hình 15-2
Dụng cụ kẹp đưa Gore - Tex

Chương 15
189
vùng sống mũi: phẫu thuật tạo
khoang dưới da ngay đường giữa
được khởi đầu bằng đường phẫu
thuật đi qua mặt trụ mũi của vết
rạch (hình 15-4). Sụn mũi dưới
được tách khỏi da vùng vòm cánh,
nhưng sẽ không được điều chỉnh
gì hơn, vì thanh độn sẽ yên vị ở
mặt trước của nó. Phẫu thuật tạo
khoang vừa đủ trong vòm cánh
mũi; khoang nên có dạng găng ở
vùng sống mũi và đủ lớn để tránh
lực căng. Phẫu thuật viên thuận tay
phải có khuynh hướng cắt sâu vào
vòm cánh mũi bên phải (và ngược
lại với phẫu thuật viên thuận tay
trái); phẫu thuật viên phải chú ý
điều này và điều chỉnh cho phù
hợp.

3. Phẫu thuật vùng trụ mũi:
sau khi da vùng thùy và sống mũi
được xử lý, đầu kéo sẽ hướng vào
trụ mũi, nơi mà một khoang sẽ liên
tiếp với khoang sống mũi được cắt
giữa trụ mũi trong. Điều này cho
phép phần trụ của mô giả được cố
định (hình 15-5).

4. Phẫu thuật vùng màng
xương: sau khi đã tạo 1 khoang
dưới da, phần màng xương xương
mũi được cắt xén bởi đầu kéo
phẫu thuật mũi cùn để kích thích
sự phát triển của màng quanh vật
liệu ghép, giúp cố định vật liệu
(hình 15-6).
Hình 15-3
Đường cắt tại bờ dười của
phần thấp sụn bên thay cho
đường cắt ở vành
Hình 15-4
Bóc tách tạo hình túi ở
đường giữa qua cạnh trụ
mũi của đường cắt

Đường tiền đình mũi
190
Hình 15-5
Túi ở trụ mũi sẽ liên tục với túi ở sống
mũi
Hình 15-7
Vật dụng giả chất liệu silicone mềm
hình chữ L
Hình 15-8
Minh họa độ mềm dẻo của vật liệu giả
Hình 15-6
Màng xương vùng sống mũi được tách
ra bằng đầu kéo tù
15.5 Thiết kế vật liệu ghép

Tác giả đã thiết kế và hiện
đang dùng vật liệu silicone (bảng
15-1) có cấu tạo 3 phần với từng
đặc điểm và chức năng riêng biệt:
phần sống mũi, phần vòm cánh
mũi, và trụ mũi (hình 15-7). Cả 3
phần đều được tạo bởi chất sil-
icone mềm đàn hồi, điều cực kì
quan trọng là tính mềm và đàn hồi
(hình 15-8) giúp giảm tổi áp lực ở
tiếp điểm của mô – vật liệu ghép,
dẫn đến ít áp lực lên da phủ trên.
Thế hệ thanh độn mũi silicone đầu
tiên được thiết kế ở châu Á được
tạo từ polymer cứng đàn hồi và có
chiều hướng lớn quá mức, một yếu
tố góp phần vào các biến chứng
như trồi thanh độn.

Chương 15
191

Phần sống mũi mềm, đàn
hồi có một rãnh trên mặt lưng cho
phép áp dính vào sống mũi. Tất cả
các bờ được làm thon lại để nắn
chỉnh kín đáo, giảm tính di động
của vật liệu hay lộ vật liệu.

Phần vòm cánh mũi mềm
và rộng (ngược với hẹp và nhọn),
một kiểu thiết kế giúp giảm nhẹ và
phân tán áp lực lên phần da phủ
vòm cánh mũi. Phần nhô ra trước
của vòm cánh mũi nhỉnh hơn
2mm so với phần sống mũi. Sự
nhô ra tương đối của hai phần này
thường được chỉnh trên mỗi bệnh
nhân trong quá trình phẫu thuật.
Nhô vòm mũi có thể đạt được bằng
cơ chế nâng đỡ của cả sống mũi và
vòm cánh mũi phối hợp lại, hơn
là chỉ có tác động nâng đỡ của trụ
mũi.

Phần ít được hiểu rõ nhất
trong thanh độn mũi hình L là
phần trụ mũi. Những phẫu thuật
viên sử dụng thanh độn trụ từ vật
liệu tự thân sẽ nói rằng, vị trí vòm
cánh mũi hậu phẫu là nhờ tác động
đẩy của các trụ; có lẽ do lý thuyết
này mà người ta cho rằng trụ nhân
tạo cũng hoạt động theo cơ chế
tương tự. Tuy nhiên, sử dụng các
thanh độn trụ làm phần chống đỡ
để đẩy nhô chóp mũi ra ngoài là
một ý tưởng sai lầm. Trong thực
tế, thanh độn trụ mũi có hai chức
năng. Đầu tiên, nó cố định phần
gần vòm cánh mũi tại đường giữa,
do đó tạo kháng lực chống lại sự
sai lệch vị trí. Thứ hai, thanh độn
trụ cho phép tạo tác trụ mũi bằng
cách thay thế phần dưới trụ mũi
đặc trưng của người châu Á, tạo
nên vẻ riêng của nó. Hiểu rõ hai
chức năng này sẽ khiến các phẫu
thuật viên cưỡng lại được ý định
kéo dài thanh độn trụ bằng với
toàn bộ chiều dài trụ mũi, và tránh
được hiệu ứng tent-pole không
mong muốn; để thực hiện được
hai chức năng kể trên, thì thanh
độn trụ mũi chỉ cần kéo dài 50 –
Segment
Characteristics
and
Features
Dorsal
component
Soft and flexible (trans-
lates
into
decreased
pressure at the tis-
sue-prosthesis
inter-
face) Groove for apposi-
tion to dorsum Tapered
edges to minimize pal-
pability and visibility
Lobular
component
Soft and smooth
Broad (neither sharp
nor pointed)
2-mm greater projec-
tion than that
of dorsum
Cantilevered action
Columellar
strut
Inferiorly inclination to
maximize
columella sculpturing
Broad, posterior flare
for stabilization
between caudal septum
and
columellar skin
Soft and flexible
Bảng 15-1. Design of the L-Shaped
Silicone Implant

Đường tiền đình mũi
192
75% độ dài của trụ mũi.

Những năm trước, tác giả
ưa thích thanh độn trụ mũi được
chế tác từ chất dẻo cứng đàn hồi
bởi vì trụ có thể tương đối ngắn và
mỏng, do chất dẻo cứng đàn hồi
kháng lại sự biến dạng. Tuy nhiên,
cách này đã được minh chứng là
sai lầm bởi vì sự co kéo của mô
sợi quanh vật liệu ghép thường
tạo ra lực xoay, và thường dẫn tới
lệch bên trụ mũi. Lực ép từ sự lệch
bên sẽ dẫn tới rò mặt tiền đình của
trụ mũi (là vị trí đường rạch da),
là nơi thường gặp trồi thanh độn
nhiều nhất. Lực xoay này thường
không gây tác động nhiều lên trụ
mũi được tạo tác từ chất dẻo mềm
đàn hồi, bởi tính đàn hồi tại vị trí
nối vòm mũi – trụ mũi của mô
ghép. Tuy nhiên, sự đàn hồi này
sẽ dẫn tới lệch ưu thế của thanh
độn trụ mũi (do lực căng của trụ)
trừ khi trụ có đủ chiều rộng để
cho phép nó chen vào giữa phần
đuôi sụn vách ngăn và da trụ mũi/
trụ trong. Trong quá trình phẫu
thuật, phần trụ thường được tỉa
cẩn thận để chèn vừa vặn vào giữa
trụ trong và phần đuôi sụn vách
ngăn ở vị trí trước nhất, cho phép
sự lệch xuống vừa đủ về mặt thẩm
mĩ của trụ mũi (tạo nên hình dáng
trụ mũi). Phần dốc xuống (tạo nên
một góc) của thanh độn trụ mũi so
với phần sống mũi giúp hỗ trợ đạt
được mục tiêu này. Các thanh độn
mũi có sẵn trên thị trường được
thiết kế để trụ mũi hướng theo góc
90 độ so với phần sống mũi, một
kiểu thiết kế khiến cho thanh độn
trụ ở nên vô ích trong việc tạo nên
hình ảnh của trụ mũi và dấy lại
những ý kiến sai lệch, cho rằng trụ
mũi không có giá trị trong việc làm
nhô chóp mũi.

Không thể nói quá rằng, sau
lần cắt gọt cuối, trụ mũi không
bao giờ kéo dài về phía sau một
khoảng lớn hơn 75% chiều dài
trụ. Cho phép trụ tiếp xúc với sống
mũi, xương hàm trên, hoặc cả hai
sẽ tạo nên hiệu ứng “tent-pole” –
một điều tai họa, biểu hiện dưới
dạng trồi mô ghép thứ phát chi tới
hoại tử áp lực da vòm cánh mũi.
Không thể nhấn mạnh đầy đủ rằng
chức năng của trụ không phải là
làm nhô cánh mũi; nhô cánh mũi
đạt được do hiệu ứng nâng của
phần vòm cánh mũi tròn, láng và
phần sống mũi tiếp giáp theo cách
tương tự như hiệu ứng nâng của
mô xương trong tái tạo mũi toàn
bộ.

Bởi vì có nhiều ý kiến phàn
nàn cho rằng chất liệu silicone
trong suốt có thể nhìn thấy được
qua da mũi khi ra ánh sáng rõ, một
vật liệu có màu trung tính (màu be
hay màu da) nên được cân nhắc
lựa chọn, nhất là trên bệnh nhân
có da sáng màu.
15.6 Đặt thanh độn và Điều
chỉnh

Sau khi đã tạo khoang thành
công, thanh độn hình chữ L được
chèn vào (hình 15-9). Vật liệu ghép
không cần chỉnh sửa trước mà sẽ

Chương 15
193
được cắt gọt ngay khi phẫu thuật.
hiệu quả của thanh độn sẽ được
quan sát, và sau đó được lấy ra cắt
gọt lại cho phù hợp nhu cầu của
từng bệnh nhân. Chèn thanh độn,
quan sát, rút ra, và cắt gọt được lặp
lại nhiều lần tùy theo nhu cầu cho
đến khi đạt được kết quả thẩm mĩ.
Việc rút và đặt lại vật liệu dễ dàng
là một lợi điểm lớn khi đi đường
trong mũi. Trong quá trình cắt gọt,
nhất thiết duy trì được kiểu dáng
phồng của vòm cánh mũi (không
nên quá hẹp hay nhọn) và làm
thon các bờ rìa của thanh độn,
tránh việc nhô phần sắc.

Phần đầu xa của thanh độn
sẽ đặt xấp xỉ tại 1 điểm nằm giữa
đường dưới cung mày và đường
liên khóe mắt (phần Sơn căn) và
nên được cắt gọt để hòa lẫn vào
điểm mũi mà vẫn giữa nguyên
được góc trán – mũi.

Nếu phẫu thuật viên gặp
khó khăn khi muốn giải phóng
cả hai sụn cánh mũi dưới bên chỉ
bằng một đường rạch mép, một
đường rạch tương ứng bên đối
diện nên được thực hiện để tạo
khoang phù hợp, điều này cần
thiết trong việc tạo sự cân xứng
cho vùng cánh mũi. Nếu gặp phải
kháng lực vùng sống mũi sau khi
đặt thanh độn, nghĩa là khoang
quá nhỏ và cần phải mở rộng để
tránh sức căng cho da mũi. Nếu gò
sống mũi nhỏ, thường sẽ giũa gọt
sống mũi vì điều này dễ hơn so với
việc điều chỉnh thanh độn cho phù
hợp với gò.

Sau khi đặt thành công phần
sống mũi và vòm cánh mũi, trụ mũi
sẽ được đẩy vào vị trí của trụ trong
khoang bằng forceps (hình 15-10).
Trụ đã được gọt trước vào lần chèn
thanh độn đầu tiên, và cắt gọt tiếp
có thể được thực hiện, nếu cần.
Cẩn thận đảm bảo không cho trụ
tiếp xúc với xương mũi hay xương
hàm và lực đè nén không tác động
lên da trụ mũi khi hình thành hình
dạng của trụ mũi.
Hình 15-9
Phần lưng của vật liệu được cấy ghép
Hình 15-10
Phần trụ của vật liệu được cấy ghép

Đường tiền đình mũi
194
15.7 Khâu đóng

Đường rạch rìa được đóng
lại bằng 2 đường khâu với chỉ
chromic 5-0. Trước khi khâu, mô
trụ mũi và phần vòm cánh mũi của
thanh độn được lắc nhẹ để đảm
bảo đường khâu không bị căng.
Bôi mỡ kháng sinh trên vết khâu,
và chèn bông y tế vào lỗ mũi (rút
bỏ vào ngày đầu hậu phẫu). Dán
băng dính mặt ngoài và giữ trong
vòng 5 – 7 ngày.
15.8 Qui trình thủ thuật đi kèm

Thông thường, vòm cánh
mũi to có thể được thu nhỏ ngoài
việc đặt thanh độn mũi. Thu nhỏ
cánh mũi được thực hiện bằng
đường rạch cắt sụn trước khi tạo
khoang đặt thanh độn. Cẩn thận
bảo tồn mô liên kết dưới da của
phần da có đặt thanh độn bên
dưới, và đường rạch cắt sụn được
khâu đóng lại trước khi bắt đầu
đường rạch mép tạo khoang.

Kĩ thuật thu nhỏ nền cánh
mũi được chỉ định trên 5 – 10%
bệnh nhân mà tác giả thực hiện
phẫu thuật nâng mũi. Hiệu quả
của phẫu thuật nâng mũi trên vòm
cánh mũi đem lại dáng vẻ hậu
phẫu của cánh mũi, phù hợp với
chiếc mũi được nâng.

Hiếm khi bệnh nhân được
lợi ích từ phẫu thuật cắt xương
kèm theo nâng mũi. Nếu có chỉ
định, phẫu thuật cắt xương sẽ
được thực hiện qua đường rạch
mép hình quả lê sau khi đã đặt
thanh độn và đóng vết thương.
15.9 Băng dán

Băng dán mặt ngoài bằng
một lớp băng dán tiệp màu da.
Mục đích của băng dán này là che
giấu tình trạng sưng phù hậu phẫu
và nhắc nhở bệnh nhân cẩn thận
trong giai đoạn hậu phẫu sớm. Vị
trí của thanh độn được xác định
bằng việc tạo khoang chính xác
và không bị ảnh hưởng bởi bất kì
loại băng dán nào. Mỡ kháng sinh
được bôi trên đường rạch, và lỗ
mũi được chèn bông gòn y tế và
chỉ được rút ra vào ngày đầu hậu
phẫu.
15.10 Chăm sóc hậu phẫu

Tháo băng dán vào ngày hậu
phẫu thứ 5 – 7. Bệnh nhân nữ được
phép trang điểm để che giấu vết
sưng. Thông thường bệnh nhân sẽ
phù nhiều tại điểm mũi thứ phát
sau tụ máu. Chọc hút bằng khim
18G, tiêm 0.2ml triamcinolone
(10 mg/ml), hoặc cả hai để nhanh
chóng giải quyết tình trạng này. Có
thể đầu xa của thanh độn di lệch
do co kéo không đều của lớp mô
xơ bao quanh thanh độn; nếu nghi
ngờ tình trạng này vào giai đoạn
hậu phẫu sớm, phương pháp hiệu
quả là cho bệnh nhân điều chỉnh
bằng tay theo hướng dẫn của bác
sĩ. Phần lớn bệnh nhân quay lại
đời sống thường nhật sau 1 tuần.
Kết quả vĩnh viễn sẽ thấy được rõ
ràng trong 3 – 6 tuần.

Hình 15-11 cho thấy hình
ảnh tiền phẫu và hậu phẫu của
phẫu thuật nâng mũi bằng thanh

Chương 15
195
độn mũi silicone hình chữ L.
Hình 15-11
A, Hình ảnh nhìn trực diện trước phẫu thuật.
B, Hình ảnh nhìn từ phía bên trước phẫu thuật.
C, Hình ảnh nhìn trực diện sau phẫu thuật.
D, Hình ảnh nhìn phía bên sau phẫu thuật.
A
B
C
D

Chương 16: Đường phẫu thuật dưới
môi
16.1 Tiền phẫu

Với công đoạn chuẩn bị tiền
phẫu hợp lí, khả năng nhiễm trùng
theo sau đường rạch dưới môi sẽ
không đáng kể khi so với những
phương pháp khác. Chải răng
toàn bộ và súc miệng bằng dung
dịch súc miệng kháng khuẩn có
cồn mạnh (26.9%) vào đêm trước
và sáng ngày phẫu thuật. Truyền
kháng sinh phòng ngừa trước
phẫu thuật.
16.2 Thuốc tiền mê

Alprazolam (1.5-2 mg) và
proxyphen napsylate - acetamin-
ophen 100mg/650mg được kê 30
phút trước phẫu thuật.
16.3 Gây tê

Gây tê vùng ở thần kinh dưới
ổ mắt bằng 0.5 ml dung dịch thuốc
gây tê tiêm mỗi bên. Dung dịch
thuốc gây tê bao gồm lidocaine
1% và epinephrine 1:100,000, pha
trong dung dịch natri bicarbonate
4% theo tỉ lệ 1:10. Bắt đầu tiêm tại
vùng diện trên gốc mũi (hình 16-
1, A). Đâm kim vào 2/3 trên mũi
ngoài và diện trên gốc mũi sẽ ít
gây đau cho bệnh nhân. Tiêm thần
kinh trên và dưới ròng rọc được
tiêm bằng cách trượt kim dọc theo
bờ mũi. Mặt phẳng tiêm sẽ nằm
trên màng xương. Kế đó, kim sẽ
được chèn vào điểm chui ra của
nhánh mũi ngoài thần kinh sàng
trước (hình 16-1, B và C). Tiêm
tiếp tục dung dịch gây tê vào phần
giữa mũi. Chóp mũi cũng được
tiêm tê qua lỗ vào của mũi giữa để
tránh đưa kim đến vùng da dày và
dễ đau của chóp mũi (hình 16-1,
D). Mặt phẳng tiêm nằm ngay trên
màng sụn của sụn mũi trên và sụn
mũi dưới. Khi đã gây tê chóp mũi
xong, đầu kim đi qua da vòm cánh
mũi và hướng dọc xuống, về phía
gai mũi trước (hình 16-1, E). Kim
tiêm sẽ nằm giữa hai trụ trong của
sụn mũi dưới. Cuối cùng, nâng môi
trên tiêm vào vùng hãm môi trên
và phần trước khẩu cái xương hàm
trên (hình 16-1, F). Gây tê tốt là
chìa khóa dẫn đến cuộc phẫu thuật
thành công, không biến chứng.
16.4 Dụng cụ

Bao gồm kim 30G dài 1 inch;
móc da sắc, rộng, 2 đầu nhọn; kéo
nhọn đầu cong, dài; cây bóc tách
màng xương Joseph, và kẹp cầm
16
Jung I. Park

Chương 16
197
máu đầu cong (hình 16-2).
A
B
C
Hình 16-1 (tiếp theo)
A, Tiêm thuốc tê tại chỗ ở vị trí trước
trán giữa 2 chân mày vì là nơi ít đau
nhất. Mũi kim đi qua bề mặt bên trên
màng xương, và vùng tam giác được
tiêm. Dây thần kinh dưới ròng rọc
cũng được phong bế.
B, Nhánh thần kinh mũi ngoài được
tiêm.
C, Mũi kim di chuyển lên trên và xuống
dưới để tiêm phần lớn sống mũi. Mũi
kim nằm gần với màng xương và phần
trên sụn mũi bên.

Đường phẫu thuật dưới môi
198
D
E
F
Hình 16-1 (hết)
D, Đầu mũi được tiêm qua vùng da
ở sống mũi đã gây tê trước đó. Mũi
tiêm giữ ở sâu phía trên vách mũi và
nằm giữa 2 sụn vòm.
E, Mũi kim đi xuống qua vùng da đầu
mũi đã được gây tê, giữa 2 trụ giữa,
cho đến khi đi đến xương hàm trên.
F, Vùng hãm môi trên được tiêm
thuốc.

Chương 16
199
16.5 Đường phẫu thuật dưới
môi

Bắt đầu với việc cắt hãm
môi trên bằng kéo (hình 16-3, A).
Đầu kéo sẽ chèn vào và hướng đến
gai mũi trước (hình 16-3, B). Tách
mô rộng (hình 16-3, C). Một khi
đường cắt chạm đến màng xương
của phần trước xương khẩu cái,
đầu kéo sẽ xoay hướng lên theo
góc 90 độ, hướng đến nền trụ mũi
và giữa hai trụ trong của sụn mũi
dưới (hình 16-3, D).
16.6 Cắt rạch trụ mũi

Dùng kĩ thuật chuyển động
kiểu nhấn và xén. Cắt rạch hoàn
toàn từng phần trước khi chuyển
sang phần tiếp theo. Kĩ thuật này
đảm bảo tạo ra một đường hầm
cân bằng mà không bị chít hẹp từng
phần, điều mà có thể sinh ra việc
cắt rạch lặp lại trên cùng vùng đó.
Cắt rạch lặp lại khiến tổn thương
mô, chảy máu, nhiễm trùng, và
cuối cùng là trồi thanh độn. Kho-
ang phải rộng (hình 16-3, E) để tạo
đường đi dễ dàng cho thanh độn,
cũng như tránh di lệch thanh độn
do phần mô chưa cắt rạch. Trụ mũi
là phần chít hẹp nhất. Phẫu thuật
viên có khuynh hướng tạo khoang
hẹp dẫn đến nguy cơ xuất hiện
hiện tượng hẹp cổ chai. Nếu nỗ lực
chèn thanh độn vào một khoang
trụ mũi không phù hợp, điều này sẽ
tăng đáng kể thời gian phẫu thuật
và tổn thương mô. Miễn là còn trụ
sụn trong che chắn đầu kéo, thì sẽ
không xảy ra tình huống kéo đâm
xuyên da. Tuy nhiên, phẫu thuật
viên nên cố gắng tìm sự cân bằng
giữa việc tạo một khoang lớn và
việc tránh xuyên kéo qua da. Trụ
trong hỗ trợ thanh độn không bị
trồi. Thông thường sẽ có chất bã
tiết ra từ tiền đình mũi do lực ép
từ kéo. Lau chất bã bằng cồn ngay
lập tức để tránh nhiễm khuẩn.
16.7 Cắt chóp mũi

Cắt rạch giữa hai vòm sụn
(hình 16-3, F). Do vòm sụn hiện
diện giữa thanh độn và da tiền
đình mũi liền mạch, nên tránh
được các nguy cơ tiềm tàng như
lật bờ vết thương vùng tiền đình
mũi, nhiễm khuẩn ngược dòng, và
trồi sụn. Quá trình cắt rạch cũng đi
bắc cầu qua da vòm cánh mũi do
không xâm phạm lớp mô dày bên
dưới da. Lớp mô dày này bào vệ da
mũi khỏi sức ép và sự hủy hoại bởi
lực đẩy lên của thanh độn trụ mũi.
16.8 Cắt rạch sống mũi dưới

Thực hiện cắt rạch sống
mũi dưới trên mặt phẳng mô ngay
phía trên sụn mũi trên và sụn vách
Hình 16-2
Hình ảnh các dụng cụ.

Đường phẫu thuật dưới môi
200
ngăn (hình 16-3, G). Cố gắng bảo
tồn phần mô mềm sống mũi. Lớp
mô dày này cung cấp một lớp phủ
thích hợp cho thanh độn. Khoang
nên rộng và không bị nghẽn tắc.
Khoang rộng ngăn co thắt bao xơ
về sau, có thể gây trồi sụn. Cắt
lên tận vùng xương mũi bằng kéo
(hình 16-3, H).
16.9 Cắt rạch trên xương mũi

Cắt rạch dưới màng xương
(hình 16-3, I). mặt phảng dưới
màng xương tạo tính ổn định và
ngăn chặn thanh độn nhấp nhô, sờ
chạm được qua da, thậm chí có thể
thấy hình ảnh điểm lồi vùng gốc
mũi. Cũng như những vùng khác,
khoang nên rộng và không có dải
mô nào khác. Bất kì mô thừa chưa
cắt lọc nào củng có thể đẩy thanh
độn sang một bên và gây nguy cơ
tiềm tàng bị di lệch và bất xứng.
Khi đường rạch chạm đến đường
nối trán-mũi, nó sẽ gặp phải kháng
lực mạnh (hình 16-3, J). Dù chóp
thanh độn không chạm đến đường
nối, nhưng một khoang dài vượt
mức sẽ ngăn co kéo bao xơ do sẹo,
điều có thể khiến thanh độn bị ấn
xuống hướng về chóp mũi và gây
kết cục trồi thanh độn (hình 16-3,
K).
16.10 Xử lí thanh độn

Rửa sạch bột găng tay. Mở
bao bì ngay trước khi chèn thanh
độn, và thấm ướt thanh độn trong
dung dịch kháng sinh. Không cho
thanh độn chạm vào da ngoài hoặc
răng, và nên dùng bao nhựa vô
trùng khi bộc lộ đầu tận của thanh
độn. Vùng chung quanh vị trí phẫu
thuật được che phủ bằng gạc vô
khuẩn. Chỉ nên chèn thanh độn 1
lượt duy nhất, bất cứ lúc nào có
thể. Khoang đủ rộng rất cần thiết
cho việc chèn.
A
B
Hình 16-3 (tiếp theo)
A, Cắt hãm môi trên bằng kéo.
B, Đầu kéo đi sâu vào.