Phẫu Thuật Thẩm Mỹ Khuôn Mặt Người Châu Á (Asian Facial Cosmetic Surgery)

Phẫu thuật nâng mũi phối hợp mô tự thân/ mô nhân tạo
252
A
B
Hình 20-11
Nâng chóp và đường gãy chóp mũi trên nên được bảo tồn sau khi nâng sống
mũi. Chóp nên cao hơn khoảng 1-2 mm so với sống mũi.
Tài liệu tham khảo

1. Yun YS, Choi JC, Jung DH,
et al: External nasal appearance
preferred by Koreans: photo analy-
sis, J Rhinol 5(2):103-107, 1998.

2. Daniel RK: The radix. In
Daniel RK, ed: Rhinoplasty, New-
port Beach, 1993, Little, Brown, pp
677-704 .

3. Gunter JP: Facial analysis
for the rhinopalsty patient. Pro-
ceedings of the 14th Dallas Rhino-
plasty Symposium, Dallas, Feb 28 to
Mar 3, 1997. Dallas, TX, 1997,
Southwestern, pp 45-55.

4. Jung DH, Jung YK, Lee WW,
et al: A study on grafts materials in
augmentation rhinoplasty, Korean
J Otolaryngol 39(2): 250-257, 1996.

5. Tardy ME: Rhinoplasty.
In Cummings CW, Fredrickson JM,
Harker LA, eds:. Otolaryngology
head and neck surgery, ed 2, Balti-
more, 1992, Mosby, pp 807-856.

6. Jung DH, Lim JH, Kim
TM, et al: New forceps for inser-
tion of implants in augmentation
rhinoplasty, Korean J Otolaryngol
44:936-939, 2001.

Chương 21: Tái phẫu thuật nâng mũi

Tái phẫu thuật nâng mũi
trên bệnh nhân châu Á đặc biệt ở
chỗ sử dụng thanh độn mô nhân
tạo. Qui trình thường đi kèm thiếu
hụt cấu trúc nâng đỡ, mô mềm tạo
sẹo, và thiếu chất liệu mô sụn. Tái
phẫu thuật mũi được thực hiện tốt
nhất khi lành thương và liền sẹo,
nhìn chung khoảng 6 – 12 tháng
sau phẫu thuật. Grotting và Ror-
ich tán thành việc chờ đợi 2 năm
nếu chỉ định tái phẫu thuật lần 3.
Tuy nhiên, cần sáng suốt đánh giá
vấn đề đáng chú ý tại mũi, như là
cong thanh độn hay một vấn đề
thẩm mĩ nghiêm trọng. Sụn vách
ngăn và sụn vành tai có thể không
có sẵn khi xảy ra biến chứng, sau
đợt sử dụng trước đó. Sụn bình tai,
vạt da-mỡ, hay mô nhân tạo như
Gore-TexTM (W.L.Gore và cộng sự,
Inc, Newark, NJ) có thể dùng thay
thế. Nếu cần lượng lớn mô, sụn
sườn hay xương sọ có thể được
dùng đến.

Do bởi vạt bì có tỉ lệ hấp thu
50-70%, nó thường được dùng
trong chỉnh sửa các tình trạng
dính thứ phát nghiêm trọng do gỡ
bỏ paraffin hay chấn thương. Tỉ
lệ hấp thu của sụn sường là dưới
10%. Tồn tại một lực bên trong mô
sụn gây bẻ cong chúng (hình 21-1).
Để giảm thiểu hiệu ứng này, phần
thẳng của vạt sẽ được dùng và cả
4 mặt của vạt nên được khắc sâu
(hình 21-2). Sụn sườn 7 dài hơn,
dày hơn, thẳng hơn, và nằm trong
thành ngực, làm giảm nguy cơ tràn
khí màng phổi. Chọn lựa vỏ ngoài
cứng cũng ảnh hưởng đến mức độ
bẻ cong. Dù cho phẫu thuật viên
có nỗ lực lựa chọn mô ghép phù
hợp, thì cong thanh độn vẫn xảy
ra ở 3-5% số ca. Xương sọ không
phải là lựa chọn tốt; nó khó điêu
khắc, mật độ cứng, và tạo vẻ không
tự nhiên, cũng như hấp thu không
đều.
21.1 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng đi kèm mô
ghép thường được điều trị thành
công bằng rửa nước muối sinh lý
qua đường trong mũi và kháng
sinh truyền tĩnh mạch. Nếu nhiễm
trùng tiếp diễn, nên tháo dỡ mô
ghép. Trì hoãn phẫu thuật lại
khoảng 6-12 tháng. Một khi nhiễm
trùng tiến triển ở vùng mũi có
thanh độn, nó sẽ ít đáp ứng kháng
sinh truyền tĩnh mạch. Nếu không
21
Dong Hak Jung

Tái phẫu thuật nâng mũi
254
có dấu hiệu cải thiện sau 5 ngày
dùng kháng sinh, tháo dỡ mô ghép
ngay lập tức để tránh diễn tiến xa.
Nếu bệnh nhân nhất quyết muốn
phẫu thuật lại, nên udng2 vật liệu
tự thân để tránh tái nhiễm trùng
(hình 21-3). Tuy nhiên nên cảnh
báo bệnh nhân nguy cơ tái nhiễm
khuẩn dù sử dụng mô tự thân.
21.2 Thay đổi màu da

Da chóp mũi có thể chuyển
màu đỏ hoặc trắng khi chịu áp lực
quá mức từ thanh độn (hình 21-4).
Chiều cao thanh độn nên được cắt
giảm để giảm áp lực, và thanh độn
nên được che phủ bằng vật liệu
sinh học như bì hay vạt bì không tế
bào (Alloderm, Life Cell, Branch-
burg, NJ). Thanh độn sẽ được
thế chỗ mô sụn. Để bảo vệ lớp da
mỏng “sáng bóng” này, có thể dùng
sụn vành tai còn màng sụn hay vạt
sụn bọc trong bì hoặc cân.
A
B
C
D
Hình 21-1
Một lượng tương tự màng xương
hoặc vỏ ngoài nên được bảo tồn
hoặc cắt bỏ để giảm cong vẹo.
Vùng tô đen thể hiện phần màng
xương hay vỏ ngoài bị cắt bỏ..
Hình 21-2
Phần sụn thẳng được dùng.
Ngoài ra, cả 4 mặt của vạt mô
được rạch.

Chương 21
255
Hình 21-4
A, Thanh độn silicone dưới da.
B, Đặt vạt che phủ bao gồm sụn vách ngăn và sụn vành tai.
A
B
C
A
B
Hình 21-3
A, Đặt mô tự thân ở mũi bị nhiễm
trùng do thanh độn silicone.
B, Đỏ da và phù do thanh độn silicone
nhiễm trùng.
C, Hình ảnh hậu phẫu.

Tái phẫu thuật nâng mũi
256
21.3 Thanh độn di chuyển

Đường phẫu thuật qua một
bên mũi sẽ dẫn tới khoang bị lệch
sang bên đối diện. Để giữ tính cân
xứng, tác giả cố gắng cắt rạch kho-
ang vùng chân mũi, với ý định di
lệch hướng về cùng bên của vết
rạch. Cách khác, có thể tạo khoang
qua đường rạch trong mũi hai bên.
Thêm vào đó, khoang nên đủ rộng
để chèn thanh độn. Khoang nhận
nên rộng hơn chút ít đối với Go-
re-Tex mềm, so với thanh độn sili-
cone không mềm bằng. Không như
thanh độn silicone, Gore-Tex có
thể bẻ cong mà không cần khoảng
không phù hợp. Thanh độn sili-
cone tạo hình dạng bao bọc, và di
lệch thanh độn có thể xảy ra khi
co kéo bao xơ quá mức. Khi thay
thanh độn silicone bằng mô ghép
khác sau chỉnh sửa khoang, một
bao xơ mới sẽ gây lệch thanh độn
so với vị trí trước đó. Trên xương
sống mũi, phẫu thuật dưới màng
xương sẽ giảm thiểu sự di chuyển
của thanh độn. Chỉnh sửa thanh
độn di chuyển do hiện diện gù mũi
hay mũi lệch chỉ nên được thực
hiện sau khi đã điều chỉnh những
căn nguyên bên dưới.
21.4 Trục trặc tạo khối

Bệnh nhân không hài lòng
không chỉ do kết quả phẫu thuật
không như ý mà còn do bác sĩ
không hiểu rõ mong muốn của
bệnh nhân. Một buổi thảo luận
tiền phẫu toàn diện với bệnh nhân
là phần thiết yếu giúp phòng ngừa
hậu quả không vui. Sống mũi bất
đồng có thể do hậu quả của cắt gọt
không đúng. Bất đồng nhỏ có thể
chỉnh sửa bằng một phần Gore-Tex
nhỏ (hình 21-5). Mũi ngắn và chóp
mũi chếch lên nhiều là do nỗ lực
quá mức nhằm tăng nhô sẽ có thể
được chỉnh sửa bằng vạt trải dài
(hình 21-6). Lệch trụ mũi và bất
xứng hai lỗ mũi trước được chỉnh
sửa bằng kĩ thuật tạo hình chữ Z và
điều chỉnh trụ mũi (hình 21-7).
Bất thường trụ mũi thứ phát do
phẫu thuật đường ngoài mũi sẽ
được điều chỉnh bằng vạt tiền
đình mĩ hai bên (hình 21-8). Lệch
trụ mũi là do căn chỉnh sai giữa trụ
mũi và thanh độn trụ. Sự di lệch có
thể được chỉnh bằng cách tái căn
chỉnh trụ mũi và thanh độn trụ,
sau đó cố định bằng cách kéo lệch
bù trừ qua bên đối diện (hình 21-
9). Lệch trụ mũi là do thanh độn
silicone chữ L dài quá mức. Chỉnh
sửa bằng cách tháo bỏ thanh độn
và dựng thanh độn trụ mới từ
vạt sụn nâng chóp (hình 21-10).
Dáng vẻ hậu phẫu của thanh độn
sắc cạnh và nhiều điểm rõ sẽ được
chỉnh bằng cách điêu khắc chính
xác hơn và đặt thanh trụ (hình 21-
11). Để đạt được đường nét thẩm
mĩ lý tưởng có đường cong cung
mày – chóp mũi theo hướng nhìn
thẳng, thì nên để thanh độn mở
rộng về phía chân mũi và hẹp về
phía chóp. Mũi nhô quá mức, kiểu
mũi Pinocchio gây kém thu hút.
Chỉnh vị trí vạt ghép nên giữ được
điểm gãy đôi xác định rõ (hình 21-

Chương 21
257
12). Chóp mũi hẹp quá mức do
khâu nối vòm cánh mũi trước đó
nên được mở rộng bằng vạt ghép
(hình 21-13). Chiều rộng chóp mũi
thích hợp được đánh giá dựa vào
ảnh phản chiếu của hai đốm sáng
trên mỗi vòm cánh mũi.
Hình 21-5
A, Hình ảnh tiền phẫu của sụp
chóp mũi trên.
B, Mô độn GoreTex.
C, Hình ảnh tiền phẫu.
D, Hình ảnh hậu phẫu.
A
B
C
D

Tái phẫu thuật nâng mũi
258
A
B
C
Hình 21-6 Mũi ngắn, xoay vượt mức được chỉnh sửa bằng vạt kéo dài
A, Phẫu thuật.
B, Trước tái chỉnh sửa.
C, Sau tái chỉnh sửa.

Chương 21
259
Hình 21-7
A, Trụ mũi vẹo và sẹo hóa hậu phẫu.
B, Phẫu thuật tạo hình Z.
C, Hình ảnh hậu phẫu.
Hình 21-8
A, Biến dạng trụ mũi do sẹo.
B và C, Vạt tiền đình hai bên.
A
A
B
B
C
C

Tái phẫu thuật nâng mũi
260
A
B
C
D
Hình 21-9
A, Vẹo trụ mũi do thanh độn trụ sai vị trí
B, Chỉnh sửa.
C, Hình ảnh tiền phẫu.
D, Hình ảnh hậu phẫu.
Hình 21-10 (tiếp theo)
A, Lệch chóp mũi thứ phát sau đặt thanh độn silicone L.
B, Loại bỏ thanh độn silicone.
A
B

Chương 21
261
Hình 21-10 (tiếp theo)
C, Thanh độn được gỡ bỏ.
D, Hình ảnh CT trong mòn gai trước xương hàm trên, thứ phát sau đặt thanh
độn.
E, Đặt trụ mũi được tạo tác từ sụn sườn.
F, Nhìn tư đáy.
C
D
E
F

Tái phẫu thuật nâng mũi
262
G
H
Hình 21-10 (hết)
G, Hình ảnh tiền phẫu.
H, Hình ảnh hậu phẫu.
Hình 21-11 (tiếp theo) Hình ảnh hậu phẫu sau đặt thanh độn thẳng không
tỉa bờ.
A, Hình ảnh tiền phẫu nhìn từ trước.
B, Hình ảnh hậu phẫu nhìn từ trước.
A
B

Chương 21
263
Hình 21-11 (hết) Hình ảnh hậu phẫu sau đặt thanh độn thẳng không tỉa bờ.
C, Hình ảnh tiền phẫu nhìn nghiêng.
D, Hình ảnh hậu phẫu nhìn nghiêng..
C
D
A
B
Hình 21-12 Mũi nâng bằng silicone có vẻ ngoài quá sắc và không tự nhiên.
A, Hình ảnh tiền phẫu.
B, Postoperative view

Tái phẫu thuật nâng mũi
264
A
B
C
D
Hình 21-13 Chỉnh sửa chóp mũi hẹp quá mức.
A, Hình ảnh khâu kết hợp vom mũi trong phẫu thuật, từ lần phẫu thuật trước
đó.
B, Vòm cánh mũi được nâng bằng vạt sụn..
C, Hình ảnh tiền phẫu.
D, Hình ảnh hậu phẫu.

Chương 21
265
21.5 Paraffin hay Silicone lỏng

Chất liệu tiêm được gỡ bỏ
tốt nhất bằng cách gỡ bỏ toàn bộ
khối để loại trừ tối đa vật lạ (hình
21-14). Có những lúc, chất liệu
tiêm quá gần da, giúp gỡ bỏ hoàn
toàn. Nhưng có những ca, mô nằm
lẫn với vật chất lạ sẽ được nạo từng
lớp. tuy nhiên, cẩn trọng tránh làm
mỏng da quá mức và thủng da
(hình 21-15).

Da trở nên mỏng và không
đều, mũi bị mất nhô. Nâng mũi
bằng vạt da từ vùng mông và Go-
re-Tex được thêm vào bên dưới
vạt da nếu cần. Da mỏng gây hình
dạng bị ấn lõm, và cải thiện theo
thời gian (hình 21-16). Nếu những
thay đổi trên da kéo dài trên 6-12
tháng, qui trình sửa chữa cần thiết
sẽ được áp dụng, bao gồm thay thế
bằng vạt da hay vạt da không tế
bào (ví dụ, Alloderm) dưới da.
21.6 Biến dạng mũi kiểu yên
ngựa

Biến dạng này thứ phát
do thiếu sụn vách ngăn, và có thể
được chỉnh sửa bằng vạt sụn sườn
(hình 21-17). Phẫu thuật nâng mũi
không thể thực hiện mà thiếu sự
nâng đỡ của sụn vách ngăn phù
hợp. Biến chứng trong quá trình
lấy sụn sường bao gồm tràn khí
màng phổi và sẹo nhiều. Khi tràn
khí xảy ra, nên điều trị ngay lập tức
bằng dẫn lưa màng phổi, thở áp
lực dương qua bóng ambu, hoặc cả
hai. Kiểm soát sẹo bằng cách tiêm
steroid trực tiếp.
A
B
Hình 21-14 (tiếp theo)
A, Mô paraffin được loại bỏ.
B, Mô e-PTFE được bọc trong vạt da-mỡ.

Tái phẫu thuật nâng mũi
266
C
D
Hình 21-14 (hết)
C, Hình ảnh tiền phẫu.
D, Hình ảnh hậu phẫu.
Hình 21-15
Rò da trong quá trình loại bỏ paraffin.

Chương 21
267
Hình 21-16 Loại bỏ mô paraffin.
A, Hình ảnh tiền phẫu.
B, Hình ảnh hậu phẫu sau 2 tuần cho thấy da mũi bị lõm.
C, Hình ảnh hậu phẫu 6 tháng cho thấy cải thiện rõ.
D, Hình ảnh hậu phẫu 14 tháng cho thấy kết quả hoàn toàn.
A
B
C
D

Tái phẫu thuật nâng mũi
268
Hình 21-17 (tiếp theo) Chỉnh sửa vách ngăn và sống mũi bằng vạt sụn sườn.
A, Điêu khắc sụn sườn dùng trong chỉnh sửa vách ngăn.
B, Đặt sụn vào khoang vách ngăn.
C, Mảnh sụn sườn điêu khắc dùng trong nâng mũi.
D, Vạt chắn chóp mũi.
A
B
C
D

Chương 21
269
Hình 21-17 (tiếp theo) Chỉnh sửa vách ngăn và sống mũi bằng vạt sụn sườn.
E, Hình ảnh tiền phẫu nhìn từ trước.
F, Hình ảnh hậu phẫu nhìn từ trước.
G,Hình ảnh tiền phẫu nhìn nghiêng.
H, Hình ảnh hậu phẫu nhìn nghiêng.
E
F
G
H

Tái phẫu thuật nâng mũi
270
Tài liệu tham khảo

1. Rorich RJ: Harvesting car-
tilage grafts in rhinoplasty. Pro-
ceedings of the 14th Dallas Rhino-
plasty Symposium, Dallas, Feb 28
to Mar 3, 1997. Dallas, TX, 1997,
Southwestern, pp 305-310.

2. Jung DH, Jung YK, Lee WW,
et al: A study on grafts materials in
augmentation rhinoplasty, Korean
J Otolaryngol 39(2): 250-257, 1996.

3. Gibson T, Davis WB: The
distortion of autogenous cartilage
grafts: its cause and prevention, Br
J Plast Surg 10:257, 1958.

4. Min YG, Jung PS: Rhino-
plasty, Korean J Otolaryngol 36(3):
443-449, 1993.

Chương 22: Phẫu thuật nâng mũi
bằng mô sụn tự thân

Phẫu thuật trên bệnh nhân
châu Á yêu cầu sự chú ý đặc biệt
đến hình ảnh thẩm mĩ lý tưởng
khác biệt hoàn toàn với bệnh nhân
da trắng. Những đặc điểm thẩm mĩ
này được cải thiện qua các thập kỉ
và cho thấy một sự biến chuyển
sang vẻ đẹp chỉnh sửa tự nhiên.
Cấu trúc giải phẫu mũi người châu
Á cần các kĩ thuật phẫu thuật để
đạt được khối như mong muốn.
Mũi người châu Á luôn thiếu các
cấu trúc hỗ trợ để tạo dáng vẻ
chỉnh sửa cho phần chóp mũi
và sống mũi. Sụn mũi dưới có xu
hướng yếu đi và không tạo được
phần nền tốt cho cấu trúc chóp
mũi. Da dày chóp mũi và mô dưới
da thừa sẽ làm cùn đường nét tạo
khối. Cách tiếp cận theo cấu trúc
trong phẫu thuật mũi đã tạo điều
kiện cho các phẫu thuật viên thực
hiện định hình và nâng nhô chóp
mũi, cũng như sống mũi cao.

Để tăng hỗ trợ và cải thiện
chỉnh sửa, nhiều phẫu thuật viên
sử dụng thanh độn nhân tạo nhằm
thực hiện tốt mục tiêu này. Hầu hết
bệnh nhân dung nạp tốt với thanh
độn suốt đời. Tuy nhiên, những
vấn đề như mài mỏng da phủ
thanh độn, trồi thanh độn, nhiễm
trùng, di lệch, và đau mạn tính có
thể thường thấy trên bệnh nhân có
thanh độn mũi nhân tạo. Rất nhiều
vật liệu nhân tạo được chấp thuận
sử dụng trong nâng mũi, như là
Silactic, Gore-TexTM (W.L. Gore
& cộng sự, Newark, DE), và Med-
Pore (Porex Surgical. Inc. Fairburn,
GA). Silastic tương đối tốn kém, là
một trong những thanh độn nhân
tạo được dùng toàn cầu, và có tỉ
lệ thành công đáng kể. Thanh độn
mũi toàn phần chữ L thường dùng
có thể nâng hiệu quả chóp mũi và
chiều cao sống mũi. Tuy nhiên,
những thanh độn này có xu hướng
tạo mũi ngắn do chúng không thể
bảo tồn chiều dài mũi. Thêm vào
đó, phần “đầu gối” của thanh độn
có thể tăng áp lực lên da chóp mũi
và gây mài mỏng da cũng như nguy
cơ trồi thanh độn. Tác giả ưa thích
dùng vật liệu tự thân để nâng mũi,
bao gồm sụn vách ngăn, sụn sườn,
sụn vành tai. Trong chương này,
việc dùng mô sụn tự thân để nâng
và tạo cấu trúc mũi người châu Á
sẽ được bàn luận sâu.
22
Dean M. Toriumi

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
272
22.1 Nguyên tắc vạt cấu trúc

Ở hầu hết bệnh nhân cần
phẫu thuật nâng mũi, việc nâng
sống mũi và chóp mũi củng cần
thiết. Tăng độ nhô chóp mũi
thường cải thiện sự định hình chóp
mũi và cũng giúp làm hẹp nền mũi.
Bằng cách tăng nhô chóp và sống
mũi, phẫu thuật viên sẽ kiểm soát
tốt hơn chiều rộng mũi. Nhô lớp
da dày sẽ giúp dựng rập và tạo vẻ
đẹp hơn theo hướng nhìn từ phía
trước. Nguyên tắc tiêu chuẩn tạo
phần nhô vào mô da dày là điểm
cơ bản để tạo một chiếc mũi châu
Á chỉnh sửa.
22.2 Chọn lọc bệnh nhân

Lựa chọn bệnh nhân đòi
hỏi thảo luận sâu giữa người bệnh
và phẫu thuật viên. Hầu hết bệnh
nhân châu Á có sức khỏe tốt và có
những mong muốn thực tế đều là
các đối tượng tốt dành cho phẫu
thuật nâng mũi. Một số bệnh nhân
có yêu cầu khó thực hiện và sẽ
không thể là ứng viên tốt cho phẫu
thuật. Những bệnh nhân có bệnh
lý tự miễn có khả năng gây ảnh
hưởng sụn (như là viêm đa sụn tái
diễn) hoặc những người bị calci
hóa sụn sườn (những người trên
55 tuổi) sẽ có thể không thể phẫu
thuật với mô sụn sườn.
22.3 Tư vấn

Dành thời gian tư vấn bệnh
nhân là điều thiết yếu giúp xác định
bệnh nhân có phù hợp với phẫu
thuật hay không. Chụp vi tính cần
thiết khi lên kế hoạch phẫu thuật
nangt mũi trên bệnh nhân châu Á.
Vạt mô sụn rất chắc và sẽ cho phép
phẫu thuật viên thực hiện các thay
đổi tạo khối. Điều quan trọng là
phẫu thuật viên và bệnh nhân hiểu
rõ kết quả dự doán. Các thang đo
như vị trí gốc mũi, chiều cao sống
mũi, mức độ nhô và chếch chóp
mũi, góc mũi-môi, và độ rộng nền
mũi có thể được tính toán bằng hệ
thống máy tính. Phẫu thuật viên
phải cho bệnh nhân xem hình ảnh
tại phòng khám và chắc chắn đây
là những hình ảnh thực tế; nếu
không bệnh nhân sẽ thất vọng sau
phẫu thuật. Nếu dự tính sử dụng
sụn sườn, bệnh nhân cần được tư
vấn về những thay đổi hậu phẫu ở
vùng mũi. Nếu vạt sụn sườn được
dùng trên chóp mũi, bệnh nhân
sẽ thấy cứng vùng mũi và ít uốn
gấp. Nếu tăng nhô chóp mũi bằng
thanh độn trụ mũi kéo dài, hình
thể môi trên có thể hơi khác và nụ
cười có thể khác cho đến khi giảm
sưng phù, và mô mềm dung nạp
vạt sụn. Trong quá trình tư vấn,
bệnh nhân phải cần được biết về
các lựa chọn nâng mũi. Phẫu thuật
viên có thể nói về mô sụn tự thân
hay mô nhân tạo, và ưu-khuyết của
từng loại. Nếu dùng mô sụn sườn
tự thân, phẫu thuật viên thông tin
cho bệnh nhân về các khả năng
như cong sụn sườn, biến dạng, và
những biến chứng liên quan. Bệnh
nhân cũng cần được biết về các
đường rạch trong quá trình thu
hoạch sụn và phẫu thuật nâng mũi.

Chương 22
273
Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn
tự thân phức tạp hơn và cần thời
lượng kéo dài, nếu so với phẫu
thuật bằng mô nhân tạo. Nâng mũi
với sụn sườn hiện thời là phức tạp
nhất, và có nguy cơ biến chứng
cao, nếu không thao tác hợp lí.
22.4 Gây mê

Phương pháp gây mê tiêu
biểu trong phẫu thuật nâng mũi
là gây mê toàn thân có đặt nội khí
quản. Ống nội khí quản giúp phẫu
thuật viên bảo vệ đường thở bệnh
nhân và kiểm soát nồng độ oxy
hóa máu. Tác giả tiêm gây tê khu
trú bằng lidocaine 1% và epineph-
rine 1:100,000. Vùng thu hoạch
mô và mũi và vách ngăn được tiêm
tối đa m 15 ml thuốc tê tại chỗ.
Hầu hết bệnh nhân của tác giả trải
qua đường phẫu thuật mũi ngoài
với các mũi tiêm vào trụ mũi, trên
chóp mũi, dọc đường rạch biên,
và trên sống mũi. Nếu dự định cắt
xương, tiêm một mũi bổ sung dọc
hai bên vị trí cắt xương. Tiêm tê
khu trú vào ít nhất 10 phút trước
khi bắt đầu phẫu thuật.
22.5 Dụng cụ và thiết bị

Sử dụng các trang thiết bị
sau:

1. Bộ dụng cụ phẫu thuật
mũi tiêu chuẩn

2. Cây nâng Freer

3. Kéo Converse hay Wilmer

4. Dao điện lưỡng cực

5. Chỉ khâu polydiaoxane
(PDS) 5-0

6. Chỉ khâu Monacryl 6-0

7. Chỉ nylon trong 5-0

8. Chỉ gut tiêu nhanh 5-0

9. Chỉ khâu trơn 4-0 đính
lên kim khâu vách ngăn thẳng

10. Cuộn gòn
22.6 Qui trình
22.6.1 Vật liệu mô tự thân

Lựa chọn loại vật liệu ghép
để nâng mũi dựa vào mức độ nâng
và mong muốn của bệnh nhân.
Sụn vách ngăn có thể được lấy
qua đường trong mũi hay đường
phẫu thuật ngoài mũi sau khi đã
tạo đường rạch giữa hai trụ trong.
Nếu bệnh nhân cần giữ nguyên
chóp mũi và sống mũi trước đó và
không thay đổi trụ mũi hay phần
trước xương khẩu cái, khi đó phẫu
thuật viên có thể lấy sụn vách ngăn
qua đường rạch Killian. Nếu bệnh
nhân muốn nâng phần trước khẩu
cái hay thay đổi vị trí nền mũi,
thì phẫu thuật viên có thể lấy sụn
vách ngăn qua đường phẫu thuật
mũi ngoài sau khi rạch giữa hai trụ
trong, và nâng vạt niêm-màng sụn
lên. Nếu sụn vách ngăn không phù
hợp, phẫu thuật viên có thể chọn
sụn vành tai hay sụn sườn. Nếu
bệnh nhân cần nâng sống mũi ít
(dưới 3 mm), tác giả luôn dùng sụn
vách ngăn, sụn vành tai, hoặc cả
hai. Nếu bệnh nhân có đủ các mô
sụn, một lớp sụn đôi có thể dùng
để nâng trên 3 mm. Nếu bệnh nhân
cần nâng sống mũi hơn 5 mm, khi
đó tác giả thu hoạch sụn sườn để
tạo khối sống mũi. Nhìn chung, tác

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
274
giả dùng sụn sườn để làm vạt cấu
trúc mũi ở những bệnh nhân cần
nâng phần trước khẩu cái hoặc
kéo dài mũi.
22.6.2 Thu sụn vành tai

Khi muốn lấy sụn vành tai
để nâng mũi, đường mổ sau vành
tai sẽ bộc lộ tốt nhất sụn loa tai và
gây thay đổi tối thiểu hình dạng
tai. Đường rạch được đặt 3-4 mm
phái ngoài của nếp sau vành tai,
mặt sau loa tai và khó nhìn thấy
sau phẫu thuật (hình 22-1, A).
Tiêm gây tê khu trú (lidocaine 1%
với epinephrine 1:100,000) vào
mặt sau vành tai của tai và chờ 10
phút để thuốc phát huy tác dụng.
Đường rạch sau vành tai đi xuống
tới sụn, và da được phẫu thích ở
mặt sau loa tai. Sau khi xác định
phạm vi đường rạch bên theo
hướng đứng dọc của loa tai, cắt
rạch phần loa và đưa kim 27G đi
qua mặt trước tai (hình 22-1, B).
Kim cũng được dùng để xác định
phạm vi trên và dưới của đường
rạch sụn. Lý tưởng nhất là, phần
đứng của loa tai và sụn nằm trong
gờ đối bình tai và trụ dưới được
bảo tồn. Đường rạch đi qua sụn,
bảo tồn màng sụn mặt trước loa
tai (hình 22-1, C). Phẫu thuật viên
cẩn thận cắt tách phần dày của da
và màng sụn mặt trước loa vì da ở
đây mỏng và có thể bị tổn hại (hình
22-1, D). Sụn vùng hõm giữa bình
được lấy cùng một phần mô mềm
ở mặt sau của vạt (hình 22-1, E).
Mô mềm này được gọt bỏ khỏi sụn
và dùng để ngụy trang chóp vạt.
Sau khi đã lấy sụn, duy trì sự cầm
máu. Phẫu thuật viên nên cẩn thận
khi cắt lớp da đã nâng lên khỏi loa
tai bằng dao điện, vì cắt quá mức
sẽ gây hoại tử. Đường rạch sau loa
tai được khâu đóng bằng chỉ PDS
5-0 khâu dưới da và chỉ catgut tiêu
nhanh 5-0 khâu liên tục. Sau đó
chèn gạc cotton tăng cường vào
loa tai cùng một cuộn gạc nhỏ hơn
sau tai, và khâu lại bằng chỉ nylon
3-0. Khâu kín nhưng không chặt
(hình 22-1, F).
22.6.3 Thu hoạch sụn sườn

Trong quá trình thu hoạch
sụn sườn, lồng ngực có thể được
sờ nắn để xác định xương sườn
ưng ý. Hầu hết trường hợp là
xương sườn thứ 6, thứ 7, hoặc cả
hai. Tác giả lấy xương sườn 6 qua
đường rạch ngực phải và ở phía
dưới vú phải, ngay trên xương
sườn 6 (hình 22-2). Đường rạch
thường dài 3 cm và được giấu
dễ dàng bên dưới áo ngực. Trên
bệnh nhân nam, đường rạch nằm
phía trên xương sườn dự định can
thiệp, xác định thông qua sờ nắn.
Sau khi tạo đường rạch, thực hiện
cắt qua mô vú dể tới cân cơ. Sau
khi rạch cân cơ, xác định các bó cơ
tự nhiên và phân tách với kẹp cầm
máu (hình 22-3, A). Sau khi đã xác
định sụn sườn mong muốn, dùng
dụng cụ phẫu tích để làm sạch mô
mềm. Thực hiện đường rạch màng
sụn ở ngoại vi xương sườn, chừa
lại một vạt màng sụn 5-10 mm

Chương 22
275
A
B
C
D
E
F
Hình 22-1
A, Đường rạch sau tai dùng trong thu hoạch sụn tai.
B, Đặt kim 27G qua tai dọc theo chiều thẳng đứng của vành loa tai để xác định
chiều dài bên của đường rạch sụn.
C, Sụn được rạch cẩn thận để không xâm phạm vào da và màng sụn ở mặt
trước sụn loa tai.
D, Dùng kéo mũi cong cắt màng sụn và da tách biệt khỏi mặt trước sụn loa tai.
E, Thu hoạch sụn cavum và cymba, chừa lại mô mềm mặt sau vạt.
F, Đóng vết rạch sau tai, đặt cuộn gạc nha hoa ở mặt trước và sau loa tai để bảo
tồn cấu trúc khối loa tai bình thường.

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
276
Hình 22-2
Đường rạch mặt dưới vú phải thường nằm tên sụn sường 6th. Để đảm bảo
chính xác, sờ nắn xương sườn trước khi rạch.
ở mặt trước sụn. Cẩn thận bóc
tách màng sụn quanh chu vi phần
xương sườn còn lại, trên một mặt
phẳng riêng biệt bên dưới màng
sụn và cách bề mặt mịn của sụn
(hình 22-3, B). Mặt phẳng tương
tự như trong phẫu thuật tách sụn
vách ngăn. Tránh xâm phạm màng
sụn mặt dưới sụn bởi vì điều này
gây tổn thương màng phổi nằm
sâu bên dưới màng sụn. Sau khi
nâng màng sụn lên khỏi xương
sườn, cắt sụn về phía trong so với
chỗ nối xương – sụn. Đường cắt
phía trong đạt chiều dài dự tính
cần thiết để nâng mũi. Trong một
số ca, sụn sườn thứ 7 có thể hợp
với sụn sườn 8, nên đòi hỏi sự
phân tách cẩn thận vùng kết hợp
trước khi lấy sụn. Lúc này, phần
màng sụn còn lại được cắt rạch
từ mặt dưới của sụn sườn và tách
khỏi vùng lấy sụn (hình 22-3, C). Ở
hầu hết bệnh nhân, tác giả lấy 5-7
cm chiều dài sụn. Nếu dùng sụn
sườn chỉ để nâng sống mũi, mệt
số bệnh nhân chỉ cần 5cm chiều
dài. Rất hữu ích khi lấy thêm một
mảnh sụn bổ sung để làm các vạt
mô khác, như là thanh độn trụ, vạt
lót và vạt chóp. Nếu cần thanh độn
trụ kéo dài, khi đó sẽ lấy thêm một

Chương 22
277
Hình 22-3
A, Sau khi rạch cân trên cơ, các sợi cơ được tách cẩn thận nhưng không cắt.
B, Màng sụn được cắt cẩn thận vòng quanh chu vi xương sườn để không xâm
phạm màng sụn dưới xương sườn.
C, Một phần sụn sườn được loại bỏ sau khi thực hiện các đường rạch phía trong
và phía ngoài sụn sườn.
A
B
C
sụn sườn kế cận.

Một khi đã thu hoạch sụn
sườn, các bờ sắc phía trong và
biên của sụn sườn sẽ được vát
cong các góc và tránh thấy được
hay sờ chạm được bờ sụn. Trước
khi khâu đóng, tưới dung dịch rửa
vào vùng thu hoạch sụn, đồng thời
thực hiện nghiệm pháp Valsalva.
Nếu không thấy xuất hiện bong
bóng thì ít có khả năng đã rò rỉ
màng phổi. Nếu có ghi nhận điều
gì bất thường, đặt một catheter đỏ
vào vùng nghi ngờ, và khâu đóng
vết thương trên catheter. Sau đó
mở ngực và rút catheter. Những
viền chưa bị cắt của cơ được khâu
đóng chặt bằng chỉ PDS 4-0 để tạo
hiệu ứng neo vùng phẫu thuật.
Điều này giúp giảm đau hậu phẫu.
Da và mô dưới da được đóng lần
lượt bằng chỉ PDS 5-0 và chỉ nylon
5-0.

Trước khi điêu khắc vạt sụn

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
278
A
B
C
D
Hình 22-4 Điêu khắc vạt sống mũi từ sụn sườn nên được thực hiện từ phần lõi
sụn để giảm nguy cơ cong vẹo.
A, Đầu tiên, điêu khắc sụn từ mỗi phần tư sụn sườn để bộc lộ lõi. Bằng cách rạch
ở mỗi phần tư, các dải sụn sẽ tạo thành các vạt sụn khác.
B, Dải sụn ngoại biên có xu hướng cong ra ngoài.
C, Lõi sụn được điêu khắc thành vạt sống mũi theo kiểu liên tục.
D, Vạt sống mũi được điêu khắc cân bằng sẽ ít khả năng bị vẹo sau phẫu thuật.

Chương 22
279
sườn, một dải màng sụn được cố
ý để lại trên vạt sẽ được cẩn thận
tách ra, để dành ngụy trang cho
chóp. Khi điêu khắc sụn sườn, nhất
thiết khắc phần sống mũi từ lõi
trung tâm sụn sườn (hình 22-4).
Cách này tạo ra tính cân xứng cho
ngoại vi sụn và giảm nguy cơ cong
vẹo. Để thực hiện việc này, tách
4 dải từ mỗi phần tư của vạt sụn,
chừa lại phần lõi cân bằng (hình
22-4, A). Những dải lớn hơn sẽ có
xu hướng bị cong về phía ngoại vi
do các lực không cân bằng (hình
22-4, B). Việc điêu khắc vạt được
tiếp tục, xén một phần ngoại vi
và ngâm ướt sụn trong dung dịch
kháng sinh – nước muối khoảng
20 phút giữa những lần điêu khắc
(hình 22-4, C). Đánh giá khả năng
cong vẹo của vạt sau khi đã kết
thúc việc ngâm trong dung dịch
kháng sinh. Nếu thấy bất kì đường
cong nào, thì sẽ điêu khắc vạt trên
mặt lõm để giải phóng bớt lực biến
dạng. Kết thúc nhiều đợt điêu khắc
trong quá trình phẫu thuật, phẫu
thuật viên sẽ thấy an tâm rằng
vạt sụn sẽ không bị cong sau khi
đặt vào bệnh nhân (hình 22-4, D).
Nếu có thể xảy ra cong vẹo, phẫu
thuật viên cần định kì kiểm tra độ
cong vẹo trong vòng 20-30 phút
đầu điêu khắc. Một thanh độn cân
bằng và đối xứng cũng quan trọng
đối với thanh trụ mũi và vạt trải
dài. Tỉ lệ cong vẹo thường gặp hơn
trên vạt sống mũi bởi vì đây là một
trong những vạt sụn ít ổn định
nhất trong phẫu thuật mũi.
22.6.4 Phẫu thuật nâng mũi

Phẫu thuật nâng mũi có thể
được thực hiện qua đường trong
mũi hay đường ngoài mũi. Tác giả
ưa thích đường mổ ngoài mũi hơn,
vì hầu hết bệnh nhân cũng sẽ được
chỉnh sửa chóp mũi. Theo cách mổ
ngoài mũi, đường rạch chữ V đảo
được tạo giữa trụ mũi (hình 22-5,
A). Tốt hơn hết hãy hạ xuống phần
thấp trụ mũi, bởi vì sẹo nằm cao
sẽ dễ thấy hơn. Sau khi thực hiện
đường rạch, vạt trụ mũi được nâng
nhẹ nhàng khỏi trụ trong. Kế đó,
kéo đối kháng 3 điểm bởi 2 móc
kéo da nhỏ và 1 móc kéo da lớn,
được dùng để hỗ trợ việc cắt tách
vòm cánh (hình 22-5, B). Đường
cắt giữa vòm nên liền kề với các
sụn giữa vòm. Sau đó nâng màng
xương mũi lên bằng cây bóc tách
vạt xương. Trên bệnh nhân châu Á,
điều quan trọng cần làm, đó là giới
hạn lại phần trên của khoang để
ngăn tạo gốc mũi hay điểm bắt đầu
mũi cao. Điển hình là, phần trên
khoang sống mũi nên nằm ngang
hay thấp hơn đường giữa khe mi
của bệnh nhân châu Á (hình 22-
6). Giới hạn trên của khoang luôn
có thể tiến cao hơn nếu cần, khi
mà vạt được đặt vào vị trí của nó.
Khi lên kế hoạch phẫu thuật nâng
mũi, đường rạch bên cũng bị giới
hạn, và đường rạch trên xương
mũi được giới hạn thành một kênh
giữa giúp ổn định vạt sống mũi.

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
280
A
A
B
B
Hình 22-5 Đường rạch mũi ngoài.
A, Lưu ý rằng đường rạch nằm ở khoảng giữa của chóp cánh mũi và nền mũi,
và có dạng V ngược.
B, Dùng móc kéo vạt trụ mũi, rìa cánh mũi và tiền đình mũi bên dưới vòm.
Hình 22-6
A, Khoang sống mũi nên được cắt tới ngang mức hoặc dưới đường ngang đồng
tử trên các bệnh nhân châu Á. Đường đỏ thể hiện đường ngang đồng tử.
B, Vạt nâng màng xương được dùng để nâng khoang dưới màng xương tới
ngang mức đường ngang đồng tử.

Chương 22
281

Lúc này, phẫu thuật viên
phải quyết định độ ổn định của
nền mũi. Nếu bệnh nhân được hỗ
trợ phần chóp mũi tốt, một góc
mũi-môi chấp nhận được, một
góc chếch hợp lí, và tương quan
cánh mũi/trụ mũi bình thường,
khi đó thanh độn trụ mũi sẽ có thể
được đặt giữa hai trụ trong để ổn
định nền mũi (hình 22-7). Trong
trường hợp này, một khoang được
tạo giữa hai trụ trong, cắt ngắn
phần gai mũi. Điều quan trọng là
phải lưu lại một lớp đệm mô mềm
dưới thanh độn trụ để ngăn đè gai
mũi. Thanh độn trụ điển hình dài
8-14 mm, rộng 3-4 mm, và dày 1-2
mm. Thanh độn được đặt trong
khoang và khâu bằng mũi khâu
đệm với chỉ gut trơn 4-0, đính trên
kim thẳng khâu vách ngăn đi qua
da tiền đình mũi, trụ trong và vạt.
Một vạt như vậy sẽ có hiệu quả tối
thiểu kéo dài trên vị trí chóp mũi,
nhưng cung cấp phần nào sự hỗ
trợ chóp mũi.

Nếu bệnh nhân không được
hỗ trợ tốt phần chóp mũi, góc
mũi-môi nhọn, vị trí chóp không
tốt (chóp phụ thuộc hay khu-
ynh hướng chếch quá mức), hoặc
tương quan cánh mũi – trụ mũi bất
thường, khi đó, phẫu thuật viên có
thể dùng vạt đuôi vách ngăn kéo
dài. Vạt này là một phần sụn nằm
phủ trên đuôi sụn vách ngăn và
được khâu bằng ít nhất 3 mũi ny-
lon 5-0 (hình 22-8). Vạt đuôi kéo
Hình 22-7
Thanh độn trụ được khâu vào vị trí.
Vạt được cố định vào hai trụ trong và
nâng đỡ chóp.
Hình 22-8
Vạt đuôi kéo dài. Vạt sẽ che phủ sụn
đuôi và kéo dài về phía đuôi để tạo
hiệu ứng mong muốn. Vạt sẽ che phủ
theo cách mà phần đuôi của sụn sẽ
nằm ngay đường giữa.

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
282
dài nên nằm che phủ để phần bờ
đuôi vạt nằm trong đường giữa và
không nghiêng. Việc này cần đánh
giá cẩn thận các cấu trúc che phủ
khác biệt để xác định loại nào sẽ
tạo ra hướng tốt nhất. Bờ sau của
vạt đuôi kéo dài che phủ đuôi sụn
vách ngăn không được che lấp
đường thở hoặc gây ra đầy xoang
mũi. Nếu bờ đuôi của vạt nằm
ngoài đường giữa, khi đó chóp mũi
sẽ nằm ngoài đường giữa. Sau khi
đã cố định vạt, trụ trong có thể sẽ
được thay đổi vị trí trên vạt đuôi
kéo dài để tạo hướng chóp mũi,
nhô chóp mũi và tương quan cánh
mũi – trụ mũi phù hợp. Hình dạng
và tư thế vạt thay đổi theo ý muốn.
Nếu bệnh nhân có góc mũi-môi
nhọn và yêu cầu góc chếch, khi đó
vạt sẽ dài hơn dọc theo bờ dưới
để tạo góc mũi-môi tù và độ chếch
chóp mũi (hình 22-9, A và B).
Nếu bệnh nhân có khuynh hướng
Hình 22-9 Vạt đuôi kéo dài.
A, Bệnh nhân có góc mũi môi nhọn và cần xoay chóp.
B, Lúc này, vạt đuôi kéo dài cần dài hơn theo bờ dưới và ngắn hơn dọc theo bờ
trên để đẩy góc mũi môi và xoay chóp mũi.
C, Vạt được khâu vào sụn đuôi theo cách che phủ. Chăm sóc đặc biệt để đảm bảo
đuôi nằm ngay đường giữa. Các trụ trong được khâu vào bờ đuôi của vạt kéo
dài.
A
B
C

Chương 22
283
chếch quá mức, khi đó vạt sẽ được
tạo khối để dài hơn về bờ dưới,
nhằm đảo xoay chóp mũi (hình 22-
10). Hầu hết bệnh nhân châu Á cần
Hình 22-10 Vạt đuôi kéo dài.
A, Bệnh nhân có mũi ngắn và xoay nhiều.
B, Việc chỉnh sửa cần vạt đuôi dài hơn về phía đầu và hẹp hơn về phía nền. Cách
này sẽ xoay chóp mũi ngược lại và giảm độ dài mũi.
C, Vạt được khâu vào bờ đuôi của vách ngăn mũi theo hướng che phủ. Trụ trong
được cố định vào bờ đuôi của vạt kéo dài.
D, Vạt phủ kéo dài được dùng để ổn định bờ trên vạt đuôi kéo dài. Vạt kéo dài
này sẽ cung cấp sự tăng ổn định về chiều dài mũi.
A
B
C
D

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
284
tăng nhô mà không tăng chếch, do
đó họ thường sẽ cần vạt đuôi kéo
dài hơn dọc bờ trên. Nếu cần kéo
dài chiều dài mũi, vạt trải sẽ được
kéo vượt qua phần đuôi sụn vách
ngăn hiệu hữu để ổn định bờ trên
vạt kéo dài (hình 22-10,D). Vạt
trải kéo dài sẽ tạo một vùng chóp
ổn định. Nếu cần hỗ trợ chóp mà
không muốn thay đổi vị trí, vạt có
thể được cắt hình chữ nhật. Một
khi vạt đuôi kéo dài được khâu cố
định vị trí, trụ trong sẽ có thể được
khâu vào bờ đuôi của vạt bằng chỉ
gut trơn đính trên kim thẳng khâu
vách ngăn. Nếu nhận thấy đã căn
chỉnh đối xứng, khi đó sẽ dùng chỉ
nylon trong suốt 5-0 khâu dọc theo
mặt trong của trụ trong, đi qua bờ
đuôi của vạt kéo dài (hình 22-11).
Đường khâu này phải đối xứng để
ngừa bất xứng chóp mũi.

Nếu chóp mũi cần nâng đỡ
do phẫu thuật trước đó hay biến
dạng rõ rệt phần trước khẩu cái
xương hàm trên (như là móm hàm
trên hay chóp mũi phụ thuộc), khi
đó bệnh nhân sẽ cần một thanh
độn trụ kéo dài, kèm hoặc không
kèm vạt trước khẩu cái. Thanh độn
trụ kéo dài được tạo tác từ sụn
sườn vì cần phải khỏe và đủ dài
để kéo từ vùng trước khẩu cái đến
điểm cuối vòm cánh. Trường hợp
này, trụ trong được tách xuống tận
trước khẩu cái, và thanh độn được
cố định vào màng xương quanh
gai mũi. Điều này có thể đạt được
bằng vài phương pháp khác nhau.
Một phương pháp liên quan đến
việc đặt hai miếng sụn xốp mỏng ở
hai bên thanh độn trụ. Khi đó, trụ
sẽ được ổn định lên gai mũi bằng
các đường khâu; 2 miếng sụn xốp
giúp đảm bảo thanh độn không
trật khỏi đường giữa (hình 22-12).
Một lựa chọn khác, đó là nâng phần
nền thanh độn theo bề rộng và tạo
một rãnh vừa khít gai mũi (hình
22-13). Nghiệm pháp này yêu cầu
gai mũi được giũa nhọn. Một cách
thực hiện khác, là đặt vạt trước
khẩu cái lên gai mũi và cố định
thanh độn vào rãnh nằm trên phần
trước khẩu cái. Vạt trước khẩu cái
có một rãnh hoặc lồi trên bờ dưới,
có thể cố định trên gai mũi. Điều
này tạo ra một phần xương trước
khẩu cái cố định đường giữa và
thanh độn trụ kéo dài. Việc sử
dụng vạt trước khẩu cái sẽ tạo độ
nâng vạt tốt nhất. Sự phối hợp này
lý tưởng cho bệnh nhân bị biến
dạng phần trước khẩu cái, mũi
không nhô nhiều, và góc mũi-môi
nhọn. Dù sử dụng bất kì phương
pháp nào, quan trọng vẫn là đảm
bảo thanh độn trụ kéo dài được
khâu cố định đường giữa. Bất kì sự
xoay vạt nào cũng sẽ dẫn đến xoay
trụ mũi và nền mũi.

Sau khi cố định thanh độn
trụ kéo dài vào đúng vị trí, trụ
trong có thể được di chuyển và cố
định phía trước thanh độn để tạo
độ nhô chóp mũi và làm tù góc
mũi-môi. Nghiệm pháp này cũng
giúp tăng chếch mũi. Nếu không
đảm bảo độc chếch chóp mũi, khi
đó trụ trong sẽ được khâu vào

Chương 22
285
Hình 22-11
Sai khi khâu vào vị trí, chóp
mũi sẽ nằm ở đường giữa và
tạo cấu trúc chóp mũi cân
xứng.
Hình 22-12 Thanh độn mũi kéo dài được điêu khắc từ sụn sườn.
A, Thanh độn trụ kéo dài được đặt trên sống mũi và cố định vào đường giữa.
Hai vạt sụn mảnh được kẹp vào sống mũi, ngăn trụ mũi lệch khỏi đường giữa.
B, Những vạt sụn mảnh khác sẽ được dùng để ổn định mặt trên vạt.
A
B

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
286
A
B
Hình 22-13 (tiếp theo) Thanh độn trụ kéo dài.
A, Thanh độn trụ kéo dài có rãnh ở đáy, cho phép thanh độn nằm lên mặt dưới
của sụn vách ngăn đuôi và sống mũi, cũng như tối thiểu hóa hiện tượng di lệch.
B, Chú ý cách mà rãnh của thanh độn nằm ở mặt sau của đuôi sụn vách ngăn.
thanh độn ở vị trí trung gian, hoặc
khâu cố định thanh độn với vạt
sống mũi theo kiểu khâu tích hợp.
Nếu cần nâng đỡ bổ sung để giảm
thiểu xoay thanh độn, vạt trải kéo
dài sẽ được khâu vào bờ trên của
thanh độn trụ kéo dài. Phẫu thuật
viên nên dùng chỉ nylon trong suốt
5-0 ở mặt trong trụ trong và qua
thanh độn trụ kéo dài để tao cấu
trúc ổn định.
22.6.5 Điều chỉnh lồi chóp mũi

Thời điểm này, tạo khối chóp
được thiết kế bằng nhiều kĩ thuật
khác nhau. Trên bệnh nhân có da
chóp mũi mỏng cho đến dày vừa
và nhô chóp mũi thích hợp, khâu
vùng vòm được dùng để nâng nhẹ
mức nhô chóp mũi và định hình
chóp. Tác giả ưa dùng 2 đường
khâu chỉ nylon trong suốt 5-0, đặt
trên mỗi vòm cánh và buộc lại để
làm hẹp.
Hầu hết bệnh nhân châu Á có da
mũi dày và cần tạo nhô chóp mũi
cũng như định hình chóp. Do đó,
tác giả thường đặt một vạt chóp
và khâu nó lại vào bờ đuôi của trụ
trong và vòm cánh. Hầu hết vạt
chóp có hình dạng khiên che và
dày hơn ở mũi nhô, mỏng ở đáy.

Chương 22
287
Hình 22-13 (hết) Thanh độn trụ kéo dài.
C, Thanh độn được cố định vòng quanh màng xương của sống mũi và vào mặt
dưới của vách ngăn mũi. Vạt treo sẽ được dùng để cố định vào bờ trên của vạt
ở đường giữa.
Các bờ nằm xiên, và phần nhô sẽ
được làm tròn để tạo nét mềm mại.
Vạt chóp nên có đường cong nhẹ
để tạo hai điểm trên lồi chóp mũi.
Vạt chóp nên đặt ở vị trí nhô 2-3
mm phía trên cấu trúc vòm sẵn có
và cố định với ít nhất 4 mối chỉ Mo-
nacryl (Ethicon, Inc., Somerville,
NJ). Sau khi đặt vạt chóp, phần
nhô của vạt phải được ngụy trang.
Thực hiện điều này bằng cách đặt
một vạt ốp phía sau phần nhô của
vạt chóp mũi. Vạt ốp này ngăn vạt
chóp chếch lên và tạo sự chuyển
tiếp từ vạt sang mô vòm hiện có
(hình 22-14).
C

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
288
Nếu vạt chóp nhô hơn 3 mm trên
vòm cánh sẵn có, thì các vạt trụ
bên sẽ được khâu vào mặt sau của
vạt chóp theo một góc chéo khoảng
45 độ (hình 22-15). Những vạt
này tạo sự chuyển tiếp liên tục từ
vạt chóp sang trụ trong sẵn có và
ngăn thấy được rõ vạt. Việc ngăn
ngừa sự chếch đặc biệt quan trọng
trong phẫu thuật mũi người châu
Á. Phẫu thuật viên phải luôn chú
ý vết khâu đóng da bằng cách kéo
định kì phần da trên câu trúc chóp
để đánh giá sức căng trên đường
khâu đóng trụ mũi. Nếu quá nhiều
sức căng trên vết khâu trụ mũi,
cuộc phẫu thuật mang nhiều nguy
cơ biến dạng, thấy rõ vạt, hoặc
hoại tử da.

Sau khi đặt vạt chóp, phần
nhô của vạt sẽ được ngụy trang
tiếp bằng cách khâu một lớp
màng sụn dày từ mẫu sụn sườn
thu hoạch vào phần nhô chóp mũi
bằng chỉ Monacryl 6-0. Lớp mô
này che đậy tốt vùng chóp mũi,
giảm thiểu nguy cơ thấy rõ vạt, và
bảo tồn hình dạng chóp mũi tròn
lý tưởng cho người châu Á.
22.6.6 Nâng sống mũi
Vào lúc này khi lên kế hoạch thực
hiện nhô chóp mũi, và bây giờ, có
thể thực hiện nâng chiều cao sống
mũi để hoàn thiện sự nhô chóp
mũi. Khi điêu khắc vạt sống mũi,
nên dùy trì hình dạng canoe của
nó: hẹp và mỏng ở mỗi đầu của
Hình 22-14
Vạt chóp cùng với vạt chống. Vạt che
phủ được hỗ trợ từ phía sau bằng
vạt chống được mở rộng từ bờ sau
của vạt cùng với vòm mũi hiện hữu.
Chú ý cách tạo góc của vạt chống với
vòm mũi.
Hình 22-15
Vạt chóp cùng với vạt trụ bên. Chú ý
cách mà vạt trụ bên tạo nên sự chuyển
tiếp liên tục của sụn, từ phía bờ của
vạt chóp tới các trụ bên hiện hữu. Vạt
cũng hỗ trợ vạt chóp ngừa chếch chóp
mũi.

Chương 22
289
vạt. Hình dạng chung này tạo nên
dáng vẻ ưa nhìn cho phần sống khi
nhìn từ phía trước. Nếu dùng sụn
vành tai, phẫu thuật viên có thể
điêu khắc theo hình dạng hợp lí và
sau đó, vuốt cong các bờ. Sụn vành
tai phải được điêu khắc rất cẩn
thận để ngăn thấy rõ vạt. Nếu cần,
một lớp sụn vành thứ hai được
dùng để làm bề dày tăng gấp đôi
(hình 22-16). Trong trường hợp
này, vạt vẫn phải được vuốt cong
chéo xuống cẩn thận và điều chỉnh
các bờ. Sau đó, có thể đặt vạt vào
khoang sống mũi và cố định bằng
các đường khâu vào sụn mũi trên.
Sờ nắn cẩn thận vạt trên sống mũi
sẽ giúp xác định đặc tính nằm giữa
và cân xứng của vạt. Sụn vành tai
có khuynh hướng cong lên ở rìa,
điều này có thể gây biến dạng. May
mắn thay, phần da dày của người
châu Á có thể che giấu điểm này
(hình 22-17). Nếu có sẵn sụn vách
ngăn thì có thể đặt sụn vành tai
bên dưới sụn vách ngăn; sụn vách
ngăn sẽ giúp ngụy trang sụn vành
tai và hỗ trợ ngăn ngừa biến dạng.

Nếu dùng sụn sườn, thì
phương pháp tạo hình sau đó nên
hướng về kiểu tạo hình vạt canoe:
hẹp ở các đầu và tròn ở các bờ
(hình 22-18). Bề mặt dưới của vạt
hơi phẳng để phù hợp sống mũi tự
A
B
Hình 22-16
Vạt sống mũi hai lớp được tạo từ mảnh sụn vách ngăn, gồm 2 mảnh sụn vành
tai nằm bên dưới sụn vách ngăn. Sụn vách ngăn thường được dùng trong tạo
khối và giúp che giấu sụn vành tai.

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
290
Hình 22-17 (tiếp theo) Bệnh nhân này được thực hiện đặt mô độn sống mũi hai
lớp được tạo từ một lớp sụn vách ngăn và một lớp sụn vành tai. Vạt sẽ nâng bảo
tồn chiều cao sống mũi. Chú ý hình dáng mũi có vẻ hẹp hơn khi nhìn từ trước,
khi đã tăng chiều cao sống mũi.
A, C, E, và G, Hình ảnh tiền phẫu.
B, D, F, và H, Hình ảnh hậu phẫu.
A
B
C
D

Chương 22
291
Hình 22-17 (hết)
Bệnh nhân này được thực hiện đặt mô độn sống mũi hai lớp được tạo từ một
lớp sụn vách ngăn và một lớp sụn vành tai. Vạt sẽ nâng bảo tồn chiều cao sống
mũi. Chú ý hình dáng mũi có vẻ hẹp hơn khi nhìn từ trước, khi đã tăng chiều cao
sống mũi.
A
B
C
D

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
292
Hình 22-18 Vạt sống mũi từ sụn sườn.
A, Chú ý cách tạo hình canoe cho vạt sống mũi; vạt hẹp hơn ở đầu trên và đầu
dưới.
B, Vạt mỏng hơn về phía đầu. Vạt sống mũi có xu hướng cong với mặt lồi hướng
lên.
A
B
Hình 22-19
Vạt sống - trụ mũi cải tiến. Chú ý cách
mà trụ mũi được cải tiến thành một
rãnh ở phần đuôi của vạt sống lưng.
Kiểu hình này cho phép kiểm soát tốt
nhất chiều dài mũi.

Chương 22
293
nhiên. Vạt nên vừa khít vào kho-
ang dưới màng xương trên sống
mũi. Đầu tận trên của khoang nên
được phẫu tích để phần bờ trên
của vạt nằm ngang hoặc thấp hơn
đường đi qua giữa đồng tử trên
bệnh nhân châu Á. Nếu vạt được
đặt cao trên gốc mũi thì nó sẽ tạo
vẻ nhìn không tự nhiên. Vạt sống
mũi cần được theo dõi xu hướng
cong oằn. Lý tưởng là, vạt sống mũi
sẽ có xu hướng cong nhẹ, tạo nên
mặt lõm và mặt lồi. Mặt lồi hướng
lên trên. Theo hướng này, sức căng
của lớp da sẽ giúp chống lại bất kì
xu hướng bẻ oằn vạt. Nếu vạt sống
mũi không cong oằn, nó sẽ tạo một
sống mũi lồi nhẹ. Quan sát vạt ít
nhất 1 tiếng là điều thiết yếu để tìm
xu hướng mô sụn bị cong, và điều
chỉnh phù hợp. Vạt sau đó có thể
được đặt vào khoang và khâu cố
định bằng chỉ PDS 5-0 vào sụn mũi
trên và vách ngăn đường giữa, gần
góc vách ngăn trước. Kiểu khâu cố
định 3 điểm này sẽ ổn định vạt trên
đường giữa. Nếu khoang trên sống
mũi chật, thì khi đó, vạt sẽ được cố
định tại 4 điểm, bởi vì khoang chật
sẽ cố định đầu trên của vạt.

Trên bệnh nhân cần đảo góc
chếch của chóp mũi hay cần ổn
định vùng chóp, vạt sống mũi sẽ
được cải tiến với thanh độn trụ kéo
dài thông qua phần lồi được điêu
khắc vào phần đuôi của vạt sống
mũi. Điểm lồi này khớp với thanh
độn và tạo ra cấu trúc hỗ trợ liên
tục cho sụn, kéo dài từ góc mũi-
trán cho đến gai mũi (hình 22-19).
Vạt sống mũi-trụ mũi cải tiến này lí
tưởng cho các bệnh nhân cần nâng
mũi và đảo xoay vùng chóp hay
kéo dài mũi. Trên hầu hết bệnh
nhân, điều lí tưởng là giữ vạt sống
mũi tách khỏi thanh độn trụ, cho
phép vạt sống mũi có nhiều vị trí
tự do hơn.
22.6.7 Đóng mũi

Đóng đường rạch trụ mũi
thường đòi hỏi đường khâu giữa,
dưới da bằng chỉ PDS 6-0 để giải
phóng sức căng của đường đóng
da nông. Nếu đường khâu chỉ PDS
6-0 không cho phép đóng đường
rạch trụ mũi, khi đó khả năng sẽ có
nhiều sức căng trên đường khâu.
Sau khi khâu dưới da, da sẽ được
đóng bằng đường khâu đệm dọc
với chỉ 7-0. Các vạt vách ngăn có để
được khâu bằng chỉ gut trơn 4-0
khâu đệm để loại trừ khoảng chết
giữa các vạt vách ngăn và giảm
thiểu hình thành khối tụ máu.
22.7 Chăm sóc hậu phẫu

Sau phẫu thuật, bệnh nhân
được chỉ định liệu trình điều trị
kháng sinh phổ rộng trong 2 tuần.
Đường khâu được cắt chỉ vào ngày
hậu phẫu thứ 7. Khoang mũi được
làm sạch vảy mài, và bệnh nhân có
thể rửa mũi bằng dung dịch nước
muối sinh lý.

Băng dán vùng mũi được
tháo bỏ vào ngày hậu phẫu thứ
7, và vị trí của vạt sống mũi được
thăm khám cẩn thận. Nếu vạt này
trật khỏi đường giữa, khi đó bệnh

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
294
nhân sẽ được hướng dẫn thực
hiện các bài tập để di chuyển vạt
quay lại đường giữa. Bệnh nhân
nên đẩy vạt từ phía lệch để xử lý
tình hướng lệch vạt nhẹ. Những
bài hướng dẫn có thể rất hiệu quả
trong căn chỉnh vạt sống mũi bất
xứng nhẹ. Cong hay lệch nhiều cần
phải phẫu thuật điều chỉnh lại.

Hướng dẫn bệnh nhân nằm
ngủ đầu cao với 2 hay nhiều gối để
giảm phù chóp mũi. Yeu cầu bệnh
nhân tránh thức ăn mặn, do làm
tăng phù. Bệnh nhân cũng có xu
hướng tăng phù khi nóng bức hay
tăng tiết mồ hôi. Tránh vận động
nặng khoảng 1 tháng sẽ làm giảm
phù hậu phẫu.

Nếu bệnh nhân bị phù lồi
chóp mũi trên hậu phẫu và không
được xử lý sau 4-6 tuần, khi đó,
phẫu thuật viên đề nghị bệnh
nhân băng dán vùng chóp mũi trên
vào buổi tối. Cách này giúp tạo ra
chóp mũi trên như ý. Trong một
số trường hợp hiếm, bệnh nhân sẽ
cần tiêm triamcinolone acetonide
(Kenalog, 10mg/ml). Thể tích tiêm
dưới 2 ml, và nên tiêm sâu vào lớp
bì để ngăn teo mô dưới da.
22.8 Hồi phục

Sau khi phẫu thuật nâng
mũi, mũi bệnh nhân sẽ lành trong
một khoảng thời gian kéo dài. Mũi
bệnh nhân bắt đầu có vẻ tương
đối ổn sau 6 tuần, và sẽ tiếp tục
cải thiện qua nhiều năm. Mũi bệnh
nhân sẽ lành khoảng 50% tại thời
điểm hậu phẫu 1 năm, phần còn
lại sẽ lành trong khoảng thời gian
về sau của bệnh nhân. Do đó, dáng
vẻ mũi của bệnh nhân sẽ có thể cải
thiện sau 1 năm, với nét định hình
và giảm phù.
22.9 Kết quả

Theo kinh nghiệm của
tác giả, vật liệu mô ghép tự thân
dùng trong phẫu thuật cấu trúc
mũi hoạt động tốt trên bệnh nhân
châu Á. Vạt mô cung cấp độ nâng
ổn định, chống lại nhiễm trùng
và chấn thương. Bệnh nhân chịu
đựng tốt qui trình thu hoạch sụn
sườn, và có thể về nhà trong ngày
mà chỉ cảm thấy đau nhẹ-trung
bình. Trong các bệnh nhân của tác
giả, tỉ lệ cong vạt tương đối thấp và
hầu như là kết quả của việc dành
thời gian điêu khắc vạt sống mũi
theo nguyên tắc khắc cân bằng.
Sụn không bị tiêu theo thời gian,
và kết quả đã được sự ủng hộ từ
các y văn. Bệnh nhân mà tác giả
điều trị hài lòng về kết quả thẩm
mĩ. Kết quả về chức năng cũng rất
tốt, do bởi cắt rạch tối thiểu mô
đệm và chú trọng hỗ trợ cấu trúc
mũi. Thực tế là, hầu hết bệnh nhân
của tác giả thở bằng mũi tốt hơn
sau phẫu thuật.

Kĩ thuật được lựa chọn
trong kĩ thuật nâng phụ thuộc chủ
yếu vào mong muốn và nhu cầu
của bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân
ổn định với các mức độ nâng mũi
trung bình bằng vạt sống mũi và
thanh độn trụ từ sụn vách ngăn
và sụn vành tai. Những bệnh nhân

Chương 22
295
khác đòi hỏi phẫu thuật phức tạp
hơn, có thể cần nâng mũi bằng
sụn sườn tự thân với thanh độn
trụ kéo dài, và vạt sống mũi từ sụn
sườn (hình 22-20 và 22-21). Phẫu
thuật viên phải có khả năng thiết
Hình 22-20 (tiếp theo) Bệnh nhân này đã trải qua phẫu thuật nâng mũi gần
đây bằng mô độn Silastic. Mô độn này bị xói mòn ở vùng da chóp mũi, để lại
sẹo và mỏng da chóp mũi.
A, Thu hoạch hai mảnh sụn sườn là đủ mô sụn để tạo vạt sống mũi và vạt trụ
mũi kéo dài.
B, Vạt trụ mũi kéo dài được tạo rãnh tại vạt trước xương hàm trên để tương
thích với vùng trước xương hàm trên bị thiếu hụt và để tăng độ nhô chóp mũi.
Rãnh tại đáy của vạt trước xương hàm trên cho phép vạt trụ cố định vào gai
trước hàm trên.
C, Vạt trước xương hàm trên và vạt trụ kéo dài được cố định vào vị trí, và trụ
mũi trong được khâu vào trụ mũi kéo dài.
D, Vạt chóp và vạt trụ ngoài được dùng để tạo độ nâng chóp mũi và cũng để
ngăn ngừa xoay vạt chóp quá mức.
A
B
C
D

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
296
Hình 22-20 (tiếp theo) Bệnh nhân này đã trải qua phẫu thuật nâng mũi gần
đây bằng mô độn Silastic. Mô độn này bị xói mòn ở vùng da chóp mũi, để lại sẹo
và mỏng da chóp mũi.
E, Chú ý vạt trụ ngoài hướng nghiêng.
F, Vạt sống mũi được 9die6u khắc cẩn thận sẽ tạo góc độ nâng mũi phù hợp.
G, I, K, và M, Hình ảnh tiền phẫu.
H, J, L, và N, Hình ảnh hậu phẫu.
E
F
G
H

Chương 22
297
I
J
K
L
Hình 22-20 (tiếp theo)

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
298
M
N
Hình 22-20 (hết)
A
B
Hình 22-21 Bệnh nhân này vừa trải qua phẫu thuật mũi, để lại một kiểu mũi
ngắn, hếch. Cô ấy mong có một cấu trúc mũi trông tự nhiên và ít chếch hơn. Việc
chỉnh sửa cần vạt sụn sườn kéo dài và hai vạt che phủ. Phần đuôi vạt sẽ dài hơn
ở bờ trên để làm dài mũi. Vạt trụ ngoài được dùng để xoay chóp mũi. Sống mũi
được nâng bằng vạt sống mũi từ sụn vách ngăn (A,C,E,G, Hình ảnh tiền phẫu; B,
D, F, H, Hình ảnh hậu phẫu).

Chương 22
299
E
F
E
F
Hình 22-21 (tiếp theo)

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân
300
G
H
Hình 22-21 (tiếp theo)
kế cuộc phẫu thuật phù hợp nhất
cho bệnh nhân, dựa trên những
thảo luận trong quá trình tư vấn.
22.10 Biến chứng

Những nguy cơ biến chứng
bao gồm những tình trạng liên
quan đến việc thu hoạch mô ghép
và liên quan đến phẫu thuật nâng
mũi. Việc thu hoạch sụn vành tai
có nguy cơ gây ra các biến chứng
bao gồm đau, chảy máu, nhiễm
trùng, thay đổi hình dạng tai, hở
vết rạch, sẹo rõ hay sẹo phì đại, và
hoại tử da vùng loa tai. Thu hoạch
sụn sườn bao gồm các biến chứng
đau, chảy máu, nhiễm trùng, sẹo
thành ngực, biến dạng khung
xương sườn, tràn khí màng phổi,
hay viêm phổi. Những biến chứng
này sẽ được ngăn ngừa nếu phẫu
thuật viên cẩn thận và chính xác
trong khi thực hiện việc lấy mô.

Phẫu thuật nâng mũi tiềm
tàng các nguy cơ biến chứng, bao
gồm vạt nhìn xuyên thấu, vạt cong
hay di lệch, nhiễm trùng, chảy máu,
nâng quá mức, hay các biến dạng
khác. Những biến chứng thường
gặp nhất được ghi chú sau khi đặt
vạt sụn sườn, đó là bất xứng mũi
nhẹ cải thiện qua các bài tập mũi
hậu phẫu. hầu hết biến chứng
được phòng ngừa bằng việc chú
trọng mong muốn của bệnh nhân,
qui trình thực hiện phẫu thuật cẩn
thận và tái khám hậu phẫu chặt
chẽ.