atlas of Asian Rhinoplasty 03

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
294
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
Hình 16.110 Khối mảnh ghép sụn sườn cho mũi gãy. (a - d) Mũi gãy loại III. (e) Thăm
dò cho thấy phần lớn các hỗ trợ vách ngăn bị mất. (f) Thanh chống chữ L này được
tái cấu trúc bằng sụn sườn. (g) Sụn dưới bên ngoài được khâu vào thanh chống chữ
L. Mảnh ghép tại chỗ đầu mũi được đặt trên đỉnh vòm. (h) 3 mảnh ghép sụn sườn này
đã sẵn sàng để nâng cao sóng mũi. (i - l) Ảnh hậu phẫu sau 1 tháng

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
295
Sửa mũi gãy loại IV

Mũi gãy loại IV đại diện cho giai đoạn cuối của sự sụp đổ vách ngăn. Mức độ
sụp đổ vách ngăn này không chỉ đi kèm với việc mất toàn bộ tính toàn vẹn vòm sụn
mà còn tổn thương từ việc phá vỡ vòm xương và co rút nghiêm trọng các đường nét
của mũi. Nó được đặc trưng bởi sự bằng phẳng của toàn bộ sóng mũi, đầu mũi ngắn
hếch với mất độ nhô, rút ngắn trụ mũi và vấn đề về van. Tái cấu trúc dạng mũi gãy
nghiêm trọng này thường đòi hỏi một mảnh ghép sóng mũi dạng giá đỡ với mảnh
ghép thanh chống trụ mũi.

Tác giả chuẩn bị một sụn sườn thứ bảy thành một mảnh ghép khối rắn (sụn
sườn thứ bảy) và một mảnh ghép thanh chống trụ mũi để hình thành một rãnh lưỡi
(Hình 16.111). Xương sườn thứ bảy cung cấp một khối sụn thẳng nhất và dài nhất.
Mảnh ghép sóng mũi được chèn vào một giường sóng mũi và cố định bằng dây K
dưới da, được tháo ra sau 7 ngày.

Tóm lại, chỉnh sửa mũi gãy đòi hỏi một cách tiếp cận từng bước. Tái cấu trúc
và ổn định thanh chống chữ L là một chìa khóa để điều chỉnh mũi gãy và cung cấp
nền tảng cần thiết cho việc tái định vị đầu mũi và trụ mũi. Đổi lại, vòm giữa vững
chắc và ổn định và định vị đầu mũi chính xác là nền tảng để nâng sóng mũi. Tái cấu
trúc tiến triển từng bước của các cấu trúc này cung cấp các đường nét thẩm mỹ lâu
dài ổn định và chống lại các lực co kéo của mô sẹo.

Mặc dù tái cấu trúc từng bước, một sự sụp đổ nhẹ vòm giữa có thể xảy ra do
sự mất ổn định cấu trúc, quá trình lão hóa và các lực co kéo. Phương pháp đầu tiên
để giảm nguy cơ biến chứng này là áp dụng cố định chắc chắn phần đầu của mảnh
ghép và cố định phần trước xương hàm với mảnh ghép thanh chống trụ mũi loại cố
định. Nếu việc cố định phần gần của mảnh ghép không thể được đảm bảo, xương
mũi nên được khoan và mảnh ghép được cố định bằng một dây. Một thay thế cho
điều này là để thực hiện mảnh ghép như một thanh nâng. Phương pháp thứ hai để
giảm sự sụp đổ vòm giữa là giảm thiểu tất cả các dạng sẹo. Lực co rút của sẹo là rất
cao, và nỗ lực để giảm thiểu sẹo là rất quan trọng. Đối với điều này, phẫu thuật phải
được thực hiện tại một thời điểm tối ưu, với sự bóc tách nhẹ nhàng và tối thiểu,
ngăn ngừa nhiễm trùng và thuốc sau phẫu thuật để giảm thiểu tối đa rủi ro do co
kéo.

Bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân nên hiểu sự phức tạp của chỉnh sửa mũi gãy
và vấn đề bất ngờ về yếu khung mũi do lão hóa và co thắt sẹo. Cả hai bên phải hiểu
rằng phẫu thuật chỉnh sửa có thể cần thiết trong cả quá trình và nhu cầu chỉnh sửa
không phải là sự thất bại của phẫu thuật trước đó mà là kết quả của sự khó tiên
đoán trong quá trình chữa bệnh phức tạp.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
296
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
f
g
h
Hình 16.111 Chỉnh sửa
mũi gãy loại IV. (a - c)
Bệnh nhân này bị chấn
thương nghiêm trọng
vùng mặt giữa trong
một vụ va chạm xe cơ
giới. Bệnh nhân có mũi
gãy, xương mũi bị sập
và đầu mũi hếch. (d,
e) Các sụn dưới bên
ngoài được giải phóng
khỏi mô sẹo và xoay về
phía đuôi. Hỗ trợ vách
ngăn bị mất. (f) Một
sụn sườn đã được thu
hoạch. (g, h) Hai lớp
sụn sườn được chạm
khắc đã sẵn sàng để
nâng sóng mũi khoảng
10 mm. (i, j) Để kéo
dài đầu mũi hếch, một
mảnh sụn nhỏ của sụn
sườn được gắn vào tận
cùng đuôi của mảnh
ghép sóng mũi trong
mô hình rãnh lưỡi. (k)
Mảnh ghép được đặt
vào vị trí. (l, m) Sụn
dưới bên ngoài được
khâu vào tận cùng của
mảnh ghép. (n - p) Ảnh
hậu phẫu lúc 2 năm
sau khi tái cấu trúc.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
297
i
j
k
l
m
n
o
p
Hình 16.111 : (tiếp
theo)

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
298
E-bacsy.com
book
IHCC (sụn hiến tặng) trong mũi gãy

Để chỉnh sửa mũi gãy nghiêm trọng, nguồn mảnh ghép tối ưu nhất để tái tạo
thanh chống chữ L là sụn sườn tự thân. Ngược lại, tốc độ tái hấp thu không thể dự
đoán của sụn sườn tương đồng chiếu xạ (IHCC) là một bất lợi đáng kể, cũng như
khả năng bị gãy và nhiễm trùng. Một bệnh nhân bị dị tật mũi gãy đã phải chịu đựng
rất nhiều, xem xét mức độ căng thẳng tâm lý xã hội của dị dạng và nhiều phẫu thuật
phải chịu đựng. Như vậy, phẫu thuật viên phải cố gắng đến mức gần nhất có thể để
hoàn thiện khi phẫu thuật chỉnh sửa mũi gãy. Trong bối cảnh này, IHCC không nên
được sử dụng để tái tạo chính cho mũi gãy, ngoại trừ trường hợp giảm nhẹ của sụn
sườn bị vôi hóa hoặc canxi hóa nghiêm trọng.

Theo Daniel, sụn hiến tặng sẽ trải qua quá trình tái hấp thu hoàn toàn trong
vòng 15 năm sau khi đặt. Theo Toriumi, việc sử dụng IHCC là hợp lý đối với các
mảnh ghép không phải cấu trúc như mảnh ghép sóng mũi và mảnh ghép gốc mũi.
Nếu IHCC được sử dụng để làm mảnh ghép cấu trúc (ví dụ, thanh chống trụ mũi
hoặc mảnh ghép mở rộng vách ngăn đuôi), việc tái hấp thu có thể ảnh hưởng đến
vị trí đầu mũi, tạo hình đầu mũi hoặc chức năng mũi. Tuy nhiên, tác giả tin rằng
những nhược điểm của mảnh ghép IHCC có thể được giảm thiểu đáng kể bằng chất
lượng mảnh ghép và kỹ thuật mổ (Hình 16.112). Trong những trường hợp hiếm
hoi, không thể tránh sử dụng IHCC vì sụn sườn tự thân không có sẵn.

Lời khuyên sau đây được sử dụng để giảm thiểu tối đa tốc độ tái hấp thu của
IHCC. Đầu tiên, lựa chọn khu vực bên ngoài dày của IHCC là rất quan trọng. Trong
một khối IHCC đơn độc, mật độ sụn thay đổi, với diện tích bên ngoài rắn chắc hơn.
Cơ hội thoái hóa cao hơn đối với phần bên trong giòn hơn của IHCC, cần được loại
bỏ. Thứ hai, điều quan trọng là phải làm sạch triệt để mảnh ghép sau khi chạm khắc
để giảm đáp ứng miễn dịch bẩm sinh. Chạm khắc IHCC có thể phá hủy chỗ khuyết,
dẫn đến bộc lộ tế bào sụn và xuất hiện các mảnh vụn tế bào ngoại bào như DNA,
RNA, lipid và carbohydrate, có thể gây ra phản ứng miễn dịch bẩm sinh. Làm sạch
mảnh ghép sẽ làm giảm phản ứng miễn dịch có thể góp phần gây ra tái hấp thu. Thứ
ba, trong quá trình cố định mảnh ghép, cần chú ý để giảm thiểu tối đa bộc lộ quá
nhiều bề mặt cắt của mảnh ghép IHCC, đặc biệt đối với mảnh ghép mở rộng vách
ngăn. Bộc lộ có thể dẫn đến một phản ứng miễn dịch đối với các tế bào sụn mảnh
ghép. Một vài sự xâm nhập trên mảnh ghép sẽ không gây ra vấn đề lớn, vì bất kỳ
phản ứng miễn dịch nào cũng sẽ bị giới hạn trên bề mặt vết cắt của lỗ. Tuy nhiên,
quá nhiều sự xâm nhập từ các vết cắt lỗ kim có thể gây ra sự yếu kém về cấu trúc,
sau đó là gãy xương ghép. Nhiều gãy xương có thể dẫn đến sự mất ổn định của
mảnh ghép hoặc sự tái hấp thu toàn bộ. Do đó, nên thận trọng khi sử dụng số lượng
chỉ khâu tối thiểu cần thiết để cố định mảnh ghép, sử dụng kim tròn. Phần đầu của
mảnh ghép IHCC không nên được khâu trực tiếp để tránh sự giật mạnh của xương.
Kỹ thuật khâu bọc cuộn tròn được khuyến khích. Cũng có thể sử dụng nhíp không
mấu để tránh tổn thương vi điểm lên bề mặt mảnh ghép.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
299
a
b
c
d
e
f
Hình 16.112 Sửa mũi
gãy bằng IHCC. (a - c)
Ở bệnh nhân này bị dị
tật mũi gãy nghiêm
trọng, sụn sườn đã
bị vôi hóa quá mức
để được sử dụng như
một mảnh ghép. Thay
vào đó, thanh chống
chữ L tái cấu trúc lại
bằng IHCC. (d - f) Ảnh
hậu phẫu

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
300
E-bacsy.com
book
17
Các biến chứng của
Phẫu thuật nâng mũi
Chảy máu trong phẫu thuật

Chảy máu nghiêm trọng không chỉ can thiệp vào quá trình phẫu thuật mà còn
dẫn đến bệnh chàm và sưng sau phẫu thuật, làm chậm quá trình phục hồi. Điều này
có liên quan đến kết quả xấu hơn sau phẫu thuật nâng mũi, đặc biệt là sau khi tạo
hình đầu mũi. Ở người châu Á, chảy máu quá nhiều và phù nề trong điều chỉnh đầu
mũi tròn có thể gây ra sự hình thành mô sẹo đáng kể và hình dạng không xác định.
Vì những lý do này, tầm quan trọng của cầm máu trong phẫu thuật phải hết sức chú
ý.

Chảy máu đột ngột và nhanh chóng chủ yếu xảy ra với thao tác trên vách
ngăn. Nếu chảy máu như vậy xảy ra, vỡ mạch máu được xác định dưới lực hút và
đông máu. Nếu mạch máu không thể được tìm thấy do chảy máu nhiều, một miếng
gạc ngâm với dung dịch nước muối sinh lý với 1: 40.000 epinephrine có thể hữu ích
trong việc kiểm soát tạm thời nguồn chảy máu để cho phép thăm dò. Nó có thể hữu
ích để giảm huyết áp bằng cách nhờ cậy với bác sĩ gây mê.

Trong số các phẫu thuật cắt xương, cắt xương bên ngoài thường liên quan
nhất đến chảy máu. Nếu có thể, mạch máu chảy nên được nhìn thấy và đốt cầm máu
thông qua vết mổ cắt xương. Tuy nhiên, các mạch máu chảy không thể được nhìn
thấy trong hầu hết các trường hợp mà được ngưng chảy máu với chèn bên trong
mũi và bang ép bên ngoài mũi. Truyền tĩnh mạch desmopressin (DDAVP) có thể là
một bổ sung rất hữu ích.

Desmopressin cũng hữu ích cho bệnh nhân rối loạn đông máu nội tại, rối loạn
đông máu do aspirin, NSAID, thảo dược và chảy máu mà không có nguyên nhân rõ
ràng do các vấn đề đông máu. Guyuron và cộng sự báo cáo việc sử dụng desmopres-
sin cho phẫu thuật hàm mặt và điều trị chảy máu mũi, đó là một đóng góp đáng kể
cho lĩnh vực này. Liều khuyến cáo là 0,3 g / kg, nên dung thuốc 20 phút trước khi
bắt đầu có tác dụng cầm máu. Họ cũng báo cáo rằng chảy máu mũi không ngừng sau
phẫu thuật mũi có thể được kiểm soát thành công bằng cách tiêm tĩnh mạch 0,3 μg /
kg des-mopressin tiêm tĩnh mạch trong vòng hơn 30 phút mà không cần có các điều
trị khác. Nhóm tác giả đã sử dụng des-mopressin tiêm tĩnh mạch như một phương
pháp điều trị thay thế hiệu quả cho những bệnh nhân bị chảy máu trong phẫu thuật
mà không đáp ứng với các thao tác phẫu thuật truyền thống thường được sử dụng
để kiểm soát chảy máu.
Chương này thảo luận về một số biến chứng có thể có của nâng mũi.

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
E-bacsy.com
book
301
Thông thường, tỷ lệ chảy máu cao hơn dự kiến sẽ khiến phẫu thuật viên nghi ngờ
huyết áp cao. Mặc dù đã dùng thuốc hạ huyết áp, bệnh nhân thường có thể bị tăng
huyết áp trong phẫu thuật do tiêm epinephrine, căng thẳng khi phẫu thuật hoặc
đau. Ngoài ra, bệnh nhân tăng huyết áp không được chẩn đoán rất nhạy cảm với
epinephrine và các kích thích đau, với khó khăn hơn trong kiểm soát cầm máu. Vì lý
do này, vai trò của bác sĩ gây mê là rất quan trọng để kiểm soát huyết áp trong việc
giảm thiểu tối đa chảy máu trong phẫu thuật.
Chảy máu ngay sau phẫu thuật

Ngay sau phẫu thuật, hầu hết các trường hợp chảy máu mũi sau phẫu thuật
nâng mũi là do huyết áp tăng do đau sau phẫu thuật. Như vậy, kiểm soát cơn đau
sau phẫu thuật là một thành phần quan trọng để duy trì huyết áp bình thường. Buồn
nôn do thuốc an thần truyền tĩnh mạch là một nguyên nhân phổ biến khác làm tăng
huyết áp và chảy máu, và bệnh nhân bị buồn nôn nên được làm thoải mái với thuốc
chống nôn. Bất kỳ bệnh nhân nào bị buồn nôn nên được đánh giá tình trạng mất
nước đầy đủ, điều này rất quan trọng trong độ lọc của thận của các tác nhân gây mê.
Tác giả thường dùng 10 mg metoclopramide IV cho chứng buồn nôn tiếp diễn mặc
dù đã bù đủ nước. Đối với buồn nôn nghiêm trọng hơn hoặc cho bệnh nhân nôn
mửa, tiêm nhanh ondansetron IV, và bệnh nhân được truyền liên tục trong khi hồi
phục.

Uống thuốc kháng sinh hoặc thuốc giảm đau khi bụng đói là một nguyên
nhân khác gây buồn nôn, và bệnh nhân nên được hướng dẫn dùng thuốc sau bữa
ăn.

Đối với chảy máu mũi nhẹ, bệnh nhân nên giữ cho đầu cao. Trước khi có bất
kỳ thao tác nào có khả năng gây ra sự khó chịu hoặc đau đớn, bệnh nhân nên được
truyền tĩnh mạch desmopressin trước mỗi quy trình. Hầu hết các chảy máu tiềm
năng có thể được kiểm soát bằng cách tiêm truyền desmopressin. Guyuron và cộng
sự báo cáo rằng chảy máu sau phẫu thuật tạo hình vách ngăn hoặc cắt cuốn mũi đã
được kiểm soát hiệu quả với việc sử dụng desmopressin tiêm tĩnh mạch mà không
cần phải điều trị xâm lấn, chẳng hạn như nẹp mũi hoặc đốt.

Nếu truyền desmopressin không hiệu quả trong việc kiểm soát chảy máu,
phải xác định nguồn chảy máu. Nếu chảy máu bắt nguồn từ vách ngăn, nên sử dụng
nẹp bổ sung trong 10 - 20 phút với lực ép. Nếu chảy máu bắt nguồn từ vị trí cắt
xương bên ngoài, băng ép nên được áp dụng cả bên trong và bên ngoài cho nền ala
bên ngoài / nền xương mũi.

Nếu chảy máu không dừng lại, băng ép và nẹp được loại bỏ. Các cục máu
đông được hút cẩn thận, và cần xác định trọng tâm chảy máu. Chảy máu từ niêm
mạc vách ngăn hoặc niêm mạc cuốn mũi nên được đốt và ép lại. Nếu chảy máu bắt
nguồn không phải từ niêm mạc mà từ trong phẫu trường, bệnh nhân nên được đưa
trở lại phòng mổ để thăm dò. Nếu cần thiết, bệnh nhân có thể cần thắt nội soi động
mạch bướm khẩu cái và các động mạch sàng trước và sau. Khi tất cả các biện pháp
đã thất bại trong việc kiểm soát chảy máu, can thiệp hình ảnh học nên được tư vấn
để thuyên tắc động mạch khẩn cấp.

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
302
E-bacsy.com
book
Khối máu tụ trễ sau mổ

Khối máu tụ sau phẫu thuật có thể làm xấu đi đáng kể kết quả phẫu thuật
(Hình 17.1). máu tụ ở đầu mũi có thể dẫn đến xơ hóa, làm thay đổi hình dạng của
đầu mũi. Điều bắt buộc là tất cả các khối máu tụ phải được loại bỏ hoàn toàn.

Máu tụ được giới hạn ở vùng sóng mũi sẽ hóa lỏng sau một tuần và có thể
được hút. Tuy nhiên, khối máu tụ đầu mũi đi kèm theo sẽ cần phải được loại bỏ
bằng cách mở lại một phần nhỏ của đường mổ bên trong mũi. Nên đặt dẫn lưu.
Một khối máu tụ có thể gây thủng vách ngăn, xơ hóa vách ngăn, tắc nghẽn mũi và áp
xe vách ngăn (Hình 17.2 và 17.3). Tất cả các trường hợp của khối máu tụ vách ngăn
nên được hút bằng kim 18G ngay khi chúng được phát hiện. Hút vách ngăn phải
được ép bằng nẹp hoặc chèn lại. Nếu khối máu tụ không thể được hút dễ dàng, một
vết mổ nhỏ có thể được thực hiện ở phần đuôi của niêm mạc vách ngăn để tiếp cận
và loại bỏ khối máu tụ, sau đó khu vực này được ép lại.

Khối máu tụ vách ngăn hai bên đặc biệt nguy hiểm và cần phải loại bỏ ngay
lập tức và hoàn toàn. Khối máu tụ hai bên làm tổn thương chất dinh dưỡng được
cung cấp cho sụn bởi sự khuếch tán từ màng sụn và có thể gây hoại tử sụn vách
ngăn với kết quả mũi gãy. Sụn không có máu nuôi được biết là sẽ hấp thu nhanh sau
3 ngày.
Hình 17.1: Máu tụ sau
khi nâng mũi

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
E-bacsy.com
book
303
Hình 17.2 Khối máu tụ
Hình 17.3 Nhiễm trùng
vách ngăn

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
304
E-bacsy.com
book
Tổn thương cấp tính khu vực đỉnh vòm (Gãy thanh chống chữ L)

Giao điểm giữa sụn vách ngăn và tấm vuông góc dễ bị tổn thương. Trong quá
trình cắt bỏ dưới niêm mạc (SMR) hoặc thu hoạch sụn vách ngăn, việc cắt bỏ sụn
quá mức hoặc áp lực quá mức đến khu vực này có thể dẫn đến sự sụp đổ của sóng
mũi (Hình 17.4).

Bất kỳ thương tích cho khu vực đỉnh vòm nên được sửa chữa ngay lập tức.
Nếu không, sự sụp đổ của sóng mũi sẽ trở nên tồi tệ hơn theo thời gian. Sửa chữa
khâu trực tiếp không khó nếu gãy xương nằm ở sụn vách ngăn sóng mũi và dễ dàng
tiếp cận. Việc sửa chữa cũng sẽ kết hợp một mảnh ghép mở rộng. Một gãy xương
tại ngã ba xương - sụn cũng có thể được sửa chữa, cho bộc lộ vừa đủ. Một lỗ có thể
được tạo ra trong vách ngăn xương để cho phép sửa chữa khâu trực tiếp bằng ny-
lon 5-0 và một mảnh ghép mở rộng. Trong nhiều trường hợp, kim 23G là tất cả mà
phẫu thuật viên cần để tạo ra lỗ trên vách ngăn xương. Nếu việc cố định vào vách
ngăn xương sóng mũi là không dễ dàng, một lỗ có thể được khoan vào xương mũi
và phần đỉnh vòm không đúng vị trí có thể được cố định vào xương mũi bằng cách
sử dụng chỉ nylon 5-0.

Gãy xương ở phần đầu của vách ngăn xương cao được giảm bằng cách sử
dụng dây K qua da, được dẫn qua xương mũi và phần đuôi vách ngăn xương cao đến
vị trí gãy xương. Dây được duy trì trong 3 – 4 tuần.

Nếu vách ngăn sóng mũi không bị gãy nhưng vẫn không ổn định, mảnh ghép
mở rộng được sử dụng để ổn định vách ngăn sóng mũi cho sụn trên bên ngoài. Điều
này là do các sụn trên bên ngoài là cấu trúc vững chắc gắn liền với xương mũi.
Hình 17.4 Gãy thanh
chống chữ L

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
E-bacsy.com
book
305
Sụp đổ xương mũi trong quá trình cắt xương

Từ phẫu thuật cắt gờ hoặc cắt xương, điều quan trọng là tránh sự mất ổn
định và sụp đổ của xương mũi. Nếu xương mũi bị sụp xuống, việc tái xấp xỉ sụn trên
bên ngoài đến vách ngăn sóng mũi có thể tạo lực kéo và ổn định xương mũi. Tại thời
điểm này, một mảnh ghép mở rộng dài nên được đặt bên dưới xương. Không gian
trong mũi dưới xương mũi nên được ép lại trong 1 – 2 tuần.

Nếu cố định sụn trên bên ngoài không ổn định sự sụp đổ xương, hoặc nếu
vách ngăn cũng bị sụp, nên sử dụng dây K để cố định các phần bị sụp trong 2 – 3
tuần.

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
306
E-bacsy.com
book
Nhiễm trùng

Nói chung, nhiễm trùng là rất hiếm sau khi nâng mũi. Trong phẫu thuật nâng
mũi châu Á, nhiễm trùng liên quan đến implant đã được báo cáo với tỷ lệ lên tới
5,3%, nhưng có sự khác biệt đáng kể giữa các phẫu thuật viên.

Nhiễm trùng sau phẫu thuật nâng mũi, khi nó xảy ra, không chỉ đại diện cho
nhiễm trùng cục bộ mà còn có thể phát triển thành hội chứng sốc nhiễm độc, viêm
nội tâm mạc, viêm màng não và viêm tủy sống. Như vậy, các biện pháp tích cực để
ngăn ngừa và điều trị nhiễm trùng sau phẫu thuật nâng mũi cần phải được chú ý.

Các triệu chứng ban đầu và dấu hiệu nhiễm trùng là đau, sưng, đỏ, cảm giác
nóng và căng (Hình 17.5).

Một bệnh nhân bị nhiễm trùng nên được điều trị ngay lập tức bằng kháng sinh
tĩnh mạch phổ rộng, và nẹp bên trong được loại bỏ. Nhiễm trùng cục bộ giới hạn ở
mô mềm (ví dụ, viêm mô tế bào) có thể được điều trị bằng cách sử dụng kháng sinh
toàn thân. Tuy nhiên, sự hình thành áp xe sẽ cần phẫu thuật dẫn lưu. Nhiễm trùng
liên quan đến implant đòi hỏi phải loại bỏ implant. Xử trí nhiễm trùng như vậy mà
không loại bỏ implant (tưới rửa khoang và kháng sinh) không chỉ không hiệu quả
mà còn kéo dài thời gian điều trị, làm tăng nguy cơ biến chứng thứ phát như lỗ rò,
hình thành mô sẹo và co thắt. Như với bất kỳ bệnh nhiễm trùng nào, bắt buộc phải
nuôi cấy từ bất kỳ nguồn có sẵn nào, để quyết định sự nhạy cảm với kháng sinh. Sau
khi loại bỏ implant, khoang implant cần được tưới rửa mạnh mẽ bằng cách sử dụng
dung dịch Betadine trộn với kháng sinh. Bất kỳ mô u hạt xung quanh nên được loại
bỏ bằng một curette. Cần loại bỏ bao xơ nếu nó bị nhiễm trùng và u hạt.

Kết quả kiểm tra độ nhạy nên áp dụng cho chế độ kháng sinh. Tuy nhiên, nuôi
cấy có thể không xác định mầm bệnh nếu bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước
khi lấy mẫu mô. Nếu nuôi cấy trả về kết quả không có gì và hình ảnh lâm sàng không
cải thiện đáng kể trong một tuần, nên sử dụng kháng sinh để bao phủ vi khuẩn gram
âm và Pseudomonas.

Trong phẫu thuật nâng mũi châu Á, rất nhiều loại implant và vật liệu nhân
tạo được sử dụng, với các bệnh nhân thường có tiền sử phẫu thuật nhiều lần. Nhiều
bệnh nhân không biết hoặc thường hiểu sai về loại implant nào đã được sử dụng
trong các phẫu thuật trước đó. Do đó, vật liệu lạ, không được kiểm tra nên được
nghi ngờ ở một bệnh nhân bị nhiễm trùng kéo dài mà không thể kiểm soát được
bằng điều trị tiêu chuẩn.
Hình 17.5 Nhiễm trùng sau phẫu thuật nâng
mũi

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
E-bacsy.com
book
307
Tê đầu mũi

Thay đổi cảm giác ở đầu mũi và trụ mũi trên không phải là hiếm sau khi phẫu
thuật mũi mở. Thompson đã báo cáo rằng 65,3% bệnh nhân bị tê ở đầu mũi sau khi
nâng mũi. Trong số đó, cảm giác tê giảm dần trong 2/3 đến 3 tháng sau mổ. Jaberoo
và cộng sự. báo cáo rằng 26,2% trải nghiệm tê đầu mũi kéo dài hơn 6 tháng đầu sau
khi phẫu thuật.

Cảm giác ở đầu mũi và trụ mũi trên được cung cấp bởi nhánh mũi ngoài của
dây thần kinh sàng trước và cảm giác với trụ mũi dưới và ala được thực hiện bởi
nhánh môi của dây thần kinh dưới ổ mắt (xem hình 1.22 trong Chương 1).

Nhánh mũi bên ngoài có thể bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật nâng
mũi. Hầu hết các trường hợp tê đầu mũi đều được giải quyết sau năm đầu tiên, nghi
ngờ là do tái tạo nhánh mũi ngoài hoặc phát triển tương quan của các nhánh thần
kinh ngoại biên. Bệnh nhân phải luôn được cảnh báo về khả năng gây tê đầu mũi
trước khi phẫu thuật.
Tắc nghẽn mũi

Tắc nghẽn mũi là tương đối phổ biến trong giai đoạn phục hồi sớm sau phẫu
thuật nâng mũi, hầu hết là do phù niêm mạc và lớp vỏ. Sự tắc nghẽn sẽ được cải
thiện với sự giải quyết phù nề. Trong hầu hết các trường hợp, tắc nghẽn mũi không
cần điều trị cụ thể, ngoài sự trấn an của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân than phiền rất
nhiều, thuốc thông mũi có thể hữu ích. Tuy nhiên, không nên sử dụng thuốc xịt tại
chỗ trong hơn 7 ngày vì hiệu quả ngược.

Tuy nhiên, tắc nghẽn mũi vẫn tồn tại ngay cả sau khi giải quyết phù có thể cần
can thiệp phẫu thuật. Mặc dù cần thiết, sự can thiệp sẽ phải bị trì hoãn trong một
năm sau khi phẫu thuật, sau khi mô sẹo đã ổn định.

Với viêm mũi dị ứng từ trước và viêm mũi vận mạch, bệnh nhân có thể gặp
phải tình trạng xấu đi của viêm mũi sau khi phẫu thuật nâng mũi.

Tắc nghẽn mũi cần can thiệp phẫu thuật là lệch vách ngăn sau sử dụng mảnh
ghép mở rộng vách ngăn, hẹp xương mũi quá mức, cuốn mũi chuyển vào trong sau
cắt xương, sập van bên trong, sẹo van bên trong và hẹp van ngoài.

Trong chu kỳ hô hấp, luồng không khí đi vào niêm mạc bên trong mũi cung
cấp phản hồi cảm giác cho nhịp thở bình thường. Tuy nhiên, sẹo phẫu thuật có thể
làm giảm cảm giác này và bệnh nhân sẽ phàn nàn về tắc nghẽn mũi mặc dù không có
lý do giải phẫu cho tắc nghẽn. Ở những bệnh nhân này, các phẫu thuật để mở rộng
đường thở (ví dụ, giảm cuốn mũi) không cải thiện và thậm chí có thể làm nặng thêm
các triệu chứng.

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
308
E-bacsy.com
book
Dính niêm mạc

Tình trạng dính là các dải mô sẹo giữa vách ngăn và cuốn mũi, góp phần gây
tắc nghẽn mũi (Hình 17.6). Dính đại diện cho một biến chứng nhỏ của phẫu thuật
vách ngăn, phẫu thuật cuốn mũi, phẫu thuật xoang, nẹp mũi hoặc chấn thương (như
ngoáy mũi). Điều này cũng có thể được quan sát trong các bệnh hệ thống, chẳng hạn
như bệnh lao, lupus và viêm đa cơ quan (sarcoidosis).

Một sự dính được điều trị bằng cách cắt bỏ bằng kéo phẫu thuật, đốt điện
hoặc làm phẳng vi điểm (Hình 17.7). Đốt điện nên được áp dụng gần với cuốn mũi
để tránh nguy cơ thủng vách ngăn do tổn thương nhiệt. Tấm silicon mỏng được đặt
xen kẽ giữa hai bề mặt thô đối diện nhau để giữ cho các lớp không tiếp xúc với nhau.
Tấm silicon nên được duy trì trong 1 – 3 tuần cho đến khi sự lành thương được xác
nhận và nó cần được thay đổi thường xuyên để ngăn ngừa nhiễm trùng.

Chảy máu và nhiễm trùng là các biến chứng có thể có của phẫu thuật dính.
Sau khi cắt bỏ dính, khoang mũi phải được kiểm tra có dịch mủ không. Streptococ-
cus và Staphylococcus là một phần của hệ vi sinh vật khoang mũi bình thường. Đưa
một tấm vào khoang mũi có thể dẫn đến sự gia tăng các loài vi khuẩn này, sau đó
có thể làm tăng nguy cơ hội chứng sốc nhiễm độc. Nên thay tấm này sau mỗi 3 – 4
ngày, và bệnh nhân nên dùng thuốc kháng sinh đường uống. Bệnh nhân cần được
cảnh báo về các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân như sốt, chóng mặt, nhức đầu, nôn
mửa, tiêu chảy và phát ban.
Hình 17.6 Dính niêm mạc giữa vách
ngăn và cuốn mũi dưới
Hình 17.7 Một tháng sau khi chỉnh sửa
dính niêm mạc

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
E-bacsy.com
book
309
Thủng vách ngăn

Kiểm soát thủng vách ngăn trong lúc mổ được thảo luận trong chương 15.
Phần này liên quan đến việc kiểm soát thủng vách ngăn cũ do phẫu thuật trước đó.
Các triệu chứng của thủng vách ngăn là lớp vỏ, tiếng xào xạc, chảy máu và tắc nghẽn
mũi. Thỉnh thoảng, có những bệnh nhân không nhận thức được thực tế rằng họ bị
thủng vách ngăn.
Thủng ít hơn 2 Cm
Guyuron giới thiệu cách thức sau đây:

Một vết mổ được thực hiện trong vách ngăn màng, và một khoang được tạo
ra vượt ra ngoài vị trí thủng bằng cách tách lớp màng niêm mạc ở hai bên. Một
mảnh sụn vách ngăn thẳng hoặc sụn tai sau đó được tiến về vị trí, và stent đơn giản
được áp dụng cho hai bên để duy trì sụn ở vị trí và hỗ trợ tái lập biểu mô hóa.
Thủng lớn hơn

Thủng lớn (Hình 17.8) đòi hỏi phải có vạt niêm mạc và mảnh ghép sụn gian
vị trí. Tuy nhiên, giải pháp này không có tỷ lệ thành công cao và phẫu thuật thất bại
có thể dẫn đến một lỗ thủng thậm chí còn lớn hơn. Như vậy, vấn đề này cần được
giải quyết bởi những bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm nhất
Hình 17.8 thủng vách ngăn lớn

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
310
E-bacsy.com
book
Hội chứng mũi rỗng

Hội chứng mũi rỗng là một rối loạn do thầy thuốc đặc trưng bởi tắc nghẽn
mũi nghịch lý mặc dù đường thở mũi rộng, đường thở thoáng đãng. Đây là một biến
chứng muộn của việc giảm hoặc cắt bỏ các cuốn mũi dưới và / hoặc giữa. Khó thở
đi kèm với khô mũi và tạo vỏ niêm mạc. Tỷ lệ chính xác của hội chứng này sau khi
phẫu thuật cuốn mũi không được biết, nhưng hội chứng mũi trống thực sự là rất
hiếm.

Các thuật ngữ Viêm mũi teo và hội chứng mũi trống thường được sử dụng
thay thế cho nhau. Tuy nhiên, hội chứng mũi trống ám chỉ đến viêm mũi teo thứ
phát sau phẫu thuật cuốn mũi, trong khi viêm mũi teo nguyên phát là do bất thường
về nội tiết và dinh dưỡng, viêm hoặc kích thích mãn tính và nhiễm trùng.
Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của hội chứng này chưa được hiểu rõ. Cuộc tranh luận là liệu
nó có nên được coi là bệnh lý mũi đơn độc trong tự nhiên hay liệu nó có thể nằm ở
khía cạnh thần kinh hay tâm lý hay không. Giả thuyết sau đây cung cấp các lập luận
thuyết phục.

Thông thường, cuốn mũi đóng vai trò là máy điều hòa không khí (làm ẩm
mũi, kiểm soát nhiệt độ). Các cuốn mũi ấm lên và làm ẩm không khí được hít vào,
và không khí đi vào làm mát niêm mạc cuốn mũi. Người ta suy đoán rằng cảm giác
của sự thông mũi là chủ yếu phụ thuộc vào việc làm mát niêm mạc này. Kích thích
bình thường của thụ thể nhiệt độ của dây thần kinh sinh ba trong niêm mạc tạo ra
cảm giác thông thoáng của mũi và nhận thức về luồng không khí phù hợp như là
một phản ứng với sự làm mát niêm mạc. Sau khi cắt bỏ cuốn mũi, việc giảm khu vực
diện tích bề mặt mũi dẫn đến giảm độ ẩm và làm ấm lên, do đó làm gián đoạn quá
trình làm mát niêm mạc và phản hồi cảm giác thần kinh sau đó.

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
E-bacsy.com
book
311
Chẩn đoán

Không có dấu hiệu vật lý cụ thể cho hội chứng mũi trống. Khi nội soi hoặc
X-quang, các cuốn mũi đều không có hoặc nhỏ. Niêm mạc nhợt nhạt và khô. Bên
ngoài các triệu chứng chủ quan từ bệnh nhân, không có bằng chứng khách quan cho
sự tắc nghẽn đường thở. Ngoài tắc nghẽn mũi, bệnh nhân phàn nàn về khô đường
thở, lớp vỏ và / hoặc mùi hôi. Các triệu chứng liên quan bao gồm khô hầu họng, đau
họng, đau đầu, trầm cảm và lo lắng. Hội chứng mũi rỗng là một trường hợp loại trừ
bệnh hoạn và chỉ có thể được chẩn đoán sau khi có tiền sử bệnh nhân hoàn chỉnh,
kiểm tra nội soi và chụp X-quang (Hình 17.9).
Hình 17.9 Hội chứng mũi rỗng
(X-quang)

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
312
E-bacsy.com
book
Điều trị

Hội chứng mũi rỗng rất khó kiểm soát, và việc ngăn ngừa biến chứng nghiêm
trọng này thông qua các kỹ thuật làm trống cuốn mũi là điều cần thiết.

Các triệu chứng của tắc nghẽn mũi được kiểm soát với điều trị bảo tồn, với
liệu pháp phẫu thuật dành riêng cho điều trị bảo tồn thất bại. Nếu giảm cuốn mũi
là cần thiết, niêm mạc (có chứa các thụ thể chịu trách nhiệm cho sự nhạy cảm của
luồng khí) nên được bảo tồn càng nhiều càng tốt.
Điều trị y khoa

Điều trị y khoa của hội chứng mũi rỗng giống hệt như được sử dụng cho viêm
mũi dạng teo, bao gồm dưỡng ẩm niêm mạc, tưới rửa và làm mềm. Tuy nhiên, điều
trị ít hiệu quả hơn đối với hội chứng mũi rỗng, so với viêm mũi teo.
Điều trị phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân nên tuân thủ một chế độ điều trị y khoa nghiêm ngặt, trước
khi có bất kỳ giải pháp phẫu thuật nào.

Liệu pháp phẫu thuật nên được dành riêng cho các trường hợp dai dẳng và
có thể liên quan đến tái cấu trúc cuốn mũi, phổ biến nhất là sử dụng vật liệu sinh
học cấy ghép. Các giải pháp phẫu thuật nên được trì hoãn trong một năm, để cho
phép phục hồi các đầu tận thần kinh cảm giác.

Các phương pháp phẫu thuật bao gồm việc đặt sụn tự thân (sụn, cân cơ thái
dương), implant silicone, mảnh ghép biểu bì, xi măng hydroxyapatite và / hoặc axit
hyaluronic vào mặt phẳng dưới màng cứng của vách ngăn hoặc sàn mũi tiếp giáp
với vị trí của vách ngăn trước đó, thành mũi bên ngoài hoặc mặt phẳng dưới niêm
mạc của cuốn mũi còn lại.
Viêm mũi sau phẫu thuật nâng mũi

Sau phẫu thuật nâng mũi, dịch mũi có thể tăng tạm thời do phù. Với thời gian,
viêm mũi sau phẫu thuật nâng mũi sẽ tự khỏi. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng ng-
hiêm trọng, các phương pháp điều trị bảo tồn có thể hữu ích, chẳng hạn như thuốc
thông mũi hoặc thuốc xịt tại chỗ.

Trong một số trường hợp nhất định, bệnh nhân có thể bị chảy nước mũi
trong những ngày lạnh hoặc trong khi ăn một bát súp nóng. Đây có thể là một biến
thể của viêm mũi vận mạch do tần số giao cảm bất thường. Điều này có thể được
giải quyết bằng thuốc xịt corticosteroid tại chỗ và thuốc xịt kháng cholinergic tại
chỗ. Thuốc kháng histamine đường uống không hiệu quả trong điều trị viêm mũi
vận mạch. Nếu điều trị nội khoa là không hiệu quả ở một bệnh nhân có tiền sử phẫu
thuật vách ngăn, dịch não tủy nên được coi là một nguồn của bệnh chảy nước mũi.

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
E-bacsy.com
book
313
Tổn thương khứu giác (giảm hoặc mất khứu giác đường thở)

Rối loạn chức năng khứu giác sau phẫu thuật nâng mũi có thể được gây ra
bởi các lý do sau đây:
1. Suy giảm khứu giác thoáng qua có thể được gây ra bởi phù nề niêm mạc, tăng tiết
nước mũi và lớp vỏ, ngay cả sau khi loại bỏ băng ép và nẹp.
2. Dính giữa vách ngăn và cuốn mũi giữa ngăn không khí đến gần khe hở khứu giác.
3. Thiếu thông khí đến rãnh khứu giác do biến dạng cuốn mũi (gãy xương ngoài,
teo).
4. Tổn thương biểu mô thần kinh khứu giác hoặc tấm xương sàn.
5. Căn nguyên tâm lý.
6. Không rõ nguồn gốc.
Điều trị

Hầu hết suy giảm khứu giác tự giải quyết trong khoảng từ 6 đến 18 tháng.
Điều quan trọng là phải trấn an bệnh nhân và chờ khứu giác cải thiện. Steroid đường
uống có thể hữu ích. Steroid có thể làm giảm viêm trong khoang mũi và cũng được
biết là ảnh hưởng trực tiếp đến các tế bào biểu mô khứu giác, mặc dù cơ chế chưa
được biết. Kiểm soát phẫu thuật là cần thiết cho sự hiện diện của dính trong khu
vực về phía đầu của khoang mũi.
Mùi hôi

Nếu một bệnh nhân phàn nàn về mùi hôi dai dẳng sau khi nâng mũi, cần
đánh giá các nguyên nhân tiềm ẩn sau:
1. Mùi hôi thoáng qua: Trong vài tháng sau phẫu thuật nâng mũi, sự gia tăng của
bệnh viêm mũi và hình thành lớp vỏ có thể dẫn đến mùi hôi, tự hết theo thời gian.
2. Luồng khí bất thường: Góc mũi môi giữa 90 và 110 ° cho phép luồng khí lý tưởng
nhất. Góc này làm thay đổi luồng gió. Một góc hẹp hơn gây ra luồng không khí theo
hướng về phía đầu, với góc rộng hơn gây ra luồng không khí về phía mũi hầu. Luồng
khí bất thường gây ra sự tích tụ tiết chất nhầy ở các khu vực cụ thể trong khoang
mũi, có thể trở thành nguồn gốc của mùi hôi và nhiễm trùng.
3. Không gian hẹp trong khoang mũi có thể cho phép tích tụ dịch tiết và mùi hôi sau
đó.
4. Lỗ thủng vách ngăn có thể gây ra sự hình thành lớp vỏ với mùi hôi.
5. Tái phát hoặc làm nặng thêm quá trình bệnh tiềm ẩn (ví dụ: viêm xoang, viêm
mũi).

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
314
E-bacsy.com
book
Hội chứng xơ hóa sau phẫu thuật nâng mũi

Mặc dù không có vấn đề trong phẫu thuật tạo hình đầu mũi, nhưng phù nặng
và dai dẳng có thể dẫn đến xơ hóa đầu mũi, với đầu mũi trở nên lớn hơn trạng thái
trước phẫu thuật và có độ nét kém. Đây là hội chứng xơ hóa sau phẫu thuật nâng
mũi.

Mũi có da dày dễ bị hội chứng xơ hóa sau phẫu thuật nâng mũi, đặc biệt là
khi da có nhiều da nhờn. Nếu sưng sau phẫu thuật không giải quyết, phù bạch huyết
kéo dài sẽ kích hoạt xơ hóa và tăng độ dày của da. Xơ hóa sau phẫu thuật nâng mũi
ở da dày biến tất cả các công sức phẫu thuật thành một sự lãng phí, và đầu mũi tròn
trở thành một nguyên nhân cho các than phiền đáng kể từ phía bệnh nhân.

Thật khó để dự đoán bệnh nhân nào sẽ mắc phải hội chứng này, nhưng nó
được quan sát thường xuyên hơn đối với một bệnh nhân có da bã nhờn dày, da sẫm
màu hơn và tiền sử sẹo lồi. Mụn trứng cá, viêm mũi dị ứng, hút thuốc, tập thể dục
quá mức, cháy nắng và uống muối quá nhiều có thể là yếu tố làm nặng thêm, cần
tránh hoặc giảm thiểu càng nhiều càng tốt.

Để phòng ngừa, bất kỳ phù nề sau phẫu thuật nên được giảm thiểu bằng cách
sử dụng bang ép giấy và sử dụng steroid toàn thân và tiêm trong tổn thương. Ở một
bệnh nhân bị phù nề quá mức, nên tiêm steroid càng sớm càng tốt trên lâm sàng.

Chương 17: Các biến chứng của phẫu thuật nâng mũi
E-bacsy.com
book
315
Hoại tử da

Hoại tử da có thể được gây ra bởi sự bất cẩn khi đi sâu, giảm độ phình đầu
mũi quá mức và đốt thiếu cân nhắc. Nó cũng có thể được gây ra bởi sự băng ép quá
chặt. Hoại tử da đòi hỏi phải băng vết thương và chữa lành thứ phát. Sau khi chữa
lành vết thương thứ phát, da cần được điều trị bằng cách tiêm triamcinolone và
điều trị bằng laser. Hoại tử toàn bộ độ dày của đầu mũi hoặc trụ mũi có thể cần phải
(Hình 17.10) dùng mảnh ghép tổng hợp hoặc tái tạo vạt tại chỗ.
Hình 17.10 Hoại tử toàn bộ độ dày
của trụ mũi