atlas of Asian Rhinoplasty 03

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
244
E-bacsy.com
book
Sửa chữa phình phần trên đầu mũi

Việc điều trị biến dạng phần trên đầu mũi không khác biệt nhiều giữa biến
dạng nguyên phát và thứ phát, ngoại trừ thực tế là biến dạng thứ phát bắt đầu bằng
điều trị không phẫu thuật.
Điều trị không phẫu thuật

Đối với phình phần trên đầu mũi do sự hình thành mô sẹo, tác giả sử dụng
tiêm trong tổn thương chất triamcinolone như điều trị đầu tay. Liều lượng và tần
suất tiêm steroid khác nhau giữa các bác sĩ phẫu thuật. Thông thường nhất, một
mũi tiêm sẽ bao gồm 0,1 - 0,2 cc của 10 – 40 mg/mL triamcinolone. Lần tiêm đầu
tiên được thực hiện bất cứ lúc nào trong khoảng từ 1 đến 6 tuần sau khi phẫu thuật,
lần tiêm thứ hai được thực hiện 1 – 4 tuần sau đó. Ba đến sáu mũi tiêm được thực
hiện.

Nếu phình trên đầu mũi được xác định ngay sau khi điều chỉnh đầu mũi tròn,
tác giả bắt đầu tiêm triamcinolone sau 1 – 2 tuần. Triamcinolone (40 mg / mL)
được trộn với 1% lidocaine với epinephrine đến nồng độ 10 mg / mL. Hỗn hợp
lidocaine - epinephrine giúp giảm đau và cũng hạn chế sự khuếch tán của triamcin-
olone ra bên ngoài khu vực trên đầu mũi. Từ 0,1 đến 0,3 cc dung dịch này được tiêm
vào phình phần trên đầu mũi, ở phần sâu của mô sẹo dưới da (Hình 16.62), sử dụng
ống tiêm lao 1 ml với kim 30G. Việc tiêm được bắt đầu ở đường giữa nhưng được rẽ
quạt khắp khu vực phình. Làm mờ da cho thấy đó là tiêm vào biểu bì da. Nếu điều
này xảy ra, người thực hiện nên thay đổi mặt phẳng tiêm sâu hơn vào mô dưới da.
Ngoài ra, tiêm da có thể gây teo da. Trước khi tiêm, ống tiêm phải được hút để đảm
bảo rằng đầu kim không nằm trong lòng mạch máu. Băng phần trên đầu mũi hoặc
nẹp được áp dụng trong 5 ngày sau mỗi lần tiêm. Tác giả thường theo dõi thêm ba
mũi tiêm trong khoảng thời gian 2 tuần. Nếu phình không đáp ứng sau một chu kỳ
tiêm, tiêm bổ sung sẽ không hữu ích, và phình trên đầu mũi sẽ cần được xử lý từ 6
tháng đến một năm với một cuộc mổ khắc phục. Nếu tiêm vào trong tổn thương có
hiệu quả, chu kỳ tiêm tiếp theo sẽ bị trì hoãn trong 2 tháng. Tác dụng phụ của tiêm
triamcinolone bao gồm teo mô mềm (đi xuống và không đều), mất sắc tố da, giãn
mao mạch, hoại tử mỡ, loét, tái hấp thu mảnh ghép sụn và mù lòa (tắc nghẽn mạch
máu võng mạc).
Hình 16.62 Tiêm Triamcinolone tiêm
vào phình trên đầu mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
245
Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật chỉnh sửa phình trên đầu mũi bao gồm hạ thấp xương và sụn
sóng mũi, xóa phình mô sẹo phía trên đầu mũi, và tạo độ nhô đầu mũi.
Giảm sụn sóng mũi

Một khối phình trên đầu mũi có thể được gây ra bởi một gờ ở phần đuôi của
sụn sóng mũi, sẽ cần phải cắt bỏ. Gờ không nên được giải quyết trong một lần cắt
bỏ, mà nên được chỉnh sửa theo nhiều bước, trong khi bác sĩ phẫu thuật đánh giá
các đường nét tổng thể của sóng mũi. Nếu đầu mũi được tạo độ nhô trong cùng
một cuộc phẫu thuật, chiều cao của sóng mũi ở phía đuôi nên được điều chỉnh theo
chiều cao mới của đầu mũi được tạo độ nhô.

Nếu sụn giữa vách ngăn đã được thu hoạch từ một ca phẫu thuật vách ngăn
trước đó, việc hạ thấp phần đuôi của vách ngăn sóng mũi có thể làm suy yếu nghiêm
trọng thanh chống vách ngăn chữ L có khả năng sụp đổ. Trong trường hợp này, gờ
vẫn nên được giảm, nhưng nên sử dụng một mảnh ghép mở rộng để củng cố vách
ngăn sóng mũi.

Một khối phình trên đầu mũi có thể là do sụn ngoài của sụn dưới bên ngoài.
Trong trường hợp này, sụn ngoài sẽ cần phải được hạ xuống và di chuyển theo
hướng đuôi bằng cách cắt tỉa về phía đầu hoặc dùng chỉ khâu chống xoay (Hình
16.63).

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
246
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
Hình 16.63: Sửa chữa khối phình trên đầu mũi (biến dạng mõm chim). (a - c) Ở bệnh
nhân này, biến dạng mõm chim đã phát triển sau khi giảm gờ và tạo hình đầu mũi. (d,
e) Sự phình ra của phần trên đầu mũi chủ yếu là do sụn ngoài và sụn vách ngăn sóng
mũi. (f) Sụn vách ngăn sóng mũi đã được hạ xuống bằng cách cắt bỏ. (g, h) Phần đầu
của sụn ngoài đã được khâu vào để hạ thấp vách ngăn sóng mũi. Tạo độ nhô đầu mũi
đã được sửa đổi bằng cách sử dụng mảnh ghép sụn tại chỗ. (I - k) Ảnh hậu phẫu

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
247
Xóa phình phần trên đầu mũi và khâu phần trên đầu mũi

Một sự phình phần trên đầu mũi do mô sẹo quá mức sẽ cần cắt bỏ mô sẹo
(Hình 16,64). Tiếp xúc trực tiếp giữa vạt da và sụn bên dưới là rất quan trọng trong
việc giảm nguy cơ khoảng chết và hình thành sẹo. Với mục đích này, khâu phần trên
đầu mũi, được đề xuất bởi Guyuron, được sử dụng để cố định lớp vỏ da với sụn bên
dưới (Hình 16,65). Với chỉ khâu da tạm thời ở trụ mũi, phình phần trên đầu mũi
được đánh dấu trên da, và vách ngăn sóng mũi phía dưới tương ứng cũng được
đánh dấu. Chỉ khâu tạm thời được loại bỏ, và chỉ khâu Vicryl 5-0 được đưa qua mô
dưới da một cách trực tiếp dưới phần da đánh dấu, gần đúng với điểm được đánh
dấu trong sụn bên dưới. Để tránh tạo lúm đồng tiền hoặc hoại tử da phần trên đầu
mũi, chỉ khâu không được cột quá chặt.

Sau khi khâu phần trên đầu mũi, một băng ép và nẹp được áp dụng cho khu
vực phần trên đầu mũi. Băng ép nên được áp dụng lâu hơn 3 tuần. Tiêm triamcino-
lone dự phòng vào trong tổn thương được áp dụng trong và sau phẫu thuật.
a
b
c
Hình 16.64 Sự đầy phần trên đầu mũi
từ mô sẹo

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
248
E-bacsy.com
book
Hình 16.65: Khâu phần trên đầu mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
249
Tạo độ nhô đầu mũi

Tạo độ nhô đầu mũi thứ phát thường được thực hiện bằng cách sử dụng một
mảnh ghép cấu trúc như mảnh ghép thanh chống trụ mũi hoặc mảnh ghép mở rộng
vách ngăn (Hình 16,66).
a
c
c
d
Hình 16.66: Sửa chữa biến dạng mỏ chim. (a, b) Ở bệnh nhân này, biến dạng mỏ chim
được giải quyết với giảm gờ vách ngăn sóng mũi và tạo độ nhô đầu mũi bằng cách sử
dụng phương pháp mảnh ghép thanh chống trụ mũi. (c, d) Ảnh hậu phẫu

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
250
E-bacsy.com
book
Mũi ngắn co rút

Sự hình thành của bao xơ được coi là do phản ứng miễn dịch gây ra bởi
đại thực bào. Hình thành bao xơ với implant silicon là một phản ứng sinh lý bình
thường, nó chỉ trở thành bệnh lý nếu bao xơ trở nên dày hơn và gây biến dạng mũi.
Co rút mũi có thể xảy ra ngay cả với phẫu thuật nâng mũi mà không cần implant
silicone.

Nguyên nhân phổ biến của co rút bao gồm nhiều phẫu thuật, nhiễm trùng và
khối máu tụ. Tuy nhiên, có đủ sự khác biệt giữa các cá nhân mà một số bệnh nhân
sẽ bị co rút mũi mặc dù hoàn toàn không có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng viêm
nào.

Mũi co rút liên quan đến sự co lại của mô sẹo hoặc mô bao xơ gây biến dạng
mũi theo cách sau (Hình 16,67).

Đầu tiên, biến dạng của sụn dưới bên ngoài (đầu mũi hếch): sự co rút kéo
sụn dưới bên ngoài theo hướng về phía đầu, gây ra đầu mũi hếch và mũi ngắn. Các
lỗ mũi lộ nhiều hơn, tương tự với góc trụ mũi - môi.

Thứ hai, sẹo co rút gần vách ngăn màng gây ra co rút trụ mũi.

Thứ ba, sự co rút làm biến dạng vành alar (1 bên hoặc 2 bên), dẫn đến đầu
mũi bị chèn ép và / hoặc ala co rút lại. Nếu nghiêm trọng, sập van bên ngoài có thể
dẫn đến vấn đề chức năng.

Thứ tư, sự co rút dọc theo giới hạn bên ngoài của implant sóng mũi sẽ gây ra
một cặp má lúm đồng tiền song song.

Thứ năm, sự co rút của các mô mềm có thể làm tăng áp lực lên đầu xa của
implant, điều này có thể dẫn đến mỏng và đỏ da đầu mũi. Điều này có thể di chuyển
implant theo hướng đầu (Hình 16,68).

Chỉnh sửa mũi ngắn co rút là một trong những lĩnh vực thách thức nhất trong
phẫu thuật nâng mũi tái phẫu thuật. Mũi ngắn co rút là khó khăn vì, thứ nhất, sự dư
thừa của mô sẹo gây cản trở đáng kể cho việc giải phóng sụn dưới bên ngoài và thứ
hai, da mũi không dễ bị giãn do mô sẹo. Trong nhiều trường hợp, có một sự thiếu
sót của sụn vì các phẫu thuật nâng mũi trước đó.
Hình 16,67 Một hình ảnh điển hình của mũi bị co rút: đầu mũi hếch với góc mũi môi
tăng, lộ lỗ mũi quá mức, co rút trụ mũi và đỉnh đầu mũi bị chèn ép. Ở bệnh nhân này,
các giới hạn implant cũng được phân định bởi sự co rút bao xơ dọc theo giới hạn
implant.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
251
a
b
c
Hình 16.68: Mũi co rút kéo đầu mũi về phía đầu. Implant sẽ tạo ra 1 áp lực lớn ở mô
mềm đầu mũi và kết quả là làm mỏng và đỏ da. Sự co rút có thể làm di chuyển implant
về phía đầu.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
252
E-bacsy.com
book
Kỹ thuật mổ

Chỉnh sửa mũi ngắn co rút bao gồm giải phóng sụn dưới bên ngoài từ mô sẹo
xung quanh và vùng cuộn, , giải phóng bao da, và cố định và tái lập vị trí của sụn
dưới bên ngoài.
Giải phóng sụn dưới bên ngoài

Giải phóng sụn dưới bên ngoài là bước quan trọng nhất trong chỉnh sửa mũi
ngắn co rút (Hình 16,69). Quá trình này đòi hỏi một lượng kinh nghiệm nhiều từ
phía người phẫu thuật vì số lượng mô sẹo dính vào sụn dưới bên ngoài. Các mô sẹo
chủ yếu dính vào khu vực cuộn và vách ngăn màng.

Đường mổ mũi mở, vạt mô da / sẹo được kéo lên từ sụn dưới bên ngoài.
Mô sẹo / bao xơ bám chặt vào sụn dưới bên ngoài nên được giải phóng rất tỉ mỉ
(Hình.16,70). Sau khi nâng mô da / mô sẹo, sụn dưới bên ngoài được giải phóng
khỏi khu vực cuộn. Mặc dù số lượng lớn mô sẹo làm cho đây là một bước thử thách,
tất cả các mô liên kết sợi nên được giải phóng giữa hai sụn, chỉ để lại niêm mạc tiền
đình màu trắng.

Dây chằng phụ của phức hợp bản lề không phải lúc nào cũng cần phải được
cắt, nhưng điều này cho phép thêm chuyển động về phía đuôi của sụn dưới bên
ngoài.

Giải phóng vách ngăn màng là rất quan trọng để điều chỉnh mũi ngắn co rút
và không nên bỏ qua. Hầu hết các trường hợp mũi co rút bao gồm sẹo vách ngăn
màng. Nếu không giải phóng mô sẹo này, không thể điều chỉnh sự co rút mũi ngắn.
Giải phóng mô sẹo này cho phép một lượng đáng kể chuyển động về phía đuôi của
sụn dưới bên ngoài (Hình 16.71). Được thực hiện sau khi giải phóng vùng cuộn và
phức hợp bản lề, bước này sẽ giải phóng tất cả các mô sẹo xơ còn lại trừ phần niêm
mạc. Một lượng đáng kể thời gian phẫu thuật sẽ được dành riêng cho bước này, vì
các dải sẹo nhỏ nhất phải được giải phóng. Bước này có thể dẫn đến thủng niêm
mạc nhỏ cần phải được sửa chữa.
a
b
Hình 16.69: Giải phóng sụn dưới bên ngoài từ mô sẹo và vùng cuộn

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
253
Hình 16.70: Bất kỳ mô sẹo nào đặt
lực kéo về phía đuôi lên sụn dưới bên
ngoài nên được giải phóng hoàn toàn
Hình 16.71: Giải phóng sẹo vách ngăn màng cho phép một số lượng đáng kể tịnh tiến
về phía đuôi của sụn dưới bên ngoài

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
254
E-bacsy.com
book
Giải phóng lớp vỏ da

Ngay cả khi tái định vị phù hợp các sụn dưới bên ngoài về phía đuôi, một lớp
da chặt sẽ ngăn cấm sự gia tăng mong muốn về chiều dài mũi. Giải phóng lớp vỏ da
ở mũi co rút khó khăn hơn nhiều nhưng cũng rất quan trọng với bệnh nhân có mũi
ngắn nguyên phát.

Như với việc giải phóng lớp vỏ da mô mềm (SSTE) trong mũi ngắn nguyên
phát, SSTE của mũi co rút sẽ cần phải bóc tách rộng. Như đã đề cập trong phần về
sửa mũi ngắn nguyên phát trong chương 12, tác giả bóc tách và giải phóng SSTE
vượt ra ngoài ngách hình lê.

Trong mũi ngắn co rút, bóc tách đơn giản không cho phép kéo căng đầy đủ
của lớp vỏ da, vì lớp vỏ da được giữ lại bởi các mô sẹo bên dưới. Do đó, lớp vỏ da
cũng phải được giải phóng khỏi mô sẹo bên dưới, điều đó có nghĩa là sự bóc tách
phải xảy ra trong mặt phẳng kép (Hình 16.72).
a
b
c
d
e
Hình 16.72: Bóc tách mặt phẳng kép. (a) Mô sẹo dính
vào da và sụn alar. (b) Bóc tách dưới mô sẹo để kéo vạt
da - sẹo từ khung sụn - xương bên dưới (bóc tách mặt
phẳng sâu). (c) Sụn dưới bên ngoài được giải phóng.
(d) Sẹo và mô bao xơ được tách ra khỏi lớp vỏ da phía
trên (bóc tách mặt phẳng nông). Da có thể được kéo
dài và kéo dài. (e) Mảnh ghép mở rộng vách ngăn được
sử dụng để cố định các sụn dưới bên ngoài.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
255
Bóc tách mặt phẳng sâu

Việc bóc tách bắt đầu tại đường mổ mở mũi tại trụ mũi và tiến hành dưới da
và mô sẹo. Da và mô sẹo được kéo lên từ sụn trong, và sự bóc tách được tiến về phía
đầu mũi. Việc bóc tách sẽ tương đối dễ dàng trong khu vực này, nhưng sẽ trở nên
khó khăn hơn khi tiến về vòm, nơi sự bám dính sẹo từ phẫu thuật trước cản trở tiến
trình. Mặc dù vậy, bóc tách tỉ mỉ sẽ cho phép kéo mô sẹo và lớp vỏ da dưới dạng một
lớp. Sau đó, các mô sẹo - da được bóc tách theo hướng phía đầu về phía sụn trên bên
ngoài và sau đó về phía gốc mũi. Việc bóc tách phải được thực hiện rộng, với sự bóc
tách bên ngoài kéo dài qua ngách hình lê. Các mô mềm xung quanh phức hợp bản
lề nên được tách ra khỏi xương bên dưới. Cuối cùng, lớp vỏ mũi sẽ mở rộng theo
hướng đuôi với lực căng tối thiểu. Điều này đại diện cho sự bóc tách mặt phẳng sâu,
và vạt được kéo lên chứa cả bao xơ SSTE và mô sẹo.
Bóc tách bề mặt nông

Sau khi bóc tách mặt phẳng sâu, việc bóc tách bề mặt nông được thực hiện
trong mặt phẳng giữa lớp da và mô sẹo / bao xơ (Hình 16.73). Nếu không có sự bóc
tách mặt phẳng bề mặt nông này, mô sẹo / bao xơ sẽ ngăn không cho da căng đủ để
phù hợp với sự tịnh tiến về phía đuôi của sụn dưới bên ngoài.

Việc bóc tách được bắt đầu ở phần xa của vạt da - sẹo được kéo lên. Các mô
sẹo và bao xơ được bóc tách ra khỏi lớp da. Việc bóc tách mặt phẳng bề mặt nông
cũng nên được thực hiện rộng rãi đến vùng gốc mũi, để phù hợp với sự mở rộng tối
đa của da. Việc hoàn thành bóc tách bề mặt nông sẽ dẫn đến hai vạt – vạt da và vạt
mô sẹo - bao xơ. Da nên căng theo hướng đuôi với sức đề kháng tối thiểu.
a
b
c
d
Hình 16.73: Bóc tách mặt phẳng sâu. (a - c) Việc bóc tách mặt phẳng bề mặt nông
được thực hiện. Sẹo / bao xơ được giải phóng từ lớp vỏ da phía trên. (d) Mô sẹo / bao
xơ hiện đã được giải phóng hoàn toàn

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
256
E-bacsy.com
book
Cố định lại vị trí tái định vị của sụn dưới bên ngoài

Các sụn dưới bên ngoài được giải phóng và tái định vị lại về phía đuôi và cố
định bằng một trong hai kỹ thuật để tăng chiều dài mũi: mảnh ghép mở rộng vách
ngăn và mảnh ghép chống xoay.
Mảnh ghép mở rộng vách ngăn

Mảnh ghép mở rộng vách ngăn là kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện phổ
biến nhất để chỉnh sửa mũi ngắn. Do sự cố định với vách ngăn đuôi hoặc sóng mũi,
mảnh ghép có thể cung cấp một mảnh ghép cấu trúc hỗ trợ rất mạnh. Chi tiết phẫu
thuật được mô tả trong chương 9 và 12.

Mảnh ghép mở rộng vách ngăn có ích cho việc đồng thời xoay đầu mũi về
phía đuôi và tạo độ nhô cho trụ mũi (Hình 16.74). Mảnh ghép cho phép đặt chính
xác vào đầu mũi, và kỹ thuật này tương đối dễ học và thực hiện đối với phẫu thuật
viên mới làm quen.

Tuy nhiên, kỹ thuật này dẫn đến một đầu mũi cứng, với sự xuất hiện của đầu
mũi phù thủy khi mỉm cười. Ngoài ra, mảnh ghép mở rộng vách ngăn dạng thanh
thường được thực hiện như một mảnh ghép 1 bên, có liên quan đến tỷ lệ sai lệch
trụ mũi cao và không đối xứng lỗ mũi. Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên nên có
ngưỡng thấp để chuyển đổi mảnh ghép thành loại mảnh ghép mở rộng vách ngăn
hai bên hoặc sử dụng mảnh ghép dạng thanh để củng cố thanh chống chữ L yếu.
Nếu không có giải pháp rõ ràng để ổn định vách ngăn, mảnh ghép mở rộng vách
ngăn nên được bỏ qua để ủng hộ một kỹ thuật khác như mảnh ghép chống xoay.

Mảnh ghép mở rộng vách ngăn cần phải hơn 20 mm chiều dài. Trong một ng-
hiên cứu trên xác chết người Hàn Quốc, Kim và cộng sự báo cáo rằng diện tích trung
bình của sụn vách ngăn có sẵn để thu hoạch là 12,1 × 18,0 mm với thanh chống L là
10 mm. Bởi vì điều này, sụn vách ngăn có sẵn để thu hoạch thường quá nhỏ để được
sử dụng như một mảnh ghép mở rộng hiệu quả.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
257
a
b
c
d
e
f
g
h
Hình 16.74 Sửa mũi ngắn co rút.
(a - d) Ở bệnh nhân này, mũi
ngắn co rút được xử lý bằng
mảnh ghép mở rộng vách ngăn.
(e - h) Ảnh chụp lúc 3 tuần sau
khi phẫu thuật

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
258
E-bacsy.com
book

Để khắc phục vấn đề sụn vách ngăn không phù hợp, kỹ thuật mảnh ghép
mở rộng vách ngăn đã được sửa đổi thành kỹ thuật mảnh ghép mở rộng vách ngăn
lai tạp. Một cặp sụn sườn tương đồng được chiếu xạ (IHCCs), có độ dày xấp xỉ 1,0
mm và chiều dài 10 - 15 mm, được ghép trên cả hai mặt của vách ngăn đuôi (dạng
thanh). Sụn tai có thể được sử dụng như là một vật liệu thay thế cho IHCC (Hình
16,75). Sụn vách ngăn nhỏ được thu hoạch nằm giữa hai mảnh ghép IHCC dạng
thanh và được cố định chắc chắn bằng cách sử dụng chỉ 5-0 PDS. Sau đó, chạc ba
đầu mũi sau đó được kéo về phía đuôi để cố định với chỉ khâu PDS 5-0 giữa vòm
hai bên của sụn dưới bên ngoài và cạnh phía trước của mảnh ghép sụn vách ngăn.
Mảnh ghép mở rộng vách ngăn lai tạp cho bệnh nhân mũi ngắn có thể kéo dài mũi
và tạo độ nhô đầu mũi, ngay cả ở những bệnh nhân có sụn vách ngăn rất nhỏ (Hình
16.76).

Trong hầu hết các trường hợp mũi bị co rút, sụn vách ngăn đã được thu
hoạch và không có sẵn để thu hoạch thêm.

Khi sụn vách ngăn không có sẵn, mảnh ghép có thể được chuẩn bị từ sụn
sườn (Hình 16.77).

Sụn sườn cong vênh sau khi được cắt thành miếng mỏng. Do đó, khối sụn
được thu hoạch cùa sụn sườn phải được cắt thành nhiều mảnh có độ dày 1 - 1,5 mm
và ngâm trong dung dịch muối sinh lý có chứa chất kháng sinh trong một giờ. Trong
số này, một cặp đối xứng của các lát cong vênh nên được chèn vào cả hai bên của
vách ngăn sóng mũi. Các nhược điểm chính của mảnh ghép sụn sườn là thủ thuật
thu hoạch xâm lấn, cong vênh mảnh ghép, tỉ lệ biến chứng của vùng lấy sụn (ví dụ,
tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, sẹo thành ngực) và đầu mũi cực kỳ cứng.
Nếu sụn vách ngăn không có sẵn để thu hoạch và sụn sườn quá vôi hóa, một lựa
chọn khác là sử dụng mảnh ghép sụn sườn tương đồng chiếu xạ (IHCC).

Có một cuộc tranh cãi liên quan đến tính hữu ích và khả năng tái hấp thu của
IHCC. Một số người đã báo cáo rằng IHCC trải qua quá trình tái hấp thu hoàn toàn,
cần cho đủ thời gian. Tuy nhiên, tác giả tin rằng có thể đạt được kết quả khả quan
khi sử dụng sản phẩm chất lượng với các kỹ thuật phù hợp để xử lý (Hình 16.78).
Mặc dù hiếm gặp, phẫu thuật viên phải giải thích khả năng biến chứng sau khi sử
dụng IHCC, bao gồm nhiễm trùng, nứt gãy, phân mảnh và tái hấp thu. IHCC phải là
giải pháp cuối cùng trong các trường hợp chọn lọc mà không có nguồn mảnh ghép
nào khác.
Hình 16.75: mảnh ghép mở rộng vách ngăn lai
tạp

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
259
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
Hình 16.76: Sửa mũi ngắn co rút bằng cách dùng mảnh ghép mở rộng vách ngăn lai
tạp. (a - d) Ở bệnh nhân này, biến dạng mũi ngắn là do co rút nghiêm trọng. (e) Sụn
dưới bên ngoài được giải phóng và kéo về phía đuôi từ mô sẹo và vùng cuộn. (f) mảnh
ghép mở rộng vách ngăn lai tạp được thực hiện bằng cách sử dụng sụn vách ngăn
và IHCC. Bệnh nhân cũng trải qua phẫu thuật lấy implant ra, cắt bỏ bao xơ và nâng
sóng mũi bằng cách sử dụng mảnh ghép biểu bì mỡ (không hiển thị). (g - j) Vào lúc 14
tháng sau khi phẫu thuật, mũi được cải thiện rõ rệt

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
260
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
Hình 16.77: Mũi ngắn co rút được sửa chữa bằng cách sử dụng mảnh ghép mở rộng
vách ngăn. (a - d) Bệnh nhân này có tiền sử nâng sóng mũi và tạo hình đầu mũi có
triệu chứng mũi bị co rút và đầu mũi hếch. (e) Các sụn dưới bên ngoài được kéo về
phía đầu bởi sẹo co rút. (f - h) Implant silicon đã bị loại bỏ (không hiển thị). Sụn sườn
đã được sử dụng làm mảnh ghép mở rộng hai bên. Xương mũi rộng đã được điều
chỉnh bằng phẫu thuật cắt xương hai bên. (i - l) Ảnh hậu phẫu lúc 18 tháng

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
261
a
b
c
d
e
f
g
h
Hình 16.78 Mũi ngắn co rút
được sửa chữa với mảnh ghép
mở rộng vách ngăn. (a - d) Bệnh
nhân này bị biến dạng mũi co
rút sau nhiều lần phẫu thuật
nâng mũi và nhiễm trùng. Cô
đã sử dụng mảnh ghép mở rộng
vách ngăn (IHCC), mảnh ghép
vành alar ở bên phải (sụn tai)
và mảnh ghép biểu bì mỡ ở sóng
mũi. (e - h) Ảnh hậu phẫu sau 7
năm

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
262
E-bacsy.com
book
Mảnh ghép chống xoay

Mảnh ghép chống xoay là một sụn tai được đặt xen kẽ giữa sụn trên - vách
ngăn sóng mũi và sụn dưới bên ngoài, để định vị đầu mũi về phía đầu (Hình 16,79).
Các bước phẫu thuật được thảo luận trong chương 9 và 12.

Ưu điểm chính của mảnh ghép chống xoay là cho phép đầu mũi vẫn có độ
đầy và di động ngay cả sau khi kéo dài. Ngoài ra, kỹ thuật này độc lập với vách ngăn
và có thể được thực hiện ngay cả khi điều kiện của vách ngăn không lý tưởng. So
với mảnh ghép mở rộng vách ngăn, mảnh ghép chống xoay ít gây căng thẳng hơn
cho bác sĩ phẫu thuật. Một phần của các bác sĩ phẫu thuật nghi ngờ liệu một sụn tai
mềm và dễ uốn có thể kéo dài mũi ngắn co rút, nhưng mảnh ghép này có thể mang
lại kết quả khả quan với sự giải phóng đầy đủ của sụn dưới bên ngoài và lớp mô
mềm (Hình 16.80).
Hình 16.79: Mảnh ghép chống xoay

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
263
a
b
c
d
f
g
h
Hình 16.80: Chỉnh sửa mũi ngắn
co rút với mảnh ghép chống
xoay. (a - d) Bệnh nhân này có
mũi ngắn co rút và đầu mũi
hếch được sử dụng mảnh ghép
chống xoay (sụn tai) và mảnh
ghép sụn tai ở phần đi xuống
thấp hơn ở
sóng mũi (e - h) Ảnh hậu phẫu
lúc 5 tháng

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
264
E-bacsy.com
book
Trụ mũi co rút

Một tỷ lệ lớn của mũi ngắn co rút được đi kèm với trụ mũi co rút (rút lại). trụ
mũi co rút nhẹ có thể được sửa chữa bằng cách giải phóng đầy đủ sẹo vách ngăn
màng và sử dụng mảnh ghép thanh chống trụ mũi và mảnh ghép chống xoay. Tuy
nhiên, trụ mũi co rút nghiêm trọng rất khó giải quyết và sẽ yêu cầu sử dụng phương
pháp mảnh ghép mở rộng vách ngăn. Độ căng vết thương nghiêm trọng có thể loại
trừ sự điều chỉnh phù hợp của co rút trụ mũi, trong trường hợp đó, phẫu thuật nên
được thực hiện ở mức độ có thể và trụ mũi được xem xét lại trong giai đoạn tiếp
theo sau phẫu thuật. Một phương pháp khác để khắc phục độ căng vết thương ng-
hiêm trọng là tích cực lấy vạt tại chỗ và mảnh ghép tổng hợp. Điều này là do độ căng
vết thương dẫn đến nứt vết thương và nhiễm trùng vết thương, với sự mất mát và
tái hấp thu của mảnh ghép sau đó.

Đối với trụ mũi co rút nghiêm trọng, vạt trán có thể được xem xét, nhưng một
mảnh ghép tổng hợp từ tai có lẽ được chấp nhận hơn.
Thao tác giải phóng mô bao xơ / mô sẹo

Thông qua việc bóc tách mặt phẳng kép, mô bao xơ / mô sẹo được giải phóng
và phân lập từ lớp vỏ ngoài da phía trên. Vạt này nên được bảo quản và sử dụng như
một loại lớp mô mềm, trừ khi bao xơ không đều, phì đại, xơ cứng, u hạt nhiễm trùng
hoặc vôi hóa (Hình 16.81).

Mô bao xơ / mô sẹo được kéo ra bên ngoài sau khi được cắt dọc theo đường
giữa của bao xơ phía sau và được sử dụng để che phủ implant mới hoặc củng cố da
sóng mũi (Hình 16.82).
a
b
Hình 16.81: Một bao xơ xơ cứng dày được loại bỏ

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
265
a
b
c
Hình 16.82: Vạt bao xơ. Một bao xơ mỏng trơn được biến thành một vạt bằng cách
trước tiên chia lớp phía sau dọc theo đường giữa. Bao xơ mở sau đó được kéo dài ra
bên ngoài và được sử dụng để che phủ implant mới hoặc củng cố da sóng mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
266
E-bacsy.com
book
Phẫu thuật chỉnh sửa vòm giữa
Biến dạng V đảo ngược

Biến dạng V đảo ngược là một vết lõm hình chữ V ngược giữa tận cùng đuôi
của xương mũi và các sụn trên bên ngoài (Hình 16.83). Biến dạng này có thể là
kết quả của việc loại bỏ gờ sóng mũi, nếu sụn trên bên ngoài sập ở phía dưới -
trong chống lại vách ngăn. Biến dạng làm gián đoạn đường thẩm mỹ sóng mũi (Hình
16.84) và cũng có thể gây rối loạn chức năng hô hấp.
Hình 16.83: Biến dạng V đảo ngược
Hình 16.84 Đường thẩm mỹ sóng mũi. (a) Đường thẩm mỹ sóng mũi bình thường. (b)
Đường thẩm mỹ sóng mũi bị gián đoạn do biến dạng V đảo ngược

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
267
Nguyên nhân gây biến dạng V đảo ngược

Biến dạng xảy ra sau phẫu thuật cắt bỏ gờ cho các tình huống sau:

1. Trong quá trình cắt gờ xương mũi và sụn trên bên ngoài, sụn trên bên
ngoài được di động vào trong ở mức độ lớn hơn xương mũi (Hình 16,85).

2. Ngay cả khi phẫu thuật cắt bỏ hỗn hợp được thực hiện sau khi tách sụn
trên bên ngoài ra khỏi gờ vách ngăn sóng mũi, việc cắt bỏ vẫn có thể dẫn đến biến
dạng này bằng cách loại bỏ cánh bên của vách ngăn sóng mũi ở gờ vách ngăn (ví dụ:
cắt bỏ vách ngăn sóng mũi dày) bằng cách thu hẹp xương mũi (Hình 16,86)
Sau khi cắt bỏ thành phần được thực hiện đúng cách của gờ lớn, có thể phải phẫu
thuật cắt bỏ xương để đóng mái mở hoặc thu hẹp đáy xương mũi rộng. Điều này
có thể dẫn đến việc di động vào bên trong của sụn trên bên ngoài. Điều này không
phải lúc nào cũng gây ra vết lõm hình chữ V ngược giữa xương mũi và sụn trên bên
ngoài. Tuy nhiên, việc di động vào bên trong của sụn trên bên ngoài có thể làm giảm
chiều rộng của van bên trong. Ngay cả khi cánh bên được bảo tồn thông qua phẫu
thuật cắt bỏ thành phần, bác sĩ phẫu thuật nên có ngưỡng thấp để sử dụng mảnh
ghép mở rộng để chống lại bất kỳ sự di chuyển vào bên trong nào của sụn trên bên
ngoài.

Biến dạng V đảo ngược được che dấu bởi phù nề và rất khó để đánh giá trong
giai đoạn hậu phẫu sớm cho khu vực này. Với sự giải quyết của phù, biến dạng có thể
xuất hiện từ vài tuần đến vài năm sau khi phẫu thuật. Nếu bác sĩ phẫu thuật không
chắc chắn, sẽ an toàn hơn khi mắc lỗi ở mặt thực hiện mảnh ghép mở rộng.
Hình 16.85: Cắt bỏ gờ tổng hợp

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
268
E-bacsy.com
book
Các thử nghiệm cho sự thiếu của van bên trong
Biến dạng V đảo ngược có thể đi kèm với suy van bên trong.

Hai thao tác có thể giúp xác định sự thiếu của van bên trong. Đầu tiên là thao
tác của Cottle. Điều này được thực hiện bởi lực kéo bên ngoài của mô mềm má. Nếu
thao tác này cải thiện luồng đi vào mũi, thử nghiệm cho thấy hẹp van bên trong
(tham khảo Chương 1). Tuy nhiên, thao tác Cottle không thể phân biệt suy van bên
trong với suy van bên ngoài, lệch vách ngăn hoặc phì đại của cuốn mũi dưới. Một
thử nghiệm cụ thể hơn cho tình trạng suy van bên trong là thao tác sửa đổi của Cot-
tle, được thực hiện bằng cách sử dụng tăm bông để nâng sụn trên bên ngoài từ bên
trong khoang mũi. Nếu thao tác làm giảm bớt tắc nghẽn mũi, xét nghiệm dương tính
với tình trạng suy van bên trong.
a
b
Hình 16.86: Cắt bỏ thành phần của gờ. (a)
Trong quá trình cắt bỏ thành phần, cánh
bên của vách ngăn sóng mũi có thể kết thúc
việc kết hợp với cắt gờ sóng mũi, điều này sẽ
làm giảm chiều rộng sóng mũi và dẫn đến
biến dạng V đảo ngược. (b) Cắt bỏ thành
phần chính xác bảo tồn cánh bên của vách
ngăn sóng mũi với sụn trên bên ngoài.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
269
Kỹ thuật chỉnh sửa
Mảnh ghép mở rộng

Mảnh ghép mở rộng được sử dụng để điều chỉnh biến dạng V-ngược và sập
van bên trong bằng cách mở rộng không gian bên trong giữa sụn vách ngăn và sụn
trên bên ngoài. Mảnh ghép là một mảnh sụn dài và mỏng và được chèn vào giữa
vách ngăn sóng mũi và sụn trên bên ngoài. Nó hoạt động như một miếng đệm để
đẩy sụn trên bên ngoài ra ngoài và mở rộng góc giữa sụn trên bên ngoài và vách
ngăn (Hình 16.87 và 16.88). Nguồn lý tưởng cho mảnh ghép này là sụn vách ngăn.
Nó cũng có thể được chuẩn bị từ sụn tai hoặc sụn sườn. Mảnh ghép được chuẩn bị
có chiều cao 3 mm, chiều dài 1 - 2 cm và chiều rộng 1 - 3 mm.
a
b
c
d
Hình 16.87 Mảnh ghép mở rộng để điều chỉnh biến dạng V đảo ngược. (a, b) Biến
dạng V đảo ngược. (c, d) Mảnh ghép mở rộng hai bên được chèn vào giữa vách ngăn
sóng mũi và sụn trên bên ngoài.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
270
E-bacsy.com
book

Sau khi tách sụn trên bên ngoài ra khỏi vách ngăn sóng mũi, các mảnh ghép
mở rộng hai bên được chèn vào giữa vách ngăn sóng mũi và sụn trên bên ngoài. Các
mảnh ghép kéo dài từ xương mũi đến rìa đuôi của sụn trên bên ngoài. Nếu sự sụp
đổ sụn trên bên ngoài không đồng đều, chiều rộng của mảnh ghép mở rộng được
thay đổi để bù cho sự khác biệt giữa các bên.

Mảnh ghép được cố định bằng chỉ khâu nệm đôi nằm ngang sử dụng chỉ 5-0
PDS. Sụn sườn hoặc sụn tai có thể được sử dụng trong trường hợp sụn vách ngăn
không có sẵn.
a
b
Hình 16.88: Khắc phục biến dạng V đảo ngược bằng cách sử dụng mảnh ghép mở
rộng hai bên. (a) Ảnh trước phẫu thuật. (b) Ảnh hậu phẫu lúc 3 tháng

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
271
Ngụy trang

Với da mũi mỏng, mảnh ghép mở rộngcó thể giải quyết vấn đề thiếu van
trong nhưng sẽ không giải quyết được tình trạng hạ thấp chữ V ngược có thể nhìn
thấy giữa xương mũi và sụn trên bên ngoài. Về mặt giải phẫu, sự hạ thấp được gây
ra bởi một sự chồng lên giữa giới hạn đầu của sụn trên bên ngoài và giới hạn đuôi
của xương mũi (Hình 16,89). Ở một bệnh nhân không có tiền sử nâng mũi trước
đó cũng như các vấn đề về chức năng, một số bệnh nhân bị tình trạng hạ thấp chữ
V ngược có thể nhìn thấy qua lớp da mỏng và họ yêu cầu phải sửa sự thụt vào này.
Ở những bệnh nhân như vậy, mảnh ghép mở rộng không thể giải quyết được vấn
đề, nhưng mảnh ghép sụn dọc theo đường thụt vào có thể hữu ích trong việc ngụy
trang vẻ ngoài (Hình 16.90 và 16.91).

Ngoài ra, đường V đảo ngược có thể xuất hiện sau một thời gian dài sau khi
dung mảnh ghép mở rộng, có thể được xử lý bằng kỹ thuật ngụy trang (Hình 16,92).
Như vậy, trước tiên bệnh nhân phải hiểu rằng việc biến dạng V đảo ngược có thể cần
phải điều chỉnh lại. Ở những bệnh nhân có làn da mỏng, nên sử dụng kỹ thuật ngụy
trang cùng với phương pháp mảnh ghép mở rộng (Hình 16.93).
Hình 16.89: Về mặt giải phẫu, giới hạn
đuôi của xương mũi chồng lên giới hạn
đầu của sụn trên bên ngoài
Hình 16.90: Kỹ thuật ngụy trang cho
sự thụt vào hình chữ V đảo ngược

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
272
E-bacsy.com
book
Hình 16.91 Khắc
phục vết lõm chữ
V ngược dễ thấy.
(a) Vết lõm chữ V
ngược là đáng chú ý
trong bức ảnh trước
phẫu thuật này,
được ngụy trang
bằng cách sử dụng
mảnh ghép biểu bì.
(b) Ảnh hậu phẫu
sau 2 năm
a
b

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
273
a
b
c
d
Hình 16.92: Sửa chữa biến dạng V đảo ngược. (a - c) Bệnh nhân này có tiền sử cắt
giảm gờ và tạo hình đầu mũi có biến dạng chữ V ngược, không đều ở sóng mũi, biến
dạng mỏ chim và rủ xuống. Cô đã sử dụng mảnh ghép mở rộng (sụn vách ngăn), cắt
giảm gờ sóng mũi và phẫu thuật chỉnh sửa đầu mũi (mảnh ghép thanh chống trụ
mũi với sụn vách ngăn). (d - f) Bốn năm sau ca phẫu thuật, bệnh nhân bị biến dạng
V ngược tái phát nhưng nhẹ, được xử lý bằng kỹ thuật ngụy trang (mảnh ghép sụn
tai tại chỗ dọc theo chỗ thụt vào). (g - i) Ảnh chụp lúc 6 năm sau khi mổ với kỹ thuật
e
f
g
h
i

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
274
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
Hình 16.93: Kết hợp mảnh ghép mở rộng và mảnh ghép tại chỗ. (a) Bệnh nhân này bị
thụt vào chữ V đảo ngược bẩm sinh muốn phẫu thuật vì lý do thẩm mỹ. (b) Sụn trên
bên ngoài được tách ra từ vách ngăn sóng mũi. (c) Mảnh ghép mở rộng hai bên (sụn
tai). (d) Mảnh ghép sụn tai dọc theo đường thụt vào.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
275
Mảnh ghép xòe ra

Mảnh ghép xòe ra được chuẩn bị từ sụn tai và được sử dụng cho sự sụp đổ
nghiêm trọng của sụn dưới bên ngoài (Hình 16.94). Từ mặt dưới của cả hai sụn
trên bên ngoài, màng niêm mạc được cắt bỏ và nâng lên. Mảnh ghép được chèn vào
giữa mặt dưới của sụn trên bên ngoài và màng niêm mạc. Nếu có sự sụp đổ từ trước
hoặc thiếu hụt ở vách ngăn sóng mũi, vùng thiếu hụt được nâng lên bằng cách sử
dụng độ dày của mảnh ghép xòe ra. Nếu vách ngăn không thấp, mảnh ghép xòe ra
có thể gây ra gờ sóng mũi. Vì vậy, vách ngăn phải được hạ xuống trước khi đặt mảnh
ghép xòe ra.

Mảnh ghép xòe ra được đặt sâu vào bên trái và bên phải sụn trên bên ngoài,
và hiệu ứng lò xo bên trong của mảnh ghép sẽ nâng sụn trên bên ngoài, điều chỉnh
sự sụp đổ của vòm giữa và mở rộng van trong. Tuy nhiên, hiệu ứng xòe ra mạnh mẽ
có thể dẫn đến việc mở rộng quá mức phần đuôi của sóng mũi.
Hình 16.94: Mảnh ghép xòe ra

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
276
E-bacsy.com
book
Sóng mũi không đều

Sóng mũi không đều có một loạt các nguyên nhân, bao gồm gờ còn lại và hạ
thấp sóng mũi khu trú sau khi cắt giảm gờ, rãnh có thể nhìn thấy giữa đoạn xương
bên trong và bên ngoài sau khi cắt xương bên trong, mảnh ghép sụn sóng mũi có thể
nhìn thấy và không đều trên bề mặt implant vôi hóa.
Gờ sóng mũi còn lại


Trong quá trình giảm gờ sóng mũi, phù nề trong phẫu thuật thường có thể
che lấp gờ còn sót lại và các bất thường. Bởi vì điều này, cắt giảm gờ không nên được
đánh giá hoàn toàn dựa trên thị giác mà còn nên sờ nắn nhiều lần sau khi làm lại lớp
da sóng mũi. Bất chấp biện pháp phòng ngừa này, phù thường cần phải giải quyết
sau khi cắt giảm gờ còn lại.

Một gờ nhỏ còn lại mà không biến dạng V đảo ngược có thể được giải quyết
bằng cách lấy lại thanh mài, có thể được thực hiện bằng đường mổ kín. So với vết
mổ dưới đường giới hạn, vết mổ gian sụn gần với gờ còn lại và cho phép hình dung
rõ hơn về khu vực gờ. Sau khi rạch, mô mềm và màng xương được nâng lên từ sụn
bên dưới và khung xương. Các mô sẹo từ phẫu thuật trước làm cho đây là một bước
khó khăn đòi hỏi một cách tiếp cận tỉ mỉ và kiên nhẫn từ phẫu thuật viên. Áp dụng
lực quá mức thông qua thanh nâng có thể dẫn đến chấn thương thâm nhập vào
xương hoặc sụn bên dưới. Ngoài ra, mô mềm không nâng hoàn toàn trên khung sẽ
được loại bỏ bằng việc mài. Sự giảm độ dày mô mềm này có thể làm xấu đi sự bất
thường của sóng mũi.

Một gờ xương có thể được kiểm soát bằng cách mài, nhưng một gờ sụn sẽ
yêu cầu cắt bỏ bằng cách sử dụng lưỡi dao số 15 dưới tầm nhìn trực tiếp.
Gờ lớn còn lại sẽ yêu cầu cắt bỏ xương để đóng mái sau phẫu thuật cắt gờ và sửa
chữa phần mở rộng sóng mũi. Gờ sụn lớn sẽ đòi hỏi phải cắt bỏ hỗn hợp, có thể gây
biến dạng V đảo ngược. Bởi vì điều này, gờ vách ngăn sóng mũi phải được loại bỏ
sau khi các sụn trên bên ngoài đã được tách ra trước (cắt bỏ thành phần). Cả phẫu
thuật cắt bỏ xương và cắt bỏ thành phần đều dễ dàng hơn thông qua cách tiếp cận
mở. Mảnh ghép mở rộng có thể được yêu cầu cho biến dạng V đảo ngược sau cắt
xương và để lấp đầy mái mở lớn trong xương mũi hẹp điều mà không thể thực hiện
bằng cách cắt bỏ xương.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
277
Sóng mũi thấp

Sóng mũi thấp do loại bỏ gờ quá mức được giải quyết bằng cách lấp đầy chỗ
lõm bằng mảnh ghép sụn.

Đối với các khiếm khuyết nhỏ, một mảnh sụn tai đã làm nhỏ hoặc sụn vách
ngăn có rìa thon gọn có thể là đủ, nhưng một sụn cắt mỏng được bọc bằng cân cơ
thái dương sẽ là cần thiết cho khiếm khuyết lớn. Mảnh ghép sụn có thể được đặt
thông qua cách tiếp cận kín và không cần phải cố định vào cấu trúc bên dưới (Hình
16,95). Một nẹp giấy để ổn định tốt mảnh ghép là được. Nếu cần thiết, mảnh ghép
có thể được cố định bằng phương pháp chỉ khâu kéo.

Ở những bệnh nhân có da mỏng, mảnh ghép sụn trên sóng mũi thường có
thể nhìn thấy bên dưới da sóng mũi. Để ngăn chặn điều này, điều quan trọng là phải
chạm khắc mảnh ghép để phù hợp với đường viền đi xuống và làm thon gọn giới
hạn mảnh ghép theo các góc cạnh vát. Sự đi xuống cũng có thể được lấp đầy bằng
cách sử dụng một mảnh ghép biểu bì. Tuy nhiên, điều này sẽ đòi hỏi quá nhiều để
bù đắp cho sự tái hấp thu, và điều này sẽ khó dự đoán hơn so với mảnh ghép sụn.
Gryskiewicz đã báo cáo rằng sự tái hấp thu cao 20 - 30% đối với mảnh ghép biểu bì
ở vùng xương sóng mũi. Mảnh ghép biểu bì được cho là trải qua một mức độ đáng
kể của sự tái hấp thu ở da sóng mũi mỏng, và không hiếm trường hợp quan sát hơn
50% sự tái hấp thu.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
278
E-bacsy.com
book
a
c
b
Hình 16.95: Khắc phục sự bất thường của sóng mũi. (a) Các điểm tại chỗ của sóng mũi
không đều sau khi cắt giảm gờ. (b) Sụn vách ngăn nghiền. (c) Hình ảnh lúc 3 tháng
sau khi phẫu thuật (mài gờ xương và dùng mảnh ghép sụn nghiền ở phần sóng mũi
dưới đã hạ thấp)

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
279
Biến dạng mũi gãy

Mũi gãy là một thực thể lâm sàng cực kỳ quen thuộc đối với một bác sĩ phẫu
thuật nâng mũi, rất khó khăn để giải quyết. Sự biến dạng liên quan đến sóng mũi bị
gãy do mất hỗ trợ vách ngăn và / hoặc mất chiều cao xương mũi (Hình 16,96). Nó
được đặc trưng bởi sự sụp đổ vòm giữa và liên quan đến thành phần sụn và / hoặc
thành phần xương của sóng mũi. Các biến dạng có các đặc điểm bệnh lý khác nhau:
1. Hạ thấp vòm giữa do mất sụn và hỗ trợ xương của giữa sóng mũi: Đây là biến
dạng cơ bản nhất và gây ra các đặc điểm khác của mũi gãy.
2. Mất độ nhô đầu mũi.
3. Rút ngắn đầu mũi (xoay về phía đầu của đầu mũi).
4. Rút ngắn trụ mũi và góc mũi môi nhọn.
5. Đầu mũi rộng và đáy alar rộng.

Sự sụp đổ ở sụn trên bên ngoài và sụn dưới bên ngoài có thể dẫn đến tắc ng-
hẽn mũi.
Hình 16.96: Sự phát triển của mũi gãy sau khi cắt bỏ dưới niêm mạc (SMR)
a
b

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
280
E-bacsy.com
book
Nguyên nhân

Mũi gãy có thể được gây ra bởi phẫu thuật vách ngăn trước đó, tụ máu vách
ngăn, nhiễm trùng vách ngăn dẫn đến áp xe, chấn thương bên ngoài nghiêm trọng
đến mũi, viêm đa khớp tái phát, bệnh u hạt Wegener, bệnh viêm nhiễm đa cơ quan
(sarcoidosis), bệnh giang mai bẩm sinh, bệnh phong, và nghiện cocaine. Nguyên
nhân phổ biến nhất là chấn thương mũi.

Từ quan điểm của bác sĩ phẫu thuật nâng mũi, nguyên nhân quan trọng nhất
của sự sụp đổ vòm giữa là thanh chống chữ L bị thiếu từ phẫu thuật vách ngăn
trước đó. Khuyến cáo thông thường là để lại một thanh chống với chiều rộng 10 - 12
mm. Tuy nhiên, thanh chống sóng mũi có thể cần rộng tới 12 - 15 mm, tùy thuộc vào
độ dày của sụn vách ngăn. Một thanh chống chữ L có chiều rộng không phù hợp có
thể là bình thường trong quá trình phẫu thuật, nhưng có thể dẫn đến sự sụp đổ của
sóng mũi trong vài năm do sự co rút của mô sẹo và quá trình lão hóa (Hình 16.97).
Ngoài ra, chấn thương nhỏ đối với thanh chống chữ L có thể dẫn đến biến dạng mũi
gãy cấp tính. Bởi vì điều này, có một hạn chế đáng kể về số lượng sụn vách ngăn có
thể được thu hoạch, trong khi để lại một thanh chữ L có chiều rộng lớn, ở bệnh nhân
châu Á. Sự sụp đổ của thanh chống chữ L đi kèm với sự sụp đổ của các sụn trên bên
ngoài, dẫn đến sập sóng mũi giữa và dưới, hạ thấp và làm ngắn đầu mũi, và trụ mũi
bị thụt vào.
Hình 16.97: Nếu không có thanh chống
chữ L mạnh mẽ, vách ngăn sóng mũi
sẽ dần sụp đổ với sự co rút của mô sẹo
và quá trình lão hóa

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
281
Phân loại

Nguyên nhân và phân loại biến dạng mũi gãy đã được thảo luận bởi một số
tác giả, bao gồm Tardy và cộng sự, Daniel và Brenner, và YJ Jang và cộng sự. Việc
phân loại dựa trên tình trạng vách ngăn và biến dạng đầu mũi và trụ mũi là rất quan
trọng để tương quan với mức độ nghiêm trọng của biến dạng và phương thức điều
trị. Daniel và Brenner phân loại biến dạng theo mức độ nghiêm trọng, với phương
thức điều trị cho từng phân loại.

Mỗi phân loại có lợi thế riêng của nó, nhưng các loại phân loại có thể mơ hồ
với phương thức điều trị không linh hoạt.

Do đó, tác giả sử dụng phân loại sửa đổi sau đây cho mũi gãy ở người châu Á
(Hình 16.98):
Hình 16.98: Phân loại biến dạng mũi gãy. Loại I: sự đi xuống của phần trên đầu mũi
nhẹ có / không có sự co rút nhẹ của trụ mũi, trong khi độ nhô đầu mũi không bị ảnh
hưởng. Biến dạng là ổn định và không tiến triển. Loại IIa: sự đi xuống của phần trên
đầu mũi nhẹ và co rút trụ mũi (như biến dạng loại I) nhưng với sự đi xuống của phần
trên đầu mũi với áp lực và biến dạng tiến triển. Sờ nắn để đánh giá sự đi xuống là rất
quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị (Hình 16.100). Loại IIb: biến
dạng tiến triển với mất nhẹ độ nhô đầu mũi và co rút trụ mũi. Loại III: mất toàn bộ
tích hợp vòm sụn, làm phẳng thùy mũi và co rút nghiêm trọng trụ mũi. Loại IV: loại III
và mất tính toàn vẹn của vòm xương

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
282
E-bacsy.com
book

Loại I: sự đi xuống phần trên đầu mũi nhẹ có / không có co rút nhẹ trụ mũi,
trong khi độ nhô đầu mũi không bị ảnh hưởng. Biến dạng là ổn định và không tiến
triển.

Loại IIa: sự đi xuống phần trên đầu mũi nhẹ và co rút trụ mũi (như biến dạng
loại I) nhưng sự đi xuống của phần trên đầu mũi trở nên tồi tệ hơn với áp lực và
biến dạng tiến triển gần đây. Sờ nắn để đánh giá sự đi xuống là rất quan trọng trong
việc xác định phương pháp điều trị (Hình 16,99).

Loại IIb: biến dạng tiến triển với mất nhẹ độ nhô đầu mũi và co rút trụ mũi.

Loại III: mất toàn bộ tính toàn vẹn vòm sụn, làm phẳng thùy mũi và co rút
nghiêm trọng trụ mũi.

Loại IV: loại III và mất tính toàn vẹn của vòm xương.
a
b
Hình 16.99: Một ví dụ về mũi gãy loại IIa. Mũi gãy không dễ nhìn thấy nhưng trở nên
rõ ràng với áp lực nhẹ lên sóng mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
283
Điều chỉnh

Như đã đề cập ở trên, mũi gãy tồn tại trong một phổ rộng từ đi xuống tối
thiểu đến sụp đổ nghiêm trọng. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, tùy chọn điều
trị có thể bao gồm từ kỹ thuật ngụy trang đơn giản đến tái cấu trúc.

Theo Daniel, một câu hỏi quan trọng cần được trả lời là liệu nghĩa vụ tái cấu
trúc của bác sĩ phẫu thuật có nằm trong việc cung cấp hỗ trợ chắc chắn hay là ngụy
trang đơn giản về mặt thẩm mỹ. Ông tin rằng bác sĩ phẫu thuật nên cung cấp một
cấu trúc mạnh mẽ cho mũi bằng cách sử dụng mô tự thân sẽ kéo dài suốt đời của
bệnh nhân.

Tác giả tin rằng kỹ thuật ngụy trang có thể rất hữu ích trong những trường
hợp nhẹ ở mũi gãy. Để kỹ thuật ngụy trang được duy trì lâu dài, điều kiện tiên quyết
quan trọng nhất là sự hỗ trợ của vách ngăn với tác động tĩnh, mà không có bất kỳ sự
mất hỗ trợ hay vấn đề chức năng nào. Để đánh giá sự ổn định của vách ngăn, bệnh
nhân phải xác nhận thiếu hoàn toàn tiến triển khi ngập phần trên đầu mũi. Một yếu
tố quan trọng hơn là thiếu băng ép với việc sờ nắn các thành phần của mũi, cung
cấp thông tin cực kỳ quan trọng liên quan đến sự ổn định của phần trên đầu mũi và
hỗ trợ đầu mũi. Sờ nắn bằng tăm bông và soi mũi có thể cung cấp thông tin bổ sung.
Kỹ thuật ngụy trang cho mũi gãy dạng tĩnh

Mũi gãy loại I (sự đi xuống phần trên đầu mũi nhẹ và co rút trụ mũi, không có
vấn đề về độ nhô đầu mũi với sụn vách ngăn sóng mũi tĩnh) có thể được ngụy trang
bằng cách sử dụng mảnh ghép tại chỗ sụn sóng mũi (Hình 16.100). Để kỹ thuật
ngụy trang có hiệu lực, bác sĩ phẫu thuật phải sờ nắn vòm giữa để xác nhận vách
ngăn sóng mũi là ổn định. Có thể sử dụng một hoặc nhiều lớp sụn tai hoặc sụn sườn
cho mục đích này (Hình 16.101). Mảnh ghép có thể được chèn thông qua đường mổ
gian sụn vào khu vực trũng. Không giống như mảnh ghép mô mềm, các mảnh ghép
sụn không trải qua quá trình tái hấp thu đáng kể và sửa chữa quá mức là không
cần thiết. Mảnh ghép ngụy trang cho phần trụ mũi thụt vào có thể được đặt thông
qua đường mổ xuyên. Sụn cắt mỏng cũng có thể được sử dụng nhưng không thể dự
đoán được như mảnh ghép sụn rắn do sự tái hấp thu.

Kỹ thuật ngụy trang có thể được thực hiện với implant nhân tạo (Hình
16.102). Mảnh ghép biểu bì hoặc biểu bì mỡ do ít dự đoán trước do tái hấp thu và
không được khuyến khích cho mục đích này.

Đối với mũi gãy có vách ngăn ổn định, kỹ thuật ngụy trang cung cấp một
phương pháp tương đối dễ dàng để sửa lỗi sự đi xuống trong khi cho phép một đầu
mềm và dễ di chuyển. Tuy nhiên, bệnh nhân nên hiểu rằng không phải là không có
tình trạng biến dạng lõm tái phát (Hình 16.103).

Kỹ thuật ngụy trang chỉ nên được thực hiện sau khi đã đủ thời gian để mũi
gãy ổn định. Ngoài ra, kỹ thuật này không nên được sử dụng khi cần phải bóc tách
rộng cho các kỹ thuật bổ sung khác, để giảm thiểu tối đa ảnh hưởng của sẹo co rút.
Ở những bệnh nhân châu Á có da dày, sẹo co rút hiếm khi có thể dẫn đến mũi gãy
đột ngột xấu đi.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
284
E-bacsy.com
book
Hình 16.100 Kỹ thuật ngụy trang (mảnh
ghép sụn tại chỗ) cho mũi gãy loại I
Hình 16.101: Chỉnh sửa mũi gãy loại I bằng mảnh ghép sụn tại chỗ. (a) Ảnh trước
phẫu thuật. (b) Ảnh hậu phẫu lúc 7 tháng

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
285
Hình 16.102 Chỉnh sửa mũi gãy bằng implant e-PTFE. (a) ở bệnh nhân này có tiền
căn bóc tách lớp dưới niêm mạc, giai đoạn tổn thương mũi làm yếu vách ngăn gây ra
tình trạng biến dạng mũi gãy, được giải quyết bằng nâng sóng mũi (implant e-PTFE)
và tạo hình đầu mũi (mảnh ghép thanh chống trụ mũi sử dụng sụn tai). (b) Ảnh hậu
phẫu sau 1 năm. (c) Vào lúc 3 năm sau khi phẫu thuật, bệnh nhân đã quay trở lại
phòng khám sau khi bị chấn thương ở sóng mũi. Không có biến dạng nghiêm trọng
ngoại trừ chấn thương mô mềm nhỏ
a
b
c
a
b
Hình 16.103 Tái phát sự đi xuống phần trên đầu mũi. (a) Ở bệnh nhân này, sự đi
xuống phần trên đầu mũi đã được điều chỉnh bằng mảnh ghép sụn tai tại chỗ. (b) Sự
đi xuống trở lại trong vòng 5 tháng sau mổ, mặc dù ở mức độ nhẹ hơn

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
286
E-bacsy.com
book
Chỉnh sửa cấu trúc giải phẫu

Loại IIb và mũi gãy nặng loại III yêu cầu tái cấu trúc vòm giữa (thanh chống
chữ L) bằng cách sử dụng mảnh ghép mở rộng và một thanh chống vách ngăn (sụn
sườn) (Hình 16.104). Mảnh ghép Cantilever có những nhược điểm của thay đổi
chiều cao xương sóng mũi và sự cố định vít ở gốc mũi. Để tránh những vấn đề này,
tác giả thích tái cấu trúc thanh chống chữ L, có thể được thực hiện dưới dạng một
khối hoặc trong hai đơn vị (mảnh ghép mở rộng và thanh chống vách ngăn).

Sụn sườn thu hoạch được được chuẩn bị thành các lát mỏng theo chiều dọc
và cho phép cong vênh trong dung dịch kháng sinh. Một cặp đối xứng của các mảnh
bị cong vênh được chạm khắc thành các mảnh ghép mở rộng dài và được chèn vào
hai bên của gốc vách ngăn sóng mũi về phía đầu.

Đầu tận cùng gần của mảnh ghép sụn sườn được kéo dài về phía đầu ở dưới
xương mũi và cố định với sụn vách ngăn còn lại. Ngoài ra, giới hạn đuôi của xương
mũi được cắt theo hình nêm, và đầu tận cùng gần của mảnh ghép được cố định tấm
hình nêm. Nếu gốc vách ngăn không ổn định, phần cuối của sụn sườn về phía đầu
được đặt dưới xương mũi và cố định bằng chỉ khâu thông qua một lỗ khoan trong
xương mũi (Hình 16.105). Mảnh ghép mở rộng kéo dài tăng cường chức năng của
van trong.

Các lát sụn sườn thẳng ngắn hơn được đặt giữa hai đầu tận cùng xa của mảnh
ghép mở rộng vách ngăn. Đây là loại mảnh ghép thanh chống trụ mũi cố định, phải
đủ rộng (10 - 15 mm) và được thiết kế để đẩy góc trụ mũi – môi xuống và tạo độ
nhô đầu mũi. Thanh chống vách ngăn được khâu vào hoặc phía trước cột sống mũi
trước. Sự cố định vững chắc của khu vực trước xương hàm là rất quan trọng để tái
cấu trúc thanh chống chữ L ổn định. Chỉ khâu cố định có thể dễ dàng hơn để thực
hiện qua đường mổ ở lợi phía trên. Tận cùng phía trước và giới hạn đuôi của mảnh
ghép thanh chống trụ mũi được đặt ở vị trí phía trước và phái đuôi hơn lần lượt với
tận cùng đuôi của mảnh ghép mở rộng để tạo độ nhô của đầu mũi và trụ mũi (Hình
16.106). Sụn trên bên ngoài được treo và khâu vào sụn sườn. Gia cố của thanh
chống vách ngăn chữ L tạo thành cơ sở cho sự ổn định và thích hợp của độ nhô đầu
mũi và trụ mũi. Độ nhô đầu mũi bổ sung có thể đạt được bằng mảnh ghép sụn tại
chỗ hoặc mảnh ghép lá chắn.

Hình 16.107 là một ví dụ về tái cấu trúc thanh chống vách ngăn chữ L với các
kỹ thuật được đề cập ở trên.

Một sụn sườn dài hơn (từ xương sườn thứ bảy hoặc thứ tám) có thể làm
giảm nhu cầu về loại mảnh ghép rãnh lưỡi và cho phép kỹ thuật một khối (Hình
16.108). Phương pháp này cung cấp một mảnh ghép một khối hỗ trợ cả sóng và đầu
mũi. Các chi tiết cụ thể của quy trình này khác nhau tùy theo trạng thái toàn vẹn của
vòm giữa, tình trạng còn lại của thanh chống vách ngăn, tính toàn vẹn của đầu mũi
và trụ mũi, và tình trạng của sụn sườn thu hoạch.

Phẫu thuật viên phải chống lại sự kích thích để kiểm soát một biến dạng loại
IIa bằng kỹ thuật ngụy trang. Tuy nhiên, giải pháp này sẽ dẫn đến sự tiến triển của
biến dạng mũi gãy khi về lâu về dài. Tác giả khuyến nghị tái cấu trúc giải phẫu cho
loại IIa, bất cứ khi nào có thể (Hình 16.109).

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
287

Đôi khi, một bác sĩ phẫu thuật nâng mũi sẽ phải đưa ra lựa chọn khó khăn
giữa một mảnh ghép tại chỗ sóng mũi đơn giản để ngụy trang và tái cấu trúc thanh
chống vách ngăn bằng cách dung mảnh ghép xương sườn. Một mảnh ghép tại chỗ
sóng mũi đơn giản có liên quan đến thời gian phẫu thuật ngắn hơn với sự phục hồi
nhanh chóng. Tuy nhiên, kỹ thuật ngụy trang không giải quyết được bất kỳ điểm
yếu cấu trúc nằm bên dưới nào và có thể dẫn đến sự sụp đổ sóng mũi tiến triển, sẽ
cần một phẫu thuật chỉnh sửa khác.

Tái cấu trúc mạnh mẽ với sụn sườn đòi hỏi một phẫu thuật lâu hơn với sự
phục hồi chậm hơn. Các bất lợi trước mắt của vùng lấy sụn là cong vênh và đầu mũi
rất cứng. Đối với một đầu mũi mềm và di động, khi thực hiện tái cấu trúc thanh
chống chữ L với sụn sườn, mảnh ghép thanh chống (sụn sườn) hỗ trợ cho phần tận
cùng đuôi của mảnh ghép mở rộng có thể được đặt vào vị trí về phía đầu nhiều hơn
mà không tiếp xúc với sụn dưới bên ngoài, trong khi thanh chống trụ mũi và mảnh
ghép chống xoay (sụn tai) được đặt về phía đuôi nhiều hơn để tạo độ nhô đầu mũi.
Sập van tiền đình và van lỗ mũi đòi hỏi phải chèn các mảnh ghép hỗ trợ vành alar.
Hình 16.104 Tái cấu trúc thanh chống
chữ L bằng cách
sử dụng mảnh ghép mở rộng và một
thanh chống vách ngăn

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
288
E-bacsy.com
book
Hình 16.105 Phần cuối về phía đầu của
mảnh ghép có thể được cố định vào
xương mũi sau khi khoan các lỗ trên
xương mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
289
a
b
c
d
e
Hình 16.106: Tái cấu trúc thanh chống chữ L bằng cách sử dụng sụn sườn. (a) Các lớp
lát cắt của sụn sườn. (b) Sụn trên bên ngoài được tách ra khỏi vách ngăn sóng mũi.
(c, d) Đường giữa sóng mũi được tái cấu trúc bằng cách sử dụng mảnh ghép mở rộng
vách ngăn loại mở rộng hai bên và mảnh ghép thanh chống trụ mũi. Tận cùng phía
trước và giới hạn đuôi của mảnh ghép thanh chống trụ mũi được đặt ở vị trí phía
trước và về phía đuôi hơn tương ứng lần lượt với tận cùng đuôi của mảnh ghép mở
rộng. (e) Sụn dưới bên ngoài được cố định vào mảnh ghép thanh chống.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
290
E-bacsy.com
book
a
d
b
e
c
f
Hình 16.107 Sửa mũi
gãy với tái cấu trúc
thanh chống chữ L. (a
– c) bệnh nhân này với
mũi gãy loại III và mũi
ngắn được làm tái
cấu trúc thanh chống
chữ L sử dụng mảnh
ghép mở rộng kéo dài
và mảnh ghép thanh
chống trụ mũi (sụn
sườn), phẫu thuật cắt
xương, và nâng sóng
mũi (mảnh ghép biểu
bì mỡ) (d- f) Ảnh hậu
phẫu

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
291
a
b
c
Hình 16.108 Tái cấu trúc thanh chống chữ L bằng cách sử dụng mảnh ghép sụn sườn
đơn độc từng mảnh. (a, b) Mỗi mảnh ghép hai bên được chuẩn bị từ một mảnh đơn
độc của lát cắt sụn sườn. Các mảnh ghép được đặt dưới dạng mảnh ghép mở rộng mà
không cần kỹ thuật rãnh lưỡi cho mảnh ghép nhiều mảnh. (c) Sụn trên và dưới bên
ngoài được cố định vào mảnh ghép sụn sườn.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
292
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
Hình 16.109 Sửa mũi
gãy với lệch. (a, b) Bệnh
nhân này có mũi gãy và
lệch đã trải qua tái cấu
trúc thanh chống chữ
L và phẫu thuật cắt bỏ
xương. (c) Tái cấu trúc
thanh chống chữ L bằng
sụn sườn. (d, e) Hình
ảnh sau phẫu thuật cho
thấy trục mũi thẳng và
điều chỉnh biến dạng
mũi gãy.