atlas of Asian Rhinoplasty 03

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
194
E-bacsy.com
book
a
c
b
d
e
Hình 16.14 (tiếp
tục)

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
195
Sửa chữa đường giới hạn Implant dễ thấy

Các vấn đề về chiều rộng của implant (loại I và II) được khắc phục bằng cách
thay đổi implant với implant có kích thước phù hợp hơn. Chuyển đổi đột ngột trong
thành bên của implant (loại III) nên được giải quyết bằng cách thay đổi implant với
implant được chạm khắc 1 cách thẩm mỹ.

Đối với hiển thị giới hạn của implant do da sóng mũi mỏng (loại IV), phương
pháp chỉnh sửa hợp lý nhất sẽ liên quan đến việc thay thế implant bằng mảnh ghép
biểu bì mỡ. Nếu implant phải được sử dụng, implant có thể được bao phủ bằng cân
cơ thái dương hoặc mảnh ghép biểu bì. Trong trường hợp này, có thể hữu ích khi
chèn thêm cân cơ thái dương hoặc mảnh ghép biểu bì dọc theo giới hạn implant ở
cả hai bên (Hình 16.15). Mảnh ghép cân cơ thái dương cũng có thể được sử dụng để
che dấu giới hạn có thể nhìn thấy của implant e-PTFE (Hình 16.16).
a
b
c
d
e
f
Hình 16.15 Hiệu chỉnh giới hạn
implant có thể nhìn thấy. (a - c)
Bệnh nhân này có giới hạn
implant dễ thấy đã được tiến
hành loại bỏ implant và đặt
implant mới được che phủ bằng
mảnh ghép biểu bì. (d - f) Sau 11
năm, giớihạn của implant vẫn
rất ít thấy.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
196
E-bacsy.com
book

Co rút bao xơ bao quanh giới hạn implant có thể kéo da sóng mũi dọc theo
giới hạn implant, điều này khiến đường viền của implant trở nên rõ ràng (loại V).
Vấn đề này đòi hỏi các giải pháp sau đây.

Đầu tiên, đường viền implant có thể nhìn thấy có thể được ngụy trang bằng
cách tiêm chất béo hoặc chất làm đầy dọc theo giới hạn implant (Hình.16.17). Nên
tiêm thuốc giữa da và bao xơ. Tiêm mảnh ghép mô mỡ nhỏ trải qua sự tái hấp thu
lượng lớn, đòi hỏi phải tiêm lặp lại 2 - 3 lần. Mảnh ghép cân cơ thái dương trải qua
mức độ tái hấp thu ít hơn so với tiêm chất béo.

Thứ hai, bao xơ có thể được mở hai bên dọc theo các đường giới hạn bên
ngoài, và implant silicone được thay đổi với một implant e-PTFE được bọc trong
cân cơ thái dương, điều này không dẫn đến sự hình thành bao xơ. Mặt khác, implant
có thể được thay đổi với mảnh ghép biểu bì hoặc mảnh ghép biểu bì mỡ sau khi cắt
bỏ bao xơ (Hình 16,18).
a
b
c
Hình 16.16 Chỉnh sửa giới hạn implant dễ thấy bằng cách sử dụng phương pháp
mảnh ghép cân cơ thái dương. (a) Ở bệnh nhân này, các giới hạn dễ thấy là do
implant Gore-Tex®. (b) Mảnh ghép cân cơ thái dương sâu được đặt dọc theo cả hai
đường giới hạn của implant. (c) Sau 3 năm, đường giới hạn dễ thấy khó phát hiện ra

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
197
a
b
Hình 16,17: Tiêm mỡ dọc theo giới
hạn của implant
Hình 16,18: Giới hạn implant dễ thấy do co thắt bao xơ. (a) Hình ảnh trước phẫu
thuật cho thấy các đường giới hạn implant dễ thấy do co thắt của bao xơ. Bệnh nhân
đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ bao xơ và thay đổi implant silicone với mảnh ghép biểu
bì mỡ (không hiển thị). (b) Sau 9 tháng, sóng mũi xuất hiện rất tự nhiên

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
198
E-bacsy.com
book
Implant nào trông tự nhiên hơn?

Theo truyền thống, implant e-PTFE được xem là ít gây mỏng da hơn và xuất
hiện tự nhiên, so với implant silicone.

Tuy nhiên, điều này không còn được tin tưởng trong số các bác sĩ phẫu thuật
có kinh nghiệm.

Không giống như implant silicone, implant e-PTFE không để lại một bao xơ.
Thay vào đó, vật liệu bám dính vào da sóng mũi, có thể gây ra sự hiển thị đáng kể
của đường viền implant trong một làn da mỏng. Ngoài ra, e-PTFE không nhất thiết
phải loại bỏ da sóng mũi đỏ (Hình 16,19). Do đó, tác giả không đồng ý với đề xuất
rằng nên sử dụng implant e-PTFE để nâng sóng mũi ở bệnh nhân có da sóng mũi
mỏng. Với da sóng mũi mỏng, sự hình thành bao xơ từ implant silicone có thể hữu
ích, cung cấp cho implant silicone được bao phủ bằng mảnh ghép cân cơ hoặc biểu
bì.

Các biến chứng liên quan đến implant phụ thuộc vào kích thước của implant
và độ dày của da sóng mũi, và loại vật liệu implant đóng vai trò rất nhỏ trong sự
phát triển của các biến chứng này.

Độ tự nhiên của mũi được dùng implant được xác định bởi các yếu tố sau:
1. Chiều cao của implant: Chiều cao quá mức góp phần vào sự xuất hiện không tự
nhiên của sóng mũi.
2. Độ dày của da sóng mũi: implant có thể trở nên rõ ràng hoặc các đường viền của
nó trở nên rõ ràng thông qua một lớp da sóng mũi mỏng. Điều này đúng cho dù da
mỏng tự nhiên hay bị teo do chiều cao implant quá mức.
3. Độ căng da: Nâng sóng mũi và kéo dài đầu mũi có thể tạo ra một lực căng lớn
thông qua các mô mềm ở sóng mũi, có thể dẫn đến đỏ và mỏng da.
4. mặt phẳng khoang: Sự phong phú của các mô mềm có xu hướng che lấp implant
bên dưới da. Như vậy, khoang implant nên được tạo ra trong khoang dưới màng
xương. Để bổ sung thể tích mô mềm, khoảng trống giữa implant và da sóng mũi có
thể được củng cố bằng phương pháp mảnh ghép biểu bì.
5. Chạm khắc tỉ mỉ về mặt thẩm mỹ của implant: Implant nên được chạm khắc sao
cho quá trình chuyển đổi dần dần giữa thành bên và đáy.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
199
a
b
Hình 16.19 Ở bệnh nhân này có da sóng mũi mỏng, có thể dễ dàng nhìn thấy sự bám
dính giữa implant e-PTFE và mô dưới da

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
200
E-bacsy.com
book
Implant lộ qua da / niêm mạc

Implant lộ qua da đầu mũi hoặc da tiền đình / niêm mạc được báo cáo với tỷ
lệ từ 0,5 đến 10%. Theo kinh nghiệm lâm sàng, biến chứng này là cực kỳ hiếm, trừ
khi implant được sử dụng là implant hình chữ L hoặc implant dài được kéo dài đến
đầu mũi.

Khi các biến chứng xảy ra, implant thường bị lộ thông qua đầu mũi, trụ mũi
hoặc da / niêm mạc tiền đình (Hình 16.20). Bệnh nhân có implant lộ qua da / niêm
mạc tiền đình không nhận thức được vấn đề trong một thời gian dài. Khi chúng xuất
hiện, bệnh nhân rất có thể đã bị nhiễm trùng và co rút.
a
b
c
Hình 16.20 Implant silicon bị lộ

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
201
Nguyên nhân

Một implant có kích thước phù hợp sẽ có đầu tận xa tại một vị trí về phía đầu
hơn so với vòm của sụn dưới bên ngoài. Lộ implant thường là do độ dài implant
không phù hợp kéo dài vào đầu mũi. Điều này đặc biệt là trường hợp của implant
hình chữ L, có liên quan đến tỷ lệ rất cao của việc mỏng và rách da đầu muĩ và không
nên được sử dụng trong bất cứ trường hợp nào.

Nếu đầu xa của implant cứng hoặc có góc nhọn, đầu implant có thể được đào
xuống vào vùng cuộn và trở nên lộ với khoang mũi (Hình 16,21).

Đôi khi, lộ implant có thể được gây ra bởi tình trạng viêm mô mềm.

Ngay cả với implant silicone hình chữ I ngắn, implant có mặt dưới trơn có
thể trượt về phía đuôi và lộ ra ngoài da đầu mũi (Hình 16,22). Một implant silicone
với bề mặt với kết cấu bề mặt là hữu ích trong việc giảm thiểu tối đa sự di chuyển
và sai lệch. Nếu di chuyển implant là một mối quan tâm, implant có thể được khâu
vào sụn trên bên ngoài. So với các implant silicone, implant e-PTFE ít có khả năng
di chuyển hơn.
Hình 16.21: Lộ implant qua
khu vực gian sụn

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
202
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
Hình 16.22: Bệnh nhân này đã trải qua việc đặt implant silicone 10 ngày trước. Cô ấy
có nguy cơ bị lộ sóng qua da đầu mũi do implant trượt về phía đuôi.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
203
Triệu chứng

Các triệu chứng trước khi lộ implant qua da đầu mũi là rõ ràng và dễ thấy đối
với bệnh nhân. Ngoài độ cứng có thể sờ thấy của đầu mũi, da có thể trở nên nhợt
nhạt hoặc chuyển sang màu đỏ, có hoặc không có đau và căng cứng. Ở trạng thái
nặng, đầu tận implant có thể được quan sát là khối da phồng (Hình 16.23), và chỉ là
vấn đề thời gian trước khi implant thực sự trồi qua da.
a
b
Hình 16.23: Trạng thái chờ trồi ra da đầu
mũi của implant.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
204
E-bacsy.com
book
Điều chỉnh

Nếu da hoặc niêm mạc chưa rách, việc điều chỉnh không khó. Sau khi loại
bỏ implant, da đầu mũi sẽ có một biến dạng lúm đồng tiền do mỏng lớp da và dưới
da (Hình 16.24). Việc sử dụng mảnh ghép tại chỗ để kéo đầu mũi ra lại sẽ dẫn đến
mảnh ghép có thể nhìn thấy qua lớp da mỏng. Do đó, nên sử dụng mảnh ghép biểu
bì để hỗ trợ vùng da mỏng (Hình 16.25). Nếu một implant mới được sử dụng, đầu
tận cùng ở xa không được phép chạm vào đầu mũi.

Nếu implant đã làm rách qua da đầu mũi hoặc niêm mạc tiền đình, implant
được loại bỏ cẩn thận. Da hoặc niêm mạc bị rách cần được sửa chữa (Hình 16,26).
Nếu việc sửa chữa nguyên phát không phải là một lựa chọn, khiếm khuyết được
phép chữa lành về sau bằng cuộc mổ vào thời gian sau đó.

Da đầu mũi được sửa chữa sẽ bị co rút lại, thấp xuống và với một vết sẹo co
rút lại xấu xí. Để giảm thiểu sự co rút và biến dạng rút lại, mô mềm bị teo của đầu
mũi cần được hỗ trợ bởi mảnh ghép biểu bì mỡ hoặc mảnh ghép biểu bì. Mảnh ghép
không phải là một sự điều chỉnh hoàn toàn của đầu mũi bị rách. Thay vào đó, nó
phục vụ như một chất độn khoảng trống tạm thời để ngăn ngừa sự kết dính xấu xí.
Mặc dù mảnh ghép mô mềm, biến dạng hạ thấp xuống vẫn có thể phát triển thêm,
điều này cần phải được truyền đạt cho bệnh nhân trước.

Sau khi loại bỏ implant, các tác giả khác đã báo cáo việc nâng sóng mũi ngay
lập tức bằng cách sử dụng các mô tự thân như mảnh ghép biểu bì mỡ hoặc mảnh
ghép sụn. Điều này làm giảm áp lực liên quan đến việc phẫu thuật, giảm nguy cơ co
rút và có thể tương đối an toàn trong trường hợp không bị nhiễm trùng. Tuy nhiên,
lựa chọn này nên được thực hiện thận trọng ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng
khoang implant. Nếu phẫu thuật nâng sóng mũi được thực hiện với implant, thì lần
tái phẫu thuật sẽ bị trì hoãn trong 3 – 4 tháng sau khi loại bỏ implant bị lộ ra.
Hình 16.24 Đầu mũi biến dạng lõm sau khi
loại bỏ implant. (a, b) Ở bệnh nhân này,
implant silicone dài bị lệch và có nguy cơ
bị rách qua da đầu mũi mỏng. (c) Hình ảnh
phẫu thuật cho thấy biến dạng lõm sau khi
loại bỏ implant.
a
b
c

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
205
a
c
b
d
Hình 16.25: Da đầu mũi lót với mảnh ghép biểu bì. (a, b) Da đầu mũi bị teo do áp lực
của implant silicone dài. Implant được thay thế bằng một implant ngắn hơn, và da
đầu mũi được độn bằng mảnh ghép biểu bì. (c, d) Vào lúc 5 tháng, đầu mũi không có
bất kì biến dạng lõm nào cũng như mảnh ghép sụn không bị lộ
a
b
Hình 16.26: Sửa chữa lộ implant. (a) Implant lộ qua da đầu mũi. (b) Implant được
loại bỏ, và da bị rách được đệm bằng mảnh ghép biểu bì và đóng lại ở thì đầu tiên.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
206
E-bacsy.com
book
Khối tụ máu tự phát muộn

Một sự tích tụ máu đột ngột trong khoang implant có thể xảy ra vài tháng đến
vài năm sau khi nâng sóng mũi. Trên lâm sàng, điều này biểu hiện như một sự khởi
phát đột ngột của phù nề mũi và bầm tím (Hình 16,27). Chọc hút khối dưới da sẽ
thấy máu sẫm màu, giúp phân biệt sự biểu hiện nhiễm trùng.
a
b
Hình 16.27 Khối máu tụ tự phát
muộn. (a) Đột ngột sưng và bầm tím
xung quanh mũi là một biểu hiện
điển hình cho khối máu tụ tự phát
muộn. (b) Chọc hút thấy khối keo tụ
dưới da dạng lỏng sẫm màu, có thể
phân biệt với nhiễm trùng tại chỗ.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
207
Nguyên nhân

Nguyên nhân không được biết rõ, nhưng một lời giải thích hợp lý là sự ăn
mòn bề mặt bên trong của bao xơ. Sự lắng đọng vôi hóa trên bề mặt implant có thể
làm trầy xước bề mặt bên trong của bao xơ. Nếu một lỗ được tạo ra trong implant để
khâu cố định, việc phát triển bên trong của mô bao xơ vào lỗ implant có thể bị rách
và chảy máu sau một lực kéo đột ngột của implant. Tuy nhiên, khối máu tụ tự phát
có thể được quan sát ở bên ngoài đối với các tình huống này.
Điều trị

Máu tích lũy được hút bằng một ống tiêm. Băng ép là hữu ích. Đôi khi, bệnh
nhân có thể cần thuốc co mạch hoặc steroid. Trong hầu hết các trường hợp, kiểm
soát bảo tồn là đủ, nhưng sự hình thành khối máu tụ lặp đi lặp lại có thể được giải
quyết bằng cách thay implant silicone bằng e-PTFE hoặc mô tự thân.
Vôi hóa

Theo thời gian, implant silicone gây ra sự lắng đọng lipid hoặc canxi trên bề
mặt implant, dẫn đến vôi hóa. Điều này thường xảy ra trên bề mặt sóng của implant
silicone nhưng cũng có thể xảy ra xung quanh implant. Các vôi hóa có thể được sờ
thấy dưới dạng bướu nhỏ (Hình 16.28). Vôi hóa khu trú được cho là có mặt trong
50% implant đã được sử dụng trong hơn 9 năm.
a
b
Hình 16.28 Vôi hóa trên implant. (a) Ở bệnh nhân này, phần sóng mũi là đáng chú
ý với kết cấu không đều và một bướu. (b) Loại bỏ implant xác định vôi hóa bề mặt
silicon là nguyên nhân.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
208
E-bacsy.com
book
Nguyên nhân

Sự vôi hóa hình thành trên implant mũi là sự biến dạng vôi hóa. Nguyên nhân
không rõ ràng, nhưng có một số lý thuyết được báo cáo.

Theo nhiều tác giả, sự căng cơ học và phản ứng viêm trong thời gian dài có
thể là nguyên nhân gây ra vôi hóa. Sự vôi hóa trên implant silicone thường xảy ra
nhất khi vật liệu silicon tiếp xúc với lớp màng xương và lớp SMAS. Cơ chế của vôi
hóa được đề xuất là sự hình thành xương do sự kích thích cơ học của các tế bào hủy
xương, cung cấp khoáng chất dồi dào thông qua việc cung cấp máu quanh màng
xương và ma sát cơ học từ lớp cơ. Vôi hóa là ít gặp hơn ở implant e-PTFE.
Điều chỉnh

Implant vôi hóa nên được loại bỏ và thay thế bằng e-PTFE hoặc tốt hơn là mô
tự thân. Nếu vôi hóa cũng có mặt trên bao xơ, bao xơ cũng cần được loại bỏ (Hình
16.2).
Hình 16.29: Vôi hóa có
thể tích tụ trên bề mặt
bao xơ cũng như trên
chính implant.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
209
Nhiễm trùng

Tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến implant được báo cáo là cao tới 5,3%, nhưng
tỷ lệ mắc thực sự khác nhau đối với mỗi phẫu thuật viên. Tác giả thấy nhiễm trùng
liên quan đến implant ở khoảng 0,5% bệnh nhân trải qua phẫu thuật nâng sóng mũi
bằng implant.

Các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu của nhiễm trùng bao gồm đau, sưng, đỏ,
cảm giác nóng và căng (Hình 16.30). Nhiễm trùng sẽ yêu cầu loại bỏ implant, với
sự trở lại của phần sóng mũi thấp trở thành nguồn áp lực giữa bệnh nhân và bác sĩ
phẫu thuật. Nhiễm trùng sau phẫu thuật nâng mũi cũng có thể phá hủy sụn và mô
mềm. Các kết quả co rút có thể gây ra biến dạng mũi nghiêm trọng. Ngoài ra, nhiễm
trùng có thể trở thành hệ thống, phát triển thành các biến chứng đe dọa tính mạng
như hội chứng sốc nhiễm độc, viêm nội tâm mạc và viêm tủy. Vì vậy, việc sử dụng
implant phải luôn luôn ghi nhớ một cách tiếp cận tỉ mỉ để ngăn chặn nhiễm trùng.
Nguyên nhân

Nhiễm trùng sau khi đặt implant là do kỹ thuật vô trùng không phù hợp,
chảy máu, căng mô quá mức và khoảng chết, ngoài các yếu tố bệnh nhân như ức chế
miễn dịch, căng quá mức và hút thuốc. Bác sĩ phẫu thuật nên chú ý đánh giá nguy
cơ nhiễm trùng sau cấy ghép cao ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật vách ngăn
mũi phức tạp hoặc bệnh nhân bị viêm mũi họng, sổ mũi tăng gần đây (ví dụ, đợt
lạnh gần đây, mùa dị ứng), phẫu thuật chỉnh sửa phức tạp hoặc tiền sử nhiễm trùng
vi khuẩn.
Hình 16.30 Nhiễm trùng sau phẫu
thuật nâng mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
210
E-bacsy.com
book
Phòng chống nhiễm trùng


Kỹ thuật vô trùng phải được quan sát hoàn toàn. Toàn bộ khuôn mặt nên
được chuẩn bị bằng dung dịch Povidine-iodine (Betadine). Lông mũi được cắt trong
khoang mũi, cũng được rửa bằng dung dịch sau đó.

Implant được chạm khắc nên được giữ chìm trong hỗn hợp dung dịch Beta-
dine và kháng sinh trước khi đưa vào khoang. Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng
cao hơn nên được hướng dẫn bôi thuốc dạng kem mupirocin (Bactroban) vào kho-
ang mũi bằng cách dung tăm bông, từ năm ngày trước khi phẫu thuật, có liên quan
đến việc giảm Staphylococcus aureus giảm 97,9%.

Nguy cơ nhiễm trùng cao hơn đối với implant cứng và cho implant có diện
tích bề mặt lớn hơn. Do đó, cơ hội nhiễm trùng có thể được hạ xuống với implant
nhỏ và mềm với chiều cao thấp.

Sự hình thành khối máu tụ làm tăng cơ hội nhiễm trùng. Cầm máu tỉ mỉ và
bang ép rất quan trọng không chỉ đối với biến chứng khối máu tụ mà còn để ngăn
ngừa nhiễm trùng. Ở những bệnh nhân có xu hướng chảy máu cao hơn, một dẫn lưu
có thể được đặt trong một ngày. Một khối máu tụ sau phẫu thuật nên được hút khi
nó trải qua quá trình hóa lỏng sau một tuần.

Điều quan trọng là duy trì một điều kiện vật lý tối ưu trước và sau khi phẫu
thuật. Ở những bệnh nhân bị viêm mũi hoặc viêm xoang, những vấn đề này cần
được kiểm soát trước khi bắt đầu phẫu thuật nâng mũi.

Kháng sinh dự phòng nên được sử dụng cho bất kỳ phẫu thuật nâng mũi nào
kết hợp với implant.
Điều trị

Việc phát hiện ra một bệnh nhiễm trùng nên nhanh chóng sử dụng kháng
sinh truyền tĩnh mạch phổ rộng và loại bỏ nẹp bên trong. Tất cả các implant liên
quan nên được loại bỏ. Tưới rửa khoang implant và sử dụng kháng sinh không hiệu
quả nếu implant không được loại bỏ. Nỗ lực cứu vãn implant sẽ kéo dài thời gian
điều trị và tăng khả năng biến chứng thứ phát như lỗ rò, hình thành mô sẹo và co
rút. Cấy kháng sinh đồ và làm độ nhạy kháng sinh là điều bắt buộc khi tháo bỏ Im-
plant. Túi implant trống cần được tưới rửa mạnh mẽ bằng dung dịch Betadine trộn
với kháng sinh. Các mô u hạt xung quanh được loại bỏ bằng cách sử dụng một cu-
rette. Bao xơ sẽ cần phải được loại bỏ nếu bị nhiễm trùng, hoặc u hạt hoặc xơ cứng.

Phác đồ kháng sinh nên được thay đổi ngay khi có kết quả kiểm tra độ nhạy.
Tuy nhiên, nuôi cấy có thể không xác định mầm bệnh nếu điều trị bằng kháng sinh
đã được sử dụng trước khi nuôi cấy. Nếu kết quả nuôi cấy là không có gì và nhiễm
trùng dường như không được cải thiện sau một tuần dùng kháng sinh phổ rộng, thì
nên thay đổi kháng sinh thành quinolone hoặc các tác nhân khác bao gồm vi khuẩn
gram âm và Pseudomonas.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
211

Một số lượng lớn các tác giả đề xuất một cách tiếp cận theo kiểm soát nhiễm
trùng liên quan đến implant, trong đó implant được loại bỏ trước tiên bằng phẫu
thuật chỉnh sửa được thực hiện sau khi nhiễm trùng đã giảm. Phẫu thuật chỉnh sửa
thường được thực hiện 6 - 12 tháng sau khi loại bỏ implant. Một phần nhỏ các bác sĩ
phẫu thuật đã báo cáo một phẫu thuật một giai đoạn mà việc loại bỏ cấy ghép được
theo sau bằng cách nâng sóng ngay lập tức bằng cách sử dụng mô tự thân. Từ quan
điểm của bệnh nhân, cách tiếp cận một giai đoạn là thuận lợi vì họ không phải đối
mặt với căng thẳng và rủi ro co rút của phẫu thuật giai đoạn. Tuy nhiên, bệnh nhân
cũng phải chịu rủi ro cao về nhiễm trùng tái phát và mất mảnh ghép. Vì vậy, phẫu
thuật một giai đoạn nên được xem xét và đưa ra để lựa chọn những bệnh nhân hiểu
đầy đủ và có khả năng chấp nhận rủi ro này. Sau phẫu thuật một giai đoạn, nên dùng
kháng sinh sau phẫu thuật ít nhất 2 tuần.

Ngay cả ở một bệnh nhân không có bất kỳ triệu chứng và dấu hiệu nhiễm
trùng, thăm dò mũi trong phẫu thuật chỉnh sửa đôi khi có thể thấy dịch tiết giống
mủ giống như mủ bên dưới implant. Nhiễm trùng dưới lâm sàng mãn tính như
vậy thường liên quan đến cắt giảm bướu đồng thời với dung implant, với dịch tiết
thường được tìm thấy trong khoảng chết giữa mái mở và implant.

Các bệnh nhân sẽ trải qua các đợt sưng và phù mãn tính hoặc lặp đi lặp lại mà
không có dấu hiệu nhiễm trùng nhất định. Đây được coi là một phản ứng viêm mãn
tính hoặc phản ứng với vật lạ và có thể được phân biệt với nhiễm trùng.
Tái phẫu thuật trụ mũi và đầu mũi
Độ nhô đầu mũi không đạt yêu cầu
Sau khi tạo độ nhô đầu mũi, một bệnh nhân có thể cảm thấy rằng độ nhô không đủ
hoặc độ nhô có thể trở nên thấp hơn theo thời gian. Các độ nhô không phù hợp có
một số cơ chế:
1. Sụn trong yếu
2. Sụn trong treo lên
3. Trụ mũi co rút ngắn
4. Mảnh ghép cấu trúc không phù hợp
5. Da đầu mũi dày và căng
6. Cơ hạ vách ngăn mũi mạnh
7. Sẹo co rút từ trụ mũi
Một đầu mũi thiếu độ nhô nên được sửa chữa bằng cách giải quyết các cơ chế này.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
212
E-bacsy.com
book
Sụn trong yếu

Sụn trong của sụn dưới bên ngoài là cấu trúc quan trọng quyết định chiều
cao đầu mũi.

So với người da trắng, sụn trong nhỏ hơn và yếu hơn ở người châu Á, việc
không có sụn trong không phải là một phát hiện hiếm gặp (Hình 16.31). Với sụn
trong như vậy, đầu mũi sẽ thấp và dễ sụp xuống chỉ với áp lực nhỏ nhất.
Sụn trong yếu có thể dẫn đến sự thất bại của mảnh ghép sụn tại chỗ hoặc mảnh
ghép lá chắn vì một vài lý do. Mảnh ghép sụn có thể kết thúc việc rũ xuống giữa cả
hai vòm của sụn dưới bên ngoài, hoặc trọng lượng của mảnh ghép tại chỗ có thể
xoắn hoặc nén xuống lớp sụn trong (Hình 16.32). Các cơ chế này có thể dẫn đến độ
nhô đầu mũi không đầy đủ.

Vì những lý do này, lớp sụn trong yếu nên được hỗ trợ bằng cách sử dụng
mảnh ghép thanh chống trụ mũi hoặc mảnh ghép mở rộng vách ngăn. Khi cột trung
tâm được giữ chắc chắn, mảnh ghép tại chỗ đầu mũi có thể được thêm vào để cải
thiện độ nhô (Hình 16,33).
a
b
Hình 16.31: Sụn trong xoắn yếu (a) và không có sụn trong bẩm sinh (b)

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
213
a
b
Hình 16.32: Mảnh ghép sụn tại chỗ có thể thất bại trong việc tạo độ nhô đầu mũi với
lớp sụn trong yếu theo hai cách. (a) Sụn trong xoắn. (b) Đè ép sụn trong bằng mảnh
ghép
a
b
c
Hình 16.33 Phẫu thuật sửa đầu mũi để điều chỉnh độ nhô đầu mũi không phù hợp. (a)
Kết quả độ nhô đầu mũi không phù hợp kết quả từ việc sụn trong bị lệch sau khi dùng
mảnh ghép sụn tại chỗ. (b) Sụn trong xoắn được làm thẳng bằng cách sử dụng mảnh
ghép thanh chống trụ mũi (sụn tai), làm tăng chiều cao đầu mũi. (c) Độ nhô đầu mũi
được bổ sung bằng cách chuyển sụn ngoài vào bên trong.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
214
E-bacsy.com
book
Sụn trong treo

Với trụ mũi treo, hoặc nếu trụ mũi treo có thể được gây ra với sự đi xuống
nhẹ của đầu mũi, việc đặt mảnh ghép sụn tại chỗ đơn giản có thể làm xấu đi trụ mũi
treo. Điều này có thể gây ra mất chiều cao đầu mũi. Do đó, điều chỉnh trụ mũi treo
là điều kiện tiên quyết để tạo độ nhô cho đầu mũi thấp (Hình 16.34). Sửa chữa trụ
mũi treo được mô tả trong chương 13.
a
b
c
d
e
f
g
h
Hình 16.34 Độ nhô đầu mũi trong
trụ mũi treo. (a - d) Bệnh nhân
này bị sóng mũi phẳng và đầu
mũi thấp có trụ mũi treo đã trải
qua phẫu thuật nâng mũi kín,
bao gồm nâng sóng mũi (implant
silicone), chỉnh sửa trụ mũi treo
(khâu vách ngăn – sụn trong), và
tạo độ nhô đầu mũi với khâu gian
vòm và mảnh ghép sụn tại tại
chỗ. (e - h) Các bức ảnh sau phẫu
thuật cho thấy độ nhô thỏa đáng
của đầu mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
215
Trụ mũi co rút lại
Trong một mũi với trụ mũi ngắn co rút lại, độ nhô đầu mũi khó có thể đạt được bằng
mảnh ghép sụn tại chỗ đơn giản, và độ nhô nhỏ của đầu mũi sẽ bị mất trong một
khoảng thời gian ngắn (Hình 16,35). Phẫu thuật chỉnh sửa sẽ phải sử dụng hoặc là
mảnh ghép thanh chống trụ mũi hoặc là mảnh ghép mở rộng vách ngăn để tạo độ
nhô và kéo dài đầu mũi.
a
b
Hình 16.35: Tạo độ nhô đầu mũi
thường sẽ không thành công nếu trụ
mũi ngắn co rút lại không được sửa
chữa để hoàn hảo và ổn định

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
216
E-bacsy.com
book
Mảnh ghép cấu trúc không phù hợp

Nó không phải là một trường hợp hiếm hoi mà một mảnh ghép cấu trúc
mạnh (ví dụ, mảnh ghép thanh chống trụ mũi hoặc mảnh ghép mở rộng vách ngăn)
được theo sau bởi tình trạng đầu mũi rủ xuống sau một thời gian dài.

Mảnh ghép thanh chống trụ mũi là một kỹ thuật tạo độ nhô đầu mũi cực kỳ
hữu ích trong phẫu thuật nâng mũi ở người châu Á. Tuy nhiên, theo thời gian, các
yếu tố như sự phá vỡ của mô xơ hỗ trợ đầu mũi và sự co lại của sẹo có thể gây ra sự
tái rủ xuống của đầu mũi đã được tạo độ nhô.

Chỉ nên sử dụng phương pháp mảnh ghép thanh chống trụ mũi nếu nó có
thể bù trừ các yếu tố gây thấp đầu mũi và tạo hiệu ứng độ nhô đầu mũi. Mảnh ghép
thích hợp để hỗ trợ sụn trong yếu có thể bị xoắn và đè ép xuống. Vật liệu ghép phải
đủ dày để có đủ sức mạnh. Một mảnh ghép thanh chống được chuẩn bị từ sụn vách
ngăn rất yếu và mỏng không thể chịu được lực của sẹo co rút. Đầu mũi rủ xuống từ
mảnh ghép thanh chống trụ mũi không phù hợp nên được giải quyết bằng cách giải
phóng đầy đủ từ mô sẹo, và bất kỳ mảnh ghép thanh chống yếu nào nên được thay
đổi với một mảnh ghép mạnh mẽ và vững chắc.

Sự rủ xuống của đầu mũi có thể xảy ra vài tháng đến vài năm sau khi sử dụng
mảnh ghép mở rộng vách ngăn từ sự tái hấp thu một phần của mảnh ghép, điểm yếu
của mảnh ghép và sự sụp đổ, hoặc sai lệch của mảnh ghép hoặc thanh chống chữ L
(Hình 16.36). Như vậy, mảnh ghép cần phải đủ dày và chắc khỏe. Một mảnh ghép
mà có giới hạn đủ mạnh để hỗ trợ chiều cao đầu mũi đã được tạo độ nhô có thể thực
hiện công việc của nó trong giai đoạn hậu phẫu sớm nhưng cuối cùng sẽ bị vượt qua
bằng lực của sẹo co rút và sự sụp đổ, dẫn đến mất độ nhô (Hình 16.37 ). Trong phẫu
thuật chỉnh sửa, mảnh ghép mở rộng vách ngăn yếu và mỏng nên được thay đổi với
mảnh ghép mạnh hơn. Bất kỳ sai lệch nào trong thanh chống chữ L phải được giải
quyết cùng một lúc.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
217
a
b
c
d
Hình 16.36: Đầu mũi rủ xuống sau khi sử dụng mảnh ghép sụn vách ngăn. (a - c) Ở
bệnh nhân này, đầu mũi rủ xuống và độ lệch của trụ mũi phát triển sau khi sử dụng
mảnh ghép mở rộng vách ngăn. (d) Các vấn đề là do độ lệch của thanh chống chữ L
và mảnh ghép

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
218
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
Hình 16.37 Đầu mũi rủ xuống sau khi sử dụng mảnh ghép mở rộng vách ngăn. (a, b)
Ở bệnh nhân này, đầu mũi rủ xuống phát triển sau một thời gian sử dụng mảnh ghép
mở rộng vách ngăn. (c - e) Thăm dò trong phẫu thuật cho thấy nguyên nhân là sự sụp
đổ của mảnh ghép thứ phát do sự tái hấp thu một phần của phần gần của mảnh ghép.
Mảnh ghép bị sập nằm xa bên dưới vòm sụn dưới bên ngoài.

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
219
Da đầu mũi dày và căng

Ở người châu Á, da đầu mũi thường dày và căng. Da dày như vậy sẽ có khả
năng chống co giãn cao sau khi kỹ thuật khâu hoặc mảnh ghép sụn. Ngoài ra, các mô
mềm nặng có thể đặt một gánh nặng lớn lên lớp sụn trong yếu, điều này sẽ cản trở
nỗ lực tạo độ nhô đầu mũi hoặc thậm chí dẫn đến mất chiều cao đầu mũi. Để khắc
phục sự căng và trọng lượng của da này, đầu mũi sẽ cần một mảnh ghép cấu trúc
mạnh mẽ như loại mảnh ghép cố định của mảnh ghép thanh chống trụ mũi hoặc
mảnh ghép mở rộng vách ngăn.
Cơ hạ vách ngăn mũi mạnh

Ở một bệnh nhân có đầu mũi dạng cười, tác động của cơ hạ vách ngăn mũi có
thể dẫn đến đầu mũi rủ xuống sau khi tạo hình đầu mũi. Ở những bệnh nhân này,
mảnh ghép thanh chống trụ mũi là phải vượt qua sức kéo của cơ. Ngoài ra, bản thân
cơ phải được cắt đi hoặc định vị lại (Hình 11,52).
Đầu mũi không đối xứng và lệch trụ mũi

Đầu mũi không đối xứng sau khi nâng mũi không thành công luôn đi kèm với
lệch trụ mũi và không đối xứng lỗ mũi (Hình 16,38). Đầu mũi không đối xứng thứ
phát được gây ra bởi các yếu tố sau:

1. Implant sóng mũi dài và lệch

2. Vị trí không đúng của mảnh ghép tại chỗ đầu mũi / mảnh ghép lá chắn

3. Kỹ thuật khâu thực hiện không đúng cách trên sụn dưới bên ngoài

4. Sụn trong lệch và biến dạng sụn ngoài

5. Mảnh ghép mở rộng vách ngăn được thực hiện không đúng cách

6. Không chỉnh sửa lệch vách ngăn đuôi/ sóng mũi

7. Sẹo co rút
Hình 16.38: Không đối xứng đầu mũi thứ phát đi kèm với lệch trụ mũi và không đối
xứng lỗ mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
220
E-bacsy.com
book
Implant sóng mũi dài và lệch

Trong phẫu thuật nâng mũi châu Á, nâng sóng mũi bằng implant được thực
hiện kéo dài từ gốc mũi đến phần trên đầu mũi. Trong quá khứ, các bác sĩ phẫu
thuật đã đặt những implant dài chạm vào đầu mũi. Nếu implant dài như vậy bị lệch,
một trong những sụn dưới bên ngoài sẽ bị đi xuống bởi implant, điều này sẽ gây ra
sự bất cân xứng của đầu mũi và lỗ mũi (Hình 16,39).

Vấn đề này được khắc phục bằng cách thay thế implant bị lỗi bằng một bộ
implant ngắn hơn và bằng cách sắp xếp lại sụn dưới bên ngoài vafp vị trí đối xứng
thích hợp hơn. Đầu mũi cũng có thể đòi hỏi kỹ thuật khâu và mảnh ghép thanh
chống trụ mũi (Hình 16,40).
a
b
Hình 16,39 Implant dài bị lệch là một
nguyên nhân khác của sự bất cân
xứng giữa đầu mũi và lỗ mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
221
a
b
c
d
e
f
g
Hình 16.40: Chỉnh sửa đầu mũi lệch từ implant dài bị lệch. (a, b) Implant dài bị lệch
chịu trách nhiệm cho sự sai lệch và không đối xứng ở đầu mũi, trụ mũi và lỗ mũi. (c)
Implant chữ L bị lệch sang bên phải. (d) Loại bỏ implant cho thấy sự bất đối xứng
ở sụn dưới bên ngoài. (e) Sụn dưới bên ngoài được tạo đối xứng bằng cách sử dụng
mảnh ghép thanh chống trụ mũi (sụn tai). (f, g) Vào lúc 4 tuần, mũi dưới đối xứng
hơn đáng kể

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
222
E-bacsy.com
book
Định vị không đúng của mảnh ghép tại chỗ đầu mũi / mảnh ghép lá chắn

Đầu mũi không đối xứng có thể được gây ra bởi việc định vị không đúng
mảnh ghép sụn tại chỗ / mảnh ghép lá chắn trên vòm của sụn dưới bên ngoài. Vấn
đề này được khắc phục bằng cách định vị lại mảnh ghép vào vị trí trung tâm trên
vòm (Hình 16.41).
a
b
c
Hình 16.41 Mảnh ghép sụn tại chỗ lệch. (a) Đầu mũi lệch. (b) Mảnh ghép sụn tại chỗ
không nằm ở trung tâm trên vòm, được đặt lại vị trí trong quá trình phẫu thuật
(không hiển thị). (c) Sau 4 năm, đầu mũi vẫn đối xứng

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
223
Kỹ thuật khâu thực hiện không đúng cách

Kỹ thuật khâu vết thương được thực hiện không đúng cách có thể tạo ra sự
bất đối xứng ở sụn dưới bên ngoài. Điều này sẽ đòi hỏi làm lại việc làm sụn. Tuy
nhiên, biến dạng và bóp méo của sụn dưới bên ngoài có thể cần thêm các mảnh
ghép như mảnh ghép thanh chống trụ mũi và mảnh ghép tại chỗ sụn ngoài (Hình
16.42).
a
b
c
d
Hình 16.42: Đầu mũi lệch từ sụn dưới bên ngoài bị biến dạng. (a) Đầu mũi lệch. (b) Kỹ
thuật khâu được thực hiện không đúng cách là nguyên nhân gây ra sự bất cân xứng
và biến dạng của sụn dưới bên ngoài. (c) Sụn dưới bên ngoài được sắp xếp lại bằng
cách sử dụng mảnh ghép thanh chống trụ mũi (sụn vách ngăn). (d) Độ lệch đầu mũi
được sửa chữa

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
224
E-bacsy.com
book
Sụn trong lệch


Sụn trong lệch được gây ra bởi các kỹ thuật được thực hiện không đúng cách,
mảnh ghép thanh chống trụ mũi lệch, implant dài lệch, và đặt mảnh ghép sụn tại
chỗ trên sụn trong yếu. Một sụn trong lệch được sửa chữa bằng cách giải quyết các
yếu tố này. Mảnh ghép thanh chống trụ mũi có lẽ là kỹ thuật linh hoạt nhất (Hình
16.43).
a
b
c
d
e
f
Hình 16.43 Chỉnh sửa của lớp sụn trong lệch. (a, b) Một bệnh nhân bị đầu mũi/ trụ
mũi và lỗ mũi không đối xứng. (c) Lớp sụn trong bị xoắn. (d) Sụn trong được làm
thẳng bằng mảnh ghép thanh chống trụ mũi. (e, f) Hình ảnh sau phẫu thuật cho thấy
sự đối xứng ở đầu mũi, trụ mũi và lỗ mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
225
Sụn ngoài biến dạng

Sụn ngoài biến dạng gây ra biến dạng bị chèn ép và không đối xứng của chóp
mũi, cũng như sự bất đối xứng của lỗ mũi (Hình 16.44). Các biến dạng sau nâng mũi
của sụn ngoài bao gồm xô lệch, gián đoạn, căn chỉnh không đối xứng và định vị trí
sai về phía đầu.
a
b
c
d
e
f
g
Hình 16.44 Đầu mũi lệch do sụn ngoài bị biến dạng. (a, b) Một bệnh nhân có đầu mũi
bị chèn ép và lệch. (c) Các sụn ngoài không thẳng hàng và vênh. (d, e) Mảnh ghép
thanh chống trụ mũi hình chữ L và mảnh ghép sụn ngoài tại chỗ được sử dụng để điều
chỉnh căn chỉnh lệch và biến dạng vênh. (f, g) Hình ảnh hậu phẫu sớm (2 tuần) cho
thấy đầu mũi đối xứng và không có biến dạng chèn ép

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
226
E-bacsy.com
book
Mảnh ghép mở rộng vách ngăn được thực hiện không đúng cách

Đầu mũi và trụ mũi sai lệch với sự không đối xứng lỗ mũi không phải là hiếm
sau khi dùng mảnh ghép mở rộng vách ngăn, có một vài nguyên nhân. Nguyên nhân
đầu tiên là sự cố định của mảnh ghép với vách ngăn đuôi bị lệch. Nguyên nhân thứ
hai phổ biến hơn và thích hợp hơn là do sự yếu của mảnh ghép hoặc sóng mũi và
thanh chống chữ L của vách ngăn đuôi. Nếu thanh chống chữ L yếu, việc đặt mảnh
ghép mở rộng vách ngăn 1 bên có thể dẫn đến uốn cong thanh chống chữ L và làm
lệch mảnh ghép, có thể dẫn đến sai lệch của đầu mũi và trụ mũi (Hình 16,45). Biến
dạng của thanh chống chữ L có thể được quan sát trong quá trình phẫu thuật nhưng
cũng có thể xảy ra trong một thời gian dài sau phẫu thuật.

Điều này được giải quyết bằng cách loại bỏ mảnh ghép và sửa độ lệch của
thanh chống chữ L. Sửa chữa vách ngăn đuôi và sóng mũi lệch được mô tả trong
chương 15. Một mảnh ghép lệch có thể được tái sử dụng, nhưng mảnh ghép dạng
thanh nên được đặt ở phía đối diện với mảnh ghép được sử dụng lại để hỗ trợ thanh
chống L. Nếu mảnh ghép 2 bên này không thể được sắp xếp, mảnh ghép mở rộng
vách ngăn nên được bỏ đi thay bằng mảnh ghép thanh chống trụ mũi hoặc mảnh
ghép chống xoay (Hình 16.46).
Hình 16.45: Một mảnh ghép mở rộng
vách ngăn 1 bên có thể dẫn đến cong
vênh của thanh chống chữ L yếu, do đó
có thể dẫn đến sai lệch mảnh ghép và
sai lệch đầu mũi/trụ mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
227
a
b
c
d
e
f
g
Hình 16.46: Sửa chữa không đối xứng trụ mũi và lỗ mũi từ mảnh ghép mở rộng vách
ngăn lệch. (a, b) Trước đây, bệnh nhân này đã trải qua sử dụng mảnh ghép mở rộng
vách ngăn để chỉnh sửa mũi ngắn, với sự phát triển tiếp theo của sai lệch trụ mũi và
không đối xứng của đầu mũi/ lỗ mũi. (c) Sự biến dạng này là kết quả của vách ngăn
đuôi và mảnh ghép lệch, trở nên tồi tệ hơn với áp lực phía sau ở đầu mũi. (d) Mảnh
ghép và vách ngăn đuôi bị lệch. (e) Sau khi loại bỏ mảnh ghép, vách ngăn đuôi lệch và
độ dài đầu mũi được xử lý bằng cách sử dụng mảnh ghép chống xoay (sụn tai). (f, g)
Ảnh hậu phẫu lúc 9 tháng

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
228
E-bacsy.com
book
Vách ngăn đuôi lệch

Ở một bệnh nhân bị lệch trụ mũi, không đối xứng lỗ mũi và lệch đầu mũi,
vách ngăn đuôi phải được đánh giá trước khi phẫu thuật chỉnh sửa. Vách ngăn đuôi
lệch thường là vấn đề cơ bản đằng sau một trụ mũi bị lệch. Sửa chữa sai lệch vách
ngăn đuôi được mô tả trong chương 15.
Đầu mũi bị chèn ép

Đầu mũi bị chèn ép là một hình dạng không thẩm mỹ của đầu mũi đặc trưng
bởi đầu mũi bị thu hẹp quá mức, rãnh alar sâu kéo dài đến vành alar, tạo bóng giữa
thùy và ala, và đầu mũi hình dạng quả bóng (Hình 16.47).

Đầu mũi bị chèn ép là do yếu, sụp đổ hoặc sai vị trí của sụn ngoài của sụn
dưới bên ngoài. Biến dạng này có thể là bẩm sinh hoặc thứ phát sau phẫu thuật
nâng mũi hoặc chấn thương.

Đầu mũi bị chèn ép nguyên phát là do giảm sản hoặc sai vị trí về phía đầu của
sụn dưới bên ngoài. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp của đầu mũi bị chèn ép xảy
ra như là một biến chứng cho việc tạo hình đầu mũi thất bại trước đó.

Một đầu mũi bị chèn ép không chỉ đại diện cho một vấn đề thẩm mỹ mà còn
có thể liên quan đến các vấn đề chức năng như khó thở do sự sụp đổ van mũi bên
ngoài.
Hình 16.47 Đầu mũi bị chèn ép

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
229
Nguyên nhân của đầu mũi bị chèn ép thứ phát

Đầu mũi bị chèn ép thứ phát là do nhiều nguyên nhân.
Cắt bỏ quá mức giới hạn của sụn ngoài về phía đầu

Nguyên nhân phổ biến nhất của đầu mũi bị chèn ép là sự suy yếu của sụn
ngoài do thầy thuốc. Các sụn ngoài thường được cắt tỉa để điều chỉnh đầu mũi tròn.
Tuy nhiên, việc cắt bỏ quá mức giới hạn sụn ngoài về phía đầu làm suy yếu phần
còn lại của sụn ngoài, điều nàycho phép sụn bị vênh và dẫn đến đầu mũi bị chèn ép
(Hình 16,48).

Ở hầu hết các bệnh nhân châu Á có đầu mũi tròn, sụn dưới bên ngoài không
lớn, và độ tròn của đầu mũi là do da dày và sự phong phú của mô mềm. Cắt bớt giới
hạn về phía đầu ra khỏi sụn ngoài tương đối bình thường có thể dẫn đến đầu mũi bị
chèn ép. Như vậy, việc điều chỉnh đầu mũi tròn ở bệnh nhân châu Á nên được thực
hiện bằng cách cắt tỉa bảo tồn phần giới hạn về phía đầu của sụn ngoài. Nếu việc cắt
bỏ về phía đầu được coi là cần thiết, sụn ngoài còn lại nên có chiều rộng tối thiểu 6
mm để hỗ trợ cho sụn. Không phải là hiếm khi quan sát sự hình thành chậm của đầu
mũi bị chèn ép từ sự sụp đổ của sụn ngoài thông qua sự co rút của vết sẹo dần dần.
a
b
Hình 16.48 Đầu mũi bị chèn ép từ sự vênh của sụn ngoài

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
230
E-bacsy.com
book
Kỹ thuật khâu sụn ngoài không phù hợp

Đầu mũi bị chèn ép cũng có thể được gây ra bởi chỉ khâu xuyên vòm hoặc chỉ
khâu kéo dài của sụn ngoài. Vấn đề có thể xảy ra thông qua sự căng quá mức của chỉ
khâu hoặc quá rộng và sâu của đường khâu. Những sai lầm kỹ thuật này có thể gây
ra vết hằn của khu vực mái vòm, vênh lên của sụn ngoài và sự sai lệch vị trí về phía
đầu của sụn ngoài, tất cả đều dẫn đến đầu mũi bị chèn ép (Hình 16.49).
a
b
c
Hình 16.49: Biến dạng bị chèn ép từ vị trí sụn ngoài được định vị về phía đầu với sự
vênh, gây ra bởi kỹ thuật khâu đầu mũi không đúng cách

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
231
Sự gián đoạn của sụn ngoài

Sự gián đoạn của sụn ngoài trong quá trình tạo hình đầu mũi trước đó có thể
dẫn đến đầu mũi bị chèn ép, kèm theo tình trạng thiếu van ngoài (Hình 16.50).
Hình 16.50: Sự gián đoạn của sụn
ngoài

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
232
E-bacsy.com
book
Tạo độ nhô đầu mũi không phù hợp

Một nguyên nhân khác của đầu mũi bị chèn ép là độ nhô quá mức của đầu
mũi bằng cách sử dụng implant hình chữ L dài hoặc mảnh ghép sụn tại chỗ nhiều
lớp (Hình 16.51).
a
b
c
Hình 16.51: Biến dạng đầu mũi bị chèn ép sau khi nâng sóng mũi bằng implant hình
chữ L

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
233
Đóng đường mổ dưới đường giới hạn không phù hợp

Việc đóng vết mổ hở mũi là bước cuối cùng nhưng có lẽ là bước quan trọng
nhất. Da nên được đóng lại mà không có độ căng và đối xứng. Đóng vết mổ không
phù hợp có thể dẫn đến sự hình thành của đầu mũi bị chèn ép.
Sửa chữa đầu mũi bị chèn ép

Biến dạng đầu mũi bị chèn ép nhẹ có thể được điều chỉnh bằng cách sử dụng
mảnh ghép sụn dạng thanh và mảnh ghép vành alar, thông qua phương pháp bên
trong mũi. Tuy nhiên, cách tiếp cận mở có thể đòi hỏi đối với đầu mũi bị chèn ép
nghiêm trọng hoặc đối với mô sẹo quá mức gây khó khăn cho việc xác định và đi
đến sụn ngoài. Cách tiếp cận mở được khuyến nghị cho hầu hết các trường hợp biến
dạng đầu mũi bị chèn ép thứ phát, vì cách tiếp cận này cho phép đánh giá chính xác
hơn và khắc phục vấn đề chính xác hơn.

Đầu mũi bị chèn ép được giải quyết bằng cách sử dụng các kỹ thuật phẫu
thuật sau đây.
Nâng mô mềm bị chèn ép với mảnh ghép sụn hoặc mảnh ghép biểu bì

Một mũi với sụn dưới bên ngoài bình thường có thể xuất hiện bị chèn ép
do thiếu mô mềm ở vành alar. Trong mũi bị chèn ép như vậy, vùng đi xuống có thể
được nâng lên bằng cách sử dụng mảnh ghép sụn hoặc mảnh ghép biểu bì, được
giới thiệu thông qua một vết rạch nhỏ bên trong mũi (ví dụ cách tiếp cận kín) (Hình
16.52). Xem xét tỷ lệ tái hấp thu, mảnh ghép sụn được ưa thích hơn so với mảnh
ghép biểu bì. Trong số các nguồn sụn thường được sử dụng, sụn tai gần đúng nhất
với hình dạng bề mặt cần thiết để nâng.
a
b
Hình 16.52: Chỉnh sửa đầu mũi bị chèn ép bằng mảnh ghép biểu bì. (a) Ở bệnh nhân
này, đầu mũi bị chèn ép đã được sửa chữa bằng cách đặt mảnh ghép biểu bì vào vành
alar. (b) Hình ảnh sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện rõ rệt

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
234
E-bacsy.com
book
Mảnh ghép vành alar

Mảnh ghép vành alar là một trong những thủ thuật được thực hiện phổ biến
nhất và hiệu quả nhất để điều chỉnh đầu mũi bị chèn ép trong nâng mũi ở người
châu Á. Mảnh ghép này có thể đồng thời giải quyết biến dạng đầu mũi bị chèn ép và
sự co rút alar.

Mảnh ghép có thể được chuẩn bị từ sụn vách ngăn, sụn tai và sụn sườn. Mảnh
ghép có chiều rộng 2 - 3 mm và chiều dài phù hợp với kích thước của biến dạng bị
chèn ép. Sụn tai dày hơn không phải là vấn đề với da dày, nhưng có thể nhìn thấy
qua da mỏng. Để ngăn sự nhìn thấy của mảnh ghép, khoang mảnh ghép phải được
làm gần với da tiền đình hơn so với da bên ngoài và giới hạn mảnh ghép nên được
làm vát (Hình 16.53).
a
b
c
Hình 16.53: Chỉnh sửa đầu mũi bị chèn ép với mảnh ghép vành alar. (a) Đầu mũi bị
chèn ép. (b) Mảnh ghép vành alar được chuẩn bị từ sụn vách ngăn. (c) Hình ảnh sau
phẫu thuật cho thấy cải thiện hình dạng của đầu mũi

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
235
Mảnh ghép Alar dạng thanh

Mảnh ghép alar dạng thanh hình bầu dục được đặt trong mặt phẳng dưới da
ở khu vực bị chèn ép và yếu của thành bên ala (Hình 16.54).
Hình dạng mảnh ghép và vị trí khoang có thể khác nhau giữa các bệnh nhân.

Đối với nơi lấy mảnh ghép, sụn vách ngăn là nguồn ưu tiên nhất cho độ dày và
sức mạnh của sụn, nhưng sụn tai là một lựa chọn thay thế. Thông qua cách tiếp cận
đóng hoặc mở, khoang dưới da được tạo ra tại vị trí của điểm yếu nhất hoặc chèn
ép. Khi mảnh ghép ala dạng thanh được đặt trên sụn ngoài, mảnh ghép cũng có thể
được coi là mảnh ghép sụn ngoài tại chỗ, là một mảnh ghép giải phẫu được đặt trên
các sụn cấu trúc.

Mảnh ghép phải lớn hơn một chút so với vùng bị chèn ép hoặc suy yếu. Tuy
nhiên, khoang không nên rộng hơn bản thân mảnh ghép, để ổn định mảnh ghép và
ngăn di chuyển. Mảnh ghép không cần cố định, đặc biệt nếu mảnh ghép được đặt
thông qua phương pháp đường mổ kín. Tuy nhiên, mảnh ghép có thể được cố định
vào cấu trúc sụn gần đó hoặc sử dụng chỉ khâu kéo ra, nếu có liên quan đến việc di
chuyển mảnh ghép hoặc nếu quy trình được thực hiện bằng cách sử dụng phương
pháp mở.
a
b
c
Hình 16.54 Chỉnh
sửa đầu bị chèn ép
với mảnh ghép alar
dạng
thanh.
(a)
Sự thiếu hụt trong
mô mềm của ala
bên trái chịu trách
nhiệm cho sự xuất
hiện chèn ép. Khu
vực này đã được
nâng lên bằng cách
sử dụng mảnh ghép
alar dạng thanh. (b)
Thiết kế mảnh ghép.
(c) Ảnh hậu phẫu
lúc 3 tháng

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
236
E-bacsy.com
book
Mảnh ghép sụn ngoài tại chỗ

Sụn ngoài bị suy yếu có thể được tăng cường với các mảnh ghép sụn ngoài
tại chỗ, đây là một mảnh ghép sụn tại chỗ sử dụng để củng cố sụn ngoài bị suy yếu
hoặc sụp đổ. Mảnh ghép này có hiệu quả trong việc sửa đầu mũi bị chèn ép, sập ala
và suy van bên ngoài do vênh và gián đoạn của sụn ngoài (Hình 16.55).

Trong khi sụn vách ngăn có thể được sử dụng cho mục đích này, sụn tai phù
hợp hơn vì độ lồi tự nhiên tái tạo hình dạng tự nhiên hơn cho sụn ngoài. Mảnh ghép
có chiều rộng 3 - 4 mm và miễn là nó cần để che phủ khu vực bị sụp đổ của sụn
ngoài. Phần cuối của mảnh ghép nên mở rộng ra một chút ngoài phần bị suy yếu
hoặc sụp đổ của sụn ngoài. Mảnh ghép đã chuẩn bị được đặt trên sụn ngoài bị sập,
và sụn bị sập bên dưới được cố định vào mảnh ghép được treo và tăng cường sức
mạnh, với chỉ khâu 5-0 PDS.

Nếu biến dạng bị chèn ép nghiêm trọng kéo dài ra ngoài sụn ngoài vào vành
alar, bản thân mảnh ghép tại chỗ là không đủ và sẽ yêu cầu bổ sung mảnh ghép vành
alar.
a
b
c
d
e
Hình 16.55 Điều chỉnh đầu mũi bị chèn ép với mảnh ghép sụn ngoài tại chỗ. (a) Đầu
mũi bị chèn ép và sụp đổ ala bên phải. (b) Sụn ngoài bên phải bị vênh. (c, d) Mảnh
ghép sụn ngoài tại chỗ (sụn tai) được sử dụng để làm thẳng sụn. (e) Chụp ảnh ngay
sau hậu phẫu cho thấy sự điều chỉnh hoàn toàn của sự sụp đổ ala

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
237
Mảnh ghép thanh chống sụn ngoài

Mảnh ghép thanh chống sụn ngoài là một mảnh ghép sụn được đặt dưới sụn
ngoài và mở rộng sang bên ngoài đến khe hình lê (Hình 16.56). Mảnh ghép có thể
được chuẩn bị từ bất kỳ loại sụn nào, nhưng tác giả thích sử dụng sụn vách ngăn,
nếu có. Mảnh ghép này có hiệu quả đối với đầu mũi bị chèn ép với sự sụp đổ của ala
do yếu, vênh, hoặc gián đoạn của sụn ngoài và đặc biệt hiệu quả để điều chỉnh sự
sụp đổ van. Ngoài việc củng cố và kéo sụn ngoài đã sụp đổ, mảnh ghép cũng có thể
định hướng lại vị trí sai lệch của sụn ngoài về phía đầu. Đối với điều này, sụn ngoài
được nâng lên hoàn toàn khỏi niêm mạc tiền đình nằm dưới. Mảnh ghép thanh
chống trụ mũi được gắn vào phần xa của sụn ngoài. Mảnh ghép nên mở rộng ra
ngoài ngách hình lê. Khoang được đặt về phía đuôi để giữ phần xa bên ngoài của
mảnh ghép được hình thành. Mảnh ghép được di chuyển về phía đuôi và được đặt
vào trong khoang để duy trì sự xoay về phía đuôi của sụn ngoài.
Hình 16.56: Mảnh ghép thanh
chống sụn ngoài

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
238
E-bacsy.com
book
Mảnh ghép mở rộng Alar

Mảnh ghép mở rộng alar có hiệu quả đối với đầu mũi bị chèn ép do cắt bỏ quá
mức của sụn ngoài hoặc thắt chặt quá mức của chỉ khâu kéo dài sụn ngoài (Hình
16.57). Nguồn lấy sụn tốt nhất cho mảnh ghép này là sụn vách ngăn. Nếu sụn vách
ngăn không có sẵn, sụn tai cũng có thể được sử dụng. Một mảnh ghép hình chữ nhật
hoặc hình tam giác được đặt giữa hai sụn dưới bên ngoài để nâng cao và kéo sụn
ngoài ra bên ngoài.

Nếu đầu mũi bị chèn ép đi kèm với mũi ngắn hếch, một mảnh ghép chống
xoay có thể được thực hiện như một mảnh ghép mở rộng alar để giải quyết cả sửa
mũi ngắn và sửa đầu mũi bị chèn ép (Hình 16.58).
Hình 16.57 Mảnh ghép mở rộng Alar

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
239
a
b
c
d
e
f
Hình 16.58 Chỉnh sửa đầu mũi bị chèn ép và hếch với mảnh ghép chống xoay. (a - c)
Bệnh nhân này với đầu mũi bị chèn ép và hếch lên trải qua thay đổi implant, mảnh
ghép chống xoay loại mở rộng alar và mảnh ghép vành alar (sụn tai). (d - f) Vào lúc
2 tháng, đầu mũi không còn xuất hiện bị chèn ép hay hếch lên

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
240
E-bacsy.com
book
Mảnh ghép dù

Mảnh ghép dù có thể khôi phục sự gián đoạn của sụn ngoài hoặc vòm và khôi
phục lại bất kỳ sự vênh nào trong lớp sụn. Nó cũng có thể làm tăng khoảng cách gian
vòm, điều này có thể giải quyết hẹp đầu mũi (Hình 16,59).
a
b
c
d
Hình 16.59: Mảnh ghép dù. (a, b) Biến dạng sụn trong và vênh sụn ngoài. (c, d) Biến
dạng sụn trong và sụn ngoài được phục hồi bằng mảnh ghép dù (sụn vách ngăn và
sụn tai)

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
E-bacsy.com
book
241
Sửa chữa độ nhô đầu mũi không phù hợp

Một implant sóng mũi được đặt trên đỉnh của vòm nên được loại bỏ, cũng
như bất kỳ mảnh ghép sụn tại chỗ chồng lên nhau quá mức. Sau đó, mái vòm được
nâng lên bằng cách sử dụng mảnh ghép thanh chống trụ mũi, và 1- 2 lớp mảnh ghép
tại chỗ được đặt trên đỉnh của vòm. Nếu đầu mũi vẫn bị chèn ép, nên thực hiện
mảnh ghép vành alar, điều này giúp ngăn ngừa sự đi xuống của vành alar đầu gần về
phía lỗ mũi. Hiệu ứng tổng thể là một đường viền ala – đầu mũi tự nhiên mà không
có bất kì biến dạng bị chèn ép nào.
Ala co rút lại

Sự cần thiết phải điều chỉnh alar co rút lại là phổ biến trong phẫu thuật nâng
mũi tái phẫu thuật. Alar co rút lại mắc phải là do các vấn đề sau:
1. Khâu mở rộng sụn ngoài và khâu gian vòm được thực hiện không đúng cách
2. Cắt bỏ quá mức giới hạn về phía đầu của sụn ngoài
3. Sẹo co rút
4 Đóng đường mổ dưới đường giới hạn quá chặt sau khi sử dụng mạm ghép sụn tại
chỗ nhiều lớp ở vòm có thể gây ra đầu mũi bị chèn ép và co rút alar vì độ nhô không
đồng đều của đầu mũi/ da ala đến da tiền đình (thùy dưới đầu mũi cao quá mức so
với chiều cao vòm lỗ mũi).
Sửa chữa Ala co rút mắc phải

Việc chỉnh sửa alar co rút mắc phải không khác so với alar co rút nguyên
phát.

Sụn dưới bên ngoài được xoay về phía đầu nên được giải phóng khỏi mô sẹo
và vùng cuộn. Sụn tự do sau đó được di chuyển theo hướng đuôi (Hình 16.60).
a
b
c
Hình 16.60 Chỉnh
sửa co rút của alar.
(a) Một bệnh nhân bị
ala rút lại. (b) Thăm
dò cho thấy các sụn
dưới bên ngoài bị
xoay về phía đầu, bên
phải diễn tiến xấu
hơn. (c) Các sụn dưới
bên ngoài được giải
phóng và di động về
phía đuôi. Các sụn
dưới bên ngoài có
thể được duy trì ở
vị trí mới bằng cách
sử dụng mảnh ghép
chống xoay (không
hiển thị)

Chương 16: Tái phẫu thuật mũi
242
E-bacsy.com
book

Mảnh ghép vành Alar là phương pháp dễ nhất để điều chỉnh alar co rút nhẹ.
Alar co rút trung bình sẽ đòi hỏi mảnh ghép mở rộng alar hoặc mảnh ghép mở rộng
alar (Hình 16.61). Co rút alar nghiêm trọng hoặc co rút vành ala phần xa được xử lý
bằng cách sử dụng mảnh ghép mở rộng alar cộng với vạt tiến V-Y, hoặc mảnh ghép
tổng hợp. Những kỹ thuật này được mô tả trong chương 13.
a
b
c
d
e
f
Hình 16.61: Khắc phục alar co rút lại. (a) Một bệnh nhân bị ala co rút lại thứ phát và
implant silicon lệch. Sự co rút lại là tồi tệ hơn ở phía bên phải. (b) Sụn ngoài bị biến
dạng được định vị về phía đầu. (c, d) Sụn tai được sử dụng làm mảnh ghép thanh
chống trụ mũi và mảnh ghép mở rộng alar. (e) mảnh ghép vành Alar chỉ được thực
hiện cho bên phải. (f) Vào lúc 3 tháng, sự rút lại của ala đã được sửa chữa