sad

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
252
E-bacsy.com
book
Vị trí của cắt thành ngoài xương mũi

Cắt thành ngoài xương mũi bắt đầu ở điểm thấp nhất bên của xương tháp
mũi và chạy theo hướng đầu trong gốc mũi đến điểm giữa của góc mắt trong. Trong
thuật ngữ cắt xương, thiết kế ‘Cao’ và ‘Thấp’ được sử dụng để mô tả vị trí của phẫu
thuật cắt thành ngoài xương mũi là nói đến mặt phẳng ngang khi bệnh nhân nằm
ngửa, trong đó phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi ‘Cao’ là gần với xương sống
mũi và ‘Thấp’ là gần với xương hàm trên (Hình 8.46). Cắt thành ngoài xương mũi
có thể thực hiện theo 4 dạng: thấp đến thấp, thấp đến cao, cao đến cao và thấp đến
thấp (Hình 8.47).
Hình. 8.46 Các đường cắt
khác nhau của cắt thành
ngoài xương mũi
a
b
c
d
Hình. 8.47 Các dạng cắt thành ngoài xương mũi. (a) Thấp đến thấp thành ngoài xương
mũi. (b) Thấp đến cao thành ngoài xương mũi. (c) Cao đến cao thành ngoài xương mũi. (d)
Cao đến thấp thành ngoài xương mũi.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
253
Cắt xương thấp đến thấp


Cắt xương từ thấp đến thấp duy trì đường đi gần với xương hàm trên (thấp)
ở toàn bộ đường cắt xương. Việc cắt xương bắt đầu tại điểm nối giữa xương tháp
mũi và mỏm trán của xương hàm trên, và tiếp tục hướng về phía gốc mũi gần với
khoảng cách gần xương hàm trên nhất có thể và chạy tới phần trong của góc mắt
trong. Một phẫu thuật cắt xương ngang qua da là cần thiết để kết nối đường cắt
thành ngoài xương mũi thấp đến thấp với đường cắt xương bên trong (Hình 8.45).

Vị trí bắt đầu thấp cho phẫu thuật cắt xương là lợi thế hơn trong việc điều
chỉnh nền xương mũi rộng và giảm thiểu rủi ro cho biến dạng xương mũi thứ phát.

Cắt xương này bắt đầu ở một vị trí thấp hơn so với vị trí của xương xoăn
dưới, điều này có nhiều khả năng làm cho việc di chuyển xương vào bên trong nhiều
hơn của xương xoăn dưới (Hình 8.48).
a
c
b
Hình. 8.48 Cắtthành ngoài
xương mũi và xương xoăn dưới.
(a, b) Bắt đầu điểm cắt xương
từ vị trí thấp thì rất thuận lợi
với những nền mũi rộng. Tránh
được vấn đề biến dạng xương
hình bậc thang. Tuy nhiên, phần
lớn làm cho xương xoăn dưới di
chuyển vào trong hơn. (c) Cao
đên thấp thì không ảnh hưởng
gì đến xương xoăn dưới

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
254
E-bacsy.com
book
Cắt xương từ thấp đến cao


Cắt xương từ thấp đến cao là rất phổ biến trong thời gian qua. Điểm bắt đầu
tương tự như cắt xương từ thấp đến thấp, nhưng hướng về bên trong nhiều hơn khi
càng về phía gốc mũi. Điều này có liên quan đến việc giảm nguy cơ tổn thương đối
với túi lệ và sưng bầm quanh mắt.

Ở những bệnh nhân châu Âu có da mũi mỏng hơn, phẫu thuật cắt xương từ
thấp đến cao thực sự có thể hay gặp biến dạng xương bậc thang mà có thể nhìn thấy
hoặc sờ thấy. Vì lý do này, một số bác sĩ phẫu thuật khuyên bạn nên phẫu thuật cắt
xương từ thấp đến thấp so với phẫu thuật cắt xương từ thấp đến cao.

Trên lâm sàng, tổn thương túi lệ là trường hợp hiếm gặp. Việc sử dụng dụng
cụ cắt xương cong có thể dẫn đến đường cắt xương cao hơn dự định, có thể gây ra
biến dạng xương bậc thang. Do đó, sẽ thuận lợi hơn khi ở trong một đường xương
thấp.
Cắt xương từ cao đến cao


Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật cắt xương từ cao đến cao thực sự là phẫu thuật
cắt xương từ cao đến thấp đến cao, là dạng đường cắt xương hay gặp nhất. Cắt
thành ngoài xương mũi này bắt đầu từ đỉnh xương tháp mũi hoặc ngay tại phía
trên của xương xoăn dưới, đó là khoảng 3 -> 4 mm từ gốc mũi đến nền của xương
tháp mũi, để lại phần đuôi của xương tam giác nhỏ Webster của đỉnh xương mũi và
phòng ngừa sự di chuyển vào trong của xương xoăn dưới (Hình 8.42).

Với khoảng 2 ->3 lần gõ búa lên dụng cụ cắt xương, xương mũi sẽ được đặt
vào mặt phẳng hợp lí và di chuyển một khoảng cách ngắn để thay đổi đường xương
cao xuống vị trí thấp hơn. Sau đó, bàn tay đang giữ xương được hạ thấp xuống theo
hướng ra sau (Hình 8.41e). Đỉnh của dụng cụ cắt xương ở vị trí thấp sẽ được định
hướng và hướng về phía trong tới điểm góc mắt trong. Điều này tạo ra đường cắt
xương từ cao đến thấp đến cao.

Khi đường cắt xương nằm ngang mức góc mắt trong, cắt xương sẽ được xoay.
Thông thường, điều này sẽ làm gãy xương mũi vào bên trong, tạo ra gãy xương sống
mũi có kiểm soát. Một vết gãy cành tươi được tạo ra bằng cách sử dụng lực của tay
là khó tiên lượng hơn nhưng ổn định hơn. Nếu gãy xương trong đoạn xương không
thấy rõ ràng bằng cách sờ nắn hoặc đỏi hỏi phải có gãy xương sống mũi hoàn toàn,
thì có thể cần phải phẫu thuật cắt xương bổ sung, chẳng hạn như cắt xương xuyên
qua da hoặc cắt xương bên trong (Hình 8.49).

Đối với xương mũi rộng, điểm bắt đầu cắt xương cao có thể dẫn đến sờ thấy
biến dạng xương bậc thang (Hình 8.50). Để ngăn chặn điều này, thực hiện cắt xương
ở những xương mũi rộng thì nên bắt đầu ở vị trí thấp hơn. Nếu phẫu thuật cắt
xương dẫn đến di chuyển vào trong của xương xoăn dưới hoặc tắc nghẽn mũi, bác
sĩ phẫu thuật nên xem xét cắt bỏ xương xoăn dưới hoặc làm gãy xương xoăn (xem
Chương 15).

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
255
Biến dạng xương
hình bậc thang
Hình. 8.49 Điểm khoang xương qua da
đòi hỏi phải làm gãy được hoàn toàn
xương mũi phía sau
Hình. 8.50 Biến dạng xương hình bậc
thang
Cắt xương từ cao đến thấp

Cắt xương từ cao đến thấp có thể được mô tả chính xác hơn là phẫu thuật cắt
xương từ cao đến thấp đến thấp.

Đường cắt cũng bắt đầu tương tự như đường cắt xương từ cao đến cao nhưng
kết thúc ở vị trí thấp. Kỹ thuật này được thực hiện phổ biến ở những bệnh nhân có
nền xương mũi rộng hoặc da mũi mỏng, trong đó sờ thấy biến dạng bậc thang là một
mối quan tâm.

Tóm lại, để hạn chế di động vào trong của xương xoăn dưới, thì nên bảo tồn
tam giác Webster Từ cần được bảo tồn và phẫu thuật cắt xương nên áp dụng đường
dẫn cao-thấp-cao hoặc thấp-thấp-thấp. Tuy nhiên, một số tình huống nhất định đòi
hỏi điểm khởi đầu thấp cho phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi, chẳng hạn như
nền xương rộng. Trong những trường hợp như vậy, di chuyển vào trong của xương
xoăn dưới bằng cách cắt thành ngoài xương mũi thấp có thể gây tắc nghẽn đường
thở, có thể cần phải cắt bỏ hoàn toàn hoặc 1 phần xương xoăn (xem Chương 15).

Đường cắt xương ngang sẽ yêu cầu để kết nối đường cắt xương thành trong
tới gốc mũi với đường cắt từ thấp đến thấp hoặc cao đến thấp. Nếu đây là trường
hợp, thì trước tiên tốt nhất là thực hiện cắt xương ngang của thành ngoài xương
mũi, sau đó là cắt thành ngoài xương mũi.
cắt ngang xương
qua da

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
256
E-bacsy.com
book
Cắt thành trong xương mũi

Cắt thành trong xương mũi bắt đầu giữa xương mũi và vách ngăn hoặc ở bờ
ngoài nơi phẫu thuật giảm gồ mũi. Tiếp tục cắt xương lệch nhẹ theo hướng phía
ngoài gốc mũi, và nối tiếp với phần cuối của gốc mũi và thành ngoài xương mũi hoặc
tạo đường gãy xương sống mũi sau khi cắt thành ngoài xương mũi (Hình 8.51). Rất
hiếm khi tự thực hiện phẫu thuật cắt thành trong xương mũi đơn thuần và trong
hầu hết các trường hợp, nó thực hiện cùng với phẫu thuật cắt thành ngoài xương
mũi.
Chỉ định phẫu thuật cắt thành trong xương mũi như sau:

1. Để chuyển gãy xương không hoàn toàn thành gãy hoàn toàn sau khi cắt

thành ngoài xương mũi

2. Để đóng một vòm mũi hở sau cắt giảm mũi gồ, mà việc cắt thành ngoài

xương mũi là không đủ

3. Để cho phép di động hoàn toàn xương mũi (ví dụ: để chỉnh sửa mũi lệch)

4. Để giải quyết một xương mũi rộng, đặc biệt là xương sống mũi rộng

5. Để mở rộng xương mũi bị hẹp
Hình. 8.51 Cắt xương xiên vào trong. (a) Cắt xương xiên vào trong thì bắt đầu ở giữa
xương mũi và vách ngăn theo hướng gốc mũi. Tiếp tục nối tiếp phần cuối của xương mũi
ngoài. (b) Đường cắt bên trong bắt đầu từ phần bờ ngoài của gốc mũi chỗ phẫu thuật
giảm gồ mũi.
a
b

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
257

Thực hiện cắt thành trong xương mũi bằng cách sử dụng cắt xương thẳng với
đầu bảo vệ dài 3->4 mm. Trước tiên, đặt dụng cụ cắt xương ở bờ đuôi của xương
mũi, bên cạnh vách ngăn và cắt dần về phía gốc mũi bằng cách gõ búa nhẹ trên dụng
cụ cắt xương. Nếu phẫu thuật cắt thành trong xương mũi bắt đầu lệch ra ngoài quá
ở bờ đuôi xương mũi ở một bệnh nhân người châu Á có xương mũi nhỏ, thì sẽ có
nguy cơ cao bị gãy xương mũi. Do đó, điểm bắt đầu của phẫu thuật cắt thành trong
xương mũi phải được thực hiện càng gần đường giữa càng tốt để giảm thiểu sự bất
thường của sống mũi. Sau khi phẫu thuật cắt giảm mũi gồ, phần mái của xương mũi
bị hở ra và di động 2 thành xương mũi vào trong.

Ở những mũi với mái xương rộng, điểm bắt đầu của phẫu thuật cắt thành
trong xương mũi phải là bên ngoài nhiều hơn ở bờ ngoài của mái xương mũi hở.
Mặt khác, phẫu thuật cắt thành trong xương mũi sẽ không cho phép thu hẹp hoàn
toàn xương mũi hoặc đóng được vòm mái của xương mũi hở (Hình 8.79). Ở những
bệnh nhân có thành trong xương mũi rộng, có thể cần phải cắt một dải hoặc cắt hình
nêm để giảm chiều rộng xương mũi một cách hiệu quả (Hình 8.80 và 8.81).

Cắt thành trong xương mũi có 2 kỹ thuật: cắt thành xiên trong xương mũi và
cắt thẳng thành trong xương mũi.

Cắt xiên thành trong xương mũi theo đường phân tách tự nhiên giữa các lớp
dày và mỏng của xương mũi, cách đường giữa khoảng 15 độ (Hình 8.51). Cắt dọc
thành trong xương mũi (cắt xương bán phần trong) được thực hiện trong vùng
xương dày và điều này sẽ khó khăn hơn về mặt kỹ thuật (Hình 8.52).
Hình. 8.52 Cắt dọc thành
trong xương mũi
(cắt xương bán phần trong:
paramedian osteotomy)

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
258
E-bacsy.com
book
Cắt xiên thành trong xương mũi

Thực hiện cắt xiên thành trong xương mũi thường xuyên hơn đối với cắt
thành trong xương mũi và sử dụng để đóng vòm mũi hở, di động đầy đủ các đoạn
thành ngoài xương mũi và sửa chữa mũi lệch. Việc cắt xương này có thể thực hiện
bằng qua đường bên trong mũi hoặc qua da, mặc dù phẫu thuật theo đường bên
trong mũi được sử dụng thường xuyên hơn.

Việc thực hiện cắt xương bằng cách sử dụng dụng cụ cắt xương thẳng có đầu
bảo vệ 3 mm. Từ điểm bắt đầu, cắt xương nâng lên theo hướng về phía gốc mũi,
cách đường giữa khoảng 15 độ. Khi quá trình cắt xương được nâng lên, định hướng
đường cắt xương ra ngoài hơn cho đến khi nó nối tiếp với đường cắt thành ngoài
xương mũi ở ngang mức góc mắt trong (Hình 8.51). Xương mũi sẽ trở nên dày hơn
từ đầu mũi đến gốc mũi, từ ngoài vào trong, có một vùng chuyển tiếp cong giữa
khu vực xương mũi dày và xương mũi mỏng hơn. Đường chuyển tiếp này cung cấp
đường phân tách tự nhiên cho đường cắt xiên thành trong xương mũi. Phẫu thuật
cắt xương ít tạo góc cạnh mà vẫn tồn tại ở đường phân cắt này sẽ cắt vào xương mũi
dày hơn và xương trán, điều này sẽ dẫn đến biến dạng rocker sẽ được thảo luận sau
đây. Nếu đường cắt xương không theo đường phân tách, thì việc cắt thành trong
xương mũi phải được dừng lại ở đường giữa góc mắt trong, và thực hiện phẫu thuật
cắt xương dọc qua dưới da để kết nối đường cắt thành trong xương mũi với đường
cắt thành ngoài xương mũi. Phẫu thuật viên phải cẩn thận để không làm tổn thương
khu vực keystone gần điểm bắt đầu của phẫu thuật cắt thành trong xương mũi.
Cắt thẳng thành trong xương mũi (Paramedian Osteotomy)

Sử dụng đường cắt xương này để mở rộng xương mũi hẹp hoặc để giảm
xương mũi rộng mà không bị mũi gồ.

Dùng dụng cụ cắt xương thẳng có đầu bảo vệ 3 mm đặt vào bờ đuôi xương
mũi và tịnh tiến dần theo hướng thẳng đứng (Hình 8.52). Để cho đường cắt xương
thẳng này giao nhau với đường cắt thành ngoài xương mũi, thì cần phải phẫu thuật
cắt xương ngang qua da (Hình 8.53). Có thể thực hiện đường cắt xương ngang bằng
cách dùng dụng cụ cắt xương 2 mm xuyên qua da ở điểm giữa giữa mũi và góc mắt
trong để kết nối đường cắt thành ngoài và đường cắt thành trong của xương mũi.
Khi đâm thủng da để cắt đường ngang thì nên đặt về phía trước trên mũi để tạo
điều kiện thuận lợi cho việc cắt xương trong khi làm giảm khả năng chấn thương
động mạch góc. Thông qua lỗ thủng da này, có thể tạo được nhiều lỗ thủng xương.
Thực hiện cắt xương qua da bằng nhiều lỗ thủng xương mũi, điều này sẽ dẫn đến
gãy xương dạng cành tươi.

Để tránh biến dạng rocker, phẫu thuật cắt xương tốt nhất là không nên vượt
qua góc mắt trong vào xương trán. Điều quan trọng là phẫu thuật viên phải hiểu
được sự thay đổi từ bằng sờ nắn qua xương khi đầu dụng cụ gần xương trán.
Cắt thành trong xương mũi không được chỉ định cho tất cả các cases vòm mũi hở
hoặc xương mũi rộng. Sử dụng kỹ thuật này nên xem xét cẩn thận những trường
hợp da sống mũi mỏng vì có khả năng gây ra sự bất thường ở sống mũi. Theo Ah-
marani và cộng sự, thực hiện phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi mà không có

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
259
phẫu thuật cắt thành trong xương mũi có kết quả là gãy xương cành tươi bên trên
và di động không hoàn toàn các thành ngoài mũi xương, trong trường hợp không
cắt mũi gồ. Tuy nhiên, khi kết hợp với phẫu thuật cắt thành trong xương mũi, việc
cắt thành ngoài xương mũi trở nên đáng tin cậy và có thể thu được sự di động hoàn
toàn của các thành bên của xương mũi.

Cả hai loại cắt thành trong xương mũi thường được thực hiện kết hợp với
phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi. Tuy nhiên, chúng có thể sử dụng để cắt
thành ngoài xương mũi để điều chỉnh mũi lệch, trong đó chỉ phần sống của xương
mũi được lan rộng ra mà không làm thay đổi nền xương mũi (xem Chương 15).
Cắt ngang xương

Thực hiện cắt ngang xương để kết nối đường cắt xương từ thấp đến thấp
(hoặc cao đến thấp) và đường cắt thành trong xương mũi (Hình. 8.45 và 8.53).
Đường cắt xương này đặc biệt hữu ích cho việc di động tự do đoạn xương giữa cắt
xương bên trên và cắt thành ngoài xương mũi, thường không đè được bằng ngón
tay nếu không cắt ngang xương.

Thực hiện cắt ngang xương thông qua một vết chọc da ngay phía trên góc
mắt trong, sử dụng lỗ thủng xương 2 mm. Trước khi thực hiện điều này nên cắt
thành ngoài xương mũi theo kế hoạch. Thực hiện phẫu thuật cắt xương từ thấp đến
thấp, đường cắt xương thường có thể đi theo đường phân tách ra khỏi đường phẫu
thuật dự kiến thấp. Thực hiện cắt ngang xương trước là hữu ích trong việc định
hướng đường cắt thành ngoài xương mũi ở vị trí thấp.
Hình. 8.53 Tiếp nối cắt thành trong với thành
ngoài xương mũi, đường cắt ngang xương mũi
qua da là cần thiết.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
260
E-bacsy.com
book
Cắt giữa xương mũi

Cắt giữa xương mũi là phẫu thuật cắt xương được thực hiện dọc theo thành
xương mũi ở giữa thành trong và thành ngoài xương mũi (Hình 8.54). Kỹ thuật này
ít được thực hiện ở bệnh nhân châu Á có xương mũi nhỏ. Chỉ định cắt giữa xương
mũi như sau:

1. Để giảm sự lồi quá nhiều của thành ngoài xương mũi (xương mũi rất rộng)

2. Để sửa những sai lệch lớn hoặc không đối xứng của xương mũi

3. Để đóng vòm mũi với nền xương mũi hẹp

Khi thực hiện phẫu thuật cắt xương hai mức bằng cách thực hiện các phẫu
thuật cắt thành ngoài xương mũi và giữa xương mũi, việc cắt thành ngoài xương
mũi phải theo đường từ thấp đến thấp.

Thực hiện cắt giữa xương mũi cho những xương mũi mỏng. Do đó, sử dụng
một dụng cụ cắt xương 3 mm để cắt xương bằng vài cái đập búa, để tránh tiến hành
cắt xương theo hướng không mong muốn. Thực hiện cắt xương này trước khi cắt
thành ngoài xương mũi. Mặt khác, khi phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi trước
sẽ dẫn đến mảnh xương không ổn định sẽ làm cho việc cắt giữa xương mũi trở nên
khó khăn. Nếu có thể, nên để mô mềm gắn vào xương mũi càng nhiều càng tốt để
duy trì sự ổn định của xương. Vị trí chính xác của phẫu thuật cắt giữa xương mũi
thay đổi tùy theo hình dạng của xương mũi và các yếu tố lâm sàng khác.
Hình. 8.54 Cắt giữa xương mũi
cắt giữa xương
mũi
cắt thành
ngoài xương
mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
261
Thứ tự cắt xương mũi

Trong hầu hết các trường hợp, thực hiện phẫu thuật cắt thành trong xương
mũi trước khi cắt thành ngoài xương mũi. Nếu thực hiện phẫu thuật cắt thành ngoài
xương mũi trước, thì kết quả có thể tạo ra đoạn xương không ổn định trong quá
trình cắt thành trong xương mũi. Cả hai loại: cắt giữa xương mũi và cắt ngang xương
mũi nên thực hiện trước khi cắt thành ngoài xương mũi.
Cân nhắc việc cắt xương mũi

Ở những bệnh nhân châu Á có xương mũi nhỏ, việc cắt xương có thể dễ dàng
dẫn đến phân nhỏ những mảnh của xương mũi dẫn đến kết quả sụp đổ xương mũi.
Ở những bệnh nhân như vậy, các kỹ thuật ngụy trang nên được xem xét trước khi
cắt xương mũi nhiều lớp.

Trước khi phẫu thuật cắt xương, nên tiêm thuốc gây tê tại chỗ trộn với epi-
nephrine vào cả niêm mạc và da dọc theo đường cắt xương theo kế hoạch để giảm
thiểu chảy máu.

Đoạn xương mũi do phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi phải thực hiện cắt
càng lớn càng tốt để giảm thiểu nguy cơ gây xương mũi hình bậc thang.

Đường cắt thành trong xương mũi và đường cắt thành ngoài xương mũi phải
kết nối với nhau để tạo gãy xương hoàn toàn. Đoạn xương gãy phải gắn vào màng
xương để tạo sự ổn định. Nếu đường cắt thành trong và thành ngoài xương mũi
không không nối tiếp nhau, nên sử dụng phương pháp cắt xương xuyên qua da để
hoàn thành kết nối này.

Điều rất quan trọng để duy trì độ sắc nét của xương. Dùng dụng cụ cắt xương
cùn để cắt phần gồ xương quá nhiều có thể dẫn đến cắt xương không đều và không
chính xác. Các dụng cụ cắt xương phải mài sắc với đá và nên thay thế đều đặn.
Băng sau phẫu thuật

Sau khi hoàn thành phẫu thuật cắt xương, sử dụng băng giấy để làm băng
nén từ gốc mũi đến trên đỉnh mũi, và nẹp cố định ngoài bên trên. Nẹp giảm thiểu
phù nề sau phẫu thuật, ngăn ngừa khối máu tụ và duy trì đoạn xương ở các vị trí di
động của nó. Nếu đoạn xương bị nghi ngờ là không ổn định, có thể dùng gói Merocel
để đặt bên trong mũi từ 5->7 ngày sau phẫu thuật. Nếu có khả năng nghi ngờ dính
giữa niêm mạc và vách ngăn do rách niêm mạc, nên đặt một miếng silicon trong mũi
từ 2 ->3 tuần.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
262
E-bacsy.com
book
Biến chứng của phẫu thuật cắt xương mũi

Sau đây trình bày tổng quan khá toàn diện về các biến chứng sau phẫu thuật
cắt xương mũi:

Biến chứng # 1: Biến chứng phổ biến nhất là phẫu thuật cắt xương không
hoàn toàn, có thể dẫn đến việc di động đoạn xương không hoàn toàn, lệch xương tái
phát và điều chỉnh xương mũi rộng không hoàn toàn.

Biến chứng # 2: Cắt xương phải thật tinh tế và chính xác. Mặt khác, nó có thể
dẫn đến sự điều chỉnh không đầy đủ, không đối xứng và / hoặc không đều. Trong
phẫu thuật, có thể che dấu những bất thường xương bởi phù nề mô mềm, và sẽ có
thể dễ thấy rõ dần hơn khi sưng giảm trong giai đoạn hậu phẫu. Do đó, phải đánh
giá các bất thường xương bằng cách sờ nắn trong quá trình phẫu thuật và nên loại
bỏ chúng bằng dụng cụ mài xương hoặc lóc xương, nếu có.

Biến chứng # 3: Biến dạng hở vòm mũi là có thể nếu cắt thành ngoài xương
mũi không đủ sau khi cắt giảm mũi gồ.

Biến chứng # 4: Sau phẫu thuật cắt xương thấp, di chuyển vào trong của
xương xoăn dưới có thể dẫn đến tắc nghẽn mũi. Biến chứng # 5: Ở những bệnh
nhân có da mũi mỏng, phẫu thuật cắt xương cao có thể dẫn đến nhìn thấy và sờ thấy
xương tháp mũi hình bậc thang.

Biến chứng # 6: Dị tật rocker xảy ra khi cắt thành trong và thành ngoài xương
mũi quá xa ở vùng gốc mũi, tới mỏm mũi
của xương trán, hoặc khi cắt xương tạo ra đường gãy xương cao hơn vào dày hơn
tại khớp mũi trán ở gốc mũi.

Biến chứng # 7: Bất thường xương do sự hình thành xương mới sau khi rách
màng xương (dày màng xương).

Biến chứng # 8: Lõm xương do những mảnh xương nhỏ hoại tử.

Biến chứng # 9: Tách đường cắt thành trong xương mũi, dẫn đến tạo ra rãnh
dọc theo xương mũi có thể nhìn thấy được.

Biến chứng # 10: Tổn thương niêm mạc mũi nhiều có thể dẫn đến dính niêm
mạc giữa vách ngăn và thành bên xương mũi.

Biến chứng # 11: Sập xương do gãy xương: Đây là trường hợp đặc biệt đối
với xương mũi ngắn và nhỏ, trong đó việc cắt thành ngoài xương mũi và tạo gãy
xương để đóng vòm xương mũi hở có thể dẫn đến sụp vùng giữa vòm mũi.

Biến chứng # 12: Trong những trường hợp hiếm gặp, cắt xương thấp có thể
dẫn đến tổn thương túi lệ hoặc lệ đạo. Chấn thương này có thể dẫn đến chảy nước
mắt, nhưng không phải tất cả các trường hợp chảy nước mắt là hậu quả của chấn
thương như vậy. Để phân biệt nguyên nhân, có thể cần phải kiểm tra độ nguyên vẹn
của lệ đạo.

Biến chứng # 13: Cắt thành ngoài xương mũi cùng với tắc nghẽn đường thở
ở 1/3 trên như ở van mũi trong.

Biến chứng # 14: Chảy máu: Chảy máu từ bề mặt xương có thể khó kiểm soát
nhưng thông thường, không phải là số lượng nhiều và tự dừng lại. Nguồn chảy máu
phổ biến khác là tại điểm bắt đầu cắt xương ở xương tháp mũi, nơi một mạch máu
nhỏ cũng phải nhận ra và kiểm soát.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
263
Sửa biến dạng xương bậc thang

Cắt thành ngoài xương mũi từ cao đến cao có thể dẫn đến xương mũi hình
bậc thang và rãnh dọc xương mũi, với thành ngoài hình bậc thang thì xương mũi
vẫn còn rộng (Hình 8.50). Ngay cả với phẫu thuật cắt xương từ thấp đến cao, thì vẫn
có thể nhìn thấy biến dạng xương mũi hình bậc thang.

Nếu phát hiện biến dạng hình bậc thang trong quá trình phẫu thuật, thì nên
thực hiện phẫu thuật cắt xương từ thấp đến thấp để tái định vị về mặt bên trong
cho thành ngoài xương mũi (Hình 8.55). Kỹ thuật cắt xương liên tục bên trong mũi
có thể có một chút không chính xác cho mục đích này, và kỹ thuật cắt xương xuyên
qua da sẽ là một lựa chọn an toàn hơn.
a
b
Hình. 8.55 Sửa chữa biến dạng xương hình bậc thang. (a) Nếu biến dạng cắt xương quá
cao, thì áp dụng đường cắt xương mũi thấp ở thành ngoài xương mũi. (b) Đoạn xương
nằm giữa 2 đường cắt sẽ đẩy vào trong để giảm bậc thang.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
264
E-bacsy.com
book
Biến dạng Rocker

Một trong những biến chứng của phẫu thuật cắt thành trong hoặc thành
xương mũi là biến dạng rocker (Hình 8.56).

Trong quá trình cắt thành ngoài xương mũi, đường gãy xương sống mũi lý
tưởng nằm dọc theo đường phân tách giữa các khu vực mỏng và dày của xương
mũi. Nếu đường gãy xương mũi xảy ra qua đường xương cao hơn dày hơn, biến
dạng rocker có thể xảy ra. Sự biến dạng xảy ra khi phẫu thuật cắt thành trong xương
mũi và thành ngoài xương mũi diễn ra quá xa về phía gốc mũi, đến mỏm mũi của
xương trán, hoặc tạo ra một vết nứt ở vùng gốc mũi cao hơn và dày hơn ở phần
khớp nối mũi trán.

Khi cắt thành ngoài xương mũi và di chuyển vào trong hơn, phần đuôi mũi sẽ
hẹp hơn, nhưng phần gốc mũi sẽ nhô ra ngoài dẫn đến đoạn gốc mũi sẽ di chuyển
ra ngoài hơn, dựa trên bản lề ở gốc mũi, gây ra biến dạng rõ rệt và tạo gốc mũi rộng
ra. Nói chung, để tránh sự biến dạng rocker, phải thực hiện cắt xương ở dưới đường
góc mắt hay là đường bên trong cho đến khớp mũi trán.

Nên giải quyết biến dạng rocker bằng phẫu thuật cắt xương qua da ở vị trí
tạo gãy xương ở sau thích hợp.
Hình. 8.56 Biến dạng Rocker. Một biến dạng rocker xảy ra khi cắt thành ngoài và thành
trong xương mũi quá xa nhau ở vùng gốc mũi, tại mỏm mũi của xương trán hay tạo ra
đường gãy xương quá dày và quá cao ở phần chỗ nối mũi trán

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
265
Sửa mũi mũi gồ ở người châu Á

Mũi gồ mũi là phổ biến hơn trong dân số châu Âu. Đồng thời, nó không phải
là một trường hợp cực kỳ hiếm gặp ở những bệnh nhân châu Á với xu hướng ngày
càng tăng vì muốn phẫu thuật chỉnh sửa (Hình. 8.57). Mũi mũi gồ được xác định bởi
một mũi ở phía trước nhô ra trước một đường tưởng tượng được vẽ giữa gốc mũi
và chóp mũi. Bản thân mũi gồ bao gồm xương mũi, sụn mũi bên và sụn vách ngăn
(Hình 8.1) và thường đi kèm với một nền xương rộng và đầu rủ xuống.

Sửa mũi mũi gồ thường bao gồm giảm mũi gồ, cắt xương và đầu mũi.

Từ góc nhìn bên, cầu sống mũi lý tưởng nên ở độ cao tự nhiên mà không có
bất kỳ độ lệch đáng kể nào trong hồ sơ. Chóp mũi không nên thấp hơn nhưng có thể
cao hơn một chút so với phần sống mũi cho một hồ sơ thẩm mỹ hơn. Ở bệnh nhân
nữ, sống mũi phải tạo thành một độ cong tự nhiên từ gốc mũi đến chóp mũi. Hầu hết
bệnh nhân nam thích đường sống mũi tương đối thẳng (Hình 8.24 và 8.58).

Ngoài góc nhìn bên, đường thẩm mỹ sống mũi không nên bị gián đoạn từ góc
nhìn phía trước. Với việc giảm mũi gồ, đường thẩm mỹ sống mũi có thể bị phá vỡ
bởi sự thu hẹp giữa vòm hoặc một nền xương rộng (Hình. 8.59).

Kỹ thuật để điều chỉnh mũi gồ nên bắt đầu với sự hiểu rằng tiêu chuẩn giải
phẫu và thẩm mỹ cho bệnh nhân châu Á khác với bệnh nhân châu Âu. Không giống
như loại bỏ mũi gồ đơn giản ở bệnh nhân châu Âu, loại bỏ mũi gồ ở bệnh nhân châu
Á cần được thực hiện khi xem xét chiều cao của gốc mũi và chóp mũi. Trong quá
trình phẫu thuật, mũi gồ phải được loại bỏ theo từng bước nhỏ trong khi tránh các
yếu tố tiềm ẩn gây ra trầm cảm.
Hình. 8.57 Hump nose in an Asian patient. This patient has a large dorsal hump with wide
nasal bone and drooping tip
a
b

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
266
E-bacsy.com
book
Hình. 8.58 Đường
sống mũi ưa thích của
người Á Đông. a. phụ
nữ trước mổ có sống
mũi gồ nhẹ, b. sau mổ
sống mũi cong lõm
nhẹ khi nhì nghiêng, c.
trước mổ, người nam
có sống mũi gỗ rõ, d.
sau mổ có sống mũi
thẳng
a
b
c
d
Hình. 8.59 Đường sống mũi thẫm mĩ bị đứt đoạn, ở
bệnh nhân này đường sống mũi bị đứt đoạn bởi vì sụn
mũi bên quá hẹp so với nền xương mũi rộng

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
267
Đánh giá trước phẫu thuật và lập kế hoạch cho phẫu thuật mũi gồ châu Á

Ở những bệnh nhân châu Âu, từ gốc mũi đến chỗ gồ sống mũi là cao trong
một số trường hợp. Tuy nhiên, gốc mũi có thể khá thấp ở bệnh nhân châu Á có mũi
mũi gồ (Hình 8.60). Do đó, cần xem xét để độn gốc mũi cho phẫu thuật chỉnh mũi gồ
sống mũi ở bệnh nhân châu Á. Ngoài ra, chúng ta thấy là phần gồ sống mũi tương
đối nhỏ hơn với phần sống mũi bên dưới ở bệnh nhân châu Á là tương đối hay gặp.
Theo đó, điều quan trọng là phải xem xét hình dạng sống mũi lý tưởng (ví dụ: chóp
mũi hoặc độn phần gốc mũi), trước khi phẫu thuật cắt giảm mũi gồ. Trong một số
trường hợp nhất định, phần gồ mũi thực sự có thể giải quyết tốt hơn bằng cách độn
thêm vùng gốc mũi thấp bất thường, sử dụng phương pháp ghép sụn tự thân hoặc
chất liệu nhân tạo, trong khi phần gồ sống mũi vẫn để nguyên thì sống mũi vẫn đẹp.
Một điều cũng quan trọng là phải phân biệt giữa mũi gồ mũi thật và mũi gồ giả như
mũi hình yên ngựa, do sống mũi có chỗ lõm vào ở vách ngăn và sụn mũi bên (Hình
8.61).

Sau khi loại bỏ phần mũi gồ, có thể xương mũi sẽ rộng hơn ngay cả sau khi
cắt xương. Ngoài ra, việc loại bỏ mũi gồ có thể dẫn đến gia tăng khoảng cách ảo giữa
2 góc mắt trong rộng hơn so với trước đây.

Cũng như giảm mũi gồ ở bệnh nhân châu Âu, phẫu thuật tạo hình đầu mũi sẽ
hữu ích trong việc giảm mũi gồ ở bệnh nhân châu Á.
a
b
Hình. 8.60 So sánh mũi gồ và độ cao gốc mũi ở người châu Âu và châu Á. (a) Độ cao
gốc mũi bình thường. (b) gốc mũi thấp

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
268
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
Hình. 8.61 Bệnh nhân có mũi gồ giả. (a, b) Trong bệnh này, biến dạng gồ hình yên ngựa
sau khi cắt bỏ niêm mạc của sụn vách ngăn— hay giả gồ. (c, d) Sau khi phẫu thuật tạo hình
mũi bằng thanh chống trụ mũi và tạo hình đầu mũi. Phần gồ sẽ mất đi ở bệnh nhân này
Kỹ thuật mổ và kỹ thuật bóc tách

Ở những bệnh nhân mũi gồ người châu Á và có lỗ mũi nhỏ, nên sử dụng
phương pháp mổ hở để tạo điều kiện thuận lợi cho cắt mũi gồ. Mổ mũi kín có thể sử
dụng cho một số tình huống: mũi gồ với lỗ mũi rộng, không cần phải cắt bỏ phần gồ,
cắt một phần ở vùng gồ lên và độn thêm sống mũi cộng với tạo hình đầu mũi.
Thực hiện việc bóc tách trên màng sụn đến bờ ngoài xương mũi, nơi mặt phẳng bóc
tách chuyển sang mặt phẳng dưới màng xương. Đó là thuận lợi để hạn chế bóc tách
màng xương đến chỗ phần gồ, vì bảo tồn màng xương rất quan trọng để ổn định
xương sau khi cắt thành trong xương mũi và thành ngoài xương mũi.
Giảm mũi gồ

Chi tiết kỹ thuật về giảm mũi gồ đã được thảo luận phần trước trong chương
này.
Để giảm mũi gồ, cắt từng thành phần được ưu tiên hơn cắt hỗn hợp. Cắt từng thành
phần sẽ loại bỏ phần gồ xương và chỉ phần vách ngăn của sụn mũi. Kỹ thuật cắt từng
thành phần sẽ bảo tồn phần ngang của sụn mũi bên, giúp ngăn ngừa quá trình di
chuyển vào trong của ULC và thu hẹp vòm sụn mũi. Lợi ích của việc sử dụng kỹ

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
269
thuật cắt từng thành phần là nó giảm thiểu nguy cơ biến dạng chữ V ngược, bảo tồn
các đường thẩm mỹ sống mũi và giảm nhu cầu ghép thêm mảnh ghép.

Cắt từng thành phần của mũi gồ đòi hỏi sáu bước để cắt chính xác và đối
xứng 2 bên (Hình 8.7):

1. Phân chia các ULC ra khỏi vách ngăn

2. Giảm dần phần gồ sụn ở sống mũi

3. Giảm phần gồ xương ở sống mũi

4. Kiểm tra sự không đều của bề mặt của sống mũi bằng cách dùng các ngón

tay để sờ nắn.

5. Định hình cuối cùng của sự bất thường với dùng dụng cụ mài xương và

dũa xương

6. Sửa chữa lại ULC đến vách ngăn dưới có hoặc không dùng mảnh ghép kéo

dài và cắt xương mũi.

Đối với sống mũi gồ lớn, bờ sống mũi của sụn vách ngăn phải được cắt đầy
đủ đến góc trước vách ngăn. Mặt khác, việc giảm mũi gồ sẽ dẫn đến sự nhô ra của
phần trên đầu mũi và biến dạng pollybeak (Hình 8.32). Điều này có thể ngăn chặn
bằng cách cắt đầy đủ phần gồ sụn và tạo hình đầu mũi.

Ở một bệnh nhân có đầu mũi bị rủ xuống, độ nhô đầu mũi có thể làm cho
phần trên đỉnh mũi thấp hơn so với mũi chuẩn. Như vậy, việc giảm mũi gồ nên thực
hiện trong khi lưu ý rằng tạo độ nhô đầu mũi sẽ thay đổi chiều cao tương đối của
phần trên đỉnh mũi. Đôi khi cần phải độn thêm vùng giữa phần gồ và đầu mũi (Hình
8.62).
a
b
c
Hình. 8.62 Độ nhô
đầu mũi có thể làm
cho phần trên đỉnh
mũi xẹp xuống. (a)
Bệnh nhân có mũi
gồ và đầu mũi rủ
xuống. (b) Bệnh
nhân đã phẫu thuật
giảm gồ và tạo độ
nhô đầu mũi bằng
ghép kéo dài vách
ngăn. Liên quan tới
đầu mũi và sống
mũi, vùng trên đỉnh
mũi lõm xuống.
(c) Mảnh sụn vách
ngăn cắt ra dùng để
độn phần lõm xuống

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
270
E-bacsy.com
book
Sửa chữa vòm mũi hở sau khi giảm mũi gồ

Vòm mũi hở sau mũi gồ của xương sống mũi có thể bỏ qua nếu khuyết xương
nhỏ và da dày. Nếu đó không phải là trường hợp, nên sử dụng một trong những kỹ
thuật sau đây để đóng khoảng trống bị hở.
Che phủ với chất liệu nhân tạo hay tổ chức tự thân

Nếu vòm mũi hở đi kèm với gốc mũi thấp, có thể che phủ toàn bộ phần mũi
bằng chất liệu cấy ghép nhân tạo hoặc ghép da-mỡ (Hình 8.63). Việc sử dụng chất
liệu cấy ghép nhân tạo có thể gây tranh cãi khi cấy ghép trong quá trình phẫu thuật
giống như giảm mũi gồ, không liên quan đến nhiễm trùng. Tác giả cho rằng nhiễm
trùng là không thể nếu niêm mạc vùng tiền đình không bị xé rách. Nếu niêm mạc bị
xé rách thì nên loại trừ việc sử dụng bất kỳ chất liệu cấy ghép nào.
Hình. 8.63 Vòm mũi hở được bao phủ
với chất liệu cấy ghép nhân tạo.
(a) Bệnh nhân nữ bị mũi gồ, gốc mũi
thấp, và đầu mũi rủ xuống. (b)
Ảnh sau mổ giảm mũi gồ, độn sống mũi
với chất liệu nhân tạo, và tạo hình đầu
mũi với thanh chống trụ mũi và ghép
độn sụn bên trên.
a
b

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
271
Cắt xương

Vòm mũi hở sau cắt giảm mũi gồ có thể đóng lại bằng cách di chuyển xương
mũi vào trong. Với phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi, tạo gãy xương sống mũi
kéo dài từ bờ trên-ngoài của vòm mũi hở đến đầu cuối của đường cắt thành ngoài
xương mũi. Đường gãy xương thường theo bờ ranh giới giữa xương dày và mỏng
(Hình 8.27). Nếu gãy xương này không đầy đủ, nên phải thực hiện phẫu thuật cắt
xương xiên bên trong để đảm bảo gãy xương hoàn tất.

Để đóng vòm xương mũi hở ở một bệnh nhân có xương mũi hẹp, phẫu thuật
cắt giữa xương mũi (cắt ngang mức giữa xương mũi) có thể phù hợp hơn (Hình
8.28 và 8.64).
a
b
c
d
Hình. 8.64 Cắt
xương ở giữa ở
vòm mũi hở cho
nền nền mũi hẹp
ở bệnh nhân mũi
gồ. (a, b) Bệnh
nhân mũi gồ có
nền xương mũi
hẹp. (c, d) Bệnh
nhân sau 3 tuần
phẫu thuật giảm
gồ, cắt xương ở
giữa, tạo hình
đầu mũi bằng sụn
vách ngăn.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
272
E-bacsy.com
book
Mảnh ghép kéo dài

Cắt từng thành phần gồ mũi thường không yêu cầu sử dụng mảnh ghép kéo
dài. Tuy nhiên, việc dùng mảnh ghép kéo dài là cần thiết khi không thể loại trừ khả
năng biến dạng V-đảo ngược, lệch vách ngăn hoặc sụp van mũi trong.

Biến dạng hình V đảo ngược có thể không rõ ràng trong lúc phẫu thuật nhưng
có thể dần trở nên dễ thấy trong vài năm đầu sau phẫu thuật. Khi phẫu thuật viên
không thể dự đoán liệu cắt giảm mũi gồ có thể dẫn đến biến dạng này hay không,
anh ta/cô ta nên dùng mảnh ghép kéo dài để dự phòng khả năng bị biến dạng về
sau.

Mảnh ghép kéo dài thường là sụn vách ngăn, nhưng cũng có thể sử dụng sụn
vành tai hoặc sụn sườn để phòng ngừa biến dạng này.

Mảnh ghép kéo dài, chiều cao khoảng 3 mm và chiều dài 10->20 mm, đặt vào
cả hai bên của vách ngăn của sống mũi, từ khe xương đến bờ đuôi của sụn cánh mũi
lớn (Hình 8.23). Cố định các mảnh ghép bằng chỉ khâu 5-0 PDS.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
273
Gốc mũi/Trên đỉnh mũi/ Độn sống mũi ở mũi gồ người châu Á

Thông thường, chỉnh sửa mũi gồ ở người châu Á bao gồm tự giảm mũi gồ
ngoài phẫu thuật cắt xương và tạo hình đầu mũi (Hình 8.65).
Hình. 8.65 Ví dụ
đặc trưng của
chỉnh sửa mũi gồ:
giảm gồ, cắt xương, và
tạo hình đầu mũi. (a–c)
Mũi gồ với đầu mũi rủ
xuống và lệch trục. (d–f)
Ảnh sau mổ chỉnh sửa
mũi gồ đặc trưng. Phẫu
thuật giảm gồ, cắt thành
trong và thành ngoài
xương mũi để chỉnh sửa
mũi lệch và đóng trần mũi
hở, và tạo độ nhô đầu mũi
với dùng thanh chống
trụ mũi L bằng sụn vách
ngăn.
a
b
c
d
e
f

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
274
E-bacsy.com
book

Ở những bệnh nhân châu Á có mũi mũi gồ, gốc mũi thường quá thấp và cần
phải độn thêm. Có ba phương pháp có sẵn để giải quyết vấn đề này.
Mũi gồ nhỏ và Sống mũi thấp

Nếu mũi gồ nhỏ và phần còn lại của xương sống mũi thấp, bản thân phần
sống mũi có thể đủ để tạo ra hình dạng mong muốn của một phần sống mũi thẳng
mà không cần phải loại bỏ mũi gồ (Hình 8.66).

Hình. 8.66 Mũi gồ nhỏ và sống mũi thấp. (a) Độn chất liệu nhân tạo hết toàn bộ sống mũi
nếu mũi gồ nhỏ. Trong trường hợp này, Giảm gồ đơn thuần. (b) Bệnh nhân này với mũi gồ
nhỏ và sống mũi thấp. (c) Ảnh sau phẫu thuật với độn sống mũi bằng chất liệu nhân tạo và
tạo hình đầu mũi bằng sụn vách ngăn để giảm gồ.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
275
Mũi gồ cỡ trung bình và gốc mũi thấp

Khi mũi gồ có kích thước trung bình với gốc mũi thấp, có thể giải quyết sống
mũi bằng cách độn thêm ở gốc mũi và đỉnh mũi bằng chất liệu tự thân và tạo hình
đầu mũi theo chiều cao của mũi gồ đã có trước (Hình 8.67). Đối với mô tự thân, sụn
vành tai hoặc sụn vách ngăn sẽ thích hợp. Lựa chọn tổ chức mô mềm bao gồm hạ bì
da hoặc ghép fascia thái dương (Hình 8.68).

Để giảm thiểu lộ bờ sụn đáng kể khi sử dụng mảnh ghép sụn, làm mềm cạnh
mảnh ghép phải bằng máy nghiền sụn. Ngoài ra, có thể cắt nhỏ mảnh ghép và bọc
trong fascia thái dương. Mảnh ghép bằng da mảnh ghép hoàn toàn bằng fascia cho
thấy tỷ lệ teo dần đi tương đối cao hơn và đòi hỏi nên độn nhiều hơn. Ghép sụn
không đòi hỏi quá to hơn bình thường (Hình 8.69).
Hình. 8.67 Mảnh ghép tự thân có
thể độn vùng gốc mũi và vùng trên
đỉnh mũi theo độ cao của mũi gồ.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
276
E-bacsy.com
book
a
b
c
Hình. 8.68 Độn gốc mũi bằng tổ chức
tự thân. (a) Cân thái dương. (b) Mảnh
ghép sụn. (c) Gói sụn trong cân thái
dương

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
277
Hình. 8.69 Mũi gồ trung
bình với gốc mũi thấp và
vùng trên đỉnh mũi thấp.
(a–c) Anh ta có mũi gồ
trung bình, và gốc mũi
thấp và thấp vùng trên
đỉnh mũi. (d–f) 5 tháng
sau phẫu thuật ghép sụn
tai ở vùng gốc mũi và
vùng trên đỉnh mũi kết
hợp với tạo hình đầu mũi
với thanh chống trụ mũi
bằng sụn tai

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
278
E-bacsy.com
book
Mũi gồ lớn và gốc mũi thấp


Khi mũi gồ lớn, một giải pháp tốt là sự kết hợp của cắt mũi gồ một phần, ghép
sụn ở gốc mũi và / hoặc không ghép vùng trên đỉnh mũi, và tạo hình đầu mũi (Hình
8.70). Để độn gốc mũi, lựa chọn ghép độn bao gồm: sụn, fascia hoặc sụn bị cắt nhỏ
gói trong cân thái dương.

Một giải pháp khác là loại bỏ một phần mũi gồ với toàn bộ phần sống mũi
bằng chất liệu cấy ghép nhân tạo và tạo hình đầu mũi (Hình 8.71). Phương pháp này
mang lại một đường sống mũi mịn màng mà không có bất thường. Tuy nhiên, điều
gây tranh cãi nhiều ở chỗ kỹ thuật này có thể gây lãng phí khi loại bỏ số lượng mô
nhiều để được thay thế bằng chất liệu cấy ghép nhân tạo.
a
b
Hình. 8.70 Mũi gồ lớn với gốc mũi thấp. (a) Bệnh nhân này có mũi gồ lớn, gốc mũi thấp, và
đầu mũi rủ xuống. (b) Sau phẫu thuật cắt mũi gồ 1 phần, độn sụn vành tai lên gốc mũi và
vùng trên đỉnh mũi, và tạo hình đầu mũi bằng sthanh chống trụ mũi.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
279
a
b
c
d
e
f
Hình. 8.71 Giảm gồ
toàn bộ và độn sống mũi
bằng chất liệu nhân tạo
(a–c) Bệnh nhân nữ bị
mũi lệch, sống mũi gồ,
gốc mũi thấp và đầu mũi
rủ xuống. (d–f) 10 tháng
sau mổ chỉnh sửa mũi gồ
toàn bộ, cắt xương mũi,
độn sống mũi bằng chất
liệu nhân tạo (cao 3mm),
và dùng thanh chống trụ
mũi bằng sụn vách ngăn.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
280
E-bacsy.com
book
Phẫu thuật tạo hình đầu mũi gồ ở người châu Á

Hầu hết các trường hợp mũi gồ đều đi kèm với đầu mũi dài và rủ xuống ở
bệnh nhân châu Âu. Ở bệnh nhân châu Á, mũi gồ có chiều dài bình thường hoặc
thậm chí là chóp mũi ngắn là bình thường. Khi gặp mũi gồ ở một bệnh nhân châu Á,
đầu rủ xuống có thể có một trong ba loại sau (Hình 8.72):

1. Đầu mũi rủ xuống với chiều dài bình thường

2. Đầu mũi rủ xuống với mũi ngắn

3. Đầu mũi rủ xuống với mũi dài

Các phương pháp thích hợp để tạo hình mũi ngắn và dài sẽ được mô tả chi
tiết hơn trong Chương . 9. 11 và 12.
a
b
c
Hình. 8.72 Ba loại đầu
mũi rủ xuống ở mũi gồ
người châu Á. (a) Đầu
mũi rủ xuống với chiều
dài mũi bình thường.
(b) Đầu mũi rủ xuống
với mũi ngắn. (c) Đầu
mũi rủ xuống với mũi
dài.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
281
Đầu mũi rủ xuống với chiều dài sống mũi bình thường

Trong đầu mũi rủ xuống với chiều dài sống mũi bình thường, ghép độn sụn
trên đầu mũi là một phương pháp đơn giản để tạo độ nhô đầu mũi. Tuy nhiên,
ghép độn chỉ thích hợp nếu trụ trong của sụn cánh lớn khỏe và thẳng (Hình 8.73).
Ở nhiều bệnh nhân, trụ trong không đủ mạnh để nâng đỡ sụn ghép độn bên trên
và yêu cầu ghép thanh chống trụ mũi. Xoay đầu mũi từ mảnh ghép thanh chống trụ
mũi có thể được cân bằng khi dùng chỉ khâu kéo dài, chỉ khâu chống xoay và / hoặc
ghép chống xoay.

Để tránh sụn ghép dễ thấy qua da, phần bờ của mảnh ghép phải được làm
thon mỏng và cố định trước khi đặt mảnh ghép vào đầu mũi.
Hình. 8.73 Mũi gồ với chiều dài
mũi bình thường và đầu mũi rủ
xuống. (a–c) Trước mổ. (d–f) 7
tháng sau phẫu thuật giảm gồ,
cắt xương, tạo độ nhô đầu mũi với
ghép độn sụn vách ngăn và khâu
trụ trong với vách ngăn.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
282
E-bacsy.com
book
Đầu mũi rủ xuống với chiều dài mũi dài

Đầu mũi rủ xuống và mũi dài thì đòi hỏi phải cắt tỉa trụ ngoài để dễ dàng xoay
đầu mũi của sụn cánh lớn và ghép thanh chống trụ mũi (Hình 8.74). Bệnh nhân có
đầu mũi cười sẽ yêu cầu tái định vị cơ hạ vách mũi (DSN).
a
b
c
d
e
f
Hình. 8.74 Mũi gồ với đầu
mũi dài và rủ xuống. (a–c)
Trước phẫu thuật. (d–f) 5
tháng sau phẫu thuật chỉnh
sửa làm giảm mũi gồ, cắt
xương, SMR, tạo hình đầu
mũi với làm ngắn phần đuôi
vách ngăn, ghép trụ mũi và
tái định vị lại cơ hạ vách
ngăn mũi.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
283
Đầu mũi rủ xuống với độ dài mũi ngắn

Mũi ngắn với gồ sống mũi không phải là hiếm ở những bệnh nhân châu Á.
Để chỉnh sửa mũi ngắn, phải giải phóng sụn cánh mũi lớn khỏi các vùng sau: vùng
cuộn, phức hợp bản lề và vách ngăn màng. Giải phóng sụn cánh lớn có thể được kéo
về phía trước và để kéo dài ra và tạo độ nhô đầu mũi, và cố định bằng cách ghép mở
rộng vách ngăn hoặc ghép chống xoay kết hợp với thanh chống trụ mũi (Hình 8.75).
a
b
c
d
Hình. 8.75 Mũi gồ với
đầu mũi ngắn rủ xuống.
(a, b)Trước phẫu thuật.
(c, d) 3 tuần sau phẫu
thuật giảm gồ, độn
gốc mũi bằng chất liệu
nhân tạo, tạo hình đầu
mũi bằng ghép kéo dài
vách ngăn

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
284
E-bacsy.com
book
Trình tự phẫu thuật chỉnh mũi gồ

Trình tự phẫu thuật khác nhau giữa các bác sĩ phẫu thuật. Một số thích giải
quyết phần gồ sống mũi trước và thứ hai là đầu mũi, trong khi những người khác
lại thích phẫu thuật theo thứ tự ngược lại. Tác giả nhận thấy rằng việc bảo tồn đầu
mũi để mổ cuối cùng là thuận lợi nhất. Nếu thực hiện chỉnh đầu mũi trước, các mũi
khâu có thể bị tuột ra khi chỉnh mũi gồ sau đó. Một nhược điểm của phẫu thuật tạo
hình đầu mũi cuối cùng là nó dễ dàng tạo ra vùng lõm trên đỉnh mũi. Bởi vì điều này,
lúc đầu nên giảm phần gồ ở góc vách ngăn một cách bảo tồn. Chiều cao của góc vách
ngăn phải được hoàn thiện sau khi thực hiện phẫu thuật tạo hình đầu mũi, bằng
cách cắt bớt phần dư thừa hoặc độn thêm.

Nếu sống mũi và / hoặc gốc mũi cần độn thêm trong quá trình giảm mũi gồ,
tác giả thích thực hiện giảm mũi gồ trước, tiếp theo là làm tạo hình đầu mũi, và sau
đó là cần thiết độn thêm không.
Sửa xương mũi rộng

Xương mũi rộng không phải là một trường hợp hiếm gặp, ngay cả ở bệnh
nhân châu Á. Ý tưởng chung trong việc điều chỉnh xương nền mũi rộng là di chuyển
xương mũi vào trong sau khi phẫu thuật cắt xương. Thách thức chính là làm thế nào
để thực hiện điều này trong nhiều dạng khác biệt tồn tại trên từng bệnh nhân.
Gruber đã phân loại xương mũi rộng thành ba loại (Hình 8.76):

Loại I: Nền mũi rộng

Loại II: Nền mũi và sống mũi rộng

Loại III: Chỉ sống mũi rộng

Trong số này, loại III hiếm khi gặp nhất sau phẫu thuật cắt thành ngoài xương
mũi làm giảm nền mũi nhưng thường không làm giảm được sống mũi.
a
b
c
Hình. 8.76 Phân loại Gruber về độ rộng xương mũi. (a) Rộng nền mũi (type I), (b) Rộng
nền và sống mũi (type II), (c) chỉ rộng sống mũi (type III)

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
285
Giảm xương mũi rộng

Theo Gruber loại I: có một phần sống mũi tương đối bình thường (rộng phía
trước) với nền xương rộng (rộng phía sau) và có thể giải quyết điều này bằng cách
sử dụng phương pháp cắt xương từ thấp đến thấp (Hình 8.77). Để giảm khả năng
thất bại trong phẫu thuật, có thể thêm phẫu thuật cắt xương xiên ở giữa để đảm bảo
gãy xương sống mũi hoàn toàn.

Loại II với nền xương mũi rộng và mũi gồ thì đòi hỏi phải cắt giảm gồ và cắt
thành ngoài xương mũi. Tuy nhiên, nếu phần xương mũi ở gốc mũi rộng và tạo gãy
xương cành tươi hoàn toàn là khó khăn, nên thực hiện phẫu thuật cắt xiên thành
trong xương mũi cùng với phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi (Hình 8.78). Việc
cắt thành trong xương mũi phải bắt đầu ở bờ gốc mũi ngoài của vòm mũi hở, để
đoạn xương mũi có thể di động vào bên trong sau khi cắt thành ngoài xương mũi
(Hình 8.79). Kết quả nên làm mịn các cạnh xương nhỏ bằng cái dũa xương.
Trong một số trường hợp nhất định, phải đặt lại một dải nhỏ hoặc bờ xương từ bờ
trên của vòm mũi hở (Hình 8.80). Để kết nối với cắt thành ngoài xương mũi, có thể
cần phải cắt xương ngang.

Cắt thành ngoài xương mũi ở xương mũi rộng loại II mà không có gồ sẽ dẫn
đến một phần rộng trên sống mũi kéo dài, thể hiện sự chuyển đổi thành mũi rộng
loại III. Có thể yêu cầu cắt một dải ở phần giữa của xương mũi để làm giảm đầy đủ
chiều rộng xương mũi ở bệnh nhân có mũi rộng loại II này. Để giảm xương mũi quá
rộng, Cochran đã đề nghị phẫu thuật cắt xương tối đa và cắt xương song song cách
nhau 2 mm, để loại bỏ dải xương mũi (Hình 8.81). Đối với điều này, đầu tiên thực
hiện phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi nhiều hơn và tiếp theo là cắt thành
trong xương mũi. Sau đó, cắt thành ngoài và cắt xương ngang để đóng vòm mũi hở,
điều này có thể làm giảm chiều rộng của xương sống mũi quá lớn (Hình 8.82). Đặt
lại dài xương cắt hoặc bờ xương bằng cách sử dụng một dụng cụ cắt xương thẳng 3
mm. Phần ở giữa xương mũi ở tại gốc mũi là một vùng xương dày đặc (Hình 8.83).
Nếu thực hiện cắt dải xương hơi quá đi vào trong, đường cắt sẽ là thách thức do
tăng chảy máu cũng như cắt xương không hoàn toàn qua xương dày hơn. Do đó, tác
giả thích cắt hơi xiên ra ngoài xương mũi hơn.

Nếu thành xương mũi của xương mũi có độ lồi quá nhiều, chỉ cắt thành ngoài
xương mũi có thể làm xấu đi hình dạng của xương mũi. Để khắc phục vấn đề này, có
thể kết hợp phẫu thuật cắt đường giữa xương mũi với phẫu thuật cắt thành ngoài
xương mũi tạo 2 đường cắt (Hình 8.54). Nên thực hiện cắt đường giữa xương mũi
trước khi thực hiện phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi, vì đoạn thành ngoài
xương mũi sẽ không ổn định sau phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi, làm cho
việc cắt đường giữa xương mũi không chính xác do xương không ổn định.

Một số tác giả thực hiện phẫu thuật cắt đường giữa xương mũi ở vị trí ra
ngoài hơn. Kỹ thuật này có thể giúp cho xương mũi di chuyển vào trong dễ dàng
hơn, tránh biến dạng xương hình bậc thang thường gặp với phẫu thuật cắt xương
ở vị trí vào bên trong hơn hơn và giảm thiểu nguy cơ tắc nghẽn mũi do xương mũi
di chuyển vào trong hơn (Hình 8.84). Thực hiện cắt thành ngoài xương mũi theo
đường từ cao đến thấp hoặc thấp đến thấp.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
286
E-bacsy.com
book
Hình. 8.77 Chỉnh sửa nền xương mũi rộng (type I). (a) Bệnh nhân có nền xương mũi rộng
và lệch vách ngăn mũi. (b) Làm hẹp nền xương mũi rộng bằng cắt thành ngoài xương mũi.
Chỉnh sửa lệch vách ngăn bằng khâu vào mảnh ghép kéo dài vách ngăn.
a
b
c
d
Hình. 8.78 Chỉnh sửa mũi gồ với nền xương mũi rộng (type I). (a, b) Bệnh nhân này có
nền xương mũi rộng và mũi gồ. (c, d) Xương mũi trở nên hẹp hơn sau khi phẫu thuật giảm
gồ, cắt thành ngoài xương mũi, và cắt xiên thành trong xương mũi. Tạo hình đầu mũi với
thanh chống trụ mũi bằng sụn vách ngăn

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
287
a
b
Hình. 8.79 Điểm bắt đầu của đường cắt xiên thành trong xương mũi ở vòm mũi hở. (a)
Bệnh nhân có xương mũi và vòm mũi rộng, di chuyển xương mũi vào trong khi cắt đoạn
thành ngoài xương mũi là khó khăn nếu điểm bắt đầu cắt thành trong xương mũi tại phần
trong của vòm mũi hở. (b) Cắt thành trong xương mũi là cần thiết để bắt đầu tại điểm bờ
ngoài của vòm mũi hở để có thể đóng vòm mũi hiệu quản cũng như làm hẹp nền xương
mũi.
Hình. 8.80 Đặt lại bờ của nền xương mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
288
E-bacsy.com
book
Hình. 8.81 Cắt dải xương mũi rộng.
Thực hiện cắt thành ngoài xương mũi
sau đó cắt thành trong xương mũi.
a
b
c
d
Hình. 8.82 Bệnh nhân có nền xương mũi và xương sống mũi rộng (type II). (a) Bệnh nhân
này, xương mũi rộng cả phần nền và phần sống mũi, và có nền cánh mũi rộng. (b) Quan
sát thấy bên trái của xương mũi sau khi cắt bán phần trong dải xương mũi. (c) Dải xương
mũi cắt ra ở 1 bên. (d) 5 tháng sau khi cắt bán phần trong dải xương mũi, cắt thành ngoài
xương mũi, và thu gọn cánh mũi. Không thực hiện độn sống mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
289

Xương mũi rộng loại III (sống mũi rộng với nền xương mũi bình thường) có
thể giải quyết bằng phẫu thuật cắt xương xiên thành trong xương mũi và cắt đường
giữa xương mũi (Hình 8.85).
Hình. 8.83 Vùng có độ xương chắc. Phần
xương gốc mũi dày và có nhiều mạch máu.
Cắt xương hoàn toàn là không dễ, chảy
máu là vấn đề phải thực sụ quan tâm. Vì
vậy, cắt xương nên tránh ở vùng này.
Hình. 8.84 2 đường cắt thành ngoài xương
mũi. Cắt thành ngoài xương mũi ở vị trí
thấp hơn bằng cách cắt qua da.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
290
E-bacsy.com
book
a
b
Hình. 8.85 Cắt xiên thành trong
xương mũi và đường giữa xương
mũi . (a) Bệnh nhân nay có mũi
rộng loại III, nền mũi có độ rộng
bình thường, nhưng sống mũi thì
rộng. (b) Sau phẫu thuật cắt xiên
thành trong xương mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
291
Giảm độ rộng của sụn mũi bên

Nếu các sụn mũi bên rộng, thì xương mũi di chuyển vào trong thể khó khăn
hoặc không thể di chuyển trong giai đoạn hậu phẫu. Điều này là do các sụn mũi bên
chồng lên phần đuôi của xương mũi, và độ đàn hồi ở phần chồng chéo của sụn mũi
bên có xu hướng giữ cho xương mũi ra bên ngoài. Trong những trường hợp như
vậy, nên cắt 1 dải sụn mũi bên (Hình 8.86).

Đầu tiên, tách các sụn mũi bên khỏi vách ngăn và cắt cánh ngang của vách
ngăn. Nếu bước này không đủ để thu hẹp vòm mũi, sử dụng lưỡi dao số 15 để cắt
dải sụn có chiều rộng bằng nhau ở bán phần trong của ULC. Cắt sụn bằng lưỡi dao
nghiêng về phía trong, để cắt phần sống mũi của ULC. Trong quá trình thực hiện kỹ
thuật này, cần chú ý không làm tổn thương niêm mạc mũi. Sau khi cắt dải sụn hoàn
thành, các cạnh hở của ULC sẽ khâu trở lại sụn vách ngăn (Hình 8.87). Hẹp van bên
trong là tương đối hiếm khi sử dụng phương pháp cắt ULC này. Nếu hẹp van là một
mối quan tâm, việc cắt dải sụn có thể giới hạn ở từ đầu đến 1/4 của sụn mũi bên.
Hình. 8.86 Giảm độ rộng của sụn
mũi bên: Cắt 1 dải bán phần của
ULCs có thể làm giảm độ rộng của
sụn sống mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
292
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
f
Hình. 8.87 Giảm vòm mũi rộng. (a) Bệnh nhân có vòm mũi rộng và xương mũi bình
thường. (b) Tiếp xúc bộc lộ ULCs. (c) Tách ULCs ra khỏi vách ngăn mũi, và cắt 1 dài sụn gần
như toàn bộ phần trong của sụn. (d) Cắt dải sụn bên trong của cả 2 ULCs sẽ tạo khoảng hở
giữa sụn. (e) Khâu ULCs vào vách ngăn mũi. (f) 4 tháng sau khi phẫu thuật thì vòm mũi đã
trở nên hẹp hơn

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
293
Cắt thành trong xương mũi và dùng chất liệu cấy ghép nhân tạo ở người
châu Á

Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật sẽ quan tâm nếu sử dụng chất liệu cấy ghép
nhân tạo trong quá trình phẫu thuật giống như cắt thành trong xương mũi. Nếu đã
xác định tổn thương niêm mạc sau phẫu thuật cắt thành trong xương mũi, ý tưởng
sử dụng chất liệu cấy ghép nhân tạo ở trường hợp này thì nên bỏ qua để ủng hộ
dùng chất liệu tự thân. Tuy nhiên, các tình huống phát sinh khi chất liệu cấy ghép
nhân tạo dùng để nâng sống mũi sau khi thực hiện phẫu thuật cắt thành trong
xương mũi. Trong những trường hợp như vậy, các thao tác và kỹ thuật trong tình
huống này bao gồm:

1. Chích thuốc tê tại chỗ vào niêm mạc trước khi thực hiện phẫu thuật cắt

thành trong xương mũi

2. Niêm mạc không bao phủ ở phần dưới xương mũi nên khi cắt thành

trong xương mũi nên tránh làm tổn thương niêm mạc(Hình 8.88)

3. Sử dụng dụng cụ cắt xương có 2 đầu bảo vệ để bảo vệ cả da và niêm mạc

bên dưới

Ngay cả khi thực hiện phẫu thuật cắt thành trong xương mũi cũng phải cẩn
thận nhất, phải đánh giá kỹ niêm mạc bên dưới trước khi đặt chất liệu cấy ghép
nhân tạo.
Hình. 8.88 Vùng niêm mạc không phủ qua và dụng cụ cắt xương có 2 đầu bảo vệ. (a) Dùng
1 dụng cụ nâng màng xương, tách ULC ra từ xương mũi. (b) Di chuyển dụng cụ nâng
màng xương về phía gốc mũi để tách phần niêm mạc bên dưới dương mũi. Trước khi bóc
tách, phải dùng thuốc tê tại chỗ để tách và tránh xé rách phần niêm mạc. (c, d) Dụng cụ cắt
xương có 2 đầu bảo vệ sẽ bảo vệ da và niêm mạc bên dưới khi phẫu thuật cắt thành trong
xương mũi