sad

Chương 3: Đường mổ, quy trình dùng thuốc trong mổ và hướng dẫn
102
E-bacsy.com
book
bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu hoặc có tiền sử huyết khối mạch máu.

Một tác nhân khác được sử dụng để làm giảm chảy máu trong phẫu thuật
là desmopressin (DDAVP), đây là một chất tương tự tổng hợp của hormone chống
tiểu và co mạch máu L-arginine. Nó sẽ làm tăng chất hoạt hóa cảu plasminogen mô
và yếu tố nội mô VIII, cả hai đều làm tăng hoạt động đông máu và giảm aPTT và BT.
Thuốc có thể sử dụng cho những trường hợp rối loạn đông máu như thiếu hụt yếu
tố Willebrand nhưng có thể hữu ích trong việc giảm thiểu chảy máu trong phẫu
thuật ở những bệnh nhân đã sử dụng aspirin hoặc NSAID. Desmopressin cũng làm
giảm chảy máu trong phẫu thuật ở bệnh nhân có tiền sử đông máu bình thường.
Guyuron et al. đã ủng hộ việc sử dụng desmopressin trong phẫu thuật hàm mặt và
điều trị chảy máu cam. Các tác giả này đã đề nghị liều là 0,3 μg/kg, được cho ít nhất
20 phút trước khi đạt hiệu quả mong muốn. Palaia et al. đã báo cáo giảm microhe-
matoma cho bệnh nhân trải qua nâng mặt. Gruber et al. cũng đã báo cáo việc sử
dụng desmopressin thường xuyên để giảm tụ máu nhỏ và phù nề sau phẫu thuật.
Các tác giả này đã báo cáo việc sử dụng liều nhỏ hơn (0,1 μg/kg) với tối đa là 2 liều
thêm vào khi cần thiết sau đó khoảng thời gian 20 phút, đây là quy trình mà tác giả
tuân theo.

Đối với phẫu thuật viên, việc sử dụng desmopressin đã làm giảm đáng kể
lượng máu chảy trong phẫu thuật, có thể làm giảm thời gian phẫu thuật và căng
thẳng từ phía phẫu thuật viên. Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm về việc liệu lĩnh vực
phẫu thuật sạch sau khi dùng thuốc cầm máu sẽ dẫn đến giảm sưng bầm và phù nề
sau phẫu thuật.

Các tác dụng phụ có thể có của desmopressin bao gồm giãn mạch ở da (đỏ
bừng mặt, ngứa ran, đau đầu, cảm giác ấm áp, nhịp tim nhanh). Bệnh nhân cao tuổi
có thể bị hạ natri máu, nhưng điều này tương đối hiếm khi trừ khi bệnh nhân uống
quá nhiều nước. Desmopressin ít có tác dụng phụ. Bất kể, thuốc chống chỉ định ở
những bệnh nhân bị bệnh mạch vành không ổn định và cần phải theo dõi ở người
cao tuổi.

Một phương pháp khác để giảm thiểu chảy máu và phù trong phẫu thuật là
đảm bảo kiểm soát huyết áp một cách thích hợp sao cho huyết áp tâm thu không
vượt quá 120 mmHg. Chườm lạnh lên mũi sau phẫu thuật có thể hữu ích trong việc
thúc đẩy co mạch ở các vùng xung quanh phẫu thuật.
Hướng dẫn và dùng thuốc sau phẫu thuật

Thuốc sau phẫu thuật bao gồm kháng sinh và thuốc giảm đau. Tùy thuộc vào
trường hợp, bệnh nhân có thể dùng thêm thuốc chống viêm, tranzamine và mon-
telukast.

Liệu có cần dùng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật hay không và dùng
trong bao lâu thì vẫn còn tranh luận. Một số tác giả đã báo cáo là dùng một liều
kháng sinh duy nhất trước phẫu thuật là đủ và điều trị dự phòng kéo dài là không
tốt. Tác giả cho rằng kháng sinh sau phẫu thuật có ý nghĩa trong phẫu thuật nâng
mũi ở người châu Á, nơi phẫu thuật nằm trên vết thương nhiễm bẩn sạch sẽ và
thường xuyên phải sử dụng mô cấy ghép. Thông thường, tác giả đã kê đơn thêm

Chương 3: Đường mổ, quy trình dùng thuốc trong mổ và hướng dẫn
103
E-bacsy.com
book
ciprofloxacin uống 3- 5 ngày sau phẫu thuật.

Không có gì lạ khi bệnh nhân bị buồn nôn sau phẫu thuật vì tác dụng phụ
của gây mê cũng như tác dụng phụ khi bệnh nhân nuốt máu của họt. Buồn nôn có
thể làm tăng huyết áp, có thể gây chảy máu chậm ở mũi và tăng phù nề. Bởi vì điều
này, bệnh nhân nặng cân thường khiếu nại liên bị buồn nôn. Sau khi chắc chắn rằng
bệnh nhân buồn nôn cần được truyền dịch nước đầy đủ, có thể dùng thêm meto-
clopramide 10 mg bằng đường tĩnh mạch. Một cơn buồn nôn và nôn nghiêm trọng
hơn có thể kiểm soát bằng tiêm ondansetron qua đường tĩnh mạch, đó là một chất
đối kháng thụ thể serotonin 5-HT3. Thuốc chống nôn có thể chỉ định tùy theo khả
năng của bệnh nhân dùng thuốc uống.

Không phải lúc nào cũng kê đơn uống tranzamine. Tuy nhiên, bệnh nhân có
nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật cao hơn có thể dùng liều tới 3g mỗi ngày trong
2->5 ngày.

Trong trường hợp nghiêm trọng bị phù nề sau phẫu thuật trong vài ngày đầu,
tiêm dexamethasone IV hoặc IM có thể hữu ích trong việc giảm phù nề. Uống pred-
nizolon liều ngắn cũng cho là có hiệu quả trong giảm phù nề.
Chất ức chế leukotriene, montelukast, có thể được chỉ định để ngăn ngừa xơ hóa
và co rút mũi sau khi tạo hình đầu mũi ở bệnh nhân có da và mô mềm dày, và bệnh
nhân có nhiều mô sẹo hoặc mũi bị co ngắn. Liều dùng cho montelukast là 10 mg mỗi
ngày trong 2 ->3 tháng.

Các cytokine leukotriene gây viêm sẽ gây ra viêm và co thắt các tế bào cơ
trơn, và làm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và dòng tế bào lympho bằng cách
thúc đẩy tăng tính thẩm thấu thành mạch. Được biết, cơ chế gây viêm này là rất
quan trọng trong bệnh lý của bệnh hen suyễn và co thắt bao xơ. Việc sử dụng mon-
telukast để giảm thiểu co thắt bao xơ đã được báo cáo rộng rãi trong các tài liệu
nâng vú, và được coi là một loại thuốc thường quy để nâng vú bằng cấy ghép. Dùng
montelukast sau khi tạo hình mũi thì chưa được báo cáo rộng rãi, nhưng tác giả cảm
thấy rằng cần thiết cho mô sẹo và phòng ngừa co thắt bao xơ gây co kéo mũi, phẫu
thuật tạo hình mũi ở những bệnh nhân có da đầu mũi dày và phẫu thuật sửa lại mũi
do co kéo bao xơ. Có thể có tác dụng phụ như đau đầu, ho, đau bụng, ăn khó tiêu,
tăng men gan, viêm gan.

Sử dụng kem bôi vitamin K tại chỗ có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng các
vết bầm tím, đặc biệt là trong những ngày đầu sau phẫu thuật.
Phù nề có xu hướng tăng trong 2 ngày sau phẫu thuật. Để giảm thiểu điều này, bệnh
nhân nên được hướng dẫn áp dụng chườm lạnh vào mắt và vùng má và nằm đầu
cao trong 1 tuần. Khoảng 80% phù nề đã giảm dần sau 2 tuần và khoảng 5% phù nề
sẽ còn duy trì sau 2 tháng. Phần còn lại của phù nề/sưng sẽ mất hoàn toàn 6 ->12
tháng.

Chảy máu trong phẫu thuật và phù nề nhiều hơn ở những bệnh nhân người
châu Á có da dày hơn, so với bệnh nhân da trắng có da mỏng hơn. Phù nề có thể gây
ra xơ hóa và có xu hướng làm xấu đi kết quả phẫu thuật. Do đó, phẫu thuật viên phải
nỗ lực phối hợp để giảm thiểu các yếu tố gây phù nề, trong khi tối đa hóa việc sử
dụng tất cả các phương tiện có sẵn để giảm phù nề đang diễn ra trong giai đoạn hậu
phẫu. Nếu phù mũi nghiêm trọng, bệnh nhân cần được hướng dẫn áp dụng băng ép

Chương 3: Đường mổ, quy trình dùng thuốc trong mổ và hướng dẫn
104
E-bacsy.com
book
vào đầu mũi và giữ băng ép cho mũi trong 2 tháng sau phẫu thuật (Hình 3.8). Tiêm
triamcinolone vào chóp mũi cũng có thể hữu ích trong việc giảm thiểu phù nề ở
khu vực này. Tiêm triamcinolone ở vùng phù nề gây ra tình trạng phình ra sau 1->2
tuần (0,1 ->0,3 cc mỗi lần tiêm với nồng độ 10 mg/mL). Thực hiện tiêm ở trong mặt
phẳng dưới da, và không nên tiêm trong lớp da cũng như tiêm trong sụn.

Cho phép đi bộ nhẹ nhàn vào 2 ngày sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, nên
hướng dẫn bệnh nhân tránh chạy bộ hoặc tham gia vào hoạt động gắng sức trong
tháng đầu tiên sau phẫu thuật. Điều này là để giảm thiểu nguy cơ phù nề do tập thể
dục ở mũi. Ngoài ra, bệnh nhân nên hiểu rằng đi du lịch đến những vùng khí hậu
nóng hoặc sử dụng phòng tắm hơi nóng có thể làm tăng phù nề, và nên tránh những
hoạt động như vậy trong khoảng một tháng. Phải thận trọng tương tự để áp dụng
cho chế độ ăn mặn và rượu và thuốc lá. Bệnh nhân có thể đeo kính trong khi đeo
nẹp trên sống mũi, nhưng nên dùng kính áp tròng trong một tháng sau khi không
sử dụng nẹp cố định mũi.

Bệnh nhân nên tránh ánh sáng mặt trời mạnh cho đến khi vết bầm đã giảm
và bôi kem chống nắng cho các hoạt động ngoài trời.
a
b
Hình. 3.8 Băng để giảm phù nề đầu mũi. (a) Băng quanh đỉnh mũi. (b) Băng quanh toàn
bộ đầu mũi

Chương 3: Đường mổ, quy trình dùng thuốc trong mổ và hướng dẫn
105
E-bacsy.com
book
Băng cố định
Băng cố định mũi bên ngoài

Để giảm thiểu phù nề và chảy máu sau phẫu thuật và để ổn định chất liệu cấy
ghép trong mũi và khung sụn, áp dụng băng giấy hoặc Steri-Strips trên mô mềm của
sống mũi và xung quanh chóp mũi. Các dải băng được áp dụng đầu tiên trong khu
vực trên đỉnh mũi và sau đó vào gốc mũi và phần còn lại là sống mũi. Nếu đầu mũi
đòi hỏi cần phải cố định làm điểm tựa cố định, băng Joseph là thích hợp trong việc
ổn định đầu mũi (Hình 3.9). Áp dụng nẹp nhựa dẻo để làm giảm khối máu tụ và phù
nề và bảo vệ các đoạn xương
a
b
c
d
e
Hình. 3.9 Băng Joseph

Chương 3: Đường mổ, quy trình dùng thuốc trong mổ và hướng dẫn
106
E-bacsy.com
book

Sau phẫu thuật cắt xương (Hình 3.10). Nẹp nên duy trì trong 5 ->7 ngày.
Không nên nẹp quá chặc, có thể gây ra hoại tử hoặc tổn thương biểu mô ở da trên
đỉnh mũi.

Khi muốn loại bỏ nẹp và băng giấy thì dùng một stylet cùn chèn vào giữa da
và băng. Di chuyển đầu stylet từ bên này sang bên kia một cách nhẹ nhàng để không
làm phân tách da ra khỏi khuôn nền bên dưới.
a
b
Hình. 3.10 Nẹp Aqua
Cố định bên trong mũi


Khi có thủ thuật tạo hình xương mũi thì cần phải cố định bằng băng hay nẹp
bên trong mũi, phẫu thuật vách ngăn, lấy sụn vách ngăn và phẫu thuật cuống mũi.
Cách để phòng ngừa đơn giản tụ máu sau khi lấy sụn vách ngăn, có thể khâu đủ mũi
khâu vào niêm mạc vách ngăn, đặc biệt là nếu chảy máu không nhiều. Có thể thực
hiện khâu liên tục với 1->2 vòng chữ U, sử dụng chỉ tiêu để khâu.
Đối với các trường hợp sau đây, nên băng cố định hay nẹp cố định bên trong mũi:

1. Khả năng chảy máu vùng vách ngăn

2. Chỉnh sửa lệch vách ngăn hoặc tạo hình mở rộng vách ngăn

3. Sau phẫu thuật cuống mũi

4. Cần thiết phải nâng đỡ xương mũi từ trong khoang mũi
Băng cố định hay nẹp cố định bên trong mũi nhằm các mục đích sau:

1. Để ngăn ngừa tụ máu vùng vách ngăn và giảm phù nề vùng vách ngăn

2. Duy trì vách ngăn thẳng bằng phẫu thuật vách ngăn ở vị trí đường giữa

3. Để nâng đỡ xương mũi

4. Để giảm thiểu các lớp vảy trên bề mặt của cuống mũi sau khi phẫu thuật

cuống mũi

5. Để phòng ngừa dính vách ngăn và cuống mũi

Chương 3: Đường mổ, quy trình dùng thuốc trong mổ và hướng dẫn
107
E-bacsy.com
book

Băng cố định được thực hiện phổ biến nhất bằng Merocel® (Hình 3.11).
Trong số các loại khác nhau, người ta có thể sử dụng băng sao cho không khí có thể
đi qua. Băng cố định sẽ tháo bỏ sau bỏ sau 2 ngày. Tuy nhiên, băng cố định có thể gây
khó chịu do tắc nghẽn đường thông khí mũi, và nẹp cố định đã trở nên thích hợp
hơn so với băng cố định bên trong mũi là vì lý do này.

Nẹp cố định bên trong mũi là một cặp nẹp silicon mềm, bôi trơn bằng thuốc
mỡ kháng sinh và đặt bên cạnh mỗi bên của niêm mạc vách ngăn. Sử dụng một
hoặc hai mũi khâu đệm xuyên suốt để cố định lỏng lẻo các thanh nẹp silicon với
nhau (Hình 3.12). Tùy thuộc vào loại, nẹp được loại bỏ trong khoảng từ 2-> 7 ngày
sau khi phẫu thuật. Nếu yêu cầu để nẹp trong thời gian dài hơn, nên theo dõi bệnh
nhân cẩn thận hơn hơn để tránh sự hình thành của lớp vảy và chất nhầy. Vi khuẩn
Streptococcus và Staphylococcus là một hệ thực vật bình thường trong khoang mũi,
nhưng dị vật ngoài cơ thể có thể cho phép các sinh vật này nhân lên không kiểm
soát trong khoang mũi và có nguy cơ mắc hội chứng sốc do nhiễm độc. Khi băng
cố định hay nẹp cố định bên trong mũi, nên dùng kháng sinh cho bệnh nhân để
ngăn ngừa hội chứng sốc do nhiễm độc và nên thận trọng để ý các dấu hiệu và triệu
chứng như sốt, chóng mặt, nhức đầu, nôn mửa, tiêu chảy và phát ban.

Sau phẫu thuật vách ngăn và phẫu thuật cuống mũi, rách niêm mạc vách
ngăn có thể làm tăng nguy cơ làm dính giữa vách ngăn và cuống mũi. Khi có sự xé
rách như vậy, dùng tấm silicon mỏng đặt giữa các bề mặt bên đối diện. Để tấm sili-
cone nguyên tại chỗ trong 2 ->3 tuần cho đến khi niêm mạc lành lại. Cắt bỏ chỉ khâu
khoảng 10 ngày và thay đổi nẹp thường xuyên sau đó để ngăn ngừa nhiễm trùng.
Hình. 3.11 Băng cố định trong mũi
Hình. 3.12 Nẹp Silicone

Chương 4: Tổ chức tự thân
108
E-bacsy.com
book
Tổ chức tự thân
4

Chương này thảo luận về các kỹ thuật lấy sụn tự thân và các tổ chức mô mềm
để sử dụng trong phẫu thuật nâng mũi người châu Á, bao gồm sụn tai, sụn vách
ngăn, sụn sườn, mỡ dưới da và fascia (cân) thái dương.
Sụn tai

Đối với phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân người da trắng, sụn vách ngăn
là nguồn sụn để lấy cho ghép vách ngăn mong muốn nhất. Điều này là do sụn nằm
trong khu vực phẫu thuật và vì có đủ kích thước sụn để lấy và ghép. Một lý do khác
là phần lớn phẫu thuật tạo hình mũi thực sự là phẫu thuật tạo hình vách ngăn.
Tuy nhiên, sụn tai tìm thấy một ứng dụng lớn hơn ở bệnh nhân người châu Á vì họ
có sụn vách ngăn nhỏ. Không giống như sụn vách ngăn nhỏ, sụn tai sẽ cung cấp chất
liệu ghép có chiều dài phù hợp. Sụn tai là một sụn đàn hồi với độ rắn chắc đầy đủ.
Độ cong tự nhiên của sụn tai cho phép ghép những mảnh giải phẫu cao ở vành cánh
mũi hoặc vòm mũi. Có thể sử dụng làm thanh chống thẳng khi sử dụng hai lớp sụn
tai.

Về mặt mô học, sụn tai là mảnh ghép tương đồng nhất với sụn cánh lớn, với
cả hai loại sụn đều là loại nguyên bào sợi. Sụn tai cũng tương tự như sụn cánh lớn ở
cả hình dạng và kết cấu dại thể bên ngoài. Sụn xoắn tai được sử dụng phổ biến nhất
cho ghép độn trên đầu mũi và ghép cắt nhỏ. Nó cũng hiếm khi sử dụng để ghép bắt
cầu, ghép thanh chống trụ mũi và ghép trên trụ ngoài của sụn cánh lớn.
Ưu điểm của sụn tai là dễ lấy, với tỷ lệ biến dạng vùng cho sụn thấp. Ghép nhiều sụn
thì có thể được lấy từ cả sụn phần ổ và hố ghe của xoắn tai (Hình 4.1).
Sụn ở phần ổ của xoắn tai thì dày hơn phần hố ghe của xoắn tai và có thể mang lại
hình tròn rộng. Nó thường được sử dụng để ghép độn và ghép cắt nhỏ. Để so sánh,
sụn của hố ghe có thể dài hơn với hình bầu dục hơn, và thích hợp hơn cho ghép
thanh chống trụ mũi, ghép cánh mũi và ghép bắt cầu.
Tai phải của bệnh nhân có thể thích hợp cho các bác sĩ thuật thuận tay phải. Tuy
nhiên, nên chỉ cho bệnh nhân biết và tùy họ muốn lựa chọn bên nào là tùy họ.
Vị trí vết mổ
Có thể lấy sụn xoắn tai thông qua đường mổ ở trước hoặc sau tai (Hình 4.2). Vị trí
vết mổ có thể thay đổi tùy theo sở thích của bác sĩ phẫu thuật, nhưng kết quả của
quy trình kỹ thuật là mang lại vết sẹo không nhìn rõ. Đường mổ phía trước giúp tiếp
cận sụn dễ dàng hơn và có thể lấy được số lượng lớn hơn, nhưng trong những

Chương 4: Tổ chức tự thân
109
E-bacsy.com
book
trường hợp hiếm gặp có thể để lại sẹo nhìn thấy rõ.

Đối với đường mổ trước, đường mổ phải nằm vị trí phía trong 2 mm so với
gờ đối luân để cho vết sẹo ít nhìn thấy và không biến dạng tai. Đối với đường mổ
sau, đường mổ nằm trước 2-> 3 mm so với rãnh sau tai.
Hình. 4.1 Vị trí lấy sụn xoắn tai.
Có thể lấy sụn xoắn tai ở cả phần
hố ghe và phần ổ. Tuy nhiên, bảo
tồn rãnh xoắn để không bị biến
dạng tai
a
b
Hình. 4.2 Đường mổ lấy sụn xoắn tai. (a) Đường mổ trước. (b) Đường mổ sau
hố ghe
xoắn
tai
ổ của xoắn tai

Chương 4: Tổ chức tự thân
110
E-bacsy.com
book
Gây tê tại chỗ

Gây tê tại chỗ pha trộn epinephrine và lidocain với 1: 100.000, sử dụng ống
tiêm 1 mL với kích cỡ mũi kim tiêm 30G. Để lấy được sụn tai đi kèm với màng sụn,
cần tuân thủ các điều sau: Đầu tiên, tiêm thuốc tê vào lớp mặt phẳng dưới da giữa
màng sụn và da. Thứ hai, đầu vát của kim tiêm hướng về phía da. Nếu không, sự vô
tình khi tiêm thuốc tê làm bóc tách màng sụn ra khỏi sụn tai, màng sụn bị tách ra
khỏi sụn ghép.

Giữ lại màng sụn trên sụn ghép sẽ làm tăng độ dày của mảnh ghép, cũng như
làm tăng tính ổn định của mảnh ghép. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là việc
để lại mặt sau màng sụn sẽ cho phép hình thành sụn mới tại vị trí cho sụn. Tác giả
cho là để lại một lớp màng sụn duy nhất cho các mảnh ghép không nâng đỡ như:
mảnh ghép độn trên mũi và ghép cắt nhỏ và cả hai lớp màng sụn cho mảnh ghép cấu
trúc như: mảnh ghép thanh chống trụ mũi và ghép bắt cầu.
Khi không cần tích hợp màng sụn vào mảnh ghép sụn, nên sử dụng phương pháp
tiêm tê tại chỗ để tách mặt phẳng giữa màng sụn và sụn.
Lấy sụn

Để tránh biến dạng tai, thì phải bảo tồn rãnh xoắn và gờ đối luân của vành tai
trong quá trình lấy mảnh ghép.

Mổ đường trước tai sẽ sẵn sàng cấp tiếp cận để lấy sụn tai và nhìn thấy trực
tiếp các cấu trúc sẽ cần được bảo tồn ở vành tai. Đường mổ phải nằm ở vị trí phía
trong 2 ->3 mm so với gờ đối luân, để giữ được bờ của gờ đối luân (Hình 4.3). Nhấc
vạt do lên, cắt sụn tai theo kích thước mong muốn. Đối với ghép thanh chống trụ
mũi hoặc ghép bắt cầu, thì cần phải lấy toàn bộ chiều dài của phần xoắn tai.
Với đường mổ sau tai, thì rất khó để phân định các phần của sụn tai cần lấy và phần
cần được bảo tồn (Hình 4.4). Khu vực của sụn xoắn tai cần lấy được đánh dấu trên
bề mặt trước của tai. Phác thảo tương ứng trên bề mặt sau của tai bằng cách dùng
kim 25 G chọc xuyên toàn bộ độ dày của xoắn tai dọc theo đường viền của vùng
được đánh dấu măt trước tai, theo hướng từ trong ra ngoài. Từ phía sau, đầu kim
sẽ chấm vào mực tím gentian. Tím gentian sẽ dính trên sụn khi là rút kim lại. Rạch
da nhẹ nhàng từ phía ngoài cho đến hõm tai, và nâng vạt da lên. Ít nhất phải có một
lớp của màng sụn dính vào mảnh ghép. Còn cả hai lớp màng sụn nên kết hợp để
ghép bắt cầu. Một khi đã bọc lộ sụn một cách đầy đủ, rạch ngay tại phần bờ ngoài
của sụn đã được đánh dấu bằng màu tím gentian, và đưa xuống bóc tách giữa sụn
và da phía trước.

Sau khi lấy được sụn, cần được kiểm tra vị trí cho sụn với sự chú ý tỉ mỉ đến
bất kỳ mạch máu tiềm năng có nguy cơ chảy, để giảm thiểu nguy cơ tụ máu vùng
cho. Băng ép tại vị trí cho sụn (Hình 4.5). Nên sử dụng khuôn tai sau 2-> 3 tháng
vừa vặn với sụn đã lấy (Hình 4.6). Mang nó liên tục trong tháng đầu tiên, và mang
vào buổi tối vào tháng thứ hai.

Chương 4: Tổ chức tự thân
111
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
f
g
Hình. 4.3 Lấy sụn xoắn tai bằng đường mổ trước tai. (a, b) Rạch da 2–3 mm phía trong gờ
đối luân. (c) Nhấc vạt da lên. (d) Rạch qua sụn. (e, f) Lấy sụn với kích thước lớn nhất. (g)
Khâu lại vết thương

Chương 4: Tổ chức tự thân
112
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
f
Hình. 4.4 Lấy sụn xoắn tai bằng đường mổ sau tai. (a) Viền ngoài hố xoắn tai. (b) Rạch
da 2-3 mm phía trước rãnh xoắn. (c, d) Dọc theo bờ ngoài , dùng kim 25G chọc qua hết độ
dày của tai. Bôi mực tím Gentian lên đầu kim trước khi rút kim lại, để đánh dấu trên sụn.
(e) Đường rạch trên da, rạch dọc theo đường màu tím đã đánh dấu bằng mũi kim. (f) Lấy
mảnh ghép có kích cỡ mong muốn

Chương 4: Tổ chức tự thân
113
E-bacsy.com
book
Hình. 4.5 Băng ép chặc
qua sụn xoắn tai đã lấy,
đường mổ sau tai
Hình. 4.6 Khuôn tai sau
khi lấy sụn

Chương 4: Tổ chức tự thân
114
E-bacsy.com
book
Biến chứng lấy sụn tai

Các biến chứng của lấy sụn tai bao gồm khối máu tụ, biến dạng tai, sẹo nhìn
thấy và sẹo phì đại.

Phòng ngừa tụ máu ở tai đòi hỏi phải cầm máu tỉ mỉ và băng ép cẩn thận. Nếu
có một khối máu tụ ở tai không tăng thêm, phải mở một phần nhỏ của vết thương
kín ra, và thông qua đó khối máu tụ sẽ được đưa ra ngoài. Bất kỳ mạch máu đang
chảy nào cũng nên được cầm lại thông qua thăm dò lại vết thương. Nếu không loại
bỏ khối máu tụ hoàn toàn khỏi khoang vết thương, phần còn lại có thể thay đổi xơ
hóa và gây ra biến dạng tai hình hoa cải.

Để tránh biến dạng hình dạng tai, không nên lấy sụn xâm lấn vào gờ bình tai,
gờ đối luân, gốc và rãnh của tai. Sử dụng khuôn tai sau khi lấy một mảnh ghép sụn
lớn để tránh sự sụp đổ của xoắn tai (Hình 4.7).

Sẹo phì đại và sẹo lồi là một trường hợp ít găp khi lấy sụn tai (Hình 4.8). Lựa
chọn điều trị đầu tiên là tiêm triamcinolone vào trong sẹo.
Hình. 4.7 Sụp đổ xoắn tai sau
khi lấy sụn tai
a
b
Hình. 4.8 Sẹo lồi
và sẹo quá phát
sau khi lấy sụn
xoắn tai

Chương 4: Tổ chức tự thân
115
E-bacsy.com
book
Sụn vách ngăn

Sụn vách ngăn là một sụn trong suốt. Nó nằm trong vùng phẫu thuật của
phẫu thuật tạo hình mũi. Sụn tương đối cứng và phẳng mà không có độ cong đáng
kể. Có thể lấy đươc một mảnh ghép tương đối lớn, để sử dụng cho nhiều nhu cầu
khác nhau, bao gồm ghép trên mặt sống mũi, ghép thanh chống trụ mũi, ghép kéo
dài và ghép mở rộng vách ngăn.
Tiêm tê tại chỗ

Việc tiêm tại chỗ để lấy sụn vách ngăn không chỉ phục vụ mục đích gây tê tại
chỗ mà còn cả việc tách niêm mạc sụn vách ngăn. Sử dụng kim tiêm nha khoa, tiêm
hỗn hợp chứa epinephrine và lidocaine 2% với tỉ lệ 1: 100.000 vào mặt phẳng dưới
niêm mạc sụn (Hình 4.9). Bắt đầu tiêm ở đuôi vách ngăn và tiến dần vào đầu vách
ngăn. Thuốc tê tại chỗ phải tiêm sâu vào niêm mạc, và người phẫu thuật viên phải
nhìn thấy rõ là niêm mạc vách ngăn sẽ nâng cao lên và trắng ra. Ngoại trừ vùng đuôi
vách ngăn và mặt sàn vách ngăn, thì còn lại hầu hết các vùng niêm mạc phải được
nâng lên bỡi thuốc gây tê. Để thực hiện điều này, thì mặt vát của kim nha khoa nên
tiếp xúc với bề mặt sụn vách ngăn trong quá trình tiêm.
Hình. 4.9 Tiêm tê tại chỗ vào vách ngăn. Pha trộn epinephrine và lidocaine với tỉ lệ
1:100,000 để tiêm vào vách ngăn. Bắt đầu tiêm ở đuôi vách ngăn rồi tiêm dần tới đầu vách
ngăn. Phẫu thuật viên cố gắng tách niêm mạc sụn và niêm mạc vách ngăn bằng thuốc tê tại
chỗ.
a
b

Chương 4: Tổ chức tự thân
116
E-bacsy.com
book
Phương pháp phẫu thuật

Có thể lấy sụn vách ngăn bằng bốn phương pháp khác nhau (Hình 4.10):
Phương pháp Killian, phương pháp xuyên qua trụ mũi, phương pháp mặt sống mũi
và phương pháp qua trụ trong của sụn cánh lớn (giữa 2 trụ).
Phương pháp tiếp cận xuyên trụ mũi và phương pháp Killian là phương pháp mổ
mũi kín, trong khi phương pháp mặt sống mũi và phương pháp qua trụ trong của
sụn cánh lớn là phương pháp mổ mũi hở.
Phương pháp
xuyên qua trụ
mũi
Phương pháp
Killian
PP mặt
sống mũi
Phương
pháp giữa 2
trụ
a
b
Hình. 4.10 Kỹ thuật tiếp cận vách ngăn mũi. (a) Phương pháp trong mũi của Killian và
phương pháp xuyên qua trụ mũi. (b) Phương pháp mổ hở bao gồm phương pháp mặt sống
mũi và phương pháp qua trụ trong (giữa 2 trụ) của sụn cánh lớn.

Chương 4: Tổ chức tự thân
117
E-bacsy.com
book
Phương pháp Killian

Đây là một quy trình kỹ thuật để tiếp cận với vách ngăn mũi thông qua một
vết mổ dài khoảng 2->5mm từ đầu đến đuôi của vách ngăn sụn. Vị trí chính xác của
vết mổ này có thể khác nhau giữa các bác sĩ phẫu thuật và tùy thuộc vào biến dạng
vách ngăn. Các bước phẫu thuật như sau (Hình 4.11).
a
b
c
d
e
f
Hình. 4.11 Lấy sụn vách ngăn thông qua đường mổ Killian. (a, b) Vết rạch dọc dài vài mm
từ đầu đến đuôi của vách ngăn. (c) Nâng niêm mạc sụn bên phải lên. (d) Dùng dao số 15
rạch qua ½ độ dày của vách ngăn sụn, và khoảng 10–15 mm từ phía sau đến vách ngăn
đuôi. (e) Dùng dao D rạch xuyên ½ độ dày của sụn và giữ lại ½ độ dày của vách ngăn, tiếp
cận vào mặt phẳng dưới niêm mạc sụn bên đối diện. (f) Nâng niêm mạc sụn bên đối diện
lên. (g) Lấy sụn vách ngăn đủ kích cỡ cần thiết
đuôi vách nhăn

Chương 4: Tổ chức tự thân
118
E-bacsy.com
book
Hình. 4.11 (tiếp tục)
g

Dùng dao số 15 để rạch dọc theo vách ngăn từ đuôi vách ngăn đến đầu vách
ngăn dài từ 2 ->5 mm. Mỗi phẫu thuật viên sẽ chọn một bên ưa thích để mở niêm
mạc. Tuy nhiên, bên phía lõm của vách ngăn sẽ bóc tách niêm mạc dễ dàng hơn.
Đường mổ dọc kết hợp với màng sụn và liếp cận với sụn. Phẫu thuật viên cần chú
ý không tiếp tục rạch vào lớp sụn. Qua vết mổ, nâng niêm mạc lên theo hướng đầu
vách ngăn bằng dụng cụ Freer hoặc Cottle. Có thể nhìn thấy hình ảnh trực tiếp vùng
phẫu trường để bảo đảm chắc chắn, dùng móc 2 đầu kéo vạt niêm mạc sụn ra hoặc
dùng dụng cụ bóc tách niêm mạc để tách giữa sụn và vạt niêm mạc.

Do phẫu trường hẹp, khi kéo mạnh thì niêm mạc ở cuối vết mổ có thể bị rách.
Để tránh điều này, có thể mở rộng vết mổ dự phòng đến sàn tiền đình mũi. Trong
trường hợp này, nên tiến hành bóc tách một cách cẩn thận vì vạt niêm mạc sàn sẽ
dính chặc lên mào xương hàm trên.

Khi nâng cao vạt miêm mạc hoàn toàn ở phía ban đầu, thì niêm mạc đối diện
cũng được nâng lên. Để có thể tiếp cận vào mặt phẳng đối diện, sử dụng lưỡi dao
số 15 để rạch ½ độ dày của sụn vách ngăn dài 10->15 mm từ phía sau đến bờ vách
ngăn đuôi. Sau đó, dùng một dao D có cạnh cùn đưa vào đường mổ để rạch ½ phần
sụn còn lại, sẽ bóc tách được mặt phẳng dưới sụn bên đối diện. Niêm mạc đối diện
được nâng lên từ vách ngăn bằng dụng cụ Freer.

Khi niêm mạc sụn đã nâng cao ở cả hai bên, tiếp tục thao tác để lấy sụn vách
ngăn. Về phía phần đuôi vách ngăn, chia sụn với một thanh chống trụ mũi dài10-
>15 mm còn lại tại chỗ vách ngăn. Ở vùng lưng, sụn được phân chia bằng kéo Met-
zenbaum sắc nét trong khi để lại một thanh chống trụ mũi khoảng 10->15 mm. Sử
dụng dụng cụ Freer, sàn và sụn vách ngăn đầu bị bong ra khỏi khớp nối sụn-xương.
Sau khi lấy mảnh ghép sụn, vết mổ có thể đóng lại bằng chỉ khâu Vicryl hoặc để mở.
Phương pháp xuyên qua trụ mũi

Phương pháp xuyên qua trụ mũi là đường rạch da qua cả hai bên của vách
ngăn màng. Quy trình kỹ thuật này rất hữu ích để điều chỉnh khi lệch vách ngăn.

Đường mổ niêm mạc sụn dọc theo bờ của đuôi vách ngăn, từ góc vách ngăn
đến mặt lưng sống mũi. Sau khi rạch và nâng vạt niêm mạc lên, có thể lấy sụn vách
ngăn có kích thước mong muốn, với điều chỉnh đồng thời với lệch vách ngăn.

Chương 4: Tổ chức tự thân
119
E-bacsy.com
book
Phương pháp qua 1 bên trụ mũi

Thực hiện đường mổ ở một bên của vách ngăn màng và cả hai lớp niêm mạc
được nâng lên thông qua đường mổ duy nhất này (Hình 4.12).
Hình. 4.12 Kỹ thuật mổ 1 bên trụ mũi. (a, b) Đường mổ dọc theo bờ của đuôi vách ngăn
bên phải. (c) Nâng màng sụn lên. (d, e) Màng sụn bên đối diện cũng được nâng lên . (f) Lấy
sụn vách ngăn
a
b
c
d
e
f

Chương 4: Tổ chức tự thân
120
E-bacsy.com
book
Phương pháp qua sống mũi

Phương pháp qua sống mũi được thực hiện thông qua vết mổ mũi hở. Quy
trình kỹ thuật bắt đầu ở góc vách ngăn và tiến lên giữa đường viền của vách ngăn và
sụn mũi bên.

Quy trình kỹ thuật này không bóc tách trụ trong của sụn cánh lớn và vách
ngăn và không làm tổn thương mô mềm nâng đỡ đầu mũi. Ngoài ra, phương pháp
này tạo ra sự tiếp cận tuyệt vời tới sụn vách ngăn. Nếu không cần tiếp cận vào phần
đuôi vách ngăn, phương pháp này rất được ưa thích cho phẫu thuật nâng mũi hở
mà chỉ cần ghép sụn vách ngăn. Trình tự phẫu thuật như sau (Hình 4.13).

Trong kéo sụn cánh lớn xuống phần đuôi vách ngăn, góc vách ngăn sẽ lộ ra.
Việc bóc tách bắt đầu ở phần đuôi và phân sống của vách ngăn, và tách dần niêm
mạc sụn dần theo hướng đầu vách ngăn. Tại điểm bắt đầu, màng sụn bám chặt vào
sụn và cần cẩn thận khi nâng lên. Ở vùng đầu vách ngăn, màng sụn dễ dàng tách ra
hơn. Tách vạt niêm mạc sụn theo hướng đầu vách ngăn dọc theo đường bờ sống
mũi của vách ngăn, và tách sụn mũi bên ra khỏi vách ngăn. Sau bước này, màng
niêm mạc sụn sẽ được tách ra từ những vùng ít bám dính hơn (vùng 1, 2 và 3 trong
Hình 4.14). Sau đó, thực hiện việc bóc tách theo hướng đuôi vách ngăn, trong đó
màng niêm mạc sụn sẽ dính chặc hơn (khu vực 4 trong Hình 4.14). Quy trình kỹ
thuật này sẽ giảm thiểu nguy cơ rách niêm mạc sụn vách ngăn.

Quy trình kỹ thuật qua sống mũi rất hữu ích cho việc lấy sụn vách ngăn ở
bệnh nhân có tiền sử lấy sụn vách ngăn trước đó và trong những trường hợp mà đòi
hỏi thao tác làm tổn thương vách ngăn xương. Chúng ta có thể tránh bóc tách những
khu vực mổ xẻ trước (Hình 4.15).
Hình. 4.13 Lấy sụn vách ngăn qua sống mũit. (a) Kéo sụn cánh lớn về phía phần đuôi vách
ngăn để tiếp xúc với góc vách ngăn. (b) Bắt đầu nâng niêm mạc sụn từ phần đuôi vách
ngăn và tiếp tục tới phần đầu. (c) Tách sụn mũi bên ra từ sống mũi, và nâng vạt niêm mạc
sụn tiếp tục tới phần đầu vách ngăn và tới vách ngăn giữa và vách ngăn sau. (d) Nâng vạt
bên trái lên
a
b
c
d

Chương 4: Tổ chức tự thân
121
E-bacsy.com
book
Hình. 4.14 Kết quả tách vạt niêm mạc sụn
Hình. 4.15 Phương pháp qua sống mũi cho phép đánh giá vách ngăn sau khi bệnh nhân có
tiền sử phẫu thuật vách ngăn

Chương 4: Tổ chức tự thân
122
E-bacsy.com
book
Phương pháp giữa 2 trụ trong (phương pháp giữa 2 trụ)

Phương pháp giữa 2 trụ trong sẽ tiếp cận vào vách ngăn thông qua vách ngăn
màng và giữa trụ trong của sụn cánh lớn (Hình 4.16).

Quy trình kỹ thuật này phá vỡ sự gắn kết mô mềm giữa trụ trong của 2 sụn và
nâng đỡ đầu mũi bị yếu đi có thể gây ra đỉnh mũi rơi xuống. Vì vậy, nên quy trình kỹ
thuật sẽ giới hạn trong các kỹ thuật chỉnh sửa mũi ngắn, chỉnh sửa trụ mũi bị co kéo
và chỉnh sửa mũi dài bằng cách cắt bỏ phần đuôi vách ngăn hoặc vách ngăn màng.
Để giảm thiểu khả năng đầu mũi rơi xuống, về mặt kỹ thuật thì phần đính chân trụ
giữa vào vách ngăn phải bảo tồn càng vững càng tốt.
a
b
c
d
Hình. 4.16 Phương pháp giữa 2 trụ trong (phương pháp giữa 2 trụ)

Chương 4: Tổ chức tự thân
123
E-bacsy.com
book
Vạt da đầu mũi

1. Giữa hai vạt niêm mạc, điều quan trọng là bắt đầu quá trình bóc tách ở phía
dễ
dàng hơn để giảm khả năng rách niêm mạc (ví dụ, vạt trên mặt lõm hoặc bên
vách ngăn không bị có biến dạng) và sau đó là tách ở bên đối diện. Nếu nâng một
bên của niêm mạc mà không có vết rách nào, không có lý do gì để sợ rách vạt ở bên
đối diện vì thủng vách ngăn chỉ là vấn đề khi lỗ thủng niêm mạc tồn tại ở cùng một
vị trí vách ngăn ở cả hai bên.

2. Khâu vết thương ở niêm mạc là việc rất khó khăn để sửa chữa chấn thương
niêm mạc và có thể dẫn đến rách niêm mạc thêm. Điều quan trọng là phải hiểu rằng
(1) vết rách niêm mạc đơn thuần không cần phải khâu lại và (2) thậm chí vết rách
hai bên cũng rất khó dẫn đến thủng vách ngăn vĩnh viễn nếu vết rách ở 2 bên không
trùng nhau. Nếu vết rách là song song và chồng chéo nhau thì nguy cơ thủng vách
ngăn là cao. Trong những trường hợp như vậy, rách niêm mạc phải tách biệt với
nhau bằng cách đặt sụn vách ngăn, đoạn xương sàng hoặc tấm PDS. Đặt nẹp silicon
ở cả hai bên trong 2-> 3 tuần, để niêm mạc vách ngăn được chữa lành.

3. Nếu quá trình bóc tách làm vạt bị rách, thì phải bóc tách sang đường vòng
vào khu vực ít bám dính hơn và mặt phẳng tốt hơn.
Lấy sụn

Sụn hình tứ giác kết nối với tấm vuông góc và vòm mũi theo kiểu từ đầu đến
cuối và trở nên dễ dàng bị trật ra. Tuy nhiên, nó được kết nối với mào của xương
hàm trên trong khớp nối rãnh-lưỡi, và khó tách sụn ra khỏi xương ở khu vực này.
Đầu tiên, tạo một đường mổ hình chữ L cong trên sụn tại điểm chuyển tiếp giữa
thanh chống L và đuôi vách ngăn (Hình 4.17). Mở rộng đường mổ L theo hướng
đầu và đuôi và đuôi, sử dụng kéo Metzenbaum sắc nhọn. Có thể dễ dàng tách sụn
tứ giác ra khỏi tấm vuông góc và xương lá mía (xương vòm) bằng lực tách nhẹ bằng
dao D hoặc dụng cụ tách vách ngăn. Sụn sẽ trật khớp nối từ chỗ nối rãnh lưỡi với
mào xương hàm trên bằng các dụng cụ tương tự. Sau đó, mảnh ghép sụn được tự
do đưa ra khỏi không gian này. Không khuyến khích việc sử dụng dao xoay để lấy
vách ngăn vì một phần của sụn vách ngăn có thể bị bỏ lại, điều này không mong đợi
đối với các bệnh nhân người châu Á với nguồn cung cấp mảnh ghép vách ngăn nhỏ.
Dùng dao thì đặc biệt không tôt đối với phần sau của vách ngăn nơi sụn kết hợp với
xương vòm. Lấy hoàn toàn phần vách ngăn này là rất quan trọng để có được một
mảnh ghép sụn vách ngăn đủ dày và dài (Hình 4.18).

Phải lấy sụn vách ngăn sao cho sụn có kích thước 10->15 mm được giữ
nguyên trên bờ lưng và đuôi của vách ngăn, để ngăn ngừa mũi sẽ biến dạng hình
yên ngựa. Nếu có thể, điều quan trọng là phải để lại 12-15 mm sụn vách ngăn phía
mặt lưng mũi. Thanh chống trụ mũi L mà có chiều rộng không đủ thì có thể dẫn đến
phần đầu mũi bị xẹp xuống theo thời gian sau phẫu thuật. Hoặc biến dạng mũi hình
yên ngựa có thể hình thành sau khi bị chấn thương nhỏ ở vùng sụn sống mũi. Bởi
vì điều này, kích thước của sụn vách ngăn có sẵn để lấy an toàn bị hạn chế nghiêm
trọng ở bệnh nhân người châu Á.

Chương 4: Tổ chức tự thân
124
E-bacsy.com
book
a
b
c
Hình. 4.17 Lấy sụn vách ngăn. (a) Đường rạch cong chữ L chạy qua phần mặt lưng sống
mũi và phần đuôi của thanh chống trụ mũi (b) Đường rạch Lkéo dài từ phần đầu vách
ngăn đên đuôi vách ngăn, bằng dùng kéo Metzenbaum nhọn. (c) Chia sụn tứ giác ra khỏi
tấm vuông góc, xương lá mía và mào xương hàm trên.
Hình. 4.18 Độ dày, dài của sụn vách ngăn
có thể lấy thêm phần sau đầu mũi của
vách ngăn

Chương 4: Tổ chức tự thân
125
E-bacsy.com
book
Lấy đoạn Xương sàng-vách ngăn

Đối với sụn vách ngăn nhỏ, có thể tăng kích thước mảnh ghép bằng cách lấy
thêm xương sàng vào mảnh ghép (Hình 4.19). Để lại thanh chống trụ mũi L, tách
giữa sụn vách ngăn ra khỏi mào xương hàm trên và xương lá mía. Kết quả lấy sụn
thì lấy phần gắn vào tấm vuông góc của xương sàng. Dùng kéo cắt vách ngăn hoặc
cắt xương để giải phóng mảnh ghép. Tác giả không khuyến khích sử dụng mảnh
ghép này, vì kết quả của việc lấy mảnh ghép sàng-vách ngăn sẽ làm tổn thương chỗ
khớp nối sụn xương và dẫn đến sụp đổ vách ngăn.
Băng và nẹp bên trong mũi

Khi lấy sụn vách ngăn, cần xem xét ba biện pháp sau đây để giảm thiểu tụ
máu ở vách ngăn.

Khâu chỉ ở niêm mạc vách ngăn đầy đủ có thể ngăn ngừa việc tụ máu vách
ngăn nếu chảy máu không nghiêm trọng. Có thể thực hiện điều này bằng cách sử
dụng chỉ khâu chữ U từ 1 hoặc 2 mũi hoặc khâu nệm liên tục, với chỉ tiêu.
Hình. 4.19 Lấy mảnh ghép sụn-xương
a
b

Chương 4: Tổ chức tự thân
126
E-bacsy.com
book
Tuy nhiên, băng và nẹp bên trong mũi là cần thiết cho các tình huống sau:

1. Khả năng chảy máu ở vách ngăn cao

2. Chỉnh sửa lệch vách ngăn hoặc phẫu thuật kéo dài vách ngăn

3. Sau phẫu thuật cuống mui

4. Sự cần thiết phải nâng đỡ một đoạn xương sau khi cắt bỏ xương

Đầu tiên, không gian ảo giữa các lớp màng sụn có thể kiểm soát bằng khâu
chỉ chữ U hoặc khâu nệm liên tục. Nếu nguy cơ chảy máu là thấp sau khi lấy sụn
vách ngăn, khâu niêm mạc bằng chỉ có thể đủ để ngăn ngừa hình thành khối máu tụ
trong khi tránh sự khó chịu liên quan đến việc sử dụng nẹp hoặc băng trong mũi.
Thứ hai, sử dụng nẹp trong mũi nếu khả năng chảy máu là cao hoặc nếu cần ép các
lớp nhiều hơn vì lý do cấu trúc (Hình 3.12). Tấm silicon mềm được đưa vào từng
khoang mũi và được cố định một cách lỏng lẻo vào niêm mạc vách ngăn bằng cách
sử dụng chỉ khâu nệm. Có thể gỡ bỏ các tấm silicone trong khoảng từ 2 đến 7 ngày
sau khi phẫu thuật. Đối với lấy sụn vách ngăn đơn giản, 2 ngày là đủ. Tuy nhiên, sau
khi điều chỉnh lệch vách ngăn hoặc phẫu thuật kéo dài vách ngăn thì nên giữ nguyên
nẹp cho đến một tuần.

Thứ ba, băng trong mũi có thể gây khó chịu đáng kể cho bệnh nhân khi hít-
thở và không được sử dụng nhiều (Hình 3.11). Tuy nhiên, có thể cần phải hỗ trợ
phân đoạn xương sau khi cắt bỏ xương. Khi sử dụng nẹp hoặc băng trong mũi, cần
chỉ định dùng kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân để ngăn ngừa hội chứng sốc
nhiễm độc.
Biến chứng của lấy sụn vách ngăn

Nếu các thanh chống chữ L ở sống mũi và đuôi vách ngă không có đủ chiều
rộng, có thể sụp đổ ở giữa vòm mũi và dẫn đến biến dạng mũi hình yên ngựa. Biến
chứng này không xuất hiện ngay trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật mà sẽ tiến
triển dần trong vài tháng đến vài năm. Ở bệnh nhân người châu Á, người ta thường
lấy được mảnh sụn vách ngăn nhỏ hơn nhiều so với nhu cầu cần lấy. Trong những
trường hợp như vậy, sẽ rất hấp dẫn để có được một mảnh ghép lớn hơn bằng cách
để lại một thanh chống chữ L nhỏ hơn. Trong mọi trường hợp, phẫu thuật viên
không được để lại ít hơn 10 ->12 mm. Bởi vì điều này, một bác sĩ phẫu thuật thành
thạo trong phẫu thuật nâng mũi người châu Á nên có nhiều kỹ thuật và quy trình
khác nhau để xử lí cho vấn đề sụn vách ngăn nhỏ không đủ.

Các biến chứng khác của việc lấy sụn vách ngăn bao gồm tụ máu vách ngăn,
thủng vách ngăn, nhiễm trùng vách ngăn và dính niêm mạc vách ngăn.

Chương 4: Tổ chức tự thân
127
E-bacsy.com
book
Sụn sườn

Sụn sườn là một sụn trong suốt. Nó có kích thước lớn và có thể mang lại
nhiều mảnh ghép qua nhiều phẫu thuật. Nó ít bị tiêu đi theo thời gian và có thể lấy
cùng với xương sườn. Sụn sườn rất có lợi cho các phẫu thuật sửa lại, trong đó sụn
vách ngăn hoặc sụn tai là không đủ hoặc thiếu từ một phẫu thuật trước đó. Nhược
điểm của sụn sườn là cong vênh, độ cứng nhiều, có vết sẹo thành ngực và thời gian
phẫu thuật lâu hơn.
Giải phẫu của sụn sườn

Xương sườn thứ nhất đến thứ bảy kết nối trực tiếp với xương ức và do đó
được coi là xương sườn thực sự (Hình 4.20). Các cặp xương sườn thứ tám đến thứ
mười kết nối với xương ức một cách gián tiếp thông qua các sụn sườn của xương
sườn phía trên, và được coi là xương sườn giả. Các sụn sườn cho xương sườn thứ
sáu và thứ bảy kết nối với nhau. Xương sườn thứ 11 và 12 hoàn toàn không kết nối
với xương ức và được gọi là xương sườn cụt.

Trong quá trình lấy sụn sườn, sẽ gặp phải các cơ bao gồm cơ chéo bụng ngoài
và cơ thẳng bụng, có khi gặp cơ ngực lớn (Hình 4.21). Sụn sườn thứ sáu và thứ bảy
nằm bên dưới cơ chéo bụng ngoài và cơ thẳng bụng.
x sườn
6th
X sườn
7th
X sườn
10th
Cơ
ngực
lớn.
Cơ
răng
trước.
Bó xiên của
cơ chéo
bụng ngoài.
Cơ thẳng
bụng.
Hình. 4.20 Giải phẫu sụn sườn
Hình. 4.21 Các cơ ở thành ngực và bụng
trên

Chương 4: Tổ chức tự thân
128
E-bacsy.com
book
Đánh giá trước phẫu thuật

Tư vấn trước phẫu thuật nên đánh giá tiền sử phẫu thuật nâng vú, lấy sụn
sườn trước đó và chấn thương thành ngực. Bắt buộc chụp X-quang ngực là để làm
sáng tỏ gãy xương cũ của sụn và xương và vôi hóa hoặc tạo xương của sụn sườn.
Tuổi bệnh nhân rất quan trọng. Vôi hóa sụn sườn bắt đầu vào khoảng giữa những
năm 30 và trở thành một phát hiện thường xuyên hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi.
Ngoài vôi hóa, sụn dễ gãy hơn ở bệnh nhân lớn tuổi (Hình 4.22). Vôi hóa hoàn toàn
hoặc hóa thành xương của sụn sườn có thể xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân trẻ
tuổi. Do đó, phải luôn chụp kiểm tra X quang xương sườn trước khi phẫu thuật
(Hình 4.23).
Hình. 4.22 Canxi hóa sụn sườn
Hình. 4.23 Sụn sườn hóa xương
hoàn toàn

Chương 4: Tổ chức tự thân
129
E-bacsy.com
book
Thiết kế

Có thể lấy sụn sườn từ xương sườn thứ năm đến thứ chín, với xương sườn
thứ sáu và thứ bảy là các nơi mà có thể lấy phổ biến nhất. Nếu nhu cầu ghép sụn
ít, sụn sườn cụt cũng có thể cung cấp các mảnh ghép có kích thước đủ (Hình 4.24).
Thường lấy sụn sườn từ thành ngực phải. Thành ngực phải dễ tiếp cận hơn đối với
bác sĩ phẫu thuật và cơn đau sau phẫu thuật của thành ngực phải phân biệt dễ hơn
với đau thắt ngực có nguồn gốc do tim.
Lấy sụn sườn thứ năm, thứ sáu và thứ bảy

Đường mổ sẽ thay đổi tùy theo sụn sườn, giới tính bệnh nhân, số lượng sụn
cần thiết và chiều dài vết mổ.
[Nữ]
Ở những bệnh nhân nữ, có thể giấu vết mổ trong nếp lằn vú (IMF). Tuy nhiên, điều
này không phải lúc nào cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân châu Á, vì hầu hết bệnh nhân
vú không có kích thước đủ lớn để che giấu vết sẹo trong IMF rõ ràng.
Thiết kế đường mổ bằng cách vẽ một đường thẳng đứng từ núm vú xuống IMF.
Điểm bắt đầu rạch da được vẽ 1 cm ở phía trong điểm giao nhau này và kéo dài
thêm 3 cm về phía trong (Hình 4.24a). Đường mổ này rất hữu ích để tiếp cận sụn
sườn thứ năm và thứ sáu và thậm chí có thể tiếp cận được xương sườn thứ bảy
trong một số trường hợp.
Lấy sụn ghép dài hơn (5 ->6 cm) từ xương sườn thứ bảy, thứ tám và thứ chín, nhưng
những sụn này không thể tiếp cận được từ vết mổ IMF. Như vậy, nên thực hiện vết
mổ trực tiếp trên sụn cần lấy. Ở ngang mức này, có một mật độ mô liên kết dày đặc
giữa xương sườn và màng phổi, khiến cho việc lấy sụn ít có khả năng gây tràn khí
màng phổi, so với sụn sườn phía trên. Điều này làm cho lấy dễ dàng hơn ngay cả đối
với bác sĩ phẫu thuật mới vào nghề. Không giống như ghép mở rộng vách ngăn, sử
dụng sụn sườn để nâng sống mũi thì đòi hỏi mảnh ghép phải dài và thẳng. Xương
sườn thứ sáu ít lý tưởng cho độn sống mũi do nó có hình dạng cong, trong khi sụn
sườn thứ bảy là thích hợp nhất vì nó dài và thẳng. Ghép xương-sụn thì thường lấy
từ xương sườn thứ tám hoặc thứ chín.
Ở những bệnh nhân có tiền sử nâng vú thông qua vết mổ IMF, có thể sử dụng vết sẹo
IMF có từ trước để lấy sụn. Trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật viên nên
cẩn thận có sự cố hoặc gây thủng mô cấy ngực. Mặc dù vết sẹo IMF gần với xương
sườn thứ sáu, nên lấy sụn từ xương sườn thứ bảy hoặc thứ tám để bảo vệ mô cấy
ngực.
[Nam giới]
Ở bệnh nhân nam, đường mổ da có thể được thực hiện trực tiếp trên sụn sườn thứ
sáu hoặc thứ bảy. Chiều dài của vết mổ sẽ thay đổi tùy theo kích thước mảnh ghép
và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhưng điều này thường rơi vào khoảng từ 2
đến 4 cm. Ở bệnh nhân châu Á, sẹo phì đại hình thành dễ dàng trên da của thành
ngực và vết mổ dài có thể rất dễ nhìn thấy. Tuy nhiên, vết mổ cực ngắn sẽ có phẫu
trường hạn chế để lấy sụn và có thể làm tăng nguy cơ chấn thương mạch máu hoặc
tràn khí màng phổi. Ngoài ra, vết mổ không đầy đủ có thể dẫn đến sự hình thành sẹo
phì đại do co rút quá mức và quá trình xé rách của vết thương.

Chương 4: Tổ chức tự thân
130
E-bacsy.com
book
Hình. 4.24 Đường mổ lấy sụn sườn . (a)
Có thể lấy sụn sườn thứ 5 hoặc thứ 6 qua
vết mổ IMF. (b, c) Từ xương sườn thứ 7
đến xương sườn thứ 10 có thể lấy khi
rạch da trực tiếp trên sụn cần lấy
Lấy xương sườn tự do-cụt (Xương sườn thứ 11, 12)

Xương sườn cụt thì không kết nối với xương ức. Vì sụn nằm trên các xương
sườn này nhỏ, vết mổ không cần lớn hơn 1,5 cm. Có thể lấy mảnh ghép từ chỗ nối
sụn sườn đến hết phần sụn của xương sườn, hoặc nó có thể lấy theo hướng ngược
lại từ đầu đến chỗ nối sụn sườn. Vị trí của vết mổ sẽ phụ thuộc vào hướng lấy.
Kỹ thuật mổ
Gây tê

Lấy sụn sườn có thể thực hiện bằng tác dụng an thần qua đường tiêm tĩnh
mạch và tiêm tê tại chỗ. Tuy nhiên, nâng mũi liên quan đến sụn sườn mất thời phẫu
thuật kéo dài. Gây mê toàn thân, mà cả người phẫu thuật và bệnh nhân đều cảm
thấy thoải mái, nên rất được khuyến khích.
Gây tê tại chỗ

Trước khi gây tê tại chỗ, sử dụng kim số 25 G để xác định vị trí tiếp giáp sụn
sườn (xương-sụn) và cũng để đánh giá vôi hóa sụn sườn. Dùng kim chọc vào sụn
sườn và di chuyển theo mọi hướng. Nếu vôi hóa nặng, phải lấy sụn từ một xương
sườn khác. Có gặp nhiều sụn sườn bị vôi hóa trên một bệnh nhân, và điều khá phổ
biến là xương sườn khác lại ít bị vôi hóa mặc dù một xương sườn bị vôi hóa nặng.

Đường mổ và phẫu trường được tiêm đủ dung dịch thuốc tê epinephrine 1%
và lidocaine trộn với 1: 200.000. Tiêm vào tất cả các lớp bao gồm các mô dưới da,
cơ và màng sụn để giảm thiểu chảy máu trong phẫu thuật.
Vết mổ và bóc tách

Đường mổ trên da và các mô dưới da để bọc lộ ra cân cơ nông (cân Scarpa)
của thành bụng. Rạch qua fascia sẽ bọc lộ các cơ ở thành bụng. Tùy thuộc vào vị trí
vết mổ, phẫu thuật viên sẽ gặp cơ chéo bụng ngoài, cơ thẳng bụng và thường là cơ
ngực lớn. Quy trình kỹ thuật lý tưởng nhất đối với lấy sụn sườn là đường mổ đi vào
giữa cơ thẳng bụng và cơ chéo bụng ngoài mà không cắt qua các sợi cơ. Tuy nhiên,
điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được. Khi phẫu thuật viên phải đi qua
cơ, nên tách các sợi cơ, không nên cắt, để giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm
đau sau phẫu thuật, và để dễ dàng khâu lại vết mổ. Các mô bao phủ qua sụn sườn

Chương 4: Tổ chức tự thân
131
E-bacsy.com
book
được bóc tách vừa đủ để bộc lộ hoàn toàn màng sụn và để xác định đường giao nhau
của xương-sụn. Trong hầu hết các trường hợp, ngã ba xương-sụn sẽ nhìn thấy trực
tiếp, nhưng nếu phẫu thuật viên cảm thấy có sự mơ hồ thì cần phải dùng một cây
kim để chọc vào vị trí khớp nối xương-sụn. Sau khi xác định được điểm nối, phẫu
thuật viên dùng một cây kim nhỏ chọc vào sụn ở một số điểm để tìm sụn sườn và
mức độ vôi hóa của sụn.
Lấy sụn

Đường mổ hình chữ thập (hình chữ H) được rạch ở phần màng sụn nằm ở
phần sụn sườn cần lấy (Hình 4.25). Mở rộng đường mổ qua màng sụn đến chỗ nối
xương-sụn và chỗ sụn sườn tiếp giáp bên trong với xương ức, dọc theo đường giữa
của bề mặt trước của sụn sườn. Vùng tiếp giáp phía ngoài và trong của sụn sườn
đều mổ hình chữ H. Nếu đường mổ qua màng sụn quá nông, màng sụn sẽ không dễ
tách ra. Dùng dụng cụ Freer để tách một cách cẩn thận màng sụn từ bề mặt trước
của sụn sườn về phía 2 đầu của cần lấy của sụn, và về phía trong và ngoài của chỗ
khớp nối xương-sun.

Màng sụn dính rất chắc chắn vào đầu trong và đầu ngoài của sụn sườn, điều
này có thể dẫn đến dễ dàng làm rách màng sụn. Cẩn thận đừng để rách màng sụn,
đặc biệt là rách màng sụn phía sau, có thể dẫn đến tổn thương màng phổi. Nâng
màng sụn trước lên thì màng sụn phía sau cũng nâng lên theo, thực hiện ở khu
vực khớp nối xương-sụn. Phẫu thuật viên phải đặc biệt cẩn thận để không làm tổn
thương màng sụn và màng phổi, vì ban đầu khi thực hiện bóc tách màng sụn ở phía
sau thì không nhìn thấy rõ. Hầu hết gây tổn thương màng phổi và tràn khí màng
phổi hay gặp trong quá trình này.

Nâng sụn sườn lên từ đầu đến đuôi của toàn bộ sụn sườn, và sau đó tiến
về bóc tách phía sau của sụn. Sau khi tách được màng sụn chỗ phía sau khớp nối
xương-sụn, chèn dụng cụ bảo vệ màng sụn nằm sau sụn sườn và trước phần màng
sụn vừa tách ra. Sau đó, sử dụng một dao mổ để cắt và phân chia chỗ đường nối
xương-sụn. Tại chỗ nối thì không nên cắt qua hết độ dày của sụn.
Hình. 4.25 Lấy sụn sườn. (a) Thực hiện một đường mổ hình chữ thập trên màng sụn: phía
ngoài đến chỗ nối xương-sụn, phía trong đến chỗ nối sụn-xương ức. (b) Tách màng sụn từ
mặt trước ra mặt sau ở tại khớp xương-sụn.
a
b

Chương 4: Tổ chức tự thân
132
E-bacsy.com
book
Hình. 4.25 Lấy sụn sườn. (c) Chèn dụng cụ bảo vệ phía sau sụn và trước màng sụn và tách
màng sụn ra. Điều này là để bảo vệ màng sụn và màng phổi. Sau đó, sử dụng một lưỡi dao
mổ để cắt khoảng 3/4 độ dày chỗ khớp nối xương-sụn . (d,e) Dùng dụng cụ bóc tách cùn để
tách dọc luồn xuống dưới sụn và tách dọc theo chiều dài sụn. Tới đây là đã hoàn thành việc
tách sụn. (f) Trong khi nâng mặt cắt lên, màng sụn phía cũng tách thêm dọc theo sụn. (g,
h) Cắt ngang qua sụn: phía ngoài là tại chỗ nối xương-sụn, phía trong là chỗ nối sụn-xương
ức.
c
d
e
f
g
h

Chương 4: Tổ chức tự thân
133
E-bacsy.com
book
i
j
k
Hình. 4.25 Lấy sụn sườn. . (i) Màng sụn sau sẽ còn nguyên vẹn, không bị rách sau khi lấy
sụn. (j) Lấy sụn sườn (xương sườn thứ bảy). (k) Bảo bệnh nhân hít thở xem có bị dò khí
màng phổi

Thay vào đó, từ đường cắt chỗ xương-sụn đã cắt ¾ sụn, dùng dụ cụ bóc tách
cùn để tách dọc theo sụn. Tiếp theo là chèn dụng cụ bóc tách cùn vào chỗ khớp nối
xương-sụn phía sau sụn, nhấc dụng cụ lên sẽ làm gãy 1/4 còn lại chỗ đường nối.
Quy trình kỹ thuật này an toàn hơn so với thực hiện phương pháp cắt qua toàn bộ
độ dày sụn bằng lưỡi dao mổ. Trong khi nâng bề mặt cắt lên, bóc tách màng sụn
ở phía sau tiến vào khớp sụn-xương ức. Ở phía trong: cắt sụn tại vị trí khớp sụn-
xương ức hoặc nhích ra ngoài một tí, tùy thuộc vào độ dài cần thiết. Màng sụn ở phía
trước có thể lấy, theo nhu cầu. Trong khi thực hiện kỹ thuật, cần hết sức cẩn thận để
ngăn ngừa bó mạch thần kinh liên sườn và chấn thương màng phổi.

Bởi vì các sụn sườn nối với nhau từ xương sườn thứ tám đến thứ mười, khi
lấy sụn cần phải tách ra khỏi các sụn sườn khác.

Để lấy từ đầu xương sườn cụt, việc lấy toàn bộ sụn sẽ dễ dàng hơn mà không
cần phải bóc tách màng sụn. Ngược lại, lấy xương sườn cụt cần lấy với cùng một kỹ
thuật được sử dụng cho sụn sườn thứ tám nếu việc lấy bắt đầu tại khớp nối xương-
sụn.

Chương 4: Tổ chức tự thân
134
E-bacsy.com
book
Khám hít thở

Trước khi đóng vết thương thì rửa vùng mổ bằng dung dịch kháng sinh, yêu
cầu bác sĩ gây mê thực hiện thao tác khám hít thở để làm phồng phổi tối đa. Trong
phẫu trường, chú ý kiểm tra cẩn thận các bọt khí, để đánh giá tổn thương màng phổi
tiềm ẩn.
Khâu vết thương

Màng sụn không cần khâu lại, nhưng tác giả thường khâu nó bằng chỉ khâu
có thể tiêu chậm. Các lớp cơ, lớp cân Scarpa, lớp dưới da và lớp da được đóng lại
theo thứ tự. Phần cơ nên khâu lại như một lớp đầy đủ. Trong trường hợp da bị xé
rách nhiều do kéo quá mạnh, nên cắt tỉa và sửa chữa mép da để giúp giảm sự hình
thành sẹo phì đại. Không cần dẫn lưu, và cần thiết băng ép cho ngày đầu tiên sau
mổ.
Biến chứng của lấy sụn sườn

Các biến chứng của lấy sụn sườn bao gồm: tràn khí màng phổi, tràn máu
màng phổi, huyết dịch, tụ máu, gãy mảnh ghép và sẹo thành ngực.
Biến chứng
Tràn khí màng phổi

Biến chứng chính của vị trí cho là tràn khí màng phổi do chấn thương màng
phổi. Điều quan trọng nhất để ngăn ngừa biến chứng nghiêm trọng này là tránh
rách màng phổi ở phía đầu và đuôi của sụn sườn. Nếu xảy ra chấn thương màng
phổi mà không có tổn thương nhu mô phổi, thì đặt một ống dẫn lưu bằng cao su vào
khoang màng phổi qua khu vực màng phổi bị rách. Sau đó, kết nối ống dẫn lưu với
máy hút áp lực âm để duy trì áp suất âm, sau đó là khâu vết thương. Trong khi bác
sĩ gây mê cho phổi bệnh nhân hít vào căng hoàn toàn, rút ống dẫn lưu ống thông cao
ra và hoàn tất khâu da, băng ép chống thấm nước. Khâu lại lá thành màng phổi là
không cần thiết. Thực hiện kỹ thuật này đơn thuần thì phần lớn loại bỏ không khí từ
khoang màng phổi, làm giảm chèn ép ống ngực. Nếu có thể, có thể kiểm tra lại bằng
cách chụp X-quang ngực thẳng đứng bằng máy chụp di động.

Hình ảnh X-quang sau phẫu thuật có thể cho thấy tràn khí màng phổi ít, do
chấn thương màng phổi không nhận biết trong khi phẫu thuật. Tràn khí màng phổi
nhỏ như vậy có thể tự khỏi bằng liệu pháp O2 cao áp, nhưng bác sĩ nên tư vấn cho
bệnh nhân biết.
Tụ dịch và tụ máu

Tụ dịch và tụ máu là rất ít gặp sau khi lấy sụn sườn, và không cần dẫn lưu.
Ở những bệnh nhân béo phì, dẫn lưu áp lực âm có thể sử dụng theo yêu cầu. Tụ
dịch và tụ máu sau phẫu thuật có thể giải quyết bằng cách hút dịch và băng ép vết
thương. Tụ dịch sẽ bị lại nên cần phải hút lại lần sau.

Chương 4: Tổ chức tự thân
135
E-bacsy.com
book
Gãy xương

Nói chung gãy xương rất hiếm gặp cho lấy sụn sườn, nhưng có thể xảy ra đối
với sụn sườn giòn do vôi hóa
(Hình 4.26).
Sẹo

Các vết mổ trên thành ngực thường xuyên có thể dẫn đến sẹo phì đại hoặc
sẹo lồi, và nên tư vấn về thực tế này cho bệnh nhân hiểu trước khi phẫu thuật.
Hình. 4.26 Mảnh ghép sụn sườn bị gãy
ngược trong quá trình lấy sụn
Da mỡ

Một mảnh ghép da mỡ bao gồm lớp hạ bì da và mỡ dưới da và có thể sử dụng
để điều chỉnh những thiếu hụt về kích thước hoặc những bất thường ở sống mũi.
Tùy thuộc vào vị trí cho mảnh ghép, có thể mảnh ghép chỉ gồm mô mỡ dưới da có tỷ
lệ sống kém. Một mảnh ghép da sẽ tránh được vấn đề về khả năng sống sót nhưng
không cung cấp đủ khối lượng mảnh ghép cần thiết cho việc nâng sống mũi. Ngược
lại, ghép da-mỡ sẽ cung cấp đủ khối lượng mô thông qua các mô mỡ, do đó nguồn
cung cấp máu được cung cấp bởi đám rối mạch máu dưới da và có liên quan đến tỷ
lệ tái tiêu mảnh ghép thấp hơn. Giữa các lớp mỡ và lớp da, mô mỡ trải qua quá trình
tiêu đi đáng kể. Vì lý do này, điều quan trọng là phải bảo đảm độ dày tối đa của lớp
hạ bì da.

Chỉ định ghép da-mỡ cho các tình huống sau: đối với nâng sống mũi ở bệnh
nhân có da mỏng; tạo mô đệm mềm cho da mũi mỏng; để điều chỉnh các bất thường
của sống mũi, thùy mũi hoặc cánh mũi; để điều chỉnh đỏ da do chất liệu cấy ghép;
để tăng cường mô sau khi loại bỏ chất liệu tiêm làm đầy; và để nâng sống mũi ngay
lập tức sau khi bị nhiễm trùng.

Chương 4: Tổ chức tự thân
136
E-bacsy.com
book
Kỹ thuật lấy mảnh ghép da-mỡ

Lớp hạ bì dày nhất ở vùng cùng cụt so với bất kỳ nơi nào khác trong cơ thể.
Ngoài ra, lớp mỡ dưới da tương đối dày đặc. Những đặc tính giải phẫu của mô mềm
ở vùng cùng cụt tạo ra một nguồn ghép da-mỡ tuyệt vời. Đây cũng là một trong
những vùng được che phủ nhiều nhất trên cơ thể, và sẹo sau phẫu thuật rất không
rõ ràng. Lấy một mảnh ghép từ một bên của mông gần với nếp lằn giữa mông. Bờ
giữa của mảnh ghép nằm ở cách nếp lằn khoảng 2 ->3 mm (Hình 4.27). Mảnh ghép
da-mỡ sẽ bị co nhỏ lại ngay khi lấy ra khỏi cơ thể. Do đó, thiết kế của mảnh ghép
da-mỡ nên thiết kế mảnh ghép có kích thước lớn hơn mức cần thiết để bù cho sự
co nhỏ này. Với mục đích là độn phần sống mũi, tác giả lấy mảnh ghép da-mỡ dài
khoảng 60 mm, rộng 10->12 mm và sâu 6 ->10 mm. Từ quan điểm thẩm mỹ, một
vết mổ sẽ được che giấu vết sẹo trong nếp lằn liên mông. Tuy nhiên, lớp hạ bì quanh
hậu môn không có các đặc tính mong muốn cho mảnh ghép và vị trí cho mảnh ghép
nằm quá gần hậu môn tạo ra vết thương mất vệ sinh và thậm chí có thể dẫn đến lỗ
rò hậu môn. Để tránh những vấn đề như vậy, tác giả thiết kế điểm thấp nhất của vết
mổ cách niêm mạc hậu môn ít nhất là 3 cm.
Trước khi rạch da, tiêm tê tại chỗ bằng hỗn hợp epinephrine và lidocaine. Dùng lưỡi
dao số 15 để rạch qua lớp thượng bì mà không để lộ mỡ dưới da. Lấy bỏ lớp thượng
bì bằng lưỡi dao số 10. Nên tránh loại bỏ chưa hoàn toàn lớp thượng bì vì nó có thể
dẫn đến u nang biểu bì tại vị trí ghép. Sau khi loại bỏ hoàn toàn lớp thượng bì, tiếp
tục rạch qua da để xuống lớp mỡ dưới da. Khi vết mổ ở độ sâu thích hợp, nâng toàn
bộ mảnh ghép lên.
Hình. 4.27 Lấy mảnh ghép da-mỡ. (a) Lấy mảnh ghép da-mỡ ở đường liên mông, nằm 1
bên của mông. (b) Rạch da, cắt bỏ lớp thượng bì trên mảnh ghép. (c) Lấy da và lớp mỡ. (d)
Khâu vết thương
a
b
c
d

Chương 4: Tổ chức tự thân
137
E-bacsy.com
book
Lấy của mảnh ghép da gấp đôi


Kỹ thuật lấy cho mảnh ghép da gấp đôi theo hướng thẳng đứng để độn sống
mũi sẽ mô tả chi tiết trong Chương. 7.
Cân thái dương

Cân cơ, bao gồm nguyên bào sợi, sợi collagen và sợi đàn hồi, có thể được lấy
từ các bộ phận khác nhau của cơ thể con người. Các cân cơ được sử dụng cho phẫu
thuật nâng mũi là cân cơ đùi và cân thái dương. Các cân cơ đùi có thể sử dụng để
làm giảm sự lộ sụn hoặc làm trơn tru ở sống mũi bằng cách che phủ các mảnh ghép
sụn trên sống mũi. Tác giả này thích cân thái dương vì (1) vùng phẫu thuật để lấy
cân thái dương và phẫu thuật tạo hình mũi là như nhau, (2) quy trình lấy cân này
rất dễ dàng và (3) nó có tỷ lệ biến dạng tại vị trí cho rất thấp, không đáng kể.
Các cân thái dương thường được sử dụng để bọc sụn cắt nhỏ hoặc bọc một mảnh
ghép sụn. Nó cũng còn sử dụng cho mục đích che giấu một khung xương sụn có
thể tiềm ẩn nguy cơ nhìn thấy ở những bệnh nhân có da mỏng. Có thể sử dụng một
mảnh ghép cân lên chất liệu để độn sống mũi.
Giải phẫu của cân thái dương

Tổ chức mô mềm phủ bên trên hộp sọ bao gồm da, lớp dưới da, cân da đầu,
tổ chức lỏng lẻo dưới cân da đầu và màng xương (Hình 4.28).
Cân thái dương là cân cơ dày, rắn chắc bao phủ cơ thái dương và bao gồm hai lớp:
lớp nông và lớp sâu (Hình 4.29). Cân thái dương nông là một phần mở rộng của
SMAS phía trên cung xương gò má và tiếp tục ở phía trước với cơ trán và phía sau là
cân galea. Nó bao phủ gần như toàn bộ 2 bên của hộp sọ. Cơ thái dương sâu liên tục
với màng xương của sọ và bao phủ chính xác cơ thái dương, với kích thước là 10 ×
12 cm. Cân thái dương nông và cân thái dương sâu là những mô giống nhau về mặt
mô học nhưng khác nhau về độ dày. Đối với phẫu thuật nâng mũi, cân thái dương
sâu dày hơn được ưa thích.

Trong lấy cân thái dương, thường gặp phải động mạch thái dương và tĩnh
mạch nông.

Động mạch thái dương nông xuất phát từ vùng trước tai, và đi qua gốc sau
của cung xương gò má, khoảng 1 cm ở phía trước của vành tai. Động mạch này chạy
cùng với thần kinh thái dương nông, và các nhánh thành nhánh trước và nhánh
ngang, chủ yếu nằm trên cung xương gò má (Hình 4.30). Tĩnh mạch chạy nông hơn
so với động mạch.

Chương 4: Tổ chức tự thân
138
E-bacsy.com
book
Thượng bì
Trung bì Tổ
Tổ chức dưới da
galea
Khoảng dưới galea
Màng xương
Sọ
Hình. 4.28 Tổ chức phần mềm bao quanh sọ bao gồm da, lớp dưới da, cân galea, tổ chức
dưới galea, và màng xương
Cân thái dương nông
Cân thái dương sâu
Hình. 4.29 Cân thái dương
bao gồm lớp cân thái dương
nông và cân thái dương sâu
Nhánh đỉnh của
động mạch thái
dương nông.
Đ. Mạch trên tai.
Nhánh trán của
động mạch thái
dương nông
Đ.mạch gò
má-ổ mắt
Hình. 4.30 Mạch máu thái dương
nông

Chương 4: Tổ chức tự thân
139
E-bacsy.com
book
Kỹ thuật mổ

Có thể lấy cân thái dương dưới gây tê tại chỗ và lấy giữa đỉnh thái dương và
phần trên của xoắn tai (Hình 4.31).

Đường mổ qua da dài 3 ->4 cm nằm trước 1 cm và cao hơn 3 cm so với phần
gốc của xoắn tai (Hình 4.32). Rạch qua da đến mô dưới da. Để giảm thiểu gây tổn
thương cho nang lông, các cạnh của vết thương phải được kéo ra bằng cách sử dụng
các banh vết mổ hoặc các móc da để kéo với lực kéo tối thiểu cần thiết để duy trì tiếp
cận vùng phẫu thuật. Khi sử dụng đốt điện để cầm máu, đầu điện cực phải tránh xa
nang lông, vì quá nhiều nhiệt có thể dẫn đến rụng tóc dọc theo vết sẹo. Xuất phát
từ động mạch cảnh ngoài, động mạch thái dương nông và tĩnh mạch nông đi trước
tai nơi có thể sờ thấy động mạch dễ dàng. Động mạch chạy sâu đến cân thái dương
nông, trong khi tĩnh mạch chạy nông hơn động mạch. Phẫu thuật viên nên cẩn thận
để không vô tình làm tổn thương các mạch máu này nhưng cũng có thể buộc chúng
khi cần thiết.

Khi mở và kéo cân thái dương nông lên, quan sát thấy màng lấp lánh bên
dưới là cân thái dương sâu. Rạch qua cân thái dương sâu và tách ra khỏi cơ thái
dương. Có thể lấy được toàn bộ độ dày của cân thái dương sâu nếu cơ thái dương
có thể tách ra khỏi cân thái dương.

Điều cần thiết là lấy cân càng lớn càng tốt, có thể đên đến 5 × 4 cm cân. Có
thể lấy được toàn bộ độ dày của cân thái dương sâu nếu cơ thái dương có thể tách
ra khỏi cân thái dương

Có thể hình thành khối máu tụ sau khi lấy cân thái dương, cần phải ngăn chặn
bằng cách cầm máu kỹ và bằng cách băng ép ở vùng thái dương. Dẫn lưu là không
cần thiết trong hầu hết các trường hợp.
Hình. 4.31 Lấy cân thái
dương từ đỉnh thái dương
đến bờ trên tai

Chương 4: Tổ chức tự thân
140
E-bacsy.com
book
Hình. 4.32 Kỹ thuật mổ lấy cân thái dương sâu. (a) Một đường mổ dọc dài 3 cm nằm giữa
đỉnh thái dương và bờ trên của tai trong khi tránh tổn thương các mạch thái dương nông.
(b) Sau khi bóc tách cẩn thận thì sẽ bộc lộ cân thái dương sâu. (c) Vết mổ phải đủ rộng để
tiếp cận được cân thái dương càng nhiều càng tốt. (d) Bộc lộ cân thái dương sâu. (e) Nhấc
cân thái dương sâu lên. (f) Lấy cân thái dương sâu. (g) Khâu 2 bờ vết thương bằng chỉ
khâu Vicryl 4-0. (h) Đóng da lại bằng kim bấm
a
b
c
d
e
f
g
h

141
E-bacsy.com
book
Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
Chất liệu ghép dị loại
và mảnh ghép dị loại (tổng hợp)
trong phẫu thuật tạo hình mũi
người châu Á 5

Một số chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại được sử dụng trong phẫu
thuật nâng mũi người châu Á. Mặc dù chúng thường được coi là có nguy cơ biến
chứng (nhiễm trùng và thải loại mảnh ghép) cao hơn so với các mô tự thân, nhưng
chúng không có vấn đề nào liên quan đến vùng cho mảnh ghép. Sử dụng các kỹ
thuật chính xác và các chất liệu phù hợp, các tác dụng phụ và tỷ lệ sửa chữa để sử
dụng chúng không lớn hơn đáng kể so với các tác dụng phụ từ các mô tự thân.
Chất liệu ghép dị loại

Chất liệu lý tưởng nên có các đặc điểm sau: tính tương thích sinh học, tính
dẻo, tính ổn định về hình thức, khả năng chống nhiễm trùng, thải loại ít, không bị
tiêu đi, không di chuyển, không độc tính và không gây ung thư.
Silicone

Nguyên tố silicon (Si) tồn tại nhiều nhất ở dạng cát hoặc đá (SiO2). Bản thân
nguyên tố được chiết xuất hóa học từ silicon dioxide. Silicone đề cập đến hợp chất
polydimethylsiloxane làm từ silicon (Si) và các chất phụ gia khác, thường sử dụng
làm chất cấy ghép trong y tế.
Để độn sống mũi, có hai phương pháp chuẩn bị chất liệu silicone : silicon rắn dạng
khối và silicone lỏng đổ vào một vật đúc.
Mức độ mềm mại

Xác định độ cứng của silicone bởi chuỗi phân tử và sự hiện diện của các chất
phụ gia. Silicone trong y tế thường dùng là silicone mềm, được chia nhỏ thành rất
mềm (mềm nhiều), mềm, trung bình và chắc (cứng). Đối với nâng mũi, chất liệu
silicone thường là loại có độ mềm nhiều hoặc mềm.
Đặc điểm của chất liệu silicone

Trong số các chất liệu cấy ghép, chất liệu silicone đã được sử dụng lâu nhất
trong lịch sử phẫu thuật nâng mũi người châu Á. Nó có các đặc điểm sau.

Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
142
E-bacsy.com
book
Không thay đổi về chiều cao

Không giống như e-PTFE, việc độn sống mũi bằng chất liệu silicone không
liên quan đến sự thay đổi chiều cao của sống mũi theo thời gian. Trong khi co thắt
bao xơ hoặc vôi hóa chất liệu có thể dẫn đến uốn cong hoặc biến dạng thanh sili-
cone, chiều cao sống mũi không thay đổi với chất liệu silicone . Vì lý do này, chất liệu
silicone vẫn là chất liệu cấy ghép được ưa thích nhất để nâng cao sống mũi ở bệnh
nhân người châu Á.
Hình thành bao xơ

Chất liệu silicon sẽ gây ra phản ứng ngoại lai liên quan đến đại thực bào, mô
sợi sẽ bao quanh silicone, được gọi là bao xơ (Hình 5.1). Bao xơ quanh silicone có
các đặc điểm độc đáo sau đây.

Đầu tiên, sự hiện diện của bao xơ sẽ ức chế sự bám dính giữa mô cấy và các
mô xung quanh nó. Điều này cho phép dễ dàng loại bỏ mô cấy ghép, nếu cần thiết.
Bởi vì nó là một lớp bổ sung giữa mô cấy ghép và da, độ dày thêm vào sẽ làm giảm
thiểu nhìn thấy chất liệu qua da sống mũi (bao xơ tốt).
Thứ hai, co thắt bao xơ, ít phổ biến, có thể gây ra đầu mũi hếch lên hoặc có thể nhìn
thấy bờ của chất liệu (Hình 5.2). Ngoài ra, phì đại mô bao xơ có thể nở rộng vùng
sống mũi (bao xơ xấu) (Hình 5.3).
Hình. 5.1 Ảnh trong lúc phẫu thuật nhìn
thấy bao xơ sau khi lấy bỏ silicone
Hình. 5.2 Đầu mũi hếch lên do co thắt
bao xơ

143
E-bacsy.com
book
Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
a
b
Hình. 5.3 Sống mũi rộng hơn (a) do bao xơ dày lên (b)

Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
144
E-bacsy.com
book
Vôi hóa

Sau một thời gian dài cấy ghép, sự lắng đọng canxi trên bề mặt của chất liệu
silicone có thể dẫn đến vôi hóa. Vôi hóa thường xuất hiện trên bề sống mũi của chất
liệu silicone nhưng cũng có thể được tìm thấy trên bề mặt bên trong của bao xơ
(Hình 5.4). Vôi hóa quá mức có thể biểu hiện là sự bất thường có thể nhìn thấy và/
hoặc sờ thấy ở sống mũi.
Hình. 5.4 Calci hóa trên bề mặt bao xơ và trên silicone chất liệu

145
E-bacsy.com
book
Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
e-PTFE (Gore-Tex®)
Sản xuất e-PTFE

Được biết đến rộng rãi nhất như thương hiệu Teflon, bột polytetrafluoro-
etylen (PTFE) được truyền qua hai con lăn, sẽ tạo ra một màng mỏng có độ dày
0,01 mm. Sự mở rộng của màng bằng lực nhiệt và cơ học sẽ tạo thành các lỗ nhỏ
(micropores) theo dạng tổ ong. Sản phẩm của quá trình này được gọi là PTFE mở
rộng (e-PTFE). Dưới kính hiển vi, cấu trúc bên trong bao gồm nốt sần và sợi nhỏ
(Hình 5.5). Hướng của fibril trùng với hướng mở rộng. Các màng e-PTFE mỏng
được chồng lên nhau bởi 100->200 lớp, được nung nóng và nén, sẽ tạo thành một
tấm có độ dày 1 ->1,5 mm. Quá trình này được gọi là gia cố. Bằng cách xếp chồng
mười tấm gia cố này, một khối e-PTFE có thể tạo ra với độ dày 10 mm, đó là cách
e-PTFE đã cung cấp dưới dạng chất liệu cấy ghép trong y tế. Khối chất liệu e-PTFE
này có thể chạm khắc như một mô cấy mũi. Gần đây nhất, các nhà sản xuất cấy ghép
đã bắt đầu cung cấp các khối e-PTFE trong hình dạng mô cấy ghép mũi (Hình 5.6).

Quá trình gia cố cải tiến dần là rất quan trọng đối với tính toàn vẹn cơ học của
chất liệu, vì một tấm PTFE được tạo ra bởi sự giãn nở của một lớp dày duy nhất sẽ
sụp đổ rất dễ dàng theo một hướng (hướng chống lại các sợi cơ, gần giống với một
cây đàn accordion).

Mở rộng hai chiều là thách thức về mặt kỹ thuật và các sản phẩm được tạo ra
với mở rộng hai chiều có sẵn từ một số công ty sản xuất sẽ chọn.
E-PTFE đã biết đến rộng rãi nhất là Gore-Tex® và được giới thiệu đầu tiên dưới
dạng mạch máu giả vào năm 1972 bởi Soyer et al. Nó được sử dụng lần đầu tiên để
tái tạo khuôn mặt bởi Neel vào năm 1983, và được thông qua để phẫu thuật nâng
mũi vào năm 1989 bởi Rosthein và Jacobs.
a
b
c
Hình. 5.5 Dưới kính hiển vi điện tử, nhìn thấy
dưới dạng hạt và sợi nhỏ của e-PTFE (Cleo-
line®, L&C Bio Co, Seoul, Korea)
Hình. 5.6 Sản xuất e-PTFE. (a) Dạng tấm, (b)
Dạng khối (GoreTex®, W. L. Gore and Associ-
ates, USA), (c) Dạng cong (Cleoline®, L&C Bio
Co, Seoul, Korea)

Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
146
E-bacsy.com
book
Cấu trúc dưới kính hiển vi của e-PTFE

Chất liệu e-PTFE chỉ bao gồm e-PTFE mà không có bất kỳ chất phụ gia nào.
Kính hiển vi, các nốt được kết nối bởi các sợi nhỏ. Khoảng cách giữa các nốt là 10
->40 μm. Cấu trúc tổ ong được hình thành bởi các nốt sần và các sợi nhỏ tạo thành
các lỗ nhỏ. Kích thước lỗ được xác định bởi khoảng cách các hạt. Các mô xung quanh
có thể phát triển thành mô cấy thông qua các micropores này, điều này hạn chế việc
di động của chất liệu. Đặc tính này cũng làm giảm sự hình thành bao xơ, với sự co
thắt của bao xơ nhỏ hơn đáng kể so với chất liệu silicone.
Độ cứng của e-PTFE

Chất liệu e-PTFE có ba độ cứng: mềm, trung bình và cứng. Trong số các yếu
tố khác nhau, kích thước lỗ rỗng là quan trọng nhất trong việc xác định độ cứng
của chất liệu e-PTFE, với lỗ nhỏ hơn sẽ cho chất liệu cứng hơn. Các yếu tố khác ảnh
hưởng đến độ cứng bao gồm hướng mở rộng và nốt sần. Ngay cả với kích thước lỗ
nhỏ hơn, cấy ghép với mở rộng hai chiều có thể mềm hơn so với những người có sự
mở rộng 1 hướng.
Đặc điểm của e-PTFE
Ưu điểm của chất liệu e-PTFE là:

1. Mô ăn sâu vào lỗ nhỏ

2. Giảm khả năng di chuyển của chất liệu ghép

3. Chống nhiễm trùng nhiều hơn

4. Thiếu sự hình thành bao xơ, với sự co thắt bao xơ ít gặp

5. Vôi hóa ít hơn đáng kể, so với chất liệu silicone
Nhược điểm của cấy ghép e-PTFE

1. Khả năng dự đoán thấp hơn về hình dạng sống mũi: Trước đây, việc giảm

chiều cao 20% đã được báo cáo sau khi độn sống mũi bằng cách sử dụng

cấy ghép e-PTFE. Chiều cao sống mũi có thể giảm trong 1 ->1,5 năm. Chất

liệu e-PTFE bây giờ thì có thể giảm 5% chiều cao sống mũi.

2. Do sự xâm lấn của mô và độ bám dính chắc chắn, việc loại bỏ chất liệu

cấy ghép là khó khăn hơn với chất liệu e-PTFE so với chất liệu silicone.

Việc giảm chiều cao sống mũi sau phẫu thuật là thiếu hụt đáng kể nhất đối
với chất liệu e-PTFE, đó là lý do đằng sau sự giảm mức độ phổ biến của độn sống
mũi bằng e-PTFE. Để giải quyết vấn đề thay đổi chiều cao, các nhà sản xuất đã giới
thiệu chất liệu e-PTFE với kích thước lỗ nhỏ hơn, tăng mật độ sợi nhỏ và tăng áp lực
trong quá trình cán tạo chất liệu.

147
E-bacsy.com
book
Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
Các vấn đề còn tranh luận về chất liệu cấy ghép mũi
Nhiễm trùng

Đã có nhiều tranh cãi liên quan đến việc chất liệu silicone hoặc e-PTFE dễ bị
nhiễm trùng hơn.

Nói chung, nguy cơ nhiễm trùng tỷ lệ thuận với diện tích bề mặt cấy ghép. Do
đó, tỷ lệ nhiễm trùng có thể được coi là cao hơn đối với e-PTFE với diện tích bề mặt
cao do có micropores, so với tỷ lệ nhiễm trùng đối với silicone. Ngoài ra, vi khuẩn ẩn
từ đại thực bào trong micropores có thể gây nhiễm trùng tiềm ẩn muộn. Tuy nhiên,
sự xâm nhập của mô xơ hóa vào chất liệu thể hiện sự cản trở đáng kể chống lại
nhiễm trùng. Do đó, e-PTFE có thể dễ bị nhiễm trùng hơn trong giai đoạn sớm sau
mổ nhưng có thể trở nên co giãn tốt hơn để làm nơi cư ngụ tác nhân truyền nhiễm.
Đối với những lý do hoàn hảo này, thật hợp lý khi giả định rằng tỷ lệ nhiễm trùng
chung là như nhau giữa chất liệu e-PTFE và silicone.

Sự lựa chọn chất liệu cấy ghép không phải là yếu tố quyết định duy nhất
của nhiễm trùng hậu phẫu. Những cách khác bao gồm việc sử dụng kháng sinh dự
phòng, tiền xử lý cấy ghép và kinh nghiệm thao tác của phẫu thuật viên cấy ghép.
Các lỗ của e-PTFE là khoảng 10->40µm và ngăn sự xâm nhập của các đại thực bào
có đường kính 30->40µm. Tuy nhiên, các lỗ tương tự có thể bị nhiễm vi khuẩn có
đường kính 0,5 ->1,5 μm. Bất kỳ vi khuẩn nào có thể xâm nhập vào các lỗ này sẽ
thoát khỏi sự giám sát miễn dịch. Bởi vì điều này, việc tuân thủ nghiêm ngặt nguyên
tắc vô trùng là vô cùng quan trọng trong suốt quá trình cấy ghép. Khi không phát
hiện được vô trùng chắc chắn, các bác sĩ phẫu thuật thiếu kinh nghiệm có thể phải
xử lý nhiễm trùng sớm, muộn hoặc nhiễm trùng tiềm ẩn từ chất liệu e-PTFE.
Sự tự nhiên của mũi cấy ghép

Bất kỳ và tất cả các chất liệu đều có thể làm cho mũi của bệnh nhân có vẻ
không tự nhiên, với sự xuất hiện của phẫu thuật rõ ràng là bất cứ ai. Không có chất
liệu nào duy nhất tồn tại có thể cấy ghép mà sẽ được tự nhiên ở tất cả các bệnh
nhân.

Có một quan niệm sai lầm lỗi thời cho rằng chất liệu e-PTFE có thể trông tự
nhiên hơn so với chất liệu silicone, với kết quả ít đỏ da ở mũi. E-PTFE không gây ra
sự hình thành viên bao xơ, và điều này có thể dẫn đến tăng sự tiếp xúc và bám dính
với da sống mũi. Nghịch lý thay, tính năng này của chất liệu có thể làm cho bờ của
chất liệu trở nên dễ nhìn thấy hơn. Vấn đề này phổ biến hơn ở những bệnh nhân có
da sống mũi mỏng hơn.

Cuối cùng, các vấn đề như dễ nhìn thấy bờ của chất liệu và đỏ da ở sống mũi
thì phụ thuộc nhiều vào độ dày của da và mức độ căng trên da hơn là sự lựa chọn
chất liệu cấy ghép.

Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
148
E-bacsy.com
book
Polyurethane xốp mật độ cao (Medpor®)

Polyetylen mật độ cao (HDPP, Medpor®) là một chất liệu xốp độn vùng mặt
bao gồm polyetylen mật độ cao. Cấy ghép HDPP bao gồm các lỗ nhỏ kết nối với nhau
với kích thước 100->250 µm, giúp thúc đẩy sự xâm lấn vào mô mềm và quá trình
tạo mạch máu mới. Chất liệu này tương đối không ép chặc nhưng vẫn giữ được mức
độ linh hoạt và dễ nắn chỉnh. Chất liệu không trải qua quá trình tiêu dần mảnh ghép
dài hạn, với sự cố định và ổn định vững chắc, và khả năng chống biến dạng và chống
nhiễm trùng cao. Do những đặc tính này, chất liệu cấy ghép được sử dụng cho nhiều
ứng dụng trên nhiều lĩnh vực phẫu thuật khác nhau.

Tuy nhiên, so với các chất liệu khác, cấy ghép có nhiều khả năng đào thải qua
da và niêm mạc. Nếu sử dụng làm mảnh ghép để kéo dài vách ngăn, chất liệu có thể
gây ra mòn và làm mỏng sụn vách ngăn (Hình 5.7). Một nhược điểm khác là khó lấy
bỏ khi có biến chứng.

Ở các nước châu Á, thực hiện thường xuyên phẫu thuật nâng mũi sửa lại đối
với các biến chứng của chất liệu Medpor®. Tác giả khuyến cáo không nên sử dụng
phương pháp cấy ghép này cho phẫu thuật tao hình mũi, đặc biệt là vùng vách ngăn
và vùng di động (đầu mũi).
Tấm PDS

Polydioxanone (PDS) là một loại polymer phân hủy sinh học, được sử dụng
chủ yếu trong sản xuất chất liệu chỉ khâu. Các tấm PDS làm bằng chất liệu này, được
chế tạo thành các tấm có độ dày từ 0,15 ->0,5 mm. Thông thường nhất, các tấm PDS
có độ dày 0,15 mm được sử dụng cho phẫu thuật tạo hình vách ngăn.
Một tấm PDS sẽ duy trì sự ổn định cơ học trong 10 tuần và đến 25 tuần sẽ bị tiêu
hoàn toàn. Sử dụng các tấm như một khuôn mẫu để cố định các mảnh sụn vách
ngăn, sau khi phân chia vách ngăn sụn dọc theo các đường gãy trong quá trình phẫu
thuật cắt bỏ vách ngăn. Cũng có thể sử dụng để lắp ráp các mảnh sụn nhỏ để tạo ra
một phức hợp ghép lớn hơn hoặc dài hơn.
Hình. 5.7 Đầu vách ngăn mỏng
và yếu. Bệnh nhân đã phẫu thuật
trước đó bằng Medpor, đặt cả 2
bên đuôi vách ngăn để kéo dài vách
ngăn, lấy bỏ trong lần phẫu thuật
gần nhất.

149
E-bacsy.com
book
Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
Chất liệu ghép cùng loại

Các chất liệu ghép cùng loài được sử dụng phổ biến nhất cho phẫu thuật
nâng mũi người châu Á là sụn, trung bì da và fascia.
Sụn cùng loài

Sụn cùng loài là sụn nhân tạo được hiến tặng và được gọi kỹ thuật là sụn
nhân tạo tương đồng sau chiếu xạ (IHCC) (Hình 5.8). Việc xử lý sụn sụn sườn của
người cho là hơi khác nhau giữa các công ty thương mại. Các phương pháp sử dụng
để xử lý sụn bao gồm thẩm phân, oxy hóa hyperoxide, chiếu xạ tia gamma, đông
khô, đông khô và khử khoáng. Mục đích đằng sau hầu hết các quá trình này là khử
trùng tất cả các mầm bệnh bên trong sụn. Sản phẩm IHCC thu được bao gồm các tế
bào sụn đã chết và một lớp độn bao gồm collagen và proteoglycan (Hình 5.9).
So với một mảnh ghép sụn nhân tạo tự thân, IHCC có lợi thế là không cần phẫu thuậ
nơi cho sụn và các bệnh lý liên quan. Những nhược điểm là sẽ tiêu dần, gãy sụn và
khả năng nhiễm trùng.

Theo kinh nghiệm của tác giả, tổng tỷ lệ biến chứng là 8% khi cấy ghép IHCC
vào mũi. Các biến chứng chính là gãy sụn (0,6%), gãy nhiều mảnh (1,2%), tiêu dần
(1,2%), nhiễm trùng (1,2%) và cong vênh. Hầu hết các biến chứng này xảy ra trong
trường hợp sử dụng IHCC để làm mảnh ghép kéo dài vách ngăn.
Tranh cãi tồn tại về vấn đề tiêu sụn dần theo thời gian. Tế bào sụn có tính kháng
nguyên cao, nhưng sụn được coi là không phản ứng miễn dịch. Khi phân lập tế bào
sụn ra khỏi tiếp xúc với các tế bào miễn dịch và các kháng thể lưu hành, sụn không
kích thích sinh miễn dịch. Do đó, về mặt lý thuyết, IHCC không nên có tính kháng
nguyên nếu loại bỏ màng sụn đúng cách. Tuy nhiên, khi cắt gọt sụn sẽ dẫn đến tiếp
xúc với tế bào sụn ở bề mặt cắt và điều này có thể dẫn đến phản ứng miễn dịch ở
bề mặt cắt.

Có thể có sự tiêu dần mảnh ghép mà không bị phản ứng miễn dịch. Các tác
giả đã báo cáo việc sử dụng IHCC cho ghép trên sống mũi, ghép thanh chống trụ
mũi và ghép mở rộng vách ngăn mà không cần tiêu dần mảnh ghép đáng kể. Một số
tác giả đã báo cáo rằng IHCC sẽ tiêu dần hoàn toàn sau 15 năm. Tuy nhiên, những
người khác đã báo cáo rằng ngay cả khi mảnh ghép bị tiêu đi, thể tích cũng sẽ thay
thế bằng mô sợi, dẫn đến thay đổi hình thức bên ngoài một cách ít nhất. Tuy nhiên,
sự tiêu dần của mảnh ghép cấu trúc, chẳng hạn như mảnh ghép kéo dài vách ngăn,
có thể dẫn đến biến dạng đáng kể. Nếu sự tiêu dần mảnh ghép xảy ra, có thay đổi
lớn ở mức độ mà sụn cùng loài trải qua quá trình tiêu dần mảnh ghép (Hình 5.10).

Do quá trình xử lý và chiếu xạ, IHCC dễ gãy hơn so với sụn sụn sườn tự thân.
Nếu mảnh ghép bị gãy ở nhiều đoạn, mảnh ghép sẽ bị phân mảnh và không thể dùng
như một mảnh ghép cấu trúc (Hình 5.11). Để tránh gãy sụn, bác sĩ phẫu thuật phải
lấy nguồn IHCC từ một công ty đáng tin cậy và phải khâu mảnh ghép bằng số lượng
mũi khâu tối thiểu với kim tròn.

Chương 5: Chất liệu ghép dị loại và mảnh ghép dị loại (tổng hợp) trong phẫu thuật
tạo hình mũi người châu Á
150
E-bacsy.com
book
Hình. 5.8 Chiếu tia ở sụn sườn tương
đồng (IHCC) (MegaCartilage®, L&C Bio
Co, Seoul, Korea)

Tác giả không tin rằng IHCC có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn so với các loại cấy
ghép khác. Tuy nhiên, IHCC đã giảm khả năng chống lại nhiễm trùng, so với sụn
sườn tự thân. Nó có thể trải qua quá trình tiêu dần đi và trở thành một ổ nhiễm
trùng.

Mặc dù có khả năng tiêu dần mảnh ghép, IHCC là một lựa chọn khả thi ở
những bệnh nhân lớn tuổi mà sụn sườn bị vôi hóa hoàn toàn và khi mảnh ghép sụn
tự thân không có sẵn.
Hình. 5.9 IHCC bao gồm những tế bào sụn chết nằm trong tổ chức độn collagen và proteo-
glycans. (a) IHCC trước khi ghép. (b) 13 tháng sau khi ghép vào mũi. Tế bào sụn chết tồn
tại lâu dài trong tổ chức độn.
Hình. 5.10 Nhiều đường ở giữa của
mảnh ghép đã tiêu đi, nằm lơ lửng trên
đoạn sụn gãy
Hình. 5.11 IHCC bị gãy (phải)