sad

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
202
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
Hình. 7.29 Nâng sống mũi bằng khối sụn sườn rắn. (a–d) Đây là bệnh nhân nam có sống
mũi phẳng, đầu mũi hếch, và cánh mũi bên trái bị co kéo do lấy bỏ chất liệu silicone qua
đường niêm mạc tiền đình. (e, f) Giải phóng sụn cánh lớn khỏi sẹo co kéo, và đầu mũi xoay.
(g) Dùng thanh chống trụ mũi bằng sụn tai để chỉnh đầu mũi bị hếch. (h) Lây sụn sườn.
Sụn sườn 1 khối rắn, hình cong và dày 6mm, để độn vào sống mũi. (i–l) 8 tháng sau khi
phẫu thuật.

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
E-bacsy.com
book
203
Hình. 7.30 Nâng sống mũi với 2 khối sụn sườn rắn. (a–c) Sau tai nạn giao thông, bệnh
nhân nữ bị mũi hình yên ngựa, xương mũi sụp xuống, đầu mũi hếch lên. (d, e) Giải phóng
sụn cánh mũi lớn từ sẹo co rút, và đầu mũi xoay. (f) Lấy sụn sườn. (g, h) Dùng 2 khối sụn
sườn dày khoảng 10mm để độn sống mũi. (i, j) Đính 1 mảnh sụn sườn vào cuối phần đuôi
của vách ngăn để kéo dài vách ngăn và chỉnh đầu mũi hếch. (k) Đặt mảnh ghép vào vị trí. (l,
m) Khâu cố định sụn cánh mũi lớn vào cuối mảnh ghép. (n–p) 2 năm sau phẫu thuật

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
204
E-bacsy.com
book
e
f
g
h
i
j
Hình. 7.30 (tiếp theo)

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
E-bacsy.com
book
205
k
l
m
n
o
p
Hình. 7.30 (tiếp theo)

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
206
E-bacsy.com
book
Độn sống mũi bằng sụn cắt nhỏ

Hầu hết những ca ghép sụn tự thân để độn sống mũi ở bệnh nhân người châu
Á là sụn sườn, bởi vì nó cung cấp đủ kích thước sụn cần thiết để độn cao phần sống
mũi. Tuy nhiên, cong vênh mảnh ghép là nhược điểm lớn của ghép khối rắn sụn
sườn. Hơn nữa, 2 bờ của mảnh ghép có thể bị nhìn thấy qua lớp da mỏng. Một kỹ
thuật khác để khắc phục các nhượt điểm trên là ghép sụn cắt nhỏ. Sụn lấy sau đó
cắt nhỏ ra từng mảnh và đặt tự do vào khoang túi vùng sống mũi, hoặc có thể bọc
những sụn cắt nhỏ trong một cân và đặt vào trong khoang túi (Hình 7.31). Kỹ thuật
này có thể sử dụng sụn vành tai, sụn vách ngăn hoặc sụn sườn. Tuy nhiên, dùng
đơn lẻ 1 loại sụn vành tai hay sụn vách ngăn thì không cung cấp đủ kích thước chất
liệu ghép để nâng cao sống mũi ở hầu hết các bệnh nhân Đông Á bị sống mũi thấp.
Có thể thực hiện phẫu thuật nâng sống mũi bằng cả sụn vách ngăn và sụn vành tai,
nhưng sụn sườn là nguồn thích hợp hơn khi cần một lượng lớn sụn để ghép.

Việc sử dụng mảnh ghép sụn cắt nhỏ đã được báo cáo từ nhiều thập kỷ trước,
nhưng đã bị thay thế bằng sự ra đời của chất liệu silicone. Vào năm 2000, Erol đã
báo cáo một kỹ thuật mới về phẫu thuật nâng sống mũi bằng cách sử dụng sụn cắt
nhỏ được bọc trong Surgicel của Thổ Nhĩ Kỳ, một lần nữa đưa sụn cắt nhỏ vào thực
tiễn đương đại. Tuy nhiên, không giống như báo cáo ban đầu, Daniel phát hiện ra
rằng mảnh ghép trải qua quá trình teo dần đi hoàn toàn và gợi ý phản ứng của cơ
thể để chống lại Surgicel và đó là nguyên nhân làm mảnh ghép teo dần. Do đó, họ đã
báo cáo một kỹ thuật cải tiến được gọi là sụn cắt nhỏ và bọc trong cân thái dương.
Phương pháp này đã được nhiều bác sĩ phẫu thuật áp dụng do kỹ thuật mổ cũng dễ
dàng và giảm tốc độ teo dần đi của mảnh ghép. Nghiên cứu của Brenner và cộng sự
đã báo cáo rằng khi sụn được bọc trong cân sẽ làm giảm thiểu các phản ứng viêm
của cơ thể với sụn, do đó bảo tồn sụn tốt hơn. Nghiên cứu này chứng minh rằng cân
thái dương sâu là cân bọc ưa thích, trong đó bọc cân sẽ chứa các mảnh ghép sụn sẽ
tạo điều kiện và khả năng tồn tại các tế bào sụn của mảnh ghép sụn được duy trì lâu
hơn.

Hiện nay, ghép sụn cắt nhỏ chuẩn bị bằng cách cắt sụn sườn, sụn tai hoặc sụn
vách ngăn thành các khối nhỏ và đặt tự do trong khoang sống mũi đã bóc tách hoặc
bọc trong cân. Kỹ thuật này rất hữu ích để làm phẳng các sống mũi không đều hoặc
để tăng cường sống mũi.

Ghép sụn đã cắt nhỏ là một kỹ thuật rất hữu ích để làm phẳng các bất thường
trên sống mũi hoặc nâng sống mũi.
Hình. 7.31 Sụn cắt nhỏ được bọc trong
cân thái dương

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
E-bacsy.com
book
207
Sụn cắt nhỏ tự do

Sử dụng sụn cắt nhỏ ghép tự do để nâng ít sống mũi, điều chỉnh sự bất thường
của sống mũi và ghép thêm bờ ngoài mảnh ghép khối sụn sườn. Đối với những
trường hợp cần nâng nhiều sống mũi, tốt hơn là sử dụng sụn cắt nhỏ bọc trong cân
thái dương.
Kỹ thuật mổ
Lấy sụn

Chất liệu ghép có thể lấy từ sụn vành tai, sụn vách ngăn mũi hoặc xương
sườn. Số lượng lấy từ sụn vành tai hoặc sụn vách ngăn là không đủ. Do đó, các sụn
này phần lớn được sử dụng để tăng nâng những sống mũi nhỏ hoặc điều chỉnh các
bất thường khu trú ở sống mũi, trong đó cần một lượng chất liệu ghép ít hơn. Nâng
sống mũi lớn có thể thực hiện bằng cách sử dụng sụn sườn.
Cắt nhỏ sụn

Tất cả các loại sụn (sụn vành tai, sụn vách ngăn, sụn sườn) được xắt thành
những miếng nhỏ có đường kính dưới 0,2 mm, sử dụng lưỡi số 11 hoặc lưỡi dao
lấy da. Trộn thêm lượng nhỏ dung dịch gentamicin, phẫu thuật như một chất có độ
dính tốt, sẽ biến sụn cắt nhỏ thành một hỗn hợp giống như bột nhão.
Gói sụn cắt nhỏ vào ống tiêm

Các hạt sụn cắt nhỏ được gói vào một ống tiêm insulin 1.0 cc. Phẫu thuật viên
gói chúng vào ống tiêm sao cho không gian trống hoặc chứa chất lỏng ở mức tối
thiểu. Sau đó, sử dụng lưỡi dao số 10 để cắt ở giữa ống tiêm.
Đặt sụn cắt nhỏ lên sống mũi

Ghép sụn tự do vào trong sống mũi thường để làm giảm những bất thường
của sống mũi như là một biện pháp bổ trợ cho các phẫu thuật tạo hình mũi khác
và đặt những sụn cắt nhỏ này trong khoang bóc tách ở sống mũi như là kỹ thuật
cuối cùng. Đường mổ mũi hở sẽ được khâu lại từ trụ mũi đến 2 bờ ngoài của lỗ mũi
nhưng không khâu kín hoàn toàn. Thông qua một lỗ nhỏ bên trái trong lỗ mũi trái,
đưa ống tiêm có chứa sụn cắt nhỏ vào trong sống mũi. Đẩy những mảnh ghép sụn
cắt nhỏ từ ống tiêm vào dọc theo sống mũi. Tiêm đẩy những sụn cắt nhỏ nhẹ nhàng
trong khoang bóc tách và rút từ từ ống tiêm ra (Hình 7.32). Phẫu thuật viên dùng
ngón tay cái và ngón trỏ của cả hai tay để nắn chỉnh hình dạng sống mũi. Dùng băng
keo giấy để cố định hình dạng mũi.

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
208
E-bacsy.com
book
a
b
c
Hình. 7.32 Ghép sụn cắt nhỏ tự do. (a)
Cắt sụn thành từng mẫu nhỏ. (b) Đặt
sụn cắt nhỏ vào trong ống tiêm insulin 1
mL. (c) Sụn cắt nhỏ từ ống tiêm sẽ tiêm
nhẹ nhàng vào sống mũi qua đường
mổ chưa khâu kín ở bên lỗ mũi, để điều
chỉnh những bất thường ở sống mũi.
Sụn cắt nhỏ bọc trong cân thái dương

Năm 2004, Daniel và Calvert đã báo cáo phương pháp nâng sống mũi này sử
dụng sụn cắt nhỏ và được bọc trong cân thái dương (Hình 7.31). Sự kết hợp hỗ trợ
của cân trong việc đặt mảnh ghép ở vùng sống mũi và giữ các mảnh sụn cắt nhỏ với
nhau trong một thời gian dài. Mô sợi sẽ lấp đầy khoảng trống giữa các mảnh sụn, và
mảnh ghép trở nên vững chắc và hơi mềm theo thời gian.
Cho dù sự teo dần đi là lớn hơn đối với ghép sụn cắt nhỏ tự do hoặc cho sụn cắt nhỏ
bọc thái dương đang gây tranh cãi. Kỹ thuật này có thể cung cấp và duy trì chiều cao
sống mũi lớn hơn so với sụn tự do. Do đó, tác giả cho rằng kỹ thuật cắt nhỏ sụn và
bọc lại bằng cân là phù hợp hơn cho bệnh nhân Đông Á có sống mũi thấp.
Kỹ thuật mổ
Lấy cân thái dương

Các chi tiết phẫu thuật cho lấy cân thái dương sâu được mô tả trong chương.
4. Lấy cân theo hình chữ nhật, kích thước khoảng 5cm x 3cm. Đối với da sống mũi
mỏng, có thể lấy một cân đủ lớn sao cho phần chồng chéo của cân được bọc hướng
vào da, do đó có thêm một lớp mô phụ của cân nằm giữa da và các mảnh sụn cắt
nhỏ. Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ kết cấu không đều ở sống mũi.

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
E-bacsy.com
book
209
Gói sụn cắt nhỏ trong cân hình ống


Sụn được cắt nhỏ và cho vào ống tiêm insulin 1cc và phần giữa của ống tiêm
được cắt bỏ bằng lưỡi số 10. Trên một cái đĩa, lấy cân thái dương trải phẳng ra, đặt
ống tiêm trên đó. Cân sẽ quấn quanh ống tiêm, và mép bờ cân sẽ khâu lại bằng chỉ
tiêu châm, khâu chạy liên tục. Đầu xa của cân cũng đóng lại bằng chỉ khâu tiêu chậm.
Sau đó, cân phẳng biến thành một ống xung quanh ống tiêm (Hình 7.33).

Những sụn cắt nhỏ nằm trong ống tiêm sẽ tiêm từ từ và nhẹ nhàng vào ống
cân đã tạo sẵn. Nên nắn chỉnh cho các hạt sụn lấp đầy trong ống cân, ống tiêm đang
dần rút ra khỏi ống cân. Số lượng sụn cắt nhỏ được đẩy vào trong ống cân phụ thuộc
vào kích thước mong muốn cần nâng sống mũi. Sau khi hoàn thành đưa các mảnh
sụn vào ống cân, đầu cuối của ống cân cũng sẽ khâu lại bằng chỉ khâu tiêu chậm.

Nếu cần nâng sống mũi với một lượng lớn sụn cắt nhỏ, nhiều khoảng 3->4
cc hoặc lớn hơn, có thể dùng một ống tiêm 3cc, thay vì một ống tiêm insulin 1cc,
để sử dụng bọc cân bên ngoài. Hoặc cũng có thể sử dụng chất liệu silicone thay vì
ống tiêm (Hình 7.34). Sau khi chế tạo ống cân bằng cách bọc cân quanh silicon, sử
dụng một ống tiêm chứa đầy các hạt sụn để bơm các sụn cắt nhỏ vào trong ống cân,
sử dụng cùng một phương pháp như ở trên. Sau đó, nếu ống cân không đều hay có
hình dangkj chưa được như mong muốn của phẫu thuật viên thì có thể dùng chỉ 6.0
kim tròn, khâu vòng quanh ống cân cho hẹp lại, hay cao lên. Các chỉ khâu này để làm
giảm chiều rộng của ống cân hoặc và giảm thể tích ống cân theo chiều dọc để tạo ra
một mảnh ghép cao hơn.
a
b
c
d
Hình. 7.33 Quy trình bọc sụn trong cân thái dương. (a) Lấy cân thái dương. (b) Bọc cân
thái dương ngoài ông tiêm 1 cc không có đầu. (c)Sụn cắt nhỏ. (d) Các mảnh sụn trong ống
tiêm nhẹ nhàng tiêm vào ống cân.

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
210
E-bacsy.com
book
Hình. 7.34 Bọc sụn cắt nhỏ trong cân thái dương. (a–d) Trong trường hợp cần độn sống
mũi với số lượng lớn, nên sử dụng hình dạng silicone để định dạng cho việc bọc cân bên
ngoài thay vì dùng ống tiêm 1 cc. Lúc này, thanh silicone sẽ được bọc cân xung quanh để
tạo ống cân. (e) Đặt sụn cắt nhỏ vào ống tiêm 1cc và tiêm nhẹ nhàng vào ống cân. (f) Sụn
cắt nhỏ được bọc trong cân

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
E-bacsy.com
book
211
Chèn sụn cắt nhỏ nằm trong cân vào khoang bóc tách sống mũi


Do tính chất di động của mảnh ghép tự nhiên khi đặt vào mặt phẳng trên
màng xương, tạo khoang túi trên màng sụn và trên màng xương, và khoang túi phải
rộng hơn một chút so với bản thân mảnh ghép.

Cuối phần đầu của mảnh ghép thì được kéo ra ở gốc mũi, trong khi cuối phần
đuôi của mảnh ghép thì khâu vào góc vách ngăn (Hình 7.35).

Nắng chỉnh mảnh ghép theo hình dáng mong muốn bằng cả 2 tay. Sau đó, cố
định mũi bằng băng giấy và băng nhựa dẻo, duy trì nẹp trong 1 tuần sau mổ. Nếu
cần định hình lại mảnh ghép, sau khi tháo nẹp vào ngày thứ bảy, thanh nẹp sẽ giữ
trong một thời gian dài hơn. Hình 7.36 cho thấy một trường hợp ví dụ về độn sống
mũi bằng cách sử dụng sụn cắt nhỏ và bọc trong cân thái dương.
Hình. 7.35 Pullout suture fixation of the graft
a
b

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
212
E-bacsy.com
book
Hình. 7.36 Nâng mũi bằng sụn cắt nhỏ và bọc trong cân thái dương. (a–c) Bệnh nhân nữ
có sống mũi hơi phẳng, đặc biệt là vòm mũi. (d–f) 3 tuần sau khi nâng mũi bằng sụn cắt
nhỏ (sụn sườn) bọc trong cân thái dương, và tạo hình đầu mũi với ghép kéo dài vách ngăn.
(g–i) Sống mũi bị teo dần mảnh ghép, nhưng vẫn còn giữ lại tốt sau 8 tháng phẫu thuật
a
b
c
d
e
f
g
h
i

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
E-bacsy.com
book
213
Những kỹ thuật khác của sụn cắt nhỏ
Sụn cắt nhỏ có chất kết dính
Tasman et al đã báo cáo dùng keo fibrin để gắn kết những mảnh sụn nhỏ với nhau
(Hình. 7.37).
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Hình. 7.37 Sụn cắt nhỏ có keo dính . (a, b) Nhỏ 1 vài giọt thrombin vào trong sụn cắt nhỏ.
(c, d) Dùng ½ ống tiêm để định hình khung sụn, đúc theo hình dạng mong muốn bằng cách
dùng ngón tay nắn chỉnh làm giảm khoảng chết bên trong. (e) Nhỏ vài giọt fibrinogen vào
trong sụn cắt nhỏ để gắn chúng lại. (f, g) Tỉa những fibrinogen thừa. (h, i) Mặt lõm của
mảnh ghép nhỏ thêm vài giọt fibrinogen

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
214
E-bacsy.com
book

Một ống tiêm 2 - 5 cc được cắt dọc làm đôi. Sau khi làm khuôn, sẽ chèn sụn
cắt nhỏ vào khuôn. Đầu tiên, nhỏ một vài giọt có thành phần thrombin, từ bộ sản
phẩm keo fibrin, nhỏ thêm vào sụn cắt nhỏ. Sụn cắt nhỏ sẽ được đúc thành hình
dạng mong muốn, tiếp theo là thêm thành phần fibrinogen vào các sụn cắt nhỏ này
để tăng độ liên kết. Kéo sụn được ra khỏi khuôn, và sau đó các bề mặt quanh sụn sẽ
phủ bằng thành phần fibrinogen. Sau đó, cắt tỉa mảnh ghép sụn cắt nhỏ và đặt lên
trên mũi.
Sụn cắt nhỏ bọc trong AlloDerm

Gordon và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật cải tiến này, sử dụng AlloDerm®
mỏng (độ dày 0,79->1,78 mm) để bọc các hạt sụn cắt nhỏ. AlloDerm® là một lớp
ngoài bì da (ADM) có nguồn gốc từ da của người cho (xác). Báo cáo của Gordon và
cộng sự không có dữ liệu về tốc độ teo dần đi. Tuy nhiên, Kim et al đã thực hiện
nghiên cứu trên động vật và đã chứng minh rằng tỷ lệ teo dần đi rằng AlloDerm®
tương tự như cân tự thân.
Biến chứng của ghép sụn cắt nhỏ

Ghép sụn cắt nhỏ cho phép nâng sống mũi tương đối dễ dàng, điều mà ngay
cả phẫu thuật viên ít kinh nghiệm cũng có thể thực hiện. Tuy nhiên, các biến chứng
gặp phải có thể dự đoán được bao gồm độ lệch của mảnh ghép, sự bất thường hoặc
lõm khu trú, khả năng teo dần đi, khả năng nhìn thấy các sụn cắt nhỏ qua lớp da
mỏng (xuất hiện da nổi cục) và mất tóc tại vị trí lấy cân. Cụ thể, lõm khu trú (dần
dần) ở vùng rãnh trên đỉnh mũi có thể xảy ra do những khó khăn kỹ thuật trong việc
xử lý tỉ mỉ khu vực tiếp xúc giữa mảnh ghép sống mũi và sụn cánh lớn ở đầu mũi.
Nếu khả thi, mong muốn để lại mảnh ghép lâu hơn là để ngăn chặn vấn đề này; điều
quan trọng là lấy một cân thái dương đủ dài để làm xử lí chỗ hõm. Nếu chỗ lõm nhìn
thấy hoặc sờ thấy, phẫu thuật viên nên đặt sụn bổ sung hoặc ghép cân. Nhìn thấy
các hạt sụn qua da thì rất hiếm gặp ở người châu Á vì da mũi dày. Tuy nhiên, một
mảnh ghép sụn lớn trên da mũi mỏng sẽ có thể được nhìn thấy qua da hoặc thấy sự
bất thường trên sống mũi. Đối với mũi da mỏng, thì nên phải cắt với kích thước nhỏ
sụn hơn nữa và mảnh ghép cần một lớp khác của cân để bọc lại. Những bất thường
nhỏ thì có thể được sửa chữa bằng cách dùng kim số 16 châm vào hạt sụn rồi sau đó
chích vào da. Daniel và cộng sự đã báo cáo rằng không cần thiết quá mức vì mảnh
ghép sẽ không bị tiêu đi, nhưng vấn đề teo dần đi đang gây tranh cãi với nhiều ý
kiến từ các tác giả khác nhau. Tốc độ teo dần đi của mảnh ghép sụn cắt nhỏ ít hơn
nhiều so với mảnh ghép cân hoặc mảnh ghép da-mỡ. Tuy nhiên, phải xem xét lại
một phần. Giảm thiểu không gian chết giữa các hạt, bằng cách cắt nhỏ sụn và đóng
gói tối đa các hạt vào ống cân thái dương sẽ hạn chế việc giảm chiều cao sống mũi
theo thời gian.

Chương 7: Nâng sống mũi bằng chất liệu tự thân
E-bacsy.com
book
215
Ưu điểm và chỉ định của ghép sụn cắt nhỏ

Sụn cắt nhỏ có nhiều ưu điểm. Trên hết, phẫu thuật không đòi hỏi nhiều kỹ
thuật và không yêu cầu cắt gọt khối sụn rắn, điều này mở ra việc sử dụng mảnh
ghép này ngay cả với các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm.
Ngoài việc độn toàn bộ phần sống mũi, có thể sử dụng ghép sụn để độn một phần
(tức là, độn phần gốc mũi, không đều sống mũi và lõm khu trú). So với việc sử dụng
ghép khối sụn rắn, ghép sụn cắt nhỏ có ích hơn nhiều trong việc điều chỉnh sự bất
thường của sống mũi.

Ngoài ra, sử dụng kết hợp nhiều loại sụn khác nhau, chẳng hạn như sụn vành
tai, sụn vách ngăn hoặc sụn sườn, và sự kết hợp khác nhau của sụn còn lại để kết
hợp lại và cắt nhỏ và ghép cho mục đích sửa chữa những bất thường nhỏ.
So với ghép khối sụn sườn, ghép sụn cắt nhỏ có xu hướng không gây ra vấn đề
đường bờ mảnh ghép có thể nhìn thấy qua da. Nó cũng tránh được vấn đề mảnh
ghép cong vênh vốn có trong ghép khối sụn sườn rắn.
Có thể tạo khuôn để sửa sai lệch, không đều hoặc chiều rộng của mảnh ghép, tối đa
2 tuần sau phẫu thuật.

Trong các trường hợp nâng sống mũi với một lớp da mũi mỏng, đường bờ
hoặc rìa của một mảnh ghép sụn có thể nhìn thấy qua da. Sẽ an toàn hơn khi sử
dụng một mảnh ghép mô mềm như da-mỡ hoặc cân cho những trường hợp đó. Tuy
nhiên, một mảnh ghép mô mềm như vậy sẽ bị ảnh hưởng vì khả năng teo dần đi của
mảnh ghép cao. Ngược lại, ghép sụn cắt nhỏ ít bị teo dần đi, và có thể có hiệu quả
đối với da mỏng.

Ghép sụn cắt nhỏ có thể sử dụng để nâng cao sống mũi, nâng cao vùng gốc
mũi hay vùng trên đỉnh mũi, điều chỉnh các bất thường của sống mũi và điều chỉnh
vấn đề lõm dần ở vùng giữa chất liệu ghép và mảnh ghép sụn đầu mũi.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
216
E-bacsy.com
book
Phẫu thuật chỉnh vòm mũi:
Giảm mũi gồ và cắt xương mũi 8

Phần lớn các ca phẫu thuật giữa vòm mũi bao gồm giảm mũi gồ và cắt xương
mũi. Tỉ lệ phẫu thuật giảm mũi gồ ngày càng nhiều ở bệnh nhân người châu Á, mà
các phẫu thuật này chủ yếu gặp ở người châu Âu. Trong bệnh nhân người châu Âu,
mũi gồ là đặc trưng bởi chiều cao quá nhiều của sống mũi dài. Ngược lại, ở người
châu Á thì mũi gồ là đặc trưng bởi sự thay đổi lớn về chiều cao của gốc mũi và chiều
dài mũi, đòi hỏi một nhiều cách thức để xử lí hơn để phẫu thuật.

Thực hiện cắt xương mũi để đóng lại vòm mũi đã mở sau khi cắt gồ, để giảm
hoặc tăng chiều rộng của nền xương mũi, và để chỉnh sửa lệch xương mũi. Chương
này thảo luận về các kỹ thuật phẫu thuật liên quan đến giảm mũi gồ và cắt xương,
cùng với chỉnh sửa độ rộng nền xương mũi và sửa mũi gồ ở bệnh nhân người châu
Á.
Giảm mũi gồ
Bệnh lý của mũi gồ

Mũi gồ bao gồm gồ sụn và gồ xương (Hình 8.1). Thành phần sụn bao gồm
phần trên của sụn mũi bên (ULC) và vách ngăn sống mũi. Cho dù thành phần của gồ
mũi chủ yếu là xương hoặc sụn thì khác nhau giữa các cá thể. Loại mũi gồ thường
gặp nhất là gồ xương-sụn, gồm cả phần sụn và phần xương, với phần sụn thường
lớn hơn phần xương. Loại mũi gồ hay gặp tiếp theo chủ là gồ phần sụn. Mũi gồ chỉ
gồm phần xương là rất hiếm gặp (Hình 8.2)
Hình 8.1 Thành phần gồ
của mũi. Mũi gồ bao gồm
phần xương và phần sụn

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
217
Hình 8.2 Các loại mũi gồ. Mũi gồ có thể phân loại thành một trong bốn loại sau. (a) Loại
hay gặp nhất là gồ cả phần xương và phần sụn. (b) Loại ít gặp nhất là gồ chỉ cấu tạo chủ
yếu từ phần xương. (c) Phổ hay gặp thứ hai loại gồ chỉ cấu tạo chủ yếu từ phần sụn. (d)
Mũi gồ giả là mũi hình yên ngựa do sụn vách ngăn ở phần sống mũi.
a
b
c
d

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
218
E-bacsy.com
book
Kỹ thuật mổ

Phần sụn của mũi gồ không thể loại bỏ bằng cách dùng dụng cụ mài xương
hoặc cắt xương do sụn có tính đàn hồi vốn có. Kỹ thuật tốt nhất là cắt trực tiếp phần
gồ sụn mũi bằng lưỡi dao số 15. Mũi gồ phần xương thì loại bỏ bằng cách sử dụng
dụng cụ mài xương hoặc cắt xương, hoặc kết hợp cả hai. Ở bệnh nhân người châu
Á, phần gồ xương sẽ loại bỏ khoảng từ 6 - 8 mm phần xương. Cả mài xương bằng
tay và mài xương bằng máy đều hữu ích để giải quyết trực tiếp các phần gồ xương
nhỏ, nhưng phần gồ xương lớn hơn thì trước tiên nên cắt bằng cách dùng dụng cụ
cắt xương, với bờ còn nhấp nhô chưa đều thì dùng dụng cụ mài xương để chỉnh sửa
sau (Hình 8.3).
Hình. 8.3 Dụng cụ lấy bỏ phần
mũi gồ. (a) Mài xương . (b)
Không cắt xương (trái) và cắt
xương (giữa và bên phải)
a
b

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
219
Cắt kết hợp

Trong mũi gồ kết hợp cổ điển, gồm gồ phần sụn (ULC: sụn mũi bên và sụn
vách ngăn) và phần gồ xương sẽ loại bỏ trong 1 khối xương. Phần gồ sụn sẽ loại bỏ
bằng một vết rạch sắc với lưỡi dao mổ từ bờ đuôi của mũi gồ, và sử dụng dụng cụ
cắt xương để tiếp tục phân chia vào xương mũi bằng cách đục xương (Hình 8.4).
Việc cắt kết hợp bao gồm cắt phần ngang của ULC, bấm bỏ phần bên trong-dưới
của ULC để tái định vị lại ULC, dẫn đến hẹp vùng sụn giữa vòm mũi, biến dạng mũi
hình chữa V-ngược và sụp van mũi trong. Biến dạng chữ V-ngược được mô tả vết
lõm hình chữ V-ngược, hình thành giữa phần đuôi của xương mũi và ULC. Sự biến
dạng này có thể là kết quả của sự sụp xuống của ULC đối với vách ngăn. Biến dạng
này làm gián đoạn đường thẩm mỹ ở sống mũi, và cũng có thể gây khó thở (Hình.
8.5). Điều này là do, trong khi biến dạng V-ngược không xảy ra ở van mũi trong,
khả năng cao là bệnh nhân bị biến dạng này là do có van mũi trong bị hẹp. Ngoài ra,
cắt kết hợp có liên quan đến nguy cơ cao gây tổn thương niêm mạc (Hình 8.6), có
thể gây hẹp van mũi trong do sẹo niêm mạc. Do các vấn đề liên quan đến biến dạng
V-ngược, cắt từng phần thì thích hợp hơn so với cắt cả khối.
a
b
c
Hình. 8.4 Cắt mũi gồ kết hợp. (a) Cắt phân gồ sụn bằng dao mổ. Tiếp tục cắt phần xương
bằng dụng cụ cắt xương. Phần gồ sẽ cắt nguyên 1 khối. (b) Phần gồ xương-sụn sẽ cắt kết
hợp nguyên khối . (c) Căt kết hợp là cắt ngang qua phần gồ của sụn mũi bên, tái định vị lại
phần dưới-trong của ULC, kết quả gây mũi biến dạng V-ngược và thiếu val mũi trong

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
220
E-bacsy.com
book
Hình. 8.5 Bệnh nhân bị mũi biến dạng V-ngược
Hình. 8.6 Cắt kết hợp sẽ gây tổn thương niêm mạc mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
221
Cắt từng phần

Cắt từng phần là loại bỏ phần gồ vách ngăn và phần gồ xương trong khi bảo
tồn ULC. Kỹ thuật này bảo tồn phần ngang của sụn mũi bên, giúp hạn chế chuyển
động vào trong và thu hẹp ULC, ngăn ngừa biến dạng V -ngược, bảo tồn các đường
thẩm mỹ sống mũi và giảm nhu cầu cần ghép kéo dài.
Cắt từng phần của mũi đòi hỏi sáu bước để cắt chính xác và đối xứng (Hình 8.7):

1. Tách ULC ra khỏi vách ngăn

2. Cắt phần sống mũi của sụn vách ngăn

3. Cắt phần gồ xương

4. Đánh giá sự không đều của bề mặt sốn mũi thông qua dùng ngón tay để sờ

5. Định hình cuối cùng những bất thường bằng dụng cụ mài xương và dao mổ

6. Xắp sếp lại ULC vào phần dưới vách ngăn, có hoặc không có mảnh ghép

kéo dài và cắt xương.
Hình. 8.7 Cắt từng phần của
mũi gồ. (a) Tách sụn mũi bên
ra khỏi vách ngăn. (b) Cắt vách
ngăn mũi bằng dao mổ. (c) Cắt
phần gồ xương bằng dụng cụ
cắt xương. (d) Đính lại sụn mũi
bên vào vách ngăn dưới.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
222
E-bacsy.com
book
Tách ULC ra khỏi sụn vách` ngăn

Để tách ULC ra khỏi sụn vách ngăn, cần bóc tách 2 vạt niêm mạc ở 2 bên của
vách ngăn. Nếu việc chỉnh mũi gồ không đi kèm với bất kỳ phẫu thuật chỉnh sửa
vách ngăn nào khác, thì việc thực hiện bóc tách niêm mạc vách ngăn có thể thông
qua góc vách ngăn trước (Hình 8.8).
Hình. 8.8 Kỹ thuật chỉnh sửa gồ sống mũi. (a,
b) Kéo phần đuôi sụn cánh lớn ra trước để lộ
góc vách ngăn trước. (c) Bóc ách bắt đầu từ
góc vách ngăn trước tới tách 2 vạt niêm mạc
ở 2 bên của vách ngăn. (d) Tách sụn mũi bên
(trái) ra khỏi sụn vách ngăn sau khi tách vat
niêm mạc-sụn. (e) Tách sụn mũi bên (phải) ra
khỏi sụn vách ngăn.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
223

Trong khu vực keystone, vách ngăn và ULC gặp nhau ở góc phải, nhưng góc
giữa hai sụn trở nên nhọn hơn ở phần đuôi (Hình 1.31). Cánh ngang của vách ngăn
là rộng nhất tại khu vực keystone (Hình 8.9). Khi tách ULC ra khỏi vách ngăn, không
nên để cánh ngang trên vách ngăn sống mũi mà nên gắn vào phía ULC. Nếu để lại
cánh ngang với vách ngăn sống mũi, việc cắt vách ngăn sống mũi sẽ dẫn đến mất
chiều rộng giữa vòm (Hình 8.10). Để giữ cánh ngang ở phía ULC, dùng lưỡi dao hoặc
dao D phải định hướng không theo chiều dọc mà hướng về đường giữa khi tách ULC
khỏi vách ngăn (Hình 8.11). Sau khi cắt mũi gồ vùng sống mũi, sửa chữa phức hợp
cánh ngang-ULC thành vách ngăn dưới.
a
b
Hình. 8.9 Cánh ngang của sụn
vách ngăn
Cánh ngang của vách ngăn
Sụn mũi bên
(ngoài)
Hình. 8.10 Bảo tồn vùng cánh ngang trong khi giảm vách ngăn sống mũi. (a) Bảo tồn
cánh ngang để phòng ngừa hẹp giữa vòm mũi sau khi hạ vách ngăn. (b) Nếu bóc tách phần
cánh ngang dọc theo vách ngăn, vùng giữa vòm sẽ hẹp hơn.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
224
E-bacsy.com
book
a
b
c
d
Hình 8.11 Chi tiết phẫu thuật về bảo tồn cánh ngang trong quá trình hạ vách ngăn mũi gồ.
(a) Khi tách các ULC ra khỏi vách ngăn, cạnh của lưỡi dao không được định hướng theo
chiều dọc mà hướng về đường giữa. (b, c) Tách cụn sống mũi và ULC ra. Cánh ngang vẫn
còn trên ULC. (d) Phức hợp ULC-cánh ngang được sửa chữa cho vách ngăn dưới

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
225

Với việc cắt hạ mũi gồ có xương mũi lớn, điều quan tâm chính là tổn thương
niêm mạc bên dưới. Để ngăn ngừa biến chứng này, phải tách niêm mạc ra khỏi mặt
dưới của xương mũi. Điều này thực hiện bằng cách nhẹ nhàng tháo khớp sụn mũi
bên- xương mũi bằng dụng cụ tách màng xương và tách niêm mạc ra khỏi mặt dưới
của xương mũi (Hình 8.12). Để giảm thiểu nguy cơ rách niêm mạc, tốt nhất là sử
dụng thuốc tê tại chỗ để chích phồng niêm mạc mũi. Ngoài ra, cần chú ý không gây
tổn thương ở khu vực keystone.
Hình. 8.12 Tách niêm mạc mặt
dưới xương mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
226
E-bacsy.com
book
Giảm mũi gồ


Trình tự cắt mũi gồ có khác nhau tùy từng bác sĩ phẫu thuật. Tác giả thích cắt
phần sụn đầu tiên và phần xương thứ hai vì phần lớn mũi gồ mũi có phần sụn lớn
hơn và vì loại bỏ phần gồ sụn giúp nhìn rõ hơn phần gồ xương. Quy trình này cũng
cho phép khi cắt xương vị trí vững chắc của đầu xa của phần gồ xương.

Cắt phần gồ sụn nên giới hạn trong việc cắt vách ngăn và bảo tồn sụn mũi
bên. Sử dụng lưỡi dao số 15, gồ phần vách ngăn sống mũi sẽ cắt trực tiếp từ đuôi
đến đầu (Hình 8.13). Thiết lập lại chiều cao của vách ngăn ở độ cao thích hợp, không
phải bằng một lần cắt mà là nhiều lần cắt nhỏ để bảo tồn việc hạ dần vách ngăn. Đó
là một kỹ thuật an toàn hơn và để lại một chút phần gồ sụn, tiến hành giảm phần gồ
xương và hoàn thành việc cắt sụn để phù hợp với phần xương mũi dưới.

Có hai kỹ thuật để hạ thấp xương sống mũi, tùy thuộc vào kích thước của mũi
gồ. Một mũi gồ nhỏ có thể dễ dàng thực hiện bằng cách dùng dụng cụ mài xương,
đây là một phương pháp tương đối dễ dàng và an toàn. Tuy nhiên, phần gồ xương
nên hạ thấp dần theo cách bảo tồn tăng dần để tránh cắt quá nhiều. Một số bác sĩ
phẫu thuật loại bỏ phần gồ xương lớn bằng cách chỉ dùng dụng cụ mài xương. Tuy
nhiên, tác giả thích lấy bỏ phần phần gồ xương lớn trước tiên bằng cách dùng dụng
cụ cắt xương, sau đó dùng dụng cụ mài xương để xử lí những chỗ gồ nhỏ còn lại. Lý
do để tránh đơn độc dụng cụ cắt xương cho các phần gồ xương lớn là do sự gồ ghề
nhiều, có nhiều khả năng dẫn đến tổn thương màng xương và vết bầm ở da. Khi dũa
xương, phải thường xuyên làm sạch dụng cụ mài xương bằng bàn chải théo và phẫu
trường phải tưới rửa bằng nước muối sinh lí để loại bỏ tất cả các mảnh xương nhỏ.
Ở những bệnh nhân có da mũi mỏng, nên sử dụng dụng cụ mài xương mịn và phải
tưới rửa các mẫuxương nhỏ ra khỏi phẫu trường để giảm thiểu các bất thường ở
sống mũi. Nếu không thực hiện nghiêm túc các biện pháp phòng ngừa này, có thể
thấy xuất hiện những bất thường nhỏ nhất bên dưới da mũi mỏng. Để tránh tổn
thương cho khu vực keystone và vách ngăn, thực hiện mài xương theo hướng hơi
xiên và hướng từ đuôi đến đầu (Hình 8.14). Tại thời điểm mài xương, ngón tay cái
và ngón giữa phải đặt ở hai bên xương mũi để sờ nắn và đầu của dụng cụ để hướng
dụng cụ mài xương đi đúng đường và để tránh trươc ra ngoài xương mũi (Hình
8.15).

Cắt xương có thể khó sử dụng, và kết quả sau khi cắt xương rất khác nhau tùy
thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Để chuẩn bị cho việc cắt xương mũi,
cắt phần gồ sụn bằng sử dụng lưỡi dao số 15 theo hướng từ đuôi đến đầu. Một khi
đã đã nhìn thấy rõ ràng, chèn dụng cụ cắt xương vào bên dưới đoạn sụn vách ngăn
để nâng lên. Phần gồ xương và sụn sẽ cắt lại nhiều lần (Hình 8.16). Gồ sống mũi
phải cắt cẩn thận với niêm mạc bên dưới còn nguyên vẹn để tránh thông nhau giữa
khoang mũi và phẫu trường.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
227
a
b
Hình. 8.13 Cắt phần gồ vách ngăn mũi. (a) Tách ULC ra khỏi vách ngăn. (b) Phần gồ vách
ngăn sẽ cắt bằng dao
Hình. 8.14 Mài phần gồ xương theo hương xiên
a
b
Hình. 8.15 Mài phần gồ
xương

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
228
E-bacsy.com
book
a
b
c
Hình. 8.16 Cắt phần gồ xương bằng dụng cụ cắt xương. (a) Phần gồ vách ngăn sẽ cắt bằng
dao mổ. (b) Dụng cụ cắt xương chèn vào bên dưới để nâng sụn vách ngăn và chạm đễn
xương mũi. (c) Cắt phần gồ xương và gồ sụn

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
229

Giảm mũi gồ lý tưởng nên thực hiện trước khi cắt dưới niêm mạc (SMR) hoặc
lấy mảnh ghép sụn vách ngăn. Nếu lấy mảnh ghép sụn vách ngăn trước khi giảm
mũi gồ, khi mài xương hay cắt xương mũi có thể làm tổn thương thanh chống trụ
mũi L hoặc khu vực keystone. Một thanh chống L sống mũi có chiều rộng phù hợp
chỉ có thể được đảm bảo nếu việc thực hiện giảm mũi gồ trước và lấy sụn vách ngăn
tiếp theo.

Giảm mũi gồ có thể khó khăn cho một mũi gồ mũi với xương mũi không đối
xứng hoặc xương mũi lệch. Việc giảm mũi gồ cũng phải không đối xứng (Hình 8.17).
Loại bỏ ít xương từ mũi bên ngắn hơn. Điều này cho phép sắp xếp lại chính xác hơn
các xương mũi dọc theo đường giữa.

Mô mềm vùng sống mũi và vùng trên đỉnh mũi thì dày hơn ở vùng khớp gian
mũi, và nên xem xét sự thay đổi độ dày mô mềm này là quan trọng trong việc giảm
mũi gồ (Hình 8.18). Cắt đường thẳng của phần gồ xương và sụn dọc theo toàn bộ
phần sống mũi có thể dẫn đến lõm sống mũi bên ngoài. Để có một sống mũi bên
ngoài trông trơn tru mịn màng sau khi giảm mũi gồ, đường nối xương-sụn (khớp
gian mũi), nơi da mỏng nhất, nên làm cao hơn một chút so với phần đầu và đuôi
của khung xương. Ngoài hình dạng của xương và sụn, nên thực hiện chỉnh sửa mũi
gồ còn đánh giá da và mô mềm ở sống mũi. Phù nề trong khi phẫu thuật có thể can
thiệp vào đánh giá nhìn chính xác về chiều cao của sống mũi. Do đó, phải đánh giá
vùng sống mũi bằng cách sờ nắn sống mũi bằng đầu ngón tay trỏ và bôi trơn bằng
nước muối bình thường.
Đúng
Sai
dày
mỏng
dày
Hình. 8.17 Khi cắt phần gồ xương mũi không
đối xứng hay xương mũi lệch, cắt phần
không đối xứng tới bảo tồn phần đối xứng
xương mũi. Phần xương ít sẽ lấy bỏ ít hơn
phần bên còn lại. Điều này sẽ cho phép trục
đường giữa chính xác sau khi cắt xương.
Hình. 8.18 Độ dày của phần mềm
phủ lên sống mũi. Phần mỏng nhất
là nằm giữa sống mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
230
E-bacsy.com
book
Phục hồi sụn mũi bên tới vách ngăn dưới
Khâu lại bờ của sụn mũi bên vào vách ngăn dưới bằng chỉ khâu PDS 5.0 (Hình 8.19).

Có hai cách phục hồi vùng giữa vòm mũi, theo vị trí khâu. Sau khi cắt số
lượng nhiều vách ngăn của mũi gồ, có thể tồn tại về sự khác biệt chiều dài giữa vách
ngăn mũi dưới và bờ của sụn mũi bên. Việc cố định mép sống mũi của bờ đuôi của
sụn mũi bên vào vị trí ban đầu trên vách ngăn sống mũi có thể trở thành nguyên
nhân gây ra sự bất thường của sống mũi. Để hạn chế vấn đề này, kéo sụn mũi bên
theo hướng đuôi và cố định vào vách ngăn. Điều này thường tạo thành bờ đuôi của
sụn mũi bên sẽ di chuyển khoảng 2 ->4 mm từ vị trí ban đầu. Khâu mũi chỉ đầu tiên
qua bờ sống mũi của cả 2 sụn mũi bên và phần xa của vách ngăn. Sau đó, khâu 2 mũi
bổ sung gần nằm giữa sụn mũi bên và vách ngăn dưới. Rohrich và cộng sự gọi điều
này là chỉ khâu kéo căng sụn mũi bên (Hình 8.20). Phương pháp cố định sụn mũi
bên vào vách ngăn dưới sức căng ít là đặc biệt hữu ích cho da mũi mỏng và giảm mũi
gồ lớn, nơi có thể xảy ra bất thường của sống mũi.

Một phương pháp khác là khâu sụn mũi bên vào vách ngăn phía sau mà không
di chuyển nó về phía đuôi vách ngăn (Hình 8.21). Chỉ định điều này cho những bệnh
nhân có sụn mũi bên có dáng thẳng thẳng sau khi được giải phóng khỏi vách ngăn
hoặc ở những bệnh nhân có mũi gồ nhỏ và sụn chắc khỏe.

Tác giả không thích phương pháp mà trong đó cạnh trên của sụn mũi bên sẽ
gấp lại thành một vạt tự động (Hình 8.22) vì điều này dẫn đến thu hẹp giữa vòm mũi
nhiều hơn đáng kể so với phục hồi từ đầu đến đuôi.
a
a’
b
c
Hình. 8.19 Sửa lại ULC đính vào vách ngăn dưới. (a) Chiều cao của vách ngăn trở nên thấp
hơn sau khi cắt phần gồ vách ngăn. (b, c) Bờ của ULC tới gần vách ngăn dưới mà không
gập bờ sụn lại

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
231
Hình. 8.20 Tái định
vị lại vùng giữa vòm
mũi bằng cách kéo
căng sụn mũi bên và
khâu lại.
Hình. 8.21 Tái định
vị lại vùng giữa vòm
mũi mà không kéo
căng sụn mũi bên và
khâu lại
a
b
Hình. 8.22 Vạt kéo dài tự nhiên làm giảm độ rộng của vòm mũi hơn khâu trực tiếp bờ của
ULC vào vách ngăn. (a) Vạt kéo dài tự nhiên. (b) Sửa chữa trực tiếp bờ của ULC vào vách
ngăn sống mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
232
E-bacsy.com
book
Mảnh ghép kéo dài

Trong hầu hết các trường hợp, ghép mảnh kéo dài là không cần thiết sau khi
cắt mũi gồ, với những đặc điểm sau:

1. Chưa loại trừ khả năng biến dạng V -ngược.

2. Sự hiện diện của lệch vách ngăn cao.

3. Sự hiện diện, hoặc khả năng, của sự thiếu hụt van mũi trong.

4. Vòm mũi không thể đóng lại bằng phẫu thuật cắt xương sau khi cắt phần

gồ xương lớn.

5. Sửa mũi hẹp.

Đôi khi khó có thể đưa quyết định liệu mảnh ghép có cần thiết hay không, thì
lựa chọn an toàn là thực hiện ghép. Sụn vách ngăn là sự lựa chọn lý tưởng nhất để
ghép, do hình dạng và sự gần giống nhau, nhưng sụn vành tai hoặc sụn sườn cũng
có thể sử dụng khi cần thiết.

Mảnh ghép có thể là một mảnh ghép 1 bên hoặc ghép 2 bên và nên đặt từ khu
vực keystone đến phần xa của vách ngăn (Hình 8.23).

Trong hầu hết các tình huống, đặt mảnh ghép được ở cùng mức với chiều cao
của vách ngăn dưới. Khâu phần vòm mũi đã cắt có thể dẫn đến phần sống mũi khá
phẳng. Để tránh vấn đề này, các mảnh ghép kéo dài nên đặt phía cao hơn mép vách
ngăn một chút để tạo ra một bờ sống mũi tròn hơn. Khâ mảnh ghép kéo dài tiên vào
vách ngăn bằng chỉ PDS 5.0, và sau đó các sụn mũi bên sẽ phủ bảo vệ trên phức hợp
vách ngăn- mảnh ghép kéo dài.
Hình. 8.23 Mảnh ghép kéo dài sau khi giảm
gồ

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
233

Một đường sống mũi thẳng (nhìn nghiêng) thì coi là một đặc điểm lý tưởng
cho khuôn mặt nam tính (Hình 8.24). Vì lý do này, nên tránh việc giảm quá nhiều
mũi gồ ở bệnh nhân nam trong hầu hết các trường hợp.

Ở các bệnh nhân nữ, đường sống mũi hơi cong nhẹ có thể trông rất tự nhiên
và thường được chấp nhận. Ngoài việc nhìn nghiên, đường giải phẫu quan trọng
khác là đường thẩm mỹ sống mũi khi nhìn thẳng phía trước (Hình 8.25). Các đường
thẩm mỹ sống mũi bắt đầu từ bờ trên ổ mắt và đi vào trong theo vùng trán để hội tụ
lại ở dây chằng góc mắt trong. Từ đó, đường này chạy đến khu vực keystone và cuối
cùng kết thúc tại đầu mũi. Cần phải bảo tồn đường thẩm mỹ sống mũi hoặc tạo hình
bằng mảnh ghép trong quá trình phẫu thuật chỉnh mũi gồ.
Hình. 8.24 Đường
sống mũi nhìn ng-
hiêng. Ở nữ, đường
sống mũi hơi cong
nhẹ từ gốc mũi tới
đỉnh mũi. Ở nam,
đường sống mũi
thẳng từ gốc mũi
đến đỉnh mũi.
Hình. 8.25 Đường sống mũi thẩm mỹ

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
234
E-bacsy.com
book
Cắt thành bên của xương mũi sau khi chỉnh mũi gồ

Cắt phần gồ xương mũi lớn để lại một khiếm khuyết ở đỉnh xương sống mũi,
gọi là một vòm mũi hở (Hình 8.26). Vòm mũi hở rộng sẽ để lại những đường vân
xương có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy, với sống mũi thẳng hay hơi lõm xuống giữa
hai đường vân xương. Vòm mũi hở nên được đóng lại bằng cách ép xương mũi vào
trong sau khi cắt thành ngoài xương mũi. Nếu cố gắng ban đầu trong phẫu thuật cắt
thành ngoài xương mũi không thành công trong việc đóng lại vòm xương mũi, có
thể lặp lại việc cắt xương, với việc bổ sung phẫu thuật cắt xương ở giữa hoặc ở bên
trong. Nếu vẫn thất bại, cần phải lấp đầy khoảng trống trên vòm mũi hở bằng cách
sử dụng sụn nghiền nát hoặc sụn thái nhỏ.

Nếu phát hiện thấy vùng giữa vòm mũi hở và khoang mũi thông nhau, thì lấp
đầy không gian chết bằng sụn nghiền nát có thể hỗ trợ làm lành niêm mạc. Khi có
tổn thương niêm mạc, không nên sử dụng cấy ghép chất liệu nhân tạo để đóng một
vòm xương mũi mở.

Tuy nhiên, sống mũi gồ rất nhỏ có thể không cần cắt xương, trừ khi muốn thu
hẹp nền xương.

Cắt thành ngoài xương mũi không chỉ được sử dụng để đóng một vòm mũi
mở mà còn để giảm chiều rộng của nền xương mũi. Trong trường hợp giảm mũi gồ
nhỏ, hạ thấp tỷ lệ thuận với nền xương mũi, và sau đó không cần thu hẹp nền xương
mũi. Giảm mũi gồ lớn thường liên quan đến việc giảm đáng kể chiều cao của sống
mũi, điều này sẽ làm cho nền mũi rộng hơn so với tỉ lệ mũi. Trong những trường
hợp như vậy, phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi có thể hữu ích trong việc giảm
chiều rộng của nền xương mũi và khôi phục tỷ lệ mũi. Như điều ngược lại, khi độn
sống mũi có thể dẫn đến hình ảnh của nền xương mũi dường như hẹp hơn thực tế.
Cắt thành ngoài xương mũi sẽ gây ra gãy xương sống mũi từ bờ trên-ngoài của vòm
mũi hở đến đầu cuối của thành ngoài xương mũi. Gãy sống mũi thường gãy dọc theo
ranh giới giữa xương dày và xương mỏng (Hình 8.27). Nếu nó không xảy ra ở dạng
gãy xương hoàn toàn, sẽ cần phải thực hiện cắt xương xiên vào trong.

Cắt thành trong xương mũi là thích hợp, nếu vòm mũi hở phải đóng mà không
làm giảm chiều rộng của nền xương (Hình 8.28).
Hình. 8.26 Vòm mũi hở ra sau khi cắt mũi gồ

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
235
Hình. 8.27 Cắt thành ngoài xương
mũi để đóng vòm mũi hở
Hình. 8.28 Cắt xương mũi ở giữa để đóng phần
vòm mũi hở làm hẹp xương nền mũi. Cắt xương
mũi ở giữa có thể đóng vòm mũi hở mà không làm
hẹp nền xương mũi.
Biến chứng giảm mũi gồ

Biến chứng sớm sau phẫu thuật giảm mũi gồ là xuất huyết, sưng, bầm tím và
nhiễm trùng. Giảm thiểu nguy cơ xuất huyết được bằng cách tránh các yếu tố ảnh
hưởng, chẳng hạn như ngừng sử dụng dùng aspirin, các thuốc thảo dược và thuốc
chống đông máu, 2 tuần trước khi phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân có tiền sử gợi ý
các vấn đề đông máu (dễ bị bầm tím hoặc chảy máu niêm mạc thường xuyên) nên
làm xét nghiệm đánh giá huyết học trước phẫu thuật.

Phù nề mô mềm và bầm tím là khá phổ biến sau khi giảm mũi gồ. Trong hầu
hết các trường hợp, những trường hợp này tự khỏi sau 2 tuần nhưng có thể tồn tại
hàng tháng ở một số bệnh nhân. Có hiện tượng bầm tím, thì nên hướng dẫn sử dụng
kem chống nắng cho bệnh nhân.

Nhiễm trùng sau phẫu thuật là rất hiếm gặp sau khi giảm mũi gồ. Tuy nhiên,
vẫn khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng. Đôi khi, sẹo xương có thể phát triển tại
vị trí cắt xương giảm gồ hoặc tại các vị trí cắt thành ngoài xương mũi.
Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt mũi gồ và cắt thành ngoài xương mũi
để đóng vòm mũi hở như sau.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
236
E-bacsy.com
book
Biến dạng hở vòm mũi

Nó không phải là hiếm khi quan sát một biến dạng hở vòm mũi mặc dù đã cố
gắng đóng vòm mũi bằng cắt thành ngoài xương mũi sau khi cắt mũi gồ. Biến chứng
này có một số nguyên nhân. Có thể là phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi không
thành công trong việc đóng hoàn toàn vòm xương mũi, hoặc có thể là vòm xương
mũi đã bị đóng trong quá trình phẫu thuật nhưng bị đứt ra từ một vết gãy xương
không hoàn toàn. Các nguyên nhân khác bao gồm lệch vách ngăn cao và mũi gồ lớn
với xương mũi dày.
Biến dạng V đảo ngược

Biến dạng sau cắt mũi gồ là biến dạng V-ngược gây ra bởi hẹp giữa vòm mũi
(Hình. 8.5). Biến dạng này là tương đối hiếm đối với cắt phần bảo tồn sụn mũi bên.
Tuy nhiên, cắt từng phần vẫn có thể dẫn đến biến dạng này từ một lượng lớn xương
mũi hẹp hoặc do cắt vách ngăn quá dày. Nếu có nguy cơ gây biến dạng, nên sử dụng
mảnh ghép kéo dài để phòng ngừa.
Sống mũi không đều

Trong quá trình cắt gồ sống mũi, khi mô mềm bị sưng nề có thể che dấu
những chỗ gồ còn sót lại và sự bất thường của sụn và mô xương. Trong suốt quá
trình phẫu thuật, phải sờ nắn phần gồ bằng đầu ngón tay và bôi trơn bằng nước
muối để đánh giá mũi gồ còn sót lại và những bất thường sống mũi. Mặc dù vậy, mũi
gồ còn sót lại có thể trở nên rõ ràng về thời gian sau phẫu thuật do giảm phù nề sau
vài ngày (Hình 8.29).
Hình. 8.29 Sống mũi
không đều sau khi giảm
mũi gồ
gồ nội tại
sống mũi bị cắt
quá mức

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
237
Cắt phần gồ mũi quá nhiều

Trong khi cắt quá nhiều phần gồ sống mũi sẽ xuất hiện đường sống mũi
không đều, việc cắt quá nhiều phần gồ sống mũi có thể dẫn đến biến dạng mũi hình
yên ngựa (Hình 8.30). Trong hầu hết các trường hợp, có thể sửa chữa mũi hình
yên ngựa như vậy với độn sống mũi bằng sụn tự thân hoặc chất liệu tổng hợp. Tuy
nhiên, những trường hợp mũi hình yên ngựa nặng với sự thiếu hụt thanh chống L
sẽ phải yêu cầu tái tạo thanh chống L bằng sụn sườn.
Hình. 8.30 Bệnh nhân bị biến dạng lõm
sống mũi sau khi cắt mũi gồ

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
238
E-bacsy.com
book
Cắt phần gồ mũi chưa đầy đủ

Đối với phần gồ xương hoặc sụn, cắt ít phần gồ thì dễ dàng hơn nhiều so với
cắt nhiều phần gồ. Bởi vì điều này, một bác sĩ phẫu thuật sẽ thuận lợi từ việc có một
kỹ thuật thận trọng để xử lý phẫu thuật mũi gồ.

Biến dạng Pollybeak là đặc trưng bởi phần trên của đỉnh mũi bị phồng ra và
phình ra khi nhìn nghiêng (Hình 8.31). Sự biến dạng này có thể là kết quả của việc
cắt gồ chưa hết ở phần vách ngăn hoặc do cắt nhiều phần gồ xương mũi. Nó cũng
có thể gây ra do sự hình thành sẹo quá phát tại khu vực phần trên của đỉnh mũi sau
phẫu thuật, mặc dù điều này là tương đối ít gặp hơn. Liên quan đến biến dạng Pol-
lybeak có thể là kết quả làm đầu mũi rơi xuống sau khi phẫu thuật.

Biến dạng này là hay gặp trong kỹ thuật mổ mũi kín hơn là mổ mũi hở. Giải
thích chi tiết cho việc chỉnh sửa biến dạng pollybeak sẽ mô tả trong Chương. 16.
Hình. 8.31 Biến dạng Pollybeak (u tròn
ở phần trên của đỉnh mũi) sau khi giảm
gồ. Biến dạng này là do cắt phần gồ vách
ngăn chưa đầy đủ.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
239
Tái gồ

Sự xuất hiện trở lại mũi gồ rất có thể là do sự cắt phần gồ chưa đủ trong quá
trình phẫu thuật. Điều này đặc biệt rất hay gặp khi giảm phần gồ xương và gồ sụn
bằng dụng cụ mài xương. Trong những trường hợp như vậy, giải quyết phần gồ
xương thì tốt trong khi vẫn chưa cắt phần gồ sụn.

Cần tuân thủ 2 biện pháp phòng ngừa sau đây để giảm thiểu nguy cơ tái phát
mũi gồ: cắt sụn tỉ mỉ, tưới rửa nhiều để loại bỏ các mảnh xương vụn và băng ép dán
chồng lên nhau sau khi phẫu thuật.
Biến dạng bậc thang

Biến dạng bậc thang xảy ra dọc theo đường cắt của bờ ngoài của xương mũi
khi đường cắt nằm quá cao.
Độ cao gốc mũi

Mặc dù là hiếm gặp ở những bệnh nhân châu Á, gốc mũi nhô ra quá nhiều
có liên quan đến biểu hiện của khuôn mặt hung dữ và dẫn đến 2 mắt nhìn rất gần
nhau (Hình 8.32). Ở những bệnh nhân như vậy, gốc mũi cần phải giảm độ cao đồng
thời với việc giảm mũi gồ. Các phẫu thuật này không phải là một phẫu thuật dễ thực
hiện. Nếu mũi gồ có sống mũi rất lớn, nên thực hiện việc cắt mũi gồ trước để tạo
điều kiện cho việc giới thiệu dùng dụng cụ mài xương mũi để mài sâu vùng gốc mũi.
Gốc mũi sâu bắt đầu trong mặt phẳng dưới màng xương. Trong khu vực gốc mũi,
nâng màng xương lên, sau đó dùng dụng cụ mài xương để mài dần xương (Hình
8.33). Để tránh đi thủng vào xoang trán, nên hạn chế chuyển động của đầu mũi mài
theo hướng sang 2 bên (tức là từ bên này sang bên kia).
Hình. 8.32 Gốc mũi quá cao
Hình. 8.33 Dụng cụ mài xương

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
240
E-bacsy.com
book

Thật dễ dàng để loại bỏ nhiều xương trong một lần dùng dụng cụ mài điện.
Do đó, việc dùng tay để giữ dụng cụ mài là phải hết sức cẩn thận, khi tay chuyển
động thì sẽ lấy bỏ được phần xương mũi ở mức tối thiểu. Ngoài ra, điều quan trọng
là giảm thiểu sự tiếp xúc giữa đầu mũi khoan với mô mềm để giảm nguy cơ làm tổn
thương mô do nhiệt. Để giảm thiểu tổn thương nhiệt cho xương, nên sử dụng nước
muối sinh lí để tưới rửa lên đầu mũi mài và xương mũi. Chấn thương nhiệt cho
xương có dẫn đến tụ dịch sau phẫu thuật.

Lớp da và phần mềm dày ở vùng gốc mũi và nằm phủ qua vùng xương mũi sẽ
thay đổi quy trình làm thấp gốc mũi. Do đó, nên mài phần gốc mũi nhiều hơn là cần
thiết để đạt được gốc mũi mong muốn (Hình 8.34).
a
b
c
d
Hình. 8.34 Độ cao gốc mũi. (a) Bệnh nhân có phần gốc mũi nhô ra và mũi gồ. (b) Sau 6
tuần phẫu thuật hạ độ cao gốc mũi, giảm mũi gồ, và tạo hình đầu mũi bằng sụn vách ngăn.
(c) Chụp CT trước phẫu thuật. (d) Chụp CT sau phẫu thuật

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
241
Cắt xương mũi

Cắt xương mũi để định vị lại vị trí và hình dáng của xương mũi và có cả ứng dụng
chức năng và thẩm mỹ. Cắt xương mũi theo các tiêu chí sau đây:

1. Để đóng một vòm xương mũi mở sau khi phẫu thuật giảm gồ phần xương

2. Để giảm chiều rộng của xương mũi

3. Để tăng chiều rộng của xương mũi hẹp

4. Để điều chỉnh các biến dạng xương lồi hoặc lõm (bao gồm chỉnh sửa

xương mũi lệch)

Có nhiều loại kỹ thuật cắt xương, bao gồm cắt thành bên của xương mũi,
cắt thành trong xương mũi, cắt giữa 2 xương, cắt bán phần xương bên trong và cắt
ngang xương mũi. Kỹ thuật cắt xương thì tùy theo sở thích của bác sĩ phẫu thuật, với
những tranh luận và báo cáo thì vẫn chưa có lối đi đúng. Ở bệnh nhân châu Á, phẫu
thuật cắt thành ngoài xương mũi là thực hiện phổ biến nhất, sau đó là phẫu thuật
cắt xương bên trong.
Các loại xương

Theo các đặc điểm của sự phân chia xương, có thể phân loại xương mũi thành
các xương không hoàn toàn và hoàn toàn.
Cắt xương không hoàn toàn

Cắt xương không hoàn toàn đề cập đến sự phân chia xương để lại một lượng
xương liên tục tối thiểu còn lại giữa hai phần đã chia ra. Thiết kế cắt xương để gây
ra gãy xương Greenstick là một ví dụ tốt về cho kỹ thuật này.

Cắt xương không hoàn toàn dẫn đến khung xương ổn định hơn và có ít rủi ro
liên quan đến sự dịch chuyển xương không mong muốn. Nếu gãy xương Greenstick
không xác định, việc cắt xương có thể dẫn đến thất bại trong việc di chuyển xương,
đó là lý do tại sao phương pháp này có tiên lượng kết quả lâu dài thấp.

Có một số tranh cãi nhất định về việc liệu phẫu thuật cắt xương dưới da có
phải là một loại phẫu thuật cắt xương không hoàn toàn. Một số người đã lập luận
rằng việc cắt xương tạo ra một hàng rào thông thoáng (bản chất đính của việc cắt
xương), tạo ra xương liên tục tối thiểu và đáp ứng định nghĩa về việc cắt xương
không hoàn toàn. Tuy nhiên, về mặt vật chất, các xương được phân chia trong
trường hợp này bị giữ lại bằng các cầu nối màng xương nhỏ trên đường xương, duy
trì sự ổn định của đoạn xương. Vì vậy, tác giả tìm thấy kỹ thuật này để đại diện cho
việc cắt xương hoàn toàn với bảo tồn màng xương.

Thực tế của vấn đề là hầu hết các loại cắt xương không dẫn đến gãy xương
không hoàn toàn. Ví dụ duy nhất của phẫu thuật cắt xương không hoàn toàn có thể
là gãy cành tươi xương sống mũi thì được hình thành do kết quả của việc cắt thành
ngoài xương mũi hoàn toàn. Trong hầu hết các trường hợp, cắt xương không hoàn
toàn nên chuyển thành cắt xương hoàn toàn để tăng khả năng dự đoán kết quả lâu
dài.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
242
E-bacsy.com
book
Cắt xương hoàn toàn

Một ví dụ điển hình của phẫu thuật cắt xương hoàn toàn là phẫu thuật cắt
xương liên tục bên trong xương mũi. Xương được chia tách ra hoàn toàn mà không
có bất kỳ sự liên tục bắc cầu nào, làm tăng khả năng dự đoán kết quả lâu hạn của
phẫu thuật. Tuy nhiên, cắt xương hoàn toàn không tạo ra các đoạn xương không ổn
định có thể làm trật khớp hoặc sụp đổ quá nhiều những gì mà bác sĩ phẫu thuật dự
định làm. Để mà có được các phân đoạn cắt xương ổn định trong khi đạt được kết
quả có thể dự đoán được, bác sĩ phẫu thuật nên cố gắng để cắt xương hoàn toàn
trong khi vẫn cố gắng giữ lại màng xương.

Vị trí của đường xương

Cắt xương xương mũi có thể được phân loại theo vị trí và định hướng của
phẫu thuật cắt xương, đó là phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi, cắt thành trong
xương mũi, cắt giữa 2 xương, cắt ngang xương và cắt xương dọc theo đường giữa
(cắt thành trong xương mũi) (Hình 8).
Hình. 8.35 Các loại cắt xương mũi. 1:
Cắt thành ngoài xương mũi, 2: cắt giữa 2
xương, 3: Cắt ngang xương mũi, 4: cắt bán
phần xương mũi, 5: Cắt xiên thành trong
xương

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
243
Kỹ thuật

Thực hiện cắt thành ngoài xương mũi thông qua các phương pháp bên trong
mũi và qua da, tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật.
Phương pháp mổ bên trong mũi

Việc phẫu thuật bên trong mũi sẽ tạo ra thông qua một vết mổ nhỏ ở thành
bên của khoang mũi. Thực hiện cắt xương bằng cách sử dụng dụng cụ cắt xương
cong. Sự phân chia xương liên tục và thể hiện sự cắt xương hoàn toàn (Hình 8.36).
Hình. 8.36 Cắt thành ngoài xương
mũi liên tục qua đường mổ bên trong
mũi

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
244
E-bacsy.com
book
Phương pháp phẫu thuật qua da

Việc thực hiện phẫu thuật qua da vào xương mũi với một vết rạch duy nhất
được thực hiện tại điểm giữa của đường thành ngoài xương mũi nằm giữa chỗ cao
nhất của xương mũi và góc mắt trong. Thông qua đường này, dùng dụng cụ cắt
xương nhọn dày 2 mm. Dùng dụng cụ cắt lên-xuống dọc theo đường cắt xương theo
kế hoạch đã định và đục lỗ xương ở giữa khoảng 1->2 mm để tạo ra một đường
thủng qua xương mũi. Sau khi đục lỗ hoàn tất, cắt và ép xương mũi bằng các ngón
tay (Hình 8.37).
a
b
Hình. 8.37 Chọc khoang thủng thành ngoài xương mũi. Dùng dụng cụ chọc xương thẳng,
dày 2 mm qua đường rạch da 1 bên. Tạo ra nhiều lỗ thủng xương thành 1 đường thẳng ở
thành ngoài xương mũi. Lúc này cắt xương và dùng các ngón tay ép xương mũi lại.
Cắt xương

Dụng cụ cắt xương sắc bén là rất quan trọng đối với tính toàn vẹn của kỹ
thuật và phẫu thuật viên phải duy trì bờ này trong điều kiện tối ưu. Có nhiều dụng
cụ cắt xương khác nhau, tùy thuộc vào chiều rộng, độ cong và có hay o có đầu bảo
vệ (Hình 8.38).
Hình. 8.38 Nhiều loại dụng cụ cắt xương có đầu bảo vệ. (a)Cắt xương cong có đầu bảo vệ
4 mm, (b) cắt xương thẳng có đầu bảo vệ 3 và 4 mm

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
245
Cắt xương thẳng

Dụng cụ cắt xương thẳng được sử dụng để cắt mũi gồ, cắt thành trong của
xương và cắt xương qua da. Nó cũng có thể sử dụng để cắt thành ngoài xương mũi,
nhưng đây là một trường hợp hiếm gặp.
Cắt xương cong

Cắt xương cong là dụng chính của phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi.
Bảo vệ Osteotome

Phần bảo vệ của xương tủy tồn tại để bảo vệ da hoặc niêm mạc nhưng cũng
hữu ích trong việc ngăn ngừa trượt khi dụng cụ tiếp xúc với xương. Người bảo vệ
cũng giúp bác sĩ phẫu thuật xác nhận vị trí và hướng của xương tủy bằng cách sờ
nắn bằng ngón tay của bác sĩ phẫu thuật bàn tay không phù hợp. Bảo vệ có thể được
sử dụng để bảo vệ niêm mạc, nhưng hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thích hướng bảo
vệ về phía da.
Không đầu bảo vệ

Hầu hết các dụng cụ cắt xương không đầu bảo vệ thì rất khó xử lý.
Trong số các bộ dụng cụ cắt xương thẳng không có đầu bảo vệ, sử dụng một dụng
cụ cắt xương 6-.10 mm để giảm mũi gồ. Thực hiện cắt thành trong xương mũi bằng
cách sử dụng dụng cụ cắt xương có đầu bảo vệ 3 mm. Thực hiện cắt thành ngoài
xương mũi bằng dụng cụ cắt xương có đầu bảo vệ 2 mm.
Trong số các dụng cụ cắt xương có đầu bảo vệ, sử dụng loại thẳng có đầu bảo vệ 3
mm để cắt thành trong xương. Sử dụng loại cong có đầu bảo vệ 3-4 mm để cắt thành
ngoài xương mũi.

Chiều rộng của dụng cụ cắt xương sẽ tỷ lệ thuận với mức độ chấn thương của
niêm mạc mũi. Tuy nhiên, ngay cả các dụng cụ cắt xương hẹp nhất cũng có thể gây
ra chấn thương đáng kể trong quá trình cắt thành ngoài xương mũi, nếu sử dụng
dụng cụ này không đúng cách với bác sĩ thiếu kinh nghiệm.
Cắt thành ngoài xương mũi

Cắt thành ngoài xương mũi có bốn ứng dụng tương đối phổ biến: giảm chiều
rộng của nền xương mũi, để đóng vòm mũi hở do phẫu thuật cắt phần gồ xương
sống mũi, để điều chỉnh xương mũi bị lệch và cải thiện bờ của đường thẩm mỹ mũi
trán (Hình. 8.39).

Quá trình cắt thành ngoài xương mũi theo một đường cong từ vị trí xương
xoăn dưới ở nền xương mũi cho đến góc mắt trong. (Hình 8.40).
Đánh dấu đường cắt xương và tiêm thuốc tê tại chỗ pha với epinephrine. Thuốc gây
tại chỗ cũng tiêm vào vùng dưới niêm mạc mũic bên dưới đường cắt xương.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
246
E-bacsy.com
book

Có thể thực hiện cắt thành ngoài xương mũi thông qua hai kỹ thuật: kỹ thuật
cắt liên tục và kỹ thuật đục lỗ. Thực hiện kỹ thuật cắt liên tục thông qua cách phẫu
thuật bên trong mũi, trong khi kỹ thuật đục lỗ được thực hiện thông qua vết rạch da.
Vẫn còn tranh cãi về tính ưu việt của từng kỹ thuật, và sự lựa chọn thường là vấn đề
ưu tiên hoặc sự quen thuộc đối với một kỹ thuật nhất định.
a
b
Hình. 8.39 Cải thiện đường mũi thẩm mỹ. (a) Cắt đường mũi thẩm mỹ ở giữa xương mũi
và sụn mũi bên. (b) Cải thiện đường mũi thẩm mỹ sau khi cắt thành ngoài xương mũi.
Hình. 8.40 Đường cắt thành
ngoài xương mũi. Đương đi
của thành ngoài xương mũi
cong theo xương xoăn dưới
từ đỉnh xương mũi đến góc
mắt trong.

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
247
Cắt xương liên tục bên trong mũi

Phẫu thuật bên trong mũi để cắt thành ngoài xương mũi bắt đầu bằng một
vết rạch nhỏ ở tiền đình mũi (Hình 8.41). Thực hiện đường rạch qua tiền đình mũi
bằng lưỡi dao số 11 hoặc dùng dao mổ điện đơn cực rạch qua tại niêm mạc hoặc
ngay phía trên phần đính của xương xoăn mũi dưới. Đường rạch hướng sâu và chạy
ra ngoài theo đỉnh xương mũi. Nếu quá trình tách xương bắt đầu dưới xương xoăn
dưới, xương xoăn dưới sẽ di chuyển vào trong, điều này có thể dẫn đến tắc nghẽn
mũi (ví dụ, cắt xương từ thấp đến cao hoặc thấp đến thấp). Bắt đầu cắt ở thành
ngoài xương mũi trên chỗ đính tập tin đính kèm của xương xoăn dưới để có thể
bảo vệ tam giác xương nhỏ ở xương tháp mũi (tam giác Webster) (ví dụ: cắt xương
cao-thấp -cao hoặc cao-thấp- thấp) (Hình 8.42). Điều này có thể ngăn chặn sự dồn
vào trong của xương xoăn dưới và cũng bảo tồn các phần đính bên ngoài của các
dây chằng treo, ngăn ngừa thay đổi hình dạng ở vùng tiền đình. Nâng màng xương
dọc theo đường cắt xương đã vẽ sẵn. Vẫn còn tranh cãi về việc liên quan đến nâng
màng xương trong quá trình cắt xương liên tục. Những phẫu thuật viên phản đối
nâng cao màng xương và cho rằng điều này sẽ có thể làm tổn thương các mạch quá
nhiều, có liên quan đến chảy máu và bầm tím về sau. Tác giả cảm thấy rằng việc cắt
dưới màng xương rất quan trọng đối với việc cắt thành ngoài xương mũi, bởi vì nó
hạn chế chảy máu trong khoang xương dưới màng xương và ngăn chảy máu từ mô
mềm vùng mí mắt, giúp giảm thiểu tình trạng bầm tím quanh mắt. Tuy nhiên, không
nên nâng cao màng xương ở phần đầu của đường cắt xương (gần góc mắt trong) để
giảm nguy cơ chấn thương dây chằng góc mắt trong hoặc túi lệ.
Hình. 8.41 Kỹ thuật cắt thành ngoài xương mũi liên tục. (a) Đường rạch tại tiền đình hoặc
ngay phía trên phần đính nằm trước xương xoăn dưới. (b) Nâng màng xương và tách dọc
màng xương dọc theo đường nứt xương. (c) Một dụng cụ cắt xương cong có đầu bảo vệ
dài 4 mm gắn vào xương tháp mũi. (d, e) Phần đầu của dụng cụ cài vuông góc với xương
tháp mũi và đẩy khoảng cách ngắn cong từ cao xuống thấp của xương mũi. (f) Tay cầm
của dụng cụ được hạ xuống theo hướng về phía sau; dụng cụ cắt xương hướng từ thấp
đến phần góc mắt trong. Đưa dụng cụ cắt xương nhẹ nhàng dọc theo rãnh mũi má và chạy
đến gốc mũi ngang mức góc mắt trong. (g) Sau khi hoàn thành phẫu thuật cắt thành ngoài
xương mũi, đoạn xương bị gãy sẽ di chuyển vào bên trong
a
b

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
248
E-bacsy.com
book
c
d
e
f
g
Hình. 8.41 (tiếp tục)

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
E-bacsy.com
book
249

Dụng cụ cắt xương cong có đầu bảo vệ dài 3-4mm cài vào mỏm trán xương
hàm trên và dùng búa đục nhẹ để cắt dọc theo mặt phẳng xương. Hướng của phẫu
thuật cắt xương ban đầu là hướng góc vuông góc với với xương vòm mũi, đục từ
từ, nhẹ nhàng hướng về phía gốc mũi, dọc theo rãnh mũi má và hướng tới bờ trong
xương ổ mắt, chạy ngang mức góc mắt trong gặp đường xương bên trong. Trong
quá trình làm thao tác này, đánh giá tiến trình kỹ thuật bằng cách sờ đầu bảo vệ của
dụng cụ cắt xương qua da.

Một khi phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi tiếp xúc với phẫu thuật cắt
xiên thành trong xương mũi, xoay vào trong 1 vòng với dụng cụ cắt xương hoặc
dùng các ngón tay đè đẩy từng đoạn của thành ngoài xương mũi vào trong, với gãy
hoàn toàn hoặc gãy cành tươi xương mũi.

Khi phẫu thuật cắt xương hoàn toàn, khâu vết rạch da ở tiền đình bằng chỉ
khâu tiêu.

Cắt xương liên tục bên trong mũi là phẫu thuật cắt xương hoàn toàn. Như
vậy, phân đoạn xương sẽ được định vị lại và ít có khả năng trở lại vị trí ban đầu.
Tuy nhiên, nó có nhiều khả năng dẫn đến tổn thương động mạch hoặc niêm mạc, và
nguy cơ cao hơn đối với phẫu thuật cắt xương thực sự để tránh xa đường cắt xương
theo kế hoạch sẵn. Rách màng xương sẽ dẫn đến tiềm ẩn nguy cơ mất sự ổn định
của đoạn xương và phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm có thể liên quan đến khả
năng dự đoán lâu dài kém và xương mũi không đối xứng.
Tam giác
Webster’s
Hình. 8.42 Tam giác Webster

Chương 8: Phẫu thuật chỉnh vòm mũi: Giảm mũi gồ và cắt xương mũi
250
E-bacsy.com
book
Cắt xương qua da

Thực hiện cắt xương thông qua một hoặc hai vết rạch trên da. Đối với rạch da
một điểm, thực hiện vết rạch tại điểm giữa tiền đình và góc mắt trong, dọc theo giữa
da mũi và da má. Lực kéo của da ra bên ngoài có thể làm giảm nguy cơ chấn thương
động mạch góc (Hình 8.43). Đối với mũi dài, rạch da một điểm có thể không cung
cấp đầy đủ không gian cho việc cắt xương. Trong những trường hợp như vậy, nên
thực hiện hai vết rạch để đục lỗ và chia toàn bộ đường cắt xương thành 3 phần. Bất
kể số lượng vết rạch da, phẫu thuật cắt xương không yêu cầu nâng cao màng xương.
Đầu nhọn nhỏ 2mm của dụng cụ cắt xương không có đầu bảo vệ sẽ đi qua lỗ chọc
thủng da. Dụng cụ cắt xương sau đó sẽ nghiêng góc 45 độ, với cạnh sắc của dụng
cụ sẽ tiếp xúc với xương (Hình 8.44). Đục lỗ xương mũi bằng những cú gõ búa nhẹ
nhàng, theo các khoảng đều đặn (1 -2 mm) dọc theo chiều dài của đường cắt xương
theo kế hoạch (Hình 8.37). Đầu tiên đục lỗ vào xương mũi về phía xương tháp mũi
và tiếp tục theo hướng gốc mũi. Theo hướng gốc mũi, càng về phía gốc mũi thì
xương sẽ dày hơn và cắt xương cũng nặng tay hơn, giúp dễ dàng làm tổn thương
niêm mạc bên dưới khi gõ búa lên dụng cụ cắt xương. Bởi vì điều này, bác sĩ phẫu
thuật phải làm quen với những thay đổi trong phản hồi cảm giác và âm thanh của
đầu dụng cụ cắt xương đi qua lớp xương bên trong.

Phải đục lỗ ở đường cắt thành ngoài xương mũi thì nên liên tục với đường
cắt xiên ở thành trong xương mũi, ngay cả khi sử dụng phẫu thuật cắt ngang xương
để thực hiện mục đích này (Hình 8.45). Cắt ngang xương đòi hỏi thêm một lỗ chọc
da thêm tại điểm giữa góc mắt trong và gốc mũi.

Đè các ngón tay lên xương mũi để gây ra gãy xương theo dạng cành tươi vào
bên trong. Ép nhẹ nhàng để đẩy các đoạn gãy dọc theo các lỗ thủng xương đã chọc.
Nếu bác sĩ phẫu thuật phải sử dụng lực ép mạnh để gây ra gãy xương, thì cần phải
xem xét lại việc đã chọc thủng xương, và cần làm thêm vài lỗ thủng xương để làm
giảm lực kháng kháng lại.

Những vết rạch da nhỏ không cần phải khâu lại.

Trên một đường cắt xương đã đục lỗ, các cầu nối màng xương nhỏ sẽ duy trì
sự ổn định của đoạn xương. Theo Rohrich và cộng sự, rách niêm mạc có liên quan
đến 11% ca phẫu thuật cắt xương qua da so với 74% đối với phẫu thuật cắt xương
bên trong mũi. Nhiều tác giả đã lập luận rằng phẫu thuật cắt xương qua da cho phép
phẫu thuật cắt xương chính xác hơn, giảm nguy cơ tổn thương niêm mạc. Màng
xương của xương mũi được bảo tồn và xương gãy sẽ ổn định hơn, khiến cho phần
xương bị xẹp xuống ít hơn. Nguy cơ chấn thương đối với các động mạch mũi ngoài
và động mạch góc cũng thấp hơn, với giảm chảy máu và phù nề, liên quan đến phẫu
thuật cắt xương bên trong mũi.

Kỹ thuật này không có nhiều chống chỉ định và rất thuận lợi cho những xương
mũi nhỏ và ngắn, cho phẫu thuật cắt xương lần 2, và trong trường hợp kiểm soát
chính xác đường cắt xương là quan trọng. Ở những mũi cao hay gặp ở những bệnh
nhân châu Âu, đường phẫu thuật cắt thành ngoài xương mũi phải kết thúc ở một
vị trí cao gần góc mắt trong, đòi hỏi phải thay đổi hướng đột ngột của dụng cụ cắt
xương. Sự chuyển hướng đột ngột này rất khó thực hiện trong quá trình cắt xương
liên tục bên trong mũi vì tay cầm xương sẽ bị hạn chế bởi mô mềm cánh mũi.