Phẫu Thuật Về Mắt Và Hốc Mắt (Bản Trích Lược)

302
E-bacsy.com

Hình. 82.7. Giải phẫu bên trong ổ mắt (nhìn bên). 1, Nhánh trên thần
kinh vận mãn. 2,Thần kinh thị giác. 3, Vòng Zinn. 4, Nhánh dưới thần kinh vận
nhãn. 5, Thần kinh trong ổ mắt. 6, Cơ thẳng trên. 7, Cơ chéo trên. 8, Cơ thẳng
ngoài (cắt). 9, Cơ chéo dưới. 10, Cơ thẳng dưới.

Hình. 82.8. Thần kinh cảm giác và vận động của ổ mắt (nhìn bên). 1,
Thần kinh sàng sau. 2, Thần kinh mũi mi. 3, Nhánh trên của thần kinh vận nhãn.
4, Thần kinh vận nhãn. 5, Thần kinh ròng rọc. 6, Nhánh dưới của thần kinh vận
nhãn. 7, Hạch mi. 8, Các thần kinh mi sau ngắn. 9, Thần kinh sàng trước. 10, Cơ
chéo trên. 11, Thần kinh dưới ròng rọc. 12, Cơ thẳng trong. 13, Túi lệ. 14, Các
thần kinh mi sau dài. 15, Cơ thẳng dưới.

303
E-bacsy.com

Hình 82.9. Hệ thống động mạch của ổ mắt (nhìn bên). 1, Động mạch lệ.
2, Động mạch sàng trước. 3, Động mạch sàng sau. 4, Động mạch cảnh trong. 5,
Động mạch mắt. 6, Động mạch trung tâm cõng mạc. 7, Động mạch hàm trên. 8,
Động mạch trên ổ mắt. 9,Động mạch mũi trán. 10,Động mạch dưới ròng rọc. 11,
Động mạch lưng mũi. 12,Động mạch mi giữa. 13, Động mạch mi dưới trong. 14,
Động mạch mi dưới ngoài. 15, Động mạch dưới ổ mắt.
Hình. 82.10. Hệ thống tĩnh mạch ổ mắt (nhìn bên). 1, Tĩnh mạch mắt trên. 2,
Tĩnh mạch sàng trước. 3, Xoang hang. 4, Tĩnh mạch trung tâm võng mạc. 5,
Tĩnh mạch mắt dưới. 6, Tĩnh mạch dưới ổ mắt. 7, Tĩnh mạch trên ổ mắt. 8, Tĩnh
mạch trên ròng rọc. 9, Tĩnh mạch dưới ròng rọc. 10, Tĩnh mạch lệ. 11, Các tĩnh
mạch xoắn trên. 12, Các tĩnh mạch xoắn dưới. 13, Tĩnh mạch cảnh.

304
E-bacsy.com

Hình. 82.11. Giải phẫu ổ mắt (nhìn trên). 1, Ốc tai, 2, Cơ chéo trên. 3,
Thần kinh ốc tai. 4, Thần kinh thị giác. 5, Động mạch mắt. 6, Thần kinh vận
nhãn. 7, Cơ nâng mi trên. 8, Tuyến lệ. 9, Cơ thẳng trên. 10, Cơ thẳng ngoài. 11,
Thần kinh vận nhãn ngoài. 12, Phần mắt của thần kinh sinh ba. 13, Hạch sinh
ba(bán nguyệt).

Hình. 82.12. Giải phẫu thần kinh xung quanh ổ mắt (nhìn trên) 1,
Thần kinh trên ròng rọc. 2, Tĩnh mạch trên ròng rọc. 3, Tĩnh mạch dưới ròng
rọc.4,Tĩnh mạch trên ổ mắt. 5, Động mạch trên ổ mắt. 6, Thần kinh trán. 7, Thần
kinh trên ổ mắt, nhánh trong. 8, Thần kinh trên ổ mắt, nhánh ngoài. 9, Thần
kinh lệ. 10, Động mạch lệ. 11, Tĩnh mạch lệ.

305
E-bacsy.com

Hình. 82.13. Thần kinh cảm giác và vận động bên trong ổ mắt (nhìn
trên). 1, Thần kinh dưới ròng rọc. 2, Thần kinh sàng trước. 3, Thần kinh mi sau
dài. 4, Thần kinh sàng sau. 5, Thần kinh mũi mi. 6, Nhánh trên của thần kinh
vận nhãn. 7, Thần kinh vận nhãn. 8, Thần kinh mi sau ngắn. 9, Thần kinh vận
nhãn ngoài. 10, Hạch mi. 11,Nhánh dưới của thần kinh vận nhãn. 12, Thần kinh
trán (cắt). 13, Thần kinh ròng rọc (cắt).

Hình. 82.14 Hệ thống động mạch trong ổ mắt (nhìn trên). 1, Động mạch
mí trong. 2, Động mạch lưng mũi. 3, Động mạch mũi trán. 4, Động mạch sàng
trước. 5, Động mạch sàng sau. 6, Động mạch cảnh trong. 7. Động mạch trên ổ
mắt. 8, Động mạch lệ. 9, Động mạch gò má. 10, Động mạch mí sau ngoài. 11,
Động mạch mí sau trong. 12, Động mạch mắt.

306
E-bacsy.com

Hình.82.15. Hệ thống tĩnh mạch trong ổ mắt (nhìn trên).
1, Tĩnh mạch trên ròng rọc. 2, Tĩnh mạch dưới ròng rọc. 3, Tĩnh mạch trên ổ
mắt. 4, Tĩnh mạch sàng trước. 5, Tĩnh mạch trung tâm võng mạc. 6, Các tĩnh
mạch xoăn trên. 7, Tĩnh mạch lệ. 8. Tĩnh mạch mắt dưới. 9, Tĩnh mạch mắt trên.

307
E-bacsy.com
Phương Pháp Mở Ổ Mắt
B

Phương pháp mở ổ mắt bao gồm một số thao tác để tiếp cận vào các
phần mô mềm khác nhau của ổ mắt. Cách tiếp cận cụ thể sẽ dựa trên loại bệnh,
vị trí phát sinh bệnh, xem xét tới các cấu trúc xương liền kề hay các vùng xung
quanh ổ mắt, đảm bảo đủ không gian và điều kiện cần thiết, thuận lợi cho quá
trình phẫu thuật.

Có 3 vùng phẫu thuật mà các bác sĩ phẫu thuật thường chú ý tới, mà với
mỗi bệnh nhân cụ thể sẽ được xem xét kĩ càng để đưa ra vị trí phẫu thuật phù
hợp nhất. Khoang dưới màng xương là phần không gian nằm giữa các thành
xương ổ mắt và ngoại cốt ổ mắt. Việc tiếp cận vào khu vực này nhằm khôi
phục lại các vết rạn nứt xuất hiện trên thành ổ mắt hoặc để giảm áp lực trong
ổ mắt do bệnh mắt Graves gây ra. Đây là vị trí thường tích tụ máu dưới màng
xương sau chấn thương nặng và áp xe dưới màng xương có liên quan đến viêm
xoang sàng hoặc viêm xoang trán. Ngoài ra nó còn được dử dụng trong mở rộng
niêm mạc và một số tổn thương nội sọ, chẳng hạn như u màng não cánh nhện.
Các tổn thương liên quan đến xương như u nang xương sàng kèm phình động
mạch, u hạt cholesterol và u hạt bạch cầu ái toan cũng thường được phẫu thuật
giới hạn trong khu vực này. Cách tiếp cận là mở ổ mắt phía trước hoặc bên
xuyên qua màng xương, hoặc xuyên qua trung tâm mạc nối ổ mắt.

Vùng ngoại vi ổ mắt là vùng nằm giữa ngoại cốt ổ mắt và lớp mạc cơ
bao quanh cơ ngoài ổ mắt. Phần vách ngăn này rất phức tạp bởi nếu xuất hiện
thương tổn thì chúng sẽ không chỉ đơn thuần giới hạn trong khu vực này. Để
xâm nhập vào vùng này chúng ta có thể làm xuyên vách trong trường hợp mở
thành trước ổ mắt, hoặc mở thành ngoài ổ mắt nếu cần tiến vào sâu hơn.

Khu vực trung tâm ổ mắt có dạng hình nón, được giới hạn bởi cơ nhãn
cầu ngoài, chạy từ vòng Zinn tới lớp vỏ sau của bao nhãn cầu ( bao Tenon).
Tuy nhiên rất khó để xác định rõ ràng khu vực này bởi vì vách ngăn giữa các
cơ phần lớn không hoàn chỉnh ở phía sau và khó xác định ở phía trước. Các
thương tổn thường xuất hiện giữa khoang ngoài và khoang trong, chứ ít liên
quan tới vùng rìa của mống mắt nhân tạo. U thần kinh thị giác và u màng não
thường gặp trong khu vực nón cơ này. Bất kì một loại phẫu thuật nào trên dây
thần kinh thị giác đều phải được tiến hành xâm nhập từ khu vực này. Phương
pháp phẫu thuật là mở mặt bên ổ mắt với các tổn thương sâu hoặc mở phía
trước ổ mắt với những tổn thương ngay sau nhãn cầu. Với những tổn thương
liên quan đến đỉnh ổ mắt hay những tổn thương kéo dài trong xoang hang hoặc
hố sọ giữa, người ta thường sử dụng phương pháp phẫu thuật mở ổ mắt xuyên
nền sọ trên.

308
E-bacsy.com

Giữa khoang trong nón và khoang ngoài nón là lớp cơ nhãn cầu. Đây là
vị trí thường xuất hiện các bệnh về mắt như viêm cơ hay có khối u di căn. Tuỳ
vào độ sâu của tổn thương sẽ chọn cách tiếp cận theo đường trước hoặc đường
bên.

Các quy trình phẫu thuật cụ thể được mô tả ở đây cho phép xâm nhập
trực tiếp vào những cấu trúc nhất định, tránh làm tổn thương đến các mô lân
cận. Mở ổ mắt từ phía trước được sử dụng cho các tổn thương từ trước ổ mắt
tới sau nhãn cầu. Tất cả các góc phần tư là vị trí tốt nhất để tiến hành mở ổ mắt
từ phía trước xuyên qua da. Đối với mi mắt dưới, để có thể phẫu thuật thuận lợi
nhất thì vết rạch nên được đặt ở dưới mi. Một đường rạch xuyên kết mạc cùng
với việc tách bỏ phần bên dưới của dây chằng chéo ngoài sẽ cho diện tiếp xúc
rộng với ổ mắt dưới, để tiếp cận vào khoang dưới màng xương và sàn ổ mắt.
Còn với mi mắt trên, vết rạch có thể được đặt ở trong nếp mí. Quá trình xuyên
qua màng xương hoặc xuyên qua vách ngăn tới ổ mắt được thực hiện bằng cách
mổ xuống dưới cơ vòng đến lớp thích hợp.

Mở ổ mắt từ phía bên gắn liền với việc loại bỏ vành ổ mắt bên và một số
cánh của xương bướm. Việc này giúp chúng ta có diện tiếp xúc tốt với thương
tổn ở sâu trong ổ mắt và dây thần kinh thị giác, do đó được ưu tiên lựa chọn
trong cắt bỏ hầu hết tổn thương sau nhãn cầu. Mở rộng đường cắt trên xương
giúp tiếp xúc với tuyến lệ tốt hơn, dễ dàng loại bỏ khối u trong hố túi lệ hơn.
Phương pháp mở ổ mắt bên cũng có thể được kếp hợp với các phương pháp
tiếp cận khác, ví dụ phương pháp mở ổ mắt trung gian, để thấy rõ hơn thành
giữa sâu ổ mắt.

Phẫu thuật mở ổ mắt từ phía trên được thực hiện thông qua phẫu thuật
cắt xương xuyên trán hoặc thái dương trán. Kĩ thuật này đỏi hỏi sự nỗ lực chung
của các bác sĩ phẫu thuật mắt và bác sĩ giải phẫu thần kinh. Đây là con đường
duy nhất có sự tiếp xúc đầy đủ và an toàn với đỉnh ổ mắt, và là lựa chọn bắt
buộc với nhũng tổn thương kéo dài nằm giữa ổ mắt và khoang nội sọ.

Với những phẫu thuật mở trước ổ mắt, có thể sử dụng thuốc gây tê cục
bộ nếu như có tổn thương nhỏ hoặc tổn thương nằm gần thành ổ mắt. Tuy
nhiên với những ca phẫu thuật kéo dài hay những tổn thương ở sâu hơn thì nên
lựa chọn gây mê toàn thân cho người bệnh. Hạ huyết áp luôn được bác sĩ gây
mê theo dõi trong quá trình phẫu thuật để làm giảm nguy cơ xuất huyết.

Hơn bất kì thủ thuật nào khác trong nhãn khoa, việc nắm rõ, chi tiết về
giải phẫu và cõ kĩ thuật chính xác chính là yếu tố tiên quyết sự thành công của
một ca phẫu thuật ổ mắt. Phải đảm bảo sự chú ý tỉ mỉ đến việc cầm máu trong
suốt cuộc phẫu thuật và trước khi kết thúc để có sự hình dung chính xác nhằm
ngăn ngừa những biến chứng sau mổ. Đối với những ca phẫu thuật sâu hơn ở
khoang trong hay khoang ngoài ổ mắt, đặc biệt là mở ổ mắt từ phía bên, có thể
sử dụng hút dẫn lưu trong 24h nếu không thể đảm bảo đã cẩm máu hoàn toàn.

Sau khi tìm được vị trí thích hợp sẽ bắt đầu tiến hành mổ xẻ một cách

309
E-bacsy.com
cẩn thận và kĩ lưỡng. Các dụng cụ phóng đại và kính hiển vi được sử dụng trong
phẫu thuật ổ mắt để hỗ trợ tách phần tổn thương ra khỏi các cấu trúc bình
thường liền kề. Thường người ta sẽ cần sử dụng một lực kéo nhẹ để kéo phần
bị tổn thương ra bằng cách dùng kẹp forceps. Tuy nhiên với những tổn thương
có nhiều mạch máu nhỏ thì ưu tiên dùng que làm lạnh cryoprobe để tránh chảy
máu bề mặt. Và việc bóc tách xung quanh dây thần kinh thị giác đặc biệt nguy
hiểm không chỉ vì có nhiều mạch máu mỏng xuyên qua bề mặt nó mà còn do có
hình dạng tương tự với các thần kinh mi sau.
GỢI Ý THAM KHẢO
Anterior Orbitotomy

Priel A, Oh S-R, Kikkawa DO, Korn BS. Surgical approaches to the orbit
and optic nerve. In: Black EH, Nesi FA, Calvano CJ, et aL, Smith and Nesi’s
Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. New York: Springer; 2012:
793-810.

Leone CR. Surgical approaches to the orbit. Ophthalmology. 1979;86:
930 - 941.

Rootman J. Disea ses of the Orbit: A Multidisciplinary Approach.
London, UK: JB Lippincott; 1988:33-50.
Medial Orbitotomy

Cheng JW, Wei RL, Cai JP, Li Y. Transconjunctival orbitotomy for orbital
cavernous hemangiomas. Can J Ophthalmol. 2008;43:234-238. Krohel GB.
Orbital surgery. In: Smith BC, Deha Rocca RC, Nesi FA, Lis- man RD, eds.
Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis, MO: Mosby-Year
Book; 1987. McCord CD. Oculoplastic Surgery. New York: Raven Press; 1981.

Edgin WA, Morgan-Marshall A, Fitzsimmons TD. Transcaruncular
approach to medial orbital wall fractures. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:
2345- 2349.
Lateral Orbitotomy

Berke RN. A modifed Kronlein operation. Arch Ophthalmol. 1954;51:
609 - 632.

Halli RC, Mishra S, Kini YK, et aL Modif ed lateral orbitotomy approach :
a novel technique in the management of lacrimal gland tumors. J( ramolhc Surg
2011;22:1035—1038.

Harris GJ, Logani SC. Eyelid crease incision for lateral orbitotomy.
Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:9—16.

Jones BR. Surgical approaches to the orbit. Trans Ophthalmol Soc UK.
1970;90:269-281.

Kennerdell JS, Maroon JC. Microsurgical approaches to infraorbital
tumors: technique and instrumentation. Arch Ophthalmol. 1976;94: 1333
-1336.

310
E-bacsy.com
Phẫu thuật vùng mắt trước qua da,
qua nvách ngăn
83

Chỉ định: Tiếp cận không gian ngoại vi trước ổ mắt để sinh thiết hoặc
cắt bỏ các tổn thương nhỏ.

Hình. 83.1. Đánh dấu một đường rạch ở nếp mi trên để tiếp cận ổ
mắt trên hoặc 2mm dưới đường mi mắt dưới để tiếp cận ổ mắt dưới. Đặt
đường mổ theo chiều thái dương, rãnh mũi má hoặc ngang theo bề ngang mi
mắt, tuỳ thuộc vào kích thước của thương tổn.

Hình. 83.2. Dùng dao mổ rạch da theo đường đã đánh dấu. Dùng
kẹp forceps kéo mép da lên và dùng kéo cắt qua cơ vòng ổ mắt để bộc lộ phần
cơ vận động sau. Xác định vách ngăn ổ mắt là màng trắng sáng lấp lánh với
phần mỡ màu vàng có thể nhìn thấy bằng mắt thường nằm ngay phía sau.

Hình. 83.3. Mổ dọc theo vách ngăn ổ mắt về phía vành ổ mắt, tách các
phần bám vào cơ vòng ổ mắt.

Hình. 83.4. Dùng dao mổ hoặc kéo cắt ngang qua vách ngăn ổ mắt
trên tổn thương để tiếp cận với vùng ngoại vi ổ mắt. Tổn thương có thể
nhìn thấy được bằng mắt thường hoặc nếu nó nằm sâu hơn thì phần mở ổ mắt
sẽ sa ra do thiếu vách ngăn.

Hình. 83.5. Nếu không nhìn thấy tổn thương ngay lập tức, hãy cẩn
thận sờ nắn qua vết thương để xác định cấu trúc. Nhẹ nhàng tách các tiểu
thuỳ mỡ bằng panh cong và cái nâng màng xương di động, chú ý tránh làm tổn
thương cấu trúc mạch máu. Ở mi mắt trên, cơ nâng mi nằm ở phía dưới của vết
thương. Còn ở mi mắt dưới, cơ chéo dưới và cơ thẳng dưới nằm ở mặt trên của
vết thương.

Hình. 83.6. Thực hiện sinh thiết tổn thương hoặc cẩn thận bóc tách
các mô kết dính xung quanh bề mặt tổn thương. Nếu có bất kì điểm chảy
máu nào thì cần kẹp cẩn thận bằng kẹp điện lưỡng cực. Chú ý không tạo lực kéo
quá mạnh lên các tổ chức mỡ ổ mắt.

Hình. 83.7. Không chỉnh sửa vách ngăn ổ mắt. Nếu sử dụng đường
rạch dưới mi mắt dưới thì nối đường rạch lại bằng cách nối cơ vòng với màng
bao mi với đường khâu 7-0 cách vết rạch ngang khoảng 4-5mm dưới mép mí.

Hình. 83.8. Khâu vết thương ngoài da bằng chỉ khâu ruột trơn 6- 0
tan nhanh. Ở mí mắt trên, khâu miệng vết thương lại bằng cách bỏ qua đường
khâu thứ hai và thứ ba trên da và qua cân cơ nâng mi mắt.

311
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Mổ

Đặt miếng băng vừa đủ lên vết mổ trong
12-24h. Bôi thuốc mỡ kháng sinh lên vết khâu 3-4 lần/ngày trong 1 tuần sau
mổ.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Tụt mí mắt dưới—Nguyên nhân có thể do sụn mí bị chấn thương
và mất tính ổn định của cổ xương.

Sụp mí mắt dưới—Nguyên nhân có thể do không tái cấu trúc lại được
nếp mí và không cố định được vách trước cơ vòng vào cơ co rút của mí mắt.
Nếu được chú ý, các nếp gấp thứ cấp có thể được hình thành.

Tật nhìn đôi—Tổn thương cơ chéo dưới có thể xảy ra nếu mở ổ mắt
theo hướng trước dưới. Trong trung tâm trên ổ mắt, ròng rọc cơ chéo trên có
thể bị tổn thương nếu hoạt động mổ xẻ quá
mạnh.

Sụp mí mắt trên—Tổn thương ở trên trước ổ mắt có thể dính vào cân
hoặc cơ nâng mi. Sụp mí tạm thời sau phẫu thuật khá phổ biến và thường khỏi
sau vài tuần. Còn sụp mí vĩnh viễn có thể do tổn thương cân cơ hoặc tổn
thương dây chằng Whitnall.

Tổn thương tuyến lệ—Tuyến lệ nằm ở ổ mắt trước trên ngay sau vách
ngăn. Nó có thể bị lệch về phía trước bởi những tổn thương lớn. Tổn thương
tuyến lệ thông thường sẽ không gây ra hậu quả gì, nhưng nếu tổn thương các
ống tiết tuyến lệ có thể dẫn tới hiện tượng chảy nước mắt tự động hoặc u nang
tuyến lệ.

Trễ mắt—Cố gắng đóng vách ổ mắt hoặc vết sẹo và sự co ngắn vách ổ
mắt sau mổ có thể gây ra tình trạng 2 mí mắt không khép lại được. Tình trạng
này có thể chữa trị bằng cách tách các dải sẹo hoặc mở vách ngăn và đặt lên
vách mí mắt một cái kéo Frost trong 4-5 ngày.

312
E-bacsy.com

313
E-bacsy.com
Phẫu Thuật Vùng Mắt Trước Qua Da,
Qua Màng Xương
84

Chỉ định: Tiếp cận không gian ổ mắt ngoài màng xương để sinh thiết
hoặc cắt bỏ các tổn thương tiếp giáp với màng xương và xương ổ mắt, để dẫn
lưu máu tụ dưới màng xương hoặc áp xe dưới màng xương, hoặc để điều trị gãy
thành ổ mắt.

Hình. 84.1. Đánh dấu một đường rạch 2mm dưới đường viền mi
dưới để tiếp cận với sàn ổ mắt và ổ mắt dưới. Để tiếp cận ổ mắt trên hoặc
thành trên ổ mắt, hãy đánh dấu đường rạch dọc theo mép dưới của chân mày
hoặc trong nếp mí trên.

Hình. 84.2. Dùng dao mổ cắt theo đường đã đánh dấu. Dùng kẹp for-
ceps gắp miếng da lên và dùng kéo cắt qua cơ vòng để tiếp cận với mặt phẳng
sau cơ vòng.

Hình. 84.3. Bóc tách trong mặt phẳng sau cơ vòng dọc theo bề mặt
trước của vách ngăn ổ mắt đến vành ổ mắt. Với một lưỡi dao mổ, tạo một vết
cắt ở màng xương trước 2 mm và song song với mép vành ổ mắt, dọc theo toàn
bộ bề ngang của vết rạch.

Hình. 84.4. Bóc tách màng xương qua vành ổ mắt bằng máy cắt
màng xương tự động. Tiếp tục nâng màng xương từ xương ổ mắt cho đến khi
nhìn thấy vị trí của vùng tổn thương. Trong ổ mắt trung gian cao hơn, hãy cẩn
thận để tránh làm tổn thương ròng rọc trong khi tách nó và màng ổ mắt ra khỏi
xương trán.

Hình 84.5. Nếu muốn tiếp cận không gian bên ngoài, hãy cắt một đường
nhỏ ở quanh màng ổ mắt bằng một lưỡi dao mổ trong khi tránh các cơ thẳng
và tiếp tục cắt theo chiều sau bằng kéo. Chú ý chỉ cắt màng ổ mắt, tránh làm tổn
thương các cấu trúc ổ mắt nằm sâu hơn.

Hình 84.6. Rút mỡ ổ mắt và cơ nâng mi bằng các đầu que hẹp dễ
uốn để dễ quan sát hơn. Sau khi sinh thiết hoặc cắt bỏ tổn thương, sử dụng
dao đốt lưỡng cực một cách nhẹ nhàng để cầm máu hoàn toàn.

Hình 84.7. Nối màng ổ mắt vào vành ổ mắt bằng chỉ khâu Vicryl 4-0
gián đoạn.

Hình 84.8. Nối cơ vòng lại bằng một vài đường khâu 6-0 ngắt quãng
và da bằng đường khâu chạy liên tục 6-0, dễ tan nhanh.

314
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Đặt lên mắt một miếng băng vừa phải cho mắt trong 24h và chườm đá
lạnh không liên tục trong 24h nữa. Tránh đặt gây áp lực quá lớn cho mắt. Bôi
thuốc mỡ kháng sinh lên vết khâu 3-4 lần/ngày trong vòng 1 tuần. Nếu không
may đi vào một xoang cạnh mũi trong khi phẫu thuật thì cần sử dụng kháng
sinh toàn thân thích hợp trong 7 ngày.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Xuất huyết ổ mắt sau phẫu thuật— Biến chứng hiếm gặp này có thể
tránh được bằng cách chú ý tỉ mỉ đến việc cầm máu trong khi phẫu thuật. Một
khối tụ máu mở rộng có thể dự báo trước qua các triệu chúng như lồi mắt, đau
vùng sâu ổ mắt và giảm thị lực. Chụp CT và siêu âm sẽ giúp xác định vị trí của
khối tụ máu. Có thể điều trị bằng cách phẫu thuật ngay lập tức, thông qua vết
mổ ban đầu, hoặc thông qua một con đường thay thế khác, trực tiếp hơn đến
khối tụ máu.

Chứng liệt cơ ngoài mắt—- Nguyên nhân là do thao tác hoặc kéo quá
mạnh vào cơ trong quá trình phẫu thuật. Vấn đề này thường chỉ xuất hiện tạm
thời và sẽ hồi phục lại chức năng sau vài tuần. Khi bị lác vĩnh viễn, sau này có
thể cần phẫu thuật để điều chỉnh chứng song thị còn lại.

Phù và sa mí mắt—-Vấn đề này rất thường gặp, đặc biệt trong phẫu
thuật trên ổ mắt vì chức năng mi mắt trên dễ bị tổn thương hơn do tích tụ dịch
và xảy ra các phản ứng viêm. Chườm đá trong 48h sẽ giúp giảm thiểu phù nề và
chứng sa mí mắt thường khỏi sau vài ngày đến vài tuần.

315
E-bacsy.com

316
E-bacsy.com
Thủ thuật mở hốc mắt ở bên
85

Chỉ định: Tiếp cận sâu hơn vào trong khoang hốc mắt , tuyến lệ và dây
thần kinh thị giác.

Hình. 85,1. Đánh dấu một đường rạch hình chữ S từ chỗ dưới bên
chân mày, dọc theo phía bên của bờ hốc mắt và dưới bên dọc theo đường
cười thuộc bờ trên của cung gò má . Cách khác, đường rạch được đặt ở phía
trên của nếp mí mắt và kéo dài sang bên từ 1 đến 2 cm so với bờ hốc mắt (xem
Hình 89.1 đến 89.5.

Hình. 85,2. Dùng dao mổ cắt da theo đường đã đánh dấu. Dùng kéo,
hoàn thành vết cắt qua cơ vòng và mạc sâu màng xương thuộc bờ hốc mắt.

Hình. 85,3. Rạch màng xương 2 mm ở ngoài vành xương quanh
phía bên hốc mắt từ bờ trên đến bờ dưới của vết thương. Tách màng xương
khỏi xương bằng cây bóc tách màng xương.

Hình. 85,4. Tách màng xương từ thành hốc mắt độ dài từ 3 đến 4
cm. Nếu gặp máu chảy từ mạch xuyên qua thành bên, hãy chèn một miếng
bông nhỏ và ấn nhẹ trong vài phút.

Hình 85,5. Đặt sáu mũi khâu chỉ nửa dài 4-0 quanh mép vết thương
và giữ chặt mũi khâu bằng gạc để việc bộc lộ tốt hơn. Riêng màng xương
qua bờ bên hốc mắt và vào hố thái dương . Dùng cây bóc tách không ,hãy đẩy
một miếng bông gạc vào giữa màng xương và xương hố thái dương để tạo điều
kiện bóc tách cơ sạch sẽ. Chờ vài phút để cầm máu.

Hình. 85,6. Ở mức độ của đường khớp trán- gò má, đặt các banh
rộng có thể uốn được ở hai bên của xương bờ hốc mắt để bảo vệ các mô
mềm. Cắt qua xương bằng cưa dao động, làm nghiêng vết cắt vào bên trong
một chút và song song với vòm hốc mắt tạo vết cắt sâu 1 cm và kéo dài đến
xương mỏng dọc theo đường khớp bướm -gò má.

Hình 85,7. Di chuyển những banh dễ uốn đến bề mặt trên của cung
gò má. Tạo một đường cắt sâu 1,5 cm qua bờ hốc mắt ngay trên vòm. Hướng
vết cắt lên trên một chút.

Hình 85,8. Khoan một lỗ có đường kính 1 mm gần vành ở hai bên
của mỗi vết cắt. Sử dụng một banh dễ uốn để bảo vệ màng xương hốc mắt.

Hình 85,9. Với một chiếc kẹp cắt cứng cáp, hãy nắm lấy vành xương
và làm gãy rời xương ra ngoài. Cắt bất kỳ mô dính nào ở xương bằng kéo.
Bọc xương trong gạc tẩm nước muối và để sang một bên.

317
E-bacsy.com

318
E-bacsy.com

Hình 85,10. Loại bỏ phần xương mỏng của cánh lớn xương bướm
khỏi thành bên hốc mắt bằng kẹp cắt. Thông thường, việc cắt bỏ không được
mở rộng quá mức của xương xốp. Nếu cần thiết , để bộc lộ đỉnh nhiều hơn, hãy
tiếp tục loại bỏ xương một cách hết sức thận trọng để tránh làm tổn thương
màng cứng phủ trên thùy thái dương. Sự chảy máu từ xương được kiểm soát
bằng sáp ngoại khoa

Hình 85,11. Xác định cơ thẳng bên bằng cách nắm lấy phần dính
của nó ở cầu mắt và xoay mắt theo hướng giữa. Dùng kéo, mở màng xương
hốc mắt bằng cách tạo ra một vết cắt dọc thấp hơn hoặc cao hơn cơ.

Hình 85,12. Mổ qua lớp mỡ hốc mắt bằng cách tách thẳng các nang
gian thuỳ bằng cây bóc tách không hoặc máy tách. Việc phóng đại bằng kính
lúp hoặc kính hiển vi đang hoạt động là quan trọng. Sờ nắn nhẹ nhàng giúp xác
định vùng tổn thương hoặc dây thần kinh thị giác.

Hình 85,13. Cẩn thận mổ xung quanh tổn thương, ở gần nang của
nó và tách thẳng nó ra khỏi các mô hốc mắt lân cận. Nếu có sự kết dính chắc
chắn, hãy cắt chúng bằng kéo sau đó thẳng tay tách chúng thành sợi mỏng để
xác định bất kỳ cấu trúc nào có thể chạy qua chúng. Lực kéo lên tổn thương có
thể đạt được khi áp ống hút màng lên bề mặt của nó.

Hình 85,14. Sau khi sinh thiết hoặc cắt bỏ tổn thương, đóng màng
xương hốc mắt bằng chỉ khâu Vieryl 6-0 mũi khâu rời. Để lại một vài lỗ khi
đóng kín cho sự dẫn lưu. Nếu việc cầm máu đầy đủ không được đảm bảo ,đặt
một ống dẫn lưu chân không thấp vào vùng hố cơ thái dương và ra ngoài qua
lỗ chọc trên da cạnh sát vết thương thấp hơn vết rạch

Hình 85,15. Đặt lại bờ bên hốc mắt và cố định nó bằng chỉ 4-0
prolene hoặc nylon luồn qua các lỗ đã khoét sẵn. Nếu các nghiên cứu chụp
cộng hưởng từ trong tương lai không cần thiết, có thể sử dụng dây thép không
gỉ 28-gauge.

Hình 85,16. Đóng màng xương trên bờ hốc mắt bằng các mũi khâu
rời chỉ 4-0. Sửa chữa cơ vòng bằng chỉ Vieryl 6-0 và da bằng chỉ gut tự tiêu
nhanh hoặc prolene .

319
E-bacsy.com

320
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Đặt băng gạc nhưng không quá chặt trên nhãn cầu trong 24 giờ. Steroid
đường tĩnh mạch có thể được sử dụng trong 24 giờ nếu có bất kỳ thao tác nào
xung quanh dây thần kinh thị giác. Nếu đặt ống dẫn lưu , hãy hút liên tục tối
thiểu. Rút ống dẫn lưu sau 24 giờ. Bôi thuốc mỡ kháng sinh vào vết khâu ba
đến bốn lần mỗi ngày trong 1 tuần. Loại bỏ bất kỳ chỉ khâu da không tiêu nào
sau 5 đến 7 ngày.
Biến Chứng Có Khả Năng

Liệt cơ thẳng bên-T là do lực kéo quá mức lên cơ khi tiếp xúc với hốc
mắt bên. Tốt nhất là không nên di chuyển cơ bằng một vòng khâu mà nên sử
dụng một cái banh rộng . Yếu cơ thường là tạm thời. Bất kỳ khuyết tật vĩnh viễn
nào đều có thể được sửa chữa bằng phẫu thuật chữa lác sau 4 đến 6 tháng.

Hẹp mi trên- Một số phù nề và sưng mi là không thể tránh khỏi sau khi
phẫu thuật sâu hốc mắt. T ese thường hết sau vài ngày đến vài tuần. Việc sa mi
mắt tồn tại vĩnh viễn là điều bất thường trừ khi chấn thương đối với cơ nâng
đã xảy ra trong quá trình phẫu thuật hốc mắt cao hơn . Sa mi mắt vĩnh viễn có
thể được chữa bằng bất kỳ cách chữa chứng sa mi mắt thích hợp nào sau 4 đến
6 tháng.

Xuất huyết hốc mắt-Cầm máu cẩn thận trong khi phẫu thuật là bắt buộc
và phải tránh lực kéo quá mức lên mỡ hốc mắt và các cấu trúc khác. Nên đặt
một ống dẫn lưu ở hố cơ thái dương nếu có hiện tượng rỉ dịch liên tục. Nếu có
chảy máu đáng kể sau phẫu thuật, vết thương được mở và kiểm soát điểm chảy
máu ngay lập tức .

Liệt đồng tử- Việc bóc tách hốc mắt sâu gần dây thần kinh thị giác có
thể gây thương tích cho các dây thần kinh thể mi. Dùng sự cẩn thận vô cùng và
cation phóng đại là cần thiết. Những bệnh nhân bị liệt đồng tử sau phẫu thuật
sẽ hồi phục dần dần, nhưng quá trình hồi phục có thể mất nhiều tháng đến một
năm hoặc hơn.

Chứng mù -T là biến chứng không may là ngoại lệ và có liên quan đến
việc bóc tách sâu các tổn thương tiếp xúc với thần kinh thị giác, hoặc thăm dò
vào đỉnh hốc mắt. Nó có thể do chèn ép dây thần kinh bởi những cái banh hoặc
chấn thương các mạch nhỏ dọc theo màng . Bất kỳ hiện tượng chảy máu sau
phẫu thuật nào đều phải được làm giảm ngay lập tức.

321
E-bacsy.com
Phẫu thuật trên thành
hốc mắt
C

Phẫu thuật hướng vào xương thành hốc mắt được chỉ định cho nhiều
bệnh lý thường liên quan đến gãy xương do chấn thương. Các dấu hiệu lâm
sàng gợi ý gãy xương bao gồm phù nề hốc mắt , khí phế thũng và xuất huyết,
lõm mắt ,rối loạn vận động và gây mê dưới ổ mắt. Gãy xương hốc mắt có thể
đơn giản hoặc phức tạp, tùy thuộc vào nguyên nhân chấn thương, lực tác động
và hướng của các vectơ cường độ đã tác động . Gãy xương thường liên quan đến
chấn thương mô mềm, đặc biệt là nhãn cầu. Kiểm tra mắt kỹ lưỡng là điều cần
thiết trước khi thực hiện bất kỳ thao tác phẫu thuật nào.

Đánh giá lâm sàng bao gồm các nghiên cứu chụp X quang để xác nhận và
xác định ranh giới gãy xương và loại trừ sự hiện diện của các dị vật được giữ lại.
Quét hốc mắt đơn giản, bao gồm các phép chiếu trực diện Waters và Caldwell
và cả hai hình chiếu bên, có thể cung cấp một số hình ảnh chụp cắt lớp (CT)
không khả dụng. CT đa mặt phẳng với thông tin hữu ích về xương trong đó cửa
sổ được tính toán cho phép đánh giá tốt hơn mối quan hệ của mô mềm với vị
trí gãy xương. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cung cấp ít vì mật độ proton của
xương quá thấp để mang lại tín hiệu trung bình. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ có
chấn thương mô mềm, đặc biệt là nội sọ, thì MRI là một nghiên cứu bổ trợ có
giá trị.

Gãy bờ hốc mắt đơn giản thường chỉ gây ra biến dạng thẩm mỹ mà
không gây đe dọa thị giác trừ khi mảnh xương di lệch vào hốc mắt. Chủ yếu T
Ey được sửa chữa tốt nhất, thường là thông qua các vết rạch trên da với fxation
mảnh cấy siêu vi. Gãy vành thường liên quan đến các xương lân cận như xoang
hàm trên hoặc xoang trán, hoặc cung gò má , do đó, sự hợp tác với đồng nghiệp
khoa tai mũi họng có thể là phù hợp.

Sự nứt vỡ của sàn hốc mắt do nén ép thủy lực của những thứ trong hốc
mắt. Gãy xương T ese chỉ xảy ra thường xuyên nhất ở trung gian của ống dưới
ổ mắt, nơi xương mỏng nhất. Sự mất cảm giác ở má và nướu trên gợi ý tổn
thương dây thần kinh dưới ổ mắt. Sự phục hồi cảm giác tự nhiên thường xảy
ra trong vài tháng. Chứng nhìn đôi theo chiều dọc và xét nghiệm foced duction
test dương tính có thể là kết quả của việc phần dưới cơ thẳng bị cuốn vào hoặc
nhiều khả năng là phần bám của nó nằm ở vị trí gãy. Biến chứng T ese cũng
được thấy với các chấn thương do va chạm vào cơ. Trong trường hợp thứ hai,
chức năng vận động thường cải thiện trong vài tuần, trong khi máu tụ sẽ biến
mất. Tình trạng không cải thiện trong vài tuần cho thấy hạn chế cơ học, cần
thăm dò phẫu thuật.

322
E-bacsy.com

Lõm mắt sớm là do sự dịch chuyển vào trong của các mô hốc mắt do
sự gia tăng thể tích của khoang hốc mắt. Nó có thể được kết hợp với sự dịch
chuyển xuống của nhãn cầu khi vị trí đứt gãy chủ yếu liên quan đến sàn hốc
mắt. Lõm mắt và nhỏ mắt đơn thuần thường không gây chứng nhìn đôi nhưng
có thể là hậu quả của thẩm mỹ . Khi những tình trạng này có dấu hiệu nghiêm
trọng, can thiệp phẫu thuật sớm được chỉ định. Xuất huyết hốc mắt liên quan
ban đầu có thể che giấu lõm mắt , sau đó biểu hiện chỉ gây nhìn đôi nhưng có
thể gây mất thẩm mỹ sau vài tuần khi máu tụ hết. Lõm mắt muộn, có thể xảy ra
sau vài năm hoặc thậm chí sau vài thập kỷ, do teo mỡ tiến triển. Nó được sửa
chữa với sự gia tăng thể tích của các thành phần trong hốc mắt .

Gãy thành giữa đa số liên quan đến gãy sàn và thường dẫn đến khí thũng
hốc mắt. Hiện tượng dính cơ thẳng giữa là không phổ biến nhưng khi xuất hiện
có thể gây ra chứng nhìn đôi theo chiều ngang. Lõm mắt có thể có biểu hiện
ngay cả khi bị gãy xương sàn đơn thuần. Tổn thương hệ thống ống tuyến lệ có
thể thấy rõ hơn với các vết nứt ở vành trước giữa hoặc gãy phần mũi-hàm trên
qua ống lệ mũi. Nếu nghi ngờ chấn thương, thực hiện đặt ống khí quản hệ thống
lệ bằng stent silicone. Một số trường hợp cần làm thủ thuật mở thông túi lệ mũi
sau đó.

Giảm áp hốc mắt được chỉ định để mở rộng thành xương khi thể tích mô
mềm hốc mắt tăng lên. Thủ thuật T e được sử dụng thường xuyên nhất đối với
bệnh mắt baserdow liên quan đến chèn ép dây thần kinh thị giác hoặc bệnh lý
lồi mắt nặng và hở mi. Tuy nhiên, phẫu thuật này cũng thường được thực hiện
cho thẩm mỹ làm giảm biến dạng của bệnh lồi mắt nặng . Hoạt động T c liên
quan đến việc phá vỡ có chủ ý các thành quỹ đạo đã chọn, thường là vào các
xoang cạnh mũi liền kề. Đường e qua hốc mắt Te qua phía trước-trong của thủ
thuật mở hốc mắt được sử dụng để loại bỏ sàn hốc mắt. Về mặt y tế, phương
pháp tiếp cận xuyên kết mạc cung cấp khả năng tiếp cận tuyệt vời cho phẫu
thuật cắt bỏ xương sàng. T bắt đầu ngay sau điểm gốc của cơ chéo trong và mào
lệ sau và kéo dài về phía sau đến các xương sàng sau và xoang xương bướm. Sự
cắt bỏ các tế bào khí xương sàng không được mở rộng cao hơn lỗ xương sàng ,
nó được dùng như một hướng dẫn giải phẫu đến mức gần đúng thấp nhất của
tấm sàng

Trong quá trình giảm áp cho thẩm mỹ chỉ giảm lồi, chỉ cần loại bỏ 2/3
xương hốc mắt ở phía trước là đủ và do đó tránh được các biến chứng tiềm ẩn
của phẫu thuật tạo hình chóp sau. Tuy nhiên, đối với bệnh thần kinh thị giác
chèn ép, việc mở rộng gần đỉnh là thường xuyên cần thiết. Tại đây, phẫu thuật
thành giữa và/hoặc thành bên nên được tiến hành càng gần đỉnh càng tốt. Mặc
dù thành giữa có thể được giảm áp thông qua một vết rạch ở mí mắt dưới,
nhưng trong hầu hết các vết rạch, một đường xuyên cho phép bộc lộ thành giữa
tốt hơn và việc khoét các tế bào sàng sau có thể dự đoán hơn tại đỉnh . Một số
tác giả đã ủng hộ việc loại bỏ thành trên làm tăng hiệu quả của quá trình giảm

323
E-bacsy.com
áp. Tuy nhiên, lợi ích thêm vào là rất ít và nói chung không thể cải thiện cho
rủi ro tăng thêm. Loại bỏ hoặc làm mỏng thành bên có thể hữu ích và có thể
tăng thêm vài mm để giảm áp nhãn cầu. Ngoài ra, sự giảm áp thành bên có
thể cho phép thành giữa bộc lộ nhiều hơn và sự cắt bỏ của xương sàng hoàn
thiện hơn trong các hốc mắt bị sung huyết. Loại bỏ cả thành bên và thành giữa,
nhưng không phải sàn, hiện đang được nhiều bác sĩ phẫu thuật ưa thích như
một phương pháp giảm áp cân bằng để giảm thiểu dịch chuyển nhãn cầu thẳng
đứng. Trong các quy trình dưới đây, chúng tôi mô tả một tiêu chuẩn kết hợp
giảm áp giữa và sàn, cũng như giảm áp riêng lẻ của các thành giữa, bên và dưới
có thể được kết hợp trong bất kỳ sự kết hợp nào.

Trong tất cả các thao tác trong quá trình giảm áp hốc mắt, màng xương
phải được mở rộng để cho phép các tiểu thùy mỡ sa vào các chỗ khuyết của
xương. Nếu không có bước này, phẫu thuật có khả năng không hiệu quả. Trong
bệnh mắt Basedow , sự xơ hóa của các vách ngăn trong tiểu thuỳ có thể ngăn
ngừa sa. Cẩn thận mổ cùn để tách những phần cần thiết này, nhưng trong một
số trường hợp, hiệu quả của giảm áp vẫn gây thất vọng.

Hầu hết các phẫu thuật trên thành hốc mắt được thực hiện dưới gây mê
toàn thân. Khoang mũi chứa đầy các dải cottonoid ngâm trong 4% cocaine hoặc
chất thay thế và 0,25% phenylephrine để co mạch và hỗ trợ dẫn lưu xoang. Do
việc xác định nguy cơ mất thị lực nhỏ, nên phẫu thuật cắt một bên được ưu tiên
sử dụng tại bất kỳ thời điểm nào. Nếu không có biến chứng thị giác, hốc mắt
thứ hai có thể được giảm áp vài ngày hoặc vài tuần sau đó.

Một quy trình bổ sung dọc theo thành hốc mắt là làm tăng thể tích của
các thành phần trong hốc mắt hoặc làm giảm đường viền xương. Thông thường,
phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp tật không nhãn cầu, lõm
mắt và biến dạng khe trên do teo mỡ tiến triển. Mặc dù bộ phận giả ở mắt có
thể được mod nếu ed trong giới hạn, nhưng sẽ không tốt nếu làm cho nó quá
dày và nặng vì làm như vậy chỉ làm tăng độ chùng của hốc mắt và mí mắt. Tăng
thể tích cũng có thể được thực hiện đối với những người có mắt một mí. Giảm
thể tích xương hốc mắt thường đạt được bằng cách cấy ghép các vật liệu dẻo
dưới màng xương như mô cấy acrylic đã được tạo hình sẵn hoặc các lá
polyetylen nhiều lớp. Sử dụng phương pháp tiếp cận xuyên màng xương tới
sàn hoặc thành hốc và gắn vật cấy ghép với vành hốc mắt để ngăn chặn sự di
chuyển về phía trước.
GỢI Ý ĐỌC THÊM
Giảm áp hốc mắt

Adenis JP, Robert PY, Lasudry XI, Dalloul Z. Treatment of proptosis with
fat removal orbital decompression in Graves’ ophthalmopathy. Eur J
Ophthalmol. 1998;8:246-252.

324
E-bacsy.com

Alsuhaibani AH, Carter KD, Pohceni B, Nerad JA. Orbital volume and eye
position changes after balanced orbital decompression. Ophthal Plast
Reconstr Surg. 2011;27:158-163.

Baldeschi L. Small versus coronal incision orbital decompression in
Graves’orbitopathy. Orbit. 2010;29:177-182.

Boboridis KG, Gogakos A, Krassas GE. Orbital fat decompression for
Graves’ orbitopathy: a literature review. Pediatr Endocrinol Rev.
2010;7(suppl 2):222-226.

Feldman EM, Bruner TW, Sharabi SE, et al. T e subtarsal incision: where
should it be placed. J Oral Maxillolàc Surg. 2011;69:2419-2423.

Goldberg RA. T e evolving paradigm of orbital decompression surgery.
Arch Ophthalmol. 1998;116:95—96.

Graham SM, Brown CL, Carter KD, et al. Medial and lateral orbital wall
surgery for balanced decompression in thyroid eye disease. Laryngo scope.
2003 ;113:1206-1209.

Kakizaki H, Takahashi Y, Asamoto K, et al. Anatomy of the superior
border of the lateral orbital wall: surgical implications in deep lateral orbital
wall decompression surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27:60- 63.

Kennerdell JS, Maroon JC. An orbital decompression for severe
dysthy- roid exophthalmos. Ophthalmology. 1982;89:467-472.

Linberg JV, Anderson RL. Transorbital decompression: indications and
results. Arch Ophthalmol. 1981;99:113—119.

Maino A, Dawson E, Adams G, et al. T e management of patients with
thyroid eye disease after bilateral orbital 3 wall decompression. Stra bismus.
2011;19:35-37.

McCord CD. Orbital decompression for Graves’disease. Ophthalmology.
1981;88:533-541.

Robert PY, Camezind P, Adenis JP. Orbital fat decompression techniques.
J Fr Ophtahnol. 2004;27:845-850.

Rosen N, Ben Simon GJ. Orbital decompression in thyroid related orbi
topathy. Pediatr Endocrinol Rev. 2010;7(suppl 2):217— 221.

Sellari-Franceschini S, Lenzi R, Santoro A, et al. Lateral wall orbital
decompression in Graves’ orbitopathy. Int J Oral Maxillolàc Surg 2010;39:
16-20.

Siracuse-Lee DE, Kazim M. Orbital decompression: current concepts.
Curr Opin Ophthalmol. 2002;13:310-316.
Gãy xương hốc mắt

Bratton EM, Durairaj VD. Orbital implants for fracture repair. Curr
Opin Ophthalmol. 2011;22:400-406.

Cheong EC, Chen CT, Chen YR. Endoscopic management of orbital floor
fractures. Facial Plast Surg. 2009;25:8-16.

325
E-bacsy.com

Chi MJ, Ku M, Shin KH, Baek S. An analysis of 733 surgically treated
blowout fractures. Ophthalmologica. 2010;224:167-175.

Dutton JJ, Manson PN, lliff N, Putterman AM. Management of blow-out
fractures ofthe orbital floor. Surv Ophthalmol. 1991;35:279-280.

Gagnon MR, Yeatts RP, Williams Z, Matthews B. Delayed
enophthalmos following a minimally displaced orbital floor fracture. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 2004;20:241-243.

Garibaldi DC, Merbs SL, Grant MP. Repair of orbital fractures.
Ophthal mology. 2009;116:2265.

Gerbino G, Roccia F, Bianchi FA, Zavattero E. Surgical management of
orbital trapdoor fracture in a pediatric population. .1 Oral Maxillolàc
Surg. 2010;68:1310-1316.

Gilliland GD, Gilliland G, Fincher T, et al. Timing of return to normal
activities after orbital floor fracture repair. Plast Reconstr Surg.
2007;120:245-251.

Gosse EM, Ferguson AW, Lymburn EG, et al. Blow-out fractures:
patterns of ocular motility and effect of surgical repair. Br J Oral Maxillolàc
Surg. 2010;48:40-43.

Harris GJ. Orbital blow-out fractures: surgical timing and technique.
Eye. 2006;20:1207-1212.

Hartstein ME, Roper-Hall G. Update on orbital floor fractures:
indications and timingfor repair. Facial Plast Surg. 2000;16:95-106. Hwang K.
Media] orbital wallreconstruction through
subciliaryapproach: revisited. J Cramofàc Surg 2009;20:1280-1282.

Kellman RM, Bersani T. Delayed and secondary repair of
posttraumatic enophthalmos and orbital deformities. Facial Plast Surg Clin
North Am. 2002;10:311-323.

Kim S, Helen Lew M, Chung SH, et al. Repair of medial orbital wall
fracture: transcaruncular approach. Orbit. 2005:24:1-9.

Koornneef L. Current concepts on the management of orbital blowout
fractures. Ann Plast Surg 1982;9:185-200.

Lee CS, Yoon JS, Lee SY. Combined transconjunctival and transcarun
cular approach for repair of large medial orbital wall fractures. Arch
Ophthalmol. 2009;127:291-296.

Malhotra R, Saleh GM, de Sousa JL, et al. T e transcaruncular
approach to orbital fracture repair: ophthalmic sequelae. J Craniofac Surg.
2007;18:420-426.

Mohadjer Y, Hartstein ME. Endoscopic orbital fracture repair.
Otolaryngol Clin North Am. 2006;39:1049-1057.1;35:292-298.

Putterman AM, Stevens T, Urist MJ. Nonsurgical management of
blowout fractures of the orbital floor. Am J Ophthalmol. 1974;77:232-239.

326
E-bacsy.com
Giảm áp hốc mắt , thành trong và thành giữa
86

Chỉ định: Mở rộng đường viền xương hốc mắt, chủ yếu trong bệnh lý
nhãn giáp để thẩm mỹ giảm lồi hoặc chèn ép dây thần kinh thị giác, khi các cơ
hốc mắt được mở rộng.

Hình. 86,1. Đắp lên nghách mũi giữa và dưới bằng dải cottonoid ngâm
trong 4% cocaine hoặc chất thay thế và 0,25% phenylephrine để co thắt mạch
máu.

Hình. 86,2. Đánh dấu một đường rạch 2mm bên dưới đường mi
mí mắt dưới từ phía trong đến điểm của góc mắt bên. Dùng dao mổ rạch
da. Ngoài ra, có thể sử dụng một đường rạch cắt từ bên trong mí mắt, được đặt
ngay bên dưới sụn mi (xem Giảm áp hốc mắt, Thành dưới, Cắt từ bên trong mí
mắt, Hình 88.1)

Hình. 86,3. Dùng kẹp kéo mép da lên và cắt ngang cơ vòng bằng kéo
để đi vào mặt sau mạc cơ vòng.

Hình. 86,4. Loại bỏ phần dưới ở mặt sau mạc cơ vòng, trước vách
ngăn hốc mắt, đến chỗ dưới vành hốc mắt.

Hình. 86,5. Dùng dao mổ rạch màng xương 2mm bên ngoài vành
hốc mắt và loại bỏ nó qua vành xương bằng cây bóc tách. Tiếp tục tách
màng xương của đáy hốc mắt một khoảng từ 3,5 đến 4 cm từ sau đến vành. Sử
dụng banh có thể uốn để giữ màng xương rời ra từ xương. Kiểm tra đồng tử
định kỳ để đảm bảo nó không bị giãn ra do chèn ép dây thần kinh thị giác.

Hình. 86,6. xác định vị trí phần mỏng nhất của sàn. Nó thường nằm
giữa ống dưới ổ mắt và sẽ có vẻ trong mờ. Đục một lỗ nhỏ qua khu vực này
cùng dụng cụ cầm máu.

Hình. 86,7. Dùng kẹp cắt đưa sàn hốc mắt trung gian ra khe dưới
hốc mắt. Chuyển xương trở lại thành sau của xoang hàm trên, ở giữa với xương
dày tại thanh chống hàm trên, và phía bên của ống dưới ổ mắt.

Hình. 86,8. Dùng cây bóc tách , nhẹ nhàng làm gãy vòm của vách
dưới hốc mắt hướng lên trên. Cẩn thận để không làm tổn thương bó mạch
thần kinh dưới ổ mắt. Lấy kẹp cắt bỏ xương gãy, làm gãy sàn của vách đi xuống
theo kiểu tương tự. Ngoài ra, có thể để nguyên vách và khe dưới ổ mắt để hỗ
trợ thần kinh hàm trên và nhãn cầu.

Hình. 86,9. Dùng kẹp cắt, loại bỏ phần còn lại của sàn hốc mắt giữa
vách dưới ổ mắt và thành bên của xoang hàm trên.

327
E-bacsy.com

328
E-bacsy.com

Hình. 86,10. Di chuyển các banh dễ uốn về phía giữa và tách màng
xương hốc mắt khỏi phần giữa thành hốc mắt. Không làm rối loạn màng
xương hốc mắt phía trước mào lệ sau để tránh tổn thương túi lệ và cơ chéo
dưới. Không mở rộng vùng cắt màng xương quá 5 mm về phía trên so với dây
chằng góc mắt giữa vì điều này có nguy cơ gây thương tích cho các động mạch
sàng.

Hình. 86,11. Đục xuyên qua lớp đệm cùng dụng cụ cầm máu và
loại bỏ các tế bào xương sàng phía trước và phía sau bằng phẫu thuật cắt
xương sàng hoặc Kẹp tuyến yên. Không mở rộng phần cắt qua thành giữa của
khối bên xương sàng . Chú ý không mở rộng phần cắt quá 5 cm về phía sau vành
hốc mắt giữa trừ khi muốn giảm áp vào xoang sàng. Ngoài ra, thành giữa có thể
được thực hiện thông qua một vết rạch qua sụn mi.

Hình. 86,12. Đặt dải cottonoid đã ngâm thuốc gây tê cục bộ với
epinephrine lên chỗ cắt bỏ xoang sàng trong 10 phút hoặc cho đến khi kiểm
soát được tình trạng chảy máu. Loại bỏ các gói.

Hình. 86,13. Đặt hai banh uốn hẹp để lộ ra màng xương hốc mắt
dưới. Dùng kéo, thực hiện một số vết cắt dọc ở màng xương hốc mắt , giữa và
bên của cơ thẳng dưới. Kéo dài vết cắt ra phía sau hướng về đỉnh hốc mắt. Mỡ
hốc mắt sẽ sa qua vết thương. Nếu cần, dùng kéo kéo nhẹ nhàng tách vách gian
thuỳ ở một vùng tập trung trải rộng nhưng không để lực kéo quá mạnh lên mỡ.

Hình. 86,14. Di chuyển các banh uốn đến thành giữa và mở màng
xương hốc mắt ngay dưới cơ thẳng giữa. Tháo các banh và xoa bóp quả nhẹ
nhàng nhãn cầu, tác động ngắt quãng để làm mỡ hốc mắt sa hơn nữa qua các
vết rạch ở màng xương hốc mắt .

Hình. 86.15. Gắn màng xương hốc mắt với màng xương trên vành
hốc mắt dưới bằng chỉ Vieryl 4-0.

Hình. 86.16. Chỉnh lại nếp mí dưới nếu cần bằng cách cố định cơ
vòng vào vách ngăn hốc mắt bằng vài mũi khâu chromic 7-0 về phía dưới
đường rạch 4 mm. Khâu lại da bằng các mũi khâu gián đoạn của
fast-absorbing plain gut 6-0.

329
E-bacsy.com

330
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Không cần thiết phải đặt ống dẫn lưu nếu đã được cầm máu đầy đủ. Việc
băng một lớp băng vừa phải được áp dụng trong 24 giờ. Thuốc mỡ kháng sinh
được bôi trên đường khâu ba đến bốn lần mỗi ngày trong 7 ngày. Thuốc kháng
sinh toàn thân và thuốc thông mũi được kê đơn trong 1 tuần.
Biến Chứng Sau Phẫu Thuật

Giảm áp không hoàn chỉnh -Việc mở màng xương hốc mắt cho phép
gây ra dấu hiệu sa mỡ hốc mắt nếu không thể làm tăng hiệu quả giảm áp .

Với tình trạng viêm hốc mắt kép dài - Sự mờ xỉn thị giác, xơ hoá quá
nhiều có thể ngăn cản sự sa mỡ dẫn đến việc giảm áp kém. Việc tách mỡ bằng
kéo trong khi phẫu thuật có thể hữu ích.

Viêm xoang -Viêm xoang sau phẫu thuật hiếm gặp và do tắc nghẽn dẫn
lưu từ cục máu đông và mảnh vụn niêm mạc.

Nó được điều trị hiệu quả bằng kháng sinh toàn thân. Chảy máu mũi-T
là kết quả của việc vô tình đi vào mũi và làm rách niêm mạc mũi trong quá trình
phẫu thuật cắt bỏ xương sàng. Đốt bằng hóa chất có thể hữu ích, nhưng việc
kiểm soát chảy máu có thể yêu cầu phải bịt mũi trong vài ngày.

Chứng nhìn đôi- Giảm áp hốc mắt hai bên ở những bệnh nhân không có
rối loạn vận động từ trước hiếm khi dẫn đến nhìn đôi. Khi nó được nhìn thấy,
nó thường là thoáng qua. Lác dai dẳng sau 4-6 tháng cần phải phẫu thuật để
điều chỉnh.

Mất cảm giác thần kinh dưới hốc mắt là kết quả của tổn thương đối
với dây thần kinh dưới ổ mắt trong quá trình loại bỏ xương ống dưới ổ mắt. Nó
thường thoáng qua với chức năng phục hồi sau vài tuần.

Mất thị lực là không phổ biến, biến chứng đáng sợ có thể là do sự chèn
ép quá mức lên dây thần kinh thị giác và nguồn cung cấp mạch máu của nó khi
các banh được đặt sâu vào đỉnh. Cũng cần chú ý không tạo áp lực liên tục lên
nhãn cầu. Đồng tử nên được theo dõi trong suốt trường hợp. Cầm máu là bắt
buộc.

Chảy dịch não tuỷ- Vị trí của tấm sàng hầu hết thay đổi và có thể nằm
dưới sàn của xoang sàng tới 1,5 cm. Các vết rò rỉ nhỏ có thể được quản lý bằng
việc bịt mỡ để chống lại vết rách màng cứng, và quá trình giải quyết có thể
nhanh chóng bằng cách sử dụng ống dẫn lưu vùng thắt lưng trong vài ngày.
Thuốc kháng sinh thích hợp được dùng trong 10 ngày.

331
E-bacsy.com
Giảm áp hốc mắt ,thành giữa qua sụn mi
87

Chỉ định: Mở rộng đường viền xương hốc mắt, chủ yếu trong bệnh lý
nhãn giáp để thẩm mỹ làm giảm lồi mắt hoặc chèn ép dây thần kinh thị giác, khi
các cơ hốc mắt được mở rộng .
Chăm Sóc Phẫu Thuật và Biến Chứng Có Khả Năng

Coi chăm sóc và các biến chứng giống với Suy giảm quỹ đạo, Thành dưới
và Thành giữa

Hình 87.1. Đặt một mỏ vịt ở mí mắt dưới để bộc lộ góc mắt giữa.
Dùng kẹp có răng nắm chặt sụn mi và cắt ngang dọc theo đường thẳng đứng ở
giữa.

Hình 87,2. Dùng một chiếc kéo Westcott, mở rộng phía trên và phía
dưới vết thương vài mm. Chú ý giữ nguyên trong fomix để không làm tổn
thương canahculi.

Hình 87,3. Dùng kéo Steven, trải rộng vết thương và tiếp tục cắt từ
đằng sau cơ Hornerk đến mào lệ sau

Hình 87,4. Với một banh uốn hẹp, kéo các mô hốc mắt sang bên để lộ ra
thành hốc mắt giữa một khoảng tầm 2 cm ở sau mào lệ sau.

Hình 87,5. Dùng dao mổ hoặc máy tách màng xương, rạch 2 cm ngay
phía sau mào lệ sau để lộ lớp đệm. Tách màng xương của thành giữa và xác định
cẩn thận các lỗ xương sàng trước và động mạch.

Hình 87,6. Với bóc tách không , bẻ gãy tấm đệm ra ngoài. Sử dụng một
cái kẹp cắt Kerrison , loại bỏ các lớp màng và các tế bào khí của xoang sàng.
Ngoài ra, chúng tôi thường đặt một miếng bông cottonoid đã được làm ẩm lên
lớp màng và sử dụng máy Ireer, áp phần xương mỏng vào xoang.

Hình 87.7. Khi đã cầm máu được, mở màng xương hốc mắt giữa
bằng các đường rạch trên và dưới cơ thẳng giữa. Dùng một chiếc kéo cùn
nhẹ nhàng tách các màng gian thuỳ để cho phép mỡ hốc mắt sa vào xoang đã
khoét.

Hình 87.8. Khâu lại sụn mi bằng đường khâu gián đoạn apsorbing plain
gut 6-0, và sửa chữa vết rạch ở trên và dưới kết mạc bằng một đường khâu chạy
hoặc vài đường khâu bị gián đoạn cùng chất liệu.

332
E-bacsy.com

333
E-bacsy.com
Giảm áp hốc mắt, xuyên qua kết
mạc ở thành dưới
88

Chỉ định: Mở rộng đường viền xương hốc mắt , chủ yếu trong bệnh lý
nhãn giáp cho thẩm mỹ giảm lỗi mắt hoặc chèn ép dây thần kinh thị giác, khi
các cơ hốc mắt được mở rộng.

Hình 88.1. Đặt một đường khâu lụa silk 4-0 qua viền mí mắt dưới
và cố định nắp lên trên banh Desmarres. Rạch một đường ngang qua kết
mạc và mạc treo bằng lưỡi dao ở dưới sụn mi từ 1 đến 2 mm.

Hình 88,2. Dùng kéo Westcott cắt bỏ phần bên trong giữa vách hốc mắt
và cơ vòng mắt.

Hình 88,3. Bộc lộ vành hốc mắt thấp hơn từ giữa sang bên để nhìn
thấy mép vòng. Nếu lat ngoài cơ thể được loại bỏ, nó có thể được tách ra khỏi
sàn hốc mắt và vách ngăn giữa các cơ và loại bỏ các khối bằng kĩ thuật đốt và
cắt.

Hình 88,4. Sử dụng một lưỡi dao, rạch màng xương dọc theo vành
hốc mắt ngay bên ngoài cung. Với máy tách Freer, tách màng xương hốc mắt
từ sàn hốc mắt trở lại một khoảng cách khoảng 3 đến 4 cm. Thường sẽ gặp một
mạch nối nhỏ kéo dài từ màng xương hốc mắt thấp hơn đến bó dưới ổ mắt. Đốt
điều này và cắt nó.

Hình 88,5. Phá một lỗ nhỏ xuyên qua xương hàm trên cùng bằng
một đường khâu nối chỉ gut tự tiêu nhanh 6-0. một dụng cụ cầm máu nhỏ
hoặc máy tách trung gian ở ống dưới hốc mắt . Nếu có thể ,cố gắng không cọ
vào màng xong để tránh chảy máu.

Hình 88.6. Mở rộng lỗ bằng cách loại bỏ xương bổ sung bằng kẹp
cắt Kenison. Mở rộng lỗ này từ xương dày hơn ở trung gian thanh xương hàm
trên, đến ống dưới ổ mắt ở hốc mắt trung tâm. Cẩn thận để không làm tổn
thương dây thần kinh hoặc mạch dưới ổ mắt. Tương tự, tạo một lỗ thông từ sàn
bên tới ống dưới ổ mắt và loại bỏ xương đến thành bên của xoang hàm trên.

Hình 88.7. Dùng kép mở màng xương hốc mắt dưới bằng cách
rạch nhiều đường ở giữa và bên tới cơ thẳng dưới để cho mỡ sa ra ngoài.
Ấn nhẹ nhãn cầu với mí mắt nhắm lại để giúp đẩy mỡ vào xoang. Thao tác trải
rộng bằng kéo có thể giúp làm rách màng giữa các tiểu thùy.

Hình 88.8. Tái tạo gần màng xương dọc theo vành hốc mắt bằng vài
đường khâu rời của Vicryl 4-0. Đóng vết rạch kết mạc bằng một đường khâu
nối chỉ gut tự tiêu nhanh 6-0
CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CÓ KHẢ NĂNG:
Xem chăm sóc và biến chứng như đối với Suy giảm quỹ đạo, Thành dưới và
Thành trung gian,

334
E-bacsy.com

335
E-bacsy.com
Giảm áp hốc mắt, thành bên
89

Chỉ định: Mở rộng đường viền xương hốc mắt, chủ yếu trong bệnh lý
nhãn-giáp để thẩm mỹ giảm lồi mắt hoặc chèn ép dây thần kinh thị giác, khi các
cơ hốc mắt được mở rộng.

Hình. 89,1. Đánh dấu một đường rạch ở nếp gấp mí mắt trên và
kéo dài nó sang bên một khoảng tầm 1cm.

Hình. 89,2. Dùng kéo rạch da và cơ vòng và đốt bất kỳ điểm chảy
máu nào.

Hình. 89,3. Đi theo vách hốc mắt về phía bên đến vành hốc mắt, và
để lộ vành phía trên và phía dưới từ đường khớp trán-gò má đến đường khớp
xương hàm trên- gò má .Dùng dao mổ rạch màng xương dọc theo vành hốc mắt
ngay bên ngoài vách ổ mắt và tách màng xương hốc mắt ra khỏi xương gò má
bằng cây bóc tách.

Hình. 89,4. Sử dụng một cái banh dễ uốn và một máy tách, tách màng
xương hốc mắt dọc theo thành hốc mắt bên lên tới cánh lớn hơn của xương
bướm một khoảng tầm 35 đến 40 mm.

Hình. 89,5. Tiếp tục tách màng xương hốc mắt về phía trên khe hốc
mắt. Ở đây màng xương hốc mắt được gắn chắc hơn vào xương.

Hình. 89,6. Rút lại phầnbên trong hốc mắt về trung gian bằng một
đầu banh dễ uốn và mài thành bên bằng một cái khoan và mũi khoan kim
cương. Tưới nước trong quá trình khoan để làm nguội xương. Loại bỏ xương
đến mức tủy, để lại nguyên bàn sọ. Nếu bị chảy máu, hãy ấn một ít sáp xương
lên bề mặt xương bị dập.

Hình. 89,7. Loại bỏ xương từ toàn bộ cánh lớn xương bướm cho đến lỗ
tuyến lệ.

Hình 89,8. Đặt lại các mô hốc mắt dựa vào thành bên và đóng màng
xương bằng chỉ khâu Vicryl 5-0 gián đoạn. Đóng cơ vòng bằng các mũi khâu rời
chỉ 6-0 Vicryl , khâu lại da bằng mũi khâu rời và mũi khâu liền chỉ gut tự tiêu
chậm 6-0.
CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CÓ KHẢ NĂNG:
Xem chăm sóc và biến chứng như Giảm áp hốc mắt thành giữa và thành dưới

336
E-bacsy.com

337
E-bacsy.com
Sửa chữa gãy sàn xương hốc mắt
90

Chỉ định: Sửa chữa bất kỳ vết gãy nứt nào của sàn hốc mắt có liên quan
đến sự chèn ép cơ thẳng dưới hoặc lõm mắt nghiêm trọng; gãy sàn rộng mà
không kèm sập hoặc lõm mắt.

Hình 90,1. Thực hiện kiểm tra lực kéo cưỡng bức để xác định mức
độ cơ bị cuốn vào. Tiến hành như đối với Giảm áp hốc mắt Hình 88.1 đến 88.4
để bộc lộ sàn hốc mắt . Hình dung mép trước của vị trí gãy xương và lưu ý vùng
giam giữ của các mô đệm và màng xương hốc mắt.

Hình 90,2. Nếu các mô hốc mắt bị kẹt trong các mảnh xương, hãy nhẹ
nhàng hạ thấp hoặc nâng cao các mảnh xương trong khi kéo màng xương hốc
mắt và các tiểu thuỳ mỡ bằng máy tách màng xương và các thiết bị phân tách
siêu nhỏ. Cẩn thận tách các mô hốc mắt khỏi dây thần kinh và mạch dưới ổ mắt.
Bộc lộ toàn bộ vị trí gãy xương đến giới hạn sau của nó nếu có thể được. Lặp lại
kiểm tra lực kéo cưỡng bức để xác nhận sự tự do của nhu động mắt.

Hình 90,3. Dùng một mảnh Supramyd, Teflon, Medpor hoặc vật liệu cấy
ghép khác phải đủ rộng để chồng lên chỗ khuyết ít nhất 5 mm ở tất cả các bờ.

Hình 90,4. Nếu sử dụng mảnh cấy sàn toàn bộ , hãy khoan một lỗ nhỏ
qua vành hốc mắt và mặt trước của mảnh cấy ghép và cố định nó vào vị trí bằng
chỉ prolene 4-0 để tránh đi chuyển về phía trước.

Hình 90,5. Nếu sử dụng một mảnh cấy nhỏ hơn, hãy cắt một vạt ở mép
trước và đặt mô cấy cùng lưỡi vạt vào chỗ khuyết để ngăn di chuyển ra trước.
Lặp lại kiểm tra lực kéo cưỡng bức để chắc chắn rằng các mô mềm nhất định
không bị mắc kẹt bên dưới mô cấy sau khi cấy ghép.

Hình 90,6. Đóng màng xương qua vành hốc mắt bằng chỉ khâu Vicryl
4-0 mũi rời. Chỉnh lại nếp nhăn mí mắt dưới nếu cần bằng cách cố định cơ vòng
vào vách ổ mắt bằng vài mũi khâu màu 7-0 cách đường rạch 4 mm. Vết thương
ngoài da được khâu lại bằng mũi chạy của chỉ gut tự tiêu chậm 6-0.

338
E-bacsy.com

339
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Đặt nhẹ băng gạc trong 24 giờ và thỉnh thoảng chườm đá lạnh lên mí
mắt trong 24 giờ sau khi gỡ băng. Thuốc mỡ kháng sinh được bôi vào vết khâu
từ ba đến bốn lần mỗi ngày trong 7 ngày. Thuốc kháng sinh toàn thân được kê
đơn trong 1 tuần.
Biến Chứng Có Khả Năng

Mất thị lực-T cực kỳ hiếm trừ khi việc thăm dò sàn được thực hiện quá
xa đến đỉnh hốc mắt. Phải cẩn thận khi kéo nhãn cầu lên trên và lực không
được tác động liên tục. Độ dày trước sau của mảnh ghép không quá 3,5cm vì
mảnh ghép dài hơn có thể chèn ép dây thần kinh thị giác phía sau.

Hạn chế chuyển động - T có thể được gây ra do kẹt các mô quỹ đạo bên
dưới sau cấy ghép. Cần sử dụng các banh có thể uốn để xác nhận sự tự do của
mô ở xung quanh mảnh cấy và kiểm tra lực kéo cưỡng bức phải được lặp lại sau
khi mảnh cấy đã được định vị.

Sự kéo của mí mắt dưới -Đôi khi các cơ vòng mi trước vách không thể
đến fibrose tới nằm dưới vách ổ mắt và các cơ co rút của mi mắt. T là kết quả
của việc di chuyển lên trên sụn mi, tạo ra nếp da dọc mí dưới do cảm ứng. Sự
cố định của cơ vòng mi trước vào các mô sâu hơn sẽ ngăn chặn điều
này.

Sự di chuyển của mô cấy sàn – Khi nó di chuyển, mô cấy thường di
chuyển ra phía trước và xuất hiện dưới dạng một chỗ lồi ở mí mắt dưới. T là
biến chứng được giảm thiểu với sự cố định thích hợp, bằng một đường khâu
qua vành hoặc bằng đường cắt vạt vào mô cấy.

340
E-bacsy.com
Dùng nẹp cố định trong Gãy xương hốc mắt
91

Chỉ định: Điều chỉnh lại xương hốc mắt bị dịch chuyển hoặc các mảnh
xương khác sau gãy xương.

Hình 91.1. Đánh dấu một đường rạch 2mm cách bờ mí mắt dưới 1mm
bắt đầu từ điểm lệ và kéo dài sang một bên đến góc đuôi mắt.

Hình 91.2. Kéo qua cơ vòng mắt bằng kéo để đi vào mặt phẳng màng
trước cơ vòng mắt.

Hình 91.3. Tách dây chằng giữ cơ vòng mắt dưới ra khỏi xương hốc mắt
để nâng cơ vòng mắt và hệ thống cân cơ giữa lớp cơ và lớp hạ bì (SMAS) lên
trong khoảng cách khoảng 1-2cm, tùy thuộc vào mức độ gãy. Xác định cẩn thận
các lỗ dưới ổ mắt và bó mạch thần kinh để tránh tổn thương các cấu trúc này.

Hình 91.4. Rạch màng xương ngay trước vùng rìa dày lên của vách hốc
mắt dính với xương hốc mắt và nâng màng xương từ xương bên dưới lên trước
và sau để lộ vách ổ mắt.

Hình 91.5. Tiếp tục bóc tách nếu cần thiết để để lộ toàn bộ giới hạn
của các mảnh xương gãy.

Hình 91.6. Căn chỉnh lại các đoạn bị đứt gãy để các bờ bị đứt gãy
được định vị lại. Đặt một tấm nẹp có kích thước và hình dạng thích hợp ngang
qua vết gãy, khoan các lỗ thí điểm khi cần và vặn chặt các vít vào các lỗ. Đặt ít
nhất 2 vít ở 2 bên của vết gãy.

Hình 91.7. Đặt lại gần màng xương trên đĩa và đóng nó bằng chỉ
khâu tự tiêu Vicryl 4-0.

Hình 91.8. Khép vết rạch da bằng một mũi may thẳng bằng chỉ tự
tiêu 6-0 làm từ ruột động vật.

341
E-bacsy.com

342
E-bacsy.com

Hình 92.1. Tiến hành như trong Giảm áp hốc mắt Hình 88.1 đến
88.4 để bộc lộ sàn ổ mắt.

Hình 92.2. Nâng cao vùng quanh ổ mắt của sàn ổ mắt từ rãnh bờ dưới
ổ mắt về phía đường khớp giữa xương hàm trên với xương sàng và về phía sau
trong khoảng cách từ 3,5-4cm

Hình 92.3. Chèn mô cấy ổ mắt bằng nhựa alloplastic hoặc các tấm
polyetylen dọc theo sàn ổ mắt sao cho cạnh trước của nó nằm sau vành ổ mắt.

Hình 92.4. Mô cấy ghép có thể được ổn định bằng cách khoan một lỗ
qua vành ổ mắt và mô cấy ghép, và cố định nó bằng chỉ khâu 4-0 prolene.

Hình 92.5. Nếu điều chỉnh mắt lồi theo đúng quỹ đạo bằng mắt nhìn,
hãy sử dụng 1 hoặc 2 tấm silastic dày 2mm hoặc tấm poyetylen, hoặc các dải
ghép xương xốp.

Hình 92.6. Nếu có thể, đóng quanh ổ mắt với màng xương qua vành
bằng đường khâu Vicryl 4-0 gián đoạn. Cải thiện nếp nhăn mí mắt dưới bằng
cách cố định cơ vòng mắt vào vách ổ mắt hoặc các dây gân bằng vài đường khâu
7-0 chromic gián đoạn 4mm dưới đường rạch. Khép lại các mép da bằng các
mũi khâu gián đoạn với chỉ tự tiêu 6-0 làm từ ruột động vật.
Tăng thể tích hốc mắt dưới màng xương
92

Chỉ định: Chỉnh sửa mắt lồi bất thường trong hốc mắt. Quy trình
sửa đổi này có thể được sử dụng khi mắt nhìn thấy, nhưng phải hết sức
thận trọng.
Chăm Sóc Sau Mổ

Đặt băng ép trên ổ mắt trong 24h. Bôi thuốc mỡ kháng dinh vào vết
khâu ba đến bốn lần mỗi ngày trong 7 ngày.
Biến Chứng Tiền Năng

Đùn mô cấy—Các mô cấy ghép dưới màng xương bằng nhựa alloplastic
có xu hướng dịch chuyển ra phía trước trừ khi đã được cố định chắc chắn vào vị
trí đặt. Sẽ không cẩn trọng nếu chỉ dựa vào việc đóng màng xương để giữ chặt
mô cấy. Nếu có sự dịch chuyển nhỏ xảy ra, nó có thể không cần sửa chữa. Tuy
nhiên, sự lồi vào mí mắt dưới sẽ đòi hỏi phải định vị và cố định lại.

Mất cân bằng cơ – Khi nâng thể tích được thực hiện trên ổ mắt có mắt
nhìn, sự dịch chuyển của cơ chéo dưới và cơ vận nhãn có thể dẫn đến nhìn đôi
sau phẫu thuật và tăng nhãn áp. Tình trạng này thường tự khỏi sau vài tháng.
Nếu không, mô cấy ghép có thể phải được loại bỏ hoặc phẫu thuật lác.

343
E-bacsy.com

344
E-bacsy.com
Thủ thuật cắt bỏ nhãn cầu, thủ
thuật múc nội nhãn, và Thủ
thuật khoét cầu mắt
D

Cắt bỏ nhãn cầu có thể được chỉ định đối với chấn thương lớn, bệnh nội
nhãn ác tính, đau không kiểm soát được ở mắt không có thị lực hoặc nhãn cầu
bị teo biến dạng không còn chức năng. Căt bỏ nhãn cầu thường được thực hiện
khi gây mê toàn thân vì căng thẳng tâm lí liên quan đến việc mất một mắt. Tuy
nhiên, thủ thuật này có thể được thực hiện dưới gây mê cục bộ sau cầu mắt mà
không gặp khó khăn. Ngay cả khi được thực hiện dưới gây mê toàn thân, tiêm
thuốc gây mê sau cầu mắt có chứa epinephrine đáng kể không thể làm giảm
chảy máu trong quá trình phẫu thuật và giảm tần suất phản xạ cơ tim. Trong
tất cả các trường hợp, quá trình bệnh lí nên được xác định trực quan trước khi
phẫu thuật. Đối với các tổn thương nội nhãn, chẳng hạn như u hắc tố ác tính,
phải làm giãn đồng tử và quan sát tổn thương trước khi phẫu thuật để tránh
hậu quả thảm khốc do bỏ nhầm mắt.

Cắt bỏ nhãn cầu trong bệnh ác tính nội nhãn, nguy cơ lây lan trong phẫu
thuật của các tế bào khối u vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, kĩ thuật can
thiệp tối thiểu đã được ủng hộ và nên được sử dụng cho tất cả các mắt có khối
u ác tính. Trong sự sửa đổi này, các cơ ngoại nhãn được cắt tự do một cách nhẹ
nhàng tại chỗ chèn của chúng mà không cần nối vì bước sau có liên quan đến
việc tăng nhãn áp quá mức. Nếu kiểm tra dây chằng không bị tước, cơ sẽ không
rút lại mà vẫn dính vào bao gân trước. Có thể dễ dàng lấy lại cơ sau khi cắt bỏ
nhãn cầu, khâu vào nang Tenon, hoặc gắn vào mô cấy ghép mắt. Thần kinh thị
giác không bị kẹp trước khi cắt. Nếu ghi nhận sự giãn rộng tối thiểu ngoài bao,
thì phẫu thuật cắt bao gân sau được thực hiện.

Trong hầu hết các trường hợp, một bộ phận cấy ghép mắt sơ cấp được
đặt vào ổ mắt đã bị cắt nhãn cầu. Đây là bước cần thiết để khôi phục thể tích ổ
mắt. Khối cầu Acrylic hoặc silicone đã cho kết quả phù hợp với ít biến chứng.
Tuy nhiên, trong vài thập kỉ qua, mảnh cấy ghép sinh học có chứa những lỗ nhỏ
li ti đã trở nên phổ biến và và đại diện cho các loại cấy ghép chính được sử dụng
ngày nay. Chúng tôi ưu tiên đặt mô cấy ghép mắt trong nang Tenon trong cùng
một không gian giải phẫu mà khối cầu chiếm giữ. Hiếm khi cần thiết phải đặt
mô cấy sau nang Tenon như một thủ thuật sơ cấp. Với việc đóng vết thương cẩn
thận và không bị căng, việc thải trừ mô ghép là không phổ biến. Không nên cấy
ghép trong trường hợp bị nhiễm trùng ổ mắt hoặc chấn thương có nhiễm tạp
chất lạ. Trong những trường hợp như vậy, nang Tenon và kết mạc phải được
đóng lại và cấy ghép thứ cấp vào một ngày sau đó.

345
E-bacsy.com

Việc tiếp xúc sớm vơi mô cấy ghép mắt có liên quan đến việc đóng vết
thương kém và sử dụng mô cấy quá khổ , gây căng vết thương. Nhiễm trùng và
tụ máu cũng góp phần vào việc phơi nhiễm. Việc di chuyển mô cấy ghép dẫn
đến hậu quả là sự mòn đi của kết mạc và Tenon, cuối cùng bị phơi nhiễm. Ngoại
trừ trường hợp bị nhiễm trùng hoặc khối u tái phát trong ổ mắt, cần thay thế
mô cấy bị phơi nhiễm bằng mô cấy thứ cấp có kích thước nhỏ hơn. Đây là bộ
phận cấy ghép nhỏ hơn có thể được phủ bằng màng cứng của vùng lấy mô cấy
hoặc màng cứng tự sinh và được đặt phía sau Tenon để hỗ trợ thêm.

Mặc dù các khối cầu kín đặc có tỷ lệ biến chứng thấp, nhưng chúng chỉ
cung cấp khả năng vận động chân giả hạn chế ở hầu hết bệnh nhân. Một số loại
mô cấy tích hợp đã được giới thiệu từ năm 1985 để tăng khả năng vận động,
bao gồm coralline hydroxyapatite, polyethylene xốp và oxit nhôm. Các cơ vận
nhãn được gắn vào và một chốt có thể được đặt vài tháng sau khi phẫu thuật
kết hợp với bộ phận giả bên trên. Đây là sự sắp xếp cho khả năng vận động của
chân giả vượt trội. Tuy nhiên, các biến chứng liên quan đến chốt đã được báo
cáo trong 20% đến 60% trường hợp, do đó chưa đến 8% trường hợp cấy ghép
xốp hiện đang được cố định ở Hoa Kỳ và Vương quốc Anh. Các nghiên cứu đã
chỉ ra rằng khả năng vận động của bộ phận giả bằng chất liệu xốp không có nắp
kém hơn bộ phận cấy ghép không xốp. Điều này đã khiến một số tác giả đặt câu
hỏi về giá trị của việc sử dụng mô cấy xốp, do chi phí cao hơn và thời gian chuẩn
bị tăng lên.

Một số người ủng hộ việc sử dụng ghép mỡ da như một mô cấy sơ cấp
sau khi cắt bỏ nhãn cầu. Mất thể tích mảnh ghép sau khi cấy ghép sơ cấp ít hơn
so với sau khi cấy ghép thứ cấp; tuy nhiên, tình trạng teo mỡ theo thời gian là
phổ biến. Tuy nhiên, ở trẻ em, mô mỡ cầu mắt có thể tăng trưởng theo thời
gian. Đây là quy trình đòi hỏi một vết rạch riêng để thu hoạch mảnh ghép. Cấy
mỡ da cho thấy giá trị lớn nhất của nó khi không có đủ kết mạc và nang Tenon
để cho phép đóng hoàn toàn so với cấy ghép tiêu chuẩn. Nó không nên được
sử dụng trong bất kỳ ổ mắt nào có nguồn cung cấp mạch máu bị tổn hại, chẳng
hạn như sau chấn thương nặng, hoặc chiếu xạ, vì nguy cơ teo và mất mảnh ghép
tăng lên đáng kể.

Việc lắp mắt giả được tạo hình tùy chỉnh sau khi cắt bỏ nhãn cầu là một
thủ tục có tầm quan trọng ngang với chính cuộc phẫu thuật. Bác sĩ phẫu thuật
phải phát triển mối quan hệ làm việc chặt chẽ với một bác sĩ chuyên khoa mắt,
và cả hai đều phải tích cực trong việc chăm sóc bệnh nhân liên tục. Sáu tuần
thường được cho phép để chữa bệnh và giải quyết phù nề trước khi lắp mắt giả.

Múc nội nhãn khác với cắt bỏ nhãn cầu ở chỗ vỏ màng cứng và các cơ
ngoại nhãn của bệnh nhân được giữ nguyên, nhưng các chất nội nhãn bị loại bỏ.

Mặc dù giác mạc có thể được giữ nguyên nhưng việc bảo quản nó có thể
liên quan đến chứng đau bề mặt mắt mãn tính. Chúng tôi thường chọn loại bỏ
giác mạc, điều này cũng cho phép nhiều chỗ hơn cho phục hình sâu hơn và

346
E-bacsy.com
chiều sâu buồng trước trông tự nhiên hơn. Múc nội nhãn có ưu điểm là cho kết
quả thẩm mỹ tốt và khả năng vận động tuyệt vời. Nguy cơ bị nứt đáy mắt sau
phẫu thuật ít hơn vì ít có tổn thương đối với mỡ trong ổ mắt. Các mô cấy ghép
lớn hơn có thể được đặt để phục hồi thể tích nếu màng cứng phía sau được mở
bằng một số khe có độ dày đầy đủ để cho phép nó mở rộng.

Về lý thuyết, điểm bất lợi của việc múc nội nhãn là chứng viêm mắt giao
cảm gây ra ở mắt bên. Trong nhiều nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh viêm mắt giao
cảm sau kỹ thuật múc nội nhãn hiện đại không cao hơn đáng kể so với cắt bỏ
nhãn cầu. Tuy nhiên, bệnh nhân phải được thông báo về nguy cơ có thể xảy ra
đối với phẫu thuật này. Một số trường hợp bệnh ác tính nội nhãn không mong
muốn sau khi múc nhãn cầu đã được ghi nhận. Trong hầu hết các trường hợp,
những điều này xảy ra trước khi siêu âm nhãn khoa, và đối với những trường
hợp muộn hơn, hầu hết bệnh nhân hoặc không được chụp chiếu, hoặc bác sĩ
phẫu thuật bỏ qua các bất thường gợi ý khối u ở nội nhãn. Tuy nhiên, rủi ro này,
mặc dù rất nhỏ, nhưng cần phải được lưu ý. Không nên thực hiện múc nhãn cầu
ở bệnh nhân có môi trường mờ đục mà không có hình ảnh đầy đủ. Trong hầu
hết các trường hợp, múc nội nhãn là một giải pháp thay thế thích hợp cho cắt
bỏ nhãn cầu. Nó đã được coi là thủ thuật được lựa chọn trong trường hợp viêm
nội nhãn để ngăn ngừa nhiễm trùng ổ mắt và sự xâm nhập của vi khuẩn vào
khoang dưới nhện có khả năng gây viêm màng não.

Khoét cầu mắt là một thủ thuật triệt để, trong đó một phần hoặc tất cả
các mô mềm của ổ mắt bị loại bỏ. Nó được sử dụng chủ yếu cho các bệnh đe
dọa tính mạng không thể điều trị được bằng các phương pháp bảo tồn hơn,
chẳng hạn như các khối u ác tính nguyên phát của kết mạc và mí mắt liên quan
đến các mô ổ mắt sâu hơn. Một số khối u ổ mắt trước đây được điều trị bằng
phương pháp khoét cầu mắt, chẳng hạn như sacôm cơ vân, được điều trị thành
công hơn bằng hóa trị và xạ trị. Các bệnh không ác tính, chẳng hạn như bệnh
mucormycosis ổ mắt, có thể được kiểm soát khỏe mạnh trong một số trường
hợp điển hình nhưng cũng có thể cần phải khoét nhãn cầu khi lan tỏa hoặc liên
quan đến hoại tử ổ mắt rộng. Những bệnh nhân có chứng lồi mắt nghiêm trọng
và đau ổ mắt do u bạch huyết lan tỏa hoặc các khối u lành tính khác cũng có thể
được hưởng lợi từ việc kiểm tra sức khỏe để kiểm soát các triệu chứng.
Trong kỹ thuật khoét cầu mắt tiêu chuẩn, mí mắt và tất cả các mô mềm ổ mắt
được loại bỏ như một khối, để lại ổ xương trần. Trong một số trường hợp,
chẳng hạn như ung thư biểu mô nang tuyến của tuyến lệ, có thể cần thiết phải
cắt bỏ xương bên cạnh để cắt bỏ hoàn toàn khối u. Các dạng khoét nhãn cầu tối
thiểu cũng đã được sử dụng. Trong một số trường hợp, đây không chỉ là cắt bỏ
nhãn cầu mở rộng với việc cắt bỏ kết mạc, một số tổ chức mỡ ở ổ mắt và các
phần của cơ ngoại nhãn. Thủ thuật này đặc biệt hữu ích cho các khối u ác tính ở
trước hoặc trong nhãn cầu. Kết quả thẩm mỹ ít tàn phá hơn so với các thủ thuật
triệt để và thời gian phục hồi cũng được rút ngắn đáng kể.

347
E-bacsy.com

Các phương pháp khác thử bảo tồn mí mắt trong khi loại bỏ tất cả các
mô ổ mắt khác. Đây là loại phương pháp tiếp cận thêm ít vào kết quả thẩm mỹ
cuối cùng. Tuy nhiên, việc bảo tồn da mí mắt trên và dưới, nếu không tham gia
vào quá trình bệnh lý, rất hữu ích để giúp che phủ khuyết điểm ổ mắt và hỗ trợ
chữa lành nhanh hơn.

Người ta đã đề xuất thử lấp đầy lỗ để lại do khoét cầu mắt bằng cấy ghép
alloplastic hoặc cơ thái dương chuyển vị nhưng chỉ có thể che dấu sự tái phát
sâu của khối u. Tốt nhất nên che phủ hốc xương bằng một miếng ghép da mỏng
tách đôi, cho phép chữa lành nhanh chóng nhưng đủ mỏng để có thể nhìn thấy
sớm bất kỳ khối u tái phát nào. Ngoài ra, hốc mắt có thể được tạo thành hạt và
biểu mô hóa một cách tự nhiên trong vài tháng. Một mắt giả có thể được ghép
vào sau khi quá trình chữa lành hoàn tất.
GỢI Ý ĐỌC THÊM
Enucleation

Bilyk JR. Enucleation, evisceration, and sympathetic ophthalmia. Curr
Opin Ophthalmol. 2000;11:372—386.

Chalasani R, Poole-Warren L, Conway RM, Ben-Nissan B. Porous orbital
implants in enucleation: a systematic review. Surv Ophthalmol.
2007;52:145-155.

Custer PL. Enucleation: past, present, and future. Ophthal Plast
Reconstr Surg 2000;16:316-321.

Custer PL, Trinkaus KM. Porous implant exposure: incidence, manage-
ment, and morbidity. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23:1-7.

Frueh BR, Felker GV. Baseball implant, a method of secondary insertion
of an intraorbital implant. Arch Ophthalmol. 1976;94:429-430.

Jordan DR, Klapper SR. Surgical techniques in enucleation: the role
of various types of implants and the efficacy of pegged and nonpegged ap-
proaches, hit Ophthalmol Clin. 2006;46:109-132.

McCord CD Jr. T e extruding implant. Trans Acad Ophthalmol Otolaryn-
gol. 1976;81:OP587-OP590.

Migliori ME. Enucleation versus evisceration. Curr Opin
Ophthalmol. 2002;13:298-302.

Moshfeghi DM, Moshfeghi AA, Finger PT. Enucleation. Surv Ophthalmol.
2000;44:277-301.

Sami D, Young S, Petersen R. Perspective on orbital enucleation im-
plants. Surv Ophthalmol. 2007;52:244-265.

Soil DB. Enucleation surgery: a new technique. Arch Ophthalmol. 1972;
87:196-197. Wells TS, Harris GJ. Direct fxation of extraocular muscles to a
silicone sphere: a cost-sensitive, low-risk enucleation procedure. Ophthal Plast
Reconstr Surg. 2011 ;27:364-367.

348
E-bacsy.com
Dermis-Fat Graft

Aguilar GL, Shannon GM, Flanagan JC. Experience with dermis-fat
graft- ing: an analysis of early postoperative complications and methods of
prevention. Ophthal Surg 1982;13:204-209.

Bengoa-Gonzalez A, Dolores Lago-Llmas M, et al. T e use of autologous
dermis grafts for the reconstruction of the anophthalmic socket. Orbit.
2010;29:183-189.

Guberma C, Hornblass A, Meltzer MA, et al. Autogenous dermis-fat
orbital implantation. Arch Ophthalmol. 1983;101:1586-1590.

Lee MJ, Khwarg SI, Choung HK, et al. Dermis-fat graft for treatment of
exposed porous polyethylene implants in pediatric postenucleation
retinoblastoma patients. Am J Ophthalmol. 2011; 152:244—250.

Lisrnan RD, Smith BC. Dermis-fat grafting. In: Smith BC, Delia Rocca RC,
Nesi FA, Lisrnan RD, eds. Ophthalmic Plastic Reconstructive Surgery. St. Louis,
MO: Mosby-Year Book; 1987.

Migliori ME, Putterman AM. T e domed dermis-fat graft orbital
implant. OphthalPlast Reconstr Surg 1991;7:23-30.

Nunery WR, Hetzler KJ. Dermal-fat graft as a primary enucleation
technique. Ophthalmology. 1985;92:1256-1261.

Przybyla VA, LaPiana FG, Bergin DJ. Fitting of the dermis-fat grafted
socket. Ophthalmology. 1981;88:904-907.

Smith B, Bosniak S, Lisman R. An autogenous kinetic dermis-fat graft
for orbital implant: an updated technique. Ophthalmology. 1982;89:
1067- 1071.

Smith B, Bosniak S, Nesi F, Lisman R. Dermis-fat orbital implantation,
118 cases. Ophthal Surg 1983;14:941-943.
Rdsceration

Berens C, Breakey AS. Evisceration utilizing an intrascleral implant. Br
J Ophthalmol. 1960;44:665-671.

Bernardino CR. Evisceration vs. enucleation. Ophthalmology.
2007;114: 1959.

Brown SM. Evisceration of blind, painful eyes with occult uveal
melanoma not a crime. Arch Ophthalmol. 2009;127:1228-1229.

Eagle RC Jr, Grossniklaus FIE, Syed N, et al. Inadvertent evisceration
of eyes containing uveal melanoma. Arch Ophthalmol. 2009; 127:141—145.
Georgescu D, Vagef MR, Yang CC, et al. Evisceration with equatorial
scle- rotomy for phthisis bulbi and microphthalmos. Ophthal Plast Reconstr
Surg. 2010;26:165-167.

349
E-bacsy.com
Thủ thuật cắt bỏ nhãn cầu với mô
cấy Acrylic hoặc Silicone
93

Chỉ định: Cắt bỏ mắt khi bị đau mãn tính, do chấn thương, viêm nội
nhãn, bệnh ác tính nội nhãn, hoặc cải thiện thẩm mỹ của một mắt bị mù, bị
thương tật..

Hình 93.1. Đặt dụng cụ banh mí mắt bên dưới mi mắt để lộ nhãn
cầu. Dùng kẹp kéo kết mạc lên và dùng kéo cắt một đường nhỏ gần giác mạc.

Hình 93.2. Đưa chiếc kéo đã đóng hờ vào khoảng không kết mạc song
song với đường viền mi và nhẹ nhàng trải các lưỡi kéo để tách kết mạc ra khỏi
màng cứng.

Hình 93.3. Di chuyển kéo và chèn lại một lưỡi kéo bên dưới kết
mạc. Cắt kết mạc để tách kết mạc khỏi các phần liên kết ở rìa giác mạc.

Hình 93.4. Tiếp tục tách kết mạc khỏi màng cứng một cách dứt
khoát, sau đó cắt nó từ xung quanh rìa giác mạc 360 độ.

Hình 93.5. Đưa các lưỡi kéo đóng hờ dọc theo củng mạc ở mỗi góc
trong số bốn góc phần tư giữa các cơ vận nhãn và dứt khoát tách kết mạc và
Tenon khỏi màng cứng bằng chuyển động lan rộng đến đường xích đạo của
nhãn cầu.

Hình 93.6. Xác định và để lộ sự chèn ép của các cơ vận nhãn nhưng
không bóc tách vách ngăn giữa các cơ hoặc kiểm tra các dây chằng trên 3 đến 4
mm.

Hình 93.7. Đưa móc cơ vào bên dưới chỗ chèn của cơ thẳng trong.
Luồn kim có chỉ khâu Vicryl 6- 0 hai nhánh qua gân cơ cách chỗ cắm của nó 4
mm và thắt chặt bằng một mũi khâu khóa ở mỗi bên. Cắt cơ nhãn cầu, để lại 3
mm gân gốc gắn vào màng cứng để lấy lực kéo. Đặt móc cơ bên dưới chỗ chèn
của cơ thẳng ngoài và luồn một đường khâu qua gân gần củng mạc. Cắt cơ từ
màng cứng gần với chỗ chèn của nó.

Hình 93.8. Luồn hai nhánh chỉ qua đường khâu cơ thẳng ngoài,
qua nang Tenon phía trước cách góc đuôi mắt bên 5 mm và buộc hai đầu
chỉ trên bề mặt kết mạc. Theo cách tương tự, khâu cơ thẳng trong vào nang
Tenon.

350
E-bacsy.com