Phẫu Thuật Về Mắt Và Hốc Mắt (Bản Trích Lược)

252
E-bacsy.com

Các động mạch mi mắt trên và dưới là các nhánh tận cùng của động
mạch mắt. Các động mạch này đi vào giữa các mí mắt đến tận cùng của các tấm
sụn mi (tarsal plate) cách bờ mi (lid margin) từ 4 đến 5 mm. Chúng thường
không được bắt gặp trong phẫu thuật tuyến lệ. Các mạch máu góc là các nhánh
của động, tĩnh mạch mặt chạy chéo từ xương hàm đến khóe mắt trong. Tại đây,
các mạch chạy dọc và chạy giữa da và màng xương, gần chỗ đè của dây chằng
góc mắt. Vết rạch để phẫu thuật túi lệ nằm gần các mạch này và do đó có thể dẫn
đến chảy máu ồ ạt. Một đường rạch nông vàbóc tách (blunt dissection) qua các
sợi cơ vòng song song với mạch thường giúp tránh cắt chúng, mặc dù đôi khi
xảy ra đứt các nhánh cơ nhỏ.

THAM KHẢO

Anderson RL. Medial canthal tendon branches out. Arch Ophthalmol.
1977;95:2051-2052.

Bailey JH. Surgical anatomy of the lacrimal sac. Am J Ophthalmol.
1923;6:665.

Busse H, Muller KM, Kroll P. Radiologic and histology findings of the
lac- rimal passages of newborns. Arch Ophthalmol. 1980;98:528-532.

Dutton JJ. Standardized echography in the diagnosis of lacrimal
drainage dysfunction. Arch Ophthalmol. 1989;107:1010-1012.

Dutton JJ. Orbital complications of paranasal sinus surgery. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 1986;2:119-127.

Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. 2nd ed.
London, UK: Elsevier Saunders; 2011:165-174.

Jones LT. An anatomical approach to problems of the eyelids and
lacrimal apparatus. Arch Ophthalmol. 1961;66:111-124.

Jones LT. Anatomy of the tear system. Int Ophthalmol Clin. 1973;13:
3-22. Linberg JV. Surgical anatomy of the lacrimal system. In: Linberg JV, ed.
Lacrimal Surgery. New York: Churchill Livingstone; 1988:1-18. Werb A. T e
anatomy of the lacrimal system. In: Milder B, Weil BO, eds.

T e Lacrimal System. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1982.
Takahasi Y, Kakizaki H, Nakano T, et al. Anatomy of the vertical lacrimal
canaliculus and lacrimal punctum: a macroscopic study. Ophthal Plast
Reconstr Surg. 2011;27:384-386.

253
E-bacsy.com

Hình. 72.1. Giải phẫu hệ thống dẫn lưu tuyến lệ khi nhìn trực diện.
1, Lệ quản trên. 2, Nang lệ trên. 3, nhú mắt trên. 4, lỗ lệ trên và dưới. 5, nhú mắt
dưới. 6, lệ quản chung. 7, túi lệ. 8, ống lệ mô màng. 9, van Hasner. 10, ngách mũi
dưới. 11, xương trán. 12, cuống sau của dây chằng góc mắt. 13, xương lệ. 14,
cuống trước của dây chằng góc mắt. 15, xương mũi. 16, xương hàm trên. 17,
xoăn mũi giữa. 18, xoăn mũi dưới.

254
E-bacsy.com
Phẫu thuật lỗ lệ và lệ quản
B

Căn nguyên của chứng chảy nhiều nước mắt (epiphora) thường là hậu
quả của các khiếm khuyết ở phần gần của hệ thống dẫn lưu. Các lỗ lệ có thể bị
hẹp hoặc bị tắc hoàn toàn bởi một màng biểu mô mỏng. Tắc lỗ lệ không phải là
một chứng hiếm gặp do không được dùng đến có liên quan đến tật lộn mi. Điều
trị bằng cách làm thủng màng đơn thuần hoặc làm nới rộng ra nếu bị hẹp. Phẫu
thuật chỉnh hình lỗ lệ hai hoặc ba vết sẽ mở rộng lỗ và đặt nó về phía sau hơn
để nó sẽ nằm trong hồ lệ (tear lake). Khi cần thiết, phẫu thuật này có thể chỉnh
sửa bất kỳ sai lệch vị trí nào của mí mắt, chẳng hạn như tật lộn mi trong hoặc
yếu ngang (horizontal laxity).

Hẹp lệ quản hoặc tắc nghẽn (frank obstruction) có thể do chấn thương,
nhiễm nấm, vi rút hoặc sử dụng một số loại thuốc bôi ngoài da, chẳng hạn như
epinephrine hay một số tác nhân hóa học như tamoxifen tiết ra trong nước
mắt. Nó cũng khá phổ biến ở người cao tuổi, trong trường hợp này, nó có thể
liên quan đến tắc nghẽn ống lệ mũi dưới (lower nasolacrimal duct). Tật hẹp
bẩm sinh (Congenital atresia) của các lỗ lệ vàlệ quản là rất hiếm và thường đòi
hỏi các kỹ thuật tái tạo phức tạp hơn. Việc điều trị hẹp lệ quản có thể tiến hành
bằng cách làm giãn dần và đặt stent silicone. Khi tìm thấy hẹp tắc lỗ lệ nặng, đôi
khi có thể cắt lọc vùng liên quan bằng vi phẫu (microanastomotic repair) các
phần còn lại. Các tắc nghẽn khu trú tại lệ quản chung có thể được điều trị bằng
phương pháp chỉnh hình lỗ lệ (punctoplasty) trong hoặc chỉnh hình lệ quản
(canaliculoplasty). Khi có liên quan đến tắc nghẽn ống lệ mũi dưới, phẫu thuật
mở thông túi ống lệ mũi (canaliculodacryocystorhinostomy) có thể được chỉ
định. Các tắc nghẽn rộng hơn đặc biệt là khi cũng liên quan đến lệ quản chung,
đòi hỏi phải thực hiện thủ thuật cắt bỏ kết mạc kết mạc
(conjunctivodacryocystorhinostomy) với đặt Jones Pyrex hoặc ống dẫn thay
thế tương tự.

Các vết rách do chấn thương của lệ quản là phổ biến. Mặc dù chứng chảy
nhiều nước mắt không bình thường với việc chỉ mất một lệ quản, nhưng việc cố
gắng sửa chữa luôn hợp lý và dễ dàng với phương pháp chính hơn là phương
pháp phụ. Không thể nối lệ quản nếu không đặt stent vì hẹp ở đoạn được sửa
chữa thường sẽ dẫn đến thất bại sau này. Trong bất kỳ quá trình điều trị nào,
cần phải chú ý tỉ mỉ để tránh làm tổn thương các lệ quản cùng bên còn nguyên
vẹn. Tốt hơn là để cho lệ quản cắt ngang không được chữa trị hơn là có nguy cơ
mất cả hai.

Việc cắt bỏ các khối u góc mắt trong thường phải cắt bỏ lỗ lệ hoặc các
phần của lệ quản. Cũng như các vết rách, các nỗ lực tái tạo ban đầu thích hợp
hơn là việc đặt ống Jones sau này.

255
E-bacsy.com

Cũng như tái tạo mí mắt, khả năng tái phát của khối u quyết định việc
lựa chọn thủ thuật phẫu thuật.

Phẫu thuật dẫn lưu tuyến lệ cóthể được thực hiện dưới gây mê tại chỗ
hoặc toàn thân, ngoại trừ ở trẻ em, trong trường hợp này cần gây mê toàn thân
hoặc hít. Bịt mũi bằng bọt biển cotton phẫu thuật thần kinh (neurosurgical
cottonoid sponges) ngâm trong 4 cocaine và0,5% phenylephrine rất hữu ích
để làm co niêm mạc mũi nhằm tạo hình và cầm máu. Nó cũng cung cấp đầy đủ
gây tê mũi tại chỗ. Cocain ở trẻ em nên được sử dụng thận trọng, nếu có, vì độc
tính toàn thân. Khóe mắt trong được bơm 1 mL thuốc têcục bộ với epinephrin
vào đến tận màng xương để gây tê cục bộ và cầm máu.

Chảy máu niêm mạc mũi có thể là một vấn đề trong phẫu thuật tuyến lệ.
Điều quan trọng là phải hướng dẫn bệnh nhân tránh sử dụng các thuốc ức chế
tiểu cầu, chẳng hạn như aspirin và các thuốc chống đông máu khác. Trong một
số trường hợp, điều này có thể không thực hiện được vìcác tình trạng bệnh lý
phức tạp.
THAM KHẢO
Sửa lỗ lệ (Punctoplasty)

Caesar RH, McNab AA. A brief history of punctoplasty: the 3-snip
revisited. Eye. 2005;19:16-18.

Chak M, Irvine F. Rectangular 3-snip punctoplasty outcomes:
preservation of the lacrimal pump in punctoplasty surgery. Ophthal Plast Re-
constr Surg
2009;25:134-135.

Guercio B, Keyhani K, Weinberg DA. Snip punctoplasty offers little
additive belief t to lower eyelid tightening hi the treatment of pure lacrimal
pump failure. Orbit. 2007;26:15-18.

Hughes WI, Maris CSG. A clip procedure for stenosis and eversion of the
lacrimal punctum. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol.
1967;71:653-655.

Jones LT. Epiphora: its causes and new surgical pro- cedures for its cure.
Am Ophthalmol. 1954;38:824-831.

Jones LT. Epiphora. II. Its relation to the anatomic structures and
surgery of the medial canthal region. Am J Ophthalmol. 1957;43:203-212.
Kashkouli MB. 3-Snip punctoplasty. Eye. 2006;20:517.

Shahid H, Sandhu A, Keenan T, Pearson A. Factors affecting outcome of
punctoplasty surgery: a review of 205 cases. Br J Ophthalmol.
2008;92:1689-1692.

256
E-bacsy.com
Sửa chữa vết rách lệ quản

Chu YC, Ma L, Wu SY, Tsai YJ. Comparing pericanalicular sutures with
direct canalicular wall sutures for canalicular laceration. Ophthal Plast
Reconstr Surg 2011;27:422-425.

Della Rocca DA, Ahmad SM, Della Rocca RC. Direct repair of canalicular
lacerations. Facial Plast Surg. 2007;23:149-155.

Dortzbach RK, Anguist RA. Silicone intubation for lacerated
canaliculi. Ophthalmic Surg 1985;16:639-642.

Gupta VP, Gupta P, Gupta R. Repair of canalicular lacerations using
monostent and Mini-Monoka stent. Ann Plast Surg 2011;66:216.

Hawes MJ, Segrest DR. Effectiveness of bicanalicular silicone intubation
in the repair of canalicular lacerations. Ophthal Plast Surg. 1985;1:185-190.
Jordan DR, Gilberg S, Mawn LA. T e round-tipped, eyed pigtail probe for
canalicular intubation: a review of 228 patients. Ophthal Pla st Reconstr
Surg. 2008;24:176-180.

Jordan DR, Mawn L. Repair of canalicular lacerations. Am J Ophthalmol.
2008;146:792-793.

Leibovitch I, Kakizaki H, Prabhakaran V, Selva D. Canalicular lacerations:
repair with the Mini-Monoka* monocanalicular intubation stent. Ophthalmic
SurgLasers Imaging 2010;41:472-477.

Neuhaus RW. Silicone intubation of traumatic canalicular
lacerations. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989;5:256-260.

Saunders DH, Shannon CM, Flanagan JC. T e effectiveness of the pigtail
probe method of repairing canalicular lacerations. Ophthal Surg
1978;9:33-40.

Slonim CB. Dog bite-induced canalicular lacerations: a review of 17
cases. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1996;12:218-222.
Viers ER. T e Lacrimal System: Clinical Applications. New York: Grune &
Stratton; 1955.
Canalicular Reconstruction

Hurwitz J. T e slit canaliculus. Ophthal Surg. 1982;13:572-575.

McCord CD Jr. Canalicular resection and repair by canaliculostomy.
Oph- thal Surg 1980;11:440-445.

Pratt DV, Patrmely JR. Reversal of iatrogenic punctal and canalicular
occlusion. Ophthalmology. 1996;103:1493-1497.

Zoumalan Cl, Maher EA, Lelli GJ Jr, Lisman RD. Balloon
canaliculo- plastyfor acquired canalicular stenosis. Ophthal Plast Reconstr
Surg 2010;26:459-461.

257
E-bacsy.com
Tạo Hình Lỗ Lệ bằng 2 nhát kéo
73

Chỉ định: Chứng chảy nhiều nước mắt do hẹp lỗ lệ.
Chăm Sóc Hậu Phẫu

Bôi dung dịch kết hợp kháng sinh và steroid lên mắt ba lần mỗi ngày
trong 7 ngày.

Hình. 73.1. Gây tê lỗ lệ hẹp bằng dụng cụ có đầu bông tẩm thuốc tê
lidocain 4% tại chỗ. Giữ dụng cụ ở góc mắt trong 3 đến 5 phút.

Hình 73.2. Kéo mi mắt sang bên để làm thẳng lệ quản và mở rộng lỗ lệ
bằng dụng cụ làm giãn lỗ lệ. Đặt một lưỡi của chiếc kéo Westcott siêu nhỏ, nhọn
vào lỗ lệ bị hẹp và sau đó vào nang lệ (ampulla) trong khoảng cách 2 mm. Đẩy
nhẹ kéo về phía giữa và hướng mũi kéo xuống dưới. Thực hiện một đường cắt
sắc nét qua môi sau của lỗ lệ.

Hình. 73.3. Đưa kéo vào lệ quản vànang lệ. Đẩy kéo sang bên một chút
và hướng mũi kéo xuống dưới và từ giữa về phía cuối của vết cắt đầu tiên. Thực
hiện một vết cắt sắc nét và loại bỏ một đoạn hình tam giác từ thành sau của lỗ lệ
vànang lệ. Ngoài ra, có thể thực hiện cắt bằng ba nhát kéo bằng cách thực hiện
đường cắt thứ hai từ lỗ lệ giữa dọc theo lệ quản, bờ mí mắt với khoảng cách 2-3
mm, sau đó cắt bỏ vạt hình tam giác thu được.

258
E-bacsy.com
Sửa vết rách lệ quản
74

Chỉ định: Vết rách của lệ quản bên đến đoạn chung.

Hình. 74.1. Gây tê góc mắt trong bằng lidocain 1-2%. Nhẹ nhàng làm
khô và tách các mô bị rách ở góc mắt trong dưới kính phóng đại (magnifica-
tion) để xác định phần đầu gần bị cắt của lệ quản. Nếu không thể tìm thấy đầu
gần thì việc tưới dung dịch muối qua lỗ lệ có thể cho biết vị trí của nó. Nếu có
phù nề, hãy dừng phẫu thuật và chườm đá mỗi vài giờ trong vài ngày.

Hình. 74.2. Làm giãn lỗ lệ bằng dụng cụ làm giãn lỗ (punctal dilator) và
xác định các đầu cắt của lệ quản bị rách.

Hình. 74.3. Luồn một stent bằng silicon (silicone intubation stent) bằng
một dụng cụ dẫn dây (wire introducer) qua lỗ lệ vàra ngoài bề mặt cắt xa của lệ
quản rồi vào lỗ gần của lệ quản bị cắt ngang. Làm giãn nếu cần thiết. Luồn stent
xuống lệ quản mũi và vào mũi. Luồn đầu kia của stent silicone qua hệ thống lệ
quản đối diện và vào mũi. Ngoài ra, có thể sử dụng vi lệ quản Minoka
(monocanalicular Minoka) hoặc stent khác.

Hình. 74.4. Sửa vết thương mí mắt theo từng lớp như đối với Cắt sơ
cấp trực tiếp khiếm khuyết mímắt (Direct Primary Closure of Marginal Eyelid
Defects), hình 56.1 đến 56.6. Nếu có thể, vi phẫu niêm mạc lệ quản tận bằng vài
đường khâu sâu bằng chỉ 7-0 Vicryl, nếu không, hãy đặt vài đường khâu sâu để
tạo khoảng vết thương mí mắt gần với mép cắt xung quanh stent.

Hình 74.5. Như một thủ thuật thay thế, cẩn thận đưa một đầu dòxoắn
(pigtail probe) qua lỗ lệ lành cùng bên vàlệ quản. Kéo mi trên và mi dưới ra xa
nhau để mở rộng góc màcác lệ quản trên và dưới tiếp xúc nối vào lệ quản chung
nhẹ nhàng xoay đầu dò xoắn quanh góc mắt trong (medial canthus), qua lệ
quản chung và ra đầu cắt gần của lệ quản bị rách. Không tác dụng lực, nếu đầu
dò không đi qua dễ dàng hoặc đi vào túi nhiều lần, hãy sử dụng phương pháp
sửa thay thế.

Hình 74.6. Luồn một chỉ khâu nylon 6-0 qua lỗ xỏ dây ở cuối trong đầu
dò và rút đầu dò để chỉ khâu đi từ lệ quản đã cắt đến lỗ lệ lành.

Hình 74.7. Làm giãn lỗ lệ của mí mắt bị rách và đưa đầu dò xoắn qua nó
đến đầu cắt xa của lỗ lệ. Luồn phần cuối của chỉ khâu nylon 6-0 trồi ra lệ quản
cắt gần vào lỗ xâu của đầu dò và kéo đầu dò qua lỗ lệ.

Hình 74.8. Cắt phần cuối của một đoạn ống silicon rỗng mềm thành
một góc xiên, vàluồn ống qua chỉ khâu nylon với khoảng cách khoảng 4 đến 5
cm. Giữ ống bằng giá đỡ kim để đảm bảo đường khâu.

259
E-bacsy.com

260
E-bacsy.com

Hình. 74.9. Nhẹ nhàng kéo chỉ khâu nylon và ống silicon qua hệ thống
lệ quản để các đầu tự do nhô ra ở hai lỗ.

Hình. 74.10. Thả giá đỡ kim. Đặt đầu này của ống silicone trên bề mặt
cứng, chẳng hạn như tay cầm của kẹp. Cẩn thận cắt qua các thành của ống
silicone bằng một lưỡi dao nhọn, để nguyên vết khâu nylon. Trượt ống thừa của
chỉ khâu. Lúc này, ống silicone sẽ tạo thành một vòng qua lệ quản trên và dưới
thông qua ống chung và chỉ khâu nylon phải nhô ra từ hai đầu ống.

Hình. 74.11. Sửa vết thương mí mắt theo từng lớp như đối với Cắt sơ
cấp trực tiếp khiếm khuyết mí mắt (Direct Primary Closure of Marginal Eyelid
Defects), hình 56.1 đến 56.6 trang 214-215. Đảm bảo rằng các đầu cắt của lệ
quản được đặt gần nhau.

Hình. 74.12. Kéo ống silicone để chỉ dài 2 mm ra khỏi một lỗ lệ. Cắt ống
cách đầu 2 mm ở đầu nhô ra so với lỗ lệ đối diện, giữ nguyên đường khâu. Buộc
chỉ khâu nylon để các đầu silicone tiếp xúc với nhau và cắt các đầu chỉ khâu gần
với nút thắt.

Hình. 74.13. Kéo ống silicone xoay tròn để nút khâu nằm trong lệ quản
chung hoặc túi lệ (lacrimal sac).
CHĂM SÓC HẬU PHẪU

Bôi dung dịch kết hợp kháng sinh và steroid vào mắt, thuốc mỡ kháng
sinh vào đường khâu da ba đến bốn lần mỗi ngày trong 7 ngày. Tháo stent s
ilicone sau 3 tháng.
BIẾN CHỨNG TIỀM ẨN

Hẹp lệ quản tại vị trí bị rách sẽ xảy ra nếu lệ quản không được đặt stent
khi sửa. Ngay cả với vi phẫu cũng cần đặt stent.

Tổn thương lệ quản đối diện

Cần thận trọng khi thăm dò hoặc tưới rửa lệ quản lành cùng bên. Đầu
dò xoắn phải được sử dụng hết sức thận trọng và nên bỏ nếu không thể vượt
qua mà không gây thương tổn.

Sự bào mòn lỗ lệ và rách lệ quản

là do buộc các stent silicone quá chặt. Nếu chỉ bị bào mòn một ít thì nên
cắt bỏ stent để ngăn bệnh tiến triển. Nếu khe hở lớn, nó có thể được sửa bằng
cách cắt đường viền niêm mạc dọc theo mép của khe và các mặt cắt được khâu
trên stent.

261
E-bacsy.com

262
E-bacsy.com
Tái tạo lệ quản
75

Chỉ định: Mất một hoặc nhiều lệ quản do chấn thương hoặc phẫu thuật
cắt khối u.

Hình. 75.1. Đối với các khuyết tật mí mắt trong có thể được sửa bằng
cách đóng trực tiếp, đưa một stent bằng silicon (silicone intubation stent) qua
lỗ lệ vàlệ quản lành cùng bên đến đầu gần của lệ quản đã cắt, sử dụng một đầu
dò xoắn như được mô tả ở trên để sửa các vết rách ở lệ quản, hình. 74.5 đến
74.11

Hình 75.2. Với một lưỡi dao mổ, tách phần trung gian của mí mắt còn
lại dọc theo đường màu xám với khoảng cách từ 3 đến 4 mm vàsâu 3 mm. Bóc
tách xung quanh lỗ gần của lệ quản để cho phép kéo căng một số bên.

Hình 75.3. Bóc tách về phía mào lệ sau để lộ ra cuống sau của dây chằng
góc mắt. Kéo mặt cắt của mi mắt (tarsus-eyelid) vào giữa vàkhâu nóvào cuống
của dây chằng góc mắt sau hoặc vào phần còn lại của dây chằng mi giữa bằng
hai mũi khâu Vicryl 5-0 ngắt quãng. Hình. 75.4. đặt stent silicone vào lớp giữa
các lámí mắt trước và sau (anterior and posterior eyelid lamellae) đã tách. Cố
định lỏng phần cuối bị cắt của lệ quản đến trên mi (epitarsus) bằng một hoặc
hai mũi khâu Vicryl 6-0. Lệ quản có thể không đến được vị trí của những lỗ lệ
mới được dự kiến.

Hình. 75.5. Đưa ống silicone đến bờ mi ở cuối đường rạch xám.
Đưa mi mắt vào trong và cố định cơ vòng mi vào cuống trước của dây chằng góc
mắt bằng hai mũi khâu Vicryl 6-0.

Hình 75.6. Đóng da bằng các mũi khâu ngắt quãng 6-0 Vicryl và bờ
mi bằng một đường khâu chromic 7-0. Để ống silicone nổi lên tại vị trí của
lỗ lệ mới.

Hình 75.7. Gài ống silicone cách mỗi lỗ 2 mm, giữ nguyên đường khâu
nylon 6-0 ở giữa như đối với sửa vết rách lệ quản, hình 74.12. Buộc các đầu chỉ
khâu nylon lại với nhau để tạo thành một vòng tròn liên tục của ống silicone và
xoay vòng dây để nút thắt nằm bên dưới bề mặt Hd (Hd surface).

Hình 75.8. Nếu các kỹ thuật sửa chữa khác được sử dụng cho lá mi
trước (anterior lamella) chẳng hạn như vạt da (myocutaneous), kẹp ống
silicone giữa gốc mi (original tarsus) và lá mi trước đã được tái tạo trước khi
đóng lại.

263
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Hậu Phẫu

Bôi thuốc mỡ kháng sinh vào bờ mi và đường khâu ba đến bốn lần mỗi
ngày trong 7 ngày. Tháo ống silicone sau 6 tháng.
Biến Chứng Tiềm Ẩn

Tắc nghẽn lệ quản - Tỷ lệ thành công đối với thủ thuật này chỉ khoảng
50% nhưng rất đáng thử thay thế cho việc đặt ống Jones.

Rách lệ quản - Xảy ra khi ống silicone được buộc quá chặt để cho phép
các mi mắt mở ra mà không làm căng lỗ lệ. Phải thả lỏng đủ để loại bỏ mọi sức
căng.

Kích ứng giác mạc - Nếu vòng ống silicon quáchùng, việc nóchạm vào
giác mạc có thể gây khó chịu. Tốt hơn hết, bạn xoay nút khâu nylon ra khỏi kết
mạc để giảm thiểu sự khó chịu.

Hẹp lệ quản —- Các mô ống mới xung quanh ống silicone sẽ biểu mô
hóa theo thời gian, nhưng quá trình hình thành sẹo ở phần được tái tạo của mí
mắt có thể mất nhiều tháng. Ống phải giữ nguyên vị trí trong 6 tháng trừ khi
rách lệ quản hoặc các biến chứng khác cần phải loại bỏ sớm.

264
E-bacsy.com

265
E-bacsy.com
Phẫu thuật túi lệ và
ống dẫn lệ
C

Tắc nghẽn ở túi lệ thường hiếm gặp nhưng có thể liên quan đến các khối
u như u tế bào chuyển tiếp, tế bào vảy và ung thư biểu mô không phân chia.
Trong giai đoạn đầu, những khối u này có thể xuất hiện cùng với chứng chảy
nhiều nước mắt (epiphora) do hẹp lòng túi. Tuy nhiên, cuối cùng những khối u
này có thể lấp đầy toàn bộ túi và ống dẫn và mở rộng ra ngoài hệ thống tuyến lệ
vào các cấu trúc lân cận. Xử trí thường yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ có hoặc không
có xạ trị bổ trợ hay hóa trị. Sự tắc nghẽn túi lệ cũng có thể được nhìn thấy với
các tổn thương viêm như u hạt Wegener, u giả viêm và bệnh sarcoid hoặc một
di chứng của viêm túi lệ nặng. Những tình trạng này thường được điều trị y tế.
Sỏi lệ (Dacryoliths) thường hình thành trong túi do kết quả của viêm túi mật
mãn tính, thường không có triệu chứng và có thể dẫn đến epiphora, ngay cả khi
hệ thống dẫn lệ khác đã được mở.

Ở người lớn, tắc nghẽn hệ thống lệ mũi thường được thấy nhiều hơn ở
mức độ của ống dẫn giữa hoặc dưới. Đây thường do hậu quả của viêm mãn tính,
viêm mức độ nhẹ với xơ hóa toàn bộ các thành ống. Ở giai đoạn đầu của quá
trình viêm nhiễm, khi các triệu chứng rời rạc, steroid được phân phối một cách
có hệ thống hoặc đưa trực tiếp vào túi dưới dạng gel có thể làm giảm epiphora
tạm thời. Thăm dò đơn thuần với việc đặt stent silicone cũng có thể tạm thời
cải thiện thoát lệ nhưng thường không thành công trong mục tiêu lâu dài. Tuy
nhiên, một khi quá trình xơ hóa tắc đã xảy ra, việc chỉnh sửa chỉ đạt được khi
phẫu thuật tái tạo. Phương pháp phẫu thuật mở thông túi lệ mũi (DCR) thiết
lập một lỗ thông dẫn lưu giữa túi lệ và lỗ thông với ngách mũi giữa, do đó chánh
được ống dẫn lưu dưới bị tắc nghẽn. Việc đặt stent thường xuyên như một phần
của phẫu thuật này là không cần thiết nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi,
nólàm tăng tỷ lệ thành công, có thể cao tới 85% đến 90%. Bác sĩ phẫu thuật
phải thận trọng với sự lỏng lẻo mi mắt và các sai lệch khác, hẹp lỗ lệ hoặc tắc
nghẽn lệ quản và tắc nghẽn ống dẫn dưới. Nếu không nhận biết và khắc phục
những tình trạng này sẽ dẫn đến kết quả hậu phẫu không tốt.

Tắc ống lệ mũi cũng có thể do chấn thương mặt hoặc phẫu thuật xoang
cạnh mũi. Trong một số trường hợp, đặt stent có thể hữu ích, nhưng thường thì
thủ thuật bắc cầu sẽ là cần thiết.

Tắc ống lệ mũi bẩm sinh là một vấn đề thường gặp ở 2% đến 4 trẻ sơ
sinh. Trong một số trường hợp hiếm hoi, nguyên nhân có thể là các bất thường
về giải phẫu của ống lệ xương. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, tắc
nghẽn là do niêm mạc mũi không thủng ở xa màng Hasner, nơi ống lệ đi vào
vòm của ngách mũi dưới.

266
E-bacsy.com

Trong 80% đến 90% các trường hợp như vậy, lớp màng này sẽ mở ra
một cách tự nhiên hoặc bằng cách xoa bóp nhẹ nhàng trong vòng 6 đến 8 tháng
sau sinh. Đối với những trường hợp không mở được, việc thăm dò ống lệ mũi
cẩn thận sẽ giúp chữa khỏi bệnh ở 90% đến 95% trẻ em khuyết tật. Thủ thuật
này nên được thực hiện khi trẻ từ 8 đến 12 tháng tuổi vì các thăm dò sau 18
tháng tuổi có tỷ lệ thành công giảm. Khi thăm dò đầu tiên không thành công,
thăm dò thứ hai với đặt ống silicone (silicone intubation) được chỉ định và
thành công trong hầu hết các trường hợp. Khi ngách mũi dưới bị thu hẹp quá
mức, infracturing xoăn mũi dưới ra khỏi xương lệ mũi có thể cải thiện cơ hội
thành công. Trong những trường hợp rất hiếm, khi có nhiều lần thử nghiệm
không thành công, DCR cóthể cần thiết, đặc biệt là ở trẻ em từ 2 đến 3 tuổi.
Trong nhiều trường hợp, những thất bại như vậy là do hẹp ống dẫn
lệ do điều trị các chấn thương gây ra từ kỹ thuật thăm dò sai.
THAM KHẢO

Dutton JJ. Orbital complications of paranasal sinus surgery. OphthalPlast
Reconstr Surg. 1986;2:119-127.

Jones LT, Wobig JL. Surgery of the Eyelids and Lacrimal System.
Birming- ham, England: Aesculapius; 1976.

Katowitz JA, Walsh MG. Timing of initial probing and irrigation in
congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology. 1987;94:
698-705.

Linberg JV, McCormick SA. Primary acquired nasolacrimal duct
obstruction a clinicopathologic report and biopsy technique.
Ophthalmology. 1986;93:1055-1063.

Mandeville JT, Woog JJ. Obstruction of the lacrimal drainage system.
Curr Opin Ophthalmol. 2002;13:303-309.

Perry LJ, Jakobiec FA, Zakka FR. Bacterial and mucopeptide concretions
of the lacrimal drainage system: an analysis of 30 cases. OphthalPla st
Reconstr Surg. 2012;28:126-133.

Takahashi Y, Kakizaki H, Chan WO, Selva D. Management of congenital
nasolacrimal duct obstruction. Acta Ophthalmol. 2010;88:506-513. Watkins
LM, Janfaza P, Rubin PA. T e evolution of endonasal dacryocystorhinostomy.
Surv Ophthalmol. 2003;48:73-84.

Wesley RE. Inferior turbinate fracture in the treatment of congenital
naso- lacrimal duct obstructions and congenital nasolacrimal duct anomaly.
Ophthalmic Surg. 1985;16:368.
Nasolacrimal System Probing

Duane TD. Clinical Ophthalmology. Vol 4. Hagerstown, MD: Harper &
Row; 1980.

267
E-bacsy.com

Older JJ. Congenital lacrimal disorders and management. In: Linberg JV,
ed. Lacrimal Surgery. New York: Churchill Livingstone; 1988.

Schaefer AJ, Cambell AB, Flanagan JC. Congenital lacrimal disorders. In:
Smith BC, Della Rocca RC, Nesi FA, Lisman RD, eds. Ophthalmic Plastic and
Reconstructive Surgery. St. Louis, MO: Mosby-Year Book; 1987.

Takahashi Y, Kakizaki H, Chan WO, Selva D. Management of congenital
nasolacrimal duct obstruction. Acta Ophthalmol. 2010;88:506-513.
Nasolacrimal System Probing with Silicone Intubation Stents

al-Hussain H, Nasr AM. Silastic intubation in congenital nasolacrimal
duct obstruction: a study of 129 eyes. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1993;9:
32-37.

Anderson RL, Edwards JJ. Indications, complications and results with
silicone stents. Ophthalmology. 1979;86:1474-1487.
Casady DR, Meyer DR, Simon JW, et al. Stepwise treatment paradigm for
congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2006;22:243-247.

Cha DS, Lee H, Park MS, et al. Clinical outcomes of initial and repeated
nasolacrimal duct office-based probing for congenital nasolacrimal duct
obstruction. Korean J Ophthalmol. 2010;24:261-266.

Crawford JS. Intubation of obstruction in the lacrimal system. Ophthal
Plast
Reconstr Surg. 1989;5:261-265.

Dortzbach RK, France TD, Kushner BJ, et al. Silicone intubation for
obstruction of the nasolacrimal duct in children. Am J Ophthalmol. 1982;94:
585-590.

Durso F, Hand SI, Ellis FD, Helveston EM. Silicone intubation in children
with nasolacrimal obstruction. Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1982;17:
389-393.

Katowitz JA, Hollsten DA. Silicone intubation of the nasolacrimal
drainage system. In: Linberg JV, ed. Lacrimal Surgery. New York: Churchill
Livingstone; 1988.

Kraft SP, Crawford JS. Silicone tube intubation in disorders of the
lacrimal system in children. Am J Ophthalmol. 1982;94:290-299.

Lauring L. Silicone intubation of the lacrimal system: pitfalls, problems,
and complications. Ann Ophthalmol. 1976;8:489-498.

Lint C S, Martin F, Beckenham T, Cumming RG. Nasolacrimal duct
obstruction in children: outcome of intubation. J AAPOS. 2004;8:466-472.

Moscato EE, Dolmetsch AM, Silkiss RZ, Seif SR. Silicone intubation for
the treatment of epiphora in adults with presumed functional nasolacrimal
duct obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012;28:35-39.

268
E-bacsy.com
Balloon Dacryoplasty

Couch SM, White WL. EndoscopicaUy assisted balloon dacryoplasty
treatment of incomplete nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology.
2004;111:585-589.

Goldstein SM, Goldstein JB, Katowitz JA. Comparison of monocana
licular stenting and balloon dacryoplasty in secondary treatment of congenital
nasolacrimal duct obstruction after failed primary probing. Ophthal Plast
Reconstr Surg 2004;20:352-357.

Maheshwari R. Balloon catheter dilation for complex congenital
nasolacrimal duct obstruction in older children. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus. 2009;46:215-217.

Perry JD. Balloon dacryoplasty. Ophthalmology. 2004;111:1796-1797.
Zoumalan Cl, Maher EA, Lelli GJ Jr, Lisman RD. Balloon canaliculo- plasty
for acquired canalicular stenosis. Ophthal Plast Reconstr Surg
2010;26:459-461.
Dacryocystorhinostomy

Anijeet D, Dolan L, Macewen CJ. Endonasal versus external dacryocys
torhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database Syst Rev.
2011;(1):CD007097.

Demorest BH. Dacryocystorhinostomy. In: Stewart WB, ed. Ophthalmic
Plastic and Reconstructive Surgery. San Francisco, CA: American Academy of
Ophthalmology; 1984.

Hurwitz JJ, Rutherford S. Computerized survey of lacrimal surgery
patients.
Ophthalmology. 1986;93:14-19.

Jordan DR, Anderson RL. Prevention of prolapsed silicone stents in
dac- ryocystorhinostomy surgery. Arch Ophthalmol. 1987;105:455.

Kaynak-Hekimhan P, Yilmaz OF. Transconjunctival
dacryocystorhinostomy: scarless surgery without endoscope and laser
assistance. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27:206-210.

Leong SC, Macewen CJ, White PS. A systematic review of outcomes
after dacryocystorhinostomy in adults. Am J Rhinol Allergy. 2010;24:81-90.

McPherson SD Jr, Egleston D. Dacryocystorhinostomy: a review of 106
operations. Am J Ophthalmol. 1959;47:328-331.

Older JJ. Routine use of silicone stents in dacryocystorhinostomy.
Ophthal Surg. 1982;13:911-915.

Pandya VB, Lee S, Benger R, et al. External dacryocystorhinostomy:
assessing factors that influence outcome. Orbit. 2010;29:291-297.

Pandya VB, Lee S, Benger R, et al. T e role of mucosal flaps in external
dacryocystorhinostomy. Orbit. 2010;29:324-327.

269
E-bacsy.com

Patrmely JR, Gigantelli JW. Dacryocystorhinostomy. In: Linberg JV, ed.
Lacrimal Surgery. New York: Churchill Livingstone; 1988.

Werb A. Surgery of the lacrimal sac and nasolacrimal duct. In: Milder B,
Weil BA, eds. T e Lacrimal System. Norwalk, CT: Appleton-Century- Crofts;
1983.

Zolli CL, Shannon GM. Dacryocystorhinostomy: a review of 119
cases. Ophthal Surg 1982;13:905-910.
Canaliculodacryocystorhinostomy

Doucet TW, Hurwitz JJ. Canaliculodacryocystorhinostomy in the
treatment of canalicular obstruction. Arch Ophthalmol. 1982;100:306- 309.

Doucet TW, Hurwitz JJ. Canaliculodacryocystorhinostomy in the
management of unsuccessful lacrimal surgery. Arch Ophthalmol.
1982;100:619-621.

Hurwitz JJ, Archer KF. Canaliculodacryocystorhinostomy. In: Linberg JV,
ed. Lacrimal Surgery. New York: Churchill Livingstone; 1988.

Tenzel RR. Canaliculo-dacryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol.
1970;84:765.
Conju net ivodacryocystorhinostomy

Afshar MF, Parkin BT. A new instrument for Lester Jones tube
placement in conjunctivodacryocystorhinostomy. Orbit. 2009;28:337-338.

Athanasiov PA, Madge S, Kakizaki H, Selva D. A review of bypass tubes
for proximal lacrimal drainage obstruction. Surv Ophthalmol
2011;56:252-266.

Devoto MH, Bernardini FP, de Conciliis C. Minimally invasive
conjunc- tivodacryocystorhinostomy with Jones tube. Ophthal Plast Reconstr
Surg 2006;22:253-255.

Gladstone GJ, Putterman AM. A modified glass tube for conjunctivodac
ryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol. 1985;103:1229-1230.

Jones LT. Conjunctivodacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol.
1965;59:773-783.

Kartchner MD, Mather TR, Dryden RM. Intraoperative monitoring of
Jones tube function. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1989;3:192-193.

Lampling K, Levine MR. Jones'tubes; how good are they? Arch
Ophthalmol. 1983;101:260-261.

Maluf RN,Bashshur ZF, Noureddin BN. Modified technique for tube
fixation in conjunctivodacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg
2004;20:240-241.

Pearson A. T e use of Medpor-coated tear drainage tube in conjunctivo
dacryocystorhinostonty. Eye. 2009;23:2120-2121.
Putterman AM. Fixation of Pyrex tubes in conjunctivodacryocystorhi
nostomy. Am J Ophthalmol. 1974;8:1026-1027.

270
E-bacsy.com
Thông lệ đạo bằng thủ thuật xâm lấn
xoăn mũi dưới
76

Chỉ định: Tắc ống lệ bẩm sinh không đáp ứng với liệu pháp y tế; thủ tục
thứ cấp sau khi thông chính không thành công; một số ca bệnh đa ối bẩm sinh.

Hình 76.1. Nong từ từ và nhẹ nhàng điểm lệ ở bên bị tắc bằng que
nong điểm lệ. Dùng ống thông lệ đạo, bơm vào lệ đạo qua lỗ thông đã nong
bằng 1 mL dung dịch muối nhuộm fluorescein. Cố gắng thu hồi dịch bơm trong
mũi bằng một ống hút nhỏ. Nếu chất lỏng có thể thu hồi lại được, lệ đạo không
bị tắc hoàn toàn hoặc đã được mở dưới áp suất thủy tĩnh trong quá trình bơm
rửa.

Hình 76.2. NẾU không có thuốc nhuộm được thu hồi trong mũi
khi rửa, hãy uốn cong một đầu của que thông lệ đạo Bowman số 0 thành một
đường cong nhẹ, xấp xỉ một góc 15 độ. Đánh dấu que thông cách đầu đo 12 và
20 mm làm điểm chuẩn. Đặt đầu que thông theo phương thẳng đứng vào điểm
lệ khoảng 1 mm. Kéo mi mắt theo chiều ngang để làm phẳng các vết gấp trong
ống lệ. Xoay que thông theo chiều ngang và tiến về phía mũi một khoảng từ 10
đến 12 mm, cho đến khi nó gặp lực cản ở xương tuyến lệ.

Hình 76.3. Rút que thông 1 mm để tránh làm tổn thương thành
giữa của túi lệ và xoay que thông từ 90 đến 100 độ để đầu que hướng
xuống dưới. Đưa que thông xuống dưới và hơi lùi về sau trong ống lệ mũi có
màng ngăn đến vạch 20 mm. Khi gặp phải sự cản trở, áp lực mạnh sẽ tạo ra một
“jpop” đột ngột qua màng niêm mạc mũi trong 85% ca bệnh bẩm sinh. Nếu có
nhiều áp suất hơn cần thiết, không ép que thông thêm nữa.

Hình 76.4. Nếu ngách mũi dưới hẹp quá mức, trước khi thông,
quấn miếng bông hoặc miếng gạc mỏng đã tẩm phenylephrine 0,5% lên
một nửa phía trước của xoăn mũi dưới. Sau 10 phút, kẹp kẹp cầm máu dạng
thẳng hai bên đế của xoăn mũi dọc theo nửa trước của nó. Xoay kẹp 90 độ vào
giữa về phía đường trung bình để xâm lấn xoăn mũi.

271
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Tra kháng sinh kết hợp steroid
vào mắt ba lần mỗi ngày trong vòng 7 ngày.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Chảy máu mũi — Chảy máu có thể là do sử dụng que thông không đúng
cách với việc tạo ra một đường dẫn giả qua lệ quản hoặc niêm mạc mũi. Chảy
máu cũng có thể xảy ra sau khi xoăn mũi bị nhiễm trùng, nhưng điều này ít khi
xảy ra. Trong các ca bệnh hiện nay, thường chỉ cần bịt mũi bằng Gelfoam
(bông tự tiêu) là đủ.

Thất bại trong việc đưa đầu thông vào mũi — Đây có thể là kết quả
từ sự dịch chuyển của niêm mạc mũi trước đầu que thông dẫn đến que thông
không thể xuyên qua. Đầu nhọn của dụng cụ nâng vách Freer có thể đi qua bên
dưới xoăn mũi và cọ xát dọc theo que thông để đục thủng niêm mạc. Trong
những ca bệnh hiếm, ống lệ mũi có thể không mở vào trong mũi, và que thông
không thể chạm đến vạch 20 mm. Trong trường hợp này, một cuộc phẫu thuật
DCR là cần thiết để làm giảm Epiphora (chứng chảy nước mắt sống).

Epiphora tái phát — Đây thường là kết quả của việc thông không thành
công. Nếu đầu của que thông hoặc ống lệ mũi thông đã được xác nhận trong
phẫu thuật thì việc đóng lỗ thủng niêm mạc là giả định. Chỉ định thực hiện
thông lại bằng cách đặt ống silicone.

272
E-bacsy.com
Thông lệ đạo bằng thủ thuật đặt ống
silicone lệ mũi
77

Chỉ định: Một hoặc nhiều lần bơm thông đơn giản không thành công đối
với tắc ống mũi lệ bẩm sinh; bị hẹp lệ quản.

Hình 77.1. Bơm và thông lệ đạo, như trong hình 76.1 đến hình 76.4.
Nếu cần thiết, nong các điểm lệ bằng que nong điểm lệ. Kéo mí mắt sang ngang
để làm thẳng lệ quản và đưa dây thép mở đường của ống Crawford hoặc ống
tương tự vào điểm lệ dưới. Đưa dụng cụ mở đường tiến đến xương lệ và rút nó
ra 1 mm để tránh làm tổn thương thành túi lệ. Xoay dụng cụ mở đường 90 độ
xuống dưới là tiến lên khoảng 20 mm qua lệ quản cho đến khi nó tới cữ dừng
cố định ở sàn mũi.

Hình 77.2. Đặt ống thông dẫn đường có rãnh từ 20 đến 30 mm vào
ngách mũi dưới. Hướng đầu nhọn sang bên và lên trên để tiếp xúc với vòm
của ngách. Thao tác với dụng cụ mở đường và ống dẫn đường có rãnh cho đến
khi cảm thấy sự tiếp xúc khô và dụng cụ mở đường được áp vào rãnh trung
tâm của ống dẫn. Đẩy dụng cụ mở đường dọc theo ống dẫn có rãnh đến ngách
dưới. Ngoài ra cũng có thể luồn móc Crawford vào ngách mũi dưới. Gắn trục
dây thép ngay trên đầu hình quả ô liu và kéo một cách cẩn thận lên trên dụng
cụ dẫn đường để khóa nó vào đúng vị trí. Nhẹ nhàng rút móc ra khỏi lỗ mũi
ngoài, đồng thời đưa đầu que thông bằng thép từ phía trên lên, giữ căng cả hai
để tránh bị tuột ra.

Hình 77.3. Nong điểm lệ trên và luồn dây thép dẫn đối diện của ống
silicone qua ống lệ trên và xuống mũi theo cách tương tự. Tìm dụng cụ dẫn
đường bằng ống dẫn có rãnh hoặc móc Crawford và kéo dụng cụ dẫn đường ra
qua lỗ mũi.

Hình 77.4. Chuẩn bị một núm silastic dày 1 mm, đường kính 5 mm.
Tạo hai lỗ chính giữa trên núm bằng một chiếc kim cỡ 18. Luồn các đầu thông
của ống nội khí quản qua các lỗ trung tâm và cắt các dây dẫn ra khỏi ống sili-
cone. Buộc các đầu silicone lại với nhau bằng các nút vuông trên núm. Kéo ống
đủ chặt để nút co thụt vào mũi 5 đến 6 mm khi thả ra. Không nên làm căng ở
điểm lệ. Cắt phần đuôi của ống cách nút 4 mm.

273
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Tra dung dịch kháng sinh kết hợp steroid vào mắt ba lần mỗi ngày trong
vòng 7 ngày. Sau 3 đến 6 tháng, tháo ống silicone ra bằng cách cắt vòng tròn ở
rãnh giữa và kéo ống ra khỏi mũi bằng kẹp lưỡi lê.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Mòn điểm lệ và rách lệ quản — Đây là kết quả của việc buộc ống
silicone quá chặt. Phải cẩn thận để nút thắt không bị căng ở mũi. Một lượng nhỏ
vết rách lên đến 2 đến 3 mm sẽ được xử lý mà không ảnh hưởng đến chức năng.
Nếu nhiều hơn mức này, ống silicone phải sớm được loại bỏ.

Sự mài mòn hoặc khó chịu ở giác mạc — Nếu ống được buộc quá lỏng
lẻo, một vòng lớn của ống có thể xuất hiện ở giữa khóe mắt. Nó có thể được
điều chỉnh bằng cách kéo nút xuống trong mũi và khâu vào thành mũi bằng một
mũi khâu Mersilene 4-0.

Sự di chuyển của ống vào khe mí mắt — Việc sử dụng núm silastic sẽ
ngăn chặn được sự di chuyển như vậy. Khi núm không được sử dụng, có thể sử
dụng chỉ tơ hoặc chỉ phẫu thuật Mersilene 4-0 để cố định ống vào thành mũi
bên. Nếu vết khâu lỏng lẻo, ống có thể bị lệch về phía giác mạc, đặc biệt là ở
trẻ em. Nếu có thể nhìn thấy ở mũi, nó có thể được kéo xuống bằng kẹp lưỡi lê.
Nếu nút thắt được kéo lên trong ống dẫn, đôi khi có thể đẩy nó vào phần dưới
bằng que thông Bowman được đưa vào lệ đạo từ phía trên. Nếu không, nó có
thể được loại bỏ bằng cách kéo ống silicone ra ngoài qua lệ quản trên.

274
E-bacsy.com
Thủ thuật đặt bóng lệ đạo
78

Chỉ định: Tắc một phần ống lệ mũi kèm theo hẹp túi lệ/lệ quản.

Hình 78.1. Chuẩn bị bơm và ống thông Iacricath theo chỉ dẫn trên
bao bì đóng gói. Luồn catheter hình bóng trong trạng thái xẹp theo chiều
ngang qua ống lệ dưới đến túi lệ rồi theo chiều dọc vào ống lệ mũi.

Hình 78.2. Tiến catheter xuống ống dẫn cho đến khi vạch đen cao
nhất trên ống thông nằm ở điểm lệ. Thao tác này sẽ định vị bóng trong ống
dẫn và qua van Hasner một chút. Bơm áp suất nước đến 8 atm trên mặt đồng
hồ và duy trì áp suất này trong 90 giây. Làm xẹp bóng và sau đó thổi phồng lại
trong 60 giây.

Hình 78.3. Làm xẹp bóng và rút ống thông ra 10 mm sao cho vạch
thứ hai đến vạch cao nhất thẳng hàng với điểm lệ. Thao tác này sẽ đặt lại vị
trí của bóng ở phía trên ống và túi lệ.

Hình 78.4. Việc đặt ống silicone là tùy chọn. Nếu chúng được đặt, hãy
luồn các dụng cụ mở đuờng qua các lệ quản trên và dưới, xuống ống lệ mũi và
vào ngách mũi dưới như được mô tả trong phần Thông lệ đạo bằng thủ thuật
đặt ống silicone lệ mũi, Hình 77.1 đến 77.4.

Hình 78.5. Nếu sử dụng ống silicone, hãy luồn các dây thép của
dụng cụ mở đường qua một nút silicone và cắt dụng cụ mở đường ra khỏi
ống. Buộc các đầu ống silicone lại với nhau để đảm bảo điều chỉnh vị trí của nút
sao cho ống không bị treo ra khỏi mũi, cũng như không quá chặt làm căng điểm
lệ.
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Tra dung dịch kháng sinh kết hợp steroid vào mắt ba lần mỗi ngày trong
vòng 7 ngày. Sau 3 tháng, tháo ống silicone ra bằng cách cắt vòng tròn ở rãnh
giữa và dùng kẹp lưỡi lê kéo ống ra khỏi mũi.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Mòn điểm lệ và rách lệ quản — Đây là kết quả của việc buộc ống
silicone quá chặt. Phải cẩn thận để nút thắt không bị căng ở mũi. Một lượng
nhỏ vết rách lên đến 2 đến 3 mm sẽ được xử lý mà không ảnh hưởng đến chức
năng. Nếu nhiều hơn mức này, ống silicone phải sớm được loại bỏ.

Sự mài mòn hoặc khó chịu ở giác mạc — Nếu ống được buộc quá lỏng
lẻo, một vòng lớn của ống có thể xuất hiện ở giữa khóe mắt. Nó có thể được
điều chỉnh bằng cách kéo nút xuống trong mũi và khâu vào thành mũi bằng
một mũi khâu Mersilene 4-0.

275
E-bacsy.com

Sự di chuyển của ống vào khe mí mắt— Việc sử dụng núm silastic sẽ
ngăn chặn được sự di chuyển như vậy. Khi núm không được sử dụng, có thể sử
dụng chỉ tơ hoặc chỉ phẫu thuật Mersilene 4-0 để cố định ống vào thành mũi
bên. Nếu vết khâu lỏng lẻo, ống có thể bị lệch về phía giác mạc, đặc biệt là ở
trẻ em. Nếu có thể nhìn thấy ở mũi, nó có thể được kéo xuống bằng kẹp lưỡi lê.
Nếu nút thắt được kéo lên trong ống dẫn, đôi khi có thể đẩy nó vào phần dưới
bằng que thông Bowman được đưa vào lệ đạo từ phía trên. Nếu không, nó có
thể được loại bỏ bằng cách kéo ống silicone ra ngoài qua lệ quản trên.

276
E-bacsy.com
Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi (DRC)
79

Chỉ định: Mắc chứng tắc nghẽn ống mũi lệ (NLD), nơi các lệ quản đổ
vào; tắc nghẽn NLD bẩm sinh sau hai hoặc nhiều lần thông với đặt ống thất bại.

Hình 79.1. Bịt xoăn mũi giữa bằng miếng bông ngâm trong cocaine
4% (hoặc chất thay thế) và phenylephrine 0,25%. Đánh dấu một đường
rạch cách góc khóe mắt trong 6 mm. Bắt đầu đường kẻ từ dây chằng mí mắt
trong, và kéo dài nó xuống phía dưới và ra ngoài rãnh lệ một khoảng cách từ 8
đến 10 mm ở trẻ em và 12 đến 15 mm ở người lớn.

Hình 79.2. Dùng dao mổ rạch da. Dùng kẹp dựng mép da và cắt qua cơ
vòng mi bằng kéo Westcott.

Hình 79.3. Tách thẳng lớp cơ đến xương mũi bằng kéo Stevens.
Các tĩnh mạch góc thường nằm giữa vết rạch.

Hình 79.4. Dùng que nâng vách Freer, đẩy cơ vòng mi của màng
xương lên ngang với dây chằng khóe mắt. Dùng lưỡi dao rạch một đường
thẳng đứng qua màng xương cách về phía trong 2 mm đến mào lệ trước.

Hình 79.5. Nâng màng xương lên trên để lộ xương mũi và hướng
xuống qua toàn bộ mào trước. Trượt nhẹ que nâng Freer lên trên dây chằng
mí mắt và xuống lỗi dẫn vào ống mũi lệ để lộ hoàn toàn hố lệ.

Hình 79.6. Tháo bấc mũi. Đặt kẹp cầm máu cong vào phần giữa của
hố lệ và nhẹ nhàng đẩy đầu kẹp qua xương lệ. Nếu xương quá dày, hãy thử
thực hiện từ phía sau. Rất hiếm khi cần dùng đến lưỡi mài xương để làm mỏng
xương trên hố lệ cho đến khi kẹp cầm máu có thể xuyên qua nó

Hình 79.7. Đặt phần hàm của kìm gặm xương Kierrison mũi 45 độ,
2 mm vào vị trí chọc thủng và bắt đầu mở rộng lỗ. Chú ý đẩy nhẹ niêm mạc
mũi trước kìm để tránh làm rách niêm mạc mũi. Hoàn thành một màng tròn 10
đến 15 mm với kìm đã chọn.

Hình 79.8. Nong điểm lệ dưới bằng que nong điểm lệ và luồn que
thông Bowman số 1 vào trong túi lệ. Dùng lưỡi dao mổ cong tạo một vết cắt
từ trên xuống dưới ở thành túi nơi que thông đổ ra thành trong. Mở rộng lỗ
bằng kéo.

Hình 79.9. Thông dò túi lệ để tìm ra sỏi hay các bất thường khác.
Nếu có bất kỳ vết chảy máu nào từ niêm mạc, bịt bông tẩm epinephrine lên cả
hai bên trong vài phút. Cắt dọc niêm mạc mũi bằng một mũi kim cực nhỏ, cắt
sát vào miếng bông để tránh làm tổn thương vách ngăn mũi. Vết cắt phải song
song với vết cắt ở túi lệ.

277
E-bacsy.com

278
E-bacsy.com

Hình 79.10. Trên niêm mạc mũi, rạch một đường ngắn, từ trước ra sau
ở hai bên của vết rạch đầu tiên để tạo thành một vạt chữ H có phần trước lớn
và phần sau nhỏ hơn.

Hình 79.11. Khâu ngắt quãng vạt túi lệ sau vào vạt niêm mạc mũi
sau bằng một hoặc hai sợi chỉ khâu Vicryl 4-0. Sử dụng một chiếc kim khâu
nhỏ, bán cong (kim chữ J), như loại P-2 hoặc S-2 để tạo điều kiện thuận lợi cho
kim di chuyển vào miệng vết mổ nhỏ.

Hình 79.12. Luồn que thông bằng thép của ống silicone Crawford
hoặc của loại ống tương tự xuyên qua lệ quản trên tới khi đầu hình quả ô
liu nhô ra ở phần lỗ phẫu thuật. Tìm lại nó bằng dụng cụ dẫn đường có rãnh
hoặc móc Crawford. Theo cách tương tự, luồn đầu kia của ống qua lệ quản dưới.

Hình 79.13. Khâu vạt túi trước vào vạt niêm mạc mũi trước bằng hai
mũi khâu Vicryl 4-0 ngắt quãng để hoàn thành cầu nối niêm mạc qua ống
silicone.

Hình 79.14. Khép cơ vòng mi bằng một số mũi khâu với chỉ tự tiêu
chromic 6-0. Nếu cần, khâu qua vạt niêm mạc mũi để giữ cho nó không bị xẹp
vào xương. Khâu da bằng mũi khâu ngắt quãng với chỉ khâu tự tiêu tan nhanh
6-0.

Hình 79.15. Cắt ống thông bằng thép ra khỏi ống silicone. Đặt một
móc cơ bên dưới vòng silicone ở góc khóe mắt trong và buộc các đầu ở lỗ mũi
bằng các nút vuông. Điều chỉnh độ căng sao cho nút sẽ rút lại từ 6 đến 8 mm vào
tiền đình mũi khi thả ra.

Hình 79.16. Luồn chỉ khâu Mersilene 4-0 trên một cây kim nhỏ, bán
cong (kim khâu chữ J) qua vòng ống phía sau nút thắt và khâu ống vào thành
ngoài ổ mũi để ngăn ngừa sự dịch chuyển. Cắt phần đuôi ống cách nút 4 mm.
Đảm bảo điểm lệ không bị căng.

279
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Bôi thuốc mỡ kháng sinh vào vết khâu 3-4 lần mỗi ngày trong vòng 7
ngày. Tra kháng sinh dung dịch kết hợp steroid vào mắt ba lần mỗi ngày trong
vòng 7 ngày. Bệnh nhân được hướng dẫn không xì mũi trong 5 ngày để tránh
chảy máu và có thể sử dụng thuốc xịt mũi phenylephrine hoặc oxymetazoline
hai lần mỗi ngày đối với bất kỳ trường hợp nghẹt mũi nào. Tháo ống silicone
sau 3 đến 6 tháng.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Chảy máu mũi — Bất kỳ hiện tượng chảy máu nào trong quá trình phẫu
thuật đều có thể được kiểm soát bằng áp lực hoặc bịt mũi trong vài phút, hoặc
bằng chất cầm máu cellulose. Chảy máu sau phẫu thuật là bất thường và được
kiểm soát bằng cách ấn mũi, nâng đầu trong 20 phút. Hiếm khi cần dùng đến
bấc mũi.

Epiphora dai dẳng — Đây có thể là do sự hiện diện của các ống silicone
trong hệ thống lệ quản hẹp. Trong những trường hợp như vậy, ống được đặt ở
vị trí này lâu hơn để giúp nong lệ quản. Chứng Epiphora thường biến mất sau
khi rút ống.

Nhiễm trùng vết mổ — Hiện tượng này rất hiếm gặp nhưng vẫn có thể
gặp ở những bệnh nhân được phẫu thuật trong giai đoạn viêm túi lệ cấp tính.
Chườm ấm và bôi thuốc kháng sinh tại chỗ và toàn thân theo chỉ định sau khi
nuôi cấy mủ thích hợp.

Tắc nghẽn tái phát — Đôi khi, đường thông mới tạo bị tắc trở lại sau
khi tháo ống silicone. Hiện thường này được xử lý bằng cách loại bỏ các màng
tắc bằng đầu kim cắt xạ phẫu hoặc bằng một móc cơ nhỏ đẩy qua nó. Có thể
phải thay thế các ống silicone.

280
E-bacsy.com

281
E-bacsy.com
Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi
80

Chỉ định: Tắc nghẽn ổ lệ quản chung nằm cách điểm ít nhất 8 mm, kết
hợp với tắc ống lệ mũi.
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật và Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Xem phần chăm sóc và biến chứng của Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi.

Hình 80.1. Tiến hành tương tự như phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi,
hình 79.1 đến 79.5 (trang 290 đến 291), để lộ túi lệ, ngoại trừ rạch từ 5 đến 6
mm trên dây chằng mi trong. Cắt ngang mặt trước của dây chằng mi gần chỗ nối
màng xương của nó và gập nó sang hai bên.

Hình 80.2. Đưa đầu mở đường của ống silicone đặt nội khí quản vào lệ
quản trên và dưới cho đến đoạn bị tắc nghẽn của lệ quản chung. Sử dụng đầu
nhọn của que nâng vách Freer và kính hiển vi hoặc kính lúp phẫu thuật để trực
tiếp cắt dây chằng mi ra khỏi lệ quản chung phía dưới nó.

Hình 80.3. Cắt qua các lệ quản ở đầu của dụng cụ mở đường và cắt bỏ
phần bị tắc ra túi lệ.

Hình 80.4. Luồn các ống qua lệ quản và ra đầu cắt của lệ quản chung.

Hình 80.5. Hoàn thành miệng lỗ phẫu thuật DRC, mở túi và niêm mạc
mũi, nối thông các vạt niêm mạc sau như hình 79.6 đến 79.11 của phẫu thuật
tiếp khẩu túi lệ mũi.

Hình 80.6. Xác định lỗ mở ở phía ngoài của túi lệ tại vị trí nơi lệ
quản chung gốc được cắt ra. Nếu cần thiết, mở rộng lỗ lên khoảng 3 mm. Đưa
các que thông của ống silicone qua lỗ này, qua túi và vào miệng vết mổ. Sử dụng
dụng cụ dẫn đường có rãnh hoặc móc để lấy các qua thông trong mũi.

Hình 80.7. Khâu các mép đã cắt của lệ quản vào túi lệ bằng hai mũi
Vicryl 7-0. Gắn vạt trước của túi và niêm mạc mũi bằng hai mũi khâu với chỉ
Vicryl 4-0. Khồi phục dây chằng mi giữa bằng mũi khâu đệm chỉ Mersilene 5-0.

Hình 80.8. Hoàn thành việc đóng cơ và da mi mắt, cố định ống silicone
trong mũi như với phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi, hình 79.9 đến 79.16.

282
E-bacsy.com

283
E-bacsy.com
Phẫu thuật nối thông hố lệ mũi
với ống Jones
81

Chỉ định: Tắc hoàn toàn các lệ quản riêng và lệ quản chung cùng với có
hoặc không có tắc ống lệ mũi.

Hình 81.2. Nếu đỉnh trước của xoăn mũi giữa nằm ngang với vết
mổ thì cắt bỏ nó. Tiêm thuốc gây tê cục bộ với epinephrine vào phần trước của
xoăn mũi. Đặt một miếng băng cầm máu thẳng lên phần nền của nó và ép mô
xuống. Đặt kẹp cầm máu cong theo phương thẳng đứng ở một phần ba về phía
trước của xoăn mũi. Dùng kéo mũi cắt phần ép. Đốt các bề mặt cắt.

Hình 81.1. Tiến hành tương tự như phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi,
hình 79.1 đến 79.11, để đóng các vạt niêm mạc sau.

Hình 81.3. Cắt nửa trước của cục lệ bằng kéo Westcott.

Hình 81.4. Đặt đầu của kim tiêm tĩnh mạch số 14, có vỏ bằng nhựa
Teflon vào khóe mắt trong, sau đường giao nhau giữa da và niêm mạc 2 mm và
nghiêng nó 35 độ hướng vào trong, xuống dưới. Đẩy kim qua các mô khóe mắt
giữa vào túi lệ và qua lỗ rạch. Giữ kim ở phía trước của các vạt niêm mạc sau đã
khâu. Rút kim trong khi giữ ống thông Teflon tại chỗ.

Hình 81.5. Đưa ống thông Teflon lên vách ngăn mũi rồi rút ống ra
từ 3 đến 4 mm. Dùng bút đánh dấu tạo một đường trên ống thông Teflon nơi
nó nhô ra ở góc nghiêng. Rút một phần ống thông để nhìn thấy đầu nhọn trong
lỗ và đo khoảng cách từ đầu đến dấu mực. Chọn một ống Pyrex Jones bằng với
khoảng cách đã đánh dấu trên ống thông.

Hình 81.6. Cắt phần trục từ mặt bên của ống thông Teflon và đẩy
ống Pyrex vào đầu ống thông. Đưa dụng cụ cầm máu vào mũi, nắm đầu ống
thông và kéo ra trong khi đặt ống Pyrex vào vị trí. Giữ ống ở phần cổ của nó và
kéo ống thông ra ngoài. Đầu ống nên nằm cách vách ngăn mũi ít nhất từ 2 đến
3 mm.

Hình 81.7. Cố định ống Pyrex bằng cách luồn một sợi chỉ tơ 6- 0 quanh
phần cổ vài vòng, sau đó xuyên qua nếp gấp và ra ngoài da của mí mắt kế bên.
Buộc chỉ khâu qua một miếng đệm.

Hình 81.8. Hoàn thành DCR bằng cách khâu các vạt niêm mạc trước và
đóng da như đối với phương pháp phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi, hình 79.13.

284
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Bôi thuốc mỡ kháng sinh vào vết khâu 3-4 lần mỗi ngày trong vòng 7
ngày. Bệnh nhân được yêu cầu rửa ống hàng ngày bằng cách nhỏ vài giọt dung
dịch muối vào túi cùng trong và hít sâu trong khi lỗ mũi đối diện được bịt kín.
Nếu bị tắc, ống có thể được rửa sạch bằng dung dịch nước muối qua ống thông
lệ và nếu cần thiết, làm sạch bằng cách đưa que thông Bowman số 2 hoặc 3 qua
đó.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Ống dẫn lưu không thành công — Điều này có thể do đặt ống quá dài
và tiếp xúc với vách ngăn mũi. Nếu lệch vách ngăn nhiều, cần được điều chỉnh
trước khi phẫu thuật dẫn lưu tuyến lệ. Xoăn mũi giữa đôi khi giãn nở về phía
trước, và nếu không được lắp lại, có thể không có đủ không gian cho ống.

Ống dịch chuyển sang một bên — Hiện tượng này có thể được thấy khi
ống tiếp xúc với vách ngăn hoặc do ống quá lỏng.

Nên thay ống này bằng ống ngắn hơn hoặc ống có cổ được sửa đổi, chẳng
hạn như ống Putterman - Gladstone (Gunther- Weiss, Inc., Portland, Oregon).

Ống dịch chuyển vào trong — Mất ống vào các mô khóa mắt trong xảy
ra do sự lỏng lẻo của các mô và sự hỗ trợ kém của ống. Nên thay ống có vòng cổ
lớn hơn, hoặc có thể cắt bỏ cổ lỗ mở mô mềm và đóng chặt quanh ống bằng vài
mũi khâu Vicryl 6-0.

Hình thành u hạt — U hạt kết mạc xung quanh ống Pyrex có thể xảy ra
và đôi khi có thể lan rộng đến mức cản trở hoàn toàn việc dẫn lưu. Chúng nên
được cắt bỏ và điều trị bằng steroid tại chỗ trong vài tuần.

Đóng lỗ mở mô mềm — Nếu có thể, ống bị mất nên được thay thế trong
vòng 1 tuần. Nếu ống không thể được thay thế, một lỗ mới sẽ được tạo ra bằng
kim tiêm tĩnh mạch có vỏ bọc Teflon như trước đây mà không cần phải phẫu
thuật tiếp khẩu túi lệ mũi.

285
E-bacsy.com

286
E-bacsy.com
PHẦN III
PHẪU THUẬT
HỐC MẮT

287
E-bacsy.com

Tương tự với những phẫu thuật khác, bước chuẩn bị ban đầu cho phẫu
thuật hốc mắt là đánh giá toàn trạng bệnh nhân. Kiểm tra tiền sử cẩn thận và
khám lâm sàng cũng như việc sử dụng công nghệ hình ảnh hiện đại có thể thu
hẹp chẩn đoán bất thường thành một hoặc chỉ một vài khả năng. Trong hầu hết
các ca bệnh, điều này sẽ làm cho việc thăm dò phẫu thuật trở nên ít cần thiết
hơn so với trước đây. Tiền sử chi tiết về vấn đề của hốc mắt, bao gồm thời điểm
xuất hiện ban đầu, tỷ lệ thay đổi và các phát hiện liên quan như lồi mắt, song
thị, đau hoặc mất thị lực, có thể giúp hướng bác sĩ đến một nhóm giới hạn các
chẩn đoán có khả năng hơn. Cần lưu ý tới các tiền sử chấn thương đầu, viêm
xoang hoặc khối u vùng hốc mắt trước đó. Tiền sử mắc bệnh ác tính các tạng ở
xa, rối loạn nội tiết hoặc bệnh toàn thân khác có thể ảnh hưởng đáng kể đến các
triệu chứng của hốc mắt hiện tại.

Một cuộc kiểm tra nhãn khoa toàn diện phải được ghi lại. Đo thị lực bằng
khúc xạ hiện nay là bắt buộc. Các xét nghiệm cụ thể về chức năng thần kinh thị
giác, chẳng hạn như phản ứng đồng tử và khả năng nhìn màu, được chỉ định để
đánh giá sự suy giảm thị lực khó nhận biết. Kiểm tra trường thị giác được thực
hiện trên tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh về hốc mắt. Mọi sai lệch so với
chức năng thị giác bình thường phải được giải thích. Ghi nhận sự xuất hiện của
hiện tượng phù nề quanh hốc mắt hoặc ban đỏ, phù kết mạc, sa mí mắt, giảm
cảm giác giác mạc hoặc mặt. Mức độ sa mí, nếu có, cùng với hướng dịch chuyển
của cầu mắt rất quan trọng trong việc xác định quá trình bệnh lý liên quan đến
hốc mắt. Nhu động mắt được đo cẩn thận và nếu có bất thường, một thử
nghiệm hút bắt buộc sẽ được thực hiện để phân biệt giữa căn nguyên liệt và
hạn chế. Những thay đổi tuần tự về vị trí mí mắt, khả năng vận động hoặc độ lồi
của mí mắt được ghi lại qua nhiều lần khám có thể cung cấp thông tin cần thiết
về sự tiến triển khó nhận thấy của quá trình bệnh. Việc kiểm tra các bức ảnh cũ
hoặc bằng lái xe thường hữu ích để giúp ước tính diễn biến theo thời gian của
mỏm ổ mắt.

Hốc mắt trước được sờ thấy bên dưới bên dưới vành xương nếu có bất
kỳ khối bất thường hay nhạy cảm đau nào. Rạch mí mắt và kiểm tra kết mạc
cùng đồ. Một cuộc kiểm tra bên trong mũi cũng được thực hiện để loại trừ bất
kỳ bệnh lý mũi hay xoang xuất hiện đồng thời hoặc liền kề.

Kỹ thuật hình ảnh ổ mắt hiện đại cung cấp thông tin quan trọng về vị trí
cụ thể của tổn thương và mối quan hệ của chúng với các cấu trúc lân cận. Siêu
âm cho phép xác định không chỉ các đường bình độ và đặc điểm bề mặt mà còn
xác định tính nhất quán, cấu trúc tổng thể bên trong và mạch máu, tất cả đều có
thể khó phát hiện bằng bất kỳ kỹ thuật nào khác. Tuy nhiên, siêu âm bị giới hạn
ở hốc mắt trước do không có sự xâm nhập của sóng âm. Chụp cắt lớp vi tính
hốc mắt có độ phân giải cao (CT) mang lại hình ảnh dựa trên độ phân giải mật
độ electron và đặc biệt hữu ích trong đánh giá xương và mối quan hệ của nó với
bất kỳ dị thường mô mềm nào.

288
E-bacsy.com

CT hốc mắt nên được thực hiện trên mặt phẳng trục và mặt phẳng vành,
cùng với sự gia tăng tương phản và cấu trúc cửa sổ xương. Phương pháp chụp
cộng hưởng từ với kỹ thuật tiêu mỡ và các kỹ thuật chuyên biệt khác tạo ra
hình ảnh mô mềm đa cực, có độ phân giải cao dựa trên tương tác điện từ giữa
các hạt nhân nguyên tử trong từ trường. Trọng số của các thông số mô khác
nhau sẽ cung cấp nhiều độ tương phản có thể phân biệt các mô dựa trên sự
khác biệt nhỏ về sinh hóa không thể phân biệt được trên CT. Cuối cùng, loạt
phim chụp x-quang hốc mắt đơn giản là một nghiên cứu rẻ, dễ thu thập, đôi khi
có thể cung cấp những thông tin hữu ích với chi phí thấp.
Nếu xác định rằng can thiệp phẫu thuật là cần thiết, các nghiên cứu sơ bộ như
vậy sẽ chỉ ra các phương pháp tiếp cận và những chuẩn bị thích hợp nhất cho
bác sĩ phẫu thuật trước những khó khăn tiềm ẩn. Những nghiên cứu hình ảnh
này cho phép lập kế hoạch trước cho các cuộc tham vấn cần thiết và triệu tập
một nhóm phẫu thuật liên ngành khi cần thiết.

Phẫu thuật hốc mắt được chỉ định để đánh giá hoặc điều trị bệnh về hốc
mắt, phục hồi các kết cấu giải phẫu sau chấn thương, hoặc để cải thiện thẩm mỹ
do dị dạng bẩm sinh hoặc mắc phải. Sinh thiết khối choán chỗ là một kỹ thuật
quan trọng có thể mang lại kết quả đầy đủ nếu được quan sát một cách cẩn
thận. Mặc dù một số tác giả ủng hộ sinh thiết chọc hút bằng mũi kim mảnh của
khối choán chỗ hốc mắt dưới hướng dẫn của CT hoặc siêu âm, việc đánh giá tế
bào học trên các mẫu này đòi hỏi kinh nghiệm và có thể không chính xác. Ngoài
ra, thủ thuật này có nguy cơ gây xuất huyết hốc mắt, có thể ảnh hưởng đến thị
lực và có thể cần can thiệp phẫu thuật ngay lập tức. Trong một số ca bệnh, như
với các bệnh tăng sinh bạch huyết, các mẫu vật lớn hơn có thể sẽ cần thiết để
đánh giá mô học và miễn dịch toàn diện. Đối với hầu hết các tổn thương ở hốc
mắt, sinh thiết mở được ưu tiên hơn nếu tổn thương có thể tiếp cận được. Sinh
thiết cắt lạnh xác nhận rằng tổn thương đã được lấy mẫu đầy đủ được khuyến
khích bởi vì một số khối lan tỏa có thể khó phân biệt với các mô bao quanh hốc
mắt bình thường hoặc tình trạng viêm liên quan khi kiểm tra bằng mắt riêng
trong lúc phẫu thuật.

Việc loại bỏ khối hốc mắt có thể được chỉ định khi chúng được xác định
rõ và dẫn đến tổn hại chức năng hoặc biến dạng thẩm mỹ. Các khối u lành tính,
chẳng hạn như u mạch máu, u tuyến tế bào bao sợi thần kinh (Schwannoma), u
nang bì và khối u tuyến lệ hỗn hợp cùng một số tổn thương ác tính thường có
thể được bóc tách khỏi các cấu trúc lân cận. Các tổn thương thâm nhiễm hơn,
chẳng hạn như u bạch huyết hoặc u sợi thần kinh dạng đám rối, thường không
thể cắt bỏ hoàn toàn. Khi không thể điều trị y tế và khi cần thiết để phục hồi
chức năng, những tổn thương này có thể được bóc tách một cách cẩn thận. Có
thể phải bỏ lại một số khối u còn sót lại để tránh tổn thương các cấu trúc hốc
mắt quan trọng; do đó, sự tái phát có thể đoán trước được.

289
E-bacsy.com

Áp-xe hốc mắt, sau chấn thương hoặc phẫu thuật hoặc liên quan đến
viêm xoang, cần dẫn lưu trực tiếp và điều trị với kháng sinh. Khi hốc mắt có
vách ngăn, dẫn lưu trực tiếp lên bề mặt là thích hợp. Trong trường hợp bị
nhiễm trùng xoang, có thể chỉ định dẫn lưu hốc mắt và xoang bằng phương
thức tiếp giáp kết hợp hốc mắt và qua mũi (thực quản) phối hợp với một bác sĩ
tai mũi họng. Vì xoang sàng liên quan thường xuyên nhất, phẫu thuật mở hốc
mắt trong, trước thường thường đem lại góc nhìn đầy đủ hơn.

Tổn thương chấn thương hốc mắt thường liên quan đến gãy xương hoặc
xuất huyết. Gãy vành hốc mất có thể xử lý dễ dàng thông qua các phương pháp
tiếp cận phía trước và có thể được sửa chữa bằng nẹp cố định các mảnh bị sai
lệch vị trí. Gãy thành hốc mắt có thể liên quan đến chấn thương mô mềm hoặc
bị nghẽn, phải được thăm dò cẩn thận, điều chỉnh lại hoặc thay thế khi cần
thiết để khôi phục chức năng hoặc thể tích hốc mắt. Phương pháp phẫu thuật
chính phụ thuộc vào bản chất và vị trí của vết gãy. Khi bị gãy xương sọ mặt phức
tạp hơn, có thể cần đến sự hợp tác của bác sĩ tai mũi họng, bác sĩ phẫu thuật
thẩm mỹ hoặc bác sĩ phẫu thuật thần kinh. Xuất huyết hốc mắt lan tỏa sau chấn
thương có thể gây ra vết lồi lớn và đôi khi là tăng nhãn áp hoặc chèn ép dây
thần kinh thị giác. Giảm áp hốc mắt bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u bên thường
kiểm soát hiệu quả khả năng mất thị lực. Nếu nó không thành công, việc dẫn
lưu của các túi có vách ngăn hoặc giảm áp xương là cần thiết. Mất thị lực tăng
lên liên quan đến chứng lồi mắt và dịch chuyển cầu mắt xuống dưới cho thấy có
tụ máu dưới màng cứng. Chẩn đoán được xác nhận bằng siêu âm hoặc chụp CT
hốc mắt; dẫn lưu trực tiếp thông qua phẫu thuật mở rộng hốc mắt trước trong
giúp làm giảm tình trạng mất thị lực.

Lồi mắt mức độ nặng liên quan đến bệnh bướu giáp độc lan tỏa, cường
giáp tự miễn (Graves) có thể yêu cầu giảm áp hốc mắt để điều trị chức năng thị
giác bị đe dọa hoặc để biến dạng thẩm mỹ. Nó đạt được bằng cách loại bỏ các
thành hốc mắt dưới, trong và/hoặc ngoài. Ở một số bệnh nhân Graves, các cơ
ngoại nhãn chỉ to ra một chút, nhưng khối lượng mỡ tăng lên rõ rệt. Ở đây chỉ
cần lấy mỡ hốc mắt là đủ. Giảm áp xương cũng có thể được chỉ định cho các
sang thương rộng khác của hốc mắt mà không thể phẫu thuật cắt bỏ.

Việc cắt bỏ nhãn cầu và một phần hoặc tất cả các phần của hốc mắt
thông thường có thể là cần thiết để quản lý diễn biến ung thư hoặc để kiểm soát
cơn đau ở người mù hoặc mắt bị bệnh. Nó cũng hữu ích để cải thiện thẩm mỹ
cho các dị tật ở mắt hoặc hốc mắt do bẩm sinh hoặc chấn thương. Nếu chỉ liên
quan đến nhãn cầu, thì việc cắt bỏ nhãn cầu hoặc múc bỏ mắt được chỉ định.
Các u tân sinh mở rộng vào hốc mắt từ nhãn cầu hoặc mí mắt có thể yêu cầu tác
động bức xạ nhiều hơn của các mô mềm hốc mắt để chữa khỏi.

290
E-bacsy.com
XUẤT ĐỌC THÊM:

Byrne SF, Green RL. Ultrasound ofthe Eye and Orbit. St. Louis, MO:
Mosby; 2002,505p.

Doxanas MT, Anderson RL. Clinical Orbital Anatomy. Baltimore, MD:
Williams & WiUdns; 1984,232p. ConneelyMF, Hacein-Bey L, Jay WM. Magnetic
resonance imaging ofthe orbit. Semin Ophthalmol. 2008;23:179-189.

DiBernardo CW, Greenberg EF. Ophthalmic Ultrasound. A Diagnostic
Atlas. 2nd ed. New York: T ieme; 2006,154p.
Dutton JJ, Proia AD, Byrne SF. Diagnostic Atlas of Orbital Diseases. London, UK:
WB Saunders;
2000,179p.

Dutton JJ. Radiographic evaluation of the orbit. In: Doxanas MT,
Anderson RL, eds. Clinical Orbital Anatomy. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;
1984, pp. 35-56.

Dutton JJ. Radiology of the Orbit and Visual Pathways. London, UK:
Saunders Elsevier; 2010,408p. Goh PS, Gi MT, Charlton A, et al. Review of
orbital imaging. Eur J Radiol. 2008;66:387-395. Kennerdell JS, Dekker
A, Johnson BL, Dubois PJ. Fine-needle aspiration biopsy: its use in orbital
tumors. Arch Ophthalmol. 1979;97:1315-1317.

Krohel GB, Tobin DR, Chavis R. Inaccuracy of f ne needle aspiration
biopsy. Ophthalmology. 1985;92:666-670.

Lemke AJ, Kazi I, Felix R. Magnetic resonance imaging of orbital tumors.
Eur Radiol. 2006;16:2207- 2219.

Nerad JA. Techniques in Ophthalmic Pla Stic Surgery. A Personal
Tutorial. London: Elsevier, Saunders; 2010:301-486.

Rootman J. Diseases of the Orbit. A Multidisciplinary Approach.
Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1988:628.

Rootman J, Stewart B, Goldberg RA. Orbital Surgery. A Conceptual
Approach. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1995:3-78.

Shields JA, Shields CL. Eyelid, Conjunctival, and Orbital Tumors.
Philadelphia, PA: Lippincott, Wil- liams & Williams; 2008:782-805.

Spoor TC, Kennerdell JS, Dekker A, et al. Orbital f ne needle aspiration
biopsy with B-scan guidance. Am J Ophthalmol. 1980;89:274-277.

291
E-bacsy.com
Giải Phẫu Ngoại Khoa
Hốc Mắt
A

Hốc mắt của con người là một khoang nhỏ, gần giống hình quả lê. Bên
trong nó là một ma trận phức tạp bao gồm các cấu trúc chặt chẽ, xếp liền nhau
phục vụ chức năng thị giác. Lấp đầy các khoảng trống giữa các cơ, dây thần
kinh và các thành phần mạch máu là đệm mỡ hốc mắt và mạc mô liên kết, trong
đó thậm chí là những bác sĩ phẫu thuật hốc mắt có kinh nghiệm cũng hiếm
khi nhận ra nhiều nếu chỉ nhìn lướt qua các chi tiết giải phẫu. Tuy nhiên, bác
sĩ phẫu thuật phải có kiến thức sâu sắc về các mối quan hệ cấu trúc và chức
năng trong hốc mắt để phẫu thuật được thực hiện thành công và không có biến
chứng.

Xương hốc mắt bao gồm 7 xương được đơn giản hóa từ một phức hợp
các yếu tố da và nội bì của động vật có xương sống trước đó. Thành trên ổ mắt
được cấu tạo bởi mặt ổ mắt của xương trán cùng sự tiếp xúc nhỏ với mặt ổ mắt
của cánh nhỏ xương bướm ở đinh. Thành trên là một phiến mỏng ngăn cách
hốc mắt phía trước với xoang trán và phía sau với hố sọ trước. Thành trên dốc
về phía sau và hướng xuống phía đỉnh và kết thúc ở các lỗ thị giác và khe hốc
mắt trên.

Thành bên được hình thành bởi cánh lớn xương bướm về phía sau với
mỏm gò má của xương trán và mặt ổ mắt của xương gò má về phía trước. Nó
nằm ở một góc gần 45 độ so với mặt cắt giữa. Thành bên được giới hạn phía
dưới bởi khe hốc mắt dưới và ở giữa bởi khe hốc mắt trên. Phía sau mép ngoài
ổ mắt dày, thành ổ mắt trở nên khá mỏng, nơi xương gò má nối với cánh lớn
xương
bướm theo đường khớp dọc. Trong quá trình phẫu thuật cắt hốc mắt bên, việc
cắt mép qua mặt mỏng này cho phép dễ dàng làm gãy xương ra bên ngoài.
Đường khớp trán gò má xoăn chạy hơi ngang và cắt ngang bờ trên thái dương
gần lỗ tuyến lệ. Khoảng 5 đến 15 mm trên đường này, xương trán mở rộng khi
nó đi qua nền trước của hố sọ trước. Bác sĩ phẫu thuật phải lưu ý đến đường
viền mở rộng này khi lập kế hoạch vị trí của đường cắt xương trên trong phẫu
thuật mở rộng hốc mắt ngoài. Khoảng nửa dọc theo thành bên, trong xương
bướm gần đường khớp bướm-trán, là một ống nhỏ mang một nhánh nối thông
giữa động mạch lệ và động mạch màng não. Sự nâng lên của màng xương ổ mắt
trong quá trình phẫu tích hốc mắt ngoài có thể dẫn đến xuất huyết nhanh từ
mạch này, nhưng xuất huyết thường dễ dàng kiểm soát bằng áp lực. Ngay phía
sau đường khớp trán gò má, cánh lớn sẽ mở rộng khi đi qua đỉnh trước của hố
sọ giữa. Trong khi cánh lớn bị loại bỏ trong thủ thuật tiếp xúc sắp xảy ra của
màng cứng.

292
E-bacsy.com

Sàn hốc mắt được cấu tạo chủ yếu bởi xương hàm trên, với xương gò má
tạo thành phần trước và xương vòm miệng nằm ở khoảng sau của sàn.

Nó được giới hạn ở phía ngoài và phía sau bởi khe hốc mắt dưới. Sàn kết
thúc ở giới hạn sau của xoang hàm trên và do đó không mở rộng đến đỉnh hốc
mắt. Rãnh dưới ổ mắt bắt đầu từ khe hốc mắt dưới và chạy về tiến về phía trước
trong xương hàm trên. Cách vành hốc mắt khoảng 15 mm, rãnh này thường
được bắc cầu qua một lớp xương mỏng để tạo thành ống dưới ổ mắt. Trong ống
này có sự phân chia hàm trên của dây thần kinh sinh ba với động mạch hàm
trên. Các ngã rẽ này ngay bên dưới vành hốc mắt giữa tại các lỗ hốc mắt dưới.
Phẫu thuật trên sàn hốc mắt trong quá trình sửa chữa vỡ sàn ổ mắt hoặc giảm
áp hốc mắt phải bao gồm sự chú ý đặc biệt đến các cấu trúc này để tránh bị
thương. Sàn hốc mắt mỏng nhất ngay giữa ống và khu vực này là vị trí phổ biến
nhất của vỡ sàn ổ mắt.

Thành hốc mắt trong được cấu tạo chủ yếu bởi phần xương giấy (mặt
phẳng) của xương sàng. Mặt mỏng này ngăn cách hốc mắt với khối bên của
xương sàng. Đây là vị trí thường xuyên bị gãy trong chấn thương hốc mắt và dễ
bị gãy khi phẫu thuật xoang bướm qua mũi. Các lớp màng mỏng có ít khả năng
chống lại việc mở rộng các niêm mạc xoang sàng, thường truyền viêm và nhiễm
trùng từ viêm xoang vào quỹ đạo.

Sau xương sàng, thân của xương bướm tạo thành thành trong với đỉnh.
Phần thành này khá dày và hiếm khi liên quan đến chấn thương hốc mắt hoặc
bệnh lý xoang. Thành trong kết thúc ở các lỗ thị giác, nơi xương bướm tạo
thành thành giữa của ống thị giác.

Ở phía trước của xương sàng là xương lệ, một bản mỏng chứa mào lệ
sau và tạo thành một nửa phía sau của hố lệ. Ở phần giữa của hố, xương lệ tham
gia vào cấu trúc hốc mắt của xương hàm trên. Phần sau là một xương dày tạo
thành mép trong ổ mắt. Trong quá trình phẫu thuật bắc cầu tuyến lệ, có thể
dễ dàng đi vào mũi với một lỗ thông bằng cách tạo áp lực nhẹ nhàng lên phần
tuyến lệ của hố lệ. Ở một số người, đường khớp tuyến lệ-hàm trên nằm xa hơn
về phía sau nên xương hàm trên nằm dưới phần lớn hố. Trong những trường
hợp như vậy, có thể cần đến lưỡi mài xương để loại bỏ đủ xương nhằm tạo lỗ
phẫu thuật lệ mũi.

Bên trong đường khớp trán-sàng ở hốc mắt dưới-trong là hai lỗ mở, đó
là lỗ sàng trước là lỗ sàng sau. Lỗ trước nằm cách mào lệ trước khoảng 20 mm,
lỗ sau ở sau mào trước khoảng 32 đến 35 mm và cách ống thị giác từ 6 đến
10 mm. Các lỗ này truyền các nhánh của động mạch mắt và dây thần kinh mũi
mi vào xoang sàng và mũi. Các mạch sàng đó thường bị tổn thương do chấn
thương hốc mắt và là nguồn chính của khối tụ máu dưới màng xương. Trong
quá trình phẫu thuật trên thành trong ổ mắt vị trí của các lỗ sàng phải được lưu
ý để tránh bị thương và xuất huyết. Ngoài ra, những lỗ mở này đánh dấu độ cao
gần đúng của thành trên mê đạo sàng và sàn hố sọ trước.

293
E-bacsy.com

Mảng sàng có thể nằm dưới mức này 10 mm, nằm ngay giữa gốc của
xoăn mũi giữa, và do đó có thể bị gãy khi phẫu thuật thành trong.

Hốc mắt được lót bởi màng xương ổ mắt (màng xương cộng với các lớp
mạc), dính chặt với xương hốc mắt. Nó chỉ được gắn chắc chắn ở cung rìa hốc
mắt (arcus marginalis: vùng rìa dày lên của vách hốc mắt dính với xương hốc
mắt) dọc theo vành ổ mắt, ở lồi củ hốc mắt ngoài, tiếp giáp với ròng rọc, xung
quanh các lỗ thị giác, và dọc theo đường cong của hốc mắt dưới và trên. Khi
màng xương ổ mắt tiếp xúc với rìa của ống thị giác và khe hốc mắt trên, nó sẽ
hợp nhất với màng cứng, do đó chấn thương hoặc phẫu thuật ở những khu vực
này có thể phức tạp do rò rỉ dịch não tủy.

Treo từ màng xương ổ mắt và lớp màng phức tạp hình cầu gồm các dải
liên kết là vách mô liên kết. Vách đó hình thành các bao nhỏ xung quanh các tiểu
thùy mỡ trong và ngoài. Chúng cũng bao quanh các cơ ngoại nhãn, dây thần
kinh thị giác, các thành phần mạch máu thần kinh, đồng thời treo các cấu trúc
này vào các thành hốc mắt kề bên. Kết mạc cung cấp sự hỗ trợ và duy trì mối
quan hệ không gian liên tục giữa các cấu trúc giải phẫu trong quá trình chuyển
động của mắt. Vách ngăn liên kết đảm nhiệm truyền các lực hạn chế từ mỡ hốc
mắt dưới bị nghẽn hoặc xuất huyết đến các cơ ngoại bì sau chấn thương, ngay
cả khi không bị kẹt cơ thật sự. Vách ngăn bao quanh dây thần kinh thị giác có
thể ngăn chặn xuất huyết, dẫn đến chèn ép thị thần kinh sau chấn thương.

Trong không gian hốc mắt là một số cấu trúc có chức năng cung cấp sự
hỗ trợ, chuyển động và kích thích cảm giác cho nhãn cầu. Mắt là một hình cầu
gần chuẩn có đường kính khoảng 24 mm và nằm ở một nửa phía trước của hốc
mắt. Gắn liền với nó là sáu cơ vân xung quanh mắt. Bốn cơ thẳng chạy về phía
sau từ vòng Zinn, một dải sợi liên tiếp với màng xương ổ mắt và màng cứng ở
các lỗ thị giác. Vòng mi bao quanh các lỗ thị giác và một phần ba trung tâm khe
hốc mắt trên, qua đó các cấu trúc mạch thần kinh đi từ hố sọ giữa vào không
gian bên trong hốc mắt. Các cơ chạy về phía trước chỉ với một lớp ngoài mỏng
ngăn cách chúng với màng xương ổ mắt dọc theo thành hốc mắt.

Cơ chéo trên xuất phát từ phía trên vòng mi, ngay trên và ở phía trong
so với lỗ thị giác. Nó chạy về phía trước dọc theo thành hốc mắt trên đến sụn
ròng rọc, dây chằng chéo trên đi qua sụn ròng rọc, trước khi quay ngoắt sang
bên để chèn vào mặt trên - sau của nhãn cầu. Có thể dễ dàng loại bỏ ròng rọc
với màng xương trong phẫu thuật hốc mắt trong, nhưng cần phải cẩn thận để
gắn lại nó bằng cách đóng quanh vành răng dọc theo vành hốc mắt.

Cơ chéo dưới chạy ra trước từ một chỗ lõm nhỏ ngay bên dưới và phía
ngoài hố túi lệ. Nó đi ra ngoài và hơi lùi về phía sau để chèn lên bề mặt dưới sau
của nhãn cầu gần điểm vàng. Trong suốt đường đi của nó, bao của cơ chéo dưới
kết hợp với bao của cơ thẳng dưới và bao Tenon ngay sau vành hốc mắt để tạo
thành dây chằng treo dưới của Lockwood. Phền ghép của cấu trúc này đi ngang
qua màng xương của thành hốc mắt và vào trong để tham gia vào phần sau

294
E-bacsy.com
của dây chằng góc mắt trong. Nắp đĩa đệm kéo dài ra phía trước từ dây chằng
này đến tấm thân dưới.

Trong khi phẫu thuật ở hốc mắt dưới, cần phải chú ý thêm khi mở vách
hốc mắt vì cơ chéo dưới và dây chằng Lockwood nằm ngay sau vành hốc mắt.

Cơ nâng mi trên bắt nguồn từ vòng Zinn và cánh nhỏ của xương bướm.
Nó chạy về phía trước dọc theo thành trên hốc mắt xấp xỉ gần với cơ thẳng
trên. Các dây chằng mi mắt liên kết cơ nâng mi mắt với thẳng trên và với màng
xương của xương trán. Gần vành hốc mắt, các dây chằng treo mảnh kéo dài từ
vỏ cơ nâng mi đến túi cùng kết mạc trên. Ngoài ra, sự kết tụ ngang trong vỏ
cơ tạo thành dây chằng ngang nhô lên - Whitnall. Dây chằng này hợp nhất với
thành hốc mắt gần ròng rọc và xung quanh tuyến lệ. Dây chằng Whitnall là một
cấu trúc treo quan trọng của hốc mắt trên và mí mắt, không nên cắt bỏ.

Trước dây chằng Whitnall, cơ nâng mi đi vào một mạc aponeurotic sợi
mỏng – mạc quay xuống dưới và phân nhánh vào mí mắt. Nó chèn vào hai phần
ba phía dưới của mặt sụn mi trước. Về phía trong và ngoài, mạc aponeurotic kết
hợp với các dây chằng thần kinh thông qua phần giãn rộng được gọi là “sừng”.
Cơ nâng cực kỳ nhạy cảm với bất kỳ bệnh nào về hốc mắt, chẳng hạn như tổn
thương hàng loạt hoặc viêm. Sự nhạy cảm này dẫn đến tình trạng sưng mí mắt
trên. Do đó, sưng mí mắt thường là dấu hiệu ban đầu của các bệnh về hốc mắt.
Các cơ ngoại nhãn được bao bọc bởi các dây thần kinh sọ số III, IV, VI. Dây thần
kinh vận nhãn (N. III) xuất phát từ phức hợp nhân vận nhãn ở não giữa và thoát
ra ở rãnh trong cuống não. Nó chạy ra phía trước trong xoang hang ngoài, nơi
nó phân chia thành nhánh trên và dưới ngay trước khi đi vào không gian bên
trong qua khe hốc mắt trên. Nhánh trên chi phối cơ thẳng trên và cơ nâng trên.
Nhánh dưới đưa các sợi đến cơ thẳng dưới, thẳng giữa và các cơ chéo dưới. Các
nhánh này được bện vào mặt trong của cơ, nơi chúng được đệm và bảo vệ bởi
các lớp vỏ bọc của cơ. Tuy nhiên, các nhánh thần kinh có thể bị thương trong
quá trình phẫu thuật hốc mắt sâu gần đỉnh, nơi chúng chạy tự do trong mỡ hốc
mắt. Chạy cùng với nhánh dưới của dây thần kinh vận nhãn là các sợi phó giao
cảm phát sinh từ các nhân Edinger- Westphal là những sợi phó giao cảm sinh
ra từ những hạt nhân con Edinger Westphal. Các khớp thần kinh này nằm
trong hạch mi, ngay phía dưới bên dây thần kinh thị giác, sau nhãn cầu khoảng
1,5-2cm . Chúng thông qua các dây thần kinh thể mi ngắn đến thể mi và cơ vòng
mống mắt. Các dây thần kinh này không có dư thừa và chúng dễ bị tổn thương
trong quá trình phẫu thuật ổ mắt, dẫn đến rối loạn chức năng và điều tiết của
đồng tử.

Dây thần kinh ròng rọc (IV) nằm ở trung não, xuyên qua lớp keo dưới,
đi về phía trước trong xoang hang bên, đi vào không gian bên ngoài của ổ mắt
thông qua khe ổ mắt trên, phía trước vòng Zinn. Nó đi qua cơ thẳng trên và cơ
nâng mi trên, chạy dọc theo bờ ngoài cơ chéo trên trước khi thâm nhập vào
đích của nó ở ⅓ sau ổ mắt. Ở vị trí này, dây thần kinh ròng rọc dễ bị tổn thương

295
E-bacsy.com
khi gặp chấn thương nặng hoặc do dịch chuyển ngoại cốt ổ mắt sang bên khi
tiến hành mổ sâu thành giữa mắt.

Dây thần kinh vận nhãn ngoài(VI) nằm ở cầu não, chạy về phía trước
trong xoang hang bên, ngay dưới dây thần kinh ròng rọc. Nó đi vào trong ổ mắt
thông qua khe ổ mắt trên và vòng Zinn, để vận động cho cơ thẳng ngoài của
nhãn cầu.

Thần kinh thị giác là một hệ thống đường dẫn truyền thần kinh nằm
trong các tế bào hạch võng mạc. Các sợi mũi sẽ giảm trong cơn co thắt thị giác.
Các sợi trong vùng thị giác tiếp tục lùi về sau, tiếp hợp với khớp thần kinh ở
nhân giáp bên rồi toả ra đến vỏ não chẩm.Thần kinh thị giác dài khoảng 3cm,
đường đi theo hình sin, từ nhãn cầu uốn cong xuống dưới, sau đó đi lên ống thị
giác. Đi kèm với thần kinh thị giác có động mạch mắt và tĩnh mạch mắt . Ở hầu
hết mọi người, động-tĩnh mạch mắt đều nằm cao hơn dây thần kinh thị giác.
Động mạch trung tâm võng mạc chạy dọc theo mặt bên của dây thần kinh này
để đi vào màng cứng nằm phía sau nhãn cầu 1cm. Trong suốt đường đi, các
nhánh động mạch ngắn, dài luôn nằm kề với dây thần kinh và cuộn xoắn rất
phức tạp khi tiến gần tới nhãn cầu.

Chi phối cảm giác của mắt chủ yếu là dây thần kinh sinh ba(V). Sự phân
chia hàm trên đáp ứng các phần dưới thấp của ổ mắt. Trong khi đó phần dây
thần kinh mắt phân chia trong xoang hang, qua khe ổ mắt trên để vào ổ mắt.
Dây thần kinh lệ đi qua vòng Zinn, đi qua khoang trên trong ngoại cốt ổ mắt,
đến phía trên ngoài ổ mắt, tới tuyến lệ và mí mắt trên. Dây thần kinh trán thì
chạy về phía trước, giữa cơ nâng mi trên và ngoại cốt ổ mắt trên, và đi ra khỏi
ổ mắt ở rãnh trên ổ mắt.Tới khoảng ngang với phía sau nhãn cầu, nó tách ra
thành dây thần kinh trên ròng rọc, qua vành thượng trục đi ra khỏi ổ mắt.

Dây thần kinh mũi mi cũng là một nhánh của phần mắt của dây thần
kinh sinh ba, đi vào ổ mắt qua khe nứt trên và vòng Zinn. Nó đi về 1 bên của dây
thần kinh thị giác, phân thành rễ cảm giác, qua hạch mi tách ra thành các thần
kinh mi ngắn tới tiếp xúc với nhãn cầu. Đi về phía bên còn lại của thần kinh thị
giác, thần kinh mũi mi tách thành các nhánh thần kinh mi dài, trực tiếp đi tới
phía sau nhãn cầu. Một nhánh khác của thần kinh mũi mi đi về giữa ổ mắt, tiếp
tục tách ra thành thần kinh sàng trước và thần kinh sàng sau. Đi ra khỏi ổ mắt
qua vành ngoài là dây thần kinh dưới ốc tai.

Các mạch máu nuôi dưỡng cho ổ mắt có nguồn gốc từ động mạch cảnh
trong, tới hốc mắt tạo thành động mạch mắt và tiếp tục phân nhánh. Động
mạch mắt đi vào ổ mắt qua ống thị giác, đi vào thần kinh thị giác. Khoảng 83%
số người có mạch máu bắt chéo qua dây thần kinh tới vùng trung tâm, 17% còn
lại mạch máu chạy phía dưới dây thần kinh. Ngay sau khi đi vào ổ mắt, động
mạch mắt chia ra thành các nhánh nối tiếp nhau. Động mạch trung tâm nhãn
cầu thường là nhánh thứ nhất, chạy dọc theo mặt dưới của thần kinh thị giác,
xuyên qua màng cứng 1cm tới phía sau nhãn cầu.

296
E-bacsy.com

Động mạch lệ thường là nhánh tiếp theo, chạy về phía trước và hướng
lên trên, xuyên qua vách ngăn giữa lớp cơ và chạy tới tuyến lệ nằm ngay trên cơ
thẳng ngoài. Nó tiếp tục sinh ra động mạch thái dương hàm bằng cách xuyên
qua thành bên ở giữa ổ mắt, tới nhánh động mạch gò má (thoát ra ngoài qua
một lỗ nhỏ nằm trong xương gò má). Động mạch lệ nối tiếp với động mạch
cảnh ngoài qua các động mạch thái dương nông và động mạch thái dương hàm
trên. Kết thúc ở thể mi, động mạch lệ tách thành động mạch não dưới và động
mạch não trên.

Các động mạch mi sau cùng chạy về 1 phía so với động mạch lệ, song
song với dây thần kinh thị giác. Mỗi động mạch mi sau tách thành 1 nhánh dài
và 8-10 nhánh ngắn, xuyên qua màng cứng ở gần lối ra của thần kinh thị giác.
Một vài nhánh dinh dưỡng từ vùng này cũng được cung cấp cho các cơ ngoại
tâm mạc..

Khi động mạch mắt đi tới trung tâm ổ mắt, động mạch trên ổ mắt được
tạo thành, đi qua vách ngăn cơ tới cơ nâng mi trên, chạy ra phía trước cùng
dây thần kinh trán tới khóe mắt ngoài. Trong ổ mắt, động mạch mắt sinh ra các
động mạch sàng sau và động mạch sàng trước, tiếp tục trở thành động mạch
mũi trán. Nó tách tiếp ra thành động mạch mí trên và động mạch mí dưới, và
nhánh tận là động mạch trên ròng rọc và động mạch lưng mũi.

Hệ thống tĩnh mạch mắt thông qua tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch
mắt dưới. Tĩnh mạch mắt trên bắt nguồn từ vành trên trung tâm ổ mắt, với các
nhánh từ tĩnh mạch góc, tĩnh mạch trên ròng rọc và tĩnh mạch trên ổ mắt đổ về.
Tĩnh mạch mắt trên chạy dọc theo ổ mắt, hợp với các nhánh từ cơ thẳng trên,
cơ thẳng trong, cơ nâng mi, là các tĩnh mạch xoăn trên, tĩnh mạch sàng trước và
các nhánh từ tĩnh mạch mắt dưới. Ở trung tâm ổ mắt, nó chạy ngay phía dưới
của cơ thẳng trên và tiếp tục nối với tĩnh mạch lệ, qua khe ổ mắt trên đổ vào
xoang hang.

Tĩnh mạch mắt dưới có nguồn gốc không rõ ràng, với đám rối tĩnh mạch
ổ mắt dưới. Nó chạy dọc ngược theo cơ thẳng dưới, đón các nhánh từ cơ thẳng
dưới, cơ chéo dưới, cơ tĩnh mạch xoăn dưới và cơ thẳng ngoài đổ vào. Một
nhánh tĩnh mạch sẽ đi qua khe ổ mắt dưới để hợp cùng với đám rối tĩnh mạch
chân bướm trước khi gộp cùng tĩnh mạch mắt trên để đi vào xoang hang.
GỢI Ý THAM KHẢO

Abed SF, Shams P, Shen S, et al. A cadaveric study of the morphometric
and geometric relationships ofthe orbital apex. Orbit. 2011;30:72-76. Doxanas
MT, Anderson RL. Clinical Orbital Anatomy. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;
1984,232p.

Dutton JJ. Radiology of the Orbit and Visual Pathways. London, UK:
Saunders Elsevier; 2010:32-48.

297
E-bacsy.com

Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. 2nd ed. Lon
don, UK: Elsevier; 2011,262p.

Hayreh SS. T e ophthalmic artery, III: branches. Br J Ophthalmol. 1962;
46:212-247.

Hayreh SS, Dass R.T e ophthalmic artery, II: intraorbital course. Br
J Ophthalmol. 1962;46:165-185.

Kakizaki H, Takahashi Y, Asamoto K, et al. Anatomy of the superior
border of the lateral orbital wall: surgical implications in deep lat eral orbital
wall decompression surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27:60 - 63.

Koornneef L. Details of the orbital connective tissue system in the adult.
Acta Morphol Neerl Scand. 1977;15:1-34.

Koornneef L. T e architecture of the musculof brous apparatus in the
human orbit. Acta Morphol Neerl Scand 1977;15:35-64.

Koornneef L. Orbital septa, anatomy and function.
Ophthalmology'. 1979;86:876-880.

Rootman J, Stewart B, Goldberg RA. Orbital Surgery. A Conceptual
Approach. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1995:79-146.

Sacks JG. Peripheral innervation of the extraocular muscles.
Am J Ophthalmol. 1983;95:520-527.

Sevel D. T e origins and insertions of the extraocular muscles: d
evelopment, histologic features, and clinical signif cance. Trans Am
Ophthalmol Soc. 1986;84:488-526.

Takahashi Y, Kakizaki H, Nakano T. Accessory ethmoidal foramina: an
anatomical study. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27:125—127.

Whitnall SE. Anatomy of the Human Orbit and Accessory Organs of
Vision. 2nd ed. London, UK: Oxford Medical Publishers; 1932,467p.

Zide BM, Jelks GW. Surgical Anatomy of the Orbit. New York: Raven;
1985,75p.

298
E-bacsy.com
82 Giải Phẫu Ngoại Khoa Hốc Mắt

Hình. 82.1. Giải phẫu xương ổ mắt (nhìn trước). 1, Xương trán. 2, Xương
bướm. 3,Đường khâu xương trán. 4, Đường khâu xương bướm. 5, Xương gò
má. 6, Khe ổ mắt dưới. 7, Rãnh dưới ổ mắt. 8,Lỗ dưới ổ mắt. 9, Khuyết (lỗ) trên
ổ mắt. 10,Khe ổ mắt trên. 11, Ống thị giác 12, Lỗ sàng sau. 13, Lỗ sàng trước. 14,
Xương sàng. 15, Xương lệ. 16, Hố túi lệ. 17, Xương hàm trên.

299
E-bacsy.com

Hình. 82.3. Thành trong xương ổ mắt (nhìn trong). 1, Lỗ sàng trước. 2,
Lỗ sàng sau. 3,Ống thị giác 4, Lỗ xoang bướm. 5, Xương bướm. 6, Lỗ bướm-
khẩu cái. 7,Rãnh ổ mắt dưới. 8, Xoang hàm trên. 9, Xương trán. 10, Xương sàng
(phần thể hiện các luồng khí). 11, Xương mũi. 12, Xương lệ. 13, Hố túi lệ. 14,
Xương hàm trên. 15,Lỗ ổ mắt dưới.
Hình. 82.2. Thành bên xương ổ mắt (nhìn bên). 1, Cánh lớn xương bướm. 2,
Phần trai xương thái dương. 3, Mỏm gò má của xương thái dương. 4, Xương
trán. 5, Đường khâu xương trán gò má. 6, Xương gò má. 7, Xương hàm trên.

300
E-bacsy.com

Hình. 82.4. Thiết đồ vùng xung quanh ổ mắt. 1, Xương trán. 2, Ngoại cốt
ổ mắt. 3,Xương gò má. 4, Bó mạch thần kinh dưới ổ mắt. 5, Xoang hàm trên. 6,
Xương hàm trên. 7, Não. 8, Các mảnh xoang sàng trên. 9, Xương sàng. 10, Xoăn
mũi giữa. 11,Xoăn mũi dưới.