Phẫu Thuật Nâng Vú: Quy Trình Và Kỹ Thuật Lâm Sàng

196
Chương 12. Nâng vú với ghép mỡ khối lượng lớn
[9] Rigotti G, Marchi A, Stringhini P, et al. Determining the oncological risk of au­
tologous lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aes­
thetic Plast Surg. 2010; 34(4):475–480
[10] Kronowitz SJ, Mandujano CC, Liu J, et al. Lipofilling of the breast does not
increase the risk of recurrence of breast cancer: a matched controlled study.
Plast Reconstr Surg. 2016; 137(2):385–393
[11] Waked K, Colle J, Doornaert M, Cocquyt V, Blondeel P. Systematic review:
The oncological safety of adipose fat transfer after breast cancer surgery. Breast.
2017; 31:128–136
[12] Petit JY, Maisonneuve P, Rotmensz N, et al. Safety of lipofilling in patients
with breast cancer. Clin Plast Surg. 2015; 42(3):339–344, viii
[13] Myckatyn TM, Wagner IJ, Mehrara BJ, et al. Cancer risk after fat transfer: a
multicenter case-cohort study. Plast Reconstr Surg. 2017; 139(1):11–18
[14] Del Vecchio DA, Bucky LP. Breast augmentation using preexpansion and
autologous fat transplantation: a clinical radiographic study. Plast Reconstr Surg.
2011; 127(6):2441–2450
[15] Khouri RK, Schlenz I, Murphy BJ, Baker TJ. Nonsurgical breast enlargement
using an exter- nal soft-tissue expansion system. Plast Reconstr Surg. 2000;
105(7):2500–2512, discus- sion 2513–2514
[16] Saxena V, Orgill D, Kohane I. A set of genes previously implicated in the hy­
poxia response might be an important modulator in the rat ear tissue response
to mechanical stretch. BMC Genomics. 2007; 8:430
[17] Saxena V, Hwang CW, Huang S, Eichbaum Q, Ingber D, Orgill DP. Vacuum-as­
sisted clo- sure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Re­
constr Surg. 2004;
114(5):1086–1096, discussion 1097–1098
[18] Del Vecchio DA, Del Vecchio SJ. The graft-to-capacity ratio: volumetric plan­
ning in large-volume fat transplantation. Plast Reconstr Surg. 2014; 133(3):561–
569
[19] Strong AL, Cederna PS, Rubin JP, Coleman SR, Levi B. The current state of
fat Grafting: A review of Harvesting, processing and injectable techniques. Plast
Reconstr Surg. 2015; 136(4):897–912
[20] Sinno S, Wilson S, Brownstone N, Levine SM. Current thoughts on fat graft­
ing: Using the evidence to determine fact or fiction. Plast Reconstr Surg. 2016;
137(3):818–824
[21] Kurita M, Matsumoto D, Shigeura T, et al. Influences of centrifugation on
cells and tissues in liposuction aspirates: optimized centrifugation for lipotrans­
fer and cell isolation. Plast Reconstr Surg. 2008; 121(3):1033–1041, discussion
1042–1043
[22] Boschert MT, Beckert BW, Puckett CL, Concannon MJ. Analysis of lipocyte
viability after liposuction. Plast Reconstr Surg. 2002; 109(2):761–765, discus

197
Chương 12. Nâng vú với ghép mỡ khối lượng lớn
sion 766–767
[23] Auclair E, Blondeel P, Del Vecchio DA. Composite breast augmenta­
tion: soft-tissue plan- ning using implants and fat. Plast Reconstr Surg. 2013;
132(3):558–568

198
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Chương 13
Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Tóm lược

Gần như mọi nghiên cứu được công bố lớn về nâng ngực lần đầu gồm các
nghiên cứu của thị trường túi ngực của các nhà sản xuất cho thấy các biến chứng
trong phạm vi 15-35% với các biến chứng phổ biến nhất là biến dạng căng bóng
có thể nhìn thấy, gấp túi và rạng da, biến dạng quá di động.

Các quy trình chính để chỉnh sửa sẽ được trình bày cùng với một loạt các
phương pháp được ghi lại để sửa chữa và chỉnh sửa những bệnh nhân phức tạp
này. Ưu điểm và nhược điểm cũng được mô tả với mỗi ứng dụng và kỹ thuật sửa
chữa.
Từ khóa: biến chứng đặt túi, chỉnh sửa vú, biến dạng kéo căng, gấp túi và rạng da,
co thắt bao xơ, biến dạng nếp lằn vú, biến dạng bên ngoài, biến dạng phía trong,
biến dạng 2 vú dính nhau, biến dạng tăng di động 2 vú.
Những điểm chính
• Kỹ thuật sửa lại lần đầu.
• Biến dạng kéo căng với gấp túi và rạng da là những biến dạng hay gặp
và khó điều chỉnh nhất.
• Co thắt bao xơ là biến chứng phổ biến nhất trong phẫu thuật đặt túi; phẫu
thuật sửa lại với có và
không có ghép thêm da nội bì bọc bên ngoài.
• Dính 2 vú là biến dạng ít gặp nhất, nhưng có thể là khó khăn nhất để sửa chữa
với
một lần phẫu thuật.
• Kỹ thuật sửa chữa, ưu điểm và nhược điểm được mô tả với mỗi kỹ thuật sửa
chữa.
13.1 Biến dạng kéo căng với nếp gấp túi và rạng da

Có một số biến chứng trong phẫu thuật vú lần 2 vẫn còn tồn tại để có thể
là động lực chính để chỉnh sửa tiếp. Chúng bao gồm: co kéo bao xơ, lệch vú, gấp
túi và rạng da, và biến dạng kéo căng của phần dưới của vú. Nhiều phương pháp
sửa chữa tương tự và sẽ hiển thị, làm rõ và trình bày.

199
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
13.1.1 Kế hoạch rạch da

Kế hoạch rạch da cho phẫu thuật chỉnh sửa lại vú cho các tình huống này
phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như vị trí vết mổ ban đầu và liệu có biến
chứng hoặc biến dạng thêm hay không, nhưng nói chung phương pháp ưu tiên
mổ theo đường nếp lằn vú. Với biến dạng kéo căng kèm theo, thường thì tốt khi
phục hồi da ở phần dưới dư thừa của vú để giúp khôi phục tính đối xứng cho bên
đối diện và khôi phục núm vú tối ưu tới tỉ lệ của vú và có khoảng cách bằng nhau
2 bên từ núm vú đến nếp lằn vú (IMF). Vết rạch da tối thiểu dài 7 cm là điển hình
để tạo điều kiện tiếp cận và thực hiện tốt kỹ thuật, đặc biệt nếu sử dụng tấm lót
da nội bì ( Hình 13.1).
Hình 13.1 Các vết mổ nếp lằn vú từ 7 đến 8 cm là tốt nhất để tiếp cận những
bệnh nhân khó chỉnh sửa. Nếu có biến dạng kéo căng ở phần dưới vú thì nên cắt
bỏ tổ chức dư thừa. Điều này tạo nên sự tiếp xúc tốt nhất, đặc biệt là khi sử dụng
ghép nội bì. IMF, nếp lằn vú.
New IMF: đường mổ IMF mới
Old scar-stretch deformity: Biến dạng
căng vết sẹo cũ
Minumum 7cm incision required:
Đường mổ ít nhất là 7cm

200
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Định nghĩa và ngữ nghĩa

Biến dạng kéo căng kết quả xuất hiện “ bottoming out” của vú được xác
định bằng cách tăng khoảng cách từ núm vú trước phẫu thuật đến IMF (N-IMF)
đến khoảng cách này sau phẫu thuật, với nếp lằn vú còn lại ở vị trí chính xác
trước đó kể từ thời điểm phẫu thuật lần đầu ( Hình 13.2).

Nếp lằn vú sai vị trí xảy ra khi túi bị rơi xuống dưới vị trí IMF trước đó (kể
từ khi mổ lần đầu). Điều này cũng sẽ dẫn đến tăng khoảng cách N-IMF mới; tuy
nhiên, vết sẹo sẽ cưỡi lên ở phần dưới của vú nếu sử dụng vết mổ trước đây (xem
phần IMF sai vị trí).

Các kỹ thuật phẫu thuật để điều chỉnh cả ba biến chứng này. Bottoming
out/ kéo căng, gấp túi / gợn sóng, và co thắt bao xơ -còn chứa nhiều kỹ thuật
phẫu thuật tương tự. Khi tiếp cận bệnh nhân với các biến chứng này, điều quan
trọng là phải làm nhiều nhất có thể bằng phẫu thuật để cải thiện kết quả và giảm
nguy cơ tái phát hoặc sửa chữa chưa đủ. Do đó, việc thay đổi các mặt phẳng để
tăng thêm độ phủ trên túi ngực, thay đổi túi nước biển bằng túi silicone và sử
dụng các kỹ thuật chuẩn đều quan trọng. Chất liệu hỗ trợ phẫu thuật mới hoặc
độn da nội bì nhân tạo thường hữu ích trong việc hỗ trợ các mô mềm vú như áo
ngực bên trong, võng xuống hoặc dải xơ cũng như tạo hiệu ứng nút gạt trên bờ
mặt túi để giảm khả năng nhìn thấy.

Sự khác biệt về kỹ thuật khi sửa chữa hoặc cải thiện những vấn đề này sẽ
được đề cập cụ thể trong từng phần của chương này, nhưng vì các kỹ thuật tổng
thể tương tự nhau nên chúng sẽ được trình bày cùng với các thông số được ghi
nhận.

Sau khi xác định bản chất chính xác của biến dạng và các mối quan hệ
chính này, việc lập kế hoạch đường mổ được thực hiện để tạo đường rạch cuối
cùng trong IMF mới. Kích thước và hình dạng túi mới cũng có thể góp phần tạo
nên vị trí IMF mới. Xác định những mối quan hệ của phạm vi kích thước túi và
N-IMF lý tưởng

Lên kết hoạch tạo một vết mổ 7 cm, hoặc lớn hơn, sau đó được xác nhận
trong lúc mổ với kéo căng da tối đa. Da thừa hoặc cắt bỏ da dư để phù hợp với
khoảng cách N-IMF ở 2 bên nên được đánh dấu và bao gồm bờ vết mổ ban đầu.
Đây là một điểm khác biệt giữa biến dạng kéo căng và biến dạng IMF. Nếu thấy có
phần bị kéo căng, nên cắt bỏ thêm bờ da của vết mổ để cân bằng lại 2 vú và tạo ra
“tay trong găng” phù hợp với lớp da bên ngoài.
13.1.2 Bóc tách ban đầu
Dụng cụ

5 dụng cụ chuyên dụng được khuyến nghị dùng cho kỹ thuật này. Chúng
bao gồm: retractor 2 đầu, dụng cụ đẩy túi, retractor không răng có ánh sáng và có
đầu gắng hút khói, dao mổ điện đơn cực chuyển chế độ trên tay cầm, và ánh sáng
đèn mổ mang trên đầu tốt nhất là đèn pha sợi quang ( Hình 13.3).

201
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.2 (a) Vị trí đặt túi bình thường. (b) Nếp lằn vú sai. (c) Biến dạng kéo dài phần
dưới vú. (d) Gấp túi và rạng da.
Đánh dấu và điểm mốc

Đường rạch hình elip theo đường mổ trước, tại vị trí dự định trước của
IMF hoặc vị trí dự định lý tưởng khác dựa trên túi mới theo hướng dẫn đo IMF (
Hình.13.4).
Chiều dài vết mổ

Độ dài của vết mổ có phần phụ thuộc vào kiểu dáng và kích thước của túi.
Tuy nhiên, đối với kỹ thuật chỉnh sửa này và đặc biệt khi sử dụng da nội bì nhân
tạo như là một sự hỗ trợ, củng cố hoặc như một cái võng hoặc treo bên trong,
kỹ thuật này có thể được ví như phẫu thuật thông qua “mail slot” (▶ Hình 13,5).
Phẫu trường nhìn thấy lớn hơn, kỹ thuật có thể được thực hiện dễ dàng và hiệu
quả. Nhét túi mới, thay găng hoặc miếng dán bảo vệ da nên được xem xét để giảm
nhiễm bẩn túi khi đi qua da, và cải thiện khả năng đặt túi qua vết mổ ngắn hơn
mà không bị nhiễm bẩn túi. Đây là một yêu cầu cho các túi nhám vì bề mặt kết cấu
của túi có thể dễ dàng dính các chất gây ô nhiễm da và vi khuẩn.

202
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.3 Có một ít dụng cụ cần thiết để thực hiện phẫu thuật chỉnh sửa vú. Chúng bao
gồm ánh sáng tốt, đèn mang đầu hi lumens, retractor không răng 2 đầu, retractor có gắn
ánh sáng và hút khói, và đầu đốt lưỡng cực. Các dụng cụ có độ dài chuẩn và vừa phải bao
gồm kẹp DeBakey cũng hữu ích, chỉ khâu ưu tiên bao gồm PDS 2.0 cho khâu bao xơ và da
nội bì: ADM và chỉ Monocryl 3.0 để khâu da và đóng vết thương.
Hình. 13.4 (a,b) Nếu sử dụng vết mổ trước, điển hình là cắt bỏ vết sẹo để tiếp xúc túi. Dựa
trên kích thước mới của túi mong muốn, có thể nâng lên nếp lằn vú; bổ sung, cắt bỏ phần
da dư thừa bên dưới; và điều chỉnh túi bên trong từ phía trong đến phía ngoài.
Vị trí đường mổ

203
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình. 13.5 (a,b) Phẫu thuật trên bệnh nhân chỉnh sửa vú luôn luôn là thách thức. Ngay
cả các vết rạch da lớn từ 7 đến 8 cm, chúng tôi vẫn thích mổ thông qua “mail-slot”. Chúng
tôi đang mổ với kỹ thuật mới, công cụ, dụng cụ, cố định để đơn giản hóa kỹ thuật nhưng
đạt được kết quả nhất định có thể khó khăn đặc biệt khi đặt ADM và khung chính.
Chi tiết về kỹ thuật

Đối với các quy trình xử lí co kéo bao xơ và nếp gấp túi / rạng da, rạch da
được thực hiện bằng dao mổ số 15 và thực hiện bóc tách ban đầu thông qua lớp
dưới da bằng dao điện. Nếu gặp phải các mạch máu xiên ra da thì cầm đốt cẩn
thận. Tiếp theo, đối với đặt túi dưới cơ trước đó, lấy bỏ túi ngực ra khỏi vú, bóc
tách cắt bỏ thành trên của bao xơ. Chích thuốc tê pha loãng adrenalin 1: 1000000
cũng có thể làm giảm chảy máu và giúp tạo thuận lợi cho việc cắt bỏ bao xơ. Bóc
tách sau đó được bắt đầu theo hướng lên trên và đến bờ của cơ ngực lớn. Trong
trường hợp co thắt bao xơ cấp hoặc đã calci hóa bao xơ, cắt bỏ tất cả các tổ chức
bao xơ hoặc bao xơ bên dưới của cơ ngực lớn. Trong trường hợp gấp túi và không
co thắt bao xơ, tốt nhất là giữ nguyên bao xơ để tạo thêm một lớp hỗ trợ và độ dày
ở phía trước. Sau đó, thực hiện cắt rạch phân tâm của bao xơ để cho đối xứng 2
bên nếu cần thiết. Sau đó, đặt túi mới, hoặc đặt túi thử có thể sử dụng trong khi
một ADM và khung nâng được khâu vào với nhau với sự bảo vệ túi bằng dụng cụ
đẩy túi chèn bên dưới. Tiếp tục, khâu ADM và khung đỡ tại vị trí IMF và hiệu ứng
treo của nó hỗ trợ cho việc túi mới nằm ở vị trí mong muốn, làm giảm nếp gấp túi
rõ rệt. Cả về mặt thực nghiệm và lâm sàng, bao xơ dường như không hình thành
trên bề mặt sâu hoặc bên dưới ADM và do đó sự co thắt của bao xơ xung quanh
bị ức chế ( Hình 13.6, Hình 13.7). Hiện tại kỹ thuật của chúng tôi là khung nâng
đỡ để hỗ trợ phần dưới của vú và gia cố phần dưới và ADM để điều trị co thắt bao
xơ.

204
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.6 (a -d) Ghép da nội bì dạng lưới (ADM) để xử lí co thắt bao xơ. Cùng với phẫu
thuật cắt bỏ bao xơ, đường mổ IMF, tưới rửa kháng sinh, bảo vệ núm vú và kỹ thuật không
va chạm, sử dụng ADM với chiều cao tối thiểu 7 cm đã dẫn đến không bị co thắt tái phát
trong hơn 250 trường hợp liên tiếp.
Hình 13.7 (a, b) Vị trí đặt mảnh ghép da nhân tạo (ADM) ở vị trí. Chúng tôi khâu ADM
bằng chỉ PDS 2.0, để đục lỗ ADM nhưng cắt các lỗ nhỏ trên đó, khâu ADM vào vạt da bề
mặt nông của vạt da bằng chỉ Monocryl 3.0 ở các khu vực đã đục lỗ và sử dụng dẫn lưu
trên bề mặt trước ADM. Ngoài ra, chúng tôi cố định da bằng băng dính và áo ngực định
hình và băng ngực ở phần trên của vú trong 1 tháng sau phẫu thuật.
Cơ
ngực
bé
Cơ ngực lớn
Ghép nội bì da

205
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Biến dạng căng phần dưới vú

Xác nhận các dấu hiệu trước phẫu thuật, với bất kỳ vùng da dư thừa hoặc
không đối xứng nào được lên kế hoạch cắt bỏ ở tại IMF mới. Thực hiện các vết
rạch da bằng cách lấy bỏ lớp thượng bì da dư thừa ở phần dưới của vú. Một vết
rạch da sau đó được thực hiện tại phần bên dưới- sau của vết mổ giữ lại thành
phần đã lấy bỏ thượng bì ở trên. Lúc đầu, thực hiện mổ bóc tách qua lớp hạ bì với
chế độ đốt của dao mổ điện. Đốt cầm máu tất cả các mạch máu gặp phải và kể cả
các mạch xiên. Tiếp theo, nếu dùng thêm ADM, thì túi ngực phải lấy ra khỏi vú,
sau đó tiếp tục cắt bóc tách lên trên theo hướng bán tận cơ ngực lớn, dọc theo bờ
dưới cơ ngực lớn. Thực hiện cắt bao xơ sau đó trong khu vực của nếp lằn vú, ước
tính số lượng bao xơ dư thừa sẽ cắt bỏ. Lúc này, ưu tiên phẫu thuật khung đỡ và
ADM vào dọc theo bờ dưới cơ ngực lớn và trước của bề mặt bao xơ, và cuối cùng
là khâu tại khu vực của IMF. Lớp hạ bì đã mất lớp da bên ngoài có thể sử dụng dự
phòng để hỗ trợ thêm cho khu vực IMF ( Hình 13.8).
Hình 13.8 (a-d) Bệnh nhân này bị biến dạng 2 vú xa nhau. Nếp lằn vú của cô ấy ở một vị
trí tốt, và cô ấy bị biến dạng phần dưới của vú. Cắt bỏ da dư thừa dựa trên thể tích còn lại
của bộ ngực mới. Phần dưới của vú sau đó được hỗ trợ với một khung nâng đỡ bên trong.
Cô ấy trước phẫu thuật, và kết quả ổn định sau 1 năm.

206
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Cẩn thận

Điều rất phổ biến khi cố gắn giải quyết một biến chứng và thực hiện chỉnh
sửa vú để có khả năng tạo ra một tình trạng hoặc bất thường mới trong khi cố
gắng sửa chữa hoặc cải thiện một vấn đề khác. Cẩn thận không bóc tách quá mức
phía trong và phía ngoài của khoang túi sẽ tạo ra biến dạng 2 vú dính nhau hoặc
rời xa nhau nhiều. Các kỹ thuật sửa lại chuẩn để xử lí gấp túi /rạng da, biến dạng
kéo căng phần dưới và co thắt bao xơ thì đều có tỷ lệ tái phát rất cao, do đó tăng
cường các mô mềm với một khung nâng đỡ hoặc ADM hoặc đặt những chất liệu
độn ở giữa như là một sự thay thế sẽ cung cấp giải pháp thay thế tốt nhất để giảm
bớt chỉnh sửa về sau và giảm sự tái phát tiếp theo hoặc không hoàn chỉnh, sửa
chữa chưa tối ưu.
Ưu điểm

Giữ cho túi ngực ở vị trí ban đầu càng lâu càng tốt rất thuận lợi cho việc
bóc tách cắt bỏ bao xơ và xác định bờ dưới cơ ngực lớn. Dùng dụng cụ đẩy ngực
cũng đặc biệt hữu ích trong quá trình bóc tách ban đầu này. Ước lượng da và bao
xơ dư thừa đôi khi rất khó khăn và có thể xác định bằng cách biết các mối quan hệ
N-IMF lý tưởng với khối lượng đặt túi cụ thể. Các chất liệu da nhân tạo mới cung
cấp một ý nghĩa bổ sung và củng cố thêm các mô mềm trong việc giảm thiểu biến
dạng thêm, cũng như giảm co kéo bao xơ tái phát.
13.1.3 Chuẩn bị khoang túi và bóc tách vạt bao xơ

Dùng tay để lấy túi ngực và ngang mức gần đúng của vị trí mới, sửa lại
hoặc theo xác định kế hoạch của IMF mới và thực hiện cắt bao xơ. Bờ tự do của
bao xơ được cắt bỏ hoàn toàn, và cắt bỏ phần bao xơ dư thừa bên phía dưới của
vú.

Có thể xác định vị trí mới của IMF với bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng hoặc
ngồi thẳng lưng, với túi cũ hoặc túi thử tại vị trí và nếp lằn vú được đánh dấu ở
bên trong bằng bút phẫu thuật hoặc xanh methylen và kim số 22.

Nếu bệnh nhân bị đồng thời co thắt bao xơ và vôi hóa bao xơ, hoặc theo
quyết định của bác sĩ phẫu thuật, cắt bỏ mặt trước của bao xơ cho đến bờ dưới
cơ ngực lớn hay cắt bỏ hoàn toàn. Nếu thực hiện điều này, cần xem xét kỹ có dùng
ADM để hỗ trợ phần dưới vú, điều này sẽ tiếp tục xác định và hỗ trợ nếp lằn vú,
nâng đỡ độ nặng do trọng lực của túi, giúp giảm thiểu biến dạng kéo căng trong
tương lai, cung cấp độ bao phủ tốt ở phần dưới mỏng của vú và giảm hình thành
bao xơ xung quanh túi.

Nếu không có bằng chứng về sự co thắt bao xơ, có thể thực hiện cắt bao xơ
ở đỉnh khoang túi và sử dụng lớp có mạch máu của bao xơ như một lớp hỗ trợ bổ
sung cho túi ngực. Sau đó, bóc tách tiến hành từ nông đến bao xơ đến bờ dưới cơ
ngực lớn và khâu ADM vào bờ dưới cơ ngực lớn tương tự như sử dụng chất liệu
này trong mô hình tái tạo vú.

207
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Cẩn thận

Ba biến chứng này là một trong những khó khăn nhất để điều trị trong
phẫu thuật nâng vú. Mọi kỹ thuật để giảm tái phát và giảm thiểu biến chứng hoặc
loại bỏ những biến dạng nên được xem xét bao gồm: thay túi nước biển bằng túi
gel, vạt bao xơ, tạo khoang túi mới dưới cơ, và thêm tổ chức nâng đỡ để hỗ trợ
vú hoặc tổ chức ADM. Ngoài ra, tất cả các chất liệu không có cùng độ co giãn, vì
vậy điều quan trọng là phải hiểu các đặc tính cụ thể của chất liệu mà bạn đang sử
dụng.
Ưu điểm
Kích thước vết mổ đủ dài là rất quan trọng. Khi cắt bỏ thêm da ở phần kéo căng
phía dưới để chỉnh sửa những biến dạng, chiều dài vết mổ không phải là vấn đề
nhưng trong các trường hợp khác, vết mổ tối thiểu ít nhất là 7 cm. Giữ cho túi ở
vị trí ban đầu cho phần trên của bóc tách sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kỹ thuật.
Khoảng cách N-IMF lý tưởng cũng có thể ước tính trước phẫu thuật dựa trên kích
thước đặt túi cuối cùng được chọn, xác định cụ thể khoảng cách khi kéo căng da.
13.1.4 Khâu vết mổ

Sau đó, khâu vết mổ ở nếp lằn vú chuẩn có thể được thực hiện ba lớp, khâu
fascia nông với mũi khâu liên tục hay khâu cách quãng bằng chỉ tiêu Vicryl 2.0,
sau đó là khâu dưới da bằng chỉ Monocryl 3.0 và khâu trong da bằng Monocryl
4.0 như đã mô tả ở trên. Cũng có thể sử dụng chỉ khâu da có gai Monocryl 3.0 để
khâu liên tục thành 2 lớp, trong đó tiến hành đóng vết mổ mà chúng tôi đã sử
dụng ở hơn 1.200 bệnh nhân mà không có vấn đề gì về lành vết thương ở vết sẹo
ngang này. Trong trường hợp biến dạng kéo căng phần dưới vú, lớp hạ bì đã loại
bỏ thượng bì cũng có thể được sử dụng để hỗ trợ đóng vết thương.

Để chăm sóc vết thương, vết mổ được phủ bằng Steri-Strips hoặc băng hỗ
trợ vô trùng dải gel giữ ẩm vết thương và sử dụng tạo hàng rào chống thấm nước.
13.2 Co thắt bao xơ
13.2.1 Co thắt bao xơ

Quy trình phẫu thuật và cách sửa chữa co kéo bao xơ cũng giống như mô
tả trước đây và được sử dụng để điều chỉnh nếp gấp túi và rạng da. Sự khác biệt
quan trọng là sinh bệnh học của bao xơ. Nói chung, trên giải phẫu bệnh thì bao
xơ được hình thành bởi màng sinh học (Biofilm) hoặc nhiễm trùng cận lâm sàng,
và nên được loại bỏ bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hoặc gần hoàn toàn khi có
thể (so với biến dạng kéo căng trong đó có thể sử dụng bao xơ dư thừa để hỗ trợ
thêm). Sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bao xơ ( Hình 13.9), nên cân nhắc thay thế
bằng ADM, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử tái phát bao xơ nhiều lần. Bao
xơ bất thường sau đó có thể được thay thế bởi một lớp ADM như một phần mở
rộng của cơ ngực tương tự như việc sử dụng nó trong tái tạo vú ( Hình 13.10).

208
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Bóc tách cho các trường hợp co thắt bao xơ

Rạch da thực hiện bằng dao mổ số 15. Ban đầu, mổ bóc tách dưới da bằng
dao điện. Đối với những trường hợp đã đặt túi dưới cơ trước đó, để túi ngực tại
vị trí đó càng lâu càng tốt, tiến hành cắt bỏ phần trước nông của bao xơ. Lúc này,
bắt đầu cắt bóc tách lên trên
Hình 13.9 (a-d) Lấy bỏ toàn bộ bao xơ, hoặc càng nhiều càng tốt, là quan trọng và thậm
chí loại bỏ lớp sau của bao xơ. Tốt nhất là giữ cho túi ở vị trí ban đầu càng lâu càng tốt để
tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình cắt bỏ bao xơ.
và đến bờ của cơ ngực lớn. Tiếp tục bóc tách sâu đến cơ ngực với tất cả các thành
phần của bao xơ hoặc càng nhiều càng tốt, như thể hiện trong Hình. 13.9.

Trong trường hợp đặt túi dưới tuyến trước đó, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ
bao xơ và lấy bỏ túi được khuyến nghị và thay đổi vị trí thường được thực hiện
có hoặc không có thêm lớp ADM như là một phần mở rộng của ngực lớn. Được
thể hiện ở Hình. 13.10 là một bệnh nhân theo dõi 1 năm với ba lần tái phát trình
trạng co kéo bao xơ được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ bao xơ và dùng ADM
dạng lưới như một phần mở rộng ngực lớn với bộ ngực hoàn toàn mềm mại. Việc
chèn và đóng vết mổ thể hiện như được mô tả trước đó trong phần biến dạng kéo
căng, gấp túi và rạng da.

209
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.10 Bệnh nhân này có bốn lần co thắt bao xơ. Cô muốn thử sử dụng kỹ thuật mổ
khác của bác sĩ phẫu thuật với phẫu thuật cắt bỏ bao xơ và tiêm steroid và sau đó trở lại
với kết quả thậm chí còn tồi tệ hơn. Chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hai
bên với ghép ADM Strattice như một phần mở rộng ngực lớn. Các ADM Strattice bao phủ
toàn bộ phần dưới vú của túi ngực. (a, b) Bệnh nhân biến dạng vú di động nghiêm trọng
trước phẫu thuật và bị tái phát nhiều lần. (c- f) Xử lí bằng trình tự cắt bỏ toàn bộ bao xơ
và ghép Strattice với cố định bằng chỉ PDS 2.0. (g- i) Kết quả cho thấy sau phẫu thuật của
cô ấy sau 14 tháng. Tôi trì hoãn xử lí vú sa trễ hoặc nâng núm vú trong 6 đến 12 tháng để
tránh làm mất màu núm vú, thường xảy ra trên vạt da có độ nuôi dưỡng kém.

210
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
13.2.2 Kỹ thuật đặc biệt
Vạt bao xơ: Khoang túi mới dưới cơ ngực lớn
Đại cương

Vạt bao xơ, hoặc khoang túi dưới cơ ngực lớn, là một công cụ mạnh mẽ
trong phẫu thuật chỉnh sửa vú và nên là một phần vũ khí phẫu thuật của tất cả
các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ. Sử dụng trong các tình huống bệnh nhân đã được
nâng vú trước ở vị trí dưới cơ, và tốt hơn cho ở những bệnh nhân bị biến dạng
dính 2 vú (symmastia), IMF hoặc biến dạng phía ngoài. Một khoang túi mới được
tạo ra ở nông tới đỉnh của bao xơ túi ngực trước và trở lại bên dưới cơ ngực lớn,
bao xơ bị xẹp xuống, và một túi ngực mới được đưa vào phần khoang túi dưới cơ
mới.
Kế hoạch rạch da

Nếu vết mổ quanh quần vú trong lần mổ trươc thì vết mổ mới được thực
hiện bằng cách cắt bỏ vết sẹo trước đó. Một lần nữa, chiều dài vết mổ thích hợp
là bắt buộc để nhìn thấy đầy đủ bên trong: tối thiểu phải là 7 cm.
Chi tiết về kỹ thuật

Như đã thảo luận trước đây, việc giữ cho túi ngực trước đó ở vị trí ban đầu
càng lâu càng tốt về mặt kỹ thuật là điều quan trọng. Thực hiện mổ bóc tách ở
mặt trước của bao xơ với đầu đốt Bovie. Dùng retractor 2 đầu giúp để nâng phần
dưới da lên. Khi đạt đến bờ dưới của cơ ngực lớn, thực hiện bóc tách mặt phẳng
mới giữa bề mặt trên của bao xơ và bên dưới cơ ngực lớn. Đẩy bao xơ xuống và
tạo khoang túi bên trên bằng miếng Ray-Tec đã được làm ẩm và dùng đầu đốt
điện bẻ cong theo thành ngực để mổ bóc tách tạo khoang túi và kéo căng giúp nhì
thấy bên trong hơn. Xoay qua lại về phía trong, phía ngoài và các góc ¼ để xem
đầy đủ; retractor có ánh sáng là rất quan trọng. Khi đến đỉnh của túi ngực, thực
hiện cắt bao xơ gần IMF và lấy túi ra. Nếu nghi ngờ đặt túi gel bị vỡ, rất hữu ích
khi đặt trước phẫu thuật một miếng dán OpSite hoặc Ioban lớn để tránh tiếp xúc
silicone với da.

Sau đó, kẹp Alice có thể kẹp trên bờ dưới cơ, và khoang túi mới được hoàn
thành chính xác. Cẩn thận không được bóc tách quá mức để tạo khoang túi, cụ
thể nếu đặt túi ngực có định dạng, túi nhám mới. Thực hiện cắt bỏ bao xơ dư thừa
tại nếp lằn vú để giữ bao xơ chặt với mô ngực dư thừa hoặc dư thừa tối thiểu. Túi
mới sau đó được đặt vào khoang túi mới dưới cơ một phần và trên đỉnh của bao
xơ trước.
Cẩn thận

Cắt bao xơ sớm và loại bỏ túi ngực làm cho việc phẫu thuật trở nên khó
khăn hơn. Sử dụng chế độ cắt của dao mổ điện so với chế độ đốt sẽ làm tăng khả
năng vô tình vỡ bao xơ, điều này ảnh hưởng đáng kể đến sự thuận lợi của quy

211
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
trình nếu có đặt túi bị vỡ. Việc phát hiện quá sớm khoang túi mới sẽ làm hỏng
mục đích và sức mạnh của kỹ thuật giữ túi đúng vị trí ban đầu càng lâu càng tốt
và giúp tránh sai lệch vị trí túi về sau. Nếu thấy có co kéo bao xơ nặng hay calci
hóa bao xơ thì không được thực hiện kỹ thuật này mà phải cắt bỏ bao xơ.
Ưu điểm
Đây là quy trình rất hữu ích để học hỏi và ứng dụng, kỹ thuật tiến bộ hơn bao gồm
vạt xoay để che phủ và sử dụng mặt sau của bao xơ hoặc chỉ một phần của bao
xơ để làm mờ đường viền ở trong hoặc ở ngoài so với nâng lên toàn bộ bề mặt
của bao xơ. Nếu túi đặt dưới tuyến thì một phần của bao xơ có thể được giữ lại
để che phủ, nhưng hoàn toàn khoang túi dưới cơ mới được tạo ra bằng cách sử
dụng một vạt bao xơ hoặc kỹ thuật tạo khoang túi mới dưới cơ. Video 13. mô tả
bao xơ túi hiện tại với bề mặt bao xơ sáng bóng điển hình. Video 13.2 mổ bóc tách
tạo khoang túi mới từ bề mặt của bao xơ nhưng túi vẫn còn lại bên dưới cơ ngực
lớn. Video sau đó đi giữa hai không gian. Một vạt bao xơ ở phía trước được khâu
xuống bao xơ phía sau và thành ngực với vị trí túi mới bên trên bao xơ trước và
nằm sâu bên trong cơ ngực lớn. Ở những bệnh nhân có độ dày mô mềm ở phía
trước tốt, đây là một kỹ thuật mạnh mẽ để hỗ trợ chỉnh sửa những sai lệch túi.
Trong những bệnh nhân gầy, vạt bao xơ ở phía sau có thể sử dụng; những điều
này sẽ mô tả chi tiết ở cuối chương.
Độ bao phủ dưới tuyến cho gấp túi và rạng da

Trong trường hợp bệnh nhân sẽ không chấp nhận đặt túi dưới cơ hoặc
trong trường hợp không có cơ ngực lớn từ phẫu thuật lần trước hoặc thiếu vắng
cơ ngực bẩm sinh, có một số lựa chọn thay thế. Kỹ thuật này có thể không tạo ra
sự cải thiện đáng kể như mở rộng cơ ngực, phẫu thuật tái tạo nhưng vẫn có thể
cải thiện. Một lần nữa giảm thiểu những nhược điểm vốn có của túi bằng cách sử
dụng túi với độ nhô nhiều hơn sẽ mang lại kết quả cải thiện đáng kể. Ngoài ra,
bộ khung nâng đỡ hoặc ADM có thể được chèn vào trước hoặc bên trong, nhưng
được khâu vào thành ngực và đặt trên một lực căng vừa phải để tạo nếp gợn ít
nhìn thấy hơn so với những gì lớp phủ có thể tự cung cấp từ độ dày và rào cản
của chính chất liệu. Trong những trường hợp này, dùng một mảnh ADM 8 × 16
cm hoặc lớn hơn có thể định hướng theo chiều dọc và định vị trên túi ngực. Phía
trong của vú thường mỏng nhất và do đó, chất liệu có thể được đặt nhiều phía
trong nhiều hơn để tối đa hóa phạm vi bao phủ, mặc dù điều này có thể khác
nhau tùy theo từng bệnh nhân.
Cẩn thận

Không có đủ dữ liệu bệnh nhân để nói về phương pháp này, nhưng nó
có thể có lợi trong việc cung cấp sự bao phủ và cải thiện ở những bệnh nhân bị
mỏng tổ chức đi rõ rệt. Có tương đối ít lựa chọn thay thế ngoại trừ ghép tổ chức

212
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
tự thân hoặc ghép mỡ. Ghép độn đơn thuần có thể không cung cấp đầy đủ bao
phủ bên trên túi ngực hoặc cải thiện thẩm mỹ.
Ưu điểm

Khâu cố định ADM vào thành ngực để tạo hiệu ứng võng để nâng đỡ túi.
Đặt dẫn lưu trên ADM và và lấp đầy không gian bên trên ADM có lực căng vừa
phải là rất quan trọng để tăng độ kết dính và tích hợp và tăng tạo tân mạch trên
ADM.
13.3 Lệch vị trí túi
13.3.1 Phía trong / 2 vú dính nhau

Sai lệch đặt túi có thể là một nguyên nhân gây biến dạng đáng kể sau khi
nâng vú. Lệch vị trí có thể ở trên, dưới, trong hay ngoài hay toàn bộ vú. Khi sai
lệch phía trong của vú, nó được mô tả bằng một thuật ngữ đặc biệt: 2 vú dính
nhau ( Hình 13.11).

2 vú dính nhau có thể xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Ở mức độ nhẹ
nhất, vẫn còn hai khoang túi vẫn còn riêng biệt, nhưng một hoặc cả hai khoang
túi nằm qua đường giữa ( Hình 13.12). Trong những tình huống nặng hơn, da
trên xương ức bị tách ra ở đường giữa và trong những tình huống nghiêm trọng
nhất thì khoang túi vú trái và khoang túi vú phải nằm chung 1 khoang ( Hình
13.13).

Các tổ chức mô mỏng và yếu khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc dị tật này.
Ngay cả biến dạng hõm xương ức nhẹ cũng có thể làm tăng nguy cơ túi di chuyển
thụ động qua đường giữa do góc và lực tác động lên lồng ngực và xương sườn.
Về phần bác sĩ phẫu thuật, việc bóc tách vào phía trong quá mức hoặc phân chia
chỗ bắt đầu cơ ngực lớn có thể là nguyên nhân.

Vấn đề dường như được tìm thấy thường xuyên hơn với đặt túi quá lớn so
với ngực bệnh nhân, như được xác định bởi các hệ thống lập kế hoạch dựa trên
mô được công bố. Hai vú dính nhau dường như cũng liên quan nhiều hơn đến
đường mổ gây hạn chế tầm nhìn của bác sĩ phẫu thuật, chẳng hạn như mổ đường
quần vú ở những bệnh nhân có quần vú nhỏ.

Bác sĩ phẫu thuật nên cảnh giác để xác định rằng các trường hợp 2 vú dính
nhau nghiêm trọng nhất thường gồm biến dạng đồng thời bên dưới. Chọn xử lí
phụ thuộc vào vị trí túi hiện tại và được đề nghị đặt túi (xem Hình 13.13b). Nếu
túi nằm dưới tuyến, vấn đề được giải quyết rõ ràng nhất là chuyển đổi sang túi
đặt 1 phần dưới cơ ngực lớn (nếu có sai lệch vị trí đồng thời bên dưới) hoặc mặt
phẳng kép (nếu độ dày mô ở IMF> 5 mm và không có sai lệch phía dưới). Mặc
dù người ta có thể cho phép chọn túi vẫn giữ lại bao túi dưới tuyến với kỹ thuật
khâu bao xơ hoặc tạo ra một khoang túi dưới tuyến mới, sự dễ dàng, độ bền và
khả năng dự đoán của túi trong cơ ngực lớn là một lựa chọn thường xuyên.

Nếu đã đặt dưới cơ, chọn lựa 1 là giữ lại túi khoang túi dưới cơ, 2 là tạo

213
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.11 Biến dạng phía trong hai bên của bệnh nhân đặt túi tạo ra kiểu 2 vú dính
nhau.
ra khoang túi mới dưới tuyến. Mặc dù việc chuyển đổi sang đặt túi dưới tuyến là
điều không tốt, bác sĩ phẫu thuật nên tự nhắc nhở bản thân về vô số những lợi ích
có được khi đặt túi dưới cơ, đặc biệt đối với bệnh nhân bị 2 vú dính nhau, trong
đó thường những bệnh nhân gầy và sẽ có lợi từ sự bao phủ mô, và vì cơ ngực gần
như không còn được gắn vào xương ức.

214
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình. 13.12 (a,b) Hai vú dính nhau thường tạo ra bởi bác sĩ phẫu thuật bóc tách quá
mức của cơ ngực lớn ra khỏi xương sườn phía trong và các phần đính vào xương ức cho
phép túi di chuyển về phía trong, thường tiếp xúc 2 bao xơ với nhau và sau khi điều chỉnh
bước 1 với vạt bao xơ
Hình 13.13 (a - c) Bệnh nhân bị 2 vú dính nhau nặng nhìn thấy trong phẫu thuật sửa
lại. Trong trường hợp của cô này, 2 túi tiếp nhau qua xương ức. Các hình ảnh hiển thị để
chỉnh sửa 2 vú dính nhau của cô ấy. Điều quan trọng là phải sửa và đường viền phía trong
của khoang túi phải cách đường giữa ít nhất 1,5 cm

Nếu chúng ta chọn di chuyển túi đến đặt dưới tuyến, người ta nên thận
trọng để lại một khoảng cách giữa 2 vú rất rộng. Nếu đã đặt túi dưới cơ, thì theo
định nghĩa, phần cơ ngực lớn không còn được gắn vào bờ ngoài của xương ức.
Trừ khi việc bóc tách dừng ở bờ ngoài xương ức. Cuối cùng thì chúng ta có thể
tìm thấy 1 bên túi đặt dưới tuyến và bên còn lại đặt dưới cơ ngực lớn để tạo ra 2
vú dính nhau.

Thông thường nhất, mô bao phủ là một ưu tiên hàng đầu mà việc đặt túi
dưới cơ được vẫn giữ lại khoang túi dưới cơ, bằng cách vẫn để túi ngực trong
khoang túi dưới cơ hiện tại và làm thủ thuật đóng bao xơ phía trong hay tạo ra
khoang túi mới nằm giữa bao xơ phía trước thành ngực và bên trên là nhu mô vú
/ cơ, được gọi là khoang túi mới.

215
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú

Khâu tạo hình bao xơ có thể khó khăn trong các trường hợp 2 vú dính
nhau vì cả hai thành bao xơ trước và sau thường rất mỏng nằm trên xương ức, đó
là khu vực mà việc sửa chữa phải thực hiện nhiều nhất. Lớp bao xơ nằm phủ qua
xương ức thì rất mỏng và không giống như bao xơ nằm trên xương sườn, xương
ức quá dày để xuyên kim qua.

Thủ thuật tạo hình bao xơ cũng yêu cầu đặt mũi khâu ở những vị trí chính
xác, đều đặn để tạo ra bờ ranh giới mịn và chính xác, điều này rất khác biệt khi
các tổ chức mô mỏng và không đồng nhất.

Mặt khác, tạo khoang túi mới dưới cơ là một khoang túi mới nằm phía
sau cơ ngực và tuyến vú, nhưng ở phía trước của bao xơ cũ. Chu vi bên ngoài của
bao xơ được xác định bởi sự kết dính dày đặc giữa bao xơ và các tổ chức quanh
nó. Bác sĩ sẽ bóc tách đơn gian để tạo ra độ mịn và độ rộng của khoang túi. Dùng
chỉ khâu để khâu xiên 2 bờ bao xơ để xóa không gian chết của bao xơ cũ, nhưng
chúng có thể khâu trong khoảng không đều nhau, cho phép bác sĩ phẫu thuật
chọn các vị trí sao cho chất lượng mô là tốt nhất.

Bởi vì không xác định được bao nhiêu nhiều mũi khâu ở các bờ, nên ít bị
nhìn thấy gợn lên ngay sau khi phẫu thuật, và nói chung kết quả có vẻ tốt lên
nhanh hơn. Dường như có ít khó chịu hơn, có lẽ vì ít chỉ khâu xung quanh các mô
ngực nhạy cảm.

Ở những bệnh nhân cực kỳ gầy, thỉnh thoảng da chỉ nằm ngay trên bao
xơ, không thể tạo khoang túi mới dưới cơ, sử dụng phần sau bao xơ của bệnh
nhân ( Hình 13,14). Điều này sẽ tốt cho cả biến dạng phía trong và phía ngoài. Vẽ
đánh dấu đường viền túi mới lý tưởng ở phía trong và rạch một đường rạch dọc
từ phía trong khoảng 3 -4 cm tới bờ viền túi mới và là gần phần bán tận cơ ngực
lớn ở bên trong. Khâu bao xơ lại với nhau từ sau ra trước bằng chỉ tiêu 3.0. Điều
này có những ưu điểm độc đáo là làm dày thêm độ phủ ở bề mặt trước. Ngoài ra,
khung nâng đỡ hoặc ADM có thể được sử dụng để làm dày thêm và củng cố thêm
độ dày phía trước túi và khâu vết thương bằng chỉ tiên 2 .0. Chúng tôi đã sử dụng
phần phía sau của bao xơ hơn 15 năm qua trên 300 bệnh nhân và tương tự như
đạt túi mới, việc sửa chữa cực kỳ lớn và hỗ trợ thêm cho việc sửa chữa có cơ hội
tốt nhất để không phải chỉnh sửa lại thêm nữa (▶ Hình 13,15, ▶ Hình 13.16).
13.3.2 Kế hoạch phẫu thuật

Hai vú dính nhau có thể xảy với các đường mổ đặt túi như: qua đường
nách, qua đường rốn, qua đường quần vú, qua IMF. Khoang túi mới để xử lí những
trường hợp bị 2 vú dính nhau không được mô tả với đường mổ TUBA. Nếu vết
mổ trước đó là IMF, thì vết mổ đó thường được sử dụng lại. Một khác biệt trong
tình huống này không xảy ra là khi vết rạch IMF cũ được rạch quá thấp, do đó,
không thể sử dụng nó để tạo ra khoang túi mới với khoảng cách N-IMF ngắn hơn
vị trí của nó đã xác định.

216
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.14 Hai vú dính nhau ở 1 bên vú trái, kết quả sau 1 năm phẫu thuật (a, b) góc
nhìn từ trên xuống và (c, d) góc nhìn theo Canfield YAMRA.

Nếu vết mổ trước đó là quanh quần vú, và quầng vú có đường kính đầy đủ
để cho phép nhìn thấy và thao tác tuyệt vời, thì điều đó thường được sử dụng.
Nhìn chung, ca phẫu thuật là dễ nhất với một vết mổ lớn, vì bác sĩ phẫu thuật
đang mổ “từ trên đỉnh núi”, nhìn xuống với hình ảnh rõ nét và gần với bờ xa nhất
của khoang túi. Tuy nhiên, bác sĩ phẫu thuật phải xem một số bằng chứng gần
đây cho thấy vi khuẩn được nuôi cấy từ núm vú và ống dẫn sữa có khả năng tăng
nguy cơ hình thành Biofilm và co thắt bao xơ khi sử dụng phương pháp quanh
quần vú. Mặc dù vết mổ luôn luôn mở rộng, đôi khi có thể khó nhìn thấy trên”
đường xích đạo” của túi (trong những trường hợp như vậy, túi được lấy ra với độ
căng vừa phải thẳng miễn là có thể, và sau đó vút nó ra ngoài và tiếp tục bóc tách
mà không cần có túi tại chỗ hoặc có thể sử dụng một loại túi gel hoặc túi nước
biển nhỏ). Trong khi hai vú dính nhau được sử dụng như một ví dụ, các phương
pháp được mô tả trong tình huống này cũng được áp dụng cho việc sử dụng tạo
khoang túi mới cho biến dạng phía dưới và phía ngoài.

217
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.15 (a-d) Sửa chữa sai lệch túi với vạt sau bao xơ. Chúng được nâng lên khỏi
thành ngực và được khâu lại tại chỗ bằng chỉ khâu 2-0 hoặc 3-0 để thực hiện chỉnh sửa
túi mong muốn.

218
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.16 Vạt sau bao xơ. Mỗi bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ đã nhìn thấy khâu tạo hình
bao xơ mà đã thất bại trong việc cố gắn bảo tồn vị trí túi khi sửa chữa sai lệch túi và
thường không đáng tin cậy trong việc duy trì vị trí túi khi được sử dụng trong trường hợp
chỉnh sửa. Bệnh nhân bị 2 ngực dính nhau đặc trưng thường có 3 đặc điểm như: lệch túi
ở phía trong, da mỏng rõ rệt ở trước phía trong, và thường là một biến dạng gấp túi phía
trong. Nhiều bác sĩ phẫu thuật sẽ cố gắng sửa chữa thủ thuật tạo hình bao xơ hoặc tạo
khoang túi mới; tuy nhiên, khoang túi mới sẽ làm mỏng da trước nhiều hơn, thường là
chỉ có lớp da nằm trên bao xơ và thủ thuật tạo hình bao xơ sẽ không giữ được trong thời
gian dài. (a) Để bắt đầu sửa chữa, thường đánh dấu đường viền phía trong mong muốn
là 1,5 cm cách đường giữa. Vạt sau bao xơ được nhận dạng và nhấc lên khoảng 4 cm từ
phía ngoài cho đến đường viền mong muốn phía trong nằm ngang tới phần đuôi xương
ức, tương tự như một cây gậy của gôn. (b, c) Lợi ích của việc sử dụng phần sau bao xơ so
với phần trước bao xơ là tương tự như tạo khoang túi mới; tạo đường viền của khoang
túi mới là khó khăn và sẽ chống lại lực đè của túi và nhu mô vú trên nó; nó thực sự làm
dày tổ chức mô mà tăng độ dày của vạt da trước thay vì làm mỏng nó; tạo ra khoang túi
tiềm năng để ghép mỡ; và cũng tạo ra mặt dưới có nhiều mạch máu tích hợp được ADM
và khung nâng đỡ tốt hơn là chỉ đơn giản đặt khung nâng đỡ trên bề mặt bao xơ. (b) Dùng
dụng cụ mở rộng Bovie để nâng vạt bắt đầu từ phía dưới lên phía trên. Hơn 80% thời gian
thực hiện là bao xơ nằm ngoài cân cơ liên sườn, và thỉnh thoảng màng xương sườn thứ
tư nằm bên dưới, hình tam giác nhỏ phải được nâng lên và khâu riêng vì các phần dính
dày đặc vào xương sườn. Đây không phải là một vấn đề lớn vì khung nâng đỡ sẽ được sử
dụng để tiếp tục củng cố vạt. Mổ bóc tách không chảy máu, nhanh, mặc dù phải cẩn thận
để không đi sâu vào các cơ liên sườn. (c) Tiếp tục chỉ nâng bờ phía trong theo như mong

219
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
muốn. Nó rất dễ dàng tách phần đã đánh dấu và tạo lại khoang túi. Biến dạng phía ngoài
dễ bóc tách hơn biến dạng phía trong. (d, e) Nâng vạt lên tới chính xác bờ của khoang túi
mới. Ngay trước thời điểm này hoặc tại thời điểm này nếu bao xơ của 2 vú dính nhau bị đi
qua đường giữa, bao xơ có thể được khâu lại với nhau bằng chỉ Monocryl 3.0 và đốt cầm
máu tại các vị trí này. (d) Bờ tự do của vạt được khâu vào bờ trước của vạt làm cho hiệu
quả độ dày phía trước gấp đôi lên.
Hình 13.16 (tiếp theo) (f, g) Vạt sau bao xơ được khâu vào bề mặt trước. Một mảnh nhỏ
có thể được đặt để thấy rõ vị trí và mặt dưới của trước bao xơ hoặc phần sau của vạt bao
xơ, đặt nhẹ nhàng. Nếu tổ chức mô mỏng thì dùng chỉ khâu Vicryl 2.0 hoặc đôi khi 3.0
Vicryl. Khâu liên tục bằng chỉ Monoderm Quill 3.0, Stratafix hoặc V-lock. Điều này tạo ra
một bờ mới rất chắc chắn. Hơn 20% phẫu thuật vú của chúng tôi là sửa lại và vì vậy tôi
hầu như sẽ luôn sử dụng khung nâng đỡ hoặc ADM vào lúc này để củng cố sửa lại bao xơ
và không chỉ dựa vào mô bao xơ để phủ lên túi, đặc biệt là lâu dài về sau. (h) Sau khi khâu
vạt vào vị trí, ADM hoặc khung nâng đỡ có thể được đặt để hỗ trợ thêm cho việc sửa chữa.
Như thể hiện trong phẫu thuật trên xác, bất kỳ khung nâng đỡ hoặc ADM nào cũng có thể
được sử dụng. Đối với 2 vú dính nhau, phần phía ngoài và phía sau của bao xơ vẫn còn
trên ngực, được nâng lên một chút, giúp bác sĩ phẫu thuật dễ dàng khâu các bờ với nhau.
Thông thường, khung nâng đỡ hình chữ nhật cao 7 đến 8 cm và rộng 10 đến 12 cm được
tạo hình và cắt, đặt trong dung dịch ba kháng sinh, sau đó được khâu vào vị trí. Chúng
tôi bắt đầu về phía ngoài tại đáy của mũi khâu khung nâng đỡ đến phần phía ngoài của
bao xơ và sau đó khâu phần trước chồng lên một chút với phần sau của bao xơ được lật
lên. Tôi cũng đặt một mũi khâu sâu ở phía trong đáy túi. Lớp giữa các bao xơ không cần

220
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
phải khâu và chúng tôi thực hiện siêu âm cho bệnh nhân theo quy trình này và không có
chất lỏng nào tích tụ trong mặt phẳng này. Chúng tôi khâu vết thương cho khung nâng đỡ
bằng chỉ PDS 2.0 hoặc 3.0 tùy thuộc vào độ dày của mô hoặc chỉ khâu có gai được sử dụng.
Bây giờ bạn có một đường viền gia cố dày rất chắc chắn, theo kinh nghiệm của chúng
tôi đã làm hơn 300 bệnh nhân, sẽ không thất bại. Tôi tập trung vào túi mới nằm trong
khoang túi và thường có sai lệch vị trí phía ngoài và sẽ thực hiện chính xác cùng một vạt
tương tự và hỗ trợ sau này khi được yêu cầu. Đối với các di lệch phía ngoài, khoang túi
trong thường được bóc tách nhẹ nhàng và bao xơ phía trong phải được bóc tách cẩn thận
lần nữa để tập trung vào đặt túi sau khi điều chỉnh túi phía ngoài. Khoang túi mới với kế
hoạch dựa trên mô thích hợp sẽ phản ánh chiều rộng túi mới.
13.3.3 Mổ bóc tách
Dụng cụ

Các dụng cụ quan trọng là một retractor 2 đầu, đầu đốt điện dài và một
dụng cụ đẩy túi để nâng lên chống lại túi ngực và / hoặc bao xơ.

Vẽ và đánh dấu

Mục tiêu là để tạo lại bờ tự nhiên của vú. Thỉnh thoảng, điều này có thể
được xem như là “bóng đôi” nằm trên túi sai lệch. Thông thường, các bờ hoàn
toàn bị biến dạng méo mó. Bác sĩ phẫu thuật sẽ để lại, do đó, với hai phương tiện
để thực hiện các đường vẽ: xương ức và vị trí của toàn bộ IMF từ xương ức đến
bờ ngoài của vú là thích hợp cho việc chọn túi.

Khi kích thước đặt túi mới được xác định (xem phần lựa chọn thiết bị),
khoảng cách từ núm vú đến IMF phải được đánh dấu: 7 cm cho 200 ml, 8 cm cho
300 ml và 9 cm cho 400 ml. Những đường này nên được vẽ lên vú và hòa trộn
với bờ ngoài của vú và từ ở giữa đến dọc bờ ngoài xương ức. Điều quan trọng là
sai lầm ở cách tạo ra khoảng cách đường liên vú quá rộng (IMD) hoặc phân tách
nhiều quá không còn đủ da để sửa chữa những biến dạng. Một nguyên tắc chung
là 1,5 cm so với đường giữa tạo ra IMD xấp xỉ 3,0 cm. Đối với sai lệch 1 bên, nỗ
lực để làm giống với bên đối diện là tốt nhất. Đánh dấu những khoảng không ở
bờ ngoài xương ức và đảm bảo rằng đường mổ IMF được đề xuất không hẹp quá
để mổ. Mặc dù thực tế kích thước túi dư ra đó ít nhất là một phần gây nên sự biến
dạng của bệnh nhân, và đặt túi lớn hơn gây căng quá mức cho bất kỳ sửa chữa
bệnh hai vú dính nhau nào, nhiều bệnh nhân bị 2 vú dính nhau yêu cầu phải đặt
túi rất lớn. Điều quan trọng là duy trì sự kiên định trong phán đoán của bạn với
tư cách là bác sĩ phẫu thuật trong việc xác định kích thước đặt túi giúp bệnh nhân
có cơ hội tốt nhất để điều chỉnh biến dạng lâu dài. Bác sĩ phẫu thuật nên sử dụng
một túi ngực có kích thước nền túi hẹp hơn và mở khoang túi ở giữa để đặt túi
ngực vào giữa vú. Để duy trì kích thước, đặt túi có cấu hình cao hơn có thể được
xem xét mà không gây thêm căng quá cho việc sửa lại.

221
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Chi tiết về kỹ thuật

Cả thực hiện mổ qua đường quần vú hoặc IMF. Bóc tách qua mô mềm đến
bao xơ của túi, và mặt phẳng bóc tách là giữa thành trước của bao xơ và nhu mô
vú, như thể người ta đang thực hiện cắt bỏ thành trước của bao xơ. Khi bao xơ
mỏng, bóc tách khó sẽ khăn hơn. Đây là thường là trường hợp khoang túi quá
rộng trong 2 túi dính nhau (trái ngược với co thắt bao xơ, thường dày). Cẩn thận
không để vết cắt vô ý làm lớn hơn hoặc xé rách bao xơ. Những vết rách nhỏ có thể
chấp nhận và có thể đẩy được bao xơ xẹp xuống sát thành ngực và cũng cho phép
đẩy ra ngoài các chất lỏng khi các tổ chức ép xuống. Trên thực tế, chúng cung cấp
một cơ hội để hình dung các mũi khâu để khâu thành trước và thành sau của kho­
ang túi và cho phép chất lỏng thoát ra ngoài từ khoảng không đặt túi bị ép xuống.
Bóc tách dễ dàng nhất là ở khu vực phần dưới của vú nơi tuyến vú nằm trước bao
xơ. Khi tiến hành bóc tách lên trên và bắt đầu bóc tách dưới cơ, việc mổ bóc tách
thường trở nên khó khăn hơn ( Hình 13,17). Bao xơ thường trở nên mỏng hơn
và bám chặt hơn vào cơ hơn ở khu vực bên dưới tuyến. Chỉ cần chậm lại, và định
Hình. 13.17 Bóc tách bắt đầu giống hệt để cắt bao xơ. Sự khác biệt duy nhất được thể
hiện trong Hình. 13.18: Bóc tách là không đầy đủ.

222
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
vị lại retractor và kéo căng tốt hơn. Quét đầu đốt điện dọc theo bao xơ hơn là cắt
bỏ các sợi xơ. Điều này sẽ giúp tách một số bó cơ còn nguyên vẹn ra khỏi bao xơ.
Nếu nó chứng tỏ không tồn tại ở trong mặt phẳng này và không làm hỏng các bó
cơ hoặc bao xơ, thì người ta có thể thực hiện cắt bỏ ngang theo bao xơ, do đó cho
phép phần dưới của túi ngực nằm trong khoang túi mới và phần trên nằm trong
khoang túi cũ ( Hình 13,18).

Tất cả mổ bóc tách nên dừng lại theo dự kiến của bạn về khoang túi; bạn
nên có kế hoạch nới rộng nó sau đó, có thể được thực hiện dễ dàng và chính xác
( Hình 13,19, Hình 13,20). Điều quan trọng cần lưu ý là rất dễ dàng để thông ra
kích thước túi mới mong muốn của bạn và tạo lại biến dạng.

Sau đó thực hiện cắt bao xơ có kích thước đủ để loại bỏ túi ngực. Lập kế
hoạch cắt bao xơ xung quanh vết mổ liền kề vô tình được tạo ra trên bao xơ, hoặc
ở một vị trí mà bạn sẽ nhìn thấy tốt vào khoang túi của bất kỳ khu vực nào mà
bạn muốn đặt chỉ khâu để khâu thành trước với thành sau của túi cũ bằng các
mũi khâu xiên để xóa bỏ khoang túi cũ ( Hình 13,21). Túi trơn sẽ lấy ra khá dễ
dàng, nhưng nếu đó là loại túi nhám thì lấy vất vả hơn.
Hình 13.18 Mô tả các lớp trong lúc mổ. Sau khi cắt thành trước của khoang túi, lấy bỏ
túi ngực, thành trước sẽ khâu vào thành sau của khoang túi cũ. Túi ngực mới sẽ đặt vào
khoang túi mới.
Chú thích:
Elevated pertoralis major muscle: Nâng
cơ ngực lớn lên
Newly created neopocket: Tạo khoang
túi mới
Old pocket and capsule (Implant re­
moved): Khoang túi cũ và bao xơ
(Lấy bỏ túi)

223
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.19 Khoang túi mới dưới cơ ngực lớn là kỹ thuật làm cho khoang túi nhỏ hơn.
Đường chấm chấm biểu thị đường viền cho túi mới.
hãy thận trọng khi loại bỏ nó, vì nó dính quá nhiều vào tổ chức bao xơ có thể dẫn
đến phá hủy bao xơ trong quá trình loại bỏ túi mà bạn đã mất công bóc tách rất
đẹp.

Khâu nhiều mũi khâu từ thành trước của khoang túi cũ đến thành sau của
nó. Mặc dù sự thật là áp lực của túi ngực đè lên đỉnh của bao xơ sẽ giúp nén và
xóa sạch khoảng trống đó, vì sẽ không còn vượt qua xương ức, nhưng không có
gì khác để ấn lên bao xơ cũ và do đó chỉ có da phẳng ấn lên xương ức. Ngay cả khi
đặt túi đẩy xuống lên trên bao xơ, chỉ khâu có thể giúp xóa sạch khoảng không
này, ngăn ngừa sự tụ dịch và ngăn ngừa xé
Dừng lại nơi mà bạn muốn
kết thúc và chỉnh sửa sau

224
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.20 Các khu vực bóng mờ là thể hiện cho nơi đặt túi sai lệch về phía trong và phía
dưới của túi cũ trước khi sửa lại và ở trên là vị trí của túi mới. Khu vực bóng mờ này hiện
đang bị ép xuống và bị xóa sạch.
Hình 13.21 Thiết đồ cắt đứng dọc qua bệnh nhân được hiển thị trong Hình. 13.19 cho
thấy làm thế nào cho khoang túi mới có thể sửa chữa sai ở phía dưới. Việc mổ bóc tách
nên dừng lại thấp hơn ở vị trí mong muốn của túi mới. Các hợp nhất dày đặc của bao xơ
đến mô giữ an toàn. Trong trường hợp mô tuyến vú bị yếu, sử dụng một ADM như Strat­
tice ở vị trí này như một lớp phủ để gia cố. Nó cũng có thể được sử dụng như một cây cầu
từ bờ dưới cơ ngực lớn đến đường mổ IMF, như được mô tả trong chương này trong phần
về biến dạng di động.
Khâu bao xơ phía
trước tới thành ngực
phía sau
Khâu kết dính bao xơ tới tổ chức ranh
giới quanh khoang túi mới

225
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.22 Thiết đồ cắt ngang qua bụng để mô tả khoang túi mới dưới cơ ngực được xử
lí trường hợp 2 vú dính nhau. Khoang túi cũ ở phía trong đã xẹp xuống và thành trước
khoang túi và thành sau khâu lại với nhau. Phần mở rộng bên trong và bên ngoài của bóc
tách khoang túi trước bao xơ là giới hạn ở phía trong và phía ngoài của túi mới.
rách thành trước của túi liên quan đến thành sau của túi, do đó có thể cho phép
thay đổi khoang túi và của chính túi ngực.

Trước khi đặt các mũi khâu này, một số phương pháp nên được sử dụng để
làm mới lại các bề mặt của bao xơ, chẳng hạn như chà xát nó bằng miếng nhám,
làm khô với đầu đốt điện hoặc sử dụng Plasmajet. Không gian cũ cũng nên
tưới rửa tốt bằng tưới kháng sinh để giảm khả năng nhiễm mầm bệnh cho túi
mới với từ khoang túi cũ.

Ở những khu vực mà tạo khoang túi mới thì không tách rộng như khoang
túi cũ (về phía trong sẽ bị 2 vú dính nhau, và phía dưới thường tốt; Hình 13.22),
khâu chỉ phải đặt từ trong khoang túi cũ. Nhưng trong các khu vực có bóc tách
trên thành trước túi cũ, chỉ khâu có thể được đặt từ bên ngoài của thành trước,
khâu vào với bao xơ phía sau (thành sau). Không giống như thủ thuật tạo hình
bao xơ, trong đó chỉ khâu phải khâu ở một vị trí cụ thể, chúng được phân chia
ngẫu nhiên và được khâu cho đến khi bác sĩ phẫu thuật hài lòng là có một sự hợp
nhất vững chắc giữa thành trước và thành sau của khoang túi, tạo thành một sự
hỗ trợ ổn định cho vị trí thành sau của bao xơ mới.

Điều này được lặp lại ở phía bên kia, và sau đó đặt túi. Lý tưởng nhất là
khoang túi đã bị mổ bóc tách. Sử dụng dụng cụ đẩy túi để di chuyển túi, đốt điện
Bao xơ cũ giãn ra 2 bên

226
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
thì dùng đầu nhỏ, chuẩn sát, tăng dần khoang túi cho đến khi vừa vặn với túi mới.
Bóc tách từng ít một của mô để có thể tạo ra những thay đổi lớn trong túi; do đó,
những điều chỉnh này nên được thực hiện theo mức tăng nhỏ nhất có thể.

Một bước lựa chọn bổ sung tại thời điểm này là bao bọc lại túi sữa chữa
với một ADM, chẳng hạn như Strattice. Nếu nhu mô rất mỏng và yếu, có thể được
chứng minh bằng nhiều vết xé rách từ việc bóc tách ban đầu hoặc chỉ khâu đã
không giữ được, hoặc nếu khoang túi mới bị bóc tách quá mức, khâu dải Strattice
sẽ một việc làm rất hữu hiệu

Đặt dẫn lưu ở vị trí này, túi được tưới bằng dung dịch Adams, thay găng
tay vô trùng, đặt túi mới và đóng vết mổ lại.

Ở những bệnh nhân nhu mô cực kỳ mỏng đặc biệt là chỉ với da nằm trên
bao xơ, nên sử dụng thành sau của bao xơ. Đánh dấu bờ túi ở phía trong và cắt
ngang thành sau của bao xơ từ trong ra ngoài dài khoảng 4 cm.

Sử dụng đầu đốt dài Bovie trên chế độ đốt, nâng thành sau của bao xơ lên
đến vị trí đã đánh dấu ở phía trong. Dùng chỉ tiêu 3.0 để giải quyết các thành sau
của bao xơ bị lật lên trên bề mặt của thành trước bao xơ . Một vết rạch ngang
ở thành sau phía ngoài được nâng lên để cho phép bờ mũi khâu và một đoạn
khoảng 8 × 10 cm được khâu vào vị trí nằm ngang từ thành sau bao xơ còn lại
chồng lên bên dưới của bao xơ ở phía sau lật lên gắn vào bề mặt trước như một
máng hỗ trợ (xem Hình 13,14, Hình 13,15).
Cẩn thận

Mặc dù không phải là quá cẩn thận, một điều đáng thất vọng ít gặp là một
số bệnh nhân muốn đặt túi theo ý họ làm ảnh hưởng đến cơ hội điều chỉnh thành
công. Họ có thể thất vọng nếu đặt túi quá nhỏ nhưng họ chắc chắn sẽ thất vọng
hơn nếu dấu hiệu 2 túi dính nhau tái lại; điều này phải được thảo luận và nhấn
mạnh với bệnh nhân để họ hài lòng tuyệt đối trước phẫu thuật.

Một số phụ nữ bị 2 vú dính nhau nặng ở phần dưới-giữa và có thừa da
đáng kể và treo lên sẽ thấy rõ sau khi điều chỉnh thành công 2 vú dính nhau. Mặc
dù vấn đề dẫn đến phẫu thuật có thể đã được khắc phục, vì vị trí của nó, phần da
thừa này là vô cùng khó khăn nếu không thể không khắc phục, ngay cả với những
vết sẹo nhìn rõ. Nâng cao điều này như một khả năng khi có thể thấy trước sẽ
được áp dụng từ phía bác sĩ phẫu thuật.

Nếu bạn không chắc chắn rằng thành trước áp vào thành sau, trọng lượng
của túi mới ở phía trước có thể làm cho thành trước bao xơ bị mỏng hơn thành
sau của bao xơ. Do vô tình nâng IMF lên nên túi ngực có một xu hướng lên trên
thành trước so với thành sau.

Nếu bạn không để lại một số vết rách ở thành trước, chất lỏng có thể bị giữ
lại hoặc huyết thanh có thể hình thành trong khoang túi cũ.

Khoang túi mới sẽ thất bại khi xử lí 2 vú dính nhau nếu nếu có bất kỳ
trường hợp nào sau đây xảy ra: đặt túi quá lớn đến nỗi nó tạo lại biến dạng bằng

227
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
cách kéo dài các mô; nếu khoang túi mới bị bóc tách nhiều; nếu bao xơ bị xé rách
tại điểm mô mềm phủ qua; hoặc nếu bao xơ tự xé rách đáng kể ở đâu đó dọc theo
thành trước của khoang túi cũ và do đó cho phép toàn bộ túi di chuyển. Thông
thường các mô bao xơ là đủ mạnh mẽ để điều này không xảy ra. Cân nhắc bệnh
nhân có đồng ý về việc sử dụng một khung nâng đỡ hoặc lớp nội bì (ADM) để làm
dày phía trong và / hoặc phía dưới hơn của túi nếu bạn nghi ngờ rằng mô bao xơ
có thể quá yếu để hỗ trợ cho đường viền của túi mới, và đưa ra quyết định cuối
cùng trong phẫu thuật.
Ưu điểm

Đây không phải là sửa chữa lại mà là tạo ra một khoang túi mới, xác định
các các bờ của túi bởi sự bám dính chắc chắn giữa bao xơ và tuyến / cơ nằm ở
trên. Một khi bạn mổ bóc tách quá mức, khâu lại khoang túi là rất khó khăn và
đạt được độ chắc chắn như bản thân tổ chức mô đã cung cấp là vô cùng khác
biệt. Ngoài ra, một khi loại bỏ túi cũ và thành trước và thành sau được khâu lại
với nhau, các điểm đánh dấu da bên ngoài mà bạn đang định hướng để bóc tách
thường thay đổi vị trí. Vì vậy, mổ bóc tách vừa đủ và mong đợi sẽ tách thêm nữa
và hoàn thành việc đặt túi với khoang túi mới sau khi đã xóa bỏ khoang túi cũ.

Đừng lo lắng về việc tạo ra những chỗ rách nhỏ trên bao xơ khi bạn phát
hiện ra, vì những thứ này sẽ đóng vai trò như thông khí và chất lỏng có thể thoát
ra ngoài từ khoang túi cũ qua các vết rách của bao xơ cũ. Bạn cũng có thể sử dụng
những vết rách này để nhìn thấy thành sau của khoang túi cũ khi khâu 2 thành
với nhau, thay vì khâu chỉ xuyên qua thành trước bao xơ và khâu mò (không nhìn
thấy) vào thành sau của bao xơ. Trên thực tế, rất thuận lợi khi tạo thêm 3 hoặc 4
mm “ chỗ rách trên bao xơ”, nơi bạn muốn khâu chỉ an toàn và chắc chắn.
13.3.4 Chuẩn bị đặt túi
Chú ý đến túi

Nhiều người trong số những bệnh nhân đã có vấn đề vì đặt túi ngực của
họ vượt quá trọng lượng và kích thước có thể được hỗ trợ bởi mô hiện có. Trừ
khi rõ ràng là đã mổ bóc tách quá mức và đặt túi có kích thước phù hợp với bệnh
nhân, nên giảm kích thước túi. Trong tình huống lý tưởng, người ta sẽ nhìn lại
các số đo ban đầu trước phẫu thuật để xác định kích thước túi lý tưởng cho bệnh
nhân. Khi không có hồ sơ, đôi khi kích thước túi được xác định trong lúc phẫu
thuật. Nhiều bệnh nhân bị 2 vú dính nhau sẽ gây áp lực ngay lên cả bác sĩ phẫu
thuật chỉnh sửa để đặt một bộ túi đủ lớn để giảm khả năng không phải sửa chữa
thêm nữa. Bác sĩ phẫu thuật phải khẳng định với bệnh nhân về việc không cần
phải làm căng cho các mô mà đã được chứng minh là yếu, và không nên tiến
hành phẫu thuật sửa lại trừ khi bệnh nhân chấp nhận kích thước túi mà bác sĩ
phẫu thuật cảm thấy là tốt nhất để giảm thiểu cơ hội tái phát.

Dùng đặt cả túi trơn và túi nhám. Đặt túi trơn có thể có một số lợi thế như

228
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
dễ dàng nhét túi và xu hướng ít có thể sờ thấy được hơn, nhưng đặt túi có độ
nhám nhiều có thể có nhiều khả năng giữ nguyên vị trí và không di lệch khỏi vị
trí. Không có sự đồng thuận về ý kiến về sự lựa chọn này.
13.3.5 Đóng vết mổ

Lớp sâu được đóng bằng chỉ khâu tiêu- không thấm nước-khâu liên tục, và
các lớp còn lại được đóng theo sở thích thông thường của bác sĩ phẫu thuật.
13.4 IMF sai vị trí
13.4.1 Kế hoạch rạch da

Mặc dù có thể dùng lại các vết sẹo dọc có trước, tương tự như các quy trình
chỉnh sửa vú khác, đường mổ đặt túi IMF thích hợp cho hầu hết bệnh nhân. Vết
rạch điển hình tối thiểu dài 7 cm là để tạo thuận lợi cho việc tiếp cận và thực hiện
tốt kỹ thuật, đặc biệt nếu sử dụng ghép ADM hình thoi (xem Hình 13.1).
Định nghĩa và ngữ nghĩa

Biến dạng kéo căng quá mức ở phần dưới của vú, tạo ra sự xuất hiện “bot­
toming out” ở vùng dưới vú, được xác định bằng sự gia tăng khoảng cách N-IMF
trước phẫu thuật đến khoảng cách N-IMF sau phẫu thuật, với nếp lằn vú chính
xác từ thời điểm đó của lần mổ ban đầu (xem Hình 13.2).

Điều này khác với một sai lệch vị trí nếp lằn vú xảy ra khi đặt túi rơi xuống
bên dưới vị trí IMF ban đầu đã có mặt trước phẫu thuật hoặc được tạo ra ở lần
phẫu thuật đầu tiên. Điều này sẽ dẫn đến sự gia tăng khoảng cách N-IMF mới; tuy
nhiên, chính nếp lằn vú, nơi vú gắn vào thành ngực, đã giảm xuống và vết sẹo IMF
sẽ cỡi lên ở phần dưới của vú nếu sử dụng vết mổ nếp lằn vú ( Hình 13,23, Hình
13,24). Cả hai biến dạng kéo căng và biến dạng sai lệch nếp lằn vú đều mang lại
cho vú một hình dáng “bottoming out”.

Sau khi xác định bản chất chính xác của biến dạng và các mối liên quan
chính này, thực hiện việc lập kế hoạch cho vết mổ để thiết lập đường rạch cuối
cùng trong IMF. Kích thước và hình dạng túi mới cũng có thể đóng một phần
trong vị trí IMF mới. Xác định những mối liên quan của phạm vi kích thước túi và
N-IMF lý tưởng.

Cần có chiều dài tối thiểu 7 cm và chiều dài này có thể dài hơn nếu kế
hoạch cắt bỏ da được tính toán kỹ. Xác nhận điều này trong lúc phẫu thuật với độ
căng da tối đa (xem Hình 13.1).

229
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.23 (a, b) Vị trí sai lệch thực sự của nếp lằn vú hình thành khi túi ngực của bệnh
nhân rơi xuống dưới nếp lằn vú thực sự. Khoảng cách từ núm vú đến nếp lằn vú là như
nhau trừ khi có biến dạng kéo căng liên quan của phần dưới của vú và thành bụng trên
được hình thành và nâng lên như trên bệnh nhân này, vú trái.
Hình 13.24 Một bệnh nhân nhìn thấy biến dạng nếp lằn vú thêm với (a, b) nhìn thấy biến
dạng trước phẫu thuật và (c, d) sau phẫu thuật sau khi sửa chữa nếp lằn vú hai bên như
được mô tả trong chương này, sau hai lần mổ thất bại bằng khung nâng đỡ trước đó.
Bệnh nhân nhìn thấy 6 tuần sau phẫu thuật.

230
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
13.4.2 Bóc tách ban đầu
Dụng cụ

5 dụng cụ chuyên dụng được khuyến khích dùng cho kỹ thuật này. Chúng
bao gồm: 1 retractor 2 đầu, 1 dụng cụ đẩy túi, 1 retracstor không răng- có ánh
sáng sợi quang với khả năng hút khói, 1 dao mổ điện chuyển chuyển chế độ trên
tay cầm, và đèn mổ treo trần hoặc đèn pha sợi quang (đã được trình bày trước
đó).
Vẽ và đánh dấu

Thực hiện đường rạch chính xác tại vị trí của IMF đã lên kế hoạch trước
hoặc vị trí đã lên kế hoạch lý tưởng dựa trên bộ túi mới theo hướng dẫn đo IMF
(xem Hình 13.4a).
Chiều dài vết mổ

Độ dài của vết mổ có phần phụ thuộc vào kiểu dáng và kích thước của túi.
Tuy nhiên, đối với các quy trình chỉnh sửa và đặc biệt khi sử dụng ADM hoặc
khung nâng đỡ để hỗ trợ, gia cố hoặc như một cái võng hoặc treo ở bên trong,
quy trình này có thể được ví như phẫu thuật thông qua một “mail slot”. Khả năng
nhìn thấy lớn hơn, thuật dễ dàng và hiệu quả hơn (xem Hình 13.5a).
Chi tiết về kỹ thuật

Thực hiện rạch da và mổ bóc tách ban đầu thông qua lớp hạ bì bằng dao
mổ điện ở chế độ đốt. Đốt cầm máu triệt để tất cả các mạch máu tại chỗ và các
mạch máu xiên. Tiếp theo, lấy bỏ túi ra khỏi vú, tiếp tục bóc tách qua phần nông
của bao xơ và xác định bóc tách rộng xuống dưới lớp sâu của bao xơ sai lệch (
Hình 13.25).
Hình 13.25 Việc bóc
tách ban đầu tạo điều
kiện để lấy túi ra khỏi
vị trí và bóc tách phía
trên bao xơ. Sau khi
xác định được bao xơ
dư thừa, cắt tỉa cho
phủ hợp và khâu vạt
da bụng trên xuống
thành ngực.

231
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Cẩn thận

Điều này rất phổ biến khi giải quyết một biến chứng và thực hiện chỉnh
sửa để tạo ra một tình trạng mới hoặc biến dạng mới trong khi cố gắng sửa chữa
hoặc cải thiện một tình trạng khác, thật vậy, khi cố gắng sữa chữa co kéo bao xơ
thì vô tình tạo ra biến dạng nếp lằn vú. Bác sĩ phẫu thuật phải nhận thức được
điều này và phải chú ý đến từng chi tiết để tránh những biến chứng thêm này.
Theo đó, điều quan trọng là phải làm mọi thứ có thể để tránh chỉnh sửa thêm nữa
cho những bệnh nhân. Chỉnh sửa chuẩn có tỷ lệ tái phát rất cao, đặc biệt đối với
biến dạng nếp lằn vú, do đó củng cố các mô mềm với ADM và sự chú ý đến từng
chi tiết có thể rất quan trọng.

Cẩn thận để đánh dấu chính xác bệnh nhân trong khu vực cố định và sau
đó xác định các dấu hiệu này trong lúc phẫu thuật trước khi bắt đầu rạch da. Khi
bệnh nhân nằm ngửa, nhấn đè túi ngực xuống dưới để xác định mức độ tối đa của
biến dạng nếp lằn vú.
Ưu điểm
Ban đầu, giữ cho túi trong khoang túi cũ càng lâu càng tốt tạo điều kiện thuận lợi
cho việc bóc tách bao xơ. Điều này là đúng khi mổ bóc tách lên trên để xác định
cơ ngực lớn cũng như xác định bao xơ thừa ra mà đã hạ xuống dưới IMF. Ngoài
ra, dụng cụ đẩy túi thì đặc biệt hữu ích trong quá trình mổ bóc tách ban đầu này.
13.4.3 Chuẩn bị khoang túi và bóc tách vạt bao xơ

Dùng tay đẩy túi lên trên ngực và gần ngang với vị trí mới, xác định vị trí
mặt phẳng của IMF mới và thực hiện cắt bỏ bao xơ. Các bờ tự do của bao xơ được
giữ nguyên, và cắt bỏ phần thừa ra bên dưới của bao xơ bên dưới nếp lằn vú để
tạo bờ tổ chức mới hơn.

Vị trí mới của IMF có thể được ước tính với bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng
hoặc ngồi thẳng lưng, với túi ngực hay túi thử sẽ đặt vào khoang túi và nếp lằn vú
ở bên trong có thể xác định bằng xanh methylene và kim 22.
Nếu bệnh nhân bị co thắt bao xơ tái phát hoặc đồng thời vôi hóa, hoặc theo quyết
định của bác sĩ phẫu thuật, thành trước của bao xơ có thể cắt ngang bờ dưới của
cơ ngực lớn. Nếu thực hiện điều này, thì cần cân nhắc đến độ chắc chắn về tạo
khung nâng đỡ đủ mạnh bằng ADM, điều này sẽ tiếp tục xác định và hỗ trợ nếp
lằn vú, đồng thời nâng đỡ trọng lượng của túi để giảm biến dạng kéo căng về sau
theo thơi gian, ngoài việc cung cấp thêm độ bao phủ cho phần dưới vú bị quá
mỏng. Nếu không có bằng chứng về sự co thắt của bao xơ, có thể thực hiện cắt
bao xơ ở đỉnh khoang túi và dùng lớp bao xơ có mạch máu như một lớp hỗ trợ bổ
sung cho bao phủ túi. Sau đó, tiến hành việc bóc tách từ bên ngoài cho đến bao xơ
tới bờ dưới cơ ngực lớn và khâu ADM vào đường bờ cơ ngực lớn tương tự như sử
dụng chất liệu này trong mô hình tái tạo vú ( Hình 13,26, Hình 13,27).

232
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Cẩn thận

Thật khó để xác định chính xác lý tưởng vị trí IMF mới. Có thể mất nhiều
nỗ lực để xác định vị trí này. Thực hiện cắt bao xơ và cắt bỏ bao xơ ở mức độ
không chính xác để lại quá nhiều bao xơ dư (không vấn đề gì) hoặc thiếu, nghĩa
là, không để lại đủ tổ chức bao xơ để phủ lên túi ngực ở phần dưới của vú. Tốt
hơn là nên để lại quá nhiều bao xơ và thực hiện cắt bao xơ ở phần dưới thấp hơn
bạn đã ước lượng ban đầu và chỉ cần đặt lại nhiều hơn hoặc chồng lên các mô phủ
lên túi. Ngoài ra, tất cả các chất liệu ADM rất da dạng và có tính chất khác nhau.
Hình 13.26 Bao xơ dư thừa có màu xanh lam được tách ra và cắt ngang đến bờ cơ ngực
lớn. Khung nâng đỡ hoặc ADM được khâu vào bờ tự do của cơ, phủ lên trên túi ngực và
đảm bảo nằm ở vị trí nếp lằn vú mới đã nâng lên (IMF).
Bờ cắt tú ngực
Túi ngực
Bờ tự do của bao xơ
Bờ cắt bao xơ

233
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.27 Tấm nội bì da trải rộng hết phần dưới của vú để nâng đỡ, từ IMF đến bờ cơ
ngực lớn.
ví dụ, Strattic cứng hơn nhiều, kém đàn hồi hơn so với Alloderm; Vì vậy, nếu sử
dụng chất liệu này, nó không nên quá chặt hoặc quá cứng mà thay vào đó bác sĩ
phẫu thuật sẽ thấy kết quả cuối cùng và vị trí túi ở tư thế ngồi của bệnh nhân
trong lúc phẫu thuật ( Hình 13.28).
Ưu điểm

Sử dụng xanh methylen để giúp bạn đánh dấu và ước tính vị trí IMF mới và
xác định lại nếp lằn vú mới. Khi đặt túi mới hay túi thử xong, cho bệnh nhân ngồi
thẳng lưng, lúc này sẽ xác định chính xác vị trí IMF mới lý tưởng. Độ dài lý tưởng
từ núm vú đến nếp lằn vú có thể được ước tính trước phẫu thuật dựa trên kích
thước túi, xác định cụ thể khoảng cách N-IMF khi kéo dài.
Cơ ngực nhỏ
Cơ ngực lớn
Mảnh ghép nội bì

234
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.28 Khung nâng đỡ hoặc ADM được khâu dọc theo bờ dưới cơ ngực lớn và phần
còn lại khâu vào vị trí nếp lằn vú mới (IMF).
13.4.4 Vạt bao xơ và độn chất liệu hỗ trợ

Bao xơ, nếu bảo quản được như một lớp hỗ trợ bổ sung, sau đó được đưa
vào vị trí IMF mới sau khi đặt túi kết thúc. Khâu 1 cạnh của khung nâng đỡ hoặc
ADM lên thành trước của bao xơ và cạnh còn lại khâu lên vị trí IMF mới

Sau đó, thực hiện khâu bao xơ thừa ban đầu ở khu vực trước của vị trí nếp
gấp sai lệch, loại bỏ không gian phía trước một cách hiệu quả. Sau đó, khâu nhiều
lớp fascia hoặc khâu da nhiều lớp, dẫn lưu qua mép phía ngoài của vết mổ. Cuối
cùng, cho bệnh nhân ngồi thẳng lưng trên bàn mổ để kiểm tra lại 1 lần nữa 2 nếp
lằn vú mới có đối xứng không trước khi đóng da.
Cẩn thận

Nếu túi thử nghiệm hoặc dụng cụ cuối cùng được bảo vệ mà không được
sử dụng khi khâu chất liệu này vào vị trí dọc theo bờ dưới cơ ngực lớn, thì việc
sẽ co thắt hoặc quá chặt tạo ra bên ngoài quá phẳng có thể xảy ra. Sẽ xảy ra có độ
căng tối thiểu của chất liệu, phụ thuộc vào loại chất liệu cụ thể được sử dụng. Nếu
không bảo vệ túi thì nguy hại đến túi có thể xảy ra và không có sự chú ý nào cho
việc đóng vết mổ.

235
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Ưu điểm

Sau đó, khâu chất liệu ghép như khung nâng đỡ hay ADM vào bờ dưới cơ
ngực lớn thông qua vết mổ IMF, nói chung là khâu từ phía bên trong ra phía bên
ngoài. Ở phía trong và ở giữa hay thì nên khâu mũi rời và ở phía ngoài thì khâu
liên tục hay có bác sĩ phẫu thuật thích khâu liên tục từ phía ngoài chạy vào đến
phía trong (xem Hình 13.10e, f). Có thể dùng chỉ khâu có gai trên kim Keith khóa
hai đầu cũng hỗ trợ rất nhiều cho việc đưa chất liệu để chèn bảo vệ nó ở phía
trong, giữa và phía ngoài.
13.4.5 Khâu vết mổ

Sau cùng, thực hiện khâu cố định đường mổ chuẩn IMF thành 3 lớp, khâu
lớp fascia nông với khâu liên tục hay khâu mũi rời bằng chỉ tiêu chậm Vicryl
3.0, khâu dưới da bằng monocryl 3.0 và khâu liên tục trong da bằng monocryl
4.0. Cũng có thể sử dụng chỉ khâu 2.0 hay 3.0 Monoderm quill hoặc V-Loc hoặc
Stratafix mới, cũng có thể thực hiện khâu dưới da theo kiểu khâu liên tục làm 2
lớp.

Trong quá trình lành vết mổ, phủ bằng Steri-Strips qua vết mổ hoặc dải gel
băng vô trùng cung cấp hydrat để biểu mô hóa, và có thể sử dụng hàng rào chống
thấm nước.
13.5 Biến dạng quá di động

Đây là những trường hợp đặt túi thường có một phần phía dưới cơ ngực
lớn là chủ yếu. Vùng bao phủ mô lớn hơn che khuất đường viền của túi ngực,
làm cho vú nhìn chung và cảm thấy bớt căng rõ hơn. Điều này rất có lợi cho việc
che khuất gợn túi và làm giảm tỷ lệ mắc co kéo bao xơ, và nó có thể tạo điều kiện
thuận lợi khi chụp nhũ ảnh.

Tuy nhiên, cũng có sự đánh đổi đáng kể xảy ra. Một trong những kết quả
khó chịu nhất đối với bệnh nhân là biến dạng quá di động của túi (▶ Hình 13.29).
Thực sự là ngay cả khi vú không di động khi cánh tay di động và với sự co cơ
mạnh của ngực lớn. Một số chuyển động là bình thường và do đó nên được dự
kiến với bất kỳ sự độn lên từ phía dưới cơ ngực lớn. Đây là điều mà bệnh nhân
nên hiểu trước phẫu thuật và họ nên chọn lựa chọn cách đặt túi này nếu sự đánh
đổi được họ chấp nhận. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng với tư vấn cho bệnh nhân
trước phẫu thuật đầy đủ và phẫu thuật đặt túi mặt phẳng kép chính xác, việc mổ
lại để chỉnh sửa những biến dạng quá di động này là rất hiếm.

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, chuyển động có thể rất nhiều và biến dạng
vú. Thông thường rất khó để xác định nguyên nhân chính xác, nhưng nó có thể là
sự kết hợp của một số yếu tố. Mổ bóc tách không đều cơ ngực lớn dọc theo đường
mổ IMF có thể dẫn đến việc làm phẳng bên dưới hơn với sự co lại và chuyển động
phía trên-ngoài của vú. Bóc tách cơ ngực lớn ra khỏi xương ức, thậm chí còn 1
hay 2 điểm giao nhau của phần bên trong của cơ ngực lớn với xương ức, có thể

236
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
góp phần gây nên nhô ra quá nhiều ở phần dưới-ngoài của vú. Những bệnh nhân
này thường có co ngắn phần bán tận của của cơ ngực lớn, cắt bờ cơ ngực lớn nằm
dưới tuyến, gây ra sự kéo vào bên trong của mô tuyến vú do cơ ngực lớn co lại,
đây là một trong những biến dạng tồi tệ nhất. Biến dạng này xuất hiện càng nặng
khi mặt phẳng bóc tách quá mức giữa tuyến và phần nông của cơ ngực lớn, do đó
cho phép cơ ngực lớn ở phía dưới bị cắt qua cạnh lớn sẽ trượt lên trên, từ tổ chức
sẹo chạy sâu xuống dưới, đặc biệt là ở những bệnh nhân gầy (Hình 13.30). Vết
sẹo sẽ dính chặt từ cơ ngực lớn tới tuyến vú khi mổ bóc tách không cho phép một
phần nhỏ cơ trượt bình thường xảy ra ở vú không hoạt di động cơ và tuyến vú.
Vấn đề này là nghiêm trọng nhất sau khi nâng vú đặt dưới tuyến chuyển thành
nâng vú đặt dưới cơ, vì toàn bộ bề mặt cơ trở nên có sẹo dính chặt vào bề mặt sâu
của tuyến, do đó cản trở nhu mô tuyến vú trượt lên cơ.

Vẫn còn chưa rõ ràng là dường như cùng một cách mổ như nhau nhưng
có trường hợp thì bị biến dạng quá di động còn trường hợp khác thì không, hoặc
thậm chí ở một bên vú và bên kia thì lại bình thường. Dường như các yếu tố nằm
trong tầm kiểm soát nhất của bác sĩ phẫu thuật là không bóc tách tốt cơ ngực lớn
dọc theo bờ ngoài xương ức và giới hạn số lượng cắt bỏ giữa cơ và tuyến. Chắc
chắn, bất kỳ hiệu ứng là đáng chú ý hơn ở bệnh nhân gầy ốm, nhưng chính thức
vẫn còn có các yếu tố khác chưa được làm rõ.

Giải pháp đơn giản nhất để chấm dứt biến dạng quá di động vú là chuyển
sang đặt túi dưới tuyến. Nhưng có nhiều lợi thế để duy trì đặt túi dưới cơ, như đã
nêu trước đó. Và bởi vì nhiều bệnh nhân phàn nàn về biến dạng quá di động vú
có tổ chức tuyến vú rất mỏng, vì nhóm này họ thường đã đặt túi dưới cơ. Những
gì nhìn thấy chỉ là một biến dạng ở trạng thái co cơ ngực mạnh, nhưng sửa lại đặt
dưới tuyến sẽ có thể là một biến dạng tồi tệ hơn như nhìn thấy túi mọi lúc, ngay
cả khi ở trạng thái nghỉ ngơi.

Trong trường hợp, phần dưới-trong của vú bị quá phẳng, trong khi phần
trên-ngoài lại phồng ra nhiều do cơ ngực lớn còn nguyên vẹn dọc theo IMF,
thường có thể cải thiện bằng cách giải phóng các sợi này. Nhưng nếu những sợi
này đã được giải phóng, và đặc biệt nếu cơ dính vào tuyến ở trên, thì cần phải làm
một điều gì đó khác. Sử dụng ADM để bắc cầu giữa bờ dưới cơ ngực lớn và IMF
đã đóng vai trò là phương pháp hữu hiệu để giải quyết những vấn đề trên.

237
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình. 13.29. Biến dạng quá di động vú cho thấy sự thay đổi rất nặng. (A, b) Bệnh nhân
này đã tách gần như hoàn toàn cơ ngực lớn và tăng độ rộng giữa 2 vú. (C-e) Bệnh nhân
đã được mổ bóc tách cơ ngực lớn ở vị trí 4h và 8h nhưng không tách dọc theo xương ức.
Khi các cơ được tách một cách đúng đắn, nó thay đổi vector từ xiên sang véctơ ngang hơn
và bệnh nhân không phàn nàn nhiều về di động ra ngoài này. (F, g) Bệnh nhân này đã trải
qua 4 lần phẫu thuật trước. Bệnh nhân đã nhiều lần chỉnh sửa, đặc biệt là những người
gầy, có thể nhìn thấy quá di động vú và vết lõm dị dạng rõ. (tiếp tục)
13.5.1 Kế hoạch mổ

Bác sĩ phẫu thuật cần đánh giá một cách cẩn thận để hoàn thành ca phẫu
thuật này, do đó, sử dụng đường mổ quần vú nếu quần vú rộng, còn lại nên mổ
đường mổ IMF, bệnh nhân có đủ nhu mô vú để phủ qua túi, cho phép bác sĩ phẫu
thuật có thể bóc tách và có khả năng khâu tốt khung nâng đỡ hay ADM từ bờ dưới
cơ ngực lớn đến đường mổ IMF với nhìn thấy rõ trực tiếp.
13.5.2 Mổ

Retracctor dài và móc kéo dài là rất cần thiết cho kỹ thuật này.

238
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.29 (tiếp theo) Bệnh nhân tương tự được nhìn thấy sau khi sửa chữa với Strattice
được sử dụng như một phần mở rộng của cơ ngực lớn, giúp làm giảm độ quá căng của
vú và làm giảm mức độ biến dạng quá di động (h, i) co cơ tối đa và (j-l) lúc bình thường
Hình 13.30 Ba cấu trúc duy trì
vị trí của bờ dưới của cơ ngực
lơn: nếp lằn vú ban đầu, xương
ức ban đầu, và các tổ chức dính
giữa cơ ngực và tuyến vú nằm
trên. Tách IMF ban đầu ra, và
bóc tách có chủ ý các chỗ bám
giữa cơ và tuyến phủ qua, đã
chọn lựa và có chủ đích để kiểm
soát vị trí mặt phẳng kép của
túi. Nhưng nếu các sợi này bị
phân chia quá nhiều, hoặc nếu
bệnh nhân đã từng đặt túi dưới
tuyến, các sợi này không còn
đủ dài để có khả năng kéo về
phía bán tận cơ ngực. Không
bao giờ tách cơ ngực lớn dọc
theo bờ ngoài xương ức. Như
thể hiện trong hình minh họa
này, nó dẫn đến sai lệch vị trí
lên trên đáng kể nhìn thấy rõ về
bờ bán tận của cơ ngực và phía
trong của túi và lộ túi.
Da nhăn nheo
Các sợi cơ dính
vào tổ chức
tuyến vú

239
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Vẽ và đánh dấu

Đánh dấu IMF hiện tại. Nếu nó bị sai lệch, lên kế hoạch để thực hiện việc
sửa chữa nó. Mọi nỗ lực nên được thực hiện để sờ nắn phần bán tận của cơ ngực
lớn và đặt các dấu chấm dọc theo đường viền bờ dưới cơ ngực lớn. Bằng cách bảo
bệnh nhân liên tục co cơ ngực lớn và thả lỏng ra, bác sĩ phẫu thuật sẽ có thể xác
định xem liệu phần trên của cơ ngực có được giải phóng ra khỏi xương ức bao xa
hay không. Không gian này nên được vẽ lại. Điều này nên được thực hiện trong
quá trình ban đầu để có thể đặt kích thước ADM cho phù hợp ( Hình 13.31,
Hình. 13.32). Những dấu hiệu này được thực hiện một lần nữa vào đầu buổi sáng
của ngày phẫu thuật để hỗ trợ cho kế hoạch phẫu thuật tốt hơn.
Chi tiết về kỹ thuật

Rạch da qua hết lớp da, tại bờ trên của vết sẹo nếp lằn vú cũ, thông qua
vết rạch da, tiếp tục bóc tách đến bao xơ dọc theo bờ dưới của vết sẹo (bờ trên
của vết mổ thường bị bầm dập tổ chức do retractor kéo lên cao trong quá trình
thực hiện kỹ thuật), vì vậy, sử dụng sẹo để bảo vệ bờ trên này; trong trường hợp
không có vết đường mổ IMF trước đó, hãy tạo một khoảng cách thích hợp từ núm
vú theo kích thước túi ngực
Hình 13.31 Một tấm ADM
hình thang được hiển thị
trên các khuyết hổng được
đánh dấu bằng các đường
chấm. Trong hình này, có
khoảng một khoảng cách
phân chia của cơ ngực lớn
và bờ ngoài xương ức. Nếu
cơ ngực nằm cao hơn, sẽ có
một phần thẳng đứng dài
hơn để lấp đầy xương ức,
và nếu cơ ngực không tách
ra khỏi xương ức, cơ sẽ dồn
về đỉnh.

240
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
Hình 13.32 Tấm Strattice trước khi chèn. ADM phủ qua hoàn toàn phần dưới túi nước
biển và sau đó được tạo khuôn để phù hợp với khuyết hổng, thường được sử dụng như
một phần mở rộng của ngực lớn và sau đó được khâu chắc chắn vào nếp lằn vú mới.
(ví dụ: 200 ml, 7 cm; 300 ml, 8 cm; 400 ml, 9 cm) ở phần lõm sâu nhất của IMF.

Tiến hành mổ bóc tách xuống đến bao xơ. Bắt đầu, bóc tách đến phần trước
bao xơ nếu bạn chỉ thực hiện cắt bao xơ. Tiếp tục mổ lên trên cho đến toàn bộ dọc
bờ dưới cơ ngực lớn đến phần bán tận của cơ. Tách giữa cơ ngực lớn và tuyến vú
nằm trên cho đến cuối phần cơ của cơ ngực lớn ( Hình 13,33); thực hiện điều này
không quá vài cm.

Lấy bỏ bao xơ mà bạn đã giải phóng hết khỏi phần dưới của túi ngực (
Hình 13.34). Lấy bỏ túi ngực ra ngoài vú. Tưới rửa túi với dung dịch Adams và
đốt cầm máu tất cả các mạch máu bằng chế độ đốt của dao mổ điện.

Thay găng phẫu thuật và ADM được mang lên phẫu trường. Để nguyên
miếng lớn vậy vì sẽ dễ để cắt tỉa về sau. Bây giờ, Lifecell đã làm sẵn Strattic có ba
kích cỡ đã cắt với của hình dạng elip là lý tưởng và ít hoặc không cần cắt tỉa thêm.
Vẽ trên da vị trí bờ dưới phần cuối của cơ ngực lớn và nối đường này với IMF.
Điều này sẽ xấp xỉ khoảng cách giữa cơ và nếp lằn vú mà ADM sẽ bắt cầu sang. Có
nhiều phương pháp để khâu ADM tại chỗ. Một cách là xoay ADM theo chiều kim

241
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
đồng hồ và ngược chiều kim đồng hồ cho đến khi nó phù hợp nhất với hình vẽ
khuyết mà bạn đã vẽ. Trong trường hợp xấu nhất của biến dạng quá di động, cơ
ngực lớn bị chia thành hai hoặc nhiều phần dọc theo xương ức, do đó đỉnh phía
trong của ổ khuyết không phải là đỉnh, mà là khoảng cách dọc
Hình 13.33 (a, b) Cắt bóc tách thêm hơn khoảng vài cm dọc theo bờ dưới nằm trên cơ
ngực lớn để ADM có thể chồng lên cơ, và cạnh tự do của cơ không để sẹo dính lên đến tổ
chức tuyến vú.
Hình 13.34 ADM chồng lên bờ dưới của cơ ngực lớn để cơ không dính sẹo lên đến tổ chức
tuyến tuyến.

242
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
theo bờ ngoài xương ức giữa IMF ở bên dưới và các sợi cuối nguyên vẹn của cơ
ngực lớn ở bên trên. Xoay tấm ADM ở bên trong vú là hữu ích trong những trường
hợp này. Sau đó vẽ các đường tỏa ra từ các cạnh của ADM trên bề mặt da. Khâu
chỉ chỉ silk trên mỗi điểm trên ADM và khâu mũi kim từ bên trong ra bên ngoài
tương ứng với các điểm chấm đã đánh dấu trên bề mặt da. Hãy chắc chắn rằng
chỉ khâu không đi qua cơ, nhưng đi giữa cơ và tuyến vú, để khi chỉ khâu được kéo
lên, nó sẽ đưa ADM vào nằm chồng lên bờ dưới cơ ngực lớn. Bắt đầu khâu tại chỗ
bằng chỉ khâu mũi rời, thỉnh thoảng dừng lại để kiểm tra xem có vừa vặn chưa.
Dự kiến sẽ lấy bỏ và thay thế chỉ khâu để có được ADM nằm trơn tru. Trong khi
bạn đang làm điều này, hãy chắc chắn rằng ADM có đủ chiều cao để được khâu
cố định thành công dọc theo IMF mà không làm căng phần dưới của vú. Nếu bạn
cần một tấm lớn hơn, tốt hơn là quyết định điều này ngay bây giờ hơn là sau khi
đã khâu nó vào ( Hình 13.35). Thay kích thước ADM và tiếp tục khâu ADM này
vào bờ dưới cơ ngực lớn và cắt tỉa cho phủ hợp với ổ khuyết. Có một xu hướng
cắt còn dư một ít để làm cho nó trông trơn tru hơn, nhưng sau đó khi bệnh nhân
đứng lên, phần dưới của vú có thể không quá chặt.

Kết thúc là đóng vết mổ cho đến khi bạn chỉ còn lại một khoảng trống như
là cần thiết để loại bỏ ADM thừa và túi ngực cuối cùng. Lấy túi ra lại, một lần nữa
tưới túi bằng dung dịch Adams và kiểm tra đã cầm máu hoàn toàn chưa và đặt
ống dẫn lưu. Thay găng tay phẫu thuật, đặt túi mới và hoàn thành việc đóng da
cuối cùng một cách cẩn thận để tránh làm tổn thương đến túi.
Cẩn thận

Kết quả dễ thấy nhất là không đạt được các mục tiêu của bệnh nhân trong
quá trình phẫu thuật. Thậm chí, ngay cả trong phẫu thuật thành công nhất để
điều chỉnh biến dạng quá di động vú, một số di động sẽ còn tồn tại. Bệnh nhân
phải chuẩn bị tâm lí về được điều này trước phẫu thuật.

Ngoài ra, đây là một phẫu thuật mở rộng sẽ dẫn đến những biến dạng tiềm
năng mới, chẳng hạn như sự bất cân xứng về chiều cao IMF và lấp đầy phần dưới
của vú do kết quả của kích thước / vị trí / độ kín / tích hợp túi ngực. Các biến
chứng khác đặc biệt của mảnh ghép như nhiễm trùng và thậm chí là giá cã chi phí
của ADM cũng phải được xem xét.

Về mặt kỹ thuật, có thể dễ dàng khâu mảnh ghép quá chặt nếu nó được
khâu vào mà không có túi ngực bên dưới nó; tuy nhiên, với khi có túi ngực bên
dưới, thường rất khó để nhìn rõ nơi đặt mũi khâu và thậm chí túi ngực có thể dễ
dàng bị hư hỏng. Do đó, người ta phải sẵn sàng thường xuyên giới thiệu và túi
thử, đảm bảo rằng ADM có thể mở rộng một cách thích hợp để phù hợp với túi
ngực cho đến khi bác sĩ phẫu thuật hiểu rõ về sự tương tác của ADM và các mô
tuyến vú xung quanh.

Sự hình thành huyết thanh là một biến chứng được xác nhận với ADM,
nhưng tỷ lệ có thể giảm nếu dẫn lưu được đặt ở vị trí thấp. Vết cắt nhỏ hoặc các

243
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
khoảng cách nhỏ cũng có thể được cắt vào ADM ở khoảng cách 1,5 ->2 cm bằng
kéo hoặc bằng 1 nhíp phẫu thuật nhỏ để cho phép chất lỏng thoát ra và có khả
năng làm giảm sự hình thành huyết thanh.
Hình 13.35 Hình ảnh này cho thấy:Khoảng từ bờ dưới cơ ngực lớn đến đường mổ IMF đã
khâu lại từ trong ra ngoài. Tuy nhiên, thông thường, không có đủ ADM để bao phủ hoàn
toàn túi ngực ra đến phía ngoài. Cải thiện biến dạng quá di động không cần bao phủ ra
hoàn toàn ra bên ngoài.
Ưu điểm

Bởi vì chất liệu ghép là chất liệu đắt tiền, nó là hấp dẫn để đặt hàng một tấm
nhỏ hơn. Nhưng hãy chắc chắn có những mảnh lớn hơn trong tay trong trường
hợp cơ ngực lớn bị kéo lên cao hơn mà bạn khám được trước phẫu thuật.
Sử dụng thường xuyên các bộ túi thử trong khi xác định chính xác làm thế nào để
phù hợp và điều chỉnh ADM hoặc khung nâng đỡ vào khoang túi.

Hồ sơ xác định rõ trước phẫu thuật cho bệnh nhân hiểu rằng sẽ vẫn còn
một số di động vú sau phẫu thuật và cô ấy thích điều này hơn để đặt túi túi dưới
tuyến.
13.5.3 Cân nhắc đặt túi
Có sự bất đồng về việc loại túi nào tốt nhất để đặt trong tình huống này. Một số
bác sĩ phẫu thuật thích đặt túi trơn sẽ dễ nhét túi và di động bên dưới cơ ngực
lớn. Những người khác thích đặt túi nhám, đặc biệt là túi có bề mặt nhám mạnh,
để nó giữ nguyên vị trí và chủ yếu chống lại các tác động biến dạng của co kéo
của cơ ngực lớn.
13.5.4 Khâu vết mổ

Với sự hiện diện của một chất liệu ghép ngoại lai và có nguy cơ hình thành

244
Chương 13 : Phẫu thuật sửa lại nâng vú
huyết thanh, khâu mũi khâu liên tục, nên thực hiện khâu kín ở lớp sâu, tiếp theo
là đóng kín fascia và da bằng phương pháp khâu ưa thích của bác sĩ phẫu thuật.
13.6 Ví dụ trường hợp chỉnh sửa phức tạp

Bệnh nhân phức tạp này có gần như mọi biến dạng ngoại trừ co thắt bao
xơ ( Hình 13.36).
Hình 13.36 (a - c) Bệnh nhân này có nếp lằn vú hai bên cao với các biến dạng túi trồi lên
cao và khoang túi bất thường, với 2 vú gần nhau và biến dạng phía ngoài như trong 3
ảnh trước phẫu thuật. (d - g) Đây là cùng một bệnh nhân trong Hình. 13.13 với 2 vú gần
nhau và khoang túi to bất thường của cô được hiển thị trong lúc phẫu thuật. Các vạt bao
xơ ở bên trong và bên ngoài đã thực hiện ở bệnh nhân này với tấm lót Galaflex hỗ trợ phía
trong, phía ngoài và nếp lằn vú. (g) Phần gia cố vị trí sai lệch phía ngoài của kỹ thuật thể
hiện trong hình ảnh. (h, i) Sau phẫu thuật lúc 6 tháng, cô ấy đã cải thiện được sự đối xứng
với chỉnh sửa các biến dạng.