Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 10 Ritidoplastia original
125
Fig. 10.23 A, Pele retroauricular posicionada sem tensão e excesso marcado. B, Pele do retalho occipital exibida após a excisão do excesso, com
um único grampo segurando o retalho no lugar. Note a ausência de tensão e o alinhamento da linha do cabelo occipital.
A
B
Fig. 10.24 Fechamento da linha do cabelo occipital sobre o dreno de
sucção Jackson-Pratt.
ção da borda da hélice até a bochecha (Fig. 10.26). Depois de
remover o excesso de pele acima do ponto de inserção da cur-
vatura da hélice, o retalho piloso temporal é trazido para baixo
O excesso de pele na região temporal é removido e a linha
do cabelo temporal é abaixada pela incisão na linha do cabelo
temporal transversal, desenhada anteriormente (Fig. 10.25).
Um triângulo de pele é marcado e excisado no ponto de inser-
Fig. 10.25 Fechamento pré-auricular com categute simples 5-0
aproximando a pele sobre o trago. O restante da incisão pré-auricular é
fechado com náilon 5-0. Repare que o lobo está com um ângulo de 30º
para trás. A marca de tinta transversal caudal ao cabelo temporal será
usada para abaixar a linha do cabelo.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
126
e aproximado da pele adjacente na frente da orelha, abaixando
assim a linha do cabelo temporal (Fig. 10.27).
Resultados
Os resultados são altamente rejuvenescedores e duradouros,
contudo com aparência natural. Os sulcos nasolabiais e o terço
médio da face são particularmente bem-trabalhados pela ritido-
plastia original. No passado, às vezes, a técnica produzia resulta-
dos aquém do ideal no pescoço, porque as mudanças do plano
profundo ao platisma na bochecha para o superfi cial ao platisma
no pescoço limitavam a capacidade do cirurgião para tracionar
o platisma cervical a partir da abordagem lateral. No entanto, o
uso da técnica da plástica do platisma em espartilho, associada
à ritidoplastia original evita essa limitação (Fig. 10.28).
Cuidado pós-operatório
Na conclusão da cirurgia, é feito no paciente um curativo leve
e abrangente na cabeça e no pescoço. Os pacientes permane-
cem, na noite posterior à cirurgia, em hotel do outro lado da
rua, sob os cuidados de uma enfermeira treinada nas necessi-
dades especiais dos pacientes de ritidoplastia.
Os pacientes são mantidos tranquilos e bem-sedados para
estimular o descanso e a recuperação suave. Visito-os na manhã
seguinte para remover os curativos e drenos. Aqueles com dis-
secção extensa no pescoço podem manter seus drenos até serem
vistos no consultório para a remoção das suturas.
Todas as suturas e drenos remanescentes são removidos, no
consultório, quatro a cinco dias após a cirurgia. Pode-se retor-
nar os exercícios leves em três semanas de pós-operatório. O
exercício mais vigoroso é retomado em seis semanas. Os pacien-
tes são informados de que estarão apresentáveis para o trabalho
ou para aparecer fora de casa em duas semanas, embora ainda
possa haver edema e equimoses signifi cativas. Em três semanas
as equimoses desaparecem na maioria dos pacientes, embora
grande parte não queira voltar aos compromissos sociais impor-
tantes antes de seis semanas após a cirurgia.
Complicações
A complicação grave mais comum da ritidoplastia é o sangra-
mento pós-operatório, associado frequentemente a pressão
arterial elevada, que é mais frequente nos homens do que nas
mulheres. Todos os pacientes passam por uma triagem de hiper-
tensão, história e exame físico. Mesmo aqueles com hipertensão
limítrofe ou instável são encaminhados para avaliação e otimi-
zação do controle da pressão arterial. Alguns clínicos são com-
preensivelmente relutantes em tratar vigorosamente as elevações
mínimas da pressão arterial devido aos conhecidos efeitos cola-
terais de alguns agentes terapêuticos. Geralmente, eu converso
com o clínico, explicando as possíveis consequências pós-ope-
ratórias, mesmo das mínimas elevações da pressão arterial, de
modo que ele entenda a importância da otimização do controle
da pressão arterial antes da cirurgia de ritidoplastia.
Apesar da trombose venosa profunda e da embolia pulmo-
nar serem relativamente raras, elas podem ter consequências
devastadoras e algumas vezes fatais. Os pacientes muito acima
Fig. 10.26 Realizada a incisão na parte debaixo da linha do cabelo
temporal e o retalho de pele temporal com cabelo é elevado com o
gancho. O excesso de pele sem cabelo foi marcado com tinta e será
excisado.
Fig. 10.27 O excesso de pele sem cabelo foi excisado da frente da
orelha. O retalho temporal com cabelo foi grampeado na posição. A
linha do cabelo é rebaixada e reaproximada.

Capítulo 10 Ritidoplastia original
127
Fig. 10.28 Paciente de 64 anos antes da cirurgia (A, C e E)
e seis meses após (B, D e F) ritidoplastia original, implante de
mento e platismaplastia em espartilho. A paciente também se
submeteu a blefaroplastias bilaterais das pálpebras superior e
inferior. Recusou o peeling químico para as pálpebras
inferiores.
A
B
C
D
E
F

do peso ou com múltiplos fatores de risco positivos geralmente
são recusados para a cirurgia até que tenham diminuído seus
riscos. Todos os pacientes são tratados com dispositivos de
compressão intermitente durante a cirurgia.
A necrose da pele, a perda de cabelo e a cicatrização hiper-
trófi ca no pós-operatório estão associadas, mais frequente-
mente, a questões técnicas, como o afi namento excessivo dos
retalhos ou a tensão demasiada na linha de sutura. Evitar o
excesso de tensão é a melhor profi laxia para a cicatrização
hipertrófi ca e a perda de cabelo.
As infecções são raras, com ou sem os antibióticos profi lá-
ticos. O tratamento inclui repouso, elevação, antibióticos e dre-
nagem cirúrgica, se indicada.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
128
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Tenha conhecimento íntimo da anatomia tridimensional
do nervo facial à medida que ele atravessa os planos
musculofasciais da face. Realize dissecções cadavéricas
para obter esse conhecimento.
•
Evite a tensão excessiva, especialmente no fechamento
da pele.
•
Use técnica atraumática para evitar lesões no plexo
vascular subdérmico.
•
Investigue a dor no pós-operatório à beira do leito
imediatamente. A dor é um sinal principal de hematoma
pós-operatório.
•
Não há uma única operação ideal para todos os
pacientes. Esteja preparado para variar os detalhes
técnicos, dependendo das necessidades particulares do
seu paciente.
Armadilhas
•
Evite operar os pacientes obesos. É difícil obter
resultados de qualidade e, às vezes, impossível. As taxas
de complicação são mais altas.
•
Evite complicações médicas graves participando, com o
clínico do paciente, da otimização do quadro clínico
anterior à cirurgia.
•
Não subestime a extensão da cirurgia para os seus
pacientes. Quanto mais áreas tratadas, mais demorada a
recuperação.
•
Aponte a inelasticidade da pele, o dano actínico e outros
fatores potencialmente limitantes dos resultados antes
da cirurgia.
•
Esteja preparado para oferecer tratamentos auxiliares,
como peelings e lasers, para minimizar as limitações da
inelasticidade da pele e do dano causado pelo sol. Não
prometa demais.
Leitura complementar
Hamra ST . Composite rhytidectomy . Plast Reconstr Surg
1992 ; 90 : 1 – 13 .
Hamra ST . The deep-plane rhytidectomy . Plast Reconstr Surg
1990 ; 86 : 53 – 63 .
Gosain AK , Yousif NJ , Madiedo G , et al . Surgical anatomy of the
SMAS: A reinvestigation . Plast Reconstr Surg
1993 ; 92 : 1254 – 1263 .
Lemmon ML , Hamra ST . Skoog rhytidectomy: A fi ve-year
experience with 577 patients . Plast Reconstr Surg
1980 ; 65 : 283 – 292 .
Mendelson BC , Freeman ME , Wu W, et al . Surgical anatomy of the
lower face: the premasseter space, the jowl, and the
labiomandibular fold . Aesth Plast Surg 2008 ; 32 : 185 – 195 .
Mitz V, Peyronie M . The superfi cial musculo-aponeuric system
(SMAS) in the parotid and cheek area . Plast Reconstr Surg
1976 ; 58 : 80 – 88 .
Pina DP . Asthetic and safety considerations in composite
rhytidectomy: A review of 145 patients over a 3-year period .
Plast Reconstr Surg 1997 ; 99 : 670 – 678 .
Pitman GH . The deep-plane demystifi ed. Videotape . St Louis :
Quality Medical Publishing , 2000 .
Rudolph R . Depth of the facial nerve in face lift dissections . Plast
Reconstr Surg 1990 ; 85 : 537 – 544 .
Skoog T . Plastic Surgery: New Methods and Refi nements .
Philadelphia : WB Saunders , 1974 .

11
C A P Í T U L O
Técnica de suspensão facial do
sistema musculoaponeurótico
superficial alto
Fritz E. Barton, Jr. e Ricardo A. Meade
História
A técnica do sistema musculoaponeurótico superfi cial (SMAS)
alta foi desenvolvida nos anos 1980 como uma modifi cação do
procedimento descrito por Tord Skoog em 1974.1 Estudos anatô-
micos2, 3 documentaram o benefício de deixar a pele e o tecido
subcutâneo anexos ao SMAS no rejuvenescimento facial.
O desafi o inicial era esse, além de mobilizar a região malar
adequadamente. O segundo objetivo ao elaborar esse procedi-
mento era levantar todo o tecido facial subcutâneo malar e
mandibular, como uma unidade única suspensa pelo SMAS.4
Nenhuma parte dessa técnica de reposição colocaria a pele em
qualquer forma de tensão acima do normal.
Avaliação física
•
Avaliar a quantidade e o volume total dos tecidos moles.
•
Examinar as proporções esqueléticas da face (altura do
maxilar, diâmetro bizigomático, projeção do mento, etc.)
•
Avaliar o tecido gorduroso facial subcutâneo, observando
particularmente as variações em volume, formato e posição.
A área malar descende para a região bucal superior, a maçã
do rosto anterior descende sobre a dobra nasolabial e a
gordura bucal se acumula como uma “papada”. A aparência
se transforma de oval para quadrada. As alterações de
volume afetam tanto a quantidade de melhora sem aumento,
bem como a sequência da cirurgia.
•
Observar se há ou não deslizamento orbicular sobre uma
aderência membranosa da proeminência malar (malar
crescente).
•
Avaliar a profundidade e a proeminência da prega nasola-
bial como um índice de descenso da maçã do rosto.
•
Analisar o contorno da massa facial gordurosa na borda
mandibular procurando por papadas. Se presentes, reposi-
cionar manualmente a maçã do rosto com o paciente sentado
e sentir a fi rmeza da papada de gordura. Aqui, a proeminên-
cia do ligamento mandibular cutâneo é avaliada.
•
Avaliar a tensão dérmica em repouso para medir o tônus da
pele do paciente. Exposição actínica e tabagismo deterioram a
qualidade dérmica mais rapidamente, o que é manifestado
clinicamente como linhas fi nas na área perioral, por exemplo.
•
Por último, descartar quaisquer cicatrizes de cirurgia anterior.
Anatomia
Observa-se a maçã do rosto possuindo dois componentes: os
dois terços inferiores sendo a massa facial subcutânea, e o terço
superior correspondendo à pálpebra inferior com suas estrutu-
ras periorbitais ptóticas. A suspensão da pálpebra inferior é um
adjunto necessário à suspensão facial do SMAS alto, devido às
duas áreas sobrepostas.
A dissecção sub-SMAS acima e ao nível do arco zigomático
deve ser realizada abertamente. Isso é seguro porque o ramo
frontal do nervo facial se dirige profundamente para o SMAS
sobre o periósteo do arco zigomático. A dissecção aguda da
borda anterior da parótida é segura. Além da borda anterior, a
dissecção deve ser realizada abertamente para evitar os ramos
bucais do nervo facial. O plano de dissecção em direção central
deve permanecer superfi cial ao maior músculo zigomático, para
evitar ramos do nervo facial periférico.
Etapas técnicas
Iniciar a dissecção elevando o retalho de pele na área pré-auri-
cular aproximadamente 4-5 cm. Elevar somente a pele que se
espera remover. Realizar dissecção subcutânea acima do arco
zigomático até a área orbital lateral para liberar os anexos cutâ-
neos dos pés de galinha e facilitar um remodelamento da pele
temporal. Essa manobra também expõe o lado superfi cial do
SMAS superior que será dividido posteriormente (Fig. 11.1).
A partir da região mastóidea, realizar a dissecção subcutânea
abaixo da mandíbula para juntar-se à dissecção do pescoço
anterior, se presente. No pescoço, a pele e o platisma são traba-
lhados como camadas separadas, visto que é desejado mais
avanço de pele do que do platisma. O acesso submentoniano
129
Seção 3: Suspensão facial
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p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
130
Fig. 11.1 Extensão da dissecção subcutânea.
Fritz E. Barton Jr. The ‘high SMAS’ face lift
technique. Aesthetic Surgery 2002; 22(5):481-
486. (Com a permissão da Elsevier.)
Túnel subcutâneo
superior ao arco
Somente a pele
que será removida
é descolada
Dissecção
cutânea de 4 cm
Dissecção subgaleal
Dissecção subcutânea
do pescoço da mastoide
até a linha média superficial
para o músculo platisma
é adicionado quando é indicada a retirada da gordura ou pli-
catura platismal na linha média (Fig. 11.2).
Iniciar a dissecção do SMAS na maçã do rosto, logo anterior
ao trago, deixando um manguito para sutura posterior. Manter
a porção laterossuperior do SMAS na raiz da hélice para servir
como um ponto para posterior fi xação. A dissecção profunda
apropriada do SMAS pode ser seguramente estabelecida aqui
porque o nervo facial está bem-protegido pela substância da
glândula parótida. Anatomicamente, o SMAS é consolidado à
cápsula parótida.
Do ponto de vista cirúrgico, estabelecer o plano delami-
nando a cápsula parótida até que somente uma camada fi na
permaneça acima da glândula (Fig. 11.3). Uma vez estabele-
cido o plano de dissecção do SMAS, prosseguir com a dissecção
até a borda anterior da parótida. É nesse ponto que os ramos
do nervo facial deixam a parótida, exigindo-se que se troque a
dissecção de cortante para romba. A expansão vertical irá liberar
as fi bras restritas restantes, os chamados ligamentos cutâneos
massetéricos, expondo a fáscia massetérica translúcida que cobre
as ramifi cações do nervo facial. É importante verifi car visual-
mente a presença dessa fáscia atenuada no músculo masseter
para confi rmar que a dissecção na área bucal é superfi cial às
ramifi cações do nervo facial.
Em seguida, conduza a dissecção para baixo da superfície
anterior do músculo esternoclidomastóideo para divisão da
fáscia cervical e platisma inferior com uma volta orientada
anteriormente de 3 cm (em direção ao hióideo) para fazer uma
liberação horizontal em “taco de hóquei” curto e permitir
movimento ascendente do SMAS e da região malar. Esse proce-
dimento é realizado cuidadosamente sob visualização direta
das estruturas subplatismais devido à proximidade entre o
ramo marginal da mandíbula e o nervo facial. A borda lateral
do platisma pode aderir à extremidade da cápsula parótida,
colocando a porção proximal do ramo do nervo facial mandi-
bular marginal em risco se for utilizado um método lateral. O
modo mais seguro para atravessar essa área é de dentro para
fora. Seguindo o plano sub-SMAS já estabelecido na maçã do
rosto, pode-se dividir o platisma de sua subsuperfície, evitando
cuidadosamente lesão inadvertida do ramo marginal do nervo
facial.
Nesse momento do procedimento, o SMAS fi rmará a papada
e as áreas da mandíbula muito bem; no entanto, o movimento
da região malar superior é restringido pelos anexos profundos
no zigoma. O instinto cirúrgico nos guia a simplesmente con-
tinuar a dissecção bucal do conhecido para o desconhecido em
direção ascendente de ligamentos retidos. Porém, visto que o
SMAS serve como a fáscia de inclusão circundando o principal
músculo zigomático, esse método leva à parte de baixo do
músculo. Tal via coloca em perigo a inervação motora, já que
os nervos aqui estão situados na parte profunda dos músculos
da mímica facial.
Para evitar lesão do nervo, deve-se iniciar a liberação do
SMAS superior elevando, com a abertura da tesoura, o SMAS
pré-auricular acima e sobre a borda superior do arco zigomá-
tico. Ao contrário da maioria das descrições anatômicas, o
SMAS não se funde diretamente com o arco, mas passa por cima
deste para se fundir com a fáscia temporoparietal acima. O
ramo frontal do nervo facial segue profundamente ao nível
desta dissecção superfi cialmente ao periósteo e seguramente
abaixo do caminho da lesão.
Visto que essa técnica enfatiza alta pressão vetora na região
malar, é crítico preservar o canto lateral superior do SMAS ante-
rior à hélice para fi xação posterior. Conduza a liberação ao
longo da borda superior do arco zigomático para a órbita
lateral. Evite risco da ramifi cação frontal do nervo facial, divi-
dindo somente a porção previamente elevada do SMAS. Com
isso em mente, evite tentar a fáscia profunda sobre o arco ao
levantar o SMAS até essa divisão alta.
Libere as fi xações do SMAS ao músculo zigomático maior.
O músculo orbicular lateral serve de orientação para o apro-
fundamento apropriado do músculo zigomático. Iniciando
da origem zigomática, disseque o SMAS profundo até a borda

Capítulo 11 Técnica de suspensão facial do sistema musculoaponeurótico superfi cial alto
131
Fig. 11.2 Forte tensão média sobre o hióideo; fl ácida abaixo do hióideo. Fritz E. Barton Jr. The ‘high SMAS’ face lift technique. Aesthetic Surgery
2002; 22(5):481-486. (Com a permissão da Elsevier.)
Forte tração anterior
acima do hióideo
A
B
Fig. 11.3 Transição do plano de dissecção
SMAS. Fritz E. Barton Jr. The ‘high SMAS’ face lift
technique. Aesthetic Surgery. 2002; 22(5):481-
486. (Com a permissão da Elsevier.)
Ramo temporal, nervo facial
Incisão SMAS
Canto lateral
superior do SMAS
permanece
anexado à pele
Dissecção abaixo
do SMAS sobre o
principal músculo
zigomático, liberando
assim a contenção
da fáscia investida
Ramo mandibular
marginal, nervo facial
lateral do músculo zigomático, rompendo a fáscia para entrar
no plano subcutâneo. Conduzir a dissecção para frente ou
além do sulco nasolabial no lábio superior, conforme
necessário. A extensão da dissecção anterior é determi-
nada no período pré-operatório pela profundidade do sulco
nasolabial.
Uma vez liberada a fáscia, a dissecção foi direcionada para
o plano subcutâneo superfi cial aos músculos miméticos. Aqui,
toda a massa malar e mandibular subcutânea se moverá livre-
mente como uma unidade (Fig. 11.4). Preservando-se o SMAS
lateral alto, o vetor pode ser transmitido acima da proeminên-
cia zigomática.
Suspenda a região malar, na direção vertical, tomando
cuidado para equilibrar o vetor e evitando a distorção da pálpe-
bra inferior. Suture a borda do SMAS na fáscia muscular tempo-
ral para atingir um ponto em âncora alto, fi rme (Fig. 11.5), e
determine a tensão de elevação. Ajuste o SMAS horizontal-
mente redundante em direção vertical para opor o corte origi-
nalmente deixado não dissecado abaixo do nível do lobo
auricular. Em seguida, rode a extensão em direção retroauricular

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
132
e coloque um segundo ponto de fi xação no SMAS posterior-
mente à fáscia mastoide. Tome cuidado para colocar a linha de
tração no platisma logo abaixo da borda mandibular. Depois,
feche o SMAS ao redor da região auricular anterior para fornecer
um fechamento amplo e seguro e evitar a vulnerabilidade de
ter somente dois pontos de fi xação carregando todo o peso da
região malar.
Com o SMAS suturado, não há tensão no fechamento da
pele. Ajuste a pele redundante e a posicione ao redor da orelha,
tendo certeza de preservar a linha do cabelo e evitando as linhas
de tração da pele. Isso completa a face e a porção da maçã do
rosto do procedimento.
Com a massa da região malar seguramente suspensa, pode-se
levantar o ptótico orbicular por meio da incisão de blefaroplas-
tia lateral superior e inferior (Fig. 11.6). Não é preciso tentar
levantar o bloco da gordura malar através da pálpebra, porque
a porção malar da massa da região malar foi suspensa como
parte do procedimento do SMAS alto. A força desse levanta-
mento malar é evidenciada pelo agrupamento do orbicular nas
pálpebras inferiores. A suspensão da região malar oferecida pela
técnica de SMAS alto adiciona suporte adicional à suspensão
orbicular da pálpebra inferior, removendo assim o peso da
região malar como causa da mostra escleral pós-cirúrgica.
O fechamento fi nal da pele em todas as áreas é alcançado
sem tensão porque todo o suporte é fornecido pela conexão do
SMAS ao tecido celular subcutâneo em vez da derme. A pele
nunca é colocada sob tensão acima do normal.
Os resultados desse procedimento podem ser vistos na
Figura 11.7.
Cuidados pós-operatórios
Recomenda-se que, no período pós-operatório, o paciente passe
a noite com um curativo compressivo na cabeça, mas que deixe
o pescoço livre para inspeção direta. Colocam-se drenos no
pescoço, saindo da região retroauricular, porém são removidos
na manhã seguinte.
Nas quatro a seis semanas seguintes, recomenda-se que os
pacientes façam restrição de sal e limitem a ingestão de água
para minimizar o edema. Do contrário, um típico programa de
ritidectomia pós-operatório deve ser seguido.
Fig. 11.4 SMAS suspende a massa da maçã do
rosto e a suspensão orbicular corrige a pálpebra
inferior. Fritz E. Barton Jr. The ‘high SMAS’ face
lift technique. Aesthetic Surgery 2002;
22(5):481-486. (Com a permissão da Elsevier.)
Transição de dissecção para
o plano subcutâneo da fáscia
de cobertura do músculo
zigomático maior
Blefaroplastia eleva o músculo
ocular orbicular posterior
SMAS eleva a
massa da região malar
A
B

Capítulo 11 Técnica de suspensão facial do sistema musculoaponeurótico superfi cial alto
133
Fig. 11.5 Região malar do rosto suspensa. Fritz E. Barton Jr. The ‘high
SMAS’ face lift technique. Aesthetic Surgery 2002; 22(5):481-486. (Com
a permissão da Elsevier.)
Fig. 11.6 Aba orbicular suspensa por meio de incisão subciliar. Fritz E.
Barton Jr. The ‘high SMAS’ face lift technique. Aesthetic Surgery. 2002;
22(5):481-486. (Com a permissão da Elsevier.)
Dissecção da
suspensão
da sobrancelha
Suspensão da pálpebra inferior
através da blefaroplastia
Elevação lateral da órbita/temporal
através do procedimento da
suspensão da sobrancelha
Complicações
• Uma neuropraxia temporária do nervo facial terminal pode
ocorrer, entretanto nunca tivemos ou vimos lesão perma-
nente do nervo após o emprego dessa técnica em mãos de
cirurgião experiente e durante casos educacionais com
outros residentes.
• O hematoma ocorre em aproximadamente 3% dos casos
em mulheres e 8% em homens e pacientes hipertensos de
ambos os sexos.
Sugestões e armadilhas
•
O procedimento é realizado sob hipotensão induzida por
anestésico para visualização clara de todas as estruturas
necessárias.
•
Se for realizada platismaplastia corset, o procedimento é
iniciado na região submentoniana com plicatura
platismal na linha média.
•
A força vertical desse levantamento da região malar
requer suspensão de um músculo orbicular ptótico.
•
Realizar o levantamento da região malar com SMAS alto
sem ressuspensão do orbicular colocará o peso da massa
da região malar na pálpebra inferior, predispondo
mostra escleral.
Resumo das etapas
1.
O procedimento do SMAS alto reposiciona a região
malar sem depender de pressão dérmica.
2.
A pele e o tecido celular subcutâneo permanecem
anexos ao SMAS como uma alça.
3.
A região malar é imobilizada verticalmente uma vez
liberada de forma adequada.
4.
Um alto vetor de pressão na região malar é enfatizado.
5.
É necessária a suspensão da pálpebra após a elevação
da região malar.
6.
Muitos pacientes recebem alguma forma de reparo
submental (geralmente um tipo corset).
7.
É realizado um procedimento para fi rmar a região
frontal, se indicado.
8.
Tonalizar as unidades faciais para preservar a harmonia
no tônus é um componente crítico comparado com o
segmental tradicional ou método de quilting.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
134
Fig. 11.7 A–F Visualização da coluna esquerda
pré-operatória e da coluna direita pós-operatória do
status da paciente após elevação dos supercílios e região
frontal pós-endoscópica, blefaroplastia bilateral superior
e inferior, ritidectomia SMAS alta, lipectomia de sucção
submentoniana, dermoabrasão perioral e glabelar. Fritz
E. Barton Jr. The ‘high SMAS’ face lift technique.
Aesthetic Surgery 2002; 22(5):481-486. (Com a
permissão da Elsevier .)
A
C
E
B
D
F

Capítulo 11 Técnica de suspensão facial do sistema musculoaponeurótico superfi cial alto
135
1.
Skoog T . Plastic surgery – new methods . Philadelphia : WB
Saunders: 1974 , pp. 300 –330.
2.
Zilmer ME, Barton FE, Jr. The sub-SMAS cervicofacial fl ap I:
Anatomic investigation. Presented at the 1982 Plastic Surgery
Chief Residents Conference, Washington DC.
3.
Barton FE , Jr . The SMAS and the nasolabial fold . Plast
Reconstr Surg 1992 ; 89 : 1054 – 1057 .
4.
Barton FE , Jr . Rhytidectomy and the nasolabial fold . Plast
Reconstr Surg 1992 ; 90 : 601 – 607 .
Referências

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12
C A P Í T U L O
Suspensão facial MACS
Patrick L. Tonnard , Alexis M. Verpaele e Colin M. Morrison
Introdução/pontos-chave
•
As técnicas modernas de ritidoplastia envolvem esculpir a
face em combinação com o reposicionamento da pele livre
de tensão. Esse reposicionamento facial é atingido mediante
plicaturas, lipoescultura criteriosa, adição de volume usando
pequenos enxertos de gordura ou como resultado da asso-
ciação dessas técnicas.
•
Nossa técnica favorita para o rejuvenescimento facial mini-
mamente invasivo é o minimal access cranial suspension lift
(MACS-lift).
•
A ritidoplastia com cicatriz reduzida não é como uma riti-
doplastia tradicional com cicatriz pequena.
•
O vetor vertical é a ideia para o rejuvenescimento da face e
da região cervical.
•
As técnicas de ritidoplastia com suspensão vertical envol-
vem incisão temporal na linha dos cabelos para evitar a
elevação das costeletas.
•
A pele de má qualidade requer prolongamento da incisão
na região retroauricular para facilitar o reposicionamento
da pele.
•
Evite a abertura da região submentoniana, se possível.
Avaliação física
Conforme o aumento de interesse, um número maior de mulheres
e homens de todas as idades e níveis sociais considera o reju-
venescimento facial. Na nossa prática, pacientes mais jovens, a
partir dos 30 anos, iniciam a procura por prevenção e tratamen-
tos corretivos. As opções incluem cuidados com a pele, toxina
botulínica, preenchimentos e cirurgias minimamente invasivas.
Candidatos a cirurgias frequentemente não querem ser subme-
tidos a procedimentos agressivos ou potencialmente arriscados.
Eles buscam correções sutis para os primeiros sinais de enve-
lhecimento, e não mudanças drásticas que geralmente estão
associadas a longa recuperação. Pacientes com idade mais avan-
çada também apreciam procedimentos menos agressivos,
porém com resultados igualmente efetivos.
A decisão de selecionar a cirurgia com cicatrizes reduzidas
ou a tradicional depende, principalmente, da qualidade da pele
do paciente. Além disso, o grau de alteração da região cervical
deve ser levado em consideração. Em nossa opinião, a maioria
dos pacientes pode ser tratada por meio da ritidoplastia, com
cicatrizes reduzidas. Se o efeito na região cervical for insufi ciente,
técnicas minimamente invasivas ancilares podem ser associadas,
como a cervicoplastia anterior e posterior (ver adiante em
“Sugestões e armadilhas”). Isso produz o resultado desejado,
porém com menor morbidade e recuperação mais rápida.
Indicações
O apelo do MACS-lift é que ele oferece rejuvenescimento facial
estável e natural mediante procedimento simples, seguro, com
duração de 2-2,5 horas, sob anestesia local e procedimento
ambulatorial. Em comparação com o rejuvenescimento facial
tradicional, o MACS-lift envolve cicatrizes menores, menor
morbidade e tempo de recuperação mais curto.
O princípio geral do MACS-lift é a ressuspensão vertical dos
tecidos de partes moles pendentes da face, por meio de suturas
em bolsa, utilizando fi os inabsorvíveis ou de absorção lenta,
ancorada na fáscia temporal profunda através das incisões pré-
auricular e pré-capilar na região temporal.
Duas variantes do procedimento são descritas:
1. O MACS-lift simples (S-MACS), pelo qual duas suturas em
bolsa são posicionadas para a correção do terço inferior da
face e do pescoço (papadas, rugas de marionete e ângulo
cervicomentoniano).
2. O MACS-lift estendido (X-MACS), pelo qual uma terceira
bolsa suplementar é posicionada para suspender a bolsa de
gordura malar. Essa sutura tem efeito adicional na pálpebra
inferior, no terço médio da face e no sulco nasogeniano.
MACS-lift simples
Duas suturas em bolsa são usadas para a correção das bochechas,
rugas de marionete e do pescoço. Estas são ancoradas na fáscia
137
Seção 3: Suspensão facial
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo.
(em inglês)
p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
138
temporal profunda, acima do arco zigomático, 1 cm à frente da
hélice da orelha. A primeira sutura percorre como estreita bolsa
em forma de U em direção ao ângulo da mandíbula, incorpo-
rando a borda posterior do músculo platisma. Seguida à lipoas-
piração da região cervical, a sutura é amarrada sob máxima
tensão, produzindo forte elevação vertical da porção lateral do
platisma e corrigindo o ângulo cervicomentoniano. A segunda
sutura em bolsa é iniciada do mesmo ponto de ancoragem,
acima do arco zigomático, e percorre obliquamente na direção
da papada como amplo círculo em forma de O. Ao apertar essa
sutura, conseguimos a correção das papadas, das rugas de mario-
nete e da queda das comissuras labiais (Fig. 12.1).
MACS-lift estendido
Um ponto adicional, 2 cm abaixo do canto lateral do olho, é
marcado no pré-operatório com o paciente sentado. Esse é o
limite inferior da terceira sutura em bolsa, sendo incluído no
descolamento do retalho. Essa sutura também é ancorada na
fáscia temporal profunda, mas na sua porção anterior, lateral-
mente à rima orbital. Promove boa correção do sulco nasoge-
niano, preenche a região malar, eleva o terço médio da face e
encurta a altura vertical da pálpebra inferior (Fig. 12.1).
Em ambas as técnicas (S-MACS e X-MACS), a pele é reposi-
cionada em direção totalmente vertical, e o excesso cutâneo acima
da incisão na linha do cabelo é ressecado. Como não há tração
lateral da pele, não ocorre “orelha de cão” ao nível do lóbulo
auricular, eliminando a necessidade de estender a incisão em
direção retroauricular (Fig. 12.2).
No MACS-lift estendido, a suspensão da bolsa gordurosa
malar causa redundância de pele no canto lateral da pálpebra
inferior e na região paracantal, sendo necessária a ressecção de
pele excedente nesta região. A ressecção é segura porque o
suporte da pálpebra inferior é garantido pela terceira sutura em
bolsa. Isso levou ao desenvolvimento da blefaroplastia por pinça-
mento: o excesso de pele da pálpebra inferior é avaliado pelo
pinçamento da pele por pinças e é excisado mediante incisão
de blefaroplastia inferior combinada com extensão paracantal.
A pele pode ser ressecada com segurança entre 4 mm e 8 mm.
O MACS-lift atinge resultado bastante satisfatório, melho-
rando a fl acidez submentoniana e cervical, modelando o ângulo
submentoniano, defi nindo o contorno da mandíbula e restau-
rando o volume do terço médio da face, além de corrigir o sulco
nasogeniano.
A decisão de realizar um MACS-lift simples ou estendido é
determinada primeiramente pela necessidade de correção da
metade superior do sulco nasogeniano e do terço médio da face.
A terceira sutura em bolsa, suspendendo a bolsa malar, oferece
resultado efetivo para esses casos. Também permite a restaura-
ção do volume do terço médio, promovendo suporte estrutural
à pálpebra inferior. Isso signifi ca que essa terceira sutura também
pode ser indicada para pacientes com apagamento da elevação
malar e fl acidez das pálpebras inferiores.
Apenas pacientes sem maiores problemas de saúde ou fatores
de risco cardiovasculares são selecionados para esse tipo de
cirurgia com base em procedimento ambulatorial. A decisão a
respeito do tipo de anestesia a ser realizada (local ou geral)
depende da preferência tanto do cirurgião quanto do paciente.
Tradicionalmente, o fumo é considerado contraindicação
absoluta para a cirurgia de face. Devido ao descolamento sub-
cutâneo limitado e à ausência de dissecção em múltiplos planos,
Fig. 12.1 Desenho esquemático do MACS-lift mostrando a extensão
do descolamento de pele e a posição das suturas em bolsa. A incisão
de pele está demarcada em vermelho; a extensão do descolamento, em
rosa; e as suturas em bolsa, em linhas pretas tracejadas.
Bolsa gordurosa malar
Área descolada
Suturas em bolsa
Incisão
Fig. 12.2 Reposicionamento vertical da pele e ressecção durante o
MACS-lift. Nenhuma extensão retroauricular da incisão é necessária.
Dobra do lobo da orelha sobre ela
mesma, quando o retalho é elevado
Excesso de pele ressecada para permitir
que a orelha volte à sua aparência natural
Excesso de pele aparado ao redor da linha
natural do cabelo na região temporal
A
B

Capítulo 12 Suspensão facial MACS
139
consideramos o fumo contraindicação relativa para realizar o
MACS-lift.
Etapas técnicas
Preparo pré-anestésico
Injeção intramuscular de 2,5-5 mg de midazolam (Dormicum®,
Versed®) é administrada previamente à cirurgia, dependendo
do peso e do nível de ansiedade do paciente.
Demarcação pré-operatória
Com o paciente sentado, o pescoço deve ser fl etido para formar
um duplo queixo. Essa área é demarcada e incluímos a porção
inferior das papadas. Ambas as áreas são lipoaspiradas. Quando
é realizado o MACS-lift estendido, um ponto 2 cm abaixo do
canto lateral dos olhos também é demarcado, já que ele fará
parte da área de descolamento do tecido celular subcutâneo.
Infi ltração
A infi ltração segue uma sequência de procedimentos: primeiro, as
pálpebras superiores, seguidas da área do submento, e, fi nalmente,
as bochechas (para a solução anestésica, ver Tabela 12.1).
Na região do submento, em média 30-40 mL são infi ltrados
na gordura pré-platismal, até que um grau moderado de tumes-
cência seja atingido.
Demarcação pré-operatória: incisão
Ver Figura 12.1, linha vermelha.
A demarcação se inicia no limite inferior do lóbulo da
orelha, progredindo superiormente no sulco pré-auricular. No
nível da incisura intertrago, realiza-se uma curva a 90° para
preservar a integridade anatômica da região. A demarcação
segue pelo centro posterior do trago, ascendendo pelo caminho
da hélice.
No limite superior da orelha, a demarcação segue pelo
pequeno recesso sem cabelo entre a costeleta e a orelha, e
depois se curva para baixo, para seguir o centro inferior da
costeleta. Nos homens, a demarcação desce aproximadamente
1,5 cm antes de cruzar anteriormente.
A marcação continua adiante em ziguezague, 2 mm adentro
da costeleta, inferior e anteriormente. Nessa parte da incisão, a
lâmina deve ser angulada praticamente tangencial à pele, cor-
tando os folículos pilosos perpendicularmente (Fig. 12.3). Dessa
maneira, o cabelo cresce através da cicatriz, e esta fi cará escondida
dentro da costeleta e se tornará virtualmente invisível. O objetivo
do zigue-zague é aumentar o comprimento da incisão temporal,
tornando-a similar ao tamanho do retalho da área da bochecha,
reduzindo, assim, a formação de orelhas de cachorro.
No MACS-lift simples, a incisão é prolongada até o nível do
canto lateral do olho. No MACS-lift estendido, a incisão conti-
nua até o nível da cauda da sobrancelha.
Demarcação pré-operatória: descolamento
Ver Figura 12.1, linha rosa.
O ângulo da mandíbula é palpado com o dedo indicador e
demarcado. O descolamento inicia-se no ponto mais baixo da
incisão, no lobo da orelha, em direção ao ângulo da mandí-
bula, e depois curva-se anteriormente a 5-6 cm na frente da
orelha. No MACS-lift estendido, o descolamento inclui a proe-
minência malar.
Lipectomia por sucção
Utilizamos uma cânula espatulada de 3 mm com uma abertura.
Essa abertura não deve ser direcionada para a pele, para evitar
danos à derme. Duas ou três incisões permitem o acesso a toda
a área demarcada. A lipoaspiração é realizada no plano pré-
platismal por meio da percepção pela palpação da mão domi-
nante do cirurgião. Ao fi m do procedimento, a cânula deve ser
visível superfi cialmente à pele.
Excepcionalmente, a gordura pré e/ou subplatismal neces-
sita ser ressecada por uma incisão de 3 cm no submento. Amplo
descolamento da região cervical deve ser realizado para facilitar
o reposicionamento da pele.
Nos casos em que a utilização de microenxertos de gordura
é planejada, a gordura do submento deve ser aspirada com um
tipo especial de cânula (Fig. 12.4: “cânula ToVer”, Wells-John-
son, Tucson AZ), que gera partículas fi nas de gordura (1 mm
de diâmetro). Se não houver quantidade sufi ciente de gordura
na região do submento, maior quantidade pode ser retirada
do abdome ou dos fl ancos, usando-se outros tipos de cânula
Cicatriz
A
B
Incisão retilínea na linha natural do cabelo causa cicatriz
O cabelo cresce através da cicatriz biselada, minimizando o local da incisão
Cicatriz
Tabela 12.1 Solução anestésica para o MACS-lift
100 mL de solução fi siológica NaCl a 0,9%
20 mL de lidocaína a 2%
10 mL de ropivacaína (10 mg/mL)
2 mL de bicarbonato de sódio a 8,4%
0,2 mL de epinefrina (1 mg/mL)
10 mL de triancinolona
Fig. 12.3 Corte transversal da incisão cutânea através da costeleta e
região temporal. Acima: no caso de incisão paralela aos folículos pilosos,
a cicatriz sempre estará situada à frente da linha do cabelo. Abaixo: no
MACS-lift, a incisão biselada é realizada dentro da linha do cabelo,
orientando a lâmina obliquamente. Os folículos pilosos são divididos,
mantendo-se os bulbos capilares. Esses bulbos crescerão através da
cicatriz, ocultando a mesma em torno de seis a oito semanas.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
140
(Fig. 12.5: cânula “Becker Grater Round” com orifícios de
1 mm, Wells-Johnson, Tucson AZ).
Microenxertos de gordura
A gordura é preparada e injetada o mais breve possível após ser
coletada. Peneiramos essa gordura através de tecido estéril com
fi nas redes, lavando com solução salina, para retirar o sangue e
a oleosidade do enxerto. A gordura é injetada com cânulas
específi cas para enxertar gordura de 18 G (Fig.12.6: Wells-Jo-
hnson, Tulip).
Microenxerto de gordura é frequentemente realizado na
região malar (5-15 mL/lado), no sulco nasojugal (0,5-2 mL/
lado), no sulco nasogeniano (2-4 mL/lado), nas rugas de mario-
nete (2-4 mL/lado) e para aumento dos lábios.
A pele é perfurada com agulha rosa de 16 G e não necessita
de fechamento após o procedimento.
Nos pacientes com sulco nasogeniano e rugas de marionete
acentuadas, deve-se realizar maior descolamento após injetar o
enxerto, usando-se cânula de dissecção em V.
Confecção do retalho
Realizamos o descolamento subcutâneo da pele às cegas com
tesoura de ritidoplastia do tipo Gorney. A ponta da tesoura é
direcionada para cima, permitindo visualização e controle da
espessura do retalho pela palpação. A maior parte da dissec-
ção com a tesoura é feita por divulsão. É necessário tomar
cuidado para criar um retalho de espessura sufi cientemente
espesso, para mascarar pequenas irregularidades dos tecidos
subjacentes.
Ponto de ancoragem
Os tecidos pendentes da face são suspensos por meio de suturas
em bolsa, dando voltas na área do sistema musculoaponeuró-
tico superfi cial (SMAS) que não é descolada. O ponto de anco-
ragem dessas suturas é a fáscia temporal profunda, acima do
arco zigomático, a uma distância segura do ramo frontal do
nervo facial (Fig. 12.7).
A primeira sutura em bolsa: laçada vertical
Ver Figura 12.1, linha preta tracejada.
Usando a tesoura de íris, realizamos janela de 0,5 cm de diâ-
metro no tecido subcutâneo, 1 cm acima do arco zigomático e 1
cm anterior à rima da hélice, expondo a fáscia temporal profunda.
É realizada uma sutura com PDS 1-0 com agulha CT-3.
O primeiro ponto é ancorado ao visualizarmos a fáscia
temporal profunda, passando profundamente ao osso tempo-
ral. A agulha é angulada através do tragus para evitar lesão do
ramo frontal do nervo facial. Pontos fi rmes no SMAS (1-1,5 cm
de comprimento e 0,5 cm de profundidade), abrangendo a
fáscia parotídea nos dois terços superiores e platisma no terço
inferior, são incluídos nesse ponto. É importante confi rmar que
Fig. 12.4 Cânula “ToVer”, Wells-Johnson, Tucson, AZ.
Fig. 12.5 Cânula “Becker Grater Round” com orifícios de 1 mm,
Wells-Johnson, Tucson, AZ.
Fig. 12.6 Cânula para microenxertos de gordura da Tulip Medical Inc.
Fig. 12.7 A colocação do ponto de ancoragem situa-se 1,8 cm
posterior ao curso do ramo frontal do nervo facial para a primeira e
segunda suturas em bolsa (ponto preto posterior) e 2 cm anterior a ele
para a terceira bolsa (ponto preto anterior).
1,8
2,0
Área perigosa
Pontos de ancoragem
Ramo temporal
do nervo facial
2,0

Capítulo 12 Suspensão facial MACS
141
cada ponto passado inclua quantidade substancial de SMAS,
para prevenir que a sutura não rompa o tecido.
A sutura desce até o limite inferior do descolamento cutâneo.
Nesse ponto, são aplicados dois ou três pontos sólidos na
porção superior do músculo platisma (Fig. 12.8). A seguir, a
sutura muda de direção, contornando para cima e de volta ao
ponto inicial. Isso cria uma sutura em bolsa estreita, em forma
de U, com largura de aproximadamente 1 cm. O nó é apertado
com máxima tensão.
A segunda sutura em bolsa: laçada oblíqua
Figura 12.1, linha preta tracejada.
A segunda sutura origina-se no mesmo ponto da fáscia tem-
poral profunda. Forma laçada mais larga, direcionada às boche-
chas, em ângulo de 30º com a linha imaginária vertical. Esta
tem a forma mais em “0” do que em “U”, a fi m de evitar tração
linear nos tecidos celulares subcutâneos, que poderão ser obser-
vados através da pele.
A laçada segue a borda anterior da pele dissecada na porção
inferior da face. Alguns pontos de 1 cm são aplicados no SMAS.
O nó é novamente apertado com máxima tensão.
A terceira sutura em bolsa: a laçada malar
Figura 12.1, linha preta tracejada.
A terceira sutura em bolsa tem um ponto de ancoragem
separado na fáscia temporal profunda, lateralmente à rima
orbital. Isto é anterior ao curso do ramo frontal do nervo facial.
Uma janela é feita no músculo orbicular para identifi car a fáscia
temporal profunda.
Um ponto profundo é aplicado, e a sutura em bolsa é orien-
tada obliquamente através da bolsa de gordura malar, que é
identifi cada pela sua consistência mais fi brosa que a gordura do
tecido celular subcutâneo circunjacente. No ponto demarcado
pré-operatoriamente na pele, 2 cm abaixo do canto lateral do
olho, a direção da sutura é revertida, agora passando em direção
superior e lateral. Essa curva assume um formato de U estreito
e termina no ponto de ancoragem. O ponto é também apertado
em tensão máxima.
Após a realização das suturas em bolsa, a janela entre o SMAS
e o músculo orbicular é fechada com Vicryl® 4-0 para prevenir
que o nó seja palpável. Se for notada alguma irregularidade do
tecido subcutâneo, poderá ser corrigida com mais suturas ou
desbastamento com tesoura. Enrugamentos na pele podem
também ser liberados nos cantos do descolamento da pele.
Reposicionamento da pele e ressecção
Um dos pontos mais importantes da plástica facial com cicatri-
zes reduzidas é o reposicionamento vertical da pele. Como o
vetor de suspensão do SMAS é quase completamente vertical, o
reposicionamento e a excisão da pele nesse mesmo sentido
reforçam o efeito de modelagem do subcutâneo subjacente.
Classicamente, na cirurgia da face, sempre existe um compo-
nente horizontal de reposicionamento da pele. Isso causa redun-
dância de pele ao redor do lobo da orelha, necessitando extensão
da incisão em direção retroauricular (Figs. 12.9 e 12.10).
A ressecção de pele da área da bochecha é realizada de forma
curvilínea. A borda em zigue-zague da incisão temporal na linha
do cabelo expande-se para incorporar esse retalho linear facial,
compensando qualquer incongruência e reduzindo, dentro do
possível, a formação de “orelhas de cachorro”. O lobo da orelha
é então fi xado a esse retalho (Fig. 12.2).
O fechamento é feito com sutura invertida e ininterrupta
usando-se Vicryl® 4-0.
O limbo horizontal da sutura é fechado com sutura contínua
horizontal, com náilon 5.0, ancorando pontos mais largos no
retalho da bochecha para ajustar qualquer diferença no
comprimento.
Pequeno dreno fenestrado de silicone é posicionado no
ponto mais inferior da incisão. Este drena para os curativos
frouxos retroauriculares durante as primeiras 24 horas, após as
quais ambos são removidos.
O restante da ferida é suturado com pontos separados de
náilon 6-0.
Nos casos em que é associada suspensão temporal com cica-
trizes mínimas (ver adiante), a ressecção de pele é postergada.
A suspensão temporal corrige parte do excesso de pele paracan-
tal, reduzindo a formação de “orelhas de cachorro” na incisão
da linha do cabelo.
Suspensão temporal com cicatrizes
reduzidas
Na maioria das plásticas faciais verticais, incluindo a suspensão do
terço médio da face, pode ocorrer excesso cutâneo na região para-
cantal. Isso pode acentuar o excesso preexistente na região tempo-
ral. A suspensão temporal com cicatrizes reduzidas com galeapexia,
descrita por Alain Fogli, é uma solução útil para esse problema.
Tivemos grande sucesso com essa técnica, adicionando
algumas modifi cações nos planos de descolamento e no vetor
de reposicionamento da pele.
O princípio envolve elevação do tecido celular subcutâneo do
terço lateral da sobrancelha, usando a gálea como veículo e anco-
ragem para a pele da fronte. A dissecção é subgaleal nas partes
cranial, subcutânea e caudal. A transição do plano subgaleal para
o subcutâneo situa-se a pelo menos 2 cm acima da cauda da
sobrancelha, para proteger o ramo frontal do nervo facial.
Técnica
O descolamento subcutâneo é realizado mediante incisão do
MACS-lift. A seguir, realiza-se incisão horizontal de 4 cm na
linha do cabelo, acima do terço lateral do supercílio. O desco-
Fig. 12.8 Foto intraoperatória, lado esquerdo: com sutura em PDS-0,
com no mínimo um ou dois pontos fi rmes passados na borda superior
do platisma.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
142
lamento subgaleal ocorre até a “linha de transição” ser atingida.
Nessa fase, a ponta da tesoura de dissecção é direcionada para
cima e a gálea é seccionada tendo como guia o dedo médio não
dominante. Qualquer ponto de sangramento deve ser identifi -
cado e cauterizado. A parte cranial da gálea seccionada é sus-
pensa até a gálea no local da incisão do couro cabeludo com
sutura em forma de U, usando-se Vicryl® 2-0. Alguns milíme-
tros de pele são ressecados para minimizar o enrugamento
distal à incisão, porém não é necessário aplainar completa-
mente essa área, já que algumas dobras residuais desaparecerão
espontaneamente com a reabsorção da sutura de Vicryl®. O
fechamento de pele é realizado com uma sutura contínua de
náilon 3-0, que é removida junto com as demais suturas de
plástica facial, no sexto dia pós-operatório.
Blefaroplastia inferior por pinçamento
Após realizar o MACS-lift estendido, a bolsa malar é suspensa
verticalmente, criando excesso de pele na pálpebra inferior. Esse
excesso é estimado por pinçamento e é demarcado com azul de
Forma errada!
Grande dobra
A
B
Forma correta!
Pequena dobra
Fig. 12.9 Simulação no computador de dois
métodos de reposicionamento de pele durante o
MACS-lift: quando reposicionada obliquamente
para trás (esquerda), a pele forma uma dobra
abaixo do lobo da orelha, que necessita de
correção, estendendo a incisão e reposicionando-a
atrás da orelha. Quando o reposicionamento é
vertical (direita), não ocorre formação de dobra no
lobo e uma pequena “orelha de cachorro” na
região temporal é facilmente corrigida por
pequena extensão da incisão temporal.
Fig. 12.10 Foto intraoperatória: reposicionamento cutâneo vertical
durante um MACS-lift. O excesso de pele é principalmente vertical,
havendo apenas pequena redundância de pele devido ao vetor vertical
da suspensão. Não existe “orelha de cachorro” horizontal no lobo da
orelha e, assim, não há necessidade de extensão retroauricular ou
ressecção cutânea.

Capítulo 12 Suspensão facial MACS
143
metileno. Blefaroplastia por pinçamento é realizada por incisão
clássica de blefaroplastia inferior. A pele é liberada do músculo
orbicular, reposicionada e seu excesso, ressecado. No fechamen to
utiliza-se sutura intradérmica contínua com náilon 5-0.
Curativo
As incisões são aderidas com curativo de gaze estéril e banda-
gem não compressiva. Para as primeiras quatro horas, aplica-se
bolsa de gelo para diminuir o edema e as equimoses.
O curativo é removido no primeiro dia pós-operatório. As
incisões e o cabelo do paciente são lavados. Curativos posterior-
mente não são mais necessários, e o paciente pode banhar-se.
Resultados
Caso 1 (visão lateral e frontal)
Paciente de 45 anos apresentou queixa de “olhar pesado”, perda
de volume da metade inferior da face e moderada fl acidez na
porção superior do pescoço e região submentoniana. Ao exame,
apresenta queda moderada das papadas, fl acidez submento-
niana precoce sem bandas platismais, rugas de marionete (visí-
veis principalmente no perfi l), com esvaziamento do terço
médio da face e das bochechas. Há moderada herniação da
gordura orbital das pálpebras inferiores e dermatocalásio das
pálpebras superiores, com excesso de pele cobrindo os cílios
superiores, além de herniação da bolsa gordurosa medial. O
posicionamento das sobrancelhas é satisfatório. Observe a ruga
glabelar.
O tratamento consistiu em:
•
Toxina botulínica na região dos músculos corrugador e de-
pressor do supercílio.
•
Lipoaspiração submentoniana com remoção da gordura
entre a pele e o músculo platisma e retirada de parte da
gordura das papadas.
•
Remoção de gordura por via transconjuntival das pálpebras
inferiores.
•
MACS-lift simples.
•
Blefaroplastia superior com extração de pele e músculo orbi-
cular dos olhos e retirada conservadora da bolsa gordurosa
do compartimento medial.
Isto foi realizado sob anestesia local e sedação com midazo-
lam intramuscular (3 mg), com duração de 2 horas. A paciente
obteve alta 2 horas após o término do procedimento.
O resultado pós-operatório após um ano é demonstrado. A
visão frontal demonstra restauração da forma da porção inferior
da face, com boa defi nição da linha da mandíbula, correção das
papadas, das rugas de marionete e recomposição do volume das
bochechas. A herniação da gordura das pálpebras inferiores foi
corrigida. Note a ausência de dermatocalásio das pálpebras
superiores e a glabela lisa.
No perfi l, a área submentoniana plana, a linha mandibular
bem-defi nida e o ângulo agudo cervicomentoniano estão clara-
mente defi nidos. Perceba a boa qualidade da cicatriz e a linha
do cabelo temporal natural.
A
B
C
D
Fig. 12. C1 Caso 1 A, C Pré-operatório. B, D Pós-operatório.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
144
Paciente de 56 anos solicitou rejuvenescimento dos terços médio
e inferior da face. Apresenta bandas platismais, fl acidez da região
submentoniana e da porção superior do pescoço, papadas, rugas
de marionete, queda das comissuras labiais, rugas no lábio supe-
rior, sulcos nasogenianos evidentes, esvaziamento do terço
médio da face e depressões nas pálpebras inferiores. Ela também
exibe esvaziamento das pálpebras superiores, porém o posicio-
namento dos supercílios encontra-se satisfatório. Observe a
depressão inframalar na visão em ¾.
O tratamento consistiu em:
•
MACS-lift estendido.
•
Dermoabrasão do lábio superior.
•
Blefaroplastia inferior por pinçamento.
Esse procedimento foi realizado sob anestesia local e sedação
com midazolam intramuscular (2,5 mg), com tempo cirúrgico
de 2 horas e 10 minutos. A paciente obteve alta 2 horas após o
término da cirurgia.
O resultado após um ano da cirurgia demonstra correção das
bandas platismais, pescoço e fl acidez do submento, defi nição do
ângulo cervicomentoniano e da linha da mandíbula, correção das
papadas, das rugas de marionete e da queda das comissuras labiais.
Também houve melhora das rugas periorais, do sulco nasogeniano
e do volume do terço médio da face. Observe o preenchimento da
região malar, que produz aparência mais jovem, especialmente na
visão em ¾. Houve união da junção pálpebra-bochecha e redução
da altura vertical das pálpebras inferiores.
Caso 3 (visão de perfi l e frontal)
Paciente de 58 anos apresenta sinais óbvios de envelhecimento
facial após realizar cirurgia de redução do estômago pela técnica
de Scopinaro, resultando em perda de 60 kg. Possui marcante
ptose da pele da face, com papadas, bandas platismais e mar-
cantes rugas periorais. A cirurgia foi realizada sob anestesia local
e sedação com midazolam intramuscular, e consistiu em:
•
Lipoaspiração do submento.
•
MACS-lift estendido.
•
Tratamento perioral com laser.
•
Cervicoplastia posterior (ver em “Sugestões e armadilhas”).
A foto do pós-operatório de um ano é apresentada. Demons-
tra a correção natural dos sinais da face envelhecida. A melhora
da região do submento e do ângulo cervicomentoniano foi
alcançada sem que se realizasse a abertura do pescoço.
Uma incisão retroauricular adicional foi necessária para
retirar as dobras cutâneas.
A
B
C
D
Fig. 12.C2 Caso 2 A, C Pré-operatório. B, D Pós-operatório.
A
B
C
D
Fig. 12.C3 Caso 3 A, C Pré-operatório. B, D Pós-operatório.
Caso 2 (visão frontal e ¾)

Capítulo 12 Suspensão facial MACS
145
Esse paciente de 49 anos solicitou rejuvenescimento facial. Apre-
senta pele espessa e pesada, além de ptose facial generalizada.
Tem certa infi ltração gordurosa da área do submento e papadas
ptosadas. Também apresenta sulcos nasogenianos profundos e
dobras acentuadas. O terço médio descendeu e existe uma ruga
distinta entre a bochecha e a pálpebra inferior, formando sali-
ência desde os cílios inferiores até a rima infraorbitária. As pál-
pebras superiores encontram-se vazias e as sobrancelhas, pesadas
e com posicionamento baixo. A cauda do supercílio caiu late-
ralmente, causando enrugamento lateral, com duas ou três rugas
horizontais profundas na área lateral. O paciente apresenta
também rugas frontais profundas.
O tratamento cirúrgico consistiu em:
•
Lipoaspiração do submento.
•
MACS-lift estendido.
•
Blefaroplastia inferior por pinçamento com ressecção trans-
conjuntival das bolsas gordurosas.
•
Suspensão temporal com cicatrizes reduzidas e galeapexia.
Esse procedimento foi realizado sob anestesia local e seda-
ção com midazolam intramuscular (4,5 mg), com duração de
2 horas e 40 minutos. O paciente obteve alta 2 horas após o
término do procedimento cirúrgico.
Esse paciente é apresentado após nove meses da cirurgia.
Ilustra a correção do ângulo cervicomentoniano, defi nição da
linha da mandíbula, melhora das papadas, com suspensão das
glândulas submandibulares por meio do estreitamento vertical
do músculo platisma. O sulco nasogeniano foi suavizado e o
terço médio da face demonstra erradicação quase total da junção
pálpebra-bochecha. O volume malar foi restaurado, e esse efeito
pode ser mais bem visualizado na visão em ¾. Nessa visão, o
efeito da suspensão temporal também pode ser observado. A
cauda da sobrancelha foi elevada em cerca de 1 cm, mantendo
a posição anatômica da barba e da costeleta. Note a qualidade
da cicatriz horizontal de 4 cm da suspensão temporal.
Caso 5 (visão frontal e ¾)
Paciente de 53 anos requer rejuvenescimento facial minima-
mente invasivo. Usa cabelo curto e não deseja cicatriz atrás das
orelhas. O exame clínico revela fl acidez do pescoço, com bandas
platismais, papadas, rugas de marionete, fi nas rugas periorais
em lábios delgados, sulco nasogeniano marcante e terço médio
A
B
C
D
Fig. 12.C4 Caso 4 A-D.
A
B
C
D
Fig. 12.C5 Caso 5 A-D.
Caso 4 (visão frontal e ¾)

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
146
da face esvaziado, com demarcação óbvia na junção pálpebra-
bochecha. Ela também solicitava a correção do dorso nasal e da
columela pendente.
O tratamento consistiu em:
•
Lipoaspiração do submento.
•
MACS-lift estendido.
•
Blefaroplastia inferior por pinçamento.
•
Microenxertos de gordura no sulco nasojugal (1 mL/lado),
região zigomática (9 mL/lado), lábios superiores (5 mL no
vermelhão e restante do lábio superior), lábios inferiores
(3 mL), sulco nasogeniano e canto da boca (1,5 mL/lado).
•
Tratamento periorbital com laser Erbium® no lábio superior.
•
Rinoplastia aberta com redução do dorso, refi namento da
ponta e correção da relação columelo-alar.
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, com duração de
3 horas. A paciente pernoitou e recebeu alta no dia seguinte.
O resultado pós-operatório é demonstrado, após dois anos.
Houve correção de ângulo cervicomentoniano, papadas, rugas de
marionete e sulco nasogeniano, com melhora óbvia do terço
médio da face. Isso é mais bem visualizado na visão em ¾, em
que a área zigomática aplainada foi transformada em proemi-
nência malar rejuvenescida. Há uma união da junção pálpebra-
bochecha. Os lábios superior e inferior foram naturalmente
aumentados, e as fi nas rugas periorais foram erradicadas mediante
tratamento a laser. A rinoplastia teve efeito complementar na
cirurgia do rejuvenescimento. Os microenxertos de gordura pro-
moveram aumento adicional necessário nessa paciente magra e
sem os tecidos preenchidos. Esse resultado não pode ser obtido
apenas pela ritidoplastia clássica.
Cuidados pós-operatórios
Os curativos são completamente removidos após 24 horas. Não
existe mais necessidade de cobrir as incisões nem é preciso usar
malha compressiva. Para resolução da dor, sugerimos paraceta-
mol ou Tylenol® 1 g PRN (de acordo com o necessário). Muitos
pacientes relatam que não utilizaram medicação, já que o longo
tempo de ação da ropivacaína na solução de infi ltração promove
adequada analgesia por 12-18 horas. No entanto, os pacientes
devem ser avisados de que a área das bochechas pode fi car
bastante tensa, limitando a abertura total da boca. Uma dieta
pastosa é recomendada para os primeiros cinco dias. As suturas
são removidas no sexto dia pós-operatório, e os pacientes já se
apresentam socialmente depois de duas semanas do MACS-lift
simples e três semanas do MACS-lift estendido.
Fig. 12.11 Cervicoplastia posterior: A, Incisão em zigue-zague na linha do cabelo da região cervical. Não há conexão com a incisão do MACS-lift.
B, Descolamento subcutâneo da pele com tesouras de ritidoplastia. O descolamento com forma oval atinge até os limites das dobras verticais de
pele que necessitam de correção. C, Usando uma pinça d’Asumpção, a fl acidez cutânea é determinada e demarcada para a excisão. D, Sutura com
Vicryl® 4-0 e Ethilon® 5-0, após posicionamento de dreno tubular fenestrado de silicone por capilaridade.
A
B
C
D

Capítulo 12 Suspensão facial MACS
147
Leitura complementar
Fig. 12.12 Indicações para lipectomia cervical aberta. A e C, Visão
frontal e de perfi l do pré-operatório: queda generalizada dos terços
inferior, médio e superior, com pescoço fortemente infi ltrado por
gordura. B e D, Visão frontal e de perfi l do pós-operatório: dois meses
após um MACS-lift estendido, suspensão temporal com cicatrizes
reduzidas e lipectomia cervical aberta por meio de incisão
submentoniana. Não foi necessário estender a incisão de pele
retroauricular.
A
B
C
D
Resumo/conclusões
O MACS-lift é uma técnica simples e segura de plástica facial com
incisões mínimas para os terços inferior e médio da face. Produz
resultado natural, com mínimos estigmas da plástica facial, pelo
efeito da ação do vetor vertical de tração e pela ausência de qual-
quer tensão lateral. Pode ser realizado sob anestesia local, e dura
em média de 2 a 2,5 horas. O resultado do procedimento pode
ser melhorado pela combinação de outras técnicas de rejuvenesci-
mento minimamente invasivas, como a suspensão temporal com
incisões mínimas, uso do laser ou microenxertos de gordura. Em
comparação com procedimentos mais agressivos, apresenta menos
tempo de recuperação e menor morbidade. Os resultados parecem
ser tão estáveis como os das outras técnicas clássicas descritas.
Sugestões e armadilhas
•
A maior limitação da plástica facial com incisões
minimamente invasivas é o medo de se ter contorno
insufi ciente da pele do pescoço. Em mais de 95% dos
pacientes isso não acontece devido ao fato de o vetor da
suspensão facial ser vertical, conforme descrito anteriormente.
•
A minoria dos pacientes que apresentam resultado pobre
da região do pescoço apresentará pregas verticais
marcantes abaixo do lobo da orelha, após o
reposicionamento da pele. Isso pode ser facilmente
corrigido utilizando a cervicoplastia posterior.
•
Isso consiste em uma incisão em zigue-zague na linha do
cabelo da região occipital, por meio da qual o
descolamento subcutâneo é realizado além das pregas
verticais da pele.
•
A pele é então reposicionada; qualquer excesso é
determinado com uma pinça d’Asumpção e ressecado.
•
O fechamento das incisões é realizado usando-se Vicryl®
4-0 e náilon 5-0 (Fig. 12.11 A-D).
•
Raramente vamos nos deparar com pacientes com pescoço
espesso e pesado (Fig. 12.12, pré e pós-operatório). Não
devemos hesitar em associar abertura de pequena incisão
no submento para realizar lipectomia aberta nos planos
pré-platismal e, ocasionalmente, subplatismal. A pele da
região cervical é então amplamente descolada de um lobo
da orelha ao outro.
•
Após completar o MACS-lift, a pele é verticalmente
reposicionada. Não há necessidade de ressecção de pele
retroauricular.

Labbé D, Franco RG, Nicolas J. Platysma suspension and
platysmaplasty during neck lift: Anatomical study and
analysis of thirty cases. Plast Reconstr Surg 2006;117:
2001–2009.
Matarasso A, Hutchinson O. Evaluating rejuvenation of the
forehead and brow: An algorithm for selecting the appropriate
technique (follow up). Plast Reconstr Surg 2003;112:1467.
Paul MD, Calvert JW, Evans G. The evolution of the midface lift in
aesthetic plastic surgery. Plast Reconstr Surg
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evaluation and surgical approach to submandibular gland
resection for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg
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Tonnard PL, Verpaele A, et al. 300 MACS-lift short scar
rhytidectomies: Analysis of results and complications. Eur
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Tonnard PL, Verpaele A, Optimizing results from minimal access
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Baker DC, Hamra ST, Owsley JQ, Ramirez OM. Ten year follow-up
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Isse NG. Endoscopic forehead lift: Evolution and update. Clin Plast
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Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
148
Resumo das etapas
1.
Infi ltração.
2.
Lipoaspiração submentoniana.
3.
Microenxertos de gordura, quando indicado.
4.
Descolamento de pele.
5.
Aplicação de duas ou três suturas em bolsa, ancoradas
na fáscia temporal profunda, acima do arco
zigomático.
6.
Suspensão temporal com incisões minimamente
invasivas, quando indicado.
7.
Reposicionamento e ressecção cutânea.
8.
Fechamento.
9.
Blefaroplastia inferior por pinçamento.
10.
Procedimentos ancilares (blefaroplastia superior,
tratamentos com laser, suspensão do lábio, máxima
etc.).
Leitura complementar

13
C A P Í T U L O
Ritidoplastia multivetorial
Jack A. Friedland
As marcas do envelhecimento facial são bem conhecidas. Elas
incluem perda da elasticidade e fl acidez das bochechas, forma-
ção do queixo duplo, rugas periorais, bandas do músculo pla-
tisma e fl acidez da pele da região cervical. As possibilidades de
combinação são infi nitas e cada paciente deve ser cuidadosa-
mente analisado para que seja traçado um plano cirúrgico ade-
quado. Nosso desafi o, como cirurgiões plásticos, é recriar a
harmonia entre as regiões da face e balanceá-las, unindo suave-
mente as transições entre estas regiões. É importante verifi car a
aparência desses pacientes quando eram jovens. Surgem então
diversas perguntas para os cirurgiões plásticos. Será que os pró-
prios pacientes se lembram de como eram? Nós restauramos a
aparência juvenil? Nós fazemos com que fi quem diferentes, ou
ainda melhores? É importante também lembrar que nem todos
precisam de correção em todos os aspectos.
Meus objetivos na escolha de um procedimento para reju-
venescimento facial são:
•
Promover resultados que possam ser reproduzidos nova-
mente quando repetidos.
•
Permitir familiaridade com controle da técnica.
•
Ser realizado em um tempo razoável e com custo razoável.
•
Atingir os objetivos do paciente.
•
A técnica deve ser igualmente aplicada para procedimentos
primários ou secundários.
A camada externa da face é similar a uma cortina de teatro na
frente do palco. As cortinas são compostas de duas camadas –
uma superfi cial (pele) e um revestimento interno (tecido celular
subcutâneo) que são intimamente aderidos. A cortina se move
por meio de cordas e cabos presos no topo e, medialmente, com
forças exercidas com movimentos nos vetores superiores e late-
rais. Ao contrário da cortina de teatro, a face é diferente porque
o tecido externo contínuo está preso ao esqueleto ósseo em
diversas áreas, por meio de fortes ligamentos osteocutâneos
para suporte e suspensão. Os músculos da mímica facial se
inserem na pele e a movimentam no vetor perpendicular ao
longo de seu eixo. Com a perda da elasticidade da pele e seu
adelgaçamento, próprios do envelhecimento, os movimentos
de repetição ao longo do tempo causam o enrugamento da pele,
perpendicularmente ao vetor de queda dos músculos da expres-
são facial. Para corrigirmos esse problema, é necessário que
realizemos a dissecção da pele e do tecido subcutâneo das suas
conexões em relação ao SMAS abaixo, liberando as conexões
dos ligamentos osteocutâneos e reposicionando cada um como
um vetor separado. Se isso não for feito, a correção inicial ideal
irá fracassar e não será duradoura.
Se uma frontoplastia estiver incluída no plano cirúrgico do
rejuvenescimento facial, ela deve ser executada primeiro, seguida
da blefaroplastia e, a seguir, a ritidoplastia. Os pacientes são
submetidos a uma sedação profunda, com anestesia local ou,
mais comumente, com anestesia geral aplicada por anestesio-
logista, utilizando narcóticos para sedação e gotejamento con-
tínuo de propofol. Frequentemente, são intubados com máscara
laríngea ou tubo endotraqueal. Antes de iniciar a ritidoplastia,
ambos os lados da face e do pescoço são infi ltrados com solução
de lidocaína a 0,5% com adrenalina na proporção de 1:200.000.
A ritidoplastia começa com o descolamento do lado direito
da face e do pescoço, e a seguir do lado esquerdo. As regiões
submentoniana e anterior e lateral do pescoço são descoladas e
desengorduradas de acordo com a necessidade. As bandas platis-
mais são ressecadas verticalmente e/ou seccionadas transversa-
mente (inferiormente), e, então, os SMASs à esquerda e à direita
na região das bochechas e pescoço são tensionados. Finalmente,
a incisão do submento é fechada e os retalhos em ambos os lados
da face e do pescoço são reposicionados, o excesso de pele é
excisado e as incisões são fechadas. As incisões devem ser posi-
cionadas de forma que cicatrizem bem, e grande atenção deve
ser dada à técnica e detalhes, que resultarão em cicatrizes quase
imperceptíveis. Não importa o tamanho da cicatriz, mas onde
ela está localizada e como se apresenta! (Fig. 13.1).
A fl acidez no terço inferior da face e na área do submento
é desenvolvida devido à perda de suporte do SMAS e, especial-
mente, por causa da perda de elasticidade da pele e de suas
ligações ao plano profundo, exceto nas áreas fi xadas ao esque-
leto facial, por meio dos ligamentos osteocutâneos. Esses liga-
mentos não se tornam fl ácidos com o tempo e são a causa de
algumas deformidades observadas na face envelhecida, devido
à queda dos tecidos de partes moles, como as rugas laterais
periorais (labiomandibular) e a formação do queixo duplo.
Além disso, é importante a liberação dos ligamentos osteocu-
tâneos zigomático e mandibular (Figs. 13.2, 13.3 e 13.4).
Acreditava-se que para a queda da proeminência dos sulcos
nasolabiais e das rugas era necessário realizar dissecção supra-
SMAS medial ao sulco nasolabial para permitir o seu reposi-
cionamento e sua extinção (Fig. 13.5). Agora, acredito que é
149
Seção 3: Suspensão facial
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p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
150
preferível deixar a pele e o tecido celular subcutâneo presos
medialmente ao SMAS abaixo, de maneira que, quando for
reposicionado, o sulco nasolabial fi cará menos evidente e a
ruga extinta. A dissecção apenas no plano sub-SMAS não
permite o reposicionamento da gordura do sulco labiomandi-
bular e do queixo duplo, especialmente em pacientes com
sobrepeso. A remoção de tecido adiposo subcutâneo no
pescoço possibilita melhora do contorno, especialmente
quando se encontra em excesso, num indivíduo com sobre-
peso, mas deve-se tomar cuidado para remover moderada-
mente a gordura da face (se for necessário), principalmente nas
faces mais jovens e em pacientes mais magros. Lembre-se de
que o tecido celular subcutâneo atrofi a de acordo com o pro-
cesso de envelhecimento (Fig. 13.6).
Fig. 13.1 Localização cirúrgica das incisões da ritidoplastia.
Fig. 13.2 Localização dos ligamentos osteocutâneos.
Ligamentos
zigomáticos
Mesotemporal
Ligamentos
mandibulares
Fig. 13.3 Liberação do ligamento osteocutâneo mandibular por cima.
Fig. 13.4 Liberação do ligamento osteocutâneo mandibular por baixo.
Fig. 13.5 Dissecção supra-SMAS, medial ao sulco nasolabial.

Capítulo 13 Ritidoplastia multivetorial
151
Fig. 13.6 Lipoaspiração aberta do pescoço.
Para melhorar o contorno fi nal do pescoço, o platisma
precisa ser reforçado e usado com uma atadura ou um corselete
para melhorar o ângulo cervicomentomia, tornando-o mais
agudo. Trazendo os dois músculos platismas para dentro, na
linha média (submentoniano, cervical anterior), juntando-os e
tracionando levemente para lateral, a borda posterior eleva os
tecidos de partes moles do pescoço, incluindo as glândulas
submandibulares ptóticas, evitando a necessidade de remoção
parcial ou excisão delas, ou dos músculos na região submento-
niana (Figs.13.7, 13.8 e 13.9).
O objetivo principal da cirurgia é realizar o reposiciona-
mento multivetorial bidirecional cutâneo/retalho do tecido
celular subcutâneo e do retalho do SMAS, com tensões diferen-
tes para alcançar uma aparência mais jovial (Figs.13.10 e
13.11). Isso não é possível em plano mais profundo ou com
procedimentos compostos porque todo o tecido é mobilizado
e movido como uma unidade única.
A necessidade de manipular o SMAS parece ser em geral
bem-aceita, apesar de qual método é melhor continua a ser uma
controvérsia. Minha escolha para pressionar o SMAS incluem a
plicatura, SMAS-sectomia lateral ou um retalho estendido de
SMAS, com ou sem extensão retroauricular. Suturas permanen-
tes com Mersilene® 3-0 são utilizadas e amarradas, se for neces-
Fig. 13.7 Vetores submentonianos e cervical anterior da plicatura do
platisma.
Fig. 13.8 Músculos platismas laterais.
Fig. 13.9 Plicatura do platisma na linha média, estendendo da incisão
submentoniana à borda superior da cartilagem tireoide.
Fig. 13.10 Vetores SMAS desenhados na pele.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
152
Fig. 13.11 Vetores cutâneos.
Fig. 13.12 Linhas de sutura para a plicatura do SMAS ou reparo após
término da dissecção aberta do retalho.
Fig. 13.13 Linhas de sutura para a plicatura do SMAS ou reparo após
término da dissecção aberta do retalho.
sário. A tensão do SMAS é direcionada superolateralmente
(Figs. 13.12 e 13.13). O vetor de tensão cutâneo é oposto ao
vetor de tensão do SMAS, perpendicular ao sulco nasolabial. O
fechamento da pele pré-auricular é livre de tensão. A face e o
pescoço são “presos” por suturas-chave de tensão que são posi-
cionadas nas regiões pré e retroauricular, e não no lóbulo da
orelha (Figs.13.14 e 13.15). Para obter cicatrizes perfeitas, sem
marcas de cirurgia, atrás da orelha utiliza-se suturas verticais em
colchoeiro, usando náilon 4-0, para aproximar o retalho retro-
auricular ao sulco. É necessário ajustar a linha do cabelo pos-
terior na região da retromastoide, para evitar a perda desse
contorno. O lóbulo da orelha é reposicionado e fi xado com
uma sutura do tipo colchoeiro vertical nos tecidos de partes
moles subjacentes, para que ele não se desloque inferiormente
(Figs. 13.16, 13.17 e 13.18). Prefi ro dissecar e reposicionar os
tecidos num plano mais superfi cial do que profundo, porque
nunca acreditei que o periósteo ou seus ligamentos nos tecidos
de partes moles se tornam fragilizados com o avançar da idade.
Por essa razão, não faz sentido realizar liberação subperiosteal
de tecidos compactos para a correção da fl acidez que ocorreu
nos tecidos mais superfi ciais.
A seguir, exponho meus pensamentos sobre algumas novas
ideias que vêm sendo apresentadas para o rejuvenescimento
Fig. 13.14 Reposicionamento pré-auricular da pele e aplicação da
sutura com tensão em T.

Capítulo 13 Ritidoplastia multivetorial
153
Fig. 13.15 Reposicionamento retro-auricular da pele e aplicação da
sutura com tensão T.
Fig. 13.16 Sutura retroauricular.
Fig. 13.17 Sutura retroauricular e retromastóidea, completa,
demonstrando ausência de degrau.
Fig. 13.18 Exemplo de cicatrização no pós-operatório de um ano,
devido ao cuidado preciso e cauteloso.

facial. O aumento do volume dos tecidos externos da face inje-
tando gordura ou materiais de preenchimento não é uma
solução permanente para um rejuvenescimento facial dura-
douro. A melhora inicial é temporária. O procedimento deve
ser repetido para a manutenção do resultado e, assim, acredito
que isso deve ser considerado mais um procedimento acessório
do que primário.
A abordagem endoscópica satisfaz o desejo do público por
ser um procedimento menos invasivo, que fraciona os tecidos
através de pequenas incisões, mas que não consegue promover
correções no longo prazo, alcançadas na abordagem aberta que,
no meu ponto de vista, é o padrão-ouro. Por meio de observa-
ções e nas minhas mãos, os procedimentos endoscópicos não
encontraram o tempo operatório, nem tempo de recuperação
mais rápido, por serem menos traumáticos, conforme declaram
seus proponentes.
Inserir suturas farpadas, abaixo dos tecidos superfi ciais para
sua elevação e suspensão promove resultados temporários e
está fadado a falhar. Complicações como lesão do ducto paro-
tídeo ou dos ramos do nervo facial já foram relatadas. A inci-
dência desses problemas pode aumentar nas mãos de médico
destreinado. O valor desse procedimento por um longo período
de tempo ainda continua a ser questionado.
Separando a face em duas unidades distintas entre a órbita e
a mandíbula (média e inferior), com o objetivo de corrigir defor-
midades nessas áreas por meio de técnicas separadas, é menos
efetivo do que considerando a área como um todo e tratando-a
como uma unidade. Igualmente, não devemos considerar a sepa-
ração das bochechas com relação ao pescoço, em termos de
correção. O SMAS e o platisma precisam ser considerados e tra-
tados como uma unidade, mais do que separadamente.
Em resumo, o rejuvenescimento da face e do pescoço através
de uma abordagem multivetorial satisfaz igualmente os objetivos
do paciente e do médico. As técnicas são facilmente dominadas
e reprodutíveis. O procedimento é seguro, apresenta poucas com-
plicações, se houver alguma, e os resultados são duradouros.
Uma dissecção cautelosa e delicada, realizada por um cirurgião
bem-treinado e experiente, com conhecimento preciso da anato-
mia, irá garantir sempre resultados impressionantes.
Leitura complementar
Duffy MJ, Friedland JA. The superfi cial plane rhytidectomy
revisited. Plast Reconstr Surg 1994;93:1392.
Friedland JA, Jacobsen WM, TerKonda S. The safety and effi cacy of
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a consecutive series of 600 patients. Aesth Plast Surg
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Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
154

14
C A P Í T U L O
Rejuvenescimento facial
masculino
Douglas S. Steinbrech
História
O rejuvenescimento facial no paciente do sexo masculino pode
ser particularmente desafi ador devido a uma variedade de
motivos aparentes: homens não usam maquiagem, evitam
qualquer aparência superoperada, e as linhas do cabelo e da
barba causam muitas diferenças em termos de estratégias cirúr-
gicas (Tabela 14.1). Em um mundo que equipara a aparência
jovem com ideias novas e frescas, a população de pacientes
agora engloba homens que desejam manter-se ativos em um
ambiente muito competitivo ao invés de ser só uma questão de
vaidade. Eles podem estar no ramo dos negócios, da atuação,
da televisão ou mesmo na política. A aceitação social crescente
de técnicas estéticas aumentou essa demanda.
Os objetivos técnicos e estéticos do rejuvenescimento facial
masculino (Tabelas 14.2A e 14.2B) compartilham princípios
semelhantes àqueles para as pacientes do sexo feminino: descolar
a pele e camadas subSMAS, reposicionar a gordura do SMAS e
supraSMAS para restaurar o volume em um vetor vertical, evi-
tando tração lateral, e assim reposicionando a pele de modo
natural. Para isso é absolutamente essencial, no entanto, que o
cirurgião entenda as importantes diferenças entre o paciente do
sexo masculino e a paciente do sexo feminino e também tenha
um conhecimento elevado da anatomia masculina e das técnicas
para atingir esses objetivos com uma aparência natural.
O processo de envelhecimento facial representa uma com-
binação de efeitos gravitacionais, atrofi a e dano solar, levando
às mudanças de características mostradas nas Figuras 14.1 e
14.2. Esse capítulo revisará o processo de envelhecimento facial,
a anatomia cirúrgica relevante e as técnicas comuns de rejuve-
nescimento facial masculino.
Avaliação física
Aconselhamento pré-cirúrgico
Os principais objetivos incluem certifi car-se dos desejos e expec-
tativas do paciente, ao mesmo tempo incorporando objetivos
estéticos razoáveis. O uso de programas de imagem de foto no
computador pode ajudar a realizar isso.
O termo de consentimento livre e esclarecido deve conter o
risco de hematoma, infecção, necrose, lesão nervosa, cicatriza-
ção hipertrófi ca, hiperpigmentação e necessidade de revisões.
O paciente do sexo masculino deve ser informado sobre a apa-
rência não atraente de uma feição superoperada, que pode
parecer artifi cial, afeminada ou estranha. A ênfase deve ser
dadaa manter uma aparência masculina, descontraída, em que
uma ou duas linhas características devem permanecer, em vez
de um resultado “puxado” artifi cial.
155
Seção 3: Suspensão facial
Tabela 14.1 Desafi os especiais do rejuvenescimento facial masculino
Hipervascularidade da pele facial masculina
Aumento de incidência de hematoma
Lesão de sol adicional nos “atletas de fi m de semana”
A falta de maquiagem
Diferenças na linha pilosa
Estilos de cabelo bem curtos
Áreas inevitáveis de perda de cabelo
Presença de barba
Atitudes sociais masculinas preferindo uma aparência natural,
enrugada
Tabela 14.2A Objetivos gerais estéticos para rejuvenescimento
facial masculino
A maioria dos homens se preocupa com o “pescoço de peru”
Restauração do volume
Eliminação da papada para criar uma linha mandibular enxuta
Criação de um ângulo cervicomental agudo
Tabela 14.2B Objetivos cirúrgicos imediatos para rejuvenescimento
facial masculino
Manter o lóbulo da orelha com aparência natural que recai
corretamente
Preservar a linha pilosa inalterada
Manter a extensão e forma das costeletas naturais
Evitar o trágus pilosi
Evitar hematoma
Evitar alopecia cirúrgica
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
156
Fig. 14.1 Avaliação pré-operatória de um rosto envelhecido do sexo
masculino .
Áreas não pilosas
Padrão masculino
de calvície
Perda central
de cabelo
Qualidade e quantidade
da linha pilosa anterior
“Friar’s Patch”
preservado
Local da
incisão
temporal
Incisão
pré-tragal
vs. pós-tragal
Linhas
marionete
Qualidade
e extensão
da costeleta
Entradas
O clássico paciente “SIMON” descrito na literatura de cirurgia
plástica (Tabela 14.3) deve ser evitado, assim como pacientes
com distúrbio dismórfi co corporal. Esses pacientes podem ser
facilmente reconhecidos e encaminhados para avaliação
psiquiátrica.
Como os pacientes do sexo masculino geralmente se recusam
a usar maquiagem, é especialmente importante levar isso em
consideração em termos do local da incisão. O uso da técnica
de pequenas cicatrizes permanece extremamente útil para mini-
mizar a extensão da cicatriz atrás da orelha, evitando extensão
no escalpo retroauricular ou região temporal.
A linha pilosa masculina
É importante aconselhar o paciente sobre a possível alopecia
cirúrgica. Geralmente, na medida em que ele é informado sobre
a possibilidade e sobre as opções de tratamento pós-operatório,
o paciente entende e é muito receptivo com relação à perspec-
tiva. Ademais, o paciente deve ter conhecimento de cicatrizes
que se tornam visíveis nas áreas de perda de cabelo natural
contínuo. Os homens podem iniciar o padrão de calvície mas-
culina cedo, às vezes entre os 20-30 anos, condição que pode
se tornar gradativamente proeminente envolvendo a área têm-
porocoronal. Essa consideração especial deve ser enfatizada
para manter a extensão superior da incisão pré-auricular o mais
curta possível, levando em conta o adelgaçamento contínuo
presumível na região temporal. Fortuitamente, para a grande
maioria dos homens, essa região de conexão do cabelo com a
barba, também conhecida como “Friar’s patch”, permanece
extremamente bem preservada nos anos subsequentes.
Esse pensamento se estende à incisão pós-auricular, em que
a utilização da incisão de pequena cicatriz que não se estende
até a linha pilosa occipital é sempre um método preferido em
homens, particularmente naqueles que desejam manter um
estilo de cabelo bem curto ou naqueles com calvície extensa
nessa área.
A barba
O cirurgião deve ter uma longa conversa pré-cirúrgica sobre os
prós e os contras de várias incisões. Geralmente, há um padrão
periauricular de pele sem pelos. A eliminação de pelos de uma
determinada região pode ser conseguida com a cauterização dos
folículos capilares durante a cirurgia ou com laser após a cirur-
gia – por etapas – em pacientes com pele fi na ou com histórico
de tabagismo recente. Isso deve ser realizado judiciosamente
para não sacrifi car a vascularização do retalho ou criar lesão
térmica na derme. Se o paciente tiver cabelo escuro, que é pas-
sível de remoção a laser ou eletrólise para retirada permanente,
ele pode optar por um acesso retrotragal.
Em um homem de pele e cabelo claros, no qual o laser não
é uma boa opção e o paciente não deseja ser incomodado ras-
pando essa área, uma incisão pré-tragal é fortemente recomen-
dada. Geralmente, o autor prefere uma incisão pré-tragal pelos
seguintes motivos: (1) evita que uma pele masculina mais
espessa e pilosa seja levada ao trágus; (2) previne o potencial
para diminuição do trágus, e (3) a maioria dos homens já
possui um sulco pré-auricular que pode mascarar essa incisão
de modo aceitável.
Os pacientes devem ser incentivados a deixar suas costeletas
crescerem até o nível do trágus. Isso permitirá a rotação e inser-
ção do retalho cutâneo de modo apropriado enquanto evita
uma aparência obviamente elevada e artifi cial da costeleta no
período pós-operatório recente.
Etapas técnicas
Cuidados pré-operatórios
0,1-0,2 mg de clonidina é administrada no paciente hipertenso
pelo menos 45 minutos antes do procedimento. 10 minutos
antes, o paciente também recebe infusão de anestésico local (0,5%
de lidocaína, 1:200.000 de epinefrina) bilateralmente. Essas
duas etapas ajudarão a controlar a pressão arterial intra e pós-
operatória. É especialmente importante manter um campo
operatório seco, já que a hipervascularidade da pele folicular
Tabela 14.3 Paciente Simon
Solteiro
Imaturo
Sexo masculino
Expectativas em excesso
Narcisismo

Capítulo 14 Rejuvenescimento facial masculino
157
Fig. 14.2 Base anatômica do rosto
envelhecido do sexo masculino
Contrações
frontais crônicas
Gordura glabelar
descendente
Aumento de flacidez
dos ligamentos
retentores da órbita
Protrusão de gordura
supraorbital, lobo
lateral descendente
Afinamento e
redução do suporte
do músculo orbicular
Gordura malar e
submalar descendente
Excesso de
gordura
submandibular
Músculo platisma,
flacidez e
prolongamento
Excesso de gordura submental
Redundância do
músculo platisma
Sulcos frontais
Atrofia temporal
Queda da
sobrancelha
Pés de galinha
Bolsas inferiores
Deformidade do
sulco da lágrima
Região malar inferior caida
Sulcos nasolabiais profundos
Sulcos marionete
Bandas redundantes do pescoço
Dobras submentais e do pescoço
Papada ou queixo duplo
masculina contribui para aumentar a incidência de formação
de hematoma.
As opções de incisão para o rejuvenescimento facial mascu-
lino estão ilustradas na Figura 14.3. A incisão na linha pilosa
pré-auricular escolhida depende da quantidade de fl acidez
cutânea, qualidade da pele e incisões prévias. A incisão é ini-
ciada a uma distância curta anterior e superior à raiz da hélice
no escalpo temporal, pode se estender transversalmente até a
costeleta, e, se necessário, seguir moderadamente a linha pilosa
na região temporal anterior (Fig. 14.4). Conforme discutido
anteriormente, a incisão pré-auricular então prossegue caudal-
mente na região pré-tragal se houver um sulco natural da pele
e muito pouco dano causado pelo sol. O bisturi deve inclinar
em linha com o eixo do cabelo. De modo alternativo, é reali-
zada uma incisão pós-tragal com cauterização dos folículos e
emagrecimento do tecido adiposo. Para o rejuvenescimento
facial com cicatriz reduzida, a incisão passa abaixo do lóbulo
auricular e se estende até o sulco retroauricular, fi cando 2 mm
sobre a concha, para que qualquer migração de cicatriz que
possa ocorrer não avance além do sulco. Se houver uma fl acidez
severa da pele do pescoço, a incisão então atravessa a pele sem
cabelo na região retroauricular por 3-5 mm em um ponto que
seja superior o sufi ciente nessa região para ser escondida se o
paciente optar por cabelo curto. O resultado fi nal não deve ser
comprometido simplesmente para cumprir com rigidez uma
incisão retroauricular menor. Se houver muita fl acidez cervical,
o cirurgião deve estender a incisão para dentro do cabelo. Ir ao
escalpo retroauricular com uma curva sigmoide em vez da
incisão na linha pilosa occipital é preferível, já que os homens
tendem a manter seu crescimento de cabelo nessa região e isto
permite que o paciente tenha um cabelo bem curto sem a
incisão visível.
Independente da técnica escolhida, as incisões são progra-
madas para serem virtualmente invisíveis, não distorcerem
a linha pilosa, a orelha , o queixo, o sulco retroauricular ou a
linha pilosa posterior. Se a incisão for realizada de modo apro-
priado e o paciente não apresentar complicações de cicatriza-
ção, será difícil encontrá-la até mesmo para o cirurgião, amigos
ou o barbeiro.
Dissecção submental e descolamento
Em pacientes com excesso abundante de pele na região sub-
mentoniana, é feita uma incisão no submento de 1,5-2,5 cm,
lipoaspiração (Fig. 14.5) e descolamento subcutâneo na região.
Em pacientes mais jovens com fl acidez mínima ou envelheci-
mento precoce, a incisão é omitida e é realizada lipoaspiração
submentoniana centralmente ou descolamento lateral via polo
inferior das incisões retroauriculares somente. O autor prefere
fazer a incisão no sulco submentoniano. A dissecção é então

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
158
Fig. 14.3 Incisões padrão no paciente do sexo masculino .
Incisão transversa no ápice
Extensão pré-auricular
superior limitada
Incisão
pós-tragal
Ângulo
de 90º
Liberação do lóbulo da orelha
Incisão submental escondida
no sulco submental
Fig. 14.4 Detalhes da incisão periauricular. A, Incisão realizada pré ou
retrotragal se estendendo superior e transversalmente para a costeleta,
conforme necessário. B, A incisão retroauricular permanece alta no
ouvido externo para evitar cicatriz visível com migração pós-cirúrgica.
Extensão limitada pode continuar no escalpo com conexão moderada
com o cabelo. C, O retalho do terço médio é girado para a posição e
determinado anteriormente na raiz da hélice. D, Grampos ou suturas
com náilon são usados para a porção temporal. Náilons de 5-0 e 6-0
são colocados anteriormente. O trágus pode ser fi xado com uma sutura
de categute 5-0.
A
B
D
C
realizada retrógrada ao descolamento do sulco. Raramente, em
pacientes nos quais o sulco é profundo, este é completamente
excisado. É especialmente importante reter uma extensão de
gordura subcutânea na incisão para evitar o aprofundamento
do sulco submentoniano.
O platisma é emagrecido sob visão direta e a anatomia das
bordas mediais do platisma é identifi cada (Fig. 14.5). Ocasio-
nalmente, a gordura subplatismal pode ser ressecada direta-
mente. A ressecção da glândula submandibular deve ser evitada
devido ao aumento do risco de hematoma com essa prática.
Também, a ressecção da glândula pode resultar na aparência
“palito de picolé” afeminada de um pescoço esquelético, supe-
roperado. Uma plicatura média dos músculos platismais pode
ser realizada usando suturas sepultadas de 3-0 PDS. Uma cunha
de platisma pode ser retirada bilateralmente e caudalmente à
plicatura para quebrar a continuidade das bandas do platisma
(Fig. 14.6).
SMAS/retalho de platisma
Dependendo da quantidade de fl acidez do terço médio e do
pescoço, há três métodos cirúrgicos para o SMAS em ordem
crescente de agressividade: (1) plicatura do SMAS somente; (2)
Excisão lateral do SMAS com plicatura (D. Baker); ou (3) uma
dissecção completa do SMAS (S. Aston, FAME).
Uma plicatura isolada do SMAS pode ser preferível em casos
de um rejuvenescimento facial secundário ou em casos de fl a-
cidez mínima em um paciente magro com um SMAS fi no. A
área a ser plicada deve ser iniciada 1 cm inferior ao lóbulo
auricular e se estender até 1 cm lateral e inferior ao canto lateral
(Fig. 14.7D e E). A “orelha de cachorro” medial dessa plicatura
criará um atraente malar rejuvenescido e preenchido. É de
grande importância garantir que essa eminência malar seja
simétrica.
Semelhante à plicatura do SMAS, uma ressecção lateral do
SMAS pode ser desenhada utilizando as mesmas marcas da
plicatura com a adição de uma excisão elíptica de 2 cm de
SMAS seguida pela reaproximação do SMAS inferior móvel ao
SMAS superior imóvel.
Para a dissecção completa do SMAS, é realizada uma incisão
transversa ao SMAS no nível da borda infraorbital, acima do
arco zigomático. Uma incisão vertical de interseção é feita no
SMAS na região pré-auricular, estendendo-se ao longo da borda
anterior do músculo esternocleidomastóideo. O SMAS e o
músculo platisma são elevados em continuidade e avançados
além da borda anterior da glândula parótida, resultando em
uma liberação signifi cativa e na subsequente elevação das estru-
turas do terço médio da face. É feita então uma rotação do
SMAS em direção céfalo-posterior; o excesso é ressecado e o
retalho é suturado à fáscia temporal. Uma segunda linha de
suturas é colocada no músculo platisma, que é tracionado
abaixo do ângulo da mandíbula e suturado à fáscia do músculo

Capítulo 14 Rejuvenescimento facial masculino
159
Fig. 14.5 A lipoaspiração submentoniana pode ser realizada através de
uma incisão limitada. Limitação judiciosa da dissecação quando possível
pode reduzir o índice de hematoma cirúrgico.
esternocleidomastoideo. Uma língua de excesso de SMAS pode
ser transposta para trás da orelha e reforçar a tração plastimal.
Suturas adicionais são então colocadas ao longo de toda linha
de sutura para reforçar esta manobra.
Em pacientes selecionados, a suspensão facial em plano
profundo pode ser uma abordagem atraente para a correção da
queda do terço médio da face sem excessivo descolamento
cutâneo em direção medial. Desta maneira, o risco de hema-
toma pós-operatório pode ser minimizado sem comprometi-
mento do resultado do terço médio, particularmente em
pacientes com risco aumentado de sangramento. A desvanta-
gem é que a pele e o SMAS são menos independentemente
reposicionados, às vezes resultando em excessivo reposiciona-
mento vertical da pele.
Uma vez que o conjunto SMAS/platisma foi rodado, o pla-
tisma é emagrecido abaixo da borda da mandíbula. A hemos-
tasia é obtida utilizando-se um afastador iluminado com fi bra
óptica e eletrocautério.
Reposicionamento da pele
A pele é reposicionada usando um vetor que é discretamente
menos vertical do que a elevação do SMAS. Na face o vetor é
obliquo e no pescoço é discretamente mais horizontal. É impor-
tante não reposicionar os sulcos transversos do pescoço na face.
Toda a tensão do retalho cutâneo é suportada por dois
pontos de fi xação. O primeiro é colocado posteriormente no
ápice da incisão pós-auricular e o segundo (com menos tensão),
na raiz da hélice. A pele em excesso é ajustada para que não
haja nenhum espaço entre as bordas e, portanto, nenhuma
tensão ao fechar. Abaixo do lóbulo da orelha, a pele é ajustada
de modo que a incisão seja ancorada abaixo do lóbulo da
orelha, ali, exagerando a separação entre este e a bochecha. Seja
muito conservador na ressecção da pele ao redor do lóbulo para
evitar o estigma cirúrgico revelador de “orelha de bruxa”.
Nesses pacientes nos quais foi feita uma incisão temporal
reduzida dentro da linha pilosa, uma cunha transversa é sempre
retirada dentro da costeleta para não elevá-la acima da raiz da
hélice. Em casos em que é realizada uma extensão da incisão
na linha pilosa anterior, o excesso de pele é removido junto
com essa incisão, assegurando mais uma vez que não haja
tensão no fechamento. Qualquer incisão na região pilosa deve
ser fechada com grampos de pele.
Trágus
Em pacientes nos quais a incisão é realizada na região pré-tra-
gal, o retalho cutâneo facial é reduzido para que não haja
absolutamente nenhum espaço entre as bordas da pele. Em
pacientes em que a incisão foi realizada na borda posterior do
trágus, um retalho tragal de pele é criado, sendo maior em todas
as dimensões do que seria necessário para cobrir o trágus, per-
mitindo que a contração inevitável da pele ocorra sem causar
deformação ou “diminuição” do trágus. O retalho é desengor-
durado cautelosamente e submetido à cauterização folicular
antes do seu funcionamento.
Drenos
Drenos de sucção ou de penrose são colocados no pescoço
bilateralmente e exteriorizados através de um orifício separado
na área pilosa do escalpo. Se o paciente do sexo masculino tiver
alta probabilidade de perda de cabelo nessa área, o dreno deve
ser exteriorizado através da porção superior da incisão retroau-
ricular reduzida.
Cuidados pós-operatórios
Após a cirurgia, os drenos e curativos são removidos no 1o dia
de pós-operatório. As suturas de fi o de náilon pré-auriculares
devem ser removidas no 5o dia de pós-operatório; os grampos
temporais e retroauriculares são removidos no 8o dia de pós-
operatório e as suturas pós-auriculares são absorvidas.
Complicações
Hematomas
Hematomas representam a complicação que ocorre com mais
frequência após o rejuvenescimento facial no homem e variam
de grandes coleções de sangue que ameaçam a sobrevivência do
retalho cutâneo a pequenos hematomas que são evidentes
somente quando o edema facial diminui. A incidência de hema-
tomas em homens relatados na literatura (7,9%-12,9%) é mais do
que o dobro da incidência em mulheres. A maioria dos hema-
tomas ocorre nas primeiras 10 a 12 horas após a cirurgia.
A etiologia dos hematomas é multifatorial, mas está relacio-
nada mais intimamente com hipertensão perioperatória, com
hematomas ocorrendo 2,6 vezes mais frequentemente em
pacientes hipertensos do que naqueles com pressão arterial
normal. Quaisquer medicamentos ou substâncias (contendo
ácido acetilsalicílico, chás herbários ou outros agentes) que

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
160
A
B
C
Fig. 14.6 Ressecção platismal central e plicatura. A, Lipectomia central direta. B, Ressecção central do platisma redundante. C, Sutura 3-0 PDS
contínua.

Capítulo 14 Rejuvenescimento facial masculino
161
afetam a cascata de coagulação devem ser suspensos duas
semanas antes do procedimento.
Baker e colaboradores analisaram a incidência da formação
de hematoma após instituir um regime de controle da pressão
arterial perioperatório rígido e agressivo. Nesse estudo, a inci-
dência de hematomas necessitando evacuação cirúrgica reduziu
de 8,7% a 3,97%.
A apresentação mais comum de um hematoma é um quadro
de dor isolada em um lado da face ou do pescoço relatado por
um paciente apreensivo e inquieto. Nesses casos, o cirurgião
deve considerar esse quadro como um sinal de hematoma até
que se prove o contrário. Em vez de fornecer analgésicos para o
alívio da dor, o curativo deve ser removido imediatamente para
permitir o exame. Além de causar isquemia do retalho cutâneo,
a expansão do hematoma no pescoço pode causar comprome-
timento respiratório.
O tratamento dos hematomas expansivos inicialmente envolve
a retirada das suturas para aliviar a tensão dos retalhos cutâneos.
O cirurgião deve decidir entre retornar ao centro cirúrgico ou
tratar no leito. Ultimamente, a técnica de drenar no leito e lavar
com solução fria contendo epinefrina tem sido usada com mais
frequência e a tendência tem sido geralmente bem-vinda e reali-
zada com sucesso. Essa opção pode evitar anestesia adicional,
custo, e o trauma emocional de um retorno ao centro cirúrgico
para o paciente, a família e o cirurgião. Porém, se a drenagem no
leito não for bem-sucedida ou se o hematoma inicial parecer mais
extenso, o cirurgião deve voltar imediatamente para o centro
cirúrgico. Após o paciente ser preparado e coberto, as suturas
remanescentes são retiradas, as abas faciais são elevadas para
visualização e o hematoma é drenado completamente. Raramente
é detectado um único sangramento de vaso.
Pequenos hematomas que não se tornam evidentes até o
edema desaparecer podem ser tratados com uma lâmina no 11
colocada tangencialmente através da pele, permitindo a drena-
gem e a boa cicatrização. Os hematomas que não são detectados
e evacuados durante o período de liquefação resultam em fi rmeza,
irregularidade e discromia por hemossiderina na pele. Com-
pressa morna, massagem suave diária e injeções intralesionais de
esteroides diluídos são de grande ajuda ocasionalmente.
Necrose da pele
A necrose da pele de espessura total resulta em algum grau de
cicatrização permanente. As áreas retroauriculares e mastoides
são mais frequentemente envolvidas devido à pele fi na em uma
área mais distante da circulação adequada, mas podem ser
disfarçadas pelo pavilhão auricular e pelo cabelo. A incidência
de necrose de pele é de 1% a 3%, causada principalmente por
(1) hematomas não diagnosticados; (2) um retalho cutâneo
que é muito fi no ou que é lesionado durante sua dissecção por
tração excessiva do cirurgião ou seu assistente; (3) tensão exces-
siva no fechamento do procedimento; e (4) tabagismo (aumento
de 12 no risco relativo). Assim, solicita-se aos pacientes taba-
gistas que parem de fumar duas semanas antes da cirurgia.
Áreas de necrose cutânea epitelizam e se contraem dramatica-
mente. A cicatriz resultante é quase sempre melhor do que é
antecipado pela aparência da lesão inicial. Dependendo do
tamanho da área necrosada, pode ser possível ressecar a cicatriz e
reavançar a pele, mas geralmente leva anos até que a fl acidez
cutânea sufi ciente permita um levantamento secundário.
Lesão do nervo facial
A lesão do nervo facial em ritidoplastia subcutânea é incomum
(0,9%). Esse índice é mais alto em procedimentos com des-
colamento profundo e excessivo do SMAS. A maioria dos
pacientes recupera a função motora completa após lesão de
uma ramifi cação do nervo facial dentro de poucas semanas a
um ano, apesar de ocasionalmente levar mais tempo. A tran-
secção intracirúrgica do nervo facial leva o cirurgião a realizar
um reparo microcirúrgico imediato. O cenário que ocorre
mais comumente, no entanto, é o da lesão do nervo que não
é reconhecida durante a cirurgia, e o cirurgião e o paciente são
colocados em uma posição desconfortável de espera pelo
retorno da função. A dormência transitória dos dois terços
inferiores do ouvido, da área pré-auricular e da face nas pri-
meiras duas a seis semanas após a cirurgia ocorre como um
resultado da interrupção inevitável de pequenos nervos sen-
soriais durante a cirurgia. A lesão do nervo mais comum de
ser evitada durante a cirurgia plástica da face é a do nervo
grande auricular, que pode ser lesado quando a dissecção é
muito profunda, penetrando a fáscia sobre o músculo ester-
nocleidomastóideo. Se a lesão do nervo grande auricular for
reconhecida durante a cirurgia, é realizado um reparo ime-
diato e meticuloso.
Alopecia
A alopecia varia de 1% a 3% dos pacientes, dependendo dos
relatos. É importante que essa possibilidade e opções para o
tratamento, incluindo transplante de cabelo com microenxerto,
sejam discutidas antes da cirurgia.
Formação de cicatriz
A formação de cicatriz após o rejuvenescimento facial é mais
comumente causada pelo comprometimento vascular dos
retalhos cutâneos e excesso de tensão no fechamento. Dois
pontos de máxima tensão cutânea são estabelecidos: no
escalpo temporal na raiz da hélice e no ápice da incisão retro-
auricular. O fechamento cauteloso é especialmente requerido
na área pré-auricular e ao redor do lóbulo do ouvido, onde
a menor tensão pode ampliar a cicatriz e distorcer o lóbulo
da orelha.
A cicatrização hipertrófi ca é rara, ocorrendo mais comu-
mente com o fechamento retroauricular. Injeções com pequeno
volume de esteroides insolúveis diluídos geralmente ajudam a
minimizar essas cicatrizes. Diminua a extensão da incisão sub-
mental para evitar o deslocamento anterior das incisões “para
a face” ao avançar os retalhos cutâneos lateralmente. As excisões
submentais elípticas levam a “orelhas de cachorro” e devem ser
evitadas.
Hiperpigmentação
A hiperpigmentação é causada pelos depósitos de hemosside-
rina na derme. Os hematomas pequenos não evacuados que se
tornam aparentes após a redução do edema são locais frequen-
tes de hiperpigmentação. Tal pigmentação é algumas vezes
difícil de resolver, levando ocasionalmente seis a oito meses;
em raras circunstâncias a pigmentação é permanente.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
162
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Durante a dissecção do SMAS, o cirurgião deve ter o
maior respeito pela fáscia parotídea brilhante, para
evitar lesão do nervo facial e do ducto da parótida.
•
Deve, geralmente, minimizar a extensão da incisão sem
comprometer o resultado do paciente.
•
Minimizar a dissecção quando possível reduzirá o índice
de formação de hematoma quando lidar com a pele
masculina altamente vascularizada.
•
Não ir até a última ruga e explicar isso ao paciente antes
da cirurgia. Uma ou duas linhas dão uma característica
natural. Prevenir ou informar ao paciente que o que ele
deseja é demais.
•
Ao dissecar a área subcutânea submental, deixar uma
sobra de gordura subcutânea próxima à incisão para
evitar que esta seja vista após a cirurgia.
•
Inclinar o bisturi paralelo ao folículo piloso em todas as
incisões para evitar alopecia.
•
O adesivo de clonidina ou hidralazina é o amigo do
cirurgião no pós-operatório do paciente hipertenso.
Armadilhas
•
Evitar a tração excessiva do retalho cutâneo durante a
dissecção cutânea e do SMAS para prevenir trauma
indevido, o que inevitavelmente resulta em necrose
cutânea pós-operatória.
•
Conhecer a anatomia do nervo facial é imprescindível e o
jovem cirurgião deve estar familiarizado ou revisar os
pontos de perigo para evitar lesão.
•
Ao usar o Bovie para hemostasia, diga: “nervo” ou
“retalho”, para que o assistente monitore a face,
respondendo com “espasmo” ou “queimar” (denotando
espasmo do nervo ou lesão térmica do retalho,
respectivamente). Isso evitará as duas principais lesões Bovie.
•
Não fazer a incisão submental muito longa para evitar
cicatrizes visíveis após os retalhos serem reposicionados em
sentido céfalo-posterior.
•
Focar no vetor de tração, errando mais para a vertical ao
invés da lateral para evitar uma aparência de “tração
lateral”.
•
Não confi ar em uma única sutura absorvível para o
fechamento retroauricular. Colocar duas suturas separadas
adicionais evitará uma uma ligação telefônica do paciente
às três da manhã e uma cicatriz alargada após a cirurgia.
Fig. 14.7 Fotos intraoperatórias do rejuvenescimento facial masculino em um homem de 65 anos de idade. A, A incisão anterior é realizada; nesse
caso, foi escolhida a incisão pré-tragal. B, A incisão retroauricular: fi cando alta na concha.
B
A

Capítulo 14 Rejuvenescimento facial masculino
163
C, Dissecção subcutânea com tesouras para rejuvenescimento facial D, Indicador demonstra desfecho lateral da ressecção lateral
do SMAS um centímetro inferior ao lóbulo da orelha. E, Indicador demonstra ponto fi nal medial da ressecção lateral do SMAS um centímetro
inferior e lateral ao canto lateral F, Indicador demonstra ressecção lateral do SMAS. G, Colocação de pinça dupla de Allis no vetor superior-lateral.
Deve ser dada ênfase ao levantamento vertical para evitar uma aparência de tração lateral. H, Ajuste do retalho cutâneo conservadoramente para
inserir o lóbulo.










Continua
Fig. 14.7, cont.
H
G
C
E
F
D

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
164
M
I
K
L
J
I, Ajuste do retalho no terço médio anteriormente na raiz da hélice. J, Extensão posterior da incisão reduzida com pele em excesso
ressecada economicamente. Colocação de dreno de sucção fechado no 7 ou dreno de penrose aberto posteriormente através de uma incisão
separada ou dentro do fechamento retroauricular. K, Fixação de retalho temporal com grampos (“colocando” a pele no lugar e evitando excisão
transversa da costeleta nesse caso). L, Fixação do retalho anterior com náilon 5-0 intertragal separado e náilon 6-0 contínuo (sutura tragal contínua
com categute 5-0 é escolhida para as incisões retrotragais). Pregueamento retroauricular limitado para fechar com uma pequena incisão que irá
remodelar na fase pós-operatória. M, Visão inferior demonstrando elevação da região malar depressão do terço médio inferior e melhora do
pescoço e da linha mandibular no lado direito.
Fig. 14.7, cont.

Capítulo 14 Rejuvenescimento facial masculino
165
Fig. 14.8 Paciente de 56 anos de idade, do sexo masculino. A, Fotografi a anterior pré-operatória. B, Fotografi a anterior pós-operatória.
C, Fotografi a lateral pré-operatória. D, Fotografi a lateral pós-operatória.
B
A
C
D

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
166
Resumo das etapas
1.
Administrar clonidina, 0,1-0,2 mg, antes da cirurgia.
2.
Injetar lidocaína a 0,5%, 1:200.000 de epinefrina.
3.
Preparar e cobrir.
4.
Fazer lipossucção submental da gordura central.
5.
Suturar o platisma no terço médio das bandas verticais,
conforme necessário.
6.
Lâmina de bisturi no10 pinça de Adson com dentes
para descolar o plano subcutâneo. Incisão pré ou
retrotragal ou incisão pré-auricular (Fig. 14.7A).
7.
Colocar o polegar no gancho do dedal com o terceiro
e quarto dedos para controlar a tensão.
8.
Fazer a incisão atrás da orelha, permanecendo 2 mm
na concha (Fig. 14.7B); avançar para o escalpo somente
se necessário.
9.
Tracionar o lóbulo auricular e liberá-lo.
10.
Elevar o malar ajudado pelo dedo (FAME, Aston).
Descolar o periósteo da extremidade orbital para liberar
todas as estruturas do terço médio para a combinação
do plano profundo da pele, músculo e gordura.
11.
O assistente traciona a orelha com ganchos para
frente. Com gancho duplo, descolamento retro
auricular com lâmina 10 atrás da orelha.
12.
Retornar ao descolamento anterior com tesoura no
plano subcutâneo com dois ganchos de pele simples na
mão contralateral (Fig. 14.7C). Espessura do retalho
determinado pela resposta das tesouras através dos
tecidos e da pressão tátil da mão contralateral.
13.
Continuar o descolamento com a tesoura abaixo do
pescoço. O assistente afasta o pavilhão auricular.
14.
Identifi car nervo acessório da coluna fora da borda
lateral do SCM na fáscia areolar frouxa.
15.
O assistente suavemente coloca dois dedos no retalho
enquanto o cirurgião levanta o retalho suavemente
com o afastador iluminado.
16.
Preservar a posição da costeleta. Fazer incisão do
retalho na raiz da hélice. O assistente estabiliza a
incisão transversa com dois grampos.
17.
Dissecção SMAS: permanecer subSMAS; respeitar a
fáscia brilhante da parótida para evitar o ducto da
parótida e lesão do nervo facial.
18.
Possibilidades de tratamento do SMAS: (assegurar
SMAS móvel para imóvel; considerar a sutura farpada)
(Fig. 14.7D-F):
a. Flacidez severa – dissecção SMAS estendida: fazer
um corte transverso com uma lâmina 10 ao nível da
raiz da hélice seguindo o nível do arco zigomático.
Elevar SMAS em continuidade com a borda lateral
do platisma. Elevar o vetor cefálico com a pinça de
Alice. Ressecar o excesso e fi xar com sutura 3-0 PDS
ou Maxon consecutiva. Estabilizar o retalho SMAS à
fáscia SCM.
b. Flacidez moderada – Smasectomia lateral: ressecção
e plicatura (Baker).
c. Flacidez mínima – SMAS: sem ressecção.
19.
Terminar o contorno da linha da mandíbula com
sucção a vácuo.
20.
Hemostasia.
21.
Usar duas pinças de Alice para ajustar a rotação do
retalho cutâneo (Fig.14.7G). Ajustar o retalho posterior
com uma sutura de categute 3-0.
22.
Ressecção do excesso de sigmoide escalpo na incisão
occipital e reaproximar com grampos; mínima
hemostasia da borda da pele do escalpo é necessária
nessa área.
23.
Ajustar a área sem pelo na região pré-auricular.
24.
Ajustar conservadoramente ao redor do lóbulo
auricular (Fig. 14.7H) e fi xar com um ponto triplo
envolvendo a pele do lóbulo, o retalho cutâneo e a
fáscia mastoide com ponto de náilon 5-0, sem tensão,
no lóbulo e depois fazer uma sutura contínua com
náilon 6-0.
25.
Estabilizar o retalho anteriormente na raiz da hélice
(Fig. 14.7I) com sutura tipo “Figura de oito”.
26.
Ajustar retroauricular (Fig. 14.7J) e proceder com
sutura contínua catgut plano 5-0 com boa consistência.
27.
O assistente traciona retalho lateralmente para
ressecção do triângulo de Burrow’s na costeleta e fi xa
com grampo a área pilosa temporal superior
(Fig. 14.7K).
28.
Colocar o dreno saindo através de um corte separado
ou no polo superior da incisão retroauricular.
29.
Desengordurar e cauterizar os folículos da barba na
área neotragal em excesso (o excesso irá retrair).
30.
Afi nar o trágus e fechar com sutura de catgut de
absorção rápida 5-0.
31.
Fixar a incisura intertragal com náilon 5-0.
32.
Fechar o restante com náilon 6-0, espessura total e
sutura contínua superiormente (Fig. 14.7L).
33.
Observar as diferenças entre o lado operado e não
operado (Fig. 14.7M).

Capítulo 14 Rejuvenescimento facial masculino
167
Leitura complementar
Aston SJ. FAME dissection in rhytidectomy. Personal
Communication, 3 March 2008.
Aston SJ. Platysma muscle in rhytidoplasty. Ann Plast Surg
1979;3(6):529–539.
Baker D, Conley J. Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy:
Anatomic variations and pitfalls. Plast Reconstr Surg
1979;64:781.
Baker DC, Aston SJ, Guy CL, Rees TD. The male rhytidectomy. Plast
Reconstr Surg 1977;4:514.
Baker DC. Complications of cervicofacial rhytidectomy. Clin Plast
Surg 1983;10:543.
Connell BF. Eyebrow, face, and neck lifts for males. Clin Plast Surg
1978;5(1):15–28.
Cremone J, Courtiss EH, Baker JL, Jr. Male rhytidectomy incisions.
Plast Reconstr Surg 1983;71(3):423–426.
Ellenbogen R. Transcoronal eyebrow lift with concomitant upper
blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1983;71:490.
Furnas D. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg
1989;83:11.
Gosain A, et al. Surgical anatomy of the SMAS: A reinvestigation.
Plast Reconstr Surg 1993;92:1254.
LaTrent G. Atlas of Aesthetic Face & Neck Surgery. Philadelphia PA.
Saunders 2004.
Mitz V, Peyronie M. The superfi cial musculoaponeurotic system
(SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg
1976;58:80.
Rees TD, Aston SJ. Complications of rhytidectomy. Clin Plast Surg
1978;5:1.
Stuzin J, et al. Anatomy of the frontal branch of the facial nerve:
The signifi cance of the temporal fat pad. Plast Reconstr Surg
1989;83:265.

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15
C A P Í T U L O
Rejuvenescimento endoscópico da
porção média e inferior da face
Steven Byrd e Andrew P. Trussler
História
Os conceitos e princípios do procedimento endoscópico do terço
médio da face atualmente empregados começaram nos anos 1980
quando a utlização de placa para fraturas zigomáticas foi introdu-
zida. Essas placas necessitavam de amplo desgaste subperiosteal
para exposição e fi xação. Após a cirurgia, os pacientes desenvol-
viam queda signifi cativa de tecidos moles que era atribuída à
dissecção extensiva sem suspensão adequada destes tecidos. Uma
vez que essas placas deveriam ser removidas em um segundo
estágio, uma nova suspensão dos tecidos moles por meio de uma
dissecção subperiosteal era subsequentemente realizada naquele
momento. Para nossa surpresa, falhamos ao restaurar a estética pré-
cirúrgica por meio desse método. Em alguns casos, havia excesso de
pregueamento e preenchimento na pálpebra inferior necessitando
remoção de quantidades substanciais de pele da pálpebra inferior
e do músculo orbicular do olho que resultava em evolução impre-
visível da pálpebra inferior. Seria sufi ciente dizer que o aspecto
fi nal do lado operado raramente conseguia atingir a simetria esté-
tica com o lado normal não operado.
Esses resultados desapontadores nos levaram a um estudo
anatômico, em cadáver fresco, de um método supraperiostal
especifi camente direcionado para permanecer acima do músculo
zigomático maior e abaixo do músculo orbicular do olho. Esse
método tinha a vantagem de mobilizar o músculo orbicular do
olho, o terço médio da face e o SMAS alto como uma unidade
composta evitando a força para baixo do músculo zigomático
maior deixando sua origem fi xa ao osso. Esse método anatô-
mico foi adotado como um procedimento estético e foi repor-
tado nos anos 1990 como um rejuvenescimento temporal
estendido.1 Alcançou seu total valor estético como um procedi-
mento endoscópico no fi nal dos anos de 1990 onde a inervação
motora para a pálpebra inferior foi então defi nida e a fi xação
da sutura adequada do músculo orbicular do olho identifi cada
de modo a permitir assim a correção dos principais problemas
da pálpebra inferior. 2,3 Junto com esta evolução da estética
facial fi cou o reconhecimento simultâneo de que o procedi-
mento do terço médio da face necessitava ajustes no rejuvenes-
cimento do terço inferior da face com ênfase no pescoço e linha
da mandíbula e que ao mesmo tempo eliminasse a deformi-
dade lateral descrita por Hamra.3
Avaliação física
Os sinais explícitos de envelhecimento facial são observados na
maioria dos pacientes com aproximadamente 40 anos de idade
e geralmente são de localização periocular. A causa é o efeito
combinado da gravidade com a atividade do músculo orbicular
do olho. Os pacientes reclamam com mais frequência que eles
parecem cansados apesar de estarem descansados. Em alguns
pacientes, e certamente entre o grupo de pacientes mais velhos,
a atenção é focada na papada ou queixo duplo, na linha da
mandíbula e na fl acidez do pescoço. Se o rejuvenescimento
facial equilibrado é para ser alcançado, deve-se tomar cuidado
para não negligenciar as alterações concomitantes do terço
médio e superior da face, e o valor de um movimento vertical
do SMAS alto quando a face inferior é abordada. Os principais
pontos de avaliação são os seguintes:
• Queda da sobrancelha lateral.
• Preenchimento da pálpebra superior corrigido pelo menos
em parte pelo reposicionamento da sobrancelha.
• Queda da bola de gordura do malar.
• Um sulco malar orbicular alargado.
• Um sulco da lágrima e do malar profundos.
• Uma junção pálpebra/malar acentuada.
• Melhora da estética com dois pontos de elevação da sobran-
celha lateral e complexo malar.
Anatomia
O objetivo principal desse procedimento na fronte e no terço
médio é a mobilização e liberação do músculo orbicular
do olho da órbita. A liberação é mais acima do que abaixo do
periósteo. Percebemos que isso dá mais formato à sobrancelha
e uma mudança efetiva de posição do orbicular da pálpebra
superior pré-septal, o que elimina a necessidade de ressecção
do músculo da pálpebra superior. Crítico para a mobilidade do
músculo orbicular do olho é a liberação do músculo pré-septal
de suas fi xações à rima orbital. Na pálpebra inferior essa fi xação
foi identifi cada como o ligamento zigo-orbicular. 3 Lateralmente
169
Seção 3: Suspensão facial
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
170
onde o músculo masseter se insere. As fi bras continuam através
da origem do músculo zigomático maior e se estendem super-
fi cialmente através do terço médio e da borda lateral do músculo
orbicular do olho (Fig. 15.4). Liberando essas fi bras acima do
músculo zigomático maior, o terço médio pode ser movido
verticalmente, eliminando a força descendente do músculo
zigomático que é tipicamente produzida em um método subpe-
riostal. Os componentes anatômicos desse movimento do terço
médio incluem a porção orbital do músculo orbicular do olho,
a bola de gordura malar e o SMAS superior ou alto.
O terceiro ponto anatômico do procedimento do terço
médio da pálpebra é a preservação do músculo orbicular. Isso
é alcançado evitando: divisão do músculo, ressecção do músculo
e denervação do músculo. A inervação motora do orbicular da
pálpebra inferior não somente surge medialmente ao ramo
zigomático continuando profundamente para o músculo zigo-
mático maior, mas também lateralmente aos ramos que surgem
do ramo zigomático antes que este passe abaixo do músculo
zigomático maior (Fig. 15.5).
Fig. 15.2 A mesma paciente da Figura 15.1, com elevação da
sobrancelha e face com dois dedos para mimetizar a correção e
demonstrar a melhora estética.
Fig. 15.1 Fotografi a de paciente no pré-operatório demonstrando as
alterações típicas do terço médio e superior, incluindo: sobrancelha
lateral descendente, enchimento da pálpebra superior corrigido pelo
menos em parte pelo reposicionamento da sobrancelha, bola de
gordura da região malar caída, crescente malar-orbicular alargado, sulco
da lágrima e malar profundos e uma junção pálpebra/face exacerbada.
essa mesma fi xação ao longo da superfície lateral da rima repre-
senta a cabeça superfi cial do canto lateral, enquanto na fusão
da pálpebra superior entre a órbita e o orbicular do olho é
anatomicamente semelhante àquela descrita na pálpebra infe-
rior. Essa zona de fusão serve como uma estrutura de retenção
para a sobrancelha.4 A liberação, mobilização e fi xação seletiva
dessas estruturas de retenção do músculo orbicular do olho são
importantes para atingir a estética periorbital desejada. A colo-
cação precisa de suturas nas quatro zonas-alvo do músculo
orbicular do olho permite a modelagem e o controle da sobran-
celha inferior com base nos requisitos da morfologia da pálpe-
bra (Fig. 15.3).
O segundo ponto para alcançar a relação estética desejada
entre o terço médio e a pálpebra inferior depende da liberação
e da mobilização do ligamento de retenção malar.5 Esse liga-
mento consiste em uma zona do tamanho de uma moeda de
anexos fi brosos estendendo do periósteo da eminência zigomá-
tica até o tecido subcutâneo da região malar. A porção lateral e
mais densa desse ligamento surge da borda lateral do zigoma

Capítulo 15 Rejuvenescimento endoscópico da porção média e inferior da face
171
Fig. 15.3 Pontos de fi xação de sutura no terço médio. Ponto 1: Sutura
do ligamento de retenção do malar usada sempre para elevação do
terço médio. Ponto 2: Orbicular do olho pré-septal usado para
apresentação escleral e fl acidez da pálpebra. Ponto 3: Orbicular do olho
pré-orbital usado para exoftalmia. Ponto 4: Cabeça profunda do tendão
do canto lateral usado para mau posicionamento do canto lateral.
c
b
a
4
2
3
1
Fig. 15.4 Ligamento de retenção malar. A, Zigomático maior.
B, Orbicular do olho. C, Bola de gordura da região malar (virado para
baixo).
Esses ramos laterais entram no ventre lateral inferior do músculo
orbicular. Enquanto a inervação medial é integral para o refl exo
de piscar, a inervação lateral é igualmente importante para o
tônus do músculo pré-tarsal da pálpebra inferior. É por essa
Fig. 15.5 Ramo zigomático do nervo facial. 1: Ramo zigomático
proximal. 2: Divisão lateral com ramifi cações para orbicular do olho. 3:
Divisão medial atravessando sob o zigomático principal. 4: Ramo frontal.
razão que a divisão transpalpebral do músculo orbicular é
evitada e um método transconjuntival é usado quando o acesso
à gordura ou ao septo é necessário.
A anatomia relevante para o rejuvenescimento facial inferior
depende da mobilização e fi xação das estruturas previamente
descritas. O fato importante a ser reconhecido é que o movi-
mento do SMAS superior ou alto já ocorreu. Logo, ao lidar com
a face inferior, é indicado o procedimento cutâneo ou SMAS
inferior. O vetor do SMAS inferior ou o do procedimento
cutâneo é colocado em uma direção lateral ao longo da linha
da mandíbula. Enfatizar um forte vetor da linha da mandíbula
enquanto evita a tensão lateral adicional no SMAS alto, impede
a tensão e o achatamento da região malar remanescentes com a
formação das linhas de tração submalares que foram mencio-
nadas como “lateral sweep.”7 Na maioria dos pacientes que
apresentam fl acidez facial inferior signifi cativa, a minha prefe-
rência é um procedimento separado de deslocamento cutâneo
e retalho de SMAS. O SMAS é elevado em continuidade com o
músculo platisma para que uma forte tração do SMAS platisma
do sentido lateral seja alcançada ao longo da linha da mandí-
bula (Fig. 15.6). A pele é fechada com mínima tensão pré-au-
ricular. O movimento SMAS platisma do vetor lateral geralmente
falha em oferecer tensão adequada na área submental do hioide
para a mandíbula. Uma plicatura medial nessa zona é geral-
mente incorporada. A divisão do músculo platisma é reservada
para casos de bandas e pescoços muito obtusos.
Etapas técnicas
Marcações e incisões
As marcações para a fronte incluem um vetor da sobrancelha
vertical colocado na junção do 2/3 medial, e 1/3 lateral, da
sobrancelha. Um ponto para fi xação do músculo frontal é
marcado junto com esse vetor onde a fronte vertical começa
para se inclinar em direção cefálica. O vetor para a suspensão
malar e do terço médio é marcado na eminência zigomática e
se estende das dobras nasolabiais em direção temporal. O sulco
da lágrima e as depressões do sulco malar são marcados, assim

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
172
como as áreas de preenchimento da papada, excesso submental
e banda platismal. A incisão temporal para sobrancelha-terço
médio é marcada em uma orientação coronal no escalpo da
região temporal aproximadamente 2 cm para dentro da linha
do cabelo e 4 cm de extensão. Uma incisão adicional de 3 cm
no terço médio é marcada na linha do cabelo dos pacientes que
precisam de liberação do corrugador ou pontuação frontal. As
incisões da face inferior e do pescoço seguem um caminho
retrotragal ao redor do pavilhão auricular e se estendem no
escalpo pós-auricular para fornecer acesso ao pescoço. As inci-
sões submentais são marcadas no sulco submental quando
necessário.
Dissecção da sobrancelha
O acesso à sobrancelha é iniciado através de incisão temporal
em um plano subgaleal/supraperiosteal. A incisão na linha
média é empregada quando a liberação do corrugador ou ava-
liação do frontal é necessária. A dissecção permanece acima do
periósteo e libera o músculo frontal e o orbicular do olho dos
ligamentos de retenção da sobrancelha e da pálpebra superior.
Se uma blefaroplastia tiver sido realizada previamente, a dissec-
ção é limitada aos ligamentos de retenção da sobrancelha evi-
tando liberação do ligamento de retenção da pálpebra superior,
evitando assim supermobilização do orbicular e subsequente
lagoftalmias. Uma pequena incisão é realizada posterior à linha
do cabelo ao longo do vetor da sobrancelha onde um parafuso
autoenroscante de 3 mm é passada. Ele é usado como uma
âncora para a sutura. Uma sutura contínua de nylon 3-0 é
passada abaixo do escalpo a partir dessa âncora em sentido
inferior até o ponto de fi xação da sobrancelha previamente
marcado no músculo frontal. Um único ponto de fi xação da
sobrancelha geralmente é tudo o que é necessário. Deve-se
observar que a fi xação da sobrancelha não é realizada até que a
dissecção e fi xação do terço médio tenham sido completadas.
Dissecção do terço médio
O acesso ao terço médio é obtido estendendo a dissecção da
sobrancelha por cima da fáscia do músculo temporal superfi cial
profundamente à fascia temporoparietal e inominada. Ao nível
da veia sentinela a fáscia do músculo temporal superfi cial se
bifurca estabelecendo um plano que é acompanhado abaixo até
o arco zigomático. Uma dissecção de medial para lateral inician-
do-se na borda lateral e cruzando a fáscia temporal é realizada.
A dissecção segue a borda lateral e a margem superior do arco
zigomático. Na junção do terço lateral e dos dois terços médios
do arco, é desenvolvido um túnel subperiostal de um centímetro
sobre o arco. O periósteo é incisado lateralmente e depois a
dissecção é estendida medialmente sobre o arco acima do peri-
ósteo até que seja encontrada a borda infraorbital. O motivo
para elevar o pequeno túnel do subperiósteo é criar um ponto
de ancoragem junto ao curso do ramo temporal do nervo facial
para evitar lesão de tração no nervo quando o terço médio é
mobilizado verticalmente. A dissecção junto à borda infraorbital
continua na gordura suborbicular do olho (SOOF) abaixo do
músculo orbicular. O ligamento zigo-orbicular, que conecta o
músculo orbicular pré-septal à borda infraorbital, é visualizado
e liberado (Fig. 15.7). Essa liberação de a 8-10 mm solta com-
pletamente o orbicular na junção da pálpebra com a face. Se o
excesso de gordura orbital estiver presente ou se o septo orbital
Fig. 15.6 Retalho SMAS-platisma. Exemplo da dissecção composta de
SMAS e platisma em um cadáver.
Fig. 15.7 Visão endoscópica do ligamento zigo-orbicular (ligamento de
retenção da pálpebra inferior). A, Ligamento zigo-orbicular. B, Gordura
suborbicular do olho (SOOF). C, Orbicular pré-orbital.

Capítulo 15 Rejuvenescimento endoscópico da porção média e inferior da face
173
Fig. 15.8 Visão endoscópica das ramifi cações do nervo zigomático para
orbicular do olho. A, Orbicular pré-orbital. B, Ramifi cações do nervo
zigomático para orbicular do olho. C, Gordura suborbicular do olho (SOOF).
estiver frouxo, é realizada uma dissecção pré-septal transconjun-
tival. Isto vai conectar o plano estabelecido pela dissecção do
terço médio. O terço médio mobilizado facilita a exposição dos
compartimentos de gordura e do septo orbital permitindo a
remoção da gordura e/ou restauração septal quando necessário.
A dissecção então se estende acima do músculo zigomático
maior passando através do ligamento retentor do malar. A
expansão vertical com tesouras interrompe estas fortes aderên-
cias de tecido conectivo e protege os ramos da porção central do
músculo orbicular do olho que surgem verticalmente a partir do
ramo zigomático do nervo facial (Fig. 15.8). A maioria dos
ramos deste nervo é vista imediatamente lateral ao músculo
zigomático maior. Quando o ligamento de retenção do malar
tiver sido completamente liberado, é alcançada mobilidade sig-
nifi cativa do terço médio. As estruturas movidas são a porção
lateral do músculo orbicular do olho, o terço médio da região
malar e SMAS alto. Para fi xar essas estruturas, uma única sutura
de nylon claro 4-0 é passada através da porção cefálica do liga-
mento retentor do malar e ancorada à fáscia temporal superfi cial
lateral à extremidade orbital lateral. Essa única sutura é necessá-
ria na maioria dos pacientes. Suturas do orbicular adicionais são
usadas para modelar a pálpebra inferior quando necessário.
Quando há esclera aparente ou fl acidez da pálpebra, um fi o de
nylon incolor 5-0 é colocado no músculo pré-tarsal e fi xado na
cabeça profunda do tendão cantal lateral. Na presença de um
globo proptótico ou vetor negativo da órbita, uma sutura é
colocada na porção orbital do músculo orbicular e fi xada em
sentido cefálico ao longo da borda infraorbital. Esse movimento
vertical do orbicular eleva a pálpebra e elimina o “varal de
roupa” da pálpebra que pode ocorrer com uma cantopexia tra-
dicional. A variação da sutura fi nal envolve liberação direta da
cabeça profunda do tendão do canto lateral e reposicionamento
cefálico. Essa manobra é reservada para pacientes com verda-
deiro mau posicionamento do canto lateral e foi realizada em
apenas 3% dos pacientes. A pele da pálpebra inferior é removida
somente se for criado uma sobra cutânea signifi cativa com um
excesso aproximado de 2-3 mm. Pode ser aplicado um peeling
de óleo de Croton para pequenos excessos de pele na pálpebra
inferior em peles muito enrugadas. Comumente, é realizado um
microenxerto de gordura no sulco malar, nos sulcos nasolabiais
e na depressão malar lateral para preencher qualquer vazio
criado pelo rejuvenescimento vertical do terço médio. A gordura
é retirada do abdome no início do procedimento e preparada
para injeção durante a dissecção da sobrancelha do terço médio.
Injeta-se aproximadamente 0,5 a 1 mL de gordura no sulco
malar, 2 a 3 mL na área malar lateral, e 2 mL nos sulcos naso-
labiais. É colocado um pequeno dreno redondo perfurado de 7
mm na incisão temporal quee se estende até o espaço morto da
região malar.
Face inferior e pescoço
O procedimento endoscópico do terço médio e da sobrancelha
possui efeito mínimo na fl acidez da linha da mandíbula e
nenhum efeito no pescoço. Para combinar a correção da face
inferior e do pescoço com o procedimento do terço médio, é
realizada uma incisão pré-auricular retrotragal ao redor do
sulco pós-auricular ao nível do trágus. Esta incisão é estendida
posteriormente de modo curvilíneo até a linha do cabelo retro-
auricular. Um retalho separado de pele e SMAS é elevado (Fig.
15.6). A dissecção cutânea varia, mas geralmente se estende à
área do terço médio e da linha da mandíbula, enquanto no
pescoço se estende até a linha média. O SMAS é elevado em
continuidade com o platisma e ultrapassa a parótida até o
SMAS móvel ser encontrado. A elevação platismal para ao nível
aproximado da cartilagem da tireoide. A borda superior da
elevação do SMAS vai apenas para o trágus. É importante evitar
estender a dissecção do SMAS para um plano de SMAS alto
sobre o arco. Isso evitará ruptura do SMAS previamente mobi-
lizado com o procedimento endoscópico. O SMAS e o platisma
são pinçados ao nível da parte inferior da linha da mandíbula
e da borda superior da dissecção SMAS e puxados lateralmente.
Geralmente 1 a 2 cm de SMAS são ressecados. Ao nível da linha
da mandíbula a margem ressecada do platisma é suturada na
fáscia fi xa da mastoide com sutura 4-0 Mersilene® (Ethicon, Inc.
Somerville, NJ). De modo semelhante, a borda livre da porção
superior do SMAS é ancorada na porção fi xa do SMAS imedia-
tamente em frente ao trágus. Com esses dois pontos de fi xação,
o remanescente do SMAS e o platisma são suturados com uma
sutura 4-0 Mersilene® contínua (Ethicon, Inc. Somerville, NJ)
da sua borda inferior para a borda superior do SMAS.
Se bandas do pescoço ou um ângulo obtuso do pescoço
estão presentes, a borda inferior do platisma ao nível da
tireoide é dividida e avançada lateralmente e então reaproxi-
mada junto com sua linha de divisão. Essa reaproximação do
platisma evita um afundamento junto com a área da divisão
e cria uma elevação vertical do pescoço lateral e inferior.
Quando redundância ou bandas são observadas no pescoço
central, uma incisão submental de 3 cm é colocada 2 mm
inferior ao sulco com ampla dissecção realizada acima do
platisma em continuidade com a pele lateral. Medialmente, é
realizada plicatura do platisma ao nível do hioide para a borda
inferior da mandíbula com suturas 4-0 Mersilene® (Ethicon,
Inc. Somerville, NJ). O excesso de gordura pré-platismal é
removido, mas somente remoção cuidadosa de gordura sub-
platismal é realizada para evitar superacentuação do pescoço
central e exposição do músculo digástrico e da glândula sub-
mandibular. Cola de fi brina pode ser vaporizada no subcutâ-