Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
375
A
B
Fig. 33.15 A, Outro tipo de sulco natural em que a altura é pequena
e paralela à margem palpebral em toda a sua extensão. B, Como a
sobrancelha cai com o envelhecimento, o músculo frontal
correspondente se eleva mais do que a sobrancelha medialmente, na
tentativa de eliminar essa queda. (Ver na Fig. 33.16 a origem típica do
músculo frontal.)
Fig. 33.16 Origem do músculo frontal, que se insere
predominantemente na região medial da sobrancelha.
Fig. 33.17 A, “O tesouro oculto”, sulcos palpebrais ocultos por baixo da pele dobrada e sobrancelhas caídas. B, O efeito simulado de uma
suspensão lateral enfatiza a necessidade de suspensão frontal. Não se deve ater à correção do problema por meio de blefaroplastia. Um bom
cirurgião irá focar na patologia, e, nesta situação, a patologia encontra-se na sobrancelha.
A
B
abaixo da prega epicantal (Fig. 33.14C). Às vezes, indivíduos asiá-
ticos com nariz proeminente e, ocasionalmente, aqueles que não o
possuem, não apresentam pregas epicantais ou mesmo epicanto.
Em olhos ocidentais e outros olhos não asiáticos, os sulcos
palpebrais habitualmente situam-se paralelas às margens palpe-
brais ao longo de toda a pálpebra, mas frequentemente se
distanciam das margens palpebrais na região nasal, expondo
mais a pele pré-tarsal. Esta última raramente ocorre naturalmente
em jovens do leste asiático, mas às vezes o sulco, especialmente
se estiver muito próximo da margem da pálpebra asiática, será
paralelo à linha ciliar (Fig. 33.15A). Uma situação em que obser-
vamos pálpebras asiáticas com segmentos pré-tarsais mais altos
na região nasal é após cirurgia malfeita ou em que há uma crista
palpebral natural com componente pré-tarsal que já foi total-
mente visualizado mas que não mais está exposto lateralmente
(por causa dos anos de estiramento do couro cabeludo e da
fronte). Isso provoca aumento da atividade do músculo frontal,
que geralmente está inserido predominantemente no terço médio
da sobrancelha (Fig. 33.16).
Na tentativa de levantar a sobrancelha lateral caída, por causa
da sua inserção na região medial, o músculo frontal necessita de
supercorreção medial, expondo desta forma uma quantidade
muito maior de pele pré-tarsal na região nasal do que lateralmente
(Fig. 33.15B). Com a queda da sobrancelha lateral reduzindo a
visualização da pele pré-tarsal lateral, surge uma aparência pouco
natural, não asiática e também mais envelhecida em uma área que
poderia ser foco de atração. A Figura 33.17 mostra uma modesta
deformidade desse tipo. A elevação manual da sobrancelha
esquerda enfatiza como a correção não está numa cirurgia de
pálpebra (que só tornaria a situação pior), mas com na restauração
da posição da sobrancelha lateralmente, o que elimina a necessidade
de supercorreção pelo músculo e libera a porção medial da sobran-
celha a cair para uma posição de repouso mais natural.
Etapas técnicas
Escolhendo a melhor cirurgia para cada
paciente
1. Corrigindo a assimetria
O sucesso consistente em liberar a beleza e o charme dos olhos
asiáticos signifi ca que precisamos modifi car cada cirurgia para
reduzir qualquer ilusão de assimetria, cuja causa mais comum é a
ptose assimétrica da sobrancelha. A seguir está a quantidade de

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
376
Fig. 33.18 Causas comuns de assimetria. A, Antes da cirurgia. Observe a ptose palpebral esquerda, apesar de a sobrancelha esquerda encontrar-se
mais elevada. B, Após blefaroplastia asiática, com correção simultânea da ptose da pálpebra esquerda.
A
B
globo ocular exposto. Logo depois vem a altura do segmento
cutâneo pré-tarsal da pálpebra superior. A desigualdade desse seg-
mento, seja por assimetria na posição da sobrancelha ou ptose
palpebral (ou retração)*,1geralmente se torna aparente somente
após uma blefaroplastia asiática ou uma suspensão frontal expor a
porção pré-tarsal da pálpebra, que estava anteriormente oculta
pelo “único” olho com pálpebra caída (Fig. 33.18).
Como mencionado anteriormente, as fontes mais comuns de
assimetria palpebral são: (1) uma diferença na posição da sobran-
celha seguida por (2) exposição desigual do globo ocular, (3)
posição orbitária, (4) canto lateral e (5) postura da pálpebra
inferior. A exposição do globo será mencionada rapidamente,
apenas para alertarmos que sua causa não é iatrogênica (Fig.
33.19).
Há várias manobras simples que ajudam a lidar com a assi-
metria da altura pré-tarsal, bem como a de sobrancelha. A pre-
missa que embasa cada uma é que a simetria dos segmentos
pré-tarsais da pálpebra (distância dos cílios até o sulco palpebral)
é muito mais importante que a simetria das distâncias do sulco palpe-
bral até a sobrancelha. Se os segmentos pré-tarsais têm a mesma
altura e são simétricos na forma, uma assimetria signifi cativa da
posição da sobrancelha geralmente passará despercebida.
A assimetria da sobrancelha e/ou a ptose palpebral unilateral
(ou retração) estão por trás da maioria das assimetrias da pálpe-
bra superior. Quando uma sobrancelha é mais baixa (o que
acontece na maioria das vezes), a pele adjacente a ela e a palpe-
bral do lado mais baixo caem e cobrem o segmento pré-tarsal.
Se não se utilizar procedimento de reposicionamento da sobran-
celha, consegue-se a simetria pré-tarsal removendo-se um pouco
mais de pele e músculo do lado da sobrancelha mais baixa, bem
como desenhando-se o componente cutâneo pré-tarsal um pouco mais
alto e fi xando-o um pouco mais alto no tarso anterior e/ou na apo-
neurose (Fig. 33.20). Se excisão com bisturi ou suspensão frontal
fi zerem parte do plano cirúrgico, acrescente ressecção superior
lateral máxima no lado mais baixo e reduza a ressecção do couro
cabeludo ou avance no lado mais alto 4,5-5 vezes o tamanho em
milímetro, da diferença existente do posicionamento da sobrancelha,
medida e afastada do ponto onde a mesma força de avanço é apli-
cada no segundo lado do couro cabeludo, como foi aplicada no primeiro.
Não ressecamos nada da região central do couro cabeludo no
lado mais alto, porém removemos 2,5 vezes a diferença preexis-
tente na região central da sobrancelha medialmente, do lado
mais baixo. Isso melhora acentuadamente a assimetria posicio-
nal da sobrancelha. Se um lado for excepcionalmente baixo ou
*A ptose aumenta a altura pré-tarsal, ao passo que a retração a diminui.
permanecer um pouco mais baixo após a tentativa de correção
da assimetria com uma suspensão frontal assimétrica, complete a
compensação para a assimetria pré-tarsal com um retalho periosteal
com base na região superior (Fig. 33.21) ou com modestas aplicações
de maior excisão cutânea e muscular e aumento da altura da pele pré-
tarsal, direcionada ao lado menor, o que deve completar a tarefa
da simetria. Entretanto, isso exige que a cirurgia seja acompa-
nhada de blefaroplastia asiática.
Procedimento complementar para elevar posteriormente a
sobrancelha lateral Cuidadosamente, incise e eleve um retalho
periosteal com base na região superior de 2 cm de comprimento
com as bordas laterais quase se sobrepondo à crista temporal
(Fig. 33.21). As vias de acesso mais comuns são por meio de
suspensão de longo retalho frontal (coronal). Às vezes, quando
não é possível obter um retalho longo, a alternativa é mediante
incisão de blefaroplastia na pálpebra superior, com amplo des-
colamento logo acima do periósteo. Faça a incisão na sobrance-
lha, na junção dos terços médio e lateral, protegendo e
preservando a sobrancelha com cortes paralelos aos folículos.
Faça um túnel através da sobrancelha por meio de uma dissecção
romba de maneira chanfrada; passe os retalhos periosteais através
das aberturas. Suture o retalho na porção profunda da sobrance-
lha, ajustando a tensão conforme apropriado. Essa técnica é
muito efi caz para se alcançar simetria quando uma sobrancelha
for signifi cativamente mais baixa que a outra.
2. Pregas epicantais mediais
O sucesso com a blefaroplastia asiática também signifi ca que
devemos tomar decisões estéticas ótimas sobre a modifi cação ou
não das pregas epicantais, caso presentes22 (Fig. 33.22).
Às vezes há indicação para epicantoplastia medial isolada,
mas com maior frequência ela ocorre em conjunto com a cirurgia
do sulco palpebral. Aqui estão as nossas indicações para a reali-
zação adicional de uma epicantoplastia medial:
• Se as pregas são proeminentes e dão indicação, ainda que
mínima, da ocorrência de telecanto ou estrabismo interno.
• Se houver epicanto inverso com a margem livre da borda
virando-se lateralmente para a pálpebra inferior (tipo III) −
especialmente a variedade mais larga. Também trate da
mesma maneira o pseudoepicanto tipo I ou o epicanto tipo
IV. À inspeção inicial, ele se parece com o tipo I, um olhar
mais ocidentalizado, mas é na realidade um epicanto com
tipo de prega apertada, que deve ser tratado como um grande
epicanto tipo III.

Fig. 33.19 Assimetria pós-operatória de pálpebra dupla causada pelo
fato de um globo ser mais proeminente que o outro sem que isso tenha
sido levado em conta durante o planejamento e a execução da cirurgia
pelo cirurgião.
Fig. 33.20 Modo diferente de corrigir a
assimetria da pálpebra devido à posição
assimétrica da sobrancelha. A, Suspensão
frontal assimétrica. B, Insira um retalho
periosteal baseado superiormente, na junção
entre o terço medial e o lateral da
sobrancelha que se encontra mais baixa (Fig.
33.21). C, Retire mais pele da pálpebra do
lado da sobrancelha mais caída. D, Remova
mais músculo (juntamente com mais pele) do
lado da sobrancelha mais baixa. E, Faça o
segmento cutâneo pré-tarsal mais alto do
lado da sobrancelha mais baixa e fi xe em
nível mais alto no tarso, na aponeurose ou
em ambos.
Suspensão frontal
assimétrica 5:1
Retalho periosteal
Maior remoção
cutânea
Menor remoção
de pele
Maior remoção
de músculo
Menor remoção
de músculo
Fixação mais alta
da âncora
Fixação mais baixa
da âncora
A
B
C
D
E
assimétrica 5:1
eal
ão
ea
M
de
ão
ulo
Me
de
ão mais alta
cora
Fixação mais baixa
a âncora
F
d
B
C
E
D
A
Fig. 33.21 Retalho periosteal baseado superiormente mencionado na Figura 33.20. A, Crie retalhos periosteais com 2 cm de largura baseados
superiormente para auxiliar na correção de ptose acentuada da sobrancelha. B, O mesmo procedimento realizado por meio de abordagem mediante
blefaroplastia superior. C, Incisão realizada na junção dos terços mediais e laterais da sobrancelha. D, Ajuste a tensão e a posição do retalho. E, Fixe
o retalho na região profunda da sobrancelha por meio de três suturas interrompidas, aparando o periósteo para que ele caia dentro da sobrancelha.
O retalho pode ser suturado apenas por suturas cutâneas ou fi xado mais profundamente com suturas interrompidas absorvíveis (também
posicionadas paralelamente para evitar lesão folicular).
377

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
378
Fig. 33.22 Classifi cação de Flowers das
pregas epicantais mediais. A do tipo I expõe o
canto interno e, assim, é a que mais se
assemelha ao olho ocidental. A do tipo II
apresenta prega epicantal bem defi nida que
cobre o canto interno, estendendo-se até a
pálpebra inferior abaixo do canto medial. A
prega epicantal do tipo III forma um arco
semicircular sobre o canto medial, cobrindo
completamente o canto interno e a carúncula,
formando um epicanto inverso o tipo III, que
pode ser pequeno, médio ou grande. A do
tipo IV (também denominada de pseudotipo I)
deve ser tratada por meio de epicantoplastia
medial completa de Uchida modifi cada. É fácil
confundi-la com a do tipo I.
I
II
III
IV ou pseudotipo 1
• Se o sulco da pálpebra, pelo seu desenho, se ocultar abaixo
da prega epicantal ao se mover medialmente.
• Se a pele solta se espalhar pelo canto interno em mulheres
asiáticas com mais de 45 anos de idade, independentemente
de quão pequena a prega epicantal possa ser. Se a caracterís-
tica ou a proeminência do epicanto medial atrair a atenção
ou, de qualquer outra maneira, se afastar do contorno da
pálpebra e do sulco palpebral, faça uma epicantoplastia
medial.
• Quando a tentativa de fazer um sulco “externo” sem liberação
do epicanto resultar em sulco adicional atravessando a pele
pré-tarsal, correndo diagonalmente da região lateral para a
medial, terminando próxima ao canto interno.
Na Figura 33.22 apresentamos nossa técnica preferida, a
modifi cação de Flowers da antiga epicantoplastia medial de
Uchida. Mantivemos as dimensões dos braços do W as mais fi nas
possíveis (de 1,5-2 mm até 3,5-4 mm para epicantos incomu-
mente largos), assegurando que a porção superior do W esteja
sempre bem acima da extensão medial da incisão da pálpebra
superior. Isso evita que uma contratura cicatricial recrie o epi-
canto, no qual estamos trabalhando arduamente para eliminar.
A maior parte da Figura 33.23 é redundante, mas aspectos
dela esclarecem questões importantes. A Figura 33.23A classifi ca
os diferentes tipos de dobras epicantais mediais verifi cadas em
olhos asiáticos, enquanto a Figura 33.23B descreve os dois tipos
preferidos que ocorrem naturalmente em olhos asiáticos, e a
Figura 33.23C, as opções de epicanto medial possíveis com os
epicantos mediais mais exagerados − o grande epicanto inverso.
O texto a seguir esclarece estas questões, estando intimamente
relacionado com essa ilustração.
• O primeiro, na Figura 33.23A, é o tipo I, a variante asiática
que mais se assemelha ao olho ocidental.
• O tipo II tem uma prega com angulação para baixo, em
sentido diagonal, a partir do canto interno do olho. Pode
variar em tamanho e proeminência. Nós preferimos epican-
toplastias mediais na maioria desses casos, mas é opcional se
for de uma variante menor.
• O tipo III é chamado epicanto inverso, com a prega epicantal
curvando-se ao longo de todo o canto e angulando-se para
trás lateralmente. Abaixo do tipo III observamos as variantes
maiores e menores desse epicanto. Preferimos as epicanto-
plastias mediais na maioria dos epicantos tipo III, mas espe-
cialmente nos maiores, que dão a ilusão de esotropia ou
estrabismo interno, mesmo quando não há criação ou desejo
de sulcos palpebrais (ver as variações possíveis na Fig.
33.23C).
• O tipo IV é um enigma, frequentemente confundido com o
tipo I, e nós às vezes o denominamos de pseudotipo I. Não
apresenta bordas visíveis, como os tipos II e III, mas ainda
assim representa uma banda apertada de pele que se fi xa em
torno do canto medial − com sua carúncula estando a 3-4
mm abaixo da dobra epicantal que o prende. Não perca a
oportunidade de corrigir esse problema com uma epicanto-
plastia medial V-W dividida.
• A Figura 33.23B mostra o popular contorno do sulco palpe-
bral para olhos asiáticos. Há quem peça sulcos que fi quem
paralelos à margem palpebral ao longo de toda a pálpebra.
Isso funciona bem se a dobra for pequena em altura, pois
sulco paralelo alto retira a característica asiática do olho.
Reconheça que outras pálpebras apresentam a pele pré-tarsal
apenas na lateral da pálpebra (Fig. 33.10).

Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
379
Fig. 33.23 A, Classifi cação das pregas
epicantais mediais. B, Sulco palpebral natural
e preferido. C, Aplicação da epicantoplastia
medial de Uchida modifi cada aos diversos
tipos de dobras.
I
II
III
IV ou pseudotipo I
A
B
C
1
2
3
Externa
Dobra
Interna
• A Figura 33.23C mostra as diferentes maneiras como as
nossas modifi cações na epicantoplastia de Uchida podem
embelezar o olho asiático: (1) criando uma “dobra” externa;
ou (2) criando um sulco interno que desaparece abaixo do
epicanto inverso no canto ou próximo dele); ou (3) ao modi-
fi car o epicanto inverso proeminente sem criar um sulco
palpebral.
3. Tornando pálpebras asiáticas mais atraentes com
suspensões frontais
Uma maneira excelente de realçar, rejuvenescer ou restaurar as
características asiáticas naturais de um olho e evitar a sugestão de
uma alteração cirúrgica é reposicionar a sobrancelha com uma
suspensão. Esse procedimento proporciona aparência mais jovem
e refrescante e realça ou reforça as cristas ou sulcos palpebrais
existentes que estão frequentemente presentes, mas ocultas.
Também restaura os sulcos palpebrais que foram lindamente
criados décadas atrás e que gradativamente desapareceram com a
queda da sobrancelha. Seu principal uso em asiáticos é para
aquelas pessoas entre 25 e 55 anos nas quais os terços médio e
superior da face necessitam de abordagem, mas os pacientes (dife-
rentemente de caucasianos) não estão ainda prontos para uma
plástica facial. Agora é quase parte da rotina do planejamento cirúrgico
para o olho asiático restaurar a anatomia jovem ou verifi car ou
limitar a queda acentuada da sobrancelha que habitualmente
ocorre após uma blefaroplastia asiática (Fig. 33.24).
Pode ser também extremamente benéfi co para aqueles
pacientes ao redor dos 20 anos ou mesmo para adolescentes que
apresentam a sobrancelha profundamente baixa ao repouso,
com muita contração do frontal, para compensar a ptose da
sobrancelha.23
Às vezes, a tarefa da suspensão frontal é apenas aliviar um
único olho na meia-idade ou abaixo, sem criar ou mesmo restau-
rar o sulco palpebral. A elevação da sobrancelha com ênfase
lateral da suspensão habitualmente “relaxa” a ação exagerada do
frontal sobre a sobrancelha medial (decorrente do comprometi-
mento do campo visual pela queda lateral), permitindo que a
sobrancelha medial caia para uma posição de maior repouso e
esteticamente mais satisfatória (Fig. 33.25).
A chave para o sucesso da suspensão frontal é ressecar (ou
avançar) as porções superiores laterais do retalho do couro cabe-
ludo, com pequena ou nenhuma ressecção ou avançado central-
mente (exceto para corrigir a assimetria da sobrancelha, como
referido anteriormente). Observe na Figura 33.26 a restauração
com apenas a suspensão coronal e reduzida epicantoplastia
medial, sem a realização de blefaroplastia ou procedimento para
o sulco palpebral.
A cirurgia é muito efetiva, mas fi que atento às pálpebras
superiores escavadas. Suspensões frontais isoladas apresentam ten-
dência a aumentar a visibilidade das pálpebras profundas. Mas,
em vez de eliminar a suspensão coronal, considere diminuir o
efeito de profundidade ao associar uma segura cantopexia com
a suspensão do terço médio da face e a coronal. Isso fi xa as
estruturas frouxas da pálpebra inferior adicionando preenchi-
mento à pálpebra superior. Denominamos esse procedimento de
Mag-5 (Fig. 33.27).
Ajuda adicional pode ser possível ao se realizar enxerto cui-
dadoso de gordura ou outros preenchimentos seguros ao longo
do aspecto inferior da rima orbital superior. Mas, antes de realizar

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
380
uma suspensão frontal, sempre verifi que a sobrancelha na fase
de planejamento elevando-a manualmente e apertando a pálpe-
bra inferior para observar se há algum exagero ou diminuição de
características indesejáveis.
4. Criação do sulco palpebral para a pálpebra
asiática
Apesar de existirem diversas variações, há essencialmente três
técnicas básicas para a criação cirúrgica do sulco palpebral: a
“âncora” aberta, ou blefaroplastia de invaginação; o método da
“sutura” fechada; e um efeito “semiaberto”. Todos esses procedi-
mentos geralmente causam profunda queda na posição de
repouso da sobrancelha (Fig. 33.28).
Método aberto A Figura 33.29 demonstra planejamento do
método de âncora aberta que desenvolvemos em 1970 e temos
utilizado regularmente desde 1972 na maioria dos pacientes
asiáticos. É popular tanto nos Estados Unidos quanto na Ásia. O
procedimento não sofreu maiores alterações ao longo dos anos,
exceto por termos reduzido a altura vertical do segmento da pele
pré-tarsal desde sua primeira descrição. Cirurgiões que conhecem
essa operação a consideram altamente efetiva em proporcionar
resultados previsíveis de alta qualidade estética e que duram
indefi nidamente. Não temos conhecimento de nenhum procedi-
Fig. 33.24 A, A paciente apresenta sobrancelha pesada e pálpebras asiáticas pesadas com ptose compensada da sobrancelha. B, Dois anos após
suspensão coronal com ressecção do músculo corrugador. Essa paciente não foi submetida a uma blefaroplastia.
A
B
Fig. 33.25 A e B, Observe como a elevação da suspensão frontal elevando a porção lateral da sobrancelha relaxa o músculo frontal, permitindo a
porção medial da sobrancelha cair para posição mais relaxada e atraente, ao mesmo tempo em que embeleza e torna mais naturais os sulcos
palpebrais.
A
B
Fig. 33.26 A e B, Observe a restauração dos sulcos palpebrais naturais por meio apenas de suspensão coronal e reduzida epicantoplastia medial
sem realização de blefaroplastia ou procedimento para sulco palpebral.
A
B

Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
381
mento nosso de sulco palpebral malsucedido, apesar de alguns
terem fi cado obscurecidos pela queda da sobrancelha com a
idade. Restauramos diversos deles com uma suspensão frontal,
geralmente combinada com cantopexia para restaurar a joviali-
dade, associada a suspensão do terço médio da face.
Para verifi car com precisão a quantidade de pele da pálpebra,
se for o caso, a ser removida para alcançar os resultados desejados,
você pode usar as etapas a seguir (Fig. 33.29) ou fazer uma estima-
tiva. Posicione o fi o curvo na superfície da pálpebra superior ao
nível da dobra ou sulco palpebral desejado. Com o olho aberto,
invagine a pálpebra para aquele nível cuidadosamente para que a
margem palpebral não fi que elevada com a posição natural do olho
aberto. Com a outra sobrancelha seguramente elevada com um
dedo e a pálpebra contralateral dobrada com um clipe de papel, a
visão desobstruída com o olho aberto deve ser viável com o músculo
frontal agora totalmente relaxado. Isso permite que a sobrancelha
desça até seu nível de repouso natural (já que não há elevação da
sobrancelha desencadeada por obstrução da visão retilínea). Com
a sobrancelha assim relaxada, meça quanto da queda deve ser
reduzida para expor a altura desejada da pele pré-tarsal.
Meça a quantidade, qualquer que seja, em milímetros, mul-
tiplique-a por dois e some 1-1,5 mm a mais para que a termina-
ção caudal dobre sobre a queda da sobrancelha. Isso dá a
quantidade de pele a ser removida. Essa avaliação feita em dois
ou mais pontos dá a medida exata da necessidade de remoção
ao longo da pálpebra.
Quando planejamos a suspensão frontal para acompanhar o
procedimento na pálpebra superior (que deve ser feito para
impedir que a sobrancelha caia a níveis não desejados e pouco
atraentes), avaliamos a quantidade de pele a ser ressecada da
mesma forma, mas com a sobrancelha correspondente àquela
pálpebra mantida em nossa “melhor” estimativa de onde a
sobrancelha estará posicionada seis meses após a suspensão.
Dessa maneira, essas duas operações independentes oferecem a
melhor oportunidade de produzir pálpebras limpas, atraentes e
joviais nas proporções planejadas.
Antes de começar, viramos a pálpebra para trás e medimos a
altura do tarso. Isso é feito para garantir que a altura planejada
do segmento de pele pré-tarsal seja compatível com a altura do
tarso. Raramente um tarso é curto verticalmente e a outra lamela
é curta por causa de uma (talvez desconhecida) cirurgia de Fasa-
nella Servat. Nos asiáticos, a altura do tarso é habitualmente de
9-10 mm, mas pode ter 7 mm. O ideal é um sulco palpebral que
defi na um segmento de pele pré-tarsal cuja altura esteja entre 1,5
e 4 mm e raramente maior que 4 mm. Para uma altura de 4 mm,
realizo incisão na pele 8-9 mm acima da linha ciliar (com a pele
sendo tensionada). Para uma altura de 2,5-3 mm, a incisão é 8
mm acima da linha ciliar; e para 1,5-2 mm, 7 mm acima da linha
Fig. 33.27 A e B, Observe como a suspensão frontal com cantopexia em duas camadas, consistindo em fi xar o tendão e o retináculo no osso, e
uma segunda camada de músculo, septo, periósteo, pele e tecido celular subcutâneo elevam os globos, preenchem a depressão na órbita superior e
impedem a gordura orbitária de se projetar em direção à pálpebra inferior. Note também a restauração da jovialidade pela inclinação da pálpebra
inferior. Essa combinação de procedimentos é denominada Mag-5.
A
B
Fig. 33.28 A, Observe a compensatória ptose da sobrancelha com excessiva elevação da porção medial da sobrancelha, a assimetria das
sobrancelhas com a da direita mais baixa e blefaroptose do olho direito. B, Aos 14 meses de pós-operatório, note a simetria das pálpebras (por
reparo da ptose do olho direito, remoção cutânea adicional da pálpebra superior direita e com o segmento pré-tarsal posicionado discretamente
mais alto). Observe também a queda satisfatória e confortável da porção medial das sobrancelhas quando o músculo frontal encontra-se relaxado
como resultado da invaginação palpebral (corrigindo a obstrução visual).
A
B

ciliar. Esta última medição deixa pouco espaço para subsequente
queda da sobrancelha.
As etapas iniciais estão apresentadas nas Figuras 33.30A-E.
As Figuras 33.30F e G proporcionam excelentes visões da alça
septoaponeurótica que abriga a gordura orbitária. Observe espe-
cialmente como o aspecto caudal da alça situa-se paralelamente
à margem da pálpebra superior − não na posição fechada, mas
na posição aberta.
Sempre tenha o cuidado de abrir o septo de tal forma que
seja preservado o maior comprimento possível da aponeurose
(Fig. 33.30H, I) ou, pelo menos, a extensão septoneurótica a
partir dali,24 a fi m de garantir uma conexão adequada sem pro-
vocar retração palpebral. Modifi que a gordura orbitária adequa-
damente (Fig. 33.30J).
Olhos proeminentes têm predisposição à retração lateral da
pálpebra superior, e, infelizmente, esse tipo de olhos frequente-
mente acompanha órbitas asiáticas rasas com olhos proeminen-
tes. Esses pacientes são os candidatos mais indicados para um
reparo “fechado” ou “meio aberto”.25
Na atual técnica de invaginação por ancoragem, frequente-
mente secciona-se a extensão pré-tarsal da aponeurose o mais
baixo possível (Fig. 33.30K). Use Vicryl 6-0 com agulha fi na para
criar uma união entre pele, tarso e aponeurose (Fig. 33.30L). A
fi xação tarsal adiciona uma âncora adicional segura, que também
protege contra a eversão ciliar, um problema comum após pro-
cedimento de sulco palpebral.
A conexão da derme com a aponeurose mantém a pele pré-
tarsal sob tensão. Lateralmente, onde o tarso perde em altura
vertical, fi xa a aponeurose apenas à derme do retalho cutâneo pré-
tarsal, semelhante à técnica básica proposta pelo Dr. Fernandez em
1960. Para o fechamento da pele, incorpore a margem da aponeu-
rose ao reparo cutâneo (Fig. 33.30M, N, O), preferencialmente
com náilon ou prolene 6-0 não absorvíveis com agulha fi na.
Método fechado (sutura) Ocasionalmente, métodos “fecha-
dos” ou de sutura funcionam excelentemente. Isso é especial-
mente verdadeiro em pálpebras muito delgadas, com pouca
gordura. É uma alternativa importante para pessoas com olhos
proeminentes. A Figura 33.31 mostra a técnica preferida clara-
mente. Figura 33.1A: primeiro, meça a altura vertical do tarso;
depois, Figura 33.1B: delineie onde os sulcos desejados devem
ser localizados (a técnica do clipe de papel descrita na Figura
33.29 é válida aqui também, apesar de não haver remoção da
pele). Figura 33.1C: com um bisturi faça pequenas incisões para
três ou quatro suturas 6.0 a 7.0 permanentes, habitualmente
realizadas no tarso ou próximo a ele (às vezes 2-3 mm mais
baixo, caso em que a sutura atravessa o próprio tarso). Ao se fazer
isso, a sutura permanente sepultada corre o risco de irritar a
córnea. Por sorte, ela normalmente desenvolve uma fi brose que
impede a irritação da córnea. Suturas dentro do tarso podem
contribuir para a formação de calázio. As suturas correm por
baixo da conjuntiva, na região profunda, e por baixo da pele, na
superfície anterior (Fig. 33.1D, E). Os nós das ligaduras da sutura
são sepultados no tecido palpebral e uma única sutura fecha a
pequena abertura. Sutura absorvível também funciona razoavel-
mente bem com essa técnica. O principal problema com a repa-
ração fechada, entretanto, é a pouca capacidade em manter o
resultado por longo tempo.
Excisão simples da pele na pálpebra superior asiática Geral-
mente não há necessidade de procedimento cirúrgico nas pálpe-
bras superiores para um resultado excelente. Por exemplo, a
queda progressiva decorrente do envelhecimento habitualmente
responde bem à suspensão frontal, entretanto algumas vezes um
excesso permanece ou aparece subsequentemente. Com o enve-
lhecimento, a elevação máxima da sobrancelha é, por vezes,
inadequada para eliminar a queda palpebral e a obstrução visual.
Em outras situações, como pálpebra encovada e com redundân-
cia que não tem sulco e outra com um sulco naturalmente bem
defi nido, seja ou não criado cirurgicamente, a simples excisão de
pele ou de pele e músculo é por vezes uma boa alternativa. Uma
pequena excisão logo acima da crista cutânea ou da cicatriz
cirúrgica frequentemente resolve o problema da queda.
Pessoas que não possuem sulcos e não os desejam podem
apresentar queda tão acentuada (pseudoblefaroptose), que não
é possível corrigir só com a suspensão frontal. O seu excesso pode
ser removido logo acima dos cílios ou mesmo no terço médio
Fig. 33.29 Meça a quantidade de pele a ser removida (Z) para obter
(Y) a quantidade desejada de pele pré-tarsal visível. Dobre o tamanho
do Z e adicione 1,5 mm para a dobra caudal, dependendo da espessura
da pele, para chegar à quantidade de pele que deve ser removida. Essa
medição pode ser repetida em vários pontos ao longo da pálpebra. X
representa a altura pré-tarsal. B, Se uma suspensão frontal for também
realizada, acesse a pele da mesma maneira, mas com as medidas
correspondentes das sobrancelhas mantidas em melhor estimativa onde
as pálpebras pós-cirurgia irão se situar após seis meses.
z
y
x
A
B
z
y
x
x = Altura da pele pré-tarsal
y = Aparência desejada da pele pré-tarsal
z = Quantidade de pele da pálpebra a ser removida
Milímetros a remover = z × 2 + 1 – 1,5 (para a dobra caudal)
Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
382

Fig. 33.30 A, No início da cirurgia, dobre a pálpebra e meça o tarso. B, Com a pele sob tensão uniforme, demarque a incisão da pele inferior com
um compasso de calibre de Jameson 8-9 mm acima dos cílios para um segmento pré-tarsal de 4 mm de altura, 8 mm para um segmento de 2,5-3
mm, e 7 mm para um segmento pré-tarsal de 1,5-2 mm. Os 2 mm acrescentados ao incluir os cílios e a margem palpebral compensam a pele
repuxada e a curvatura para dentro necessárias para atingir o tarso anterior. C, Demarque a incisão na pele superior conforme a informação obtida no
pré-operatório (Fig. 33.29). A incisão deve ser mantida dentro da rima orbitária e do atual sulco palpebral. D, A excisão cutânea ocorre separadamente
da excisão do músculo orbicular. E, A seguir, remova um fragmento do músculo orbicular cuidadosamente. Nunca eleve demasiadamente o fragmento
durante a excisão, pelo risco de inadvertidamente lesar a aponeurose transversalmente. F, A alça septoaponeurótica que abriga a gordura orbitária
desce lateralmente para a região inferior e migra em direção cefálica para a região nasal. Se a direção da alça não for a desejada, uma tentativa de
abrir o septo ao longo da pálpebra pode lesar a aponeurose. G, A confi guração dessa alça situa-se paralelamente ao olho, na posição aberta, e não na
fechada. H, Como a alça septoaponeurótica que abriga a gordura orbitária desce lateralmente para a região inferior, esse é o ponto em que se adentra
com maior segurança no septo orbitário e a alça é aberta. Aplique discreta pressão sobre o globo para forçar a protuberância da gordura orbitária, e o
seu aparecimento característico indica o espaço correto. O septo exige uma compreensão da anatomia da “alça” para evitar a secção acidental da
aponeurose (Fig. 33.30 F, G). Após adentrarem o septo, as tesouras devem estar anguladas em direção cefálica, seccional da lateral para medial.
Observe que a margem caudal dessa alça é paralela à margem palpebral do olho quando aberto nos dois terços laterais da pálpebra.
A
B
C
D
E
F
G
H
383
Continua

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
384
K
L
I
J
Fig. 33.30, cont. I, Na junção entre os dois terços laterais e o terço medial da pálpebra, mude para uma angulação discretamente caudal,
continuando a incisão através da superfície do septo, ao longo da pálpebra, em direção ao canto medial. Isso separa o septo da aponeurose ao
longo da pálpebra sem lesar estruturas fundamentais. J1, A excisão de gordura é bem simples com o septo orbitário aberto ao longo da pálpebra,
mas cuidado para que essa facilidade de acesso não leve a uma redução excessiva. J2, Geralmente existe uma proeminência de gordura orbitária
lateralmente oculta atrás da rima orbitária, próximo à glândula lacrimal. Essa gordura pode ser excisada ou ser transposta alguma depressão. J3,
Preocupe-se em garantir a homeostase no mesentério vascular da gordura, bem como para os vasos que adentram. K, Com o retalho da pele
pré-tarsal voltado para baixo, por cima de um dedo, incise transversalmente a aponeurose até o tarso com tesoura que deslize ao longo da
superfície do tarso, imediatamente acima do nível dos bulbos ciliares. Existem diversas camadas a serem incisadas antes de o tarso emergir
isoladamente. Prepare a plataforma para a fi xação removendo o delgado tecido conectivo pré-tarsal. Em asiáticos, espere maior quantidade de
tecido gorduroso pré-tarsal, especialmente sobre o tarso medial. Remova a gordura e o músculo orbicular pré-tarsal, deixando menor quantidade de
tecido que pode se edemaciar no pós-operatório. Isso facilita melhor fi xação e uma superfície cutânea pré-tarsal lisa e algo estilizada. L, Pontos de
ancoragem. Use sutura de Vicryl 6-0 para fi xar a derme do retalho cutâneo pré-tarsal ao aspecto anterossuperior do tarso e à margem livre da
aponeurose. Peça ao paciente para abrir e fechar os olhos, para ajustar o posicionamento dessa sutura sufi cientemente para que estique a pele
pré-tarsal sem que haja eversão dos cílios. Lateralmente, onde o tarso inicia a diminuir de altura, a(s) sutura(s) apenas aproxima(m) a aponeurose da
derme.

M
N
O
Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
385
Fig. 33.30, cont. M,N,O, Fechamento cutâneo com Prolene 6-0 incorpora a margem da aponeurose no fechamento da sutura ao longo da pálpebra .
da pálpebra em pessoas idosas. Quando apresentam grande
quantidade de pele redundante, de tal maneira que a máxima
elevação da sobrancelha não consegue eliminar a obstrução
visual, a redução simples de pele ou de pele e músculo ajuda
tremendamente (Fig. 33.32). É uma das três indicações de plás-
tica isolada na pálpebra superior. (As outras duas indicações são
jovens asiáticos cujas sobrancelhas estão excessivamente elevadas
e que parecerão muito mais atraentes com sobrancelhas mais
caídas e aqueles raros pacientes − geralmente caucasianos − que
apresentam pouca ou nenhuma ptose da sobrancelha e a sobran-
celha em repouso encontra-se em posição aceitável, o que permite
a excisão direta da pele excedente sem que a sobrancelha sofra
queda posterior.) O problema criado por algumas dessas excisões
é que linhas de fraqueza dérmica ocasionalmente deixam sulcos
palpebrais não previstos, mesmo decorrentes de excisões próxi-
mas aos cílios.
As pálpebras inferiores e o canto lateral Para as pálpebras
inferiores, a restauração da postura da pálpebra e da posição do
canto é ainda mais importante em olhos asiáticos do que nos
ocidentais. As pálpebras asiáticas, mais espessas e menos elásti-
cas, não estão isentas de cicatrizes, como na ressecção do excesso
de pele dos olhos ocidentais, causando diversos problemas iatro-
gênicos. Assim, preferimos as abordagens transconjuntivais para

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
386
Fig. 33.32 A, Imagem pré-operatória de um paciente idoso e doente, com acentuada ptose da sobrancelha e queda da pálpebra obstruindo a
visão, apesar da contração máxima do músculo frontal. B, Imagem do pós-operatório quatro meses após blefaroplastia com excisão cutânea
abreviada, porém agressiva, posicionada logo acima dos cílios. Apresenta visão clara, desobstruída e aparência rejuvenescida, conseguida ao se reduzir
a pele da pálpebra a um ponto em que a ptose compensatória da sobrancelha foi capaz de eliminar a obstrução visual. Posterior ressecção faria que a
sobrancelha apenas caísse mais, porque existe tremenda ptose compensatória da sobrancelha. Maior excisão não resultaria em maior visualização da
pele pré-tarsal oculta. Como houve benefício para o paciente, essa é uma das três indicações para excisão isolada na pálpebra superior.
A
B
Fig. 33.31 Método de fechamento para
cirurgia de dupla pálpebra. A, Mede-se a
altura do tarso. B, A margem cefálica do
tarso é localizada na pele. C, As incisões
permitirão que os nós fi quem sepultados
profundamente na pele. D, Suturas não
absorvíveis criam um belo sulco palpebral,
sem incisões externas. E, Imagem da sutura
interiormente à pálpebra.
B
A
D
C
E
a remoção de gordura e evitamos a restauração cutânea por causa
de problemas de pigmentação e deformidades de encurtamento
das pálpebras.
De longe, o melhor procedimento disponível para as pálpe-
bras inferiores é a restauração do canto (cantopexia), que prefe-
rimos associar à suspensão do terço médio da face ou malar.26, 27
As suspensões frontais ou laterais justaciliares temporais são
essenciais para evitar a formação de rugas nas áreas laterais e de
supercílio temporal. Esses procedimentos combinados fi caram
conhecidos como coronocantopexia28 ou, mais recentemente,
por outros nomes, sendo Mag-5 o mais moderno e, espera-se, o
último. São indicados quando há necessidade de cantopexia
estendida, com cantopexias em duas camadas para o osso e as
suspensões para o terço médio da face.
Frequentemente, as gorduras medial e central podem ser aces-
sadas pela via transconjuntival, ao passo que a gordura lateral é

Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
387
facilmente reduzida por meio de incisão subcantal. Com o Mag-5,
a remoção da pele se torna muito mais segura, assim como a
modifi cação da bolsa de gordura, que geralmente é mínima.
Comum entre os asiáticos é um tipo de retrusão do terço
médio da face, o que poupa as eminências malares e realça as
depressões malares suborbitárias. Foi essa frequente ocorrência
que inspirou o autor sênior a começar a fabricar implantes para
usar próximo à saída do canal lacrimal no início dos anos 1970.
Essa experiência inicial com asiáticos levou a um reconhecimento
étnico da deformidade e sua correção cirúrgica. A incisão aumen-
tada da cantopexia com a sua dissecção subperiosteal produz um
leito receptivo que exige muito pouca dissecção adicional para a
colocação do implante corretivo e alívio das deformidades do
caminho das lágrimas.
Técnica meio aberta As técnicas meio abertas geralmente envol-
vem uma incisão ao longo da pálpebra ou uma incisão muscu-
locutânea, permitindo a realização de suturas (p. ex., Vicryl 6-0),
prendendo a derme dentro ou através das extensões pré-tarsais
da aponeurose, frequentemente englobando parte do próprio
tarso e evitando, assim, a invasão da pálpebra superior, uma
cirurgia muito mais simples e rápida. Há necessidade de um
reparo cutâneo através da pálpebra. Ambos os tipos apresentam
menor probabilidade de causar retração lateral da pálpebra em
asiáticos, com órbitas não salientes ou globos proeminentes.
Contorno intercantal Há um equívoco comum em se acreditar
que a maior parte dos asiáticos tem olhos “puxados”. Confi gura-
ções palpebrais comuns, entretanto, fazem as aberturas parece-
rem fendas. O eixo intercantal é, na realidade, transverso em
muitos asiáticos, e os contornos antimongoloides não são raros,
especialmente em diversas populações de chineses. Habitual-
mente, o contorno preferido com inclinação ascendente cede
progressivamente com o passar dos anos. A restauração desses
pouco atraentes eixos intercantais com contorno horizontal e
caído, tanto em asiáticos mais jovens quanto nos mais velhos,
faz uma profunda e positiva diferença na estética facial (Figs.
33.5, 33.11, 33.24 e 33.33).
Não desista até acertar Pequenos (e às vezes até grandes)
ajustes são necessários para alcançar os resultados desejados. Por
vezes, são necessários vários ajustes, frequentemente durante
muitos anos. Pode levar um ano ou mais para se observarem os
resultados defi nitivos de um procedimento cirúrgico. O caso a
seguir é um excelente exemplo de persistência em busca da exce-
lência em relação à pálpebra. Trata-se de uma paciente de 22
anos, asiático-americana, que desejava olhos mais atraentes. Pro-
curou um cirurgião plástico devidamente qualifi cado e com
experiência em olhos asiáticos. Foi realizada uma blefaroplastia
superior do tipo invaginação (abordagem aberta) em combina-
ção com uma blefaroplastia inferior. A Figura 33.33A mostra a
paciente antes da cirurgia, realizada por outro profi ssional.
Após a cirurgia, ela fi cou insatisfeita com a sobrancelha caída
e a distopia vertical exagerada, que estava presente em menor
grau antes da cirurgia, à esquerda, com o arredondamento das
fendas e com a persistência da proeminência das dobras epican-
tais mediais, especialmente no olho esquerdo. Ela veio ao nosso
consultório e pediu que essas áreas fossem corrigidas. Uma sus-
pensão coronal com ressecção do músculo corrugador combi-
nada com cantopexia de dupla camada no osso, com elevação
do terço médio da face, foi a escolha para elevar a sobrancelha,
corrigir o contorno para baixo, restaurar os olhos amendoados e
corrigir a distopia vertical com resultado satisfatório.
Após seis meses, retornou para se submeter às nossas epican-
toplastias mediais do tipo Uchida modifi cadas, juntamente com
a modifi cação do sulco palpebral na porção medial da pálpebra
superior direita (Fig. 33.33C). A Figura 33.33D é uma fotografi a
de seguimento tardio obtida quatro anos após essa última cirur-
gia. Nenhuma outra cirurgia periorbital foi realizada.
Cuidados pós-operatórios
• É de se esperar que os procedimentos de ancoragem palpe-
bral e invaginação apresentem maior morbidade, com um
período de recuperação mais longo que a blefaroplastia tra-
dicional, mas os sulcos palpebrais são mais precisos e têm
maior duração. Espere também edema da porção pré-tarsal
da pálpebra, com blefaroptose de diferentes graus e uma
sensação de tração ao abrir os olhos − especialmente ao olhar
para cima − no período pré-operatório inicial.
• As pálpebras geralmente encontram-se aceitáveis após duas
semanas, mas é comum permanecerem edemaciadas, fazendo
que os segmentos pré-tarsais pareçam maiores que o aceitável
por vários meses. O edema residual leva dois a três anos para
desaparecer completamente.
• Aplique bandagem moderadamente compressiva, macia e
bem acolchoada sobre a área periorbital após a cirurgia,
removendo-a na manhã seguinte. Isso reduz o exsudato, o
inchaço, o edema, a quemose, a equimose e o toque. Mante-
nha a cabeça elevada a 30-45 graus por pelo menos 48 horas
para evitar o edema. Estimule o paciente a manter essa
posição ao dormir nas duas semanas seguintes, se possível.
Se os olhos estiverem tão inchados que impeçam a visão,
substitua a bandagem e, mantendo-a por mais um dia, reitere
a importância de dormir com a cabeça elevada. Isso acelera
o desaparecimento do edema.
• Após remoção da bandagem, aplique compressa de água
gelada continuamente por até 36 horas no pós-operatório
para reduzir o edema ao máximo. Não use compressas frias
após 36 horas.
• Deve-se abster de atividade física intensa (incluindo a prática
de sexo) por duas semanas para evitar pulso latejante e ele-
vação da pressão arterial, o que pode resultar em sangra-
mento nas feridas recentes.
• É rara a ocorrência de dor após esse tipo de cirurgia, e ela é
facilmente controlada com acetaminofeno.
• Evite esfregar os olhos após a cirurgia, pois isso pode afrouxar
ou soltar as suturas e causar deiscência da sutura. Se a coceira
for um problema, ela responde melhor às compressas úmidas
geladas.
• Aplique pomada lubrifi cante ocular antes de dormir e lágri-
mas artifi ciais diversas vezes ao dia, durante duas a oito
semanas, tempo no qual as pálpebras operadas podem não
aderir com força normal.
• Remova todas as suturas (exceto as três que são fundamentais
para a epicantoplastia) no quarto dia de pós-operatório.
• Tire o resto no sexto ou sétimo dia de pós-operatório.
Complicações
As complicações da blefaroplastia asiática são comuns. Quando
os procedimentos cirúrgicos escolhidos com a esperança de pro-
porcionar aparência melhor acabam em resultado oposto, os
pacientes fi cam insatisfeitos e frequentemente tornam-se difíceis.
Evite a maioria dessas situações investigando cuidadosamente

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
388
todas as condições preexistentes que possam contribuir para a
insatisfação, se observadas no pós-operatório.
Sobrancelhas
• Queda acentuada das sobrancelhas e acentuação do enruga-
mento do músculo corrugador. Isso ocorre geralmente após
blefaroplastia da pálpebra superior quando a ptose compensada
da sobrancelha não é reconhecida e incorporada no plano de
tratamento, seja simultaneamente ou planejada para execu-
ção posterior. Frequentemente, as pessoas têm realmente de
experimentar a queda da sobrancelha para aceitar a recomen-
dada suspensão frontal.
• Assimetria das sobrancelhas. Noventa por cento dos leste-
asiáticos apresentam sobrancelhas signifi cativamente assimé-
tricas, com 80% apresentando o lado direito mais baixo e
10%, o esquerdo. Os outros 10% apresentam sobrancelhas
basicamente iguais. A não ser que as assimetrias sejam reco-
nhecidas e abordadas adequadamente, resultarão em desi-
gualdade dos dois sulcos palpebrais pós-blefaroplastia.
Pálpebras superiores
• Extrusão das suturas. Suturas de ancoragem, ainda que absor-
víveis, geralmente são expulsas devido à sua proximidade
com a superfície. Quando um pedaço da sutura for visto
saindo pela pele, remova-o imediatamente, para evitar abs-
cesso e a possibilidade de infecção estendida, e trate com
betadine ou pomada com antibiótico.
• Insucesso em criar um sulco duradouro, bem defi nido. Já
vimos diversas tentativas de se criarem sulcos com a simples
excisão de pele e músculo. Uns continuam a usar a técnica de
cauterização causando cicatriz, recomendada por Blair Rogers,29
da qual não se pode esperar que forme sulco bem defi nido e
proeminente. Outros tentam criar um sulco simplesmente
removendo pele e músculo do local onde gostariam de obter
a dobra. Alguns prendem a derme palpebral à extensão delgada
da aponeurose, em vez de realizar na própria aponeurose. Se
a aponeurose parecer muito curta para prender à ponta da
derme pré-tarsal, corte a margem livre da aponeurose em
pequenas fatias diagonais, como se fossem dedos, e faça a sua
rotação caudal antes de prendê-los à derme − ou à derme e ao
tarso (Fig. 33.34). Apesar de três suturas bastarem para se fazer
uma depressão, pelo menos cinco são geralmente necessárias
para uma completa e graciosa, que atinja todo o comprimento
da margem da pálpebra superior. É mais comum que o insu-
cesso ocorra na porção lateral da pálpebra, onde uma ou duas
suturas extras evitarão a necessidade de nova cirurgia.
• A assimetria compete com o insucesso na criação do sulco,
como o problema pós-operatório mais comum após uma
Fig. 33.33 A, Paciente sino-americana de 22 anos antes de qualquer cirurgia. B, Um ano após a cirurgia do sulco palpebral e blefaroplastia inferior
realizada por outro profi ssional. Observe a sobrancelha caída, a distopia vertical com esclera aparente, o arredondamento da fenda, a assimetria das
pálpebras superiores e as pregas epicantais assimétricas. C, Dois anos após suspensão coronal, ressecção do ângulo corrugador, cantopexias bilaterais
de camada dupla e elevação do terço médio da face, eliminando o arredondamento da abertura, restaurando a inclinação, corrigindo a distopia
vertical e a esclera aparente. D, A mesma paciente das imagens A, B e C quatro anos após epicantoplastia medial de Uchida modifi cada e excisão
cutânea com elevação da dobra medial do olho direito. Ela fi nalmente alcançou o desejado resultado considerado “perfeito”. A mensagem aqui é
não desistir até conseguir o que for “correto”. Frequentemente, pequenas modifi cações podem fazer grande diferença na vida do paciente.
A
B
C
D

Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
389
blefaroplastia asiática. Essas assimetrias são frequentemente
mais observadas nas alturas verticais do segmento pré-tarsal
da pálpebra. São causas dessa deformidade: (1) o não reco-
nhecimento da assimetria da sobrancelha e a não compreen-
são de seu efeito sobre a altura da pele pré-tarsal; (2) a falha
em não medir com precisão e demarcar os pontos de incisão
e excisão da pálpebra; (3) não reconhecer ou não reconhecer
e compensar (ou tratar) ptose ou retração palpebral assimé-
trica. (A retração assimétrica é geralmente resultante de globo
assimetricamente proeminente e/ou de procedimento cirúr-
gico muito agressivo.)
• Outra assimetria é a eversão ciliar em que um lado foi fi xado
em altura superior ao outro, no tarso ou na aponeurose. Fixar
a derme do retalho cutâneo pré-tarsal ao tarso, bem como à
aponeurose, impede a eversão ciliar.
• Uma terceira fonte de assimetria é um sulco desaparecer
abaixo do epicanto e o outro terminar imediatamente acima
dele. Isso é mais bem corrigido ao se avançar e excisar um
triângulo (ou um triângulo adicional), como na nossa modi-
fi cação da epicantoplastia medial de Uchida (Fig. 33.2).
• Hematoma. Pode variar de uma leve equimose e hemorragia
subconjuntival a um pequeno exsudato no músculo de
Müller. O hematoma pode causar problemas que vão desde
a ptose temporária a um enorme hematoma retrobulbar.
• Ptose palpebral. Graus variados de blefaroptose são comuns
nos primeiros dias de pós-operatório e geralmente regridem
sem tratamento. Se violarmos a arcada vascular supratarsal
(Fig. 33.35), é provável que ocorra hematoma no músculo
de Müller. Isso provoca ptose palpebral com duração de duas
semanas a dois meses antes de regredir.
• A causa mais comum de ptose persistente após cirurgia é a
existência de ptose pré-operatória não diagnosticada, geral-
mente exacerbada no pós-operatório inicial pela rigidez, e o
maior peso do edema na pálpebra. (Nada substitui um exame
pré-operatório minucioso!)
• Se essa condição não for documentada no pré-operatório, e
pelo menos apontada ao paciente, inevitavelmente a culpa
será atribuída ao cirurgião (devido ao maior cuidado com
que o indivíduo examina sua aparência após a cirurgia).
Outra causa comum de ptose é lesão iatrogênica à aponeu-
rose do músculo levantador, habitualmente provocada por
elevação descuidada do tecido enquanto se retira um frag-
mento de músculo orbicular, lesionando inadvertidamente a
aponeurose.
• O encurtamento acidental da aponeurose do músculo levan-
tador, que é mantido solto (para evitar retração) não causa
ptose imediatamente, mas eventualmente pode ocorrer.
Quando a aponeurose for muito curta, ela deve ser alongada
com as tiras diagonais ou pelo uso de enxerto da fáscia
temporal.
• Retração de pálpebra. Resulta da fi xação da pele pré-tarsal a
uma aponeurose encurtada do músculo levantador ou pela
proeminência de um ou ambos os globos oculares. Em
ambos os casos, as tiras diagonais podem proporcionar a cor-
reção. Recorra a um enxerto de fáscia apenas se necessário
(Fig. 33.34).
• Sulcos excessivamente altos ou baixos. “Muito altos” geral-
mente signifi ca mau julgamento, demarcação desleixada e/ou
conceito estético inadequado. “Muito baixos” provavelmente
signifi ca falha na compreensão de como o relaxamento gradual
da fronte e do couro cabeludo, juntamente com a queda da
sobrancelha que o acompanha, pode eliminar a visibilidade
dos sulcos adelgaçados em alguns anos ou mesmo antes.
• Sulcos múltiplos. Eles geralmente surgem do insucesso em
eliminar dobras antigas que estavam presentes no pré-opera-
tório. Essa possibilidade é geralmente eliminada ao se abrir a
alça septoaponeurótica ao longo da pálpebra. Sulcos extrapal-
pebrais são causados por técnicas de sutura e de sutura meio
aberta, que são incapazes de alcançar e desconectar conexões
preexistentes. Uma causa muito comum de sulco extra na
cirurgia da dupla pálpebra é uma antiga cicatriz permane-
cendo mais cranialmente à dobra recém-formada. Mesmo se
todas as conexões forem liberadas da antiga cicatriz, a fra-
queza da derme no local da incisão resultará consistentemente
Fig. 33.34 A−C, Dedos diagonais. Seccionando a margem livre da aponeurose do músculo levantador com rotação para baixo, para aumentar a
aponeurose anteriormente encurtada ou seccionada transversalmente.
A
B
C
Fig. 33.35 Arcada vascular supratarsal. Observe a rede de vasos
sanguíneos ao longo da borda superior do tarso, onde o músculo de
Müller se une ao tarso. Esses vasos não devem ser manipulados durante
o posicionamento da sutura, a menos que ocorra hemorragia para
dentro do músculo de Müller, podendo acontecer ptose pós-operatória.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
390
em indesejado sulco extra. A hemostasia inefi caz e a retenção
de coágulos de sangue na pálpebra superior podem criar cica-
triz profunda, produzindo dobra invaginante adicional.
Pálpebras inferiores
• Quase todas as complicações da pálpebra inferior resultam
da frouxidão e falta de tonicidade na pálpebra que não foram
corrigidas durante a cirurgia. Uma boa cantopexia de múlti-
plas camadas, preferivelmente em direção ao osso e associada
à suspensão do terço médio da face, alivia essa deformidade
iatrogênica repetitiva.
• Entrópio. A causa mais comum é sua preexistência. Uma
segunda causa é fi xar a cantopexia em posição muito alta ou
muito próxima da margem da pálpebra inferior.
• Perda do contorno ascendente do eixo. Mesmo um contorno
antimongoloide é uma complicação comum da cirurgia de
pálpebra inferior em asiáticos. Remoção excessiva de pele,
restauração cutânea e insucesso em fi xar e restaurar o tônus
por cantopexia são as causas.
• Depressão na pálpebra inferior. É geralmente observada em
pacientes com sulco palpebral fi no ou olhos profundos. A
remoção excessiva de gordura é a causa dessa complicação.
• Resultado cicatricial insatisfatório.
• Infecção.
Conclusão
Os bons resultados na blefaroplastia asiática vêm do uso equili-
brado de procedimentos palpebrais adequados, associados a
procedimentos auxiliares como suspensões frontais − frequente-
mente com cantopexia estendida de tendões e músculos, suspen-
sões do terço médio da face e blefaroplastia inferior. O foco
direcionado exclusivamente a procedimentos que criem sulcos
palpebrais para pálpebras asiáticas é inadequado, bem como
decepcionante na sofi sticada era atual, em que uma cirurgia rea-
lizada com conhecimento e habilidade pode controlar os
resultados.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Peça ao paciente para fechar os olhos com a fronte
totalmente relaxada a fi m de descobrir o verdadeiro
nível de repouso da sobrancelha. Esse é precisamente o
ponto mais baixo que a sobrancelha permanecerá após a
blefaroplastia de invaginação, por causa da ptose
compensada da sobrancelha.
•
Use suspensões frontais frequentemente em associação á
cirurgia de invaginação da pálpebra e, ocasionalmente,
sem ela.
•
Utilize diversas epicantoplastias mediais modifi cadas de
Uchida. Elas irão abençoar seus resultados.
•
Aplique meticulosamente, e remova da mesma forma, as
suturas de epicantoplastia medial. Use suturas 6-0 com
agulha fi na.
•
Use o contorno de um clipe de papel para demonstrar o
sulco a um paciente em potencial. Associe a esse procedi-
mento a elevação manual da sobrancelha para explicar o
benefício das suspensões frontais combinadas.
Armadilhas
•
Ancorar a dobra palpebral ao tecido profundo muito
próximo da região nasal sempre fará que o sulco fi que
oculto abaixo das dobras epicantais mediais.
•
Ancorar a pele à aponeurose muito distante lateralmente
fará que o sulco palpebral lateral vire para baixo na
porção externa do olho.
•
Suturas mantidas por mais de quatro dias na pálpebra
criarão túneis de sutura. Suturas absorvíveis rápidas,
apesar de convenientes e de pouparem trabalho, criam
deformidade na incisão e diversos túneis.
•
Não observar ptose assimétrica e retração palpebral no
pré-operatório. Realizar sulcos simétricos resulta em
assimetria no pós-operatório. A altura do segmento
pré-tarsal e a quantidade de pele excisada devem variar
de acordo com a posição das sobrancelhas assimétricas.
•
Elevar o músculo orbicular durante a excisão do músculo
frequentemente lesiona a aponeurose, deixando-a muito
curta para ser utilizada na cirurgia.
Resumo das etapas
1.
Vire a pálpebra e meça a altura vertical do tarso.
2.
Demarque o local da incisão.
3.
A incisão cutânea ocorre separadamente da remoção
do músculo orbicular.
4.
Um fragmento do músculo orbicular justaposto à
margem caudal da excisão cutânea é removido
cuidadosamente.
5.
Abra o septo orbitário ao longo da pálpebra.
6.
Realize a modifi cação da gordura.
7.
Corte transversalmente a extensão pré-tarsal da
aponeurose.
8.
A remoção do fi no tecido conectivo pré-tarsal,
incluindo aquele que se estende ao topo do tarso,
facilita a fi xação. Reduza o volume do retalho.
9.
Ancore a margem cutânea prendendo a derme do
retalho cutâneo pré-tarsal à porção cefálica ou
anterossuperior do tarso e à margem livre da
aponeurose.
10.
Utilize sutura contínua para o fechamento cutâneo,
incluindo uma pequena porção da aponeurose em
cada sutura cutânea.
11.
Aplique uma bandagem com leve pressão durante a
noite.

Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
391
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34
C A P Í T U L O
Tratamento das complicações da
blefaroplastia
Richard D. Lisman e Gary J. Lelli Jr.
História
A blefaroplastia sempre foi um dos procedimentos estéticos
mais comumente realizados e isso ainda permanece nos dias
atuais. Embora relativamente simples, as complicações, variando
desde manchas suaves na pele até emergências que ameaçam a
visão, podem aparecer no pós-operatório. A maioria das com-
plicações pode ser prevenida através da avaliação cuidadosa no
pré-operatório e técnica cirúrgica adequada. Quando as com-
plicações ocorrem, a sua importância pode ser diminuída
através do tratamento apropriado ou, quando necessário, o
encaminhamento do paciente a um outro profi ssional.
Este capítulo apresenta as complicações intra e pós-opera-
tórias da blefaroplastia em ordem cronológica à cirurgia e
oferece orientação para o tratamento e/ou prevenção de cada
uma. É importante perceber que algumas complicações podem
aparecer em vários períodos de tempo no pós-operatório. A
identifi cação precoce e o tratamento adequado são essenciais;
porém a melhor opção terapêutica frequentemente muda com
base no tempo da cirurgia. Um esquema oferece uma visão
global das complicações mais comuns e preocupantes, permi-
tindo ao leitor desenvolver uma perspectiva clínica apropriada.
Este capítulo foge um pouco do formato padrão dos livros-texto
para oferecer ao cirurgião uma referência clinicamente útil para
entender e tratar as complicações pós-operatórias da blefaro-
plastia (Fig. 34.1).
Complicações no período pós-operatório
precoce (1a semana)
Perda da visão
A complicação mais temida da cirurgia de blefaroplastia é a
perda visual. A causa mais comum é a hemorragia retrobulbar,
embora outras etiologias já tenham sido reportadas (perfuração
do globo, oclusão da artéria retiniana central, neurite óptica
retrobulbar, glaucoma de ângulo fechado).
Hemorragia retrobulbar
A incidência de hemorragia retrobulbar foi relatada na litera-
tura de cirurgia de plástica como de 0,04%.1 Mais recente-
mente, um estudo epidemiológico de mais de 250.000 casos
de blefaroplastia realizadas por especialistas plástico-ocula-
res demonstrou incidência de 0,05% de hemorragia retrobul-
bar; a perda visual permanente associada foi diagnosticada
em 0,0045%.2 Isso corresponde a 1/2.000. O risco de hemor-
ragia signifi cante e 1/10.000 o risco de perda visual perma-
nente. Mais frequentemente, a manifestação clínica ocorre
dentro das primeiras 24 horas da cirurgia, embora já tenha sido
relatada história de sangramento até nove dias após a cirurgia.3
Os pacientes podem ter queixas de dor, pressão, diplopia e
perda visual. O exame físico demonstra diminuição da acuidade
visual, edema palpebral, proptose, distúrbio da motilida de
extraocular, aumento da pressão intraorbital (resistência à
retropulsão) e intraocular (tonometria) e defeito pupilar afe-
rente (Fig. 34.2).
Existem muitas teorias para explicar a causa da hemorragia
retrobulbar, sendo o trauma vascular a mais comum. A via fi nal
comum envolve sangramento orbital, causando o aumento das
pressões intraorbital e intraoculares, que resulta em dano isquê-
mico à retina e/ou nervo óptico.
Uma vez feito o diagnóstico de hemorragia retrobulbar, o
tratamento requer atenção imediata. O primeiro passo deve ser
identifi car as hemorragias que requerem cuidados clínicos ou
cirúrgicos, com base no exame oftalmológico. Se a pressão intra-
ocular estiver elevada, medida pela tonometria ou, de forma
mais urgente, pela palpação, medicações sistêmicas ou tópicas
para glaucoma podem ser usadas. Corticoides sistêmicos são
usados para edemas signifi cativos. Quando o sangramento
393
Seção 7: Blefaroplastia
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
394
Fig. 34.1 Complicações da blefaroplastia.
Intermediárias (Semanas 1-6)
• Mau posicionamento da
pálpebra superior
– Ptose
– Lagoftalmo
• Mau posicionamento da
pálpebra inferior
• Exposição corneana
• Disfunção do sistema lacrimal
• Estrabismo
Precoces (1a semana)
• Perda da visão
– Hemorragia retrobulbar
– Perfuração do globo
– Oclusão da artéria
retiniana central
• Abrasão corneana
• Olho seco
• Hematoma palpebral
• Infecção
• Necrose palpebral
• Quemose
Tardias (>6 semanas)
• Mau posicionamento da
pálpebra superior
– Ptose
– Lagoftalmo
• Mau posicionamento da
pálpebra inferior
• Ressecção excessiva e
ressecção insuficiente de pele
• Ressecção excessiva e
ressecção insuficiente de
gordura orbital
• Anormalidades do sulco
palpebral
• Bolsas malares
• Linhas de sutura
• Cicatriz hipertrófica
• Pigmentação dérmica
• Alopecia dos cílios e calázio
• Síndrome do olho seco
• Assimetrias da fissura palpebral
Complicações da
blefaroplastia
Fig. 34.2 Hemorragia retrobulbar provocando equimose após o bloqueio do nervo frontal durante a blefaroplastia transcutânea (A) e hemorragia
retrobulbar em paciente hipertenso, demonstrando proptose súbita e quemose (B).
B
A

Capítulo 34 Tratamento das complicações da blefaroplastia
395
ameaça o sistema visual ou está aumentando, a terapia cirúrgica
é necessária. O primeiro passo é abrir a incisão amplamente pelo
septo orbital e explorar o sítio cirúrgico e a órbita por sinais de
sangramento. Os coágulos são retirados, e o cautério é aplicado
quando sítios de sangramento são identifi cados. Se a condição
permanecer irresponsiva, cantotomia lateral e cantólise são rea-
lizadas. Em casos mais graves, a cruz superior e a inferior do
tendão cantal lateral podem ser liberadas. Quando essas medidas
falham, está autorizada uma tomografi a computadoriza sem
contraste. Se uma hemorragia posteriormente organizada for
identifi cada, pode ser realizada descompressão óssea para aliviar
a compressão do ápice orbital (Fig. 34.3). O tratamento deve
ser agressivo nas primeiras 24-48 horas de pós-operatório, visto
que, como já relatado, a visão retorna normalmente aos pacien-
tes que se apresentavam com “perda da percepção de luz” nas
primeiras 24 horas da cirurgia.
Perfuração do globo
A penetração inadvertida do globo pode ocorrer em qualquer
procedimento periocular. Cuidado é necessário durante a
injeção de anestésico local, particularmente na fi na pálpebra
superior de pacientes mais velhos. A prevenção dessa compli-
cação se inicia com o uso de protetores de córnea durante a
injeção e a cirurgia. Esses protetores devem ser lubrifi cados com
pomada oftálmica antes de seu posicionamento dentro das
pálpebras, para evitar abrasão corneana. A variação de poten-
ciais danos oculares pela penetração inclui abertura do globo,
perfuração da córnea, catarata traumática, hemorragia intraocu-
lar, globo hipertensivo ou hipotensivo, fendas retinianas e
desinserção (Fig. 34.4). A perfuração do globo é uma emergên-
cia oftalmológica e necessita de avaliação imediata de um espe-
cialista. Um protetor ocular deve ser colocado temporariamente,
e o paciente deve ser instruído a não esfregar ou pressionar os
olhos.
Como colocar uma lente protetora de córnea:
•
Instilar colírio de tetracaína ou proparacaína nos olhos.
•
Lubrifi car o protetor ocular com pomada oftálmica.
•
Inserir a concavidade, de baixo para cima, abaixo do fórnix
superior.
•
Virar a pálpebra inferior para permitir que a borda inferior
da concavidade se aloque no fórnix inferior.
Sugestões
Dicas para evitar a hemorragia retrobulbar incluem:
•
Avaliação pré-operatória detalhada com atenção
particular às comorbidades como diabetes, hipertensão,
coagulopatias e uso de medicação anticoagulante. A
suspensão da medicação anticoagulante com antecedên-
cia é importante para permitir a normalização dos
parâmetros de sangramento e da função plaquetária.
•
É necessária história ocular prévia para afastar causas
preexistentes de disfunção visual, pois existem raros casos
de pacientes que já possuíam grau de defi ciência visual
antes da cirurgia e que culparam os cirurgiões após a
blefaroplastia.
•
O controle intraoperatório da hemostasia é muito
importante. A descrição de Koorneef do delicado tecido
conjuntivo que une a gordura orbital anterior à gordura
orbital profunda enfatiza a necessidade de evitar a
tração excessiva durante a excisão de gordura. É vanta-
joso postergar a síntese da ferida, prosseguindo para
outro sítio cirúurgico e retornar mais tarde para reavaliar
a hemostasia antes da sutura.
•
Medidas preventivas pós-operatórias da hemorragia
incluem todas as seguir:
–
Elevação da cabeceira da cama diminui a pressão
intravascular.
–
Evitar a manobra de Valsava previne o aumento
súbito da pressão intraorbital, que pode iniciar um
sítio de sangramento. A prescrição pós-operatória de
rotina deve incluir antieméticos e, quando necessário,
supressores da tosse.
–
Verifi car que o paciente possa contar pelo menos
cinco dedos. Visão diminuída dos movimentos da mão
ou da percepção da luz é causa de preocupação. Na
recuperação, os médicos devem ser instruídos a testar
a visão de cada olho individualmente.
–
Evitar “curativos compressivos”, pois podem atrasar o
diagnóstico.
–
Colocar compressas de gelo em cada olho.
Fig. 34.3 Tomografi a computadorizada após blefaroplastia transcutânea
demonstrando coágulo formado e hemorragia no ápice orbital. Achados
tardios criam a possibilidade de um tratamento de descompressão em
vez da cantotomia lateral.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
396
Fig. 34.4 Ruptura de um retalho de retina com descolamento da retina
está presente após a perfuração inadvertida da córnea durante injeção
para a blefaroplastia superior. O paciente também apresentou catarata
traumática secundária à penetração lenticular.
Fig. 34.5 Abrasão corneana pericentral após cirurgia de blefaroplastia.
Esse tipo de lesão é geralmente secundária ao trauma, já que as
abrasões relacionadas com a exposição seriam horizontais e lineares.
Como remover uma lente protetora de córnea:
•
Instilar colírio de tetracaína ou proparacaína nos olhos.
•
De forma suave, colocar um gancho posterior à borda infe-
rior da concavidade.
•
Guiar a concavidade inferiormente sobre a pálpebra
inferior.
Oclusão da artéria retiniana central
O potencial de embolia da artéria retiniana central devido a
injeções faciais e perioculares já foi relatado e é secundário à
injeção arterial retrógrada de substâncias estranhas através de
uma arteríola periférica para o sistema arterial oftálmico.5,6
Abrasão corneana
A abrasão corneana é, em geral, uma causa facilmente reversível
de diminuição da visão no período pós-operatório. O diagnós-
tico é feito pelos sintomas do paciente (dor, sensação da pre-
sença de corpo estranho, sensibilidade à luz), que normalmente
aparecem imediatamente após a cirurgia. O diagnóstico é con-
fi rmado pela avaliação da córnea sob luz azul de cobalto após
instilação de fl uoresceína (Fig. 34.5). Apesar da abrasão corne-
ana ser a causa principal de dor e irritação ocular pós-blefaro-
plastia, os pacientes devem ser cuidadosamente examinados
com lâmpada de fenda para descartar perfuração do globo.
Abrasões são frequentemente causadas pelo ressecamento da
superfície corneana durante a cirurgia ou pela lesão inadvertida
da camada epitelial da superfície corneana. Por vezes, colocar
esparadrapo nos olhos do paciente durante a indução anesté-
sica pode causar abrasão se os olhos forem acidentalmente
ocluídos em posição aberta. A inserção cuidadosa e a remoção
de protetores de córnea bem lubrifi cados previnem essa com-
plicação, assim como o uso de pomada em cada olho após o
término do procedimento. Abrasões podem ser tratadas com
pomadas antibióticas quatro vezes ao dia, e devem ser resolvi-
das dentro de 24 horas. Curativos oclusivos devem ser evitados,
pois podem mascarar uma complicação mais séria como a
hemorragia retrobulbar. Sinais e sintomas persistentes necessi-
tam prontamente de avaliação oftamológica.
Olho seco
A irritação corneana é, de alguma forma, comum após a blefa-
roplastia, e seus sintomas são semelhantes, porém menos
graves, à abrasão. Os pacientes podem se queixar de sensação
de corpo estranho, ressecamento, irritação, visão embaçada,
fotossensibilidade e vermelhidão. Esses sintomas frequente-
mente se originam do ressecamento de coágulo ou pomada no
olho, e respondem bem à lubrifi cação ocular, com o uso de
colírios sem preservativos e compressas frias. De outra forma,
o fechamento insufi ciente da pálpebra inferior pode causar
ceratopatia de exposição, particularmente inferior. Esse diag-
nóstico é feito pelo exame com lâmpada de fenda após instila-
ção de fl uoresceína. O examinador verá manchas puntiformes
na córnea, sob iluminação azul, na região afetada. O trata-
mento é feito com colírios lubrifi cantes e pomada.
Muito raramente, um lubrifi cante oftálmico pode ser intro-
duzido de forma inadequada nos tecidos profundos da pálpe-
bra por uma ferida cirúrgica transconjuntival. Isso pode resultar
no encapsulamento do líquido dentro da ferida, formando
cistos que responderão à excisão cirúrgica (Fig. 34.6). Embora
essa complicação seja extremamente rara, os médicos devem ter
em mente que o uso excessivo de pomada é desnecessário e
pode resultar em inoculação da ferida.
Hematoma palpebral
Os hematomas geralmente se desenvolvem de sangramento do
músculo orbicular do olho. A avaliação dos sintomas condizen-
tes com hemorragia retrobulbar deve ser feita primeiro. Depois

Capítulo 34 Tratamento das complicações da blefaroplastia
397
Fig. 34.6 Essa paciente retornou ao seu cirurgião plástico após uma blefaroplastia da pálpebra inferior com queixa de aumento de volume das
pálpebras (A). As massas na pálpebra inferior tinham aspecto cístico e, após a sua retirada, se mostraram fi rmemente encapsuladas (B,C).
A abertura da cápsula e a análise química do seu conteúdo revelaram tratar-se de Lacri-Lube (Allergan, Irvine, CA), uma pomada oftálmica,
encapsulada por reação a corpo estranho (D).
A
B
C
D
de descartada, hematomas superfi ciais moderados podem ser
tratados de maneira conservadora com compressas de gelo.
Hematomas maiores, estáveis, devem ser seguidos por 7-10
dias, até que ocorra sua liquefação adequada. Raramente preci-
sam ser drenados através de aspiração com agulha ou reexplo-
ração da ferida. Em casos mais graves, eles podem resultar em
fi brose tecidual e má cicatrização palpebral. Hematomas de
expansão requerem exploração cirúrgica imediata, com drena-
gem dos coágulos e controle da fonte do sangramento.
Infecção
O desenvolvimento de celulite ou formação de abscesso é extre-
mamente raro na pálpebra bem vascularizada. No entanto, as
duas complicações já foram relatadas e devem ser manejadas
com cobertura antibiótica adequada, oral ou parenteral. Os
abscessos necessitam de drenagem cirúrgica. A Figura 34.7
mostra uma paciente que desenvolveu celulite por pseudomo-
nas em três das quatro pálpebras após a blefaroplastia. Ela foi
tratada com a combinação de drenagem cirúrgica e antibiotico-
terapia endovenosa, mas por fi m desenvolveu retardo na cica-
trização e depressão da pele.
Necrose palpebral
A necrose palpebral foi pouco relatada na literatura e, geral-
mente, se desenvolve a partir da injeção inadvertida de formal-
deído ou outras substâncias (i. e, atropina, álcool, ácido bórico)
em vez de anestésico local. A necrose completa da pálpebra
pode acontecer, necessitando de inúmeros procedimentos de
reconstrução palpebral e expondo o paciente a má cicatrização,
lagoftalmo persistente e irritação ocular crônica pelo olho seco
(Fig. 34.8).
Quemose
O edema conjuntival pode se desenvolver no período pós-
operatório precoce ou intermediário, como resultado do fecha-
mento incompleto da pálpebra, alergia ocular, sinusite ou
Fig. 34.7 Com três dias de pós-operatório, uma paciente submetida à
blefaroplastia desenvolveu celulite por pseudomonas associada à
formação de abscesso.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
398
Fig. 34.8 Áreas de necrose severa são vistas nessa paciente, após a injeção de formalina (A,B). O cirurgião recebeu inadvertidamente formalina em
vez de anestésico local, e o paciente reclamou imediatamente de dor. Quatro estágios de reconstrução palpebral foram necessários para promover
cobertura sufi ciente da córnea (C).
A
B
C
Fig. 34.9 Paciente com insufi ciência renal crônica que desenvolveu quemose no pós-operatório de blefaroplastia da pálpebra inferior (A).
A lubrifi cação e o tempo permitiram resolução signifi cativa da quemose em seis meses. Note que uma leve e persistente quemose de conjuntiva
está presente e pode representar um problema no manejo dos pacientes com doenças tireoidianas ou renais (B).
A
B
edema cirúrgico. A quemose pode piorar por condições sistê-
micas, como insufi ciência renal (Fig. 34.9). O ressecamento da
córnea pode ocorrer, pois a conjuntiva edemaciada cresce ao
redor dela, impedindo a dispersão adequada do fi lme lacrimal.
Além disso, pode haver a queratinização da superfície conjun-
tival exposta, piorando a sensação de corpo estranho e irritação
ocular. O tratamento é feito com lágrimas artifi ciais sem preser-
vativos e pomada. Um colírio de corticoide tópico pode ser
prescrito, mas só pode ser usado em conjunto com avaliação
oftalmológica para assegurar a normalidade da pressão ocular
e descartar ceratite secundária a infecção. Raramente, uma tar-
sorrafi a temporária pode ser necessária.
Complicações no perído pós-operatório
intermediário (1a à 6a semana)
Mau posicionamento da pálpebra superior
Ptose
A ptose pós-operatória pode ser frequentemente vista após a
blefaroplastia da pálpebra superior (Fig. 34.10). Muitas
vezes, esse enfraquecimento sutil de elevação, visto na ptose
aponeurótica, está presente no pré-operatório, mas passa
despercebido.7

Capítulo 34 Tratamento das complicações da blefaroplastia
399
Sugestões
Dicas para a ptose pré-operatória não passar despercebida
incluem:
•
Assegurar que o músculo frontal esteja bloqueado
enquanto se examina a posição da pálpebra superior.
Frequentemente, os pacientes com ptose e/ou dermatoca-
lázio compensam com recrutamento involuntário do
músculo frontal.
•
Examinar cuidadosamente a distância refl exo-margem
(DRM), altura da fenda palpebral (FP), função do músculo
levantador e altura do sulco palpebral superior. Pacientes
com excesso de tecido palpebral superior podem masca-
rar uma pequena distância DRM e FP. A ptose
aponeurótica é geralmente acompanhada do aumento
da altura do sulco palpebral ou de um sulco superior
mais profundo.
•
Enquanto estiver medindo a DRM e a PF, bloquear
simultaneamente o músculo frontal e tracionar para cima
o excesso de tecido palpebral.
•
Planejar uma cirurgia para a ptose concomitante com a
blefaroplastia, se necessário.
Fig. 34.10 Foto pré-operatória de paciente
com dermatocalázio e ptose aponeurótica
concomitantes (A) que submeteu-se à
blefaroplastia da pálpebra superior sem que
fosse abordada a ptose palpebral (B). Note a
blefaroptose residual na foto pós-operatória
(B).
A
B
A ptose mecânica pode resultar de edema pós-operatório ou
equimose. Isso deve se resolver com tratamento conservador,
que inclui compressas frias. Se a ptose persistir, é possível que
o estado edematoso tenha levado ao enfraquecimento do
músculo levantador ou o paciente tenha desenvolvido ptose
neurogênica. Quando persistente, o cirurgião deve considerar a
avaliação do oftalmologista.
Lagoftalmo
Como mencionado previamente, o lagoftalmo ocorre frequen-
temente no período pós-operatório. As razões para o lagof-
talmo incluem:
•
Remoção excessiva de pele.
•
Trauma cirúrgico do músculo orbicular.
•
Retração das pálpebras por suturas ou tiras de micropore
(3M, St. Paul, MN).
•
Dor pós-operatória levando a fechamento palpebral incom-
pleto e de defesa (Fig. 34.11).
O fechamento palpebral incompleto pode levar o paciente
ao desconforto, secundário à ceratopatia de exposição. A con-
dição vai piorar naqueles com síndrome do olho seco preexis-
tente ou na ausência de fenômeno de Bell adequado (Fig.
34.12). A avaliação pré-operatória deve incluir investigação dos
sintomas de olho seco (sensação de corpo estranho, lacrimeja-
mento, irritação, fotofobia e ressecamento), de sinais (fi lme
lacrimal anormal, manchas puntiformes na córnea, diminuição
da secreção lacrimal basal) e adequação do refl exo de Bell. O
lagoftalmo geralmente é temporário, e a conduta conservadora
no período pós-operatório intermediário inclui lubrifi cação fre-
quente, massagem palpebral e cobertura das pálpebras.
Mau posicionamento da pálpebra inferior
A complicação mais comum descrita após a blefaroplastia infe-
rior é o mau posicionamento palpebral inferior, que pode variar
desde moderada exposição escleral inferior (Fig. 34.13A), em
mais de 20% dos pacientes, até ectrópio cicatricial grave (Fig.
34.13A,B) em 1%.8,9 O mau posicionamento palpebral é o
resultado do desequilíbrio das forças na pálpebra inferior.
Forças descendentes anormais podem resultar em ressecção
excessiva da pele, má cicatrização, imbricação do septo orbital,
edema e hematoma. A frouxidão do ligamento de suspensão

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
400
Fig. 34.11 Paciente submetida à blefaroplastia transcutânea com defesa muscular pós-operatória, secundária à paresia esperada do músculo
orbicular causando lagoftalmo. Esse é o achado que cria a necessidade do uso de lubrifi cantes oftálmicos em todos os pacientes operados.
Fig. 34.12 A diferença entre bom (A) e pobre (B) refl exo de Bell é
mostrada. Pacientes com fenômeno de Bell pobre estão sob risco
aumentado de epiteliopatia corneana.
Fig. 34.13 O mau posicionamento palpebral inferior após a
blefaroplastia pode resultar em uma variedade de deformidades, desde
exposição escleral inferior moderada (A) até ectrópio cicatricial (B).
A
B
A
B
tarsal causa a perda da força natural ascendente de tração e
elasticidade dinâmica da pálpebra inferior. A paralisia do
músculo orbicular do olho também desestabiliza o posiciona-
mento da pálpebra inferior.
A identifi cação pré-operatória dos pacientes de risco para a
retração palpebral inferior é de suma importância na prevenção
dessa complicação. Fatores predisponentes incluem:
•
Proptose do globo ocular.
•
Alta miopia.
•
Hipoplasia da eminência malar.
•
Oftalmopatia tireoidiana.
Adicionalmente, a frouxidão horizontal da pálpebra deve ser
avaliada no pré-operatório. A avaliação da frouxidão da pálpe-
bra inferior baseia-se nos testes de descolamento anterior e de
retorno à posição original após a tração inferior. Esse teste con-
siste no deslocamento inferior da pálpebra inferior em sua
porção central. A pálpebra deve retomar novamente sua posição
contra o globo ocular. Um resultado anormal pode ser quanti-
fi cado pelo número de piscadas necessárias para que a pálpebra
retorne à sua posição original. O teste do descolamento anterior
é realizado pelo descolamento manual da porção central da
pálpebra inferior, afastando-a, de forma perpendicular, do
globo. Descolamento de mais de 6-7 mm indica frouxidão da
pálpebra inferior. Se essa frouxidão for constatada, uma tração
apropriada (i. e., suspensão do tendão cantal lateral, encurta-
mento horizontal, cantopexia medial, reparo retinacular lateral)
deve ser realizada na ocasião da blefaroplastia.
Uma retração palpebral moderada pode ser frequentemente
manejada com o uso de pomada com corticoide tópico e mas-
sagem. O paciente é instruído a massagear a pálpebra inferior
superiormente no seu terço medial e lateral com o dedo indi-
cador limpo. A pálpebra deve ser moldada em direção ao globo
(nunca afastada) e esticada superiormente por 30-60 segundos.
São necessários cinco minutos de esticamento palpebral, 2-3
vezes por dia. Além disso, se tolerado, a pálpebra inferior pode
ser esticada mecanicamente com tiras de micropore posiciona-
das em direção superolateral à porção lateral da pálpebra infe-
rior. O uso de tiras de micropore só é útil nos casos moderados,

Capítulo 34 Tratamento das complicações da blefaroplastia
401
já que elas não conseguem vencer as forças de uma retração
signifi cativa. A maioria dos pacientes submetidos à cirurgia
estética prefere apenas o uso da massagem.
Enquanto os casos de ressecção excessiva de pele vêm se
tornando menos comuns com a popularidade da blefaroplastia
transconjuntival, a blefaroplastia transcutânea ainda tem sua
indicação, tornando real a possibilidade de ressecções de pele
em excesso. Se a ressecção excessiva for diagnosticada precoce-
mente, as suturas da pele podem ser removidas com 2-3 dias
de pós-operatório, deixando a ferida entreaberta e permitindo
a granulação de uma porção da pálpebra. Embora não seja o
ideal, essa opção é melhor do que permitir o ectrópio, que
provavelmente vai acontecer e necessitar enxertia de pele. Deixar
a ferida entreaberta na pálpebra superior também pode ser uma
opção, com resultados aceitáveis. A massagem é necessária
durante o período de granulação, para alongar e opor às forças
de contração.
Exposição corneana
Assim como no período pós-operatório precoce, a ceratopatia
pode persistir ou tornar-se evidente no período intermediário
de recuperação. Como nos pacientes com irritação corneana
precoce, os fi os de suturas ou tiras de micropore podem estar
tracionando as pálpebras, já que o músculo orbicular pode não
ter recuperado sua capacidade de contração. Adicionalmente, a
ressecção excessiva de pele pode se tornar mais aparente após
o desaparecimento do edema inicial. O tratamento de primeira
linha é geralmente expectante, com lubrifi cação ocular fre-
quente e curativos, se necessário. Uma condição que vale ser
mencionada é a do paciente com oftalmopatia tireoidiana não
diagnosticada que é submetido à blefaroplastia e desmascara a
retração palpebral e ceratopatia (Fig. 34.14 A,B). Se necessário,
a ferida pode ser aberta, permitindo a granulação (Fig.
34.14C,D). Opções de tratamento mais avançadas são geral-
mente reservadas para o período pós-operatório tardio.
Disfunção do sistema lacrimal
A epífora pode resultar da cirurgia de blefaroplastia, secundária
à exacerbação do olho seco, ceratopatia de exposição ou falha
da bomba lacrimal. A bomba lacrimal requer o funcionamento
normal das cabeças superfi cial e profunda do tendão cantal
medial, ambas extensões das porções pré-tarsal e pré-septal do
músculo orbicular do olho. A disfunção usualmente retorna ao
normal com o tempo, mas a falha do sistema lacrimal pode
resultar em epífora a longo prazo.
O lacrimejamento prolongado requer avaliação adicional
para mau posicionamento do punctus ou lesão do canalículo
e frequentemente necessita da ajuda de um oftalmologista. O
exame deve focar a eversão dos pontos lacrimais, já que qual-
quer rotação do ducto lacrimal para longe do lago lacrimal
resultará em epífora. Se presente, uma massagem palpebral
inicial (descrita anteriormente) pode ser benéfi ca. A correção
cirúrgica geralmente envolve procedimento de tração horizon-
tal, correção dos retratores da pálpebra inferior, cantopexia
lateral ou medial. Enquanto a pálpebra e o ponto lacrimal
podem ser posicionados mais próximos do globo, nada forta-
lece um sistema lacrimal enfraquecido. A estenose e a obstru-
ção canalicular são diagnosticadas pela irrigação e sondagem
do sistema lacrimal de drenagem e necessitam de cirurgia lacri-
mal reparadora.
Fig. 34.14 Uma paciente com oftalmopatia tireoidiana não diagnosticada,
com retração palpebral superior à direita, é submetida à blefaroplastia
superior. A fotografi a pré-operatória (A) demonstra assimetria moderada
das fi ssuras palpebrais com aparente retração mínima da pálpebra superior
à direita. Uma semana após a cirurgia (B), a retração torna-se óbvia e a
ferida é aberta (C). Após a granulação, a aparência é razoavelmente
simétrica na 3a-4a semanas seguintes à cirurgia (D).
A
B
C
D

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
402
Estrabismo e disfunção da musculatura
extraocular
A diplopia é rara, mas é uma complicação incapacitante possí-
vel na blefaroplastia superior e inferior. É comum que os
pacientes se queixem de visão dupla intermitente no pós-ope-
ratório de blefaroplastia, geralmente secundária a fi lme lacrimal
anormal, uso de pomada oftálmica, contusão muscular ou
paresia temporária, hematoma ou edema. Os sinais que tornam
a diplopia menos preocupante no pós-operatório são:
•
História prévia de diplopia ou estrabismo.
•
Diplopia monocular.
•
Diplopia que melhora com a piscada (sugestiva de anorma-
lidade do fi lme lacrimal pré-corneano).
•
De natureza intermitente.
Fig. 34.15 Exemplo de uma paciente com paresia do músculo oblíquo inferior após blefaroplastia transconjuntival (A) em visão aproximada para
baixo (B).
A
B
Esses pacientes devem ser tratados com medidas tranquili-
zadoras e com o uso de colírios de lágrima artifi cial sem preser-
vativos.
A diplopia binocular persistente requer consideração adicio-
nal, especialmente se vertical. A blefaroplastia da pálpebra infe-
rior, transconjuntival e transcutânea, pode resultar em estrabismo
iatrogênico.10 Nas duas abordagens cirúrgicas, o músculo oblíquo
inferior é o mais comumente lesado (Fig. 34.15). A lesão pode
ser direta ou secundária ao uso agressivo do cautério na região
entre as bolsas de gordura nasais e centrais. Alguns cirurgiões
advogam a identifi cação do músculo oblíquo inferior, sob visu-
alização direta, durante a ressecção de gordura, porém isso não
é necessário, visto que a maioria das blefaroplastias é efetuada
por não oftalmologistas. Além disso, a blefaroplastia secundária
possui maior risco, já que existem distorções anatômicas, e
fi brose quase sempre é encontrada.
Sugestões
Dicas para evitar a lesão do músculo oblíquo inferior:
•
A rota mais direta para acessar a musculatura extraocular
é por uma incisão pelo fórnix profundo. Evitar esse tipo
de incisão é crucial. A localização ideal de uma incisão é
aproximadamente 5-6 mm inferior à borda tarsal inferior
na conjuntiva palpebral (Fig. 34.16).
•
Na dúvida, ou de forma rotineira, o músculo oblíquo
inferior localiza-se entre as bolsas de gordura nasal e
central na pálpebra inferior.
•
Nenhum clampeamento ou tração da gordura deve
movimentar o globo. Se isso ocorrer, suspeite de
musculatura extraocular entrelaçada ao seu campo de
ressecção e faça uma reavaliação.

Capítulo 34 Tratamento das complicações da blefaroplastia
403
Fig. 34.16 A incisão ideal na blefaroplastia transconjuntival inferior é na
conjuntiva palpebral, aproximadamente 6 mm inferior à borda tarsal
inferior. Note que uma incisão no fórnix profundo possibilita uma rota
mais direta para acessar o músculo oblíquo inferior.
O músculo oblíquo superior pode ser lesado pelos mesmos
mecanismos de lesão do inferior, durante a blefaroplastia da
pálpebra superior. Lesões dos músculos reto lateral e inferior
são extremamentes raras, mas já foram documentadas. O
músculo oblíquo inferior localiza-se sobre o músculo reto infe-
rior, tornando a sua lesão menos provável.
O tratamento inicial da diplopia é conservador, visto que a
mesma geralmente se resolve nos primeiros meses com a dimi-
nuição do edema, mesmo quando há trauma iatrogênico.
Pacientes com desalinhamento concomitante podem se bene-
fi ciar temporariamente de óculos prismáticos. A conduta expec-
tante é recomendada até que ocorra a interrupção da melhora,
e nesse momento deve-se considerar o reparo cirúrgico.
Complicações no período pós-operatório
tardio (7a semana em diante)
Mau posicionamento da pálpebra superior
Ptose
Como discutido anteriormente, a ptose notada após a blefaro-
plastia pode estar presente no pré-operatório, o que torna a
avaliação inicial cuidadosa extremamente importante. Se não for
o caso, a ptose pode ser resultado de um trauma direto à apo-
neurose do levantador ou do enfraquecimento secundário ao
edema ou hematoma pós-operatório. A lesão direta ocorre apenas
se o septo orbital for aberto durante a cirurgia. Essa complicação
pode ser evitada se notada durante o intraoperatório, pois o
músculo levantador lesado ou desinserido pode ser facilmente
suturado de volta no tarso. Se o trauma direto não for percebido
ou ocorrer o enfraquecimento secundário, o paciente deve ser
seguido por pelo menos três meses antes que seja considerada
uma reabordagem cirúrgica. A maioria dos casos se resolve com
o tempo. Aqueles defeitos que não podem ser corrigidos com a
cirurgia apropriada para blefaroptose ⎯ geralmente a reinserção
do músculo levantador ⎯ podem se benefi ciar com a cirurgia de
Fasanella e Servat ou conjuntivo-müllerectomia.
Lagoftalmo
Lagoftalmo no período pós-operatório tardio é o resultado da
excisão excessiva de pele ou a incorporação do septo orbital no
fechamento da pele, resultando em retração palpebral. A terapia
inicial foi descrita previamente. Se a terapia conservadora falhar,
uma cirurgia reparadora deve ser considerada após três meses
de pós-operatório. As opções cirúrgicas incluem elevação da
pálpebra inferior, enxerto de pele ou liberação das aderências
orbitosseptais. Devido às considerações estéticas, a elevação da
pálpebra inferior é tentada antes do enxerto cutâneo. Se neces-
sários, os enxertos cutâneos podem ser retirados da pálpebra
superior oposta. Escolhas secundárias incluem os espaços retro-
auricular e supraclavicular. Recentemente, os cirurgiões plásti-
co-oculares obtiveram sucesso na correção da retração palpebral
superior em pacientes com oftalmopatia tireoidiana através de
blefarotomia de espessura total. Esse procedimento, original-
mente descrito por Koorneef, também demonstrou ótimos
resultados na retração pós-blefaroplastia11 e deve ter seu papel
aumentado com o passar dos anos.
Mau posicionamento da pálpebra inferior
O mau posicionamento tardio da pálpebra inferior é complexo
e requer uma consideração cuidadosa baseada em conceitos
anatômicos. A pálpebra inferior é divida em três lamelas. A
lamela anterior é composta de pele e do músculo orbicular do
olho. A lamela média contém o tarso e o septo orbital. A lamela
posterior é constituída dos retratores da pálpebra inferior e
conjuntiva. A identifi cação da lamela afetada, geralmente o
resultado da defi ciência tecidual, é a chave para elaborar um
plano bem-sucedido de reconstrução. Adicionalmente, a frou-
xidão horizontal deve ser considerada como um componente
potencial para o mau posicionamento.
Defi ciência lamelar anterior é encontrada após a blefaro-
plastia transcutânea e pode ser mais bem diagnosticada através
da movimentação da pálpebra inferior com a abertura da boca
(Fig. 34.17). Franco ectrópio cicatricial pode se desenvolver
(Fig. 34.18A). A maioria dos estados de doença responde par-
cialmente ou de forma completa ao alongamento palpebral
(Fig. 34.18 A,B). Esticar a pálpebra o mais cedo possível é
recomendável. O reparo cirúrgico frequentemente envolve a
colocação de pele adicional para substituir a lamela defi ciente.
Uma suspensão tarsal lateral combinada é apropriada, se houver
frouxidão horizontal concomitante. A suspensão tarsal pode ser
feita isoladamente como procedimento secundário indireto
naqueles pacientes infelizes com a ideia do enxerto cutâneo.
Esses pacientes geralmente necessitam de uma sobrecorreção,

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
404
Fig. 34.17 A retração cicatricial da pálpebra inferior, resultante da
excisão excessiva de pele, e a defi ciência lamelar anterior são mais bem
diagnosticadas com o paciente com a boca aberta. Assim, pode-se
notar a incursão inferior das pálpebras inferiores.
Fig. 34.18 Visão pós-operatória de uma paciente com ectrópio
cicatricial submetida à remoção transpalpebral de um implante malar
infectado (A). Tração agressiva e massagem permitiram o amolecimento
e alguma melhora da região, tornando possível obter uma boa posição
palpebral com a suspensão tarsal lateral (B).
A
B
visto que a gravidade e os movimentos do terço médio da face
irão afrouxar a posição original obtida.
A defi ciência lamelar média é diagnosticada quando se tenta
esticar a porção central da pálpebra inferior em direção supe-
rior. A reação normal é a capacidade de elevar facilmente a
pálpebra inferior sobre o limbo corneano inferior. Se a pálpebra
não se elevar, aderências estão presentes entre a fáscia capsulo-
palpebral e o septo orbital ou entre o tecido anterior e septo
orbital. O reparo bem-sucedido nesses casos necessita da lise
das aderências, se uma tração conservadora falhar. Um proce-
dimento de fi xação lateral ou, ocasionalmente, o alongamento
da lamela posterior pode ser necessário.
A defi ciência lamelar posterior geralmente se apresenta
como entrópio. Embora raro, o reparo pode envolver a adição
de lamela posterior, como o enxerto de palato duro.
Enquanto o reparo do mau posicionamento da pálpebra
inferior é complexo, o fator mais importante é o entendimento
de que as defi ciências verticais da pálpebral envolvem uma ou
mais das três lamelas: a frouxidão horizontal pode ou não estar
associada com o mau posicionamento e, se presente, responde
a procedimentos de tração.
Ressecção exagerada ou ressecção
insufi ciente de pele
A ressecção excessiva da pele já foi comentada. A melhor medida
preventiva para evitar ressecção excessiva de pele é a abordagem
cirúrgica conservadora. Se tecidos adicionais necessitarem de
atenção especial após a resolução total do edema pós-operató-
rio, um segundo procedimento pode ser realizado.
Ressecção exagerada ou resseção
insufi ciente de gordura orbital
Ressecção exagerada
Uma ressecção exagerada de gordura pode resultar em aparên-
cia encovada, esqueletizada e esteticamente desagradável. A
ressecção conservadora é a melhor medida preventiva. Quando
ocorre a ressecção em excesso, as opções para a correção incluem
transposição ou enxerto de gordura, elevação do terço médio
da face e injeção de preenchimentos. No caso de haver gordura
remanescente em área diferente da pálpebra, a transposição
pode melhorar uma cavidade isolada. Enxertos livres de gordura
são geralmente complicados pela reabsorção do tecido adicio-
nal. A elevação do terço médio facial pode camufl ar o defeito
pelo aumento da eminência malar. Substâncias de preenchi-
mento perioculares, como o ácido hialurônico, podem ter um
papel no preenchimento de cavidades. A capacidade de aplicar
as injeções no consultório é vantajosa, mas os pacientes podem
apresentar caroços, equimose, mudança de cor e acúmulo de
líquido. Além disso, o tratamento é temporário, e o paciente
deve ser alertado para a necessidade de injeções adicionais.12 A
cantoplastia lateral tem um papel signifi cativo, já que a pressão
posterior no globo deslocará anteriormente qualquer gordura
remanescente para suavizar as cavidades.
Ressecção insufi ciente
A excisão inadequada de gordura é mais fácil de ser remediada.
Paciência é necessária para aguardar a resolução do edema e da
equimose antes de considerar uma ressecção cirúrgica adicional.

Capítulo 34 Tratamento das complicações da blefaroplastia
405
Anormalidades do sulco palpebral
A simetrização e a correção do sulco palpebral superior podem
ser os fatores mais importante no resultado bem-sucedido da
blefaroplastia superior.13 Nas mulheres, o sulco deve ser mais
alto do que nos homens, permitindo exposição pré-tarsal ade-
quada. Além disso, o sulco na mulher é mais nitidamente
demarcado. Nos homens, algum volume deve ser deixado na
pálpebra superior para permitir que a prega da pálpebra supe-
rior cubra o sulco. Quando o paciente nota a assimetria nos
sulcos, geralmente deve-se à elevação unilateral da sobrancelha
com ptose, que eleva a pele da sobrancelha superiormente.
Marcação pré-operatória adequada e localização da incisão
são os primeiros passos da manutenção de um sulco natural.
Técnicas de formação de sulco palpebrais foram descritas e
podem ser usadas em situações específi cas. Embora fuja do
âmbito deste capítulo, técnicas de sutura supratarsal envolvem
a fi xação da pele nos fi lamentos fi nos da aponeurose do levan-
tador para mimetizar a formação natural do sulco. As anorma-
lidades precoces do sulco palpebral devem ser seguidas. Quando
persistentes ou cosmeticamente inaceitáveis, a neoformação
cirúrgica do sulco pode ser realizada ou a ptose pode ser corri-
gida, para abaixar a sobrancelha e, secundariamente, reposicio-
nar a pele sobre o sítio da incisão.
Bolsas malares
A melhor prevenção das bolsas malares é diagnosticá-las no
pré-operatório ou reconhecer os pacientes que possuem risco
aumentado. Pacientes com bolsas malares moderadas devem
ser questionados sobre histórias de doença tireoidiana, insufi -
ciência renal, sinusite crônica, alergias e edema idiopático.
Pacientes que possuem predisposição ao acúmulo de líquidos
devem ser avisados sobre o risco de desenvolverem bolsas
malares no pós-operatório. A consulta pré-operatória com um
clínico é recomendada, já que o cuidado pós-operatório geral-
mente envolve corticoides sistêmicos e/ou diuréticos. Pacientes
de alto risco devem ser tratados no intraoperatório com este-
roides venosos. Corticosteroides pós-operatórios (cartela de
Medrol) são úteis. Furosemida (Lasix), na dose de 20 mg ou 40
mg usadas precocemente no pós-operatório, é de grande valia
(Fig. 34.20). Com o tempo, esse agente pode ser substituído
por um diurético mais brando, como a hidroclorotiazida, 50
mg por dia. O tratamento médico é continuado por 7-10 dias.
Embora as bolsas malares persistentes possam ser excisadas a
taxa de sucesso é baixa, pois os pacientes continuam sob o risco
de retenção de líquido. Se a condição preexistente for sistêmica,
a cirurgia palpebral não corrigirá o problema localmente.
Linhas de sutura
O aprisionamento do epitélio pode ocorrer ao longo das linhas
de sutura.
Sugestões
Dicas para evitar a ressecção inadequada de gordura:
•
Na pálpebra superior, a bolsa de gordura medial é menos
acessível e pode ser inadequadamente abordada no
momento da cirurgia. A bolsa de gordura medial pode
ser identifi cada como gordura distinta, “mais branca” do
que a bolsa central. A identifi cação da bolsa medial é o
primeiro passo para uma ressecção adequada.
•
A bolsa de gordura lateral é comumente esquecida na
blefaroplastia da pálpebra inferior e geralmente é vista
no pós-operatório como um abaulamento lateral (Fig.
34.19). Existe grande quantidade de tecido conectivo
septal recobrindo esta bolsa. A excisão do septo superfi -
cial e a gordura permitem prolapso adicional da gordura
mais profunda, por meio de leve pressão sobre o globo
ocular. É comum a herniação da bolsa lateral se for
realizada cantoplastia concomitantemente. Atenção deve
ser direcionada para reavaliar a bolsa lateral se forem
realizados procedimentos de tração cantal.
Fig. 34.19 Bolsa residual de gordura temporal após a blefaroplastia
transcutânea.
Sugestões
Dicas para evitar o aprisionamento do epitélio ao longo das
linhas de sutura incluem:
• Fechamento com sutura intradérmica com fi os de sutura
não reativos (i.e, náilon).
• Remoção precoce da sutura (4o-6o dias).

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
406
Fig. 34.20 Exemplos pré-tratamento (A e C) e pós-tratamento (B e D) de bolsas malares que responderam à terapia com diuréticos. Cada paciente
foi tratado com furosemida e reposição de potássio. O tempo por si só já poderia ter provocado o mesmo resultado, porém o tratamento com Lasix
possui um papel importante na atenuação do alongamento da pele malar e da pálpebra inferior.
A
C
B
D

Capítulo 34 Tratamento das complicações da blefaroplastia
407
Se presentes, túneis de sutura podem ser corrigidos com
agulha fi na ou lâmina de bisturi. Cauterização leve pode ser
utilizada.
Cicatriz hipertrófi ca
A formação de queloide na região palpebral é rara, mas as
cicatrizes hipertrófi cas podem surgir de feridas entreabertas
durante o processo de cicatrização. Elas geralmente respondem
bem a massagem e compressão com pomada de corticoide. A
injeção intralesional de corticoide pode ser tentada com
cuidado. A pele fi na da pálpebra pode permitir a visualização
do depósito de esteroide, o que gera hipopigmentação. Qual-
quer infi ltração de corticoide profundamente no músculo ele-
vador pode causar ptose.
Pigmentação dérmica
A equimose junto da reabsorção prolongada de sangue contri-
bui para a pigmentação dérmica. A mancha de sangue na derme
pode demorar meses para sumir. A conduta expectante é acon-
selhada. O tratamento empírico com hidroquinonas pode ser
tentado visando à atenuação da pigmentação, após alguns
meses de expectativa de melhora.
Alopecia dos cílios e calázio
A perda localizada de cílios é predisponente em pacientes com
história de blefarite ou infl amação crônica da margem palpe-
bral, como o calázio. Um sítio de incisão muito próximo dos
folículos ciliares pode resultar na perda ciliar. Além disso, o uso
excessivo do cautério nessa região pode trazer danos aos folí-
culos. Se o folículo não for destruído, os cílios voltarão a crescer
geralmente em dois meses. O edema crônico em um cenário de
infl amação crônica (blefarite) pode provocar perda ciliar.
A formação de calázio é estimulada após a cirurgia em pacien-
tes com história de disfunção das glândulas de Meibomius. O
tratamento prévio com a higienização das pálpebras minimiza
os riscos. O paciente deve ser aconselhado a usar compressas
mornas, espuma limpadora de pálpebra e lágrimas artifi ciais. Os
casos mais graves necessitam de suplementação com óleo de
semente de linhaça ou doxiciclina oral. A drenagem cirúrgica
pode ser realizada com o fracasso do tratamento clínico.
Síndrome do olho seco
A doença do olho seco verdadeira em paciente submetido à
blefaroplastia só pode ser diagnosticada após um grande
período de tempo, em que foi possível a resolução dos sintomas
de secura ocular comuns ao período pós-operatório precoce e
intermediário. Independentemente da abordagem e da conser-
vação tecidual, as blefaroplastias superior e inferior alargam a
fi ssura palpebral. Embora bem tolerada, apenas pequena quan-
tidade de alargamento pode ser capaz de produzir sintomas em
pacientes com produção lacrimal já limitada. Por essa razão,
uma avaliação pré-operatória cuidadosa deve incluir:
•
Avaliação dos sintomas de olho seco.
•
História de síndrome do olho seco, síndrome de Sjogren ou
cirurgia refrativa prévia.
•
Uso corrente de colírios lubrifi cantes e pomadas.
•
Exame na lâmpada de fenda com corante de fl uroesceína.
•
Secreção lacrimal basal com tiras de Schirmer (Eagle Vision,
Memphis, TN).
Embora não esteja contraindicado, o cirurgião deve tomar
cuidado em submeter esses pacientes com síndrome do olho
seco à blefaroplastia, especialmente em casos graves de cerato-
conjuntivite seca, nos quais podem aparecer complicações com
o risco de perda da visão.
O tratamento inicial do olho seco consiste na lubrifi cação
ocular com lágrimas artifi ciais sem preservativos e pomadas
oftálmicas. A falha nesse regime de tratamento deve demandar
avaliação oftalmológica imediata e considerar o uso de colírios
anti-infl amatórios e oclusão dos pontos lacrimais.
Um pequeno subgrupo de pacientes com olho seco e pál-
pebras superiores pesadas se benefi ciou da remoção do
excesso de pele.14 Nesses casos, os cílios são empurrados para
baixo, devido ao grande volume. Uma descamação normal
do epitélio da pálpebra superior recai sobre a abertura palpe-
bral, produzindo os sintomas de olho seco sem os achados
fi siológicos de disfunção lacrimal, glândulas de Meibomius e
células caliciformes.
Assimetrias da fi ssura palpebral
Nas assimetrias palpebrais, que podem incluir ângulo, altura,
curvatura e largura da fi ssura palpebral, a gordura residual, o
dermatocalázio e a posição do sulco palpebral são a regra, não
a exceção. As expectativas do paciente devem incluir o fato de
que essas assimetrias estão sempre presentes no pré-operatório,
assim como no pós-operatório. Embora disparidades grosseiras
na técnica cirúrgica possam resultar em assimetria iatrogênica,
as expectativas do paciente devem ser trabalhadas no período
pré-operatório para que sejam reais.
Resumo
Embora a cirurgia de blefaroplastia seja um procedimento apar-
entemente simples, até os cirurgiões mais talentosos e experi-
entes podem se defrontar com as complicações. A maioria pode
ser minimizada com uma avaliação pré-operatória completa e
apropriada, expectativas reais por parte do cirurgião e do
paciente, julgamento cirúrgico meticuloso e individualizado, e o
reconhecimento precoce das complicações inconvenientes e seu
tratamento adequado. O desenvolvimento de um raciocínio
clínico baseado na ordem cronológica após a cirurgia permite
ao cirurgião perspicaz reconhecer e manejar essas difi culdades.

Referências
1.
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blepharoplasty or other eyelid surgery. Plast Reconstr Surg
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Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
408

Contorno do malar, mento e mandíbula
Seção 8

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35
C A P Í T U L O
Contorno autólogo da
face inferior
Stephen M. Warren , Alexander C. Allori e
Joseph G. McCarthy
História
A cirurgia do terço inferior da face pode ser feita para reconstruir
defeitos congênitos ou adquiridos, ou para aperfeiçoar a estética
facial. Esses objetivos podem ser alcançados com qualquer
combinação de osteotomias ou ostectomias, aumento aloplás-
tico, restauração ou reposicionamento da pele e/ou preenchi-
mento da partes moles. Ainda que a cirurgia em partes moles
da face esteja descrita em outras partes deste texto, e os movi-
mentos ortognáticos do terço médio da face e da mandíbula
estejam além do escopo deste capítulo, nós vamos realçar a
genioplastia autóloga. Obwegeser fez a primeira descrição deta-
lhada da cirurgia óssea do queixo em 1957. A genioplastia
óssea, entretanto, só fi cou mais popular em 1964, quando Con-
verse relatou a osteotomia horizontal da mandíbula para repo-
sicionar o segmento genial. Desde então, a cirurgia de queixo
tornou-se um procedimento estético comum que pode comple-
mentar outros procedimentos, como rinoplastia, ritidectomia
ou platismaplastia.
Apesar dos aperfeiçoamentos em todos os materiais aloplás-
ticos desenvolvidos nos anos 1970 e 1980 terem levado muitos
cirurgiões a preferir o aumento aloplástico do mento, a genio-
plastia óssea não deve ser descartada. A genioplastia óssea con-
tinua a ser uma cirurgia versátil, que pode abordar uma gama
de deformidades do mento, da microgenia à macrogenia e assi-
metria do mento. Além disso, a genioplastia óssea evita mate-
riais aloplásticos e as complicações associadas que podem
ocorrer com a presença no local de um corpo estranho por
longo prazo. Este capítulo apresentará em detalhes os aspectos
técnicos da genioplastia óssea.
Avaliação física
Ainda que o paradigma artístico neoclássico recomende que o
terço inferior da face seja dividido em três partes iguais ⎯ lábio
superior, lábio inferior e mento ⎯, essas regras têm utilidade
apenas limitada no planejamento cirúrgico. Um dos maiores
erros que o cirurgião pode fazer ao avaliar o terço inferior da
face é limitar sua avaliação apenas ao mento, especialmente seu
componente ósseo. Na verdade, não só a estética do mento deve
estar equilibrada em relação à estrutura facial, mas é necessário
levar em conta também a estatura e o sexo do paciente. Ao se
avaliar o mento, é útil fazer uma abordagem sistemática do
exame físico. Por exemplo, quando se examina cuidadosamente
o terço inferior da face, uma avaliação passo a passo do nariz
ao mento deve incluir o terço da face média inferior, dobras
nasolabiais, relação entre o lábio superior e o inferior, amostra
dos dentes incisivos, dobra labiomandibular, eversão do lábio
inferior e inclinação, altura e profundidade da dobra labiomen-
tal, espessura do coxim do mento, ptose estática de partes moles
e movimentação dinâmica do coxim do mento ao sorrir.
Grandes fotografi as frontais, oblíquas, basilares e laterais,
em repouso e em movimento são essenciais. Cefalograma pos-
teroanterior e de perfi l, bem como radiografi a panorâmica,
podem também ajudar. Qualquer avaliação do terço inferior da
face deve incluir os seguintes aspectos:
1. Avaliação do terço médio da face
Coxim de gordura malar
No terço médio de uma face jovem, a borda superior do coxim
de gordura malar em formato triangular repousa ao longo da
borda orbital e se estende lateralmente para os zigomas (Fig. 35.1).
A borda lateral pode ser identifi cada desenhando uma linha do
canto lateral para a comissura lateral. O coxim de gordura malar
fi ca localizado abaixo da pele e da gordura subcutânea, mas é
superfi cial ao sistema aponeurótico muscular superfi cial (SMAS).
Ela é fi brosa e gordurosa, e imediatamente distinguível da gordura
subcutânea sobrejacente. Com o envelhecimento, o coxim de
gordura malar desce inferior e medialmente. A ptose do coxim
de gordura malar esvazia o teço médio da face e acentua as vias
lacrimais e as dobras nasolabiais. Em menor extensão, esse des-
locamento também resulta na formação de dobras labiomandi-
bulares (linhas de marionetes) e papada.
Dobra nasolabial
A inserção cutânea dos músculos zigomáticos maiores e menores
e do elevador do lábio superior determina a dobra nasolabial.
411
Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
412
Dobra labiomandibular
O depressor do ângulo superior da boca e os ligamentos man-
dibulares inferiores determinam a dobra labiomandibular
(linha de marionete), que se converte em uma dobra como
resultado da frouxidão dos ligamentos massetéricos que ocorre
com o envelhecimento.
2. Avaliação do lábio
Proporção dos lábios
De perfi l, o lábio superior ideal se projeta aproximadamente 2
mm além do lábio inferior, o qual, por sua vez, idealmente se
projeta 2 mm além do aspecto mais anterior do mento (o
pogônio de partes moles). O lábio inferior é normalmente mais
cheio que o superior. O grau de enchimento do lábio inferior
determina a sua inclinação, o que afeta a aparência do mento.
Dobra labiomental
A posição da dobra labiomental contribui para o surgimento
da altura vertical do mento. Uma dobra labiomental alta fará
o mento parecer mais largo, e uma dobra labiomental baixa
fará o mento parecer menor e mais defi nido. Uma dobra labio-
mental rasa ou indistinta fará o mento parecer mais largo
porque a demarcação entre o lábio inferior e o coxim do mento
não é tão bem defi nida. O cirurgião pode também imaginar a
dobra labiomental em perfi l como um ângulo (Fig. 35.2). Uma
dobra rasa tem ângulo obtuso, e uma dobra profunda apresenta
ângulo mais agudo. Ver a dobra labiomental como um ângulo
pode ajudar no planejamento de uma cirurgia de mento. Por
exemplo, fazer uma genioplastia de aumento em paciente com
dobra labiomental baixa, profunda, tornará o ângulo da dobra
mais agudo, e a dobra parecerá muito profunda.
Inclinação do lábio inferior
Em conjunto com a dobra labiomental, a inclinação do lábio
inferior também afeta a percepção do tamanho do mento. A
inclinação do lábio inferior ajuda a criar uma demarcação entre
o lábio e o coxim do mento. Assim, quanto mais vertical o lábio
inferior, mais largo parecerá o mento.
3. Oclusão
A oclusão dentária também afeta a aparência do terço inferior da
face. Por exemplo, uma mordida profunda pode contribuir para
eversão do lábio inferior com inclinação oblíqua, bem como um
Fig. 35.1 No terço médio de face jovem, a borda superior do coxim de
gordura malar em formato triangular repousa ao longo da borda orbital
e se estende lateralmente para os zigomas. Com o envelhecimento, o
coxim de gordura malar desce inferior e medialmente. A ptose do coxim
de gordura malar esvazia o terço médio da face e acentua as vias
lacrimais, as dobras labiomandibulares (linhas de marionetes) e a papada.
De certo modo, a dobra nasolabial pode ser considerada um
ligamento fasciocutâneo necessário aos músculos de elevação
dos lábios para iniciar um sorriso. A frouxidão desse ligamento
fasciomiocutâneo faz com que o coxim de gordura malar movi-
mente-se inferomedialmente ao longo da crista para aprofun-
dar a dobra nasolabial.
Fig. 35.2 A e B, O cirurgião pode imaginar o sulco labiomental em
perfi l como um ângulo. Um sulco raso tem ângulo obtuso, e um sulco
profundo apresenta ângulo mais agudo. Ver a dobra labiomental como
um ângulo pode ajudar no planejamento da cirurgia de mento .
A
B

Capítulo 35 Contorno autólogo da face inferior
413
ângulo agudo na dobra labiomental. É importante avaliar a oclusão
dental e perguntar sobre tratamentos ortodônticos ou ortognáticos
prévios. O tratamento de pacientes com ângulo de má oclusão
classe II ou classe III está além do escopo deste capítulo.
4. Avaliação do queixo
Espessura do coxim do mento
O coxim do mento é avaliado por palpação. A projeção
do tecido mole do coxim do mento deve ser máxima ao nível do
pogônio (Fig. 35.3). Deve-se observar a posição estática
do coxim do mento. Uma fenda neste coxim representa uma
fenda no músculo mentoniano, bem como uma defi ciência do
tecido mole do coxim do mento.
Componente ósseo
É importante avaliar o tamanho da parte óssea do mento, espe-
cialmente no caso de mento largo. Isso é feito por meio da
palpação e avaliação dinâmica: ao sorrir, o mento largo devido
a um componente ósseo largo se torna ainda mais pronun-
ciado, ao passo que o mento largo por excesso de tecido mole
parecerá melhor à medida que o tecido mole seja eliminado.
Cefalogramas são especialmente úteis para a determinação do
tamanho e forma do componente ósseo.
Orientação da defi ciência ou excesso
As dimensões vertical, anteroposterior e transversa do mento
dismórfi co devem ser analisadas.
Vertical A altura vertical do mento se estende do menton até o
ponto mais baixo do sulco labiomentoniano. A aparência do
mento é afetada não só pelo tamanho da parte óssea do mento,
mas pela proporção do coxim gorduroso e a altura e distinção
do sulco labiomentoniano.
Anterior Normalmente, a projeção máxima do queixo fi ca ao
nível do pogonion. Em alguns pacientes, existe um sulco proe-
minente na sínfi se ou músculo mentoniano volumoso que
causa aumento da projeção do mento, logo abaixo sulco lábio-
mentoniano. Em alguns casos, a redução óssea é indicada.
Transversa O ponto de projeção do mento deve coincidir com
a linha média da face. A assimetria transversa do ponto do
queixo deve ser observada.
Forma
A forma do mento é importante no planejamento pré-operató-
rio. As mulheres habitualmente preferem um mento menor,
mais arredondado, enquanto os homens toleram um mento
maior, mais angular.
5. Avaliação dinâmica
Durante um sorriso normal, os músculos zigomático e elevador
do lábio superior elevam os cantos da boca movendo o coxim
gorduroso do mento superiormente. Alguns pacientes apresen-
tam sorriso horizontal, sem elevação. Pacientes com sorriso
horizontal têm a atividade do depressor do lábio inferior dese-
quilibrada (p. ex., do depressor do lábio inferior ou do depres-
sor do ângulo da boca), que provoca ptose dinâmica do coxim
gorduroso do mento ao sorrir.
A atividade dinâmica do músculo mentoniano também
deve ser avaliada. A ativação do mentoniano produz um movi-
mento ascendente do lábio inferior, permitindo fazer o beiço.
Pacientes com músculo mentoniano de origem baixa congênita
ou iatrogênica podem mostrar excessivamente os dentes ao
repouso e têm capacidade limitada de elevar o lábio inferior
para fazer beiço.
Anatomia
Em sua dimensão vertical, o terço inferior da face se estende da
base da columela ao aspecto mais inferior do mento. Antero-
posteriormente, estende-se do gnathion à crista submental e
transversalmente aos ângulos (gônios) da mandíbula.
A espinha nasal anterior fi ca na linha média da maxila.
Lateralmente, os entalhes nasais côncavos formam os limites da
abertura piriforme. O processo alveolar maxilar contém as emi-
nências verticais tipo onda da dentição maxilar; a raiz do canino
é mais proeminente e se estende a quase 28 mm da borda
incisiva. Um paciente com retrusão no terço médio da face pode
apresentar defi ciência esquelética maxilar subjacente. A ptose
do tecido mole e dos coxins de gordura malar tende a acompa-
nhar esse tipo de defi ciência óssea, causando sulcos nasolabiais
profundos. A inserção cutânea dos músculos zigomáticos
maior/menor e do elevador do lábio superior determina o sulco
nasolabial. A frouxidão desse ligamento fasciocutâneo contri-
bui para a descida do coxim de gordura malar inferomedial-
mente sobre a crista, causando um aprofundamento do sulco
nasolabial. O vermelhão do lábio superior começa na linha
branca. O vermelhão do lábio superior se divide em três partes
distintas: tubérculo central e prolongamentos laterais. O lábio
Fig. 35.3 Desenho do mento de proporções ideais. A projeção da
parte mole do coxim do mento deve estar, no máximo, ao nível do
pogonion.
1/3
2/3
Ponto de
projeção
máxima
Pogonion de
parte mole
Pogonion de
tecido ósseo

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
414
superior idealmente se projeta 2 mm além do lábio inferior,
mas é menos abundante que ele.
O lábio inferior se projeta para fora, criando uma linha
infralabial de inclinação (vista de perfi l) conectando a linha
branca à dobra ao sulco labiomental. O sulco labiomental é o
ponto de maior concavidade e defi ne a extensão superior do
coxim do mento. A espinha sinfi sial mandibular se origina na
linha média da mandíbula, abaixo do sulco labiomental. A
espinha sinfi sial se divide para englobar a protuberância men-
toniana. Em cada lado da sínfi se, logo abaixo dos incisivos
mandibulares, estão as fossas incisivas. As fossas incisivas são o
ponto de origem do músculo mentoniano (Fig. 35.4). Os mús-
culos mentais ⎯ assim chamados por sua associação a expres-
sões de questionamento e dúvida ⎯ se inserem superiormente
na derme para elevar e protrair o lábio inferior. O músculo
mentoniano pode ser dividido em fi bras horizontais e oblíquas.
A divisão entre essas fi bras defi ne o sulco labiomental (Fig.
35.4). A crista labiomandibular é determinada superiormente
pelo depressor do ângulo da boca e pelos ligamentos mandi-
bulares inferiormente, que então se convertem em um sulco
como resultado da frouxidão senil dos ligamentos massetéricos.
Os ligamentos de retenção mandibular surgem do corpo man-
dibular parassinfi sial e se inserem na pele abaixo da inserção
do depressor do ângulo da boca. Os ligamentos mandibulares
defi nem a extensão anterior da papada.
Todos os músculos do terço inferior da face são inervados
por ramos do nervo facial, exceto os ventres anteriores dos
digástricos e os miloióideos, que são inervados pela terceira
divisão do nervo trigêmeo. A segunda divisão do nervo trigê-
meo fornece a inervação sensorial ao meio da face. O nervo
alveolar inferior faz a inervação sensorial do mento; infeliz-
mente, o seu curso anatômico intraósseo o torna especialmente
sensível a lesão durante genioplastia óssea. O nervo alveolar
inferior entra no forame mandibular pelo aspecto medial de
cada ramo mandibular e geralmente passa através de um único
canal mandibular. O canal mandibular termina descendo
4,5 mm abaixo do forame do mento, formando alça mesial de
5 mm e depois torna-se distal para incluir três ramos do nervo
mentoniano. O forame mentoniano pode ser localizado abaixo
dos segundos pré-molares. Ramos do nervo mentoniano suprem
a inervação sensorial aos dentes mandibulares, mucosa, lábio
inferior e mento.
Etapas técnicas
Enquanto a cirurgia de partes moles ou aloplástica no terço inferior
da face pode ser realizada sob anestesia local ou sedação intrave-
nosa, nós preferimos anestesia geral para quase todas as cirurgias
ósseas. Os pacientes são posicionados em decúbito dorsal sobre a
mesa cirúrgica com um travesseiro sob os ombros para permitir
que a cabeça se estenda em posição de repouso. A entubação nasal
é desnecessária. Administram-se antibióticos pré-operatórios. Inje-
ta-se lidocaína a 1% com epinefrina na proporção de 1:100.000
na mucosa e nos tecidos subcutâneos do mento.
O mento pode ser abordado intraoralmente ou através de
incisão submental. Qualquer das vias oferece exposição satisfa-
tória à parte óssea do mento. A incisão submental oferece uma
oportunidade adicional de se excisar a pele submental e os
tecidos subcutâneos se o reposicionamento dos tecidos ptosa-
dos for necessário. Enquanto a cicatriz submental é habitual-
mente bem tolerada, preferimos uma abordagem intraoral
sempre que possível.
Uma incisão de 3 cm é feita a 1 cm do sulco labiobucal em
direção cefálica, e a dissecção com eletrocautério é feita através
dos tecidos subcutâneos. O mental é dividido e o periósteo é
marcado. É feita a dissecção subperiosteal para expor o mento,
de nervo mentoniano a nervo mentoniano. A linha média da
mandíbula é marcada com serra sagital e decide-se a inclinação
da osteotomia. Se o cirurgião planeja fazer uma genioplastia de
deslizamento, o ângulo da osteotomia vai afetar a altura vertical
do mento à medida que o segmento genial avança sagitalmente.
Por exemplo, um ângulo agudo de inclinação da osteotomia
(<70° relativamente à linha perpendicular que cai a partir do
plano oclusal) levará a uma redução mais vertical, qualquer que
seja o avanço sagital. Ao contrário, um ângulo obtuso de incli-
nação da osteotomia (>90°) levará a um alongamento vertical
do queixo (Fig. 35.5). Enquanto o cirurgião pode escolher uma
genioplastia de deslizamento para avançar e reduzir vertical-
mente o queixo, a alteração no avanço sagital e a redução ver-
tical é uma proporção fi xa baseada na curva da osteotomia.
Após se determinar o ângulo da osteotomia, ela é feita a pelo
menos 6 mm abaixo do forame mentoniano para evitar o curso
intraósseo dos nervos alveolares inferiores.
Uma vez liberado, o segmento ósseo é avançado anterior-
mente até se alcançar o aumento desejado da projeção sagital.
As adesões dos músculos genioglosso, genioióideo, digástrico
anterior e miloióideo à superfície posterior (labial) do frag-
mento genial são mantidas para preservar o suprimento de
sangue. Um avanço de 5-7 mm é habitual, mas é possível haver
avanços de 10 mm. Se o cirurgião avançar o queixo mais de 10
mm, pode ser indicado que reconsidere a relação maxiloman-
dibular como um movimento ortognático.
Fig. 35.4 Visão sagital da dissecção anatômica do mento. As fossas
incisivas são a origem dos músculos mentais. O músculo mentoniano
pode ser dividido em fi bras horizontais e oblíquas. A divisão entre essas
fi bras defi ne o sulco labiomental.

Capítulo 35 Contorno autólogo da face inferior
415
Lixamento interno para ajustar
mandíbula externamente
Forame mentoniano
No mínimo 6 mm para
evitar lesão nervosa
Serra de “vaivém”
A
B
E
C
F
D
G
Fig. 35.5 Desenho de genioplastia de deslizamento (lado esquerdo) e genioplastia de avanço (lado direito) A, O ângulo da osteotomia é escolhido
e a osteotomia é feita a pelo menos 6 mm abaixo do forame mentoniano para evitar os nervos alveolares inferiores. B, O segmento genial é
avançado e fi xado pela técnica da lag screw. C, O segmento genial avançado é contornado com uma broca conforme o necessário para ajustar a
projeção sagital e a profundidade e o ângulo da dobra labiomental. D, O segmento genial avançado é desgastado com uma broca conforme o
necessário para ajustar a projeção sagital e a profundidade e o ângulo do sulco labiomental. E, Ajustes do contorno fi nal são feitos na genioplastia
de deslizamento. F, O segmento genial é tracionado para a superfície anterior da mandíbula e fi xado com a técnica de lag screw. O segmento é
então desgastado com uma broca conforme o necessário para ajustar a projeção sagital e a profundidade e o ângulo do sulco labiomental.
G, Ajustes do contorno fi nal são feitos na genioplastia de avanço.

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
416
O alongamento vertical do queixo é habitualmente alcan-
çado com a interposição de enxerto (habitualmente hidroxia-
patita ou enxerto ósseo) dentro do espaço intercalar, em vez de
escolher um ângulo obtuso para a osteotomia (Fig. 35.6). Con-
trariamente, se for necessária redução na altura vertical do
queixo, um pedaço do osso pode ser removido (Fig. 35.7). A
assimetria do queixo pode ser corrigida mudando-se o frag-
mento osteotomizado lateralmente.
O segmento genial pode ser transposto ou avançado para a
superfície anterior da mandíbula. Quando se realiza genioplas-
tia de avanço, uma broca de corte lateral pode ser usada para
contornar a superfície posterior do segmento osteotomizado
para permitir que se encaixe adequadamente na superfície ante-
rior da mandíbula (Fig. 35.5). O contorno da superfície poste-
rior do segmento genial também permite ao cirurgião controlar
a quantidade de avanço sagital.
Uma vez na posição devida, o fragmento osteotomizado é
fi xado rigidamente à mandíbula usando uma técnica de lag com
Fig. 35.6 Aumento vertical do mento com enxerto ósseo ou
hidroxiapatita. A, A osteotomia é feita a pelo menos 6 mm abaixo do
forame mentoniano. B, O segmento genial é liberado e um enxerto
ósseo ou substituto ósseo de hidroxiapatita é colocado no espaço
intercalar. C, Segmento genial aumentado verticalmente fi xado com
técnica de lag screw.
Forame
mentoniano
A pelo menos 6 mm
para evitar lesão
de nervo
Serra de “vaivém”
A
B
C
Fig. 35.7 Redução vertical do mento removendo-se um pedaço do
osso. A, Duas osteotomias paralelas são feitas a pelo menos 6 mm
abaixo do forame mentoniano. B, Um pedaço do osso é removido.
C, O segmento genial encurtado verticalmente fi xado com técnica de
lag screw.
Forame
mentoniano
A pelo menos 6 mm
para evitar lesão
de nervo
Serra de “vaivém”
A
B
C
dois ou mais parafusos embutidos (Fig. 35.5). É importante
observar que o suprimento de sangue para o segmento genial é
feito através dos músculos genioglosso, genioióideo, digástrico e
mieloióideo, que se originam ao longo da espinha mentoniana,
na espinha mentoniana, fossa digástrica e linha miloióidea, res-
pectivamente. O cirurgião deve preservar o suprimento muscular
de sangue para evitar necrose avascular do segmento genial.
Por fi m, a superfície anterior do segmento genial fi xado é
contornada usando-se a broca de corte lateral para sintonizar a
desejada projeção sagital do pogônio com o ângulo labiomen-
tal. Ao se estimar a quantidade desejada de avanço sagital no
pogônio, consideramos uma relação 1:1 entre o avanço ósseo
e a mudança do tecido mole. Pequeno dreno pode ser passado
transcutaneamente através da pele submental. A incisão gengi-
vobucal é suturada com fi os interrompidos de categute cromado.
Resultados típicos são mostrados nas Figuras 35-8 a 35-10.
O tratamento de mento largo pode também ser realizado
por meio de abordagem semelhante. A macrogenia de redução
pode ser feita com uma broca de corte lateral; entretanto,

Capítulo 35 Contorno autólogo da face inferior
417
Fig. 35.8 Paciente de 21 anos apresenta mento não projetado. A paciente foi submetida à osteotomia oblíqua (ângulo de ~51°) do mento (redução
vertical de 4 mm e avanço sagital de 5 mm) e LeFort I (redução vertical de 4 mm e avanço sagital de 5 mm). A, Visão frontal pré-operatória.
B, Visão frontal pós-operatória em seis meses. C, Visão lateral pré-operatória. D,Visão lateral pós-operatória em seis meses.
A
B
C
D

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
418
Fig. 35.9 Paciente de 25 anos apresenta mento com defi ciência sagital, má oclusão classe III e incompetência labial. O paciente foi submetido a
osteotomia horizontal (ângulo de ~80°) do mento (alteração vertical de 0 mm e avanço sagital de 6 mm) e a osteotomia LeFort I (alteração vertical
de 0 mm e avanço sagital de 7 mm). A, Visão frontal pré-operatória. B, Visão frontal pós-operatória em um ano. C, Visão lateral pré-operatória.
D, Visão lateral pós-operatória em um ano.
A
B
C
D

Capítulo 35 Contorno autólogo da face inferior
419
Fig. 35.10 Paciente de 24 anos apresenta defi ciência sagital e mento verticalmente longo, má oclusão classe III e incompetência labial. O paciente
foi submetido a osteotomia oblíqua (ângulo de ~70°) do mento (alteração vertical de 2 mm e avanço sagital de 5 mm), osteotomia LeFort I
(redução vertical de 3,5 mm e avanço sagital de 8 mm). A, Visão frontal pré-operatória. B, Visão frontal pós-operatória em 18 meses. C, Visão
lateral pré-operatória. D, Visão lateral pós-operatória em 18 meses.
A
B
C
D

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
420
devemos alertar o leitor de que a rebarba pode produzir apa-
rência artifi cial, chata, do queixo e ptose de tecido mole, for-
mando queixo duplo. Em vez disso, preferimos reduzir o
queixo largo usando a abordagem da genioplastia óssea des-
crita anteriormente, exceto que fazemos um esforço para limitar
a dissecção periosteal o máximo possível para que, quando o
segmento osteotomizado for recuado, os tecidos moles sobre-
jacentes sejam levados junto com o segmento. Como o recuo
ou redução óssea move o pogônio de tecido mole posterior-
mente, deve-se ter cuidado para não supercorrigir os pacientes
com um sulco labiomental obtuso no pré-operatório. Contra-
riamente, há liberdade maior para uma redução óssea se o sulco
labiomental for profundo no pré-operatório. Após a fi xação do
fragmento genial com fi os, os segmentos laterais são aplainados
com brocas.
Cuidados pós-operatórios
Um curativo compressivo leve com fi ta elástica (p. ex., fi ta Elas-
toplast®) é aplicado ao mento ao longo do sulco labiomental e
abaixo do mento para garantir o contato do tecido mole com
o osso subjacente. O curativo é usado continuamente por
quatro dias e depois removido. Drenos, se utilizados, são remo-
vidos em 24 horas.
Complicações
O tratamento cirúrgico do terço inferior da face pode resultar
em qualquer complicação comum aos procedimentos cirúrgi-
cos em geral e inclui infecção, cicatriz, hematoma, lesão de
nervo, etc. Igualmente importante, sequelas estéticas de um
planejamento pré-operatório malfeito ou de execução técnica
ruim são difíceis de esconder. Por sorte, quando o cirurgião
analisou apropriadamente o problema do queixo e reviu a
anatomia, a genioplastia óssea pôde ser feita ambulatorial-
mente com poucas complicações.
Para reduzir as complicações após genioplastia óssea, nós
realçamos os seguintes pontos: (1) o nervo mentoniano pode
ser lesado durante a incisão, dissecção subperiosteal, retração,
osteotomia e/ou fi xação do parafuso. Lembrar que o forame
mentoniano habitualmente localizado abaixo da segunda
bicúspide serve como guia importante quando se faz a incisão
e se realiza a dissecção subperiosteal. Nós habitualmente pas-
samos de um descolador de ponta quadrada (cortante) para um
descolador de ponta arredondada (cega) quando nos aproxi-
mamos do forame mentoniano, para evitar lesão dos nervos
mentais. A retração excessiva pode causar neuropraxia ou
mesmo axoniotmese. Quando se planeja uma osteotomia, é
importante lembrar que o nervo alveolar inferior chega a movi-
mentar-se 4,5 mm inferior e 5 mm mesialmente ao forame
mentoniano. Geralmente deixamos uma margem de 6 mm
abaixo do forame mentoniano e da osteotomia. (2) As raízes
dos dentes mandibulares podem ser lesionadas durante a oste-
otomia ou a colocação do parafuso. É importante lembrar que
a raiz do dente canino pode se estender até 28 mm da borda
incisiva. Enquanto podem ser debatidas as consequências da
lesão do parafuso à raiz nervosa, é melhor evitar a lesão colo-
cando simplesmente os parafusos mesiais ou distais ao canino.
(3) Hematomas podem resultar em formação óssea ectópica e
subsequentes irregularidades de contorno. É melhor evitar
hematomas com dreno e curativos compressivos. (4) A fi xação
genial inadequada vai resultar em recidivas ou assimetrias. Evi-
tamos essa complicação garantindo uma fi xação satisfatória do
parafuso interfragmentário na mesa, em vez de confi armos em
curativos no pós-operatório e neo-osteogênese para estabilizar
o fragmento.

Capítulo 35 Contorno autólogo da face inferior
421
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Ainda que as correções das deformidades do mento
pareçam erroneamente simples, o planejamento inad-
equado levará a resultado insatisfatório. Avaliação
sistemática do terço inferior da face é essencial para o
diagnóstico do problema do mento e o planejamento da
correta cirurgia para tratá-lo.
•
O sexo é importante. Via de regra, as mulheres preferem
mento mais arredondado e discretamente menos pro-
jetado, enquanto os homens preferem mento um pouco
mais projetado, angular. Lembre-se de que a altura do
coxim do mento, bem como a localização e a profundi-
dade do sulco labiomental, afetará a aparência do mento.
•
Má oclusão (ou história de tratamento ortodôntico
extenso com oclusão compensada) é indicação de que o
paciente pode ter mais que simples micro ou macrogenia.
A avaliação cuidadosa é necessária para documentar
micrognatia ou prognatismo maxilar e/ou mandibular, o
que pode ser mais bem abordado por cirurgia
ortognática.
•
A genioplastia óssea é uma cirurgia extremamente
versátil, com muitas vantagens. Pode ser feita ambulato-
rialmente por meio de incisão intraoral ou submental.
•
Uma genioplastia deslizante traz o segmento das osteoto-
mias anterior e superiormente a uma proporção fi xa com
base no ângulo da osteotomia. Graus adicionais de liber-
dade podem ser obtidos usando-se genioplastia de avanço.
•
A genioplastia de redução é tão difícil quanto a genio-
plastia de aumento. É preferível limitar a dissecção
subperiosteal, realizar uma osteotomia e retroposicionar
tanto a parte óssea do mento quanto os tecidos de
partes moles.
Armadilhas
•
Ao avaliar o terço inferior da face, evite a tendência a
olhar apenas para o mento. A aparência do terço inferior
da face depende do sexo e da estrutura facial. Os
componentes do terço inferior da face são nariz, sulcos
nasolabiais, lábios, sulco labiomental, crista labioman-
dibular, coxim do mento e parte óssea do mento.
•
Evite os nervos mentais, pois são inferiores e mesiais ao
forame mentoniano. Lembre-se de que as raízes caninas
podem chegar a 28 mm abaixo da borda incisiva.
•
Ao realizar uma genioplastia de deslizamento ou avanço,
preserve o suprimento de sangue para o segmento genial
para evitar necrose avascular. Lembre-se de que os
músculos genioglosso, genioióideo, digástrico anterior e
miloióideo fornecem o suprimento de sangue para o
segmento osteotomizado.
•
Desgastar o mento é frequentemente uma escolha
técnica inadequada para sua redução. Na maioria dos
casos, resulta em aparência achatada e queda dos tecidos
de partes moles. Em vez disso, osteotomize o mento e
retroposicione o segmento ósseo. Limite a dissecção
subperiosteal para preservar o contato dos tecidos de
partes moles com o segmento ósseo. Faça a excisão da
pele submental e dos tecidos de partes moles quando
indicado para eliminar o excesso submental.
Resumo das etapas
1.
Faça uma avaliação pré-operatória sistemática do terço
inferior da face. Considere a projeção perialar, o sulco
nasolabial, a relação labial, a relação dentária, a
posição e a profundidade do sulco labiomental, a
altura vertical do queixo, a espessura do coxim de
tecido mole do mento e o tamanho, o formato, a
simetria da parte óssea do mento no contexto do sexo
e da estrutura facial do paciente.
2.
Use anestesia geral injetando lidocaína 1% com
epinefrina nos tecidos de partes moles. Faça uma
incisão intraoral e uma dissecção subperiosteal de
bicúspide para bicúspide e ao longo da borda inferior
da mandíbula.
3.
Projete uma linha vertical na sínfi se mandibular. Se
uma genioplastia de deslizamento for realizada,
decide-se a inclinação da osteotomia de forma a
proporcionar o correto avanço sagital e superior.
4.
Faça a osteotomia a pelo menos 6 mm abaixo do
forame mentoniano para proteger os nervos mentais.
5.
Deslize ou avance o segmento genial osteotomizado
anteriormente.
6.
Se for reduzir o mento, mova o segmento genial
osteotomizado superiormente e/ou posteriormente, em
vez de desgastar o pogonion.
7.
Fixe o segmento genial usando a técnica da serra de
“vaivém‘‘. Realize in situ o contorno para ajustar a
projeção sagital.
8.
Feche a incisão da mucosa com sutura separada e
aplique um curativo compressivo leve. Se necessário,
traga para fora um dreno abaixo do mento.
9.
O dreno é removido em 24 horas, e o curativo é
removido em quatro dias.

Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
Cirurgia plástica estética
422
Leitura complementar
McCarthy JG, Ruff GL, Zide BM. A surgical system for the
correction of bony chin deformity. Clin Plast Surg
1991;18(1):139–152.
McCarthy JG, Ruff GL. The chin. Clin Plast Surg
1988;15(1):125–137.
McCarthy JG, ed. Plastic surgery. Philadelphia: Saunders, 1990.
McCarthy JG. Microgenia: a logical surgical approach. Clin Plast
Surg 1981;8(2):269–278.
Ward JL, Garri JI, Wolfe SA. The osseous genioplasty. Clin Plast
Surg 2007;34(3):485–500.
Zide B, Grayson B, McCarthy JG. Cephalometric analysis for
mandibular surgery: Part III. Plast Reconstr Surg
1982;69(1):155–164.
Zide B, Grayson B, McCarthy JG. Cephalometric analysis for upper
and lower midface surgery: Part II. Plast Reconstr Surg
1981;68(6):961–968.
Zide B, Grayson B, McCarthy JG. Cephalometric analysis: Part I.
Plast Reconstr Surg 1981;68(5):816–822.

36
C A P Í T U L O
Aumento aloplástico do queixo
Wojciech Dec e Stephen M. Warren
História
As malformações do queixo podem ser devidas a quaisquer com-
binações de excesso, defi ciência e/ou assimetria de tecidos de
partes moles e/ou ósseos. Consequentemente, o tratamento de
queixo pequeno com a colocação de implante nem sempre é
uma estratégia correta, pois nem todos os queixos pequenos e
nem todos os implantes são iguais. As decisões relacionadas com
abordagem cirúrgica, tamanho do implante, tipo e fi xação depen-
dem dos seguintes aspectos: (1) da espessura da proeminência
(coxim) mentoniana; (2) da porcentagem da proeminência men-
toniana como função da altura da prega labiomentoniana; (3)
da altura vertical do mento; (4) da ptose estática; (5) da ptose
dinâmica da proeminência com o sorriso; (6) da inclinação a
partir da linha branca do lábio inferior até a prega labiomento-
niana; (7) do formato do mento; e (8) da proeminência mento-
niana evidente por baixo da prega. Felizmente, a maioria dos
pacientes que procuram a consulta médica para tratamento da
deformidade mentoniana sofre de defi ciência sagital leve. Essa
defi ciência mentoniana bidimensional naturalmente leva à
necessidade de aumento aloplástico no bordo inferior da sínfi se.
Entretanto, a menos que o cirurgião leve todos os fatores men-
cionados em consideração, um simples aumento aloplástico do
mento pode não levar aos resultados esperados. Por exemplo, os
cirurgiões continuam a identifi car um mento com defi ciência no
sentido sagital, mas não percebem a inclinação do lábio inferior
e a altura da prega labiomentoniana; essa não percepção leva a
resultados imprevistos. Em resumo, quando se realiza um plano
de tratamento, sua avaliação deve ser precisa e completa; do
contrário, um aumento aloplástico “simples” do mento produ-
zirá resultados simplesmente desagradáveis.
Os primeiros implantes de mento, descritos por Gustave
Aufricht em 1934, eram feitos a partir de tecido ósseo cartilagi-
noso autólogo removido do dorso nasal do próprio paciente.
Entretanto, na segunda metade do século XX, o aumento aloplás-
tico do mento tornou-se a cirurgia de escolha para melhorar a
defi ciência mentoniana no plano sagital. O aumento aloplástico
do mento é bastante simples, pois pode ser realizado ambulato-
rialmente e com equipamento mínimo. O material aloplástico
pode, alguma vezes, ser uma alternativa para a osteotomia. Em
geral, o aumento aloplástico do mento causa menos dor, inchaço
e formação de hematomas do que uma osteotomia. Além disso,
assim como uma genioplastia por deslizamento, o aumento alo-
plástico pode preencher as defi ciências laterais da mandíbula e
até mesmo melhorar o contorno de tecidos moles e ou pele
submentoniana. Existe uma variedade de materiais para implante
aloplástico dos quais podemos escolher elastômero de silicone,
polietileno e hidroxiapatita, entre outros. Embora os implantes
mentonianos primariamente melhorem a projeção sagital do
pogônio, eles também podem aumentar a largura do mento na
região imediatamente lateral à sínfi se. O aumento aloplástico
não pode modifi car a altura vertical do mento, mas o aumento
frequentemente dá uma ilusão de mento verticalmente mais
longo. Neste capítulo, procuramos enfocar uma visão geral do
aumento aloplástico do mento com defi ciência sagital.
Avaliação física
A estética do mento deve ser avaliada em relação à aparência e à
proporção da face. Deve-se dar ênfase ao equilíbrio adequado da
face mais do que aos padrões numéricos antropométricos. Quer
estejamos lidando com uma deformidade mentoniana multidi-
mensional complexa de tecidos moles e duros, quer com uma
defi ciência mentoniana no plano sagital, utilizamos uma avalia-
ção sistemática que vai desde o nariz até o mento, a fi m de avaliar
com confi ança o nariz, o terço médio da face, os lábios, a relação
maxilomandibular/dentes, a espessura da proeminência mento-
niana, a altura e a profundidade da prega labiomentoniana, o
posicionamento estático da proeminência mentoniana e a movi-
mentação dinâmica da proeminência mentoniana com o sorriso.
As metas estéticas do paciente, bem como quaisquer intervenções
cirúrgicas ou ortodônticas prévias, são informações que devem
ser anotadas. Observamos a face do paciente e fazemos fotogra-
fi as dele em repouso e sorrindo, em visão frontal e de perfi l.
Anotamos quaisquer defi ciências, excessos ou assimetria mandi-
bulares e/ou do mento. A seguir, apresentamos alguns aspectos
importantes da avaliação do nariz até o mento.
Análise do lábio inferior
A inclinação da linha branca do lábio inferior até a prega labio-
mentoniana afeta a percepção do tamanho do mento após um
423
Seção 8: Contorno do malar, mento e mandíbula
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