Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 29 Blefaroplastia superior e inferior convencional
325
Fig. 29.4 Anatomia transversal da pálpebra. No
detalhe: abordagens cirúrgicas para as bolsas de
gordura da pálpebra inferior. A, Retalho
musculocutâneo subciliar (incisão em degrau
mantêm o músculo do olho orbicular pré-tarsal
intacto). B, Transconjuntival: pré-septal.
C, Transconjuntival: retrosseptal.
Arco
marginal
Ligamento de Whitnall
Músculo
reto superior
Músculo levantador
da pálpebra superior
Bolsa de gordura
na região
média superior
Bolsa de gordura
na região
média inferior
Ligamento de Lockwood
Ligamento orbitomalar
A
B
C
Músculo oblíquo inferior
Fáscia capsulopalpebral
Músculo
orbicular pré-septal
Músculo
orbicular
pré-tarsal
Aponeurose
do levantador
Tarso superior
Tarso inferior
Septo orbitário
Septo
orbitário inferior
Músculo de Müller
bra inferior, procedimento clássico de encurtamento da pálpe-
bra é realizado. O fechamento da conjuntiva não é necessário,
e, quando incisada, a pele pode ser fechada por ponto de seda
de pequeno calibre. Discreto a moderado excesso cutâneo da
pálpebra inferior e as rugas podem ser corretamente cuidado
com tratamentos químicos ou a laser.
A toxina botulínica (Botox®), com ou sem injeção de pre-
enchimento dérmico, proporciona excelente tratamento para a
maior parte das depressões glabelares e “pés de galinha”. Apesar
de não ser bem-compreendida anatomicamente, a saída do
canal lacrimal parece ser mais bem abordada com injeção de
preenchimento ou transferência de gordura.
Cuidados pós-operatórios
Ao se recuperar lentamente da anestesia, o paciente deve perma-
necer confortável, com ausência de estímulos. Os olhos são exa-
minados no pós-operatório precoce para confi rmar não haver
transtornos visuais grosseiros. O controle da pressão arterial é
mantido com anti-hipertensivos. O uso precoce de ansiolíticos e
analgésicos leves pode ajudar muito na transição perioperatória.
Apesar de o paciente poder apresentar algum desconforto, a
ocorrência de dor importante é pouco frequente e deve ser inves-
tigada em caso positivo. A cabeça deve ser mantida elevada nas
24-48 horas subsequentes. Compressas frias podem ser usadas
na primeira metade do dia para ajudar a diminuir o edema. O
paciente deve ser informado novamente sobre as instruções de
alta e potenciais complicações. Se um ponto capitonado for apli-
cado, ele deve ser removido após 24 horas. A atividade deve ser
reduzida na primeira semana, e as suturas removidas após três a
cinco dias de pós-operatório para otimizar a cicatrização da
ferida. O momento da remoção das suturas e os cuidados pós-
operatórios são um pouco diferentes, caso procedimento para
ptose tenha sido realizado. Colírio fi siológico de pH neutro é
aplicado, quando necessário. Alguns cirurgiões usam pomada

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
326
oftalmológica com antibiótico. Edema e equimose discretos são
esperados e se resolvem espontaneamente.
Complicações
Apesar de complicações sérias serem incomuns, o hematoma
retrobulbar é uma complicação potencialmente devastadora,
podendo levar à cegueira. Meticulosa hemostasia e o controle
da pressão arterial podem ajudar a minimizar a possibilidade
de ocorrer esta complicação, que geralmente se apresenta nas
primeiras horas do pós-operatório. A principal característica
dessa complicação é dor intensa, sintoma este não frequente
nas blefaroplastias. O reconhecimento imediato e a intervenção
cirúrgica (liberação da sutura e cantotomia lateral) podem
salvar a visão. Medidas adjuvantes incluem a consulta precoce
com oftalmologista e o tratamento farmacológico (acetazola-
mida, manitol e corticosteroides).
O surgimento de síndrome do olho seco ou sua exacerba-
ção, apesar de comum no pós-operatório, geralmente melhoram
após duas a três semanas e são tratados com colírio lubrifi cante.
Diplopia, particularmente ao olhar para cima, pode ocorrer, por
lesão do músculo oblíquo inferior e se resolve espontanea-
mente. Procedimento para estrabismo em casos recalcitrantes
pode ser necessário. Abrasão da córnea pode ocorrer, ocasional-
mente, mesmo com o uso de protetores corneanos. A consulta
oftalmológica e o exame com lâmpada de fenda com coloração
de fl uoresceína confi rmam o diagnóstico. O tratamento inclui
o uso de antibióticos tópicos, compressas, vendas e acompa-
nhamento cuidadoso. É rara a presença de quemose, que pode
ocorrer em caso de dissecção lateral extensa, que interrompe
a drenagem dos vasos linfáticos do globo ocular. Os casos
leves são autolimitantes, e o principal tratamento é com colí-
rios lubrifi cantes. Os casos graves impõem consulta oftalmoló-
gica imediata. A ressecção excessiva de gordura, especialmente
da pálpebra superior, pode acarretar olhar esvaziado, que
piora a aparência envelhecida. O tratamento inclui a reposição
de tecidos de partes moles, habitualmente com enxerto de
gordura.
A ressecção excessiva da pele da pálpebra superior pode
causar lagoftalmo, e é mais bem-evitada realizando-se cuida-
dosa avaliação e demarcação pré-operatória. Alguma tração
cutânea pode ser observada e o foco deve ser a proteção da
esclera e da córnea. A falta persistente de tecido pode exigir a
realização de enxerto cutâneo. Ectrópio após blefaroplastia da
pálpebra inferior pode ocorrer com alguma relação com a quan-
tidade de fl acidez pré-operatória da pálpebra e a extensão das
alterações das estruturas lamelares anterior e média. É pouco
comum após blefaroplastia transconjuntival. O ectrópio leve é
tratado com massagem ou esparadrapo na pálpebra inferior,
além da proteção do globo ocular, com a expectativa de reso-
lução. O ectrópio persistente requer procedimento de recons-
trução da pálpebra inferior.
Críticas/pontos negativos
A proliferação de profi ssionais estéticos não cirúrgicos e a
demanda da população por estratégias de rejuvenescimento
menos invasivas levaram a uma quantidade de opções “prontas”,
de efi cácia variável, para a melhora estética da região periorbi-
tária. Essa tendência é claramente o futuro, e as inúmeras inje-
ções, cremes, paralisantes musculares, agentes para recomposição
cutânea e dispositivos percutâneos continuarão a ser aperfeiçoa-
dos, assim como será sua promoção. A função da cirurgia, com
seus riscos inerentes e período de recuperação, continua a ser
questionada e redefi nida. Apesar de alguns elogiarem essas téc-
nicas por sua capacidade de dispensar ou retardar a cirurgia, o
autor acredita que o maior valor desses avanços é que eles se
somam ao arsenal do cirurgião plástico, tanto no consultório
quanto na sala de cirurgia. As expectativas dos pacientes, normas
sociais, ofertas médicas e alterações relacionadas com o enve-
lhecimento são tão dinâmicas quanto inter-relacionadas. Os
cirurgiões plásticos estão na posição confortável de poder ofe-
recer tratamento altamente individualizado aos pacientes.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Considere toda a região periorbital ao avaliar um
paciente para blefaroplastia.
•
Considere adjuvantes não cirúrgicos (preenchimentos,
agentes de recomposição cutânea, Botox®) para comple-
mentar o resultado cirúrgico.
•
Controle atentamente a pressão arterial e a ansiedade
no perioperatório.
•
Consulte fotografi as médicas no intraoperatório para
orientar a ressecção das bolsas de gordura.
•
A suspensão da sobrancelha internamente é um método
útil para corrigir ptose leve a moderada da porção lateral
da sobrancelha.
Armadilhas
•
Identifi que a síndrome do olho seco no pré-operatório.
•
Reconheça o vetor negativo e o risco associado de
ectrópio.
•
Identifi que a presença de ptose e corrija, se houver
indicação.
•
Corrija a fl acidez da pálpebra inferior ao realizar
blefaroplastia nela, especialmente se houver ressecção
cutânea.
•
Não faça ressecção excessiva da gordura, especialmente
na pálpebra superior.

Capítulo 29 Blefaroplastia superior e inferior convencional
327
Resumo das etapas
1.
Faça um planejamento por escrito, detalhado,
individualizado e o prenda na sala de cirurgia,
juntamente com fotografi as da paciente.
2.
Demarque o paciente com o tronco ereto e marcador
permanente de ponta fi na. Manualmente, bloqueie ou
reposicione a sobrancelha, dependendo do plano
cirúrgico, enquanto faz as demarcações.
3.
As demarcações na pálpebra superior se estendem da
área imediatamente acima do canto medial para
imediatamente acima do canto lateral ou além, se o
paciente tiver pele clara, grande excesso de pele ou
depressões cutâneas preexistentes. A demarcação
inferior é realizada na borda da placa tarsal, ao passo
que a superior forma um arco suave para englobar o
excesso de pele. Com o paciente de olhos fechados,
pince com um fórceps liso a pele que planeja ressecar,
para ajudar a evitar o excesso de ressecção.
4.
Na demarcação da pálpebra inferior, se for planejada
excisão cutânea, siga a crista cutânea da pálpebra
inferior e estenda imediatamente abaixo do canto
medial para uma área abaixo e lateral ao canto lateral.
Deve-se ter cuidado em manter a distância de pelo
menos 8 mm entre as demarcações laterais das
pálpebras superior e inferior.
5.
As rugas glabelares e a saída do canal lacrimal são
demarcadas se uma intervenção for planejada.
6.
O paciente é submetido a sedação ou anestesia geral,
e quantidade conservadora de epinefrina, contendo
anestésico local, é injetada na pálpebra superior.
Enquanto o paciente é preparado, colocados os campos
e os protetores de córnea inseridos, deve-se aguardar
10 minutos para o início do procedimento para se
obter o efeito desejado da epinefrina.
7.
Uma incisão cutânea é feita ao longo das marcações
superior e inferior com lâmina de bisturi número 15,
em direção contrária à das marcas mediais,
tensionando-se cuidadosamente a pele para que o
corte seja perfeito, e não chanfrado. Não há incisão na
junção medial nesse momento. A pele é removida com
bisturi, e a junção medial sem incisão é suavemente
dividida com uma tesoura de íris reta.
8.
Uma tira do músculo orbicular dos olhos na localização
planejada do sulco palpebral desejado é excisada com
uma tesoura curva de Stevens. Deve-se ter cuidado
para não lesar o mecanismo retrator da pálpebra
subjacente, particularmente em casos pré-operatórios.
Procedimento idêntico é realizado na outra pálpebra,
enquanto pequeno curativo absorvente é colocado na
região operada.
9.
Se excisão de gordura for planejada, pequena
quantidade de epinefrina com anestésico é infi ltrada
profundamente no septo, caso o paciente não esteja
sob anestesia geral. O eletrocautério com ponta de
agulha, em potência baixa, permite a elevação do
músculo orbicular superior e acesso ao septo orbitário.
Pequeno orifício é feito no terço medial do septo, e
um hemostático fi no é usado para dissecar suavemente
a bolsa de gordura medial, que é ressecada
conservadoramente com eletrocautério.
Frequentemente, a gordura está encapsulada por
adesões reminiscentes do saco hernial cronicamente, e
a separação dessas adesões com eletrocautério, ainda
que afetando levemente a gordura, resultará em súbita
exposição de grande quantidade de gordura; deve-se
resistir ao impulso de remover toda a gordura. A bolsa
de gordura medial é acessada e tratada de forma
semelhante. Raramente, pode-se fi xar com sutura a
glândula lacrimal ptótica para dentro da rima orbitária.
O acesso à bolsa lateral inferior pode ser realizado
pela lateral da pálpebra superior, especialmente
quando se planeja procedimento de estreitamento
cantal.
10.
Se indicado, o plano pós-orbicular é seguido
medialmente pela ressecção do corrugador do
supercílio e/ou lateralmente pelo levantamento interno
da sobrancelha.
11.
A pele da pálpebra pré-tarsal é fechada com uma
sutura contínua de náilon fi no, de maneira
subcuticular. Deve-se ter atenção para evitar
deformação do aspecto mais medial do fechamento. A
pele das pálpebras superior e inferior deve ser pareada
com precisão, já que a pele da pálpebra superior é
discretamente mais espessa do que a da inferior. A
pele lateral é fechada com duas ou três suturas
interrompidas de náilon para corrigir quaisquer
discrepâncias no seu comprimento. Se um
procedimento de estreitamento cantal for planejado, a
pálpebra superior é fechada logo após.
12.
A margem da pálpebra inferior é evertida com ganchos
palpebrais e incisão transconjuntival é realizada
medialmente alguns milímetros acima do fórnice.
Realiza-se dissecção cuidadosa, com eletrocautério e
um hemostático, através da fáscia capsulopalpebral até
a bolsa de gordura orbitária média, de onde se remove
uma quantidade adequada de gordura. Pela mesma
incisão, a atenção se volta para a bolsa de gordura
medial, que é tratada da mesma maneira. Uma incisão
lateral separada permite a identifi cação da bolsa de
gordura lateral, que é também tratada de maneira
similar. A incisão lateral permite o acesso e o
tratamento do mecanismo cantal lateral, caso haja
indicação desse procedimento.
13.
Se o procedimento para o arco marginal for planejado,
emprega-se a abordagem pré-septal, e a gordura
orbitária é reposicionada abaixo do canal lacrimal e
presa percutaneamente.
14.
Se for planejada ressecção da pálpebra inferior, uma
pequena porção de pele abaixo dos cílios, defi nida
pela preensão de alguns milímetros com um fórceps de
Adison liso, é excisada separadamente. Se houver
necessidade de maior retirada cutânea, realiza-se
incisão lateral prolongada seguida de elevação do
retalho cutâneo e reposicionamento ao nível subciliar.

5. Knize DM. Transpalpebral approach to the corrugator
supercilii and procerus muscles. Plast Reconstr Surg
1995;95(1):52–60; discussion pp. 61–62.
6. Niechajev I. Transpalpebral browpexy. Plast Reconstr Surg
2004;113(7): 2172–2180; discussion p. 2181.
7. Hamra ST. The role of the septal reset in creating a youthful
eyelid–cheek complex in facial rejuvenation. Plast Reconstr
Surg 2004;113(7):2124–2141; discussion pp. 2142–2144.
Referências
1. Finn JC, Cox S. Fillers in the periorbital complex. Facial Plast
Surg Clin North Am 2007;15(1):123–132, viii.
2. Jelks GW, McCord CD, Jr. Dry eye syndrome and other tear
fi lm abnormalities. Clin Plast Surg 1981;8(4):803–810.
3. Jelks GW, Jelks EB. Preoperative evaluation of the
blepharoplasty patient. Bypassing the pitfalls. Clin Plast Surg
1993;20(2):213–223; discussion p. 224.
4. Glat PM, Jelks GW, Jelks EB, et al. Evolution of the lateral
canthoplasty: Techniques and indications. Plast Reconstr Surg
1997;100(6):1396–1405; discussion pp. 1406–1408.
Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
328

30
C A P Í T U L O
Técnicas de suspensão do
canto lateral
Glenn W. Jelks e Elizabeth B. Jelks
História
A história das técnicas de suspensão do canto lateral é paralela
ao desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos que estreita-
vam a pálpebra inferior para correção da potencial má posição
ou já existente das pálpebras inferiores. Essas técnicas são, no
entanto, separadas entre aquelas que corrigem má posição já
existente previamente nas pálpebras inferiores e aquelas que
previnem o desenvolvimento. Numerosos procedimentos cirúr-
gicos direcionados ao canto lateral dos olhos foram descritos
para correção: (1) má posição das pálpebras inferiores; cicatri-
cial, por atonia ou paralisia; (2) distopia cantal lateral (canto
lateral mais baixo que o medial); (3) epífora; e (4) exposição
da córnea. Modifi cações da cantoplastia lateral foram bem
aceitas na cirurgia estética das pálpebras inferiores.
Em 1826, Von Walther desenhou o procedimento da tarsor-
rafi a lateral simples para conectar as pálpebras inferior e supe-
rior lateralmente. As desvantagens eram a distorção das margens
palpebrais e a redução do campo visual. Em 1950 e 1953,
McLaughlin descreveu o procedimento da tarsorrafi a lateral que
produz resultado mais estético para os casos de má posição
palpebral inferior paralítica, não cicatricial e com lagoftalmo.
Cantorrafi as laterais foram desenvolvidas para evitar as
deformidades associadas às tarsorrafi as. Esses procedimentos
eram diversas transposições de retalho com remoção de pele
para dar suporte à pálpebra inferior pelo canto lateral da pálpe-
bra superior. Denonvilliers (1856, 1863); Kuhnt-Szymanowski
(1870, 1912, 1916) e Meller (1953) descreveram procedimentos
que foram amplamente aceitos. Modifi cações desses procedi-
mentos foram descritas por Smith (1959) e Kazanjian e Con-
verse (1959) com e excisão de uma cunha tarsoconjuntival
medialmente. Bick (1966) reportou uma técnica que removia
toda espessura do aspecto temporal da pálpebra inferior para
correção da fl acidez. Edgerton e Wolfert (1969) descreveram
retalho dérmico em forma de fl âmula, desepitelizado, do canto
lateral e passado através de orifício na órbita lateral para a cor-
reção do mal posicionamento da pálpebra inferior Montandon
(1978) modifi cou esse procedimento para incluir uma tarsorra-
fi a lateral. A suspensão cantal lateral também foi descrita por
Whitaker (1984) via suspensão facial; Whitaker (1984), Ortiz-
Monasterio e Rodriguez (1985) pela via coronal e Paterson,
Munro e Farkas (1987) pelo acesso conjuntival. Jelks (1990,
1991, 1993, 1995) e Hinderer (1993) e Flowers (1993) descre-
veram variações na fi xação óssea da pálpebra inferior.
Muitos cirurgiões desenvolveram seus próprios métodos de
criação do ângulo cantal lateral por várias técnicas de sutura do
tendão cantal lateral. Os métodos mais efi cientes isolavam a
contribuição da pálpebra inferior ao retináculo lateral através
da cantotomia lateral e cantólise da extremidade inferior do
canto lateral na borda óssea orbital. A pálpebra inferior era
então liberada da pálpebra superior e das estruturas do retiná-
culo para permitir um reposicionamento mais seletivo. Tenzel
(1969); Marsh e Edgerton (1979); Bachelor e Jobe (1980); Holt,
Holt e van Kirk (1984); e Leone (1987) descreveram o uso de
retalhos periostais, da fáscia temporal e do tendão palmar longo
para reconstrução do canto lateral.
Anderson e Gordy (1979); Hamako e Baylis (1980); Wesley
e Collins (1983); Lisman e associados (1987); Jelks e associa-
dos (1997); Patipa (1999); Fagien (2002); McCord (2002);
Hester (2004) e Codner (2006) descreveram inúmeros métodos
de conexão tarsal ou do retináculo inferior aos tecidos ósseos
orbitais que seletivamente estreitam e reposicionam a pálpebra
inferior.
Avaliação física
1. Precisa documentação da queixa principal.
2. Completa história geral e ocular.
3. Melhor correção da acuidade visual de cada olho.
4. Documentação das variações da anatomia morfológica:
• Posição do supercílio (ptose ou elevação), espasmo
frontal, atividade do corrugador e do depressor do
supercílio, rugas glabelares, rugas periorbitárias, rítides,
gordura malar, festões, derformidades do sulco naso-
julgal, protrusão das bolsas gordurosas da pálpebra
inferior, descenso mediofacial.
• Análise do vetor, distância do osso às partes moles, pro-
eminência do globo ocular, integridade tarsoconjuntival
(fl acidez horizontal palpebral, eversão da margem pal-
329
Seção 7: Blefaroplastia
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
330
pebral, teste de distração, teste da tração rápida, fl acidez
cantal lateral, fl acidez cantal medial, retração vertical da
lamela média e teste de distração palpebral vertical).
• Avaliação da lamela posterior (conjuntiva).
5. Abertura palpebral (ptose palpebral superior verdadeira e
mecânica ⎯ cílios; retração palpebral superior ⎯ oftalmopa-
tia pela tireoide, não patológica; esclera aparente na pálpebra
inferior, posição cantal medial a lateral ⎯ canto pendente).
6. Exame amplifi cado da córnea com fl uorescência.
7. Avaliação do fi lme da lágrima (menisco da lágrima, lagof-
talmo, fenômeno de Bell, tempo de dispersão da lágrima,
uso de lentes de contato).
Anatomia
Para facilitar uma completa análise da anatomia, as pálpebras
e suas estruturas vizinhas são divididas em zonas (Fig. 30.1).
A pálpebra inferior (zona II) se estende desde a margem
palpebral à borda inferior do osso orbital e é separada em
lamela anterior da pele e músculo orbicular, lamela média que
consiste no tarso, septo orbital e gordura retrosseptal, e lamela
posterior com a fáscia capsulopalpebral ou retratores da pálpe-
bra inferior, e a conjuntiva (Fig. 30.2A).
A confl uência do septo orbital, o assoalho orbital periórbita
e o periósteo maxilar na margem óssea inferior são denomina-
dos arco marginal (Fig. 30.2B). O arco marginal na órbita
inferior medial corresponde à origem da porção orbital do
músculo orbicular (Fig. 30.2C).
O músculo orbicular é inervado pelo sétimo nervo cra-
niano e atua como antagonista do músculo elevador da pál-
pebra superior inervado pelo terceiro nervo craniano. O
músculo orbicular é dividido em porção palpebral e porção
orbital. A porção palpebral ainda é subdividida em porções
pré-tarsal e pré-septal. A porção orbital do músculo orbicular
sobe medialmente através da margem orbital superomedial, o
processo maxilar do osso frontal, o tendão cantal medial, o
processo frontal da maxila e a margem orbital ínferomedial
(Fig. 30.2C, D). As fi bras periféricas correm através da pálpe-
bra pela margem orbital em uma série de curvas concêntricas,
as mais centrais formando círculos quase completos. Na pál-
pebra inferior, a porção orbital cobre a origem do músculo
elevador do lábio superior e da asa nasal, e continua tempo-
ralmente para cobrir parte da origem do músculo masseter.
Ocasionalmente, a porção orbital inferior pode, na verdade,
continuar tão baixa quanto o canto da boca. O músculo orbi-
cular inferior constitui o sulco nasojugal, a bochecha e a região
malar da anatomia facial.
A porção pré-septal diverge da sua origem, no nível do
tendão cantal medial e diafragma lacrimal posterior, e passa
pela pálpebra como em série de meias-elipses que se encon-
tram na rafe palpebral lateral (Fig. 30.3A). Os feixes muscula-
res não são interrompidos e não se interdigitam na rafe. Os
músculos pré-tarsais formam um tendão lateral comum mais
superfi cial a 7 mm do tubérculo orbital lateral onde ele se
insere (Fig. 30.3B).
O canto medial (zona III) é uma região complexa que
contém a origem do músculo orbicular e o sistema coletor
lacrimal (Fig. 30.4).
O canto lateral (zona IV) é uma unidade anatômica integral
do aspecto temporal das pálpebras. O canto lateral é mais corre-
tamente denominado retináculo lateral, e consiste na extre-
midade lateral do músculo elevador da pálpebra superior, a
continuação das porções pré-septal e pré-tarsal do músculo orbi-
cular dos olhos como tendão cantal lateral, o ligamento suspen-
sor inferior do globo (ligamento de Lockwood) e os ligamentos
da bochecha do músculo reto lateral (Fig. 30.5). Os componen-
tes estruturais do retináculo lateral se ligam a uma região con-
fl uente da rima orbital lateral conhecida como tubérculo de
Whitnall. É importante notar que a bolsa gordurosa lateral da
pálpebra inferior é imediatamente inferior à contribuição da pál-
pebra inferior ao tendão cantal lateral assim que ele se insere na
confl uência do tubérculo lateral das estruturas do retináculo
lateral. Essa porção do mecanismo do cantal lateral é denomi-
nada componente retinacular inferior e é a base anatômica da
cantoplastia pelo retináculo lateral inferior.
Etapas técnicas
Os procedimentos no canto lateral devem ser executados com
o cirurgião na cabeça do paciente olhando em direção aos pés.
Focos de luz e uma lupa de amplifi cação de quatro vezes são
recomendados.
I
II
III
IV
V
V
330
Fig. 30.1 Zonas cirúrgicas da pálpebra e estruturas perioculares: zona
0 (não rotulada) inclui o globo ocular e estruturas orbitais atrás do
septo orbital, ligamentos retentores orbitais, arco marginal, crista
lacrimal posterior e retináculo lateral. Zonas I e II incluem as pálpebras
inferior e superior, respectivamente, da comissura lateral ao ponto
canalicular. Zona III é o canto medial com o sistema de drenagem
lacrimal superior e inferior. Zona IV é a área do canto lateral com o
retináculo lateral. A zona V inclui as estruturas periorbitais contíguas ao
nariz, glabela, supercílio, fronte, têmpora, região malar e nasojugal que
se unem às zonas I-IV. Zonas I-IV são ainda divididas em estruturas
anteriores (pré-septais) e posteriores (pré-septais ao septo orbital). De
Jelks GW, Jelks EB, Chiu E. Secondary blepharoplasty: Current
techniques. In: Mathes SJ, ed. Plastic surgery. Philadelphia: Saunders,
2006, Vol. II.

Capítulo 30 Técnicas de suspensão do canto lateral
331
Fig. 30.2
A, A pálpebra inferior é mais bem representada anatomicamente como consistindo em três lamelas. A lamela anterior é composta por
pele e músculo orbicular do olho. A lamela posterior é a conjuntiva e a fáscia capsulopalpebral, uma extensão do músculo reto inferior. A lamela
média é composta por septo orbital e gordura que se encontra na borda inferior do tarso. B, O arco marginal é a linha de fusão entre a periórbita,
o periósteo e o septo orbital. C, Origem da porção orbital do músculo orbicular do olho da órbita inferior medial. D, O músculo orbicular do olho é
dividido em porção palpebral (pré-septal e pré-tarsal) e porção orbital. O ligamento retentor orbital permite a conexão muscular.
Lamela posterior
Lamela média
Lamela anterior
A
Periósteo
Arco marginal
Septo orbital
Periórbita
B
Arco marginal
Músculo orbital do olho – porção orbital
C
Porção
pré-tarsal
Porção
pré-septal
Porção
orbital
D
331

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
332
Fig. 30.3
A, Rafe palpebral lateral. B, Tendão cantal lateral e anatomia das estruturas do canto lateral. De Jelks, GW, Smith, BC. Reconstruction of
the eyelids and associated structures. In: McCarthy JG, ed. Plastic surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1990, p. 1671.
Porção
pré-septal superior
Orbital
Porção
pré-tarsal superior
Rafe palpebral lateral
A
Extremidade lateral do músculo
levantador da pálpebra
Porção
pré-septal
superior
Porção
pré-septal inferior
Tendão
cantal lateral
Porção pré-tarsal
superior e inferior
B
Fig. 30.4 O nariz foi eliminado para mostrar a origem das fi bras do
músculo orbicular do olho e sua relação com o sistema coletor lacrimal.
O componente anterior do tendão cantal lateral se estende através da
crista lacrimal anterior até o processo frontal da maxila. A porção
palpebral do músculo orbicular do olho pode ser separada em
componentes pré-septal e pré-tarsal. Além disso, esses componentes
possuem cabeça profunda e superfi cial ao passarem medialmente. As
fi bras mais profundas passam posteriormente ao saco lacrimal e fáscia e
à crista lacrimal posterior. Essas fi bras são vitais ao mecanismo de
bombeamento lacrimal. De Zide, BM, Jelks, GW. Surgical anatomy of
the orbit. New York: Raven Press, 1985, p. 43.
Sistema
coletor lacrimal

Capítulo 30 Técnicas de suspensão do canto lateral
333
Uma avaliação cuidadosa das deformidades anatômicas
específi cas permite que o cirurgião escolha o melhor procedi-
mento cantal lateral e, se necessário, procedimentos ancilares
(Tabelas 30.1, 30.2). A distância da rima óssea orbital à comis-
sura palpebral é a medida simples mais importante na escolha
entre a cantopexia e a cantoplastia (Fig. 30.6B) e um retalho
dermo-orbicular. Se a distância entre o osso e as partes moles
for menor que 1 cm, tarsal strip, cantopexia retinacular inferior
ou procedimentos de cantoplastia são preferíveis. Se a distância
for maior que 1 cm (proeminência do globo, grande miopia,
oculopatia tireoidiana, hipoplasia malar e relação negativa dos
vetores), uma cantoplastia lateral com retalho dermo-orbicular
é recomendada.
Procedimento cantal lateral retinacular
inferior
A cantopexia ou a cantoplastia lateral retinacular inferior foi
desenvolvida para uso em pacientes na blefaroplastia primária
para ajudar a prevenir a má posição das pálpebras inferiores. É
útil na correção da má posição das pálpebras inferiores asso-
ciada a uma relação vetorial negativa e leve a moderada eversão
da margem palpebral. A principal vantagem desse procedi-
mento é que não há separação da pálpebra inferior da comis-
sura palpebral lateral. A cantoplastia lateral retinacular inferior
é realizada através de uma incisão cantal lateral (Fig. 30.7A)
ou uma incisão palpebral lateral superior (Fig. 30.6A).
Quando a blefaroplastia superior é realizada em conjunto com
a inferior, a margem inferior lateral da incisão palpebral superior
é aprisionada, e um retalho musculocutâneo submuscular e subpe-
riosteal é elevado 1-2 cm ao redor do canto lateral e da pálpebra
inferior. Isso é acompanhado da combinação de fi nos pontos com
eletrocautério de ponta fi na e tesoura romba de dissecção.
Fig. 30.5 O canto lateral é realmente um retináculo lateral com
diversas estruturas que convergem no tubérculo orbital de Whitnall. As
estruturas retinaculares laterais que se inserem no tubérculo orbital são
o corno lateral da aponeurose do músculo levantador, o tendão cantal
lateral, o ligamento inferior suspensor do globo (Lockwood) e o
ligamento detentor do músculo reto lateral. De Jelks, GW, Smith, BC.
Reconstruction of the eyelids and associated structures. In: McCarthy,
JG, ed. Plastic surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1990, p. 1671.
Tendão cantal lateral
Músculo
levantador
da pálpebra
superior
Pré-septal
Pré-tarsal
Músculo
reto lateral
Tabela 30.1 Técnicas e indicações de cantoplastia
Técnica de
cantoplastia
Indicações
CLRx
EMP I, DO-TM <1 cm
CLRI
EMP I e II, DO-TM <1 cm
EMP I e II, DO-TM >1 cm
CLTS
EMP I
Flacidez cantal lateral
Assimetria cantal lateral
CLTS + EHP
CLTS + EHP + EEV
EMP II-IV com FHP
EMP II-IV com FHP e RML
CLRDO
EMP II-IV, DO-TM >1 cm
RDO + CLTS + EHP
EMP II-IV com FHP, DO-TM <1 cm
EMP II-IV com FHP, DO-TM >1 cm
RDO + CLTS + EHP + EEV
EMP III-IV com FHP e RML, DO-TM
<1 cm
EMP III-IV com FHP e RML, DO-TM
>1 cm
RDO + CLTS + EHP + EEV +
elevação do terço médio
da face/fi xação com
parafuso de titânio
EMP III-IV com FHP e RML, descenço
mediofacial, DO-TM <1 cm
EMP III-IV com FHP e RML, descenço
mediofacial, DO-TM >1 cm
Abreviação das técnicas: CLRDO, cantoplastia lateral com retalho dermo-
orbicular; CLRI, cantoplastia lateral retinacular inferior; CLRx, cantopexia lateral
retinacular inferior; CLTS, cantoplastia lateral com tarsal strip; DO-TM, distância
entre osso e tecido mole; EEV, enxerto de expansão vertical; ELP, encurtamento
lateral da pálpebra; EMP, eversão da margem palpebral; FHP, fl acidez horizontal
da pálpebra; RDO, retalho dermo-orbicular; RML, retração mediolamelar.
De Jelks GW, Jelks EB, Chiu ES. Secondary blepharosplasty: Current
techniques. In: Mathes, ed. Plastic surgery, Vol II, Philadelphia, Saunders, 2006.
Tabela 30.2 Pálpebra inferior ancilar: técnicas de reconstrução
Técnica
Indicação
Retalho miocutâneo palpebral
superior para a pálpebra
inferior.
Enxerto de pele de espessura
total para pálpebra inferior
Enxerto de mucosa da boca
Enxerto de mucosa do palato
Defi ciência da lamela anterior
da pálpebra inferior
Defi ciência conjuntival da
pálpebra inferior
De Jelks GW, Jelks EB, Chiu ES. Secondary blepharosplasty: Current
techniques. In: Mathes, ed. Plastic surgery, Vol II, Philadelphia, Saunders, 2006.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
334
Fig. 30.6
A, A gordura lateral da pálpebra inferior e os procedimentos cantais retinaculares laterais são executados através da porção lateral da
incisão da blefaroplastia superior. A pele e o músculo são elevados da órbita lateral para exposição da gordura lateral da pálpebra inferior. A
porção inferior das estruturas retinaculares laterais está imediatamente acima dessa gordura. A gordura lateral palpebral inferior é removida, o que
expõe o retináculo lateral. No anexo, após remoção da gordura lateral da pálpebra inferior, uma “cova” é criada inferiormente às estruturas
retinaculares laterais. A ilustração revela essa área como ela deve ser visualizada de dentro da órbita. B, Procedimento de cantoplastia com lise dos
ligamentos da pálpebra inferior com o retináculo lateral. No anexo, cantopexia na qual o componente retinacular lateral da pálpebra inferior é
plicado e ancorado ao periósteo da rima orbital lateral. C, Pontos feitos como uma sutura em “U” permanente são passados como pontos unidos
no componente retinacular da pálpebra inferior e depois no periósteo, no interior da rima orbital. D, A sutura é apertada após o procedimento
de blefaroplastia inferior transconjuntival ser fi nalizado. A posição da sutura é ajustada e apertada para que o nível da pálpebra inferior cubra 1-2
mm do limbo inferior da córnea. Modifi cado de Jelks GW, Glat PM, Jelks EB, Longaker MT. The inferior retinacular lateral canthoplasty: a new
technique. Plast Reconstr Surg 1997;100:1262.
Cova de dentro da órbita
Cantopexia
Cantoplastia
A
C
D
B
Remoção da bolsa gordurosa
para revelar a “cova”
Um retrator Desmarres encapado é posicionado assim que
o retalho de pele e músculo é elevado para exposição do reti-
náculo cantal lateral e da área da pálpebra lateral inferior.
Pressão gentil no globo ocular produz um enchimento nessa
região, que é o excesso de bolsa gordurosa palpebral lateral
inferior coberta pelo septo orbital. Uma tesoura afi ada abre
pontualmente o septo orbital para exposição da bolsa gordu-
rosa. A gordura é delicadamente retirada com uma pinça e
eletrocautério no seu próprio contorno (Fig. 30.6A). Na nossa
experiência, a gordura lateral da pálpebra inferior necessita ser
cuidadosamente removida mais do que reposicionada.
Quando a gordura palpebral lateral inferior é removida,
uma área circular distinta é criada lembrando um “buraco” ou
“cova” segundo a perspectiva do cirurgião. A porção superior
ou teto da cova corresponde às estruturas retinaculares laterais
da pálpebra inferior, entrando no tubérculo orbital de Whitnall
(Fig. 30.6A, anexo). Esse tecido é aprisionado com pinça, e
uma sutura une as bordas entre si. Um eletrocautério de ponta
fi na é usado para liberar o tecido dos ligamentos retinaculares
laterais do tubérculo orbital e, então, a pálpebra inferior é facil-
mente movida superior e lateralmente. A agulha é passada na
parte interna do periósteo da rima orbital em um ponto corres-
pondendo ao nível superior da pupila quando o olho está na
posição primária do olhar. Esse procedimento é denominado
cantoplastia lateral porque ele libera e reposiciona o canto
lateral e a pálpebra inferior para uma posição diferente (Fig.
30.6B). O tecido retinacular inferior (teto da “cova”) pode ser
suturado no periósteo da rima orbital lateral sem liberá-lo do

Capítulo 30 Técnicas de suspensão do canto lateral
335
Fig. 30.7 Pontos-chave para alcançar um reposicionamento cantal lateral com simetria. A, As incisões do canto lateral e da pálpebra inferior
devem ser horizontais. B, A pálpebra é elevada para cobrir 1-2 mm do limbo inferior. C, O nível de fi xação ao periósteo orbital lateral corresponde à
porção superior da pupila na posição primária do olhar. D, No fechamento das incisões, na pele do canto lateral, o ângulo de divergência da
orientação horizontal original deve ser igual e simétrico para assegurar a simetria do canto lateral e da pálpebra inferior. Modifi cado de Jelks GW,
Smith BC. Reconstruction of the eyelids and associated structures. In: McCarthy JG, ed. Plastic surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1990, p.1671.
Incisão horizontal
Elevação da pálpebra
Nível de fixação
Simetria do fechamento
A
C
D
B
tubérculo orbital quando a situação clínica não requer reposi-
cionamento signifi cativo do canto lateral e da pálpebra inferior.
Isso é denominado cantopexia lateral (Fig. 30.6B, anexo). Na
cantoplastia e na cantopexia, o ponto de fi xação da sutura é a
periórbita da rima orbital inferior ao nível superior da pupila
na posição primária do olhar (Fig. 30.6D).
A sutura é feita com náilon 5-0 (agulha Ethibond P-3), para
os casos de blefaroplastia estética, e Polidek 4-0 (agulha Dek-
natel ME-2), para os casos de reconstrução. A cantoplastia
lateral é fi nalizada apertando a sutura e assegurando a posição
do retináculo lateral da pálpebra inferior em posição mais
elevada na rima orbital lateral (Fig. 30.6D). O nível da pálpebra
inferior deve cobrir 1-2 mm da córnea inferior e aparentar
supercorreção. A pálpebra inferior assume uma posição mais
baixa em 2-6 semanas. Simetria das pálpebras ao fi nal da cirur-
gia é imperativa (Fig. 30.7D).
Se a fi xação dos tecidos retinaculares laterais ao periósteo
da rima orbital é inadequado devido a cicatrização ou trauma,
um retalho local de periósteo ou enxerto fascial é usado. Oca-
sionalmente, um orifício feito por broca no osso orbital lateral
pode ser necessário para uma fi xação segura (Fig. 30.8).
Cantoplastia lateral com tarsal strip
Ver Figura 30.8; Capítulo 32.
O procedimento divide a comissura palpebral lateral (can-
totomia) e, seletivamente, libera a pálpebra inferior (cantólise)
do tubérculo orbital. A quantidade de encurtamento horizontal
da pálpebra pode variar conforme a quantidade de tarso exposto
na pálpebra inferior, a localização da sutura e a fi xação no
periósteo orbital. O procedimento com tarsal strip, com suas
múltiplas variações, é útil para correção de moderada a severa
eversão da margem palpebral, ectrópio paralítico e correção
secundária de fl acidez palpebral discreta após blefaroplastia. É
contraindicado quando a posição do canto lateral é mais baixa
que a do canto medial (inclinação cantal negativa, globo proe-
minente, relação dos vetores negativa). A técnica produz uma
queda da dimensão horizontal da abertura palpebral, dando a
aparência de “olho arredondado”. Também podem ocorrer
deformidade da pálpebra inferior lateral na comissura lateral
com falta de contato com o globo, formação de membrana e
triquíase.
Cantoplastia lateral com retalho
dermo-orbicular
A cantoplastia lateral com retalho dermo-orbicular foi desen-
volvida para pacientes com mais de 1 cm de distância do canto
lateral ao osso orbital (Fig. 30.10B) e para reduzir a incidência
da aparência de “olho arredondado” e deformidades do con-
torno palpebral inferior causadas pela técnica de tarsal strip. Esse
procedimento usa uma extensão da pálpebra inferior na forma
de retalho desepitelizado de pele e de músculo orbicular do
olho (Fig. 30.9 A-C). A cantotomia lateral pode ou não ser
realizada; no entanto, deformidades da comissura palpebral
lateral são reduzidas e o encurtamento horizontal da abertura
da pálpebra não ocorre (Fig. 30.12). O retalho dermo-orbicular
desepitelizado de pele e músculo, 0,5 cm × 1,0 cm, é incisado

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
336
de forma a adicionar uma extensão à pálpebra inferior sem sec-
cionar a comissura lateral. O retalho é completamente separado
da pálpebra superior pré-tarsal, pré-septal e músculo orbital
orbicular do olho. O retalho é separado da pálpebra inferior
orbital, músculo orbicular pré-septal, mas fi ca junto ao músculo
orbicular do olho pré-tarsal (Fig. 30.9C). Liberação da pálpebra
inferior pela lise do retináculo inferior (Fig. 30.9D) permite que
a pálpebra inferior seja elevada e encurtada.
Essa técnica é útil em pacientes pós-blefaroplastia com mau
posicionamento da pálpebra inferior, especialmente quando
existe uma relação de vetor negativa e a distância do tecido
mole ao osso é maior que 1 cm (Fig. 30.10). A quantidade de
variantes da distância da abertura palpebral lateral à rima orbital
pode ser manejada pela variação de localização da sutura para
um encurtamento cantal (Fig. 30.11B).
Retalho dermo-orbicular com encurtamento
palpebral horizontal com tarsal strip e
suspensão do terço médio da face
O retalho dermo-orbicular, com ou sem encurtamento palpebral
horizontal ou com enxerto de expansão vertical com suspensão
do terço médio da face, tornou-se o método de escolha para a
correção cirúrgica do mau posicionamento complexo da pálpe-
bra inferior. Essa combinação de técnicas permite que o cirur-
gião libere seletivamente o ligamento cantal lateral da pálpebra
inferior, corrija retrações mediolamelares, encurte horizontal-
mente a pálpebra e reposicione o músculo orbicular do olho
associado à suspensão do terço médio da face e bochechas.
Pacientes com mau posicionamento grave da pálpebra infe-
rior associado ao descenço das bochechas e terço médio da face
normalmente realizam diversos procedimentos resultando em
defi ciência do músculo orbicular da pálpebra inferior e da pele.
O mau posicionamento da pálpebra inferior ocorre pela com-
binação de restrições verticais e fl acidez horizontal. A técnica
do retalho dermo-orbicular permite acesso para correção do
descenço do terço médio da face e da retração cicatricial da
pálpebra inferior. A técnica do tarsal strip permite o manejo da
fl acidez horizontal palpebral. Uma cantoplastia lateral sem
tensão é assegurada pela suspensão do terço médio facial, com
ou sem parafuso de titânio. A combinação de técnicas real-
mente requer a separação da comissura palpebral lateral (can-
totomia lateral).
Após a elevação do retalho dermo-orbicular (Fig. 30.9), se
o encurtamento palpebral horizontal for necessário, cantoto-
mia lateral e cantólise palpebral inferior são realizadas. O tarso
temporal é composto de conjuntiva, cílios, pele e músculo,
criando um tarsal strip que é fi xado ao retalho dermo-orbicular.
Fig. 30.8 Orifício feito com broca para fi xação da cantoplastia lateral.
Após determinação do ponto de fi xação apropriado, um simples orifício
é feito com uma broca não menor que 1 mm e, em geral,
aproximadamente 4 mm posterior à rima orbital lateral. Uma sutura
com ponto em “U” com Tefl on revestido de Dacron ou Polydek 4-0
(ME-2) é usado para fi xação. No procedimento de cantopexia (sem lise
do canto lateral), a sutura é passada duas vezes no tecido cantal e
ambos os pontos passam pelo mesmo orifício. De Jelks GW, Jelks EB,
Chiu ES. Secondary blepharoplasty: Current techniques In: Mathes, ed.
Plastic surgery, Vol II, Philadelphia: WB Saunders, 2006.

Capítulo 30 Técnicas de suspensão do canto lateral
337
Fig. 30.9 Cantoplastia lateral com retalho dermo-orbicular. A, O paciente é ilustrado com lente colorida de proteção local. O retalho dermo-
orbicular está tracejado no canto lateral. Note o alinhamento horizontal e a manutenção da comissura externa. Uma incisão é feita através das
camadas superfi ciais. B, O retalho é desepitelizado, preservando a derme logo abaixo. A borda superfi cial do retalho é incisada até o plano
submuscular do músculo orbicular. C, A borda inferior do retalho dermo-orbicular é elevada para manter a ligação do músculo orbicular pré-tarsal.
D, O componente retinacular lateral da pálpebra inferior é dividido, afi nando a estrutura com uma ponteira Colorado. A fi xação da estrutura é na
rima orbital lateral, correspondendo ao nível superior da pupila com o paciente na posição primária do olhar. E, Um enxerto vertical autólogo de
cartilagem auricular ou mucosa do palato é usado para corrigir o defeito vertical causado pela retração cicatricial mediolamelar. A-D modifi cado de
Jelks GW, Jelks EB, Chiu ES. Secondary blepharosplasty: Current techniques. In Mattes, ed. Plastic surgery. Vol II, Philadelphia, Saunders, 2006.
A
C
D
B
Incisão até a derme
Retalho mobilizado até o músculo pré-tarsal
Retalho dérmico desepitelizado
Lentes de contato para proteção
Derme
Corte até a fáscia
Ângulo cantal permanece intacto
Músculo orbicular
Fáscia periorbital
Afinamento do retináculo inferior com ponteira de
Colorado para liberação da pálpebra inferior
A sutura de fixação é na rima lateral
correspondendo ao nível superior da pupila
na posição primária do olhar
Enxerto expansor
E

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
338
Fig. 30.10 Relação lateral entre o osso e o canto. A, Esse paciente exibe menos de 1 cm de distância e um vetor neutro. B, Esse paciente exibe
mais de 1 cm e um vetor negativo. De Jelks GW, Jelks EB, Chiu ES. Secondary blepharoplsty: Current techniques. In: Mattes SJ, ed. Plastic surgery,
Philadelphia: Saunders, 2006, Vol. II.
A
B
A quantidade de tarsal strip corresponde a quanto será necessá-
rio encurtar a pálpebra. A bochecha e o terço médio facial são
elevados em um plano supraperiosteal ou subperiosteal, aumen-
tando a incisão do retalho dermo-orbicular. Uma fi xação com
parafuso de titânio com sutura contínua suspende o tecido da
bochecha e do terço médio facial (Fig. 30.13). O local para
colocação do parafuso varia da rima orbital lateral à proemi-
nência zigomática (Fig. 30.14). A correção da retração cicatri-
cial mediolamelar vertical é realizada com um enxerto de
expansão vertical (cartilagem auricular) que é inserido através
da mesma incisão. Uma outra incisão palpebral inferior é
evitada (Fig. 30.9E).
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios incluem atividades mínimas nas
primeiras 24 horas, permanecendo com a cabeceira elevada
pelo menos em 45º e com compressas geladas na maior parte
das primeiras 24 horas. Colírio oftalmológico com antibió-
tico é usado ao longo da margem palpebral inferior, duas a
três vezes ao dia. Uma combinação de antibiótico/esteroide
em solução é usada duas a três vezes por dia por três a cinco
dias. Suplemento lacrimal também pode ser usado durante
a primeira semana. O paciente deve dormir na posição supina,
com a cabeça elevada com travesseiros por duas a três semanas.
Exercícios físicos limitados começam após três semanas e
progridem até o nível pré-operatório na quarta semana de pós-
operatório. Os pacientes devem ser vistos 5-7 dias de pós-opera-
tório, quando as suturas de absorção rápida podem ser retiradas.
Depois, podem ser vistos rotineiramente por 4-6 semanas,
três meses, seis meses, nove meses e um ano de pós-operató-
rio. Fotos pós-operatórias são tiradas na visita de um ano de
pós-operatório.
Complicações
Sangramento, infecção, tecido cicatricial, assimetria, inclinação
cantal são as complicações mais comuns e devem ser discutidas
a fundo com o paciente e sua família como parte da rotina do
processo de consentimento informado.
A técnica de blefaroplastia inferior transconjuntival retrossep-
tal é associada com um índice de complicações menor porque o
septo orbital e o músculo orbicular do olho pré-septal e pré-tarsal
são deixados intactos. Isso minimiza o risco de dano ao músculo
orbicular do olho, diminui a retração cicatricial da pálpebra
inferior e mantém um bom tônus palpebral e do piscar. Cuida-
dos devem ser tomados para permitir algum tipo de suporte do
canto lateral em pacientes com fl acidez da pálpebra inferior,
vetor negativo e/ou esclera aparente. Quemose e disfunção do
fi lme lacrimal ocorrem em ambas as blefaroplastias, transcutânea
e transconjuntival. Geralmente são transitórias, mas requerem
tratamento se houver comprometimento da córnea. Quemose é
um edema turvo dos tecidos subconjuntivais. Resulta de uma
obstrução dos canais de drenagem linfática da região periorbital.
Se a quemose for notada ou se houver encarceramento das pál-
pebras, uma sutura temporária de tarsorrafi a deve ser realizada.
Soluções leves de anti-infl amatório, cobertura de proteção palpe-
bral e lubrifi cação ocular devem também ser feitas.
Hemorragia subconjuntival é uma coleção de sangue entre a
conjuntiva e a esclera. Pode ser uma experiência assustadora para

Capítulo 30 Técnicas de suspensão do canto lateral
339
Agulha ME-2
Sutura no tarso
Posicionamento da
sutura alternativa
Sutura de fixação dentro do periósteo da rima orbital
Fechamento
Ângulos simétricos bilateralmente
A
B
C
D
Fig. 30.11 Fixação da cantoplastia com retalho dermo-orbicular lateral
e fechamento. A, Ambos os braços com sutura de ME e Polydek 4-0
são passados pelo periósteo de dentro para fora da rima orbital. As
agulhas são passadas pela curva fi rmemente para baixo, abraçando a
parte interna da rima orbital. B, Mais comum, a fi xação periosteal é na
margem lateral do tarso. A fi xação da pálpebra inferior cobre 1-2 mm
da córnea inferior. C, No fechamento, a elevação causa angulação
inferior da incisão horizontal original. D, Quando o procedimento
bilateral é realizado, deve-se tomar cuidado para manter a simetria no
fechamento. Modifi cado de Jelks GW, Jelks EB. Repair of lower lid
deformities. Clin Plast Surg 1993;20:417.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
340
Fig. 30.12
A, Paciente com mau posicionamento bilateral das pálpebras inferiores após blefaroplastia. B, O paciente é visto nove meses após
procedimento de cantoplastias laterais com retalho dermo-orbicular. De Jelks GW, Jelks EB. Blepharoplasty. In: Peck GC, ed. Complications and
problems in aesthetic plastic surgery. New York: Gower Medical Publishing, 1992, p. 5.
A
B
Fig. 30.13
A, Paciente com mau posicionamento palpebral inferior e descenço mediofacial. B, Pós-operatário de seis semanas após suspensão do
terço médio da face com fi xação utilizando parafusos de titânio e cantoplastia lateral estendida com retalho dermo-orbicular. De Jelks GW, Jelks EB,
Chiu ES. Secondary blepharosplasty: Current techniques. In Mathes, ed. Plastic surgery. Philadelphia, Saunders, Vol II, 2006.
A
B

Capítulo 30 Técnicas de suspensão do canto lateral
341
Fig. 30.14 Fixação com parafuso de Mitek na elevação subperiosteal do terço médio da face. Após elevação do retalho subperiosteal mediofacial,
a fi xação é alcançada por suspensão do retalho com duas suturas de Vicryl 4-0 com agulhas cortantes semicirculares. As suturas são então ajustadas
a um parafuso de titânio colocado na superfície anterior do osso orbital lateral (osso zigomático). O parafuso é ajustado até que a cabeça fi que
rente à superfície óssea. As estruturas elevadas e estabilizadas suportam a pálpebra inferior reposicionada, e a pele e os tecidos mobilizados e
elevados da bochecha ajudam a reposicionar a lamela posterior defi ciente. De Jelks GW, Jelks EB, Chiu ES. Secondary blepharosplasty: Current
techniques. In Mathes, ed. Plastic surgery. Philadelphia, Saunders, 2006, Vol II.
Parafuso de Mitek
Localização dos parafusos
X
X
X
X
Margem de corte na
parte externa da curva
o paciente no período de pós-operatório imediato. Raramente é
perigoso. Compressas geladas e tempo resultam em resolução
gradual. O granuloma é uma elevação de tecido de granulação
no centro da incisão conjuntival. É frequentemente acompa-
nhado de lágrimas de sangue, em 3-5 dias de pós-operatório.
Deve ser delicadamente removido por raspagem com cotonetes
ou com pinça após aplicação de anestesia tópica oftalmológica.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
342
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Quando a blefaroplastia transconjuntival retrosseptal é
realizada em associação à blefaroplastia superior, a
remoção da bolsa gordurosa lateral da pálpebra inferior
é executada, seguida do encurtamento do canto lateral
retinacular inferior.
•
A cantopexia, ou cantoplastia lateral retinacular inferior,
foi desenvolvida para uso em pacientes com
blefaroplastia primária para prevenir a má posição
palpebral inferior. É útil na correção do mau
posicionamento associado com uma relação de vetor
negativa e leve a moderada eversão palpebral.
•
A principal vantagem do procedimento cantal retinacular
inferior é que ele não separa a pálpebra inferior da
comissura palpebral lateral.
•
A palpebral inferior deve cobrir 1-2 mm da córnea
inferior e aparentar supercorreção. A pálpebra inferior se
acomoda em uma posição mais baixa em 2-6 semanas. A
simetria das pálpebras ao fi nal da cirurgia é imperativa.
•
O procedimento com tarsal strip é útil na correção da
eversão palpebral moderada a severa, ectrópio paralítico
e correção secundária de discreta fl acidez horizontal
palpebral após blefaroplastia.
•
A cantoplastia lateral com retalho dermo-orbicular foi
desenvolvida para reduzir a incidência da aparência de
“olho arredondado” e das deformidades do contorno
palpebral inferior causadas pela técnica de tarsal strip.
•
Com a cantoplastia lateral com retalho dermo-orbicular,
a cantotomia lateral não é realizada; no entanto, as
deformidades da comissura palpebral lateral são
reduzidas e o encurtamento da abertura horizontal da
pálpebra não é realizado.
•
A cantoplastia com retalho dermo-orbicular é útil em
pacientes pós-blefaroplastia com mau posicionamento da
pálpebra inferior, especialmente quando há uma relação
de vetor negativa e a distância dos tecidos moles e do
osso é maior do que 1 cm.
•
O retalho dermo-orbicular, com ou sem encurtamento
palpebral horizontal ou enxertos de expansão vertical
associado à suspensão de terço médio facial, tornou-se o
método de eleição para correção cirúrgica do mau
posicionamento complexo das pálpebras.
Armadilhas
•
No procedimento cantal retinacular inferior, se a fi xação
dos tecidos do retináculo lateral ao periósteo ósseo for
inadequada devido a cicatrização ou trauma, um retalho
periosteal local ou enxerto fascial deve ser usado.
Ocasionalmente, um orifício deve ser feito com broca no
osso orbital para uma fi xação segura.
•
Pacientes com grave mau posicionamento palpebral
inferior grave associado a descenço das bochechas e
terço médio facial frequentemente já realizaram
múltiplos procedimentos resultando em defi ciência
muscular da pálpebra inferior e da pele. O mau
posicionamento palpebral inferior é causado pela
combinação de restrição vertical e fl acidez horizontal. A
técnica de retalho dermo-orbicular permite acesso para
correção do descenço do terço médio facial e da retração
cicatricial da pálpebra inferior. A técnica de tarsal strip
permite o manejo da fl acidez horizontal palpebral. A
cantoplastia lateral sem tensão é assegurada pela
suspensão do terço médio facial com ou sem parufuso de
titânio.
•
A combinação de técnicas requer separação da comissura
palpebral lateral (cantotomia lateral).
•
Uma ressecção horizontal em cunha é contraindicada
quando a posição do canto lateral é inferior à do canto
medial (inclinação cantal negativa, globo proeminente,
relação de vetor negativa).
•
O procedimento com tarsal strip reduz a dimensão
horizontal da abertura palpebral, dando aparência de
“olho arredondado”. Podem ocorrer deformidades da
pálpebra inferior lateral na comissura lateral com falta
de contato com o globo, formação de membrana e
triquíase.

Capítulo 30 Técnicas de suspensão do canto lateral
343
Resumo das etapas
1.
Os procedimentos do canto lateral são realizados com
o cirurgião na cabeça do paciente olhando em direção
aos pés do paciente.
2.
Um foco potente e lupas com aumento de quatro
vezes são recomendados.
3.
Uma avaliação cuidadosa das deformidades anatômicas
específi cas permite ao cirurgião que escolha o
procedimento cantal lateral mais indicado e, se
necessário, procedimentos ancilares.
4.
A distância da rima óssea orbital à comissura palpebral
é a mais importante medida simples na escolha entre
cantopexia, cantoplastia e retalho dermo-orbicular.
5.
Se a distância entre o osso e o tecido mole é menor
que 1 cm, os procedimentos como tarsal strip,
cantopexia retinacular inferior ou cantoplastia são
preferíveis.
6.
Se a distância for maior que 1 cm (globo proeminente,
miopia grave, orbitopatia tireoidiana, hipoplasia malar
e relação de vetor negativa), a cantoplastia lateral com
retalho dermo-orbicular é recomendada.
7.
A cantoplastia com retalho dermo-orbicular pode ser
combinada com o tarsal strip para encurtamento
horizontal da pálpebra e um enxerto de cartilagem
para restauração vertical.
8.
O uso da suspensão do terço médio facial, com ou sem
fi xação com parafuso de titânio, é necessário para se
obter uma plástica cantal lateral livre de tensão.
Anderson R, Jordan, D. The tarsal strip procedure. Arch
Ophthalomol 1979;97:2191.
DiFranceso L, Codner M, McCord C, et al. Evaluation of
conventional subciliary incision used in blepharoplasty:
preoperative and postoperative videography and
electromyography fi ndings. Plast Reconstr Surg 2005;116:632.
Enzer Y, Shorr N. Medical and surgical management of chemosis
after blepharoplasty. Ophthal Plast Reconstr Surg 1994;10:57.
Fagien S. Algorithm for canthoplasty: the lateral retinacular
suspension: a simplifi ed suture canthopexy. Plast Reconstr
Surg 1999;103:2042.
Flowers R. Canthopexy as a routine blepharoplasty component.
Clin Plast Surg 1993;20:351.
Hirmand, H., Codner, M., McCord, C., et al. Prominent eye:
operative management in lower lid and midfacial rejuvenation
and the morphologic classifi cation system. Plast Reconstr Surg
2002;110:620.
Honrado C, Pastorek N. Long-term results of lower-lid suspension
blepharoplasty. Arch Facial Plast Surg 2004;6:150.
Jacobs S. Prophylactic lateral canthopexy in lower blepharoplasty.
Arch Facial Plast Surg 2003;5:267.
Jelks G, Glat P, Jelks E, et al. The inferior retinacular lateral
cathoplasty: a new technique. Plast Reconstr Surg
1997;100:1262.
Klatsky S, Iliff N, Manson P. Blepharoplasty. In: Goldwyn R, Cohen
M, eds. The unfavorable result in plastic surgery: avoidance
and treatment, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2001, pp. 847–879.
Patipa M. The evaluation and management of lower eyelid
retraction following cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg
2000;106:438.
Putterman A. Cosmetic oculoplastic surgery, 3rd edn. Philadelphia:
WB Saunders, 1999.
Rees T. Prevention of ectropion by horizontal shortening of the
lower lid during blepharoplasty. Ann Plast Surg 1983;11:17.
Rees TD, Aston SJ, Thorne CHM. Blepharoplasty and facialplasty.
In: McCarthy JG, ed. Plastic surgery, Vol. 3, 1st edn.
Philadephia: W.B. Saunders, 1990, pp. 2320–2414.
Rohrich RJ, Pessa JE. The retaining system of the face: histologic
evaluation of the septal boundaries of the subcutaneous fat
compartments. Plast Reconstr Surg 2008;121(5):1804–1809.
Shorr N, Perry J. Lower blepharoplasty and midface descent. In:
Chen WP, ed. Oculoplastic surgery: the essentials, 1st edn.
New York: Thieme Medical Publishers, 2001, pp. 147–165.
Spinelli HM, Jelks GW. Periocular reconstruction: a systematic
approach. Plast Reconstr Surg 1993;91:1017–1024.
Zarem H, Resnick J. Expanded applications for transconjunctival
lower lid blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1999;103:1041.
Zide BM, Jelks GW. Surgical anatomy of the orbit. New York: Raven
Press, 1985.
Leitura complementar

Esta página foi intencionalmente deixada em branco

31
C A P Í T U L O
Área de transição entre pálpebra
e bochecha: a deformidade do
sulco da lágrima (tear trough)
Mark A. Codner e Haideh Hirmand
História
Embora a blefaroplastia da pálpebra inferior tradicional seja
realizada com a fi nalidade de melhorar a região periorbital, a
deformidade do sulco da lágrima (tear trough) deveria ser con-
siderada uma subunidade anatômica separada da unidade esté-
tica periorbital inferior. Um dos aspectos únicos da deformidade
do sulco da lágrima é que, embora possa ser relacionada com
a idade, o sulco de aparência escura associado à deformidade,
frequentemente está presente em pacientes jovens que não
apresentam outros sinais de envelhecimento periorbital (Fig.
31.1). A “deformidade do sulco da lágrima” foi denominada
primeiramente por Flowers, em 1969, quando o pesquisador
observou “como uma lágrima que corre frequentemente segue
o curso de seu sulco”. Flowers também deu créditos a Loeb, que
anteriormente, em 1961, adotara o termo descritivo “sulco
nasojugal” da literatura oftalmológica por Duke-Elder. Durante
a década seguinte, os termos se tornaram sinônimos, e tanto
Loeb quanto Flowers publicaram técnicas cirúrgicas refi nadas,
que tinham por objetivo a correção da deformidade. Desde que
se tornou aparente que a remoção da gordura não obtinha
sucesso na correção desta deformidade do sulco da lágrima,
desenvolveram-se técnicas que tinham como objetivo específi co
a correção desta deformidade. As técnicas iniciais desenvolvidas
por Loeb em 1981 incluíram deslizamento das bolsas gorduro-
sas e enxertia de gordura, enquanto Flowers preconizou o uso
da plicatura do músculo orbicular, translocação de gordura e
enxertos subgaleais. O desapontamento com a reabsorção dos
enxertos autógenos, levou Flowers a desenvolver implantes alo-
plásticos para a deformidade até 1993.
Em 1995, Hamra descreveu os sinais da órbita envelhecida
como côncava, afundada e oca, que frequentemente piorava
com as técnicas tradicionais de remoção de gordura. A liberação
do arco marginal com preservação da gordura orbital foi intro-
duzida, associada com a liberação combinada do septo, eleva-
ção do orbicular e uso de todas as bolsas gordurosas orbitais,
bem como retalhos vascularizados para aumentar o volume do
rebordo orbital. A técnica de dissecção zigomático-orbicular
poderia ser realizada durante a ritidectomia composta ou como
procedimento isolado para rejuvenescimento periorbital. Barton,
em 2004, aperfeiçoou a técnica de reajuste septal, descrita por
Hamra, a fi m de focar mais especifi camente na correção da
tríade da deformidade que inclui herniação da gordura orbital,
fi xação rígida do músculo orbicular e retrusão malar. A impor-
tância de se criar uma transição pálpebra-bochecha jovial foi
ganhando atenção, e métodos alternativos, talvez menos invasi-
vos, foram desenvolvidos. Golberg realizou o reposicionamento
da gordura orbital por via transconjuntival, em uma bolsa
subperiostal, para corrigir a deformidade, e Kawamoto descreveu
o procedimento “tear TROUF”, que é um acrônimo do termo
em inglês para reposicionamento transconjuntival das bolsas
gordurosas não pediculadas em bolsa submuscular mais super-
fi cial. Embora a vantagem potencial da abordagem transconjun-
tival possa ser o número menor de complicações, a desvantagem
é que a lamela anterior não é tratada diretamente.
Além da correção cirúrgica, a deformidade tem sido tratada
com aumento do volume por injeção periorbital com materiais
de preenchimento dos tecidos de partes moles, incluindo
gordura autóloga e ácido hialurônico. Coleman utilizou injeção
de gordura autóloga na região periorbital e enfatizou a impor-
tância de usar agulhas rombas, para minimizar o risco de
cegueira devido à embolização da artéria central da retina. Kane
e Hirmand relataram bons resultados utilizando ácido hialurô-
nico para tratar a deformidade. Embora o aspecto menos inva-
sivo dos materiais de preenchimento seja uma vantagem, eles
podem não ser sufi cientes para corrigir de modo ideal a defor-
midade em todos os pacientes. O objetivo deste capítulo é
discutir tanto as abordagens cirúrgicas quanto as não cirúrgicas
para conectar a transição pálpebra-bochecha e melhorar a
deformidade do sulco da lágrima.
Avaliação física
•
Formato da pálpebra: a relação da pálpebra inferior com o
limbo corneoescleral inferior e a curvatura da pálpebra em
relação ao canto lateral e ao canto medial (Fig. 31.2).
•
Morfologia orbital: análise vetorial para determinar o olho
morfologicamente inclinado, vetor positivo e negativo, e a
exoftalmometria de Hertel, para determinar a proeminência
do bulbo ocular.
•
Tonicidade da pálpebra inferior: compressão da pálpebra
e tração palpebral para avaliar o tônus orbicular e a frouxi-
dão tarsoligamentar.
•
Análise volumétrica: avaliação da pele em excesso, músculo
e gordura orbital, com ênfase na transição pálpebra-boche-
cha defi nida pelo ligamento orbitomalar e deformidade do
sulco da lágrima, retroposição da gordura orbital.
345
Seção 7: Blefaroplastia
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
346
Fig. 31.1 Deformidade do contorno da superfície
demonstrando a deformidade do sulco lacrimal.
Deformidade
do sulco
lacrimal
Fig. 31.2 A inclinação cantal é demonstrada
como a relação anatômica dos cantos medial e
lateral.
Sulco da
pálpebra superior
Sulco nasojugal
Canto medial
Junção entre
olho e bochecha
Crista da
pálpebra superior
Dobra da
pálpebra superior
Canto lateral
Inclinação cantal
Sulco da
pálpebra inferior

Capítulo 31 Área de transição entre pálpebra e bochecha: a deformidade do sulco da lágrima (tear trough)
347
•
Envelhecimento do terço médio da face: presença de queda
do SOOF (gordura suborbicular das pálpebras), coxim gor-
duroso malar ou presença de bolsas ou dobras malares.
•
Análise da pele: avaliação da terapia fotodinâmica da região
periorbital, incluindo perda da elasticidade, ritides e hiper-
pigmentação.
•
Análise do sistema lacrimal: história de olhos secos, into-
lerância a lentes de contato e resultados do teste de Schir-
mer, com relação à produção de lágrimas.
Anatomia
Flowers descreveu a deformidade do sulco da lágrima como um
defeito de formato triangular entre a cabeça angular do músculo
quadrado do lábio superior e o músculo orbicular. Frequente-
mente existe defi ciência associada do rebordo infraorbital, a
qual Rees descreveu como défi cit ósseo abaixo da borda normal
ou hipoplasia suborbital. Presença de gordura orbital em
excesso frequentemente esconde a deformidade e tira a atenção
do cirurgião. Uma vez que a remoção do excesso de gordura
orbital não corrija a deformidade, a simulação da remoção da
gordura com retroposição da gordura superomedial para a
deformidade defi ne com clareza a anatomia do defeito. O
defeito pode ser considerado uma depressão limitada pela
porção orbital do músculo orbicular dos olhos, o elevador do
lábio superior e o elevador dos músculos das asas nasais (Fig.
31.3). Uma vez que existe tecido celular subcutâneo entre a pele
e o músculo orbicular, a deformidade do sulco da lágrima é
formada por pele delgada na junção da pálpebra, pele nasal e
das bochechas, com tecido celular subcutâneo atenuado sobre-
jacente à maxila. A deformidade pode, portanto, ser conside-
rada como um defeito da lamela anterior, com contribuição
óssea subjacente. A formação da deformidade (tear trough) fre-
quentemente é um dos primeiros sinais do envelhecimento ao
redor dos olhos. A concavidade no sulco nasojugal frequente-
mente é associada a herniação da gordura aparente acima, ou
pode se manifestar de modo independente. Existe uma variação
individual na profundidade e na morfologia da deformidade e
dos sulcos periorbitais ao longo do rebordo. A fi m de determi-
nar a correção ideal para a deformidade, a compreensão da
anatomia dessa área é fundamental.
O músculo orbicular das pálpebras fi xa-se ao rebordo orbital
inferior desde a crista lacrimal anterior até a porção medial do
limbo ou aproximadamente 30% do comprimento do rebordo.
Lateralmente a essa estrutura, a fi xação ao osso dá-se por meio
dos ligamentos retentores orbiculares (ORL) que têm compri-
mento variável em diferentes pontos ao longo do rebordo
orbital inferior. O comprimento aumenta ao máximo central-
mente e depois diminui lateralmente até que os ligamentos
mesclem-se com o espessamento orbital lateral na região cantal
lateral. O elevador do lábio superior se origina imediatamente
abaixo da fi xação do músculo orbicular das pálpebras ao
rebordo orbital medial (Fig. 31.4). Ele se situa ao longo da
fi xação do músculo orbicular das pálpebras ao rebordo orbital
de modo que a deformidade inicialmente se manifesta como
uma concavidade que se aprofunda com o tempo. A deformi-
dade situa-se no rebordo orbital inferior mais medialmente,
mas muito rapidamente dirige-se para baixo do rebordo, sendo
que a maior distância do rebordo ocorre centralmente. A for-
mação do sulco pode continuar lateralmente em idades mais
avançadas, apresentando-se sobre ou imediatamente abaixo do
Fig. 31.3 Reparos anatômicos na deformidade do sulco lacrimal/região
periorbital medial e sua correlação com a deformidade superfi cial .
Deformidade
do sulco lacrimal
Rebordo orbitário
Fig. 31.4 Dissecção anatômica na região do sulco lacrimal
demonstrando o rebordo orbitário (RO), o músculo orbicular das
pálpebras (MOP), a gordura orbitário (GO), a gordura suborbicular das
pálpebras (SOOF) e o músculo elevador do lábio superior (MELS)
próximo de sua origem, através de uma janela feita no SOOF. (De Zide
BM. Surgical anatomy around the orbit. Lippincott, 2006, reproduzido
sob permissão.)
CO
SOOF
MELS
MOP
RO
GO
MELS
SOOF
MOP
RO

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
348
rebordo orbital, onde os ligamentos retentores são mais espes-
sos e menos distensíveis.
Clinicamente, o padrão periorbital com perda de volume é
classifi cado em três categorias. A classe I é limitada a deformi-
dade (tear trough) ou porção medial da órbita. Esses pacientes,
algumas vezes, exibem achatamento muito leve da área central,
ao longo do rebordo orbital em padrão triangular. Os pacientes
de classe II exibem perda de volume lateralmente, bem como
medialmente, e podem apresentar leve defi ciência de volume
na porção medial da bochecha e achatamento leve do triângulo
central. Os pacientes de classe III exibem depressão circunferen-
cial ao longo do rebordo orbital, em padrão completo e contí-
nuo na formação do sulco medial a lateralmente (Fig. 31.5).
Esse padrão é frequentemente associado com defi ciência de
volume mais avançada na porção medial da bochecha, triân-
gulo reverso central e eminência malar, bem como demons-
trando um vinco jugal oblíquo, enfatizando as bolsas malares
superiormente. A profundidade da deformidade é usada para
estimar o volume necessário para a correção com injeções.
Padrões com perda de volume mais profundos e mais extensos
(classes II e III) podem ser associados a relativo achatamento
da porção medial da bochecha/porção média da face, perda de
volume malar, bem como possível perda de volume na região
temporal, das sobrancelhas e porção inferior da face.
Etapas técnicas
Correção cirúrgica da deformidade do sulco
da lágrima (tear trough)
O objetivo da correção de deformidade adota uma abordagem
anatômica, adicionando-se volume à defi ciência dos tecidos de
partes moles. As técnicas fundamentais são realizadas no
momento da blefaroplastia inferior e devem ser consideradas
como coadjuvantes da blefaroplastia inferior padrão. A técnica
deveria ser realizada sob base individualizada, preferencialmente
à realização como parte de rotina da blefaroplastia inferior.
Além disso, a correção de uma deformidade do sulco da lágrima
e a conexão da transição pálpebra-bochecha podem ser realiza-
das de modo menos invasivo por meio do uso de materiais de
preenchimento. O princípio do aumento de volume é obtido
em ambas as técnicas. Os pacientes que têm a deformidade
isolada, sem excesso de gordura, pele ou músculo que, de outra
maneira, não seriam bons candidatos para a blefaroplastia infe-
rior, deveriam ser considerados para tratamento com injeção de
materiais de preenchimento de tecidos de partes moles. Os
pacientes com sinais mais avançados de envelhecimento perior-
bital, incluindo excesso de gordura e queda da porção média da
face, além da deformidade devem ser submetidos à correção
cirúrgica da deformidade do sulco da lágrima.
O procedimento é realizado utilizando-se a abordagem da
blefaroplastia inferior transcutânea aberta, a fi m de abordar
todas as alterações anatômicas na região periorbital, incluindo
a lamela anterior e posterior. Embora o procedimento tenha por
objetivo a correção da lamela anterior, a cantopexia lateral é um
aspecto crucial na técnica. A correção cirúrgica do afrouxamento
tarsoligamentar lamelar posterior é necessária, a fi m de prevenir
mau posicionamento da pálpebra inferior, permitindo desse
modo que o procedimento seja realizado com segurança. A
técnica pode ser realizada sob anestesia local e sedação ou anes-
tesia geral. Protetores para córnea são utilizados, e realizamos
uma incisão de blefaroplastia inferior abaixo da margem ciliar
e no interior de uma ruga periorbitária lateral, junto ao canto.
Uma faixa generosa de músculo pré-tarsal é preservada escalo-
nando-se as incisões transversas separadamente, abaixo da
margem palpebral, fi nalizando inferiormente próximo ao ponto
Classe I
Limitado ao sulco lacrimal
Classe II
Estendendo-se lateralmente
Classe III
Completo
Fig. 31.5 Classifi cação da morfologia dos padrões de perda de volume periorbital. Classe I: limitado à deformidade do sulco lacrimal ou à porção
medial da órbita (algumas vezes associado com achatamento muito leve da área central). Classe II: depressão medial e lateral aparente (pode ser
associada com leve defi ciência de volume na porção medial da bochecha e leve achatamento do triângulo central. Classe III: depressão completa,
visível circunferencialmente, no rebordo orbitário (frequentemente associada com defi ciência de volume mais avançada na região medial da
bochecha, triângulo reverso central/porção média da face e eminência malar, bem como extensão do vinco oblíquo da bochecha, enfatizando as
dobras cutâneas malares).

Capítulo 31 Área de transição entre pálpebra e bochecha: a deformidade do sulco da lágrima (tear trough)
349
lacrimal. O retalho musculocutâneo é elevado através do posi-
cionamento de um afastador de Blair na pálpebra, enquanto se
realiza a dissecção com eletrocautério no plano avascular ante-
rior ao septo, no nível do rebordo infraorbital.
A área de transição pálpebra-bochecha é abordada para
a redistribuição de volume da gordura orbital, combinada com a
liberação muscular do sulco da lágrima, liberação ligamentar do
ligamento orbitomalar e elevação vertical do músculo orbicular
dos olhos (Fig. 31.6). A liberação inicial do ligamento orbito-
malar é realizada através da dissecção supraperiostal ao longo
do semicírculo do rebordo infraorbital, desde o canto lateral até
o nível do nervo infraorbital. Deve-se tomar cuidado para pre-
servar os nervos sensitivos zigomaticofacial e infraorbital. Faz-se
aproximadamente 10 mm de dissecção inferior, a fi m de liberar
o ligamento orbitomalar e elevar o SOOF (gordura suborbicular
das pálpebras) com o retalho musculocutâneo. A elevação supe-
rior do SOOF e a transposição inferior da gordura orbital através
do rebordo criam uma conexão anatômica dos compartimentos
de gordura orbital e da porção média da face. Preferencialmente
ao uso do septo para realizar esse procedimento, procede-se à
retirada subtotal do septo, para reduzir o risco de cicatrização
septal pós-operatória e permitir que os dois compartimentos de
gordura separados sejam mesclados. Com o envelhecimento da
porção média da face mais intenso, a ptose das dobras gordu-
rosas malares e as bolsas malares, elevação mais extensa da
porção média subperiostal da face pode ser realizada.
Os compartimentos gordurosos central e lateral são sutura-
dos usando Vicryl® 6-0 para o periósteo preservado abaixo do
rebordo, para cobrir o rebordo infraorbital e corrigir a perda de
volume da defi ciência suborbital. A dissecção adicional do sulco
da lágrima é necessária, a fi m de transpor as bolsas gordurosos
central e medial no interior do sulco nasojugal. Um afastador de
Desmarre protegido é usado para expor o rebordo orbital medial,
no nível da crista nasolacrimal anterior. A liberação cuidadosa da
origem do músculo orbicular dos olhos na órbita, desde o rebordo
orbital, é feita com eletrocautério de baixa potência, superfi cial-
mente ao periósteo. A dissecção continua por 5 mm, até que o
triângulo muscular da deformidade do sulco da lágrima seja
alcançado, para criar a bolsa para a transposição da gordura. As
fi xações ligamentares da lamela anterior suprajacente à deformi-
dade são liberadas. A dissecção deve ser limitada, a fi m de evitar
lesão do ramo bucal do nervo facial, que é medial ao sulco da
lágrima ao nível da artéria angular (Fig. 31.7). A estimulação do
elevador dos lábios ou da asa do nariz com o eletrocautério
causa contração do lábio superior e deve ser considerada como
sinal de dissecção excessiva.
Uma vez que a deformidade do sulco da lágrima tenha sido
liberada, o coxim gorduroso nasal é transposto para o triângulo
muscular, sendo suturado ao periósteo com Vicryl® 6-0
(Fig. 31.8). Volume adicional pode ser necessário, suturando-se
uma porção do coxim gorduroso central, tomando-se o cuidado
de evitar tração sobre o músculo oblíquo inferior. Embora a
liberação ligamentar e o aumento de volume sejam princípios
estéticos fundamentais do procedimento, a fi xação rígida das
lamelas anteriores em um vetor superolateral é o passo fi nal da
técnica. A fi m de realizar esse passo com segurança, os princí-
pios de pontos separados de fi xação óssea para as lamelas ante-
rior e posterior, respectivamente, devem ser seguidos. Cantopexia
lateral é executada usando sutura com pontos de Mersilene®
Fig. 31.6 O ligamento orbitomalar é demonstrado em secção
transversal separando a gordura orbitária da gordura suborbicular das
pálpebras (SOOF).
Gordura orbitária
Ligamento
orbitomalar
SOOF
Fig. 31.7 O ramo bucal do nervo facial inerva a porção medial do
músculo orbicular e a dissecção na área da deformidade deveria ser
realizada com cautela para evitar lesão do ramo bucal.
Bucal
Zigomático

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
350
Fig. 31.8 A correção cirúrgica do procedimento da deformidade do
sulco lacrimal é ilustrada por transposição da gordura orbitária.
Deformidade do sulco lacrimal
Fig. 31.9 A cantopexia lateral é uma parte importante da blefaroplastia
inferior e da correção da deformidade a fi m de reduzir o risco de mau
posicionamento da pálpebra.
duplo 4-0 através da lâmina tarsal e do retináculo lateral, sendo
então escorada ao periósteo do rebordo orbital lateral, ao nível
pré-operatório do canto lateral do olho que se situa geralmente
ao nível da pupila (Fig. 31.9). O posicionamento da sutura da
cantopexia lateral é importante, a fi m de prevenir complicações
e preservar o formato pré-operatório da pálpebra. Após a can-
topexia lateral, o retalho musculocutâneo é elevado à medida
que o músculo orbicular é suturado ao periósteo do rebordo
orbital lateral. Diversos pontos de suspensão orbicular com
Vicryl® 4-0 são aplicados, a fi m de obter o resultado estético
desejado, enquanto se minimiza o risco de retração palpebral
por cicatrização da lamela anterior no período pós-operatório.
A remoção conservadora de pele ao longo da margem palpebral
também é importante, a fi m de minimizar o risco de complica-
ções, e a pele é suturada usando fi os 6-0 com material de
absorção rápida.
Correção não cirúrgica da deformidade do
sulco da lágrima
A cirurgia pode não ser a melhor opção para pacientes jovens,
nas fases iniciais da formação da deformidade ou para um
paciente já submetido anteriormente à blefaroplastia, com
piora da formação do sulco periorbital. A correção não cirúr-
gica da deformidade, embora seja uma alternativa interessante,
era limitada no passado, devido à falta de materiais de preen-
chimento adequados. Antes do advento do ácido hialurônico
injetável, a gordura autóloga era a melhor opção para a região
periorbital. A gordura continua sendo uma ferramenta útil
para aumento do volume em pacientes com pele sobrejacente
espessa, com boa elasticidade e com defi ciência de volume orbital
generalizado.
Transferência de gordura para a correção da
deformidade do sulco lacrimal
Nossa técnica preferida consiste na transferência de quantida-
des muito pequenas de gordura autóloga em várias etapas e
durante sessões múltiplas, se necessário, sem sobrecorreção sig-
nifi cativa em cada transferência. Um mapa pré-operatório é
demarcado nas áreas a serem abordadas, que inclui os requisi-
tos de volume estimados. Sedação leve é recomendada para
conforto do paciente, tanto durante a coleta do material quanto
no momento da injeção; contudo, o procedimento todo pode
ser feito usando anestesia local e bloqueios regionais do nervo
facial. O uso de grande quantidade de anestésico local nas áreas
de transferência de gordura deve ser evitado, pois poderá ocorrer
distorção, tornando a avaliação do contorno menos precisa. A
gordura é coletada do abdome, quadris ou coxas usando serin-
gas de 10 mL e uma cânula de Luer com trava do sino Mercedes
de 2,4 mm. A gordura é centrifugada por aproximadamente três
minutos a 3.000 rpm, para separar o aspirado, e a camada de
gordura é isolada. A injeção é realizada utilizando-se seringas
Luer lock de 1 mL e cânulas rombas com calibre 19 G, em
volumes de 0,05-0,1 mL em etapas múltiplas. Os volumes
médios injetados são geralmente entre 1 e 2 mL por pálpebra
inferior/sulco lacrimal e 2 a 3 mL na porção média da face.
Realiza-se o aconselhamento pré-procedimento para o paciente,
alertando sobre a possibilidade de equimose e edema pós-
operatório. A necessidade de tratamentos múltiplos também é
discutida. Deve-se ter cuidado em não sobrecorrigir mais do
que 5%-10%, visando a planos para repetir transferências de

Capítulo 31 Área de transição entre pálpebra e bochecha: a deformidade do sulco da lágrima (tear trough)
351
gordura durante o período de um ano, conforme necessário. As
áreas mais comumente tratadas são a deformidade do sulco
lacrimal e a pálpebra inferior/área periorbital inferior, porção
média da face e a eminência malar. As desvantagens das inje-
ções de gordura incluem a necessidade de coletar a gordura,
bem como o trabalho intensivo de preparação. A gordura autó-
loga tem consistência em partículas espessas, com característi-
cas de fl uidez, que podem aumentar o risco de formação de
grumos e de irregularidades persistentes. Além disso, edema
prolongado e a necessidade de sobrecorreção, decorrente da
reabsorção variável, são desvantagens adicionais. A vantagem é
uma correção mais duradoura.
Ácido hialurônico para a correção da deformidade
do sulco lacrimal
O ácido hialurônico tem as vantagens de possuir consistência
de gel e características de fl uidez favoráveis, disponibilidade
fácil e reversibilidade, o que o torna preferível comparado à
gordura para a correção da deformidade do sulco lacrimal. A
persistência do efeito nessa área é aceitável, com estabilidade
de até seis meses em média, seguida por diminuição lenta
durante os seis meses seguintes. Embora os pacientes sejam
informados de que a correção dura por aproximadamente 12
meses, não é incomum que ela perdure por até dois anos em
alguns. Os melhores candidatos são pacientes classe I, com bom
tônus cutâneo e pequena fl acidez cutânea, com deformidade
do sulco lacrimal e formação de sulco periorbital reduzidos.
Esse procedimento tem excelente utilidade em pacientes pós-
cirúrgicos que apresentam a deformidade não corrigida ou
gordura orbitária excessivamente ressecada. Além da deformi-
dade do sulco lacrimal, ocasionalmente é necessário aplicar
injeção no triângulo reverso central e na eminência malar. As
áreas a serem tratadas são demarcadas anteriormente ao proce-
dimento, para delinear a trajetória das injeções.
A área da concavidade a ser preenchida é demarcada com o
paciente em posição sentada, a aproximadamente 90º. Olhar
para cima acentua a deformidade e delineia as margens da
deformidade do sulco lacrimal. O bloqueio bilateral do nervo
infraorbital é realizado com bupivacaína de curta duração ou
para ação mais prolongada com lidocaína a 1% com epinefrina.
Bloqueio do nervo zigomaticofacial e infi ltração direta de anes-
tésico local podem ser feitos para bloquear as áreas malar e
orbital lateral.
A área periorbitária é tratada com compressas frias, antes e
após o procedimento, por cinco minutos. A face é limpa com
solução antisséptica cirúrgica sem preparação, e o procedimento
é realizado com o paciente em posição sentada.
Volumes pequenos, com aproximadamente 0,01-0,05 mL de
ácido hialurônico, são aplicados usando-se uma cânula romba
estéril, de aço inoxidável, com ½ polegada e calibre 30 G, intro-
duzida através de um orifício de agulha 25 G, ao longo do
rebordo orbitário, conforme demarcado (Fig. 31.10). Alterna-
tivamente, uma agulha 30 ou 32 G pode ser utilizada. As inje-
ções devem situar-se imediatamente superfi ciais ao periósteo e
profundas ao músculo orbicular dos olhos. Internamente, os
ligamentos orbitomalares são mais longos, desta forma a
injeção é realizada no plano subcutâneo profundo. O ácido
hialurônico é injetado de maneira descontínua na deformidade
de medial para lateral, à medida que se retira a cânula. A fi m de
minimizar o hematoma, a liberação romba dos ligamentos com
a agulha não é recomendada. Caracteristicamente, os 2-3 sítios
de entrada são usados medial e centralmente, e 1-2 sítios de
entrada são usados lateralmente. Massagem suave é realizada
após da aplicação, quando necessário, para dispersar o material
para a localização pretendida. Uma vez que existe pouca reab-
sorção precoce do ácido hialurônico, não se realiza sobrecorre-
ção. Em casos específi cos, realiza-se injeção subdérmica muito
superfi cial com agulha 32 G para “elevar” a pele suprajacente.
Essa é geralmente uma aplicação “pontual” sobre uma área de
superfície de 1 ou 2 mm.
O volume geralmente injetado na deformidade do sulco lacri-
mal situa-se entre 0,2-0,5 mL de cada lado. As cânulas rombas
30 G foram introduzidas para eliminar a possibilidade de injeção
Fig. 31.10 Técnica de aplicação com cânula romba. A, Cânula inserida no plano supraperiosteal na face medial da deformidade. B, Ilustração da
metade medial da deformidade tratada com preenchimento e a metade lateral ou a porção central, que inclui o ápice central triangular, não
tratado, com concavidade aparente. Essa paciente também exibia perda de volume lateralmente, bem como na porção medial da bochecha/terço
médio da face imediatamente inferior à área da deformidade.
A
B

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
352
Fig. 31.11 A–D, Resultados da correção cirúrgica da deformidade do sulco lacrimal.
A
B
C
D

Capítulo 31 Área de transição entre pálpebra e bochecha: a deformidade do sulco da lágrima (tear trough)
353
Fig. 31.12 A–D, Resultados da correção não cirúrgica da deformidade do sulco lacrimal.
A
B
intra-arterial inadvertida. Vantagens adicionais da cânula romba
incluem hematoma leve, menor número de sítios de entrada e o
uso acima do rebordo orbitário próximo ao bulbo ocular, para
correção de sobreressecção gordurosa pós-blefaroplastia.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios para o procedimento são similares
aos cuidados de rotina após a blefaroplastia inferior. Deve-se
fazer uso liberal de compressas geladas nas primeiras 24-48
horas e pomada e gotas oftálmicas para prevenir o resseca-
mento corneano durante a primeira semana pós-operatória.
Além disso, a fi m de minimizar a formação de hematomas e
edema, sugerem-se as seguintes medidas: elevação postural,
evitar o consumo de sódio e o uso de bromelaína. Os pontos
de sutura são removidos cinco dias após a cirurgia e permite-se
que o paciente reinicie atividade limitada, com retorno à ativi-
dade completa após duas semanas. Óculos de sol e protetor
solar são importantes para evitar hiperpigmentação periorbitá-
ria e lesão solar. Após a injeção para a deformidade do sulco
lacrimal, os pacientes são orientados a usar pressão digital, se
áreas de edema ou irregularidade persistirem após os primeiros
dias. Não se recomenda massagem generalizada. Maquiagem
regular e cuidados com a pele podem ser reiniciados, e maquia-
gem dissimuladora pode ser aplicada imediatamente. Compres-
sas frias nas horas subsequentes ao procedimento auxiliam a
diminuir o edema.
Complicações
A revisão de dez anos de blefaroplastia inferior usando essa
técnica demonstra que a quemose é a complicação pós-opera-
tória mais comum. A quemose ocorreu em 12% dos pacientes
e não foi signifi cativamente associada com a adição do proce-
dimento da deformidade do sulco lacrimal. Quemose é o
edema conjuntival causado por uma combinação da obstrução
linfática periorbital pós-operatória e ressecamento da conjun-
tiva. A quemose foi tratada com uma combinação de anti-infl a-
matório e gotas oculares e pomadas contendo esteroides, bem
como aplicação de compressas com os olhos fechados, para
prevenir a exposição. Quemose grave necessitou de conjuntivo-
tomia e gotas oculares com vasoconstritores. Todos os pacientes
com quemose apresentaram resolução com tratamento conser-
vador, a menos que estivesse presente mau posicionamento da

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
354
C
D
Fig. 31.12, cont.
pálpebra. O mau posicionamento da pálpebra requer correção,
a fi m de resolver a quemose. O mau posicionamento palpebral
varia desde exposição escleral até ectrópio, e pode ocorrer após
blefaroplastia transcutânea ou transconjuntival. A incidência de
exposição escleral ocorreu em 8,7% dos casos e frequentemente
apresentou resolução com medidas conservadoras, incluindo
massagem palpebral e aplicação de suporte, durante o período
perioperatório. A incidência de ectrópio evidente foi signifi ca-
tivamente reduzida com o uso de cantopexia de rotina e ocorreu
em 0,8% dos pacientes. Ectrópio precoce durante a primeira
semana pós-operatória indica insufi ciência técnica da sutura da
cantopexia e deve ser revisado cirurgicamente de imediato. O
ectrópio gradual que acontece durante o primeiro mês de pós-
operatório ocorre pela cicatrização lamelar anterior ou poste-
rior. A reparação lamelar anterior está presente quando a
pálpebra inferior é móvel e pode ser elevada superiormente,
enquanto a reparação lamelar posterior causa fi xação da pálpe-
bra inferior ao rebordo orbitário. Se a posição da pálpebra não
apresentar melhora após 6-8 semanas de tratamento conserva-
dor, a correção cirúrgica deve ser realizada levando-se em con-
sideração a introdução de enxerto espaçador lamelar posterior.
Círculos escuros persistentes após a cirurgia podem ocorrer pela
hiperpigmentação periorbitária que não melhora com cirurgia
ou com as injeções de preenchimento. O clareamento gradual
pode ser realizado com hidroquinona, como parte de um pro-
grama de cuidados da pele.
A complicação mais comum após a injeção no manejo da
deformidade é a equimose, que ocorre em até 50% dos pacientes
e geralmente é limitada aos sítios de injeção. Edema variável,
mas sutil, não é incomum, com resolução em até 2-3 semanas.
A complicação mais incômoda é a presença de irregularidades
superfi ciais visíveis ou coloração azulada da pele delgada que
recobre a deformidade em alguns pacientes, conhecidos como
efeito Tyndall. Pacientes que são fotografados profi ssionalmente
podem apresentar deformidades na superfície da pele, que são
visíveis somente temporariamente, durante a fotografi a com
fl ash e devem ser avisados previamente. Em geral, as taxas de
complicação associadas com o manejo não cirúrgico e cirúrgico
do procedimento têm sido muito aceitáveis. Os resultados esté-
ticos que podem ser obtidos representam uma melhora signifi -
cativa, quando comparados aos métodos tradicionais de
blefaroplastia inferior, com a nítida vantagem de conectar a
pálpebra inferior e a bochecha, desse modo criando uma pálpe-
bra com formato mais jovem e natural (Figs. 31.11, 31.12).

Capítulo 31 Área de transição entre pálpebra e bochecha: a deformidade do sulco da lágrima (tear trough)
355
Sugestões e armadilhas
•
A deformidade do sulco lacrimal ou sulco nasojugal é
uma anormalidade periorbitária comum ocorrendo em
até 40% dos pacientes que se apresentam para
blefaroplastia.
•
As técnicas tradicionais de blefaroplastia inferior com
plena remoção podem na realidade agravar os casos da
deformidade.
•
A deformidade do sulco lacrimal pode ser melhorada
com a técnica não cirúrgica de injeções com ácido
hialurônico ou gordura autóloga.
•
Deve-se tomar cuidado para injetar porções muito
pequenas de preenchimento diretamente no periósteo
subjacente à deformidade e ao rebordo orbitário.
•
A sobrecorreção com material de preenchimento pode
resultar em deformidades visíveis no contorno e
irregularidades superfi ciais que são de difícil correção.
•
A hialuronidase pode ser usada para corrigir o excesso
de ácido hialurônico, e diluir o corticoide injetável
Kenalog, ou a aspiração com agulha podem ser usados
para corrigir o excesso causado pelas injeções de
gordura.
•
A correção cirúrgica com o procedimento da deformi-
dade do sulco lacrimal mascara a transição pálpebra-
bochecha através da liberação de inserções ligamentares
e a transposição de gordura.
•
A dissecção excessiva na área nasojugal pode resultar em
lesão do ramo bucal do nervo facial.
•
A cantopexia lateral e a remoção cutânea conservadora
são importantes para minimizar o risco de mau
posicionamento palpebral pós-operatório.
Resumo das etapas
1.
Correção cirúrgica: a meta da correção da deformidade
do sulco lacrimal utiliza uma abordagem anatômica
por adição de volume à defi ciência dos tecidos de
partes moles. A técnica deve ser considerada
coadjuvante para a blefaroplastia inferior padrão.
2.
A técnica deve ser realizada com abordagem
individualizada e não como parte da rotina da
blefaroplastia inferior.
3.
A correção da deformidade e a ocultação da junção
pálpebra-bochecha pode ser realizada de modo menos
invasivo por meio do uso de materiais de preenchimento.
4.
O procedimento é realizado utilizando-se abordagem
de blefaroplastia inferior transcutânea aberta a fi m
de abordar todas as alterações anatômicas na região
periorbitária, inclusive nas lamelas anterior e
posterior.
5.
A junção pálpebra-bochecha é abordada por
redistribuição do volume da gordura orbitária
combinada com liberação muscular da deformidade,
liberação ligamentar do ligamento orbitomalar e
elevação vertical do músculo orbicular das pálpebras.
6.
No envelhecimento mais avançado do terço médio da
face, queda do excesso contínuo e adiposo malar e
bolsas malares, suspensão subperiostal mais extensa na
porção média da face pode ser realizada.
7.
Os compartimentos gordurosos central e lateral são
suturados com Vicryl® 6-0 ao periósteo preservado
abaixo do rebordo para cobrir o rebordo infraorbitário
e dar volume para a defi ciência suborbital. É necessário
realizar dissecção adicional da deformidade a fi m de
transpor as bolsas gordurosas central e medial para o
sulco nasojugal.
8.
Correção não cirúrgica da deformidade: antes do
advento do ácido hialurônico injetável, a gordura
autóloga era o melhor material de preenchimento para
a região orbitária. A gordura continua sendo material
útil para o aumento do volume em pacientes com pele
espessa, com boa elasticidade, e com defi ciência
generalizada do volume orbitário.
9.
Transferência de gordura para a correção da
deformidade do sulco lacrimal: nossa técnica preferida
consiste em transferir quantidades muito pequenas de
gordura autóloga em múltiplas intervenções e durante
diversas sessões. Se necessário, sem sobrecorreção
signifi cativa em cada uma das transferências.
10.
Ácido hialurônico para correção da deformidade:
pequenos volumes de aproximadamente 0,01-0,05 mL
de ácido hialurônico são indicados utilizando-se seringa
30 G e cânula romba ½ polegada de ácido inoxidável
ou agulha ao longo da borda orbitária.
Leitura complementar
Goldberg RA. Transconjunctival orbital fat repositioning:
Transposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal
pocket. Plast Reconstr Surg 2000;105:743–748.
Hamra ST. Arcus marginalis release and orbital fat preservation
in midface rejuvenation. Plast Reconstr Surg 1995;96:354–
362.
Hester TR, Codner MA, McCord CD, Nahai F, Giannopoulos A.
Evolution of technique of the direct transblepharoplasty
approach for the correction of lower lid and midfacial
Barton FE, Ha R, Awada M. Fat extrusion and septal reset in
patients with the tear trough triad: A critical appraisal. Plast
Reconstr Surg 2004;113:2115–2121.
Coleman S. Avoidance of arterial occlusion from injection of soft
tissue fi llers. Aesthet Surg J 2002;22:555–557.
Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg
1997;24:347–367.
Flowers RS. Tear trough implants for correction of tear trough
deformity. Clin Plast Surg 1993;20:403–415.

aging: Maximizing results and minimizing complications
in a 5-year experience. Plast Reconstr Surg 2000;105:393–
406.
Hirmand H. The tear trough and hyaluronic acid: Is it a happy
union? Presentation at the Aesthetic Meeting 2005, Annual
Meeting of ASAPS, New Orleans, LI, April 2005.
Kane MA. Treatment of tear trough deformity and lower lid bowing
with injectable hyaluronic acid. Aesthet Plast Surg
2005;29:363–367.
Kawamoto HK, Bradley JP. The tear “TROUF” procedure:
Transconjunctival repositioning of orbital unipedicled fat.
Plast Reconstr Surg 2003;112:1903–1907.
Loeb, R. Fat pad sliding and fat grafting for leveling lid
depressions. Clin Plast Surg 1981;8:757–776.
Rees TD, Dupuis CC. Baggy eyelids in young adults. Plastic
Reconstr Surg 1969;43:381–387.
Zide BM. Surgical anatomy around the orbit. Lippincott, Williams
and Wilkins, 2006.
Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
356

32
C A P Í T U L O
Cantoplastia com fi ta tarsal
Richard D. Lisman e Gary J. Lelli Jr.
História
A suspensão do tarso da pálpebra inferior foi originalmente
descrita por Lexer e Eden em 1911.1 Desde então várias modifi -
cações foram feitas, sendo as mais notáveis por Tenzel,2 Ander-
son e Gordy,3 Whitaker4 e Ortiz-Monastério e Rodriguez.5
Alterações no contorno e na posição da pálpebra inferior carre-
gam vários nomes. Foram descritas como tarsal strip (fi ta tarsal),
suspensão cantal lateral, cantopexia lateral, cantoplastia lateral,
língua tarsal, fi ta periosteal, encurtamento horizontal e suspen-
são tarsal.6 Descrita inicialmente para tratamento do mau posi-
cionamento funcional das pálpebras, atualmente o uso do
procedimento do tarsal strip (fi ta tarsal) inclui várias adaptações
estéticas.
Avaliação física
•
Obter história completa sobre sintomas palpebrais e ocula-
res, história pregressa clínica e ocular (especialmente para a
presença de rosácea, blefarites ou outras doenças cicatriciais
e orbitopatia associada à tireoide) e história pregressa cirúr-
gica (com atenção a qualquer história de cirurgia estética
palpebral ou facial prévia e trauma).
•
Avaliar acuidade visual em cada olho.
•
Exame do contorno e da posição da pálpebra inferior − ava-
liando a distância do centro da pupila (refl exo do ponto
luminoso) à margem palpebral inferior (MRD 2) e a pre-
sença de esclera aparente por retração da pálpebra inferior,
ectrópio ou fl acidez da pálpebra inferior.
•
Determinar a causa do mau posicionamento procurando por
alterações cicatriciais (etiologia cicatricial), assimetria facial
por paralisia do sétimo par (etiologia paralítica) ou, mais
comumente, fl acidez excessiva (etiologia involucional).
•
Avaliar a fl acidez da pálpebra inferior mediante testes de
retorno e de distração palpebral. O teste de retorno é reali-
zado levando a pálpebra inferior para baixo, em direção ao
rebordo orbitário inferior. Resultado normal mostrará seu
retorno espontâneo. A quantifi cação da fl acidez anormal da
pálpebra inferior pode ser apurada pela contagem do
número de piscadas necessário para que a pálpebra retorne
à sua posição normal em relação ao globo ocular (encostada
no globo). O teste de distração palpebral é uma estimativa
da distância que a pálpebra inferior pode ser afastada
(puxada) do globo ocular.
•
Verifi car o risco de desenvolvimento ou presença de ceratite
pela avaliação do lagoftalmo durante suave fechamento e a
coloração puntiforme da córnea pela fl uoresceína (ceratite
puntiforme superfi cial).
•
Elevar manualmente e retroposicionar a pálpebra inferior
na região cantal lateral por manobra digital para determinar
se o encurtamento tarsal e a suspensão isoladamente irão
resultar em forma, contorno e posicionamento adequados
da pálpebra inferior de encontro ao globo ocular.
Etapas técnicas
Anatomia
O completo entendimento da anatomia palpebral e periorbitá-
ria é essencial quando se pretende realizar cirurgias de forma
bem-sucedida na região cantal lateral. O tendão cantal lateral
se insere no rebordo orbitário lateral, logo acima da linha
médio-horizontal, no tubérculo de Whitnall. A palpação de
uma proeminência óssea ajuda a compreender a profundidade
do tubérculo de Whitnall, permitindo ao cirurgião entender a
necessidade de reinserção da fi ta tarsal posterior ao rebordo
orbitário para assegurar posicionamento apropriado da pálpe-
bra inferior ao globo ocular lateralmente. O tendão cantal
lateral é uma extensão do músculo orbicular dos olhos das
pálpebras inferior e superior que se fi xa à periórbita sobreja-
cente ao osso. O músculo orbicular é dividido em componentes
pré-tarsal, pré-septal e orbital. A continuação dos músculos pré-
tarsal e pré-septal das pálpebras inferior e superior se une para
formar a cruz superior e a cruz inferior do tendão cantal lateral.
Quando corrigido cirurgicamente, o mau posicionamento da
pálpebra inferior com um procedimento de tarsal strip, apenas
a divisão inferior é liberada, desta forma não alterando a
posição da pálpebra superior.
Estruturalmente, a pálpebra é dividida em lamelas anterior,
média e posterior. A lamela anterior é composta de pele
e músculo orbicular. A lamela média contém o septo orbitário e
a gordura orbital. A lamela posterior da pálpebra inferior é
formada por tarso, retratores da pálpebra inferior (fáscia capsu-
lopalpebral e músculo tarsal inferior) e conjuntiva. Na confec-
357
Seção 7: Blefaroplastia
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
358
Fig. 32.1 Corte parassagital na pálpebra e anatomia orbitária. 1. Músculo
reto superior. 2. Músculo levantador. 3. Junção do MRS ao compartimento
do músculo levantador. 4. Cápsula de Tenon. 5. Ligamento suspensório do
fórnice superior. 6. Ligamento de Whitnall. 7. Músculo frontal. 8. Gordura
da sobrancelha. 9. Músculo orbicular dos olhos. 10. Arco marginal. 11.
Septo orbitário. 12. Bolsa de gordura pré-aponeurótica. 13. Músculo
orbicular pré-septal. 14. Fáscia retro-orbicular. 15. Aponeurose do
levantador. 16. Fórnice conjuntival superior. 17. Músculo de Müller. 18.
Conjuntiva. 19. Tarso superior. 20. Músculo orbicular pré-tarsal. 21. Tarso
inferior. 22. Inserção musculocutânea do retrator. 23. Conjuntiva. 24.
Fórnice conjuntival inferior. 25. Cápsula de Tenon. 26. Septo orbitário
inferior. 27. Ligamento de Lockwood. 28. Músculo tarsal inferior. 29.
Ligamento suspensório do fórnice inferior. 30. Músculo oblíquo inferior.
31. Fáscia capsulopalpebral. 32. Músculo reto inferior.
1
2
3
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
4
5
ção da fi ta tarsal, as lamelas anterior e posterior são divididas.
Na Figura 32.1 um resumo da relevante anatomia palpebral e
periocular.
A inclinação normal da pálpebra inferior é ligeiramente
para cima, de medial para lateral, estando o canto lateral apro-
ximadamente 1-2 mm acima do canto medial. Quando o
ângulo cantal lateral é mais baixo que o ângulo cantal medial,
denominamos de inclinação palpebral antimongoloide. Um
ângulo cantal lateral excessivamente alto é denominado rima
mongoloide. Embora a distopia cantal lateral traumática e sín-
dromes possam levar a essas alterações, variantes da normali-
dade são mais comuns. O exame com o paciente de lado
permite comparar a superfície anterior do globo ocular em
relação à pálpebra inferior e à proeminência malar. Na existên-
cia de um vetor negativo, a cirurgia cantal pode levar a um
aprisionamento palpebral por baixo de um globo proeminen-
te.7 Uma vez que simetria e estabilidade da aparência facial são
importantes componentes de qualquer procedimento de repo-
sicionamento palpebral, fotografi as do paciente em idade mais
jovem frequentemente auxiliam na determinação do que seria
o “normal” para esse indivíduo.
Etapas técnicas da fi ta tarsal lateral
A cirurgia para confecção da fi ta tarsal lateral pode ser dividida
nas seguintes etapas:
1. Anestesia local.
2. Cantotomia lateral.
3. Cantólise inferior.
4. Liberação do septo orbitário.
5. Confecção da fi ta.
6. Abertura do compartimento do periósteo.
7. Reinserção da fi ta.
8. Ressustentação da fi ta.
9. Redefi nição do ângulo cantal lateral.
10. Fechamento da incisão cutânea lateral.
A maioria dos procedimentos isolados com a fi ta tarsal
lateral pode ser realizada sob anestesia local, com cuidados e
monitorização anestésica. Após a sedação, lentes protetoras da
córnea são inseridas em cada olho, por segurança. Aproxima-
damente 2,5 mL de solução de lidocaína a 1% com adrenalina
na proporção de 1:100.000 são injetados na região subcutânea,
na porção lateral da pálpebra inferior. Com o dedo não domi-
nante posicionado dentro do rebordo orbitário lateral, a agulha
é direcionada perpendicularmente à pele no rebordo orbitário
lateral, avançando até o osso para anestesia e hemostasia.
Uma lâmina de bisturi 15 é usada para criar a incisão cantal
com aproximadamente 1 cm, esteticamente localizada em uma
prega cutânea (Fig. 32.2A, B). Com tração superior na região
lateral da pálpebra inferior, a cruz inferior do tendão cantal é
seccionada com tesoura de Stevens (Fig. 32.3A, B). As tesouras
são direcionadas posteromedialmente, e o septo orbitário é
liberado com dissecção delicada (Fig. 32.4). Se existirem ade-
rências junto ao septo e/ou retratores devido a cirurgias ante-
riores, elas podem ser rapidamente desfeitas posicionando-se a
tesoura através da abertura cantal e abrindo pelo meio da
lamela média.
Nesse ponto, a pálpebra inferior encontra-se totalmente
móvel e a determinação do comprimento adequado da fi ta é
obtida puxando-se a pálpebra inferior lateralmente e um pouco
para cima, em direção ao tubérculo de Whitnall, até que a altura,
a tensão e o contorno apropriados sejam obtidos. O desenvol-
vimento da fi ta tarsal é iniciado pela divisão das lamelas anterior
e posterior da pálpebra inferior lateralmente na linha cinzenta
com uma lâmina superafi ada (instrumentos Katena no K20-
1058, 30º, 3,5 mm) ou um bisturi lâmina 15 (Fig. 32.5A, B).
A divisão ocorre até o comprimento necessário, predetermi-
nado, para dar tensão e contorno normais à pálpebra inferior.
Tesouras de blefaroplastia são utilizadas para remover a lamela
anterior e os cílios da superfície proposta da fi ta tarsal (Fig.
32.6A, B). De forma similar, a transição mucocutânea é exci-
sada. Não é necessário remover a conjuntiva da fi ta, pois é uma
superfície não queratinizada. Um corte reverso através da con-
juntiva e dos retratores da pálpebra inferior é realizado na borda
tarsal inferior para se obter o comprimento da fi ta, comple-
tando, assim, a formação da mesma (Fig. 32.7).
Um compartimento periosteal é indiretamente aberto no
aspecto interno do rebordo orbitário lateral com um bisturi
lâmina 15 (Fig. 32.8). Os tecidos de partes moles são empur-
rados com um cotonete para indiretamente sentir o rebordo

Capítulo 32 Cantoplastia com fi ta tarsal
359
Fig. 32.2 Incisão cantal lateral.
B
A
Fig. 32.3 Cantólise inferior.
A
B
Fig. 32.4 Liberação do septo orbitário.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
360
Fig. 32.5 Separação das lamelas anterior e posterior. Note a habilidade para afastar totalmente a pálpebra inferior do globo ocular secundariamente
para completar a liberação da cruz inferior do tendão cantal e septo orbitário.
B
A
Fig. 32.6 Excisão da lamela anterior e cílios.
A
B
orbitário lateral. Se exposição direta for criada por incisão
abaixo do rebordo, edema linfático pós-operatório signifi cativo
será produzido, pois dois terços dos linfáticos das pálpebras
superior e inferior drenam no tubérculo orbitário lateral. Qual-
quer sangramento é controlado com bisturi elétrico monopolar
antes de suturar a fi ta ao periósteo da órbita.
A fi ta é levada abaixo do periósteo no aspecto interno do
periósteo orbitário superolateral com fi o duplo de Polydek 4-0
em agulha P2 passada em um ponto em U (Fig. 32.9). Os dois
braços da sutura são passados pela abertura criada no periósteo.
Essa abertura pode ser alargada com uma ponta de cautério fi na
para auxiliar na hemostasia e no acesso. A sutura superior é fi xada
primeiro e, utilizando afastadores para expor o rebordo lateral,
ela é posicionada dentro das duas folhas de periósteo, dentro do
rebordo. Altura e contorno palpebral são avaliados tracionan-
do-se a sutura superiormente. Se necessário, a sutura pode ser
retirada e repassada para melhorar o contorno ou a altura. Uma
vez que a sutura superior está satisfatoriamente posicionada, a
sutura tarsal inferior é passada de forma similar no periósteo
orbitário interno aproximadamente 2-3 mm inferiormente ao
outro braço da sutura. Ajustes no vetor, na altura e na localização
dentro do periósteo orbitário lateral, na passagem dessa sutura,
fornecem ao cirurgião opções para contorno, nível palpebral,
tensão e a posição em relação ao globo (Fig. 32.10). O membro
inferior da sutura pode ser colocado inferiormente para abaixar
o posicionamento palpebral, se necessário. Esse ponto de sutura
deve ser cortado próximo ao nó. Qualquer exposição do Polydek
tende a formar cistos de inclusão epitelial profundamente pelo
fato de o fi o ser trançado e não absorvível.
A fi ta é ressustentada com a sutura permanente coberta com
sutura contínua de polidioxanona (PDS 4-0) através da fi ta e
fi xada ao periósteo (Fig. 32.11). Ajustes fi nos podem ser reali-
zados na altura e no contorno palpebral com essa sutura. O
rebordo pode mover-se superior ou inferiormente para a obten-
ção de uma segunda chance de bom posicionamento ou sime-
tria com a pálpebra contralateral.

Capítulo 32 Cantoplastia com fi ta tarsal
361
Fig. 32.7 Finalização da fi ta tarsal lateral.
Fig. 32.8 Abertura do compartimento periosteal.
Fig. 32.9 Fixação da fi ta ao periósteo.
Fig. 32.10 Flexibilidade no posicionamento da sutura ao periósteo.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
362
O fechamento começa pela reconstrução do ângulo cantal
lateral. Isso é obtido com dois pontos separados de categute
cromado 6-0. As suturas são passadas percutaneamente através
da pálpebra superior, adentrando logo acima dos cílios e saindo
posteriormente aos mesmos. Uma imagem em espelho desse
ponto é realizada na pálpebra inferior e as suturas citadas,
concentrando-se para obter ângulo cantal simétrico e agudo
(Fig. 32.12). Um ponto separado de seda 6-0 é passado acima
dos pontos cromados para um suporte adicional (Fig. 32.13).
A incisão de pele cantal lateral é fechada com pontos separados
de seda 6-0. As lentes protetoras são retiradas. Pomada oftál-
mica é aplicada na incisão e nos olhos. Curativos não são
necessários. Compressas geladas são iniciadas já na sala de
recuperação.
Fotografi as pré e pós-operatórias dos pacientes são demons-
tradas na Figura 32.14A-C. O procedimento de tarsal strip pode
ser utilizado esteticamente para aumentar o ângulo cantal
lateral e a abertura palpebral (Fig. 32.15A, B). Além disso,
podemos melhorar esteticamente a curva ascendente do con-
torno da pálpebra inferior sem infl uenciar na altura dessa pál-
pebra (Fig. 32.16A, B). A melhora funcional do ectrópio da
pálpebra inferior é demonstradas na Figura 32.17A, B.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios imediatos são pouco complica-
dos. Compressas geladas são aplicadas regularmente nas pri-
meiras 48-72 horas. As suturas cutâneas são retiradas no sexto
ou sétimo dia de pós-operatório. O ponto simples de seda do
ângulo cantal lateral deve ser mantido por oito a nove dias,
desde que o tarso não fi que aderido até esse momento. Os
pacientes devem evitar atividades vigorosas, fl exionar o corpo,
alongar-se e esfregar os olhos por duas semanas após a cirurgia.
Todos os pacientes devem ser orientados a evitar puxar a pál-
pebra inferior para baixo durante a instilação das gotas do
colírio ou na hora de introduzir as lentes de contato. A pálpebra
superior pode ser esticada para inserção de qualquer medicação
ou lentes.
Fig. 32.11 Ressustentação da fi ta. Note que os pontos de Polydek não
são visíveis após a sutura com PDS.
Fig. 32.12 Reconstrução do ângulo cantal lateral.
Fig. 32.13 Suporte da reconstrução do ângulo cantal.

Capítulo 32 Cantoplastia com fi ta tarsal
363
Fig. 32.14 Fotos do aspecto pré-operatório (A); três dias (B); e três meses de pós-operatório (C).
B
A
C
Fig. 32.15 Fotos de pré (A) e pós-operatório (B) da cirurgia de suspensão tarsal com fi nalidade de melhora estética do ângulo cantal lateral e do
tamanho da abertura.
B
A
Complicações
Sangramento e infecção são complicações raras na cirurgia de
tarsal strip. Cuidados são tomados durante o intraoperatório
para obter-se hemostasia adequada, e a pálpebra, por ser bem
vascularizada, muito raramente é alvo de infecção. A colocação
e a retirada cuidadosas das lentes protetoras da córnea e o uso
abundante de pomada lubrifi cante ocular previnem danos ao
globo ocular e abrasão da córnea. Se se suspeita de dano ocular,
é recomendada a avaliação imediata por um oftalmologista. Os
pacientes podem sentir desconforto ou sensibilidade no local
da fi xação da sutura periosteal, que geralmente desaparece em

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
364
Fig. 32.16 Pré (A) e pós-operatório (B) exemplifi cando melhora na curvatura da pálpebra inferior, sem mudança na sua altura.
B
A
Fig. 32.17 Pré (A) e pós-operatório (B) demonstrando reparo funcional de ectrópio da pálpebra inferior e queratinização conjuntival.
B
A

Capítulo 32 Cantoplastia com fi ta tarsal
365
algumas semanas ou meses. Exposição da sutura ou granulomas
causados pelos fi os não são frequentes. Granulomas podem ser
tratados inicialmente com injeção de corticoides e retirados
posteriormente, se necessário. Assimetria pode ocorrer e ser
evitada por exame pré-operatório cuidadoso e avaliação intra-
operatória da altura, do contorno e da tensão da pálpebra
inferior. A pálpebra mais alta pode ser liberada em direção
inferior por meio de massagens, se necessário.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Diferenciar a causa do mau posicionamento da pálpebra
inferior é provavelmente a medida isolada mais
importante e determinante de um resultado bem-
sucedido. Casos de fl acidez da pálpebra inferior
respondem favoravelmente ao procedimento do tarsal
strip lateral, enquanto etiologias cicatriciais necessitam da
aquisição adicional da lamela anterior. Retração cicatricial
ou ectrópio, que podem ocorrer após blefaroplastia
inferior, frequentemente pioram nos pacientes com vetor
negativo. Além disso, devemos excluir doenças que
resultam em retração da pálpebra inferior, como
oftalmopatia relacionada com a tireoide (ORT). Na ORT, a
pálpebra inferior pode se retrair secundariamente à
infi ltração dos tecidos periorbitários por células
infl amatórias e fi broblastos ativos, ou pode ser resultante
da proptose. Essas alterações frequentemente necessitam
de outras correções, como enxerto de lamela posterior e/
ou tratamento cirúrgico da proptose.
•
Do ponto de vista operacional, a liberação da cruz
inferior do tendão cantal lateral é mais bem realizada
indiretamente por palpação. Tração é exercida na parte
lateral da pálpebra inferior, afastando-a do globo ocular,
e a tesoura é utilizada para liberar as inserções
tendinosas fi rmemente ligadas ao periósteo orbitário. Em
cada corte, o cirurgião deve sentir a liberação da
pálpebra inferior e, subsequentemente, estar apto a
tracionar a pálpebra inferior adiante do globo ocular.
Dois ou três cortes são geralmente sufi cientes para
liberar totalmente a pálpebra inferior. Dissecções
adicionais podem ser necessárias para liberar as
aderências orbiculares causadas pela cirurgia primária.
•
Melhora estética pode ser obtida mediante duas
sugestões simples. Primeiro, após manter a fi xação da
fi ta ao periósteo e retroposicionar o globo ocular, pode
ocorrer herniação da gordura lateral ou telescopagem do
músculo-orbicular. Se estiver aparente, esta deve ser
tratada por meio de excisão. Segundo, o fechamento da
incisão cantal lateral deve iniciar-se lateralmente e, a
seguir, trabalhar medialmente para explorar qualquer
excesso de tecido acima do canto. Cicatrizes e/ou excesso
de tecidos podem ser mais bem ocultados no canto
lateral e melhorarão esteticamente.
•
O paciente deve aparentar estar levemente
hipercorrigido no fi nal da cirurgia e no período pós-
operatório precoce. Com o tempo, a altura da pálpebra
inferior se desloca inferiormente e o contorno se suaviza
(Fig. 32.14A-C).
•
A suspensão do terço médio frequentemente aumenta e
agrupa os tecidos da pálpebra inferior, respondendo
favoravelmente à suspensão tarsal lateral concomitante.
Armadilhas
•
Múltiplas tentativas na passagem do ponto da sutura
tarsal resultarão em dano à integridade do tecido
conectivo, e fl acidez da sutura frequentemente poderá
ocorrer. Tente obter a passagem correta do ponto da
sutura tarsal na primeira ou segunda tentativa.
•
A fi xação da fi ta ao periósteo deve ser confi rmada
tracionando-se o fi o depois que a passagem no periósteo
foi realizada. Se o periósteo estiver seguro, o ponto não
irá ceder à fi rme tração para fora do rebordo orbitário.
Se a sutura não estiver fi xada ao periósteo, ela deve ser
retirada e repassada.
•
Falha no sepultamento da sutura periosteal, com a
segunda sutura de suporte com PDS 4-0, aumenta o risco
da formação de granuloma e exposição da sutura
permanente.
•
O posicionamento da sutura periosteal no rebordo
orbitário em situação muito anterior frequentemente
resulta em aposição insatisfatória do globo ocular à
pálpebra inferior. Palpando-se o tubérculo de Whitnall
contra o osso poder-se-á verifi car que a correta fi xação
do tendão cantal lateral encontra-se aproximadamente 5
mm profundamente ao rebordo.
•
O fechamento cuidadoso do ângulo cantal lateral é
necessário por dois motivos. Primeiro, o restabelecimento
de uma forma alargada ao canto evita alterações na
aparência do paciente e cria uma pálpebra amendoada,
com leve direcionamento superior, em um canto
previamente arredondado. Segundo, a aposição da
pálpebra superior pode causar irritação ocular e
infl amação. Ocasionalmente, a parte lateral da pálpebra
superior se sobressai à inferior pelo edema. Isso deve ser
mantido para sua resolução espontânea, evitando a
tentativa de encurtamento da pálpebra superior quando
esse excesso já existe no intraoperatório.

Resumo das etapas
1.
Anestesia local.
2.
Cantotomia lateral.
3.
Cantólise inferior.
4.
Liberação do septo orbitário.
5.
Confecção da fi ta.
6.
Abertura do compartimento do periósteo.
7.
Reinserção da fi ta.
8.
Ressustentação da fi ta.
9.
Redefi nição do ângulo cantal lateral.
10.
Fechamento da incisão cutânea lateral.
1. Eden R. Uber die chirurgishe Behandlung der peripheren
Facialislahmung. Beitr Klin Chir 1911;73:116.
2. Tenzel RR. Treatment of lagophthalmos of the lower lid. Arch
Ophthalmol 1969;81:366.
3. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch
Ophthalmol 1979;97:2192.
4. Whitaker LA. Selective alteration of palpebral fi ssure form by
lateral canthopexy. Plast Reconstr Surg 1984;74:(5):611.
5. Ortiz-Monasterio F, Rodriguez A. Lateral canthoplasty to
change the eye slant. Plast Reconstr Surg 1985;75:(1):1.
6. Lisman RD, Rees T, Baker D, Smith B. Experience with tarsal
suspension as a factor in lower lid blepharoplasty. Plast
Reconstr Surg 1987;94(6):671–681.
7. Glatt PM, Jelks GW, Jelks EB, Wood M, Gadangi P, Longaker
MT. Evolution of the lateral canthoplasty: techniques and
indications. Plast Reconstr Surg 1997;100(6):1396.
Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
366
Referências

33
C A P Í T U L O
Blefaroplastia no paciente do
leste asiático
Robert S. Flowers e Montien Lueprapai
Introdução
O objetivo da blefaroplastia em asiáticos é semelhante ao de
outras populações − olhos vivos, jovens e atraentes, porém
olhos asiáticos para pacientes asiáticos. O sucesso da cirurgia
em pacientes do leste asiático reside, em grande parte, em nossa
sensibilidade às suas peculiaridades e aos seus objetivos e aspi-
rações e em não confundir os desejos deles com os nossos como
cirurgiões.
Populações americanas, europeias e outras não asiáticas
habitualmente consideram a “ocidentalização” o desejo por trás
da blefaroplastia em pacientes asiáticos. Raramente esse é o caso.
Um discreto movimento, entretanto, no desenvolvimento de
padrão estético universal é, em geral, opinião aceitável, especial-
mente por aqueles cujos traços são pesados e exagerados. Alguns
indivíduos do leste asiático apresentam uma confi guração pal-
pebral com fenda muito estreita, o que restringe signifi cativa-
mente a exposição do olho, criando uma ilusão de acessibilidade
social limitada ou total inacessibilidade. O que a maioria dos
pacientes do leste asiático busca na modifi cação estética, mesmo
aqueles que residem no Ocidente, é uma aparência mais aberta
e bonita, acessível e fi sicamente atraente − dentro de um con-
texto asiático. A permanência dessa aparência proporcionada
pela cirurgia no longo prazo é bem mais signifi cativa que a
gratifi cação por impulso (cuja necessidade surge de um desejo
passageiro de se misturar com um círculo de amigos ou colegas
não asiáticos, ou pela aquisição de uma nova família, seja pelo
casamento ou por adoção).
Um problema maior aqui é que a “ocidentalização” cirúrgica
realmente não funciona na face asiática, com esqueleto asiático.
O resultado geralmente não parece nem com o ocidental nem
com o leste asiático, e aquele que optou pelo procedimento
termina sentindo-se alienado de ambas as culturas. Por esse
motivo, é prudente desestimular a perda da identidade étnica de
um indivíduo,1 especialmente na realização da blefaroplastia, na
qual a criação e o posicionando da fenda palpebral, e manobras
para epicantoplastia medial são essencialmente irreversíveis.
Há que se entender, também, que a estética da blefaroplastia
em pacientes asiáticos inclui muito mais do que apenas a
criação de sulcos palpebrais nas pálpebras superiores.2
A história da cirurgia periorbitária asiática
A obsessão pelas diferentes técnicas para a criação de sulcos
palpebrais dominou a história da cirurgia periorbitária asiática,
bem como as bibliografi as que lidam com o assunto. Isso pode
parecer inadequado para nós porque a criação de sulcos palpe-
brais − importante como é − é apenas uma peça de um “quebra-
cabeça” maior. Vamos iniciar, entretanto, relacionando as
principais comunicações sobre técnicas de invaginação palpe-
bral (dobra palpebral) e, a seguir, as contribuições que apontam
para outros aspectos no reparo estético da região periorbital do
indivíduo asiático, que acreditamos ser de igual importância.
Algumas foram desenvolvidas por nós.
• A primeira descrição de cirurgia de pálpebra superior para
asiáticos feita com o objetivo exclusivamente estético ocorreu
em 1896, no Japão, pelo Dr. K. Mikamo.3 Sua técnica incluía
três suturas de seda trançadas, posicionadas transdermica-
mente, pegando pequena porção da conjuntiva e depois exte-
riorizando. As suturas eram a seguir amarradas, permanecendo
dois a seis dias até sua remoção.
• Uma descrição anterior mais bem conhecida da técnica de
sutura foi publicada em 1926 pelo Dr. Kozo Uchida,4 que
relatou sua utilização em 1.523 pacientes. Ele usou três
suturas de categute com os nós embutidos debaixo da pele.
• Três anos depois, em 1929, foi relatada a primeira técnica
incisional no Japão, também utilizando categute. Esse relato,
de autoria do Dr. M. Maruo,5 foi publicado no Japanese Journal
of Clinical Ophtalmology. Diversas outras descrições operató-
rias foram publicadas em revistas japonesas no período entre
a publicação do artigo do Dr. Maruo e as primeiras publica-
ções “conhecidas” em inglês sobre cirurgia da pálpebra em
pacientes asiáticos.
• O aumento da presença ocidental no Japão e nas Filipinas
após a Segunda Guerra Mundial, na Coreia no início dos
anos 1950 e no sudeste asiático posteriormente levou a um
equívoco − tanto por parte de cirurgiões locais quanto de
ocidentais − sobre os desejos e intenções daqueles que soli-
citavam procedimentos para as dobras asiáticas. A “ocidenta-
lização” foi, de alguma forma, substituída por um desejo sutil
de realçar a beleza asiática natural em uma população que
mal entendia as diferenças anatômicas e a extensão com
367
Seção 7: Blefaroplastia
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p
*As fi guras neste capítulo são desenhos originais realizados pelo autor.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
368
que essas diferenças eram capazes de impactar na vida pessoal.
A confi guração palpebral mais desejada era aquela que, na
realidade, ocorria naturalmente nos olhos de muitos indiví-
duos do leste asiático − um pequeno segmento pré-tarsal com
o sulco correndo paralelamente ao supercílio central e late-
ralmente, porém migrando progressivamente mais perto em
direção à margem palpebral na região nasal. As pregas epi-
cantais menores também eram preferidas.
• O objetivo da distorção foi defi nido com a ajuda do relato
do Dr. Ralph Millard, que foi o primeiro sobre cirurgia de
pálpebra asiática amplamente distribuído em inglês, “Orien-
tal Peregrinations”, com uma subseção intitulada “Oriental
to Occidental”. Foi publicado na revista Plastic and Reconstruc-
tive Surgery em 1955.6 Nesse artigo, o Dr. Millard enfatizou a
“ocidentalização” para uma enorme população de fala
inglesa, enquanto os muitos cirurgiões asiáticos que o prece-
deram e que também defendiam a “ocidentalização” o faziam
a um público bem menos numeroso.
• Os outros dois ensaios ingleses mais antigos sobre o assunto
foram de autoria do Dr. Sayoc,7 em 1954, que suturava a
derme mediante incisão pré-tarsal ao aspecto anterior do
tarso, e do Dr. Fernandez, do Havaí, em 1960, cuja publicação
intitulada “A cirurgia palpebral dupla no oriental do Havaí”8
tornou-se o padrão mundial para a técnica aberta e perma-
nece popular até hoje. Foi essa cirurgia que o autor sênior
primeiro aprendeu, aperfeiçoando-a para chegar até sua
própria técnica mais precisa (“Flowers”), que é amplamente
utilizada hoje em dia.9 Em 1993, o autor sênior trabalhou
com o Dr. Fernandez, redesenhando suas ilustrações para
maior clareza anatômica e descrevendo com mais precisão
sua cirurgia “de referência”, que foi publicada na edição de
abril daquele ano da revista Clinics in Plastic Surgery (que o
próprio Flowers editou).10
• O crédito para a esplêndida epicantoplastia dividida medial
em V-W (Fig. 33.1) é creditada ao Dr. Junichi Uchida.11 Mas
essas cicatrizes em “W” eram desnecessariamente extensas, e
ele habitualmente unia a parte superior da sua incisão do
sulco palpebral com o aspecto superior do W, que rodava a
extensão nasal do sulco palpebral bem acima da margem da
pálpebra, “ocidentalizando” o olho desnecessariamente, e
bem além dos contornos que ocorrem naturalmente em asi-
áticos. Essa cirurgia também estimulava retrações deforman-
tes com uma incisão que circundava o canto medial.
• O autor sênior (Flowers) modifi cou e resolveu esses proble-
mas com a simples redução do tamanho do W, mantendo o
braço do W bem acima da extensão medial do sulco palpe-
bral, ou da incisão do sulco palpebral, e suturando mais
meticulosamente12 (Figs. 33.2 e 33.3), enfatizando também
o posicionamento e a remoção cuidadosa das pequenas
suturas da epicantoplastia, evitando deiscência da cicatriz e
cicatrização por segunda intenção.
A epicantoplastia dividida em V-W medial é bem superior,
menos deformante e com menores cicatrizes que a stick fi gure
(homem pulando) de Mustardé ou as diversas outras modifi ca-
ções em “Z” plastia da epicantoplastia.13 Outras técnicas tentam
resolver a prega epicantal medial proeminente, porém os autores
não encontraram nenhuma cujos benefícios fossem maiores que
os da plástica em V-W dividida.
A criação do sulco palpebral não é o aspecto mais desafi ador
da cirurgia de pálpebra em asiáticos. Simetria, graça, precisão e
naturalidade são muito mais importantes e mais difíceis de se
obter (Fig. 33.4). Esses aspectos da cirurgia da pálpebra asiática
foram introduzidos e enfatizados repetidamente ao longo dos
últimos 30 anos por Flowers.14, 15 Pequenos ajustes foram defi ni-
dos, esclarecidos e refi nados.
Fig. 33.1 Epicantoplastia medial de Uchida. A, Demarcação do ponto central até onde o canto medial irá se estender. B, Demarcação do W com o
ápice no ponto demarcado em A. C, A tração na pele do nariz desloca todo o W e permite a separação do V para se estender próximo ao canto
medial. D, Após abrir o V (realizar a incisão) e excisar o W, o braço superior é unido à invaginação da pálpebra superior. E, O fechamento realizado
com suturas interrompidas e contínuas. Observe a distância medial entre a margem superior do W e sulco palpebral − muito maior que o
esteticamente desejável. Evite essa técnica.
A
B
C
D
E

Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
369
Fig. 33.2 Modifi cação de Flowers da epicantoplastia medial de Uchida. A, Demarque o ponto-chave da epicantoplastia, 0,5 mm lateral à extensão
medial desejada do canto interno. B, O ponto demarcado em A se torna o ápice do centro do W. C, Puxe a pele em direção ao nariz para que a
excisão do W possa ser demarcada − habitualmente para incluir um pouco de pele adicional entre os dois triângulos. Mantenha o W tão pequeno
quanto possível. D, Faça excisão do triângulo formado dentro do W e separe a pele (o V) diretamente até o epicanto. E, Fechamento das incisões
epicantais (Fig. 33.3). As diferenças entre esse procedimento e o de Uchida são o pequeno W e o fato de que a extensão medial da incisão no
sulco sempre cai abaixo do braço superior do W para obter olhar asiático mais natural.
A
B
C
D
E
Fig. 33.3 É importante realizar fechamento cuidadoso. Recomendamos
enfaticamente utilizar sutura monofi lamentada 6-0 com agulha estreita.
Feche os três ângulos do W com três suturas interrompidas, que
permanecerão por quatro a sete dias. Complete o fechamento com
suturas contínuas frouxamente atadas nas pontas (para facilitar a
remoção) e continue para aproximar todos os braços do W. Preferimos
terminar a sutura contínua (também frouxamente) bem abaixo do
tecido edematoso ao redor do epicanto, o que torna a remoção dessa
sutura extremamente fácil. A remoção da sutura ocorre no terceiro ou
quarto dia de pós-operatório. Lupas de aumento são fundamentais para
realizar esta sutura com precisão.

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
370
Fig. 33.4 A, Antes da cirurgia e B, imagem no sexto ano de pós-operatório de paciente de 26 anos na qual realizamos blefaroplastia asiática.
Observe tanto a simetria como os sulcos palpebrais com aparência natural.
A
B
Flowers também observou a importância de se combinar a
suspensão frontal com procedimentos dos sulcos palpebrais para
a maior parte das mulheres com mais de 30 anos (Fig. 33.5), ou
simplesmente substituir a cirurgia de elevação da sobrancelha
por uma cirurgia de pálpebra16 quando houver sulcos palpebrais
precisos, porém encobertos por uma sobrancelha caída, com
tecido palpebral dependurado17(Fig. 33.6).
Foi também enfatizado pelo autor sênior em seus muitos
cursos de especialização em cirurgia palpebral asiática o reparo
da ptose palpebral simultaneamente à criação do sulco palpe-
bral. A mensuração precisa por meio de técnicas e ajustes foi
desenvolvida para assegurar a simetria dos segmentos cutâ-
neos pré-tarsais (mais comumente causados pela assimetria da
sobrancelha), além do reconhecimento de globos proeminen-
tes em um ou nos dois lados e de como realizar a simetria
para sua reparação. Flowers também enfatizou a importância
de um novo tipo de reparo da pálpebra inferior que elimina
a esclera aparente, restaura o posicionamento da pálpebra
inferior e se resolve em procedimentos palpebrais primários e
secundários18 (Fig. 33.7). A Figura 33.7A mostra os componen-
tes de uma cantopexia de camada dupla muito efi caz em restau-
rar a juventude e corrigir deformidades iatrogênicas, adquiridas
e traumáticas.
Anatomia e avaliação física
Características anatômicas únicas das
pálpebras do leste asiático
A singularidade asiática consiste em órbitas rasas, com rebordos
supraorbitários com bordas mínimas ou ausentes, o que faz
sobressair mais pele, músculo orbicular, septo e pele palpebral
por sobre a porção inferior da pálpebra superior e o globo ocular,
o que frequentemente faz desaparecer um bem defi nido sulco
palpebral. Ainda assim, 50%-60% dos adolescentes do leste asi-
ático apresentam sulcos visíveis pelo menos no aspecto externo
das pálpebras superiores.
Por anos acreditou-se que os sulcos supratarsais formavam-se
como resultado de fi bras da aponeurose em continuação para
dentro do músculo ou, talvez, para dentro da derme. Apesar de
comumente descritas, existem poucas evidências de que elas real-
mente existem como entidades comprovadas. De maneira con-
sistente, os sulcos palpebrais formam-se precisamente no ponto
mais baixo da descida da alça septoaponeurótica para a pálpe-
bra.19 Essa alça é criada pela (geralmente delicada) fusão do septo
pré-orbitário com a aponeurose (Fig. 33.8A), enquanto a gordura
pré-aponeurótica age como uma “roldana”.
Quando o músculo levantador se retrai (Fig. 33.8B), a alça
gira para dentro e para cima. O músculo orbicular é, sem dúvida,
aderente ao septo orbitário (com ou sem as teóricas “fi bras”) e
isso faz que o orbicular se invagine na abertura ocular − com a
mesma aderência que quando a mesma alça septoaponeurótica gira
para dentro e para cima.
Da mesma forma que a retração da extensão caudal da alça
esconde o sulco palpebral, tão comum em olhos asiáticos, ela
realiza o mesmo procedimento, ocasionalmente, em não asiáti-
cos. De maneira similar, a extensão mínima da alça no aspecto
caudal da pálpebra que é muito comum em não asiáticos ocorre,
com alguma frequência, também na população asiática, especial-
mente em indivíduos com pálpebras fi nas e sulcos palpebrais
bem defi nidos e naturais. A diferença mais importante nos olhos
são as rimas orbitais rasas e os globos oculares mais profundos
do que em caucasianos.
Na ausência de sulcos palpebrais visíveis, eleve a sobrancelha
manualmente. Habitualmente descobrirá um sulco escondido,
com frequência tão baixo que é inadequado, mas às vezes muito
bem defi nido. Muitas pálpebras realmente invaginam, mas não
o bastante para impedir que a queda da pálpebra superior obstrua
a visão sem grande “ajuda” decorrente da contração do músculo
frontal. Essa atividade exagerada do músculo frontal resulta em
sobrancelhas que fi cam em posição extremamente altas, especial-
mente na porção medial − mesmo em indivíduos muito jovens
do leste asiático.
Essa característica torna fácil diferenciar indivíduos do leste
asiático de não asiáticos num simples desenho apenas posicio-
nando a sobrancelha bem alto, acima dos olhos (Fig. 33.9).
Olho duplo é um termo comum usado em comunidades asi-
áticas para a pálpebra superior que mostra o sulco dominante
no seu aspecto inferior, juntamente com pelo menos pele pré-
tarsal (ou dobra subpalpebral) pouco visível, ainda que na
porção lateral da pálpebra (Fig. 33.10). Não raro haverá sulco
palpebral bem defi nido em um lado, com sulco mínimo ou
ausente do outro lado.
Não é incomum, mesmo em jovens do leste asiático, a ocor-
rência de quedas drásticas na posição da sobrancelha após excisão
e/ou invaginação da pálpebra superior (criação do sulco palpe-
bral) que exija simultaneamente (ou em duas etapas) suspensão
frontal ou das sobrancelhas. A condição responsável por isso é
conhecida como ptose compensatória da sobrancelha,20 uma expres-
são elaborada e popularizada pelo autor sênior que consiste em
uma condição muito comum na qual a posição de repouso da

Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
371
Fig. 33.5 A, Imagem do pré-operatório de paciente asiática de 53 anos. B, A mesma paciente três anos após blefaroplastia asiática, suspensão
coronal e cantopexia lateral inferior no osso em duas camadas. Observe como a sobrancelha encontra-se mais baixa após a blefaroplastia asiática e
a suspensão coronal, que relaxou a ptose compensada da sobrancelha que causava a extrema elevação da mesma. Observe o desaparecimento das
rugas transversais, obtido com o relaxamento do músculo frontal.
A
B
Fig. 33.6 Com o envelhecimento, as sobrancelhas cedem progressivamente e, assim, ocultam os sulcos palpebrais, como se observa em A. B, A
mesma paciente após suspensão coronal, ressecção do músculo corrugador e blefaroplastia da pálpebra inferior com cantopexia, em que os sulcos
naturais da pálpebra são apresentados de maneira graciosa sem cirurgia na pálpebra superior (não se realizou cirurgia da pálpebra superior nesse caso).
A
B
sobrancelha é tão ptótica e baixa que interfere na visão retilínea
desobstruída, em especial lateralmente, forçando assim os múscu-
los frontais a uma contração constante para que o indivíduo possa
enxergar. Como os músculos frontais geralmente se inserem prin-
cipalmente na região medial da sobrancelha, a queda que mais
necessita de correção é geralmente a porção lateral. A sobrancelha
medial sobrecorrige, na tentativa de eliminar a queda da porção
lateral. Os músculos frontais são obrigados a se contrair por 16-18
horas ao dia, sem relaxar.
Uma bem realizada suspensão frontal com ênfase na lateral
alivia o músculo frontal da necessidade de se contrair para que o
indivíduo possa enxergar. Por causa disso, os resultados de uma
suspensão da fronte realizada efetivamente com ênfase lateral são
sobrancelhas relaxadas, com postura de repouso mais baixa
medialmente, em que os músculos frontais, com sua inserção mais
medial, não são mais forçados, sem a necessidade de contração
espástica para proporcionar visão retilínea desobstruída.
Alguns pacientes com sulcos palpebrais ocultos, por baixo da
pálpebra e da pele da sobrancelha, exigem apenas suspensões
frontais para recuperar ou apresentar pela primeira vez sulcos
palpebrais naturais ou “pálpebras duplas” (Fig. 33.11). O “pre-
sente” é recebido sem o edema ou outras morbidades pós-ope-
ratórias precoces verifi cadas com a cirurgia invasiva de invaginação
da pálpebra (Fig. 33.26).
O desejo dos sulcos palpebrais
(olhos “duplos”)
Existe preferência, na maioria das culturas asiáticas, por um sulco
palpebral distinto, localizado entre 1-4 mm acima da linha ciliar,
estendendo-se discretamente além do canto lateral (Fig. 33.12).
Raramente os pacientes preferem uma posição mais elevada. Ela
imita a agradável curvatura da margem da pálpebra superior e, ao
fazer isso, passa a ilusão de um olho mais largo e longo. Mas as
características do sulco precisam se assemelhar àquelas que ocorrem
naturalmente em asiáticos, signifi cando que ela se move progres-
sivamente para mais próximo da margem palpebral ao longo do
terço medial da pálpebra.
Ao longo do milênio, artistas e escultores asiáticos frequen-
temente escolheram as pálpebras “duplas” para aumentar a
beleza dos objetos de sua criatividade. Mesmo atualmente,
milhões de asiáticos jovens e não tão jovens − todos potenciais
pacientes para blefaroplastia − chegam a passar 1,5 hora todas
as manhãs aplicando combinações intrincadas de fi ta transpa-

Seção 7: Blefaroplastia
Cirurgia plástica estética
372
Fig. 33.7 A, A cantopexia em duas camadas corrige a fl acidez e a atonicidade retinacular da pálpebra inferior. A primeira camada, o tendão cantal
lateral e o tecido retinacular são fi xados em um orifício perfurado no rebordo orbitário, saindo no seu aspecto medial anterior. A segunda camada
do retalho do músculo orbicular e de outros tecidos aderentes é suturada ao osso em vez de puxada “para dentro” do rebordo orbitário. B,
Observe a liberação do arco marginal e do periósteo, que permite à segunda camada da cantopexia incluir periósteo, septo orbitário, gordura,
músculo obicular, gordura da região zigomática e pele. Essa segunda camada da cantopexia serve como adequada suspensão do terço médio da
face e geralmente ajuda adicionalmente no suporte por meio de sutura absorvível, que a fi xa a um orifício perfurado. C, Unindo o tecido
fi brogorduroso malar e o periósteo ao orifício perfurado no rebordo orbitário lateral inferior.
Primeira sutura
da cantopexia
Segunda
sutura da
cantopexia
(músculo)
A
C
Excisão
musculocutânea
Septo
Periósteo
Elevação do terço
médio da face
B

Capítulo 33 Blefaroplastia no paciente do leste asiático
373
A
B
Gordura pré-aponeurótica
Levantador
Septo orbitário
Músculo de Müller
Músculo orbicular
Tarso
Gordura pré-aponeurótica
Aponeurose
Levantador
Septo orbitário
Músculo de Müller
Fig. 33.8 A, Alça septoaponeurótica. A aponeurose se une ao septo orbitário em níveis variados, criando uma alça que contém a gordura orbital.
O nível em que a alça alcança a pálpebra defi ne onde se formará o sulco palpebral. B, Quando o músculo levantador se retrai, a alça gira para
dentro e para fora, com a gordura pré-aponeurótica agindo como um “rolamento”.
Fig. 33.9 A, Desenho de uma criança sem etnia defi nida. B, Posição
alta da sobrancelha sugestiva de que a criança seja asiática.
A
B
Fig. 33.10 É comum que os sulcos palpebrais ocorram
assimetricamente. Observe que a sobrancelha esquerda é mais alta,
fazendo que a pálpebra esquerda caia menos e, portanto, que o
segmento pré-tarsal tenha altura maior.
Fig. 33.11 A, Paciente submetida à blefaroplastia asiática por um colega local que terminou com um olhar mais envelhecido, mais cansado, bem
como mais raivoso (devido a sobrancelha caída, músculo frontal relaxado e músculo corrugador sem oposição). Apresentava blefaroplastia bem
executada, porém ninguém podia visualizá-la. O motivo para procurar um cirurgião mais experiente foi para pedir o seu testemunho na ação judicial
que movia contra o médico que a tinha operado. Concordou em desistir da ação se o médico corrigisse as deformidades sem cobrar honorários, o
que acabou acontecendo, encerrando a ação. B, Aparência da mesma paciente um ano após o autor sênior ter realizada uma suspensão coronal
simples, com ressecção do músculo corrugador, juntamente com uma cantopexia simples de camada única − fi xado ao osso. O prazer de observar
uma blefaroplastia asiática bem-feita por um colega habilidoso foi enorme. Foi uma pena o cirurgião não ter compreendido a dinâmica da
compensação da ptose da sobrancelha.
A
B