Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 15 Rejuvenescimento endoscópico da porção média e inferior da face
175
mais observadas do que a assimetria passiva. A falha aguda da
sutura com perda de fi xação da sobrancelha ocorreu em 3% de
100 pacientes consecutivos. Isso requereu substituição imediata
da sutura. A perda de fi xação do terço médio só foi observada
em um único paciente idoso. A retração da pálpebra inferior,
ectrópio, e mau posicionamento do canto lateral foram corri-
gidos em vez de serem criados pelo procedimento do terço
médio em conjunto com as suturas orbiculares descritas aqui.
Nenhuma ocorrência de hematoma foi associada com o proce-
dimento do terço médio. As complicações da face inferior se
relacionaram mais comumente com a correção incompleta
da linha de marionete e da mandíbula ao cruzarem a linha da
mandíbula medialmente. Hematoma na área do pescoço
ocorreu em 2% dos pacientes e foi limitado a pacientes do sexo
masculino e com hipertensão arterial preexistente. Não ocorreu
lesão do nervo ou sofrimento cutâneo.
Críticas e desvantagens
A principal crítica desse procedimento é a complexidade da ana-
tomia vista através do endoscópio. A visão tri-dimensional do
plano sob SMAS do terço inferior e o senso tátil do tecido são
perdido com esse procedimento. O cirurgião deve confi ar na
relação anatômica e nas estruturas ósseas para manter um senso
espacial durante a dissecção. O autor sênior personalizou seus
instrumentos para permitir a manipulação e uso dentro do
pequeno campo cirúrgico. O cirurgião deve ter experiência endos-
cópica prévia para ter facilidade com a dissecção e fi xação do terço
médio e da sobrancelha. Algumas pessoas poderiam argumentar
sobre a manutenção do resultado a longo prazo de uma elevação
de sobrancelha endoscópica; o autor sênior (SB) acredita que com
a liberação direta da sobrancelha e seus ligamentos retidos, junto
com uma fi xação através de sutura, a elevação da sobrancelha a
longo prazo pode ser alcançada.
Pharmaceutical Products, Schaumburg, IL, EUA) no início do
procedimento e é feita no pós-operatório uma redução de dose
que se estende por cinco dias.
Todos os pacientes recebem antibióticos profi láticos por 3-5
dias. Os drenos são deixados por 12-24 horas. Um curativo de
compressão leve no pescoço/linha da mandíbula é reaplicado.
Este curativo é removido no momento da retirada da sutura no
dia 5-7. É usada uma faixa elástica no pescoço à noite nos pró-
ximos cinco dias ou até que as equimoses tenham sumido. A
maquiagem é geralmente iniciada no 10º dia. A maioria dos
pacientes volta a trabalhar em duas semanas, mas são avisados
que sentirão rigidez e tensão do canto lateral nas três semanas
após a cirurgia.
Se o paciente for submetido a procedimentos de blefaro-
plastia superior e/ou inferior, são aplicadas máscaras suíças nos
olhos e lubrifi cação agressiva ocular para proteção da córnea.
Tobradex® colírio (Alcon Laboratories Inc, Fort Worth, TX, EUA)
é usado em pacientes com reposicionamento do septo orbital.
Complicações
A complicação mais comum com o procedimento endoscópico
do terço médio é a assimetria entre os lados. Visto que a fi xação
e posição dependem da sutura para as primeiras três semanas
após o procedimento, não aconselhamos massagem para afrou-
xar ou ajustar o procedimento até aquele momento. Visto que
nenhum escalpo foi removido, o local que está muito apertado
pode ser geralmente liberado com massagem tópica nos pontos
de fi xação da sutura. É importante ressaltar as assimetrias na
posição da sobrancelha e pálpebra antes da cirurgia, já que essas
certamente serão observadas depois. Não é posível prometer a
correção de graus extremos de assimetria fi xar demais o músculo
em um local pode produzir expressões assimétricas que são
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Melhor modelagem, reposicionamento e controle da
sobrancelha e do terço médio são atingidos na dissecção
do periósteo e acima dele.
•
O terço médio e a sobrancelha requerem liberação
endoscópica cuidadosa de várias regiões anatômicas para
correção adequada da face envelhecida.
•
Após a liberação dessas regiões, a correção recai na
fi xação da sutura dos principais pontos do terço médio e
da sobrancelha.
•
O ligamento zigo-orbicular age como o ligamento de
retenção da pálpebra inferior.
•
O ligamento de retenção malar é liberado
superfi cialmente ao músculo zigomático.
•
O SMAS e o platisma podem ser elevados como um
retalho composto com vetor de fi xação lateral para
correção do envelhecimento facial inferior e do pescoço.
Armadilhas
•
A dissecção superfi cial na região temporal lateral pode
lesionar os ramos do nervo frontal; portanto, a fáscia
temporal profunda deve ser incisada ao nível da veia
sentinela para manter uma dissecção profunda segura.
•
A liberação dos ligamentos de retenção da sobrancelha
em pálpebras superiores previamente operadas e em
pacientes com olho seco preexistente pode levar à
lagoftalmias pós-operatórias e agravamento do olho seco.
•
A cabeça profunda do canto lateral pode ser seccionada
na dissecção periorbital lateral; portanto, ela deve ser
identifi cada e preservada.
•
As ramifi cações do nervo motor para o músculo orbicular
do olho provenientes da porção lateral e medial do
músculo zigomático maior devem ser preservadas
durante a liberação do ligamento de retenção malar.
•
Uma dissecção do SMAS alto irá interromper a fi xação do
terço médio vertical; portanto, somente a dissecção do SMAS
inferior é necessária quando os procedimentos do terço
médio, sobrancelha e pescoço são realizados combinados.

Referências
5.
Mendelson BC, Muzaffar Arshad R, Adams WP Jr. surgical
anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr
Surg 2002;110(3):885–896.
6.
Lowe JB III, Cohen M, Hunter D, Mackinnon SE. Analysis of
the nerve branches to the orbicularis oculi muscle of the lower
eyelid in fresh cadavers. Plast Reconstr Surg
2005;116(6):1743–1749.
7.
Hamra ST. Frequent face lift sequelae. Hollow eyes and the
lateral sweep: cause and repair. Plast Reconstr Surg
1998;102(5):1658–1666.
Resumo das etapas
1.
Incisão temporal no supercílio.
2.
Dissecção fascial temporal profunda endoscópica:
identifi cação da veia sentinela e incisão da fáscia
temporal.
3.
Liberação do ligamento zigo-orbicular e ligamento de
retenção malar.
4.
Elevação do terço médio e fi xação da sutura.
5.
Dissecção da sobrancelha no plano subperiostal:
liberação do ligamento de retenção da sobrancelha
superior, cauterização do corrugador da ondulação e
liberação galeal.
6.
Fixação da sobrancelha com sutura galeal,
reposicionamento dérmico e fi xação do retalho
temporal.
7.
Microenxerto de gordura.
8.
Procedimento seletivo da pálpebra inferior.
9.
Incisão retrotragal, dissecção subcutânea do pescoço e
da face subSMAS e dissecção platismal.
10.
Retalho SMAS inferior com vetor lateral.
11.
Divisão e reaproximação platismal.
12.
Plicatura submental central seletiva.
1.
Byrd HS, Andochick SE. The deep temporal lift: a multi-linear
lateral brow, temporal and upper face lift. Plast Reconstr Surg
1996;97(5):928.
2.
Byrd HS, Salomon, J. Endoscopic midface rejuvenation. In:
Culbertson JH. Operative techniques in plastic surgery.
Philadelphia: WG Saunders, 1998, Vol. 5 (2), pp.138–144.
3.
Byrd HS. Achieving aesthetic balance in the brow, eyelids and
midface. Plast Reconstr Surg 2002;110(3):926.
4.
Sullivan PK, Salomon JA, Woo AS, Freeman MB. The
importance of the retaining ligamentous attachments of the
forehead for selective eyebrow reshaping and forehead
rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2006;117(1):95–104.
Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
176

Capítulo 16 Rejuvenescimento facial por via endoscópica
16
C A P Í T U L O
Rejuvenescimento facial por via
endoscópica
Oscar M. Ramirez
História
O rejuvenescimento facial por via endoscópica é uma aborda-
gem que foi iniciada através de trabalhos pioneiros realizados
na região frontal por Luis Vasconez e colaboradores no início
dos anos 1990.1 Muitos de nós, trabalhando independente-
mente e quase simultaneamente, desenvolvemos nossos pró-
prios métodos de abordagem do terço superior da face.2-4 Tive o
privilégio de realizar o primeiro caso registrado de suspensão
facial endoscópica completa, incluindo a região frontal, o terço
médio da face e o pescoço,5 embora um ano antes, em abril de
1992, no I Workshop Internacional de Rejuvenescimento Facial
em Baltimore, Maryland, Oscar Ramirez e Robert Oneal tenham
transmitido ao vivo demonstrações cirúrgicas de dois casos de
suspensão facial subperiostal aberta com ritidoplastia “assistida”
por endoscopia, no Hospital Johns Hopkins (registros em
vídeo). Na evolução do meu próprio procedimento também
publiquei o primeiro artigo sobre a abordagem tridimensional
para o rejuvenescimento do terço médio da face.6 Um relato
mais extenso seguiu-se nos anos 2000 e 2001.3-8
Avaliação física
A avaliação pré-operatória de meus pacientes em potencial
segue a seguinte sequência:
• Coloco a paciente em uma cadeira com dois espelhos,
cada um a 45 graus, para avaliação tridimensional da face
e observação das manobras digitais a serem realizadas na
face. Os dois espelhos ajudam a ver a face de diferentes
ângulos, incluindo visões laterais.
• Avalio a qualidade, a textura e a fl acidez da pele, e a quan-
tidade de tecido subcutâneos e camadas de gordura.
Procuro por danos causados pelo sol, áreas de atrofi a de
gordura subcutânea e áreas de acúmulo de gordura.
• Avalio a expressão facial da paciente: posição dos super-
cílios, área do canto lateral, fl acidez da pálpebra inferior
(snap test). Em seguida, verifi co a posição das comissuras
labiais, queda das bochechas e formação de papadas.
• Avalio o suporte esquelético da face: suporte da margem
orbital (superior e inferior), proeminência do osso malar,
área piriforme, projeção e altura do mento, projeção e
altura do ângulo gonial.
• Examino o pescoço de diferentes ângulos: a observação de
gordura subcutânea e/ou subplatismal excessiva é crítica.
As manobras digitais e as observações visuais podem ser
equivocadas e não confi áveis. Uma avaliação defi nitiva da
localização do acúmulo de gordura pode ser adiada até o
momento da cirurgia.
• Inspeciono para determinar se há saliência digástrica e/ou
ptose e/ou aumento da glândula salivar.
• Na sequência, realizo manobras digitais com o levanta-
mento dos tecidos moles dos supercílios, áreas do canto
lateral, pálpebras inferiores, bochechas, comissuras labiais
e papada . Eles são realizados em direção vertical ou em
uma direção mais oblíqua, e pergunto às pacientes qual
posição elas gostam mais, o que determinará os vetores
de tração durante a cirurgia. Geralmente, elevo o oval
central da face em direção mais vertical, e o semicírculo
periférico em direção oblíqua/horizontal. Conforme a
direção do semicírculo periférico muda de superior para
inferior, o vetor de tração muda de oblíquo para horizon-
tal. Quanto mais superior a estrutura, mais oblíqua a
tração (p. ex., têmporas). Quanto mais inferior a estrutura,
mais horizontal a tração (linha da mandíbula e pescoço)
(Fig. 16.1). Comparo e avalio a tração e a elevação com
a projeção anteroposterior. Pode-se pinçar com os dedos
e imbricar os supercílios e bochechas, elevar o mento,
tracionar os tecidos fl ácidos nas direções indicadas para
verifi car as mudanças desejadas.
• A elevação digital do supercílio à posição desejada ajudará
na avaliação da necessidade de blefaroplastia superior con-
comitante. Da mesma forma, elevação digital da bochecha
determinará a quantidade de pele que pode ser removida
da pálpebra inferior com segurança.
• Examino a face, a partir da visão de três quartos. A obser-
vação a partir de uma posição oblíqua verdadeira deve
permitir a visualização de ambos os cantos mediais. Nessa
posição, pode-se avaliar a linha de beleza multicurvilínea
recíproca da face (“double ogee” line), e a necessidade de
reconstrução dessa linha bela e jovem.9
177
Seção 3: Suspensão facial

para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
178
Anatomia
Para avaliação e objetivos cirúrgicos, a face é dividida em zonas
anatômica e estética: a região oval-central e o semicírculo peri-
férico. A região central-oval limita-se entre os esboços das linhas
do “arco duplo” (“double ogee”) da direita e da esquerda. O
semicírculo periférico é toda a parte posterior e inferior a essa
linha, incluindo as áreas submentoniana e submandibular.
A região oval-central é onde estão localizadas as estruturas
oral, nasal e ocular. Por essa razão, são as partes mais móveis e
dinâmicas da face. São as áreas onde os músculos da mímica facial
estão localizados. As áreas de transição entre a região oval-central
e o semicírculo periférico são onde os ramos motores do nervo
facial estão mais suscetíveis a lesões. Se a dissecção cirúrgica con-
tinua desde as camadas superfi ciais no semicírculo periférico às
camadas intermediárias da região oval-central, maiores são as
probabilidades de lesões musculares e nervosas (Fig. 16.2).
Uma descoberta importante de nossa pesquisa é que o
músculo orbicular inferior é inervado por ramos dos nervos
zigomático e bucal que penetram na superfície inferior desse
músculo, não a partir da porção lateral, como se presumia
originalmente, mas a partir da borda inferior.10 Assim, quando
se secciona ou separa a porção pré-tarsal da porção pré-septal
do músculo, durante uma blefaroplastia inferior de rotina
(cirurgia de McIndoe), o músculo pré-tarsal é denervado (Fig.
16.3). A extensão da denervação dependerá do quão agressiva
for a separação medialmente. A separação limitada preservará
algumas inervações. Da mesma forma, a elevação da porção
pré-septal inervada sobre ou próxima à porção pré-tarsal dener-
vada, durante a cantopexia ou suspensão do músculo orbicular
do olho, favorecerá uma neurotização mais rápida.
Outra característica anatômica importante e de relevância
para a minha técnica é a de que o músculo orbicular do olho
é preso à margem do osso orbital. Melhor tensão e elevação
superior do músculo requerem o seu descolamento de sua
origem óssea. A gordura suborbicular do olho (SOOF) é uma
estrutura gordurosa profunda ao músculo orbicular do olho,
que está em continuidade com outra estrutura gordurosa que
eu chamo de deep orbital malar fat (DOMF, “gordura malar
Fig. 16.1 Nessa voluntária é demonstrado o vetor de reposicionamento dos tecidos moles no rejuvenecimento facial. A região oval-central é elevada
verticalmente, e o semicírculo periférico é gradualmente tracionado de maneira oblíqua na região temporal e horizontal no pescoço.

179
Capítulo 16 Rejuvenescimento facial por via endoscópica
Fig. 16.2 O plano de dissecção mais seguro é a combinação de disseção subperiostal na região oval-central com dissecção subcutânea no
semicírculo periférico. A dissecção partindo de plano superfi cial no semicírculo periférico para planos mais profundos, na região oval-central,
representa alto risco de lesão muscular e/ou nervosa.
Fig. 16.3 O plexo buco-zigo-orbicular inerva o músculo orbicular do olho e aproxima-se das fi bras
musculares perpendicularmente à sua direção. A blefaroplastia da pálpebra inferior padrão com uso
de retalhos cutâneo/cutâneo muscular secciona os nervos que vão à porção pré-tarsal do músculo.
O grau de denervação e de eventual neurotização dependerá do comprimento da incisão no
músculo.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
180
orbital profunda”). Ambas fornecem suporte estrutural pro-
fundo à orbita e ao terço médio da face. Essas estruturas gordu-
rosas são ricas em tecido fi broso. Essa característica fi broadiposa
permite a realização de suturas para suporte e tração. Tais estru-
turas gordurosas profundas não são isoladas de estruturas gor-
durosas mais superfi ciais localizadas sobre os músculos da
mímica facial. Elas estão interconectadas através de espaços
intermusculares, formando uma rede de suporte estrutural de
tecidos moles, na qual estão localizados músculos da mímica
facial, nervos motores e sensitivos, e vasos. Parece que a atrofi a
dessa gordura profunda é mais importante na aparência da face
envelhecida. A gordura superfi cial com um componente menos
fi broso é mais propensa à queda, formando a queda do sulco
nasolabial e papadas que são vistas no envelhecimento.
As bolsas de gordura palpebrais e a bolsa de gordura bucal
(bola de Bichat) permitem o mecanismo de deslizamento dos
músculos motor ocular e mastigatório, respectivamente. Elas
são mais suscetíveis à herniação por causa da atividade dos
músculos relacionados e da falta de suporte externo sobre essas
camadas de gordura. Elas também estão encapsuladas em uma
fi na bolsa fascial que permite o deslizamento. Esse desliza-
mento também facilita sua extrusão de seus locais anatômicos
originais. Isso é visto clinicamente como uma pseudoherniação
(Fig. 16.4). A bola de Bichat é um componente importante da
plaxila, localizada lateralmente à comissura oral. Aqui se
formam as típicas bolsas de envelhecimento. Estruturalmente,
alguns indivíduos jovens também apresentam aumento nessa
área. Por isso, a excisão ou reposição dessa estrutura ajuda a
melhorar a estética dessa porção da face.
Outra confi guração estética e anatômica importante da face
é a presença de planos e curvas. A face tem multifacetas, não
diferentes das facetas do nariz que foram previamente descritas.
A curva mais importante da face é observada a partir de uma
visão oblíqua de três quartos enquanto ambos os cantos inter-
nos dos olhos são vistos nesse ângulo. Chamo-a de “linha da
beleza multicurvilínea recíproca” ou linha do “arco duplo”.9 O
arco único da bochecha, também chamado de “sigma”, foi
descrito previamente por William Little; contudo, na minha
visão, a linha do “arco duplo” é uma observação mais completa
do contorno da face (Fig. 16.5).
Etapas técnicas
O rejuvenescimento facial endoscópico inclui a região frontal,
o terço médio da face e o pescoço. Nessa abordagem, não há
excisão de pele no couro cabeludo ou em áreas periauriculares.
Essa abordagem totalmente endoscópica é limitada a pacientes
até a idade de 50 anos, mas também pode ser realizada em
pacientes tão jovens quanto 20 anos de idade. No último caso,
é feita para embelezar a face ou dar um aspecto mais sofi sticado.
A abordagem endoscópica à região oval-central da face também
é um componente necessário do rejuvenescimento facial bipla-
nar ou triplanar. Somente descreverei a técnica endoscópica
pura, sem excisão de pele. Essa cirurgia é preferencialmente
realizada sob anestesia geral.
Injete xilocaína a 0,5% com solução de adrenalina
•
1:200.000 em quantidades tituladas à medida que a cirur-
Fig. 16.5 Essa modelo de uma revista de moda mostra o típico arco
duplo, demonstrado em uma visão de três quartos. A presença dessa
linha caracteriza juventude e beleza.
Fig. 16.4 A capacidade de deslizamento das camadas gordurosas
verdadeiras as torna suscetíveis à pseudoherniação. Um exemplo é a
camada de gordura bucal.
Pseudo-herniação

181
Capítulo 16 Rejuvenescimento facial por via endoscópica
gia progride. Eu geralmente uso 60 mL na região frontal,
60 mL no terço médio da face e 120 mL no pescoço.
Marque a região frontal em zonas 1A até 4. As zonas 1B
•
e 4 são dissecadas sob controle endoscópico rigoroso. As
zonas 1A, 2 e 3 são realizadas “às cegas”. Siga a sequência
de zonas para injeção e dissecção.
Para a suspensão endoscópica frontal, realize quatro inci-
•
sões: duas incisões paramedianas, cada uma a 2 cm da
linha média, e uma incisão em cada couro cabeludo tem-
poral. Cada uma dessas incisões mede cerca de 1,8 cm. É
realizada uma dissecção ampla e completa sob a fáscia
temporoparietal, na região temporal e sob o plano perios-
tal, na região frontal.
Resseque 80% dos músculos corrugadores e seccione o
•
próceros no ângulo nasoglabelar (Figs. 16.6, 16.7). Libere
o periósteo do arco marginal. Proteja os nervos supraor-
bital e supratroclear. Coloque um dreno tipo borboleta na
glabela com saída alta no couro cabeludo, na região
frontal. Fixe-o com sutura PDS 4.0.
Faça uma incisão vertical ou oblíqua de 2 cm na mucosa
•
gengivo-bucal ao nível do dente canino. Faça uma dissecção
subperiostal da maxila e do zigoma protegendo o nervo
infraorbitário. Continue a dissecção superiormente até o
arco marginal inferior, o arco zigomático e sob a fáscia
massetérica. Use o endoscópio para a dissecção da metade
superior do terço médio da face. Conecte a dissecção do
terço médio da face com uma dissecção da área temporal,
através dos dois terços anteriores do arco zigomático.
Fixe o SOOF central (1,5 cm abaixo da margem orbital)
•
ao arco marginal, ao nível da linha vertical da pupila, com
sutura de polidioxanona (PDS 4.0). Realize sutura PDS
3.0 no SOOF lateral (2,5 cm abaixo do tendão do canto
lateral) e PDS 4.0 na gordura do modíolo. Abra o espaço
bucal e mobilize a bolsa de gordura bucal. Suture esta
estrutura com PDS 4.0 (Figs. 16.8, 16.9). Passe todas essas
suturas através da abertura do couro cabeludo temporal.
A fi xação das suturas do terço médio da face na fáscia tem-
•
poral propriamente dita é realizada de medial para lateral,
e segue a seguinte ordem: primeiramente, a bolsa de gordura
bucal, depois o modíolo e, por último, o SOOF lateral (Fig.
16.10). Antes da fi xação, coloque um dreno tipo borboleta
no terço médio da face, com saída na região do couro
cabeludo temporal, e fi xe-o com sutura PDS 4.0.
Tracione e ancore a fáscia temporoparietal na fáscia tem-
•
poral propriamente dita, na direção superomedial, com
sutura PDS 3.0. Feche a pele com grampos ou com Prolene
5.0. Depois, feche as incisões paramedianas em duas
camadas: PDS 4.0 para a camada gálea-periostal e a pele
com grampos ou Prolene 5.0. Aplique tração moderada
no couro cabeludo da região frontal, na direção supero-
medial, para elevar a cauda dos supercílios; faça incisões
de 2-3 mm na região superior do couro cabeludo frontal.
Então, adicione fi xadores (endoposts synthes) percutâneos,
de autorretenção e autoestabilizadores, um de cada lado,
lateralmente e em situação levemente superior às incisões
paramedianas.
Fig. 16.6 A ressecção endoscópica do corrugador é realizada por incisões paramedianas frontais no couro cabeludo utilizando a técnica de
triangulação. A instrumentação adequada é crítica.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
182
Fig. 16.7 Essa multivisão endoscópica mostra: Quadrante superior direito: liberação do arco marginal e do nervo supratroclear (STN) envolto pelo
músculo corrugador. Quadrante superior esquerdo: o nervo supraorbitário (SON) atrás do músculo corrugador. Quadrante inferior esquerdo: quatro
fascículos do nervo STN foram separados do músculo corrugador antes da ablação do músculo. Quadrante inferior direito: ablação completa do
corrugador e liberação dos fascículos do STN.
O pescoço é abordado de acordo com o grau do pro-
•
blema. Deformidades mínimas exigirão lipoaspiração e
sutura de suspensão cervical. Deformidades leves a mode-
radas, com pele de boa qualidade e suporte ósseo podem
ser tratadas com a abordagem descrita. Deformidades
graves, aquelas com qualidade de pele comprometida e
pouco suporte esquelético exigirão a abordagem cervico-
facial tradicional, com excisão de pele. Na técnica endos-
cópica, o pescoço é abordado com uma incisão de 3 cm,
feita 1,5 cm posteriormente à prega submentoniana. Duas
incisões adicionais são realizadas: uma em cada região
occipital do couro cabeludo, dentro da linha pilosa e
posteriores ao processo mastoide. É realizada uma dissec-
ção subcutânea ampla a partir da incisão submentoniana.
O limite desta é a borda anterior do músculo esternoclei-
domastoideo, feita sob visão direta, com o uso de afasta-
dor com iluminação de fi bra ótica. A dissecção partindo
da incisão retroauricular (occipital) é feita inicialmente
com tesouras e depois com um elevador endoperiosteal
Ramirez no 4 (Snowden-Pencer, Inc., Tucker, Georgia). Isso
é feito sob controle endoscópico para preservar a integri-
dade do nervo auricular magno e para obter hemostasia
precisa usando coagulador com aspiração (Fig. 16.11). A
dissecção posterior é conectada com a dissecção anterior.
A extensão da dissecção posterior é similar à abordagem
aberta, mas sem incisões longas (Fig. 16.12).
É realizada lipoaspiração sob visão direta usando a técnica
•
“aspirador de pó”. A diminuição da espessura do retalho
é realizada sob controle direto. A hemostasia é obtida
através de coagulador com aspiração.
Uma cervicoplastia subplatismal profunda é realizada, se
•
necessário (uma descrição completa desse procedimento

183
Capítulo 16 Rejuvenescimento facial por via endoscópica
Fig. 16.8 Essa sequência de fotos mostra a identifi cação do espaço bucal medialmente ao tendão do masseter (quadrante superior direito), a bolsa
de gordura bucal sendo expelida do espaço bucal (quadrante superior esquerdo). A bola de Bichat (BB) é mobilizada sobre o osso malar (quadrante
inferior esquerdo). O diagrama mostra a nova posição e a suspensão da bola de Bichat. Também se observa a suspensão da gordura suborbicular do
olho (SOOF) para a fáscia temporal propriamente dita (DTF).
Coxim gorduroso
malar
Orbicular dos olhos
Arco marginal
Bola de Bichat
Suspensão do SOOF
está além do escopo deste capítulo). É realizada plicatura
do platisma com suturas invertidas de náilon 3.0.
Em seguida é realizada a “sutura de suspensão cervical”. A
•
margem medial de cada platisma, ao nível do osso hioide,
é reaproximada com uma sutura de náilon 2.0. A alça de
cada sutura é cruzada, e ambas as pontas passam para a
incisão occipital oposta. Durante esse processo, cada
sutura é feita no músculo platisma, particularmente na
área sobre a glândula salivar submaxilar. Ao nível da
incisão occipital e cerca de 0,5 cm anteriormente é reali-
zada uma incisão fascial. Ambas as pontas das suturas de
náilon são aprofundadas através dessa fáscia e ancoradas
na fáscia profunda/periósteo. Uma tensão moderada é
aplicada para a defi nição do contorno submentoniano/
submaxilar. Os nós de náilon são sepultados mais profun-
damente com suturas de Prolene 4.0. Um dreno tipo bor-
boleta é introduzido em cada lado do pescoço. As incisões
são fechadas em camadas, com Prolene 5.0.
Micropore marrom de 1cm é usado para obter a estabili-
•
zação e fi rmar a região frontal e o terço médio da face. O
retalho cervical é estirado até a área retroauricular, usando
o mesmo micropore. Assim, a pele submentoniana/sub-
maxilar em excesso é translocada a uma área auricular
mais fi rme (Fig. 16.13).
Aplica-se uma bandagem circunferencial bem moldada
•
para cabeça e pescoço.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
184
Fig. 16.9 A bola de Bichat (BB) sendo mobilizada do espaço bucal com
sutura PDS. Essa bolsa de gordura tende a herniar entre o músculo
masseter e os depressores dos lábios.
Masseter
Ramo
zigomótico
Ramo bucal
Espaço bucal
Veia facial
Artéria facial
Bucinador
Fig. 16.10 A fi xação das estruturas do terço médio da face é feita
antes da fi xação da região frontal. A elevação central do SOOF melhora
a deformidade tipo tear-trough (sulco da lágrima). A bolsa de gordura
bucal, a gordura do modíolo e o SOOF lateral são ancorados na fáscia
temporal propriamente dita. A fáscia temporoparietal é fi xada à fáscia
temporal propriamente dita em direção superomedial. O supercílio
lateral é elevado na mesma direção. Não é realizada elevação medial do
supercílio.
Modíolo
SOOF
Incisão no sulco bucal
BB

185
Capítulo 16 Rejuvenescimento facial por via endoscópica
Fig. 16.11 Dissecção do pescoço sob controle endoscópico é realizada
a partir da abordagem posterior, usando uma incisão de 2 cm dentro da
linha pilosa no couro cabeludo occipital. A proteção da integridade do
platisma e de seu nervo mandibular marginal subjacente e do nervo
auricular magno é crítica. A hemostasia com coagulador e aspiração é
realizada sob controle endoscópico.
Fig. 16.12 É realizado amplo descolamento através da linha média do
pescoço. O excesso de pele é tracionado na área retroauricular. Um
dreno de aspiração ajuda na aderência da pele.
Fig. 16.13 Suporte de micropore para região frontal, terço médio da face e também pescoço ajuda na tensão inicial e na estabilização dos retalhos.
Também diminui a quantidade de equimose.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
186
Fig. 16.14 Vista frontal de paciente de 47 anos antes e após o procedimento descrito. O efeito rejuvenescedor é óbvio.
Cuidados pós-operatórios
Compressas geladas são usadas por 24-48 horas, especialmente
ao redor das áreas periorbitárias. Antibióticos são administra-
dos por 5-7 dias. Manter a cabeça elevada em 45 graus durante
5-7 dias. Drenos são conectados aos tubos percutâneos e remo-
vidos 48 horas após a cirurgia. Micropores são removidos no
quinto dia e reaplicados por 3-4 dias adicionais. Limpar as
incisões intraorais três vezes ao dia com solução de betadine
usando aplicador com ponta de algodão. Uma dieta líquida é
dada por 3-4 dias, progressivamente substituída por dieta leve
por mais 3-4 dias. As suturas submentonianas são removidas
no quinto dia, e os grampos e/ou suturas no couro cabeludo,
no sétimo ou oitavo dia. Os fi xadores percutâneos são removi-
dos após 10 dias (10-14 dias, dependendo da resiliência do
tecido). A paciente pode retornar ao trabalho após a segunda
semana.
Complicações
Maiores complicações são raras. Neuropraxia temporária do
nervo frontal ocorre em cerca de 3% dos casos. Neuropraxia
temporária dos ramos do nervo facial do terço médio da face
ocorre em menos de 2% dos casos. Neuropraxia do ramo man-
dibular marginal ocorre em menos de 1%, se não for associada
à realização de procedimentos do mento, mandíbula ou cirur-
gia profunda do pescoço. Não observamos lesões nervosas per-
manentes. Hematoma no terço médio da face foi observado em
um caso entre 400. Hematoma maior no pescoço com necessi-
dade de drenagem cirúrgica ocorreu em 1/200 casos. Hemato-
mas menores ou coleção de fl uidos com necessidade de
drenagem através da incisão occipital ou via drenagem percu-
tânea ocorrem com maior frequência (cerca de 5%). Embora
possam ser deixados sem tratamento, são tratados de forma
agressiva, em um esforço para evitar áreas de endurecimento.
Exemplo de caso clínico
Imagens pré e pós-operatórias de paciente com 47 anos são
apresentadas. Ela foi submetida a tratamento endoscópico da
região frontal, do terço médio da face, da região cervical e men-
topexia. Além disso, realizou blefaroplastia inferior, somente
com ressecção cutânea e 14 mL de enxerto de gordura foram
distribuídos na glabela, região abaixo dos supercílios, sulco
nasolabial e lábios. As fotos pós-operatórias são mostradas após
12 meses (Figs. 16.14-16.18).

187
Capítulo 16 Rejuvenescimento facial por via endoscópica
Fig. 16.15 Vista de três quartos (lado direito) antes e depois mostra a melhora da linha do arco duplo.
Fig. 16.16 Vista lateral (lado direito) mostra a espetacular melhora no pescoço sem excisão de pele. A mentopexia é um excelente procedimento
para elevar a queda do mento.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
188
Fig. 16.17 Visão de três quartos (lado esquerdo) demonstra a bela linha do arco duplo, o rejuvenescimento total e o embelezamento da face da
paciente.
Fig. 16.18 Vista lateral do lado esquerdo mostra novamente o excelente resultado no pescoço e o efeito da mentopexia. A paciente não tinha
implante de mento.

189
Capítulo 16 Rejuvenescimento facial por via endoscópica
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
A elevação da glabela e dos supercílios durante a
frontoplastia endoscópica tende a achatar essas
estruturas. O enxerto de gordura adicional por meio de
injeção fornece aumento volumétrico que resulta em
uma forma mais jovial.
•
Os drenos colocados na glabela, terço médio da face e
pescoço coletam cerca de 10-15 mL de fl uido por dreno.
Uma drenagem dessa quantidade de fl uido é sufi ciente
para diminuir equimose periorbitária e edema, edema
agudo e crônico do terço médio da face, e
endurecimento da pele do pescoço.
•
Em pacientes com pescoço pesado devido à gordura
supraplatismal, lipoaspiração do excesso, sem
descolamento signifi cativo, pode ser sufi ciente para dar
contorno ao pescoço, mas, se houver um excesso médio
de pele na área submentoniana sem acúmulo
signifi cativo de gordura, um descolamento maior será
necessário para permitir a tração do excesso cutâneo da
região submentoniana até a região retroauricular. A área
retroauricular absorverá o excesso mínimo ou médio de
pele; contudo, quantidades moderadas a grandes de pele
demandarão uma abordagem tradicional com excisão.
•
O plano subperiostal já desenvolvido para as bochechas
pode receber um implante malar, se necessário. Da
mesma forma, a adição de dissecção subperiostal ampla
do mento e da margem mandibular pode ser feita
através da mesma incisão submentoniana usada para a
cervicoplastia e pode aceitar um implante de mento, se
necessário. Alternativamente, uma mentopexia com
fi xação da gordura do mento no pogônio ajuda a elevar
o mento ptótico e a redistribuir a pele fl ácida da área
submentoniana (veja o caso de exemplo). Essa liberação
subperiosteal também ajudará a remodelar a área
mandibular e a elevar os cantos dos lábios, elevando o
modíolo durante a cirurgia endoscópica no terço médio
da face. Quando esse efeito for desejado, a fi xação do
terço médio da face deve ser feita após a liberação
periostal do mento e da mandíbula.
•
A colocação de micropore na região frontal, no terço
médio da face e no pescoço é uma excelente ajuda na
estabilização e diminui equimose e edema.
Armadilhas
•
Durante a frontoplastia endoscópica, sempre disseque as
zonas IA e B primeiro, e libere o periósteo ao longo da
linha temporal de fusão antes de realizar a dissecção nas
zonas 2 a 4. Se a dissecção for realizada de frontal a
temporal primeiro, pode-se tender a elevar a fáscia
temporal propriamente dita e terminar no plano errado
de dissecção.
•
Durante a dissecção do terço médio da face, sempre
inclua a fáscia massetérica para liberar os ligamentos
teciduais ao máximo lateralmente. Dessa forma, quando
tracionar os tecidos para um efeito de sobreposição e/ou
reposicionamento de gordura, você obterá as alterações
volumétricas desejadas onde quiser criar a máxima
projeção da linha de arco na bochecha, que é localizada
mais lateralmente do que anteriormente.
•
Quando realizar a sutura do SOOF lateral, leve tecido
sufi ciente para uma boa elevação, mas não deixe a
sutura muito profunda (do periósteo em direção à pele).
Caso contrário, ocorrerá retração após a cirurgia.
•
Disseque a bolsa de gordura bucal promovendo sua
extrusão do espaço bucal utilizando pinça romba. A
pinça de ponta fi na cortará a delgada cápsula facial que
envolve a bolsa de gordura bucal, e você não será capaz
de usá-la como retalho pediculado. Da mesma forma,
durante a fi xação, aplique o máximo cuidado e a mínima
tensão para prevenir o rompimento da bolsa de gordura.
•
A elevação da bochecha criará redundância de pele na
pálpebra inferior. Você precisa fazer uma blefaroplastia
inferior apenas com ressecção de pele. Seja conservador,
porque você pode tender a superestimar a quantidade
de pele em excesso.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
190
Resumo das etapas
1.
Injete xilocaína 0,5% com solução de adrenalina
1:200.000 em quantidades tituladas à medida que a
cirurgia progride.
2.
Marque a região frontal em zonas e siga a sequência
de zonas para injeção e dissecção.
3.
Faça as primeiras incisões e comece a dissecção.
4.
Resseque 80% dos músculos corrugadores e
transeccione o prócero no ângulo nasoglabelar.
Coloque o dreno tipo borboleta na glabela com saída
no couro cabeludo frontal. Fixe-o com sutura PDS 4.0.
5.
Conecte a dissecção do terço médio da face com uma
dissecção da área temporal através dos dois terços
anteriores do arco zigomático.
6.
Fixe o SOOF central (1,5 cm abaixo da margem
orbitária) no arco marginal, ao nível da linha vertical
da pupila, com sutura de polidioxanona PDS 4.0.
7.
A fi xação das suturas no terço médio da face à fáscia
temporal propriamente dita é feita de medial para
lateral.
8.
Tracione e ancore a fáscia temporoparietal na fáscia
temporal propriamente dita com direção superomedial
com sutura PDS 3.0. Feche a pele com staples
(grampos) ou Prolene 5.0.
9.
Deformidades mínimas no pescoço exigirão
lipoaspiração e sutura de suspensão cervical.
Deformidades leves a moderadas com boa qualidade
de pele e suporte ósseo podem ser tratadas com a
abordagem descrita anteriormente.
10.
É realizada lipoaspiração com visão direta usando a
técnica “aspirador de pó”.
11.
A sutura de suspensão cervical é realizada.
12.
Micropore marrom de 1 cm é usado para obter a
estabilização e “fi rmeza” da região frontal e terço
médio da face.
13.
Uma bandagem circunferencial bem modelada para
cabeça e pescoço é aplicada.
Referências
7. Ramirez OM. The central oval of the face: Tridimensional
endoscopic rejuvenation. Facial Plast Surg 2000;16:280–298.
8. Ramirez OM. Full face rejuvenation in three dimensions: A
“face lifting” for the new millennium. Aesthet Plast Surg
2001;25:152–164.
9. Ramirez OM, Volpe CR. Double ogee facial rejuvenation. In:
Panfi lov DE, ed. Aesthetic surgery of the facial mosaic, Chapter
43, pp. 288–299. Berlin: Heibelber; New York: Springer Verlag,
2007.
10. Ramirez OM, Santamarina R. Spatial orientation of motor
innervation to the lower orbicularis oculi muscle. Aesthet Surg
J 2000;20:1007–1013.
1. Vasconez LO, Core GB, Gamboa-Bobadilla M, et al.
endoscopic techniques in coronal brow lifting. Plast Reconstr
Surg 1994;94:788–793.
2. Isse NG. Endoscopic facial rejuvenation: Endoforehead, the
functional lift. Aesthet Plast Surg 1994;18:21–29.
3. Ramirez OM. Endoscopic techniques and facial rejuvenation:
I. An overview. Aesthet Plast Surg 1994;18:141–147.
4. Ramirez OM. Endoscopic full facelift. Aesthet Plast Surg
1994;18:363–371.
5. Ramirez OM. Endoscopy in plastic surgery: Myth or reality?
Advances in Plastic and Reconstructive Surgery 1997;14:1–38.
6. Ramirez OM. Fourth generation subperiosteal approach to the
midface: The tridimensional functional cheek lift. Aesthet Surg
J 1998;18:133–135.

17
C A P Í T U L O
Rejuvenescimento facial em não
caucasianos
Ferdinand Ofodile
História
A cultura da beleza é universal e dinâmica. É expressa em dife-
rentes formas e em diferentes partes do mundo e em diferentes
períodos da história. O conceito de beleza por si só tem esca-
pado de uma defi nição precisa e tem desafi ado tentativas para
quantifi cá-lo. Normas de proporções faciais comumente publi-
cadas geralmente representam padrões greco-romanos e não
são aplicáveis aos não caucasianos. A aderência estrita a essas
normas é, portanto, desnecessária para obter resultados satisfa-
tórios no não caucasiano.
A atitude assumida diante do envelhecimento varia de modo
semelhante de cultura para cultura, envolvendo também o
tempo. Em muitas partes da África e Ásia os idosos são venera-
dos. Há, portanto, pouco incentivo para voltar o relógio do
tempo. A globalização crescente e a exposição à mídia ocidental
aliadas à cultura ocidental de juventude e beleza apresentaram
grande infl uência nos valores e nas atitudes desses grupos étnicos.
Essas constantes mudanças na percepção e na atitude emergiram
como uma força de direção atual na questão de rápida expansão
para a cirurgia plástica entre os não caucasianos.
As estimativas do censo mostram aumentos signifi cativos e
contínuos nas populações étnicas nos EUA. Acredita-se que as
minorias constituam a maior parte da população dos EUA no
ano de 2050.1 A população crescente, em consonância com a
aceitação cada vez maior da cirurgia plástica, torna a minoria
um fator importante na expansão da cirurgia plástica para os
próximos anos, e um segmento que merece a nossa atenção. O
volume de cirurgia cosmética e procedimentos não cirúrgicos
entre as minorias étnicas constitui 22% de todos os procedi-
mentos em 2006.2
Até recentemente, porém, houve uma relutância entre os
cirurgiões plásticos em oferecer rejuvenescimento facial à popu-
lação de pele escura. Os motivos para essa hesitação incluem:
o medo de cicatrizes hipertrófi cas e despigmentação, a incom-
pleta apreciação das diferenças na anatomia e fi siologia do
envelhecimento entre os pacientes com pele escura e caucasia-
nos e entendimento insufi ciente de diferenças étnicas e cultu-
rais na percepção da beleza.
É essencial que o cirurgião plástico obtenha um conheci-
mento profundo dessas diferenças e semelhanças culturais, ana-
tômicas e fi siológicas para oferecer o melhor tratamento para
essa população.
Anatomia e fi siologia do envelhecimento
Enquanto a maioria dos sinais de envelhecimento da face é
resultado da exposição aos raios ultravioleta, a patogênese do
envelhecimento é multifatorial. Isso inclui hereditariedade,
efeitos das alterações hormonais, enfraquecimento dos falsos
ligamentos de retenção, queda da pele, gordura e músculos,
diminuição de função e conteúdo do tecido glandular e reab-
sorção esquelética. A lesão progressiva pela exposição ao sol à
epiderme e derme resulta, inicialmente, em perda de brilho,
depois secura, seguida por rugas fi nas e discromia. Histologica-
mente há um adelgaçamento da derme. O colágeno torna-se
frágil e desorganizado e há uma redução quantitativa na elas-
tina e conteúdo de fi broblasto.3
No caso de mulheres, os níveis de estrogênio começam a
reduzir no fi nal da 3a década, contribuindo para a perda pro-
gressiva de elastina e colágeno, assim como para a redução da
taxa de renovação das células cutâneas. Isso é acelerado ainda
na menopausa. A progressão desses efeitos eventualmente
resulta em rugas e fl acidez. O processo de envelhecimento se
manifesta diferentemente nas diversas partes da face.
Enquanto ambas as minorias étnicas e caucasianas compar-
tilham muitas dessas características de envelhecimento, há dife-
renças importantes que devem ser entendidas pelo cirurgião
plástico planejando o rejuvenescimento facial da face étnica.
Envelhecimento nas populações
afro-americana e hispânica
Para entender o processo de envelhecimento da população afro-
americana deve-se analisar a genealogia (as origens).
191
Seção 3: Suspensão facial
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
192
A população afro-americana se origina de três grupos étni-
cos4: africanos da África Ocidental e Central, caucasianos norte-
europeus e índios americanos e caribenhos. Várias permutas e
combinações das características únicas para os três grupos
abundam na comunidade afro-americana. O espectro, por-
tanto, inclui afro-americanos que são quase indistinguíveis dos
caucasianos (Fig. 17.1), afro-americanos que parecem princi-
palmente com africanos ou índios e, portanto, com idades
correspondentes. Hispânicos nos EUA, em um grau menor,
mostram um espectro semelhante. A noção do envelhecimento
dos afro-americanos e hispânicos deve, portanto, ser diferen-
ciada, levando em consideração não somente as diferenças no
conteúdo étnico, mas também o efeito da gravidade, a reabsor-
ção esquelética, a atrofi a glandular e as alterações hormonais,
que não dependem da raça.
Os afro-americanos e hispânicos com a pele mais escura são
somente parcialmente protegidos das devastações da exposição
aos raios ultravioleta pelo conteúdo de melanina da pele. Como
resultado, as manifestações clínicas do dano causado pelos
raios solares na pele tendem ao progresso mais lentamente. A
pele da face, porém, permanece mais suave e mais jovem, mais
tardia na idade avançada do que em caucasianos e os afro-
americanos e hispânicos muito claros. A exposição continuada,
no entanto, eventualmente resulta em dano causado pelos raios
solares pronunciados.
Inversamente, a resposta imprevisível dos melanócitos nesse
grupo, para trauma e processos infl amatórios, frequentemente
resulta em despigmentação, o que pode ser temporário ou
permanente.
As diferenças na estrutura do cabelo entre negros e outros
grupos étnicos foram documentadas.5 Isso inclui o molde elíp-
tico plano dos folículos e eixos do cabelo espiralados e mais
fi nos. O modelo espiral leva à trichonodosis (presença de nós nos
cabelos) e cabelo fraco, prejudicando a transmissão do sebo até
Fig. 17.1 Envelhecimento do tipo caucasiano.

Capítulo 17 Rejuvenescimento facial em não caucasianos
193
o eixo. O molde elipsoide dos folículos predispõe essa popula-
ção a cabelos invertidos e, portanto, a pseudofolliculitis barbae
(pelo encravado na face) que são a fonte de muito desconforto
para muitos homens afro-americanos e hispânicos jovens.
Face superior
A face superior é talvez a parte mais expressiva da face do ser
humano, servindo como uma janela para várias emoções. O
processo de envelhecimento combinado com anos de ativida-
des musculares resulta em rugas na fronte, linhas glabelares ao
franzimento e suspensão do supercílio. A exposição prolongada
aos danos actínicos resulta em secura cutânea e alterações tex-
turais, ceratoses e papiloma.
Um dos primeiros sinais de envelhecimento nos afro-ame-
ricanos e hispânicos é a alopecia frontal e temporal, que começa
logo na terceira década.6 Os homens afro-americanos são afe-
tados mais comumente do que as mulheres (Fig. 17.2). Os
hispânicos são afetados com menos frequência do que os afro-
americanos. Esse fenômeno é mais acelerado pela tração da
prática popular de cabelos com tranças.
No entanto, as queixas que geralmente levam os pacientes
ao cirurgião plástico são centradas ao redor das sobrancelhas e
das áreas periorbitais. A ptose da sobrancelha é um sinal proe-
minente do envelhecimento ocorrendo uma década ou mais
depois do que nos caucasianos. A sobrancelha descendente
frequentemente leva a pseudodermatocálase das pálpebras
superiores. Atrofi a e envelhecimento da sobrancelha exacerbam
a aparência de idade avançada. Nos afro-americanos e hispâni-
cos com a pele mais escura, a face profunda e enrugamento
glabelar aparecem mais tarde, frequentemente nas 5a e 6a
décadas da vida.
Terço médio
O envelhecimento ao redor da periórbita inclui excesso de pele,
pseudoherniação da gordura das pálpebras superiores e inferio-
res, rugas fi nas na pálpebra inferior e hiperpigmentação perior-
bital. Pode ocorrer o preenchimento da pálpebra superior
lateral devido à herniação das glândulas lacrimais. O tarso pal-
pebral superior dos afro-americanos é mais curto, medindo 5 a
8 mm.6 A dobra supratarsal pode, portanto, estar localizada 6
a 8 mm da margem da pálpebra contribuindo para o preenchi-
mento aparente da pálpebra superior.
Proptose e exposição escleral são mais comumente observa-
dos nos afro-americanos e hispânicos, assim que o processo de
envelhecimento avança. Os fatores contribuintes incluem hipo-
plasia malar e a posição inferior não incomum da margem da
pálpebra inferior.6 A progressão do envelhecimento ao redor da
órbita resulta na fl acidez da pálpebra e queda do canto lateral.
As depressões infraorbitais e o aprofundamento do sulco da
lágrima são sinais frequentes e precoces de envelhecimento assim
como a pigmentação escura infraorbital.
Queda pela gravidade e atrofi a da gordura malar e submalar
levam a sulcos nasolabiais proeminentes, achatamento malar e
depressão submalar. O excesso de pele lateral não é geralmente
proeminente. As alterações cutâneas na área do terço médio são
eventualmente progresso da secura e alterações texturais para dis-
cromias tais como melasma, e para ceratoses e papilomas.
Face inferior
A fl acidez e queda da pele não são características precoces do
envelhecimento em afro-americanos e hispânicos. Portanto, a
papada pronunciada aparece muito depois nessa população do
que em caucasianos. Porém, a adiposidade na linha da mandí-
bula confi gurando papadas menores pode criar a ilusão de uma
face arredondada ou quadrada.
A atrofi a do queixo leva ao enrugamento, as linhas de mario-
nete e inversão das comissuras (Fig. 17.3). Prognatismo bima-
xilar é mais comumente observado na população afro-americana.8
Isso se torna mais pronunciado com a ocorrência da atrofi a de
tecidos moles. A protrusão do lábio superior e inferior e a
eversão do lábio inferior não são comuns no envelhecimento de
afro-americanos e hispânicos de pele mais escura. Com o avanço
da idade, aparecem as rugas periorais.
Pescoço
A adiposidade submental é observada precocemente nos afro-
americanos, iniciando-se na 3a ou 4a década (Fig. 17.4). A fl aci-
dez da pele e as bandas platismais surgem mais tarde, geralmente
na 5a e 6a décadas.
Avaliação
A avaliação do paciente começa no primeiro encontro. Durante
essa consulta inicial o cirurgião plástico deve fazer as observa-
ções usuais de comportamento, estado emocional, hábitos e
simetria facial em repouso e em movimento.
A história deve incluir questões específi cas sobre as doenças
comuns e únicas dos pacientes afro-americanos e hispânicos,
tais como anemia falciforme/traços, defi ciência de glicose 6P-D,
sarcoidose, hipertensão, diabetes, queloides e despigmentações.
As atitudes culturais com relação ao procedimento planejado
devem ser entendidas pelo cirurgião.
O exame físico deve levar em consideração os padrões de
envelhecimento peculiar dessas populações. A classifi cação
cutânea usando ambas as classifi cações de Fitzpatrick (Tabela
Fig. 17.2 Alopecia frontal em afro-americano, 5a década.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
194
• Proptose.
• Aparência escleral.
• Hiperpigmentação periorbital.
Fig. 17.3 Atrofi a do mento/melasma.
Tabela 17.1 Classifi cação do tipo de pele de Fitzpatrick
Tipo
de Pele
Reação ao sol
Cor da pele
I
Queima sempre
Muito branca ou
sardenta
II
Geralmente queima,
difi culdade para bronzear
Branca
III
Bronzeia, algumas vezes
queima
Branca a esverdeada
IV
Bronzeia facilmente,
raramente queima
Esverdeada para
marrom
V
Muito raramente queima
Marrom escuro
VI
Nunca queima
Negra
17.1) e Glogau (Tabela 17.2) para determinar o tipo de pele e
a extensão do dano actínico, é essencial.
O exame físico deve ser realizado em uma ordem de sequ-
ência com foco nos problemas dos pacientes. No entanto, nessa
população, os itens a seguir necessitam atenção especial:
• Pele: tipo, espessura, elasticidade. Os efeitos solares tais
como discromias, ceratoses e papiloma.
• Cabelo: textura, qualidade, estilo.
Face superior
• Alopecia frontal, temporal.
• Ptose da sobrancelha.
Terço médio
• Dobra supratarsal inferior da pálpebra superior.
• Pseudodermatocálase da pálpebra superior.
• Herniação das glândulas lacrimais.

Capítulo 17 Rejuvenescimento facial em não caucasianos
195
• Adiposidade na linha da mandíbula.
• Queixo, atrofi a, enrugamento, linhas de marionete.
Pescoço
• Adiposidade submental.
• Ptose da glândula submandibular.
Rejuvenescimento facial
Nos últimos anos, com o maior entendimento do processo do
envelhecimento, nosso método para rejuvenescimento facial
Fig. 17.4 Adiposidade submental em afro-americano, 3a década.
Tabela 17.2 Classifi cação de Glogau nos grupos de fotoenvelhecimento
Grupo
Grau de
fotoenvelhecimento
Faixa
etária
Aparência
I
Leve
25–35 anos
Sem ceratose, poucas cicatrizes ou enrugamento. Pouca ou nenhuma
maquiagem.
II
Moderado
35–50 anos
Enrugamento precoce, cicatrizes leves e/ou despigmentação. Pouca
maquiagem
III
Avançado
50–65 anos
Ceratose, rugas, despigmentação, telangiectasia. Sempre usa maquiagem.
IV
Grave
65–75 anos
Ceratose, rugas profundas, fl acidez cutânea, despigmentação, cicatrizes.
Maquiagem é carregada.
• Achatamento malar e depressão submalar, sulcos nasola-
biais profundos.
Nariz
• Tipo de nariz (classifi cação).9
• Harmonia com a face.
Face inferior
• Lábios: espessura, alongamento, eversão, visualização do
vermelhão.
• Prognatismo bimaxilar.

mudou de tratamento cirúrgico para tratamento abrangente
(Tabela 17.3). Acreditamos que é de responsabilidade do cirur-
gião não somente oferecer o tratamento cirúrgico mais apro-
priado, mas também assumir uma função primária de educar
esses pacientes sobre a patologia do fotoenvelhecimento e a
necessidade de medidas preventivas, especialmente em face do
mito prevalente de que a pele escura os protege dos danos dos
raios solares.
Durante a tomada da história e do exame físico, o cirurgião
começa a organizar um quadro mental dos procedimentos pré
e pós-operatórios necessários para abordar as preocupações dos
pacientes e alcançar uma grande melhora com base na sua etnia
e individualidade. O cirurgião, discutindo as queixas dos
pacientes, enfatiza as bases patológicas dessas preocupações. O
nível de danos causados pelos raios solares e quaisquer outras
patologias existentes são observados, assim como quaisquer
contribuições do estilo de vida para os problemas.
O plano de tratamento é apresentado ao paciente em três
etapas:
1. Não cirúrgico.
2. Cirúrgico.
3. Preventivo.
O plano não cirúrgico compreende:
1. Tratamento de discromias.
2. Condições cutâneas para secura, alterações texturais e rugas
fi nas.
3. Peeling superfi cial e profundo.
4. Preenchimentos.
5. Tratamento com toxina botulínica A.
6. Lasers, luz pulsada de alta intensidade (LPI), radiofrequência,
microdermoabrasão.
O plano cirúrgico é discutido em progressão em direção ao
pescoço conforme indicado, com foco nas preocupações dos
pacientes. Esquemas de tratamentos auxiliares pré e pós-opera-
tórios tais como preparações cosméticas, peeling, rejuvenesci-
mento a laser e tratamento com luz pulsada de alta intensidade,
são apresentados ao paciente nesse momento.
Finalmente, as medidas preventivas e as alterações no estilo
de vida necessárias para manter ótimos resultados ou mesmo
prevenir maior dano à pele causado pelos raios solares, são
revistos com o paciente.
Não cirúrgico
Rejuvenescimento cutâneo e tratamento de
discromias com agentes tópicos e lasers
Com a ênfase crescente em procedimentos não cirúrgicos e mini-
mante invasivos no rejuvenescimento facial, os cosméticos assu-
miram um estágio central no tratamento do dano causado pelos
raios solares em afro-americanos e hispânicos. Muitos pacientes
afro-americanos e hispânicos que são vistos em seus trinta e
quarenta anos de idade frequentemente apresentam sinais pre-
coces de lesão actínica, assim como vários graus de discromia.
As alterações de pigmento podem se apresentar como
melasma que são placas pigmentadas de tamanhos variados
envolvendo diferentes áreas da face, especialmente a região
malar, mas podem incluir a fronte e outras partes do rosto. Os
pigmentos podem ser superfi ciais, sendo confi nados à epiderme
ou mais profundamente, se estendendo até a derme. O trata-
mento é, portanto, personalizado de acordo com a profundi-
dade das lesões. O exame com lâmpada de Wood pode ajudar
a determinar a profundidade. A seleção do paciente com base
na classifi cação apropriada utilizando ambas as classifi cações
de Fitzpatrick e Glogau é a chave para um tratamento bem-
sucedido (Tabela 17.3).
A prevenção e a reversão máxima do envelhecimento devido
aos raios solares requerem prevenção de lesão dos raios ultra-
violeta A e B à pele. Isso envolve sensíveis limitações de expo-
sição ao sol, combinadas com uso contínuo de protetores
solares. Os protetores solares disponíveis incluem os químicos
tais como PABA, salicilatos e cinamatos. Esses são efi cazes
contra os raios UVB. Antranilatos, benzofenonas e óxido de
avobenzona são efi cazes contra os raios UVA e UVB.10
Vários agentes tópicos sofreram aceitação no tratamento da
pele com danos causados pelos raios solares. Os produtos
incluem ácidos alfa-hidroxi, ácidos kójico e azelaicos, hidroqui-
nona, tretinoína, vitamina C e protetores solares.
O tratamento apropriado das alterações cutâneas causadas
pelos danos dos raios solares inclui conhecimento detalhado
das propriedades, vantagens e desvantagens de agentes tópicos
atuais no mercado.
Muitos desses tratamentos tópicos são agentes cáusticos
produzindo necrose parcial ou de espessura total da pele. A
cicatrização através da reepitelização e reparo e/ou renovação
das estruturas danifi cadas resulta em uma pele com aparência
mais jovem.
Os agentes tópicos que afetam somente a epiderme, espe-
cialmente o estrato córneo, funcionam melhor como trata-
mento da hiperpigmentação superfi cial e dano causado pelo
raio solar precoce. Os produtos que produzem lesões mais
profundas são mais efi cazes no tratamento de rugas e dano
causado pelo raio solar avançado.
Agentes antirrugas tais como retinoides e tretinoína em pre-
parações a 0,01%-0,05% podem ser usados isoladamente ou em
combinação com outros produtos para melhorar as rugas fi nas e
as alterações da cor e textura da pele. Agentes clareadores incluem
hidroquinona em preparações a 2%-4%, ácido azeláico (creme a
20%), e ácido kójico (2%-10%). Esses podem também ser usados
isoladamente ou em combinação com outros produtos.
Vitamina C tópica em formulação a 10%-15% em creme de
alta absorção, funciona como antioxidante.12 Ele é usado em
combinação com um hidratante e bloqueador solar para pre-
venção e manutenção.
Esses produtos tópicos são frequentemente usados em com-
binações consistindo de agentes de peeling cutâneo, cremes
clareadores, tretinoína e protetores solares. A maioria das linhas
de produto são variações de uma combinação que incluem
hidroquinona a 2%-4%, tretinoína a 0,01%-0,05%, dexameta-
sona a 0,1% e outros agentes.
A escolha dos produtos depende do médico. Na nossa
prática encontramos os produtos Nu-Derm® (Obagi Medical,
Long Beach CA) como sendo efi cazes no tratamento das discro-
mias e outros danos causados pelos raios solares nos tipos de
pele III–VI que são prevalentes nessa população. A adesão cui-
dadosa ao protocolo e um bom acompanhamento são essen-
ciais para evitar complicações, que incluem dermatite de
contato, hiperpigmentação e possível ocronose após o uso a
longo prazo de altas concentrações de hidroquinona.11
Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
196

Tabela 17.3 Rejuvenescimento facial em afro-americanos e hispânicos, pele tipos IV-VI
Estágio
Resultados
Tratamento não cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Precoce
Final dos 20 anos e
começo dos
40 anos
Glogau I
Proteção solar
Preparações cosméticas sem
prescrição
Botânicos
Vitaminas
Hidroquinona a ±2%
Glogau II
Prescrição de cosméticos fortes
hidroquinona a 4%
Tretinoína a 0,01-0,05%
Microdermoabrasão
Adiposidade submental
Lipoaspiração submental
Intermediário
Final dos 40 anos
e começo dos
50 anos
Glogau III
Como nos estágios precoces
Mais peeling de TCA
Lasers não ablativos, luz pulsada
de alta intensidade,
radiofrequência
Adiposidade submental, gordura na linha
da mandíbula
Lipoaspiração
Gordura malar intermediária
descendente, atrofi a da gordura malar/
submalar intermediária
Preenchimentos
Implante malar/submalar,
levantamento do terço
médio com fi o
Sulcos N-L profundos
Preenchimentos
Depressão moderada do sulco da lágrima
Preenchimentos
Linhas glabelares, rugas na fronte, pés
de galinha
Botox
Discromias periorbitais
Prescrição de cosméticos fortes
Envelhecimento periorbital
Blefaroplastia
Ptose da sobrancelha
Botox
Levantamento da sobrancelha
minimamente invasivo
Lábio alongado, evertido, visualização do
vermelhão
Queiloplastia
Último
60 – 70 anos
de idade
Glogau IV
Como um intermediário
± Laser ablativo em confi guração de
baixa energia e poucas passagens
Hidroquinona 4% + tretinoína 0,1%
pré e pós-operatório obrigatório
+ programa de proteção solar
Flacidez da papada/pele
Ritidoplastia
Gordura malar descendente pronunciada,
achatamento malar, depressão submalar
Preenchimentos
Suspensão do terço médio
Implante malar e submalar
Reabsorção do queixo
Implante estendido do mento
Linhas de marionete
Preenchimentos
Sulcos pré-papada
Implante pré-papada
Comissuras invertidas
Preenchimentos
Botox
Flacidez da pele do pescoço ± bandas
platismais, adiposidade submental,
adiposidade da linha da mandíbula
Ritidoplastia ± plicatura
platismal + lipoaspiração
submental/linha da mandíbula
± eversão e alongamento do lábio,
visualização do vermelhão
Queiloplastia
RF, Radiofrequência; LBI, luz pulsada intensa

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
198
Agentes químicos de peeling
Os agentes químicos de peeling mais profundo incluem ácidos
alfa-hidroxi, solução de Jessner e ácido tricloroacético e fenol.
O ácido alfa-hidroxi mais popular é o ácido glicólico que é
usado na preparação a 5%-15% para peeling superfi cial e a
30%-70% para peeling mais profundo. O ácido glicólico é efi caz
na pele Fitzpatrick I e II, e tem risco mais alto de complicações
na pele Fitzpatrick IV-VI. A solução de Jessner consiste em ácido
salicílico, ácido lático, resorcinol e etanol. Ele é efi caz como
agente de peeling superfi cial e pode ser usado com precaução
em afro-americanos e hispânicos para o tratamento de discro-
mias. O fenol não deve ser usado em afro-americanos e hispâ-
nicos com pele tipos III-VI.
O ácido tricloroacético é usado na formulação 15%-35%
para ambos os peelings superfi ciais e profundos. A profundidade
do peeling é monitorada e controlada pelo número de coberturas
e a extensão de congelamento produzido e a duração da aplica-
ção. Quando limitado ao efeito superfi cial, é efi caz para tratar
discromias e danos causados pela luz solar precoce. Quando a
penetração mais profunda é obtida, ele efetivamente trata
as rugas mais profundas. Para os afro-americanos e hispânicos, as
concentrações mais baixas de TCA são recomendadas.
Quando a aplicação é cuidadosamente monitorada e con-
trolada para um efeito mais superfi cial, descobrimos que é útil
para tratar discromias nos tipos de pele V e VI. No entanto, o
pré-condicionamento com hidroquina a 4% e treinoína a 0,05%-
0,1% por um período de seis semanas a vários meses é essencial
para evitar problemas de pigmentação. A adesão pós-tratamento
para proteção meticulosa contra o sol é obrigatória. O peeling
Obagi azul, com sua cobertura azulada, parece mais fácil de
monitorar em pacientes com pele mais escura.
Lasers, luzes pulsadas intensas, aparelhos de
radiofrequência
Novas tecnologias em lasers ablativos e não ablativos e luzes
pulsadas intensas (IPLS) e o uso de aparelhos de radiofrequên-
cia os tornaram mais seguros e mais úteis no tratamento de
danos causados pelos raios solares e alterações de pigmentação
em afro-americanos e hispânicos.
As técnicas de rejuvenescimento ablativas resultam em dese-
pitelização mais profunda das áreas tratadas ocorrendo cicatri-
zação pela reepitalização a partir dos apêndices da pele. Lasers
de CO2 e érbio-YAG, são mais frequentemente usados nessa
categoria e são mais efi cientes quando as lesões mais profundas
são envolvidas. No entanto, o aumento da profundidade está
associado ao aumento das complicações tais como cicatriz e
despigmentação,13 um problema distinto em afro-americanos
e hispânicos com pele do tipo IV-VI.
A pele pigmentada absorve aproximadamente 40% mais de
energia do que a pele não pigmentada durante o tratamento a
laser, com predisposição para lesão térmica mais profunda.14
Portanto, um cenário de energia mais baixa e menor número
de focos são recomendados para tratamento em afro-america-
nos e hispânicos com a pele mais escura.13 O pré-tratamento
consistindo em hidroquinona 4% e tretinoína 0,1% é recomen-
dado por seis a oito semanas e continuado posteriormente após
a ocorrência de cicatrização.13 Esquemas de tratamento seme-
lhantes devem ser empregados para tratamentos a laser não
ablativos nessa população.
Os tratamentos de rejuvenescimento não ablativo, fracional
(NFR) e luz pulsada de alta intensidade não produzem área
cruenta na superfície. Há, desta maneira, uma redução na inci-
dência de cicatrização e despigmentação com esses aparelhos,
tornando-os mais adequados para a pele Fitzpatrick V-VI. O
tratamento bem-sucedido requer regulação cuidadosa da pro-
fundidade de penetração e nível de tratamento. Eles são trata-
mentos efi cazes para lesões superfi ciais tais como melasma
superfi cial, que requer menor penetração. Vários tratamentos,
com uma semana de intervalo, são geralmente necessários. Os
lasers e luz pulsada de alta intensidade podem ser usados como
tratamento primário ou adjunto aos procedimentos cirúrgicos.
Outros aparelhos disponíveis para o rejuvenescimento facial
incluem os de radiofrequência para enrijecimento da pele e
microdermoabrasão para o tratamento de rugas superfi ciais e
condicionamento da pele.
A ceratose seborreica e papilomas são comuns em pacientes
mais velhos nessas populações. A distribuição extensiva dessas
lesões necessita de tratamento por cauterização ou laser, que
pode ser primário ou como um adjuvante para outros procedi-
mentos cirúrgicos.
Toxina botulínica A
A disponibilidade de toxina botulínica do tipo A para o trata-
mento de rugas da fronte, linhas de expressão e periorbitárias,
assim como a elevação da sobrancelha foi um avanço para os
pacientes afro-americanos e hispânicos. Ela eliminou virtual-
mente a cirurgia com riscos imediatos de cicatrizes imperceptí-
veis e pigmentação nessas populações, como a primeira opção
de tratamento para esses problemas.
O uso de Botox requer a compreensão da anatomia facial
tridimensional e as funções de vários músculos que causam
essas condições.15
As atividades dos músculos frontais, do corrugador dos super-
cílios, do prócero e orbicular lateral, com o passar dos anos, resul-
tam em rugas na fronte, marcas de expressão, a ruga horizontal da
raiz nasal e as rugas da porção orbital lateral (pés de galinha).
A paralisia seletiva desses músculos resulta na melhora das
rugas, criando uma aparência mais jovem e agradável. A
melhora, na maioria dos casos, dura até seis meses.
O formato da sobrancelha é um arco com a parte mais alta
localizada acima do canto lateral e nas porções médias e laterais
no mesmo nível horizontalmente.16
A ptose da sobrancelha é resultado da queda gravitacional da
fronte e de partes moles da região temporal e o efeito dos depres-
sores da sobrancelha, conhecido como porção orbital do orbicu-
lar, o depressor dos supercílios, o corrugador e o prócero.17 A
ptose da porção lateral da sobrancelha ocorre mais precocemente
e é mais pronunciada, resultando na perda do equilíbrio.
A denervação seletiva dos depressores da sobrancelha resulta
na atuação do músculo frontal em sentido oposto. O resultado
é a elevação da sobrancelha lateral (Fig. 17.5). A técnica de
injeção deve ser precisa para evitar difusão da toxina na órbita.
Sete a dez unidades de Botox são administradas na porção
superior-lateral do orbicular abaixo da sobrancelha e lateral à
borda orbital.16
A elevação medial da sobrancelha é possível também pela
injeção seletiva do corrugador e do depressor dos supercílios.
No entanto, descobrimos que o uso de Botox é mais útil na
elevação da sobrancelha lateral especialmente na população
hispânica, onde uma sobrancelha lateral elevada é uma carac-
terística muito desejada (Fig. 17.6). Somente uma elevação
média (até 4 mm) é obtida com essa técnica.

Capítulo 17 Rejuvenescimento facial em não caucasianos
199
Preenchimentos
Para os pacientes afro-americanos e hispânicos a introdução de
novos preenchimentos no mercado expandiu os benefícios dos
preenchimentos além do que era possível em apenas alguns
anos. Eles forneceram uma avenida para ambos postergarem a
cirurgia tradicional e também aumentar os procedimentos
cirúrgicos para reforçar o rejuvenescimento.
Os hispânicos e os afro-americanos mostram sinais de
grande perda de partes moles e redistribuição de gordura mais
de uma década antes de ocorrer ptose signifi cativa da pele. A
perda de partes moles ocorre na região abaixo da sobrancelha
no terço superior, e nas regiões submalar, malar e infraorbitária
do terço médio da face. A queda da gordura malar resulta em
sulcos nasolabiais mais pronunciadas e mais profundos. A
atrofi a da gordura do malar e submalar resulta em achatamento
malar e depressão submalar produzindo aparência tensa e
cansada.
A atrofi a do mento resulta em enrugamento da pele e linhas
de marionete. A formação de papada leva a um aprofunda-
mento do sulco labiomentoriano. A maioria dos procedimen-
tos de rejuvenescimento facial não aborda adequadamente
Fig. 17.5 A, C, Pré-injeção com Restilane®, nariz/sulco da lágrima, Botox®, sobrancelhas. B, D, Após a injeção .
A
B
C
D
Fig. 17.6 Depilação da sobrancelha/tatuagem permanente.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
200
esses problemas. Os preenchimentos podem ser usados como
tratamento primário para essas condições quando precoce com
ptose cutânea limitada ou como adjuvante para procedimentos
de rejuvenescimento facial quando a fl acidez da pele e ptose
são predominantes.
Vários preenchimentos, incluindo colágeno, estão disponí-
veis atualmente. Restylane® (Medicis Aesthetics, Scottsdale AZ)
e Juvederm® (Juvederm Allergan, Irvine CA) são preenchimen-
tos de ácido hialurônico estabilizados não animal.
Restylane® é formulado a uma concentração de 20 mg/mL,
enquanto Juvederm® tem uma concentração de 24 mg/mL.
Ambos têm duração de nove meses. Ambos são úteis na corre-
ção de defeitos leves a moderados (Fig. 17.5). A técnica de
injeção é da derme média até a derme profunda utilizando uma
agulha calibre 30.
Radiesse® (Bioform Medical, Franksville, WI) é uma suspen-
são de microesferas de hidroxiapatita cálcica a 30%; e é usada
para corrigir defeitos moderados a graves. A injeção é realizada
através de uma agulha calibre 27 na derme profunda e nos
planos subdermais. As injeções superfi ciais podem resultar em
nodulações e descoloração da pele. Ele tem uma duração de
aproximadamente um ano. Descobrimos que Radiesse® é muito
efi caz no tratamento de achatamento malar pronunciado, defor-
midades do sulco da lágrima, sulcos nasolabiais profundos e
depressões pré-papada em afro-americanos e hispânicos.
Sculptra® consiste de poli (L-ácidolático), e foi aprovado
pelo FDA para atrofi a facial associada com HIV. É usado extra-
ofi cialmente para rejuvenescimento facial estético. O aumento
depende da reação do corpo estranho. A injeção é realizada com
uma agulha calibre 25 em um plano subdérmico. Três ou mais
seções de injeção podem ser necessárias para o efeito desejado.
Artefi ll® é um preenchimento consistente de microesferas de
polimetil metacrilato. Muitos cirurgiões atualmente preferem
os preenchimentos não permanentes aos permanentes.
Cirurgia invasiva
A incerteza de cicatrizes hipertrófi cas, queloides e despigmen-
tação nas populações afro-americanas e hispânicas (Fig. 17.13)
demanda que o cirurgião plástico aplique a cirurgia invasiva
nessas populações com precaução apoiado na seleção judiciosa
dos pacientes, planejamento cuidadoso e ótima colocação das
cicatrizes. Felizmente, novas técnicas e tecnologias desenvolvi-
das nos últimos anos possibilitaram que os cirurgiões plásticos
expandissem as opções cirúrgicas para esses pacientes. Os novos
materiais cirúrgicos incluem incisão limitada e rejuvenescimen-
tos endoscópico da sobrancelha e do terço médio, rejuvenesci-
mento com fi ta e fi os e melhora nos desenhos e técnicas de
implante facial.
O tipo e a duração do rejuvenescimento cirúrgico da face
estão baseados nas peculiaridades do envelhecimento nessas
populações e nas sensibilidades culturais e étnicas. Com o obje-
tivo estético e cirúrgico, face superior, média e inferior podem
ser tratadas como entidades separadas.
Face superior
Os efeitos solares combinados com anos de atividades muscu-
lares levam ao enrugamento da fronte, marcas de expressão e
ptose da sobrancelha sendo o mais importante sinal de enve-
lhecimento na face superior. Até recentemente, o rejuvenesci-
mento cirúrgico dessa parte da face dependia da linha do cabelo
bicoronal ou da linha anterior do cabelo e da suspensão da
sobrancelha. Com alta incidência de alopecia frontal e temporal,
queloides e despigmentação em afro-americanos e hispânicos,
foi um desafi o para a cirurgia plástica oferecer um rejuvenesci-
mento da face superior nessa população. Adicionalmente, os
eixos do folículo capilar, que são diferentes dos caucasianos,
predispõem esses pacientes a alopecia junto com a linha de
incisão. O desenvolvimento de incisão limitada e levantamen-
tos endoscópicos da sobrancelha oferecem melhores opções
para abordar esses problemas. Ambos os procedimentos são
realizados através de pequenas incisões localizadas na linha
do cabelo ou atrás dela, na linha média e nas áreas temporais.
A dissecção subperiosteal é realizada para baixo da raiz do
nariz e das bordas laterais orbitais. A liberação do periósteo
nas bordas orbitais laterais é essencial para um reposiciona-
mento bem-sucedido da pele e da sobrancelha em uma posição
mais alta. O uso de endoscópio permite que o cirurgião retire
os corrugadores e próceros, conforme indicado. A marcação
pré-operatória cuidadosa das possíveis localizações dos nervos
supraorbital e supratroclear ajuda a prevenir a lesão dos nervos.
Vários métodos de fi xação da pele reposicionada foram publi-
cados. Os ótimos resultados com essas técnicas são limitados
à ptose da sobrancelha mínima ou moderada.
Uma desvantagem distinta é a curva de aprendizagem. As
complicações incluem possibilidade de palpação dos parafusos
e dos aparelhos de fi xação e lesões nervosas.
Terço médio
A periorbita Essa é uma fonte comum e precoce de perturba-
ção para o paciente afro-americano e hispânico e atrai a maioria
das intervenções cirúrgicas frequentes na face. O rejuvenesci-
mento bem-sucedido dessa área requer atenção a essas obser-
vações (Fig. 17.7).
1. As pálpebras são áreas favorecidas com relação à formação
de queloides. No entanto, cicatrizes hipertrófi cas temporárias
e algumas vezes proeminentes que duram vários meses não
são incomuns após a blefaroplastia em afro-americanos e
hispânicos. A hipertrofi a pode levar a uma pseudossuspensão
da pele média da pálpebra superior. Massagens frequentes,
judiciosas, pós-operatórias ajudam a acelerar a resolução da
hipertrofi a.
2. A extensão da incisão bem abaixo da borda orbital pode
resultar em cicatrizes laterais com despigmentação ines-
téticas.
3. Deve-se diferenciar entre pseudodermatocálase e dermatocalase
verdadeira. A pseudodermatocálase é tratada pela elevação da
sobrancelha.
4. O preenchimento lateral nas pálpebras superiores é frequen-
temente devido à ptose das glândulas lacrimais.16
5. Deve-se estar bem atento à alta incidência de proptose e
apresentação escleral nessa populações.
6. São comuns discromias infraorbitais (sombras). Elas devem
ser reconhecidas e discutidas com o paciente antes da
cirurgia, para evitar má interpretação após a cirurgia. O
plano de tratamento para essa condição deve ser parte do
tratamento geral.
7. A placa tarsal é mais curta nessas populações do que nos
caucasianos. Portanto, a dobra da pálpebra superior está
localizada 6-8 mm da borda (8 -10 para caucasianos). Deve-se
ter conhecimento desse fato ao planejar as incisões cutâneas.

Capítulo 17 Rejuvenescimento facial em não caucasianos
201
Fig. 17.7 Blefaroplastia. A, Antes da cirurgia; B, Após a cirurgia.
A
B
Fig. 17.8 Demarcação de máxima mobilidade .
1
2
3
3A
profundo18 e levantamento craniano com acesso mínimo (le-
vantamento MACS).19
O cirurgião plástico deve estar confortável com várias técni-
cas para tratar adequadamente os diferentes problemas que os
pacientes podem apresentar. Empregamos o que pode ser mais
bem descrito como fusão de várias técnicas. Nossa técnica de
marcação assemelha-se ao que foi recentemente descrito como
a melhor técnica de mobilidade 20 (Figs. 17.8, 17.9). No entanto,
nossa dissecção se estende 1 cm além das nossas marcações.
Não usamos suturas de imbricação ou acolchoamento para
manter o avanço da pele, mas, ao contrário, empregamos as
variações das técnicas de SMAS ou ressecção de SMAS. As lipo-
aspirações submentais e da linha da mandíbula são realizadas
rotineiramente nesses pacientes devido à prevalência da adipo-
sidade submental e da linha da mandíbula (Figs. 17.10, 17.11).
Plicatura das bordas mediais do platisma é realizada quando as
bandas platismais estão presentes.
Preferimos a incisão retrotragal e onde possível uma incisão
retroauricular alta (Fig. 17.12). Despigmentação e cicatrizes
hipertrófi cas comumente ocorrem na região retroauricular
sobre a mastoide e na região perilobular (Fig. 17.13). Essas
áreas devem ser fechadas com pouca ou nenhuma tensão para
minimizar esses problemas com cicatrizes. Onde a possibili-
dade de formação de cicatriz hipertrófi ca é signifi cativa, um
método proativo com injeção de triancinolona pré-operatória
nas incisões seguido por tratamento pós-operatório de gel de
silicone pode ajudar. No entanto, todo o paciente afro-ameri-
cano e hispânico se submetendo a esses procedimentos deve
ser informado sobre a possibilidade de desenvolver cicatrizes
hipertrófi cas ou despigmentadas se houve uma história prévia
ou não desses problemas.
Em pacientes mais jovens com menor fl acidez cutânea, a
incisão limitada de rejuvenescimento facial pode ser aplicável.
Isso elimina a incisão na mastoide e no escalpo. Porém, a
redundância da pele retrolobular não deve ser abordada de
modo secundário. Nos últimos anos o uso de suturas dentadas
para suspensão do terço médio foi descrito.21 Os resultados a
longo prazo foram contraditórias. No entanto, essa é outra
técnica para pacientes mais jovens com fl acidez cutânea mínima,
especialmente em pacientes que são predispostos a hipertrofi a
ou despigmentação de cicatrizes. As complicações incluem depres-
8. Onde não há excesso de pele, o método transconjutival é
a via de preferência.
9. A excisão de gordura infraorbital pseudo-herniada deve ser
judiciosa. Onde possível, a redistribuição da gordura e o
preenchimento das depressões infraorbitais devem ser
realizados.
10. A fl acidez da pálpebra inferior e descolamento do canto
lateral, quando presente, são tratados por cantopexia lateral.
Ritidoplastia
Com a progressão do processo de envelhecimento, acontece o
tempo em que os procedimentos minimamente invasivos não são
mais sufi cientes para abordar o enrugamento da pele facial e o
tecido de partes moles subjacente. Procedimentos cirúrgicos mais
invasivos tais como ritidoplastia e os implantes faciais tornam-se
mais adequados para lidar com as preocupações desses pacientes.
Diversos tipos de ritidoplastias foram publicados na litera-
tura médica. O mais aceito inclui somente os levantamentos da
pele, pele e SMAS, ressecção de SMAS,17 levantamento do plano

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
202
Fig. 17.10 Rejuvenescimento facial em afro-americano. A, Antes da
cirurgia; B, C, Após a cirurgia.
A
B
C
Fig. 17.9 Demarcações para ritidoplastia .

Capítulo 17 Rejuvenescimento facial em não caucasianos
203
Fig. 17.11 Mulher hispânica, 6a década. A, C, Antes da cirurgia, ritidoplastia, blefaroplastia, implantes malar/submalar e rejuvenescimento cutâneo
tópico. B, D, Após a cirurgia .
A
B
C
D

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
204
Fig. 17.12 Desenho da incisão.
Fig. 17.13 Cicatriz hipertrófi ca, área da mastoide.
sões da pele, extrusão da sutura, perda de tração, infecção,
fraqueza do nervo facial.
A partir do momento em que os pacientes afro-americanos
ou hispânicos necessitarem de ritidoplastia, o fotoenvelheci-
mento da pele, representado pela secura e manchas, cor pálida,
é bem pronunciado. O rejuvenescimento da pele antes da cirur-
gia, continuado após a cirurgia e depois da cicatrização das
incisões, melhora consideravelmente o resultado da cirurgia
(Fig. 17.11). Na maioria dos pacientes o pré-tratamento com
hidroquinona 4% e tretinoína 0,5% é iniciado seis semanas
antes da cirurgia. Adicionalmente, são frequentemente necessá-
rios preenchimentos para que a cirurgia alcance um melhor
resultado devido à queda e atrofi a associada de gordura malar
e submalar.
Implantes faciais
A confl uência de melhor entendimento da estética da face e
melhores desenhos de implantes abriram caminho para uma
aplicação mais sofi sticada de implantes aloplásticos para o reju-
venescimento da face envelhecida.
A perda das partes moles e a ptose combinada com a reab-
sorção esquelética resultam em achatamento malar, depressão
submalar, formação de sulco da lágrima, dobras nasolabiais pro-
eminentes, papadas e comissuras invertidas. A atrofi a do mento
resulta em linhas de marionete e sulcos labiomentonianos.
Quando essas deformidades são leves ou moderadas, os
implantes faciais isolados podem produzir correções estetica-
mente satisfatórias (Figs. 17.14, 17.15). Quando as alterações
são mais graves, devem ser tratadas pela cirurgia tradicional em
combinação com implantes e preenchimentos (Fig. 17.11). Em
afro-americanos e hispânicos, a perda de partes moles malar e
submalar e seu deslocamento precedem a fl acidez da pele por
muitos anos. Esses pacientes mais jovens são, portanto, candi-
datos ideais para implantes faciais. Os implantes disponíveis
incluem implantes malar e submalar, implantes para deformi-
dades do sulco da lágrima, implante do mento (estendido,
anatômico e tradicional) (Implantech Associates Inc. Ventura,
CA) e e implantes no sulco labiomentoniano.
É necessária análise meticulosa para defi nir a deformidade
e selecionar o implante mais apropriado. Entender o conceito
de “zona” descrito por Terino, ajuda na compreensão de novos
desenhos de implantes e suas capacidades.
Preferimos a via intraoral nessa população de pacientes. No
entanto, quando realizado em combinação com ritidoplastia,
os implantes podem ser inseridos através da incisão da ritido-
plastia. O fechamento deve ser realizado em múltiplas camadas
para evitar extrusão.
As complicações incluem extrusão de implante, desloca-
mento, infecção e lesão de nervo.
Lábios
A protrusão dos lábios superior e inferior e a eversão do lábio
inferior com resultante apresentação do vermelhão são sinais
inaceitáveis de envelhecimento em muitos pacientes afro-ame-
ricanos e hispânicos (Fig. 17.16). A avaliação apropriada da
quantidade de redução de lábio em consonância com os desejos
do paciente é necessária para evitar desapontamento. A incisão
planejada está na junção do pigmento vermelho e da mucosa
úmida, geralmente a linha onde os lábios superiores e inferiores
se encontram. As incisões devem ser realizadas um pouco dis-

Capítulo 17 Rejuvenescimento facial em não caucasianos
205
Fig. 17.14 Implante submalar. A-C, Pré-cirúrgico e seguimento. D-F, Seguimento de seis anos.
A
D
B
E
C
F

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
206
Fig. 17.15 Implante de mento/malar/submalar. A, B Pré-cirúrgico. C, D, Cinco anos e seis meses após a cirurgia .
A
B
C
D

Capítulo 17 Rejuvenescimento facial em não caucasianos
207
Fig. 17.16 Queilopastia em paciente feminina, 4a década. A, Antes da cirurgia. B, Após a cirurgia.
A
B
tantes da face. A incisão em forma de cunha da área planejada
do lábio, incluindo parte do músculo orbicular, é essencial para
a correção da eversão do lábio. Todos os esforços devem ser
feitos para não lesionar as artérias labiais. O fechamento é por
suturas absorvíveis.
O tratamento pós-operatório inclui bochechos com pro-
dutos antissépticos e aplicação de antibiótico tópico. O trata-
mento com bolsa de gelo ajuda a reduzir o edema. Os resul-
dos fi nais podem levar de seis a 12 meses para se tornarem
aparentes.
Referências
1. American Society of Aesthetic Plastic Surgery. Statistics on
Cosmetic Surgery, 2006.
2. US Bureau of Census 2000. Projections of the Resident
Population by Race, Hispanic Origin and Nativity: Middle
Series 2006 to 210. Washington, DC. Populations and
Projections Program, Population Division, US Census Bureau,
2006.
3. Boyd C. Approaches to the aging face in African American
patients. Facial Plast Surg Clin North Am 2002;10:377–380.
4. Herskovits M. The American Negro: A Study in Racial
Crossing. New York: Knopf, 1998.
5. Grimes P, Hunt S. Considerations for the cosmetic surgery in
the black population. Clin Plast Surg 1993;20:27–34.
6. Matory WE. Ethnic considerations in facial aesthetic surgery.
Philadelphia PA: Lippincott-Raven, 1998.
7. Harris MO. The aging face in patients of color. Minimally
invasive surgical facial rejuvenation – a targeted approach.
Dermatol Ther 2004;17:206–211.
8. Farrow AL, Zarrinia K, Azizi K. Bimaxillary protrusion in Black
Americans: An aesthetic evaluation and treatment
considerations. Am J Ortho Dentifacial Orthop
1993;104:240–250.
9. Ofodile FA, Bokhari FJ, Ellis C. The Black American nose. Ann
Plast Surg 1993;31:209–218.
10. Clark C. Offi ce-based skin care and superfi cial peels: The
Scientifi c rationale. Plast Reconstr Surg 1999;104:854–863.
11. Gendler EC. Treatment of periorbital hyperpigmentation.
Aesthetic Surg J 2005;25:618–624.
12. Griffi n AC. Laser resurfacing procedures in dark-skinned
patients. Aesthet Surg 2005;25:625–627.
13. Ruiz-Esparza J, Lipton JR. Laser resurfacing of darkly
pigmented patients. Dermatol Clin 2002;20:113–121.
14. Burns J. Thermage: Monopolar radio frequency. Aesthet Surg J
2005;25:638–642.
15. Rohrich RJ, Javis JE. Botox for the treatment of dynamic and
hyperkinetic facial lines and furrows: adjunctive use in facial
aesthetic surgery. Plast Resconstr Surg 2003;112:530–545.
16. Min SA, Catten M, Mass CS. Temporal brow lift using
botulinum toxin-A. Plast Reconstr Surg 2003;112:98–103.
17. Baker DC. Lateral SMASectomy. Plast Reconstr Surg
1997;100:509–513.
18. Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg
1992;90:1–13.
19. Tounard P, Verpaele A. The MACS-lift short scar rhytidectomy.
Aesthet Surg J 2007;27:188–198.
20. Fanaous N, Karsan N, Zachary K, Tawile C. “Optimum
mobility” face lift, Part 2: The technique. Can J Plast Surg
2006;14:75–87.
21. Isse NG. Elevating the midface with barbed polypropylene
sutures. Aesthet Surg J 2005;25:301–303.
22. Helling E, Okpaku A, Wang PTH, Levine RA. Complications of
facial suspension sutures. Aesthet Surg J 2007;27:155–161.
23. Terino EO. Alloplastic facial contouring by zonal principles of
skeletal anatomy. Clin Plast Surg 1992;19:487–510.

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18
C A P Í T U L O
Microcirurgia estética facial
John W. Siebert e Joseph Michaels V.
História
Embora a microcirurgia seja tradicionalmente utilizada em
cirurgia plástica reparadora, ela tem sido a solução para casos
difíceis de deformidades estéticas. O objetivo de corrigir uma
assimetria facial se baseia no restabelecimento da estrutura
esquelética e no recrutamento de volume de partes moles. Antes
da microcirurgia, os pacientes eram submetidos à correção do
suporte esquelético com enxertos ósseos ou cartilaginosos,
seguidos de aumento de partes moles com tecido local, enxerto
dermogorduroso e preenchimentos sintéticos ou autólogos em
procedimento único ou seriado. O uso de retalhos livres permite
que grande volume de partes moles com componente ósseo (se
necessário) seja transferido de maneira segura para a face em
um único estágio.
Diversas técnicas para restauração da simetria facial têm
sido descritas com o uso de retalhos microcirúrgicos. Em 1980,
Upton et al. descreveram o uso do retalho livre de omento para
restauração do contorno facial. Outros grupos relataram o uso
de retalhos livres inguinais, escapular, paraescapular e epigás-
trico inferior superfi cial. O retalho paraescapular oferece
muitas vantagens em comparação com outros retalhos. O
pedículo é longo, confi ável, uma extensão de fáscia pode ser
utilizada no refi namento do contorno facial, um componente
ósseo pode ser incorporado ao retalho e possui baixa morbi-
dade da área doadora.
Avaliação física
•
Uma história completa é feita para garantir que qualquer
doença, trauma prévio ou cicatrizes cirúrgicas estejam estáveis.
•
Avaliar cuidadosamente a distribuição e a extensão da defi ci-
ência de partes moles em todas as dimensões com o paciente
em posição ereta.
•
Fazer um modelo bidimensional das defi ciências demar-
cando as áreas que necessitam de maior volume e as áreas
nas quais o retalho será diminuído.
•
Avaliar cuidadosamente qualquer defeito do esqueleto facial.
•
Analisar os vasos temporais superfi ciais como potenciais
vasos receptores para reconstrução microcirúrgica.
•
Avaliar a região paraescapular para assegurar fechamento
primário da área doadora ou possibilidade de expansão
tecidual pré-operatória.
Anatomia
O paraescapular é um retalho fasciocutâneo baseado nos vasos
circunfl exos escapulares, originários do sistema subescapular.
Os vasos circunfl exos escapulares passam através de um espaço
triangular delimitado, pelo músculo redondo menor superior-
mente, músculo redondo maior inferiormente e cabeça longa
do tríceps lateralmente (Fig. 18.1A). Após passar pelo espaço
triangular, a artéria emite um ramo que nutre a porção lateral
da escápula, garantindo o componente ósseo do retalho. A
artéria circunfl exa da escápula divide-se em dois ramos termi-
nais: um horizontal e outro cutâneo descendente. Existem duas
veias que acompanham as artérias. Ambas, ou apenas a maior,
podem ser usadas na revascularização do retalho.
A ilha de pele pode ser desenhada vertical ou obliquamente,
dependendo do grau de fl acidez cutânea, bem como do desejo
estético do paciente (Fig. 18.1B). As bordas da ilha de pele de
um retalho paraescapular tradicional são o espaço triangular
superiormente, a coluna vertebral medialmente e a axila lateral
inferiormente, até o nível aproximadamente da metade entre o
ângulo inferior da escápula e a espinha ilíaca posterossuperior.
Para garantir o fechamento primário da área doadora, o retalho
é geralmente limitado a 10 cm de largura. Temos usado retalhos
inframamários estendidos para a correção de problemas do
contorno facial, porque o resultado da cicatriz da área doadora
é orientado mais favoravelmente. O único requisito para qual-
quer desses retalhos é que os vasos circunfl exos escapulares
estejam incluídos na base do retalho.
Os vasos temporais superfi ciais são os vasos receptores mais
comuns para a anastomose vascular. A artéria temporal super-
209
Seção 3: Suspensão facial
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
210
Infraespinhal
Redondo menor
Redondo maior
Artéria
circunflexa
escapular
Cabeça longa
do tríceps
A
B
fi cial é o ramo terminal da artéria carótida externa, cuja origem
ocorre dentro da glândula parótida. Ela passa aproximadamente
1 cm anterior ao trago. Sobre nível do arco zigomático, a artéria
temporal superfi cial percorre logo acima da fáscia temporal
superfi cial. Os vasos são facilmente expostos por meio de in-
cisão pré-auricular, a mesma incisão usada para expor o sítio
receptor do retalho na face. Algumas vezes, é necessário seguir
os vasos na profundidade da parótida, caso não estejam ade-
quados superiormente. Se os vasos temporais superfi ciais não
estiverem adequados, pode ser necessário estender a incisão
pré-auricular até o pescoço ou fazer uma incisão cervical trans-
versa adicional.
Etapas técnicas
As áreas de defi ciência são demarcadas com o paciente na
posição ereta. Deve-se lembrar da demarcação das áreas em
que maior volume é necessário e onde o retalho necessita de
emagrecimento (Fig. 18.2). A máxima largura do défi cit de
partes moles deve corresponder à maior largura da ilha de pele
do retalho.
O paciente é colocado na sala cirúrgica em posição oblíqua
lateral, que permite acesso simultâneo à face e ao retalho ipso-
lateral numa abordagem com duas equipes. Uma incisão pré-
auricular é realizada estendendo-se superiormente logo acima
do pavilhão auricular até o lobo. As áreas defi cientes de partes
moles são infi ltradas com lidocaína a 0,5% para 1:200.000
unidades de epinefrina. O retalho de pele é dissecado no plano
subcutâneo, semelhante ao de uma ritidoplastia convencional.
A dissecção atinge toda a área que requer aumento e se estende
a 1 cm, no mínimo, além da demarcação prévia. Além disso,
dissecção da base alar e da parte de trás do lobo da orelha
pode ser necessária para correção de mau posicionamento.
Após a confecção da loja, a face é preenchida com compressas
para a hemostasia.
Os vasos temporais superfi ciais geralmente estão localiza-
dos 1 cm anterior ao trago. Os vasos são expostos por meio da
mesma incisão pré-auricular usada na dissecção da loja da face.
Conforme previamente mencionado, a artéria poderá ser
seguida até a glândula parótida e, se ainda não for adequada,
uma incisão separada pode ser necessária para procurar por
vasos cervicais.
A confecção do retalho paraescapular pode ocorrer simultane-
amente. O espaço triangular é identifi cado, e o Doppler é usado
para localizar a origem dos vasos circunfl exos escapulares e os
ramos terminais horizontal e vertical. Uma ilha cutânea elíptica
é demarcada em direção oblíqua ou vertical, dependendo do
comprimento desejado, ou, mais comumente, limitada a uma
espessura de menos de 10 cm de largura para garantir o fecha-
mento primário. Caso seja preciso um retalho maior, a ilha de
pele poderá se estender para a região inframamária, com base
nos ramos anteriores da artéria circunfl exa escapular e para o
ombro. Essas extensões podem ser necessárias quando o aumento
das partes moles é necessário, tanto superior quanto inferior-
mente ao nível da anastomose.
O retalho é dissecado da porção caudal para a cefálica. Após
a incisão na pele, a dissecção ocorre abaixo da fáscia profunda.
As extensões da fáscia torácica dorsal são dissecadas conforme
a necessidade de delinear o retalho. A dissecção subfascial
começa distalmente e é realizada retrogradamente de forma
cuidadosa. O pedículo em sua face profunda é identifi cado e a
sua dissecção, conduzida até a origem dos vasos toracodorsais.
Os vasos circunfl exos são individualizados e ligados separada-
mente. Após a hemostasia, a área doadora é fechada em camadas
e drenada a vácuo.
Fig. 18.1 Anatomia do retalho paraescapular. A, A artéria circunfl exa
paraescapular passa através do espaço triangular. O espaço triangular é
delimitado pelos músculos redondos maior e menor e pela cabeça longa
do tríceps. O ramo anterior possui um ramo transverso e descendente.
B, O retalho pode ser desenhado em orientação vertical, horizontal e
oblíqua. O único requisito é que a origem da artéria circunfl exa esteja
dentro do retalho. Redesenhada de Siebert JW, Longaker MT, Angrigiani
C. The inframammary extended circumfl ex scapular fl ap: an aesthetic
improvement of the parascapular fl ap. Plast Reconstr Surg
1997;99(1):70-77.

Capítulo 18 Microcirurgia estética facial
211
Incisão cutânea
Gordura, fáscia
e derme
Gordura e
fáscia
Fáscia
A
B
O retalho é trazido para a face e fi xado na posição desejada.
Os vasos circunfl exos paraescapulares são anastomosados aos
vasos temporais superfi ciais. A ilha de pele é desepitelizada e o
retalho é emagrecido para atingir o contorno adequado (Fig. 18.3).
As compressas são removidas da face e o retalho é posicionado
dentro da loja facial. O retalho é fi xado ao redor da anastomose
e suturado ao periósteo do zigoma e à borda infraorbitária para
diminuir a possibilidade de sua migração para baixo. As exten-
sões fasciais são ancoradas à pele acima por meio de suturas de
náilon transfi xantes apertadas contra gazes protetoras vaselina-
das (Fig. 18.4). O posicionamento e o contorno fi nal do retalho
são avaliados com o paciente sentado. O retalho é monitorado
clinicamente por sinal do Doppler sobre a topografi a da anas-
tomose. O retalho facial é fechado com dreno a vácuo no plano
subcutâneo.
Cuidados pós-operatórios
O paciente deve ser monitorado tanto na sala de recuperação
quanto em uma unidade especializada, com enfermeiras trei-
nadas para cuidar de retalhos livres. Os pacientes devem
receber aspirina por via retal na sala de recuperação e seguir
com uso oral por um a três meses. Hidratação adequada deve
ser mantida com ritmo de diurese de, no mínimo, 1 mL/kg/
hora. A pressão sanguínea média deve ser superior a 60 mmHg.
A queda na pressão arterial sistólica deverá ser corrigida com
infusão de volume ou componente sanguíneo. O uso de vaso-
pressores deve ser evitado, a menos que seja absolutamente
necessário. A equipe de anestesia deve estar ciente desses cui-
dados antes da condução do caso. Em nossa experiência, a
maioria dos retalhos não é monitorada. Nos casos em que se
requer monitoração, o intervalo é a cada 15 minutos por 2
horas, a cada meia hora pelas próximas 2 horas e a cada hora
posteriormente. A média do tempo de internação é de dois a
três dias. O dreno facial é removido antes da alta e o dreno
da área doadora é retirado no sétimo dia, junto com os pro-
tetores de gaze e a sutura facial. Procedimentos complemen-
tares são frequentemente necessários para remodelação do
retalho; entretanto, eles são, em sua maioria, pequenos e pos-
tergados até pelo menos cinco meses de pós-operatório (Figs.
18.5 e 18.6).
Fig. 18.2 A, Foto pré-operatória de uma paciente de 18 anos com atrofi a hemifacial esquerda. B, Esquema demonstrando a extensão da
defi ciência de partes moles e a proposta de tecido necessário para a reconstrução.
Continua

C
D
Fig. 18.2, cont. C, Demarcação pré-operatória demonstrando a defi ciência de partes moles e as áreas que necessitam de maior volume. D, Retalho
paraescapular anastomosado nos vasos temporais superfi ciais antes da fi xação do retalho. O retalho pode ser moldado removendo-se tecido ou
dobrando-se tecido fascial sobre si mesmo. B-D. Reproduzido, com a permissão, de Longaker MT, Siebert JW. Microvascular free-fl ap correction of
severe hemifacial atrophy. Plast Reconstr Surg 1995;96(4):800-809.
Fig. 18.3 A, Esquema de retalho paraescapular individualizado. Derme, gordura e fáscia do retalho são usadas para preencher as áreas com
defi ciência de partes moles em diversos graus. B, Essa foto do intraoperatório é uma representação do retalho após desepitelização e moldagem
individualizada. A, Redesenhada de Longaker MT, Siebert JW. Microsurgical correction of facial contour in congenital craniofacial malformations:
the marriage of hard and soft tissue. Plast Reconstr Surg 1996;98(6):942-950. B, Reproduzida de Longaker MT, Siebert JW. Microsurgical correction
of facial contour in congenital craniofacial malformations: the marriage of hard and soft tissue. Plast Reconstr Surg 1996;98(6):942-950.
B
Local da
anastomose
Derme
Gordura
Fáscia
A

Fig. 18.4 Ilustração da fi xação fi nal do retalho, usando as gazes protetoras para ancoragem do retalho à pele da face sobreposta. Redesenhada de
Longaker MT, Siebert JW. Microvascular free-fl ap correction of severe hemifacial atrophy. Plast Reconstr Surg 1995;96(4):800-809.
Fig. 18.5 A e C, Fotos pré-operatórias de uma paciente de 26 anos
com atrofi a hemifacial esquerda. B e D, Pós-operatório de dois anos
após retalho paraescapular. Reproduzida, com a permissão, de Saadeh
PB, Chang CC, Warren SM, et al. Microsurgical correction of facial
contour deformities in patients with craniofacial malformations: a
15-year experience. Plast Reconstr Surg 2008 121(6):368e-378e.
A
B
C
D
Complicações
As piores complicações nesse procedimento são a trombose
microvascular e a perda do retalho. A perda do sinal do Doppler
requer exploração emergencial e revisão da anastomose, caso
necessária. Assim como em todo retalho livre, hematomas são
frequentemente secundários à oclusão da anastomose venosa.
Qualquer perda cutânea do retalho da face é tratada com cura-
tivos locais. Lesão ao nervo facial pode ocorrer, mas é raro. A
maioria é observada por, no mínimo, seis meses, a menos que
seja identifi cada no intraoperatório. O reparo do nervo facial é
mais bem realizado no momento da cirurgia, se detectado.
Complicações a longo prazo incluem aumento do volume ina-
dequado e atrofi a recidiva. Retalhos locais podem ser usados
para corrigir pequenas áreas de preenchimento inadequado,
entretanto um segundo retalho livre é raramente necessário
para atrofi a facial recorrente (p. ex., retalho de epigástrica super-
fi cial inferior).
Capítulo 18 Microcirurgia estética facial
213

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
214
Fig. 18.6 A e C, Fotos pré-operatórias de uma paciente de 19 anos com atrofi a hemifacial bilateral causada por lúpus sistêmico. A paciente se
submeteu à reconstrução com retalhos paraescapulares estendidos. B e D, Pós-operatório de sete anos. Reproduzido, com a permissão, de Saadeh
PB, Chang CC, Warren SM, et al. Microsurgical correction of facial contour deformities in patients with craniofacial malformations: a 15-year
experience. Plast Reconstr Surg 2008;121(6):368e-378e.
A
B
C
D

Capítulo 18 Microcirurgia estética facial
215
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Identifi car precisamente a deformidade de contorno em
três dimensões, com o paciente sentado.
•
No planejamento do retalho paraescapular, garantir que
a origem da artéria escapular circunfl exa esteja incluída.
•
Extensões fasciais podem ser incorporadas ao retalho que
se estende além dos limites da ilha de pele. Essas
extensões podem ser dobradas sobre si mesmas para
atenuar pequenas deformidades de contorno.
•
Revisões cirúrgicas e pequenos procedimentos são
frequentemente necessários para maximizar o resultado
estético. Isso deve ser discutido com o paciente
no pré-operatório.
•
Sempre acrescentar volume de tecido adequado na
região malar. É quase impossível exagerar no volume
nessa área
Armadilhas
•
Defi ciências da estrutura esquelética não serão corrigidas
somente com o aumento das partes moles. Isso deve ser
avaliado no pré-operatório e, caso seja necessário, um
segmento de escápula vascularizado pode ser incorpo-
rado ao retalho.
•
O desenho de um retalho com largura superior a 10 cm
pode impedir o fechamento primário da área doadora
ou levar a uma cicatriz inadequada.
•
Falha na dissecção da loja facial 1 cm além do limite da
assimetria facial pode marcar a zona de transição.
•
Falha na distribuição adequada do retalho pode ocasio-
nar o seu deslizamento sobre si mesmo e levar à
impressão de que todo o retalho sofreu queda.
•
Se os vasos temporais superfi ciais não forem adequados e
uma incisão cervical for necessária, não comunique as
incisões, devido ao risco de gerar uma cicatriz proeminente.
Programe uma incisão paralela às linhas naturais do pescoço.
Resumo das etapas
1.
Deformidades do contorno são demarcadas com três
dimensões, com o paciente em pé.
2.
A ilha de pele é planejada incluindo a artéria
circunfl exa escapular e tem largura inferior a 10 cm.
3.
A ilha de pele é incisada e dissecada através da fáscia
profunda. O retalho é elevado da direção caudal para
a cefálica.
4.
As extensões fasciais da fáscia torácica dorsal e/ou a
escápula vascularizada são incorporadas ao retalho, se
necessário.
5.
Uma incisão pré-auricular limitada é realizada, e os
vasos temporais superfi ciais são identifi cados. Se
os vasos forem inadequados, uma incisão cervical
separada será necessária para identifi car outros
vasos receptores.
6.
A dissecção da loja fascial é feita no plano subcutâneo e
estendida até 1 cm além do limite da assimetria da face.
7.
O retalho é fi xado e a anastomose microvascular,
realizada.
8.
A ilha de pele é desepitelizada e o retalho é espalhado
ao longo da face na loja subcutânea facial.
9.
O retalho é fi xado no periósteo do arco zigomático
e no alto da margem orbitária lateral para evitar
a sua queda.
10.
As extensões fasciais são dobradas de modo a
preencher as áreas mais fi nas e as zonas de transição.
11.
O retalho é fi xado à pele da face sobreposta com
náilon 4-0, amarrado sobre as gazes protetoras.
12.
O paciente é colocado em pé para avaliação
fi nal do contorno.
13.
O dorso e o retalho facial são fechados com
dreno a vácuo.
Saadeh PB, Chang CC, Warren SM, Reavey P, McCarthy JG, Siebert
JW. Microsurgical correction of facial contour deformities in
patients with craniofacial malformations: a 15-year experience.
Plast Reconstr Surg 2008;121:368e–378e.
Siebert JW, Anson G, Longaker MT. Microsurgical correction of
facial asymmetry in 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg
1996;97(2):354–363.
Siebert JW, Longaker MT, Angrigiani C. The inframammary
extended circumfl ex scapular fl ap: an aesthetic improvement
of the parascapular fl ap. Plast Reconstr Surg 1997;99:70–77.
Siebert JW, Longaker MT. Aesthetic facial contour reconstruction
with microvascular free fl aps. Clin Plast Surg 2001;28:361–
366, ix.
dos Santos LF. The vascular anatomy and dissection of the free
scapular fl ap. Plast Reconstr Surg 1984;73:599–603.
Longaker MT, Flynn A, Siebert JW. Microsurgical correction of
bilateral facial contour deformities. Plast Reconstr Surg
1996;98:951–957.
Longaker MT, Siebert JW. Microsurgical correction of facial contour
in congenital craniofacial malformations: the marriage of hard
and soft tissue. Plast Reconstr Surg 1996;98:942–950.
Longaker MT, Siebert JW. Microvascular free-fl ap correction of
severe hemifacial atrophy. Plast Reconstr Surg
1995;96:800–809.
Nassif TM, Vidal L, Bovet JL, Baudet J. The parascapular fl ap: a new
cutaneous microsurgical free fl ap. Plast Reconstr Surg
1982;69:591–600.
Leitura complementar

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C A P Í T U L O
Suspensão do terço
médio da face
Salvatore J. Pacella e Mark A. Codner
História
O rejuvenescimento cirúrgico do terço médio da face perma-
nece um conceito desafi ador para a cirurgia estética facial. A
avaliação das mudanças ocasionadas pela idade nessa região
permitem ao cirurgião desenvolver plano operatório abran-
gente, na intenção de restaurar o terço médio facial, obtendo
aparência jovem e delineada. Os estigmas do envelhecimento
do terço médio, que incluem a ptose da junção pálpebra-
bochecha, a formação do sulco nasojugal e o aprofundamento
dos sulcos nasolabiais, são causados por diversos fatores (Fig.
19.1). Entre os mais aparentes, incluem-se frouxidão ligamentar
estrutural, ptose do tecido de partes moles e do coxim gordu-
roso malar e perda do volume facial. A partir da elucidação
dessas alterações anatômicas, os cirurgiões desenvolveram
diversas técnicas visando à liberação dos tecidos de partes moles
na região central da face, com sua consequente ressuspensão.
No início dos anos 1990, autores como Ramirez, Dempsey
e Fuente del Campo descreveram técnicas utilizando o endos-
cópio para a dissecção extensiva subperiosteal do terço médio
da face, via abordagem lateral e/ou temporal. A seguir, Hester
et al. descreveram refi namentos dessas técnicas usando uma
abordagem central do terço médio. Além disso, diversos autores,
incluindo Paul, McCord e Moelleken, descreveram técnicas de
dissecção composta do terço médio, do músculo orbicular e das
bolsas gordurosas com elemento de readaptação e fi xações
periostais com vetores de tração verticais e superolaterais. Com
as técnicas continuando a evoluir, o papel da fi xação cantal
lateral, das suturas de fi xação do retalho e da transferência
autógena de gordura vem ganhando importância para evitar as
complicações e mantendo os resultados a longo prazo.
Em nossa experiência, os estigmas do envelhecimento do
terço médio da face podem ser tratados de forma efetiva por
meio de uma transblefaroplastia, pela abordagem subciliar.
Essa incisão permite não só um acesso amplo à órbita para o
tratamento do envelhecimento periocular, como também uma
exposição extensiva do terço médio facial e das estruturas de
suporte dos tecidos de partes moles. Confi nando-se a dissecção
ao plano subperiosteal central, existe menor risco de lesão do
nervo facial e de interrupção do suprimento vascular para os
tecidos de partes moles faciais, permitindo liberação extensiva
das aderências profundas. O retalho composto do terço médio
da face, constituído por gordura malar, sistema musculoapo-
neurótico superfi cial (SMAS), músculo orbicular e periósteo,
pode ser então elevado de forma efetiva para reposicionar a pele
da bochecha, restaurar a proeminência malar, eliminar as defor-
midades sobre o sulco orbitonasal e suavizar os sulcos nasola-
biais. Adicionalmente, combinar essa abordagem com outras
incisões, como as usadas nos procedimentos para a elevação da
sobrancelha ou do pescoço, permite o tratamento abrangente
das mudanças provocadas pelo envelhecimento em toda a
unidade facial.
Avaliação física
•
Forma da pálpebra inferior. O exame inclui a avaliação da
inclinação cantal mediolateral, assim como a relação da
pálpebra com o limbo corneoescleral inferior.
•
Tônus palpebral inferior. Com o envelhecimento, a frou-
xidão tarsoligamentar provoca a perda do tônus palpebral.
As manobras de descolamento anterior e do retorno à
posição original, após a tração inferior, auxiliam nessa ava-
liação (Fig. 19.2).
•
Análise volumétrica. A avaliação do excesso de gordura
orbital, pele ou músculo, assim como a sua relação com a
junção pálpebra-bochecha, servirá como guia para o trata-
mento do ligamento retentor orbital, assim como a excisão
e/ou reposicionamento da gordura.
•
Deformidades do sulco orbitonasal. A avaliação das ade-
rências ligamentares medialmente e do sulco nasojugal são
importantes no planejamento da extensão da dissecção
medial e/ou reposicionamento da gordura.
•
Ptose e/ou esvaziamento do terço médio da face. A análise
da ptose da gordura ocular suborbicular (SOOF, na sigla em
inglês), do coxim gorduroso malar e/ou o desenvolvimento
de bolsas gordurosas malares ou dobras (festoons) determi-
nam a extensão da dissecção supra ou subperiosteal.
217
Seção 3: Suspensão facial
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p
19

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
218
•
Dobras nasolabiais ou do terço médio da face. A dobra
nasolabial aprofunda-se quando os tecidos de partes moles
da bochecha cedem sobre os ligamentos retentores nasola-
biais. A comissura oral lateral pode também sofrer queda
com o aumento da frouxidão dos músculos levantadores do
lábio superior.
•
Avaliação da pele. A avaliação do fotoenvelhecimento,
incluindo elasticidade da pele, rugas e hiperpigmentação,
guiará na extensão da ressecção cutânea, assim como será
útil nas terapias adjuvantes, como dermoabrasões ou laser.
• Classifi cação das alterações morfológicas. A classifi cação
das alterações de acordo com a extensão do envelheci-
mento do terço médio facial fornece uma diretriz cirúrgica
para a dimensão da dissecção do sulco orbitonasal e dos
planos supra ou subperiosteais. Uma descrição dessa clas-
sifi cação é encontrada na Figura 19.3. Em geral, pacientes
com menor grau de ptose (tipo I ou II) podem necessitar
apenas de uma blefaroplastia inferior. Indivíduos com alte-
rações mais evidentes, como deformidades na junção pál-
pebra-bochecha ou sulcos nasolabiais (tipo III), respondem
melhor a um procedimento de suspensão do terço médio
da face/bochecha. Aqueles com alterações mais avançadas,
que se apresentam com dobras (festoons) malares e sulcos
pronunciados (tipo IV), respondem de forma mais com-
pleta à dissecção subperiosteal e ao reposicionamento dos
tecidos de partes moles. Em nossa descrição cirúrgica a
seguir, nos concentraremos no tratamento das deformida-
des dos tipos III e IV.
Anatomia
A pálpebra inferior e o terço médio da face representam uma
unidade anatômica única que possui complexidade distinta. O
total conhecimento da anatomia sagital e coronal é o primeiro
passo crítico para misturar a junção pálpebra-bochecha e criar
um terço médio jovial e mais bem-delineado.
Uma grande estrutura de sustentação do terço médio da face
é o ligamento orbitomalar, que corresponde ao ligamento primá-
rio de sustentação dessa região (Fig. 19.4). O orbitomalar é um
ligamento osseocutâneo que se origina na rima orbitária infe-
Sulco nasojugal
Protuberância na
pálpebra inferior
Sulco palpebromalar
Sulco nasolabial
Coxim
gorduroso malar
Depressão da
bochecha média
Abaulamento
malar
Fig. 19.2 Testes de tração palpebral. Na avaliação
pré-operatória, o afastamento palpebral > 6 mm
indica a necessidade de cantoplastia e fi xação
cantal lateral. Após a fi xação, o afastamento
palpebral desejado deve ser de 1-2 mm.
6 mm
Avaliação pré-operatória
Afastamento desejado após a fixação
1-2 mm
Fig. 19.1 Os estigmas do envelhecimento do terço médio da face
incluem ptose da junção pálpebra-bochecha, formação do sulco
nasojugal, ptose do coxim gorduroso malar, presença de dobras (festoons)
malares e aprofundamento do sulco nasolabial.

Capítulo 19 Suspensão do terço médio da face
219
Fig. 19.3 Classifi cação morfológica do envelhecimento do terço médio
da face. Pacientes com graus menores de envelhecimento facial (i. e.,
tipos I e II) podem necessitar de apenas uma blefaroplastia inferior, com
dissecção lateral e retalho musculocutâneo. Pacientes com alterações mais
avançadas de envelhecimento (isto é, tipos III e IV) respondem de forma
mais efetiva com uma dissecção estendida do terço médio da face.
Deformidade do sulco orbitonasal
Envelhecimento restrito
à pálpebra
inferior
Queda mínima da junção
pálpebra-bochecha
Esclera
aparente
Dobra
malar
(festoon)
Sulco
nasojugal
Deformidade
da junção
pálpebra-bochecha
Aprofundamento
do sulco
nasolabial
Fig. 19.4 O ligamento orbitomalar, situado anatomicamente inferior ao
arco marginal, é uma grande estrutura de suporte do terço médio da
face. A sua frouxidão contribui para a formação de bolsa malar. A
liberação dessa estrutura é necessária para reposicionar o retalho
composto do terço médio da face.
Ligamento orbitomalar
rior, extamente abaixo do arco marginal, tendo sido histologi-
camente demonstrado que penetra anteriormente o músculo
orbicular dos olhos, inserindo-se na derme (Fig. 19.5). A frou-
xidão do ligamento orbitomalar contribui para a formação da
bolsa e dobras (festoons) malares, achados comuns no envelhe-
cimento do terço médio da face. Além disso, o ligamento orbi-
tomalar contribui para a formação da junção pálpebra-bochecha.
O ligamento, assim como a origem do músculo levantador do
lábio superior e da asa do nariz, contribui para a formação do
sulco orbitonasal e pode ser liberado do plano subperiosteal
para tratar essa deformidade.
As origens dos músculos profundos da mímica facial situam-se
sobre o plano periosteal e proporcionam fi xação para os movi-
mentos faciais (Fig. 19-6). Adicionalmente aos compartimentos
da gordura orbital, existem ainda mais duas camadas de gordura
no terço médio da face. Análoga à ROOF na pálpebra superior a
SOOF se encontra profundamente ao músculo orbicular dos
olhos na pálpebra inferior e no terço médio da face. Essa camada
é rapidamente visualizada seguindo-se a dissecção suborbicular
por baixo da rima infraorbitária. Com a identifi cação da porção
inferior do arco marginal e a liberação de todas as suas aderências
anteriormente à rima orbitária no ligamento orbitomalar, a
SOOF é identifi cada entre a porção orbital sobrejacente do
músculo orbicular e as estruturas dos tecidos de partes moles
subjacentes do terço médio da face, frequentemente envolvendo
os músculos zigomáticos maior e menor. Com as mudanças provo-
cadas pelo envelhecimento, a ptose da SOOF contribui para o
enfraquecimento dos tecidos de partes moles subjacentes, acen-
tuando o sulco nasojugal. A liberação do músculo da asa do nariz,
assim como o reposicionamento anterior da gordura orbitária, é
uma manobra comumente utilizada para o aplanamento do
sulco nasojugal. A secção do ligamento retentor orbital, assim
como do ligamento zigomaticocutâneo, permite a mobilização da
SOOF, separando o espaço pré-zigomático do espaço pré-septal.
Essa manobra é importante para a suspensão lateral do terço
médio da face, no esforço em tratar a ptose malar.
O SMAS, que envolve o músculo orbicular, também propor-
ciona grande suporte ao terço médio facial. A frouxidão do
SMAS geralmente contribui para a ptose do terço médio da face
(Fig. 19.7). O coxim gorduroso malar tem forma triangular no
terço médio da face e é localizado no plano subcutâneo super-
fi cial ao SMAS. As modifi cações do envelhecimento causadas
pela ptose do coxim gorduroso malar acentuam o coxim gor-

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
220
Fig. 19.5 Corte sagital das estruturas anatômicas importantes do terço
médio da face. A liberação dos ligamentos orbitomalar e
zigomaticocutâneo é importante na mobilização do terço médio.
SOOF
SMAS
Músculo
orbicular
Gordura
orbitária
Bolsa
malar
Junção
pálpebra-bochecha
Ligamento orbitomalar
Ligamento zigomaticocutâneo
Coxim
gorduroso malar
Fig. 19.6 Camadas muscular e de gordura profunda do terço médio da
face: a posição anatômica da SOOF, que se localiza entre os músculos
orbicular e faciais profundos.
Músculo
orbicular
dos olhos
Músculo frontal
Rafe lateral
Reflexão anterior
do ligamento
cantal
medial
Músculo
nasal, porção
transversa
Músculo levantador do
lábio superior e da
asa
do nariz
Músculo levantador
do lábio superior
Nervo infraorbitário
Zigomático
menor
Zigomático
maior
duroso orbital pela migração inferior e pelo adelgaçamento dos
tecidos subjacentes.
Etapas técnicas
Pré-operatório
Após a indução com anestesia geral, em posição supina, a
cabeça é posicionada em um apoio circular de gel ou espuma
e são realizadas demarcações pré-operatórias. A demarcação
subciliar estende-se 10-12 mm lateralmente ao canto lateral,
posicionada em pregas transversais naturais (Fig. 19.8). O sulco
nasolabial também deve ser demarcado como referência para
determinar a extensão da elevação cirúrgica. Protetores de
córnea são usados para resguardar os globos oculares. As inci-
sões e a área inferior de dissecção são infi ltradas com lidocaína
a 0,5% e epinefrina.
Técnica
A incisão subciliar é realizada lateralmente à área do canto. O
eletrocautério é usado para continuar a incisão através do músculo
orbicular até o periósteo sobre a rima orbitária lateral. Um com-
partimento é criado superior e lateralmente sobre a rima orbitária
lateral, para expor de forma adequada o periósteo e, superior-
mente, a fáscia temporal profunda. A incisão é a seguir alongada
medialmente, com tesoura reta na área subciliar (Fig. 19.9). O
plano pré-septal/suborbicular também é estendido medialmente,
onde o orbicular é seccionado 4 mm abaixo da borda inferior do
tarso, preservando a arcada inferior (Fig. 19.10).
A dissecção prossegue sobre a área malar, com a liberação do
arco marginal e do ligamento orbitomalar, e é alongada lateral-
mente ao nível do canto lateral. O cautério é usado para incisar
o periósteo logo abaixo da borda da rima infraorbitária. A dis-
secção subperiosteal deve continuar com o uso de um elevador
de periósteo ou com eletrocautério. A fi m de conseguir uma
adequada mobilização da SOOF, as seguintes aderências devem
ser liberadas: subperiostealmente nos ligamentos orbitomalar e
zigomaticofacial, assim como no plano pré-periostal na rima
orbitária lateral, para que se consiga um ponto de fi xação para a
sustentação lateral (Fig. 19.11). É importante notar que o nervo
zigomaticofacial geralmente é preservado, porém pode ser sacri-
fi cado sobre a porção lateral da eminência malar, que resulta em
mínima perda sensitiva cutânea sobrejacente. Em casos menos
avançados de envelhecimento do terço médio da face (tipo I ou
II), a dissecção pode ser realizada no plano supraperiostal.
Com a dissecção do plano subperiostal estendendo-se para
a linha de sutura nasomaxilar, deve-se tomar cuidado em pre-
servar o nervo infraorbital. Inferiormente, a dissecção pode ser

Capítulo 19 Suspensão do terço médio da face
221
Fig. 19.7 Posição anatômica do SMAS e do coxim gorduroso malar,
que é superfi cial ao músculo orbicular. O SMAS, o coxim gorduroso
malar e o músculo orbicular formam o retalho composto do terço
médio da face.
Músculo orbicular
dos olhos
Músculo frontal
Rafe lateral
Reflexão anterior
do ligamento
cantal
medial
Músculo
nasal, porção
transversa
Músculo levantador do
lábio superior e da
asa
do nariz
Nervo infraorbitário
Coxim
SMAS
Fig. 19.8 Demarcações pré-operatórias. A incisão subciliar é demarcada
estendendo-se lateralmente ao canto lateral. O sulco nasolabial é
demarcado como referência.
Sulco nasolabial,
linha de referência
Incisão subciliar, com extensão
medial com tesoura
Fig. 19.9 Dissecção subciliar. Tesouras retas e planas são utilizadas para
estender a incisão cantal lateral medialmente, aproximadamente
2-3 mm abaixo da margem ciliar.
realizada em direção à borda inferior do osso malar e lateral-
mente à linha de sutura zigomaticomaxilar, evitando a dissec-
ção sobre o arco zigomático. A extensão da dissecção infe-
riormente pode ser confeccionada para se obter a quantidade
desejada de elevação vertical. O endoscópio também pode ser
usado para dissecar as áreas mais inferiores. Uma vez que o
compartimento subperiostal foi criado, o periósteo junto à peri-
feria é liberado, usando-se cautério ou decolador reverso de
periósteo ou dissecção digital. Medialmente, a dissecção subpe-
riosteal envolverá a liberação da origem do músculo levantador
do lábio superior e da asa do nariz, a fi m de tratar sulcos naso-
jugais profundos. Dissecção limitada deve ser realizada sobre a
rima infraorbitária medial. Quando necessária, a dissecção
limita-se ao plano subperiostal, minimizando potencial lesão
aos ramos bucais do nervo facial (Fig. 19.12). Os tecidos de
partes moles malares são a seguir liberados posteriormente de
suas aderências ósseas, permitindo a elevação vertical e sua
fi xação como um retalho composto. Essa manobra defi nitiva-
mente reposicionará a borda superior do coxim gorduroso
malar e da SOOF sobre a rima orbitária inferior e inferolateral,
elevando a junção pálpebra-bochecha e restaurando o volume
da região infraorbitária (Fig. 19.13).
Após a dissecção subperiosteal ser completada, o tratamento
das bolsas gordurosas infraorbitárias pode ser realizado. Isso
envolve incisão do septo orbitário e remoção ou reposiciona-
mento da gordura infraorbitária no plano subperiosteal para
restaurar de forma efetiva o contorno do sulco orbitonasal

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
222
Fig. 19.10 Dissecção pré-septal. A incisão pré-septal é realizada por
planos inferiormente, a fi m de preservar o músculo orbicular pré-tarsal.
Fig. 19.11 Liberação subperiostal necessária para mobilizar o terço
médio da face. Além da liberação do ligamento orbitomalar, o
ligamento zigomaticofacial também pode ser liberado no plano
subperiosteal. Na rima orbital lateral, a dissecção é realizada no plano
pré-periostal para manter as aderências periosteais essenciais para a
sutura de suspensão.
Ligamento orbitomalar
Rima orbital lateral (pré-periostal)
Nervo infraorbitário
Nervo zigomaticofacial
Fig. 19.12 Extensão da dissecção medial do terço médio da face. Se a
dissecção for realizada no plano subperiosteal para a liberação das
aderências do músculo levantador da asa do nariz (que forma uma das
bordas da deformidade do sulco orbitonasal), a lesão ao ramo bucal é
minimizada.
Músculo levantador
do lábio superior
Músculo
levantador do
lábio superior
e da asa do nariz
Porção transversa
do músculo nasal
Extensão da
dissecção
Fig. 19.13 Mobilização do retalho composto do terço médio da face.
A mobilização do retalho restaura o coxim gorduroso malar para uma
posição mais anatômica, proporcionando aparência mais jovial.

Capítulo 19 Suspensão do terço médio da face
223
medial. Se existirem áreas com excesso de bolsas gordurosas,
especialmente nasais, elas podem ser excisadas com cautério.
Enxertos de gordura podem ser transferidos para a área do sulco
orbitonasal entre o músculo orbicular e o levantador do lábio.
Suporte cantal lateral, correção da frouxidão horizontal da
pálpebra e fi xação do terço médio da face são importantes na
prevenção de complicações palpebrais (i. e., esclera aparente,
ectrópio) e na recidiva da ptose. Dependendo do grau de frouxi-
dão palpebral, tanto a cantopexia quanto a cantoplastia podem ser
realizadas. A cantopexia é realizada usando-se sutura em “U” con-
tínua com fi o de Mersilene® 4-0 fi xado na placa tarsal lateral. A fi m
de evitar que a sutura de Mersilene® atravesse o tarso, um ponto de
Vicryl® 6-0 é passado na superfície anterior do tarso e em volta do
Mersilene® como uma “sutura de travamento”. A sutura de Mersi-
lene® é posicionada dentro do periósteo da rima orbitária lateral,
de modo profundo para superfi cial. Isso permite que o canto seja
tracionado tanto posterior quanto superiormente.
Nos pacientes em que a pálpebra pode ser tracionada
> 6 mm, uma cantoplastia é necessária. Cantotomia e cantólise
do tendão cantal inferior são realizadas utilizando-se cautério
para seccionar a porção lateral da conjuntiva e da fáscia capsu-
lopalpebral abaixo da arcada inferior, criando assim uma pál-
pebra inferior móvel (Fig. 19.14). A extensão da ressecção da
pálpebra inferior é determinada mediante o posicionamento da
borda da pálpebra inferior contra o periósteo lateral, determi-
nando redundância. A excisão de espessura total (geralmente
3-4 mm) da redundante lateral da pálpebra inferior e do tarso
é realizada a seguir. A cantoplastia é feita usando-se sutura
dupla de Mersilene® 4-0 no limite da borda da pálpebra infe-
rior, do plano inferior ao superior, assegurando alinhamento
vertical para evitar rotação do tarso. Essa sutura é a seguir posi-
cionada na porção interna lateral do periósteo orbital, na linha
pupilar horizontal. As margens da linha cinzenta das pálpebras
superior e inferior são precisamente alinhadas com uma sutura
simples de náilon 6-0, assegurando o alinhamento palpebral
simétrico no canto. Após a fi xação cantal, a tração palpebral
não poderá exceder 1-2 mm do globo ocular.
A atenção é então voltada à fi xação do retalho composto do
terço médio da face previamente mobilizado. Devido às ade-
Fig. 19.14 Cantotomia lateral. Durante a avaliação pré-operatória, o
teste da tração palpebral determinará a necessidade de cantotomia
lateral e cantoplastia. Essa manobra, associada à fi xação do canto
lateral, é necessária para manter a posição do ponto lacrimal em relação
à esclera.
rências do músculo orbicular e do SMAS à gordura malar e à
SOOF terem sido preservadas, uma sutura direta desses múscu-
los ao periósteo da rima orbital lateral e na fáscia temporal
fornecerá fi xação mais segura do que fi xar tecido fi brogorduroso
na rima orbital lateral. Uma pequena cunha lateral para o posi-
cionamento da sutura é exposta por meio da elevação da lateral
da pele da pálpebra do arco inferior do músculo orbicular.
Tanto o orbicular quanto o SMAS devem ser incorporados na
sutura (Fig. 19.15). Se as dobras malares (festoons) estiverem
presentes, pode ser necessária dissecção mais extensa da pele
para abaixo do nível do orbicular, dentro da área malar.
Como o retalho é reposicionado por meio de um vetor
superolateral, o excesso de pele e músculo é ressecado lateral-
mente em cunha (Fig. 19.16). A junção da fáscia temporal ao
periósteo lateral da rima serve como ponto de ancoragem para
a fi xação do retalho do terço médio da face, com sutura de
Mersilene 4-0. Três suturas separadas são mais frequentemente
usadas para a fi xação do retalho: a sutura cantal lateral, já des-
crita, a sutura do músculo orbicular/SMAS à fáscia temporal e
uma sutura adicional de fi xação lateral que incorpora a pele, o
músculo orbicular e o periósteo na lateral da rima orbitária
(Fig. 19.17). Antes da fi xação fi nal da bochecha, o retalho
orbicular é delicadamente puxado para fora, o que permite
inspeção fi nal e posicionamento da gordura palpebral transfe-
rida nos compartimentos subperiosteais na área malar. A repo-
sição de volume na forma de gordura autóloga também pode
ser usada para aumentar o terço médio da face do rejuvenesci-
mento após a ressuspensão dos tecidos de partes moles.
Em muitos casos, a elevação superior do orbicular pode
levar a redundância muscular no canto lateral. Esse orbicular
redundante pode ser excisado e usado para aumento malar, se
necessário. Excisão conservadora do excesso cutâneo e de
músculo ao longo da margem subciliar é realizada com tesouras
Fig. 19.15 Suspensão lateral do retalho composto do terço médio da
face. O retalho composto é mantido por um vetor superolateral à fáscia
do temporal.