Cirurgia Plástica Estética_nodrm

Capítulo 7 Suspensão facial com técnicas SMAS e FAME
75
combinação com o descolamento da pele com o retalho do
SMAS/platisma para corrigir a fl acidez remanescente nas áreas
facial e cervical. Esta descrição está em conformidade com o
procedimento realizado há aproximadamente 14 anos. Modifi -
cações recentes, desde fevereiro de 2006, são descritas a seguir.
Na área temporal, a pele é descolada aproximadamente até
a metade da distância entre a orelha e o canto lateral. O dedo
indicador direito é rodado medial e inferiormente, de forma a
separar o músculo orbicular do olho da fáscia temporal; o canto
lateral é facilmente alcançado (Fig. 7.3).
A seguir, é fi nalizado o descolamento dos retalhos de pele
facial e cervical, indicado para cada paciente. Na pele do terço
médio da face, o descolamento é realizado medialmente para
aproximar o curso do músculo zigomático maior. Na face infe-
rior, quando indicado por redundância de pele, o descolamento
pode ser realizado em direção ao sulco labiomandibular. O
ligamento mandibular é dividido na maioria dos pacientes.
Quaisquer procedimentos no platisma anterior são fi nalizados.
O descolamento completo da pele submandibular, submento-
niana e procedimentos do platisma anterior são frequente-
mente indicados. Procedimentos indicados no platisma anterior
são realizados antes de procedimentos nas bochechas e no
platisma lateral.
A atenção volta-se agora para o canto lateral. Com a super-
fície da polpa do dedo indicador por baixo do músculo orbicu-
lar do olho, exerce-se pressão para baixo, inferior e medialmente
através da proeminência malar (Fig. 7.4A e B). O músculo
orbicular do olho e o coxim gorduroso malar separam-se de
forma razoavelmente fácil da fáscia subjacente que se sobrepõe
à gordura pré-periostal, alcançando-se, assim, o espaço pré-zigo-
mático (Fig. 7.4C). O coxim gorduroso malar é descolado com
o dedo indicador, sendo este direcionado ao ligamento alar
nasal (Fig. 7.4D). O dedo indicador é virado com a polpa para
cima, de forma a permitir alavancagem para a mobilização com-
pleta do coxim malar. Palpação bimanual com o dedo indicador
no plano profundo ajuda na avaliação da espessura e mobili-
dade do coxim malar (Fig. 7.5).
Nesse ponto, os níveis de dissecção foram estabelecidos (1)
subcutaneamente e (2) sob o coxim malar e o músculo orbicu-
Fig. 7.2 Descrição de Mendelson do espaço pré-zigomático e as três rotas
de acesso: pálpebra inferior, temporal e lateral. Reproduzida com a permissão
de Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP, Jr. Surgical anatomy of the
midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg 2002;110:885-896.
Ligamento retentor
do orbicular
Gordura
ocular suborbicular
Ligamento
zigomático
Gordura
pré-periosteal
Espaço
pré-zigomático
Fig. 7.3 O dedo indicador direito avança através da área temporal separando o músculo orbicular do olho da fáscia temporal.
Canto lateral
A
B

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
76
Fig. 7.4 A, O dedo indicador é inserido abaixo do músculo orbicular lateral. B, O dedo indicador é girado para passar abaixo do músculo orbicular
e acessar o espaço zigomático. C, O dedo indicador avança no espaço pré-zigomático abaixo do músculo orbicular e da bolsa malar. D, O dedo
indicador avança até a base do espaço pré-zigomático.
Coxim
gorduroso malar
Orbicular dos olhos
Coxim gorduroso malar
A
B
C
D
Coxim gorduroso
malar
Músculo
zigomático
maior
lar (em plano profundo e retalho composto). A ponte de tecido
subcutâneo separa os dois planos, na altura do quarto inferior
da proeminência malar. O reposicionamento do retalho com-
posto em direção cefalicoposterior com ênfase no vetor vertical
irá evidenciar o reposicionamento do coxim malar à sua posição
anterior, sobre a proeminência malar. Se maior mobilidade for
necessária para o reposicionamento do coxim malar, a ponte
subcutânea será dissecada até que seja alcançada a mobilidade
necessária do retalho composto.
No próximo passo, a atenção é direcionada para a confecção
do retalho SMAS-platisma. Uma incisão é feita na margem lateral
do músculo platisma, na margem anterior do músculo esterno-
cleidomastóideo, e se estende do ângulo da mandíbula inferior-
mente por 7-8 cm. A dissecção subplatismal é realizada medialmente
por 4-7 cm, dependendo da mobilidade necessária para trata-
mento do platisma. O arco zigomático é palpado com as pontas
dos dedos para determinar sua localização exata, e uma incisão é
realizada através do SMAS, ao longo da margem inferior do arco
zigomático, estendendo-se cerca de 5 mm anteriormente à base
do trago até aproximadamente 1 cm da ponte subcutânea, sepa-
rando o plano profundo do plano subcutâneo.
Um retalho do SMAS é confeccionado, partindo inferior-
mente para juntar-se à dissecção subplatismal e se dirigindo
medialmente, anterior à glândula parótida, até que seja obtida

Capítulo 7 Suspensão facial com técnicas SMAS e FAME
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Fig. 7.5 A palpação bimanual determina a espessura e a mobilidade do
coxim gorduroso malar.
a mobilidade desejada do retalho. O retalho SMAS-platisma e
o reparo do platisma anterior, quando indicados, permitem
controle independente no contorno da porção inferior da face
e da região cervical. O retalho SMAS-platisma é elevado e
rodado na direção cefaloposterior, com os vetores de suspensão
e reposicionamento de acordo com a anatomia do paciente e
do contorno facial desejado.
O excesso de SMAS é então ressecado ao longo da linha de
incisão horizontal do SMAS e suturado no limite do SMAS inci-
sado. Na área pré-auricular, o SMAS é incisado verticalmente,
formando um pequeno retalho de SMAS, o qual é posicionado
atrás da orelha e suturado à fáscia do esternocleidomastóideo
para ajudar no contorno da linha da mandíbula. O platisma
lateral é suturado na fáscia do músculo esternocleidomastóideo.
O contorno fi nal de gordura na linha da mandíbula é realizado
por lipoaspiração aberta ou lipectomia.
A descrição dessa técnica é como a que é realizada pelo
autor sênior há aproximadamente 15 anos. Na maior parte dos
casos, o coxim malar não foi fi xado ao zigoma. Contudo, em
alguns pacientes, a gordura malar foi suturada ao periósteo do
zigoma para ajudar a manter o vetor vertical. Em fevereiro de
2006, o autor sênior modifi cou a técnica, estendendo o retalho
de SMAS através da ponte de tecido subcutâneo, entre os planos
profundo e o subcutâneo. Agora é um retalho de SMAS esten-
dido, se juntando ao retalho de plano profundo composto
(FAME), conseguindo, desta forma, maior mobilidade dos
tecidos moles da região malar (Fig. 7.6A e B). O retalho de
SMAS não é excisado, mas suturado à fáscia temporal (fi xação
da lamela superior), de forma a maximizar o vetor vertical do
reposicionamento da face média (Fig. 7.7A). O coxim malar é
suturado ao periósteo do zigoma em um vetor vertical (Fig.
7.7B). Em pacientes com SMAS fi no ou de má qualidade, a
técnica FAME pode ser realizada com a plicatura do SMAS. Nos
pacientes que tenham indicação de excisão de gordura facial,
uma masectomia pode ser realizada associada à técnica FAME.
A tração do retalho de pele na direção cefaloposterior repo-
siciona o coxim malar e o músculo orbicular do olho. Em geral,
deseja-se o maior vetor vertical possível para recolocar o tecido
Fig. 7.6 A, Retalho de SMAS estendido mostrando dissecção medial ao zigomático maior e juntando-se à dissecção FAME. B, Fotografi a
intraoperatória mostrando o músculo zigomático maior e o espaço pré-zigomático.
Orbicular dos olhos
Glândula parótida
Ramos do
nervo facial
Zigomático maior
Retalho
do SMAS
A
B

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
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A
B
de partes moles do malar na proeminência malar. Uma incisão
é realizada abaixo da linha do cabelo temporal, de forma a não
estreitar ou elevar a costeleta. Um triângulo de Burrow é resse-
cado de maneira a colocar o mínimo de tensão no retalho de
pele elevado e rodado. Tensão em excesso somente resultará em
migração da cicatriz, e nada adiciona à suspensão. Na grande
maioria dos pacientes, uma incisão ao longo da linha pilosa é
totalmente evitada. Quando uma pequena “orelha” estiver pre-
sente no fi nal da incisão transversa sob a linha pilosa, uma
pequena incisão anterior na linha pilosa (5-7 mm) elimina o
excesso cutâneo e permite a restauração da forma e da posição
da costeleta. O excesso de pele é ressecado e suturado na forma
habitual. O procedimento FAME pode ser realizado com a
técnica de suspensão facial, com cicatriz reduzida ou conven-
cional, na qual a cicatriz posterior é curvada na região mastói-
dea, de forma a ser quase imperceptível na linha pilosa. Imagens
pré e pós-operatórias de pacientes submetidos à suspensão facial
com a técnica FAME são apresentadas nas Figuras 7.C1-C5.
Cuidados pós-operatórios
Cuidados pós-operatórios padronizados são seguidos. Um cura-
tivo é colocado na sala de cirurgia e removido no primeiro dia
pós-operatório. O tratamento para hipertensão e a manutenção
da pressão arterial são particularmente importantes durante o
período perioperatório. Os drenos são geralmente removidos no
primeiro dia pós-operatório. As seguintes orientações são passa-
das rotineiramente aos pacientes de suspensão facial.
Exemplo de instruções para pacientes
submetidos à cirurgia de suspensão facial
Gerais
•
Tome as medicações analgésicas como prescritas.
•
Não tome aspirina, ibuprofeno ou qualquer medicação que
contenha estas substâncias, porque podem causar proble-
mas de sangramento no pós-operatório. Paracetamol é per-
mitido. Também evite a vitamina E, e multivitamínicos que
contenham vitamina E. Interrompa medicações homeopá-
ticas e fi toterápicas, pois algumas podem causar sangra-
mento após a cirurgia.
•
Abstenha-se de álcool por, no mínimo, sete dias após a cirur-
gia. Não beba álcool durante a administração de analgésicos.
•
Não fume, pois o fumo atrasa a recuperação e aumenta o
risco de complicações.
•
Após a cirurgia, durma de barriga para cima durante duas
semanas. Mantenha a cabeça elevada, com o uso de dois
travesseiros.
•
Pode lavar a cabeça 24 horas após a remoção dos drenos. O
cabelo é geralmente lavado no segundo dia pós-operatório.
Lave a cabeça diariamente durante as duas semanas seguin-
tes à cirurgia. Use o secador de cabelos com jato frio. Não
use rolos durante uma semana e não pinte os cabelos nem
use produtos químicos antes de completadas duas semanas
do período pós-operatório.
•
Comidas pastosas são mais fáceis de serem consumidas
após a cirurgia.
Fig. 7.7 A, Elevação do vetor vertical do retalho de SMAS estendido, e da bolsa malar. B, Retalho suturado à fáscia temporal, e ao zigoma, no
canto lateral. Excesso do SMAS pré-auricular transposto e suturado à fáscia do músculo esternocleidomastóideo .

Capítulo 7 Suspensão facial com técnicas SMAS e FAME
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Fig. 7.C1 Paciente de 58 anos após suspensão facial com técnica FAME, retalho SMAS-platisma estendido, elevação endoscópica de supercílios e
blefaroplastia inferior. Fotografi as pós-operatórias mostram o reposicionamento dos terços médio e inferior da face e o ganho de fi rmeza orbicular lateral.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
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Fig. 7.C2 Paciente de 59 anos, 10 meses após suspensão facial com técnica FAME, SMAS estendido, dissecção do platisma lateral, fi xação na fáscia
temporal, implante de mento, blefaroplastia inferior e superior, restauração cutânea com laser de érbio das pálpebras inferiores e rinoplastia. As
fotografi as do pós-operatório mostram o reposicionamento dos tecidos moles dos terços médio e inferior da face e o ganho de fi rmeza orbicular lateral.

Capítulo 7 Suspensão facial com técnicas SMAS e FAME
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Fig. 7.C3 Paciente de 58 anos, um ano após suspensão facial com técnica FAME, procedimento de retalho SMAS-platisma e blefaroplastia nas pálpebras
superiores e inferiores. Fotografi as do pós-operatório mostram o reposicionamento do terço médio espesso e pesado e o ganho de fi rmeza orbicular lateral.

Seção 3: Suspensão facial
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Fig. 7.C4 Paciente de 55 anos, dois anos após suspensão facial com a técnica FAME, procedimento de retalho SMAS-platisma, blefaroplastia superior e
inferior, e implante de mento. Fotografi as do pós-operatório mostram correção dos terços médio e inferior da face e o ganho de fi rmeza orbicular lateral.

Capítulo 7 Suspensão facial com técnicas SMAS e FAME
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Fig. 7.C4, cont.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
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•
Sempre use bloqueador solar de alto fator, caso a exposição
ao sol seja inevitável (FPS 30 ou mais alto).
•
Compressas frias podem ser usadas para alívio e para ajudar
a reduzir o edema.
Atividades
•
Comece a caminhar o quanto antes, pois ajuda a reduzir o
edema e diminui as chances de trombos nas pernas.
•
Não dirija antes de interromper completamente o uso de anal-
gésicos (narcóticos) e poder virar o pescoço com facilidade.
•
Não realize atividades extenuantes, incluindo relações sexuais
e trabalhos domésticos pesados, por pelo menos duas semanas
(caminhadas e alongamentos leves são permitidos).
Cuidados com as incisões
•
A região das suturas deve ser lavada suavemente.
•
Mantenha as incisões limpas e verifi que diariamente a exis-
tência de áreas avermelhadas ou sinais de infl amação.
•
O uso de maquiagem é permitido após a remoção das
suturas; maquiagem facial pode ser usada para cobrir equi-
moses, mas não pode ser aplicada sobre as incisões até 48
horas após a remoção das suturas. É importante remover
suavemente a maquiagem.
O que esperar
•
Edema, equimoses e dormência são reações normais e espe-
radas.
•
Sensação de aperto e repuxar na face e no pescoço, especial-
mente quando virar a cabeça.
•
A face pode parece estranha e distorcida por causa do edema.
•
Os homens necessitam barbear-se atrás das orelhas, onde a
pele com crescimento de barba é reposicionada.
•
Espere um rosto inchado e arroxeado pelo período de 7-14
dias, embora alguns pacientes não apresentem nenhuma
equimose. O uso de cachecóis, golas rolê e blusas de gola
alta, mascaram o edema e as alterações de cor.
•
Aproximadamente na altura da terceira semana, sua aparên-
cia melhorará e você se sentirá melhor.
•
O resultado fi nal não será obtido antes de aproximada-
mente três meses.
Cuidados pós-operatórios
•
Suturas são geralmente removidas da região pré-auricular
em 3-5 dias.
•
As demais suturas e clipes metálicos, se usados, são geral-
mente removidos em oito dias.
•
Se drenos forem usados, serão removidos em 1-2 dias.
Complicações
As complicações possíveis são as mesmas da cirurgia padrão.
Complicações graves em cirurgia de rejuvenescimento facial são
muito raras. Como em qualquer procedimento cirúrgico, os
riscos e complicações podem ser minimizados se a cirurgia for
feita por um cirurgião experiente, que já tenha realizado diver-
sos rejuvenescimentos faciais. Complicações decorrentes da
suspensão facial incluem sangramento (hematoma), infecção,
cicatrizes proeminentes ou alargadas, alopecia ou dano a algum
nervo. Sequelas específi cas decorrentes da suspensão facial com
a técnica FAME, das quais os pacientes devem ser avisados,
incluem a possibilidade de edema no terço médio da face,
geralmente resolvido durante os primeiros 2-3 meses. Contudo,
todas as técnicas de suspensão facial resultam em algum edema
que se recupera no mesmo período.
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Aplique fi rme pressão para baixo com a ponta dos dedos,
ao dissecar a área temporal, de forma a alcançar a área
sob o músculo orbicular do olho, o que estabelece o
plano desejado.
•
Injete solução anestésica com vasoconstritor
perpendicularmente à face do zigoma, de forma a
infi ltrar o espaço pré-zigomático.
•
Aplique pressão com a ponta do dedos sobre o osso
malar, para passar abaixo do coxim gorduroso malar.
•
Faça a dissecção do espaço pré-zigomático completa-
mente para mobilizar o coxim gorduroso malar.
•
Use suturas absorvíveis (PDS®, Vicryl® e Monocryl®)
para fi xar o coxim gorduroso ao periósteo.
Armadilhas
•
Falha na dissecção abaixo do músculo orbicular do olho
lateralmente, causando dano ao músculo e atraso no
retorno da função da pálpebra inferior.
•
Falha na dissecção abaixo da bolsa malar no seu ápice,
não atingindo o espaço pré-zigomático e deslocando o
coxim gorduroso malar.
•
Lesão do ramo motor pequeno, que cruza sobre o
músculo zigomático maior e inerva o músculo orbicular
lateralmente.
•
Dissecção subcutânea medialmente ao músculo
zigomático maior.
•
Realização do procedimento em paciente com coxim
gorduroso malar fi no.

Capítulo 7 Suspensão facial com técnicas SMAS e FAME
85
Leitura complementar
long-term failure, by Sam T. Hamra, MD . Plast Reconstr Surg
2002 ; 110 ( 3): 952 .
Mendelson BC . Surgical anatomy of the midcheek and malar
mounds . Plast Reconstr Surg 2002 ; 110 ( 3) 885 .
Owsley JQ . Lifting the malar fat pad for correction of prominent
nasolabial folds . Plast Reconstr Surg 1993 ; 91 : 463 .
Skoog T. Rhytidectomy – A personal experience and technique,
presented at the Seventh Annual Symposium of Cosmetic
Surgery. Cedars of Lebanon Hospital, Miami, FL. 1973.
Stuzin JM , Baker TJ , Baker TM . Extended SMAS dissection as an
approach to midface rejuvenation . Clin Plast Surg
1995 ; 22 : 295 .
Resumo das etapas
1.
Infi ltre a face e o pescoço com solução anestésica com
vasoconstritor.
2.
Infi ltre o espaço pré-zigomático.
3.
Se indicado, disseque a pele anterior do pescoço
através de incisão submentoniana e realize o
tratamento do platisma anterior através dessa incisão.
4.
Disseque, cuidadosamente, o plano subcutâneo da
região pré-auricular e temporal até meia distância do
canto lateral.
5.
Faça a rotação do dedo indicador para baixo e
medialmente, passando sob o músculo orbicular lateral
do olho.
6.
Complete o descolamento da pele na área cervical, se
necessário.
7.
Complete o descolamento da bochecha no plano
subcutâneo, até a borda lateral do músculo zigomático
maior.
8.
Posicione o dedo indicador sob o orbicular lateral do
olho e pressione-o contra o osso malar, de forma a
atingir o ápice da bolsa malar.
9.
Insira o dedo indicador dentro do espaço pré-zigomático
e libere a bolsa malar completamente.
10.
Palpe bimanualmente a bolsa malar para determinar
sua espessura.
11.
Teste a mobilidade desse retalho composto.
12.
Realize o tratamento do platisma lateral e do SMAS
(SMAS, SMAS estendido, plicatura ou smasectomia),
conforme a indicação de cada paciente.
13.
Faça a rotação e a elevação do retalho estendido de
SMAS (técnica mais frequentemente usada) e fi xe à
fáscia temporal (fi xação da lamela superior).
14.
Reposicione o retalho composto e determine a posição
da bolsa malar elevada, com um vetor vertical.
15.
Fixe a bolsa malar, com PDS 4.0, ao zigoma.
16.
Reposicione e ajuste o retalho cutâneo, posicione os
drenos e suture a pele.
17.
Faça o curativo.
Aston SJ . The FAME technique, presented at the Aging Face
Symposium. Waldorf Astoria Hotel , New York, NY , 1993 .
Aston SJ . Platysma-SMAS cervicofacial rhytidoplasty . Clin Plast Surg
1983 ; 10 ( 3): 507 .
Barton FE , Jr . The aging face: rhytidectomy and adjunctive
procedures . Select Read Plast Surg 2001 ; 9 ( 19) 22 .
Barton FE , Jr . Rhytidectomy and the nasolabial fold . Plast Reconstr
Surg 1992 ; 90 : 601 .
Hamra ST . The zygorbicular dissection in composite rhytidectomy:
an ideal midface plane . Plast Reconstr Surg 1998 ; 102 : 1646 .
Mendelson BC . Discussion; A study of long-term effect of malar fat
repositioning in face lift surgery: short term success but

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8
C A P Í T U L O
Rejuvenescimento facial por meio do
sistema musculoaponeurótico superfi cial:
restauração do formato facial com
rejuvenescimento facial
James M. Stuzin
Introdução
Os trabalhos de Skoog, Mitz e Peyronie esclareceram os cirur giões
sobre a possibilidade de reposicionar a queda da gordura facial
para sua posição anatômica juvenil, proporcionando uma alter-
nativa para a tração da pele, melhorando o contorno na face
envelhecida. O reconhecimento de que a dissecção subsistema
musculoaponeurótico superfi cial (sub-SMAS) ofereceu uma
solução técnica para o rejuvenescimento facial originou vários
estudos anatômicos para delinear um entendimento preciso da
anatomia dos tecidos moles da face. Isso levou a novas investi-
gações, as quais defi niram mais claramente as alterações anatô-
micas e morfológicas que ocorreram na face com os sinais de
envelhecimento, levando à variedade de métodos técnicos para
o rejuvenescimento facial. Ao revisar a literatura, bons resultados
podem ser observados utilizando-se métodos técnicos muito
diferentes. Na verdade, a maioria desses procedimentos técnicos
aparentemente diferentes compartilha um tema comum de que
a restauração do contorno é predominantemente realizada por
meio da reelevação da gordura facial em comparação com a
tração cutânea. Enquanto bons resultados são possíveis mediante
uma variedade de técnicas, em minha opinião todos os métodos
possuem vantagens, desvantagens e limitações, com o melhor
resultado sempre dependendo do suporte esquelético subjacente
e da qualidade dos tecidos moles faciais para cada paciente em
particular. Do meu ponto de vista, a chave principal para resul-
tados consistentes no procedimento de rejuvenescimento facial
não é a técnica usada em particular, mas a análise estética pré-
cirúrgica e como o plano cirúrgico é individualizado de acordo
com as necessidades estéticas do paciente.
Para melhorar de modo consistente o contorno facial no
procedimento de rejuvenescimento facial, o cirurgião necessita
entender de modo preciso a anatomia facial e as alterações
anatômicas que ocorreram no envelhecimento de cada paciente
em particular, avaliar a importância do suporte esquelético sub-
jacente ao formular o plano de tratamento e incorporar a visão
estética do indivíduo na opção cirúrgica apropriada para um
paciente específi co.
História
Todos os procedimentos de plástica facial eram limitados a
excisão na pele e fechamento da ferida sem descolamento sub-
cutâneo. Bames descreveu o descolamento da face e do pescoço,
a reacomodação da pele e a ressecção do excesso cutâneo. A
incisão contínua descrita por Bettman e o descolamento sub-
cutâneo recomendado por Bames estabeleceram, essencial-
mente, o procedimento de rejuvenescimento facial básico para
os próximos 40 anos.
Skoog descreveu a técnica de dissecção da camada facial super-
fi cial da face em continuidade com o músculo platisma no pescoço
e o avanço da unidade miofascial em direção cefálica posterior. Esse
era o início de uma era moderna no rejuvenescimento facial. Mitz
e Peyronie utilizaram dissecções de cadáver para defi nir os limites
do SMAS na face e observaram que a tração dessa camada seria
benéfi ca na cirurgia plástica facial. O rejuvenescimento facial por
meio do SMAS-platismo, o descolamento amplo da pele e a remoção
extensiva de gordura logo ganharam popularidade em todo o
mundo. A cirurgia das camadas do tecido profundas à pele da face
e do pescoço é agora estabelecida como parte essencial das cirur-
gias plásticas cervical e facial. Muitos cirurgiões descreveram dife-
rentes técnicas SMAS-platisma para melhorar a área cervicofacial
e para remediar problemas não corrigidos pela plástica facial
convencional.
Furnas, em 1989, descreveu os ligamentos retentores da
face média, o que levou a melhor entendimento das áreas
anatômicas, onde o tecido mole facial é sustentado, e o envol-
vimento desses ligamentos nas alterações anatômicas que
ocorrem com o envelhecimento. Esses ligamentos foram pos-
teriormente defi nidos por outros autores que sentiram que a
perda da sustentação do sistema de ligamento retentor permi-
tia que a gordura facial migrasse inferiormente na face, apro-
fundando o sulco nasolabial e formando uma papada facial
com o envelhecimento. A importância e a localização dos liga-
mentos de retenção levaram a modifi cações nos procedimen-
tos envolvendo a liberação do ligamento de retenção na
dissecção sub-SMAS, sendo o objetivo primário desses proce-
dimentos a reposição da gordura facial descendente para o
local anatômico da juventude. Outros cirurgiões, preferindo a
dissecção subperiosteal, em vez da sub-SMAS para reposição
da gordura, desenvolveram procedimentos cujo objetivo é
semelhante: ressuspender o coxim de gordura malar para as
eminências malares, utilizando o plano subperiosteal. Uma
combinação do rejuvenescimento subperiosteal com o subcu-
tâneo também foi descrita.
87
Seção 3: Suspensão facial
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
88
Avaliação física – planejamento do paciente
• Qualidade e elasticidade da pele.
• Idade.
• Acúmulo de gordura subcutânea.
• Desenvolvimento da alteração do contorno, a partir da ate-
nuação do suporte da camada profunda, isto é, formação
de papada, sulco nasolabial profundo e bandas do platisma
com obliquidade cervical.
• Grau de perda do volume facial.
• Grau de suporte esquelético – proeminência malar, altura
do ramo mandibular e extensão do corpo mandibular.
• Relação entre convexidade malar e concavidade submalar.
Considerações anatômicas
A base anatômica, que permite que seja realizada ritidectomia
de modo seguro, é que o tecido mole facial é posicionado como
uma série de camadas concêntricas. Esse posicionamento con-
cêntrico permite a dissecção dentro de um plano anatômico
para proceder à separação completa das estruturas que reco-
brem outro plano anatômico. As camadas da face são (1) pele;
(2) tecido subcutâneo; (3) SMAS (fáscia facial superfi cial); (4)
músculos da mímica; (5) fáscia parotidomassetérica (fáscia
facial profunda); e (6) plano do nervo facial, ducto parotídeo,
camada de gordura bucal e artéria e veia faciais.
Os componentes anatômicos do tecido mole facial, que são
essenciais para que o cirurgião compreenda com o realizar
dissecção sub-SMAS completa, são os seguintes:
1. Apesar de haver variação de paciente para paciente na espes-
sura das várias camadas, estruturas dentro de cada camada
são anatomicamente constantes. Em plano bidimensional,
o nervo facial exibe uma variedade de padrões de ramifi ca-
ção, mas em plano tridimensional, ele sempre se acomoda
dentro de um plano anatômico específi co. Essa confi gura-
ção anatômica permite que o cirurgião realize a dissecção
sub-SMAS extensa de modo seguro, em um nível superfi cial
para o plano de nervo facial.
2. Há uma variação signifi cante em termos de espessura da
camada da fáscia superfi cial (SMAS). Essa variabilidade da
espessura SMAS é óbvia de paciente para paciente. Também
a espessura do SMAS varia de uma região da face para outra.
Sobrepondo a glândula parótida dentro da região temporal
(fáscia temporoparietal) e dentro do escalpo (gálea), a fáscia
superfi cial (SMAS) representa uma camada substancialmente
discreta. À medida que a fáscia superfi cial avança anterior-
mente na face, sobrepondo o masseter, o coxim adiposo
bucal, e de dentro da região malar, o SMAS tende a tornar-se
mais fi no e menos substancial. Elevar a fáscia superfi cial
nessas áreas requer dissecção precisa, para que o retalho seja
espesso o sufi ciente a fi m de ser útil no contorno facial.
3. Os músculos da expressão facial são organizados em quatro
camadas anatômicas que se sobrepõem. Todos os músculos
encontrados no rejuvenescimento facial, incluindo o platisma, o
orbicular dos olhos, os zigomáticos maior e o menor e risório,
são miméticos superfi cialmente situados. Isto está em contraste
com os músculos miméticos situados profundamente, como
o bucinador e o mentoniano. A maioria dos músculos da
expressão facial repousa superfi cialmente no plano do nervo
facial, razão pela qual recebem sua inervação ao longo de suas
superfícies inferiores. Os únicos músculos dentro da arquite-
tura do tecido mole facial que repousam profundamente no
plano do nervo facial são o mentoniano, o bucinador e o
levantador do ângulo da boca, por isso recebem sua inervação
ao longo de suas superfícies superiores.
4. Os músculos de expressão facial que estão situados superfi -
cialmente na arquitetura do tecido mole facial e que são
envolvidos com o movimento da pele da face são recobertos
pela fáscia superfi cial, que alinha as superfícies superfi cial e
profunda desses músculos. Visto que esses músculos são
recobertos pela fáscia superfi cial, esse complexo de músculo
mimético-SMAS forma uma unidade única anatômica e fun-
cional, cujos componentes trabalham juntos para mover a
pele facial durante a animação.
5. Profundamente ao complexo músculo-mimético-SMAS re-
pousa a fáscia facial profunda, a qual representa a continu-
ação da camada superfi cial da fáscia cervical profunda na
direção cefálica para a face. Ao local em que essa camada
facial é identifi cada é dada uma nomenclatura específi ca.
Sobrepondo a glândula parótida, a fáscia profunda é deno-
minada “fáscia parótida” ou “cápsula parótida”; sobrepondo
o músculo masseter, denomina-se “fáscia massetérica”; e na
região temporal, “fáscia temporal profunda”. O signifi cado da
fáscia facial profunda é que todos os ramos do nervo facial dentro
da bochecha repousam profundamente na fáscia facial profunda.
Tipicamente, esses ramos nervosos caminham profunda-
mente para a fáscia profunda até que alcancem os músculos
da expressão facial que eles inervam, no ponto em que pene-
tram a fáscia profunda, para inervar esses músculos miméti-
cos através de suas superfícies profundas (Fig. 8.1).
Em uma visão geral da formação da arquitetura do tecido
mole facial, o ponto essencial a ser pinçado é aquele em que há
um componente superfi cial do tecido mole facial, defi nido pela
fáscia facial superfi cial, e que abrange o SMAS e aqueles compo-
nentes anatômicos que movem a pele facial (incluindo os mús-
culos miméticos situados superfi cialmente e recobertos pelo
SMAS, a gordura subcutânea e a pele). Isso está em contraste
com o componente mais profundo do tecido mole facial, que é
defi nido pela fáscia facial profunda e por aquelas estruturas
relacionadas com a fáscia profunda (incluindo as estruturas rela-
tivamente fi xas da face, como a glândula parótida, o músculo
masseter, o periósteo dos ossos faciais e os ramos do nervo
facial) (Fig. 8.2). Com o envelhecimento da face humana,
muitos dos estigmas tipicamente observados no envelhecimento
estão relacionados com uma mudança na relação anatômica que
ocorre entre as fáscias faciais superfi cial e profunda.
Técnica SMAS estendida
Exceto, talvez, no paciente com rejuvenescimento facial mais
jovem, a maioria dos indivíduos que se submetem à ritidecto-
mia se benefi ciará do enrijecimento da camada facial superfi -
cial. A restauração de suporte dos tecidos moles faciais profundos
subjacentes tornou-se parte integral do rejuvenescimento da
face. Se o SMAS é fi no e tênue, a plicatura dessa camada é uma
alternativa útil à elevação do SMAS. Porém, em minha opinião,

Capítulo 8 Rejuvenescimento facial por meio do sistema musculoaponeurótico superfi cial: restauração do formato facial com rejuvenescimento facial
89
o melhor contorno e os resultados mais duradouros são obtidos
após uma dissecção formal da fáscia superfi cial.
Na dissecção de um retalho cutâneo, é importante obter
retalhos uniformes durante o descolamento subcutâneo, com
cuidado para deixar alguma gordura intacta ao longo da camada
superfi cial do SMAS. Se os retalhos cutâneos forem dissecados
a ponto de nenhuma gordura ser deixada ao longo da camada
superfi cial do SMAS, este se torna mais difícil de elevar, pare-
cendo fi no, tênue e propenso a rasgar. Muito do contorno que
obtenho do meu rejuvenescimento facial tem a ver com a ele-
vação e a fi xação da camada de SMAS. Quanto mais substancial
o retalho SMAS, frequentemente melhores os resultados a longo
prazo que podem ser obtidos em termos de contorno facial. A
transiluminação, ao realizar a dissecção subcutânea, é uma
técnica útil, que permite elevação precisa do retalho da pele.
Geralmente conduzo a dissecção subcutânea do retalho
cutâneo avançando pela região malar, e geralmente a pele que
recobre os dois terços laterais da eminência zigomática é disse-
cada. Prefi ro parar o descolamento da pele vários centímetros
laterais ao sulco nasolabial a descolar a pele até esta marca facial.
Isso serve para limitar a dissecção do retalho da pele no aspecto
medial da bochecha, preservando, subsequentemente, as adesões
do SMAS à pele facial. A preservação dessas adesões, seguida por
descolamento adequado da fáscia facial superfi cial (SMAS), per-
mitirá que o cirurgião eleve novamente a pele facial por meio
da rotação SMAS, em vez de reposicionar a fáscia facial comple-
tamente independente do reposicionamento do retalho da pele.
A capacidade de reelevar e ressuspender a pele facial mediante
a rotação SMAS, em minha opinião, produz um resultado esté-
tico mais agradável na maioria dos pacientes e preserva parte da
vascularização periférica do retalho da pele facial.
Elevação do SMAS
A dissecção da fáscia superfi cial permite que o cirurgião eleve
novamente a papada e a gordura malar descendente de volta
para cima na face em direção ao seu local anatômico prévio.
Em pacientes com sulcos nasolabiais proeminentes e signifi ca-
tivo coxim malar descendente, tenho sentido que a dissecção
Fig. 8.1 A, Dissecção de cadáver após elevação do SMAS-platisma dentro da bochecha, expondo a glândula parótida subjacente, a borda anterior
da parótida (marcada com tinta) e a fáscia parotideomassetérica (pinçada). O signifi cado cirúrgico da fáscia parotideomassetérica é que os ramos do
nervo facial na bochecha são sempre profundos a essa camada anatômica. B, Dissecção de cadáver após elevação da fáscia parotideomassetérica,
expondo o músculo masseter subjacente e o nervo mandibular marginal, quando cruza a artéria e a veia faciais. De Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL.
The relationship of the superfi cial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg 1992:89:441.
A
B

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
90
Fig. 8.2 O tecido mole facial é mantido em localização anatômica normal por uma série de ligamentos de suporte. Os ligamentos zigomático e
mandibulares são exemplos de ligamentos osteocutâneos que se originam do periósteo e se inserem diretamente na derme. Os ligamentos cutâneos
massetéricos e parotídeos são formados como uma coalescência entre as fáscias faciais superfi cial e profunda. Em vez de se originarem do
periósteo, esses ligamentos provêm de estruturas faciais relativamente fi xas, como a glândula parótida e a borda anterior do músculo masseter. A
atenuação do suporte dos ligamentos de retenção é responsável por muitos dos estigmas observados na face envelhecida. De Stuzin JM, Baker TJ,
Gordon HL. The relationship of the superfi cial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg 1992:89:441.
Ligamentos zigomáticos
Músculo zigomático menor
Músculo zigomático maior
Ligamentos cutâneos
massetéricos
Músculo risório
Ligamentos mandibulares
Ligamentos cutâneos
da parótida
do SMAS deve se estender na região malar em um esforço para
reelevar o coxim de gordura malar até sobrepor a eminência
zigomática. O benefício adicional de realizar uma dissecção
anterior mais extensiva do SMAS é que ele libera essa camada
da contenção dos ligamentos zigomáticos e massetéricos, e essa
liberação anterior fornece uma elevação mais completa da
gordura facial, abaixo da comissura oral e junto com a porção
da papada.
As incisões para a dissecção do SMAS estendida começam
aproximadamente 1 cm inferior ao arco zigomático para garan-
tir preservação do ramo frontal (Fig. 8.3). Essa incisão horizon-
tal é continuada vários centímetros adiante, até a região onde
o arco zigomático se junta ao corpo do zigoma. Nesse ponto,
a extensão malar da dissecção do SMAS começa com a incisão
angulada superiormente sobre a eminência do malar em direção
ao canto lateral da órbita a uma distância de 3-4 cm. Ao alcan-
çar a borda do retalho da pele e subcutânea na região lateral da
órbita, a incisão é realizada inferiormente em um ângulo de 90
graus em direção ao aspecto superior do sulco nasolabial. A
incisão vertical é projetada ao longo da região pré-auricular,
estendendo-se ao longo da borda posterior do platisma até 5-6 cm
abaixo da borda mandibular. Em essência, a extensão malar da
dissecção do SMAS simplesmente representa a extensão de uma
dissecção padrão do SMAS, na região malar, numa tentativa de
obter uma forma mais completa de suporte profundo desta
camada.
O SMAS, na região malar, é então elevado em continuidade
com o SMAS da bochecha. Ao se levantar esse retalho, as fi bras
do músculo orbicular dos olhos, assim como os músculos zigo-
máticos maior e menor, são geralmente evidentes, e o retalho
é elevado diretamente ao longo da camada superfi cial desses
músculos. É importante realizar a dissecção diretamente exter-
namente a essas fi bras musculares, onde existe um plano
natural, lembrando que os ramos do nervo facial correm abaixo,
na base desses ventres musculares. O SMAS da região malar é
então elevado até que o retalho esteja livre da proeminência
zigomática subjacente. A liberação completa do SMAS das ade-
rências zigomáticas é um ponto importante na obtenção da
mobilidade necessária para reposicionar o tecido mole malar
superiormente. Para obter essa mobilidade é geralmente neces-

Capítulo 8 Rejuvenescimento facial por meio do sistema musculoaponeurótico superfi cial: restauração do formato facial com rejuvenescimento facial
91
Fig. 8.3 Em pacientes com sulcos nasolabiais proeminentes, eu realizo o que chamo de uma dissecção SMAS estendida. Assim, estendo a dissecção
do SMAS na região malar, na tentativa de reelevar a gordura malar ptótica de volta sobre a proeminência zigomática. As incisões começam na
junção onde o arco zigomático se junta ao corpo do zigoma. A partir desse ponto, a incisão no SMAS é angulada superiormente em direção ao
canto lateral e ao longo da borda orbital lateral. A incisão no SMAS é realizada medial e inferiormente em direção à extensão periférica do
descolamento do retalho da pele, com angulação em direção à porção superior do sulco nasolabial (a quantidade de descolamento subcutâneo está
sombreada de rosa, enquanto a quantidade de descolamento SMAS, de amarelo). De Baker TJ, Gordon HL, Stuzin JM. Surgical rejuvenation of the
face, 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1996. pp. 254-255.
sária a divisão das fi bras superiores dos ligamentos cutâneos
massetéricos, que irão expor o corpo subjacente da camada de
gordura bucal. A porção da bochecha da dissecção do SMAS é
realizada começando diretamente sobre a glândula parótida e
depois estendendo essa dissecção anterior à parótida utilizando
uma combinação de dissecção aguda e romba em direção à
borda anterior do masseter (Fig. 8.4).
Na maioria dos pacientes, após a dissecção do SMAS esten-
dida das regiões da bochecha e malar, a mobilidade dos
tecidos moles lateral ao sulco nasolabial permanece restrita, a
menos que a dissecção seja realizada mais medialmente. Essa
restrição no movimento resulta dos ligamentos retentores não
divididos que se originam medialmente ao músculo zigomá-
tico menor. Para melhorar a mobilidade, geralmente continuo
a elevação do coxim gorduroso malar na parte média, em uma
área onde não descolamos subcutaneamente a pele. Essa dis-
secção é realizada diretamente no plano entre a gordura malar
e a camada superfi cial dos elevadores do lábio superior. Geral-
mente é fácil delinear esse nível de dissecção após completar
a elevação malar do SMAS, e a camada superfi cial dos eleva-
dores do lábio superior é visualizada. As tesouras são então
inseridas direta e superfi cialmente nos elevadores do lábio
superior, e a dissecção romba é realizada rapidamente empur-
rando-se a tesoura em uma série de passagens em direção ao
sulco nasolabial. Descobrimos que, quando inserimos a
tesoura no plano apropriado, a dissecção rapidamente desliza
através dos tecidos moles malares e geralmente sentimos um
“estalar” quando dissecamos através dos ligamentos retentores
remanescentes. Uma vez que essas estruturas são divididas,
observa-se maior mobilidade quando a tração é aplicada na
porção malar do retalho SMAS, traduzida em movimento
maior ao longo da porção superior do sulco nasolabial (Fig.
8.5).
São realizados então o reposicionamento e o fechamento
do SMAS. O retalho de SMAS malar é avançado lateral e supe-
riormente sobre a proeminência zigomática em uma direção
perpendicular ao sulco nasolabial e geralmente paralelo ao
músculo zigomático maior. Após avanço superior e lateral, se
não for planejado um aumento malar, o excesso de tecido pode
ser removido e o retalho seguramente fi xado ao periósteo zigo-
mático com suturas interrompidas. Em muitos pacientes eu
incorporo uma tela de Vicryl® (tela absorvível) na fi xação do
SMAS para melhorar a resistência tênsil do fechamento do
SMAS (Figs. 8.6 e 8.7).

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
92
Fig. 8.4 A e B, A dissecção SMAS-malar é realizada em continuidade com a dissecção SMAS-bochecha. A dissecção da região malar leva a
dissecção diretamente ao longo da camada superfi cial do músculo zigomático maior e geralmente expõe os aspectos laterais do zigomático menor.
Para obter mobilidade adequada em termos de dissecção do SMAS, é necessário elevar a porção malar da dissecção completamente da eminência
zigomática e liberá-la dos ligamentos zigomáticos. Para obter mobilidade em termos de movimento do SMAS afetando o contorno da papada, as
porções principais do ligamento cutâneo massetérico comumente são divididas, especialmente onde elas se encontram com os ligamentos
zigomáticos da área malar. Se essas fi bras não forem divididas, elas restringirão o reposicionamento da gordura cervical. Esse diagrama e a
fotografi a intraoperatória ilustram o grau típico de mobilização realizada na dissecção SMAS estendida. De Baker TJ, Gordon HL, Stuzin JM. Surgical
rejuvenation of the face, 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1996. pp. 254-255.
B
A
Se estiverem presentes bandas signifi cativas do platisma, é
realizada platismaplastia por meio de uma incisão submento-
niana. Tipicamente, aproximo as bordas médias do platisma e
do mento em direção à base do pescoço, seguido por uma mio-
tomia transversa do platisma realizada abaixo do pescoço para
aliviar a tensão ao longo do fechamento do platisma (Figs. 8.8
a 8.12).
Cuidados pós-operatórios
O paciente recebe instruções específi cas sobre os cuidados pós-
operatórios. Alguns cirurgiões fornecem ao paciente uma lista
impressa, enquanto outros preferem passar orientações ver-
balmente.
Se o paciente tiver boa cicatrização ao fi nal de uma semana
ou 10 dias, aconselha-se o retorno em duas ou três semanas
para uma visita pós-operatória de rotina e novamente em seis
semanas. O paciente recebe instruções para retornar ou ligar a
qualquer momento se houver perguntas sobre o curso pós-ope-
ratório.
Na primeira semana, o paciente pode andar e é encorajado
a fi car em pé maior tempo possível. Atividades físicas de esforço,
como, por exemplo, tênis, esqui aquático e golfe, não são per-
mitidas por cinco ou seis semanas. Uma boa regra básica é: “se
doer, não faça”.
As recomendações pós-operatórias a seguir comprovaram
ajudar a maioria dos pacientes:
• Não usar curativos apertados. Um curativo facial leve é apli-
cado nas primeiras 24 horas.
• A cabeceira da cama deve ser elevada durante todo o tempo,
mas evite a fl exão do pescoço do paciente porque pode
comprometer a circulação do retalho cervical.
• São administrados medicamentos apropriados para dor e
sono; narcóticos fortes são raramente necessários.
• O paciente pode ir ao banheiro, com ajuda no primeiro dia
de pós-operatório e, daí em diante, conforme desejado.
• O primeiro curativo é trocado após 24 horas. Nesse momento,
as incisões são inspecionadas e não se utiliza mais curativos.
• As suturas pré-auriculares são removidas no quinto ou sexto
dia de pós-operatório.
• Todas as suturas são removidas no 10o dia de pós-operatório.
• Antibióticos são utilizados rotineiramente no período pré-
operatório e por cinco dias após a cirurgia. Minha preferên-
cia atual é Levaquin®, 500 mg uma vez ao dia, iniciando na
noite anterior à cirurgia.

Capítulo 8 Rejuvenescimento facial por meio do sistema musculoaponeurótico superfi cial: restauração do formato facial com rejuvenescimento facial
93
Fig. 8.5 É geralmente necessário estender a dissecção do
SMAS-malar mais perifericamente do que a dissecção subcutânea
para obter mobilidade adequada do retalho dos tecidos moles
laterais ao sulco nasolabial. Essa porção da dissecção é facilmente
realizada simplesmente inserindo-se a tesoura no plano entre a
camada superfi cial dos elevadores do lábio superior e a da gordura
subcutânea subjacente. Uma vez que a tesoura é inserida no plano
apropriado, o cirurgião disseca de maneira romba em uma série de
passagens após o sulco nasolabial (área marcada em verde).
Enquanto a tesoura permanece superfi cial aos elevadores do lábio
superior, a lesão do nervo motor será evitada. Geralmente, são
necessárias duas ou três passagens para obter a mobilidade
adequada do retalho. De Baker TJ, Gordon HL, Stuzin JM. Surgical
rejuvenation of the face, 2nd edn. St. Louis: Mosby-Year Book,
1996, p. 257.
Fig. 8.6 Os vetores do reposicionamento do retalho SMAS
estendido são determinados de acordo com a avaliação pré-
operatória do paciente e geralmente mais cefálicos do que os do
retalho da pele. De Baker TJ, Gordon HL, Stuzin JM. Surgical
rejuvenation of the face, 2nd edn. St. Louis: Mosby-Year Book,
1996, p. 259.

Fig. 8.8 Após aproximação das bordas do platisma, do mento à cartilagem cricoide,
alguma forma de liberação do músculo é realizada. Isso geralmente consiste em um
corte horizontal se estendendo da linha média até a borda anterior do músculo
esternoclidomastóideo. A chave para a transecção do platisma é a sua realização na
parte baixa do pescoço.
Fig. 8.7 Diagrama ilustrando como o excesso de SMAS, em vez
de ser retirado, é dobrado sobre si mesmo (formando uma
camada dupla da espessura do SMAS). Uma vez formada a
dobra de SMAS, a mesma é fi xada ao periósteo do apoio
zigomático utilizando-se suturas permanentes. É importante
obter uma fi xação intraoperatória segura e enfatizar que ela é
tão importante quanto a mobilização do SMAS. Um pequeno
pedaço de tela Vicryl® é tipicamente incorporado à dobra do
SMAS para melhorar sua resistência tênsil. De Baker TJ, Gordon
HL, Stuzin JM. Surgical rejuvenation of the face. 2nd edn. St.
Louis: Mosby-Year Book, 1996, p. 263.
Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
94

Fig. 8.9 A, Aparência pré-operatória de um homem de 59 anos de idade após perda de peso de 41 kg após gastroplastia. Observe as áreas signifi cativas de
perda de volume facial ao longo da borda infraorbital, borda orbital lateral e região malar. Note também a expansão radial da pele e a gordura lateral ao
sulco nasolabial, principalmente no lado direito. Não somente a gordura malar descende, mas a atenuação das conexões retinaculares entre pele, gordura e
fáscia facial profunda, lateral à linha nasolabial, permite prolapso do tecido mole, o que acentua a proeminência nasolabial. B, Pós-operatoriamente, as
áreas de perda de volume ao longo da borda infraorbital, borda orbital lateral e região malar são melhoradas, já que a gordura facial foi reposicionada
nessas regiões. As dobras nasolabiais são de alguma forma melhoradas após o reposicionamento do coxim gorduroso malar, mas a correção está incompleta,
especialmente no lado direito. A elevação do corpo malar ajuda a aplainar a dobra nasolabial proeminente, mas faz pouco para corrigir a expansão radial,
com a pele lateral ao sulco nasolabial permanecendo prolapsada de suas aderências ao esqueleto facial. De Stuzin JM. Restoring facial shape in facelifting:
The role of skeletal support in facial analysis and midface soft-tissue repositioning. Plast Reconstr Surg 2007;119:362-376.
A
B

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
96
Fig. 8.10 A e B, Faces longas e fi nas frequentemente se benefi ciam de um aumento do volume malar. A dissecção do SMAS e o reposicionamento
da gordura facial realizada anteriormente sobre a eminência zigomática permitem que o cirurgião restaure o volume malar, aumentando assim o
diâmetro bizigomático. Quando o volume malar é aumentado, a face parece mais larga, reduzindo relativamente o comprimento facial excessivo.
De Stuzin JM. Restoring facial shape in facelifting: The role of skeletal support in facial analysis and midface soft-tissue repositioning. Plast Reconstr
Surg 2007;119:362-376.
A
B
Fig. 8.11 A, Aparência pré-operatória. Observe que o formato facial é oval, secundário à perda de volume malar, associado a aumento no
preenchimento submalar. B, Pós-operatoriamentte, após elevação do corpo malar, o volume malar é aumentado em associação à restauração da
concavidade submalar, produzindo aparência mais angular ao formato facial.
A
B

Capítulo 8 Rejuvenescimento facial por meio do sistema musculoaponeurótico superfi cial: restauração do formato facial com rejuvenescimento facial
97
Fig. 8.12 A, Pré-operatoriamente, essa paciente mostra aplainamento semelhante da relação entre as regiões malar e submalar. B, Aparência
pós-operatória. Aumento de volume malar (e diâmetro bizigomático) e restauração da concavidade da região submalar, fazendo com que a face
pareça mais angular, assim como verticalmente menor.
A
B
• Se ocorrer crosta ou secreção, as feridas são limpas com água
oxigenada e cobertas com um antibiótico tópico.
Complicações
Não existe procedimento cirúrgico sem complicações. O cirur-
gião deve ser capaz de reconhecer e lidar com esses problemas.
As complicações mais comuns após a ritidectomia são:
• Hematoma (70% de todas as complicações nos ritidectomias).
• Edema pós-operatório.
• Equimose.
• Lesão de nervo.
• Cicatriz inestética (hipertrófi ca).
• Epiteliólise.
• Seromas.
• Irregularidades no contorno.
• Infecção.
• Insatisfação do paciente.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
98
Sugestões e armadilhas
Sugestões
•
Melhora do controle técnico através do contorno da
fáscia facial superfi cial e platisma fornece resultado mais
consistente e esteticamente satisfatório, que é natural na
aparência.
•
A seleção do paciente é provavelmente o fator mais
crítico ao determinar o sucesso do procedimento estético
proposto.
•
Apesar do envelhecimento representar um processo
complexo, muitos dos estigmas que se desenvolvem na
face envelhecida envolvem uma troca na relação entre as
fáscias faciais superfi cial e profunda, com a unidade
superfi cial do tecido mole facial descendendo
inferiormente em relação às estruturas fi xas mais
profundas da face.
•
A principal vantagem de realizar um descolamento da
pele separadamente da dissecção do SMAS é que isso
permite que essas duas camadas sejam reposicionadas ao
longo dos vetores, que são independentes um do outro.
•
A importância da qualidade da incisão não pode ser
superenfatizada, em detrimento do estigma que o
paciente que foi submetido ao procedimento cirúrgico
apresentar.
Armadilhas
•
O descolamento subcutâneo impreciso do retalho da pele
pode levar à escassez da gordura deixada junto à camada
superfi cial do SMAS, tornando difícil ou impossível
levantar o SMAS como uma camada anatômica discreta,
limitando sua utilidade no contorno facial.
•
Não estender a liberação do SMAS anterior à aderência
dos ligamentos retentores limita o movimento dessa
camada, restringindo assim o controle cirúrgico em
termos de restauração da forma facial.
•
A tensão vertical da pele para tracionar a face
frequentemente produz aparência cirúrgica não natural no
resultado pós-operatório e pode ser evitada utilizando-se a
fáscia superfi cial para reposicionar verticalmente a gordura
facial.
•
O desenho impreciso da incisão e a inserção do retalho
da pele podem levar a cicatrizes evidentes, deslocamento
da linha do cabelo e, distorção tragal e do lobo auricular.
Limitar a tensão da pele pela utilização do SMAS para
restaurar a forma facial oferece ao cirurgião maior
controle em termos de percepção de cicatrizes.
•
A tentativa de melhorar o contorno cervical mediante a
tensão lateral do platisma e a lipoaspiração do pescoço
fornecem resultados menos consistentes do que a
platismaplastia anterior por meio de incisão
submentoniana.
Resumo das etapas para o procedimento SMAS estendido
1.
Desenho da incisão da margem tragal que respeita as
unidades estéticas do trago e preserva a incisão tragal.
2.
Uso de transiluminação para permitir descolamento
preciso do retalho da pele, o que preserva a gordura
ao longo da camada superfi cial do SMAS e oferece
mais consistência na elevação do retalho SMAS.
3.
Limitar o descolamento subcutâneo no recesso bucal e
no músculo bucinador permite que essa região da
bochecha seja reposicionada mediante a rotação do
SMAS, produzindo maior controle em termos de
contorno submalar e correção da papada.
4.
A incisão de dissecção do SMAS estendida ocorre
paralela ao arco zigomático e depois se estende
superiormente sobre a eminência malar na área onde
o arco se junta ao corpo do zigoma.
5.
A liberação do SMAS das limitações dos ligamentos
retentores, até que ele se mova livremente, requer que
o cirurgião realize a dissecção na sua região móvel,
que recai anterior aos ligamentos de retenção sobre as
eminências malar e parotídea.
6.
O vetoramento do SMAS deve ser específi co para cada
paciente e ser determinado antes da cirurgia com o
paciente em pé. A variação entre os vetores dos lados
direito e esquerdo da face é comum.
7.
A fi xação segura do SMAS, frequentemente
incorporando tela de Vicryl® no fechamento, melhora a
consistência do modelamento e dos resultados
pós-operatórios.
8.
A platismaplastia por meio de uma incisão
submentoniana e a sutura do platisma do mento até
a base do pescoço oferecem maior controle no
contorno cervical.
9.
Hemostasia meticulosa leva a baixo índice de
hematoma e recuperação pós-operatória mais rápida.
10.
A colocação de drenos ao longo da base do pescoço,
antes do fechamento, promove rápida recuperação
pós-operatória.
11.
A inserção e o fechamento preciso do retalho da
pele com tensão mínima, especialmente ao longo do
trago e do lobo auricular, levam ao controle da
percepção de cicatrizes.

Capítulo 8 Rejuvenescimento facial por meio do sistema musculoaponeurótico superfi cial: restauração do formato facial com rejuvenescimento facial
99
Leitura complementar
Owsley JQ , Jr . Lifting the malar fat pad for correction of prominent
nasolabial folds . Plast Reconstr Surg 1993 ; 91 : 463 .
Skoog T. Plastic surgery – New methods and refi nements .
Philadelphia : W.B. Saunders , 1974 .
Stuzin JM . Restoring facial shape in facelifting: The role of skeletal
support in facial analysis and midface soft-tissue
repositioning. Plast Reconstr Surg 2007 ; 119 : 362 .
Stuzin JM , Baker TJ , Baker TM . Refi nements in facelifting:
Enhanced facial contour using Vicryl mesh incorporated into
SMAS fi xation . Plast Reconstr Surg 2000 ; 105 : 290 .
Stuzin JM , Baker TJ , Gordon HL , Baker TM . Extended SMAS
dissection as an approach to midface rejuvenation . Clin Plast
Surg 1995 ; 22 : 295 – 311 .
Stuzin JM , Baker TJ , Gordon HL . The relationship of the superfi cial
and deep facial fascias: Relevance to rhytidectomy and aging .
Plast Reconstr Surg 1992 ; 89 : 441 .
Baker TJ , Gordon HL , Stuzin JM . Surgical rejuvenation of the face ,
2nd edn . St. Louis : Mosby , 1996 .
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9
C A P Í T U L O
Suspensão facial com cicatriz
reduzida
Daniel C. Baker
História
A suspensão facial com cicatriz reduzida com ressecção lateral
do SMAS foi desenvolvido a partir da demanda de pacientes do
sexo feminino mais jovens (com idade entre 40 e 50 anos,
principalmente), que buscavam o rejuvenescimento facial, mas
que se opunham fortemente às cicatrizes resultantes atrás das
orelhas. Essas pacientes não aceitavam a distorção da linha
pilosa posterior, cicatrizes hipertrófi cas e hipopigmentação
geralmente observada em suas amigas ou mães, submetidas à
cirurgia. Elas sentiam-se envergonhadas de usar o cabelo preso
para cima ou rabos de cavalo.
Minha primeira experiência com a suspensão facial com
cicatriz reduzida foi em 1990, quando operei uma paciente
jovem com gordura submandibular e submentoniana e papada
precoce, mas boa elasticidade da pele cervical. Realizei uma
lipoaspiração de pescoço e linha da mandíbula com descola-
mento subcutâneo amplo na face, separando os ligamentos
malar e masseterocutâneo. Uma suspensão apenas de pele foi
realizada sem cicatrizes retroauriculares. O resultado foi exce-
lente, e essa experiência me preparou para adotar esse procedi-
mento em todas as pacientes mais jovens com características
anatômicas similares.
Em 1992, comecei a incorporar a técnica de ressecção lateral
do SMAS nas cirurgias de suspensão facial em mulheres com
idade entre 40-50 anos. Verifi quei que a elevação vertical da face
apresentava efeitos benéfi cos na pele cervical. A pele cervical
fl ácida ganhava fi rmeza em decorrência da ligação anatômica
dos tecidos moles da face e do pescoço. Entre 1990 e 1998, eu
realizei essa cirurgia, sem cicatrizes retroauriculares, em um
total de 204 pacientes jovens do sexo feminino. Os resultados
foram satisfatórios, permitindo o uso de rabo de cavalo por
essas pacientes, mulheres ativas.
Avaliação física
Ver Figuras 9.1-9.8.
Tipo I: Candidata ideal para suspensão
facial com cicatriz reduzida
Ver Figuras 9.1 e 9.2.
•
Idade por volta dos 40 anos e, ocasionalmente, acima de 50.
•
Envelhecimento principalmente facial.
•
Queda precoce da linha da mandíbula.
•
Leve fl acidez de pele cervical.
•
Pode haver gordura submentoniana.
•
Pode haver microgenia.
•
Boa elasticidade de pele cervical.
•
Fisicamente ativa, usa cabelos para cima ou rabo de cavalo.
Tipo II: Boa candidata para suspensão facial
com cicatriz reduzida
Ver Figuras 9.3 e 9.4.
•
Idade entre o fi nal dos 40 e fi nal dos 50 anos.
•
Queda moderada da linha da mandíbula.
•
Flacidez moderada de pele cervical.
•
Gordura submentoniana/submandibular.
•
Pode haver microgenia.
•
Inexistência de bandas platismais.
Tipo III: Candidata regular para a cirurgia
de suspensão facial com cicatriz reduzida
Ver Figuras 9.5 e 9.6.
•
Idade entre o fi nal dos 50 e início dos 70 anos.
•
Queda signifi cativa da linha da mandíbula.
•
Flacidez moderada de pele cervical.
•
Gordura submentoniana/submandibular.
•
Bandas platismais aparentes à contração.
•
Pode haver microgenia.
•
Ritidectomia secundária.
Tipo IV: Candidata inadequada para
suspensão facial com cicatriz reduzida
Ver Figuras 9.7 e 9.8.
101
Seção 3: Suspensão facial
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
102
Gordura
submentoniana
Queda precoce da
linha da mandíbula
Leve flacidez
de pele
•
Idade entre o fi nal dos 60 e os 70 anos.
•
Queda signifi cativa da linha da mandíbula.
•
Elasticidade pobre de pele cervical.
•
Dobras de pele abaixo da cricoide.
•
Gordura submentoniana/submandibular.
•
Bandas platismais aparentes à contração.
•
Profundas sulcos cervicais.
Etapas técnicas
Incisões
Quando a alteração na linha pilosa temporal for avaliada como
mínima, a incisão preferida será no limite dessa linha. Com essa
incisão, por vezes é necessário excisar um triângulo de pele abaixo
da costeleta, no nível da raiz superior da hélice (Fig. 9.9).
Contudo, quando for esperada uma mudança maior de pele
(frequentemente, a tração é mais vertical na suspensão facial com
cicatriz reduzida) ou a distância entre o canto lateral e a linha
pilosa temporal for maior que 5 cm, a incisão é feita a poucos
milímetros da linha pilosa. Embora isso seja um compromisso,
a alternativa de linha pilosa temporal recuada é raramente acei-
tável para pacientes do sexo feminino. Quando as incisões são
realizadas de maneira adequada, essas cicatrizes evoluem bem.
Elevação do retalho de pele
Todo o descolamento do retalho de pele é realizado sob visão
direta, com tesoura de dissecção para minimizar o trauma ao
plexo subdérmico e preservar uma camada signifi cativa de
gordura subcutânea na superfície interna do retalho. Eu prefi ro
a dissecção subcutânea na região temporal, pois a pele parece
se acomodar melhor. Acredito que a perda capilar resulte prin-
cipalmente da tensão e não do descolamento superfi cial. A
dissecção subcutânea na região temporal deve ser realizada cui-
dadosamente para evitar a penetração na fáscia temporal super-
fi cial que protege o ramo frontal do nervo facial. Todos os
ligamentos dérmicos entre o músculo orbicular do olho e a pele
são separados até o canto lateral (Fig. 9.10).
A dissecção se estende sobre o zigoma para liberar os liga-
mentos zigomáticos, mas é interrompida alguns centímetros
antes do sulco nasolabial. Nunca senti que uma dissecção adi-
cional oferecesse maiores benefícios; ao contrário, o único
resultado é o sangramento aumentado. Na região das boche-
chas, a dissecção libera os ligamentos massetericocutâneos e, se
necessário, os ligamentos mandibulares.
Fig. 9.1 Apresentação de paciente tipo I, candidata ideal para
ritidectomia com incisão mínima.

Capítulo 9 Suspensão facial com cicatriz reduzida
103
Fig. 9.2 Paciente tipo I submetida à cirurgia da suspensão facial com cicatriz reduzida, apenas com plicatura. A-C, Pré-operatório. D-F, Pós-
operatório de um ano.
A
B
C
D
E
F

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
104
Fig. 9.3 Apresentação de paciente tipo II, boa candidata para
ritidectomia com incisão mínima.
Gordura
submentoniana
Queda moderada da
linha da mandíbula
Moderada flacidez
da pele
A dissecção subcutânea continua sobre o ângulo da mandí-
bula e do esternocleidomastoideo por aproximadamente 5-6
cm no pescoço. Isso expõe a metade posterior do músculo
platisma. Se uma incisão submentoniana tiver sido feita, a dis-
secção facial e da lateral do pescoço é unida à dissecção
submentoniana.
Incisão submentoniana aberta com
aproximação medial do platisma
Após muitos anos, difi cilmente abro o pescoço, exceto em raros
casos. Acredito que posso alcançar excelentes resultados com
lipoaspiração fechada e forte tração lateral do platisma. Na
suspensão facial com cicatriz reduzida em pacientes apresen-
tando bandas platismais ativas, a aproximação medial fornece
outro vetor para melhorar o contorno cervicomentoniano.
A incisão submentoniana é feita no sulco submentoniano
ou anteriormente a ela. A dissecção subcutânea é realizada com
o pescoço da paciente em hiperextensão. O descolamento é
geralmente até o nível da cartilagem tireoide e o ângulo da
mandíbula. Lipoaspiração é então realizada com uma cânula
grossa de um único furo sob visão direta. A excisão direta da
gordura é feita, se necessário, mas para evitar depressões;
nenhuma gordura subplatismal é removida (Fig. 9.11).
As margens mediais do músculo platisma são identifi cadas
e elevadas alguns centímetros. Para quebrar a continuidade das
bandas, é realizada ressecção do músculo em forma de cunha
ao nível do hioide. As margens mediais do músculo são então
unidas com suturas sepultadas de PDS 4.0 (ETHICON, Inc.,
Somerville, NJ).
Excisão lateral do SMAS incluindo ressecção
do platisma
Na ressecção do SMAS-platisma, o nível de ressecção é superfi -
cial à fáscia massetérica da parótida, que cobre os ramos do
nervo facial. O limite da excisão do SMAS é marcado na tangente
da eminência malar lateral até o ângulo da mandíbula, essen-
cialmente na região ao longo da margem anterior da glândula
parótida. Na maioria das pacientes, isso envolve uma linha de
ressecção estendendo-se da porção lateral da eminência malar
em direção à cauda da glândula parótida. Frequentemente, as
fi bras do músculo orbicular do olho são expostas no limite
superior da excisão. Geralmente, um segmento de 2-4 cm da
fáscia superfi cial é excisado, dependendo do grau de fl acidez do
SMAS-platisma.
Na ressecção do SMAS, gosto de pegar a fáscia superfi cial na
região da cauda da parótida, estendendo a ressecção de infralateral a
superomedial, de forma controlada. Quando a ressecção do SMAS

Capítulo 9 Suspensão facial com cicatriz reduzida
105
Fig. 9.4 Paciente tipo II submetida à cirurgia de
suspensão facial com cicatriz reduzida, apenas com
plicatura. A-C, Pré-operatório. D-F, Pós-operatório de um
ano.
A
B
E
C
F
D

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
106
Fig. 9.5 Apresentação de paciente tipo III, candidata regular para
ritidectomia com incisão mínima.
Bandas plastimais ativas
Queda significativa
da linha da mandíbula
Moderada flacidez cervical
estiver sendo realizada, é importante manter a dissecção superfi cial
à fáscia profunda e evitar que chegue ao parênquima da parótida.
Note que o tamanho da glândula parótida varia de paciente para
paciente; consequentemente, a proteção para os ramos do nervo
facial subjacente também varia. Apesar disso, como a dissecção é
realizada de forma superfi cial à fáscia profunda da face, assegu-
rando que somente a fáscia superfi cial é ressecada, serão evitadas
lesões ao nervo facial ou à glândula parótida. Em essência, essa é
uma ressecção da fáscia superfi cial no mesmo plano de dissecção
normalmente obtido com retalho de SMAS.
Vetores
Os seguintes vetores são ilustrados: (1) vetores de elevação do
SMAS-platisma e (2) vetores de elevação superolateral do SMAS-
platisma e aproximação medial do platisma anterior na área
submentoniana acima do osso hioide. Os diversos vetores
alcançam correções do pescoço anterior, do ângulo cervicomen-
toniano, da papada e do sulco nasolabial. A sutura inicial parte
do platisma, no ângulo da mandíbula, e leva-o na direção pos-
terossuperior; é fi rmado ao SMAS lateral fi xo sobre a glândula
parótida com suturas em formato de oito, Maxon 2.0 (Davis &
Geck, Danbury, CT). Isso eleva o platisma cervical e a pele cer-
vical, ajuda a defi nir a linha da mandíbua e melhora o contorno
na região submandibular.
As linhas de fechamento do SMAS-platisma lateral na boche-
cha, lateral do pescoço e aproximação do platisma medial na área
submentoniana são descritas. A gordura em excesso nas áreas
mastoide e submandibular é removida por lipoaspiração. Após
a ressecção do SMAS, suturas sepultadas com PDS 3.0 são usadas
para fechar a excisão do SMAS. O SMAS lateral fi xo é uniforme-
mente suturado à porção móvel da fáscia superfi cial anterior. Os
vetores são perpendiculares ao sulco nasolabial. A última sutura
eleva a bolsa malar, mantendo-a na fáscia malar. É importante
obter a fi xação segura para evitar deiscência e queda do contorno
facial no pós-operatório (Figs. 9.12 e 9.13).
Fechamento de pele, fáscia temporal e
excessos de pele no lóbulo da orelha
Após a aproximação do SMAS e do platisma, alguma retração
na pele pode aparecer na extensão anterior da dissecção subcu-
tânea devido à tração do SMAS subjacente. Isso também pode
ocorrer na pálpebra inferior com elevação da bolsa malar. Des-
colamento subcutâneo adicional é necessário para liberar essas
retrações, permitindo a adequada acomodação da pele.
A primeira sutura promove a rotação do retalho facial ver-
tical e posteriormente para elevar a pele do terço médio da face,
linha da mandíbula e região submandibular. A fi xação da sutura
é no nível da inserção da hélice superior. Gosto de usar suturas

Capítulo 9 Suspensão facial com cicatriz reduzida
107
Fig. 9.6 Paciente tipo III submetida à cirurgia de suspensão
facial com cicatriz reduzida tratada com lipoaspiração aberta
da região submentoniana, tratamento do platisma e excisão
lateral do SMAS. A-C, Pré-operatório. D-F, Pós-operatório de
um ano.
A
B
E
C
F
D

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
108
Bandas plastismais ativas
Queda significativa da
linha da mandíbula
Pregas cutâneas
cervicais abaixo da
cartilagem cricoide
sepultadas com PDS 3.0 através da fáscia temporal com um
pedaço generoso de derme no retalho de pele. O fechamento é
sob tensão mínima a moderada. Grampos são usados para fechar
incisões no cabelo. Uma cunha de pele é geralmente removida
ao nível da costeleta para preservar a linha pilosa. Se tiver sido
feita uma incisão na linha pilosa anterior, gosto de fechá-la com
suturas sepultadas com Monocryl® 5.0 (Ethicon, Inc.) e nylon 5.0.
Tempo e atenção extras devem ser dedicados ao fechamento para
eliminar “orelhas” de pele e obter a melhor cicatriz.
O excesso de pele é ressecado do retalho facial de forma que
não haja tensão no fechamento pré-auricular. As bordas das
feridas devem se encostar sem suturas. A excisão na altura do
lóbulo auricular também deve ser sem tensão, e o retalho de pele
é fi xado sob o lóbulo com suturas PDS 4.0, unindo uma porção
da derme do lóbulo da orelha, do retalho da bochecha e do
pericôndrio conchal para minimizar a tensão. Pequeno excesso
de pele pode estar presente atrás do lóbulo da orelha, sendo
facilmente ressecado e ajustado a uma pequena incisão no sulco
retroauricular. Um dreno de sucção é geralmente colocado através
de uma contraincisão no sulco retroauricular (Fig. 9.14).
Cuidados pós-operatórios
•
Os drenos de sucção são benéfi cos aos retalhos cervicofa-
ciais por 48 horas.
•
Curativo com ataduras por 48 horas.
•
Controle rigoroso da pressão arterial por 72 horas.
•
Banda elástica submentoniana por uma semana em pacien-
tes com descolamento completo de pescoço.
•
Dieta líquido-pastosa, sem levantar e dobrar-se por uma
semana, sem exercícios por duas semanas.
Complicações da cirurgia de suspensão facial
com cicatriz reduzida
Hematoma: 1,5%.
Paralisia facial (resolvida completamente em dois meses):
0,3%.
Infecção (abscesso): 0,8%.
Necrose de pele (pequena): 1,0%.
Cicatrizes hipertrófi cas: 2,0%.
Granuloma de suturas (PDS): 3,5%.
Deformidade do lóbulo da orelha: 0,8%.
Pregueamento retroauricular: 2,0%.
Revisão de cicatriz na linha pilosa temporal: 3,0%.
Tensão excessiva cervical em pacientes mal selecionadas: 2,0%.
Fig. 9.7 Apresentação de paciente tipo III, candidata inadequada para
ritidectomia com incisão mínima.

Capítulo 9 Suspensão facial com cicatriz reduzida
109
Fig. 9.8 A–F, Embora essa paciente apresente boa
melhora após submeter-se à ritidectomia de cicatriz
reduzida, o resultado um ano após a cirurgia demonstra
fl acidez cervical persistente que se estende até o
manúbrio esternal. A paciente não fi cou satisfeita com o
resultado e foi necessária revisão do pescoço com incisão
retroauricular clássica. Essa fl acidez cervical excessiva só
pode ser corrigida com amplo descolamento e ressecção
do excesso de pele através de incisão retroauricular
occipital.
A
B
E
C
F
D

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
110
Fig. 9.9 Incisões preferidas e opcionais para ritidectomia com incisão
mínima.
Fig. 9.10 Extensão do descolamento subcutâneo na área temporal,
bochecha e lateral do pescoço. Na presença de excesso de gordura,
executa-se lipoaspiração, aberta ou fechada, superfi cial ao platisma, nas
áreas submentoniana e submandibular. Quando necessária, a
aproximação medial do platisma é realizada via incisão submentoniana.
Fig. 9.11 Vetores de elevação superolateral do SMAS-platisma e vetores
de aproximação medial do platisma anterior na área submentoniana acima
do hioide.

Capítulo 9 Suspensão facial com cicatriz reduzida
111
Fig. 9.12 Marcação da ressecção do SMAS-platisma. O nível de ressecção
é superfi cial à fáscia parotídea-massetérica que recobre os ramos do nervo
facial.
Fig. 9.13 Vetores de elevação do SMAS-platisma.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
112
Fig. 9.14 Imagens intraoperatória e pós-operatória imediata de paciente do sexo feminino de 64 anos submetida à excisão lateral do SMAS via
ritidectomia com incisão mínima e incisão na linha pilosa anterior. A, Ressecção do SMAS-platisma e incisão na linha pilosa temporal são
demarcadas. B, Áreas de ressecção do SMAS; SMAS ressecado na pinça cirúrgica. C, Reaproximação do SMAS. D, Tração em direção ao vetor
principal de pele e ressecção do excesso de pele.
A
C
D
B

Capítulo 9 Suspensão facial com cicatriz reduzida
113
E
F
E, Posicionamento do retalho de pele no lóbulo da orelha e remoção do excesso cutâneo do sulco retroauricular. F, Fechamento
fi nal com dreno de sucção no pescoço. Reproduzida com permissão de Baker, DC. Minimal incision rhytidectomy (short scar face lift) with lateral
SMASectomy. Aesthet Surg J 2001; 21:68-79.
Fig. 9.14, cont.
Sugestões e armadilhas
Sugestões (vantagens da cirurgia de
suspensão facial com cicatriz reduzida)
•
Requer menor dissecção.
•
Requer procedimento menos invasivo.
•
Está associada com menos cicatrizes e menor distorção
do lóbulo da orelha.
•
Evita distorção da linha pilosa posterior.
•
Permite fácil drenagem de hematomas.
•
Permite o uso de rabo de cavalo.
Armadilhas (desvantagens da cirurgia
de suspensão facial com cicatriz
reduzida)
•
Requer elevação mais vertical da pele.
•
Pode ser difícil adaptar as sobras de pele (“orelhas”) na
região temporal.
•
Requer tempo para que a cicatriz da linha pilosa
temporal diminua.
•
Requer tempo para cicatrizes do lóbulo da orelha/sulco
retroauricular.
•
Limita a exposição do pescoço para tratamento.
•
Ocasionalmente causa sobras de pele na base do lóbulo
da orelha.
•
Não aplicável a pacientes com fl acidez cervical severa.

Resumo das etapas
1.
As melhores candidatas para ritidectomias com cicatriz
reduzida são as mais jovens, com melhor elasticidade
de pele e fl acidez cervical mínima.
2.
Quando a alteração da linha pilosa temporal for
avaliada como mínima, a incisão preferida será na
linha pilosa temporal.
3.
Realize lipoaspiração antes de dissecar os retalhos de
pele e evite aspiração excessiva. Sempre que possível,
prefi ro lipoaspiração fechada no pescoço e linha da
mandíbula.
4.
Se estiverem presentes bandas de platisma ativas
proeminentes, abra o pescoço e faça o descolamento
para a realização da aproximação medial do platisma.
5.
Plicatura é sempre preferível em pacientes com rosto
fi no.
6.
A ressecção lateral do SMAS é realizada quando a
remoção for esteticamente benéfi ca.
7.
Para máxima correção do terço médio da face, estenda
a plicatura ou ressecção do SMAS sobre a eminência
malar próximo da comissura lateral.
8.
Se a ressecção lateral do SMAS for realizada, mantenha
a dissecção superfi cial à fáscia profunda para evitar a
glândula parótida e nervos faciais.
9.
Após a plicatura ou ressecção do SMAS, a última sutura
eleva a bolsa malar fi xando-a na fáscia malar.
10.
Nem todas as pacientes são candidatas à técnica com
cicatriz reduzida; algumas terão maiores benefícios
com a técnica clássica de incisão retroauricular e
occipital.
11.
Finalmente, não comprometa o resultado fi nal apenas
para obter uma cicatriz menor.
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rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1979;64:781–795.
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Referências
Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
114

10
C A P Í T U L O
Ritidoplastia original
Gerald H. Pitman
História
A ritidoplastia original, anteriormente conhecida como ritido-
plastia de plano profundo, caracteriza-se pela elevação de um
retalho composto musculocutâneo de tecidos de partes moles
da face e cervicais superiores. A rotação do retalho para uma
posição mais lateral e cefálica corrige radicalmente a fl acidez e
rejuvenesce a face. A ritidoplastia original é particularmente
efi caz na atenuação do sulco nasolabial. A espessura e a exce-
lente vascularidade do retalho produzem resultados duradou-
ros e naturais.
Skoog descreveu o uso de um retalho composto para a riti-
doplastia em seu livro, publicado em 1974. Em 1980, Lemmon
e Hamra publicaram sua experiência com a técnica de Skoog.
De modo subsequente, Hamra combinou a ritidoplastia original
com a transpalpebral vertical do terço médio da face e batizou
a associação das duas operações de ritidectomia composta. Pina
divulgou sua experiência com a ritidectomia composta em 1997.
Pitman criou um vídeo, em 2000, esclarecendo a anatomia apli-
cada do retalho miocutâneo da operação composta.
Avaliação do paciente
A ritidoplastia original é particularmente útil para certos tipos
de pacientes:
•
Os pacientes que se submeteram previamente a uma operação
sistema musculoaponeurótico superfi cial (SMAS)-platisma e
nos quais esta pode ser insufi ciente e/ou cicatrizada ainda
podem constituir um retalho consistente quando o tecido
subcutâneo e a pele continuam integrados ao SMAS-platisma,
como na ritidoplastia original.
•
Como o retalho da ritidoplastia original possui um supri-
mento de sangue particularmente abundante, típico dos
retalhos musculocutâneos, essa operação é uma boa opção
para os fumantes e pacientes nos quais a vascularização do
retalho da ritidoplastia pode ser aquém do ideal.
•
O plano profundo de dissecção do SMAS-platisma é avascu-
lar, e as operações nesse plano não apresentam sangramento,
raramente resultando em hematomas. Então, a ritidoplastia
original é uma boa opção para os pacientes com maior risco
de sangramento pós-operatório.
•
Como o retalho da ritidoplastia original é espesso e com
vasto suprimento sanguíneo, ele pode ser elevado até o sulco
nasolabial, e mesmo até o lábio, sem medo da necrose do
retalho, mesmo quando esse retalho é tracionado superior-
mente com alguma tensão. Essa operação é uma técnica
campeã para a atenuação dos sulcos nasolabiais profundos.
A avaliação do paciente é direcionada para a identifi cação
dos aspectos anatômicos que serão particularmente bem trata-
dos com a ritidoplastia original. Por outro lado, alguns aspectos
anatômicos são mais bem tratados com outras técnicas. A ava-
liação procede da seguinte forma:
•
Avalie a pele da face e do pescoço, além das partes moles
subjacentes, quanto à fl acidez e à perda de elasticidade. A
fl acidez caracteriza-se por pele em excesso e redundante. A
perda de elasticidade signifi ca que a pele se retrai facilmente
após ser esticada e mitiga contra um bom resultado e de
longa duração. Esses pacientes devem ser advertidos de que
uma operação secundária prematura pode ser necessária.
•
O grave dano causado pelo sol, conforme evidenciado pelas
rugas, o adelgaçamento da pele e as alterações pigmentares
também devem ser observados e apontados para o paciente.
Essas alterações actínicas são pouco melhoradas pela ritido-
plastia, e o paciente deve estar consciente das limitações
impostas pelo dano solar causado na pele.
•
A ptose do platisma, evidenciada pelas bandas verticais na
porção anterior do pescoço, quase sempre exigirá plicatura
anterior do platisma para a correção.
•
Observe a presença de excesso de gordura no pescoço, já
que a sua remoção é uma condição sine qua non para criar
pescoço e linha de mandíbula jovens.
•
Papada e sulcos nasolabiais profundos devem ser notados.
Esses aspectos do envelhecimento facial são mais bem tra-
tados com a ritidoplastia original.
115
Seção 3: Suspensão facial
Veja o DVD
Consulte
para ver as atualizações deste capítulo
(em inglês)
p

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
116
•
A queda do coxim de gordura malar também é um sinal clás-
sico de envelhecimento. Sua correção exige a movimentação
do bloco de gordura e da pele em direção vertical cefálica.
•
A qualidade e a espessura da pele pré-auricular e a presença
de pelos fi nos na pele devem ser observadas nas mulheres
e nos homens. A pele espessa, com pelos, em ambos os
sexos, é contraindicação relativa para o uso de uma incisão
retrotragal, já que a transposição da pele espessa e com
pelos para cobrir o trago difi cultará o detalhe fi no dessa
importante característica anatômica.
Anatomia
A partir de sua origem na porção inferior do pescoço, o músculo
platisma se estende para a bochecha inferior, cobrindo uma
porção inferior da glândula parótida, antes de se inserir nos
músculos periorais, no canto da boca (Fig. 10.1). A fáscia que
recobre o platisma continua em sentido cefálico na bochecha
como SMAS. O SMAS situa-se superfi cialmente ao músculo
masseter e ao coxim de gordura bucal, antes de continuar em
direção cefálica para recobrir as camadas profunda e superfi cial
dos músculos zigomáticos maior e menor.
A característica principal da ritidoplastia original é a eleva-
ção do SMAS-platisma, da gordura subcutânea e da pele sobre-
jacente como retalho unifi cado. O SMAS-platisma é a base
integrada desse retalho musculocutâneo composto. No pescoço
superior e na bochecha inferior, o platisma é a camada mais
profunda do retalho (Fig. 10.2); nas porções média e superior
da bochecha, o platisma continua como SMAS e forma a camada
mais profunda do retalho (Fig. 10.3).
A realização segura e fácil da ritidoplastia original exige que
o cirurgião possua conhecimento íntimo tridimensional do
trajeto do nervo facial à medida que seus ramos atravessam os
planos musculofasciais da bochecha e do pescoço superior.
À medida em que os ramos nervosos emergem da glândula
parótida, eles se posicionam profundamente a dois planos fas-
ciais importantes:
•
O plano mais superfi cial e espesso é o SMAS-platisma.
•
Logo abaixo do SMAS-platisma há uma camada fi na da
fáscia imediatamente superior aos ramos do nervo.
− Nas porções inferior e média da bochecha, essa fi na
camada da fáscia é a facilmente reconhecível fáscia mas-
setérica. Os ramos bucais do nervo facial correm sobre
a superfície externa do músculo masseter, cobertos pela
fáscia massetérica (Figs. 10.2 e 10.3).
− Alguns dos ramos bucais seguem direção mais cefálica e
continuam superfi ciais ao coxim de gordura bucal, onde
são cobertos pela fáscia bucal muito fi na e delicada. A
fáscia bucal, por sua vez, é coberta pelo SMAS (Fig. 10.3).
Nas porções média e superior da bochecha, os ramos
zigomático e bucal estão ao abrigo da fáscia bucal.
•
À medida que os ramos zigomático e bucal seguem em
direção cefálica, eles são cobertos pelos músculos zigomáti-
cos maior e menor (Figs. 10.3 e 10.4).
Fig. 10.1 Extensão do SMAS-platisma no pescoço superior e na bochecha.
SMAS superficial aos músculos da expressão
facial, fáscia bucal e fáscia parotídea
Platisma

Capítulo 10 Ritidoplastia original
117
•
A compreensão mais completa da anatomia da ritidoplastia
original é obtida por meio do estudo da representação artística
da visão do cirurgião, quando o retalho é elevado (Fig. 10.5).
O platisma é elevado com o tecido subcutâneo e a pele na
porção inferior de bochecha. Nas porções média e superior da
bochecha, o platisma se torna o SMAS e também é elevado
com o tecido subcutâneo e a pele. O coxim de gordura malar
na porção superior da bochecha também continua aderido à
pele e é elevado, à medida que a pele é movida e reposicio-
nada. Observe o curso dos ramos do nervo facial à proporção
que eles saem da borda anterior da glândula parótida, mas
continuam cobertos pela fáscia massetérica, pela fáscia bucal
e pelo músculo zigomático maior.
Etapas técnicas
Posicionamento
O paciente é posto em posição supina na mesa de operação.
Botas de compressão intermitente são colocadas nas panturri-
lhas e nos tornozelos antes da indução anestésica. A mesa de
operação é ligeiramente fl exionada na altura dos quadris e
Pele
Gordura subcutânea
Platisma
Fáscia bucal
Músculo masseter
Músculo bucinador
Artéria e veia
faciais
Mucosa bucinadora
Mandíbula
Coxim de
gordura bucal
Fáscia massetérica
Glândula
parótida
Fig. 10.3 Corte transversal do retalho da ritidoplastia original ao nível
do lábio superior.
Pele
Gordura subcutânea
Platisma
Fáscia bucal
SMAS
Músculo masseter
Músculo bucinador
Músculo
zigomático menor
Músculo
zigomático maior
Artéria e veia
faciais
Mucosa bucinadora
Mandíbula
Coxim de
gordura bucal
Fáscia massetérica
Glândula
parótida
Fig. 10.4 Dissecção em cadáver mostrando os ramos zigomático e bucal
do nervo facial entrando profundamente no músculo zigomático maior.
Dissecção de cadáver por David A. Stoker, M.D., da Pitman GH.
Foundation facelift. In: Nahai F. The art of aesthetic surgery: Principles and
techniques. St. Louis: Quality Medical Publishing, 2005 (com permissão).
Fig. 10.2 Corte transversal do retalho da ritidoplastia original ao nível
do lábio inferior. Os ramos do nervo facial estão em amarelo, a artéria
facial em vermelho e a veia facial em azul.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
118
joelhos. A cabeça é mantida em posição neutra, exceto quando
se trabalha no pescoço, quando a cabeceira pende para trás de
modo que o pescoço possa ser facilmente estendido, melho-
rando a visualização profunda do pescoço.
Anestesia
Se apenas a face e o pescoço superior forem tratados, a operação
pode ser executada sob anestesia local. Quando as pálpebras,
as sobrancelhas e o pescoço inferior são tratados de modo
simultâneo com a face, o procedimento durará mais de 2 horas
e a anestesia geral é empregada para a segurança e o conforto
do paciente.
A intubação endotraqueal garante uma via aérea segura,
permitindo ao anestesiologista se posicionar longe da cabeceira
da mesa, fora do campo operatório, e ainda ter o controle sobre
a via aérea e a capacidade de monitorar o dióxido de carbono
no fi nal da expiração.
O tubo endotraqueal é fi xado com fi o e um dente incisivo
superior e enrolado com campos estéreis. O circuito da anestesia
permanece no campo operatório, na parte superior do campo
estéril, sendo facilmente reposicionado durante a cirurgia à medida
que a cabeça do paciente é virada de um lado para o outro.
Demarcando o paciente
Antes da cirurgia são desenhados os marcos anatômicos na face
e no pescoço com o paciente em pé (Fig. 10.6). As linhas dese-
nhadas indicam:
•
O ponto de origem e o curso dos músculos zigomáticos
maior e menor.
•
As linhas nasolabial e labiomentoniana.
•
A borda anterior da glândula parótida.
•
A borda lateral do platisma no pescoço, que, na maioria dos
pacientes, é alinhada com a borda anterior da parótida.
•
A borda inferior da mandíbula.
•
O limite de dissecção no pescoço inferior.
A linha da incisão submentoniana também é demarcada no
pré-operatório com o paciente em pé, de modo que o cirurgião
possa planejar a incisão na área menos visível (Fig. 10.7).
As linhas de incisão restantes são desenhadas após a intu-
bação. A incisão periauricular começa na área temporal (Fig.
10.6). Uma incisão vertical que se estende 3-4 cm no couro
cabeludo, cefálica à implantação da hélice, é realizada quando
é necessário o acesso à área temporal para o levantamento da
têmpora e/ou sobrancelha. A incisão continua caudalmente ao
longo da implantação da hélice para o trago, onde, na maioria
dos pacientes, segue a borda do trago e depois continua ao
longo da prega pré-lobular (Fig. 10.6), antes de contornar o
lóbulo e a prega retroauricular (Fig. 10.8). A incisão segue o
curso da prega retroauricular superiormente, antes de atravessar
a pele retroauricular e, depois, prosseguir ao longo da linha do
cabelo occipital por 3 cm, depois do que ela segue posterior-
mente no cabelo occipital.
Fig. 10.5 Visão do cirurgião do retalho
da ritidoplastia original. Os ramos do
nervo facial assentam-se na glândula
parótida até saírem na borda anterior da
glândula, momento em que são
profundos à fáscia massetérica, à fáscia
bucal e ao músculo zigomático maior.
Os ramos do nervo estão sombreados
para indicar que são cobertos pelas
estruturas supracitadas. David A. Stoker,
M.D., da Pitman GH. Foundation facelift.
In: Nahai, F. The art of aesthetic surgery:
Principles and techniques. St. Louis:
Quality Medical Publishing, 2005 (com
permissão).
Platisma
SMAS
Gordura subcutânea
da bochecha

Capítulo 10 Ritidoplastia original
119
Quando não é realizado o levantamento temporal e/ou da
sobrancelha, a incisão começa como uma linha horizontal, esten-
dendo-se do ponto em que a borda da hélice se une à face na
porção anterior da linha do cabelo temporal (Fig. 10.9). Essa
incisão pode se estender verticalmente ao longo da linha do cabelo
temporal para remover o excesso de pele. Uma incisão pré-tragal
é usada quando a pele pré-auricular é excessivamente espessa e
apagaria o relevo tragal se fosse usada para cobrir o trago.
Finalmente, se houver pouco excesso de pele no pescoço, a
incisão pós-auricular pode ser limitada à prega retroauricular
(Fig. 10.10).
Fig. 10.6 O paciente é exibido após a indução anestésica. Os marcos
anatômicos e a linha da incisão submentoniana foram desenhados no
pré-operatório com o paciente em pé. As linhas cheias indicam os
pontos de origem e o curso dos músculos zigomáticos maior e menor,
os sulcos nasolabial e labiomentoniano, a borda inferior da mandíbula,
a borda anterior da glândula parótida na face e a borda lateral do
platisma no pescoço. Esta última linha é a continuação aproximada da
borda anterior da glândula parótida na face. Uma linha transversal
através do pescoço inferior indica o limite inferior (aproximado) da
dissecção cervical.
Fig. 10.7 A incisão submentoniana é uma linha transversal de 4 cm
situada na posição menos aparente, adjacente e paralela à prega
submentoniana. A incisão deve ser na própria prega ou ligeiramente
caudal a ela, como mostrado aqui. A incisão é posicionada onde fi car
mais escondida.
Fig. 10.8 Porção retroauricular e occipital da incisão.
Fig. 10.9 As linhas pontilhadas indicam incisões alternativas na linha
do cabelo temporal e na prega pré-auricular.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
120
Cirurgia
Toda a área operatória da face e do pescoço é infi ltrada com lidoca-
ína a 0,25% com epinefrina na proporção de 1:200.000. Utilizam-se
aproximadamente 100 mL em cada lado da face e do pescoço.
A cabeça e o pescoço são preparados com solução estéril de
iodopovidona antes de colocar os campos cirúrgicos.
A cirurgia começa 20 minutos após a infi ltração. Em seguida
a uma incisão pré-auricular inicial, um espesso retalho de pele
é elevado superfi cialmente à fáscia parotídea. A dissecção é
interrompida na linha que demarca a borda anterior da paró-
tida (Fig. 10.11).
A pele com uma camada espessa de gordura subcutânea é
elevada com o bisturi, a partir da área retroauricular e occipital,
até a linha marcada com tinta indicando a borda lateral do
platisma no pescoço. Essa dissecção é unida à dissecção da
bochecha inferior (Fig. 10.12).
A pele do pescoço sobrejacente ao platisma também é
elevada usando-se uma tesoura de Mayo longa e curva. É pre-
servada gordura subcutânea de 2-3 mm de espessura com a
pele. A gordura residual no platisma é excisada com tesoura ou
cautério. Essa dissecção expõe o platisma a partir da borda
mandibular até a parte mais baixa necessária no pescoço. Se a
fl acidez no pescoço for intensa, a dissecção se estenderá até a
clavícula (Fig. 10.13A e B).
A dissecção subcutânea do retalho da bochecha é estendida
da área temporal no plano superfi cial à fáscia temporal super-
fi cial. Essa dissecção continua até a região da borda lateral do
músculo orbicular dos olhos e a origem dos músculos zigomá-
ticos maior e menor (Fig. 10.14).
A entrada para o plano profundo se dá via incisão com bisturi
por meio do SMAS-platisma ao longo de uma linha paralela,
1 cm posterior à borda anterior da glândula parótida (Fig.
10.15). O cirurgião pinça a borda cortada do platisma e começa
a separação deste músculo e da fáscia parotídea subjacente
usando tesoura de Stevens (Fig. 10.16). Tão logo a dissecção
prossiga em direção anterior, para além da borda da glândula
parótida, o platisma se torna muito menos aderente à fáscia
Fig. 10.10 Incisão retroauricular planejada, limitada à prega
retroauricular.
Fig. 10.11 Limite da dissecção pré-auricular inicial. O retalho de pele
inclui a maior parte da gordura superfi cial à fáscia parotídea.
Fig. 10.12 Dissecção nas áreas retroauricular e occipital. O retalho
contém pele e 2-3 mm de gordura subcutânea. A dissecção inicial é
para a borda lateral do platisma indicada pela linha demarcada na pele.

Capítulo 10 Ritidoplastia original
121
Fig. 10.13 Dissecção superfi cial ao platisma nas áreas cervicais superior (A) e inferior (B). O retalho de pele é elevado com 2-3 mm de gordura
acoplada. O excesso de gordura remanescente no platisma é excisado usando-se tesoura ou cautério.
A
B
Fig. 10.14 Dissecção superfi cial concluída do retalho da bochecha. A dissecção
no plano superfi cial termina 1 cm antes de alcançar a borda anterior da glândula
parótida. A linha cheia sob o retalho é desenhada superfi cial à glândula parótida
a partir das proximidades da origem do músculo zigomático maior, acima, até a
região da cauda da glândula parótida, abaixo. Essa será a linha de entrada para o
plano profundo.

Seção 3: Suspensão facial
Cirurgia plástica estética
122
Fig. 10.15 Incisão através do SMAS-platisma ao longo de uma linha
1 cm posterior à borda anterior da glândula parótida. Note a separação
dos tecidos do SMAS-platisma ao longo da linha de incisão. A fáscia
parotídea é exposta na profundidade da porção caudal da incisão.
Fig. 10.16 Separação cuidadosa do platisma da fáscia parotídea
subjacente.
massetérica subjacente, e a divulsão com tesoura em um plano
perpendicular ao plano de dissecção separa facilmente o pla-
tisma da fáscia massetérica e da fáscia bucal adjacente. A dissec-
ção é rápida e sem sangramento na região do modíolo e da
linha labiomentoniana (Fig. 10.17).
A bochecha superior é dissecada no plano profundo, encon-
trando-se a origem do músculo zigomático maior próxima da
porção mais proeminente da eminência malar e depois disse-
cando-se superfi cialmente ao músculo zigomático maior até o
cirurgião alcançar o sulco nasolabial (Fig. 10.18). O coxim de
gordura malar permanece com a pele e faz parte do retalho
elevado da bochecha superior. As dissecções da bochecha supe-
rior e inferior são conectadas pela separação às cegas do restante
das conexões entre o músculo zigomático maior e a pele.
Após a conclusão da dissecção da bochecha e do pescoço
direitos, a cabeça do paciente é virada para a direita e é realizada
uma dissecção idêntica no lado esquerdo. Se os tecidos moles
cervicais estiverem fl ácidos ou se houver gordura em excesso na
área submentoniana, o pescoço anterior é abordado mediante
incisão submentoniana transversal de 4 cm (Fig. 10.7). A pele
submentoniana é dissecada do platisma subjacente, preservando
uma camada de 2-3 mm de gordura sob a pele. Essa dissecção
se une às dissecções laterais dos lados direito e esquerdo. As
áreas submentoniana e submandibular inteiras são expostas e
qualquer gordura em excesso sobre o platisma é excisada por
meio das incisões submentoniana central e/ou lateral direita e
esquerda. Caso necessário, o platisma é plicado na linha média
com sutura contínua de Monocryl 3-0 ().
A cabeça do paciente é virada para a esquerda e o retalho
SMAS-platisma direito é usado para elevar e tracionar os tecidos
da bochecha inferior e do pescoço superior (Fig. 10.19). A face
inferior do platisma e o tecido subcutâneo sobrejacente do
pescoço superior e da bochecha são suturados na fáscia parotí-
dea e anterior ao lóbulo da orelha com duas suturas de Maxon®
2-0 () (Fig. 10.20).
A porção superior do retalho da bochecha é tracionada para
cima e lateralmente o bastante para aumentar a exibição dental,
mas não sob tensão extrema (Fig. 10.21). O retalho da boche-
cha superior é suturado com Monocryl® 3-0 na pele anterior ao
ponto em que a borda da hélice se une à pele pré-auricular (Fig.
10.22). A sutura também inclui uma passada na fáscia temporal
profunda para impedir a migração anterior da hélice.
Com a pele cervical sob tensão mínima, o excesso de pele
por trás da orelha é marcado e excisado (Fig. 10.23). Um dreno
de sucção é colocado sob o retalho cervical na sua área mais
dependente e exteriorizado por meio de incisão occipital. As
incisões occipital e da linha do cabelo são fechadas com grampos
(Fig. 10.24). O retalho de pele na prega retroauricular será
suturado à orelha sem tensão, com suturas absorvíveis 4-0.
O excesso de pele na frente da orelha é marcado e aparado
de modo que as bordas de pele toquem a orelha. A pele sobre
o trago é emagrecida pela excisão da gordura subcutânea com
tesouras de Stevens. O retalho da bochecha é suturado na
orelha com suturas de náilon 5-0 interrompidas. A nova pele
do trago é suturada com categute simples 5-0 de rápida absor-
ção () (Fig. 10.25).

Capítulo 10 Ritidoplastia original
123
Fig. 10.17 Dissecção completa na bochecha inferior. O afastador eleva
o platisma. Começando na linha da incisão até o plano profundo (linha
roxa), podem-se observar as fáscias parotídea e massetérica cobrindo os
ramos do nervo facial.
Fig. 10.18 O afastador afasta os tecidos superfi ciais da bochecha
superior, incluindo o coxim de gordura malar. O músculo zigomático
maior é o limite da dissecção profunda. A linha roxa na bochecha
média e inferior é o ponto de entrada para o plano profundo nessa
bochecha.
Fig. 10.19 O SMAS-platisma e a pele sobrejacente acoplada são elevados
e tracionados usando-se fórceps de Bonney.