peel hóa chất

190
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất
teo da và giãn mạch cần lưu ý khi sử
dụng steroid có chứa flo.
Viêm da và mụn

Đối với bệnh nhân có da dễ tổn
thương thì peel hóa chất có thể làm
bùng phát viêm nang lông hoặc mụn
trứng cá. Thời gian ngắn sau khi peel,
rất nhiều sẩn đỏ có thể xuất hiện, hầu
hết các trường hợp là do sử dụng
dưỡng ẩm trong thời gian này. Điều
trị đối với tình trạng này tương đối
khó khăn do hầu hết những kem bôi
trị mụn gây kích ứng đối với da đang
hồi phục. Kháng sinh đường uống
(tetracycline 500mg 2 lần mỗi ngày/
minocycline 100 mg 2 lần mỗi ngày)
có thể được sử dụng trong trường hợp
này và tình trạng được cải thiện trong
vòng 1 tuần (Tung và Rubin 2011).
Phản ứng dị ứng

Viêm da tiếp xúc dị ứng thường
xảy ra với resorcinol, salicylic acid, ko­
jic acid, và lactic acid (Nikalji 2012).
Bất kì loại peel nào cũng có thể gây
viêm da kích ứng, đặc biệt nếu sử
dụng với tần suất nhiều lần, không
đúng nồng độ hoặc chuẩn bị da bệnh
nhân quá mức với acetone hoặc những
dung dịch tẩy nhờn khác

Phản ứng dị ứng bình thường
gây ra bởi resorcinol thường là ở dạng
phát ban mày đay. Những hóa chất như
TCA hoặc glycolic acid chưa có báo cáo
nào về tình trạng phản ứng dị ứng; tuy
nhiên TCA có thể gây mày đay cholin­
ergic (Tung và Rubin 2011). Nếu xuất
hiện phản ứng dị ứng, có thể điều trị
bằng kháng histamine. Đều khó khăn
ở đây là phân biệt giữa phản ứng dị
ứng với đỏ da và phù sau peel.
Nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng với
bất kì loại chất peel nào thì nên cho
bệnh nhân uống kháng histamine dự
phòng.
Nổi mụn nước

Tình trạng này thường xuất
hiện ở những bệnh nhân trẻ có da lỏng
lẽo vùng quanh mắt. Peel sâu hơn bình
thường đặc biệt là với alpha-hydroxy
acid có thể dẫn đến li giải thượng bì,
rộp da và nổi mụn nước đặc biệt là ở
những vùng da yếu như nếp gấp mũi
má và vùng quanh miệng. TCA 50% và
glycolic acid 70% có thể gây nổi mụn
nước. Để tránh biến chứng này, những
vùng như nếp gấp mũi má, khóe mắt
trong, và góc miệng nên được bảo vệ
bằng thạch petroleum (Nikalji 2012).
Bầm tím

Biến chứng này thường xảy ra
ở vùng dưới ổ mắt của một vài bệnh
nhân và là biến chứng ít gặp của peel
hóa chất. Tình trạng này thường liên
quan đến với tình trạng phù nề nặng
sau peel, với những bệnh nhân có teo
da hoặc bệnh nhân có tổn thương da
ánh sáng (Tung và Rubin 2011). Bầm
tím sẽ biến mất tự nhiên và dự phòng
tốt nhất là điều trị tình trạng phù nề
trước khi bầm tím xuất hiện, luôn cảnh
báo cho những bệnh nhân có nguy cơ
về những biến chứng có thể xảy ra sâu
peel.
Giãn mạch

Giãn mạch bề mặt có thể xử lí
bằng peel hóa chất; tuy nhiên hầu hết
tình trạng giãn mạch máu đều nằm ở
sâu bên dưới và do đó trở nên thấy rõ
hơn sau khi peel vì những tình trạng

191
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất
thay đổi do ánh sáng và sắc tố đã bị
loại bỏ bởi quá trình peel. Giải thích
trước cho bệnh nhân về khả năng xảy
ra của biến chứng này trước khi tiến
hành thủ thuật.

Nếu bệnh nhân vẫn lo lắng về
tình trạng giãn mạch có thể sử dụng
IPL, phẫu thuật điện hoặc laser mạch
máu để loại bỏ giãn mạch ở da (Tung
và Rubin 2011). Bệnh nhân nếu có
sẵn tình trạng giãn mạch thì sau peel
phenol sẽ thấy rõ hơn tình trạng này
(Gadelha và Costa 2009).
Nhiễm vi khuẩn

Thường thì ít khi xảy ra tình
trạng nhiễm khuẩn sau khi peel vì
những hóa chất peel được sử dụng
đều có khả năng diệt khuẩn. Tuy
nhiên, nếu bôi dầu dầy gây bít tắt quá
lâu, chăm sóc vết thương kém hoặc
sự thiếu hiểu biết của bệnh nhân về
chăm sóc vết thương, tích tụ những
mảnh hoại tử, và tình trạng chốc hóa
là những yếu tố nguy cơ góp phần tạo
cơ hội cho vi khuẩn như Streptococus,
Staphylococus,
hay
Pseudomonas
phát triển (Nikalji 2012; Levy và Emer
2012). Những đặc điểm lâm sàng của
nhiễm trùng là chậm lành vết thương,
viêm nang lông, loét và đóng mài (hình
2).

Để giảm nguy cơ bị nhiễm
trùng, bệnh nhân cần được căn dặn là
nên rửa sạch lớp da hoại tử hoặc lớp
mài bằng cách đắp gạc thấm acetic
acid 0.5% 3 lần mỗi ngày cho đến khi
sạch lớp mài hoặc sử dụng mỡ kháng
sinh dùng trong mũi nếu bệnh nhân có
nguy cơ nhiễm trùng (Tung và Rubin
2011). Nếu xảy ra tình trạng nhiễm
trùng trong thời gian sau peel, thì cần
phải theo dõi cẩn thận vì sẽ có nguy cơ
hình thành sẹo nếu không được điều
trị thích hợp với kháng sinh phổ rộng.
Ngoài ra, cấy vi khuẩn và nhuộm gram
nên được tiến hành trước kkhi bắt đầu
điều trị để giúp đưa ra lựa chọn kháng
sinh phù hợp.
Hình 2: nhiễm trùng sau peel trung bình (Jessner + TCA 35%). Bệnh nhân đã được
điều trị với cephalexin trong một tuần và bức ảnh thứ hai cho thấy hiệu quả sau 1 tuần
điều trị.

192
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất

Nếu bệnh nhân có sốt, ngất do
huyết áp thấp, nôn, hoặc tiêu chảy 2-3
ngày sau khi peel kèm theo nổi ban
dạng tinh hồng nhiệt và bong vảy sau
đó thì bác sĩ nên cảnh giác sự tồn tại
của hội chứng shock ngộ độc. Những
triệu chứng khác bao gồm đau cơ,
sung huyết niêm mạc, và các triệu
chứng liên quan đến gan thận, máu,
hoặc hệ thống thần kinh trung ương.
Nên truyền dịch tĩnh mạch và kháng
sinh chống vi khuẩn đề kháng betalac­
tamase để tránh tình trạng suy mạch
máu (Dmytryshyn 1983; Loverme
1987).
Nhiễm nấm candida

Nhiễm candida có thể xảy ra và
khó có thể nhận biết được do da đã
bị ăn mòn. Khi nhiễm trùng candida
thường có mủ trên bề mặt da (Nikalji
2012).

Những yếu tố nguy cơ làm
dễ nhiễm candida bao gồm sử dụng
kháng sinh đường uống trong thời
gian gần đây, bệnh nhân suy giảm
miễn dịch hoặc mắc bệnh đái tháo
đường, và sử dụng kéo dài corticoste­
roid bôi. Cần lưu ý là nhiễm candida
thường khôngxuất hiện nếu là peel
bằng phenol (Tung và Rubin 2011).
Tái nhiễm herpes

Sự tái nhiễm herpes có thể xảy
ra sau những chấn thương da được
gây ra bởi peel hóa chất, do đó bệnh
nhân cần phải được hỏi kĩ về tiền sử
nhiễm herpes. Thời điểm khởi phát
herpes có thể khác nhau từ 5 đến 12
ngày hoặc thậm chí là lâu hơn (Gadel­
ha và Costa 2009). Do da không có đầy
đủ lớp thượng bì do peel nên những
tổn thương do tái nhiễm herpes
thường không phải dạng mụn nước
mà xuất hiện ở dạng những chỗ loét
nông và loét với đường kính 2-3 mm,
hình tròn, ở riêng một vùng hoặc
trong vùng có nền da đỏ. Để điều trị
có thể dùng acyclovir (400mg 4-5 lần/
ngày) hoặc valacyclovir (500mg 3 lần/
ngày) (Spira 1974). Điều trị dự phòng
bằng acyclovir uống (200-400mg 3
lần/ngày) hoặc valacyclovir (500 mg
2 lần/ngày) bắt đầu 2-3 ngày trước
khi làm thủ thuật và uống trong 14
ngày tiếp sau đó (Nikalji 2012). Mục
đích điều trị là tránh để lại sẹo, mặc
dù nhiễm herpes thường sẽ lành mà
không để lại sẹo (Gadelha và Costa
2009; Tung và Rubin 2011). Những
tổn thương herpes kéo dài nên được
cấy vi khuẩn và điều trị kháng sinh
kéo dài vì khó có thể phân biệt chốc
với tổn thương herpes trong giai đoạn
lành vết thương sau peel.

Các biến chứng nhiễm trùng
thường gặp nhất được liệt kê trong
bảng 2.

193
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất
Đường ranh giới giữa các vùng da
khác màu

Đường ranh giới là vùng chuyển
tiếp màu sắc da nơi mà vùng da được
peel gặp vùng da không được peel, và
biến chứng này thường xuất hiện ở
vùng dưới hàm, cạnh mắt, và quanh
miệng. Thực ra bản chất nó không
phải là một biến chứng; đường này chỉ
là đường ranh giới giữa vùng da được
và không được điều trị mà thôi. Tuy
nhiên nó làm mất tính thẩm mỹ khi
xuất hiện quá rõ ràng (Gadelha và Cos­
ta 2009). Để tránh những đường này
thì trong quá tình peel trung bình và
peel sâu, đặc biệt là ở những người có
da tối màu, nên sử dụng hóa chất peel
với nồng độ thấp hơn ở sát vùng rìa để
nối tiếp với vùng da bình thường xung
quanh (Nikalji 2012). Bác sĩ tiến hành
cũng nên cẩn thận tránh tình trạng bôi
hóa chất không đều.

Để đạt được kết quả tốt ở vùng
quanh mắt, peel hóa chất nên thực
hiện ngay bên dưới lông mi ở mí dưới
và ở vùng nếp nhăn trên sụn mi. Ở
vùng quanh miệng, peel da nên thực
hiện ở nếp gấp mũi má, tuy nhiên
không nên peel ở má và để lại
đường ranh giới ở nếp gấp mũi má
hơn là ở trung tâm của má. Ở vùng
chân tóc và vùng hàm, nên tiến hành
peel ăn sâu vào phía trong đường chân
tóc và bôi đến vùng bên dưới góc hàm
đến vùng cổ (Spira 1974). Cần lưu ý là
những người có làm các thủ thuật trên
mặt như căng da mặt có thể xuất hiện
đường ranh giới trên mặt.

Nếu đường ranh giới do peel
này quá rõ, thì phần còn lại của da có
thể được điều trị bằng peel trung bình
hoặc peeel sâu. Do vùng cổ rất ít đơn vị
nang lông tuyến bã, đây là thành phần
cần thiết cho quá trình tái tạo thượng
bì nên đường ranh giới giữa vùng mặt
và cổ có nguy cơ để lại sẹo và co kéo.
Một lời khuyên là nên tránh sử dụng
dung dịch Baker ở vùng cổ. Và những
vùng xung quanh vùng peel nên sử
dụng những công thức peel xâm nhập
ít hơn (Gadelha và Costa 2009).
Thay đổi cấu trúc da

Như là kết quả của việc bị loại
bỏ lớp thượng bì, lỗ chân lông giãn to
có thể xuất hiện thoáng qua sau thủ
thuật.
Bảng 2. Biến chứng nhiễm trùng
Vi khuẩn
Vi rút
Nấm
Staphylococus
Herpes simplex
Candidasis
Streptococus
Pseudomonas
Hội chứng sốc nhiễm
độc

194
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất

Các sản phẩm mỹ phẩm như
dầu và các chất khác nên ngưng trước
khi peel vì chúng có thể làm giảm sự
thấm của acid peel vì nó dẫn đến peel
không đều, và ngay lập tức có thể đưa
đến kết quả không tốt biểu hiện bởi
sự thay đổi cấu trúc có thể thấy được
trên da. Tương tự, thay đổi cấu trúc
da có thể xảy ra do áp dụng kĩ thuật
không phù hợp hoặc bệnh nhân phản
ứng với hóa chất peel. Cần căn dặn
bệnh nhân là nên tránh bôi những sản
phẩm chứa dầu trong những ngày đầu
sau thủ thuật. Nên bôi hóa chất đồng
đều để tránh trường hợp peel quá sâu
ở một số vùng. Nếu peel quá mức, vi
mài da (microdermabrasion) hoặc
peel lại vùng da bị ảnh hưởng có thể
giúp giải quyết vấn đề (Tung và Rubin
2011).
Giảm sắc tố

Giảm sắc tố nhẹ có thể được dự
đoán sau khi peel vì hóa chất được
sử dụng trong thủ thuật sẽ gây bong
da. Thường thì sẽ thấy ở vùng cằm,
cổ nơi mà vùng da không được điều
trị ở cổ nhìn không giống với da vùng
được peel ở mặt. Khi các tế bào bị lột
bỏ, lượng melanin trong thượng bì
sẽ bị giảm xuống. Trong các loại peel
thượng bì, giảm sắc tố có thể dự đoán
trước được nhưng chỉ là biến chứng
tạm thời (Spira 1974). Nếu toàn bộ
thượng bì bị loại bỏ, thì các tế bào
sắc tố cũng sẽ bị loại bỏ và cần một
khoảng thời gian để những tế bào sắc
tố mới di chuyển đến vùng thượng bì
mới. Tuy nhiên giảm sắc tố vĩnh viễn là
một biến chứng rất đáng sợ của peel,
thường xảy ra ở người có da tối màu.
Biến chứng này xảy ra khi hóa chất
peel xâm nhập quá sâu so với mức
mong muốn, nó xuất hiện một cách
ngẫu nhiên và dễ bị chú ý. Ngoài ra,
nhiễm trùng và sẹo có thể đưa đến
giảm sắc tố và đặc biệt rõ ở bệnh nhân
có phân loại da típ III trở lên. Vẻ bề
ngoài mỏng manh được mô tả nhìn
như “tượng ngọc thạch” chỉ được xuất
hiện sau khi đỏ da nhạt dần và là nét
đặc trưng của peel phenol do tác dụng
gây độc trực tiếp lên tế bào sắc tố của
phenol (Tung và Rubin 2011).
Tăng sắc tố

Biến chứng này có thể xảy ra
sau peel nhưng thường xuất hiện từ 4
ngày đến 2 tháng sau thủ thuật (Gadel­
ha và Costa 2009). Đây là biến chứng
phổ biến nhất khi peel TCA và có thể
kéo dài nếu không điều trị phù hợp.
Ngoài ra một đều cũng rất quan trọng
là phải dùng đèn wood để kiểm tra
mức độ tăng sắc tố. Trong peel nông,
biến chứng thường là tăng sắc tố hoặc
rối loạn sắc tố thoáng qua, đặc biệt là
ở bệnh nhân có da tối màu (Gadelha
và Costa 2009) (hình 3). Những đốm
nâu hoặc nevi có thể bộc lộ rõ hơn tạm
thời vì những thương tổn ánh sáng ở
vùng bên cạnh đã bị loại bỏ.

Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao
bao gồm người có phân loại da típ III-
VI, phân loại da típ I, II mà phơi nắng
quá nhiều hoặc tắm nâu, người sử
dụng những chất nhạy cảm ánh sáng,
tiếp xúc với ánh nắng quá sớm sau thủ
thuật mà không sử dụng chống nắng
phổ rộng đầy đủ, sử dụng thuốc chứa
estrogen như thuốc tránh thai dạng
uống và liệu pháp thay thế hormone
(Nikalji 2012). Ở bệnh nhân có tiền sử

195
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất
tăng sắc tố từ những tổn thương da
khác sẽ có nguy cơ cao bị tăng sắc tố
sau viêm và cần phải test bằng peel
điểm trước khi tiến hành thủ thuật
trên toàn bộ khuôn mặt ở những đối
tượng này.

Hydroquinone 4-6% là chất
được sử dụng nhiều nhất để điều trị
tăng sắc tố và có thể phối hợp với
tretinoin để làm tăng hiệu quả làm
trắng khi da đã hồi phục (Tung và Ru­
bin 2011). Nếu bệnh nhân quá nhạy
cảm với hydroquinone có thể lựa chọn
thay thế bằng vitamin C, kojic acid,
và azelaic acid. Trong một vài trường
hợp, một loại peel (glycolic acid, 30-
40%) có thể được dùng để làm tăng
hiệu quả. Nếu bệnh nhân đang tồn tại
những tăng sắc tố thì việc chuẩn bị da
trước peel ít nhất 2-4 tuần và ngưng
trước thủ thuật từ 3-5 ngày là rất quan
trọng (Tung và Rubin 2011; Levy và
Emer 2012). Trong bước chuẩn bị có
thể sử dụng chất ức chế melamin như
hydroquinone hoặc retinoic acid.

Để đạt kể quả tốt hơn, sử dụng
các sản phẩm chăm sóc da tốt đóng vai
trò quan trọng vì nhiều nghiên cứu đã
chứng minh rằng da được peel sẽ trở
lại tình trạng bình thường trong 2-6
tháng nếu không có điều trị duy trì.
Bệnh nhân nên sử dụng chống nắng
phổ rộng (UVA và UVB) trước và sau
khi peel và nên tránh nắng nghiêm
ngặt. Nên ngưng thuốc tránh thai
trước khi peel vì nó có thể khởi phát
những sự thay đổi sắc tố.
Sẹo

Sẹo là biến chứng đáng sợ nhất
và có thể xuất hiện 2-3 tháng sau khi
peel (Gadelha và Costa 2009). Các
bác sĩ cần phải cảnh báo bệnh nhân
về khả năng này trước khi tiến hành
thủ thuật và cần phải nhận biết những
bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện
sẹo. Đỏ da kéo dài có thể là dấu hiệu
sớm của sẹo. Mặc dù đây không phải
là biến chứng thường xuyên khi peel
hóa chất nhưng đây là biến chứng khó
điều trị nhất. May thay, sẹo hơi phì
đại thường phổ biến hơn so với sẹo
lồi, sẹo co rút, sẹo teo và sẹo hoại tử
(Gadelha và Costa 2009). Sẹo lồi và
sẹo co rút ảnh thưởng đến chức năng
và vận động của khuôn mặt, do đó có
Hình 3: Tăng sắc tố sau 30 ngày peel trung bình (Jessner + TCA 35%). Bức ảnh thứ hai là
kết quả cuối cùng sau khi điều trị bằng retinoic acid+ hydroquinone.

196
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất
thể can thiệp phẫu thuật kết hợp với
nhiều điều trị khác để giảm tối đa biến
chứng này. Nguy cơ sẹo lồi từ peel
trung bình thường thấp, nhưng nếu
xuất hiện thì thường thấy ở vùng da
xương hàm dưới, quanh miệng, xương
má, quai hàm, góc trong mí mắt, và
những vùng chuyển động nhiều của
khuôn mặt (Gadelha và Costa 2009).
Tỉ lệ sẹo cao nhất là ở một phần ba
dưới của khuôn mặt do liên quan đến
vận động nói và ăn và do đây cũng là
vùng có tỉ lệ can thiệp cao nhất. Nhớ
rằng vùng cổ, trên xương ức và vùng
dưới cằm thường có xu hướng bị sẹo
lồi (Gadelha và Costa 2009). Sẹo teo
thường không phổ biến khi peel phe­
nol, và peel TCA có xu hướng tạo sẹo
nhiều hơn so với phenol vì nó ăn mòn
nhiều hơn (hình 4 và 5).

Nếu bệnh nhân có tiền sử chậm
lành vết thương, sẹo phì đại hoặc sẹo
lồi, tổn thương ánh sáng quá nhiều,
hoặc đang trải qua peel sâu thì sẽ có
nguy cơ nhiều hơn bị biến chứng sẹo.
Da vùng cổ, vùng mu bàn tay, và ngực
luôn có nguy cơ để lại sẹo vì những
vùng này không có đủ cấu trúc nang
lông cần thiết cho quá trình tái tạo
thượng bì. Bác sĩ thực hiện cần lưu ý
là không peel lại vùng da mà đã được
peel trước đó trong thời gian không
lâu và không đủ thời gian để hồi phục.

Những yếu tố nguy cơ khác bao
gồm có tiền sử hút thuốc, phẫu thuật
mặt gần đây, có sử dụng thủ thuật
tái tạo da mặt xâm lấn gần đây (gồm
dermabrasion hoặc laser trong vòng
6 tháng trở lại) (singh-Behl và Tung
2008), bôi nhiều lần TCA, và peel
trung bình ở những vùng như xương
hàm, cổ và ngực. Vì TCA có khả năng
Hình 4: sẹo xuất hiện sau 40 ngày peel
trung bình (Jessner + TCA 35%)
Hình 5: sẹo sau 6 tháng peel bằng TCA
50%

197
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất
xâm nhập sâu vào lớp bì lưới, nên
những bệnh nhân da mỏng nếu thực
hiện peel TCA sẽ có xu hướng bị sẹo
cao hơn. Một vài tác giả đã đưa ra giả
thuyết rằng những bệnh nhân đã triệt
lông bằng laser trong thời gian gần đây
có thể có thời gian lành vết thương lâu
hơn sau khi peel nông hoặc peel sâu
vì quá trình tái tạo thượng bì xảy ra
nhờ các cấu trúc phụ mà đã bị loại bỏ
khi điều trị triệt lông trước đó (Nikalji
2012). Việc sử dụng isotretinoin cũng
liên quan đến sự chậm lành vết thương
và làm tăng tỉ lệ biến chứng sẹo. Nếu
bệnh nhân có sử dụng isotretinoin thì
phải ngưng ít nhất 6 tháng trước khi
tiến hành peel trung bình hoặc peel
sâu (Tung và Rubin 2011).

Những dấu hiệu đầu tiên của
biến chứng sẹo là đỏ da kéo dài, ngứa,
và chậm lành vết thương (cần nhiều
hơn 2 tuần để tái tạo thượng bì). Nếu
xuất hiện những triệu chứng trên thì
nên điều trị ngay bằng cách bôi steroid
mạnh, và không quên lưu ý đến biến
chứng giãn mạch và teo da khi sử dụng
steroid kéo dài. Nếu da bệnh nhân mất
khoảng thời gian nhiều hơn 2 tuần để
tái tạo thượng bì thì cần phải can thiệp
mạnh bằng cách đắp gạc sinh học và
kháng sinh (Tung và Rubin 2011). Nếu
sẹo đã hình thành thì điều trị tốt nhất
là tiêm steroid vào sẹo (triamcinolone
10-40 mg/cc). Massage, miếng sili­
cone gel, đắp gạc ướt, và băng thấm
steroid có thể được sử dụng để làm
mềm những tổn thương sẹo cứng. Các
thiết bị IPL và PDL có thể có ích trong
trường hợp sẹo đỏ. Phẫu thuật cắt
sẹo chỉ được thực hiện sau thời gian
tối thiểu là 6 tháng (Gadelha và Costa
2009).
BIẾN CHỨNG RIÊNG CỦA TỪNG LOẠI
PEEL

Mặc dù hiếm nhưng ngộ độc có
thể xảy ra với resorcinol, salicylic acid,
và phenol (Khunger 2008).
Ngộ độc salicylic acid

Nếu một lượng lớn salicylic
acid được hấp thu thì có thể gây ra độc
tính toàn thân như ù tai, buồn nông,
nôn, thở nhanh sâu, kích thích dạ dày
ruột, và thậm chí là tai biến mạch
máu não. Vì salicylic acid thường có
trong các công thức Jessner và Combe,
đây là những công thức peel thường
được dùng do đó bệnh nhân nên lưu
ý những triệu chứng kể trên và không
được uống quá nhiều aspirin vì thuốc
này có tác dụng hiệp lực với salicylic
acid (Tung và Rubi 2011).
Ngộ độc resorcinol

Resorcinol có ¼ sức mạnh của
phenol và không nên bôi trên vùng
diện tích rộng như là vùng lưng (Tung
và Rubin 2011). Bác sĩ tiến hành nên
hạn chế nồng độ của chất này trong
dung dịch peel vì nếu như nó được bôi
quá mức có thể đưa đến ngộ độc hệ
thống ở nhiều mức độ khác nhau như
buồn nôn, nôn, tiêu chảy, tái nhợt, đổ
mồ hôi lạnh, rung tay, chóng mặt, uể
oải, đau đầu, chậm nhịp tim, liệt, khó
thở, toát mồ hôi và căng thẳng (Tung và
Rubin 2011). Sử dụng resorcinol liên
tục có thể đưa đến phù niêm vì chất
này có hoạt tính ức chế tuyến ức. Có
thể bôi lặp lại resorcinol ở bệnh nhân
có trọng lượng cơ thể thấp nhưng phải
hết sức lưu ý (Nikalji 2012).

198
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất
Ngộ độc phenol

Phenol được chuyển hóa ở gan
và bài tiết qua thận, do đó nó sẽ gây
tổn thương hai cơ quan này khi sử
dụng nồng độ cao. Từ 20-25% lượng
phenol được hấp thụ bởi gan được
liên kết với glucuronic acid và sulfuric
acid và sau đó được bài tiết. 70-80%
lượng phenol được hấp thụ bài tiết
qua nước tiểu trong 15-20 phút sau
khi bôi. Do đó, khi dùng peel phenol
thì khuôn mặt phải được chia ra tối
thiểu là 5 vùng, và khoảng cách thời
gian bôi giữa các vùng là 15 phút để
nồng độ phenol đã được hấp thu có
đủ thời gian để bài tiết qua nước tiểu
mà không gây độc lên tim (Glogau và
Matarasso 1995; Stuzin 1998). Để
tăng tốc độ đào thải phenol và giảm
thiểu tối đa biến chứng hệ thống bệnh
nhân nên được cấp dịch qua đường
tĩnh mạch và được theo dõi tim bằng
monitoring (Gross 1984).

Ngộ độc tim là biến chứng toàn
thân hay gặp nhất do peel phenol và
peel với nồng độ phenol càng cao thì
ngộ độc hệ thống càng nặng (Spira
1974). Ngộ độc hệ thống phenol có
thể đưa đến rối loạn nhịp mặc dù chắc
năng tim trước đó hoàn toàn bình
thường. Sự xuất hiện của biến chứng
rối loạn nhịp không phụ thuộc vào
tuổi, giới tính, hoặc có hay không có sử
dụng công thức có chứa xà phòng. 30
phút sau khi peel phenol, bệnh nhân
có thể thấy tim đập nhanh, kèm theo
sau đó là ngoại tâm thu thất, và nhanh
thất (Nikalji 2012). Một vài bệnh nhân
có thể tiến triển đến rung nhĩ (Velasco
2004; Truppman và Ellenby 1979). Để
hạn chế biến chứng, không nên peel
phenol trên diện tích rộng. Peel phe­
nol khu trú phối hợp với một loại peel
trung bình khác ở những vùng còn lại
sẽ an toàn hơn so với việc peel phenol
toàn bộ khuôn mặt.

Landau đã quan sát thấy sự xuất
hiện của biến chứng lên tim khi peel
sâu đúng kĩ thuật sẽ thấp hơn. Trong
tổng số 181 bệnh nhân được điều trị
với peel phenol trong thời gian ng­
hiên cứu, có 12 bệnh nhân (6.6%) có
rối loạn nhịp tim được ghi nhận trong
khi làm thủ thuật. Cũng theo nghiên
cứu này, rối loạn nhịp tim xuất hiện
thường xuyên hơn ở những đối tượng
bệnh nhân mắc đái tháo đường, tăng
huyết áp, và trầm cảm (Landau 2007).

Các triệu chứng như thở rít
thanh quản, khàn giọng, và thở nhanh
xuất hiện trong vòng 24h sau khi
peel và giảm dần trong vòng 24h sau
khi bắt đầu thở khí dung với sương
aerosol (Klein và Little 1983). Những
triệu chứng này xuất hiện có thể do
phản ứng quá mẫn ở thanh quản và
phải được điều trị ngay lập tức. Quá
trình kích ứng thanh quản mạn tính ở
những người hút thuốc lá sẽ làm tăng
khả năng xuất hiện của biến chứng
này. Tuy nhiên biến chứng này có thể
dự phòng bằng cách sử dụng kháng
histamine trước thủ thuật (Nikalji
2012).

Biến chứng trong khi peel phe­
nol được tóm tắt ở bảng 3.

199
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất
KẾT LUẬN

Những kiến thức về peel là rất
cần thiết phải nắm vững và tránh để
xảy ra không chỉ những biến chứng lớn
và còn phải tránh những biến chứng
thường gặp nữa. Nếu các biến chứng
vẫn xuất hiện, thì bác sĩ phải có đủ khả
năng xử lí theo phương pháp tốt nhất
để tránh những kết quả không mong
muốn. Chương này được thiết kế để
giúp cho những bác sĩ chuyên về da có
thể tỉnh táo phát hiện những dấu hiệu
cần thiết trong quá trình tiến hành thủ
thuật. Phải nhớ rằng luôn báo trước
cho bệnh nhân những biến chứng có
thể xảy ra khi peel và luôn biết cách
điều chỉnh kì vọng bệnh nhân so với
kết quả thực tế có thể đạt được. Đối
với những bác sĩ mới vào nghề thì cần
phải thực hiện đúng chỉ định, không
tìm kiếm kết quả nhanh chóng. Thà
làm bệnh nhân thất vọng với kết quả
chưa được tốt còn hơn là làm bệnh
nhân thất vọng vì những biến chứng
khó điều trị như sẹo sâu.
GHI NHỚ

• Biến chứng thường xảy ra
nhiều hơn ở bệnh nhân có da tối màu,
với một số loại hóa chất peel và do
tiếp xúc với ánh sáng. Các biến chứng
rất đa dạng từ kích ứng nhẹ, tăng sắc
tố tạm thời cho đến sẹo kéo dài.

• Bước đầu tiên để tránh biến
chứng là nhận diện được những đối
tượng bệnh nhân có nguy cơ cao, do
đó các biến chứng có thể được dự
đoán, dự phòng và nếu có xảy ra sẽ
được điều trị sớm nhất.

• Luôn nhớ là phải luôn báo
trước cho bệnh nhân những biến
chứng có thể và điều chỉnh kì vọng của
bệnh nhân về đúng với kết quả thực tế
có thể đạt được.
Hệ thống
Da
Rối loạn sắc tố
Sẹo
Cấu trúc
Tim
Giảm sắc tố
Tăng sắc tố
Sẹo phì đại
Lộn mí mắt
Thận
Đường ranh giới
Sẹo lồi
Lộn môi
Gan
Tăng đậm độ của
bớt nevi
Sẹo teo
Đỏ da kéo dài (er­
ythema)
Đỏ phừng mặt kéo
dai (flushing)
Hoại tử
Bảng 3: biến chứng da và biến chứng hệ thống

200
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất

• Đối với những bác sĩ mới
vào nghề, nên sử dụng đúng chỉ định
và tránh nôn nóng tìm kiếm kết quả
nhanh chóng.

• Thà làm bệnh nhân thất vọng
với kết quả chưa được tốt còn hơn là
làm bệnh nhân thất vọng vì những
biến chứng khó điều trị như sẹo sâu.
THAM KHẢO

Anitha B. Prevention of compli­
cations in chemical peeling.

J
Cutan
Aesthet
Surg.
2010;3(3):186–8.

Brody HJ. Complications of
chemical resurfacing.

Dermatol Clin. 2001;19:427–38.
vii–viii.

Camacho FM. Medium-depth
and deep chemical peels. J Cosmet
Dermatol. 2005;4:117–28.

Dailey RA, Gray JF, Rubin MG,
Hildebrand PL, Swanson NA,Wobig JL,
WilsonDJ,
Speelman

P. Histopathologic changes of
the eyelid skin following trichloroace­
tic acid chemical peel. Ophthal Plast
Reconstr Surg. 1998;14(1):9–12.

Dmytryshyn JR, Gribble MJ, Kas­
sen BO. Chemical face peel complicated
by toxic shock syndrome. A case report.
Arch Otolaryngol. 1983;109:170–1.

Fischer TC, Perosino E, Poli F, Vi­
era MS, Dreno B, Cos- metic Dermatol­
ogy European Expert Group. Chemical
peels in aesthetic dermatology: an up­
date 2009. J Eur Acad Dermatol Vene­
reol. 2010;24:281–92.

Gadelha AR, Costa IMC. Derma­
tologia cirurgia dermatológica. 2nd ed.
São Paulo: Atheneu; 2009.

Glogau
RG,
Matarasso
SL.
Chemical
Peels.
Dermatol
Clin.
1995;13(2):263–74.

Gross BG. Cardiac arrhythmias
during phenol face peel- ing. Plast Re­
constr Surg. 1984;73:590–4.

Khunger N. Standard guidelines
of care for chemical peels.

Indian J Dermatol Venereol Lep­
rol. 2008;74:5–12.

Khunger N. Complications. In:
Step by step chemical peels. 1st ed. New
Delhi: Jaypee Medical Publishers; 2009.
p. 280–97.

Klein DR, Little JH. Larynge­
al edema as a complication of chem­
ical peel. Plast Reconstr Surg. 1983;
71(3):419–20.

Landau M. Cardiac complica­
tions in deep chemical peels.

Dermatol Surg. 2007;33:190–3.

Landau M. Chemical peels. Clin
Dermatol. 2008;26:200–8. Levy LL,
Emer JJ. Complications of minimally in­
vasive cosmetic procedures: prevention
and management.

J
Cutan
Aesthet
Surg.
2012;5(2):121–32.

Litton C, Trinidad G. Complica­
tions of chemical face peeling as evalu­
ated by a questionnaire. Plast Reconstr
Surg. 1981;67:738–44.

LoVerme WE, Drapkin MS,
Courtiss EH, Wilson RM. Toxic shock
syndrome after chemical face peel.
Plast Reconstr Surg. 1987;80:115–8.

Matarasso
SL,
Glogau
RG.
Chemical face peels. Dermatol Clin.
1991;9(1):131–50.

201
Xử lý biến chứng của Peel hóa chất

Mendelsohn
JE.
Update
on
chemical peels. Otolaryngol Clin N Am.
2002;35(1):55–71.

Monheit GD. Chemical peels.
Skin Therapy Lett.
2004;9:6–11.

Nikalji N, Godse K, Sakhiya J, Pa­
til S, Nadkarni

N. Complications of medium
depth and deep chemical peels. J Cutan
Aesthet Surg. 2012;5(4):254–60.

Rendon MI, Berson DS, Cohen
JL, Roberts WE, Starker I, Wang B. Ev­
idence and considerations in the appli­
ca- tion of chemical peels in skin disor­
ders and aesthetic resurfacing. J Clin
Aesthet Dermatol. 2010;3 (7):32–43.

Schürer NY, Wiest L. Chemical
peels. Hautarzt. 2006;57 (1):61–76.
quiz 77.

Singh-Behl D, Tung R. Chemical
peels. In: Alam M, Gladstone HB, Tung
RC, (eds). Requisites in Derma- tology:
Cosmetic dermatology. Philadelphia,
PA: Elsevier Ltd; 2009:83.

Spira M, Gerow FJ, Hardy SB.
Complications of chemical face peeling.
Plast Reconstr Surg. 1974;54:397–403.

Stuzin JM. Phenol peeling and
the history of phenol peel- ing. Clin
Plast Surg. 1998;25(1):1–8.

Truppman ES, Ellenby JD. Major
electrocardiographic changes during
chemical face peeling. Plast Reconstr
Surg. 1979;63:44.

Tung RC, Rubin MG. Procedures
in cosmetic dermatology series: Chem­
ical Peels. St Louis, MO. 2nd Ed. Saun­
ders Elsevier. 2011.


Uday K, Sushil P, Nischal K. Sun­
screens. In: Handbook of dermatologi­
cal drug therapy. 1st ed. New Delhi: El­
sevier; 2007. p. 299–304.

Velasco MVR, Okubo FR, Ribeiro
ME, Steiner D, Bedin

V. Rejuvenescimento da pele
por peeling químico: enfoque no
peeling de fenol. An Bras Dermatol.
2004;79(1):91–9.

202
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
TÓM TẮT

Những thập niên gần đây đã
chứng kiến sự phát triển nhanh chóng
của những công nhệ tân tiến. Cùng với
sự phát triển mạnh mẽ của makerting,
những công nghệ mới đã chiếm vị trí
chủ đạo trong các thủ thuật về da. Peel
hóa chất hầu như không có quảng cáo
và chỉ trừ một số công thức peel mới
được phát minh trên thị trường đang
cố gắng để tìm chỗ đứng trong thực
hành da liễu.

Những khái niệm và kĩ thuật
được đề cập trong chương này nhắm
đến đối tượng là các bác sĩ chuyên
khoa da liễu. Đã có rất nhiều hội thảo
đã được thực hiện trong nhiều buổi
gặp mặt về học thuật cũng như xã hội,
và tích lũy kinh nghiệm thực hành là
cách học phù hợp nhất. Mỗi can thiệp
y khoa đều có đường cong học tập
của nó và bắt đầu đường cong học
tập dưới sự đào tạo có giám sát như
chương trình nội trú là hợp lí về mặt y
đức.

Có thể chương này sẽ giúp xây
dựng được sự hăng hái cho những
người lần đầu thực hành peel hóa chất
và cũng như mang lại sự thích thú cho
những bác sĩ peel da có kinh nghiệm.
NỘI DUNG
• Giới thiệu
• Những vấn đề cơ bản của peel hóa
chất
Hóa học
Hóa chất peel
Nồng độ
PH và nhiệt độ
Dung môi
Da
Chất bã
Phân loại da
Quá trình bôi
Dụng cụ bôi
Bôi vùng rìa
Loại bỏ acid sau peel
Chuẩn bị phòng peel
Tính an toàn
• Chỉ định của peel hóa chất
• Học về peel hóa chất
• Ghi nhớ
• Tham khảo
Chương 15
Kinh nghiệm cá nhân của các tác giả trong Peel hóa
chất
Carlos Gustavo Wambier

203
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
GIỚI THIỆU

Giống như bất cứ loại hình nghệ
thuật nào, rất khó có thể làm lại chính
xác những nét vẽ và những chuyển
động đã được thực hiện bởi một nghệ
sĩ khác. Nhưng có thể dễ dàng lặp lại
kết quả được quyết định bởi các thông
số như số pass, spot size, mật độ, và
tần số. Không có bất cứ cách nào để
dự đoán chính xác trước được thể tích
dung dịch trong một lần bôi bằng bông
tăm hoặc bàn chải và nếu có thì đó chỉ
là thời gian chính xác lượng acid trên
bề mặt được hấp thụ hoặc bốc hơi.

Có nhiều yếu tố khác nhau ảnh
hưởng đến kết quả cuối cùng của
thủ thuật và nếu có thể kiểm soát tốt
những yếu tố đó sẽ làm tăng tối đa
hiệu quả của thủ thuật.
NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG PEEL
HÓA CHẤT
Hóa học

Tất cả các loại dung dịch đều
không ổn định và bị ảnh hưởng nếu
tiếp xúc với không khí, ánh sáng, nhiệt
độ, các chất vi sinh học, gỗ, cotton
hoặc các hóa chất khác hay các chất
nền sinh học. Một sai lầm vô tình nhỏ
có thể làm đảo ngược các thành phần
của các chất hóa học. Do đó, tất cả các
dung dịch phải được gián nhãn thời
hạn sử dụng, điều này nằm trong luật
bảo vệ sức khỏe.

Để bảo quản thời hạn sử dụng,
chai đựng dung dịch phải được giữ ở
mức nhiệt độ được kiểm soát, đậy nắp
ngay lập tức khi đổ dung dịch sang ly
và điều quan trọng nhất là không để
vật bẩn đụng vào dung dịch bên trong
chai, bao gồm nước; đầu tăm bông,
dụng cụ bôi bằng nhựa hoặc gỗ; gạc
cotton; găng tay (có hoặc không có bột
talc).

Cách làm đúng nhất là ngay sau
khi đổ dung dịch từ chai sang ly đựng
sạch như li thủy tinh thấp thì phải đậy
nắp ngay lập tức. Dung dịch trong ly
thủy tinh có thể được sử dụng sau vài
phút với bất kì dụng cụ bôi nào.

Ly thủy tinh thấp tốt nhất là ly
có vạch chia độ để đo thể tích (hình 1).
Nên sử dụng ly thủy tinh khác nhau để
đựng các loại hóa chất peel khác nhau
để tránh nhiễm bẩn chéo.
Hình 1: ly thủy tinh thấp có vạch chia
thể tích
Hóa chất peel

Yếu tố chính quyết định đến kết
quả cuối cùng là bản chất tự nhiên của
chính hóa chất đó. Một vài hóa chất
peel tương tác với da và liên quan đến
hoạt tính sinh hóa và dược lý dựa trên
hoạt tính hóa lý (đặc biệt là những
chất có nguồn gốc tự nhiên), ví dụ như
retinoic acid hoạt động trên các

204
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
receptor của nhân tế bào (Cuce 2001;
Ivanov 2006; Khunger 2004; Nolthing
2009), salicylic acid (Dainichi 2008;
Imayama 2000; Marczyk 2014) và py­
ruvic acid (Caperton 2012; Cotelles­
sa 2004; Marczyk 2014) có hoạt tính
kháng viêm. Dầu croton là một chất
gây viêm và làm tăng sản sinh và thay
thế tế bào. Phenol, acetone, và etha­
nol có thể được sử dụng như là dung
môi. Mặc khác, một vài hóa chất chỉ có
tác dụng gây đông hóa học mà không
có bất kì tác dụng sinh hóa nào như
Trichloroacetic acid (TCA) (Dainichi
2003) do đó mang lại tính an toàn và
giúp dự đoán được kết quả.

Một vài hóa chất có chất đồng
phân với hoạt tính khác hẳn như
L-lactic acid và D-lactic acid. Tỷ lệ
phần trăm dạng đồng phân có thể ảnh
hưởng đến kết quả cuối cùng khi peel.
Nồng độ

Độ mạnh của dung dịch được
quyết định bởi nồng độ hóa chất. Tuy
nhiên, trong một vài trường hợp “less
is more”; điều này nghĩa là chỉ cần ở
một nồng độ chính xác để đạt được kết
quả như mong muốn, và nếu sử dụng
nồng độ quá cao có thể gây ra biến
chứng hoặc tác dụng phụ nặng hơn.

Tất cả các loại dung dịch đều có
điểm bão hòa, đây là nồng độ tối đa ở
một nhiệt độ và dung môi nhất định.
Một số loại peel sử dụng dung dịch
quá mức bão hòa nhằm làm tăng sự
tương tác với da và được lưu lại trên
da trong vòng vài giờ.

Nồng độ càng cao thì tác dụng
của hóa chất peel càng mạnh.
pH và nhiệt độ

Một vài dung dịch có khả năng
xâm nhập khác nhau vào da khi có pH
và nhiệt độ khác nhau, do đó cần phải
kiểm soát cả hai yếu tố là pH và nhiệt
độ của dung dịch peel cuối. Một vài
dung dịch bị tinh thể hóa khi cất trong
tủ lạnh.

Tác dụng của dung dịch càng
mạnh nếu pH dung dịch càng thấp và
nhiệt độ càng cao.
Dung môi

Dung môi có thể bay hơi trong
quá trình làm thủ thuật, dẫn đến tự
làm hạn chế sự tiếp xúc của dung dịch,
hoặc có thể làm tăng sự xâm nhập của
dung dịch vào da. Một vài loại dung
môi có tác dụng gây bít tắc để làm tăng
khả năng xâm nhập của hoạt chất. Một
vài loại dung môi có thể hòa tan dầu ở
trên da.

Dung môi càng dầu và càng có
khả năng hòa tan thì hiệu quả càng
cao.
Da

Da của mỗi bệnh nhân nên được
điều trị trước khi làm thủ thuật. Một
vài sản phẩm điều trị trước thủ thuật
có thể giúp làm tăng hiệu quả, do đó
nên kê cho bệnh nhân sử dụng trước
khi tiến hành.

Làn da lí tưởng để peel nhìn
chung là phải khỏe mạnh, mềm, trẻ,
không dầu, phân loại da típ I-II, không
bị kích ứng trong ngày tiến hành thủ
thuật peel. Một vài trong các yếu tố
kể trên có thể đạt được bằng các sản
phẩm điều trị trước thủ thuật. Cần lưu
ý là da bị kích ứng có thể tạo ra những
vùng da dễ tổn thương và tăng nguy

205
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
cơ xuất hiện tác dụng không mong
muốn khi peel da. Thăm khám bệnh
nhân một cách cẩn thận là đều bắt
buộc của mỗi thủ thuật peel.

Cân bằng và khỏe mạnh nên
là mục đích hướng tới của quy trình
chuẩn bị da trước khi peel.
Bã nhờn

Da có cơ chế tự bảo vệ chống lại
những hóa chất tự nhiên. Một trong
những thành phần quan trọng của
hàng rào bảo vệ đó là lớp lipid. Nó có
thể hòa tan và làm suy yếu chất hòa
tan trong dầu và đẩy lùi được những
chất hòa tan trong nước. Do đó, cần
lưu ý là phải loại bỏ lớp bã nhờn trước
khi bôi hóa chất. Có rất nhiều cách để
làm đều này. Cách hiệu quả nhất là rửa
mặt với một chất tẩy nhờn và rửa sạch.
Sau đó chùi nhẹ nhưng chặt bằng gạc
thấm dung dịch acetone, ethanol, hoặc
ether-ethanol lên da, đặc biệt là ở
vùng tiết nhiều bã nhờn như mũi, lông
mày, má, trán, và căm. Những hóa chất
luôn bị ảnh hưởng bởi da dầu là TCA
và glycolic acid, đây là hai loại acid tan
trong nước.

Những vùng tăng tiết bã nhờn
thường lành nhanh hơn và da dày hơn.
Đây là những vùng mà khi peel cần bôi
thêm để acid xâm nhập sâu hơn để đạt
kết quả đồng nhất.

Cố gắng không kích ứng da
trong quá trình tẩy nhờn để tránh xuất
hiện những vùng da dễ tổn thương
đặc biệt là khi peel nông. Cần lưu ý
đến tình trạng viêm da dầu hoặc bất
kì loại viêm da nào khác trước khi tiến
hành peel nông. Quá trình viêm ở da
có thể làm da trở nên dễ tổn thương
và có thể bị gây tổn thương bởi các
chất tẩy nhờn là những chất thường
làm tăng kích ứng da.

Luôn sử dụng một phương
pháp tẩy nhờn giống nhau cho mỗi
hóa chất peel. Nhờ đó chúng ta có thể
đánh giá được mức độ xâm nhập của
các chất trong quá trình làm thủ thuật.

Hóa chất peel có tác dụng mạnh
hơn đối với da không dầu.
Phân loại da

Một vài loại peel hóa chất như
peel phenol không được khuyến cáo
đối với những người có phân loại da
trên IV do nguy cơ cao xuất hiện các
mảng mất sắc tố và hình thành sẹo.
May mắn thay, trong thực tế, những
bệnh nhân này thường không mắc
phải những vấn đề cần thiết phải sử
dụng peel sâu. Tăng sắc tố sau viêm
(PIH) xảy ra một cách thường xuyên
ở những bệnh nhân có phân loại da
trung bình (III/IV).

Sử dụng hydroquinone trong
vòng ít nhất 1 tháng giúp làm giảm tỉ
lệ bị PIH và luôn phải kê cho những
người có phân loại da III-IV. Sử dụng
steroid mạnh tại chỗ vào đêm trước
khi peel và kéo dài đến 2 tuần sau peel
có thể giúp ngăn chặn PIH.

Bệnh nhân nên ngưng những
sản phẩm chăm sóc da có tính kích
thích trước khi peel ít nhất là 48h.
Đối với benzoyl oxide: ngưng ít nhất
1 tuần trước peel. Sử dụng steroid
mạnh bôi tại chỗ sau khi peel có thể
khởi phát mụn trứng cá nặng, trứng
cá đỏ, mọc lông, và giản mạch (Hengge
2006). Do đó, đối với mỗi bệnh nhân
nên cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích
khi sử dụng corticoid.

206
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
Bôi hóa chất

Có rất nhiều kĩ thuật bôi khác
nhau mà có thể thay đổi một cách
hoàn toàn tất cả những yếu tố khác để
đạt kết quả như mong đợi. Bôi một lớp
đơn, nhanh, nhẹ, khô của TCA 90% có
thể cho kết quả tương tự như như bôi
một lớp chậm, áp lực mạnh, ẩm của
TCA 10%.

Thêm vào đó, kích thước độ dày
và độ trơn láng của dụng cụ bôi cũng
tạo nên sự khác nhau; tương tự như
một họa sĩ có thể sử đụng bình phun,
cọ hoặc cây lăn để vẽ vậy. Cũng giống
như một vài bức tranh đòi hỏi phải vẽ
nhiều lớp màu vẽ, và một vài bức khác
chỉ cần một lớp màu mỏng. Quá trình
bôi cũng như một quá trình sáng tạo
nghệ thuật.

Kết quả càng mạnh nếu bôi thể
tích acid càng nhiều, ma sát tạo ra khi
bôi càng mạnh, và thời gian tiếp xúc
với da càng lâu.
Dụng cụ bôi

Tất cả những dụng cụ bôi được
sử dụng trong peel hóa chất nên chỉ sử
dụng một lần (hình 2).

Bông gòn cục hoặc bông gòn
miếng mỏng: thường được dùng để
bôi nhẹ lên da. Những dụng cụ bôi
này không được sử dụng để bôi các
loại acid có thể ăn mòn găng tay bảo
vệ như (TCA nồng độ trên 50% hoặc
phenol). Nếu được xé nhỏ thì những
dụng cụ bôi này có thể giúp tiết kiệm
được lượng acid bôi.

Bàn chải lông dê dùng một
lần: là một lựa chọn tuyệt vời để peel
nhanh và ngấm các dung dịch Jessner
và retinoic acid. Nếu dùng dung dịch
retinoic acid có màu, thì màu
của dung dịch sẽ trở nên đồng nhất vì
cotton sẽ hấp thụ và lọc dung dịch.

Bông tăm que nhựa (Q-tips):
Loại dụng cụ bôi này có thể giữ dung
dịch bên trong que nhựa rỗng. Dung
dịch được tích lũy trong que nhựa
nhờ lực mao dẫn và giữ cho đầu cot­
ton lâu khô hơn. Q-tip cũng là dụng cụ
tốt dùng để thấm nước mắt trong quá
trình peel ở mí mắt.

Q-típ rất dễ hút no dung dịch
và nhỏ giọt trong quá trình bôi. Do đó
dụng cụ bôi này không khuyến cáo sử
dụng để peel vùng mí mắt.
Hình 2: những dụng cụ bôi được sử dụng
trong peel hóa chất

207
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất

Bông tăm que nhựa lớn (Rayon
large applicators): đây là lựa chọn tốt
để peel cả glycolic acid và TCA. Đầu
bông đóng vai trò như là lớp xốp, và
que nhựa lớn hơn so với Q-tip nên có
ít có tác dụng mao dẫn hơn do đó dung
dịch được bôi đồng nhất hơn.

Bông tăm que gỗ: Khi bôi ít nhỏ
giọt hơn so với bông tăm que nhựa
nên thích hợp dùng trong peel vùng
mí mắt.

Bông tăm que đè lưỡi: có diện
tích rộng hơn so với các dụng cụ bôi
bình thường. Dụng cụ này có thể tự
làm bằng cách quấn bông gòn quanh
đầu của que đè lưỡi. Que đè lưỡi càng
rộng thì càng giúp tạo được áp lực
mạnh hơn khi bôi. Vì nó không đối
xứng nên có thể sử dụng những góc
khác nhau để tạo ra những bề mặt bôi
khác nhau, do đó dụng cụ này rất là
linh động.

Tăm xỉa răng: rất tốt đối với
CROSS (kỹ thuật peel dành cho sẹo) và
bôi những nếp nhăn sâu quanh mắt và
miệng.

Ống thủy tinh mao dẫn (hemato­
crit tube): có lòng ống nhỏ hơn so với
Q-típ. Có thể được dùng để peel TCA
CROSS trong điều trị sẹo ice picks, vì
dung dịch chỉ được đẩy ra ở đầu tận
của ống thủy tinh.

Gạc cotton 4”x4” (4 inches x 4
inches): có ưu điểm là có thể giúp mài
mòn nhẹ khi peel. Nên gấp đôi miếng
gạc hai lần để giảm diện tích bề mặt và
làm tăng độ chính xác. Không cần phải
cắt miếng gạc thành những phần nhỏ
hơn. Dụng cụn bôi này phù hợp để bôi
TCA.

Miếng xốp: miếng xốp có thể
được sử dụng theo nhiều cách khác
nhau nhằm để mài mòn từ nhẹ đến
trung bình trong quá trình peel. Phần
màu xanh (loại xốp chuyên dùng cho
peel) của miếng xốp có thể dùng trong
peel TCA để điều trị sẹo mụn nặng, cho
phép acid thấm sâu hơn vào vùng sẹo.
Bôi vùng rìa

Để tránh hình thành đường
ranh giới giữa vùng điều trị và vùng
không điều trị, thì tốt nhất nên sử
dụng cùng một loại dung dịch nhưng
nhẹ hơn ở vùng rìa, để tạo ra sự đồng
nhất màu da vùng giao thoa này hơn.

Cách tốt nhất để bôi ở vùng
rìa là sử dụng cùng một loại dụng cụ
bôi. Sau khi toàn bộ thủ thuật đã hoàn
tất, di chuyển dụng cụ bôi nhanh, và
hướng từ vùng peel sang vùng không
peel và hơi nhấc lên khỏi bề mặt da
khi di chuyển dụng cụ. Một kĩ thuật
tác giả thường báo cáo trong các hội
thảo lâm sàng là “El Zorro Mask” (hình
3), trong đó peel dung dịch acid bình
thường ở vùng trán và quanh mắt, sau
đó áp dụng kĩ thuật bôi rìa từ vùng mắt
xuống má và mũi sẽ giúp đạt kết quả
cuối cùng đồng nhất hơn trong các thủ
thuật peel không cần peel vùng mặt
dưới.
Loại bỏ acid sau khi peel

Một vài loại hóa chất peel như
TCA đòi hỏi phải trug hòa; trong khi
với dung dịch acid trong alcohol như
salicylic acid thì sau khi cồn bay hơi sẽ
để lại một lớp bột tinh thể không hoạt
động, do đó không cần phải trung hòa.
Hai loại peel cần phải trung hòa bằng
sodium bicarbonate 10% và rửa lại
bằng nước sau đó để tránh acid xâm
nhập sâu quá mức là glycolic acid

208
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
và pyruvic acid. Những hóa chất peel
khác xâm nhập vào da mà không để
lại cặn lắng trên bề mặt. Có thể rủa
mặt bằng chậu rửa mặt bình thường
nhưng tránh không để nước rửa vào
mắt hoặc có thể rửa bằng gạc ướt một
vài lần, cách này giúp các bác sĩ kiểm
soát tốt hơn.
các loại peel, cần thổi gió hoặc hơi
lạnh trực tiếp vào vùng da được peel
để bệnh nhân có cảm giác thỏa mái
hơn. Trong môi trường nhiệt độ cao,
dung dịch peel trở nên nóng hơn và
da cũng nóng hơn dẫn đến dung dịch
phản ứng với da nhanh và mạnh hơn.
Ở độ ẩm cao thì sẽ giảm sự bay hơi của
ethanol và phenol.
Tính an toàn

Phòng để peel nên được trang
bị đầy đủ bình oxy, dụng cụ y tế, và
thuốc dự phòng cho những trường
hợp khẩn cấp như sốc phản vệ, mày
đay, co giật, rối loạn nhịp, kích thích
và phản ứng quá mức của phế quản
do hít phải hơi dung môi và hóa chất.
Khi peel ở vùng mí mắt và peel sâu,
bắt buộc bệnh nhân không được tự
lái xe sau khi peel và phải có người đi
cùng để dự phòng trong trường hợp
sau peel bệnh nhân bị cản tầm nhìn
do phù nề nặng và trong trường hợp
bệnh nhân phải sử dụng opiate.
CHỈ ĐỊNH PEEL HÓA CHẤT

Trong phòng khám của tôi, hầu
hết các bệnh nhân tìm đến peel hóa
học để điều trị mụn và những ảnh
hưởng mạn tính của tia sáng mặt trời
(Bảng 1). Những chỉ định khác bao
gồm: dày sừng tuyến bã nông, u vàng
và mụn cóc phẳng. Mặc dù có những
công nghệ tiên tiến, cho đến năm 2017
thì vẫn chưa có công nghệ nào có thể
đạt được kết quả tốt như peel phe­
nol-dầu croton trong điều trị lão hóa
da do ánh sáng nặng (Hình 4, 5, và 6).
Hình 3: Peel phenol-dầu croton. Mặt nạ
“El Zorro” với kĩ thuật bôi vùng rìa hoàn
hảo.
Chuẩn bị phòng peel

Phòng peel nên có máy điều
hòa để có thể điều chỉnh nhiệt độ và
độ ẩm đúng chuẩn. Trong peel phe­
nol, cần đặt một cái quạt có chiều cao
ngang mặt của bệnh nhân để thổi bay
hơi phenol.

Quá trình tiến hành của hầu hết

209
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
Hình 4: peel phenol-dầu croton thường cho kết quả ngoài mong đợi trong điều trị lão
hóa da.
Hình 5: Đều kì diệu sau 2 tuần tiến hành thủ thuật peel phenol-dầu croton.

210
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
DẠY VÀ HỌC VỀ PEEL HÓA HỌC

Mặc dù peel hóa chất từ trước
đến nay thường được tiến hành bởi
những người không phải là bác sĩ, tuy
nhiên cùng với sự phát triển của y
học, ngành da và phẫu thuật thẩm mỹ
đã kết nạp và sử dụng peel hóa chất
như là những thủ thuật thông thường
khác, đi kèm với nó là sự nhấn mạnh về
phương pháp khoa học để thu những
kiến thức đúng đắn và đào tạo kĩ thuật
peel hóa chất.

Cách tốt nhất để học cách peel
hóa chất là thực hành hàng ngày bằng
cách học cùng những bác sĩ có kinh
nghiệm và thực hành dưới sự giám sát
của họ, giống như chương trình đào
tạo nội trú vậy (hình 7). Textbook có
thể khởi dậy mối quan tâm và đưa ra
những hướng dẫn thực hành chung,
nhưng không có cách nào khác tốt
bằng thực hành cầm tay chỉ việc, dưới
sự giám sát bằng mắt như bất kì một
thủ thuật y tế nào khác.

Đào tạo hợp lí không chỉ là cung
cấp những chuỗi kiến thức để đưa ra
đúng chỉ định cho mỗi loại peel mà
còn giúp xây dựng những hiểu biết về
diễn tiến trên da bệnh nhân mỗi ngày
sau peel hóa chất. Từ đó các bác sĩ có
thể xử lí kịp thời những biến chứng
có thể xuất hiện trong thủ thuật peel
(hình 8).
Hình 6: peel bằng phenol-dầu croton giúp trẻ hóa da tự nhiên hơn so với laser và filler
phối hợp. Ảnh 2 tháng sau thủ thuật.

211
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
Hình 7: Bác sĩ nội trú da liễu năm thứ 3 tại bệnh viện das Clinicas của trường Y khoa
Ribeirao Preto, Đại học Sao Paulo đang tiến hành peel trung bình, kết thúc peel với
một lớp frosting đồng nhất (Ảnh của Dr. Joao Carlos Simao, MD, PhD).
Hình 8: 4 ngày sau thủ thuật peel trung bình

212
Kinh nghiệm cá nhân của tác giả trong Peel hóa chất
GHI NHỚ

• Các loại peel hóa học rất khác
nhau và đòi hỏi phải được đào tạo bài
bản.

• Bắt buộc phải áp dụng đúng kĩ
thuật bôi hóa chất.

• Dù tồn tại những công nghệ
tiên tiến, peel hóa chất vẫn được xem
như là thủ thuật hiệu quả nhất trong
điều trị lão hóa da do ánh sáng mặt
trời và mụn trứng cá.
THAM KHẢO

Caperton C, Valencia O, Ro­
manelli P, Fulton J. Pyruvic acid facili­
tates the removal of actinic keratoses
and seborrheic keratoses. Dermatolog­
ic Surg. 2012; 38(10):1710–5.

Cotellessa C, Manunta T, Gher­
setich I, Brazzini B, Peris K. The use
of pyruvic acid in the treatment of
acne. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2004;18(3):275–8.

Cucé LC, Bertino MCM, Scattone
L, Birkenhauer MC. Tretinoin peeling.
Dermatologic Surg. 2001; 27(1):12–4.
Dainichi T. Paradoxical effect of tri­
chloroacetic acid (TCA) on ultraviolet
B-induced skin tumor formation. J Der­
matol Sci. 2003 May;31(3):229–31.

Dainichi T, Ueda S, Imayama S,
Furue M, Ainichi TED, Eda ÃSEU, et al.
Excellent clinical results with a new
preparation for chemical peeling in
acne: 30% salicylic acid in polyeth­
ylene glycol vehicle. Dermatol Surg.
2008;34(7):891–9; discussion 899.

Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz
RA, Cork MJ. Adverse effects of topical
glucocorticosteroids. J Am Acad Der­
matol. 2006;54(1):1–18.

Imayama S, Ueda S, Isoda
M. Histologic changes in the skin of
hairless mice following peeling with
salicylic acid. Arch Dermatol. 2000
Nov;136(11):1390–5.

Ivanov II, McKenzie BS, Zhou
L, Tadokoro CE, Lepelley A, Lafaille JJ,
et al. The orphan nuclear recep- tor
RORgammat directs the differenti­
ation program of proinflammato­
ry IL-17+ T helper cells. Cell. 2006
Sep;126(6):1121–33.

Khunger N, Sarkar R, Jain RK.
Tretinoin peels versus glycolic acid
peels in the treatment of Melasma in
dark- skinned patients. Dermatol Surg.
2004;30(5):756–60; discussion 760.

Marczyk B, Mucha P, Budzisz E,
Rotsztejn H. Comparative study of the
effect of 50% pyruvic and 30% salicylic
peels on the skin lipid film in patients
with acne vulgaris. J Cosmet Dermatol.
2014;13(1):15–21.

Nolting J, Daniel C, Reuter S,
Stuelten C, Li P, Sucov H, et al. Retinoic
acid can enhance conversion of naive
into regulatory T cells independent­
ly of secreted cyto- kines. J Exp Med.
2009;206:2131–9.

PHẦN III
CÁC THỦ THUẬT VẬT LÝ
TRONG THẨM MỸ DA

214
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
TÓM TẮT

Xu hướng hiện nay có thể thấy
được là chỉ định các kĩ thuật xâm lấn
tối thiểu đơn lẻ hoặc phối hợp trong
điều trị vết rạn da, sẹo và lão hóa da.
Tái tạo collagen bằng lăn kim (PCIM)
là một sự lựa chọn điều trị có thể giúp
tái tạo collagen mà không phá hủy
toàn bộ lớp thượng bì như thường
thấy trong các thủ thuật xâm lấn. PCIM
có thể được chỉ định cho nhiều trường
hợp trong thẩm mỹ da với mục đích
kích thích tái tạo collagen. Cần phải
lựa chọn độ dài của kim phù hợp với
độ sâu da cần gây tổn thương để điều
trị bệnh. Số lượng và hướng lăn kim ở
vùng được điều trị cũng phụ thuộc vào
tình trạng da đang được điều trị.
NỘI DUNG
• Giới thiệu
• Nguyên lí của PCIM
• Đặc điểm của PCIM
• Thủ thuật: quy trình thực hiện và
xử lí
• Kết luận
• Ghi nhớ
• Tham khảo
GIỚI THIỆU

Điều trị xâm lấn với mục đích là
để kích thích tái tạo sợi collagen, giúp
tái tạo lớp bì rất được ủng hộ trong
thực hành da liễu. Chúng ta điều biết
rằng khi loại bỏ lớp thượng bì bằng
cơ học hay hóa học sẽ kích thích giải
phóng các cytokine và hướng động các
tế bào viêm, đưa đến việc thay thế các
mô tổn thương bằng mô sẹo (Cohen
1992). Peel trung bình và sâu là một
ví dụ phổ biến của điều trị xâm lấn của
các bác sĩ da nhờ tác dụng kích thích
sản xuất collagen không cần bàn cãi
của những thủ thuật này. Peel trung
bình và sâu giúp cải thiện sẹo (hình
1) và trẻ hóa da (hình 2), cải thiện cấu
trúc da, độ sáng và màu sắc da vốn đã
bị lão hóa theo thời gian. Tuy nhiên,
thời gian hồi phục của những thủ
thuật này kéo dài, ngoài ra những thủ
thuật này nếu được tiến hành ở mô
da nhạy cảm sẽ có xu hướng bị tăng
sắc tố sau viêm và nhạy cảm ánh sáng.
Hơn nữa, cũng phải đề cập đến những
biến chứng quan trọng của những thủ
thuật này như sẹo lồi, đỏ da kéo dài, và
rối loạn sắc tố da (hình 3). Xu hướng
Chương 16
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
Emerson Lima, Mariana Lima, và Sarita Martins

215
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
Hình 1: Hình ảnh bệnh nhân 60 ngày sau peel TCA 35% phối hợp để điều trị sẹo trứng
cá.
Hình 2: Hình ảnh bệnh nhân 60 ngày sau khi peel TCA 35% phối hợp để điều trị nếp
nhăn và xệ da.
Hình 3: Ảnh bệnh nhân sau 30 ngày và 60 ngày làm thủ thuật, có xuất hiện rối loạn sắc
tố và đỏ da kéo dài.

216
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
hiện nay có thể thấy được là chỉ định
các kĩ thuật xâm lấn tối thiểu đơn lẻ
hoặc phối hợp nhằm giảm nguy cơ
biến chứng và cho phép bệnh nhân
trở về với cuộc sống bình thường
sớm hơn. Lăn kim dựa vào nguyên lí
tân tạo collagen với một lợi thế lớn là
không phá hủy toàn bộ lớp thượng bì
như trong các thủ thuật xâm lấn.
Nguyên lí của PCIM

Orentreich và Orentreith (Oren­
treich và Orentreith 1995) đã tạo nên
một thuật ngữ subcision để mô tả một
thủ thuật cắt tối thiểu vào da bằng
cách sử dụng kim tiêm dưới da để điều
trị sẹo lõm và nếp nhăn, với mục đích
nhằm kích thích tái tạo collagen. Cũng
dựa vào cơ chế là làm rách và loại bỏ
collagen bị tổn thương dưới da và sự
thay thế bằng những sợi collagen mới
sau đó, thì những tác giả khác đã xác
thực cho nghiên cứu đầu tiên đó. Gần
đây, một hệ thống vi kim đã được đề
xuất, nhằm tạo ra nhiều lỗ thủng trên
da, đủ dài để đến được lớp bì và gây
chảy máu, từ đó khởi động đáp ứng
viêm để tái tạo collagen (Camirand và
Doucet 1997; Fernandes 2006).

Tái tạo collagen dưới da (PCI) là
một thủ thuật, giống như tên nó được
gọi, bắt đầu bằng việc làm mất sự toàn
vẹn của hàng rào da (làm tách rời các
tế bào keratinocyte), làm kích thích
tiết các cytokine như interleukin-1α
(chiếm chủ yếu), interleukin-8, inter­
leukin-6, TNF-α, và GM-CSF đưa đến
dãn mạch da và di cư của các tế bào
keratinocyte, đây là một quá trình để
phục hồi tổn thương thượng bì (Bal
2008). Trong sách y khoa, quá trình
lành vết thương sau khi bị tổn thương
bởi kim tiêm có thể phác thảo thành
3 giai đoạn: Giai đoạn 1 (giai đoạn
tổn thương) được đặt trưng bởi quá
trình xâm nhập của tiểu cầu và bạch
cầu trung tính, những tế nào này tiết
ra yếu tố tăng trưởng tác động lên các
tế bào keratinocyte và tế bào sợi (fi­
broblasts) như các yếu tố TGF-α và
TGF- β, yếu tố tăng trưởng có nguồn
gốc tiểu cầu (PDGF), protein III (pro­
tein khởi động của mô liên kết), và
yếu tố tang trưởng mô liên kết. Trong
giai đoạn thứ 2 (giai đoạn lành), các tế
bào bạch cầu trung tính được thay thế
bởi các bạch cầu mono, và diễn ra quá
trình tăng sinh mạch máu, thượng bì
hóa và tăng tổng hợp tế bào sợi, tiếp
theo đó sẽ diễn ra quá trình tổng hợp
collagen III, elastin, glycosaminogly­
can và proteoglycan. Đồng thời, yếu
tố tăng trưởng tế bào sợ, TGF- α, và
TGF- β được các tế bào bạch cầu mono
tiết ra. Khoảng 5 ngày sau khi chịu tổn
thương, chất nền fibronectin được
hình thành cho phép collagen lắng
đọng trực tiếp dưới lớp tế bào đáy
của thượng bì. Trong giai đoạn thứ 3
(giai đoạn trưởng thành), collagen típ
III (loại collagen được tổng hợp trong
gian đoạn hồi phục) dần được thay thế
bằng collagen típ I, loại collagen này
bền hơn và có thể tồn tại từ 5-7 năm
(Fernandes và Massimo 2008; Aust
2008a, b).

Để kích hoạt chuỗi các phản
ứng viêm, vi kim phải gây tổn thương
đến độ sâu 1-3mm, và lớp thượng bì
phải được bảo tồn (chỉ đục lỗ, không
loại bỏ hoàn toàn). Khi hàng trăm vi
tổn thương được tạo ra, thì tại mỗi tổn
thương máu từ lớp bì rỉ ra sẽ tạo thành
một cột máu kèm với hiện tượng phù

217
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
ở vùng được điều trị và do đó có thể
cầm máu gần như ngay lập tức. Mức
độ phản ứng của da tùy thuộc vào độ
sâu của vi kim được sử dụng. Ví dụ,
khi gây tổn thương ở độ sâu 1mm thì
hầu như không thể nhìn thấy các điểm
xuất huyết bằng mắt thường, nhưng
ở độ sâu là 3mm thì có thể thấy bằng
mắt thường và có thể kéo dài vài giờ.
Tuy nhiên, cần phải nhớ là vi kim
không cắm hết chiều dài của nó trong
quá trình lăn. Chẳng hạn như vi kim có
độ dài 3 mm thì chỉ có thể xâm nhập
từ 1.5- 2mm (hoặc khoảng 50-70%
tổng chiều dài của vi kim). Do đó, với
vi kim dài 1 mm, thì tổn thương trên
da sẽ bị giới hạn tại lớp da bề mặt, và ít
gây ra đáp ứng viêm so với những tổn
thương gây ra bởi vi kim có kích thước
dài hơn (Aust 2008b;
Fabroccini 2013; Lv 2006; Vander­
voort và Ludwig 2008).
Đặc điểm của PCIM

Dụng cụ được sử dụng để thực
hiện PCIM là một cây lăn polyethylene
với 190 cây kim (số lượng kim khác
nhau tùy thuộc vào nhà sản xuất) làm
bằng thép không rỉ sắp xếp theo các
hàng đối xứng. Độ dài của vi kim giống
nhau ở các điểm trên cây lăn và dài từ
0.25 đến 2.5 mm, tùy thuộc vào loại
cây lăn. Thường thủ thuật không gây
nhiều khó chịu khi bôi tê, và với vi kim
có độ dài dưới 1 mm (hình 4). Đối với
vi kim dài hơn, khuyến cáo gây tê bằng
tiêm tê theo từng vùng (Fernandes
2006).
Hình 4: Mối tương quan giữa độ dài của kim và độ sâu khi đâm vào da

218
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm

Nên gây tê tại chỗ và an thần để
bệnh nhân có thể thấy thỏa mái hơn
khi thời gian thủ thuật kéo dài và tổn
thương sâu hơn. PCIM là một thủ thuật
phụ thuộc vào kĩ thuật, và kết quả cuối
cùng chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi
mức độ thành thạo kĩ thuật lăn kim và
mức độ quen thuộc với việc sử dụng
cây lăn. Áp lực đè lên cây lăn khi tiến
hành không được quá mạnh để tránh
gây tổn thương những cấu trúc giải
phẫu sâu hơn và gây đau nhiều cho
bệnh nhân. Nên cầm cây lăn bằng
ngón trỏ và ngón cái giống như cầm
đôi đũa, điều khiển lực lăn bằng ngón
tay cái. Lăn kim lui tới phải tại được
các lỗ đâm đồng nhất (các chấm xuất
huyết xuất hiện giống nhau) ở vùng
được điều trị. Để đạt được đều đó, cần
phải tiến hành 10-15 pass (một lượt
lăn là 1 pass) theo cùng một hướng
và ít nhất 4 pass chéo trong vùng lăn
kim mới đủ. Theo lí thuyết, lăn 15 pass
sẽ tạo được vùng tổn thương khoảng
250-300 lỗ nhỏ/ cm2.

Thời gian để có thể nhìn thấy
các điểm xuất huyết rất khác nhau tùy
thuộc vào độ dày của da ở vùng được
điều trị và độ dài của vi kim dùng để
lăn. Do đó, đối với da mỏng (thường
do tổn thương ánh sáng) sẽ xuất hiện
các chấm xuất huyết đồng nhất hơn
da dày và xơ (ví dụ như ở bệnh nhân
sẹo mụn). Trong những trường hợp
này, việc lựa chọn chiều dài vi kim tùy
thuộc vào loại da được điều trị và mục
đích cuối cùng của thủ thuật. Hiện tại
chưa có phân loại nào về tương quan
giữa độ dài vi kim lăn với độ sâu tổn
thương gây ra khi điều trị (Fernandes
2006; Fernandes và Massimo 2008).

Emerson Lima (2013) đã đề
xuất một nghiên cứu về mối liên quan
giữ độ dài vi kim lăn với độ sâu tổn
thương, nghiên cứu này tiến hành
trên da lợn sống (da lợn được xem là
giống với da người nhất) và đang ở
trong giai đoạn đầu. Nghiên cứu đã
được tiến hành trên động vật thí ng­
hiệm, cụ thể là trên da lợn sống. Vùng
lưng phải của lợn được chia thành
nhiều phần, trên các phần da đó tiến
hành lăn kim lui tới trong 2-3 phút với
vi kim có kích thước lần lượt là 0.5,
1, 1.5, 2 và 2.5 mm. Sau điều trị các
điểm xuất huyết trên da lợn (hình 5)
có thể chứng minh được rằng mức độ
tổn thương trên da gây ra bởi vi kim
phụ thuộc vào độ dài của nó. Kiểm tra
dưới kính hiển vi trong giai đoạn 1 của
quá trình lành vết thương (ngay sau
khi tổn thương) có thể thấy chủ yếu
là tình trạng giãn mạch, và thoát mạch
của các tế bào hồng cầu. Những hiện
tượng này được quan sát thấy trên bề
mặt da, tác động đến lớp bì nhú với
kim 0.5 mm (hình 6) và đạt đến lớp bì
lưới với vi kim dài hơn 0.5 mm (hình
7). Ngoài ra mức độ máu chảy cũng
thay đổi tùy theo độ dài của vi kim.
Thượng bì vẫn còn nguyên vẹn khi soi
dưới kính hiển vi quang học, ngoài trừ
có sự xuất hiện lỗ vào của vi kim (hình
8). Dựa vào kết quả trên, tác giả đã đề
xuất phân loại tổn thương gây ra bởi
vi kim thành nhẹ, vừa, và sâu tùy vào
độ dài của vi kim và chỉ định điều trị
(bảng 1 và 2).

219
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
Hình 5: Từ phải qua trái, là những vùng được lăn với kim có độ dài khác nhau.
Hình 6: Xuất huyết bề mặt bị giới hạn ở lớp bì nhú khi lăn bằng kim 0.5 mm (HE, 100x)
Hình 7: Xuất huyết sâu ở lớp bì lưới, kim lăn dài 2.5 mm (HE, 100x).

220
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
Hình 8: Xuất huyết tại vị trí đâm của kim. Vùng cận thượng bì không có sự thay đổi
đáng kể (HE, 100x)
Bảng 1: Phân loại mức độ tổn thương gây ra bởi kim lăn
Đặc điểm kích thích
Độ dài của kim lăn
Tổn thương nhẹ
0,25 - 0,5mm
Tổn thương trung bình
1,0 - 1,5mm
Tổn thương sâu
2,0 - 2,5mm
Bảng 2: Phân loại mức độ tổn thương gây ra bởi kim lăn
Đặc điểm
Kích thích
Chỉ định
Tổn thương nhẹ
Dẫn thuốc; Nếp nhăn nhỏ; Làm sáng
da và cải thiện cấu trúc da.
Tổn thương trung bình
Xệ da; Nếp nhăn trung bình; trẻ hóa
chung
Tổn thương sâu
Sẹo lõm; Vết rạn da; Sẹo co kéo

221
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
Thủ thuật: quy trình thực hiện và xử lí

PCIM là một thủ thuật phụ
thuộc vào kĩ thuật thực hiện. Quen sử
dụng dụng cụ lăn kim và thành thục kĩ
thuật lăn là những yếu tố trực tiếp ảnh
hưởng đến kết quả của PCIM.

Dụng cụ để tiến hành PCIM gồm
một cây lăn kim polyethylene, có gắn
nhiều vi kim làm bằng thép không
rỉ xếp thành hàng với tổng số lượng
khoảng 192 chiếc có độ dài 2.5 mm.

Chúng tôi đề xuất quy trình điều
trị như sau: tẩy nhờn bằng xà phòng
lỏng và sát khuẩn với chlorhexidine
sau đó gây tê thần kinh dưới ổ mắt và
thần kinh cằm. Bước tiếp theo là tiêm
tê bằng lidocaine 2% pha loãng với
saline (1:3) vào vùng má, điều chỉnh
lượng thuốc tê tối đa theo cân nặng
của bệnh nhân.

Kim lăn nên được di chuyển
theo chuyển động lui tới cho đến khi
thấy những giọt máu xuất hiện đồng
nhất. Khi kết thúc thủ thuật, đắp gạc
vô trùng trong 24h, bệnh nhân sau
đó có thể lột gạc trong khi tắm ở nhà.
Bệnh nhân được kê chất tái tạo hàng
rào da sử dụng 3 lần mỗi ngày cho
đến khi hoàn toàn hồi phục. Sau thủ
thuật, bệnh nhân nên được kiểm tra
để đánh giá những tác dụng phụ có
thể xảy ra như đỏ da, phù hoặc nhiễm
trùng. Bệnh nhân có thể quay trở lại
với công việc sau 7-10 ngày. Phù da
mức độ trung bình và đỏ da sẽ kéo
dài trong khoảng 25 đến 35 ngày , tuy
nhiên sau 15 ngày bệnh nhân sẽ được
hướng dẫn sử dụng các kem chống
nám (0.05% retinoic acid+ 4% hydro­
quinone+ 0.01 % fluocinolone aceton­
ide), sử dụng luân phiên với chất tái
tạo da và chống nắng (SPF 50+). Sau
30 ngày, bệnh nhân có thể sử kem
chống nám mỗi tối.

Số lượng pass (lượt lăn kim)
trước khi xuất hiện các chấm xuất
huyết rất khác nhau tùy thuộc vào
độ dày của da và loại vi kim được lựa
chọn. Da càng mỏng và mất collagen
(như trong tổn thương da do ánh
sáng) thì các chấm xuất huyết đồng
nhất càng xuất hiện sớm hơn so với
da dày. Da có sẹo trứng cá thường dày,
do đó cần phải lăn kim nhiều pass hơn
và sử dụng kim dài hơn để tạo được
kiểu xuất huyết đồng nhất. Theo đó,
thì những tác dụng không mong muốn
như đỏ da và phù cũng sẽ nghiêm
trọng hơn khi tăng số pass và độ dài
kim. Ở một vài bệnh nhân có thể thấy
tăng sắc tố sau viêm mức độ trung
bình, nhưng nó sẽ trở lại bình thường
khi sử dụng kem chống nám trong 30-
45 ngày (hình 9, 10, và 11).

222
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
Hình 9: Ảnh bệnh nhân sau 30 ngày làm PCIM với sự cải thiện tình trạng sẹo mụn.
Hình 10: Sự cải thiện nếp nhăn và sệ da sau 30 ngày tiến hành PCIM.

223
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
KẾT LUẬN

PCIM là một phương pháp điều
trị sáng tạo, áp dụng cho rất nhiều
chỉ định khác nhau với mục đích kích
thích tái tạo collagen, và là một vũ khí
truyền thống được trang bị cho các bác
sĩ da liễu. Mục đích của những nghiên
cứu hiện tại là thiết lập được mối liên
quan giữa độ dài vi kim được sử dụng
và mức độ tổn thương da được gây ra,
từ đó hỗ trợ cho việc đưa ra lựa chọn
dụng cụ lăn kim cho các chỉ định khác
nhau. Nó tùy thuộc vào mỗi cá nhân
bác sĩ da liễu để đánh giá chính xác tổn
thương cần được điều trị và tiến hành
thủ thuật theo những kĩ thuật đã được
khuyến cáo.
GHI NHỚ

• Đây là thủ thuật cho phép kích
thích tái tạo collagen mà không loại bỏ
toàn bộ lớp thượng bì.

• Thời gian lành vết thương
ngắn hơn và nguy cơ tác dụng phụ
ít hơn so với những kĩ thuật xâm lấn
khác.

• Da sẽ trở nên dày và đề kháng
tốt hơn, khác với các kĩ thuật xâm lấn
thì mo sẹo thường nhạy cảm với tổn
thương ánh sáng.

• Thủ thuật này có thể được chỉ
định cho mọi phân loại và màu sắc da,
ngoài ra nó còn có thể được sử dụng ở
những vùng có mật độ tuyến bã thấp.

• Giá thành thấp hơn so với
những thủ thuật đòi hỏi công nghệ
cao, cần sự đầu tư lớn.

• Thủ thuật này phụ thuộc vào
kĩ thuật thực hiện do đó cần phải được
đào tạo.

• Nếu gây tổn thương trung
bình và sâu thì cần thời gian phục hồi
lâu hơn.

• Đánh giá cẩn thận nhu cầu của
bệnh nhân và kết quả có thể đạt được
Hình 11: Cải thiện tình trạng sẹo mụn, sệ da, và nám má 30 ngày sau PICM.

224
Kích thích tăng sinh collage bằng lăn kim vi điểm
tương ứng của thủ thuật, để bệnh
nhân tránh có những kì vọng không
thực tế về kết quả có thể đạt được.
THAM KHẢO

Aust MC. Percutaneuos Colla­
gen Induction therapy (PCI)- an al­
ternative treatment for scars. Wrin­
kles Skin Laxity. Plast Reconstr Surg.
2008a;121(4):1421–9.

Aust MC. Percutaneuos Collagen
Induction therapy (PCI)- minimally in­
vasive skin rejuvation with risk of hy­
per- pigmatation- fact or fiction? Plast
Reconstr Surg. 2008b;122(5):1553–63.

Bal SM, Caussian J, Pavel S, Bou­
wstra JA. In vivo assess- ment of safety
of microneedle arrays in human skin.
Eur J Pharm Sci. 2008;35(3):193–202.
Brody HJ. Trichloracetic acid applica­
tion in chemical peel- ing, operative
techniques. Plast Reconstr Surg. 1995;
2(2):127–8.

Camirand A, Doucet J. Needle
dermabrasion. Aesthet Plast Surg.
1997;21(1):48–51.

Cohen KI, Diegelmann RF, Lind­
bland WJ. Wound healing: biochemical
and clinical aspects. Philadelphia:
W.B. Saunders Co; 1992.

Fabroccini G, Fardella N. Acne
scar treatment using skin needling.
Clin Exp Dermatol. 2009;34(8):874–9.

Fernandes D. Minimally inva­
sive percutaneous collagen induction.
Oral Maxillofac Surg Clin North
Am. 2006;17(1):51–63.

Fernandes D, Massimo S. Com­
bating photoaging with percutaneu­
os collagen induction. Clin Dermatol
2008;26(2):192–9.

Lima E, Lima M, Takano D. Mi­
croagulhamento: estudo experimental
e classificação da injúria provocada.
Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(2):110–
4.

Lv YG, Liu J, Gao YH, Xu B. Model­
ing of transdermal drug delivery with a
microneedle array. J Micromech Micro­
engim. 2006;16(11):151–4.

Orentreich DS, Orentreich N.
Subcutaneous incisionless (subcision)
surgery for the correction of depressed
scars and wrinkles. Dermatol Surg.
1995;21(6):6543–9.

Vandervoort L, Ludwig A. Mi­
croneedles for transdermal drug de­
livery;- minireview. Front Biosci. 2008;
13(5):1711–5.

Vasconcelos NB, Figueira GM,
Fonseca JCM. Estudo comparativo de
hemifaces entre peelings de fenol (fór-
mulas de BakerGordon e de Hetter)
para a correção de rítides faciais. Surg
Cosmet Dermatol. 2013;5(1):40–4.

225
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ
TÓM TẮT

Cryotherapy là một thủ thuật
áp nitrogen lỏng ở nhiệt độ rất thấp
lên mô sống để gây phá hủy tế bào.
Đây là một lựa chọn điều trị linh hoạt
cho những tổn thương lành và ác tính,
ngoài ra phương pháp này rẻ, nhanh
và tỉ lệ còn bệnh thấp hơn so với phẫu
thuật thông thường. Cryotherapy có
thể được sử dụng để điều trị rất nhiều
bệnh da khác nhau và trong thực hành
lâm sàng phương pháp này thường
được dùng để điều trị dày sừng ánh
sáng, dày sừng tuyến bã, và mụn cóc.
NỘI DUNG
• Giới thiệu
• Nguyên lí cơ bản
• Kĩ thuật và dụng cụ
• Chuẩn bị trước thủ thuật/ lựa
chọn bệnh nhân
• Chống chỉ định
•Chỉ định của cryotherapy
• Tổn thương lành tính
• Tổn thương tiền ung thư
• Chăm sóc sau thủ thuật và theo dõi
• Tác dụng phụ và biến chứng
• Kết luận
• Ghi nhớ
• Tham khảo
GIỚI THIỆU

Cryotherapy là một thủ thuật
áp nhiệt độ rất thấp lên mô sống để
gây phá hủy cấu trúc (Pasquali 2010).
Có rất nhiều phương pháp để đóng
băng tổn thương đã từng được mô tả
như hỗn hợp nước đá và muối, tuyết
carbon dioxide, nitrous oxide, dimeth­
yl ether, và propane, tuy nhiên nitro­
gen lỏng có thể gây đóng bang nhanh
và đạt được nhiệt độ thấp hơn nhiều (-
1960C) so với các chất trên (Kuflik và
Kuflik 2012; Lawrence và Tefler 2010;
Vujewich và Goldberg 2008). Ngoài
ra những ưu điểm khác của nitrogen
lỏng là dễ lưu giữ và không cháy.

Cryotherapy được xem là một
lựa chọn điều trị linh hoạt đối với các
tổn thương lành tính và ác tính, ngoài
ra phương pháp này rẻ, nhanh và tỉ lệ
còn bệnh thấp hơn so với phẫu thuật
thông thường. Phương pháp này dễ
chấp nhận đối với người già đang mắc
nhiều bệnh và phụ nữ có thai. Phương
pháp này có tính thẩm mỹ tốt và có thể
được thực hiện ở phòng mổ hoặc
Chương 17
Ứng dụng Crytherapy trong thẩm mỹ
Joaquim Mesquita Filho và Francine Papaiordanou

226
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ
phòng khám bác sĩ (Pasquali 2010).
Đây là một lựa chọn điều trị ban đầu
hoặc thay thế rất hữu ích (Kuflik và
Kuflik 2012).

Cryotherapy có thể được sử
dụng để điều trị rất nhiều bệnh ngoài
da khác nhau. Ở USA, cryotherapy là
phương pháp được sử dụng nhiều
nhất trong điều trị dày sừng ánh sáng,
dày sừng tuyến bã, và mụn cóc (Far­
hangian 2015; Afsar 2015). Trong
chương này, chúng tôi sẽ chỉ bàn luận
về những tổn thương lành tính gây
ảnh hưởng đến thẩm mỹ bệnh nhân
và những tổn thương tiền ung thư.
NGUYÊN LÍ CƠ BẢN

Mục đích của cryotherapy là
gây đóng băng mô da với nhiệt độ
dưới 00C để gây tổn thương mô và quá
trình lành diễn ra sau đó (Pasquali
2010) (hình 1). Quá trình này đưa đến
những thay đổi trong cấu trúc tế bào
và gây chết tế bào do những nguyên
nhân sau:

• Tổn thương tế bào do nước
bên ngoài tế bào bị tinh thể hóa. Đầu
tiên, nước sẽ đi ra khỏi tế bào theo
nồng độ thẩm thấu, làm mất nước nội
bào và tổn thương tế bào. Sự đóng
băng làm hình thành các tinh thể nước
và những gián đoạn khác trong tế bào.
Quá trình ngưng áp giữa các lần áp
lạnh sẽ dẫn đến hình thành các tinh
thể lớn hơn. Càng nhiều vòng áp lạnh-
ngưng áp, thời gian ngưng áp lạnh
càng dài, nhiệt độ càng lạnh thì tổn
thương tế bào càng nhiều (Pasquali
2010; Kuflik và Kuflik 2012).

• Hiện tượng co mạch, ngừng
lưu thông máu và giảm oxy. Sự hình
thành
các gốc tự do sau khi co mạch bù
trừ góp phần gây tổn thương tế bào
((Pasquali 2010; Kuflik và Kuflik
2012; Vujewich và Goldberg 2008).

• Hiệu ứng miễn dịch: giải phóng
những thành phần kháng nguyên- vấn
đề còn đang tranh cải (Pasquali 2010;
Lawrence và Tefler 2010).

• Thay đổi PH (Kuflik và Kuflik
2012).

• Gián đoạn chức năng đông
máu (Kuflik và Kuflik 2012).

Điều trị lí tưởng là lặp lại quá
trình áp lạnh- ngưng áp, áp lạnh nhanh
và ngưng áp từ từ (thời gian ngưng áp
lạnh thường dài hơn thời gian áp lạnh
từ 2 đến 3 lần) (Kuflik và Kuflik 2012;
Lawrence và Tefler 2010).

Hoại tử mô thường xảy ra ở
trung tâm của vùng áp lạnh nơi có
nhiệt độ từ -300C đến -400C. Quanh
tổn thương sẽ có một vành mô bị tổn
thương bán phần và một vài tế bào
vẫn sống nhưng những tổn thương đó
sẽ gây quá trình chết theo chu trình
của tế bào diễn ra sau đó. Có thể sử
dụng cặp nhiệt điện hoặc các điện
cực ở bên trong tổn thương để theo
dõi nhiệt độ (Pasquali 2010; Kuflik và
Kuflik 2012), tuy nhiên không có quy
chuẩn về vị trí đặt các thiết bị này (Pe­
tres 1996). Trên thực tế, không nhất
thiết phải đo nhiệt độ vì nhiều nghiên
cứu lâm sàng đã đưa khuyến cáo về
khoảng thời gian áp lạnh cần thiết cho
hầu hết các loại tổn thương da phổ
biến (Lawrence và Tefler 2010).

Sự đóng băng lan ra vùng quanh
tổn thương rất quan trọng, vùng này
được tính từ bờ của tổn thương. Với
tổn thương lành tính vùng đóng băng

227
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ
Hình 1: Điều trị ung thư tế bào đáy bằng kĩ thuật phun hở. Đối với tổn thương lớn hơn,
cần phải chia tổn thương thành những phần nhỏ để tăng hiệu quả điều trị.
Hình 2: Giảm sắc tố sau cryotherapy với nitrogen lỏng khi điều trị dày sừng ánh sáng
ở thân mình.
thường từ 2-3 mm và đối với tổn
thương ác tính như ung thư tế bào đáy
hoặc tế bào vảy thì nên đạt ít nhất 3-5
mm hoặc nhiều hơn nếu có thể (Kuflik
và Kuflik 2012).

Tế bào sắc tố là tế bào nhạy
cảm với quá trình đông lạnh nhất, tế
bào bị này bị phá hủy ở nhiệt độ -40C-
đến -70C (xảy ra mất sắc tố, đặc biệt ở
những bệnh nhân có da tối màu). Tế
bào keratinocyte chết ở nhiệt độ -20
đến -300C. Tế bào sợi có sự đề
kháng hơn với nhiệt lạnh và cần nhiệt
độ từ -30 đến -350C mới chết. Để phá
hủy những tổn thương ác tính, cần
nhiệt độ thấp hơn khoảng -600C (Vu­
jewich và Goldberg 2008; Pasquali
2013). Nhìn chung, đối với những tổn
thương lành tính chỉ nên gây đóng
băng nông và trên thực tế tốt hơn là
nên điều trị dưới mức cần thiết để
tránh nguy cơ để lại sẹo hoặc mất sắt
tố gây ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ
(hình 2).

228
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ

Vật dẫn nhiệt giữa chất gây lạnh
và tổn thương đóng vai trò quyết định
đến nhiệt độ đóng băng cuối cùng.
Kim loại là chất dẫn nhiệt lí tưởng, ví
dụ như đồng (Pasquali 2010).

Những tổn thương tăng sừng
dày có sự dẫn nhiệt kém và nên cắt
lọc bất cứ lúc nào có thể trước khi áp
lạnh. Điều này còn tạo sự thuận lợi khi
loại bỏ các tổn thương dạng cục, hoặc
những khối u lớn, để tránh chảy máu
nhiều.

Mặc dù có một vài giả thiết,
nhưng cơ chế đầy đủ về sự phá hủy
mô do các chất gây lạnh vẫn chưa
được hiểu hoàn toàn (Petres 1996).
KỸ THUẬT VÀ DỤNG CỤ

Trải qua nhiều năm, những
thiết bị chứa nitrogen lỏng để tiến
hành cryotherapy đã được cải tiến
từ đựng trong những thùng nặng cho
đến những dụng cụ dễ sử dụng, nhẹ và
hiệu quả cao. Hiện tại có những bình
chứa nitrogen lỏng với các thể tích
4,5,10,25,30,35, và 50 lít (Pasquali
2010).

Có một vài kĩ thuật để thực
hiện cryotherapy. Việc đưa ra lựa
chọn phương pháp tùy thuộc vào tổn
thương và người tiến hành:

• Kỹ thuật dipstick: Đây là
phương pháp truyền thống, được thực
hiện bằng cách nhúng bông tăm vào ly
chứa nitrogen lỏng sau đó áp lên tổn
thương. Cách này thường không đủ
vì gây đóng băng chậm và ở lớp nông.
Phương pháp này xuất hiện lâu nhất
(Kuflik và Kuflik 2012). Có thể dùng
phương pháp này đối với mụn cóc bé
và các tổn thương tương tự (Petres
1996).

• Dùng CO2 rắn: đây là phương
pháp ít phổ biến hơn. Trong phương
pháp này, một viên CO2 được bọc
trong khăn giấy rồi nhúng vào ace­
tone và áp nhẹ lên tổn thương để gây
đóng băng và lột da (“slush therapy”)
(Kuflik và Kuflik 2012). Cách này có
thể sử dụng cho các trường hợp mụn
trứng cá thường, nang mụn, trứng cá
đỏ, và mụn cóc phẳng (Kuflik và Kuflik
2012).

• Phun trực tiếp: đây là phương
pháp được sử dụng thường xuyên
nhất. Dụng cụ là một bình chứa nitro­
gen lỏng vừa 1 tay cầm, có cò bắn, đầu
phun (Kuflik và Kuflik 2012; Vujewich
và Goldberg 2008; Pasqualli 2013). Có
rất nhiều loại đầu phun có kích thước
khác nhau. Yếu tố quan trọng quyết
định đến độ lạnh gây ra được trên tổn
thương là đường kích của đầu phun,
phun ngắt quãng, và khoảng cách từ
đầu phun đến tổn thương (Pasquali
2010). Đối với những tổn thương dày
hoặc ác tính thì cần thời gian phun
dài hơn, còn với những tổn thương
lành tính, mỏng và teo thì thời gian
này ngắn hơn (Vujewich và Goldberg
2008). Có thể phun theo cách ngắt
quãng hoặc phun liên tục (Pasqualli
2013). Phun trực tiếp vào tổn thương
với khoảng cách từ 1-2 cm (Kuflik và
Kuflik 2012). Tổn thương nông đòi hỏi
đóng băng vùng rìa từ 2-3 mm, trong
khi tổn thương ác tính và tổn thương
sâu đòi hỏi vùng rìa đóng băng từ
5-mm (Vujewich và Goldberg 2008).
Dụng cụ phun nitrogen lỏng có thể đạt
được nhiệt độ -400C ở độ sâu khoảng
12mm (Petres 1996).

229
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ

• Phun trong dụng cụ hình nón:
có rất nhiều kĩ thuật khác nhau, trong
đó nitrogen lỏng bị giới hạn lại bên
trong nón, lúc này nón đang được áp
vào da. Có thể dụng nón nhựa của ống
soi tai hoặc một loại nónđược thiết kế
riêng (polycarbonate) cho mục đích
này.

• Phun trong khoang: nitrogen
lỏng được phun vào bên trong một
khoang kim loại thông qua miệng kho­
ang, khoang kim loại được áp chặt vào
tổn thương. Quá trình sôi của nitro­
gen lỏng bên trong khoang sẽ hạ thấp
nhiệt độ nhiều hơn rất nhiều. Nhiệt độ
âm cần thiết có thể đạt được nhanh
hơn, tuy nhiên phải hết sức cẩn thận.
Phương pháp này thường được tiến
hành một cách giới hạn ở những tổn
thương ác tính (Pasquali 2010)

• Tiếp xúc gần: Một cây bút lạnh
bằng đồng được gắn vào bình chứa ni­
trogen lỏng. Sau đó ống kim loại được
ép vào tổn thương để phun. Cách này
rất thuận lợi cho điều trị những tổn
thương nhỏ và giới hạn rõ (Vujewich
và Goldberg 2008).

• Nhiệt độ tiếp xúc đạt được
là -400C nhưng độ sâu thu được chỉ
khoảng 4 mm (Petres 1996).

• Nhíp lạnh: thường được sử
dụng cho những tổn thương có cuốn
như skin tag (u mềm treo) hoặc mụn
cóc (Usatine 2015)

• Tiêm trong tổn thương: là
phương pháp lí tưởng đối với những
tổn thương lớn và sâu. Đặt một hoặc
một vài kim truyền vô khuẩn vào một
bờ của khối u và đâm xuyên theo tổn
thương (theo trục lớn nhất, ở điểm
sâu nhất của nó) cho đến khi đâm qua
phía bên kia. Nitrogen lỏng sau đó
được phun vào kim truyền và một trụ
băng được hình thành bên trong trung
tâm của tổn thương. Kĩ thuật này gây
phá hủy bề mặt tối thiểu so với các
phương pháp trước đó (Pasquali
2010).
CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT/LỰA
CHỌN BỆNH NHÂN

Lợi ích lớn của cryotherapy là
không yêu cầu phải thực hiện ở phòng
mổ (Pasqualli 2010). Do đó, cách này
phù hợp với những bệnh nhân đi xe
lăn, hoặc đối với những người không
thể ra khỏi nhà. Kĩ thuật này an toàn
với những bệnh nhân mắc các bệnh lí
nền như bệnh tim mạch, rối loạn chảy
máu, bệnh chuyển hóa.

Nếu tổn thương nghi ngờ ác
tính thì cần phải làm sinh thiết trước
khi tiến hành cryotherapy. Kính soi da,
siêu âm, x quang, và những test hình
ảnh khác có thể cần thiết. Khi đã xác
định được vị trí, kiểu, và độ dày của
tổn thương, bác sĩ có thể quyết định sẽ
dùng kĩ thuật nào (Pasquali 2010).

• Hầu hết các tổn thương không
cần điều trị trước thủ thuật. Trong
một vài trường hợp, có thể cần thiết
phải sử dụng chất tiêu sừng, cạo bỏ
hoặc cắt cuống tổn thương trước khi
làm cryotherapy.

• Nên dùng kĩ thuật phun đối
với những tổn thương có bề mặt
không đều.

• Luôn làm ở vùng không có
máu. Máu sẽ làm tăng nhiệt độ tại chỗ.

• Tổn thương mạch máu như u
mạch hoặc dị tật mạch máu khác tốt
nhất nên được điều trị bằng ống phun
(xem chương “điều trị laser cho những

230
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ
tổn thương mạch máu”)

• Sụn và xương rất bền trước
nhiệt độ lạnh.

• Trong hầu hết các trường hợp
không yêu cầu gây tê tại chỗ. Tuy nhiên
có thể cân nhắc dùng đối với những
bệnh nhân quá căng thẳng và trẻ nhỏ
(Pasqualli 2010) và trong trường hợp
đông lạnh sâu (dùng kĩ thuật phun
trong khoang, qua ống, trong tổn
thương). Có thể hỗ trợ thủ thuật bằng
cách dùng các chất bôi tê 30-60 phút
trước khi tiến hành thủ thuật.

• Lấy phiếu đồng thuận làm thủ
thuật là một bước quan trọng, bệnh
nhân phải được tư vấn về diễn tiến sau
thủ thuật, tác dụng phụ có thể và kết
quả về tính thẩm mỹ (Pasquali 2010;
Pasqualli 2013; Usatine 2015).

• Nếu sử dụng ốn phun, lưu ý là
không được di chuyển đầu ống đang bị
dính vào bề mặt da (Pasqualli 2010).
Có thể dùng bất cứ vật gì đựng ít nước
ấm để giải quyết trong trường hợp
ống bị dính vào da (Pasqualli 2013)

• Có thể dùng phương pháp
cryosurgery vi điểm để tránh gây dị
dạng và sẹo co rút ở những tổn thương
lớn. Quá trình được tiến hành theo
giai đoạn, đầu tiên là ở trung tâm của
tổn thương, sau đó giảm kích thước
của khối u xuống, lặp lại thủ thuật nếu
cần thiết và cho đến khi đường kính
khối u nhỏ hơn 10 mm, lúc này có thể
tiến hành thủ thuật như bình thường
(Goncalves 2009).
CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Với bác sĩ chưa có kinh nghiệm
thì nên tránh dùng phương pháp này
vì có thể gây tổn thương nếu không
tiến hành đúng cách (Usatine 2015). -

Những tổn thương có thể điều
trị tốt hơn bằng những phương pháp
khác như tổn thương nghi ngờ ác tính,
xâm lấn (u sắc tố) (Usatine 2015).

Ung thư da tế bào đáy thể xơ
cứng, thâm nhiễm, vi nốt hoặc tái
phát thường rất hiếm có chỉ định làm
cryotherapy như với ung thư tế bào
vảy kém biệt hóa. Nếu có thì cũng chỉ
được xem là một phương pháp chăm
sóc giảm nhẹ mà thôi (Usatine 2015).

Vị trí không thích hợp: rảnh
tai và rảnh mũi má thường có tỉ lệ tái
phát cao; những vùng có tóc và râu có
thể gây mất râu và tóc vĩnh viễn; bệnh
nhân có phân loại da típ 4 hoặc 5 theo
Fitzpatrick nên dự phòng giảm sắc
tố hoặc tăng sắc tố; vùng cẳng chân
thường lâu lành đặc biệt đối với những
bệnh nhân có tuần hoàn da kém (Usat­
ine 2015).

Xuất hiện thêm bệnh mới do tác
dụng phụ của cryotherapy: bệnh gây
ra do lạnh (ví dụ: cryoglobulinemia,
mày đay do lạnh), bệnh Raynaud, bệnh
collagen và tự miễn, giảm tiểu cầu và
bệnh mủ da hoại thư (Usatine 2015;
Zimmerman và Crawford 2012).
CHỈ ĐỊNH CỦA CRYOTHERAPY

Có một vài chỉ định của cryo­
therapy trong lĩnh vực da liễu. Ở trên
chúng tôi đã liệt kê tất cả các chỉ định
và chi tiết những chỉ định thường gặp
và phổ biến nhất trong thực hành lâm
sàng hàng ngày.
Tổn thương lành tính

• Nang mụn: Sự tiến bộ trong
hiệu quả điều trị bằng thuốc đã giảm

231
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ
sự cần thiết phải sử dụng cryotherapy
để điều trị mụn trứng cá viêm. Một vài
nốt sâu có thể đáp ứng với những chu
kì áp lạnh- ngưng áp trong 10-20s.
Những nang nông thường chỉ cần 1
chu kì từ 5-10s, và cho kết quả rất tốt.
Sau thủ thuật có thể làm đóng mài tạm
thời. Ngoài ra cũng có thể điều trị với
tiêm triamcinolone vào tổn thương
(Usatine 2015).

• Mụn cơm có cuống: phun nitro­
gen lỏng với que phun là cách nhanh
và dễ dàng để điều trị tổn thương này.
Dùng nhíp lạnh là phương pháp hiệu
quả ít đau và đặt biệt rất hữu ích trong
trường hợp tổn thương ở vùng mí mắt
(Usatine 2015)

• U xơ mạch: u xơ mạch hoặc
u tuyến bã là những thương tổn da
trong bệnh xơ cứng não củ. Một vài
báo cáo cho thấy có thể đạt kết quả tốt
sau khi lặp lại một vài lần cryosurgery,
nhưng với thời gian áp lạnh dài thì có
thể gây giảm sắc tố. u xơ mạch có thể
biểu hiện bằng những sang thương
nhỏ hơn ở những bệnh nhân không có
triệu chứng và có thể đáp ứng tốt với
phun lạnh hoặc que tỏa lạnh (Usatine
2015).

• U mạch: những sang thương
mạch máu nhỏ như u mạch do tuổi
già (“anh đào”) và u mạch nhện có thể
đáp ứng tốt với cryotherapy khi sử
dụng que tỏa lạnh, cách này sẽ giúp
nén thương tổn trong quá trình áp
lạnh. Thời gian cần thiết là 10s. Trong
trường hợp u mạch lớn có thể gây tê
và cắt đi, sau đó áp lạnh ở nền thương
tổn (Usatine 2015).

• Dày sừng lichen hóa lành tính:
còn được gọi là dày sừng dạng lichen
phẳng. Bệnh này thường cần phải sinh
thiết để chẩn đoán. Khi đã xác định
chẩn đoán, cryotherapy là một lựa
chọn điều trị có hiệu quả nếu có bất kì
tổn thương nào còn lại.

• Viêm sụn da cục ở tai (chon­
drodermatitis nodularis helicis): trong
bệnh này, ở vành tai bệnh nhân xuất
hiện một tổn thương dạng nốt rất đau,
nguyên nhân liên quan đến áp lực vật
lí lên tai. Trước khi điều trị bằng các
phương pháp phá hủy như dùng cryo­
therapy thì cần phải loại trừ khả năng
ung thư của tổn thương. Khi đã chắc
chắn tổn thương lành tính, có thể điều
trị bằng phun nitrogen lỏng trong
10-20s. Những phương pháp điều trị
khác có thể sử dụng là phẫu thuật cắt
bỏ hoặc tiêm steroid vào tổn thương
(Usatine 2015).

• Mụn cóc virus/sùi mào gà:
cryotherapy vẫn là lựa chọn chuẩn
để điều trị mụn cóc do virus ở người
lớn. Trẻ nhỏ có thể không có khả năng
chịu đau (Usatine 2015). Thì có thể sử
dụng kem bôi để gây tê tại chỗ 1-2h
trước khi làm thủ thuật. Thương tổn
do HPV thường nhạy cảm với thủ
thuật cryotherapy và thỉnh thoảng có
thể cho kết quả rất tốt chỉ trong 1 lần
điều trị (Pasquali 2010).

Như đã đề cập trước đó, loại bỏ
lớp keratin của mụn cóc bằng cách cạo
hoặc dùng hóa chất gây li sừng có thể
giúp làm tăng hiệu quả điều trị. Làm
ướt vùng điều trị trước khi làm cũng
giúp tăng độ lạnh của thủ thuật.

Đối với những mụn cóc thông
thường, nên áp lạnh đến khi tạo thành
được đường viền đóng băng quanh
mụn cóc khoảng 1-2 mm và duy trì
thêm khoảng 5s. Mụn cóc dạng sợi
mảnh có thể điều trị với nhíp lạnh.

232
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ
Kết quả đạt được tốt nhất khi khoảng
cách giữa các lần điều trị là 3 tuần.

Để điều trị mụn cóc phẳng, cần
cân nhắc khi sử dụng cryotherapy để
điều trị vì có nguy cơ cao làm thay đổi
sắc tố da.

• U xơ da: nếu sử dụng phương
pháp áp lạnh thì có thể làm phẳng
được những nốt xơ nhưng lại để lại
vùng mất màu sau điều trị. Những ng­
hiên cứu cụ thể đã cho thấy phun ni­
trogen lỏng trong ít nhất 30s và hình
thành được vòng đóng băng 2 mm sẽ
cho kết quả tốt (Usatine 2015). Một
vài tác giả lại cho rằng mỗi cycle (một
lần áp) nên kéo dài 60s do bản chất xơ
của tổn thương (Vujewich và Goldberg
2008).

• U nang dịch đầu chi (digital
myxoid cyst): trong trường hợp này
cryotherapy không phải là điều trị
chuẩn, nhưng nếu lựa chọn phương
pháp này để điều trị, thì cần phải tăng
cường điều trị để tạo ra sự xơ hóa
thành nang. Thường thì cần áp lạnh từ
2 cycle (1cycle= 1 lần áp lạnh- ngưng
áp lạnh) trở lên, mỗi cycle khoảng 30s.
Sau khi áp lạnh có thể xuất hiện sưng
và đau. Nếu hút dịch trước khi áp lạnh,
thì thời gian áp mỗi cycle ít hơn từ 10-
20s (Usatine 2015).

•U hạt vòng (granuloma fa­
ciale): Điều trị bằng áp lạnh có thể
làm teo hoặc loại bỏ mảng tổn thương,
như được báo cáo bằng sinh thiết
chẩn đoán. Khi tiến hành cryothera­
py, nên tiến hành mỗi lần áp lạnh (mỗi
cycle) trong 5-10s để tránh xuất hiện
biến chứng mụn nước và tăng sắc tố
sau viêm (Usatine 2015).


• U hạt ở mặt (granuloma fa­
ciale): có thể sử dụng cryotherapy
như là một liệu pháp đơn độc với mỗi
lượt áp lạnh trong 10s, nhưng để đạt
kết quả tốt nhất, thì có thể tiêm corti­
costeroid sau khi áp lạnh.

• Bạch biến giọt (guttate leuco­
derma): Hiện không có điều trị chuẩn
đối với tổn thương này. Hầu hết các
phương án điều trị đều giúp cải thiện
không đáng kể. Ploysangam và các
cộng sự đã báo cáo tỉ lệ thành công
90.8 % khi điều bằng phun lạnh trong
10s (Playsangam 1990). Kumarash­
inghe báo cáo rằng áp lạnh 3-5s mỗi
cycle là đủ để tạo lại sắc tố trong bệnh
bạch biến vô căn. Cơ chế chính xác
giúp tại tạo lại sắc tố vẫn chưa được
biết rõ (Kumarashinghe 2004). Cơ
chế có thể là do nitrogen lỏng phá hủy
những tế bào sắc tố và tế bào sừng bất
thường đồng thời cho phép những tế
bào sắc tố bình thường di cư đến vùng
giảm sắc tố (Kumarashighe 2004).

• U máu (hemangiomas): Ở
trẻ mới sinh, nên phun lạnh áp sát
với một lớp gel tiếp xúc ở giữa trong
khoảng 10-20s. Có thể xuất hiện sẹo
và tăng sắc tố. Sau có phương pháp
điều trị mới bằng beta-blocker dạng
uống hoặc bôi để điều trị u máu ở trẻ,
thì phương pháp điều trị bằng cryo­
therapy ít được dùng. Tuy nhiên, đây
vẫn là một lựa chọn điều trị ở người
lớn (Usatine 2015).

• Sẹo lồi và sẹo phì đại (xem bài
“laser CO2 điều trị sẹo”): sử dụng cryo­
therapy là một cách tiếp cận tốt nhưng
cách này có thể thất bại và cần lặp lại
thủ thuật vài lần. Có 4 cách để tiếp cận
điều trị sẹo lồi (keloid) và sẹo phì đại
(hypertrophic) bằng nitrogen lỏng

233
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ
(phun lạnh hoặc dùng que lạnh) .

1. Đơn trị liệu: áp lạnh 15s trong
1 cycle với vòng đóng băng 1 mm và
lặp lại thủ thuật mỗi 4-6 tuần nếu cần
thiết.

2. Cryotherapy + tiêm corti­
costeroids trong tổn thương: nhiều
nghiên cứu báo cáo rằng phối hợp 2
phương pháp này sẽ cho tỉ lệ đáp ứng
cao hơn. Tỉ lệ đáp ứng là 86.7% so với
70% nếu chỉ dùng cryotherapy đơn lẻ.

3. Phẫu thuật giảm kích thước
+ áp lạnh: phẫu thuật cắt bỏ bớt sẹo
trong vùng sẹo (không cắt ra da lành),
sau đó áp lạnh ở nền sẹo lồi.

4. Phẫu thuật giảm kích thước+
áp lạnh xuyên qua sẹo: phẫu thuật cắt
bỏ bớt sẹo trong vùng sẹo (không cắt
ra da lành), sau đó áp lạnh xuyên qua
sẹo bằng cách sử dụng một kim rỗng
đâm xuyên qua nền sẹo lồi. Sau đó
bơm nitrogen lỏng qua kim. Khi dùng
kĩ thuật này, phù và xuất tiết xuất hiện
nhanh, bệnh nhan ít đau hơn và ít mất
sắc tố hơn. Cách này cho phép thời
gian giữa các lần thực hiện ngắn hơn
(Usatine 2015).

Những tổn thương gần đây
ngày càng đáp ứng sớm và tốt hơn.
Các nghiên cứu lâm sàng ở Hy Lạp
cho thấy rằng đáp ứng điều trị tốt hơn
đạt được sau khi tiến hày cryotherapy
bên trong tổn thương so với cryother­
apy ở bên ngoài tổn thương với tỉ lệ
làm phẳng tổn thương tốt hơn cũng
như ít tác dụng phụ hơn (Abdel_Med­
guid 2015; Weshahy và Abdel 2012).
Phương pháp trong tổn thương cũng
gây tổn thương tối thiểu lên bề mặt
da và bệnh nhân thấy ít đau và ngứa
hơn (Choudhary 2010; van Leeuwen
2015).

• U bạch huyết: Mạc dù u bạch
huyết có thể bị teo khi làm cryothera­
py, nhưng khả năng hết hẳn là rất nhỏ.

• U mềm lây: Đây là một loại
bệnh do nhiễm virus khá phổ biến.
Số lượng tổn thương rất khác nhau có
thể từ một đến vài trăm tổn thương và
có thể kéo dài trong nhiều năm (Us­
atine 2015). Cả kĩ thuật mở và đóng
đều có thể được sử dụng (Paquali
2010). Nitrogen lỏng được áp cho đến
khi màu tổn thương trở thành màu
trắng và rốn sang thương là rõ nhất.
Khi phun nitrogen lỏng, đưa ống phun
vào vị trí trung tâm của tổn thương và
tránh rung lắc trong khi phun. Trong
trường hợp này, không cần thiết phải
tạo ra được viền đóng băng quanh tổn
thương. Sử dụng bút lạnh (probe) cho
phép điều trị nhiều tổn thương trong
thời gian ngắn hơn. Tổn thương sau
đó có thể phù tạm thời và tẹo lại rồi
bong ra.

• U nang niêm dịch: còn được
gọi là u nang niêm mạc môi, thường
xuất hiện ở môi dưới, kích thước bé
hơn 1 cm. Tổn thương dạng này đáp
ứng tốt với cryotherapy nhưng những
tổn thương lớn hơn thì nên hút dịch
trong nang trước. Có thể thoa gel bôi
trơn trước khi tiến hành áp lạnh bằng
bút lạnh 10 -20s lên tổn thương. Làm
đóng băng vùng quanh tổn thương là
không cần thiết (Usatine 2015).

• Sẩn hạt ngọc quanh đầu dương
vật: u xơ mạch ở phía đầu dương vật
thường được chẩn đoán nhầm với
mụn cóc hoặc phì đại tuyến bã. Sẩn hạt
ngọc thường xuất hiện ở rảnh và vành
quy đầu sau tuổi dậy thì. Trong trường
hợp này cryotherapy là một phương

234
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ
án lựa chọn nhanh và hiệu quả. Phun
nitrogen lỏng 2 vòng (cycle) với đầu
phun nhỏ rất hiệu quả (Usatine 2015)
Sừng hóa lỗ chân lông: Hiện không
có điều trị nào hoàn toàn hiệu quả và
cryotherapy là một phương pháp có
thể chấp nhận được mặc dù nó gây
giảm sắc tố. Khuyến cáo nên phun lạnh
trong thời gian ngắn khoảng 5-10s.

• U hạt sinh mủ: Nếu nghi ngờ là
một trường hợp u hạt sinh mủ thì nên
sinh thiết để chẩn đoán. Phụ thuộc vào
kích thước tổn thương, một vòng áp
lạnh có thể kéo dài từ 15s đến 45s. Đối
với những tổn thương tái phát thường
đòi hỏi áp lạnh nhiều vòng hơn, mỗi
vòng từ 20-30s. Nếu cạo tổn thương
rồi đốt điện trước khi tiến hành áp
lạnh thì tỉ lệ lành cao hơn.

• U phì đại tuyến bã: Những nốt
phì đại tuyến bã này có thể không cần
phải điều trị, và chỉ điều trị cho mục
đích thẩm mỹ. Những trường hợp
này dễ nhầm lẫn với BCC (ung thư tế
bào đáy) do đó, nếu nghi ngờ BCC thì
bắt buộc sinh thiết để loại trừ. Điều
trị bằng phun nitrogen lỏng với ống
phun nhỏ ở trung tâm lõm của khố u
từ 5-10s.

• Dày sừng tuyến bã: Bệnh này
điều trị hiệu quả bằng cryotherapy,
mặc dù cạo bằng curate là phương
pháp điều trị tốt nhất cho những tổn
thương lớn và dày sừng nhiều. Với
tổn thương có kích thường vài mm,
có thể điều trị bằng nitrogen lỏng. Và
điểm cuối lâm sàng là tạo được vòng
đóng băng trắng khoảng 2 mm quanh
tổn thương. Thời gian mỗi cycle khác
nhau tùy thuộc vào kích thước và độ
dày, nhưng thường trong khoảng từ
10-20s Cạo tổn thương bằng curette
sau cryotherapy cũng là một lựa chọn
hữu ích (Pasquali 2010) (Hình 3).

Laser Er: YAG là một lựa chọn
thay thế để điều trị dày sừng ánh sáng
(AK) chỉ trong một lần điều trị, và cho
kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với cryo­
therapy (Gurel và Aral 2015).

Dermatosis
papulosa
nigra
là một dạng biến thể của dày sừng
ánh sáng, chủ yếu xuất hiện ở những
người có phân loại da tối màu theo
phân loại của Fitzpatrick. Nếu điều trị
bằng cryotherapy ở những người này
thì có nguy cơ bị tăng sắc tố cao. Trong
trường hợp này, sử dụng cryotherapy
nhẹ là sự lựa chọn thay thế tốt hơn
(xem chương “laser CO2 cho những chỉ
định khác”; “laser xâm lấn và không
xâm lấn đối với da những người da tối
màu”).

• Đốm nâu ánh sáng: Điều quan
trọng trước khi điều trị sang thương
này là phải khám kĩ xem có bất kì dấu
hiệu của ung thư nào không (ung thư
sắc tố dạng đốm nâu). Nếu có dấu hiệu
nghi ngờ, cần phải sinh thiết để loại
trừ chẩn đoán.

Với những tổn thương lành tính
thì cryotherapy là một sự lựa chọn
nhanh và hiệu quả. Sử dụng bình phun
nitrogen lỏng hoặc áp bằng tăm bông
đều được. Điều trị bằng cryotherapy
có nguy cơ gây tăng sắc tố sau viêm,
nên bắt buộc phải bảo vệ da khỏi ánh
sáng mặt trời. Cần phải điều trị thử ở
vùng ít chú ý thẩm mỹ trước khi điều
trị những đốm khác. Hầu hết đốm nâu
nằm nông trên bề mặt, do đó chỉ cần
áp lạnh 1 cycle là đủ để tạo bọng nước
và đóng vảy lại (Vujewich và Goldberg
2008).

235
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ

Có thể phun nitrogen lỏng trực
tiếp lên đốm nâu theo hình zigzag
trong 1-5s và làm đông vùng quanh
tổn thương đến 1 mm.

Cryotherapy được xem là có
hiệu quả làm sáng da hơn so với
TCA nhưng đau và thời gian lành lâu
hơn. Tỷ lệ tăng sắc tố gần như ngang
nhau trong cả 2 phương pháp (Raziee
2008).

• Đa u nang tuyến bã: mặc dù
không phải là điều trị chuẩn trong
trường hợp này, nhưng kĩ thuật phun
nitrogen lỏng mở được chấp nhận
như là một lựa chọn thay thế cho phẫu
thuật. Một case báo cáo mô tả kĩ thuật
phun nitrogen lỏng mỗi cycle 10s và u
nang dẹt xuống rất nhiều sau 6 tháng
(Usatine 2015).

• U tuyến mồ hôi: U tuyến mồ
hôi đơn thuần chỉ là vấn đề về thẩm
mỹ. Có một vài phương pháp điều trị
để phá hủy u như đốt điện, laser, bôi
TCA, và cryotherapy, tất cả những
phương pháp trên đều cho kết quả
hạn chế. Cryotherapy có thể gây phù
ở quanh mắt và làm giảm sắt tố vùng
điều trị; tuy nhiên cần phải test trước
khi làm thủ thuật. Thời gian áp lạnh là
khoảng 5s. Tiến hành thủ thuật phải
cẩn thận để tránh nitrogen lỏng dính
vào mắt.

• Hồ tĩnh mạch (venous lakes):
có thể dùng bút lạnh hoặc phun lạnh.
Lợi ích của dùng bút lạnh là có thể tạo
áp lực lên hồ tĩnh mạch để điều trị
phần sâu hơn của tổn thương. Thời
gian áp lạnh từ 5-15s và viền đóng
băng cần đạt được là 1-1.5 mm tùy
theo kích thước của tổn thương.

• Bớt sùi thượng bì: hamarto­
mas được đặc trưng bởi sự tăng sản
của thượng bì và các cấu trúc phụ
của da. Cryotherapy được xem là một
phương pháp có hiệu quả trong điều
trị bệnh lí này với chi phí điều trị thấp
và kết quả mang lại có tính thẩm mỹ
cao.

Panagiotopoulos và cộng sự đã
mô tả kĩ thuật phun mở để điều trị cho
12 bệnh nhân, thời gian mỗi cycles là
10-15s. Mười bệnh nhân được điều
trị bớt thành công và không để lại sẹo
sau 2-5 lần điều trị. Một bệnh nhân
tái phát sau 8 tháng; một bệnh nhân
có sẹo giảm sắc tố (bệnh nhân này có
phân loại da V), nhưng sắc tố da xuất
hiện lại sau 6 tháng (Panagiotopoulos
2009).
Hình 3: Dày sừng tuyến bã: ảnh trước (a) và sau (b) 1 lần điều trị.

236
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ

• U vàng: u vàng là mảng màu
vàng chứa cholesterol thường ở mí
mắt. Loại u này luôn lành tính và điều
trị chỉ mang tính thẩm mỹ. Những
lựa chọn điều trị thẩm mỹ loại u này
gồm TCA 5-10%, cryotherapy, và phẫu
thuật cắt bỏ. Mặc dù phẫu thuật được
lựa chọn nhiều hơn, cryotherapy cũng
có thể được sử dụng nhưng chắc chắn
để lại nốt phù tại vị trí điều trị (Simon
2015). Nếu lựa chọn cryotherapy thì
nên dùng kĩ thuật phun đóng với mỗi
cycle áp lạnh 15s, và lặp lại tùy vào
kích thước tổn thương.
Tổn thương tiền ung thư

Dày sừng ánh sáng AK (xem
chương “liệu pháp quang động” vol.1)
Những vùng thường bị AK gồm vùng
mu bàn tay, cánh nào, và vùng mặt trên.
Hình dạng dày sừng ánh sáng cũng rất
khác nhau: dạng thông thường, dạng
tăng sắc tố và dạng dày da.

Nên làm sinh thiết ở những
vùng tổn thương dày kèm phát triển
nhanh, những tổn thương có các đặc
điểm của ung thư tế bào vảy (sừng,
chảy máu, đau), AK dạng tăng sắc tố
nghi là u sắc tố, và AK đã điều trị thất
bại với cryotherapy trước đó hoặc
những điều trị tại chỗ khác.

Dày sừng ánh sáng thường
được điều trị bằng cryotherapy nhất,
với tỉ lệ lành là 97% và tỉ lệ tái phát
2.1% trong vòng 1 năm (Usatine
2015). Thời gian áp lạnh từ 5s đến
10s với vòng đóng băng khoảng 1 mm
phụ thuộc vào kích thước và độ dày
của tổn thương. Thời gian áp lạnh dài
hơn có thể làm giảm sắc tố sau điều trị
(Vujewich và Goldberg 2008; Usatine
2015).

Một nghiên cứu ngẫu nhiên và
tiến cứu ở châu âu đã so sánh hiệu
quả, khả năng chịu đựng và độ an toàn
của dung dịch bôi 5-FU liều thấp với
cryotherapy ở những bệnh nhân mắc
dày sừng ánh sáng độ trung bình/
nặng (6 tuần điều trị với 5-FU một
lần mỗi ngày hoặc 1-2 lần điều trị với
cryotherapy với khoảng cách giữa các
lần điều trị là 3 tuần). Họ đã kết luận
rằng 5-FU giúp loại bỏ tổn thương về
mô học tốt hơn và tỉ lệ tái phát thấp
hơn so với cryotherapy (Simon 2015).

Peel lạnh (cryopeeling) là một
điều trị cải biên mà sử dụng áp lạnh
không chỉ ở vùng dày sừng ánh sáng
mà lên tất cả những vùng da tổn
thương do ánh sáng. Đây là một lựa
chọn điều trị dễ dàng trong trường
hợp dày sừng ánh sáng lan rộng với
chi phí thấp và rút ngắn thời gian lành
vết thương. Phương pháp này mang
lại hiệu quả cao, và giảm đáng kể tỉ lệ
ung thư tế bào vảy (Chiarello 2000).

• Viêm môi ánh sáng: viêm môi
ánh sáng có thể được điều trị bằng
cryotherapy với một cycle trong 5-10s
và không cần phải có vòng đóng băng
quanh tổn thương. Áp lạnh lần hai có
thể được áp dụng nếu lần đầu không
đủ để loại bỏ tổn thương (khoảng thời
gian giữa 2 lần là 3-4 tuần). Nếu tổn
thương không đáp ứng với điều trị thì
phải tiến hành sinh thiết để loại trừ
ung thư tế bào vảy (SCC).

• Bệnh Bowen

Bệnh bowen được xem là SCC
tại chỗ. Có 2 thể phổ biến là thể tăng
sừng và thể sinh dục. Luôn cần phải
làm sinh thiết để loại trừ khả năng
xâm lấn ác tính.

237
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ

Đối với những tổn thương nhỏ
và mỏng, thì phương pháp điều trị
thích hợp được lựa chọn là đốt điện
và cạo bằng curette. Với những tổn
thương nhỏ, nhưng dày hơn thì phẫu
thuật cắt bỏ là lựa chọn tối ưu. Ngoài
ra cũng có thể cân nhắc sử dụng kem
5-FU 5%, imiquimod 5% và PDT.

Có thể áp dụng kĩ thuật phun
lạnh (ngoại trừ ở vùng sinh dục) với
một cycle áp lạnh trong 20-30 lần và
tạo được vòng đóng băng quanh tổn
thương 2 mm. Những tổn thương lớn
hơn có thể được chia thành các vòng
tròn trùng lấp nhau một phần. Những
tổn thương lớn có thể áp dụng kĩ thuật
phun lạnh xoắn ốc hoặc phun vẽ (20-
30s).

Tổn thương tăng sừng không
đáp ứng tốt với cryotherapy đơn
thuần do đó nên phẫu thuật giảm kích
thước trước khi tiến hành thủ thuật.
Với bệnh Bowen ở vùng sinh dục, khu­
yến cáo áp lạnh một cycle trong 15-
20s. Điều trị này thường có thời gian
lành vết thương nhanh và cho kết quả
tốt về chức năng và thẩm mỹ.

Những tổn thương ở chân mà
đặc biệt là ở người lớn tuổi thì quá
trình lành sau thủ thuật có thể bị kéo
dài do tình trạng ứ đọng tĩnh mạch và
áp lạnh tăng cường có thể sẽ dẫn đến
loét da.

Khả năng tái phát thường xảy
ra nếu áp lạnh không đủ, vì các tế bào
bệnh sẽ di cư ngược lại bề mặt (tỉ lệ tái
lại từ 5-10% nếu áp lạnh không đầy
đủ).
Theo dõi và chăm sóc sau thủ thuật

Có nhiều cách chăm sóc sau
thủ thuật tùy thuộc vào loại tổn
thương, vị trí và độ sâu khi áp lạnh
(Kuflik và Kuflik 2012). Bệnh nhân
nên được hướng dẫn về thời gian vết
thương sẽ lành, tác dụng phụ, và biến
chứng có thể xảy ra như đỏ da, khó
chịu, thậm chí là cảm giác đau và nóng
rát (Pasquali 2010).

Nếu áp lạnh nông trên bề mặt
thì không cần phải băng thương tổn;
khi áp lạnh sâu cần phải băng tổn
thương bằng gặc trong vòng 48h, và
kèm thêm bôi kháng sinh. Trong hầu
hết các trường hợp, thì chỉ cần rửa với
nước và xà phòng là đủ (Kuflik và Kuflik
2012; Pasqualli 2013). Trong trường
hợp ác tính, tổn thương xuất tiết nhiều
và giảm dần khi vết thương lành. Nên
thường xuyên rửa vết thương (3-4
lần/ ngày) trong giai đoạn xuất tiết
nhiều dịch và số lần rửa ít hơn trong
giai đoạn tạo hạt. Sau cryotherapy sẽ
có sự xuất hiện bọng nước tại vùng
tổn thương, và đây không phải là biến
chứng của thủ thuật (Kuflik và Kuflik
2012), bọng nước này có thể được hút
hoặc không (Pasqualli 2013). Sự xuất
tiết dịch có thể kéo dài từ vài ngày cho
đến 10-15 ngày sau thủ thuật. Nếu
tổn thương đóng mài (hình 4), lột bỏ
lớp mài sẽ làm tăng tốc độ lạnh (đối
với mài của tổn thương mạch máu thì
không nên lột).

Với những tổn thương ở chân
và tai, và những trường hợp nhiễm
trùng thứ cấp thấy rõ trên lâm sàng (ít
khi xảy ra), một vài tác giả khuyến cáo
sử dụng kháng sinh đường uống (Kuf­
lik và Kuflik 2012).

238
Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ
Hình 4: Đóng mài sau cryotherapy với nitrogen lỏng khi điều trị dày sừng ánh sáng
vùng thân

Cần theo dõi sớm và lâu dài một
cách thích hợp sau khi làm thủ thuật
để kiểm tra vết thương, giải quyết
những biến chứng có thể và lặp lại
điều trị tại chỗ hoặc tổn thương khác
khi cần thiết và trong trường hợp tổn
thương tái phát (Usatine 2015).
TÁC DỤNG PHỤ VÀ BIẾN CHỨNG

Tỉ lệ biến chứng sau cryothera­
py rất thấp và đều quan trọng là phải
phân biệt được biến chứng nào thỉnh
thoảng xuất hiện, tạm thời và vĩnh
viễn (Bảng 1). (Pasquali 2010; Kuflik
và Kuflik 2012; Lawrence và Tefler
2010; Vujewich và Goldberg 2008;
Petres 1996; Pasqualli 2013; Usatine
2015),
Bảng 1: bảng tác dụng phụ và biến
chứng có thể xảy ra
Thường xảy ra

Phù

Đau

Xuất huyết trong bì

Giảm sắc tố

Lột da

Mụn nước/ bọng nước

Xuất tiết
Thỉnh thoảng xảy ra/tạm thời

Nhiễm trùng thứ phát

Bỏng

Xuất hiện mụn thịt (Milia)

Đau đầu

Ngất

Xuất huyết ngoài vị trí vết
thương

Chậm lành vết thương