peel hóa chất

90
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 1: bệnh nhân
51 tuổi có thay
đổi sắc tố và lão
hóa da ánh sáng
nặng. (a, b) trước
khi peel với dung
dịch Baker theo
phương pháp gây
bít tắc (c, d) tám
tháng sau khi peel.
Căng da mặt, cải
thiện các đốm nâu
và nếp nhăn rất rõ.
Hình 2: bệnh nhân
61 tuổi (a) trước
peel (b) sau peel
Baker, vùng quanh
mắt sử dụng
phương pháp gây
bít tắc.

91
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Plastic Surgery một nghiên cứu chi tiết
đầu tiên về công thức phenol, mô học,
và độc tính sau nghiên cứu của Bames
(Brown 1960). Trong bài báo đó, ông
đã phác thảo một vài niềm tin sai lầm
đã tồn tại trong rất nhiều năm như (1)
phenol là một thành phần có hoạt tính,
(2) phenol xâm nhập tốt hơn ở nồng
độ thấp hơn, và (3) việc thêm vào một
chất có tác dụng làm giảm căng bề mặt
sẽ làm tăng khả năng thấm của phe­
nol (Hetter 2000b, c). Một chất ví dụ
làm giảm căng bề mặt là Septisol (liq­
uid soap). Mãi đến năm 1959, bác sĩ
phẫu thuật thẩm mỹ Clyde Litton đã
có được công thức từ một bác sĩ thẩm
mỹ và báo cáo trong hội nghị phẫu
thuật thẩm mỹ thường niên tại New
Orleans vào năm 1961, 2 năm sau khi
theo dõi 50 bệnh nhân điều trị (Hetter
2000a, b). Nhưng tân kỉ nguyên của
peel phenol bắt đầu khi Thomas Bak­
er thu được dữ liệu từ các công thức
được nắm giữ bởi 3 bác sĩ thẩm mỹ và
phát triển một dung dịch điều chỉnh
của phenol với dầu coton, Septisol, và
nước (bảng 1) và công bố nó vào năm
1962 tại tờ Plastic and Reconstructiv
Surgery (Baker 1962).

Mặc dù công thức này rất là
mạnh, nó đã được sử dụng và nghiên
cứu rộng rãi nhất trong những năm
này, có thể bởi vì nó đơn giản và là
công thức đầu tiên được công bố đầy
đủ trên tờ tạp chí được sử dụng rộng
rãi bởi các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ.

Sau đó, trong số rất nhiều bài
báo đó, những bài báo của Stegman
năm 1980 và 1982 (Stegman 1980,
1982) đã mang lại những hiểu biết
khoa học về peel. Ông đã kết luận rằng
một vài yếu tố có thể làm tăng khả
năng tổn thương da của dung dịch
Baker: 1) tăng nồng độ phenol; 2) tăng
nhiều lớp nhủ tương của Baker; 3) sự
gây bít tắc sẽ làm tăng khả năng thấm
của phenol. Ngoài ra, khi loại bỏ dầu
croton, thì công thức Baker gây ít tổn
thương hơn. Vào năm 1996, những
nghiên cứu mô học được tiến hành
bởi Moy và cộng sự (1996) đã cũng
cố những kết luận của Stegman, rằng
phản ứng của peel dung dịch Baker
sâu hơn do sự phối hợp của nhiều
thành phần.

Một loạt các bải báo của Hetter
năm 2000 (2000 a, b, c, d) đã báo cáo
vai trò liên quan của dầu croton trong
peel phenol. Thay đổi nồng độ của các
thành phần sẽ làm thay đổi độ sâu của
peel. Nồng độ phenol cũng đã được
nghiên cứu. Nồng độ phenol càng
cao thì phản ứng của mô càng mạnh,
điều này đã làm lung lay niềm tin của
Brown. Vai trò của chất surfactant (xà
phòng hoặc chất tẩy) là làm giảm độ
căng bề mặt, nhủ tương hóa dễ dàng
dầu và hỗn hợp phenol/nước hơn, cho
phép bôi nhiều lớp hơn.
Thành Phần
Thể tích
Phenol USP 88%
3 ml
Nước cất
2 ml
Xà phòng loãng
8 giọt
Dầu Croton
3 giọt
Bảng 1: công thức Baker-Gordon

92
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Peel Phenol-dầu Croton: Độc tính
Phenol

Phenol – hoặc carbolic acid-
gồm có một vòng benzene và một
nhóm hydroxyl, có nguồn gốc từ dầu
hắc hoặc được tổng hợp từ monochlo­
robenzene. Phenol là một chất kiềm
khuẩn nếu ở nồng độ 0.2%, là chất
diệt khuẩn nếu ở nồng độ trên 1%, và
có hiệu quả gây tê nếu ở nồng độ 5%.

Phenol được hấp thu nhanh
qua da; phenol 70% nếu được bôi
lên da sẽ được hấp thu trong 30 phút
(Wexler 1984). Phenol sau khi được
hấp thụ sẽ được đào thải qua 3 quá
trình: bài tiết, oxy hóa, và kết hợp. Sau
khi hấp thụ, 25% sẽ được chuyển hóa
thành carbon dioxide và nước. 70 %
còn lại có thể được bài tiết nguyên vẹn
qua thận hoặc kết hợp với glycuronic
hoặc sulfuric acid. Một lượng nhỏ phe­
nol cũng có thể được oxy hóa thành
hydroquinone và pyrocatechin. Quá
trình oxy hóa và kết hợp đều xảy ra tại
gan (Litton 1962).

Những dấu hiệu ngộ độc hệ
thống bao gồm buồn nôn, nôn, mất
cảm giác, đau đầu và bị ám ảnh. Dấu
hiệu kích thích thần kinh trung ương
có thể bắt đầu với rung, tăng phản xạ,
và tăng huyết áp sau đó sẽ xảy ra hiện
tượng ức chế thần kinh trung ương.
Khi ngộ độc phenol qua đường tiêu
hóa sẽ gây ức chế đột ngột thần kinh
trung ương, ngừng hô hấp tuần hoàn,
và suy gan thận.

Nồng dộ phenol trong máu thu
được 1h sau khi bôi 3ml phenol 5%
lên toàn bộ da mặt là 0.68 mg/dl. Việc
bôi qua da an toàn hơn so với uống
phenol, vì với lượng phenol trên nồng
độ trong máu sẽ đạt 23mg/dl sau
15 phút (Litton 1962). Thật không
may mắn vì không ước tính được liều
gây chết vì nồng độ phenol rất khác
nhau trong máu sau khi hấp thụ.

Trong peel da, khả năng hấp
thụ phenol và độc tính phụ thuộc vào
tổng diện tích da được bôi trong một
lần nhiều hơn so với nồng độ của phe­
nol. Ngộ độc hệ thống nếu xảy ra sẽ
bắt đầu trong một vài phút sau khi bôi,
tuy nhiên không có những vấn đề về
gan thận và hệ thần kinh trung ương
được báo cáo khi peel phenol được
làm đúng cách.

Tuy nhiên, rối loạn nhịp tim lại
có liên quan với việc bôi phenol nhanh
trên toàn bộ bề mặt da mặt (Truppman
1979) vì phenol gây độc tính trực tiếp
lên cơ tim (Stagnone 1987). Một lí do
khác giải thích cho độc tính lên tim là
việc tiết ra adrenalin do đau trong quá
trình peel, adrenalin sẽ truyền từ dây
thần kinh sọ số V xuống dây thần kinh
phế vị hoặc từ võ não trực tiếp xuống
nút xoang (Stagnone và Stagnone
1982). Khi bôi phenol theo từng đơn
vị thẩm mỹ kèm một khoảng nghỉ sau
đó có thể giúp giảm nguy cơ độc tính
lên tim.

Lợi tiểu giúp tăng đào thải phe­
nol qua nước tiểu và giảm rối loạn
nhịp. Kiềm hóa nước tiểu cũng có thể
có ích vì làm tăng bài tiết qua ống thận
(Matarasso 1994).

Nếu rối loạn nhịp trên thất nhẹ
xảy ra, nên ngừng bôi cho đến khi nhịp
xoang trở về bình thường. Khuyến cáo
nên đợi 15 phút sau khi nhịp tim trở
về bình thường rồi mới bôi tiếp. Nếu
rối loạn nhịp trên thất nặng hoặc rối
loạn nhịp thất xảy ra, nên thay thế
phenol bằng một hóa chất peel khác

93
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
(Brody 1997a).

Một thông tin hữu ích là hiệu
quả của một hóa chất peel có thể được
điều chỉnh khi phối hợp với một chất
peel khác mà chất này có thể điều
chỉnh được độ mạnh và độc tính của
nó.

Có thể chế ngự phenol, hoặc tri­
chloroacetic acid bằng cách phối hợp
chúng với chất phụ gia, chất nhủ tương,
saponin hoặc surfactant. Những chất
này sẽ làm tăng hiệu quả và độ an toàn
của các hóa chất peel. Ví dụ, chúng ta
biết rằng phenol trọng lượng phân
tử thấp (94,11) và tính phân cực của
nó cho phép chất này đi qua tế bào và
màng nội mạch nhanh chóng và nó
được hấp thu nhiều hơn trong dung
môi nước hơn là trong dung môi dầu;
trong các công thức điều chỉnh người
ta thấy các chất như glycerin, sesame,
và/hoặc dầu olive khi hòa tan phenol
vào sẽ giảm sự hấp thu hệ thống của
phenol (Deprez 1998).
Dầu Croton

Dầu croton được chiết xuất từ
hạt của cây Croton tiglium, một loài
cây bụi bản địa sống ở Ấn độ và đảo
Tích Lan. Chất này gồm 7% glycer­
in, 37% oleic acid, 19% linoleic acid,
7.5% myristic acid, 1.5% arachidic
acid, và ít hơn 1% stearic, palmitic,
lauric, valeric, tiglic, butyric, acetic,
và formic acid. Dầu croton đã được sử
dụng như là thuốc xổ ở Ấn Độ và được
sử dụng ở Châu Âu năm 1630 cũng với
mục đích đó, và nó thậm chí có thể gây
chết người. Trên da, loại dầu này có
thể gây rộp mụn nước, hoại tử và bỏng
nặng.
PHƯƠNG PHÁP PEEL SÂU
Phương pháp gây bít tắc

Peel sâu có thể dùng phương
pháp gây bít tắc hoặc không (hình 3,4
và 5). Việc gây bít tắc có cơ chế như
hàng rào ngăn phenol bay hơi và làm
mềm da, nhờ vậy giúp hấp thụ nhiều
hơn và phenol thấm được sâu hơn.
Gây bít tắt có thể được thực hiện
bằng cách dùng một cuộn băng dán
không thấm nước, rộng 1-1.5cm, băng
chồng lên nhau 2 đến 3 lớp, và băng
trực tiếp lên da trong 48h (hình 6 và
7). Tuy nhiên bệnh nhân sẽ cảm thấy
hơi khó chịu, và nhiều người thích gây
bít tắt bằng petrolatum (Stuzin 1989)
hoặc silicone gel (bôi ngay lên vùng
vừa được điều trị bằng phenol) hơn.
Nhưng cần phải hết sức lưu ý là phe­
nol có thể bị petrolatum hoặc silicone
gel đưa vào mắt thông qua quá trình
mao dẫn ở các nếp nhăn. Do đó trong
thực hành lâm sàng, chúng tôi không
khuyến cáo dùng petrolatum hoặc sil­
icone gần mí mắt trong hoặc sau thủ
thuật.

Trong rất nhiều kĩ thuật gây bít
tắt sau peel, bột thymol iodide hoặc
bột subgallate có thể được sử dụng sau
khi lột lớp băng dính. Những chất này
sẽ hình thành một lớp mặt nạ và giữ
trong 6-9 ngày (hình 8,9 và 10). Lớp
mặt nạ mới này sẽ giúp da ít di động
hơn, làm nhanh lành vết thương và
giúp đạt kết quả tốt hơn. Với lớp mặt
nạ thứ 2 này, chăm sóc vết thương trở
nên không cần thiết, và da sẽ tái tạo
thượng bì hoàn toàn sau khi loại bỏ
lớp mặt nạ này. Nên hỗ trợ bệnh nhân,
vì họ có thể cảm thấy bị căng thẳng khi
dùng mặt nạ này trong vài ngày.

94
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 3: (a) bệnh
nhân 56 tuổi,
trước khi điều trị
peel phenol với
công thức Baker
và không dùng
phương pháp gây
bít tắt. (b) phù và
đỏ da ngay sau khi
peel
Hình 4: cùng một bệnh nhân ở hình 3. (a) 24h sau peel. Da mặt bì phù nặng và tối sạm
lại. (b) 48h sau khi peel, trước khi rửa mặt. mặt phù, đóng fibrin và vảy đang bong ra.
(c) 48h sau peel, sau khi đã rửa mặt và loại bỏ chất tiết, fibrin và da bong.

95
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 5: cùng một bệnh nhân với hình 3 và 4. (a) 4 ngày sau peel, bệnh nhân dang dùng
petrolatum, da mặt không còn lớp thượng bì hoại tử, da đỏ lan rộng và một vài vùng
còn fibrin. (b) 12 ngày sau peel, tái tạo thượng bì da, nhưng da vẫn còn đỏ. (c) 2 tháng
sau peel, độ mềm mại của da và nếp nhăn được cải thiện đáng kể.
Hình 6: bệnh nhân 67 tuổi. (a) trước khi peel phenol với công thức Baker theo phương
pháp gây bít tắt. (b) mặt nạ băng dính ngay sau khi bôi phenol. Trong hình ta thấy
bệnh nhân phù 2 mí mắt và có sử dụng lưới ép (không thường được sử dụng). (c) 24h
sau peel, vùng quanh mí mắt phù nhiều hơn.

96
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 7: cùng một bệnh nhân ở hình 6. (a) 48 h sau peel, trước khi lột băng dính.
Vùng mí mắt giảm phù (b) 48h sau peel. Băng dính được lột bỏ. Có thể thấy một
phần lớp thượng bì dính vào băng dán, da bị sạm, tiết dịnh, fibrin và hoại tử
thượng bì (c) 3 ngày sau khi peel, mặt đỏ, phù đóng vảy và fibrin.
Hình 8: cùng một bệnh nhân với hình 6, 7. (a) 6 ngày sau peel, lớp thượng bì được tái
tạo nhiều hơn, da đỏ, khô và có vảy. (b) 10 ngày sau peel, tái tạo thượng bì, da đỏ, phù
và khô. (c) 15 ngày sau peel, có thể để ý thấy phenol không được bôi đồng điều ở mí
mắt bên trái và bờ môi.

97
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Peel theo công thức Baker

Công thức cũ của Baker được
công bố năm 1962, vẫn đang được cập
nhật và là công thức được sử dụng phổ
biến nhất (bảng 1).

Công thức Baker- Gordon được
tạo ra bằng cách hút 3 ml phenol vào
ống tiêm, sau đó hút thêm 2 ml nước,
8 giọt xà phòng lỏng, và cuối cùng là
thêm vào 3 giọt croton oil. Sau khi
hoàn tất nồng độ của phenol là 50%.
Hỗn hợp này ở thể nhũ tương không
trộn lẫn nhau, và nên khuấy đều mỗi
lần bôi (hình 11, 12, và 13). Hetter
(2000c) đã chứng minh rằng peel phe­
nol ở nồng độ tăng dần từ 18%, 35%,
và 50% với xà phòng Setisol mà không
có dầu croton sẽ làm tăng mức độ phù,
đỏ da nhưng không gây tổn thương
lớp bì nghiêm trọng, trong khi peel
phenol 88% không kèm Septosol sẽ
gây tổn thương lớp bì. Tuy nhiên, việc
thêm dầu croton vào phenol 50% có
thể làm tăng đáng kể độ sâu peel ở lớp
bì.

Hetter cũng đã trình bày trong
một cuộc nói chuyện cá nhân rằng
phenol 33% có thể tạo ra được độ sâu
trung bình- nông và độ sâu trung bình
–sâu, hoặc sâu với nồng độ khác nhau
của dầu croton lần lượt là 0.35%,
0.7% hoặc 1.1% (Stone 1998). Het­
ter đã phối hợp phenol ở nồng độ 16-
50% với dầu croton ở khoảng nồng độ
0.25% đến 2.78% và sử dụng thời gian
hồi phục để đánh giá độ sâu và đã đưa
ra kết luận rằng độ sâu peel thu được
tỉ lệ thuận với nồng độ của cả 2 chất
(Hetter 2000d). Nồng độ của dầu cro­
ton trong công thức Baker là 2.08% và
dường như đóng vài trò quan trọng
trong hình thành độ sâu khi peel.
Hình 9: 4 ngày sau khi làm mặt nạ bột
bismuth subgallate
Hình 10: 7 ngày sau khi bôi mặt nạ bột
bismuth subgallate, loại bỏ lớp bột bằng
một lượng nhỏ petrolatum

98
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 11: tạo
dung dịch peel
theo công thức
Baker. Dung
dịch nhủ tương
không hòa tan
vào nhau được.
Hình 12: thêm dầu
croton bằng ống
tiêm, 1 giọt tương
đương 0,04ml. Lưu
ý là dầu croton
được đo bằng ống
nhỏ giọt có thể
tích khác nhau tùy
thuộc kích thước
của ống nhỏ giọt.

99
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 13: Dung
dịch nhủ tương
đồng nhất sau
khi khuấy điều.

Những nghiên cứu khác đã xác
thực trên phương diện mô học những
tuyên bố của Hetter trước đó về vai
trò của nồng độ phenol và dầu croton
(Moy 1996; Stone 1998). Tuy nhiên,
Cũng có những yếu tố khác có thể ảnh
hưởng đến độ sâu peel như phương
pháp gây bít tắc, đè mạnh khi bôi,
chà sát, số lần bôi trên một vùng diện
tích, thời gian tiếp xúc với chất peel,
thể tích bôi, dung môi và phân loại
da của bệnh nhân. Khi sử dụng công
thức Baker (công thức này có nồng độ
tương đối nhẹ), tất cả những yếu tố
trên cần phải được cân nhắc và không
cần phải luôn gây bít tắc mới có thể
đạt được kết quả như mong muốn.

Tồn tại rất nhiều công thức
được tạo ra trước và sau công thức
Baker; tuy nhiên một vài trong số đó
vẫn được giữ bí mật về thành phần và
hiện nay một vài sản phẩm sử dụng
các công thức đó đã được bán trên thị
trường.
CHẤT TRUNG HÒA PHENOL

Phenol tan trong dầu và có thể
nhanh chóng bị tẩy khỏi da mặt với
glycerin, propylene glycol, dầu thực
vật hoặc alcohol 50%.

Tuy nhiên, khi bôi phenol nồng
độ cao sẽ gây biến tính và đông vón
keratin nhanh và mạnh (tạo thành
frost), đây là quá trình không thuận
nghịch.
CHỈ ĐỊNH

Peel phenol được chỉ định trong
trẻ hóa da với da bị tổn thương nặng,
mỏng và khảm nếp nhăn nhằm điều
trị các rối loạn sắc tố, tổn thương do
ánh sáng, và tổn thương da do bức xạ
nếu vùng da đó có đủ phần phụ, những
phần phụ này đóng vai trò rất quan
trọng trong tái tạo thượng bì (hình 14,
15 và 16).

100 Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 14: trước khi peel phenol, nếp nhăn thành dạng khảm. (a) chụp từ phía trước.
(b) chụp từ phía bên phải.
Hình 15: cùng một bệnh nhân với hình 14, 4 tháng sau peel phenol. (a) ảnh chụp từ
phía trước. (b) ảnh chụp từ phía bên phải.

101
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 16: (a) trước khi peel phenol, da bị lão hóa do ánh sáng, thay đổi sắc tố và sệ. (b)
3 tháng sau peel phenol.

Thông thường, peel phenol
được chỉ định cho những bệnh nhân
có phân loại da típ I đến III theo phân
loại của fitzpatrick vì peel phenol
(cũng như các loại peel sâu khác) có
thể gây mất sắc tố. Ngoài ra thì da sáng
cũng sẽ ít nguy cơ thấy rõ sự khác biệt
giữa vùng được điều trị và vùng không
được điều trị. Tuy nhiên, khi peel từng
vùng ở bệnh nhân có phân loại da típ
I và II có thể tạo ra sự tương phản
giữa vùng da dày tổn thương ánh sáng
(vàng, dày, nhiều elastin) với vùng da
mỏng hơn, được điều trị và không có
các mảng tăng sắc tố. Khi xảy ra đều
này, thì lựa chọn duy nhất là điều trị
toàn bộ mặt (Stuzin 1998). Một vài tác
giả cũng cho rằng, bệnh nhân có phân
loại da típ I và II da thường ít melamin
hơn, khi bị giảm sắc tố thì dù
bệnh nhân được peel đồng bộ toàn mặt
vẫn sẽ gây chú ý nhiều hơn so với típ
III và IV. Đối với bệnh nhân thuộc típ
III và IV thường sẽ bị tăng sắc tố hơn,
tuy nhiên tình trạng tăng sắc tố có thể
biến mất. Không khuyến cáo peel phe­
nol ở bệnh nhân có phân loại da típ V
và VI, do có nguy cơ cao bị tăng sắc tố
sau viêm, mất sắc tố không đều giống
bạch biến và sẹo phì đại.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định của peel phenol
ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch,
gan, thận và có phân loại da típ V và VI.

Chống chỉ định tương đối ở
bệnh nhân nhiễm virus herpes, đang
sử dụng liệu pháp hormone với estro­
gen và progesterone, phơi bày nhiều
với tia UV làm tăng nguy cơ bị tăng sắc

102 Peel sâu bằng dung dịch Phenol
tố sau viêm, bệnh nhân có sử dụng
isotretinoin gần đây (isotretinoin dẫn
đến thay đổi quá trình làm lành da),
bệnh nhân có những vấn đề về tâm lí
hoặc có kỳ vọng không thực tế, những
bệnh nhân trước đây đã điều trị phóng
xạ ion hóa, bệnh nhân có phân loại da
típ III và IV, bệnh nhân có sẹo phì đại,
vùng da ít thành phần phụ và có phẫu
thuật mặt gần đây.
CHUẨN BỊ TRƯỚC PEEL

Trước khi tiến hành thủ thuật,
chúng ta nên:

- Lấy phiếu đồng thuận từ bệnh
nhân, cung cấp sự lựa chọn và thông
tin về kĩ thuật, về cảm giác khó chịu
khi peel, việc dán băng keo khi peel,
thời gian lành vết thương, biến chứng,
và chăm sóc lâu dài (nhấn mạnh việc
phải bảo vệ da).

- Lấy tiền sử bệnh tật của bệnh
nhân, lưu ý những bệnh lí về tim mạch,
thận và gan.

- Hỏi bệnh nhân về kết quả ECG,
kết quả xét nghiệm công thức máu và
sinh hóa (bao gồm xét nghiệm chức
năng gan, thận) trước đây của họ.

- Chụp ảnh bệnh nhân trước khi
peel.

Không giống với những loại
peel khác, chuẩn bị da trước peel là
một bước không bắt buộc. Nếu bệnh
nhân trước khi peel có sử dụng các
sản phẩm bôi như retinoid hoặc các
loại acid khác, thì phải kiểm tra xem
da bệnh nhân có bị kích ứng không, vì
có thể dẫn đến peel sâu quá mức.

Dự phòng nhiễm herpes là bắt
buộc, dù bệnh nhân có hay không có
tiền sử mắc herpes trước đó. Nên cho
bệnh nhân uống acyclovir 400mg
3 lần mỗi ngày valacyclovir 500 mg 2
lần mỗi ngày hoặc famciclovir 250 mg
2 lần mỗi ngày, bắt đầu từ 1-2 ngày
trước khi làm thủ thuật và kéo dài
liệu trình trong 10-14 ngày. Cần phải
lưu ý rằng tái phát herpes có thể xảy
ra thậm chí sau khi quá trình tái tạo
thượng bì đã hoàn tất (Perkins và Sk­
larew 1996).

Nhiễm khuẩn và nhiễm nấm
hiếm khi xảy ra, do đó nhìn chung
không cần phải dự phòng những
trường hợp này khi peel phenol.
KỸ THUẬT (PEEL PHENOL TOÀN BỘ
MẶT)
Chăm sóc chung và sự an toàn

Peel phenol nên được thực hiện
với các dụng cụ và nhân viên hỗ trợ,
máy theo dõi tim, và gây tê mạnh, nên
tiến hành ở bệnh viện để đảm bảo an
toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế
hơn. Sử dụng phòng có lưu thông khí
(để thải hơi phenol) và luôn phải để
sẵn ở các vị trí dễ tiếp cận dụng cụ cấp
cứu ngừng hô hấp tuần hoàn (CPR) và
thuốc cấp cứu. Bệnh nhân nên nhịn
ăn, lưu ven tĩnh mạch, mắc máy theo
dõi tim và máy đo độ bão hòa O2 trong
máu (pulse oximeter) (hình 17).
Chăm sóc tại chỗ và xác định ranh
giới peel

Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh
da mặt vào buổi sáng trước khi làm
thủ thuật, và tránh sữ dụng đồ trang
điểm (Brody 1997a).

Vẽ đường ranh giới ngay bên
dưới hàn (bờ peel) khi bệnh nhân ở
tư thế đứng. Phenol không được phép
bôi vào vùng da phía dưới đường này.
Tuân thủ đều này là rất quan trọng

103
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
để giảm thiểu tối đa nguy cơ bị thay
đổi màu sắc da vĩnh viễn và hình thành
sự tương phản màu da giữa vùng mặt
và vùng cổ (Brody 1997a).

Hiểu biết về nguy cơ hấp thu hệ
thống, chuyển hóa của phenol ở gan
và thận, và mất nước ở bệnh nhân là
rất quan trọng và giúp giảm nguy cơ
bị ngộ độc (đặc biệt là rối loạn nhịp)
(Brody 1997b).

Nhìn chung, chúng ta có thể
truyền dung dịch lactated Ringer để
giảm nguy cơ ngộ độc vì dung dịch này
có thể kiềm hóa nước tiểu; tuy nhiên
dung dịch NaCl 0.9% cũng có thể là
một sự lựa chọn thay thế (bảng 2).

Có thể truyền thêm một lượng
khoảng 250-500 ml dung dextrose
5% trong khi tiến hành thủ thuật để
Hình 17: mắc monitor theo dõi bệnh nhân và thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
tránh hạ glucose máu và giảm nôn cho
bệnh nhân.
An thần và giảm đau

Khi peel phenol bệnh nhân rất
đau, do đó cần phối hợp thuốc để giảm
đau mạnh giúp bệnh nhân cảm thấy
thỏa mái hơn. Giảm đau đầy đủ cho
phép thực hiện thủ thuật an toàn hơn,
có thể lặp lại và tránh việc kéo dài quá
trình peel do hạn chế được sự ngắt
quãng lặp lại do bệnh nhân bị đau và
rung lắc. Và cũng nhờ đó tạo được sự
đảm bảo cho các nhân viên y tế (Otley
và Nguyen 2000; Di Santis 2014).

Thuốc an thần không gây mất ý
thức là một sự lựa chọn tuyệt vời, tuy
nhiên đòi hỏi phải có tay nghề và thực
hành vững trong việc sử dụng các loại

104 Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Thời điểm truyền
Thể tích
Lactated Ringer hoặc NaCl 0.9%
Trước khi peel
500 mL
Trong khi peel
500–1,000
mL
Ngay sau khi peel
500 mL
Bảng 2: Thể tích truyền tĩnh mạch trong các bước peel phenol
thuốc và thủ thuật liên quan. Cách này
đã được sử dụng rộng rãi trong các
thủ thuật da liễu, và ưu điểm của nó là
an toàn và hiệu quả.

Sử dụng các loại thuốc an thần
này sẽ giúp ức chế trạng thái tỉnh táo
của bệnh nhân, nhưng vẫn giữ được
phản xạ tự vệ, giữ được đường thở độc
lập, và bệnh nhân vẫn đáp ứng được
với các kích thích vật lí và lời nói (Ot­
ley và Nguyen 2000; Di Santis 2014).
Ngoài ra, những loại thuốc này còn có
tác dụng giảm đau, chống căng thẳng
và gây quên. Cách phối hợp thuốc an
thần phổ biến nhất hiện nay là phối
hợp gentanyl với midazolam. Bảng
3 tóm tắt lại những đặc tính và liều
lượng của 2 loại thuốc trên.

Lợi ích khác của 2 loại thuốc
này là khả năng cắt đứt tác dụng bằng
cách sử dụng các chất đối kháng. Do
đó, naloxone (chất đối kháng) có thể
được sử dụng trong trường hợp ức
chế hô hấp do quá liều fentanyl, còn
trong trường hợp quá liều midazolam,
có thể sử dụng flumazenil (American
Society of Anesthisioogists 2002).

Lựa chọn phối hợp khác có thể
giữa thuốc giảm đau và an thần do bác
sĩ có kinh nghiệm tiến hành, tốt nhất
là một bác sĩ gây mê làm. Trong số
thuốc đó, có thể kể đến propofol (tác
dụng gây mê và giảm căng thẳng, mặc
dù không giảm đau), ketamine (an
thần và giảm đau), lorazepam (giảm
căng thẳng và an thần), và meperi­
dine (giảm đau và an thần) (Abeles
2000; Di Santis 2014; Otley và Nguyen
2000).

Khi kết thúc thủ thuật, chúng
tôi thường tiêm bắp một liều cortico­
steroid (nếu không có chống chỉ định),
ví dụ 1-2 ml betamethasone dipropio­
nate 5% + 2 mg betamethasone diso­
dium phosphate. Ngoài khả năng giảm
đau, corticosteroid còn giúp giảm phù.
Việc sử dụng corticosteroid sau peel
sâu vẫn còn là vấn đề tranh cãi, một
vài người cho rằng sử dụng cortico­
steroid sẽ làm chậm lành vết thương
(Wicke 2000).

Trong trường hợp không có ê
kíp gây mê, có thể sử dụng thuốc giảm
đau, giảm viêm và chống căng thẳng
với nguy cơ bị biến chứng thấp (đặc
biệt là biến chứng ức chế hô hấp). Tuy
nhiên, khả năng kiểm soát sự căng
thẳng và khó chịu (đau) của bệnh
nhân thấp. Diazepam (Dienpax) 5-10
mg hoặc bromazepam uống (Lexotan)

105
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Bảng 3: Tóm tắt những đặc điểm chính và liều lượng của fentanyl và midazolam
(Abeles 2000; Otley và Nguyen 2000; American Society of Anesthesiologists
2002; Di Santis 2014)
Thuốc
Chuẩn
bị (ống
thuốc
tiêm)
Pha
loãng/[
nồng độ
cuối]
Liều
lượng
Tác dụng Thời
gian bắt
đầu tác
dụng
Khoảng
thời gian
tác dụng
Fentanyl
citrate
50 μg/mL 2 mL
trong 8
mL nước
cất hoặc
NaCl
0.9% /
[10 μg/
mL]
1–2 μg/
Kga (trong
trường
hợp đau
nặng,
có thể
đạt liều
lượng lên
đến 100
μg/Kg)
Giảm đau
An thần
2–3 phút
30 phút
to 6 hc
Midazol­
am
5 mg/mL
3 mL
trong
12 mL
of nước
cất hoặc
0.9%
NaCl/
[15 mg/
mL]
0.05–
0.075 μg/
Kg
Tiêm tĩnh
mạchb
An thần
Gây quên
Giảm
căng
thẳng
Dưới 2
phút
1–2 h

• a Có thể bắt đầu bằng tiêm 2 ml dung dịch, trong quá trình thủ thuật
đánh giá xem bệnh nhân có cần hoàn tất liều hay không rồi tiêm.

• b Nhìn chung, có thể bắt đầu với 2 ml dung dịch. Đợi 2 phút để đánh giá
tác dụng của liều vừa tiêm. Trong quá trình làm thủ thuật, có thể tiêm thêm liều
mới theo nhu cầu, luôn tránh gây an thần quá mức. Khi bệnh nhân có sử dụng
những loại thuốc chống căng thẳng khác thì phải dùng ở liều thấp, còn ở bệnh
nhân uống rượu mạn thì cần liều cao.

• c Khoảng thời gian tác dụng khác nhau tùy thuộc vào liều, với liều 100 µg
thường kéo dài 30 phút.

106 Peel sâu bằng dung dịch Phenol
3-6 mg có thể được sử dụng như thuốc
giảm căng thẳng. Đầu tiên để giảm
đau, có thể truyền 1 g acetaminophen
pha loãng trong 50 ml dung dịch đẳng
trương (liều này có thể được tiếp tục
bổ xung cho đến khi đạt được 15 mg/
kg) (Kocum 2013). Để kiểm soát đau
tốt hơn, có thể phối hợp với thuốc
kháng viêm không steroid (NSAIDs)
(ví dụ: 100-300 mg ketoprofen pha
trong 100ml dung dịch đẳng trương,
truyền trong quá trình làm thủ thuật)
(Basanezi và Oliveira 2006). Trong
trường hợp bệnh nhân không dung
nạp được thủ thuật với những loại
giảm đau này, có thể phối hợp thêm
tramadol 100 mg, tiêm tĩnh mạch. Và
đều quan trọng là phải truyền một
liều acetaminophen mới sau thủ thuật
nhưng không vượt quá liều được khu­
yến cáo.

Lưu ý rằng việc phối hợp thuốc
có thể làm dễ xuất hiện các biến chứng
nặng như rối loạn nhịp, ức chế hô hấp
tuần hoàn và thần kinh trung ương.
Do đó, luôn đánh giá sự tương tác
thuốc với những thuốc được sử dụng
liên tục trong quá trình peel.
Bôi phenol

Nhũ tương phenol chỉ thực
hiện một vài phút trước khi bôi (hình
18). Dung dịch nhũ tương nên được
khấy kĩ trước mỗi lần bôi, và để tránh
gây tai nạn, không khấy ở gần mắt của
bệnh nhân.

Phân chia đơn vị thẩm mỹ trên
mặt bệnh nhân, nếu muốn có thể chia
tiếp vùng trán thành 2 vùng.

Nên dùng tăm bông để bôi phe­
nol theo từng đơn vị thẩm mỹ. Đều hết
sức quan trọng là đợi 15-20 phút
giữa các đơn vị nhằm làm giảm ngộ
độc phenol.

Nên bôi vào quá đường chân
tóc, 1-2 mm vào phía trong viền đỏ của
môi để điều trị nếp nhăn quanh miệng
(bệnh nhân thường than son môi bị
phai nhanh ở vùng này). Không quên
bôi vùng trước và sau dái tai, khi da
vùng này co rút sẽ giúp cải thiện tình
trạng xệ da mặt (hình 19).

Ở mí mắt, chất nhũ trương
nhiều trên dụng cụ bôi nên được lau
sạch bằng gạc trước khi bôi. Và đều
quan trọng là xác nhận xem bệnh nhân
có tật lộn mí hoặc có tiền sử phẫu
thuật thẩm mỹ mí mắt mà có thể gây
ra lộn mí do mí mắt co lại hay không.

Bôi phenol ở mi trên nên được
thực hiện ở bờ trên của sụn mi và cách
xa bờ ngoại biên mống mắt; và đối với
mí dưới, cách bờ ngoại biên mí mắt
khoảng 4-5 mm. Da sau khi bôi sẽ nổi
trắng (frosting) ngay và trong một vài
phút sau sẽ đổi thành màu đỏ sậm.

Bước cuối cùng là dán băng
dính trực tiếp lên da theo từng vùng
từ 2 đến 3 lớp (gây bít tắt phenol)
trong khi chờ đợi để bôi hóa chất lên
đơn vị thẩm mỹ tiếp theo (hình 20, 21,
và 22). Bệnh nhân nên được theo dõi
cẩn thận ít nhất 1 tiếng sau khi tiến
hành thủ thuật.
Peel phenol có thể chỉ được thực hiện
ở một đơn vị thẩm mỹ và những phần
còn lại của mặt có thể được peel bằng
hóa chất khác như TCA chẳng hạn.
Trong những trường hợp này, theo dõi
tim và truyền dịch tĩnh mạch là không
cần thiết (hình 23, 24, 25, và 26). Tuy
nhiên, sự tương phản giữa càng vùng
điều trị khác hóa chất có thể xảy ra
như đã đề cập trong phần chỉ định.

107
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 18: bộ dụng cụ
để peel phenol
Hình 19: frost (lớp màu trắng) ở dái tai khi
bôi dung dịch theo công thức Baker để làm
da co lại giúp cải thiện tình trạng xệ da.
Hình 20: Frost xuất hiện ngay sau khi
bôi dung dịch Baker
Hình 21: xuất hiện màu đỏ sậm sau khi
frost biến mất

108 Peel sâu bằng dung dịch Phenol
TIẾN TRIỂN

Cảm giác đau rất sâu và có thể
kéo dài từ 8-14h. Trong thời gian này,
bệnh nhân phải sử dụng acetamino­
phen liều 500-1000mg (dùng mỗi 4-6
tiếng một lần), xen kẻ với ketopro­
fen 50mg mỗi 8h. Phối hợp thêm với
tramadol liều 50 mg mỗi 4-6h (dùng
trong khoảng thời gian giữa các liều,
nhớ lại liều truyền trong thủ thuật).
Khi tình trạng đau được cải thiện, cắt
dần các thuốc này theo thứ tự sau:
tramadol, ketoprofen và sau đó là ac­
etaminophen.

Sau giai đoạn đầu tiên này, nếu
đột ngột đau nặng lên thì phải tập
trung chẩn đoán các biến chứng như
tái phát herpes.

Bệnh nhân nên ăn lỏng và hạn
chế nói trong thời gian gây bít tắc để
tránh bong lớp mặt nạ làm từ băng
keo dính và hạn chế chuyển động của
mặt. Theo Baker và Gordon, những
lưu ý này giúp bảo tồn sự toàn vẹn của
quá trình phục hồi da và tránh để lại
sẹo không mong muốn.
Hình 24: Hình ảnh ngay sau khi peel
phenol theo phương pháp không gây
bít tắt ở vùng quanh miệng trên.
Hình 22: khoảng thời gian chờ khi bôi
giữa 2 đơn vị thẩm mỹ. Lưu ý là phenol
được gây bít tắt ngay trên đơn vị thẩm
mỹ vừa bôi xong.
Hình 23: bệnh nhân 56 tuổi với nếp nhăn
sâu ở quanh miệng và những đốm tăng
sắc tố.

109
Peel sâu bằng dung dịch Phenol

Có thể lột bỏ lớp mặt nạ băng
dính hoặc vật gây bít tắt khác sau 48h.
Sau 48 h dịch xuất tiết sẽ giúp việc lột
bỏ lớp băng dính dễ dàng hơn. Các
phần của thượng bì có thể bị dính vào
băng dính và bị lột đi. Nói chung, quá
trình này không cần phải gây tê, tuy
nhiên có thể dùng giảm đau và giảm lo
âu nếu thấy cần thiết.

Sau khi loại bỏ lớp mặt nạ gây
bít tắt, bề mặt da trở nên phù và ẩm
ướt, có thể xuất hiện các chấm xuất
huyết (hình 27); ngoài ra bề mặt da
còn được phủ bởi lớp thượng bì hoại
tử, chất xuất tiết, và thỉnh thoảng là
mài hình thành do chất xuất tiết khô
lại (ở vùng không được bít tắt hoặc
ở vùng lột bỏ lớp mặt nạ băng dính
sớm). Ngoài ra cũng thường thấy phù
xuất hiện ở cổ và ngực.

Nên rửa nhẹ vết thương để loại
bỏ những sợi fibrin, mài và lớp thượng
bì hoại tử, tránh lột bỏ những mảng
thượng bì vẫn đang còn dính trên da
mặt.

Khi mà hàng rào bì-thượng bì bị
bẻ gãy, có thể hạn chế cảm giác khô và
khó chịu do tiếp xúc trực tiếp với môi
trường bằng cách bôi mỡ dưỡng ẩm
như dimethicone 5-10% trong
Hình 25: 1 năm sau khi peel ở vùng
quanh miệng trên với dung dịch Baker
theo phương pháp không gây bít tắt và
10 ngày sau peel TCA theo công thức
Jessner trên toàn bộ phần còn lại của
khuôn mặt.
Hình 26: cùng một bệnh nhân với hình
23,24 và 25, 9 năm sau peel.

110 Peel sâu bằng dung dịch Phenol
petrolatum (Odo và Chichierchio
1998) hoặc petrolatum đơn thuần.

Nhiễm trùng hiếm khi xảy ra
trong peel phenol, nhưng cũng nên lau
vết thương cẩn thận bằng nước muối
hoặc nước vài lần mỗi ngày trước khi
bôi mỡ. Việc làm sạch vết thương nên
được tiếp tục cho đến khi hoàn tất quá
trình tái tạo thượng bì, quá trình này
khoảng 7-10 ngày.

Đỏ da sau peel xuất hiện trong
khoảng 45-90 ngày, thường là 90 ngày
khi dùng công thức Baker và ngoại lệ
có thể kéo dài đến 6 tháng. Khuyến
khích trang điểm để che khuất da đỏ.

Bảo vệ khỏi ánh nắng là bắt
buộc, nên sử dụng chống nắng ngay
khi thượng bì phục hồi. Nên bắt đầu
bằng chống nắng vật lí vì nó ít gây kích
ứng da.
Cảm giác ngứa và khô bắt đầu xuất
hiện sau khi thượng bì phục hồi và có
thể rất khó chịu. Trong những trường
hợp này có thể dùng hydrocortisone
bôi hoặc chất làm mềm.

Retinoid hoặc những loại acid
để chống lão hóa thường có thể sử
dụng lại trong khoảng 60 ngày hoặc
hơn.

Có thể peel lại sau 12 tháng và
thời gian hồi phục tại chỗ có thể hoàn
toàn sau 6 tháng. Trong thực hành của
chúng tôi, những khoảng thời gian này
có thể ngắn hơn tùy trường hợp, ví dụ
như ở vị trí mà chất peel không xâm
nhập vào da được và để lại vùng da gồ
gề không được peel (hình 28).
PHỐI HỢP GIỮA PEEL SÂU VÀ PHẪU
THUẬT THẨM MỸ

Lên kế hoach trước khi phối
hợp peel sâu và phẫu thuật thẩm mỹ
là rất quan trọng. Nếu thủ thuật phẫu
thuật liên quan đến vạc da cơ hoặc
phẫu thuật sâu, thì nên hoãn peel phe­
nol toàn bộ mặt lại sau 3 tháng, đối
với phẫu thuật mí mắt thì thời gian trì
hoãn là 6 tháng. Những khoảng thời
gian trì hoãn này rất cần thiết bởi vì
sự cấp máu cho vạc đã bị tổn thương
và nếu có thêm tổn thương trên da có
thể gây hoại tử toàn bộ da và bị lộn mi
(Brody 1997b).

Cũng có sự xác nhận bởi nhiều
nghiên cứu mô học rằng quá trình
tái tạo collagen không hoàn tất trong
khoảng thời gian 60-90 ngày sau peel
trung bình hoặc sâu.
Hình 27: lột bỏ lớp băng keo dính dùng
để gây bít tắc, có thể thấy lớp thượng
bì dính vào băng keo và các đốm xuất
huyết ở vùng má.

111
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
BIẾN CHỨNG

Biến chứng liên quan đến peel
phenol được tóm tắt trong bảng 4.
Rối loạn sắc tố

Biến chứng tại chỗ hay gặp nhất
là thay đổi sắc tố da. Tăng sắc tố sau
viêm có thể được điều trị một cách dễ
dàng bằng cách dùng các chất ức chế
hình thành sắc tố và bảo vệ da khỏi
ánh sáng mặt trời. Trong khi peel,
phenol có thể được bôi không đều và
có thể phải bôi lại tại những vùng đó
(Hình 29,30 và 31).

Peel phenol có thể dẫn đến mất
sắt tố vĩnh viễn một khi phenol gây
độc tố trực tiếp lên tế bào melanocyte
(Fulton và Promb 2004). Măc dù mela­
nocyte có sự phân bố tốt, chúng chứa
những hạt melanin mỏng và giảm số
lượng melanosome. Một khi xuất hiện
mất sắc tố thì rất khó để giải quyết và
biến chứng này thường xảy ra khi peel
sâu.

Đường ranh giới giữa 2 vùng
da khác màu không hẳn là một biến
chứng của peel phenol; đường này
đơn giản chỉ thể hiện sự khác nhau
giữa vùng da được điều trị và vùng da
không được điều trị, tuy nhiên đường
này nhìn không được thẩm mỹ khi nó
quá rõ (hình 32). Để hạn chế làm rõ
đường này, nên chú ý bôi phenol phía
dưới đường cằm một chút. Nếu đường
ranh giới này xuất hiện trong khi peel
ở một khu vực ở mặt thì toàn bộ vùng
da mặt còn lại phải được peel trung
bình hoặc peel sâu. Nếu xuất hiện
đường này ở cổ thì không nên điều trị
với công thức Baker bởi vì da cổ có ít
phần phụ hơn da mặt để hỗ trợ cho
quá trình tái tạo thượng bì và nguy cơ
có sẹo và co kéo cao hơn. Tuy nhiên
có thể sử dụng các phương pháp peel
nông hơn như peel bằng trichloroace­
tic acid hoặc công thức phenol điều
chỉnh.
Hình 28: (a) ảnh trước khi bôi lớp phenol mới ở những vùng da không đều, 3 tháng
sau khi peel công thức Baker (bệnh nhân ở hình 6). (b) 3 ngày sau lượt peel mới.

112 Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Bảng 4: biến chứng liên quan đến peel phenol
Hệ thống
Tim
Thận
Gan
Thần kinh
Ở da
Liên quan đến sắc tố
Giảm sắc tố
Tăng sắt tố
Đường ranh giới giữa 2 vùng da khác
màu
Nevi: tăng đậm độ , nevus tái phát,
hoặc tổn thương mới
Đỏ da kéo dài
Đỏ bừng mặt kéo dài
Liên quan đến quá trình
lành
Sẹo phì đại
Sẹo lồi
Sẹo teo
Hoại tử
Sẹo khuyết cấu trúc.
Lộn mi
Lộn môi
Nhiễm
trùng
Vi khuẩn
Staphylococcus
Streptococcus
Pseudomonas
Hội chứng shock độc tố
Virus
Herpes simplex
Nấm
Candidiasis
Những biến
chứng khác
Mụn thịt, ngứa
Thay đổi cấu trúc da, giãn lỗ chân lông
Giãn mạch, phù thanh quản
Nhạy cảm nhiệt độ
Rối loạn tâm thần kinh, trầm cảm.

113
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 29: Tăng sắc tố sau viêm, thường bắt
đầu 3-4 tuần sau peel.
Hình 30: Hình ảnh 4 năm sau peel phenol
điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân 50 tuối.
Vùng dưới mí mắt không được bôi đều.
Hình 31: một bệnh nhân được bôi phe­
nol không đều.
Hình 32: đường ranh giới giữa da vùng
cổ và vùng mặt; nốt nevi tăng đậm
màu.

114 Peel sâu bằng dung dịch Phenol

Tăng đậm độ của nevi cũ và
sự xuất hiện các nốt nevi mới thỉnh
thoảng cũng xảy ra khi peel phenol. Có
thể loại bỏ những nốt nevi lớn trước
khi peel.
Đỏ da và đỏ bừng da kéo dài

Đỏ da kéo dài có thể là dấu hiệu
ban đầu của sẹo hoặc viêm da tiếp xúc.
Biến chứng này có thể là do sử dụng
retinoid hệ thống hoặc retinoid bôi,
mức độ cảm thụ của gen, hoặc do hiện
đang bị nhiễm trùng (Brody 1989;
Maloney 1998). Nếu vùng đỏ da trở
nên cứng thì có thể chỉ định massage
tại chỗ, bôi silicone, kem bôi corticoid
mạnh, corticoid hệ thống hoặc tiêm
trong tổn thương, và sử dụng laser
pulse dye để ngăn hình thành sẹo.
Đỏ bừng da có thể kéo dài trong nhiều
tháng, có báo cáo cho rằng biến chứng
này có thể kéo dài từ 2 năm hoặc nhiều
hơn. Nước nóng và xúc động có thể
làm nặng thêm tình trạng này.
Sẹo

Sẹo là biến chứng xếp thứ 2 khi
peel hóa chất. Sẹo là biến chứng tại chỗ
đáng sợ vì làm mặt nhìn rất xấu. May
mắn thay, chúng ta thường thấy xuất
hiện sẹo phì đại sau đó xẹp dần thay
vì sẹo lồi, co kéo, hoại tử và teo (hình
33 và 34). Những biến chứng này có
thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như
dùng dung dịch mạnh phối hợp gây
bít tắt, gây bít tắt quá chặt gây phù sau
peel, nhiễm trùng hoặc tiến hành peel
phenol và thủ thuật peel khác hoặc
phẫu thuật cùng một thời điểm hoặc
với khoảng cách ngắn.

Sẹo phì đại và sẹo co kéo có thể
ảnh hưởng đến chức năng và chuyển
khuôn mặt, và trong hầu hết các
trường hợp phải đòi hỏi can thiệp
phẫu thuật với nhiều phương pháp để
giảm kích thước sẹo. Sẹo thường được
hình thành trong 2-3 tháng sau peel
(hình 35).
Hình 33: sẹo phì đại
Hình 34: sẹo lồi sau nhiễm herpes

115
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
động. Sẹo thường xuất hiện ở vùng
xương hàm, quanh miệng, và đường
gò má, cằm, góc trong mí mắt, và
những vùng chuyển động nhiều của
khuôn mặt. Tỉ lệ sẹo xuất hiện nhiều
hơn ở một phần ba dưới khuôn mặt
được cho là có liên quan đến chuyển
động khuôn mặt khi nói và ăn cũng
như tần suất can thiệp nhiều hơn ở
vùng này như phẫu thuật, mài da, và
peel da hóa chất.

Chúng tôi phải nhấn mạnh rằng
vùng da ở cổ, ở xương ức thường có xu
hướng hình thành sẹo lồi. Sẹo phì đại
thường ít thấy khi peel phenol.
Nhiễm trùng

Mặc dù hiếm gặp, nhưng nhiễm
khuẩn có thể làm bệnh nhân sợ khi
chăm sóc vết thương của họ do da
mặt lúc này ứ đọng các mảnh hoại tử
và chốc hóa thứ phát. Nhiễm vi khu­
ẩn nên được điều trị với kháng sinh
đường uống và chăm sóc tại chỗ. Tất
cả các loại peel đều có nguy cơ làm tái
hoạt virus herpes.

Perkins (Perkins và Sklarew
1996) báo cáo rằng 50% bệnh nhân có
tiền sử nhiễm herpes bùng phát trở lại
sau peel, trong khi 6,6 % bệnh nhân
không có tiền sử bị mắc herpes sau
peel trong trường hợp không được
dự phòng bằng thuốc kháng virus.
Thời điểm bùng phát herpes có thể từ
5-12 ngày hoặc nhiều hơn và sự bùng
phát này dẫn đến làm chậm lành vết
thương.

Đặc tính của tổn thương her­
pes là không ở dạng mụn nước mà
biểu hiện bằng những ổ loét nông
hoặc thậm chí loét 2-3 mm, nằm đơn
lẻ hoặc hợp nhất lại với vùng đáy đỏ
(hình 36).
Hình 35: bệnh nhân bị lộn mí tạm thời
sau peel, bệnh nhân trước đó ở hình 3,4
và 5.
Hình 36: Tái hoạt herpes 7 ngày sau peel.
Không có biểu hiện bóng nước, chỉ có các
ổ loét.

116 Peel sâu bằng dung dịch Phenol

Mặc dù nhiễm herpes thường
có thể lành không để lại sẹo, đôi khi
vẫn có thể hình thành sẹo rất mất
thẩm mỹ. Do sự tái phát nhiều của
herpes trong thời gian phục hồi, bệnh
nhân nên được điều trị dự phòng tái
phát dù có hay không có tiền sử nhiễm
herpes trước đó.

Do đó, dự phòng bằng kháng
virus đường uống là điều trị chuẩn
trong peel sâu. Một vài tác giả khuyến
cáo nên bắt đầu uống kháng virus 2
ngày trước khi làm thủ thuật và tiếp
tục trong 14 ngày tiếp theo, vì virus tái
bản chủ yếu khi da không còn nguyên
vẹn và ít bị nhiễm virus hơn trong
những ngày đầu (Monheit và Chastain
2008). Trong trường hợp tái hoạt vi­
rus herpes, thì đều quan trọng là phải
chẩn đoán nhanh và điều trị thích hợp
càng sớm cầng tốt. Trong trường hợp
này liều thuốc điều trị kháng virus
phải là liều khuyến cáo cao nhất (hình
37).

Đối với nhiễm nấm thì thường
ít gặp khi peel phenol. Nhiễm nấm
candida hiếm khi xảy ra và nếu xảy ra
đa phần liên quan đến việc uống kháng
sinh dự phòng hoặc điều trị bít tắt tại
chỗ (Monheit và Chastain 2008).
Biến chứng hệ thống

Trong tất cả các loại biến chứng
thì rõ ràng biến chứng hệ thống là
đáng sợ nhất. Đặc biệt là nên tránh rối
loạn nhịp tim bằng cách tuân thủ theo
quy trình chuẩn của thủ thuật. Phenol
được biết là chất có độc tính trực tiếp
lên cơ tim và các nghiên cứu trên động
vật đã cho thấy có sự giảm sức co cơ
tim và dòng điện hoạt động tim (Stag­
none 1987). Ở người, đã có những
báo cáo về rối loạn nhịp tim khi peel
phenol như nhịp nhanh nút xoang,
ngoại tâm thu lành tính, và nhanh
thất (Truppman 1979). Khoảng 10
% các trường hợp rối loạn nhịp được
báo cáo xảy ra trong khoảng thời gian
10-15 phút chờ đợi giữa các lần peel
của các đơn vị thẩm mỹ trong khi tiến
hành thủ thuật (Price 1990).

Để giảm thiểu nguy cơ rối loạn
nhịp tim, nên dùng lượng phenol tối
thiểu, bôi phenol theo từng đơn vị
thẩm mỹ và tôn trọng khoảng thời
gian tối thiểu khi bôi giữa các đơn vị,
truyền dịch qua tĩnh mạch và tăng lợi
tiểu cho bệnh nhân.
Những biến chứng khác

Mụn thịt do quá trình tái tạo
lớp thượng bì có thể được hình thành
trong 1-3 tháng sau khi peel. Những
nang thượng bì nhỏ, nông thường tự
giới hạn nhưng cũng có thể điều trị để
loại bỏ chúng.

Ngứa thường xuất hiện sau khi
tái tạo thượng bì và thường bắt đầu
trong 2 tuần đầu sau điều trị và tiếp
Hình 37: Nhiễm herpes. Bệnh nhân tiến
triển tốt, bắt đầu có cảm giác đâu và đo
da giảm dần.

117
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
tục trong khoảng 1 tháng. Trong
trường hợp này có thể dùng kháng
histamine, aspirin, thuốc NSAIs và
corticosteroids bôi để làm giảm triệu
chứng.

Giãn mạch thường không trực
tiếp gây ra do peel da, nhưng peel da
làm cho giãn mạch trở nên rõ hơn do
sau điều trị da mặt sẽ trắng sáng hơn.
Có thể dự phòng xuất huyết bằng cách
tránh tác động vật lí lên da mặt và
tránh nắng.

Phù thanh quản có thể xuất
hiện nhiều ở những người hút thuốc
lá.

Những biến chứng sau peel
khác là bất ổn về tâm lí và trẩm cảm
ở một vài bệnh nhân; do đó quy trình
lựa chọn bệnh nhân là hết sức quan
trọng.
MÔ HỌC

Dung dịch Baker phá hủy hoàn
toàn lớp thượng bì bằng cách li sừng
và tạo ra vùng gây viêm phá hủy tế
bào kéo dài đến lớp bì lưới giữa. Phản
ứng này đạt đỉnh trong vòng 48h, đây
cũng là thời điểm quá trình tái tạo
lại thượng bì bắt đầu và hoàn tất sau
7-14 ngày. Ở lớp thượng bì, có quá
trình bình thường hóa cực tế bào và
những bất đồng mô học, theo sau bởi
sự giảm các hạt melanosome trong khi
số lượng tế bào melanocytes vẫn phân
bố đồng đều (không giảm).

Lớp bì bắt đầu dày lên sau 2
tuần điều trị, và quá trình tái tạo col­
lagen kéo dài cho đến 90 ngày sau đó
(hình 38,39, và 40). Một vùng bì mới
khoảng 2-3 mm được hình thành giữa
lớp thượng bì và lớp mô đàn hồi nằm
bên dưới. Vùng này được hình thành
bởi các bó collagen mỏng, chắc nằm
song song, có tổ chức và xắp xếp nằm
ngang so với bề mặt da. Những sợi
elastin được tái tạo với số lượng lớn,
sắp xếp tự do tạo nên mạng lưới, và
đôi khi nằm song song với các sợi col­
lagen mới.

Quá trình theo dõi bệnh nhân
bởi Kligman, Baker và Gordon cho
thấy rằng những thay đối trên lớp
thượng bì và lớp bì này kéo dài khoảng
20 năm sau khi peel (Kligman 1985).

Mặc dù kĩ thuật đơn giản, và
chi phí thấp, nhưng peel phenol phụ
thuộc phần lớn vào kĩ năng của và
kinh nghiệm của người bôi, và có thể
đạt được kết quả khác biệt.

Peel phenol được biết đến từ
rất lâu nhưng vẫn ít khi được các bác
sĩ da liễu sử dụng do độc tính của phe­
nol. Những độc tính này có thể hạn
chế nếu chăm sóc hợp lí và theo đúng
kế hoạch.

Peel phenol có tác dụng cải
thiện về mô học và lâm sàng rất nhiều,
và dù quá trình lão hóa vẫn tiếp tục
diễn ra nhưng những nghiên cứu trên
mô học chứng minh rằng sự tái cấu
trúc lớp bì sau peel phenol kéo dài rất
lâu và có thể vĩnh viễn. Peel phenol
được đề cập bởi một vài tác giả như
là một phương pháp làm đẹp kéo dài
trong y khoa (hình 41)

118 Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 38: (a, b) mô học vùng trước tai trước khi peel theo công thức Baker- thượng bì
có sự thoái hóa nặng mô đàn hồi và xâm nhập của các tế bào viêm lymphocyte quanh
các mạch máu mức độ vừa.
Hình 39: (a, b) hình ảnh mô học 1 tháng sau khi điều trị. Thoái hóa mô đàn hồi lớp bì,
nhưng ở lớp bì nông, ngay ở trên lớp mô đài hồi thoái hóa, có sự lắng đọng collagen
mới nằm song song với thượng bì. Có thể thấy sự hình thành của một vài tế bào sợi
(fibroblasts).
GHI NHỚ

• Lựa chọn bệnh nhân phù hợp:
lão hóa da ánh sáng nặng và tiền sử
tâm lí.

• Ghi hướng dẫn trước và sau
peel cho bệnh nhân.

• Giảm đau hiệu quả, tốt nhất
nên có sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê.

• Độ sâu khi peel dung dịch Bak­
er rất khác nhau tùy thuộc vào phần
trăm dầu croton, số lần bôi, thể tích
dung dịch bôi và có gây bít tắc bằng
băng keo dính hay không.

• Tuân thủ kĩ thuật bôi và tôn
trọng khoảng thời gian chờ khi bôi
giữa các đơn vị thẩm mỹ để tránh rối
loạn nhịp tim và những biến chứng hệ
thống khác.

• Theo dõi bệnh nhân cẩn thận,
chủ yếu trong tuần đầu tiên, giãn dần
khoảng cách thời gian theo dõi bệnh
nhân cho đến hết 3 tháng.

119
Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Hình 40: ảnh của bệnh nhân được sinh thiết vùng trước tai trong hình 38 và 39. (a)
trươc khi peel (b) 1 tháng sau peel. Trong giai đoạn này, những cải thiện trên lâm sàng
nhiều hơn so với bằng chứng trên mô học.
Hình 41: bệnh nhân 62 tuổi và tình trạng tăng sắc tố da do ánh sáng. (a) trước khi peel
phenol với công thức Baker. (b) 12 năm sau peel phenol. Cho thấy kết quả kéo dài rất
lâu.

120 Peel sâu bằng dung dịch Phenol
Tài liệu tham khảo

• Abeles G, Warmuth IP, Sequei­
ra M, Swensen RD, Bisaccia E, Scar­
borough DA. The use of conscious
sedation for outpatient dermatologic
surgical proce- dures. Dermatol Surg.
2000;26(2):121–6.

• American Society of Anesthe­
siologists Task Force on Sedation and
Analgesia by Non-Anesthesiologists.
Practice guidelines for sedation and
analgesia by non-anesthesiologists.
Anesthesiology. 2002;96(4):1004–17.

• Asken S. Unoccluded Bak­
er-Gordon phenol peels: review and
update. J Dermatol Surg Oncol. 1989;
15(9):998–1008.

• Baker TJ. Chemical face peel­
ing and rhytidectomy. Plast Reconstr
Surg. 1962;29:199–207.

• Bames HO. Truth and fallacies
of face peeling and face lifting. Med J
Rec. 1927;126:86–7.

• Bassanezi BSB, Oliveira Filho
AG. Postoperative analge- sia. Rev Col
Bras Circ. 2006;33(2):116–22.

• Beeson WH. The importance
of cardiac monitoring in superficial
and deep chemical peeling. J Dermatol
Surg Oncol. 1987;13(9):949–50.

• Brody HJ. Complications of
chemical peeling. J Dermatol Surg On­
col. 1989;15:1010–9.

• Brody HJ. Complications of
chemical
peels. In: Brody HJ, edi­
tor. Chemical peeling and resurfacing.
St. Louis: Mosby; 1997a. p. 161–93.

• Brody HJ. Deep peeling. In:
Brody HJ, editor. Chemical peeling and
resurfacing. St. Louis: Mosby; 1997b.
p. 138–42.

• Brown AM, Kaplan LM, Brown
ME. Phenol induced histological skin
changes: hazards, technique and uses.
Br J Plast Surg. 1960;13:158.

• Deprez. Qui (n0) a (pas) peur
Du phénol? J Méd Esth Chir Dermatol.
1998;25:21–8.

• Di Santis EP, Elias BLF, Barros
RVS, Mandelbaum SH.

Peeling profundo de fenol:
como controlar a dor durante a apli­
cação e até 12 horas após? Surg Cos­
met Dermatol. 2014;6(1):11–5.

• Fulton JE, Porumb S. Chemical
peels: their place within the range of
resurfacing techniques. Am J Clin Der­
matol. 2004;5(3):179–87.

• Hetter GP. An examination
of the phenol-croton oil peel, part
II. The lay peelers and their croton
oil formulas. Plast Reconstr Surg.
2000a;105(1):240–8.

• Hetter GP. An examination of
the phenol-croton oil peel, part III.
The plastic surgeon’s role. Plast Re­
constr Surg. 2000b;105(2):752–63.
Hetter GP. An examination of the phe­
nol-croton oil peel, part I. Dissect­
ing the formula. Plast Reconstr Surg.
2000c;105(1):227–39.

• Hetter GP. An examination of
the phenol-croton oil peel, part IV. Face
peel results with different concentra­
tion of the phenol and croton oil. Plast
Reconstr Surg. 2000d;105:1061–83.

• Kligman AM, Baker TJ, Gordon
HL. Long-term histologic follow-up of
phenol face peels. Plast Reconstr Surg.
1985;75:652–9.

121
Peel sâu bằng dung dịch Phenol

• Kocum AI, Sener M, Caliskan
E, Bozdogan N, Micozkadioglu D, Yil­
maz I, et al. Intravenous paracet- amol
and dipyrone for postoperative an­
algesia after day-case tonsillectomy
in children: a prospective, ran- dom­
ized, double blind, placebo controlled
study.
Braz
J
Otorhinolaryngol.
2013;79(1):89–94.

• Litton C. Chemical face lifting.
Plast Reconstr Surg. 1962;29:371–80.

• Maloney BP, Millman B, Mon­
heit G, McCollough EG. The etiology of
prolonged erythema after chemical
peel. Dermatol Surg. 1998;24:337–41.

• Matarasso SL. Phenol chemi­
cal peels. In: Wheeland RG, editor. Cu­
taneous surgery. 1st ed. Philadelphia:
W.B. Saunders; 1994. p. 491–508.

• Monheit GD, Chastain MA.
Chemical and mechanical skin resur­
facing. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Ra­
pini RP, editors. Dermatology. Spain:
Elsevier; 2008. p. 2321–7. Moy LS,
Peace S, Moy RL. Comparison of the
effect of various chemical peeling
agents in a mini-pig model. Dermatol
Surg. 1996;22:429–32.

• Odo MEY, Chichierchio AL.
Peelings quimicos. In: dos Santos H,
editor. Práticas em Cosmiatria e Me­
dicina Estética. 1st ed. São Paulo: Tec­
nopress Editora e Publicidade Ltda;
1998. p. 63–87.

• Otley CC, Nguyen TH. Safe and
effective conscious seda- tion admin­
istered by dermatologic surgeons.
Arch Dermatol. 2000;136(11):1333–
5.

• Perkins SW, Sklarew EC. Pre­
vention of facial herpetic infections af­
ter chemical peel and dermabrasion,
new treatment strategies in the pro­
phylaxis of patients undergoing pro­
cedures of the perioral area. Plast Re­
constr Surg. 1996;98:427–33.

• Price NM. EKG changes in re­
lationship to the chemical peel. J Der­
matol Surg Oncol. 1990;16:37–42.
Stagnone JJ, Stagnone GJ. A second
look at chemabrasion.

• J Dermatol Surg Oncol.
1982;8:701–5.

• Stagnone GJ, Orgeel MB, Stag­
none JJ. Cardiovascular effects of topi­
cal 50 % trichloroacetic acid and Bak­
er’s phenol solution. J Dermatol Surg
Oncol. 1987; 13:999–1002.

• Stegman SJ. A study of derm­
abrasion and chemical peels in an an­
imal model. J Dermatol Surg Oncol.
1980; 6(6):490–7.

• Stegman SJ. A comparative
histologic study of the effects of there
peeling agents and dermabrasion on
normal and sun damaged skin. Aes­
thet Plast Surg. 1982;6:123. Stone PA.
The use of modified phenol for chemi­
cal. Clin Plast Surg. 1998;25:21–44.

• Stuzin JM. Chemical peel. A
change in the routine. Ann Plast Surg.
1989;23:166–9.

• Stuzin JM. Phenol peeling and
the history of phenol. Clin Plast Surg.
1998;25(1):1–19.

• Truppman ES. Major electro­
cardiographic changes during chem­
ical face peeling. Plast Reconstr Surg.
1979; 63(1):44–8.

122 Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Chương 10
Phối hợp Peel Phenol - Dầu Croton
Carlos Gustavo Wambier và Fatima Pires de Freitas
TÓM TẮT

Rất nhiều thủ thuật can thiệp về
da có thể phối hợp với peel sâu bằng
phenol-dầu croton để cải thiện lão hóa
da và sẹo trứng cá nặng. Để đạt được
sự đồng nhất về tone màu da, có thể
lựa chọn phối hợp với peel trung bình
bằng dung dịch Jessner và TCA 35%,
laser Q-switched frequency-doubled
Nd-YAG (532 mm) hoặc Q-switched
Nd-YAG (1064 mm). Để tăng hiệu quả
điều trị lão hóa da, những tình trạng
da như mất mỡ cục bộ da mặt, các
rãnh ở mặt, sẹo lõm nên được điều
trị bằng tiêm filler bì và dưới da bằng
polymethyl methacrylate, poly -L-lac­
tic acid, và hyaluronic acid. Điều trị
nếp nhăn động sâu có thể được tối đa
hóa và duy trì nếu có điều trị trước khi
peel sâu bằng tiêm botulinum toxin
A. Chương này sẽ mô tả làm thế nào
để phối hợp các phương pháp điều trị
khác nhau và tập trung chủ yếu vào
những phương án được cập nhật thay
thế cho các công thức peel cổ điển và
điều trị phối hợp. Ngoài ra chúng tôi
cũng đề cập đến giới hạn cụ thể, chống
chỉ định, chuẩn bị, và chăm sóc sau
peel.
NỘI DUNG
• Giới thiệu
• Chỉ định và hạn chế
• Lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị da
• Quá trình lành vết thương và chăm
sóc sau peel
• Độ mạnh và chuẩn bị công thức phe­
nol-dầu croton
• Phối hợp với các loại peel hóa chất
khác
• Phối hợp với tiêm botox A
• Phối hợp với filler
• Phối hợp với laser
• Ghi nhớ
• Tham khảo
GIỚI THIỆU

Cho dù là những điều trị tái tạo
bề mặt da có hiệu quả nhất cũng đòi
hỏi phải điều trị bổ trợ trước thủ thuật.
Trong nhiều trường hợp, khi phối hợp
nhiều phương pháp điều trị da với
nhau có thể cho hiệu quả cao hơn so
với chỉ peel sâu bằng phenol-dầu cro­
ton đơn thuẩn.

Kết quả khác biệt của peel phe­
nol-dầu croton đối với những nếp
nhăn tĩnh sâu của da có được do sự
phối hợp tác dụng của rất nhiều chất

123
Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
có trong dầu croton. Dầu croton có thể
là chất gây kích ứng mạnh nhất hiện
có trong điều trị thẩm mỹ, nó chứa
những chất gây rộp da mạnh và có sức
mạnh trẻ hóa da chưa khai phá hết. Sự
kích thích bởi hóa chất và viêm được
tạo ra chỉ vài giây sau khi tiếp xúc với
tế bào da có thể tạo ra hiệu quả trẻ hóa
da tốt hơn so với quá trình lành sau
biến tính và đông đặc gây ra bởi laser
và các loại peel hóa chất khác. Phorbol
esters có nguồn gốc từ Croton tiglium
kích thích tăng trưởng mô và giúp cải
thiện tốt các dấu hiệu lão hóa da, thậm
chí chỉ cần sau một lần điều trị. Phor­
bol 12-myristate-13-acetate và những
phorbol khác có thể tăng tổng hợp
DNA (Bertolini 2002) và kích thích
phân bào (Leite 2011).

Phenol được sử dụng như chất
hòa tan dầu croton và có thể khai phá
tác dụng của rất nhiều chất bên trong
dầu croton bằng cách giúp những chất
này thấm sâu vào trong lớp bì. Mặc
dù tương tác hóa học của phenol với
những chất có hoạt tính bên trong dầu
croton có thể xảy ra; nhưng khả năng
này vẫn chưa được chứng minh. Cho
đến thời điểm biên soạn quyển sách
này, vẫn chưa có một thông tin lâm
sàng nào về hiệu quả điều trị lão hóa
ánh sáng nặng bằng dầu croton đơn
thuần bôi hay dẫn xuất từ dầu croton
mà không hòa tan với phenol. Hy vọng
rằng một ngay nào đó, dầu croton
hoặc chất có hoạt tính từ loại dầu này
có thể được bôi lên da thông qua các
kênh dẫn được tạo ra bởi laser (Sklar
2014) hoặc máy tattoo (Arbache và
Godoy 2013), giúp bệnh nhân và bác
sĩ có thể tránh được những độc tính
của phenol. Trong lịch sử, dầu croton
đã được dùng từ 3 đến 6 giọt thoa lên
da lành và xoa trong khoảng 8-12 phút
ở vùng thanh quản để điều trị khàn
giọng, ở vùng trên ổ mắt để điều trị
đau thần kinh tại chỗ, và ở vùng xoang
cảnh để điều trị liệt mặt Bell, da những
vùng này sau đó phù sâu, tiếp đến là
nổi mụn nước (Hutchinson 1833), tuy
nhiên không để lại sẹo.

Nếu một đơn vị thẩm mỹ ở trên
mặt được điều trị với peel sâu, trong
hầu hết các trường hợp, thì những
đơn vị thẩm mỹ khác của khuôn mặt
cũng sẽ phải điều trị để đảm bảo sự
đồng nhất của da, ngược lại sự khác
biệt về tone màu da, độ chắc, cấu trúc,
sức bền và độ sáng sẽ làm lộ rõ ra một
vùng da trông trẻ hơn so với những
vùng khác của khuôn mặt. Trong
những phương tiện điều trị hiện nay,
bác sĩ có thể sử dụng phenol-dầu cro­
ton với nhiều công thức khác nhau
hoặc laser tái tạo bề mặt để điều trị
nếp nhăn; laser Q-switched nano giây
để điều trị rối loạn sắc tố một cách an
toàn và hiệu quả hoặc có thể sử dụng
peel trung bình bằng TCA như là một
biện pháp thay thế.

Để tối đa hóa hiệu quả điều trị
nếp nhăn động sâu, điều trị bổ trợ với
tiêm botulinum toxin A được xem là
bước ban đầu để duy trì kết quả, hỗ
trợ quá trình lành vết thương và giúp
quá trình tân tạo collagen đồng nhất
và thuận lợi trong khoảng thời gian
ngay sau khi peel. Tiêm filler để nâng
vùng mặt giữa bằng cách điều trị các
vấn đề như mất mỡ cục bộ da mặt, các
rãnh ở mặt, sẹo lõm sẽ giúp kết quả
điều trị tốt hơn.

Chương này sẽ tập trung vào
những chỉ định cụ thể của phối hợp

124 Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
điều trị và thời gian tốt nhất để tiến
hành những thủ thuật này.
CHỈ ĐỊNH VÀ HẠN CHẾ

Các bác sĩ thường phải đối diện
với những bệnh nhân không chỉ có
một vấn đề da cần phải điều trị trên
cùng một vùng giải phẫu. Đôi khi, chỉ
một thủ thuật cũng có thể điều trị
những bệnh này cùng lúc, tuy nhiên,
trong hầu hết các trường hợp sự phối
hợp điều trị là cần thiết để giải quyết
đầy đủ những vấn đề thẩm mỹ trên da
của bệnh nhân. Hiểu rõ những chỉ định
lâm sàng và hạn chế của mỗi phương
pháp điều trị cho phép các bác sĩ có
thể đưa ra quyết định tốt hơn khi lên
phương án để điều trị nhiều vấn trên
cùng một vùng da.

Peel phenol-dầu croton được
chỉ định để điều trị các rối loạn thẩm
mỹ vùng bì như nếp nhăn sâu, sẹo teo
do mụn, thoái hóa mô đàn hồi và xệ
da. Những chỉ định khác có thể là dày
sừng ánh sáng, viêm môi ánh sáng,
mụn cóc phẳng, u vàng và vết nứt dái
tai.

Hạn chế lớn nhất của peel phe­
nol-dầu croton là tác dụng gây độc
tố lên tim của phenol khi nồng độ
chất này trong máu tăng lên. Đối với
vùng da lớn, tốt hơn nên điều trị bằng
cách chia ra những vùng nhỏ hơn 5%
bề mặt cơ thể (BSA) để điều trị. Peel
phenol một lần ở vùng da lớn hơn 5%
diện tích toàn bộ cơ thể là chống chỉ
định tuyệt đối ở tất cả các bệnh nhân,
và vùng da peel phenol lớn hơn 2%
BSA trong một lần bôi là chống chỉ
định tương đối ở những người mắc
bệnh tim như suy tim xung huyết, rối
loạn nhịp, tăng huyết áp nặng hoặc
bệnh van tim nặng. Khuyến cáo hút khí
trong phòng khi làm thủ thuật. Mặc dù
một vài vùng da da được điều trị biểu
hiện tác dụng tăng tổng hợp collagen,
độc thần kinh và gây mất sắc tố (độ tế
bào melanocyte) đồng thời từ thoáng
qua đến nhẹ, trung bình hoăc cao,
nhưng những tác dụng này của peel
phenol-dầu croton là không đủ hoặc
không ổn định đối với tình trạng lâm
sàng chung của bệnh nhân. Do đó, cần
có điều trị cụ thể cho mỗi vấn đề da để
đạt được kết quả như mong muốn.
LỰA CHỌN BỆNH NHÂN VÀ CHUẨN BỊ
DA

Peel phenol-dầu croton chắc
chắn là phương pháp mà không phải
bất kì một bệnh nhân nào cũng có thể
áp dụng được. Lựa chọn bệnh nhân có
tâm lí tốt để chăm sóc da sau peel là
điều bắt buột để có kết quả tốt. Peel
sâu chống chỉ định tuyệt đối với những
bệnh nhân hay gỡ và cào gãi da. Bệnh
nhân nên bỏ thuốc lá ít nhất 1 năm và
không được tiếp xúc thường xuyên
với ánh sáng mặt trời hoặc những chất
sinh ung thư khác. Bệnh nhân có phân
loại da I-III, Glogau IV, khỏe mạnh là
ứng cử viên lí tưởng cho thủ thuật
này. Để đảm bảo kết quả đồng nhất và
khả năng thấm dễ dàng của hợp chất
peel, bệnh nhân phải được dùng treti­
noin 0.1% (retin-A) hoặc adapalen
0.3% (Differin) ít nhất 1 tháng trước
khi làm thủ thuật và kết hợp với hy­
droquinone 4% đối với bệnh nhân có
tiền sử tăng sắc tố sau viêm nặng. Nên
ngưng thuốc bôi từ 48-72h trước khi
tiến hành thủ thuật peel để tránh kích
ứng quá mức những vùng da dễ bị tổn
thương như vùng quanh miệng

125
Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
và quanh mắt. Tăng sắc tố sau viêm là
tác dụng phụ có thể biết trước. Bệnh
nhân nên trang điểm để che những
vùng tăng sác tốt tạm thời trong vòng
6 tháng.
CHĂM SÓC VÀ QUÁ TRÌNH LÀNH SAU
PEEL

Peel phenol-dầu croton gây phù
nặng, diễn tiến trong vòng 24h đầu và
thường kéo dài 3-4 ngày (hình 1 và
2). Trong ngày đầu tiên, khi tình trạng
phù đang tăng, bệnh nhân thường
cảm thấy rất đau. Thỉnh thoảng, vùng
quanh ổ mắt phù nặng đến nổi cản
luôn tầm nhìn của bệnh nhân. Do đó,
bệnh nhân cần phải có sự hỗ trợ bên
cạnh trong 24 h đầu tiên. Đau sẽ giảm
dần trong 48h đầu, đây cũng là lúc da
bệnh nhân bắt đầu tiết dịch và mủ.
Sau 72h, phù giảm hoàn toàn và xuất
hiện mài do da bong và chất xuất tiết
khô lại tạo thành, thời điểm mài đóng
lại cũng là lúc bệnh nhân nên bôi mỡ
(hình 3). Bảy đến mười ngày sau peel,
mài và chất xuất tiết sẽ biến mất và
lớp thượng bì lành lại hoàn toàn. Cuối
cùng, sau tuần đầu tiên, đỏ da kéo dài
nhẹ hoặc trung bình bắt đầu xuất hiện
ở những vị trí peel sâu (hình 4), trực
tiếp liên quan đến khả năng peel sâu
và độ mạnh của dung dịch. Tại thời
điểm này quá trình tân tạo collagen bị
ức chế, do đó tránh sử dụng corticoid
hệ thống hoặc corticoid bôi loại mạnh
và rất mạnh trong khoảng thời gian
này, vì sẽ làm ức chế hoạt động của tế
bào sợi (fibroblast). Ở hầu hết bệnh
nhân, sau 2-4 tuần sẽ xuất hiện tăng
sắc tố ở vùng đỏ da nặng. Hiện tượng
tăng sắc tố sau viêm này kéo dài từ 2
đến 5 tháng. Bệnh nhân thường cảm
thấy ngứa và rối loạn cảm giác trong
những tháng đầu cho đến khi đầu mút
thần kinh bề mặt và tiểu thể cảm giác
lành hoàn toàn.

Nồng độ của dầu croton và/
hoặc phenol càng cao, da càng peel
nhiều (Hetter 2000a). Ở những vùng
điều trị, nếu không xuất hiện đỏ da
sau 7-10 ngày, có thể lặp lại điều trị với
dung dịch mạnh bằng hoặc hơn dung
dịch cũ trong 2 tuần đầu hoặc như một
lần peel mới trong thời gian 2-6 tháng.
Ở thời gian này, nếu nếp nhăn còn lại
ít có thể chuyển qua phối hợp với la­
ser tái tạo bề mặt.

Trong quá trình chăm sóc sau
peel, tránh tắm và rửa mặt ít nhất 2
ngày. Trong thời gian quan trọng này,
bệnh nhân được rửa với dung dịch
saline vô khuẩn lạnh hoặc gạc thấm
saline, và được hướng dẫn cách bôi
thạch petroleum (Vaseline) khi cần
thiết để giữ lớp mài luôn mềm. Gây bít
tắt petrolatum một cách thích hợp
Hình 1: peel phenol-dầu croton. Phù bắt
đầu ổn định sau 24h. Có thể thấy mụn
nước ở vùng thái dương và vùng mũi.

126 Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hình 2: peel phenol-dầu croton. Phù nặng xuất hiện sau 24h. Da được giữ ẩm và bít
bằng thạch petroleum.
Hình 3: peel phenol-dầu croton. Mài
vàng/nâu cùng với tơ huyết hình thành
sau 72h. Phù giảm dần.
trong những ngày đầu tiên để bảo
vệ da khỏi những tác nhân kích ứng
và cho phép bác sĩ kiểm tra tiến độ
lành của da hàng ngày. Một vài bác sĩ
sử dụng băng keo dính để gây bít tắt
(Stuzin 1989), nhưng cách này lại gây
tổn thương nhiều hơn khi lột ra. Sau
khi tình trạng phù nề da nặng cải thiện,
bệnh nhân được phép tắm với dầu gội
em bé ít gây dị ứng hoặc sữa rửa dạng
lotion. Bệnh nhân phải được hướng
dẫn không được gỡ, cào hoặc móc lớp
mài và nên cắt bỏ mài bong bằng kéo.
Bệnh nhân nên đến phòng khám bác sĩ
kiểm để tra tình trạng nhiễm trùng và
việc chăm sóc vết thương hằng ngày.
Sau 48h, đắp gạc thấm saline vô trùng
trong 15 phút, rồi rửa sạch mài và sợi
tơ huyết (fibrin) bằng cách xả dung
dịch saline vô trùng trực tiếp lên vùng
da. Có thể dùng bông tăm ướt để nâng
nhẹ những mảnh mài và tơ huyết. Có
thể sử dụng các dụng cụ phẫu thuật vô
trùng như kéo và forcep không gây tổn

127
Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hình 4: peel phenol-dầu croton. Đỏ da xuất hiện vào ngày thứ 7.
Hình 5: Điều trị viêm
môi do ánh sáng bằng
peel phenol-dầu cro­
ton mạnh nhất ở môi
dưới. Nồng độ dầu
croton là 4% (một giọt
dầu croton trong mỗi
ml dung dịch phenol
88%)
thương mô để cắt lọc da hoại tử, mài
và tơ huyết.

Trong những lần tái khám,
thường thì sẽ không uống hoặc bôi
kháng sinh nếu có sự xuất tiết mủ, có
mùi, và đỏ da. Nên tránh việc sử dụng
kháng sinh để dự phòng một cách
thường xuyên. Tuy nhiên có thể kê va­
laciclovir 500mg 2 lần mỗi ngày trong
7 ngày để dự phòng herpes đối với tất
cả bệnh nhân dù có hay không có tiền
sử mắc herpes. Để giảm đau, ngay sau
peel có thể cho bệnh nhân bôi kem
lidocaine 4% trước khi khi bôi petro­
leum và cho bệnh nhân uống codeine
30 mg mỗi 4h, bắt đầu từ 2h trước khi
peel. Nếu bệnh nhân đau nặng trong
ngày đầu tiên sau peel, có thể gấp đôi
liều codeine. Có thể kê thuốc opioid
mạnh như oxycodone 10mg để kiểm
soát đau tốt hơn, uống 3h trước khi
peel và lặp lại 2h sau khi kết thúc peel
và uống mỗi 8h sau đó nếu cần thiết.
Uống tramadol mỗi 8h cũng là một lựa
chọn thay thế có hiệu quả. Cả trama­
dol và oxycodone đều có tác dụng phụ

128 Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
gây buồn nôn, tuy nhiên có thể kiểm
soát buồn nôn bằng ondansetron 4mg
ngậm dưới lưỡi.

Retinoid và corticoid dạng bôi
hoặc uống nên tránh sử dụng trong ít
nhất 6 tháng. Đỏ da và tăng sắc tố sau
viêm có thể được điều trị tốt bằng các
loại mỹ phẩm ít gây dị ứng như sản
phẩm bôi chứa vitamin C, E, nicotin­
amide, và hyaluronic acid.
ĐỘ MẠNH VÀ CHUẨN BỊ CÔNG THỨC
PEEL PHENOL-DẦU CROTON

Hiện có rất nhiều công thức peel
phenol-dầu croton khác nhau. Công
thức mạnh nhất là công thức được pha
sẵn, chứa 1 giọt dầu croton trên mỗi
ml của dung dịch phenol 88% (Hetter
2000b). Công thức này chứa dầu cro­
ton 4% hòa tan hoàn toàn trong phe­
nol 85%; công thức này có thể peel rất
sâu, cho kết quả đồng nhất, màu vàng
nhạt, một pha; công thức này hiện nay
đang được sử dụng bởi tác giả để sửa
rảnh dái tai và điều trị viêm môi ánh
sáng (hình 5), u vàng, sẹo trứng cá
dạng icepick và boxcar bằng kĩ thuật
chỉnh sửa sẹo bằng peel hóa chất
(CROSS). Tác giả đặt tên cho dung dịch
phenol-dầu croton mạnh nhất này
bằng cái tên “capeta” (ác quỷ) để nhắc
nhở những người mới vào nghề phải
hết sức cẩn thận khi peel bằng dung
dịch vô cùng mạnh và nguy hiểm này.
Để chuẩn bị loại dung dịch này, ta thêm
1 ml dầu croton vào 24 ml phenol lỏng
88% (Hetter 2000b). Để có công thức
này với thể tích bé hơn, ta trộn 0.5 ml
dầu croton vào 12 ml phenol 88%.

Công thức phenol-dầu croton
truyền thống có tên là dung dịch Bak­
er Gordon, công thức này chứa 2.1 %
dầu croton trong 50% phenol (Baker
1966). Công thức này gây độc tính lan
rộng lên tế bào sắc tố và cần ít nhất 60
phút để peel toàn bộ khuôn mặt trong
phòng có hệ thống hút đầy đủ vì nguy
cơ độc tính lên tim cao. Sẹo trứng cá
nặng hoặc thoái hóa mô đàn hồi da
mặt nặng ở bệnh nhân có phân loại da
I-II có thể được điều trị tốt bằng công
thức này. Tác giả khuyến cáo không
peel công thức này ở vùng dưới mí
mắt do làm tăng nguy cơ lộn mí. Để
chuẩn bị công thức này, ta có thể trộn
3ml phenol 88% với 3 giọt dầu croton.
Sau đó, thêm 8 giọt septisol và 2 ml
nước, khuấy đều trước khi sử dụng vì
công thức này bôi hai pha.

Công thức của Hetter là công
thức linh hoạt nhất; nồng độ dầu cro­
ton từ 0.4% đến 1.6% trong phenol
35%, cũng có thể dùng phenol 50%
(Hetter 2000b). Để chuẩn bị công
thức, thì thể tích cuối cùng luôn là 10
ml. Đầu tiên, thêm 1, 2, 3, hoặc 4 ml
dung dịch pha sẵn (dung dịch chứa
dầu croton 4% và phenol 88%) vào 3,
2, 1, hoặc 0 ml dung dịch phenol 88%
để tạo ra được các công thức lần lượt
0.4% dầu croton (nhẹ), 0.8% (trung
bình), 1.2% (mạnh), và 1.6% (rất
mạnh). Ta có thể thấy rằng tổng lượng
dịch của dung dịch pha sẵn cộng với
phenol luôn là 4 ml để có thể thu được
dung dịch phenol 35%. Sau đó thêm
vào 5.5 ml nước trộn với 0.5 m septi­
sol (lượng 6ml còn lại). Để chuẩn bị
công thức chứa phenol 50%, thì thể
tích phenol có thể tăng đến 5.5 ml, và
giảm thể tích của nước xuống 4 ml.
Để chuẩn bị dung dịch giống với dung
dịch Baker Gordon, trộn 5.5 ml dung
dịch pha sẵn với 0.5 ml Septisol hòa

129
Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
tan trong 4ml nước (dầu croton 2.2
% trong phenol 50%), hoặc trộn 5ml
dung dịch pha sẵn với 0.5 ml phenol
88% trong 0.5 ml Septisol tan trong 4
ml nước (dầu croton 2% trong phenol
50%).

Công thức yếu nhất là công thức
có dầu croton 0.105% trong phenol
27.5% (Orra 2015), đây là công thức
rất an toàn và có thể chịu đựng được
vì chỉ phù nhẹ trong thời gian lành
và lột da nhẹ. Để chuẩn bị công thức
này (công thức được Hetter đặt tên là
“peel rất nhẹ”) trộn 4 ml phenol 88%
với 1 giọt dầu croton, 16 giọt Septisol,
và 6 ml nước. Lấy 3 ml của hỗ hợp này
và thêm 2 m phenol 88% và 5ml nước
nữa (Hetter 2000b). Cách khác, có thể
chuẩn bị một công thức tương tự bằng
cách trộn 0.3 ml dung dịch pha sẵn với
3ml phenol 88%, thêm 6.5 ml nước
và 0.6 ml Septisol. Cách này sẽ tạo ra
dung dịch chứa dầu croton 0.12 % với
phenol 27.5 %, công thức này an toàn
và được sử dụng để điều trị nếp nhăn
nông và xệ mí mắt.

Với mỗi trường hợp bệnh lí việc
lựa chọn độ mạnh của dung dịch là rất
quan trọng. Tác giả cân nhắc sử dụng
công thức mạnh hơn dầu croton 4%
trong phenol 35% để peel sâu và sử
dụng các công thức pha loãng hơn để
peel nông.
PHỐI HỢP VỚI CÁC LOẠI PEEL KHÁC

Sự phối hợp điều trị truyền
thống của peel phenol-dầu croton là
sử dụng loại peel nhẹ hơn ở vùng còn
lại của khuôn mặt như được mô tả
trong hình 6, đây là trường hợp peel
phenol-dầu croton phối hợp với peel
bằng Monheit’s Jessner + TCA 35%
(Monheit 2001) trong cùng một lần
điều trị.

Khi sử dụng công thức phe­
nol-dầu croton loại rất mạnh như công
thức Baker Gordon ở vùng giữa trên
mí mắt, ở vùng mà sẽ bị rạch trong
phẫu thuật thẩm mỹ mí trên thì kết
quả tốt có thể đạt được bằng cách bôi
phenol 88% lỏng ở vùng da mí mắt
còn lại và vùng quanh ổ mắt, thêm vào
đó là peel trung bình ở toàn bộ phần
da còn lại của khuôn mặt, như dùng
TCA 35% để bôi ở những đơn vị thẩm
mỹ còn lại của mặt (Parada 2008).

Gregory Hetter đã cải tiến peel
phenol-dầu croton bằng cách đưa ra
một công thức peel phenol-dầu croton
nhẹ hơn để sử dụng trong cùng một
lần điều trị mà không cần phải phối
hợp với các loại hóa chất khác, từ đó
giảm thiểu nguy cơ hình thành đường
ranh giới do sự khác nhau về màu sắc
giữa các đơn vị thẩm mỹ. Hetter cho
rằng công thức peel phenol- dầu cro­
ton mạnh tốt hơn nên dùng để peel
ở vùng quanh miệng, và những công
thức yếu hơn được dùng ở vùng mí
mắt và cổ và đều cho kết quả tốt (Het­
ter 2000b). Ngày nay, người ta thường
sử dụng nhiều công thức phenol- dầu
croton khác nhau hoặc kĩ thuật bôi nhẹ
hơn (ít ma sát hơn, nhẹ nhàng hơn) để
đạt được tone màu da đồng nhất hơn
là sử dụng các loại hóa chất khác. Khi
sử dụng các loại hóa chất khác nhau
để peel, nên đợi thượng bì phục hồi
hoàn toàn sau peel phenol- dầu croton
rồi mới peel hóa chất thứ 2 (như trong
hình 7, và 8).

130 Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hình 6: phối hợp điều trị phenol 35% và dầu croton 0.4% ở vùng quanh ổ mắt với
peel trung bình bằng công thức của Monheit (peel dung dịch Jessner sau peel TCA
35%) ở vùng còn lại của mặt. Trái: trước điều trị. Phải: sau 30 ngày.
Hình 7: peel toàn bộ mặt với phenol-dầu
croton, bỏ qua vùng dưới quanh ổ mắt do
vùng dưới mắt quá lỏng lẻo (snap-back
test dương tính). sau 30 ngày, peel vùng
dưới ổ mắt với peel nông bằng dung dịch
Jessner sau khi peel bởi TCA 35% (theo
cách peel của Monheit). Phải và trái: cùng
một bên, bằng chứng là nốt nevus trong
thượng bì ở vùng trán. Trái: trước. Phải:
2 tháng sau peel phenol-dầu croton và 1
tháng sau phương pháp peel của Monheit
ở vùng dưới mí.

131
Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hình 8: peel toàn bộ da mặt bằng phenol- dầu croton để điều trị sẹo trứng cá. Vùng
dưới ổ mắt được chừa lại do co kéo mí mắt dưới không đều do phẫu thuật mí mắt
dưới 5 năm trước. Vùng quanh ổ mắt 2 tháng sau đó được điều trị bằng phenol 88%
mà không có biến chứng nào. Trái: trước. Phải: 14 ngày sau peel phenol-dầu croton.

Vùng lỏng lẻo quanh ổ mắt
thường làm tăng nguy cơ lận mí dưới.
Việc đánh giá mức độ lỏng lẻo của
vùng này bằng snap-back test là bắt
buộc. Nếu sau snap-back test mí mắt
lộn hoặc chậm trở về vị trí cũ, thì bệnh
nhân có nguy cơ bị lộn mí khi peel sâu.
Mặc dù phenol- dầu croton thực sự
giúp cải thiện độ lỏng lẻo bề mặt sau
khi hoàn toàn hồi phục, nhưng peel
này không tác động đến cấu trúc sâu
bên dưới như dây chằng. Do đó, sự săn
da bề mặt có thể gây kéo và làm lộn mí.
Snap-back test:

Cách thực hiện: kéo mí dưới
xuống và giữ trong vài giây, sau đó đợi
và quan sát khoảng thời gian mí dưới
trở về vị trí bình thường trong điều
kiện bệnh nhân không nhắm mắt.

Đánh giá: đây là phương pháp
đánh giá độ lỏng lẻo mí mắt dưới. Bình
thường, mí mắt dưới sẽ trở về vị trí ban
đầu ngay lập tức. Thời gian trở về vị trí
ban đầu càng dài thì mí mắt càng lỏng
lẻo.

Hơn nữa, phù quanh ổ mắt
trong giai đoạn lành có thể làm bộc
lộ giác mạc tạm thời. Ở những bệnh
nhân có thời gian snap-back test kéo
dài, lộn mí dưới và co kéo mí dưới
thì nên bỏ qua phần mí dưới khi peel
(Hình 7 và 8). Ở những bệnh nhân này,
khuyến cáo nên phối hợp với một loại
peel trung bình không gây co rút da
hoặc peel phenol-dầu croton rất nhẹ
(bảng 1).

Khuyến cáo thời gian phối hợp
tốt nhất:

• Khi phối hợp với peel phe­
nol-dầu croton nhẹ hơn: phối hợp
cùng ngày.

• Khi phối hợp với các loại peel
hóa chất khác (Jessner/TCA): 14-30
ngày (sau khi thượng bì hoàn toàn hồi
phục). Và không bôi lên vùng da trước
đó đã peel phenol- dầu croton.

132 Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
PHỐI HỢP VỚI BOTULINUM TOXIN A

Peel phenol-dầu croton thường
phối hợp điều trị với BTxA nhất. Điều
trị tiền peel với BTxA (2-3 tuần trước
khi peel) được chỉ định để làm giảm
chuyển động của mặt trong khoảng
thời gian ngay sau peel và thúc đẩy
quá trình lành vết thương. Điều trị
tiền peel với BTxA còn giúp giảm đau
trong khi tiến hành thủ thuật và sau
thủ thuật. Tuy nhiên, dầu croton có
thể kích thích sự tái tạo thần kinh như
được quan sát thấy trong các báo cáo
trước đây về điều trị khàn giọng và liệt
mặt với dầu croton bôi (Hutchinson
1833).

Không khuyến cáo phối hợp
BTxA trong cùng một ngày với quá
trình peel vì nguy cơ cao làm tăng sự
khuếch tán của toxin do quá trình phù
nặng diễn ra trong 24h đầu sau peel
(Hình 1 và 2).

Thời gian tác dụng của BTxA có
thể bị giảm sau peel phenol-dầu cro­
ton (Hình 9), và pee phenol- dầu cro­
ton bản chất nó cũng làm giảm sự biểu
hiện của khuôn mặt trong tháng đầu
tiên, điều này xảy ra có thể do hoạt
tính độc thần kinh của phenol liên
quan đến hiện tượng phù. Điều trị sau
peel với BTxA, ví dụ như 14 ngày sau
peel có thể làm tăng ức chế thần kinh
cơ (Hình 10, 11, và 12).
Bảng 1: công thức peel phenol-dầu croton với các độ mạnh khác nhau
Độ mạnh
[Phenol]
(%)
[Croton]
(%)
# giọt/
10 ml
Chỉ định
Rất nhẹ
27.5
0.12
0.3
Mí mắt lỏng lẽo
Nhẹ
35
0.4
1
Mí mắt, cổ
Trung bình
35
0.8
2
Peel thông thường
Mạnh
35
1.2
3
Quanh ổ mắt, nếp nhăn
sâu
Rất mạnh
35
1.6
4
Quanh miệng, mũi
Cực mạnh
(Baker Gor­
don)
50
2.0
5
Các trường hợp nặng
Extremely
strong (“cape­
ta”)
86
4
10
U vàng, sẹo trứng cá dạng
icepick, viêm môi ánh
sáng.

133
Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hình 9: phối hợp tiêm botulinum toxin A trước khi peel phenol-dầu croton. Bệnh nhân
thấy ít đau hơn và các chuyển động khuôn mặt bị ức chế trong khoảng thời gian sau
peel, giúp đạt kết quả tốt hơn; tuy nhiên, có nguy cơ làm giảm thời gian ức chế thần
kinh cơ do khả năng làm lành thần kinh của hóa chất trong dầu croton. Trong trường
hợp này, sau 3-4 tháng những vận động trên khuôn mặt của bệnh nhân hoàn toàn
được hồi phục, mà bình thường thời gian cần tiêm lại là 5-6 tháng. Trái: trước. Phải:
sau 4 tháng, đây cũng là thời điểm tiêm lại botulinum toxin A.
Hình 10: Điều trị phối hợp
nhiều phương pháp. Đầu tiên
can thiệp với phenol 35% và
dầu croton 1.6% ở vùng trán
(vùng trán đỏ trên hình) kết
hợp với tiêm poly-L-lactic acid
ở vùng má và quanh miệng, sau
14 ngày tiến hành tiêm botulim­
un toxin A ở vùng 1/3 trên của
mặt (các đốm đỏ trên mặt) và
peel trung bình theo Monheit ở
2/3 dưới khuôn mặt (lớp frost
trắng).

134 Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hình 11: điều trị phối hợp nhiều
phương pháp cho kết quả rõ rệt.
Đầu tiên điều trị với phenol 35%
và dầu croton 1.6% ở vùng trán
(hơi giảm sắc tố) phối hợp với
tiêm poly-L-lactic acid ở vùng má
và quanh miệng, sau 4 tháng tiến
hành tiêm botulinum toxin A ở
1/3 mặt trên và peel trung bình
theo Monheit.
Thời gian phối hợp khuyến cáo:

• Nếu bệnh nhân thường xuyên
tiêm BTxA: Tiêm 21 ngày trước khi
peel. Căn dặn bệnh nhân tiêm lại 3-4
tháng sau peel phenol-dầu croton.

• Nếu bệnh nhân chưa bao giờ
tiêm BTxA: Tiến hành peel trước và
lên kế hoạch tiêm từ 10-14 ngày sau
peel.
PHỐI HỢP VỚI FILLER

Mặc dù bệnh nhân thường
mong có sự săn chắc toàn bộ da sau
peel phenol toàn mặt, nhưng thực tế
cần phải phối hợp thêm với tiêm chất
làm đầy lớp bì và dưới da trong thời
gian sau peel để nâng vùng sệ hoặc
làm đầy vùng lõm da do mất mở dưới
da ở người già. Trong một vài trường
hợp, như bệnh nhân trong hình 13,
có một vài vùng da không có nhiều sự
thay đổi khi peel phenol-dầu croton,
khi mà 2/3 mặt dưới của bệnh nhân
không có những nếp nhăn sâu. Thoái
hóa mỡ ở vùng má thường xảy ra ở
người lớn tuổi. Do đó, phối hợp peel
phenol- dầu croton thường được chỉ
định rộng rãi với những người chịu
được tiêm filler (hình 13,14 và 15).
Đối với điều trị sẹo lõm, hoặc tiêm
trong da thì thường dùng hyaluronic
acid để tiêm (hình 15).

Thời gian phối hợp khuyến cáo:

• Khi phối hợp khác vùng da:
cùng ngày với peel.

• Khi phối hợp cùng một vùng
da: tiêm sau peel 4-6 tháng (khi da
hoàn toàn hồi phục).
PHỐI HỢP VỚI LASER

Những sang thương tăng sắc tố
có thể không được loại bỏ hoàn toàn
bằng peel sâu, và bệnh nhân cũng biểu
hiện những rối loạn sắc tố liên quan,
những rối loạn này đòi hỏi phải điều
trị bằng phương pháp khác.

135
Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hình 12: Phối hợp điều trị với botolinum toxin A. 21 ngày sau peel toàn bộ mặt với
phenol 35% và dầu croton 1,2 %, bệnh nhân đã hồi phục biểu cảm khuôn mặt và sẵn
sàng để có thể tiêm botox sau peel nhằm tăng cường duy trì tác dụng của peel đối với
các nếp nhăn.
Hình 13: phối hợp tiêm filler với peel phenol-dầu croton. Sau 3 tháng peel toàn bộ da
mặt với phenol 35% và 1.2% dầu croton, vùng quanh ổ mắt peel với công thức mạnh
hơn chưa dầu croton 1.6% (vẫn còn thấy đỏ da và tăng sắc tố sau viêm trong hình),
bệnh nhân được tiêm filler ở vùng má. Trong trường hợp này, 30% polymethyl meth­
acrylate được tiêm với cannula nhỏ 21G, kết quả đạt được rất khả quan. Trái: trước
peel. Phải: trước filler.

136 Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hình 14: Điều trị phối hợp nhiều phương pháp với peel phenol-dầu croton. Trước
(trái) và 1 năm sau (phải) peel toàn bộ da mặt với phenol 35% và dầu croton 1.2%,
vùng quanh mắt peel với phenol 30% và dầu croton 1.6%, sau đó filler sâu polymethyl
methacrylate 30% với cannula nhỏ 21G, kết quả đạt được khả quan. 2 tháng sau peel
bệnh nhân cũng được phối hợp với Q-switched 532 mm để điều trị những dát dày
sừng tuyến bã còn lại ở đường hàm.
Hình 15: Điều trị khe hở tai với 5 lần bôi dung dịch chứa 1 giọt dầu croton mỗi ml
dung dịch phenol 88% (dung dịch pha sẵn mạnh nhất, 4% dầu croton) cách nhau mỗi
14 ngày, phối hợp với filler hyaluronic acid ở vùng sẹo lõm còn lại. Đỏ da kéo dài vẫn
còn sau 4 tháng từ lần peel cuối cùng.

137
Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hình 16: Tái cấu trúc sẹo mụn hóa học bằng 3 liệu trình CROSS hàng tháng với một giọt
dầu croton trên mỗi ml dung dịch phenol 88% (dung dịch có sẵn mạnh nhất, 4% dầu
croton), phối hợp với Laser Nd-YAG 1064 nm (Q-switched) trước mỗi lần điều trị nhằm
cải thiện tình trạng tăng sắc tố và nám má không đều ở da.
Hình 17: 2 tuần sau khi điều trị phối hợp giữa peel phenol 35% + dầu croton 0.8%
để điều trị những nếp nhăn sâu ở cánh tay và cẳng tay (đỏ da và đóng mài vàng/nâu)
với peel bằng Laser Nd-YAG 532 nm (Q-switched tần số kép) ở vùng chi không có nếp
nhăn (vảy tăng sắc tố)

138 Phối hợp Peel Phenol- Dầu Croton
Hơn nữa, thường thì không thấy
những thay đổi sắc tố còn lại sau peel
hóa chất, như những dát tăng sắc tố
không đều hoặc tăng sắc tố sau viêm.
Những vấn đề này có thể được giải
quyết hiệu quả nếu kết hợp điều trị
với laser Q-switched (hình 14,16, và
17). Laser Q-switched frequency-dou­
bled Nd- YAG (532 mm) có thể được
dùng để điều trị sạm da, tàn nhang,
dát dày sừng tuyến bã, và dát café, và
laser Q-switched Nd- YAG (1064 mm)
dùng để điều trị tăng sắc tố sau viêm,
nám má, và nevi bì tốt hơn. Một vài nếp
nhăn nhỏ có thể tồn tại kéo dài sau khi
tái tạo bề mặt băng peel sâu. Những
nếp nhăn này có thể điều trị bằng La­
ser xâm lấn sau 3-6 tháng, như laser
Erbium- YAG hoặc laser CO2 fractional
10600 nm.

Thời gian phối hợp được khu­
yến cáo:

• Khác vùng da: sử dụng laser
sau 14-30 ngày (thượng bì phục hồi
hoàn toàn).
• Cùng vùng da: sử dụng laser xâm
lấn sau 4-6 tháng (sau khi lành hoàn
toàn).

• Cùng vùng da: sử dụng laser
Q-switched hoặc laser không sâm lấn
sau 30-60 ngày.
GHI NHỚ

• Tái tạo bề mặt bằng phe­
nol-dầu croton là cực kì hiệu quả và
linh hoạt trong trẻ hóa da; tuy nhiên
phương pháp này không thể điều trị
tất cả những khía cạnh của lão hóa da.

• Phối hợp peel có thể được sử
dụng, trước, trong và sau khi peel phe­
nol-dầu croton.

• Nên đợi đến khi vết thương
lành hoàn toàn mới phối hợp với các
phương pháp điều trị khác.

• Khi phối hợp một loại peel
khác với peel sâu bằng phenol-dầu
croton thì peel nhẹ bằng phenol-dầu
croton giúp mang cho tone màu da
sáng hơn so với peel trung bình cổ
điển.
THAM KHẢO

• Arbache S, Godoy C. Microin­
fusion of drugs into the skin with tat­
too equipment. Surg Cosmet Dermatol.
2013; 5(1):70–4.

• Baker TJ, Gordon HL, Seck­
inger DL. A second look at chemical
face peeling. Plast Reconstr Surg. 1966;
37(6):487–93.

• Bertolini TM. Is the phenol-cro­
ton oil peel safe? Plast Reconstr Surg.
2002;110(2):715–7.

• Hetter GP. An examination of
the phenol-croton oil peel: part I. Dis­
secting the formula. Plast Reconstr
Surg. 2000a;105(1):227–39; discus­
sion 249–51.

• Hetter GP. An examination of
the phenol-croton oil peel: part IV. Face
peel results with different concentra­
tions of phenol and croton oil. Plast
Reconstr Surg. 2000b;105(3):1061–83;
discussion 1084–7.

• Hutchinson R. Observations on
the employment of croton oil. Lancet.
1833;20(507):229–31.

• Leite G de O, Leite LHI, Sam­
paio R de S, Araruna MK a, de Menezes
IRA, da Costa JGM, et al. (-)-α-Bisabolol
attenuates visceral nociception and in­
flammation in mice. Fitoterapia. Else­
vier B.V.; 2011;82(2):208–11.