phuong-phap-dieu-tri-mun-va-seo-trung-ca

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
200

Tuy nhiên, một đều quan trọng là phải tránh gây kích ứng da, vì có
thể làm nặng thêm tình trạng PIH. Để có thể lựa chọn các sản phẩm điều
trị phù hợp và ít gây kích ứng nhất, cần phải nhận diện được kiểu da của
bệnh nhân như da khô/nhạy cảm dễ bị kích ứng, da thường ít khả năng
bị kích ứng, da dầu hoặc da phối hợp [23]. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân tự
nhận là có da “nhạy cảm”. Đều quan trọng là phải xác định “nhạy cảm” ở
đây nghĩa là gì và có đúng là bị dị ứng hay không.
Thuốc bôi

Thuốc bôi được sử dụng để điều trị PIH được tóm tắt trong bảng
15.1. Khi sử dụng các hoạt chất này, các bác sĩ da liễu phải điều chỉnh lại kỳ
vọng của bệnh nhân. Cần phải tư vấn bệnh nhân rằng cần ít nhất 3 tháng
hoặc lâu hơn mới có thể thấy được sự cải thiện PIH, điều này sẽ giúp bệnh
nhân tuân thủ với điều trị hơn. Hơn nữa, bệnh nhân cần phải hiểu rõ tầm
quan trọng tối cần thiết của việc chống nắng bao gồm hành vi tránh nắng,
sử dụng mũ rộng vành, và dùng chất chống nắng theo chỉ định của bác sĩ.
Nhẹ
Hydroquinone 2, 3 và 4%
Azelaic acid 20%
Kojic acid 2%-4%
Glycolic acid
Tretinoin và các loại retinoids khác
Trung bình
Hydroquinone 4%-10%
Kojic acid
Azelaic acid/tretinoin
Hydroquinone/tretinoin
Hydroquinone/glycolic acid
Liệu pháp phối hợp
Peel hóa chất: salicylic acid 20%-30%, salicylic/mandelic acid
Nặng
Các liệu pháp phối hợp
Peel hóa chất: salicylic acid 20%-30%, salicylic/mandelic acid
BẢNG 15.1 Các thuốc bôi được sử dụng để điều trị tăng sắc tố theo mức độ

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
201

Kích ứng da là tác dụng phụ đã được ghi nhận đối với tất cả các loại
thuốc bôi này và trên mọi phân loại da. Đối với da tăng sắc tố, việc hạn chế
tối thiểu những tác dụng phụ này tùy thuộc vào việc lựa chọn đúng dạng
bào chế, bắt đầu sử dụng ở nồng độ thấp, cân nhắc thay thế liều dùng mỗi
ngày, giáo dục bệnh nhân cách sử dụng, và lựa chọn công thức có thể dung
nạp được. Điều trị tăng sắc tố có thể là một quá trình khó khăn và kéo dài
thậm chí nếu điều trị phù hợp, do đó đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều
trị. Cần thảo luận với bệnh nhân để họ có mục tiêu phù hợp với thực tế.

Các sản phẩm retinoids như tretinoin, adapalene, và tazarotene là
nhóm thuốc bôi không chỉ có tác dụng điều trị mụn trứng cá mà còn có tác
dụng trong các trường hợp tăng sắc tố và do đó nên được sử dụng sớm
đầu tiên trong điều trị và tiếp tục sử dụng như là liệu pháp điều trị duy trì.
Để tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân thì nên giải thích cho
bệnh nhân biết về lợi ích kép của các sản phẩm retinoids trong điều trị
mụn trứng cá và tăng sắc tố. Retinoids không chỉ được biết đến với hiệu
quả điều trị lên mụn trứng cá viêm và không viêm mà còn trực tiếp tác
dụng lên PIH ở những người da đen [25-27].

Azelaic acid, một dicarboxylic acid chiết xuất từ Pityrosporum ova­
le, cũng là một loại thuốc bôi khác có tác dụng lên cả tổn thương mụn và
tăng sắc tố. Chất này ức chế tổng hợp melanin bằng cách ức chế enzyme
tyrosinase và khả năng gây kích ứng da thấp, do đó có thể sử dụng cho
những người có da nhạy cảm và có tiền sử PIH. Azelaic acid có thể dùng
phối hợp với retinoids.

Ở một số người, đặc biệt là những người có xu hướng bị PIH, cũng
sẽ cần đến các thuốc bôi làm trắng ngoài những thuốc bôi điều trị mụn
để giải quyết tình trạng tăng sắc tố. Hydroquinone, một hydroxylphenol,
đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị tăng sắc tố trong 50 năm qua
[28]. Hiện có rất nhiều chất làm trắng có sẵn trên thị trường và có thể
được sử dụng để thay thế cho hydroquinone. Một vài trong số các chất này
sẽ được đề cập ngắn gọn đến trong chương này.

Hydroquinone làm giảm sự tổng hợp melanin bằng cách ức chế ty­
rosinase, đây là enzyme đảm nhận chức năng chuyển L-3,4-dyhydroxy­
phenylanine (DOPA) thành melanin. Các cơ chế hoạt động khác của hydro­
quinone gồm phá hủy các tế bào sắc tố, thoái hóa melanosomes, và ức chế
tổng hợp deoxyribose nucleic acid (DNA) và ribonucleic acid (RNA). Chất
này có sẵn ở dạng thuốc không kê đơn với nồng độ 1%-2%, hoặc dạng
thuốc kê đơn với nồng độ 3%-4% và có thể pha trộn từ 5%-10%.

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
202
Khuyến cáo nên bắt đầu điều trị hydroquinone khi mụn trứng cá được
kiểm soát, hoặc thậm chí có thể bắt đầu sử dụng sau 2-4 tuần điều trị mụn
trứng cá và nên bôi sau khi bôi thuốc điều trị mụn. Có thể bôi theo từng
điểm hoặc bôi dàn đều một đến hai lần mỗi ngày. Có thể bắt đầu thấy kết
quả sau 8-12 tuần điều trị [6]. Tác dụng không mong muốn của hydroqui­
none gồm gây viêm da kích ứng và dị ứng, mất sắc tố tạm thời của vùng da
bình thường xung quanh, xuất hiện các vòng sáng quanh các đốm tăng sắc
tố (hiệu ứng halo). Hướng dẫn bệnh nhân cách bôi sản phẩm hydroqui­
none lên tất cả các đơn vị thẩm mỹ giúp tránh tác dụng phụ của hiệu ứng
halo. Có rất nhiều công thức hydroquinone có sẵn trên thị trường, một số
công thực được thêm vào một sô chất như glycolic acid, tretinoin, vitamin
C, steeroids, chống nắng, và các phân tử vi bọt để làm tăng tính thấm và
hiệu quả của hydroquinone [29].

Mequinol hay còn được gọi là 4-hydroxyanisole, methoxyphenol,
hydroquinone monoethyl ether, và p-hydroxyanisole đã được Mỹ và Châu
Âu chấp thuận sử dụng để thay thế cho hydroquinone [29]. Cơ chế hoạt
động chính xác của chất này vẫn chưa được biết, tuy nhiên nó không gây
tổn thương tế bào sắc tố như hydroquinone. Kojic acid là một chất có
nguồn gốc từ nấm được sử dụng ngày càng rộng rãi ở Nhật Bản trong điều
trị tăng sắc tố. Chất này có bán ở dạng thuốc không cần kê đơn. Nó cũng có
tác dụng ức chế tyrosinase bằng cách gắn vào phân tử đồng, và được cho
là có tác dụng tương tự hydroquinone dạng thuốc không kê toa [28].
Arbutin (dạng thuốc không kê toa) là một dẫn xuất của hydroquinone
được sử dụng để điều trị PIH. Chất này được chiết từ lá của cây nam việt
quất (bearberry), có khả năng làm giảm hoạt động của tyrosinase và ức
chế sự trưởng thành của các túi melanosome. Aleosin là một glycoprotein
có nguồn gốc từ Aloe vera có khả năng ức chế tyrosinase mà không gây
độc tính lên tế bào. Khả năng thấm vào da của chất này thấp do đặc tính ưa
nước của nó. Aleosin thường được sử dụng cùng với Arbutin. Chất chiết
xuất Licorice được xem là chất làm trắng an toàn nhất [29]. Cơ chế hoạt
động của chất này tương tự như kojic acid và thành phần chính của nó là
glabridin.

Có rất nhiều sản phẩm mỹ phẩm làm trắng có sẵn trên thị trường
với hiệu quả rất khác nhau và những sản phẩm này chứa N-acetylglucos­
amine, chất ức chế trypsin đậu nành và ascorbic acid. Những loại thuốc
bôi chiết xuất từ thực vật khác cũng được sử dụng để điều trị tăng sắc tố
như: resveratrol, niacinamide, chiết xuất coffeeberry, đậu nành, trà xanh,

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
203
phong lan, và hạt nho.
Peel hóa chất

Peel hóa chất cũng có thể được sử dụng để điều trị PIH, tuy nhiên
điều quan trọng nhất là phải lựa chọn loại acid ít gây PIH nhất. Phương
pháp này được sử dụng để điều trị các thay đổi sắc tố ở thượng bì hơn là ở
lớp bì. Salicylic acid là một β-hydroxy acid có thể điều trị cả mụn viêm lẫn
PIH hoặc chỉ dùng để điều trị PIH đơn lẻ [30]. Một nghiên cứu tiến hành
so sánh giữa peel glycolic acid 35% với salicylic acid 20% -mandelic accid
10% (dung dịch SM) trong điều trị mụn trứng cá, sẹo và PIH, họ thấy rằng
dung dịch SM có hiệu quả hơn đối với các tổn thương mụn, PIH và có ít tác
dụng phụ hơn [31]. Một vài tác giả còn đề xuất sử dụng Trichloroacetic
acid (TCA) 25% và dung dịch Jessner [32], tuy nhiên cần phải lưu ý khi sử
dụng các loại aicd này để điều trị ở bệnh nhân có phân loại tối màu. Do dó,
trong điều trị PIH thì cần phải tuân thủ nguyên tắc không gây hại thêm cho
bệnh nhân.
Sẹo lõm và sẹo tăng thể tích

Sẹo trứng cá có thể được chia thành sẹo lõm và sẹo tăng thể tích,
sẹo tăng thể tích gồm sẹo lồi và sẹo phì đại [33]. Y văn thống kê cho thấy
tỉ lệ giữa sẹo lõm và sẹo tăng thể tích là 3:1 [34]. Tuy nhiên ở bệnh nhân
châu Phi thì tỉ lệ này có thể thấp hơn vì sẹo lồi thường có tỉ lệ cao hơn ở
quần thể người châu Phi [35].

Sẹo lồi chỉ có ở người và có thể được mô tả là quá trình hình thành
bất thường và lắng đọng collagen quá mức lan ra vượt quá bờ tổn thương
ban đầu [5]. Các vị trí thường bị sẹo lồi gồm vùng ngực, lưng, vai và tai.
Trên lâm sàng, sẹo lồi có thể đau, ngứa, bỏng rát hoặc gây hạn chế cử động
[35] (hình 15.5).

Mô học cho thấy sẹo có lớp bì bình thường với các sợi collagen sắp
xếp ngẫu nhiễn và lỏng lẽo. Cả sẹo lồi và sẹo phì đại đều có collagen nhiều
và dày hơn được kéo căng và sắp xếp trên cùng một mặt phẳng của thượng
bì. Có thể thấy đảo sợi collagen lớp bì, các mạch máu nhỏ và nguyên bào
sợi ở trong sẹo lồi và sẹo phì đại [36]. Sinh bệnh học của sẹo tăng thể tích
liên quan đến quá trình lắng đọng quá mức của collagen và sự giảm hoạt
động của enzyme collagenase (enzyme phân hủy collagen) [34].

Trong khi đó, sẹo trứng cá lõm được chia thành 3 loại khác nhau
theo Jacob: ice pick, rolling và boxcar. Sẹo ice pick là loại sẹo lõm phổ biến

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
204
nhất ở bệnh nhân mụn trứng cá [37]. Đôi khi rất khó phân loại sẹo trên
mặt của bệnh nhân, thậm chí đối với cả chuyên gia. Sinh bệnh học của tất
cả các loại sẹo lõm trên đều có liên quan đến sự tăng hoạt động của colla­
genase và thiếu hụt sự lắng đọng collagen [34].

Điều trị sẹo trứng cá có thể là một trong những thủ thuật thẩm mỹ
khó nhất hiện nay [38]. Khó khăn trong điều trị chỉnh sửa các tổn thương
gây ra bởi mụn trứng cá viêm nặng là tổn thương có sự liên quan đến
thượng bì, bì và lớp mỡ bên dưới. Mục tiêu điều trị đặt ra nên là cải thiện
càng nhiều càng tốt hơn là đặt mục tiêu cải thiện hoàn toàn [39]. Sự lựa
chọn các thủ thuật phẫu thuật và nội khoa sẽ được thảo luận trong phần
điều trị sẹo. Các thủ thuật này được tóm tắt trong bảng 15.2.
HÌNH 15.5 sẹo trứng cá
ở giai đoạn muộn đã có
những thay đổi xơ hóa.
Điều trị sẹo tăng thể tích
Bôi và tiêm steroid

Steroid là một trong những lựa chọn phổ biến để điều trị sẹo lồi và
sẹo phì đại [40]. Đáp ứng lâm sàng với steroid rất khác nhau vì steroid có
thể được dùng ở dạng bôi có hoặc không có gây bít tắc.

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
205
Sẹo tăng thể tích
Sẹo phì đại
Sẹo lồi
Bôi hoặc tiêm steroids, tiêm ste­
roid kết hợp với 5-FU, băng ép
silicone, laser xung nhuộm màu
(PDL)
Sẹo lõm
Sẹo ice pick
Sẹo boxcar
Sẹo rolling
Kỹ thuật CROSS, cắt sẹo bằng dụng
cụ bấm
Bấm nâng sẹo hoặc ghép da (sẹo
boxcar nhỏ), cắt đáy sẹo (sẹo roll­
ing), lăn kim, peel hóa chất, filler
da, laser tái tạo bề mặt xâm lấn và
không xâm lấn.
BẢNG 15.2
Phân loại sẹo trứng cá và đề xuất điều trị ở bệnh nhân da tối màu
Tác dụng phụ có thể gặp khi bôi steroid đã được biết rõ và gồm giãn mạch,
bầm tím, teo da, đau hoặc thay đổi sắc tố [41]. Có một cách sử dụng steroid
khác đó là tiêm vào tổn thương và phương pháp này trong nhiều năm nay
vẫn là lựa chọn điều trị hàng đầu (first line) đối với sẹo lồi và sẹo phì đại.

Để làm phẳng sẹo lồi, có thể sử dụng triamcinolone acetonide (TAC)
nồng độ từ 10-20 mg/cc để tiêm vào sẹo. Có thể tiêm lặp lại mỗi 2-4 tuần
[6]. Trong kĩ thuật tiêm steroid trong tổn thương, có thể cần phải tiêm
nhiều lần với khoảng cách giữa các lần tiêm từ 1 đến vài tháng để đạt được
kết quả cuối cùng và hạn chế sẹo bị teo quá mức.

Phương pháp tiêm steroid cũng có thể được sử dụng để gây teo
vùng sẹo bị chỉnh sửa quá mức bằng filler vĩnh viễn. Các tác dụng phụ
khác của tiêm steroid gồm hoại tử, dị ứng, bầm tím, tăng hoặc giảm sắc tố,
đau tại chỗ tiêm, và giãn mạch. Trong các biến chứng trên thì giảm sắc tố
là biến chứng đáng lo ngại nhất đối với các bệnh nhân da màu. Có thể hạn
chế biến chứng giảm sắc tố bằng cách sử dụng lượng steroid tối thiểu, lựa
chọn tiêm thử ở một số tổn thương, và thiết lập khoảng cách điều trị ít
nhất 4 tuần. Việc lựa chọn các tổn thương ở những vùng ít bị để ý cho lần
điều trị đầu tiên còn là cách lí tưởng để quan sát đáp ứng của da với nồng
độ steroid được tiêm.

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
206
Tiêm phối hợp 5-FU và steroid vào tổn thương

Các bằng chứng y học cập nhật ủng hộ cho việc tiêm phối hợp 5-flu­
orouracil (5-FU) với corticoids nhằm đạt được hiệu quả điều trị và làm
giảm tác dụng phụ của steroid như đã đề cập trước đó [40]. Phương pháp
phối hợp này làm tăng hiệu quả điều trị so với phương pháp laser xung
nhuộm màu [42] và phương pháp cắt khâu sẹo + tiêm steroids [43]. Nồng
độ các chất trong công thức phối hợp này có thể đạt được bằng cách trộn
TAC 4 mg (0.1 ml TAC 40 mg/ml) với 5-FU 45 mg (0.9 ml 5-FU 50 mg/ml)
[44]. Có thể sử dụng phương pháp này sau phẫu thuật để dự phòng sẹo lồi
[40].
Băng ép silicone

Băng ép silicone là một lựa chọn điều trị khác đối với sẹo lồi và hạn
chế sự lan rộng của sẹo lồi. Phương pháp này rất an toàn đối với người có
kiểu da tối màu, mặc dù hiệu quả điều trị rất khác nhau. Kết quả thu được
tùy thuộc vào mức độ làm ẩm hoặc gây bít tắc. Áp lực, nhiệt độ, gia tăng
áp lực oxy, các thành phần tĩnh điện và hiệu ứng miễn dịch là các những lý
do khác cho việc sử dụng phương pháp băng ép silicone. Các báo cáo hiện
nay về hiệu quả điều trị của phương pháp này khá mâu thuẫn nhau [5].

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, sự cải
thiện mức độ ngứa, đau và độ mềm đã được báo cáo, nhưng lại không có
sự thay đổi về sắc tố cũng như mức độ gồ của sẹo được quan sát thấy [45].
Một bài viết tổng quan khác đã cho rằng mặc dù tác dụng phụ của phương
pháp này hiếm khi xảy ra nhưng các tác dụng phụ vẫn có thể gặp gồm
ngứa, viêm da tiếp xúc, ngâm ướt, nứt da, khô da và hôi [5].
Việc sử dụng băng ép silicone có thể không phù hợp với sẹo ở mặt vì sẽ
bị để ý khi mang ra đường. Do đó, phương pháp này tốt nhất nên được
sử dụng ở vùng ngực hoặc lưng, đây là những vùng có thể dễ dàng che lại
bằng quần áo. Một vấn đề khác của phương pháp này đó là hầu hết các ng­
hiên cứu ủng hộ việc sử dụng phương pháp này trong giai đoạn sớm của
quá trình tạo sẹo hơn là trong giai đoạn sẹo muộn.
Laser xung nhuộm màu (PDL)

Hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng PDL đã được chứng minh ở trên đối
tượng bệnh nhân có tone màu da sáng. Với những cải tiến công nghệ của
các thiết bị laser (công nghệ lọc tia và làm mát thượng bì) và sự điều chỉnh
quy trình điều trị ở người da tối màu đã cho phép sử dụng PDL trong

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
207
điều trị những ca bệnh khó. Có thể sử dụng PDL với mật độ năng lượng
tương đối thấp (4.5-5.0 J/cm2, spotsize 10 mm) để điều trị sẹo lồi và sẹo
phì đại với khoảng cách điều trị là 2 tháng [46]. Tác dụng phụ phổ biến
nhất khi sử dụng PDL để điều trị các tổn thương mạch máu và sẹo ở người
da đen là xuất hiện tăng sắc tố (PIH) thoáng qua [47] (hình 15.6).
HÌNH 15.6 Bệnh nhân với sẹo ice pick
Điều trị sẹo ice pick
Kỹ thuật tái cấu trúc sẹo bằng hóa chất

Tái cấu trúc sẹo bằng hóa chất (CROSS) là phương pháp bôi tại chỗ
TCA 100% vào sẹo ice pick bằng tăm gỗ nhọn. Điểm cuối lâm sàng của
phương pháp này là đạt được mức độ frosting (thường trong vòng 10
giây), thực hiện thủ thuật mỗi 1-3 tháng. Đây là kỹ thuật không đòi hỏi
nhiều dụng cụ nhưng lại đạt hiệu quả điều trị cao [48].

Khunger và các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu vào năm 2011
chứng minh tính an toàn của phương pháp này trên 30 bệnh nhân có phân
loại da theo Fitzpatrick là type IV và V, những bệnh nhân này trước đó
được sử dụng hydroquinone 4% mỗi sáng và tretinoin 0.025% mỗi tối.
Thủ thuật được lặp lại mỗi 2 tuần với tổng số lần điều trị là 4 lần. Trên
70% bệnh nhân đạt kết quả rất tốt; có 2 bệnh nhân bị giảm sắc tố thoáng
qua và 1 bệnh nhân bị tăng sắc tố [49].
Cắt sẹo bằng dụng cụ bấm

Đây là phương pháp phẫu thuật loại bỏ sẹo và thay thế nó bằng sẹo
mới ít bị để ý hơn. Những sẹo mới này có thể sẽ được tiếp tục điều trị bằng
laser tái tạo bề mặt để cải thiện thêm tính thẩm mỹ [50].

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
208
Chúng ta nên nhớ rằng những bệnh nhân châu Phi thường có xu hướng
hình thành sẹo lồi, do đó các bác sĩ cần phải theo dõi bệnh nhân đầy đủ.
Cần phải nhớ các chiến lược điều trị sẹo lồi như đã đề cập trước đó.
Điều trị các loại sẹo lõm khác
Ghép da và nâng sẹo bằng dụng cụ bấm (đối với sẹo boxcar nhỏ)

Ghép da bằng dụng cụ bấm là phương pháp được điều chỉnh từ kỹ
thuật cắt sẹo bằng dụng cụ bấm. Mảnh da hiến thường được lấy từ vùng
sau tai. Đây là kỹ thuật phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật
viên. Nâng sẹo bằng dụng cụ bấm là kĩ thuật trung hòa giữa phương pháp
cắt sẹo và ghép sẹo bằng dụng cụ bấm. Trong phương pháp này, sẹo sẽ
được bấm bằng dụng cụ sinh thiết, sau đó được nâng lên và cố định ngang
mức với bề mặt da xung quanh [50]. Cũng giống với tất cả các thủ thuật
xâm lấn khác, thủ thuật này có thể để lại sẹo và cần phải thảo luận với
bệnh nhân về vấn đề này trước khi tiến hành thủ thuật (hình 15.7)
HÌNH
15.7
Bệnh nhân với
sẹo trứng cá
dạng ice pick
và boxcar
Cắt đáy sẹo (đối với sẹo rolling)

Sẹo rolling thường bị neo giữ bởi các bó xơ từ lớp bì hoặc hạ bì.
Cắt đáy sẹo là kỹ thuật sử dụng đầu kim để cắt và giải phóng các bó xơ và
tạo thành cục máu đông tại vùng điều trị nhằm giải phóng mô sẹo. Có thể
cần phải điều trị nhiều lần để đạt được kết quả như mong muốn. Các biến
chứng có thể gồm bầm tím, chảy máu và nhiễm trùng; nên thực hiện kỹ
thuật này khi tình trạng mụn trứng cá của bệnh nhân đã ổn định để

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
209
tránh tái hoạt mụn trứng cá. Mốt số tác giả đề xuất sử dụng filler da để
nâng lớp bì mà không hình thành máu đông [50].
Peel hóa chất

Khác với những gì chúng ta bàn luận trong phần PIH, để điều trị
sẹo lõm trứng cá cần phải tác động đến lớp bì. Điều này khiến những bệnh
nhân có da tối màu có nguy cơ cao bị PIH. Có thể sử dụng kem bôi hydro­
quinone vài tuần trước khi tiến hành thủ thuật để hạn chế xuất hiện PIH.
Nên phối hợp peel gel glycolic acid 70% kết hợp bôi TCA 25% đè lên lớp
gel tại mỗi một sẹo lõm. Lớp frosting sẽ xuất hiện, tuy nhiên không nên
để lớp này xuất hiện hoàn toàn mà chỉ cần để acid tác dụng trong khoảng
2-4 phút trước khi trung hòa mặt bằng dung dịch sodium bicarbonate 1%
[30].
Lăn kim

Lăn kim là kĩ thuật cho phép bác sĩ da liễu có thể tạo ra nhiều vết
đâm kim hồi phục nhanh, kích thích sự sản xuất collagen và elastin thông
qua phản ứng lành vết thương. Các tác dụng phụ như PIH và nhiễm trùng
ít xảy ra do thượng bì vẫn còn nguyên vẹn [51]. Thủ thuật lăn kim thường
được thực hiện bằng dụng cụ gọi là Dermaroller (cây lăn kim), hầu hết các
hướng dẫn đều đề xuất lăn dụng cụ lăn kim từ 4 đến 6 hướng khác nhau ở
trên vùng điều trị. Có thể tiến hành lăn kim mỗi 6 tuần và thủ thuật này an
toàn đối với những bệnh nhân da tối màu [52]. Một vài quy trình lăn kim
ở bệnh nhân type da VI và V phối hợp lăn kim với peel hóa chất, trong đó
peel hóa chất được thực hiện mỗi 6 tuần trong khoảng thời gian nghỉ giữa
các lần lăn kim. Kết quả thu được tốt hơn so với chỉ lăn kim một mình mà
không hề làm tăng nguy cơ bị PIH [53].
Filler da

Đối với những bệnh nhân có số lượng sẹo rất ít, có thể lựa chọn
phương pháp làm đầy thể tích để điều trị sẹo trứng cá. Trong thập kỉ qua,
chúng ta đã chứng kiến sự ra đời của rất nhiều loại filler có thể tiêm khác
nhau gồm collagen người, polylactic acid và hyaluronic acid là những loại
filler tác dụng ngắn và nhiều loại filler tác dụng lâu dài như silicone (tái
xuất hiện) và các loại polyacrylamides. Những chất filler này có thể khác
loài, cùng loại, tự thân hoặc tổng hợp [54]. Đối với những bệnh nhân chỉ có
một vài vết sẹo thì phương pháp chỉnh sửa bằng tiêm filler chứa hyaluron­
ic acid có thể là phương pháp phù hợp nhất. Đối với những bệnh nhân này
nên tránh việc chỉnh sửa quá mức.

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
210

Hầu như không có nghiên cứu nào đặc biệt đánh giá việc sử dụng
chất filler ở bệnh nhân da màu. Tính an toàn và việc sử dụng Restylane
(Galderma Laboratories), hyaluronic acid đã được nghiên cứu off-label
(nghiên cứu sử dụng thuốc không theo kê đơn) trên những bệnh nhân có
phân loại da theo Fitzpatrick type IV đến VI theo từng trường hợp riêng
lẻ. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có tác dụng phụ thoáng qua hoặc
vĩnh viễn ở các đối tượng tham gia nghiên cứu. Nếu thực hiện đúng kĩ
thuật tiêm thì những bệnh nhân có phân loại da type IV đến VI theo Fitz­
patrick có thể được điều trị hiệu quả bằng phương pháp này [55].
Laser vi điểm xâm lấn và không xâm lấn

Khi sử dụng laser và ánh sáng trong điều trị sẹo trứng cá, thì những
bệnh nhân da tối màu sẽ có nguy cơ bị tác dụng phụ cao hơn do sự hấp thu
năng lượng đồng thời của lượng lớn melanin ở lớp đáy thượng bì. Những
tác dụng phụ này gồm mất sắc tố vĩnh viễn, thay đổi cấu trúc da, sẹo và teo
da tại chỗ. Ngoài ra, melanin thượng bì còn hấp thu năng lượng cạnh tranh
do đó làm giảm tổng năng lượng của laser và ánh sáng khi tiếp cận đến các
tổn thương ở lớp bì.

Khi điều trị bệnh nhân da tối màu thì bắt buộc chúng ta phải xem
xét điều chỉnh mức năng lượng cũng như bước sóng phù hợp. Mức năng
lượng nên được cài đặt ở chế độ bào tồn, sử dụng ngưỡng năng lượng tối
thiểu cần thiết để đạt được hiệu mong muốn lên mô da ở mỗi bệnh nhân.
Nên bắn kiểm tra tại một điểm trước khi tiến hành điều trị toàn bộ khuôn
mặt. Khi điều trị ở bệnh nhân da tối màu, thà là sử dụng năng lượng dưới
ngưỡng còn hơn là gây tổn thương nhiệt quá mức. Tất cả những lí do trên
khiến cho việc điều trị ở người da tối màu khó có thể đạt được hiệu quả
lâm sàng như mong muốn [56,57]. Hệ số hấp thụ của melanin sẽ giảm
theo cấp số nhân khi bước sóng tăng lên [58]. Do đó, để tạo ra hệ thống
laser an toàn hơn thì cần phải sử dụng bước sóng ít bị hấp thu bởi melanin
nội sinh nhưng vẫn đạt được hiệu quả như mong muốn [59].

Tái tạo bề mặt bằng laser có thể là một cách tiếp cận hiệu quả để cải
thiện tình trạng sẹo lõm ở bệnh nhân có kiểu da tối màu. Một số tài liệu đã
báo cáo về tính an toàn lâu dài trong việc sử dụng laser CO2 năng lượng
cao chế độ quét và xung hoặc laser xung ngắn và xung dài Er: YAG để điều
trị ở những bệnh nhân da tối màu [60]. Laser vi điểm ưu thế hơn so với
laser không vi điểm truyền thống trong điều trị ở người có kiểu da tối màu
do trong laser vi điểm lớp thượng bì vẫn còn nguyên vẹn cho phép thời
gian phục hồi nhanh hơn và giảm thiểu tối đa tác dụng phụ [33].

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
211

Tái tạo bề mặt bằng laser CO2 vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị
sẹo trứng cá ở mặt với sự cải thiện đáng kể trên lâm sàng cũng như mô
học. Sử dụng laser CO2 trong tái tạo bề mặt còn mang lại thêm lợi ích khác
nữa đó là làm săn chắc collagen thông qua tác dụng nhiệt lên các sợi col­
lagen ở lớp bì. Để hạn chế tối đa nguy cơ bị tác dụng phụ, tốt nhất là tránh
bắn trùng lặp hoặc bắn trùng lặp laser lên cùng một vị trí. Nếu bệnh nhân
có sẹo ở vùng ngực hoặc cổ thì nên tránh tái tạo bề mặt ở những vùng này
do quá trình tái tạo thượng bì diễn ra chậm (vì những vùng này có tỉ lệ
các đơn vị nang lông- tuyến bã thấp) và nguy cơ để lại sẹo cao [60]. Độ dài
bước sóng của laser CO2 là 10600 nm và chromophore (mục tiêu hấp thụ)
của nó là nước nội bào và ngoại bào. Nguy cơ tăng sắc tố có thể gặp ở tất
cả các phân loại da khi bắn laser CO2, tuy nhiên tỉ lệ này cao hơn ở những
người có tone màu da tối [61].

Laser Er: YAG có thể tạo ra hiệu quả điều trị tương tự như laser CO2
trong khi có thể giảm tỉ lệ biến chứng. Trong laser Er: YAG, bước sóng phát
ra được được thiết kế để hấp thu một cách hiệu quả và nông trên bề mặt,
đồng thời độ rộng xung ngắn giúp hạn chế mức độ hoại tử nhiệt. Do đó, sử
dụng laser Er: YAG có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm đỏ da sau điều
trị, và giảm nguy cơ bị mất sắc tố [62, 63]. Tác dụng phụ phổ biến nhất sau
tái tạo bề mặt bằng laser là tăng sắc tố thoáng qua và tỉ lệ của biến chứng
này là 1/3 trên tất cả các bệnh nhân. Điều quan trọng cần phải lưu ý là tỉ lệ
của biến chứng này sẽ tăng đến 68%-100% ở những bệnh nhân có phân
loại da tối màu [64].

Một nghiên cứu ở Hàn Quốc được tiến hành chỉ trên đối tượng
bệnh nhân da tối màu (có phân loại da theo Fitzpatrick từ III-V) để đánh
giá hiệu quả mô học và lâm sàng của laser Er: YAG xung dài trong điều trị
sẹo lõm trứng cá. Trong nghiên cứu này, 35 bệnh nhân sẹo lõm được điều
trị với laser xung dài Er: YAG. Sau điều trị có 10 bệnh nhân (36%) đạt kết
quả rất tốt, 16 bệnh nhân (57%) đạt kết quả tốt, và 2 bệnh nhân (7%) đạt
kết quả khá. Đỏ da xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân sau điều trị laser và có
15 bệnh nhân (54%) đỏ da kéo dài trên 3 tháng. PIH xuất hiện ở 8 bệnh
nhân (29%). Tuy nhiên, biến chứng tăng sắc tố nhạt dần và biến mất trong
vòng 3 tháng. Không có bệnh nhân nào bị sẹo, nhiễm trùng hoặc viêm da
tiếp xúc. Kết quả nghiên cứu này đã chỉ ra rằng tái tạo bề mặt bằng laser
Er: YAG xung dài có thể là lựa chọn điều trị hiệu quả và an toàn khi điều trị
sẹo lõm ở những bệnh nhân da tối màu type III-V [65]. Vì không có bất kì
số liệu nào về điều trị laser này ở bệnh nhân châu Phi nên cần phải tiến

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
212
hành nhiều nghiên cứu trước khi cân nhắc đưa ra lựa chọn điều trị phù
hợp cho những bệnh nhân da tối màu.

Điểm lưu ý đặc biệt quan trọng là cần phải tránh nắng nghiêm ngặt
và luôn sử dụng chống nắng phổ rộng trước và sau điều trị [66]. Có thể
sử dụng một số thuốc bôi trước khi tiến hành thủ thuật để làm tăng hiệu
quả sau điều trị thông qua tác dụng làm giảm nguy cơ bị PIH. Có nhiều ý
kiến trái chiều liên quan đến việc điều trị tiền thủ thuật với hydroquinone,
tretinoin hoặc glycolic acid để làm giảm tỉ lệ tăng sắc tố sau tái tạo bề mặt
bằng laser xâm lấn ở tất cả các phân loại da [67]. Tuy nhiên, sử dụng thuốc
bôi tretinoin, hydroquinone, và steroid nhẹ được cho là bước chăm sóc
quan trọng sau thủ thuật laser, đặc biệt là ở bệnh nhân da tối màu [65].
Retinoic acid có tác dụng làm tăng tốc độ tái tạo thượng bì và làm giảm tỉ
lệ sản xuất melanin sau khi giai đoạn đầu của quá trình lành vết thương
diễn ra hoàn tất [68]. Đối với người da tối màu, thì dù retinoic acid có thể
không thực sự làm giảm tỉ lệ PIH sau điều trị nhưng nó có thể làm giảm độ
nặng và thời gian tồn tại của biến chứng này.

Một phương pháp tiếp cận khác là sử dụng công nghệ laser không
xâm lấn mới hơn mà có thể vừa làm tăng hiệu quả vừa tăng mức độ an
toàn khi điều trị ở bệnh nhân có kiểu da tối màu. Loại laser này có tỉ lệ
thay đổi sắc tố thấp hơn khi so sánh với các công nghệ laser xâm lấn do đó
càng thuyết phục hơn khi lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân có kiểu da
tối màu. Các loại laser này ít gây tổn thương quá mức, hạn chế được các
tác dụng phụ (PIH, thời gian phục hồi) tuy nhiên lại không hiệu quả bằng
laser xâm lấn và cần điều trị nhiều lần hơn [64]. Đặc biệt, bệnh nhân sẽ
được điều trị vài lần với khoảng cách điều trị là một tháng. Các loại laser
không xâm lấn này có thể tạo ra các tổn thương nhiệt có kiểm soát ở lớp
bì, rồi gây viêm, tăng điều hòa cytokine, và tăng sinh nguyên bào sợi để
giúp cải thiện sẹo.

Ly giải quang nhiệt vi điểm là một khái niệm mới gần đây được giới
thiệu và thảo luận vào năm 2004 [69]. Đây là một trong những công nghệ
mới nhất được ứng dụng để tái tạo bề mặt và điều trị sẹo lõm ít nguy cơ
bị tác dụng phụ [64]. Thiết bị này tạo ra các cột tổn thương nhiệt ở lớp bì
gọi là vùng điều trị vi điểm (MTZ) nơi có sự hoại tử lớp thượng bì tại chỗ
và sự biến tính của các sợi collagen. Quá trình lành thương diễn ra nhanh
nhờ các tế bào lớp bì và thượng bì ở vùng mô nguyên vẹn xung quanh mỗi
vùng MTZ. Do thiết bị này vẫn để lại những vùng da lành thay vì bốc hơi
toàn bộ nên nhìn chung ít biến chứng hơn so với laser CO2 [70].

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
213
Một nghiên cứu trên 53 bệnh nhân (Fitzpatrick I-V) được điều trị sẹo lõm
mức độ nhẹ đến trung bình bằng laser vi điểm erbium-doped 1550 nm
với liệu trình vài lần bắn. Quá trình đánh giá mù đôi dựa vào hình ảnh cho
thấy 91% bệnh nhân có sự cải thiện 25%-50% sau 1 lần điều trị, trong khi
đó 87% bệnh nhân trải qua 3 lần điều trị có sự cải thiện 51%-75%. Các
yếu tố tuổi, giới tính và phân loại ánh sáng da (I-V) không thay đổi kết quả
và kết quả điều trị được duy trì sau 6 tháng theo dõi [71].

Alajlan và Alsuwaidan đã công bố một nghiên cứu hồi cứu được
tiến hành ở Ả Rập vào năm 2011, trong nghiên cứu này họ đã so sánh 45
bệnh nhân bị sẹo lõm được điều trị bằng laser erbium fiber vi điểm không
xâm lấn (NAF) 1550 nm với 37 bệnh nhân được điều trị bằng laser CO2
vi điểm xâm lấn (AF). Tất cả các bệnh nhân đều có phân loại da theo Fitz­
patrick từ III-V, khoảng cách điều trị của NAF là mỗi tháng (số lần điều trị
trung bình: 5 lần) và khoảng cách điều trị của AF là mỗi 2 tháng (thời gian
điều trị trung bình: 2,5 lần), các bệnh nhân bắt đầu được sử dụng kem làm
trắng chứa hydroquinone tại thời điểm giữa của quá trình điều trị. Thông
thường, những bệnh nhân có sẹo lõm sâu hơn thường được điều trị với AF
hơn là NAF. Quá trình đánh giá thông qua sự cải thiện trên hình ảnh, mức
độ hài lòng của bệnh nhân, và tác dụng phụ. Kết quả nghiên cứu như sau:
mức độ cải thiện và thang điểm hài lòng của bệnh nhân giống nhau giữa
hai nhóm, kem bôi hydroquinone cho thấy làm giảm đáng kể mức độ PIH
và chỉ có 1 bệnh nhân được điều trị bằng AF có PIH thoáng qua và biến
chứng này biến mất trong vòng 3 tháng [72]. Thêm một lần nữa, chúng ta
không có bất kì số liệu nào về sử dụng các loại laser này ở người châu Phi,
do đó đây không phải là khuyến cáo điều trị sẹo trên những đối tượng này
(hình 15.8).
Lưu ý riêng về mụn trứng cá ở người da tối màu

Mụn trứng cá dạng nang nốt thường ít phổ biến ở người châu Phi
so với người da trắng và người Hispanic. Kết luận này đã được báo cáo
trong rất nhiều cuộc khảo sát [1,12,73]. Các nghiên cứu cũng đã phát hiện
ra rằng isotretinoin được sử dụng ít phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi so
với người da trắng [74]. Từ năm 1990 đến 1997 có khoảng 35 triệu lượt
bệnh nhân đến khám bác sĩ da liễu để được điều trị mụn, và isotretinoin
đa được kê trong khoảng 5.8 triệu (17%) lượt khám. Tỉ lệ đi khám mụn
trứng cá bình quân của người da trắng gấp 2.3 lần so với người da đen và
tỉ lệ người da trắng được kê thuốc isotretinoin khi đi khám cao gấp 1.8 lần
so với người da đen [75].

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
214
HÌNH 15.8 mụn trứng cá do dùng sáp tóc ở vùng trán. Nếu không tìm ra
được nguyên nhân làm nặng thêm tình trạng mụn hoạt động thì hiệu quả
điều trị các hậu quả của mụn sẽ bị giảm.

Mụn trứng cá dạng nang nốt thường đeo bám bệnh nhân vì dạng
này dễ để lại sẹo. Sử dụng retinoid hệ thống như isotretinoin là một lựa
chọn điều trị đối với tình trạng mụn trứng cá dạng nang, nốt ở bệnh nhân
[6]. Cho đến bây giờ, các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng isotretinoin ở
người da màu là tương đối thấp [74]. Điều trị sớm bằng isotretinoin cho
bệnh nhân da màu bị mụn trứng cá vừa và nhẹ có thể được điều chỉnh
trong một số trường hợp như là cách để làm giảm nguy cơ hình thành PIH
và sẹo lồi [76]. Khô da là tác dụng phụ thường thấy của isotretinoin và đều
này đặc biệt quan trọng ở người da màu vì khô da có thể gây ra PIH. Có thể
sử dụng corticosteroid bôi và dưỡng ẩm để làm giảm tác dụng phụ này [6].

Như đã bàn luận trước đó, điều trị mụn trứng cá sớm và triệt để cho
bệnh nhân da đen có thể làm giảm nguy cơ PIH và sẹo. Mục tiêu là thực
hiện điều trị theo phương pháp an toàn, không gây kích ứng da cho bệnh
nhân. Hiện đang có một vài chiến lược điều trị có thể áp dụng cho người
da đen hiện nay (bảng 15.3).

Chương 15: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi
215
Bảng 15.3 Mục tiêu điều trị mụn trứng cá ở bệnh nhân da đen
1. Điều trị triệt để dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng mụn trứng cá
hiện tại
2. Giảm thiểu nổi thêm sang thương mụn mới
3. Giảm nguy cơ bị PIH và sẹo lồi
4. Tối đa hóa khả năng dung nạp của bệnh nhân
5. Điều chỉnh kỳ vòng của bệnh nhân về thời gian điều trị
6. Xác định và tránh sử dụng các sản phẩm mỹ phẩm gây mụn (ví dụ
như mụn do dùng sáp tóc)
Tóm tắt

Trong điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân người châu Phi, thì dự
phòng mụn trứng cá là chìa khóa. Trong khi sự tồn tại sắc tố sâu đóng vai
trò trong các trường hợp PIH ở người châu Phi thì tất cả các yếu tố góp
phần tạo thành sẹo lại không được biết đến. Các bệnh nhân da đen có nguy
cơ cao bị PIH, sẹo lõm, sẹo phì đại và sẹo lồi.

Lựa chọn điều trị PIH và sẹo do trứng cá cần phải được cân nhắc
đến nhiều yếu tố: giá cả, mức độ tổn thương, mục tiêu của bác sĩ, mong
muốn của bệnh nhân, tác dụng phụ có thể, và ảnh hưởng của tình trạng
bệnh lên tình cảm và tâm sinh lý của bệnh nhân. Các tác dụng phụ cần
phải được cân đo với lợi ích, đặc biệt là ở những người da đen do họ có xu
hương dễ bị tác dụng phụ hơn khi điều trị sẹo trứng cá. Theo dõi sát bệnh
nhân, nhấn mạnh việc cần phải tuân thủ việc không sử dụng các sản phẩm
mỹ gây kích ứng da, không tạo cồi mụn và các sản phẩm chăm sóc tóc sẽ
góp phần mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn.

Quan trọng nhất là cần phải có sự đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh
nhân về mục tiêu điều trị thực tế. Vì sẹo trứng cá là một trong những vấn
đề khó điều trị nhất, đặc biệt là ở bệnh nhân da đen. Mục tiêu thường
được đặt ra đó là đạt được sự cải thiện chứ không phải là điều trị hoàn
toàn sẹo mụn.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
216
16
Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
Daniele Innocenzi, Ilaria Proietti, Concetta Potenza, Patrick M. Zito,
và Kenneth R. Beer
GHI NHỚ

• Sẹo do trứng cá là một vấn đề rất căng thẳng và khó khăn cho
cả bác sĩ và bệnh nhân. Sẹo do mụn trứng cá có rất nhiều loại khác nhau
và mỗi loại sẹo cần một chiến lược điều trị khác nhau. Loại sẹo thường
gặp nhất là sẹo lõm. Các dạng sẹo khác gồm sẹo tăng và giảm sắc tố, sẹo
phì đại, sẹo lồi và các lỗ dò dưới da. Để điều trị sẹo trứng cá, cần phải
nắm vững kiến thức về sinh bệnh học và giải phẫu của mỗi loại sẹo. Mặc
dù có cơ chế sinh bệnh học cổ điển giống nhau, nhưng sự tiến triển và
mức độ viêm trên lâm sàng có thể khác nhau giữa các bệnh nhân tùy
theo phân loại da ánh sáng của họ. Cần phải đánh giá được hình thái
học của sẹo và thiết kế phương án điều trị theo hình thái đánh giá được.

• Liệu pháp điều trị cần phải phản ánh được các đặc điểm của
bệnh nhân như độ tuổi, giới tính, trạng thái dậy thì, lối sống, động lực
và các bệnh đi kèm. Sẹo trứng cá có thể ảnh hưởng xấu đến tâm lý và
đời sống xã hội cũng như các mối quan hệ của bệnh nhân.

• Gần đây, sự ra đời của các kỹ thuật mới cũng như sự cải tiến
của các phương pháp điều trị cũ đã khiến vấn đề vốn cứng đầu trở nên
có thể giải quyết được. Lựa chọn điều trị cũng như phác đồ điều trị sẹo
trứng cá đã được khảo sát cẩn thận và các nghiên cứu hệ thống cũng
đã được thực hiện. Sự ra đời của laser vi điểm là một trong những công
cụ điều trị sẹo trứng cá quan trọng nhất. Tùy thuộc vào tỉ lệ phần trăm
diện tích mặt bị sẹo nhiều hay ít mà có thể điều chỉnh quy trình điều trị
cho phù hợp với mỗi trường hợp.

• Hiện có rất nhiều phương pháp điều trị sẹo trứng cá mới gồm
các công nghệ tái tạo bề mặt mới, kỹ thuật laser và các phẫu thuật có
thể có trong tương lai. Có rất nhiều thiết bị phẫu thuật và

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
217
thẩm mỹ nội khoa mang lại hiệu quả trong điều trị sẹo trứng cá. Hầu
hết các kỹ thuật này đều có thể được thực hiện trong một lần điều trị
nhưng thường cần phải điều trị nhiều lần.
Giới thiệu

Sẹo có thể xuất hiện do bất kì loại mụn trứng cá nào (không liên
quan đến bệnh mụn trứng cá dạng nang nốt) nhưng rất khác nhau về độ
nặng và kéo dài cho đến khi được điều trị hiệu quả. Sẹo trứng cá với các
mức độ khác nhau xuất hiện trên 95% bệnh nhân bị mụn trứng cá [1,2].

Sẹo trứng cá có thể đặc biệt tồi tệ và thậm chí có thể đưa đến ý
tưởng tự sát cho bệnh nhân [3]. Do đó cần phải can thiệp điều trị để hạn
chế sẹo, tránh tác động kéo dài của nó lên thể chất và cảm xúc của bệnh
nhân. Điều trị triệt để mụn trứng cá có thể dự phòng biến chứng sẹo [3-5].
Một khi đã xuất hiện sẹo, cả bệnh nhân và bác sĩ sẽ phải cân nhắc để lựa
chọn các phương án điều trị có sẵn để cải thiện bề mặt da.

Theo Fulton, điều trị sẹo trứng cá “có thể là một trong những thủ
thuật điều trị thẩm mỹ khó nhất” [6]. Thật sự rất khó có thể đạt được sự
chỉnh sửa hoàn toàn sự phá hủy mô gây ra bởi các tổn thương mụn viêm
nặng, các tổn thương này có thể phá hủy thượng bì, lớp bì và cả lớp mỡ
bên dưới. Nên đặt mục tiêu chính khi điều trị là cải thiện được càng nhiều
càng tốt hơn là có thể đạt được sự chỉnh sửa hoàn toàn.
Tính phức tạp trong điều trị

Mụn trứng cá là vấn đề thường gặp ở tất cả các dân tộc trên thế giới.
Bệnh lý này thường xuất hiện ở bệnh nhân trẻ, trung niên ở mọi phân loại
da, từ da trắng đến người da nâu hoặc đen (trong đó 95%-100% là nam
16-17 tuổi và 83%-85% là nữ từ 16-17 tuổi) [7].

Mụn trứng cá thường kéo dài cho đến tuổi trưởng thành và trong
một nghiên cứu gần đây ở những người trên 25 tuổi cho thấy có ít nhất 3%
nam và 12% nữ bị mụn trứng cá nhẹ [8]. Trong những năm gần đây, các
tài liệu y văn cũng đã công nhận yếu tố chủng tộc và dân tộc cũng là những
yếu tố cần được cân nhắc đến khi điều trị mụn trứng cá. Các bằng chứng y
học hiện nay (rất là hạn chế) chỉ ra rằng có thể không có sự khác biệt căn
bản trong dịch tễ học, sinh bệnh học (Ngoại trừ mụn trứng cá pomade ở
người Mỹ gốc Phi) hay lựa chọn điều trị cơ bản giữa các phân loại da khác
nhau. Tuy nhiên vì sự khác nhau trong tiếp cận y tế của các chủng tộc và

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
218
dân tộc [10] nên kết quả từ những cuộc khảo sát như thế này cần được
phân tích kĩ lưỡng. Một số sự khác nhau chính liên quan đến biến chứng
của sẹo rất rõ- đặc biệt là khi đánh giá nguy cơ tăng sắc tố và hình thành
sẹo lồi ở những người có tone màu da tối [11,12]. Các nhà lâm sàng cần
phải nhận thức được những sự khác biệt này vì có thể cần phải kết hợp
thêm điều trị vào phác đồ điều trị chuẩn để có thể điều trị hiệu quả ở
những người da tối màu. Trong bối cảnh tỉ lệ người da đen ở Mỹ ngày
càng tăng (ví dụ: tỉ lệ người Mỹ da trắng, người không thuộc nhóm người
Hispanic ước tính sẽ giảm dần từ 70% vào năm 2003 đến 50% năm 2060)
[13], do đó những vấn đề kể trên sẽ sớm lan rộng và không còn là vấn đề
của các bác sĩ da liễu chuyên sâu về da người da đen và sẽ trở thành vấn
đề của tất cả các bác sĩ da liễu và các bác sĩ gia đình.

Đối với hầu hết bệnh nhân, mụn trứng cá vẫn là mỗi phiền toái với
những đợt bùng phát nhân mụn ẩn, mụn mủ và nốt mụn. Với những người
kém may mắn hơn thì quá trình đáp ứng viêm nặng với vi khuẩn P. acnes
có thể gây sẹo xấu vĩnh viễn. Sẹo trứng cá được ghi nhận với tỉ lệ 14% ở
nữ và 11% ở nam [14].
Lịch sử

Vào năm 1905, các phương pháp phẫu thuật đã được sử dụng để
cải thiện tình trạng sẹo do mụn trứng cá [15]. Công việc của bác sĩ da liễu
Kromayer ở đầu thập kỉ 20 [16,17] là mang lại sự cải tiến trong phương
pháp mài da, đây là phương pháp điều trị chính trong tái tạo bề mặt da
[18]. Trong 3 thập kỉ gần đây phương pháp mài da đã có nhiều cải tiến
dụng cụ, kỹ thuật và gây tê với sự xuất hiện của đầu mài bàn chải dây thép,
đầu mài kim cương, và bánh răng cưa cũng đã được sử dụng [19,20]. Năm
1941, Eller và Wolff [21] lần đầu tiên thực hiện peel phenol. Các thiết bị
máy móc được sử dụng để tái tạo bề mặt thượng bì và làm săn chắc colla­
gen lớp bì gồm laser CO2 tái tạo bề mặt [22,23] và laser Er: YAG [24] hoặc
phối hợp cả 2 loại laser này [25]. Có thể tiến hành cắt bỏ sẹo hoặc nâng sẹo
lên bằng phương pháp cắt sẹo, cắt sẹo bằng dụng cụ bấm, bấm nâng sẹo,
ghép da, ghép da bằng dụng cụ bấm và cắt đáy sẹo [26,27].

Ngoài các kĩ thuật xâm lấn thì còn rất nhiều phương pháp điều trị
sẹo trứng cá khác như tiêm collagen [28], silicone [29] hoặc mỡ, căng da
mặt [30], và lăn kim [31,32].

Các chất làm đầy vĩnh viễn mới hơn như methylmethacrylate cũng
tỏ ra có hiệu quả trong điều trị sẹo trứng cá. Các chất kích thích collagen

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
219
như Poly-L-lactic acid cũng đã được sử dụng có giới hạn trong điều trị sẹo
trứng cá [33].

Các tác giả khác nhau cũng đã cố gắng hỗ trợ điều trị sẹo trứng cá
bằng cách đề xuất các giản đồ điều trị theo từng hình thái của sẹo [34,35],
trong khi đó các tác giả khác lại sử dụng các liệu pháp liên tiếp để điều trị
các loại sẹo này.

Một số bài viết tổng quan về những phương pháp điều trị sẹo này
đã được công bố [36-40]. Tuy nhiên, tùy theo các y văn, thì kết quả điều trị
của các kĩ thuật xâm lấn đơn lẻ rất là khác nhau, hiệu quả thu được đạt từ
25 đến 81,4% [41].
Cấu trúc, chức năng và sinh bệnh học

Yếu tố đầu tiên liên quan đến sự hình thành sẹo trứng cá là mụn
trứng cá. Mụn trứng cá thông thường có thể bắt đầu hình thành với các
nhân mụn không viêm ở các đơn vị nang lông tuyến bã. Ở phần dưới của
thành nang lông, các tế bào sừng trở nên dính hơn, gây nén chặt các tế bào
sừng và làm giãn nang lông tuyến bã [42].

Hơn nữa, ở da nhiều nhân mụn, vi khuẩn Propionibacterium acnes
sẽ phát triển và khởi phát giai đoạn viêm của mụn trứng cá.

Trong những trường hợp không có biến chứng, các nhân mụn có
thể tự bung miệng để đào thải bã nhờn và các mảnh keratin và có thể tiếp
tục phát triển thành các tổn thương mụn viêm như sẩn, mụn mủ, nang
hoặc nốt, những tổn thương này có nguy cơ hình thành sẹo cao hơn (hình
16.1). Áp xe quanh nang lông xuất hiện do vỡ nang lông ở vùng dưới phễu
(yếu). Nếu áp xe nhanh chóng tạo vỏ và tiến đến lớp sừng, sau đó áp xe sẽ
bung ra trong khoảng từ 7-10 ngày mà không để lại biến chứng [43,44].
Sẹo sẽ xuất hiện khi quá trình trên diễn ra không hoàn tất hoặc bị trì
hoãn. Thất bại trong việc tạo vỏ áp xe sẽ làm quá trình viêm tiến triển
nặng và gây vỡ. Khi nang lông bị vỡ, lông, lipid, keratin, acid béo tự do và
vi khuẩn P. acnes từ bên trong thoát ra sẽ hoạt hóa cả con đường bổ thể cổ
điển và các con đường bổ thể khác, làm khuếch đại quá trình viêm [45] ở
lớp bì và gây kích ứng trong môi trường mới [46]. Do đó, có thể xuất hiện
một nhóm các nhân mụn mở hoặc các đường dò nối với nhau bằng các
đường hầm sừng hóa [46]. Quá trình viêm kéo dài của đơn vị nang lông
cũng sẽ gây tăng sản thượng bì với biểu hiện lâm sàng là sẹo ice pick [47].

Các loại sẹo khác xuất hiện tùy theo mức độ và độ sâu của quá trình
viêm hoặc sự hình thành áp xe quanh nang lông, các quá trình này có thể
mở rộng theo hướng ra xa bề mặt da. Nếu quá trình viêm ở lớp bì nặng và

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
220
không được điều trị, làm xuất hiện vảy tiết nặng kèm hoại tử nang lông,
hậu quả là gây sẹo nặng ở lớp bì. Sự ảnh hưởng đến các cấu trúc lân cận
thể hiện qua quá trình viêm dọc theo tuyến mồ hôi và sự phá hủy của lớp
mỡ dưới da. Khi xuất hiện viêm sâu và quá trình bài xuất áp xe qua da
không hoàn tất thì sẽ hình thành tổn thương mụn dạng nang và nốt [47].
Quá trình nhiễm trùng và viêm sâu liên tục của các đơn vị nang lông tuyến
bã thường sẽ đưa đến hoặc sẹo lõm (hình 16.2) hoặc sẹo tăng sản (sẹo lồi
và sẹo phì đại) [48] (hình 16.3 và 16.4). Khi sẹo trưởng thành, cùng với
sự co rút biểu mô cơ gây ra bởi quá trình lành vết thương sẽ gây lõm bề
mặt và hình thành sẹo teo hay các hố lõm. Ít phổ biến hơn, sẹo trứng cá
có thể tăng sản dày lên hình thành sẹo phì đại hoặc sẹo lồi. Một số người
có những đặc tính riêng biệt khiến họ dễ bị mắc loại sẹo này hơn so với
những người khác. Những đặc tính này gồm lịch sử gia đình, đang trong
độ tuổi từ 10 đến 30 tuổi, độ nặng và vị trí của quá trình viêm. Sự hình
thành sẹo lồi cũng thường xuất hiện ở người Mỹ gốc Phi, người Hispanic
và người châu Á hơn so với người da trắng. Sẹo lồi là sự phát triển quá
mức của mô sẹo và xuất hiện ở người da màu nhiều gấp 5 đến 16 lần so
với người da trắng [2].

Nếu mụn trứng cá chỉ giới hạn ở thượng bì hoặc lớp bì nông thì
vấn đề đáng lo ngại có thể chỉ là sự thay đổi sắc tố. Thông thường chúng
ta thường thấy trong giai đoạn chưa trưởng thành là các dát đỏ đa, đặc
biệt là trong năm đầu tiên khởi phát. Sự khôi phục trở về bình thường của
những tổn thương này thường kéo dài hơn so với các tổn thương da khác.
Các dát viêm mạn tính có thể đưa đến tăng sắc tố hoặc giảm sắc tố vĩnh
viễn (đặc biệt ở những người có phân loại da theo Fitzpatrick từ IV đến
VI) [2].
Điều trị

Trong lịch sử, các can thiệp điều trị sẹo trứng cá bị giới hạn do hiệu
quả điều trị tương đối thấp [49].

Trong những thập niên gần đây, điều kiện cần thiết để có thể cải
thiện hiệu quả sẹo trứng cá là phải nắm rõ hơn về sinh bệnh học và các
hóa chất trung gian của quá trình viêm ở những người bị ảnh hưởng [49].
Sự ra đời của các kĩ thuật mới và sự cải tiến của những kĩ thuật cũ đã giúp
cải thiện hiệu quả, giảm nguy cơ biến chứng và giúp rút ngắn thời gian
phục hồi. Nên vừa đánh giá toàn diện bề mặt da đồng thời với việc đánh
giá hình thái của mỗi sẹo từ đó điều chỉnh phương pháp điều trị theo

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
221
HÌNH 16.1 sẹo trứng cá độ I. Bệnh nhân này có mụn trứng cá đang được
kiểm soát bằng cách điều trị các tổn thương hồng ban.
HÌNH 16.2 bệnh nhân bị đồng thời cả tổn thương viêm và sẹo lõm.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
222
HÌNH 16.3 sẹo trứng cá độ II.
HÌNH 16.4 sẹo trứng cá độ III.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
223
những đánh giá này. Trong y văn, các tác giả đã sử dụng cách phân loại sẹo
riêng của mình. Có rất nhiều phương pháp để phân loại các dạng chính của
sẹo trứng cá và liên hệ mỗi loại sẹo với phương pháp điều trị riêng biệt
[50,51].

Để xây dựng phác đồ điều trị sẹo trứng cá chúng tôi sử dụng hệ
thống phân loại định tính của Goodman và Baron (bảng 16.1-16.3) mà
theo chúng tôi thì hệ thống phân loại này được sử dụng làm mẫu để mô tả
những kĩ thuật phù hợp nhất nhằm cải thiện gánh nặng bệnh tật của bệnh
nhân.
Mức độ
Đặc điểm
I. Sẹo dát
Các dát đỏ da, tăng hoặc giảm sắc tố có thể được nhìn thấy
bởi bệnh nhân hoặc người nhìn ở bất kì khoảng cách nào
II. Nhẹ
Sẹo lõm hoặc lồi nhẹ mà không thể nhìn thấy rõ ở khoảng
cách trên 50 cm và có thể bị che hoàn toàn bằng makeup
hoặc bằng bóng bình thường của râu đã cạo ở nam hoặc
lông cơ thể nếu nằm ở vùng ngoài mặt.
III. Vừa
Sẹo lõm hoặc lồi vừa mà có thể nhìn thấy rõ ở khoảng cách
trên 50 cm và không thể bị che hoàn toàn bằng makeup
hoặc bằng bóng bình thường của râu đã cạo ở nam hoặc
lông cơ thể nếu nằm ở vùng ngoài mặt, nhưng có thể làm
phẳng bằng cách dùng tay kéo căng da (nếu là sẹo lõm)
IV. Nặng
Sẹo lõm hoặc lồi nặng mà có thể nhìn thấy rõ ở khoảng cách
trên 50 cm và không thể bị che hoàn toàn bằng makeup
hoặc bằng bóng bình thường của râu đã cạo ở nam hoặc
lông cơ thể nếu nằm ở vùng ngoài mặt và không thể làm
phẳng bằng cách dùng tay kéo căng da (nếu là sẹo lõm)
BẢNG 16.1
Phân loại sẹo trứng cá

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
224
BẢNG 16.2
Phân loại sẹo trứng cá toàn cầu: phân độ sẹo theo loại sẹo
Mức độ
Sẹo ví dụ
I.
Sẹo dát
Dát đỏ da, tăng hoặc giảm sắc tố
II.
Nhẹ
Sẹo rolling nhẹ, sẹo dạng sẩn mềm
nhỏ
III.
Vừa
Sẹo rolling nghiêm trọng hơn, sẹo
boxcar nông, sẹo phì đại hoặc sẹo
dạng sẩn nhẹ đến trung bình
IV.
Nặng
Sẹo boxcar sâu, ice pick, sẹo dạng
cầu và hầm, dấu teo da, sẹo lồi và
sẹo phì đại loạn dưỡng nặng.
Mức độ
Lựa chọn điều trị
I.
Sẹo dát
Chăm sóc da tại nhà, peel nhẹ, vi mài da, laser sắc tố
hoặc mạch máu
II.
Nhẹ
Laser không xâm lấn, truyền máu, lăn kim, vi mài da,
filler da
III.
Vừa
Laser xâm lấn, mài da, lăn kim, laser vi điểm, filler da
nếu sẹo khu trú, cắt đấy sẹo và truyền máu. Nếu sẹo
phì đại thì tiêm corticosteroids hoặc fluorouracil và/
hoặc laser mạch máu
IV.
Nặng
Các kĩ thuật sử dụng dụng cụ bấm (nâng sẹo, cắt ghép
sẹo), dùng trichloroacetic acid tại mỗi sẹo (kĩ thuật
CROSS) kèm hoặc không kèm laser tái tạo bề mặt (kể cả
laser vi điểm); ghép mỡ; có thể cắt nếp da nhăn nếu sẹo
lõm quá rộng. Nếu sẹo phì đại thì tiêm corticosteroids
hoặc fluorouracil và/hoặc laser mạch máu
BẢNG 16.3
Phân Loại Sẹo Trứng Cá Toàn Cầu và lựa chọn điều trị

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
225
Sẹo trứng cá dạng dát (sẹo trứng cá độ I)

Sẹo trứng cá độ I là các dát thay đổi sắc tố chứ không phải là sự thay
đổi đường cong trên bề mặt. Sẹo có thể thấy ở mọi khoảng cách và có thể
đỏ, trắng hoặc có sắc nâu đến đen.
Dát đỏ da
Đặc điểm lâm sàng

Nếu sẹo nằm nông trên da thì chỉ liên quan đến lớp thượng bì và
lớp bì nông. Sẹo có thể ở dạng dát màu đỏ nếu viêm và mới xuất hiện
(dưới 1 năm) hoặc có sự thay đổi sắc tố [44] (hình 16.5)
HÌNH 16.5 sẹo
trứng cá độ IV

Dát đỏ da thường sẽ tự cải thiện trong những tháng tiếp theo. Liệu
pháp laser mạch máu có thể hiệu quả trong điều trị các dát đỏ da vì những
thay đổi màu đỏ là mục tiêu tốt của loại laser này. Trên lý thuyết, laser có
thể sử dụng để giúp trưởng thành các sẹo này nhanh hơn và ngăn quá
trình hình thành sẹo của những tổn thương mụn viêm đang lành [52].

Những bệnh nhân bị mụn trứng cá excoriee (mụn trứng cá do tâm
lý, bệnh nhân nặn, bóc mụn trong khi không hề có tổn thương mụn viêm)

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
226
với các dát đỏ da có thể được điều trị thành công bằng liệu pháp tâm lí
kết hợp với điều trị laser (ví dụ: neodymium-doped: YAG [Nd: YAG], laser
diode và IPL) [66].
Dát tăng sắc tố
Đặc điểm lâm sàng

Dát tăng sắc tố có thể có tỉ lệ cao hơn ở những bệnh nhân có da màu
dầu oliu và hầu hết biểu hiện ở dạng đáp ứng sau viêm và sẽ nhạt đi sau
3-18 tháng [53].
Điều trị

Với những dát sẹo này cần phải chống nắng nghiêm ngặt để tránh
làm nặng lên tình trạng tăng sắc tố, những biện pháp điều trị khác thường
không cần thiết. Nếu bệnh nhân muốn được điều trị có thể sử dụng các
loại kem bôi được sử dụng cho các chỉ định khác như retinol (vitamin A),
tretinoin (retinoic acid) hoặc hydroxyl acid phối hợp với corticosteroids
bôi, hydroquinone, huyết thanh chứa các yếu tố tăng trưởng thượng bì
tổng hợp, kojic acid, và azelaic acid có thể mang lại hiệu quả cho bệnh
nhân [53-55]. Một phương pháp thay thế hoặc phối hợp đó là peel bằng
glycolic và retinoic acid và dung dịch Jessner cũng có thể được sử dụng để
điều trị hiệu quả [56,57], mặc dù hiệu quả của phương pháp điều trị này
đối với các dát sẹo sau viêm chưa được chứng minh.
Mặc dù tồn tại nguy cơ gây tăng sắc tố sau viêm (PIH) khi sử dụng các thiết
bị laser và ánh sáng như Nd: YAG, Q-switching hoặc IPL, nhưng những
thiết bị này thường có hiệu quả đối với các trường hợp tăng sắc tố kháng
trị [58].
Dát tăng sắc tố ở người da màu
Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của PIH là các dát tăng sắc tố ở những vùng bị
viêm [2]. Những tổn thương này có thể lan rộng hoặc khu trú và có thể có
hoặc không có vết trợt thứ cấp. Những thay đổi sắc tố da có thể kéo dài
từ nhiều tháng đến nhiều năm- tồn tại lâu hơn cả những tổn thương mụn
trước đó. Đối với nhiều bệnh nhân, vấn đề PIH đôi khi ảnh hưởng đến tâm
lý còn nghiêm trọng hơn cả mụn và sẹo mụn [2].
Điều trị

Ở những bệnh nhân da tối màu, điều trị các tổn thương mụn viêm
triệt để, sớm kết hợp với tầm soát nguy cơ kích ứng trên da bệnh nhân có

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
227
thể giúp các bác sĩ hạn chế được PIH. Có thể đạt được sự cân bằng này ở
bệnh nhân da màu nhờ kê đơn và sử dụng khôn ngoan các sản phẩm hiện
đang có. Ngoài ra, sử dụng các chiến lược dự phòng (ví dụ: chống nắng),
các chất làm trắng (vd: hydroqinone) và các liệu pháp phối hợp (vd: peel
hóa chất hoặc vi mài da) có thể mang lại hiệu quả điều trị [59]. Chúng tôi
đề xuất một phát đồ đơn giản như hình 16.6 [60].
Mụn trứng cá nhẹ và
PIH tại chỗ
retinoid bôi +/-kháng
sinh hoặc BPO bôi
Mụn trứng cá trung
bình/nặng và PIH lan
tỏa
retinoid bôi +/-kháng
sinh hoặc BPO bôi
bôi hydroquinone 4%
từng nốt
bôi hydroquinone 4%
liệu pháp duy trì reti­
noid bôi+/- BPO
bôi hydroquinone
5%-10% +/- vi mài
da hoặc peel hóa chất
(sau 4-6 tuần)
cải thiện
ngưng HQ
(sau 4-6 tuần)
sau 6-8 tuần
(nếu không
cải thiện)
ngưng HQ
ngưng HQ
cải thiện
cải thiện
HÌNH 16.6 Phác đồ điều trị mụn trứng cá và tăng sắc tố sau viêm. BPO,
benzoyl peroxide; HQ, hydroquinone (được sự cho phép của Callender VD.
Cutis. 2005;76 (2 Suppl):19-23.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
228
Dát giảm sắc tố
Đặc điểm lâm sàng

Những dát trắng xuất hiện sau khi bị mụn trứng cá có thể là sẹo
thực sự hoặc là đốm giảm sắc tố sau viêm.
Điều trị

Những tổn thương dạng này rất khó điều trị và thường không mang
lại hiệu quả rõ ràng. Trong các tài liệu y văn có mô tả một trường hợp bệnh
nhân nữ da trắng 11 tuổi có sẹo giảm sắc tố ở cẳng tay được điều trị thành
công với thủ thuật mài da thủ công [61]. Có những báo cáo về những cố
gắng điều trị mang lại sự cải thiện cho các tổn thương này với thủ thuật
mài da sử dụng súng tattoo kèm hoặc không kèm mực xăm [62].
Dát giảm sắc tố hay còn được gọi là sẹo quanh nang lông rất khó điều trị.
Quá trình viêm quanh nang lông trong mụn trứng cá có thể tạo thành các
sẹo dạng dát giảm sắc tố do phá hủy các thành phần lớp bì quanh nang
lông và những tổn thương này phần lớn không được điều trị tại thời điểm
đó [63].

Vi ghép da cũng đã được sử dụng để điều trị bạch biến, đây có thể là
phương pháp hứa hẹn trong điều trị sẹo sau mụn trứng cá. Phương pháp
thường dùng cần 24h nuôi cấy để tách các tế bào thượng bì, tuy nhiên bộ
kit trypsin giúp tách thượng bì – bì tự động có thể giúp kĩ thuật vi ghép
da được tiến hành dễ dàng hơn và cho phép tách các tế bào thượng bì tự
thân nhanh chóng, không cần phải nuôi cấy (Re-Cell, Clinical Cell Culture
Americas, Corl Springs, FL, USA). Hiện tại đây là phương pháp hiệu quả
nhất [65].
Sẹo lõm nhẹ (sẹo trứng cá độ 2)
Đặc điểm lâm sàng

Thuộc thang điểm sẹo này gồm những sẹo không thể nhìn thấy rõ
ở khoảng cách trên 50 cm và có thể được che đậy hoàn toàn bằng make
up hoặc bằng bóng lông râu đã cạo ở nam hoặc lông nếu ở vùng ngoài mặt
(hình 16.7).

Đây là những sẹo lõm nông hoặc sẹo rolling nhẹ. Sẹo rolling nhẹ
thường rộng hơn 4-5 mm và được neo bởi các cột xơ bất thường từ bề mặt
đến lớp dưới da. Tác động đến thành phần dưới da là một lựa chọn cần
thiết để điều trị thành công [33].

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
229
HÌNH 16.7 Đặc điểm (a) lâm sàng và (b) mô học của tổn thương trứng cá
viêm. Quá trình viêm pha I (6-24h), có sự gia tăng số lượng tế bào bạch
cầu trung tính đi vào nang lông (viêm nang lông mủ) và bạch cầu limpho
ở quanh các đơn vị nang lông tuyến bã (viêm quanh lỗ chân lông). (c) sẹo
trứng cá độ 3.
Điều trị ở bệnh nhân bị sẹo rải rác
Làm đầy mô

Nếu chỉ có nhóm vài sẹo thì có thể lựa chọn các phương pháp điều
trị tương đối đơn giản. Thập kỉ vừa qua đã chứng kiến sự ra đời của nhiều
chất làm đầy mô có đặc tính sinh học không tự thân hoặc không có đặc
tính sinh học được sử dụng để chỉnh sửa sẹo lõm. Do đạt được tính an
toàn và mang lại hiệu quả điều trị lâu dài hoặc vĩnh viễn nên việc sử dụng
các chất làm đầy mô đã trở thành lĩnh vực đang rất được quan tâm [66].

Các chất có hiệu quả tác dụng chỉnh sửa ngắn gồm filler tiêm như
collagen bò trộn với hạt methylmethacrylate, polylactic acid và hyaluronic
a
c
b

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
230
hoặc agarose acid. Thông thường cần 2 đến 3 lần điều trị để đạt được kết
quả chỉnh sửa tốt nhất, do đó có thể cần từ 6 tháng đến 1 hoặc 2 năm mới
đạt được hiệu quả chỉnh sửa sẹo.

Các dạng silicon của polyacrylamides và polytetrafluoroethylene là
những chất được sử dụng để mang lại hiệu quả chỉnh sửa lâu dài hơn [33].
Những chất này không hiệu quả khi dùng để cải thiện sẹo mức độ nhẹ do
các phản ứng miễn dịch tại chỗ.

Tuy nhiên, tất cả những chất làm đầy da điều có thể gây ra các phản
ứng trung gian miễn dịch hoặc đơn giản là không được bơm vào đúng vị
trí [33].

Goodman [67] mô tả phương pháp làm đầy mô bằng máu toàn phần
của bệnh nhân. Máu toàn phần đã được nghiên cứu là có khả năng mang
đến chromophore ngoại sinh để trở thành mục tiêu của laser đơn sắc hoặc
ánh sáng đa sắc.

Máu toàn phần được tiêm ngay vào da sau khi lấy bằng xi lanh 1
ml, đầu kim 30 G để làm trương phồng sẹo tạo thành một bóng bầm máu.
Phương pháp điều trị này có thể lặp lại hàng tháng cho đến khi đạt được
sự cải thiện như mong muốn. Sử dụng năng lượng cao có thể gây phản tác
dụng vì sự lắng đọng collagen được tạo ra nhiều hơn bởi các tổn thương
nhiệt mức độ thấp hơn.
Điều trị ở bệnh nhân bị nhiều sẹo
Vi mài da (microdermabrasion)

Mài da (dermabrasion) là kĩ thuật tái tạo bề mặt đầu tiên được sử
dụng để điều trị sẹo. Trong 3 thập kỉ gần đây chúng ta đã thấy được sự
phát triển trong các kĩ thuật, thiết bị và gây mê và sự phát triển rầm rộ của
phương pháp mài da thủ công.

Các thiết bị cầm tay mới với tốc độ quay 20.000-30.000 đã giúp
kiểm soát độ sâu của tổn thương và khả năng lặp lại điều trị. Mài da được
thực hiện trên da mặt đã được làm căng hoặc đông cứng để loại bỏ mô đến
lớp bì nhú hoặc nếu trong trường hợp sẹo nặng thì có thể loại bỏ đến lớp
bì lưới trên [68].

Phương pháp vi mài da sử dụng các tinh thể oxit nhôm đã được chú
ý đến nhiều trong điều trị sẹo trứng cá [68]. Các tinh thể oxit nhôm nhỏ
được bắn vào da từ một ống chứa hệ thống nén và hút; từ đó có thể gây ra
nhiều vết rách nhỏ và các tinh thể sẽ được hút ngược trở lại từ da để bỏ đi.
Có thể cần phải điều trị nhiều lần.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
231

Trước khi bắt đầu bất kì thủ thuật tái tạo bề mặt nào, điều quan
trọng nhất là phải bàn luận với bệnh nhân về hiệu quả điều trị có thể đạt
được bao gồm quá trình lành tự nhiên, chăm sóc sau thủ thuật, và các biến
chứng có thể xảy ra. Cần phải hỏi tiền sử bệnh nhân về các bệnh nhiễm
trùng, tái phát herpes trước đó, sẹo lồi, cơ địa chảy máu và quá trình điều
trị isotretinoin trước đó [68].

Mặc dù mài da là thủ thuật có nhiều nguy cơ để lại sẹo, mất sắc tố
và hiệu quả điều trị trên lâm sàng rất khác nhau nhưng đây vẫn là phương
pháp cần thiết vì nó là lựa chọn rẻ tiền hơn so với liệu pháp laser, do đó
đây vẫn là phương pháp được các bác sĩ lâm sàng sử dụng trong điều trị
sẹo trứng cá.
Lăn kim

Lăn kim là một phương pháp điều trị sẹo trứng cá hiệu quả vì
phương pháp này tạo ra nhiều lỗ tổn thương trên da bằng các kim nhỏ
nhằm kích thích sự tăng trưởng collagen. Từ năm 1995, Orentreich và
Orentreich [6] đã sử dụng kĩ thuật này để kích thích tăng sinh collagen
dưới da. Desmond Fernandes [31], đã sử dụng phương pháp lăn kim (một
cách độc lập) để điều trị môi trên bằng cách đâm kim 15 G vào da và sau
đó tạo đường hầm bên dưới các nếp nhăn theo nhiều hướng khác nhau.
Sẹo được điều trị bằng súng tattoo để mài. Mặc dù kỹ thuật này có thể
được sử dụng ở nhiều vùng, tuy nhiên phương pháp này chậm và các lỗ
trên thượng bì quá gần và quá nông. Tất cả những kỹ thuật này đều có tác
dụng bởi vì các vi kim giúp bẻ gãy các sợi collagen cũ đang co kéo sẹo hoặc
nếp nhăn ở lớp nông của da. Thủ thuật này được cho là giúp loại bỏ các
collagen bị tổn thương và tạo ra nhiều collagen ngay dưới thượng bì.

Một thiết bị lăn kim mới gắn nhiều kim 30 G (Dermaroller) hiện đã
có sẵn trên thị trường. Cây lăn kim này cho phép lăn theo chiều dọc, ngang,
và chéo phải, chéo trái trên vùng da có sẹo. Những cây kim này sẽ đâm qua
thượng bì từ 1.5-2 mm để đến lớp bì. Lớp thượng bì chỉ bị đâm từng điểm
nên lành rất nhanh. Sau khi điều trị, da chảy máu trong thời gian ngắn. Khi
máu ngừng chảy, dịch tiết rỉ ra có thể được lau sạch bằng nước muối vô
khuẩn. Sau mỗi lần điều trị, da mặt của bệnh nhân sẽ trở nên đỏ và sưng,
sau đó biến mất trong vòng 2-3 ngày. Thủ thuật này thường ít khi có tác
dụng phụ và có thể thực hiện ở vùng da mặt hoặc các vùng da khác trên cơ
thể [32, 69].

Kỹ thuật này có thể lặp lại mỗi tháng và khi thực hiện thì cần lăn

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
232
dermaroller liên tục cho đến khi thấy các điểm chảy máu.

Cơ chế của liệu pháp tăng sinh collagen (CIT) này dựa trên một
thực tế khoa học là các tế bào da liên lạc với nhau qua các tín hiệu điện.
Khi da được lăn kim, các tế bào phản ứng lại sự xâm nhập bằng cách thay
đổi hiệu điện thế bên trong tế bào. Sự thay đổi điện thế này sẽ kích thích
các tế bào da tiết ra các chất trung gian hóa học, protein và các yếu tố tăng
trưởng. Sau đó, các tế bào da như nguyên bào sợi sẽ tăng sinh và di trú đến
vị trí tổn thương và tạo ra các sợi collagen [69].

CIT là một kỹ thuật đơn giản và có thể có hiệu quả cải thiện ngay lập
tức đối với sẹo rolling. Theo như y văn, để có thể đạt hiệu quả hoàn toàn
thì cần thực hiện CIT trong thời gian 9-12 tháng điều trị vì quá trình lắng
đọng collagen mới diễn ra rất chậm. So với các phương pháp xâm lấn khác,
phương pháp CIT này có nhiều ưu điểm. Ưu điểm quan trọng nhất đó là
lớp thượng bì vẫn còn nguyên vẹn vì nó không bị tổn thương, có thể loại
bỏ được hầu hết các nguy cơ và tác dụng phụ như của các phương pháp
peel hóa chất, laser tái tạo bề mặt hoặc mài da.

Phương pháp điều trị này có tính tương hỗ với các phương pháp
điều trị khác như laser không xâm lấn, cấy máu và laser mạch máu. Good­
man và Barron [49] đã đề xuất luôn phối hợp lăn kim với các thủ thuật
khác (như cấy máu, laser mạch máu và cắt đáy sẹo đối với sẹo lớn), 2
phương đều có thể được thực hiện đồng thời và cách nhau 1 tháng và
lặp lại mỗi tháng để đạt được khoảng 3 lần điều trị (laser diode 1450 nm
không xâm lấn).
Laser không xâm lấn

Laser tái tạo bề mặt đã trở thành phương pháp điều trị sẹo trứng cá
phổ biến, tuy nhiên phương pháp này không phải luôn mang lại hiệu quả
đối với tất cả các loại sẹo trứng cá. Sự tái tạo da không xâm lấn đã được
chấp thuận trong điều trị sẹo lõm và phương pháp này có vai trò đặc biệt
đối với sẹo rolling và sẹo boxcar nông. Đối với sẹo ice pick và sẹo boxcar
sâu thì laser xâm lấn sẽ là lựa chọn tối ưu hơn [72].

Mặc dù mang lại hiệu quả điều trị, nhưng hầu hết các nhà nghiên
cứu kết luận rằng hiệu quả của laser không xâm lấn không bằng được la­
ser xâm lấn vì phương pháp xâm lấn đòi hỏi phải có quá trình tạo thượng
bì diễn ra sau đó. Do đó bệnh nhân cần phải cân nhắc lựa chọn giữa hiệu
quả điều trị ít hơn hay thời gian hồi phục lâu hơn vì thời gian hồi phục lâu
là hết sức cần thiết để thúc đẩy quá trình lành thương phù hợp.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
233

Phần lớn laser sử dụng cho mục đích này là các laser hồng ngoại
sóng trung bình như laser diode, laser Er: YAG, Nd: YAG xung ngắn, xung
thay đổi, và chế độ kép, và laser ly giải quang nhiệt vi điểm [73,74].

Trái ngược với laser CO2 tái tạo bề mặt, thì các loại laser này làm
giảm tối thiểu tổn thương thượng bì bằng cách làm lạnh thượng bì trong
khi nhắm đến sự bốc hơi của nước trong lớp bì để gây ra các tổn thương
nhiệt lan tỏa bằng cách đốt nóng ở nhiệt độ trên 500C. Nhờ đó có thể
tránh được khoảng thời gian phục hồi thượng bì. Ngoài ra, các thiết kế
mới của các loại laser này có thể làm giảm tổn thương thượng bì tốt hơn
nữa bằng hệ thống phun lạnh (cryogen spray) để làm lạnh da (CoolTouch,
Laser Aesthetics) và duy trì nhiệt độ thượng bì từ 42-480C [75,76].
Có thể lặp lại điều trị nếu thấy lợi ích thu được cao hơn so với nguy cơ của
thủ thuật, tuy nhiên mức độ kéo dài của kết quả điều trị vẫn chưa được
biết rõ.

Có rất nhiều suy đoán xung quanh cơ chế tái tạo da không xâm lấn,
mặc dù hiệu quả của phương pháp này đã được chứng minh trên lâm
sàng và trên mô học khi điều trị các nếp nhăn [77]. Gần đây khái niệm tổn
thương thượng bì cận lâm sàng bắt đầu nổi lên dành cho các loại laser
tái tạo bề mặt không xâm lấn [78]. Những tổn thương mạch máu ở lớp bì
nông và sự bài tiết cytokine cùng với tiềm năng thúc đẩy tái tạo da có thể
lý giải cho hiệu quả đạt được.

Có thể phối hợp kĩ thuật cắt đáy sẹo hoặc lăn kim với laser không
xâm lấn đối với những bệnh nhân có sẹo trứng cá mức độ nhẹ và trung
bình.
Sẹo lõm trung bình (độ 3)
Đặc điểm lâm sàng

Ở mức độ này sẹo có thể thấy ở khoảng cách từ hoặc trên 50 cm và
khó có thể được che đậy bằng make up hoặc bằng bóng lông râu đã cạo ở
nam hoặc lông nếu ở vùng ngoài mặt, tuy nhiên sẹo vẫn có thể làm phẳng
bằng cách dùng tay kéo căng da (Bảng 16.1; hình 16.8)

Thuộc phân loại sẹo này gồm sẹo rolling sâu và sẹo boxcar nông.

Sẹo boxcar nông (0.1-0.5 mm) là những sẹo lõm hình tròn hoặc
ovan với bờ sắc nhọn, thẳng đứng tương tự như sẹo do thủy đậu vậy. Trên
lâm sàng những sẹo này thường có bề mặt rộng hơn so với sẹo ice pick và
không có nhọn dần thành 1 điểm ở đáy.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
234
a
b
HÌNH 16.8 (a) pha II (48h). Áp xe được gây ra do vỡ phần dưới phễu nang
lông đang bị yếu (viêm mủ quanh lỗ chân lông). (b) đặc điểm lâm sàng của
sẹo lõm.
Điều trị ở những bệnh nhân có ít sẹo

Nếu bệnh nhân chỉ có một vài vết sẹo thì lựa chọn thích hợp có thể
là các chất làm đầy tự thân hoặc ngoại sinh tạm thời hoặc vĩnh viễn. Sự
phối hợp các kỹ thuật như cắt đáy sẹo, cấy máu, laser không xâm lấn hoặc
laser mạch máu, và lăn kim có thể được sử dụng đối với các loại sẹo ng­
hiêm trọng hơn.
Cắt đáy sẹo

Kỹ thuật cắt đáy sẹo được sử dụng để giải phóng các bó sợi xơ gây
lõm trong sẹo rolling sâu và sẹo boxcar nông.

Đối với thủ thuật này, thì toàn bộ những vùng được điều trị cần
được đánh dấu và gây tê dưới da. Sau đó sử dụng một cây kim dưới da
(18-26 G, tùy thuộc vào kích thước và độ sâu của sẹo) để cắt dải xơ bên
dưới bề mặt sẹo. Có thể đạt được kết quả rất tốt bằng cách sử dụng kim
Nokor Admix 18G, 11/2-inch (Becton Dickinson và Co, Franklin Lakes, NJ,
USA). Đầu típ tam giác 3 góc nhọn của kim Nokor (tương tự dao số 11) cho
phép tách triệt để các dải xơ. Kỹ thuật thực hiện bao gồm tạo một đường
hầm song song với bề mặt da, sau đó chuyển động kim tới lui để cắt dải xơ
nhằm giải phóng thượng bì khỏi lớp bì trên [26].

Thủ thuật này sẽ tạo ra một bể máu bên dưới sẹo, giúp cho đáy
sẹo ngay lập tức được nâng lên gần ngang với lớp bề mặt. Sự tích tụ máu
bên dưới sẹo và quá trình tổ chức diễn ra sau đó được cho là sẽ giúp hình
thành mô liên kết. Hầu hết các sẹo lõm trứng cá có sự cải thiện tốt sau 1

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
235
đến 3 lần điều trị. Kỹ thuật này có thể được sử dụng phối hợp với các kĩ
thuật tái tạo bề mặt để mang lại hiệu quả chỉnh sửa lâu dài.

Phương pháp cắt đáy sẹo đã từng được tiến hành như là phương
pháp bổ trợ cho thủ thuật cấy bọt fibrin hoặc collagen, thủ thuật ghép da,
và tiêm mỡ vi điểm (microlipoinjection) [79].

Những nguy cơ biến chứng của cắt đáy sẹo gồm chảy máu (thường
ít xảy ra nếu được gây tê và băng ép thích hợp) và sự tăng sản sợi quá mất
đưa đến tạo thành các nốt. Biến chứng này hiếm khi xảy ra và có thể điều
trị bằng tiêm steroid liều thấp, tuy nhiên nó thường biến mất trong 2-3
tháng mà không cần phải điều trị. Những vệt bấm tím do thủ thuật sẽ nhạt
dần trong 1-2 tuần.

Vì đây là kĩ thuật đơn giản nhưng có thể mang lại hiệu quả điều trị
lâu dài trong điều trị sẹo nên nó xứng đáng được xem là điều trị hàng đầu
(first line) trong điều trị các sẹo lõm rải rác mức độ trung bình [79].
Điều trị cho những bệnh nhân có nhiều sẹo
Các kĩ thuật tái tạo bề mặt (laser, RF, peel trung bình, plasma, và mài da)

Nếu số lượng sẹo lõm nhiều có thể tiến hành điều trị hiệu quả bằng
laser xâm lấn tái tạo bề mặt. Laser CO2 là hệ thống laser đầu tiên được sử
dụng để điều trị sẹo trứng cá, thường được sử dụng để thay thế cho mài da
(màn thạch cao khô đính sạn [80] hoặc giấy nhám silicon carbide và peel
hóa chất mạnh). Những phiên bản mới của các thiết bị này vẫn gặp phải
vấn đề là kéo dài thời gian lành vết thương và gặp phải nhiều biến chứng.
Mặc dù đã có thêm nhiều loại laser khác ra đời, tuy nhiên lại không chắc
rằng chúng có hiệu quả hơn hay là không [80,81]. Laser erbium được cho
là có tác dụng tương tự laser CO2 nhưng lại có tính an toàn cao hơn. Một
phương pháp điều trị phổ biến khác là kết hợp giữa laser CO2 và laser
erbium đồng thời hoặc liên tiếp nhau [81].

Những vấn đề ở trên liên quan đến các biến chứng quá mức của kĩ
thuật tái tạo bề mặt, tuy nhiên lại gần như đúng đối với các loại laser mới
này [82].

Nỗi sợ lớn nhất khi thực hiện laser tái tạo bề mặt là tỷ lệ giảm sắc tố.
Việc sử dụng các tế bào thượng bì được lấy từ mô hiến đã loại bỏ trypsin
sau khi tái tạo bề mặt có thể cho phép dự phòng biến chứng này và thúc
đẩy quá trình tái tạo thượng bì diễn ra nhanh hơn. Để có thể tăng độ sâu
xâm nhập, hướng đến làm co các sợi collagen và làm săn chắc da thì người
ta đã ứng dụng rộng rãi sóng vô tuyến (RF) [105]. Thiết bị RF và RF

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
236
vi điểm sử dụng năng lượng điện để đốt nóng lớp bì ở nhiệt độ tương đối
thấp [83].

Thiết bị đầu tiên trong lĩnh vực này là thiết bị RF đơn cực, Ther­
malCool (Thermage, Inc, Hayward, CA, USA), đã được chứng minh là có
khả năng cải thiện sẹo trứng cá và da chảy xệ. Thiết bị mới nhất gần đây là
thiết bị Accent (Alma Lasers, Ltd, Caesarea, Isarael) cho phép chuyển đổi
giữa chế độ song cực và chế độ đơn cực mới [84]. Điều trị lão hóa da ánh
sáng bằng bằng các thiết bị trẻ hóa da không xâm lấn bao gồm sử dụng
liệu pháp quang động [85,86]. Trong phương pháp này, tiến hành bôi chất
nhạy cảm ánh sáng tên là 5-5-aminolevulinic acid (ALA), ủ trong thời gian
ngắn kết hợp với nguồn sáng và laser mới đã được chứng minh là an toàn
và có hiệu quả. Phương pháp này có thể đóng vai trò trong quá trình tăng
sinh collagen và do đó có thể giúp cải thiện tình trạng sẹo trứng cá.

Sẹo ở phân loại này cũng có thể được điều trị bằng các phương
pháp được sử dụng trong các phân loại sẹo nhẹ hơn, đặc biệt phương
pháp lăn kim phối hợp đồng thời với cắt đáy sẹo và sau đó là bằng laser
không xâm lấn [87].
Sẹo lõm nặng (sẹo trứng cá độ 4)
Đặc điểm lâm sàng

Sẹo ở mức độ này có thể thấy rõ ở khoảng cách từ hoặc trên 50 cm
và khó có thể được che đậy bằng make up hoặc bằng bóng lông râu đã cạo
ở nam hoặc lông nếu ở vùng ngoài mặt, và không thể làm phẳng bằng cách
dùng tay kéo căng da (bảng 16.1; hình 16.9 và 16.10).
HÌNH 16.9 (a) đặc điểm lâm sàng và (b) mô học của sẹo phì đại
a
b

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
237
a
b
HÌNH 16.10 (a) đặc điểm lâm sàng và (b) mô học của sẹo lồi
Sẹo ice pick

Sẹo ice pick sâu là những sẹo hẹp (<2 mm) và xơ hóa, có bờ sắt
nhọn vuông góc với da. sẹo có lớp biểu mô lõm xuống sâu đến lớp dưới
da. Sẹo có hình phễu vì đường kính giảm dần từ bề mặt cho đến đỉnh sâu
nhất của sẹo.
Sẹo boxcar sâu

Sẹo boxcar sâu có đáy lõm sâu (= 0.5 mm), có bờ sắc nhọn và thẳng
góc (1.5-4.0 mm).

Hang sẹo được tạo ra từ 2 hay nhiều sẹo ice pick được nối với nhau
bằng các đường hầm biểu mô hóa. Loại sẹo này có thể được điều trị bằng
phẫu thuật cắt bỏ hoặc sửa chữa bằng kĩ thuật ghép da bằng dụng cụ bấm
[88].
Sẹo loạn dưỡng

Loại sẹo này có hình dạng như ngôi sao không đều với nền sẹo lõm
và trắng. Loại này cũng có thể xuất hiện theo dạng khối xơ với nhiều đường
hầm bên dưới chứa bã nhờn hoặc mủ.
Dấu teo da

Dấu teo da là thiếu hụt xảy ra trên những bệnh nhân bị mụn trứng
cá ở nơi mà có nang mụn và nang lông bị vỡ làm giải phóng các chất trung
gian gây viêm gây phá hủy mỡ ở mặt. Nang mụn cũng là những tổn thương
choáng chỗ để lại những khoảng trống sâu khi được giải trừ mà các mô
dưới da không thể lấp đầy được.

Quá trình lão hóa sẽ làm nặng thêm tình trạng teo mỡ và sự lõm vào
của mô vùng trước tai, thái dương, dưới gò má, và quanh miệng sẽ làm
nặng hơn hơn cũng như làm cho sẹo ở những vùng này trở nên rõ hơn.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
238
Điều trị

Đối với sẹo boxcar sâu và sẹo ice pick lớn thì phải cắt bằng dụng cụ
bấm hình trụ [88], dụng cụ này phải đủ lớn để bấm toàn bộ tổn thương
và bấm bằng các kỹ thuật nâng hoặc nổi. Sau khi bấm có thể để vậy để nó
tự lành hoặc thay thế bằng mảnh ghép lấy từ vùng trước tai, kích thước
mảnh da ghép lớn hơn chỗ thiếu hụt từ 25%-50% (kĩ thuật ghép da bằng
dụng cụ bấm). Khâu trực tiếp các hố nhỏ sau khi bấm sẹo rất dễ đưa đến
làm xấu và làm sẹo rộng ra, trừ khi khâu bằng mũi khâu trong da. Việc sử
dụng kĩ thuật peel tại chỗ bằng trichloroacetic acid (kỹ thuật CROSS) ở
nồng độ cao (60%-100%) [89], đặc biệt trong điều trị sẹo ice pick luôn
khó khăn. Kỹ thuật này đòi hỏi phải điều trị nhiều lần cho đến khi trung
tâm mỗi sẹo trở nên phẳng, về cơ bản là tạo sẹo bên trong lỗ sẹo có thể
giúp sẹo nhìn thẩm mỹ hơn.

Sẹo loạn dưỡng có thể được điều trị bằng cách cắt trực tiếp theo
hình elip hoặc đường đứt gãy và thậm chí cắt theo các hình “M”, “Z”, hoặc
“W” [90].

Trong điều trị dấu lõm da, thì mỡ là chất liệu làm đầy rất tốt vì nó rẻ
và sẵn có. Kỹ thuật này còn được gọi là lipofilling (cấy mỡ), phương pháp
này không gây ra phản ứng dị ứng hay phản ứng đào thải. Cấy mỡ có thể
là phương pháp tạo hình vĩnh viễn (hơn 50% mỡ được cấy sẽ sống sót),
và nếu được cấy đúng cách nó có thể mang lại hiệu quả chỉnh sửa tự thân
chính xác và lâu dài [91]. Có thể làm tăng hiệu quả điều trị bằng cách phối
hợp phương pháp này với hầu hết các kỹ thuật khác như kỹ thuật tái tạo
bề mặt hay cắt đáy sẹo. Mỡ sẽ được tiêm thông qua một vết rạch nhỏ được
tạo ra bằng kim (Nokor, Becton Dickinson), dao 11 G hoặc các dụng cụ
tương tự. Để có thể đạt được sự chỉnh sửa chính xác, có thể tiến hành cắt
đáy sẹo để giải phóng mô sẹo khỏi dính với lớp mô sâu phía dưới. Nếu mỡ
còn dư thừa có thể đông cứng và có thể sử dụng trong ít nhất 12 tháng sau
khi lấy.

Hầu hết các bệnh nhân sẹo trứng cá có thể áp dụng thêm các thủ
thuật làm đầy sẹo thêm sau 3 tháng làm thủ thuật. Chỉ nên chỉnh sửa quá
mức dưới 10%. Quá trình lão hóa da làm năng thêm tình trạng sẹo lõm
và khiến bệnh nhân tìm kiếm các phẫu thuật chỉnh sửa. Polylactic acid và
hyaluronic acid có thể được sử dụng để làm đầy sẹo lõm nếu không có sẵn
mỡ.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
239
Sẹo phì đại mức độ nhẹ, trung bình và nặng
Đặc điểm lâm sàng

Mặc dù loại sẹo này ít phổ biến hơn, nhưng sẹo trứng cá có thể trở
nên dày lên (sẹo dạng sẩn, cầu, phì đại hoặc sẹo lồi) và trở thành sẹo phì
đại. Một số đặc tính cá thể dường như đóng vai trò trong sự xuất hiện của
loại sẹo trứng cá này.
Sẹo dạng sẩn

Sẹo dạng sẩn là các sẹo nhỏ, mềm dạng sẩn (độ 2: độ 2) hoặc sẹo
sẩn nặng (độ 3: trung bình). Sẹo này thường gồ lên trên bề mặt và thường
xuất hiện ở vùng thân và vùng cằm.
Điều trị

Hiện tại, sẹo loại này không thể điều trị được, nhưng nếu sẹo ở
vùng mặt thì có thể bốc hơi bằng laser CO2 hoặc đốt điện từng sẩn [93].
Sẹo dạng cầu

Sẹo dạng cầu là một dạng sèo gồ lên bề mặt khác, sẹo giống như là
một dải sơ nằm trên da lành (độ 4: nặng). Loại sẹo này thường thấy ở trên
mặt.
Điều trị
Loại sẹo này có thể điều trị bằng cách cắt tiếp tuyến.
Sẹo phì đại và sẹo lồi

Sẹo phì đại cũng là sẹo gồ lên trên bề mặt nhưng vẫn nằm trong
giới hạn bờ của tổn thương, sẹo tiến triển trong một vài tháng sau đó tiến
triển chậm dần trước khi thoái triển sau một vài năm tiếp theo. Trên mô
học, sẹo phì đại có rất nhiều nguyên bào sợi nhưng lại tương đối ít các bó
collagen, tuy nhiên sẹo phì đại lại có nhiều các nguyên bào xơ cơ, và điều
này giải thích tại sao sẹo lại co cứng như vậy (độ 4: nặng).

Sẹo lồi tăng sinh quá mức ra khỏi bờ của tổn thương ban đầu. Sẹo
loại này có sự khác nhau trong kích thước và hoạt động của nguyên bào
sợi, hoặt động của các tế bào miễn dịch, và sự mất cân bằng giữa quá trình
sản xuất và thoái hóa của collagen. Sẹo lồi thường thấy ở quai hàm, vai và
vùng xương ức, sẹo có xu hướng tái phát (độ 4: nặng) [93].
Điều trị

Gel silicone bôi: Điều trị bằng gel silicon bôi đơn thuần hoặc phối
hợp với tiêm steroid là phương pháp duy nhất có bằng chứng khoa học và

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
240
được khuyến cáo để kiểm soát chất lượng của sẹo. Ưu điểm và nhược điểm
của cả 2 phương pháp đều được biết rõ. Signorini và Clementoni [94] đã
xác nhận hiệu quả của loại gel silicone bôi tự khô (Dermatix, Valeant Phar­
maceuticals, Milan, Italiy) trong một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu trên
một nhóm 160 bệnh nhân. Dựa trên hiệu quả thu được và mức độ tuân thủ
điều trị của bệnh nhân, các tác giả đã nhận định rằng phương pháp điều
trị này là lựa chọn hàng đầu trong dự phòng sẹo quá phát (như sẹo phì đại
và sẹo lồi sau mụn trứng cá).

Liệu pháp tiêm độc tế bào: Cho đến nay, tiêm corticosteroid là phương
pháp chủ đạo trong điều trị các loại sẹo quá phát. Hiện nay, phương pháp
hiệu quả và an toàn nhất trong điều trị sẹo lồi và sẹo phì đại đó là tiêm
steroid vào tổn thương (triamcinolone acetonide 10 hoặc 40 mg/mL hoặc
betamethasone sodium phosphate và betamethasone acetate 5.7 mg/
mL). Thường thì tốt nhất nên bắt đầu với triamcinolone acetonide (10
mg/mL) hoặc betamethasone sodium phosphate và betamethasone ace­
tate (5.7 mg/mL), nên để triamcinolone acetonide (40 mg/mL) dự phòng
cho các trường hợp kháng trị [95].

Gần đây người ta cũng bắt đầu quan tâm đến một loại hóa chất tiêm
vào tổn thương khác là fluorouracil và bleomycin sulfate. Fluorouracil
thường được sử dụng ở nồng độ 50 mg/mL và được trộn theo tỉ lệ 80:20
với steroid độ mạnh trung bình. Tuy nhiên, fluorouracil vẫn có thể được
sử dụng một mình. Thường trong mỗi lần điều trị cần dùng khoảng 1 mL
fluorouracil và thể tích cần cho mỗi sẹo là từ 0.1-0.3 mL. Trong thời gian
gần đây, hoặt tính ở mức độ phân tử của chất này đã được làm sáng tỏ.
Fluorouracil đóng vai trò như là một chất ức chế tiềm năng đối với yếu tố
tăng trưởng TGF-β/SMAD protein thông tin [96,97].

Laser mạch máu: Alster và Williams lần đầu tiên báo cáo phương
pháp điều trị sẹo lồi vùng xương ức bằng laser xung nhuộm màu (PDL)
585 nm với kết quả có sự cải thiện về chiều cao sẹo, cấu trúc da, đỏ da và
ngứa ở những sẹo được điều trị bằng laser [98].

Các phương pháp điều trị khác: Rusciani và các cộng sự đã điều trị
135 bệnh nhân để đánh giá hiệu quả của phương pháp áp lạnh (cryothera­
py) trong điều trị sẹo lồi với kết quả tốt. Tác dụng phụ chính được báo cáo
là tạo sẹo lõm và mất sắc tố nhưng không tăng tỉ lệ tái phát trong thời gian
theo giỏi [99]. Có thể phối hợp phương pháp cryotherapy với các phương
pháp khác như phẫu thuật hoặc tiêm corticosteroids.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
241

Các tác giả khác đã mô tả phương pháp cắt sẹo và điều trị bổ trợ
ngay sau đó bằng xạ trị ion hóa với thiết bị X-rays hoặc 1200 Gy trong
3 hoặc 4 phần. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cao và khuyến cáo nên sử dụng
phương pháp này như là lựa chọn cuối cùng [100,101]. Tiêm verapamil
vào tổn thương với nồng độ 2.5 mg/mL (tiêm thể tích khoảng 0.5-2 mL
tùy thuộc vào kích thước của sẹo) hoặc bôi imiquimod đã được đề xuất
như là phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt sẹo lồi [102,103].
Hướng phát triển trong tương lai

Trong thực hành lâm sàng, chúng ta thương thấy một số bệnh nhân
bị các tổn thương mụn viêm sẽ để lại sẹo, trong khi những bệnh nhân khác
cũng bị ở mức độ tương tự nhưng lại có thể lành mà không để lại sẹo. Rõ
ràng cả miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào đều có liên
quan đến độ nặng của mụn trứng cá và các kháng nguyên của propioni­
bacterium acnes đóng vai trò trung tâm và quá trình mở rộng của phản
ứng này khác nhau giữa mỗi người.

Holand và các cộng sự [104] đã kiểm tra điều này bằng cách đánh
giá xem có hay không có sự khác nhau về đáp ứng qua trung gian tế bào
ở những thời điểm khác nhau của quá trình phát triển tổn thương mụn
viêm giữa những bệnh nhân có xu hướng bị sẹo và những bệnh nhân cũng
có cùng mức độ mụn trứng cá viêm nhưng không có xu hướng bị sẹo.

Bên trong các tổn thương ở những bệnh nhân không để lại sẹo,
phản ứng ở đây là type IV (phản ứng quá mẫn muộn), sự tăng sinh mạch
máu mạnh mẽ cùng với quá trình thu hút nhiều đại thực bào và tế bào
Langerhans (các tế bào này có sự biểu hiện mạnh của HLA-DR [Human
leukocyte Antigen-DR]) cho thấy các kháng nguyên gây bệnh đã bị loại bỏ
hoàn toàn. Ngoài ra, những bệnh nhân này không nhạy cảm cao với các
kháng nguyên chịu trách nhiệm cho mụn trứng cá vì họ có các tế bào T
CD4+ ở nông trên da dù chỉ với số lượng ít. Do đó, những người này có thể
loại bỏ hiệu quả các kháng nguyên gây bệnh và quá trình viêm được thoái
lui mạnh mẽ.

Trong tổn thương ở những bệnh nhân có xu hướng bị sẹo, thì bối
cảnh lại rất khác biệt. Ở những tổn thương sớm, chúng có sự biểu hiện của
HLA-DR thấp hơn và đáp ứng viêm giai đoạn sớm không có hiệu quả. Ở
những tổn thương đã lành, số lượng tế bào T CD4+ xâm nhập vào và quá
trình tăng sinh mạch máu vẫn còn cao do đó sẽ đưa đến quá trình lành
thương bất thường và sẹo mô học ở những bệnh nhân này. Do đó, vì quá

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
242
trình thoái trào viêm diễn ra chậm, nên hậu quả là bệnh nhân dễ bị sẹo do
đó đòi hỏi phải điều trị thuốc kháng viêm.

Ngoài ra, quá trình tăng sinh mạch máu có thể đóng vai trò quan
trọng đưa đến sự hình thành của sẹo lõm sau mụn. Để các mạch máu có
thể tạo nhánh và xâm nhập vào lớp dưới da thì đòi hỏi phải có sự gia tăng
metalloproteinase (MMPs). Chất nền MMPs là một họ của zinc metallo
endopeptidases (MMP 1F collagen type I, MMP 2F collagen type 4 và MMP
3F stromelysin-1) mà có thể tách tất cả các thành phần của chất nền ngoại
bào và cho phép quá trình tăng sinh mạch máu [105]. Quá trình lành vết
thương gây ra rất nhiều thay đổi về thành phần collagen của vết thương;
cả type collagen và sự lắng đọng của các sợi đều thay đổi khi hình thành
mô sẹo. Các chất ức chế trong mô của MMPs (TIMPs) kiểm soát hoạt động
của chúng vì nếu MMPs hoạt động quá mức hoặc hoạt động kéo dài hơn
mức cần thiết thì sẽ hỗ trợ kéo dài quá trình tăng sinh mạch máu và gây ra
sự mất cân bằng quá trình sản xuất collagen.

Do đó nếu chúng ta can thiệp bằng các liệu pháp vật lý, thì nên nhắm
vào mục tiêu là quá trình tăng sinh mạch máu và cần phải nhớ là thiết bị
laser và ánh sáng mạch máu có thể được xem là lựa chọn điều trị. Các
chất bôi thường thấy như retinoic acid, imiquimod, calcipotriol, cortico­
steroids, fluorouracil liều thấp, diclofenac, tetracyclines, hyaluronic acid,
estrogen, metabolites, genestein, heparin, cyclosporine A, steroids và chất
ức chế COX2 cũng được đề xuất sử dụng như là chất chống tăng sinh mạch
máu. Nhiều trong số các chất này có khả năng vừa chống viêm vừa chống
tăng sinh mạch máu và cần phải được nghiên cứu để giúp phòng ngừa sẹo
sớm [106].
Tóm tắt

Mụn trứng cá thường để lại tổn thương thứ phát là sẹo trứng cá.
Thậm chí nếu có dự phòng và nỗ lực điều trị thì sẹo vẫn có thể hình thành.
Mục đích của chương này là đưa ra một cái nhìn tổng quan về các lựa chọn
điều trị đựa trên các phương pháp thẩm mỹ nội khoa, ngoại khoa và các
thủ thuật. Điều quan trọng cần phải đảm bảo khi tiến hành điều trị là bệnh
nhân phải tuân thủ với liệu trình, và cần phải cung cấp cho cho bệnh nhân
hướng dẫn điều trị rõ ràng, tác dụng phụ có thể và mong muốn thực tế
trước khi bắt đầu điều trị.

Chương 16: Phác đồ điều trị sẹo trứng cá
243
Cám ơn các bạn đã đón đọc.
Mặc dù cố gắng nhưng sẽ không tránh khỏi sai sót. Rất mong phản hồi từ
phía bạn đọc.
Liên hệ mua sách hoặc ebook điện tử: e-bacsy.com
Fanpage: Thư viện thẩm mỹ
Email: ducta.bic@gmail.com
Điện thoại/zalo: 0912263111
Trân trọng