phuong-phap-dieu-tri-mun-va-seo-trung-ca

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
50
sẹo ice pick này và phương pháp này được đặt tên là CROSS [44-46]. Trong
kĩ thuật này, dung dịch TCA 80%-100% tính theo công thức cân nặng/ thể
tích được bôi bằng cách sử dụng dụng cụ bôi nhọn (tăm xỉa răng là sự lựa
chọn tốt) để bôi trực tiếp bên trong sẹo ice pick và không gây ảnh hưởng
đến vùng da xung quanh. Lớp frosting trắng xuất hiện bên trong sẹo ice
pick ngay sau khi bôi dung dịch peel. Thủ thuật này có thể phối hợp với
peel trung bình toàn mặt. Điều trị theo phương pháp CROSS có thể được
lặp lại mỗi 6 tuần cho đến khi đạt được hiệu quả chỉnh sửa mong muốn.
Những sự thay đổi về mô học sau khi thực hiện kĩ thuật CROSS đã được
ghi nhận [54].
Peel phối hợp

Peel phối hợp được thực hiện khi cần đạt được mức độ peel trung
bình sâu hơn nhưng không muốn thực hiện peel sâu.

a. Phối hợp dung dịch Jessner với TCA 35% theo công thức Monheit:
dung dịch Jessner cổ điển gồm sesorcinol (14%), lactic acid (14%), và sal­
icylic acid (14%) trong dung môi alcohol. Dung dịch Jessner hiệu chỉnh
gồm lactic acid (17%), salicylic acid (17%), và citric acid (8%) trong dung
môi ethanol. Sau khi rửa mặt, dung dịch peel (dung dịch Jessner) được bôi
bằng gạc ướt một cách hệ thống lên các đơn vị thẩm mỹ trên khuôn mặt.
Cần bôi lặp lại cho đến khi xuất hiện đỏ da hoặc các đốm frost trắng. Ở giai
đoạn này, TCA sẽ được bôi bằng gạc hoặc tăm bông Q-tip. Một vài tác giả
khuyến cáo nên đợi 5 phút sau peel dung dịch Jessner rồi mới tiến hành
peel TCA. Quy trình chăm sóc và peel TCA này tương tự với khi peel TCA
một mình.

b. Công thức pối hợp Brody [56]: làm đóng băng bề mặt da bằng
CO2 đặc tùy theo mức độ xâm nhập của TCA và cải thiện về hiệu quả lâm
sàng. Chỉ định chính của công thức phối hợp này là sẹo trứng cá lõm có bờ
phẳng, dày sừng ánh sáng và dày sừng tuyến bã, và các nếp nhăn nhỏ. Độ
sâu của lớp da bị đông đá được quyết định bởi thời gian tiếp xúc của da
với CO¬2. Thường thì da được lăn CO2 đặc trong 5 (tiếp xúc nhẹ) đến 15
(tiếp xúc mạnh) giây. Quy trình bôi TCA được tiến hành như thường lệ.

c. Công thức phối hợp Coleman [57]: glycolic acid 70% được bôi
trong 2 phút và trung hòa trước khi bôi tiếp TCA. Công thức phối hợp này
ít khi gây ra biến chứng tăng sắc tố.

d. Phối hợp với mài da (dermabrasion): Để cải thiện hiệu quả của
thủ thuật, peel da có thể phối hợp với phương pháp mài da vật lý [58].

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
51
Dụng mài da là tấm mài dao diện (là dụng cụ đã được vô trùng dùng trong
phòng mổ) mà ban đầu nó được thiết kế để làm sạch đầu dao điện trong
quá trình phẫu thuật hoặc giấy nhám (khử trùng trước khi làm thủ thuật).
Nếu dùng tấm mài dao điện (Cautery tip polisher), có thể quấn vào xi lanh
10-Ml để dễ thực hiện thủ thuật mài da. Thủ thuật này đươc thực hiện
trên hầu hết các vùng sẹo, thông thường bắt đầu thủ thuật từ hai vùng má.
Trước khi tiến hành, nên tiêm tê tại chỗ bằng thuốc chứa adrenalin-lido­
caine, trừ khi có chống chị định cụ thể. Quá trình mài da được thực hiện
cho đến khi xuất hiện các điểm chảy máu. Ngay sau khi ngừng chảy máu,
cần bôi ngay mỡ kháng sinh lên vùng da được mài.
Peel sâu

Tất cả những bệnh nhân muốn thực hiện peel sâu phải được đo
điện tim và công thức máu tổng quát trước khi tiến hành thủ thuật. Cần
phải thận trọng nếu bệnh nhân có bất kỳ bệnh lí về tim mạch nào và luôn
khuyến cáo nên phối hợp thực hiện thủ thuật này cùng với bác sĩ tim mạch
của bệnh nhân.

Điều trị dự phòng herpes bằng kháng virus đường uống cho bệnh
nhân có tiền sử tái hoạt herpes, bắt đầu điều trị từ 1 ngày trước khi làm
thủ thuật và kéo dài trong 10 ngày cho đến khi thượng bì được tái tạo
hoàn toàn. Vấn đề có hay không cần phải chuẩn bị da trước khi peel sâu
vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi. Cần phải chụp ảnh bệnh nhân và lấy
phiếu đồng ý trước khi làm thủ thuật.

Peel sâu toàn bộ mặt nên được thực hiện với thiết bị theo dõi tim
phổi (cardiopulmonary monitoring) đầy đủ và truyền dịch tĩnh mạch
trong quá trình làm thủ thuật. Gây mê tĩnh mạch hoặc gây tê vùng có thể
giúp bệnh nhân giảm đau trong quá trình làm thủ thuật. Có thể lựa chọn
phối hợp thuốc an thần đường uống như lorazepam, zolpiderm, alprazol­
am, hoặc diazepam với thuốc giảm đau như tramadol. Trước khi peel, cần
phải tẩy nhờn cẩn thận bằng gạc xốp nhúng acetone không dầu. Bước này
là bước bắt buộc để dung dịch có thể thấm đồng đều vào da.

Nên sử dụng bông tăm tự quấn để bôi dung dịch peel (như đối với
trường hợp peel TCA). Điểm cuối lâm sàng trong peel sâu là xuất hiện
lớp màu trắng ngà đến trắng xám trên da (hình 5.3). Tất cả các đơn vị giải
phẫu sẽ dần xuất hiện lớp trắng này. Nhiều tác giả khác tiến hành mài da
cơ học trong ngày tiếp theo của peel sâu [47,48,51], tuy nhiên tôi sẽ thực
hiện thủ thuật này ngay sau khi bôi dung dịch peel. Tấm mài dao điện

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
52
hoặc giấy nhám (hình 5.4) sẽ được sử dụng để mài vùng da sẹo cho đến
khi thấy được xuất huyết điểm trên da. Da mặt sau đó được đắp mặt nạ
băng dính thấm trong 24 giờ (hình 5.5). Sau 24 giờ, mặt nạ băng dính được
lột bỏ và chất xuất tiết được làm sạch bằng dung dịch saline vô khuẩn. Có
thể tiến hành bôi lặp lại dung dịch peel và dán lại băng dính theo vùng và
để băng dính trên mặt thêm từ 4-6 giờ sau đó bệnh nhân có thể tự lột bỏ.
Da mặt sau đó được phủ lớp bột kháng khuẩn bismuth subgallate trong 7
ngày (hình 5.6). Vào ngày thứ 8, làm ướt bằng nước máy khi tắm dưới vòi
sen có thể giúp làm mềm lớp mặt nạ bột bismuth và để loại bỏ nó. Đỏ da sẽ
giảm dần trong khoảng 2 tháng. Trong thời gian này, khuyến khích bệnh
nhân dùng phấn trang điểm có màu hơi xanh lá nhằm giúp bệnh nhân có
thể quay trở lại với hầu hết các hoạt động thường ngày. Giai đoạn thứ 3
của quá trình điều trị là peel lặp lại từng vùng trong 6-8 tuần sau lần điều
trị ban đầu [47-49,51].
HÌNH 5.3 Khi bôi dung dịch phenol sẽ tạo ra lớp màu trắng ngà đến trắng
xám ở trên da.

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
53
a
b
HÌNH 5.4 (a) Tấm mài dao điện là dụng cụ vô khuẩn dụng trong phẫu
thuật để làm sạch đầu dao điện lúc mổ (b) Tấm mài dao điện được gắn vào
xi lanh 10-Ml để thực hiện mài da.
HÌNH 5.5 Xuất huyết điểm sau khi mài da bằng tấm mài dao điện (Tipol­
isher).

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
54
So sánh giữa peel TCA và peel phenol

Có một nghiên cứu đã so sánh kết quả peel phenol với peel TCA
20% sau khi tiến hành lăn kim (PCI) trên sẹo lõm trứng cá [42]. Nếu như
peel phenol chỉ cần thực hiện 1 lần thì thủ thuật phối hợp TCA-PCI cần
phải lặp lại 4 lần và do đó phương pháp điều trị phối hợp này có thời gian
hồi phục cộng dồn dài hơn. Mặt dù nhìn chung cả hai cách đều đạt được sự
cải thiện tương đương nhau, nhưng trong phương pháp TCA-PCI thì mức
độ cải thiện đối với sẹo rolling là cao hơn.
Biến chứng

Danh sách các biến chứng có thể của peel hóa chất bao gồm thay
đổi sắc tố, nhiễm trùng, mụn thịt, phát ban dạng trứng cá, sẹo và ngộ độc
tim mạch [59].

1. Thay đổi sắc tố da: tăng sắc tố phản ứng có thể xảy ra sau bất kỳ
loại peel nào và ở bất kì mức độ nào. Thông thường, nước da càng sáng
thì càng có ít nguy cơ bị tăng sắc tố, tuy nhiên các yếu tố di truyền đóng
vai trò quan trọng trong sự hình thành biến chứng này, và một vài bệnh
nhân có nước da sáng có thể bị tăng sắc tố một cách không thể đoán trước
được. Chuẩn bị da với hydroquinone và kem tretinoin (công thức Klig­
man) trước khi tiến hành peel trung bình và bôi những chất này sớm sau
khi peel sâu có thể làm giảm tỉ lệ biến chứng trên. Có thể hạn chế xuất hiện
đường ranh giới peel da (demarcation lines) nếu đường giới hạn peel nằm
ở vùng phía dưới xương hàm và tiến hành peel nhẹ dần từ vùng giới hạn
đến vùng da thường. Mất sắc tố sau peel phenol tỉ lệ thuận với độ sâu của
thủ thuật peel, lượng dung dịch được sử dụng, số giọt dầu croton trong
dung dịch, màu da, và chống nắng sau peel. Mất sắc tố là biến chứng nặng
nề khi thực hiện peel trung bình và peel sâu theo từng điểm. Bớt nội bì
(intradermal navi) có thể đậm màu hơn sau peel sâu.

2. Nhiễm trùng: biến chứng nhiễm vi khuẩn và nấm hiếm xảy ra
trong peel hóa chất. Những bệnh nhân có tiền sử nhiễm herpes được điều
trị dự phòng với acyclovir hoặc valacyclovir từ lúc peel trung bình và peel
sâu sau đó uống thuốc kéo dài cho đến khi quá trình tái tạo thượng bì
hoàn tất. Hội chứng shock nhiễm độc đã từng được báo cáo xảy ra sau peel
[60].

3. Mụn thịt/nang thượng bì: Mụn thịt hoặc nang thượng bì xuất hiện
trong khoảng dưới 20% bệnh nhân sau peel, thường xuất hiện từ 8-16
tuần sau khi tiến hành thủ thuật. Đốt điện là phương pháp đơn giản và

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
55
hiệu quả đối với những biến chứng này.

4. Viêm da dạng mụn trứng cá: phát ban dạng mụn trứng cá sau peel
hóa chất không hiếm và thường xảy ra ngay sau khi tái tạo thượng bì. Sinh
bệnh học của biến chứng này do nhiều yếu tố và liên quan đến hoặc do làm
nặng lên tình trạng mụn trứng cá vốn có hoặc do tiết bã quá mức của lớp
da mới. Biến chứng này không hiếm xảy ra khi điều trị những bệnh nhân
da có nhiều tuyến bã nhờn và hầu hết các bệnh nhân bị sẹo trứng cá thuộc
típ da này. Điều trị kháng sinh đường uống thời gian ngắn kết hợp với việc
ngưng bôi toàn bộ các sản phẩm chứa dầu lên mặt có thể cho kết quả tốt.
Nếu không đáp ứng, thường có thể điều trị hiệu quả bằng isotretinoin
đường uống trong thời gian ngắn.

5. Sẹo: sẹo vẫn là biến chứng đáng sợ nhất của peel hóa chất. Các
yếu tố góp phần hình thành sẹo vẫn chưa được hiểu rõ. Vị trí thường để lại
sẹo nhất là vùng mặt dưới, nguyên nhân có thể do điều trị quá tay ở vùng
này hoặc do vùng này mô da cử động nhiều hơn và do hoạt động ăn uống
và nói chuyện trong thời gian lành vết thương. Chậm lành vết thương và
đỏ da kéo dài là dấu hiệu cảnh báo quan trọng dự báo nguy cơ bị sẹo. Bôi
kháng sinh và steroid mạnh nên được tiến hành càng sớm càng tốt ngay
khi đưa ra được chẩn đoán.

6. Biến chứng nguy hiểm nhất khi peel phenol đó là ngộ độc tim.
Phenol gây độc trực tiếp lên cơ tim. Nhiều nghiên cứu trên chuột cho thấy
có sự giảm khả năng co cơ tim và giảm dòng điện hoạt động tim sau khi
tiếp xúc hệ thống với phenol [61]. Do khoảng liều gây chết rất rộng trong
những nghiên cứu này, dường như cơ tim ở mỗi người có sự nhạy cảm
đối với sự tồn tại của phenol trong máu. Ở người, độ tuổi, giới tính, tiền
sử tim mạch trước đó, hoặc nồng độ phenol trong máu không phải là các
yếu tố quyết định đến khả năng xuất hiện rối loạn nhịp tim. Loạn nhịp đã
được ghi nhận đến 23% các trường hợp peel phenol toàn mặt được thực
hiện trong khoảng thời gian dưới 30 phút. Tầm soát đầy đủ cho bệnh nhân
giúp làm giảm biến chứng này xuống dưới 7% [62]. Không có báo cáo nào
trong y văn về ngộ độc gan thận hay ngộ độc hệ thần kinh trung ương khi
peel hóa chất đúng quy trình.
Triển vọng và sự phát triển trong tương lai

Mặc dù thủ thuật peel da có thể giúp cải thiện tốt sẹo trứng cá, tuy
nhiên đây vẫn là thử thánh đối với các bác sĩ, đặc biệt là ở những bệnh
nhân trẻ tuổi. Trong hầu hết các trường hợp, làm trơn láng toàn bộ da mặt

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
56
là điều không thể, đặc biệt là ở những vũng da săn chắc như vùng trán và
thái dương. Đây là thông điệp quan trọng cần phải làm rõ khi truyền đạt
đến bệnh nhân trước khi thực hiện các thủ thuật can thiệp để điều chỉnh
kỳ vọng của bệnh nhân ở mức thích hợp. Bệnh nhân phải được chụp ảnh
trước và sau thủ thuật và được hỏi về kỳ vọng của mình (Hình 5.7 và 5.8).
Cần phải điều chỉnh những kì vọng quá mức. Ngoài ra cần phải thảo luận
với bệnh nhân về khả năng có thể lặp lại thủ thuật peel, chủ yếu là ở những
vùng có nhiều sẹo.

Tóm lại, thủ thuật peel cho kết quả tốt nhất khi điều trị ở người
lớn tuổi hơn là ở những bệnh nhân trẻ tuổi (hình 5.9 và 5.10). Sẹo lõm
đáp ứng tốt hơn sẹo ice pick và sẹo phì đại, trừ khi phối hợp với kỹ thuật
CROSS. Peel càng sâu, kết quả càng tốt. Do đó, trong khi chỉ cần peel phe­
nol một lần thì để đạt kết quả tương tự bệnh nhân phải peel TCA nhiều
lần.

Peel ở những vùng da ngoài da mặt là rất khó khăn. Do quá trình
lành vết thương ít hiệu quả hơn khi peel ở những vùng da này, do đó chỉ có
thể thực hiện peel nông. Hơn nữa, kết quả thường không tốt như khi peel
trên da mặt.

Theo tôi, sự phát triển trong tương lai của peel hóa chất là sự kết
hợp giữa peel da mặt với công nghệ ánh sáng vi điểm xâm lấn và không
xâm lấn. Mặc dù hứa hẹn, nhưng những công nghệ này khi sử dụng đơn
lẻ vẫn không thể so sánh hiệu quả với peel hóa chất. Trong tương lai sẽ có
nhiều cánh điều trị phối hợp hơn.
FIGURE 5.6 The face
is covered with an
impermeable tape
mask for 24 hours.

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
57
HÌNH 5.7 Da mặt được phủ
bột bismuth subgallate
trong 7 ngày
HÌNH 5.8 Bệnh nhân nữ 32 tuổi: (a) trước và (b) sau 4 tuần peel sâu
(phương pháp Exoderm) phối hợp với mài da vật lí.

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
58
HÌNH 5.9 Bệnh nhân nữ da trắng 56 tuổi: (a) trước và (b) 2 tuần sau sau
khi peel sâu kết hợp với mài da (dermabrasion).
Hình 5.10 Bệnh nhân nữ 62 tuối có da típ 4 theo Fitzpatrick: (a) trước và
(b) 4 tuần sau peel sâu kết hợp với mài da (dermabrasion).

Chương 6: Vi mài da và mài da
59
6
Vi mài da và mài da
Annie Chiu, Deirdre Hooper, và Katherine O. Brag
GHI NHỚ

• Mài da và vi mài da có thể sử dụng đơn lẻ hoặc phối hợp với
các phương pháp khác để điều trị sẹo trứng cá.

• Tái tạo cơ học bề mặt da là thủ thuật sử dụng dụng cụ mài
cầm tay để loại bỏ lớp thượng bì, từ đó kích thích quá trình lành vết
thương và quá trình tái tổ chức collagen để cải thiện sẹo trứng cá.

• Mài da (dermabrasion) là một thủ thuật có kĩ thuật khó và
xâm lấn hơn, thủ thuật này được thực hiện bằng cách loại bỏ da đến
lớp bì nhú, phương pháp này rất hiệu quả nhưng mang nhiều nguy
cơ biến chứng.

• Vi mài da (microdermabrasion) là kĩ thuật ít xâm lấn hơn,
chỉ mài da đến lớp thượng bì nông và có thể giúp cải thiện tình trạng
sẹo nông, đặc biệt là khi phối hợp với truyền dịch đồng thời. Hầu
hết các bệnh nhân bị sẹo trứng cá cần phải điều trị nhiều lần và phối
hợp với các phương pháp khác như peel hóa học và laser.
Giới thiệu

Tái tạo bề mặt cơ học gồm có thủ thuật microdermabrasion (vi mài
da) và dermabrasion (mài da), được tiến hành bằng cách sử dụng một
dụng cụ mài cầm tay để loại bỏ các lớp của thượng bì. Quá trình lột da vật
lí này sẽ gây tổn thương da, sau đó sẽ khởi phát các giai đoạn của quá trình
lành vết thương. Nhờ quá trình mài sẹo lõm hoặc sẹo phì đại và gây viêm,
tái tạo thượng bì, tạo mô xơ, và tái tổ chức collagen mà bề mặt sẹo trứng
cá có thể được cải thiện. Dermabrasion là một thủ thuật có kĩ thuật khó và
xâm lấn hơn, thủ thuật này được thực hiện bằng cách loại bỏ da đến lớp

Chương 6: Vi mài da và mài da
60
bì nhú. Microdermabrasion là kĩ thuật ít xâm lấn hơn, chỉ mài da đến lớp
thượng bì nông
Dermabrasion
Lịch sử

Sự quan tâm của con người đối với các thủ thuật tái tạo bề mặt da
đã tồn tại trang hàng thế kỉ và những kĩ thuật này đã trải qua nhiều sự
tiến bộ và nhiều lần điều chỉnh. Khoảng 1500 năm trước công nguyên, các
thầy thuốc Ai Cập cổ đại đã sử dụng giấy nhám để làm phẳng sẹo và tắm
bằng sữa chua để làm trơn láng da khô và thô ráp [1-3]. Năm 1905, Dr.
Kromayer, một bác sĩ da liễu người Đức, đã công bố bài báo đầu tiên mô
tả phương pháp sử dụng dụng cụ để làm phẳng da giúp cải thiện bề mặt
của sẹo [4]. Ông đã mô tả rằng trước khi điều trị da sẽ được gây tê tại chỗ
và sử dụng “tuyết” carbon dioxide để làm bề mặt da trương phồng hơn
tạo thuận lợi cho quá trình làm thủ thuật. Ông đã sử dụng đầu mài thép
cầm tay có thể xoay được để làm trơn láng những nốt sẹo nhỏ và các sẹo
do chấn thương khác [4,5]. Kĩ thuật này đã được mở rộng ứng dụng bởi
Dr. Iverson, một bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ Hoa Kỳ, vào năm 1947 khi ông
đã báo cáo về sự thành công khi loại bỏ traumatic tattoo (chấn thương do
xăm) trên mặt bằng cách sử dụng giấy nhám (được sử dụng bởi các thợ
mộc) quấn quanh một miến gạc [6]. Vào năm 1948, Dr. McEvitt đã mô tả
sự cải thiện bề mặt sẹo trứng cá rõ rệt khi sử dụng kĩ thuật mài da cơ học
[7]. Tuy nhiên, chính Dr. Kurtin là một bác sĩ da liễu ở New York City đã
đổi mới và hiện đại hóa kĩ thuật dermabrasion từ năm 1953 [8]. Dr. Kurtin
và Noel Robbins đã phối hợp để chỉnh sửa một thiết bị dùng trong răng
hàm mặt để sử dụng cho kĩ thuật dermabrasion [1,8]. Phương pháp của
Dr. Kurtin đó là chuẩn bị trước thủ thuật với ethyl chloride (chất gây tê và
làm da cứng hơn) sau đó mài da bằng bàn chải thép xoay (motorized steel
brush) [8]. Robbins sau đó đã chế tạo ra diamond fraise (đầu mài kim
cương) là thiết bị ngày nay chúng ta vẫn dùng [1]. Hình 6.1 mô tả một vài
đầu mài thường được sử dụng.

Năm 1956, Dr. Burks, một bác sĩ da liễu người Mỹ khác, đã công bố
bài báo có tựa đề Wire Brush Surgery, bài báo này đã mô tả kĩ thuật mới
của ông trong sử dụng bàn chải sắt (wire brush) để điều trị nhiều bệnh
khác nhau gồm nếp nhăn, đốm nâu, sẹo lồi do mụn trứng cá và sẹo trứng
cá [9] (hình 6.2). Sau đó vào năm 1957, ông đã công bố một nghiên cứu về
đánh giá quá trình lành vết thương sau thủ thuật dermabrasion trên

Chương 6: Vi mài da và mài da
61
HÌNH 6.1 Các loại đầu mài thường được sử dụng. Từ trái qua phải: đầu
mài bàn chải ( wire brush), đầu mài kim cương, đầu mài kim cương hình
nón (hình ảnh được sự cho phép của CB, Thiele JJ. Trong: Acne Scar. Tosti
A, De Padova MP, Beer K, eds. London: Informa, 2009)
gần 1500 bệnh nhân được điều trị tại Trung tâm Y khoa Tulane, New Or­
leans [10]. Một chuỗi các lần sinh thiết đã cho thấy có quá trình tái tạo
thượng bì từ các cấu trúc phụ và sự tái tổ chức mô liên kết [10]. Ông sau
đó cũng đã báo cáo về việc sử dụng microdermabrasion để điều trị các tổn
thương do ánh sáng [9,10]. Theo thời gian, nhiều nghiên cứu đã được tiến
hành để tìm hiểu về việc sử dụng và phân loại các chất sinh hàn, về ứng
dụng của dermabrasion trong điều trị sẹo cho đến traumatic tattoo (chấn
thương khi xăm), về điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus ở bệnh
nhân có tiền sử herpes môi, điều trị trước thủ thuật với kem bôi retinoid,
và sự lưu ý khi thực hiện thủ thuật trên đối tượng có sử dụng isotretinoin
đường uống gần đây [1]. Cho đến thời điểm này, dermabrasion đã được
ứng dụng để cải thiện bề mặt của các sẹo đã trưởng thành (xuất hiện từ
6-12 tháng từ lúc sẹo hình thành). Tuy nhiên, vào năm 1988, Dr. Yarbor­
ough đã đề xuất áp dụng mài da trong điều trị sẹo ở giai đoạn sớm sau
chấn thương [11,12]. Bằng cách thực hiện dermabrasion sớm và trong
giai đoạn đang hình thành sẹo, ông thấy rằng sẹo có thể gần như hoàn
toàn được loại bỏ [12].

Chương 6: Vi mài da và mài da
62
HÌNH 6.2 Hình mô tả kĩ thuật dermabrasion bằng cách sử dụng đầu bàn
chải. Dụng cụ này di chuyển theo cách đánh vuông góc theo hướng quay
của bàn chải. Gắn đầu bàn chải: gắn bàn chải quay ngược chiều kim đồng
hồ để mài da mạnh hơn, và gắn bàn chải quay thuận chiều kim đồng hồ để
mài da nhẹ hơn (hình ảnh được sự cho phép của CB, Thiele JJ. Trong: Acne
Scar. Tosti A, De Padova MP, Beer K, eds. London: Informa, 2009)
Sinh bệnh học

Dermabrasion thủ thuật loại bỏ lớp da bề mặt cho đến khi thấy
chảy máu, đây là dấu hiệu cho thấy đã gây tổn thương đến lớp bì nhú.
Bằng cách loại bỏ hoàn toàn lớp thượng bì, vết thương mới được tạo ra
và cho phép quá trình liền vết thương thứ cấp diễn ra sau đó. Các tế bào
tăng sinh từ đáy vết thương và phát triển lên trên, hoặc tăng sinh từ các
thành bên vào trong, trong đó các cấu trúc phụ của da trở thành nguồn
cung cấp tế bào chính giúp tái sinh các tế bào da trong giai đoạn tái tạo
thượng bì. Do đó, điều quan trọng khi tiến hành thủ thuật là không được
mài sâu hơn lớp bì nhú.

Bằng cách tạo ra vết thương và khởi phát 3 giai đoạn của quá trình
liền vết thương (viêm, tăng sinh và tái tổ chức), da sẽ được tái tạo mới

Chương 6: Vi mài da và mài da
63
với mục tiêu cuối cùng là giúp cải thiện cấu trúc và màu sắc da [3]. Trong
giai đoạn viêm, tiểu cầu và các phân tử chất nền ngoại bào hình thành khối
fibrin, sau đó tiết ra các chất hóa hướng động thu hút bạch cầu trung tính
đến vết thương [13]. Bạch cầu đến gắn vào giường vết thương, tiết ra các
cytokines tiền viêm và các yếu tố tăng trưởng mạch máu để hấp dẫn các tế
bào tăng sinh như nguyên bào sợi (fibroblast) và tế bào nội mô (endothe­
lial cells) đến vị trí vết thương [13]. Ngoài ra, trong giai đoạn sớm của quá
trình lành vết thương, các tế bào sừng (keratinocyte) tại rìa vết thương
sẽ mất tính kết dính để tạo thuận lợi cho các tế bào này di cư đến giường
vết thương [13]. Sự tăng sinh của các tế bào sừng được kích thích bởi sự
quá trình tiết ra yếu tố tăng trưởng tế bào sừng và yếu tố tăng trưởng tế
bào gan từ lớp thượng bì và lớp bì [13]. Trong giai đoạn tăng sinh, các đại
thực bào và các nguyên bào sợi được hoạt hoá sẽ bao phủ và tạo ra mô
hạt [13]. Sự hiện diện của đại thực bào và tế bào bạch cầu đa nhân trung
tính cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chống nhiễm trùng tại vị trí
vết thương [13]. Trong giai đoạn tái tổ chức (giai đoạn cuối), yếu tố tăng
trưởng TGF-β kích thích nguyên bào sợi chuyển hóa thành các nguyên bào
sợi cơ [3,13]. Nguyên bào sợi cơ sẽ sản xuất ra collagen type I và III trong
vài tuần đến vài tháng, mô hạt sẽ được chuyển thành mô sẹo, quá trình
viêm giảm dần, và các cấu trúc mạnh máu thoái triển dần [14,15].
Ở mức độ mô học, dermabrasion đã được chứng minh là làm tăng mật độ
các bó collagen, làm tăng số lượng collagen type I và III, thúc đẩy sự sắp
xếp collagen theo hướng song song với thượng bì, đồng nhất hóa và sắp
xếp lại các sợi elastin. Những thay đổi này giải thích cho sự cải thiện về cấu
trúc, độ sắc chắc của da sau khi thực hiện thủ thuật dermabrasion [14,15].
Chỉ định

Mặc dù các phương pháp tái tạo bề mặt da bằng laser và peel hóa
chất ngày càng phổ biến, nhưng dermabrasion vẫn là phương pháp điều
trị sẹo trứng cá hiệu quả nhất. Cả sẹo lõm và sẹo phì đại đều có thể được
điều trị một cách hiệu quả (hình 6.3). Đối với sẹo lõm, vùng bề mặt lõm và
vùng da xung quanh sẽ được mài để làm mờ và trơn láng da, tạo cấu trúc
da đồng nhất hơn [16]. Đối với sẹo phì đại, phần mô sẹo tăng sinh quá
mức sẽ được mài để tái tạo lại mặt phẳng. Sẹo ice pick và boxcar tỏ ra có
hiệu quả hơn so với sẹo rolling khi điều trị bằng dermabrasion [3,14]. Sẹo
rolling dài, rộng, bờ mờ, và nhấp nhô do mô sẹo bị các bó xơ kéo từ lớp bì
xuống lớp mô dưới da [3]. Sẹo rolling có thể được điều trị tốt hơn bằng

Chương 6: Vi mài da và mài da
64
cách sử dụng liệu pháp phối hợp giữa cắt đáy sẹo hoặc cắt sẹo bằng dụng
cụ bấm với dermabrasion (tiến hành sau). Sẹo phẫu thuật hoặc sẹo chấn
thương, bỏng, tattoo không đáp ứng với laser, bệnh mũi sư tử, nếp nhăn,
tăng sản lành tính các cấu trúc phụ, đốm nâu và các tổn thương ánh sáng
cũng có thể được điều trị bằng dermabrasion [17].

Theo Yarborough và các đồng nghiệp của ông thì sẹo phẫu thuật
nên được điều trị trong thời gian 6-8 tuần sau phẫu thuật [11,12]. Nhiều
nghiên cứu cũng đã ủng hộ quan điểm trên, đặc biệt là khi điều trị sẹo sau
phẫu thuật Mohs [18]. Một nghiên cứu mẫu hai nữa sẹo đã cho thấy hiệu
quả điều trị tốt nhất khi sẹo phẫu thuật được điều trị vào tuần thứ 8 sau
phẫu thuật [19]. Emsen đã phát hiện ra điều thú vị rằng quá trình điều trị
bỏng bằng mài da thủ công nên được thực hiện sớm ngay sau tổn thương
bỏng và đã có báo cáo cho thấy kết quả ấn tượng của một trường hợp tiến
hành mài da trên mặt của một đứa trẻ ngay sau khi bị bỏng nông mức độ
hai và bỏng sâu một phần [20]. Do đó, thời gian thực hiện mài da điều trị
sẹo rất khác nhau tùy vào nguy nhân, đối với sẹo phẫu thuật, điều trị trong
khoảng thời gian 6-8 tuần sau phẫu thuật cho kết quả ấn tượng và đối với
bỏng cần tiến hành càng sớm càng tốt.
Lựa chọn bệnh nhân và những cân nhắc trước phẫu thuật

Trước khi tiến hành dermabrasion, cần phải xem xét ở một mức độ
nhất định để có thể đạt hiệu quả điều trị tốt nhất và thúc đẩy sự an toàn
của bệnh nhân và người thực hiện thủ thuật. Trong lần tư vấn đầu tiên, bác
sĩ phải giải thích rõ ràng và chi tiết về quy trình thủ thuật cũng như vấn đề
chăm sóc đặc biệt sau thủ thuật. Nếu bệnh nhân có tiền sử kém tuân thủ y
lệnh, không tái khám đúng hẹn, hoặc kém thực hành chống nắng thì không
nên tiến hành thủ thuật mài da.

Không nên thực hiện dermabrasion ở những bệnh nhân có tiền sử
có các vấn đề sau: rối loạn sắc tố, sẹo lồi, rối loạn chảy máu, bệnh da có
hiện tượng Koebner, mụn trứng cá hoặc trứng cá đỏ hoạt động, hoặc tiền
sử dùng isotretinoin trong vòng 6-12 tháng gần đây. Hết sức lưu ý và cân
nhắc việc áp dụng dermabrasion ở những bệnh nhân có tiền sử bị ức chế
miễn dịch hoặc bệnh mạn tính vì dễ đưa đến nhiễm trùng và chậm lành
vết thương. Trong những trường hợp này, việc đưa ra quyết định thực
hiện phải tùy từng trường hợp cụ thể. Nếu đang có nhiễm trùng hoặc vết
thương hở tại vùng cần điều trị thì nên trì hoãn thủ thuật lại. Lặp lại thủ
thuật ở vùng đã mài da cũ không nên tiến hành dưới 12 tháng sau lần điều

Chương 6: Vi mài da và mài da
65
trị trước đó [3, 16].
a
d
b
e
c
HÌNH 6.3 Mài da điều trị sẹo trứng cá (a-e). sẹo trứng cá nặng ở một người
đàn ông Mỹ gốc Phi trước (a), ngay sau khi tiến hành dermabrasion (b) và
4 tuần sau dermabrasion (c). Sẹo trứng cá trung bình nặng ở một phụ nữ
da trắng trước khi dermabrasion (d) và 12 tuần sau khi dermabrasion (e).
(ảnh được sự cho phép của Harmon CB, Thiele JJ. In: Acne Scars. Tosti A, De
Padova MP, Beer K, eds. London: Informa, 2009 [44]).

Chương 6: Vi mài da và mài da
66

Các bác sĩ có thể cân nhắc cho bệnh nhân dùng retinoid bôi trong
2-3 tuần trước khi điều trị để kích thích quá trình tăng sinh và đổi mới tế
bào sừng. Nếu bệnh nhân có tiền sử herpes môi, có thể điều trị dự phòng
bằng thuốc kháng virus đường uống từ 2-3 ngày trước khi mài da. Với
những bệnh nhân lo lắng, căng thẳng có thể cho bệnh nhân uống hoặc
tiêm thuốc an thần khi làm thủ thuật [3].
Dụng cụ và kĩ thuật

Mài da có thể được thực hiện thủ công hoặc bằng máy. Mài da thủ
công bằng cách sử dụng giấy nhám đính silicon bị than hóa với nhiều mức
độ nhám khác nhau để tái tạo bề mặt da. Giấy này có thể mua từ các cửa
hàng ngũ kim và được vô trùng trong phòng khám, hoặc có thể mua giấy
đã được vô trùng và đóng gói sẵn [21]. Một lựa chọn tiết kiệm chi phí khác
đó là sử dụng tấm mài dao điện (tấm này được sử dụng trong phòng mổ
được vô trùng) đã được vô trùng và đóng gói [22,23]. Độ nhám bề mặt
của tấm mài dao điện nằm trong khoảng từ 100-60 (độ nhám –grit sand­
paper- số lượng hạt nhỏ trên 1 inch vuông) [22,23]. Tuy nhiên, không có
sự khác biệt về hiệu quả điều trị hoặc về khả năng tiếp cận đến độ sâu mô
học lí tưởng khi sử dụng tấm mài dao điện so với giấy nhám [21, 24].
Bác sĩ có thể cầm giấy nhám hoặc tấm mài trực tiếp bằng tay hoặc quấn
quanh một xi lanh hoặc quanh miếng gạc để dễ sử dụng hơn [23,35]. Giấy
nhám hoặc tấm mài được làm ẩm bằng dung dịch salin trước khi mài
lên da. Giấy nhám có nhiều độ nhám khác nhau: nhẹ (#400), trung bình
(#220-320), hoặc thô ráp (coarse grade -#180) [16]. Giấy nhám thô ráp
được làm từ các hạt lớn và phù hợp để mài những đường (pass) cơ bản
đầu tiên lên da [16]. Giấy có độ nhám thấp hơn được làm từ các hạt nhỏ
hơn và phù hợp để làm trơn láng sau các pass mạnh đã được thực hiện
trước đó.

Có nhiều lợi ích khi mài da thủ công. Đầu tiên, kĩ thuật thủ công
này được cho là có thể làm hòa hợp cấu trúc, đặc biệt là vùng quanh mắt
và miệng [16,18,21]. Ngoài ra, các giọt máu nhỏ không bị bắn văng ra khi
mài thủ công. Những vùng da nhạy cảm như vùng mí mắt, vùng bờ môi,
và dái tai không thể bị kẹt trong thiết dụng cụ như khi sử dụng máy mài
[16,18,21]. Cuối cùng, dụng cụ mài thủ công rẻ tiền, dễ sử dụng và dễ thực
hiện, và không cần phải bảo trì vì chỉ sử dụng một lần rồi bỏ [16,18].

Mặc dù phương pháp mài da thủ công ngày càng phổ biến, nhưng
sự phát triển của motor mài da là một cuộc cải tiến kĩ thuật cho phép tái

Chương 6: Vi mài da và mài da
67
tạo bề mặt da nhanh và ít dùng lực hơn trên diện tích lớn hơn. Quy trình
này đòi hỏi cần phải có thiết bị motor và đầu típ mài gắn vào. Thiết bị mo­
tor chạy điện thường được dùng phổ biến hơn cả đó là Bell Handengine
(Bell International), máy cầm tay (hand engine) AEV-12 (Ellis Interna­
tional), và Osada Surgical Handpiece (Osada, Inc). Đầu mài được dùng phổ
biến nhất là diamond fraise (đầu mài kim cương) và đầu mài bàn chải dây
thép. Diamond fraise là những trụ kim loại có trọng lượng và đường kính
khác nhau được phủ bởi các mảnh vụn kim cương công nghiệp. Đầu mài
bàn chải là những trụ được gắn các sợi kim loại mảnh cùng chiều xung
quanh. Sử dụng đầu mài bàn chải được xem là phương pháp xâm lấn hơn,
có thể mài da sâu hơn trong mỗi pass so với diamond fraise (đầu mài kim
cương). Tuy nhiên, vì lí do này nên khi sử dụng đầu bàn chải cần phải cẩn
thận để đảm bảo tạo ra vế thương đồng nhất và phù hợp [3,16].

Trong ngày tiến hành điều trị, bệnh nhân không nên trang điểm
hoặc mang trang sức trên vùng định điều trị. Nên cho bệnh nhân nằm
ngữa. Vùng da được điều trị phải được rửa sạch, và tẩy nhờn bằng cách
sử dụng bông cồn để tẩy lớp dầu, phấn trang điểm hoặc kem chống nắng
còn sót trên da. Cả bác sĩ lẫn bệnh nhân đều cần được mang dụng cụ bảo
vệ mắt. Có thể tiến hành gây mê bằng cách block nhánh thần kinh, tiêm tê
tại chỗ, hoặc kĩ thuật gây tê lạnh. Sau gây tê, nên tiến hành sát trùng bằng
chlorhexidine, lưu ý đảm bảo tránh không tiếp xúc với mắt và tai. Cuối
cùng, vùng điều trị sẽ được phủ bằng drape (khăn) vô trùng. Với kĩ thuật
mài da sử dụng motor, có thể điều trị tiền thủ thuật bằng cách phun lạnh
để bề mặt trở nên cứng, chắc tạo thuận lợi cho quá trình mài da [3,26].

Khi điều trị một vùng da nào đó, thì da vùng đó nên được căng ra
giữa 2 ngón tay thuộc tay không thuận của người tiến hành thủ thuật. Tay
thuận của người thực hiện sẽ giữ dụng cụ mài. Khi mài nên đưa đầu mài
đến tiếp xúc nhẹ với da sau đó sau đó di chuyển tới lui hoặc di chuyển theo
vòng tròn nhỏ trên vùng điều trị. Nếu sử dụng motor với đầu diamond
fraise thì đầu mài nên được di chuyển theo hướng vuông góc với hướng
xoay của đầu mài. Nếu sử dụng bàn chải kim loại, thì các sợi thép được gắn
vào trục với một góc giống nhau và hướng về cùng một phía. Mức độ mài
da sẽ nhẹ hơn nếu đầu bàn chải xoay thuận góc với các sợi thép. Cách di
chuyển đầu bàn chải tương tự đầu diamond fraise đó là nên di chuyển đầu
mài theo hướng vuông góc với hướng xoay của nó. Đối với tất các các dụng
cụ mài, chỉ nên di chuyển đến khi thấy xuất hiện các điểm xuất huyết, vì
đây là chỉ điểm lâm sàng chứng tỏ dụng cụ đã mài đến lớp bì nhú. Không

Chương 6: Vi mài da và mài da
68
nên tiếp tục mài trên vùng đã xuất huyết điểm để tránh làm mất các cấu
trúc phụ và tránh để lại sẹo. Nếu nhìn thấy các sợi xơ có nghĩa là tổn
thương đã đến lớp bì lưới. Trong khi làm thủ thuật, máu và các mảnh
da nên được lau liên tục bằng khăn cotton ướt để giữ cho vùng mài luôn
sạch và dễ quan sát. Khi sử dụng giấy nhám, nếu các hạt silicon than hóa
rơi trên da thì phải lau sạch để tránh hình thành các vết đen như khi xăm
mực. Khi điều trị ở vùng mặt thì nên tiến hành theo từng đơn vị thẩm mỹ
và vùng giữa mặt nên được điều trị sau cùng [3].
Lưu ý sau thủ thuật

Sau khi mài da xong, nên lau nhẹ toàn bộ mặt bằng khăn cotton. Sau
đó đắp gạc thấm lidocaine/epinephrine lên da để làm giảm cảm giác châm
chích sau thủ thuật. Nếu có vùng chảy máu nhiều thì cần phải đè chặt
trong ít nhất 10 phút. Tiếp theo, nên bôi dầu petrolatum lên vùng điều trị
và đắp gạc bán thấm hoặc đắp mặt nạ toàn mặt. Trong 2-3 ngày đầu sau
thủ thuật, bệnh nhân nên đến phòng khám kiểm tra hàng ngày và để thay
gạc. Quá trình thay gạc có thể khá đau và có thể sẽ phải gây tê. Những lần
đến kiểm tra đầu tiên là để theo dõi nhiễm trùng, thay gạc, thảo luận về
cách chăm sóc vết thương, và đánh giá quá trình lành vết thương. 3-4 ngày
sau thủ thuật, bệnh nhân có thể để hở vết thương ở nhà. Vùng da điều trị
cần được ngâm trong dung dịch acetic acid từ 4-6 lần mỗi ngày và nếu cần
có thể loại bỏ các mảnh vụn da bằng cách sử dụng tăm bông ẩm. Sử dụng
dung dịch acetic acid vì chất này có tác dụng diệt khuẩn và loại bỏ mảnh
vụn nhẹ. Sau mỗi lần ngâm acid, cần phải bôi mỡ lại và đắp lại loại gạc
không gây bít tắc. Bệnh nhân cần được giải thích trước rằng đỏ và phù da
có thể rất nặng trong vài giờ đến 1 ngày đầu sau thủ thuật mài da; có thể
sử dụng thuốc kháng viêm NSAIDs hoặc túi đá để làm giảm sưng và giảm
khó chịu. Khi da bắt đầu lành, bệnh nhân sẽ cảm thấy ngứa và nên được
điều trị bằng kháng histamine để tránh trường hợp bệnh nhân cào gãi.
Vào khoảng ngày thứ 7 sau thủ thuật, quá trình tái tạo thượng bì gần như
hoàn tất và có thể chuyển từ bôi mỡ sang các sản phẩm dưỡng ẩm kèm
chống nắng với chỉ số chống nắng SPF30+ hoặc chống nắng vật lý [3].
Cần thông tin cho bệnh nhân biết là đỏ da ở vùng điều trị có thể kéo dài từ
2-4 tháng vì quá trình tái tổ chức mô diễn ra trong khoảng thời gian này.
Nếu xuất hiện vết chai cứng, xơ bất thường thì đây có thể là đấu hiệu hình
thành sẹo phì đại. Tránh nắng cẩn thận trong 3-6 tháng sau mài da là rất
cần thiết [3].

Chương 6: Vi mài da và mài da
69
Biến chứng

Các biến chứng có thể của dermabrasion gồm nhiễm trùng, tạo sẹo,
rối loạn sắc tố, bùng phát mụn trứng cá, và hình thành mụn thịt (milia).
Trong số đó, phát ban mụn trứng cá và hình thành mụn thịt là các biến
chứng thường xảy ra nhất nhưng cũng là các biến chứng dễ điều trị nhất.
Mụn thịt là biến chứng thường gặp của dermabrasion và thường xuất hiện
3-4 tuần sau thủ thuật. Nặn mụn thịt là cách điều trị dễ dàng và hiệu quả.
Mụn trứng cá có thể được điều trị bằng thuốc phù hợp nhưng nên tránh
các loại thuốc bôi có tính lột da và kích ứng cho dến khi quá trinh tái tạo
thượng bì hoàn tất [3].

Nhiễm trùng và tạo sẹo là những biến chứng đáng lo hơn. Tái khám
kiểm tra sớm cho phép theo dõi, phát hiện và điều trị sớm những biến
chứng này. Dấu hiệu nhiễm trùng gồm chảy mủ, có mùi hôi, loét và áp
xe. Nếu nghi ngờ, có thể bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và
thay đổi kháng sinh điều trị tùy thuộc vào độ nhạy của vi khuẩn nếu có
thực hiện kháng sinh đồ. Dấu hiệu sớm nhất của biến chứng tạo sẹo là da
trở nên cứng và đỏ bất thường trong 2-3 tuần đầu, những vùng này cần
phải điều trị bằng corticoid bôi mạnh. Nếu xuất hiện đỏ da kéo dài hoặc
vết chai cứng trong 2-4 tháng, thì đây có thể là sẹo phì đại hoặc sẹo lồi và
cần phải điều trị ngay bằng cách tiêm triamcinolone vào tổn thương. Nếu
xuất hiện tăng sắc tố, có thể điều trị bằng công thức phối hợp giữa hydro­
quinone và retinoid, bôi càng sớm càng tốt từ 3-4 tuần sau mài da và tiếp
tục trong 4-8 tuần. Ở bệnh nhân có phân loại da tối màu theo Fitzpatrick,
có thể xuất hiện biến chứng mất sắc tố và có thể điều trị biến chứng này
bằng laser excimer 305 nm (Harmon). Không nên nhầm lẫn biến chứng
này với hiện tượng giả mất sắc tố do vùng da được điều trị sáng hơn so với
vùng bên cạnh (vùng không được điều trị vốn bị tổn thương da ánh sáng).
Thêm một lần nữa, cần phải nhấn mạnh vai trò của việc tránh nắng nhằm
hạn chế sự thay đổi sắc tố lâu dài sau thủ thuật dermabrasion. Trang điểm
ngụy trang có thể thực hiện ở những bệnh nhân bị rối loạn sắc tố kéo dài
sau thủ thuật [3].
Kết quả

Nếu lựa chọn bệnh nhân phù hợp và được thực hiện bởi các bác sĩ
da liễu có đào tạo bài bản, thì hiệu quả điều trị của dermabrasion là rất
tốt. Dermabrasion vẫn là tiêu chuẩn vàng để điều trị sẹo trứng cá ở mặt.
Những thay đổi về lâm sàng và mô học của phương pháp này đã được

Chương 6: Vi mài da và mài da
70
chứng minh. Sinh thiết da trước và sau thủ thuật cho thấy sau khi điều
trị, có sự gia tăng mật độ các bó collagen và các bó collagen này được sắp
xếp song song với bề mặt da [3]. Thêm nhiều nghiên cứu khác cũng đã
chứng minh rằng dermabrasion có thể làm tăng sự lắng đọng của collagen
type I & III và có sự đồng nhất các sợi elastin trong lớp bì [15]. Dermabra­
sion được chứng minh là hiệu quả hơn so với peel trichloroacetic acid
(TCA) trên mức độ mô bệnh học [15]. Các nghiên cứu cho thấy rằng mài
da bằng motor hoặc mài thủ công bằng giấy nhám có hiệu quả điều trị
tương đương trong cải thiện bề mặt sẹo phẫu thuật, nhưng phương pháp
mài da thủ công có thể cho hiệu quả tốt hơn đối với các vùng da nhạy cảm
như vùng quanh mắt và quanh miệng, trong khi đó mài da bằng motor tỏ
ra có ưu thế hơn nếu bề mặt điều trị lớn như khi thực hiện toàn mặt hoặc
ở chi [28,29].

Dermabrasion là một thủ thuật khó về kĩ thuật thực hiện và nếu
mài quá nông thì sẽ không đạt được hiệu quả tốt trong khi nếu mài quá
sâu sẽ để lại sẹo. Ngày nay, thủ thuật dermabrasion được thực hiện chủ
yếu bởi bác sĩ da liễu và bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ. Bác sĩ thực hiện thủ
thuật cần được đào tạo kĩ lưỡng bởi những bác sĩ có kinh nghiệm trước
khi thực hiện kĩ thuật này một mình vì hiệu quả điều trị rất khác nhau tùy
thuộc vào kinh nghiệm và kĩ năng của người làm thủ thuật.
Vi mài da (microdermabrasion)
Đại cương

Vi mài da là phương pháp tái tạo bề mặt da nông thường được thực
hiện. Năm 2002, có hơn 1 triệu bệnh nhân thực hiện vi mài da ở Mỹ [30].
Mặc dù xu hướng ngày càng tăng lên của các phương pháp tái tạo bề mặt
bằng laser và các phương pháp khác, nhưng vi mài da vẫn là một thủ thuật
thẩm mỹ phổ biến, ước tính trung bình có ít nhất 500.000 bệnh nhân được
điều trị với phương pháp này hàng năm [2]. So với các phương pháp derm­
abrasion, laser xâm lấn và peel sâu thì microdermabrasion là thủ thuật rẻ
tiền, không xâm lấn, nguy cơ thấp, thời gian tiến hành ngắn và đó là lí do
khiến thủ thuật này vẫn được bệnh nhân và các bác sĩ tiếp tục sử dụng.
Năm 1985, một công ty ở Italia tên là Molimed Engineering đã tạo ra thiết
bị microdermabrasion áp lực âm đầu tiên. Năm 1988, Monteleone đã mô
tả cách sử dụng kĩ thuật mới này để điều trị sẹo trên mặt. Đầu thập niên
1990, Cục Quản lí Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kì đã công nhận thiết bị
microdermabrasion, từ đó ngày càng nhiều thiết bị được sản xuất và sử

Chương 6: Vi mài da và mài da
71
dụng. Thiết bị microdermabrasion hiện nay có thể tìm thấy trong các
phòng khám và các spa thẩm mỹ và thủ thuật microdermabrasion vẫn là
một trong những thủ thuật thẩm mỹ được thực hiện phổ biến ở Mỹ [30].
Sinh lý bệnh

Microdermabrasion được thực hiện nhằm loại bỏ lớp thượng bì
nông trên bề mặt. Phương pháp điều trị này bao gồm quá trình gây lột da
trực tiếp bằng dụng cụ mài và quá trình hút các mảnh da vụn bằng dụng
cụ hút. Trên lý thuyết, các chấn thương nhẹ trên da có thể được gây ra bởi
quá trình mài da và quá trình hút trong khi điều trị [2,16].
Nếu thiết bị microdermabrasion được cài đặt ở chế độ thích hợp, có thể
loại bỏ được lớp sừng, lớp hạt và một phần của lớp gai thượng bì. Khi sử
dụng thiết bị vi mài da, với mỗi pass lên da thì có thể loại bỏ được khoảng
10-15 µm thượng bị [2]. Nếu đi 2 pass sẽ loại bỏ được lớp sừng và nếu 4
pass thì có thể mài đến một phần của lớp hạt thượng bì [2]. Microderm­
abrasion không được dùng để mài bỏ toàn bộ bề dày lớp thượng bì như
trong trường hợp dermabrasion. Tuy nhiên, cả 2 phương pháp đều nhằm
mục đích kích thích quá trình lành vết thương để làm da trở nên săn chắc,
trơn láng. Quá trình vi mài da (microdermabrasion) chỉ tạo thành vết
thương nông và mỏng trên bề mặt và dường như không gây chảy máu, do
đó đáp ứng lành vết thương cũng sẽ rất hạn chế so với phương pháp mài
da (dermabrasion) [2].

Tác dụng sinh hóa và mô học của microdermabrasion vẫn còn đang
được tranh cải. Trong khi đó, có nhiều nghiên cứu đồng thời đã chứng
minh rằng có sự thay đổi nồng độ các chất sinh hóa và cấu trúc thượng bì
sau khi thực hiện microdermabrasion, tuy nhiên thời gian tồn tại và độ
sâu của những thay đổi này rất hạn chế [31-37]. Trong ngày đầu sau khi
điều trị bằng microdermabrasion, lớp tế bào sừng mới sẽ kết dính chặt
chẽ hơn giúp cải thiện chức năng bảo vệ của da [2,31]. Điều này giải thích
tại sao bệnh nhân và các bác sĩ có thể thấy da trở nên trơn láng và săn chắc
ngay sau khi điều trị. Tuy nhiên, những thay đổi tích cực này chỉ kéo dài
1-2 tuần sau điều trị [30]. Karimipour và các cộng sự cho rằng không có sự
thay đổi chứng năng của hàng rào thượng bì, bằng chứng cho tuyên bố này
là không có sự thay đổi nồng độ của acetyl-coenzyme A (coA) carboxylase
và β-Hydroxyl β-methylglutaryl-coA reductase trước và sau điều trị [32].
Những nghiên cứu được thực hiện bởi Tsai và Shim khi phân tích các mẫu
sinh thiết da tại vị trị đã được điều trị lần lượt cho thấy có hiện tượng phù

Chương 6: Vi mài da và mài da
72
lớp da nông và tăng sợi elastin [36,37]. Một số nhà nghiên cứu cho rằng
những thay đổi đó là nhờ vào quá trình hút áp lực âm trong điều trị hơn là
quá trình mài da, tuy nhiên ý kiến này vẫn chưa được chứng minh.
Ngoài ra, những thay đổi về type collagen, mật độ và hình thái học sau
khi điều trị microdermabrasion cũng đã được báo cáo. Hernandez-Perez
và Ibiett đã báo cáo có sự gia tăng các sợi collagen, elastin và hình thành
mạng lưới thần kinh, mạch máu trên một nhóm nhỏ bệnh nhân [38]. Trái
ngược với các báo cáo trên, những tác giả khác cho rằng có sự gia tăng
của các chất trung gian khởi phát quá trình sản xuất và tái tổ chức col­
lagen nhưng lại không hề có sự thay đổi cấu trúc da sau điều trị [34,35].
Karimipour và các đồng nghiệp của mình đã nghiên cứu sự thay đổi sinh
hóa sau khi điều trị với microdermabrasion, và ông đã phát hiện có sự gia
tăng nồng độ của các yếu tố lành vết thương gồm protein hoạt hóa 1 và
yếu tố nhân kappa B sau một lần điều trị với microdermabrasion [32,33].
Các tác giả này cũng đã báo cáo có sự tăng nồng độ của matrix metallopro­
teinased, đây là chất trung gian của quá trinh trình tái tạo chất nền ngoại
bào và collagen. Tuy nhiên, không thấy có sự gia tăng nồng độ của collagen
type I hoặc III sau điều trị [32,33].
Lựa chọn bệnh nhân và chăm sóc trước thủ thuật

Microdermabrasion là phương pháp thường được sử dụng nhất để
điều trị các vấn đề sau: da khô và thô ráp, các rãnh nhỏ và nếp nhăn, tổn
thương ánh sáng, tăng sắc tố và sẹo trứng cá [2,16,33,39]. Khi điều trị mài
da nông với phương pháp này, những sẹo trứng cá nông có sự cải thiện
nhiều hơn so với các loại sẹo rolling hoặc sẹo phì đại. Ngoài ra, những
bệnh nhân khi được cân nhắc điều trị sẹo trứng cá bằng microdermabra­
sion nên được tư vấn về hiệu quá điều trị khác nhau tùy người và có thể
cần phải điều trị nhiều lần [2]. Sẹo trứng cá tốt hơn nên được điều trị phối
hợp giữa các phương pháp microdermabrasion, peel hóa chất, và điều trị
laser hoặc phối hợp microdermabrasion với liệu pháp đưa dung dịch vào
da [2,16,40-43] (hình 6.4 và 6.5).

Các bệnh nhân thuộc tất cả các phân loại da theo Fitzpatrick đều có
thể thực hiện được microdermabrasion, vì nguy cơ tăng sắc tố sau điều
trị thấp [2]. Tuy nhiên, cần lưu ý khi điều trị bệnh nhân có phân loại da
theo Fitzpatrick từ IV-VI vì biến chứng tăng sắc tố sau viêm xảy ra nhiều
hơn trên những đối tượng bệnh nhân này [30]. Những bệnh nhân đang có
nhiễm trùng da ở vùng điều trị, tiền sử sẹo lồi, sử dụng isotretinoin

Chương 6: Vi mài da và mài da
73
HÌNH 6.4 Kết quả điều trị của phương pháp microdermabrasion kết hợp với
đưa dung dịch vào da. Có sự cải thiện tình trạng mụn trứng cá và sẹo trứng
cá sau nhiều liệu trình điều trị với microdermabrasion và dermalinfusion
(đưa dung dịch vào da) bằng thiết bị SilkPeel.
HÌNH 6.5 Kết quả điều trị của phương pháp microdermabrasion kết hợp với
đưa dung dịch vào da. Có sự cải thiện tình trạng mụn trứng cá và sẹo trứng
cá sau nhiều liệu trình điều trị với microdermabrasion và dermalinfusion
(đưa dung dịch vào da) bằng thiết bị SilkPeel.

Chương 6: Vi mài da và mài da
74
trong 6-12 tháng gần đây, tiền sử rối loạn chảy máu, đang mắc bệnh có
hiện tượng koebner, mụn mủ hoặc trứng cá đỏ hoạt động, hoặc chống
nắng kém thì không nên tiến hành microdermabrasion [2].

Những bệnh nhân có tiền sử bị herpes môi nên được điều trị dự
phòng bằng thuốc kháng virus 2-3 ngày trước khi điều trị bằng micro­
dermabrasion. Bệnh nhân phải được dặn bôi kem chống nắng cẩn thận
trong suốt liệu trình điều trị và nên tránh peel da bằng hóa chất, tẩy lông
hoặc phơi nắng trực tiếp vùng điều trị bắt đầu từ ít nhất 2 tuần trước khi
điều trị [2].
Thiết bị vi mài da

Mỗi thiết bị microdermabrasion có 2 chức năng chính: hút áp lực
âm và mài da. Bộ phân hút áp lực âm của thiết bị có chức năng hút và kéo
da vào bên trong bộ phận mài da nhờ đó sẽ lằm tăng lực tiếp xúc giữa da
và bộ phận mài cũng như hút các mảnh vụn da ra khỏi bề mặt da. Bên
trong thiết bị là một khoang trống là nơi chứa các mảnh da được hút vào.
Có 2 thiết bị mài chính được sử dụng: các tinh thể hoặc tấm đính kim
cương. Tinh thể thường được sử dụng nhất là aluminum oxide (nhôm ox­
ide) đường kính 100µm. Những tinh thể này rất là cứng và không tan, có
nhiều mặt và góc cạnh sắc nhọn nên tác dụng mài rất hiệu quả (Tan). Các
tinh thể được thổi qua bề mặt da và được hút ngược vào trong thiết bị
cùng với các mảnh vụn tế bào nhờ bộ phận hút áp lực âm. Một số thiết bị
sử dụng dạng tinh thể là UltraPeel Crystal và UltraPeel II (Mattioli Engi­
neering), MegaPeel Gold (DermaMed International) và Parisian Peel (Aes­
thetic Technoloogies). Có thể điều chỉnh lại dòng thổi tinh thể và áp lực âm
để thay đổi mức độ điều trị. Nếu muốn giảm mức độ mài da thì có thể điều
chỉnh dòng thổi tinh thể chậm hơn và áp lực âm thấp hơn [2].

Các thiết bị không sử dụng tinh thể xuất hiện ngày càng nhiều do
loại bỏ được những vấn đề rắc rối liên quan đến các tinh thể được thổi ra
như lưu lại các mảnh vụn bẩn trên da và có khả năng gây kích ứng mắt.
Có thể sử dụng các tấm đính kim cương có mức độ nhám khác nhau để có
thể mài da ở nhiều mức độ khác nhau (mặc dù tất cả đều nông). Những
đầu mài này đều có thể tái sử dụng sau khi vô khuẩn trước mỗi lần điều
trị. Các thiết bị không sử dụng tinh thể có thể phối hợp với bộ phận đưa
dung dịch thuốc vào da để tăng hiệu quả điều trị. Các dung dịch thuốc này
được đưa vào nhằm điều trị tăng sắc tố (hydroquinone, hyaluronic acid,
decapeptide-12), trứng cá đỏ hoặc mụn trứng cá (erythromycin, salicylic

Chương 6: Vi mài da và mài da
75
acid), da khô nhám (glycerin, hyaluronic acid), hoặc tổn thương ánh sáng
(vitamin C). Kỹ thuật này gọi là Dermalinfusion và một trong các thiết
bị đó là SilkPeel Dermalinfusion (hang Envy Medical). Một thiết bị khác
có tên là MegaPeel EX (DermaMed International) cho phép sử dụng hoặc
tinh thể hoặc tấm đính kim cương để điều trị. Một số thiết bị còn được
phối hợp thêm sóng siêu âm và ánh sáng đèn LED để điều trị [2].
Quy trình kỹ thuật

Trong ngày tiến hành điều trị, bệnh nhân không nên trang điểm
hoặc mang đồ trang sức ở trên vùng được điều trị. Vùng da cần điều trị
sẽ được lau sạch, tẩy nhờn bằng alcohol để loại bỏ dầu, phấn trang điểm,
hoặc kem chống nắng còn lại trên da. Cả bác sĩ và bệnh nhân cần phải
mang đồ bảo vệ mắt, đặc biệt nếu dùng thiết bị sử dụng hệ thống mài bằng
tinh thể. Khi điều trị ở mặt, bệnh nhân nên mang dải buộc đầu hoặc mũ y
tế để giữ tóc không bị vướng và tránh che khuất vùng điều trị. Không cần
phải gây tê trước khi làm thủ thuật và bệnh nhân có thể nằm ở tư thế nằm
ngữa [2].

Trước khi bắt đầu, nên đưa ra quyết định cài đặt thiết bị một cách
cẩn thận. Khi dùng hệ thống tinh thể, nếu chỉnh chế độ dòng thổi tinh thể
càng cao, áp lực hút càng lớn và áp lực tay cầm thiết bị đè lên da càng
mạnh thì da được mài càng sâu. Đối với thiết bị sử dụng tấm đính kim
cương thì độ nhám của tấm mài càng cao, áp lực hút càng tăng thì mức độ
mài càng sâu. Đối với cả hai loại thiết bị, mức độ mài da càng cao nếu đi số
pass càng nhiều. Nếu thiết bị được kết hợp bộ phận đưa dung dịch vào da
thì cần phải lựa chọn dung dịch phù hợp. Nếu cần đưa 2 loại dung dịch để
điều trị 2 bệnh khác nhau thì có thể đi thiết bị hai pass, mỗi pass sử dụng
một loại dung dịch [2].

Khi điều trị một vùng da nào đó, nên căng vùng da này ra giữa 2
ngón tay thuộc bàn tay không thuận của người tiến hành thủ thuật. Tay
thuận cầm thiết bị tiếp xúc nhẹ với bề mặt da, di chuyển chậm với áp lực
đè đồng nhất lên vùng da được điều trị theo hướng song song với đường
căng da được tạo ra giữa 2 ngón tay như ở trên. Khi sử dụng thiết bị dùng
tấm kim cương thì cần phải lưu ý là sẽ không có tác dụng mài nếu không di
chuyển thiết bị. Khuyến cáo nên đi 2 pass lên toàn bộ vùng được điều trị.
Pass thứ hai nên di chuyển vuông góc với pass thứ nhất. Khi mài da nên di
chuyển bắt đầu từ phía trong ra ngoài. Không nên điều trị ở vùng mí mắt
và vùng niêm mạc môi. Điểm cuối lâm sàng của phương pháp này là đỏ da.

Chương 6: Vi mài da và mài da
76
Nếu bệnh nhân thấy đau, xuất hiện chảy máu và bầm tím thì nghĩa là thực
hiện thủ thuật quá mạnh [2].

Sau điều trị, bệnh nhân cần phải chống nắng cận thận trong ít nhất
2 tuần. Bệnh nhân có thể thấy da khô, đỏ, và châm chích kèo dài vài ngày
sau điều trị. Thông thường, mỗi bệnh nhân thường được điều trị với mi­
crodermabrasion khoảng 6 lần, cách nhau mỗi 2-4 tuần. Có thể điều trị
duy trì với khoảng cách thời gian dài hơn. Đối với một số vấn đề về da
mà đặc biệt là sẹo trứng cá có thể cần phải thực hiện 15 lần điều trị hoặc
nhiều hơn mới có thể thấy được hiệu quả [2,16,30].
Hiệu quả điều trị

Bệnh nhân thường rất hài lòng với kết quả đạt được khi điều trị
bằng microdermabrasion và báo cáo cho thấy có sự cải thiện cấu trúc và
màu sắc da sau 1 lần điều trị [30]. Tuy nhiên, cần phải thực hiện điều trị
nhiều lần để đạt được sự cải thiện trên lâm sàng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra
rằng các bệnh nhân và những người không làm chuyên môn (không phải
là bác sĩ) là những người nhận ra được sự cải thiện số lượng các rảnh nhỏ
và nếp nhăn sau 8 tuần điều trị với tần suất 1 lần mỗi tuần [30]. Có thể
thấy được sự cải thiện khi điều trị các tổn thương ánh sáng (đốm nâu,
rảnh nhỏ) và mụn trứng cá sau ít nhất 6 lần điều trị bằng microdermabra­
sion kết hợp với bôi dung dịch tại chỗ [2,30,39]. Điều trị phối hợp micro­
dermabrasion và dermalinfusion với dung dịch làm trắng có thể giúp cải
thiện tình trạng tăng sắc tố sau viêm chỉ sau 4 lần điều trị [42] (hình 6.6).
HÌNH 6.6 Kết quả sau điều trị phối hợp microdermabrasion với phương
pháp đưa dung dịch vào da. Có sự cải thiện tình trạng sẹo trứng cá và tăng
sắc tố sau viêm sau nhiều liệu trình điều trị phối hợp microdermabrasion và

Chương 6: Vi mài da và mài da
77
dermalinfusion (đưa dung dịch vào da) bằng thiết bị SilkPeel.

Để có thể nhìn thấy được sự cải thiện thì cần phải điều trị trên 6
lần [2,30]. Tsai và các cộng sự nhận thấy rằng bệnh nhân cần trung bình
khoảng 9 lần điều trị với thiết bị sử dụng tinh thể aluminum oxide mới có
thể làm mờ tất cả các loại sẹo trên mặt [36]. Tuy nhiên, nghiên cứu đã chỉ
ra rằng để đạt được hiệu quả điều trị từ mức tốt đến rất tốt thì cần trung
bình 15 lần điều trị và một số bệnh nhân cần đến 40 lần điều trị mới thấy
được kết quả [36]. Một nghiên cứu khác đã được thực hiện bởi El-Domyati
và các đồng nghiệp về tác dụng trên mô học và lâm sàng của microderm­
abrasion trong điều trị nám má, sẹo trứng cá, và vết rạn da sau 8 lần điều
trị [31]. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm các bệnh nhân nám má có sự
cải thiện sắc tố từ nhẹ đến trung bình trên lâm sàng và có sự giảm mức độ
melanin hóa cũng như có sự phân bố đồng đều hơn của các túi melanin
(melanosomes) trên mô học [31]. Trong nhóm bệnh nhân sẹo trứng cá,
những bệnh nhân bị sẹo trứng cá dạng đỏ da nông có sự cải thiện tốt nhất
so với bệnh nhân bị các loại sẹo rolling, ice pick, hoặc boxcar [31]. Trên
mô học, những bệnh nhân này có các bó collagen được sắp xếp đều hơn và
tăng mật độ collagen, nhưng không thấy có sự thay đổi mật độ và sự sắp
xếp [31]. Trong nhóm bệnh nhân rạn da, các tổn thương đỏ da đáp ứng tốt
hơn so với các tổn thương giảm sắc tố; không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về độ dày của lớp thượng bì trước và sau điều trị nhưng mật độ
collagen có tăng lên và các bó collagen được sắp xếp đều hơn [31].

Phối hợp các phương pháp tái tạo bề mặt như phối hợp microderm­
abrasion với peel hóa chất, hoặc microdermabrasion với liệu pháp laser
có thể cho hiệu quả cao hơn [40-43]. Lee và các cộng sự đã chỉ ra rằng phối
hợp giữa laser xung nhuộm màu PDL 595 nm, laser alexandrite 755 nm
và microdermabrasion có thể giúp da giảm thô ráp và giảm các thay đổi
sắc tố gây ra bởi dày sừng nang lông [43]. Các nghiên cứu khác cho thấy
cả hai phương pháp microdermabrasion và điều trị bằng salicylic acid đều
có thể làm tăng collagen nhưng phương pháp dùng salicylic acid có tác
dụng nhiều hơn một ít [41]. Phối hợp thêm microdermabrasion sau peel
retinoic acid cho thấy có sự cải thiện lâm sàng với da bị tổn thương ánh
sáng tốt hơn là điều trị đơn thuần bằng microdermabrasion, cả 2 phương
pháp này đều an toàn và bệnh nhân dễ dung nạp [40].

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
78
7
Filler điều trị sẹo trứng cá
Karin Eshagh và Sabrina Fabi
GHI NHỚ

• Sự ra đời của filler đã cung cấp thêm một sự lựa chọn để
điều trị sẹo lõm một vấn đề có thể gây ra căng thẳng tâm lí ở bệnh
nhân.

• Các đặc điểm của mỗi chất filler (ví dụ: kích thước phân tử,
liên kết chéo, độ cứng của gel) khiến chúng phù hợp hơn trong điều
trị một số loại sẹo nhất định so với các loại sẹo khác.

• Hyaluronic acid là loại filler tạm thời được sử dụng rộng rãi
nhất trong điều trị sẹo trứng cá và có thể tiêm ngay bên dưới sẹo.

• Calcium hydroxylapatite và Poly-L-lactic acid là các chất filler
bán vĩnh viễn có tác dụng kích thích sinh học làm tăng sản xuất col­
lagen. Do đó, những loại filler này có thể có hiệu quả đối với các tổn
thương teo da rộng.

• Polymethylmethacrylate (PMMA) hay còn được gọi là Bella­
fill là chất filler da duy nhất trên thị trường được chấp thuận để điều
trị sẹo trứng cá. Do loại filler này chứa collagen bò nên cần phải test
trước khi tiêm.

• Cấy mỡ tự thân có thể có hiệu quả điều trị sẹo trứng cá nếu
muốn làm đầy những vùng thiếu thể tích lớn trên mặt.
Mụn trứng cá và ảnh hưởng của sẹo

Mụn trứng cá là một trong những bệnh lí viêm phổ biến trên da,
ảnh hưởng đến gần 80% thanh niên ở cả hai giới [1]. Hầu hết các trường
hợp mụn trứng cá đều để lại biến chứng sẹo kéo dài đến độ tuổi trưởng
thành, gây ra căng thẳng tâm lý cho người bị ảnh hưởng. Trong khi đã có
nhiều phương pháp được sử dụng từ lâu để điều trị như peel hóa chất

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
79
hoặc lăn kim thì sự ra đời của phương pháp filler đã mang lại thêm một
cánh cửa mới trong điều trị làm đầy thể tích sẹo trứng cá dạng rolling
hoặc boxcar. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tiêm filler mang lại
hiệu quả đối với sẹo lõm và một số loại filler được đánh giá là có hiệu quả
lâu dài.

Trong chương này chúng tôi sẽ tập trung vào các loại filler khác
nhau và kĩ thuật cấy mỡ với mục tiêu làm đầy lại thể tích sẹo lõm. Một số
yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng và hiệu quả lâm sàng của các loại filler
như kích thước phân tử, hyaluronic acid (HA) trọng lượng phân tử cao hay
HA trọng lượng phân tử thấp, nồng độ HA trong mỗi mL gel, HA có liên kết
chéo hay HA tự do, tính thẳng hàng của HA, độ nhớt, độ kết dính của gel,
lực đẩy, độ cứng của gel (G’), hoặc tính chất lưu biến. Bảng 7.1 liệt kê các
chất filler được sử dụng ở Mỹ như các loại HA được chấp thuận bởi Cục
quản lí Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kì (FDA), calcium hydroxyapatide
(CaHA), poly -L-lactic acid (PLLA) và polymethylmethacrylate (PMMA).
Filler da có thể được chia thành filler tạm thời (ví dụ: filler HA), bán vĩnh
viễn (kéo dài đến 2 năm) (ví dụ: CaHA và PLLA), và vĩnh viễn (kéo dài hơn
3 năm) (ví dụ: PMMA) và một lựa chọn khác là cấy mỡ. Do có sự khác nhau
về mức độ khiếm khuyết trên mặt, độ dày da giữa các bệnh nhân và sự
khác biệt về các thành phần hóa sinh của chất filler nên mỗi loại filler chỉ
phù hợp nhất đối với một loại sẹo và một vùng điều trị trên mặt.
BẢNG 7.1
Các loại filler HA (được FDA chấp thuận), CaHA, PLLA, và PMMA thường
được sử dụng ở Mỹ

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
80
Loại filler
Thành phần
Chỉ định được
chấp thuận và các
chỉ định thường
gặp khác
Độ sâu khi
filler
Kích cỡ
kim và
xi lanh
Belotero
(Merz Phar­
ma, Greens­
boro, NC,
USA) 22.5
mg/mL: các
hạt không
được đo
kích thước
và không bị
vỡ thành các
phần nhỏ
hơn.
HA liên kết
chéo được
ổn định bằng
butanediol
diglycidyl
ether (BĐE);
không được
hydrate hoàn
toàn trong xi
lanh, sẽ hút
nước và tăng
thể tích trong
vòng 24 giờ.
Làm đầy tạm thời
các nếp nhăn trung
bình đến nặng ở
mặt và các rãnh
mũi má
Lớp bì nông
đến sâu
1 mL và
kim 30G ,
½ inch
Prevelle Silk
(Genzyme
Biosurgery,
Cambridge,
MA, USA) 5.5
mg/mL: các
hạt có kích
thước 500µm
(Mentor
Worldwide
LLC, Santa
Barbara,
CA, USA, và
Genzyme
Corportation,
Cambridege,
MA, USA)
98% HA liên
kết chéo với
DVS- hydrate
hoàn toàn
trong xilanh,
không tăng
thể tích sau
tiêm
Chỉnh sửa các nếp
nhăn trung bình
đến nặng ở mặt và
các rãnh (như rãnh
mũi má)
Kéo dài 4-6 tháng
Lớp bì nông
đến sâu
1 mL và
kim 30G ,
½ inch

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
81
Restylane Silk
(Galderma
Laborato­
ries, Forth
Worth,TX,
USA) 20 mg/
mL: các hạt
có kích thước
50-220µm
250000 hạt
gel/mL HA
Gel HA
(20mg/mL)
liên kết chéo
với BDDE,
được ổn định
và bất hoạt
trong dung
dịch saline
đệm phos­
phate ở pH
7, với 0.3%
lidocaine
Chỉnh sửa
các nếp nhăn
trung bình
đến nặng ở
mặt và các
rãnh (như
rãnh mũi má,
làm đầy môi,
nếp nhăn
quanh miệng)
Kéo dài 6
tháng
Lớp bì nông
đến sâu đối
với các rãnh
ở mặt, dưới
niêm mạc nếu
dùng ở vùng
môi
1 mL và kim
30G , ½ inch
Restylane và
Restylane L
(Galderma
Laborato­
ries, Forth
Worth,TX,
USA) 20
mg/mL: các
hạt có kích
thước khoảng
259-300µm
100000 hạt
gel/mL
1% HA liên
kết chéo được
ổn định bởi
BDDE- không
được hidrate
hoàn toàn
trong xilanh
Chỉnh sửa
các nếp nhăn
trung bình
đến nặng ở
mặt và các
rãnh (như
rãnh mũi má,
tiêm dưới
niêm mạc để
làm đầy môi
ở bệnh nhân
trên 21 tuổi).
Hõm lệ ổ mắt,
rãnh mario­
nettes, và sẹo
trứng cá. Kéo
dài đến 6-12
tháng
Hạ bì
1 mL và 0.5
mL, kim 29G ,
½ inch

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
82
Restylane
Lyft- L (Gal­
derma Lab­
oratories,
L.P., Forth
Worth,TX,
USA) 20 mg/
mL: các hạt
có kích thước
khoảng
259-300µm
100000 hạt
gel/mL
1% HA liên kết
chéo được ổn
định bởi BDDE-
không được
hidrate hoàn toàn
trong xilanh
Làm đầy vùng
má và chỉnh
sửa các thiếu
hụt ở vùng mặt
giữa do lão hóa
ở những bệnh
nhân trên 21
tuổi. Điều trị các
nếp nhăn trung
bình đến nặng ở
mặt và các rãnh
(như rãnh mũi
má, rãnh cười).
Kéo dài đến 6-12
tháng
Hạ bì sâu
1 mL và 2
mL, kim
27G , ½
inch
Restylane Re­
fyne (Galder­
ma Labora­
tories, Forth
Worth,TX,
USA) 20 mg/
mL (được
sản xuất bằng
công nghệ
XpresHAn)
HA có khả năng
căng da mức
trung bình. Nồng
độ sodium hyal­
uronate là 20mg/
mL trong dung
dịch saline đệm
phosphate có độ
pH 7 và có chứa
3mg/mL lido­
caine hydrochlo­
ride
Chỉnh sửa các
nếp nhăn trung
bình đến nặng ở
mặt và các rãnh
ở bệnh nhân
trên 21 tuổi.
Kéo dài đến 12
tháng.
Lớp bì nông
đến sâu
Kim 30G ,
½ inch
Restylane Re­
fyne (Galder­
ma Labora­
tories, Forth
Worth,TX,
USA) 20 mg/
mL (được
sản xuất bằng
công nghệ
XpresHAn)
HA nồng độ
20mg/mL trong
dung dịch saline
đệm phosphate
có độ pH 7 và có
chứa 3mg/mL
lidocaine hydro­
chloride (khác
với loại Refyne
có liên kết chéo
nhiều hơn)
Chỉnh sửa các
nếp nhăn trung
bình đến nặng,
sâu ở mặt và
các rãnh ở bệnh
nhân trên 21
tuổi. Kéo dài đến
12 tháng.
Lớp bì nông
đến sâu
1 mL, kim
27G , ½
inch

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
83
Juvederm
Ultra XC (Al­
lergan, Irvine,
CA, USA) 24
mg/mL: hạt
không được
đo kích thước
do sử dụng
công nghệ
Hylacross
9% HA liên kết chéo
được ổn định bởi BDDE
(dạng gel đồng nhất
hơn so với Restylane và
Perlane)- không được
hydrate hoàn toàn trong
xilanh
Chỉnh sửa
các nếp
nhăn trung
bình đến
nặng ở
mặt và các
rãnh (như
rãnh mũi
má).Kéo
dài đến 12
tháng
Hạ bì
1 mL và
0.4 mL,
kim
30G , ½
inch
Juvederm Vol­
bella XC (Al­
lergan, Irvine,
CA, USA) 15
mg/mL: hạt
không được
đo kích thước
do sử dụng
công nghệ
Vycross
15mg/mL hỗn hợp HA
trọng lượng phân tử
thấp và cao cho phép
liên kết chéo hiệu quả, từ
đó tạo ra dạng gel có độ
kết dính và độ cứng cao
hơn, kết ợp 0.3% lido­
caine trong dung dịch
đệm sinh lí.
Tăng thể
tích môi
và làm
phẳng các
nếp nhăn
quanh
miệng ở
người lớn
trên 21
tuổi. Có
thể kéo
dài trong 1
năm
Lớp bì
Thể tích
sử dụng
cho môi
và quanh
miệng là 2.6
mL
Kim
30G , ½
inch
Juvederm Vol­
lure XC (Aller­
gan, Irvine,
CA, USA) 17.5
mg/mL: hạt
không được
đo kích thước
do sử dụng
công nghệ
Vycross
17.5mg/mL hỗn hợp
HA trọng lượng phân
tử thấp và cao cho phép
liên kết chéo hiệu quả,
từ đó tạo ra dạng gel có
độ kết dính và độ cứng
cao hơn, kết hợp 0.3% li­
docaine trong dung dịch
đệm sinh lí.
Chỉnh sửa
các nếp
nhăn trung
bình đến
nặng ở
mặt và các
rãnh (như
rãnh mũi
má). Kéo
dài đến
18 tháng
ở người
lớn hơn 21
tuổi
Lớp bì nông
đến sâu
kim
27G,
1 inch
cho
vùng
môi
hoặc
nếp
nhăn
nhỏ thì
30G , ½
inch

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
84
Juvederm
Voluma XC
(Allergan,
Irvine, CA,
USA) 20
mg/mL: hạt
không được
đo kích thước
do sử dụng
công nghệ
Hylacross
20mg/mL hỗn hợp
HA trọng lượng
phân tử thấp và cao
cho phép liên kết
chéo hiệu quả, từ
đó tạo ra dạng gel
có độ kết dính và độ
cứng cao hơn, kết
hợp 0.3% lidocaine
trong dung dịch
đệm sinh lí.
Tiêm sâu (dưới
da và/hoặc trên
màng xương)
làm tăng thể tích
vùng má để chỉnh
sửa các thiếu hụt
thể tích ở vùng
mặt giữa do lão
hóa ở người trên
21 tuổi. Kéo dài
đến 2 năm
Hạ bì
sâu, trên
màng
xương
1 mL,
kim 30G
, ½ inch
và kim
27G , ½
inch
Radiesse-Mi­
crosphere
(Merz Aes­
thetics, Inc.,
Raleigh, NC),
các vi hạt cal­
cium hydrox­
ylapatite hình
cầu 20-45
µm, các vi lỗ
kích thước
25-45 µm,
phối hợp với
gel đệm chứa
carboxymeth­
ylcellulose,
nước, và
glycerin
70% gel đệm, 30%
vi hạt CaHA hình cầu
Điều trị các nếp
nhăn trung bình
đến nặng và
các rãnh, tăng
thể tích vùng
mặt giữa, càm,
rãnh prejowl, và
đường viền hàm
dưới. Tiêm dưới
da để tăng thể
tích vùng mu bàn
tay. Kéo dài 12-18
tháng
Tiêm hạ
bì sâu
hoặc trên
màng
xương
1.5, 0.8,
0.3 mL,
27 G
Sculptra
Aesthetic
(Galderma,
Dallas, TX,
USA) các vi
hạt PLLA
hình cầu 40-
63 µm:
PLLA hình dạng
không đồng đều
cũng như có trọng
lượng phân tử nặng
góp phần làm chậm
hấp thu. Sculptra
được sản xuất dạng
bột và
Sử dụng cho rãnh
mũi má nông đến
sâu và các nếp
nhăn khác ở mặt
như teo mỡ do
HIV. Kèo dài đến
25 tháng.
Mặt
phẳng
dưới
da, trên
màng
xương
25 hoặc
26 G

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
85
hạt có
kích thước
140000, lơ
lững trong
sodium car­
boxymethyl­
cellulose và
nonpyrogenic
mannitol
được phục dạng
với 5-9 mL nước
cất, có 367.5 mg
poly-L-lactic acid
trong mỗi 5-9 mL
Bellafill (SU­
NEVA, San Di­
ego, CA, USA)
vi hạt hình
cầu PMMA
đường kính
30-50 µm
Collagen bò dạng
tiêm kết hợp các
vi hạt hình cầu
PMMA không
hấp thu lơ lững
trong gel đệm
nước chứa 3.5%
bovine colla­
gen, 92.6% chất
đệm, nước đẳng
trương, 0.3%
lidocaine hydro­
chloride, 2.7%
phosphate đệm,
0.9 % sodium
chloride
Chỉnh sửa các
rãnh mũi má
và sẹo trứng cá
dạng co giãn,
dạng teo mức
độ vừa đến nặng
ở trên má của
những bệnh
nhân trên 21
tuổi. kéo dài đến
5 năm
Lớp bì. Test
trước khi tiêm
để kiểm tra
mức độ nhạy
cảm với colla­
gen bò
0.8
mL,
kim
26G ,
½ inch
Silkon 1000
(Alcon, Fort
Worth, TX,
USA.
Lọ nhỏ 10 mL
chứa 8.5 mL dầu
silicone tinh kh­
iết không có chất
bảo quản
Chỉ định dùng để
kéo dài sự chèn
ép võng mạc
trong trường
hợp bong võng
mạc phức tạp.
Lớp bì
Kim
28G ,
½ inch

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
86
Filler tạm thời
Collagen

Đã từ lâu, một số loại filler đã sớm được các bác sĩ sử dụng như
filler collagen có nguồn gốc từ bò hoặc người. Zyderm là một loại filler
collagen có nguồn gốc từ bò. Có thể sử dụng kim 30-32 G để tiêm chất này
vào lớp bì nhú nông, do đó loại filler này phù hợp dùng để điều trị các rảnh
nông trên da. Zyderm không được các bác sĩ ưa chuộng nhiều do thời gian
tác dụng ngắn (3-5 tháng) và cần phải test da trước khi tiêm. Cosmoderm
và Cosmoplast được làm từ collagen có nguồn gốc từ các tế bào sợi của
người. Đây là hai loại filler chứa collagen người duy nhất được FDA chấp
thuận; ngoài ra hai loại filler này đã được loại bỏ các yếu tố kháng nguyên
nên không cần phải test trước khi tiêm. Tuy nhiên, có đến gần 4% bệnh
nhân được điều trị filler có nguồn gốc từ người có các triệu chứng giả cúm,
và do đó không nên tiêm những loại filler này nếu bệnh nhân có tiền sử dị
ứng với lidocaine trước đó.

Cosmoderm được tiêm vào lớp bì nhú nông, còn Cosmoplast được
tiêm vào lớp bì lưới giữa đến sâu. Ngoài ra, cosmoderm còn được pha
loãng với nước muối và cần phải điều trị quá mức [2]. Do đó, Cosmoplast
có hiệu quả tốt trong điều trị các rãnh ở mặt và filler bờ niêm mạc môi,
còn Cosmoderm có thể được sử dụng để điều chỉnh các rãnh nhỏ còn sót
lại. Ngày nay hầu hết các bác sĩ da liễu đã không còn sử dụng loại filler này
nữa và không có nghiên cứu nào khuyến cáo sử dụng các loại filler này để
điều trị sẹo trứng cá.
Hyaluronic acid

Filler HA là loại filler tạm thời được cấu tạo từ glycosaminoglycan
polysaccharides. Đây là loại filler được sử dụng phổ biến nhất để phục hồi
thể tích trong điều trị lão hóa da mặt [3]. HA tổng hợp không có nguồn gốc
từ động vật là loại HA được sử dụng rộng rãi nhất và thường được tổng
hợp bởi quá trình lên men vi khuẩn (nhóm streptococcus). Khi đã được
tinh lọc, các chuỗi polymer sẽ được liên kết chéo để tăng tính ổn định. Đây
được gọi là thủ thuật tạo liên kết chéo và khác nhau về tỉ lệ và kĩ thuật, và
yếu tố này sẽ quyết định bản chất một pha hoặc hai pha của filler thành
phẩm. Nếu HA và các polymers liên kết chéo được tổng hợp bằng cách
trộn trong một bước duy nhất thì được gọi là filler đơn mật độ một pha
như Juvederm Ultra XC, Juvederm Ultra Plus XC, Iuvederm Volbella XC,
Juvederm vollure XC, và Juvederm Ultra XC. Nếu sau bước đầu tiên,

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
87
người ta thêm các loại HA với mật độ khác nhau vào thì được gọi là filler
đa mật độ như Belotero. Các loại gel hai pha được đo kích thước bằng cách
đẩy các HA liên kết chéo qua tấm lọc kích thước đặc biệt và chúng sẽ bị
vỡ thành nhiều phần tử khác nhau, các phần tử có kích thước nhỏ sẽ tạo
thành Prevelle Silk và Restylane Silk, phần tử có kích thước trung bình sẽ
tạo thành Restylane và những phân tử có kích thước lớn hơn tạo thành
Restylane Lyft. Những phần tử này trôi lơ lững trong HA không liên kết,
trong trường hợp này HA không liên kết đóng vai trò như là chất bôi trơn.
Các loại gel HA có cùng nồng độ HA, nhưng khác nhau về mật độ liên kết
kết chéo được thêm vào, sau đó chúng được đưa qua bộ lọc để sàng lọc các
phân tử nhỏ hơn tạo thành Restylane Refyne và các phần tử lớn hơn tạo
thành Restylane Defyne. Điểm khác nhau chủ yếu giữa các loại filler trong
bảng phân loại là kích thước của các phần tử.

Phần lớn các loại gel HA đã được chấp thuận sử dụng trong chỉnh
sửa các nếp nhăn ở mặt mức độ từ trung bình đến nặng như rãnh mũi má,
trong khi đó một số loại được chỉ định cho tạo hình môi và phục hồi thiếu
hụt thể tích vùng mặt giữa mức độ trung bình đến nặng. Các loại gel HA
thường được sử dụng cho nhiều chỉ định trên mặt, bao gồm làm đầy hố
thái dương và hõm dưới ổ mắt, mất thể tích vùng cằm và vùng xương hàm,
tạo đường cong cho mũi cũng như điều trị sẹo trứng cá (hình 7.1 và 7.2).

Mặc dù được xem như là filler tạm thời, thủ thuật tiêm filler HA vào
các lớp bì sâu đã được chứng minh là giúp kích thích nguyên bào sợi sản
xuất collagen, và đều này có thể tạo ra lợi ích vĩnh viễn mà không hoặc có
rất ít tác dụng phụ [4]. Điểm thú vị là khi các phân tử HA bị thoái biến dần
theo thời gian, thì những phân tử còn lại sẽ tăng khả năng gắn nước và do
đó có thể giúp duy trì thể tích filler ban đầu cho đến khi các phân tử cuối
cùng bị thoái biến [2].

Trong một nghiên cứu, một phụ nữ 39 tuổi bị sẹo trứng cá hỗn hợp
gồm các loại ice pick, rolling, boxcar và sẹo lõm rộng, tổng cộng có 58 sẹo,
đã được điều trị filler với 1.05 mL HA loại Juvederm Voluma (20mg/mL,
Allergan Australia, Sydney New South Wales, Australia). HA được tiêm
bằng kim 31 G, xi lanh insulin và tiêm với góc 900 vào lớp bì sâu của mỗi
sẹo. Khoảng 0.02-0.04 mL sản phẩm được tiêm theo “kĩ thuật tòa tháp”
vừa bơm vừa rút kim dần ra sao cho càng gần bề mặt da sản phẩm được
bơm càng nhiều, tạo thành một cột chất filler hình kim tự tháp bên dưới
da. Quá trình được lặp lại sau 2 tuần. Một tháng sau điều trị, số lượng sẹo
lõm của bệnh nhân chỉ còn lại 10 vết, giảm gần 83% so với số lượng vết

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
88
a
b
c
d
HÌNH 7.1 Hình ảnh má (a) bên trái và (b) bên phải của bệnh nhân trước (ở
trên) và sau (ở dưới) điều trị phối hợp giữa laser CO2 và Belotero để điều
trị sẹo trứng cá.
HÌNH 7.2 Hình ảnh (a) trước và (b) sau điều trị bằng filler HA
a
b

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
89
sẹo ban đầu. Trong một nghiên cứu khác, các tác giả đã điều trị tổng cộng
5 bệnh nhân (độ tuổi từ 19 đến 40 tuổi), trung bình mỗi bệnh nhân có
khoảng 48.8 sẹo lõm trước khi điều trị. Sau 2 lần điều trị trong vòng 1
tháng, số lượng sẹo đã giảm đi 68% xuống chỉ còn khoảng 15.4 sẹo/ mỗi
bệnh nhân. Thể tích filler trung bình cần để chỉnh sửa sẹo là 1.144 mL
trong lần điều trị đầu tiên và 0.525 mL trong lần điều trị thứ 2 [5]. Nghiên
cứu này đã chứng minh rằng Juvederm Voluma là một công cụ an toàn và
hiệu quả để chỉnh sửa tạm thời sẹo lõm do mụn trứng cá.

Trong một bài viết tổng quan của Fife [6], filler HA được ưa chuộng
trong tiêm trực tiếp dưới sẹo trứng cá như sẹo rolling, trong khi đó các
loại filler khác như PLLA hoặc CaHA (sẽ được thảo luận ở phần sau của
chương này) được sử dụng tốt hơn trong trường hợp teo các mô sâu dưới
da vốn là nguyên nhân làm lộ rõ sẹo trứng cá. HA liên kết chéo có thể được
tiêm theo kĩ thuật cross-hatch (tiêm theo các đường chéo nhau) hoặc de­
pot (tiêm một khoang ngay dưới sẹo). Loại sẹo đáp ứng tốt nhất với filler
HA đó là các loại sẹo lõm rộng, sẹo rolling mềm có khả năng co giãn. Nếu
sẹo trứng cá bị xơ hóa bên dưới nhiều, thì cần phải tiêm filler HA cẩn thận
để tránh tiêm filler vào vị trí không mong muốn dẫn đến tạo thành các nốt
và tràn filler sang các vùng mô lân cận [6].
Filler bán vĩnh viễn
Calcium Hydroxylapatite

Calcium Hydroxylapatite (CaHA) là một chất filler da mặt màu trắng
sữa gồm 2 thành phần: (1) chất mang dạng gel lỏng chứa nước, glycerin
và sodium carboxymethylcellulose, và (2) chất nền. Một khi chất mang bị
tiêu biến, thì thành phần chất nền chứa các tinh cầu CaHA sẽ đóng vai trò
tạo hình. CaHA (ceramic CaHA) không có lỗ và CaHA lỗ lớn (có nhiều cấu
trúc lỗ được xắp xếp có tổ chức trên bề mặt với kích thước từ 10-500 µm)
đều cho phép tạo mô xương xung quanh. Xi măng nonceramic CaHA được
sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình để chỉnh sửa các thiếu hụt
xương do CaHA là các phân tử gốm sinh học không gây dị ứng và giống với
thành phần khoáng chất cơ bản được tìm thấy bên trong xương và răng.
CaHA sử dụng trong filler mặt (Radiesse và Radiesse +) là các phân tử lỗ
nhỏ có kích thước khoảng 20-45 µm, kích thước lỗ khoảng 2-5 µm, quá
nhỏ để kích thích sự phát triển các mạch sợi bên trong hạt và hình thành
xương. Hiện nay chưa có trường hợp tạo xương nào được báo cáo khi tiêm
CaHA vào mô dưới da hoặc tiêm ngoài màng xương. CaHA đã được chứng

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
90
minh trên mô học là có khả năng kích thích sự tân tạo collagen ở lớp bì sâu
và lớp hạ bì trong khoảng tuần 16 đến tuần 78 sau khi tiêm [7, 8].

CaHA đã được chấp thuận dùng để chỉnh sửa các nếp nhăn và các
rãnh ở mặt mức độ trung bình đến nặng như rãnh mũi má [9], tuy nhiên
chất này thường được sử dụng với nhiều chỉ định khác nhau trên mặt như
thiết hụt thể tích vùng mặt giữa, vùng thái dương, tạo hình vùng cằm và
vùng xương hàm dưới. Tạo hình môi là một chống chỉ định của CaHA vì
chất này có thể dễ dàng di chuyển dọc theo cơ vòng miệng và làm tăng
nguy cơ bị u hạt niêm mạc.

Trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Goldberg và các cộng sự
[10] trên 10 bệnh nhân (tuổi từ 18 đến 60 tuổi) có ít nhất một sẹo trứng
cá lõm. Các bệnh nhân này đã được điều trị bằng CaHA (Radiesse; Merz,
Raleigh, NC, USA), sử dụng kim 27 G, tiêm vào lớp bì giữa đến bì sâu của
sẹo trứng cá. Tổng thể tích filler được sử dụng trong khoảng 0.1 -0.3 mL
cho mỗi lần điều trị và kết quả được đánh giá 12 tháng sau khi tiêm bởi
một bác sĩ khác (không phải là bác sĩ đã tiêm cho bệnh nhân). Tác giả đã
sử dụng xi lanh 0.8 cc và thêm vào 0.1-0.2 cc lidocain để pha loãng sản
phẩm. Kết quả là 6 bệnh nhân có tỉ lệ cải thiện sẹo bề mặt từ 50%-75%, 3
bệnh nhân cải thiện > 75% và một bệnh nhân cải thiện từ 25%-50% [10].
Nhờ đặc tính kích thích sinh học và thời gian tồn tại lâu dài của sản phẩm,
Radiesse có thể được xem là lựa chọn điều trị hiệu quả đối với một số loại
sẹo trứng cá [11].
Poly-L-Lactic Acid

Poly-L-Lactic Acid là một polymer tổng hợp có khả năng phân hủy
và tương hợp sinh học của lactic acid. Chất này lần đầu tiên được FDA
chấp thuận vào năm 2004 để điều trị bệnh teo mô mỡ ở người bị nhiễm
HIV, tuy nhiên năm 2009 chất Sculptra Aesthetic (Galderma, Dallas, TX,
USA) đã sớm được chấp thuận để điều chỉnh các vấn đề thẩm mỹ như
thiếu hụt thể tích rãnh mũi má nông-đến-sâu và chỉ định cho các nếp nhăn
khác ở vùng mặt. PLLA được tổng hợp thông qua quá trình lên men đường
dextrose của bắp và được sản xuất ở dạng vi hạt PLLA ưu lipide với kích
thước hạt từ 4-63 µm. Mỗi lọ thủy tinh nhỏ chứa 367.5 mg PLLA lơ lững
trong sodium carboxymethylcellulose và nonpyrogenic manitol. Phục hồi
PLLA bằng 7-8 cc nước kiềm khuẩn (nước vô trùng + 0,9 % benzoyl alco­
hol) và 1 cc lidocaine 1% có hoặc không có epinephrine 1:100000 ít nhất
2h trước khi tiêm, lý tưởng nhất là phục hồi rồi để qua đêm [2,12,13].

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
91
Trên phương diện kĩ thuật, nhà sản xuất khuyến cáo sử dụng nước vô
trùng để phục hồi PLLA. Tuy nhiên, hầu hết các bác sĩ sử dụng nước kiềm
khuẩn vì nước kiềm khuẩn giúp quá trình filler ít đau hơn.

Các nghiên cứu đã chứng minh quá trình phản ứng trong da sau khi
tiêm PLLA có thể giúp làm tăng collagen và làm dày lớp bì, quá trình này
có thể kéo dài đến 2-3 năm [14] và do đó PLLA được xem là chất làm đầy
có hoạt tính kích thích sinh học. Không giống với các loại filler khác, PLLA
không mang lại hiệu quả tức thời vì hiệu quả của nó phụ thuộc vào quá
trình sản sinh collagen của mỗi người bắt đầu từ 4 đến 6 tuần sau tiêm
[15]. Vùng da lí tưởng để tiêm PLLA gồm rãnh mũi má, vùng má trong và
bên, và vùng thái dương. Chất filler được tiêm vào mặt phẳng hạ bì ở rảnh
mũi má, vùng má trong và má bên, cũng như tiêm trên màng xương ở hố
thái dương, hố lê (pyriform fossa), và dọc theo cung gò má [2]. Có thể sử
dụng kim 25G hoặc 26 G với độ dài khác nhau [16]. Do sự teo mô sâu sẽ
làm lộ rõ sẹo trứng cá, Sculptra hoặc Radiesse có thể được tiêm lan tỏa vào
vùng da bị teo tương tự với kĩ thuật được sử dụng để chỉnh sửa teo mô mỡ
do HIV [6]. Một số vùng như môi, cổ, vùng quanh ổ mắt, vùng lưng bàn tay
thì không nên tiêm PLLA vì có nguy cơ cao bị tác dụng phụ như xuất hiện
các sẩn dưới da <5 mm [17]. Để điều trị thành công thì khoảng cách điều
trị nên ít nhất 4 tuần để tránh việc chỉnh sửa sẹo quá mức. Sau liệu trình
điều trị bệnh nhân nên tuân thủ theo nguyên tắc “5-5-5”: massage vùng
điều trị “5” phút, “5” lần mỗi ngày, và trong “5” ngày.

PLLA được cho là có hiệu quả tốt trong điều trị sẹo trứng cá do PLLA
kích thích sản xuất collagen ở vùng teo da trước đó, và nhờ hoạt động tạo
đường hầm bên dưới sẹo trong quá trình tiêm vào sẹo [18] (hình 7.3 đến
7.5). Trong nghiên cứu không mù đôi (open label) của Beer [18] trên 16
người (có độ tuổi trung bình là 42.7 ± 10.7 tuổi) có trung bình 10-16 sẹo
rolling hoặc ice pick bằng filler PLLA với tổng số 7 lần điều trị, khoảng
cách giữa các lần là 1 tháng. Trong lần điều trị đầu tiên, thể tích filler trung
bình là 0.725 mL và 0.45 mL cho mỗi lần điều trị trong 6 lần điều trị tiếp
theo. Trước mỗi lần tiêm, PLLA được hồi phục bằng 4 mL nước vô trùng
và 1 mL lidocaine 1% chứa 1:100000 epinephrine và để đứng yên trong
2-48 giờ trước khi bắt đầu tiến hành điều trị. Khi tiêm, nên đưa đầu kim
đến lớp bì sâu ở phần lõm của sẹo và PLLA sẽ được tiêm cho đến khi bề
mặt sẹo đầy lên ngang mức với mô da xung quanh. Ngay sau thủ thuật, cần
phải massage mạnh chỗ tiêm để tránh hình thành sẩn dưới da và khuyến
cáo sử dụng nguyên tắc “5-5-5”. Sau tháng đầu tiên, số lượng tổn thương

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
92
giảm 20.5% và giảm tối đa 46.4% sau 7 lần điều trị [18]. Do đó, các tác giả
cho rằng sau 6 lần điều trị thì hiệu quả làm giảm kích thước sẹo sẽ không
thay đổi nhiều. Tuy nhiên, mức độ hài lòng của bệnh nhân tăng lên sau
mỗi lần điều trị (P= 0,0899). Trong khi nghiên cứu này chỉ theo dõi bệnh
nhân trong 6 tháng kể từ lần điều trị đầu tiên của họ, thì PLLA vẫn tiếp tục
kích thích sản xuất collagen trong nhiều tháng tiếp theo. Do đó, hạn chế
của nghiên cứu này là không theo dõi bệnh nhân đủ lâu để chứng minh
được tác dụng kéo dài của PLLA. Trong nghiên cứu này, độ sâu tối đa của
sẹo là 3 mm và độ rộng tối thiểu bằng độ sâu. Các tác giả không khuyến cáo
sử dụng PLLA để điều trị các sẹo ice pick nhỏ (1-2 mm), vì những sẹo này
tốt hơn nên được điều trị bằng trichloracetic acid 95%.
HÌNH 7.3 Sẹo trứng cá (a) trước và (b) sau điều trị với Sculptra (được sự
cho phép của Lowe NJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006 May;20 (Suppl
1): 2-6)
a
b

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
93
a
b
HÌNH 7.4 Sẹo lõm (a) trước và (b) sau điều trị với Sculpta (được sự cho
phép của Lowe NJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006 May;20 (Suppl 1):
2-6)
a
b
c
HÌNH 7.5 Ảnh chụp bên (a) trái, (b) phải, và (c) ở giữa của bệnh nhân
trước (trên) và sau (dưới) khi điều trị sẹo với 2 lọ PLLA và một liệu trình
CO2 vi điểm/vbeam.

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
94

Trong một trường hợp được báo cáo, một phụ nữ da trắng 60 tuổi
biểu hiện sẹo trứng cá mức độ trung bình đến nặng, sẹo trứng cá lõm từ
1-3 mm và loạn dưỡng mỡ ở rãnh mũi má. Bệnh nhân trước đó đã được
điều trị với nhiều phương pháp khác nhau như laser CO2 tái tạo bề mặt,
vài lần mài da, và peel trichloroacetic acid nhưng hiệu quả rất hạn chế.
Bệnh nhân này được điều trị 7 liệu trình PLLA với khoảng cách điều trị là
1 tháng. PLLA được hồi phục bằng 4-7 cc nước kiềm khuẩn và lidocaine
1% trong 24 giờ trước khi làm thủ thuật tiêm filler. Đối với các vùng da
mỏng như vùng quanh mắt có thể tăng thể tích nước kiềm khuẩn để tăng
pha loãng PLLA (6-8 cc) và hạn chế nguy cơ tạo cục. Đối với những người
có sẹo trứng cá lõm sâu có thể pha loãng PLLA ít hơn (tổng 5 cc) và sử
dụng kim đường kính nhỏ ½ (26 G) để tiêm sản phẩm vào ngay dưới da.
Tuy nhiên có thể tiêm hơi sâu hơn nếu có quá nhiều sẹo. Các tác giả không
đề cập đến thể tích filler tiêm cho mỗi sẹo, nhưng họ có đề cập rằng thể
tích filler tùy thuộc vào đánh giá của bác sĩ trong mỗi lần khám dựa trên
ảnh chụp mặt bệnh nhân. Bệnh nhân này có sự cải thiện sau 6 tháng kể
từ lần điều trị cuối và được điều trị chỉnh sửa 14 tháng sau lần tiêm cuối.
Bệnh nhân chỉ có tác dụng phụ nhẹ như phù trong 24-72 giờ và bầm ở vị
trí điều trị nhưng kéo dài không quá 7 ngày [16] (xem hình 7.6).
a
b
HÌNH 7.6 Sẹo trứng
cá ở vùng má giữa
và rãnh mũi má (a)
trước điều trị và (b)
1 tháng sau điều
trị bằng cách tiêm
PLLA. (Ảnh được sự
cho phép của Sadick
NS, Palmisano L. J
Dermatolog Treat.
2009;20(5):302-7
[18])

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
95
PLLA là phương pháp thay thế thiếu hụt thể tích da hiệu quả trong điều trị
sẹo lõm boxcar và đã được chứng minh trong trường hợp được báo cáo
bởi Sadove [19]. Trong báo cáo này, 2 phụ nữ (21 tuổi và 45 tuổi) bị sẹo
boxcar, biến dạng, và sẹo lõm nhiều do hậu quả của sẹo trứng cá nặng đã
trải qua 3 lần điều trị bằng cách tiêm PLLA mỗi 6 tuần. Trong mỗi lần điều
trị, PLLA được hồi phục bằng 5 mL nước vô trùng và để đứng yên trong
24 giờ. Vùng má điều trị sẽ được lau sạch bằng alcohol và sau đó gây tê
bằng lidocaine 1% (có chứa epinephrine), PLLA được tiêm bằng đầu kim
30 G. Có thể sử dụng kim 23 G, 2 inch để tiêm PLLA vào lớp bì sâu, với
kích thước đầu kim lớn hơn thì quá trình tiêm sẽ dễ được kiểm soát hơn.
Trong mỗi lần điều trị, mỗi vùng má được tiêm khoảng 2 mL PLLA, tổng
thể tích filler cho 2 vùng là 4 mL. Với mỗi má, 1 mL được tiêm ngay dưới
sẹo cho đến khi bề mặt sẹo được nâng lên ngang bằng với vùng da xung
quanh, và 1 mL được tiêm rải rác vào vùng mô nối giữa lớp bì/hạ bì theo kĩ
thuật tiêm từng lớp (layering technique) kết hợp di chuyển kim chủ động
để tránh tạo thành bể PLLA dưới da. Tác giả không thực hiện massage sau
khi tiêm và đồng thời căn dặn bệnh nhân không được làm điều tương tự
ở nhà vì kĩ thuật tiêm này cho phép sự phân bố đều của chất filler. Không
có các biến chứng xảy ra liên quan đến sản phẩm tiêm như xuất hiện nốt
hoặc sẩn sau 3 năm theo dõi ở bệnh nhân 21 tuổi và sau 6 năm theo dõi
ở bệnh nhân 45 tuổi. Tác giả đánh giá sự cải thiện bề mặt và màu sắc của
vùng điều trị dựa vào ảnh chụp và thăm khám lâm sàng và kết quả thu
được là rất tốt sau 1 năm ở bệnh nhân 21 tuổi, và sau 4 năm ở bệnh nhân
nữ 45 tuổi [19].
Filler vĩnh viễn
Polymethylmethacrylate (PMMA)

Trong giai đoạn phát triển ban đầu của PMMA filler, các nhà khoa
học đã phát hiện các hạt vi cầu kích thước nhỏ hơn có thể đưa đến đáp ứng
viêm với dị vật của cơ thể và có sự hình thành tế bào khổng lồ. Sự ra đời
của các vi hạt cầu kích thước lớn hơn từ 30-50 µm đã làm giảm mạnh tỉ lệ
hình thành u hạt xuống dưới 0.01%, và nhờ đó phát triển thành sản phẩm
có tên Arterfill, sau đó được đổi tên thành Bellafill (Suneva Medical, San
Diego, CA, USA) vào năm 2014 [13]. Artefill được cấu tạo từ 20% vi hạt
cầu PMMA không có khả năng hấp thụ trong dung dịch collagen bò 80% bị
biến tính gần như hoàn toàn. Sản phẩm này đã được FDA chấp thuận trong
điều trị các nếp nhăn khóe miệng (khi cười). Khi sản phẩm này được đổi

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
96
tên thành Bellafill vào năm 2014, nó đã được FDA chấp thuận trong điều
trị sẹo trứng cá lõm, có thể co giãn ở mức độ trung bình đến nặng ở vùng
má của những bệnh nhân trên 21 tuổi. Bellafill là loại filler da thương mại
duy nhất được chấp thuận để điều trị sẹo trứng cá. Các nghiên cứu chỉ ra
rằng tỉ lệ nhạy cảm với collagen bò là 3%, do đó cần phải test trước khi
tiêm [15,20]. Trong khi thành phần collagen bò có thể giúp làm đầy thể
tích sẹo lõm, thì các vi hạt cầu PMMA có thể tạo ra chất nền kích thích sự
sản xuất collagen xung quanh hạt cầu dẫn đến làm tăng cường mô liên kết
lâu dài. Vì các vi hạt cầu có kích thước quá lớn nên đại thực bào sẽ không
thể thực bào được vì vậy các vi hạt này sẽ tồn tại mãi mãi và do đó Bellafil
được xem là loại filler vĩnh viễn. Ngoài ra, do các vi hạt cầu có kích thước
lớn nên loại filler này không thích hợp để điều trị ở những vùng da mỏng
như vùng môi hoặc quanh ổ mắt [13].

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm, mùi đôi
có đối chứng, các đối tượng bệnh nhân trên 18 tuổi (độ tuổi trung bình là:
44.6 tuổi) được lựa chọn vào nghiên cứu là những người có sẹo trứng cá
lõm, có thể co giãn được, mức độ từ trung bình đến nặng ở vùng 2 bên má.
Trong nghiên cứu này, 147 đối tượng (57 nam và 90 nữ) tham gia đã được
điều trị sẹo rolling có thể co giãn. Sẹo ice pick, boxcar có thể xuất hiện ở
vùng điều trị nhưng sẽ không được điều trị. Trước khi tham gia vào ng­
hiên cứu, các đối tượng sẽ được test dị ứng với collagen bò để đảm bảo đủ
tiêu chuẩn lựa chọn cho thử nghiệm. Số lượng sẹo trung bình được điều
trị bằng Bellafill là 8.9, thể tích tiêm trung bình cho mỗi sẹo là 0.11 mL, và
trung bình mỗi người tiêm 0.93 mL. Khoảng 82,5 % bệnh nhân được tiêm
bổ xung sau 4 tuần kể từ lần tiêm đầu tiên với thể tích tiêm trung mình
mỗi sẹo là 0.10 mL và 0.69 mL mỗi người. Thời điểm đánh giá kết quả là
6 tháng kể từ lần tiêm đầu tiên và được thực hiện bởi các chuyên gia khác
(những người không tham gia điều trị). Điều trị được xem là có hiệu quả
nếu ít nhất 50% số lượng sẹo được điều trị tăng 2 điểm dựa vào thang
điểm đánh giá sẹo trứng cá (Acne Scar Rating Scale) gồm 4 điểm. Kết quả
là 64.4% bệnh nhân được điều trị bằng Bellafill đạt được hiệu quả điều
trị trong lần đánh giá đầu tiên (sau 6 tháng) (p = 0.0005). Các đối tượng
nghiên cứu được theo dõi trong 12 tháng kể từ liệu trình điều trị đầu tiên
và được đánh giá dựa trên thang điểm cải thiện thẩm mỹ toàn cầu (Subject
Global Aesthetic Improvement Scale), có trên 77% bệnh nhân cho rằng
làn da họ có sự cải thiện so với thời điểm trước điều trị [21].

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
97
Bellafill được sản xuất ở dạng xi lanh vô khuẩn dùng một lần 0.8-mL với
đầu kim 26 G và nên tiêm vào lớp bì sâu hoặc chỗ nối bì/hạ bì. Có thể tiêm
bổ sung một hoặc 2 lần sau 2 tuần kể từ lần điều trị đầu tiên. Tính an toàn
của thủ thuật khi tiêm trên 3.5 mL ở mỗi vị trí chưa được xác định [22].
Silicone

Dạng tinh khiết không pha trộn của silicone được sử dụng hiện nay
là Silikon 1000 (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA). Silikon 1000
được FDA chấp thuận trong điều trị bong võng mạc mắt, nhưng chất này
cũng đã được sử dụng ngoài chỉ định để điều trị teo mỡ ở người bị HIV.
Trước đây, có rất nhiều biến chứng không thể dự đoán được do tiêm sili­
cone quá liều hoặc do nhiễm bẩn với dầu thô. Tuy nhiên, ngay nay silicone
được sản xuất ở dạng lọ thủy tinh 10 mL chứa 8.5 mL dầu silicone tinh
khiết không có chất bảo quản, do đó nó ít gây phản ứng tạo u hạt hơn nếu
tiêm với liều lượng thích hợp. Để hạn chế nguy cơ silicone di chuyển đến
nơi khác, chỉ nên tiêm silicone theo từng giọt nhỏ 0.01 cc vào bên dưới
mỗi sẹo, với khoảng cách tiêm từ 4-6 tuần và bệnh nhân thường cần phải
điều trị từ 2 đến 3 lần [2]. Khi silicone được tiêm theo từng giọt nhỏ 0.01
cc vào lớp bì, thì quá trình xơ hóa một cách có kiểm soát sẽ giúp làm đầy
mô mềm ở vùng điều trị. Một trong những chỉ định của tiêm silicone lỏng
tinh khiết, vô trùng là để che đậy những sẹo trứng cá nông. Để tiêm lượng
nhỏ silicone vào vùng da điều trị, thì nên sử dụng xi lanh insulin U-100
Becton Dickinson (Franklin Lakes, NJ, USA) 3/10 cc với đầu kim 28 G, dài
0.5 inch loại Micro-Fine IV [23]. Các giọt nhỏ có thể được tiêm với khoảng
cách từ 2-5 mm trong mỗi lần điều trị. Thể tích điều trị nên giới hạn trong
0.5 mL cho các bề mặt nhỏ như rãnh mũi má. Ngoài ra, lần điều trị tiếp
theo không nên cách lần điều trị trước đó dưới 1 tháng để có đủ thời gian
cho phản ứng tạo mô xơ quanh các giọt nhỏ silicone. Đỏ da hoặc phù sau
tiêm là một tác dụng phụ phổ biến và thường biến mất trong một vài ngày.
Các tác dụng phụ khác do tiêm silicone vào lớp bì là phản ứng viêm với
silicone có thể dẫn đến tăng sắc tố sau viêm hoặc giãn mạch.
Ghép mỡ tự thân
Mô mỡ

Từ những năm đầu của thập niên 1900, phương ghép mỡ tự thân
trong chỉnh sửa các nếp nhăn ở mặt đã được chứng minh có hiệu quả, tuy
nhiên tác dụng lâu dài của phương pháp này không dự đoán được và rất
khác nhau [24,25]. Theo Peer [26], sau 1 năm 45% trọng lượng mỡ sẽ bị

Chương 7: Filler điều trị sẹo trứng cá
98
giảm và điều này chứng minh cho tầm quan trọng của sự cung cấp máu ở
vùng mô nhận [26]. Sau đó, cùng với sự cải tiến của kỹ thuật hút mỡ vào
thập niên 1970, các ca ghép mỡ hơn đã được thực hiện nhiều hơn để cải
thiện thẩm mỹ da mặt. Mỡ có thể được thu hoạch từ các mô mỡ ở nhiều
vùng khác nhau của cơ thể trong quá trình hút mỡ bằng cách sử dụng một
cannula nhỏ đầu cùn. Khuyến cáo nên tiêm quá mức cần thiết từ 30%-
50% khi tiêm ở vùng mặt vì sẽ có một phần mỡ sẽ bị hấp thu [27]. Thêm
vào đó, một số tác giả khuyến cáo nên tiêm mỡ trực tiếp vào cơ để được
cấp máu tốt hơn [2]. Phản ứng viêm chứng tỏ có sự tạo thành các mô xơ,
điều này đã được quan sát thấy trong các mẫu sinh thiết và giúp lý giải
cho quá trình phục hồi thể tích [27]. Trong các trường hợp sẹo trứng cá
nặng, do sẹo quá mức sẽ kéo lõm và làm mất thể tích ở vùng mặt giữa, lúc
này cấy mỡ có thể giúp lấy lại thể tích bị mất của vùng mặt. Do đó, cấy mỡ
thường được chỉ định cho các trường hợp làm đầy thể tích ở sâu, nhờ đó
các bác sĩ da liễu có thể tập trung để điều trị các sẹo ở nông còn lại [28].
Kết luận

Nhìn chung, có rất nhiều loại filler có thể được sử dụng với nhiều
mức độ thành công khác nhau cho nhiều loại sẹo trứng cá khác nhau (bảng
7.1). Trong khi một số loại filler như filler HA có thể tiêm ngay bên dưới
mỗi sẹo thì các loại filler khác như PLLA hoặc CaHA phải được tiêm rộng
hơn để giải quyết tình trạng teo da rộng. Do bệnh nhân sau khi bị mụn
trứng cá thường có nhiều loại sẹo khác nhau, do đó có thể sử dụng nhiều
loại filler khác nhau trên cùng một bệnh nhân. Cho đến tận bây giờ, chỉ có
duy nhất một loại filler được chấp thuận bởi FDA trong điều trị sẹo trứng
cá mức độ trung bình ở má đó là Bellafill. Do các bác sĩ da liễu thích sử
dụng các loại filler khác để điều trị sẹo trứng cá hơn, nên các nghiên cứu
trong tương lai có thể sẽ chấp thuận việc sử dụng các loại filler không vĩnh
viễn để điều trị sẹo trứng cá.