phuong-phap-dieu-tri-mun-va-seo-trung-ca

PHẦN II:
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO
TRỨNG CÁ
Editor:
Aurora Tedeschi
Maria Pia De Padova
Gabriella Fabbrocini
Kenneth R. Beer
Biên dịch:
Bs Phạm Tăng Tùng
Bs Văn Thị Như Ý

MỤC LỤC
1.
Phân loại sẹo trứng cá: lâm sàng và công cụ đánh giá........

Giuseppe Micali, Francesco Lacarrubba, and Aurora Tedeschi
2.
Sinh lý bệnh của sẹo trứng cá

Enzo Berardesca, Maria Mariano, and Norma Cameli
3.
Thuốc bôi dự phòng và điều trị sẹo trứng cá

Jonette Keri
4.
Peel nông

Jessica Cervantes, Maria Pia De Padova, and Antonella Tosti
5.
Peel trung bình và peel sâu

Marina Landau
6.
Vi mài da và mài da

Annie Chiu, Deirdre Hooper, and Katherine O. Brag
7.
Filler điều trị sẹo trứng cá

Karin Eshagh and Sabrina Fabi
8.
Lăn kim điều trị sẹo trứng cá

Gabriella Fabbrocini, Marianna Donnarumma, Maria Vastarella
9.
Điều trị sẹo trứng cá bằng hyaluronic acid, huyết tương giàu
tiều cầu (PRP) và chỉ tiêu polylactic

Gabriella Fabbrocini, Marianna Donnarumma, Maria Vastarella
10.
Điều trị sẹo trứng cá bằng ly giải quang nhiệt vi điểm

Gillian Beer, Patrick M. Zito, Adrianna Gonzalez, Kenneth R. Beer
11.
Các thiết bị điều trị sẹo trứng cá xâm lấn và không xâm lấn

Vic A. Narurkar
12.
Các kỹ thuật phẫu thuật: cắt đáy sẹo, ghép da, cắt khâu và bấm
sẹo

Rohit Kakar, Farhaad Riyaz, Megan Pirigyi, and Murad Alam
13.
Vai trò quan trọng của trang điểm ngụy trang và chất lượng
sống trong điều trị bệnh nhân sẹo trứng cá và/hoặc tăng sắc tố sau
viêm.

Aurora Tedeschi and Giorgia Giuffrida

14.
Sẹo trứng cá ở người châu Á

Evangeline B. Handog, Maria Juliet E. Macarayo, and Chee Leok Goh
15.
Sẹo trứng cá ở người da đen

Aldo D. Galvez and Amy J. McMichael
16.
Phác đồ điều trị sẹo trứng cá

Daniele Innocenzi, Ilaria Proietti, Concetta Potenza, Patrick M. Zito,
and Kenneth R. Beer

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
3
1
Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá lâm
sàng và đánh giá bằng thiết bị
Giuseppe Micali, Francesco Lacarrubba, và Aurora Tedeschi
GHI NHỚ

• Có rất nhiều phân loại về sẹo trứng cá được đưa ra nhưng
chưa có sự thống nhất.

• Phương pháp chuẩn để đánh giá độ sâu của sẹo chưa đáp
ứng được yêu cầu và chủ yếu được dùng cho mục đích điều trị và tiên
lượng.

• Các kĩ thuật không xâm lấn như siêu âm tần số cao và chụp
ảnh 3D có thể giúp đánh giá và phân loại sẹo trứng cá chính xác hơn.
Giới thiệu

Sẹo được định nghĩa là “sự thay thế mô xơ cho mô bình thường
vốn đã bị phá hủy do chấn thương hoặc bệnh lí” [1]. Nguyên nhân hình
thành sẹo trứng cá có thể do sự tăng sinh mô quá mức hoặc do mất/
tổn thương mô tại chỗ [2]. Đặc điểm lâm sàng và mức độ nặng của sẹo
trứng cá thường liên quan với mức độ phản ứng viêm, với tổn thương
mô, và khoảng thời gian kể từ lúc khởi phát quá trình viêm mô [3, 4].
Đặc điểm lâm sàng của sẹo mụn

Đã có nhiều phân loại sẹo trứng cá được đề xuất nhằm tiêu
chuẩn hóa cách đánh giá độ nặng cũng như phương pháp điều trị
[3,4]. Tuy nhiên, vẫn chưa có sự đồng thuận liên quan đến thuật
ngữ trong sẹo trứng cá và chưa thống nhất được cách phân loại,
thậm chí chưa có sự đồng thuận giữa những chuyên gia [3,5].

Năm 1987, Ellis và Mitchel đã đưa ra một hệ thống phân
loại sẹo trứng cá và lần đầu tiên sử dụng những thuật ngữ để mô

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
4
tả như đỉnh băng (ice pick), hố (crater), gợn sóng (undulation) , đường
hầm (tunnel), kiểu sẹo nông (shallow-type), và sẹo phì đại (hypertro­
phic) [6]. Năm 1999, Langdon đã phân biệt 3 loại sẹo trứng cá khác
nhau: type 1- shallow scars (sẹo nông) là những sẹo có đường kính nhỏ;
type2- sẹo ice pick (sẹo đỉnh băng); type 3- distensible scars (sẹo co giãn
được) [7]. Vào cuối năm 2000, Goodman đã đề xuất phân loại sẹo lõm
(atophic) do trứng cá thành các loại dát sẹo bề mặt, sẹo bì sâu, sẹo quanh
lỗ chân lông, và sẹo teo mỡ dựa trên các đặc tính sinh lí bệnh của sẹo [8].

Theo hệ thống phân loại được đề xuất bởi Jacob, sẹo trứng cá có thể được
phân loại trên lâm sàng thành sẹo lõm và sẹo phì đại [9]. Sẹo lõm lại được tiếp
tục phân loại thành 3 dạng cơ bản tùy thuộc vào độ rộng, độ sâu và cấu trúc 3D:

• Sẹo ice pick: hẹp (đường kính < 2 mm), sâu, bờ rõ, và lõm sâu đến lớp

bì sâu hoặc mô dưới da.

• Sẹo boxcar: lõm hình tròn hoặc oval với bờ rõ và dựng đứng. Sẹo loại

này có bề mặt rộng hơn so với ice pick scars và không hẹp dần về phía

đáy sẹo. Sẹo boxcar có thể nông (0.1-0.5 mm) hoặc sâu (≥0.5 mm) và kích

thước khác nhau từ 1.5 đến 4 mm.

• Sẹo rolling: xuất hiện do bất thường các sợi ở lớp bì của da, bề mặt da

tương đối giống da bình thường và thường có đường kính rộng hơn 4-5

mm. Sẹo hình thành do bị neo bởi các sợi xơ giữa lớp bì và lớp dưới da

đưa đến lõm bề mặt da phía trên theo dạng rolling (cắt dọc da có thể thấy

đáy là hình bán nguyệt).

Các dạng lâm sàng khác trong phân loại này là sẹo phì đại (hypertrophic
scars), sẹo lồi (keloidal scars), và các xoang đường hầm [9]. Cả hai loại sẹo lồi
và sẹo phì đại đều là kết quả của quá trình sửa chữa mô quá mức một cách bất
thường: trên lâm sàng, sẹo phì đại gồ cao trên bề mặt trong giới hạn của tổn
thương, trong khi sẹo lồi lại phát triển lan ra khỏi giới hạn tổn thương, kéo dài
và có thể tiếp tục phát triển [10]. Các xoang đường hầm có thể xuất hiện ở dạng
một nhóm các comedone mở với cấu trúc mô học có nhiều đường hầm bị keratin
hóa nối giữa các comedone [8].

Một phân loại khác đã được đưa ra bởi Kadunc và de Almeida vào năm
2003 [3]. Sẹo trứng cá trong hệ thống phân loại này được chia thành các dạng
sẹo nổi gồ trên bề mặt, sẹo loạn dưỡng, và sẹo lõm. Những thông số khác gồm
hình dạng, độ cứng, màu sắc, và khả năng co giãn. Hệ thống phân loại này còn
được dùng để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị được lựa chọn
theo phân loại sẹo trứng cá [3]. Phân loại của Kadunc được tóm tắt trong bảng
1.1.
Bảng 1.1
Phân loại hình thái học của sẹo trứng cá theo Kadunc và de Almeida

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
5
Loại sẹo
Mô tả lâm sàng
1. Gồ lên khỏi bề mặt
1a. Sẹo phì đại
1b. Sẹo lồi
1c. Sẹo dạng sẩn
1d. Sẹo dạng cầu nối
2. Loạn dưỡng
3. Lõm
3a.1 Sẹo co giãn dạng co rút
3a.2 Sẹo co giãn dạng gợn
sóng
3b.1 Sẹo không co giãn nông
3b.2 Sẹo không co giãn trung
bình
3b.3 Sẹo không co dãn sâu
3b.4 Sẹo dạng đường hầm
• Tổn thương phì đại, gồ cao lên khỏi bề
mặt da và nằm trong giới hạn của tổn
thương
• Thường xuất hiện ở những bệnh nhân
có gen sẹo lồi, sẹo tăng sinh vượt quá
giới hạn tổn thương
• Sẩn gồ mềm, như bệnh đốm sẹo lõm,
thường thấy ở vùng thân và cằm.
• Dạng dải xơ nằm trên da bình thường
• Sẹo hình sao hoặc hình dạng không
đều có nền sẹo lõm, màu trắng
• Sẹo chỉ thấy được vùng trung tâm khi
căng da
• Tổn thương không biến mất hoàn toàn
khi căng da
• Nông, khuyết mô dạng hình đĩa
• Hình giống cái hố, đáy sẹo trơn láng,
màu sắc và cấu trúc bình thường, kích
thước rộng.
• Sẹo hẹp và sơ hóa, dạng đỉnh băng (ice
pick), bờ rõ và vuông góc với bề mặt da,
sâu qua lớp thượng bì và có thể đến lớp
mô dưới da.
• Hai hoặc nhiều sẹo ice pick nối với
nhau bằng những đường hầm trong
thượng bì.
Nguồn: dữ liệu từ Kadunc BV và Trindade de Almeida AD. Dermatol Surg.
2003;29:1200-9

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
6
Năm 2006, Goodman và Baron đã đề xuất hệ thống phân loại định tính
theo 4 mức độ tùy theo độ nặng của sẹo (bảng 1.2): độ I là tổn thương
dạng dát (bao gồm sẹo đỏ da, tăng hoặc giảm sắc tố), độ II, III, và IV lần
lượt là sẹo lõm hoặc sẹo phì đại nhẹ, trung bình và nặng [11]. Điểm thú
vị là tác giả còn đánh giá độ nặng của sẹo theo khoảng cách nhìn thấy
sẹo (≥50 cm). Tuy nhiên, do bệnh nhân có thể có rất nhiều loại sẹo trứng
cá khác nhau ở các vùng giải phẫu khác nhau (ví dụ: ở má, cổ, ngực…,;
những vùng được tác giả định nghĩa là “các đơn vị thẩm mỹ”) nên sẹo
được chia nhỏ thành 4 mức độ khác nhau tùy vị trí giải phẫu của sẹo:
Nếu tổn thương khu trú (dưới 3 vùng giải phẫu) thì được phân loại là A(
tập trung và chỉ liên quan đến một đơn vị thẩm mỹ) hoặc B( phân tán,
liên quan đến 2 hoặc 3 đơn vị thẩm mỹ), trong khi nếu sẹo xuất hiện ở
nhiều đơn vị thẩm mỹ hơn thì được phân loại là sẹo toàn thể như được
mô tả trong bảng 1.2. Tác giả này cũng đã đưa ra hệ thống phân loại định
lượng dựa vào số lượng tổn thương (1-10, 11-20, >20), kiểu sẹo (teo,
mảng, boxcar, phì đại, lồi), và mức độ nặng (nhẹ, trung bình, nặng). Điểm
được chấm cuối cùng là tổng điểm của mỗi đặc tính và giúp phản ánh
mức độ nặng của bệnh, thang điểm từ 0 đến tối đa 84 (bảng 1.3) [12].
Bảng 1.2
Hệ thống phân loại định tính sẹo trứng cá tổng quát của Goodman
và Baron
Độ
Mức độ
bệnh
Đặc điểm lâm sàng
Ví dụ
1
Dát
• Dát đỏ, tăng hoặc giảm sắc tố
• Nhìn thấy rõ bất kể khoảng cách
• Dấu đỏ da
• Dấu tăng sắc tố
2
Nhẹ
• Teo hoặc phì đại nhẹ
• Không nhìn thấy rõ ở khoảng
cách trên từ 50 cm trở lên
• Có thể che đậy bằng phấn trang
điểm; bởi râu ở nam, hoặc lông cơ
thể nếu ở vùng ngoài mặt
• Sẹo rolling
• Sẹo sẩn mềm,
nhỏ
3
Vừa
• Teo hoặc phì đại mức độ trung
bình
• Sẹo rolling nặng
hơn

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
7
• Nhìn thấy rõ ở khoảng cách trên
từ 50 cm trở lên
• Khó có thể che đậy bằng phấn
trang điểm; bởi râu ở nam, hoặc
lông cơ thể nếu ở vùng ngoài mặt
• Có thể làm phẳng bằng cách căng
da thủ công.
• Sẹo boxcar nông
• Sẹo sẩn hoặc phì
đại mức độ nhẹ
đến vừa
4
Nặng
• Teo hoặc phì đại mức độ nặng
• Nhìn thấy rõ ở khoảng cách trên
từ 50 cm trở lên
• Khó có thể che đậy bằng phấn
trang điểm; bởi râu ở nam, hoặc
lông cơ thể nếu ở vùng ngoài mặt
• Không thể làm phẳng bằng cách
căng da thủ công.
• Sẹo boxcar sâu
• Sẹo ice-pick
• Sẹo bắt cầu và
đường hầm.
• Sẹo lõm nhiều
• Sẹo loạn dưỡng
• Sẹo phì đại lớn
• Sẹo lồi
Nguồn: được sự cho phép của Goodman GJ và Baron JA. Dermatol Surg.
2006;32:1458-66
Phân loại/kiểu
Độ 1
(1-10
tổn thương)
Độ 2
(11-20
tổn thương)
Độ 3
(>20
tổn thương)
A) Sẹo nhẹ
Dát đỏ hoặc dát
sắt tố
Teo nhẹ hình đĩa
1 điểm
2 điểm
3 điểm
B) Sẹo vừa
Teo vừa hình đĩa
2 điểm
4 điểm
6 điểm
Bảng 1.3
Hệ thống phân loại định lượng sẹo trứng cá tổng quát của Goodman
và Baron

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
8
Đục lỗ trên da với đáy nông, sẹo nhỏ (<5
mm)
Vùng teo nông nhưng rộng
C) Sẹo nặng
Đục lỗ sâu trên da với đáy bình thường ,
sẹo nhỏ (<5 mm)
Đục lỗ sâu trên da với đáy bất thường , sẹo
nhỏ (<5 mm)
Sẹo hình đường, hình máng
Vùng teo sâu và rộng
3 điểm
6 điểm 9 điểm
D) Sẹo tăng sản
Sẹo sẩn
Sẹo lồi/phì đại
2 điểm
Diện
tích<
5cm2
6 điểm
4 điểm
Diện
tích<
5cm2
12
điểm
6 điểm
Diện
tích<
5cm2
18 điểm
Nguồn: được sự cho phép của Goodman GJ và Baron JA. Dermatol Surg.
2006;32:1458-66

Theo thang điểm phân loại ECCA của Dreno (2007), đặc điểm hình
thái của tổn thương được sử dụng làm cơ sở để phân loại sẹo như sau: sẹo
lõm (hình chữ V, U và M), sẹo mất sự đàn hồi bề mặt, sẹo phì đại viêm (<
2 năm kể từ khi xuất hiện), sẹo lồi và sẹo phì đại (> 2 năm kể từ khi khởi
phát). Mỗi loại sẹo sẽ được đánh giá theo thang điểm định lượng (0, 1, 2,
hoặc 3 tùy thuộc vào số lượng tổn thương) nhân với một hệ số gia trọng
trong các yếu tố như mức độ nặng, sự cải thiện và khía cạnh hình thái học.
Điểm số cuối cùng liên quan trực tiếp với mức độ nặng trên lâm sàng và
khoảng điểm từ 0 đến 540 tùy thuộc vào phân loại và số lượng của sẹo
trứng cá.

Năm 2010, một thang điểm phân loại mức độ nặng của sẹo trứng cá
(SCAR-S) khác được để xuất (bảng 1.4). Thang điểm này dựa trên 6 mức
điểm:
0 = trơn láng (không có sẹo do trứng cá);

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
9
1 = gần như trơn láng (khó có thể thấy sẹo ở khoảng cách trên 2.5 m);
2 = nhẹ (dễ dàng nhận thấy, xuất hiện ít hơn một nữa diện tích vùng da bị
ảnh hưởng [ví dụ: mặt, lưng, hoặc ngực]);
3 = vừa (Xuất hiện nhiều hơn một nữa diện tích vùng da bị ảnh hưởng [ví
dụ: mặt, lưng, hoặc ngực]);
4 = nặng (xuất hiện trên toàn bộ vùng da bị ảnh hưởng);
5 = rất nặng (xuất hiện trên toàn bộ vùng da bị ảnh hưởng, chủ yếu là sẹo
lõm và sẹo phì đại) [13].

Thang điểm này được áp dụng một cách độc lập đối với vùng mặt,
ngực và lưng, và tổng điểm toàn bộ (overall SCAR-S) của mỗi bệnh nhân
là tổng số điểm tính được trên mỗi vùng (từ 0-15 điểm). Giống với những
thang điểm trước đó, thang điểm này đánh giá cả sẹo lõm và sẹo phì đại
nhưng không dựa vào việc đếm số lượng tổn thương [13]

Một nghiên cứu gần đây đánh giá sự phân loại sẹo lõm trứng cá dựa
vào hình dạng, kích thước và vị trí nhằm thiết lập pháp đánh giá tin cậy
đã được thực hiện bởi nhiều bác sĩ da liễu đã cho thấy rằng phương pháp
đánh giá sẹo trứng cá dựa vào hình dạng mang tính chủ quan và không tạo
ra được sự đồng thuận mạnh mẽ [14]. Do đó, tác giả của nghiên cứu này
đã đề xuất một hệ thống phân loại sẹo lõm mới đơn giản hơn chỉ dựa vào
kích thước của sẹo: <2, 2-4, và >4 mm để giúp chẩn đoán và lựa chọn điều
trị [14].

Cuối cùng một vài tác giả khác đã đề xuất bổ sung thêm một loại
sẹo nữa vào bảng phân loại sẹo hiện có: sẹo sẩn [15, 16]. Đây là những sẹo
mềm, rộng 2-4 mm, sẩn màu da thường xuất hiện ở vùng cằm và mũi nên
thường được chẩn đoán nhầm với comedones, trứng cá viêm, và u hạt,
đưa đến trì hoãn việc điều trị thích hợp [15, 16].
Công cụ đánh giá sẹo trứng cá

Đánh giá và phân loại chính xác sẹo trứng cá rất quan trọng để có
thể lựa chọn phương án điều trị tối ưu nhất. Mặc dù đánh giá mô học có
thể mô tả chính xác hình thái học của sẹo nhưng lại không thực tế khi áp
dụng trong thực hành lâm sàng, do đó những phương tiện kĩ thuật không
xâm lấn có thể sẽ là lựa chọn hữu ích hơn cho mục đích này trên lâm sàng.

Siêu âm cao tầng (≥ 20 MHz) là kĩ thuật đã được sử dụng từ lâu
trong lâm sàng và thí nghiệm của chuyên ngành da liễu [17]. Trong một
nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng và đặc điểm hình thái
của sẹo trứng cá trên siêu âm, có 81 sang thương (sẹo teo và/hoặc sẹo phì

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
10
đại, theo phân loại của Jaco [9]) của 41 bệnh nhân đã được đánh giá [18].
Những hình ảnh kỹ thuật số trên lâm sàng khuôn mặt (chụp trước, trái và
phải) đã được ghi lại bởi VISIA- CR Complexion Analysis System (Canfield
Imaging Systems, Fairfield, NJ, USA). Sử dụng hệ thống siêu âm 22-MHz
(độ phân giải dọc trục tối đa: 72 µm, độ sâu đạt được: 8 mm, độ rộng quét
được: đường 12.8 mm) để quét mặt cắt ngang ở chế độ B-mode (chế độ
siêu âm 2B).

Kết thúc nghiên cứu, tổn thương sẹo được phân loại trên lâm sàng
như sau: boxcar (n = 32), rolling (n = 24), ice pick (n =16), sẹo lồi (n = 6),
và sẹo phì đại (n = 3).
Kiểm tra bằng siêu âm cho phép đánh giá chính xác hình thái học của sẹo.
Cụ thể:

• Sẹo lõm: hiện tượng da bị lõm vào trong khi các lớp của da bình
thường.

a. Sẹo ice pick: hình chữ V, bờ sắc, rõ, đồng nhất; đặc trưng bởi
đường kính bề mặt hẹp (thường < 2 mm) và độ sâu có thể đạt đến lớp bì
Bảng 1.4
Thang điểm mức độ nặng của sẹo trứng cá (SCAR-S), được áp dụng
độc lập trên vùng Mặt, Ngực, và Lưng; tổng điểm toàn bộ là tổng các
điểm tính được của mỗi vùng trên.
Phân loại
Điểm Mô tả
Trơn láng
0
Không có sẹo do trứng cá
Gần như trơn
láng
1
Khó có thể thấy sẹo ở khoảng cách trên 2.5 m
Nhẹ
2
Dễ dàng nhận thấy, xuất hiện ít hơn một nữa
diện tích vùng da bị ảnh hưởng [ví dụ: mặt,
lưng, hoặc ngực]
Trung bình
3
Xuất hiện nhiều hơn một nữa diện tích vùng da
bị ảnh hưởng [ví dụ: mặt, lưng, hoặc ngực]
Nặng
4
Xuất hiện trên toàn bộ vùng da bị ảnh hưởng
Rất nặng
5
Xuất hiện trên toàn bộ vùng da bị ảnh hưởng,
chủ yếu là sẹo lõm và sẹo phì đại

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
11
sâu. (hình 1.1).

b. Sẹo boxcar: hình chữ U, bờ sắc, rõ, đồng nhất; đặc trưng bởi kích
thước bề mặt từ 2-4 mm và độ sâu đạt đến lớp bì nông hoặc bì sâu. (hình
1.2).

c. Sẹo rolling: vết lõm vào da bờ không rõ hoặc hình dạng “sóng”
của lớp thượng bì, khó đánh giá do áp lực căng lên da khi đặt đầu dò siêu
âm do đó cản trở việc đo kích thước sẹo. (hình 1.3).

• Sẹo phì đại và sẹo lồi: là vùng da dày, gồ lên bề mặt theo hình vòm
(hình 1.4 và 1.5); lớp bì thường ít echogenic (mức độ phản âm khi siêu
âm) hơn so với da bình thường. Trong hầu hết các trường hợp, với đầu dò
22- MHz thì sẹo lồi không thể thấy toàn bộ được do kích thước lớn.

Nhìn chung, như chúng ta mong đợi, kết quả siêu âm có mối liên
quan tốt với các đặc điểm lâm sàng. Tuy nhiên, một nữa sẹo ice pick được
đánh giá trên lâm sàng (8 /16) lại được phân loại chính xác là sẹo boxcar
thông qua kiểm tra trên siêu âm. Hơn nữa, kĩ thuật siêu âm cho phép đánh
giá chính xác độ sâu và rộng của sẹo, đây là những thông số rất hữu ích
trong điều trị sẹo [18].

Một kĩ thuật không xâm lấn hứa hẹn khác có thể được sử dụng cho
mục đích đánh giá sẹo trứng cá là chụp ảnh kĩ thuật số 3D (hình 1.6).
Trong những nghiên cứu gần đây, kết quả thu được bởi thiết bị chụp hình
khuôn mặt cho phép định lượng thể tích sẹo bằng máy tính (Clarity 3D Re­
search Ti System, BrighTex Bio-Photonics, San Jose, CA, USA) [19] đã được
so sánh với đánh giá theo thang điểm đánh giá trực tiếp của Goodman và
Baron của các bác sĩ da liễu đã đạt được chứng nhận của hội đồng chuyên
môn (board certification), kết quả thu được cho thấy có mỗi liên hệ có ý
nghĩa thống kê, từ đó có thể thấy rằng ảnh chụp mặt có thể giúp đánh giá
được sẹo sau mụn [19]. Tuy nhiên, những kết quả thu được ban đầu này
nên được xác nhận thêm bằng những nghiên cứu khác.

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
12
Hình 1.1 sẹo ice pick: biểu hiện trên (a, b) lâm sầng và (c) trên siêu âm; (d)
ảnh cắt ngang.
Hình 1.2 sẹo boxcar: biểu hiện trên (a, b) lâm sầng và (c) trên siêu âm; (d)
ảnh cắt ngang.

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
13
Hình 1.3 sẹo rolling: biểu hiện trên (a, b) lâm sầng và (c) trên siêu âm; (d)
ảnh cắt ngang.
a
b
Hình 1.4 sẹo phì đại: biểu hiện trên (a) lâm sầng và (b) trên siêu âm.

1 Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá bằng lâm sàng và bằng thiết bị
14
a
b
Hình 1.5 sẹo lồi: biểu hiện trên (a) lâm sầng và (b) trên siêu âm.
Hình 1.6 (a) hình ảnh 3D của một vùng bị sẹo lõm nặng trên mặt. (b) Cũng
vùng da đó sau khi phân tích kỹ thuật số sẽ biểu hiện những vùng màu sắc
khác nhau đại diện cho độ sâu khác nhau của sẹo từ màu đỏ (nông) cho
đến màu xanh da trời (sâu)
Kết luận

Hiện tại vẫn chưa có được sự đồng thuận trong phân loại và thuật
ngữ liên quan đến sẹo trứng cá trên y văn. Một vấn đề lớn là sự đa hình
của các tổn thương sẹo có thể được diễn tả theo nhiều cách khác nhau khi
thăm khám trên lâm sàng. Trong khi những phương pháp hiện tại chưa
đáp ứng được yêu cầu thì cần có một phương pháp chuẩn để đánh giá độ
sâu của sẹo cho mục đích điều trị và tiên lượng.

Chương 2: Sinh lý bệnh sẹo trứng cá
15
2
Sinh lý bệnh sẹo trứng cá
Enzo Berardesca, Maria Mariano, và Norma Cameli
GHI NHỚ

• Mụn trứng cá

• Quá trình viêm

• Sẹo

• Sẹo Ice pick

• Sẹo boxcar
Giới thiệu

Mụn trứng cá là bệnh phổ biến ảnh hưởng 90% ở nam và 80% ở nữ
có độ tuồi 16-17. Mụn trứng cá thường sẽ giảm sau 25 tuổi nhưng khoảng
1% nam giới và 5% nữ giới vẫn tiếp tục bị mụn trứng cá cho đến 40 tuổi
[1-4]. Mụn trứng cá có thể là bệnh nguyên phát của tuyến bã nhờn hoặc do
nhiễm khuẩn. Nguyên nhân của mụn là do sự keratin hóa bất thường của
thượng bì nang lông [5, 6] kèm với ảnh hưởng thứ phát lên tuyến bã nhờn
do tác dụng của Propionibacterium acnes và miễn dịch tế bào của cơ thể.

Sẹo xuất hiện sớm khi bị mụn và có thể ảnh hưởng đến 95% bệnh
nhân bị mụn trứng cá. Đây là hậu quả liên quan đến độ nặng của mụn
trứng cá và do trì hoãn việc điều trị. Tất cả các loại mụn, từ sẩn mủ cho
đến nang nốt đều có thể để lại sẹo do đó cần phải bắt đầu điều trị mụn một
cách phù hợp sớm nhất có thể.
Vai trò của quá trình viêm

Sẹo thực ra là hậu quả của quá trình viêm sâu. Viêm trong mụn
trứng cá là quá trình gồm 2 giai đoạn, trong giai đoạn đầu các tế bào bạch
cầu lympho và bạch cầu trung tính sẽ tác động đến thành nang lông đang
bị suy yếu của các nhân mụn đóng (closed comedone) và nếu thành này bị
thủng, các chất chứa bên trong nang lông sẽ thoát ra lớp bì và đưa đến

Chương 2: Sinh lý bệnh sẹo trứng cá
16
nhiều loại tổn thương khác nhau (giai đoạn 2) [7]. Nghiên cứu về nguyên
nhân gây thủng thành nang lông đã được thực hiện từ rất lâu. Đầu tiên,
người ta cho rằng nguyên nhân là do những acid béo tự do từ quá trình
thủy phân triglyceride tuyến bã bởi enzyme lipase được tiết ra bởi P.acne.
Những chất kích ứng này được cho là có thể xâm nhập qua thành nang
lông. Tuy nhiên, sự nghi ngờ dựa trên cơ sở sinh lí học là liệu có thể tạo
ra đủ lượng acid béo tự do để gây ra hiệu ứng viêm hay không [8, 9]. Hơn
nữa, P. acnes đóng vai trò quan trọng trong quá trình gây viêm, với khả
năng hóa hướng động đối với các tế bào bạch cầu đa nhân bằng cách giải
phóng ra các chất hóa học có trọng lượng phân tử thấp [10] có thể phân
tán qua thành nang lông còn nguyên vẹn và điều này giúp giải thích cho
sự hiện diện của các tế bào bạch cầu ở bên trong nang lông. Bạch cầu đa
nhân trung tính trung hòa P. acnes bằng cách tiết enzyme thủy phân bên
trong nang lông, tuy nhiên lại không giết được vi khuẩn [11]. Ngoài ra còn
có sự góp mặt của các kháng thể gắn vào P. acnes trong các vi nhân mụn
(microcomedones) và sự tương tác với những kháng thế này có thể giải
phóng các enzyme protease thủy phân góp phần làm yếu thành nang lông
và gây ra sự rò rĩ các chất kích ứng bên trong vào lớp bì da [7].

Khi xâm nhập vào lớp bì từ lỗ thủng thành nang lông, thì lông, lip­
ids, keratin, và vi khuẩn sẽ gây ra phản ứng viêm như phản ứng với vật
thể lạ trên da. Quá trình thoái biến của vi khuẩn và những cấu trúc khác
có xảy ra nhưng sự phá hủy và tiêu hóa bên trong tế bào lại không hoàn
toàn. Hậu quả là, các bạch cầu trung tính sẽ giải phóng các enzymes và
những yếu tố tiền viêm vào môi trường ngoại bào ở da. Các chất được giải
phóng hoạt hóa cả hai con đường bổ thể cổ điển và thay thế, bao gồm yếu
tố hóa hướng động bạch cầu trung tính C5a, yếu tố này sẽ thu hút thêm
nhiều bạch cầu trung tính đến để khuếch đại phản ứng viêm [13]. Mức độ
viêm trong sẹo trứng cá có liên quan đến lượng kháng thể kháng P. acnes
[14]. Những bệnh nhân không may bị mụn trứng cá viêm nặng có sự gia
tăng tỉ lệ biến đổi tế bào limpho đáp ứng với kháng nguyên P. acnes, bất
thường thực bào và hóa hướng động bạch cầu trung tính, và sự hoạt hóa
quá mức của các đại thực bào. Tuy nhiên cũng có bằng chứng phản bác lại
khả năng gây viêm da của P. acnes vì vi khuẩn này thường chết rất nhanh
trong mô của người. Dường như khả năng gây đáp ứng viêm xảy ra bất kể
sự hiện diện của vi khuẩn trong da là sống hay chết. Do đó, P. acnes là tác
nhân đóng vai trò gây thủng thành nang lông cũng như có vai trò trong bậc
thang hóa hướng động và tiền viêm diễn ra sau đó.

Chương 2: Sinh lý bệnh sẹo trứng cá
17
Miễn dịch bẩm sinh và quá trình viêm

Miễn dịch bẩm sinh dường như đóng vai trò trong việc hình thành
sẹo trứng cá. Trong một nghiên cứu gần đây [15], hai dữ liệu miễn dịch
khác nhau ở thượng bì giữa bệnh nhân bị mụn trứng cá có và không có
xu hướng hình thành sẹo đã được xác định. Việc không hình thành sẹo
sau mụn trứng cá (cả trong trường hợp da viêm hoặc không viêm) có liên
quan đến sự kém biểu hiện của các marker tiền viêm (toll-like receptor 4
[TLR4], IL 2), maker sửa đổi (TIMP-2, cJUN), và các cytokine ức chế miễn
dịch (IL-10) ở lớp thượng bì/bì nông. Sự biểu hiện của IL-2 (một cytokine
viêm), 2 yếu tố sửa đổi (TIMP-2, cJUN), và IL-10 cao hơn ở những tổn
thương mụn viêm gây sẹo so với những tổn thương mụn viêm không gây
sẹo. Việc xác định được mức độ biểu hiện của những marker viêm khác
nhau trong giai đoạn sớm của quá trình lành mô da ở những bệnh nhân
có xu hướng bị sẹo đã chứng minh rằng quá trình viêm quá mức trong giai
đoạn lành mô ở lớp bì có thể đưa đến hình thành sẹo [16].

Hoạt hóa tế bào sừng (keratinocytes) cũng là sự kiện diễn ra sớm
trong chuỗi phản ứng viêm diễn ra trước quá trình viêm da. Các tế bào
sừng trong mụn trứng cá được hoặt hóa ngay khi hệ vi khuẩn bị thay đổi
bởi P. acnes [17]. Đặc biệt, toll-like receptor khởi phát quá trình sản xuất
các cytokine viêm như IL-8, TNF-α, và IL-2 và phân tán chúng từ thượng
bì vào nang lông trong lớp bì, làm khuếch đại quá trình viêm tại chỗ ở bì
sâu và gây vỡ nang lông [18].

Ngoài ra, sự biểu hiện quá mức của cytokine viêm IL-2 (đây là cy­
tokine đặc hiệu cho đáp ứng miễn dịch của tế bào Th1 (CD4)) ở cả lớp
thượng bì/bì nông trên da bình thường và trong sẩn mụn của những bệnh
nhân có xu hướng bị sẹo so với những người không có xu hướng bị sẹo.
Hơn nữa, sự biểu hiện của IL-2 cao hơn nhiều ở trên da thường và da bị
viêm ở những bệnh nhân có xu hướng hình thành sẹo. Cytokin này giúp
kéo dài tình trạng hoạt hóa viêm của hệ miễn dịch bẩm sinh bằng cách duy
trì sự hoạt hóa và tăng sinh của tế bào lympho T CD4+ xung quanh nang
lông và trong thượng bì [19]. Sự xâm nhập của tế bào T CD4 quanh nang
lông ở những bệnh nhân xu hướng tạo sẹo nhiều hơn so với những người
không có xu hướng tạo sẹo [16]. Nồng độ IL-10 cao rõ rệt ở da thường
của những bệnh nhân dễ bị sẹo so với những người không có xu hướng
tạo sẹo cũng đã được báo cáo [15]. Sự tăng biểu hiện của IL-10 cũng làm
tăng duy trì tình trạng viêm mạn tính do sự có mặt của P. acnes, đặc biệt là
những chủng P. acnes đề kháng [20].

Chương 2: Sinh lý bệnh sẹo trứng cá
18
Với những marker điều chỉnh, sự biểu hiện của cJUN và AP-1 yếu hơn ở cả
da bình thường và sẩn mụn ở những bệnh nhân không có xu hướng tạo
sẹo đã được xác nhận trong nhiều nghiên cứu khác nhau [15,21]. Những
kết quả nghiên cứu đó xác nhận rằng ngay cả trong thượng bì thì mức độ
hoạt hóa AP-1 sẽ cao hơn ở những người có xu hướng tạo sẹo.

Metalloproteinases (MMPs) và những chất ức chế của chúng
(TIMPs) quyết định cấu trúc của chất nền ngoại bào. Sự biến đổi tỉ số
TIMP/MMP là cực kì quan trọng trong quá trình lành vết thương bằng
cách kiểm soát sản xuất và chuyển hóa collagen. MMP-9 đã được báo cáo
có thể làm tăng số lượng sẩn mụn ở những bệnh nhân có xu hướng tạo sẹo
[15]. Tóm lại, thượng bì bình thường trên lâm sàng của những bệnh nhân
mụn trứng cá có xu hướng tạo sẹo có mức độ hoạt hóa hệ miễn dịch bẩm
sinh khác với những bệnh nhân không có xu hướng để lại sẹo. Sự khác biệt
này được đặc trưng bởi sự tăng biểu hiện của TLR2, IL-2, cJUN, TIMP-2,
MMP-9, và IL-10. Những protein này có ảnh hưởng đến 2 tỉ số quan trọng
liên quan đến sự hình thành sẹo: tỉ số đầu tiên là sự kiểm soát thời gian
viêm (IL-10/IL2) và tỉ số còn lại là điều hòa quá tình lành (MMP9-TIMP-2).

Những nhân tố khác như tiểu cầu có thể đóng vai trò quan trọng.
Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong quá trình lành vết thương và tiểu
cầu được hoạt hóa cũng có thể tương tác với các tế bào miễn dịch và vi
khuẩn. Các tế bào tiểu cầu người biểu hiện ra rất nhiều thụ thể nhận diện
vi khuẩn như TLR4. Hoạt hóa TLR4 trên bề mặt tiểu cầu đưa đến việc
sản xuất các cytokine và các chemokine, giúp thu hút các tế bào bạch cầu
trung tính, thoái hóa vi khuẩn cũng như hoạt hóa miễn dịch thích ứng và
kích thích phản ứng viêm thông qua miễn dịch [22,23]. Nhiễm P. acnes có
thể gây hoạt hóa tiểu cầu. Quá trình hoạt hóa tiểu cầu thu hút MMPs đến
những vị trí của tổn thương mụn ban đầu và giúp làm lành vết thương và
hình thành sẹo. Sự gia tăng nồng độ của marker hoạt hóa tiểu cầu PF4 ở
những bệnh nhân mụn trứng cá nặng cho thấy được vai trò quan trọng
của tiểu cầu trong quá trình lành bất thường của da và quá trình tạo sẹo.
Tạo sẹo

Tổn thương collagen và những mô khác trong quá trình viêm ở
bệnh nhân mụn trứng cá sẽ dẫn đến sự thay đổi cấu trúc da và xơ hóa vĩnh
viễn. Kiểu đáp ứng miễn dịch của những bệnh nhân có xu hướng tạo sẹo
khác với những người không có xu hướng tạo sẹo [15,16]. Đã có báo cáo
cho rằng sự hiện diện của tế bào T CD4+ trong những tổn thương viêm của

Chương 2: Sinh lý bệnh sẹo trứng cá
19
những người dễ tạo sẹo chỉ bằng một nữa so với những người không tạo
sẹo [24]. Tuy nhiên, một tỉ lệ cao những tế bào này các tế bào nhớ nội tại
của da, do đó người ta cho rằng những bệnh nhân có xu hướng tạo sẹo
nhạy cảm với những kháng nguyên là tác nhân. Trong những tổn thương
kéo dài từ 6-58 tiếng thì số lượng đại thực bào, mạch máu và các phân tử
kết dính mạch cao hơn ở người có xu hướng tạo sẹo so với người không
tạo sẹo, trong khi đó số lượng tế bào Langerhans và mức độ hoạt hóa tế
bào thấp hơn trong tổn thương ở những người có xu hướng tạo sẹo. Đều
này cho thấy những người này đáp ứng không hiệu quả đối với những
kháng nguyên tác nhân. Tuy nhiên, những vết thương đang hồi phục của
những người có nguy cơ tạo sẹo có sự tăng cường điều chỉnh đáp ứng với
mức độ hoạt hóa tế bào cao hơn và tăng cường các đại thực bào và tế bào
nhớ nội tại da [25].

Sẹo thường hình thành thông qua các pha cụ thể của các giai đoạn
lành vết thương: giai đoạn viêm, tạo hạt, và tái tổ chức. Tổn thương ở lớp
bì sẽ làm tăng hoặc giảm thể tích mô da và thường làm xấu hình thái của
da theo tuổi như là kết quả của thay đổi da bình thường. Ngược lại, tổn
thương nếu chỉ giới hạn ở thượng bì hoặc lớp bì nhú thì có thể lành mà
không để lại sẹo.

Từ quan điểm của mô bệnh học, sẹo được chứng minh là dày và
chứa nhiều collagen được kéo căng và xếp trên cùng một mặt phẳng đóng
vai trò như là thượng bì. Nói cách cụ thể hơn, Sẹo phì đại như là một đảo
chứa các sợi collgen lớp bì, các mạch máu máu nhỏ, và các nguyên bào sợi
[26]. Sẹo có tỉ lệ xuất hiện cao gấp 5-15 lần ở người Mỹ gốc phi và cao gấp
3-5 lần ở người châu Á so với người da trắng. Ước tính tình trạng sẹo ảnh
hưởng từ 4.5 % đến 16% đối với cộng đồng người Mỹ gốc phi và người
Hispanic [27].

Sẹo trứng cá được phân loại thành: ice pick, rolling, và boxcar
[12,28]. Sẹo ice pick thường có kích thước nhỏ hơn (<2 mm) và sâu tạo
thành một kênh sâu đến lớp bì hoặc mô dưới da. Mặc dù lỗ miệng sẹo nhỏ
hơn và dốc đứng, nhưng nếu có đáy rộng thì sẽ được phân loại là sẹo box­
car. Sẹo ice pick thường thấy ở da vùng má. Sẹo boxcar được chia thành
sẹo nông (< 0.5 mm) hoặc sâu (> 0.5 mm) và thường có đường kính 1.5-4
mm. Sẹo loại này có bờ rõ, dốc và gần như là dốc đứng. Sẹo rolling có thể
có hình tròn hoặc hình đường, thường có đường kính lớn hơn 4 mm và có
bờ sẹo nghiêng tiếp nối với da bình thường (hình 2.1)

Chương 2: Sinh lý bệnh sẹo trứng cá
20
Hình 2.1 hình dạng của sẹo trứng cá (ảnh được sự cho phép của Sanchez
Viera M. Br J Dermatol. 2015;172:47-51 [12])

Chương 3: Thuốc bôi dự phòng và điều trị sẹo trứng cá
21
3
Thuốc bôi dự phòng và điều trị sẹo
trứng cá
Jonette Keri
GHI NHỚ

• Bàn luận về cơ chế hoạt động của các chất bôi giúp hỗ trợ
điều trị sẹo trứng cá.

• Những nghiên cứu tổng quan cho thấy kết quả tích cực giúp
cải thiện sẹo trứng cá khi điều trị với thuốc bôi.
Giới thiệu

Sẹo trứng cá là một mối quan tâm lớn của hầu hết bệnh nhân bị
mụn trứng cá. Bệnh nhân thường đến khám bác sĩ da liễu để xin thuốc bôi
giúp điều trị sẹo trứng cá. Mặc dù có rất nhiều loại thuốc bôi khác nhau
trong điều trị mụn trứng cá, nhưng lại có rất ít thông tin về cách mà các
loại thuốc này có thể dự phòng và điều trị sẹo trứng cá, và gần như 95%
bệnh nhân mụn trứng cá sẽ hình thành sẹo [1]. Trứng cá thường để lại chủ
yếu là sẹo lõm, ít khi có sẹo phì đại và sẹo lồi. Các bằng chứng ủng hộ cho
việc sử dụng các thuốc bôi như retinoids, glycolic acid, và benzoyl perox­
ide phối hợp với adapalene để điều trị sẹo trứng cá. Đáng ngạc nhiên là
hầu như không có một báo cáo nào được công bố về việc sử dụng thuốc
bôi để điều trị sẹo trứng cá.

Trong chương này, chúng tôi sẽ khái quát lại những tài liệu có sẵn
để các bác sĩ da liễu có thể nắm được những vấn đề hiện có.
Sự hình thành sẹo và cơ chế hoạt động của thuốc bôi

Sẹo bắt đầu xuất hiện cùng với quá trình viêm, sau đó là quá trình
hình thành mô hạt và quá trình tái tổ chức chất nền [2]. Giai đoạn tái tổ
chức chất nền được đặc trưng bởi sự tương tác giữa các chất trung gian

Chương 3: Thuốc bôi dự phòng và điều trị sẹo trứng cá
22
khác nhau. Sự mất cân bằng giữa tỉ lệ matrix metalloproteinases (MMPs)/
chất ức chế mô của matrix metalloproteinases (TIMPs) có thể đưa đến
hình thành sẹo lõm hoặc sẹo phì đại [2]. Phân tích gen bằng kĩ thuật array
của những tổn thương trứng cá cho thấy một lượng lớn các gen được tăng
cường điều hòa có liên quan đến quá trình viêm và tái tổ chức chất nền
gồm: matrix MMPs 1 và 3, IL-8, human beta-defensin 4, và granzyme B
[3]. Điều thú vị trong điều trị bằng thuốc bôi là mục tiêu nhắm vào những
con đường trên có thể là những sự lựa chọn khả thi. Ví dụ, chúng ta đã
biết rằng retinoids có thể kích thích sản xuất collagen từ các nguyên bào
sợi cũng như làm giảm lượng matrix MMP1 [4,5]. Glycolic acid được biết
là chất có tính tiêu sừng [6] và benzoyl peroxide được biến đến là có khả
năng giảm viêm và do đó giảm hình thành sẹo.
Dự phòng sẹo trứng cá

Cách tốt nhất để dự phòng sẹo trứng cá và là điều trị những tổn
thương trứng cá viêm sớm một cách nhanh chóng và có hiệu quả. Các loại
thuốc bôi là công cụ chính trong điều trị các tổn thương viêm. Bất ngờ là
chỉ có rất ít tài liệu tham khảo bàn luận về việc dự phòng sẹo bằng cách sử
dụng các thuốc bôi.
Thuốc bôi điều trị sẹo trứng cá

Một bài viết tổng quan về việc sử dụng vitamin A dạng bôi cho thấy
rằng sẹo lồi và sẹo phì đại có thể được điều trị thành công bằng vitamin A
acid dạng bôi [7]. Tuy nhiên, bài báo được viết nhiều năm sau khi trường
hợp sẹo lõm đầu tiên được điều trị thành công bằng kem bôi tretinoin
được báo cáo. Trong trường hợp báo cáo này, một phụ nữ 25 tuổi đã được
kê toa tretinoin 0.05%, sử dụng mỗi tối và 4 tháng sau đó thì thấy được
sẹo trứng cá có sự cải thiện đáng kể [8]. Kem glycolic acid 15% đã được
mang ra so sánh với peel acid glycolic, kết quả cho thấy nó không có hiệu
quả như peel da nhưng lại có đáp ứng một phần ở một vài bệnh nhân (có
ý nghĩa thống kê) so với các bệnh nhân trong nhóm dùng giả dược (place­
bo)[9]. Kể từ đó, rất ít tờ báo quan tâm đến việc sử dụng thuốc bôi để điều
trị sẹo trứng cá. Có một vài người đã sử dụng iontophoresis phối hợp với
tretinoin. Trong phương pháp này, tretinoin được bôi trước và sau đó mặt
nạ iontophoresis sẽ được đắp lên mặt để giúp hỗ trợ làm tăng sự thấm sâu
vào da của tretinoin. Thủ thuật này đã được thực hiện trong các phòng
khám của bác sĩ [10,11]. Những tài liệu y văn gần đây đề cập đến việc

Chương 3: Thuốc bôi dự phòng và điều trị sẹo trứng cá
23
sử dụng retinoids phối hợp với các chất khác. Những nghiên cứu còn lại
này sẽ được mô tả tổng quan trong những phần sau.
Retinaldehyde và glycolic acid

Báo cáo đầu tiên về sử dụng chất này là một thử nghiệm lâm sàng
mù đôi, có đối chứng trên 145 bệnh nhân được điều trị mụn trứng cá mức
độ trung bình với 0.1% retinaldehyde/6% kem glycolic acid tại 3 quốc
gia châu Âu: Pháp, Ý, và Hy Lạp [12]. Những bệnh nhân này được điều trị
trong vòng 3 tháng và được đánh giá dựa trên nhiều yếu tố theo thang
điểm sẹo trứng cá toàn cầu (global acne scarring score). Mặc dù đều có
sự cải thiện ở cả nhóm chứng và nhóm được điều trị với hoạt chất, nhưng
những bệnh nhân được điều trị bằng retinaldehyde/glycolic acid có sự
cải thiện nhiều hơn. Các tác giả của bài báo này đã đưa ra kết luận rằng
việc điều trị các tổn thương viêm sẽ giúp ngăn ngừa sẹo. Với những sẹo
đã hình thành có thể được điều trị thông qua hoạt tính của retinaldehyde
lên sự tăng sinh và biệt hóa của các tế bào sừng (keratinocytes). Ngoài ra
sẹo trứng cá còn được điều trị nhờ vào khả năng ly sừng của glycolic acid.
Điều thú vị là hiệu quả tốt hơn được thấy ở những bệnh nhân có đỏ da và
tăng sắc tố ở vùng sẹo.
Phối hợp retinoic acid và glycolic acid

Một nghiên cứu được thực hiện trên 35 bệnh nhân sử dụng reti­
noic acid 0.025% và glycolic acid 12%, sẹo trứng cá được đánh giá sau
12 tuần sử dụng thuốc [13]. Những bệnh nhân này sử dụng thuốc bôi với
thời gian lưu thuốc trên da mặt tăng dần từ nữa tiếng, đến một vài tiếng
và sau đó là bôi để qua đêm trong khoảng thời gian là 12 tuần và không
được điều trị kèm với bất kì loại thuốc nào trong thời gian này. Kết quả ở
những bệnh nhân này được đánh giá theo hai phương pháp: Một phương
pháp để đánh giá sẹo trứng cá và phương pháp còn lại để đánh giá những
tổn thương tăng sắc tố kèm đỏ da. Cách này được sử dụng để phân biệt
giữa sẹo lõm và tổn thương tăng sắc tố dạng dát. Các bệnh nhân tham gia
nghiên cứu được đánh giá theo hệ thống phân loại định lượng toàn cầu
(quantitative global scarring grading system) của Goodman và Baron tại
thời điểm trước và sau 12 tháng sử dụng thuốc bôi. Điểm số ghi nhận
được tính dựa vào hình thái và số lượng của sẹo. Và mức độ cải thiện được
chia thành các mức độ từ không có sự cải thiện, đến có cải thiện nhẹ, trung
bình, tốt và rất tốt. Kết quả cho thấy có 35 bệnh nhân không có sự cải

Chương 3: Thuốc bôi dự phòng và điều trị sẹo trứng cá
24
thiện, 16 bệnh nhân cải thiện nhẹ, 13 bệnh nhân cải thiện trung bình và
2 bệnh nhân có sự cải thiện tốt, không có bệnh nhân nào được xếp vào
nhóm cải thiện rất tốt.

Đối với những thay đổi sắc tố (tổn thương dạng dát), mức độ cải
thiện được phân thành các nhóm không có sự cải thiện, cải thiện nhẹ,
trung bình và tốt. Kết quả của phần đánh giá này cho thấy có 35 bệnh nhân
không có cải thiện, 2 người có cải thiện nhẹ, 8 người có cải thiện trung
bình và 20 người có sự cải thiện tốt.

Nghiên cứu đã cho chúng ta thấy rằng nhiều (hầu hết) bệnh nhân
nhận định sẹo như là những thay đổi sắc tố, do đó việc đánh giá thêm
những dấu hiệu lâm sàng này thể hiện sự cẩn thận của tác giả.
Adapalene/Benzoyl peroxide

Nghiên cứu gần đây đánh giá về điều trị sẹo trứng cá với thuốc bôi là
một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 2 nữa mặt (split-face)
sử dụng adapalen 0.1%/benzoyl peroxide 2.5 % dạng gel ở những bệnh
nhân là người trưởng thành đang bị mụn trứng cá mức độ vừa, những
người này được theo dõi trong 6 tháng [14]. Đều hết sức quan trọng là
nghiên cứu này tập trung vào sự phát triển của sẹo mới. Kết quả cho thấy
có ít sẹo rỗ (sẹo lõm, sẹo teo) được hình thành hơn ở vùng được điều trị,
số lượng ít hơn nhóm chứng trung bình là 2 sẹo trong thời gian 6 tháng.
Ngoài ra, việc đánh giá sẹo cho thấy tỉ lệ bệnh nhân gần như sạch mụn
tăng từ 9.7% lên 45.2% sau điều trị, trong khi tỉ lệ này ở nhóm chứng vẫn
ổn định (9.7%-6.5%). Các tác giả đã xác nhận tác dụng kép của adapalene/
benzoyl peroxide là giúp cải thiện mức độ nặng chung của sẹo lõm do
trứng cá và đồng thời giảm sự xuất hiện sẹo mới, do đó chất này có thể
ngăn ngừa hình thành sẹo.

Chăm sóc đặc biệt với mụn trứng cá bạo phát (acne fulminans)

Bôi kem steroid mạnh lên tất cả các nốt loét có thể mang lại hiệu
quả giảm viêm trong 7-10 ngày đầu tiên [15]. Trên lý thuyết, việc làm giảm
viêm có thể giúp giảm hình thành sẹo.
Kết luận

Có bằng chứng cho thấy retinoids, glycolic acid, và benzoyl perox­
ide phối hợp adapalene có thể điều trị sẹo trứng cá (bảng 3.1). Không có
bằng chứng ủng hộ cho việc dự phòng sẹo ngoại trừ có các tài liệu

Chương 3: Thuốc bôi dự phòng và điều trị sẹo trứng cá
25
về 3 loại hóa chất đã được đề cập phía trên. Để chuẩn bị cho bài tổng
quan này, những phương pháp điều trị mụn bằng các loại thuốc bôi khác
và hiệu quả của chúng lên sẹo trứng cá đã được tìm kiếm trong y văn và
hiện chưa có báo cáo nào được công bố ủng hộ cho việc sử dụng thuốc bôi
azelaic acid, sulfur, sulfacetamide và dapson. Cuối cùng, có nhiều báo cáo
lẻ tẻ cho rằng việc sử dụng thuốc bôi steroid mạnh có lợi trong các sang
thương của mụn trứng cá bạo phát.
BẢNG 3.1 Những thuốc bôi dùng để điều trị sẹo trứng cá
Retinaldehyde và glycolic acid
Retinoic acid và glycolic acid
Adapalene/benzoyl peroxide
Lưu ý: trên lý thuyết, sử dụng một liệu trình ngắn kem bôi steroid
mạnh đối với bệnh nhân bị mụn trứng cá bạo phát.

Chương 4: Peel nông
26
4
Peel nông
Jessica Cervantes, Maria Pia De Padova, và Antonella Tosti
GHI NHỚ

• Rất hiệu quả trong điều trị sẹo dát sắc tố

• Hiệu quả trong cải thiện sẹo boxcar

• Cải thiện các tổn thương mụn viêm

• Có thể thực hiện trên da tối màu
Giới thiệu

Peel nông bằng hóa chất (Superficial chemical peeling-SCP) là một
thủ thuật trong đó một loại hóa chất được sử dụng để bôi lên da nhằm phá
hủy lớp da bị thương tổn ở ngoài cùng để thúc đẩy quá trình tái tạo mô bì
và mô thượng bì [1, 2]. Đặc biệt khi dùng peel hóa chất để gây tổn thương
lớp thượng bì và lớp bì nhú sẽ kích thích sự tái sinh thượng bì và quá trình
tân tạo collagen sau viêm [3]. Peel hóa chất được phân loại là peel nông
khi nó chỉ làm bong các lớp thượng bì mà không ảnh hưởng đến lớp tế
bào đáy [4]. Phương pháp điều trị này có rất nhiều ứng dụng trong chuyên
ngành da liễu bao gồm trẻ hóa da mặt, lão hóa da ánh sáng, rối loạn sắc
tố, nám má, trứng cá nhẹ, sẹo trứng cá (hình 4.1), da dầu với lỗ chân lông
lớn, và trứng cá đỏ (rosacea) [3]. Trong điều trị sẹo trứng cá, việc lựa chọn
hóa chất peel tùy thuộc vào phân loại da và phân loại sẹo trứng cá [5, 6]
(hình 4.2). Trichloroacetic acid (TCA) là chất được sử dụng nhiều nhất
trong điều trị sẹo trứng cá mức độ nhẹ, trong khi đó những tổn thương
mụn viêm thường được điều trị với pyruvic acid (PA) hoặc TCA phối hợp
với Salicylic acid (SA).

Mức độ cải thiện rất khác nhau và tùy thuộc vào bệnh nhân, loại
sẹo, và hiệu quả của phương pháp điều trị. Vì peel nông bằng hóa chất
thường có hiệu quả không cao, do đó cần phải lặp lại điều trị để có thể đạt

Chương 4: Peel nông
27
được kết quả như mong muốn. Trong các phân loại khác nhau của sẹo
trúng cá, sẹo phẳng và sẹo boxcar đã được chứng minh là có đáp ứng tốt
nhất với điều trị bằng peel hóa chất [1]. Kết quả điều trị tốt nhất thu được
khi điều trị sẹo phẳng [1].

Peel nông bằng hóa chất được sử dụng rộng rãi trên thế giới ở cả
nam và nữ với tất cả các phân loại da khác nhau (phân loại theo Fitzpat­
rick) và đây là phương pháp tương đối an toàn ở cả da sáng và da tối màu
[3,7]. Bệnh nhân ở mọi độ tuổi khi peel lặp lại có thể giúp cải thiện về chất
lượng và bề mặt thượng bì.
Lịch sử

Từ những năm 1550 trước công nguyên, việc chuẩn bị các chất có
tính ăn mòn trong các thủ thuật peel đã được mô tả trong y học của người
Ai Cập cổ đại. Năm 1882, Unna đã mô tả về khả năng ly sừng của SA, resor­
cinol, TCA, và phenol [25]. Tại thời điểm đó, sẹo trứng cá dường như chỉ
được điều trị bằng peel trung bình hoặc peel sâu. Gần đây, sẹo trứng cá đã
được điều trị bằng cách lặp lại nhiều lần peel nông [4,7].
Hình 4.1: Bệnh nhân có nhiều loại sẹo khác nhau: sẹo co rút, sẹo ice pick,
và sẹo boxcar.

Chương 4: Peel nông
28
Ưu điểm và nhược điểm
Ưu điểm

Peel nông bằng hóa chất có thể được sử dụng rộng rãi trên tất cả
các phân loại da khác nhau (phân loại của Fitzpatrick) mà không để lại
nhiều nguy cơ. Trong quá trình làm thủ thuật, bệnh nhân ít cảm thấy khó
chịu trong khoảng thời gian thực hiện không quá 30 phút và hầu hết các
bệnh nhân đều có thể dung nạp với thủ thuật này. Trong khi làm thủ thuật
không cần thiết phải giảm đau. Thời gian phục hồi sau peel thường ngắn,
chỉ kéo dài trong một vài ngày. Quá trình bong da diễn ra ở mức độ chấp
nhận được và có thể tránh tác dụng này bằng cách sử dụng phương pháp
peel tàn hình bằng glycolic acid. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân thích peel
bằng dung dịch Jessner hơn. Biến chứng đối với thủ thuật này hiếm khi
xảy ra và nếu có xảy ra thì rất nhẹ [3].
Nhược điểm

Mặc dù phương pháp này được chứng nhận có hiệu quả lâm sàng,
nhưng không phải tất cả bệnh nhân đều có thể đạt được kết quả như kỳ
vọng. Mức độ cải thiện rất khác nhau và tùy thuộc và nhiều yếu tố như loại
da, loại sẹo và những đặc tính nội tại của bệnh nhân [1, 5]. Mong muốn của
mỗi bệnh nhân là khác nhau, và đều quan trọng là cần phải thực hiện lặp
lại nhiều lần peel nông [3,5]. Nhược điểm cụ thể của mỗi loại hóa chất peel
sẽ được mô tả trong một phần riêng tên là “hóa chất peel”.

Chống chỉ định

Mặc dù peel nông thường không giới hạn, tuy nhiên vẫn có một số
chống chỉ định như sau [3. 4]:

• Các rối loạn mô liên kết

• Viêm da

• Nhiễm trùng

• Ức chế miễn dịch

• Tiền sử sẹo lồi hoặc chậm lành vết thương

• Sử dụng isotretinoin hoặc bất kì loại retinoid hệ thống nào trong
thời gian 6 tháng trước điều trị.

• Đang uống thuốc chống đông, thuốc tránh thai, hoặc tetracycline

• Bệnh nhân có thai hoặc đang cho con bú

• Đang mắc bệnh về da hoặc viêm ở vùng điều trị

• Đang nhiễm herpes

• Nhạy cảm với glycolate (chống chỉ định với glycolic acid)

Chương 4: Peel nông
29
Hóa chất peel
Trichloroacetic acid

Trong nhiều thập kỉ, TCA đã trở thành tiêu chuẩn vàng của phương
pháp peel da bằng hóa chất. Khi áp dụng kĩ thuật bôi phù hợp, TCA được
xem là thủ thuật peel mang lại sự hài long cao nhất trong điều trị sẹo
trứng cá. Công thức điều trị gồm TCA 10%-20%, trộn với 100ml nước cất
được khuyến khi thực hiện peel nông vì phương pháp này có thể kiểm
soát đông máu và làm biến tính các protein (keratoagulation) của các lớp
nằm phía trên trên lớp tế bào gai thượng bì [1, 3]. Điểm cuối lâm sàng của
loại peel này là sự xuất hiện của lớp frost (lớp màu trắng do biến tính pro­
tein của da) trên da, mức độ frosting rất khác nhau tùy thuộc vào nồng độ
và độ sâu mà dung dịch xâm nhập vào da [8]. Sau khi làm tổn thương da
một cách chủ động bằng thủ thuật peel, quá trình trẻ hóa lớp thượng bì và
lớp bì diễn ra cùng với sự lắng đọng của các sợi collagen mới và quá trình
bình thường hóa mô đàn hổi của da [3]. Trong thủ thuật peel này, không
cần phải tiến hành trung hòa TCA, nhưng cũng có thể trung hòa TCA bằng
nước lạnh.

Nếu sử dụng TCA ở nồng độ từ 25% đến 35% thì khả dung dịch
peel sẽ xâm nhập xuống các lớp bên dưới lớp gai thượng bì để khuếch tán
qua toàn bộ bề dày của lớp thượng bì và trở thành peel trung bình. TCA
(25%- 30%) được chỉ định điều trị sẹo boxcar không kèm tổn thương
viêm, sẹo rolling, và sẹo với nhiều độ sâu khác nhau (hình 4.2a, b). Peel
TCA ở nồng độ trên 35% không được khuyến cáo sử dụng trong các thủ
thuật peel nông vì có thể để lại sẹo không mong muốn. Tuy nhiên TCA
(35%) là nồng độ được ưa thích trong điều trị các sẹo ice pick đơn lẻ [1].
Ở nồng độ 40%-50%, TCA gây tổn thương đến lớp bì nhú và ở nồng độ
trên 50% nó gây tổn thương sâu đến lớp bì lưới [1]. Chỉnh sửa sẹo bằng
hóa chất (chemical reconstruction of skin scars- CROSS) là một kĩ thuật
điều trị mới hơn, kĩ thuật này được thực hiện bằng cách chấm hóa chất
tại chỗ với một áp lực đè bằng tay lên vùng sẹo lõm, sử dụng bông tăm gỗ
tẩm TCA. Trong phương pháp này TCA nồng độ cao hơn từ 65%-100% sẽ
được chấm theo từng điểm nhỏ, từ đó giúp tránh các biến chứng lớn và
tránh làm tổn thương vùng da lân cận [9].

Những ưu điểm của phương pháp peel bằng TCA bao gồm giá thành
thấp, dễ dàng theo dõi điều trị (thông qua việc quan sát màu sắc của lớp
frost), và đồng nhất khi bôi (hình 4.2 b và 4.3a). Cảm giác châm chích và
nóng rát trong quá trình bôi và khả năng mất/tăng sắc tố là những biến

Chương 4: Peel nông
30
chứng có thể gặp [8]. Những biến chứng khác gồm phù nhẹ, đỏ da và tăng
sắc tố thoáng qua. Hiếm khi xảy ra phản ứng dị ứng hoặc ngộ độc hệ thống
khi peel bằng TCA [7]. Nói chung, không khuyến cáo sử dụng TCA ở nồng
độ cao để điều trị ở những người có kiểu da tối màu (Fitzpatrick V-VI) do
nguy cơ cao bị tăng sắc tố.
a
b
Hình 4.2 Sẹo boxcar (a) trong lần điều trị thứ nhất và (b) sau lần điều trị
thứ 3 với peel TCA 25%.
a
b
c
Hình 4.3 Lớp frost trắng xuất hiện sau khi bôi (a, b) TCA 25% và (c) TCA
30%.

Chương 4: Peel nông
31
Glycolic acid

α-hydroxy acids (AHA) là một họ các acid carboxylic gồm acid gly­
colic, lactic, malic, oxalic, tartaric và acid citric. Glycolic acid là chất peel
AHA được sử dụng phổ biến nhất [8]. Peel nông bằng glycolic acid giúp
cải thiện bề mặt chung của da trong với thời gian hồi phục sau peel ngắn.
Tác dụng hóa học của AHA dạng bôi là làm giảm mức độ kết dính của các
tế bào sừng ở trên lớp hạt và làm giảm số lượng desmosomes và các bó
tonofilament. Kết quả là làm bóc tách lớp sừng thượng bì, 24h sau điều trị
lớp sừng sẽ bị tróc ra khỏi da [3]. Tóm lại, các loại AHA như acid glycolic
có tác dụng làm mỏng lớp sừng thượng bì, thúc đẩy ly giải thượng bì, và
phân tán melanin ở lớp đáy [8]. Hơn nữa, sự tăng tiết interleukin-6 làm sẽ
làm tăng lượng hyaluronic acid trong lớp bì và làm tăng sự biểu hiện của
gen tổng hợp collagen [1].

Đỏ da, bạc trắng, châm chính và xuất hiện frost dạng đốm là các dấu
hiệu của quá trình ly giải thượng bì. Glycolic acid thường không gây ngộ
độc và không gây tác dụng hệ thống. Hiện tượng tăng sắc tố sau peel (đặc
biệt ở những người có da tối màu), và phản ứng dị ứng đã từng được báo
cáo là các biến chứng có thể xảy ra khi peel bằng glycolic acid [2, 3]. Những
phản ứng không mong muốn khác bao gồm đỏ da, bong vảy và cảm giác
da mặt như bị kéo ra [2]. Sẹo teo hoặc sẹo phẳng cũng có thể được điều
trị hiệu quả nhờ vào khả năng xâm nhập nhanh và đồng nhất của glycolic
acid.

Glycolic acid (30%-70%) được chỉ định trong điều trị sẹo phẳng,
đặc biệt với những bệnh nhân không có các tổn thương mụn hoạt động.
Để đạt hiệu quả tốt nhất, cần phải thực hiện liệu trình điều trị 5 lần với
thời gian mỗi lần điều trị khác nhau (từ 2-20 phút) và cách nhau mỗi 2
tuần bằng glycolic acid 70% [1, 8, 10]. Sau khi peel, nên trung hòa bằng
dung dịch sodium bicarbonate 8%-15%. Đặc biệt lưu ý là glycolic acid
được chứng minh là có hiệu quả ở da người châu Á với rất ít tác dụng phụ
[11].
Pyruvic acid

Pyruvic acid là một loại alpha-ketoacid có thể chuyến hóa sinh lý
thành lactic acid. Nhờ có hoạt tính ly sừng, kháng khuẩn, và ổn định tuyến
bã nhờn, PA đã trở thành một chất peel tiềm năng có thể sử dụng ở tất cả
các phân loại da [8]. Ngoài ra, PA cũng có thể kích thích sự sản xuất colla­
gen mới và sự hình thành sợi elastin [1, 8]. Có thể trung hòa sau peel

Chương 4: Peel nông
32
pyruvic acid với dung dịch sodium bicarbonate 10%. Sau 5-7 ngày, da
hoàn toàn hồi phục [3]. PA (40%-70%) được chỉ định nhiều nhất để điều
trị bệnh nhân có mụn trứng cá đang hoạt động, sẹo phẳng mức độ trung
bình, và sẹo boxcar loại rất nông [12] (hình 4.4a-c). Phương pháp này cho
hiệu quả rất nhanh và có thể peel một cách đồng nhất giúp cải thiện đáng
kể cấu trúc da. Ưu điểm của peel bằng PA là chỉ bong vảy nhẹ, dung dịch
xâm nhập đồng nhất và thời gian hồi phục ngắn.

Do có nguy cơ để lại sẹo cao và tác dụng phụ lên hệ hô hấp, nên thủ
thuật peel bằng PA không được xem là lựa chọn hàng đầu trong điều trị
sẹo trứng cá. Tác dụng châm chích và kích ứng của hơi pyruvic acid được
báo cáo là có thể gây tổn thương niêm mạc đường hô hấp trên. Do đó, cần
phải đảm bảo độ thông thoáng ở nơi làm thủ thuật [1]. Hơn nữa, peel bằng
PA thường gây đau nhiều và đỏ da.
a
b
c
Hình 4.4 Bệnh nhân có
mụn trứng cá hoạt động
kèm với sẹo boxcar và ice
pick (a) trước và (b) sau 2
lần điều trị bằng peel py­
ruvic acid 60% và (c) sau 2
lần điều trị bằng peel TCA.

Chương 4: Peel nông
33
a
a
b
Hình 4.5 Mụn trứng cá hoạt động (a) trước và (b) sau 4 lần điều trị bằng
peel salicylic acid 25%.
Salicylic acid

Salicylic acid là một loại acid ưa dầu thuộc nhóm β-hydroxy acid có
tác dụng hoạt hóa các tế bào đáy và nguyên bào sợi, gây bong phần trên
của lớp sừng thượng bì bằng cách loại bỏ các phân tử lipid giữa các tế bào
mà có liên kết đồng hóa trị với lớp vỏ xung quanh của các tế bào đã được
keratin hóa [1, 8].

Nếu để sử dụng cho mục đích peel nông, người ta sử dụng SA nồng
độ 20%-30% hòa với với dung môi hydroethanolic hoặc polyethanol gly­
col. Để đạt kết quả tốt nhất, thì nên peel SA 25% từ 3 đến 5 lần, mỗi lần
cách nhau từ 3-4 tuần [1, 8] (hình 4.5a, b). Trong quá trình peel bệnh nhân
có thể cảm thấy châm chích và bỏng rát tăng dần. Những cảm giác khó
chịu này sẽ nhanh chóng giảm khi hoạt tính làm tê bề mặt của SA bắt đầu
có tác dụng. Những tác dụng phụ khác khi peel salicylic acid bao gồm đỏ
và khô da. Có thể thấy một lớp kết tủa trắng trên bề mặt da do sự bay hơi
của dung môi để lại các tinh thể salicylic acid trên bề mặt. Quá trình trung
hòa acid sau peel thường không cần thiết. Quá trình bong da sau peel có
thể kéo dài đến 7 ngày, thường bắt đầu xuất hiện sau 2-3 ngày đầu tiên tạo
nên lớp peel đồng nhất.

Quá trình peel cần được lặp lại mỗi 4 tuần nếu cần thiết [4]. Peel
bằng SA (25%) là phương pháp điều trị an toàn đối với da tối màu vì hiếm
khi xảy ra tăng sắc tố sau viêm hay để lại sẹo [3]. Phương pháp này còn

Chương 4: Peel nông
34
được chỉ định để điều trị mụn trứng cá hoạt động và sẹo phẳng, mang lại
hiệu quả nhanh. Peel SA (25%-30%) sau khi peel TCA (30%) được chỉ
định điều trị ở những bệnh nhân có mụn trứng cá hoặt động, đặc biệt là
mụn trứng cá dạng nhân mụn, và điều trị sẹo boxcar. Peel SA (25%-30%)
sau khi peel TCA (25%) là công thức phối hợp yếu hơn được chỉ định cho
da bị mụn trứng cá hoạt động, sẹo boxcar loại nông và sẹo phẳng. Công
thức phối hợp này giúp rút ngắn quá trình lành vết thương sau peel [13].
Mặc dù hiếm có thể xảy ra tình trạng ngộ độc SA, tuy nhiên nếu có bệnh
nhân sẽ xuất hiệu các triệu chứng như thở nhanh, ù tai, giảm thích lực,
chóng mặt, đau bụng, và các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương.
Nhìn chung, SA được xem là một trong những loại hóa chất peel tốt nhất
[1].
Resorcinol

Resorcinol là chất được sử dụng ở dạng hồ bột với nồng độ 10%-
50%. Chất này được sử dụng bằng cách bôi hàng ngày trong 3 ngày liên
tiếp, tại thời điểm đó nên tránh nước và kem bôi trong ít nhất 4-7 ngày
để đảm bảo resorcinol được khô. Mỗi lần điều trị nên bôi resorcinol trong
khoảng 25 phút và sau đó chùi bỏ. Phương pháp peel da này mất thời gian
và đã có báo cáo về tác dụng phụ của nó lên tuyến giáp [3].
Dung dịch Jessner

Dung dịch Jessner (Jessner’s solution- JS) là một hỗn hợp hóa chất
peel da gồm resorcinol (14g), lactic acid (80%, 14g) và SA (14g) trong
dung môi alcohol (ethanol 95%, 100ml) [8].Tác dụng hóa học của hỗn hợp
này là làm đứt gãy các liên kết hydro trong keratin và làm bóc tách lớp tế
bào sừng kèm với gây phù nề khoảng kẽ giữa các tế bào và phù nề biểu mô
thượng bì [1,3]. JS có thể được sử dụng đơn lẻ để peel nhẹ hoặc peel để
chuẩn bị da cho peel TCA sau đó [8]. Peel JS sau khi peel TCA (25%-30%)
được chỉ định trong trường hợp mụn trứng cá hoạt động và sẹo boxcar.
Thông thường khi peel sẽ có cảm giác bỏng rát nặng. Sau khi bôi hóa chất
này, các dấu hiệu thường thấy là da trở nên đỏ nhẹ và nổi trắng như bột.
Da nổi màu trắng là do sự kết tủa của hóa chất trên da (salicylic acid). Có
thể tiến hành peel lặp lại mỗi tháng nếu cần thiết.

Có thể tiến hành bôi nhiều lớp hóa chất tùy thuộc vào độ sâu peel
da mà bác sĩ mong muốn đạt được. Peel độ 1 được tạo ra khi bôi từ 1 đến
3 lớp JS và da tróc vảy nhẹ 1-2 ngày sau đó. Peel độ 2: khi bôi 4-10 lớp JS

Chương 4: Peel nông
35
và trên lâm sàng xuất hiện đỏ da và xuất hiện frost (lớp da màu trắng do sự
biến tính của protein bởi acid) trắng dạng đốm. Da có thể bị đổi sang màu
đỏ nâu nhẹ và cảm thấy căng da trong 1-3 ngày sau thủ thuật, tiếp theo là
quá trình bong da mức độ vừa trong 2-4 ngày sau đó. Nếu bôi nhiều lớp JS
có thể tạo ra peel độ 3, lâm sàng biểu hiện châm chính mức độ vừa, đỏ da
thấy rõ và xuất hiện lớp frost trắng.
Thủ thuật peel da
Liệu trình điều trị

Khi dùng bất kì hóa chất peel nào, thì liệu trình điều trị sẹo trứng cá
đòi hỏi phải thực hiện từ 4 đến 7 lần điều trị với khoảng cách giữa các lần
điều trị là 30-40 ngày. Việc lựa chọn hóa chất để peel nông tùy thuộc vào
loại sẹo, phân loại da, và độ dày của da. Những yếu tố này bị ảnh hưởng
bởi kem bôi điều trị trước đó và các yếu tố môi trường, ví dụ như thời tiết
lạnh sẽ làm tăng khả năng xâm nhập vào da của hóa chất peel.
Bệnh sử

Điều quan trọng và cần thiết là phải lấy toàn bộ tiền sử bệnh nhân
trước khi tiến hành thủ thuật peel nông để phát hiện các yếu tố có thể làm
ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Những thông tin quan trọng cần được
khai thác bao gồm khả năng lành vết thương và xu hướng hình thành sẹo.
Trứng cá đỏ (rosacea), viêm da tiết bã hoặc viêm da cơ địa, và vảy nến là
những bệnh lí da có thể làm tăng nguy cơ mắc biến chứng sau thủ thuật.
Ngoài ra cần hỏi về tiền sử phẫu thuật và thực hiện các thủ thuật tái tạo bề
mặt da trước đó [14].
Trước điều trị

Từ 2 đến 3 tuần trước thủ thuật peel hóa chất nông, có một vài sự
chuẩn bị tiền peel cần được thực hiện. Những bước chuẩn bị này là cần
thiết để giúp hóa chất peel có thể xâm nhập một cách đồng nhất, rút ngắn
thời gian hồi phục, hạn chế biến chứng tăng sắc tố sau viêm (PIH), và để
xác định mức độ dung nạp của mỗi người đối với hóa chất peel. Những
chất được sử dụng để chuẩn bị da trước peel gồm retinoic acid (5%), SA
(1%-2%), PA (2%-3%), glycolic acid (8%-12%), hydroquinone (2%), ko­
jic acid với glycolic acid (5%-10%), và dung dịch Kligman điều chỉnh [3].
Hầu hết các sản phẩm bôi này nên được bôi 3 lần mỗi tuần trong vòng 1
tháng, và nên ngưng 4 ngày trước khi peel nông để tránh sự xâm nhập

Chương 4: Peel nông
36
quá mức của hóa chất peel [3,4]. Đối với những bệnh nhân có phân loại
da tối màu, có thể áp dụng điều trị hỗ trợ bằng hydroquinone để làm giảm
nguy cơ tăng sắc tố sau viêm [4,14]. Những bệnh nhân có tiền sử tái phát
herpes có thể điều trị dự phòng bằng kháng virus đường uống (ví dụ: acy­
clovir) bắt đầu 2 ngày trước khi làm thủ thuật và kéo dài từ 7-10 ngày sau
thủ thuật do nguy cơ tái phát nặng hơn đã được ghi nhận khi peel ở những
bệnh nhân này.
Lấy phiếu đồng thuận

Trước khi tiến hành thủ thuật, nên đưa cho bệnh nhân một phiếu
đồng thuận ghi đầy đủ chi tiết các thông tin để họ có thể hiểu được quy
trình thủ thuật và kết quả có thể đạt được. Ngoài ra đây cũng là bước để
bệnh nhân có thể đặt ra những câu hỏi mà họ thắc mắc cũng như bày
tỏ những mối lo ngại của mình. Điều quan trọng là phải luôn ghi ra giấy
những thông tin về thủ thuật (bảng 4.1). Để tránh làm thất vọng hoặc phá
vỡ kì vọng của bệnh nhân, cần phải giải thích với bệnh nhân rằng peel
nông có thể giúp cải thiện nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn sẹo trứng cá
[5].
Bảng 4.1: Thông tin cho bệnh nhân về peel hóa chất
• Peel nông là một thủ thuật thẩm mỹ nhằm làm bong da bằng cách bôi hóa
chất gây kích ứng lên da để giúp cải thiện cấu trúc và bề mặt da.
• Có thể sẽ xuất hiện cảm giác bỏng rát nặng trong quá trình làm thủ thuật.
Cảm giác này thường sẽ kéo dài trong 3-4 phút.
• Da có thể đỏ trong 2-3 ngày sau thủ thuật.
• Từ 2 đến 3 ngày sau peel, da sẽ trở nên đỏ sẫm và bắt đầu bong ra. Bọng nước
và mài có thể xuất hiện nhưng hiếm khi xảy ra.
• Thủ thuật peel có thể gây ra các đốm tăng sắc tố hoặc mất sắc tố nhưng chỉ
tạm thời và biến mất trong 1-3 tháng. Đối với một số phân loại da, những thay
đổi sắc tố này có thể kéo dài và cần điều trị riêng biệt.
• Trong tuần đầu tiên sau thủ thuật cần bôi dưỡng ẩm từ 3 đến 4 lần mỗi ngày.
• Không được cào gãi hoặc gỡ vảy trên da vì có thể để lại sẹo.
• Tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời vì sẽ làm tăng nguy cơ hình thành các
đốm tăng sắc tố. Bôi chống nắng chỉ số bảo vệ cao trong ít nhất 2 tháng sau thủ
thuật.
• Peel nông giúp cải thiện nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn sẹo trứng cá.
• Có thể lặp lại thủ thuật từ 3 đến 6 lần để đạt kết quả tốt nhất.

Chương 4: Peel nông
37
Chụp ảnh

Cần phải chụp ảnh chất lượng cao trước khi bắt đầu làm thủ thuật.
Những bức ảnh này là bằng chứng hữu ích để theo dõi bệnh nhân và so
sánh trước/sau [15] (hình 4.6a-c).
HÌNH 4.6 Bệnh nhân đang bị
mụn kèm sẹo dạng dát (a)
trước, (b) trong quá trình làm
thủ thuật, và (c) sau 4 lần điều
trị bằng peel pyruvic acid. Xuất
hiện đỏ da đồng nhất là dấu
hiệu cho thấy cần phải trung
hòa bằng dung dịch sodium
carbonate (hình b).
a
b
c
Lựa chọn hóa chất, nồng độ và công thức

Khi lựa chọn hóa chất peel, điều quan trọng là phải thiết kế liệu
trình peel phù hợp với nhu cầu của mỗi bệnh nhân [14]. Những hóa chất
được sử dụng phổ biến nhất trong peel nông là glycolic acid, TCA và JS.
Nồng độ hóa chất tùy thuộc vào phân loại da và độ dày da, loại sẹo, và vị
trí được điều trị, ví dụ như vùng quanh miệng và vùng quanh mắt đòi hỏi
phải sử dụng hóa chất có nồng độ thấp hơn hoặc áp lực bôi khi peel phải
nhẹ hơn.

Chương 4: Peel nông
38
Đề xuất lựa chọn hóa chất peel như sau:

• Trichloroacetic acid: sẹo boxcar, đặc biệt là ở những bệnh nhân
không có các tổn thương mụn trứng cá hoạt động.

• Glycolic acid: sẹo dạng dát, đặc biệt là ở những bệnh nhân không
có các tổn thương mụn trứng cá hoạt động.

• Pyruvic acid: tổn thương mụn hoạt động, tổn thương dạng dạt,
và/hoặc sẹo boxcar rất nông.

• Salicylic acid: tổn thương mụn hoạt động và/hoặc sẹo dạng dát.

• Dung dịch Jessner trước + trichloroacetic acid sau: tổn thương mụn
hoạt động, sẹo boxcar rất nông, và/hoặc sẹo dạng dát.

Nhìn chung, hầu hết hóa chất được sử dụng để peel nông đều có sẵn
ở dạng dung dịch. Nhưng lựa chọn hóa chất có sẵn ở dạng gel hoặc miếng
thấm được ưa chuộng hơn vì acid xâm nhập vào da chậm hơn và dễ kiểm
soát hơn.
Khay peel da

Những dụng cụ thông thường có trong khay peel da gồm hóa chất
peel, dung dịch trung hòa, alcohol, acetone, nước lạnh, gạc, bông tăm, cọ
hình quạt dùng một lần, mũ y tế dùng một lần, kem oxide kẽm, và chống
nắng. Bắt buộc phải có nhãn dán rõ ràng và những lưu ý đặc biệt trên mỗi
lọ đựng hóa chất để tránh nhầm lẫn với dung dịch trung hòa hoặc nước.
Một đều cũng rất quan trọng khác là luôn giữ vật đựng hoặc thấm hóa chất
peel ở một bên của bệnh nhân để tránh vô ý làm rơi hóa chất lên bệnh
nhân.
Bôi hóa chất

Hướng dẫn bệnh nhân mang mũ y tế và luôn giữ mắt ở trạng thái
nhắm trong suốt quá trình làm thủ thuật peel nông. Trước khi bắt đầu
thủ thuật peel, nên rửa sạch da bằng nước rửa sát khuẩn và alcohol hoặc
acetone để loại bỏ lớp màng hydrolipid (là lớp màng bảo vệ tự nhiên của
da gồm dầu và nước) trên bề mặt da, cũng như phần còn sót lại của phấn
trang điểm, bã nhờn và/hoặc các mảnh vỡ [3]. Bước này cho phép hóa
chất peel có thể thấm tốt và đồng nhất vào da [4]. Bôi gạc chứa oxide kẽm
lên mép môi và mí mắt.

Phương pháp bôi tùy thuộc vào dạng bào chế của hóa chất. Nếu ở
dạng dung dịch lỏng thì tốt nhất sử dụng bàn chải dạng rẻ quạt để bôi, còn
nếu hóa chất ở dạng gel thì nên dùng tăm bông hoặc ngón tay mang găng.

Chương 4: Peel nông
39
Thời gian tiếp xúc với da mặt khác nhau tùy vào hóa chất peel được sử
dụng và độ sâu peel mong muốn [4].

Nên bắt đầu bôi hóa chất ở vùng da dày trước. Thông thường vùng
trán sẽ được bôi đầu tiên, bôi từ bên này sang bên kia từ 2 đến 3 lần và sau
đó lặp lại thủ thuật tương tự ở vùng má, mũi và cằm. Vùng quanh ổ mắt
và quanh miệng nên được bôi sau cùng. Các nếp nhăn thường được căng
ra để cho phép acid có thể thấm vào được các rảnh. Để peel đạt sự đồng
nhất, cần bôi lặp lại ở những vùng không xuất hiện đỏ da hoặc frosting
(lớp màu trắng). Để đạt kết quả tốt nhất, cần phải bôi với áp lực đè mạnh
lên vùng da quanh sẹo trong quá trình điều trị để làm tăng khả năng thấm
của hóa chất vào vùng da xung quanh sẹo. Thủ thuật này sẽ giúp nâng
sẹo lõm lên. Đối với những sẹo boxcar sâu thì điều quan trọng là phải
dùng đầu tăm bông đè mạnh lên vùng trung tâm của sẹo [9]. Sau khi bôi,
hóa chất có thể rửa sạch hoặc được trung hòa bằng nước hoặc dung dịch
sodium bicarbonate [4]. Để giảm viêm sau peel, nhiều bác sĩ chỉ định bôi
steroid nhẹ hoặc kem dưỡng ẩm sau khi rửa sạch hóa chất với nước lạnh.
Cũng có thể sử dụng một cây quạt cầm tay để làm giảm khó chịu cho bệnh
nhân ở bất kì giai đoạn nào của quá trình điều trị [3].
Thực hành bôi các hóa chất peel cụ thể

• Peel bằng trichloroacetic acid: bôi TCA ở dạng dung dịch hoặc gel
cho đến khi xuất hiện lớp frosting. Sử dụng nước lạnh để trung hòa sau
peel [9,16,17] (hình 4.71-c).

• Glycolic acid: bôi dung dịch hoặc gel glycolic acid và lưu trên da từ
2-3 phút cho đến khi thấy đỏ da đồng điều. Sau đó trung hòa bằng dung
dịch sodium carbonate 10%. Tránh để lâu đến giai đoạn frosting vì có thể
gây biến chứng sau peel [11].

• Pyruvic acid: bôi dung dịch hoặc gel PA và lưu trên da từ 3-4 phút
(hoặc cho đến khi xuất hiện lớp frosting đối với điều trị sẹo boxcar). Sử
dụng dung dịch sodium carbonate để trung hòa hóa chất peel [18,19].

• Salicylic acid: bôi SA và lưu trên da từ 2-3 phút cho đến khi dung
môi alcohol bay hơi hết. Loại bỏ lớp bột tinh thể SA còn lại ở vùng điều trị
bằng kem dưỡng ẩm. Cách này giúp làm tăng khả năng thấm của SA vào da
[20].

• Peel phối hợp salicylic acid với trichloroacetic acid: bôi dung dịch
SA đầu tiên, và lưu trên da khoảng 2-3 phút cho đến khi dung môi alcohol
bay hơi hết. Loại bỏ lớp bột tinh thể SA còn lại ở vùng điều trị bằng kem

Chương 4: Peel nông
40
dưỡng ẩm. Tiếp theo bôi dung dịch hoặc gel cho đến khi xuất hiện lớp
frost. Mức độ frosting tốt nhất có màu trắng hồng đối với sẹo dạng dát và
trắng xám đối với các loại sẹo khác. Sử dụng nước lạnh để trung hòa sau
peel (hình 4.8a, b).

• Phối hợp dung dịch Jesner với trichloroacetic acid: bôi dung dịch JS
trước và sau đó tiến hành tương tự như trong peel phối hợp salicylic acid
với trichloroacetic acid vậy [21,22] (hình 4.9a,b)
a
b
c
FIGURE 4.7 Boxcar scars and
ice pick scars of the glabella
(a) before, (b) during, and (c)
after four sessions of 30%
trichloroacetic acid peeling.
The white frosting in (b)
indicates that the agent has
reached the reticular dermis.

Chương 4: Peel nông
41
a
b
a
b
HÌNH 4.8: Mụn trứng cá hoạt động kèm sẹo rolling (a) trước và (b) sau 3
lần điều trị với salicylic acid 25% và 3 lần điều trị với peel trichloroacetic
acid 25%.
HÌNH 4.9 (a, b) Mụn trứng cá hoạt động sau điều trị phối hợp giữa dung
dịch Jessner và Tricholoracetic acid 25%.
Chăm sóc ngay sau khi peel

Quy trình chăm chăm sóc sau peel gồm 1-2 ngày làm dịu da bằng
cách đắp gạc lạnh, 7 ngày chăm sóc làm lành và dưỡng ẩm, 7 ngày tránh
các tác nhân gây viêm và 1 tháng chống nắng cẩn thận. Để giảm cảm giác
bỏng rát xuất hiện trong ngày đầu tiên, nên đắp gạc lạnh chứa ¼ acetic
acid [3].

Bệnh nhân nên được căn dặn là phải bôi kem dưỡng ẩm từ 3 đến 4
lần mỗi ngày trong khoảng thời gian ngay sau peel. Điều quan trọng nhất

Chương 4: Peel nông
42
là phải dặn bệnh nhân tránh nắng và sử dụng chống nắng trong thời gian
điều trị và cho đến 6 tháng sau lần peel cuối cùng. Tuyệt đối không được
cào gãi hoặc gỡ vảy mài vì có thể làm đỏ da kéo dài hơn và có thể làm sắc
tố da trở nên không đồng nhất. Có thể rửa bằng nước rửa mặt nhẹ, nhưng
không được chà khi rửa. Trong trường hợp đỏ da nặng, có thể sử dụng
steroid nhẹ bôi từ 2-3 ngày.

Sau 7-10 ngày, khi quá trình tái tạo thượng bì hoàn tất, bệnh nhân
có thể quay trở lại bôi các sản phẩm bôi chứa 1%-2% SA, 2%-3% PA hoặc
retinoic acid 0.05% và hydroquinone bôi 4% để chuẩn bị da cho lần làm
thủ thuật peel tiếp theo. Peel nông đòi hỏi phải làm từ 4 đến 6 lần với
khoảng cách giữa các lần từ 2-4 tuần [4]. Những bệnh nhân đang có các
tổn thương mụn hoạt động có thể bôi mỡ kháng sinh và/hoặc benzoyl
peroxide.
Các điểm mấu chốt khi chăm sóc sau peel

• Bệnh nhân có thể than bỏng rát trong một vài giây khi bắt đầu thủ
thuật.

• Xuất hiện đỏ da đồng nhất là chỉ điểm lâm sàng cho thấy hóa chất
đã xâm nhập vào thượng bì.

• Sự xuất hiện lớp frost trắng là chỉ điểm lâm sàng cho thấy có hoại
tử đông của lớp bì nhú.

• Sự xuất hiện lớp frost màu xám-trắng chỉ điểm lâm sàng cho thấy
sự hoại tử đông của lớp bì lưới.

• Bệnh nhân sẽ xuất hiện đỏ da và phù trong khoảng 1 tiếng sau thủ
thuật.

• Bong da thường xuất hiện 3-4 ngày sau peel.
Tác dụng phụ và biến chứng
Tác dụng phụ nhẹ

Tác dụng phụ nhẹ thường xảy ra nhưng chỉ tồn tại thoáng qua.
Những tác dụng phụ này gồm phù, cảm giác bỏng rát, ngứa, khô da, tăng
nhạy cảm da, và tăng hoặc giảm sắc tố thoáng qua. Phù, ngứa và cảm giác
bỏng rát thường không cần phải điều trị và có thể tự khỏi trong vòng 1
tuần [14]. Đối với những ca nặng, có thể bôi steroid nhẹ trong 1-2 ngày.
Khô da và tăng nhạy cảm da có thể kéo dài khoảng 2 tuần và cần phải
thường xuyên bôi kem dưỡng ẩm. Những thay đổi sắc tố có thể kéo dài từ
3-4 tuần. Đối với những bệnh nhân này, điều quan trọng nhất là phải tránh

Chương 4: Peel nông
43
nắng hoàn toàn. Để giải quyết các đốm tăng sắc tố có thể dùng chất làm
trắng như hydroquinone 4% và retinoic acid 0.05%.

Peel nông có thể tạm thời làm nặng hơn các sang thương sẩn mụn
mủ. Một vài bệnh nhân thậm chí có thể phát triển thành mụn sẩn viêm
và mụn mủ ngay trong khoảng thời gian sau peel. Những bệnh nhân này
có thể tiến hành điều trị với kháng sinh hệ thống như trong điều trị mụn
trứng cá hoạt động [22,23]. Cần lưu ý là có thể có sự nặng lên của các bệnh
lí sẵn có như mụn cóc, viêm da dầu hoặc viêm da cơ địa và vảy nến [3].
Biến chứng

Các biến chứng khi peel nông hiếm khi xảy ra nhưng vẫn có thể
xuất hiện. Các biến chứng có thể của peel nông gồm những thay đổi sắc tố,
nhiễm trùng, đỏ da kéo dài, phản ứng dị ứng, và các biến chứng do lỗi kĩ
thuật [3]. Cần phải tiến hành thận trọng, tỉ mỉ để tránh các lỗi kĩ thuật khi
peel như để nhỏ giọt acid vào mắt hoặc bôi acid nồng độ quá cao hoặc bôi
không đủ dung dịch acid dẫn đến acid thấm không đồng đều. Nếu không
tiến hành điều trị dự phòng, có thể làm tái hoạt herpes và nếu xảy ra cần
phải điều trị bằng kháng virus đường uống ngay lập tức [14].

Các biến chứng vĩnh viễn gồm tổn thương giác mạc, sẹo teo hoặc
sẹo phì đại, tăng sắc tố hoặc mất sắc tố dạng đốm hoặc lan rộng, và sự hình
thành các mảng, vùng da khác tone màu. Sẹo teo (lõm) có thể được điều trị
bằng filler, trong khi đó sẹo phì đại có thể xử lí bằng tiêm steroid và băng
silicone. Các thay đổi sắc tố có thể được điều trị bằng các chất làm trắng.
Đối với những bệnh nhân sắc tố da không đồng nhất, có thể tiến hành peel
một vài lần với PA 40% hoặc retinoic acid 5% cũng có thể có hiệu quả.

Bệnh nhân cần phải nghe theo sự hướng dẫn của bác sĩ để tránh tự
tạo ra các biến chứng. Những hành vi không thủ thường thấy ở bệnh nhân
đó là không sử dụng chống nắng hoặc lột, gỡ vảy hoặc mài với niềm tin là
hành động này có thể làm da nhanh lành hơn.
Hướng đi tương lai
Peel nông bằng hóa chất là một thủ thuật an toàn và hiệu quả giúp cải thiện
bề mặt và chất lượng của lớp thượng bì [3]. Việc sử dụng phối hợp rộng
rải thủ thuật peel da với các phương pháp khác trong điều trị sẹo trứng
cá như lăn kim, laser và filler nên được thực hiện. Cần có thêm các nghiên
cứu dựa trên bằng chứng để đánh giá hiệu quả của các loại peel nông khác
nhau trong điều trị sẹo trứng cá và mụn trứng cá đang hoạt động.

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
44
5
Peel trung bình và peel sâu
Marina Landau
GHI NHỚ

• Cần thiết phải phân biệt giữa các di chứng sau mụn trứng
cá và sẹo thực sự để có thể lựa chọn đúng công cụng điều trị.

• Các di chứng sau mụn trứng cá có thể được điều trị bằng
peel nông và peel trung bình, trong khi sẹo thật sự đòi hỏi cách
tiếp cận sâu hơn hoặc sử dụng các phương pháp điều trị phối hợp.

• Mức độ hài long cao nhất khi peel hóa chất được thấy ở
các bệnh nhân già bị sẹo vì peel sâu hơn còn có thể giải quyết vấn
đề lão hóa da mặt.

• Mức độ frosting khi peel TCA có liên quan với độ sâu mà
dung dịch xâm nhập vào da.

• Peel sâu toàn mặt cần phải được thực hiện với sự theo dõi
tim phổi đầy đủ và đạt đường truyền tĩnh mạch.
Giới thiệu

Peel hóa chất là thủ thuật được sử dụng để cải thiện thẩm mỹ da
hoặc là phương pháp để điều trị các vấn đề về da. Mặc dù một vài năm
trước người ta dự đoán rằng peel hóa chất sẽ dần ít được ưa chuộng hơn
so với công nghệ laser, nhưng điều ngược lại đã xảy ra [1]. Theo trang web
chính thức của Hội Bác Sĩ Phẫu Thuật Thẩm Mỹ Hoa Kỳ (American Society
of Plastic Surgeons- ASPS) thì peel hóa chất vẫn là thủ thuật xâm lấn tối
thiểu phổ biến đứng hàng thứ 3, tăng 4% giữa 2015 và 2016 (tương tự
với thủ thuật tiêm botulinum toxin) và báo cáo cho thấy từ năm 2000 đến
năm 2016 tỉ lệ tăng là 18% ( ). Lưu ý, vào
năm 2012, theo nhu cầu về đào tạo thủ thuật peel hóa chất của các chuyên
gia thì Hội Peel Da Quốc Tế (International Peeling Society) đã được thành
lập () .

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
45

Sự phổ biến của peel hóa chất bắt nguồn từ đặc tính linh hoạt và sự
đơn giản của phương pháp này. Trong quá trình peel, một loại hóa chất
gây bong da được bôi lên bề mặt da để phá hủy một phần lớp thượng bì
và/hoặc lớp bì từ đó kích thích sự tái tạo và trẻ hóa của mô da. Thủ thuật
peel hóa chất được phân loại thành peel nông, peel trung bình và peel sâu
tùy thuộc vào độ sâu mà dung dịch peel xâm nhập vào da. Độ sâu của peel
sẽ quyết định đến kết quả cuối cùng, và tỉ lệ thuận với mức độ bất tiện cho
bệnh nhân trong và sau thủ thuật, thời gian lành vết thương, và tỉ lệ mắc
phải tác dụng phụ [2].

Mụn trứng cá là bệnh lí phổ biến ảnh hưởng đến gần như 100%
thanh thiếu niên [3, 4]. Ngoài ra mụn trứng cá còn xuất hiện ở rất nhiều
lứa tuổi khác nhau. Sẹo có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm của mụn
trứng cá và ảnh hưởng đến rất nhiều bệnh nhân trên cả hai giới [6]. Sẹo
trứng cá nhẹ có thể xuất hiện lên tới 95% bệnh nhân mụn trứng cá, và sẹo
trứng cá nặng có tỉ lệ khoảng 22% [7]. Sự khác biệt trong phản ứng miễn
dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò trong xu hướng hình thành sẹo sau
mụn ở mỗi cá nhân [8].

Sẹo trứng cá là sự khiếm khuyết mang tính xã hội đối với mỗi cá
nhân, có ảnh hưởng nghiêm trọng đến chỉ số chất lượng cuộc sống (qual­
ity-of-life index) [9]. Làn da khỏe mạnh bình thường là sự cần thiết cho
hạnh phúc của mỗi người. Một nghiên cứu được công bố gần đây chứng
mình rằng lòng tự trọng, sự tự tin của những người được peel hóa chất
cho cả mục đích thẩm mỹ hay điều trị đều có sự cải thiện đáng kể sau khi
làm thủ thuật [10]. Điều này có thể được giải thích bởi sự thật rằng các
thương tổn trên da khi chưa được điều trị bằng thủ thuật peel hóa chất
đã có ảnh hưởng mạnh mẽ lên cảm xúc của bệnh nhân thông qua việc
thay đổi cảm nhận về hình ảnh bản thân của họ, từ đó làm họ trở nên ngại
ngùng và thiếu tự tin [11].

Sẹo trứng cá được phân thành 3 loại dựa vào đặc điểm lâm sàng:
sẹo dạng dát, sẹo rỗ, và sẹo phì đại. Sẹo dạng dát chủ yếu là các dát đỏ hoặc
tăng sắc tố hoặc mất sắc tố, mà không có sự thay đổi về cấu trúc [12]. Để
đưa ra lựa chọn điều trị, sẹo dạng dát có thể được phân loại là di chứng
nông sau mụn trứng cá. Do đặc tính ở nông, sẹo dạng này có thể dễ dàng
được giải quyết bằng các phương pháp điều trị nông bao gồm thủ thuật
peel nông [13,14].

Sẹo phì đại liên quan đến sự tăng sinh không kiểm soát và sự sắp
xếp bất thường của các sợi collagen ở lớp bì và được điều trị bằng phương

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
46
pháp tiêm corticosteroids hoặc 5-fluorouracil [15-18].

Sẹo lõm liên quan đến cả các lớp nông và lớp sâu của da. Đây là loại
sẹo thường gặp nhất trong các loại sẹo xuất hiện sau khi bị mụn trứng cá
trên mặt. Tùy theo hình dạng cụ thể mà sẹo lõm sẽ được chia thành sẹo ice
pick, sẹo boxcar, và sẹo rolling [19] (hình 5.1).

Không có gì nghi ngờ khi nói rằng điều trị sẹo lõm trứng cá là một
thử thách đối với các bác sĩ da liễu. Cần thiết phải phối hợp nhiều phương
pháp. Một vài thủ thuật trong đó có thể sẽ phải gây tổn thương da và có
thời gian hồi phục dài hơn. Do đó, sự giao tiếp thảo luận giữa bệnh nhân
và bác sĩ là yếu tố cần thiết quyết định sự thành công. Mặc dù có rất nhiều
phương pháp can thiệp khác nhau được đưa ra để điều trị sẹo lõm trên
mặt, một bài tổng quan nghiên cứu gần đây được công bố bởi Cocharane
Database về các phương thức can thiệp trong điều trị sẹo trứng cá đã thất
bại trong việc tìm ra phương pháp an toàn và hiệu quả nhất để kiểm soát
vấn đề này [20]. Trong chương này, tôi sẽ bàn luận về vai trò của peel hóa
chất trong điều trị sẹo lõm sau mụn trứng cá.
HÌNH 5.1 Phân loại sẹo trứng cá lõm
Lịch sử ứng dụng peel hóa chất trong điều trị sẹo trứng cá

Trở về năm 1905, các pương pháp phẫu thuật đã từng được sử
dụng để cải thiện tình trạng sẹo mụn trên mặt. Một trăm năm trước, hai
bác sĩ da liễu ở New York, George Mackee và Florentine Karp đã bắt đầu
sử dụng peel phenol để điều trị sẹo trứng cá [21]. Sau đó, cùng với sự phát
triển của các công nghệ y khoa mới, các phương pháp điều trị sẹo trứng cá
mới đã dần ra đời [22-38].

Peel hóa chất được ứng dụng trong điều trị sẹo lõm sau mụn trứng
cá ở mặt bao gồm peel trung bình và peel sâu, phối hợp peel trung bình
và peel sâu, và kỹ thuật tái cấu trúc sẹo bằng hóa chất (CROSS) bằng
cách chấm trichloroacetic acid (TCA) nồng độ cao vào bên trong lòng sẹo
[21,39-52].

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
47
Hóa chất cơ bản

TCA là hóa chất được sử dụng nhiều nhất để peel trung bình. TCA
(C[Cl]3COOH) được tìm thấy ở dạng tinh thể khan, hút ẩm. TCA là một
acid mạnh có pKa là 0.26. Hoạt tính phá hủy của acid này thay đổi tùy theo
độ acid của dung dịch; do đó dung dịch TCA nồng độ càng cao thì gây phá
hủy da càng mạnh.

Những hóa chất khác được sử dụng trong công thức peel sâu gồm
septisol, nước, và dầu thực vật (glycerin, olive, sesame).
Tất cả các công thức phenol hiện đại đều được dựa trên và được điều
chỉnh từ công thức của một số ít các tác giả. Những cái tên như Grade,
Coopersmith, Kelsen, và Maschek là cha đẻ của các công thức Baker-Gor­
don, Brown, Hetter, Stone, Litton, Exoderm, và những công thức khác. Tất
cả các công thức đều được pha chế dựa trên các thành phần được đề cập
ở trên và khác nhau về nồng độ các chất. Trong đó nồng độ của phenol từ
45% đến 80%, còn nồng độ của dầu Croton từ 0.16% đến 2.05%. Có sự
đồng thuận chung về vai trò của dung dịch xà phòng trong việc làm giảm
sức căng bề mặt da và làm tăng tính thấm của dung dịch peel [47-51]. Dù
vậy, septisol không phải là thành phân luôn có mặt trong các công thức
peel sâu [52]. Một vài trong các công thức đó có thành phần là dầu [47-
49]. Vai trò của dầu trong các công thức peel vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Kinh nghiệm cá nhân của chúng tôi cho thấy rằng dung dịch phenol chứa
dầu xâm nhập vào da chậm hơn và theo cách dễ kiểm soát hơn.
Kỹ thuật peel
Peel trung bình

TCA là hóa chất được sử dụng rộng rải nhất để peel trung bình. TCA
nồng độ 10%-20% có thể tạo ra peel nông, nếu ở nồng độ 35% TCA peel
da đến lớp bì trên. Nồng độ trên 35% không được khuyến cáo vì kết quả
thu được khó dự đoán và nguy cơ để lại sẹo tăng cao. Để làm tăng độ sâu
và hiệu quả của peel TCA mà không cần phải tăng nồng độ acid, có thể
phối hợp TCA với dung dịch Jessner, glycolic acid 70% hoặc carbon diox­
ide đặc (CO2). Mài da bằng giấy nhám (sandpaper dermabrasion) ở vùng
sẹo có thể phối hợp với peel TCA để làm tăng hiệu quả của quá trình peel.

Dung dịch TCA được pha chế theo phương pháp trọng lượng/thể
tích. 35g tinh thể TCA được hòa tan vào trong nước để tạo dung dịch với
thể tích tổng là 100ml. TCA ổn định ở nhiệt độ phòng và không nhạy cảm
ánh sáng.

Chương 5: Peel trung bình và peel sâu
48

Sự chuẩn bị da trước khi thực hiện thủ thuật đóng vai trò rất quan
trọng. Kem bôi retinoid (0.025%-0.1%), dưỡng ẩm chứa glycolic acid,
hoặc sản phẩm có chứa hydroquinone có thể được sử dụng, bắt đầu 2-6
tuần trước khi tiến hành thủ thuật. Thuốc kháng virus herpes đường uống
có thể được chỉ định ngay trong ngày trước khi làm thủ thuật sau đó tiếp
tục liệu trình trong 10 ngày đối với bệnh nhân có tiền sử nhiễm herpes.
Trước khi bắt đầu thủ thuật, tất cả các bệnh nhân phải được chụp ảnh và
lấy phiếu đồng ý làm thủ thuật.

Trước khi bôi dung dịch peel, cần rửa da bằng dung dịch xà phòng;
sau bước này có thể tiến hành tẩy nhờn bằng acetone. Bệnh nhân có thể
dung nạp tốt với phương pháp peel bằng TCA. Tuy nhiên, trong một vài
trường hợp có thể cần phải gây mê tĩnh mạch để tiến hành thủ thuật,
nhưng ở hầu hết các trường hợp có thể phối hợp thuốc an thần đường
uống như lorazepam, zolpiderm, alprazolam, hoặc diazepam với thuốc
giảm đau như tramadol là đủ.

Khi bôi TCA, tăm bông Q-típ hoặc gạc phải được nhúng vào trong
dụng cụ nhỏ đựng dung dịch peel và vắt vừa phải để tránh nhỏ dung dịch
lên những vùng không mong muốn. Nếu sử dụng gạc có thể giúp đạt tác
dụng ăn mòn sâu hơn. Nếu TCA được bôi bằng tăm bông Q-tip thì sẽ tạo ra
tác dụng nông hơn. Loại tăm bông Q-tip có sẵn thường quá chặt và không
hút đủ lượng dung dịch peel. Trong thực hành lâm sàng của mình tôi phải
quấn thêm một lớp bông mềm ở đầu tăm bông có sẵn. Trong điều trị sẹo
ở vùng da mặt, chúng tôi sử dụng cả hai dụng cụ này để thay thế cho nhau
trong một lần điều trị đơn lẻ tùy thuộc vào mức độ tổn thương của mỗi
vùng. Cho dù với bất kì dụng cụ nào, dung dịch TCA được bôi một cách có
hệ thống theo các đơn vị thẩm mỹ trên mặt cho đến khi xuất hiện lớp frost
màu trắng. Cần phải lưu ý rằng lớp frost không xuất hiện ngay sau khi bôi
dung dịch. Do đó bác sĩ tiến hành phải theo dõi bệnh nhân trong quá trình
thực hiện peel TCA. Mức độ frosting cuối cùng có mối liên hệ với độ sâu
mà dung dịch xâm nhập vào da. Frosting độ I sẽ xuất hiện các đốm frosting
trắng trên nền da đỏ nhẹ và tương ứng với peel nông. Frosting độ II được
đặc trưng bởi một lớp frost trắng phủ trên nền đỏ da (hình 5.2). Mức độ
frosting này là điểm cuối lâm sàng mong muốn đạt được khi peel trung
bình. Nếu frosting mức độ 2 không đạt được sau 2 phút bôi dung dịch
peel, nên bôi thêm một lớp dung dịch TCA sau khi nhúng tăm bông hoặc
gạc vào dung dịch thêm một lần nữa. Frosting mức độ III xuất hiện với một
lớp frost trắng đục và không hoặc rất ít nền đỏ da phía dưới tương ứng với