Căng-da-mặt-bằng-chỉ-Tiêm-botox

147
Vùng an toàn
Mào trên ổ mắt
Đường limbus line
Hình 3 Vùng an toàn trong điều trị nếp nhăn trán bằng Botulinum toxin
Hình 4. Tổng quan về các điểm
tiêm và liều tiêm Botulinum
toxin trong điều trị nếp nhăn
trán
• Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn trán được mô tả ở
Hình 4.
• Botulinum toxin được tiêm trong cơ khi điều trị nếp nhăn trán.
• Vị trí tiêm botulinum toxin và liều tiêm ở vùng ngoài đường limbus line cần thận trọng.
Tiêm phía dưới vùng an toàn hoặc sử dụng liều cao làm tăng nguy cơ sụp đuôi lông mày. Tuy
nhiên, nếu tiêm botulinum toxin ở quá cao phía trên gần chân tóc có thể làm lông mày bị xếch.
Nhìn chung, lông mày xếch (có thể khắc phục) vẫn tốt hơn là sụp lông mày.
• Kiểu tiêm “hình chữ V” được mô tả ở hình 4 giúp hạn chế tiêm botulinum toxin vào
phần ngoài của cơ trán, do đó giúp duy trì hình dáng cung lông mày mà hầu hết mọi phụ nữ đều
mong muốn. Nếu muốn dáng lông mày ngang có thể dịch chuyển vị trí điểm tiêm ở phần cơ trán
hai bên xuống dưới một ít.
• Tiêm phía dưới vùng an toàn làm tăng nguy cơ sụp phần đầu lông mày
• Tránh tiêm quá sâu, vì tiêm sâu đụng vào màng xương sẽ làm bệnh nhân đau và làm cùn
mũi kim.

148
Kỹ thuật tiêm
1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngã 60 độ.
2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn trán (Hình 3)
3. Xác định cơ trán và dải gồ cơ khi cơ trán co bằng cách hướng dẫn bệnh nhân biểu cảm
gương mặt như đã mô tả ở trên.
4. Xác định các điểm tiêm (Hình 4)
5. Dùng túi chườm đá để vô cảm (nếu cần)
6. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô
7. Thủ thuật viên đứng đối diện với bệnh nhân.
8. Khi cơ trán đang co, tiến hành tiêm vào cơ trán trong vùng an toàn. Đặt mũi kim
nghiêng 30o so với bề mặt trán và đưa mũi kim vào dải gồ cơ. Tiêm từ từ 2.5 đơn vị botox với
áp lực đẩy đồng điều (Hình 5).
Hình 5 Kĩ thuật tiêm botulinum toxin vào cơ trán giữa
9. Tiếp tục tiêm dọc theo dải gồ cơ trán khi cơ co, miễn là trong vùng an toàn, tiêm mỗi
điểm 2,5 đơn vị OBTX, cách nhau khoảng 1cm. Tiêm điều và đối xứng hai bên trán (Hình 6).
10. Điểm tiêm cuối được đặt ở ngoài vùng an toàn khoảng 2 cm dưới đường chân tóc,
giao với đường thẳng đi qua điểm cao nhất của lông mày. Tiêm 1.25–2.5 đơn vị botox và lặp lại
tương tự cho bên đối diện.
11. Ấn giữ vùng tiêm, để thuốc tránh lan vào ổ mắt.

149
Hình 6 Kĩ thuật tiêm botulinum toxin điều trị nếp nhăn trán
Kết quả điều trị
• Giảm các nếp nhăn trán động và nâng đuôi lông mày thường sẽ thấy sau 3 ngày điều trị
botulinum toxin, và hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B)
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
• Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 3-4 tháng tiêm botox
• Tiêm lặp lại botox cho nếp nhăn trán khi cơ trán bắt đầu co trở lại, trước khi các nếp
nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị.
Tái khám
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin để đánh giá mức
độ cải thiện của nếp nhăn trán, độ cân xứng lông mày, hình dáng lông mày khi thả lỏng và khi
nhướng mày.
• Lông mày xếch. Lông mày xếch thường thấy rõ nhất khi bệnh nhân nhướng mày, là do
sự co quá mức của cơ trán bên. Tình trạng này có thể gặp ở những bệnh nhân có cơ trán bên hoạt
động mạnh, hoặc vùng ngoài cơ trán bị bỏ sót khi tiêm, hoặc tiêm liều nhỏ Botox ở điểm quá cao
gần chân tóc vào phần ngoài cơ trán. Lông mày bị xếch có thể được khắc phục bằng cách tiêm
1.25–2.5 đơn vị botox vào phía dưới ngoài vùng an toàn, trên đường thẳng đi qua điểm cao nhất
của lông mày. Hình 7 cho thấy một bệnh nhân bị xếch nhẹ lông mày ở 2 bên khi nhướn cơ trán
sau 2 tuần điều trị với 22.5 đơn vị Botox và vị trí các điểm tiêm để khắc phục. Hình 1B cho thấy
cùng một bệnh nhân sau 2 tuần tiêm thêm 1.25 đơn vị OBTX phía trên phần lông mày bị xếch (4
tuần sau lần điều trị đầu tiên).

150
Hình 7. Lông mày bị xếch lên cao và cách xử trí bằng botulinum toxin
Biến chứng và xử lý
• Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng).
• Sụp lông mày (eyebrow ptosis).
• Lông mày không cân xứng (eyebrow asymmetry)
• Sụp mi mắt (blepharoptosis).
Hình 8. Vị trí lông mày trước
(A) và sau 2 tuần (B) điều trị
bằng botulinum toxin cho nếp
nhăn trán (lông mày bị sụp)
A
B

151
Sụp lông mày là một trong những biến chứng quan trọng trong điều trị botox cho cơ trán.
Tiêm quá liều botox cho cơ trán hoặc tiêm phía dưới vùng an toàn có thể gây sụp lông mày. Bệnh
nhân thường phàn nàn về cảm giác nặng mi mắt trên, cùng phía với bên bị ảnh hưởng. Sụp lông
mày có thể ở một bên hoặc ở cả hai bên và bên bị sụp lông mày sẽ bị hạ xuống thấp và trở nên
phẳng, trong khi biên độ mở mắt không ảnh hưởng và vẫn đối xứng (khác với sụp mí mắt, mắt bị
sụp sẽ bị giảm biên độ mở mắt). Phần đầu, phần đuôi, và toàn bộ lông mày có thể bị ảnh hưởng,
tùy thuộc vào vùng cơ trán liên quan. Hình 8 mô tả một bệnh nhân trước (Hình 8A) và sau 2 tuần
(Hình 8B) điều trị với 20 đơn vị botox cho cơ trán, hiện tại xuất hiện tình trạng sụp đầu lông mày.
Sụp lông mày sẽ dần dần cải thiện khi botox hết tác dụng. Sụp phần đầu lông mày có thể cải thiện
bằng cách tiêm botox điều trị phức hợp cơ gian mày, nếu vùng này chưa được điều trị (xem phần
Nếp nhăn cau mày). Sụp phần đuôi lông mày có thể cải thiện bằng cách tiêm botox điều trị phần
trên ngoài cơ vòng mắt và nâng phần đuôi lông mày (xem phần nâng cung mày)
Hình 9. Lông mày bất cân xứng và cách xử trí với botulinum toxin
Bất đối xứng lông mày có thể là tình trạng sụp lông mày và/ hoặc xếch lông mày. Hình
9 mô tả bệnh nhân bị bất đối xứng lông mày sau 2 tuần điều trị 22,5 đơn vị botox cho cơ trán.
Lông mày bên phải của bệnh nhân bị thấp xuống, phẳng ra và lông mày trái bị xếch. Sự bất đối
xứng lông mày này có thể cải thiện bằng cách tiêm botox cho phần trên ngoài cơ vòng mắt ở mắt
phải để nâng phần đuôi lông mày (xem phần Nâng cung mày), và điều trị phần ngoài cơ trán cho
phía lông mày bên trái để giảm tình trạng xếch lông mày.
Sụp mi mắt thường ít gặp trong điều trị cơ trán. Nguyên nhân có thể do botox bị khuếch
tán vào cơ nâng mi trên. Xem mục Biến Chứng, chương Nếp Nhăn Cau Mày, để có thêm thông tin
về sụp mi mắt và kế hoạch xử lí.
Điều trị thẩm mỹ phối hợp và tối đa hóa hiệu quả
• Hình dạng và chiều cao của lông mày có thể được tối ưu hóa bằng cách cân bằng liều
botulinum toxin cho các cơ phụ trách nâng và hạ lông mày. Điều trị botulinum toxin cho các cơ
hạ lông mày, như là phức hợp cơ gian mày (xem phần nếp nhăn cau mày) và phần trên ngoài của
cơ vòng mắt (xem phần nâng lông mày), đồng thời bổ sung thêm botulinum toxin cho cơ trán và
giảm nguy cơ sụp lông mày.
• Nếp nhăn trán tĩnh nặng có thể cải thiện hiệu quả bằng phương pháp kết hợp
botulinum toxin với thủ thuật tái tạo bề mặt như là laser fractional bóc tách hoặc peel.
Chi phí
Chi phí điều trị nếp nhăn trán bằng botulinum toxin khoảng từ $200- $500 cho 1 liệu
trình điều trị hoặc $10- $25/1 đơn vị OBTX

152
CHƯƠNG 3: NẾP NHĂN ĐUÔI MẮT
(NẾP NHĂN CHÂN CHIM)
Hình 1: Nếp nhăn đuôi mắt trước (A) và sau 1 tháng (B) điều trị cơ vòng mắt ngoài bằng botuli­
num toxin, ảnh chụp khi cơ co.
A
B
Nếp nhăn động ở đuôi mắt là được hình thành khi cơ vòng mắt co. Điều trị botox cho
phần ngoài của cơ vòng mắt giúp ức chế sự co cơ, làm giảm nếp nhăn đuôi mắt, cũng như giúp
nâng đuôi lông mày.
Chỉ định
• Nếp nhăn đuôi mắt
• Nâng đuôi lông mày
Giải phẫu
• Nếp nhăn. Nếp nhăn đuôi mắt là những nếp nhăn tỏa ra phía bên mắt từ đuôi mắt (Xem
phần Giải phẫu, Hình 4 và 5)
• Cơ đích. Botox điều trị nếp nhăn đuôi mắt nhắm đến mục tiêu là phần ngoài của cơ
vòng mắt. Đây là một cơ nằm nông và mỏng, thuộc cơ vòng, nằm bao quanh mắt (xem phần Giải
phẫu, hình 1 và 2). Bao gồm phần mi mắt nằm che phủ lên mắt và phần ổ mắt bao xung quanh
mắt (xem chương Nếp nhăn mi mắt dưới, Hình 3).
• Chức năng cơ. Mỗi vùng khác nhau của cơ vòng mắt sẽ có chức năng khác nhau (xem
phần Giải phẫu, hình 7 và bảng 1). Phần ổ mắt phía ngoài của cơ vòng mắt có chức năng hạ đuôi
lông mày (xem chương nâng cung mày) và góp phần hình thành nên nếp nhăn đuôi mắt. Phần
mi mắt của cơ vòng mắt có chức năng nhắm mắt chủ động và góp phần vào phản xạ chớp mắt.
Chức năng tuyến lệ, với dòng lệ đi từ tuyến lệ chính đến tuyến lệ phụ, phụ thuộc vào độ mạnh
của cơ vòng mắt nói chung.
• Các cơ cần tránh. Các cơ nâng môi nằm sâu dưới cơ vòng mắt cũng cần được tránh khi
điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Chức năng nâng môi trên bao gồm cơ gò má lớn và cơ gò má bé, các
cơ này nằm gần phần ngoài của cơ vòng mắt tại bờ trên của cung gò má (xem phần Giải phẫu);
và cơ nâng môi trên, cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ nâng góc miệng (xem phần Giải phẫu, hình
1,2 và 3).

153
Đánh giá bệnh nhân
• Hỏi về tiền sử phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ ở mắt và các phẫu thuật ở mặt khác. Những
thay đổi giải phẫu do các loại phẫu thuật này có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng
như sụp môi, do hoạt động của cơ nâng môi. Hỏi tiền sử phẫu thuật ở mắt, bao gồm phẫu thuật
LASIK, do những phẫu thuật này làm tăng nguy cơ bị khô mắt.
• Đánh giá nếp nhăn đuôi mắt động (xuất hiện khi co cơ) và nếp nhăn đuôi mắt tĩnh (xuất
hiện ngay cả khi thả lỏng)
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây:
• “Hãy cười toe toét” hoặc “hãy cười thật lớn”
• “Hãy nheo mắt như khi nhìn vào mặt trời”
• “Hãy nháy mắt”
Mục tiêu điều trị
• Ức chế hoàn toàn phần bên của cơ vòng mắt.
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều khởi đầu
• Nữ: tổng liều 15-20 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên)
• Nam: tổng liều 20–25 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên)
Vô cảm
• Gây tê bằng cách chườm đá không được khuyến khích vì sẽ làm co mạch và làm ẩn mạch máu
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30G hoặc 32G, 0.5-inch (13 mm)
Tổng quan thủ thuật
• Tiêm trong vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt (Hình 2A và 2B). Vùng an toàn nằm
phía ngoài bờ ổ mắt 1 cm, phía trên bờ trên gò má, và mở rộng đến phía dưới lông mày, giới hạn
trong bởi đường limbus line (đường thằng đi qua bờ ngoài mống mắt). Botox được tiêm tập
trung trong vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt, tuy nhiên, cũng có thể mở rộng vùng tiêm an
toàn ra, tùy thuộc vào giải phẫu của bệnh nhân.

154
Vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt
Vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt
Vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt
đường limbus line
đường limbus line
Mào trên ổ mắt
Mào trên ổ mắt
gò má
gò má
nằm bên ngoài
cách bờ ổ mắt 1 cm
nằm bên ngoài
cách bờ ổ mắt 1 cm
Vùng an toàn mở rộng nếp nhăn đuôi mắt
A
B
vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt
vùng an toàn mở rộng nếp nhăn đuôi mắt
Hình 2 Vùng an toàn trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt bằng botulinum toxin: mặt trước (A) và
mặt bên (B).

155
Hình 3. Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt.
• Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt được mô tả
ở Hình 3. Các điểm tiêm được đặt tại vị trí gồ lên của cơ khi cơ co.
• Hình thái của nếp nhăn đuôi mắt rất đa dạng; một số kéo dài lên phía trên đến lông mày
và một số lại kéo dài xuống dưới đến gò má. Để điều trị tối ưu các nếp nhăn chân chim, cần điều
chỉnh theo những kĩ thuật tiêm dưới đây cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.
• Botulinum toxin được tiêm dưới da trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Kĩ thuật tiêm
dưới da rất quan trọng khi tiêm ở vùng này, bởi vì cơ vòng mắt nằm sát bên trên các cơ khác, do
đó nếu tiêm sâu, botox có thể gây sụp môi và một số biến chứng nghiêm trọng khác. Tiêm dưới
da bằng cách: hướng dẫn bệnh nhân co cơ tại vùng điều trị bằng biểu cảm cười và chỉ đưa mũi
kim vừa qua da. Khi đưa hết mũi vát qua da, hướng dẫn bệnh nhân thả lỏng cơ, bằng cách ngưng
cười từ từ, và tiêm botox tạo nốt sẩn. Nốt sẩn sẽ thấy rõ khi bệnh nhân thả lỏng cơ.
• Vùng khóe mắt ngoài có rất nhiều mạch máu, do đó rất dễ bầm khi tiêm. Quan sát mạch
máu khi tiêm và tránh sử dụng nguồn sáng chiều từ phía bên. Đối với trường hợp có quá nhiều
mạch máu tại vùng điều trị, để hạn chế tình trạng bầm tím, nên tiêm nốt sẩn nối tiếp nhau bằng
cách nối tiếp nốt sẩn sau lên rìa của nốt sẩn trước.
• Nếu tiêm phía trên vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt, gần với đường limbus line
(đường đi qua bờ ngoài mống mắt) tại bờ ổ mắt, thì có thể sẽ xảy ra tình trạng botulinum toxin
khuếch tán vào cơ nâng mi trên, gây sụp mi mắt.
• Nếu tiêm vào phía trong của vùng an toàn, gần bờ ổ mắt tại khóe mắt ngoài, có thể xảy
ra tình trạng botulinum toxin khếch tán sâu vào cơ vận nhãn, gây song thị.
• Nếu tiêm sâu và tiêm ra ngoài vùng an toàn xuống phía dưới, dưới bờ trên xương gò má,
có thể sẽ làm ảnh hưởng đến các cơ nâng môi, làm tăng nguy cơ sụp môi và má, cười bị lệch và
ảnh hưởng chức năng của miệng.

156
• Nếu tiêm sâu phía dưới trong của vùng an toàn, có thể sẽ làm ảnh hưởng đến các cơ
nâng môi khác, làm tăng nguy cơ sụp môi và má, cười bị lệch cũng như gây ảnh hưởng nghiêm
trọng đến chức năng của miệng.
Kỹ thuật tiêm
1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngã 60 độ
2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt và bờ ổ mắt (Hình 2).
3. Xác định cơ vòng mắt bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ vòng mắt bằng các biểu
cảm gương mặt như đã mô tả ở trên.
4. Xác định các điểm tiêm (Hình 3)
5. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô.
6. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm.
7. Điểm tiêm thứ nhất. Trong khi phần ngoài cơ vòng mắt đang co, đặt kim vào phần cơ
gồ lên ở vị trí 1cm phía ngoài bờ ổ mắt, sát đường khóe mắt ngoài. Tiêm dưới da (như đã mô tả
ở phần tổng quan thủ thuật) và đẩy từ từ 2.5 đơn vị botox (Hình 4).
Hình 4. Điểm tiêm botulinum toxin
thứ 1 vào phần ngoài của cơ vòng
mắt
Hình 5. Điểm tiêm botulinum toxin thứ 2 vào phần ngoài của cơ vòng mắt

157
8. Điểm tiêm thứ hai ở vị trí khoảng 0,5 cm phía trên so với điểm tiêm thứ nhất. Tiêm 2.5
đơn vị botox (Hình 5).
9. Điểm tiêm thứ ba ở vị trí khoảng 0,5 cm phía dưới so với điểm tiêm thứ nhất. Mũi vát
của kim hướng xuống dưới và đưa hết chiều dài của kim xuống nông dưới da. Tiêm 2.5 đơn vị
OBTX khi đang rút kim lui (xem hình 6).
10. Tiêm tương tự ở phía bên mắt đối diện.
11. Ấn giữ vùng tiêm để tránh thuốc lan vào ổ mắt.
Hình 6. Điểm tiêm botulinum toxin thứ 3 vào phần ngoài của cơ vòng mắt
Kết quả điều trị
• Giảm các nếp nhăn đuôi mắt động và nâng đuôi lông mày thường sẽ thấy sau 3 ngày
điều trị OBTX, và hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B).
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
• Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 2,5- 3 tháng điều trị
với botox.
• Tiêm botox lặp lại cho nếp nhăn đuôi mắt khi cơ vòng mắt bắt đầu co trở lại, trước khi
các nếp nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị.
Tái khám
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị botox để đánh giá mức độ cải thiện của
nếp nhăn đuôi mắt.
Vẫn còn nếp nhăn đuôi mắt. Nếu nếp nhăn đuôi mắt không cải thiện, nên đánh giá một số
nguyên nhân dưới đây:
• Cơ vòng mắt vẫn còn co. Một số bệnh nhân có cơ vòng mắt lớn hơn so với dự đoán
ban đầu, cho nên cần bổ sung thêm botulinum toxin đối với những trường hợp này để đạt được
hiệu quả mong muốn. Tình trạng này có thể được khắc phục bằng cách tiêm thêm 2.5- 10 đơn vị
OBTX, phụ thuộc vào mức độ hoạt động hiện tại của cơ vòng mắt. Hẹn bệnh nhân tái khám sau
2 tuần sau thủ thuật tiêm dặm để đánh giá lại hiệu quả điều trị.
• Nếp nhăn do ảnh hưởng của cơ gò má. Một số bệnh nhân vẫn còn một ít nếp nhăn ở
phía dưới vùng điều trị nếp nhăn đuôi mắt, nhất là khi cười (xem hình 1B). Những nếp nhăn này
là do một phần chức năng còn sót lại của cơ gò má (chỉ một số trường hợp đặc biệt) và không
cần điều trị gì thêm.

158
• Nếp nhăn tĩnh. Nếu bệnh nhân có các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh, thì có thể phải sau một
số lần tiêm OBTX liên tiếp mới thấy được hiệu quả. Phối hợp OBTX với các thủ thuật thẩm mỹ
xâm lấn tối thiểu khác có thể làm tăng hiệu quả điều trị nếp nhăn đuôi mắt tĩnh (xem phần Phối
hợp các phương pháp điều trị thẩm mỹ ở bên dưới).
Ảnh hưởng lên các cơ lân cận. Một số bệnh nhân có thể phàn nàn về những nếp nhăn
nhìn thấy rõ ở các khu vực sát vùng điều trị, chẳng hạn như nếp nhăn thỏ (bunny lines), nếp
nhăn dưới lông mày hoặc nếp nhăn mi mắt dưới.
• Nếp nhăn thỏ (Bunny lines) được điều trị bằng botox cho cơ mũi (xem chương Bunny
lines).
• Nếp nhăn dưới lông mày. Vùng dưới lông mày bao gồm phần trên ngoài của cơ vòng
mắt, là vùng không được điều trị trong thủ thuật điều trị nếp nhăn đuôi mắt bằng OBTX. Ở một
số bệnh nhân, các nếp nhăn dưới lông mày có thể hình thành do sự co bù trừ của phần cơ vòng
mắt không điều trị. OBTX có thể được tiêm trực tiếp vào vùng trên ngoài của cơ vòng mắt để cải
thiện những nếp nhăn này. (Xem chương Nâng cung mày).
• Nếp nhăn mi mắt dưới có thể do một vài nguyên nhân khác nhau, cần tiếp cận theo
từng bước để cải thiện hiệu quả, các bước được trình bày như sau:
+ Các nếp nhăn mi mắt dưới có thể do sự co bù trừ của phần trong của cơ vòng mắt-
phần thành ổ mắt sau khi điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Giảm liều botox ở điểm tiêm thứ 3 có thể
giúp cải thiện các nếp nhăn mi mắt dưới do sự co phần trong của cơ vòng mắt.
• Nếu các hướng xử trí trên không đủ hiệu quả để giảm các nếp nhăn mi mắt dưới, có thể
chuyển sang tiêm OBTX trực tiếp vào phần cơ vòng mắt- phần thành ổ mắt (xem phần Nếp
Nhăn Mi Mắt Dưới)
Biến chứng và xử lý
• Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các
Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
• Vết bầm tím
• Chứng sợ ánh sáng
• Sụp môi và cười lệch.
• Suy yếu chức năng của miệng, như chảy nước miếng, nhai, nói, uống khó khăn.
• Sụp mi mắt
• Song thị
• Hở mí
• Phản xạ chớp mắt yếu.
• Lộn mí
• Khô mắt
• Chấn thương nhãn cầu
Vết bầm tím là một biến chứng phổ biến thường gặp nhất trong điều trị nếp nhăn đuôi
mắt. Vết bầm tím có thể có kích thước từ đầu kim cho đến đồng xu hoặc ổ tụ máu, và nếu máu
lan rộng ra xung quanh, sẽ xuất hiện tình trạng mắt gấu trúc. Thời gian để vết bầm tím hồi phục
sẽ phụ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân và kích thước của vết bầm. Sau 1-2 tuần có thể thấy các
vết bầm này lớn hơn. Biện pháp tốt nhất là nên ngăn ngừa tình trạng bầm tính ngay từ đầu, một
số biện pháp phòng ngừa được liệt kê tại phần Giới Thiệu. Chườm đá và ấn giữ vết tiêm ngay lập
tức, sẽ giúp hạn chế tình trạng bầm tím.
Chứng sợ ánh sáng (photophobia) ít gặp, nếu có thì thường sẽ rất nhẹ. Tình trạng này
thường do động tác nheo mắt bị yếu khi tiêm OBTX. Sử dụng các biện pháp chống nắng như đeo
kính râm, mũ rộng vành sẽ giúp hạn chế tình trạng này.

159
Sụp môi và sụp má gây tình trạng cười lệch và/ hoặc đóng miệng không kín, làm chảy
nước miếng hoặc khó khăn khi ăn, uống hoặc khi nói. Tình trạng này xuất hiện khi tiêm sâu
xuống phía dưới, bên dưới bờ trên cung gò má. Cơ gò má lớn (có chức năng nâng môi trên)
thường bị ảnh hưởng nhiều nhất, bởi vì cơ này tiếp giáp cơ vòng mắt. Khi cơ này bị ảnh hưởng,
sẽ xuất hiện tình trạng sụp môi và sụp má tương tự hội chứng liệt mặt Bell (Bell’s palsy), chỉ
khác là chức năng miệng không bị ảnh hưởng. Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật thẩm mỹ
vùng mặt cơ nguy cơ cao bị ảnh hưởng đến cơ gò má lớn, do giải phẫu vùng quanh mắt bị thay
đổi.
Sụp mi mắt thường ít gặp trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt và thường gặp trong điều trị
nếp nhăn cau mày. Tiêm botox ở vị trí quá cao phía trên, lúc này botox có thể khuếch tán vào cơ
nâng mi trên gây nên tình trạng sụp mi mắt. Xem chương Nếp Nhăn Cau Mày, phần Biến Chứng
để có thêm thông tin về sụp mi mắt và hướng xử trí.
Suy giảm chức năng mí mắt và thay đổi vị trí mi mắt dưới, chẳng hạn hở mí, lộ mí,
rất hiếm gặp, xảy ra khi tiêm liều OBTX cao làm phần mi mắt của cơ vòng mắt bị suy yếu quá
mức, hoặc khi tiêm OBTX quá gần mắt. Khô mắt (cực kì hiếm xảy ra) có thể là kết quả của việc
giảm chức năng mí mắt như suy giảm lưu lượng tuyến lệ, hoặc có thể thứ phát sau tình trạng
hở mí, lộ mí. Ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật LASIK sẽ dễ gặp tình trạng khô mắt hơn.
Song thị có thể xảy ra khi OBTX khuếch sâu vào các cơ vận nhãn. Chấn thương nhãn cầu cũng có
nguy cơ xảy ra khi tiêm quá gần mắt. Cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt khi gặp
bất cứ một trong số những tình trạng nêu ở trên, để ngăn ngừa tổn thương giác mạc và các biến
chứng khác liên quan đến nhãn cầu.
Điều trị thẩm mỹ phối hợp và tối đa hóa hiệu quả
Nếp nhăn đuôi mắt tĩnh. Điều trị OBTX cơ vòng mắt có thể được kết hợp với các thủ thuật
thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác để tăng hiệu quả cải thiện nếp nhăn đuôi mắt tĩnh
• Filler. Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh được mô tả ở hình 7, trước (hình 7A) và sau (hình 7B)
điều trị phối hợp OBTX cơ vòng mắt và filler vùng cung gò má.
Hình 7. Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh trước (A) và sau (B) điều trị phối hợp OBTX cơ vòng mắt và
filler cho vùng cung gò má.
Hình 7. Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh trước
(A) và sau (B) điều trị phối hợp OBTX cơ
vòng mắt và filler cho vùng cung gò má.
A
B

160
Hình 8. Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh trước (Hình 8A) và sau (Hình 8B) điều trị phối hợp OBTX cơ
vòng mắt và laser xâm lấn vi điểm cho vùng quanh mắt.
B
A
• Thủ thuật tái tạo bề mặt như là laser xâm lấn vi điểm hoặc peel hóa học. Các nếp nhăn
đuôi mắt tĩnh được mô tả ở hình 8, trước (Hình 8A) và sau (Hình 8B) điều trị phối hợp botox cho
cơ vòng mắt và laser xâm lấn vi điểm cho vùng quanh mắt.
Chi phí
Chi phí điều trị nếp nhăn đuôi mắt bằng botulinum toxin khoảng từ $200- $500 cho 1
liệu trình điều trị hoặc $10- $25 / 1 đơn vị OBTX

161
CHƯƠNG 4. NẾP NHĂN MÍ MẮT DƯỚI
A
B
Hình 1. Nếp nhăn mí mắt dưới trước (A) và sau 1 tháng (B) điều trị bằng botulinum toxin cho
vùng dưới cơ vòng mắt.
Phần dưới cơ vòng mắt khi co sẽ góp phần hình thành các nếp nhăn mí mắt dưới. Điều
trị botulinum toxin cho phần dưới cơ vòng mắt giúp ức chế co cơ, và làm giảm các nếp nhăn này,
đồng thời giúp mở rộng độ mở mắt.
Chỉ định
• Nếp nhăn mí mắt dưới
• Mở rộng độ mở mắt (khoảng cách giữa bờ mí mắt trên và bờ mí mắt dưới) và giúp mắt
tròn hơn
• Khối phình cơ mí mắt dưới, còn được gọi là “jelly roll”
Chống chỉ định
• Xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Chống Chỉ Định.
• Chảy xệ da mí mắt dưới nặng.
• Snap test bất thường.
• Bọng mỡ mí mắt dưới rõ
• Mắt đóng không kín
• Lộ mí
• Lật mí
Nên thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mí mắt dưới trước đó hoặc các
thủ thuật tái tạo bề mặt xâm lấn ở mí dưới (chẳng hạn như Laser xâm lấn và peel sâu). Ở những
bệnh nhân này, họ có thể bị hở mí, lộ mí hay lật mí, đây là những chống chỉ định trong điều trị
botulinum toxin.
Giải phẫu
• Nếp nhăn. Nếp nhăn mi mắt dưới nằm theo chiều ngang, chạy chếch xuống dưới và ra
ngoài so với mi mắt dưới (Hình 1A và 2B). Chúng thường liên quan đến khối phình cơ mi mắt
dưới khi bệnh nhân cười, cơ co mạnh, gọi là “jelly roll” (Hình 2A). Nếp nhăn mí mắt dưới xuất
hiện khi biểu cảm gương mặt và có thể được điều trị đồng thời với nếp nhăn đuôi mắt (nếp nhăn
chân chim).
• Cơ đích. Điều trị nếp nhăn mi mắt dưới bằng botulinum toxin nhắm tới cơ vòng mắt-
thành ổ mắt. Cơ vòng mắt gồm phần bao quanh ổ mắt (cơ vòng mắt- phần ổ mắt) và phần mi
mắt (cơ vòng mắt- phần mi mắt) che phủ lên mắt. Phần mi mắt được chi thành 2 phần là phần
preseptal và pretarsal; preseptal nằm ở trước vách ổ mắt và pretarsal hình thành nên mí mắt
(hình 3).

162
Cơ mí mắt phồng lên
hoặc "thạch cuộn"
Hình 2. Các nếp nhăn động ở dưới mi
mắt và Jelly roll (A) và các nếp nhăn
tĩnh (B).
A
B
Hình 3 Giải phẫu cơ vùng mắt

163
1. Frontalis m. Cơ trán
2. Procerus m. Cơ mảnh khảnh
3. Corrugator supercilii m. Cơ cau mày
4. Depressor supercilli m. Cơ hạ mày
5. Orbicularis oculi m. (orbital portion) Cơ vòng mắt (phần nhãn cầu)
6. Orbicularis oculi m. (palpebral portion) Cơ vòng mắt (phần mí mắt)
a. Preseptal: phần thành trước ổ mắt
b. Pretarsal: phần trước xương ổ mắt
7. Levator labii superioris m. Cơ nâng môi trên
8. Zygomaticus minor m. Cơ gò má bé
9. Zygomaticus major m. Cơ gò má lớn
• Chức năng của cơ. Hoạt động của các cơ và các vùng cơ khác nhau góp phần hình thành
nên các nếp nhăn mi mắt dưới bao gồm: phần cơ vòng mắt- thành trước ổ mắt từ phía trong đến
đường giữa đồng tử, phần cơ vòng mắt- thành trước ổ mắt từ phía ngoài đến đường giữa đồng
tử, và các cơ nâng môi như là cơ gò má lớn và cơ nâng môi trên, các cơ này có tác dụng chính
trong động tác nâng môi. Khối phình cơ ở mi mắt dưới hình thành do sự co phần mi mắt của cơ
vòng mắt.
Đánh giá bệnh nhân
• Hỏi tiền sử phẫu thuật ở mặt như phẫu thuật mí mắt và các thủ thuật tái tạo bề mặt da
như: laser xâm lấn tái tạo bề mặt hoặc peel sâu vùng mi mắt dưới. Đồng thời, cần phải hỏi tiền
sử phẫu thuật mắt như tiền sử phẫu thuật LASIK vì những bệnh nhân này có thể có nguy cơ cao
bị khô mắt sau khi điều trị botulinum toxin nếp nhăn mi mắt dưới.
• Đánh giá nếp nhăn động (khi cơ co) ở mi mắt dưới:
+ Nếp nhăn mi mắt dưới được đánh giá khi bệnh nhân thực hiện một trong các biểu
hiện khuôn mặt được liệt kê ở bên dưới (Hình 2A). Thủ thuật tiêm botulinum toxin được mô tả
trong chương này có thể giúp làm giảm các nếp nhăn mi mắt dưới ngay tại vị trí hoặc phía ngoài
đường giữa đồng tử, nhưng không thể cải thiện nếp nhăn mí mắt dưới vùng từ đường giữa đồng
tử vào trong.
+ Phình cơ mí mắt dưới được đánh giá khi bệnh nhân co các cơ vùng mí mắt dưới (Hình
2A). Tiêm botulinum toxin vào vùng mi mắt dưới có thể làm giảm phình cơ này, đồng thời làm
tăng biên độ mở mắt, giúp mắt trông to hơn và tròn hơn.
Da lỏng lẻo
Hình 4. Chảy xệ da mi mắt dưới là một chống chỉ định của điều trị bằng
botulinum toxin cho mi mắt dưới

164
• Đánh giá nếp nhăn tĩnh (khi thả lỏng) ở mi mắt dưới:

+ Nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới được đánh giá khi thả lỏng khuôn mặt (Hình 2B)

+ Chảy xệ da vùng mi mắt dưới có thể nhận thấy được rõ ràng trên lâm sàng dưới dạng
những nếp nhăn và nếp gấp da vùng mi mắt dưới (Hình 4). Điều trị botulinum toxin cho vùng
mi mắt dưới có thể làm những nếp nhăn này nặng thêm, do đó cần tránh điều trị ở những bệnh
nhân có da chảy xệ rõ. Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật là phương pháp tối ưu giúp cải thiện
những nếp nhăn mi mắt dưới do tình trạng chảy xệ da nặng.

+ Độ đàn hồi của mi mắt dưới được đánh giá bằng snap test. Snap test được thực hiện
bằng cách nắm vào da mi mắt dưới bằng ngón tay trỏ và ngón tay cái, nhẹ nhàng kéo nhấc da lên
và thả (Hình 5). Nếu da trở lại ban đầu ngay lập tức thì snap test bình thường, và bệnh nhân có
thể điều trị với botulinum toxin. Nếu da trở lại ban đầu chậm (lớn hơn 3 giây), nghĩa là mí dưới
thiếu độ đàn hồi, do đó, không nên điều trị với botulinum toxin.
Hình 5. Snap test đánh giá độ đàn hồi của mi mắt dưới.
Infraorbital festoon
Hình 6 Bọng mỡ mí mắt dưới là một trong những chống chỉ định của điều trị botulinum toxin
cho vùng mi mắt dưới

165
• Bọng mỡ mí mắt dưới, có thể nhìn thấy ngay cả khi thả lỏng (Hình 6). Vách ổ mắt, giúp
giữ lại túi mỡ dưới ổ mắt, vách này sẽ yếu dần theo thời gian. Bọng mắt thường do sự phình lên
của túi mỡ dưới ổ mắt bởi sự yếu đi của vách ổ mắt. Cơ vòng mắt cũng hỗ trợ cho vách ổ mắt, do
đó nếu tiêm botulinum toxin sẽ làm yếu cơ vòng mắt, và làm nặng hơn tình trạng bọng mỡ mí
mắt dưới. Vì vậy, nên tránh điều trị botulinum toxin ở những bệnh nhân này.
• Lộ củng mạc là tình trạng lộ rõ phần củng mạc màu trắng giữa đồng tử và bờ mi mắt
dưới khi nhìn chằm chằm về phía trước. Lộ củng mạc xuất hiện do mi dưới co lại và nếu lộ củng
mạc quá 2 mm (lộ cũng mạc với khoảng cách nhỏ có thể được xem là bình thường) thì chống chỉ
định với điều trị botulinum toxin mi mắt dưới.
• Hở mí là tình trạng nhắm mắt không kín và được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân
“đảo mắt lên phía trên” trong khi bệnh nhân đang nhắm mắt. Hình 7 là một bệnh nhân có tiền sử
phẫu thuật mí mắt, hiện tại có tình trạng hở mí khi đảo mắt lên trên. Đây là một chống chỉ định
của botulinum toxin cho vùng mi mắt dưới
Hình 7 Hở mí, gặp ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mí mắt, là một chống chỉ định của điều trị
botulinum toxin cho vùng mi mắt dưới
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây:
• “Hãy cười toe toét” hoặc “hãy cười thật lớn”
• “Hãy nheo mắt như khi nhìn vào mặt trời”
Mục tiêu điều trị
• Ức chế một phần phần dưới của cơ vòng mắt.
Tái hoạt botox
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.

166
Liều khởi đầu
• Nữ và nam: Tổng liều cả 2 bên là 2.5 đơn vị OBTX
Vô cảm
• Gây tê bằng cách chườm đá không được khuyến khích, vì sẽ làm co mạch và làm ẩn mạch máu.
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0.5-inch (13 mm)
Tổng quan thủ thuật
• Tổng quan về các điểm tiêm và liều tiêm OBTX trong điều trị nếp nhăn mi mắt dưới
được mô tả ở hình 8. Mỗi bên mắt thường được tiêm 2 điểm, một điểm ở giữa (Hình 8A) và một
điểm phía ngoài (Hình 8B). Thủ thuật viên có thể chọn chỉ tiêm ở điểm giữa (Hình 8A) để hạn
chế nguy cơ biến chứng.
• Botulinum toxin được tiêm dưới da trong điều trị các nếp nhăn mi mắt dưới. Cần tiêm
nhẹ nhàng vì cơ vòng mắt là một cơ ở nông và da mí mắt dưới rất mỏng.
• Đối với những bệnh nhân có lông mi dài che mất điểm tiêm giữa, thì có thể hướng dẫn
bệnh nhân “ liếc nhãn cầu lên trên” trong khi đang nhắm mắt, để tiến hành tiêm.
• Vùng mi mắt dưới có nhiều tĩnh mạch li ti, có thể nhìn thấy rõ ràng bằng mắt.
đường khóe mắt ngoài
đường giữa đồng tử
đường giữa đồng tử
A
B
Hình 8 Tổng quan về các điểm
tiêm và liều tiêm botulinum
toxin trong điều trị nếp nhăn
mi mắt dưới. Điểm tiêm ở
giữa mi mắt dưới được đánh
dấu khi cơ thả lỏng (A) và
điểm tiêm ở phần ngoài mi
mắt dưới được đánh dấu khi
cơ vòng mắt co (B).

167
• Tiêm gần phía trên có thể ảnh hưởng đến phần pretarsal (trước xương ổ mắt) của cơ
vòng mắt và làm tăng nguy cơ gây hở mí và lộ mí.
Kỹ thuật tiêm
1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngã 60 độ.
2. Xác định các mốc trên khuôn mặt. Xác định bờ ổ mắt dưới (Hình 9). Xác định đường
khóe mắt ngoài và đường giữa đồng tử (Hình 8).
3. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô.
4. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm.
5. Đối với điểm tiêm ở giữa mi mắt dưới. Chọn 1 điểm ở chính giữa đồng tử và nằm
thấp hơn 0,5 cm so với bờ ổ mắt dưới (Hình 8A). Khi cơ đang thả lỏng, hướng dẫn bệnh nhân
nhắm mắt lại, đưa mũi kim hướng vào trong và đi gần như song song với da, tiến hành đưa kim
vào dưới da, ngay khi vừa qua mũi vát thì bắt đầu tiêm 0.6 đơn vị OBTX (Hình 10).
Hình 9 Xác định bờ dưới xương ổ mắt.
6. Đối với điểm tiêm phần ngoài của mí mắt dưới. Chọn trung điểm của mũi tiêm thứ
nhất với khóe mắt ngoài, cách 1 cm dưới bờ ổ mắt dưới (Hình. 8B). Đưa mũi kim hướng vào
trong và đi gần như song song với da, tiến hành đưa kim vào dưới da, ngay khi vừa qua mũi vát
thì bắt đầu tiêm tạo nốt sần 0.6 đơn vị OBTX (hình 11).
Hình 10 Tiêm botulinum toxin
ở phần giữa của cơ vòng mắt
dưới.

168
7. Tiêm tương tự ở phía bên mắt đối diện.
8. Ấn giữ vùng tiêm, để thuốc không lan vào ổ mắt.
Hình 11 Tiêm Botulinum toxin ở phần ngoài của cơ vòng mắt dưới.
Kết quả điều trị
• Hiệu quả giảm nếp nhăn dưới mi mắt, “Jelly rools”, và tăng biên độ mở mắt thường sẽ
bắt đầu thấy sau 3 ngày điều trị với botulinum toxin, hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình
1A và 1B). Không giống như điều trị botulinum toxin ở những vùng khác trên mặt, đối với điều
trị nếp nhăn dưới mi mắt, cả nếp nhăn động và nếp nhăn tĩnh đều có đáp ứng khá tốt.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
• Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 2,5- 3 tháng điều trị
botulinum toxin.
• Tiêm lặp lại botulinum toxin cho nếp nhăn dưới mi mắt khi cơ vòng mắt bắt đầu co trở
lại, trước khi các nếp nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị.
Tái khám
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin để đánh giá mức
độ cải thiện của nếp nhăn dưới mi mắt. Tình trạng nếp nhăn dưới mi mắt không cải thiện có thể
do một số nguyên nhân dưới đây:
• Nếp nhăn tĩnh và sâu. Nếu các nếp nhăn tĩnh vẫn còn, bệnh nhân cần phải tiêm
botulinum toxin liên tiếp một vài lần để thấy rõ hiệu quả. Tiêm botulinum toxin liều cao cho
vùng dưới mi mắt sẽ làm gia tăng nguy cơ biến chứng. Kết hợp botulinum toxin với những thủ
thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác có thể nâng cao hiệu quả điều trị cho nếp nhăn tĩnh ở
dưới mi mắt. (Xem phần phối hợp các phương pháp điều trị thẩm mỹ ở trang sau)
• Ảnh hưởng của các cơ lân cận. Ở một số bệnh nhân, nếp nhăn dưới mi mắt do ảnh
hưởng của cử động nâng má của cơ gò má lớn và cơ gò má bé và/ hoặc cơ nâng môi trên. Những
bệnh nhân này, điều trị botulinum toxin cho nếp nhăn dưới mi mắt sẽ không hiệu quả.

169
Biến chứng và xử lý
• Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
• Làm nặng hơn tình trạng bọng mắt
• Hở mí
• Giảm phản xạ chớp mắt
• Khô mắt
• Chấn thương nhãn cầu
• Chảy nước mắt sống
Tình trạng bọng mắt có thể nặng hơn do tiêm botulinum toxin ở vùng mi mắt dưới, bởi
vì phần dưới cơ vòng mắt bị yếu và/ hoặc suy giảm tuần hoàn bạch huyết do tác dụng của
botulinum toxin.
Suy giảm chức năng mí mắt và thay đổi vị trí mí mắt như là hở mí hoặc lộ mí, những
trường hợp này rất hiếm gặp và có thể xảy ra khi dùng liều botulinum toxin quá cao làm yếu
phần dưới của cơ vòng mắt, hoặc botulinum toxin được tiêm quá gần mi mắt. Một nghiên cứu
(Flynn, 2003) chỉ ra rằng nếu tiêm botulinum toxin ở điểm dưới ngoài cơ vòng mắt quá gần mi
mắt sẽ làm tăng nguy cơ bị lộ mí.
Khô mắt, rất hiếm khi xảy ra, có thể do sự giảm tiết của dòng tuyến lệ hoặc tình trạng khô
mắt thứ phát sau hở mí, lộ mí. Đặc biệt, trên bệnh nhân đã từng phẫu thuật Lasik, tình trạng khô
mắt sẽ dễ xảy ra hơn.
Chảy nước mắt sống bản chất do rối loạn nước mắt, khi tiêm botulinum toxin quá gần
đường giữa đồng tử
Chấn thương nhãn cầu là một trong những nguy cơ khi tiêm vào vùng mi mắt dưới,
thường gặp khi tiêm vào phía trên viền ổ mắt.
Không có điều trị chỉnh sửa cho hầu hết các biến chứng; tuy nhiên, nó sẽ tự cải thiện khi
hoạt tính botulinum biến mất. Tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt về các trường hợp
gặp biến chứng trên.
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
• Nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới. Phối hợp các phương pháp tái tạo bề mặt như laser bóc
tách vi điểm hoặc peel hóa học với botulinum toxin cho phần dưới của cơ vòng mắt sẽ giúp nâng
cao hiệu quả điều trị nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới
Chi phí
Nếp nhăn mi mắt dưới thường được điều trị đồng thời với nếp nhăn đuôi mắt. Đây là
vùng điều trị nâng cao nên chi phí sẽ dao động từ 50$- 60$/1 đơn vị OBTX.

170
CHƯƠNG 5 NÂNG CUNG MÀY- EYEBROW LIFT
A
B
Hình 1 Nâng cung mày trước (A) và sau 2 tuần (B) điều trị botulinum toxin phần dưới lông mày
của cơ vòng mắt, đồng thời bệnh nhân cũng được điều trị botulinum toxin cho phức hợp cơ gian
mày để giảm nếp nhăn cau mày.
Tình trạng lông mày thấp (sụp lông mày), chảy xệ mi mắt trên sẽ làm gương mặt trông có
vẻ buồn bã và mệt mỏi, nguyên nhân dẫn đến tình trạng này đa phần do ảnh hưởng của phần
trên ngoài của cơ vòng mắt. Những tình trạng này có thể được khắc phục bằng cách điều trị bot­
ulinum toxin cho phần trên ngoài cơ vòng mắt, giúp ức chế sự co cơ để nâng đuôi lông mày, hay
còn gọi là nâng cung mày hóa học. Điều trị các nhóm cơ khác ở vùng mặt trên cũng có thể nâng
cung mày (xem phần Điều Trị Phối Hợp Thẩm Mỹ ở cuối chương). Tuy nhiên, chương này sẽ tập
trung điều trị botulinum toxin cho phần trên ngoài của cơ vòng mắt.
Chỉ định
• Sụp đuôi lông mày
• Chảy xệ da mí mắt trên
• Nâng cung mày
Giải phẫu
• Hình dáng và vị trí lông mày. Ở phụ nữ, vị trí lông mày lý tưởng chính là hơi cao hơn ụ
xương ổ mắt trên, cao lên ở phần đuôi, tạo thành hình vòm (Hình 2A). Ở nam, lông mày thường
nằm tại ụ xương ổ mắt trên trên ổ mắt, và có dáng nằm ngang (Hình 2B).
Hình 2 Hình dáng lông mày: ở nữ (A) và ở nam (B).
A
B

171
• Cơ mục tiêu. Nâng đuôi lông mày bằng botulinum toxin nhắm đến cơ đích là phần trên
ngoài của cơ vòng mắt. Một số cơ khác ở phần mặt trên cũng ảnh hưởng đến chiều cao và vị trí
của lông mày, được liệt kê ở bảng 1.
BẢNG 1 Chiều cao và vị trí lông mày: Cơ ảnh hưởng và điều trị botulinum toxin.
Cơ
Ảnh hưởng của cơ lên lông
mày.
Tác động của Botox lên lông
mày
Phức hợp cơ gian mày
Hạ đầu lông mày
Nâng đầu lông mày
Phần trên ngoài của cơ vòng
mắt
Hạ đuôi lông mày
Nâng đuôi lông mày
Phần ngoài của cơ vòng mắt
Hạ đuôi lông mày
Nâng đuôi lông mày
Cơ trán
Nâng đầu và đuôi lông mày
Hạ đầu và đuôi lông mày
Hình 3. Botox điều trị nâng cung
mày nhắm đến cơ đích là phần
trên ngoài của cơ vòng mắt
• Chức năng cơ. Phần trên ngoài của cơ vòng mắt khi co làm hạ phần đuôi lông mày, đồng
thời hỗ trợ nhắm mắt và chức năng tuyến lệ (xem phần Giải phẫu, hình 1 và 2).
Đánh giá bệnh nhân
• Sụp lông mày và chảy xệ da mi mắt trên được đánh giá khi thả lỏng cơ trán. Ở những
bệnh nhân có tình trạng chạy xệ da mi mắt trên nặng, hoặc sụp lông mày nặng, điều trị nâng đuôi
lông mày thường không thấy rõ hiệu quả và cần sự can thiệp của phẫu thuật để cải thiện, chẳng
hạn như: tạo hình mí mắt (với xẹ da mi mắt), căng da trán (sụp lông mày nặng).
• Độ mạnh của phần trên ngoài cơ vòng mắt được đánh giá bằng cách đặt ngón tay trỏ
bên dưới vùng cơ này, và hướng dẫn bệnh nhân co cơ (Hình 3). Nếu bệnh nhân có thể tạo áp lực
mạnh cản lại ngón tay, thì thủ thuật nâng đuôi lông mày bằng botulinum toxin sẽ mang hiệu quả.
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây:
• “Nheo mắt mạnh và giữ”
Mục tiêu điều trị
• Ức chế một phần phần trên ngoài của cơ vòng mắt.

172
Tái hoạt botulinum toxin
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều khởi đầu
• Nữ: tổng liều 5-7.5 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên)
• Nam: tổng liều 7.5–10 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên)
Vô cảm
• Gây tê không cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân, có thể sử dụng túi chườm đá nếu cần
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0.5-inch (13 mm)
Tổng quan thủ thuật
• Tiêm trong vùng nâng cung mày an toàn. (Hình 4). Vùng an toàn cách bờ ổ mắt ít nhất 1
cm, phía dưới ụ trên ổ mắt, và nằm ngoài đường limbus line (đường thẳng đi qua bờ ngoài mống
mắt)
• Tổng quan về các điểm tiêm và liều tiêm botox trong điều trị nâng đuôi lông mày được
mô tả ở hình 5.
• Botox được tiêm trong cơ đối với thủ thuật nâng cung mày
• Nếu tiêm phía trên ngoài của vùng an toàn này thì có thể sẽ ảnh hưởng đến cơ trán, kết
quả làm sụp lông mày.
• Nếu tiêm phía trên trong của vùng an toàn tại đường lateral limbus line thì có thể sẽ
ảnh hưởng đến cơ nâng mi trên, kết quả làm sụp mí mắt.
ụ trên ổ mắt
đường
limbus
line
1 cm bên
ngoài bờ ổ
mắt
Vùng an
toàn
Hình 4. Vùng an toàn trong điều trị nâng cung mày bằng botox

173
đường limbus line
Hình 5. Tổng quan về các điểm tiêm và liều tiêm botulinum toxin trong nâng đuôi lông mày.
Kỹ thuật tiêm
1. Cho bệnh nhân nằm tư thế ngã sau 60 độ.
2. Xác định vùng an toàn của nâng cung mày (hình 4).
3. Xác định phần trên ngoài của cơ vòng mắt, bằng cách hướng dẫn bệnh nhân thực hiện
các biểu cảm khuôn mặt như đã mô tả ở trên, đồng thời sờ để cảm nhận các khối cơ co (Hình 3).
4. Xác định các điểm tiêm (Hình 5).
5. Dùng túi chườm đá để vô cảm (nếu cần)
6. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô.
7. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm.
8. Tiến hành tiêm khi cơ vòng mắt đang thả lỏng. Điểm tiêm đầu tiên nằm khoảng 1,5 cm
phía ngoài tính từ đường limbus line và nằm trong vùng an toàn (Hình 6). Hướng mũi kim về
phía trán và tiêm dưới da 2.5 UI OBTX.
Hình 6. Kĩ thuật tiêm botulinum toxin nâng đuôi lông mày

174
9. Điểm tiêm thứ hai cách điểm thứ nhất 1cm đi vào trong, gần đường limbus line hơn.
Tiêm tương tự điểm tiêm thứ nhất và tiêm 1.25 đơn vị OBTX.
10. Tiêm tương tự ở phía bên đối diện.
11. Ấn giữ vùng tiêm, để tránh thuốc lan vào ổ mắt
Kết quả điều trị
• Nâng đuôi lông mày thường thấy rõ sau 1-2 tuần điều trị với botox (hình 1A và 1B)
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
• Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 2-3 tháng tiêm bot­
ulinum toxin.
• Thủ thuật nâng cung mày đòi hỏi sự tinh tế và việc quyết định thời điểm quay lại điều
trị hiện đang là thách thức đối với bệnh nhân. Các lần điều trị tiếp theo có thể được thực hiện
khi lông mày hạ xuống rõ hoặc khi bệnh nhân cảm thấy mí mắt nặng trở lại. Tác giả thường thực
hiện nâng cung mày với botox mỗi 3-4 tháng một lần.
Tái khám
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botox để đánh giá mức độ cải thiện
của tình trạng sụp lông mày. Nếu bệnh nhân muốn nâng phần đuôi lông mày hơn nữa, nên tiến
hành đánh giá độ mạnh của phần trên ngoài của cơ vòng mắt. Nếu cơ vẫn còn co mạnh, cần tiêm
bổ sung botox tại vùng đã tiêm trước đây. Tổng liều hai bên cho thủ thuật tiêm dặm này thường
từ 2.5–5 đơn vị botox.
Biến chứng và xử lý
• Các biến chứng liên quan đến tiêm chích nói chung
• Sụp mi mắt
Sụp mi mắt có thể xảy ra như một biến chứng của điều trị nâng cung mày, đặc biệt nếu
botox được tiêm quá gần viền trên ổ mắt tại đường thẳng lateral limbus line (đường đi qua
mống mắt ngoài). Sụp mí mắt do sự lan botox qua vách ổ mắt vào cơ nâng mi trên (Xem chương
Nếp nhăn cau mày, phần điều trị tình trạng sụp mi mắt).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
Vị trí và độ cao của lông mày có thể được tối ưu bằng cách kết hợp nâng đuôi lông mày
với các thủ thuật dưới đây:
• Botulinum toxin. Điều trị botox cho các cơ khác ở vùng mặt trên, có thể giúp tăng hiệu
quả nâng cung mày, bao gồm:
• Phức hợp cơ gian mày (Xem chương Nếp Nhăn Cau Mày) để có thêm thông tin về nâng
đầu lông mày
• Phần ngoài của cơ vòng mắt (Xem chương Nếp Nhăn Chân Chim) để có thêm thông tin
về nâng đuôi lông mày.
• Cơ trán, sử dụng kiểu tiêm “hình chữ V” (xem chương Nếp nhăn Trán) để có thêm thông
tin về nâng đuôi lông mày.
• Fillers. Nâng đuôi lông mày có thể tăng cường bằng cách phối hợp botox với filler cho
phần đuôi lông mày
Chi phí
Chi phí điều trị nâng cung mày bằng botox khoảng từ $150- $200 cho 1 liệu trình điều trị
hoặc $10- $25 / 1 đơn vị botox.

175
CHƯƠNG 6: NẾP NHĂN THỎ -BUNNY LINES
Hình 1: Nếp nhăn thỏ trước (A) và 2 tuần (B) sau tiêm botulinum toxin cơ mũi, khi đang nhăn mũi.
A
B
Nếp nhăn thỏ hình thành do co cơ mũi. Nếp nhăn này này góp phần vào biểu cảm khuôn
mặt như cau mày, nhắm mắt, hoặc cười và cũng có thể rõ nét hơn do tiêm botulinum toxin ở
phần mặt trên để điều trị nếp nhăn cau mày và nếp nhăn chân chim. Tiêm botulinum toxin cơ
mũi sẽ làm mờ nếp nhăn thỏ bằng cách ức chế sự co cơ và làm phẳng lớp da phủ phía trên vùng
cơ.
Chỉ định
- Nếp nhăn thỏ
Giải phẫu
- Nếp nhăn. Nếp nhăn thỏ (Bunny lines hoặc nasalis rhytids) là những nếp nhăn được
hình thành ở hai bên và ở mặt lưng của mũi. Những nếp nhăn này chạy theo đường chéo từ
thành bên lên phía cầu mũi (hình 1A và xem lại phần Giải Phẫu, hình 4, 5). Những nếp nhăn chạy
ngang gốc mũi không liên quan đến cơ mũi mà do cơ mảnh khảnh co và nhìn rõ khi bệnh nhân
cau mày.
- Cơ mục tiêu. Mục tiêu điều trị botulinum toxin nếp nhăn thỏ là cơ mũi (xem phần Giải
Phẫu, hình 1 và 2)
Hình 2: Nếp nhăn ngang mũi hình thành do co cơ mảnh khảnh.

176
- Chức năng cơ. Co cơ mũi kéo thành mũi lên phía trên vào trong, tạo thành nếp nhăn
thỏ (xem phần Giải Phẫu, hình 7). Ở một số người, cơ mũi co cũng có thể dẫn đến hình thành các
nếp nhăn nhỏ phía trong ổ mắt.
- Cơ cần tránh. Cơ nâng môi trên cánh mũi nằm ở bờ ngoài của cơ mũi cũng có thể góp
phần tạo nên nếp nhăn mũi. Cơ này phối hợp với các cơ khác để nâng môi trên, khi điều trị
botulinum toxin nếp nhăn thỏ thì cần phải tránh cơ nâng môi trên cánh mũi. Các cơ nâng môi
trên khác cần tránh khi tiêm botulinum nếp nhăn thỏ theo thứ tự từ trong ra ngoài gồm cơ nâng
môi trên, cơ gò má bé và cơ gò má lớn (xem Phần Giải Phẫu, hình 3).
Đánh giá bệnh nhân
- Đánh giá nếp nhăn thỏ ở trạng thái động (khi cơ co) và tĩnh (khi cơ nghỉ).
- Đánh giá sự co đồng thời của cơ mũi, phức bộ cơ cau mày và/hoặc cơ vòng mí mắt khi biểu cảm
khuôn mặt. Nếu bệnh nhân có nếp nhăn thỏ do sự phối hợp của những cơ này thì việc điều trị
đồng thời nếp nhăn thỏ với các vùng mặt khác sẽ mang lại kết quả tốt hơn.
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện biểu cảm sau:
- “Biểu cảm giống như đang ngửi một mùi cực kì hôi thối”
Mục tiêu điều trị
- Ức chế hoàn toàn cơ mũi
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều ban đầu
- Nam và nữ: 2.5-5 đơn vị OBTX
Vô cảm
- Vô cảm là không cần thiết cho hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên niếu cần có thể chườm đá
để giảm đau.
Dụng cụ điều trị cần thiết
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Tổng quan thủ thuật
- Tiêm vào vùng an toàn của nếp nhăn thỏ (hình 3A và 3B). Vùng an toàn này là một vùng
hình thang có điểm trên của hình thang nằm ở góc mũi (phần nhô thấp nhất của mũi, nằm giữa
hai mí mắt trong) và điểm dưới hình thang là điểm nằm giữa đường thẳng nối góc mũi và đầu
mũi. Hai điểm hai bên hình thang nằm trên đường góc mũi-cánh mũi. Đường này được kẻ từ bờ
của cánh mũi phía dưới và cắt với đường nối giữa hai góc mắt ở phía trên.
- Tổng quan vị trí điểm tiêm và liều OBTX điều trị nếp nhăn thỏ (bunny lines) được mô tả
trong hình 4.
- Trong điều trị nếp nhăn thỏ, botulinum toxin được tiêm vào trong cơ.
- Tiêm ra ngoài 2 bên vùng an toàn có thể làm ảnh hưởng đến cơ nâng môi trên cánh mũi
và gâp sụp môi trên.

177
- Tiêm phía trên ngoài vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ vòng mắt-mi mắt trong, làm
cản trở dẫn lưu ống lệ gây chảy nước mắt sống (chảy nhiều nước mắt).
- Tiêm phía trên của vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ mảnh khảnh và không mang
lại hiệu quả điều trị đối với cơ đích là cơ mũi.
Kỹ thuật tiêm
1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.
2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn thỏ (hình 3).
3. Xác định cơ mũi bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ mũi bằng cách biểu cảm khuôn
mặt như đã mô tả ở trên.
4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 4).
5. Vô cảm bằng chườm đá (nếu cần)
6. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.
7. Người tiêm đứng về phía được tiêm.
Góc mũi
1/2 khoảng
cách từ góc
mũi đến đầu
mũi.
1/2 khoảng cách từ
góc mũi đến đầu mũi.
Đường
góc-cánh
mũi
Đường
góc-cánh
mũi
Đầu mũi
Cánh mũi
Góc mũi
Hình 3. Vùng an toàn khi điều trị nếp nhăn thỏ: nhìn trước sau (A) và nhìn nghiêng (B).
vùng
an toàn
vùng
an toàn

178
Hình 4. Tổng quan điểm tiêm và liều điều trị cho nếp nhăn thỏ.
9. Lặp lại kĩ thuật tiêm cho điểm đối diện.
10. Điểm tiêm thứ ba nằm ở lưng mũi. Đổi sang tư thế đứng thẳng trước bệnh nhân. Đưa
kim từ phía dưới, hướng một góc vào lưng mũi khi cơ mũi đang co và tiêm 1.25 UI OBTX (hình
6).
Hình 6. Kĩ thuật tiêm botulinum toxin cơ mũi ở lưng mũi.
Hình 5: Kỹ thuật tiêm botulinum dorsum vào cơ Nasalis

179
11. Ấn giữ sẩn phù sau tiêm từ phía trong.
Kết quả điều trị
- Giảm nếp nhăn thỏ trạng thái động có thể thấy được 3 ngày sau tiêm botulinum toxin,
hiệu quả đạt tối đa sau 2 tuần (hình 1.A và 1B).
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 3-4 tháng tiêm botulinum
toxin.
- Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo đối với nếp nhăn thỏ có thể thực hiện khi
cơ mũi bắt đầu co, trước khi nếp nhăn trở về trạng thái như trước khi điều trị.
Tái khám
Bệnh nhân được tái khám để đánh giá sau 2 tuần điều trị nếp nhăn thỏ bằng botulinum
toxin. Nếu nếp nhăn vẫn còn, thì đánh giá một trong 2 nguyên nhân phổ biến sau:
- Cơ mũi vẫn còn co. Một số bệnh nhân có khối cơ mũi lớn hơn liều botulinum toxin dự
đoán và trong trường hợp này cần phải tiêm thêm để có thể đạt hiệu quả mong muốn. Tiêm dặm
với liều lượng 1.25-2.5 UI OBTX, tùy thuộc và mức độ hoạt động của cơ mũi hiện tại.
- Nếp nhăn tĩnh. Nếu là nếp nhăn tĩnh, thì bệnh nhân có thể cần một vài lần điều trị liên
tục để thấy được kết quả.
Biến chứng và xử lý
- Các biến chứng liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ
Bản, Biến Chứng).
- Sụp môi làm mất cân đối nụ cười.
- Cản trở cử động miệng gây ra hiện tượng chảy nước miếng, khó nói, khó ăn và uống.
- Chảy nước mắt sống.
- Song thị
Hầu hết các biến chứng khi điều trị nếp nhăn thỏ xảy ra khi tiêm ra phía ngoài đường
thành mũi và làm ảnh hưởng đến các cơ nâng môi trên. Những biến chứng này có thể từ sụp
môi nhẹ và cười bất đối xứng do ảnh hưởng đến cơ nâng môi trên cánh mũi hoặc gây ảnh hưởng
nghiêm trọng hơn tới chức năng cơ gây cản trở cử động miệng như chảy nước miếng, khó nói,
khó ăn, khó uống do ảnh hưởng đến các cơ gò má bé và gò má lớn.
Hiện tượng chảy nước mắt sống là do có sự cản trở dẫn lưu ống lệ khi phần phía trong của cơ
vòng mắt- phần mi mắt bị ảnh hưởng bởi botulinum toxin. Nếu tiêm quá gần so với góc mi mắt
trong, hiện tượng khuếch tán vào cơ vận nhãn và có thể gây song thị.
Không có điều trị chỉnh sửa đối với hầu hết những biến chứng này; tuy nhiên chúng sẽ tự biến
mất khi hoạt tính của botulinum toxin giảm đi. Nếu xảy ra bất kì biến chứng nào ở trên thì cần
phải tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa mắt để dự phòng chấn thương giác mạc và các biến
chứng khác.
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
- Điều trị nếp nhăn thỏ thường được phối hợp đồng thời với điều trị botulinum toxin nếp
nhăn cau mày hoặc nếp nhăn chân chim (xem chương Nếp Nhăn Cau Mày và Nếp Nhăn Chân
Chim)
Chi phí điều trị
Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn thỏ trong khoảng
150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 10-25$ mỗi đơn vị OBTX.

180
CHƯƠNG 7. NẾP NHĂN MÔI
Hình 1. Nếp nhăn môi trên (A) trước và 2 tuần (B) sau khi tiêm botulinum toxin vào cơ vòng miệng
phía trên khi đang ở trạng thái hoạt động.
A
B
Nếp nhăn động ở môi được hình thành do các cơ quanh miệng, chủ yếu là cơ vòng miệng.
Điều trị botulinum toxin cơ vòng miệng giúp làm giảm nếp nhăn môi bằng cách ức chế sự co cơ
và làm trơn láng vùng da phủ lên cơ. Điều trị cơ vòng miệng cũng làm cho môi lộn ra ngoài nhiều
hơn và trông sẽ đầy đặn hơn. Nếp nhăn môi trên là vấn đề thẩm mỹ thường gặp, mặc dù chương
này trình bày vùng an toàn và điểm tiêm đối với cả môi trên và môi dưới, nhưng trọng tâm chủ
yếu là điều trị botulinum toxin cho nếp nhăn môi trên.
Chỉ định
- Nếp nhăn môi
- Tăng độ đầy đặn cho môi
Giải phẫu
- Nếp nhăn. Nếp nhăn môi (còn được gọi là perioral rhytids hoặc lipstick lines, hoặc
smoker’s lines) là những nếp nhăn tỏa ra từ bờ của môi trên và môi dưới (Xem phần Giải Phẫu,
Hình 4 và 5).
- Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin nếp nhăn môi nhắm vào cơ vòng miệng, một loại
cơ thắt chạy quanh miệng.
- Chức năng cơ. Chức năng của cơ vòng miệng là kéo môi vào trong và lộn bờ môi xuống
(xem phần Giải Phẫu, hình 7 và bảng 1). Cơ vòng miệng cần thiết cho hoạt động biểu cảm khuôn
mặt như cười và chúm môi, cũng như cho các hoạt động cần thiết như nói chuyện, hôn, ăn và
uống.
- Cơ cần tránh khi tiêm. Nhiều cơ ở phần mặt giữa và mặt dưới gây ảnh hưởng lên môi và
hầu hết những cơ này nằm phía dưới cơ vòng miệng (cơ vòng miệng phủ lên trên các cơ này).
Các cơ nâng môi trên cần phải tránh khi điều trị nếp nhăn môi gồm: cơ nâng môi trên cánh mũi,
cơ nâng môi trên, cơ gò má bé, cơ gò má lớn và cơ nâng góc miệng (xem phần Giải Phẫu, hình 3).
Đánh giá bệnh nhân
- Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo
toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả.
- Đánh giá nếp nhăn môi ở trạng thái động (cơ đang co) và trạng thái nghỉ (cơ giãn).

181
Làm rõ cơ cần điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện một trong những biểu cảm sau:
- “Thổi sáo”
- “Hút ống rơm”
- “Chu miệng”
Mục tiêu điều trị
Ức chế một phần cơ vòng miệng ở môi trên để làm giảm nếp nhăn quanh miệng đồng
thời tránh tiêm vào vùng nhân trung để đảm bảo hình dáng đẹp của môi.
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều tiêm ban đầu
- Với cả nam và nữ: tổng liều (cả 2 bên) là khoảng 3.75-5 UI Botox đối với môi trên.
VÔ CẢM
- Môi trên rất nhạy cảm do đó cần phải gây vô cảm. Thuốc bôi tê giúp làm giảm chức năng
vận động ở vùng được bôi, và do đó phương pháp này nên được thực hiện sau khi đánh giá nếp
nhăn động và chụp ảnh vùng điều trị.
Hình 2. Độ đầy đặn của môi
trên trước (A) và 2 tuần (B)
sau điều trị botulinum toxin cơ
vòng miệng trên, ảnh chụp khi
môi ở trạng thái nghỉ.
A
B

182
- Bôi thuốc tê (benzocaine/lidocaine/tetracaine không cần gây bít tắt) trong 15 phút
trước khi điều trị.
- Ngoài ra, có thể chườm đá trong 1-2 phút ngay trước khi điều trị để tăng khả năng chịu
đựng của bệnh nhân cũng được khuyến cáo.
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Cột Philtral
mép Vermillion
Vùng
an toàn
Vùng
an toàn
1 cm
1/2 cm
2 cm
1/2cm
Vùng an toàn
Hình 3. Vùng tiêm an toàn đối với môi trên (A) và môi dưới (B) khi điều trị botulinum toxin.
A
B

183
B
A
Tổng quan thủ thuật
- Đưa kim vào vùng an toàn của nếp nhăn môi (hình 3).
o Vùng an toàn môi trên cách góc miệng phía ngoài ít nhất 1 cm, cách bờ son đỏ dưới 0.5cm và
kéo dài đến bờ ngoài của cột nhân trung (hình 3A).
o Vùng an toàn môi dưới cách góc miệng phía ngoài ít nhất 2cm và cách bờ son đỏ dưới 0.5cm
(hình 3B).
- Tổng quan các điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị nếp nhăn môi được mô tả trong
hình 4. Môi trên chỉ cần tiêm 1 điểm mỗi bên (hình 4A). Môi dưới thì cần tiêm 3 điểm, 2 điểm hai
bên và một điểm ở giữa (hình 4B).
Hình 4. Tổng quan điểm tiêm và liều lượng khi điều trị nếp nhăn môi trên (A) và môi dưới (B).
- Đánh dấu điểm tiêm khi cơ co trước khi bôi tê rất hữu ích vì khi thuốc tê phát huy tác
dụng thì rất khó để có thể co những cơ này.
- Tiêm botulinum toxin dưới da bằng cách sử dụng kĩ thuật tiêm theo đường khi điều trị
nếp nhăn môi trên. Tiêm nông rất quan trọng nhằm tránh ảnh hưởng tới các cơ nằm ở sâu phía
dưới, đây là những cơ bám vào vùng môi và ảnh hưởng chức năng môi.
- Tiêm quá sâu hoặc tiêm phía ngoài vùng an toàn nếp nhăn môi có thể sẽ ảnh hưởng tới
các cơ kiểm soát chức năng môi và làm tăng khả năng gây hạn chế chức năng miệng.

184
- Tiêm phía trong vùng an toàn (cột nhân trung) có thể làm phẳng cung Cupid ( của chữ
V ở môi trên -Cupid’s bow)
- Tiêm liều lượng bằng nhau ở hai bên để tránh bất đối xứng môi trên.
- Đối với bệnh nhân chưa từng điều trị botulinum toxin ở môi, và đối với những bác sĩ
chưa có kinh nghiệm điều trị botulinum nếp nhăn môi thì chỉ nên tiến hành điều trị ở môi trên
hoặc môi dưới trong 1 lần thăm khám-điều trị.
Kỹ thuật tiêm
1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.
2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn môi (hình 3).
3. Xác định cơ vòng miệng bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ với cách biểu cảm khu­
ôn mặt như đã mô tả ở trên.
4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 4). Khi cơ vòng miệng co, đánh dấu 2 điểm tiêm ngay
phần cơ ụ lên ở môi trên, gần sát với bờ son đỏ và cách góc miệng ít nhất 1cm.
5. Bôi tê vùng điều trị 10-15 phút, lau tê trước khi điều trị
6. Chườm đá vùng môi trên trước khi điều trị
7. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.
8. Người tiêm đứng về phía được tiêm.
9. Khi cơ vòng miệng ở trạng thái nghỉ, tiến hành đưa kim luồn nông vào điểm tiêm đầu
tiên sao cho đầu kim ở vị trí bờ ngoài của cột nhân trung. Sử dụng ngón tay số 1 của bàn tay
không cầm kim sờ nhẹ đầu kim đang nằm dưới mô để xác định vị trí của đầu kim. Tiêm 2.5 đơn
vị một cách nhẹ nhàng khi đang rút kim với áp lực đẩy thuốc đều.
10. Ấn giữ điểm tiêm để làm giảm cảm giác khó chịu.
11. Chườm đá ở vùng môi trên đối diện trước khi tiêm.
12. Sát khuẩn vị trí tiêm bằng cồn và để khô
13. Lặp lại kĩ thuật tiêm như đã mô tả ở trên cho điểm tiêm đối diện.
Hình 5. Kỹ thuật tiêm botulinum toxin cơ vòng miệng

185
Kết quả
- Giảm nếp nhăn động trong 2 tuần sau khi tiêm botulinum toxin (xem hình 1A và 1B).
- Môi trở nên đầy đặn, nâng lên thấy rõ sau 2 tuần điều trị botulinum toxin (xem hình 2A
và 2B).
- Vẫn giữ được hình dạng cột nhân trung và cung Cupid; chỉ ảnh hưởng tối thiểu đến chức
năng miệng, các chức năng thường ngày như ăn, uống, nói chuyện không bị ảnh hưởng là những
kết quả mong đợi sau khi điều trị. Các biểu hiện như khó chu miệng, huýt gió, thổi sao, hút bằng
ống hút cho thấy botulinum toxin được sử dụng với liều lượng vừa đủ.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2 tháng tiêm botulinum
toxin.
- Thời gian điều trị botulinum toxin lần tiếp theo có thể thực hiện khi cơ vòng miệng co
trở lại và các nếp gấp trở nên rõ rệt.
Tái khám
Bệnh nhân được tái khám 2 tuần sau khi điều trị botulinum toxin để đánh giá mức độ
giảm nếp nhăn động trên môi, độ cong bờ môi và chức năng khoang miệng. Dưới đây là những
vấn đề thường gặp khi bệnh nhân tái khám:
- Chức năng vùng miệng bị hạn chế nhẹ. Bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng khó
phát âm các chữ cái như “p” và “b”, nhổ bọt sau khi đánh răng, hoặc khó húp thức ăn từ muỗng.
Những vấn đề này sẽ tự cải thiện trong 2 tuần. Nếu những vấn đề trên gây ảnh hưởng nhiều đến
bệnh nhân hoặc kéo dài hơn 2 tuần, thì nên giảm liều OBTX xuống 1 UI khi tiêm môi trên trong
lần tiếp theo.
- Vẫn tồn tại nếp nhăn môi. Nếu nếp nhăn môi vẫn còn, cần đánh giá lại những nguyên
nhân thường gặp sau đây:
o Cơ vòng miệng vẫn co. Bệnh nhân có thể có khối cơ vòng miệng lớn hơn so với dự
đoán khi điều trị và do đó đòi hỏi phải tiêm thêm botulinum toxin để có thể đạt được hiệu quả
mong muốn. Cơ vòng miệng to có thể được làm giảm bằng thủ thuật tiêm dặm thêm 1.25 UI
OBTX vào mỗi bên tùy thuộc vào mức độ hoạt động của cơ. Botulinum toxin được tiêm vào khối
bụng cơ, ở các gờ nhô lên khi cơ co. Liều điều trị hiệu quả đối với botulinum toxin khi điều trị
nếp nhăn môi trên được xác định bằng liều tiêm ban đầu cộng với liều tiêm dặm. Sử dụng liều
tộng cộng này cho lần điều trị tiếp theo (khoảng 2-3 tháng).
o Nếp nhăn tĩnh. Nếu xuất hiện nếp nhăn tĩnh, thì bệnh nhân cần phải tiêm một vài lần
botulinum toxin mới thấy được sự cải thiện. Có thể phối hợp điều trị botulinum toxin với các thủ
thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác để làm tăng hiệu quả điều trị nếp nhăn tĩnh ở môi (xem
phần Điều trị Thẩm Mỹ Phối hợp bên dưới).
Biến chứng và xử lý
- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
- Môi bị mất cân xứng
- Thay đổi hình dạng môi (trạng thái động hoặc tĩnh)
- Ảnh hưởng chức năng miệng gây chảy nước miếng, hạn chế hoạt động nói chuyện và ăn
uống.
Môi bị mất cân xứng do tiêm botulinum toxin không đều ở vùng điều trị. Trường hợp
này ít khi xảy ra và có thể điều chỉnh bằng cách tiêm một lượng nhỏ botulinum toxin vào vùng

186
cơ hoạt động mạnh hơn. Liều lượng được sử dụng sẽ tùy thuộc vào mức độ hoạt động của cơ, tuy
nhiên liều thường dùng là 1.25 UI OBTX.
Thay đổi hình dạng môi, đặc biệt là cung Cupid bị dẹt, có thể do tiêm sát phía trong cột
nhân trung. Hình dạng môi có thể được phục hồi khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất.
Ảnh hưởng chức năng miệng là một biến chứng nặng và hiếm gặp, gây ra tình trạng
chảy nước miếng, hạn chế khả năng nói chuyện và ăn uống. Tiêm quá sâu hoặc tiêm phía ngoài
vùng an toàn có thể ảnh hưởng tới các cơ đóng vai trò quan trọng trong hoạt động chức năng
của miệng. Không có điều trị chỉnh sửa với biến chứng này và chức năng của môi sẽ được phục
hồi khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất.
Điều trị đa vùng bằng botulinum toxin
- Môi trên và dưới. Khi bắt đầu điều trị botulinum toxin với vùng môi, thì lời khuyên
được đưa ra đó là tiếp cận một cách bảo tồn và chỉ điều trị hoặc môi trên hoặc môi dưới trong lần
điều trị đầu tiên. Nếp nhăn môi trên thường là vấn đề hay được quan tâm hơn so với nếp nhăn
môi dưới, do đó khi điều trị botulinum toxin vùng môi thì chúng ta thường bắt đầu điều trị với
môi trên. Sau khi bệnh nhân điều trị thành công ít nhất một lần môi trên với liều botulinum toxin
hiệu quả giúp đạt kết quả thẩm mỹ tốt mà không gây ảnh hưởng nhiều tới chức năng miệng thì
có thể tiến hành điều trị đồng thời môi dưới với môi trên trong cùng một lần.
- Mặt dưới. Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho
hoạt động nói chuyện và ăn uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng
mặt dưới bằng cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum
toxin tại mỗi thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng
Botulinum Toxin).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
- Nếp nhăn tĩnh ở môi. Nếp nhăn tĩnh ở môi đáp ứng tốt với điều trị phối hợp botulinum
toxin và filler cũng như các thủ thuật tái tạo bề mặt như laser xâm lấn vi điểm.
Hình 6. Nếp nhăn môi trên trước (A) và 1 tháng (B) sau điều trị phối hợp botulinum toxin (Botox)
và filler, ảnh chụp ở trạng thái hoạt động của cơ.
A
B
Hình 6 mô tả hình ảnh bệnh nhân trước (hình 6A) và sau (hình 6B) điều trị phối hợp
botulinum toxin (Botox) và filler (Radiesse, được sản xuất bởi Merz Aesthetics, Inc, San Mateo,
CA) đối với vùng môi trên. Hình 7 mô tả hình ảnh bệnh nhân với nếp nhăn môi rất sâu trước (hình
7A) và sau (hình 7B) điều trị phối hợp botulinum toxin (Botox), filler (Radiesse), và tái tạo bề mặt
bằng laser erbium xâm lấn vi điểm (DermaSculpt, được sản xuất bởi HOYA ConBio, Fremont, CA)
cho vùng môi trên.

187
B
A
Hình 7. Nếp nhăn môi trên trước (A) và 1 tháng (B) sau điều trị phối hợp botulinum toxin, filler và
tái tạo bề mặt bằng laser xâm lấn vi điểm cho vùng môi trên.
Chi phí điều trị
Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn môi trên trong khoảng
150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó
giá mỗi đơn vị thuốc sẽ cao hơn so với các điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.

188
CHƯƠNG 8 CƯỜI HỞ LỢI (GUMMY SMILE)
Hình 1. Cười hở lợi trước (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ nâng môi trên cánh
mũi, ảnh chụp khi cười.
A
B
Môi trên được kéo lên phía trên quá nhiều khi cười có thể gây ra cười hở lợi. Cười hở
lợi kèm rãnh mũi má sâu là do hoạt động co của cơ nâng môi trên cánh mũi. Điều trị bằng botu­
linum toxin để ức chế co cơ nâng môi trên cánh mũi sẽ hạn chế hở lợi khi cười, đồng thời cũng
giúp làm giảm rãnh mũi má.
Chỉ định
- Cười hở lợi
- Rãnh mũi má
Giải phẫu
- Tiêu chuẩn thẩm mỹ. Cười hở lợi là khi cười phần lợi của răng bị lộ ra, đặc biệt là lộ
quá 2mm phần lợi phía trên răng cửa. Cười hở lợi thường đi kèm với môi trên mỏng và bị cụp
vào trong. Một nụ cười đẹp chuẩn là môi trên che phủ một phần ba trên của răng cửa khi cười.
- Cơ mục tiêu. Cười hở lợi thường đi kèm với rãnh mũi má sâu do sự co của cơ nâng môi
trên cánh mũi (xem phần Giải Phẫu, hình 1 và 2) và có thể điều chỉnh được bằng kỹ thuật tiêm
botulinum toxin được mô tả trong chương này.
- Chức năng cơ. Cơ nâng môi trên cánh mũi đóng vai trò nâng môi lên và kéo môi vào
trong khi cười cũng như góp phần tạo nêp rãnh mũi má (xem phần Giải Phẫu, hình 7 và bảng 1).
- Cơ cần tránh khi tiêm. Cười hở lợi không kèm theo rãnh mũi má sâu thường là do co
cơ nâng môi trên. Trường hợp này không thể điều chỉnh bằng cách tiêm botulinum toxin. Các
loại cơ nâng khác góp phần vào sự hình thành của cười hở lợi như cơ nâng góc miệng, cơ gò má
lớn, và cơ gò má bé cần phải tránh khi điều trị botulinum toxin điều trị cười hở lợi (xem phần
Giải Phẫu, hình 3).
Đánh giá bệnh nhân
- Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo
toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả.
- Hở lợi khi cười được đánh giá như sau:
o Cười hở lợi kèm rãnh mũi má sâu thì có thể điều chỉnh được bằng kỹ thuật tiêm
botulinum toxin được mô tả trong chương này.
o Cười hở lợi kèm nếp mũi má phẳng thì không thể điều chỉnh được bằng cách
tiêm botulinum toxin.

189
- Đánh giá sự đối xứng miệng khi cười, nếu bệnh nhân cười mất cân xứng thì phải chỉ rõ
cho bệnh nhân biết trước khi tiến hành điều trị.
- Đánh giá cấu trúc môi trạng thái tĩnh. Ứng cử viên tốt nhất cho chỉ định điều trị cười
hở lợi thường là những trường hợp môi trên vẫn bị kéo lên làm hở phần trên của răng cửa khi
miệng ở trạng thái nghỉ (không cười). Nguy cơ môi bị dày quá mức ở những bệnh nhân này rất
thấp.
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân biểu hiện khuôn mặt như sau:
- “Anh/chị hãy cười hết sức có thể”
Mục tiêu điều trị
- Ức chế một phần cơ nâng môi trên cánh mũi.
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều tiêm ban đầu
- Nam và nữ: tổng liều (2 bên) là 2.5 UI OBTX
Vô cảm
- Với hầu hết bệnh nhân thì không cần gây vô cảm, tuy nhiên nếu cần có thể chườm đá
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Tổng quan thủ thuật
- Tổng quan về điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị cười hở lợi được mô tả trong hình
2.
- Điều trị cười hở lợi đòi hỏi phải tiêm chính xác vào cơ nâng môi trên cánh mũi và hiệu
quả điều trị phụ thuộc nhiều vào liều botulinum toxin và vị trí tiêm.
- Botulinum toxin được tiêm vào trong cơ khi điều trị cười hở lợi và cơ nâng môi trên
cánh mũi phải bộc lộ rõ khi tiến hành tiêm.
- Tiêm xa ra phía ngoài có thể ảnh hưởng đến các cơ nâng môi khác và làm tăng nguy cơ
gây cười bất đối xứng và ảnh hưởng tới chức năng của miệng.
Kỹ thuật tiêm
1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.
2. Xác định cơ nâng môi trên cánh mũi bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ sử dụng
biểu cảm khuôn mặt như đã mô tả ở trên.
3. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 2).
4. Chườm đá để giảm đau (nếu cần)
5. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.
6. Người tiêm đứng về cùng phía với bên được tiêm.

190
Hình 2. Tổng quan ví trí và liều tiêm botulinum toxin trong điều trị cười hở lợi.
Hình 3. Kĩ thuật tiêm botulinum toxin cho cơ nâng môi trên cánh mũi.
7. Khi cơ nâng môi trên cánh mũi đang co (bệnh nhân cười hết cỡ), tiến hành đưa kim
vào khối cơ phồng nằm ở phần trên cùng của nếp gấp mũi má (hình 3). Mũi kim hướng vào phía
trong và đưa lút ½ chiều dài của kim. Tiêm 1.25 UI OBTX.
8. Ấn giữ một lúc vị trí vừa được tiêm (hướng vào trong).
9. Lặp lại thao tác cho phía đối diện.
Kết quả
- Môi trên trở nên dày hơn, cười ít hở lợi hơn và giảm độ sâu rãnh mũi má sau 2
tuần tiêm botulinum toxin. Hình 1 mô tả cười hở lợi và rãnh mũi má sâu khi cơ nâng môi trên
cánh mũi co trước (hình 1.A) và 2 tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum toxin. Nếu để ý sẽ thấy
môi trên mỏng và cúp vào trong trở nên đầy đặn hơn sau khi được điều trị.
- Không hoặc ảnh hưởng tối thiểu tới chức năng thường ngày của miệng như ăn
uống, nói chuyện là một trong những kết quả mong muốn đạt được.

191
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2 tháng tiêm botulinum
toxin.
- Điều trị botulinum toxin lần tiếp theo có thể được thực hiện khi cơ nâng môi trên cánh
mũi bắt đầu co trở lại.
Tái khám
Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị bằng botulinum toxin để đánh giá mức độ
cải thiện tình trạng hở lợi khi cười và độ dày của môi, mức độ cải thiện rãnh mũi má, chức năng
và tính đối xứng của miệng. Một vài vấn đề có thể gặp phải khi bệnh nhân đến tái khám như sau:
- Cười vẫn còn hở lợi. Kết quả điều trị mong đợi là cơ nâng môi trên cánh mũi vẫn còn
giữ được một phần chức năng (môi trên được nâng lên thấy rõ khi cười). Tuy nhiên, nếu cơ nâng
môi trên cánh mũi sau điều trị vẫn còn co mạnh gần giống như trước điều trị, thì có thể cần phải
tiêm thêm botulinum toxin. Có thể tiến hành thủ thuật tiêm dặm với 1.25 UI OBTX và sử dụng kĩ
thuật tiêm như đã mô tả ở trên. Đánh giá lại lần nữa sau 2 tuần tiêm dặm. Liều botulinum toxin
đối với cơ nâng môi trên cánh mũi được xác định bằng liều tiêm ban đầu cộng với liều tiêm dặm.
Sử dụng liều này cho lần điều trị cười hở lợi tiếp theo của bệnh nhân (khoảng 2 tháng sau).
Biến chứng và xử lý
- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
- Cười mất đối xứng
- Sụp môi
- Môi bị bất đối xứng hoặc thay đổi hình dáng môi (trạng thái tĩnh hoặc động)
- Ảnh hưởng đến chức năng miệng gây chảy nước miếng, ăn uống và nói chuyện.
Biến chứng có thể xuất hiện thường xuyên khi điều trị cười hở lợi. Nhiều bệnh nhân
vốn cười mất đối xứng trước điều trị mà họ không để ý tới. Những bất đối xứng của môi có thể
trở nên lộ rõ sau khi tiêm botulinum toxin cơ nâng môi trên mũi má hai bên. Bất đối xứng môi
cũng có thể do tiêm liều lượng botulinum toxin không đều vào hai cơ nâng môi trên cánh mũi.
Trong cả hai trường hợp trên, cười bất đối xứng có thể được chỉnh sữa bằng cách tiêm dặm vào
phía bên cơ co mạnh hơn.
Sụp môi có thể do tiêm quá liều botulinum toxin gây giãn tối đa cơ nâng môi tiêm cánh
mũi. Tiêm phía ngoài cơ mục tiêu hoặc do botulinum toxin khuếch tán vào các cơ có tác dụng
nâng môi trên khác (cơ nâng môi trên, cơ nâng góc miệng, cơ gò má bé, và cơ gò má lớn) cũng có
thể gây sụp môi và/hoặc ảnh hưởng đến chức năng miệng gây ra tình trạng chảy nước miếng,
khó nói chuyện và ăn uống. Không có điều trị chỉnh sửa đối với những biến chứng này và chúng
sẽ tự cải thiện khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất sau khoảng 2 tháng.
Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin
Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói
chuyện và ăn uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng
cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi
thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum
Toxin).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
- Làm đầy đặn môi trên. Bệnh nhân cười hở lợi và rãnh mũi má sâu thường cũng sẽ có
môi trên mỏng. Những bệnh nhân này có thể điều trị phối hợp giữa tiêm botulinum toxin cơ
nâng môi trên cánh mũi với filler vào thân môi. Tiêm filler đơn thuần mang lại hiệu quả thấp
hơn ở những bệnh nhân kể trên.

192
- Rãnh mũi má. Rãnh mũi má đáp ứng tốt khi điều trị đơn thuần bằng filler, và hiếm khi
đòi hỏi phải kết hợp với điều trị botulinum toxin.
Chi phí điều trị
- Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin đối với cười hở lợi trong khoảng
150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó
giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.

193
CHƯƠNG 9 NẾP NHĂN MARIONETTE
Hình 1. Nếp nhăn Marionette trước (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ hạ góc
miệng, ảnh chụp khi cơ ở trạng thái co.
Nếp nhăn Marionette và sụp góc miệng hình thành khi cơ hạ góc miệng co cũng như do
giảm mật độ mô mềm quanh miệng. Những nếp nhăn này khiến khuôn mặt trở nên buồn bã,
ủ rũ. Điều trị botulinum toxin sẽ giúp ức chế hoạt động co của cơ hạ góc miệng giúp nâng góc
miệng lên và làm mờ nếp nhăn marionette.
Chỉ định
- Nếp nhăn marionette
- Cải thiện tình trạng sụp góc miệng
- Cải thiện nụ cười
Giải phẫu
- Nếp nhăn. Nếp nhăn marionette (hoặc rãnh melomental) kéo dài từ khóe miệng xuống
đến đường viền hàm dưới (xem phần Giải Phẫu, hình 4 và 5). Khóe miệng là nơi tiếp nối giữa
môi trên và môi dưới ngay tại góc miệng.
- Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin nếp nhăn marionette nhắm vào mục tiêu là cơ
hạ góc miệng. Cơ hình tam giác này có nguyên ủy bắt nguồn từ bờ xương hàm dưới và bám tận
ở góc miệng. Cơ bám da cổ trên đan vào cơ hạ góc miệng cũng góp phần vào sự hình thành nếp
nhăn marionette (xem phần Giải Phẫu, Hình 1 và 2).
- Chức năng cơ. Cơ hạ góc miệng hoạt động khi tỏ thái độ không vui và có chức năng kéo
góc miệng xuống dưới (xem phần Giải Phẫu, Hình 7 và bảng 1). Cơ này đối ngịch với các cơ nâng
góc miệng (cơ nâng góc miệng, cơ gò mà lớn và cơ gò má bé), những cơ này hoạt động khi cười.
Lực co vừa đủ của cơ hạ góc miệng là cần thiết để di chuyển thức ăn trong khoang miệng khi
nhai cũng như hạn chế góc miệng không bị kéo lên quá mức khi cười.
- Cơ cần tránh. Cơ hạ môi dưới, cơ chủ chốt đóng vai trò hạ môi dưới, cơ này nằm phía
trong cơ hạ góc miệng và cần phải tránh khi điều trị nếp nhăn marionette. Cơ mút đóng vai trò
trong cử động hóp má, cơ này nằm phía ngoài cơ hạ góc miệng và cũng cần phải tránh khi điều
trị (xem phần Giải Phẫu, hình 3).
Đánh giá bệnh nhân
- Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo
toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả.
- Đánh giá nếp nhăn marionette và sụp góc miệng ở trạng thái động (cơ đang co) và trạng
thái nghỉ (cơ giãn).

194
Làm rõ cơ cần điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện một trong những biểu cảm sau:
- “Cắn chặt răng và hạ góc miệng xuống”
- “Cho tôi thấy hàm răng dưới của bạn”
- “Tỏ vẻ nhăn nhó”
- Nói từ “ew” hoặc “eek”
Mục tiêu điều trị
Ức chế một phần cơ hạ góc miệng
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều tiêm ban đầu
- Với cả nam và nữ: tổng liều (cả 2 bên) là khoảng 5 UI Botox
Vô cảm
- Gây vô cảm là không cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên niếu cần có thể sử
dụng chườm đá.
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Tổng quan thủ thuật
- Đưa kim vào vùng an toàn khi tiêm nếp nhăn marionette (hình 2). Vùng an toàn nằm
phía trước cách bờ cơ cắn và phía sau cách nếp nhăn marionette ít nhất 1 cm, và trong phạm vi
2 cm từ bờ của xương hàm dưới. Bờ trước cơ cắn có thể được xác định bằng cách dùng tay để sờ
vào trung điểm xương hàm dưới đồng thời hướng dẫn bệnh nhân co cơ cắn bằng cách cắn chặt
hai hàm răng. Nếp nhăn marionette là đường vuông góc với đường viền hàm dưới được kẻ từ
góc miệng đến xương hàm dưới ở trạng thái nghỉ.
cơ cắn
nếp nhăn
marionette
1 cm
Vùng
an toàn
Hình 2. Vùng an toàn khi tiêm botulinum toxin điều trị nếp nhăn marionette.

195
- Tổng quan điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị nếp nhăn marionette được mô ta trong
hình 4, nhìn từ phía trước (hình 4A) và nhìn nghiên (Hình 4B). Với nếp nhăn marionette chỉ cần
tiêm một điểm mỗi bên.
- Tiêm chính xác vào cơ hạ góc miệng bằng cách nhìn và cảm nhận khối cơ khi cơ co. Nếu
không thể xác định được cơ hạ góc miệng thì không nên tiến hành điều trị.
- Trong điều trị nếp nhăn marionette, botulinum toxin sẽ được tiêm vào trong cơ.
- Tiêm ra khỏi vùng an toàn về phía trước của nếp nhăn marionette sẽ ảnh hưởng đến các
cơ làm nhiệm vụ hạ môi dưới như cơ hạ môi dưới, từ đó làm tăng nguy cơ môi bị bất đối xứng.
- Tiêm ra khỏi vùng an toàn về phía ngoài sẽ ảnh hưởng đến cơ mút, nên sẽ làm tăng nguy
cơ má bị xệ.
- Nếu tiêm ra khỏi vùng an toàn về phí quá gần với môi sẽ ảnh hưởng đến cơ vòng miệng
và làm tăng nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng vùng miệng.
Kỹ thuật tiêm
1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.
2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn marionette (hình 2)
3. Xác định phần dưới của cơ hạ góc miệng trong vùng an toàn bằng cách hướng dẫn
bệnh nhân co cơ bằng những biểu hiện khuôn mặt như được mô tả ở trên và sờ để cảm nhận
khối cơ (hình 3)
4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 2). Điểm tiêm là giao nhau của đường thẳng đi qua góc
mắt ngoài và rãnh mũi má (hình 4A và 4B)
Hình 3. Sờ cơ hạ góc miệng
5. Chườm đá để giảm đau (nếu cần)
6. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.
7. Người tiêm đứng về cùng phía với bên được tiêm.
8. Khi cơ hạ góc miệng đang co, tiến hành đưa kim vào cơ hạ góc miệng ở vị trí cách góc
miệng ít nhất 1cm. Mũi kim hướng về phía góc miệng và giữ đầu mũi kim trong cơ hạ góc miệng.
Tiêm 2.5 UI OBTX.
9. Ấn giữ một lúc vị trí vừa được tiêm (hướng xuống dưới).
10. Lặp lại thao tác cho phía đối diện.