Căng-da-mặt-bằng-chỉ-Tiêm-botox

197
Hình 5. Kỹ thuật tiêm
botulinum toxin cơ hạ
góc miệng
Kết quả
- Giảm nếp nhăn marionette trạng thái động, giảm sức co của cơ hạ góc miệng và góc
miệng được nâng lên thấy rõ sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin. Hình 1 mô tả cơ hạ góc
miệng đang co trước (hình 1A) và 2 tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum toxin. Kết quả điều trị
botulinum toxin ở mặt dưới chỉ tương đối, không thể thấy được thay đổi ẩn tượng như khi tiêm
các vùng ở một phần ba mặt trên. Bệnh nhân có thể cảm nhận được sự thay đổi nếp nhăn động
trước và sau điều trị nếu bệnh nhân được đào tạo và hướng dẫn cách đánh giá khuôn mặt trạng
thái động. Tuy nhiên họ có thể sẽ không thấy được sự khác biệt khi ở trạng thái nghỉ.
- Ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng miệng. Chức năng ăn uống và nói chuyện hàng
ngày không bị ảnh hưởng cũng là kết quả mong muốn đạt được khi điều trị.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2-3 tháng tiêm botulinum
toxin.
- Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo có thể thực hiện khi cơ hạ góc miệng bắt
đầu co trở lại.
Tái khám
Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị để đánh giá mức độ co của cơ hạ góc miệng,
mức độ cải thiện nếp nhăn marionette, mức độ nâng lên của góc miệng và xem chức năng vùng
miệng có bị ảnh hưởng không. Một số vấn đề có thể gặp phải khi bệnh nhân tái khám như sau:
- Cơ hạ góc miệng vẫn còn co mạnh. Nếu khối cơ hạ góc miệng lớn hơn dự tính ban đầu
hoặc tiêm liều botulinum toxin chưa đủ thì lực co cơ vẫn còn sau điều trị. Tình trạng này có thể
được cải thiện bằng thủ thuật tiêm dặm 1.25- 2.5 UI OBTX vào mỗi bên, tùy thuộc vào sức co cơ
thời điểm tái khám. Hẹn tái khám 2 tuần sau khi đã tiêm dặm để đánh giá lại. Liều điều trị

198
botulinum toxin hiệu quả đối với cơ hạ góc miệng được xác định bằng tổng số của liều dùng ban
đầu và liều tiêm dặm. Sử dụng tổng liều này để điều trị nếp nhăn marionette cho lần tiếp theo
(khoảng 2-3 tháng sau đó).
- Vẫn còn nếp nhăn marionette. Nếp nhăn marionette trạng thái tĩnh và sụp góc miệng
đòi hòi phải điều trị phối hợp với filler để đạt được sự cải thiện rõ rệt (xem phần Điều Trị Thẩm
Mỹ phối hợp trước đó)
- Chức năng khoang miệng bị ảnh hưởng nhẹ. Khó súc miệng (vd: sau khi đánh răng)
và bị kẹt thức ăn ở rãnh lợi má là những biểu hiện có thể dự đoán được, những dấu hiệu này cho
thấy liều botulinum toxin đã được sử dụng là phù hợp. Những triệu chứng này sẽ tự biến mất
sau 2-4 tuần.
Biến chứng và xử lý
- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
- Môi bị mất đối xứng hoặc bị thay đổi hình dạng (ở trạng thái động hoặc tĩnh)
- Má bị xệ
- Ảnh hưởng tới chức năng khoang miệng như chảy nước miếng hoặc ảnh hưởng tới chức
năng nói chuyện, ăn uống.
Môi bị mất đối xứng có thể do tiêm botulinum toxin với liều lượng không bằng nhau
vào hai cơ hạ góc miệng. Góc miệng bị kéo xuống bởi cơ hạ góc miệng có thể thấy rõ ở bên không
được điều trị (tiêm không đủ liều một bên) (hình 6) do sức co của cơ hạ góc miệng vẫn còn. Tình
trạng này có thể được chỉnh sửa bằng cách tiêm một liều nhỏ botulinum toxin vào bên cơ chưa
được điều trị, như đã mô tả trước đó.
Môi bị mất đối xứng cũng có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn vào phía trong khiến
botulinum toxin khuếch tán vào cơ hạ môi dưới. Cơ hạ môi dưới có chức năng hạ phần giữa của
môi dưới xuống, và do đó khi cơ này bị thư giãn do botulinum toxin thì sẽ khiến phần môi này
bị nâng lên (xem chương Cằm, hình 6), sự mất cân xứng này lộ rõ hơn khi cười. Tình trạng này
sẽ tự biến mất trong 2-4 tuần hoặc có thể chỉnh sửa bằng cách tiêm khoảng 1.25 UI OBTX vào cơ
hạ môi dưới phía đối diện (cơ không bị ảnh hưởng). Tuy nhiên, nếu môi bị mất đối xứng không
quá nhiều do cơ hạ môi dưới bị ảnh hưởng thì nên chờ đợi để biến chứng này tự biến mất khi
mà hoạt tính của botulinum toxin giảm đi.
Má bị xệ có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn về phía ngoài khiến botulinum toxin
khuếch tán ảnh hưởng đến cơ mút. Bệnh nhân có thể sẽ cảm thấy khó khăn khi nhai và dễ tự
cắn má mình.
Hình 6. Sức co khác nhau của
cơ hạ góc miệng hai bên, cơ
phía bên phải co mạnh hơn có
thể được điều trị bằng liều nhỏ
botulinum toxin.

199
Ảnh hưởng chức năng khoang miệng là biến chứng nặng và hiếm khi xảy ra, biến chứng
này có thể gây ra tình trạng chảy nước miếng, ăn uống, nói chuyện gặp phải khó khăn. Việc tiêm
quá gần với môi có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng là cơ đóng vài trò quang trọng đối với
chức năng khoang miệng. Không có điều trị chỉnh sửa cho biến chứng này và nó sẽ tự cải thiện
khi hoạt tính của botulinum toxin biết mất sau 2-3 tháng.
Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin
Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói,
ăn và uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng cách
luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi thời
điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum Toxin).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
- Nếp nhăn marionette. Nếp nhăn marionette tĩnh và sụp góc miệng đáp ứng tối khi điều
trị phối hợp botulinum toxin và filler. Hình 7 mô tả một bệnh nhân trước (hình 7A) và sau (hình
7B) khi điều trị botulinum toxin cơ hạ góc miệng và filler (Juvederm Allergan, Inc.,Irvine, CA)
nếp nhăn marionette.
Hình 7. Nếp nhăn marionette trước (A) và sau (B) điều trị phối hợp botulinum toxin cơ hạ góc
miệng và filler vào nếp nhăn marionette và khóe miệng.
A
B

200
Chi phí điều trị
- Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn marionette trong
khoảng 150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao
và do đó giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.

201
CHƯƠNG 10 CẰM
Hình 1. Cằm đá cuội (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ cằm, ảnh chụp khi bệnh
nhân đang bỉu môi.
A
B
Cằm đá cuội (puckered/ cobblestoned chin), và các nếp nhăn động ở cằm xuất hiện khi
cơ cằm co. Điều trị cơ cằm bằng botulinum toxin sẽ làm thư giãn cơ này, từ đó giúp làm trơn láng
bề mặt cằm và giảm các nếp nhăn cằm.
Chỉ định
- Cằm đá cuội
- Nếp nhăn cằm
Giải phẫu
- Nếp nhăn. Nếp nhăn cằm (mental crease hay labiomental creas) là những nếp nhăn
chạy ngang phía dưới của môi dưới (xem phần Giải Phẫu, hình 4 và 5). Cơ cằm có rất nhiều vị
bám tận ở da cằm và khi cơ co sẽ làm cho cằm bị ụ lên, thay đổi cấu trúc giống như viên đá cuội,
lồi lõm, hoặc biều hiện giống sần vỏ cam.
Hình 2. Cằm đá cuội trước (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ cằm, hình chụp ở
trạng thái bỉu môi.
A
B

202
- Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin cằm có đích nhắm là cơ cằm. Cơ này là một cơ
nằm sâu và có 2 bụng cơ. Tuy nhiên, do cơ cằm bám nông vào da, nên tobulinum toxin sẽ được
tiêm nông khi điều trị (xem phần Giải Phẫu, hình 1 và 2).
- Chức năng cơ. Cơ cằm có tác dụng nâng lên và đẩy môi dưới ra trước khi bỉu môi và
uống nước (xem phần Giải phẫu, hình 7 và bảng 1).
- Cơ cần tránh. Cơ hạ môi dưới (cơ giúp kéo phần giữa môi dưới xuống) nằm phía ngoài
cơ cằm cần phải tránh khi điều trị cằm. Cơ vòng miệng nằm phía trên cơ cằm cũng cần phải
tránh khi điều trị.
Đánh giá bệnh nhân
- Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo
toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả.
- Nếp nhăn động và cằm đá cuội ở trạng thái động được đánh giá khi cơ cằm co. Bệnh
nhân thường không nhận thức được những dấu hiệu này vì chúng bộc lộ rõ nhất khi biểu hiện
cảm xúc trên mặt và những lúc đó bệnh nhân thường không thể tự nhìn thấy.
- Nếp nhăn cằm ở trạng thái tĩnh cũng cần được đánh giá.
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân biểu hiện khuôn mặt như sau:
- “Anh/chị hãy bỉu môi xuống”
Mục tiêu điều trị
- Ức chế một phần cơ cằm.
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều tiêm ban đầu
- Nam và nữ: tổng liều (2 bên) là 5 UI OBTX
Vô cảm
- Với hầu hết bệnh nhân thì không cần gây vô cảm, tuy nhiên nếu cần có thể chườm đá
Dụng cụ điiều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Tổng quan thủ thuật
- Đưa kim vào vùng an toàn ở cằm (hình 3). Một cung tròn ở cằm được xác định ở trạng
thái nghỉ với điểm cao nhất của cung tròn nằm ở nếp nhăn cằm. Vùng an toàn được xác định là
vùng nằm phía trong cách đường cung ở cằm ít nhất 1 cm và trong phạm vi 2 cm kề từ bờ xương
hàm dưới.

203
Chu vi cằm
Đường nhăn
tinh thần
Lề ngoài
Vùng an
toàn
Hình 3 Vùng an toàn ở cằm đối với các phương pháp điều trị độc tố botulinum.
- Có hai kĩ thuật (tùy thuộc vào hình dạng của cằm) thường được sử dụng khi điều trị
cằm. Tổng quan về điểm tiêm và liều OBTX của hai phương pháp này được mô tả trong hình 4.
o Kỹ thuật tiêm một điểm (điểm chính giữa) được sử dụng trong trường hợp
cằm nhọn, tròn, hoặc cằm hẹp (hình 4A).
o Kỹ thuật tiêm hai điểm (2 điểm hai bên đường giữa mặt) được sử dụng đối với
cằm rộng, cằm vuông hoặc cằm chẻ (hình 4B).
- Botulinum toxin được tiêm dưới da hoặc tiêm nông vào cơ để điều trị cằm đá cuội và
nếp nhăn cằm.
- Một số bệnh nhân có sự tham gia của các cơ khác ngoài cơ cằm khi bỉu môi như cơ hạ
góc hàm và cơ hạ môi dưới. Những cơ này có thể làm mờ bờ của cơ cằm và do đó khiến cho cằm
trở nên giả vuông và rộng. Nếu bờ của cơ cằm không rõ, nên sử dụng kĩ thuật tiêm một điểm để
giảm thiểu tối đa nguy cơ tiêm ra ngoài cơ cơ cằm.
- Tiêm phía ngoài của vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ hạ môi dưới, khiên môi trở
nên bất đối xứng (môi cao hơn ở bên bị ảnh hưởng)
- Tiêm phía trên vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng và gây cản trở chức
năng của vùng miệng.

204
Hình 4. Tổng quan điểm tiêm và liều điều trị botulinum toxin ở vùng cằm, sử dụng kĩ thuật tiêm
một điểm (A) và kỹ thuật tiêm hai điểm (B).
5 đơn vị Botox, đâm kim theo hướng mũi tên
2,5 đơn vị Botox, đâm kim theo hướng mũi tên
Kỹ thuật tiêm
1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.
2. Xác định vùng an toàn của cằm (hình 3)
3. Xác định cơ cằm bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ cằm sử dụng biểu cảm khuôn
mặt như đã mô tả ở trên.
4. Lựa chọn kỹ thuật tiêm một điểm hay hai điểm dựa trên hình dạng của cằm. Xác định
vị trí điểm tiêm (hình 4)
5. Chườm đá để giảm đau (nếu cần)
A
B

205
Hình 5. Điểu trị cơ cằm bằng kĩ thuật tiêm botulinum toxin một điểm
6. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.
7. Người tiêm đứng trước mặt bệnh nhân.
8. Kỹ thuật tiêm một điểm. Khi cơ cằm đang co, tiến hành đưa kim ngay phía trên bờ
xương hàm dưới trong vùng an toàn và ở vị trí đường giữa mặt. Hướng mũi kim và đưa kim tới
phía môi dưới sao cho đầu kim dừng lại ở lồi cằm, cách bờ son đỏ ít nhất 2 cm (hình 5). Đẩy một
lượng OBTX khoảng 5 UI một cách từ từ khi rút kim lui với áp lực đẩy thuốc đồng điều.
9. Kỹ thuật tiêm hai điểm. Khi cơ cằm đang co, tiến hành đưa kim vào phía bên của đường
giữa ngày phía trên bờ xương hàm dưới trong vùng an toàn của cằm. Hướng mũi kim và đưa kim
tới phía môi dưới sao cho đầu kim dừng lại ở lồi cằm, cách bờ son đỏ ít nhất 2 cm (hình 5). Đẩy
một lượng OBTX khoảng 2.5 UI một cách từ từ khi rút kim lui với áp lực đẩy thuốc đồng điều.
Lặp lại kỹ thuật tiêm ở trên cho phía đối diện.
10. Ấn giữ điềm tiêm, hướng lực ấn xuống dưới.
Kết quả
- Cằm trơn láng và nếp nhăn động ở cằm giảm sẽ thấy rõ sau 2 tuần điều trị botulinum
toxin. Hình 1 mô tả cơ cằm đang co ở một bệnh nhân có cằm hẹp và tròn trước (hình 1A) và 2
tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum toxin với kĩ thuật tiêm một điểm. Hình 2 mô tả cơ cằm
đang co của một bệnh nhân có cằm rộng và vuông trước (hình 2A) và 2 tuần (hình 2B) sau điều
trị botulinum toxin bằng kĩ thuật tiêm 2 điểm. Lưu ý rằng ở bệnh nhân này cơ hạ góc miệng
tham gia vào biểu cảm bỉu môi và đúng như đã dự đoán, cơ này vẫn hoạt động bình thường sau
khi điều trị cơ cằm (hình 2B). Bệnh nhân có thể nhận thấy được sự cải thiện trước và sau điều
trị khi họ được hướng dẫn cách đánh giá nếp nhăn động ở cằm.
- Không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng tối thiểu chức năng miệng, như các chức năng ăn, uống và
nói chuyện không bị ảnh hưởng là một trong những kết quả mong muốn có thể đạt được.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2-3 tháng tiêm botulinum
toxin.
- Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo có thể thực hiện khi cơ cằm bắt đầu co trở
lại.

206
Tái khám
Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị để đánh giá mức độ thư giãn của cơ cằm và
kiểm tra chức năng vùng miệng có bị ảnh hưởng không. Nếu cằm đá cuội vẫn còn tồn tại thì cần
đánh giá những nguyên nhân thường gặp sau:
- Vẫn còn cằm đá cuôi và/hoặc nếp nhăn động ở cằm. Kết quả điều trị vẫn ổn nếu
cơ cằm của bệnh nhân vẫn còn giữ được một phần nhỏ chức năng của nó, cụ thể là có thể thấy
cằm đá cuội nhẹ và nếp nhăn cằm rất nhỏ. Nhưng nếu vẫn tồn tại tính trạng cằm đá cuội và cằm
không có nhiều thay đổi so với trước điều trị thì đòi hỏi phải tiêm thêm botulinum toxin. Có thể
tiến hành tiêm dặm 2.5 UI OBTX hoặc lượng ít hơn bằng kỹ thuật tiêm đã được mô tả như ở phần
trước. Đánh giá lại kết quả và chức năng khoang miệng 2 tuần sau khi tiêm dặm. Liều điều trị
botulinum toxin hiệu quả đối với cơ cằm được xác định bằng tổng số của liều dùng ban đầu và
liều tiêm dặm. Sử dụng tổng liều này để điều trị nếp nhăn marionette cho lần tiếp theo (khoảng
2-3 tháng sau đó).
- Nếp nhăn tĩnh ở cằm. Nếp nhăn tĩnh ở cằm khi cơ ở trạng thái nghỉ có thể cải thiện sau
một vài lần điều trị botulinum toxin liên tiếp. Nếu muốn đạt hiệu quả cao thấy rõ có thể điều trị
phối hợp với filler.
Hình 6. Môi bất đối xứng, phần môi dưới bên phải cao hơn do cơ hạ môi dưới bị làm yếu do ảnh
hưởng của botulinum toxin.
Biến chứng và xử lý
- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
- Môi bị mất đối xứng hoặc bị thay đổi hình dạng (ở trạng thái động hoặc tĩnh)
- Ảnh hưởng tới chức năng khoang miệng như chảy nước miếng hoặc ảnh hưởng tới chức
năng nói chuyện, ăn uống.
o Môi bị mất đối xứng cũng có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn về phía ngoài
khiến botulinum toxin khuếch tán vào cơ hạ môi dưới. Cơ hạ môi dưới có chức năng hạ phần
giữa của môi dưới xuống, và do đó khi cơ này bị thư giãn do botulinum toxin thì sẽ khiến phần
môi này bị nâng lên. Hình 6 mô tả môi bị bất đối xứng, phần môi dưới bên phải cao hơn do cơ
hạ môi dưới bên phải bị yếu đi khi chịu ảnh hưởng của botulinum toxin. Tình trạng này sẽ tự
biến mất trong 2-4 tuần hoặc có thể chỉnh sửa bằng cách tiêm khoảng 1.25 UI OBTX vào cơ hạ
môi dưới phía đối diện (cơ không bị ảnh hưởng). Tuy nhiên, nếu môi bị mất đối xứng không quá
nhiều do cơ hạ môi dưới bị ảnh hưởng thì nên chờ đợi để biến chứng này tự biến mất khi mà
hoạt tính của botulinum toxin giảm.
o Hạn chế chức năng khoang miệng là một biến chứng nặng và hiếm khi xảy ra có thể
đưa đến tình trạng chảy nước miếng hoặc gây cản trở hoạt động ăn uống và nói chuyện. Tiêm

207
quá gần môi có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng, một cơ chức năng quan trọng của khoang
miệng. Bất hoạt hoàn toàn cơ cằm với lượng botulinum toxin quá cao có thể gây ảnh hưởng đến
chức năng khoang miệng do cản trở khả năng nâng lên của môi dưới. Không có điều trị chỉnh
sửa cho những biến chứng này và biến chứng sẽ tự cải thiện khi hoạt tính của botulinum toxin
biến mất sau 2-3 tháng.
Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin
Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói
chuyện và ăn uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng
cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi
thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum
Toxin).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
- Nếp nhăn tĩnh ở cằm. Nếp nhăn tĩnh ở cằm đáp ứng tốt khi phối hợp điều trị giữa botulinum
toxin cơ cằm và filler nếp nhăn cằm.
Chi phí điều trị
- Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn cằm trong khoảng
125-250$ mỗi lần điều trị hoặc 25-50$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó
giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với các điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.

208
CHƯƠNG 11. DẢI CƠ CỔ- NECK BANDS
A
B
Hình 1. Dải cơ cổ trước (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ bám da cổ, ảnh chụp cơ
ở trạng thái hoạt động.
Những dải dọc ở cổ xuất hiện khi cơ bám da cổ co. Điều trị cơ bám da cổ bằng botulinum
toxin sẽ làm ức chế cơ co, từ đó giúp làm giảm sự hình thành của dải cơ cổ, giảm nọng cằm và
làm rõ đường cong vùng cổ.
Chỉ định
- Dải cơ cổ
- Giảm nọng cằm hoặc căng da cổ.
Giải phẫu
- Dải cơ cổ. Dải cơ cổ gồm 2 hoặc nhiều nếp gấp kéo dài từ bờ của xương hàm dưới đến
xương đòn (hình 1A). Dải cơ cổ lộ rõ hơn khi gắng sức, ví dụ như khi nâng một vật nặng hoặc
khi nói chuyện một cách gắng sức. Sự gia tăng trương lực cơ bám da cổ ở trạng thái nghỉ theo độ
tuổi cũng góp phần hình thành những dải này.
- Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin dải cơ cổ nhắm vào cơ bám da cổ ở phía trước.
Cơ bám da cổ là một dải cơ rộng bao phủ mặt trước và hai bên cổ cũng như một phần mặt dưới
(hình 2). Cơ này xuất phát từ cơ ngực và cơ delta, đi phía trên xương đòn và bám vào nhiều vùng
khác nhau của mặt dưới.
- Chức năng cơ. Cơ bám da cổ có chức năng kéo xương hàm dưới và góc miệng xuống,
tăng kích thước đường kính cổ, và trong một số trường hợp cơ này còn giúp kéo phần má xuống.
Các dải cơ phía trước phần mặt dưới của cơ bám da cổ (phần bám vào xương hàm dưới) có chức
năng kéo xương hàm dưới xuống. Các dải cơ phía sau phần mặt dưới của cơ bám da cổ, đi phía
trên xương dàm dưới đến kết hợp với các cơ quanh miệng phía dưới như cơ hạ góc miệng có
chức năng kéo góc miệng xuống và trong một số trường hợp là kéo má xuống dưới và ra ngoài.
Các dải cơ ở cổ có chức năng làm tăng đường kính của cổ.
- Cơ cần tránh. Cơ bám da cổ nằm phủ lên các cơ sâu hơn ở cổ gồm cơ ức đòn chũm, cơ
thanh quản và tách biệt với những cơ này bởi một lớp cân cơ mỏng. Những cơ nằm sâu ở vùng
cổ cần phải tránh khi điều trị bằng botulinum toxin.

209
1. Cơ vòng miệng
2. Cơ gò má lớn
3. Cơ cười
4. Cơ hạ góc miệng
5. Cơ bám da cổ
6. Cơ ức đòn chũm
1
2
3
4
5
6
Hình 2. Cơ vùng cổ và vùng mặt dưới.

210
Đánh giá bệnh nhân
- Những thay đổi do lão hóa ở cổ cần được đánh giá, bao gồm dải cơ cổ, nếp nhăn, chảy
xệ, và tăng tích mở ở cổ.
- Dải cơ cổ xuất hiện khi cơ bám da cổ co lúc bệnh nhân đang gắng sức. Những dải này
đáp ứng tốt với điều trị bằng botulinum toxin.
- Da tích mỡ và chảy xệ thấy rõ khi ở trạng thái nghỉ. Những dấu hiệu này sẽ không cải
thiện khi điều trị botulinum toxin, và tình trạng chảy xệ có thể tồi tệ hơn sau điều trị. Hình 3 cho
thấy một bệnh nhân ở trạng thái nghỉ có những nếp gấp chảy xệ ở cùng vị trí với dải cơ cổ. Nếp
chảy xệ và tích mỡ dưới cằm không phải là chỉ định của điều trị botulinum toxin.
- Nếp nhăn trên cổ thường xuất hiện như là các đường vòng cổ chạy ngang ở trạng thái
nghỉ. Một số bằng chứng cho thấy những nếp nhăn cổ này có thể cải thiện khi điều trị botulinum
toxin cơ bám da cổ bằng một phương pháp khác so với phương pháp điều trị dải cơ cổ thường
được dùng (xem phần Phương Pháp Điều Trị Botulinum Toxin Cổ bên dưới).
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân biểu hiện khuôn mặt như sau:
- “Gượng cổ như thế bạn đang nâng cục tạ rất nặng trên tay”
- “Cắn chặt răng và kéo góc miệng xuống dưới”
- Nói “ew” hoặc “eek”
Mục tiêu điều trị
- Ức chế một phần cơ bám da cổ phía trước.
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Hình 3. Da chảy xệ nhìn từ phía trước (A) và phía bên (B) không thuộc chỉ định điều trị bằng
botulinum toxin ở vùng cổ.
A
B

211
Liều tiêm ban đầu
- Nam và nữ: 7.5-12.5 UI OBTX mỗi dãi cơ cổ và tổng liều là khoảng 15-25 UI cho cả hai
bên.
VÔ CẢM
- Với hầu hết bệnh nhân thì không cần gây vô cảm, tuy nhiên nếu cần có thể chườm đá
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Tổng quan thủ thật
- Đưa kim vào vùng an toàn ở cổ (hình 4). Vùng an toàn nằm phía ngoài cách khí quản 1
cm và kéo rộng ra đến đường đi qua khóe miệng (đường thẳng đứng kéo dài từ khóe miệng đến
xương đòn). Vùng an toàn nằm dưới xương hàm dưới ít nhất 2 cm và nằm trên bờ xương đòn ít
nhất 4 cm.
- Tổng quan điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị dải cơ cổ được mô tả trong hình 5.
- Botulinum toxin được tiêm vào trong cơ khi điều trị dải cơ cổ. Tiêm trong cơ có thể
được thực hiện bằng cách giữ dải cơ cổ một cách chắc chắn bằng ngón trỏ và ngón cái của tay
không thuận (hình 6). Ụ cơ có thể cảm nhận được dưới da. Đưa kim hướng vào trong, khoảng
một góc 45o và đâm vào dải cơ cổ.
1cm phía ngoài khí quản
xương đòn
đường khóe miệng
bờ xương hàm dưới
Hình 4. Vùng an toàn khi tiêm dải cơ cổ bằng botulinum toxin.

212
Hình 5. Tổng quan điểm tiêm và liều điều
trị OBTX cho dải cơ cổ.
Hình 6. Kỹ thuật tiêm botulinum toxin
dải cơ cổ
- Khi bắt đầu thủ thuật, nên đặt điểm tiêm vào sát phía trong của vùng an toàn và hạn hạn
chế điều trị nhiều hơn 2 dải cơ cổ.
- Tiêm quá sâu có thể đưa thuốc vào cân cơ cổ, làm khuếch tán botulinum toxin sâu
xuống các cơ cổ phía dưới là những cơ đóng vai trò quan trọng trong động tác nuốt và ổn định
cổ.
- Tiêm phía trong so với vùng an toàn vào đường giữa có thể tác động đến cơ khí quản
gây ảnh hưởng lên tiếng nói của bệnh nhân.
Kỹ thuật tiêm
1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một góc 600.
2. Xác định vùng an toàn của cổ (hình 4)
3. Xác định cơ bám da cổ bên trong vùng an toàn bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ
cằm sử dụng biểu cảm khuôn mặt như đã mô tả ở trên.
4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 5)
5. Chườm đá để giảm đau (nếu cần)
6. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.
7. Người tiêm đứng cùng phía với bên được điều trị.
8. Khi cơ bám da cổ đang co, tiến hành đưa kim vào phần phía trên của dải cơ cổ ở vị trí
dưới hàm ít nhất 2 cm. Hướng mũi kim vào phía trong và đảm bảo sao cho đầu kim đâm sâu đến
phần cơ, sử dụng kĩ thuật như đã mô tả ở trên. Tiêm 2.5 UI OBTX (hình 6)
9. Điểm tiêm tiếp theo nằm phía dưới điểm thứ nhất 1-2 cm và sử dụng cùng liều lượng
cũng như kĩ thuật đối với điểm tiêm đầu tiên. Tiếp tục tiêm xuống phần dưới của cổ với tổng số
điểm tiêm là từ 3-5 điểm mỗi dải cơ cổ tùy thuộc vào sức co của dải cơ.
10. Đối với dải cơ cổ thứ hai, tiến hành lặp lại kĩ thuật tiêm ở trên.
11. Không cần ấn giữ sau tiêm.

213
Kết quả
- Dải cơ cổ được làm mờ rõ sau 2 tuần điều trị botulinum toxin. Hình 1 mô tả cơ bám da
cổ đang co trước (hình 1A) và 2 tuần (hình 1B) sau khi điều trị bằng botulinum toxin.
- Giảm nọng dưới cằm và cải thiện đường cong cổ ở trạng thái nghỉ cũng được thấy rõ sau
2 tuần tiêm botulinum toxin.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 3-5 tháng tiêm botuli­
num toxin.
- Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo có thể thực hiện khi cơ bám da cổ bắt
đầu co trở lại.
Tái khám
Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị dải cơ cổ. Sau đây là
vấn đề thường gặp khi bệnh nhân tái khám:
- Dải cơ cổ vẫn còn khi cơ bám da cổ co. Bệnh nhân có thể có khối cơ bám da cổ lớn hơn
so với dự đoán khi điều trị và sẽ cần phải tiêm thêm botulinum toxin để có thể đạt được kết quả
mong muốn. Có thể tiến hành thủ thuật tiêm dặm với 2.5 UI OBTX cho mỗi điểm tiêm ở vị trí dải
cơ cổ vẫn còn xuất hiện, sử dụng phương pháp như đã mô tả ở trên. Tổng liều điều trị ban đầu
và liều tiêm dặm không nên vượt quá 20 UI OBTX cho mỗi dải cơ cổ. Đánh giá lại hiệu quả sau
2 tuần tiêm dặm. Liều hiệu quả của botulinum toxin trong điều trị cơ bám da cổ được xác định
bằng tổng liều của liều tiêm ban đầu và liều tiêm dặm. Sử dụng tổng liều này để điều trị cơ bám
da cổ cho những lần tiếp theo (sau 3-5 tháng).
Biến chứng và xử lý
- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng).
- Loạn cận ngôn (khó phát âm)
- Khó nuốt, trong trường hợp nặng phải đặt ống thông dạ dày.
- Khàn giọng
- Yếu cổ.
Các biến chứng do điều trị dải cơ cổ hiếm khi xảy ra, tuy nhiên nếu xảy ra thì có thể gây
ra vấn đề nghiêm trọng.
Loạn cận ngôn có thể do ảnh hưởng của botulinum toxin lên cơ bám da cổ gây ra sự hạn
chế chức năng khoang miệng. Phần trên của cơ bám da cổ bám vào các cơ vùng mặt dưới và có
thể ảnh hưởng đến chức năng của góc miệng, môi dưới và cằm. Do đó, tiêm botulinum toxin vào
phần trên của cơ bám da cổ gần với bờ xương hàm dưới có thể gây ảnh hưởng tới chức năng
khoang miệng.
Khó nuốt, yếu cổ và khàn tiếng có thể do sự khuếch tán của botulinum toxin xuống các
cơ nằm sâu phía bên dưới cơ bám da cổ (như cơ ức đòn chũm, các cơ dưới xương móng và các
cơ thanh quản ở cổ). Khó nuốt có thể xuất hiện khi tiêm OBTX liều cao (>180 UI); tuy nhiên đã
có một trường hợp được báo cáo bị khó nuốt đòi hỏi phải ăn bằng ống thông mũi dạ dày với liều
tiêm 60UI OBTX ở vùng cổ. Yếu cổ thường là giảm khả năng gập cổ trong tư thế nằm ngữa. Khàn
tiếng là do sự khuếch tán của botulinum toxin vào các cơ thanh quản. Không có điều trị chỉnh
sửa cho những biến chứng này và chúng sẽ tự giảm dần khi hoạt tính của botulinum toxin biến
mất sau 3-4 tháng.

214
Các loại điều trị botulinum toxin khác ở cổ
Nếp nhăn ngang ở cổ. Nếp nhăn cổ nằm ngang ở trạng thái tĩnh (còn được gọi là nếp
nhăn vòng cổ) có thể được điều trị bằng cách sử dụng 1-2 UI OBTX để tiêm ngay phía trên hoặc
phía dưới nếp nhăn trong vùng an toàn ở cổ. Sử dụng kĩ thuật tiêm dưới da, cách nhau 1.5-2 cm
dọc theo nếp nhăn. Tập trung điều trị ở vùng nếp nhăn nổi bật nhất. Tránh điều trị đồng thời cả
dải cơ cổ và nếp nhăn ngang vùng cổ trong một lần điều trị để hạn chế tổng liều botulinum toxin
quá cao ở vùng cổ.
Chi phí điều trị
- Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin cho dải cơ cổ trong khoảng
600-800$ mỗi lần điều trị cho hai dải hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng
cao và do đó giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.

215
CHƯƠNG 12: TĂNG TIẾT MỒ HÔI NÁCH
Hình 1. Tăng tiết mồ hôi nách
Tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát được
định nghĩa là sự tăng tiết mồ hôi quá mức, khu
trú ở nách không rõ nguyên nhân. Có đến 7.8
triệu người Mỹ độ tuổi từ 18-54 mắc phải tình
trạng này. Bệnh tăng tiết mồ hôi nách ảnh hưởng
đến chất lượng sống, gây cản trở giao tiếp xã
hội, tương tác nghề nghiệp cũng như hoạt động
thường ngày của bệnh nhân. Điều trị botulinum
toxin sẽ làm ức chế tiết acetylcholine ở tuyến mồ
hôi, từ đó làm giảm sản xuất mồ hôi và giảm tình
trạng tăng tiết mồ hôi.
Chỉ định
- Tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát
Giải phẫu
- Tuyến mồ hôi. Tuyến mồ hôi nằm ở lớp bì và chịu sự chi phối của hệ thần kinh giao cảm
thông qua chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine, chất này kích thích sự bài tiết mồ hôi. Bệnh
nhân bị tăng tiết mồ hôi nách không có sự gia tăng mật độ tuyến mồ hôi và cơ chế sinh bệnh học
của tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát được cho là do sự tăng hoạt động hoặc mất kiểm soát của
hệ thống thần kinh giao cảm, dẫn đến sự bài tiết quá mức mồ hôi.
Đánh giá bệnh nhân
- Chẩn đoán tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát được đưa ra sau khi đã loại trừ các
nguyên nhân tăng tiết mồ hôi thứ phát như chấn thương cột sống, bệnh lý hệ thần kinh ngoại
biên, cường giáp, đái tháo đường, bệnh lí ác tính…
- Tiêu chuẩn chẩn đoán của tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát gồm tăng tiết mồ hôi quá
mức khu trú, nhìn thấy được (hình 1) mà không có nguyên nhân cụ thể trong khoảng thời gian
ít nhất 6 tháng và có ít nhất hai trong số các đặc điểm sau:
o Tăng tiết mồ hôi hai bên
o Gây cản trở tới hoạt động thường ngày
o Tần suất ít nhất một lần mỗi tuần
o Tuổi khởi phát dưới 25 tuổi
o Tiền sử gia đình (65% bệnh nhân có tiền sử gia đình)
o Không tiết mồ hôi khu trú khi ngủ
- Thang Điểm Độ Nặng bệnh Tăng Tiết Mồ Hôi là một công cụ định tính dựa trên báo
cáo của bệnh nhân để đánh giá độ nặng của bệnh tăng tiết mồ hôi nách. Mức độ gây cản trở hoạt
động thường ngày được chia thành thang điểm 4, mức độ 3,4 được xem là tăng tiết mồ hôi nặng.

216
Thang Điểm Độ Nặng bệnh Tăng Tiết Mồ Hôi được tóm tắt trong bảng bên dưới.
Thang Điểm Độ Nặng bệnh Tăng
Tiết Mồ Hôi
Mô tả
Tăng tiết mồ hôi nách được đặc trưng
như sau:
1
Không bao giờ để ý và không gây cản trở
tới hoạt động hàng ngày.
2
Có thể chịu được nhưng thỉnh thoảng gây
cản trở tới hoạt động hàng ngày.
3
Ít khi chịu được và thường xuyên gây cản
trở tới hoạt động hàng ngày.
4
Không thể chịu được và luôn gây cản trở
tới hoạt động hàng ngày.
Quy trình điều trị theo bậc thường được sử dụng trong điều trị tăng tiết mồ hôi gồm:
- Điều trị ban đầu bằng thuốc chống tiết mồ hôi không kê toa
- Sử dụng thuốc bôi chống tiết mồ hôi chứa aluminum chloride 10-25%
- Tiêm trong da botulinum toxin
- Phẫu thuật loại bỏ tuyến mồ hôi tại chỗ hoặc mổ nội soi ngực cắt bỏ hệ giao cảm.
Mục tiêu điều trị
- Ngưng tiết mồ hôi hoàn toàn hoặc giảm độ nặng xuống mức có thể kiểm soát bằng các
thuốc bôi chống tiết mồ hôi không kê toa.
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều tiêm ban đầu
- Nam và nữ: 45-50 UI OBTX mỗi nách. Tiêm khoảng 20 điểm mỗi nách, liều tiêm mỗi
điểm là 2.5 UI.
Vô cảm
- Với hầu hết bệnh nhân thì không cần gây vô cảm, tuy nhiên nếu cần có thể chườm đá
Dụng cụ thử nghiệm tinh bột i ốt (iodine-starch test)
- Dung dịch iodine (1-5%)
- Tinh bột ngô
- Bàn chải hoặc gạc để gạc tinh bột dư thừa
- Bút phẫu thuật
- Thước dây
- Cồn
- Rây bột (nếu cần)
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)

217
Các bước chuẩn bị và tổng quan thủ thuật
- Trước khi điều trị botulinum toxin, vùng tăng tiết ở nách được xác định bằng test tinh
bột I ốt. Vùng tiết mồ hôi quá mức là vùng da đổi sang màu tím do sự phối trộn của I ốt, tinh bột
và mồ hôi.
- Để chuẩn bị cho test tinh bột I ốt, cần hướng dẫn bệnh nhân cạo lông nách và tránh sử
dụng các sản phẩm lăn nách hoặc chống tiết mồ hôi 24 giờ trước khi làm test.
Hình 2. Vùng nách được quét một lớp dung dịch I ốt để làm test tinh bột I ốt
- Botulinum toxin được tiêm trong da để điều trị tăng tiết mồ hôi. Hiệu quả sẽ giảm đi nếu
tiêm sâu hơn.
- Không cần phải tiêm trực tiếp vào vết mực để tránh tattoo các mực vào da.
Kỹ thuật tiêm
Test tinh bột I ốt
1. Để bệnh nhân nằm ngữa trên giường, nâng hai tay lên.
2. Lau khô vùng nách, sau đó thoa dung dịch I ốt lên nách sao cho phủ hết toàn bộ diện
tích vùng nách. Để cho I ốt tự khô (hình 2)
3. Rắc tinh bột lên vùng nách bằng rây bột (hình 3)
4. Gạt bỏ lớp bột dư thừa và đợi trong 10 phút (hình 4)
5. Vùng da tăng tiết mồ hôi sẽ chuyển sang màu tím đậm. Khoanh tròn vùng bắt màu tím
bằng bút phẫu thuật (hình 5) và chụp ảnh lưu lại.
6. Lau vùng da bên trong vòng tròn bằng cồn để loại bỏ màu tím và sát khuẩn da trước
khi tiêm. Sử dụng bút phẫu thuật và thước dây để đánh dấu các điểm tiêm điều đặn cách nhau
1.5-2 cm cho mỗi nách (hình 6).
Tiêm botulinum toxin
1. Sử dụng kim tiêm 30G, 13 cm để tiến hành tiêm trong da ở các điểm tiêm đã được đánh
dấu với liều tiêm 2.5 UI OBTX mỗi điểm. Kim được đưa nghiêng một góc 45 độ so với bề mặt da,
đặt mũi vát hướng lên trên và mũi kim chỉ đưa qua ngay dưới da khoảng 2 mm độ sâu, tiêm tạo
nốt sần (hình 7). Sau khi tiêm, lau sạch vùng tiêm bằng cồn để loại bỏ vết bút phẫu thuật.
2. Lặp lại thủ thuật cho nách còn lại
3. Ấn giữ điểm tiêm.
Kết quả
- Giảm tiết hoặc ức chế gần như hoàn toàn tình trạng tăng tiết mồ hôi dưới nách sau 1-2
tuần điều trị.

218
Hình 3. Ray tinh bột vào vùng nách
Hình 5. Khoanh tròn vùng da đổi sang
màu tím (vùng tăng tiết mồ hôi)
Hình 6. Đánh giấu điểm tiêm botulinum toxin
Hình 4. Gạc bỏ lớp tinh bột dư thừa

219
Hình 7. Kỹ thuật tiêm botulinum trong da để điều trị tăng tiết mồ hôi nách.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị.
- Mồ hôi sẽ dần dần tiết nhiều trở lại sau khoảng 6 tháng điều trị botulinum toxin, và có
thể tiến hành lần điều trị tiếp theo vào thời điểm này
Tái khám
Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị. Những vấn đề gặp
phải khi bệnh nhân tái khám hiếm khi xảy ra và thường bao gồm:
- Mồ hôi vẫn tiết nhiều ở vùng điều trị. Vấn đề này có thể được giải quyết bằng thủ thuật
tiêm dặm 2.5 UI OBTX cho mỗi điểm tiêm ở vùng nách vẫn còn tiết mồ hôi. Bệnh nhân có thể tự
xác định được vị trí mồ hôi vẫn còn tiết và chúng ta sẽ tiến hành điều trị ở vị trí đó. Tuy nhiên,
cũng có thể sử dụng lại test tinh bột I ốt để xác định vùng tăng tiết cho thủ thuật tiêm dặm. Thủ
thuật tiêm dặm trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách được thực hiện với liều 10-20 UI OBTX mỗi
nách. Trong lần điều trị tiếp theo thì vẫn có thể sử dụng liều điều trị 45-50 UI (liều ban đầu) và
liều này vẫn có khả nang mang lại hiệu quả đầy đủ.
Biến chứng và xử lý
- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng).
Điều trị đa vùng bằng botulinum toxin
Do liều botulinum toxin sử dụng trong điều trị tăng tiết mồ hôi khá lớn, do đó việc điều trị bot­
ulinum toxin cho các vùng khác nên được tách biệt thời gian tiêm với điều trị nách.
Chi phí điều trị
- Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin đối với tình trạng tăng tiết mồ
hôi nách trong khoảng 900-1200$ mỗi lần điều trị cho hai dải hoặc 10-12$ mỗi đơn vị OBTX

220
PHỤ LỤC 1
BẢNG LIỀU ĐIỀU TRỊ BOTULINUM TOXIN
Phụ lục 1. Bảng 1
Bảng chuyển đổi đơn vị botulinum toxin sang thể tích điều trị.
Liều Botulinum Toxin (UI)
Thể tích (mL) Botulinum toxin tương ứng
(sử dụng cho lọ thuốc đã tái hoạt ở nồng
độ 100UI/4ml)
1.25
2.5
3.75
5
7.5
10
12.5
15
17.5
20
22.5
25
27.5
30
32.5
35
37.5
40
42.5
45
47.5
50
0.05
0.10
0.15
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
1.10
1.20
1.30
1.40
1.50
1.60
1.70
1.80
1.90
2.00

221
Phụ lục 1. Bảng 2A
Liều điều trị ban đầu của OnabotulinumtoxinA (Botox®)
Vùng điều trị
Cơ mục tiêu
Tổng liều OBTX (UI)
Nếp nhăn cau mày
Nếp nhăn trán
Nếp nhăn chân chim
Nếp nhăn mi mắt dưới
Nâng cung mày
Nếp nhăn thỏ
Nếp nhăn môi (trên)
Cười hở lợi
Nếp nhăn Marionette
Cằm
Dải cơ cổ
Tăng tiết mồ hôi nách
Phức bộ cơ Glabellar
Cơ trán
Cơ vòng mắt phía ngoài
Cơ vòng mắt-vách ổ mắt phía
dưới
Cơ vòng mắt phía trên ngoài
Cơ mũi
Cơ vòng miệng
Cơ nâng môi trên cánh mũi
Cơ hạ góc miệng
Cơ cằm
Cơ bám da cổ
(tuyến mồ hôi)
20
15
15
2.5
5
2.5
3.75
2.5
5
5
15
45
Vùng điều trị
Cơ mục tiêu
Tổng liều OBTX (UI)
Nếp nhăn cau mày
Nếp nhăn trán
Nếp nhăn chân chim
Nếp nhăn mí mắt dưới
Nâng cung mày
Nếp nhăn thỏ
Nếp nhăn môi (trên)
Cười hở lợi
Nếp nhăn Marionette
Cằm
Dải cơ cổ
Tăng tiết mồ hôi nách
Phức bộ cơ Glabellar
Cơ trán
Cơ vòng mắt phía ngoài
Cơ vòng mắt-vách ổ mắt phía dưới
Cơ vòng mắt phía trên ngoài
Cơ mũi
Cơ vòng miệng
Cơ nâng môi trên cánh mũi
Cơ hạ góc miệng
Cơ cằm
Cơ bám da cổ
(tuyến mồ hôi)
50
30
30
4
12
6
8
6
10
10
40
100
Phụ lục 1. Bảng 2B
Liều điều trị ban đầu của AbobotulinumtoxinA (Dysport®)
Đối với vùng được điều trị 2 bên thì liều được liệt kê ở trên là tổng liều của hai bên.
Đối với vùng được điều trị 2 bên thì liều được liệt kê ở trên là tổng liều của hai bên.

222
PHỤ LỤC 2
MẪU LẤY THÔNG TIN ĐIỀU TRỊ
Ngày tháng năm
Tên:
Tuổi:
Ngày sinh:
Địa chỉ:....................... Thành phố:
ZIP:
Di động:.......................
Có thể liên lạc.....
Nhắn tin vào số này
Điện thoại cố định:.......................
Có thể liên lạc.....
Nhắn tin vào số này
Điện thoại văn phòng: .................
Có thể liên lạc.....
Nhắn tin vào số này
Email:.......................
Có thể liên lạc.....
Ngề nghiệp:.......................
Làm cách nào bạn biết đến chúng tôi? :.......................
Theo thứ tự mức độ ưu tiên, hãy đánh dấu từ 1 các yêu cầu mà bạn mong muốn cải thiện trên làn da
của mình:..............giảm các nếp nhăn và rãnh nhỏ..............Giảm đốm nâu/tổn thương da do ánh sáng
..............Giảm dầu/mụn..............Giảm lông..............Giảm đỏ da..............Xóa xăm..............Khác.

223
PHỤ LỤC 3
PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN
3a. Đối với điều trị thẩm mỹ
Trước điều trị
- Tránh sử dụng aspirin (vd: Excedrin), vitamin E, các thực phẩm bổ sung có chứa ginkgo,
tinh dầu hoa anh thảo, tỏi, cỏ thơm, và nhân sâm trong 2 tuần.
- Tránh sử dụng ibuprofen (vd: Advil, Motrin) và rượu trong 2 ngày.
- Nếu có thể, nên rửa mặt trước khi đến điều trị.
Sau điều trị
- Không massage vùng da trong ngày điều trị.
- Tránh nằm xuống trong 4h đầu sau điều trị.
- Tránh áp nhiệt lên vùng da trong ngày điều trị.
- Tránh các hoạt động có thể gây phừng mặt trong ngày điều trị như uống thức uống có
cồn, xông hơi, tắm nước nóng, tập thể dục, nhuộm da rám nắng.
- Áp gạc lạnh hoặc chườm đá nhẹ nhàng lên vùng điều trị trong 15 phút mỗi tiếng cho
đến vài ngày nếu cần để giảm sự khó chịu, phù nề hoặc bầm tím sau điều trị. Nếu có bầm tím, nó
sẽ tự biến mất trong 7-10 ngày.
- Sau điều trị, uống và/hoặc bôi arnica Montana (thực vật họ hoa cúc) có thể giúp làm
giảm bầm tím và phù nề.
- Hiệu quả điều trị của botulinum toxin cần 1-2 tuần để đạt ngưỡng tối đa và kéo dài
khoảng từ 2.5-4 tháng.
- Nếu 1-2 tuần sau điều trị bạn cảm thấy muốn tiêm dặm thêm, thì vui lòng liên hệ lại với
phòng khám.
3b. Đối với điều trị tăng tiết mồ hôi nách
Trước điều trị
- Tránh sử dụng aspirin (vd: Excedrin), vitamin E, các thực phẩm bổ sung có chứa ginkgo,
tinh dầu hoa anh thảo, tỏi, cỏ thơm, và nhân sâm trong 2 tuần.
- Tránh sử dụng ibuprofen (vd: Advil, Motrin) và rượu trong 2 ngày.
- Cạo lông nách và không sử dụng các sản phẩm khử mùi hoặc chống tiết mồ hôi trong
24h trước cuộc hẹn điều trị.
Sau điều trị
- Sau điều trị da vùng nách có thể tạm thời bị bắt màu tím (do test tinh bột I ốt), màu tím
này sẽ được rửa sạch sau 1-2 ngày khi tắm rửa bình thường.
- Không massage vùng da trong ngày điều trị.
- Tránh áp nhiệt lên vùng da trong ngày điều trị.
- Tránh các hoạt động có thể gây phừng mặt trong ngày điều trị như uống thức uống có
cồn, xông hơi, tắm nước nóng, tập thể dục, nhuộm da rám nắng.
- Áp gạc lạnh hoặc chườm đá nhẹ nhàng lên vùng điều trị trong 15 phút mỗi tiếng cho
đến vài ngày nếu cần để giảm sự khó chịu, phù nề hoặc bầm tím sau điều trị. Nếu có bầm tím, nó
sẽ tự biến mất trong 7-10 ngày.
-
Sau điều trị, uống và/hoặc bôi arnica Montana (thực vật họ hoa cúc) có thể giúp
làm giảm bầm tím và phù nề.
- Hiệu quả điều trị của botulinum toxin cần 1-2 tuần để đạt ngưỡng tối đa và kéo dài
khoảng từ 6 tháng.
- Nếu 1-2 tuần sau điều trị bạn cảm thấy muốn tiêm dặm thêm, thì vui lòng liên hệ lại với
phòng khám.

224
PHỤ LỤC 4
PHIẾU ĐỒNG Ý LÀM THỦ THUẬT
4a. Điều trị botulinum toxin đối với vùng mặt và cổ
Phiếu đồng ý làm thủ thuật này được soạn thảo nhằm cung cấp những thông tin cần thiết
trước khi bạn cân nhắc có tiến hành tiêm botulinum toxin để điều trị nếp nhăn vùng mặt và cổ
hay không.
Tiêm botulinum toxin (Botox) để làm yếu các cơ mục tiêu trong 3-4 tháng. Tiêm lượng
nhỏ Botox sẽ làm thư giãn những cơ được điều trị và giảm nếp nhăn ở mặt như nếp nhăn cau
mày. Dung dịch botulinum toxin được tiêm bằng một kim tiêm nhỏ vào vị trí cơ mục tiêu. Hiệu
quả có thể bắt đầu thấy được sau một vài ngày và hiệu quả tối đa đạt được cần 1-2 tuần.
Botox được chấp thuận bởi FDA trong điều trị tạm thời các nếp nhăn động cau mày mức độ
trung bình đến nặng ở người lớn có độ tuổi từ 18-65 và được sử dụng như là thuốc ngoài hướng
dẫn cho các điều trị thẩm mỹ.
Nguy cơ, tác dụng phụ và biến chứng liên quan đến điều trị Botox vùng mặt và cổ gồm:
- Đau, ngứa hoặc bỏng rát tại chỗ trong quá trình tiêm.
- Bầm tím
- Đỏ

- Căng tức
- Phù
- Nhiễm trùng
- Tê hoặc mất cảm giác
- Đau đầu
- Lo âu
- Ngất do thần kinh phế vị và mất ý thức.
- Mất cân xứng và thay đổi hình dáng khuôn mặt hoặc kết quả thẩm mỹ kém.
- Giảm nếp nhăn không nhiều hoặc không đảm bảo được hiệu quả ở vùng điều trị.
- Sụp mí (blepharoptosis)
- Sụp cung mày (eyebrow ptosis)
- Sợ ánh sáng
- Hạn chế phản xạ mở và chớp mắt
- Lộn mí dưới
- Hở mí (mắt nhắm không hoàn toàn)
- Khô mắt
- Chảy nước mắt sống
- Nhìn đôi
- Chấn thương nhãn cầu
- Lộ rõ bọng mắt
- Sụp môi gây cười lệch
- Hạn chế cử động miệng gây ra tình trạng chảy nước miếng, khó nói, khó ăn uống.
- Xệ má


- Loạn ngôn
- Nuốt khó, trong trường hợp nặng cần phải đặt ống thông mũi dạ dày.
- Khàn giọng

- Yếu cổ
- Mất đối xứng khuôn mặt hoặc kết quả thẩm mỹ kém
- Gây yếu các cơ cạnh vùng điều trị
- Tự kháng thể chống lại botulinum toxin. Tự kháng thể có thể có sẵn hoặc sinh ra sau
khi tiêm khiến điều trị không hiệu quả (1-2% bệnh nhân điều trị thẩm mỹ được chỉ định tiêm
Allergan)
- Phản ứng mẫn cảm ngay lập tức (cực kì hiếm gặp) với các dấu hiệu mày đay, phù và có
thể dẫn đến phản vệ.
- Những trường hợp tác dụng phụ nặng được báo cáo là do sự khuếch tán xa của
botulinum toxin từ vị tiêm khi điều trị với liều lớn, bao gồm: yếu cơ toàn thể, tiểu mất tự chủ,
khó thở, và chết do suy hô hấp.
Các dữ liệu an toàn nghiên cứu sau marketing cho thấy tác dụng phụ của botulinum toxin
trong một số trược hợp được quan sát thấy không chỉ khu trú ở vị trí tiêm. Triệu chứng có thể
bao gồm yếu cơ toàn thể, nhìn đôi, nhìn mờ, sụp mí, khó nuốt, khó nói, tiểu không tự chủ, và khó
thở. Những triệu chứng này xuất hiện vài giờ đến vài tuần sau điều trị. Khó thở và khó nuốt có
thể gây nguy hiểm đến tính mạng và đã từng có báo cáo về trường hợp tử vong do sự tác dụng

225
khếch tán của botulinum toxin. Nguy cơ gặp phải những biến chứng này cao hơn ở trẻ em được
điều trị co cứng cơ, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện ở người lớn, đặc biệt là những người có bệnh
lí nền khiến họ dễ gặp phải những biến chứng này hơn. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào
được báo cáo liên quan đến sử dụng botulinum toxin trong điều trị da liễu cũng như thẩm mỹ ở
liều 20 UI (nếp nhăn cau mày) hoặc 100 UI (đối với điều trị tăng tiết mồ hôi nách).
Chữ kí của tôi bên dưới xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu toàn bộ nội dung liên quan đến
thủ thuật được ghi phiếu đồng ý làm thủ thuật này. Tôi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về thủ
thuật bao gồm hiệu quả có thể đạt được, hạn chế và các điều trị thay thế, và tôi cũng đã được giải
đáp một cách thỏa mãn toàn bộ những câu hỏi và thắc mắc của mình. Tôi hiểu được rằng chưa
chắc kết quả sẽ đạt được như mong muốn và tôi chấp nhận những nguy cơ, tác dụng phụ và biến
chứng có thể xảy ra khi điều trị Botox.
Tên bệnh nhân:......................
Chữ kí bệnh nhân:............................
Ngày tháng năm........................

226
4a. Điều trị botulinum toxin đối với tăng tiết mồ hôi nách
Phiếu đồng ý làm thủ thuật này được soạn thảo nhằm cung cấp những thông tin cần thiết
trước khi bạn cân nhắc có tiến hành tiêm botulinum toxin để điều trị tăng tiết mồ hôi nách hay
không.
Tiêm botulinum toxin (Botox) có thể làm giảm tiết mồ hôi nách đối với những trường hợp tăng
tiết không do bệnh lí nền. Botox đã được FDA chấp thuận trong điều trị tạm thời tình trạng tăng
tiết mồ hôi nách. Dung dịch Botox được tiêm vào các tuyến mồ hôi bằng cách sử dụng một kim
tiêm nhỏ để tiêm vào da. Nách giảm tiết mồ hôi sau 1-2 tuần điều trị và hiệu quả được kéo dài
trong khoảng 6 tháng hoặc lâu hơn trong một số trường hợp.
Trước khi tiến hành điều trị tăng tiết mồ hôi nách bằng Botox, bạn cần phải khám với bác
sĩ gia đình của mình để đảm bảo rằng bạn không có bất kì bệnh lí nền nào gây ra tình trạng tăng
tiết mồ hôi nách này. Ngoài ra, Botox không phải là điều trị hàng thứ nhất đối với tăng tiết mồ
hôi nách. Các sản phẩm chống tiết mồ hôi không kê toa và thuốc bôi aluminum chloride chống
tiết mồ hôi đã được thử nghiệm và có hiệu quả trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách.
Nguy cơ, tác dụng phụ và biến chứng liên quan đến điều trị Botox tăng tiết mồ hôi nách
gồm:
- Đau, ngứa hoặc bỏng rát tại chỗ trong quá trình tiêm.
- Bầm tím
- Đỏ
- Căng tức

- Phù
- Nhiễm trùng
- Tê hoặc mất cảm giác
- Lo âu
- Ngất do thần kinh phế vị và mất ý thức.
- Không đạt được hiệu quả trong giảm tiết mồ hôi.
- Tự kháng thể chống lại botulinum toxin. Tự kháng thể có thể có sẵn hoặc sinh ra sau
khi tiêm khiến điều trị không hiệu quả (1-2% bệnh nhân điều trị thẩm mỹ được chỉ định tiêm
Allergan)
- Phản ứng mẫn cảm ngay lập tức (cực kì hiếm gặp) với các dấu hiệu mày đay, phù và có
thể dẫn đến phản vệ.
- Những trường hợp tác dụng phụ nặng được báo cáo là do sự khuếch tán xa của
botulinum toxin từ vị tiêm khi điều trị với liều lớn, bao gồm: yếu cơ toàn thể, tiểu mất tự chủ,
khó thở, và chết do suy hô hấp.
Các dữ liệu an toàn nghiên cứu sau marketing cho thấy tác dụng phụ của botulinum toxin
trong một số trược hợp được quan sát thấy không chỉ khu trú ở vị trí tiêm. Triệu chứng có thể
bao gồm yếu cơ toàn thể, nhìn đôi, nhìn mờ, sụp mí, khó nuốt, khó nói, tiểu không tự chủ, và khó
thở. Những triệu chứng này xuất hiện vài giờ đến vài tuần sau điều trị. Khó thở và khó nuốt có
thể gây nguy hiểm đến tính mạng và đã từng có báo cáo về trường hợp tử vong do sự tác dụng
khếch tán của botulinum toxin. Nguy cơ gặp phải những biến chứng này cao hơn ở trẻ em được
điều trị co cứng cơ, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện ở người lớn, đặc biệt là những người có bệnh
lí nền khiến họ dễ gặp phải những biến chứng này hơn. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào
được báo cáo liên quan đến sử dụng botulinum toxin trong điều trị da liễu cũng như thẩm mỹ ở
liều 20 UI (nếp nhăn cau mày) hoặc 100 UI (đối với điều trị tăng tiết mồ hôi nách).
Chữ kí của tôi bên dưới xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu toàn bộ nội dung liên quan đến thủ
thuật được ghi phiếu đồng ý làm thủ thuật này. Tôi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về thủ thuật
bao gồm hiệu quả có thể đạt được, hạn chế và các điều trị thay thế, và tôi cũng đã được giải đáp một
cách thỏa mãn toàn bộ những câu hỏi và thắc mắc của mình. Tôi hiểu được rằng chưa chắc kết quả sẽ
đạt được như mong muốn và tôi chấp nhận những nguy cơ, tác dụng phụ và biến chứng có thể xảy ra
khi điều trị Botox.
Tên bệnh nhân:............
Chữ kí bệnh nhân:...............
Ngày tháng năm.............

227
PHỤ LỤC 5
GHI CHÚ THỦ THUẬT
5a. ghi chú đối với thủ thuật tiêm botulinum toxin thẩm mỹ

228
5a. ghi chú đối với thủ thuật tiêm botulinum toxin điều trị tăng tiết mồ hôi
nách
Tên:..........
Ngày sinh:..........
Ngày tháng năm..............
Bệnh sử bệnh hiện có:.............
Điều trị trước đây:.
- Đã từng sử dụng chất chống tiết mồ hôi không kê toa nhưng đáp ứng kém.
- Đã từng sử dụng Drysol (aluminum chloride) nhưng đáp ứng kém
Thang điểm độ nặng của tăng tiết mồ hôi:
1. (Không để ý thấy) = Tôi không hề để ý đến sự tiết mồ hôi dưới nách và không gây cản
trở gì đến hoạt động thường ngày
2. (Chịu đựng được) = Thỉnh thoảng nách tôi tiết nhiều mồ hôi và đôi lúc gây cản trở tới
các hoạt động thường ngày.
3. (Ít khi chịu đựng được) = Tôi thường xuyên thấy nách toát nhiều mồ hôi và thường
xuyên gây ảnh hưởng tới các hoạt động thường ngày.
4. (Không thể chịu đựng được) = Tôi luôn luôn thấy nách toát nhiều mồ hôi và luôn gây
ảnh hưởng tới các hoạt động thường ngày.
- Bạn có phải thay áo mới do mồ hôi nách tiết quá nhiều không?
-
- Tăng tiết mồ hôi ở các vùng khác:
Chẩn đoán: tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát
Test tinh bột I ốt:
Cạo lông nách bệnh nhân. Bôi dung dịch I ốt hai bên nách và đợi khô hoàn toàn. Rắc tinh
bột ngô vào vùng điều trị và gạt bỏ lớp bột dư thừa. Sau đó 10 phút, da vùng nách sẽ chuyển sang
màu đen xanh đậm ở những vị trí mồ hôi tiết nhiều nhất. Cuối cùng, sử dụng một cây bút phẫu
thuật để khoanh tròn vùng điều trị lại.
Điều trị Botox:
Botox được tái hoạt như sau: 100 UI Botox được pha với 4 ml dung dịch nước muối
thường 0.9%. Lau sạch vùng điều trị bằng cồn và đánh dấu điểm tiêm bằng bút phẫu thuật. Tiến
hành tiêm trong da 0.1 ml Botox (2.5 UI) cho mỗi điểm tiêm với tổng….. UI cho…. điểm tiêm
ở nách phải và ….. UI cho…. điểm tiêm ở nách trái, sử dụng kim 30 G, dài 13 mm (0.5- inch).
Khoảng cách giữa 2 điểm tiêm là 1-2 cm, bên trong vùng tăng tiết mồ hôi.
Biến chứng: không/
Mất máu: <1 ml/
Bệnh lý đang mắc phải:...........
Tiến hành bởi:..........