giải-phẫu-lâm-sàng-khuôn-mặt-người-châu-á-tiêm-botox_compressed

44
1. Thứ nhất, có các điểm xuất phát và điểm
chèn đối với cơ mặt, và cơ co lại về phía
điểm xuất phát để hình thành các biểu cảm
của khuôn mặt và các nếp gấp. Vì vậy, cần
phải hiểu các vector chuyển động của mỗi
cơ và hoạt động của chúng.
2. Thứ hai, tất cả các nếp nhăn hoặc đường
rãnh được tạo ra theo phương vuông góc
với các vector cơ.
3. Thứ ba, có nhiều trường hợp là nhiều cơ
chồng chéo nhau. Ngoài ra, nhiều cơ cùng
tham gia vào việc tạo ra các biểu cảm trên
khuôn mặt của một người. Do đó, các chuyển
động của từng cơ không thể tương ứng với
một biểu cảm trên khuôn mặt.
4. Thứ tư, không phải tất cả các cơ đều nằm
trên cùng một mặt phẳng. Có khoảng 3-4
lớp có độ sâu khác nhau
chứa các cơ khác nhau, điều này ảnh
hưởng đến chiều sâu tiêm.
Kích thước và vị trí cơ giữa các cá thể là khác
nhau. Ví dụ, một số người có cơ mày dày hơn
trong khi một số khác lại có cơ hạ góc miệng
rộng hơn. Cần phải quan sát các biểu cảm khác
nhau trên khuôn mặt của bệnh nhân để nghiên
cứu sức mạnh và diện tích của mỗi cơ.
Hình 1.51 sử dụng mũi tên để mô tả hướng
co của cơ mặt giúp tìm hiểu về các chuyển động
và hoạt động của mỗi cơ. Các hoạt động được
tổng hợp trong một bảng. Chương 2 bàn về giải
phẫu của từng cơ cần thiết cho việc tiêm Toxin
Botulinum.
T
a
b
G
S
P
SN
Gn
Pg
Hình. 1.50 Các điểm mốc giải phẫu chính của khuôn
mặt ((a) nhìn chính diện, (b) nhìn ngang) (T điểm chân
tóc trán (đường chân tóc), G vùng giữa hai đầu lông
mày (phần trán nhô ra nhiều nhất về phía trước), S
sellion (điểm sâu nhất của vùng lõm mũi trán), P đỉnh
mũi (chóp mũi, đầu mũi), SN gai mũi trước (điểm mà
tại đó vách ngăn mũi hợp lại), Pg điểm cằm (điểm nhô
lên nhiều nhất của mô mềm ở cằm), Gn điểm trước nhất
và dưới nhất của cằm (phần thấp nhất của mô mềm ở
cằm))
1 Giải phẫu chung Mặt và Cổ

45
Hình. 1.51 Các cơ trên khuôn mặt và hoạt động của chúng (mũi tên)
1.9
Đặc điểm của khuôn mặt và
hộp sọ người châu Á (Hàn
Quốc)
Người da trắng có đầu dài và trung bình. Tuy
nhiên, người châu Á, trong đó có người Hàn
Quốc, lại có đầu ngắn.
Đầu ngắn chỉ ra rằng chiều rộng của đầu là
tương đối lớn so với chiều dài của nó. Tương
tự như vậy, người châu Á có khuôn mặt tương
đối phẳng. Khuôn mặt của họ được đặc trưng
bởi xương gò má nhô ra về phía trước-bên và
góc hàm dưới dễ thấy
1.9 Đặc điểm của khuôn mặt và hộp sọ người châu Á (Hàn Quốc)

46
Trong số các đặc trưng trên khuôn mặt, người
châu Á đặc điểm sở hữu chiếc mũi tẹt cùng với
các cạnh mặt bên phẳng. Từ các hồ sơ về người
châu Á, chiều sâu trên khuôn mặt họ nông hơn
so với người Da trắng (Hình 1.52).
1. Chỉ số chiều dài-chiều rộng: Đây là tỷ số
giữa chiều dài sọ và chiều rộng của sọ.
Người châu Á (người Hàn Quốc) thường có
đầu ngắn (sọ ngắn). Ở nữ giới, có nhiều đặc
điểm dễ thấy hơn.
2. Chỉ số chiều dài-chiều cao: đây là tỷ số giữa
chiều dài và chiều cao của sọ. Người châu
Á, ở cả hai giới, đều có hộp sọ cao với chỉ
số chiều dài-chiều cao từ 75 trở lên (vòm
sọ cao) gần như không có sự khác biệt giữa
các giới.
3. Chỉ số chiều rộng-chiều cao: Đây là tỷ số
giữa chiều rộng và chiều cao của sọ. Nam
giới người châu Á thường là acrocranic
(vòm sọ cao), trong khi nữ giới thường là
metrocranic (sọ trung bình), cho thấy sự
khác biệt giữa các giới.
4. Chỉ số mặt trên: đây là tỷ số giữa độ rộng
và chiều cao của khuôn mặt, giúp xác định
hình thái khuôn mặt. Cả nam giới và nữa
giới đều thuộc mặt tròn hơi thiên hơn về
dài (mặt hẹp).
5. Chỉ số mặt-sọ ngang: Đây là tỷ số giữa độ
rộng của sọ và độ rộng khuôn mặt giúp xác
định được sự nhô ra của xương và vòm gò
má. Nam giới người châu Á có
a
b
c
d
Hình. 1.52
Khác biệt về nhân
chứng học của hộp sọ
giữa người châu Á
(Hàn Quốc) và người
Da trắng ((a,c) hộp sọ
người Hàn Quốc, (b,d)
hộp sọ người Da
trắng)
1 Giải phẫu chung Mặt và Cổ

47
các chỉ số cao hơn, cho thấy nam giới có
vùng gò má dễ thấy hơn so với nữ giới.
6. Chỉ số trán ngang: Đây là một chi dấu về hình
thái của trán. Nữ giới người châu Á thường
có hình thái khác nhau, cho thấy một hình
dạng đặc biệt hẹp .
7. Chỉ số trán-đỉnh: Chỉ số này là tỷ số giữa độ
rộng trán tối đa và độ rộng đầu tối đa giúp
xác định hình thái của trán khi quan sát từ
phía trên. Cả nam và nữa đều có hình dạng
hẹp (trán hẹp).
8. Chỉ số trán-gò má: Chỉ số này là tỷ số giữa
độ rộng trán và động rộng xương gò má
giúp xác định sự phát triển của xương trán.
Chỉ số này của nữ giới cao hơn, có thể cho
thấy rằng họ có hình thái khuôn mặt hình
trái xoan hơn so với nam giới.
9. Chỉ số mũi: Chỉ số này là tỷ lệ giữa chiều cao
của lỗ mũi trước và độ rộng của nó và chỉ
số này giữa người châu Á rất khác nhau. Do
đó, người châu Á (Hàn Quốc) được xác định
là có hình thái mũi khác nhau. Cụ thể là,
tính bình quân thì, người Hàn Quốc thường
có mũi rộng bình thường (kích thước trung
bình).
Ổ mắt cũng là một trong những đặc trưng
trên khuôn mặt cùng với xương gò má chỉ ra
một cách rõ ràng các đặc điểm nhân chủng
học của người Hàn Quốc. Theo nghiên cứu
của Triều Tiên, người Hàn Quốc là nhóm duy
nhất có ổ mắt cao trong tất cả người châu Á.
Tuy nhiên, có thể xác minh được không
nhiều người Hàn Quốc có đầu cao. Thay vào
đó, phần lớn người Hàn Quốc được phân loại
là sở hữu những đặc điểm trung bình (ổ mắt
trung bình) ngoài ra, chỉ số ổ mắt, so với độ
rộng và chiều cao ổ mắt, cho thấy sự khác biệt
giữa các giới. Chiều cao của ổ mắt ở cả hai
bên là tương tự, nhưng độ rộng ổ mắt ở phía
bên phải thường lớn hơn. Do đó, ổ mắt phải
có hình trái xoan hơn. Kích thước ổ mắt liên
quan chặt chẽ đến sự phát triển của xương
gò má, và độ
rộng của gian ổ mắt có thể được sử dụng làm
tiêu chí để xác định chủng tộc.
Xương gò má đặc biệt dễ thấy ở người
châu Á và là một đặc điểm quan trọng về
nhân chủng học. Xương gò má của người Hàn
Quốc được quan sát thấy có góc nhỏ hơn, nhô
ra nhiều hơn, và thường góc cạnh hơn ở nữ
giới. Thêm vào đó, độ rộng của vòm gò má ở
người Hàn Quốc được báo cáo là lớn hơn ở
người Nhật Bản và nhỏ hơn so với các quần
thể châu Á khác. Xương gò má ở nam giới lớn
hơn ở nữ giới và cũng lớn hơn một chút ở
cạnh bên phải. Xương gò má người Hàn Quốc
có kích thước trung bình so với người châu
Á nói chung.
Sự khác biệt về kích thước giữa nam và
nữ cũng rõ ràng trong các quần thể khác bao
gồm cả người Hàn Quốc. Nhìn chung, kích
thước đầu và mặt của phụ nữ Hàn Quốc bằng
khoảng 96% kích thước đầu và mặt của nam
giới Hàn Quốc. Trong khi đó, kích thước đầu
của người phụ nữ da trắng bằng khoảng 90%
kích thước đầu của nam giới da trắng. Vì vậy,
sự khác biệt ở người Da trắng là lớn hơn nhiều
so với người Hàn Quốc.
Sự đối xứng là một yếu tố thẩm mỹ quan
trọng. Khuôn mặt đối xứng được cho là có tính
thẩm mỹ nhiều hơn so với khuông mặt bất đối
xứng. Bất đối xứng có hai kiểu với phía bên
phải của mặt dài hơn bên trái và phía bên trái
của mặt rộng hơn bên phải. Đây là mô hình
chung không phân biệt chủng tộc.
Khi so sánh với người Da trắng và người
châu Phi, người châu Á có khe nứt mí mắt, yếu
tố quy định hình dạng của mắt, có hình dạng
khác. Người Hàn Quốc thường có khe nứt mí
mặt hẹp và chếch, có chỗ lồi ra cùng với nếp
quạt. Các nếp quạt có thể được quan sát thấy
ở khoảng 57% các trường hợp không phân
biệt chủng tộc.
Tỷ lệ phần trăm chiều dài đầu tối đa của
người châu Á so với chiều cao đầu tối da là
80%, tương phản với người Da trắng. Vùng
giữa hai đầu lông mày nằm hơi dưới so với
điểm 2/3 của
1.9 Đặc điểm của khuôn mặt và hộp sọ người châu Á (Hàn Quốc)

48
chiều cao đầu tối đa; gốc mũi nằm ở hơi dưới
một chút so với điểm nửa chừng trên vùng
giữa hai đầu lông mày; và stomion nằm ở dưới
so với phần ba dưới của khuôn mặt. Do đó,
người châu Á thường có khuôn mặt thấp hơn,
nhỏ hơn so với người da trắng (Hình. 1.53 ).
1.10
Giải phẫu quá trình Lão hóa
Trong cuộc sống, quá trình lão hóa xảy ra một
cách tự nhiên. Nghiên cứu về quá trình lão
hóa đã gia tăng khi tuổi thọ trung bình của
một người trở nên dài hơn, và mọi người bắt
đầu quan tâm hơn tới chất lượng cuộc sống
của họ. Hiểu được các đặc tính của sự lão hóa
là nền tảng chính cho việc điều trị bằng chất
làm đầy và Toxin botulinum (Hình 1.54).
Tất cả các mô thay đổi đặc tính theo tuổi
tác. Như thể hiện trong Hình 1.55, các mô phải
chịu sự teo da, phân bố lại, và chùn xuống. Da
mất đi một số collagen và elastin trong lớp hạ
bì, và lớp hạ bì mất đi một số axit hyaluronic,
trở nên khô, không đàn hồi, và nhăn nheo
Hình. 1.54 Thay đổi của lão hóa khuôn mặt
a
b
1/3
1/3
1/3
tr
g
sn
sn
sto
gn
Ic
Ic
mc
mc
1/3
1/3
tr
g
1/3
1/3
1/3
2/3
1/3
1/3
1/3
2/3
sto
gn
Hình. 1.53 Đặc điểm nhân chủng học của khuôn mặt Hàn Quốc (a,b)
1 Giải phẫu chung Mặt và Cổ

49
1.10.1 Quá trình lão hóa Mô
khuôn mặt
Cấu trúc giải phẫu của khuôn mặt liên quan
đến quá trình lão hóa bao gồm xương mặt, mô
mỡ, mô liên kết xơ và cơ mặt.
Mô xương là một cấu trúc hình thành nên
khung khuôn mặt cơ bản và quá trình tái tạo
xương xảy ra trong suốt cuộc đời. Khi bị lão
hóa, quá trình tiêu xương bị đẩy nhanh hơn và
sẽ xảy ra những thay đổi về hình thái ở các vùng
rìa của xương, chẳng hạn như gờ ổ mắt, hàm
trên và hàm dưới. Do đó, gờ ổ mắt trở nên lớn
hơn, hàm trên bị thu ngắn lại, đồng thời chiều
dài và chiều cao của hàm dưới cũng giảm dần
(Hình 1.56).
Mô mỡ cho thấy các quá trình lão hóa khác
nhau giữa lớp mỡ nông và mỡ sâu của khuôn
mặt. Ở lớp mỡ nông, hiện tượng chảy xệ xảy ra
do trọng lực. Còn đối với mỡ sâu, hiện tượng
dịch chuyển và teo mỡ diễn ra do những thay
đổi bất cân xứng về thể tích các khoang mỡ.
Hiện tường chùng xuống của mô mỡ xuất hiện
như cằm xị hoặc nếp gấp mũi môi sâu hơn do
lớp mỡ nông ở cằm và má chùng xuống. Hiện
tượng dịch chuyển và teo mỡ làm mà bị hóp
và bên trong (Hình 1.57).
Trong các loại mô liên kết xơ thì mô liên kết
xơ dày có mật độ cao và giữ chắc cơ mặt
được gọi là dây chằng giữ lại. Hệ thống cơ mặt
là một lớp mỏng nằm giữa lớp mỡ nông và mỡ
sâu của khuôn mặt. Mô liên kết xơ bị mất tính
đàn hồi khi các protein như collagen và elastin
bị thoái hóa. Sau đó, độ dày của da giảm đi và
các cấu trúc màng như vách ngăn và lớp SMAS
sẽ dịch chuyển xuống dưới.
Tuy nhiên, dây chằng giữa lại là hai mặt của
quá trình lão hóa. Dây chằng giữ lại khiến cho
nếp nhăn có vẻ sâu hơn ở xung quanh ranh giới
giữa các khoang mỡ. Điều này là do dây chằng
giữ lại có chức năng chống lại hiện tượng chảy
xệ ở các mô khác. Mặt khác, khi quá trình lão
hóa diễn ra và thậm chí khi dây chằng giữ lại
bị mất tính đàn hồi, hiện tượng mỡ nhô ra và
chảy xệ do trọng lực sẽ càng được đẩy nhanh
thêm. Một ví dụ cho trường hợp thứ nhất là
rãnh nước mất gây ra do dây chằng giữa lại cơ
vòng và ví dụ cho trường hợp thứ hai là rãnh
mi dưới-gò má và bọng ở mí mắt dưới gây ra
do nhô mỡ vách ngăn.
Cơ mặt sẽ bị lão hóa vĩnh viễn nếu chính
các cơ này bị giảm tính đàn hồi và do chuyển
động lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian dài.
Một ví dụ điển hình về giảm tính đàn hồi của cơ
là hiện tượng cổ bị biến dạng như cổ gà tây do
cơ bám da cổ trở nên lỏng lẻo. Các ví dụ về cơ
bám hoặc dính đi kèm với quá trình lão hóa là
a
b
c
Hình. 1.55 Quá trình lão hóa khuôn mặt ở độ tuổi 30 ( a ), 50 ( b ), và 70 ( c )
1.10 Giải phẫu quá trình lão hóa

50
những nếp nhăn sâu trên da, ví dụ như nếp
nhăn ngang trán, vết chân chim, và nếp nhăn
ngang ở môi trên.
1.10.2 Những thay đổi phức tạp về
ngoại hình khuôn mặt khi bị
lão hóa
Quá trình lão hóa của vùng quanh ổ mắt tiến
triển với một quy trình lão hóa phức tạp của
xương ổ mắt, dây chằng giữ lại cơ vòng, lớp
mỡ nông và mỡ sâu, và cơ vòng mi. Khi còn trẻ
rãnh nước mắt xuất hiện do dây chằng giữ lại
cơ vòng nằm ở phía trong của ổ mắt. Theo tuổi
tác lớp mỡ vách ngăn trên dây chằng giữ lại cơ
vòng trải qua quá trình nhô ra. Sau đó, rãnh
nước mắt sâu hơn, các đường biên được kết
nới và hình thành rãnh mí dưới-má. Sự chuyển
động lặp đi lặp lại của cơ vòng mi ở trạng thái
này hình thành vết chân chim trên gờ ở mắt
ngoài. Khi lão hóa tiếp tục tiển triển, gờ ổ mắt
bị hấp thụ và khả năng chịu lực, độ co giản của
ORL bị giảm. Do đó, bọng ở mí mắt xuất hiện do
sự nhô ra của mỡ vách ngăn (Hình 4.2).
Quá trình lão hóa của vùng quanh miệng tiến
triển với một quy trình lão hóa phức tạp của hàm
trên và hàm dưới, dây chằng hàm dưới, lớp mỡ
nông và mỡ sâu, và cơ quanh miệng. Khi còn trẻ,
nếp gấp mũi môi xuất hiện ở ranh giới giữa môi
trên và các khoang mỡ gò má nông. Khi cơ thể giá
đi, nếp gấp mũi môi sâu hơn do mỡ gò má nông
trên nếp gấp mũi môi chùng xuống và má hóp
vào. Những người có DAO hoạt động tích cực có
thể hình thành
a
b
c
Hình. 1.56 Mô hình tiêu xương của khuôn mặt khi bị lão hóa ((a) nhìn chính diện, (b) nhìn ngang, (c) nhìn chéo)
Hình. 1.57 Những thay đổi khi lão hóa của mô mềm
trên khuôn mặt. Vùng màu nâu chỉ lượng thể tích mất
đi rõ rệt theo tuổi tác. Vùng màu tím chỉ sự nhô ra và
võng xuống của các mô mỡ
1 Giải phẫu chung Mặt và Cổ

51
nếp gấp môi hàm ở ranh giới trong của DAO.
Nếp gấp môi hàm có thể kết nối với nếp gấp mũi
môi. Khi lão hóa tiến triển, mỡ má nông bắt đầu
chùng xuống và một hố xuất hiện ở giữa cằm do
dây chằng hàm dưới giữ mỡ má. Nếu độ co dãn
của dây chằng hàm dưới giảm và sự hấp thụ
hàm dưới giảm nhanh sức nâng đỡ, việc xị cằm
có thể diễn ra mạnh hơn. Khi già, không chỉ hàm
dưới và hàm trên bị hấp thụ, mà cả xương ổ răng
cũng bị hấp thụ mạnh. Do sự hấp thụ hàm trên
xảy ra nhanh hơn hàm dưới, cằm sẽ có vẻ nhô ra.
Do răng và xương ổ răng bị mất và không còn ở
đó để định vị cơ quanh miệng, cơ quanh miệng
và môi sẽ co lại và các nếp nhăn nông xuất hiện
ở vùng quanh miệng
Tài liệu đọc thêm
Các đặc tính nhân học hình thể
ở người châu Á
1. Choi BY, Lee KS, Han SH, Park DK, Lim NH, Koh
KS, Kim HJ, Kang HS. Group analysis using the
metric measurements of Korean skulls. Korean J
Phys Anthropol. 2001;14:207–15.
2. Chung MS, Kim HJ, Kang HS, Chung IH. Locational
relationship of the supraorbital notch or foramen and
infraorbital and mental foramina in Koreans. Acta
Anat. 1995;154:162–6.
3. Ha RY, Nojima K, Adams Jr WP, Brown SA. Analysis
of facial skin thickness: defining the relative thickness
index. Plast Reconstr Surg. 2005;115:1769–73.
4. Han SH, Hwang YI, Lee KH, Koh KS, Choi BY, Lee
HY, Sir WS, Chung MS, Kim HJ, Kim DW, Kang
HS. Craniometric study in modern Korean adults.
Korean J Phys Anthropol. 1995;8:205–13.
5. Hu KS, Yang SJ, Kwak HH, Park HD, Youn KH, Jung
HS, Kim HJ. Location of the modiolous and the mor-
phologic variations of the risorius and zygomaticus
major muscle related to the facial expression in
Koreans. Korean J Phys Anthropol. 2005;18:1–11.
6. Hwang YI, Lee KY, Choi BY, Lee KS, Sir WS, Kim
HJ, Koh KS, Han SH, Chung MS, Kim H. Study on
the Korean adult cranial capacity. J Korean Med Sci.
1995;10:239–42.
7. Kim HJ, Paik DJ, Choi BY, Chung MS, Han SH, Hwang
YI, Sohn HJ, Chung RH, Koh KS. Measurements of
the zygomatic bones and morphology of the zygo-
maticofacial and zygomaticotemporal foramina in
Korean. Korean J Phys Anthropol. 1997;10:225–34.
8. Kim HJ, Kim KD, Choi JH, Hu KS, Oh HJ, Kang MK,
Hwang YI. Differences in the metric dimensions of
craniofacial structures with aging in Korean males and
females. Korean J Phys Anthropol. 1998;11:197–212.
9. Kim HJ, Lee SI, Chung IH. The morphology of the
mental foramen in Korean adult mandibles. Korean
J Anat. 1995;28:67–74.
10. Kim HS, Oh JH, Choi DY, Lee JG, Choi JH, Hu KS,
Kim HJ. Three-dimensional courses of zygomaticofa-
cial and zygomaticotemporal canals using Micro-CT
in Korean. J Craniofac Surg. 2013;24:1565–8.
11. Kim SH, Kim NY, Lee SH, Choi HG, Shin DH, Uhm
KI, Lee JY, Song WC, Koh KS. Anthropometric
analysis of the mouth in Koreans. J Korean Soc Plast
Reconstr Surg. 2008;35:139–46.
12. Kim SH, Whang E, Choi HG, Shin DH, Uhm KI,
Chung H, Song WC, Koh KS. Analysis of the midface,
focusing on the nose: an anthropometric study in
young Koreans. J Craniofac Surg. 2010;21: 1941–4.
13. Kim YS, Chung MS, Park DK, Song WC, Koh KS.
Asymmetric study on the Korean skull using bilateral
measurements. Korean J Phys Anthropol. 2000;13:
271–9.
14. Koh KS, Han SH, Song WC, Shon HJ, Paik DJ, Kim
HJ, Choi BY. Secular changes of cephalic index in
Korean adults. Korean J Phys Anthropol. 2001;14:
177–85.
15. Koh KS, Hwang YI, Sohn HJ, Han SH, Paik DJ, Kim
HJ, Choi BY, Lee HY, Chung MS. Re-evaluation of
the orbital dimensions in modern Korean adult skulls.
Korean J Phys Anthropol. 1995;8:195–204.
16. Koh KS, Shon HJ, Rhee EK, Park SJ, Kim HJ, Han
SH, Chung RH. Anthropological study on the facial
flatness of Korean from the historic to the modern
period. Korean J phys Anthropol. 1999;12:211–21.
17. Koh KS, Song WC, Shon HJ, Kim HJ, Park DK,
Han SH. The asymmetry of the nonmetric traits of
Korean adult skulls. Korean J Phys Anthrop. 2000;13:
253–61.
18. Kwak HH, Park HD, Youn KH, Hu KS, Koh KS, Han
SH, Kim HJ. Branching patterns of the facial nerve in
Korean. Korean J Phys Anthropol. 2003;16:66–74.
19. Rho NK, Chang YY, Chao YY, Furuyama N,
Huang P, Kerscher M, Kim HJ, Park JY, Peng P,
Rummaneethorn P, Rzany B, Sundaram H, Wong CH,
Yang Y, Prasetyo AD. Consensus recommendations
for optimal augmentation of the asian face with hyal-
uronic acid and calcium hydroxylapatite fillers. Plast
Reconstr Surg. 2015;136(5):940–56.
20. Song WC, Kim SH, Paik DJ, Han SH, Hu KS, Kim
HJ, Koh KS. Location of the infra-orbital and mental
foramen with reference to the soft tissue landmarks.
Plast Reconstr Surg. 2007;120:1343–7.
21. Song WC, Kim SJ, Kim SH, Hu KS, Kim HJ, Koh
KS. Asymmetry of the palpebral fissure and upper
eyelid crease in Koreans. J Plast Reconstr Aesthet
Surg. 2007;60:251–5.
22. Song WC, Park SH, Koh KS. Metric and non-metric
characteristics of Korean eyes using standardized
photographs.
Korean
J
Phys
Anthropol.
2002;15:95–107.
Tài liệu đọc thêm

52
23. Yang HM, Hu KS, Kim HJ. Nervous communication
and facial expression muscles. Korean J Phys
Anthropol. 2013;26:1–12.
24. Youn KH, Kim YC, Hu KS, Song WC, Kim HJ, Koh
KS. An art anatomical study of the facial profile of
Korean. Korean J Phys Anthropol. 2002;15:251–62.
Cơ mặt và cổ
25. Bae JH, Choi DY, Lee JG, Tansatit T, Kim HJ. The
risorius muscle: anatomic considerations with reference
to botulinum neurotoxin injection for masseteric
hypertrophy. Dermatol Surg. 2014;40(12): 1334–9.
26. Bae JH, Lee JH, Youn KH, Hur MS, Hu KS, Tansatit
T, Kim HJ. Surgical consideration of the anatomic ori-
gin of the risorius in relation to facial planes. Aesthet
Surg J. 2014;34:NP43–49.
27. Choi DY, Kim JS, Youn KH, Hur MS, Kim JS, Hu KS,
Kim HJ. Clinical anatomic considerations of the
zygomaticus minor muscle based on the morphology
and insertion pattern. Dermatol Surg. 2014;40(8):
858–63.
28. Choi YJ, Kim JS, Gil YC, Phetudom T, Kim HJ,
Tansatit T, Hu KS. Anatomic considerations regard-
ing the location and boundary of the depressor anguli
oris muscle with reference to botulinum toxin injec-
tion. Plast Reconstr Surg. 2014;134(5):917–21.
29. Hu KS, Jin GC, Youn KH, Kwak HH, Koh KS,
Fontaine C, Kim HJ. An anatomic study of the bifid
zygomaticus major muscle. J Craniofac Surg.
2008;19(2):534–5.
30. Hu KS, Kim ST, Hur MS, Park JH, Song WC, Koh
KS, Kim HJ. Topography of the masseter muscle in
relation to treatment with botulinum toxin type
A. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2010;110(2):167–71.
31. Hur MS, Hu KS, Cho JY, Kwak HH, Song WC, Koh
KS, Lorente M, Kim HJ. Topography and location of
the depressor anguli oris muscle with a reference to the
mental foramen. Surg Radiol Anat. 2008;30(5): 403–7.
32. Hur MS, Hu KS, Kwak HH, Lee KS, Kim HJ. Inferior
bundle (fourth band) of the buccinators and the
incisivus labii inferioris muscle. J Craniofac Surg.
2011;22(1):289–92.
33. Hur MS, Hu KS, Park JT, Youn KH, Kim HJ. New
anatomical insight of the levator labii superioris
alaeque nasi and the transverse part of the nasalis.
Surg Radiol Anat. 2010;32(8):753–6.
34. Hur MS, Hu KS, Youn KH, Song WC, Abe S,
Kim HJ. New Anatomical profile of the nasal muscu-
lature: dilator naris vestibularis, dilator naris anterior,
and alar part of the nasalis. Clin Anat. 2011;
24(2):162–7.
35. Hur MS, Kim HJ, Choi BY, Hu KS, Kim HJ, Lee
KS. Morphology of the mentalis muscle and its
relationship with the orbicularis oris and incisivus
labii inferioris muscles. J Craniofac Surg. 2013;24(2):
602–4.
36. Hur MS, Youn KH, Hu KS, Song WC, Koh KS,
Fontaine C, Kim HJ. New anatomic considerations on
the levator labii superioris related with the nasal ala.
J Craniofac Surg. 2010;21(1):258–60.
37. Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS,
Baik HS, Kim ST, Kim HJ, Lee KJ. Surface anatomy
of the lip elevator muscles for the treatment of gummy
smile using botulinum toxin. Angle Orthod. 2009;
79(1):70–7.
38. Kim HJ, Hu KS, Kang MK, Hwang K, Chung
IH. Decussation patterns of the platysma in Koreans.
Br J Plast Surg. 2001;54(5):400–2.
39. Kim HS, Pae C, Bae JH, Hu KS, Chang BM, Tansatit
T, Kim HJ. An anatomical study of the risorius in
Asians and its insertion at the modiolus. Surg Radiol
Anat. 2014;37(2):147–51.
40. Lee JY, Kim JN, Kim SH, Choi HG, Hu KS, Kim HJ,
Song WC, Koh KS. Anatomical verification and
designation of the superficial layer of the temporalis
muscle. Clin Anat. 2012;25(2):176–81.
41. Lee JY, Kim JN, Yoo JY, Hu KS, Kim HJ, Song WC,
Koh KS. Topographic anatomy of the masseter mus-
cle focusing on the tendinous digitation. Clin Anat.
2012;25(7):889–92.
42. Park JT, Youn KH, Hu KS. Kim HJ: medial muscular
band of the orbicularis oculi muscle. J Craniofac Surg.
2012;23(1):195–7.
43. Park JT, Youn KH, Hur MS, Hu KS, Kim HJ,
Kim HJ. Malaris muscle, the lateral muscular band of
orbicularis oculi muscle. J Craniofac Surg. 2011;22(2):
659–62.
44. Shim KS, Hu KS, Kwak HH, Youn KH, Koh KS,
Fontaine C, Kim HJ. An anatomy of the insertion of
the zygomaticus major muscle in human focused on
the muscle arrangement at the mouth corner. Plast
Reconstr Surg. 2008;121(2):466–73.
45. Yang HM, Kim HJ. Anatomical study of the corruga-
tor supercilii muscle and its clinical implication with
botulinum toxin A injection. Surg Radiol Anat.
2013;35(9):817–21.
46. Youn KH, Park JT, Park DS, Koh KS, Kim HJ, Paik
DJ. Morphology of the zygomaticus minor and its
relationship with the orbicularis oculi muscle.
J Craniofac Surg. 2012;23(2):546–8.
47. Yu SK, Lee MH, Kim HS, Park JT, Kim HJ, Kim
HJ. Histomorphologic approach for the modiolus with
reference to reconstructive and aesthetic surgery.
J Craniofac Surg. 2013;24(4):1414–7.
Mạch máu ở Mặt và Cổ
48. Jung DH, Kim HJ, Koh KS, Oh CS, Kim KS, Yoon
JH, Chung IH. Arterial supply of the nasal tip in
Asians. Laryngoscope. 2000;110(2):308–11.
49. Jung W, Youn KH, Won SY, Park JT, Hu KS, Kim
HJ. Clinical implications of the middle temporal vein
with regard to temporal fossa augmentation. Dermatol
Surg. 2014;40(6):618–23.
1 Giải phẫu chung Mặt và cổ

53
50. Kim YS, Choi DY, Gil YC, Hu KS, Tansatit T, Kim
HJ. The anatomical origin and course of the angular
artery regarding its clinical implications. Dermatol
Surg. 2014;40(10):1070–6.
51. Koh KS, KIM HJ, Oh CS, Chung IH. Branching pat-
terns and symmetry of the course of the facial artery
in Koreans. Int J Oral Max Surg. 2003;32(4):
414–8.
52. Kwak HH, Hu KS, Youn KH, Jin KH, Shim KS,
Fontaine C, Kim HJ. Topographic relationship between
the muscle bands of the zygomaticus major muscle and
the facial artery. Surg Radiol Anat. 2006;28(5):477–80.
53. Kwak HH, Jo JB, Hu KS, Oh CS, Koh KS, Chung IH,
Kim HJ. Topography of the third portion of the maxil-
lary artery via the transantral approach in Asians.
J Craniofac Surg. 2010;21(4):1284–9.
54. Lee HJ, Kang IW, Won SY, Lee JG, Hu KS, Tansatit
T, Kim HJ. Description of a novel anatomical venous
structure in the nasoglabellar area. J Craniofac Surg.
2014;25(2):633–5.
55. Lee JG, Yang HM, Choi YJ, Favero V, Kim YS, Hu
KS, Kim HJ. Facial arterial depth and layered rela-
tionship with facial musculatures. Plast Reconstr
Surg. 2015;135:437–44.
56. Lee JG, Yang HM, Hu KS, Lee YI, Lee HJ, Choi YJ,
Kim HJ. Frontal branch of the superficial temporal
artery: anatomical study and clinical implications
regarding injectable treatments. Surg Radiol Anat.
2015;37(1):61–8.
57. Lee SH, Gil YC, Choi YJ, Tansatit T, Kim HJ, Hu KS.
Topographic anatomy of superior labial artery for dermal
filler injection. Plast Reconstr Surg. 2015;135:445–50.
58. Lee SH, Lee M, Kim HJ. Anatomy-based image-
processing analysis for the running pattern of the peri-
oral artery for minimally invasive surgery. Br J Oral
Max Surg. 2014;52(8):688–92.
59. Lee SH, Lee HJ, Kim YS, Kim HJ, Hu KS. What’s
difference between the inferior labial artery and hori-
zontal labiomental artery? Surg Radiol Anat. 2015;
37(8):947–53.
60. Lee YI, Yang HM, Pyeon HJ, Lee HK, Kim HJ.
Anatomical and histological study of the arterial
distribution in the columellar area, and the clinical
implications. Surg Radiol Anat. 2014;36(7):669–74.
61. Park KH, Kim YK, Woo SJ, Kang SW, Lee WK, Choi
KS, Kwak HW, Yoon IH, Huh K, Kim JW. Iatrogenic
occlusion of the ophthalmic artery after cosmetic facial
filler injections: a national survey by the Korean Retina
Society. JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):714–23.
62. Yang HM, Lee JG, Hu KS, Gil YC, Choi YJ, Lee HK,
Kim HJ. New anatomical insights of the course and
branching patterns of the facial artery: clinical impli-
cations regarding injectable treatments to the nasola-
bial fold and nasojugal groove. Plast Reconstr Surg.
2014;133(5):1077–82.
63. Yang HM, Lee YI, Lee JG, Choi YJ, Lee HJ, Lee SH,
Hu KS, Kim HJ. Topography of superficial arteries on
the face. J Phys Anthropol. 2013;26:131–40.
64. Yang HM, Jung W, Won SY, Youn KH, Hu KS, Kim
HJ. Anatomical study of medial zygomaticotemporal
vein and its clinical implication regarding the injectable
treatments. Surg Radiol Anat. 2014;37(2):175–80.
Các dây thần kinh ngoại biên
của Mặt và cổ
65. Hu KS, Kwak HH, Song WC, Kang HJ, Kim HC,
Fontaine C, Kim HJ. Branching patterns of the infra-
orbital nerve and topography within the infraorbital
space. J Craniofac Surg. 2006;17(6):1111–5.
66. Hu KS, Kwak J, Koh KS, Abe S, Fontaine C, Kim
HJ. Topographic distribution area of the infraorbital
nerve. Surg Radiol Anat. 2007;29(5):383–8.
67. Hu KS, Yun HS, Hur MS, Kwon HJ, Abe S, Kim
HJ. Branching patterns and intraosseous course of the
mental nerve. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(11):
2288–94.
68. Kim DH, Hong HS, Won SY, Kim HJ, Hu KS, Choi
JH, Kim HJ. Intramuscular nerve distribution of the
masseter muscle for botulinum toxin injection.
J Craniofac Surg. 2010;21(2):588–91.
69. Kim HJ, Koh KS, Oh CS, Hu KS, Kang JW, Chung
IH. Emerging patterns of the cervical cutaneous
nerves in Asians. Int J Oral Max Surg. 2002;31(1):
53–6.
70. Kwak HH, Ko SJ, Jung HS, Park HD, Chung IH, Kim
HJ. Topographic anatomy of the deep temporal
nerves, with references to the superior head of lateral
pterygoid. Surg Radiol Anat. 2003;25(5–6):393–9.
71. Kwak HH, Park HD, Youn KH, Hu KS, Koh KS, Han
SH, Kim HJ. Branching patterns of the facial nerve
and its communication with the auriculotemporal
nerve. Surg Radiol Anat. 2004;26(6):494–500.
72. Lee HJ, Choi KS, Won SY, Prawit A, Hu KS, Kim ST,
Tanvaa T, Kim HJ. Topographic relationship between
the supratrochlear nerve and corrugator supercilii
muscle for the botulinum toxin injections in chronic
migraine. Toxins (Basel). 2015;7:2629–38.
73. Won SY, Kim DH, Yang HM, Park JT, Kwak HH, Hu
KS, Kim HJ. Clinical and anatomical approach using
Sihler’s staining technique (whole mount nerve stain).
Anat Cell Biol. 2011;44(1):1–7.
74. Won SY, Yang HM, Woo HS, Chang KY, Youn KH,
Kim HJ, Hu KS. Neuroanastomosis and the
innervation territory of the mental nerve. Clin
Anat. 2014;27(4):598–602.
75. Yang HM, Won SY, Kim HJ, Hu KS. Sihler staining
study of anastomosis between the facial and trigemi-
nal nerves in the ocular area and its clinical
implications. Muscle Nerve. 2013;48(4):545–50.
76. Yang HM, Won SY, Kim HJ, Hu KS. Sihler’s staining
study of the infraorbital nerve and its clinical
complication. J Craniofac Surg. 2014;25(6):2209–13.
77. Yang HM, Won SY, Lee JG, Han SH, Kim HJ, Hu
KS. Sihler-stain study of buccal nerve distribution and
its clinical implications. Oral Surg Oral Med O.
2012;113(3):334–9.
Tài liệu đọc thêm

55
© Springer Science+Business Media Singapore 2016
H.-J. Kim et al., Clinical Anatomy of the Face for Filler and Botulinum Toxin Injection,
DOI 10.1007/978-981-10-0240-3_2
Giải phẫu lâm sàng để tiêm
Toxin Botulinum



2
Kyle K. Seo, MD, PhD & Hee-Jin Kim, DDS, PhD (Illustrated by Kwan-Hyun Youn)

56
2.1
Giới thiệu
2.1.1
Chỉ định hiệu quả so với không
hiệu quả của Toxin Botulinum
đối với Điều trị nếp nhăn
Một nếp nhăn, hoặc nếp nhăn da, được phân
loại thành tình trạng động và tĩnh. Các nếp
nhăn tĩnh có thể được phân chia tiếp thành
các nếp nhăn nông hoặc các đường rãnh/rãnh
sâu. Các nếp nhăn động có thể được nhìn thấy
ở khu vực giữa hai đầu lông mày khi cau mày
hoặc xung quanh khu vực quanh ổ mắt khi
mỉm cười. Các rãnh giữa hai đầu lông mày và
nếp gấp mũi môi là những trường hợp điển
hình của những đường rãnh sâu. Quá trình
hình thành nếp nhăn bắt đầu từ các nếp nhăn
động, và sau đó các nếp nhăn động trở thành
các đường cố định và nông. Với tuổi tác, các
đường nông chuyển đổi thành các đường rãnh
sâu kèm theo sự mất dần mô mềm.
Mặc dù Toxin Botulinum thường được
đa số người coi là cơ sở chính của điều trị
nếp nhăn, nhưng nó không thể được áp
dụng cho việc điều trị tất cả các nếp nhăn.
Chỉ định chính của Toxin botulinum trong
điều trị nếp nhăn là các nếp nhăn động như
nếp nhăn trán, nếp nhăn cau mày, nếp nhăn
quanh ổ mắt, nếp nhăn trên sống mũi, nếp
nhăn nông trên môi, và nếp nhăn ngang cổ
bằng cách làm liệt các cơ mặt tương ứng
nằm bên dưới. Tuy nhiên, Botulinum Toxin
không hiệu quả trong điều trị các đường
rãnh. Do đó, tiêm chất làm đầy được khuyến
nghị cho việc điều trị các đường rãnh, bao
gồm nếp gấp mũi môi, rãnh môi hàm, và nếp
nhăn cau mày .
Một số nếp nhăn tĩnh, chẳng hạn như các
nếp nhăn ngang cổ và nếp nhăn cổ tay, không
thích hợp để điều trị bằng Toxin botulinum
bởi chúng là những nếp nhăn bẩm sinh từ khi
sinh ra. Mặt khác, các nếp nhăn nông, kết quả
từ sự co lại thường xuyên của các cơ mặt tương
ứng nằm ở bên dưới, có thể được cải thiện với
việc tiêm Toxin Botulinum ở một mức độ nhất
định
Các khu vực tiêu biểu mà việc điều trị Toxin
có thể mang lại sự cải thiện các nếp nhăn nông
bao gồm trán, vùng giữa hai đầu lông mày và
khu vực bên khóe mắt. Cơ chế cải thiện lớp
nhăn nông của Toxin botulinum có thể được
lập giả thuyết bằng nhiều cách khác nhau.
Thứ nhất, nó có thể làm suy yếu trương lực cơ
của các cơ mặt nằm ở bên dưới gắn trực tiếp
vào da. Kết quả là, các nếp nhăn nông khi nghỉ
ngơi dường như được cải thiện. Thứ hai, sự tê
liệt của các cơ mặt tương ứng gắn liền với lớp
hạ bì dẫn đến suy giảm bạch huyết, và sau đó
chứng phù da ở da có thể xảy ra. Hậu quả có
thể cải thiện các nếp nhăn nông và các lỗ chân
lông trên khuôn mặt.
Toxin Botulinum không có hiệu quả đối với
một số loại nếp nhăn động. Ví dụ tiêu biểu là
các nếp nhăn dưới ổ mắt và các nếp nhăn gò
má do cơ nâng góc miệng tạo ra khi mỉm cười.
Cũng cần tránh tiêm Toxin botulinum ở khu
vực má và nếp gấp mũi môi nơi các nếp nhăn
động trở nên sâu hơn khi thể hiện biểu cảm
trên khuôn mặt. Nếu Toxin Botulinum được
tiêm vào các cơ nâng góc miệng như cơ gò má
lớn, nụ cười khó khăn và bất đối xứng có thể
xảy ra. Loại nếp nhăn động này chỉ có thể được
cải thiện bằng việc tiêm nội bì nhiều lần với
chất làm đầy bằng axit hyalutonic (Hình 2.1).
2.1.2
Tái cân bằng Botulinum
Chuyển động lặp lại đi lại của cơ mặt là một
trong những yếu tố góp phần làm xuất hiện
các nếp nhăn trên khuôn mặt. Trái ngược
với các cơ xương có mạc cơ, các cơ biểu cảm
khuôn mặt không bị ngăn cách bởi lớp mạc.
Ngoài ra, các sợi cơ được gắn trực tiếp vào
hạ bì; mỗi sợi cơ được kết hợp với nhau một
cách phức tạp và chạy tiếp lên lớp SMAS
2 Giải phẫu lâm sàng để tiêm Toxin Botulinum

57
Hiệu quả
Không hiệu quả
Nếp nhăn ngang trán
Nếp nhăn cau mày
Vết chân chim
Nếp nhăn dọc dưới ổ mắt quanh khóe mắt trong
Phì đại cơ cắn
Cằm đá cuội
Nếp nhăn ngang dưới ổ mắt
Nếp nhăn gò má
Nếp gấp mũi môi
Nếp nhăn biểu cảm quanh miệng ở má
Nếp nhăn ngang cổ
Nếp nhăn hai bên cánh mũi
Chuỗi nếp nhăn ở môi
Nếp nhăn ngang cổ
Hình. 2.1 Chỉ định hiệu quả của Toxin botulinum đối với điều trị nếp nhăn
2.1 Giới thiệu

58
(lớp cân cơ nông). Vì vậy, các cơ biểu cảm trên
khuôn mặt duy trì sự cần bằng của hoạt động
giữa các cơ về hai bên, phía trên và phía dưới.
Ở nhưng bệnh nhân bị đột quỵ tim mạch, khi
một bên cơ mặt bị tê liệt, các cơ không bị tê
liệt ở vị trí đối diện sẽ di chuyển tích cực
hơn, và điều này dẫn đến sự méo dạng đặc
trưng đối với bệnh nhân. Tương tự như vậy,
một số thay đổi nhẹ về biểu cảm khuôn mặt
do sự mất cân bằng giữa các cơ mặt có thể
xảy ra từ chất độc botulinum. Các cơ mặt đối
diện di chuyển tích cực hơn so với bên bị tê
liệt bời Toxin Botulinum. Hiện tượng này có
thể được gọi là “sự tái cân bằng botulinum”
(Hình 2.2).
Các cơ biểu cảm khuôn mặt được phân loại
thành hai nhóm: nhóm cơ nâng và nhóm cơ hạ
(Bảng 2.1). Trong khi cơ trán là cơ nâng duy
nhất của nông mày thì cơ vòng mi, cơ mày, cơ
hạ mày, và cơ mảnh khảnh là các cơ hạ của
nông mày. Các cơ quanh miệng bao gồm năm
cơ nâng và ba cơ hạ. Các cơ nâng quanh miệng
là cơ gò má lớn (ZMj), cơ gò má nhỏ (Zmi), cơ
nâng cánh mũi môi trên (LLSAN), cơ nâng môi
trên (LLS), và cơ nâng góc miệng (LAO). Các
cơ hạ quanh miệng là cơ hạ môi dưới (DLI), cơ
hạ góc miệng (DAO), và cơ bám da cổ.
Toxin botulinum có thể được áp dụng hiệu
quả để nâng lông mày, góc miệng, và cằm xị
bằng tác dụng nâng của “Tái cân bằng
botulinum”. Sự tê liệt của các cơ hạ do Toxin
botulinum có thể dẫn đến nâng lông mày, góc
miệng, và cằm xin thông qua việc tăng hoạt
động của các cơ nâng. Đây là cơ chế của “tái
cân bằng botulinum”. Sự nâng lên của lông
mày bằng cách làm suy yếu các cơ hạ của
lông mày như cơ vòng mi, cơ mày và cơ mảnh
khảnh là trường hợp tiêu biểu cho sự “tái cân
bằng botulinum” (Hình 2.3). Sự nâng lên của
góc miệng cũng được thực hiện bằng cách làm
suy yếu các cơ hạ của góc miệng. Việc tiêm
Toxin botulinum lên các nếp nhăn ngang cổ có
nhiệm vụ làm hạ cằm xị cũng có thể cải thiện
tình trạng cằm bị võng xuống ở một mức độ
nào đó.
Mặt khác, tác dụng phụ không mong muốn
của sự tái cân bằng Botulinum bao gồm sự
hình thành nếp nhăn mới ở gần vùng tiêm. Ví
dụ, chỉ tiêm Toxin lên vùng khóe mắt ngoài sẽ
khiến cho các nếp nhăn dưới vùng khóe mắt
trong hiện rõ nét hơn. Các nếp nhăn hai bên
cánh mũi có thể bị nở to ra sau khi tiêm Toxin
vào vùng giữa hai đầu lông mày. Lông mày
samurai là một ví dụ khác về tác động bất lợi
của sự tái cân bằng botulinum khi Toxin không
được tiêm theo hướng bên vào trục đồng tử
trong trường hợp điều trị các nếp nhăn ngang
trán.
ction only on the lateral canthal area makes
the wrinkles below the medial canthal area
more pronounced. The bunny lines can be
exaggerated after toxin injection on the glabella
area. The samurai eyebrow is another
example of adverse effect of “botulinum rebal-
ancing” when the toxin is not injected laterally
to midpupillary line in case with treatment for
the horizontal forehead lines.
2.2
Điều trị nếp nhăn bằng
Botulinum
2.2.1
Vết chân chim (nếp nhăn ở
khóe mắt ngoài)
2.2.1.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
Cơ vòng mi chỉ cơ xung quanh mắt, chịu trách
nhiệm đóng mí mắt và bảo vệ nhãn cầu. Cơ
vòng mi (OOc) được chia theo các phần thành
phần ổ mắt và phần thuộc mí mắt.
2 Giải phẫu lâm sàng để tiêm Toxin Botulinum

59
Hình. 2.2 Giản đồ minh họa về khái niệm tái cân bằng
botulinum
Bảng2.1 Các nhóm cơ nâng và cơ hạ trên khuôn mặt
Cơ nâng
Cơ hạ
Lông mày
Cơ trán
Cơ vòng mi
Cơ mày
Cơ hạ mày
Cơ mảnh
khảnh
Đường
môi/
hàm
Cơ nâng cánh mũi
môi trên (LLSAN)
Cơ nâng môi trên
(LLS)
Cơ gò má nhỏ
Cơ nâng góc miện
(LAO)
Cơ gò má lớn
Cơ hạ môi dưới
(DLI), Cơ hạ góc
miện (DAO),
Cơ bám da cổ
Hình. 2.3 Tái cân bằng Botulinum
: Các vị trí tiêm Toxin botulinum
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

60
Phần thuộc mí mắt được chia nhỏ thành các
phần trước vách ổ mắt và phần trước bờ mi
(Hình 2.4). Phần ổ mắt bắt đầu từ cả hai gờ
trên ổ mắt và dưới ổ mắt và kéo đến gân khóe
mắt trong/ngoài, da, sợi cơ của cơ trán, cơ
mảnh khảnh, và cơ mày. Ở người châu Á, chiều
dài trung bình từ khóe mắt ngoài tới cạnh
bên của OOc là 3,1cm. Dải cơ ngoài và dải cơ
trong của OOc được quan sát chiếm lần lượt
54% và 64% (Hình 2.5).
Các sợi cơ của phần ổ mắt làm đóng chặt
mí mắt, hạ lông mày, và tạo ra vết chân chim
quanh khóe mắt ngoài khi cười. Các sợi cơ của
phần thuộc mí mắt bao gồm phần trước vách
ổ mắt và phần trước bờ mi. Các phần này
được đặt trong lớp nông của cả vách ổ mắt và
sụn mi. Phần thuộc mí mắt hoạt động theo vô
thức, đóng mi mắt khi nháy mắt và tạo ra các
nếp nhăn dọc ở khóe mắt trong.
Các sợi cơ được sắp xếp phức tạp tạo ra các
nếp nhăn khác nhau ở mỗi phần khi OOc bao
quanh vùng chu vi ổ mắt. Các nếp nhăn hình
thành theo chiều ngang ở khóe mắt nơi các sợi
cơ của OOc chạy dọc, tạo thành khoảng 30-600
ở gờ ngoài với mắt dưới, và hình thành theo
chiều dọc ở mí trên, nơi các sợi cơ này chạy
ngang (Hình 2.6).
2.2.1.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm (Hình 2.7)
Mốc tiêm đối với vết chân chim là 1.5-2 cm ở
bên khóe mắt ngoài. Đầu tiên, 2 U được tiêm
vào điểm này. 2 U được tiêm vào vị trí cách
điểm mốc 0,5cm vào bên trong và 1 cm lên
phía trên; 2 U được tiêm vào vị trí cách điểm
mốc 1cm vào bên trong và 2 cm lên phía trên;
và 1 U được tiêm vào vị trí cách điểm mốc
0,5cm vào bên trong và 1 cm xuống phía dưới.
Tổng là 6-8 U, một liều lượng thỏa đáng cho
mỗi bên. Không có lý do gì để tiêm ngoài 3cm
vào khóe mắt ngoài bởi chiều dài trung bình
từ khóe mắt ngoài tới cạnh bên của OOc là 3,1
cm ở người châu Á
Vết chân chim
Hình. 2.4 Vết chân chim
và mối quan hệ với các cơ
xung quanh
2 Giải phẫu lâm sàng để tiêm Toxin Botulinum

61
Vết chân chim
Cơ vòng mi
Hình. 2.6 Vết chân
chim và cơ nằm
dưới
Hình. 2.7 Các vị trí tiêm Toxin
botulinum cho vết chân chim
Cơ hạ mày
Dải cơ ngoài
Phần trước vách ổ mắt
Phần trước bờ mi
Phần thuộc ổ mắt
Dải cơ trong
Cơ vòng mi
Cơ trán
Hình. 2.5 Dải cơ trong và ngoài của cơ vòng mi
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

62
Mở rộng độ mở mắt
Việc tiêm BTA để mở rộng độ mở mắt có
thể loại bỏ chỗ phình trước bờ mi và hạ
thấp một chút gờ lông mi dưới để mở rộng
độ mở của mí mắt. Kỹ thuật mở rộng độ
mở mắt bằng cách tiêm Toxin vào mí mắt
dưới được báo cáo bởi Flynn và cộng sự.
Tiêm 2 U Toxin botulinum vào điểm ngay
dưới lông mi ở đường giữa đồng tử lần lượt
có thể làm cho mắt mở rộng hơn 0,5mm ở
trạng thái nghỉ ngơi và 1,3 mm trong khi
mỉm cười. Với một thủ thuật kết hợp của
việc điều trị nếp nhăn quanh ổ mắt bằng
botulinum, độ mở mắt có thể lần lượt được
làm rộng đến 1,8mm và 2,9mm.
Từ quan điểm của người Da trắng,
phương pháp điều trị này có thể giúp đôi
mắt của người châu Á trở nên to hơn.
Trên thực tế, phương pháp điều trị này
hấp dẫn đối với một số người Đông Nam
Á, những người coi đôi mắt hình hạt nhân
là đôi mắt đẹp. Tuy nhiên, điều quan trọng
là không áp phương pháp điều trị này với
người Đông Á, những người coi chỗ phình
trước bờ mi là một trong những đặc điểm
nổi bật của vẻ đẹp phái nữ. Chỗ phình cơ
trước bờ mi thường bị phóng to ra khi
cười do hoạt động của cơ vòng mi. Do đó,
nó được gọi là “bọng duyên” bởi người Á
Đông vì những người có chỗ phình cơ
bờ mi khi nghỉ ngơi trông ôn hòa và thân
thiện. Một lý do khác để giải thích sự phổ
biến của bọng duyên ở người Đông Á là
nó mang lại ảo giác quang học về một đôi
mắt lớn giống như phẫu thuật cắt hai mí
ở những người châu Á vốn có đôi mắt nhỏ
hơn. Do đó, các bác sĩ thậm chí còn tăng
cường bọng duyên bằng cách tiêm chất làm
đầy ở người châu Á. Trong bối cảnh như
vậy việc tiêm BTA để mở rộng độ mỡ mắt
cần được tránh ở người Đông Á (hình 2.8)
Hình. 2.8 Trước ( a ) và một tuần sau khi ( b ) tiêm
Toxin botulinum để mở rộng độ mở mắt
2.2.2
Nếp nhăn dưới ổ mắt
Nếp nhăn dưới ổ mắt được chia thành nếp nhăn
ngang dưới ổ mắt, nếp quạt trong và nếp quạt
ngoài. Nếp nhăn ngang dưới ổ mắt được tạo
ra bởi cơ gò má lớn, là cơ kéo mô mềm gò má
lên khi cười. Cơ gò má lớn còn làm nâng khóe
miệng. Chỉ cần cơ này co lại, Toxin không có
tác dụng. Tuy nhiên, khi “nếp quạt trong” hoặc
nếp nhăn ngang được hình thành bên dưới
khóe mắt trong bởi cơ vòng mi, Toxin
botulinum lại là một phương pháp điều trị phù
hợp cho những nếp nhăn động này (Hình 2.9).
Việc tiêm vào vùng da quanh mắt có thể tạo ra
hiện tượng “tái cân bằng Botulinum” nhằm loại
bỏ vết chân chim quanh mắt vì các cơ liên quan
đến biểu cảm trên khuôn mặt được kết nối với
nhau. Do hiện tượng tái cân bằng Botulinum,
sự co lên của cơ vòng mi bên dưới có thể dẫn
đến các đường ngang nằm dưới mắt, đặc biệt
là khu vực dưới vùng khóe mắt trong
2 Giải phẫu lâm sàng để tiêm Toxin Botulinum

63
Vì lý do này, 1-2 U được tiêm theo chiều dọc
vào các sợi cơ trên ranh giới giữa phần trước
vách ổ mắt của phần thuộc mí mắt và phần ổ
mắt, từ khóe mắt trong đến khóe mắt ngoài,
nhằm tránh hiện tượng tái cân bằng botulinum
khi tiêm vào các nếp nhăn ở khóe mắt ngoài
(Hình 2.9).
2.2.3
Nếp nhăn ngang trán
2.2.3.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu (Hình
2.10)
Cơ trán, là cơ hình thành các nếp nhăn ngang
trán, bắt nguồn từ lớp cân galea gần đường
khớp vành. Các sợi cơ này bện với các sợi cơ
của vòm lông mày, cơ mảnh khảnh, cơ cau
mày, và cơvòng mi.Cơ tránchạytheohướng
dưới-giữa.Phần giữa phía trên của cơ trán gắn
với lớp cân thấp hơn so với phần ngoài. Vì lý
do này, phần giữa phía trên của trán tạo thành
chứ V khoảng 3,5 cm phía trên vòm lông mày.
Do đó, cần thiết tiêm một lượng nhỏ Toxin,
hoặc không cần tiêm vào phần hình chữ V
2.2.3.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm (Hình 2.11)
Liều lượng phổ biến nhất cho cơ này là 6 U; tuy
nhiên, chỉ cần tiêm nửa liều khi xuất hiện sụp
mi mắt hoặc sa lông mày
2.2.4
Nếp nhăn cau mày
2.2.4.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu (Hình
2.12)
Nếp nhăn cau mày được tạo ra bởi ba cơ: cơ
trán, cơ mảnh khảnh và cơ mày (CSM). Các sợi
cơ trên giữa của cơ vòng mi, còn được gọi là
cơ hạ mày, bên vào với cơ trán và cơ mảnh
khảnh. CSM bắt nguồn từ mặt trên giữa của
bờ ổ mắt và chạy qua bên phía trên ở 30o để
gắn vào lớp hạ bì ở giữa lông mày. CSM làm
lông mày bị kéo xuống dưới và vào phần giữa,
tạo ra nếp nhăn dọc trên trán như khi cau
mày. CSM được tìm thấy bên dưới cơ trán vì
CSM bắt nguồn từ xương trán.
Cơ mảnh khảnh bắt nguồn từ xương mũi
và phần phía trên của sụn mũi bên. Các sợi cơ
của cơ mảnh khảnh chạy theo chiều dọc bằng
cách kết hợp với các sợi cơ của cơ trán, trong
đó có một số sợi gắn vào lớp da ở trên vùng
gốc mũi và giữa hai đầu lông mày. Cơ hạ mày,
phần giữa của cơ vòng mi, làm lông mày bị kéo
xuống dưới. Nếu tiêm Toxin botulinum vào cơ
này thì có thể khiến lông mày được nâng lên
trên. Các cơ của vùng giữa hai đầu lông mày
không tách rời mà trên thực tế chúng bện vào
với nhau, và chất độc sẽ khuếch tán đến vùng
cơ ngay bên dưới. Do đó, việc tiêm vào CSM có
thể làm tê liệt các cơ lân cận khác ở vùng giữa
hai đầu lông mày.
Hình. 2.9 Các vị trí
tiêm Toxin botulinum
cho nếp nhăn dưới ổ
mắt
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

64
Cơ trán
a
Cơ trán
Cân trên sọ
b
Hình. 2.10 Cơ trán trên vùng trán (a,b)
Hình. 2.11 Các vị trí tiêm
Toxin botulinum ở nếp nhăn
ngang trang
Lưu ý: Sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cao
phải loại bỏ nếp nhăn trán bằng Botulinum
1. Bệnh nhân ở cuối tuổi 40 trở lên
2. Bệnh nhân bị sụp mi mắt
3. Bệnh nhân nâng lông mày bằng cơ trán.

Bệnh nhân xuất hiện nhiều nếp nhăn trán
hơn khi mở mắt. Bệnh nhân gặp khó khăn
trong việc mở mắt khi vùng phía trên của lông
mày bị ép xuống
4. Bệnh nhân có mí mắt dày và sưng phồng
5. Nam giới mắt một mí
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

65
Giải phẫu lâm sàng của cơ mày ở người
Châu Á
Cơ mày của người Hàn Quốc xuất phát từ
16mm phía trên mặt phằng ngang giữa hai
khóe mắt (HL) và cách trung bình khoảng
4-14mm tính từ đường giữa và xen kẽ vào
cơ trán và lớp hạ bì ở 30mm phía trên so
với HL và 16-35mm từ đường giữa. Chiều
dài dọc tối đa của cơ mày của người Hàn
Quốc hơi ngắn hơn so với người Da trắng,
tương ứng lần lượt là 15mm và 21mm. Về
mặt hình thái học, cơ mày bao gồm hai bụng
khác biệt rõ ràng, bụng xiên (OB) và bụng
ngang (TB). OB xuất phát từ phía trên, trong
khi đó TB xuất phát từ mặt bên phía trên,
chạy theo chiều ngang
Có hai kiểu OB, kiểu dọc hẹp và kiểu tam
giác rộng (Hình 2.12). Bụng xiên có kiểu
dọc hẹp mở rộng lên phía trên và có hình
chữ nhật hẹp. Bụng cơ này chạy đến cơ
trán ở phần ổ mắt giữa phía trên, gần vùng
giữa hai đầu lông mày và nằm ở giữa một
phần ba bụng ngang (63%). Kiểu tam giác
rộng được quan sát dưới dạng một bụng
hình tam giác bao phủ một nữa ở giữa của
bụng ngang. Bụng xiên kiểu tam giác rộng
bao phủ một nửa ở giữa của bụng ngang
(37%) (Hình 2.13). Những người với OB
phát triển hơn được cho là có biểu hiện co
cơ lông mày nhiều hơn phía trên trục đồng
tử.
Bụng ngang
Bụng xiên
Cơ mày
Bụng ngang
Bụng xiên
Cơ mày
a
b
Hình. 2.12 Nếp nhăn cau mày và cơ mày tương ứng ( a , b )
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

66
2.2.4.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
tiêm
Khuyến cáo nên tiêm một mũi vào CSM sau khi
mũi kiêm tiêm tiếp xúc với xương trán và nhẹ
nhàng rút ra do CSM nằm sâu bên trong. Tiêm
3 U (4 U đối với nam giới) vào xung quanh
đường viền trên của bờ ổ mắt nằm ngay trên
khóe mắt trong, vùng tiêm của CSM. Tiêm 2U
vào điểm giữa của vùng tiêm cơ hạ mày và
điểm mũi (điểm giữa hai khóe mắt) để điều trị
cho cơ mảnh khảnh và cơ hạ mày ở
mỗi bên (dạng tiêu chuẩn dành cho người châu
Á (Hình 2.14a))
Ở người châu Á, kiểu bụng xiên (OB) dọc hẹp
của CSM được tìm thấy thường xuyên hơn 63%
so với 37% là kiểu tam giác rộng. Ngoài ra, độ
dài OB ngắn hơn so với của người Da trắng. Do
đó, việc chỉ tiêm Toxin vào phần giữa của CSM
như được mô tả trong dạng tiêu chuẩn dành
cho người châu Á sẽ là đủ cho người châu Á
so với dạng tiêu chuẩn cho người Da trắng
a
b
c
d
Hình. 2.13 Hai kiểu bụng xiên (OB) của cơ mày (a, c) kiểu dọc hẹp, (b,d) kiểu tam giác rộng. TB
bụng ngang, OB bụng xiên, OOc cơ vòng mi, FM cơ trán
2
a
b
3
2
4
Hình. 2.14 Các vị trí tiêm Toxin botulinum cho nếp nhăn cau mày (a) dạng tiêu chuẩn dành cho người châu Á,
(b) dạng nặng dành cho người Da trắng
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

67
mà bao gồm các vị trí tiêm ngay phía trên lông
mày ở trục đồng tử. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân
có biểu hiện chuyển động phía trên lông mày
ở trục đồng tử khi làm nếp nhăn cau mày,
cần tiêm 1 U vào da ở mỗi bên tại những vị
trí tiêm giống như phía trên lông mày ở trục
đồng tử, tương tự với trường hợp người Da
trắng (Hình 2.14b)
Sụp mi mắt (Hình. 2.15 )
Điều cần thận trọng nhất khi điều trị nếp
nhăn cau mày là sụp mí mắt. Triệu trứng
này xảy ra khi Toxin tiêm vào cơ mày lây
lan sang cơ nâng mi trên thông qua vách
ngăn ổ mắt, khiến cho cơ nâng mi trên bị
liệt một phần. Để ngăn ngừa triệu chứng
sụp mi mắt, hướng của kim tiêm đóng vai
trò rất quan trọng: mũi kim phải hướng lên
trên và sang bên dọc theo cơ này.
Tuy nhiên, nếu có xuất hiện triệu chứng
sụp mi mắt, khuyến cáo nên sử dụng thuốc
nhỏ mắt kích thích thần kinh giao cảm α
3-4 lần một ngày điều trị triệu chứng. Cơ
Muller, hoặc cơ mi, có tác dụng nâng mi
mắt, nằm giữa cơ nâng mi trên và kết mạc
mi mắt, hỗ trợ cho cơ nâng mi trên. Các
dây thần kinh giao cảm được phân bố
trong cơ Muller. Khi dùng thuốc nhỏ mắt
Iopidine 0,5%, loại kích thích thần kinh
giao cảm α , chất apraclonidine được hấp
thụ qua màng nhầy của mắt sẽ ngay lập tức
tác động đến cơ Muller, và mí mắt trên có
thể được nâng lên 1-2mm
Vách ổ mắt
Cơ nâng mi trên.
Cơ Muller (Cơ mi)
Kết mạc mi mắt
Cơ vòng mi
Sụn mi
Hình. 2.15 Mặt cắt đứng
dọc giữa của mí mắt trên
và nhãn cầu thể hiện mối
liên quan giữa cơ nâng mi
trên và cơ Muller (hoặc
cơ mi) liên quan đến triệu
chứng sụp mi mắt sau khi
tiêm Toxin Botulinum
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

68
Lời khuyên: Cách phòng ngừa Tuyệt đối Sụp
mi mắt
Để phòng ngừa sụp mi mắt, bác sĩ nên chú
ý đến các yếu tố như liều lượng Toxin
botulinum, nồng độ, hướng kim, vị trí và tốc
độ tiêm, ví trí của bác sĩ và bệnh nhân, và vị
trí của bàn tay.
1. Vị trí tiêm
Vị trí tiêm vô cùng quan trọng trong việc
phòng ngừa sụp mí mắt và càng nằm ở
trên tính từ ranh giới của gờ ổ mắt càng
tốt. Nơi mà cơ mày xuất phát nằm ngay
trên ranh giới trong trên của gờ ổ mắt.
Có khả năng là hàm lượng tiêm có thể
khuyến tán vào gờ ổ mắt nếu được tiêm
trực tiếp vào vị trí xuất phát của cơ mày,
do đó nên đặt kim tiêm hướng lên 1cm
so với ranh giới trong trên của gờ ổ mắt.
Toxin botulinum khuếch tán trong
khoảng 1cm, do đó, có thể tiêm hướng
lên một chút so với vị trí mà cơ mày xuất
hiện. Nhiều bác sĩ lâm sàng tiến hành
tiêm dựa trên lông mày, vì lông mày
thường nằm dọc theo ranh giới trên của
gờ ổ mắt. Tuy nhiên, nếu vị trí tiêm được
chọn dựa trên lông mày, có khả năng
xuất hiện chứng sụp mí mắt cao hơn ở
những bệnh nhân trên 50 tuổi bị chứng
sa lông mày, vì mũi tiêm có thể thấp hơn
ranh giới của gờ ổ mắt. Do đó, hãy kiểm
tra gờ ổ mắt bằng đầu ngón tay trước rồi
sau đó tiêm vuông góc với góc mắt trong
thay vì lông mày đối với các bệnh nhân
bị chứng sa lông mày.
2. Liều lượng
Nếu tiêm liều lớn, nó có thể lan xuống
dưới. Vì vậy, nồng độ nên được duy trì
ở 4 U/0,1mL, và một lần tiêm không
nên vượt quá 4U.
3. Hướng kim
Hướng kim nên hướng về mặt bên phía
trên để Toxin botulinum không khuếch
tán vào trong gờ ổ mắt ở một góc 30o từ
đường ngang lông mày và bề mặt da.
4. Tốc độ
Tiêm từ từ để tránh việc Toxin chảy
xuống mí mắt do áp suất trong khi tiêm,
ấn xuống và chặn dọc theo ranh giới
trong của gờ ổ mắt bằng bàn tay không
cầm ống tiêm. Kim phải được hướng lên
trên.
5. Vị trí đứng tiêm
Bác sĩ nên đứng bên trái hoặc bên phải
của bệnh nhân khi bệnh nhân đang ngồi,
đứng trước mặt bệnh nhân khi thực hiện
tiêm. Hướng kim nên chỉ về mặt bên
phía trên để không tiêm hướng vào mắt.
Do đó, khi tiêm cơ bên trái, hãy đứng
bên phải bệnh nhân, và khi tiêm cơ bên
phải, hãy đứng bên trái bệnh nhân.
6. Vị trí của bệnh nhân
Hồi đầu, bệnh nhân không nên nhằm
xuống trong 3-4 giờ sau khi tiến hành
thủ thuật xóa nếp cau mày. Điều này lần
đầu được bác sĩ Arnold Klein của Micheal
Jackson công khai ủng hộ vào năm 1999.
Tuy nhiên, ngày nay, không có những
hạn chế cụ thể liên quan đến vị trí của
bệnh nhân, vì một số người cho rằng
nằm xuống có thể ngăn không cho Toxin
lan rộng xuống dưới.
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

69
2.2.5
Nếp nhăn hai bên cánh mũi
(Hình. 2.16 )
2.2.5.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
Nếp nhăn hai bên cánh mũi là nếp nhăn ngang
xuất hiện trên mặt bên mũi và mặt sống mũi
khi mỉm cười và cau mày. Cơ mũi tạo nếp nhăn
ngang ở giữa sống mũi; tuy nhiên, cơ nâng cánh
mũi môi trên (LLSAN) và dải cơ trong bổ sung
của cơ vòng môi tạo ra nếp nhăn hai bên cánh
mũi, hình thành ở hai bên mũi. Dải cơ này được
quan sát thấy trong 66% người châu Á.
2.2.5.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm
2 U được tiêm vào ba vị trí: sống mũi và cả hai
bên (Hình 2.17). Theo đúng nghĩa, nếp nhăn
hai bên cánh mũi không thể được loại bỏ
hoàn toàn vì các sợi cơ của LLSAN không thể
bị tê liệt hoàn toàn.
a
Cơ mũi (Phần ngang)
Dải cơ trong của cơ
vòng môi.
Cơ nâng cánh mũi
môi trên.
Động mạch góc
b
Hình. 2.16 Nếp nhăn hai bên cánh mũi (a) và cơ nâng cánh mũi môi trên tạo ra nếp nhăn hai bên cánh mũi (b)
Hình. 2.17 Các vị trí tiêm Toxin botulinum đối với nếp
nhăn hai bên cánh mũi
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

70
2.2.6
Đầu mũi chúc xuống
2.2.6.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu (Hình
2.18a)
Những người có cơ mũi hoặc cơ hạ vách mũi
phát triển đầy đủ làm kéo đầu mũi xuống,
thường có đầu mũi rủ xuống. Tiêm Toxin có thể
hữu dụng trong việc làm những cơ này yếu đi
bằng cách cho phép cơ nâng đầu mũi lên một
chút. Nếu bệnh nhân có đầu mũi rủ xuống khi
mỉm cười thì tiêm vào LLSAN cũng như cơ hạ
vách mũi đều có hiệu quả
Cơ hạ vách mũi nằm sâu trên môi trên đi ra
từ hố răng cửa của hàm trên vào trèo vào phần
dịch chuyển được của vách mũi (Hình 2.18b).
Cơ hạ vách mũi làm hạ đầu mũi xuống khi bị
co cơ; do đó, đầu mũi có thể bị tẹt xuống, và lỗ
mũi có thể trở nên lớn hơn khi mỉm cười.
2.2.6.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
tiêm
4 U được tiêm vào gai mũi trước phía dưới trụ
giữa mũi và cánh mũi ở hai bên với tổng liệu
là 12 U. Ngoài ra, 2 U được tiêm vào LLSAN
Cơ mũi (phần ngang)
Cơ nâng cánh
mũi môi trên
Cơ hạ vách mũi
Cơ mũi (phần cánh mũi)
Cơ hạ cánh mũi
Cơ hạ vách mũi
a
b
Hình. 2.18 Các cơ của mũi (a) và cơ hạ vách mũi trên mẫu vật giải phẫu (b)
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

71
ở mỗi bên chỉ khi các bệnh nhân có đầu mũi
rủ xuống khi mỉm cười (Hình 2.19).
2.2.7
Cười hở lợi, hở lợi quá
mức
2.2.7.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
LLSAN, LLS, và Zmi xác định độ nâng môi xuất
hiện khi mỉm cười. Lợi lộ ra trong lúc mỉm
cười khi những cơ này hoạt động quá mức.
Trong những cơ này, LLSAN bắt nguồn từ
mỏm trán xương hàm trên và mỏm hàm trên
của xương trán. Sau đó cơ này chạy xuống
theo chiều dọc và chèn vào phần chính giữa
của cơ vòng môi, cánh mũi, và các mô da của
cánh mũi. Nó kéo phần giữa môi trên lên trên
và kéo cánh mũi lên trên và sang bên. Do đó,
nó tham gia vào việc hình thành phần trên
cùng ở giữa của nếp gấp mũi môi. Nó cũng kéo
đầu mũi xuống, còn được gọi là mũi rủ xuống
(Hình 2.20)
LLS bắt nguồn từ gờ ổ mắt của hàm trên và
chèn vào môi trên. Hầu hết các sợi cơ của nửa
giữa LLS cũng được gắn vào cánh mũi (90%).
Vì vậy, LLSAN và LLS không chỉ kéo phần giữa
môi trên lên mà còn kéo cánh mũi lên trên và
sang bên. Trong những cơ này, các cơ kéo môi
trên lên, LLS nằm sâu bên trong LLSAN nằm
trên giữa, và Zmi nằm ở bên. Ở người Hàn
Quốc, góc trung bình giữa đường giữa mặt và
mỗi vecto cơ là - 20o đối với LLSAN, 26o đối với
LLS, và 56o đối với Zmi. Ba cơ này cùng kéo về
bên cánh mũi và bện vào nhau ở môi trên.
2.2.7.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm
Nguyên tắc điều trị cười hở lợi sử dụng Toxin
làm yếu đi ba cơ nâng môi này. Nhưng nếu
LLS và Zmi đều yếu đi thì sự bất đối xứng hoặc
chùng môi trên có thể xuất hiện khi mỉm cười.
Cần làm tê liệt một vài trong số các LLSAN. 1-2
U được tiêm nông vào vị trí ngoài bờ trên của
cánh mũi (Hình 2.21a).
Mặt khác, kỹ thuật tiêm thay thế đối với
cười hở lợi có thể được sử dụng trong các
trường hợp nặng. Nên tiêm ở vị trí tiêm thích
hợp đối với Toxin tại điểm Yonsei, cách bên 1
cm (độ rộng 1 ngón tay) tính từ cánh mũi ở
trụ giữa mũi (Hình 2.21b). Mũi tiêm duy nhất
2,0 U phải được tiêm vào lớp cơ và nhắm đến
toàn bộ LLSAN, LLS, và ZMi.
2.2.8
Nếp gấp Mũi môi
2.2.8.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
Các phương pháp điều trị phổ biến nhất để sửa
nếp gấp mũi môi là chất làm đầy có thể tiêm
được, tuy nhiên, việc tiêm Toxin có thể cải thiện
nếp gấp mũi môi sâu khi mỉm cười hoặc hoạt
động bất đối xứng của khuôn mặt.
a
b
2
4
Hình. 2.19 Các vị trí tiêm Toxin botulinum đối với đầu mũi chúc xuống (a,b)
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

72
Các cơ mục tiêu ở mức mũi môi là LLSAN,
LLS, Zmi, và ZMj. Sợi của những cơ này được
gắn vào mô da xung quanh nếp gấp mũi môi,
và bờ của rãnh mũi môi được hình thành
bởi những sợi cơ này (Hình 2.22). Vùng bên
trong đến chỗ đính của những sợi cơ vào lớp
mỡ mỏng hơn ở rãnh mũi môi so với vùng phía
bên trên-ngoài của đường này.
2.2.8.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm
Nguyên tắc để điều trị nếp gấp mũi môi là kỹ
thuật riêng cho mỗi loại cơ,
chẳng hạn như LLSAN, LLS, Zmi, và ZMj. Tuy
nhiên, chỉ tiêm vào LLSAN là cách an toàn đề
phòng ngừa những thay đổi nghiêm trọng
trongbiểu lộ cảmxúc khuôn mặt. Tiêm 1-2U vào
vị trí ngoài đến ngay ngoài bờ trên của cánh
mũi (Hình 2.23).
2.2.9
Nụ cười bất đối xứng, liệt mặt
2.2.9.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
Tiêm Toxin botulinum vào Zmj là phương
pháp điều trị cơ bản đối với cười bất đối
xứng và thường tiêm vào
Cơ cánh mũi môi trên.
Cơ nâng môi trên.
Cơ gò má lớn.
Cơ gò má nhỏ
a
b
Hình. 2.20 Cười hở lợi (a). Hướng của cơ nâng môi trên so với đường giữa (b)
a
b
2
2
Hình. 2.21 Các vị trí tiêm Toxin botulinum đối với cười hở lợi. (a) các vị trí tiêm tiêu chuẩn đối với cười
hở lợi, (b) các vị trí tiêm thay thế đối với cười hở lợi
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

73
bên dị tật và nặng hơn. Các mũi tiêm vào bên
mặt bình thường ở những bệnh nhân liệt mặt
có thể cải thiện sự đối xứng của vùng mặt
dưới khi mỉm cười và cười lớn
Cơ gò má lớn bắt nguồn từ bên mặt
của xương gò má, chạy phía dưới và phía
trong của góc miệng, và đính vào cân cơ. Các
kiểu gắn
Cơ nâng cánh mũi môi
trên.
Cơ nâng môi trên
Cơ gò má nhỏ
Cơ gò má lớn
Cơ nâng cánh mũi môi
trên.
Cơ nâng môi trên.
Cơ gò má nhỏ
Cơ gò má lớn.
a
b
Hình. 2.22 Vị trí dính da của
các cơ nâng môi trên dọc theo
nếp gấp mũi môi. Các cơ nâng
môi trên (Cơ nâng cánh mũi
môi trên [LLSAN], cơ nâng
môi trên [LLS], cơ gò má nhỏ
[Zmi] và cơ gò má lớn [ZMj])
cho thấy vị trí dịnh da của các
sợi cơ dọc theo nếp gấp mũi
môi. Các nhánh của động
mạch mặt đi qua các sợi cơ
này dưới nếp gấp mũi môi
(a,b)
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

74
Cơ vòng môi
Cơ nâng góc miệng
Cơ gò má lớn
Cơ mút.
Động mạch mặt.
Cơ hạ góc miệng.
Hình. 2.24 Giải phẫu vùng cân cơ
từ mặt sau (bên trái). Các dải cơ sâu
(dấu hình sao) của cơ gò má lớn
(ZMj) chèn và bện chéo vào các sợi
cơ sâu của cơ vòng môi (OOr) và cơ
hạ góc miệng (DAO). Các dải cơ sâu
(dấu hình sao) cũng được gắn một
phần vào cơ mút (Buc) và mạc của
cơ mút.
Hình. 2.25 Vị trí tiêm Toxin botutinum đối với nụ cười
bất đối xứng
Hình. 2.23 Các vị trí tiêm Toxin
botulinum đối với nếp gấp mũi môi
của cơ này thay đổi và chạy sâu hơn cơ nâng
góc miệng. Các sợi cơ gắn vào phần trước của
cơ mút lúc nào cũng có thể quan sát thấy (Hình
2.24).
2.2.9.2 Các vị trí Tiêm và phương pháp
Tiêm
2-4 U được tiêm sâu vào điểm giao nhau, nằm
ở đường giữa giữa cánh mũi và môi trên và ở
đường ngang đi qua khóe mắt ngoài, vì vị trí
của cân cơ của người Hàn Quốc thấp hơn so
với cân cơ của người Da trắng (Hình 2.25)
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

75
2.2.10 Dải cánh mũi
2.2.10.1 Cơ mục tiêu và Giải phẫu
Cơ gò má nhỏ (Zmi) bắt nguồn từ xương gò má
và chèn vào môi trên. Trong 28% người Hàn
Quốc, Zmi được gắn vào môi trên và vùng cánh
mũi ngoài. Phát hiện về các sợi cơ Zmi được
gắn vào vùng cánh mũi cho thấy rằng cơ này có
liên quan đến việc nâng cánh mũi và môi trên
trong các hoạt động khác nhau của khuôn mặt.
Việc chèn thêm vào cánh mũi từ Zmi cũng tạo
thành một chỗ nhô ra nho nhỏ (dải cánh mũi)
bên cạnh nó (Hình 2.26). Đặc biệt, dải cánh
mũi có vẻ nổi bật hơn ở những phụ nữ có da
mỏng.
2.2.10.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
tiêm
Tiêm nông 2 U vào dải cánh mũi có thể có hiệu
quả trong việc giảm bớt chỗ nhô ra cỡ nhỏ của
Zmi.
2.2.11 Chuỗi nếp nhăn ở môi
2.2.11.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu (Hình
2.27)
Cơ vòng môi, cơ thắt của miệng, bao quanh
miệng. Cơ này đảm nhận việc mím môi và đóng
cơ. Nó trực tiếp chèn vào các sợi cơ trên mặt
và bắt nguồn từ xương ổ răng gần các răng cửa
hàm trên và hàm dưới. Nó còn được gọi là cơ
răng cửa môi trên hoặc cơ răng cửa môi dưới.
2.2.11.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
tiêm
(Hình. 2.28 )
Tiêm 1 U nông vào 1/3 trong và 2/3 ngoài
của nhân trung và góc miệng, cao hơn 1-2mm
so với đường viền môi, với tổng cộng là 4 U ở
cả hai bên. Tiêm 4 U vào đường viền của môi
dưới khi có nếp nhăn nhiều và sâu trong vùng
đó
2.2.12 Góc miệng rủ xuống
2.2.12.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
Các cơ kéo góc miệng lên và xuống được cân
bằng ở cân cơ. Toxin botulinum đã được sử
dụng để nâng góc miệng bằng cách giảm cơ
hạ xuống (Hình 2.29), còn được gọi là cơ hạ
góc miệng (DAO). Đây là cái được gọi là sự tái
tạo cân bằng botulinum.
b
a
Cơ gò má
Hình. 2.26 Dải cánh mũi (a) và các sợi cơ tương ứng từ cơ gò má nhỏ được chèn vào cánh mũi (b)
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

76
Hình. 2.29 Hiện tượng chùng xuống của góc miệng
Cơ vòng môi
Cơ nâng góc miệng
Cơ gò má lớn
Cơ cười
Cơ hạ góc miệng
Cơ vòng môi
Cơ năng góc miệng
Cơ gò má lớn.
Cơ cười
Cơ hạ góc miệng
a
b
Hình. 2.27 Các cơ nông quanh miệng ( a , b )
Hình. 2.28 Các vị trí tiêm Toxin botulinum đối với
chuỗi nếp nhăn ở môi


2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

77
DAO có hình tam giác, đi từ đường chéo của
hàm dưới, nơi các sợi cơ DAO hội tụ với các sợi
cơ hạ môi dưới. DAO chèn vào cơ vòngmôi và
cơ cười. Đường bờ dưới và giữa ở người Hàn
Quốc cách 1,5 cm về phía ngoài so với khớp
hàm dưới. Chiều rộng dưới của DAO được biết
là trung bình 3,6 cm (Hình. 2.30 ).
2.2.12.2 Giải phẫu các cơ
quanh miệng
Các cơ điều khiển miệng đặt ở cả hai bên
nằm quanh cơ vòng môi với tổng cộng 24 cơ.
Những cơ này bao gồm năm cơ nâng
([LLSAN], [LLS], [Zmi], [ZMj], [LAO], ba cơ hạ
([DAO], [DLI], [cơ bám da cổ]), hai cơ ngoài
kéo góc miệng ([cơ cười], [cơ mút]), và cơ
cằm (Hình 2.31). Các cơ còn lại kép miệng lại
và chia thành
bốn lớp, bao gồm lớp nông và một lớp sâu
(Bảng 2.2 ).
Trước kia, hướng dẫn dành cho người Da
trắng cho thấy rằng khi tiêm botox bên ngoài
1 cm và phía dưới 1 cm so với góc miệng, tiêm
Botox vào DAO để đẩy góc miệng ở người Da
trắng lên. Tuy nhiên, ở người châu Á, các vị
trí tiêm BoTox là dưới 1/3 so với DAO và gần
với gốc DAO. Điều này là cơ hạ góc miệng ở
người châu Á thường nằm thấp hơn so với
người Da trắng. Khi tiêm Toxin ở một điểm
ngoài DAO theo hướng dẫn dành cho người
Da trắng, các cơ gắn với DAO, chẳng hạn như
ZMj và cơ cười, có thể không bị ảnh hưởng,
dẫn đến những thay đổi không mong muốn
hoặc khó khăn khác liên quan đến hoạt động
của cơ mặt. Do đó, an toàn hơn và hiệu quả
hơn là tiêm vào phần dưới của DAO ở người
châu Á, trái với trường hợp ở người Da trắng.
Các nhánh của dây thần kinh mặt được phân
bố một cách chặt chẽ dưới 1/3 so với DAO,
vùng hiệu quả nhất để tiêm Toxin.
Cơ hạ góc miệng
Hình. 2.30 Cơ hạ góc miệng
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

78
Cơ nâng góc miệng
Cơ hạ góc miệng
Cơ mút
Cơ vòng môi
Cơ cười
Cột ốc tai
Cơ gò má lớn
Hình. 2.31 Giản đồ minh họa các cơ bện chéo vào nhau tại cột ốc tai
Bảng 2.2 Các lớp của hệ thống cơ quanh ổ mắt
Lớp nông ( 3 lớp tách biệt)
Lớp thứ nhất
DAO, cơ cười, OOr (nông), ZMj (nông)
Lớp thứ hai
Cơ bám da cổ, Zmi, LLSAN
Lớp thứ ba
LLS, DLI, OOr (sâu)
Lớp sâu
Lớp thứ tư
LAO, cơ cằm., ZMj (sâu), cơ mút.
DAO cơ hạ góc miệng, OOr cơ vòng môi, ZMj cơ gò má lớn, Zmi cơ gò má nhỏ, LLSAN cơ nâng cánh mũi môi trên,
LLS cơ nâng môi trên, DLI cơ hạ môi dưới, LAO cơ nâng góc miệng
Cột cơ
Cột cơ, nằm ngoài góc miệng, có nguồn gốc
từ tiếng Latin có nghĩa là trục bánh xe. Đó là
một cấu trúc cơ xếp chéo chữ thập giữa cơ
vòng môi và cơ kéo môi kết thúc ở bờ ngoài
của góc miệng (Hình 2.32).
Cột cơ là một khối cơ đặc, dày
được
hình thành bằng cách bện chéo các sợi
cơ hội từ về phía góc miệng với cơ gò má
lớn, cơ nâng góc miệng, cơ hạ góc
miệng, cơ cười, cơ mút và cơ vòng môi
theo chiều dọc và chiều ngang. Nốt mô gân
ở cột cơ đã được tìm thấy trong 21,4% với
mô liên kết dày đặc, không đều, collagen
(Hình 2.33). Tương tự như vậy, cột cơ
là chỗ gẵn chung cho một số cơ xung
quanh miệng. Nó đóng vai trò quan trọng
Hình. 2.32 Cột ốc tai và cơ hội tụ quanh cột ốc
tai. Vòng tròn màu đen cột ốc tai, dấu hình sao
màu vàng góc môi. Buc cơ mút, DAO cơ hạ góc
miệng. DLI cơ hạ môi dưới, FA động mạch mặt,
LAO cơ nâng góc miệng, LBM bờ bên của cột ốc
tai, LLS cơ nâng môi trên. M cơ cằm, OOr cơ vòng
môi, R cơ cười, ZMj cơ gò má lớn
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

79
trong việc thể hiện các biểu cảm ở mặt,
chẳng hạn như buồn bã hoặc hạnh phúc,
và hình thành của nếp gấp mũi môi.
Trái ngược với trường hợp của người Da
trắng, vị trí của cột ốc tai ở người châu Á
nằm dưới đường nôi môi trong 58,3% (Hình
2.34)
Cơ gò má lớn
Cơ vòng mi
Cơ hạ góc miệng
a
b
c
Hình. 2.33 Cấu trúc gân của cột ốc tai (a) và các phần vi mô của cột ốc tai (Phương pháp nhuộm H&E và
nhuộm ba màu của Masson) (b,c)
Modiolus
a
b
c
Hình. 2.34 Vị trí và mẫu cột ốc tai dựa trên mức
của đường ngang nối môi (a) Cột ốc tai nằm ở ngang
mức đường nối môi. (b) cột ốc tai nằm trên mức
đường nối môi ( c ) cột ốc tai nằm dưới mức đường
nối môi
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

80
2.2.12.3 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm
Các vị trí tiêm nằm dưới 1/3 so với DAO ở vị
trí đi xuống từ điểm cách bên góc miệng 1 cm.
Việc tiêm dưới da nên được tiến hành rất nông
do DAO là cơ mỏng nhất. 3-4 U là liều lượng
thích hợp (Hình 2.35).
2.2.13 Cắm đá cuội (Hình 2.36)
2.2.13.1 Cơ Mục tiêu và Giải phẫu
Cơ cằm (MT) là cơ nâng duy nhất cho môi
dưới và cơ cằm, và cơ cằm cung cấp sự nâng
đỡ chính theo chiều dọc cho môi dưới. Cơ này
bắt nguồn từ xương ổ răng phía dưới răng cửa
bên. Các sợi cơ trung gian đi xuống giữa trước
và chéo nhau tạo nên
Hình. 2.35 Các vị trị tiêm Toxin botulinum cho hiện
tượng chùng xuống của góc miệng
Hình. 2.36 Cằm đá
cuội
Cụ thể, bờ bên của cột ốc tai nằm cách góc
môi 15 mm, cách 10-20 mm so với bên góc
môi, và dưới 10mm so với góc môi. Sợi của
ZMj tương đối dài hơn, và
hướng của sợi cơ được đặt theo chiều dọc
hơn vì cột ốc tai được đặt bên dưới đường
nối môi ở người châu Á. Do đó, người ta
cho rằng kiểu cười Mona Lisa nổi bật hơn ở
người châu Á
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

81
Cơ cằm
Cơ vòng môi
Hình. 2.37 Mặt cắt đứng
dọc giữa của cằm cho
thấy chèn vào da của cơ
cằm
cằm hình vòm nổi bật. (Hình 2.37). Sợi ngoài
của MT xiên xuống và chéo qua đường giữa để
gắn với da ở cùng một bên. Sự cơ lại của MT
tạo thành các nếp nhăn cơ cằm ở đầu cằm. Sợi
trên của MT chạy theo chiều ngang và liên kết
với bên dưới của OOr, tạo thành cấu trúc liên
tục với OOr. Những sắp xếp liên tục này có thể
giúp MT đỡ và nâng môi. Sợi ngoài của MT kết
hợp với cơ hạ môi dưới (Hình 2.38).
Ở người châu Á, chiều dài và chiều rộng
trung bình của MT là 2,0 và 1,2 cm. MT xuất
phát từ xương ổ răng dưới 2cm so với
đường nối môi. Gốc của MT được đặt ngoài
0,5-1,3 cm (chiều rộng trung bình 0,8cm) so
với đường giữa của hàm dưới. Việc chèn MT
được đặt gần đường giữa hơn là gốc, và chiều
rộng trung bình là xấp xỉ 0,7 cm (Hình 2.38).
2.2.13.2 Các vị trị Tiêm và phương pháp
Tiêm
Tiêm 3-4 U ở ngoài 1 cm so với đường giữa
dọc theo hàm dưới ở mỗi bên. Tiêm 1-2U
ở nông lên trên 1-2 cm so với đường viền
của hàm dưới và ngoài 1cm so với đường
giữa ở mỗi bên (Hình 2.39)
Tiêm quá ra ngoài từ đường giữa của hàm
dưới có thể có liên quan đến cơ hạ môi dưới,
dẫn đến miệng bị rối loạn chức năng gây
môi dưới trễ xuống .
2.2.14 Nếp nhăn cổ
Nếp nhăn cổ, được coi là một mục tiêu khác
trong việc điều trị với botox, có thể tạo ra do
thay đổi chiều dài của cơ bám da cổ khi lão
hóa. Nếp nhăn này có thể quan sát thấy dưới
dạng đường thẳng đứng từ đường viền của
hàm dưới đến vùng cổ khi nói hoặc thậm chí
là khi không nói (Hình 2.40a). Thông thường,
cơ bám da cổ kéo cân cơ, các góc miệng, và
má dưới xuống, đẩy vùng dưới của vùng mặt
xuống và kéo góc miệng xuống dưới ngoài.
Do đó, khi cơ này liên tục co lại, nó gây ra
các triệu chứng và dấu hiệu lão hóa, chẳng
hạn như góc miệng rủ xuống và cằm đôi. Mỡ
tích tụ và da nhăn ở bờ trong và ngoài của
cơ bám da cổ gây ra “biến dạng cổ gà tây”, dễ
dàng thấy ở người lớn tuổi phương Tây .
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

82
2.2.14.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
Cơ bám da cổ, là lớp cơ mỏng dưới da, đi từ
mạc của cơ denta và cơ ngực lớn, trải rộng
trên xương đòn, và bao gồm toàn bộ cổ và
mặt dưới. Hầu hết các sợi cơ đều trải rộng
trên hàm dưới và chạy sâu hơn vào mặt trong
so với cân cơ,
DAO, và cơ cười. Tuy nhiên, một vài trong số
chúng gắn vào hàm dưới. Trong má, cơ bám
da cổ chạy lên phía trên, tiếp tục với lớp SMAS
và bao phủ cơ cắn và tuyến mang tai (Hình
2.40b).
2.2.14.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm (Hình 2.42)
Khi toàn bộ cơ bám da cổ đang hoạt động,
nó kéo góc miệng xuống dưới và ra ngoài.
Tiêm botox vào cơ bám da cổ khi đang hoạt
động từ bờ dưới của hàm dưới đến xương
đòn. Tiêm 2U ở mỗi điểm, và đặt các vị trí
tiêm đối với mỗi nếp nhăn khoảng 1,5- 2 cm
từ mỗi nếp nhăn khác dọc theo dải cơ. Liều
dùng tiêu chuẩn cho người châu Á là 10-20 U
ở mỗi dải cơ, và tổng liều không được vượt
quá 50 U.
Cơ cằm
Cơ hạ môi dưới
a
b
Hình. 2.38 Vị trí của
cơ cằm ban đầu và sau
khi tiêm (a). Các sợi cơ
phía trong của cơ cằm
hình thành chỗ lồi cằm
hình vòm ở mặt sau. Ở
góc nhìn này, các sợi
cơ phía trong của cơ
cằm kéo xuống ở phía
giữa và mặt trước để
vắt chéo nhau, tạo
thành chỗ lồi cằm hình
vòm (b). OM là viết tắt
của đường biên ở giữa
ban đầu, OL là đường
biên ở xa ban đầu, IM
là đường biên ở giữa
sau khi tiêm, IL là
đường biên ở ngoài sau
khi tiêm
Hình. 2.39 Các vị trí tiêm Toxin botulinum đối với cằm
đá cuội
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

83
a
b
Hình. 2.40 Nếp nhăn cổ (a) và chèn cơ bám da cổ vào mặt dưới (b)
a
b
c
H ì nh. 2.41 Mẫu cơ bám da cổ ở người Hàn Quốc.
Các sợi cơ bám da cổ trong, hai bên ngoài bện chéo
ở vùng dưới cằm ( a mẫu giải phẫu) trong 85% mẫu
vật. Trong 15% các trường hợp, các sợi cơ không
bên chéo ở đó (b mẫu không giải phẫu)
(c) mặt bên của giải phẫu cơ bám da cổ
Mẫu xếp chéo chữ thập của cơ bám da cổ ở
người châu Á (Hình 2.41)
Không có sợi cơ bám da cổ ở lớp nông của
vùng giữa cổ. Một số sợi cơ được xếp chéo
chữ thập và bện chéo ở cổ trên phía trước,
bao phủ dưới cằm. Ở người châu Á, 85% sợi
cơ bám da cổ trong và hai bên ngoài được
bện chéo ở vùng dưới cằm. Và, cụ thể là,
43% cho thấy sự xếp chéo chữ thập trên
20mm dưới cằm.
Mặt khác, mẫu không xếp chéo chữ thập
thường gặp hơn nhiều ở người Da trắng
(39%) so với ở người châu Á (15%). Những
phát hiện này có thể giải thích tại sao người
châu Á có tỷ lệ mắc “biến dạng cổ gà tây”
thấp hơn so với người Da trắng.
2.2 Điều trị nếp nhăn bằng Botulinum

84
a
b
Hình. 2.42 Các vị trí tiêm Toxin botulinum đối với nếp nhăn cổ (chấm màu tím và đen) (a mặt trước, b mặt bên)
2.3
Đường viền khuôn mặt
Botulinum
2.3.1
Phì đại cơ cắn (Hình 2.43)
2.3.1.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
Cơ cắn đi từ cung gò má, chạy dọc theo góc
hàm dưới theo phương chéo và dưới sau,
sau gắn với góc hàm dưới và nhánh của hàm
dưới (Hình 2.44). Cơ cắn bao gồm ba lớp theo
chiều sâu. Phần nông đi từ mỏm gò má của
hàm trên, và từ 2/3 bờ dưới trước của cung
gò má, nó sẽ chạy sau và đính vào lồi củ cơ
cắn trên bề mặt ngoài của nhánh hàm dưới
quanh góc hàm dưới. Phần trong bắt đầu từ
bề mặt sâu ở 2/3 trước của cung gò má , và
từ bờ dưới của 1/3 sau của cung gò má, nó
chạy theo chiều dọc và đính trên bề mặt trên
và mặt ngoài của ngành hàm dưới. Phần sâu
nhất, còn được gọi là cơ gò má hàm dưới, đi
từ bề mặt sâu của cung gò má và gắn vào phần
giữa của ngành hàm dưới. Dây thần kinh cơ
cắn, một nhánh của dây thần kinh hàm dưới,
đi qua giữa lớp giữa và lớp sâu của cơ cắn và
tách lớp giữa từ lớp sâu của cơ cắn
(Hình. 2.45). Lớp nông là lớn nhất, cả ba
lớp sợi cơ chồng lên nhau, tạo thành lớp dày
nhất ở phần dưới. Do đó, nên tiêm botox vào
phần dưới, nơi có diện tích dày nhất.
Vùng mặt cắt ngang và độ dày cơ cắn đo
từ bản chụp CT của 65 người Trung Quốc. Các
bệnh nhân mắc chứng phì đại cơ cắn tự phát
đã ghi nhận được 1,3 cm, dù những trường
hợp bình ghi nhận 0,8cm. Khi đo cơ cắn sử
dụng kỹ thuật chụp CT 3D cho 28 phụ nữ Hàn
Quốc, độ sâu của bờ dưới là 34.7 ± 3.2 mm
(25.0- 40.0 mm), và độ dày là 14.9 ±2.2 mm
(10.6-20.1 mm(tài liệu chưa công bố).
2.3.1.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm
Các mũi tiêm phải tiêm sâu vào 1/3 dưới cơ
cắn tại bốn vị trí tiêm. Việc tiêm botox nông
vào cơ cắn dẫn đến thay đổi trong biểu lộ
cảm xúc của mặt, với thay đổi được báo
cáo thường xuyên nhất là giảm độ rộng của
miệng khi mỉm cười. Điều này là do Botox
đã lan vào cơ cười nằm phía trước cơ cắn.
Đường nối giữa má và góc môi là các mốc
quy chiếu và chia cơ cắn thành 2 phần:trên
và dưới. Các vị trí tiêm đặt bên dưới đường
này. Vị trí tiêm đặt dưới cơ cắn vì cơ cắn có
các
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

85
sợi cơ phát triển quá mức và là vùng nổi
trội nhất. Ngoài ra, xương má nhô cao hơn
do teo phần dưới của xương má khi tiêm
vào vùng trên, đặc biệt là đối với người Hàn
Quốc có xương gò má cao. Đối với việc tiêm
botox vào cơ cắn, các bác sĩ lâm sàng đã phác
họa
Cơ cắn
Hình. 2.44 Cơ cắn
Hình. 2.43 Trước (a) và sau khi (b) tiêm Toxin botulinum đối với phì đại cơ cắn
a
b
2.3 Đường viền khuôn mặt Botulinum

86
vùng tiêm an toàn sử dụng bốn đường: hai
đường bờ trước và b ờ sau của cơ cắn,
một đường nối giữa tai và góc miệng, và
một đường dưới khoảng 1cm của bờ xương
hàm dưới
Tiêm 10-40U ở mỗi bên, phụ thuộc vào
độ dày cơ cắn. 20U là đủ cho chiều rộng và
chiều dày từ 3-5 cm. Trong trường hợp ngoại
lệ, 25-40U có thể tiêm cho người đàn ông có
chiều rộng cơ cắn trên 5 cm hoặc dày hơn
(Hình. 2.46 ).
Lớp sâu
(cơ gò má hàm dưới)
Dây thần kinh cắn
Lớp giữa
Lớp nông
Hình. 2.45 Ba lớp của cơ cắn và phân bố dây thần kinh cơ cắn
Hình. 2.46 Các vị trí tiêm Toxin
botulinum đối với phì đại cơ cắn
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

87
Thận trọng với các vị trí của cơ cười trong
đường viền khuôn mặt Botulinum
Việc tiêm nông Botox vào cơ cắn ở bờ mặt
dưới làm nụ cưới bất cân xứng với thay
đổi đã báo cáo thường xuyên nhất là giảm
chiều rộng của miệng khi cười. Điều này có
thể được giải thích bởi mức độ khuếch tán
botox phụ thuộc vào lượng và vị trí tiêm.
Điều này là do botox lan vào cơ cười nằm
phía trước cơ cắn.
Giải phẫu cơ cười: cơ cười rất mỏng và
nằm cách 20-35 mm bên ngoài so với góc
môi và dưới 0-15mm so với đường ngang
nối môi. Nó đi từ SMAS (lớp cân cơ nông),
cân tuyến mang tai, cân cơ cắn, cơ bám
da cổ, và trong các trường hợp hiếm gặp,
từ gân của cơ cắn. Nó bắt đầu từ nhiều lớp
và chèn vào chỗ nối cơ. Chức năng của cơ
cười là để kéo góc miệng lên cao và ra ngoài
khi mỉm cười. Cơ cười đóng vai trò quan
trọng với cơ gò má lớn khi cười lộ răng-lợi.
Nếu Toxin lây lan vào cơ cười lân cận khi
tiêm vào bề mặt cơ cắn, nó có thể làm thay
đổi sự biểu lộ cảm xúc ở mặt
Cơ này thường đi từ 1/3 trước hoặc,
trong ở các trường hợp hiếm gặp, 2/3
trước bề mặt cơ cắn trên lớp SMAS. Cơ
cười phát triển quá mức đi qua cân của
cơ cắn và bao phủ mặt ngoài cho đến trên
hơn tuyến mang tai (Hình. 2.47 ).
Người có cơ cười phát triển quá, khi
cưới rộng miệng mức thì hai tai di chuyển
lên phía trên hoặc về phía sau. Có thể giả
định rằng cơ bám da cổ, lớp cơ tương tự
với cơ cười, đi qua cung gò má và trở nên
liên tục với cân thái dương - đỉnh và cơ tai.
Điều này làm cho tai di chuyển khi cơ cười
và SMAS di chuyển.
Phòng tránh: Để tránh Botox khuếch tán
vào cơ cười sau khi tiêm vào cơ cắn, mũi
kim phải tiêm sâu vào trong cơ cắn cho đến
khi đầu kim nằm ngay phía trên bề mặt
hàm dưới. Cụ thể, liều lượng khuyến cáo
cho người có cơ cười phát triển quá mức
là dưới 10U ở mỗi bên để tránh khuếch tán
Toxin trên bề mặt cơ cắn.
Hình. 2.47 Phân loại mối quan hệ giữa cơ cười và
cơ cắn (a) Cơ cười bao phủ vùng III; (b) cơ cười bao
phủ vùng VI; (c) cơ cười bao phủ vùng III và VI; và
( d ) cơ cười bao gồm các vùng II, III và VI
a
c
d
b
2.3 Đường viền khuôn mặt Botulinum

88
2.3.2
Phì đại Thái dương
2.3.2.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
Điều trị bằng botox có thể được sử dụng trong
các trường hợp khi khuôn mặt to ra và cơ nhô
ra. Điều này là do cơ thái dương phát triển quá
mức (Hình 2.48)
Cơ này phẳng và hình quạt và bao gồm hai
lớp. Lớp nông đi từ mạc thái dương, và hầu
hết các lớp sâu đi ra từ xương xung quanh hố
thái dương. Hầu hết điểm gốc bao gồm bụng
cơ, và phần giữa bao gồm gân được gắn với
mỏm vẹt. Phần trước chạy gần theo chiều dọc,
trong khi phần sau chạy gần theo chiều ngang.
Mạc thái dương bao phủ bề mặt của cơ này là
mạc cứng. Phần trên của cơ này được gắn vào
đường thái dương trên, và phần dưới được
gắn với biên trên của vòm gò má (Hình 2.49).
Dây thần kinh của thái dương sâu trước, giữa,
và sau được phân bố, và các động mạch thái
dương sâu trước và sau được phân bố trong cơ
thái dương. Nó hoạt động để nâng hàm dưới
và đóng miệng. Nó cũng hoạt động để duy trì
độ căng chống trọng lực và duy trì vị trí miệng
đóng.
2.3.2.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm
Tiêm 20-40 U vào cơ thái dương và được
chia thành 4 đến 6 phần. Vị trí tiêm là 1/2
cơ thái dương trên vì vùng trên nhô ra nhiều
hơn và liên quan đến kích thước khuôn mặt
hơn. Bác sĩ lâm sàng cẩn trọng khi tiêm vào
cơ này vì dư thừa Toxin có thể dẫn đến hình
dạng lõm thái dương (Hình 2.50)
Hình. 2.48 Phì đại cơ thái dương
a
b
Hình. 2.49 Cơ thái dương ( a , b )
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

89
2.3.3
Phì đại tuyến nước bọt
(Hình 2.51 và 2.52 )
2.3.3.1 Cơ mục tiêu và giải phẫu
(Hình. 2.53 và 2.54 )
Tuyến mang tai phát triển đầy đủ nằm sau bên
cơ cắn ngăn ngừa tác động của phương pháp
điều trị phì đại cơ cắn dù giảm khối lượng cơ
cắn. Trong trường hợp này, tiêm vào tuyến
mang tai có cơ cắn có thể làm giảm thể tích của
tuyến mang tai. Do đó, khuôn mặt có thể trở
nên thon nhỏ hơn.
Tuyến này nằm trên bờ sau của hàm dưới,
có bao gồm góc hàm dưới. Nó chia thành lớp
nông và lớp sâu. Lớp nông nằm trên mạc cơ
cắn, và lớp sâu bao phủ cơ cắn và hàm dưới
vì nó nằm ở mặt trong phủ ngành hàm dưới.
Một số bệnh nhân đã trải qua cắt xương
góc hàm phàn nàn rằng chỗ phình trong vùng
cổ là do tuyến dưới hàm dưới phát triển quá
mức. Trong trường hợp này, trực tiếp tiêm
Botox vào vùng dưới hàm dưới cũng có thể
làm giảm thể tích tuyến đó. Tuyến dưới hàm
nằm dưới và trên tam giác dưới hàm dưới, tạo
ra hầu hết lượng nước bọt. Do đó, các bệnh
nhân sẽ phàn nàn về chứng khô miệng.
Hình. 2.50 Các vị trí tiêm Toxin botulinum đối với phì
đại cơ thái dương
Hình. 2.51 Phì đại tuyến mang tai
Hình. 2.52 Phì đại tuyến dưới hàm dưới


2.3 Đường viền khuôn mặt Botulinum

90
Tuyến mang tai
Cơ cắn
Hình. 2.53 Tuyến mang tai
Hình. 2.54 Tuyến dưới
hàm dưới
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

91
2.3.3.2 Các vị trí tiêm và phương pháp
Tiêm
Liều Botox cho tuyến mang tai là 30 U ở mỗi
bên, được chia thành 4 đến 5 vị trí tiêm. 20
- 30 U được tiêm vào tuyến dưới hàm dưới
(Hình 2.55).
Tài liệu đọc thêm
Cơ mặt và cổ
1. Bae JH, Choi DY, Lee JG, Tansatit T, Kim HJ. The
risorius muscle: anatomic considerations with refer-
ence to botulinum neurotoxin injection for masseteric
hypertrophy. Dermatol Surg. 2014;40(12):1334–9.
2. Bae JH, Lee JH, Youn KH, Hur MS, Hu KS, Tansatit
T, Kim HJ. Surgical consideration of the anatomic ori-
gin of the risorius in relation to facial planes. Aesthet
Surg. 2014;34:JNP43–9.
3. Choi DY, Kim JS, Youn KH, Hur MS, Kim JS, Hu KS,
Kim HJ. Clinical anatomic considerations of the zygo-
maticus minor muscle based on the morphology and
insertion pattern. Dermatol Surg. 2014;40(8):858–63.
4. Choi YJ, Kim JS, Gil YC, Phetudom T, Kim HJ,
Tansatit T, Hu KS. Anatomic considerations regarding
the location and boundary of the depressor anguli oris
muscle with reference to botulinum toxin injection.
Plast Reconstr Surg. 2014;134(5):917–21.
5. Hu KS, Jin GC, Youn KH, Kwak HH, Koh KS,
Fontaine C, Kim HJ. An anatomic study of the
bifid zygomaticus major muscle. J Craniofac Surg.
2008;19(2):534–5.
6. Hu KS, Kim ST, Hur MS, Park JH, Song WC, Koh
KS, Kim HJ. Topography of the masseter muscle
in relation to treatment with botulinum toxin type
A. Oral Surg Oral Med O. 2010;110(2):167–71.
7. Hur MS, Hu KS, Cho JY, Kwak HH, Song WC,
Koh KS, Lorente M, Kim HJ. Topography and loca-
tion of the depressor anguli oris muscle with a ref-
erence to the mental foramen. Surg Radiol Anat.
2008;30(5):403–7.
8. Hur MS, Hu KS, Kwak HH, Lee KS, Kim HJ. Inferior
bundle (fourth band) of the buccinators and the
incisivus labii inferioris muscle. J Craniofac Surg.
2011;22(1):289–92.
9. Hur MS, Hu KS, Park JT, Youn KH, Kim HJ. New
anatomical insight of the levator labii superioris alae-
que nasi and the transverse part of the nasalis. Surg
Radiol Anat. 2010;32(8):753–6.
10. Hur MS, Hu KS, Youn KH, Song WC, Abe S, Kim
HJ. New anatomical profile of the nasal musculature:
dilator naris vestibularis, dilator naris anterior, and
alar part of the nasalis. Clin Anat. 2011;24(2):162–7.
11. Hur MS, Kim HJ, Choi BY, Hu KS, Kim HJ, Lee
KS. Morphology of the mentalis muscle and its
relationship with the orbicularis oris and inci-
sivus labii inferioris muscles. J Craniofac Surg.
2013;24(2):602–4.
12. Hur MS, Youn KH, Hu KS, Song WC, Koh KS,
Fontaine C, Kim HJ. New anatomic considerations on
the levator labii superioris related with the nasal ala.
J Craniofac Surg. 2010;21(1):258–60.
13. Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik
HS, Kim ST, Kim HJ, Lee KJ. Surface anatomy of the
lip elevator muscles for the treatment of gummy smile
using botulinum toxin. Angle Orthod. 2009;79(1):70–7.
14. Kim HJ, Hu KS, Kang MK, Hwang K, Chung
IH. Decussation patterns of the platysma in Koreans.
Br J Plast Surg. 2001;54(5):400–2.
15. Kim HS, Pae C, Bae JH, Hu KS, Chang BM, Tansatit
T, Kim HJ. An anatomical study of the risorius in
Asians and its insertion at the modiolus. Surg Radiol
Anat. 2014;37(2):147–51.
16. Lee JY, Kim JN, Kim SH, Choi HG, Hu KS, Kim
HJ, Song WC, Koh KS. Anatomical verification and
designation of the superficial layer of the temporalis
muscle. Clin Anat. 2012;25(2):176–81.
17. Lee JY, Kim JN, Yoo JY, Hu KS, Kim HJ, Song WC,
Koh KS. Topographic anatomy of the masseter mus-
a
5
b
5
Hình. 2.55 Các vị trí tiêm Toxin botulinum đối với phì
đại tuyến mang tai (a) và tuyến dưới hàm dưới (b)
Tài liệu đọc thêm

92
cle focusing on the tendinous digitation. Clin Anat.
2012;25(7):889–92.
18. Park JT, Youn KH, Hu KS, Kim HJ. Medial muscular
band of the orbicularis oculi muscle. J Craniofac Surg.
2012;23(1):195–7.
19. Park JT, Youn KH, Hur MS, Hu KS, Kim HJ, Kim
HJ. Malaris muscle, the lateral muscular band of orbicu-
laris oculi muscle. J Craniofac Surg. 2011;22(2):659–62.
20. Shim KS, Hu KS, Kwak HH, Youn KH, Koh KS,
Fontaine C, Kim HJ. An anatomy of the insertion of
the zygomaticus major muscle in human focused on
the muscle arrangement at the mouth corner. Plast
Reconstr Surg. 2008;121(2):466–73.
21. Yang HM, Kim HJ. Anatomical study of the corru-
gator supercilii muscle and its clinical implication
with botulinum toxin A injection. Surg Radiol Anat.
2013;35(9):817–21.
22. Youn KH, Park JT, Park DS, Koh KS, Kim HJ, Paik
DJ. Morphology of the zygomaticus minor and
its relationship with the orbicularis oculi muscle.
J Craniofac Surg. 2012;23(2):546–8.
23. Yu SK, Lee MH, Kim HS, Park JT, Kim HJ, Kim
HJ. Histomorphologic approach for the modiolus
with reference to reconstructive and aesthetic surgery.
J Craniofac Surg. 2013;24(4):1414–7.
Các dây thần kinh ngoại biên
của mặt và cổ
24. Kim DH, Hong HS, Won SY, Kim HJ, Hu KS, Choi
JH, Kim HJ. Intramuscular nerve distribution of
the masseter muscle for botulinum toxin injection.
J Craniofac Surg. 2010;21(2):588–91.
25. Kwak HH, Ko SJ, Jung HS, Park HD, Chung IH,
Kim HJ. Topographic anatomy of the deep temporal
nerves, with references to the superior head of lateral
pterygoid. Surg Radiol Anat. 2003;25(5–6):393–9.
26. Kwak HH, Park HD, Youn KH, Hu KS, Koh KS, Han
SH, Kim HJ. Branching patterns of the facial nerve
and its communication with the auriculotemporal
nerve. Surg Radiol Anat. 2004;26(6):494–500.
27. Won SY, Kim DH, Yang HM, Park JT, Kwak HH, Hu
KS, Kim HJ. Clinical and anatomical approach using
Sihler’s staining technique (whole mount nerve stain).
Anat Cell Biol. 2011;44(1):1–7.
28. Yang HM, Won SY, Kim HJ, Hu KS. Sihler staining
study of anastomosis between the facial and trigemi-
nal nerves in the ocular area and its clinical implica-
tions. Muscle Nerve. 2013;48(4):545–50.
Khác
29. Carruthers ACJ. Botulinum toxin. Elsevier Science
Health Science div. 2013;3:52–8.
30. Dessy LA, Mazzocchi M, Rubino C, Mazzarello V,
Spissu N, Scuderi N. An objective assessment of botu-
linum toxin A effect on superficial skin texture. Ann
Plast Surg. 2007;58(5):469–73.
31. Flynn TC, Carruthers JA, Carruthers JA. Botulinum-A
toxin treatment of the lower eyelid improves infra-
orbital rhytides and widens the eye. Dermatol Surg.
2001;27(8):703–8.
32. Frankel AS, Kamer FM. Chemical browlift. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;124(3):321–3.
33. Huilgol SC, Carruthers A, Carruthers JD. Raising
eyebrows with botulinum toxin. Dermatol Surg.
1999;25(5):373–5.
34. Kyle K. Seo: Botulinum treatment. Seoul Medical
Publishing Co. 2014;2:182–3.
35. Xu JA, Yuasa K, Yoshiura K, Kanda S. Quantitative
analysis of masticatory muscles using computed
tomography. Dentomaxillofac Radiol. 1994;23(3):|
154–8.
2 Giải phẫu Lâm sàng để tiêm Toxin botulinum

93
© Springer Science+Business Media Singapore 2016
H.-J. Kim et al., Clinical Anatomy of the Face for Filler and Botulinum Toxin Injection,
DOI 10.1007/978-981-10-0240-3_3
Giải phẫu lâm sàng Vùng mặt
trên để Tiêm chất làm đầy
3
Hong-Ki Lee, MD, PhD, Jisoo Kim, MD, MS, Hee-Jin Kim, DDS, PhD (Illustrated by Kwan-Hyun Youn)