Xử Trí Biến Chứng Do Tiêm Filler

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
102
hoại tử chóp mũi, trong khi mù
hoặc nhồi máu não có thể xảy ra
do thuyên tắc động mạch lưng
mũi (Hình 4.12).

Chấn thương nhánh mũi
ngoài có xu hướng bị gây ra bởi
bác sĩ có kinh nghiệm hơn là
người mới bắt đầu tiêm vì các
bác sĩ lớn có đủ kinh nghiệm và
sự tự tin sẽ muốn mũi tiêm filler
đạt được kết quả tốt hơn và sẽ
tiêm vào lớp dưới da nơi động
mạch mũi ngoài khu trú. Vì vậy,
khi chỉnh nếp mũi má, luôn luôn
nhớ đường đi của động mạch
mũi ngoài.
4.3.8 Thái dương

Giải phẫu thái dương khá
phức tạp. Chúng tôi xác định khu
vực thái dương là từ mạc thái
dương cho đến cung gò má, và
nó chứa nhiều lớp khác nhau.
Từ bên ngoài sẽ có da, lớp dưới
da, cân thái dương nông, cân
vô danh và cân mang tai – thái
dương, lớp nông cân thái dương
sâu, lớp sâu cân thái dương sâu,
cơ thái dương, và xương thái
dương. Các lớp nên được so
sánh với các khu vực khác trên
khuôn mặt (Bảng 4.4).

Về mặt lý thuyết, chúng ta
có thể tiêm chất filler mô mềm
vào bốn khoang: (1) lớp dưới da;
(2) khoang giữa cân thái dương
nông và cân thái dương sâu;
(3) khoang giữa lớp nông và
lớp sâu của cân thái dương sâu;
và (4) bên dưới cơ thái dương
(Hình 4.38).

Khoang đầu tiên là lớp
dưới da, là một khoang mỡ nông
bao gồm khoang gò má - thái
dương ngoài và khoang ổ mắt
ngoài. Tĩnh mạch thái dương
nông và tĩnh mạch gác nằm trong
lớp này. Tĩnh mạch có thể được
phát hiện ở da mỏng, nhưng
khi bị rách vỡ, bầm tím nghiêm
trọng có thể xảy ra. Khi tiêm sâu,
động mạch thái dương nông hoặc
động mạch gò má - ổ mắt cũng
có thể bị tổn thương. Chúng tôi
gần đây sử dụng công nghệ cận
hồng ngoại để phát hiện các tĩnh
mạch và tránh làm tổn thương
chúng (Hình 4.39).

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
103
Lớp
Da đầu
Trán
Thái dương
Má (phía bên)
Má (phía
trước)
1
Da
Da
Da
Da
Da
2
Mô liên
kết
Lớp
mỡ
nông
Lớp mỡ nông
khoang thái
dương - má
ngoài
Lớp mỡ nông
Lớp mỡ
nông
3
Lớp
cân
Cơ
trán
Cân thái dương
nông
SMAS
Cơ bám da cổ
Cơ biểu
cảm mặt
4
Mô
liên kết
lỏng
lẻo
Khong
dưới
cân sọ
ROOF
Lớp
mỡ
phủ
cân sọ
Mô liên kết lỏng
lẻo
Tấm dưới
SMAS
Khoang trước
hàm
Lớp mỡ
sâu
Khoang
trước mà
và kho­
ang trước
hàm trên
SOOF
Cân vô
danh
Cân
thái
dương
mang
tai
5
Màng
xương
Màng
xương
Cân thái dương
sâu
Lớp mỡ thái
dương
Cân hàm -
mang tai
6
Cơ thái dương
Tuyến mang tai
Cơ cắn
Túi mỡ má
SMAS lớp cân cơ hạ bì nông
Bảng 4.4 Các lớp vùng mặt

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
104
Hình 4.38 Các lớp vùng thái dương
Hình 4.39 Minh họa hình ảnh phân giải cận hồng ngoại của tĩnh mạch gác
và tĩnh mạch thái dương nông. Biến thể giải phẫu giữa các bệnh nhân [2]

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
105

Khoang thứ hai là giữa
cân thái dương nông và cân thái
dương sâu. Khu vực này có thể
được phân chia bởi vách ngăn
thái dương sau thành khoang
thái dương trên và khoang thái
dương dưới. Khoang thái dương
phía trên là vùng tương đối an
toàn, và khoang thái dương dưới
nên được cân nhắc có tĩnh mạch
thái dương sâu đâm xuyên phân
nhánh. Khi sử dụng cannula,
chúng ta phải đâm thủng cân
thái dương nông và tiêm filler
vào khu vực này. Cân thái dương
sâu rất cứng, gây khó khăn khi
đâm xuyên bằng cannula; ngược
lại, khá dễ dàng khi tiêm vào
khoang thái dương trên.

Khoang thứ ba là giữa
lớp nông và lớp sâu của cân thái
dương sâu, chứa các khối mỡ
thái dương. Vấn đề là chúng ta
không thể tiếp cận khu vực này
bằng cách sử dụng cannula bởi
vì chúng ta phải đâm xuyên lớp
nông cân thái dương sâu, một
điều rất khó thực hiện bằng can­
nula. Khi sử dụng kim, chúng
ta không thể ước đoán lớp này.
Ngoài ra, nếu chúng ta tiêm
sâu hơn một chút qua cân thái
dương sâu, chúng ta có thể gặp
phải lớp cơ và túi mỡ má – thái
dương, tại nơi mà chất filler có
thể di chuyển đến phần khoang
má.

Khoang thứ tư là dưới
cơ thái dương. Đó là một kho­
ang tương đối vô mạch, nhưng
nó có thể liên quan đến nhiều
vấn đề: (1) Cơ thái dương là
một cơ nhai được gắn chặt với
xương thái dương, do đó filler
nên được tiêm vào bên trong cơ
bắp, nơi nó sẽ được hấp thụ rất
nhanh. (2) Một lượng lớn filler
nên được tiêm để nâng cả cân
và cơ, đòi hỏi nhiều hơn 1-2 cc
filler. (3) Tĩnh mạch thái dương
giữa, chạy ngang nơi hố thái
dương, bên dưới lớp nông của
cân thái dương sâu và kết nối
với tĩnh mạch thái dương nông,
nên được tránh để không gây
các biến chứng nghiêm trọng.
Các tĩnh mạch thái dương giữa
được xem là nằm khoảng 23,5
mm (15,7-33,6 mm) phía trên
phần má của cung gò má và
18,5 mm (12,5-23,5 mm) phía
trên mỏm gò má, khoảng một
khoát ngón tay phía trên cung
gò má (Hình 4.40). (4) Theo
một báo cáo gần đây, đã có một
trường hợp đâm xuyên xương
thái dương trong khi tiêm. Rất
khó có thể đâm xuyên cân thái
dương sâu bằng một cannula;
do đó, nên sử dụng kim để thực
hiện tiêm sâu. Các tác giả ưa
thích tiêm vào lớp dưới da hơn
là tiêm sâu vì những lý do được
mô tả bên trên (Hình 4.41). Mũi
tiêm sử dụng kỹ thuật Koh mở

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
106
Hình 4.40 Tĩnh mạch thái dương giữa
Hình 4.41 Phẫu tích khi tiêm vùng
thái dương. Thấy chất filler được
nhuộm xanh. Bên dưới filler, có thể
thấy nhiều lớp thái dương. Lớp dưới
da tương đối an toàn và cần ít filler
hơn so với khi tiêm sâu
rộng, (Hình 4.29) cũng hữu ích
trong khu vực thái dương.

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
107
GIỚI THIỆU
1. Ha RY, Nojima K, Adams WP Jr,
Brown SA. Analysis of facial skin
thickness: defining the relative
thickness index. Plast Reconstr
Surg. 2005;115(6):1769–73.
2. Lee W, Oh W, Hong GW, Kim
JS, Yang EJ. Novel technique of
filler injection in the temple area
using the vein detection device.
J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2019;72:335–54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Aulagnier J, Hoc C, Mathieu E,
Dreyfus JF, Fischler M, Le Guen
M. Efficacy of AccuVein to fa­
cilitate peripheral intravenous
placement in adults presenting
to an emergency department: a
randomized clinical trial. Acad
Emerg Med. 2014;21(8):858–
63.
2. Breithaupt AD, Jones DH,
Braz A, Narins R, Weinkle S. An­
atomical basis for safe and effec­
tive volumization of the temple.
Dermatol Surg. 2015;41(Suppl
1):S278–83.
3. Cong LY, Phothong W, Lee
SH, Wanitphakdeedecha R, Koh
I, Tansatit T, et al. Topographic
analysis of the supratrochlear
artery and the supraorbital ar­
tery: implication for improving
the safety of forehead
augmentation. Plast Reconstr
Surg. 2017;139(3):620e–7e.
4. Davidge KM, van Furth WR,
Agur A, Cusimano M. Naming
the soft tissue layers of the tem­
poroparietal region: unifying
anatomic terminology across
surgical disciplines. Neurosur­
gery. 2010;67(3 Suppl Oper­
ative):ons120–9;
discussion
ons9–30.
5. Erdogmus S, Govsa F. Anatomy
of the supraorbital region and
the evaluation of it for the recon­
struction of facial defects. J Cra­
niofac Surg. 2007;18(1):104–12.
6. Huang RL, Xie Y, Wang W,
Herrler T, Zhou J, Zhao P, et al.
Anatomical study of tempo­
ral fat compartments and its
clinical application for tempo­
ral fat grafting. Aesthet Surg J.
2017;37(8):855–62.
7. Jung W, Youn KH, Won SY, Park
JT, Hu KS, Kim HJ. Clinical impli­
cations of the middle temporal
vein with regard to temporal
fossa augmentation. Dermatol
Surg. 2014;40(6):618–23.
8. O’Brien JX, Ashton MW,
Rozen WM, Ross R, Mendel­
son BC. New perspectives on
the surgical anatomy and no­
menclature of the temporal
region: literature review and
dissection study. Plast Recon­
str Surg. 2013;132(3):461e–
3e.2012;129(6):1392–40

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
108
(6):618–23.
8. O’Brien JX, Ashton MW, Rozen
WM, Ross R, Mendelson BC.
New perspectives on the sur­
gical anatomy and nomencla­
ture of the temporal region:
literature review and dissec­
tion study. Plast Reconstr Surg.
2013;132(3):461e–3e.
9. Pessa JE, Kenkel JM, Helder­
mon CD. Periorbital and tem­
poral anatomy, “Targeted Fat
Grafting,” and how a novel circu­
latory system in human periph­
eral nerves and brain may help
avoid nerve injury and blindness
during
routine
facial
aug­
mentation.
Aesthet
Surg
J.
2017;37(8):969–73.
10. Saban Y, Andretto Amodeo C,
Bouaziz D, Polselli R. Nasal ar­
terial vasculature: medical and
surgical applications. Arch Facial
Plast Surg. 2012;14(6):429–36.
11. Scheuer JF 3rd, Sieber DA,
Pezeshk RA, Campbell CF,
Gassman
AA,
Rohrich
RJ.
Anatomy of the facial dan­
ger zones: maximizing safe­
ty during soft-tissue filler in­
jections. Plast Reconstr Surg.
2017;139(1):50e–8e.
12. Wong CH, Hsieh MK, Mendel­
son B. The tear trough ligament:
anatomical basis for the tear
trough deformity. Plast Reconstr
Surg. 2012;129(6):1392–402.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
109
Hoại tử da của tiêm Filler 5

Hoại tử da sau khi tiêm
filler là một trải nghiệm khá khó
chịu đối với bệnh nhân, trong
khi các bác sĩ lâm sàng cảm thấy
khủng khiếp khi thực hiện quy
trình họ cho là an toàn. Hậu quả
thậm chí có thể gây ra sẹo vĩnh
viễn.

Đáng ngạc nhiên, hoại tử
da thường bị gây ra do bác sĩ
nhiều kinh nghiệm hơn là bác
sĩ trẻ, do các bác sĩ mới có xu
hướng tiêm filler rất cẩn thận,
trong khi các bác sĩ có kinh ng­
hiệm có xu hướng tăng lượng
filler và tiêm vào nhiều vùng.
Đôi khi các bác sĩ có kinh nghiệm
mắc sai lầm trong việc phát triển
phương pháp tiêm của riêng họ
mà không có bằng chứng khoa
học và coi tiêm filler là một thủ
thuật dễ dàng. Vì vậy, y học bằng
chứng về hoại tử da là cần thiết.

Trong chương này, chúng
tôi sẽ mô tả cơ chế, phân loại,
chẩn đoán và điều trị hoại tử da
do chất filler.
5.1 Định nghĩa và cơ chế hoại
tử da
5.1.1 Định nghĩa hoại tử da

Hoại tử được định nghĩa
là tổn thương mô bất khả hồi sau
tổn thương thiếu máu cục bộ,
xảy ra do sự phá vỡ cơ chế bảo
vệ bình thường do mất tính sống
còn của mô gây ra bởi thiếu máu
cục bộ. Trường hợp kèm nhiễm
trùng, vùng mô rộng có thể bị
phá hủy do hoại tử nhiễm trùng.

Hoại tử bắt đầu trong bối
cảnh nguồn cấp máu giảm do tắc
mạch trực tiếp hoặc chèn ép bởi
áp lực kế cận. Hoại tử do tiêm
Filler thường xảy ra do tăng áp
lực hơn là do đâm kim trực tiếp
vào lòng mạch. Các yếu tố nguy
cơ của hoại tử như sau:
• Tiêm filler nông hơn
• Da dầy hơn
• Da cứng hơn
• Da căng hơn
• Lượng filler nhiều hơn
• Sưng nhiều hơn
• Đường kính kim nhỏ
5.1.2 Cơ chế

Mạng lưới mạch máu trở
nên mỏng hơn và chặt hơn khi đi
tới lớp bì (Hình.5.1). Lớp bì cứng
và chặt hơn lớp sâu thượng bì, do
đó tiêm nông làm tăng nguy cơ
chèn ép mạch máu. Áp lực cũng
tăng lên khi tiêm một lượng

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
110
lớn chất filler hoặc sưng mô tiến
triển.

Sự hiểu lầm phổ biến nhất
là sử dụng kim có đường kính
nhỏ hơn sẽ an toàn hơn. Theo
định luật Bernoulli, khi sử dụng
kim khẩu kính nhỏ, áp lực tiêm
phải cao hơn. Khi sử dụng kim
có đường kính nhỏ, người tiêm
sẽ cảm thấy độ nhớt lớn hơn
và bơm chất filler với lực mạnh
hơn. Đầu kim nhỏ hơn cũng có
nhiều khả năng đâm thủng mạch
máu và tạo ra tắc mạch; do đó,
những kim này nguy hiểm hơn
kim có đường kính lớn (Bảng
5.1).

Tăng nguy cơ
tắc mạch nội
mạch
Khẩu kính kim
nhỏ (<27G)
Tiêm áp lực
mạnh
Đè ép khi chảy
máu
Khu vực mạch
máu phong phú
Bảng 5.1 Yếu tố nguy cơ gây thuyên
tắc nội mạch.

Sưng đột ngột trong khi
tiêm có khả năng là chỉ dấu của
chảy máu. Thường sẽ chèn ép để
điều trị những trường hợp như
vậy, nhưng khi tiêm filler, lực ép
có thể gây ra tắc mạch và do đó
không nên thực hiện. Chảy máu
là một dấu hiệu cho thấy các
mạch bị hư hại và máu đang chảy
ra. Khi nén, chất filler được tiêm
có thể bị đẩy vào mạch máu. Khi
nhìn thấy dấu hiệu chảy máu, tốt
nhất là ngừng tiêm, rút kim và
đợi cho đến khi hết chảy máu.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
111
Hình 5.1 Cấu trúc cắt dọc của da. Lớp bì có cấu trúc nén chặt so với lớp
mô dưới da
5.2 Phân loại hoại tử da

Hoại tử da có thể được
phân loại thành loại khu trú cục
bộ và lan tỏa. Hoại tử khu trú
phát triển tại vị trí tiêm, trong
khi hoại tử lan tỏa xảy ra theo
phân bố mạch máu (Hình 5.2).
Các biến chứng nặng nề nhất
của hoại tử lan tỏa là mù và nhồi
máu não.
5.3 Hoại tử da cục bộ

Mạng lưới mạch máu lớp
bì là một hệ thống mạng lưới
mạch máu nhỏ nằm ở lớp bì
hoặc hạ bì. Khi chất filler được
tiêm vào khu vực này, nó có khả
năng chèn vào các mạch và dẫn
đến hoại tử da vì mô không thể
phân tán được áp lực. Sự gián
đoạn lưu thông tuần hoàn cũng
có thể gây ra tái nhạt màu da.
Thiếu máu cục bộ này thường
kết thúc trong vòng 30 phút, và
sự thay đổi cục bộ dẫn đến sự
xuất hiện màu hồng sẫm và tiến
triển của mụn mủ trong vòng 48
giờ. Sau đó, hoại tử nhiễm trùng
có khả năng phát triển.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
112
Hình 5.2 Sinh lý bệnh hoại tử da do tắc nghẽn mạch

Chèn ép mạch máu nhẹ
biểu hiện một mụn mủ nhỏ và
màu da hồng nhạt, có thể không
cần điều trị. Tuy nhiên, khi quá
trình chèn ép trở nên nghiêm
trọng, màu da sẽ chuyển sang
màu rượu vang đỏ sẫm và mụn
mủ phát triển ở mỗi tuyến bã
nhờn. Mụn mủ có khả năng kết
nối với nhau ở lớp dưới da như
mạch nước ngầm và hoại tử
nhiễm trùng lan rộng. Hoại tử
mô dần dần phát triển và cuối
cùng là một vết sẹo lõm. Nếu
không được điều trị đúng cách,
dịch tiết sẽ biến đổi thành lớp
vảy cứng bao phủ bề mặt vùng
hoại tử. Khi vảy cứng hình thành,
nhiễm trùng tiến triển xa hơn
nữa, dẫn đến sự phá hủy nhiều
hơn tại mô dưới da. Hiểu biết về
sinh lý bệnh là cần thiết để xác
định phương pháp điều trị thích
hợp (Hình. 5.3 và 5.4).

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
113
Hình 5.3 Một ca hoại tử da khu trú
tương đối nhẹ. Hình mũi của bệnh
nhân 3 ngày sau tiêm HA. Khu vực
không điều trị trông nặng nề do
nhiều mụn mủ. Tuy nhiên, lượng mủ
không nhiều, nên da màu hồng, và
chỉ thấy viêm nhẹ, nên có thể tiên
lượng tốt
Hình 5.4 Một ca hoại tử da khu trú
nặng. Hình mũi của bệnh nhân 3
ngày sau tiêm filler vĩnh viễn. Thấy
rõ nhiều vùng đa tổn thương. Mủ
lan rộng và da có nền màu đỏ vang.
Khu vực tổn thương nhất có màu
đen, biểu thị hoại tử. Dự đoán tiên
lượng xấu
5.3.1 Điều trị
5.3.1.1 Giải áp

Tái nhạt màu da sau khi
tiêm filler nên ngay lập tức được
điều trị bằng giải áp. Khi đã tiêm
chất filler axit hyaluronic, cần
một liều cao để hòa tan chất fill­
er. Chúng tôi thường tiêm một lọ
(1500 IU) hyaluronidase pha với
1-1,5 ml nước muối sinh lý và
xoa nhẹ nhàng. Không có hướng
dẫn tiêm hyaluronidase, nhưng
chúng tôi thường sử dụng một
liều cao. Nếu bất kỳ chất filler
nào vẫn chưa được hòa tan, nên
tiêm thêm hyaluronidase, nhưng
vì mô rất dễ tổn thương do thiếu
máu cục bộ, chúng tôi khuyến
cáo hòa tan lượng filler còn lại
ngay lập tức. Khi chất filler vĩnh
viễn hoặc chất filler canxi không
được hòa tan, phải loại bỏ chúng
càng sớm càng tốt, sử dụng chọc
hút áp suất âm bằng kim có
đường kính lớn (18G).

Điều quan trọng là gọi
điện cho bệnh nhân 1 ngày sau
khi tiêm để kiểm tra xem có bất
kỳ thay đổi màu sắc hoặc triệu
chứng cụ thể nào không. Một
bức ảnh của bệnh nhân nên được
kiểm tra nếu nhìn thấy tiến triển
bất thường. Bệnh nhân thường
đến phòng khám sau ngày thứ
hai với các biến chứng mụn mủ.
Do đó, nếu giải áp được thực
hiện càng sớm càng tốt, tình
trạng bệnh nhân nên được kiểm

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
114
Hình 5.5 Tiến trình điều trị một ca hoại tử da khu trú nhẹ. Một ca hoại tử da khu
trú tiến triển sau tiêm filler HA đã hồi phục với điều trị thích hợp. (a) Hình ảnh
mũi bệnh nhân 3 ngày sau tiêm filler. Khu vực này trông nặng do có nhiều mụn
mủ. (b) Mũi bệnh nhân 4 ngày sau tiêm filler và trước đợt điều trị đầu tiên. Mụn
mủ có thể tiến triển trong vòng 2 – 4 ngày và nên được loại bỏ ít nhất 2 lần/ngày.
(c) Mũi bệnh nhân 4 ngày sau tiêm filler và trước đợt điều trị thứ 2. Mụn mủ được
loại bỏ 2 lần/ngày và giảm số lượng. (d) Mũi bệnh nhân 5 ngày sau tiêm filler. Khi
không còn mụn mủ, tần suất thay gạc giảm xuống 1 lần/ngày để giúp da tái sinh.
(e) Mũi bệnh nhân 6 ngày sau tiêm filler. Đắp gạc ướt, kín để tránh vết thương bị
khô. (f) Mũi bệnh nhân 8 ngày sau tiêm filler. Ngưng đắp gạc một khi vết thương
đã đủ ổn định. Mô phục hồi khá nhạy cảm với tia cực tím, cần nên cảnh báo bệnh
nhân về nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. (g) Mũi bệnh nhân 3 tuần sau tiêm filler cho
thấy hồi phục hoàn toàn. Những vấn đề nhẹ như viêm da có thể xảy ra, do đó nên
thăm khám, đánh giá bệnh nhân thường xuyên.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
115
Hình 5.6 Tiến trình điều trị một ca hoại tử da khu trú nặng. Tiêm filler vĩnh viễn
cần theo dõi 1 năm. (a) Ngày thứ 4 sau tiêm, hoại tử da nặng xuất hiện và tạo mài
cứng. Một số hoại tử da lan tỏa tại vùng phân bố của ĐM sống mũi và ĐM trên
ròng rọc cũng được phát hiện. Cắt lọc mô nagy lập tức và đắp gạc kín. (b) Khu
vực này 5 ngày sau tiêm. Vẫn còn thấy mô hoại tử ở những vùng tổn thương nhiều
nhất. (c) Khu vực này 5 ngày sau tiêm, vẫn cần cắt lọc. (d) 13 ngày sau tiêm. Khu
vực tổn thương nặng bị mất lớp mô dưới da, nhưng mô xung quanh vẫn tương đối
toàn vẹn. (e) 15 ngày sau tiêm. Đắp gạc vaseline kích hoạt tái tạo biểu bì. Lúc này,
các chất kích thích lành thương như yếu tố tăng trưởng thượng bì và polydeoxy­
ribonucleotides có thể được dùng. (f) 20 ngày sau tiêm. Hầu như toàn bộ khu vực
được bao phủ bởi mô tái sinh. (g) 21 ngày sau tiêm. (h) 25 ngày sau tiêm. (i) 27
ngày sau tiêm. (j) 29 ngày sau tiêm. (k) 45 ngày sau tiêm. (l) 2 tháng sau tiêm.
Có thể thấy tăng sinh mạch máu mới trong mô hạt. (m) 3 tháng sau tiêm. Tăng
sinh mạch nhiều hơn. (n) 4 tháng sau tiêm. Da đỏ do tiếp tục tăng sinh mạch. (o)
6 tháng sau tiêm, có thể thấy da trở nên hồng. (p) 9 tháng sau tiêm có thể thấy da
mất màu hồng ban. (q) 1 năm sau tiêm có thể thấy màu da bình thường. Cân nhắc
các điều trị khác dành cho sẹo lõm.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
116
Hình 5.6(tiếp)

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
117
tra 1 ngày sau đó.

Mụn mủ thường tiến triển
trong vòng 2 ngày sau khi tiêm,
vì vậy bệnh nhân có xu hướng
tự đi khám. Do đó, điều rất quan
trọng là kiểm tra 1 ngày sau khi
tiêm. Những bệnh nhân nào có
xu hướng mô tả các triệu chứng
của họ không nghiêm trọng thì
nên được đánh giá qua ảnh chụp
hoặc đánh giá trực tiếp.
5.3.1.2 Đắp gạc (Hình. 5.5 và
5.6)
5.3.1.3 Loại bỏ mụn mủ

Mụn mủ có khả năng tiến
triển nếu việc giải áp không
được thực hiện hoặc các mạch
máu bị chèn ép nghiêm trọng
trong vòng 48 giờ. Điều trị tích
cực hơn nên được thực hiện khi
mụn mủ phát triển trước 48 giờ
vì những trường hợp như vậy
có thể tiến triển đến hoại tử ng­
hiêm trọng.
Mụn mủ nên được loại bỏ nhẹ
nhàng vì khu vực bao gồm mũi
và trước xương hàm trên được
coi là khu vực tam giác nguy
hiểm của khuôn mặt do sự thông
nối giữa tĩnh mạch mặt và tĩnh
mạch xoang hang. Nhiễm trùng
ngược có thể lan đến não, gây
ra huyết khối xoang hang hoặc
viêm màng não.

Việc thoát mủ phù hợp có
thể được hỗ trợ bằng cách sử
dụng thuốc uống.

Mụn mủ có khả năng lây
lan trong vòng 48-72 giờ, giảm
4 ngày sau đó và biến mất trong
vòng 6 ngày sau khi tiêm. Do đó,
việc loại bỏ mụn mủ nên được
thực hiện hai lần mỗi ngày vào
2-4 ngày sau khi tiêm. Và điều
quan trọng là ngăn ngừa nhiễm
trùng bất cứ khi nào có thể và
tránh hình thành sẹo lõm. Sau
giai đoạn nhiễm trùng cấp tính,
mụn mủ nhỏ có thể xuất hiện
nhưng dễ dàng được chữa khỏi.
5.3.1.4 Đắp gạc ướt, kín

Mô hoại tử nhanh chóng
mất nước và bị che phủ bởi vảy
cứng. Mủ dưới lớp vảy dày có xu
hướng phá hủy lớp dưới da và
tạo ra một vết sẹo lõm. Vì vậy,
nên đắp gạc để ngăn ngừa hình
thành vảy. Một mảng gạc ẩm
sẽ thay thế cho lớp vảy. Chúng
tôi trước hết sẽ loại bỏ mủ và
dịch tiết, làm sạch vết thương,
bôi thuốc sát trùng và đắp vết
thương bằng gạc Vaseline. Chèn
gạc kín cho đến khi mụn mủ biến
mất. Các chế phẩm hydrocoloid
không được khuyến cáo vì chúng
tác dụng tốt nhất khi không thay
băng.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
118
Hình 5.7 Tiến trình điều trị một ca hoại tử da khu trú nặng. Hoại tử da khu trú
nặng tiến triển 36 tiếng sau tiêm filler HA vào mũi. (a) Khu vực này vào thời điểm
36 tiếng sau tiêm. Nhiều mụn mủ xuất hiện trước 36 tiếng, cho thầy cần điều trị
tích cực do tổn thương hệ mạch nặng. (b) Khu vực này 2 ngày sau tiêm, sau đợt
điều trị đầu và trước đợt điều trị thứ 2. Mụn mủ được loại bỏ sau đợt điều trị đầu
nhưng tái xuất hiện 4 tiếng sau. Loại bỏ mụn mủ lặp lại là điểm quan trọng trong
điều trị tổn thương mạch nặng. (c) Khu vực này 3 ngày sau tiêm và trước đợt điều
trị 2. Thấy nhiều mụn mủ. (d) Khu vực này 3 ngày sau tiêm và sau đợt điều trị thứ
2. (e) Khu vực này 4 ngày sau tiêm. Do không thấy mụn mủ nữa, lúc này gạc ướt
chỉ thay 1 lần/ngày. (f) Khu vực này 5 ngày sau tiêm. Do giảm sưng phù và giảm
các dấu hiệu nhiễm trùng, có thể sử dụng hyaluronidase để hóa tan chất filler HA.
(g) Khu vực này 7 ngày sau tiêm. Do giảm sưng phù và giảm các dấu hiệu nhiễm
trùng, có thể sử dụng hyaluronidase để hóa tan chất filler HA. (h) Khu vực này 8
ngày sau tiêm. Xuất hiện phù nhẹ. (i) Khu vực này 13 ngày sau tiêm. Bệnh nhân
hầu như hồi phục. (j) Khu vực này 27 ngày sau tiêm. Có thể thấy mụn mủ nhỏ và
thay đổi sắc tố nhẹ. Những bệnh nhân này nên được theo dõi ít nhất 6 tháng. (k)
Khu vực này 32 ngày sau tiêm cho thấy triệu chứng của bệnh nhân đang tăng.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
119

Điều quan trọng là da
không bị bong ra khi thay băng,
vì vậy chúng ta phải cẩn thận
khi gỡ gạc Vaseline. Loại bỏ nhẹ
nhàng và sử dụng một chất sát
khuẩn. Ngay cả khi lớp mô da
bị tổn thương không còn sống,
nó vẫn có tác dụng như một
loại băng sinh học. So sánh giữa
nhóm có da bị loại bỏ và nhóm
có da không bị loại bỏ cho thấy,
nhóm không loại bỏ da có kết
quả tốt hơn nhiều. Sử dụng băng
gạc Vaseline cũng giảm thiểu các
khiếm khuyết da (Hình 5,6 và
5,7).
5.3.1.5 Điều trị sau giai đoạn
cấp tính

Sau giai đoạn cấp tính –
giai đoạn cần được điều trị càng
sớm càng tốt, lúc này cần quan
sát và hướng dẫn cẩn thận để
giảm thiểu di chứng. Khi điều
trị tích cực và thích hợp, lành
thương hoàn toàn có thể đạt
được mà không để lại di chứng.
Di chứng nhỏ có thể bao gồm
viêm da hoặc mụn mủ nhỏ. Tăng
sắc tố sau viêm dễ dàng xảy ra
và khó điều trị, vì vậy cần theo
dõi và hướng dẫn chặt chẽ. Tăng
sắc tố không có cách điều trị cụ
thể nào ngoài việc chống tia UV
trong 6 tháng. Các di chứng nặng
nề như sẹo co kéo, khiếm khuyết
da và sẹo lõm có thể xảy ra khi
điều trị không phù hợp và sau
đó cần điều trị thứ cấp như liệu
pháp tế bào.

Liệu pháp oxy cao áp đã
được đề xuất như là một điều
trị tốt. Tuy nhiên, vấn đề xảy ra
khi sử dụng liệu pháp oxy hy­
perbaric đơn độc. Chúng tôi có
nhiều kinh nghiệm với các biến
chứng của chất filler và tiên
lượng xấu gặp ở những bệnh
nhân chỉ được điều trị bằng liệu
pháp oxy cao áp. Liệu pháp oxy
cao áp chỉ nên là một điều trị bổ
trợ. Các phương pháp điều trị
quan trọng nhất là loại bỏ mụn
mủ, giải áp và băng vết thương
(Hình 5,8).

Một phương pháp điều trị
được đề xuất khác là liệu pháp tế
bào gốc, mang tính đột phá trong
nhiều lĩnh vực y tế. Tuy nhiên,
nó không hữu ích khi điều trị
thiếu máu cục bộ cấp tính. Liệu
pháp này có thể được áp dụng
4-5 ngày sau khi mụn mủ đã hết.
Ghép da có lợi ích trong điều
trị khiếm khuyết da. Tuy nhiên,
không nên thực hiện ghép da
cho các khiếm khuyết mũi vì mũi
có lớp da dày rõ rệt và kết cấu
khác với các khu vực khác. Việc
sử dụng băng gạc cẩn thận nhằm
bảo tồn mô và thúc đẩy quá trình
tái biểu bì hóa, đưa đến kết quả
cuối cùng tốt hơn (Hình 5.6).

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
120
Hình 5.8 Một ca hoại tử da lan tỏa chỉ điều trị bằng thở oxy áp lực cao và
thuốc giãn mạch. Hoại tử da lan tỏa do tiêm chất filler HA vào nếp mũi má
và vùng phân bố ĐM mũi ngoài. Vết thương do chỉ dùng liệu pháp oxy cao
áp. Da hồi phục nhờ cắt lọc, và đắp gạc kín để giúp lành thương. (a) Ảnh
trước điều trị chụp ở thời điểm 11 ngày sau tiêm filler HA vào nếp mũi
má. Vết thương phủ mài cứng và không ổn. (b) Ảnh trước điều trị. (c) Ảnh
trước điều trị (nhìn từ dưới). (d) Ảnh sau cắt lọc. (e) 1 ngày sau điều trị.
Thấy được các mô lành. (f) 9 ngày sau điều trị. Thấy được tái tạo biểu mô.
(g) 14 ngày sau điều trị. Khuyết da được phủ bởi biểu mô. (h) Ví dụ về đắp
gạc ướt, kín. Dùng kháng sinh, loại bỏ mài, và đắp gạc Vaseline để giữ vết
thương ẩm là điều quan trọng. (i) Ví dụ về đắp gạc ướt, kín. Nên che cả khu
vực hoại tử và khu vực tổn thương mạch.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
121
Hình 5.8 (tiếp)

Trong điều trị mô hoại tử,
nên sử dụng băng kín thay cho
băng mở (Hình 5.9). Băng vết
thương mở làm khô vết thương
và dẫn đến hình thành vảy. Trong
giai đoạn cấp tính, không nên sử
dụng các sản phẩm hydrocolloid
vì dịch tiết vết thương phải được
loại bỏ đúng cách.

Nhiều phương pháp điều
trị đã được đề xuất, nhưng chúng
chỉ nên được coi là liệu pháp bổ
trợ để hỗ trợ lành vết thương.
5,4 Hoại tử lan tỏa

Sự hoại tử kéo dài tiến
triển khi đi theo phân bố mạch
máu. Hoại tử lan tỏa xảy ra có sự
tham gia của mạch máu lớn và
được chia thành hoại tử gần
- gần vị trí tiêm, hoặc hoại tử xa -
cách xa vị trí tiêm.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
122
Hình 5.9 Tiến trình điều trị hoại tử da gốc mũi. 2 ngày sau tiêm filler HA
vào sống mũi, bắt đầu thấy hoại tử lan tỏa ở vùng phân bố ĐM trên ròng
rọc. (a) 2 ngày sau tiêm, vùng phân bố ĐM trên ròng rọc cũng bị ảnh hưởng.
(b) 2 ngày sau tiêm và đợt điều trị đầu, mụn mủ biến mất. (c) 3 ngày sau
tiêm, thấy nhiều mụn mủ. Điều trị 2 lần/ngày là cần thiết để kiểm soát các
mụn mủ tiến triển. (d) 3 ngày sau tiêm và trước đợt điều trị thứ 2. (e) 4
ngày sau tiêm, không còn thấy mụn mủ, do đó chỉ còn đắp gạc 1 lần/ngày.
(f) 5 ngày sau tiêm, vết thương khô và tăng nặng do bác sĩ khác khám và
không đắp gạc kín. Điều này cho thấy sự quan trọng của việc đắp gạc ướt.
(g) 7 ngày sau tiêm. (h) 8 ngày sau tiêm. (i) 17 ngày sau tiêm, gần như lành
thương và thay đổi màu da tối thiểu

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
123
5.4.1 Hoại tử gần

Hiện tượng này được nhìn
thấy khi các mạch máu có đường
kính lớn hơn bị chèn ép hoặc
tắc nghẽn, hơn là các mạch máu
nhỏ như mạng lưới mao mạch
dưới da. Hoại tử xảy ra dọc theo
đường đi mạch máu giống như
phân nhánh (Hình 5.1 và 5.2).

Khu vực bị hoại tử nhiều
nhất là khu vực chịu ảnh hưởng
mạch máu, và nó lan dọc theo
phân bố mạch máu của khu vực
hoại tử gần. Chèn ép nặng hoặc
huyết khối tại mạch máu bị tổn
thương, và hoại tử tại khu vực
đó là nguyên nhân. Hoại tử gần
thường được kết hợp với hoại
tử xa vì huyết khối thường xuất
hiện. Do đó, khi phát hiện hoại
tử lan tỏa, mạch máu liên quan
phải được xác định và giải áp
càng sớm càng tốt. Nếu sử dụng
chất filler axit hyaluronic, nồng
độ cao của hyaluronidase được
khuyến cáo dùng để hòa tan. Nếu
sử dụng canxi hoặc chất filler
vĩnh viễn, kim lớn hơn 18G phải
được sử dụng để giải áp. Điều
quan trọng là xác định mạch
máu nào có liên quan và sau đó
giải áp. Băng vết thương giống
như phương pháp băng được sử
dụng để điều trị hoại tử cục bộ
(Hình. 5.10, 5.11 và 5.12).

Những mạch máu bị ảnh
hưởng bao gồm động mạch mũi
ngoài, động mạch mặt (Hình
5.13), động mạch sống mũi
(Hình 5.14), động mạch trên
ròng rọc (Hình 5.15) và động
mạch trên ổ mắt (Hình 5.16).

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
124
Hình 5.10 Hoại tử lan tỏa sau chỉnh nếp mũi má. Hoại tử lan tỏa xuất hiện
sau khi tiêm chất filler HA vào nếp mũi má. Vùng phân bố ĐM mũi ngoài bị
ảnh hưởng, và đã tiêm hyaluronidase nagy lâp tức. Chèn ép nghiệm trọng
xảy ra sau tiêm filler, nhưng hồi phục trong 1 tuần nhờ điều trị sớm. (a)
Vùng phân bố ĐM mũi ngoài có những thay đổi nhồi máu sau chỉnh nếp
mũi má. Chúng tôi đã tiêm hyaluronidase và chuyển bệnh nhân đến phòng
khám trong 6 tiếng sau tiêm. Da vùng mũi ngoài, môi trên, và vùng phân bố
ĐM sống mũi đổi màu. (b) 1 ngày sau tiêm filler. Thấy rõ dấu hiệu tái thông
mạch. (c) 2 ngày sau tiêm filler. Thấy một ít mụn mủ ở vùng ảnh hưởng
nặng nhất. (d) 4 ngày sau tiêm. (e) 7 ngày sau tiêm. Không thấy mụn mủ
và màu da đã bình thường. (f) 2 tháng sau tiêm. Bệnh nhân hồi phục hoàn
toàn, không biến chứng.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
125
Hình 5.11 Hoại tử lan tỏa nặng sau chỉnh nếp mũi má. 3 ngày sau tiêm chất
filler HA. Thấy rõ tiến triển hoại tử, cho thấy tổn thương ĐM mũi ngoài.
Điều trị trễ khiến hồi phục chậm. (a) 3 ngày sau tiêm. Tổn thương mô nặng
có màu vang đậm. (b) Mụn mủ biến mất. (c) 4 ngày sau tiêm filler. Da dần
chuyển thành mô hoại tử. (d) 7 ngày sau tiêm. Thấy hoại tử tăng nặng. (e)
8 ngày sau tiêm. Vùng hoại tử nặng nhất là khu vực phân bố cuối của ĐM
mũi ngoài. (f) 9 ngày sau tiêm. Tạo mài vảy cứng chóp mũi. (g) 10 ngày
sau tiêm. (h) 11 ngày sau tiêm. (i) 13 ngày sau tiêm. Cần loại bỏ mô hoại tử
màu vàng. (j) 15 ngày sau tiêm và 2 ngày sau cắt lọc. (k) 22 ngày sau tiêm
và 9 ngày sau cắt lọc kèm đắp gạc Vaseline. (l) 24 ngày sau tiêm. Tái tạo
biểu mô. (m) 29 ngày sau tiêm. Giảm mất da. (n) 5 tuần sau tiêm. Thấy sẹo
lồi tối thiểu. (o) 4 tháng sau tiêm. Bệnh nhân hồi phục và không còn sẹo rõ.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
126
Hình 5.11(tiếp)

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
127
Hình 5.12 Hoai tử lan tỏa sau chỉnh nếp nhăn diện trên gốc mũi. Hoại tử
lan tỏa sau khi tiêm chất filler HA để chỉnh nếp nhăn diện trên gốc mũi. Tổn
thương vùng phân bố ĐM trên ròng rọc. (a) 4 ngày sau tiêm. Ảnh hưởng
vùng phân bố ĐM trên ròng rọc. Vết thương khô do đắp gạc hở. Tuy nhiên,
mô xung quanh còn hồn hào và khỏe, cho thấy tiên lượng tốt. (b) 6 ngày
sau tiêm. Mô hoại tử khô bong tróc. Tuy nhiên, lớp bì vẫn còn toàn vẹn, nên
có thể không tạo sẹo lõm, nhưng màu da vùng phân bố ĐM trên ròng rọc
cho thấy còn tăng nặng. (c) 8 ngày sau tiêm. Màu da cải thiện và xuất hiện
tái tạo biểu mô. (d) 10 ngày sau tiêm. Bệnh nhân hầu như hồi phục. (e) 22
ngày sau tiêm. Bệnh nhân lành hoàn toàn trừ diện trên gốc mũi. Vùng này
lành trong 3 tháng.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
128
Hình 5.13 Hoại tử lan tỏa của ĐM
mũi ngoài. Hoại tử lan tỏa khu vực
phân bố ĐM mũi ngoài sau chỉnh
nếp mũi má
Hình 5.14 Hoại tử lan tỏa của ĐM
sống mũi. Hoại tử lan tỏa khu vực
phân bố ĐM sống mũi sau nâng mũi
filler. Vùng phân bố ĐM trên ròng
rọc cũng bị ảnh hưởng
Hình 5.15 Hoại tử lan tỏa của ĐM
trên ròng rọc. Hoại tử lan tỏa vùng
phân bố của ĐM sống mũi sau chỉnh
nếp nhăn diện trên gốc mũi
Hình 5.16 Hoại tử lan tỏa của ĐM
trên ổ mắt. Hoại tử lan tỏa vùng
phân bố của ĐM trên ổ mắt sau
nâng trán

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
129
5.4.2 Hoại tử xa

Mũi kim hoặc đầu cannula
đâm thủng mạch máu hoặc tiêm
chất filler vào mạch máu bị rách
sẽ tạo ra tắc mạch; trong những
trường hợp nghiêm trọng nhất,
mù mắt hoặc nhồi máu não có
thể xảy ra.

Trong trường hợp hoại
tử xa, hoại tử nghiêm trọng nhất
phát triển ở vùng xa do khối
thuyên tắc gây nghẽn lòng mạch.
Sung huyết phản ứng không xuất
hiện khi tắc nghẽn mạch máu.
Sự cấp máu hầu như tăng do tắc
nghẽn xa không hoàn toàn. Hiện
tượng này có thể gặp ở mạch
máu lớn như động mạch mặt
và/hoặc động mạch thái dương
nông (hình 5.17, 5.18 và 5.19).

Những trường hợp khối
thuyên tắc filler lớn thường dễ
bị hoại tử xa và gần. Lúc này,
hoại tử nghiêm trọng hơn rất
nhiều sẽ tiến triển và cần những
biện pháp điều trị tích cực hơn.
Trong trường hợp hoại tử xa,
lượng hyaluronidase vừa đủ nên
được tiêm vào vùng đã tiêm fill­
er và khu vực hoại tử xa.

Tuy nhiên, nếu chất filler
là một loại vĩnh viễn, chẳng hạn
như chất filler canxi hoặc chất
filler PCL, việc loại bỏ nó không
được khuyến cáo vì có thể gây
hại cho các mô hoại tử không ổn
định; đúng hơn là nên áp dụng
đắp gạc.

Để giảm nguy cơ này,
chúng ta phải sử dụng kim lớn
hơn 23G và tiêm chất filler nhẹ
nhàng với áp lực thấp. Tránh
tiêm vào lớp có mạch máu chính.
Khi mạch máu bị vỡ, ta nên
ngừng tiêm filler và đợi cho đến
khi hết chảy máu. Có khả năng
chất filler có thể di chuyển qua
thành mạch vỡ trong quá trình
chèn ép để cầm máu. Mù mắt,
một trong những biến chứng ng­
hiêm trọng nhất, sẽ được mô tả
trong chương 6.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
130
Hình 5.17 Hoại tử xa lan tỏa sau khi chỉnh nếp mũi má. Hoại tử tiến triển 4
ngày sau tiêm filler HA để chỉnh nếp mũi má. (a) Khối thuyên tắc xuất hiện
ở vùng phân bố xa của ĐM mặt phải và ĐM mũi ngoài bên phải, và vùng
phân bố ĐM góc bị hoại tử. Vị trí xa nơi tiêm nhất là vị trí hoại tử nhiều
nhất. (b) Sung huyết phản ứng điển hình quan sát thấy ở trước vị trí tiêm
do tăng tuần hoàn bù trừ gây ra bởi tắc nghẽn đoạn xa
Hình 5.18 Hoại tử xa lan tỏa và
sung huyết phản ứng sau tiêm fill­
er vùng thái dương. 3 ngày sau
tiêm filler HA vào vùng thái dương.
Khối thuyên tắc xuất hiện ở ĐM thái
dương nông và hoại tử da tiến triển
ở vùng phân bố của ĐM. Vùng phân
bố của ĐM trên ổ mắt không bị ảnh
hưởng. Sung huyết phản ứng thấy
rõ trước vị trí tiêm
Hình 5.19 Hoại tử xa lan tỏa. 4 ngày
sau nâng mũi bằng filler HA. Khối
thuyên tắc gây hoại tử và mụn mủ
ở chóp mũi và ảnh hưởng ĐM trên
ròng rọc.

Chương 5:Hoại tử da của tiêm Filler
131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lemperle G, Gauthier-Hazan
N, Wolters M, EisemannKlein M,
Zimmermann U, Duffy DM. For­
eign body granulomas after all
injectable dermal fillers: part 1.
Possible causes. Plast Reconstr
Surg. 2009;123(6):1842–63.
2. Ono S, Ogawa R, Hyaku­
soku H. Complications after
polyacrylamide
hydrogel
in­
jection for soft-tissue augmen­
tation. Plast Reconstr Surg.
2010;126(4):1349–57.
3. Ozturk CN, Li Y, Tung R, Park­
er L, Piliang MP, Zins JE. Com­
plications following injection of
soft-tissue fillers. Aesthet Surg J.
2013;33(6):862–77.
4. Sykes JM. Commentary on:
new high dose pulsed hyaluroni­
dase protocol for hyaluronic acid
filler vascular adverse events.
Aesthet Surg J. 2017;37(7):826–
7.
5. Tansatit T, Apinuntrum P,
Phetudom T. A dark side of the
cannula injections: how arterial
wall perforations and emboli oc­
cur. Aesthet Plast Surg.
2017;41(1):221–7.

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
132
Biến chứng thị giác của tiêm Filler 6


Mù mắt mắt là biến chứng
bi thảm nhất trong tiêm filler.
Sinh lý bệnh của mù mắt đã biết
rõ, nhưng phòng ngừa và điều trị
của nó vẫn cần được làm sáng tỏ.
Nhiều nghiên cứu đã được tiến
hành để kiểm nghiệm vấn đề này.
Tỷ lệ mù mắt do tiêm filler ngày
càng tăng. Chúng tôi đã xem
xét tất cả các trường hợp được
báo cáo và tìm thấy 50 trường
hợp cho tới tháng 9 năm 2018.
Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn
đến tỷ lệ mù ngày càng tăng là
do tần suất tiêm filler ngày càng
tăng và kỹ thuật tiêm không
đúng. Nhiều trường hợp mù mắt
có thể được ngăn ngừa nếu người
thực hiện sử dụng kỹ thuật tiêm
thích hợp.

Ở đây chúng ta sẽ thảo
luận về sinh lý bệnh, nguyên
nhân, triệu chứng, điều trị và
phòng ngừa các biến chứng ở
mắt trong một nỗ lực nhằm loại
bỏ biến chứng bi thảm này.
6.1 Tỷ lệ biến chứng ở mắt

Các nghiên cứu về biến
chứng ở mắt thường bao gồm
phương pháp ghép mỡ tự thân
hoặc sử dụng các sản phẩm
không cấp phép; do đó, chúng
tôi đã tham khảo tất cả các ca
biến chứng mắt do chất fill­
er được công bố tới nay và tìm
thấy 50 trường hợp được báo
cáo cho đến tháng 9 năm 2018.
50 trường hợp này không bao
gồm các phương pháp ghép vạt
mỡ, dùng chất filler không rõ
hoặc sản phẩm không được cấp
phép. Chúng tôi đã phân tích các
sản phẩm hiện đang sử dụng. Vị
trí phổ biến nhất của các biến
chứng ở mắt liên quan đến việc
tiêm tại khu vực mũi, tiếp theo là
khu vực diện trên gốc mũi. Hơn
70% tất cả các biến chứng mắt
xảy ra ở hai khu vực này.

90% các biến chứng ở
mắt xảy ra sau khi tiêm vào vùng
diện trên gốc mũi, mũi, trán và
vùng quanh mắt, các khu vực
được cấp máu bởi các nhánh
động mạch mắt (Hình 6.1).

Điều này cho thấy động
mạch mắt từ động mạch cảnh
trong là con đường chính dẫn
đến mù mắt và chúng ta nên rất
cẩn thận khi tiêm chất filler vào
phân bố của các nhánh động
mạch mắt.

Báo cáo mới này khác với
y văn trước đây vì các tài liệu
trước thường bao gồm các

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
133
trường hợp ghép vạt mỡ. Ghép
vạt mỡ nên được phân biệt với
tiêm filler vì quy trình ghép mỡ
thường sẽ tiêm một lượng lớn
chất filler và xâm lấn nhiều, làm
xáo trộn nhiều mạch máu. Tỷ lệ
biến chứng thị giác do tiêm fill­
er cho thấy hơn 70% là do tiêm
vùng diện trên gốc mũi và vùng
mũi. Điều này cho thấy khu vực
thái dương và vùng cằm tương
đối dễ gây biến chứng thị giác.
Hình 6.1 Tỉ suất biến chứng mắt.
Chúng tôi tham khảo y văn xuất bản
từ tháng 9, 2018 và tìm thấy vị trí
thường gây tổn thương là mũi

Trong số tất cả các trường
hợp được báo cáo trong y văn
đến tháng 9 năm 2018, 44% số
ca là ở Hàn Quốc (Bảng 6.1 và
6.2). Mặc dù các bác sĩ Hàn Quốc
đang thực hiện rất nhiều thủ
thuật tiêm filler, nhưng thật vô lý
khi gần một nửa các biến chứng
thị giác xảy ra ở Hàn Quốc, và
ước tính rằng các quốc gia khác
không báo cáo tỷ lệ cao về biến
chứng bi thảm này. Điều thú vị
của báo cáo này là 84% trong
số tất cả các báo cáo là từ Hàn
Quốc, Trung Quốc, Đài Loan và
Nhật Bản do nhu cầu nâng mũi
tương đối cao bằng biện pháp
tiêm filler ở các nước châu Á.
Điều này cho thấy nâng mũi có
nguy cơ mù mắt cao.
Mũi
21 (42%)
Diện trên gốc
mũi
14 (28%)
Trán
5 (10%)
Quanh mắt
3 (6%)
Mi mắt trên
2 (4%)
Nếp mũi má
4 (8%)
Giữa mặt
1 (2%)

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
134
Hàn
Quốc
Trung
Quốc
Đài
loan
Nhật
Bản
Hoa
Kì
Canada Brazil
Đức
Hà
Lan
22
11
6
3
4
1
1
1
1
Bảng 6.1 Tỉ suất mắc toàn quốc của các trường hợp mù mắt do filler trong
y văn
6.2 Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của rối loạn
thị lực do chất filler khá đơn
giản. Chất filler được tiêm với áp
lực cao hơn áp lực động mạch,
và khi bất kỳ nhánh động mạch
mắt nào bị tắc, biến chứng thị
giác xảy ra. Chất filler được tiêm
chống lại áp lực động mạch và
đi ngược vào phần động mạch
trong hộp sọ và sau đó chạy đến
động mạch mắt, làm tắc nghẽn
các nhánh gần đó. Do đó, động
mạch trên ròng rọc, động mạch
trên ổ mắt và động mạch sống
mũi từ các nhánh động mạch
cảnh trong và các động mạch kết
nối với các nhánh động mạch
cảnh trong như động mạch góc
và động mạch mũi ngoài có thể
là nguyên nhân gây mù mắt. Bên
trong hộp sọ, động mạch cảnh
trong phân thành động mạch
mắt, động mạch não trước,
động mạch não giữa, động mạch
thông sau và động mạch mạch
mạc trước (Hình 6.2).

Động mạch mắt là nhánh
đầu tiên của động mạch cảnh
trong; khi sự trào ngược chất
filler xảy ra trên động mạch này,
nó có thể gây ra nhồi máu não
(Hình 6.3).

Động mạch mắt là nhánh
đầu tiên của động mạch cảnh
trong và tạo thông nối với các
động mạch thái dương nông,
động mạch góc, động mạch mũi
ngoài và động mạch dưới ổ mắt,
phát sinh từ động mạch cảnh
ngoài. Các mạch quan trọng nhất
là động mạch trên ròng rọc, động
mạch trên ổ mắt và động mạch
mũi ngoài.

Rối loạn thị giác nghiêm
trọng nhất liên quan đến tắc
động mạch võng mạc trung tâm.
Khi chất filler trào ngược gần
động mạch võng mạc trung tâm,
động mạch mi sau có khuynh
hướng bị tắc nghẽn và nhồi máu
mạch mạc xảy ra (Hình 6.4).

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
135
Nước
Đức [2]
Hàn
Quốc [3]
Trung
Quốc [4]
Trung
Quốc
[4]
Trung
Quốc
[4]
Trung
Quốc
[4]
Trung
Quốc
[4]
Hoại
tử da
-
+
-
-
-
-
-
Cử
động
nhãn
cầu
-
+
-
-
-
+
+
Sụp
mi
-
+
-
-
-
+
+
Đau
mắt
-
+
-
-
-
-
+
Toàn
thân
-
Đau đầu
Đau đầu
-
-
Chóng
mặt
nôn ói
Chóng
mặt
nôn ói
Chẩn
đoán
BRAO
CRAO
AION
CRAO
-
OAO
OAO
Triệu
chứng
cuối
Decreased
vision
NLP
20/1000
Đếm
ngón
tay
Chưa rõ
NLP
NLP
Triệu
chứng
đầu
Giảm thị
lực
Giảm thị
trường
NLP
Giảm thị
lực
Đếm
ngón
tay
2/1000
NLP
NLP
Vị trí
Phải
Trái
Trái
Phải
Cử
động
tay
Trái
Phải
Khu vực
Diện trên
gốc mũi và
má
Chóp mũi
Mũi
Vùng
quanh
mắt
Trái
Mí trên
Mũi
Loại filler
HA
HA
HA
HA
Trán
HA
HA
Tuổi/
Giới
48/M
30/F
44/F
45/F
25/F
38/F
23/F
1
2
3
4
5
6
7

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
136
Nước
Hàn
Quốc
[5]
Mĩ
[6]
Hàn
Quốc
[7]
Hàn
Quốc
[7]
Hàn
Quốc
[7]
Hàn
Quốc
[7]
Bảng 6.2 Các ca tổn thương mắt trong y văn, tháng 9, 2018
Hoại
tử da
-
-
-
-
-
Cử
động
nhãn
cầu
+
-
+
-
-
-
Sụp mi
+
-
+
-
-
-
Đau
mắt
+
-
+
-
-
-
Toàn
thân
ND
ND
+
-
-
-
Chẩn
đoán
CRAO
BRAO
OAO
BRAO
BRAO
-
Triệu
chứng
cuối
NLP
20/25
NLP
Giảm thị
lực
Giảm thị
lực
Giảm thị
lực
Triệu
chứng
đầu
NLP
20/30
NLP
Giảm thị lực
Giảm thị
trường
Giảm thị lực
Giảm thị
trường
Giảm thị lực
Giảm thị
trường
Vị trí
Phải
Trái
Phải
Trái
Trái
Phải
Khu vực
Sống mũi
Trán
Nếp mũi
má và
diện trên
gốc mũi
Nếp mũi
má
Diện trên
gốc mũi
Nếp mũi
má
Loại
filler
HA
HA
HA
HA
HA
HA
Tuổi/ Giới
Young
/F
Late 30s/M
32/F
26/F
26/F
26/F
8
9
10
11
12
13

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
137
LPCAO Tắc nghẽn khu trú ĐM mi sau
GPCAO Tắc nghẽn toàn thể ĐM mi
sau
BRAO Tắc nghẽn nhánh ĐM võng
mạc
CRAO Tắc nghẽn ĐM trung tâm
võng mạc
PION Nhồi máu thần kinh thị sau
OAO Tắc nghẽn ĐM mắt

Nếu chất filler được ngăn
chặn khỏi việc đi vào nhánh
động mạch mắt, trường hợp
may mắn, thì có thể tránh được
các biến chứng ở mắt, và hoại tử
da có thể xảy ra.

Mù mắt liên quan các điều
kiện sau:
1. Filler được tiêm vào động
mạch kết nối với động mạch mắt.
2. Toàn bộ đầu kim xuyên thủng
lòng động mạch.
3. Filler được tiêm chống lại áp
lực động mạch.
4. Lượng chất filler phải đủ để
lấp đầy lòng động mạch từ điểm
đâm kim cho đến động mạch
võng mạc trung tâm.

Trong điều kiện đầu tiên,
chất filler được tiêm vào một
động mạch thông nối với động
mạch mắt. Động mạch mắt phân
nhánh thành các động mạch trên
ổ mắt, động mạch trên ròng rọc
và động mạch sống mũi, khi đó
sự trào ngược có thể dễ dàng xảy
ra cho tới động mạch trung tâm
võng mạc do chúng được kết nối
trực tiếp với nhau. Mặt khác, các
động mạch phát sinh từ động
mạch cảnh ngoài như động mạch
thái dương nông và động mạch
mũi ngoài cũng được kết nối với
động mạch mắt nhưng có con
đường riêng, khiến cho việc trào
ngược vào động mạch mắt ít có
khả năng xảy ra. Các nghiên cứu
trước đây đã mô tả các trường
hợp mù mắt sau khi tiêm vào khu
vực thái dương, nhưng vì chúng
tôi đã loại trừ các trường hợp
ghép vạt mỡ, chúng tôi không
gặp phải trường hợp mù mắt do
tiêm thuốc (Hình 6.1 và 6.5).


Mù mắt do tiêm nếp mũi
má xảy ra trong 8% (4/50)
trường hợp trong nghiên cứu
của chúng tôi (Hình 6.1). Các
động mạch góc và mũi ngoài là
các nhánh của động mạch mặt
phát sinh từ động mạch cảnh
ngoài. Hai mạch này được kết
nối với động mạch sống mũi bởi
nhánh động mạch cảnh trong.
Khi chất filler được tiêm vào
động mạch góc và động mạch
mũi ngoài, nó có xu hướng chạy
theo hướng về phía trước; khi
nó đến động mạch sống mũi, nó
sẽ chạy theo hướng ngược lại.
Đây là cơ chế tương tự ở động
mạch thái dương nông kết nối
với động mạch trên ổ mắt; nó
sẽ chạy theo hướng ngược lại
với áp lực động mạch để gây mù
mắt. (Hình 6.6).

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
138
Hình 6.2 Đường đi ĐM cảnh trong

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
139
Hình 6.3 Các thông nối của ĐM mắt. Các phân nhánh ĐM mắt từ ĐM cảnh
trong đi tới ĐM trên ròng rọc, ĐM trên ổ mắt và ĐM sống mũi
Hình 6.4 Sinh lý bệnh mù mắt. Tiêm filler vào các ĐM trên ròng rọc, ĐM
trên ổ mắt và ĐM sống mũi gây biến chứng mắt do trào ngược filler vào ĐM
mắt, và vị trí khối thuyên tắc sẽ chỉ ra mức độ của biến chứng

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
140
Hình 6.5 Hoại tử xa lan tỏa sau tiêm filler vào ĐM thái dương nông. Hoại
tử da xảy ra 4 ngày sau tiêm 1.5 mL chất filler HA vào khu vực thái dương.
Hoại tử da dọc theo đường đi của ĐM thái dương nông nhưng không tiến
triển tới các cuộn mạch trên ổ mắt do mũi tiêm đi theo chiều ngược.
Hình 6.6 Sinh lý bệnh của biến chứng mắt do tiêm vào nếp mũi má. ĐM
mặt khu trú ở nếp mũi má xuất phát từ nhánh ĐM cảnh ngoài và tương đối
an toàn khỏi các nhánh ĐM cảnh trong. Tuy nhiên, ĐM mặt liên kết với ĐM
sống mũi, và nếu tiêm áp lực cao sẽ dễ gây biến chứng mắt.

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
141

Chất filler được tiêm ở
nếp mũi má chạy theo hướng
thuận ở động mạch góc và động
mạch mũi ngoài; tuy nhiên, khi
nó đến động mạch sống mũi,
dòng chảy sẽ trào ngược chống
lại áp lực để đi vào động mạch
mắt. Tuy nhiên, chúng tôi đưa ra
giả thuyết rằng các biến chứng
mắt trong các trường hợp tiêm
nếp mũi má có thể xảy ra vì
những lý do sau:
1. Một lượng lớn chất filler được
tiêm vào nếp mũi má sau đó đi
vào động mạch.
2. Chỉnh sửa nếp mũi má được
thực hiện phổ biến hơn nhiều so
với nâng thái dương.
3. Áp lực động mạch mũi tương
đối thấp và dễ dàng trào ngược.
Các trường hợp như trong Hình
6.7 thường gặp phải. Ngay cả
khi chất filler không được tiêm
trực tiếp vào động mạch mũi,
việc tiêm vào các động mạch kết
nối như động mạch mũi ngoài
hoặc động mạch góc có thể dễ
dàng gây ra trào ngược vào động
mạch sống mũi. Vì vậy, khi tiêm
thuốc vào nếp mũi má, cần thận
trọng để ngăn chặn sự xâm nhập
vào đường đi của động mạch
sống mũi.

Điều kiện thứ hai xảy ra
các biến chứng ở mắt là toàn bộ
kim phải nằm gọn trong lòng
động mạch. Điều quan trọng là
áp suất tiêm được truyền vào
mạch máu và chất filler có thể
di chuyển đến các khu vực bằng
áp suất cao. Việc sử dụng kim
có đường kính lớn có nguy cơ
chấn thương mạch máu cao
hơn nhưng giảm nguy cơ kim
đâm thủng mạch máu. Do đó,
trong trường hợp mạch máu bị
thủng bởi kim có đường kính
lớn, áp suất được phân phối
đều và không thể đến các vị trí
xa. Một bài tổng quan y văn cho
thấy rằng động mạch trên ròng
rọc, động mạch trên ổ mắt, và
động mạch sống mũi có đường
kính khoảng 1 mm. Một kim có
đường kính tương đối lớn (23G)
sẽ có đường kính ngoài nhỏ
(0,64 mm) có thể được đưa vào
động mạch có đường kính 1 mm.
Nhiều bác sĩ thích sử dụng kim
27G, có đường kính ngoài 0,41
mm và có thể dễ dàng xuyên vào
động mạch (Bảng 6.3, Hình 6.8).

Điều kiện thứ ba của các
biến chứng thị giác là cần có đủ
áp lực tiêm để vượt qua áp lực
động mạch và lực ma sát của
thành mạch. Để đến động mạch
võng mạc trung tâm, việc trào
ngược vào động mạch mắt là cần
thiết, đòi hỏi phải tiêm áp lực
cao. Trên lâm sàng, một cây kim
có đường kính nhỏ được dùng
để tạo ra một mũi tiêm áp lực
cao. Áp lực cao cần thiết khi tiêm
bằng kim đường kính nhỏ so với
kim có đường kính lớn.

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
142
Hình 6.7 3 ngày sau tiêm chất filler
HA vào nếp mũi má. Tiêm filler vào
nếp mũi má bên trái và hoại tử da
xảy ra vì chất filler đi hướng tới qua
khu vực của ĐM sống mũi, và tạo ra
cuộn mạch trên ròng rọc đối bên.
Đường
kính ngoài
(mm)
Đường kính
trong (mm)
18G
1.27
0.84
19.5G 0.99
0.69
21G
0.82
0.51
22G
0.71
0.41
23G
0.64
0.34
25G
0.51
0.26
27G
0.41
0.21
29G
0.34
0.18
30G
0.31
0.16
Bảng 6.3 Khẩu kính kim

Ngoài ra, khi tiêm chất
filler hai pha, kim có đường kính
nhỏ có thể bị tắc nghẽn bởi các
hạt lớn, do đó cần có áp suất
tương đối cao hơn. Nếu cảm
nhận được tắc nghẽn trong quá
trình tiêm filler, tốt hơn là ngừng
tiêm và có thể thay đổi kim.

Điều kiện thứ tư là cần
một lượng lớn chất filler để gây
nghẽn mạch máu từ điểm đâm
kim đến động mạch võng mạc
trung tâm. Do đó, khi điểm vào
cách xa mắt, khả năng bị mù mắt
sẽ thấp hơn. Đồng thời chỉ một
lượng nhỏ chất filler cũng có thể
dẫn đến các biến chứng khi tiêm
thuốc vào mũi, diện trên gốc mũi
hoặc vùng quanh mắt vì khoảng
cách ngắn.

Liên quan đến các điều
kiện này, các vị trí quan trọng
nhất là các nhánh của động mạch
cảnh trong, đó là, động mạch
trên ròng rọc, động mạch trên
ổ mắt và động mạch sống mũi
là những vị trí nguy hiểm nhất
(Hình 6.9). Vì vậy, các bác sĩ lâm
sàng phải luôn theo dõi nguy cơ
mù mắt khi thực hiện tiêm filler
vào mũi, trán, diện trên gốc mũi
và các khu vực quanh ổ mắt.

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
143
Hình 6.8 Khẩu kính ĐM so với khẩu kính kim. Đường kính của các ĐM trên
ròng rọc, ĐM trên ổ mắt và ĐM sống mũi xấp xỉ 1 mm.

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
144
Hình 6.9 Đường đi ĐM mắt. Các ĐM trên ròng rọc, ĐM trên ổ mắt và ĐM
sống mũi xuất phát từ các phân nhánh của ĐM mắt. Nên thao tác cẩn thận
ở khu vực quanh ổ mắt.
6.3 Triệu chứng

Đau đột ngột là triệu
chứng phổ biến nhất của mù
mắt. Nhìn mờ, bán manh, giảm
thị lực, hoại tử da và chảy máu
cũng có thể xảy ra. Các triệu
chứng có liên quan đến các động
mạch bị tắc nghẽn do sự trào
ngược. Khi chất filler được tiêm
vào động mạch trên ròng rọc,
động mạch trên ổ mắt và động
mạch sống mũi và không thể
đến động mạch mắt, thì chỉ xảy
ra hoại tử da. Tuy nhiên, khi có
nhiều chất filler được đưa vào
động mạch mắt, PION, BRAO,
CRAO, LPCAO, GPCAO, và OAO
có thể xảy ra. Ngay cả khi xảy ra
trào ngược vào động mạch cảnh
trong, nhồi máu não cũng có thể
xảy ra. Do đó, các triệu chứng và
đặc điểm hoại tử da có thể chỉ ra
động mạch nào đã bị ảnh hưởng
(Hình 6.10).

Hồi phục mù mắt rất khó
khăn; trong một số trường hợp
phục hồi, triệu chứng đầu tiên
là mất thị giác một phần. Do đó,
tiên lượng có liên quan rất nhiều
với các triệu chứng đầu tiên.

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
145
Hình 6.10 Các triệu chứng và chẩn đoán biến chứng mắt. Khi tiêm
filler vào ĐM cảnh trong, nhồi máu não có thể xảy ra, gây đau cấp
tính dữ dội vùng ĐM mắt và thậm chí mù. Rối loạn thị lực xảy ra trong
vòng vài phút sau tiêm filler như là thuyên tắc nhánh động mạch
võng mạc sẽ có thể hồi phục ngay.
LPCAO Tắc nghẽn khu trú ĐM mi sau
GPCAO Tắc nghẽn toàn thể ĐM mi sau
BRAO Tắc nghẽn nhánh ĐM võng mạc
CRAO Tắc nghẽn ĐM trung tâm võng mạc
PION Nhồi máu thần kinh thị sau
OAO Tắc nghẽn ĐM mắt

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
146
Hình 6.11 Phản xạ ánh sáng đồng tử. Nếu xuất hiện triệu chứng mắt sau
tiêm filler, khám nghiệm đầu tiên nên bao gồm việc kiểm tra phản xạ ánh
sáng trực tiêp và gián tiếp. Khi không còn phản xạ co đồng tử, cân nhắc
điều trị tiêm hyaluronidase hậu nhãn cầu trước khi chuyển viện

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
147

Điều quan trọng nhất có
thể là thời điểm các triệu chứng
nói trên xảy ra. Nhiều nghiên
cứu đã đề xuất các phương pháp
điều trị, nhưng phản xạ ánh
sáng đồng tử phải được kiểm
tra trước tiên (Hình 6.11). Bước
thăm khám này không phải đề
chẩn đoán; nói đúng hơn, đây
là biện pháp sàng lọc các vấn đề
thị lực thực sự. Nếu có giãn đồng
tử, ta nên xem xét sử dụng biện
pháp tiêm hyaluronidase sau
nhãn cầu thay thế.
6.4 Phương pháp điều trị
6.4.1 Điều trị khẩn cấp

Không có điều trị nhất
định cho các biến chứng ở mắt.
Nhiều nghiên cứu đã mô tả các
phương pháp điều trị, nhưng
không có phương pháp nào dựa
trên bằng chứng. Tuy nhiên, các
hướng dẫn điều trị sau đây nên
được xem xét.

Mục đích của massage
mắt là để tái tạo dòng chảy mạch
máu bằng chênh lệch áp suất.
Timolol làm giảm áp lực nhãn
cầu, trong khi acetazolamide
làm giảm cả áp lực nhãn cầu và
tăng tưới máu võng mạc.
Điều trị cấp cứu
1. Gọi 911.
2. Kiểm tra phản xạ ánh sáng
trực tiếp và gián tiếp.
3. Nhỏ mắt Timolol 0.5% 1–2
mỗi mắt
4. Cân nhắc tiêm hyaluronidase
hậu nhãn cầu.
5. Mát-xa nhãn cầu: đè ấn vào
mắt 10–15 giây và thả ra đột
ngột. Lặp lại mỗi 3–5 phút.
6. Điều trị khi nhập viện:
Truyền tĩnh mạch acetazolamide
500 mg
Truyền tĩnh mạch mannitol
Truyền tĩnh mạch heparin
Liệu pháp oxy cao áp
Truyền tĩnh mạch corticoste­
roids

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
148
Hình 6.12 Kĩ thuật tiêm hyaluronidase hậu nhãn cầu. Đầu tiên, vẽ một
đường dọc tưởng tượng từ đường khóe mắt ngoài, và tiếp cận rìa dưới
ổ mắt bằng kim hay cannula. Kế đó, đi dọc nền ổ mắt và cảm nhận xương
ổ mắt, tiếp cận về phía sau ít nhất 2.5 cm, và tiêm vào khoảng sau nhãn
cầu. Hyaluronidase sẽ phân tách hyaluronic acid bằng cách khuếch tán,
nên điều quan trọng là tiêm sớm nhất có thể

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
149
6.4.2 Tiêm Hyaluronidase sau
nhãn cầu

Việc tiêm hyaluronidase
sau nhãn cầu là phương pháp
điều trị đầu tiên nên được xem
xét trong trường hợp có triệu
chứng mù mắt. Mặc dù hiệu quả
của nó vẫn cần được xác nhận,
một nghiên cứu đã báo cáo về
việc sử dụng nó để chữa mù
mắt. Không phải tất cả các bác
sĩ đều quen tay với kỹ thuật này,
nhưng nếu phương pháp này
có thể chữa các biến chứng, thì
nên thực hiện. Chúng tôi khuyến
khích các bác sĩ lâm sàng nên
chuẩn bị cho biến chứng kinh
khủng này bởi vì tiêm nên được
thực hiện càng sớm càng tốt.

Kỹ thuật: Khoảng cách
giữa rìa ổ mắt trước và khoang
sau nhãn cầu ít nhất là 25 mm,
do đó nên sử dụng kim dài (38
mm). Chiều dài kim nói chung là
18G. Việc sử dụng kim dài 25G
hoặc cannula dài cũng được
chấp nhận (Hình 6.12). Điểm
vào phải là phần ngoài của rìa
ổ mắt và xương ổ mắt được đầu
kim trượt sát để tiếp cận khoang
sau nhãn cầu. Đây không phải là
một kỹ thuật khó. Chúng tôi đề
nghị các bác sĩ lâm sàng thực
hành kỹ thuật tiêm sau nhãn cầu
trên xác phẫu tích.

Liều lượng thích hợp để
tiêm hyaluronidase sau nhãn cầu
vẫn chưa được xác định, nhưng
chúng tôi khuyến cáo mũi tiêm
đầu là 1500 IU, và mũi tiếp theo
là 1500 IU. Các nghiên cứu trước
đây đã mô tả việc tiêm 400-800
USP, nhưng do thị trường Hoa
Kỳ lưu hành chế phẩm 200 USP/
chai, nên hàm lượng sẽ không
đủ. Do đây là biến chứng nguy
hiểm, các tác giả khuyến cáo
tiêm càng nhiều càng tốt.

Một tác giả gần đây đã gây
ra tình trạng mù mắt do tiêm
filler trên thỏ, và nhận thấy rằng,
tiêm sau nhãn cầu liều hyaluro­
nidase 3000 IU giúp đảo ngược
tình trạng này.
6.4.3 Bộ dụng cụ khẩn cấp

Rất quan trọng khi có
một bộ cấp cứu sẵn do các bác
sĩ thường sẽ hoảng loạn khi biến
chứng filler xảy ra, ví dụ như
hoại tử da và biến chứng mắt
(Hình 6.13).

Hiện có thuốc cấp cứu cho
mù mắt và hoại tử da. Không nên
sử dụng miếng dán nitroglycer­
in vì nguy cơ nghẽn mạch, vì vậy
bác sĩ nên chuẩn bị sẵn khối kiến
thức y khoa của riêng họ.

Chương 6:Biến chứng thị giác của tiêm Filler
150
Hình 6.13 Bộ kit cấp cứu khi xảy ra biến chứng filler
Bộ kit cấp cứu của tác giả
1. Hyaluronidase 1500 IU
2. Timolol 0.25% nhỏ mắt
3. Nitroglycerine băng dán
4. Truyền tĩnh mạch – Prosta­
glandin E1 2 mL trữ <5 °C
Dexamethasone
Heparin 5000 U
5. Thuốc uống:
Opalmon
Ciprobay 260 mg
Methylprednisolone 4 mg
Aspirin 100 mg
6.5 Phòng ngừa

Phòng ngừa một biến
chứng bi thảm như vậy là rất
quan trọng. Để phòng ngừa thích
hợp, phải sử dụng các kỹ thuật
phù hợp. Đây là một vài gợi ý.
6.5.1 Giải phẫu

Phòng ngừa quan trọng
nhất là kiến thức về giải phẫu. Cụ
thể, kiến thức về vị trí của động
mạch trên ròng rọc, động mạch
trên ổ mắt và động mạch sống
mũi là vô cùng quan trọng.
6.5.2 Chọc hút

Khát vọng trước khi tiêm
filler vẫn còn đang bàn cãi. Điều
này khá quan trọng khi đầu kim
chọc thủng một mạch máu có
đường kính lớn, vì các mạch máu
có đường kính nhỏ có xu hướng
co lại trong quá trình hút, trong
khi các mạch máu có đường kính
lớn thì không. Ngoài ra, khi kim
bị đầy chất filler, rất khó hút
máu. Nhiều nghiên cứu đã mô tả
rằng không thể thực hiện chọc
hút bằng kim có đường kính