Xử Trí Biến Chứng Do Tiêm Filler

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
52
chỉ ra rằng nó có khả năng là một
chất lỏng.

• Góc pha

Tham số này liên quan
đến việc chuyển đổi tan δ thành
góc. Khi tan δ=1 thì pha góc là
90°.

• Độ co giãn: G*

Thông số về độ cứng của
chất filler được tính toán bằng
công thức sau: 100 × G’/(G’+G”).
Nó là tỷ lệ phần trăm của năng
lượng trữ chia cho tổng năng
lượng. Ví dụ, nếu chất filler
mềm, tổng năng lượng có thể
cao, nhưng mất năng lượng cũng
cao, có nghĩa là, sau tiêm loại fill­
er mềm này vào da, nó sẽ dễ bị
biến dạng do áp lực da và có độ
đàn hồi thấp.

Các tham số đo lường
không phải luôn luôn tương tự;
thay vào đó, chúng thay đổi theo
kích thước tấm, nhiệt độ và tần
suất. Do đó, G là 500 không có
ý nghĩa cụ thể gì cả; đúng hơn
là chỉ được sử dụng để so sánh
(Hình 2.12 và 2.13).

Tác giả đã thử nghiệm 41
chất filler hyaluronic khác nhau
bằng một máy đo lưu biến trong
cùng điều kiện. Mỗi công ty có
hướng dẫn riêng, nhưng kết quả
ít khác biệt. Ví dụ, một filler nên
được sử dụng trong lớp dưới da
theo nhà sản xuất, nhưng các
thông số biến trở cho kết quả
tương tự như của một sản phẩm
khác được sử dụng trong lớp hạ
bì (Bảng 2.5).
2.4.7 Độ kết dính

Độ kết dính không phải
là một thuật ngữ lưu biến phù
hợp, nhưng nó là một tham số
rất quan trọng quyết định các
thuộc tính của filler. Thật không
may, nó không được tính toán
khách quan, và nhiều phương
pháp cần được dùng để có được
dữ liệu khách quan. Một tham số
của biến trở, được gọi là dữ liệu
tack, phục vụ như một chỉ số kết
dính hoặc chỉ dấu củ độ khuếch
tán khi tiêm vào nước muối. Độ
kết dính rất quan trọng trong
trường hợp filler di chuyển và
quá trình tạo khuôn. Chất filler
được tiêm kết dính lẫn nhau để
chống lại lực nén.

Các nhà sản xuất khuyên
rằng một số chất filler được sử
dụng trong lớp dưới da, nhưng
một số dữ liệu lưu biến cho thấy
filler có thể di chuyển khi tiêm
vào mũi hoặc cằm vì nó có độ kết
dính hoặc mô-đun trữ không đủ.
Do đó, rất quan trọng để xác định
thuộc tính filler và quyết định
loại nào phù hợp để sử dụng.

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
53
Hình 2.10 Các áp lực tác động lên filler
Hình 2.11 Lưu biến kế
2.5 Hyaluronidase

Chất filler HA hiện đang
được sử dụng chiếm > 80% thị
trường vì chúng có thể bị thoái
giáng bởi hyaluronidase trong
trường hợp xảy ra các biến
chứng.
Hyaluronidase
được
phân loại tùy thuộc vào việc en­
zyme được thu hoạch từ tinh
hoàn động vật, đỉa hay vi khuẩn;
hyaluronidase có sẵn trên thị
trường thường được sản xuất
từ các thành phần vi khuẩn. Sản
phẩm này thường được sản xuất
từ tinh hoàn cừu hoặc bò, hay
từ DNA tái tổ hợp của người và
được sử dụng để tiêm dưới da

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
54
để hòa tan HA bình thường
nhưng cũng được sử dụng để hòa
tan chất filler HA (sử dụng ngoài
hướng dẫn). Hyaluronidase phá
vỡ liên kết giữa N-acetylglucos­
amine C1 và axit glucuronic C4.

Có hơn 20 loại sản phẩm
trên thị trường; một số ở dạng
vô định hình (Liporase®), một
số là chất lỏng (Hylex®). Sản
phẩm Vitrase® tại Hoa Kỳ được
sản xuất từ tinh hoàn cừu và
chứa 200 USP. Hylenex® là
sản phẩm DNA tái tổ hợp của
người được tạo ra nhờ kỹ thuật
di truyền trên các tế bào buồng
trứng của chuột Trung Quốc, và
nó chứa 150 USP (Hình 2.14).
Hylenex lưu hành dạng 150 USP
và 200 USP tại Hoa Kỳ, và thường
sử dụng 3-4 chai để điều trị các
biến chứng như hoại tử da. Tuy
nhiên, tại một số quốc gia như
Hàn Quốc hay Trung Quốc, các
sản phẩm chứa 1500 IU hiện lưu
hành, vì vậy một chai có thể hiệu
quả cho cùng một điều trị. (Một
đơn vị quốc tế [IU] = 1 USP.)

Khuyến khích test da
trước khi sử dụng hyaluroni­
dase. Mặc dù rất hiếm, nhưng
phản ứng miễn dịch có thể xảy ra,
do sản phẩm có nguồn gốc động
vật. Dạng lỏng của nó cũng được
sản xuất ra từ tinh hoàn động
vật, và Vitrase® cũng có thể gây
ra phản ứng dị ứng. Hylenex®
có thể gây ra phản ứng dị ứng vì
nó chứa albumin.

Liều lượng: Để trung hòa
chất filler HA được tiêm khi dùng
quá mức hoặc kết quả không
như ý, liều lượng thích hợp phải
được xác định. Một nghiên cứu
đã mô tả rằng, để trung hòa 0,2
ml Restylane®, cần 10-30 IU
hyaluronidase, nhưng điều này
là phụ thuộc rất nhiều vào quá
trình sản xuất của nó. Mỗi chất
filler chứa một lượng khác nhau
các tác nhân tạo liên kết chéo và
được tạo liên kết với lượng thời
gian khác nhau. Một thử nghiệm
thoái giáng enzyme được sử
dụng để tính thời gian cần thiết
khi muốn trung hòa filler HA.
Mỗi chất filler có thời gian thoái
giáng khác nhau. Trong trường
hợp dùng 1500 IU hyaluroni­
dase, khuyến nghị sử dụng một
số lượng rất nhỏ để giải quyết
kết quả không mong muốn. Tuy
nhiên, trong trường hợp các biến
chứng nghiêm trọng như hoại tử
da, liều cao được khuyến cáo để
thoái giáng hoàn toàn chất filler
HA. Tiêm nhiều mũi có thể làm
nặng thêm vùng da bị tổn thương
trước đó, và do dùng vượt liều
có thể giải quyết lượng filler còn
sót lại, nền tiêm vượt liều quy
định được khuyến khích.

Tác giả khuyến nghị sử
dụng 750 IU để thoái giáng 1 mL
chất filler HA. Liều này thường
vượt mức, nhưng điều quan

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
55
trọng là phải thoái giáng hoàn
toàn chất filler. Nếu không hòa
tan lượng này, khu vực ước đoán
chứa filler có thể tạo một u hạt.

Một số bệnh nhân có thể
yêu cầu chỉ trung hòa một phần
filler được tiêm, nhưng tốt hơn
hết là hòa tan tất cả filler và tiêm
lại filler mới. Vì có thể kiểm soát
lượng chất filler bị thoái giáng
và lượng chất filler còn lại bằng
cách tiêm hyaluronidase, rất khó
để đáp ứng yêu cầu này của bệnh
nhân. Khi tiêm không đủ liều hy­
aluronidase, nên tiêm thêm một
liều khác; nếu tiêm vượt liều,
chất filler về sau cần được tiêm
lại.

Dị ứng: Một test da được
khuyến khích nhưng thường
không được thực hiện trước khi
tiêm. Phần lớn các sản phẩm có
khả năng gây ra các phản ứng
miễn dịch, và y văn đã mô tả các
trường hợp nổi mề đay và phù
mạch < 0,1%. Triệu chứng là
sưng phù nặng khu vực tiêm < 2
giờ sau khi tiêm. Như vậy, bệnh
nhân phải được cảnh báo về khả
năng này trước khi tiêm.

Phương pháp điều trị
bao gồm thuốc kháng histamine
đường uống và corticosteroid.

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
56

Hình 2.12 Kết quả lưu biến. (từ Lee và cs [5])

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
57
Hình 2.13 So sánh G’ giữa các filler (0.02–1 Hz ở 25°C)

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
58
Sản phẩm
G′
(Pa)
G′′
(Pa)
Mô-
đun
phức
hợp
Tan
delta
Độ nhớt
(η)
Nồng
độ
HA
(mg/
mL)a
Độ kết
dính
(N)
Cấu phần
tử
(μm/mL)
Lực
tiêm
(N)
Restylane
349
145
378
0.4180
3,011,188
20
0.3509
547 ± 280
8
Perlane
411
199
457
0.4849
3,637,022
20
0.2869
1024 ± 547
16
Restylane
SubQ
768
245
806
0.3190
6,420,375
20
0.3387
1393 ± 757
25
Neobelle
skin
372
136
396
0.3667
3,157,278
20
1.0296
241±117
12
Neobelle
basic
365
116
383
0.3182
3,048,961
20
0.9481
447 ± 215
15
Neobelle
edge
374
110
390
0.2936
3,106,528
20
0.9183
941± 499
16
Neobelle
contour
387
111
403
0.2884
3,207,126
20
0.9019
1472 ± 796
18
Hyafilia
petit
247
85
261
0.343
2,080,246
20
0.5536
227 ±124
10
Hyafilia
classic
345
101
359
0.294
2,858,186
20
0.6038
488 ± 267
12
Hyafilia
grand
407
166
440
0.407
3,499,743
20
0.5185
991± 525
15
Cleviel
prime
372
180
413
0.485
3,291,663
33
0.8778
284b
16.6
Cleviel
contour
857
694
1103
0.81
8,774,267
50
1.536
243b
20
Yvoire
classic
286
103
304
0.3624
2,424,107
22
0.2894
693 ± 344
9.8
Yvoire vol­
ume
253
73
263
0.2910
2,097,766
22
0.3567
1036 ±581
12.7
Yvoire
contour
484
157
509
0.3245
4,049,358
22
0.2867
1258 ± 742
19
Cutegel max
701
286
757
0.41
6,024,716
20
0.57
1106 ± 689b
20
Bảng 2.5 Các đặc tính lưu biến của filler(1)

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
59
Sản phẩm
G′
(Pa)
G′′
(Pa)
Mô-
đun
phức
hợp
Tan
delta
Độ nhớt
(η)
Nồng
độ
HA
(mg/
mL)a
Độ kết
dính
(N)
Cấu phần
tử
(μm/mL)
Lực
tiêm
(N)
Juvederm
Volbella
99
21
101
0.2189
814,593
15
0.3046
634 ± 255
8
Juvederm
Volift
179
42
184
0.2343
1,468,502
17.5
0.3417
644 ± 303
10
Juvederm
Voluma
284
58
290
0.2066
2,309,805
20
0.4043
703 ± 389
25
E.p.tq.sioo
37
15
40
0.4269
323,859
24
0.4184
UD
19.6
E.p.t.q.S300
128
27
131
0.2137
1,048,864
24
0.6102
UD
29.4
E.p.t.q.S500
224
57
231
0.2551
1,847,607
24
0.8776
296 ±168
31
Danae orig­
inal
154
81
174
0.5279
1,389,716
20
0.5531
646 ± 352
9.8
Danae line
260
100
279
0.3869
2,222,574
20
0.3785
1162 ±668
19
Danae con­
tour
469
134
488
0.2873
3,887,740
20
0.46
1291 ± 762
37.2
Bellast vital
128
72
147
0.5636
1,170,954
20
0.2362
685 ± 386
15
Bellast soft
L
94
22
97
0.2400
775,485
20
0.2285
683 ± 321
12
Bellast L
119
25
122
0.2135
969,817
20
0.2880
684 ± 242
16
Bellast plus
87
18
89
0.2062
714,771
20
0.5093
652 ±319
32.3
Bellast
volume
106
23
108
0.215
866,658
20
0.4458
685 ± 313
33

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
60
Sản phẩm
G′
(Pa)
G′′
(Pa)
Mô-
đun
phức
hợp
Tan
delta
Độ nhớt
(η)
Nồng
độ
HA
(mg/
mL)a
Độ kết
dính
(N)
Cấu phần
tử
(μm/mL)
Lực
tiêm
(N)
Elravie
premier
light
140
34
144
0.2431
1,151,729
23
0.5260
UD
23
Elravie
premier
deep line
159
39
164
0.2486
1,309,982
23
0.5874
UD
25
Elravie
premier
ultra
volume
198
59
207
0.2985
1,646,177
23
0.8478
UD
24.5
Neuramis
light
4
4
6
1.0530
51,271
20
0.2049
322 ±133
8
Neuramis
57
24
133
0.4284
499,532
20
0.4532
433 ±178
12.7
Neuramis
deep
127
38
133
0.3000
1,061,307
20
0.5998
411±171
166
Neuramis
volume
281
71
290
0.2551
2,309,230
20
0.8003
402 ±175
22.5
Chaeum
No. 1
76
28
81
0.3733
651,115
24
0.4888
480 ± 204
14.7
Chaeum
No. 2
146
29
149
0.2036
1,193,756
20
0.6716
473 ± 242
34.3
Chaeum
No. 3
232
52
238
0.2200
1,896,742
20
0.7474
596 ± 291
37.2
Chaeum
No. 4
340
68
347
0.2013
2,766,277
20
0.9180
664 ± 348
54.8
Bảng 2.5 Các đặc tính lưu biến của filler(3)

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
61
Hình 2.14 Các chế phẩm tiêm. (a) Vitrase (United States) 200 USP. (b)
Hylenex (United States) 150 USP. (c) Hyalase (South Hàn Quốc) 1500 IU,
bột. (d) Liporase (South Hàn Quốc) 1500 IU, bột. (e) Hylex (South Hàn
Quốc) 1500 IU, lỏng. (f) Shanghai product (Trung Quốc) 1500 IU, bột

Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Choi SC, Yoo MA, Lee SY, Lee
HJ, Son DH, Jung J, et al. Modu­
lation of biomechanical proper­
ties of hyaluronic acid hydrogels
by crosslinking agents. J Biomed
Mater Res A. 2015;103(9):3072–
80.
2. De Boulle K, Glogau R, Kono
T, Nathan M, Tezel A, Roca-Mar­
tinez JX, et al. A review of the
metabolism of 1,4-butanediol
diglycidyl ether-crosslinked hy­
aluronic acid dermal fillers. Der­
matol Surg. 2013;39(12):1758–
66.
3. Tezel A, Fredrickson GH. The
science of hyaluronic acid der­
mal fillers. J Cosmet Laser Ther.
2008;10(1):35–42.
4. Yang B, Guo X, Zang H, Liu
J. Determination of modifi­
cation degree in BDDE-modi­
fied hyaluronic acid hydrogel
by SEC/MS. Carbohydr Polym.
2015;131:233–9.
5. Lee W, Yoon J-H, Koh I-S, Oh
W, Kim K-W, Yang E-J. Clinical
application of a new hyaluronic
acid filler based on its rheolog­
ical properties and the anatom­
ical site of injection. Biomed
Derm. 2018;2(1):22.

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
63
Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler
và u hạt
3


Chất filler hyaluronic acid
tồn tại bên trong cơ thể người ít
nhất 1 năm. So với các loại thuốc
khác được hấp thụ ngay lập tức
thì chất filler cần một khoảng
thời gian đáng kể để thoái giáng.
Trong thời gian này, chất fill­
er có thể tấn công vào hệ miễn
dịch của người và gây ra các biến
chứng nghiêm trọng, do đó chất
filler nên được sản xuất theo một
quy trình vô trùng và các loại
filler mới nên được đánh giá cẩn
thận về các tác dụng phụ. Nhiều
tiêu chuẩn để cấp phép cho sản
phẩm tuỳ thuộc vào các dữ liệu
nghiên cứu liên quan đến các
biến chứng không mong muốn
của chất filler bên trong cơ thể
người.

Nguyên nhân phổ biến
nhất của các biến chứng mãn
tính có thể là phản ứng viêm tăng
nhạy cảm do filler và u hạt do
filler. Phản ứng viêm tăng nhạy
cảm do filler xảy ra theo chu
kỳ và có biểu hiện sưng phù từ
nhẹ đến nặng. Triệu chứng này
thường thuyên giảm với thuốc
kháng viêm và thuốc này thường
được sử dụng trong điều trị, tuy
nhiên tình trạng tăng nhạy cảm
có khuynh hướng sẽ gây ra U hạt
do filler, tình trạng này sẽ cần tới
điều trị phẫu thuật. Từ đó bất cứ
một loại biểu hiện nào xuất hiện
thì bác sĩ cũng nên phòng ngừa
hình thành U hạt bằng cách loại
bỏ chất filler ở giai đoạn sớm.
3.1 Phản ứng viêm tăng nhạy
cảm do filler

Phản ứng viêm tăng nhạy
cảm do filler còn gọi là phản ứng
mô lập lại, phản ứng miễn dịch
hoặc là sưng phù chậm trễ.
3.1.1 Sinh lý bệnh

Phản ứng viêm tăng nhạy
cảm do filler được xem là phản
ứng mẫn cảm type 4. Hệ miễn
dịch của người sẽ xem chất fill­
er là một kháng nguyên do đó sẽ
kích hoạt các đại thực bào và tế
bào lympho T để gây tích tụ các
đại thực bào ở khu vực viêm.
Tình trạng viêm này sẽ biểu hiện
sưng phù và đau khoản 2 – 3
tuần sau khi tiêm filler và tình
trạng viêm mãn tính sẽ dẫn đến
hiện tượng tạo U hạt.

Sinh lý bệnh của hiện
tượng này vẫn chưa rõ; tuy
nhiên, rất nhiều nguyên nhân

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
64
được đề xuất bao gồm độc tính
của chất filler, độ không tinh kh­
iết, nồng độ osmol, mất cân bằng
pH và nội độc tố. để hiểu rõ
những nguyên nhân có thể xả ra
này, chúng ta cần xem xét lại quy
trình sản xuất được mô tả trong
chương 2.

Chất
filler
Hyaluronic
acid bao gồm Hyaluronic acid
được pha loãng với chất tạo liên
kết chéo (thường là 1,4-butane­
diol diglyciyl ether [BDDE]). Các
nguyên nhân có thể gây ra tình
trạng tăng nhạy cảm do filler
bao gồm:
1.
Hyaluronic acid thô: Hy­
aluronic acid thường được tạo
ra từ vi khuẩn và một lượng lớn
Hyaluronic acid thường được
bán trên thị trường (chương 2).
Trong số các loại vi khuẩn chủng
liên cầu Streptococcus được sử
dụng sẽ có thể chứa gồm nhiều
loại protein của vi khuẩn, DNA
và nội độc tố.
2.
Hyaluronic acid thường
được pha lẫn các dung dịch có
tính kiềm cao như NaOH trong
quá trình sản xuất, phân tử Hy­
aluronic acid đường đôi có thể
được hoà tan với phân tử đường
đơn và sản phẩm phụ có thể sẽ
gây ra các phản ứng không mong
muốn đối với cơ thể người. Hơn
nữa gian đoạn cuối trong quá
trình sản xuất là quá trình gột
rửa có thể không loại bỏ hết
hoàn toàn NaOH còn tồn dư.
3.Quá trình tạo liên kết chéo: Hy­
aluronic acid thô sẽ được chuyển
thành dạng filler Hyaluronic acid
chuỗi dài bằng một quá trình tạo
liên kết chéo bằng BDDE. Vấn đề
xảy ra do một số chất tạo liên kết
này sẽ chỉ liên kết với một bên
của phân tử Hyaluronic acid tạo
nên các phân tử dạng tự do hoặc
dạng keo (hình 3.1).

Khi quá trình gột rửa
được thực hiện đúng thì các
thể tự do và thể nguyên bản sẽ
được loại bỏ, tuy nhiên thể keo
sẽ vẫn còn tồn đọng hình thành
nên nguyên nhân đáng nghi ngờ
cho tình trạng phản ứng tăng
nhạy cảm do filler. Thêm vào đó
các sản phẩm phụ do sự chuyển
hoá của BDDE đã gây ra kích ứng
làm dấy nên phản ứng đối với
hệ miễn dịch miễn dịch người
(Hình 3.2).

Thậm chí khi một chế
phẩm được bán ra cùng một
công ty thì chế phẩm có nồng độ
Hyaluronic acid tương đối cao
sẽ đi kèm với tỷ lệ cao hơn phản
ứng tăng nhạy cảm với filler.
Với lý do này, BDDE là một yếu
tố liên quan với tình trạng tăng
nhạy cảm nghiêm trọng. Các
trường hợp trong đó tiêm một
lượng lớn chất filler hoặc tiêm
nhiều mũi filler đã đem lại một tỉ
lệ khá cao xảy ra biến chứng này.

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
65
Hình 3.1 Các thể của 1,4 butanediol diglycidyl ether. (a) Nhánh liên kết
ngang. (b) Nhánh treo. (c) Phân tử tự do. (d) Thể tự nhiên: Các kiểm nhiệm
chất lượng chỉ phát hiện được thể này (<2 ppm)

Hyaluronic acid thô được
phân loại dựa trên việc sử dụng
như là qua đường uống, thẩm mỹ
hoặc các chế phẩm y khoa khác;
các chế phẩm dùng trong nhóm
cuối lại chia thành 2 nhóm: tiêm
và các chế phẩm trong nhãn
khoa. Nói chung khi độ tinh sạch
càng cao, giá thành càng cao; từ
đó, một sản phẩm có giá thành
thấp thường sẽ có độ không tinh
khiết cao và sẽ tăng nguy cơ gây
ra nhạy cảm cao hơn. Do đó, đối
với một sản phẩm có giá thành
thấp thì khả năng biến chứng đi
kèm cần được cân nhắc.

Các nguyên nhân có thể
gây ra tình trạng tăng nhạy cảm
do filler được thể hiện trong
bảng 3.1.

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
66
Hình 3.2 Chuyển hóa BDDE. BDDE tan trong glycerol và 1,4-butanediol, được
chuyển hóa thành hydroxybutyraldehyde, hydroxybutyric acid, succinic semialde­
hyde, và cuối cùng là succinic acid. BDDE, 1,4 butanediol diglycidyl ether

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
67
Filler
Mũi tiêm
Bệnh nhân
Nguyên liệu
thô
Số lần
tiêm
Kích thích
lặp lại
Không tinh
khiết
Lượng
tiêm
Miễn dịch
Chất tạo
liên kết
Nhiểu
chế phẩm
Phụ gia
Tiêm
nhiều
vùng
Quá trình
sản xuất
Bề mặt
tiếp xúc
Nồng độ
hyaluronic
acid
Tạo khu­
ôn rõ
Kích thước
cấu phần tử
hyaluronic
acid
Đổi kim
Qui trình
nhiễm
khuẩn
Bảng 3.1 Các nguyên nhân có thể
gây ra mẫn cảm do filler

Theo quan điểm của
những người thực hiện kỹ thuật
tiêm thì có rất nhiều nguyên
nhân có thể được liệt kê. Việc sử
dụng một lượng lớn chất filler
đã làm phơi nhiễm cơ thể người
với các vật lạ và sẽ làm tăng tỉ lệ
mẫn cảm. Việc tiêm nhiều mũi
với lượng lớn chất filler và được
sử dụng nhiều loại chế phẩm
khác nhau cũng có thể gây ra
tình trạng mẫn cảm cao hơn.
Việc tiêm vào nhiều lớp có thể
tạo ra nhiều bề mặt cho các
kháng nguyên và làm tăng nguy
cơ viêm. Một số bác sĩ đề nghị
tiêm filler bằng kim tiêm insulin
nhưng điều này có thể làm thay
đổi đặc tính vật lý của chất filler
và làm tăng mức độ viêm nhiễm.
Phương pháp này cũng làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng. Quá trình
ép khuôn cũng không được khu­
yến cáo.

Về phía của bệnh nhân,
các kích thích đụng chạm nên
được tránh tại vùng tiêm nhiều
nhất có thể. Tình trạng miễn
dịch của bệnh nhân cũng rất
quan trọng, ví dụ tình trạng suy
giảm miễn dịch, cảm lạnh thông
thường hay căng thẳng cao độ có
thể tăng cao tỷ lệ mẫn cảm.
3.1.2 Các triệu chứng

Sưng là triệu chứng phổ
biến nhất của phản ứng quá
mẫn. Các triệu chứng nghiêm
trọng hơn bao gồm căng nề, đau
và sốt. Biểu hiện triệu chứng bắt
đầu trong vòng 2 tuần sau khi
tiêm do cơ thể người phản ứng
với dị vật, thường ở một vùng và
lan sang các vùng lân cận.

Các triệu chứng thường
liên quan đến tình trạng sức
khỏe của bệnh nhân. Cảm lạnh
thông thường, giai đoạn kinh
nguyệt, uống rượu và các căng
thẳng khác có thể làm giảm tình
trạng miễn dịch của bệnh nhân

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
68
và gây sưng phù. Ban đầu, sưng
phù xuất hiện dưới lâm sàng và
các triệu chứng không đặc hiệu
khác có thể xảy ra, nhưng các
triệu chứng thường sẽ trở nên
nghiêm trọng. Các bác sĩ lâm
sàng nên xem xét tình trạng quá
mẫn do filler sau khi nhận thấy
các triệu chứng sau (Bảng 3.2;
Hình 3,3, 3,4 và 3,5).

Các vùng phổ biến nhất
là vùng má, cằm và trước xương
hàm trên, tiếp theo là môi, mũi,
khu vực quanh mắt và trán. Mặc
dù các vùng má, cằm và trước
xương hàm trên thường được
tiêm lượng filler tương đối lớn,
sưng phù lại dễ dàng được phát
hiện ở những vùng này.
.
3.1.3 Chẩn đoán phân biệt


Việc tiêm filler đã tăng
lên, và bệnh nhân có xu hướng
phàn nàn về các triệu chứng đi
kèm khác nhau. Vì vậy, điều cần
thiết là phân biệt giữa quá mẫn
do filler và sưng phù tự nhiên.
Quá mẫn do Filler có xu hướng
tiến triển ít nhất 2 tuần sau khi
tiêm. Chúng cũng thường phát
triển một bên tại khu vực rãnh
mũi và má và lan sang các vị trí
khác.

Quá mẫn do Filler có xu
hướng tiến triển theo tình trạng
miễn dịch của bệnh nhân, như
trong thời kỳ kinh nguyệt, cảm
lạnh thông thường hoặc trong
trường hợp suy giảm tình trạng
miễn dịch. Quá mẫn do Fill­
er thường tiến triển một bên
và giảm bớt khi sử dụng thuốc
chống viêm, trong khi đó giả mẫn
cảm thường không giảm. Khi quá
mẫn do filler tiến triển, một khối
u hạt phát triển và nhiều nốt sần
được phát hiện tại tổn thương.
Một u hạt có thể được phát hiện
bằng siêu âm (Bảng 3.3).
Triệu chứng Sưng phù 2 tuần
sau tiêm
Sưng phù tái lại
dựa trên tình trạng
sức khỏe bệnh
nhân
Biểu hiện sưng lan
tỏa
Sưng giảm khi
dùng thuốc chống
viêm
Bảng 3.2 Triệu chứng của mẫn
cảm do filler

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
69
Hình 3.3 Mẫn cảm do filler sau tiêm filler HA. (a) Trước tiêm. (b) 12 ngày
sau tiêm vào má, rãnh mũi môi, nếp mũi má, trán và thái dương. (c) Má
bên trái sưng vào ngày 14 sau tiêm. (d) Triệu chứng giảm vào ngày 18 sau
tiêm. (e) Sưng tái phát vào ngày 25 sau tiêm. (f) Sưng tái phát vào ngày
71 sau tiêm

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
70
Hình 3.4 Mẫn cảm do filler sau tiêm filler HA. (a) Trước tiêm. (b) Rãnh lệ
được chỉnh ngay sau tiêm. (c) 1 tuần sau tiêm. (d) Sưng nặng 10 ngày sau
tiêm, trị bằng hyaluronidase. (e) Sưng phù giảm 5 ngày sau tiêm
Hình 3.5 Mẫn cảm do filler và tạo u hạt sau tiêm filler HA. (a) Trước tiêm.
(b) 1 ngày sau tiêm. (c) Sưng tái lại và tiến triển u hạt 3 ngày sau tiêm

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
71
Mẫn cảm
do filler
Sưng phù
Khởi phát
>2 tuần
sau tiêm
Ngay lập
tức hoặc
<2 tuần
sau tiêm
Vị trí
Thường 1
bên mặt
Thường
toàn mặt
Đặc điểm
Ngắt
quãng
Liên tục
Miễn dịch
của bệnh
nhân
Kinh
nguyệt,
cảm lạnh
thường,
căng thẳng
Không liên
quan
Mức độ
Bất xứng
mặt
Tối thiểu
Nốt
Đa nốt bất
xứng
Tạo khối
mượt
Thuốc
kháng
viêm
Giảm triệu
chứng
Ít hiệu quả
Bảng 3.3 Chẩn đoán phân biệt
3.1.4 Điều trị

Thuốc chống viêm nói chung
có hiệu quả trong trường hợp sưng
nhẹ hoặc căng nề. Steroid có thể cải
thiện các triệu chứng nhưng về cơ
bản là không cần thiết. Câu hỏi đặt
ra là liệu việc cải thiện triệu chứng
có chữa được tình trạng quá mẫn
do filler hay không. Một khi chất
filler đã gây ra quá mẫn, nó sẽ hoạt
động như một kháng nguyên, vì vậy
tất cả filler axit hyaluronic cần
được loại bỏ bởi hyaluronidase .
Thời điểm tốt nhất để sử dụng hyal­
uronidase là khi quá mẫn xảy ra lần
đầu tiên, nhưng không dễ để thuyết
phục bệnh nhân về việc trung hòa
filler. Vì vậy, khuyến cáo bác sĩ lâm
sàng tư vấn với bệnh nhân về khả
năng xảy ra quá mẫn và sự cần thiết
phải trung hòa chất filler.

Khi hòa tan filler, nên tiêm
tất cả cùng một lúc. Nếu chỉ một
phần filler bị hòa tan, phần chất
còn sót lại có thể gây ra phản ứng
quá mẫn khác.

Liều lượng của chất trung
hòa phải cao hơn liều lượng của
chất filler để đảm bảo hòa tan tất cả
các chất filler. Chúng tôi thường sử
dụng nửa chai cùng một lúc (750
IU). Đây thường là một liều cao,
nhưng liều lượng phải đủ để hòa
tan chất filler; nếu chất filler không
tan, nó có thể không phải là axit
hyaluronic. Nếu các triệu chứng tái
phát ngay cả sau khi tiêm hyaluro­
nidase, bác sĩ lâm sàng nên kiểm
tra u hạt hoặc nốt sần bằng thiết bị
siêu âm và tiêm một liều hyaluroni­
dase cao hơn. Khi các triệu chứng
tái phát sau lần tiêm hyaluronidase
thứ hai, chụp cắt lớp vi tính hoặc
chụp cộng hưởng từ nên được sử
dụng để phát hiện u hạt ẩn và/hoặc
bệnh nhân nên được chuyển đến
các phòng khám chuyên điều trị
biến chứng filler.

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
72
3.2 U hạt

Tỷ lệ mắc u hạt d filler đã
tăng lên gần đây; do đó, cần chẩn
đoán và điều trị chính xác.
3.2.1 Sinh lý bệnh

Viêm mẫn cảm do filler lặp
đi lặp lại sẽ gây ra u hạt. Viêm lặp
đi lặp lại gây ra một khối nang có
kích thước tăng dần. Chất filler
được xem là một dị vật gây viêm
và mẫn cảm. Đại thực bào đi tới
để thực bào dị vật, nhưng thất
bại và sau đó phát triển thành
các tế bào khổng lồ đa nhân. Các
nguyên bào sợi được kích hoạt
bởi các đại thực bào, và một nang
xơ phát triển tạo một khối cứng.
Quá trình viêm này trở nên tồi
tệ hơn bởi nhiễm trùng, sự hiện
diện của màng sinh học và tình
trạng miễn dịch bị suy yếu.

Một u hạt phát triển theo
quá trình này cần khoảng thời
gian ít nhất 3 tháng. Một nốt nhỏ
phát triển trước khi có một u
hạt cứng, mềm (Hình 3.6); sau
đó, một u hạt không đều và cứng
được hình thành.

U hạt có thể nằm ở mũi,
trán, vùng gò má trước, má, cằm
và môi, và có liên quan đến tỷ lệ
tiêm filler và liên quan chặt chẽ
đến quá mẫn do filler.

Triệu chứng đầu tiên là
một nốt sần, vì vậy, chẩn đoán u
hạt bằng cách hỏi bệnh sử chính
xác và siêu âm rất hữu ích.

Một u hạt cũng có thể
được gây ra bằng cách sử dụng
các chất filler như gel polyacryl­
amide hoặc các sản phẩm có tính
dị nguyên như silicone.
3.2.2 Phân loại

U hạt có thể được phân
loại là u nang, nốt sần, xơ cứng
hoặc thâm nhiễm tùy thuộc vào
hình dạng cuối cùng của chúng.
Một u hạt dạng nang thường
được gây ra bởi chất filler axit
hyaluronic hoặc chất filler axit
hyaluronic nằm tại nang. Một u
hạt dạng nốt thường chứa nhiều
nốt sần và được gây ra bởi chất
filler axit hyaluronic hoặc chất
filler có hạt như chất filler hy­
droxyapatite, chất filler poly­
caprolactone và chất filler axit
polylactic.

Một u hạt dạng xơ cứng
thường được nhìn thấy sau
khi tiêm chất filler polymeth­
ylmethacrylate hoặc chất filler
dị nguyên như gel silicon hoặc
parafin. Loại u hạt này cũng có
thể thấy sau khi bị nhiễm trùng
lâu dài hoặc quá mẫn do tiêm
chất filler axit hyaluronic. Nó
cũng có thể được phát hiện sau
khi điều trị không phù hợp một
khối u hạt trước đó lặp đi lặp lại.

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
73

Một u hạt loại xâm nhập
biểu hiện như một khối lớn kèm
sưng, bao gồm chất filler và các
tế bào viêm. Nó thường phát
triển sau khi tiếp xúc với các
vật lạ hoặc chất filler vĩnh viễn
(Hình. 3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11,
3.12 và 3.13).
3.2.3 Phương pháp điều trị

Nhiều phương pháp điều
trị được đề xuất. Đầu tiên, tiêm
hyaluronidase sau khi tiêm filler
axit hyaluronic.

Hyaluronidase nên được
tiêm vào nang hoặc nốt sần,
thường ở liều cao (1500 IU hy­
aluronidase trộn với 2 ml nước
muối sinh lý). Tuy nhiên, một u
hạt hiếm khi được điều trị triệt
để bằng cách tiêm hyaluronidase
đơn thuần vì nó có khả năng tồn
tại dưới dạng đa nang chứ không
phải là một nang đơn độc. Vì vậy,
hòa tan chất filler cũng như phẫu
thuật loại bỏ nang được khuyến
cáo. Phẫu thuật là phương pháp
tốt nhất để loại bỏ tất cả các chất
filler và khối nang, nhưng phẫu
thuật để lại di chứng như sẹo và
lõm mất da, từ đó, chúng tôi ưa
thích sử dụng phương pháp hút
áp lực âm.

Hòa tan hỗ trợ bằng laser
có thể hữu ích, nhưng phương
pháp tốt nhất là bác sĩ phẫu
thuật sờ nắn khối u hạt trong
quá trình hút áp lực âm.

Hòa tan hỗ trợ bằng laser
có thể hữu ích, nhưng phương
pháp tốt nhất là bác sĩ phẫu
thuật sờ nắn khối u hạt trong
quá trình hút áp lực âm.

Một mũi tiêm steroid đôi
khi được thực hiện, nhưng nó có
thể gây ra phát triển vết lõm da.
Khi sử dụng hyaluronidase, nên
sử dụng hai hoặc ba mũi tiêm;
nếu không có đáp ứng, nên thực
hiện phẫu thuật.

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
74
Hình 3.6 U hạt do filler sau tiêm filler HA. 2 năm sau khi tiêm chất filler HA.
(a) Khối nang. (b) Chất filler HA hiện diện trong nang
Hình 3.7 U hạt do filler 2 năm sau tiêm filler HA. (a) U hạt dạng nang giữa
trán. (b) Góc nhìn ¾
Hình 3.8 U hạt dạng nang 1 năm sau tiêm chất filler HA. (a) Vẽ thiết kế
trước thủ thuật. (b)U hạt sau chọc hút loại bỏ

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
75
Hình 3.9 U hạt dạng nang sau tiêm chất filler HA. U hạt theo sau mẫn cảm
do filler sau khi loại bỏ filler bằng cách chọc hút áp lực âm. (a) U hạt dạng
nang ở gốc mũi. (b) Hình ảnh ngay sau chọc hút áp lực âm. (c) U hạt được
loại bỏ sau chọc hút áp lực âm.
Hình 3.10 U hạt dạng nốt 6 năm sau tiêm chất filler vĩnh viễn. (a) Vẽ thiết kế
trước thủ thuật. (b) U hạt được loại bỏ sau chọc hút áp lực âm. (c) Tiền phẫu. (d)
Hình ảnh ngay sau phẫu thuật. (e) Hình ảnh 7 tháng hậu phẫu

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
76
Hình 3.11 U hạt dạng nốt sau tiêm chất filler canxi hydroxyapatite. U hạt
dạng nốt do các phần tử canxi sau khi cơ thể hấp thụ chất mang của filler.
(a) U hạt dạng nốt do các phần tử canxi 6 tháng sau tiêm canxi hydroxyap­
atite. (b) Loại bỏ u hạt dạng nốt do canxi hydroxyapatite
Hình 3.12 U hạt dạng xơ sau tiêm chất filler vĩnh viễn polymethyl methac­
rylate vào cằm. (a) Vẽ thiết kế trước thủ thuật. (b) U hạt dạng xơ được loại
bỏ bằng chọc hút áp lực âm.

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
77
Hình 3.13 U hạt thâm nhiễm 6 năm sau tiêm chất filler vĩnh viễn. (a) Vẽ
thiết kế trước thủ thuật. (b) U hạt thâm nhiễm được loại bỏ bằng chọc hút
áp lực âm. Thấy được filler và các tế bào viêm. (c) Tiền phẫu. (d) Hình ảnh
ngay sau phẫu thuật. (e) Hình ảnh 2 tháng hậu phẫu

Chương 3: Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt
78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bhojani-Lynch T. Late-on­
set inflammatory response to
hyaluronic acid dermal fillers.
Plast Reconstr Surg Glob Open.
2017;5(12):e1532.
2. De Boulle K, Glogau R, Kono
T, Nathan M, Tezel A, Roca-Mar­
tinez JX, et al. A review of the
metabolism of 1,4-butanediol
diglycidyl ether-crosslinked hy­
aluronic acid dermal fillers. Der­
matol Surg. 2013;39(12):1758–
66.
3. DeLorenzi C. Complications
of injectable fillers, part I. Aes­
thet Surg J. 2013;33(4):561–75.
4. Lee W, Yoon J-H, Koh I-S, Oh
W, Kim K-W, Yang E-J. Clinical
application of a new hyaluronic
acid filler based on its rheolog­
ical properties and the anatom­
ical site of injection. Biomed
Derm. 2018;2(1):22.
5. Ozturk CN, Li Y, Tung R, Park­
er L, Piliang MP, Zins JE. Com­
plications following injection of
soft-tissue fillers. Aesthet Surg J.
2013;33(6):862–77.
6. Yang B, Guo X, Zang H, Liu
J. Determination of modifi­
cation degree in BDDE-modi­
fied hyaluronic acid hydrogel
by SEC/MS. Carbohydr Polym.
2015;131:233–9.

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
79
Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler 4

Hai hiện tượng khác nhau
có thể xảy ra khi các bác sĩ tiêm
filler lần đầu tiên. Trước hết, bác
sĩ cảm thấy rằng quy trình rất dễ
dàng và biểu hiện đáp ứng ngay
lập tức mà không có bất kỳ nguy
hiểm nào. Thứ hai, bác sĩ cảm
thấy lo sợ về việc tiêm ở đâu và
sử dụng bao nhiêu filler. Cả hai
tình huống xảy ra là do thiếu
kiến thức.

Tiêm filler là một quy
trình dễ dàng nhưng tiềm tàng
nguy hiểm. Tuy nhiên lại không
khó để học, vì vậy sự an toàn có
thể được đảm bảo với kiến thức
cơ bản. Trong chương này, chúng
ta sẽ thảo luận về các vùng nguy
hiểm trên khuôn mặt và tối đa
hóa sự an toàn trong quá trình
tiêm filler.
4.1 Khu vực nguy hiểm trên
khuôn mặt

Vùng nguy hiểm trên khu­
ôn mặt trong tiêm filler khác
hoàn toàn với vùng nguy hiểm
trong phẫu thuật. Phẫu thuật về
cơ bản là một “quy trình gây phá
hủy”, nên các khu vực nguy hiểm
là các khu vực có chứa dây thần
kinh và mạch máu. Khi so sánh,
chất filler về cơ bản được
sử dụng để lấp đầy một khu
vực, vì vậy các đặc tính của mô
được nâng rất quan trọng. Từ
đó, chúng ta phải xem xét một
khái niệm mới về vùng nguy
hiểm trên khuôn mặt, trái ngược
với vùng nguy hiểm trong phẫu
thuật.

Vị trí các khu vực nguy
hiểm trong quá trình tiêm filler
được thể hiện trong Bảng 4.1.
Vùng nguy
hiểm
Da dày
Lớp dưới da
Vùng đặc biệt
Lỗ ra của động
mạch
Bảng 4.1 Những vùng nguy hiểm
4.1.1 Vùng da dày

Da dày cứng và thô, vì vậy
khi tiêm filler, sẽ gặp phải kháng
lực cao. Mạch máu nằm giữa chất
filler được tiêm và lớp da dày có
xu hướng tăng nguy cơ hoại tử
so với những có da mỏng.

Các nghiên cứu đã chỉ ra
rằng chóp mũi, diện trên gốc
mũi, má và cằm có tương đối dày
da và các khu vực đáng chú ý
nhất là diện

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
80
trên gốc mũi và chóp mũi (Bảng
4.2; Hình. 4.1, 4.2, 4.3 và 4.4). Hai
khu vực này thông thường đều
được xử lý với filler, có xu hướng
tiêm nông và có nguy cơ cao bị
chèn ép.
Vùng
Chỉ số dày da
tương đối (±SD)
Môi trên
2.261 ± 0.539
Môi dưới
2.259 ± 0.537
Nhân trung
2.260 ± 0.375
Cằm
3.144 ± 0.464
Mí trên
1 ± 0.000
Mí dưới
2.189 ± 0.475
Trán
2.850 ± 0.599
Má phải
2.967 ± 0.661
Má trái
3.226 ± 0.628
Gò má
2.783 ± 1.082
Dưới cằm
2.403 ± 0.500
Chóp mũi
3.302 ± 0.491
Sống mũi
2.020 ± 0.478
Cổ bên phải
1.497 ± 0.824
Cổ bên trái
1.530 ± 0.764
Bảng 4.2 Độ dày da trung bình
4.1.2 Lớp dưới da

Các động mạch của mặt chạy
từ động mạch cảnh trong và chạy
xuyên qua các lỗ vùng mặt hoặc từ
nhánh động mạch mặt của động
mạch cảnh ngoài. Chúng thường
chạy sát xương hoặc thông qua các
lỗ và chạy dần đến các lớp nông. Có
nguy cơ cao chấn thương mạch
máu khi chất filler được tiêm nông
bởi vì hầu hết các mạch máu đã
chạy nông.

Các động mạch dưới da có
đường kính nhỏ hơn so với các
động mạch sâu, làm tăng nguy cơ
hoại tử thiếu máu cục bộ khi chất
filler áp lực cao được tiêm gần các
mô dưới da. Nguy cơ cũng tăng lên
khi filler được tiêm vào da dày.

Các động mạch quan trọng
trên lâm sàng bao gồm:
• Động mạch trên ổ mắt
• Động mạch trên ròng rọc
• Nhánh mũi ngoài của động mạch
mặt
• Động mạch lưng mũi
Hình 4.1 Độ dày tương đối của da
vùng mặt (mí trên = 1)

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
81
Hình 4.2 độ dày da tương đối của
vùng diện trên gốc mũi. Độ dày da
vùng diện trên gốc mũi quan sát
thấy khi phẫu thuật cắt bỏ sẹo. Da
vùng này dày hơn da khu vực trán.
Hình 4.3 Độ dày da vùng trán và
diện trên gốc mũi. Phẫu tích xác,
phương dọc. Da vùng diện trên gốc
mũi dày hơn da khu vực trán
Hình 4.4 Độ dày da vùng mũi. Phẫu
tích xác. Da vùng chóp mũi dày hơn
da vùng sống mũi. Bác sĩ cần thận
trọng về độ dày da khi tiêm filler

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
82
4.1.2.1 Động mạch trên ổ mắt

Động mạch trên ổ mắt
là một nhánh của động mạch
mắt xuất phát từ động mạch
cảnh trong, chạy qua lõm hoặc
lỗ trên ổ mắt và đi sâu dưới cơ
trán vàhoặc chạy nông để tạo
ra thông nối với các động mạch
trên ổ mắt và động mạch thái
dương nông (Hình 4.5).

Hình 4.6 Vị trí thoát ra của ĐM trên
ổ mắt. Nơi thoát của ĐM (khung
vuông)
Hình 4.5 Phân loại động mạch trên ổ mắt. ĐM này thường chạy nông trong
type I và II, nhưng lại đi sâu hơn vào cơ trán sau trong type III

Nhánh sâu của động mạch
trên ổ mắt có thể nằm ở vị trí 12
mm trên rìa ổ mắt, vì vậy nó nên
được tiếp cận rất cẩn thận. Nó
có thể tiếp tục chạy sâu cho đến
16-42 mm; do đó, chất filler nên
được tiêm rất cẩn thận vào lớp
trên màng xương. Da thường
được nâng cao theo diện tích
vuông do cơ cau mày (Hình 4.6
và 4.7).

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
83
Hình 4.7 ĐM trên ổ mắt bị tổn thương. (a) 3 ngày sau tiêm filler canxi hy­
droxyapatite vào trán. Các phân bố của ĐM trên ổ mắt bị tổn thương. Các
vùng tổn thương sẽ để lại hậu quả. (b) 2 tuần sau điều trị
Hình 4.8 Vị trí của ĐM trên ròng rọc. Các nhánh nông của ĐM này chạy
ngang tấm dưới da (ô vuông chấm); do đó, khi tiêm lớp dưới da nhằm
chỉnh nếp nhăn diện trên gốc mũi cần hết sức cẩn trọng. Nhánh nông là
chủ yếu

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
84
4.1.2.2 Động mạch trên ròng
rọc

Động mạch trên ròng rọc
là một nhánh của động mạch
mắt cùng với động mạch trên ổ
mắt. Các phân nhánh của động
mạch cảnh trong từ động mạch
mắt và động mạch ròng rọc sau
cho đến động mạch ròng rọc,
đâm xuyên vách trong ổ mắt và
chạy đến khu vực diện trên gốc
mũi. Nó có xu hướng tạo ra một
hệ thcannula nối với động mạch
ròng rọc đối diện.

Sau khi ra khỏi ổ mắt,
nó chạy nông, vì vậy hoại tử da
thường xảy ra sau khi tiêm chỉnh
sửa nếp nhăn ở diện trên gốc
mũi. Khu vực này là tương đối
dày, vì vậy nó có nguy cơ cao bị
chèn ép hơn (Hình 4,8, 4,9, 4.10
và 4.11).
Hình 4.9 Tổn thương ĐM trên
ròng rọc. 5 ngày sau tiêm filler. Tổn
thương da dọc theo phân bố ĐM
trên ròng rọc. Da vùng này tương
đối dày
Hình 4.10 Đường đi ĐM trên ròng rọc. ĐM này thường không có nhánh sâu
trong type II, nhưng 55% sẽ hiện diện nhánh sâu trong type Ia và Ib. Type
Ib có nhánh nông thông nối với ĐM trung tâm. Tiêm vào lớp trên màng
xương không phải phương pháp an toàn tuyệt đối bởi vì ĐM trên ròng rọc
và ĐM trên ổ mắt có thể có nhánh sâu

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
85
4.1.2.3 Động mạch mũi ngoài

Động mạch mũi ngoài là
một nhánh của động mạch mặt
ở ngang mức nếp gấp cánh mũi
(Hình 4.12). Động mạch mặt có
xu hướng chạy sâu hơn cơ gò má
lớn và cơ gò má bé, và chạy nông
về phía cơ nâng môi trên và cơ
nâng cánh mũi. Do đó, động
mạch mũi ngoài nằm trong lớp
dưới da (Hình 4.13).

Động mạch mũi ngoài dễ
bị tổn thương trong quá trình
tiêm filler để điều chỉnh nếp mũi
má vì nó có xu hướng chạy nông
đến lớp dưới da giữa nếp mũi
má và phần trên của nếp, được
gọi là khu vực trước xương hàm
trên hoặc dưới ổ mắt. Khi thực
hiện tiêm vào lớp dưới da tại
đây, có khả năng cao làm hỏng
động mạch này (Hình 4.14).

Khi động mạch mặt bị co
thắt do biện pháp ức chế thần
kinh dưới ổ mắt bằng epineph­
rine gây tê, nhánh mũi trên, mũi
ngoài, và động mạch sống mũi
có thể bị co thắt đồng thời (Hình
4.15). Vì vậy, nó là có khả năng
ảnh hưởng đến các mạch máu
lân cận vì chúng tạo ra một hệ
thông nối.

Thiết kế trước khi tiêm
của tác giả được thể hiện trong
Hình 4.16. Động mạch mũi
ngoài chạy dưới da (mũi tên) và
thường bị tổn thương. Phần lớn
bác sĩ không tiêm mạnh tay ngay
lập tức, nhưng theo thời gian, họ
cố gắng nâng cao kết quả bằng
cách tiêm vào khu vực này và
gây tổn hại các mạch máu (Hình.
4.17, 4.18, 4.19, 4.20 và 4.21).

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
86
Hình 4.11 Vị trí của ĐM trên ròng rọc; phẫu tích. Có thể thấy các nhánh
sâu của ĐM này. Tiêm filler vào ĐM này có thể gây vấn đề nghiêm trọng
Hình 4.12 ĐM mũi ngoài và các ĐM kế cận. ĐM mặt phân nhánh thành ĐM
mũi ngoài ở mức nếp cánh mũi, sau đó là ĐM góc mũi, và tạo thông nối với
ĐM sống mũi

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
87
Hình 4.13 Vị trí của ĐM mũi ngoài. ĐM mặt chạy sâu tới cơ gò má lớn và
bé, và chạy nông ở lớp dưới da ngang mức cơ nâng môi trên và cơ nâng
cánh mũi trên. ĐM mũi ngoài phân nhánh
Hình 4.14 ĐM mũi ngoài: phẫu tích. ĐM mũi ngoài nằm trong lớp dưới da
(mũi tên); do đó, nó rất dễ bị tổn thương khi tiêm filler vào lớp dưới da

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
88
Hình 4.15 Hiện tượng nhạt màu da khi tiêm phong bế thần kinh dưới ổ
mắt. Vùng phân bố của ĐM mũi ngoài và ĐM môi trên bị mất màu do phong
bế thần kinh dưới ổ mắt bằng epinephrine
Hình 4.16 Vẽ thiết kế trước tiêm
của tác giả nhằm chỉnh sửa nếp mũi
má. Hầu hết các vùng dễ tổn thương
là do ĐM mũi ngoài chạy nông (mũi
tên)
Hình 4.17 Tổn thương mạch máu do
tiêm filler vào nếp mũi má. Thuyên
tắc động mạch mũi ngoài điển hình
4 ngày sau tiêm filler HA chỉnh nếp
mũi má

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
89
Hình 4.18 Tổn thương mạch máu
do tiêm filler vào nếp mũi má. 1 tuần
sau tiêm filler HA vào nếp mũi má.
Vết thương tiết dịch, mụn mủ, và tạo
mài sau khi tổn thương mạch mà
không điều trị. Thấy rõ tổn thương
lan rộng tại khu vực phân bố của
ĐM mũi ngoài và ĐM góc mũi
Hình 4.19 Tổn thương mạch máu
do tiêm filler vào nếp mũi má. 3
ngày sau tiêm filler HA vào nếp mũi
má. Thấy nhiều mụn mủ trên vùng
phân bố ĐM mũi ngoài
Hình 4.20 Tổn thương mạch máu do tiêm filler vào nếp mũi má. 3 ngày sau
tiêm filler HA vào nếp mũi má. Nhiều mụn mủ nếp cánh mũi và viêm xung
quanh do tổn thương ĐM mũi ngoài

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
90
Hình 4.21 Hoại tử da toàn bộ do tổn thương mạch máu sau tiêm filler nếp
mũi má. 1 tháng sau tiêm filler HA vào nếp mũi má. Hoại tử da toàn bộ
xảy ra trên cánh mũi trái do điều trị không hợp lý sau tổn thương ĐM mũi
ngoài. (a) Nhìn từ trước. (b) Nhìn từ dưới.
4.1.2.4 Động mạch sống mũi

Động mạch sống mũi là
nhánh của động mạch mắt xuất
phát từ động mạch cảnh trong.
Nó cấp vùng mũi sau khi đâm
xuyên qua dây chằng khóe mắt
trong ở ổ mắt và sau đó tạo ra
hệ thông nối với động mạch
lưng mũi đối bên và động mạch
mũi ngoài. Mối quan hệ giữa các
động mạch này được thể hiện
trong hình 4.22. Mạch máu này
cũng chạy qua lớp dưới da; do
đó, tiêm nông có thể gây tổn
thương mạch máu (Hình 4.22).

Bốn động mạch đã được
mô tả. Động mạch trên ổ mắt,
động mạch trên ròng rọc và
động mạch sống mũi phát sinh
từ động mạch cảnh trong, trong
khi động mạch mũi ngoài phát
sinh từ động mạch cảnh ngoài.
Ba mạch máu phát sinh từ động
mạch cảnh trong quan trọng
bởi vì tổn thương chúng có thể
gây ra các biến chứng filler kinh
khủng nhất, như là mù do trào
ngược chất filler (Hình 4.23).

Các động mạch mũi ngoài
và động mạch góc cũng tạo
ra một sự thông nối với động
mạch sống mũi, vì vậy bất kỳ
mũi tiêm filler nào được thực
hiện gần động mạch cảnh trong
nên được thực hiện hết sức cẩn
thận. Những động mạch này có
xu hướng chạy qua lớp dưới
da, vì vậy tránh tiêm vào lớp
nông dưới da hoặc sử dụng kim
có đường kính lớn như 23G để
tránh tiêm áp lực mạnh.

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
91
Hình 4.22 ĐM sống mũi và các ĐM kế cận. ĐM sống mũi tạo thông nối với
ĐM mũi ngoài (mũi tên) và chạy qua lớp dưới da. Các mạch máu mũi khu
trú ở lớp dưới da, nằm nông so với lớp nông cân cơ hạ bì (SMAS)
Hình 4.23 ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong. Các nhánh ĐM cảnh ngoài
được vẽ màu đen, còn các nhánh ĐM cảnh trong, ĐM mắt, và các nhánh liên
quan được vẽ màu đỏ. ĐM trên ổ mắt, ĐM trên ròng rọc, ĐM sống mũi xuất
phát từ ĐM cảnh trong và rất quan trọng

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
92

Nếu tiêm filler áp lực cao
và chất filler đi ngược dòng, các
biến chứng nghiêm trọng như
mù có thể xảy ra (Hình 4.24).
4.1.3 Khu vực biệt lập

Một số vùng có tính chất
da và cấu trúc giải phẫu khác
nhau. Một ví dụ đó là đầu mũi,
gồm lớp da dày hơn so với sống
mũi và có một cấu trúc độc đáo
mà trong đó, các mô dưới da
được liên kết chặt chẽ với các
lớp cân cơ hạ bì. Khu vực này rất
quan trọng bởi vì áp lực được
đưa vào bằng cách tiêm không
thể được khuếch tán, gây tăng
nguy cơ hoại tử (Hình 4.25).
Hình 4.24 Mô hình mạch máu vùng
mặt khi tiêm latex vào xác. Rất khó
tránh khỏi mạch máu khi tiêm vì
chúng nằm rất sát nhau, nhất là ở
lớp dưới da, nên điều quan trọng
là tiêm vào những vùng tương đối
ít mạch máu. (hình chụp tại Trung
Quốc)
Hình 4.25 Hoại tử da chóp mũi.
Hoại tử da nhìn thấy 3 ngày sau
tiêm chất filler canxi hydroxyapa­
tite vào chóp mũi, nơi nó có thể tiến
triển nhanh chóng

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
93

Ngược lại, vùng sống mũi
có nguy cơ tương đối thấp vì
da mỏng hơn và sự kết nối lỏng
lẻo giữa các mô dưới da và lớp
cân cơ hạ bì. Khi tiêm vào chóp
mũi, quan trọng là chỉ tiêm 70%
lượng tối đa để giảm bớt áp lực.
Đặc biệt là khi chất filler được
tiêm vào có xu hướng gây sưng
phù, chẳng hạn như canxi hy­
droxyapatite và polycaprolac­
tone, quan trọng là chỉ xem xét
tiêm 60% lượng tối đa.

Với những đặc tính này,
khi tiêm filler vào vùng chóp
mũi, bác sĩ lâm sàng nên theo
dõi bệnh nhân vào ngày hôm sau
để kiểm tra tình trạng đau, thay
đổi màu sắc và sưng phù; nếu
thấy có vấn đề, giải áp sớm là rất
quan trọng.
4.1.4 Các lỗ

Foramen là một lỗ mà
thông qua đó các mạch xuyên
qua xương. Các mạch quan trọng
bao gồm động mạch trên ổ mắt
từ lỗ trên ổ mắt và động mạch
dưới ổ mắt từ lỗ dưới ổ mắt.

Các khu vực mà mạch
máu xuyên ra nên được tiếp cận
rất cẩn thận vì mạch máu có thể
bị hư hại nếu thực hiện tiêm gần
đó. Nguy hiểm tăng lên vì cấu
trúc lỗ giữ mạch máu, tương tự
như cầm mạch máu trong tay.
Khu vực này cũng quan trọng
khi gây tê khu trú vì dây thần
kinh cũng có thể bị tổn thương.
4.2 Khu an toàn

Vùng an toàn ngược của
vùng nguy hiểm (Bảng 4.3). Da
mịn và mỏng có thể phân tán áp
lực bằng cách cho phép bề mặt
da mở rộng.
Vùng an toàn
Da mỏng, mềm
Lớp trên màng
xương
Khu vực không
cô lập
Hệ mạch nhiều
thông nối
Vùng an toàn
tương đối
Lớp cơ
Hệ mạch ít
thông nối
Bảng 4.3 Những vùng tiêm filler
an toàn


Ngay phía trên lớp màng
xương hoặc lớp màng sụn là một
tấm vô mạch, lớp mục tiêu trong
phẫu thuật. Với cùng lý do, nó
cũng an toàn khi tiêm filler.

Chóp mũi là một khu vực
độc lập có nguy cơ cao; ngược
lại, vùng sống mũi có thể phân
tán áp lực khi tiêm chất filler,

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
94
khiến nó tương đối an toàn. Khi
véo da và di động da chóp mũi và
da sống mũi, sự khác biệt trở nên
rõ ràng, khi mà cảm giác chóp
mũi như một khối cứng và da
sống mũi trượt nhẹ nhàng. Hiện
tượng này xảy ra do sự khác biệt
trong sự liên kết giữa mô dưới
da và lớp cân cơ hạ bì.

Vị trí nhiều mạch máu sẽ
tạo ra thông nối có thể an toàn
nhờ tuần hoàn đối bên. Những
nơi này gồm môi và mí mắt, có
nguy cơ tổn thương mạch máu
tương đối thấp hơn.

Lớp cơ cũng được xem là
tương đối an toàn vì nó có thể
phân tán áp lực, nhưng nó có
nhiều mạch máu, nên nó không
hoàn toàn an toàn.
4.3 Đặc điểm vùng nguy hiểm
và kỹ thuật tiêm

Các khu vực nguy hiểm
được thể hiện trong hình 4.26.
4.3.1 Diện trên gốc mũi

Vùng diện trên gốc mũi
chứa da dày và động mạch trên
ròng rọc (phát sinh từ động
mạch cảnh trong) nằm trong lớp
dưới da. Do đó, hoại tử da cục bộ
do da dày, hoặc mù và nhồi máu
não do thuyên tắc mạch có thể
xảy ra.

Để ngăn ngừa các biến
chứng, lượng filler tối thiểu nên
được tiêm vào vị trí động mạch
trên ròng rọc nếu có thể. Các nếp
nhăn ở diện trên gốc mũi có xu
hướng ở cùng một vị trí với động
mạch trên ròng rọc, vì vậy cần
cẩn thận.

Một số nếp nhăn diện
trên gốc mũi nằm trong khu vực
gần nơi động mạch trên ròng rọc
đâm xuyên vách ngăn ổ mắt, vì
vậy cần chú ý đặc biệt khi thực
hiện chỉnh sửa ở khu vực này
(Hình 4.27).

Các tác giả ưa thích dùng
ỹ thuật tạo khối Koh để khắc
phục nếp nhăn diện trên gốc mũi
(Hình 4.28).

Khi tiêm vào vùng này,
kim phải vừa đi tới vừa hút, và
nên tiêm nhẹ nhàng với áp lực
tối thiểu bằng kim có đường kính
lớn như 23G. Mũi tiêm đầu tiên
nên vào lớp trên màng xương
để tạo nền tảng cho toàn bộ quy
trình, và tiêm cuối cùng nên ở
lớp dưới da. Tiêm vào lớp dưới
da đòi hỏi sự chú ý nhiều hơn.
Khi tiêm vào lớp dưới da, người
tiêm phải đưa kim hướng tới và
chọc hút để kiểm tra có máu hay
không, và sau đó tiêm cẩn thận
để đảm bảo lực căng da thấp.

Chất filler axit hyaluronic
có xu hướng gây ra tích nước và
nở to, vì vậy nên tiêm 70% lượng
tối đa.

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
95
Hình 4.26 Những vùng tiêm filler nguy hiểm. 1 Diện trên gốc mũi, 2 Nơi
ĐM trên ròng rọc thoát khỏi ổ mắt, 3 Lỗ trên ổ mắt nơi có ĐM đâm ra, 4 Gốc
mũi, 5 Chóp mũi, 6 Cánh mũi, 7 Lỗ dưới ổ mắt, 8 Nếp mũi má, 9 Thái dương
Hình 4.27 ĐM trên ròng rọc thoát khỏi ổ mắt. ĐM trên ròng rọc đâm xuy­
ên vách ổ mắt (mũi tên)

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
96
Hình 4.28 Kĩ thuật tạo khối của Koh. Tiêm filler từng lớp một trong kĩ
thuật tạo khối để chỉnh sửa nếp nhăn hiệu quả chỉ bằng một lượng nhỏ
filler
4.3.2 Trán

Động mạch trên ổ mắt
cũng phát sinh từ động mạch
cảnh trong, do đó chất filler
được tiêm vào mạch có thể gây
mù hoặc nhồi máu não (Hình
4.5 và 4.6).

Động mạch trên ổ mắt có
nhánh nông và nhánh sâu (Hình
4.5). Nó chạy ở lớp dưới da, và
tốt hơn là tiêm filler ở lớp trên
màng xương. Tuy nhiên, ngay cả
trong tiêm trên màng xương, nó
cũng không hoàn toàn an toàn
bởi vì với nhánh sâu loại III, nó
có thể chạy vào lớp trên màng
xương đến 16-42 mm từ rìa ổ
mắt và cho đến 12 mm tại lớp
trên màng xương. Do đó, không
nên tiêm dưới 12 mm và nên
thực hiện cẩn thận trong khoảng
12 - 42 mm.

Chúng tôi sẽ giới thiệu kỹ

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
97
thuật Koh mở rộng giúp giảm
thiểu chấn thương mạch máu và
thậm chí cho phép tiêm vào một
khu vực rộng như trán (Hình
4.29).
Hình 4.29 Kĩ thuật Koh mở rộng.
Kĩ thuật hữu ích khi muốn nâng
một khu vực rộng,như là vùng
trán và thái dương. Đầu tiên, tiêm
filler tạo một không gian, sau đó
tiêm vào các khoảng chồng lấp
để đảm bảo đường tạo khối liên
tục và mềm mại (mũi tên xanh).
Khó có thể dựng đường tạo khối
mềm mại bằng cách tiêm vào các
khoang tách biệt (mũi tên cam)

Kỹ thuật Koh mở rộng
rất hữu ích để nâng các khu vực
rộng như trán hoặc thái dương.
Một khoang ban đầu được tạo
bằng một kim dài và tiêm kho­
ang chồng lấp để tạo khối liên
tục và mềm mại. Khi tiêm kho­
ang chồng lấp, mũi tiêm đầu tiên
nên được thực hiện ở rìa. Sau đó,
khu vực tiêm ban đầu được chèn
bằng một tay trong khi tiêm mũi
kế tiếp, nhằm làm lan chất filler
về phía đối diện.

Nguyên lý của nó dựa
trên kỹ thuật thủy tách, là sự
phân tách bằng áp lực nước. Kim
không cần phải đặt ở vị trí cần
nâng, nhưng chất filler sẽ hướng
đến nơi đó; vì thế, nó có thể làm
giảm nguy cơ tổn thương mạch
máu.

Tiêm bằng các phương
pháp trước đó gây khó khăn khi
muốn nâng một diện tích rộng
như vùng trán. Bằng kim nhỏ,
một mũi tiêm mới xuất phát đơn
lẻ so với mũi tiêm đầu tiên, hình
thành hai vùng được nâng đơn
độc. Nó rất khó tiêm vào khu vực
giữa hai vùng này. Hơn nữa, có
sự gia tăng thiệt hại mạch máu
khi tiêm nhiều lần.
4.3.3 Gốc mũi

Vùng gốc mũi được cấp
máu bởi động mạch sống mũi,
và động mạch này phát sinh từ
động mạch cảnh trong, dẫn đến
nguy cơ mù và nhồi máu não.

Gần đây, đã có những
trường hợp mù trong quá trình
nâng mũi bằng filler vì thuyên
tắc động mạch sống mũi và trào
ngược đến động mạch mắt. Một
trong những thủ thuật phổ biến
cần tiêm filler ở châu Á là nâng
mũi, và rất quan trọng khi dấy
lên mối quan tâm về thuyên tắc

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
98
mạch.

Vùng mũi không phải là
vùng độc lập so với chóp mũi, và
da cũng mỏng hơn da chóp mũi.
Ngoài ra, da cũng không liên kết
với lớp cân cơ hạ bì. Do đó, gốc
mũi là một khu vực tương đối
an toàn đối với hoại tử da do
chèn ép. Tuy nhiên, xuất hiện xu
hướng cao hơn tiêm dưới da để
tạo hình dạng mũi sắc nét hơn,
và hiện tượng này có thể làm gia
tăng nguy cơ thuyên tắc mạch.
Hơn nữa, bằng cách sử dụng
cannula, nguy cơ này đã tăng lên
(Hình. 4.22 và 4.30).
Hình 4.30 Mặt cắt mũi. Thấy rõ các
mạch máu lớp dưới da, lớp này nằm
nông so với lớp SMAS ở gốc mũi
(mũi tên vàng). Có thể tiêm filler vào
trúng ĐM sống mũi ở lớp dưới da.

Để ngăn ngừa biến chứng
này, điều quan trọng là sử dụng
cannula hoặc kim có đường kính
lớn (khoảng 23G), giúp việc đưa
đầu kim lớp thao tác dễ dàng
hơn. Tuy nhiên, nhiều người
thích sử dụng cannula. Cannula
có một đầu cùn và dễ dàng để
khu trú trong lớp dưới da, nơi có
ít kháng lực. Vì vậy, khi một can­
nula được sử dụng, điều quan
trọng là phải kiểm soát đầu can­
nula. Một cannula lớn hơn 21G
nên được sử dụng để dễ dàng
kiểm soát hướng của nó. Khi đầu
cannula đã đến điểm tiếp hợp
của xương mũi và sụn vách ngăn,
đầu cannula được đặt trong lớp
trên màng xương, có nghĩa là
kim có thể đi sát xương trước
khi tiêm (Hình 4.31).
Hình 4.31 Đường đi của cannu­
la khi nâng mũi. Vị trí và góc của
xương mũi được đánh dấu bằng
đường xanh. Khi dùng cannula đi
theo đường từ dưới bóng mũi, đầu
cannula đi vào lớp dưới da ở vùng
gốc mũi (mũi tên vàng). Khi xảy ra
thuyên tắc ĐM sống mũi, có thể gây
mù hoặc nhồi máu não. Do đó, tại
nơi tiếp xúc giữa xương mũi và sụn
vách ngăn, quan trọng là kiểm soát
được đầu cannula nằm sâu trong
lớp trên màng xương.

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
99
4.3.4 Chóp mũi

Chóp mũi thường chứa
da dày gắn kết chặt chẽ với cân
cơ hạ bì. Nó là một khu vực độc
lập, vì vậy khi một lượng lớn
filler được tiêm vào đó, áp lực
không thể phân tán và hoại tử da
có thể xảy ra. Đặc biệt, lớp dưới
da không mềm nên dễ bị tổn
thương hoại tử.

Người tiêm có thể có xu
hướng nâng chóp mũi sắc và có
xu hướng tiêm filler vào lớp dưới
da, nơi động mạch mũi ngoài dễ
bị tổn thương. Xem lượng tối đa
là 100%, thì chỉ nên tiêm thấp
hơn 70%. 30% còn lại sẽ gây ra
sưng phù khi tiêm và giữ nước.
Tiêm giữa hai sụn cánh mũi sẽ
an toàn (Hình 4.32).

Khi tiêm vào chóp mũi,
điều quan trọng là không tạo ra
chóp rộng. Các tác giả thích sử
dụng kim 23G khi chỉ cần nâng
chóp mũi.
4.3.5 Ala Nasi (Cánh mũi)

Cánh mũi là nơi thô cứng
hơn khu vực chóp mũi, do đó
tiêm filler vào khu vực này có
thể gây hoại tử cục bộ. Da cứng
chắc đến mức độ sửa chữa tạm
thời vùng rãnh có thể thấy lại
trong vòng 2 tuần sau khi thao

Hình 4.32 Nơi tiêm filler ở chóp
mũi. Nên tiêm filler gần hai sụn
cánh mũi để ngăn lan tràn da
thao tác.
4.3.6 Lỗ dưới ổ mắt

Việc sử dụng chất fill­
er để nâng vùng trước xương
hàm trên ngày càng tăng. Giải
phẫu gần khu vực lỗ dưới ổ mắt
được minh họa trong Hình 4.33.
Thường an toàn khi tiêm filler
vào lớp mỡ dưới cơ vòng mắt
(SOOF) (Hình 4.34).

Khi tiêm filler vào phần
sâu nhất, người ta nên tránh lỗ
dưới ổ mắt, nơi dây thần kinh
và mạch máu dưới ổ mắt đâm
xuyên. Điều này gần như giữ các
mạch và dây thần kinh hướng
xuống một bên, vì vậy tiêm ở đây
rất nguy hiểm. Lỗ dưới ổ mắt
hướng xuống và cách bờ dưới ổ
mắt một đoạn, vì vậy sẽ an toàn
hơn khi tiêm hướng xuống chứ
không hướng lên (Hình 4.35 và
4.36).

Chương 4: Khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler
100
Hình 4.33 Giải phẫu khu vực lỗ dưới ổ mắt. Nâng vùng trước hàm trên
thường nhắm vào lớp SOOF
Hình 4.34 Phẫu tích vùng trước
hàm trên. Thấy chất filler màu
trắng ở lớp SOOF
Hình 4.35 ĐM dưới ổ mắt thoát
ra qua lỗ dưới ổ mắt. Nhìn ĐM
dưới ổ mắt từ miệng (mũi tên),
nó hầu như có thể bị tổn thương
nếu tác động trực tiếp vào lỗ
dưới ổ mắt