Mụn Trứng Cá Và Mụn Trứng Cá Đỏ (Rosacea): Chẩn Đoán & Điều Trị

(Trang không có chữ)

3
MỤN TRỨNG CÁ VÀ MỤN TRỨNG CÁ ĐỎ
DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ
MỤC LỤC
Viết tắt 4
Lời nói đầu 5
1. Mụn trứng cá – dịch tễ học và
sinh lý bệnh học 7
Giới thiệu 7
Dịch tễ học 8
Đánh giá lâm sàng về mụn trứng cá 10
Sinh lý bệnh học về mụn trứng cá 11
2. Mụn trứng cá - phương pháp
điều trị hiện nay 15

Giới thiệu 15

Thuốc bôi ngoài da 15

Thuốc uống 20
3. Laser và các thiết bị tương tự
trong điều trị mụn trứng cá 29
Giới thiệu 29
Laser hồng ngoại sóng trung 29
Laser xung nhuộm màu 32
Nguồn sáng khả kiến và điốt phát
quang 33
Liệu pháp quang động 34
Thiết bị tần số vô tuyến 36
4. Phương pháp điều trị sẹo trứng
cá 39

Giới thiệu 39

Phân loại sẹo trứng cá 39

Các phương pháp phẫu thuật:
cắt bỏ sẹo lõm bằng dụng cụ sinh thiết,
bóc tách sẹo lõm, làm đầy sẹo lõm bằng
dụng cụ sinh thiết 41

Lăn kim trị sẹo lõm

Dermaroller 43

Kỹ thuật tái cấu trúc da bằng
hóa chất (CROSS) 43
Thuốc tiêm trong điều trị sẹo lõm 44
Laser và các thiết bị tương tự laser:
bóc tách xâm lấn truyền thống 45
Laser và các thiết bị tương tự laser:
bóc tách không xâm lấn truyền thống
46
Laser và các thiết bị tương tự laser:
phân đoạn 47
Phương pháp điều trị sẹo lồi và phì
đại 50
5. Mụn trứng cá đỏ– dịch tễ học và
sinh lý bệnh học 51
Giới thiệu 51
Dịch tễ học 51
Định nghĩa mụn trứng cá đỏ 52
Các loại mụn trứng cá đỏ 52
Sinh lý bệnh học về mụn trứng cá
đỏ 55
6. Mụn trứng cá đỏ- phương pháp
điều trị hiện nay 59
Giới thiệu 59
Khái quát chung 59
Thuốc bôi ngoài da 60
Thuốc uống 62
7. Laser và các thiết bị tương tự
trong điều trị mụn trứng cá đỏ 65
Giới thiệu 65
Nội dung chính và cơ chế hoạt động
65
Chăm sóc trước phẫu thuật 66
Laser xung nhuộm màu 66
Nguồn sáng cường độ cao 68
Laser KTP và Nd: YAG 70
Các chỉ dẫn trong điều trị mụn
trứng cá đỏ bằng ánh sáng 72

4
8. Laser và các thiết bị tương tự
trong điều trị tăng sinh tiết bã
nhờn 73

Giới thiệu 73

Lão hóa tuyến bã nhờn và sinh
lý bệnh học của tăng sinh tiết bã nhờn
73

Đánh giá lâm sàng 74

Laser và các công nghệ tương
tự trong điều trị tăng sinh tiết bã nhờn
75
Tham khảo 77
Phụ lục 93
VIẾT TẮT

ALA: Axit aminolevulinic

AP: Protein hoạt hóa

CAP: Protein kháng khuẩn cation

CRABP: protein liên kết với
cytosolic retinoic

CROSS: Kỹ thuật tái cấu trúc da
bằng hóa chất thoa
DHEA-S: dehydroepiandrosterone
sulfate

DHT: dihydrotestosterone

DISH: khuếch tán vô căn xương

Er: YAG: erbium:yttrium
aluminum garnet (laser)

Er: YSGG: erbium:yttrium
scandium gallium-garnet (laser)

ET: erythematotelangiectatic
(bệnh mụn trứng cá đỏ)

FDA: Cục quản lý thực phẩm và
dược phẩm

G6PD: glucose-6-phosphate
dehydrogenase

HIV: Virus gây suy giảm miễn
dịch ở người

ICAM: Phân tử kết dính giữa các
tế bào

IGF: Yếu tố tăng trưởng giống
như insulin

IL: interleukin

IPL: ánh sáng cường độ mạnh
KTP: potassium titanyl phosphate
(laser)

LED: Diode phát quang

MAL: methyl aminolevulinate
MMP: matrix metal loproteinase
MTZ: Vùng điều trị bằng kính hiển vi
Nd: YAG: neodymium:yttrium
aluminum–garnet

PABA: axit para-aminobenzoic

PDL: Laser xung nhuộm màu

PDT: Liệu pháp quang động

Pp: protoporphyrin

PP: papulopustular (bệnh mụn
trứng cá đỏ)

RAR: Thụ thể acid retinoic
RARE: Yếu tố phản ứng axit retinoic

RF: Tần số vô tuyến

ROS: Các loại oxy phản ứng

RXR: thụ thể retinoid X
SCTE: enzyme stratum corneum
tryptic

TCA: Axit trichloroacetic

TLR: Toll-like receptor

TNF: Yếu tố hoại tử khối u

TRT: Thời gian thư giãn nhiệt

UV: Tia cực tím
VEGF :Yếu tố tăng trưởng nội mô
mạch máu

5
LỜI NÓI ĐẦU

Mụn trứng cá và mụn trứng cá đỏ là hai vấn đề về da cực kỳ phổ biến
cả trong lĩnh vực y tế và thẩm mỹ đối với cuộc sống hàng ngày của hàng triệu
người. Có rất nhiều sách và các bài báo y học hoặc thẩm mỹ về việc điều trị mụn
trứng cá và mụn trứng cá đỏ. Cuốn sách này là dặc biệt ở chỗ nó trình bày một
cái nhìn khách quan về cả phương pháp điều trị y tế và thẩm mỹ của hai vấn đề
về da này.

Bốn chương đầu tiên nói về mụn trứng cá và sẹo mụn và các phương
pháp điều trị y tế và laser / ánh sáng được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân
gặp những vấn đề này. Ba chương tiếp theo đề cập về bệnh mụn trứng cá đỏ.
Cuối cùng, chương cuối thảo luận về việc điều trị tăng sản bã nhờn.

Chúng tôi đánh giá rất cao thông tin được cung cấp bởi Giáo sư Anthony
Chu của Bệnh viện Hammersmith, London, Vương quốc Anh, với các phương
pháp trị liệu khác nhau bên ngoài Hoa Kỳ.








David J. Goldberg
Alexander L. Berlin
New York, NY
and Arlington, TX
Chú ý

Những lời khuyên và thông tin được đưa ra trong cuốn sách này được
cho là đúng và chính xác tại thời điểm này. Tuy nhiên, không phải tất cả các loại
thuốc, công thức và thiết bị hiện đều đang có sẵn ở tất cả các quốc gia và độc giả
nên kiểm tra xem thuốc và các thiết bị này có sẵn tại địa phương.

6
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
GIỚI THIỆU

Mụn trứng cá là một loại rối
loạn các đơn vị nang lông – tuyến bã
nhờn phổ biến ở hàng triệu người
trên toàn thế giới. Vấn đề này thường
gặp nhất ở thanh thiếu niên, tuy nhiên
mụn trứng cá có thể xuất hiện ở người
trưởng thành và dẫn đến suy yếu đáng
kể về thể chất và tâm lý cho những
người mắc phải. Sự nghiêm trọng của
mụn trứng cá có thể thay đổi đáng kể
từ hình thức mụn không viêm nhẹ
nhất (1) đến tình trạng nghiêm trọng
và suy nhược (2). Ngoài mặt ra, ngực,
lưng, và vai cũng thường gặp vấn đề
này (3, 4).
Hình 1. Mụn trứng cá không viêm nhẹ ở trên
mặt.
Hình 3. Mụn nhú và mụn mủ trên ngực.
Hình 4. Mụn nhú tăng sắc tố do viêm ở lưng.
Hình 2. Trứng cá nang nghiêm trọng.

7
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
Hình 5. Trong trường hợp mụn nhọt do gãi,
bệnh nhân thường xuyên sờ nặn các vùng mụn
bị tổn thương, dẫn đến kéo dài quá trình lành
mụn và thường để lại sẹo.

Nhiều yếu tố, cả bên trong và
bên ngoài (5), có thể làm nền tảng cho
sự phát triển của bệnh.
DỊCH TỄ HỌC

Mụn trứng cá là một vấn đề rối
loạn da phổ biến nhất ở phương Tây.
Ở Hoa Kỳ, khoảng từ 17 đến 45 triệu
người mắc phải (Berson et al. 2003;
White 1998).

Theo điều tra của Kraning &
Odland (1979), ước tính tỷ lệ mụn
trứng cá ở độ tuổi 12 - 24 ở mức 85%.

Một số nghiên cứu đã ghi nhận
rằng một số người bị mụn trứng cá
sau tuổi vị thành niên hoặc ở độ tuổi
trưởng thành (Collier và cộng sự
2008; Cunliffe & Gould 1979; Goulden
et al. 1997; Poli và cộng sự. 2001,
Stern 1992). Một nghiên cứu gần đây
dựa trên 1013 khảo sát cho thấy tỷ lệ
hiện mắc mụn trứng cá ở bệnh nhân
từ 20 tuổi trở lên là 73,3% (Collier và
cộng sự 2008). Trong số những bệnh
nhân này, phụ nữ chiếm tỷ lệ cao hơn
nam giới ở tất cả các nhóm tuổi. Họ
cũng chỉ ra rằng tỷ lệ mắc mụn trứng
cá nghiêm trọng ở người trưởng
thành là 12% phụ nữ và 3% nam giới
trên 25 tuổi. Tỷ lệ người mắc mụn
trứng cá nhẹ (hay mụn trứng cá sinh
lý) là 54% phụ nữ và 40% nam giới
(Goulden et al. 1997). Mụn trứng cá
ở người trưởng thành là do tiếp nối
quá trình mắc phải ở tuổi thiếu niên
hoặc do tự phát. Mụn cũng xuất hiện
ở tuổi vị thành niên, bao gồm cả thiếu
nhi và ít phổ biến hơn là ở cả trẻ sơ
sinh (Cunliffe et al. 2001; Jansen et al.
1997; Lucky 1998).

Cũng có một số nghiên cứu
về tỷ lệ mắc mụn trứng cá ở những
chủng loại da khác nhau (6, 7). Halder
và cộng sự. (1983) chỉ ra rằng mụn
trứng cá xuất hiện ở 27,7% bệnh nhân
da đen và 29,5% bệnh nhân da trắng.
Nghiên cứu về bệnh nhân trưởng
thành ở Anh và Singapore đã thống
kê tỷ lệ mụn trứng cá ở người trưởng
thành là 13,7% bệnh nhân da đen và
10,9% bệnh nhân Ấn Độ và châu Á
(Child et al. 1999; Goh & Akarapanth
1994). Cũng có trường hợp bị viêm
nghiêm trọng, dẫn đến sự xuất hiện
lâm sàng của mụn nang bọc, chủ yếu
ở bệnh nhân da trắng và Tây Ban Nha
so với bệnh nhân da đen (Wilkins &
Voorhees 1970).
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ mắc
mụn trứng cá ở một số nước không
thuộc phương Tây thấp hơn đáng kể
(Cordain et al. 2002; Schaefer 1971;
Steiner 1946). Không có nguyên nhân
rõ ràng để giải thích cho sự chênh lệch
này mặc dù người ta cho rằng các yếu
tố dinh dưỡng chính

8
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ mụn
thấp hơn, nhưng suy luận này cho đến
nay chưa được chứng minh cụ thể
(Bershad 2003).
Từ lâu người ta đã quan tâm đến
vấn đề dinh dưỡng và ảnh hưởng của
nó đến sự xuất hiện của mụn trứng
cá (Adebamowo et al. 2005; Bershad
2003; Bershad 2005;Cordain 2005;
Danby 2005; Kaymak và cộng sự.
2007; Logan 2003; Smith và cộng sự.
2007; Treloar 2003). Người đề xuất
mối liên hệ giữa mụn trứng cá và
dinh dưỡng thường xuyên trích dẫn
ảnh hưởng dinh dưỡng đến mức độ
hormone trong huyết thanh, chẳng
hạn như yếu tố tăng trưởng giống
như insulin (IGF) -1 và IGF liên kết
protein-3, để chứng minh chúng có
ảnh hưởng đến mụn trứng cá. Vì vậy,
những thực phẩm có lượng đường
huyết thấp (những thực phẩm tạo
ra mức đường huyết thấp nhất và có
hàm lượng carbohydrate thấp nhất)
cũng như chế độ ăn giàu axit béo
omega-3 thiết yếu, đã được đồng tình
là có lợi cho bệnh nhân bị mụn trứng
cá (Cordain 2005; Logan 2003; Smith
et al. 2007; Treloar et al. 2008). Ngoài
ra, sữa được cho là một nguyên nhân
chủ yếu trong việc gây ra mụn trứng
cá, vì có nhiều kích thích tố khác nhau
trong sản phẩm tiêu thụ (Adebamowo
et al. 2005, Danby 2005). Mặt khác,
những người bác bỏ sự liên kết giữa
mụn trứng cá và chất dinh dưỡng chỉ
ra hai nghiên cứu còn thiếu sót từ hơn
30 năm trước đây (Anderson 1971;
Fulton et al. 1969). Thực tế, kiểm soát
chế độ ăn uống trong một nghiên cứu
là rất khó khăn, đặc biệt là nghiên cứu
Hình 6. Tăng sắc tố sau viêm là hậu quả phổ
biến của mụn trứng cá ở những bệnh nhân
có tông màu da tối hơn, chẳng hạn như bệnh
nhân Ấn Độ này.
Hình 7. Tăng sắc tố sau viêm phạm vi rộng ở
một bệnh nhân người Mỹ gốc Phi bị mụn trứng
cá.

9
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
liên quan đến thanh thiếu niên. Hiện
tại, có quá ít dự án nghiên cứu lâm
sàng lớn, được thiết kế tốt, được kiểm
soát tốt để chứng minh một trong hai
quan điểm trên. Điều này phù hợp với
các hướng dẫn chăm sóc hiện tại từ
Học viện Da liễu Hoa Kỳ (Strauss et al.
2007).
Hình 8. Mụn trứng cá kết hợp với chứng rậm
lông, như ở trên cổ của bệnh nhân này, là một
trạng thái cơ bản của tăng tiết androgen.
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VỀ MỤN
TRỨNG CÁ

Mụn trứng cá thường xuyên
xuất hiện với sự kết hợp của các đặc
điểm hình thái, bao gồm mụn không
viêm đầu đen và mụn đầu trắng, mụn
sẩn, mụn mủ và mụn bọc (9 - 11). Dạng
mụn trứng cá nhẹ nhất là mụn không
viêm, đặc trưng là không có dấu hiệu
tổn thương viêm. Còn mức độ nghiêm
trọng là trứng cá kết tụ, đặc trưng là
những áp-xe lớn, được kết nối nhiều
và yếu và các sẹo không đều gây ra
biến dạng bề sâu. Dạng cấp tính và
nghiêm trọng hơn là mụn trứng cá
bộc phát Fulminans, một hội chứng
đa hệ thống khởi phát đột ngột, đặc
trưng bởi áp xe mụn trứng cá hoại tử
dẫn đến sốt, tổn thương xương, viêm
đa khớp, và biến dị xét nghiệm
(Jansen & Plewig 1998; Seukeran &
Cunliffe 1999).

Để đánh giá mức độ nghiêm
trọng ban đầu của mụn trứng cá và
theo dõi tiến triển của bệnh nhân
trong môi trường lâm sàng, cũng như
có thể đánh giá hiệu quả của các liệu
pháp khác nhau trong các thử nghiệm
lâm sàng, kỹ thuật đo lường khách
quan là rất quan trọng. Nhiều hệ
thống đã được phát triển qua nhiều
năm; tuy nhiên, không có hệ thống
nào nổi bật hẳn lên.

Thử nghiệm được công bố đầu
tiên để đo lường mức độ nghiêm trọng
của bệnh mụn trứng cá được trình bày
trong một cuốn sách giáo khoa da liễu
vào năm 1956 (Pillsbury et al. 1956).
Kỹ thuật này đánh giá mức độ nghiêm
trọng của mụn trứng cá, từ 1 đến 4,
dựa trên loại tổng thể và số lượng tổn
thương, tổn thương chiếm ưu thế,
và phạm vi bị bệnh. Một số hệ thống
phân loại mụn cũng được giới thiệu,
với một số hình ảnh tham khảo hoặc
hình ảnh ánh sáng phân cực (Burke &
Cunliffe 1984; Cook et al. 1979; Doshi
và cộng sự. 1997; James & Tisserand
1958; Phillips et al. 1997).

Phát triển song song với kỹ
thuật phân loại mụn là các hệ thống
đánh giá số lượng tổn thương khác
nhau (Christiansen và cộng sự 1976;
Lucky và cộng sự 1996; Michaelson et
al. 1977; Witkowski & Simons 1966).
Phương pháp này thường là đếm các
tổn thương riêng lẻ trong mỗi phạm
trù hình thái và phân chia mặt thành
các khu vực riêng biệt. Phương pháp

10
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
Hình 9. Mụn đầu đen và mụn đầu trắng.
Hình 10. Mụn sẩn phạm vi rộng trên mặt bệnh
nhân.
Hình 11. Mụn bọc dạng nang.
đếm tổn thương đã được công nhận
gần đây và có vẻ khách quan hơn
phương pháp đánh giá mụn trứng cá
(Lucky et al. 1996). Tuy nhiên, nhiều
tranh luận về hai phương pháp này
vẫn còn nhiều (Shalita et al. 1997;
Witkowski & Parish 1999), và không
có phương pháp đánh giá mụn hiện
nay là hoàn toàn hoàn hảo. Một số hệ
thống kết hợp cả đếm tổn thương với
đánh giá tổng thể (Plewig &
Kligman 1975). Trong thực tế, hai tiêu
chuẩn cần thiết cho hệ thống: một là
có thể dễ dàng và nhanh chóng áp
dụng trong môi trường lâm sàng mà
không cần dụng cụ phức tạp, và riêng
biệt, hai là phương thức tiếp cận cần
nhạy cảm hơn để có thể được sử dụng
trong nghiên cứu lâm sàng

11
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
SINH LÝ BỆNH HỌC VỀ MỤN TRỨNG
CÁ

Trong vài năm qua, sự hiểu
biết của chúng ta về sinh bệnh học của
mụn trứng cá đã tăng lên đáng kể. Các
kết quả nghiên cứu mới giúp tạo ra
những tiến bộ mới trong điều trị mụn
trứng cá, cũng như làm sáng tỏ sinh lý
bệnh học ở các điều kiện da khác.

Quan điểm truyền thống về
cơ chế sinh bệnh của mụn trứng cá là
lý thuyết vi mụn. Theo lý thuyết này,
bước đầu tiên của quá trình bệnh là
tăng sừng của niêm mạc trong phần
trên gần của nang, các cấu trúc hình
phễu. Đi kèm với nó là tăng tính kết
dính của corneocytes (là các tế bào
dẹt hình thành lớp da bên ngoài cơ
thể) trong phần này và dẫn đến một
hiệu ứng cổ chai trong nang. Khi tế
bào sừng và bã nhờn tiếp tục tích
lũy, chúng chuyển đổi thành dạng
kết xoắn mỏng, dẫn đến sự xuất hiện
lâm sàng của một mụn không viêm.
Vi khuẩn propionibacterium acnes
(P. acnes) sinh sôi nảy nở trong một
mụn không viêm mở rộng, thúc đẩy tế
bào chủ phản ứng lại và sản xuất mụn
viêm, biểu hiện lâm sàng là mụn sẩn
và mụn mủ. Cuối cùng, khi các tế bào
sừng và bã nhờn tiếp tục tích tụ, áp
lực bên trong dẫn đến vỡ thành mụn
không viêm và sau đó hình thành mụn
bọc viêm rõ rệt. Viêm nghiêm trọng có
thể dẫn đến sẹo (12).

Mặc dù các nguyên lý cơ bản
của lý thuyết đã được công nhận,
nhưng các kết quả nghiên cứu mới đã
làm sáng tỏ hơn về cơ chế gây bệnh cụ
thể dựa trên các giai đoạn khác nhau
của quá trình bệnh và tiến triển bệnh
Hình 12. Mụn sẩn viêm dẫn đến sẹo mụn.
từ giai đoạn này sang giai đoạn khác.
Ngoài ra, khó xác định thứ tự của
những giai đoạn này, một phát hiện
mới chỉ ra rằng có một sự tương tác
phức tạp hơn của nhiều các yếu tố góp
phần sinh bệnh. Một trong số những
phát hiện mới hơn này sẽ được kiểm
nghiệm.
Tăng sừng của nang lông và sự kết
dính của tế bào corneocyte

Mặc dù được coi là chìa khóa
cho quá trình hình thành mụn không
viêm, quá trình tăng sừng vẫn chưa
được hiểu đầy đủ. Qua việc nhuộm
màu cho kháng nguyên Ki-67, người
ta đã chứng minh rằng sự tăng sinh tế
bào trong các mụn không viêm, cũng
như trong các nang bình thường ở các
vị trí bị mụn trứng cá, cao hơn ở trong
nang bình thường ở vùng da không bị
mụn (Knaggie et al. 1994a). Họ cũng
chứng minh rằng việc bổ sung itelekin
(IL) -1 alpha đến phân đoạn cấu trúc
nền hình phễu gây ra quá

12
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
trình tăng sừng hóa (Guy et al. 1996).
Ngoài ra, người ta cho rằng giảm cục
bộ mức độ bã nhờn của axit linoleic,
một axit béo thiết yếu, có thể gây ra
chứng tăng sừng trong các nang bị
ảnh hưởng (Downing et al. 1986).

Một phân tích về các thành
phần desmosomal, tuy nhiên, không
thể chứng minh sự khác biệt giữa
nang mụn và nang bình thường, cho
thấy rằng tăng tính kết dính của các tế
bào corneocytes trong các mụn không
viêm không phải là do sự thay đổi
trong các liên kết protein này (Knagss
et al. 1994b). Gần đây, người ta chỉ ra
rằng sự tăng kết dính của corneocytes
trong mụn không viêm thực sự là do
một màng sinh học giống như keo
được sản xuất bởi vi khuẩn P. acnes
(Burkhart & Burkhart 2007). Màng
sinh học là tập hợp các vi sinh vật được
bao bọc trong một lớp lót polysacarit
ngoại bào. Mặc dù sự hình thành của
màng sinh học P. acnes đã được chỉ ra
(Burkhart & Burkhart 2006), vai trò
thực sự của nó trong việc tăng độ kết
dính của các tế bào corneocytes vẫn
chưa được chứng minh.
Sản xuất bã nhờn và ảnh hưởng nội
tiết tố

Androgens từ lâu đã liên quan
đến sinh bệnh học của mụn trứng cá.
Androgens đóng một vai trò thiết yếu
trong việc điều tiết sản xuất bã nhờn.
Như vậy, phát triển mụn trứng cá và
hoạt động tuyến bã nhờn ở con trai
và con gái trước tuổi dậy thì có tương
quan với mức độ tăng huyết thanh
của dehydroepiandrosterone sulfate
(DHEA-S) (Lucky và cộng sự 1994;
Stewart và cộng sự 1992). Hormone
này chủ yếu được sản xuất ở tuyến
thượng thận và nó tăng ở trẻ trước
tuổi dậy thì báo hiệu sự khởi đầu của
dậy thì sớm. Đồng thời, những người
gặp hội chứng tinh hoàn nữ tính hóa
sẽ không sản xuất bã nhờn và không
bị mụn trứng cá (ImperatoMcGinley
et al. 1993). Cuối cùng, một mối tương
quan giữa mụn trứng cá nặng (nhưng
không nhất thiết là nhẹ hoặc trung
bình) và androgen huyết thanh tăng
cao đã được chứng minh (Aizawa và
cộng sự 1995; Lucky và cộng sự 1983;
Marynick et al. 1983).Androgen được
tạo ra từ phân tử cholesterol (13).
Độc giả được khuyến khích xem lại
con đường steroid này, gần đây đã
được tóm tắt chi tiết bởi Chen et al.
(2002). Người ta đã chỉ ra rằng, ngoài
tuyến sinh dục và tuyến thượng thận,
quá trình này còn diễn ra trong lớp
biểu bì và trong tuyến bã nhờn
(Menon et al. 1985; Smythe et al.
1998); tuy nhiên, sự ảnh hưởng của
hai quá trình không rõ ràng.

Sau khi tổng hợp, testosterone
được chuyển đổi thành dihydrotes­
tosterone (DHT) thông qua hoạt động
của 5alpha-reductase. Isozyme loại
1 đã được chứng minh là hoạt động
mạnh nhất ở tuyến bã nhờn (Fritsch
et al. 2001), trong khi loại 2 hoạt động
mạnh nhất ở tuyến tiền liệt. Họ đã
chứng minh rằng hoạt động của
5alpha-reductase mạnh hơn ở những
vị trí dễ bị mụn trứng cá, như mặt, so
với vùng da không dễ bị tổn thương
(Thiboutot et al. 1995). Testosterone
và DHT là các androgen chính tương
tác với các thụ thể androgen trong các
tuyến bã nhờn, mặc dù DHT mạnh

13
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
13 Con đường steroid. SCC: phân tách chuỗi bên; 3β-HSD: 3β hydroxapseoid dehydrogenase;
17α-OH: 17α hydroylase; 17β-HSD: 17β-hydroxapseoid dehydrogenase.
mạnh hơn 5 - 10 lần trong tương tác
này. Khi đã được liên kết, thụ thể an­
drogen phức tạp sẽ xuất hiện để điều
chỉnh sự biểu hiện của gen có chức
năng cho sự phát triển của tế bào
và sản xuất bã nhờn trong tế bào bã
nhờn. Tuy nhiên, cơ chế chính xác của
tương tác sebocytes vẫn chưa được
làm rõ hoàn toàn.

Vai trò của estrogen trong mụn
trứng cá chưa rõ ràng. Mặc dù người
ta đã chứng minh rằng liều lượng lớn
ngoại sinh estrogen có thể ức chế sản
xuất bã nhờn (Strauss & Pochi 1964),
không rõ chức năng (nếu có) của mức
độ sinh lý estrogen trong sự điều tiết
của tuyến bã nhờn là gì. Estradiol và
estrone ít mạnh hơn có thể được bắt
nguồn từ testosterone thông qua các
hoạt động của aromatase và 17beta­
hydroxapseoid dehydrogenase. Cả hai
loại enzyme này đều có trong da, cũng
như các mô ngoại biên khác (Sawaya
& Giá 1997). Vai trò chính xác của
những hormone trong mụn trứng cá
sẽ phải được nghiên cứu.

Yếu tố tăng trưởng giống
Insulin-1 (IGF-1), một loại hormone
liên quan chặt chẽ đến hormone tăng
trưởng của con người, gần đây đã được
nghiên cứu như là một yếu tố có thể
dẫn đến sự phát triển của mụn trứng
cá. Cấp độ IGF-1 đã được phát hiện là
tăng lên đáng kể ở phụ nữ sau tuổi vị
thành niên bị mụn trứng cá (Aizawa
& Niimura 1995) và tương quan với
số lượng lâm sàng tổn thương mụn
trứng cá ở phụ nữ, nhưng không phải
ở nam giới (Cappel et al. 2005). Mặc
dù các nghiên cứu này cho thấy IGF-
1 có thể là nguyên nhân trực tiếp dẫn
đến mụn trứng cá, nhưng chúng ta vẫn
chưa hiểu rõ bản chất phức tạp của sự
phụ thuộc lẫn nhau của các hoocmon
khác nhau trong da và nó xứng đáng
được tìm hiểu nhiều hơn. Ngoài ra,

14
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
các thụ thể cho các kích thích tố khác,
bao gồm melanocortin-5, giải phóng
corticotrophin hormone và những
thứ khác cũng đã được chứng minh
trong tuyến bã nhờn của con người
(Thiboutot et al. 2000; Zouboulis và
cộng sự. 2002). Mặc dù vai trò chính
xác của chúng trong sự hình thành và
lan truyền mụn trứng cá vẫn chưa rõ
ràng, nhưng họ đã chỉ ra những chất
điều chỉnh hệ thần kinh nội tiết có
thể là cơ sở cho ảnh hưởng của căng
thẳng đối với mụn trứng cá
(Zouboulis & Bohm 2004).
Vai trò của vi khuẩn
Propionibacterium acnes và hệ
miễn dịch chủ

P. acnes là một loại vi khuẩn kỵ
khí gram dương, không di động, dạng
que hoặc vi khuẩn kỵ khí liên quan
lâu dài trong sinh bệnh học của mụn
trứng cá. Trong thực tế, một số nghiên
cứu đã chứng minh số lượng vi khuẩn
P. Acnes cao hơn trên da của trẻ em và
thanh thiếu niên bị mụn trứng cá so
với những người không có mụn trứng
cá (Leyden et al. 1975; Leyden et al.
1998; Mourelatos et al. 2007). P.acnes
sản xuất porphyrin, đặc biệt là
coproporphyrin III phát huỳnh quang
dưới ánh sáng đèn Wood. P. acnes
cũng tổng hợp phosphatidyl inositol,
gần giống với sinh vật nhân chuẩn và
có một cấu trúc đặc biệt của
peptidoglycans trong thành tế bào
(Kamisango và cộng sự 1982). Ngoài
ra, P. acnes sản xuất nhiều loại
protease, hyaluronidase và lipase,
trong đó góp phần vào chấn thương
mô (Hoeffler 1977; Ingham et al.
1980; Ingham và cộng sự. 1981;
Puhvel & Reisner 1972). Những tính
chất này dường như góp phần vào sự
tương tác phức tạp giữa vi khuẩn và
hệ thống miễn dịch chủ, các chi tiết
hiện đang được làm rõ từ nghiên cứu
mới nhất.

Một số cytokin tiền viêm, bao
gồm cả yếu tố khối u hoại tử (TNF)
-alpha, IL-1 beta và IL-8, trước đây đã
được chứng minh là do P. acnes (Nagy
et al. 2005; Schaller và cộng sự. 2005;
Vowels et al. 1995). IL-8 có thể có tầm
quan trọng đặc biệt trong phản ứng
viêm chủ, vì nó là một yếu tố hóa trị
chính cho bạch cầu trung tính. Ngoài
ra, P. acnes đã được chỉ ra là gây ra
biểu hiện của betadefensin 4 ở người
(trước đây gọi là
beta-defensin 2), một peptide kháng
khuẩn (Nagy et al. 2005). Gần đây
hơn, công nghệ microarray cDNA cho
phép kiểm tra đồng thời nhiều gen.
Do đó, một nghiên cứu gần đây của
Trivei et al. (2006) đã chứng minh sự
điều chỉnh trong nhiều loại gen liên
quan đến quá trình viêm và chết tế
bào, chẳng hạn như granzyme B, chịu
trách nhiệm cho quá trình ly giải tế
bào trong phản ứng miễn dịch qua tế
bào trung gian.

Hơn nữa, độ cao của protein
hoạt hóa (AP) -1, yếu tố phiên mã
liên quan đến viêm, gần đây đã được
chứng minh trong các tổn thương do
mụn trứng cá của Kang et al. (2005).
Trong số các gen khác nhau được quy
định bởi AP-1 là một số
metallicoproteinase
(MMP),
chịu
trách nhiệm trực tiếp cho sự suy thoái
chất nền ngoại bào. Thật vậy, mức độ
của MMP-1 (collagenase-1),

15
CHƯƠNG 1. MỤN TRỨNG CÁ – DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC
MMP-3 (stromelysin 1), MMP-8 (bạch
cầu trung tính collagenase hoặc
collagenase-2) và MMP-9 (gelatinase
hoặc collagenase-4) đã được chứng
minh là tăng đáng kể trong mụn viêm
(Kang et al. 2005; Trivingi et al. 2006).

Với vai trò tiên phong của Kim
et al. (2002), những kết quả nghiên
cứu dường như được liên kết. P.acnes
kích hoạt thụ thể giống Toll (TLR) -2.
TLR là các thụ thể xuyên màng trung
gian phản ứng miễn dịch với các mẫu
phân tử được bảo tồn giữa các vi sinh
vật. TLR được thể hiện trên các tế bào
của hệ thống miễn dịch bẩm sinh, bao
gồm các tế bào đơn nhân, đại thực
bào, tế bào đuôi gai và bạch cầu trung
tính. Một số TLR cũng xuất hiện để thể
hiện trên tế bào sừng (Baker và cộng
sự 2003; Pivarcsi et al. 2003). Trong
các tổn thương do mụn trứng cá, biểu
hiện của TLR-2 mà nhận ra
peptidoglycans từ vi khuẩn gram
dương, đã được chứng minh trên các
đại thực bào trong các vùng quanh
nang lông (Kim et al. 2002).

Khi được kích hoạt, TLR-2 kích
hoạt quá trình phụ thuộc MyD88 dẫn
đến sự chuyển vị hạt nhân của
NF-kappaB, một yếu tố phiên mã.
NF-kappaB sau đó điều chỉnh biểu
hiện viêm khác nhau của cytokine và
chemokine (Takeda & Akira 2004),
đáng chú ý nhất là TNF-alpha và IL-1
beta, cũng như một số peptide kháng
khuẩn (Nagy et al. 2005). TNF-alpha
và IL-1 beta sau đó có thể hoạt động
theo cách thức autocrine hoặc
paracrine để kích thích phản ứng
miễn dịch hơn nữa. Ngoài ra, chúng
có thể kích hoạt AP-1 (Whitmarsh &
Davis 1996), do đó dẫn đến biểu hiện
của MMP, như được mô tả ở trên. Hơn
nữa, cảm ứng sản xuất IL-12 bởi bạch
cầu đơn nhân mà thúc đẩy sự phát
triển của phản ứng miễn dịch trung
gian Th1, cũng đã được chứng minh
xảy ra thông qua việc kích hoạt TLR-2
bởi P. acnes (Kim et al. 2002), do đó,
hệ thống miễn dịch tự nhiên và hệ
thống miễn dịch thu được.

Khi sự phức tạp của hệ thống
miễn dịch và quan hệ vật chủ - mầm
bệnh được làm sáng tỏ hơn, các yếu tố
bổ sung làm cơ sở cho sự khởi đầu và
lan truyền các quá trình bệnh lý của
mụn trứng cá sẽ có khả năng được
phát hiện. Điều này rất quan trọng đối
với sự phát triển của các chiến lược
mới trong phòng ngừa và điều trị vấn
đề phổ biến này.

16
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
GIỚI THIỆU

Rất nhiều phương pháp trị
liệu đã được phát triển trong nhiều
năm để điều trị mụn trứng cá (Bảng
1). Mặc dù cơ chế hoạt động của một
số phương pháp này không được làm
rõ hoàn toàn, nhưng hầu hết đều ảnh
hưởng đến một hoặc nhiều yếu tố căn
nguyên trong mụn trứng cá. Khi chúng
ta vẫn tiếp tục nghiên cứu về sinh lý
bệnh của loại rối loạn phổ biến này,
phương thức trị liệu hiệu quả hơn có
thể sẽ được tìm ra trong những năm
sắp tới.

Chương này sẽ trình bày thông
tin hiện tại về phương pháp điều trị y
tế thường được sử dụng nhất. Mặc dù
phương pháp trị liệu bổ sung đã được
thử trong điều kiện này, nhưng các
nghiên cứu ngẫu nhiên vẫn còn thiếu
hoặc chưa đầy đủ dữ liệu, và một số
phương pháp trị liệu chưa có sẵn ở
Mỹ; do đó, các phương pháp này sẽ
không được trình bày trong chương
này.
THUỐC BÔI NGOÀI DA

Thuốc bôi ngoài da chủ yếu
là điều trị cho mụn trứng cá. Trong
trường hợp nhẹ thường chỉ sử dụng
thuốc bôi, nhưng thường xuyên kết
hợp với các thuốc uống cho mụn trứng
cá ở mức độ trung bình đến nặng hoặc
trong trường hợp kháng thuốc. Mặc
dù hầu hết các thuốc bôi ngoài da đều
còn sót trên bề mặt da, nhưng một số
loại, như sữa rửa mặt và mặt nạ, được
loại bỏ chỉ sau một thời gian ngắn, do
đó giảm bớt sự hấp thụ của chúng và,
có thể có tác dụng phụ.
Benzoyl peroxide

Benzoyl peroxide đã có sẵn cả bởi
kê đơn và không kê đơn trong hơn 50 năm,
trở thành một trong những loại thuốc
được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị
mụn trứng cá. Nó cũng được kết hợp sẵn
với một số thuốc bôi kháng khuẩn, sẽ được
đề cập sau trong chương này. Vô số công
thức hiện có sẵn, với nồng độ dao động từ
2,5% đến 10% và có thể được sử dụng một
lần hoặc hai lần mỗi ngày, tùy thuộc vào
khả năng dung nạp và cách sử dụng các
thuốc bôi ngoài da khác. Các công thức
mới hơn bao gồm trung thểs (hiện chỉ có
sẵn ở Hoa Kỳ) để làm chậm việc cung cấp
các thành phần hoạt động và để giảm tiềm
năng kích thích, và dạng bột mịn sẽ thấm
sâu vào các nang lông hơn (Del Rosso
2008). Benzoyl peroxide có tính diệt
khuẩn, loại bỏ sừng da và mụn không viêm
(Cunliffe et al. 1983; Waller và cộng sự.
2006). Đặc tính kháng khuẩn của nó được
cho là bắt nguồn từ việc tạo ra gốc oxy tự
do. Trong các nghiên cứu so sánh ngẫu
nhiên, benzoyl peroxide đã được cho là ít
hiệu quả nhất trong việc diệt khuẩn so với
clindamycin hoặc erythromycin (Burke et
al. 1983; Swinyer et al. 1988).

Chưa có báo cáo nào về tác
dụng phụ nghiêm trọng của benzoyl
peroxide. Các tác dụng phụ phổ biến
nhất bao gồm da khô, bong tróc và
ban đỏ. Dị ứng viêm da có thể phát
triển ở 2,5% bệnh nhân (Morelli và
cộng sự 1989). Bệnh nhân cũng cần
thận trọng về tính tẩy trắng của
benzoyl peroxide để tránh làm hỏng
quần áo và khăn tắm của họ.

17
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY

Mặc dù chưa có báo cáo nào về
sự tương tác giữa benzoyl peroxide
và các thuốc trị liệu toàn thân, ta cũng
cần lưu ý rằng thuốc bôi tretinoin,
nhưng không phải là loại retinoids
adapalene và tazarotene mới, có thể
bị bất hoạt khi sử dụng đồng thời với
benzoyl peroxide (Martin và cộng sự
1998; Shroot 1998).

Benzoyl peroxide là một thuốc
bôi thời kì thai nghén loại C theo Cục
quản lý thực phẩm và dược phẩm
(FDA) và do đó, chỉ nên được sử dụng
khi có chỉ dẫn rõ ràng. Bài tiết của nó
trong sữa mẹ chưa được nghiên cứu.
Bảng 1. Các thuốc thường được sử dụng trong
điều trị mụn trứng cá.
Thuốc kháng sinh
Ở Mỹ, clindamycin và erythromycin là hai thuốc kháng sinh bôi ngoài da được chỉ định để điều
trị mụn trứng cá. Cả hai đều có sẵn trong nhiều công thức chứa 1% clindamycin phosphate hoặc
2 - 3% erythromycin, cũng như một số sản phẩm kết hợp với benzoyl peroxide và, trong trường
hợp của clindamycin, với thuốc bôi retinoids. Hơn nữa, kết hợp gel erythromycin–isotretinoin có
sẵn ở bên ngoài Hoa Kỳ. Cả clindamycin và erythromycin đều thường được sử dụng một lần đến
hai lần mỗi ngày.

Clindamycin thuộc loại thuốc bôi lincosamide kháng khuẩn. Cơ chế hoạt động của nó là
trực tiếp liên kết với cấu trúc siêu phân tử 50S của vi khuẩn ribosome và ức chế tổng hợp protein
của vi khuẩn (Sadick 2007). Một số nghiên cứu đã ghi nhận nước tiểu, không phải huyết thanh,
với nồng độ các chất chuyển hóa sau khi sử dụng thuốc bôi clindamycin hydrochloride thích hợp
(Barzaet al. 1982; Thomsenet al. 1980). Không có mức độ nước tiểu nào được ghi nhận với
clindamycin phosphate (Stoughton et al. 1980). Tuy nhiên, mặc dù thấp, sinh khả dụng toàn thân
của thuốc bôi clindamycin nên được xem xét, đặc biệt là nếu bề mặt xử lý lớn.

Tác dụng phụ của thuốc uống clindamycin có thể giảm bạch cầu hạt, nhiễm
độc gan, tiêu chảy, và viêm đại tràng giả mạc (Aygun et al. 2007; Bubalo et al. 2003;
Mylonakis et al. 2001; Pisciotta 1993). Trong số này, chỉ có hai cái sau được ghi nhân
là sau khi sử dụng thuốc bôi clindamycin và trực tiếp được quy cho là do sự cấp
thuốc (Becker và cộng sự 1981; Milstone và cộng sự 1981, Parry & Rha 1986). Viêm
đại tràng giả mạc, tình trạng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng, là do
sự phát triển quá mức của Clostridium difficile sản sinh độc tố. Do đó, thuốc bôi
clindamycin chống chỉ định dùng cho bệnh nhân có tiền sử viêm đại tràng giả mạc
hoặc bệnh viêm ruột.

18
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY

Tác dụng phụ thường gặp nhiều và ít nghiêm trọng của thuốc bôi
clindamycin là ban đỏ và nhân rộng tại tại vùng sử dụng; thường gặp khi sử
dụng dung dịch clindamycin hơn so với gel hoặc các công thức kem dưỡng da
(Goltz et al. 1985; Parker 1987). Mặc dù thuốc uống clindamycin có thể ức chế
thần kinh cơ, nhưng chưa có ghi nhận nào về tác dụng phụ này của thuốc bôi, có
khả năng là do sự hấp thụ toàn thân gần như không đáng kể. Liên quan đến tính
thích hợp lâm sàng có thể có, clindamycin và erythromycin đã được phát hiện
là đối kháng trong ống nghiệm; do đó, nên tránh sử dụng đồng thời (Igarashi et
al. 1969). Thuốc bôi clindamycin là một thuốc thai kỳ loại B theo FDA. Mặc dù
dùng thuốc uống Clindamycin được bài tiết qua sữa mẹ, nhưng chưa ghi nhận
nào về tác dụng phụ ở trẻ sơ sinh khi sử dụng thuốc bôi.

Erythromycin thuộc loại macrolide kháng khuẩn. Nó liên kết đảo ngược
với cấu trúc siêu phân tử 50S của vi khuẩn ribosome, do đó ức chế tổng hợp
protein (Sadick 2007). Khi sử dụng thuốc bôi, sự hấp thụ toàn thân dường
như rất thấp, không phát hiện được nồng độ trong huyết thanh (Schmidt et al.
1983). Mặc dù tác dụng phụ phổ biến của thuốc uống erythromycin có thể là
chuột rút bụng, buồn nôn, nôn, viêm gan, ứ mật, nhiễm độc tai và phản ứng quá
mẫn (Joro et al. 1996; Keeffe et al. 1982; McGhan & Merchant 2003), những tác
dụng phụ này chưa được ghi nhận với các công thức thuốc bôi. Tác dụng phụ của
nó có thể là gây ngứa, nóng rát, ban đỏ và bong tróc cho vùng da sử dụng. Thuốc
uống, không phải thuốc bôi, erythromycin được cho là để kéo dài khoảng cách
QT khi kết hợp với một số loại thuốc khác, không còn có sẵn trên thị trường
ở Mỹ, bao gồm cisapride, astemizole và terfenadine. Thuốc bôi erythromycin
là một thuốc thai kỳ loại B của FDA. Mặc dù thuốc uống erythromycin bài tiết
trong sữa mẹ, nhưng điều này chưa được ghi nhận với các công thức thuốc bôi.
Tuy nhiên, vì có thể có mối liên hệ giữa việc sử dụng erythromycin khi cho con
bú trong những tuần đầu tiên sau sinh với sự phát triển hẹp môn vị hẹp, nên
thận trọng khi sử dụng (Maheshwai 2007).

Mặc dù cả hai thuốc bôi đã được ghi nhận là hiệu quả trong nhiều
nghiên cứu, nhưng một phân tích tổng hợp gần đây của các thử nghiệm lâm
sàng về clindamycin và erythromycin được sử dụng khi đơn trị liệu cho mụn
trứng cá cho thấy giảm hiệu quả của erythromycin hai đến ba lần từ những
năm 1970 đến 1990 (Simonart & Dramaix 2005). Không có phát hiện tương
tự trong trường hợp clindamycin. Điều này cho thấy sự xuất hiện và lan truyền
của vi khuẩn P. acnes kháng erythromycin. Trước đây đã đề cập đến sự kết hợp
của các thuốc bôi kháng khuẩn và benzoyl peroxide dường như hiệu quả hơn
trong điều trị các tổn thương viêm và giảm số lượng P. acnes và liên quan chặt
chẽ đến tỷ lệ kháng vi khuẩn thấp hơn (Leyden et al. 2001a, b; Lookingbill et
al. 1997). Vì những lý do này, nên thực hiện liệu pháp kết hợp sử dụng benzoyl
peroxide ngay từ đầu, chứ không phải là đơn trị liệu kháng khuẩn, được ủng hộ
bởi nhiều tác giả.

19
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
Retinoi
Vì tính hóa học tương tự với vitamin A (retinol), các thuốc bôi loại này là ban đầu
được gọi là retinoids. Với sự phát hiện ra thụ thể acid retinoic (RARS) và thụ thể retinoid
X (RXR), thuật ngữ này được dùng cho các hợp chất hóa học kích hoạt các thụ thể này
(Mangelsdorf và cộng sự 1990; Petkovich và cộng sự 1987). Có ba thuốc bôi hiện được
FDA chấp thuận tại Hoa Kỳ cho điều trị mụn trứng cá là tretinoin retinoid thế hệ đầu
tiên (axit retinoic all-trans) và retinoids adapalene thế hệ thứ hai (một loại dẫn xuất
axit naphthoic thơm) và tazarotene (một acetylenic retinoid). Thuốc bôi isotretinoin
đơn và kết hợp với erythromycin, cũng có sẵn bên ngoài Hoa Kỳ.

Nhiều công thức của retinoids hiện đang có săn rải rác trên thị trường quốc tế.
Tretinoin tại chỗ có sẵn trong kem, dung dịch (với 4% erythromycin ở bên ngoài Hoa
Kỳ) hoặc dạng gel trong khoảng nồng độ từ 0,01% đến 0,1%, cũng như các công thức
dạng gel trung thể và thể bào chế phóng thích muộn ít gây khó chịu hơn. Adapalene
hiện có sẵn dưới dạng kem, dung dịch hoặc gel 0,1% và gần đây nhất là Gel 0,3%. Công
thức Tazarotene bao gồm loại 0,05% kem và gel và loại 0,1% kem và gel, mặc dù chỉ
hai loại sau mới được FDA chấp thuận để điều trị mụn. Bên ngoài Hoa Kỳ, thuốc bôi
isotretinoin có sẵn dưới dạng gel 0,05%. Ngoài ra, một loại gel kết hợp chứa thuốc bôi
tretinoin 0,025% và clindamycin 1,2% hiện có sẵn ở Mỹ, trong khi một kết hợp thuốc
bôi adapalene 0,1% và benzoyl peroxide 2,5% hiện chỉ có sẵn bên ngoài Hoa Kỳ. Do tính
chất nhạy cảm ánh sáng của tretinoin, nên nó là thường được sử dụng vào ban đêm. Mặc
dù adapalene và tazarotene ổn định dưới điều kiện ánh sáng và oxy hóa, nhưng chúng
thường được sử dụng nhiều nhất vào ban đêm để giảm kích ứng da và nguy cơ bị cháy
nắng (Shroot 1998).

Cơ chế hoạt động của thuốc bôi retinoids cho mụn trứng cá chưa
được hiểu hoàn toàn, nhưng nó liên quan đến sự ức chế tăng sinh tế bào
corneocyte và tăng sừng trong nang lông, mụn không viêm, và ức chế viêm
(Lavker et al. 1992; Liu et al. 2005; Marcelo & Madison 1984; Mills & Kligman
1983; Monzon và cộng sự. 1996; Presland et al. 2001; Tenaud et al. 2007). Như
đã đề cập trước đó, retinoids liên kết và kích hoạt các thụ thể hạt nhân RAR
hoặc RXR. Những thụ thể này tương đồng với glucocorticoid, vitamin D3 và thụ
thể hormone tuyến giáp ở người, nhưng có phạm vi liên kết phối tử khác nhau
đáng kể (Mangelsdorf et al. 1990). Đến nay, ba kiểu con (α, β và y) và các đồng
dạng của từng RAR và RXR đã được xác định. Tretinoin liên kết với tất cả các
kiểu con của RAR và, sau khi đồng phân hóa thành axit retinoic 9-cis, cũng có
thể liên kết và kích hoạt các RXR. Mặt khác, adapalene và axit tazarotenic, chất
chuyển hóa hoạt động của tazarotene, liên kết RAR-β và –γ tốt nhất, không phải
là các kiểu con RAR-α hoặc RXR (Chandraratna 1996; Shroot 1998). Sau khi
được kích hoạt, RAR có thể tạo thành một dị thể dimer với RXR; hoặc là, RXR
cũng có thể hình thành một đồng thể dimer. Retinoid làm giảm thụ thể sau đó
liên kết với chuỗi DNA điều hòa cụ thể, còn được gọi là các yếu tố phản ứng axit
retinoic (RARE). Liên kết này xuất hiện để điều chỉnh trực tiếp sự phiên mã của
gen tham gia vào quá trình bình thường hóa của sự sừng hóa và sự liên kết tế
bào; tuy nhiên, các chi tiết đầy đủ của quá trình phức tạp này chưa được làm

20
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
sáng tỏ. Hơn thế nữa, retinoids dường như cũng ngăn chặn hoạt động của chất
hoạt hóa protein-1 (AP-1), có vai trò tiềm năng trong cảm ứng của enzyme thủy
phân cấu trúc protein (MMP) và sinh bệnh học của mụn trứng cá và sẹo mụn đã
được thảo luận trong chương trước (Darwiche et al. 2005; Huang et al. 1997;
Uchida et al. 2003).

Ngoài ra, tretinoin, không phải là các retinoids tổng hợp khác, có vai trò
liên kết các protein gắn axit cytosolic retinoic I và II (CRABP-I và -II). Các chức
năng của các protein này trước đây chỉ được cho là vận chuyển và đệm axit
retinoic trong tế bào (Dong et al. 1999); tuy nhiên, chúng cũng có thể tham gia
trực tiếp vào sự tăng sinh tế bào và quá trình phân hóa (Shroot 1998). Gần đây
nhất, tretinoin và adapalene đã được phát hiện là có vai trò điều chỉnh giảm
sự biểu hiện của thụ thể giống Toll (TLR) - 2 trong ống nghiệm (Liu và cộng sự
2005; Tenaud et al. 2007). Như đã thảo luận trong chương trước, TLR-2 có thể
là một chất kích hoạt chính của các phản ứng miễn dịch trong mụn trứng cá.
Những phát hiện trong ống nghiệm sẽ cần phải được xác nhận trong các nghiên
cứu lâm sàng.

Mặc dù nhiều tác dụng phụ có thể xảy ra từ việc sử dụng thuốc uống retinoids (sẽ
được chứng minh trong trường hợp sử dụng thuốc uống isotretinoin dưới đây), thuốc
bôi retinoids là chủ yếu liên quan đến các phản ứng tại vùng sử dụng (14). Hấp thu toàn
thân của việc sử dụng thuốc bôi retinoids thấp và thay đổi từ 0,01% đối với adapalene
thành 1 - 2% đối với tretinoin và dưới 1% đối với tazarotene khi sử dụng mà không bị bịt
kín hoặc 6% khi sử dụng bị bịt kín (Allec et al. 1997; Latriano et al. 1997; Menter 2000;
Tang-Liu và cộng sự. 1999; Yu và cộng sự. 2003). Da bị ngứa, nóng rát, ban đỏ và vảy
có thể xảy ra với tất cả các thuốc bôi retinoids, nhưng nhẹ nhất với adapalene và mạnh
hơn với tazarotene, có thể phản ánh độ sâu xâm nhập tương đối của chúng vào lớp biểu
bì (Cunliffe et al. 1998; Leyden và cộng sự. 2001c). Mặc dù không có sẵn trên toàn thế
giới, việc cung cấp trung thể tretinoin và các hợp chất của các phân tử tretinoin thành
một polyolprepolymer-2 gel sẽ khiến các thành phần hoạt động trong tầng Corneum
được giữ lại nhiều hơn và sau đó giảm tỷ lệ kích thích cục bộ (Berger et al. 2007; Skov et
al. 1997). Chú ý, phản ứng tại vùng sử dụng có xu hướng tăng lên nếu tiếp tục sử dụng.
Bệnh nhân cũng nên được cảnh báo về nguy cơ “retinoid flare”, một sự bùng phát mụn
trứng cá ở mức độ nghiêm trọng, có thể xảy ra trong những tuần điều trị đầu tiên và sau
đó dần dần tiêu giảm bệnh.

Chưa có ghi nhận nào về việc kết hợp thuốc bôi Retinoids với bất kỳ thuốc uống
nào; tuy nhiên, có thể xảy ra kích ứng vùng da sử dụng với chế độ điều trị bằng thuốc bôi
bao gồm benzoyl peroxide và axit salicylic. Ngoài ra, như đã đề cập trong phần trước,
các công thức thông thường của thuốc bôi tretinoin, không phải là công thức trung thể
hoặc các thể adapalene và tazarotene retinoids mới hơn, sẽ nhanh chóng bị bất hoạt với
sự hiện diện của benzoyl peroxide (Martin và cộng sự 1998; Nyirady và cộng sự 2002;
Shroot 1998). Thuốc bôi Tretinoin và adapalene đều là thuốc bôi thai kì loại C của FDA,
trong khi thuốc bôi tazarotene đã được chỉ định là thuốc thai kỳ loại X. Do đó, việc sử
dụng thuốc bôi tazarotene bị cấm sử dụng trong khi mang thai và biện pháp tránh thai
đúng cách phải được áp dụng mọi lúc khi sử dụng thuốc này. Điều này cần phải chú ý,

21
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
tuy nhiên, báo cáo về việc mang thai trong quá trình điều trị với thuốc bôi tazarotene
chưa ghi nhận bất kỳ dị thường bẩm sinh nào (Weinstein et al. 1997). Các chưa có
nghiên cứu đầy đủ về việc bài tiết của thuốc bôi tại tuyến sữa và không khuyến khích sử
dụng chúng trong giai đoạn cho con bú.
Hình 14. Thường xuất hiện ban đỏ và tróc vảy khi lạm dụng thuốc bôi retinoid.
Axit azelaic
Axit Azelaic là một axit dicarboxylic
chuỗi 9 carbon có nguồn gốc tự nhiên
từ Pityrosporum ovale, nhưng cũng
được tìm thấy trong ngũ cốc và các
sản phẩm động vật. Nó có sẵn trên
thị trường dưới dạng kem 20% và
gel 15%, với công thức sau hiện được
FDA chấp thuận chỉ cho bệnh mụn
trứng cá đỏ. Trong điều trị mụn trứng
cá, axit azelaic thường được sử dụng
hai lần mỗi ngày.

Khi được sử dụng trong điều trị
mụn trứng cá, axit azelaic có tính chất
chống tăng sinh và chống sừng hóa
(Mayer-da-Silva et al. 1989). Ngoài
ra, tác dụng kháng khuẩn của nó cũng
đã được chứng minh và có thể ít nhất
một phần là do sự nhiễu loạn của pH
nội bào và sau đó ức chế protein tổng
hợp (Bladon et al. 1986; Bojar et al.
1991; Bojar et al. 1994). Ngoài ra, axit
azelaic là một chất chất ức chế ngược
lại tyrosinase, một enzyme tổng hợp
melanin. Hiệu ứng này là chọn lọc, khi
tế bào melanocytes hoạt tính cao bị
hợp chất tác động nhiều hơn (Robins
et al. 1985). Do đó, azelaic axit đôi
khi cũng được sử dụng trong điều trị
mụn trứng cá liên quan đến tăng sắc
tố (15).

Hấp thụ toàn thể sau khi sử
dụng duy nhất một công thức 20%
kem thấp hơn 4%, nhưng tăng lên 8%
khi sử dụng gel 15% (Fitton & Goa
1991; Tauber et al. 1992). Kết quả này
thay đổi không đáng kể nồng độ huyết
thanh cơ bản bình thường khi sử
dụng thuốc uống. Chỉ có ghi nhận về
tác dụng phụ tại vùng da sử dụng cục
bộ với axit azelaic. Thường là ngứa,
nóng rát, ban đỏ và bong tróc. Chưa
có báo cáo nào về việc kết hợp Axit
azelaic với bất kỳ loại thuốc uống nào.
Azelaic acid là một thuốc thai kỳ loại
B của FDA. Vì axit azelaic qua đường
ăn uống được bài tiết qua sữa mẹ, nên
không chắc là thuốc bôi sẽ thay đổi
đáng kể mức độ của nó trong thời kỳ
cho con bú.

22
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
Hình 15. Bệnh nhân đồng thời bị mụn
trứng cá và tăng sắc tố sau viêm nên sử
dụng thuốc bôi axit azelaic.
Lưu huỳnh

Lưu huỳnh là một nguyên tố hóa
học phi kim từ lâu đã được sử dụng trong
điều trị mụn trứng cá. Nó có sẵn trong
nhiều công thức và nồng độ dao động
từ 1% đến 10% và thường kết hợp với
natri sulfacetamide, benzoyl peroxide,
resorcinol hoặc axit salicylic cho một tác
dụng hiệp lực. Trong điều trị mụn trứng
cá, các chế phẩm như vậy thường được
sử dụng một lần đến ba lần mỗi ngày. Tuy
nhiên, ở Anh chế phẩm lưu huỳnh không
có sẵn trên thị trường.

Lưu huỳnh được cho là tương
tác với cystein trong tầng sừng để
tạo thành hydro sunfua, mặc dù cơ
chế chính xác của sự tương tác này
chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn.
Hydrogen sulfide phá vỡ keratin,
khiến thuốc bôi lưu huỳnh làm tróc
lớp sừng. Ngoài ra, lưu huỳnh có một
tác dụng ức chế sự phát triển của vi
khuẩn P. acnes, có thể từ sự bất hoạt
của các nhóm sulfhydryl trong các
enzyme của vi khuẩn (Gupta & Nicol
2004).

Hấp thụ toàn thể sau khi sử
dụng thuốc bôi đã được ước tính là
khoảng 1% (Lin et al. 1988). Sử dụng
thuốc bôi có thể dẫn đến tác dụng phụ
cục bộ, bao gồm ban đỏ nhẹ và bong
tróc. Bên cạnh những tác dụng phụ
này, một yếu tố hạn chế trong việc
sử dụng thuốc này cho bệnh nhân là
mùi lưu huỳnh. Cũng chưa có thông
báo nào về việc kết hợp nó với bất kỳ
thuốc toàn thân nào. Lưu ý, nguyên tố
lưu huỳnh không phản ứng chéo với
sulfonamid và do đó có thể được sử
dụng ở những bệnh nhân nhạy cảm
với sulfonamid. Lưu huỳnh là một
thuốc FDA thai kỳ loại C và bài tiết của
nó trong tuyến sữa chưa được nghiên
cứu.
Natri sulfacetamid

Natri sulfacetamide là một dược
phẩm kháng khuẩn sulfonamid được sử
dụng một mình hoặc kết hợp với lưu huỳnh.
Hầu hết các chế phẩm sử dụng 10% natri
sulfacetamide và 5% lưu huỳnh và có sẵn
ở dạng dung dịch huyền phù, kem dưỡng
da lỏng, hoặc kem, cũng như ở dạng chất
tẩy rửa. Giống như các sulfonamid khác,
natri sulfacetamide là một chất đối kháng
cạnh tranh của axit paraaminobenzoic
(PABA), rất cần thiết cho sự phát triển của
vi khuẩn (Gupta & Nicol 2004).

Tác dụng phụ của thuốc bôi
ngoài da natri sulfacetamide thường
là ngứa cục bộ và ban đỏ. Mặc dù
không được báo cáo sử dụng cho
da, thuốc bôi sulfacetamide, đôi khi,
dẫn đến sự phát triển của nhiều loại
ban đỏ hoặc thậm chí là hội chứng
Stevens- Johnson khi áp dụng thông
qua con đường nhãn khoa (Genvert et
al. 1985; Gottschalk & Stone 1976;

23
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
Rubin 1977). Nó được chống chỉ định dùng cho bệnh nhân có tiền sử nhạy
cảm với sulfonamid, thường được gọi là ‘thuốc sulfa”. Mặc dù thuốc uống
sulfonamid có thể dẫn đến rất nhiều ảnh hưởng, đôi khi đe dọa tính mạng, tác
dụng phụ và nhiều tương tác thuốc, nhưng những điều này chưa được báo cáo
với việc sử dụng thuốc bôi natri sulfacetamide.

Natri sulfacetamide là một dược phẩm thai kỳ FDA loại C. Bài tiết của
nó trong sữa mẹ chưa được đã nghiên cứu. Tuy nhiên, vì nguy cơ vàng da khi
cho con bú với việc sử dụng sulfonamid toàn thân (Wennberg & Ahlfors 2006),
không nên sử dụng thuốc bôi trong giai đoạn cho con bú.
THUỐC UỐNG

Chỉ định khi bắt đầu điều trị bằng thuốc uống cho mụn trứng cá bao
gồm những bệnh nhân bị mụn trứng cá từ trung bình đến nặng, bệnh nhân bị
mụn trứng cá kháng trị liệu bằng thuốc bôi, bệnh nhân bị mụn trứng cá dễ bị
sẹo, và bệnh nhân bị toàn thân.
Thuốc kháng sinh

Tetracyclines là loại thuốc uống kháng sinh được sử dụng phổ biến
nhất trong điều trị mụn trứng cá. Những thuốc này bao gồm: tetracycline
(oxytetracycline và tetracycline hydrochloride), doxycycline và minocycline.

Lymecycline, một tetracycline thế hệ thứ hai với cải thiện sự hấp thụ
qua đường uống và loại bỏ chậm hơn tetracycline, được sử dụng bên ngoài
Hoa Kỳ và sẽ không thảo luận thêm trong chương này (Dubertret et al. 2003).
Tetracycline có sẵn là viên nén hoặc viên nang 250 mg hoặc 500 mg, và thường
được bắt đầu sử dụng 500 mg hai lần mỗi ngày, tiếp theo là 500 mg một lần mỗi
ngày khi tình trạng được cải thiện. Doxycycline có sẵn ở nhiều dạng, bao gồm
cả viên nang, viên nén, và viên nén bọc ruột, với liều lượng từ 20 mg hai lần
mỗi ngày đến 100 mg hai lần mỗi ngày. Ngoài ra, viên nang chứa 30 mg phóng
thích ngay lập tức và 10 mg phóng thích chậm doxycycline đã được FDA phê
chuẩn cho bệnh trứng cá đỏ, nhưng đôi khi được sử dụng ngoài hướng dẫn để
điều trị mụn trứng cá. Minocycline có sẵn dưới dạng viên nang và viên nén, với
liều từ 50 đến 100 mg hai lần mỗi ngày. Viên nén minocycline phóng thích rộng
đã được phê duyệt bởi FDA để điều trị mụn trứng cá từ trung bình đến nặng và
thường được dùng với liều 1 mg / kg (Stewart et al. 2006).

Cả ba loại thuốc có cấu trúc vòng thơm carboxamide tetracyclic và liên
kết hóa trị hai và cation kim loại đa trị, chẳng hạn như canxi và magiê (Sapadin
& Fleischmajer 2006). Là thuốc kháng sinh, tetracycline là nhóm kìm khuẩn và
hoạt động bằng cách liên kết với cấu trúc siêu phân tử 30S ribosome, do đó ức
chế protein tổng hợp. Người ta cho rằng điều này dẫn đến sự ức chế vi khuẩn
lipase, sau đó giảm hàm lượng kháng nguyên axit béo tự do của bã nhờn. Ngoài
ra, tetracycline đã được phát hiện là có tác dụng chống viêm nghiêm trọng, vai
trò cải thiện mụn trứng cá có thể có thể chiếm ưu thế hơn tính chất kháng sinh
của chúng. Như vậy, tetracycline đã được chứng minh để ức chế chemotaxis

24
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
bạch cầu trung tính, ức chế collagenase và gelatinase, còn được gọi là MMP, ức
chế sự hình thành của các loại oxy phản ứng, tăng cường các cytokine chống
viêm, và giảm các cytokine tiền viêm (Amin et al. 1996; Esterly et al. 1978,
1984; Golub và cộng sự. 1995; Kloppenburg và cộng sự. 1995; Lee và cộng sự.
1982; Ste-Marie và cộng sự. 1999; Yao et al. 2004, 2007).

Minocycline và doxycycline cũng đã được cho thấy có đặc tính chống
ung thư, có thể thông qua ức chế tổng hợp MMP bởi các tế bào nội mô, mặc
dù hiệu quả này có thể phù hợp điều trị trứng cá đỏ hơn so với mụn trứng cá
(Guerin et al. 1992; Tamargo và cộng sự. Năm 1991; Yao et al. 2007). Các đặc
tính chống viêm của tetracycline đã được đối chiếu với liều dùng kháng khuẩn
của doxycycline, được phát hiện là có hiệu quả trong điều trị mụn trứng cá
đồng thời tránh sự kháng thuốc của vi sinh vật và sự thay đổi của hệ vi khuẩn
ở da (Skidmore et al. 2003).

Sự hấp thu tetracycline giảm khoảng 50% khi uống cùng thức ăn;
do đó, nó nên được sử dụng 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau bữa ăn. Mặt khác,
doxycycline và minocycline không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Ngoài ra, vì khả
năng liên kết các kim loại hóa trị hai, sự hấp thụ của tetracycline qua đường
tiêu hóa bị giảm xuống xuống khi uống đồng thời các sản phẩm sữa, thuốc
kháng axit chứa canxi, nhôm hoặc magiê và sắt và muối kẽm (Healy et al. 1997;
Neuvonen 1976). Thời gian bán hủy trong huyết thanh của tetracycline là 8,5
giờ, trong khi đó doxycycline và minocycline tồn tại lâu hơn, với thời gian bán
hủy lần lượt là 12 – 25 giờ và 12 – 18 giờ (Agwuh & MacGowan 2006; Sadick
2007). Tetracycline được bài tiết qua thận (Phillips và cộng sự 1974), trong khi
doxycycline, với phạm vi nhỏ hơn một chút, và minocycline được bài tiết chủ
yếu qua đường tiêu hóa và do đó, nói chung là an toàn để sử dụng cho bệnh
nhân suy thận (Agwuh & MacGowan 2006).

Các tác dụng phụ liên quan đến tetracycline thường là ở đường tiêu hóa
và có thể bao gồm ợ nóng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, và, có khả năng viêm thực
quản và loét thực quản. Mẫn cảm ánh sáng là phổ biến nhất với doxycycline và
có thể kết hợp với ly móng ánh sáng. Mặt khác, chứng rối loạn hệ thống thần
kinh trung ương, hầu hết thường là chóng mặt, thường được ghi nhận với việc
sử dụng minocycline. Nấm candida âm đạo là một tác dụng phụ phổ biến khác
của tetracycline. Quá mẫn phản ứng, từ ngoại ban đến nổi mề đay với viêm
phổi do hội chứng Stevens - Johnson đều có ở tất cả loại thuốc, nhưng thường
gặp hơn với minocycline (Smith & Leyden 2005). Ở trẻ em, sự lắng đọng của
tetracycline trong răng và xương có thể dẫn đến răng đổi màu và chậm tăng
trưởng; do đó, nên tránh sử dụng tetracycline ở trẻ em dưới 8 tuổi và bà bầu.
Ngoài ra, minocycline có thể gây ra sự đổi màu xanh nhạt cho sẹo và khu vực
viêm trước, da màu xám xanh ở cẳng chân và cẳng tay, đổi màu nâu bùn ở
những nơi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, cũng như sự đổi màu xám xanh của
củng mạc, niêm mạc miệng, lưỡi, răng, móng tay và sự đổi màu đen của tuyến

25
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
giáp (Angeloni et al. 1987; Mouton et al. 2004, Oertel 2007).

Tác dụng phụ của việc sử dụng tetracycline đường uống ít phổ biến hơn
nhưng rất nghiêm trọng bao gồm độc tính trên thận, nhiễm độc gan và viêm
gan tự miễn, tan máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, giống như bệnh huyết thanh
hội chứng, và tăng áp lực nội sọ (pseudotumor cerebri), đặc biệt nếu được chỉ
định sử dụng đồng thời với retinoids uống hoặc vitamin A (Bihorac et al. 1999;
D hèAddario et al. 2003; Friedman 2005; Lawrenson và cộng sự. 2000; Lewis
& Kearney 1997; Shapiro và cộng sự. 1997). Minocycline cũng liên quan đến
bệnh lupus ban đỏ do thuốc và viêm đa giác mạc nốt sần (Margolis et al. 2007;
Pelletier et al. 2003; Schaffer et al. 2001; Shapiro và cộng sự. 1997).

Có một số thuốc được kết hợp với tetracycline. Như đã đề cập trước đây,
thuốc kháng axit, thuốc nhuận tràng, thuốc uống bổ sung, và các sản phẩm sữa
có chứa hóa trị hai và kim loại đa trị sẽ làm giảm sự hấp thu của tetracycline
và nên tránh sử dụng chúng đồng thời. Ngoài ra, thuốc kháng axit, bao gồm
thuốc chặn H2 và ức chế bơm proton, tăng pH trong dạ dày và có thể giảm hấp
thu tetracycline qua đường tiêu hóa. Tetracyclines có thể làm tăng nồng độ
huyết thanh của digoxin, lithium và warfarin; do đó, mức độ sử dụng các thuốc
này nên được theo dõi cẩn thận để ngăn ngừa độc tính. Tetracyclines có thể
giảm nhu cầu insulin và đã được báo cáo là gây ra hạ đường huyết. Cuối cùng
là thuốc chống co giật, bao gồm phenytoin, barbiturat và carbamazepine có
thể làm giảm thời gian bán hủy của doxycycline, không phải là các tetracycline
khác (Sadick 2007). Bởi vì đã đề cập trước đó tác dụng phụ của tetracyclines
trên răng và xương đang phát triển được chỉ định là thuốc thai kỳ FDA loại D.
Đồng thời, các chất này được bài tiết qua sữa mẹ và nên không được sử dụng ở
các bà mẹ cho con bú.

Azithromycin, một dẫn xuất methyl của erythromycin, là một kháng
sinh macrolide, ức chế tổng hợp protein bằng cách liên kết với cấu trúc siêu
phân tử 50S vi khuẩn ribosome. Nó là có sẵn dưới dạng viên nén 250 mg, 500
mg và 600 mg, 250 mg và viên nang 500 mg, dưới dạng bột cho hỗn dịch uống,
và như một dung dịch huyền phù phóng thích rộng. Mặc dù hiện tại không
được FDA chấp thuận để điều trị mụn trứng cá, azythromycin vẫn được sử
dụng ngoài hướng dẫn cho mụn trứng cá và thấy ít hiệu quả nhất là dưới dạng
teracycline (Kuset al. 2005; Parsadet al. 2001; Rafiei & Yaghoobi 2006). Sơ lược
dược động học của azithromycin được đặc trưng bởi sự hấp thu nhanh vào các
mô từ huyết thanh và thời gian bán hủy mô dài trong 60 - 72 giờ (Crokaert et
al. 1998; Neu 1991). Nhiều chế độ uống đã được đề xuất và nghiên cứu bổ sung
sẽ cần phải xác định thời gian liều lượng tối ưu cho phương pháp điều trị này.

Các tác dụng phụ phổ biến nhất của azithromycin bao gồm buồn nôn và
tiêu chảy, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh của chúng thấp hơn đáng kể so với thuốc uống
erythromycin, như là tỷ lệ mắc viêm âm đạo do nấm (Fernandez-Obreb 2000).
Azithromycin là một dược phẩm thai kỳ loại B của FDA. Vì azithromycin được

26
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
sử dụng an toàn hơn trong thời kỳ thai kỳ so với tetracycline nên chúng thường
được sử dụng nhiều hơn.

Trimethoprim có hoặc không có sulfamethoxazole là một dược phẩm
thứ ba được sử dụng ngoài hướng dẫn trong điều trị mụn trứng cá mà kháng
các thuốc uống kháng sinh khác (Cunliffe et al. 1999) (16, 17). Khi được sử dụng
đơn lẻ, trimethoprim có sẵn dưới dạng viên nén 100 mg và 200 mg. Các kết hợp
trimethoprim - sulfamethoxazole, cũng được biết đến dưới dạng co-tmoxaole,
có sẵn dưới dạng viên nén nồng độ đơn, chứa 80 mg trimethoprim và 400
mg sulfamethoxazole, hoặc một viên nén nồng độ đôi, với gấp đôi số lượng
của mỗi thành phần thuốc. Một số chế độ liều lượng thuốc, với trimethoprim
thường được dùng 100 mg ba lần mỗi ngày hoặc 300 mg hai lần mỗi ngày và
co-trimzole thường dùng hai viên nén nồng độ đơn hoặc một viên nén nồng độ
đôi hai lần mỗi ngày.

Hoạt động của sulfamethoxazole và trimethoprim hợp lực với nhau, vì
các thuốc chặn các bước liên tiếp trong tổng hợp vi khuẩn của axit folic và
tetrahydrofolate, cần thiết cho sự tổng hợp axit nucleic. Nó cũng được đề xuất
rằng nồng độ nang của trimethoprim, không giống như thuốc uống kháng sinh
thường dùng khác, không bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ bài tiết bã nhờn tăng cao (Lton
et al. 1992). Điều này có thể giải thích, một phần là do thuốc này điều trị thành
công mặc dù các thuôc uống kháng sinh khác thất bại trước đó. Sau khi hấp thụ,
thời gian bán hủy của trimethoprim và sulfamethoxazole lần lượt là 11 và 9 giờ,
nhưng có thể tăng trong trường hợp suy thận (Sadick 2007).

Công dụng của co-trimoxazole trong điều trị mụn trứng cá đã bị hạn chế
bởi tác dụng phụ nghiêm trọng là tỷ lệ mắc bệnh cao, đáng chú ý nhất là hoại tử
thượng bì nhiễm độc. Tuy nhiên, một đánh giá toàn diện về dữ liệu bệnh nhân
cho thấy, tỷ lệ này và tác dụng phụ nghiêm trọng khác, như hội chứng Stevens,
Johnson, bất thường số lượng máu nghiêm trọng, và rối loạn chức năng gan
hoặc thận, thì có khả năng thấp (Jick & Derby năm 1995). Vì sulfamethoxazole
là một sulfonamid, co-trimoxazole, không phải là trimethoprim đơn độc, nên
chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc ‘sulfa’. Như với
sulfonamide khác, sulfamethoxazole có thể gây ra bệnh vàng da nhân não ở trẻ
sơ sinh (Wennberg & Ahlfors 2006).

Các tác dụng phụ phổ biến nhất bao gồm phát ban dạng sởi hoặc ban
đỏ nhiễm sắc cố định và nổi mề đay. Các tác dụng phụ phổ biến nữa bao gồm
rối loạn tiêu hóa, chẳng hạn như buồn nôn và nôn, chóng mặt, đau đầu và viêm
âm đạo do nấm (Cunliffe et al. 1999). Co-trimoxazole hiếm khi có thể gây thiếu
máu tán huyết trong bệnh nhân thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase
(G6PD) và kích hoạt một cuộc tấn công của bệnh loạn chuyển hóa pocphirin ở
những bệnh nhân dễ mắc bệnh (Chan 1997). Mặc dù không phổ biến, trmeprim
và co-trimoxazole có thể gây ra thiếu folate và sau đó là thiếu máu megaloblatic
và giảm bạch cầu hạt (Cunliffe et al. 1999).

27
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY

Co-trimoxazole có thể thay thế huyết thanh albumin liên kết warfarin
và do đó phát huy tác dụng chống đông máu của nó (Campbell và Carter 2005).
Nên tránh dùng đồng thời methotrexate và co-trimoxazole do tăng nguy cơ suy
tủy (Groenendal & Rampen 1990; Thomas và cộng sự 1987). Ngoài ra, nồng độ
digoxin và phenytoin có thể tăng khi dùng đồng thời với co-trimoxazole và cần
được theo dõi cẩn thận.
Cả trimethoprim và sulfamethoxazole đều là thuốc FDA thai kỳ loại C, vì
chúng có thể can thiệp vào chuyển hóa axit folic; Ngoài ra, sulfamethoxazole có
thể gây ra bệnh vàng da nhân não ở thai nhi khi dùng trong kỳ ba tháng thứ ba.
Cả hai thuốc đều tồn tại trong sữa mẹ và không nên được sử dụng trong thời kỳ
cho con bú để tránh nguy cơ tác dụng phụ ở trẻ sơ sinh.
Isotretinoin

Isotretinoin, hoặc axit 13-cis retinoic, là retinoid thế hệ đầu tiên đã có
sẵn ở châu Âu từ năm 1971 và được FDA phê chuẩn để điều trị mụn trứng cá
nặng từ năm 1982. Trong điều trị mụn trứng cá và các tình trạng liên quan,
isotretinoin cũng được sử dụng cho bệnh nhân bị mụn trứng cá tái phát (18,
19), những người dễ bị sẹo mụn nghiêm trọng, và ở những bệnh nhân bị viêm
nang lông gram âm. Isotretinoin có sẵn dưới dạng viên nang 5 mg, 10 mg, 20
mg, 30 mg và 40 mg và thường được dùng hàng ngày với các bữa ăn có thực
phẩm béo để tăng cường hấp thu qua đường tiêu hóa. Có nhiều chế độ dùng
thuốc đã được áp dụng trong nhiều năm qua, với liều phổ biến nhất là 0,5 - 1,0
mg / kg / ngày trong 6 - 12 tháng để đạt được tổng liều tích lũy là 120 - 150
mg / kg. Liều nặng hơn, lên tới 2,0 mg / kg / ngày, có thể được yêu cầu cho các
trường hợp dai dẳng hoặc mụn toàn thân nghiêm trọng. Gần đây thường sử
dụng isotretinoin liều thấp dài hạn, với liều lượng thấp tới 10 - 20 mg mỗi ngày
và nhiều chế độ từng hồi khác nhau (Akman et al. 2007; Amichai et al. 2006;
Goulden et al. 1997; Kaymak & Ilter 2006). Tuy nhiên, chế độ như vậy có nguy
cơ tái phát cao hơn sau khi ngừng thuốc.

Isotretinoin là chất ức chế sản xuất bã nhờn mạnh nhất. Cơ chế hoạt
động này chưa được tìm hiểu rõ. Trên thực tế, isotretinoin chưa được chứng
minh là có mối liên hệ rõ ràng với bất kỳ phân nhóm RAR hoặc RXR nào (xem
phần thảo luận ở trên về thuốc bôi retinoids). Người ta cho rằng đồng phân nội
bào với axit retinoic all-trans có thể liên quan đến ức chế bã nhờn (Tsukada và
cộng sự 2000). Ngoài ra, tác dụng của isotretinoin trên tế bào bã nhờn có thể
không phụ thuộc với thụ thể retinoid. Isotretinoin có chức năng giảm khả năng
liên kết với thụ thể androgen và hình thành dihydrotestosterone, điều chỉnh
sản xuất bã nhờn (Boudou et al. 1994, 1995). Sự ngừng phát triển chu kỳ tế bào
không phụ thuộc RAR và quá trình chết tế bào đã được làm rõ trong các tế bào
bã nhờn tiếp xúc với isotretinoin (Nelson và cộng sự 2006).

28
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
Hình 16 – 19. Bệnh nhân bị mụn nang nặng. Hình 16. Trước khi điều trị. Hình 17. Sau
1 tháng dùng thuốc uống trimethoprim - sulfamethoxazole, cải thiện nhẹ. Hình 18. Sau
3 tháng uống isotretinoin. Hình 19 Khi hoàn thành của một chế độ uống isotretinoin 6
tháng, cho thấy kết quả tốt.
16
18
19
17

29
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY

Sau
khi
được
hấp
thụ,
isotrenoin chủ yếu liên kết với almin
trong huyết tương. Thời gian bán hủy
của nó là khoảng 20 giờ và, không
giống như vitamin A và retinoids tan
trong chất béo, isotretinoin không
được lưu trữ trong gan hoặc mô mỡ.
Sự trao đổi chất của isotretinoin xảy
ra chủ yếu ở gan, nơi nó bị oxy hóa
thành 4-oxo-isotretinoin. Ngoài ra,
tretinoin và chất chuyển hóa của nó,
4-oxo-tretinoin, cũng có thể được sản
xuất với số lượng nhỏ hơn. Isotrenoin
và chất chuyển hóa của nó sau đó được
bài tiết qua nước tiểu và phân, thành
thể cô dặc tự nhiên của chúng trong
2 tuần sau khi ngừng thuốc (Alen &
Bloxham 1989).

Vô số tác dụng phụ có liên
quan đến việc sử dụng thuốc uống
isotrenoin. Nhiều tác dụng phụ giống
như biểu hiện lâm sàng của sử dụng
quá liều vitamin A. Tác dụng phụ
nhiêm trọng nhất là gây quái thai ioid.
Thai nhi tiếp xúc với isotrenoin có thể
gây ra thai chết lưu hoặc tự phá thai.
Gần 50% trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốc
này trong kỳ ba tháng đầu tiên và bị
ảnh hưởng hoàn toàn sau khi ra đời,
với những bất thường phổ biến nhất
là thính giác (tật tai nhỏ, mất thính lực
truyền dẫn hoặc mất thính giác thần
kinh cảm nhận), tim mạch (khiếm
khuyết vùng kín, đè động mạch chủ,
tứ chứng Fallot, vòm động mạch chủ
giảm âm), sọ não và cơ xương khớp
(hở vòm miệng, hàm dị tật, hàm nhỏ,
bất sản và giảm sản xương), mắt (tật
mắt nhỏ, teo thần kinh thị giác), thần
kinh trung ương (không có vỏ não,
não úng thủy, chứng đầu nhỏ) và
tuyến ức (bất sản hoặc giảm sản)
(Lammer et al. 1985; Stern et al.
1984). Vì không có chất ngưỡng gây
quái thai đối với isotretinoin, nữ giới
có khả năng sinh con phải được tư
vấn về phòng tránh thai, với hai hình
thức tránh thai bắt buộc để bắt đầu
trị liệu. Đồng thời, việc sử dụng biện
pháp tránh thai đúng cách phải được
kiểm tra hàng tháng. Hai xét nghiệm
thai bằng nước tiểu hoặc huyết thanh
phải âm tính ở Mỹ trước khi bắt đầu
uống isotretinoin. Ngoài ra, thử thai
phải được lặp lại hàng tháng trong
suốt thời gian trị liệu, cũng như 1
tháng sau khi ngừng điều trị để cho
phép trong thời gian rửa trôi.

Tác dụng phụ của isotretinoin
thường gặp ở niêm mạc miệng bao
gồm khô môi, miệng, mũi, và mắt.
Niêm mạc khô và dễ vỡ có thể dẫn
đến chảy máu cam, viêm kết mạc, loét
giác mạc và bội nhiễm với viêm khẩn
tụ cầu (Aragona et al. 2005; Azurdia
& Sharpe 1999; Bozkurt và cộng sự.
2002; Shalita 1987). Tác dụng phụ
về nhãn khoa có thể bao gồm tầm
nhìn ban đêm bị thay đổi và chứng sợ
ánh sáng (Halpagi et al. 2008). Bệnh
khô da và nhạy cảm ánh sáng có thể
được quan sát thường xuyên, như
móng tay dễ vỡ và thỉnh thoảng rụng
tóc kiểu telogen. Ngoài ra, tỷ lệ chậm
lành vết thương và hình thành sẹo
lồi khá cao sau phẫu thuật hoặc thủ
tục laser trên bệnh nhân dùng thuốc
uống isotretinoin đã được ghi nhận
(Bernstein & Geronemus năm 1997;
Zachariae 1988). Điều này có thể dẫn
đến sự điều biến của MMP biểu hiện
bằng retinoids đã đề cập trước đó; cụ

30
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
thể, biểu hiện thấp hơn của collanase
có thể dẫn đến sự lắng đọng mô sẹo
quá mức (Abergel et al. 1985). Mô
hạt quá mức với sự hình thành sẹo lồi
tiếp theo cũng đã được quan sát thấy
trong các trường hợp mụn trứng cá
nghiêm trọng và mụn trứng cá bạo
phát Fulminans khi bắt đầu điều trị
bằng isotretinoin. Vì thế, tiền điều trị
với corticosteroid toàn thân tối đa 6
tuần được khuyến nghị trong những
trường hợp như vậy (Seukeran &
Cunliffe 1999). Ngoài ra, mụn trứng
cá với mức độ nghiêm trọng khác
nhau từ nhẹ đến nặng, bao gồm cả
mụn trứng cá bạo phát Fulminans, đã
được báo cáo với thuốc uống isotreti­
noin (Ch Pivot 2001, Lehucher Ceyrac
et al. 1998).
Các tác dụng phụ về cơ xương
khớp phổ biến nhất bao gồm đau
xương, cũng như đau cơ và cơ chuột
rút, đặc biệt là sau khi tập thể dục
gắng sức. Hầu hết những rối loạn
này nhỏ và không có di chứng lâu
dài. Một số báo cáo đề xuất, nhưng
không được chứng minh rõ ràng, mối
liên quan giữa việc sử dụng lâu dài
isotretinoin và sự phát triển của hội
chứng tăng sản xương vô căn lan tỏa
(DISH), đặc trưng bởi sự hình thành
của hội chứng phì đại xương cột sống
không có triệu chứng, cũng như vôi
hóa gân và dây chằng, chẳng hạn như
dây chằng cột sống trước (DiGiovana
2001; Ling và cộng sự 2001). Trẻ em
bị thiếu máu, thuốc uống isotretinoin
lâu dài có thể dẫn đến khép kín đầu
xương cục bộ sớm (Nishimura et al.
1997). Mặt khác, isotretinoin dường
như không gây ra loãng xương hoặc
các bất thường khác của mật độ
khoáng xương (DiGiovanna et al.
2004).

Tác dụng phụ liên quan đến hệ
thần kinh trung ương là cực kỳ hiếm.
Tuy nhiên, một rối loạn đau đầu dai
dẳng, đặc biệt là khi kèm theo buồn
nôn, nôn và hoa mắt, nên đánh giá
nhãn khoa ngay lập tức để loại trừ
chảy thần kinh thi giác liên quan đến
nhức đầu cao áp (Roytman và cộng sự
1988). Biến chứng này thường gặp
nhất là khi isotretinoin được dùng
chung với thuốc uống tetracycline;
do đó, nên tránh sử dụng chúng đồng
thời (Lee 1995)
Mối liên quan giữa lượng thuốc
uống isotretinoin và rối loạn tâm thần,
đáng chú ý nhất là trầm cảm và muốn
tự tử, đã được tranh cãi rất nhiều. Mặc
dù một số báo cáo đã được trình bày
trong tài liệu (Scheinman et al. 1990),
người ta đã tranh luận rằng một số
bệnh nhân bị mụn trứng cá nặng và
suy nhược cần uống isotretinoin có
thể có các triệu chứng trầm cảm cơ
bản trước khi trị liệu. Đến bây giờ,
vẫn chưa tìm ra nguyên nhân của mối
liên hệ này (Chia et al. 2005; Hull & D
hèArcy 2005; Jick et al. 2000;
Marqueling & Zane 2007).

Tác dụng phụ nghiêm trọng ở
đường tiêu hóa và gan rất hiếm, mặc
dù cũng thỉnh thoảng gặp các trường
hợp buồn nôn, tiêu chảy và transanase
tăng nhẹ. Xét nghiệm chức năng gan
nên được thực hiện ban đầu; tuy
nhiên, chưa rõ liệu có cần làm các xét
nghiệm bổ sung tại các lần tái khám
không (Alcalay et al. 2001; Barth và
cộng sự. 1993). Nếu xét nghiệm chức

31
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
năng gan được thực hiện, tạm thời
chưa nên dùng thuốc nếu men gan
được ghi nhận cao gấp hai đến ba lần,
và ngưng dùng thuốc nếu men gan
cao hơn hơn ba lần. Thỉnh thoảng,
cững có ghi nhận về hội chứng viêm
ruột ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc
uống isotretinoin; tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu về mối quan hệ này
(Godfrey & James 1990; Reddy et al.
2006). Cuối cùng, một vài trường hợp
viêm tụy liên quan đến isotretinoin
gây ra tăng lipid máu đã được báo cáo,
nên cần tìm hiểu thêm về trường hợp
bệnh nhân đau bụng khi đang dùng
thuốc (Flynn et al. 1987; McCarter &
Chen 1992).

Rối loạn chuyển hóa lipid, chủ
yếu là tăng triglyceride máu và tăng
cholesterol máu, rất phổ biến trong
khi điều trị bằng thuốc uống
isotretinoin (Zane et al. 2006). Phần
lớn các trường hợp này không cần can
thiệp lâm sàng; Tuy nhiên, điều chỉnh
chế độ ăn uống và bổ sung thuốc hạ
lipid máu, như gemfibrozil, có thể
được dùng cho một số bệnh nhân.
Quá trình chuyển hóa lipid nên được
theo dõi hàng tháng trong 3 - 6 tháng
và 3 tháng/lần sau đó.
Tăng Triglyceride hoặc cholesterol
lần lượt trên 6,78 mmol / l (600 mg
/ dl) hoặc 7,7 mmol / l (300 mg / dl)
sẽ tạm thời chưa dùng thuốc cho đến
khi các giá trị này ở mức bình thường.

Bất thường lượng máu là rất
hiếm; Tuy nhiên, thỉnh thoảng vẫn có
báo cáo về giảm bạch cầu và mất bạch
cầu hạt khi sử dụng thuốc uống
isotretinoin (Friedman 1987; Ozdemir
et al. 2007; Waisman 1988). Bởi vì các
tác dụng phụ này số lượng tương đối
ít, nên lịch theo dõi huyết học tối ưu,
nếu có, không rõ ràng, ngoại trừ ở
những bệnh nhân mắc virus suy giảm
miễn dịch ở người (HIV) luôn được
xét nghiệm thường xuyên.

Độc tính từ thuốc uống
isotretinoin có thể tăng lên bằng cách
sử dụng đồng thời vitamin A. Như đã
đề cập trước đây, nguy cơ nhức đầu
cao áp tăng đáng kể khi kết hợp
tetracycline và isotretinoin. Ngoài ra,
các chất ức chế khác nhau của CYP
3A4, Enzyme gan tham gia vào quá
trình chuyển hóa isotretinoin, dự
kiến sẽ nâng mức huyết thanh của
các thuốc. Mặt khác, tác nhân gây cảm
ứng của enzyme, bao gồm rifamin và
thuốc chống co giật, có thể làm giảm
isotretinoin xuống đến mức độ trị
liệu. Sử dụng đồng thời với
methotrexate không được khuyến
cáo do kết hợp nguy cơ nhiễm độc
gan.

Bởi vì nó có khả năng gây
quái thai nghiêm trọng, thuốc uống
isotretinoin là một thuốc thai kỳ loại
X của FDA và việc sử dụng nó ở Mỹ
được quy định chặt chẽ thông qua hệ
thống giám sát trực tuyến đã đề cập
trước đây. Isotretinoin chống chỉ định
tuyệt đối cho bà mẹ nuôi con.
Liệu pháp nội tiết

Tác nhân nội tiết tố có thể
được sử dụng cho phụ nữ để điều
trị mụn trứng cá kể cả khi nồng độ
androgen huyết thanh cơ bản. Chúng
đặc biệt hữu ích trong điều mụn viêm
kháng thuốc uống kháng sinh và cho
phụ nữ bị đỏ da đáng kể trước kỳ kinh
nguyệt. Liệu pháp nội tiết được sử

32
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
dụng trong điều trị mụn trứng cá ở
phụ nữ được chia thành các chất ức
chế sản xuất androgen và ức chế thụ
thể androgen.

Các chất ức chế sản xuất
androgen được sử dụng phổ biến
nhất là thuốc tránh thai. Thuốc được
sử dụng trong điều trị mụn trứng
cá bao gồm estrogen, điển hình là
ethinyl estradiol kết hợp với proestin
tổng hợp. Trong số các proestin, các
thuốc thế hệ đầu tiên, chẳng hạn như
norgestrel, bản chất khá giống các thụ
thể androgen. Các thuốc thế hệ thứ
hai có liên quan đến tính androgen
thấp hơn và bao gồm norethindrone,
levonorgestrel và ethynodiol
diacetate. Các proestin tổng hợp mới
nhất có androgenic rất thấp hoặc
không có, bao gồm desogestrel,
norgestimate, gestodene (hiện chỉ có
sẵn bên ngoài Hoa Kỳ) và
drospirenone (một spironolactone
tương tự với hoạt động của
antiandrogenic và
antimineralocorticoid). Ngoài ra, một
thuốc uống tránh thai bao gồm ethinyl
estradiol và
cyproterone acetate, một dẫn xuất của
17-hydroxyprogesterone với đặc tính
chống ung thư và hoạt động trước thụ
thai yếu, hiện có sẵn bên ngoài Hoa
Kỳ. Kết hợp cả biện pháp tránh thai và
công thức đơn cyproterone acetate đã
được sử dụng thành công trong điều
trị mụn trứng cá (Beylot et al. 1998).

Ở liều cao hơn, estrogen có thể
ức chế sản xuất bã nhờn. Tuy nhiên, vì
tỷ lệ mắc tác dụng phụ liên quan đến
liều này cao hơn, xu hướng hiện tại đã
giảm hàm lượng estrogen xuống
20 – 35 ug mỗi liều. Ở các cấp độ này,
cơ chế hoạt động là tăng sản xuất gan
của Globulin liên kết với hormone giới
tính, sau đó giảm trong mức độ toàn
hoàn của testosterone tự do, và giảm
sản xuất androgen ở tuyến thượng
thận và buồng trứng thông qua phản
ứng ngược chiều và ức chế rụng trứng
(Coenen và cộng sự 1996; Wiegratz
và cộng sự 1995).

Các tác dụng phụ phổ biến
nhất liên quan với việc sử dụng thuốc
tránh thai bao gồm buồn nôn, nhức
đầu, tăng cân, kinh nguyệt bất thường,
thay đổi tâm trạng, và đau vú. Các
nghiên cứu dịch tễ học mở rộng đã
điều tra nguy cơ của tác dụng phụ
nghiêm trọng hơn của thuốc tránh
thai, bao gồm các huyết khối tĩnh
mạch, nhồi máu cơ tim, và đột quỵ.
Những nghiên cứu đã xác nhận rằng
nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ
không tăng trong những người sử
dụng thuốc tránh thai có chứa ít hơn
50 μg ethinyl estradiol. Trường hợp
ngoại lệ là người hút thuốc trên 35
tuổi, có nguy cơ cao không thể chấp
nhận được và do đó, những người
này không nên được kê toa thuốc
tránh thai kết hợp. Tất cả thuốc uống
tránh thai dù nhỏ, nhưng đều đo
lường được, đều vượt quá nguy cơ
huyết khối tĩnh mạch. Ngoài ra, có vẻ
như việc sử dụng các thuốc có chứa
desogestrel hoặc gestodene làm tăng
gấp đôi nguy cơ này; tuy nhiên, chưa
có nghiên cứu nào về nguyên nhân
này (Carr & Ory 1997; Jick và cộng sự
1995, 2006; Lewis và cộng sự. 1997).
Mặc dù một số phân tích chỉ ra mối
liên quan giữa việc sử dụng lâu dài

33
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY

Thất bại của thuốc tránh thai
trong phòng ngừa mang thai có thể
xảy ra khi dùng chung với các chất gây
cảm ứng enzyme cytochrom P-450
ở gan, như phenobarbital, rifampin
và griseofulvin. Mặc dù có báo cáo
đề xuất rằng giảm khả năng hiệu quả
tránh thai khi uống thuốc kháng sinh
chẳng hạn như tetracycline, tỷ lệ thất
bại thực tế không lớn hơn so với dự
kiến trong dân số nói chung
(Dickinson và cộng sự 2001; Helms và
cộng sự 1997).

Spironolactone là một
mineralocorticoids giống nhất steroid
tổng hợp. Nó được FDA chấp thuận
dùng cho lợi tiểu với các chỉ định khác
nhau. Tuy nhiên, nó cũng đã được
sử dụng ngoài hướng dẫn để điều trị
mụn trứng cá trên 20 năm (Burke &
Cunliffe 1985; Goodfellow et al. 1984;
Goodfellow 2000). Nó có sẵn dạng
viên nén 25 mg, 50 mg và 100 mg.
Ngoài ra, các chế phẩm kem bôi và kem
dưỡng da chứa 5% spironolactone có
sẵn ở một số quốc gia bên ngoài Hoa
Kỳ và Anh. Liều dùng thường được
sử dụng trong điều trị mụn trứng cá
là 50 - 200 mg mỗi ngày, có thể được
chia nhỏ vào buổi sáng và buổi tối để
tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn.
Spironolactone chủ yếu là một
chất đối kháng aldosterone cũng là
một proestin, một chất ức chế thụ thể
androgen yếu và là chất ức chế tổng
hợp androgen.

Ngoài ra, spironolactone ức
chế enzyme 5α-reductase, có vai trò
chuyển đổi Testosterone thành
dihydrotestosterone, và làm giảm sản
xuất bã nhờn đáng kể (Goodfellow et
al. 1984).
Trong khi sinh khả dụng của thuốc uống là
tốt, nó hấp thu qua đường tiêu hóa có thể
được cải thiện hơn nữa khi cùng tiêu hóa
với thực phẩm (Overdiek & Merkus 1986).
Spironolactone được chuyển hóa trong
gan đến một số chất chuyển hóa hoạt tính,
bao gồm: 7α- thiomethylspironolactone,
canrenone và 6β-hydroxy- 7α- thiomethyl­
spironolactone, sau đó được bài tiết trong
nước tiểu và mật (Overdiek et al. 1985).

Mặc dù tác dụng phụ xảy ra phổ
biến với spironolactone, xảy ra ở 90%
bệnh nhân, nhưng hầu hết là nhẹ và không
có di chứng lâu dài (Shaw 2000; Shaw &
White 2002; Yemisci et al. 2005). Trong
khi lợi tiểu là một tác dụng tốt khi sử dụng
thuốc uống spironolactone trong điều trị
mụn trứng cá, nhưng tác dụng phụ phổ
biến bao gồm mệt mỏi, đau đầu, chóng
mặt, kinh nguyệt không đều, và đau vú.
Phần lớn các trường hợp bất thường về
kinh nguyệt giải quyết thường xảy ra hơn
2 - 3 tháng; tuy nhiên, có thể uống thêm
thuốc tránh thai vào nếu các triệu chứng
gây khó chịu cho bệnh nhân (Burke &
Cunliffe 1985). Hầu hết các tác dụng phụ
là phụ thuộc vào liều và có thể cải thiện
hoặc giải quyết hoàn toàn với liều lượng
thấp hơn (Shaw 2000).

Tác dụng phụ ít phổ biến hơn
bao gồm buồn nôn, nôn mửa, nhầm
lẫn, giảm ham muốn, hạ huyết áp thể
đứng, và tăng kali máu. Tăng kali máu
đáng kể không chắc là có ở phụ nữ trẻ
khỏe mạnh, nhưng có thể là mối quan
tâm lớn ở những bệnh nhân lớn tuổi,
những người mắc bệnh suy thận, hoặc
dùng đồng thời thuốc uống bổ sung
kali. Vẫn còn thiếu những hướng dẫn
điều chỉnh cụ thể cho kali huyết thanh
vì biến chứng này có nguy cơ thấp;
nếu được xem xét, mức kali có thể

34
CHƯƠNG 2. MỤN TRỨNG CÁ – CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
được kiểm tra tại mức cơ bản và lặp đi
lặp lại sớm vào trị liệu.

Cần lưu ý rằng FDA đã cảnh
báo kèm theo spironolactone, như
khả năng phát triển khối u ở chuột
đã được chứng minh với liều rất cao
của thuốc này. Mặc dù mối lo ngại về
nguy cơ ung thư vú ở bệnh nhân dùng
thuốc uống spironolactone đã tăng
trong một thời kì, nhưng nguy cơ này
đã được chứng minh là rất ít
(Danielson et al. 1982; Friedman &
Ury 1980; Loube & Quirk 1975; Shaw
& White 2002).

Mặc dù tương đối ít tương tác
với thuốc rất quan trọng trong lâm
sàng, nhưng nguy cơ tăng kali máu từ
việc sử dụng thuốc uống
spironolactone tăng lên khi thuốc
này được dùng đồng thời với thuốc
bổ sung kali hoặc chất ức chế men
chuyển angiotensin. Nồng độ trong
huyết thanh của digoxin và lithium có
thể tăng đến mức độc hại khi phối hợp
với spironolactone và do đó nên được
theo dõi cẩn thận. Spironolactone là
một thuốc FDA thai kỳ loại C và không
nên được dùng trong giai đoạn thai kỳ
do nguy cơ nữ tính hóa một thai nhi
nam. Thuốc tránh thai giảm nguy cơ
mang thai và tăng hiệu quả lâm sàng
của spironolactone trong việc làm
sạch mụn trứng cá. Các chất chuyển
hóa hoạt tính của spironolactone đã
được phát hiện trong sữa mẹ; do đó,
việc sử dụng nó cho các bà mẹ cho con
bú không được khuyến khích
(Phelps & Karim 1977).

Liệu pháp nội tiết tố bổ sung
đôi khi đã thử điều trị mụn trứng cá
bao gồm flutamide, một chất đối
kháng không steroid của thụ thể
androgen, leuprolide và chất chủ vận
hormone giải phóng gonadotropin
khác và finasteride, một chất ức chế
5α-reductase loại II. Tại thời điểm
hiện tại, thiếu các dữ liệu của các thử
nghiệm lâm sàng về việc hỗ trợ sử
dụng các thuốc này; nghiên cứu trong
tương lai có thể xác nhận hoặc bác bỏ
lợi ích lâm sàng của chúng trong điều
kiện này.

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
35
GIỚI THIỆU

Ngoài các phương pháp điều
trị y tế có sẵn cho mụn trứng cá đã
được giới thiệu trong chương trước,
nhiều tia laser và các thiết bị tương tự
laser đã được chứng minh có giá trị
lâm sàng đáng kể trong điều trị tình
trạng phổ biến này. Các thiết bị và kỹ
thuật được mô tả trong chương này
hiện đã được ghi nhận về hiệu quả
lâm sàng và an toàn, và có thể được
sử dụng một mình hoặc, để có kết quả
tốt nhất thì nên sử dụng đồng thời với
các thuốc điều trị y tế.
LASER HỒNG NGOẠI SÓNG TRUNG

Ban đầu được sử dụng cho
công nghệ trẻ hóa da không xâm lấn,
một số laser hồng ngoại sóng trung
sau đó đã được phát hiện là có ứng
dụng đáng kể trong điều trị của mụn
trứng cá (20, 21) và sẹo mụn (sẽ được
Hình 20,21. Mụn trứng cá viêm ở bệnh nhân Châu Á. Hình 20 trước khi điều trị. Hình 21
sau hai buổi điều trị với laser 1320-nm.
20
21
thảo luận trong chương tiếp theo).
Bao gồm các laser neodymium:
yttri-nhôm-garnet
1320-nm
(Nd:
YAG) (CoolTouch CT3, CoolTouch
Corp, Roseville, CA, USA), laser
diode 1450nm (SmoothBeam,
Candela Corp, Wayland, MA, Hoa Kỳ),
và ytterbium-erbium 1540nm: thủy
tinh phốt phát, còn được gọi là laser
erbium: thủy tinh (Er: thủy tinh)
(Aramis, Quantel Derma GmbH,
Erlangen, Đức) (Bảng 2).
Bảng 2. Các ví dụ về laser có sẵn trên thị
trường.

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
36
Hình 22. Quang phổ hấp thụ của nước.
Cơ chế hoạt động

Mặc dù các chi tiết chính xác
của cơ chế hoạt động của laser hồng
ngoại giữa trong điều trị mụn trứng
cá chưa được làm sáng tỏ, nhưng các
nghiên cứu vẫn đang được thực hiện.
Tất cả ba bước sóng được hấp thụ tốt
bởi nước, dẫn đến sự nóng nhiều lên
của lớp hạ bì vì nhiệt được nhân lên
bởi hàm lượng nước trong da (22).
Chùm tia laser phát ra từ mỗi trong
ba hệ thống sẽ thâm nhập vào tuyến
bã nhờn trên da, thường nằm ở 200
- 1000 um dưới lớp sừng (Dahan và
cộng sự 2004; Paithankar và cộng sự
2002). Lưu ý, ánh sáng ở 1320nm ít bị
hấp thụ bởi nước và, do đó, có độ sâu
thâm nhập quang học lớn nhất trong
da, hay là độ sâu của năng lượng laser
suy giảm thông qua hấp thụ và tán xạ
xuống 1 / e, hoặc khoảng 37%, giá trị
ban đầu.

Từ nghiên cứu về bước sóng
1450nm, có ít nhất một cơ chế hoạt
động của laser hồng ngoại sóng trung
có thể thay đổi chức năng, hoặc là cấu
trúc, của tuyến bã nhờn.
Trong nghiên cứu của Paithankar và
cộng sự. (2002), đông máu thùy bã
nhờn đã được chứng minh ở da thỏ và
người ngay sau khi chiếu xạ tia laser.

Sinh thiết thu được từ các đối
tượng người trong 2 và 6 tháng sau
điều trị, tuy nhiên, cho thấy tuyến bã
nhờn và ống dẫn bình thường, dẫn
đến tái tạo các cấu trúc này. Sau đó,
nó đã được đề xuất rằng những thay
đổi cấu trúc tạm thời như vậy có thể
gây ra thay đổi chức năng trong tuyến
bã nhờn và, có thể là sự cấu thành và
sản xuất bã nhờn. Những đề xuất này
vẫn còn đang được nghiên cứu, và các
nghiên cứu gần đây về sản xuất bã
nhờn sau điều trị bằng laser cung cấp
kết quả không nhất quán (Bogle et al.
2007; Orringer et al. 2007;

Perez-Maldonado và cộng sự.
2007). Các nghiên cứu trong tương lai
sẽ cần xác định các yếu tố bổ sung mà
có thể góp phần cải thiện tổn thương
mụn trứng cá với những tia laser này.

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
37
Điều trị cụ thể

Như với tất cả các phương
pháp điều trị quang học, lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp và
chăm sóc tiền điều trị cho bệnh nhân
là rất quan trọng. Trong điều trị mụn
trứng cá, ở cả mặt và toàn thân có thể
được cải thiện với các thiết bị này (23,
24). Mặc dù hầu hết các nghiên cứu đã
ghi nhận sự cải thiện các tổn thương
do mụn viêm (Bogle et al. 2007; Jih et
al. 2006; Paithankar và cộng sự. 2002;
Wang và cộng sự. 2006), một nghiên
cứu đã ghi nhận sự giảm mụn đầu
đen, cho thấy một tác dụng điều trị
khác (Orringer et al. 2007). Bệnh
Hình 23, 24. Mụn trứng cá trung bình đến nặng. hình 23, trước khi điều trị. Hình 24,
sau hai buổi điều trị bằng laser 1320-nm, các tổn thương viêm được cải thiện đáng kể.
Hình 25,26. Mụn trứng cá viêm ở bệnh nhân Tây Ban Nha. Hình 25, trước khi điều trị.
Hình 26, sau ba buổi điều trị bằng laser 1450-nm, an toàn và có hiệu quả với tông màu
da tối hơn.
nhân bị mụn trứng cá sẹo có thể sẽ
được cải thiện vết sẹo của họ, như
sẽ được thảo luận trong chương tiếp
theo. Mặc dù hấp thụ ánh sáng bởi lớp
biểu bì melanin là thấp trong phạm
vi hồng ngoại sóng trung, nhưng nó
ở 1320nm cao hơn khoảng 1,6 lần so
với 1540nm (Mordon et al. 2000). Do
đó, nó đã được đề xuất rằng bước sóng
sau có thể an toàn hơn một chút đối
với tông màu da tối hơn. Tuy nhiên,
các nghiên cứu chỉ ra rằng tất cả các
tia laser hồng ngoại sóng trung có thể
được sử dụng an toàn cho mọi loại da,
với điều kiện là các thông số laser
23
24
26
25

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
38
thích hợp và sử dụng thiết bị làm mát
biểu bì (25, 26).

Ngay trước khi điều trị, cần
phải loại bỏ hoàn toàn lớp trang điểm
để ngăn chặn sự hấp thụ không thích
hợp của năng lượng laser và quá nhiệt
biểu bì tiếp theo. Bổ sung thêm điều
trị siêu mài mòn da trước khi điều trị
có chưa được chứng minh là coa tác
dụng cải thiện kết quả lâm sàng, ít
nhất là với laser 1450nm (Wang et al.
2006). Đau nhẹ đến vừa có thể xảy ra
với một số thiết bị, đặc biệt là khi sử
dụng lưu lượng cao hơn, và thuốc gây
mê có thể được sử dụng dựa trên sở
thích của bệnh nhân. Cuối cùng, cần
bảo vệ mắt cần bằng cách cung cấp
kính bảo hộ cho bác sĩ và kính hoặc
gạc cho bệnh nhân.

Vì laser hồng ngoại sóng trung
có thể thâm nhập sâu vào da và được
hấp thụ không đặc hiệu bởi nước, có
thể tổn thương biểu bì khi dùng những
thiết bị này. Do đó, việc sử dụng các
laser này mà không cần thiết bị làm
mát có thể dẫn đến biểu bì hoại tử;
laser 1320nm chỉ được trang bị làm
mát sơ bộ dẫn đến tăng nguy cơ phồng
rộp, tăng sắc tố và sẹo lõm (Kelly et
al. 1999). Vì vậy, tất cả các laser hồng
ngoại sóng trung hiện đang bán trên
thị trường đều có tính năng làm mát
biểu bì liên tục hoặc xung trước, trong
và sau điều trị. Tùy vào thiết bị, điều
này được thực hiện với một trong hai
phương thức làm mát bằng hiệu ứng
làm mát win-chill sapphire hoặc làm
lạnh phun lỏng cryogen, còn được
gọi là làm mát động. Ngoài ra, laser
1320nm hiện cũng được trang bị cảm
biến nhiệt để duy trì nhiệt độ bề mặt
biểu bì trong một phạm vi xác định,
thường là 40 - 45oC (Orringer et al.
2007). Vì tầm quan trọng của bảo vệ
biểu bì, hệ thống làm mát nhất định
phải được thực hiện ngay trước khi
điều trị.

Laser Nd: YAG 1320nm có spot
size 10 mm, thời lượng xung cố định
50 msec gồm sáu xung xếp chồng lên
nhau, và mật độ năng lượng có thể
điều chỉnh. Các tay khoan chứa ba
cửa, bao gồm cả khẩu độ laser, khẩu
độ phun cryogen và cảm biến nhiệt.
Trong điều trị mụn trứng cá, mật độ
năng lượng ban đầu thường là giữa
12 và 18 J / cm2. Thử bắn trước và
sau đó điều chỉnh mật độ năng lượng
để đạt được phạm vi nhiệt độ yêu cầu,
như được hiển thị trên Màn hình
diode phát quang (LED). Thường
thực hiện ba đến bốn lần bắn, mặc
dù không thực hiện thử nghiệm kiểm
soát ngẫu nhiên để chứng minh hiệu
quả cao hơn của nhiều lượt bắn trong
điều trị mụn trứng cá. Làm mát biểu
bì trước, trong và sau điều trị với ba
xung của một bình xịt cryogen. Tuy
nhiên, nên lưu ý rằng cryogen có thể
gây thương tích lạnh đến lớp biểu bì,
dẫn đến tăng sắc tố sau viêm ở những
người có sắc tố đen (Kelly và cộng sự
1999). Thời gian phóng Cryogen nên
được rút ngắn trong những trường
hợp như vậy.

Laser diode 1450nm có spot
size 4 mm hoặc 6 mm và mật độ năng
lượng có thể điều chỉnh. Xung laser
bao gồm bốn xung xếp chồng lên nhau
tổng cộng 210 msec, trong đó được
xen kẽ với năm cryogen “bắn ra” để
bảo vệ biểu bì trước, trong và sau điều

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
39
trị. Các mật độ năng lượng thông
thường được sử dụng với hệ thống
này nằm trong khoảng từ 9 đến 14
J / cm2; mật độ năng lượng cao hơn
14 J / cm2 sẽ gây đau nhiều hơn mà
không cải thiện hiệu quả (Jih và cộng
sự 2006). Trong một nghiên cứu gần
đây, khi so sánh với kỹ thuật xung xếp
chồng lên nhau, kỹ thuật bắn đúp gây
ra ít đau hơn và có nguy cơ tăng sắc tố
thấp hơn trong tông màu da tối hơn
(Uebelhoer et al. 2007).

Laser Er: 1540nm có spot size
4 mm, thời lượng xung 3,3 msec và
làm mát liên tục bằng cách sử dụng
một đầu sapphire lạnh. Chế độ làm
mát này cho kết quả điều trị ít đau đớn
hơn và dễ chịu hơn so với các thiết bị
sóng trung khác (Bogle et al. 2007).
Các tia laser có thể được sử dụng ở
chế độ bình thường, đơn xung hoặc
chế độ chạy xung lên tới 3 xung / giây.
Phạm vi mật độ năng lượng thông
thường từ 8 đến 10 J / cm2 mỗi xung
và mật độ năng lượng tích lũy lên đến
60 J / cm2 ở chế độ chạy xung để ngăn
chặn biểu bì tổn thương (Fournier &
Mordon 2005; Lupton & Alster 2001).

Do tính chất không thay đổi của
chúng, Laser hồng ngoại sóng trung
thường không yêu cầu chăm sóc hậu
phẫu đặc biệt. Tác dụng phụ thường
gặp có thể bao gồm đau nhất thời từ
nhẹ đến trung bình và ban đỏ nhẹ và
phù nhưng sẽ hết trong vòng 24 giờ.
Phồng rộp, tăng sắc tố sau viêm, và
hiếm khi bị sẹo, không phổ biến và có
thể là do mật độ năng lượng cao hoặc
làm lạnh quá mức, đặc biệt là đối với
loại da sẫm màu hơn.

Để cải thiện tối đa cho mụn
viêm cần nhiều đợt điều trị, thường là
ba đến sáu lần, cứ sau 2 – 4 tuần. Sau
đó, duy trì điều trị định kỳ có thể kéo
dài cải thiện lâm sàng tổng thể (Bogle
et al. 2007), mặc dù cụ thể giao thức
điều trị lại chưa được nghiên cứu. Tất
cả laser giữa hồng ngoại sóng trung
có hiệu quả lâm sàng tương tự trong
điều trị mụn trứng cá; tuy nhiên, nên
lưu ý rằng chưa có nghiên cứu chính
thức nào so sánh trực diện nào của
các hệ thống khác nhau trong điều trị
tình trạng này.
LASER XUNG NHUỘM MÀU

Thử nghiệm ngẫu nhiên có
kiểm soát đầu tiên về việc sử dụng
laser xung nhuộm (PDL) trong điều
trị mụn trứng cá viêm đã được xuất
bản năm 2003 (Seaton et al. 2003).
Nghiên cứu sử dụng liều
Subpurpuric, dẫn đến giảm đáng kể
tổng số mụn viêm và tổn thương do
viêm - 49% bệnh nhân được điều trị
PDL và 10% ở bệnh nhân được điều
trị bằng laser giả - với tỷ lệ gặp tác
dụng phụ thấp. Tuy nhiên, nghiên cứu
thứ hai thất bại trong việc cải thiện
đáng kể mụn trứng cá trên khuôn mặt
khi sử dụng cùng một thiết bị, mặc dù
nghiên cứu này đã nhiều lần bỏ nửa
chừng, có thể là lỗi loại 2 (Orringer
et al. 2004). Hai nghiên cứu gần đây
cho thấy sự cải thiện sau điều trị PDL
tương tự như với peel da hóa học hoặc
các chế phẩm bôi ngoài da
(Karsai et al. 2010, Leheta 2009). Các
PDL hiện có thường hoạt động trong
phạm vi 585-595nm và có thể bao
gồm hoặc không bao gồm các cơ chế
làm mát (xem Bảng 10, trang 67).

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
40
Cơ chế hoạt động

Một nghiên cứu về phương
thức hoạt động của PDL trên mụn
viêm chỉ ra rằng không có ảnh hưởng
đến số lượng vi khuẩn
propionibacterium acnes hoặc tốc độ
bài tiết bã nhờn. Tuy nhiên nghiên
cứu lưu ý sự tăng đáng kể gấp 5 đến
15 lần trong biểu hiện biến đổi yếu
tố tăng trưởng mRNA (Seaton et al.
2006). Cytokine này được biết đến là
một chất ức chế miễn dịch mạnh, cũng
như là một chất ức chế tăng sinh tế
bào sừng, một yếu tố quan trọng hình
thành vi mụn (Barnard et al. 1988,
Wahl và cộng sự. 2004)
Điều trị cụ thể

Trước khi điều trị, bệnh nhân
nên tẩy trang hoàn toàn; bệnh nhân
và tất cả nhân viên y tế phải được bảo
vệ mắt đúng cách trong quá trình điều
trị, bởi vì bước sóng phát ra dễ dàng
được hấp thụ bởi võng mạc và mạch
máu võng mạc.

Liều Subpurpuric có thể đạt
được với mật độ năng lượng thấp hơn
hoặc thời gian xung dài hơn. Ngoài
ra, mật độ năng lượng có thể được
hạ thấp hơn nữa ở những bệnh nhân
có tông màu da tối hơn (Seaton et al.
2003). Nếu có sẵn thì nên làm mát
biểu bì có thể làm giảm sự khó chịu
của bệnh nhân và nguy cơ mắc chứng
loạn sắc tố da.

Được sử dụng ở liều
subpurpuric, phương pháp điều trị
PDL có ít nguy cơ gặp tác dụng phụ
nhất thời, bao gồm đau, ban xuất
huyết khu trú, ngứa và loạn sắc tố da.
Ngoài ra, một trường hợp zona thần
kinh ở mắt sau khi sử dụng cũng đã
được báo cáo (Clayton & Stables
2005).

Mặc dù nghiên cứu ban đầu về
việc sử dụng PDL trong mụn viêm sử
dụng một điều trị duy nhất, các thử
nghiệm lâm sàng khác đã sử dụng
các chế độ khác, chẳng hạn như nhiều
buổi trị liệu (thường là 4 - 6) được
thực hiện cách nhau 2 tuần (Choi và
cộng sự 2010, Leheta 2009). Do đó,
phác đồ điều trị tối ưu, bao gồm cả
duy trì trị liệu, vẫn chưa được thiết
lập qua các nghiên cứu sau đó.
NGUỒN SÁNG KHẢ KIẾN VÀ ĐIÔT
PHÁT QUANG

Nguồn sáng khả kiến là một
trong những hệ thống nguồn sáng
được sử dụng sớm nhất trong điều trị
mụn trứng cá. Ban đầu, thiết bị ánh
sáng xanh đã được giới thiệu và sau
đó được FDA chấp thuận để điều trị
tình trạng này. Những phát triển sau
này trong lĩnh vực này bao gồm sự ra
đời của bảng đèn LED màu xanh và đỏ,
với thiết bị sau được sử dụng ngoài
hướng dẫn ở Hoa Kỳ cho chỉ định này.
Cơ chế hoạt động

Việc sử dụng ánh sáng khả
kiến trong điều trị mụn trứng cá lợi
dụng sự sản xuất nội tại của
porphyrin, đáng chú ý nhất là
coproporphyrin III và, đến một mức
độ thấp hơn, protoporphyrin IX, bởi
vi khuẩn Propionibacterium acnes
(Lee và cộng sự 1978). Sự kích hoạt
porphyrin trong sự một phân tử oxy
tạo ra các dạng oxy đơn, có tính hoạt
hóa cao và dẫn đến phá hủy tế bào vi
khuẩn (Arakane et al. 1996;
Ashkenazi và cộng sự. 2003). Sự mức

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
41
hấp thụ chính cao nhất của
coproporphyrin III là 401nm (tối đa)
và 548nm trong quang phổ khả kiến,
trong khi đó đối với protoporphyrin
IX bao gồm 410nm (tối đa), 505, 540,
580 và 630nm (Fritsch et al. 1998;
Jope & O’Brien 1945). Mặc dù mức
hấp thụ cao nhất là cao hơn đáng kể
trong phần màu xanh của quang phổ,
bước sóng liên quan thâm nhập rất
hạn chế vào da. Kết quả là, các nguồn
sáng bổ sung, chẳng hạn như những
nguồn phát ra ánh sáng đỏ có độ sâu
thâm nhập quang học lớn hơn, cũng
đã được sử dụng để kích hoạt
porphyrin và sau đó loại bỏ vi khuẩn
P. acnes.

Cơ chế bổ sung có thể tham
gia vào sự cải thiện của mụn trứng cá
bằng nguồn sáng khả kiến. Ánh sáng
xanh có tác dụng giảm đáng kể sự
biểu hiện của interleukin (IL) -1alpha
và phân tử bám dính giữa các tế bào
(ICAM) -1 trong phản ứng với các
cytokine gây viêm, do đó hoạt động
như một phương thức chống viêm
(Shnitkind et al. 2006). Tương tự như
vậy, ánh sáng đỏ ở 635nm đã được
chứng minh là để chiếm chất chống
viêm, bao gồm giảm biểu hiện của
phospholipase A2 và cyclooxygenase
và tổng hợp của prostaglandin E2
(Lim et al. 2007).
Điều trị cụ thể

Nguồn sáng khả kiến có thể
được sử dụng cho những bệnh nhân
thuộc mọi làn da có mụn trứng cá
viêm trên mặt hoặc toàn thân
(Kawada et al. 2002; Sigurdsson và
cộng sự. 1997) (27, 28). Ngoài ra,
giảm số lượng mụn không viêm cũng
đã được lưu ý khi sử dụng nguồn sáng
màu xanh lam và nguồn sáng kết hợp
màu xanh và đỏ (Kawada et al. 2002;
Papageorgiou et al. 2000), mặc dù
những phát hiện như vậy chưa nhất
quán (Morton et al. 2005). Ngay trước
khi điều trị, các trang điểm cần được
loại bỏ và bệnh nhân được bảo vệ mắt
bằng cách sử dụng kính bảo hộ hoặc
gạc. Phương pháp điều trị không dẫn
đến bất kỳ sự khó chịu đáng kể nào,
không cần sử dụng thuốc bôi gây tê.

Mặc dù các thử nghiệm lâm
sàng đều sử dụng nguồn sáng khả
kiến khá lớn, nhưng thông số điều trị
tối ưu chưa được đề xuất. Nguồn ánh
sáng xanh trên thị trường ngày nay
sử dụng một loạt các đầu ra quang
phổ, chẳng hạn như 405 - 420nm
(ClearLight, CureLight, Gladstone, NJ,
Hoa Kỳ), 415nm (Omnilux blue, Photo
Therapeutics Inc., Carlsbad, CA, Hoa
Kỳ) và 417nm (BLU-U, DUSA
Pharmaceuticals Inc., Wilmington,
MA, Hoa Kỳ). Nguồn sáng đỏ thường
thay đổi từ 633 (Omnilux revive,
Photo Therapeutics Inc., Carlsbad,
CA, USA) đến 660nm (các nhà sản
xuất khác nhau). Hầu hết các chế độ
đều điều trị hai lần hàng tuần trong 4
tuần, mặc dù một số nghiên cứu có cả
các phương pháp điều trị hàng ngày
(Papageorgiou et al. 2000), trong khi
những nghiên cứu khác thay đổi điều
trị với ánh sáng đỏ và xanh trong các
buổi điều trị hai lần mỗi tuần
(Goldberg & Russell 2006). Tương tự
như vậy, thời gian phơi sáng tối ưu
chưa được được thiết lập, với hầu hết
các nghiên cứu sử dụng 16 – 20 phút
phơi sáng, với thời gian phơi ngắn

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
42
hơn 10 phút và thậm chí thấp đến 35
giây cũng cho thấy có hiệu quả trong
điều trị mụn trứng cá (McDaniel et al.
2007; Morton et al. 2005). Các thông
số này sẽ cần phải được tối ưu hóa
thông qua các nghiên cứu bổ sung
trong tương lai. Không cần thiết phải
thực hiện chăm sóc đặc biệt sau điều
trị sau khi trị liệu với thiết bị ánh sáng
khả kiến.

Tác dụng phụ của điều trị bằng
ánh sáng khả kiến là không phổ biến,
nhưng có thể bao gồm ban đỏ nhẹ,
kho da, ngứa, nổi mụn và đau đầu
(Kawada et al. 2002; Morton et al.
2005; Papageorgiou et al. 2005).
LIỆU PHÁP QUANG ĐỘNG

Liệu pháp quang động (PDT)
sử dụng axit 5-aminolevulinic (ALA)
kết hợp với nguồn sáng xanh đặc biệt
(BLU-U, DUSA Enterprises Inc.,
Wilmington, MA, USA) hiện được
FDA phê chuẩn trong điều trị dày
sừng quang hóa trên mặt và da đầu.
Nó cũng được sử dụng ngoài hướng
dẫn để điều trị mụn trứng cá. Ngoài
ra, methyl aminolevulinate (MAL),
một methyl dạng ester của ALA, từ
lâu đã có sẵn bên ngoài Mỹ cho chỉ
định tương tự. Nó gần đây đã được
FDA chấp thuận cho điều trị dày sừng
quang hóa, nhưng chưa có ở Mỹ.
Cơ chế hoạt động

Mặc dù một số cơ chế hoạt
động của PDT cho mụn trứng cá đã
được đề xuất, nhưng chúng chưa
được chứng minh. Hongcharu và cộng
sự. (2000), người tiên phong trong
việc sử dụng ALA-PDT trong điều trị
của mụn viêm, lưu ý giảm sản xuất bã
nhờn, ức chế vi khuẩn huỳnh quang,
và giảm kích thước của tuyến bã nhờn
sau điều trị. Những ảnh hưởng này
được cho là kết quả của hoạt động
trực tiếp của ALA trên các tế bào bã
nhờn và vi khuẩn P. acnes; tuy nhiên,
cũng có thể là do cơ chế sinh lý bổ
sung, nhưng chưa được chứng minh.

ALA là một phần của quá trình
porphyrin. Khi được sử dụng ngoài
da, ALA tích lũy trong tế bào biểu bì
chia nhanh và các tế bào da, cũng như
trong các tuyến bã nhờn
(Divaris và cộng sự 1990). Sau đó nó
được chuyển đổi thành
protoporphyrin IX (PpIX), nhạy cảm
ánh sáng và, như được mô tả trong
phần trước, dẫn đến hình thành các
dạng oxy đơn khi kích hoạt bởi ánh
sáng. Điều nàygây ra sự phá vỡ màng
tế bào và làm hỏng các tế bào bị ảnh
hưởng, chẳng hạn như các tế bào bã
nhờn (Kennedy và cộng sự 1990). Cơ
chế sẽ hơi khác nhau trong vi khuẩn P.
acnes, khi bổ sung ALA vào nuôi cấy
vi khuẩn dẫn đến sự tích lũy nội bào
lớn hơn của coproporphyrin III, như
được mô tả trong phần trước, cũng
dẫn đến hình thành các dạng oxy đơn
và có thể dẫn đến chết tế bào vi khuẩn
(Ashkenazi et al. 2003).

Như đã đề cập trước đây, PpIX
có nhiều đỉnh hấp thụ, bao gồm 410,
505, 540, 580 và 630nm (Fritsch và
cộng sự 1998). Do đó, nhiều loại
laser và nguồn sáng có thể và đã được
sử dụng trong PDT cho mụn trứng cá;
tuy nhiên, bước sóng dài hơn với độ
sâu thâm nhập quang học có thể phù
hợp hơn để đến được tuyến bã nhờn
trong da.

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
43
27
29
28
30
Hình 27,28. Mụn trứng cá viêm. Hình 27, trước khi điều trị. Hình 28, sau hai buổi điều trị
bằng laser 1320 nm và thiết bị điốt phát quang.
Hình 29,30. Bệnh nhân bị mụn trứng cá trên mặt. hình 29, trước khi điều trị. Hình 30,
sau ba buổi điều trị bằng liệu pháp quang động dùng axit 5-aminolevulinic và thiết bị
điôt phát quang ánh sáng đỏ. Chú ý cải thiện chứng loạn sắc tố do da bị sạm.
Điều trị cụ thể

PDT để điều trị mụn trứng cá
an toàn đối với tất cả loại da, mặc dù
các thử nghiệm kiểm soát được công
bố và các trường hợp chủ yếu bị giới
hạn ở các loại da I - V (Pollock và cộng
sự 2004). Bệnh nhân bị mụn trứng cá
viêm từ nhẹ đến nặng và mụn nang ở
mặt và toàn thân là mục tiêu điều trị
tốt nhất cho liệu pháp này (29, 30);
tuy nhiên, kích hoạt bằng cách sử
dụng laser xung dài nhuộm màu gần
đây đã được xác định là cũng có vai
trò giảm tổn thương mụn không viêm
(Alexiades-Armenakas 2006).

Trước khi áp dụng các thuốc
bôi nhạy cảm ánh sáng, vùng da điều
trị cần được làm sạch và tốt nhất là tẩy
tế bào chết bằng acetone hoặc phương
pháp siêu mài mòn da để tăng thâm
nhập da. Gần đây, việc tái tạo bề mặt
phân đoạn trước khi thực hành PDT
đã được sử dụng thành công trong trẻ
hóa da và về mặt lý thuyết cũng được
sử dụng trong điều trị mụn trứng cá
(Ruiz-Rodriguez và cộng sự 2007).
29
30

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
44

Công thức duy nhất hiện có
của ALA trong Hoa Kỳ là dung dịch
20% trong thiết bị chuyên dùng sử
dụng đơn (Levulan Kerastick, Dược
phẩm Dusa, Wilmington, MA, Hoa
Kỳ). Các dung dịch phải được pha trộn
ngay trước khi thực hành bằng cách
đầu tiên áp dụng phương pháp thủ
công cho vào ống thủy tinh bên ngoài
của thiết bị để phá vỡ các cấu trúc bên
trong có chứa các hoạt chất, tiếp theo
là xoay nhẹ các ngón tay trong 3 phút
để đảm bảo trộn đầy đủ. Đầu quay
phun của thiết bị sau đó được sử dụng
để phun hóa chất đồng đều trên khu
vực điều trị.

Như đã đề cập ở trên, một chất
cảm quang hơi khác một chút, MAL,
hiện chỉ có sẵn bên ngoài Mỹ. Nó ở
công thức kem cố định chứa 16%
hoạt chất (Metvix, PhotoCure ASA /
Galderma, Oslo, Na Uy), được áp dụng
trực tiếp trên khu vực điều trị. Công
dụng này được hỗ trợ bởi một số thử
nghiệm lâm sàng, chỉ ra rằng MAL-
PDT có hiệu quả trong điều trị mụn
trứng cá (Hörfelt et al. 2006; Wiegell
& Wulf 2006a). Hơn thế nữa, khi so
sánh trực tiếp giữa ALA-PDT và MAL-
PDT, cải thiện lâm sàng tương tự giữa
hai nhóm, trong khi tỷ lệ mắc ban đỏ,
phun trào mủ và tẩy da chết cao hơn
đã được ghi nhận với kỹ thuật thứ
nhất (Wiegell & Wulf 2006b).

Nhiều thử nghiệm đã được
thực hiện để tối đa hóa thời gian ủ
bệnh sau khi sử dụng các thiết bị ALA
hoặc MAL để cho phép thâm nhập đầy
đủ trong khi rút ngắn tổng thể thời
gian thực hiện thủ tục. Trong khi các
nghiên cứu trước đây thường cho
phép 3 giờ ủ bệnh (Hongcharu et
al. 2000; Pollock và cộng sự. 2004;
Wiegell & Wulf 2006a), bằng chứng
gần đây cho thấy rằng thời gian ủ
bệnh ngắn hơn 1 giờ, đôi khi chỉ mất
15 phút – có thể đầy đủ trong điều trị
mụn trứng cá (AlexiadesArmenakas
2006; Goldman & Boyce 2003; Taub
2004).

Nhiều tia laser và nguồn sáng
đã được sử dụng để kích hoạt các chất
cảm quang bôi ngoài da được sử dụng
trong PDT của mụn trứng cá. Chúng
bao gồm nguồn sáng đèn và LED
với ánh sáng đỏ và xanh, Laser đi-ốt
phát quang màu xanh, ánh sáng xung
mạnh, laser nhuộm xung dài, và kết
hợp ánh sáng không liên tục và thiết
bị tần số vô tuyến (Alexiades-
Armenakas 2006;Hongcharu và cộng
sự. 2000; Pollock và cộng sự. 2004;
Santos và cộng sự 2005; Taub 2004;
Wiegell & Wulf 2006a). Mặc dù hiện
chưa được công bố rộng rãi, một tuyên
bố được đồng thuận gần đây cho thấy
rằng kết quả tốt nhất trong PDT của
mụn trứng cá có thể đạt được khi sử
dụng laser xung nhuộm như một thiết
bị kích hoạt (Nestor et al. 2006)

Thông thường, khi sử dụng tia
laser hoặc ánh sáng xung mạnh (IPL)
để kích hoạt, thực hiện một hoặc nhiều
lần bắn xung không chồng chéo trên
khu vực trị liệu. Mặt khác, khi sử dụng
đèn và thiết bị LED màu xanh hoặc đỏ,
thời gian phơi sáng thường được đặt
ở 15 - 20 phút. Điều này bắt nguồn từ
giao thức ban đầu để điều trị dày sừng
quang hóa, trong đó 16 phút 40 giây
tiếp xúc với ánh sáng màu xanh; tuy
nhiên, chưa có nghiên cứu xác định

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
45
thời gian tiếp xúc tối ưu trong điều trị
mụn trứng cá.

Theo quy trình, sử dụng chất
tẩy rửa nhẹ để loại bỏ bất kỳ ALA
còn lại. Ngoài ra, một nguồn ánh sáng
xanh có thể được sử dụng trong 5 - 8
phút để hủy kích hoạt chất bôi cảm
quang còn lại trong một quá trình gọi
là “tẩy màu bằng ánh sáng” (Nestor et
al. 2006). Kem chống nắng phổ rộng
sau đó được áp dụng và bệnh nhân
được hướng dẫn về việc tránh tiếp xúc
trực tiếp với ánh sáng mặt trời trong
24 - 48 giờ do tăng nguy cơ phản ứng
quang độc. Hầu hết bệnh nhân đều
chịu đựng được các thủ tục rất tốt với
ít khó chịu nhất, nhưng tác dụng phụ
nhất thời của PDT trong điều trị mụn
trứng cá có thể bao gồm nhức nhối từ
nhẹ đến nặng, bỏng rát hoặc đau trong
quá trình điều trị, ban đỏ nhất thời từ
nhẹ đến nặng, phù, nổi mề đay, phỏng
mày đay, tróc da, loạn sắc tố nhất
thời, và ban mụn mủ (31-36) (34-36
ở trang sau). Túi nước đá và thuốc
bôi steroid nhẹ có thể cải thiện triệu
chứng cục bộ, trong khi thời gian ủ
bệnh kéo dài có thể gây ra nhiều phản
ứng nghiêm trọng hơn, được gọi là
hiệu ứng PDT. Ngoài ra, các hệ thống
kích hoạt đặc biệt có thể dẫn đến các
tác dụng phụ tiềm ẩn, chẳng hạn như
ban xuất huyết với việc sử dụng tia
laser nhuộm xung hoặc lông rụng
ngẫu nhiên trong các khu vực được
điều trị bởi một thiết bị ánh sáng xung
mạnh.

Thục hiện một đến bốn buổi
điều trị trong hàng tuần đến hàng
tháng thường được áp dụng nhất
trong các nghiên cứu được công bố về
PDT trong mụn trứng cá; tuy nhiên,
lịch trình điều trị tối ưu và nhu cầu
duy trì điều trị chưa có cơ sở vững
chắc.
THIẾT BỊ TẦN SỐ VÔ TUYẾN

Gần đây, các hệ thống tần số
vô tuyến (RF) (các thiết bị điện tần số
cao tạo ra dòng điện xoay chiều trong
phạm vi 0,34040 MHz) đã được thử
thành công trong một số nghiên cứu
về điều trị mụn trứng cá.
Cơ chế hoạt động

Hệ thống RF đơn cực có một
điện cực đơn và một tấm tiếp đất lớn
gắn ở khoảng cách xa, trong khi thiết
bị RF lưỡng cực được trang bị hai
điện cực cách nhau một khoảng ngắn.
Cả hai loại hệ thống này đều tạo ra
dòng điện, giữa hai các điện cực hoặc
giữa điện cực và tấm tiếp đất. Theo
luật Ohm, dòng điện này tăng với trở
kháng mô giảm. Theo luật Joule, dòng
điện cũng tạo ra nhiệt tỷ lệ thuận với
trở kháng, và làm nóng thể tích mô,
tính bằng J / cm3, sau đó được thực
hiện.

Người ta chỉ ra rằng việc làm
nóng mô như vậy có thể tổn thương
tuyến bã nhờn, có thể được hỗ trợ
thêm bằng cách bổ sung ánh sáng
xung mạnh trong một số hệ thống.
Trong khi kiểm tra mô học của mẫu
sinh thiết xác nhận sự giảm kích
thước của tuyến bã nhờn sau điều trị
và giảm viêm quanh nang lông (Prieto
et al. 2005), kiến thức hiện tại về các
cơ chế hoạt động của các thiết bị này
trong điều trị mụn trứng cá là rất hạn
chế.

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
46
Hình 31-33.
Bệnh nhân bị mụn trứng cá viêm. Hình 31.
Trước khi điều trị. Hình 32, hai ngày sau
buổi điều trị liệu pháp quang động đầu
tiên sử dụng axit 5-aminolevulinic, cho
thấy ban mụn mủ phạm vi rộng. hình 33.
Sau khi điều trị ban mụn mủ.
31
32
33
Điều trị cụ thể

Theo một nghiên cứu, một
thiết bị đơn cực (ThermaCool TC,
Thermage Inc., Hayward, CA, USA)
được trang bị làm mát bằng phun
cryugen trước, trong và sau điều trị
đã được sử dụng cùng với đầu điện
cực 1 cm2 hoặc 0,25 cm2 và phạm vi
năng lượng từ 65-103 J / cm3
(Ruiz-Esparza & Gomez 2003). Thực
hiện một đến ba buổi điều trị và không
có tác dụng phụ nào khác ngoài đau
trong phẫu thuật nhẹ đến trung bình
là cần lưu ý. Ngoài ra, cải thiện sẹo
mụn cũng thường thấy ở một số bệnh
nhân.

Trong một nghiên cứu đặc biệt,
một thiết bị RF lưỡng cực kết hợp với
ánh sáng xung băng rộng (Aurora AC,
Syneron Medical Ltd., Yokneam,
Israel) đã được sử dụng kết hợp với

CHƯƠNG 3. LASER VÀ CÁC THIẾT BỊ
TƯƠNG TỰ TRONG ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
47
làm mát tiếp xúc, mật độ năng lượng
quang học của 6-10 J / cm2, và năng
lượng RF là 15-20 J / cm3 (Prieto et
al. 2005). Bệnh nhân được điều trị hai
lần mỗi tuần trong 4 tuần. Chưa có tác
dụng phụ lâu dài nào được ghi nhận,
nhưng khó chịu nhẹ trong phẫu thuật,
ban đỏ nhất thời, và ba trường hợp
bỏng cấp độ một đã được ghi nhận.

Bởi vì rất ít các nghiên cứu có
sẵn, hiệu quả của các phương pháp
điều trị được trình bày này, tác dụng
phụ tiềm ẩn, và thời gian hiệu quả lâm
sàng chưa có đánh giá đúng vào thời
điểm này. Các nghiên cứu tiếp theo sẽ
cần thiết lập các tiện ích lâm sàng của
thiết bị RF trong điều trị mụn trứng
cá.
Hình 34-36.

Bệnh nhân bị mụn trứng cá viêm.
Hình 34, trước khi điều trị. Hình 35, 4 ngày
sau buổi điều trị liệu pháp quang động
đầu tiên sử dụng axit 5-aminolevulinic,
cho thấy đóng vảy rộng, đặc biệt là trong
các vùng hư hại quang hóa. Hình 36, ba
tháng sau ba buổi điều trị.
34
36
35

CHƯƠNG 4: ĐIỀU TRỊ SẸO MỤN TRỨNG CÁ
48
GIỚI THIỆU

Các chương trước đã đề cập
đến sinh lý bệnh học và phương
pháp điều trị mụn trứng cá, chương
này trình bày việc điều trị một trong
những hậu quả đáng tiếc và thường
xuyên của vấn đề này, cụ thể là sẹo.
Sẹo mụn có thể gây ra khuyết tật đáng
kể về thể chất và tâm lý, đặc biệt là vì
những tình trạng này, như mụn trứng
cá, thường xảy ra ở tuổi thiếu niên.

Trong những năm gần đây,
lĩnh vực tái tạo bề mặt da và trẻ hóa
da thực sự được chú trọng, cung cấp
nhiều lựa chọn điều trị mà ít hoặc
không tồn tại trước đó. Phương thức
điều trị ngày nay giúp cải thiện đáng
kể sẹo mụn. Chương này sẽ cung cấp
một cái nhìn sâu sắc về các phương
pháp điều trị khác nhau thường được
sử dụng; tuy nhiên, vì lĩnh vực này
tiếp tục phát triển và mở rộng nhanh
chóng, nên các hệ thống và thiết bị có
thể trở nên lỗi thời. Do đó, thông tin
được trình bày dưới đây tập trung vào
các khái niệm sinh lý rộng, cũng như
tổ chức và phân loại công nghệ, hơn
là các thông số điều trị cụ thể cho hệ
thống có sẵn ngày nay.
PHÂN LOẠI SẸO MỤN TRỨNG CÁ

Sẹo mụn khác nhau đáng kể
về hình thái của chúng, vù vậy một
hệ thống phân loại thích hợp là rất
quan trọng. Nhiều hệ thống như vậy
đã được phát triển qua nhiều năm;
tuy nhiên, mối nghiên cứu lại phục
vụ một mục đích khác nhau và không
nhất quán trong lựa chọn phương
thức điều trị cụ thể.

Một trong những đề án phân
loại hữu ích nhất về mặt trị liệu đã
được đề xuất bởi Jacob et al. (2001).
Theo đó, các sẹo mụn trứng cá lõm
được chia thành sẹo lõm chân đá
nhọn, sẹo lõm chân tròn, sẹo lõm
chân vuông. Sẹo lõm chân vuông chia
thành sẹo nông và sâu. Ngược lại, sẹo
lồi và sẹo phì đại được hình thành do
mô sẹo quá mức (37). Chúng ít xảy ra
hơn so với sẹo lõm và thường ở trên
thân hơn là mặt (Bảng 3).
Hình 37. Sẹo lồi phạm vi rộng với tổn
thương mụn viêm hoạt tính.
Bảng 3. Phân loại sẹo mụn.

CHƯƠNG 4: ĐIỀU TRỊ SẸO MỤN TRỨNG CÁ
49
Hình 38. Nhiều sẹo lõm chân đá nhọn.
Hình 39. Sẹo lõm chân tròn.
Hình 40. Sẹo lõm chân vuông với đáy
phẳng rộng.

Sẹo lõm chân đá nhọn thường
hẹp, sâu; sẹo này ăn sâu vào trung bì
và hạ bì của da, trông da như bị đâm
sâu bằng những kim đá nhọn và nhỏ
(38). Sẹo lõm chân tròn là vết lõm
rộng trên bề mặt da dẫn đến bề mặt
da nhấp nhô (39). Chúng được hình
thành do các lực buộc có nguồn gốc
từ sự kết dính xơ bất thường của lớp
hạ bì đến hệ thống cơ xương khớp bề
mặt. Cuối cùng, sẹo lõm chân vuông
có hình tròn hoặc hình bầu dục, như
được “đục lỗ” với bề mặt rộng, tương
đối bằng phẳng và các cạnh thẳng
đứng, và độ sâu nhỏ hơn hoặc lớn hơn
0,5 mm, được phân loại tương ứng là
sẹo nông và sâu (40).

Như đã đề cập trước đây, phân
loại sẹo có thể giúp hướng dẫn học
viên trong việc lựa chọn phương thức
trị liệu hiệu quả và phù hợp nhất. Vì
đỉnh của sẹo lõm chân đá nhọn thường
xuyên vượt quá độ sâu của thâm nhập
của hầu hết các công cụ tái tạo bề mặt,
nên thường thực hiện kỹ thuật cắt bỏ
sẹo lõm bằng dụng cụ sinh thiết trước
khi tái tạo bề mặt. Các lực bề mặt dẫn
đến sự xuất hiện của sẹo lăn cần phải
được tiêu trừ bằng cách sử dụng kỹ
thuật bóc tách cắt đáy sẹo lõm để đạt
được kết quả lâm sàng tốt nhất. Da ở
đáy sẹo lõm chân vuông sâu có thể
định vị lại đúng cách bằng cách sử
dụng kỹ thuật làm đầy sẹo lõm bằng
dụng cụ sinh thiết. Cuối cùng, độ nông
của sẹo lõm chân vuông và sẹo thủy
dậu có sự xuất hiện tương tự có thể
được cải thiện với sự giúp đỡ của các

CHƯƠNG 4: ĐIỀU TRỊ SẸO MỤN TRỨNG CÁ
50
phương thức tái tạo bề mặt khác
nhau mà không cần bất kỳ phương
pháp tiền điều trị nào. Vì bệnh nhân
có thể bị nhiều loại sẹo đồng thời,
nên thường kết hợp nhiều kỹ thuật.
Những kỹ thuật này bây giờ sẽ được
đánh giá chuyên sâu.
CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT:
CẮT BỎ SẸO LÕM BẰNG DỤNG CỤ
SINH THIẾT, BÓC TÁCH SẸO LÕM,
LÀM ĐẦY SẸO LÕM BẰNG DỤNG CỤ
SINH THIẾT

Mặc dù các kỹ thuật khác,
chẳng hạn như ghép tạo hình bằng
dụng cụ sinh thiết và cạo da đã được
sử dụng để điều chỉnh vết sẹo, nhưng
cắt bỏ bằng dụng cụ sinh thiết, bóc
Hình 41-43. Cắt bỏ sẹo bằng dụng cụ sinh thiết cho sẹo lõm chân đá nhọn. hình 41, trước khi điều
trị. Hình 42, cắt bỏ bằng dụng cụ sinh thiết một lần bấm lỗ. hình 43, sau khi khâu lại bằng chỉ
khâu.
41
42
43
tách và lấp đầy bằng dụng cụ sinh
thiết là phương pháp điều trị phẫu
thuật được sử dụng phổ biến nhất và
sẽ được thảo luận ở đây.

Cắt bỏ sẹo lõm bằng dụng cụ
sinh thiết được dành riêng cho sẹo
lõm chân đá nhọn, cũng như đối với
một số vết sẹo lõm chân vuông hẹp,
sâu. Sau khi gây tê xâm nhập cục bộ,
thực hiện cắt bỏ xuống đến phần mỡ
bằng cách sử dụng một dụng cụ sinh
thiết tròn một lần bấm lỗ. Đường kính
của dụng cụ sinh thiết phải phù hợp
với đường kính của vết sẹo, bao gồm
cả các thành sẹo. Nếu đường kính sẹo
lớn hơn 4 mm, cắt bỏ hình elip có thể
được ưu tiên hơn là cắt bỏ bằng dụng
cụ sinh thiết để tránh sự hình thành
nếp gấp sẹo. Vết sẹo sau đó được loại
bỏ, và vết thương được chữa lành
theo cách lộn ra thông thường bằng
cách sử dụng chỉ khâu đơn (41-43).
Băng bó tiêu chuẩn, thường bao gồm
thuốc mỡ kháng sinh và cuộn băng,
sau đó được sử dụng cho vết thương.
Sẹo khác có thể được cắt bỏ cùng ngày,
miễn là chúng cách nhau ít nhất 5 mm
ngăn ngừa lực căng quá mức trên