Căng da mặt bằng chỉ và botox

Đường thẳng đi quan góc mắt ngoài Rãnh mũi má Tp ith8 20 -Rãnh mũi má 29 Đường thẳng đi quan góc mắt ngoài - 2.5 units Botox, insert needle in direction of arrow. Hình 4: Tổng quan điểm tiêm và liều botulinum toxín trong điều trị nếp nhăn marionette. Nhìn từi phía trước (A) và nhìn nghiệng (B) 196

Hình 5. Kỹ thuật tiêm botulinum toxin co. ha gọc miệng Kết quả - Giảm nếp nhăn marionette trạng thái động, giảm sức co của cơ hạ góc miệng và góc miệng được nâng lên thấy rõ sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin. Hình 1 mô tả cợ hạ góc miệng đang cọ trước (hình 1A) và 2 tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum toxin. Kết quả điều trị botulinum toxin ở mặt dưới chỉ tương đối, không thể thấy được thay đổi ẩn tượng như khi tiêm các vùng ở một phần ba mặt trên. Bệnh nhân có thể cảm nhận được sự thay đổi nếp nhăn động trước và sau điều trị nếu bệnh nhân được đào tạo và hướng dẫn cách đánh giá khuôn mặt trạng thái động. Tuy nhiên họ có thế sẽ không thấy được sự khác biệt khi ở trạng thải nghĩ. - Ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng miệng. Chức năng ăn uống và nói chuyện hàng ngày không bị ảnh hưởng cũng là kết quả mong muốn đạt được khi điều trị. Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị - Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2-3 tháng tiêm botulinum toxin. - Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo có thể thực hiện khi cơ hạ góc miệng bắt đầu co trở lại. Tái khám Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị để đánh giá mức độ co của cơ hạ góc miệng, mức độ cải thiện nếp nhăn marionette, mức độ nâng lên của góc miệng và xem chức năng vùng miệng có bị ảnh hưởng không. Một số vấn đề có thể gặp phải khi bệnh nhân tái khám như sau: - Cơ hạ góc miệng vẫn còn co mạnh. Nếu khối cơ hạ góc miệng lớn hơn dự tính ban đầu hoặc tiêm liều botulinum toxin chưa đủ thì lực co cơ vẫn còn sau điều trị. Tình trạng này có thể được cải thiện bằng thủ thuật tiêm dặm 1.25- 2.5 UI OBTX vào mỗi bên, tùy thuộc vào sức co cơ thời điểm tái khám. Hẹn tái khám 2 tuần sau khi đã tiêm đặm để đánh giá lại. Liều điều trị 197

botulinum toxin hiệu quả đối với cơ hạ góc miệng được xác định bằng tổng số của liều dùng ban đâu và liệu tiêm dặm. Sử dụng tổng liều này để điều trị nếp nhăn marionette cho lần tiếp theo (khoảng 2-3 tháng sau đó). - Vẫn còn nếp nhăn marionette. Nếp nhăn marionette trạng thái tĩnh và sụp góc miệng đòi hòi phải điều trị phối hợp với filler để đạt được sự cải thiện rõ rệt (xem phần Điều Trị Thẩm Mỹ phối hợp trước đó) - Chức năng khoang miệng bị ảnh hưởng nhẹ. Khó súc miệng (vd: sau khi đánh răng) và bị kẹt thức ăn ở rãnh lợi má là những biểu hiện có thể dự đoán được, những dấu hiệu này cho thấy liều botulinum toxin đã được sử dụng là phù hợp. Những triệu chứng này sẽ tự biến mất sau 2-4 tuần. Biến chứng và xử lý - Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng) - Môi bị mất đối xứng hoặc bị thay đổi hình dạng (ở trạng thải động hoặc tĩnh) - Má bị xệ - Ảnh hưởng tới chức năng khoang miệng như chảy nước miếng hoặc ảnh hưởng tới chức năng nói chuyện, ăn uống. Môi bị mất đối xứng có thể do tiêm botulinum toxin với liều lượng không bằng nhau vào hai cơ hạ góc miệng. Góc miệng bị kéo xuống bởi cơ hạ góc miệng có thể thấy rõ ở bên không được điều trị (tiêm không đủ liều một bên) (hình 6) đo sức co của cơ hạ góc miệng vẫn còn. Tình trạng này có thể được chỉnh sửa bằng cách tiêm một liều nhỏ botulinum toxin vào bên cơ chưa: được điều trị, như đã mô tả trước đó. Môi bị mất đối xứng cũng có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn vào phía trong khiến botulinum toxin khuếch tán vào cơ hạ mội dưới. Cơ hạ môi dưới có chức năng hạ phần giữa của môi dưới xuống, và do đó khi cơ này bị thư giãn do botulinum toxin thì sẽ khiến phần môi này bị nâng lên (xem chương Cằm, hình 6), sự mất cân xứng này lộ rõ hơn khi cười. Tình trạng này sẽ tự biến mất trong 2-4 tuần hoặc có thể chỉnh sửa bằng cách tiêm khoảng 1.25 UI OBTX vào cơ: hạ môi đưới phía đối diện (cơ không bị ảnh hưởng). Tuy nhiên, nếu môi bị mất đối xứng không quá nhiều do cơ hạ môi dưới bị ảnh hưởng thì nên chờ đợi để biến chứng này tự biến mất khi mà hoạt tính của botulinum toxin giảm đi. C Má bị xệ có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn về phía ngoài khiến botulinum toxin khuếch tán ảnh hưởng đến cơ mút. Bệnh nhân có thể sẽ cảm thấy khó khăn khi nhai và dễ tự cắn má mình. Hình 6. Sức có khác nhau của cơi ha góc miềng hại bên, cơ phía bên phải co mạnh hơn có thế được điều trị bằng liều nhỏ. botulinum toxin: =2.5 units Botox, insert needle in direction of arrow: 198

Ảnh hưởng chức năng khoang miệng là biến chứng nặng và hiếm khi xảy ra, biến chứng này có thể gây ra tình trạng chảy nước miếng, ăn uống, nói chuyện gặp phải khó khăn. Việc tiêm quá gần với môi có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng là cơ đóng vài trò quang trọng đối với chức năng khoang miệng. Không có điều trị chỉnh sửa cho biến chứng này và nó sẽ tự cải thiện khi hoạt tính của botulinum toxin biết mất sau 2-3 tháng. Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói, ăn và uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum Toxin). Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả - Nếp nhăn marionette. Nếp nhăn marionette tĩnh và sụp góc miệng đáp ứng tối khi điều trị phối hợp botulinum toxin và filler. Hình 7 mô tả một bệnh nhân trước (hình 7A) và sau (hình 7B) khi điều trị botulinum toxin cơ hạ góc miệng và filler (Juvederm Allergan, Inc.,Irvine, CA) nếp nhăn marionette. A B Hình 7. Nếp nhăn marionette trước (A) và sau (B) điều trị phối hợp botulinum toxin cơ hạ gớc: miệng và filler vào nếp nhăn marionette và khốe miệng. 199

Chỉ phí điều trị - Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn marionette trong choảng 150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cac và do đó giá môi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với điều trị cơ bản ở vùng mặt trên Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 à gi Mz " - DeN CO 200

CHƯƠNG 10 CẰM A B Hình 1, Cảm đá cuội (A) và 2 tuần (B) sáu điều trị botulinum toxin cơ cẩm, ảnh chụp khi bệnh nhân đang bỉu mỗi: Cằm đá cuội (puckered/ cobblestoned chin), và các nếp nhăn động ở cằm xuất hiện khi cơ cằm co. Điều trị cơ cằm bằng botulinum toxin sẽ làm thư giãn cơ này, từ đó giúp làm trơn láng bề mặt cằm và giảm các nếp nhăn cằm. Chỉ định: - Căm đá cuội - Nếp nhăn cằm Giải phẫu - Nếp nhăn. Nếp nhăn cằm (mental crease hay labiomental creas) là những nếp nhăn chạy ngang phía dưới của môi dưới (xem phần Giải Phẫu, hình 4 và 5). Cơ cằm có rất nhiều vị bám tận ở da cằm và khi cơ co sẽ làm cho cằm bị ụ lên, thay đổi cấu trúc giống như viên đá cuội, lồi lõm, hoặc biều hiện giống sần vỏ cam. 010 75 Hình 2. Cẩm đá cuội trước (A) và 2 tuầh (B) sau điều trị botulinum toxin cơ cằm, hình chup ở: trạng thái bỉu môi: 201

- Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin cằm có đích nhắm là cơ cằm. Cơ này là một cơ nằm sâu và có 2 bụng cơ. Tuy nhiên, do cơ cằm bám nông vào da, nên tobulinum toxin sẽ được tiêm nông khi điều trị (xem phần Giải Phẫu, hình 1 và 2). - Chức năng cơ. Cơ cằm có tác dụng nâng lên và đẩy môi dưới ra trước khi bỉu môi và uống nước (xem phần Giải phẫu, hình 7 và bảng 1). - Cơ cần tránh. Cơ hạ môi dưới (cơ giúp kéo phần giữa môi dưới xuống) nằm phía ngoài cơ cằm cần phải tránh khi điều trị cằm. Cơ vòng miệng nằm phía trên cơ cằm cũng cần phải tránh khi điều trị. Đánh giá bệnh nhân - Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả. - Nếp nhăn động và cằm đá cuội ở trạng thải động được đánh giá khi cơ cằm co, Bệnh nhãn thường không nhận thức được những dấu hiệu này vì chúng bộc lộ rõ nhất khi biểu hiện cảm xúc trên mặt và những lúc đó bệnh nhân thường không thể tự nhìn thấy. - Nếp nhăn cằm ở trạng thái tĩnh cũng cần được đánh giá. Làm rồ cơ điều trị Hướng dẫn bệnh nhân biểu hiện khuôn mặt như sau:* - "Anh/chị hãy bỉu môi xuống" Mục tiêu điều trị - Ức chế một phần cơ cằm. Tái hoạt - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt), - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox. Liều tiềm bản đầu 088 616 7971 - Nam và nữ: tổng liều (2 bên) là 5 UI OBTX Vô cảm - Với hầu hết bệnh nhân thì không cần gây về cảm, tuy nhiên nếu cần có thể chưỡm đá Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 0,5-inch (13mm) Tổng quan thủ thuật - Đưa kim vào vùng an toàn ở cằm (hình 3). Một cung tròn ở cằm được xác định ở trạng thái nghỉ với điểm cao nhất của cung tròn nằm ở nếp nhăn cằm. Vùng an toàn được xắc định là vùng nằm phía trong cách đường cung ở cằm ít nhất 1 cm và trong phạm vi 2 cm kề từ bờ xương hàm dưới. 202

Đường nhăn tinh thần Chu vị cằm Lê ngoài 2 cm Vùng an toàn 1 cm, Hình 3 Vừng an toàn ổở cẩm đối với các phương pháp điều trị độc tố botúlinum - Có hai kĩ thuật (tùy thuộc vào hình dạng của cằm) thường được sử dụng khi điều trị căm. Tổng quan về điểm tiếm và liều OBTX của hai phương pháp này được mô tả trong hình 4. ọ Kỹ thuật tiêm một điểm (điểm chính giữa) được sử dụng trong trường hợp cắm nhọn, tròn, hoặc cằm hẹp (hình 4A). o Kỹ thuật tiêm hai điểm (2 điểm hai bên đường giữa mặt) được sử dụng đối với cằm rộng, cằm vuông hoặc cằm chẻ (hình 4B). - Botulinum toxin được tiêm dưới da hoặc tiêm nông vào cơ để điều trị cằm đá cuội và nếp nhăn cằm. - Một số bệnh nhân có sự tham gia của các cơ khác ngoài cơ căm khi bỉu môi như cơ hạ góc hàm và cơ hạ môi dưới. Những cơ này có thể làm mờ bờ của cơ cằm và do đó khiến cho căm trở nên giả vuông và rộng. Nếu bờ của cơ cằm không rõ, nên sử dụng kĩ thuật tiêm một điểm để giảm thiểu tối đa nguy cơ tiêm ra ngoài cơ cơ cằm. - Tiêm phía ngoài của vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ hạ môi dưới, khiên môi trở nên bất đối xứng (môi cao hơn ở bên bị ảnh hưởng) - Tiêm phía trên vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng và gây cản trở chức năng của vùng miệng. 203

A -5 đơn vị Botox, đâm kim theo hướng mũi tên 1 EDEÒ B /- 2,5 đơn vị Botox, đâm kim theo hướng mũi tên Hình 4, Tổng quan điểm tiềm và tiểu điều trị botulinum toxin ở vừng căm, sử dụng kĩ thuật tiếm. một điểm (4) và kỹ thuật tiểm hai điểm (B): Kỹ thuật tiêm 1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600. 2. Xác định vùng an toàn của cằm (hình 3) 3. Xác định cơ căm bằng cách hướng dẫn bệnh nhân có cơ cằm sử dụng biểu cảm khuôn mặt như đã mô tả ở trên. 4. Lựa chọn kỹ thuật tiêm một điểm hay hai điểm dựa trên hình dạng của cằm. Xác định vị trí điểm tiệm (hình 4) 5. Chườm đá để giảm đau (nếu cần) 204

Hình 5. Điều trị cơ cẩm bằng kí thuật tiềm botulinum toxin một điểm 6. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô. 7. Người tiêm đứng trước mặt bệnh nhân. 8, Kỹ thuật tiêm một điểm. Khi cơ cằm đang có, tiến hành đưa kim ngay phía trên bờ xương hàm dưới trong vùng an toàn và ở vị trí đường giữa mặt. Hướng mũi kim và đưa kim tới phía môi dưới sao cho đầu kim dừng lại ở lồi cắm, cách bờ son đỏ ít nhất 2 cm (hình 5). Đẩy một lượng OBTX khoảng 5 UI một cách từ từ khi rút kim lui với áp lực đẩy thuốc đồng điều. 9. Kỹ thuật tiêm hai điểm. Khi cơ cằm đang co, tiến hành đưa kim vào phía bên của đường giữa ngày phía trên bờ xương hàm dưới trong vùng an toàn của cằm. Hướng mũi kim và đưa kim tới phía môi dưới sao cho đầu kim dừng lại ở lồi cằm, cách bờ son đỏ ít nhất 2 cm (hình 5). Đẩy một lượng OBTX khoảng 2.5 UI một cách từ từ khi rút kim lui với áp lực đầy thuốc đồng điều. Lặp lại kỹ thuật tiêm ở trên cho phía đối diện. 10. Kn giữt điêm tiêm, hướng lực ăn xuống đưới: H1QC Kết quả - Cằm trơn láng và nếp nhăn động ở cằm giảm sẽ thấy rõ sau 2 tuần điều trị botulinum toxin. Hình 1 mô tả cơ cằm đang co ở một bệnh nhân có cằm hẹp và tròn trước (hình 1A) và 2 tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum toxin với kĩ thuật tiêm một điểm. Hình 2 mô tả cơ cằm đang co của một bệnh nhận có cằm rộng và vuông trước (hình 2A) và 2 tuần (hình 2B) sau điều trị botulinum toxin bằng kĩ thuật tiêm 2 điểm. Lưu ý rằng ở bệnh nhân này cơ hạ góc miệng tham gia vào biểu cảm bỉu môi và đúng như đã dự đoán, cơ này vẫn hoạt động bình thường sau khi điều trị cơ cằm (hình 2B). Bệnh nhân có thể nhận thấy được sự cải thiện trước và sau điều trị khi họ được hướng dẫn cách đánh giá nếp nhăn động ở cằm. - Không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng tối thiểu chức năng miệng, như các chức năng ăn, uống và nói chuyện không bị ảnh hưởng là một trong những kết quả mong muốn có thể đạt được. Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị - Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2-3 tháng tiệm botulinum toxin. - Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo có thể thực hiện khi cơ cằm bắt đầu co trở lại. 205

Tái khám Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị để đánh giá mức độ thư giãn của cơ cằm và kiểm tra chức năng vùng miệng có bị ảnh hưởng không. Nếu cằm đá cuội vẫn còn tồn tại thì cần đánh giá những nguyên nhân thường gặp sau: - Văn còn cằm đá cuôi và/hoặc nếp nhăn động ở cằm. Kết quả điều trị vẫn ổn nếu cơ cằm của bệnh nhân vẫn còn giữ được một phần nhỏ chức năng của nó, cụ thể là có thể thấy căm đá cuội nhẹ và nếp nhăn cằm rất nhỏ. Nhưng nếu vẫn tồn tại tính trạng cằm đá cuội và cằm không có nhiều thay đổi so với trước điều trị thì đòi hỏi phải tiêm thêm botulinum toxin. Có thể tiến hành tiêm đặm 2.5 UI OBTX hoặc lượng ít hơn băng kỹ thuật tiêm đã được mô tả như ở phần trước. Đánh giá lại kết quả và chức năng khoang miệng 2 tuần sau khi tiêm dặm. Liều điều trị botulinum toxin hiệu quả đối với cơ cắm được xác định bằng tổng số của liều dùng ban đầu và liêu tiêm dặm. Sử dụng tổng liều này để điều trị nếp nhăn marionette cho lần tiếp theo (khoảng 2-3 tháng sau đó). - Nếp nhăn tĩnh ở cằm. Nếp nhăn tĩnh ở cằm khi cơ ở trạng thái nghỉ có thể cải thiện sau một vài lần điều trị botulinum toxin liên tiếp. Nếu muốn đạt hiệu quả cao thấy rõ có thể điều trị phối hợp với filler: Hình 6. Mội bất đối xứng, phần môi dưới bến phải cao hơn đo cơ ha mỗi dưới bị làm yều đạ ảnh hướng của botulinum toxin: Biến chứng và xử lý 088 616 7971 - Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng) - Môi bị mất đối xứng hoặc bị thay đổi hình dạng (ở trạng thái động hoặc tĩnh) - Ảnh hưởng tới chức năng khoang miệng như chảy nước miếng hoặc ảnh hưởng tới chức năng nói chuyện, ăn uống. • Môi bị mất đối xứng cũng có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn về phía ngoài khiến botulinum toxin khuếch tán vào cơ hạ môi dưới. Cơ hạ môi đưới có chức năng hạ phần giữa của môi dưới xuống, và do đó khi cơ này bị thư giãn do botulinum toxin thì sẽ khiến phần môi này bị nâng lên. Hình 6 mô tả môi bị bất đối xứng, phần môi dưới bên phải cao hơn đo cơ hạ môi dưới bên phải bị yếu đi khi chịu ảnh hưởng của botulinum toxin. Tình trạng này sẽ tự biến mất trong 2-4 tuần hoặc có thể chỉnh sửa bằng cách tiêm khoảng 1.25 UI OBTX vào cơ hạ môi dưới phía đối diện (cơ không bị ảnh hưởng). Tuy nhiên, nếu môi bị mất đối xứng không quá nhiều do cơ hạ môi dưới bị ảnh hưởng thì nên chờ đợi để biến chứng này tự biến mất khi mà hoạt tính của botulinum toxin giảm. • Hạn chế chức năng khoang miệng là một biến chứng nặng và hiếm khi xảy ra có thể đưa đến tình trạng chảy nước miếng hoặc gây cản trở hoạt động ăn uống và nói chuyện. Tiêm 206

quá gần môi có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng, một cơ chức năng quan trọng của khoang miệng. Bất hoạt hoàn toàn cơ cằm với lượng botulinum toxin quá cao có thể gây ảnh hưởng đến chức năng khoang miệng do cản trở khả năng nâng lên của môi dưới. Không có điều trị chỉnh sửa cho những biến chứng này và biến chứng sẽ tự cải thiện khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất sau 2-3 tháng. Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói chuyện và ăn uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng cách luận phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum Toxin). Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả - Nếp nhăn tĩnh ở cằm. Nếp nhăn tĩnh ở cằm đáp ứng tốt khi phối hợp điều trị giữa botulinum • toxin cơ cằm và filler nếp nhăn cắm. Chỉ phí điều trị - Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn cằm trong khoảng 125-250$ mỗi lần điều trị hoặc 25-50$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với các điều trị cơ bản ở vùng mặt trên. A| Il 1 CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 mn e inr 0. 207

CHƯƠNG 11. DẢI CƠ CỔ- NECK BANDS Hình 1. Dậi cơ cổ trước (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin có bám đa có, ảnh chụp co) ổ trạng thải hoạt động Những dải dọc ở cổ xuất hiện khi cơ bám da cổ co. Điều trị cơ bám da cổ bằng botulinum toxin sẽ làm ức chế cơ co, từ đó giúp làm giảm sự hình thành của dải cơ cổ, giảm nọng cằm và làm rõ đường cong vùng cổ. Chỉ định - Dải cơ cổ - Giảm nọng cằm hoặc căng da cổ. Giải phẫu SINH HOC - Dải cơ cổ. Dải cơ cổ gồm 2 hoặc nhiều nếp gấp kéo dài từ bờ của xương hằm đưới đến xương đòn (hình 1A). Dải cơ cổ lộ rõ hơn khi gắng sức, ví dụ như khi nâng một vật nặng hoặc khi nói chuyện một cách gắng sức. Sự gia tăng trương lực cơ bám da cổ ở trạng thái nghỉ theo độ tuổi cũng góp phần hình thành những đải này. - Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin dải cơ cổ nhắm vào cơ bám da cổ ở phía trước. Cơ bám da cổ là một đải cơ rộng bao phủ mặt trước và hai bên cổ cũng như một phần mặt dưới (hình 2). Cơ này xuất phát từ cơ ngực và cơ delta, đi phía trên xương đòn và bám vào nhiều vùng khác nhau của mặt dưới. - Chức năng cơ. Cơ bám da cổ có chức năng kéo xương hàm dưới và góc miệng xuống, tăng kích thước đường kính cổ, và trong một số trường hợp cơ này còn giúp kéo phần má xuống. Các dải cơ phía trước phần mặt dưới của cơ bám da cổ (phần bám vào xương hàm dưới) có chức năng kéo xương hàm dưới xuống. Các đải cơ phía sau phần mặt dưới của cơ bám da cổ, đi phía trên xương dàm dưới đến kết hợp với các cơ quanh miệng phía đưới như cơ hạ góc miệng có chức năng kéo góc miệng xuống và trong một số trường hợp là kéo má xuống đưới và ra ngoài. Các dải cơ ở cổ có chức năng làm tăng đường kính của cổ. - Cơ cần tránh. Cơ bám da cổ nằm phủ lên các cơ sậu hơn ở cổ gồm cơ ức đòn chũm, cơ thanh quản và tách biệt với những cơ này bởi một lớp cân cơ mỏng. Những cơ nằm sâu ở vùng cổ cần phải tránh khi điều trị bằng botulinum toxin. 208

1. Cơ vòng miệng 2. Cơ gò má lớn 3. Cơ cười 4. Cơ hạ góc miệng 5. Cơ bám da cổ 6. Cơ ức đòn chũm Hình 2. Cơ vùng cổ và vùng mặt đười: 209

Đánh giá bệnh nhân - Những thay đối do lão hóa ở cổ cần được đánh giá, bao gồm đải cơ cổ, nếp nhăn, chảy xệ, và tăng tích mở ở cổ. - Dải cơ cổ xuất hiện khi cơ bám da cổ co lúc bệnh nhân đang gắng sức. Những dải này đáp ứng tốt với điều trị bằng botulinum toxin. - Da tích mỡ và chảy xệ thấy rõ khi ở trạng thái nghỉ. Những dấu hiệu này sẽ không cải thiện khi điều trị botulinum toxin, và tình trạng chảy xệ có thể tồi tệ hơn sau điều trị. Hình 3 cho thấy một bệnh nhân ở trạng thái nghỉ có những nếp gấp chảy xệ ở cùng vị trí với dải cơ cổ. Nếp chảy xệ và tích mỡ dưới cằm không phải là chỉ định của điều trị botulinum toxin. - Nếp nhăn trên cổ thường xuất hiện như là các đường vòng cổ chạy ngang ở trạng thái nghỉ. Một số bằng chứng cho thấy những nếp nhăn cổ này có thể cải thiện khi điều trị botulinum toxin cơ bám đa cổ bằng một phương pháp khác so với phương pháp điều trị dải cơ cổ thường được dùng (xem phần Phường Pháp Điều Trị Botulinum Toxin Cổ bên dưới). Làm rõ cơ điều trị Hướng dẫn bệnh nhân biểu hiện khuôn mặt như sau: - "Gượng cổ như thế bạn đang nâng cục tạ rất nặng trên tạy" - "Cắn chặt răng và kéo góc miệng xuống dưới" - Nói "ew" hoặc "eek" Mục tiệu điều trị - Ức chế một phận cơ bám da cổ phía trước. Tái hoạt - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 ml nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thế thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox. CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 ?÷9| B Hình 3. Đa chảy xế nhìn từ phía trước (A) và phía bên (B) không thuốc chỉ dịnh điều trị bằng botulnum toxin ở vùng cổ. 210

Liều tiêm ban đầu - Nam và nữ: 7.5-12.5 UI OBTX mỗi đãi cơ cổ và tổng liều là khoảng 15-25 UI cho cả hai bên. VÔ CẢM - Với hầu hết bệnh nhân thì không cần gây vô cảm, tuy nhiên nếu cần có thể chườm đá Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Gơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 0,5-inch (13mm) Tộng quan thủ thật - Đưa kim vào vùng an toàn ở cổ (hình 4). Vùng an toàn nằm phía ngoài cách khí quản 1 cm và kéo rộng ra đến đường đi qua khóe miệng (đường thẳng đứng kéo dài từ khóe miệng đến xương đòn). Vùng an toàn nằm dưới xương hàm dưới ít nhất 2 cm và nằm trên bờ xương đồn ít nhất 4 cm. - Tổng quan điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị dải cơ cổ được mô tả trong hình 5. - Botulinum toxin được tiêm vào trong cơ khi điều trị dải cơ cô. Tiêm trong cơ có thể được thực hiện bằng cách giữ dải cơ cổ một cách chắc chắn bằng ngón trỏ và ngón cái của tay không thuận (hình 6). U cơ có thể cảm nhận được dưới da. Đưa kim hướng vào trong, khoảng một góc 45o và đâm vào dải cơ cổ. đường khóe miệng bờ xương hàm đưới 2 cm 1cm phía ngoài khí quản Safety zone Safety zone 4 ст xương đòn Hình 4. Vừng an toán khi tiềm dải cơ cổ băng botulinum toxin: 211

- 2.5 units Botox: Hình 5. Tổng quan điểm tiềm và liều điều trị OBTX cho đâi cơ cổ. Hình 6. Kỹ thuật tiềm botulinum toxin đài cơ cỡ - Khi bắt đầu thủ thuật, nên đặt điểm tiêm vào sát phía trong của vùng an toàn và hạn hạn chế điều trị nhiều hơn 2 dải cơ cổ. - Tiếm quá sâu có thể đưa thuốc vào cần cơ cổ, làm khuếch tán botulinum toxin sâu xuống các cơ cổ phía dưới là những cơ đóng vai trò quan trọng trong động tác nuốt và ổn định - Tiêm phía trong so với vùng an toàn vào đường giữa có thể tác động đến cơ khí quản gây ảnh hưởng lên tiếng nói của bệnh nhân. Kỹ thUật tiệm 1. Cho bệnh nhận nằm tựa lưng một góc 600. 2. Xác định vùng an toàn của cổ (hình 4) 3. Xác định cơ bám đa cổ bên trong vùng an toàn bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ căm sử dụng biểu cảm khuôn mặt như đã mô tả ở trên. 4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 5) 5. Chườm đá để giảm đau (nếu cần) 6. Sát trùng điểm tiềm bằng cồn và để khô. 7. Người tiêm đứng cùng phía với bên được điều trị. 8. Khi cơ bám da cổ đang co, tiến hành đưa kim vào phần phía trên của dải cơ cổ ở vị trí dưới hàm ít nhất 2 cm. Hướng mũi kim vào phía trong và đảm bảo sao cho đầu kim đâm sâu đến phần cơ, sử dụng kĩ thuật như đã mô tả ở trên. Tiêm 2.5 UI OBTX (hình 6) 9. Điểm tiêm tiếp theo nằm phía dưới điểm thứ nhất 1-2 cm và sử dụng cùng liều lượng cũng như kĩ thuật đối với điểm tiêm đầu tiên. Tiếp tục tiêm xuống phần dưới của cổ với tổng số điểm tiêm là từ 3-5 điểm mỗi dải cơ cổ tùy thuộc vào sức có của đải cơ. 10. Đối với dải cơ cổ thứ hai, tiến hành lặp lại kĩ thuật tiềm ở trên. 11. Không cần ấn giữ sau tiêm. 212

Kết quả - Dải cơ cổ được làm mờ rõ sau 2 tuần điều trị botulinum toxin. Hình 1 mô tả cơ bám da cổ đạng co trước (hình 1A) và 2 tuần (hình 1B) sau khi điều trị bằng botulinum toxin. - Giảm nọng dưới cằm và cải thiện đường cong cổ ở trạng thái nghỉ cũng được thấy rõ sau 2 tuần tiêm botulinum toxin. Thời gian tắc dụng và khoảng cách điều trị - Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 3-5 tháng tiêm botuli- num toxin. - Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo có thể thực hiện khi cơ bám da cổ bắt đầu co trở lại. Tái khám Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị dải cơ cổ. Sau đây là vấn đề thường gặp khi bệnh nhân tái khám: - Dải cơ cổ vẫn còn khi cơ bám đa cổ co. Bệnh nhân có thể có khối cơ bám da cổ lớn hơn so với dự đoán khi điều trị và sẽ cần phải tiêm thêm botulinum toxin để có thể đạt được kết quả mong muốn. Có thể tiến hành thủ thuật tiêm dặm với 2.5 UI OBTX cho mỗi điểm tiêm ở vị trí dải cơ cổ vẫn còn xuất hiện, sử dụng phương pháp như đã mô tả ở trên. Tổng liều điều trị ban đầu và liều tiêm dặm không nên vượt quá 20 UI OBTX cho mỗi đải cơ cổ. Đánh giá lại hiệu quả sau 2 tuần tiêm dặm. Liều hiệu quả của botulinum toxin trong điều trị cơ bám da cổ được xác định bằng tổng liều của liều tiêm ban đầu và liều tiêm dặm. Sử dụng tổng liều này để điều trị cơ bám da cổ cho những lần tiếp theo (sau 3-5 tháng). Biến chứng và xử lý Niệm Co Bắn, Biếng thưng sắp liên quan đến kí thuật tiêm (xem phần Giói Thiệu và Các Khái - Loạn cận ngôn (khó phát âm) - Khó nuốt, trong trường hợp nặng phải đặt ống thông dạ dày. - Khàn giọng - Yếu cổ. Các biến chứng do điều trị dải cơ cố hiếm khi xảy ra, tuy nhiên nếu xảy ra thì có thể gây ra vấn đề nghiêm trọng. Loạn cận ngôn có thể do ảnh hưởng của botulinum toxin lên cơ bám da cổ gây ra sự hạn chế chức năng khoang miệng. Phần trên của cơ bám da cổ bám vào các cơ vùng mặt dưới và có thể ảnh hưởng đến chức năng của góc miệng, môi dưới và cằm. Do đó, tiềm botulinum toxin vào phần trên của cơ bám da cố gần với bờ xương hàm dưới có thể gây ảnh hưởng tới chức năng khoang miệng. Khó nuốt, yếu cổ và khàn tiếng có thể đó sự khuếch tán của botulinum toxin xuống các cơ nằm sâu phía bên dưới cơ bám đa cổ (như cơ ức đòn chũm, các cơ dưởi xương móng và các cơ thanh quản ở cổ). Khó nuốt có thể xuất hiện khi tiêm OBTX liều cao (>180 UI); tuy nhiên đã có một trường hợp được báo cáo bị khó nuốt đòi hỏi phải ăn bằng ống thông mũi dạ dày với liệu tiêm 60UI OBTX ở vùng cổ. Yếu cố thường là giảm khả năng gập cổ trong tư thế nằm ngữa. Khân tiếng là đo sự khuếch tán của botulinum toxin vào các cơ thanh quản. Không có điều trị chỉnh sửa cho những biến chứng này và chúng sẽ tự giảm dần khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất sau 3-4 tháng. 213

Các loại điều trị botulinum toxin khác ở cổ Nếp nhăn ngang ở cổ. Nếp nhăn cổ nằm ngang ở trạng thái tĩnh (còn được gọi là nếp nhăn vòng cố) có thể được điều trị bằng cách sử dụng 1-2 UI OBTX để tiêm ngay phía trên hoặc phía dưới nếp nhăn trong vùng an toàn ở cổ. Sử dụng kĩ thuật tiêm dưới đa, cách nhau 1.5-2 cm dọc theo nếp nhăn. Tập trung điều trị ở vùng nếp nhăn nổi bật nhất. Tránh điều trị đồng thời cả dải cơ cổ và nếp nhăn ngang vùng cổ trong một lần điều trị để hạn chế tổng liều botulinum toxin quá cao ở vùng cổ. Chi phí điều trị - Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin cho đải cơ cổ trong khoảng 600-800$ mỗi lần điều trị cho hai dải hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với điều trị cơ bản ở vùng mặt trên. Chirt CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 sr. trs h÷gsleg 214

CHƯƠNG 12: TĂNG TIẾT MỒ HỘI NÁCH Tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát được định nghĩa là sự tăng tiết mồ hôi quá mức, khu trú ở nách không rõ nguyên nhân. Có đến 7.8 triệu người Mỹ độ tuổi từ 18-54 mắc phải tình trạng này. Bệnh tăng tiết mồ hôi nách ảnh hưởng đến chất lượng sống, gây cản trở giao tiếp xã hội, tương tác nghề nghiệp cũng như hoạt động thường ngày của bệnh nhân. Điêu trị botulinum toxin sẽ làm ức chế tiết acetylcholine ở tuyến mồ hôi, từ đó làm giảm sản xuất mồ hôi và giảm tình trạng tăng tiết mồ hội. Chỉ định - Tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát Giải phẫu Hình 1. Tăng tiết mỡ hồi nách - Tuyến mồ hôi. Tuyến mồ hôi nằm ở lớp bì và chịu sự chi phối của hệ thần kinh giao cảm thông qua chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine, chất này kích thích sự bài tiết mồ hôi. Bệnh nhân bị tăng tiết mồ hồi nách không có sự gia tăng mật độ tuyến mồ hôi và cơ chế sinh bệnh học của tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát được cho là đo sự tăng hoạt động hoặc mất kiểm soát của hệ thống thần kinh giao cảm, dẫn đến sự bài tiết quá mức mồ hôi. : Đánh giá bệnh nhân - Chẩn đoán tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát được đưa ra sau khi đã loại trừ các nguyên nhân tăng tiết mồ hôi thứ phát như chấn thương cột sống, bệnh lý hệ thần kinh ngoại biên, cường giáp, đái tháo đường, bệnh lí ác tính.... 70 - Tiêu chuẩn chẩn đoán của tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát gồm tăng tiết mồ hôi quá mức khu trú, nhìn thấy được (hình 1) mà không có nguyên nhân cụ thể trong khoảng thời gian ít nhất 6 tháng và có ít nhất hai trong số các đặc điểm sau: • Tăng tiết mồ hôi hai bên o Gây cản trở tới hoạt động thường ngày o Tần suất ít nhất một lần mỗi tuần o Tuổi khởi phát dưới 25 tuổi o Tiền sử gia đình (65% bệnh nhân có tiền sử gia đình) o Không tiết mồ hôi khu trú khi ngủ - Thang Điểm Độ Nặng bệnh Tăng Tiết Mô Hôi là một công cụ định tính dựa trên báo cáo của bệnh nhân để đánh giá độ nặng của bệnh tăng tiết mồ hội nách. Mức độ gây cản trở hoạt động thường ngày được chia thành thang điểm 4, mức độ 3,4 được xem là tăng tiết mồ hôi nặng. 215

Thang Điểm Độ Nặng bệnh Tăng Tiết Mỗ Hôi được tóm tắt trong bảng bên dưới. Thang Điểm Độ Nặng bệnh Tăng Mô tả Tiết Mồ Hôi Tăng tiết mồ hôi nách được đặc trưng như sau: 1 Không bao giờ để ý và không gây cản trở tới hoạt động hàng ngày. 2 Có thể chịu được nhưng thỉnh thoảng gây cản trở tới hoạt động hàng ngày. 3 ít khi chịu được và thường xuyên gãy cản trở tới hoạt động hàng ngày. 4 Không thể chịu được và luôn gây cản trở tới hoạt động hàng ngày, Quy trình điều trị theo bậc thường được sử dụng trong điều trị tăng tiết mồ hôi gồm: - Điều trị ban đầu bằng thuốc chống tiết mộ hội không kê toa - Sử dụng thuốc bôi chống tiết mồ hôi chứa aluminum chloride 10-25% - Tiêm trong da botulinum toxin - Phẫu thuật loại bỏ tuyến mồ hôi tại chỗ hoặc mỗ nội soi ngực cắt bỏ hệ giao cảm. Mục tiệu điều trị - Ngưng tiết mồ hôi hoàn toàn hoặc giảm độ nặng xuống mức có thể kiểm soát bằng cắc thuốc bôi chống tiết mồ hôi không kê toa. Tái hoạt - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox. Liều tiêm ban đầu 088 616 7971 - Nam và nữ: 45-50 UI OBTX mỗi nách. Tiêm khoảng 20 điểm mỗi nách, liều tiêm mỗi điểm là 2.5 UI. Vô cảm - Với hầu hết bệnh nhân thì không cần gây vô cảm, tuy nhiên nếu cần có thể chườm đá Dụng cụ thử nghiệm tinh bột i ốt (iodine-starch test) - Dung dịch iodine (1-5%) - Tinh bột ngô - Bàn chải hoặc gạc để gạc tinh bột dư thừa - Bút phẫu thuật - Thước dây - Cồn - Rây bột (nếu cần) Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 0,5-inch (13mm) 216

Các bước chuẩn bị và tổng quan thủ thuật - Trước khi điều trị botulinum toxin, vùng tăng tiết ở nách được xác định bằng test tinh bột I ốt. Vùng tiết mồ hôi quá mức là vùng da đổi sang màu tím do sự phối trộn của 1 ốt, tinh bột và mồ hôi. - Để chuẩn bị cho test tinh bột I ốt, cần hướng dẫn bệnh nhân cạo lông nách và tránh sử dụng các sản phẩm lăn nách hoặc chống tiết mồ hôi 24 giờ trước khi làm test. Hình 2. Vùng nách được quét một lớp dung dịch Lốt để làm test tính bột lốt - Botulinum toxin được tiêm trong da để điều trị tăng tiết mồ hôi. Hiệu quả sẽ giảm đi nếu tiêm sâu hơn. - Không cần phải tiêm trực tiếp vào vết mực để tránh tattoo các mực vào đa. Kỹ thuật tiệm Test tinh bột I ốt 1. Để bệnh nhân nằm ngữa trên giường, nâng hai tay lên. 2. Lau khô vùng nách, sau đó thoa dung dịch 1 ốt lên nách sao cho phủ hết toàn bộ diện tích vùng nách. Để cho I ốt tự khô (hình 2) 3. Rắc tinh bột lên vùng nách bằng rây bột (hình 3) 71 4. Gạt bỏ lớp bột dư thừa và đợi trong 10 phút (hình 4) 5. Vùng da tăng tiết mồ hôi sẽ chuyển sang màu tím đậm. Khoanh tròn vùng bắt màu tím bằng bút phẫu thuật (hình 5) và chụp ảnh lưu lại. 6. Lau vùng da bên trong vòng tròn bằng cồn để loại bỏ màu tím và sát khuẩn da trước khi tiêm. Sử dụng bút phẫu thuật và thước dây để đánh dấu các điểm tiêm điều đặn cách nhau 1.5-2 cm cho mỗi nách (hình 6). Tiêm botulinum toxin 1. Sử dụng kim tiêm 30G, 13 cm để tiến hành tiêm trong đạ ở các điểm tiêm đã được đánh dấu với liều tiêm 2.5 UI OBTX mỗi điểm. Kim được đưa nghiêng một góc 45 độ so với bề mặt dá, đặt mũi vát hướng lên trên và mũi kim chỉ đưa qua ngay dưới da khoảng 2 mm độ sâu, tiêm tạo nốt sần (hình 7). Sau khi tiêm, lau sạch vùng tiêm bằng cồn để loại bỏ vết bút phẫu thuật. 2. Lặp lại thủ thuật cho nách còn lại 3. Ấn giữ điểm tiêm. Kết quả - Giảm tiết hoặc ức chế gần như hoàn toàn tình trạng tăng tiết mồ hôi dưới nách sau 1-2 tuần điều trị. 217

Starch Hình 4. Gạc bỏ lớp tỉnh bột đư thừa Hình 3, Ray tỉnh bột vào vừng nách Hình 5. Khoanh trờn vùng da đồi sang . màu tím (vừng tăng tiết mà hội). Hình 6. Đánh giấu điểm tiệm botulinum toxin 218

Hình 7. Kỳ thuật tiềm botulnụm trong đa để điều trị tăng tiết mô hội nạch Thời gian tắc dụng và khoảng cách điều trị. - Mồ hôi sẽ dần dần tiết nhiều trở lại sau khoảng 6 tháng điều trị botulinum toxin, và có thể tiến hành lần điều trị tiếp theo vào thời điểm này Tái khắm Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị. Những vấn đề gặp phải khi bệnh nhân tái khám hiếm khi xảy ra và thường bao gồm: - Mồ hồi vẫn tiết nhiều ở vùng điều trị. Vấn đề này có thể được giải quyết bằng thủ thuật. tiêm đặm 2.5 UI OBTX cho mỗi điểm tiêm ở vùng nách vẫn còn tiết mồ hôi. Bệnh nhân có thể tự xác định được vị trí mồ hội vẫn còn tiết và chúng ta sẽ tiến hành điều trị ở vị trí đó. Tuy nhiên, cũng có thể sử dụng lại test tinh bột I ốt để xác định vùng tăng tiết cho thủ thuật tiêm dặm. Thủ thuật tiêm dặm trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách được thực hiện với liều 10-20 UI OBTX mỗi nách. Trong lần điều trị tiếp theo thì vẫn có thể sử dụng liều điều trị 45-50 UI (liều ban đầu) và liều nằy vẫn có khả nang mang lại hiệu quả đầy đủ. 79711 Biến chứng và xử lý - Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng). Điều trị đa vùng bằng botulinum toxin Do liều botulinum toxin sử dụng trong điều trị tăng tiết mồ hôi khá lớn, do đó việc điều trị bot- ulinum toxin cho các vùng khác nên được tách biệt thời gian tiềm với điều trị nách. Chi phí điều trị - Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin đối với tình trạng tăng tiết mồ hôi nách trong khoảng 900-1200$ mỗi lần điều trị cho hai dải hoặc 10-12$ mỗi đơn vị OBTX 219

PHỤ LỤC 1 BẢNG LIỀU ĐIỀU TRỊ BOTULINUM TOXIN Phụ lục 1, Bảng 1 Bảng chuyển đối đơn vị botulinum toxin sang thể tích điều trị, Thể tích (mL) Botulinum toxin tương ứng Liều Botulinum Toxin (UI) (sử dụng cho lọ thuốc đã tái hoạt ở nồng 1.25 độ 100UI/4ml) 0.05 2.5 0.10 3.75 0.15 5 0.20 7.5 0.30 10 12.5 0.40 0.50 15 0.60 17.5 0.70 20 0.80: Pl ie seatt 22.5 0.90 25 1.00 27.5 1.10 325 CHỈ SINH 1-130 37.5 40 088 616 79 1.50 1.60 42.5 1.70 45 1.80 47.5 1.90 50 2.00 220

Phụ lục 1. Băng ZA Liều điều trị ban đầu của OnabotulinumtoxinA (Botox®) Vùng điều trị Nếp nhăn cau mày Nếp nhăn trán Nếp nhăn chân chim Nếp nhăn mì mắt dưới Nâng cung mày Nếp nhăn thỏ Nếp nhăn môi (trên) Cười hở lợi Nếp nhăn Marionette Căm Dải cơ cổ Tăng tiết mồ hôi nách Cơ mục tiêu Phức bộ cơ Glabellar Cơ trán Cơ vòng mắt phía ngoài Cơ vòng mắt-vách ổ mắt phía dưới Cơ vòng mắt phía trên ngoài Cơ mũi Cơ vòng miệng Cơ nâng môi trên cánh mũi Cơ hạ góc miệng Cơ căm Cơ bám da cổ (tuyến mồ hôi) Tổng liều OBTX (UI) 20 15 15 2.5 5 2.5 3.75 2.5 5 5 15 45 Đối với vùng được điều trị 2 bên thì liễu được liệt kê ở trên là tổng liều của hai bên. Phụ lục 1. Bảng 2B Liều điều trị ban đầu của AbobotulinumtoxinA (Dysport®) CHI SINH HỌO Vùng điều trị Nếp nhăn cau mày Nếp nhăn trán Nếp nhăn chân chim Nếp nhăn mí mắt dưới Nâng cung mày Nếp nhăn thỏ Nếp nhăn môi (trên) Cười hở lợi Nếp nhăn Marionette Căm Dải cơ cổ Tăng tiết mồ hôi nách Cơ mục tiêu Phức bộ cơ Glabellar Cơ trán Cơ vòng mắt phía ngoài Cơ vòng mắt-vách ổ mắt phía dưới Cơ vòng mắt phía trên ngoài Cơ mũi Cơ vòng miệng Cơ nầng môi trên cánh mũi Cơ hạ góc miệng Cơ cắm Cơ bám da cổ (tuyến mồ hôi) Tổng liều OBTX (UI) 50 30 30 4 12 6 8 6 10 10 40 100 Đối với vùng được điều trị 2 bên thì liều được liệt kể ở trên là tổng liễu của hai bên. 221

PHỤ LỤC 2 MẪU LẤY THÔNG TIN ĐIỀU TRỊ Tên: Tuổi: Ngày tháng năm Ngày sinh: Địa chỉ: Thành phố: ZIP: Di động: Có thể liên lạc.... Điện thoại cố định: Có thể liên lạc..... Điện thoại văn phòng: Có thể liên lạc..... Nhắn tin vào số này Nhắn tin vào số này Nhắn tin vào số này Email:. Có thể liên lạc.... Ngê nghiệp:. Làm cách nào bạn biết đến chúng tôi? : Theo thứ tự mức độ ưu tiên, hãy đánh dấu từ 1 các yêu cầu mà bạn mong muốn cải thiện trên làn đa của mình: -giảm các nếp nhăn và rãnh nhỏ..... ..Giảm đốm nâu/tồn thương da do ánh sáng Giảm dầu/mụn... Giảm lông. .Giảm đỏ đa .Xóa xăm. Khác. nine CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 222

PHỤ LỤC 3 PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN Bạ. Đối với điều trị thẩm mỹ Trước điều trị - Tránh sử dụng aspirin (vd: Excedrin), vitamin E, các thực phẩm bổ sung có chứa ginkgo, tinh dầu hoa anh thảo, tỏi, cỏ thơm, và nhân sâm trong 2 tuần. - Tránh sử dụng ibuprofen (vd: Advil, Motrin) và rượu trong 2 ngày. - Nếu có thể, nên rửa mặt trước khi đến điều trị. Sau điều trị - Không massage vùng da trong ngày điều trị. - Tránh nằm xuống trong 4h đầu sau điều trị. - Tránh áp nhiệt lên vùng da trong ngày điều trị. - Tránh các hoạt động có thể gây phừng mặt trong ngày điều trị như uống thức uống có cồn, xông hơi, tắm nước nóng, tập thể dục, nhuộm da rám nắng. - Áp gạc lạnh hoặc chườm đá nhẹ nhàng lên vùng điều trị trong 15 phút mỗi tiếng cho đến vài ngày nếu cần để giảm sự khô chịu, phù nề hoặc bầm tím sau điều trị. Nếu có bầm tím, nó sẽ tự biến mất trong 7-10 ngày. - Sau điều trị, uống và/hoặc bôi arnica Montana (thực vật họ hoa cúc) có thể giúp làm giảm bầm tím và phù nề. - Hiệu quả điều trị của botulinum toxin cần 1-2 tuần để đạt ngưỡng tối đa và kéo dài khoảng từ 2.5-4 tháng. - Nếu 1-2 tuần sau điều trị bạn cảm thấy muốn tiêm dặm thêm, thì vụi lòng liên hệ lại với phòng khám. 3b. Đối với điều trị tăng tiết mô hồi nách Trước điều trị - Tránh sử dụng aspirin (vd: Excedrin), vitamin E, các thực phẩm bổ sung có chứa ginkgo, tinh đầu hoa anh thảo, tỏi, cỏ thơm, và nhân sâm trong 2 tuần. - Tránh sử dụng ibuprofen (vd: Advil, Motrin) và rượu trong 2 ngày. - Cạo lông nách và không sử dụng các sản phẩm khử mùi hoặc chống tiết mô hối trong 24h trước cuộc hẹn điều trị. Sau điều trị - Sau điều trị da vùng nách có thể tạm thời bị bắt màu tím (do test tinh bột I ốt), màu tím này sẽ được rửa sạch sau 1-2 ngày khi tắm rửa bình thường. - Không massage vùng da trong ngày điều trị. - Tránh áp nhiệt lên vùng da trong ngày điều trị. - Tránh các hoạt động có thể gây phừng mặt trong ngày điều trị như uống thức uống có cồn, xông hơi, tắm nước nóng, tập thể dục, nhuộm da rám nắng. - Áp gạc lạnh hoặc chườm đá nhẹ nhàng lên vùng điều trị trong 15 phút mỗi tiếng cho đến vài ngày nếu cần để giảm sự khó chịu, phù nề hoặc bầm tím sau điều trị. Nếu có bầm tím, nó sẽ tự biến mất trong 7-10 ngày. Sau điều trị, uống và/hoặc bối arnica Montana (thực vật họ hoa cúc) có thể giúp: lim gim bm tím và phù nề. - Hiệu quả điều trị của botulinum toxin cần 1-2 tuần để đạt ngưỡng tối đa và kéo dài khoảng từ 6 tháng. - Nếu 1-2 tuần sau điều trị bạn cảm thấy muốn tiêm đặm thêm, thì vui lòng liên hệ lại với phòng khám. 223

PHỤ LỤC 4 PHIẾU ĐỒNG Ý LÀM THỦ THUẬT 4a. Điều trị botulinum toxin đổi với vùng mặt và cổ Phiếu đồng ý làm thủ thuật này được soạn thảo nhằm cung cấp những thông tin cần thiết trước khi bạn cần nhắc có tiến hành tiêm botulinum toxin để điều trị nếp nhăn vùng mặt và cổ hay không. Tiêm botulinum toxin (Botox) để làm yếu các cơ mục tiêu trong 3-4 tháng. Tiêm lượng nhỏ Botox sẽ làm thư giãn những cơ được điều trị và giảm nếp nhăn ở mặt như nếp nhăn cau mày. Dung dịch botulinum toxin được tiêm bằng một kim tiêm nhỏ vào vị trí cơ mục tiêu. Hiệu quả có thể bắt đầu thấy được sau một vài ngày và hiệu quả tối đa đạt được cần 1-2 tuần. Botox được chấp thuận bởi FDA trong điều trị tạm thời các nếp nhăn động cau mày mức độ trung bình đến nặng ở người lớn có độ tuổi từ 18-65 và được sử dụng như là thuốc ngoài hướng dẫn cho các điều trị thẩm mỹ. Nguy cơ, tác dụng phụ và biến chứng liên quan đến điều trị Botox vùng mặt và cổ gồm: - Đau, ngứa hoặc bỏng rát tại chỗ trong quá trình tiêm. - Bầm tím - Đỏ - Căng tức - Phù - Nhiễm trùng - Tê hoặc mất cảm giác - Đau đầu - Lo ấu - Ngất do thần kinh phế vị và mất ý thức: - Mất cân xứng và thay đổi hình dáng khuôn mặt hoặc kết quả thẩm mỹ kém. - Giảm nếp nhăn không nhiều hoặc không đảm bảo được hiệu quả ở vùng điều trị:.8 - Sụp mí (blepharoptosis) - Sụp cung mày (eyebrow ptosis) - Sợ ánh sáng - Hạn chế phản xạ mở và chớp mắt - Lộn mí dưới - Hỏ mí (mắt nhắm không hoàn toàn) - Khô mắt - Chảy nước mắt sống - Nhìn đôi - Chấn thương nhãn cầu HỌC - Lộ rõ bọng mắt - Sụp môi gây cười lệch - Hạn chế cử động miệng gây ra tình trạng chảy nước miếng, khó nói, khó ăn uống. - Xệ má - Loạn ngôn - Nuốt khó, trong trường hợp nặng cần phải đặt ống thông mũi dạ dày. - Khàn giọng - Yếu cổ - Mất đối xứng khuôn mặt hoặc kết quả thẩm mỹ kém - Gây yếu các cơ cạnh vùng điều trị - Tự kháng thể chống lại botulinum toxin. Tự kháng thể có thể có sẵn hoặc sinh ra sau khi tiêm khiến điều trị không hiệu quả (1-2% bệnh nhân điều trị thấm mỹ được chỉ định tiêm Allergan) - Phản ứng mẫn cảm ngay lập tức (cực kì hiếm gặp) với các dấu hiệu mày đay, phù và có thể dẫn đến phản vệ. - Những trường hợp tác dụng phụ nặng được báo cáo là do sự khuếch tán xa của botulinum toxin từ vị tiêm khi điều trị với liều lớn, bạo gồm: yếu cơ toàn thể, tiểu mất tự chủ, khó thở, và chết do suy hô hấp. Các dữ liệu an toàn nghiên cứu sau marketing cho thấy tác dụng phụ của botulinum toxin trong một số trược hợp được quan sát thấy không chỉ khu trú ở vị trí tiêm. Triệu chứng có thể bao gồm yếu cơ toàn thể, nhìn đôi, nhìn mỡ, sụp mí, khó nuốt, khó nói, tiểu không tự chủ, và khó thở. Những triệu chứng này xuất hiện vài giờ đến vài tuần sau điều trị. Khó thở và khó nuốt có thể gây nguy hiểm đến tính mạng và đã từng có báo cáo về trường hợp tử vong do sự tác dụng 224

khếch tán của botulinum toxin. Nguy cơ gặp phải những biến chứng này cao hơn ở trẻ em được điều trị co cứng cơ, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện ở người lớn, đặc biệt là những người có bệnh lí nền khiến họ dễ gặp phải những biến chứng này hơn. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo liên quan đến sử dụng botulinum toxin trong điều trị da liễu cũng như thẩm mỹ ở liều 20 UI (nếp nhăn cau mày) hoặc 100 UI (đối với điều trị tăng tiết mô hôi nách). Chữ kí của tôi bên dưới xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu toàn bộ nội dung liền quan đến thủ thuật được ghi phiếu đồng ý làm thủ thuật này. Tôi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về thủ thuật bao gồm hiệu quả có thể đạt được, hạn chế và các điều trị thay thế, và tôi cũng đã được giải đáp một cách thỏa mãn toàn bộ những câu hỏi và thắc mắc của mình. Tôi hiểu được rằng chưa chắc kết quả sẽ đạt được như mong muốn và tôi chấp nhận những nguy cơ, tác dụng phụ và biến chứng có thể xảy ra khi điều trị Botox. Tên bệnh nhân:.. Chữ kí bệnh nhân: Ngày tháng năm... Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 PT. e1 Fifail 225

Áa: Điều trị botulinum toxin đổi với tăng tiết mỗ hồi nách Phiếu đồng ý làm thủ thuật này được soạn thảo nhằm cung cấp những thông tin cần thiết trước khi bạn cân nhắc có tiến hành tiêm botulinum toxin để điều trị tăng tiết mô hôi nách hay không. Tiêm botulinum toxin (Botox) có thể làm giảm tiết mồ hôi nách đối với những trường hợp tăng tiết không do bệnh lí nền. Botox đã được FDA chấp thuận trong điều trị tạm thời tình trạng tăng tiết mồ hôi nách. Dung dịch Botox được tiêm vào các tuyến mồ hôi bằng cách sử dụng một kim tiêm nhỏ để tiêm vào da. Nách giảm tiết mồ hôi sau 1-2 tuần điều trị và hiệu quả được kéo dài trong khoảng 6 tháng hoặc lâu hơn trong một số trường hợp. Trước khi tiến hành điều trị tăng tiết mỗ hôi nách bằng Botox, bạn cần phải khám với bác sĩ gia đình của mình để đảm bảo rằng bạn không có bất kì bệnh lí nền nào gây ra tình trạng tăng tiết mồ hôi nách này. Ngoài ra, Botox không phải là điều trị hàng thứ nhất đối với tăng tiết mồ hội nách. Các sản phẩm chống tiết mỗ hôi không kê toa và thuốc bôi aluminum choride chống tiết mô hôi đã được thử nghiệm và có hiệu quả trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách. Nguy cơ, tác dụng phụ và biến chứng liền quan đến điều trị Botox tăng tiết mỗ hồi nách gồm: - Đau, ngứa hoặc bỏng rát tại chỗ trong quá trình tiêm. - Bầm tím - Đỏ - Căng tức - Phù - Nhiễm trùng - Tê hoặc mất cảm giác - Lo âu - Ngất do thần kinh phế vị và mất ý thức. - Không đạt được hiệu quả trong giảm tiết mồ hôi. - Tự kháng thể chống lại botulinum toxin. Tự kháng thể có thể có sẵn hoặc sinh ra sau khi tiêm khiến điều trị không hiệu quả (1-2% bệnh nhân điều trị thẩm mỹ được chỉ định tiêm Allergan) - Phản ứng mẫn căm ngay lập tức (cực kì hiếm gặp) với các dấu hiệu mày đay, phù và có thế dẫn đến phản vệ. - Những trường hợp tác dụng phụ nặng được báo cáo là do sự khuếch tán xa của botulinum toxin từ vị tiêm khi điều trị với liều lớn, bao gồm: yếu cơ toàn thể, tiểu mất tự chủ, khó thở, và chết do suy hô hấp. Các dữ liệu an toàn nghiên cứu sau marketing cho thấy tác dụng phụ của botulinum toxin trong một số trược hợp được quan sát thấy không chỉ khu trú ở vị trí tiêm. Triệu chứng có thể bao gồm yếu cơ toàn thể, nhìn đôi, nhìn mờ, sụp mí, khố nuốt, khó nói, tiểu không tự chủ, và khố thở. Những triệu chứng này xuất hiện vài giờ đến vài tuần sau điều trị. Khố thở và khó nuốt có thể gây nguy hiểm đến tính mạng và đã từng có báo cáo về trường hợp tử vong do sự tác dụng khếch tán của botulinum toxin. Nguy cơ gặp phải những biến chứng này cao hơn ở trẻ em được điều trị co cứng cơ, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện ở người lớn, đặc biệt là những người có bệnh lí nền khiến họ đễ gặp phải những biến chứng này hơn. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo liên quan đến sử dụng botulinum toxin trong điều trị đa liễu cũng như thẩm mỹ ở liều 20 UI (nếp nhăn cau mày) hoặc 100 UI (đối với điều trị tăng tiết mồ hôi nách). Chữ kí của tội bên dưới xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu toàn bộ nội dung liên quan đến thủ thuật được ghi phiếu đồng ý làm thủ thuật này. Tôi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về thủ thuật: bao gồm hiệu quả có thể đạt được, hạn chế và các điều trị thay thế, và tồi cũng đã được giải đắp một cách thoa mãn toàn bộ những câu hỏi và thắc mắc của mình. Tôi hiểu được rắng chưa chắc kết quả sẽ đạt được như mong muốn và tôi chấp nhận những nguy cơ, tác dụng phụ và biến chứng có thể xảy ra khi điều trị Botox: Tên bệnh nhân: Chữ kí bệnh nhân: Ngày tháng năm... 226

PHỤ LỤC 5 GHI CHÚ THỦ THUẬT Sa: ghi chú đổi với thủ thuật tiếm botulinum toxin thẩm mỹ Yes inch needle in the Name Date: Changes in Medications/Allerg Regnant or Nursing? Changes in health status? Procedure: Botox was injected SQ/IM using *_ gauge following area(s) below: Botox: lot = Area: Vol/Units: Area:s Vol/Units; A/PA State/dynamic rhytids: Notes: she Mediaton and demy the • See narrave progress notes: Date: Changes in Medications/Allergies? Pregnant or Nursing? Changes in heath status? Procedure: Botox was injected SO/IM using a following area(s) below: Botox: lot = Area: Vol/Units: Area: Vol/Unit: A/P: Static/dynamic rhytids Area: Vol/Units: Follow-up/Touch-up Area: Vol/Units: med by: de 08 Yes gauge linch needle in the Areas Vol/Units: Follow-up/Touch-up Area: Vol/Unitste DOB: S= Subjective O=Objective Frown Line/Glabella complex Forehead Lines/Frontalis muscle Crows Feet/Lateral orbicularis ocull Other: Otherd Other: • R/B/C/A of procedure discussed • Written pre a post be instructions given to pt. and reviewed. @ Consent signed in chart. Pre-procedure: Prepped site with alcohol • Ice for anesthesia 0 Photos taken Other: Post-procedure: Pt. tolerated procedure: Bruise noted. • Applied ice - HO S=Subjective O=Objectivel Frown Line/Glabella complex Forehead Lines/Frontalis muscle d Crows Feet/Lateral orbicularis oculi Other: Other: Other: R/D/C/A of procedure discursed and all questions answer Written pre & post tx instructions given to pt. and revie Consent signed in chart. Preprocedure: Prepped site with alcohol • Ice for anesthesia • Photos takens Other: Postprocadure: Pt. tolerated procedure Bruise noted • Applied ice _ (areas) ASe Medkator and Hergy lit I See narradve progress notes 227 Performed by:

Sa, ghi chú đối với thủ thuật tiệm botulinum toxin điều trị tăng tiết mô hội nách Tên:.. Ngày sinh: Ngày tháng năm..... Bệnh sử bệnh hiện có: Điều trị trước đây:. - Đã từng sử dụng chất chống tiết mồ hôi không kê toa nhưng đáp ứng kém. - Đã từng sử dụng Drysol (aluminum chloride) nhưng đáp ứng kém Thang điểm độ nặng của tăng tiết m hôi: 1. (Không để ý thấy) = Tôi không hề để ý đến sự tiết mồ hôi dưới nách và không gây cản trở gì đến hoạt động thường ngày 2. (Chịu đựng được) = Thỉnh thoảng nách tôi tiết nhiều mồ hôi và đôi lúc gây cản trở tới các hoạt động thường ngày. 3. (Ít khi chịu đựng được) = Tôi thường xuyên thấy nách toát nhiều mồ hội và thường xuyên gây ảnh hưởng tới các hoạt động thường ngày. 4. (Không thể chịu đựng được) = Tôi luôn luôn thấy nách toát nhiều mồ hôi và luôn gấy ảnh hưởng tới các hoạt động thường ngày. - Bạn có phải thay áo mới do mồ hôi nách tiết quá nhiều không? - Tăng tiết mô hôi ở các vùng khác: Chẩn đoán: tăng tiết mô hôi nách nguyên phát Test tinh bột 1 ốt: Cạo lông nách bệnh nhân. Bôi dung dịch I ốt hai bên nách và đợi khô hoàn toàn. Rắc tinh bột ngô vào vùng điều trị và gạt bỏ lớp bột đư thừa. Sau đó 10 phút, da vùng nách sẽ chuyển sang màu đen xanh đậm ở những vị trí mồ hôi tiết nhiều nhất. Cuối cùng, sử dụng một cây bút phẫu thuật để khoanh tròn vùng điều trị lại. Điều trị Botox: SIR Botox được tái hoạt như sau: 100 UI Botox được pha với 4 ml dung dịch nước muối thường 0.9%. Lau sạch vùng điều trị bằng cồn và đánh dấu điểm tiêm bằng bút phẫu thuật. Tiến hành tiêm trong đa 0.1 ml Botox (2.5 UI) cho mỗi điểm tiêm với tổng..... UI cho.... điểm tiêm ở nách phải và ..... UI cho... điểm tiêm ở nách trái, sử dụng kim 30 G, dài 13 mm (0.5- inch). Khoảng cách giữa 2 điểm tiêm là 1-2 cm, bên trong vùng tăng tiết mỗ hôi. Biến chứng: không/ Mất máu: <1 ml/ Bệnh lý đang mắc phải:........ Tiến hành bởi....... 228