Căng da mặt bằng chỉ và botox

• Chức năng cờ. Các thớ cơ trán nằm theo chiều dọc, và khi cơ trán co sẽ giúp nâng lông mày lên. Phần 2cm dưới của cơ có ảnh hưởng lớn nhất đến chiều cao và hình dáng của lông mày (xem phần Giải phẫu, hình 7 và bảng 1) Đánh giá bệnh nhận • Đánh giá nếp nhăn trán động (khi co cơ) và nếp nhăn trán tĩnh (khi thả lỏng). • Đánh giá hình dáng lông mày cả ở trạng thái động và tĩnh • Đánh giá sụp lông mày và chảy xệ mi mắt trên khi cơ trán ở trạng thái thả lỏng, Hình 2 là hình ảnh một bệnh nhân bị chảy xệ mì mắt trên rất rõ. Ở những bệnh nhân này, các nếp nhăn án làày và uà củi ệ mại mặt grên. Điếu trị bằng đó giúp uan to ôn sẽ giý p cải thiện các trấp nhận trán, tuy nhiên nó lại làm tồi tệ thêm các tình trạng khác, do đó, nên tránh điều trị đối với những bệnh nhân có tình trạng sụp lông mày hoặc xệ mi mắt trên. Làm rõ cơ điều trị Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây: • "Nhướng lông mày của bạn lên như khi bạn cảm thấy bất ngờ" • "Bạn hãy nhướng trán lên" Mục tiêu điều trị • Ức chế hoàn toàn cơ trán giữa để giúp giảm các nếp nhăn trán, và ức chế một phần cơ trán hai bên để duy trì hình dáng mong muốn của lông mày. Tái hoạt - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox. Liều khởi đầu 088 616 7971 • Nữ: 15-22.5 đơn vị OBTX • Nam: 20-25 đơn vị OBTX Võ cẩm • Gây tê không cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân, tuy nhiên có thể sử dụng túi chườm đá nếu cần Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 0.5-inch (13 mm) Tổng quan thủ thuật Tiêm trong vùng an toàn của nếp nhăn trán (Hình 3). Vùng an toàn được giới hạn 2 bên bởi đường thẳng kẻ dọc theo đường limbus line, phía trên 2cm từ mào trên ổ mắt đến chân tóc, kèm 1 vùng nhỏ phía bên ngoài đường limbus năm dưới chân tóc 2cm. Xác định vùng an toàn giúp giảm thiêu tối đa nguy cơ sụp lông mày, đồng thời bảo tồn hình dáng và chiều cao lông mày. 146

Vùng an toàn Đường limbus line 2 cm -Mào trên ổ mắt: Hình 3 Vũng an toàn tròng điều trị nếp nhăn trần bằng: Botulinum toxin • Hình 4. Tổng quan về các điểm tiềm và liêu tiệm Botulinum toxin trong điều trị nếp nhân" trần 0 = 1.25-2.5 units Botox = 2.5 units Botox • Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn trán được mô tả ở Hình 4. • Botulinum toxin được tiêm trong cơ khi điều trị nếp nhăn trán. • Vị trí tiêm botulinum toxin và liều tiêm ở vùng ngoài đường limbus line cần thận trọng. Tiêm phía dưới vùng an toàn hoặc sử dụng liều cao làm tăng nguy cơ sụp đuôi lông mày. Tuy nhiên, nếu tiêm botulinum toxin ở quá cao phía trên gần chân tóc có thể làm lông mày bị xếch. Nhìn chung, lông mày xếch (có thế khắc phục) vẫn tốt hơn là sụp lông mày. • Kiểu tiêm "hình chữ V" được mô tả ở hình 4 giúp hạn chế tiêm botulinum toxin vào phần ngoài của cơ trán, do đó giúp duy trì hình dáng cung lông mày mà hầu hết mọi phụ nữ đều mong muốn. Nếu muốn dáng lông mày ngang có thể dịch chuyển vị trí điểm tiêm ở phần cơ trán hai bên xuống dưới một ít. • Tiêm phía dưới vùng an toàn làm tăng nguy cơ sụp phần đầu lông mày • Tránh tiêm quá sâu, vì tiệm sâu dụng vào màng xương sẽ làm bệnh nhân đau và làm cùn mũi kim. 147

Kỹ thuật tiêm 1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngã 60 độ. 2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn trán (Hình 3) 3. Xác định cơ trán và dải gồ cơ khi cơ trán co bằng cách hướng dẫn bệnh nhân biểu cảm gương mặt như đã mô tả ở trên. 4. Xác định các điểm tiêm (Hình 4) 5. Dùng túi chườm đá để vô cảm (nếu cần) 6. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô 7. Thủ thuật viên đứng đối diện với bệnh nhân. 8. Khi cơ trán đang co, tiến hành tiêm vào cơ trán trong vùng an toàn. Đặt mũi kim nghiêng 30o so với bè mặt trán và đưa mũi kim vào đải gồ cơ. Tiêm từ từ 2.5 đơn vị botox với áp lực đẩy đồng điều (Hình 5). Hình 5: Kĩ thuật tiềm bò tulmụm toxin vào có trản giữa 9. Tiếp tục tiêm dọc theo dải gồ cơ trán khi cơ co, miễn là trong vùng an toàn, tiêm mỗi điểm 2,5 đơn vị OBTX, cách nhau khoảng 1 cm. Tiêm điều và đối xứng hai bên trán (Hình 6). 10. Điểm tiêm cuối được đặt ở ngoài vùng an toàn khoảng 2 cm dưới đường chân tóc, giao với đường thẳng đi qua điểm cao nhất của lông mày. Tiêm 1.25-2.5 đơn vị botox và lặp lại tương tự cho bên đối diện. 11. Ấn giữ vùng tiêm, để thuốc tránh lan vào ổ mắt. 148

Hình 6 Kĩ thuật tiềm botulinum toxin điều trị nếp nhăn trắn Kết quả điều trị • Giảm các nếp nhăn trán động và nâng đuôi lông mày thường sẽ thấy sau 3 ngày điều trị botulinum toxin, và hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B) Thời gian tắc dụng và khoảng cách điều trị HỌC • Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 3-4 tháng tiêm botox • Tiêm lặp lại botox cho nếp nhăn trán khi cơ trán bắt đầu co trở lại, trước khi các nếp nhăn xuất hiện trở li như trước khi điều trị. Tái khám Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin để đánh giá mức độ cải thiện của nếp nhăn trán, độ cân xứng lông mày, hình dáng lông mày khi thả lỏng và khi nhướng mày. • Lông mày xếch. Lông mày xếch thường thấy rõ nhất khi bệnh nhân nhướng mày, là do sự co quá mức của cơ trán bên. Tình trạng này có thể gặp ở những bệnh nhân có cơ trán bên hoạt động mạnh, hoặc vùng ngoài cơ trán bị bỏ sót khi tiêm, hoặc tiêm liều nhỏ Botox ở điểm quá cao gần chân tóc vào phần ngoài cơ trán. Lông mày bị xếch có thể được khắc phục bằng cách tiêm 1.25-2.5 đơn vị botox vào phía đưới ngoài vùng an toàn, trên đường thẳng đi qua điểm cao nhất của lông mày. Hình 7 cho thấy một bệnh nhận bị xếch nhẹ lông mày ở 2 bên khi nhướn cơ trán sau 2 tuần điều trị với 22.5 đơn vị Botox và vị trí các điểm tiêm để khắc phục. Hình 1B cho thấy cùng một bệnh nhân sau 2 tuần tiêm thêm 1.25 đơn vị OBTX phía trên phần lông mày bị xếch (4 tuần sau lần điều trị đầu tiên): 149

EORGGI - 1.25-2.5 units Botox Hình 7. Lông mày bị xếch lên cao và cách xử trí bằng botulinum toxin Biến chứng và xử lý • Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng), • Sụp lông mày (eyebrow ptosis). • Lông mày không cân xứng (eyebrow asymmetry) • Sụp mi mắt (blepharoptosis). CH Hình 8, Vị trí lông mày trước :(A) và sau 2 tuần (B) điều trị bằng botulinum toxin cho nếp nhận trán (lộng mày bị sup) 150

Sụp lông mày là một trong những biến chứng quan trọng trong điều trị botox cho cơ trán. Tiêm quá liều botox cho cơ trán hoặc tiêm phía dưới vùng an toàn có thể gây sụp lông mày. Bệnh nhận thường phàn nàn về cảm giác nặng mi mắt trên, cùng phía với bên bị ảnh hưởng. Sụp lông mày có thể ở một bên hoặc ở cả hai bên và bên bị sụp lông mày sẽ bị hạ xuống thấp và trở nên phẳng, trong khi biên độ mở mắt không ảnh hưởng và vẫn đối xứng (khác với sụp mí mắt, mắt bị sụp sẽ bị giảm biên độ mở mắt). Phần đầu, phần đuôi, và toàn bộ lông mày có thế bị ảnh hưởng, tùy thuộc vào vùng cơ trán liên quan. Hình 8 mô tả một bệnh nhân trước (Hình 8A) và sau 2 tuần (Hình 8B) điều trị với 20 đơn vị botox cho cơ trán, hiện tại xuất hiện tình trạng sụp đầu lông mày. Sụp lông mày sẽ dần dần cải thiện khi botox hết tác dụng. Sụp phần đầu lống mày có thể cải thiện bằng cách tiêm botox điều trị phức hợp cơ gian mày, nếu vùng này chưa được điêu trị (xem phân Nếp nhăn cau mày). Sụp phần đuôi lông mày có thể cải thiện bằng cách tiêm botox điêu trị phần trên ngoài cơ vòng mắt và nâng phần đuôi lông mày (xem phần nâng cụng mày) 0 - 1.25 units Botox • - 2.5 units Botox O - 1.25-2.5 units Botox Hình 9. Lồng mày bắt cần xứng và cách xử trí với botulinúm toxin Bất đối xứng lông mày có thể là tình trạng sụp lông mày và/ hoặc xếch lông mày. Hình 9 mô tả bệnh nhân bị bất đối xứng lông mày sau 2 tuần điều trị 22,5 đơn vị botox cho cơ trán. Lông mày bên phải của bệnh nhân bị thấp xuống, phẳng ra và lông mày trái bị xếch. Sự bất đối xứng lông mày này có thể cải thiện bằng cách tiêm botox cho phần trên ngoài cơ vòng mắt ở mắt phải để nâng phần đuôi lông mày (xem phần Nâng cung mày), và điều trị phần ngoài cơ trán cho phía lông mày bên trái để giảm tình trạng xếch lông mày. Sụp mi mắt thường ít gặp trong điều trị cơ trán. Nguyên nhân có thể đo botox bị khuếch tán vào cơ nâng mi trên. Xem mục Biến Chứng, chương Nếp Nhăn Cau Mày, để có thêm thông tin về sụp mi mắt và kế hoạch xử lí. Điều trị thẩm mỹ phối hợp và tối đa hóa hiệu quả • Hình dạng và chiều cao của lông mày có thể được tối ưu hóa bằng cách cân bằng liều botulinum toxin cho các cơ phụ trách nâng và hạ lông mày. Điều trị botulinum toxin cho các cơ hạ lông mày, như là phức hợp cơ gian mày (xem phận nếp nhăn cau mày) và phần trên ngoài của cơ vòng mắt (xem phần nâng lông mày), đồng thời bổ sung thêm botulinum toxin cho cơ trán và giảm nguy cơ sụp lông mày. • Nếp nhăn trán tĩnh nặng có thể cải thiện hiệu quả bằng phương pháp kết hợp botulinum toxin với thủ thuật tái tạo bề mặt như là laser fractional bóc tách hoặc peel. Chi phí Chi phí điều trị nếp nhăn trán bằng botulinum toxin khoảng từ $200- $500 cho 1 liệu trình điều trị hoặc $10- $25/1 đơn vị OBTX 151

CHƯƠNG 3: NẾP NHĂN ĐUÔI MẮT (NẾP NHĂN CHÂN CHIM) B Hình 1: Nếp nhăn đuổi mắt trước (A) và sau 1 tháng (B) điều trị cơ vống mắt ngoài bằng botuli- num toxin, ảnh chụp khi cơ co: Nếp nhăn động ở đuôi mắt là được hình thành khi cơ vòng mắt co. Điều trị botox cho phần ngoài của cơ vòng mắt giúp ức chế sự có cơ, làm giảm nếp nhăn đuôi mắt, cũng như giúp nâng đuôi lông mày. Chỉ định • Nếp nhăn đuôi mắt V| 10l 1. • Nâng đuôi lông mày Giải phẫu CHỈ SINH HỌC • Nếp nhăn. Nếp nhăn đuôi mắt là những nếp nhăn tỏa ra phía bên mắt từ đuôi mắt (Xem phần Giải phẫu, Hình 4 và 5) • Cơ đích. Botox điều trị nếp nhăn đuôi mắt nhắm đến mục tiêu là phần ngoài của cơ vòng mắt. Đây là một cơ nằm nông và mỏng, thuộc cơ vòng, nằm bao quanh mắt (xem phần Giải phẫu, hình 1 và 2). Bao gồm phần mì mắt nằm che phủ lên mắt và phần ổ mắt bao xung quanh mắt (xem chượng Nếp nhăn mi mắt dưới, Hình 3). • Chức năng cơ. Mỗi vùng khác nhau của cơ vòng mắt sẽ có chức năng khác nhau (xem phần Giải phẫu, hình 7 và bảng 1). Phần ổ mắt phía ngoài của cơ vòng mắt có chức năng hạ đuôi lông mày (xem chương nâng cung mày) và góp phần hình thành nên nếp nhăn đuôi mắt. Phần mì mắt của cơ vòng mắt có chức năng nhắm mắt chủ động và góp phần vào phản xạ chớp mắt. Chức năng tuyến lệ, với dòng lệ đi từ tuyến lệ chính đến tuyến lệ phụ, phụ thuộc vào độ mạnh của cơ vòng mắt nói chung. • Các cơ cần tránh. Các cơ nâng môi nằm sâu dưới cơ vòng mắt cũng cần được tránh khi điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Chức năng nâng mỗi trên bao gồm cơ gò má lớn và cơ gò má bé, các cơ này nằm gần phần ngoài của cơ vòng mắt tại bờ trên của cung gò má (xem phần Giải phẫu): và cơ nâng môi trên, cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ nâng góc miệng (xem phần Giải phẫu, hình 1,2 và 3). 152

Đánh giá bệnh nhân • Hỏi về tiền sử phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ ở mắt và các phẫu thuật ở mặt khác. Những thay đổi giải phẫu do các loại phẫu thuật này có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng như sụp môi, do hoạt động của cơ nâng môi. Hỏi tiền sử phẫu thuật ở mắt, bao gồm phẫu thuật LASIK, do những phẫu thuật này làm tăng nguy cơ bị khô mắt. • Đánh giá nếp nhăn đuôi mắt động (xuất hiện khi co cơ) và nếp nhăn đuôi mắt tĩnh (xuất hiện ngay cả khi thả lỏng) Lằm rõ cơ điệu trị Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây: • "Hãy cười toe toét" hoặc "hãy cười thật lớn" • "Hãy nheo mắt như khi nhìn vào mặt trời" • "Hãy nháy mắt" Mục tiêu điều trị • Ức chế hoàn toàn phần bên của cơ vòng mắt. Tái hoạt - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100U1 với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox. Liều khởi đầu • Nữ: tổng liều 15-20 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên) • Nam: tổng liêu 20-25 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên), 1 OC Vỗ cảm • Gây tê bằng cách chườm đá không được khuyến khích vì sẽ làm co mạch và làm ẩn mạch máu Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30G hoặc 32G, 0.5-inch (13 mm) Tổng quan thứ thuật • Tiêm trong vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt (Hình 2A và 2B). Vùng an toàn nằm phía ngoài bờ ổ mắt 1 cm, phía trên bờ trên gò má, và mở rộng đến phía dưới lông mày, giới hạn trong bởi đường limbus line (đường thăng đi qua bờ ngoài mống mắt). Botox được tiêm tập trung trong vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt, tuy nhiên, cũng có thể mở rộng vùng tiêm an toàn ra, tùy thuộc vào giải phẫu của bệnh nhân. 153

đường limbus line Mào trên ổ mắt năm bên ngoài cách bờ ổ mắt 1 cm gỗ má -Vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt - Vùng an toàn mở rộng nếp nhăn đuôi mắt đường limbus line Mào trên ổ mắt nằm bên ngoài :cách bở ổ mắt 1 cm gò má B - vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt -vùng an toàn mở rộng nếp nhãn đuôi mắt Hình 2 Vụng ăn toàn trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt bằng botulinum toxin mặt trước (A) và mặt bên (B) 154

- 2.5 units Botox, Insert needle in direction of arrowe Hình 3. Tổng quan: về các điểm tiểm và liều ỐBXT trong điều trị nếp nhăn đuổi mắt. • Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt được mô tả ở Hình 3. Các điểm tiêm được đặt tại vị trí gồ lên của cơ khi cơ co. • Hình thái của nếp nhăn đuôi mắt rất đa dạng; một số kéo dài lên phía trên đến lông mày và một số lại kéo dài xuống dưới đến gò má. Để điều trị tối ưu các nếp nhăn chân chím, cần điều chỉnh theo những kĩ thuật tiêm dưới đây cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể. • Botulinum toxin được tiêm dưới da trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Kĩ thuật tiêm dưới đa rất quan trọng khi tiêm ở vùng này, bởi vì cơ vòng mắt nằm sát bên trên các cơ khác, đo đó nếu tiêm sâu, botox có thể gây sụp môi và một số biến chứng nghiêm trọng khác. Tiêm đưới da bằng cách: hướng dẫn bệnh nhân co cơ tại vùng điều trị bằng biểu cảm cười và chỉ đưa mũi kim vừa qua da. Khi đưa hết mũi vát qua da, hướng dẫn bệnh nhân thả lỏng cơ, bằng cách ngưng cười từ từ, và tiêm botox tạo nốt sần. Nốt sẩn sẽ thấy rõ khi bệnh nhận thả lỏng cơ. • Vùng khóe mắt ngoài có rất nhiều mạch máu, do đó rất dễ bầm khi tiêm. Quan sát mạch máu khi tiêm và tránh sử dụng nguồn sáng chiều từ phía bên. Đối với trường hợp có quá nhiều mạch máu tại vùng điều trị, để hạn chế tình trạng bầm tím, nên tiêm nốt sần nối tiếp nhau bằng cách nối tiếp nốt sần sau lên rìa của nốt sẩn trước. • Nếu tiệm phía trên vùng an toàn của nếp nhăn đuội mắt, gần với đường limbus line (đường đi qua bờ ngoài mống mắt) tại bờ ổ mắt, thì có thể sẽ xảy ra tình trạng botulinum toxin khuếch tán vào cơ nâng mi trên, gây sụp mi mắt. • Nếu tiêm vào phía trong của vùng an toàn, gần bờ ổ mắt tại khóe mắt ngoài, có thể xảy ra tình trạng botulinum toxin khếch tán sâu vào cơ vận nhãn, gây song thị. • Nếu tiêm sâu và tiêm ra ngoài vùng an toàn xuống phía dưới, dưới bờ trên xương gò má, có thể sẽ làm ảnh hưởng đến các cơ nâng môi, làm tăng nguy cơ sụp môi và má, cười bị lệch và ảnh hưởng chức năng của miệng. 155

• Nếu tiêm sâu phía dưới trong của vùng an toàn, có thể sẽ làm ảnh hưởng đến các cơ nâng môi khác, làm tăng nguy cơ sụp môi và má, cười bị lệch cũng như gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của miệng. Kỹ thuật tiệm 1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngã 60 độ 2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt và bờ ổ mắt (Hình 2). 3. Xác định cơ vòng mắt bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ vòng mắt bằng các biểu cảm gương mặt như đã mô tả ở trên. 4. Xác định các điểm tiêm (Hình 3) 5. Sát khuẩn vùng tiêm với còn và để khô. 6. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm. 7. Điểm tiêm thứ nhất. Trong khi phần ngoài cơ vòng mắt đang co, đặt kim vào phần cơ gỗ lên ở vị trí 1cm phía ngoài bờ ổ mắt, sát đường khóe mắt ngoài. Tiêm đưới đa (như đã mô tả ở phần tổng quan thủ thuật) và đẩy từ từ 2.5 đơn vị botox (Hình 4). Hình 4. Điểm tiềm botulinúm toxin® thứ 1 vào phần ngoài của cơ vồng mắt 7 7971 Hình 5. Điểm tiềm botulinụm toxin thứ 2 vào phần ngoài của cơ vòng mắt 156

8. Điểm tiêm thứ hai ở vị trí khoảng 0,5 cm phía trên so với điểm tiêm thứ nhất. Tiêm 2.5 đơn vị botox (Hình 5). 9. Điểm tiêm thứ ba ở vị trí khoảng 0,5 cm phía dưới so với điểm tiêm thứ nhất. Mũi vát của kim hướng xuống đưới và đưa hết chiều dài của kim xuống nông dưới da. Tiêm 2,5 đơn vị OBTX khi đang rút kim lui (xem hình 6). 10. Tiêm tương tự ở phía bên mắt đối diện. 11. Ấn giữ vùng tiêm để tránh thuốc lan vào ổ mắt. Hình 6. Điểm tiệm botulinum toxn thứ 3 vào phần ngoài của co vòng mắt Kết quả điều trị • Giảm các nếp nhăn đuôi mắt động và nâng đuôi lông mày thường sẽ thấy sau 3 ngày điều trị OBTX, và hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B). Thời gian tắc dụng và khoảng cách điều trị HỌC • Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dẫn dẫn được hồi phục sau 2,5- 3 tháng điều trị với botox. • Tiêm botox lặp lại cho nếp nhăn đuôi mắt khi cơ vòng mắt bắt đầu co trở lại, trước khi các nếp nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị. Tái khẩm Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị botox để đánh giá mức độ cải thiện của nếp nhăn đuôi mắt. Vẫn còn nếp nhăn đuôi mắt. Nếu nếp nhăn đuôi mắt không cải thiện, nên đánh giá một số nguyên nhãn đưới đậy: • Cơ vòng mắt vẫn còn cơ. Một số bệnh nhận có cơ vòng mắt lớn hơn so với dự đoán ban đầu, cho nên cần bổ sung thêm botulinum toxin đối với những trường hợp này để đạt được hiệu quả mong muốn. Tình trạng này có thể được khắc phục bằng cách tiêm thêm 2.5- 10 đơn vị OBTX, phụ thuộc vào mức độ hoạt động hiện tại của cơ vòng mắt. Hẹn bệnh nhân tái khám sau 2 tuần sau thủ thuật tiêm dặm để đánh giá lại hiệu quả điều trị. • Nếp nhăn do ảnh hưởng của cơ gò má. Một số bệnh nhân vẫn còn một ít nếp nhăn ở phía dưới vùng điều trị nếp nhăn đuôi mắt, nhất là khi cười (xem hình 1B). Những nếp nhăn này là do một phần chức năng còn sót lại của cơ gò má (chỉ một số trường hợp đặc biệt) và không cần điều trị gì thêm. 157

• Nếp nhăn tĩnh. Nếu bệnh nhân có các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh, thì có thế phải sau một số lần tiêm OBTX liên tiếp mới thấy được hiệu quả. Phối hợp OBTX với các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác có thể làm tăng hiệu quả điều trị nếp nhăn đuôi mắt tĩnh (xem phần Phối hợp các phương pháp điều trị thấm mỹ ở bên dưới). Ảnh hưởng lên các cơ lân cận. Một số bệnh nhân có thể phàn nàn về những nếp nhăn nhìn thấy rõ ở các khu vực sát vùng điều trị, chẳng hạn như nếp nhăn thỏ (bunny lines), nếp nhăn dưới lông mày hoặc nếp nhăn mì mắt dưới. • Nếp nhăn thỏ (Bunny lines) được điều trị bằng botox cho cơ mũi (xem chương Bunny lines). • Nếp nhăn dưới lông mày. Vùng dưới lông mày bao gồm phần trên ngoài của cơ vòng mắt, là vùng không được điều trị trong thủ thuật điều trị nếp nhăn đuôi mắt bằng OBTX. Ở một số bệnh nhãn, các nếp nhăn dưới lông mày có thể hình thành do sự co bù trừ của phần cơ vòng mắt không điều trị. OBTX có thể được tiêm trực tiếp vào vùng trên ngoài của cơ vòng mắt để cải thiện những nếp nhăn này. (Xem chương Nâng cung mày). • Nếp nhăn mì mắt dưới có thể do một vài nguyên nhân khác nhau, cần tiếp cận theo từng bước để cải thiện hiệu quả, các bước được trình bày như sau: + Các nếp nhăn mì mắt đưới có thể do sự co bù trừ của phần trong của cơ vòng mắt- phần thành ổ mắt sau khi điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Giảm liều botox ở điểm tiêm thứ 3 có thể giúp cải thiện các nếp nhăn mi mắt dưới do sự co phần trong của cơ vòng mắt. • Nếu các hướng xử trí trên không đủ hiệu quả để giảm các nếp nhăn mi mắt dưới, có thể chuyển sang tiêm OBTX trực tiếp vào phần cơ vòng mắt- phần thành ổ mắt (xem phần Nếp Nhăn Mi Mắt Dưới) Biến chứng và xử lý • Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng) • Vết bầm tím • Chứng sợ ánh sáng • Sụp môi và cười lệch. CHỈ SINH HỌC suy yeu chưc nang cua miẹng, như cháy nước miêng, nhai, nói, uông khó khăi • Sụp mì mắt rà luri l • Song thị • Hở mí • Phản xa chớp mắt yếu. • Lộn mí • Khô mắt • Chấn thương nhãn cầu Vết bầm tím là một biến chứng phổ biến thường gặp nhất trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Vết bầm tím có thể có kích thước từ đầu kim cho đến đồng xu hoặc ổ tụ máu, và nếu máu lan rộng ra xung quanh, sẽ xuất hiện tình trạng mắt gấu trúc. Thời gian để vết bầm tím hồi phục sẽ phụ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân và kích thước của vết bầm. Sau 1-2 tuần có thể thấy các vết bầm này lớn hơn. Biện pháp tốt nhất là nên ngăn ngừa tình trạng bầm tính ngay từ đầu, một số biện pháp phòng ngừa được liệt kê tại phần Giới Thiệu. Chườm đá và ấn giữ vết tiêm ngay lập tức, sẽ giúp hạn chế tình trạng bầm tím. Chứng sợ ánh sáng (photophobia) ít gặp, nếu có thì thường sẽ rất nhẹ. Tình trạng này thường do động tác nheo mắt bị yếu khi tiềm OBTX. Sử dụng các biện pháp chống nắng như đeo kính râm, mũ rộng vành sẽ giúp hạn chế tình trạng này. 158

Sụp môi và sụp má gây tình trạng cười lệch và/ hoặc đóng miệng không kín, làm chảy nước miếng hoặc khó khăn khi ăn, uống hoặc khi nói. Tình trạng này xuất hiện khi tiêm sâu xuống phía dưới, bên dưới bờ trên cung gò má. Cơ gò má lớn (có chức năng nâng môi trên) thường bị ảnh hưởng nhiều nhất, bởi vì cơ này tiếp giáp cơ vòng mắt. Khi cơ này bị ảnh hưởng, sẽ xuất hiện tình trạng sụp môi và sụp má tương tự hội chứng liệt mặt Bell (Bell's palsy), chỉ khác là chức năng miệng không bị ảnh hưởng. Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật thẩm mỹ vùng mặt cơ nguy cơ cao bị ảnh hưởng đến cơ gò má lớn, đo giải phẫu vùng quanh mắt bị thay đổi. Sụp mi mắt thường ít gặp trọng điều trị nếp nhăn đuôi mắt và thường gặp trong điều trị nếp nhăn cau mày. Tiêm botox ở vị trí quá cao phía trên, lúc này botox có thể khuếch tán vào cơ nâng mi trên gây nên tình trạng sụp mi mắt. Xem chương Nếp Nhăn Cau Mày, phần Biến Chứng để có thêm thông tin về sụp mi mắt và hướng xử trí. Suy giảm chức năng mí mắt và thay đổi vị trí mi mắt dưới, chẳng hạn hở mí, lộ mí, rất hiếm gặp, xảy ra khi tiêm liều OBTX cao làm phần mi mắt của cơ vòng mắt bị suy yếu quá mức, hoặc khi tiêm OBTX quá gần mắt, Khô mắt (cực kì hiếm xảy ra) có thể là kết quả của việc giảm chức năng mí mắt như suy giảm lưu lượng tuyến lệ, hoặc có thể thứ phát sau tình trạng hở mí, lộ mí. Ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật LASIK sẽ đễ gặp tình trạng khô mắt hợn. Song thị có thể xảy ra khi OBTX khuếch sâu vào các cơ vận nhãn. Chẫn thương nhãn cầu cũng cổ nguy cơ xảy ra khi tiêm quá gần mắt. Cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt khi gặp bất cứ một trong số những tình trạng nêu ở trên, để ngăn ngừa tổn thương giác mạc và các biến chứng khác liên quan đến nhãn cầu. Điều trị thấm mỹ phối hợp và tối đa hóa hiệu quả Nếp nhăn đuôi mắt tĩnh. Điều trị OBTX cơ vòng mắt có thể được kết hợp với các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác để tăng hiệu quả cải thiện nếp nhăn đuôi mắt tĩnh • Filler: Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh được mô tả ở hình 7, trước (hình 7A) và sau (hình 7B) điều trị phối hợp OBTX cơ vòng mắt và filler vùng cung gò má. Hình 7. Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh trước (A) và sau (B) điều trị phối hợp OBTX cơ vòng mắt và filler cho vùng cung gò má. 088 6 Hình 7. Các nếp nhăn đuổi mắt tĩnh trước (A) và sau (B) điều trị phối hợp OBTX cơ vọng mắt và filler cho vụng cung gà mà. B 159

B Hình 8. Các nếp nhãn đuỗi mắt tính trước (Hình 8A) và sau (Hình 8B) điều trị phối hợp OBTX cơ: Vống mắt và laser xâm lần ví điểm cho vùng quanh mắt. • Thủ thuật tái tạo bề mặt như là laser xâm lấn vi điểm hoặc peel hóa học. Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh được mô tả ở hình 8, trước (Hình 8A) và sau (Hình 8B) điều trị phối hợp botox cho cơ vòng mắt và laser xâm lẫn vì điểm cho vùng quanh mắt. Chi phí Chi phí điều trị nếp nhăn đuôi mắt bằng botulinum toxin khoảng từ $200- $500 cho 1 liệu trình điều trị hoặc $10- $25 /1 đơn vị OBTX XI III 1 CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 160

CHƯƠNG 4. NẾP NHĂN MÍ MẮT DƯỚI Hình 1, Nếp nhãn mì mắt đười trước (A) và sau 1 tháng (B) điều trị bằng bố tulinum toxin chờ vùng dưới cơ vòng mắt. Phần dưới cơ vòng mắt khi co sẽ góp phần hình thành các nếp nhăn mí mắt đưới. Điều trị botulinum toxin cho phần dưới cơ vòng mắt giúp ức chế co cơ, và làm giảm các nếp nhăn này, đồng thời giúp mở rộng độ mở mắt. Chỉ định • Nếp nhặn mí mắt dưới • Mở rộng độ mở mắt (khoảng cách giữa bờ mí mắt trên và bờ mí mắt dưới) và giúp mắt tròn hơn • Khối phình cơ mí mắt dưới, còn được gọi là "jelly roll" Chống chỉ định • Xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Chống Chỉ Định. • Shp xeơ bất thưc đuốt năngS INH HộC • Snap test bất thường. • Bọng mỡ mí mắt dưới rõ • Mắt đóng không kín 088 616 7971 • Lộ mí • Lật mí Nên thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mí mắt dưới trước đó hoặc các thủ thuật tái tạo bề mặt xâm lấn ở mí dưới (chẳng hạn như Laser xâm lấn và peel sấu). Ở những bệnh nhân này, họ có thể bị hở mí, lộ mí hay lật mí, đây là những chống chỉ định trong điều trị botulinum toxin. Giải phẫu • Nếp nhăn. Nếp nhăn mĩ mắt dưới nằm theo chiều ngang, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài so với mì mắt dưới (Hình 1A và 2B). Chúng thường liên quan đến khối phình cơ mi mắt dưới khi bệnh nhân cười, cơ co mạnh, gọi là "jelly roll" (Hình 2A). Nếp nhăn mí mắt dưới xuất hiện khi biểu cảm gương mặt và có thể được điều trị đồng thời với nếp nhăn đuôi mắt (nếp nhăn chân chim). • Cơ đích. Điều trị nếp nhăn mì mắt dưới bằng botulinum toxin nhắm tới cơ vòng mắt- thành ổ mắt. Cơ vòng mắt gồm phần bao quanh ổ mắt (cơ vòng mắt- phần ổ mắt) và phần mi mắt (cơ vòng mắt- phần mi mắt) che phủ lên mắt. Phần mì mắt được chi thành 2 phần là phần preseptal và pretarsal; preseptal nằm ở trước vách ổ mắt và pretarsal hình thành nên mí mắt (hình 3). 161

Cơ mí mắt phồng lên hoặc "thạch cuộn": Hình 2. Cắc nếp nhãn động ở đưới mì mắt và Jelly roll (A) và các nếp nhăn tĩnh (B) 1 3 5 ба 6b 6а 7 8 9 Hình 3 Giải phẫu cơ vùng mắt: 162

1. Frontalis m. Cơ trán 2. Procerus m. Cơ mảnh khảnh 3. Corrugator supercilii m. Cơ cau mày 4. Depressor supercilli m. Cơ hạ mày 5. Orbicularis oculi m. (orbital portion) Cơ vòng mắt (phần nhãn cầu) 6. Orbicularis oculi m. (palpebral portion) Cơ vòng mắt (phần mí mắt) a. Preseptal: phần thành trước ổ mắt b. Pretarsal: phần trước xương ổ mắt 7. Levator labii superioris m. Cơ nâng môi trên 8. Zygomaticus minor m. Cơ gò má bé 9. Zygomaticus major m. Cơ gò má lớn • Chức năng của cơ. Hoạt động của các cơ và các vùng cơ khác nhau góp phần hình thành nên các nếp nhăn mi mắt dưới bao gồm: phần cơ vòng mắt- thành trước ổ mắt từ phía trong đến đường giữa đồng tử, phần cơ vòng mắt- thành trước ổ mắt từ phía ngoài đến đường giữa đồng tử, và các cơ nâng môi như là cơ gò má lớn và cơ nâng môi trên, các cơ này có tác dụng chính trong động tác nâng môi. Khối phình cơ ở mi mắt dưới hình thành do sự co phần mi mắt của cơ vòng mắt. Đánh giá bệnh nhân • Hỏi tiền sử phẫu thuật ở mặt như phẫu thuật mí mắt và các thủ thuật tái tạo bề mặt da như: laser xâm lấn tái tạo bề mặt hoặc peel sâu vùng mi mắt đưới. Đồng thời, cần phải hỏi tiền sử phẫu thuật mắt như tiền sử phẫu thuật LASIK vì những bệnh nhân này có thể có nguy cơ cao bị khô mắt sau khi điều trị botulinum toxin nếp nhăn mi mắt dưới. • Đánh giá nếp nhăn động (khi cơ co) ở mì mắt dưới: + Nếp nhăn mi mắt dưới được đánh giá khi bệnh nhân thực hiện một trong các biểu hiện khuôn mặt được liệt kê ở bên dưới (Hình 2A). Thủ thuật tiêm botulinum toxin được mô tả trong chương này có thể giúp làm giảm các nếp nhăn mi mắt dưới ngay tại vị trí hoặc phía ngoài đường giữa đồng tử, nhưng không thể cải thiện nếp nhăn mí mắt dưới vùng từ đường giữa đồng tử vào trong. 99 612. 707. + Phinh cơ mí mắt dưới được đánh giá khi bệnh nhân co các cơ vùng mí mắt dưới (Hình ZA). Tiêm botulinum toxin vào vùng mi mắt dưới có thể làm giảm phình cơ này, đồng thời làm tăng biên độ mở mắt, giúp mắt trông to hơn và tròn hơn. Da lỏng lẻo Hình 4. Chảy xệ đa mỉ mát dưới là một chồng chỉ định của điều trị bằng: botulinum toxin cho mì mắt dưới 163

• Đánh giá nếp nhăn tĩnh (khi thả lỏng) ở mi mắt dưới: + Nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới được đánh giá khi thả lỏng khuôn mặt (Hình 2B) + Chảy xệ da vùng mi mắt dưới có thể nhận thấy được rõ ràng trên lâm sàng dưới đạng những nếp nhăn và nếp gấp da vùng mi mắt dưới (Hình 4). Điều trị botulinum toxin cho vùng mì mắt dưới có thể làm những nếp nhăn này nặng thêm, do đó cần tránh điều trị ở những bệnh nhân có da chảy xệ rõ. ở những bệnh nhân này, phẫu thuật là phương pháp tối ưu giúp cải thiện những nếp nhăn mi mắt dưới do tình trạng chảy xệ da nặng. + Độ đàn hồi của mi mắt dưới được đánh giá bằng snap test. Snap test được thực hiện bằng cách nắm vào da mi mắt dưới bằng ngón tay trỏ và ngón tay cái, nhẹ nhàng kéo nhấc da lên và thả (Hình 5). Nếu da trở lại bạn đầu ngay lập tức thì snap test bình thường, và bệnh nhân có thể điều trị với botulinum toxin. Nếu đa trở lại ban đầu chậm (lớn hơn 3 giây), nghĩa là mí dưới thiếu độ đàn hồi, đo đó, không nên điều trị với botulinum toxin. Hình 5, Snap test đánh giá độ đàn hồi của mì mắt dướt. 088 616.7971 Infraorbital festoon Hình 6 Bóng mỡ mì mắt đưới là một trong những chống chỉ định của điều trị bố tulinum toxin cho vùng mi mắt đưới 164

• Bọng mỡ mí mắt dưới, có thể nhìn thấy ngay cả khi thả lỏng (Hình 6). Vách ổ mắt, giúp giữ lại túi mỡ đưới ổ mắt, vách này sẽ yếu dần theo thời gian. Bọng mắt thường do sự phình lên của túi mỡ dưới ổ mắt bởi sự yếu đi của vách ổ mắt. Cơ vòng mắt cũng hỗ trợ cho vách ổ mắt, do đó nếu tiêm botulinum toxin sẽ làm yếu cơ vòng mắt, và làm nặng hơn tình trạng bọng mỡ mí mắt dưới. Vì vậy, nên tránh điều trị botulinum toxin ở những bệnh nhân này. • Lộ củng mạc là tình trạng lộ rõ phần củng mạc màu trắng giữa đồng tử và bờ mi mắt dưới khi nhìn chằm chằm về phía trước. Lộ củng mạc xuất hiện do mi dưới co lại và nếu lộ củng mạc quá 2 mm (lộ cũng mạc với khoảng cách nhỏ có thể được xem là bình thường) thì chống chỉ định với điều trị botulinum toxin mì mắt dưới. • Hở mí là tình trạng nhắm mắt không kín và được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân. "đảo mắt lên phía trên" trong khi bệnh nhân đang nhắm mắt. Hình 7 là một bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mí mắt, hiện tại có tình trạng hở mí khi đảo mắt lên trên. Đây là một chống chỉ định của botulinum toxin cho vùng mi mắt dưới Hình 7 Hỏ mì, gặp ở bệnh nhận có tiền sử phẩu thuật mĩ mắt, là một chống chỉ định của điều trị Botuhnum toxin cho vùng mì mặt dượt Làm rõ cơ điều trị Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây: • "Hãy cười toe toét" hoặc "hãy cười thật lớn". • "Hãy nheo mắt như khi nhìn vào mặt trời" Mục tiệu điều trị • Ức chế một phần phần đưới của cơ vòng mắt. Tái hoạt botox - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox. 165

Liều khởi đầu • Nữ và nam: Tổng liều cả 2 bên là 2.5 đơn vị OBTX Vỗ cảm • Gây tê bắng cách chườm đá không được khuyến khích, vì sẽ làm cơ mạch và làm ẩn mạch máu. DỤNG Cụ đIềU trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 0.5-inch (13 mm) Tổng quan thủ thuật • Tổng quan về các điểm tiêềm và liều tiêm OBTX trong điều trị nếp nhăn mi mắt dưới được mô tả ở hình 8. Mỗi bên mắt thường được tiêm 2 điểm, một điểm ở giữa (Hình 8A) và một điểm phía ngoài (Hình 8B). Thủ thuật viên có thể chọn chỉ tiêm ở điểm giữa (Hình 8A) để hạn chế nguy cơ biến chứng. • Botulinum toxin được tiêm dưới da trong điều trị các nếp nhăn mi mắt dưới. Cần tiêm nhẹ nhàng vì cơ vòng mắt là một cơ ở nồng và đa mí mắt dưới rất mỏng. • Đối với những bệnh nhân có lông mi dài che mất điểm tiêm giữa, thì có thể hướng dẫn bệnh nhân "liếc nhãn cầu lên trên" trong khi đang nhắm mắt, để tiến hành tiêm. • Vùng mi mắt dưới có nhiều tĩnh mạch li ti, có thể nhìn thấy rõ ràng bằng mắt. đường giữa đồng tử Hình 8 Tổng quan về các điểm tiềm và liêu tiệm botulinum: toxin trong điều trị nếp nhằn mì mắt dười. Điểm tiềm ở giữa mi mắt đưới được đánh dầu khi có thả lỏng (A) và điểm tiêm ở phân ngoài mì mắt đươi được đánh dầu khi cơ vộng mát có (B), đường khóe mắt ngoài đường giữa đồng tử d, v &,6. = 0.6 units Botox A 0= 0.6 units Botox 166

• Tiêm gần phía trên có thể ảnh hưởng đến phần pretarsal (trước xương ổ mắt) của cơ vòng mắt và làm tăng nguy cơ gây hở mí và lộ mí. Kỹ thuật tiêm 1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nắm ngã 60 độ. 2. Xác định các mốc trên khuôn mặt. Xác định bờ ổ mắt dưới (Hình 9). Xác định đường khóe mắt ngoài và đường giữa đồng tử (Hình 8). 3. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô. 4. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm. 5. Đối với điểm tiêm ở giữa mi mắt dưới. Chọn 1 điểm ở chính giữa đồng tử và nằm thấp hơn 0,5 cm so với bờ ổ mắt dưới (Hình 8A). Khi cơ đang thả lỏng, hướng dẫn bệnh nhân nhắm mắt lại, đưa mũi kim hướng vào trong và đi gần như song song với da, tiến hành đưa kim vào đưới da, ngay khi vừa qua mũi vát thì bắt đầu tiêm 0.6 đơn vị OBTX (Hình 10). Hình 9 Xác định bỡ đưới xượng ổ mất 6. Đối với điểm tiêm phần ngoài của mí mắt dưới. Chọn trung điểm của mũi tiêm thứ nhất với khóe mắt ngoài, cách 1 cm dưới bờ ổ mắt dưới (Hình. 8B). Đưa mũi kim hướng vào trong và đi gần như song song với da, tiến hành đưa kim vào dưới da, ngay khi vừa qua mũi vát thì bắt đầu tiêm tạo nốt sần 0.6 đơn vị OBTX (hình 11). Hình 10 Tiềm botulinum toxin: ở phần giữa của cổ vòng mắt đưới: 167

7. Tiêm tương tự ở phía bên mắt đối diện. 8. Ấn giữ vùng tiêm, để thuốc không lan vào ổ mắt. Hình 11 Tiệm Botulinum toxin ở phần ngoài của cơ vống mắt đượi. Kết quả điều trị • Hiệu quả giảm nếp nhăn dưới mi mắt, "Jelly rools" ", và tăng biên độ mở mắt thường sẽ bắt đầu thấy sau 3 ngày điều trị với botulinum toxin, hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B), Không giống như điều trị botulinum toxin ở những vùng khác trên mặt, đối với điều trị nếp nhăn dưới mi mắt, cả nếp nhăn động và nếp nhăn tĩnh đều có đáp ứng khá tốt. Thời gian tác đụng và khong cách điều trị • Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 2,5- 3 tháng điều trị botulinum toxin. • Tiêm lặp lại botulinum toxin cho nếp nhăn dưới mi mắt khi cơ vòng mắt bắt đầu co trở lại, trước khi các nếp nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị. Uờ8 616 797. 11 Tái khắm Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin để đánh giá mức độ cải thiện của nếp nhăn đưới mì mắt. Tình trạng nếp nhăn dưới mi mắt không cải thiện có thể do một số nguyên nhân dưới đây: • Nếp nhăn tĩnh và sâu. Nếu các nếp nhặn tĩnh vẫn còn, bệnh nhân cần phải tiêm botulinum toxin liên tiếp một vài lần để thấy rõ hiệu quả. Tiêm botulinum toxin liều cao cho vùng đưới mi mắt sẽ làm gia tăng nguy cơ biến chứng. Kết hợp botulinum toxin với những thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác có thể nâng cao hiệu quả điều trị cho nếp nhăn tĩnh ở dưới mi mắt. (Xem phần phối hợp các phương pháp điều trị thẩm mỹ ở trang sau) • Anh hưởng của các cơ lân cận. Ở một số bệnh nhân, nếp nhằn dưới mi mắt do ảnh hưởng của cử động nâng má của cơ gò má lớn và cơ gò má bé và/ hoặc cơ nâng môi trên. Những bệnh nhân này, điều trị botulinum toxin cho nếp nhăn dưới mì mắt sẽ không hiệu quả. 168

Biến chứng và xử lý • Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng) • Làm nặng hơn tình trạng bọng mắt • Hở mí • Giảm phản xạ chớp mắt • Khô mắt • Chấn thương nhãn cầu • Chảy nước mắt sống Tình trạng bọng mắt có thể nặng hơn do tiêm botulinum toxin ở vùng mi mắt dưới, bởi vì phần dưới cơ vòng mắt bị yếu và/ hoặc suy giảm tuần hoàn bạch huyết do tác dụng của botulinum toxin. Suy giảm chức năng mí mắt và thay đổi vị trí mí mắt như là hở mí hoặc lộ mí, những trường hợp này rất hiếm gặp và có thể xảy ra khi dùng liều botulinum toxin quá cao làm yếu phần dưới của cơ vòng mắt, hoặc botulinum toxin được tiêm quá gần mì mắt. Một nghiên cứu (Flynn, 2003) chỉ ra rằng nếu tiêm botulinum toxin ở điểm đưới ngoài cơ vòng mắt quá gần mi mắt sẽ làm tăng nguy cơ bị lộ mí. Khô mắt, rất hiếm khi xảy ra, có thể do sự giảm tiết của dòng tuyến lệ hoặc tình trạng khô mắt thứ phát sau hở mí, lộ mí. Đặc biệt, trên bệnh nhân đã từng phẫu thuật Lasik, tình trạng khô mắt sẽ dễ xảy ra hơn. Chảy nước mắt sống bản chất do rối loạn nước mắt, khi tiêm botulinum toxin quá gần đường giữa đồng tử Chấn thương nhãn cầu là một trong những nguy cơ khi tiêm vào vùng mì mắt dưới, thường gặp khi tiêm vào phía trên viền ổ mắt. Không có điều trị chỉnh sửa cho hầu hết các biến chứng; tuy nhiên, nó sẽ tự cải thiện khi hoạt tính botulinum biến mất. Tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt về các trường hợp gặp biến chứng trên. CHI SINH HỌC Phối hợp điều trị thấm mỹ và tối đa hóa hiệu quả • Nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới. Phối hợp các phương pháp tái tạo bề mặt như laser bốc tách vi điểm hoặc peel hóa học với botulinum toxin cho phần dưới của cơ vòng mắt sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới Chi phí Nếp nhăn mi mắt dưới thường được điều trị đồng thời với nếp nhăn đuối mắt. Đây là vùng điều trị nâng cao nên chi phí sẽ dao động từ 50$- 60$/1 đơn vị OBTX. 169

CHƯƠNG 5 NÂNG CUNG MÀY- EYEBROW LIFT A Hình 1 Nấng cung mắy trước (À) và sau 2 tuần (B) điều trị botulinum toxin phần đưổi lộng mày của cơ vống mắt, đồng thời bệnh nhận cũng được điều trị bọtulinụm toxinn cho phức hợp cơ gian mày để giảm nếp nhắn cau mày Tình trạng lông mày thấp (sụp lông mày), chảy xệ mi mắt trên sẽ làm gương mặt trông có vẻ buồn bã và mệt mỏi, nguyên nhân dẫn đến tình trạng này đa phần do ảnh hưởng của phần trên ngoài của cơ vòng mắt. Những tình trạng này có thể được khắc phục bằng cách điều trị bot- ulinum toxin cho phần trên ngoài cơ vòng mắt, giúp ức chế sự co cơ để nãng đuôi lông mày, hay còn gọi là nâng cung mày hóa học. Điều trị các nhóm cơ khác ở vùng mặt trên cũng có thể nâng cung mày (xem phân Điều Trị Phối Hợp Thấm Mỹ ở cuối chương). Tuy nhiên, chương này sẽ tập trung điều trị botulinum toxin cho phần trên ngoài của cơ vòng mắt. Chỉ định • Sụp đuôi lông mày • Chảy xệ da mí mắt trên HỈ SINH HỌC • Nâng cung mày 088 616 7971 Giải phẫu • Hình đáng và vị trí lông mày. Ở phụ nữ, vị trí lông mày lý tưởng chính là hơi cao hơn ụ xương ổ mắt trên, cao lên ở phần đuôi, tạo thành hình vòm (Hình 2A). Ở nam, lông mày thường nằm tại ự xương ổ mắt trên trên ổ mắt, và có đáng nằm ngang (Hình 2B). A B Hình 2 Hình dáng lông mấy ở nữ (A) và ở nam (B).: 170

• Cơ mục tiêu. Nâng đuôi lông mày bằng botulinum toxin nhắm đến cơ đích là phần trên ngoài của cơ vòng mắt. Một số cơ khác ở phần mặt trên cũng ảnh hưởng đến chiều cao và vị trí của lông mày, được liệt kê ở bảng 1. BẢNG 1 Chiều cao và vị trí lống mấy: Cơ ảnh hưởng và điều trị botulinum toxin: Cơ Ảnh hưởng của cơ lên lông mày. Tác động của Botox lên lông mày Phức hợp cơ gian mày Hạ đầu lông mày Nâng đầu lông mày Phân trên ngoài của cơ vòng mắt Phần ngoài của cơ vòng mắt Cơ trán Hạ đuôi lông mày Nâng đuôi lông mày Hạ đuôi lông mày Nâng đầu và đuôi lông mày Nâng đuôi lông mày Hạ đầu và đuôi lông mày Hình 3. Botox điều trị hậng cứng mày nhắm, đến cơ đích là phận trên ngoài của cơ vong mắt • Chức năng cơ. Phần trên ngoài của cơ vòng mắt khi co làm hạ phần đuôi lông mày, đồng thời hỗ trợ nhắm mắt và chức năng tuyến lệ (xem phần Giải phẫu, hình 1 và 2). Đánh giá bệnh nhãn • Sụp lông mày và chảy xệ da mì mắt trên được đánh giá khi thả lỏng cơ trán. Ở những bệnh nhân có tình trạng chạy xệ da mi mắt trên nặng, hoặc sụp lông mày nặng, điều trị nâng đuôi lông mày thường không thấy rõ hiệu quả và cận sự can thiệp của phẫu thuật để cải thiện, chẳng hạn như: tạo hình mí mắt (với xẹ da mi mắt), căng da trán (sụp lông mày nặng): • Độ mạnh của phần trên ngoài cơ vòng mắt được đánh giá bằng cách đặt ngón tay trỏ bên đưới vùng cơ này, và hướng dẫn bệnh nhân co cơ (Hình 3). Nếu bệnh nhân có thể tạo áp lực mạnh cản lại ngón tay, thì thủ thuật nâng đuôi lông mày bằng botulinum toxin sẽ mang hiệu quả. Lâm rõ cơ điều trị Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm đưới đây: • "Nheo mắt mạnh và giữ" Mục tiêu điều trị • Ức chế một phần phần trên ngoài của cơ vòng mắt. 171

Tái hoạt botulinum toxin - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox. Liều khởi đầu • Nữ: tổng liều 5-7,5 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên) • Nam: tổng liều 7.5-10 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên) Võ cảm • Gây tề không cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân, có thể sử dụng túi chườm đá nều cần Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 0.5-inch (13 mm) Tổng quan thủ thuật • Tiêm trong vùng nâng cung mày an toàn. (Hình 4). Vùng an toàn cách bò ổ mắt ít nhất 1 cm, phía dưới ụ trên ổ mắt, và nằm ngoài đường limbus line (đường thẳng đi qua bờ ngoài mống mắt) • Tổng quan về các điểm tiêm và liều tiêm botox trong điều trị nâng đuôi lông mày được mô tả ở hình 5. • Botox được tiêm trong cơ đối với thủ thuật nâng cung mày • Nếu tiêm phía trên ngoài của vùng an toàn này thì có thể sẽ ảnh hưởng đến cơ trán, kết quả làm sụp lông mày: • Nếu tiêm phía trên trong của vùng an toàn tại đường lateral limbus line thì có thể sẽ ảnh hưởng đến cơ nâng mi trên, kết quả làm sụp mí mắt. đường limbus line ụ trên ổ mắt Vùng an toàn -1 cm bên ngoài bờ ổ mắt Hình 4. Vừng an toàn trong điều trị nấng cung mấy bằng botox 172

đường limbus line O = 1.25 unit Botox •= 2.5 units Botox Hình 5, Tổng quan về các điểm tiềm và liều tiêm botulinum toxin trong năng đuôi lông mày. Kỹ thuật tiêm 1. Cho bệnh nhân nằm tư thế ngã sau 60 độ. 2. Xác định vùng an toàn của nâng cung mày (hình 4). 3. Xác định phần trên ngoài của cơ vòng mắt, bằng cách hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm khuôn mặt như đã mô tả ở trên, đồng thời sờ để cảm nhận các khối cơ co (Hình 3). 4. Xác định các điểm tiêm (Hình 5). 5. Dùng túi chườm đá để vộ cảm (nếu cần) 6. Sát khuẩn vùng tiêm với còn và để khô. 7. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm. HỘC 8. Tiến hành tiêm khi cơ vòng mắt đang thả lỏng. Điểm tiêm đầu tiên nằm khoảng 1,5 cm phía ngoài tính từ đường limbus line và nằm trong vùng an toàn (Hình 6). Hướng mũi kim về phía trán và tiêm dưới đa 2.5 UI OBTX.• Hình 6. Kí thuất tiềm botulinum toxin nầng đuổi lồng mày: 173

9. Điểm tiêm thứ hai cách điểm thứ nhất 1cm đi vào trong, gần đường limbus line hơn. Tiêm tương tự điểm tiêm thứ nhất và tiêm 1.25 đơn vị OBTX. 10. Tiêm tương tự ở phía bên đối diện. 11. Ấn giữ vùng tiêm, để tránh thuốc lan vào ổ mắt Kết quả điều trị • Nâng đuôi lông mày thường thấy rõ sau 1-2 tuần điều trị với botox (hình 1A và 1B) Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị • Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 2-3 tháng tiêm bot- ulinum toxin. • Thủ thuật nâng cung mày đòi hỏi sự tinh tế và việc quyết định thời điểm quay lại điều trị hiện đang là thách thức đối với bệnh nhân. Các lần điều trị tiếp theo có thể được thực hiện khi lông mày hạ xuống rõ hoặc khi bệnh nhân cảm thấy mí mắt nặng trở lại. Tác giả thường thực hiện nâng cung mày với botox mỗi 3-4 tháng một lần. Tái khám Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botox để đánh giá mức độ cải thiện của tình trạng sụp lông mày. Nếu bệnh nhân muốn nâng phần đuôi lông mày hơn nữa, nên tiến hành đánh giá độ mạnh của phần trên ngoài của cơ vòng mắt. Nếu cơ vẫn còn co mạnh, cần tiêm: bổ sung botox tại vùng đã tiềm trước đây. Tống liều hai bên cho thủ thuật tiêm dặm này thường từ 2.5-5 đơn vị botox. Biến chứng và xử lý • Các biến chứng liên quan đến tiêm chích nói chung • Sụp mi mắt Sụp mi mắt có thể xảy ra như một biến chứng của điều trị nâng cung mày, đặc biệt nếu botox được tiêm quá gần viền trên ổ mắt tại đường thẳng lateral limbus line (đường đi qua mống mắt ngoài). Sụp mí mắt do sự lan botox qua vách ổ mắt vào cơ nâng mi trên (Xem chương Nếp nhăn cau mày, phần điều trị tình trạng sụp mi mắt). Phối hợp điều trị thấm mỹ và tối đa hóa hiệu quả 7 1 Vị trí và độ cao của lông mày có thể được tối ưu bằng cách kết hợp nâng đuôi lông mày với các thủ thuật đưới đây: • Botulinum toxin. Điều trị botox cho các cơ khác ở vùng mặt trên, có thể giúp tăng hiệu quả nâng cung mày, bao gồm: • Phức hợp cơ gian mày (Xem chương Nếp Nhăn Cau Mày) để có thêm thông tin về nâng: đầu lông mày • Phần ngoài của cơ vòng mắt (Xem chương Nếp Nhăn Chân Chim) để có thêm thông tin về nâng đuôi lông mày. • Cơ trán, sử dụng kiểu tiêm "hình chữ V" (xem chương Nếp nhăn Trán) để có thêm thông tin về nâng đuôi lông mày. • Fillers. Nâng đuôi lông mày có thể tăng cường bằng cách phối hợp botox với filler cho phần đuội lộng mày Chí phí Chi phí điều trị nâng cung mày bằng botox khoảng từ $150- $200 cho 1 liệu trình điều trị hoặc $10- $25 / 1 đơn vị botox. 174

CHƯƠNG 6: NẾP NHĂN THỎ -BUNNY LINES A B Hình 1: Nếp nhãn thỏ trước (A) và 2 tuần (B) sau tiềm botulinum toxin cơ mũi, khi đang nhãn mút. Nếp nhăn thỏ hình thành do co cơ mũi. Nếp nhăn này này góp phần vào biếu cảm khuôn mặt như cau mày, nhắm mắt, hoặc cười và cũng có thể rõ nét hơn do tiêm botulinum toxin ở phần mặt trên để điều trị nếp nhăn cau mày và nếp nhăn chân chim. Tiêm botulinum toxin cơ mũi sẽ làm mờ nếp nhăn thỏ bằng cách ức chế sự co cơ và làm phẳng lớp da phủ phía trên vùng cơ. Chỉ định - Nếp nhăn thỏ Giải phẩu - Nếp nhăn. Nếp nhăn thỏ (Bunny lines hoặc nasalis rhytids) là những nếp nhăn được hình thành ở hai bên và ở mặt lưng của mũi. Những nếp nhăn này chạy theo đường chéo từ thành bên lên phía cầu mũi (hình 1A và xem lại phần Giải Phẫu, hình 4, 5). Những nếp nhăn chạy ngang gốc mũi không liên quan đến cơ mũi mà do cơ mảnh khảnh có và nhìn rõ khi bệnh nhân cau mày. 010 - Cơ mục tiêu. Mục tiêu điều trị botulinum toxin nếp nhăn thỏ là cơ mũi (xem phần Giải Phẫu, hình 1 và 2) Hình 2: Nếp nhăn ngang mũi hình thành độ cơ cơ mảnh khánh: 175

- Chức năng cơ. Co cơ mũi kéo thành mũi lên phía trên vào trong, tạo thành nếp nhăn thỏ (xem phần Giải Phẫu, hình 7). Ở một số người, cơ mũi co cũng có thể dẫn đến hình thành các nếp nhăn nhỏ phía trong ổ mắt. - Cơ cần tránh. Cơ nâng môi trên cánh mũi nằm ở bờ ngoài của cơ mũi cũng có thể góp phần tạo nên nếp nhăn mũi. Cơ này phối hợp với các cơ khác để nâng môi trên, khi điều trị botulinum toxin nếp nhăn thỏ thì cần phải tránh cơ nâng môi trên cánh mũi. Các cơ nâng môi trên khác cần tránh khi tiêm botulinum nếp nhăn thỏ theo thứ tự từ trong ra ngoài gồm cơ nâng môi trên, cơ gò má bé và cơ gò má lớn (xem Phần Giải Phẫu, hình 3). Đánh giá bệnh nhân - Đánh giá nếp nhăn thỏ ở trạng thái động (khi cơ co) và tĩnh (khi cơ nghỉ). - Đánh giá sự co đồng thời của cơ mũi, phức bộ cơ cau mày và/hoặc cơ vòng mí mắt khi biểu cảm khuôn mặt. Nếu bệnh nhận có nếp nhăn thỏ do sự phối hợp của những cơ này thì việc điều trị đồng thời nếp nhăn thỏ với các vùng mặt khác sẽ mang lại kết quả tốt hơn. Làm rõ cơ điều trị Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện biểu cảm sau: - "Biểu cảm giống như đang ngửi một mùi cực kì hôi thối" Mục tiệu điều trị - Ức chế hoàn toàn cơ mũi Tái hoạt - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox: Liều ban đầu - Nam và nữ: 2.5-5 đơn vị OBTX SINH HỌC Vỗ cảm - Vô cảm là không cần thiết cho hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên niếu cần có thể chườm đá để giảm đau. Dụng cụ điều trị cần thiết - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 0,5-inch (13mm) Tổng quan thủ thuật - Tiêm vào vùng an toàn của nếp nhăn thỏ (hình 3A và 3B). Vùng an toàn này là một vùng hình thang có điểm trên của hình thang nằm ở góc mũi (phần nhô thấp nhất của mũi, nằm giữa hại mí mắt trong) và điểm dưới hình thang là điểm nằm giữa đường thẳng nối góc mũi và đầu mũi. Hai điểm hai bên hình thang nằm trên đường góc mũi-cánh mũi. Đường này được kẻ từ bờ của cánh mũi phía dưới và cắt với đường nối giữa hai góc mắt ở phía trên. - Tổng quạn vị trí điểm tiêm và liều OBTX điều trị nếp nhăn thỏ (bunny lines) được mô tả trong hình 4. BẢ T 3 - Trong điều trị nếp nhăn thỏ, botulinum toxin được tiêm vào trong cơ. - Tiêm ra ngoài 2 bên vùng an toàn có thể làm ảnh hưởng đến cơ nâng môi trên cánh mũi và gấp sụp môi trên. 176

- Tiêm phía trên ngoài vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ vòng mắt-mi mắt trong, làm cản trở dẫn lưu ống lệ gây chảy nước mắt sống (chảy nhiều nước mắt). - Tiêm phía trên của vùng an toàn có thế ảnh hưởng đến cơ mảnh khảnh và không mang lại hiệu quả điều trị đối với cơ đích là cơ mũi. Kỹ thuật tiềm 1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600. 2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn thỏ (hình 3). 3. Xác định cơ mũi bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ mũi bằng cách biểu cảm khuôn mặt như đã mô tả ở trên. 4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 4). 5. Vô cảm bằng chườm đá (nếu cần) 6. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô. 7. Người tiêm đứng về phía được tiêm. Góc mũi vùng an toàn Cánh mũi Đầu mũi 1/2 khoảng cách từ góc -mũi đến đầu mũi. Đường góc-cánh mũi Góc mũi 1/2 khoảng cách từ góc mũi đến đầu mũi. Đường góc-cánh mũi vùng an toàn Hình 3. Vùng an toàn khi điều trí nếp nhằn thờ: nhìn trước sau (A) và nhin nghiêng (B). 177

° . ° 0 = 1.25 units Botox Hình 4. Tổng quan điểm tiêm và liều điều trị cho nếp nhận thỏ, 9. Lặp lại kĩ thuật tiêm cho điểm đối diện. 10. Điềm tiêm thứ ba nằm ở lưng mũi. Đổi sang tư thế đứng thẳng trước bệnh nhân. Đưa kim từ phía dưới, hướng một góc vào lưng mũi khi cơ mũi đang co và tiềm 1.25 UI OBTX (hình 6). C Hình 5: Ký thuật tiêm botulinum dorsum vào cơ Nasalis Hình 6: Kĩ thuật tiềm botulinum toxin cơ mất ở lưng mũi 178

11. Ấn giữ sẩn phù sau tiêm từ phía trong. Kết quả điều trị - Giảm nếp nhăn thỏ trạng thái động có thể thấy được 3 ngày sau tiêm botulinum toxin, hiệu quả đạt tối đa sau 2 tuần (hình 1.A và 1B). Thời gian tắc dụng và khoảng cách điều trị - Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 3-4 tháng tiêm botulinum toxin. - Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo đối với nếp nhăn thỏ có thể thực hiện khi cơ mũi bắt đầu co, trước khi nếp nhăn trở về trạng thái như trước khi điều trị. Tái khám Bệnh nhân được tái khám để đánh giá sau 2 tuần điều trị nếp nhăn thỏ bằng botulinum toxin. Nếu nếp nhăn vẫn còn, thì đánh giá một trong 2 nguyên nhân phố biến sau: - Cơ mũi vẫn còn co. Một số bệnh nhân có khối cơ mũi lớn hơn liều botulinum toxin đự đoán và trong trường hợp này cần phải tiêm thêm để có thể đạt hiệu quả mong muốn. Tiêm dặm với liều lượng 1.25-2.5 UI QBTX, tùy thuộc và mức độ hoạt động của cơ mũi hiện tại. - Nếp nhăn tĩnh. Nếu là nếp nhăn tĩnh, thì bệnh nhân có thể cần một vài lần điều trị liên tục để thấy được kết quả. Biến chứng và xử lý: - Các biến chứng liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng). - Sụp môi làm mất cân đối nụ cười. - Cản trở cử động miệng gây ra hiện tượng chảy nước miếng, khó nói, khó ăn và uống. - Chấy nước mắt sống H1| SINH HOC - Song thị Hầu hết các biến chứng khi điều trị nếp nhăn thỏ xảy ra khi tiêm ra phía ngoài đường thành mũi và làm ảnh hưởng đến các cơ nâng môi trên. Những biến chứng này có thể từ sụp môi nhẹ và cười bất đối xứng do ảnh hưởng đến cơ nầng môi trên cánh mũi hoặc gây ảnh hưởng nghiêm trọng hơn tới chức năng cơ gây cản trở cử động miệng như chảy nước miếng, khó nói, khó ăn, khó uống đo ảnh hưởng đến các cơ gò má bé và gò má lớn. Hiện tượng chảy nước mắt sống là do có sự cản trở dẫn lưu ống lệ khi phần phía trong của cơ vòng mắt- phần mi mắt bị ảnh hưởng bởi botulinum toxin. Nếu tiềm quá gần sơ với góc mi mắt trong, hiện tượng khuếch tán vào cơ vận nhãn và có thể gây song thị. Không có điều trị chỉnh sửa đối với hầu hết những biến chứng này; tuy nhiên chúng sẽ tự biến mất khi hoạt tính của botulinum toxin giảm đi. Nếu xảy ra bất kì biến chứng nào ở trên thì cần phải tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa mắt để dự phòng chấn thương giác mạc và các biến chứng khác. Phối hợp điều trị thấm mỹ và tối đa hồa hiệu quả - Điều trị nếp nhăn thỏ thường được phối hợp đồng thời với điều trị botulinum toxin nếp nhăn cau mày hoặc nếp nhăn chân chim (xem chương Nếp Nhăn Cau Mày và Nếp Nhăn Chân Chim) Chỉ phí điều trị Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn thở trong khoảng 150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 10-25$ mỗi đơn vị OBTX. :07157 179

CHƯƠNG 7. NẾP NHĂN MÔI B Hình 1, Nếp nhặn mỗi trền (A) trước và 2 tuần (B) sau khi tiêm botulinum toxin vào cơ vòng miệng: phía trên khi đang ở trạng thái hoạt động: Nếp nhăn động ở môi được hình thành do các cơ quanh miệng, chủ yếu là cơ vòng miệng. Điều trị botulinum toxin cơ vòng miệng giúp làm giảm nếp nhăn môi bằng cách ức chế sự co cờ và làm trơn láng vùng da phủ lên cơ. Điều trị cơ vòng miệng cũng làm cho môi lộn ra ngoài nhiều hơn và trộng sẽ đầy đặn hơn. Nếp nhăn môi trên là vấn đề thẩm mỹ thường gặp, mặc dù chương này trình bày vùng an toàn và điểm tiêm đối với cả môi trên và môi dưới, nhưng trọng tâm chủ yếu là điều trị botulinum toxin cho nếp nhăn môi trên. Chỉ định - Nếp nhăn môi - Tăng độ đầy đặn cho môi Giải phẫu CHỈ SINH HỘC - Nếp nhăn. Nếp nhăn môi (còn được gọi là perioral rhytids hoặc lipstick lines, hoặc smoker's lines) là những nếp nhăn tỏa ra từ bờ của môi trên và môi dưới (Xem phần Giải Phẫu, Hình 4 và 5). - Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin nếp nhãn môi nhắm vào cơ vòng miệng, một loại cơ thắt chạy quanh miệng. - Chức năng cơ. Chức năng của cơ vòng miệng là kéo môi vào trong và lộn bờ mỗi xuỗng (xem phần Giải Phẫu, hình 7 và bảng 1). Cơ vòng miệng cần thiết cho hoạt động biểu cảm khuôn mặt như cười và chúm môi, cũng như cho các hoạt động cần thiết như nói chuyện, hôn, ăn và - Cơ cần tránh khi tiêm. Nhiều cơ ở phần mặt giữa và mặt dưới gây ảnh hưởng lên môi và hầu hết những cơ này nằm phía dưới cơ vòng miệng (cơ vòng miệng phủ lên trên các cơ này). Các cơ nâng môi trên cần phải tránh khi điều trị nếp nhăn môi gồm: cơ nâng môi trên cánh mũi, cơ nâng môi trên, cơ gò má bé, cơ gò má lớn và cơ nãng góc miệng (xem phần Giải Phẫu, hình 3). Đánh giá bệnh nhân - Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đời hỏi cần đảm bảo toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả. - Đánh giá nếp nhăn môi ở trạng thái động (cơ đang co) và trạng thái nghỉ (cơ giãn). 180

Lăm rõ cơ cần điều trị Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện một trong những biểu cảm sau: - "Thổi sáo": - "Hút ống rơm" - "Chu miệng" Mục tiêu điều trị Ức chế một phần cơ vòng miệng ở môi trên để làm giảm nếp nhăn quanh miệng đồng thời tránh tiệm vào vùng nhân trung để đảm bảo hình dáng đẹp của môi. Tái hoạt - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). * Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox: Liều tiềm ban đầu - Với cả nam và nữ: tổng liều (cả 2 bên) là khoảng 3.75-5 UI Botox đối với môi trên. VÔ CẨM - Môi trên rất nhạy cảm do đó cần phải gây vô cảm. Thuốc bôi tê giúp làm giảm chức năng vận động ở vùng được bôi, và do đó phương pháp này nên được thực hiện sau khi đánh giá nếp nhăn động và chụp ảnh vùng điều trị. HỌC 71 A Hình 2. Đội đây đặn của môi trên trước (A) và 2 tuận (B) sàu điều tri botulinum toxin cờ vống miệng trên, ảnh chụp khi mội ở trạng thái nghĩ: 181

- Bôi thuốc tê (benzocaine/lidocaine/tetracaine không cần gây bít tắt) trong 15 phút trước khi điều trị. - Ngoài ra, có thể chườm đá trong 1-2 phút ngay trước khi điều trị để tăng khả năng chịu đựng của bệnh nhân cũng được khuyến cáo. Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 0,5-inch (13mm) Cột Philtral 1 cm krung an toàn Nướng ,an toàn 1/2cm mép Vermillion A 2 cm 1/2 cm Vùng an toàn Hình 3. Vùng tiếm an toàn đối với môi trên (A) và mỗi đuợi (B) khi điều tr botalinum toxin" -A UN E MOR "sisn! 182

Tổng quan thủ thuật - Đưa kim vào vùng an toàn của nếp nhăn môi (hình 3). o. Vùng an toàn môi trên cách góc miệng phía ngoài ít nhất 1 cm, cách bờ son đỏ dưới 0.5 cm và kéo dài đến bờ ngoài của cột nhân trung (hình 3A). • Vùng an toàn môi dưới cách góc miệng phía ngoài ít nhất 2cm và cách bờ son đỏ dưới 0.5 cm (hình 3B). - Tổng quan các điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị nếp nhăn môi được mô tả trong hình 4. Môi trên chỉ cần tiêm 1 điểm mỗi bên (hình 4A). Môi dưới thì cần tiêm 3 điểm, 2 điểm hai bên và một điểm ở giữa (hình 4B). - 2.5 units Botox, insert needle in direction of arrow: B 0 = 1.25 units Botox Hình 4, Tổng quan điểm tiềm vậ liều lượng khi điều trị nếp nhằn môt trền (À) và mỗi duốt (B): - Đánh đấu điểm tiêm khi cơ có trước khi bồi tê rất hữu ích vì khi thuốc tê phát huy tác dụng thì rất khó để có thể co những cơ này. - Tiêm botulinum toxin dưới da bằng cách sử dụng kĩ thuật tiềm theo đường khi điều tri. nếp nhăn môi trên. Tiêm nông rất quan trọng nhằm tránh ảnh hưởng tới các cơ nằm ở sâu phía. dưới, đây là những cơ bám vào vùng môi và ảnh hưởng chức năng môi. - Tiêm quá sâu hoặc tiêm phía ngoài vùng an toàn nếp nhăn môi có thể sẽ ảnh hưởng tới các cơ kiểm soát chức năng môi và làm tăng khả năng gây hạn chế chức năng miệng. 183

- Tiêm phía trong vùng an toàn (cột nhân trung) có thể làm phẳng cung Cupid ( của chữ V ở môi trên -Cupid's bow) - Tiêm liều lượng bằng nhau ở hai bên để tránh bất đối xứng môi trên. - Đối với bệnh nhân chưa từng điều trị botulinum toxin ở môi, và đối với những bác sĩ chưa có kinh nghiệm điều trị botulinum nếp nhăn môi thì chỉ nên tiến hành điều trị ở môi trên hoặc môi dưới trong 1 lần thăm khám-điều trị. Kỹ thuật tiềm 1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600. 2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn môi (hình 3). 3. Xác định cơ vòng miệng bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ với cách biểu cảm khu- ôn mặt như đã mô tả ở trên. 4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 4). Khi cơ vòng miệng co, đánh dấu 2 điểm tiêm ngay phần cơ ụ lên ở môi trên, gần sát với bờ son đỏ và cách góc miệng ít nhất 1cm. 5. Bôi tê vùng điều trị 10-15 phút, lau tê trước khi điều trị 6. Chườm đá vùng môi trên trước khi điều trị 7. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô. 8, Người tiêm đứng về phía được tiêm. 9. Khi cơ vòng miệng ở trạng thái nghỉ, tiến hành đưa kim luồn nông vào điểm tiêm đầu tiên sao cho đầu kim ở vị trí bờ ngoài của cột nhân trung. Sử dụng ngón tay số 1 của bàn tay không cầm kim sờ nhẹ đầu kim đang nằm dưới mô để xác định vị trí của đầu kim. Tiêm 2.5 đơn vị một cách nhẹ nhàng khi đang rút kim với áp lực đầy thuốc đều. 10. Ấn giữ điểm tiêm để làm giảm cảm giác khó chịu. 11. Chườm đá ở vùng môi trên đối diện trước khi tiêm. 12. Sát khuẩn vị trí tiêm bằng cồn và để khô 13. Lặp lại kĩ thuật tiêm như đã mô tả ở trên cho điểm tiêm đối diện. CHỈ SINH HỌC Hình 5. Kỹ thuật tiêm botulinum toxin cơ vòng miếng {i b 184

Kết quả - Giảm nếp nhăn động trong 2 tuần sau khi tiêm botulinum toxin (xem hình 1A và 1B). - Môi trở nên đầy đặn, nâng lên thấy rõ sau 2 tuần điều trị botulinum toxin (xem hình 2A và 2B). - Vẫn giữ được hình dạng cột nhân trung và cung Cupid; chỉ ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng miệng, các chức năng thường ngày như ăn, uống, nói chuyện không bị ảnh hưởng là những kết quả mong đợi sau khi điều trị. Các biểu hiện như khó chu miệng, huýt gió, thổi sao, hút bằng ống hút cho thấy botulinum toxin được sử dụng với liều lượng vừa đủ. Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị - Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2 tháng tiêm botulinum toxin. - Thời gian điều trị botulinum toxin lần tiếp theo có thể thực hiện khi cơ vòng miệng co trở lại và các nếp gấp trở nên rõ rệt. Tái khám Bệnh nhân được tái khám 2 tuần sau khi điều trị botulinum toxin để đánh giá mức độ giảm nếp nhăn động trên môi, độ cong bờ môi và chức năng khoang miệng. Dưới đây là những vẫn đề thường gặp khi bệnh nhân tái khám: - Chức năng vùng miệng bị hạn chế nhẹ. Bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng khó phát âm các chữ cái như "p" và "b", nhổ bọt sau khi đánh răng, hoặc khó húp thức ăn từ muỗng. Những vấn đề này sẽ tự cải thiện trong 2 tuần. Nếu những vấn đề trên gây ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân hoặc kéo dài hơn 2 tuần, thì nên giảm liều OBTX xuống 1 UI khi tiêm môi trên trong lần tiếp theo. - Vẫn tồn tại nếp nhăn môi. Nếu nếp nhăn môi vẫn còn, cần đánh giá lại những nguyên nhân thường gặp sau đây: o Cơ vòng miệng vẫn co. Bệnh nhân có thể có khối cơ vòng miệng lớn hơn so với dự đoán khi điều trị và do đó đời hỏi phải tiêm thêm botulinum toxin để có thể đạt được hiệu quả mong muốn. Cơ vòng miệng to có thể được làm giảm bằng thủ thuật tiêm dặm thêm 1.25 UI OBTX vào mỗi bên tùy thuộc vào mức độ hoạt động của cơ. Botulinum toxin được tiêm vào khối bụng cờ, ở các gờ nhô lên khi cơ co. Liều điều trị hiệu quả đối với botulinum toxin khi điều trị nếp nhăn môi trên được xác định bằng liều tiêm ban đầu cộng với liều tiêm dặm. Sử dụng liều tộng cộng này cho lần điều trị tiếp theo (khoảng 2-3 tháng). o Nếp nhăn tĩnh. Nếu xuất hiện nếp nhăn tĩnh, thì bệnh nhân cần phải tiêm một vài lần botulinum toxin mới thấy được sự cải thiện. Có thể phối hợp điều trị botulinum toxin với các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác để làm tăng hiệu quả điều trị nếp nhăn tĩnh ở môi (xem phần Điều trị Thầm Mỹ Phối hợp bên dưới). Biến chứng và xử lý - Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng) - Môi bị mất cận xứng - Thay đổi hình dạng môi (trạng thái động hoặc tĩnh) - Ảnh hưởng chức năng miệng gây chảy nước miếng, hạn chế hoạt động nói chuyện và ăn uống. 185 Môi bị mất cân xứng đo tiêm botulinum toxin không đều ở vùng điều trị. Trường hợp này ít khi xảy ra và có thể điều chỉnh bằng cách tiêm một lượng nhỏ botulinum toxin vào vùng

cơ hoạt động mạnh hơn. Liều lượng được sử dụng sẽ tùy thuộc vào mức độ hoạt động của cơ, tuy nhiên liều thường dùng là 1.25 UI OBTX. Thay đổi hình dạng môi, đặc biệt là cung Cupid bị đẹt, có thể do tiêm sát phía trong cột nhân trung. Hình dạng môi có thể được phục hồi khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất. Ảnh hưởng chức năng miệng là một biến chứng nặng và hiếm gặp, gây ra tình trạng chảy nước miếng, hạn chế khả năng nói chuyện và ăn uống. Tiêm quá sâu hoặc tiêm phía ngoài vùng an toàn có thể ảnh hưởng tới các cơ đóng vai trò quan trọng trong hoạt động chức năng của miệng. Không có điều trị chỉnh sửa với biến chứng này và chức năng của môi sẽ được phục hồi khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất. Điều trị đa vùng bằng botulinum toxin - Môi trên và dưới. Khi bắt đầu điều trị botulinum toxin với vùng môi, thì lời khuyên được đưa ra đó là tiếp cận một cách bảo tồn và chỉ điều trị hoặc môi trên hoặc môi dưới trong lần điều trị đầu tiên. Nếp nhăn môi trên thường là vấn đề hay được quan tâm hơn so với nếp nhăn môi dưới, do đó khi điều trị botulinum toxin vùng môi thì chúng ta thường bắt đầu điều trị với môi trên. Sau khi bệnh nhân điều trị thành công ít nhất một lần môi trên với liều botulinum toxin hiệu quả giúp đạt kết quả thấm mỹ tốt mà không gây ảnh hưởng nhiều tới chức năng miệng thì có thể tiến hành điều trị đồng thời môi dưới với môi trên trong cùng một lần. - Mặt dưới. Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói chuyện và ăn uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt đưới bằng cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điêu trị botulinum toxin tại mỗi thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vũng bằng Botulinum Toxin). Phối hợp điều trị thấm mỹ và tối đa hồa hiệu quả - Nếp nhăn tĩnh ở môi. Nếp nhăn tĩnh ở môi đáp ứng tốt với điều trị phối hợp botulinum toxin và filler cũng như các thủ thuật tái tạo bề mặt như laser xâm lẫn vi điểm. 6 A B Hình 6. Nếp nhằn mỗi trên trườc (Á) và 1 thắng (B) sau điều trị phối hợp botulinum toxin (Botox) và filler ảnh chup ở trang thát hoạt động của cơi Hình 6 mồ tả hình ảnh bệnh nhân trước (hình 6A) và sau (hình 6B) điều trị phối hợp botulinum toxin (Botox) và filler (Radiesse, được sản xuất bởi Merz Aesthetics, Inc, San Mateo, CA) đối với vùng môi trên. Hình 7 mô tả hình ảnh bệnh nhân với nếp nhăn môi rất sâu trước (hình 7A) và sau (hình 7B) điều trị phối hợp botulinum toxin (Botox), filler (Radiesse), và tái tạo bề mặt bằng laser erbium xãm lấn vi điểm (DermaSculpt, được sản xuất bởi HOYA ConBio, Fremont, CA) cho vùng môi trên. 186

A Hình 7. Nếp nhăn mồi trên trước (A) và 1 thẳng (B) sau điều trị phối hợp botulinum toxin, filler và tải tạo bẽ mặt bằng laser xấm lần vi điệm cho vùng mỗi trên, Chi phí điều trị Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn môi trên trong khoảng 150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó giá mỗi đơn vị thuốc sẽ cao hơn so với các điều trị cơ bản ở vùng mặt trên. CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 187

CHƯƠNG 8 CƯỜI HỞ LỢI (GUMMY SMILE) A Hình 1. Cười hởi lợi trước (À) và 2 tuận (B) sau điều trị botulinum toxin cơ nâng mỗi trên cánh. mũi ảnh chụp khi cười Mội trên được kéo lên phía trên quá nhiều khi cười có thể gây ra cười hở lợi. Cười hở lợi kèm rãnh mũi má sâu là do hoạt động co của cơ nâng mỗi trên cánh mũi. Điều trị bằng botu- linum toxin để ức chế co cơ nầng môi trên cánh mũi sẽ hạn chế hở lợi khi cười, đồng thời cũng giúp làm giảm rãnh mũi má. Chỉ định - Cười hở lợi - Rãnh mũi má Giải phẫu: - Tiêu chuẩn thẩm mỹ. Cười hở lợi là khi cười phần lợi của răng bị lộ ra, đặc biệt là lộ quá 2mm phần lợi phía trên răng cửa. Cười hở lợi thường đi kèm với môi trên mỏng và bị cụp vào trong. Một nụ cười đẹp chuẩn là môi trên che phủ một phần ba trên của răng cửa khi cười. - Cơ mục tiêu. Cười hở lợi thường đi kèm với rãnh mũi má sâu do sự cọ của cơ nâng môi trên cánh mũi (xem phần Giải Phẫu, hình 1 và 2) và có thế điều chỉnh được bằng kỹ thuật tiêm botulinum toxin được mô tả trong chương này. - Chức năng cơ. Cơ nâng môi trên cánh mũi động vai trò nâng môi lên và kéo môi vào trong khi cười cũng như góp phần tạo nêp rãnh mũi má (xem phần Giải Phẫu, hình 7 và bảng 1). , - Cơ cần tránh khi tiêm. Cười hở lợi không kèm theo rãnh mũi má sậu thường là do co cơ nâng môi trên. Trường hợp này không thể điều chỉnh bằng cách tiêm botulinum toxin. Các loại cơ nâng khác góp phần vào sự hình thành của cười hở lợi như cơ nâng góc miệng, cơ gò má lớn, và cơ gò má bé cần phải tránh khi điều trị botulinum toxin điều trị cười hở lợi (xem phần Giải Phẫu, hình 3). Đánh giá bệnh nhân - Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đời hỏi cần đảm bảo toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả. - Hở lợi khi cười được đánh giá như sau: • Cười hở lợi kèm rãnh mũi má sâu thì cổ thể điều chỉnh được bằng kỹ thuật tiêm botulinum toxin được mô tả trong chương này. • Cười hở lợi kèm nếp mũi má phẳng thì không thể điều chỉnh được bằng cách tiêm botulinum toxin. 188

- Đánh giá sự đối xứng miệng khi cười, nếu bệnh nhân cười mất cân xứng thì phải chỉ rõ cho bệnh nhân biết trước khi tiến hành điều trị. đ - - Đánh giá cấu trúc môi trạng thái tĩnh. Ứng cử viên tốt nhất cho chỉ định điều trị cười hở lợi thường là những trường hợp môi trên vẫn bị kéo lên làm hở phần trên của răng cửa khi miệng ở trạng thái nghỉ (không cười). Nguy cơ môi bị dày quá mức ở những bệnh nhân này rất thấp. Làm rõ cơ điều trị Hướng dẫn bệnh nhân biểu hiện khuôn mặt như sau: - "Anh/chị hãy cười hết sức có thể" Mục tiêu điều trị - Ức chế một phần cơ nâng môi trên cánh mũi. Tái hoạt - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox. Liều tiêm ban đầu - Nam và nữ: tổng liều (2 bên) là 2.5 UI OBTX Vô cảm - Với hâu hết bệnh nhân thì không cần gây vô cảm, tuy nhiên nếu cần cổ thể chườm đá Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoat HỊ SINH HỌC - Kim 30 G, 0,5-inch (13mm) Tổng quan thủ thuật R8 R1A 7071 - Tổng quan về điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị cười hở lợi được mô tả trong hình 2. - Điều trị cười hở lợi đòi hỏi phải tiêm chính xác vào cơ nâng môi trên cánh mũi và hiệu. quả điều trị phụ thuộc nhiều vào liều botulinum toxin và vị trí tiêm. - Botulinum toxin được tiêm vào trong cơ khi điều trị cười hở lợi và cơ nâng môi trên cánh mũi phải bộc lộ rõ khi tiến hành tiêm. - Tiêm xa ra phía ngoài có thể ảnh hưởng đến các cơ nâng môi khác và làm tăng ngụy cơ gây cười bất đối xứng và ảnh hưởng tới chức năng của miệng. Kỹ thuật tiêm 1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600. 2. Xác định cơ nâng môi trên cánh mũi bằng cách hướng dẫn bệnh nhận co cơ sử dụng biểu cảm khuốn mặt như đã mô tả ở trền. 3. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 2). 4. Chườm đá để giảm đau (nếu cần) 5. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô. 6. Người tiêm đứng về cùng phía với bên được tiêm. 189

•Itg.. 1g th3". YA dE o U:." 4,"60) s raat?s P1113? 0 = 1.25 units Botox Hình 2. Tổng quan vì trí và liều tiềm botulinum toxin trong điều trị cười hỡi lợi. Hình 3. Kĩ thuật tiêm botulinum toxin cho cơ nắng mỗi trên cánh mui. 7. Khi cơ nâng môi trên cánh mũi đang co (bệnh nhân cười hết cỡ), tiến hành đưa kim vào khối cơ phồng nằm ở phần trên cùng của nếp gấp mũi má (hình 3). Mũi kim hướng vào phía trong và đưa lút ½ chiều dài của kim. Tiệm 1.25 UI OBTX. 8. Ấn giữ một lúc vị trí vừa được tiêm (hướng vào trong). 9. Lặp lại thao tác cho phía đối diện. Kết quả - Môi trên trở nên dày hơn, cười ít hở lợi hơn và giảm độ sâu rãnh mũi má sau 2 tuần tiêm botulinum toxin. Hình 1 mô tả cười hở lợi và rãnh mũi má sâu khi cơ nâng môi trên cánh mũi có trước (hình 1.A) và 2 tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum toxin. Nếu để ý sẽ thấy môi trên mỏng và cúp vào trong trở nên đầy đặn hơn sau khi được điều trị. - Không hoặc ảnh hưởng tối thiểu tới chức năng thường ngày của miệng như ăn uống, nói chuyện là một trong những kết quả mong muốn đạt được. 190

Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị - Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2 tháng tiêm botulinum toxin. - Điều trị botulinum toxin lần tiếp theo có thể được thực hiện khi cơ nâng môi trên cánh mũi bắt đầu co trở lại. Tái khám Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị bằng botulinum toxin để đánh giá mức độ cải thiện tình trạng hở lợi khi cười và độ dày của môi, mức độ cải thiện rãnh mũi má, chức năng và tính đối xứng của miệng. Một vài vấn đề có thể gặp phải khi bệnh nhân đến tái khám như sau: - Cười vẫn còn hở lợi. Kết quả điều trị mong đợi là cơ nâng môi trên cánh mũi vẫn còn giữ được một phân chức năng (môi trên được nâng lên thấy rõ khi cười). Tuy nhiên, nếu cơ nâng môi trên cánh mũi sau điều trị vẫn còn co mạnh gần giống như trước điều trị, thì có thể cần phải tiêm thêm botulinum toxin. Có thể tiến hành thủ thuật tiêm đặm với 1.25 UI OBTX và sử dụng kĩ thuật tiêm như đã mô tả ở trên. Đánh giá lại lần nữa sau 2 tuần tiêm dặm. Liều botulinum toxin đối với cơ nâng môi trên cánh mũi được xác định bằng liều tiêm ban đầu cộng với liều tiêm đặm. Sử dụng liều này cho lần điều trị cười hở lợi tiếp theo của bệnh nhân (khoảng 2 tháng sau). Biến chứng và xử lý - Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng) - Cười mất đối xứng - Sụp môi - Môi bị bất đối xứng hoặc thay đổi hình dáng môi (trạng thái tĩnh hoặc động) - Ảnh hưởng đến chức năng miệng gây chảy nước miếng, ăn uống và nói chuyện. Biến chứng có thể xuất hiện thường xuyên khi điều trị cười hở lợi. Nhiều bệnh nhân vốn cười mất đối xứng trước điều trị mà họ không để ý tới. Những bất đối xứng của môi có thể trở nên lộ rõ sau khi tiêm botulinum toxin cơ nâng môi trên mũi má hai bên. Bất đối xứng môi cũng có thể do tiềm liều lượng botulinum toxin không đều vào hai cơ nâng môi trên cánh mũi. Trong cả hai trường hợp trên, cười bất đối xứng có thể được chỉnh sữa bằng cách tiêm dặm vào phía bên cơ co mạnh hơn. 00 Sụp mội có thể do tiêm quá liều botulinum toxin gây giãn tối đa cơ nâng môi tiêm cánh mũi. Tiêm phía ngoài cơ mục tiêu hoặc do botulinum toxin khuếch tán vào các cơ có tác dụng nâng môi trên khác (cơ nâng môi trên, cơ nâng góc miệng, cơ gò má bé, và cơ gò má lớn) cũng có thể gây sụp môi và/hoặc ảnh hưởng đến chức năng miệng gây ra tình trạng chảy nước miếng, khó nói chuyện và ăn uống. Không có điều trị chỉnh sửa đối với những biến chứng này và chúng sẽ tự cải thiện khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất sau khoảng 2 tháng, Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói chuyện và ăn uống, Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum Toxin). Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hồa hiệu quả - Làm đây đặn môi trên. Bệnh nhân cười hở lợi và rãnh mũi má sâu thường cũng sẽ có môi trên mỏng. Những bệnh nhân này có thể điều trị phối hợp giữa tiếm botulinum toxin cơ nâng môi trên cánh mũi với filler vào thân môi. Tiêm filler đơn thuần mang lại hiệu quả thấp hơn ở những bệnh nhân kể trên. 191

- Rãnh mũi má. Rãnh mũi má đáp ứng tốt khi điều trị đơn thuần bằng filler, và hiếm khi đòi hỏi phải kết hợp với điều trị botulinum toxin. Chi phí điều trị - Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin đối với cười hở lợi trong khoảng 150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với điều trị cơ bản ở vùng mặt trên. Chies CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 e - 192

CHƯƠNG 9 NẾP NHĂN MARIONETTE Hình 1. Nếp nhặn Marionette trưộc (Á) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ ha gốc miệng, ảnh chúp khi cơ ở trạng thái coi Nếp nhăn Marionette và sụp góc miệng hình thành khi cơ hạ góc miệng co cũng như đo giảm mật độ mô mềm quanh miệng. Những nếp nhăn này khiến khuôn mặt trở nên buồn bã, ủ rũ. Điều trị botulinum toxin sẽ giúp ức chế hoạt động co của cơ hạ góc miệng giúp nâng góc miệng lên và làm mờ nếp nhăn marionette. Chỉ định - Nếp nhăn marionette - Cải thiện nụ cười Giải phẩu - Nếp nhăn. Nếp nhăn marionette (hoặc rãnh melomental) kéo dài từ khóe miệng xuống đến đường viền hàm dưới (xem phần Giải Phẫu, hình 4 và 5). Khóe miệng là nơi tiếp nối giữa mỗi trên và môi dưới ngay tại góc miệng. - Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin nếp nhăn marionette nhắm vào mục tiêu là cơ hạ góc miệng. Cơ hình tam giác này có nguyên ủy bắt nguồn từ bờ xương hàm dưới và bám tận ở góc miệng. Cơ bám đa cổ trên đan vào cơ hạ góc miệng cũng góp phần vào sự hình thành nếp nhăn marionette (xem phần Giải Phẫu, Hình 1 và 2). - Chức năng cơ. Cơ hạ góc miệng hoạt động khi tỏ thái độ không vui và có chức năng kéo góc miệng xuống dưới (xem phần Giải Phẫu, Hình 7 và bảng 1). Cơ này đối ngịch với các cơ nâng góc miệng (cơ nâng gốc miệng, cơ gò mà lớn và cơ gò má bé), những cơ này hoạt động khi cười. Lực co vừa đủ của cơ hạ góc miệng là cần thiết để di chuyển thức ăn trong khoang miệng khi nhai cũng như hạn chế góc miệng không bị kéo lên quá mức khi cười. - Cơ cần tránh. Cơ hạ môi đưới, cơ chủ chốt đóng vai trò hạ môi dưới, cơ này nằm phía trong cơ hạ góc miệng và cần phải tránh khi điều trị nếp nhặn marionette. Cơ mút đóng vai trò trong cử động hóp má, cơ này nằm phía ngoài cơ hạ góc miệng và cũng cần phải tránh khi điều trị (xem phần Giải Phẫu, hình 3). Đánh giá bệnh nhân - Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, điễn viên, ca sĩ, và diễn giả. - Đánh giá nếp nhăn marionette và sụp góc miệng ở trạng thái động (cơ đang co) và trạng thái nghỉ (cơ giãn). 193

Làm rõ cơ cần điều trị Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện một trong những biểu cảm sau: - "Cắn chặt răng và hạ góc miệng xuống" - "Cho tôi thấy hàm răng dưới của bạn" - "Tỏ vẻ nhãn nhớ" - Nói từ "ew" hoặc "eek" Mục tiêu điều trị Ức chế một phần cơ hạ góc miệng Tái hoạt - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiệm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox: Liều tiêm ban đầu - Với cả nam và nữ: tổng liều (cả 2 bên) là khoảng 5 UI Botox Vỗ cảm® - Gây vô cảm là không cần thiết đối với hầu hết bệnh nhãn, tuy nhiên niếu cần có thể sử dụng chườm đá. Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 0,5-inch (13mm) Tổng quan thứ thuật - Đưa kim vào vùng an toàn khi tiêm nếp nhăn marionette (hình 2). Vùng an toàn nằm phía trước cách bờ cơ cắn và phía sau cách nếp nhăn marionette ít nhất 1 cm, và trong phạm vi 2 cm từ bờ của xương hàm đưới. Bờ trước cớ cắn có thể được xác định bằng cách dùng tay để sờ vào trung điểm xương hàm dưới đồng thời hướng dẫn bệnh nhân co cơ cắn bằng cách cắn chặt hai hàm răng. Nếp nhăn marionette là đường vuồng góc với đường viền hàm dưới được kẻ từ góc miệng đến xương hàm dưới ở trạng thái nghỉ. cơ cắn 1 cm Vùng an toàn: /2 2 cm n p nhữn marionette Hình 2, Vừng an toàn khi tiềm bòtulinum toxin điều trị nếp nhăn marionette: 194