Căng da mặt bằng chỉ và botox

96 Da Chân bì Lớp mỡ nộng và các màng ngăn mỡ nông. Cân nông Lớp mỡ sâu và màng ngăn mỡ sâu -Cần sâu Cơ Hình, 22.1 Sự khác biệt về mật độ của mô xơ trong các mô mỡ ở vùng mặt. Tùy thuộc vào vùng, một số mô mỡ được chia thành lớp mỡ nông và lớp mỡ sâu và một số mô mỡ chỉ có một lớp mỡ. Điều quan trọng là mật độ của các mô mỡ. Mô mỡ mèm như chất phô mai có thể dễ dàng để cannula hoặc kím xuyên qua. Nhưng không thể dễ dàng vượt qua trong mô mỡ dày đặc. Nó rất có lợi cho kỹ thuật để hiểu vùng nào trên khuôn mặt có các mô mỡ mềm hoặc dày đặc (xem hình 6.69)

22.1.1 Độ sâu không hằng định khi đặt chỉ gai Nếu độ sâu của đặt chỉ gai không hằng định, một số chỉ gai bị treo trong lớp sát dưới da dày đặc và một số chỉ gai treo trong lớp mỡ dưới da lỏng lẻo, trong đó lõm da có thể được hình thành. • Sử dụng kỹ thuật véo da khác nhau để ngăn ngừa tốn thương mạch máu và đặt sợi chỉ ở độ sâu không đổi. Tuy nhiên, nếu kiểm soát lực kẹp không đầy đủ, điều này có thể gây ra sự lõm xuống của da. a 97 • Thông qua kỹ thuật véo đa, lớp mỡ dưới da được nâng lên và có thể đặt với độ sâu không đổi. Nhưng đôi khi lõm da có thể xảy ra bất ngờ. Các bác sĩ đã thực hiện hút mỡ có lẽ đã trải qua vết lõm trên đa thông qua cơ chế tương tự. • Như được hiển thị trong Hình 22.2b, nếu chỉ gại không xuyên qua đúng lớp, cụ thể là, việc thực hiện đặt chỉ từ phía ngoài thay vì ở giữa của véo da, có thể xảy ra lõm da. Da (Derma) Mỡ dưới da b LSINKH Hình. 22.2 Cơ chế hình thành lõm da- khi độ sâu đặt chỉ không nhật quán. (a) Độ sâu của đặt chỉ không nhất quán. (b) Lõm đa do đặt ở độ sâu không nhất quán trong kỹ thuật véo da (mặt cắt ngang)

22.1.2 Lõm chỗ cắt chỉ Trong một số kỹ thuật nâng chỉ, phần cuối của sợi chỉ cần cắt và: chôn đủ 98 trong lớp mỡ. Nhưng nếu các gai chỉ bị chôn vùi treo ở lớp hạ bì hoặc các mô xơ dày đặc của lớp mỡ, thì việc lõm xuống có thể xảy ra. → Da Mỡ dưới đa • Chỉ hướng thay đổi. Lõm xuống Hình. 22.3 Cơ chế hình thành lõm da - lõm tại vùng cắt chỉ. Phần cuối cùng của sợi chỉ phải được chôn chắc chắn vào lớp dưới da. Lõm da sẽ xảy ra nếu nó bị treo ở phần đưới cùng của lớp hạ bì 22.1.3 Khi một số chỉ gai không treo hằng định trong lớp hạ bì Đường chấm chấm tròn màu hồng trong Hình 43.4 cho thấy sợi chỉ với các gai chỉ mạnh treo một phần trong lớp hạ bì hoặc dưới da không hằng định, da nơi các gai chỉ treo mạnh có thể bị lõm xuống. vùng mà các gai chỉ treo trong lớp hạ bì. Khi một -Da Mỡ dưới da Hình, 22.4 Cơ chế hình thành lỗm da

99 22.2 Loại lõm da tùy thuộc vào vùng 22.2.1 Lõm da trên đường đi của chỉ Hình 22.5 Nguyên nhân của lõm da - lõm da trên đường đặt chỉ. (a) Phương pháp đặt không có điểm ra. (b) Phương pháp neo vào vùng thái dương Hình. 22.6 Vùng hay xảy ra. Thường xảy ra ở vùng có các mô mỡ dưới đa quá xơ hoặc khi thay đổi biểu hiện trên khuôn mặt dẫn đến chuyển động quá nhiều của cơ (vùng elip có màu cam - gần góc miệng) E-BAGSY COMI

1. Quản lý lõm da (trong trường hợp lõm đa ở phía ngoài Rt.). Đặt ngón trỏ có mang găng tay ở phía trong của lõm đa trong khoang miệng, Đặt vị ngón trỏ của Rt. tay phải trên chỗ lõm đa, và đẩy da hướng xuống dưới, bóp da theo hướng của đường kéo dài của đường chỉ. Nó sẽ gỡ rối với cảm giác nhấp và gai chỉ treo ở vị trí ban đầu. 2. Khi lõm da đột ngột xảy ra sau khi chuyển động quá mức của cơ mặt Đôi khi lõm da không xảy ra sau thủ thuật nhưng có thể xuất hiện sau khi cười to hoặc ăn thức ăn với miệng há rộng. Nguyên nhân Do sự thay đổi biểu cảm trên khuồn mặt (đặc biệt là sự cọ lại của cơ gà má), hình thành lõm da đột ngột trong khi các mô nơi sợi chỉ đi chuyển với chuyển động của cơ và gai chỉ được cố định tại một vị trí mới (khoảng 2->5 mm, bờ trên- ngoài) khác với vị trí ban đầu. Vùng hay xảy ra Vùng trong khoảng 2FB (chiều rộng ngón tay) cách xa góc miệng và nơi các mô đưới đda rất xơ, dễ dàng hình thành lõm đa thông qua thay đổi biểu cảm trên khuôn mặt. Giải pháp (a) Đặt ngón trỏ có mang găng tay 100 ở phía trong của lõm da trong kho- ang miệng. (b) Đặt vị ngón trỏ của Rt. tay phải trên chỗ lõm da, và đẩy da hướng xuống dưới, bóp da theo hướng của đường kéo dài của đường chỉ. (c) Nó sẽ gỡ rối với cảm giác nhấp và gại chỉ treo ở vị trí bán đầu. • Lõm da thường hình thành trong vòng 1 đến 2 tuần sau thủ thuật thay vì ngay sau thủ thuật. • Nó hiếm khi xảy ra sau một tháng. • Điều này có thể tái phát lại ngay cả sau khi giải quyết bằng cách bóp bằng ngón tay tại phòng khám. Theo đó, bằng cách cho thấy thao tác với ngón tay trong gương, bệnh ễ nhân có thể tự xử lí khi nó tái diễn ở nhà. • Khuyến cáo rằng các bác sĩ đưa ra giải thích về khả năng của lõm da và các giải pháp dễ dàng trước khi thực hiện thủ thuật. 3. Ngăn ngừa lõm da Khi đặt một sợi chỉ vào phía trong của khuôn mặt, khả năng lõm da tăng lên nếu sợi chỉ đưa lên đến vùng gần góc miệng. Nếu các chỉ gai trong và trong hình (Hình 22.7) đặt lên đến đường màu xanh, thay vì đi lên vùng hình elip màu cam, có thể ngăn chặn các vết lõm đa có biểu hiện trên khuôn mặt.

101 Hình. 22.7 Ngăn ngừa lõm da Limit line 22.2.2 Ngăn ngừa lõm da Đây là trường hợp lõm da ngay sau khi cắt chỉ ở điểm ra, là giai đoạn cuối của quy trình (Hình 22.8). Cơ chế đã minh họa trong hình 22.3. Tuy nhiên, làm phẳng đa chỉ bằng cách đẩy da trong khi bún da bằng ngón tay, Trong một số trường hợp, hình thành lõm đa ở điểm ra trong vài ngày sau khi làm kỹ thuật như trong Hình 22.5. Trong trường hợp như vậy, có thể được giải quyết bằng phương pháp tương tự như xử lý các vết lõm trên đường đặt chỉ. E-BACSY.COM Hình. 43.8 Nguyên nhân của lõm da- lõm da tại điểm ra

22.2.3 Lõm da tại điểm vào (Kỹ thuật U: Phương pháp neo) 22.2.3.1 Cơ chế hình thành của lõm da tại điểm vào • Về cơ bản, vì nâng chỉ là một phương pháp kéo đa chảy xệ, một số vùng hơi gấp hoặc nhăn. Vì da kéo không biến mất, nếu phần dưới cùng kéo lên, thì lõm da tự nhiên có thể xảy ra ở một mức độ nhất định tại điểm vào. 102 • Hình thành một điểm cố định bên ngoài đường chân tóc. Do đó, ngay cả khi một số da bị gấp lại, lõm đa tại điểm vào hiếm khi bị lộ vì điểm vào nằm trên da đầu. • Tuy nhiên, vì lõm da nhiều hình thành ở điểm vào xảy ra do kỹ thuật không phù hợp, cần có một kỹ năng tinh tế trong khi nâng đỡ bằng neo vào cân thái dương. Tóm lại Phân biệt lõm da tại điểm vào - lõm da bình thường và tác dụng phụ Khi cả hai đầu của sợi chỉ được kéo nhẹ bằng một tay trong khi chỉ đặt từ điểm vào đến điểm ra theo hình chữ U: • Nếu hình thức lõm da → kỹ thuật không chính xác • Nếu không có dạng lõm da → bình thường Y.COM

103 22.2.3.2 Phòng ngữa lõm da tại điểm vào • Tạo một lỗ có kích thước thích hợp cho một điểm vào. • Tạo một đường để luồng chỉ dễ dàng vượt qua theo hình chữ U. • Đặc biệt, cần thiết để sợi chỉ không bị treo ở dưới cùng của lớp hạ bì tại mỗi điểm vào (Hình 43.9). a 22.2.3.3 Điều trị *Bóc tách bằng kéo Bóc tách khoảng trống giữa lớp hạ bì và mỡ dưới da bằng kéo có đầu nhọn. b 'b' a C b Hình. 22.9 Nguyên nhân và phòng ngừa lõm đa tại điểm vào. (a) Khi tạo một điểm vào, sau khi chọc thủng một lỗ trên da (a) vuông góc, tạo một lối đi theo cả hai hướng. Khi đặt chỉ ở độ sâu khống đổi trong mỡ dưới đa từ b-a-c, lõm dạ không hình thành ngay cả khi kéo chỉ. (b) Trong trường hợp tạo kích thước điểm vào không phù hợp hoặc luồn chỉ qua lỗ mới do cannula/ kim không chính xác thay vì lỗ làm sẵn, một vết lõm hình thành nếu kéo sợi chỉ.

104 Lõm má 23 Có một vùng mà má hơi hõm ở một bên mặt. Đây được gọi là má hóp, được coi là một khuôn mặt quyến rũ ở các nước phương Tây. Tuy nhiên, phụ nữ châu Á có xu hướng không thích điều này. Má: Chỉ khi các bác sĩ nhận thức được nguyên nhân và ý nghĩa lâm sàng của má bị hóp trước khi làm thủ thuật, có thể tránh được càu nhàu của bệnh nhân sau khi làm thủ thuật. lõm không rõ ràng ở một số bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng khi họ già đi 23.1 Cấu trúc giải phẫu nó trở nên nổi bật hơn. • Nó là một cấu trúc bao gồm dây Đôi khi những bệnh nhân chẳng da-gồ má và dây chẳng dưới bạn đầu có má bị hóp đã phàn nàn da-cơ nhai (Hình 23.1). rằng má bị lõm vào sau khi làm thủ • Vị trí trên má và góc độ võng khác thuật nâng chỉ. Hoặc họ cho rằng nhau giữa các người khác nhau. có sự bất cân xứng giữa bên trái 616 và bên phải. Những điều này có thể xảy ra nếu các bác sĩ không xác nhận với bệnh nhân trước khi làm thủ thuật.

105 Hình 23.1 Đánh dấu vùng má bị trũng. (a) Trạng thái bình thường. (b) Nếu nâng da trên vòm gò má lên, nó sẽ đi lên tốt (vectơ hướng lên). (c) Nếu da trên vòm gò má bị đầy xuống dưới, nó không đi xuống tốt mà di chuyển về phía trong (vectơ hướng vào trong). (đ) Sử dụng bút, đánh dấu vùng má bị trũng theo hình tam giác hoặc hình kim cương

106 Hình 23.2 Gò má hõm. Má hõm là đáng chú ý ở người lớn tuổi • Vì nó là một vùng dính da nhiều, phải cần thận thực hiện kỹ thuật trong quá trình nâng chỉ. 23.2 Tầm quan trọng lậm sàng • Vì vùng này có ít mỡ đưới đa và • Nếu dùng tay đẩy da xuống bao gồm dây chẳng và các mô xơ, dưới - ra ngoài, có thể quan sát nên khó có thể trượt qua lại trong thấy đặc điểm rõ ràng. Khi da của suốt quá trình đẩy đa. Hơn nữa, các bộ phận khác được đẩy lên / một khi chỉ gai treo ở đây, chúng đẩy xuống bằng ngón tay, da được được cổ định và gần như đứng yên. di chuyển theo hướng của ngón tay Kết quả là, lõm da xảy ra nhiều hơn hướng lên / xuống. Tuy nhiên, khi đẩy vùng đa bị lõm lên trên-vào 6 sau khi thủ thuật. trong, nó sẽ bị di chuyển theo cùng 23.3 Cẩn thận một hướng, nhưng nếu nó bị đi • Xác nhận cho bệnh nhân xem má chuyển xuống dưới-ra ngoài, có thể có bị lõm trước khi làm thủ thuật thấy rằng da bị gập vào trong (cụ hay không. thể là ảnh hưởng vectơ bên trong). • Kiểm tra xem có sự khác biệt nào Da của các bộ phận khác trên mặt giữa bên phải và bên trái trước khi được di chuyển theo hướng của các làm thủ thuật không. ngón tay theo vectơ hướng lên / • Giải thích rằng ngay cả nâng vùng xuống, vùng này bị ảnh hưởng bởi má dưới lên, vùng này có thể không vectơ hướng lên / bên trong (Hình giải quyết tốt. 23.2).

107 - Da Hình. 23.3 Nguyên nhân của lõm da - khi chỉ gai treo trong vùng dính nhiều. Đường màu xanh biểu thị độ bám dính hiện có → đa bị lõm ban đầu. Khoảng thời gian giữa các gai chỉ (màu xanh) là phù hợp. Tuy nhiên, vì một số gai chỉ treo trong vùng nhiều tổ chức sọi và dày đặc (đường chấm màu đỏ), sự hõm xuống hiện tại làm nặng thêm CHỈ SINH HỘC 088 616 7971

108 Liệt tạm thời thần kinh mặt 24 Trong một số trường hợp, cả bệnh nhân và bác sĩ đều trở nên ngạc nhiên bởi những biểu hiện trên khuôn mặt không đối xứng sau thủ thuật. Đặc biệt, họ phát hiện ra rằng khi bệnh nhân cố gắng nhìn vào gương với đôi mắt mở, thể hiện lông mày không nhô cao hoặc không đối xứng trên mặt. Đôi khi nó có thể là 1 bên hay 2 bên. 24.1 Nguyên nhân Nếu tác nhân gây tê tại chỗ được tiêm để kiểm soát đau, điều này có thể gây tê không chỉ các dây thần kinh cảm giác mà cả các dấy thần kinh vận động. Không chắc là một cannula sẽ làm hỏng các dây thần kinh vận động nằm trong khoảng trống giữa SMAS và cơ. Tuy nhiên, do sự khuếch tán của lido- caine, dây thần kinh vận động có thể bị gây tê. 45.2 Đặc điểm lâm sàng • Khó có thể nhắm mắt (gây mê cơ vòng mi) → liệt nhánh gò má do gây tê của vùng gò má • Khổ có thể mở mắt ra (gây tế ở cơ trán) → tê liệt nhánh trán đo gây tê ở vùng thái dương • Miệng trễ xuống (gây tế vào cơ gò má lớn / cơ gò má nhỏ) → Liệt nhánh miệng do gây tê ở bên má • Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân xác nhận điều này trong khi nhìn vào gương ngay sau khi làm thủ thuật, nhựng đôi khi họ nhận ra sau khi trở về nhà (trong 2-> 3h sau khi làm thủ thuật). Đây là trường hợp họ không kiểm tra kỹ ngay sau khi làm thủ thuật và phát hiện ra sau khi nhìn kỹ vào gương ở nhà. 24.3 Giải pháp • Hãy yên tâm. • Nếu kỹ thuật được thực hiện vào buổi chiều, nó thường hồi phục vào buổi tối hoặc trước khi đi ngủ vào ban đêm. Đôi khi, triệu chứng vẫn còn cho đến sáng hôm sau và phục hồi vào buổi sáng.

Tóm lại Khi gây tê tại chỗ để nâng chỉ và thực hiện xử lý đồng thời botulinum toxin trên cơ trán Nếu các kỹ thuật khác nhau được thực hiện cùng một lúc, thông thường, quy trình dài được thực hiện trước và kỹ thuật đơn giản sẽ thực hiện sau cùng. Điều trị Botulinum toxin trên cơ trán cần thiết lập các điểm tiêm 109 trong khi di chuyến cơ trán và lông mày. Nhưng nếu cơ trán bị liệt tạm thời sau khi nâng chỉ, rất khó để đặt điểm tiêm trên trán. Do đó, trước tiên nên xử lý bot- ulinum toxin ở những vùng cơ có thế xảy ra liệt tạm thời và sau đó thực hiện nâng chỉ. Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 tim.i t8

110 Nâng góc mắt ngoài lên cao quá 25 Nâng góc mắt ngoài sau thủ thuật chỉ có thể đạt được khi am hiểu kỹ các kỹ thuật. Thông • Không kéo quá mạnh trong quá trình kéo của sợi chỉ thứ 4 (dùng lực kéo đều và chắc). thường, hiệu ứng này có thể đạt tốt với phương pháp cố định vùng thái 25.3 Phòng ngừa • dương. Nhưng nhiều bệnh nhân có • Trong quá trình thiết kế xu hướng tuyện bố rằng mặt của họ trước khi làm thủ thuật, phải giải trộng dữ dằn hơn sau thủ thuật do thích cho bệnh nhân rằng góc mắt hiệu ứng này. ngoài có thể được nâng lên sau thủ 088 6 thuật 79 25.1 Nguyễn nhân • Mặc đù góc mắt ngoài có Trong hình 46.1, có thể xảy thể tăng nhẹ ngay sau khi làm thủ ra khi khoảng cách giữa sợi chỉ thứ thuật, nhưng khi hết sưng trong 4 và góc mắt ngoài ngắn hơn 2FB. vòng 2> 3 ngày, nó sẽ khôi phục lại bình thường. Tuy nhiên, vì một 25.2 Giải pháp • Đặt điểm vào để tạo ít nhất 2FB trong khoảng cách giữa sợi chỉ thứ 4 và góc mắt ngoài. số bệnh nhân có thể phản ứng thái quá với độ cao của góc mắt ngoài, nên phải thận trọng.

Hình. 25.1 Nguyên nhân và phòng ngừa nâng cao góc mat ngoài Tóm lại Sử dụng nâng cao góc mắt ngoài • Một số bệnh nhân trẻ mong muốn góc mắt ngoài được nâng cao lên. Đối với những bệnh nhân này, bằng cách thiết kế vị trí của sợi chỉ thứ 4 đúng cách, có thế tăng kết quả thỏa đáng. J 1S 111 cách 2 đốt ngón tay 2 finger breath(FB) 4th thread 4 sợi chỉ • Ngay cá đối với những bệnh nhân trung niên, những người quan tâm đến sụp góc mắt ngoài hoặc lông mày, nếu nâng chỉ mà nâng nhẹ góc mắt ngoài lên, nó có thể được sử dụng như một kỹ thuật để trẻ hóa vùng quanh mắt.

Nhiễm trùng 26.1 Nâng và nhiễm trùng Theo Park TH và cộng sự, sử dụng khi nãng chỉ không tiêu là chủ yếu trong quá khứ, các trường hợp viêm mãn tính như u hạt do dị vật cũng như nhiễm trùng xảy ra với tỷ lệ thấp. Wú và cộng sự thảo luận rằng nhiễm trùng hoặc hình thành u hạt có thể xảy ra trong quá trình nâng chỉ. Tuy nhiên, may mắn thay, hầu hết các biến chứng như nhiễm trùng không nhiều và có thể được điều trị dễ dàng. Benny Yau et al đã báo cáo một trường hợp nhiễm Mycobacterium abscessus sau khi thực hiện quy trình nâng chỉ trên mặt. Đây là một trường hợp quan trọng cho thấy nhiễm trùng nặng có thể xảy ra mặc dù rất hiếm. Nhiễm trùng sau khi nâng chỉ tiêu được đánh giá là ít thường xuyên nhiễm trùng hơn sau khi nâng chỉ không thể hấp thụ. Nếu phòng mỗ giữ vệ sinh tốt, nhiễm trùng trên vùng đặt chỉ không dễ dàng xảy ra. Ngoài ra, trong trường hợp PDO (polydioxanone) sử dụng 112 26 nhiều nhất trong nâng chỉ tiêu, nó có thể được sản xuất với bề mặt nhẵn và ở dạng monofilament. Do đó, nó có xu hướng có sức đề kháng cao hơn chống lại nhiễm trùng tương đối tốt. Tuy nhiên, gần đây, các trường hợp nhiễm mycobacterium đã được báo cáo sau kỹ thuật nâng chỉ PDO tại Hàn Quốc. Shin Jung Jin và cộng sự, báo cáo một trường: hợp của một phụ nữ 47 tuổi bị mảng đỏ đa ở cả hai bên xảy ra trong tuần thứ hai sau khi làm thủ thuật từ một người không phải bác sĩ. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh trong 1 tuần tại một phòng khám địa phương và được chuyển đến bệnh viện đa khoa, và cuối cùng được chẩn đoán là nhiễm Mycobacterium massiliense. Do đó, các bác sĩ nên ghi nhớ tất cả các khả năng nhiễm trùng và cố gắng duy trì môi trường vô trùng trước và sau khi làm thủ thuật. 26.2 Phòng chống nhiễm trùng Để ngăn ngừa nhiễm trùng, các vùng xung quanh các điểm vào cwi!!

phải được khử trùng kỹ lưỡng, và kỹ thuật vô trùng nên được sử dụng trong suốt quá trình. • Vô trùng điểm vào. • Vô trùng tất cả các vùng da trong phạm vi thao tác của cannula. • Nếu có tóc trong phạm vi tiếp xúc của cannula hoặc nếu thực hiện việc đặt bên trong da đầu, phải chuẩn bị tóc bằng các công cụ phù • Tốc không được kéo vào các điểm vào trong khi làm thủ thuật. • Sau khi làm thủ thuật, kiểm tra lại một lần nữa xem có sợi tóc nào ở điểm vào không. • Giáo dục để ngăn ngừa nhiễm trùng tại các điểm vào và điểm ra. 113 26.3 Điều trị Nhiễm trùng sau khi nâng chỉ quy trình thường điều trị dễ dàng bằng cách dùng kháng sinh. Tuy nhiên, trong những trường hợp hiếm gặp, như đã đề cập ở trên, nhiễm mycobacterium cần điều trị lâu dài bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch và dẫn lưu tại chỗ. Trong trường hợp nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh, xem xét việc chuyển bệnh nhân đến bệnh viện đa khoa phải và cần phải điều trị tích cực. Trong trường hợp nhiễm Mycobacterium massiliense, như đã đề cập ở trên, thực hiện điều trị lâu dài với clarithromycin và amik- acin đã được sau khi dẫn lưu. CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 1 eal

PHẦN VI GIẢI PHẪU 10 12 13 16 14 15 17 HỌC 71 Hình 1: Giải phẩu cơ mặt (nhìn trước sau) 1. Cơ trán 2. Cơ thái dương 3. Cơ cau mày 4. Cơ mảnh khảnh 5. Cơ hạ cung mày 6. Cơ vòng mi 7. Cơ mũi 8. Cơ nâng môi trên cánh mũi 9. Cơ nâng môi trên: 10. Cơ gò má bé 11. Cơ gò má lớn 12. Cơ vòng miệng 13. Điểm Modiolus 14. Cơ cười 15. Cơ bám da cổ 16. Cơ hạ góc môi 17. Cơ hạ môi dưới 18. Cơ căm 114

18 OC Hình 2: Giải phẩu cơ mặt (nhìn nghiềng). 1. Cơ trán 2. Cơ thái dương 3. Cơ cau mày 4. Cơ mảnh khảnh 5. Cơ hạ cung mày 6. Cơ vòng mi 7. Cơ mũi 8. Cơ nâng môi trên cánh mũi 9. Cơ nâng môi trên 10. Cơ gò má bé 11. Cơ gò má lớn 12. Cơ vòng miệng 13. Điểm Modiolus 14. Cơ cười 15. Cơ bám da cổ 16. Cơ hạ góc hàm 17. Cơ hạ môi dưới 18. Cơ cằm 115

Deep 21 20 18 HỌC 71 Hình 3: Giặi phẫu cơ nồng và sâu của khuôn mặt 1. Cơ trán 2. Cơ thái dương 3. Cơ cau mày 4. Cơ mảnh khảnh 5. Cơ hạ cung mày 6. Cơ vòng mi 7. Cơ mũi 8. Cơ nâng môi trên cánh mũi 9. Cơ gò má bé 10. Cơ gò má lớn 11, Cơ vòng miệng 12. Điểm Modiolus 13. Cơ cười 14. Cơ bám da cổ 15. Cơ hạ góc miệng 16. Cơ cằm 17. Cơ hạ môi dưới 18. Cơ cắn 19. Cơ mút 20. Cơ nâng góc miệng 21. Cơ nâng môi trên 116

'fr. imi? QC Hình 4: Nếp nhãn và nếp gắp ở mặt theo hướng nhìn trước sau (cơ gây ra) 1. Nếp nhăn ngang trán- Horizontal forehead lines (cơ trán) 2. Nếp nhặn cau mày- Frow lines (phức hợp cơ glabellar) 3. Nếp nhăn chân chim- Crow's feet (cơ vòng mi) 4. Nếp nhăn thỏ - Bung lines (cơ mũi) 5. Rảnh mũi má - nasolabial folds (cơ nâng môi trên cánh mũi) 6. Nếp nhăn quanh miệng- radial lip lines (cơ vòng miệng) 7. Nếp nhăn Marionette- Marionette lines (cơ hạ góc miệng) 8. Nếp nhăn cằm - chin lines (cơ cằm) 117

C C Hình 5: Nếp nhăn và nếp gắp ở mặt theo hưởng nhìn nghiêng (cơ gấy ra) 1. Nếp nhăn ngang trán- Horizontal forehead lines (cơ trán) 2. Nếp nhăn cau mày- Frow lines (phức hợp cơ glabellar) 3. Nếp nhăn chân chim- Crow's feet (cơ vòng mi) 4. Nếp nhăn thỏ - Buny lines (cơ mũi) 5. Rảnh mũi má - nasolabial folds (cơ nâng môi trên cánh mũi) 6. Nếp nhăn quanh miệng- radial lip lines (cơ vòng miệng) 7. Nếp nhăn Marionette- Marionette lines (cơ hạ góc miệng) 8. Nếp nhăn cằm - chin lines (cơ cằm) 118

Vùng gabella Điểm mũi Cánh mũi Cột nhân trung Cung Cupid Bờ son đỏ Hình 6: Giải phẩu bên ngoài vừng mặt. 119

Hình 7: Giải phẩu chức năng cơ vừng mặt 120

Bảng 1 NẾP NHĂN Nếp nhăn cau mày Nếp nhăn ngang trán Nếp nhăn chân chim Nâng cung mày Nếp nhăn thỏ Nếp nhăn quanh miệng Nếp nhăn Marionette Rảnh mũi má Nếp nhăn cằm CƠ Cơ cau mày Cơ mảnh khảnh và cơ hạ cung mày Cơ trán Cơ vòng mắt ngoài Cơ vòng mắt phần trên ngoài Cơ mũi Cơ vòng miệng Cơ hạ góc miệng Cơ nâng môi trên cánh mũi Cơ cằm VẬN ĐỘNG Kéo cung mày vào trong Hạ đầu cung mày xuống. Nâng cung mày Hạ đuôi cung mày xuống. Hạ đuôi trên cung mày xuống Kéo thành mũi hai bên được vào trong Nhúm môi Hạ góc miệng Nâng môi giữa Chúm môi và nâng môi dưới Chú thích: Màu vàng: nhóm cơ hạ 088 616 7971 Màu tím: nhóm cơ nâng Trắng: nhóm cơ thắt : 121

PHẦN VII GIỚI THIỆU CẮC KHÁI NIỆM CƠ BẢN Tiêm botulinum toxin là một kĩ thuật cần thiết đối với các bác sĩ và nhân viên y tế chất lượng cao, những người ứng dụng y học thấm mỹ vào trong thực hành lâm sàng của họ. Theo thống kê từ Hiệp hội phãu thuật Hoa Kì, kể từ khi được FDA cho phép sử dụng trong thẩm mỹ, botolinum toxin đã trở thành thủ thuật thấm mỹ xâm lấn tối thiểu được thực hiện nhiều nhất với hơn 3 triệu lượt điều trị mỗi năm. Để thực hiện thành công thủ thuật tiêm botulinum toxin, ngoài kĩ năng tiêm, cần phải có hiểu biết về giải phẫu liên quan và tố chất về thấm mỹ khuôn mặt. Lão hóa đã Nếp nhăn là biểu hiện nổi bật nhất của lão hóa đa. Dà sẽ mỏng dẫn và mất thể tích một cách tự nhiên theo thời gian do sự sụt giảm collagen; elastin và hyaluronic trong da. Quả trình teo da này được thúc đầy bởi ánh sáng mặt trời và các yếu tố ngoại sinh khác như hút thuốc lá. Mức độ hoạt động cao của các cơ ở mặt cũng góp phần làm rõ các rãnh và nếp nhăn trên da mặt. Ban đầu, các rãnh và nếp nhăn chỉ xuất khi khi chúng ta thể hiện cảm xúc trên khuôn mặt như cau mày, cười lớn, hay cười mĩn và được gọi là nếp nhăn động (dynamic wrinkles/lines) (hình 1A). Theo thời gian, nếp nhăn động trở nên hằn sâu vào da tạo nên nếp nhăn tĩnh (static lines/wrinkles) (hình 1B), nếp nhăn tĩnh xuất hiện cả trong lúc cơ mặt không co. Độ săn da, sự tái phân bố mỡ ở mặt, và những thay đổi sinh trắc học như tiêu xương, là những nhân tố góp phần tạo nếp da và thay đổi đường cong khuôn mặt. Ngoài ra, da lão hóa còn gược mao mạnh, ci mạ ch che yệ và các tính thác để m tắ thhác tổ, tìh áa tàgăn mạch mắu như CHỈ SINH HỘC A Hình 1. Nếp nhãn động dỏ phức hợp cơ giữa 2 cung mày có ở một bệnh nhân trẻ tuổi (À) và hình ảnh nếp nhắn tĩnh khi nhóm cơ này ở trang thái nghi (B): B 122

Hình 2. Nếp nhãn động đo phức hợp cơ giữa 2 cung mày co ở một bệnh nhân lớn tuôi (A) và hình ảnh nếp nhắn tĩnh khi nhóm cơi này ở trạng thấi nghĩ (B). B Chỉ định của botulinum toxin (năm được fda chấp thuận) - Botulinum toxin được FDA chấp thuận trong điều trị tạm thời nếp nhăn động vùng glabellar (nếp nhăn cau mày) ở người lớn từ 18-65 tuổi (2002). - Botulinum toxin được FDA chấp thuận trong điều trị tạm thời tăng tiết m hôi nách nguyên v phịn phát (2004) - Những chỉ định được FDA chấp thuận khác gồm bệnh co thắt mí mắt (1989), bệnh lác (1989), rối loạn dây thần kinh sọ VII (1989), loạn trương lực cơ cổ (2000), co cứng chi trên (2010), dự phòng đau nữa đầu mạn tính (2010). - Các chỉ định thấm mỹ khác gồm giảm nếp nhăn ở mặt trên, mặt dưới, cổ ngực; căng da mặt; và điều trị lệch mặt. Cơ chế hoạt động Botulinum toxin là một protein độc thần kinh có nguồn góc từ vi khuẩn Clostridium botulinum. Khi tiếm một lượng nhỏ botulinum toxin vào cơ đích, sẽ xảy ra hiện tượng phá hủy hóa học nơron thần kinh tại chỗ do botulinum toxin ức chế sự phóng thích của acetylcholine ở khớp nối thần kinh cơ (hình 3). Kết quả là làm giảm tạm thời sức có của cơ và làm phẳng những nếp nhăn trên đa ở vùng được điều trị. 123

Botulinum toxin ức chế sự bài tiết của acetylcholin - Các túi synap không thể hòa vào màng tế bào. -Acetylcholine Giữ nguyên Enzyme phân hủy Botulinum toxin Đầu mút tế bào thần kinh Thụ thể của Acetylcholin Tế bào cơ Hình 3. Botulinum toxin ức chế sự phống thích của acetylcholine ở khớp nỗi thần kinh cơ. Các thủ thuật cơ bản và nãng cao S INH HOC Cơ bản, Vùng cơ hoạt động của một phần ba mặt trên (nếp nhặn cau mày, nếp nhăn chân chim, nếp nhăn ngang trán) thường có hiệu quả điều trị tốt, dễ dự đoán và ít biến chứng khi điều trị bằng botulinum toxin. Những khu vực này là những vùng điều trị lý tưởng đối với những bác sĩ mới thực hành tiêm botulinum toxin và cũng được xem là những vùng điều trị cơ bản (bảng 1) trong quyển sách này. Nâng cạo. Điều trị botulinum toxin với vùng mặt dưới được xem là các thủ thuật nấng cạo (bảng 1). Đây là vùng cơ hoạt động chức năng cao, ngoài tham gia vào sự biểu hiện cảm xúc khuôn mặt, các cơ phần mặt dưới còn đóng vai trò cần thiết cho hoạt động nhai và nói chuyện. Việc điều trị các cơ ở vùng này đòi hỏi phải đảm bảo giữ lại được những chức năng này của cơ, do đó đỏi hỏi bác sĩ phải kĩ thuật tiêm tốt để có thể tiêm chính xác vị trí và liều lượng botulinum toxin. Điều trị botulinum toxin dải cơ cổ, tăng tiết mồ hội và tất các các vùng mặt khác với những vùng điều trị cơ bản ở trên đều được xem là thủ thuật nâng cao trong sách này. Những thủ thuật này có nguy cơ biến chứng cao, và lời khuyên cho những bác sĩ mới thực hành tiêm botulinum toxin là cần phải đạt được kĩ năng và sự tự tin đối với các thủ thuật cơ bản trước khi tiến tới làm những thủ thuật nâng cao. Lựa chọn bệnh nhân Những bệnh nhân có nếp nhăn động và không có hoặc có rất ít nếp nhăn tĩnh (hình 1) sẽ đáp ứng rất tốt với điều trị botulinum toxin. Kết quả điều trị ở những bệnh nhận có nếp nhăn tĩnh (hình 2) thấp hơn và có tính tích lũy. Những nếp nhăn tĩnh có thể đáp ứng không hoàn toàn với botulinum toxin đơn trị liệu và có thể đòi hỏi phải phối hợp điều trị với filler hoặc các thủ 124

thuật tái tạo bê mặt khác để có thể đạt được hiệu quả tốt nhất. Nếp nhăn tĩnh và da chảy xệ nặng thường thấy ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên thì đỏi hỏi phải can thiệp bằng phẫu thuật. Thảo luận về mong muốn thực tế và kết quả có thể đạt được trong thời gian đánh giá và tư vấn cho bệnh nhân là rất cần thiết. Bảng 1. Các vùng điều trị botulinum toxin cơ bản và nâng cao Nếp nhăn do biểu hiện cảm xúc khuôn mặt Tên thường gọi Tên y khoa Cơ bản Nếp nhăn Glabellar - Nếp nhăn cau mày (frown (Glabellar rhytids) lines) - Nếp nhăn ngang trán Nếp nhăn trán (frontalis (horizontal forehead lines) rhytids) - Nếp nhăn chân chim (crow's Nếp nhăn đuôi mắt ngoài feet) (lateral canthal rhytids) Cơ chi phối Phức bộ cơ Glabellar: cơ cau mày, cơ mảnh khảnh, cơ hạ cung mày Cơ trán Cơ vòng mi- ổ mắt phía ngoài Nâng cao - Nếp nhăn mí mắt dưới (lower eyelid wrinkles) - Nâng cung mày (eyebrow lift) Nếp nhăn dưới mắt (infraocular rhytids) Cơ vòng mắt -vách ổ mắt phía dưới Giảm sa và nhão cung mày (reduction of ptotic Phần trên ngoài cơ vòng mắt - ổ mắt. eyebrows and dermatochalasis - Nếp nhăn thỏ (bunny lines) -Nếp nhăn mũi (nasal rhytids) Cơ mũi - Nếp nhăn môi (lip lines) - Nếp nhăn quanh miệng Cơ vòng miệng (perioral rhytids) - Nếp nhăn Marionette - Rãnh Melomental Cơ hạ góc miệng (Marionette lines) (Melomental folds) - Góc miệng chúc xuống * Hạ góc miệng (depressed Cơ hạ góc miệng (downturned corners of the oral commissures) mouth) - Rãnh folds) - Cười hở lợi (gummy smile) mũi má (nasolabial - Ranh melolabial : (melomental folds) - Hở lợi (gingival show) Cơ nâng môi trên cánh mũi Cơ nâng môi trên cánh mũi Cơ cằm - Nếp nhăn cằm (chin line) - Chúm căm (chin puckering) Dải cơ cổ (neck bands) - Mental crease hoặc labiomental crease - Co rút cơ cằm (mentalis contraction) Dải cơ cổ (platysmal bands) Cơ cằm Cơ cổ 125

*Cơ vòng mắt được chia thành cơ vòng mĩ- mi mắt và cơ vòng mi-ổ mắt. Cơ vòng mi-mì mắt gồm hai phần là phần thành trước ở mắt (cơ vống mi-thành trước ổ mắt), và phần trước xượng ổ mắt. D50 Mực tiều điệu trị D0 6. e Điều trị botulinum toxin nhằm ức chế toàn bộ hoặc chỉ một phần sức co của các cơ nông nhằm đặt được các hiệu ứng do cơ dãn như làm trơn láng bề mặt da hoặc nâng một vùng da mặt nào đó. Điều trị hiệu quả được định nghĩa là điều trị có thể mang lại được tính thẩm mỹ trong khi chỉ gây ảnh hưởng tối thiểu hoặc không gây ảnh hưởng đến chức năng của vùng được điều trị cũng như không gây ra biến chứng hoặc tác dụng phụ không mong muốn nào. Mức độ ức chế hoạt động cơ ở vùng điều trị được quyết định bởi mức độ mong muốn của bệnh nhân và khả năng bảo tồn chức năng của cơ điều trị. Ví dụ, một vài bệnh nhân mong muốn ức chế hoàn toàn hoạt động của phức bộ cơ vùng glabellar bằng botulinum toxin, trong: khi những người khác chỉ muốn ức chế một phần nhóm cơ này để có thể bảo tồn biểu cảm cau mày. Thường thì cở ở một phần ba trên của mặt có thể điều trị ức chế mạnh tay hơn so với cơ của vùng mặt dưới. Đối với vùng mặt dưới, kết quả mong muốn đạt được là ức chế một phần hoạt động của cơ vùng điều trị vì phải đảm bảo những cơ này vẫn có khả năng thực hiện các chức năng cần thiết như ăn, uống và nói chuyện. Mục tiêu điều trị được nêu ra ở trong các chương sau được dựa trên những mong muốn thường thấy của bệnh nhân cũng như cân nhắc đến hoạt động chức năng của vùng cơ được điều trị. Sản phẩm Vi khuẩn C. botulinum tổng hợp 8 type huyết thanh protein botulinum toxin (A, B, Ca, CB, D, E, F, and G). Botulinum toxin type A là mạnh nhất và được sử dụng cho các chỉ định thầm mỹ. FDA gần đậy đã chấp thuận cho 2 sản phẩm botulinum toxin type A trong điều trị nếp nhăn cau mày vùng glabelar đó là: onabotulinumtoxinA (OBTX) (Botox ®, được sản xuất bởi hãng Allergen, Inc, Irvine, CA). và abobotulinumtoxinA (Dysport ®, được sản xuất bởi hãng Medicis Pharmaceutical Corp, Scottsdale, AZ), cả hai loại này đều thuộc botulinum toxin type A. OBTX và abobotulinumtoxinaA khác nhau về cồng thức bào chế, khả năng khuếch tán, thời gian khởi phát tác dụng, hiệu quả, biến chứng và không thể thay thế được cho nhau. Tất cả các sản phẩm OBTX trong tập sách này đều hàm ý về loại Botox. Các liệu pháp thay thế Botulinum toxin là điều trị cải thiện nếp nhăn động duy nhất được FDA chấp thuận. Các điều trị khác cho nếp nhăn tĩnh bao gồm: peel hóa chất; vi mài da; các sản phẩm bôi như retinoids; laser không xâm lấn để quang đông và làm sắn chắc như laser hồng ngoại, và sóng cao tần RF; laser không xâm lấn kích thích tăng sinh collagen như laser 1320 nm, 1540 nm; và laser Q-switched; laser xâm lấn và laser xâm lấn vi điểm như laser Erbium, và laser CO2; các thủ thuật phẫu thuật như mài da và phẫu thuật thẩm mỹ. Chống chỉ dịnh - Đang mang thai và cho con bú - Đang bị nhiễm trùng ở vùng điều trị (vd: herpes, mụn mủ, viêm mô tế bào) - Sẹo lồi, sẹo phì đại - Chảy máu bất thường (vd: giảm tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông) -Chậm lành thương (vd: đo ức chế miễn dịch) -Teo da (ví dụ: do sử dụng lâu dài steroid đường uống, hội chứng di truyền như hội chứng Ehlers-Danlos) 126

- Bệnh viêm da ở vùng điều trị (vd: vảy nến, viêm đa cơ địa) - Nhạy cảm hoặc dị ứng với các thành phần của botulinum toxin (bao gôn botulinum toxin type A, albumin người, lactose, hoặc sodium succinate) - Yếu vận động cơ vùng điều trị (vd: do uốn ván, liệt mặt Bell) - Các rối loạn thần kinh cơ, nhưng không bao gồm xơ cứng cột bên teo cơ, nhược cơ nặng, hội chứng Lambert-Eaton, và bệnh về cơ. - Mất khả năng phục hồi co cơ ở vùng được điều trị trước đó. - Phẫu thuật mắt hoặc quanh mắt trong vòng 6 tháng trước đó (vd: phẫu thuật mi mắt) - Đang dùng thuốc có khả năng ức chế tín hiệu thần kinh cơ và có thể làm tăng tác dụng của botulinum toxin (Vd: aminoglycosides, penicillamine, quinine, chen canxi) - Bệnh hệ thống không được kiểm soát - Nghề nghiệp đòi hỏi phải có biểu cảm khuôn mặt (vd: diễn viên, ca sĩ). - Bệnh nhân có mong muốn phi thực tế hoặc rối loạn đạng cơ thể. Ưu điểm - Kĩ thuật đơn giản, thời gian điều trị ngắn - An toàn và hiệu quả, đặc biệt đối với một phần ba trên của khuôn mặt - Mức độ hài lòng cao Nhược điểm - Khoảng thời gian tác tương đối ngắn so với các thủ thuật thẩm mỹ khác, mặc dù hiệu quả có thể tích lũy theo thời gian khi điều trị lặp lại. Bộ dụng cụ (Hình 4) - Tái hoạt Botox -+ Lo Botox Cosmetic 100 UI + Xi lanh 5 ml + Lọ nước muối vô khuẩn bảo quản (preserved steroid saline, đây là loại nước muối được thêm vào một số chất có tác dụng gây tế tại chỗ như benzyl alcohol, lưu ý: nước muối loại này và loại thường đều dùng để tái hoạt botox được) 10 ml 1.9) + Kim 18G, dài 0.5 inch. - Điều trị Botox - Tái hoạt Botox Cosmetic (100 UI/4ml) - Xi lanh 1 ml, đầu Becton-Dickinson Luer-Lok Gauze 32G 1/2* needies 30G 1/2" needles Hemotat 1 mL syringes Bottle opener Saline 30G 1* needles Alcohol 18G 1 1/2" needles 5 mL syringes Hình 4. Dụng cu dùng trong thủ thuật tiêm botulinúm to xin 127

- Kim 30G, dài 1 inch - Kim 32G, dài 0.5 inch. - Gac nonwoven 3x3 - Gương cầm tay (để tư vấn) - Găng tay sạch - Miếng côn sát trùng - Túi đá - Dụng cụ mở nắp lọ (giúp loại bỏ vỏ nắp kim loại của lọ botulinum toxin để có thể hút dung dịch ở đáy của lọ botulinum toxin) - Kẹp cầm máu (để làm lỏng khóa luer-lok) - Bút phẫu thuật hoặc bút kẻ mắt trắng, mềm (để đánh dấu điểm tiêm). Phung phap tái hoạt: VIỂ NC Botox Cosmetic được sản xuất dạng bột, mỗi lọ chứa 50 hoặc 100 UI. Để tái hoạt, nhà sản xuất và tác giả khuyến cáo nên sử dụng nước muối không bảo quản (non-preserved saline). Nước muối bảo quản được sử dụng để tái hoạt bởi một số nhà sản xuất vì có thể giúp bệnh nhân cẩm thấy dễ chịu hơn khi tiêm. Không có quy định về thể tích tiêu chuẩn để tái hoạt botulinum toxin. Hiệu quả của Botox phụ thuộc vào số đơn vị được tiêm hơn là mức độ pha loãng. Tuy nhiên, tái hoạt với thể tích lớn (10 ml hoặc nhiều hơn) có thể làm tăng mức độ khuếch tán cũng như nguy cơ biến chứng. Phương pháp tái hoạt của tác giả như sau (sử dụng lọ Botox 100 UI): - Sử dụng kim 18 G, xi lanh 5ml để lấy 4 ml dung dịch nước muối vô khuẩn 0.9 % không bảo quản (nonpreserved sterile saline). - Đưa kim một góc 450 vào lọ Botox 100 Ul và giữ cho nước muối chảy vào lọ chậm bằng cách duy trì áp lực đẩy xi lanh lên trên (vì lọ có áp lực âm, nếu không giữ xi lanh theo hướng ngược lại, ngay lập tức toàn bộ nước muối sẽ chảy vào lọ rất nhanh và có thể làm hỏng Botox) để cho nước muối chạy xuống theo thành lọ. - Lắc nhẹ nhàng lọ Botox đã được tái hoạt và ghi lại ngày tháng tái hoạt trên lọ. - Khi tái hoạt bột Botox bằng 4 ml nước muối thì chúng ta thu được botulinum toxin nồng độ 100 UI/4ml. 088 616 7971 Nồng độ tải hoạt và liều lượng Chỉ một thể tích nhỏ dung botulinum toxin tái hoạt được sử dụng để điều trị thẩm mỹ vùng mặt và cổ, và người ta sử dụng xi lanh 1 ml để tiêm. Người tiêm phải nắm chính xác liều: lượng mỗi nấc 0.1 ml trên thành xi lanh để tiêm chính xác liều lượng botulinum toxin. Với nồng độ Botox sau tái hoạt là 100 UI/4ml thì: - 4ml Botox tái hoạt chứa 100 UI - 1 ml Botox tái hoạt chứa 25 UI - 0.1ml Botox tái hoạt chứa 2.5 UI Bảng chuyển đổi liều botulinum toxin (theo UI) khi tiêm (đơn vị ml) đối với Botox tái hoạt nồng độ 100UI/4ml được cho ở phục lục (phụ lục 1, bảng 1). Thể tích tái hoạt thường được sử dụng cho lọ Botox 100UI và liều mỗi 0.1ml được mô tả bên dưới: 128

Thể tích (ml) nước muỗi pha vào lọ Botox 100 UI 1.0 2.0 - 3.0 4.0 Liều dung dịch botulinum toxin được tái hoạt trên mỗi 0,1 ml 10 5- 4 2.5 Bảo quản và vận chuyển Botox được vận chuyển lạnh bằng đá khô. Trước và sau khi tái hoạt thì có thể bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 2-80 C (35.6-46.40F) đến 24-36 tháng dựa vào kích thước lọ. Mặc dù ác nk cù hiệu h: hầu cuậ nhầm M3 USA trưug 2 cá trà ng cát hế st Hụng gođă Trồng thuận sau khi đã tái hoạt và không thấy giảm tác dụng trong khoảng thời gian đó. Giải phẫu - Cấu trúc cơ mặt nhìn hướng trước sau (phần giải phẫu, hình 1) - Cấu trúc cơ mặt nhìn nghiêng (phần giải phẫu, hình 2) - Cấu trúc cơ mặt nông và sâu (phần giải phẫu, hình 3) - Nếp nhăn và rãnh trên mặt hướng trước sau (phần giải phẫu, hình 4) - Nếp nhăn và rãnh trên mặt nhìn nghiêng (phần giải phẫu, hình 5) - Giải phẫu bề mặt của khuôn mặt (phần giải phẫu, hình 6) - Giải phẫu chức năng cơ (phần giải phẫu, hình 7) Nắm được giải phẫu vùng mặt điều trị là rất cần thiết trước khi tiến hành thủ thuật tiêm botulinum toxin (Phần giải phẫu; hình 1-7). Hầu hết các cơ vùng mặt đều có phần mô mềm liên kết với da thông qua hệ thống cân cờ. Khi cơ co, thì lớp da phủ ở trên di chuyển theo và tạo nếp nhăn (wrinkles hoặc rhytids) có hướng vuông góc với cơ co. Điều này cho phép các cơ vùng mặt thực hiện được chức năng đa dạng cũng như thể hiện biểu cảm khuôn mặt. Tư vấn thẩm mỹ Hỏi toàn bộ tiên sử của bệnh nhân, bao gồm thuốc đang dùng, đị ứng, tiền sử y khoa của những bệnh chống chỉ định điều trị, tiền sử thấm mỹ như các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn, các phẫu thuật thẩm mỹ cũng như mức độ hài lòng, kết quả, biến chứng của những thủ thuật, phẫu thuật đó, tiền sử xã hội như nghề nghiệp đòi hỏi phải sử dụng nhiều biểu cảm khuôn mặt. Thăm khám vùng cần được điều trị, trong khi thăm khám, để bệnh nhân giữ một gương và xác định vùng được bệnh nhân ưu tiên, quan tâm nhất. Ghi lại sự không đồng đều như chiều cao cung mày không đều, lưu lại bằng bảng biểu và hình ảnh. Bàn luận các lựa chọn điều trị, số lần cần điều trị, dự đoán kết quả, mong muốn thực tế và chi phí thủ thuật. Giải thích các nguy cơ biến chứng liên quan đến thủ thuật. Lên bảng kế hoạch điều trị kèm với phiếu đồng thuận thủ thuật có chữ kí của bệnh nhân. Nên lưu lại hình ảnh chụp nếp nhăn động và nếp nhăn tĩnh trước khi điều trị và 2 tuần sau điều trị để minh chứng cho kết quả. Khi thảo luận về điều trị botulinum toxin hoặc các chất tiềm khác, nếu được nên sử dụng những thuật ngữ không quá y khoa hoặc các "thuật ngữ thấn thiện" để hạn chế gây lo lắng cho bệnh nhân. Có thể sử dụng các thuật ngữ sau đây: 129

Thuật ngữ y khoa Thuật ngữ thân thiện với bệnh nhần Chất độc thần kinh Protein tinh khiết tự nhiên Làm tê liệt cơ Làm thư giãn cơ Đau Cảm giác khó chịu Checklist thủ thuật (bảng liệt kê các bước thủ thuật) - Tư vấn thấm mỹ và lấy phiếu đồng ý làm thủ thuật - Chụp ảnh trước điều trị cả khi bệnh nhân có cơ vùng điều trị và khi bệnh nhân thả lỏng. - Ghi nhân và thảo thuận về sự bất đối xứng trước điều trị. - Hạn chế bị bầm tím bằng cách ngưng uống aspirin, vitamin E cũng như những thực phẩm chức năng có hoạt tính tương tự như: ginkgo (bạch quả), dầu họa anh thảo, tỏi, cúc thơm và nhân sâậm trong 2 tuần. Ngưng các thuốc kháng viêm không steroid, và kiêng rượu 2 ngày trước điều trị. - Đối với điều trị tăng tiết mồ hôi, ngưng thuốc giảm tiết mồ hôi trong 24 tiếng trước khi điều trị, xem thêm chương Tăng Tiết Mồ Hôi để biết thêm các bước cần làm khác trước khi tiến hành thủ thuật. - Trong khi làm thủ thuật, để bệnh nhân thòa mái ở tư thế follow (nằm kê gối, hoặc ghế nghiêng) ở góc khoảng 650. - Xác định vùng điều trị an toàn (safety zone), vùng này sẽ được giới thiệu ở mỗi vùng tiêm. Tiêm giới hạn ở vùng an toàn có thể làm tăng hiệu quả tối đa và giảm tối thiểu các biến chứng có thể xảy ra. - Xác định cơ mục tiêu ở vùng an toàn để tiêm botulinum toxin bằng cách hướng dẫn bệnh nhãn co các cơ tương ứng với các biểu cảm khuôn mặt. (Phần này sẽ được hướng dẫn trong mỗi chương). - Xác định điểm tiêm botulinum toxin và liều lượng OBTX ban đầu. - Hướng dẫn bệnh nhân nhắm mắt trong quá trình làm thủ thuật. - Sát khuẩn vùng điều trị bằng cồn và chờ vùng da khô trước khi tiêm 616 79 Vô cảm Vô cảm là bước không bắt buộc trong điều trị botulinum toxin. Nếu cần thiết, có thể bôi tê hoặc chườm đá trước khi tiêm (ví dự: benzocaine, lidocaine, tetracaine). Bôi tê vùng điều trị bằng các thuốc tê như benzocaine 20%: lidocaine 6%: tetracaine 4% (BLT) trong 15-20 phút trước điều trị. Các loại thuốc bồi tê thường được sử dụng gồm: - L-M-X (lidocaine 4%-5%)* - EMLA (lidocaine 2.5%: prilocaine 2.5%) ** - BLT (benzocaine 20%: lidocaine 6%: tetracaine 4%) *** * Thuốc không kê toa ** Thuốc kê toa*** Pha trộn bởi hẳng thuốc: Xem phần phụ lục 6, nguồn cung cấp thuốc bội tê.. BLT là một trong những thuốc bôi tê mạnh và có tác dụng nhanh nhất và là loại thuốc bôi tê ưa thích của tác giả. Loại thuốc bôi này có thể sử dụng trong phòng khám, với liều tối đa là 1/2mg và bôi trong 15 phút. Có thể làm tăng tác dụng của thuốc tê bằng cách gây bít tắc, sử dụng màng bọc ni lông để phủ lên trên sau khi bôi thuốc. Đối với thuốc tê BLT thì không cần phủ màng bọc ni lông do BLT vốn đã rất mạnh. 130

Liễu botulinum toxin - Mỗi chương sẽ có một hình ảnh tổng quát về vị trí tiếm botulinum toxin và liều khuyến cáo ban đầu cho mỗi vùng điều trị (liều cho OBTX). - Bảng tóm tắt liều bắt đầu cho tất cả các vùng điều trị cổ ở mục phụ lục của OBTX (phụ lục 1, bảng 2a) và abobotulinumtoxin A (phụ lục 1, bảng 2b). Kỹ thuật tiêm tổng quát - Đưa kim vào vùng cơ co mạnh nhất, thường là các ụ hoặc chỗ gô lên khi cơ co. - Đích ngắm trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách là các tuyến mồ hôi dưới da. Đích ngắm cho những thủ thuật điều trị botulinum toxin khác trong sách này là các cơ. Ở một vài vùng trên mặt có da mỏng và cơ nắm nông, thì có thể chỉ cần tiêm dưới đa là đủ để botulinum tự khuếch tán xuống được cơ mục tiêu. Đối với những vùng cơ nằm sâu hơn, thì cần phải tiêm vào cơ. - Độ sâu khi tiêm sẽ tùy thuộc vào vị trí như sau: • Tiêm trong da, sau tiêm thấy sần phù và đa lõm vào (vd: điều trị tăng tiết mỗ hôi nách) o Tiêm dưới da, sau tiêm thấy sần phù nhưng da không lõm vào (vd: điều trị nếp nhăn chân chim) • Tiêm trong cơ, sau tiêm thấy gồ nhẹ ở vùng điều trị (vd: điều trị nếp nhăn cau mày) - Botulinum toxin được đẩy ra khỏi xi lanh khi rút kim và lượng thuốc được đẩy ra một cách dễ dàng với áp lực đè xi lanh tối thiểu. Nếu thấy cứng khi đẩy thuốc, thì rút kim ra hẳn rồi tiêm lại mũi tiêm khác. - Tránh tiêm vào mạch máu. Khi tiêm vào mạch máu thì vùng da xung quanh sẽ bị trắng ra. Nếu tiêm đụng phải mạch máu thì có thể rút kim lui một đoạn ngắn, đổi hướng mũi kim và tiêm lại. - Tránh đưa mũi kim sâu đến màng xương, đặc biệt là khi điều trị cơ trán để tránh làm cùn mũi kim và làm bệnh nhân đau. - Sau khi tiêm, có thể ấn nhẹ vào vị trí tiêm để giảm đau và giảm chảy máu. Nếu điều trị quanh mắt thì ấn nhẹ theo hướng ra ngoài ổ mắt. - Nếu chảy máu, cần cầm máu trước khi chuyển sang tiêm điểm tiếp theo. - Tránh massage mạnh vùng da sau điều trị để hạn chế sự khuếch tán không mong muốn của botulinum toxin sang các cơ bên cạnh. ă - Thay kim mới sau khi tiêm khoảng trên 6 điểm để giữ cho kim luôn sắt bén nhằm hạn chế đau cho bệnh nhân. Chăm sóc sau điều trị Trong ngày điều trị, hướng dẫn bệnh nhân tránh nằm xuống trong 4 giờ đầu ngay sau điều tri, tránh đụng, massage vùng điều trị (vd: massage mặt), và tránh các hoạt động khiến da mặt đỏ bừng lên (vd: làm ấm, nóng vùng mặt, uống rượu, tập luyện và phơi nắng) để giảm khả năng khuếch tán của thuốc cũng như giảm tác dụng phụ. Nếu bị bầm hoặc phù nề, có thể chườm đá trong 10-15 phút ở mỗi vị trí bị bầm, trong mỗi 1-2 giờ cho đến khi tình trạng được cải thiện. Kết quả theo dối - Cơ được điều trị sẽ bị yếu một phần kể từ ngày thứ 2-3 sau khi điều trị, và hiệu quả tối đa của botulinum toxin đạt được là khoảng 1-2 tuần sau điều trị. Hiệu quả đối với các nếp nhăn động sẽ thấy rõ ràng nhất. Các nếp nhăn tĩnh đáp ứng chậm hơn, và thường đời hỏi phải điều trị botulinum toxin 2 đến 3 lần hoặc phối hợp với các thủ thuật thấm mỹ xâm lẫn tối thiểu khác như tiêm filler hoặc các thủ thuật tái tạo bề mặt để có thể đạt được kết quả tốt nhất. - Nếu mức độ giãn cơ chưa đạt như mong muốn, có thể tiêm dặm lại sau 2 tuần. Liều tiêm dặm rất khác nhau tùy thuộc vào khả năng vận động còn lại của cơ vùng điều trị và tùy thuộc vào 131

vùng điều trị (xem liều tiêm dặm được khuyến cáo ở mỗi chương). Đánh giá lại vùng điều trị 2 tuận sau khi tiêm dặm. Lưu lại ảnh chụp sau mỗi lần điều trị và tái khám. - Kết quả điều trị botulinum toxin tốt là khi có sự thay đổi tương đối ở vùng mặt dưới, và thay đổi mạnh mẽ ở vùng 1/3 mặt trên. Bệnh nhân có thể thấy rõ được sự cải thiện rõ rệt của các nếp nhăn động ở phần mặt dưới trước và sau thủ thuật nếu bệnh nhân được hướng dẫn cách đánh giá dựa vào ảnh động. Để làm tăng tăng hiệu quả thấm mỹ thì kết quả mong đợi khi điều trị vùng mặt dưới là không gây hoặc gây cản trở tối thiều tới hoạt động chức năng của vùng miệng. - Chức năng các cơ vùng điều trị sẽ dẫn được phục hồi 2-5 tháng sau điều trị tùy thuộc vào liều botulinum được sử dụng, vùng điều trị và sinh lý của bệnh nhân. Lần điều trị tiếp theo được khuyến cáo khi cơ ở vùng điều trị bắt đậu cơ, trước khi các nếp nhăn ở mặt quay trở lại như trước khi điều trị. Học kỹ thuật tiềm - Xác định vùng an toàng bằng bút kẻ mắt trắng, mềm hoặc bút đánh dấu phẫu thuật trước khi điều trị giúp định vị cơ mục tiêu điều trị và đánh dấu vị trí tiêm có thế giúp quá trình tiêm thuận lợi hơn. - Nên bắt đầu bằng liều botulinum toxin bảo tồn (liều tối thiểu để có thể đạt được kết quả mong muốn); mỗi chương sẽ có khuyến cáo riêng về liều điều trị ban đầu cho mỗi vùng. - Thủ thuật tiêm dặm có thể được thực hiện 2 tuần sau lần điều trị ban đầu nếu cần thiết. - Cân nhắc nhận điều trị để tự mình thu lượm kiến thức về thủ thuật tiêm botulinum toxin. Biến chứng Biến chứng và tác dụng phụ có thể được phân loại thành biến chứng liên quan đến kĩ thuật tiêm và biến chứng liên quan đến botulinum toxin. Các biến chứng do botulinum toxin đã được liệt kê bên dưới có thể liên quan đến điều trị vùng mặt và cổ. Biến chứng do điều trị từng vùng cụ thể, cũng như cách xử lí biến chứng sẽ được thảo luận trong mỗi chương cụ thể. Biến chứng chung liên quan đến kĩ thuật tiêm - Đau - Đau đầu - Bầm tím - Nhiễm trùng - Đỏ - Tha mát căm giác 6 7971 - Phù - Lo âu - Căng tức - Ngất do thần kinh phế vị và mất ý thức. Đau khi tiêm botulinum toxin thường nhẹ vì thủ thuật sử dụng kim rất nhỏ, Nếu cần, có thể giảm đau bằng cách chườm đá hoặc bôi tê. Vô cảm trước điều trị, đặc biệt là bằng cách bôi tê có thể kéo dài thời gian điều trị. Bàm tím thường xuất hiện khi tiêm botulinum toxin, đặc biệt ở vùng nếp nhăn chân chim (crow's feet). Vết bầm rất khác nhau về kích thước từ một chấm nhỏ ở vị trí kim đâm vào cho đến kích thước khoảng ¼ vết bầm máu (vết bằm máu (ecchymosis >1cm) hoặc hiếm hơn là một khối máu tụ. Thời gian vết bầm tím biến mất tùy thuộc vào đặc điểm sinh lý của bệnh nhân và kích thước vết bầm tím, vết bằm tím lớn có thể biến mất trong khoảng 1-2 tuần. Nên ưu tiên dự phòng bàm tím và lời khuyên giúp hạn chế bầm tím đã được liệt kê trong phần Checklist thủ thuật được cho ở trên. Chườm đá và đè ép vết bằm ngay sau khi tiêm có thể làm hạn chế tối thiểu khả năng bị bầm tím. Vết bằm tím có thể được che phủ bằng trang điểm sau điều trị. 132

Sưng và đỏ hầu như luôn xuất hiện sau mọi mũi tiêm và thường biến mất sau điều trị vài giờ. Đè ép vị trí tiêm, đặc biệt là vùng trán có thể giúp giảm phù hiệu quả. Chườm đá không thực sự cần thiết trong giảm sưng và đỏ. Đau đầu có thể xuất hiện khi tiêm vùng mặt trên và thường biến mất một vài ngày sau điều trị mà không cần phải uống thuốc. Có một vài báo cáo về tình trạng đau đầu đặc ứng (đau kiểu bất thường) nặng kéo dài 2-4 tuần sau điều trị. Có thể dùng thuốc kháng viêm nonsteroid là có thế giải quyết tình trạng đau đầu của bệnh nhân: Nhiễm trùng hiếm khi xảy ra khi tiêm botulinum toxin nhưng có thể xảy ra với bất kì thủ thuật nào gây xâm lấn vào đa. Bệnh nguyên của các vết nhiễm trùng thường là vi khuẩn hoặc sự tái hoạt của virus herpes. Đau, căng tức và đỏ kéo dài nhiều hơn vài ngày là dấu hiệu của nhiễm trùng và nếu gặp dấu hiệu này cần phải tiến hành đánh giá và điều trị theo từng trường hợp nhiễm trùng cụ thể. Tệ hoặc mất cảm giác ở vùng điều trị rất hiếm khi xảy ra và nguyên nhân thường là đo làm tồn thương dây thần kinh khi tiêm.- t Lo âu trước một thủ thuật tiêm chích rất hay gặp. Hầu hết bệnh nhãn đều có cảm giác lo âu, bồn chồn nhẹ khi làm thủ thuật. Có thể hạn chế điều này bằng cách khiến bệnh nhân không nhìn thấy các dụng cụ tiềm trong quá trình thực hiện cũng như sử dụng kĩ thuật thở để hỗ trợ. Một số trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân bị lo âu nặng thì cần phải cho bệnh nhân uống thuốc trước khi làm thủ thuật (vd: tramadol 50mg, 1 viên 30 phút trước thủ thuật). Ngất do thần kinh phế vị ở những bệnh nhân lo âu nặng là hoàn toàn có thể và do đó lời khuyên được đưa ra cho các nhà lâm sàng là phải có phác đô cấp cứu trường hợp này khi thực hiện các thủ thuật tiêm. Biến chứng liên quan đến botulinum toxin - Đau, ngứa hoặc bỏng rát tại chỗ trong quá trình tiêm. - Sup mí (blepharoptosis) - Sụp cung mày (eyebrow ptosis) Lộn mí dưới - Khô mămất nhẩm không hoàn toàn) N'H HQC - Khô mắt - Chảy nước mắt dàn dụa - Nhìn đôi 088 616 7971 - Hạn chế phản xạ chớp mắt - Sợ ánh sáng - Chấn thương nhãn cầu - Lộ rõ bọng mắt - Sụp môi gây cười lệch - Hạn chế cử động miệng gây ra tình trạng chảy nước miếng, khó nói, khó ăn uống. - Xệ má - Loạn ngôn - Nuốt khó, trong trường hợp nặng cần phải đặt ống thống mũi đạ dày. - Khàn giọng - Yếu cổ - Mất đối xứng khuôn mặt hoặc kết quả thẩm mỹ kém - Giảm nếp nhăn không nhiều hoặc không đảm bảo được hiệu quả ở vùng điều trị. - Nếp nhăn bị nặng hơn ở các vùng nằm cạnh vùng được điều trị - Tự kháng thể chống lại botulinum toxin. Tự kháng thể có thể có sẵn hoặc sinh ra sau khi tiêm khiến điều trị không hiệu quả (1-2% bệnh nhận điều trị thẩm mỹ được chỉ định tiêm Allergan) 133

- Những trường hợp tác dụng phụ nặng được báo cáo là do sự khuếch tán xa của botulinum toxin từ vị tiêm khi điều trị với liều lớn, bao gồm: yếu cơ toàn thể, tiểu mất tự chủ, khó thở, và chết đo suy hô hấp. Những biến chứng này được báo cáo xuất hiện ở bệnh nhân từ vài giờ đến vài tuần, sau khi tiếp nhận liều botulinum toxin lớn cho các chỉ định không thuộc thẩm mỹ (vd: 300 UI vào cơ dép). Chưa có trường hợp nào được báo cáo khi sử dụng botulinum toxin trong điều trị các vấn đề thấm mỹ theo liều đã được quy định là 20 UI (nếp nhăn cau mày) hoặc 100 UI (tăng tiết mô hôi nách). 9: 17 Một vài biến chứng có thể được cải thiện bằng cách điều trị cơ đối nghịch với cơ đã được điều trị trước đó. Tuy nhiên, trong hầu hết các biến chứng thì không thể nào chỉnh sửa lại được và những biến chứng này sẽ dần tự biến mất khi hoạt tính của botulinum toxin giảm đân. Sử dụng chính xác kĩ thuật tiêm vào cơ đích và hạn chế sự khuếch tán của botulinum toxin bằng cách tái hoạt với thể tích nhỏ sẽ làm giảm sự ảnh hưởng của botulinum toxin lên các cơ lân cận, nhờ đó giảm khả năng xuất hiện tác dụng phụ và biến chứng. Điều trị botulinum toxin đồng thời nhiều vùng mặt Điều trị botulinum toxin ở vùng mặt trên khá là an toàn và dễ dàng phối hợp với điều trị vùng mặt dưới trong cùng một lần thăm khám. Điều trị đồng thời botulinum toxin lên nhiều vùng ở mặt trên có thể được thực hiện; tuy nhiên điều này làm giảm khả năng biểu cảm của khuôn mặt. Do đó, một số bệnh nhân thích điều trị giãn cách vùng mặt trên hơn. Ví dụ, 2 vùng có thể được điều trị đồng thời như nếp chân chim và cau mày, và 1-2 tháng sau sẽ điều trị vùng trán và nâng cung mày. Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện nhiều chức năng như nói, ăn, và uống. Làm thư giãn cơ quá mức ở vùng này có thể để lại biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến chức năng của chúng và do đó cần phải lưu ý khi điều trị đa vùng ở phần mặt dưới và vùng cổ. Có thể tiếp cận điều trị theo phương thức bảo tồn luân phiên các vùng mỗi 3-4 tháng để đảm bảo luôn chỉ cố một vùng được điều trị botulinum toxin ở mọi thời điểm. Ví dụ, nếu muốn tiêm botulinum toxin điều trị nếp nhăn môi trên và rãnh cằm, thì có thể bắt đầu điều trị cơ vòng miệng trước, sau đó điều trị cơ cằm sau 3 tháng khi mà hoạt tính của botulinum toxin ở vùng môi trên đã biến mất. Sản phẩm mới và xu hướng phát triển hiện nay Q71 IncobotulinumtoxinA (Xeomin ®, được sản xuất bởi Merz Pharmaceuticals, Greensboro, NC) và PurTox ® (được sản xuất bởi Mentor Corporation, Santa Barbara, CA) là những sản phẩm botulinum toxin mới được FDA chấp thuận trong điều trị thẩm mỹ ở USA hiện nay. RT001 hoặc ReVance (ReVance Therapeutics, Newwark, CA) là một loại botulinum toxin dạng bội đang được nghiên cứu cho các ứng dụng điều trị thẩm mỹ như điều trị nếp nhăn chân chim và tăng tiết mồ hồi nách. Chi trả bảo hiểm y tế và tính giá điều trị Điều trị thẩm mỹ botulinum toxin không được bảo hiểm chi trả. Chi phí tiêm botulinum toxin thường được tính theo số đơn vị được tiêm hoặc tính theo vùng được điều trị. Chi phí điều trị rất khác nhau tùy thuộc mức giá chung ở các vùng địa lí khác nhau nhưng nằm trong khoảng 10$-25$ mỗi đơn vị hoặc 250-500$ cho một vùng điều trị. Bảng thuật ngữ The Current Procedural Terminology (CPT) phân loại thủ thuật tiêm botulinum toxin ở mặt là thủ thuật bất hoạt hóa học cơ được chi phối bởi dây thần kinh mặt (mã CPT là 64612). 134

Phối hợp điều trị với các thủ thuật thẩm mỹ khắc Lão hóa vùng mặt là một quá trình đa khía cạnh liên quan không chỉ đến sự hình thành của các nếp nhăn và rãnh mà còn liên quan đến sự thay đổi về đường cong khuôn mặt, độ đàn hôi của da, sự hình thành các tổn thương sắc tố và mạch máu, phát triển lông bất thường, cũng như thay đổi thoái hóa lành tính và ác tính. Để đạt được hiệu quả trẻ hóa tốt nhất đòi hỏi phải có sự phối hợp điều trị để giải quyết đồng thời nhiều khía cạnh khác nhau của quá trình lão hóa trên khuôn mặt. Tiêm botulinum toxin có thể dễ dàng phối hợp với các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác như tiêm chất làm đầy (filler) để điều trị các nếp nhăn tĩnh và mất thể tích; với lasers và IPL để triệt lông, tái tạo bề mặt da, và điều trị các tổn thương sắc tố và mạch máu; với các thủ thuật tẩy tế bào chết như vi mài da và peel hóa chất; và các sản phẩm chăm sóc da dạng bôi. Các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu như tiêm botulinum toxin là phương pháp điều trị giúp cải thiện một cách tự nhiên và duy trì sự trẻ trung của khuôn mặt. Từ quan điểm cá nhân tác giả, những thủ thuật này có thể được sử dụng trong phòng khám như là các dịch vụ thẩm mỹ cho bệnh nhân. Chin CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 1H5 1 135

PHẦN VII ĐIỀU TRỊ BOTULINUM TOXIN THEO VÙNG 136

CHƯƠNG 1. NẾP NHĂN CAU MÀY Hình 1, Nếp nhắn cau mày trưốc (A) và sau 1 thắng (B) điều trị botulinum toxin cho phức hợp con gian mày, ảnh chụp ở trạng thái cơ co. Các nếp nhăn cau mày động được tạo ra do co phức hợp cơ gian mày. Những nếp nhăn này giúp truyền tải cảm xúc khó chịu, bực bội hoặc tức giận. Cho nên, nhu cầu làm giảm những nếp nhăn rất lớn. Điều trị bằng Botulinum toxin cho phức hợp cơ gian mày giúp làm giảm các nếp nhăn cau mày thông qua ức chế sự có cơ và làm phẳng vùng da phủ phía trên. Chỉ định - Các nếp nhăn cau mày - Căng đâu cùng mày H1 Ỉ SINH HỘC Giải phẫu • Nếp nhăn. Nếp nhăn cau mày, hoặc glabellar rhytids, là những nếp nhăn dọc nằm giữa 2 lông mày (xem phần Giải phẫu, hình. 4 và 5) • Cơ mục tiêu. Botulinum toxin điều trị nếp nhăn cau mày nhắm đến mục tiêu đó là phức hợp cơ gian mày, bao gồm: cơ cau mày, cơ mãnh khảnh, và cơ hạ lông mày (xem phần Giải phẫu, Hình, 1 và 2). Cơ cau mày và cơ hạ lông mày nằm bên dưới cơ trán và cơ mảnh khảnh (Hình .2) • Chức năng cơ. Sự cơ của phức hợp cơ gian mày kéo lông mày đi vào trong và xuống dưới (xem phần Giải phẫu; Hình 7 và bảng 1) • Cơ cần tránh. Phần cơ trán nằm bên cạnh cơ cau mày, cần được tránh trong điều trị phức hợp cơ gian mày. Đánh giá bệnh nhân • Đánh giá nếp nhăn cau mày động (xuất hiện khi co cơ) và nếp nhăn cau mày tĩnh (xuất hiện ngay cả khi thả lỏng) • Đánh giá đồng thời sự co cơ trán và phức hợp cơ gian mày trong khi cau mày (hình 3). ở những bệnh nhân có sử dụng cả 2 nhóm cơ này khi cau mày thì cần điều trị thêm cơ trán bên cạnh việc điều trị phức hợp cơ gian mày để giúp các nếp nhăn cau mày được bằng phẳng hơn. 137

Hình 2. Giái phẩu phức hợp cợ gian mày 1. Frontalis m.: Cơ trán 2. Procerus m.: Cơ mảnh khảnh 3. Corruator superili m.: Co cau máy J H HQC 4. Depressor supercilii m.: Cơ hạ lông mày 5. Orbicularis oculi m.: Cơ vòng mắt đt 616 7971 Làm rõ cơ mục tiêu Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây: • "Cau mày giống như bạn đạng tức giận" • "Tập trung" Mục tiệu điệu trị • Ức chế hoàn toàn phức hợp cơ gian mày Tái hoạt botox - Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100U1 với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt). - Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu Botox. 138

Hình 3. Cơ trắn và phức hợp cơ gián mày cò đồng thời khi cau mày Liều khởi đầu • Nữ: 20 đơn vị OBTX •• Nam: 25 đơn vị OBTX Vô cảm • Vô cảm không cần thiết cho hầu hết các bệnh nhận, tuy nhiên có thể sử dụng túi chườm đá nếu cần CHI SINH HỌC Dụng cụ điều trị - Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ) - Lọ Botox đã tái hoạt - Kim 30 G, 1-inch (25.4 mm) Đường thẳng đi qua điểm ngoài cùng của mống mắt Vùng an toàn 1 cm -Mào trên ổ mắt Hình 4 .Vùng an toàn trong điều trị nếp nhăn cau mày bằng botulinum toxin 139

Tổng quan thủ thuật • Tiêm trong vùng an toàn của nếp nhăn cau mày (Hình 4). Vùng an toàn nằm tối thiểu 1 cm phía trên mào trên ổ mắt trên đường limbus line, và mở rộng xuống phía dưới đến điểm cách ụ gian mày khoảng 1cm. Giới hạn hai bên là hai đường thẳng kéo dài từ bờ ngoài mống mắt đến chân tóc. • Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn cau mày được mô tả ở Hình 5. • Botulínum toxin được tiêm trong cơ để điều trị nếp nhãn cau mày. • Tiêm phía dưới vùng an toàn, cách mào trên ổ mắt trên đường limbus line dưới 1 cm sẽ làm tăng nguy cơ sụp mi. • Tiêm phía bên của vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ trán, kết quả làm sụp lông mày - Bờ cơ cau mày - Cơ mánh khảnh - Các nếp = 2.5 units Botox - 2.5-5 units Botox in ie lonor arer neal H IQC in direction of arrow Hình 5, Tổng quan về các điểm tiêm và iêu tiêm Botulmum toxm trong điều trỉ nếp nhăn cau mấy: thuật tiêm 1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm tựa lưng 60 độ 2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn cau mày (Hình 4) 3. Định vị phức hợp cơ gian mày và xác định bờ ngoài của cơ cau mày nằm ở vùng an toàn bằng cách hướng dẫn bệnh nhân có co cơ mục tiêu bằng cách sử dụng các biểu cảm khuôn mặt như đã hướng dẫn ở trên. 4. Xác định các điểm tiêm (Hình 5) 5. Dùng túi chườm đá để vô cảm (nếu cần) 6. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô 7. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm 8. Khi phức hợp cơ giàn mày đang có, đặt mũi tiêm khoảng 1-2 cm trên mào trên ổ mắt tại bờ ngoài của cờ cau mày và trong vùng an toàn. Hướng mũi kim về phía cơ mảnh khảnh và đâm khoảng ½ kim (Hình 6). Tiêm từ từ2.5 đờn vị OBTX với áp lực đẩy đồng điều trong khi rút kim. 9. Điểm tiêm thứ hai được tiêm sâu vào bụng cơ cau mày, điểm này cách điểm tiêm thứ nhất về phía trong và xuống dưới khoảng 1 cm, gần lông mày hơn (Hình 7). Hướng mũi kim về phía cơ mảnh khảnh và đưa lút kim, tiêm từ từ 5 đơn vị OBTX trong khi rút kim lui. 140

Hình 6 Kĩ thuật tiềm botulnum toxin vào phần ngoại cơ cau may Hình 7 KT thuật tiềm botulinum toxin vào phần trong cơ cau mãy. 10. Lặp lại liêu tiêm như trên cho bên còn lại 11. Điểm tiêm thứ ba tại cơ mảnh khảnh. Thủ thuật viên đứng đối diện với bệnh nhân. Trong khi phức hợp cơ gian mày đang co, tiếp cận từ phía dưới, đâm kim thẳng vào vùng gian mày với độ sâu khoảng ½ kim, từ từ tiêm 2.5-5 đơn vị OBTX (Hình 8) 12. Ấn giữ vùng tiêm, để hướng áp lực ra xa mắt Kết quả • Các nếp nhăn cau mày động thường sẽ thấy giảm đi sau 3 ngày điều trị botulinum toxin, và hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B) Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị • Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 3-4 tháng điều trị botulinum toxin • Tiêm lặp lại botulinum toxin cho nếp nhăn cau mày khi phức hợp cơ gian mày bắt đầu co trở lại, trước khi các nếp nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị. 141

.: %à Hình 8. Kĩ thuật tiêm botulinum toxin cơ mảnh khảnh Tái khẩm Bệnh nhận được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin để đánh giá mức độ cải thiện của nếp nhăn cau mày. Nếu nếp nhăn cau mày vẫn còn tồn tại, cần đánh giá những nguyên nhân đưới đậy: • Phức hợp cơ gian mày vẫn co. Cơ của bệnh nhân ở khu vực điều trị có thể lớn hơn so với dự kiến, do đó cần tiêm thêm botulinum toxin để đạt được kết quả mong muốn. Trường hợp phức hợp cơ gian mày vẫn co có thể khắc phục bằng cách tiêm bổ sung thêm 5-10 đơn vị OBTX, tùy thuộc mức độ hoạt động của cơ gian mày. • Phức hợp cơ gian mày quá lớn. Nếu bờ ngoài của cơ cau mày kéo dài ra khỏi vùng ạn toàn, thì những phần bị kéo ra đó sẽ không được điều trị. Những phần của cơ cau mày không được điều trị này vẫn sẽ giữ nguyên chức năng và vẫn tạo nên nếp nhn cau mày ở giữa. Việc điều trị những phần cơ này không được khuyến khích, vì cổ nguy cơ gây sụp mi mắt và sụp lông mày, • Cơ trán co cùng với nếp nhăn cau mày. Ở một số bệnh nhân, cơ trán co góp phần làm xuất hiện nếp nhăn cau mày và đo đó cần điều trị botulinum toxin cho cả cơ trán để đạt được hiệu quả xóa nhăn cau mày tối ưu. • Các nếp nhăn tĩnh. Những bệnh nhận có nếp nhăn tĩnh ở trên bề mặt và không cổ sự mất thể tích ở bên dưới thì có thể điều trị liên tiếp nhiều lần với botulinum toxin để thấy rõ hiệu quả. Đối với bệnh nhân có nếp nhăn tĩnh và sâu, đồng thời có sự mất thể tích ở bên đưới, điều trị kết hợp botulinum toxin với filler sẽ mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn (Xem phần Phối hợp các phương pháp điều trị thẩm mỹ ở bên dưới). . Biến chứng và xử lý • Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng) • Sụp mì mắt (Blepharoptosis) • Sụp lông mày (Eyebrow ptosis) 142

Sụp mi mắt là một biến chứng tạm thời, có thể xảy ra khi điều trị nếp nhăn cau mày bằng botulinum toxin, đặc biệt khi tiêm botox quá gàn với mào trên ổ mắt tại đường limbus line. Hình 9 là hình ảnh bệnh nhân 3 tuần sau điều trị botulinum toxin cho phức hợp cơ gian mày, sụp mi mắt bên phải và sụp nhẹ lông mày phải. Gọi là sụp mì mắt khi mi mắt hạ xuống 2-3 mm, thường được đánh giá vào cuối ngày khi cơ mỏi. Tình trạng này xảy ra không thường xuyên (1-5%), đa số chỉ một bên, và thường tự hồi phục sau 6 tuần. Hình 9 Súp mì mắt bên phải Sụp mi mắt có nguyên nhân do botulinum toxin khuếch tán vào vách ổ mắt đến cơ nâng mi trên. Một số sợi cơ của cơ nâng mi trên đi qua vách ổ mắt đến mào trên ổ mắt tại bờ bên, và botulinum toxin có thể khuếch tán vào cơ nâng mi trên tại vị trí này. HỌC 71 A Hình 10: Nếp nhắn cau mày tĩnh nặng trước (A) và sau 1 tháng (B) điều trị kết hợp botulinum toxin cho phức hợp cơ gian mãy và filler tại nếp nhắn 143 -00 su

Sụp mi mắt có thể điều trị bằng thuốc nhỏ mắt alpha- adrenergic (Thuốc không cần kê đơn), chẳng hạn như: naphazoline/pheniramine (Naphcon-A, 1 giọt/ lần; 4 lần/ ngày vào mắt bị sụp mi) hoặc dung dịch apraclonidine 0.5% (lopidine, 1 đến 2 giọt/ lần; 3 lần/ ngày). Cả 2 thuốc trên đều giúp co cơ Mueller, giúp nâng mí mắt trên lên. lopidine được sử dụng riêng cho những trường hợp bị tật khúc xạ, tuy nhiên cần hết sức thận trọng vì có thể làm nặng thêm hoặc làm khởi phát tình trạng tăng nhãn áp tiềm ẩn. • Sụp lông mày có thể do ức chế phần bên cơ trán khi tiêm botulinum toxin vào phía bên của đường limbus line. Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả • Nếp nhăn cau mày tĩnh nặng liên quan đến sự thiếu hụt thể tích bên dưới thường đáp ứng với phương pháp điều trị kết hợp botulinum toxin và filler. Hình 10 cho thấy nếp nhăn cau mày tĩnh trước (Hình 10A) và sau 1 tháng (Hình 10B) điều trị kết hợp botulinum toxin cho phức hợp cơ gian mày và làm đầy thiếu hụt thể tích bằng filler Chỉ phí Chi phí điều trị nếp nhăn cau mày bằng botulinum toxin khoảng từ $200- $500 cho 1 liệu trình điều trị hoặc $10- $25 / 1 đơn vị OBTX CHỈ SINH HỌC 088 616 7971 144