(Trang không có chữ)
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
2
Phân loại biến chứng do Filler
1
Một tiểu thủ thuật là một
kĩ thuật xâm lấn tối thiểu, như là
một mũi tiêm ngay lập tức giúp
thay đổi khuôn mặt. Tiêm filler
mô mềm là một trong số tiểu thủ
thuật được sử dụng rộng rãi nhất
để cải thiện sẹo và nếp nhăn,
giúp nâng mô mềm. Thủ thuật
này khá đơn giản cho bệnh nhân
và các bác sĩ. Tuy nhiên, kiến
thức giải phẫu và sự hiểu biết
về các thuộc tính của chất filler
là cần thiết vì thủ thuật này thực
hiện mù. Đó là lý do tại sao bác
sĩ cảm thấy ngày càng khó khăn
hơn khi thực hiện thủ thuật.
Chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân có thể tăng nếu kết quả
tiêm filler khả quan, nhưng nó có
thể sụt giảm nếu kết quả không
đạt yêu cầu hoặc biến chứng xảy
ra. Tiêm filler là phương pháp an
toàn so với các thủ thuật thẩm
mỹ khác, nhưng biến chứng có
thể gây căng thẳng cho cả bệnh
nhân và bác sĩ. Theo đó, điều
quan trọng là các bác sĩ có kiến
thức về các biến chứng tiềm tàng
của chất filler và bệnh nhân nhận
thức được các biến chứng tối
thiểu như bầm tím hoặc sưng.
Chương này sẽ giới thiệu thông
tin khái quát và phân loại về ác
biến chứng filler để giúp đảm
bảo kỹ thuật tiêm filler an toàn.
1.1 Căn nguyên và phân loại sự
không hài lòng của bệnh nhân
Tiêm filler là một qui
trình thiết yếu trong lĩnh vực y
học thẩm mỹ. Theo Hiệp hội Bác
sĩ Phẫu thuật thẩm mỹ Hoa Kì,
ước tính 2,7 triệu qui trình đã
được thực hiện vào năm 2017.
Việc sử dụng filler đã tăng
lên rất nhiều. Một số trường
hợp nâng mũi đang được thay
thế bởi tiêm filler. Tuy nhiên,
biến chứng phụ cũng tăng do
sử dụng tăng. Trên tất cả, bác
sĩ lâm sàng phải nhận thức
được các vấn đề có thể nghiêm
trọng như hoại tử da và mù
lòa với tỷ lệ mắc đang tăng lên.
Chúng ta có thể phân loại sự
không hài lòng của bệnh nhân
theo bảng sau (Bảng 1.1).
Chúng tôi có thể phân loại
nguyên nhân của những phàn
nàn này như sau:
- Sai sót y khoa.
- Bệnh nhân không làm theo
hướng dẫn chăm sóc.
- Đặc tính của filler.
- Quan điểm chủ quan của bệnh
nhân.
Rất khó để quy kết một
kết quả không mong muốn là
do một nguyên nhân cụ thể vì
thường là do sự kết hợp của
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
3
hai hoặc ba nguyên nhân. Ví dụ,
sự bất thường xảy ra do sơ suất
y khoa, nhưng nó cũng có thể là
kết quả của trạng thái lan tràn
dễ dàng của filler hoặc cách thức
làm sai bệnh nhân như nhấn
vào khu vực tiêm. Như vậy, điều
quan trọng là chụp ảnh khu vực
trước và ngay sau khi tiêm filler.
Bảng 1.1 Những yếu tố khiến
bệnh nhân không hài lòng
Quan
niệm
Hình dạng không đều
Trông rộng và to
Thấy được qua da
Nằm ở những nơi khác,
ngoài vị trí tiêm
Cảm giác
Cứng
Sờ chạm được
Không sờ thấy
Có khả năng chạm được
những vùng khác
Đánh giá
chủ quan
Cùn
Mỏng
Lạ
Không hài lòng
1.2 Phân loại biến chứng
Một biến chứng filler xảy
ra theo một quy trình cổ điển bởi
vì nó có nguyên nhân xác định.
Yếu tố quan trọng nhất là thời
gian khởi phát, có thể cung cấp
nhiều manh mối điều trị thích
hợp (Bảng 1.2).
Bảng 1.2 Phân loại biến chứng
theo thời gian khởi phát
Ngay sau tiêm
Bầm, sưng phù,
hồng ban, mù
Sớm (1 ngày –
1 tuần)
Phù,
hồng
ban,
nhiễm trùng, viêm
da, dị ứng, hoại tử
da
Trễ (1 tuần
hoặc hơn)
Tăng sắc tố, di
chuyển, u hạt tăng
mẫn cảm do filler
1.3 Bầm tím và sưng
Bầm tím là sưng biến
chứng nhẹ phổ biến nhất. Vết
bầm đổi màu từ rượu vang đỏ
sang màu đỏ rồi sang màu vàng
từng bước một. Bầm tím nặng
có thể tạo nhiều màu sắc khác
nhau. Vỡ mạch máu và ứ trệ máu
là nguyên nhân bầm tím. Bầm
tím là đôi khi nhìn thấy bên dưới
vị trí tiêm vì máu đang di chuyển
xuống dưới qua lớp tế bào dưới
da do trọng lực.
Sưng nề thường đạt đỉnh
24 - 48 giờ sau tiêm rồi giảm
dần. Điều quan trọng là phải
cảnh báo bệnh nhân sưng sẽ xấu
đi nhưng không phải là nguyên
nhân đáng báo động. Bên cạnh
những quá trình tự nhiên này,
nếu xuất huyết dưới da lan rộng
xảy ra, sưng phù cứng có thể
phát triển. Chất filler loại canxi
hydroxyapatite hoặc polycapro
lactone có xu hướng gây sưng
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
4
ngay lập tức và có thể kéo dài
trong 2 giờ, vì vậy rất quan trọng
khi biết được cơ chế tự nhiên
của quá trình sưng.
Chất hyaluronic cũng tạo ra sự
khác biệt khi sưng do sự khác
biệt về nồng độ hóa học và quy
trình sản xuất. Điều này sẽ được
mô tả chi tiết hơn trong chương
2.
Khi sưng kéo dài (> 48
giờ), bệnh nhân được yêu cầu
tìm kiếm sự giúp đỡ y tế vì có thể
nhiễm trùng (Bảng 1.3).
Bảng 1.3 Các nguyên nhân gây
phù theo thời gian
Ngay sau
tiêm
Xuất huyết dưới
da
2–4 tiếng
Da các đặc tính
của các loại canxi
hydroxyapatite
filler hoặc poly
caprolactone filler
24–48
tiếng
Tiến triển bình
thường
>48 tiếng
Phù và đau tăng
gợi ý nhiễm trùng
1 tuần
Phù trì hoãn
1.3.1 Điều trị
Có một số phương pháp
để giảm bầm tím và sưng. Thuốc
mỡ chứa vitamin K hoặc quang
trị liệu đi-ốt (LED) có thể được
khuyến khích. Đắp lạnh có thể
được thực hiện tại phòng khám
nhưng không được khuyên dùng
ở nhà vì chất filler có thể bị chèn
ép quá mức.
1.3.2 Phòng chống
Vị trí phổ biến nhất bị vết
bầm tím là nơi tiêm. Để giảm
nguy cơ bầm tím, kỹ thuật tiêm
đường thẳng có lợi thế hơn kỹ
thuật tiêm liên tục. Về cơ bản,
việc tiêm ít vị trí hơn có khả
năng bầm tím thấp hơn.
Sau khi đâm kim, nên di
chuyển kim tối thiểu để tránh
tổn thương mô hoặc mạch. Đầu
kim nên được đưa nhẹ nhàng
qua lớp vô mạch. Ví dụ, tiêm
chất filler vào mũi tương đối an
toàn khi tiêm vào lớp trên màng
xương vì nó có ít mạch hơn các
lớp khác. Điều vô cùng quan trọng
là phải biết lớp nào tương đối an
toàn và lớp nào có đường đi của
mạch máu lớn. Tốt hơn là để tiêm
dưới ánh sáng rõ vì một số bệnh
nhân nữ có da mỏng đủ cho người
thực hiện tiêm phát hiện được
mạch máu nhỏ.
1.4 Hồng ban
Hồng ban tạm thời trong
10 phút sau khi tiêm là một phản
ứng bình thường của cơ thể. Tuy
nhiên, hồng ban kéo dài >24 giờ
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
5
chỉ ra một rối loạn lưu thông gây
ra do sự chèn ép của filler vào
mạch máu và xáo trộn dòng máu
đến và đi. Lực chèn giảm, và hồng
ban có thể giảm bớt bằng cách
kéo căng da tại vị trí tiêm filler.
Vì vậy, chúng ta có thể định ng
hĩa hồng ban là tình trạng chèn
ép mạch máu nhỏ. Tăng chèn
ép có thể dẫn đến hoại tử da, vì
vậy chúng ta phải cẩn thận quan
sát tiến triển của bệnh nhân khi
hồng ban xuất hiện.
1.4.1 Nguyên nhân
Hồng ban xảy ra trong các
khu vực ít da thừa. Ví dụ, khi fill
er được tiêm vào mũi, áp lực lan
rộng đến các mô lân cận; ngược
lại, khi tiêm vào chóp mũi, một
mình khu vực chịu tất cả áp lực
và có xu hướng tạo hồng ban.
Một vết sẹo trước đó có thể thay
đổi hệ thống vi mạch máu, trong
khi thanh độn trước đó có thể
tạo ra nang bao quanh thanh
độn. Một trong hai tình huống
này có thể gây xáo trộn lưu thông
và dẫn đến hồng ban (Hình. 1.1
và 1.2).
Một số chất filler bán vĩnh
viễn, chẳng hạn như polymeth
ylmethacrylate (PMMA) hoặc
chất filler canxi hydroxyapatite,
có xu hướng tạo ra một lớp riêng
và có thể làm xáo trộn lưu thông
tuần hoàn, vì vậy các qui trình
phụ với loại filler này nên được
thực hiện cẩn thận (Hình 1.3).
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
6
Hình 1.1 Hồng ban từ phẫu thuật mũi hở trước đó, tự lành. Bệnh nhân
được phẫu thuật mũi hở và cắt giảm cánh mũi trước đó. Tiêm HA 0.2 cc,
hồng ban kéo dài 2 tuần và tự lành sau 2 tháng. Hồng ban tiến triển sau
phẫu thuật mũi do thay đổi hệ mạch. (a) Tiền phẫu. (b) Hồng ban ngay sau
tiêm. (c) 2 tuần sau tiêm, hồng ban khu trú kéo dài. (d) Hồng ban biến mất
2 tháng sau tiêm.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
7
Hình 1.2 Hồng ban từ phẫu thuật mũi hở trước đó. Hyaluronidase giảm
lành thương. Mô sẹo năng do đa phẫu thuật mũi hở. Tiêm filler HA 0.1 cc
vào chóp mũi, ngay lập tức tái màu da. 3 ngày sau khi có hồng ban, làm
lành khu vực bằng cách tiêm hyaluronidase. (a) Tiền phẫu. (b) Ngay sau
tiêm. (c) 3 ngày sau tiêm, hồng ban xuất hiện. (d) 3 tuần sau tiêm, hồng
ban biến mất.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
8
Hình 1.3 Hồng ban do tiêm filler PMMA trước đó. Bệnh nhân xuất hiện
hồng ban tại vị trí tiêm trước đó sau tiêm filler polyacrylamide, loại filler
tự lành sau 3 tháng. (a) Tiền phẫu. (b) 10 ngày sau tiêm. (c) 14 ngày sau
tiêm. (d) 3 tháng sau tiêm
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
9
1.4.2 Điều trị
Các điều trị cơ bản liên
quan đến giải áp. Vì hồng ban
là do tuần hoàn xáo trộn gây
ra bởi lực chèn ép, nên giải áp
càng sớm càng tốt là chìa khóa
để ngăn ngừa hoại tử da. Giải áp
tích cực được chỉ định khi xảy ra:
- Tái màu da ngay lập tức
- Hồng ban tiến triển 10 phút
sau mũi tiêm
- Cảm giác căng quá mức tại vị
trí tiêm
- Hồng ban tiến triển và đau 2
ngày sau tiêm
Phương pháp giải áp khác nhau
bởi phụ tính chất.
Hyaluronidase được tiêm trong
trường hợp chất filler là axit
hyaluronic. Khi quyết định hòa
tan chất filler, cần sử dụng đủ
lượng cơ chất. Giữ một ít fill
er bên trong da để duy trì hình
dạng cũng không thể ngăn chặn
sự tiến triển của hoại tử da. Thay
vào đó, tất cả filler nên được li
giải, phần da được giữ ổn định,
và thực hiện lại việc tiêm chất
filler. Trộn 1-1.5 cc nước muối
sinh lý vào một lọ bột hyaluro
nidase (1500 IU) giúp giảm sự
tăng áp lực trong khi tiêm hyal
uronidase.
Chất filler PMMA dạng gel
hoặc polyacrylamide phải được
loại bỏ bằng cách chọc hút bằng
kim 18G với áp suất âm (Hình
1.4).
Canxi hydroxyapatite vẫn
còn trong trạng thái lỏng đến
2 tuần sau tiêm. Khi chất mang
được hấp thụ, chất filler trở nên
rắn chắc hơn. Đây là lý do tại sao
chất filler có thể được loại bỏ
trước thời điểm 2 tuần (Hình
1.5, 1.6 và 1.7).
Chất PMMA có thể được
loại bỏ bằng cách chọc hút 1-2
tuần sau khi tiêm; sau đó, phẫu
thuật là bắt buộc. Nó sẽ tạo
thành các hạt rất cứng gọi là
xương giả và kết tụ với mô bình
thường, làm cho nó rất khó loại
bỏ. Chất filler collagen cũng biến
đổi thành hạt rắn 1-2 ngày sau
khi tiêm; sau đó, nó là cũng khó
loại bỏ bằng cách chọc hút (Hình
1.8).
Sau khi giải áp, nên cân
nhắc sử dụng kháng sinh và
thuốc chống viêm để ngăn ngừa
nhiều tổn thương thiếu máu cục
bộ nghiêm trọng. Trong trường
hợp tổn thương do thiếu máu
cục bộ nhẹ, hồng ban giảm ngay
sau khi giải áp, nhưng khi tổn
thương do thiếu máu cục bộ ng
hiêm trọng, tình trạng mất biểu
mô hoặc nhiễm trùng da có thể
xảy ra sau giảm bớt sức ép.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
10
1.5 Nhiễm trùng
Có một số nguyên nhân
gây nhiễm trùng (Bảng 1.4).
Hình 1.4 Loại bỏ filler polyacryl
amide gel. Chọc hút áp lực âm bằng
kim. Nâng mũi bằng filler polyacryl
amide 7 năm trước.
Hình 1.6 Loại bỏ filler canxi hy
droxyapatite (sau 2 tuần). 2 tuần
sau tiêm, canxi hydroxyapatite sẽ
chuyển dạng rắn, và không thể chọc
hút bằng kim. Những ca này cần
phẫu thuật. Canxi hydroxyapatite
chuyển dạng rắn 3 tháng sau tiêm
Hình 1.5 Loại bỏ filler canxi hydroxyapatite (trước 2 tuần). (a) Loại bỏ
filler canxi hydroxyapatite bằng cách chọc hút áp lực âm kim 18G. (b) Filler
canxi hydroxyapatite trong xylanh.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
11
Hình 1.7 Loại bỏ filler canxi hydroxyapatite (sau 2 tuần). Hình ảnh phẫu
thuật: canxi hydroxyapatite trong phẫu thuật mũi hở. (a) Các phần tử
đông tụ lại cùng mô kế cận trong 6 tháng sau tiêm. (b) Các phần tử canxi
hydroxyapatite đã loại bỏ.
Hình 1.8 Chất filler collagen. Chất
filler collagen được tiêm để chỉnh
sửa rãnh lệ. Thấy rõ khối cứng 3
tháng sau tiêm.
Bơm tiêm hoặc kim bị ô
nhiễm là rất hiếm. Nếu bộ dụng
cụ tiêm bị nhiễm bẩn, chất filler
cũng bị ô nhiễm, và mô mềm bị
nhiễm trùng khi kim đi qua da
nhiều lần. Để ngăn chặn hiện
tượng này, số lượng mũi tiêm
nên được giảm thiểu hoặc thay
đổi kim trong khi tiêm nhiều lần.
• Có thể bị nhiễm bẩn trong quá
trình chuẩn bị. Một qui trình vô
trùng không thể bị xem là nhấn
mạnh quá mức.
• Nên tránh tiêm filler ở những
khu vực nhiễm trùng da trước
đây hoặc viêm.
• Bệnh nhân nên được hướng
dẫn không đè chèn ép, xoa bóp,
hoặc liên tục chạm vào vị trí
tiêm.
Tỷ lệ nhiễm trùng lớn
nhất xảy ra sau khi tổn thương
mạch máu do thiếu máu cục bộ.
Vì vậy, nên điều trị ngay lập tức
khi hồng ban kéo dài hơn 2 ngày
và dấu hiệu nhiễm trùng có mặt.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
12
Nguyên
nhân
Nhiễm khuẩn bộ kit
Thủ thuật nhiễm
khuẩn
Thiếu máu do nhiễm
khuẩn lan tỏa
Nhiễm trùng da
trước đó
Thói quen bệnh nhân
Bảng 1.4 Nguyên nhân nhiễm trùng
1.5.1 Triệu chứng
Nhiễm trùng được phân
loại là tổn hại mạch máu hoặc
toàn thể. Nhiễm trùng do thiếu
máu cục bộ thường là do tiêm
filler quá mức. Hồng ban có thể
là quá trình tự nhiên sau tiêm vì
rối loạn tuần hoàn.
Nếu da có thể được kéo
căng đủ để chịu được áp lực,
hồng ban biến mất do cải thiện
vi tuần hoàn. Tuy nhiên, nếu da
không chịu được áp lực, hồng
ban sẽ kéo dài. Nếu hồng ban kéo
dài và nhiễm trùng xảy ra sau 48
giờ, nguyên nhân nhiễm trùng là
do vấn đề hệ vi tuần hoàn; nếu
nhiễm trùng xảy ra mà không
có hồng ban kéo dài, nó có khả
năng là nhiễm trùng toàn thể. Cả
hai trường hợp đều có dấu hiệu
nhiễm trùng sau 48 giờ. Biến
đổi thời gian xảy ra theo mức độ
chèn ép. Trong trường hợp tổn
hại mạch máu nặng, dấu hiệu
nhiễm trùng có thể xảy ra trong
36 giờ. Nếu nó không nghiêm
trọng, dấu hiệu nhiễm trùng có
thể xảy ra tối thiểu sau 72 giờ.
Nhiễm trùng toàn thể xảy ra 2-5
ngày sau khi tiêm vì cần thời gian
ủ bệnh. Tuy nhiên, nếu nhiễm
trùng xảy ra trước 72 giờ, có khả
năng là do vấn đề thiếu máu cục
bộ; nếu nó xảy ra sau 72 giờ, nó
có khả năng là do đến một bệnh
nhiễm trùng toàn thể (Hình 1.9,
1.10 và 1.11).
Thời
gian
khởi
phát
nhiễm trùng là rất quan trọng để
phân biệt nguyên nhân nhiễm
trùng. Nguyên nhân của khởi
phát nhiễm trùng xảy ra trước
hoặc sau 72 giờ được trình bày
chi tiết như sau (Bảng 1.5).
1.5.2 Điều trị
Nhiễm trùng nhẹ sẽ được
chữa khỏi bằng kháng sinh
phòng ngừa, nhưng nếu chất fill
er bị ô nhiễm thì buộc phải loại
bỏ. Khi chất filler được xác định
bị ô nhiễm, nó nên được coi là
một vật ngoại lai nhiễm trùng.
Kháng sinh không thể chạm tới
tác nhân gây bệnh vì chất filler
đóng vai trò rào cản và kéo dài
sự nhiễm trùng. Vì vậy, nếu có
bất kỳ nghi ngờ nhiễm trùng,
kháng sinh mạnh như quinolone
là cần thiết; nếu có dấu hiệu
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
13
Hình 1.9 Hoại tử nhồi máu sau tiêm
filler HA. 4 ngày sau tiêm filler HA
vào chóp mũi,có thể thấy đặc điểm
hoại tử nhồi máu điển hình; mụn mủ
xuất hiện và lan tỏa sau 48 tiếng.
Hình 1.10 Biến đổi nhồi máu và
nhiễm trùng sau tiêm filler HA.
Nhiễm khuẩn sau tiêm filler HA vào
mũi. Có thể thấy biến đổi nhồi máu
và nhiều mụn mủ.
nhiễm trùng kéo dài, phải loại bỏ
chất filler. Chúng tôi đề nghị loại
bỏ chất filler và sử dụng kháng
sinh ngay lập tức nếu có bất kỳ
dấu hiệu nhiễm trùng nào được
phát hiện.
Bước quan trọng nhất là
loại bỏ nguyên nhân của nhiễm
trùng khi nó xảy ra do các thay
đổi thiếu máu cục bộ. Vì vậy,
điều trị quan trọng nhất là giảm
bớt sức ép. Một mối quan tâm là
sự nhiễm khuẩn lan tràn vô căn
sau khi tiêm hyaluronidase có
thể phá hủy các vách ổ viêm. Vì
vậy, khi chúng ta tiêm hyaluro
nidase, tiêm chính xác vào lớp
có chất filler tồn tại, và cũng pha
loãng một nửa liều nước muối
sinh lý để giảm thiểu đụng chạm
ổ nhiễm trùng. Một điều quan
trọng khác là giảm thiểu số lần
tiêm và tổn thương mô.
Kháng sinh là một điều trị
cơ bản cho nhiễm trùng. Một đợt
quinolone được sử dụng phổ
biến nhất, nhưng một đợt ceph
alosporin là đủ dùng cho nhiễm
trùng nhẹ. Tiêm tĩnh mạch được
xem xét trong trường hợp ng
hiêm trọng, nhưng thường khu
yến khích dùng thuốc đường
uống. Kháng sinh cũng giúp điều
trị hỗ trợ để giảm lan tỏa mầm
bệnh. Trong trường hợp thiếu
máu cục bộ, vi tuần hoàn bị xáo
trộn nên việc đưa kháng sinh tới
tổn thương nhiễm trùng cũng
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
14
có xu hướng giảm. Như vậy, trực
tiếp loại bỏ mụn mủ và giữ gìn
mô bị hư hại quan trọng hơn
nhiều so với thuốc kháng sinh.
Mụn mủ xuất hiện 48 giờ
sau khi tiêm và lan tỏa, trở nên
trầm trọng hơn khi xảy ra tình
trạng nhiễm trùng. Mụn mủ xuất
hiện do xâm phạm cơ chế phòng
vệ của da do tổn thương thiếu
máu cục bộ và thay đổi hệ vi sinh
da bình thường thành các mầm
bệnh độc hại. Điều trị mụn mủ
nên bao gồm dẫn lưu cẩn thận.
Cẩn thận có nghĩa là loại bỏ mụn
mủ trong khi làm tổn thương các
mô lân cận càng ít càng tốt. Các
môô lân cận này không nên bị
phá hủy vì nó sẽ bình thường hóa
sau khi loại bỏ mủ. Những mô
này dễ tổn thương vì sự xáo trộn
vi tuần hoàn. Thao tác mạnh sẽ
dẫn đến mất da, mất mô và tạo
sẹo. Do đó, thao tác cẩn thận với
lực nhẹ là điều cần thiết để loại
bỏ mụn mủ ở lớp dưới da.
Sau 48 giờ, mụn mủ có
thể bị nặng thêm, thay gạc hai
lần mỗi ngày và dẫn lưu mụn
mủ là cần thiết để ngăn ngừa
tổn thương mô. Chúng ta phải
rút hết dịch mủ trước và đắp gạc
chứa thuốc sát trùng kèm thuốc
mỡ Vaseline để ngăn ngừa khô
vết thương. Thuốc mỡ Vaseline
ngăn gạc không bị dính vào vết
thương để không tổn thương da
trong quá trình tháo gạc. Dùng
một thuốc sát trùng như Povi
done-iodine có thể gây độc cho
vết thương, vì vậy hãy xem xét
ứng dụng của nó trong trường
hợp nhiễm trùng nặng.
Điều rất quan trọng là
vết thương không được khô.
Vết thương có xu hướng khô
khi mụn mủ không được loại
bỏ đúng cách hoặc không băng
vết thương. Khi vết thương khô,
mủ và dịch tiết biến thành một
mảng vảy cứng. Mô vảy này ngăn
dẫn lưu chất mủ và cản trở lành
vết thương. Do đó, điều rất quan
trọng là vết thương không được
để khô, và một khi vảy xuất hiện,
nó cần được loại bỏ rất cẩn thận
bằng cách sử dụng các thuốc sát
trùng như hydro peroxide.
Khi đắp gạc, không được ép, vì
không có lợi ích nào khi ép vết
thương.
Nếu đắp gạc và kiểm soát
nhiễm trùng đúng cách, thì vết
thương có khả năng lành lại
trong 7 ngày. Sau 7 ngày, tăng
sắc tố có xu hướng xảy ra vì các
tổn thương mô. Trong 2 tháng,
tình trạng tăng sắc tố có thể
trầm trọng hơn, nhưng sau 3-4
tháng dùng chất chống tia cực
tím (UV), các sắc tố có khả năng
về lại bình thường. Do đó, ứng
dụng của kem chống tia cực tím
và tránh điều trị bằng laser được
khuyến khích ở giai đoạn đầu.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
15
Hình 1.11 Dấu hiệu nhiễm khuẩn sau tiêm filler polyacrylamide. Phát hiện
dấu nhiễm khuẩn 5 ngày sau tiêm filler polyacrylamide. Dù điều trị bằng
kháng sinh toàn thân, nhiễm khuẩn khu trú vẫn còn. Chất filler và mủ được
chọc hút áp lực âm. (a) Ảnh trước tiêm polyacrylamide. (b) Ngay sau tiêm.
(c) 5 ngày sau tiêm cùng với dùng kháng sinh toàn thân. (d) 3 tuần sau
tiêm, có thể thấy dấu hiện nhiễm khuẩn khu trú. Loại bỏ filler bằng chọc hút
áp lực âm. (e) 6 tháng sau loại bỏ filler. (f) Loại bỏ mủ và filler.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
16
Gần đây, một vài phương pháp
điều trị mới lạ như cấy ghép tế
bào gốc, protein giàu tiểu cầu
(PRP), và yếu tố tăng trưởng
biểu bì (EGF) đã được áp dụng,
nhưng các phương pháp điều trị
này không được áp dụng trong
giai đoạn nhiễm trùng. Những
điều trị này có thể giúp ích cho
giai đoạn lành vết thương.
Trước 72
tiếng
Nhiễm khuẩn trước
đó (viêm da, mụn)
Rối loạn vi tuần
hoàn do filler chèn
ép
Rối loạn miễn dịch
Sau 72
tiếng
Filler nhiễm khuẩn
Kéo dài thời gian
nhiễm do kháng
sinh phòng ngừa
kéo dài
Nhiễm khuẩn sau
tiêm (do thói quen
bệnh nhân)
Bảng 1.5 Nguyên nhân nhiễm khu
ẩn.
1.6 Hoại tử da
Hoại tử da là một trong
những biến chứng bi thảm do
tiêm filler. Thông tin chi tiết về
điều này sẽ được mô tả trong
Chương 5.
1.6.1 Nguyên nhân
Chất filler tiêm làm xáo
trộn lưu thông và hoại tử da do
tổn thương thiếu máu cục bộ.
Tổn thương do thiếu máu cục
bộ gây nhiễm trùng và tiến triển
đến hoại tử nhiễm trùng. Triệu
chứng nhẹ nhất là hồng ban,
trong khi nghiêm trọng nhất là
hoại tử da.
1.6.2 Triệu chứng
Hồng ban là triệu chứng
sớm nhất của hoại tử da. Tái
màu da có thể dễ dàng bị bỏ qua
và phớt lờ vì nó có xu hướng
đỏ lên ngay lập tức. Kem gây tê
cục bộ hoặc thuốc tê tiêm có xu
hướng làm cho da trắng hơn các
khu vực xung quanh. Điều quan
trọng cần lưu ý là, sau khi đỏ,
thay vì về lại bình thường, da có
xu hướng phát triển thành màu
đỏ rượu vang. Đây là triệu chứng
đầu tiên của lưu thông tuần hoàn
bị xáo trộn. Triệu chứng này
mất dần trong vòng 48 giờ hoặc
nhanh chóng tiến triển trong
vòng 6 giờ.
Giảm lưu thông tuần hoàn
gây tổn thương thiếu máu cục bộ
và xu hướng tiến tới hóa lỏng mô
và thiệt hại vĩnh viễn. Tại thời
điểm này, cơ chế phòng thủ bình
thường có thể sụp đổ, và hệ vi
sinh vật bình thường các cuộc
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
17
tấn công da sau đó tiến triển
thành nhiễm trùng hoại tử. Tình
trạng này thường bắt đầu trong
vòng 48 giờ, nhưng chèn ép ng
hiêm trọng có thể trở nên rõ
ràng trong 36 giờ.
Hoại tử nhiễm trùng bắt
đầu bằng mụn mủ tại nang lông;
nếu không thể dẫn lưu được,
nhiễm trùng lây lan sang mô
dưới da và làm nặng thêm sự
hoại tử. Một vết sẹo lõm có thể
hình thành sau đó vì mô dưới da
bị phá hủy. Màu rượu vang đỏ
cho thấy thiệt hại nghiêm trọng,
trong khi giãn mạch xuất hiện
bằng màu đỏ và màu cam. Các
vết thương có khả năng tạo vảy
vì khô nếu đắp gạc không thể
ngăn ngừa khô vết thương. Mủ
dưới vảy chỉ ra tổn thương nặng
hơn.
Sau khi hoại tử nhiễm
trùng, tổn thương da vĩnh viễn
có thể xảy ra. Mô sẹo hình thành
ở nơi da bị thiệt hại và ảnh hưởng
đến các mô lân cận bởi một quá
trình gọi là sẹo co kéo.
1.6.3 Điều trị
Xác định giai đoạn hoại tử
và phản ứng nhanh chóng dẫn
đến tiên lượng tốt hơn. Giảm bớt
sức ép là nguyên tắc điều trị hoại
tử, và giải áp đúng sẽ định hình
tiên lượng. Chỉ khi nào giải áp
thích hợp được thực hiện,
thì sau đó kiểm soát nhiễm trùng
phù hợp mới khả thi.
Hoại tử nặng không xảy
ra khi điều trị thích hợp ở ngay
giai đoạn hoại tử thiếu máu cục
bộ hoặc hoại tử nhiễm trùng.
Tuy nhiên, nếu hoại tử xảy ra do
điều trị chậm trễ, cần phải xem
xét liệu pháp bổ trợ như điều trị
tế bào gốc, PRP, EGF, và axit ribo
nucleic polydeoxy để chữa lành
vết thương.
Cắt lọc rộng hoặc ghép da
có thể nhanh chóng làm lành vết
thương, nhưng nó không được
khuyến cáo vì nguy cơ hậu quả
thẩm mỹ khủng khiếp.
1.7 Tắc nghẽn mạch máu
Tắc nghẽn mạch máu dẫn
đến tình trạng cục bộ hoặc lan
rộng. Biến chứng nặng như mù
và thuyên tắc não có thể xảy ra
do tắc nghẽn mạch máu quá
mức.
1.7.1 Nguyên nhân
Tắc nghẽn mạch máu cục
bộ thường được tạo ra do chèn
ép hơn là thuyên tắc. Trong
những trường hợp như vậy, nó
thường không ảnh hưởng các
mạch máu chính; thay vào đó,
nó ảnh hưởng tới các mạch máu
nhỏ và mạng lưới mạch máu,
nằm nông hơn mô dưới da và có
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
18
xu hướng dễ bị chèn ép.
Khi các mạch máu chính bị
tắc nghẽn, các triệu chứng có xu
hướng nhiều hơn và ảnh hưởng
các phân nhánh. Tắc nghẽn mạch
máu lớn là do thuyên tắc hoặc
chèn ép. Tắc nghẽn mạch máu
lớn cũng có xu hướng do bị chèn
ép, nhưng chúng thường nằm
ở lớp da sâu hơn, với huyết áp
lòng mạch cao hơn và ít tương
quan đến tắc nghẽn do ép.
Vấn đề nghiêm trọng nhất
là khi chất filler tiêm trực tiếp
vào mạch và thuyên tắc chạy
đến động mạch mắt hoặc mạch
não. Nếu tiêm chất filler với đủ
áp lực để trôi ngược dòng, khối
thuyên tắc chạy đến động mạch
mắt hoặc động mạch não. Bảng
1.6 minh họa các yếu tố nguy cơ
của thuyên tắc filler.
Yếu tố
nguy cơ
cao
Kim khẩu kính nhỏ
(dưới 27G)
Tiêm áp lực cao
Chèn ép khi đang
chảy máu
Tiêm
khu
vực
nhiều mạch
Bảng 1.6 Yếu tố nguy cơ thuyên tắc
filler
Khả năng tiêm filler vào
mạch máu cao hơn khi khẩu
kính kim nhỏ hơn. Đây là cơ
chế tương tự như khi tiêm tĩnh
mạch, trong đó dễ tiêm hơn vào
tĩnh mạch bằng kim nhỏ hơn. Do
đó, việc tiêm chất filler bằng kim
có đường kính nhỏ có thể tạo ra
tắc mạch vì dễ tiêm vào mạch
máu và áp suất cao hơn tương
đối để đẩy chất filler ra.
1.7.2 Triệu chứng
1.7.2.1 Loại trừ mạch máu cục
bộ
Tắc nghẽn mạch máu cục
bộ thường xảy ra bởi vì chèn ép
mạng mạch dưới da khi tiêm fill
er. Triệu chứng là cục bộ, và khu
vực bị chèn ép nghiêm trọng
nhất có xu hướng đỏ nhiều nhất.
Mức độ đỏ phụ thuộc vào mức độ
chèn ép. Các khu vực này có xu
hướng trở nên tái màu ngay lập
tức. Chèn ép mạng mạch dưới da
cục bộ gây thay đổi thiếu máu
cục bộ nhạt màu da, thúc đẩy
giải phóng các chất trung gian
giãn mạch như histamine và
màu sắc thay đổi thành màu đỏ
và màu đỏ rượu vang. Nếu áp lực
không giảm, hoại tử nhiễm trùng
tiến triển sau 48 giờ.
1.7.2.2 Tắc nghẽn mạch máu
rộng
Tắc nghẽn mạch máu rộng
xảy ra khi mạch máu chính bị tắc
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
19
nghẽn do chèn ép hoặc thuyên
tắc mạch. Nó ảnh hưởng đến
các mạch sâu hơn trong các
trường hợp tắc nghẽn cục bộ.
Nó xuất hiện do các mạch máu
phân nhánh. Điều này là do các
mạch máu tương đối lớn hơn bị
ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo là
các phân nhánh. Có khả năng bị
viêm tại chỗ tiêm nhưng có thể
ảnh hưởng thiếu máu cục bộ ở
sang thương xa. Nó có khả năng
biểu hiện tổn thương tái màu da
rộng hơn so với tắc nghẽn cục bộ
và có kiểu hoa văn lưới vì phân
bố mạch máu. Nếu tiếp tục, chèn
ép có khả năng tiến triển thành
giai đoạn nhiễm trùng.
1.7.2.3 Tắc nghẽn mạch máu
xa
Tắc nghẽn mạch máu ở
một vị trí xa xảy ra khi chất fill
er được tiêm vào các động mạch
được biết rõ về giải phẫu. Các vị
trí tiêm và các động mạch bị ảnh
hưởng được mô tả trong Bảng
1.7.
Chất filler được tiêm vào
các động mạch này có thể át chế
áp lực động mạch và trôi ngược
đến động mạch mắt hoặc động
mạch não, và gây mù hoặc nhồi
máu não. Triệu chứng của biến
chứng có thể là mù ngay lập tức
hoặc dấu hiệu thần kinh, và nên
được điều trị ngay lập tức vì đây
là những tình huống cấp cứu.
Tuy nhiên, trong thực tế, không
có phương pháp điều trị cụ
thể cho những tình huống này.
Chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết về
điều này trong Chương 6.
Chỉnh nếp mũi
má
ĐM mũi ngoài,
ĐM mặt
Nâng mũi
ĐM lưng mũi
Nâng thái
dương
ĐM thái
dương nông
Diên trên gốc
mũi, trán
ĐM trên ròng
rọc, ĐM trên ổ
mắt
Cheek
ĐM mặt ngang
Bảng 1.7 Mạch máu liên quan
thuyên tắc.
1.7.3 Điều trị
1.7.3.1 Điều trị tắc nghẽn
mạch máu cục bộ
Tiên lượng phụ thuộc vào
mức độ giải áp nhanh chóng như
thế nào. Khi tiêm filler axit hyal
uronic, hyaluronidase nên được
sử dụng để trung hòa. Hyaluro
nidase chứa 1500 IU trong mỗi
lọ và thường được trộn với 1-1.5
cc nước muối sinh lý. Khi biến
chứng thiếu máu cục bộ xảy ra,
tiêm một lọ hyaluronidase được
khuyến khích. Ví dụ, khi nghi
ngờ chèn ép chóp mũi sau khi
tiêm 0.1-0.2 ml chất filler, nên sử
dụng 0.5cc hyaluronidase và xoa
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
20
rất nhẹ nhàng. Massage là cần
thiết để lan tỏa hyaluronidase
vì chất filler sẽ không tự thoái
giáng. Tuy nhiên, cần thực hiện
rất nhẹ nhàng để ngăn chặn sự
phá hủy của các mô mỏng manh.
Một vấn đề xảy ra trong
các trường hợp thay đổi thiếu
máu cục bộ chậm phát hiện và
tiến triển thành hoại tử. Khi đó,
chúng ta buộc phải tiêm hyal
uroni dase. Tuy nhiên, chúng ta
nên cẩn thận khi tiêm hyaluro
nidase trong trường hợp nhiễm
trùng vết thương vì nhiễm trùng
có thể lây lan. Vì vậy, khuyến
khích tiêm một nửa liều nước
muối sinh lý được trộn với hyalu
ronidase và tiêm chính xác tại vị
trí filler. Mụn mủ phải được loại
bỏ trước khi tiêm hyaluronidase
và chăm sóc để ngăn tổn thương
trước các mô bình thường.
Ngay cả các mô bị hỏng
nên được bảo tồn bất cứ khi nào
có thể, hơn là cắt lọc hoặc loại
bỏ. Những mô mỏng manh này
hoạt động như một bức khung
của quá trình lành vết thương
và khả năng sống sót của các mô
này rất quan trọng để tiên lượng.
Như vậy, điều quan trọng để bảo
tồn các mô sống bất cứ khi nào
có thể, loại bỏ các mụn mủ rất
cẩn thận và băng vết thương
bằng gạc Vaseline. Như đã đề
cập trước đó, nếu vết thương
khô, vảy được tạo ra và mủ
không thể dẫn lưu, vì vậy một
vết sẹo lõm sẽ hình thành; do
đó, một vết thương không được
phép để khô.
Các chất khử trùng như
Povidone-iodine khá độc hại và
nên được sử dụng tối thiểu trong
các trường hợp dấu hiệu nhiễm
trùng xác định.
Khi đắp gạc, làm sạch tất
cả dịch tiết và dẫn lưu mụn mủ,
và sau đó che vết thương với gạc
Vaseline để ngăn ngừa gạc khô
và dịch tiết dính với nhau. Thay
gạc Vaseline nên được thực hiện
cho đến khi không còn mụn mủ
và tiết dịch. Nếu nhiễm trùng
lắng xuống, đắp gạc nên tiến
hành tối thiểu để kích thích lành
vết thương. Băng gạc nên che vết
thương rộng để bảo vệ các mô
mỏng manh.
Đắp gạc nên được thực
hiện cho đến khi hoàn thành
quá trình tái biểu mô hóa. Bệnh
nhân cần được hướng dẫn về
cách ngăn ngừa tăng sắc tố. Tăng
sắc tố sau viêm có thể xảy ra cho
đến 2 tháng, nhưng nó thường
hồi phục trở lại bình thường.
Tuy nhiên, tiếp xúc với tia cực
tím có thể kéo dài tăng sắc tố, vì
vậy điều quan trọng là phải thoa
kem chống tia UV.
1.7.3.2 Điều trị tắc nghẽn
mạch máu rộng
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
21
Khi nghi ngờ, giải áp ngay lập
tức và đắp gạc vô trùng để đạt
hồi phục hòn toàn. Điều trị tích
cực có thể dẫn đến kết quả tốt
hơn trong chèn ép cục bộ vì nó
sử dụng tuần hoàn đối bên.
1.7.3.3 Điều tri tắc nghẽn
mạch máu xa
Bệnh nhân rối loạn thị
giác hoặc nhồi máu não nên
chuyển viện ngay. Tiêm hyaluro
nidase sau nhãn cầu gần đây đã
được đề xuất để điều trị, nhưng
vẫn chưa xác định rõ. Massage
mắt cũng được đề xuất, nhưng
bằng chứng khoa học về điều
này còn thiếu. Chúng tôi sẽ thảo
luận về phương pháp điều trị đa
phương thức trong Chương 6.
1.8 Di chuyển
Chất filler thường vẫn cố
định nơi được tiêm, nhưng nó có
thể di chuyển. Hiện tượng này có
thể được chia thành di chuyển
ngay lập tức và di chuyển bị trì
hoãn.
1.8.1 Nguyên nhân
1.8.1.1 Di chuyển ngay lập tức
Di chuyển ngay lập tức
thường là kết quả của sai sót y
khoa, tức là, tiêm cao áp không
có hướng dẫn từ bên ngoài.
Khi tiêm filler, nó có khả
năng di chuyển đến các mô có
kháng lực thấp nhất. Điều này
xảy ra khi tiêm áp lực cao. Ví dụ,
khi chất filler được tiêm để chỉnh
nếp mũi má, nó có xu hướng lan
rộng ra trên nếp gấp vì những
mô này mềm hơn. Nếu áp suất
tiêm cao hơn, chất filler có thể
đi vào phần phía sau của xương
hàm trên. Vì vậy, chỉnh nếp mũi
má nên được thực hiện trong
khi đồng thời nhấn vào các khu
vực mà chúng ta không muốn
bị lan tỏa. Bác sĩ lâm sàng phải
kiểm tra từng phút một xem liệu
chất filler có nâng đúng mô mềm
không.
Thật ngạc nhiên, filler đôi
khi được tìm thấy ở những nơi
xa. Một bệnh nhân đã trải qua
chỉnh nếp mũi má thấy sưng môi
trên sau khi tiêm. Rõ ràng là một
khoang được tạo ra qua lớp dưới
da mà thông qua đó, chất filler di
chuyển. Chất filler ngay lập tức
được loại bỏ từ phía trên môi,
nhưng phần còn lại của chất fill
er cũng phải được loại bỏ vì nó
có khả năng di chuyển qua kho
ang theo thời gian.
Vì vậy, rất quan trọng khi
kiểm tra giữa qui trình và có
hướng dẫn từ bên ngoài. Các mũi
tiêm với kim nhỏ đòi hỏi nhiều
áp lực hơn, vì vậy chúng nên
được thực hiện cẩn thận hơn.
Mật độ mô cũng rất quan trọng.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
22
Mô mềm có xu hướng được nâng
cao với lực tiêm thấp, giúp giảm
thiểu khả năng di chuyển. Tuy
nhiên, các mô rất đặc đòi hỏi áp
lực cao và dung tích lớn hơn để
tạo ra lực nâng, làm tăng nguy cơ
di chuyển.
1.8.1.2 Di chuyển trì hoãn
Thao tác của bệnh nhân
Lý do phổ biến nhất của di
chuyển filler là thao tác của bệnh
nhân. Filler về cơ bản là vật chất
nhớt có thể thay đổi hình dạng
khi chèn ép. Bệnh nhân có thể cố
gắng tạo khuôn cho khu vực như
bác sĩ làm ngay sau khi tiêm,
điều này có thể gây ra di chuyển.
Một phát hiện đáng buồn về tình
trạng di chuyển chất filler là do
mất thể tích nâng ban đầu. Điều
này có thể xảy ra với chất filler có
độ dính cao vì chất filler nên tích
hợp tốt với các mô hơn là gắn
chặt với chính nó (Hình 1.12).
Mũi, nếp gấp mũi má, trán
và cằm là những nơi mà bệnh
nhân có khả năng đè ép. Vì vậy,
sau khi tiêm filler, điều khá quan
trọng là cảnh báo bệnh nhân
rằng nó có thể di chuyển khi đè
ấn (Hình 1.13, 1.14 và 1.15).
Di chuyển do thuộc tính Filler
Di chuyển do đặc tính của
các chất filler khác nhau thường
xảy ra ở mũi hoặc cằm, nơi được
dự kiến sẽ duy trì hình dạng
chống lại áp lực cao. Khi chất
filler mềm được sử dụng trong
các khu vực này, hình dạng ban
đầu là tốt, nhưng dáng vẻ sẽ lan
và mở rộng theo thời gian. Tiêm
filler vào khu vực cằm có xu
hướng di chuyển do hoạt động
cơ cằm (Hình 1.16).
Hiện tượng này cũng có
thể được nhìn thấy ở mũi với
việc sử dụng chất filler mềm.
Mũi thường chia thành gốc mũi,
bóng mũi, và chóp mũi (Hình
1.17).
Theo thời gian, chất filler
được tiêm vào bóng mũi bị sụp
có xu hướng di chuyển đến chóp
mũi hoặc mũi. Hiện tượng này
xảy ra bởi vì khu vực này mỏng
hơn so với mô mềm ở gốc mũi
hoặc chóp mũi. Hiện tượng này
xảy ra dần dần và có thể được
nhìn thấy bởi chất filler vĩnh cửu
nếu so với chất filler axit hyal
uronic (Hình 1.18).
Di chuyển ngang và vuông
góc có thể xảy ra. Điều này
thường thấy ở chóp mũi, tức là,
khu vực tiêm đầu tiên, nằm nông
so với sụn cánh mũi nhưng di
chuyển đến các mô mềm. Điều
này có thể được nhìn thấy khi da
tương đối không dày hoặc bệnh
nhân bóp mũi (Hình 1.19).
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
23
Hình 1.12 Chất filler HA di chuyển – hiệu ứng đường hầm. 7 tháng sau
nâng trán bằng tiêm filler hyaluronic acid, chất filler có độ dính cao có khu
ynh hướng di chuyển qua đường hầm. Thấy được chất filler ở phần thấp
của đường hầm. (a) Thấy được chất filler ở phần thấp nhất của đường
hầm dưới da. (b) Thấy chất filler khuếch tán trong đường hầm. (c) Chất
filler thấy ở phần cao nhất của đường hầm. Chất filler di chuyển dễ dàng
do bệnh nhân sờ nắn.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
24
Hình 1.13 Chất filler HA di chuyển và quá trình loại bỏ. Chất filler HA di
chuyển tới gốc mũi và làm nó trông rộng hơn, do đó cần phải loại bỏ. (a)
Trước xử lý. (b) Sau xử lý
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
25
Hình 1.14 Filler polyacrylamide di chuyển và quá trình loại bỏ. Hình ảnh
filler polyacrylamide di chuyển tới gốc mũi và 1 tháng sau loại bỏ (a) Trước
và sau loại bỏ. (b) Trước và sau loại bỏ. (c) Trước và sau loại bỏ.. (d) Trước
và sau loại bỏ.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
26
Hình 1.15 Chất filler polyacrylamide di chuyển – hiệu ứng đường hầm.
Chất filler di chuyển lên trên sau khi bệnh nhân tự mát-xa. Khi xảy ra di
chuyển, xuất hiện hình ảnh vương miện. Loại bỏ filler bằng chọc hút áp
lực âm kết hợp nén ép. (a) Hình ảnh filler di chuyển. (b) 4 ngày sau loại bỏ
filler bằng chọc hút áp lực âm. (c) 2 tuần sau loại bỏ.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
27
Hình 1.16 Chất filler HA di chuyển. Nâng cằm trước bằng filler HA, và ảnh
chụp sau nâng cho thấy hiệu quả nâng chỉnh tốt. Sau 2 tháng, chất filler
biến mất tại khu vực này và di chuyển, do đặc tính của filler và do hoạt
động của cơ cằm. (a) Trước tiêm. (b) Ngay sau tiêm. (c) 2 tháng sau tiêm.
Hình 1.17 Vị trí tiêm filler ở mũi. (a) Trước tiêm. (b) Sau tiêm: gốc mũi, hạ
phần trên chóp mũi, chóp mũi
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
28
Hình 1.18 Filler polyacrylamide di chuyển dọc. Hình dạng mũi thay đổi qua
thời gian sau tiêm. Hình ảnh trước tiêm, ngay sau tiêm, 2 tuần sau tiêm,
và 10 tháng sau tiêm. Mủi sẽ cao lên ngay sau 2 tuần, nhưng chất filler di
chuyển tới gốc mũi, gây ra gốc mũi cao hơn và di chuyển tới vùng chóp, tạo
ra vùng chóp rộng. (a) Nhìn trước: hình ảnh trước tiêm, ngay sau tiêm, 2
tuần sau tiêm, và 10 tháng sau tiêm. (b) Nhìn bên: hình ảnh trước tiêm,
ngay sau tiêm, 2 tuần sau tiêm, và 10 tháng sau tiêm. (c) Nhìn từ dưới: hình
ảnh trước tiêm, ngay sau tiêm, 2 tuần sau tiêm, và 10 tháng sau tiêm.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
29
Hình 1.19 Filler polyacrylamide di chuyển vuông góc và qu1 trình loại
bỏ.Tiêm filler polyacrylamide vào chóp mũi; mũi tiêm đầu tiên vào sụn
cánh mũi nhưng bị di chuyển và loại bỏ. (a) Trước tiêm. (b) 2 tuần sau
tiêm. (c) 8 tháng sau tiêm, thấy rõ di chuyển dưới da. (d) 26 tháng sau
tiêm, lúc này nhiều filler đã di chuyển và màu da chuyển hơi xanh do hiệu
ứng Tyndall. (e) 17 tháng sau khi loại bỏ filler bằng chọc hút áp lực âm. (f)
Filler polyacrylamide được loại bỏ bằng chọc hút áp lực âm.
Di chuyển do hoạt động cơ bắp
Di chuyển do hoạt động
cơ bắp thường nhìn thấy khi
tiêm filler vào trán và hoạt động
cơ trán và hoạt động cơ cau mày
gây ra di chuyển (Hình 1.20).
Hình ảnh của bệnh nhân
nên được chụp với biểu cảm nét
mặt. Bất thường trong khu vực
này nên được so sánh với bức
ảnh, và nên dùng botulinum tox
in tiêm để điều chỉnh vấn đề này
(Hình 1.21).
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
30
Hình 1.20 Chất filler di chuyển do hoạt động cơ trán và cơ mày. Chất filler
HA được tiêm vào trán và bị di chuyển do hoạt động của cơ trán. (a, b)
Trước tiêm và 1 tháng sau tiêm cho thấy sự di chuyển hướng lên của filler
khi bệnh nhân cử động cơ trán. (c, d) Trước tiêm và 1 tháng sau tiêm cho
thấy sự di chuyển của filler khi bệnh nhân không cử động cơ mặt. (e, f)
Trước tiêm và 1 tháng sau tiêm cho thấy sự di chuyển của filler khi bệnh
nhân cử động cơ mày
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
31
Hình 1.21 Chất filler di chuyển do hoạt động cơ trán và cơ mày. 2 tuần sau
tiêm filler HA vào trán, bất xứng đã được chỉnh sửa. Có thể cân nhắc dùng
botulinum toxin khi nâng khu vực trán. (a) Trước tiêm. (b) 2 tuần sau tiêm
trán, thấy chất filler di chuyển do hoạt động cơ trán và cơ mày. (c) 1 tuần
sau tiêm botulinum toxin vào cơ trán và cơ mày để chỉnh sửa sự vất xứng.
(d) Trước khi tiêm botulinum toxin và 1 tuần sau tiêm vào cơ trán cho
thấy các nếp nhăn trán đã cải thiện. (e) Trước khi tiêm botulinum toxin và
1 tuần sau tiêm vào cơ mày cho thấy nếp nhăn vùng diện trên gốc mũi cải
thiện và không còn di chuyển
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
32
1.9 Hiệu ứng trong suốt và
hiệu ứng Tyndall
Hiệu ứng trong suốt là khi
filler tiêm có thể được nhìn thấy
qua da mỏng. Nếu chất filler có
màu, nó có khả năng được nhìn
thấy. Chất filler màu bao gồm
canxi hydroxyapatite (trắng),
chất filler collagen (màu vàng)
và polycaprolactone (màu trắng)
(Hình 1.22, 1.23, 1.24 và 1.25).
Hầu hết các chất filler đều không
màu. Ngoài một hiệu ứng trong
suốt, một hiệu ứng Tyndall có
thể nhìn thấy.
• Hiệu ứng Tyndall: Sự tán xạ
ánh sáng của các hạt trong một
chất keo hoặc huyền phù rất mịn.
Chất filler dưới da có xu hướng
tán xạ ánh sáng và xuất hiện màu
xanh.
Hình 1.22 Hiệu ứng trong suốt
khi tiêm filler canxi hydroxyapatit.
Chất filler màu trắng thấy rõ trên
da mỏng sau khi tiêm filler để chỉnh
rãnh lệ
Hình 1.23 Hiệu ứng trong suốt khi
tiêm filler canxi hydroxyapatit. Fill
er được tiêm chỉnh rãnh lệ
Hình 1.24 Hiệu ứng trong suốt khi
tiêm filler collagen. Chất filler màu
vàng thấy rõ trên da mỏng sau khi
tiêm filler để chỉnh rãnh lệ
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
33
Hình 1.25 Hiệu ứng trong suốt khi
tiêm filler collagen. Filler collagen
được tiêm vào môi dưới sẽ có màu
vàng
Hình 1.26 Hiệu ứng Tyndall do
filler HA. Hai tuần sau nâng vùng
trước mi bằng HA. Thấy rõ hiệu ứng
Tyndall có màu xanh
Hình 1.27 Hiệu ứng Tyndall do filler HA. 2 tháng sau tiêm filler HA vào
rãnh lệ, rãnh được chỉnh, nhưng thấy hiệu ứng Tyndall phía bên phải. (a)
Trước tiêm. (b) 2 tháng sau tiêm
1.9.1 Nguyên nhân
Hiệu ứng Tyndall được
nhìn thấy khi tiêm chất filler
trong suốt được tiêm vào lớp
nông của da mỏng. Càng tiêm
nhiều, nguy cơ hiệu ứng Tyndall
càng cao do sự tán xạ lớn hơn
của môi trường chất. Phòng
ngừa duy nhất bao gồm không
tiêm filler nông và chỉ tiêm một
lượng nhỏ chất filler. Như vậy,
bác sĩ lâm sàng phải cẩn thận về
độ dày của da và điều chỉnh số
lượng chất filler sử dụng.
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
34
1.9.2 Vị trí
Hiệu ứng Tyndall có thể
xảy ra khi tiêm filler vào da
mỏng, đặc biệt là ở vùng trước
sụn mi, rãnh lệ, môi và mũi. Mũi
chứa da tương đối dày, nhưng
khi dùng khối lượng chất filler
lớn, phản xạ ánh sáng lớn hơn
có thể xảy ra.
Vùng trước sụn mi là nơi
hiệu ứng Tyndall thường xuyên
xảy ra. Để phòng ngừa, tốt hơn
là tiêm chất filler vào các lớp sâu
hơn cơ vòng mắt. Vì phần trước
sụn mi của cơ vòng mắt rất mỏng,
nên tiêm chất filler vào tấm sụn
mi. Tuy nhiên, chất filler có thể
di chuyển đến lớp dưới da, vì
vậy rất quan trọng khi cảnh báo
bệnh nhân về hiệu ứng Tyndall
(Hình 1.26).
Để tránh hiệu ứng Tyn
dall tại rãnh lệ, không tiêm filler
vào lớp nông; hơn hết, tiêm fill
er để sửa rãnh sâu. Chỉ dẫn bệnh
nhân về hiệu ứng Tyndall trước
khi tiêm (Hình 1.27).
Hiệu ứng Tyndall có thể
xảy ra ở mũi sau một mũi tiêm
nông. Khi tiêm khối lượng chất
filler lớn, hiệu ứng Tyndall có
thể xảy ra. Sống mũi đặc biệt dễ
bị tổn thương vì da ở đó tương
đối mỏng hơn và tiêm một khối
lượng lớn. Khi tiêm nông một
khối lượng lớn vào chóp mũi,
hiệu ứng Tyndall có thể được
nhìn thấy. Tuy nhiên, chất fill
er có thể di chuyển nông khi nó
được tiêm vào lớp sâu phía trên
sụn cánh mũi gian vòm (Hình
1.28).
Hiệu ứng Tyndall cũng có
thể xảy ra tại môi vì da và niêm
mạc mỏng. Khi chất filler được
tiêm vào lớp dưới niêm, độ trong
suốt cao hơn ở niêm mạc, làm
cho hiệu ứng Tyndall phổ biến
hơn (Hình 1.29).
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
35
Hình 1.28 Hiệu ứng Tyndall do filler polyacrylamider. 5 năm sau tiêm poly
acrylamide, hiệu ứng Tyndall thấy rõ do filler dịch chuyển nông. (a) 5 năm
sau tiêm polyacrylamide, thấy màu xanh. (b) Sau loại bỏ filler. (c) Nhìn từ
dưới sẽ thấy filler di chuyển. (d) Sau loại bỏ. (e) Khối filler
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
36
Hình 1.29 Hiệu ứng Tyndall do fill
er HA. 2 tuần sau nâng môi, hiệu
ứng Tyndall xuất hiện ở môi dưới
1.9.3 Phòng ngừa và điều trị
Loại bỏ filler là chìa khóa
để điều trị. Chất filler hyaluronic
axit được loại bỏ bởi hyaluroni
dase, trong khi chất filler màu
như canxi hydroxyapatite, poly
caprolactone và collagen và chất
filler vĩnh viễn như polyacryl
amide dạng gel nên được loại bỏ
bằng cách chọc hút.
Hiệu ứng Tyndall xảy ra
do lượng tiêm lớn có thể được
giải quyết bằng cách giảm dung
tích tiêm.
Để ngăn chặn hiệu ứng
Tyndall và sự trong suốt, nên
tiêm filler với lượng nhỏ và tiêm
sâu vào các khu vực có nguy cơ
cao. Chất filler màu không nên
được sử dụng trong các vùng
này. Người bệnh nên được cảnh
báo khi các chất filler như vậy
được sử dụng trong khu vực có
nguy cơ cao.
1.10 Dấu da
Dấu da là một sẹo lồi gây
ra bởi tiêm filler do sự lan rộng
quá mức của da, như là rạn da
bụng. Ít lực căng và mềm quá
mức như rạn da xuất hiện khi
quá nhiều chất filler gây áp lực
lên da nông(Hình 1.30). Nếu
tiếp tục tạo lực, sẹo vĩnh viễn sẽ
hình thành. Nếu chứa chất filler
hyaluronic axit, hyaluronidase
có thể được dùng để thoái giáng.
Hình 1.30 Dấu trên da. Dấu vĩnh
viễn xuất hiện sau tiêm nông vào
rãnh mũi má.
Hình 1.31 Phản ứng dị ứng sau
tiêm polyacrylamide
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
37
Hình 1.32 Phản ứng dị ứng do filler HA. (a) Phản ứng dị ứng do tiêm trong
da. (b) 1 ngày sau thoa kem steroid.
1.11 Phản ứng dị ứng
Phản ứng dị ứng có thể
thấy ngay lập tức sau khi tiêm
(Hình 1.31). Phản ứng dị ứng
được xử lý bằng kem bôi steroids
và/hoặc thuốc uống steroids và
kháng histamines (Hình 1.32).
1.12 Viêm quá mẫn do filler và
U hạt
U hạt là sự thay đổi mô
học vĩnh viễn khi có phản ứng
mô lặp đi lặp lại xảy ra, khiến mô
này cứng chắc hơn. Có rất nhiều
nguyên nhân giả thuyết, bao
gồm độc tính do filler (nhất là
các tác nhân tạo liên kết), nộng
độ osmol, mất cân bằng pH, và
sự không tinh khiết của axit
hyaluronic. Những biến chứng
thường được thấy ở má, cằm,
mũi, và vùng quanh mắt.
Triệu chứng lâm sàng bao
gồm sưng tái lặp, đỏ bừng, đau
tại chỗ tiêm, và lan rộng đến các
khu vực xung quanh. Tình trạng
này thường giảm với việc sử
dụng thuốc kháng viêm, nhưng
do phản ứng mô tiếp tục, một
nốt rắn cứng có khả năng hình
thành, biểu hiện căng nề, đau
Chương 1: Phân loại biến chứng do Filler
38
khi đè ép, hoặc bất đối xứng trên
khuôn mặt.
Một phản ứng quá mẫn
xảy ra khi bệnh nhân đang trong
tình trạng ức chế miễn dịch, mệt
mỏi, trong kinh nguyệt, hoặc
trong tình trạng nhiễm trùng
đường hô hấp trên. Vì vậy, khi
một bệnh nhân phàn nàn về
sưng lặp đi lặp lại trong điều
kiện như vậy, một phản ứng quá
mẫn cảm ứng do filler có thể là
nguyên nhân.
Các trường hợp gần đây
tăng cao do việc sử dụng liều cao
các chất tạo liên kết ngang hoặc/
và chất lượng bột axit hyaluron
ic thấp. Chúng ta có thể cho rằng,
quá trình sản xuất có tiềm năng
cao là nguyên nhân gây u hạt.
Bệnh u hạt cũng có khả
năng xuất hiện khi bệnh nhân
đụng chạm liên tục vào vùng
tiêm vì chất filler được tiêm có
khả năng tiếp xúc với các mô lân
cận. Quá mẫn do filler và u hạt sẽ
được bàn luận trong Chương 3.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alijotas-Reig J, Fernan
dez-Figueras MT, Puig L. Lateon
set inflammatory adverse reac
tions related to soft tissue filler
injections. Clin Rev Allergy Im
munol. 2013;45(1):97–108.
2. Alijotas-Reig J, Fernan
dez-Figueras MT, Puig L. Inflam
matory, immune-mediated ad
verse reactions related to soft
tissue dermal fillers. Semin Ar
thritis Rheum. 2013;43(2):241–
58.
3. Constantine RS, Constantine
FC, Rohrich RJ. The ever-chang
ing role of biofilms in plastic
surgery. Plast Reconstr Surg.
2014;133(6):865e–72e.
4. Fernandez-Cossio S, Casta
no-Oreja MT. Biocompatibility
of two novel dermal fillers: his
tological evaluation of implants
of a hyaluronic acid filler and a
polyacrylamide filler. Plast Re
constr Surg. 2006;117(6):1789–
96.
5. Funt D, Pavicic T. Dermal fill
ers in aesthetics: an overview of
adverse events and treatment
approaches. Plast Surg Nurs.
2015;35(1):13–32.
6. Lemperle G, Gauthier-Hazan
N, Wolters M, EisemannKlein M,
Zimmermann U, Duffy DM. For
eign body granulomas after all
injectable dermal fillers: part 1.
Possible causes. Plast Reconstr
Surg. 2009;123(6):1842–63.
7. Ono S, Ogawa R, Hyaku
soku H. Complications after
polyacrylamide
hydrogel
in
jection for soft-tissue augmen
tation. Plast Reconstr Surg.
2010;126(4):1349–57.
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
39
Chất Filler axit Hyaluronic acid và
Hyaluronidase
2
Chất filler axit Hyaluronic
(HA) là chất filler mô mềm được
sử dụng > 80% trên thị trường.
Kể từ khi Ủy ban thực phẩm Hoa
Kỳ và Cục Quản lý Dược đã phê
duyệt Restylane® (Công ty Q
Med, Thụy Điển) năm 2003, chất
filler HA tạo thành từ HA liên kết
chéo đã được sử dụng phổ biến
vì sự an toàn ưu thế so với đến
các chất filler PMMA, PAAG, PCL
và PLLA khác. Một ưu điểm khác
của chất filler HA là chúng có thể
được trung hòa trong trường
hợp có kết quả không tốt, chẳng
hạn như kết quả không mong
muốn hoặc biến chứng.
Các bác sĩ lâm sàng nên
được thông tin về quy trình sản
xuất và các thuộc tính cơ bản
của chất filler axit hyaluronic để
chuẩn bị cho trường hợp xảy ra
các biến chứng. Trong chương
này, chúng ta sẽ thảo luận các
tính chất cơ bản và các biến
chứng liên quan của chất filler
HA và mô tả hyaluronidase, một
thuốc quan trọng được sử dụng
để điều trị các biến chứng này.
2.1 Hyaluronic Acid Filler
HA là một chất đường đôi
có trong da, hoạt dịch và dịch
thủy tinh thể. Trong số 12g HA
hiện diện trong cơ thể, 3g được
hòa tan và chuyển hóa hàng
ngày. Cấu trúc phân tử axit hyal
uronic được thể hiện trong Hình
2.1.
HA có cấu trúc đường
đôi và thường tồn tại dưới dạng
muối natri hyaluronate. Đây là
một loại glycosaminoglycan có
cấu trúc tương tự ở động vật và
vi khuẩn. Do đó, lượng lớn HA
sản xuất từ vi khuẩn sẽ vô hại
cho con người. Đó là lý do tại sao
có rất nhiều loại filler HA lưu
hành trên thị trường.
HA bình thường của con
người có trọng lượng phân tử
là từ 5.000.000 - 10.000.000
Da; HA từ động vật có trọng
lượng phân tử là 4.000.000 -
6.000.0000 Da; trong khi trọng
lượng phân tử của vi khuẩn HA
là 1.500.000 - 2.500.000 Da. Tuy
nhiên, chất filler HA được tạo ra
với liên kết chéo giữa các HA này
sẽ tạo thành một cấu trúc gel; do
đó, trọng lượng phân tử không
khác nhau nhiều.
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
40
Hình 2.1 Cấu trúc phân tử của hyaluronic acid
2.2 Chất Filler HA
HA khác với chất filler
HA. HA được bán trên thị trường
dưới dạng vô định. Do hyaluro
nidase tồn tại tự nhiên trong cơ
thể người, HA được tạo liên kết
chéo bằng cách sử dụng chất tạo
liên kết để đảm bảo tính ổn định
của nó (Hình 2.2).
Hình 2.2 Hyaluronic acid thô. (a)
Chế phẩm hyaluronic acid. (b) Bột
hyaluronic acid
1,4-Butanediol diglycidyl ether
(BDDE) là một chất tạo liên kết
phổ biến. Các đặc tính của filler
sẽ phụ thuộc về các yếu tố như
hàm lượng BDDE được sử dụng,
thời gian phản ứng với BDDE và
nhiệt độ phản ứng (Hình 2.3).
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
41
Hình 2.3 Quá trình tạo liên kết và chất tạo liên kết. (a) Cấu trúc phân tử
của chất tạo liên kết. (b) Chất tạo liên kết: 1,4-butanediol diglycidyl ether
(BDDE).
2.3 Quá trình sản xuất chất
filler HA
Chất filler HA được điều
chế bằng cách trộn bột HA thô
với chất tạo liên kết, và mỗi công
ty sử dụng một chế phẩm khác
nhau, nồng độ chất tạo liên kết
khác nhau, thời gian phản ứng,
nhiệt độ và quy trình sản xuất
khác nhau (Hình 2.4).
Mỗi nhà sản xuất tuân
theo một quy trình khác nhau. Ví
dụ, một số chế phẩm được tạo ra
bởi phản ứng ở 50°C trong 2-3
giờ, trong khi các chế phẩm khác
được thực hiện ở 45°C với thời
gian phản ứng là 4 giờ. Quá trình
rửa trôi cũng khác biệt đối với
các chế phẩm
liên quan thẩm phân hoặc một số
quá trình sản xuất sẽ liên quan
đến làm quá trình khô và tái ẩm.
Một số chế phẩm được pha lẫn
với HA không liên kết chéo ở giai
đoạn cuối (Hình 2.5).
Một quá trình đáng lưu
ý là sự thoái giáng của HA thô
bởi NaOH. Ở pH < 8,0, cấu trúc
phân tử của chuỗi carboxyl HA
(-COOH) bị thay đổi do một liên
kết ester có thể được hình thành;
ở pH > 10,0 HA, chuỗi hydroxyl
(-OH) có thể tham gia vào quá
trình tạo liên kết ether. Liên kết
ether này sẽ liên kết với BDDE
và liên kết bền vững hình thành.
Tuy nhiên, vì NaOH có tính kiềm
nên có thể có hại cho cơ thể con
người; do đó, tất cả các bề mặt
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
42
Hình 2.4 Quá trình sản xuất. (a) Cân: cân hyaluronic acid thô. (b) Hòa tan
trong NaOH. (c) Phản ứng: trộn với 1,4-butanediol diglycidyl ether ở nhiệt
độ và thời gian thích hợp. (d) Gel sau phản ứng. (e) Cắt khối: cắt gel theo
kích cỡ phù hợp. (f) Rửa: rửa sạch NaOH tồn dư, 1,4-butanediol diglycidyl
ether tự do, và hyaluronic không tinh khiết. (g) Phân tách: tách theo cỡ phù
hợp. (h) Đóng gói: đóng gói vào xylanh. (i) Đóng hộp
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
43
Hình 2.5 Chất filler HA thay đổi trong quá trình sản xuất
nên được rửa sạch sau khi xử lý.
BDDE chưa được liên kết cũng
nên được rửa sạch hoàn toàn
sau phản ứng [2]. Vì vậy, quá
trình rửa trôi là một quá trình
cực kỳ quan trọng.
Vấn đề là không thể loại
bỏ được BDDE thông qua quá
trình gột rửa. Đây có thể là một
nguyên nhân gây viêm mạn tính.
Chúng tôi sẽ thảo luận về những
điểm này trong Chương 3, trong
đó sẽ miêu tả chi tiết về tình
trạng viêm do quá mẫn và gây ra
u hạt.
2.4 Đặc tính của chất Filler HA
Có hàng trăm chế phẩm
trên thị trường, mỗi chế phẩm
có một quá trình sản xuất khác
nhau, dẫn đến các tính chất khác
nhau của chất filler.
2.4.1 Hai pha và đơn pha
Hai pha và đơn pha là các
thuật ngữ được sử dụng thường
xuyên để phân biệt giữa các chất
Filler HA.Tuy nhiên, cách phân
loại này dựa trên sự hiểu sai
thuật ngữ “pha” vì nó đề cập đến
sự khác biệt giữa các quy trình
sản xuất. Tuy nhiên, có sự khác
biệt nhất định giữa Restylane,
chất filler hai pha phổ biến nhất,
và Juvederm, chất filler đơn pha
phổ biến nhất. Chất filler hai pha
được biết đến với độ G’ tương
đối cao (mô-đun trữ) do các
tiểu phần HA bên trong. Ngược
lại, chất filler đơn pha thì có G’
tương đối thấp nhưng độ kết
dính cao hơn. Giữa hai chất
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
44
filler có cùng độ kết dính, chất
mạnh hơn với điểm G’ cao hơn
sẽ được sử dụng trong nâng mũi
hoặc nâng cằm. Tuy nhiên, các
sản phẩm có G’ cao nên có đủ
độ kết dính để giữ các hạt lại với
nhau, ngăn chặn di lệch sai chỗ.
Ngược lại, vì chất filler đơn pha
có độ kết dính cao, nên chúng
được sử dụng trong các khu vực
rộng, chẳng hạn như trán. Các
nhà sản xuất hiện đang cố gắng
tạo ra chất filler có những ưu
điểm của cả hai loại đơn và hai
pha.
Tác giả đã thử nghiệm 41
sản phẩm với một lưu biến kế
(Bảng 2.1 và 2.2).
2.4.2 Nồng độ HA
Mỗi chất filler có nồng độ
HA nhất định, đó là hàm lượng
HA trong 1 mL chất filler. Một
chế phẩm có chứa 20 mg HA
được biểu thị bằng 20 mg/ mL;
khi có lượng HA cao hơn, filler
sẽ tồn tại lâu và cứng hơn. Tuy
nhiên, do HA có khả năng hấp thụ
các phân tử nước xung quanh,
sưng phù có thể xảy ra khi cân
bằng cân bằng bị phá vỡ. Thông
thường, 5.5 mg HA trong 1 mL
nước là đủ đạt đến trạng thái cân
bằng, nhưng do HA được liên kết
chéo, nên không có một nồng độ
nhất định.
* Sự khác nhau về mức độ sưng
phù giữa các loại chất filler HA.
HA là một phân tử đường
đôi tự nhiên tồn tại trong cơ thể
con người và có thể kéo một
lượng lớn nước từ các mô lân
cận. Do đó, cân bằng là một điểm
quan trọng để ngăn ngừa sưng
phù. Thông thường 5.5 mg HA
trong 1 mL đạt đến trạng thái
cân bằng [3], độ hòa tan của HA
trong nước là 5.5 mg/mL, nhưng
chất BDDE tạo liên kết chéo phổ
biến nhất không thể tạo ra một
chất filler đủ độ cứng để tăng thể
tích mô. Vì lý do này, các nhà sản
xuất tạo ra các nồng độ 15mg,
20mg, 24mg và 33mg; nồng độ
cao sẽ dẫn đến tình trạng sưng
phù. Một chất tạo liên kết khác là
divinyl sulfone có thể cung cấp
đủ độ cứng ở các nồng độ thấp,
nhưng nó độc hại và hiếm khi
được sử dụng nữa.
2.4.3 Kích thước hạt
Khi chất filler HA chứa
tiểu phần, sử dụng tốt nhất là
trong lớp bì; ngược lại, khi nó
chứa các hạt lớn hơn, tốt nhất là
tiêm vào lớp dưới da hoặc sâu
hơn. Sử dụng chất filler hai pha
được phân loại theo kích thước
hạt. Mỗi chất filler HA có thể
được đánh giá bằng máy phân
tích kích thước hạt, giúp ước
đoán nơi nó nên được sử dụng
(Hình 2.6).
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
45
Hình 2.6 Kết quả phân tích các cấu phần tử. (a) Máy phân tích cấu phần.
(b) Chất filler HA: kích thước trung bình, 432 μm
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
46
2.4.4 Lực tiêm, Lực tống xuất
Lực tiêm
Lực tiêm là một thang đo
để đánh giá độ mịn chất filler
được tiêm. Khi lực tiêm (N) cao,
cần có công tương đối cao để
tiêm; do đó, mọi chất filler nên
được kiểm nghiệm bằng kim có
đường kính tiêu chuẩn (Hình
2.7). Công ty cần xác thực rằng
sản phẩm dễ tiêm; do đó, họ có
xu hướng sử dụng một kim có
đường kính lớn hơn trong quá
trình thử nghiệm. Do đó, điều
quan trọng cần biết, đó là kinh
nghiệm của bác sĩ thay vì chỉ dựa
vào dữ liệu của nhà sản xuất.
Đồ thị cho thấy sự gia
tăng đột ngột theo sau bởi một
đường bình nguyên, biểu thị cho
độ nhớt của chất filler. Điểm cao
nhất được gọi là đỉnh điểm, là
nơi mà chúng ta có thể cảm nhận
được lực tống đột ngột và có
nhiều khả năng tạo ra những kết
quả không mong muốn hoặc có
khả năng cao gây ra tổn thương
mạch máu.
Hiện tượng này có thể xảy
ra ở chất filler hai pha vì sự hiện
diện của các hạt không đồng đều.
Từ đó, các tác giả khuyến nghị sử
dụng kim đường kính lớn hơn so
với khuyến cáo khoảng 1-2G bởi
công ty sản xuất chất filler.
Khi sử dụng kim hoặc can
nula có đường kính nhỏ, lực tiêm
phải cao, nhưng lực tiêm cao có
thể gây ra tình trạng tổn thương
mạch máu nghiêm trọng. Đường
kính kim được so sánh trong
Bảng 2.3.
Tác giả đã thử nghiệm lực
tiêm với kim có đường kính khác
nhau (Bảng 2.4).
Sử dụng kim có đường
kính nhỏ so với kim có đường
kính lớn vẫn còn gây tranh cãi.
Khi sử dụng kim có đường kính
nhỏ, có một khả năng thấp là sẽ
xuyên mạch dẫn đến tình trạng
thuyên tắc di chuyển tới những
vị trí xa hơn. Khi sử dụng kim có
đường kính lớn, có nguy cơ cao
hơn gây tổn thương mạch máu,
nhưng hầu như không thể đâm
xuyên qua mạch, do đó áp lực bị
phân tán đều và khối thuyên tắc
không thể di chuyển đến vị trí xa
hơn (Hình 2.8).
Đặc điểm này rất quan
trọng trong biến chứng mù mắt
hoặc nhồi máu não do trôi ngược
dòng động mạch. Có một số yếu
tố ảnh hưởng đến biến chứng mù
mắt, bao gồm: (1) đầu kim phải
nằm bên trong động mạch; (2)
sử dụng phân nhánh của động
mạch cảnh trong; (3) áp lực tiêm
phải cao hơn áp suất động mạch
cho sự trào ngược động mạch;
và (4) dung tích filler phải lớn
hơn thể tích động mạch để che
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
47
Sản
phẩm
Restyl
ane
Neobelle
Hyafilia
Cleviel
Yvoire
Cutegel
Công ty
Gal
derma
(Thụy
Điển)
Ildong
Aesthet
ics
(Hàn
Quốc)
CHA
Med
itech
(Hàn
Quốc)
Aestura
(Hàn
Quốc)
LG
chemi
cal (Hàn
Quốc)
BNC
(Hàn
Quốc)
Bì nông
Skin
Petit
Bì
Restyl
ane
Basic
Prime
Classic
Bì sâu
Perlane
Edge
Classic
Contour
Volume
Dưới
da
Restyl
ane
SubQ
Contour
Grand
Contour
Cutegel
Max
Bảng 2.1 Các filler 2 pha
lấp toàn bộ động mạch võng mạc
trung tâm.
Việc sử dụng kim có
đường kính nhỏ bị ảnh hưởng
bởi các yếu tố 1 và 3 được liệt
kê ở trên. Theo mô tả trong Hình
2.8, kim khẩu kính nhỏ có thể
đi vào động mạch, và áp lực của
nó phải cao hơn; vì những lý do
này, chúng tôi đã loại bỏ hai yếu
tố ảnh hưởng trên bằng cách sử
dụng kim khẩu kính lớn hơn.
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
48
Sản
phẩm
Juve
derm
E.p.t.q.
Danae
Bellast
Elravie
Neura
mis
Chae
um
Công ty
Aller
gan
(USA)
Jetema
(Hàn
Quốc)
CGBio
(Hàn
Quốc)
Dongkuk
(Hàn
Quốc)
Humed
ics (Hàn
Quốc)
Medytox
(Hàn
Quốc)
Acros
(Hàn
Quốc)
Bì nông
Vital
Light
Bì
Volbella
S100
Original
Soft
Light
Neura
mis
No. 1
Bì sâu
Volift
S300
Line
SoftL
Deep
Deep
No. 2
Dưới da
Volift
S500
Contour
Plus,
Volume
Ultravol
ume
Volume
No. 3,
No. 4
2.4.5 Tỷ lệ liên kết chéo, Mức
độ biến thể (MOD)
Như đã mô tả trước đây,
chất filler HA liên kết chéo bao
gồm HA và BDDE. Việc sử dụng
lượng BDDE lớn hơn trong quy
trình sản xuất có thể cung cấp
chất filler cứng hơn tồn tại kéo
dài. Như vậy liên kết chéo lý
tưởng sẽ kết nối hai bên của HA.
Tuy nhiên, có một số thể độc lập
trong đó liên kết chéo được gắn
vào chỉ một bên HA. Cũng được
gọi là dạng treo, và nó vô dụng
đối với chất filler HA (Hình 2.9).
Mức độ biến thể, một
thang đo cho cả hai loại HA liên
kết chéo và độc lập, có thể được
tính toán bằng phương pháp
cộng hưởng từ hạt nhân (NMR).
Tuy nhiên, vì chỉ số MOD bao
gồm cả hai loại phân tử, chúng ta
nên tách biệt riêng từng loại.
Mỗi loại phân tử có thể được
phát hiện bằng sắc ký rây phân
tử kết hợp với phương pháp phổ
khối lượng (SEC-MS). Loại máy
này có thể được sử dụng để tính
riêng MOD của loại liên kết chéo
(cMOD) và MOD của loại độc lập
(pMOD). Như vậy, trong trường
hợp MOD tổng cao và pMOD
cao, filler lúc này không chứa số
lượng lớn HA liên kết chéo, khi
đó nhiều biến chứng có thể xảy
ra do thể đơn độc. Ví dụ, Restyl
ane có MOD được báo cáo tương
đối thấp là 0,8 nhưng có cMOD
tương tự với các loại khác sản
phẩm, cho thấy nó chứa thể độc
lập tương đối thấp [4]. Gần đây,
loại độc lập đã được xem là một
trong những nguyên nhân có thể
gây ra quá mẫn bởi chất filler, vì
vậy nhiều nhà nghiên cứu đang
cố gắng sử dụng NMR và SEC-
MS.A.
Bảng 2.2 Các filler đơn pha
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
49
Hình 2.7 Máy thử lực tiêm và kết quả
Chương 2 : Chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase
50
Đường
kính ngoài
(mm)
Đường kính
trong (mm)
18G
1.27
0.84
19.5G
0.99
0.69
21G
0.82
0.51
22G
0.71
0.41
23G
0.64
0.34
25G
0.51
0.26
27G
0.41
0.21
29G
0.34
0.18
30G
0.31
0.16
Bảng 2.3 Khẩu kính kim
25G
27G
30G
Eptq s50
lidocaine
8.71
N
13.96
N
25.41
N
Eptq s100
lidocaine
9.56
N
13.69
N
26.84
N
Eptq s300
lidocaine
9.5 N
12.8
N
24.29
N
Eptq s500
lidocaine
8.29
N
11.14
N
33.20
N
Bảng 2.4 Lực tiêm với kim có khẩu
kính khác nhau
Hình 2.8 Đường kính ĐM so với khẩu kính kim. Đường kính trung bình của
ĐM trên ròng rọc, ĐM trên ổ mắt, và ĐM sống mũi là 1 mm