Phẫu Thuật Về Mắt Và Hốc Mắt (Oculoplastic Surgery)

202
E-bacsy.com
Tạo lấy vạt hình thoi
54

Chỉ định: Sửa chữa chủ yếu các khuyết tật mi mắt tứ giác với mô lân cận
khi phải tránh căng ở các mép mi.

Hình. 54.1. Chuyển phần khuyết của vùng da nhận thành hình thoi
với hai góc đối diện xấp xỉ 60 độ và hai góc 120 độ. Kĩ thuật này cũng áp
dụng tốt đối với bốn góc 90 độ.

Hình. 54.2. Tạo một đoạn thẳng từ tâm của một góc và có độ dài
bằng các cạnh của vùng khuyết và chia đôi góc đó. Tạo đường thứ hai theo
hướng từ 45 đến 60 độ so với đường thứ nhất và song song với một chân của
hình thoi. Lực căng tối đa sẽ nằm trên hai đường hình chữ V này, vì vậy định
hướng của các đường này phải được thiết kế để ngăn chặn lực căng dọc trên lề
nắp. Dùng dao cắt dọc theo các đường.

Hình. 54.3. Cẩn thận tách nâng một vạt da-cơ. Bóc tách đủ rộng đến
khi nắp có thể dễ dàng xoay vào chỗ khuyết.

Hình. 54.4. Xoay vạt vào vùng bị khuyết. Trước tiên, loại bỏ khuyết
tật hình tam giác của nơi lấy vạt, sử dụng chỉ khâu Vicryl sâu 6-0 để giảm căng.
Đặt một số chỉ khâu dọc nệm có 6-0 prolene trên phần này của vết thương trên
da. Sửa vết thương còn lại bằng Vicryl sâu 6-0 và khâu da nông 6-0 Vicryl hoặc
prolene.

203
E-bacsy.com
Chuyển ngẫu nhiên tạo hình chữ Z
55

Chỉ định: Sửa chữa các khuyết tật mí mắt mà chỉ định kéo dài đường cắt,
giảm độ căng và chuyển hướng các đường căng là cần thiết. Cũng có thể được
sử dụng để cấu trúc lại vị trí, chẳng hạn như góc đuôi mắt.
Chăm Sóc Hậu Phẫu

Đối với tất cả các sửa chữa không có nguồn gốc, hãy thay băng nhẹ trong
24 giờ. Tránh áp lực quá lớn sẽ làm ảnh hưởng đến nguồn cung cấp mạch máu
cho các vạt. Bôi thuốc mỡ kháng sinh ba đến bốn lần mỗi ngày trong 7 ngày.
Loại bỏ bất kỳ vết khâu da không thấm nước nào sau 7 ngày. Bệnh nhân nên
được hướng dẫn không sử dụng các sản phẩm thuốc lá trong 2 tuần sau khi
phẫu thuật.
Các Nguy Cơ

Thiếu máu cục bộ ở vạt : Vạt có thể có màu sẫm hoặc xanh lam ở thời
gian phẫu thuật do lưu lượng máu bị tổn thương, thường là do căng ở đáy vạt.
Màu xỉn thường tự khỏi mà không để lại di chứng. Nếu thiếu máu cục bộ
nghiêm trọng hơn, hãy tháo chỉ khâu và đưa vạt áo trở lại giường ban đầu.

Hoại tử vạt : Có thể là do căng hoặc do vạt quá hẹp so với chiều dài của
nó. Điều này rất quan trọng để phá hủy rộng rãi xung quanh đế cánh giúp nó có
thể xoay mà không bị gấp khúc.

Nếu được phát hiện sớm, một vạt hoại tử đôi khi có thể được cứu vãn
bằng cách sử dụng oxy cao áp. Tuy nhiên, nếu bị mất, nó có thể bị cắt bỏ và thay
thế bằng ghép da.

Lộn mí mắt: Được nhìn thấy với sự định hướng của vạt tạo ra sức căng
thẳng đứng ở mắt dưới. Nó được điều chỉnh tiếp theo bằng xoa bóp mạnh nếu

Hình. 55.1. Đánh dấu cánh giữa của chữ Z dọc theo vết sẹo hoặc
đường co kéo và tạo hình elip cần cắt bỏ. Hoàn thành đường chữ Z bằng
cách đánh dấu hai cạnh còn lại ở 45 tới độ 60 tới cạnh giữa. Góc mở lớn hơn
cho phép việc kéo dài phần cắt bỏ nhiều hơn nhưng sẽ khó khăn khi đóng.

Hình. 55.2. Loại bỏ vết sẹo dọc theo đường elip trung tâm (hoặc
đơn giản là cắt dọc theo cạnh giữa) bằng một lưỡi dao mổ và cắt dọc theo
cạnh bên. Dùng kéo cắt bên dưới hai vạt da-cơ hình tam giác. Giữ các vạt bằng
móc da để tránh làm tổn thương các đầu hình tam giác

Hình. 55.3. Cắt bỏ bất kỳ mô đệm dưới da hoặc cơ nào khỏi lớp
đệm để giảm co thắt. Với kéo, cắt bỏ rộng rãi xung quanh gốc của các vạt và
chuyển chúng.

Hình. 55.4. Khâu lớp cơ bằng mũi khâu 6-0 Vicryl, và da với vết
khâu gián đoạn bằng mũi 6-0 Vicryl hoặc prolene.

204
E-bacsy.com
ít hoặc ghép da nếu nghiêm trọng.

Sự dày lên liên tục: Xảy ra thường xuyên hơn với các vạt gần rìa mí
mắt và do sự gián đoạn của bạch huyết hoặc do sự tiến triển của mô dày hơn
vào chỗ khuyết. Phù thường tự khỏi sau vài tháng. Một vạt quá dày có thể được
nâng lên và mỏng đi sau vài tháng.

205
E-bacsy.com
Tái tạo mí mắt trên
L

Khuyết tật độ dày mỏng của mí mắt trên có thể do chấn thương cơ học
hoặc nhiệt, do phẫu thuật cắt bỏ u mi mắt, hoặc u bướu cổ bẩm sinh. Trong tái
cấu trúc các khuyết tật như vậy, điều cần thiết không chỉ là tái thiết lập tính
toàn vẹn về mặt giải phẫu của vạt mà còn để khôi phục hình thể chức năng của
nó. Bác sĩ phẫu thuật phải đặc biệt chú ý đến từng lớp của mí mắt để đảm bảo
tính di động thích hợp và bảo vệ nhãn cầu.

Các khuyết tật rìa có độ dày nhỏ từ 25% đến 30% có thể được đóng lại
bằng cách đóng nhiều lớp trực tiếp, tùy thuộc vào độ lỏng lẻo của mí mắt. Ở
những người lớn tuổi, khi độ lỏng của mắt phù hợp cho phép, các khuyết tật từ
40% trở lên có thể được sửa chữa bằng kỹ thuật này. Kết quả thẩm mỹ và chức
năng vượt trội so với bất kỳ quy trình nào khác, và khi nó được thực hiện đúng
cách, việc đóng lớp trực tiếp sẽ để lại bờ mi nguyên vẹn với hàng mi hoàn chỉnh.

Trong các quy trình tái tạo phức tạp hơn, phiến trước của nắp trên phải
được bao phủ bởi lớp da mỏng, đủ lỏng để tạo độ dính hoàn toàn cho mí mắt,
nhưng đủ mỏng và linh hoạt để dễ dàng gập lại khi nắp được mở. Một lớp cơ
chu vi là cần thiết để đóng lại nhằm ngăn chặn tình trạng tụt hậu môn và giác
mạc. Cần rút lại theo phương thẳng đứng, bằng cơ đòn bẩy hoặc một vật thay
thế thích hợp, để nâng nắp lên trên trục thị giác. Sự hỗ trợ bên trong bằng cách
thay thế các ống tủy hoặc các mô cứng khác mang lại sự ổn định biên và tiếp xúc
mật thiết với giác mạc ở mọi vị trí nhìn. Việc tái tạo các dây chằng mi ở đây ít
quan trọng hơn ở mí mắt dưới vì tác động của trọng lực nâng cao vị trí mí mắt
hơn là chống lại nó. Một lớp màng nhầy trên bề mặt mí sau rất quan trọng để
ngăn ngừa mài mòn giác mạc. Các chi tiết tỉ mỉ được thực hiện để tái tạo lại bờ
mi mắt nhằm loại trừ biểu mô sừng hóa và ngăn ngừa vết khía và chứng lông
quặm.

Nhiều thủ thuật có sẵn để tái tạo một phần hoặc hoàn toàn mí mắt trên.
Sự lựa chọn phụ thuộc vào nhiều yếu tố và thường phải kết hợp các kỹ thuật để
sửa chữa thích hợp. Trong chấn thương do chấn thương, đặc biệt là sau bỏng
nhiệt hoặc hóa chất, mạch máu của mô có thể bị tổn thương. Trong những tình
huống như vậy, việc ghép tự do có thể không sẵn sàng; do đó, việc sử dụng một
vạt mạch máu có thể thích hợp hơn. Điều này cũng đúng đối với các mô được
chiếu xạ nhiều. Việc phát triển các vạt cục bộ để tái tạo mí mắt đòi hỏi sự lỏng
lẻo ở một mức độ nào đó, điều này có thể không có sẵn ở những người trẻ hơn
hoặc ở những người mắc bệnh da liễu.

Không thể đưa ra các quy tắc cứng nhắc và nhanh chóng cho việc tái tạo
các khuyết tật cụ thể. Phương pháp tiếp cận phẫu thuật được quyết định bởi
kích thước và vị trí của khuyết tật; sự liên quan của các cấu trúc mí mắt sâu,

206
E-bacsy.com
chẳng hạn như apxe thần kinh tổ chức hoặc dây chằng thể mi; sự sẵn có của
mô lân cận hoặc xa để sửa chữa; và kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật. Đánh giá cẩn
thận về khiếm khuyết và các thành phần chức năng thiết yếu của mí mắt phải
được thực hiện trước bất kỳ nỗ lực sửa chữa nào. Các kỹ thuật cơ bản được
minh họa dưới đây, nhưng việc áp dụng thích hợp các quy trình này, kết hợp khi
cần thiết, sẽ quyết định kết quả thẩm mỹ và chức năng cuối cùng.

Khi có thể, nên thay thế mô mí mắt từ các phần lân cận của mí mắt
cùng bên hoặc đối diện. Một số kỹ thuật cho phép chuyển các mô mí mắt bình
thường như vậy, bao gồm da, cơ vòng, dây thần kinh và kết mạc. Khi các tùy
chọn này không thể thực hiện được, có thể phải sử dụng các vạt liền kề từ thái
dương, má hoặc trán. Chúng cung cấp cho cả da và cơ, mặc dù về mặt chức năng
chúng ít phù hợp hơn với mí mắt. Khi các vạt cục bộ không thể phát triển dễ
dàng, ghép da tự do là một giải pháp thay thế tốt.

Có thể đạt được sự ổn định bên trong với sự thay thế thân lưng bằng
cách sử dụng các mảnh ghép ngân hàng mắt, ghép sụn tự thân hoặc sụn mũi tự
thân, hoặc sụn hoặc mô bảo tồn. Màng nhầy thường có sẵn từ khoang miệng
ngoại trừ những trường hợp niêm mạc miệng bị bệnh, chẳng hạn như trong
bệnh Pemphigoid màng nhầy ở các vết sẹo. Trong một số trường hợp, niêm
mạc âm đạo cũng có thể được sử dụng. Ghép kết mạc sụn mi tự do từ mí mắt
bên trên cung cấp nguồn mô cao cấp, chứa cả kết mạc và vòi bình thường.
Các dây chằng Góc mắt có thể được tái tạo bằng các vạt hoặc mảnh ghép hoặc
quanh cổ tử cung từ các vành quỹ đạo bên.
ĐỌC THÊM ĐƯỢC ĐỀ XUẤT
Các lớp trực tiếp đóng góp các khiếm khuyết biên

Grover AK, Cliaudhuri Z, Malik S, và cộng sự. U tuyến mi bẩm sinh ở 51
bệnh nhân. Nhi khoa Mắt. 2009; 46: 151-159. Tenzel RR. Tái tạo nắp. Trong:
Smith BC, Delia Rocca RC, Nesi FA, Lisrnan RD, eds. Phẫu thuật tạo hình và tái
tạo mắt. Quyển 1. St. Louis, MO: Sách Năm của Mosby; Năm 1987.
Mặt phẳng xoay bán nguyệt bên

erson RI, Edwards JJ. Tái tạo bằng cơ nâng mi. Arch Ophthalmol. Năm
1979; 97: 2358-2362.Tenzel RR, Stewart W B. Tái tạo mí mắt bằng công nghệ
tạo nếp gấp hình bán nguyệt. 1978; 85: 1164-1169.
Mặt phẳng chuyển vị kết mạc sụn mi ngang

gin DJ, McCord CD. Tái tạo mi trên: khuyết điểm lớn. Trong: Hornblass
A, ed. Oculopla Stic, Orbital và Phẫu thuật tái tạo. Baltimore, MD: Williams &
Wilkins; Năm 1988.

Leone CR Jr. Vạt tiến lên kết mạc-kết mạc để tái tạo mí mắt trên. Arch
Ophthalmol. 1983; 101: 945-948.

207
E-bacsy.com

Tenzel RR. Tái tạo nắp. Trong: Smith BC, Delia Rocca RC, Nesi FA, Lisman
RD, eds. Phẫu thuật tạo hình và tái tạo mắt. Quyển 1. St. Louis, MO: Sách Năm
của Mosby; Năm 1987.
Ghép Kết mạc sụn mi ngang miễn phí

Lisman RD, Smith BC. Phẫu thuật mí mắt cho bệnh nhãn khoa tuyến
giáp.

Trong: Smith BC, Delia Rocca RC, Nesi FA, Lisman RD, eds. Phẫu thuật
tạo hình và tái tạo mắt. Quyển 1. St. Louis, MO: Sách Năm của Mosby; Năm
1987.

Lấy M, Smith BC. Ghép thân để nâng cao lề nắp dưới. Là J Ophthalmol.
Năm 1965, 59: 1088-1090.

Shaw GY, Khan J. T quản lý sự mọc mầm bằng cách sử dụng ghép phức
hợp kết mạc sụn mi ngang. Phẫu Thuật Đầu Cổ Vòm Tai Mũi Họng. Năm
1996; 122: 51-55.
Hap nâng cao bắc cầu mí mắt dưới (Thủ tục cắt râu)

Baylis HI, Perman KI, Fett DR, Sutcliffe RT. Ghép carti-lage nhĩ thất tự
thân để giảm co rút mi dưới. Phẫu thuật tái tạo mắt. Năm 1985; 1: 23-27.

Baylis HI, Rosen N, Neuhaus RW. Lấy sụn nhĩ để phẫu thuật nối lại. Tôi là
JOphthalmol. Năm 1981; 93: 709-712.

Cutler N, Beard C. Một phương pháp tái tạo một phần và toàn bộ phần
nắp trên. Tôi là JOphthalmol. Năm 1955, 39: 1-7.

Fischer T, Noever G, Langer M, Kammer E. Có kinh nghiệm tái tạo mắt
trên bằng kỹ thuật Cutler-Beard. Ann Plast phẫu thuật. 2001; 47: 338-342.

Holloman EL, Carter KD. Sửa đổi quy trình Cắt râu bằng cách sử dụng
gân Achilles của người hiến tặng để tái tạo mí mắt trên. Phẫu thuật tái tạo mắt.
2005; 21: 267-270.

Hsuan J, Selva D. Sự phân chia sớm của một vạt Cutler-Beard đã được
sửa đổi với một miếng ghép thân tự do. Mắt 2004, 18: 714-717.

Kadoi C, Hayasaka S, Kato T, Nagaki Y, et al. Kỹ thuật tạo vạt cầu bằng
Cutler-Beard sử dụng màng cứng của người hiến tặng để tái tạo mí mắt trên.
Thuốc nhãn khoa. 2000; 214: 140-142.

Sa HS, Woo KI, Kim YD. Quy trình Hughes sửa đổi ngược để tái tạo mí
mắt trên. Phẫu thuật tái tạo mắt. 2010; 26: 155-160.

Smith B, Lấy MF. Kỹ thuật tạo vạt cầu để tái tạo khuyết tật lớn nắp trên.
Plast tái tạo phẫu thuật 1966; 38: 45-48.

Wesley RE, McCord CD. Cấy củng mạc mắt trong phương pháp
Cut¬ler-Beard để tái tạo mí mắt trên. Nhãn khoa. Năm 1980; 87: 1022-1028.
Tái tạo mí mắt trên Double Bridged Flap

Dutton JJ, Fowler AM. Quy trình tạo vạt hai cầu để tái tạo mí mắt trên
không viền, đầy đủ độ dày. Phẫu thuật tái tạo mắt. 2007; 23: 459-462

208
E-bacsy.com
Đóng lớp trực tiếp của
khiếm khuyết mí mắt
56

Chỉ định: Tái tạo các khuyết tật mí mắt vừa và nhỏ liên quan đến bờ mi
có độ dày đầy đủ, nơi vết thương có thể gần đúng mà không bị căng quá mức.

Hình. 56.1. Cắn hoặc định hình lại khuyết điểm mí mắt trên để tạo thành
hình ngũ giác, với các cạnh thẳng đứng vuông góc với mép nắp, kéo dài toàn bộ
chiều dài của thân và nối các cánh gặp nhau gần kết mạc trên vòm.

FIG. 56.2. Luồn một đường khâu đệm dọc bằng 6-0 lụa qua các tấm
thân ngang qua phần khuyết ở mép nắp. Đặt vết cắn sâu của vết khâu ở cùng
độ sâu tính từ mép ở cả hai bên vết thương và vết cắn bề mặt chỉ qua mép vết
thương.

FIG. 56.3. Kéo nhẹ các mép vết thương lại với nhau. Nếu vết thương
không đóng lại mà không bị căng quá mức, kéo nắp về giữa để kéo giãn dây
chằng chéo sau và bằng kéo thực hiện phẫu thuật cắt một bên vào vành quỹ
đạo. Chia phần nghiền trên của dây chằng khóe mắt để cho phép đóng khiếm
khuyết.

FIG. 56.4. Đóng các mép dọc của tấm thân bằng ba chỉ khâu Vicryl 6-0
ngắt quãng đi qua hai phần ba độ dày để tránh mài mòn giác mạc.

FIG 56.5. Khâu một đường khâu dọc nệm bằng lụa 6-0 thứ hai qua mép
nắp qua đường mi và buộc các đường khâu mép ở mép vết thương một chút.
Để các vết khâu biên dài.

FIG. 56.6. Đóng lớp cơ vòng mắt bằng chỉ khâu Vicryl 6-0 và da bằng chỉ
khâu lụa 6-0 gián đoạn. Kết hợp các đầu khâu mép dài để giữ chúng cách xa giác
mạc.

FIG 56.7. Nếu có lực kéo hướng lên trên nắp đã sửa chữa, hoặc trong
trường hợp có vết rách do chấn thương, hãy luồn chỉ khâu lực kéo Frost qua
mép nắp và qua miếng đệm silicone, và băng nó vào má bên dưới để đặt vạt
căng.
Chăm Sóc Hậu Phẫu

Bôi thuốc mỡ kháng sinh lên các chỉ khâu ba đến bốn lần mỗi ngày trong
7 ngày. Tháo chỉ khâu Frost sau 3 đến 4 ngày và vết khâu da sau 1 tuần. Vết
khâu biên được giữ nguyên từ 7 đến 10 ngày.
Yếu Tố Nguy Cơ

Vết lõm ở mí mắt — Nguyên nhân chính là do hai bên không nằm ở
phía trước, hình bánh với khuyết tật cần đóng lại. Khía mắt cũng là kết quả của
việc không mở rộng khuyết hình ngũ giác đến đường viền trên của tấm thân để
miếng vải bị khóa khi đóng.

209
E-bacsy.com

Chứng sa mi mắt — Thông thường, nắp sẽ được đóng chặt và hơi lồi
sau khi đóng trực tiếp lớn hơn của khuyết tật. T thường được giải quyết khi nắp
kéo dài vài tuần đến vài tháng.

210
E-bacsy.com
Xoay ngẫu nhiên hình bán nguyệt bên (Tenzel)
57

Chỉ định: Tái tạo 30% đến 50% khuyết điểm mi trên không thể đóng
trực tiếp.

Hình. 57.1. Chuẩn bị vùng khuyết mi trên bằng cách cắt bỏ tổn
thương hoặc làm sạch các mép vết thương để tạo thành hình ngũ giác.
Thực hiện các đường cắt dọc từ mép nắp đến đường viền trên của sụn mi. Mở
rộng chúng để hội tụ tại một điểm gần với vòm trên.

Hình. 57.2. Đánh dấu một đường hình bán nguyệt bắt đầu ở góc
đuôi mắt bên và cong xuống dưới và sang bên để theo đường cong của lề
mí mắt trên đã mở. Tiếp tục đường cong hướng lên để kết thúc ở một điểm
bên 2 đến 3 cm so với góc đuôi mắt, dưới khu vực bên của lông mày.

Hình. 57.3. Kéo các vạt về phía giữa để làm thẳng dây chằng đuôi
mắt bên và cắt dây chằng dọc theo đường đánh dấu từ góc đuôi mắt đến
vành ổ mắt. Dùng dao mổ để cắt qua da dọc theo phần còn lại của đường đã
đánh dấu. Mở cơ vòng mắt bằng kéo. Bóc tách bên dưới vạt da-cơ và lên trên
dọc theo vành bên.

Hình. 57.4. Nâng cao vạt để lộ dây chằng thần kinh bên. Dùng kéo để cắt
qua mặt cắt cao để vận động mí mắt bên.

Hình. 57.5. Vạt có thể không có niêm mạc nếu có ít hơn một phần ba
vạt dính vào. Nếu cần tái tạo hơn một phần ba vạt, hãy cố định vạt và vận động
kết mạc để che cơ vòng. Nếu điều này không thực hiện được, có thể ghép màng
nhầy trên phần trần của vạt.

Hình. 57.6. Nâng vạt và kéo vào chỗ khuyết và sửa lại viền mí mắt như
được mô tả cho Đóng lớp trực tiếp, 56,2 đến 56,6 (trang 214-215).

Hình. 57.7. Cố định cơ vòng của phần bên của vạt vào màng xương ở
vành ổ mắt bên và vào phần dưới của dây chằng chéo trước bằng chỉ khâu Vic­
ryl 5-0 không liên tục để tái tạo hỗ trợ góc đuôi mắt. Nếu có mẩu thừa hình tai
chó xuất hiện ở phía bên của vết rạch vạt, hãy cắt bỏ một hình tam giác nhỏ của
da và cơ.

Hình. 57.8. Đóng vạt vết thương bằng chỉ khâu Vicryl 6-0 ngắt
quãng sâu và đóng da bằng chỉ khâu 6-0 Vicryl hoặc prolene.

211
E-bacsy.com
Chăm Sóc Hậu Phẫu

Đặt băng lên vết thương trong 24 giờ. Bôi thuốc mỡ kháng sinh vào vết
khâu 3-4 lần mỗi ngày trong 7 ngày. Loại bỏ các vết khâu da sau 5 đến 7 ngày,
ngoại trừ vết khâu viền mí mắt nệm, được giữ nguyên trong 7 đến 10 ngày.
Yếu Tố Nguy Cơ

Đường viền mí mắt kém: Đường rạch mí mắt bên phải theo đường
cong xuống của rìa mí mắt đã mở. Sự tạo góc của lề dẫn đến việc mở rộng
đường cắt bên theo chiều ngang thay vì theo đường cong hướng xuống.

Chứng sa mi mắt: Một mức độ nào đó của bệnh sa mi mắt không được
mong đợi nhưng thường tự khỏi trong vài tuần hoặc vài tháng. Cần chú ý thêm
để huy động đủ vạt để đóng khuyết điểm mà không bị căng quá mức trên mí
mắt.

Chảy máu vết thương: Là kết quả của việc vết thương ở rìa bị căng quá
nhiều. Chỉ khâu Vicryl sâu 5-0 được sử dụng để cố định cơ vòng của vạt thái
dương vào màng xương của vành ổ mắt bên để giảm sức căng trên vết thương.

Đường viền mí mắt bên tròn: T có thể là do không tiếp cận được mí
mắt với dây chằng bên.

212
E-bacsy.com

213
E-bacsy.com
Chuyển vạt kết mạc sụn mi ngang
58

Chỉ định: Tái tạo 40% đến 50% khuyết điểm mi trên khi không đủ độ
mềm mại của mô lân cận để huy động các vạt cơ.

Hình 58.1. Đặt một đường khâu lụa 4-0 qua nếp. Cẩn thận không để
lộ đường khâu trên bề mặt kết mạc, gấp mí mắt tiếp giáp với khuyết điểm. Gấp
phần vạt còn lại. Đặt một đường khâu đệm qua mép vạt để căn chỉnh các bề lên
trên một bộ thu hồi Desmarres để lộ mặt lưng. mặt thân như đối với Kiểu đóng
lớp Trực tiếp,

Hình. 58.2. Thực hiện một đường cắt ngang qua kết mạc và mi từ 3
đến 4 mm và song song với rìa mí mắt. Tiếp tục cắt dọc theo vạt một khoảng
bằng chiều ngang của khuyết mi khi vết thương khép lại dưới sức căng nhẹ.

Hình. 58.3. Ở cuối đường rạch ngang, mở rộng vết cắt theo chiều
dọc đến đường viền trên của bao sụn mi. Dùng lực kéo ổn định, hãy tách vạt
của kết mạc sụn mi ngang ra khỏi gân màng bên dưới.

Hình. 58.4. Tháo cơ của Muller từ đường viền trên của sụn mi. Tiếp
tục bóc tách giữa kết mạc và cơ Muller’s tới vòm trên. Mở rộng vết cắt dọc trong
kết mạc đến mi để hoàn thành vạt.

Hình. 58.5. Chuyển theo chiều ngang của vạt kết mạc sụn mi vào chỗ
khuyết và khâu mép đến mi mắt còn lại bằng các mũi khâu Vicryl 6-0 không liên
tục.

Hình. 58.6. Khâu mép tự do còn lại của vạt da mặt đến phía đối diện của
khuyết tật mi mắt hoặc phần còn lại của dây chằng mi mắt bên bằng chỉ khâu
Vicryl 6-0.

Hình. 58.7. Đưa mép cắt của cơ nâng gân màng xuống phía dưới
và khâu nó vào đường viền trên của thân trước bằng 1-2 mũi khâu 6-0
không liên tục. Nếu không thể nâng cao mà không thu lại mi mắt, hãy để cho
sụn mi co lại và khâu nó vào kết mạc phía trên mi bằng các mũi khâu đơn giản
6-0 không liên tục. Nếu gây tê cục bộ, yêu cầu bệnh nhân nhìn lên để xác nhận
chiều cao thích hợp của bờ mi.

Hình. 58.8. Sửa chữa tấm trước bằng vạt cơ trượt hoặc xoay hoặc
ghép da. Lùi mép da vào sau mép xa của vạt da 1 mm và khâu lại bằng một mũi
khâu sắc độ 7-0. Buộc đường khâu mép nệm dài vào da bằng một đường khâu
gián đoạn. Đặt một miếng khâu lạnh để giữ mí mắt đóng lại và đắp một miếng
băng chắc chắn để giữ cho vạt phẳng.

214
E-bacsy.com
Chăm Sóc Hậu Phẫu

Loại bỏ chỉ khâu lạnh sau 5 ngày. Bôi thuốc mỡ kháng sinh vào mép da
cho đến khi vết khâu biến mất. Loại bỏ mọi vết khâu da không thấm hút sau 7
đến 10 ngày.
Yếu Tố Nguy Cơ

Rách mép — Sự không ổn định của phần mí mắt của vùng cho vạt có thể
do cắt vạt quá gần bờ mí. Ít nhất phải để lại ít nhất 3 đến 4 mm bờ sụn mi

Hẹp mí mắt — Cần phải cẩn thận để tái tạo lại dây chằng mí mắt bên để
ngăn chặn sự co lại của mí mắt. Cơ nâng gân màng không được nâng cao đến
nắp sụn mi dưới sức căng.

215
E-bacsy.com

216
E-bacsy.com

Hình. 59.1. Đặt một đường khâu lụa 4-0 ngang qua đường rìa của
mí mắt trên của mô cho, và cố định vạt trên một dụng cụ rút Desmarres.
Rạch một đường ngang qua sụn mi cách mép vạt 3 đến 4 mm và bằng chiều dài
nhỏ nhất của khuyết điểm khi các mép được kéo lại với nhau bằng lực căng
nhẹ.

Hình 59.2. Ở mỗi đầu của vết rạch, kéo dài các vết cắt theo chiều
dọc đến đường viền trên của bao sụn. Dùng một chiếc kéo sắc, mổ khép để
tách phần thân ra khỏi phần gân màng.

Hình 59.3. Thực hiện một đường cắt ngang thứ hai gần đường viền
trên của thân để tạo ra một khối hình chữ nhật có kết mạc dính chặt.
Không nhất thiết phải đóng vết thương của mô cho.

Hình. 59.4. Đưa mảnh ghép kết mạc sụn mi của mô cho vào khuyết
điểm của mô nhận với mặt niêm mạc hướng về ổ mắt, và các đầu cắt của
tuyến meibomian hướng về rìa vạt. Khâu các cạnh của mảnh ghép vào phần
còn lại của các thân ở đầu giữa và bên của khuyết điểm bằng chỉ khâu Vicryl 6-0
không liên tục. Đặt chỉ khâu qua độ dày 3/4 của phần thân chỉ. Luồn một đường
khâu lụa 6-0 qua mép của các sợi vải để căn chỉnh các mép.

Hình. 59.5. Nâng cao gân màng cơ nâng xuống dưới và khâu nó vào
đường viền trên của mảnh ghép sụn bằng một số 6- 0 mũi khâu prolene.

Hình. 59.6. Đánh dấu một đường rạch phụ từ mép bên của khuyết điểm
đến góc đuôi mắt bên và tiếp tục đi xuống dưới dạng một vạt hình bán nguyệt
bên. Cắt da theo đường đã đánh dấu bằng một lưỡi dao mổ.

Hình. 59.7. Luồn qua lớp cơ vòng bằng kéo và bóc tách một vạt da-cơ
của cân thái dương bên dưới và màng xương. Nếu cần thiết, hãy cắt bỏ một tam
giác ở điểm kết hợp của khuyết tật để ngăn nó không bị vênh.

Hình. 59.8. Nâng vạt về phía trước để che đi khuyết điểm và mảnh ghép.
Khâu trong cơ hơi từ phần của vạt trên mảnh ghép kết mạc sụn mi. Lùi lại vạt
1 mm gần mép ghép và khâu lại bằng một đường 6- 0 mũi. Làm căng cơ vòng
bằng vết khâu sâu 6-0 Vicryl và da với 6-0 Vicryl hoặc prolene.
Ghép mô kết mạc sụn mi tự do
59

Chỉ định: Sự tái thiết của phần trên hay phần dưới mí mắt tại phần
khuyết điểm từ nông đến sâu vừa phải, khi cần thay thế tới 2/3 tấm kết mạc
sụn mi sau và nơi có sẵn mí mắt trên một bên hoặc một bên để lấy mô ghép.

217
E-bacsy.com
Chăm Sóc Hậu Phẫu

Đắp băng lên mí mắt trong 24 giờ. Bôi thuốc mỡ kháng sinh lên các
đường khâu và bên dưới mí mắt của mô cho ba đến bốn lần mỗi ngày trong
7 ngày. Loại bỏ tất cả các vết khâu trên da sau 7 ngày. Cố định vết thương thái
dương bằng Steri- Strips thêm 3 ngày nếu cần.
Yếu Tố Nguy Cơ

Sự mài mòn giác mạc —- Đây là kết quả của việc đặt chỉ khâu ghép
màng não qua bề mặt kết mạc. Chú ý chỉ đặt chúng qua các thân có độ dày nhỏ.

Sự co rút của mí mắt — Có thể được nhìn thấy khi khuyết tật kéo dài
lên đến vành or mắt, và apxe mi mắt tiến triển xuống mô ghép. Trong những
trường hợp như vậy, kết mạc ở rìa trên của khuyết điểm nên được nâng cao và
được khâu lại để ghép màng não. Chứng apxe thần kinh sau đó được nâng cao
một cách thích hợp và được khâu trực tiếp vào kết mạc với 6-0 mũi khâu
chromic.

Sa mi mắt — Một số mức độ sa mi mắt là bình thường sau khi tái cấu
trúc vì lực căng ngang. Nó thường khỏi trong vài tuần đến vài tháng.

218
E-bacsy.com

219
E-bacsy.com
Mí mắt dưới nâng vạt cầu đơn
(Cutler-Beard)
60

Chỉ định: Tái tạo 60% đến 100% khuyết điểm mí trên theo chiều ngang.

Hình. 60.1. Cắt mí trên thành hình chữ nhật gần đúng. Đánh dấu
một đường ngang dọc theo mí mắt dưới, cách mép dưới 4 mm, và có chiều rộng
bằng với phần khuyết của mi trên, hoặc nhỏ hơn một chút nếu có độ lỏng lẻo
đáng kể. Đặt một tấm vạt bên dưới nắp dưới và cắt qua tất cả các lớp dọc theo
đường đánh dấu chính giữa bằng một lưỡi dao. Với kéo, hoàn thành vết rạch ở
giữa và bên, cẩn thận để không làm tổn thương động mạch mí mắt.

Hình. 60.2. Thực hiện các vết cắt dọc từ đầu của đường rạch ngang qua
toàn bộ độ dày của mí mắt với khoảng cách khoảng 15 mm đến phần mi dưới.
Sử dụng kéo, Tách từng lớp kết mạc từ cơ Muller và cân mạc mũ đến mi dưới.

Hình. 60.3. Luồn qua vạt kết mạc bên dưới nếp cầu của mi mắt dưới và
khâu nó vào phần kết mạc còn sót lại của khuyết điểm mi mắt trên bằng một
đường khâu chạy dài 6-0 đường trơn.

Hình. 60.4. Tạo hình một miếng sụn nhĩ tự thân hoặc màng cứng của
mô cho để lắp chỗ khuyết. Khâu mảnh ghép theo phương giữa và bên đối với
phần sót ở lưng hoặc dây chằng chéo trước bằng mũi khâu Vicryl 6-0. Nâng
mép của cơ nâng gân màng xuống dưới và gắn nó vào mép trên của mảnh ghép
bằng một đường khâu Vicryl 6- 0.

Hình. 60.5. Tách vạt da-cơ ra khỏi vách ngăn ổ mắt và tiến xuống
phía dưới cầu mắt và vào khuyết điểm để che mảnh ghép. Ước lượng xấp xĩ
các lớp cơ và da vòng bằng chỉ khâu Meryl 6-0. Nếu cần thiết , hãy cắt hai hình
tam giác Burow từ gốc của vạt dọc theo mí mắt dưới để giảm độ căng và cho
phép nâng mi lên trên.

Hình 60.6. Tách vạt sau 2 đến 3 tuần. Rút nếp cầu biên của mí mắt
dưới xuống dưới và luồn một đường rãnh bên dưới nắp. Dùng dao mổ cắt
ngang mép dưới 2 mm so với vị trí mong muốn của lề vạt trên mới.

Hình. 60.7. Cắt 2 mm da và cơ từ rìa mí mắt trên mới, để lại một vạt
kết mạc ở phía sau. Lăn kết mạc qua mép nắp và khâu nó vào mép da bằng một
đường khâu sắc độ 7-0.

Hình 60.8. Loại bỏ biểu mô và mô sẹo khỏi đường viền dưới của cầu
nắp dưới để lộ tất cả các tấm. Làm mất đi các cạnh bên và đường giữa của các
vết rạch má. Nếu cần, hãy cắt bỏ một phần của nắp dưới bị kéo căng. Khâu kết
mạc và mi dưới co lại đến đường viền dưới của sụn bằng một đường khâu 6-0
chromic. Làm tan lớp cơ bằng chỉ khâu Vicryl 6-0 và lớp da bằng chỉ khâu trơn
thấm hút nhanh 6-0.

220
E-bacsy.com
Chăm Sóc Phẫu Thuật

Bôi thuốc mỡ kháng sinh vào vết khâu từ ba đến bốn lần mỗi ngày trong
7 ngày sau cả thủ thuật chính và gỡ thứ hai.
Yếu Tố Nguy Cơ

Sự mài mòn giác mạc — Đây là kết quả của biểu mô sừng hóa hoặc
lông mao da ở rìa mí mắt mới. Kết mạc nên được lăn trên mép da trong giai
đoạn tái tạo thứ hai để tạo bờ màng nhầy nhẵn.

Hẹp mí mắt trên —- Đây không phải là một hiếm gặp sau khi tách
và thích hợp hơn là thu lại mi mắt. Nó có thể tự hết theo thời gian. Nếu không,
có thể thực hiện tách sau.

Sự co rút mí mắt — Đây là do tách vạt quá cao trong giai đoạn tái tạo
thứ hai. Chiều dài vạt phải đủ dài để mí mắt đóng hoàn toàn.

Phù dai dẳng — Thông thường các mí mắt đã tái tạo sẽ bị phù trong vài
tháng sau khi tách. Nó thường tự hết theo thời gian.

221
E-bacsy.com

222
E-bacsy.com
Mí mắt dưới nâng vạt cầu đôi
61

Chỉ định: Tái tạo khuyết điểm mi trên hoặc sẹo co kéo khi bảo tồn được
mi và bờ mi.
Chăm Sóc Hậu Phẫu

Bôi thuốc mỡ kháng sinh vào vết khâu từ ba đến bốn lần mỗi ngày trong
7 ngày sau cả thủ thuật chính và gỡ thứ hai.
Yếu Tố Nguy Cơ

Chúng sa mi mắt trên— Điều này được mong đợi sau khi tách và
thường sẽ yêu cầu sửa chữa chứng sa mi thứ cấp.

Hụt mí mắt dưới —- T là do tách vạt quá thấp trong giai đoạn tái tạo
thứ hai. Tốt nhất là không nên cắt quá nhiều vạt và nếu cần thiết, hãy thực hiện
giảm chiều dài mí mắt thứ cấp.

Phù dai dẳng — Thông thường các mí mắt đã tái tạo sẽ bị phù trong vài
tháng sau khi tách. Nó thường tự hết theo thời gian.

Hình. 61.1. Chuẩn bị một cái nắp phía dưới như cầu ngẫu nhiên
thấp hơn mi mắt .

Hình. 61.2. Nếu phần giữa của nắp trên bị co lại, hãy đặt một tấm nắp
bên dưới mí mắt và rạch một đường ngang có độ dày toàn phần từ da đến kết
mạc qua nắp từ trung gian sang bên ở đường viền trên của gân.

Hình, 61.3. Luồn qua vạt dưới có độ dày đầy đủ bên dưới các cầu dưới
và lề trên và khâu các lớp kết mạc bằng chỉ trơn 6-0.

Hình. 61.4. Khoảng các lớp cơ và da vơ vòng bằng chỉ khâu Meryl 6-0.
Nếu cần, hãy cắt hai hình tam giác Các hình tam giác của Burow từ đáy của nắp
dọc theo phần thấp mí mắt để giảm lực căng và có thể mở bình thường.

Hình. 61.5. Tách vạt sau 2 đến 3 tuần. Thu lại các cầu rìa mí mắt dưới
và trên với các nút bấm của Desmarres, và luồn một đạo rãnh bên dưới nắp. Với
một lưỡi dao mổ, cắt ngang vạt ở giữa khe nứt của dao rãnh.

Hình. 61.6. Loại bỏ biểu mô và mô sẹo khỏi đường viền dưới của cầu
nắp dưới và đường viền trên của cầu nắp trên để lộ tất cả các lớp.

223
E-bacsy.com

224
E-bacsy.com
Sự tái cấu trúc mi mắt dưới
M

Các nguyên tắc phẫu thuật và giải phẫu được mô tả cho tái btạo mí mắt
trên áp dụng cho mi dưới. Tái tạo riêng biệt phía trước và phía sau tấm với mô
thích hợp là chủ yếu. Chú ý đến hệ thống treo dọc của mí mắt dưới bằng cách
thay thế nội sự ổn định và hỗ trợ dây chằng góc mắt là rất quan trọng và đồng
đều quan trọng hơn ở vạt trên. Sự ảnh hưởng của trọng lực ảnh hưởng làm sai
lệch vị trí mí mắt, và thậm chí một lượng nhỏ lực căng thẳng đứng hoặc sự lỏng
lẻo có thể dẫn đến co rút, hiển thị màng cứng.

Kỹ thuật đóng trực tiếp đối với các khuyết điểm ở mép đòi hỏi sự chú ý
tỉ mỉ tương tự đối với viền mí mắt như mô tả đối với mi trên. Bởi vì căng thẳng
ngang quá mức ít quan trọng hơn ở đây, các khuyết tật lớn hơn một chút có thể
được đóng lại chủ yếu. Với các khuyết tật trên 30% đến 40%, có thể cần phải
phẫu thuật cắt bỏ khối u một bên và tán sỏi. Đối với các phân đoạn lớn hơn, khe
hở thái dương hình bán nguyệt (Tenzel fap) có thể cho phép đóng các khuyết
tật lên đến 60% chiều dài nắp ngang. Trong những trường hợp như vậy, điều
quan trọng là phải thiết lập lại hỗ trợ của canthal bằng một vạt màng xương
hoặc màng xương.

Đối với các khuyết tật rất lớn từ 80% đến 100% mắt dưới, quá trình cải
thiện kết mạc mắt từ trên xuống dưới (Hughes fap), kết hợp với ghép da miễn
phí hoặc lấy da cơ, mang lại kết quả đo lường chức năng và thẩm mĩ tuyệt vời .
Tuy nhiên, đây là một thủ thuật gồm hai giai đoạn, đòi hỏi trục thị giác phải bị
tắc trong 2 đến 3 tuần, do đó không thích hợp cho bệnh nhân một mắt hoặc trẻ
nhỏ trong độ tuổi dễ bị nhược thị.

Cũng như mí mắt trên, các quy trình tái tạo cấu trúc mí mắt dưới phức
tạp thường yêu cầu sự kết hợp của các kỹ thuật kỹ thuật, có thể đồng thời bao
gồm các cơ nâng cao, ghép tự do và đóng trực tiếp. Các hoạt động hoàn chỉnh
không được mô tả dưới đây, nhưng các thành phần riêng lẻ được mô tả có thể
được kết hợp khi cần thiết để đạt được bất kỳ sự tái thiết nào. Chiến lược sửa
chữa cuối cùng phải được giao cho sự khéo léo và kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật
dựa trên nhu cầu chức năng và nguồn lực giải phẫu.
ĐỌC THÊM ĐƯỢC ĐỀ XUẤT
Vạt xoay hình bán nguyệt bên có cố định màng xương

Hawes MJ. Ghép tự thân miễn phí trong tái tạo mí mắt. Phẫu thuật nhãn
khoa. Năm 1987, 18: 37-41.

Leone CR Jr. Periosteal f ap để tái tạo mí mắt dưới. Là J Oph-thalmol.
Năm 1992; 114: 513-514.

225
E-bacsy.com

Levine MR, Buckman G. Semicircular f ap đã được xem lại. Arch
Ophthalmol. Năm 1986, 104: 915-917.

Tenzel RR, Tiếp viên WB. Tái tạo mí mắt bằng f ap tech-nique hình bán
nguyệt. Nhãn khoa. 1978; 85: 1164-1169.
Vạt nâng mí mắt trên đến mí mắt dưới (Thủ tục Hughes)

Bartley GB, Messenger MM. T e dehiscent Hughes f ap: kết quả và hàm
ý. Trans Am Ophthalmol Soc, 2002; 100: 61-65.

Ceis WA, Bartlett RE. Sửa đổi phương pháp tái tạo nắp dưới của
Mustarde và Hughes. Ann Ophthalmol. 1975; 7: 1497-1502.

Hawes MJ, Grove AS Jr, Hink EM. So sánh các mảnh ghép kết mạc sụn mi
tự do và miếng ghép sụn mi Hughes để tái tạo cấu trúc mí mắt dưới. Phẫu thuật
tái tạo nhãn khoa 2011; 27: 219-223.

Hughes W L. Tái tạo nắp. Là J Ophthalmol. 19g15: 28: 1203.

Hughes WL. Tái tạo tổng thể nắp dưới: chi tiết kỹ thuật. Trans Am
Ophthalmol Soc, 1976; 74: 321-329.

Leibovitch I. Modified Hughes fap: phân chia sau 7 ngày. Nhãn khoa.
2004; 111: 2164-2167.

Leone CR Jr. Các faps tiến triển của kết mạc-màng lưng để tái tạo mí mắt
trên. Arch Ophthalmol. 1983; 101: 945-948.

McN ab AA. Sự phân chia sớm của cuống kết mạc trong sửa chữa Hughes
đã sửa đổi của mí mắt dưới. Phẫu thuật nhãn khoa. Năm 1996; 27: 422-424.
Ghép KẾt mạng sụn mi miễn phí

Glatt HJ. KẾt mạc sun mi fap bổ sung: một cách tiếp cận để tái tạo lại các
khiếm khuyết mí mắt dưới lớn. Phẫu thuật tái tạo mắt. Năm 1997, 13: 90-97.

Leone CR Jr, Van Gernert JV. Tái tạo nắp dưới bằng cách sử dụng ghép
giác mạc và da-cơ hai chân. Arch Ophthalmol. Năm 1989; 107: 758-760.

Oestreicher JH, Pang NK, Liao W. Điều trị chứng co rút mi dưới bằng
cách giải phóng dây rút và ghép mi sau: phân tích 659 mi mắt ở 400 bệnh nhân.
Phẫu thuật tái tạo mắt. 2008; 24: 207-212.

Stephenson CM, Brown BZ. nó sử dụng sụn mi như một mảnh ghép tự
thân miễn phí trong phẫu thuật mí mắt. Phẫu thuật tái tạo nhãn khoa 1985; 1:
43-50.

226
E-bacsy.com
Thủ thuật cố định vạt xoay
màng xương với sụn mi
62

Chỉ định: Tái tạo viền mi dưới bị khuyết từ 30 đến 50%, đặc biệt là
những khuyết nằm ở 1/3 ngoài hoặc 1/3 giữa mi.
Chăm Sóc Phẫu Thuật

Băng bó vạt ngoài mắt trong 24 giờ . Cắt chỉ sau 7 ngày . Sau 10 tới 14
ngày, bôi thuốc mỡ kháng sinh tại đường khâu 3 đến 4 lần mỗi trong 7 ngày.

Hình 62.1. Cắt phần khuyết mi dưới thành hình ngũ giác, với các
cạnh dọc từ bờ mi đến sụn mi và hội tụ thành đỉnh ở bờ dưới sụn mi.

Hình 62.2. Đánh dấu một đường rạch cong bắt đầu từ góc mắt ngoài,
lên trên, ra ngoài theo đường cong bờ mi dưới. Đường đánh dấu kéo dài tới
đuôi của lông mày, sau đó cong ra ngoài và xuống dưới cách góc mắt ngoài
khoảng 2 đến 3cm.

Hình 62.3. Kéo mi mắt ngoài vào trong để làm căng dây chằng góc mắt
và rạch một đường ngang ở góc mắt ngoài. Hướng mũi kéo lên trên theo đường
rạch đã đánh dấu. Dùng kéo cắt cuống dưới của dây chằng để tách mi dưới khỏi
vách ổ mắt.

Hình 62.4. Dùng dao mổ rạch dọc theo đường da đã đánh dấu và dùng
kéo cắt cơ vòng mắt. Tách vạt da-cơ khỏi vách ổ mắt ngoài và mạc cơ thái dương
cho tới khi nó đủ khả năng đóng phần khiếm khuyết.

Hình 62.5. Cắt hai đường song song dài từ 10 tới 15mm, cách nhau
8mm xuyên màng xương từ vách ổ mắt đến mạc thái dương sâu.

Hình 62.6. Tách vạt mạc-màng từ cơ và xương thái dương tới vách ổ
mắt ngoài. Lật vạt 180 độ về phía khiếm khuyết.

Hình 62.7. Đẩy vạt da vào phía trong và khâu dóng từng lớp của mi mắt
(tương tự hình 56.1 đến 56.6). Tách mi mắt dưới dọc theo đường xám từ 2 đến
3mm để bộc lộ sụn mi. Kéo nhẹ mi dưới ra ngoài và chồng vạt màng xương lên
trên. Cắt bỏ phần thừa và khâu vạt vào sụn mi bằng hai chỉ Vicryl 6-0.

Hình 62.8. Khâu dưới da vạt bán nguyệt bằng chỉ Vicryl 6-0 và khâu
đóng da bằng chỉ Vicryl 6-0 hoặc chỉ phẫu Prolene. Nếu cần thiết, cắt tam giác
Burrow để loại bỏ phần da bị nhăn sau phẫu thuật.

227
E-bacsy.com

228
E-bacsy.com

Hình 63.1. Luồn chỉ tơ 4-0 xuyên qua phần bờ sụn mi của cùng một bên
mi mắt trên và dùng banh lật ngược mi mắt lên.

Hình 63.2. Kéo nhẹ bờ mi và cắt ngang qua sụn mi một đường có chiều
dài tương đương với phần bị khuyết của mi dưới.

Hình 63.3. Từ hai đầu vết cắt, cắt dọc hai đường từ 4 đến 5mm tới
bờ trên sụn mi. Cẩn thận dùng kéo bóc tách vạt sụn-kết mạc khỏi cân cơ nâng
mi trên và sau đó cắt ngang một đường để được một mảnh ghép hình chữ nhật.
Không được khâu đóng phần này lại.

Hình 63.4. Chuyển mảnh ghép xuống phần khuyết mi dưới, quay
phần niêm mạc vào trong nhãn cầu. Khâu rời mảnh ghép vào phần bờ sụn
mi bằng chỉ Vicryl 6-0.

Hình 63.5. Đẩy kết mạc và mạc bao mi dưới lên trên và khâu vắt với
bờ dưới mảnh ghép bằng chỉ Vicryl 6-0. Đảm bảo rằng vách ổ mắt được tách
biệt hoàn toàn với mạc bao mi để tránh bị co rút.

Hình 63.6. Bóc lá trước mi dưới bằng cách tách cơ vòng mắt từ
vách ổ mắt đến vành hốc mắt. Cắt dọc từ phía trong và phía ngoài của phần
bị khuyết của mi mắt, tách lớp vạt da-cơ hình chữ nhật xuống dưới rìa hốc mắt.
Cắt hai tam giác hai bên đuôi vạt để giảm lực căng. Ngoài ra còn có thể sử dụng
vạt ngang da-cơ.

Hình 63.7. Cắt bớt một phần cơ vòng mắt để làm cho bờ vạt mỏng hơn,
sau đó đẩy vạt lên che lại mảnh ghép.

Hình 63.8. Để giảm áp lực, khâu đóng tam giác Burow bằng chỉ
Vicryl 6-0. Khâu phần vạt còn lại vào các mép khuyết. Khâu rời cơ vòng mắt
bằng chỉ Vicryl 6-0 và khâu đóng da bằng chỉ Plain gut thấm hút nhanh. Khâu
phần da lõm vào 1mm so với bờ mảnh ghép với sụn mi bằng chỉ crom 7-0.
Thủ thuật tạo vạt đẩy da-cơ phối hợp
mảnh ghép rời sụn mi-kết mạc
63

Chỉ định: Tái tạo viền mi dưới bị khuyết từ 40 đến 60% bằng phương
pháp thay thế lá trong mi mắt.

229
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Băng bó trong 48 giờ để giữ cho lớp vạt áp sát vào mảnh ghép. Bôi thuốc
mỡ kháng sinh từ 3 đến 4 lần mỗi ngày trong 7 ngày.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Lỏng lẻo mi mắt: Khi đặt một mảnh ghép quá lớn so với phần khiếm
khuyết. Mảnh ghép cần phải có kích thước nhỏ hơn
so với phần bị khuyết một chút, đồng thời được giữ lại bằng một lực căng nhất
định.

Lộn mi mắt: Do vạt da-cơ tạo lực co rút quá lớn. Cần phải tạo vạt có đủ
độ dài và tạo tam giác Burow đủ lớn để giảm bớt lực căng. Nếu vẫn chưa thể
khắc phục, hãy tạo các tam giác lớn hơn nữa ở hai bên đuôi vạt để giảm lực co
rút.

230
E-bacsy.com

231
E-bacsy.com
Thủ thuật nối vạt sụn-kết mạc từ mi lành bên
trên tới khuyết mi dưới (Thủ thuật Hughes)
64

Chỉ định: Tái tạo viền mi dưới bị khuyết từ 50 đến 100%

Chống chỉ định: Sửa khuyết tật ở bên mắt duy nhất có thị lực bởi thủ
thuật này yêu cầu không được mở mắt từ 2 đến 3 tuần.

Hình 64.1. Tạo hình khuyết mi mắt dưới nếu cần thiết sao cho bờ
của sụn mi vuông góc với bờ mi. Kéo hai mép của phần khuyết với nhau để
đo chiều dài đoạn cần tái tạo.

Hình 64.2. Luồn chỉ tơ 4-0 xuyên qua bờ sụn mi của mi mắt trên
cùng bên và dùng banh lật ngược mi mắt lại. Cắt ngang qua sụn mi một
đường có chiều dài tương đương với phần bị khuyết của mi dưới.

Hình 64.3. Từ hai đầu vết cắt, cắt dọc hai đường tới bờ trên sụn mi.
Dùng kéo tách sụn mi khỏi cân cơ nâng mi trên. Tại bờ sụn mi trên, tiếp tục bóc
tách từ cơ Muller đến phần túi cùng kết mạc trên.

Hình 64.4. Lật vạt sụn-kết mạc xuống phần khuyết của mi dưới. Cẩn
thận căn chỉnh mép trên của mảnh ghép sụn mi với mép phần khuyết và khâu
rời bằng chỉ Vicryl 6-0.

Hình 64.5. Nhẹ nhàng kéo kết mạc và mạc bao mi dưới lên trên và khâu
vắt với bờ dưới mảnh ghép bằng chỉ Vicryl 6-0.

Hình 64.6. Tách vạt cơ thái dương ở vách trước ổ mắt, ngay dưới
phần khuyết của mi dưới. Lật ngược vạt cơ lên trên để che mảnh ghép sụn mi
và khâu lại bằng chỉ Vicryl 6- 0. Bước này không thật sự cần thiết nên có thể bỏ
qua.

Hình 64.7.Dùng một mảnh ghép da từ vùng lân cận, loại bỏ lớp mỡ
và cân cơ dưới da. Khâu cố định mảnh ghép với da bằng chỉ khâu Vicryl 6-0.
Khâu vắt bờ trên của mảnh ghép với bờ sụn mi bằng chỉ crom 7-0.

Hình 64.8. Ngoài ra, nếu phần khuyết mi mắt dưới nông thì có thể tạo
vạt da như được mô tả từ hình 63.6 đến 63.8

Hình 64.9. Sau hai tuần, lật ngược mi mắt trên và cắt cuống vạt tại vị trí
nối với sụn mi, để lại một đoạn vạt kết mạc dài 2 đến 3mm đính vào mi dưới.

Hình 64.10. Bóc tách lớp mô hạt phía trước từ vạt kết mạc tới bờ
mảnh ghép. Cắt bỏ một đoạn rìa mảnh ghép để tạo bờ mi mới. Cắt bớt kết mạc,
chỉ chừa lại một đoạn dài hơn sụn mi từ 1 đến 2mm.

Hình 64.11. Cuộn phần vạt kết mạc còn lại tới sụn mi và khâu cố
định lại. Mặt khác, có thể cắt bỏ phần vạt kết mạc đó dọc theo bờ mi dưới.

232
E-bacsy.com

233
E-bacsy.com
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Với thủ thuật ghép da, đặt một miếng băng vải không dính (băng vải
Telfa) lên mảnh ghép và quấn băng cố định. Thay băng sau 4 ngày và tháo băng
sau 10 ngày. Với thủ thuật tạo vạt, băng cố định trong 24 giờ và bôi thuốc mỡ
kháng sinh từ 3 đến 4 lần mỗi ngày trong 7 ngày.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Phì đại kết mạc bờ mi: Là hậu quả do dư thừa kết mạc hoặc sự kết hạt
ở bờ mi. Nếu phì đại quá mức có thể xử
lý bằng thủ thuật đốt laser.

Lộn ngược mi mắt trên: Có thể do chưa tách hoàn toàn cơ Muller với
cuống kết mạc, dẫn tới việc bị cơ Muller
kéo ngược trở lại. Có thể xử lý bằng cách bóc cơ Muller sau khi tách vạt ở bước
thứ hai.

234
E-bacsy.com
Tạo hình góc mắt trong và
góc mắt ngoài
N

Dị tật góc mắt là hậu quả của một số dị tật bẩm sinh như xuất hiện nếp
rẻ quạt, hai mắt xa nhau, tổn thương lâu. Trong một số trường hợp đơn giản, dị
tật này có thể được khắc phục bằng thủ thuật tái sắp xếp lại các mô mềm. Một
số trường hợp khác phức tạp hơn có thể phải gọt bớt xương vùng góc mắt.

Phần lớn khiếm khuyết góc mắt là hậu quả của việc cắt bỏ các khối u
xung quanh ổ mắt, một số trường hợp khác ít gặp hơn do chấn thương. Các
trường hợp còn lại có thể do thiếu hụt các cơ quan mắt phụ lân cận hoặc còn
chưa rõ nguyên nhân. Mặt khác, việc tạo hình góc mắt có thể sẽ gặp khó khăn
do sự khác biệt lớn về cấu tạo và chức năng giữa mi mắt và mô thần kinh. Phẫu
thuật viên cần phải tiến hành nhiều thủ thuật tạo hình khác nhau để thực hiện.
Cách tiếp cận chính xác nhất sẽ phụ thuộc vào: (1) mức độ và độ sâu của tổn
thương; (2) sự tham gia của các cấu trúc giải phẫu khác như dây chằng và bộ
lệ; (3) sự nhăn nheo của vùng da quanh mắt và (4) sự có sẵn hay không các mô
lân cận để tạo vạt ghép.

Tự tăng sinh mô hạt ở khiếm khuyết góc mắt là một biện pháp hữu dụng
có thể sử dụng ở vùng da bám chắc vào các mô bên dưới. Tuy vậy, thủ thuật này
có thể gây ra tình trạng lệch mi mắt do luôn có sự co rút của mô tạo vạt. Đối
với những tổn thương sâu vùng sống mũi và góc mắt ngoài, cần lấp chỗ khuyết
bằng mô hạt, sau đó ghép một mảnh da đủ dày để ngăn sự co lại. Các khuyết tật
lân cận vùng mi mắt có thể được khắc phục bằng các thủ thuật tạo hình đã được
mô tả ở các phần trước.

Mảnh ghép da có thể được đắp lên khi nó đủ dày và có lưới mao mạch.
Nếu phần bị khuyết lõm sâu, thậm chí tới tận xương, sử dụng thủ thuật tạo vạt
da-cơ sẽ cho kết quả tốt hơn. Một số loại vạt dày như vạt da gốc mũi sẽ rất có
hiệu quả ở vùng góc mắt trong bị khuyết sâu, dù thủ thuật này sẽ ảnh hưởng
đến khả năng cử động của mi mắt trên. Ngoài ra cần phải kiểm soát lực căng
xung quanh mi mắt dưới để tránh bị tình trạng co rút.

Trong trường hợp tái tạo góc mắt bị khuyết sau phẫu thuật cắt bỏ khối u
ác tính, cần lựa chọn thủ thuật sao cho phù hợp để tránh khả năng tái phát. Việc
che khiếm khuyết bằng các vạt dày có thể vô tình che luôn cả các khối u chưa
được phát hiện và tạo điều kiện cho chúng phát triển. Trong những trường hợp
như vậy, lời khuyên là nên sử dụng thủ thuật ghép da mỏng, mặc dù sẽ ít tính
thẩm mỹ hơn so với thủ thuật tạo vạt.

235
E-bacsy.com
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Loại bỏ nếp rẻ quạt ở góc mắt:

Callahan MA, Callahan A. Ophthalmic Plastic and Orbital Surgery.
Birmingham, UK: Aesculapius; 1979.

Choi HY, Kwag DR. Simple, safe, and tension-free epicanthoplasty.
J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 1998;25:1370-1374.

Del Carnpo AF. Surgical treatment of the epicanthal fold.
Plast Reconstr Surg. 1984;73:566-570.

English FP, Smith B. Restoration of the canthal region by z plasty. Aust
N z J Ophthalmol. 1989;17:321-322.

Jordan DR, Anderson RL. Epicanthal folds.
Arch Ophthalmol. 1989:107:1532-1535.

Jung JH, Kim HK, Choi HY. Epiblepharon correction combined with skin
redraping epicanthoplasty in children. J Craniolàc Surg 2011:22: 1024-1026.

Khan JA, Garden vs. Combined flap repaứof moderate lower eyelid
defects. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18:202-204.

Kim MS, Lee DS, Woo Kl, et al. Changes in astigmatism after surgery for
epiblepharon in highly astigmatic children: a controlled study JAAPOS.
2008;12:597-601.

Mustarde JC. Repah and Reconstruction in the Orbital Region. 2nd ed.
Edinburgh, UK: Churchill Livingstone; 1980.

Park JI. Root Z-epicanthoplasty in Asian eyelids. Plast Reconstr Surg.
2003;111:2476-2477.

Roveda JM. Epicanthus et blepharophimosis: liotre technique de
correction. Ann d'oculist. I967;200:551.
Phẫu thuật tạo hình góc mắt

Alfano C, Chiummariello s, De Gado F, et al. Lateral canthoplasly— 10
year experience. Acta Chứ Plast. 2006;48:85-88.

Carmine A, Stefano C, Cristiano M, et al. Lateral canthoplasty by tile
Micro-Mitek Anchor System: 10-year review of 96 patients. J Oral Maxillofec
Surg. 2011;69:1745-1749.

Dailey RA, Chavez MR. Lateral canthoplasty with acellular cadaveric
dermal matrix graft (AlloDerm) reinforcement. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2012;28:e29-e31.

Glat PM, Jelks GW, Jelks EB, et al. Evolution of the lateral cantho- plasty:
techniques and indications. Plast Reconstr Surg. 1997;100: 1396-1405.

Shin YH, Hwang K. Cosmetic lateral canthoplasty. Aesthetic Plast Surg
2004;28:317-320.

Shorr N, Goldberg RA, Eshaghian B, Cook T. Lateral canthoplasty.
Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19:345-352.

236
E-bacsy.com

Taban M.NakraT, Hwang c,et al. Aesthetic lateral canthoplasty.
Ophthal Plast Reconstr Surg 2010;26:190-194.

Turk JB, Goldman A. so OF lift and lateral retinacular canthoplasty.
Facial Plast Surg 2001;17:37-48.

Yi SK, Paik HW, Lee PK, et al. Simple epicanthoplasty with minimal scar.
Aesthet Plast Surg 2007;31:350-353.
Tạo vạt xoay từ vùng da giữa trán

Bertelmann E, Rieck P, Guthoff R. Medial canthal reconstruction by a
modified glabellar flap. Ophthalmologica. 2006;220:368-371.

Emsen IM, Benlier E. T e use of the super thinned inferior pedicled
glabellar flap in reconstruction of small to large medial canthal defect. J
Craniofec Surg 2008;19:500-504.

Koch CA, Archibald DJ, Friedman O. Glabellar flaps in nasal
reconstruction. Facial Plast Surg Clin North Am. 2011;19:113-122.

Maloof AJ, Leatherbarrow B. T e glabellar flap dissected. Eye.
2000;14:597-605.

Tenzel RR. Lid reconstruction. In: Smith BC, Deha Rocca RC, Nesi FA,
Lisman RD, eds. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Vol 1. St.
Louis, MO: Mosby-Year Book; 1987.
Tạo vạt rời từ vùng da giữa trán

Bennett SP, Richard BM, Graham KE. Median forehead flaps for eyelid
reconstruction. Br J Plast Surg 2001;54:733-734.

Dortzbach RK, Hawes MJ. Midline forehead flap in reconstructive
procedures of the eyelids and exenterated socket. Ophthal Surg 1981;12:
257-268.

Guzel MZ. T e turnover subdermal-periosteal median forehead flap.
Plast Reconstr Surg. 2003;111:347-350.

Kazanjian VH, Roopenian J. Median forehead flaps and the repair
of defects of the nose and surrounding areas. Trans Am Acad Ophthalmol.
1956;60:557-566.

Kleintjes W G. Forehead anatomy: arterial variations and venous link of
the midline forehead flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:593-606.

McCarthy JG, Lorenc ZP, Cutting C, Rachesky M. T e median forehead
flap revisited: the blood supply. Plast Reconstr Surg 1985;76:866-869.

Mombaerts I, Gillis A. T e tunneled forehead flap in medial canthal and
eyelid reconstruction. Dermatol Surg. 2010;36:1118—1125.

Sharma RK. Supratrochlear artery island paramedian forehead flap for
reconstructing the exenterated patient. Orbit. 2011;30:154—157.

237
E-bacsy.com
Loại bỏ nếp rẻ quạt góc mắt bằng thủ thuật tạo
vạt sửa khuyết điểm từ dạng chữ Y sang V
65

Chỉ định: Loại bỏ nếp rẻ quạt bẩm sinh mức độ nhẹ và vừa.

Hình 65.1. Đánh dấu một đường rạch ngang hình chữ V với đỉnh ở phía
góc mắt trong, cách góc mắt khoảng 5 đến 7mm, hai cạnh chữ V kéo dài tới bờ
mi trên và dưới dài từ 8 đến 10mm. Kẻ một đường ngang dài 5mm từ đỉnh chữ
V vào phía sống mũi để tạo thành đường rạch hình chữ Y.

Hình 65.2. Dùng dao mổ rạch da theo đường đã đánh dấu, và tách vạt
da-cơ để bộc lộ dây chằng góc mắt trong.

Hình 65.3. Nếu bị tật hai mắt xa nhau mức độ nhẹ, rút ngắn dây chằng
góc mắt trong bằng cách luồn một sợi chỉ Prolene 5-0 qua dây chằng góc mắt
và chỗ bám của nó với xương hàm trên. Buộc chỉ khâu để thắt ngắn dây chằng.
Nếu cần thiết có thể cắt bỏ phần mô thừa dưới da

Hình 65.4. Kéo vạt da-cơ vào đỉnh chữ Y và khâu rời bằng chỉ Vicryl 6-0
hoặc chỉ crom 6-0 nếu bệnh nhân là trẻ nhỏ.

238
E-bacsy.com
Loại bỏ nếp rẻ quạt góc mắt bằng
thủ thuật tạo bốn vạt
66

Chỉ định: Loại bỏ nếp rẻ quạt bẩm sinh mức độ vừa và nặng.
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Bôi thuốc mỡ kháng sinh steroid lên vết khâu. Có thể băng bó vùng góc
mắt bằng một miếng băng ép nhỏ trong trong vòng 24 giờ.
Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Xuất hiện sẹo lớn: Đặc biệt xuất hiện ở trẻ nhỏ sau phẫu thuật từ 4 đến
6 tuần. Chườm ấm và xoa đều kem steroid sẽ giúp giảm sự hình thành sẹo.

Hình 66.1. Kéo căng vùng da ở góc mắt trong. Đánh dấu vị trí hiện
tại của góc mắt trong (A). Ngừng kéo da và đánh dấu vị trí mong muốn của
góc mắt (B). Kẻ đoạn thẳng nối hai điểm A và B.

Hình 66.2. Vẽ các đường rạch bổ sung ngắn hơn đoạn AB 2mm. Bắt
đầu từ trung điểm của AB, kẻ hai đường về phía mi mắt trên và dưới sao cho
hợp với AB một góc 60 độ. Từ điểm cuối của hai đường này, kẻ 2 đường về phía
mũi sao cho hợp một góc 45 độ. Từ điểm A, kẻ hai đường kéo dài tới bờ mi trên
và dưới ra phía ngoài của mắt. Kết quả thu được một đường rạch hình Y-V và
hai đường rạch

Hình 66.3. Cắt dọc theo các đường đã đánh dấu. Lật nhẹ tất cả các
vạt da-cơ đó lên. Nếu cần thiết có thể loại bỏ mô dưới da để chỉnh sửa góc mắt
về phía mũi. Nếu cần thiết có thể thắt ngắn dây chằng góc mắt trong để chỉnh
sửa tật hai mắt xa nhau như hướng dẫn hình 65.3

Hình 66.4. Chỉnh lại vị trí bốn vạt da-cơ và khâu rời chúng bằng chỉ
thấm hút nhanh 6-0 nếu bệnh nhân là trẻ nhỏ.

239
E-bacsy.com

240
E-bacsy.com
Thủ thuật tạo hình mở rộng góc mắt trong
67

Chỉ định: Kéo dài mi mắt hoặc sửa tật dính khe mi mắt và tật hẹp mi mắt
mức độ nặng.

Hình 67.1. Kéo nhẹ mi mắt vào phía trong để kéo căng dây chằng
góc mắt ngoài. Dùng kéo cắt tạo hình góc mắt ngoài một đường ngang có độ
dài mong muốn để mở rộng khe mi mắt.

Hình 67.2. Tách lớp kết mạc dọc theo đoạn cắt ở mi mắt để đẩy cao lớp
niêm mạc góc mắt từ 1 đến 2mm.

Hình 67.3. Nếu cần thiết, làm nhẵn đường viền mi mắt bằng cách cắt bỏ
miếng da và cơ nhỏ hình tam giác ở đoạn mi mắt nguyên vẹn và đoạn rạch tạo
hình. Giữ lại đoạn kết mạc còn lại sau khi cắt.

Hình 67.4. Cuộn đoạn kết mạc còn lại vào rìa mi mắt và khâu vắt lại
bằng chỉ crom 7-0.

241
E-bacsy.com
Thủ thuật tạo hình thu hẹp góc mắt ngoài
68

Chỉ định: Làm ngắn khe mi mắt ở bệnh nhân mắc dị tật nhão mi dưới và
chứng lộn mi dưới bẩm sinh, hoặc ở bệnh nhân mắc bệnh về mắt do tuyến giáp
có thụt nhãn cầu.
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Chườm đá liên tục trong 24 giờ. Bôi thuốc mỡ kháng sinh lên vết khâu
từ 3 đến 4 lần mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày.

Hình 68.1. Từ góc mắt ngoài, tách mi dưới dọc theo đường xám với
độ sâu 2mm và chiều dài ngang khoảng 5mm. Chọn vị trí góc mắt ngoài mong
muốn. Tiếp tục tách mi trên tương tự như mi dưới.

Hình 68.2. Cắt lớp biểu mô kết mạc ở bờ lá trong mi mắt dọc theo đoạn
mi đã tách để bộ lộc dây chằng góc mắt và sụn mi. Loại bỏ phần da biểu mô có
lông mi ở cả bờ mi trên và bờ mi dưới.

Hình 68.3. Khâu rời hai bờ sụn mi trên và dưới bằng ba đến bốn mũi chỉ
Vicryl 6-0 để làm ngắn khe mi mắt lại.

Hình 68.4. Khâu rời cơ vòng mắt bằng chỉ Vicryl 6-0 và khâu các vạt da
bằng chỉ Plain gut hấp thụ nhanh 6-0.

242
E-bacsy.com
Phẫu thuật tạo hình sửa tật góc mắt lạc chỗ
69

Chỉ định: Sửa tật góc mắt lạc chỗ nguyên nhân bẩm sinh hoặc do chấn
thương.
Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật

Chườm đá liên tục trong 24 giờ. Bôi thuốc mỡ kháng sinh lên vết khâu
từ 3 đến 4 lần mỗi ngày trong 7 ngày.

Hình 69.1. Kẻ đường rạch hình chữ Z tại góc mắt có đỉnh A là vị trí
hiện tại góc mắt ngoài, hai cạnh là bờ mi trên và dưới hợp thành tam giác
đều. Cạnh còn lại là đoạn nối từ bờ mi đến vị trí mong muốn của góc mắt (B).

Hình 69.2. Dùng dao mổ rạch dọc theo đường đã đánh dấu. Dùng
kéo bóc tách lớp mô bên dưới và lật vạt da-cơ vòng mắt lên.

Hình 69.3. Bộc lộ dây chằng góc mắt ngoài và cắt đoạn gần màng
xương. Nếu cần thiết có thể kéo mi ra xa hơn bằng việc cắt bỏ mô sẹo và chỉnh
lại vị trí góc mắt ngoài. Luồn hai chỉ Mersilene hoặc Prolene 4-0 qua gốc dây
chằng và cố định vào màng xương dọc theo mặt trong ổ mắt tại vị trí mong
muốn.

Hình 69.4. Khâu rời đường rạch lớp cơ vòng bằng chỉ Vicryl 6-0 và lớp
da bằng chỉ Plain gut 6-0.

243
E-bacsy.com
Thủ thuật tạo vạt xoay vùng gốc mũi
70

Chỉ định: Tái tạo phần bị khiếm khuyết kích thước trung bình đoạn gần
góc mắt trong.

Hình 70.1. Kẻ một đường rạch hình chữ V ngược ở gốc mũi có đỉnh ở
mũi và một cạnh kéo dài đến phần bị khuyết ở góc mắt trong.

Hình 70.2. Dùng dao mổ rạch theo đường đã kẻ. Dùng kéo bóc tách lớp
mô bên dưới và lật vạt da-cơ lên.

Hình 70.3. Bóc tách lớp mô dưới vạt khoảng 2 cm và ép hai lông mày về
phía trục giữa mặt. Xoay vạt 90 độ đậy lên khuyết góc mắt. Cắt vạt sao cho khớp
với khuyết nếu cần.

Hình 70.4. Đầu tiên khâu đóng lớp mạc sâu và lớp hạ bì ở đoạn gốc mũi
bằng chỉ Vicryl 4-0, tiếp đến khâu đóng da đệm dọc bằng chỉ Prolene 5-0. Sau
đó, khâu đóng phần khuyết tương tự như trên.

244
E-bacsy.com
Chuyển vị vạt da trán giữa
71

Chỉ định: Sự tái tạo của khuyết lớn khóe mắt trong và mí mắt dưới.
Chăm Sóc Hậu Phẫu

Băng vạt da trong 24 giờ và bôi thuốc mỡ kháng sinh vào vết khâu ba
đến bốn lần mỗi ngày trong 7 ngày. Tháo chỉ khâu
da sau 7-10 ngày.
Biến Chứng Tiềm Ẩn

Hoại tử vạt da — Sự phát triển của vẩy quá lâu hoặc tổn thương cuống
mạch máu trong quá trình bóc tách có thể làm tổn hại đến nguồn cung cấp mạch
máu. Phải cẩn thận để không xoay vạt da với một đường gấp khúc quáthôở
cuống vạt, điều này sẽ làm chèn ép các mạch nuôi.

Hình. 71.1. Đánh dấu phần trán giữa từ diện gốc mũi tới đường
chân tóc, dài từ 4 đến 8 cm khi cần thiết để che khuyết điểm và rộng 1,5
đến 3 cm. Không mở rộng đường bên dưới chân mày trong ở bên lành để tránh
tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng. Dùng dao mổ cắt dọc theo đường đã
đánh dấu vào gần tới nền cân trên sọ (subgaleal plane).

Hình. 71.2. Dùng kéo nâng vạt da-cơ lên. Cắt tách qua sống mũi và
dọc theo các cạnh của vị trí hiến từ 4 đến 5 cm. Di chuyển phần vạt qua lông
mày và vào chỗ khuyết của khóe mắt trong, cắt tỉa cho vừa vặn khi cần thiết.

Hình. 71.3. Tạo hình vùng trán hiến bằng các mũi khâu chỉ Vicryl 4 - 0
xuyên qua lớp mạc sâu và lớp hạ bì, khâu mũi chữ U cho mép lộn ra ngoài bằng
chỉ prolone 5-0. Vết thương sẽ bị căng nhiều.

Hình 71.4. Khâu vạt vào chỗ khuyết bằng mũi khâu chỉ Vicryl 5-0 qua
lớp dưới da và chỉ 5-0 xuyên qua rìa da. Có thể cần phải làm mỏng một chút
vạt ở mí mắt dưới, cẩn thận để không ảnh hưởng đến mạch máu. Một bướu da
dạng ống thường sẽ vẫn còn trên sống mũi.

Hình. 71.5. Sau 2 đến 3 tuần, thực hiện một vết cắt dọc từ đỉnh của
bướu da ở bên và xung quanh phần gốc phía trên. Mở rộng vết mổ dọc theo
đường rạch ban đầu với khoảng cách từ 1 đến 2 cm.

Hình 71.6. Cắt tách vạt và xoay nó lên trên vào phần khuyết để tách lông
mày. Cắt tỉa cạnh khi cần thiết. Đóng vết thương nhiều lớp bằng chỉ khâu Vicryl
6-0. Ngoài ra, bướu da thừa có thể đơn thuần được cắt bỏ.

245
E-bacsy.com

246
E-bacsy.com
Phẫu thuật hệ thống dẫn
lưu tuyến lệ
H

Hệ thống tuyến lệ là một nhóm phức tạp các cấu trúc làm trung gian cho
sự bài tiết, dòng chảy qua giác mạc và sự thoát nước mắt. Chức năng thích hợp
của hệ thống I phụ thuộc vào sự sản xuất nước mắt bình thường và thành phần
hóa học, vị trí mí mắt phù hợp và sinh lý cơ chế bơm và một ống dẫn lưu rõràng
về mặt giải phẫu. Các khiếm khuyết trong bất kỳ phần nào của hệ thống có thể
dẫn đến những triệu chứng đáng kể. Bản chất của các triệu chứng phụ thuộc
vào sự cân bằng giữa sinh lệ vàthoát lệ. Tăng tiết lệ khi thoát lệ bình thường,
có thể dẫn đến hiện tượng “chảy nước mắt sống (epiphora)”. Do đó, liệu pháp
thích hợp nhằm mục đích loại bỏ kích ứng mắt hoặc các nguồn sản sinh thừa
thứ phát khác. Khi tiết nước mắt bình thường hoặc giảm, bệnh nhân có thể
không có triệu chứng hoặc có thể bị chảy nước mắt sống hoặc khô mắt, tùy
thuộc vào tình trạng của hệ thống dẫn lưu. Khi bị tắc nghẽn đường thoát nước
đáng kể, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng khô mắt khó chịu.

Việc theo dõi các rối loạn chức năng hệ thống tuyến lệ cần được đánh
giá cẩn thận để xác định căn nguyên chính xác. Sự chú ý được hướng về bề mặt
và vùng trước của mắt, có thể xảy ra bất thường ở mí mắt, chức năng bơm sinh
lý và tắc nghẽn giải phẫu ở bất kỳ nơi nào dọc theo hệ thống dẫn lệ. Viêm bờ
mi, viêm kết mạc, viêm giác mạc và viêm mống mắt đều có thể gây ra hội chứng
tăng tiết thứ phát. Liệu pháp điều trị trong những trường hợp này thường là nội
khoa. Chứng cụp mi mắt dưới (lower eyelid entropion) cùng với sự cọ giác mạc
liên quan từ các mi quặm cũng tạo ra phản xạ chảy nước mắt quá mức. Điều này
cũng đúng đối với hiện tượng tăng tiết khi tiếp xúc với giác mạc. Trong những
trường hợp tăng tiết này, cần phải xử trí phẫu thuật đối với sự sai lệch về giải
phẫu của mí mắt.

Các khiếm khuyết ảnh hưởng đến cơ chế sinh lý bơm có thể do yếu mí
mắt, trong đó mất trương lực cơ vòng mi (orbicularis muscle) nặng hoặc do
liệt dây thần kinh thứ bảy. Sẹo hoặc tổn thương hàng loạt của mí mắt làm suy
giảm chuyển động ngang cũng làm giảm hoạt động bơm. Sự bất thường của mí
mắt, ngay cả khi không liên quan đến kích ứng giác mạc cũng có thể cản trở việc
thoát nước mắt vì sự lộn ra của lỗ lệ hoặc đường viền mí mắt bên bị sụp. Trong
tất cả những trường hợp như vậy, liệu pháp ban đầu là hướng đến khiếm
khuyết giải phẫu, dùng bất kỳ thủ thuật tái tạo của mí mắt nào đã thảo luận
trước đó trong phần này.

Sự tắc nghẽn thực thể của dẫn lưu nước mắt có thể xảy ra ở bất cứ nơi
nào dọc theo hệ thống dẫn lưu tuyến lệ, từ lỗ lệ đến lỗ lệ mũi.

247
E-bacsy.com

Xét nghiệm mất thuốc nhuộm chậm, sờ thấy túi giãn, sự trào ngược của
chất nhầy khi nén túi và hình ảnh siêu âm của túi và ống dẫn bị giãn xác nhận
tắc nghẽn ống lệ mũi (NLD). Các xét nghiệm lâm sàng cụ thể hơn, chẳng hạn
như xét nghiệm thuốc nhuộm Jones và đôi khi thăm dò lệ quản sẽ xác định vị
trí tắc nghẽn trong hầu hết các trường hợp.

Thử nghiệm biến mất thuốc nhuộm cung cấp một đánh giá chính xác về
dòng chảy ra của nước mắt. Một vài giọt fluorescein 2% được nhỏ vào túi cùng
kết mạc dưới (inferior conjunctival cul-de-sac) trong vài phút và lượng thuốc
nhuộm còn lại sau 5 phút được phân loại theo thang điểm từ 0 đến 4+, với 0
bằng không còn thuốc nhuộm và 4+ bằng tất cả lượng thuốc nhuộm còn lại.
Trong trường hợp chảy ra bình thường, ít hoặc không có thuốc nhuộm còn lại
sau 5 phút.

Trong thử nghiệm Jones I, thuốc nhuộm được đặt vào mắt và sau 5 đến
10 phút, một nỗ lực được thực hiện để thu hồi nó trong ngách mũi dưới. Có
khoảng 20% người bình thường, tuy nhiên, không thuốc nhuộm sẽ được phục
hồi sau 20 phút. Thử nghiệm âm tính (không thu hồi thuốc nhuộm), với thử
nghiệm biến mất thuốc nhuộm chậm và triệu chứng epiphora gợi ý nhiều đến
tắc ống lệ mũi. Thử nghiệm Jones II là một đánh giá phi sinh lý học về độ thông
thoáng tuyệt đối của ống dẫn lệ mũi. Sau khi thực hiện test mất thuốc nhuộm
hoặc thử nghiệm Jones I, dung dịch muối được tưới qua hệ thống thoát lệ. Điều
quan trọng để đánh giá hoàn chỉnh thử nghiệm này là thu thập bất kỳ chất lỏng
nào đi vào mũi hoặc họng. Nếu dung dịch tưới (irrigant) đi được vào mũi nghĩa
là chỉ có một khối tắc nghẽn không hoàn toàn thìcó thể khắc phục được bằng
cách tăng áp suất thủy tĩnh. Sự hiện diện của thuốc nhuộm fluorescein trong
dung dịch tưới chứng tỏ tắc túi lệ thấp hoặc tắc ống dẫn vì thuốc nhuộm đã
phải đi vào trong suốt quátrình test mất thuốc nhuộm trước đó. Điều này gợi
ý rằng các lỗ lệ vàlệ quản cũng như cơ chế bơm đang hoạt động bình thường.
Trong trường hợp không có thuốc nhuộm trong dung dịch tưới, nhiều khả năng
cóhẹp lệ quản hoặc lỗ lệ hoặc có khiếm khuyết trong cơ chế bơm tuyến lệ, vì
thuốc nhuộm đã bị cản lại trước khi xâm nhập vào túi trong quá trình test mất
thuốc nhuộm trước đó. Nếu không có dung dịch tưới nào đi vào mũi thì hiện
tượng tắc nghẽn nặng hoặc hoàn toàn không thể điều trị bằng tăng áp suất thủy
tĩnh lên được.
THAM KHẢO

Becker BB. Tricompartment model of the lacrimal pump mechanism.
Ophthalmology. 1992;99:1139— 1145.

Benger R. Surgical management of the lacrimal drainage system. Aust N
Z J Ophthalmol. 1988;16:281-290.

248
E-bacsy.com

Camara JG, Santiago MD, Rodriguez RE, et al. T e Micro-Ref ux Test: a
new test to evaluate nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology. 1999;106:
2319-2321.

DoaneM. Blinking and the mechanics of the lacrimal drainage system.
Ophthalmology. 1981;88:844— 851.

Dutton JJ. Diagnostic tests and imaging techniques. In: Linberg JV, ed.
Lacrimal Surgery. New York: Churchill Livingstone; 1988:19-48.

Dutton JJ. Standardized echography in the diagnosis of lacrimal
drainage dysfunction. Arch Ophthalmol. 1989;107:1010-1012.

Haef iger IO, Keskinaslan I, Piffaretti JM, Pimentel AR. Improvement of
chronic epiphora symptoms after surgery in patients with different
preoperative Schirmer-test values. Klin Monatsbl Augen- heilkd. 2011;228:
318-321.

Lee MJ, Kyung HS, Han MH, et al. Evaluation of lacrimal tear drainage
mechanism using dynamic f uoroscopic dacryocystography. Ophthal Plast
Reconstr Surg. 201 I ;27:164—167.

Mandeville JT, Woog JJ. Obstruction of the lacrimal drainage system.
Curr Opin Ophthalmol. 2002;13:303-309.

Maurice DM. T e dynamics and drainage of tears. Int Ophthalmol Clin.
1973;13:103-116. Meyer DR. Lacrimal disease and surgery. Curr Opin
Ophthalmol. 1993;4:86-94.

Rose GE. Lacrimal drainage surgery in a patient with dry eyes. Dev
Ophthalmol. 2008;41:127-137. Weil D Aldecoa JP, Heidenreich AM. Diseases of
the lacrimal drainage system. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12:352-356.

Yeatts RP. Current concepts in lacrimal drainage surgery. Curr Opin
Ophthalmol. 1996;7:43-47.

249
E-bacsy.com
PHẦN II
GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
DẪN LƯU TUYẾN LỆ

250
E-bacsy.com
Giải phẫu hệ thống dẫn lưu
tuyến lệ
72

Hệ thống dẫn lưu tuyến lệ bắc qua khoảng không gian ở giữa ổ mắt
trước và mũi. Túi lệ nằm trong ngăn giải phẫu riêng, tách biệt với ổ mắt và thể
mi. Tuy nhiên, nó có mối liên hệ giải phẫu mật thiết với các cấu trúc lân cận,
chẳng hạn như cơ vòng mi, dây chằng khóe mắt và vách ngăn ổ mắt, tất cả đều
góp phần vào cơ chế bơm tuyến lệ.

Ống dẫn lưu tuyến lệ bắt đầu ở lỗ lệ, mỗi mí mắt có một lỗ. Các lỗ có
đường kính từ 0,2 đến 0,3 mm và nằm ở đỉnh của một nhú tuyến lệ nhỏ, khó
nhìn thấy trên đường viền niêm mạc mí mắt trên và dưới. Nhú trên cách khóe
mắt giữa 5 mm và nhú dưới cách 6 mm. Từ mỗi lỗ, ống tiểu quản chủ yếu đi
vuông góc với bờ của mi mắt trong khoảng cách 2 mm. Tại đây nó giãn ra để tạo
thành nang (ampulla), một túi không đều có đường kính 2 mm. Từ các nang,
các tiểu quản chạy theo chiều ngang và chạy về phía trong, song song với bờ
mi mắt vàcách nókhoảng 8 mm. 90% người bình thường, hai lệ quản hợp với
nhau ở một góc khoảng 25 độ để tạo thành một lệ quản chung có chiều dài từ 3
đến 5 mm. Trong 10 số người còn lại, hai lệ quản không hợp lại và đổ vào túi lệ.
Ngay trước khi đổ vào túi lệ, lệ quản chung giãn ra một chút để tạo thành xoang
Maier. Ở chỗ đổ vào của túi, lỗ đổ của lệ quản chung thường liên kết với một nếp
gấp của niêm mạc được hình thành khác nhau gọi là van Rosenmuller.

Điều này có xu hướng kém thẩm quyền hơn khi tuổi cao và chức năng
của nó ở người trưởng thành khá thay đổi. Trong trường hợp tắc nghẽn ống lệ
mũi cấp tính, van Rosenmuller có thể là nguyên nhân gây căng và đau túi lệ, do
đó cần phải giải áp. Với một van kém, dòng chảy mủ nhầy sẽ trở thành một triệu
chứng không điển hình.

Túi lệ nằm trong một hố xương giữa mào lệ trước và mào lệ sau. Các
mảnh ổ mắt của xương hàm trên và xương lệ mỏng, mỗi mảnh đều góp phần
tạo lên hố túi lệ, với đường khớp hàm trên – lệ chạy dọc trong trung tâm của
hố. Ở một số người, đặc biệt là ở người Châu Á, đường khớp này nằm về phía
sau nhiều hơn, do đó xương hàm trên dày hơn có thể tạo thành gần như toàn
bộ giường của hố túi lệ. Trong những trường hợp như vậy, đường vào trong
mũi khi phẫu thuật tuyến lệ có thể khó khăn hơn. Các xoang sàng thường chỉ
mở rộng về phía trước đến mức của mào lệ sau. Tuy nhiên, ở khoảng 10% đến
15% số người, phần mở rộng phía trước của khối bên xương sàng, nền của hố
lệ đến mào trước có thể được lát bởi các tế bào đê mũi (agger nasi cell). Khám
mũi thường sẽ cho thấy một ngách rất hẹp, nơi thành mũi bên tiếp xúc với xoăn
mũi giữa.