Điều Trị Xóa Nếp Nhăn Bằng Botulinum Toxin

52
CHƯƠNG 4. NẾP NHĂN MÍ MẮT DƯỚI
A
B
Hình 1. Nếp nhăn mí mắt dưới trước (A) và sau 1 tháng (B) điều trị bằng botulinum toxin cho
vùng dưới cơ vòng mắt.

Phần dưới cơ vòng mắt khi co sẽ góp phần hình thành các nếp nhăn mí mắt dưới. Điều
trị botulinum toxin cho phần dưới cơ vòng mắt giúp ức chế co cơ, và làm giảm các nếp nhăn này,
đồng thời giúp mở rộng độ mở mắt.
Chỉ định

• Nếp nhăn mí mắt dưới

• Mở rộng độ mở mắt (khoảng cách giữa bờ mí mắt trên và bờ mí mắt dưới) và giúp mắt
tròn hơn

• Khối phình cơ mí mắt dưới, còn được gọi là “jelly roll”
Chống chỉ định
• Xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Chống Chỉ Định.

• Chảy xệ da mí mắt dưới nặng.

• Snap test bất thường.

• Bọng mỡ mí mắt dưới rõ

• Mắt đóng không kín

• Lộ mí

• Lật mí

Nên thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mí mắt dưới trước đó hoặc các
thủ thuật tái tạo bề mặt xâm lấn ở mí dưới (chẳng hạn như Laser xâm lấn và peel sâu). Ở những
bệnh nhân này, họ có thể bị hở mí, lộ mí hay lật mí, đây là những chống chỉ định trong điều trị
botulinum toxin.
Giải phẫu

• Nếp nhăn. Nếp nhăn mi mắt dưới nằm theo chiều ngang, chạy chếch xuống dưới và ra
ngoài so với mi mắt dưới (Hình 1A và 2B). Chúng thường liên quan đến khối phình cơ mi mắt
dưới khi bệnh nhân cười, cơ co mạnh, gọi là “jelly roll” (Hình 2A). Nếp nhăn mí mắt dưới xuất
hiện khi biểu cảm gương mặt và có thể được điều trị đồng thời với nếp nhăn đuôi mắt (nếp nhăn
chân chim).

• Cơ đích. Điều trị nếp nhăn mi mắt dưới bằng botulinum toxin nhắm tới cơ vòng mắt-
thành ổ mắt. Cơ vòng mắt gồm phần bao quanh ổ mắt (cơ vòng mắt- phần ổ mắt) và phần mi
mắt (cơ vòng mắt- phần mi mắt) che phủ lên mắt. Phần mi mắt được chi thành 2 phần là phần
preseptal và pretarsal; preseptal nằm ở trước vách ổ mắt và pretarsal hình thành nên mí mắt
(hình 3).

53
Cơ mí mắt phồng lên
hoặc "thạch cuộn"
Hình 2. Các nếp nhăn động ở dưới mi
mắt và Jelly roll (A) và các nếp nhăn
tĩnh (B).
A
B
Hình 3 Giải phẫu cơ vùng mắt

54
1. Frontalis m. Cơ trán
2. Procerus m. Cơ mảnh khảnh
3. Corrugator supercilii m. Cơ cau mày
4. Depressor supercilli m. Cơ hạ mày
5. Orbicularis oculi m. (orbital portion) Cơ vòng mắt (phần nhãn cầu)
6. Orbicularis oculi m. (palpebral portion) Cơ vòng mắt (phần mí mắt)
a. Preseptal: phần thành trước ổ mắt
b. Pretarsal: phần trước xương ổ mắt
7. Levator labii superioris m. Cơ nâng môi trên
8. Zygomaticus minor m. Cơ gò má bé
9. Zygomaticus major m. Cơ gò má lớn

• Chức năng của cơ. Hoạt động của các cơ và các vùng cơ khác nhau góp phần hình thành
nên các nếp nhăn mi mắt dưới bao gồm: phần cơ vòng mắt- thành trước ổ mắt từ phía trong đến
đường giữa đồng tử, phần cơ vòng mắt- thành trước ổ mắt từ phía ngoài đến đường giữa đồng
tử, và các cơ nâng môi như là cơ gò má lớn và cơ nâng môi trên, các cơ này có tác dụng chính
trong động tác nâng môi. Khối phình cơ ở mi mắt dưới hình thành do sự co phần mi mắt của cơ
vòng mắt.

Đánh giá bệnh nhân

• Hỏi tiền sử phẫu thuật ở mặt như phẫu thuật mí mắt và các thủ thuật tái tạo bề mặt da
như: laser xâm lấn tái tạo bề mặt hoặc peel sâu vùng mi mắt dưới. Đồng thời, cần phải hỏi tiền
sử phẫu thuật mắt như tiền sử phẫu thuật LASIK vì những bệnh nhân này có thể có nguy cơ cao
bị khô mắt sau khi điều trị botulinum toxin nếp nhăn mi mắt dưới.

• Đánh giá nếp nhăn động (khi cơ co) ở mi mắt dưới:

+ Nếp nhăn mi mắt dưới được đánh giá khi bệnh nhân thực hiện một trong các biểu
hiện khuôn mặt được liệt kê ở bên dưới (Hình 2A). Thủ thuật tiêm botulinum toxin được mô tả
trong chương này có thể giúp làm giảm các nếp nhăn mi mắt dưới ngay tại vị trí hoặc phía ngoài
đường giữa đồng tử, nhưng không thể cải thiện nếp nhăn mí mắt dưới vùng từ đường giữa đồng
tử vào trong.

+ Phình cơ mí mắt dưới được đánh giá khi bệnh nhân co các cơ vùng mí mắt dưới (Hình
2A). Tiêm botulinum toxin vào vùng mi mắt dưới có thể làm giảm phình cơ này, đồng thời làm
tăng biên độ mở mắt, giúp mắt trông to hơn và tròn hơn.
Da lỏng lẻo
Hình 4. Chảy xệ da mi mắt dưới là một chống chỉ định của điều trị bằng
botulinum toxin cho mi mắt dưới

55
• Đánh giá nếp nhăn tĩnh (khi thả lỏng) ở mi mắt dưới:

+ Nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới được đánh giá khi thả lỏng khuôn mặt (Hình 2B)

+ Chảy xệ da vùng mi mắt dưới có thể nhận thấy được rõ ràng trên lâm sàng dưới dạng
những nếp nhăn và nếp gấp da vùng mi mắt dưới (Hình 4). Điều trị botulinum toxin cho vùng
mi mắt dưới có thể làm những nếp nhăn này nặng thêm, do đó cần tránh điều trị ở những bệnh
nhân có da chảy xệ rõ. Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật là phương pháp tối ưu giúp cải thiện
những nếp nhăn mi mắt dưới do tình trạng chảy xệ da nặng.

+ Độ đàn hồi của mi mắt dưới được đánh giá bằng snap test. Snap test được thực hiện
bằng cách nắm vào da mi mắt dưới bằng ngón tay trỏ và ngón tay cái, nhẹ nhàng kéo nhấc da lên
và thả (Hình 5). Nếu da trở lại ban đầu ngay lập tức thì snap test bình thường, và bệnh nhân có
thể điều trị với botulinum toxin. Nếu da trở lại ban đầu chậm (lớn hơn 3 giây), nghĩa là mí dưới
thiếu độ đàn hồi, do đó, không nên điều trị với botulinum toxin.
Hình 5. Snap test đánh giá độ đàn hồi của mi mắt dưới.
Infraorbital festoon
Hình 6 Bọng mỡ mí mắt dưới là một trong những chống chỉ định của điều trị botulinum toxin
cho vùng mi mắt dưới

56

• Bọng mỡ mí mắt dưới, có thể nhìn thấy ngay cả khi thả lỏng (Hình 6). Vách ổ mắt, giúp
giữ lại túi mỡ dưới ổ mắt, vách này sẽ yếu dần theo thời gian. Bọng mắt thường do sự phình lên
của túi mỡ dưới ổ mắt bởi sự yếu đi của vách ổ mắt. Cơ vòng mắt cũng hỗ trợ cho vách ổ mắt, do
đó nếu tiêm botulinum toxin sẽ làm yếu cơ vòng mắt, và làm nặng hơn tình trạng bọng mỡ mí
mắt dưới. Vì vậy, nên tránh điều trị botulinum toxin ở những bệnh nhân này.

• Lộ củng mạc là tình trạng lộ rõ phần củng mạc màu trắng giữa đồng tử và bờ mi mắt
dưới khi nhìn chằm chằm về phía trước. Lộ củng mạc xuất hiện do mi dưới co lại và nếu lộ củng
mạc quá 2 mm (lộ cũng mạc với khoảng cách nhỏ có thể được xem là bình thường) thì chống chỉ
định với điều trị botulinum toxin mi mắt dưới.

• Hở mí là tình trạng nhắm mắt không kín và được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân
“đảo mắt lên phía trên” trong khi bệnh nhân đang nhắm mắt. Hình 7 là một bệnh nhân có tiền sử
phẫu thuật mí mắt, hiện tại có tình trạng hở mí khi đảo mắt lên trên. Đây là một chống chỉ định
của botulinum toxin cho vùng mi mắt dưới
Hình 7 Hở mí, gặp ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mí mắt, là một chống chỉ định của điều trị
botulinum toxin cho vùng mi mắt dưới
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây:

• “Hãy cười toe toét” hoặc “hãy cười thật lớn”

• “Hãy nheo mắt như khi nhìn vào mặt trời”
Mục tiêu điều trị

• Ức chế một phần phần dưới của cơ vòng mắt.
Tái hoạt botox

- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).

- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.

57
Liều khởi đầu
• Nữ và nam: Tổng liều cả 2 bên là 2.5 đơn vị OBTX
Vô cảm
• Gây tê bằng cách chườm đá không được khuyến khích, vì sẽ làm co mạch và làm ẩn mạch máu.
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0.5-inch (13 mm)
Tổng quan thủ thuật

• Tổng quan về các điểm tiêm và liều tiêm OBTX trong điều trị nếp nhăn mi mắt dưới
được mô tả ở hình 8. Mỗi bên mắt thường được tiêm 2 điểm, một điểm ở giữa (Hình 8A) và một
điểm phía ngoài (Hình 8B). Thủ thuật viên có thể chọn chỉ tiêm ở điểm giữa (Hình 8A) để hạn
chế nguy cơ biến chứng.

• Botulinum toxin được tiêm dưới da trong điều trị các nếp nhăn mi mắt dưới. Cần tiêm
nhẹ nhàng vì cơ vòng mắt là một cơ ở nông và da mí mắt dưới rất mỏng.

• Đối với những bệnh nhân có lông mi dài che mất điểm tiêm giữa, thì có thể hướng dẫn
bệnh nhân “ liếc nhãn cầu lên trên” trong khi đang nhắm mắt, để tiến hành tiêm.

• Vùng mi mắt dưới có nhiều tĩnh mạch li ti, có thể nhìn thấy rõ ràng bằng mắt.
đường khóe mắt ngoài
đường giữa đồng tử
đường giữa đồng tử
A
B
Hình 8 Tổng quan về các điểm
tiêm và liều tiêm botulinum
toxin trong điều trị nếp nhăn
mi mắt dưới. Điểm tiêm ở
giữa mi mắt dưới được đánh
dấu khi cơ thả lỏng (A) và
điểm tiêm ở phần ngoài mi
mắt dưới được đánh dấu khi
cơ vòng mắt co (B).

58

• Tiêm gần phía trên có thể ảnh hưởng đến phần pretarsal (trước xương ổ mắt) của cơ
vòng mắt và làm tăng nguy cơ gây hở mí và lộ mí.
Kỹ thuật tiêm

1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngã 60 độ.

2. Xác định các mốc trên khuôn mặt. Xác định bờ ổ mắt dưới (Hình 9). Xác định đường
khóe mắt ngoài và đường giữa đồng tử (Hình 8).

3. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô.

4. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm.

5. Đối với điểm tiêm ở giữa mi mắt dưới. Chọn 1 điểm ở chính giữa đồng tử và nằm
thấp hơn 0,5 cm so với bờ ổ mắt dưới (Hình 8A). Khi cơ đang thả lỏng, hướng dẫn bệnh nhân
nhắm mắt lại, đưa mũi kim hướng vào trong và đi gần như song song với da, tiến hành đưa kim
vào dưới da, ngay khi vừa qua mũi vát thì bắt đầu tiêm 0.6 đơn vị OBTX (Hình 10).
Hình 9 Xác định bờ dưới xương ổ mắt.

6. Đối với điểm tiêm phần ngoài của mí mắt dưới. Chọn trung điểm của mũi tiêm thứ
nhất với khóe mắt ngoài, cách 1 cm dưới bờ ổ mắt dưới (Hình. 8B). Đưa mũi kim hướng vào
trong và đi gần như song song với da, tiến hành đưa kim vào dưới da, ngay khi vừa qua mũi vát
thì bắt đầu tiêm tạo nốt sần 0.6 đơn vị OBTX (hình 11).
Hình 10 Tiêm botulinum toxin
ở phần giữa của cơ vòng mắt
dưới.

59

7. Tiêm tương tự ở phía bên mắt đối diện.

8. Ấn giữ vùng tiêm, để thuốc không lan vào ổ mắt.
Hình 11 Tiêm Botulinum toxin ở phần ngoài của cơ vòng mắt dưới.
Kết quả điều trị

• Hiệu quả giảm nếp nhăn dưới mi mắt, “Jelly rools”, và tăng biên độ mở mắt thường sẽ
bắt đầu thấy sau 3 ngày điều trị với botulinum toxin, hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình
1A và 1B). Không giống như điều trị botulinum toxin ở những vùng khác trên mặt, đối với điều
trị nếp nhăn dưới mi mắt, cả nếp nhăn động và nếp nhăn tĩnh đều có đáp ứng khá tốt.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị

• Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 2,5- 3 tháng điều trị
botulinum toxin.

• Tiêm lặp lại botulinum toxin cho nếp nhăn dưới mi mắt khi cơ vòng mắt bắt đầu co trở
lại, trước khi các nếp nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị.
Tái khám

Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin để đánh giá mức
độ cải thiện của nếp nhăn dưới mi mắt. Tình trạng nếp nhăn dưới mi mắt không cải thiện có thể
do một số nguyên nhân dưới đây:

• Nếp nhăn tĩnh và sâu. Nếu các nếp nhăn tĩnh vẫn còn, bệnh nhân cần phải tiêm
botulinum toxin liên tiếp một vài lần để thấy rõ hiệu quả. Tiêm botulinum toxin liều cao cho
vùng dưới mi mắt sẽ làm gia tăng nguy cơ biến chứng. Kết hợp botulinum toxin với những thủ
thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác có thể nâng cao hiệu quả điều trị cho nếp nhăn tĩnh ở
dưới mi mắt. (Xem phần phối hợp các phương pháp điều trị thẩm mỹ ở trang sau)

• Ảnh hưởng của các cơ lân cận. Ở một số bệnh nhân, nếp nhăn dưới mi mắt do ảnh
hưởng của cử động nâng má của cơ gò má lớn và cơ gò má bé và/ hoặc cơ nâng môi trên. Những
bệnh nhân này, điều trị botulinum toxin cho nếp nhăn dưới mi mắt sẽ không hiệu quả.

60
Biến chứng và xử lý

• Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)

• Làm nặng hơn tình trạng bọng mắt

• Hở mí

• Giảm phản xạ chớp mắt

• Khô mắt

• Chấn thương nhãn cầu

• Chảy nước mắt sống

Tình trạng bọng mắt có thể nặng hơn do tiêm botulinum toxin ở vùng mi mắt dưới, bởi
vì phần dưới cơ vòng mắt bị yếu và/ hoặc suy giảm tuần hoàn bạch huyết do tác dụng của
botulinum toxin.

Suy giảm chức năng mí mắt và thay đổi vị trí mí mắt như là hở mí hoặc lộ mí, những
trường hợp này rất hiếm gặp và có thể xảy ra khi dùng liều botulinum toxin quá cao làm yếu
phần dưới của cơ vòng mắt, hoặc botulinum toxin được tiêm quá gần mi mắt. Một nghiên cứu
(Flynn, 2003) chỉ ra rằng nếu tiêm botulinum toxin ở điểm dưới ngoài cơ vòng mắt quá gần mi
mắt sẽ làm tăng nguy cơ bị lộ mí.

Khô mắt, rất hiếm khi xảy ra, có thể do sự giảm tiết của dòng tuyến lệ hoặc tình trạng khô
mắt thứ phát sau hở mí, lộ mí. Đặc biệt, trên bệnh nhân đã từng phẫu thuật Lasik, tình trạng khô
mắt sẽ dễ xảy ra hơn.

Chảy nước mắt sống bản chất do rối loạn nước mắt, khi tiêm botulinum toxin quá gần
đường giữa đồng tử

Chấn thương nhãn cầu là một trong những nguy cơ khi tiêm vào vùng mi mắt dưới,
thường gặp khi tiêm vào phía trên viền ổ mắt.

Không có điều trị chỉnh sửa cho hầu hết các biến chứng; tuy nhiên, nó sẽ tự cải thiện khi
hoạt tính botulinum biến mất. Tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt về các trường hợp
gặp biến chứng trên.
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả

• Nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới. Phối hợp các phương pháp tái tạo bề mặt như laser bóc
tách vi điểm hoặc peel hóa học với botulinum toxin cho phần dưới của cơ vòng mắt sẽ giúp nâng
cao hiệu quả điều trị nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới
Chi phí

Nếp nhăn mi mắt dưới thường được điều trị đồng thời với nếp nhăn đuôi mắt. Đây là
vùng điều trị nâng cao nên chi phí sẽ dao động từ 50$- 60$/1 đơn vị OBTX.

61
CHƯƠNG 5 NÂNG CUNG MÀY- EYEBROW LIFT
A
B
Hình 1 Nâng cung mày trước (A) và sau 2 tuần (B) điều trị botulinum toxin phần dưới lông mày
của cơ vòng mắt, đồng thời bệnh nhân cũng được điều trị botulinum toxin cho phức hợp cơ gian
mày để giảm nếp nhăn cau mày.
Tình trạng lông mày thấp (sụp lông mày), chảy xệ mi mắt trên sẽ làm gương mặt trông có
vẻ buồn bã và mệt mỏi, nguyên nhân dẫn đến tình trạng này đa phần do ảnh hưởng của phần
trên ngoài của cơ vòng mắt. Những tình trạng này có thể được khắc phục bằng cách điều trị bot­
ulinum toxin cho phần trên ngoài cơ vòng mắt, giúp ức chế sự co cơ để nâng đuôi lông mày, hay
còn gọi là nâng cung mày hóa học. Điều trị các nhóm cơ khác ở vùng mặt trên cũng có thể nâng
cung mày (xem phần Điều Trị Phối Hợp Thẩm Mỹ ở cuối chương). Tuy nhiên, chương này sẽ tập
trung điều trị botulinum toxin cho phần trên ngoài của cơ vòng mắt.
Chỉ định

• Sụp đuôi lông mày

• Chảy xệ da mí mắt trên

• Nâng cung mày
Giải phẫu

• Hình dáng và vị trí lông mày. Ở phụ nữ, vị trí lông mày lý tưởng chính là hơi cao hơn ụ
xương ổ mắt trên, cao lên ở phần đuôi, tạo thành hình vòm (Hình 2A). Ở nam, lông mày thường
nằm tại ụ xương ổ mắt trên trên ổ mắt, và có dáng nằm ngang (Hình 2B).
Hình 2 Hình dáng lông mày: ở nữ (A) và ở nam (B).
A
B

62

• Cơ mục tiêu. Nâng đuôi lông mày bằng botulinum toxin nhắm đến cơ đích là phần trên
ngoài của cơ vòng mắt. Một số cơ khác ở phần mặt trên cũng ảnh hưởng đến chiều cao và vị trí
của lông mày, được liệt kê ở bảng 1.
BẢNG 1 Chiều cao và vị trí lông mày: Cơ ảnh hưởng và điều trị botulinum toxin.
Cơ
Ảnh hưởng của cơ lên lông
mày.
Tác động của Botox lên lông
mày
Phức hợp cơ gian mày
Hạ đầu lông mày
Nâng đầu lông mày
Phần trên ngoài của cơ vòng
mắt
Hạ đuôi lông mày
Nâng đuôi lông mày
Phần ngoài của cơ vòng mắt
Hạ đuôi lông mày
Nâng đuôi lông mày
Cơ trán
Nâng đầu và đuôi lông mày
Hạ đầu và đuôi lông mày
Hình 3. Botox điều trị nâng cung
mày nhắm đến cơ đích là phần
trên ngoài của cơ vòng mắt

• Chức năng cơ. Phần trên ngoài của cơ vòng mắt khi co làm hạ phần đuôi lông mày, đồng
thời hỗ trợ nhắm mắt và chức năng tuyến lệ (xem phần Giải phẫu, hình 1 và 2).
Đánh giá bệnh nhân

• Sụp lông mày và chảy xệ da mi mắt trên được đánh giá khi thả lỏng cơ trán. Ở những
bệnh nhân có tình trạng chạy xệ da mi mắt trên nặng, hoặc sụp lông mày nặng, điều trị nâng đuôi
lông mày thường không thấy rõ hiệu quả và cần sự can thiệp của phẫu thuật để cải thiện, chẳng
hạn như: tạo hình mí mắt (với xẹ da mi mắt), căng da trán (sụp lông mày nặng).

• Độ mạnh của phần trên ngoài cơ vòng mắt được đánh giá bằng cách đặt ngón tay trỏ
bên dưới vùng cơ này, và hướng dẫn bệnh nhân co cơ (Hình 3). Nếu bệnh nhân có thể tạo áp lực
mạnh cản lại ngón tay, thì thủ thuật nâng đuôi lông mày bằng botulinum toxin sẽ mang hiệu quả.
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây:

• “Nheo mắt mạnh và giữ”
Mục tiêu điều trị

• Ức chế một phần phần trên ngoài của cơ vòng mắt.

63
Tái hoạt botulinum toxin

- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).

- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều khởi đầu

• Nữ: tổng liều 5-7.5 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên)

• Nam: tổng liều 7.5–10 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên)
Vô cảm

• Gây tê không cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân, có thể sử dụng túi chườm đá nếu cần
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0.5-inch (13 mm)
Tổng quan thủ thuật

• Tiêm trong vùng nâng cung mày an toàn. (Hình 4). Vùng an toàn cách bờ ổ mắt ít nhất 1
cm, phía dưới ụ trên ổ mắt, và nằm ngoài đường limbus line (đường thẳng đi qua bờ ngoài mống
mắt)

• Tổng quan về các điểm tiêm và liều tiêm botox trong điều trị nâng đuôi lông mày được
mô tả ở hình 5.

• Botox được tiêm trong cơ đối với thủ thuật nâng cung mày

• Nếu tiêm phía trên ngoài của vùng an toàn này thì có thể sẽ ảnh hưởng đến cơ trán, kết
quả làm sụp lông mày.

• Nếu tiêm phía trên trong của vùng an toàn tại đường lateral limbus line thì có thể sẽ
ảnh hưởng đến cơ nâng mi trên, kết quả làm sụp mí mắt.
ụ trên ổ mắt
đường
limbus
line
1 cm bên
ngoài bờ ổ
mắt
Vùng an
toàn
Hình 4. Vùng an toàn trong điều trị nâng cung mày bằng botox

64
đường limbus line
Hình 5. Tổng quan về các điểm tiêm và liều tiêm botulinum toxin trong nâng đuôi lông mày.
Kỹ thuật tiêm

1. Cho bệnh nhân nằm tư thế ngã sau 60 độ.

2. Xác định vùng an toàn của nâng cung mày (hình 4).

3. Xác định phần trên ngoài của cơ vòng mắt, bằng cách hướng dẫn bệnh nhân thực hiện
các biểu cảm khuôn mặt như đã mô tả ở trên, đồng thời sờ để cảm nhận các khối cơ co (Hình 3).

4. Xác định các điểm tiêm (Hình 5).

5. Dùng túi chườm đá để vô cảm (nếu cần)

6. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô.

7. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm.

8. Tiến hành tiêm khi cơ vòng mắt đang thả lỏng. Điểm tiêm đầu tiên nằm khoảng 1,5 cm
phía ngoài tính từ đường limbus line và nằm trong vùng an toàn (Hình 6). Hướng mũi kim về
phía trán và tiêm dưới da 2.5 UI OBTX.
Hình 6. Kĩ thuật tiêm botulinum toxin nâng đuôi lông mày

65

9. Điểm tiêm thứ hai cách điểm thứ nhất 1cm đi vào trong, gần đường limbus line hơn.
Tiêm tương tự điểm tiêm thứ nhất và tiêm 1.25 đơn vị OBTX.

10. Tiêm tương tự ở phía bên đối diện.

11. Ấn giữ vùng tiêm, để tránh thuốc lan vào ổ mắt
Kết quả điều trị

• Nâng đuôi lông mày thường thấy rõ sau 1-2 tuần điều trị với botox (hình 1A và 1B)
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị

• Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 2-3 tháng tiêm bot­
ulinum toxin.

• Thủ thuật nâng cung mày đòi hỏi sự tinh tế và việc quyết định thời điểm quay lại điều
trị hiện đang là thách thức đối với bệnh nhân. Các lần điều trị tiếp theo có thể được thực hiện
khi lông mày hạ xuống rõ hoặc khi bệnh nhân cảm thấy mí mắt nặng trở lại. Tác giả thường thực
hiện nâng cung mày với botox mỗi 3-4 tháng một lần.
Tái khám

Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botox để đánh giá mức độ cải thiện
của tình trạng sụp lông mày. Nếu bệnh nhân muốn nâng phần đuôi lông mày hơn nữa, nên tiến
hành đánh giá độ mạnh của phần trên ngoài của cơ vòng mắt. Nếu cơ vẫn còn co mạnh, cần tiêm
bổ sung botox tại vùng đã tiêm trước đây. Tổng liều hai bên cho thủ thuật tiêm dặm này thường
từ 2.5–5 đơn vị botox.
Biến chứng và xử lý

• Các biến chứng liên quan đến tiêm chích nói chung

• Sụp mi mắt

Sụp mi mắt có thể xảy ra như một biến chứng của điều trị nâng cung mày, đặc biệt nếu
botox được tiêm quá gần viền trên ổ mắt tại đường thẳng lateral limbus line (đường đi qua
mống mắt ngoài). Sụp mí mắt do sự lan botox qua vách ổ mắt vào cơ nâng mi trên (Xem chương
Nếp nhăn cau mày, phần điều trị tình trạng sụp mi mắt).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả

Vị trí và độ cao của lông mày có thể được tối ưu bằng cách kết hợp nâng đuôi lông mày
với các thủ thuật dưới đây:

• Botulinum toxin. Điều trị botox cho các cơ khác ở vùng mặt trên, có thể giúp tăng hiệu
quả nâng cung mày, bao gồm:

• Phức hợp cơ gian mày (Xem chương Nếp Nhăn Cau Mày) để có thêm thông tin về nâng
đầu lông mày

• Phần ngoài của cơ vòng mắt (Xem chương Nếp Nhăn Chân Chim) để có thêm thông tin
về nâng đuôi lông mày.

• Cơ trán, sử dụng kiểu tiêm “hình chữ V” (xem chương Nếp nhăn Trán) để có thêm thông
tin về nâng đuôi lông mày.

• Fillers. Nâng đuôi lông mày có thể tăng cường bằng cách phối hợp botox với filler cho
phần đuôi lông mày
Chi phí

Chi phí điều trị nâng cung mày bằng botox khoảng từ $150- $200 cho 1 liệu trình điều trị
hoặc $10- $25 / 1 đơn vị botox.

66
CHƯƠNG 6: NẾP NHĂN THỎ -BUNNY LINES
Hình 1: Nếp nhăn thỏ trước (A) và 2 tuần (B) sau tiêm botulinum toxin cơ mũi, khi đang nhăn mũi.
A
B

Nếp nhăn thỏ hình thành do co cơ mũi. Nếp nhăn này này góp phần vào biểu cảm khuôn
mặt như cau mày, nhắm mắt, hoặc cười và cũng có thể rõ nét hơn do tiêm botulinum toxin ở
phần mặt trên để điều trị nếp nhăn cau mày và nếp nhăn chân chim. Tiêm botulinum toxin cơ
mũi sẽ làm mờ nếp nhăn thỏ bằng cách ức chế sự co cơ và làm phẳng lớp da phủ phía trên vùng
cơ.
Chỉ định

- Nếp nhăn thỏ
Giải phẫu

- Nếp nhăn. Nếp nhăn thỏ (Bunny lines hoặc nasalis rhytids) là những nếp nhăn được
hình thành ở hai bên và ở mặt lưng của mũi. Những nếp nhăn này chạy theo đường chéo từ
thành bên lên phía cầu mũi (hình 1A và xem lại phần Giải Phẫu, hình 4, 5). Những nếp nhăn chạy
ngang gốc mũi không liên quan đến cơ mũi mà do cơ mảnh khảnh co và nhìn rõ khi bệnh nhân
cau mày.

- Cơ mục tiêu. Mục tiêu điều trị botulinum toxin nếp nhăn thỏ là cơ mũi (xem phần Giải
Phẫu, hình 1 và 2)
Hình 2: Nếp nhăn ngang mũi hình thành do co cơ mảnh khảnh.

67

- Chức năng cơ. Co cơ mũi kéo thành mũi lên phía trên vào trong, tạo thành nếp nhăn
thỏ (xem phần Giải Phẫu, hình 7). Ở một số người, cơ mũi co cũng có thể dẫn đến hình thành các
nếp nhăn nhỏ phía trong ổ mắt.

- Cơ cần tránh. Cơ nâng môi trên cánh mũi nằm ở bờ ngoài của cơ mũi cũng có thể góp
phần tạo nên nếp nhăn mũi. Cơ này phối hợp với các cơ khác để nâng môi trên, khi điều trị
botulinum toxin nếp nhăn thỏ thì cần phải tránh cơ nâng môi trên cánh mũi. Các cơ nâng môi
trên khác cần tránh khi tiêm botulinum nếp nhăn thỏ theo thứ tự từ trong ra ngoài gồm cơ nâng
môi trên, cơ gò má bé và cơ gò má lớn (xem Phần Giải Phẫu, hình 3).
Đánh giá bệnh nhân
- Đánh giá nếp nhăn thỏ ở trạng thái động (khi cơ co) và tĩnh (khi cơ nghỉ).
- Đánh giá sự co đồng thời của cơ mũi, phức bộ cơ cau mày và/hoặc cơ vòng mí mắt khi biểu cảm
khuôn mặt. Nếu bệnh nhân có nếp nhăn thỏ do sự phối hợp của những cơ này thì việc điều trị
đồng thời nếp nhăn thỏ với các vùng mặt khác sẽ mang lại kết quả tốt hơn.
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện biểu cảm sau:

- “Biểu cảm giống như đang ngửi một mùi cực kì hôi thối”
Mục tiêu điều trị

- Ức chế hoàn toàn cơ mũi
Tái hoạt

- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).

- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều ban đầu

- Nam và nữ: 2.5-5 đơn vị OBTX
Vô cảm

- Vô cảm là không cần thiết cho hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên niếu cần có thể chườm đá
để giảm đau.
Dụng cụ điều trị cần thiết

- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)

- Lọ Botox đã tái hoạt

- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Tổng quan thủ thuật

- Tiêm vào vùng an toàn của nếp nhăn thỏ (hình 3A và 3B). Vùng an toàn này là một vùng
hình thang có điểm trên của hình thang nằm ở góc mũi (phần nhô thấp nhất của mũi, nằm giữa
hai mí mắt trong) và điểm dưới hình thang là điểm nằm giữa đường thẳng nối góc mũi và đầu
mũi. Hai điểm hai bên hình thang nằm trên đường góc mũi-cánh mũi. Đường này được kẻ từ bờ
của cánh mũi phía dưới và cắt với đường nối giữa hai góc mắt ở phía trên.

- Tổng quan vị trí điểm tiêm và liều OBTX điều trị nếp nhăn thỏ (bunny lines) được mô tả
trong hình 4.

- Trong điều trị nếp nhăn thỏ, botulinum toxin được tiêm vào trong cơ.

- Tiêm ra ngoài 2 bên vùng an toàn có thể làm ảnh hưởng đến cơ nâng môi trên cánh mũi
và gâp sụp môi trên.

68

- Tiêm phía trên ngoài vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ vòng mắt-mi mắt trong, làm
cản trở dẫn lưu ống lệ gây chảy nước mắt sống (chảy nhiều nước mắt).

- Tiêm phía trên của vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ mảnh khảnh và không mang
lại hiệu quả điều trị đối với cơ đích là cơ mũi.
Kỹ thuật tiêm

1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.

2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn thỏ (hình 3).

3. Xác định cơ mũi bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ mũi bằng cách biểu cảm khuôn
mặt như đã mô tả ở trên.

4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 4).

5. Vô cảm bằng chườm đá (nếu cần)

6. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.

7. Người tiêm đứng về phía được tiêm.
Góc mũi
1/2 khoảng
cách từ góc
mũi đến đầu
mũi.
1/2 khoảng cách từ
góc mũi đến đầu mũi.
Đường
góc-cánh
mũi
Đường
góc-cánh
mũi
Đầu mũi
Cánh mũi
Góc mũi
Hình 3. Vùng an toàn khi điều trị nếp nhăn thỏ: nhìn trước sau (A) và nhìn nghiêng (B).
vùng
an toàn
vùng
an toàn

69
Hình 4. Tổng quan điểm tiêm và liều điều trị cho nếp nhăn thỏ.

9. Lặp lại kĩ thuật tiêm cho điểm đối diện.

10. Điểm tiêm thứ ba nằm ở lưng mũi. Đổi sang tư thế đứng thẳng trước bệnh nhân. Đưa
kim từ phía dưới, hướng một góc vào lưng mũi khi cơ mũi đang co và tiêm 1.25 UI OBTX (hình
6).
Hình 6. Kĩ thuật tiêm botulinum toxin cơ mũi ở lưng mũi.
Hình 5: Kỹ thuật tiêm botulinum dorsum vào cơ Nasalis

70

11. Ấn giữ sẩn phù sau tiêm từ phía trong.
Kết quả điều trị

- Giảm nếp nhăn thỏ trạng thái động có thể thấy được 3 ngày sau tiêm botulinum toxin,
hiệu quả đạt tối đa sau 2 tuần (hình 1.A và 1B).
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị

- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 3-4 tháng tiêm botulinum
toxin.

- Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo đối với nếp nhăn thỏ có thể thực hiện khi
cơ mũi bắt đầu co, trước khi nếp nhăn trở về trạng thái như trước khi điều trị.
Tái khám

Bệnh nhân được tái khám để đánh giá sau 2 tuần điều trị nếp nhăn thỏ bằng botulinum
toxin. Nếu nếp nhăn vẫn còn, thì đánh giá một trong 2 nguyên nhân phổ biến sau:

- Cơ mũi vẫn còn co. Một số bệnh nhân có khối cơ mũi lớn hơn liều botulinum toxin dự
đoán và trong trường hợp này cần phải tiêm thêm để có thể đạt hiệu quả mong muốn. Tiêm dặm
với liều lượng 1.25-2.5 UI OBTX, tùy thuộc và mức độ hoạt động của cơ mũi hiện tại.

- Nếp nhăn tĩnh. Nếu là nếp nhăn tĩnh, thì bệnh nhân có thể cần một vài lần điều trị liên
tục để thấy được kết quả.
Biến chứng và xử lý

- Các biến chứng liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ
Bản, Biến Chứng).

- Sụp môi làm mất cân đối nụ cười.

- Cản trở cử động miệng gây ra hiện tượng chảy nước miếng, khó nói, khó ăn và uống.

- Chảy nước mắt sống.

- Song thị

Hầu hết các biến chứng khi điều trị nếp nhăn thỏ xảy ra khi tiêm ra phía ngoài đường
thành mũi và làm ảnh hưởng đến các cơ nâng môi trên. Những biến chứng này có thể từ sụp
môi nhẹ và cười bất đối xứng do ảnh hưởng đến cơ nâng môi trên cánh mũi hoặc gây ảnh hưởng
nghiêm trọng hơn tới chức năng cơ gây cản trở cử động miệng như chảy nước miếng, khó nói,
khó ăn, khó uống do ảnh hưởng đến các cơ gò má bé và gò má lớn.
Hiện tượng chảy nước mắt sống là do có sự cản trở dẫn lưu ống lệ khi phần phía trong của cơ
vòng mắt- phần mi mắt bị ảnh hưởng bởi botulinum toxin. Nếu tiêm quá gần so với góc mi mắt
trong, hiện tượng khuếch tán vào cơ vận nhãn và có thể gây song thị.
Không có điều trị chỉnh sửa đối với hầu hết những biến chứng này; tuy nhiên chúng sẽ tự biến
mất khi hoạt tính của botulinum toxin giảm đi. Nếu xảy ra bất kì biến chứng nào ở trên thì cần
phải tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa mắt để dự phòng chấn thương giác mạc và các biến
chứng khác.
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả

- Điều trị nếp nhăn thỏ thường được phối hợp đồng thời với điều trị botulinum toxin nếp
nhăn cau mày hoặc nếp nhăn chân chim (xem chương Nếp Nhăn Cau Mày và Nếp Nhăn Chân
Chim)
Chi phí điều trị

Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn thỏ trong khoảng
150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 10-25$ mỗi đơn vị OBTX.

71
CHƯƠNG 7. NẾP NHĂN MÔI
Hình 1. Nếp nhăn môi trên (A) trước và 2 tuần (B) sau khi tiêm botulinum toxin vào cơ vòng miệng
phía trên khi đang ở trạng thái hoạt động.
A
B

Nếp nhăn động ở môi được hình thành do các cơ quanh miệng, chủ yếu là cơ vòng miệng.
Điều trị botulinum toxin cơ vòng miệng giúp làm giảm nếp nhăn môi bằng cách ức chế sự co cơ
và làm trơn láng vùng da phủ lên cơ. Điều trị cơ vòng miệng cũng làm cho môi lộn ra ngoài nhiều
hơn và trông sẽ đầy đặn hơn. Nếp nhăn môi trên là vấn đề thẩm mỹ thường gặp, mặc dù chương
này trình bày vùng an toàn và điểm tiêm đối với cả môi trên và môi dưới, nhưng trọng tâm chủ
yếu là điều trị botulinum toxin cho nếp nhăn môi trên.
Chỉ định

- Nếp nhăn môi

- Tăng độ đầy đặn cho môi
Giải phẫu

- Nếp nhăn. Nếp nhăn môi (còn được gọi là perioral rhytids hoặc lipstick lines, hoặc
smoker’s lines) là những nếp nhăn tỏa ra từ bờ của môi trên và môi dưới (Xem phần Giải Phẫu,
Hình 4 và 5).

- Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin nếp nhăn môi nhắm vào cơ vòng miệng, một loại
cơ thắt chạy quanh miệng.

- Chức năng cơ. Chức năng của cơ vòng miệng là kéo môi vào trong và lộn bờ môi xuống
(xem phần Giải Phẫu, hình 7 và bảng 1). Cơ vòng miệng cần thiết cho hoạt động biểu cảm khuôn
mặt như cười và chúm môi, cũng như cho các hoạt động cần thiết như nói chuyện, hôn, ăn và
uống.

- Cơ cần tránh khi tiêm. Nhiều cơ ở phần mặt giữa và mặt dưới gây ảnh hưởng lên môi và
hầu hết những cơ này nằm phía dưới cơ vòng miệng (cơ vòng miệng phủ lên trên các cơ này).
Các cơ nâng môi trên cần phải tránh khi điều trị nếp nhăn môi gồm: cơ nâng môi trên cánh mũi,
cơ nâng môi trên, cơ gò má bé, cơ gò má lớn và cơ nâng góc miệng (xem phần Giải Phẫu, hình 3).
Đánh giá bệnh nhân

- Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo
toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả.

- Đánh giá nếp nhăn môi ở trạng thái động (cơ đang co) và trạng thái nghỉ (cơ giãn).

72
Làm rõ cơ cần điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện một trong những biểu cảm sau:

- “Thổi sáo”

- “Hút ống rơm”

- “Chu miệng”
Mục tiêu điều trị

Ức chế một phần cơ vòng miệng ở môi trên để làm giảm nếp nhăn quanh miệng đồng
thời tránh tiêm vào vùng nhân trung để đảm bảo hình dáng đẹp của môi.
Tái hoạt

- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).

- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều tiêm ban đầu

- Với cả nam và nữ: tổng liều (cả 2 bên) là khoảng 3.75-5 UI Botox đối với môi trên.
VÔ CẢM

- Môi trên rất nhạy cảm do đó cần phải gây vô cảm. Thuốc bôi tê giúp làm giảm chức năng
vận động ở vùng được bôi, và do đó phương pháp này nên được thực hiện sau khi đánh giá nếp
nhăn động và chụp ảnh vùng điều trị.
Hình 2. Độ đầy đặn của môi
trên trước (A) và 2 tuần (B)
sau điều trị botulinum toxin cơ
vòng miệng trên, ảnh chụp khi
môi ở trạng thái nghỉ.
A
B

73

- Bôi thuốc tê (benzocaine/lidocaine/tetracaine không cần gây bít tắt) trong 15 phút
trước khi điều trị.

- Ngoài ra, có thể chườm đá trong 1-2 phút ngay trước khi điều trị để tăng khả năng chịu
đựng của bệnh nhân cũng được khuyến cáo.
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Cột Philtral
mép Vermillion
Vùng
an toàn
Vùng
an toàn
1 cm
1/2 cm
2 cm
1/2cm
Vùng an toàn
Hình 3. Vùng tiêm an toàn đối với môi trên (A) và môi dưới (B) khi điều trị botulinum toxin.
A
B

74
B
A
Tổng quan thủ thuật

- Đưa kim vào vùng an toàn của nếp nhăn môi (hình 3).
o Vùng an toàn môi trên cách góc miệng phía ngoài ít nhất 1 cm, cách bờ son đỏ dưới 0.5cm và
kéo dài đến bờ ngoài của cột nhân trung (hình 3A).
o Vùng an toàn môi dưới cách góc miệng phía ngoài ít nhất 2cm và cách bờ son đỏ dưới 0.5cm
(hình 3B).

- Tổng quan các điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị nếp nhăn môi được mô tả trong
hình 4. Môi trên chỉ cần tiêm 1 điểm mỗi bên (hình 4A). Môi dưới thì cần tiêm 3 điểm, 2 điểm hai
bên và một điểm ở giữa (hình 4B).
Hình 4. Tổng quan điểm tiêm và liều lượng khi điều trị nếp nhăn môi trên (A) và môi dưới (B).

- Đánh dấu điểm tiêm khi cơ co trước khi bôi tê rất hữu ích vì khi thuốc tê phát huy tác
dụng thì rất khó để có thể co những cơ này.

- Tiêm botulinum toxin dưới da bằng cách sử dụng kĩ thuật tiêm theo đường khi điều trị
nếp nhăn môi trên. Tiêm nông rất quan trọng nhằm tránh ảnh hưởng tới các cơ nằm ở sâu phía
dưới, đây là những cơ bám vào vùng môi và ảnh hưởng chức năng môi.

- Tiêm quá sâu hoặc tiêm phía ngoài vùng an toàn nếp nhăn môi có thể sẽ ảnh hưởng tới
các cơ kiểm soát chức năng môi và làm tăng khả năng gây hạn chế chức năng miệng.

75

- Tiêm phía trong vùng an toàn (cột nhân trung) có thể làm phẳng cung Cupid ( của chữ
V ở môi trên -Cupid’s bow)

- Tiêm liều lượng bằng nhau ở hai bên để tránh bất đối xứng môi trên.

- Đối với bệnh nhân chưa từng điều trị botulinum toxin ở môi, và đối với những bác sĩ
chưa có kinh nghiệm điều trị botulinum nếp nhăn môi thì chỉ nên tiến hành điều trị ở môi trên
hoặc môi dưới trong 1 lần thăm khám-điều trị.
Kỹ thuật tiêm

1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.

2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn môi (hình 3).

3. Xác định cơ vòng miệng bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ với cách biểu cảm khu­
ôn mặt như đã mô tả ở trên.

4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 4). Khi cơ vòng miệng co, đánh dấu 2 điểm tiêm ngay
phần cơ ụ lên ở môi trên, gần sát với bờ son đỏ và cách góc miệng ít nhất 1cm.

5. Bôi tê vùng điều trị 10-15 phút, lau tê trước khi điều trị

6. Chườm đá vùng môi trên trước khi điều trị

7. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.

8. Người tiêm đứng về phía được tiêm.

9. Khi cơ vòng miệng ở trạng thái nghỉ, tiến hành đưa kim luồn nông vào điểm tiêm đầu
tiên sao cho đầu kim ở vị trí bờ ngoài của cột nhân trung. Sử dụng ngón tay số 1 của bàn tay
không cầm kim sờ nhẹ đầu kim đang nằm dưới mô để xác định vị trí của đầu kim. Tiêm 2.5 đơn
vị một cách nhẹ nhàng khi đang rút kim với áp lực đẩy thuốc đều.

10. Ấn giữ điểm tiêm để làm giảm cảm giác khó chịu.

11. Chườm đá ở vùng môi trên đối diện trước khi tiêm.

12. Sát khuẩn vị trí tiêm bằng cồn và để khô

13. Lặp lại kĩ thuật tiêm như đã mô tả ở trên cho điểm tiêm đối diện.
Hình 5. Kỹ thuật tiêm botulinum toxin cơ vòng miệng

76
Kết quả

- Giảm nếp nhăn động trong 2 tuần sau khi tiêm botulinum toxin (xem hình 1A và 1B).

- Môi trở nên đầy đặn, nâng lên thấy rõ sau 2 tuần điều trị botulinum toxin (xem hình 2A
và 2B).

- Vẫn giữ được hình dạng cột nhân trung và cung Cupid; chỉ ảnh hưởng tối thiểu đến chức
năng miệng, các chức năng thường ngày như ăn, uống, nói chuyện không bị ảnh hưởng là những
kết quả mong đợi sau khi điều trị. Các biểu hiện như khó chu miệng, huýt gió, thổi sao, hút bằng
ống hút cho thấy botulinum toxin được sử dụng với liều lượng vừa đủ.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị

- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2 tháng tiêm botulinum
toxin.

- Thời gian điều trị botulinum toxin lần tiếp theo có thể thực hiện khi cơ vòng miệng co
trở lại và các nếp gấp trở nên rõ rệt.
Tái khám

Bệnh nhân được tái khám 2 tuần sau khi điều trị botulinum toxin để đánh giá mức độ
giảm nếp nhăn động trên môi, độ cong bờ môi và chức năng khoang miệng. Dưới đây là những
vấn đề thường gặp khi bệnh nhân tái khám:

- Chức năng vùng miệng bị hạn chế nhẹ. Bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng khó
phát âm các chữ cái như “p” và “b”, nhổ bọt sau khi đánh răng, hoặc khó húp thức ăn từ muỗng.
Những vấn đề này sẽ tự cải thiện trong 2 tuần. Nếu những vấn đề trên gây ảnh hưởng nhiều đến
bệnh nhân hoặc kéo dài hơn 2 tuần, thì nên giảm liều OBTX xuống 1 UI khi tiêm môi trên trong
lần tiếp theo.

- Vẫn tồn tại nếp nhăn môi. Nếu nếp nhăn môi vẫn còn, cần đánh giá lại những nguyên
nhân thường gặp sau đây:

o Cơ vòng miệng vẫn co. Bệnh nhân có thể có khối cơ vòng miệng lớn hơn so với dự
đoán khi điều trị và do đó đòi hỏi phải tiêm thêm botulinum toxin để có thể đạt được hiệu quả
mong muốn. Cơ vòng miệng to có thể được làm giảm bằng thủ thuật tiêm dặm thêm 1.25 UI
OBTX vào mỗi bên tùy thuộc vào mức độ hoạt động của cơ. Botulinum toxin được tiêm vào khối
bụng cơ, ở các gờ nhô lên khi cơ co. Liều điều trị hiệu quả đối với botulinum toxin khi điều trị
nếp nhăn môi trên được xác định bằng liều tiêm ban đầu cộng với liều tiêm dặm. Sử dụng liều
tộng cộng này cho lần điều trị tiếp theo (khoảng 2-3 tháng).

o Nếp nhăn tĩnh. Nếu xuất hiện nếp nhăn tĩnh, thì bệnh nhân cần phải tiêm một vài lần
botulinum toxin mới thấy được sự cải thiện. Có thể phối hợp điều trị botulinum toxin với các thủ
thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác để làm tăng hiệu quả điều trị nếp nhăn tĩnh ở môi (xem
phần Điều trị Thẩm Mỹ Phối hợp bên dưới).
Biến chứng và xử lý

- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)

- Môi bị mất cân xứng

- Thay đổi hình dạng môi (trạng thái động hoặc tĩnh)

- Ảnh hưởng chức năng miệng gây chảy nước miếng, hạn chế hoạt động nói chuyện và ăn
uống.

Môi bị mất cân xứng do tiêm botulinum toxin không đều ở vùng điều trị. Trường hợp
này ít khi xảy ra và có thể điều chỉnh bằng cách tiêm một lượng nhỏ botulinum toxin vào vùng

77
cơ hoạt động mạnh hơn. Liều lượng được sử dụng sẽ tùy thuộc vào mức độ hoạt động của cơ, tuy
nhiên liều thường dùng là 1.25 UI OBTX.

Thay đổi hình dạng môi, đặc biệt là cung Cupid bị dẹt, có thể do tiêm sát phía trong cột
nhân trung. Hình dạng môi có thể được phục hồi khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất.

Ảnh hưởng chức năng miệng là một biến chứng nặng và hiếm gặp, gây ra tình trạng
chảy nước miếng, hạn chế khả năng nói chuyện và ăn uống. Tiêm quá sâu hoặc tiêm phía ngoài
vùng an toàn có thể ảnh hưởng tới các cơ đóng vai trò quan trọng trong hoạt động chức năng
của miệng. Không có điều trị chỉnh sửa với biến chứng này và chức năng của môi sẽ được phục
hồi khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất.
Điều trị đa vùng bằng botulinum toxin

- Môi trên và dưới. Khi bắt đầu điều trị botulinum toxin với vùng môi, thì lời khuyên
được đưa ra đó là tiếp cận một cách bảo tồn và chỉ điều trị hoặc môi trên hoặc môi dưới trong lần
điều trị đầu tiên. Nếp nhăn môi trên thường là vấn đề hay được quan tâm hơn so với nếp nhăn
môi dưới, do đó khi điều trị botulinum toxin vùng môi thì chúng ta thường bắt đầu điều trị với
môi trên. Sau khi bệnh nhân điều trị thành công ít nhất một lần môi trên với liều botulinum toxin
hiệu quả giúp đạt kết quả thẩm mỹ tốt mà không gây ảnh hưởng nhiều tới chức năng miệng thì
có thể tiến hành điều trị đồng thời môi dưới với môi trên trong cùng một lần.

- Mặt dưới. Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho
hoạt động nói chuyện và ăn uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng
mặt dưới bằng cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum
toxin tại mỗi thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng
Botulinum Toxin).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả

- Nếp nhăn tĩnh ở môi. Nếp nhăn tĩnh ở môi đáp ứng tốt với điều trị phối hợp botulinum
toxin và filler cũng như các thủ thuật tái tạo bề mặt như laser xâm lấn vi điểm.
Hình 6. Nếp nhăn môi trên trước (A) và 1 tháng (B) sau điều trị phối hợp botulinum toxin (Botox)
và filler, ảnh chụp ở trạng thái hoạt động của cơ.
A
B

Hình 6 mô tả hình ảnh bệnh nhân trước (hình 6A) và sau (hình 6B) điều trị phối hợp
botulinum toxin (Botox) và filler (Radiesse, được sản xuất bởi Merz Aesthetics, Inc, San Mateo,
CA) đối với vùng môi trên. Hình 7 mô tả hình ảnh bệnh nhân với nếp nhăn môi rất sâu trước (hình
7A) và sau (hình 7B) điều trị phối hợp botulinum toxin (Botox), filler (Radiesse), và tái tạo bề mặt
bằng laser erbium xâm lấn vi điểm (DermaSculpt, được sản xuất bởi HOYA ConBio, Fremont, CA)
cho vùng môi trên.

78
B
A
Hình 7. Nếp nhăn môi trên trước (A) và 1 tháng (B) sau điều trị phối hợp botulinum toxin, filler và
tái tạo bề mặt bằng laser xâm lấn vi điểm cho vùng môi trên.
Chi phí điều trị

Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn môi trên trong khoảng
150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó
giá mỗi đơn vị thuốc sẽ cao hơn so với các điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.

79
CHƯƠNG 8 CƯỜI HỞ LỢI (GUMMY SMILE)
Hình 1. Cười hở lợi trước (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ nâng môi trên cánh
mũi, ảnh chụp khi cười.
A
B

Môi trên được kéo lên phía trên quá nhiều khi cười có thể gây ra cười hở lợi. Cười hở
lợi kèm rãnh mũi má sâu là do hoạt động co của cơ nâng môi trên cánh mũi. Điều trị bằng botu­
linum toxin để ức chế co cơ nâng môi trên cánh mũi sẽ hạn chế hở lợi khi cười, đồng thời cũng
giúp làm giảm rãnh mũi má.
Chỉ định

- Cười hở lợi

- Rãnh mũi má
Giải phẫu

- Tiêu chuẩn thẩm mỹ. Cười hở lợi là khi cười phần lợi của răng bị lộ ra, đặc biệt là lộ
quá 2mm phần lợi phía trên răng cửa. Cười hở lợi thường đi kèm với môi trên mỏng và bị cụp
vào trong. Một nụ cười đẹp chuẩn là môi trên che phủ một phần ba trên của răng cửa khi cười.

- Cơ mục tiêu. Cười hở lợi thường đi kèm với rãnh mũi má sâu do sự co của cơ nâng môi
trên cánh mũi (xem phần Giải Phẫu, hình 1 và 2) và có thể điều chỉnh được bằng kỹ thuật tiêm
botulinum toxin được mô tả trong chương này.

- Chức năng cơ. Cơ nâng môi trên cánh mũi đóng vai trò nâng môi lên và kéo môi vào
trong khi cười cũng như góp phần tạo nêp rãnh mũi má (xem phần Giải Phẫu, hình 7 và bảng 1).

- Cơ cần tránh khi tiêm. Cười hở lợi không kèm theo rãnh mũi má sâu thường là do co
cơ nâng môi trên. Trường hợp này không thể điều chỉnh bằng cách tiêm botulinum toxin. Các
loại cơ nâng khác góp phần vào sự hình thành của cười hở lợi như cơ nâng góc miệng, cơ gò má
lớn, và cơ gò má bé cần phải tránh khi điều trị botulinum toxin điều trị cười hở lợi (xem phần
Giải Phẫu, hình 3).
Đánh giá bệnh nhân

- Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo
toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả.

- Hở lợi khi cười được đánh giá như sau:


o Cười hở lợi kèm rãnh mũi má sâu thì có thể điều chỉnh được bằng kỹ thuật tiêm
botulinum toxin được mô tả trong chương này.


o Cười hở lợi kèm nếp mũi má phẳng thì không thể điều chỉnh được bằng cách
tiêm botulinum toxin.

80

- Đánh giá sự đối xứng miệng khi cười, nếu bệnh nhân cười mất cân xứng thì phải chỉ rõ
cho bệnh nhân biết trước khi tiến hành điều trị.

- Đánh giá cấu trúc môi trạng thái tĩnh. Ứng cử viên tốt nhất cho chỉ định điều trị cười
hở lợi thường là những trường hợp môi trên vẫn bị kéo lên làm hở phần trên của răng cửa khi
miệng ở trạng thái nghỉ (không cười). Nguy cơ môi bị dày quá mức ở những bệnh nhân này rất
thấp.
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân biểu hiện khuôn mặt như sau:

- “Anh/chị hãy cười hết sức có thể”
Mục tiêu điều trị

- Ức chế một phần cơ nâng môi trên cánh mũi.
Tái hoạt

- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).

- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều tiêm ban đầu

- Nam và nữ: tổng liều (2 bên) là 2.5 UI OBTX
Vô cảm

- Với hầu hết bệnh nhân thì không cần gây vô cảm, tuy nhiên nếu cần có thể chườm đá
Dụng cụ điều trị

- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)

- Lọ Botox đã tái hoạt

- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Tổng quan thủ thuật

- Tổng quan về điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị cười hở lợi được mô tả trong hình
2.

- Điều trị cười hở lợi đòi hỏi phải tiêm chính xác vào cơ nâng môi trên cánh mũi và hiệu
quả điều trị phụ thuộc nhiều vào liều botulinum toxin và vị trí tiêm.

- Botulinum toxin được tiêm vào trong cơ khi điều trị cười hở lợi và cơ nâng môi trên
cánh mũi phải bộc lộ rõ khi tiến hành tiêm.

- Tiêm xa ra phía ngoài có thể ảnh hưởng đến các cơ nâng môi khác và làm tăng nguy cơ
gây cười bất đối xứng và ảnh hưởng tới chức năng của miệng.
Kỹ thuật tiêm

1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.

2. Xác định cơ nâng môi trên cánh mũi bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ sử dụng
biểu cảm khuôn mặt như đã mô tả ở trên.

3. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 2).

4. Chườm đá để giảm đau (nếu cần)

5. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.

6. Người tiêm đứng về cùng phía với bên được tiêm.

81
Hình 2. Tổng quan ví trí và liều tiêm botulinum toxin trong điều trị cười hở lợi.
Hình 3. Kĩ thuật tiêm botulinum toxin cho cơ nâng môi trên cánh mũi.

7. Khi cơ nâng môi trên cánh mũi đang co (bệnh nhân cười hết cỡ), tiến hành đưa kim
vào khối cơ phồng nằm ở phần trên cùng của nếp gấp mũi má (hình 3). Mũi kim hướng vào phía
trong và đưa lút ½ chiều dài của kim. Tiêm 1.25 UI OBTX.

8. Ấn giữ một lúc vị trí vừa được tiêm (hướng vào trong).

9. Lặp lại thao tác cho phía đối diện.
Kết quả

- Môi trên trở nên dày hơn, cười ít hở lợi hơn và giảm độ sâu rãnh mũi má sau 2
tuần tiêm botulinum toxin. Hình 1 mô tả cười hở lợi và rãnh mũi má sâu khi cơ nâng môi trên
cánh mũi co trước (hình 1.A) và 2 tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum toxin. Nếu để ý sẽ thấy
môi trên mỏng và cúp vào trong trở nên đầy đặn hơn sau khi được điều trị.

- Không hoặc ảnh hưởng tối thiểu tới chức năng thường ngày của miệng như ăn
uống, nói chuyện là một trong những kết quả mong muốn đạt được.

82
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị

- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2 tháng tiêm botulinum
toxin.

- Điều trị botulinum toxin lần tiếp theo có thể được thực hiện khi cơ nâng môi trên cánh
mũi bắt đầu co trở lại.
Tái khám

Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị bằng botulinum toxin để đánh giá mức độ
cải thiện tình trạng hở lợi khi cười và độ dày của môi, mức độ cải thiện rãnh mũi má, chức năng
và tính đối xứng của miệng. Một vài vấn đề có thể gặp phải khi bệnh nhân đến tái khám như sau:

- Cười vẫn còn hở lợi. Kết quả điều trị mong đợi là cơ nâng môi trên cánh mũi vẫn còn
giữ được một phần chức năng (môi trên được nâng lên thấy rõ khi cười). Tuy nhiên, nếu cơ nâng
môi trên cánh mũi sau điều trị vẫn còn co mạnh gần giống như trước điều trị, thì có thể cần phải
tiêm thêm botulinum toxin. Có thể tiến hành thủ thuật tiêm dặm với 1.25 UI OBTX và sử dụng kĩ
thuật tiêm như đã mô tả ở trên. Đánh giá lại lần nữa sau 2 tuần tiêm dặm. Liều botulinum toxin
đối với cơ nâng môi trên cánh mũi được xác định bằng liều tiêm ban đầu cộng với liều tiêm dặm.
Sử dụng liều này cho lần điều trị cười hở lợi tiếp theo của bệnh nhân (khoảng 2 tháng sau).
Biến chứng và xử lý

- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)

- Cười mất đối xứng

- Sụp môi

- Môi bị bất đối xứng hoặc thay đổi hình dáng môi (trạng thái tĩnh hoặc động)

- Ảnh hưởng đến chức năng miệng gây chảy nước miếng, ăn uống và nói chuyện.

Biến chứng có thể xuất hiện thường xuyên khi điều trị cười hở lợi. Nhiều bệnh nhân
vốn cười mất đối xứng trước điều trị mà họ không để ý tới. Những bất đối xứng của môi có thể
trở nên lộ rõ sau khi tiêm botulinum toxin cơ nâng môi trên mũi má hai bên. Bất đối xứng môi
cũng có thể do tiêm liều lượng botulinum toxin không đều vào hai cơ nâng môi trên cánh mũi.
Trong cả hai trường hợp trên, cười bất đối xứng có thể được chỉnh sữa bằng cách tiêm dặm vào
phía bên cơ co mạnh hơn.

Sụp môi có thể do tiêm quá liều botulinum toxin gây giãn tối đa cơ nâng môi tiêm cánh
mũi. Tiêm phía ngoài cơ mục tiêu hoặc do botulinum toxin khuếch tán vào các cơ có tác dụng
nâng môi trên khác (cơ nâng môi trên, cơ nâng góc miệng, cơ gò má bé, và cơ gò má lớn) cũng có
thể gây sụp môi và/hoặc ảnh hưởng đến chức năng miệng gây ra tình trạng chảy nước miếng,
khó nói chuyện và ăn uống. Không có điều trị chỉnh sửa đối với những biến chứng này và chúng
sẽ tự cải thiện khi hoạt tính của botulinum toxin biến mất sau khoảng 2 tháng.
Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin

Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói
chuyện và ăn uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng
cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi
thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum
Toxin).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả

- Làm đầy đặn môi trên. Bệnh nhân cười hở lợi và rãnh mũi má sâu thường cũng sẽ có
môi trên mỏng. Những bệnh nhân này có thể điều trị phối hợp giữa tiêm botulinum toxin cơ
nâng môi trên cánh mũi với filler vào thân môi. Tiêm filler đơn thuần mang lại hiệu quả thấp
hơn ở những bệnh nhân kể trên.

83

- Rãnh mũi má. Rãnh mũi má đáp ứng tốt khi điều trị đơn thuần bằng filler, và hiếm khi
đòi hỏi phải kết hợp với điều trị botulinum toxin.
Chi phí điều trị

- Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin đối với cười hở lợi trong khoảng
150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó
giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.

84
CHƯƠNG 9 NẾP NHĂN MARIONETTE
Hình 1. Nếp nhăn Marionette trước (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ hạ góc
miệng, ảnh chụp khi cơ ở trạng thái co.

Nếp nhăn Marionette và sụp góc miệng hình thành khi cơ hạ góc miệng co cũng như do
giảm mật độ mô mềm quanh miệng. Những nếp nhăn này khiến khuôn mặt trở nên buồn bã,
ủ rũ. Điều trị botulinum toxin sẽ giúp ức chế hoạt động co của cơ hạ góc miệng giúp nâng góc
miệng lên và làm mờ nếp nhăn marionette.
Chỉ định

- Nếp nhăn marionette

- Cải thiện tình trạng sụp góc miệng

- Cải thiện nụ cười
Giải phẫu

- Nếp nhăn. Nếp nhăn marionette (hoặc rãnh melomental) kéo dài từ khóe miệng xuống
đến đường viền hàm dưới (xem phần Giải Phẫu, hình 4 và 5). Khóe miệng là nơi tiếp nối giữa
môi trên và môi dưới ngay tại góc miệng.

- Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin nếp nhăn marionette nhắm vào mục tiêu là cơ
hạ góc miệng. Cơ hình tam giác này có nguyên ủy bắt nguồn từ bờ xương hàm dưới và bám tận
ở góc miệng. Cơ bám da cổ trên đan vào cơ hạ góc miệng cũng góp phần vào sự hình thành nếp
nhăn marionette (xem phần Giải Phẫu, Hình 1 và 2).

- Chức năng cơ. Cơ hạ góc miệng hoạt động khi tỏ thái độ không vui và có chức năng kéo
góc miệng xuống dưới (xem phần Giải Phẫu, Hình 7 và bảng 1). Cơ này đối ngịch với các cơ nâng
góc miệng (cơ nâng góc miệng, cơ gò mà lớn và cơ gò má bé), những cơ này hoạt động khi cười.
Lực co vừa đủ của cơ hạ góc miệng là cần thiết để di chuyển thức ăn trong khoang miệng khi
nhai cũng như hạn chế góc miệng không bị kéo lên quá mức khi cười.

- Cơ cần tránh. Cơ hạ môi dưới, cơ chủ chốt đóng vai trò hạ môi dưới, cơ này nằm phía
trong cơ hạ góc miệng và cần phải tránh khi điều trị nếp nhăn marionette. Cơ mút đóng vai trò
trong cử động hóp má, cơ này nằm phía ngoài cơ hạ góc miệng và cũng cần phải tránh khi điều
trị (xem phần Giải Phẫu, hình 3).
Đánh giá bệnh nhân

- Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo
toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả.

- Đánh giá nếp nhăn marionette và sụp góc miệng ở trạng thái động (cơ đang co) và trạng
thái nghỉ (cơ giãn).

85
Làm rõ cơ cần điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện một trong những biểu cảm sau:

- “Cắn chặt răng và hạ góc miệng xuống”

- “Cho tôi thấy hàm răng dưới của bạn”

- “Tỏ vẻ nhăn nhó”

- Nói từ “ew” hoặc “eek”
Mục tiêu điều trị

Ức chế một phần cơ hạ góc miệng
Tái hoạt

- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).

- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều tiêm ban đầu

- Với cả nam và nữ: tổng liều (cả 2 bên) là khoảng 5 UI Botox
Vô cảm

- Gây vô cảm là không cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên niếu cần có thể sử
dụng chườm đá.
Dụng cụ điều trị

- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)

- Lọ Botox đã tái hoạt

- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Tổng quan thủ thuật

- Đưa kim vào vùng an toàn khi tiêm nếp nhăn marionette (hình 2). Vùng an toàn nằm
phía trước cách bờ cơ cắn và phía sau cách nếp nhăn marionette ít nhất 1 cm, và trong phạm vi
2 cm từ bờ của xương hàm dưới. Bờ trước cơ cắn có thể được xác định bằng cách dùng tay để sờ
vào trung điểm xương hàm dưới đồng thời hướng dẫn bệnh nhân co cơ cắn bằng cách cắn chặt
hai hàm răng. Nếp nhăn marionette là đường vuông góc với đường viền hàm dưới được kẻ từ
góc miệng đến xương hàm dưới ở trạng thái nghỉ.
cơ cắn
nếp nhăn
marionette
1 cm
Vùng
an toàn
Hình 2. Vùng an toàn khi tiêm botulinum toxin điều trị nếp nhăn marionette.

86

- Tổng quan điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị nếp nhăn marionette được mô ta trong
hình 4, nhìn từ phía trước (hình 4A) và nhìn nghiên (Hình 4B). Với nếp nhăn marionette chỉ cần
tiêm một điểm mỗi bên.

- Tiêm chính xác vào cơ hạ góc miệng bằng cách nhìn và cảm nhận khối cơ khi cơ co. Nếu
không thể xác định được cơ hạ góc miệng thì không nên tiến hành điều trị.

- Trong điều trị nếp nhăn marionette, botulinum toxin sẽ được tiêm vào trong cơ.

- Tiêm ra khỏi vùng an toàn về phía trước của nếp nhăn marionette sẽ ảnh hưởng đến các
cơ làm nhiệm vụ hạ môi dưới như cơ hạ môi dưới, từ đó làm tăng nguy cơ môi bị bất đối xứng.

- Tiêm ra khỏi vùng an toàn về phía ngoài sẽ ảnh hưởng đến cơ mút, nên sẽ làm tăng nguy
cơ má bị xệ.

- Nếu tiêm ra khỏi vùng an toàn về phí quá gần với môi sẽ ảnh hưởng đến cơ vòng miệng
và làm tăng nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng vùng miệng.
Kỹ thuật tiêm

1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.

2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn marionette (hình 2)

3. Xác định phần dưới của cơ hạ góc miệng trong vùng an toàn bằng cách hướng dẫn
bệnh nhân co cơ bằng những biểu hiện khuôn mặt như được mô tả ở trên và sờ để cảm nhận
khối cơ (hình 3)

4. Xác định vị trí điểm tiêm (hình 2). Điểm tiêm là giao nhau của đường thẳng đi qua góc
mắt ngoài và rãnh mũi má (hình 4A và 4B)
Hình 3. Sờ cơ hạ góc miệng

5. Chườm đá để giảm đau (nếu cần)

6. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.

7. Người tiêm đứng về cùng phía với bên được tiêm.

8. Khi cơ hạ góc miệng đang co, tiến hành đưa kim vào cơ hạ góc miệng ở vị trí cách góc
miệng ít nhất 1cm. Mũi kim hướng về phía góc miệng và giữ đầu mũi kim trong cơ hạ góc miệng.
Tiêm 2.5 UI OBTX.

9. Ấn giữ một lúc vị trí vừa được tiêm (hướng xuống dưới).

10. Lặp lại thao tác cho phía đối diện.

87
Đường thẳng
đi quan góc
mắt ngoài
Đường
thẳng đi
quan góc
mắt ngoài
Rãnh mũi má
Rãnh mũi
má
Hình 4: Tổng quan điểm tiêm và liều botulinum toxin trong điều trị nếp nhăn marionette. Nhìn từ
phía trước (A) và nhìn nghiêng (B).
A
B

88
Hình 5. Kỹ thuật tiêm
botulinum toxin cơ hạ
góc miệng
Kết quả

- Giảm nếp nhăn marionette trạng thái động, giảm sức co của cơ hạ góc miệng và góc
miệng được nâng lên thấy rõ sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin. Hình 1 mô tả cơ hạ góc
miệng đang co trước (hình 1A) và 2 tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum toxin. Kết quả điều trị
botulinum toxin ở mặt dưới chỉ tương đối, không thể thấy được thay đổi ẩn tượng như khi tiêm
các vùng ở một phần ba mặt trên. Bệnh nhân có thể cảm nhận được sự thay đổi nếp nhăn động
trước và sau điều trị nếu bệnh nhân được đào tạo và hướng dẫn cách đánh giá khuôn mặt trạng
thái động. Tuy nhiên họ có thể sẽ không thấy được sự khác biệt khi ở trạng thái nghỉ.

- Ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng miệng. Chức năng ăn uống và nói chuyện hàng
ngày không bị ảnh hưởng cũng là kết quả mong muốn đạt được khi điều trị.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị

- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2-3 tháng tiêm botulinum
toxin.

- Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo có thể thực hiện khi cơ hạ góc miệng bắt
đầu co trở lại.
Tái khám

Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị để đánh giá mức độ co của cơ hạ góc miệng,
mức độ cải thiện nếp nhăn marionette, mức độ nâng lên của góc miệng và xem chức năng vùng
miệng có bị ảnh hưởng không. Một số vấn đề có thể gặp phải khi bệnh nhân tái khám như sau:

- Cơ hạ góc miệng vẫn còn co mạnh. Nếu khối cơ hạ góc miệng lớn hơn dự tính ban đầu
hoặc tiêm liều botulinum toxin chưa đủ thì lực co cơ vẫn còn sau điều trị. Tình trạng này có thể
được cải thiện bằng thủ thuật tiêm dặm 1.25- 2.5 UI OBTX vào mỗi bên, tùy thuộc vào sức co cơ
thời điểm tái khám. Hẹn tái khám 2 tuần sau khi đã tiêm dặm để đánh giá lại. Liều điều trị

89
botulinum toxin hiệu quả đối với cơ hạ góc miệng được xác định bằng tổng số của liều dùng ban
đầu và liều tiêm dặm. Sử dụng tổng liều này để điều trị nếp nhăn marionette cho lần tiếp theo
(khoảng 2-3 tháng sau đó).

- Vẫn còn nếp nhăn marionette. Nếp nhăn marionette trạng thái tĩnh và sụp góc miệng
đòi hòi phải điều trị phối hợp với filler để đạt được sự cải thiện rõ rệt (xem phần Điều Trị Thẩm
Mỹ phối hợp trước đó)

- Chức năng khoang miệng bị ảnh hưởng nhẹ. Khó súc miệng (vd: sau khi đánh răng)
và bị kẹt thức ăn ở rãnh lợi má là những biểu hiện có thể dự đoán được, những dấu hiệu này cho
thấy liều botulinum toxin đã được sử dụng là phù hợp. Những triệu chứng này sẽ tự biến mất
sau 2-4 tuần.
Biến chứng và xử lý

- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)

- Môi bị mất đối xứng hoặc bị thay đổi hình dạng (ở trạng thái động hoặc tĩnh)

- Má bị xệ

- Ảnh hưởng tới chức năng khoang miệng như chảy nước miếng hoặc ảnh hưởng tới chức
năng nói chuyện, ăn uống.

Môi bị mất đối xứng có thể do tiêm botulinum toxin với liều lượng không bằng nhau
vào hai cơ hạ góc miệng. Góc miệng bị kéo xuống bởi cơ hạ góc miệng có thể thấy rõ ở bên không
được điều trị (tiêm không đủ liều một bên) (hình 6) do sức co của cơ hạ góc miệng vẫn còn. Tình
trạng này có thể được chỉnh sửa bằng cách tiêm một liều nhỏ botulinum toxin vào bên cơ chưa
được điều trị, như đã mô tả trước đó.

Môi bị mất đối xứng cũng có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn vào phía trong khiến
botulinum toxin khuếch tán vào cơ hạ môi dưới. Cơ hạ môi dưới có chức năng hạ phần giữa của
môi dưới xuống, và do đó khi cơ này bị thư giãn do botulinum toxin thì sẽ khiến phần môi này
bị nâng lên (xem chương Cằm, hình 6), sự mất cân xứng này lộ rõ hơn khi cười. Tình trạng này
sẽ tự biến mất trong 2-4 tuần hoặc có thể chỉnh sửa bằng cách tiêm khoảng 1.25 UI OBTX vào cơ
hạ môi dưới phía đối diện (cơ không bị ảnh hưởng). Tuy nhiên, nếu môi bị mất đối xứng không
quá nhiều do cơ hạ môi dưới bị ảnh hưởng thì nên chờ đợi để biến chứng này tự biến mất khi
mà hoạt tính của botulinum toxin giảm đi.

Má bị xệ có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn về phía ngoài khiến botulinum toxin
khuếch tán ảnh hưởng đến cơ mút. Bệnh nhân có thể sẽ cảm thấy khó khăn khi nhai và dễ tự
cắn má mình.
Hình 6. Sức co khác nhau của
cơ hạ góc miệng hai bên, cơ
phía bên phải co mạnh hơn có
thể được điều trị bằng liều nhỏ
botulinum toxin.

90

Ảnh hưởng chức năng khoang miệng là biến chứng nặng và hiếm khi xảy ra, biến chứng
này có thể gây ra tình trạng chảy nước miếng, ăn uống, nói chuyện gặp phải khó khăn. Việc tiêm
quá gần với môi có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng là cơ đóng vài trò quang trọng đối với
chức năng khoang miệng. Không có điều trị chỉnh sửa cho biến chứng này và nó sẽ tự cải thiện
khi hoạt tính của botulinum toxin biết mất sau 2-3 tháng.
Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin

Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói,
ăn và uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng cách
luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi thời
điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum Toxin).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả

- Nếp nhăn marionette. Nếp nhăn marionette tĩnh và sụp góc miệng đáp ứng tối khi điều
trị phối hợp botulinum toxin và filler. Hình 7 mô tả một bệnh nhân trước (hình 7A) và sau (hình
7B) khi điều trị botulinum toxin cơ hạ góc miệng và filler (Juvederm Allergan, Inc.,Irvine, CA)
nếp nhăn marionette.
Hình 7. Nếp nhăn marionette trước (A) và sau (B) điều trị phối hợp botulinum toxin cơ hạ góc
miệng và filler vào nếp nhăn marionette và khóe miệng.
A
B

91
Chi phí điều trị

- Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn marionette trong
khoảng 150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao
và do đó giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.

92
CHƯƠNG 10 CẰM
Hình 1. Cằm đá cuội (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ cằm, ảnh chụp khi bệnh
nhân đang bỉu môi.
A
B

Cằm đá cuội (puckered/ cobblestoned chin), và các nếp nhăn động ở cằm xuất hiện khi
cơ cằm co. Điều trị cơ cằm bằng botulinum toxin sẽ làm thư giãn cơ này, từ đó giúp làm trơn láng
bề mặt cằm và giảm các nếp nhăn cằm.
Chỉ định

- Cằm đá cuội

- Nếp nhăn cằm
Giải phẫu

- Nếp nhăn. Nếp nhăn cằm (mental crease hay labiomental creas) là những nếp nhăn
chạy ngang phía dưới của môi dưới (xem phần Giải Phẫu, hình 4 và 5). Cơ cằm có rất nhiều vị
bám tận ở da cằm và khi cơ co sẽ làm cho cằm bị ụ lên, thay đổi cấu trúc giống như viên đá cuội,
lồi lõm, hoặc biều hiện giống sần vỏ cam.
Hình 2. Cằm đá cuội trước (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ cằm, hình chụp ở
trạng thái bỉu môi.
A
B

93

- Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin cằm có đích nhắm là cơ cằm. Cơ này là một cơ
nằm sâu và có 2 bụng cơ. Tuy nhiên, do cơ cằm bám nông vào da, nên tobulinum toxin sẽ được
tiêm nông khi điều trị (xem phần Giải Phẫu, hình 1 và 2).

- Chức năng cơ. Cơ cằm có tác dụng nâng lên và đẩy môi dưới ra trước khi bỉu môi và
uống nước (xem phần Giải phẫu, hình 7 và bảng 1).

- Cơ cần tránh. Cơ hạ môi dưới (cơ giúp kéo phần giữa môi dưới xuống) nằm phía ngoài
cơ cằm cần phải tránh khi điều trị cằm. Cơ vòng miệng nằm phía trên cơ cằm cũng cần phải
tránh khi điều trị.
Đánh giá bệnh nhân

- Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo
toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả.

- Nếp nhăn động và cằm đá cuội ở trạng thái động được đánh giá khi cơ cằm co. Bệnh
nhân thường không nhận thức được những dấu hiệu này vì chúng bộc lộ rõ nhất khi biểu hiện
cảm xúc trên mặt và những lúc đó bệnh nhân thường không thể tự nhìn thấy.
- Nếp nhăn cằm ở trạng thái tĩnh cũng cần được đánh giá.
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân biểu hiện khuôn mặt như sau:

- “Anh/chị hãy bỉu môi xuống”
Mục tiêu điều trị

- Ức chế một phần cơ cằm.
Tái hoạt

- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).

- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều tiêm ban đầu

- Nam và nữ: tổng liều (2 bên) là 5 UI OBTX
Vô cảm

- Với hầu hết bệnh nhân thì không cần gây vô cảm, tuy nhiên nếu cần có thể chườm đá
Dụng cụ điiều trị

- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)

- Lọ Botox đã tái hoạt

- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
Tổng quan thủ thuật

- Đưa kim vào vùng an toàn ở cằm (hình 3). Một cung tròn ở cằm được xác định ở trạng
thái nghỉ với điểm cao nhất của cung tròn nằm ở nếp nhăn cằm. Vùng an toàn được xác định là
vùng nằm phía trong cách đường cung ở cằm ít nhất 1 cm và trong phạm vi 2 cm kề từ bờ xương
hàm dưới.

94
Chu vi cằm
Đường nhăn
tinh thần
Lề ngoài
Vùng an
toàn
Hình 3 Vùng an toàn ở cằm đối với các phương pháp điều trị độc tố botulinum.

- Có hai kĩ thuật (tùy thuộc vào hình dạng của cằm) thường được sử dụng khi điều trị
cằm. Tổng quan về điểm tiêm và liều OBTX của hai phương pháp này được mô tả trong hình 4.


o Kỹ thuật tiêm một điểm (điểm chính giữa) được sử dụng trong trường hợp
cằm nhọn, tròn, hoặc cằm hẹp (hình 4A).


o Kỹ thuật tiêm hai điểm (2 điểm hai bên đường giữa mặt) được sử dụng đối với
cằm rộng, cằm vuông hoặc cằm chẻ (hình 4B).

- Botulinum toxin được tiêm dưới da hoặc tiêm nông vào cơ để điều trị cằm đá cuội và
nếp nhăn cằm.

- Một số bệnh nhân có sự tham gia của các cơ khác ngoài cơ cằm khi bỉu môi như cơ hạ
góc hàm và cơ hạ môi dưới. Những cơ này có thể làm mờ bờ của cơ cằm và do đó khiến cho cằm
trở nên giả vuông và rộng. Nếu bờ của cơ cằm không rõ, nên sử dụng kĩ thuật tiêm một điểm để
giảm thiểu tối đa nguy cơ tiêm ra ngoài cơ cơ cằm.

- Tiêm phía ngoài của vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ hạ môi dưới, khiên môi trở
nên bất đối xứng (môi cao hơn ở bên bị ảnh hưởng)

- Tiêm phía trên vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng và gây cản trở chức
năng của vùng miệng.

95
Hình 4. Tổng quan điểm tiêm và liều điều trị botulinum toxin ở vùng cằm, sử dụng kĩ thuật tiêm
một điểm (A) và kỹ thuật tiêm hai điểm (B).
5 đơn vị Botox, đâm kim theo hướng mũi tên
2,5 đơn vị Botox, đâm kim theo hướng mũi tên
Kỹ thuật tiêm

1. Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc 600.

2. Xác định vùng an toàn của cằm (hình 3)

3. Xác định cơ cằm bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ cằm sử dụng biểu cảm khuôn
mặt như đã mô tả ở trên.

4. Lựa chọn kỹ thuật tiêm một điểm hay hai điểm dựa trên hình dạng của cằm. Xác định
vị trí điểm tiêm (hình 4)

5. Chườm đá để giảm đau (nếu cần)
A
B

96
Hình 5. Điểu trị cơ cằm bằng kĩ thuật tiêm botulinum toxin một điểm

6. Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.

7. Người tiêm đứng trước mặt bệnh nhân.

8. Kỹ thuật tiêm một điểm. Khi cơ cằm đang co, tiến hành đưa kim ngay phía trên bờ
xương hàm dưới trong vùng an toàn và ở vị trí đường giữa mặt. Hướng mũi kim và đưa kim tới
phía môi dưới sao cho đầu kim dừng lại ở lồi cằm, cách bờ son đỏ ít nhất 2 cm (hình 5). Đẩy một
lượng OBTX khoảng 5 UI một cách từ từ khi rút kim lui với áp lực đẩy thuốc đồng điều.

9. Kỹ thuật tiêm hai điểm. Khi cơ cằm đang co, tiến hành đưa kim vào phía bên của đường
giữa ngày phía trên bờ xương hàm dưới trong vùng an toàn của cằm. Hướng mũi kim và đưa kim
tới phía môi dưới sao cho đầu kim dừng lại ở lồi cằm, cách bờ son đỏ ít nhất 2 cm (hình 5). Đẩy
một lượng OBTX khoảng 2.5 UI một cách từ từ khi rút kim lui với áp lực đẩy thuốc đồng điều.
Lặp lại kỹ thuật tiêm ở trên cho phía đối diện.

10. Ấn giữ điềm tiêm, hướng lực ấn xuống dưới.
Kết quả

- Cằm trơn láng và nếp nhăn động ở cằm giảm sẽ thấy rõ sau 2 tuần điều trị botulinum
toxin. Hình 1 mô tả cơ cằm đang co ở một bệnh nhân có cằm hẹp và tròn trước (hình 1A) và 2
tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum toxin với kĩ thuật tiêm một điểm. Hình 2 mô tả cơ cằm
đang co của một bệnh nhân có cằm rộng và vuông trước (hình 2A) và 2 tuần (hình 2B) sau điều
trị botulinum toxin bằng kĩ thuật tiêm 2 điểm. Lưu ý rằng ở bệnh nhân này cơ hạ góc miệng
tham gia vào biểu cảm bỉu môi và đúng như đã dự đoán, cơ này vẫn hoạt động bình thường sau
khi điều trị cơ cằm (hình 2B). Bệnh nhân có thể nhận thấy được sự cải thiện trước và sau điều
trị khi họ được hướng dẫn cách đánh giá nếp nhăn động ở cằm.
- Không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng tối thiểu chức năng miệng, như các chức năng ăn, uống và
nói chuyện không bị ảnh hưởng là một trong những kết quả mong muốn có thể đạt được.
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị

- Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2-3 tháng tiêm botulinum
toxin.

- Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo có thể thực hiện khi cơ cằm bắt đầu co trở
lại.

97
Tái khám

Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị để đánh giá mức độ thư giãn của cơ cằm và
kiểm tra chức năng vùng miệng có bị ảnh hưởng không. Nếu cằm đá cuội vẫn còn tồn tại thì cần
đánh giá những nguyên nhân thường gặp sau:

- Vẫn còn cằm đá cuôi và/hoặc nếp nhăn động ở cằm. Kết quả điều trị vẫn ổn nếu
cơ cằm của bệnh nhân vẫn còn giữ được một phần nhỏ chức năng của nó, cụ thể là có thể thấy
cằm đá cuội nhẹ và nếp nhăn cằm rất nhỏ. Nhưng nếu vẫn tồn tại tính trạng cằm đá cuội và cằm
không có nhiều thay đổi so với trước điều trị thì đòi hỏi phải tiêm thêm botulinum toxin. Có thể
tiến hành tiêm dặm 2.5 UI OBTX hoặc lượng ít hơn bằng kỹ thuật tiêm đã được mô tả như ở phần
trước. Đánh giá lại kết quả và chức năng khoang miệng 2 tuần sau khi tiêm dặm. Liều điều trị
botulinum toxin hiệu quả đối với cơ cằm được xác định bằng tổng số của liều dùng ban đầu và
liều tiêm dặm. Sử dụng tổng liều này để điều trị nếp nhăn marionette cho lần tiếp theo (khoảng
2-3 tháng sau đó).

- Nếp nhăn tĩnh ở cằm. Nếp nhăn tĩnh ở cằm khi cơ ở trạng thái nghỉ có thể cải thiện sau
một vài lần điều trị botulinum toxin liên tiếp. Nếu muốn đạt hiệu quả cao thấy rõ có thể điều trị
phối hợp với filler.
Hình 6. Môi bất đối xứng, phần môi dưới bên phải cao hơn do cơ hạ môi dưới bị làm yếu do ảnh
hưởng của botulinum toxin.
Biến chứng và xử lý

- Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)

- Môi bị mất đối xứng hoặc bị thay đổi hình dạng (ở trạng thái động hoặc tĩnh)

- Ảnh hưởng tới chức năng khoang miệng như chảy nước miếng hoặc ảnh hưởng tới chức
năng nói chuyện, ăn uống.


o Môi bị mất đối xứng cũng có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn về phía ngoài
khiến botulinum toxin khuếch tán vào cơ hạ môi dưới. Cơ hạ môi dưới có chức năng hạ phần
giữa của môi dưới xuống, và do đó khi cơ này bị thư giãn do botulinum toxin thì sẽ khiến phần
môi này bị nâng lên. Hình 6 mô tả môi bị bất đối xứng, phần môi dưới bên phải cao hơn do cơ
hạ môi dưới bên phải bị yếu đi khi chịu ảnh hưởng của botulinum toxin. Tình trạng này sẽ tự
biến mất trong 2-4 tuần hoặc có thể chỉnh sửa bằng cách tiêm khoảng 1.25 UI OBTX vào cơ hạ
môi dưới phía đối diện (cơ không bị ảnh hưởng). Tuy nhiên, nếu môi bị mất đối xứng không quá
nhiều do cơ hạ môi dưới bị ảnh hưởng thì nên chờ đợi để biến chứng này tự biến mất khi mà
hoạt tính của botulinum toxin giảm.

o Hạn chế chức năng khoang miệng là một biến chứng nặng và hiếm khi xảy ra có thể
đưa đến tình trạng chảy nước miếng hoặc gây cản trở hoạt động ăn uống và nói chuyện. Tiêm

98
quá gần môi có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng, một cơ chức năng quan trọng của khoang
miệng. Bất hoạt hoàn toàn cơ cằm với lượng botulinum toxin quá cao có thể gây ảnh hưởng đến
chức năng khoang miệng do cản trở khả năng nâng lên của môi dưới. Không có điều trị chỉnh
sửa cho những biến chứng này và biến chứng sẽ tự cải thiện khi hoạt tính của botulinum toxin
biến mất sau 2-3 tháng.
Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin

Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói
chuyện và ăn uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng
cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi
thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum
Toxin).
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
- Nếp nhăn tĩnh ở cằm. Nếp nhăn tĩnh ở cằm đáp ứng tốt khi phối hợp điều trị giữa botulinum
toxin cơ cằm và filler nếp nhăn cằm.
Chi phí điều trị

- Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn cằm trong khoảng
125-250$ mỗi lần điều trị hoặc 25-50$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó
giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với các điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.

99
CHƯƠNG 11. DẢI CƠ CỔ- NECK BANDS
A
B
Hình 1. Dải cơ cổ trước (A) và 2 tuần (B) sau điều trị botulinum toxin cơ bám da cổ, ảnh chụp cơ
ở trạng thái hoạt động.

Những dải dọc ở cổ xuất hiện khi cơ bám da cổ co. Điều trị cơ bám da cổ bằng botulinum
toxin sẽ làm ức chế cơ co, từ đó giúp làm giảm sự hình thành của dải cơ cổ, giảm nọng cằm và
làm rõ đường cong vùng cổ.
Chỉ định

- Dải cơ cổ

- Giảm nọng cằm hoặc căng da cổ.
Giải phẫu

- Dải cơ cổ. Dải cơ cổ gồm 2 hoặc nhiều nếp gấp kéo dài từ bờ của xương hàm dưới đến
xương đòn (hình 1A). Dải cơ cổ lộ rõ hơn khi gắng sức, ví dụ như khi nâng một vật nặng hoặc
khi nói chuyện một cách gắng sức. Sự gia tăng trương lực cơ bám da cổ ở trạng thái nghỉ theo độ
tuổi cũng góp phần hình thành những dải này.

- Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin dải cơ cổ nhắm vào cơ bám da cổ ở phía trước.
Cơ bám da cổ là một dải cơ rộng bao phủ mặt trước và hai bên cổ cũng như một phần mặt dưới
(hình 2). Cơ này xuất phát từ cơ ngực và cơ delta, đi phía trên xương đòn và bám vào nhiều vùng
khác nhau của mặt dưới.

- Chức năng cơ. Cơ bám da cổ có chức năng kéo xương hàm dưới và góc miệng xuống,
tăng kích thước đường kính cổ, và trong một số trường hợp cơ này còn giúp kéo phần má xuống.
Các dải cơ phía trước phần mặt dưới của cơ bám da cổ (phần bám vào xương hàm dưới) có chức
năng kéo xương hàm dưới xuống. Các dải cơ phía sau phần mặt dưới của cơ bám da cổ, đi phía
trên xương dàm dưới đến kết hợp với các cơ quanh miệng phía dưới như cơ hạ góc miệng có
chức năng kéo góc miệng xuống và trong một số trường hợp là kéo má xuống dưới và ra ngoài.
Các dải cơ ở cổ có chức năng làm tăng đường kính của cổ.

- Cơ cần tránh. Cơ bám da cổ nằm phủ lên các cơ sâu hơn ở cổ gồm cơ ức đòn chũm, cơ
thanh quản và tách biệt với những cơ này bởi một lớp cân cơ mỏng. Những cơ nằm sâu ở vùng
cổ cần phải tránh khi điều trị bằng botulinum toxin.

100
1. Cơ vòng miệng
2. Cơ gò má lớn
3. Cơ cười
4. Cơ hạ góc miệng
5. Cơ bám da cổ
6. Cơ ức đòn chũm
1
2
3
4
5
6
Hình 2. Cơ vùng cổ và vùng mặt dưới.