Hướng dẫn thưc hành
ĐIỀU TRỊ XOÁ NẾP NHĂN BẰNG
BOTULINUM TOXIN
(Trang không có chữ)
NỘI DUNG
Lời nói đầu:
PHẦN 1: GIẢI PHẪU
PHẦN 2 GIỚI THIỆU CÁC KHÁI
NIỆM CƠ BẢN
PHẦN 3
ĐIỀU TRỊ BOTULINUM TOXIN
THEO VÙNG
1. Nếp nhăn cau mày
2. Nếp nhăn trán - horizontal forehead lines
3. Nếp nhăn đuôi mắt (nếp nhăn chân chim)
4. Nếp nhăn mí mắt dưới
5. Nâng cung mày - eyebrow lift
6. Nếp nhăn thỏ - bunny lines
7. Nếp nhăn môi
8. Cười hở lợi (gummy smile)
9. Nếp nhăn marionette
10. Cằm
11. Dải cơ cổ - neck bands
12. Tăng tiết mồ hôi nách
Phục lục 1: Bảng liều điều trị botulinum toxin 110
Phục lục 2: Mẫu lấy thông tin điều trị
112
Phục lục 3: Phiếu thông tin cho bệnh nhân 113
Phục lục 4: Phiếu đồng ý làm thủ tục
114
Phục lục 5: Ghi chú thủ thuật
117
5
13
27
28
36
43
52
61
63
71
79
84
92
99
106
(Trang không có chữ)
5
PHẦN 1 GIẢI PHẪU
1. Cơ trán
2. Cơ thái dương
3. Cơ cau mày
4. Cơ mảnh khảnh
5. Cơ hạ cung mày
6. Cơ vòng mi
7. Cơ mũi
8. Cơ nâng môi trên cánh mũi
9. Cơ nâng môi trên
10. Cơ gò má bé
11. Cơ gò má lớn
12. Cơ vòng miệng
13. Điểm Modiolus
14. Cơ cười
15. Cơ bám da cổ
16. Cơ hạ góc môi
17. Cơ hạ môi dưới
18. Cơ cằm
Hình 1: Giải phẫu cơ mặt (nhìn trước sau)
6
1. Cơ trán
2. Cơ thái dương
3. Cơ cau mày
4. Cơ mảnh khảnh
5. Cơ hạ cung mày
6. Cơ vòng mi
7. Cơ mũi
8. Cơ nâng môi trên cánh mũi
9. Cơ nâng môi trên
10. Cơ gò má bé
11. Cơ gò má lớn
12. Cơ vòng miệng
13. Điểm Modiolus
14. Cơ cười
15. Cơ bám da cổ
16. Cơ hạ góc hàm
17. Cơ hạ môi dưới
18. Cơ cằm
Hình 2: Giải phẫu cơ mặt (nhìn nghiêng)
7
1. Cơ trán
2. Cơ thái dương
3. Cơ cau mày
4. Cơ mảnh khảnh
5. Cơ hạ cung mày
6. Cơ vòng mi
7. Cơ mũi
8. Cơ nâng môi trên cánh mũi
9. Cơ gò má bé
10. Cơ gò má lớn
11. Cơ vòng miệng
12. Điểm Modiolus
13. Cơ cười
14. Cơ bám da cổ
15. Cơ hạ góc miệng
16. Cơ cằm
17. Cơ hạ môi dưới
18. Cơ cắn
19. Cơ mút
20. Cơ nâng góc miệng
21. Cơ nâng môi trên
Hình 3: Giải phẫu cơ nông và sâu của khuôn mặt
8
1. Nếp nhăn ngang trán- Horizontal forehead lines (cơ trán)
2. Nếp nhăn cau mày- Frow lines (phức hợp cơ glabellar)
3. Nếp nhăn chân chim- Crow’s feet (cơ vòng mi)
4. Nếp nhăn thỏ - Buny lines (cơ mũi)
5. Rảnh mũi má – nasolabial folds (cơ nâng môi trên cánh mũi)
6. Nếp nhăn quanh miệng- radial lip lines (cơ vòng miệng)
7. Nếp nhăn Marionette- Marionette lines (cơ hạ góc miệng)
8. Nếp nhăn cằm – chin lines (cơ cằm)
Hình 4: Nếp nhăn và nếp gấp ở mặt theo hướng nhìn trước sau (cơ gây ra)
9
1. Nếp nhăn ngang trán- Horizontal forehead lines (cơ trán)
2. Nếp nhăn cau mày- Frow lines (phức hợp cơ glabellar)
3. Nếp nhăn chân chim- Crow’s feet (cơ vòng mi)
4. Nếp nhăn thỏ - Buny lines (cơ mũi)
5. Rảnh mũi má – nasolabial folds (cơ nâng môi trên cánh mũi)
6. Nếp nhăn quanh miệng- radial lip lines (cơ vòng miệng)
7. Nếp nhăn Marionette- Marionette lines (cơ hạ góc miệng)
8. Nếp nhăn cằm – chin lines (cơ cằm)
Hình 5: Nếp nhăn và nếp gấp ở mặt theo hướng nhìn nghiêng (cơ gây ra)
10
Hình 6: Giải phẫu bên ngoài vùng mặt.
Vùng gabella
Điểm mũi
Cánh mũi
Cột nhân trung
Cung Cupid
Bờ son đỏ
11
Hình 7: Giải phẫu chức năng cơ vùng mặt
12
NẾP NHĂN
CƠ
VẬN ĐỘNG
Nếp nhăn cau mày
Cơ cau mày
Kéo cung mày vào trong
Cơ mảnh khảnh và cơ
hạ cung mày
Hạ đầu cung mày xuống.
Nếp nhăn ngang trán
Cơ trán
Nâng cung mày
Nếp nhăn chân chim
Cơ vòng mắt ngoài
Hạ đuôi cung mày
xuống.
Nâng cung mày
Cơ vòng mắt phần trên
ngoài
Hạ đuôi trên cung mày
xuống
Nếp nhăn thỏ
Cơ mũi
Kéo thành mũi hai bên
được vào trong
Nếp nhăn quanh miệng
Cơ vòng miệng
Nhúm môi
Nếp nhăn Marionette
Cơ hạ góc miệng
Hạ góc miệng
Rảnh mũi má
Cơ nâng môi trên cánh
mũi
Nâng môi giữa
Nếp nhăn cằm
Cơ cằm
Chúm môi và nâng môi
dưới
Bảng 1
Chú thích:
Màu vàng: nhóm cơ hạ Màu tím: nhóm cơ nâng Trắng: nhóm cơ thắt
13
PHẦN 2 GIỚI THIỆU CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN
Tiêm botulinum toxin là một kĩ thuật cần thiết đối với các bác sĩ và nhân viên y tế chất
lượng cao, những người ứng dụng y học thẩm mỹ vào trong thực hành lâm sàng của họ. Theo
thống kê từ Hiệp hội phãu thuật Hoa Kì, kể từ khi được FDA cho phép sử dụng trong thẩm mỹ,
botolinum toxin đã trở thành thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu được thực hiện nhiều nhất
với hơn 3 triệu lượt điều trị mỗi năm. Để thực hiện thành công thủ thuật tiêm botulinum toxin,
ngoài kĩ năng tiêm, cần phải có hiểu biết về giải phẫu liên quan và tố chất về thẩm mỹ khuôn mặt.
Lão hóa da
Nếp nhăn là biểu hiện nổi bật nhất của lão hóa da. Da sẽ mỏng dẫn và mất thể tích một
cách tự nhiên theo thời gian do sự sụt giảm collagen, elastin và hyaluronic trong da. Quá trình
teo da này được thúc đẩy bởi ánh sáng mặt trời và các yếu tố ngoại sinh khác như hút thuốc lá.
Mức độ hoạt động cao của các cơ ở mặt cũng góp phần làm rõ các rãnh và nếp nhăn trên da mặt.
Ban đầu, các rãnh và nếp nhăn chỉ xuất khi khi chúng ta thể hiện cảm xúc trên
khuôn mặt như cau mày, cười lớn, hay cười mĩn và được gọi là nếp nhăn động (dynamic
wrinkles/lines) (hình 1A). Theo thời gian, nếp nhăn động trở nên hằn sâu vào da tạo nên nếp
nhăn tĩnh (static lines/wrinkles) (hình 1B), nếp nhăn tĩnh xuất hiện cả trong lúc cơ mặt không co.
Độ săn da, sự tái phân bố mỡ ở mặt, và những thay đổi sinh trắc học như tiêu xương, là
những nhân tố góp phần tạo nếp da và thay đổi đường cong khuôn mặt. Ngoài ra, da lão hóa còn
được thể hiện bởi sự không điều màu, như các đốm tăng sắc tố, tình trạng giãn mạch máu như
giãn mao mạch, u mạch cherry, và các tổn thương lành tính cũng như ác tính.
Hình 1. Nếp nhăn động do
phức hợp cơ giữa 2 cung mày
co ở một bệnh nhân trẻ tuổi
(A) và hình ảnh nếp nhăn tĩnh
khi nhóm cơ này ở trạng thái
nghỉ (B).
A
B
14
A
B
Hình 2. Nếp nhăn động do phức
hợp cơ giữa 2 cung mày co ở một
bệnh nhân lớn tuổi (A) và hình
ảnh nếp nhăn tĩnh khi nhóm cơ
này ở trạng thái nghỉ (B).
Chỉ định của botulinum toxin (năm được fda chấp thuận)
- Botulinum toxin được FDA chấp thuận trong điều trị tạm thời nếp nhăn động vùng glabellar
(nếp nhăn cau mày) ở người lớn từ 18-65 tuổi (2002).
- Botulinum toxin được FDA chấp thuận trong điều trị tạm thời tăng tiết mồ hôi nách nguyên
phát (2004)
- Những chỉ định được FDA chấp thuận khác gồm bệnh co thắt mí mắt (1989), bệnh lác (1989),
rối loạn dây thần kinh sọ VII (1989), loạn trương lực cơ cổ (2000), co cứng chi trên (2010), dự
phòng đau nữa đầu mạn tính (2010).
- Các chỉ định thẩm mỹ khác gồm giảm nếp nhăn ở mặt trên, mặt dưới, cổ ngực; căng da mặt; và
điều trị lệch mặt.
Cơ chế hoạt động
Botulinum toxin là một protein độc thần kinh có nguồn góc từ vi khuẩn Clostridium
botulinum. Khi tiêm một lượng nhỏ botulinum toxin vào cơ đích, sẽ xảy ra hiện tượng phá hủy
hóa học nơron thần kinh tại chỗ do botulinum toxin ức chế sự phóng thích của acetylcholine ở
khớp nối thần kinh cơ (hình 3). Kết quả là làm giảm tạm thời sức co của cơ và làm phẳng những
nếp nhăn trên da ở vùng được điều trị.
15
Hình 3. Botulinum toxin ức chế sự phóng thích của acetylcholine ở khớp nối thần kinh cơ.
Các thủ thuật cơ bản và nâng cao
Cơ bản. Vùng cơ hoạt động của một phần ba mặt trên (nếp nhăn cau mày, nếp nhăn chân
chim, nếp nhăn ngang trán) thường có hiệu quả điều trị tốt, dễ dự đoán và ít biến chứng khi điều
trị bằng botulinum toxin. Những khu vực này là những vùng điều trị lý tưởng đối với những bác
sĩ mới thực hành tiêm botulinum toxin và cũng được xem là những vùng điều trị cơ bản (bảng
1) trong quyển sách này.
Nâng cao. Điều trị botulinum toxin với vùng mặt dưới được xem là các thủ thuật nâng
cao (bảng 1). Đây là vùng cơ hoạt động chức năng cao, ngoài tham gia vào sự biểu hiện cảm xúc
khuôn mặt, các cơ phần mặt dưới còn đóng vai trò cần thiết cho hoạt động nhai và nói chuyện.
Việc điều trị các cơ ở vùng này đòi hỏi phải đảm bảo giữ lại được những chức năng này của cơ,
do đó đỏi hỏi bác sĩ phải kĩ thuật tiêm tốt để có thể tiêm chính xác vị trí và liều lượng botulinum
toxin. Điều trị botulinum toxin dải cơ cổ, tăng tiết mồ hôi và tất các các vùng mặt khác với những
vùng điều trị cơ bản ở trên đều được xem là thủ thuật nâng cao trong sách này. Những thủ thuật
này có nguy cơ biến chứng cao, và lời khuyên cho những bác sĩ mới thực hành tiêm botulinum
toxin là cần phải đạt được kĩ năng và sự tự tin đối với các thủ thuật cơ bản trước khi tiến tới làm
những thủ thuật nâng cao.
Lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân có nếp nhăn động và không có hoặc có rất ít nếp nhăn tĩnh (hình 1) sẽ
đáp ứng rất tốt với điều trị botulinum toxin. Kết quả điều trị ở những bệnh nhân có nếp nhăn
tĩnh (hình 2) thấp hơn và có tính tích lũy. Những nếp nhăn tĩnh có thể đáp ứng không hoàn toàn
với botulinum toxin đơn trị liệu và có thể đòi hỏi phải phối hợp điều trị với filler hoặc các thủ
Botulinum toxin ức chế sự bài
tiết của acetylcholin
Các túi synap không thể
hoà vào màng tế bào.
Acetylcholine
Tế bào cơ
Giữ nguyên
Đầu mút tế bào thần
kinh
Thụ thể của
Acetylcholin
Enzyme phân
hủy Botulinum
toxin
16
Cơ chi phối
Tên thường gọi
Tên y khoa
Cơ bản
- Nếp nhăn cau mày (frown
lines)
- Nếp nhăn ngang trán
(horizontal forehead lines)
- Nếp nhăn chân chim (crow’s
feet)
Nếp nhăn Glabellar
(Glabellar rhytids)
Nếp nhăn trán (frontalis
rhytids)
Nếp nhăn đuôi mắt ngoài
(lateral canthal rhytids)
Phức bộ cơ Glabellar: cơ cau
mày, cơ mảnh khảnh, cơ hạ
cung mày
Cơ trán
Cơ vòng mi- ổ mắt phía ngoài
Nâng cao
- Nếp nhăn mí mắt dưới
(lower eyelid wrinkles)
- Nâng cung mày
(eyebrow lift)
Nếp nhăn dưới mắt
(infraocular rhytids)
Giảm sa và nhão cung mày
(reduction of ptotic
Cơ vòng mắt -vách ổ mắt phía
dưới
Phần trên ngoài cơ vòng
mắt - ổ mắt.
Nếp nhăn do biểu hiện cảm xúc khuôn mặt
thuật tái tạo bề mặt khác để có thể đạt được hiệu quả tốt nhất. Nếp nhăn tĩnh và da chảy xệ nặng
thường thấy ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên thì đỏi hỏi phải can thiệp bằng phẫu thuật.
Thảo luận về mong muốn thực tế và kết quả có thể đạt được trong thời gian đánh giá và tư vấn
cho bệnh nhân là rất cần thiết.
Bảng 1. Các vùng điều trị botulinum toxin cơ bản và nâng cao
- Nếp nhăn thỏ (bunny lines)
- Nếp nhăn môi (lip lines)
- Nếp nhăn Marionette
(Marionette lines)
- Góc miệng chúc xuống
(downturned corners of the
mouth)
- Rãnh mũi má (nasolabial
folds)
- Cười hở lợi (gummy smile)
- Nếp nhăn cằm (chin line)
- Chúm cằm (chin puckering)
-
Dải cơ cổ (neck bands)
eyebrows and
dermatochalasis
-Nếp nhăn mũi (nasal rhytids)
- Nếp nhăn quanh miệng
(perioral rhytids)
- Rãnh Melomental
(Melomental folds)
- Hạ góc miệng (depressed
oral commissures)
- Rảnh melolabial
(melomental folds)
- Hở lợi (gingival show)
- Mental crease hoặc
labiomental crease
- Co rút cơ cằm
(mentalis contraction)
Dải cơ cổ (platysmal bands)
Cơ mũi
Cơ vòng miệng
Cơ hạ góc miệng
Cơ hạ góc miệng
Cơ nâng môi trên cánh mũi
Cơ nâng môi trên cánh mũi
Cơ cằm
Cơ cằm
Cơ cổ
17
*Cơ vòng mắt được chia thành cơ vòng mi- mi mắt và cơ vòng mi-ổ mắt. Cơ vòng mi-mi mắt
gồm hai phần là phần thành trước ổ mắt (cơ vòng mi-thành trước ổ mắt), và phần trước xương ổ
mắt.
Mục tiêu điều trị
Điều trị botulinum toxin nhằm ức chế toàn bộ hoặc chỉ một phần sức co của các cơ nông
nhằm đặt được các hiệu ứng do cơ dãn như làm trơn láng bề mặt da hoặc nâng một vùng da mặt
nào đó. Điều trị hiệu quả được định nghĩa là điều trị có thể mang lại được tính thẩm mỹ trong
khi chỉ gây ảnh hưởng tối thiểu hoặc không gây ảnh hưởng đến chức năng của vùng được điều
trị cũng như không gây ra biến chứng hoặc tác dụng phụ không mong muốn nào.
Mức độ ức chế hoạt động cơ ở vùng điều trị được quyết định bởi mức độ mong muốn
của bệnh nhân và khả năng bảo tồn chức năng của cơ điều trị. Ví dụ, một vài bệnh nhân mong
muốn ức chế hoàn toàn hoạt động của phức bộ cơ vùng glabellar bằng botulinum toxin, trong
khi những người khác chỉ muốn ức chế một phần nhóm cơ này để có thể bảo tồn biểu cảm cau
mày. Thường thì cở ở một phần ba trên của mặt có thể điều trị ức chế mạnh tay hơn so với cơ
của vùng mặt dưới. Đối với vùng mặt dưới, kết quả mong muốn đạt được là ức chế một phần
hoạt động của cơ vùng điều trị vì phải đảm bảo những cơ này vẫn có khả năng thực hiện các chức
năng cần thiết như ăn, uống và nói chuyện. Mục tiêu điều trị được nêu ra ở trong các chương sau
được dựa trên những mong muốn thường thấy của bệnh nhân cũng như cân nhắc đến hoạt động
chức năng của vùng cơ được điều trị.
Sản phẩm
Vi khuẩn C. botulinum tổng hợp 8 type huyết thanh protein botulinum toxin (A, B, Cα,
Cβ, D, E, F, and G). Botulinum toxin type A là mạnh nhất và được sử dụng cho các chỉ định thẩm
mỹ. FDA gần đây đã chấp thuận cho 2 sản phẩm botulinum toxin type A trong điều trị nếp nhăn
cau mày vùng glabelar đó là: onabotulinumtoxinA (OBTX) (Botox ®, được sản xuất bởi hãng
Allergen, Inc, Irvine, CA). và abobotulinumtoxinA (Dysport ®, được sản xuất bởi hãng Medicis
Pharmaceutical Corp, Scottsdale, AZ), cả hai loại này đều thuộc botulinum toxin type A. OBTX
và abobotulinumtoxinaA khác nhau về công thức bào chế, khả năng khuếch tán, thời gian khởi
phát tác dụng, hiệu quả, biến chứng và không thể thay thế được cho nhau. Tất cả các sản phẩm
OBTX trong tập sách này đều hàm ý về loại Botox.
Các liệu pháp thay thế
Botulinum toxin là điều trị cải thiện nếp nhăn động duy nhất được FDA chấp thuận. Các
điều trị khác cho nếp nhăn tĩnh bao gồm: peel hóa chất; vi mài da; các sản phẩm bôi như
retinoids; laser không xâm lấn để quang đông và làm săn chắc như laser hồng ngoại, và sóng cao
tần RF; laser không xâm lấn kích thích tăng sinh collagen như laser 1320 nm, 1540 nm, và laser
Q-switched; laser xâm lấn và laser xâm lấn vi điểm như laser Erbium, và laser CO2; các thủ thuật
phẫu thuật như mài da và phẫu thuật thẩm mỹ.
Chống chỉ định
- Đang mang thai và cho con bú
- Đang bị nhiễm trùng ở vùng điều trị (vd: herpes, mụn mủ, viêm mô tế bào)
- Sẹo lồi, sẹo phì đại
- Chảy máu bất thường (vd: giảm tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông)
-Chậm lành thương (vd: do ức chế miễn dịch)
-Teo da (ví dụ: do sử dụng lâu dài steroid đường uống, hội chứng di truyền như hội chứng
Ehlers-Danlos)
18
- Bệnh viêm da ở vùng điều trị (vd: vảy nến, viêm da cơ địa)
- Nhạy cảm hoặc dị ứng với các thành phần của botulinum toxin (bao gồn botulinum
toxin type A, albumin người, lactose, hoặc sodium succinate)
- Yếu vận động cơ vùng điều trị (vd: do uốn ván, liệt mặt Bell)
- Các rối loạn thần kinh cơ, nhưng không bao gồm xơ cứng cột bên teo cơ, nhược cơ nặng,
hội chứng Lambert-Eaton, và bệnh về cơ.
- Mất khả năng phục hồi co cơ ở vùng được điều trị trước đó.
- Phẫu thuật mắt hoặc quanh mắt trong vòng 6 tháng trước đó (vd: phẫu thuật mi mắt)
- Đang dùng thuốc có khả năng ức chế tín hiệu thần kinh cơ và có thể làm tăng tác dụng
của botulinum toxin (Vd: aminoglycosides, penicillamine, quinine, chẹn canxi)
- Bệnh hệ thống không được kiểm soát
- Nghề nghiệp đòi hỏi phải có biểu cảm khuôn mặt (vd: diễn viên, ca sĩ).
- Bệnh nhân có mong muốn phi thực tế hoặc rối loạn dạng cơ thể.
Ưu điểm
- Kĩ thuật đơn giản, thời gian điều trị ngắn
- An toàn và hiệu quả, đặc biệt đối với một phần ba trên của khuôn mặt
- Mức độ hài lòng cao
Nhược điểm
- Khoảng thời gian tác tương đối ngắn so với các thủ thuật thẩm mỹ khác, mặc dù hiệu
quả có thể tích lũy theo thời gian khi điều trị lặp lại.
Bộ dụng cụ (Hình 4)
- Tái hoạt Botox
+ Lọ Botox Cosmetic 100 UI
+ Xi lanh 5 ml
+ Lọ nước muối vô khuẩn bảo quản (preserved steroid saline, đây là loại nước muối được
thêm vào một số chất có tác dụng gây tê tại chỗ như benzyl alcohol, lưu ý: nước muối loại này và
loại thường đều dùng để tái hoạt botox được) 10 ml
+ Kim 18G, dài 0.5 inch.
- Điều trị Botox
- Tái hoạt Botox Cosmetic (100 UI/4ml)
- Xi lanh 1 ml, đầu Becton-Dickinson Luer-Lok
Hình 4. Dụng cụ dùng trong thủ thuật tiêm botulinum toxin
19
- Kim 30G, dài 1 inch
- Kim 32G, dài 0.5 inch.
- Gạc nonwoven 3x3
- Gương cầm tay (để tư vấn)
- Găng tay sạch
- Miếng cồn sát trùng
- Túi đá
- Dụng cụ mở nắp lọ (giúp loại bỏ vỏ nắp kim loại của lọ botulinum toxin để có thể hút
dung dịch ở đáy của lọ botulinum toxin)
- Kẹp cầm máu (để làm lỏng khóa luer-lok)
- Bút phẫu thuật hoặc bút kẻ mắt trắng, mềm (để đánh dấu điểm tiêm)
Phương pháp tái hoạt
Botox Cosmetic được sản xuất dạng bột, mỗi lọ chứa 50 hoặc 100 UI. Để tái hoạt, nhà
sản xuất và tác giả khuyến cáo nên sử dụng nước muối không bảo quản (non-preserved saline).
Nước muối bảo quản được sử dụng để tái hoạt bởi một số nhà sản xuất vì có thể giúp bệnh nhân
cảm thấy dễ chịu hơn khi tiêm. Không có quy định về thể tích tiêu chuẩn để tái hoạt botulinum
toxin. Hiệu quả của Botox phụ thuộc vào số đơn vị được tiêm hơn là mức độ pha loãng. Tuy
nhiên, tái hoạt với thể tích lớn (10 ml hoặc nhiều hơn) có thể làm tăng mức độ khuếch tán cũng
như nguy cơ biến chứng.
Phương pháp tái hoạt của tác giả như sau (sử dụng lọ Botox 100 UI):
- Sử dụng kim 18 G, xi lanh 5ml để lấy 4 ml dung dịch nước muối vô khuẩn 0.9 % không
bảo quản (nonpreserved sterile saline).
- Đưa kim một góc 450 vào lọ Botox 100 UI và giữ cho nước muối chảy vào lọ chậm bằng
cách duy trì áp lực đẩy xi lanh lên trên (vì lọ có áp lực âm, nếu không giữ xi lanh theo hướng
ngược lại, ngay lập tức toàn bộ nước muối sẽ chảy vào lọ rất nhanh và có thể làm hỏng Botox) để
cho nước muối chạy xuống theo thành lọ.
- Lắc nhẹ nhàng lọ Botox đã được tái hoạt và ghi lại ngày tháng tái hoạt trên lọ.
- Khi tái hoạt bột Botox bằng 4 ml nước muối thì chúng ta thu được botulinum toxin nồng
độ 100 UI/4ml.
Nồng độ tái hoạt và liều lượng
Chỉ một thể tích nhỏ dung botulinum toxin tái hoạt được sử dụng để điều trị thẩm mỹ
vùng mặt và cổ, và người ta sử dụng xi lanh 1 ml để tiêm. Người tiêm phải nắm chính xác liều
lượng mỗi nấc 0.1 ml trên thành xi lanh để tiêm chính xác liều lượng botulinum toxin.
Với nồng độ Botox sau tái hoạt là 100 UI/4ml thì:
- 4ml Botox tái hoạt chứa 100 UI
- 1 ml Botox tái hoạt chứa 25 UI
- 0.1ml Botox tái hoạt chứa 2.5 UI
Bảng chuyển đổi liều botulinum toxin (theo UI) khi tiêm (đơn vị ml) đối với Botox tái
hoạt nồng độ 100UI/4ml được cho ở phục lục (phụ lục 1, bảng 1).
Thể tích tái hoạt thường được sử dụng cho lọ Botox 100UI và liều mỗi 0.1ml được mô tả
bên dưới:
20
Thể tích (ml) nước muỗi pha vào
lọ Botox 100 UI
Liều dung dịch botulinum toxin
được tái hoạt trên mỗi 0.1 ml
1.0
2.0
3.0
4.0
10
5
4
2.5
Bảo quản và vận chuyển
Botox được vận chuyển lạnh bằng đá khô. Trước và sau khi tái hoạt thì có thể bảo quản
trong tủ lạnh ở nhiệt độ 2-80 C (35.6-46.40F) đến 24-36 tháng dựa vào kích thước lọ. Mặc dù
các nhà sản xuất khuyến cáo sử dụng Botox trong 24h sau khi tái hoạt, Hướng dẫn Đồng thuận
Botox của hiệp hội Phẫu thuật Thẩm Mỹ USA khuyến cáo rằng có thể sử dụng Botox trong 6 tuần
sau khi đã tái hoạt và không thấy giảm tác dụng trong khoảng thời gian đó.
Giải phẫu
- Cấu trúc cơ mặt nhìn hướng trước sau (phần giải phẫu, hình 1)
- Cấu trúc cơ mặt nhìn nghiêng (phần giải phẫu, hình 2)
- Cấu trúc cơ mặt nông và sâu (phần giải phẫu, hình 3)
- Nếp nhăn và rãnh trên mặt hướng trước sau (phần giải phẫu, hình 4)
- Nếp nhăn và rãnh trên mặt nhìn nghiêng (phần giải phẫu, hình 5)
- Giải phẫu bề mặt của khuôn mặt (phần giải phẫu, hình 6)
- Giải phẫu chức năng cơ (phần giải phẫu, hình 7)
Nắm được giải phẫu vùng mặt điều trị là rất cần thiết trước khi tiến hành thủ thuật tiêm
botulinum toxin (Phần giải phẫu; hình 1-7). Hầu hết các cơ vùng mặt đều có phần mô mềm liên
kết với da thông qua hệ thống cân cơ. Khi cơ co, thì lớp da phủ ở trên di chuyển theo và tạo nếp
nhăn (wrinkles hoặc rhytids) có hướng vuông góc với cơ co. Điều này cho phép các cơ vùng mặt
thực hiện được chức năng đa dạng cũng như thể hiện biểu cảm khuôn mặt.
Tư vấn thẩm mỹ
Hỏi toàn bộ tiền sử của bệnh nhân, bao gồm thuốc đang dùng, dị ứng, tiền sử y khoa của
những bệnh chống chỉ định điều trị, tiền sử thẩm mỹ như các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn, các
phẫu thuật thẩm mỹ cũng như mức độ hài lòng, kết quả, biến chứng của những thủ thuật, phẫu
thuật đó, tiền sử xã hội như nghề nghiệp đòi hỏi phải sử dụng nhiều biểu cảm khuôn mặt.
Thăm khám vùng cần được điều trị, trong khi thăm khám, để bệnh nhân giữ một gương
và xác định vùng được bệnh nhân ưu tiên, quan tâm nhất. Ghi lại sự không đồng đều như chiều
cao cung mày không đều, lưu lại bằng bảng biểu và hình ảnh. Bàn luận các lựa chọn điều trị, số
lần cần điều trị, dự đoán kết quả, mong muốn thực tế và chi phí thủ thuật. Giải thích các nguy cơ
biến chứng liên quan đến thủ thuật. Lên bảng kế hoạch điều trị kèm với phiếu đồng thuận thủ
thuật có chữ kí của bệnh nhân. Nên lưu lại hình ảnh chụp nếp nhăn động và nếp nhăn tĩnh trước
khi điều trị và 2 tuần sau điều trị để minh chứng cho kết quả.
Khi thảo luận về điều trị botulinum toxin hoặc các chất tiêm khác, nếu được nên sử dụng
những thuật ngữ không quá y khoa hoặc các “thuật ngữ thân thiện” để hạn chế gây lo lắng cho
bệnh nhân. Có thể sử dụng các thuật ngữ sau đây:
21
Thuật ngữ y khoa
Thuật ngữ thân thiện với bệnh
nhân
Chất độc thần kinh
Protein tinh khiết tự nhiên
Làm tê liệt cơ
Làm thư giãn cơ
Đau
Cảm giác khó chịu
Checklist thủ thuật (bảng liệt kê các bước thủ thuật)
- Tư vấn thẩm mỹ và lấy phiếu đồng ý làm thủ thuật
- Chụp ảnh trước điều trị cả khi bệnh nhân co cơ vùng điều trị và khi bệnh nhân thả lỏng.
- Ghi nhân và thảo thuận về sự bất đối xứng trước điều trị.
- Hạn chế bị bầm tím bằng cách ngưng uống aspirin, vitamin E cũng như những thực
phẩm chức năng có hoạt tính tương tự như: ginkgo (bạch quả), dầu hoa anh thảo, tỏi, cúc thơm
và nhân sâm trong 2 tuần. Ngưng các thuốc kháng viêm không steroid, và kiêng rượu 2 ngày
trước điều trị.
- Đối với điều trị tăng tiết mồ hôi, ngưng thuốc giảm tiết mồ hôi trong 24 tiếng trước khi
điều trị, xem thêm chương Tăng Tiết Mồ Hôi để biết thêm các bước cần làm khác trước khi tiến
hành thủ thuật.
- Trong khi làm thủ thuật, để bệnh nhân thỏa mái ở tư thế follow (nằm kê gối, hoặc ghế
nghiêng) ở góc khoảng 650.
- Xác định vùng điều trị an toàn (safety zone), vùng này sẽ được giới thiệu ở mỗi vùng
tiêm. Tiêm giới hạn ở vùng an toàn có thể làm tăng hiệu quả tối đa và giảm tối thiểu các biến
chứng có thể xảy ra.
- Xác định cơ mục tiêu ở vùng an toàn để tiêm botulinum toxin bằng cách hướng dẫn
bệnh nhân co các cơ tương ứng với các biểu cảm khuôn mặt. (Phần này sẽ được hướng dẫn
trong mỗi chương).
- Xác định điểm tiêm botulinum toxin và liều lượng OBTX ban đầu.
- Hướng dẫn bệnh nhân nhắm mắt trong quá trình làm thủ thuật.
- Sát khuẩn vùng điều trị bằng cồn và chờ vùng da khô trước khi tiêm
Vô cảm
Vô cảm là bước không bắt buộc trong điều trị botulinum toxin. Nếu cần thiết, có thể bôi
tê hoặc chườm đá trước khi tiêm (ví dụ: benzocaine, lidocaine, tetracaine).
Bôi tê vùng điều trị bằng các thuốc tê như benzocaine 20%: lidocaine 6%: tetracaine 4%
(BLT) trong 15-20 phút trước điều trị.
Các loại thuốc bôi tê thường được sử dụng gồm:
- L-M-X (lidocaine 4%-5%)*
- EMLA (lidocaine 2.5%: prilocaine 2.5%) **
- BLT (benzocaine 20%: lidocaine 6%: tetracaine 4%) ***
* Thuốc không kê toa ** Thuốc kê toa *** Pha trộn bởi hãng thuốc.
Xem phần phụ lục 6, nguồn cung cấp thuốc bôi tê.
BLT là một trong những thuốc bôi tê mạnh và có tác dụng nhanh nhất và là loại thuốc bôi
tê ưa thích của tác giả. Loại thuốc bôi này có thể sử dụng trong phòng khám, với liều tối đa là
1/2mg và bôi trong 15 phút. Có thể làm tăng tác dụng của thuốc tê bằng cách gây bít tắc, sử dụng
màng bọc ni lông để phủ lên trên sau khi bôi thuốc. Đối với thuốc tê BLT thì không cần phủ màng
bọc ni lông do BLT vốn đã rất mạnh.
22
Liều botulinum toxin
- Mỗi chương sẽ có một hình ảnh tổng quát về vị trí tiêm botulinum toxin và liều khuyến cáo ban
đầu cho mỗi vùng điều trị (liều cho OBTX).
- Bảng tóm tắt liều bắt đầu cho tất cả các vùng điều trị có ở mục phụ lục của OBTX (phụ lục 1,
bảng 2a) và abobotulinumtoxin A (phụ lục 1, bảng 2b).
Kỹ thuật tiêm tổng quát
- Đưa kim vào vùng cơ co mạnh nhất, thường là các ụ hoặc chỗ gồ lên khi cơ co.
- Đích ngắm trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách là các tuyến mồ hôi dưới da. Đích ngắm
cho những thủ thuật điều trị botulinum toxin khác trong sách này là các cơ. Ở một vài vùng trên
mặt có da mỏng và cơ nằm nông, thì có thể chỉ cần tiêm dưới da là đủ để botulinum tự khuếch
tán xuống được cơ mục tiêu. Đối với những vùng cơ nằm sâu hơn, thì cần phải tiêm vào cơ.
- Độ sâu khi tiêm sẽ tùy thuộc vào vị trí như sau:
o Tiêm trong da, sau tiêm thấy sẩn phù và da lõm vào (vd: điều trị tăng tiết mồ hôi nách)
o Tiêm dưới da, sau tiêm thấy sẩn phù nhưng da không lõm vào (vd: điều trị nếp nhăn chân
chim)
o Tiêm trong cơ, sau tiêm thấy gồ nhẹ ở vùng điều trị (vd: điều trị nếp nhăn cau mày)
- Botulinum toxin được đẩy ra khỏi xi lanh khi rút kim và lượng thuốc được đẩy ra một
cách dễ dàng với áp lực đè xi lanh tối thiểu. Nếu thấy cứng khi đẩy thuốc, thì rút kim ra hẳn rồi
tiêm lại mũi tiêm khác.
- Tránh tiêm vào mạch máu. Khi tiêm vào mạch máu thì vùng da xung quanh sẽ bị trắng
ra. Nếu tiêm đụng phải mạch máu thì có thể rút kim lui một đoạn ngắn, đổi hướng mũi kim và
tiêm lại.
- Tránh đưa mũi kim sâu đến màng xương, đặc biệt là khi điều trị cơ trán để tránh làm
cùn mũi kim và làm bệnh nhân đau.
- Sau khi tiêm, có thể ấn nhẹ vào vị trí tiêm để giảm đau và giảm chảy máu. Nếu điều trị
quanh mắt thì ấn nhẹ theo hướng ra ngoài ổ mắt.
- Nếu chảy máu, cần cầm máu trước khi chuyển sang tiêm điểm tiếp theo.
- Tránh massage mạnh vùng da sau điều trị để hạn chế sự khuếch tán không mong muốn
của botulinum toxin sang các cơ bên cạnh.
- Thay kim mới sau khi tiêm khoảng trên 6 điểm để giữ cho kim luôn sắt bén nhằm hạn
chế đau cho bệnh nhân.
Chăm sóc sau điều trị
Trong ngày điều trị, hướng dẫn bệnh nhân tránh nằm xuống trong 4 giờ đầu ngay sau
điều trị, tránh đụng, massage vùng điều trị (vd: massage mặt), và tránh các hoạt động khiến da
mặt đỏ bừng lên (vd: làm ấm, nóng vùng mặt, uống rượu, tập luyện và phơi nắng) để giảm khả
năng khuếch tán của thuốc cũng như giảm tác dụng phụ. Nếu bị bầm hoặc phù nề, có thể chườm
đá trong 10-15 phút ở mỗi vị trí bị bầm, trong mỗi 1-2 giờ cho đến khi tình trạng được cải thiện.
Kết quả theo dõi
- Cơ được điều trị sẽ bị yếu một phần kể từ ngày thứ 2-3 sau khi điều trị, và hiệu quả tối
đa của botulinum toxin đạt được là khoảng 1-2 tuần sau điều trị. Hiệu quả đối với các nếp nhăn
động sẽ thấy rõ ràng nhất. Các nếp nhăn tĩnh đáp ứng chậm hơn, và thường đòi hỏi phải điều trị
botulinum toxin 2 đến 3 lần hoặc phối hợp với các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác như
tiêm filler hoặc các thủ thuật tái tạo bề mặt để có thể đạt được kết quả tốt nhất.
- Nếu mức độ giãn cơ chưa đạt như mong muốn, có thể tiêm dặm lại sau 2 tuần. Liều tiêm
dặm rất khác nhau tùy thuộc vào khả năng vận động còn lại của cơ vùng điều trị và tùy thuộc vào
23
vùng điều trị (xem liều tiêm dặm được khuyến cáo ở mỗi chương). Đánh giá lại vùng điều trị 2
tuần sau khi tiêm dặm. Lưu lại ảnh chụp sau mỗi lần điều trị và tái khám.
- Kết quả điều trị botulinum toxin tốt là khi có sự thay đổi tương đối ở vùng mặt dưới, và
thay đổi mạnh mẽ ở vùng 1/3 mặt trên. Bệnh nhân có thể thấy rõ được sự cải thiện rõ rệt của
các nếp nhăn động ở phần mặt dưới trước và sau thủ thuật nếu bệnh nhân được hướng dẫn cách
đánh giá dựa vào ảnh động. Để làm tăng tăng hiệu quả thẩm mỹ thì kết quả mong đợi khi điều trị
vùng mặt dưới là không gây hoặc gây cản trở tối thiểu tới hoạt động chức năng của vùng miệng.
- Chức năng các cơ vùng điều trị sẽ dẫn được phục hồi 2-5 tháng sau điều trị tùy thuộc
vào liều botulinum được sử dụng, vùng điều trị và sinh lý của bệnh nhân. Lần điều trị tiếp theo
được khuyến cáo khi cơ ở vùng điều trị bắt đầu co, trước khi các nếp nhăn ở mặt quay trở lại
như trước khi điều trị.
Học kỹ thuật tiêm
- Xác định vùng an toàng bằng bút kẻ mắt trắng, mềm hoặc bút đánh dấu phẫu thuật
trước khi điều trị giúp định vị cơ mục tiêu điều trị và đánh dấu vị trí tiêm có thế giúp quá trình
tiêm thuận lợi hơn.
- Nên bắt đầu bằng liều botulinum toxin bảo tồn (liều tối thiểu để có thể đạt được kết quả
mong muốn); mỗi chương sẽ có khuyến cáo riêng về liều điều trị ban đầu cho mỗi vùng.
- Thủ thuật tiêm dặm có thể được thực hiện 2 tuần sau lần điều trị ban đầu nếu cần thiết.
- Cân nhắc nhận điều trị để tự mình thu lượm kiến thức về thủ thuật tiêm botulinum
toxin.
Biến chứng
Biến chứng và tác dụng phụ có thể được phân loại thành biến chứng liên quan đến kĩ
thuật tiêm và biến chứng liên quan đến botulinum toxin. Các biến chứng do botulinum toxin đã
được liệt kê bên dưới có thể liên quan đến điều trị vùng mặt và cổ. Biến chứng do điều trị từng
vùng cụ thể, cũng như cách xử lí biến chứng sẽ được thảo luận trong mỗi chương cụ thể.
Biến chứng chung liên quan đến kĩ thuật tiêm
- Đau
- Bầm tím
- Đỏ
- Phù
- Căng tức
Đau khi tiêm botulinum toxin thường nhẹ vì thủ thuật sử dụng kim rất nhỏ. Nếu cần, có
thể giảm đau bằng cách chườm đá hoặc bôi tê. Vô cảm trước điều trị, đặc biệt là bằng cách bôi tê
có thể kéo dài thời gian điều trị.
Bầm tím thường xuất hiện khi tiêm botulinum toxin, đặc biệt ở vùng nếp nhăn chân
chim (crow’s feet). Vết bầm rất khác nhau về kích thước từ một chấm nhỏ ở vị trí kim đâm vào
cho đến kích thước khoảng ¼ vết bầm máu ( vết bầm máu (ecchymosis >1cm) hoặc hiếm hơn là
một khối máu tụ. Thời gian vết bầm tím biến mất tùy thuộc vào đặc điểm sinh lý của bệnh nhân
và kích thước vết bầm tím, vết bầm tím lớn có thể biến mất trong khoảng 1-2 tuần. Nên ưu tiên
dự phòng bầm tím và lời khuyên giúp hạn chế bầm tím đã được liệt kê trong phần Checklist thủ
thuật được cho ở trên. Chườm đá và đè ép vết bầm ngay sau khi tiêm có thể làm hạn chế tối thiểu
khả năng bị bầm tím. Vết bầm tím có thể được che phủ bằng trang điểm sau điều trị.
- Đau đầu
- Nhiễm trùng
- Tê hoặc mất cảm giác
- Lo âu
- Ngất do thần kinh phế vị và mất ý thức.
24
Sưng và đỏ hầu như luôn xuất hiện sau mọi mũi tiêm và thường biến mất sau điều trị vài
giờ. Đè ép vị trí tiêm, đặc biệt là vùng trán có thể giúp giảm phù hiệu quả. Chườm đá không thực
sự cần thiết trong giảm sưng và đỏ.
Đau đầu có thể xuất hiện khi tiêm vùng mặt trên và thường biến mất một vài ngày sau
điều trị mà không cần phải uống thuốc. Có một vài báo cáo về tình trạng đau đầu đặc ứng (đau
kiểu bất thường) nặng kéo dài 2-4 tuần sau điều trị. Có thể dùng thuốc kháng viêm nonsteroid
là có thể giải quyết tình trạng đau đầu của bệnh nhân.
Nhiễm trùng hiếm khi xảy ra khi tiêm botulinum toxin nhưng có thể xảy ra với bất kì thủ
thuật nào gây xâm lấn vào da. Bệnh nguyên của các vết nhiễm trùng thường là vi khuẩn hoặc sự
tái hoạt của virus herpes. Đau, căng tức và đỏ kéo dài nhiều hơn vài ngày là dấu hiệu của nhiễm
trùng và nếu gặp dấu hiệu này cần phải tiến hành đánh giá và điều trị theo từng trường hợp
nhiễm trùng cụ thể.
Tê hoặc mất cảm giác ở vùng điều trị rất hiếm khi xảy ra và nguyên nhân thường là do
làm tổn thương dây thần kinh khi tiêm.
Lo âu trước một thủ thuật tiêm chích rất hay gặp. Hầu hết bệnh nhân đều có cảm giác lo
âu, bồn chồn nhẹ khi làm thủ thuật. Có thể hạn chế điều này bằng cách khiến bệnh nhân không
nhìn thấy các dụng cụ tiêm trong quá trình thực hiện cũng như sử dụng kĩ thuật thở để hỗ trợ.
Một số trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân bị lo âu nặng thì cần phải cho bệnh nhân uống thuốc
trước khi làm thủ thuật (vd: tramadol 50mg, 1 viên 30 phút trước thủ thuật). Ngất do thần kinh
phế vị ở những bệnh nhân lo âu nặng là hoàn toàn có thể và do đó lời khuyên được đưa ra cho
các nhà lâm sàng là phải có phác đồ cấp cứu trường hợp này khi thực hiện các thủ thuật tiêm.
Biến chứng liên quan đến botulinum toxin
- Đau, ngứa hoặc bỏng rát tại chỗ trong quá trình tiêm.
- Sụp mí (blepharoptosis)
- Sụp cung mày (eyebrow ptosis)
- Lộn mí dưới
- Hở mí (mắt nhắm không hoàn toàn)
- Khô mắt
- Chảy nước mắt dàn dụa
- Nhìn đôi
- Hạn chế phản xạ chớp mắt
- Sợ ánh sáng
- Chấn thương nhãn cầu
- Lộ rõ bọng mắt
- Sụp môi gây cười lệch
- Hạn chế cử động miệng gây ra tình trạng chảy nước miếng, khó nói, khó ăn uống.
- Xệ má
- Loạn ngôn
- Nuốt khó, trong trường hợp nặng cần phải đặt ống thông mũi dạ dày.
- Khàn giọng
- Yếu cổ
- Mất đối xứng khuôn mặt hoặc kết quả thẩm mỹ kém
- Giảm nếp nhăn không nhiều hoặc không đảm bảo được hiệu quả ở vùng điều trị.
- Nếp nhăn bị nặng hơn ở các vùng nằm cạnh vùng được điều trị
- Tự kháng thể chống lại botulinum toxin. Tự kháng thể có thể có sẵn hoặc sinh ra sau
khi tiêm khiến điều trị không hiệu quả (1-2% bệnh nhân điều trị thẩm mỹ được chỉ định tiêm
Allergan)
25
- Những trường hợp tác dụng phụ nặng được báo cáo là do sự khuếch tán xa của
botulinum toxin từ vị tiêm khi điều trị với liều lớn, bao gồm: yếu cơ toàn thể, tiểu mất tự chủ,
khó thở, và chết do suy hô hấp. Những biến chứng này được báo cáo xuất hiện ở bệnh nhân từ
vài giờ đến vài tuần, sau khi tiếp nhận liều botulinum toxin lớn cho các chỉ định không thuộc
thẩm mỹ (vd: 300 UI vào cơ dép). Chưa có trường hợp nào được báo cáo khi sử dụng botulinum
toxin trong điều trị các vấn đề thẩm mỹ theo liều đã được quy định là 20 UI (nếp nhăn cau mày)
hoặc 100 UI (tăng tiết mồ hôi nách).
Một vài biến chứng có thể được cải thiện bằng cách điều trị cơ đối nghịch với cơ đã được
điều trị trước đó. Tuy nhiên, trong hầu hết các biến chứng thì không thể nào chỉnh sửa lại được
và những biến chứng này sẽ dần tự biến mất khi hoạt tính của botulinum toxin giảm dần.
Sử dụng chính xác kĩ thuật tiêm vào cơ đích và hạn chế sự khuếch tán của botulinum
toxin bằng cách tái hoạt với thể tích nhỏ sẽ làm giảm sự ảnh hưởng của botulinum toxin lên các
cơ lân cận, nhờ đó giảm khả năng xuất hiện tác dụng phụ và biến chứng.
Điều trị botulinum toxin đồng thời nhiều vùng mặt
Điều trị botulinum toxin ở vùng mặt trên khá là an toàn và dễ dàng phối hợp với điều trị
vùng mặt dưới trong cùng một lần thăm khám.
Điều trị đồng thời botulinum toxin lên nhiều vùng ở mặt trên có thể được thực hiện; tuy
nhiên điều này làm giảm khả năng biểu cảm của khuôn mặt. Do đó, một số bệnh nhân thích điều
trị giãn cách vùng mặt trên hơn. Ví dụ, 2 vùng có thể được điều trị đồng thời như nếp chân chim
và cau mày, và 1-2 tháng sau sẽ điều trị vùng trán và nâng cung mày.
Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện nhiều chức năng như nói, ăn, và uống. Làm thư giãn
cơ quá mức ở vùng này có thể để lại biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến chức năng của
chúng và do đó cần phải lưu ý khi điều trị đa vùng ở phần mặt dưới và vùng cổ. Có thể tiếp cận
điều trị theo phương thức bảo tồn luân phiên các vùng mỗi 3-4 tháng để đảm bảo luôn chỉ có
một vùng được điều trị botulinum toxin ở mọi thời điểm. Ví dụ, nếu muốn tiêm botulinum toxin
điều trị nếp nhăn môi trên và rãnh cằm, thì có thể bắt đầu điều trị cơ vòng miệng trước, sau đó
điều trị cơ cằm sau 3 tháng khi mà hoạt tính của botulinum toxin ở vùng môi trên đã biến mất.
Sản phẩm mới và xu hướng phát triển hiện nay
IncobotulinumtoxinA (Xeomin ®, được sản xuất bởi Merz Pharmaceuticals, Greensboro,
NC) và PurTox ® (được sản xuất bởi Mentor Corporation, Santa Barbara, CA) là những sản
phẩm botulinum toxin mới được FDA chấp thuận trong điều trị thẩm mỹ ở USA hiện nay. RT001
hoặc ReVance (ReVance Therapeutics, Newwark, CA) là một loại botulinum toxin dạng bôi đang
được nghiên cứu cho các ứng dụng điều trị thẩm mỹ như điều trị nếp nhăn chân chim và tăng
tiết mồ hôi nách.
Chi trả bảo hiểm y tế và tính giá điều trị
Điều trị thẩm mỹ botulinum toxin không được bảo hiểm chi trả. Chi phí tiêm botulinum
toxin thường được tính theo số đơn vị được tiêm hoặc tính theo vùng được điều trị. Chi phí điều
trị rất khác nhau tùy thuộc mức giá chung ở các vùng địa lí khác nhau nhưng nằm trong khoảng
10$-25$ mỗi đơn vị hoặc 250-500$ cho một vùng điều trị.
Bảng thuật ngữ The Current Procedural Terminology (CPT) phân loại thủ thuật tiêm
botulinum toxin ở mặt là thủ thuật bất hoạt hóa học cơ được chi phối bởi dây thần kinh mặt (mã
CPT là 64612).
26
Phối hợp điều trị với các thủ thuật thẩm mỹ khác
Lão hóa vùng mặt là một quá trình đa khía cạnh liên quan không chỉ đến sự hình thành
của các nếp nhăn và rãnh mà còn liên quan đến sự thay đổi về đường cong khuôn mặt, độ đàn
hồi của da, sự hình thành các tổn thương sắc tố và mạch máu, phát triển lông bất thường, cũng
như thay đổi thoái hóa lành tính và ác tính. Để đạt được hiệu quả trẻ hóa tốt nhất đòi hỏi phải
có sự phối hợp điều trị để giải quyết đồng thời nhiều khía cạnh khác nhau của quá trình lão hóa
trên khuôn mặt. Tiêm botulinum toxin có thể dễ dàng phối hợp với các thủ thuật thẩm mỹ xâm
lấn tối thiểu khác như tiêm chất làm đầy (filler) để điều trị các nếp nhăn tĩnh và mất thể tích; với
lasers và IPL để triệt lông, tái tạo bề mặt da, và điều trị các tổn thương sắc tố và mạch máu; với
các thủ thuật tẩy tế bào chết như vi mài da và peel hóa chất; và các sản phẩm chăm sóc da dạng
bôi.
Các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu như tiêm botulinum toxin là phương pháp điều
trị giúp cải thiện một cách tự nhiên và duy trì sự trẻ trung của khuôn mặt. Từ quan điểm cá nhân
tác giả, những thủ thuật này có thể được sử dụng trong phòng khám như là các dịch vụ thẩm mỹ
cho bệnh nhân.
27
PHẦN 3
ĐIỀU TRỊ BOTULINUM TOXIN THEO VÙNG
28
CHƯƠNG 1. NẾP NHĂN CAU MÀY
Hình 1. Nếp nhăn cau mày trước (A) và sau 1 tháng (B) điều trị botulinum toxin cho phức hợp cơ
gian mày, ảnh chụp ở trạng thái cơ co.
A
B
Các nếp nhăn cau mày động được tạo ra do co phức hợp cơ gian mày. Những nếp nhăn
này giúp truyền tải cảm xúc khó chịu, bực bội hoặc tức giận. Cho nên, nhu cầu làm giảm những
nếp nhăn rất lớn. Điều trị bằng Botulinum toxin cho phức hợp cơ gian mày giúp làm giảm các
nếp nhăn cau mày thông qua ức chế sự co cơ và làm phẳng vùng da phủ phía trên.
Chỉ định
- Các nếp nhăn cau mày
- Nâng đầu cung mày
Giải phẫu
• Nếp nhăn. Nếp nhăn cau mày, hoặc glabellar rhytids, là những nếp nhăn dọc nằm giữa
2 lông mày (xem phần Giải phẫu, hình. 4 và 5)
• Cơ mục tiêu. Botulinum toxin điều trị nếp nhăn cau mày nhắm đến mục tiêu đó là phức
hợp cơ gian mày, bao gồm: cơ cau mày, cơ mảnh khảnh, và cơ hạ lông mày (xem phần Giải phẫu,
Hình. 1 và 2). Cơ cau mày và cơ hạ lông mày nằm bên dưới cơ trán và cơ mảnh khảnh (Hình .2)
• Chức năng cơ. Sự co của phức hợp cơ gian mày kéo lông mày đi vào trong và xuống dưới
(xem phần Giải phẫu; Hình 7 và bảng 1)
• Cơ cần tránh. Phần cơ trán nằm bên cạnh cơ cau mày, cần được tránh trong điều trị
phức hợp cơ gian mày.
Đánh giá bệnh nhân
• Đánh giá nếp nhăn cau mày động (xuất hiện khi co cơ) và nếp nhăn cau mày tĩnh (xuất
hiện ngay cả khi thả lỏng)
• Đánh giá đồng thời sự co cơ trán và phức hợp cơ gian mày trong khi cau mày (hình 3).
Ở những bệnh nhân có sử dụng cả 2 nhóm cơ này khi cau mày thì cần điều trị thêm cơ trán bên
cạnh việc điều trị phức hợp cơ gian mày để giúp các nếp nhăn cau mày được bằng phẳng hơn.
29
Hình 2. Giải phẫu phức hợp cơ gian mày.
1. Frontalis m.: Cơ trán
2. Procerus m.: Cơ mảnh khảnh
3. Corrugator supercilii m.: Cơ cau mày
4. Depressor supercilii m.: Cơ hạ lông mày
5. Orbicularis oculi m.: Cơ vòng mắt
Làm rõ cơ mục tiêu
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây:
• “Cau mày giống như bạn đang tức giận”
• “Tập trung”
Mục tiêu điều trị
• Ức chế hoàn toàn phức hợp cơ gian mày
Tái hoạt botox
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
30
Hình 3. Cơ trán và phức hợp cơ gian mày co đồng thời khi cau mày
Liều khởi đầu
• Nữ: 20 đơn vị OBTX
• Nam: 25 đơn vị OBTX
Vô cảm
• Vô cảm không cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân, tuy nhiên có thể sử dụng túi chườm đá
nếu cần
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 1-inch (25.4 mm)
Hình 4 .Vùng an toàn trong điều trị nếp nhăn cau mày bằng botulinum toxin
Mào trên ổ mắt
Đường thẳng đi qua
điểm ngoài cùng của
mống mắt
Vùng an toàn
31
Tổng quan thủ thuật
• Tiêm trong vùng an toàn của nếp nhăn cau mày (Hình 4). Vùng an toàn nằm tối thiểu 1
cm phía trên mào trên ổ mắt trên đường limbus line, và mở rộng xuống phía dưới đến điểm cách
ụ gian mày khoảng 1cm. Giới hạn hai bên là hai đường thẳng kéo dài từ bờ ngoài mống mắt đến
chân tóc.
• Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn cau mày được mô tả
ở Hình 5.
• Botulinum toxin được tiêm trong cơ để điều trị nếp nhăn cau mày.
• Tiêm phía dưới vùng an toàn, cách mào trên ổ mắt trên đường limbus line dưới 1 cm sẽ
làm tăng nguy cơ sụp mi.
• Tiêm phía bên của vùng an toàn có thể ảnh hưởng đến cơ trán, kết quả làm sụp lông
mày
Hình 5. Tổng quan về các điểm tiêm và liều tiêm Botulinum toxin trong điều trị nếp nhăn cau mày
Kỹ thuật tiêm
1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm tựa lưng 60 độ
2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn cau mày (Hình 4)
3. Định vị phức hợp cơ gian mày và xác định bờ ngoài của cơ cau mày nằm ở vùng an toàn
bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co co cơ mục tiêu bằng cách sử dụng các biểu cảm khuôn mặt
như đã hướng dẫn ở trên.
4. Xác định các điểm tiêm (Hình 5)
5. Dùng túi chườm đá để vô cảm (nếu cần)
6. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô
7. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm
8. Khi phức hợp cơ gian mày đang co, đặt mũi tiêm khoảng 1-2 cm trên mào trên ổ mắt
tại bờ ngoài của cơ cau mày và trong vùng an toàn. Hướng mũi kim về phía cơ mảnh khảnh và
đâm khoảng ½ kim (Hình 6). Tiêm từ từ2.5 đơn vị OBTX với áp lực đẩy đồng điều trong khi rút
kim.
9. Điểm tiêm thứ hai được tiêm sâu vào bụng cơ cau mày, điểm này cách điểm tiêm thứ
nhất về phía trong và xuống dưới khoảng 1 cm, gần lông mày hơn (Hình 7). Hướng mũi kim về
phía cơ mảnh khảnh và đưa lút kim, tiêm từ từ 5 đơn vị OBTX trong khi rút kim lui.
Bờ cơ cau mày
Cơ mảnh khảnh
Các nếp
32
Hình 6 Kĩ thuật tiêm botulinum toxin vào phần ngoài cơ cau mày
Hình 7 Kĩ thuật tiêm botulinum toxin vào phần trong cơ cau mày
10. Lặp lại liều tiêm như trên cho bên còn lại
11. Điểm tiêm thứ ba tại cơ mảnh khảnh. Thủ thuật viên đứng đối diện với bệnh nhân.
Trong khi phức hợp cơ gian mày đang co, tiếp cận từ phía dưới, đâm kim thẳng vào vùng gian
mày với độ sâu khoảng ½ kim, từ từ tiêm 2.5-5 đơn vị OBTX (Hình 8)
12. Ấn giữ vùng tiêm, để hướng áp lực ra xa mắt
Kết quả
• Các nếp nhăn cau mày động thường sẽ thấy giảm đi sau 3 ngày điều trị botulinum toxin, và hiệu
quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B)
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
• Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 3-4 tháng điều trị
botulinum toxin
• Tiêm lặp lại botulinum toxin cho nếp nhăn cau mày khi phức hợp cơ gian mày bắt đầu
co trở lại, trước khi các nếp nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị.
33
Hình 8. Kĩ thuật tiêm botulinum toxin cơ mảnh khảnh
Tái khám
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin để đánh giá mức
độ cải thiện của nếp nhăn cau mày. Nếu nếp nhăn cau mày vẫn còn tồn tại, cần đánh giá những
nguyên nhân dưới đây:
• Phức hợp cơ gian mày vẫn co. Cơ của bệnh nhân ở khu vực điều trị có thể lớn hơn so
với dự kiến, do đó cần tiêm thêm botulinum toxin để đạt được kết quả mong muốn. Trường hợp
phức hợp cơ gian mày vẫn co có thể khắc phục bằng cách tiêm bổ sung thêm 5-10 đơn vị OBTX,
tùy thuộc mức độ hoạt động của cơ gian mày.
• Phức hợp cơ gian mày quá lớn. Nếu bờ ngoài của cơ cau mày kéo dài ra khỏi vùng
an toàn, thì những phần bị kéo ra đó sẽ không được điều trị. Những phần của cơ cau mày không
được điều trị này vẫn sẽ giữ nguyên chức năng và vẫn tạo nên nếp nhăn cau mày ở giữa. Việc
điều trị những phần cơ này không được khuyến khích, vì có nguy cơ gây sụp mi mắt và sụp lông
mày.
• Cơ trán co cùng với nếp nhăn cau mày. Ở một số bệnh nhân, cơ trán co góp phần làm
xuất hiện nếp nhăn cau mày và do đó cần điều trị botulinum toxin cho cả cơ trán để đạt được
hiệu quả xóa nhăn cau mày tối ưu.
• Các nếp nhăn tĩnh. Những bệnh nhân có nếp nhăn tĩnh ở trên bề mặt và không có sự
mất thể tích ở bên dưới thì có thể điều trị liên tiếp nhiều lần với botulinum toxin để thấy rõ hiệu
quả. Đối với bệnh nhân có nếp nhăn tĩnh và sâu, đồng thời có sự mất thể tích ở bên dưới, điều trị
kết hợp botulinum toxin với filler sẽ mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn (Xem phần Phối hợp các
phương pháp điều trị thẩm mỹ ở bên dưới).
Biến chứng và xử lý
• Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
• Sụp mi mắt (Blepharoptosis)
• Sụp lông mày (Eyebrow ptosis)
34
Sụp mi mắt là một biến chứng tạm thời, có thể xảy ra khi điều trị nếp nhăn cau mày bằng
botulinum toxin, đặc biệt khi tiêm botox quá gần với mào trên ổ mắt tại đường limbus line. Hình
9 là hình ảnh bệnh nhân 3 tuần sau điều trị botulinum toxin cho phức hợp cơ gian mày, sụp mi
mắt bên phải và sụp nhẹ lông mày phải. Gọi là sụp mi mắt khi mi mắt hạ xuống 2-3 mm, thường
được đánh giá vào cuối ngày khi cơ mỏi. Tình trạng này xảy ra không thường xuyên (1-5%), đa
số chỉ một bên, và thường tự hồi phục sau 6 tuần.
Hình 9 Sụp mi mắt bên phải
Sụp mi mắt có nguyên nhân do botulinum toxin khuếch tán vào vách ổ mắt đến cơ nâng
mi trên. Một số sợi cơ của cơ nâng mi trên đi qua vách ổ mắt đến mào trên ổ mắt tại bờ bên, và
botulinum toxin có thể khuếch tán vào cơ nâng mi trên tại vị trí này.
Hình 10 : Nếp nhăn cau mày
tĩnh nặng trước (A) và sau 1
tháng (B) điều trị kết hợp
botulinum toxin cho phức hợp
cơ gian mày và filler tại nếp
nhăn
A
B
35
Sụp mi mắt có thể điều trị bằng thuốc nhỏ mắt alpha- adrenergic (Thuốc không cần kê
đơn), chẳng hạn như: naphazoline/pheniramine (Naphcon-A, 1 giọt/ lần; 4 lần/ ngày vào mắt bị
sụp mi) hoặc dung dịch apraclonidine 0.5% (Iopidine, 1 đến 2 giọt/ lần; 3 lần/ ngày). Cả 2 thuốc
trên đều giúp co cơ Mueller, giúp nâng mí mắt trên lên. Iopidine được sử dụng riêng cho những
trường hợp bị tật khúc xạ, tuy nhiên cần hết sức thận trọng vì có thể làm nặng thêm hoặc làm
khởi phát tình trạng tăng nhãn áp tiềm ẩn.
• Sụp lông mày có thể do ức chế phần bên cơ trán khi tiêm botulinum toxin vào phía bên
của đường limbus line.
Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
• Nếp nhăn cau mày tĩnh nặng liên quan đến sự thiếu hụt thể tích bên dưới thường đáp
ứng với phương pháp điều trị kết hợp botulinum toxin và filler. Hình 10 cho thấy nếp nhăn cau
mày tĩnh trước (Hình 10A) và sau 1 tháng (Hình 10B) điều trị kết hợp botulinum toxin cho phức
hợp cơ gian mày và làm đầy thiếu hụt thể tích bằng filler
Chi phí
Chi phí điều trị nếp nhăn cau mày bằng botulinum toxin khoảng từ $200- $500 cho 1 liệu
trình điều trị hoặc $10- $25 / 1 đơn vị OBTX
36
CHƯƠNG 2: NẾP NHĂN TRÁN
HORIZONTAL FOREHEAD LINES
A
B
Hình 1 Các nếp nhăn trán trước (A) và sau 1 tháng (B) điều trị với botulinum toxin cơ trán, ảnh
chụp ở trạng thái nhướng mày.
Nếp nhăn trán động xuất hiện do sự co của cơ trán. Điều trị bằng botulinum toxin cho cơ
trán giúp làm giảm những nếp nhăn trán, thông qua ức chế quá trình co cơ và làm bằng phẳng
lớp da bên trên. Mức độ co cơ trán cũng ảnh hưởng đến hình dáng và chiều cao của lông mày, và
kĩ thuật tiêm botulinum toxin cho vùng này cũng phần nào đó giúp nâng lông mày
Chỉ định
• Nếp nhăn trán
• Nâng lông mày
Giải phẫu
• Nếp nhăn. Nếp nhăn trán là những nếp nhăn nằm ngang trên trán (xem phần Giải phẫu,
hình 4 và 5).
• Vị trí và hình dạng lông mày. Phụ nữ thường mong muốn có đôi cung lông mày cao. Còn
nam giới thì có xu hướng thích lông mày phẳng (xem phần nâng cung lông mày, hình 2A và 2B).
• Cơ đích. Điều trị nếp nhăn trán bằng botulinum toxin chính là nhắm đến cơ trán rộng,
cơ này trải dài ngang trán và nối với bờ thái dương hai bên (Xem phần giải phẫu, hình 1 và 2).
Hình 2 Chảy xệ mí mắt trên là một chống chỉ định của điều trị nếp nhăn trán bằng botulinum
toxin.
37
• Chức năng cơ. Các thớ cơ trán nằm theo chiều dọc, và khi cơ trán co sẽ giúp nâng lông
mày lên. Phần 2cm dưới của cơ có ảnh hưởng lớn nhất đến chiều cao và hình dáng của lông mày
(xem phần Giải phẫu, hình 7 và bảng 1)
Đánh giá bệnh nhân
• Đánh giá nếp nhăn trán động (khi co cơ) và nếp nhăn trán tĩnh (khi thả lỏng).
• Đánh giá hình dáng lông mày cả ở trạng thái động và tĩnh
• Đánh giá sụp lông mày và chảy xệ mi mắt trên khi cơ trán ở trạng thái thả lỏng. Hình 2
là hình ảnh một bệnh nhân bị chảy xệ mi mắt trên rất rõ. Ở những bệnh nhân này, các nếp nhăn
trán là kết quả của hoạt động co cơ trán bù trừ để giúp nâng lông mày làm giảm tình trạng sụp
lông mày và giảm xệ mí mắt trên. Điều trị bằng botulinum toxin sẽ giúp cải thiện các nếp nhăn
trán, tuy nhiên nó lại làm tồi tệ thêm các tình trạng khác, do đó, nên tránh điều trị đối với những
bệnh nhân có tình trạng sụp lông mày hoặc xệ mi mắt trên.
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây:
• “Nhướng lông mày của bạn lên như khi bạn cảm thấy bất ngờ”
• “Bạn hãy nhướng trán lên”
Mục tiêu điều trị
• Ức chế hoàn toàn cơ trán giữa để giúp giảm các nếp nhăn trán, và ức chế một phần cơ
trán hai bên để duy trì hình dáng mong muốn của lông mày.
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều khởi đầu
• Nữ: 15–22.5 đơn vị OBTX
• Nam: 20–25 đơn vị OBTX
Vô cảm
• Gây tê không cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân, tuy nhiên có thể sử dụng túi chườm
đá nếu cần
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0.5-inch (13 mm)
Tổng quan thủ thuật
Tiêm trong vùng an toàn của nếp nhăn trán (Hình 3). Vùng an toàn được giới hạn 2 bên
bởi đường thẳng kẻ dọc theo đường limbus line, phía trên 2cm từ mào trên ổ mắt đến chân tóc,
kèm 1 vùng nhỏ phía bên ngoài đường limbus nằm dưới chân tóc 2cm. Xác định vùng an toàn
giúp giảm thiểu tối đa nguy cơ sụp lông mày, đồng thời bảo tồn hình dáng và chiều cao lông mày.
38
Vùng an toàn
Mào trên ổ mắt
Đường limbus line
Hình 3 Vùng an toàn trong điều trị nếp nhăn trán bằng Botulinum toxin
Hình 4. Tổng quan về các điểm
tiêm và liều tiêm Botulinum
toxin trong điều trị nếp nhăn
trán
• Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn trán được mô tả ở
Hình 4.
• Botulinum toxin được tiêm trong cơ khi điều trị nếp nhăn trán.
• Vị trí tiêm botulinum toxin và liều tiêm ở vùng ngoài đường limbus line cần thận trọng.
Tiêm phía dưới vùng an toàn hoặc sử dụng liều cao làm tăng nguy cơ sụp đuôi lông mày. Tuy
nhiên, nếu tiêm botulinum toxin ở quá cao phía trên gần chân tóc có thể làm lông mày bị xếch.
Nhìn chung, lông mày xếch (có thể khắc phục) vẫn tốt hơn là sụp lông mày.
• Kiểu tiêm “hình chữ V” được mô tả ở hình 4 giúp hạn chế tiêm botulinum toxin vào
phần ngoài của cơ trán, do đó giúp duy trì hình dáng cung lông mày mà hầu hết mọi phụ nữ đều
mong muốn. Nếu muốn dáng lông mày ngang có thể dịch chuyển vị trí điểm tiêm ở phần cơ trán
hai bên xuống dưới một ít.
• Tiêm phía dưới vùng an toàn làm tăng nguy cơ sụp phần đầu lông mày
• Tránh tiêm quá sâu, vì tiêm sâu đụng vào màng xương sẽ làm bệnh nhân đau và làm cùn
mũi kim.
39
Kỹ thuật tiêm
1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngã 60 độ.
2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn trán (Hình 3)
3. Xác định cơ trán và dải gồ cơ khi cơ trán co bằng cách hướng dẫn bệnh nhân biểu cảm
gương mặt như đã mô tả ở trên.
4. Xác định các điểm tiêm (Hình 4)
5. Dùng túi chườm đá để vô cảm (nếu cần)
6. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô
7. Thủ thuật viên đứng đối diện với bệnh nhân.
8. Khi cơ trán đang co, tiến hành tiêm vào cơ trán trong vùng an toàn. Đặt mũi kim
nghiêng 30o so với bề mặt trán và đưa mũi kim vào dải gồ cơ. Tiêm từ từ 2.5 đơn vị botox với
áp lực đẩy đồng điều (Hình 5).
Hình 5 Kĩ thuật tiêm botulinum toxin vào cơ trán giữa
9. Tiếp tục tiêm dọc theo dải gồ cơ trán khi cơ co, miễn là trong vùng an toàn, tiêm mỗi
điểm 2,5 đơn vị OBTX, cách nhau khoảng 1cm. Tiêm điều và đối xứng hai bên trán (Hình 6).
10. Điểm tiêm cuối được đặt ở ngoài vùng an toàn khoảng 2 cm dưới đường chân tóc,
giao với đường thẳng đi qua điểm cao nhất của lông mày. Tiêm 1.25–2.5 đơn vị botox và lặp lại
tương tự cho bên đối diện.
11. Ấn giữ vùng tiêm, để thuốc tránh lan vào ổ mắt.
40
Hình 6 Kĩ thuật tiêm botulinum toxin điều trị nếp nhăn trán
Kết quả điều trị
• Giảm các nếp nhăn trán động và nâng đuôi lông mày thường sẽ thấy sau 3 ngày điều trị
botulinum toxin, và hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B)
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
• Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 3-4 tháng tiêm botox
• Tiêm lặp lại botox cho nếp nhăn trán khi cơ trán bắt đầu co trở lại, trước khi các nếp
nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị.
Tái khám
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin để đánh giá mức
độ cải thiện của nếp nhăn trán, độ cân xứng lông mày, hình dáng lông mày khi thả lỏng và khi
nhướng mày.
• Lông mày xếch. Lông mày xếch thường thấy rõ nhất khi bệnh nhân nhướng mày, là do
sự co quá mức của cơ trán bên. Tình trạng này có thể gặp ở những bệnh nhân có cơ trán bên hoạt
động mạnh, hoặc vùng ngoài cơ trán bị bỏ sót khi tiêm, hoặc tiêm liều nhỏ Botox ở điểm quá cao
gần chân tóc vào phần ngoài cơ trán. Lông mày bị xếch có thể được khắc phục bằng cách tiêm
1.25–2.5 đơn vị botox vào phía dưới ngoài vùng an toàn, trên đường thẳng đi qua điểm cao nhất
của lông mày. Hình 7 cho thấy một bệnh nhân bị xếch nhẹ lông mày ở 2 bên khi nhướn cơ trán
sau 2 tuần điều trị với 22.5 đơn vị Botox và vị trí các điểm tiêm để khắc phục. Hình 1B cho thấy
cùng một bệnh nhân sau 2 tuần tiêm thêm 1.25 đơn vị OBTX phía trên phần lông mày bị xếch (4
tuần sau lần điều trị đầu tiên).
41
Hình 7. Lông mày bị xếch lên cao và cách xử trí bằng botulinum toxin
Biến chứng và xử lý
• Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái
Niệm Cơ Bản, Biến Chứng).
• Sụp lông mày (eyebrow ptosis).
• Lông mày không cân xứng (eyebrow asymmetry)
• Sụp mi mắt (blepharoptosis).
Hình 8. Vị trí lông mày trước
(A) và sau 2 tuần (B) điều trị
bằng botulinum toxin cho nếp
nhăn trán (lông mày bị sụp)
A
B
42
Sụp lông mày là một trong những biến chứng quan trọng trong điều trị botox cho cơ trán.
Tiêm quá liều botox cho cơ trán hoặc tiêm phía dưới vùng an toàn có thể gây sụp lông mày. Bệnh
nhân thường phàn nàn về cảm giác nặng mi mắt trên, cùng phía với bên bị ảnh hưởng. Sụp lông
mày có thể ở một bên hoặc ở cả hai bên và bên bị sụp lông mày sẽ bị hạ xuống thấp và trở nên
phẳng, trong khi biên độ mở mắt không ảnh hưởng và vẫn đối xứng (khác với sụp mí mắt, mắt bị
sụp sẽ bị giảm biên độ mở mắt). Phần đầu, phần đuôi, và toàn bộ lông mày có thể bị ảnh hưởng,
tùy thuộc vào vùng cơ trán liên quan. Hình 8 mô tả một bệnh nhân trước (Hình 8A) và sau 2 tuần
(Hình 8B) điều trị với 20 đơn vị botox cho cơ trán, hiện tại xuất hiện tình trạng sụp đầu lông mày.
Sụp lông mày sẽ dần dần cải thiện khi botox hết tác dụng. Sụp phần đầu lông mày có thể cải thiện
bằng cách tiêm botox điều trị phức hợp cơ gian mày, nếu vùng này chưa được điều trị (xem phần
Nếp nhăn cau mày). Sụp phần đuôi lông mày có thể cải thiện bằng cách tiêm botox điều trị phần
trên ngoài cơ vòng mắt và nâng phần đuôi lông mày (xem phần nâng cung mày)
Hình 9. Lông mày bất cân xứng và cách xử trí với botulinum toxin
Bất đối xứng lông mày có thể là tình trạng sụp lông mày và/ hoặc xếch lông mày. Hình
9 mô tả bệnh nhân bị bất đối xứng lông mày sau 2 tuần điều trị 22,5 đơn vị botox cho cơ trán.
Lông mày bên phải của bệnh nhân bị thấp xuống, phẳng ra và lông mày trái bị xếch. Sự bất đối
xứng lông mày này có thể cải thiện bằng cách tiêm botox cho phần trên ngoài cơ vòng mắt ở mắt
phải để nâng phần đuôi lông mày (xem phần Nâng cung mày), và điều trị phần ngoài cơ trán cho
phía lông mày bên trái để giảm tình trạng xếch lông mày.
Sụp mi mắt thường ít gặp trong điều trị cơ trán. Nguyên nhân có thể do botox bị khuếch
tán vào cơ nâng mi trên. Xem mục Biến Chứng, chương Nếp Nhăn Cau Mày, để có thêm thông tin
về sụp mi mắt và kế hoạch xử lí.
Điều trị thẩm mỹ phối hợp và tối đa hóa hiệu quả
• Hình dạng và chiều cao của lông mày có thể được tối ưu hóa bằng cách cân bằng liều
botulinum toxin cho các cơ phụ trách nâng và hạ lông mày. Điều trị botulinum toxin cho các cơ
hạ lông mày, như là phức hợp cơ gian mày (xem phần nếp nhăn cau mày) và phần trên ngoài của
cơ vòng mắt (xem phần nâng lông mày), đồng thời bổ sung thêm botulinum toxin cho cơ trán và
giảm nguy cơ sụp lông mày.
• Nếp nhăn trán tĩnh nặng có thể cải thiện hiệu quả bằng phương pháp kết hợp
botulinum toxin với thủ thuật tái tạo bề mặt như là laser fractional bóc tách hoặc peel.
Chi phí
Chi phí điều trị nếp nhăn trán bằng botulinum toxin khoảng từ $200- $500 cho 1 liệu
trình điều trị hoặc $10- $25/1 đơn vị OBTX
43
CHƯƠNG 3: NẾP NHĂN ĐUÔI MẮT
(NẾP NHĂN CHÂN CHIM)
Hình 1: Nếp nhăn đuôi mắt trước (A) và sau 1 tháng (B) điều trị cơ vòng mắt ngoài bằng botuli
num toxin, ảnh chụp khi cơ co.
A
B
Nếp nhăn động ở đuôi mắt là được hình thành khi cơ vòng mắt co. Điều trị botox cho
phần ngoài của cơ vòng mắt giúp ức chế sự co cơ, làm giảm nếp nhăn đuôi mắt, cũng như giúp
nâng đuôi lông mày.
Chỉ định
• Nếp nhăn đuôi mắt
• Nâng đuôi lông mày
Giải phẫu
• Nếp nhăn. Nếp nhăn đuôi mắt là những nếp nhăn tỏa ra phía bên mắt từ đuôi mắt (Xem
phần Giải phẫu, Hình 4 và 5)
• Cơ đích. Botox điều trị nếp nhăn đuôi mắt nhắm đến mục tiêu là phần ngoài của cơ
vòng mắt. Đây là một cơ nằm nông và mỏng, thuộc cơ vòng, nằm bao quanh mắt (xem phần Giải
phẫu, hình 1 và 2). Bao gồm phần mi mắt nằm che phủ lên mắt và phần ổ mắt bao xung quanh
mắt (xem chương Nếp nhăn mi mắt dưới, Hình 3).
• Chức năng cơ. Mỗi vùng khác nhau của cơ vòng mắt sẽ có chức năng khác nhau (xem
phần Giải phẫu, hình 7 và bảng 1). Phần ổ mắt phía ngoài của cơ vòng mắt có chức năng hạ đuôi
lông mày (xem chương nâng cung mày) và góp phần hình thành nên nếp nhăn đuôi mắt. Phần
mi mắt của cơ vòng mắt có chức năng nhắm mắt chủ động và góp phần vào phản xạ chớp mắt.
Chức năng tuyến lệ, với dòng lệ đi từ tuyến lệ chính đến tuyến lệ phụ, phụ thuộc vào độ mạnh
của cơ vòng mắt nói chung.
• Các cơ cần tránh. Các cơ nâng môi nằm sâu dưới cơ vòng mắt cũng cần được tránh khi
điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Chức năng nâng môi trên bao gồm cơ gò má lớn và cơ gò má bé, các
cơ này nằm gần phần ngoài của cơ vòng mắt tại bờ trên của cung gò má (xem phần Giải phẫu);
và cơ nâng môi trên, cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ nâng góc miệng (xem phần Giải phẫu, hình
1,2 và 3).
44
Đánh giá bệnh nhân
• Hỏi về tiền sử phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ ở mắt và các phẫu thuật ở mặt khác. Những
thay đổi giải phẫu do các loại phẫu thuật này có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng
như sụp môi, do hoạt động của cơ nâng môi. Hỏi tiền sử phẫu thuật ở mắt, bao gồm phẫu thuật
LASIK, do những phẫu thuật này làm tăng nguy cơ bị khô mắt.
• Đánh giá nếp nhăn đuôi mắt động (xuất hiện khi co cơ) và nếp nhăn đuôi mắt tĩnh (xuất
hiện ngay cả khi thả lỏng)
Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây:
• “Hãy cười toe toét” hoặc “hãy cười thật lớn”
• “Hãy nheo mắt như khi nhìn vào mặt trời”
• “Hãy nháy mắt”
Mục tiêu điều trị
• Ức chế hoàn toàn phần bên của cơ vòng mắt.
Tái hoạt
- Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem
phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
- Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin
tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn
hiệu Botox.
Liều khởi đầu
• Nữ: tổng liều 15-20 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên)
• Nam: tổng liều 20–25 đơn vị OBTX (cho cả 2 bên)
Vô cảm
• Gây tê bằng cách chườm đá không được khuyến khích vì sẽ làm co mạch và làm ẩn mạch máu
Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản,
Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30G hoặc 32G, 0.5-inch (13 mm)
Tổng quan thủ thuật
• Tiêm trong vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt (Hình 2A và 2B). Vùng an toàn nằm
phía ngoài bờ ổ mắt 1 cm, phía trên bờ trên gò má, và mở rộng đến phía dưới lông mày, giới hạn
trong bởi đường limbus line (đường thằng đi qua bờ ngoài mống mắt). Botox được tiêm tập
trung trong vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt, tuy nhiên, cũng có thể mở rộng vùng tiêm an
toàn ra, tùy thuộc vào giải phẫu của bệnh nhân.
45
Vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt
Vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt
Vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt
đường limbus line
đường limbus line
Mào trên ổ mắt
Mào trên ổ mắt
gò má
gò má
nằm bên ngoài
cách bờ ổ mắt 1 cm
nằm bên ngoài
cách bờ ổ mắt 1 cm
Vùng an toàn mở rộng nếp nhăn đuôi mắt
A
B
vùng an toàn nếp nhăn đuôi mắt
vùng an toàn mở rộng nếp nhăn đuôi mắt
Hình 2 Vùng an toàn trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt bằng botulinum toxin: mặt trước (A) và
mặt bên (B).
46
Hình 3. Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt.
• Tổng quan về các điểm tiêm và liều OBXT trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt được mô tả
ở Hình 3. Các điểm tiêm được đặt tại vị trí gồ lên của cơ khi cơ co.
• Hình thái của nếp nhăn đuôi mắt rất đa dạng; một số kéo dài lên phía trên đến lông mày
và một số lại kéo dài xuống dưới đến gò má. Để điều trị tối ưu các nếp nhăn chân chim, cần điều
chỉnh theo những kĩ thuật tiêm dưới đây cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.
• Botulinum toxin được tiêm dưới da trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Kĩ thuật tiêm
dưới da rất quan trọng khi tiêm ở vùng này, bởi vì cơ vòng mắt nằm sát bên trên các cơ khác, do
đó nếu tiêm sâu, botox có thể gây sụp môi và một số biến chứng nghiêm trọng khác. Tiêm dưới
da bằng cách: hướng dẫn bệnh nhân co cơ tại vùng điều trị bằng biểu cảm cười và chỉ đưa mũi
kim vừa qua da. Khi đưa hết mũi vát qua da, hướng dẫn bệnh nhân thả lỏng cơ, bằng cách ngưng
cười từ từ, và tiêm botox tạo nốt sẩn. Nốt sẩn sẽ thấy rõ khi bệnh nhân thả lỏng cơ.
• Vùng khóe mắt ngoài có rất nhiều mạch máu, do đó rất dễ bầm khi tiêm. Quan sát mạch
máu khi tiêm và tránh sử dụng nguồn sáng chiều từ phía bên. Đối với trường hợp có quá nhiều
mạch máu tại vùng điều trị, để hạn chế tình trạng bầm tím, nên tiêm nốt sẩn nối tiếp nhau bằng
cách nối tiếp nốt sẩn sau lên rìa của nốt sẩn trước.
• Nếu tiêm phía trên vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt, gần với đường limbus line
(đường đi qua bờ ngoài mống mắt) tại bờ ổ mắt, thì có thể sẽ xảy ra tình trạng botulinum toxin
khuếch tán vào cơ nâng mi trên, gây sụp mi mắt.
• Nếu tiêm vào phía trong của vùng an toàn, gần bờ ổ mắt tại khóe mắt ngoài, có thể xảy
ra tình trạng botulinum toxin khếch tán sâu vào cơ vận nhãn, gây song thị.
• Nếu tiêm sâu và tiêm ra ngoài vùng an toàn xuống phía dưới, dưới bờ trên xương gò má,
có thể sẽ làm ảnh hưởng đến các cơ nâng môi, làm tăng nguy cơ sụp môi và má, cười bị lệch và
ảnh hưởng chức năng của miệng.
47
• Nếu tiêm sâu phía dưới trong của vùng an toàn, có thể sẽ làm ảnh hưởng đến các cơ
nâng môi khác, làm tăng nguy cơ sụp môi và má, cười bị lệch cũng như gây ảnh hưởng nghiêm
trọng đến chức năng của miệng.
Kỹ thuật tiêm
1. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngã 60 độ
2. Xác định vùng an toàn của nếp nhăn đuôi mắt và bờ ổ mắt (Hình 2).
3. Xác định cơ vòng mắt bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ vòng mắt bằng các biểu
cảm gương mặt như đã mô tả ở trên.
4. Xác định các điểm tiêm (Hình 3)
5. Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô.
6. Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm.
7. Điểm tiêm thứ nhất. Trong khi phần ngoài cơ vòng mắt đang co, đặt kim vào phần cơ
gồ lên ở vị trí 1cm phía ngoài bờ ổ mắt, sát đường khóe mắt ngoài. Tiêm dưới da (như đã mô tả
ở phần tổng quan thủ thuật) và đẩy từ từ 2.5 đơn vị botox (Hình 4).
Hình 4. Điểm tiêm botulinum toxin
thứ 1 vào phần ngoài của cơ vòng
mắt
Hình 5. Điểm tiêm botulinum toxin thứ 2 vào phần ngoài của cơ vòng mắt
48
8. Điểm tiêm thứ hai ở vị trí khoảng 0,5 cm phía trên so với điểm tiêm thứ nhất. Tiêm 2.5
đơn vị botox (Hình 5).
9. Điểm tiêm thứ ba ở vị trí khoảng 0,5 cm phía dưới so với điểm tiêm thứ nhất. Mũi vát
của kim hướng xuống dưới và đưa hết chiều dài của kim xuống nông dưới da. Tiêm 2.5 đơn vị
OBTX khi đang rút kim lui (xem hình 6).
10. Tiêm tương tự ở phía bên mắt đối diện.
11. Ấn giữ vùng tiêm để tránh thuốc lan vào ổ mắt.
Hình 6. Điểm tiêm botulinum toxin thứ 3 vào phần ngoài của cơ vòng mắt
Kết quả điều trị
• Giảm các nếp nhăn đuôi mắt động và nâng đuôi lông mày thường sẽ thấy sau 3 ngày
điều trị OBTX, và hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B).
Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
• Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 2,5- 3 tháng điều trị
với botox.
• Tiêm botox lặp lại cho nếp nhăn đuôi mắt khi cơ vòng mắt bắt đầu co trở lại, trước khi
các nếp nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị.
Tái khám
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị botox để đánh giá mức độ cải thiện của
nếp nhăn đuôi mắt.
Vẫn còn nếp nhăn đuôi mắt. Nếu nếp nhăn đuôi mắt không cải thiện, nên đánh giá một số
nguyên nhân dưới đây:
• Cơ vòng mắt vẫn còn co. Một số bệnh nhân có cơ vòng mắt lớn hơn so với dự đoán
ban đầu, cho nên cần bổ sung thêm botulinum toxin đối với những trường hợp này để đạt được
hiệu quả mong muốn. Tình trạng này có thể được khắc phục bằng cách tiêm thêm 2.5- 10 đơn vị
OBTX, phụ thuộc vào mức độ hoạt động hiện tại của cơ vòng mắt. Hẹn bệnh nhân tái khám sau
2 tuần sau thủ thuật tiêm dặm để đánh giá lại hiệu quả điều trị.
• Nếp nhăn do ảnh hưởng của cơ gò má. Một số bệnh nhân vẫn còn một ít nếp nhăn ở
phía dưới vùng điều trị nếp nhăn đuôi mắt, nhất là khi cười (xem hình 1B). Những nếp nhăn này
là do một phần chức năng còn sót lại của cơ gò má (chỉ một số trường hợp đặc biệt) và không
cần điều trị gì thêm.
49
• Nếp nhăn tĩnh. Nếu bệnh nhân có các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh, thì có thể phải sau một
số lần tiêm OBTX liên tiếp mới thấy được hiệu quả. Phối hợp OBTX với các thủ thuật thẩm mỹ
xâm lấn tối thiểu khác có thể làm tăng hiệu quả điều trị nếp nhăn đuôi mắt tĩnh (xem phần Phối
hợp các phương pháp điều trị thẩm mỹ ở bên dưới).
Ảnh hưởng lên các cơ lân cận. Một số bệnh nhân có thể phàn nàn về những nếp nhăn
nhìn thấy rõ ở các khu vực sát vùng điều trị, chẳng hạn như nếp nhăn thỏ (bunny lines), nếp
nhăn dưới lông mày hoặc nếp nhăn mi mắt dưới.
• Nếp nhăn thỏ (Bunny lines) được điều trị bằng botox cho cơ mũi (xem chương Bunny
lines).
• Nếp nhăn dưới lông mày. Vùng dưới lông mày bao gồm phần trên ngoài của cơ vòng
mắt, là vùng không được điều trị trong thủ thuật điều trị nếp nhăn đuôi mắt bằng OBTX. Ở một
số bệnh nhân, các nếp nhăn dưới lông mày có thể hình thành do sự co bù trừ của phần cơ vòng
mắt không điều trị. OBTX có thể được tiêm trực tiếp vào vùng trên ngoài của cơ vòng mắt để cải
thiện những nếp nhăn này. (Xem chương Nâng cung mày).
• Nếp nhăn mi mắt dưới có thể do một vài nguyên nhân khác nhau, cần tiếp cận theo
từng bước để cải thiện hiệu quả, các bước được trình bày như sau:
+ Các nếp nhăn mi mắt dưới có thể do sự co bù trừ của phần trong của cơ vòng mắt-
phần thành ổ mắt sau khi điều trị nếp nhăn đuôi mắt. Giảm liều botox ở điểm tiêm thứ 3 có thể
giúp cải thiện các nếp nhăn mi mắt dưới do sự co phần trong của cơ vòng mắt.
• Nếu các hướng xử trí trên không đủ hiệu quả để giảm các nếp nhăn mi mắt dưới, có thể
chuyển sang tiêm OBTX trực tiếp vào phần cơ vòng mắt- phần thành ổ mắt (xem phần Nếp
Nhăn Mi Mắt Dưới)
Biến chứng và xử lý
• Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các
Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
• Vết bầm tím
• Chứng sợ ánh sáng
• Sụp môi và cười lệch.
• Suy yếu chức năng của miệng, như chảy nước miếng, nhai, nói, uống khó khăn.
• Sụp mi mắt
• Song thị
• Hở mí
• Phản xạ chớp mắt yếu.
• Lộn mí
• Khô mắt
• Chấn thương nhãn cầu
Vết bầm tím là một biến chứng phổ biến thường gặp nhất trong điều trị nếp nhăn đuôi
mắt. Vết bầm tím có thể có kích thước từ đầu kim cho đến đồng xu hoặc ổ tụ máu, và nếu máu
lan rộng ra xung quanh, sẽ xuất hiện tình trạng mắt gấu trúc. Thời gian để vết bầm tím hồi phục
sẽ phụ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân và kích thước của vết bầm. Sau 1-2 tuần có thể thấy các
vết bầm này lớn hơn. Biện pháp tốt nhất là nên ngăn ngừa tình trạng bầm tính ngay từ đầu, một
số biện pháp phòng ngừa được liệt kê tại phần Giới Thiệu. Chườm đá và ấn giữ vết tiêm ngay lập
tức, sẽ giúp hạn chế tình trạng bầm tím.
Chứng sợ ánh sáng (photophobia) ít gặp, nếu có thì thường sẽ rất nhẹ. Tình trạng này
thường do động tác nheo mắt bị yếu khi tiêm OBTX. Sử dụng các biện pháp chống nắng như đeo
kính râm, mũ rộng vành sẽ giúp hạn chế tình trạng này.
50
Sụp môi và sụp má gây tình trạng cười lệch và/ hoặc đóng miệng không kín, làm chảy
nước miếng hoặc khó khăn khi ăn, uống hoặc khi nói. Tình trạng này xuất hiện khi tiêm sâu
xuống phía dưới, bên dưới bờ trên cung gò má. Cơ gò má lớn (có chức năng nâng môi trên)
thường bị ảnh hưởng nhiều nhất, bởi vì cơ này tiếp giáp cơ vòng mắt. Khi cơ này bị ảnh hưởng,
sẽ xuất hiện tình trạng sụp môi và sụp má tương tự hội chứng liệt mặt Bell (Bell’s palsy), chỉ
khác là chức năng miệng không bị ảnh hưởng. Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật thẩm mỹ
vùng mặt cơ nguy cơ cao bị ảnh hưởng đến cơ gò má lớn, do giải phẫu vùng quanh mắt bị thay
đổi.
Sụp mi mắt thường ít gặp trong điều trị nếp nhăn đuôi mắt và thường gặp trong điều trị
nếp nhăn cau mày. Tiêm botox ở vị trí quá cao phía trên, lúc này botox có thể khuếch tán vào cơ
nâng mi trên gây nên tình trạng sụp mi mắt. Xem chương Nếp Nhăn Cau Mày, phần Biến Chứng
để có thêm thông tin về sụp mi mắt và hướng xử trí.
Suy giảm chức năng mí mắt và thay đổi vị trí mi mắt dưới, chẳng hạn hở mí, lộ mí,
rất hiếm gặp, xảy ra khi tiêm liều OBTX cao làm phần mi mắt của cơ vòng mắt bị suy yếu quá
mức, hoặc khi tiêm OBTX quá gần mắt. Khô mắt (cực kì hiếm xảy ra) có thể là kết quả của việc
giảm chức năng mí mắt như suy giảm lưu lượng tuyến lệ, hoặc có thể thứ phát sau tình trạng
hở mí, lộ mí. Ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật LASIK sẽ dễ gặp tình trạng khô mắt hơn.
Song thị có thể xảy ra khi OBTX khuếch sâu vào các cơ vận nhãn. Chấn thương nhãn cầu cũng có
nguy cơ xảy ra khi tiêm quá gần mắt. Cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt khi gặp
bất cứ một trong số những tình trạng nêu ở trên, để ngăn ngừa tổn thương giác mạc và các biến
chứng khác liên quan đến nhãn cầu.
Điều trị thẩm mỹ phối hợp và tối đa hóa hiệu quả
Nếp nhăn đuôi mắt tĩnh. Điều trị OBTX cơ vòng mắt có thể được kết hợp với các thủ thuật
thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác để tăng hiệu quả cải thiện nếp nhăn đuôi mắt tĩnh
• Filler. Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh được mô tả ở hình 7, trước (hình 7A) và sau (hình 7B)
điều trị phối hợp OBTX cơ vòng mắt và filler vùng cung gò má.
Hình 7. Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh trước (A) và sau (B) điều trị phối hợp OBTX cơ vòng mắt và
filler cho vùng cung gò má.
Hình 7. Các nếp nhăn đuôi mắt tĩnh trước
(A) và sau (B) điều trị phối hợp OBTX cơ
vòng mắt và filler cho vùng cung gò má.
A
B