Nám Da (Melasma) – Phác Đồ Điều Trị Chuẩn Y Khoa

(Trang không có chữ)

PHỤ LỤC
CHƯƠNG
NỘI DUNG
1
KHÁI NIỆM VỀ DA SẪM MÀU
2
CÁC VẤN ĐỀ DA PHỔ BIẾN Ở NGƯỜI DA SẪM MÀU
3
ĐỊNH NGHĨA, TẦN SUẤT, VÀ SINH BỆNH HỌC CỦA NÁM Ở NGƯỜI DA
SẪM MÀU
4
SINH BỆNH HỌC NÁM
5
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI NÁM Ở NGƯỜI CHÂU Á
6
CHẨN ĐOÁN NÁM Ở NGƯỜI DA SẪM MÀU: ĐÈN WOOD, DERMOSCO­
PY, VÀ KÍNH HIỂN VI ĐỒNG TIÊU.
7
MÔ BỆNH HỌC NÁM Ở NGƯỜI DA SẪM MÀU
8
THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NÁM: MASI VÀ MASI HIỆU CHỈNH
9
CÁC CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA NÁM Ở NGƯỜI DA SẠM MÀU
10
NÁM VÀ CÁC BỆNH LÍ ĐI KÈM
11
TĂNG SINH MELANIN VÀ CÁC CHẤT ĐIỀU HÒA TÍNH HIỆU MỚI
TRONG ĐIỀU TRỊ NÁM
12
THUỐC BÔI ĐIỀU TRỊ NÁM
13
DƯỢC THẢO TRỊ NÁM
14
CHẤT LÀM TRẮNG ĐƯỜNG UỐNG
15
PEEL HÓA CHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ NÁM
16
LASER VÀ ÁNH SÁNG TRONG ĐIỀU TRỊ NÁM
17
ĐIỆN DI VÀ MESOTHERAPY TRONG ĐIỀU TRỊ NÁM
18
CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN NÁM

(Trang không có chữ)

Chương 1: Khái niệm về da sẫm màu
1
KHÁI NIỆM VỀ DA SẪM MÀU
1
Maria Juliet Enriquez-Macarayo và Evangeline B. Handog
Màu sắc da của một người nói lên rất nhiều khía cạnh về cuộc sống của họ

Màu sắc da phản ánh các đặc điểm vật lý, nhân tố gen, lịch sử, quốc tịch và
vùng địa lý của mỗi người. Và tất cả các yếu tố trên thể hiện chủng tộc của người
đó. Xét trên khía cạnh khoa học, sự biểu hiện màu sắc da phụ thuộc vào nhiều yếu
tố khác nhau, và xét khía cạnh về gen gồm có: quá trình viêm, nồng độ hemoglobin
máu, hàm lượng carotenoid trong da và sự lắng đọng melanin. Melanin bản chất là
một polymer gồm 2 loại là pheomelanin (sắc tố đỏ-vàng) và eumelanin (đen-nâu).

Màu nâu là tone màu được tổ hợp từ các màu đỏ, vàng, màu gỗ, và da cam. Độ
sáng từ trung bình đến thấp, và độ bão hòa màu ở mức thấp đến trung bình [1, 2].
Hình 1.1 cho thấy các tone màu nâu khác nhau của người Philipin.
Người có làn da sẫm màu thuộc phân loại chủng tộc da màu dựa vào màu sắc da của
loài người. Theo như các cuộc thảo luận của nhiều học giả đầu thế kỉ 18, thì chủng
tộc da màu gồm những người có nguồn gốc từ Châu Phi (Bắc Phi), Châu Mỹ (Nam
Mỹ và Châu Mỹ Latin) và châu Á (Đông, Nam, và Đông Nam Á).

Tồn tại một vài phân loại da biểu thị cách mà mà một màu sắc da phản ứng lại
với các kích thích. Từ trước đến nay, các nhà nghiên cứu đã sử dụng theo phân loại
ánh sáng Fitzpatrick được đề xuất bởi Dr. Thomas B. Fitzpatrick dựa vào đáp ứng
của các kiểu da với tia UV. Phần lớn người da sẫm màu thuộc nhóm IV-V theo phân
loại này. Những người thuộc nhóm này ít khi bị cháy nắng nhưng rất dễ tăng sắc tố
[3-5].
Hình 1.1: Các tone màu nâu khác nhau của người philipin

Phân loại Lancer Ethnicity Scale (LES) được đề xuất năm 1998 bởi Dr. Harold
A. Lancer đã thêm vào phân loại Fitzpatrick nguồn gốc tổ tiên của các nhóm da. Việc

Chương 1: Khái niệm về da sẫm màu
2
thêm nguồn gốc tổ tiên vào phân loại giúp xác định được các nguy cơ tiềm ẩn khi
bệnh nhân thực hiện các thủ thuật thẩm mỹ. Phân loại da càng cao thì càng có nhiều
nguy cơ. Nguy cơ trung bình, cao, và rất cao nếu bệnh nhân có các phân loại LES lần
lượt là type 3, 4, và 5. Người châu Á (Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái, Việt
Nam, Philipin), người Polynesia, người châu Mỹ (Latin, Trung và Nam Mỹ) và người
Ấn gốc Mỹ (Trung và Nam Ấn) có phân loại da thuộc type IV và LES type 4. Người
châu Phi (Trung, Bắc, Đông và Tây Phi), người Eritrea và Ethiopia, người Ấn Độ và
Trung Đông có phân loại da type V và LES type 4 [6].

Hệ thống phân loại da The Roberts Skin Type Classification System được đề
xuất bởi Dr. Wendy Roberts vào năm 2006 giúp xác định được các đặc tính loại da
của bệnh nhân. Phân loại này giúp dự đoán đáp ứng của da với các chấn thương
và quá trình viêm, từ đó phát hiện nguy cơ dễ mắc biến chứng cho mỗi bệnh nhân.
Phân loại này sử dụng 4 chỉ số gồm kiểu da ánh sáng, độ tăng sắc tố, lão hóa ánh
sáng và sẹo để xác định kết quả tối ưu cho mỗi người bệnh [5, 7].

Trong xã hội ngày nay, sự khác biệt màu sắc còn do sự ảnh hưởng của môi
trường, chế độ ăn, và các nhân tố thích ứng. Sự di cư và kết hôn giữa những người
không cùng chủng tộc đã tạo dựng nên hình ảnh các chủng tộc mà tất cả chúng ta
đều thấy quen thuộc. Các nhà gen học đã báo cáo rằng có sự khác nhau với tỉ lệ cao
bên trong một chủng tộc người hơn là sự khác nhau giữa các chủng tộc [8].
Màu sắc da sẽ vẫn nói lên được nguồn gốc chủng tộc, và dân tộc của mỗi cá nhân.
Tuy nhiên, màu sắc da cũng nói lên khả năng đáp ứng của mỗi người khi trải qua các
thủ thuật và điều trị da cụ thể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Heritage® Dictionary of the English Language, 5th ed. Boston: Hough­
ton Mifflin Harcourt Publishing Co; 2011.
2. Butterfield J. Collins English dictionary: complete and unabridged. Glasgow:
Harper Collins Publishers; 2003.
3. Fitzpatrick TB. Soleil et peau [Sun and skin]. Journal de Médecine Esthétique.
1975;2:33–4.
4. Fitzpatrick TB. Ultraviolet-induced pigmentary changes: benefits and hazards.
Curr ProblDermatol. 1986;15:25–38.
5. Roberts WE. Skin types classification old and new. Dermatol Clin. 2009;27(4):529–
33.
6. Lancer HA. Lancer ethnicity scale (LES). Lasers Surg Med. 1998;22:9.
7. Roberts WE. The Roberts skin type classification system. J Drugs Dermatol.
2008;7(5):452–6.
8. Taylor SC, Cook-Bolden F. Defining skin of color. Cutis. 2002;69:435–7.

Chương 2: Các vấn đề da phổ biến ở người da mẫm màu
3
CÁC VẤN ĐỀ DA PHỔ BIẾN Ở
NGƯỜI DA SẪM MÀU
Maria Juliet Enriquez-Macarayo và Evangeline B. Handog 2
GIỚI THIỆU

Sự khác nhau về màu sắc có thể dễ dàng nhận thấy tuy nhiên thành phần cấu
tạo nên sự khác nhau đó không dễ dàng có thể dò tìm ra được. Mặc dù tất cả con
người đều là một, nhưng việc phân loại thành các chủng người theo màu sắc giúp
chúng ta hiểu rõ cách mà da đáp ứng với các bệnh ngoài da khác nhau. Các chủng
người với màu da khác nhau phân bố khắp các châu lục trên thế giới. Kết hôn khác
chủng tộc và du lịch là nhân tố chính góp phần vào mô hình phân bố các nhóm
người và chủng tộc trên thế giới.

Hiện có rất nhiều tài liệu khoa học viết về đối tượng người da trắng, và ngày
càng có nhiều hơn các tài liệu viết về chủng người này. Ngoài ra, các tài liệu viết về
người da đen cũng đang được tích lũy. Tuy nhiên, với người da sẫm màu thì vẫn tồn
tại một khoảng trống kiến thức. Để có được cơ sở dữ liệu chính xác, chúng ta cần
phải liên kết dữ liệu từ nhiều nước khác nhau.
CÁC YẾU TỐ CẦN LƯU Ý

Sự đa dạng các vấn đề về da thường gặp phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác
nhau, cần lưu ý các yếu tố sau khi phân tích số liệu từ các nguồn khác nhau:
• Điều kiện môi trường- độ ẩm và mùa trong năm [1, 2]
• Lối sống- quá đông đúc, nguồn nước sẵn có, nghề nghiệp, phong tục, niềm
tin - tôn giáo, và vệ sinh [2-6]
• Điều kiện kinh tế-xã hội và giáo dục [3, 4]
• Sử dụng các phương pháp khác nhau cho các nghiên cứu; không có phương
pháp nghiên cứu đồng nhất
CÁC VẤN ĐỀ DA PHỔ BIẾN Ở NGƯỜI DA SẪM MÀU
Ấn Độ là một nước rộng lớn với đa phần đều là người thuộc nhóm da sậm màu.
Hình thái mô bệnh học của da bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố và khác giau giữa
các vùng lãnh thổ. Hệ lụy bệnh tật có ảnh hưởng sâu sắc lên mỗi cá nhân và cộng
đồng [3]. Các bệnh lý da phổ biến trong những năm trở lại đây đó là bệnh viêm da
cơ địa, mày đay, nhiễm nấm da, mụn trứng cá và rụng tóc [4, 7, 8]. Trong thập kỉ vừa
qua, viêm da, nhiễm nấm da, bệnh mủ da, và ghẻ là các dạng bệnh lý da phổ biến
nhất [9, 10]. Các bệnh da nhiễm trùng có tỉ lệ cao nhất là ghẻ, tiếp đến là nấm; mụn
trứng cá, viêm da cơ địa là những bệnh lý da không nhiễm trùng phổ biến nhất [3].
Một nghiên cứu hồi cứu gần đây cho thấy có sự tương đồng về các bệnh lý da phổ
biến như vừa
đề cập, tuy nhiên mụn trứng cá –kèm hoặc không kèm theo tình trạng tăng sắc tố
(PIH) - chiếm vị trí đầu danh sách [2].

Chương 2: Các vấn đề da phổ biến ở người da mẫm màu
4

Trong một nghiên cứu ở Nepal (đây là đất nước của người Himalaya ở trên
bán đảo Ấn Độ), thì nhiễm trùng da là bệnh lý ngoài da phổ biến nhất, đứng vị trí
thứ hai là bệnh viêm da cơ địa [11]. Nhiễm nấm da, mụn trứng cá và nám được ghi
nhận xếp ở các vị trí hàng đầu danh sách trong một nghiên cứu khác được tiến hành
sau đó ở nước này [1]. Gần đây, Shrestha và các cộng sự đã ghi nhận các bệnh lý da
phổ biến gồm viêm da cơ địa, rối loạn sắc tố da (nám, PIH, tàn nhang, và bạch biến),
nhiễm trùng, mụn trứng cá và mày đay [5].

Người Nepal có phân loại da chủ yếu thuộc nhóm Fitzpatrick type III và IV,
có da dễ bị rám cũng như dễ bị các rối loạn sắc tố (bị gây ra hoặc làm nặng thêm khi
tiếp xúc với tia UV). Nám là bệnh lý phổ biến nhất trong các rối loạn sắc tố do tiếp
xúc lặp lại với tia UV bên cạnh các yếu tố về chủng tộc và các yếu tố về gen [5].

Châu Á là một lục địa rộng lớn với quần thể dân cư nhiều chủng tộc có phân
loại da Fitzpatrick chủ yếu thuộc type III-V. Trong một nghiên cứu được thực hiện
ở Singapore (hầu hết các bệnh nhân là người Trung Quốc), thì viêm da cơ địa, mụn
trứng cá thông thường, và nhiễm virus là các chẩn đoán phổ biến nhất trong cộng
đồng. Mày đay chiếm ưu thế ở những người gốc Hoa, vảy nến và rụng tóc ở người
gốc Ấn, và PIH chiếm ưu thế ở người gố Mã Lai và Ấn (những người này có phân loại
da tối màu hơn so với người gốc Hoa) [12].

Trong một khảo sát dựa vào cộng đồng ở Indonesia, tỉ lệ nhiễm nấm da cao
gấp 2 lần so với viêm da [14].

Ở Philippine, các bệnh lý da phổ biến nhất theo ghi nhận từ 2011 đến 2015
là mụn trứng cá thông thường, viêm da tiếp xúc (dị ứng và kích ứng), ghẻ, viêm da
tiết bã, viêm da cơ địa, lichen đơn dạng mạn tính, mụn cóc (mụn cóc thông thường
và mụn cóc phẳng), nhiễm nấm da thân, và vảy nến. PIH và nám là những rối loạn
sắc tố thường gặp nhất [15].

Hàm lượng melanin cao có thể giúp bảo vệ da chống lại các tổn thương do tia
UV tốt hơn, nhưng đây cũng là nguyên nhân của một số rối loạn sắc tố ở người có da
tối màu, bao gồm người châu Á [16, 17]. Các rối loạn sắc tố thượng bì thường gặp là
nám, tàn nhang, đốm nâu, và PIH. Bớt Ota và bới Hori là những rối loạn sắc tố lớp bì
phổ biến [16].

Các bệnh lý da ít phổ biến hơn có thể thấy ở người châu Á gồm bớt Mông cổ,
bớt Ota, Bớt Ito, bệnh Kawwasaki, bệnh amyloidosis da nguyên phát (lichen hoặc
dát), bệnh Kikuchi-Fujimoto, và bệnh loạn dưỡng mỡ bụng ly tâm ở trẻ sơ sinh
(LCAI) [18, 20].

Các bệnh da thường gặp ở nhóm người Hispanic/Latino là mụn trứng cá
thông thương, viêm da cơ địa, mụn cóc thường, và rối loạn sắc tố (PIH, nám). Tỉ lệ
nám trong nhóm người này cao 80%, đặc biệt là ở phụ nữ Mexican đang mang thai
[23, 34]. Các bệnh không phổ biến trong quần thể dân số chung nhưng lại xuất hiện
nhiều ở người Hispanic/Latino là hội chứng Hermansky-Pudlak và hồng ban rối
loạn sắc tố dai dẳng [24].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jha AK, Gurung D. Seasonal variation of skin diseases in Nepal: a hospital based
annual study of out-patient visits. Nepal Med Coll J .2006;8(4):266–8.

Chương 2: Các vấn đề da phổ biến ở người da mẫm màu
5
2. Sajith M, Lokhande KD, Padma S, Pawar AP. Prevalence of various skin disor­
ders and pre-
scribing pattern of antihistamines in tertiary care hospital, Pune. Int J Pharma Sci
Res (IJPSR). 2014;5(3):73–7.
3. Baur B, Sarkar J, Manna N, Bandyopadhyay L. The pattern of dermatological
disorders among patients attending the skin O.P.D of a tertiary care hospital in
Kolkata, India. IOSR J Dent Med
Sci (JDMS). 2013;3(4):4–9.
4. Joel JJ, Jose N, Shastry CS. Patterns of skin disease and prescribing trends in
rural India. SchAcad J Pharm. 2013;2(4):304–9.
5. Shrestha R, Lama L, Gurung D, Shresta DP, Rosdahl I. Pattern of skin diseases in
a rural villagedevelopmentcommunity of Nepal. Nepal J Dermatol Venereol Leprol
(NJDVL).2014; 12(1):41–4.
6. Lilly E, Kundu RV. Dermatoses secondary to Asian cultural practices. Int J Der­
matol. 2012;51: 372–82.
7. Patel NG, Patel NJ. Epidemiological study of skin (dermatological) diseases and
its treatmentin North Gujarat. Asian J Pharma Clin Res. 2010;3(4):40–2.
8. Saravanakumar RT, Prasad GS, Ragul G, Mohanta GP, Manna PK, Moorthi C.
Study of prescribing of topical corticosteroids in the department of dermatology
in a multispecialty tertiary care teaching hospital in South India. Int J ResPharm
Sci. 2012;3(4):685–7.
9. DeviTB,Zamzachin G.Pattern of skin diseases in Imphal. Ind J Der to2006;51(2):
149–50.
10. Asokan N, Prathap P, Ajithkumar K, Ambooken B, Binesh VG, George S. Pattern of skin
diseases among patients attending a tertiary care teaching hospital in Kerala.nd J Derma­
tol Venereol Leprol. 2009;75(5):517–8.
11. Sarkar C, Das B, Sripathi H. Drug prescribing pattern in dermatology in a teaching
hospital in Western Nepal. J Nepal Med Assoc (JNMA). 2001;41:241–6.
12. Chua-Ty G, Goh CL, Koh SL. Pattern of skin diseases at the National Skin Centre (Sin­
gapore) from 1989–1990. Int J Dermatol. 1992;31:555–9.
13. Goh CL, Akarapanth R. Epidemiology of skin disease among children in a referral
skin clinic in Singapore. Pediatr Dermatol. 1994;11:125–8.
14. Saw SM, Koh D, Adjani MR, Wong ML, Hong CY, Lee J, et al. A population-based prev­
alence survey of skin diseases in adolescents and adults in rural Sumatra, Indonesia,
1999. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95:344–8.
15. Philippine Dermatological Society Health Information Systems. Philippine Dermato­
logical Society. c2011 [updated (2016 Feb); cited (26 Mar 2016)]. Available by request
from: pdshis@ outlook.com.
16. Ho SGY, Chan HHL. The Asian dermatologic patient: review of common pigmentary
disorders and cutaneous diseases. Am J Clin
Dermatol. 2009;10(3):153–68.
17. Talakoub L, Wesley NO. Differences in perceptions of beauty and cosmetic proce­
dures performed in ethnic patients. Semin Cutan Med Surg. 2009;28:115–29.
18. Lee CS, Lim HW. Cutaneous diseases in Asians. Dermatol Clin. 2003;21(4):669–77.
19. Wong C. Cutaneous amyloidosis. Int J Dermatol. 1987;26:273–7.

Chương 2: Các vấn đề da phổ biến ở người da mẫm màu
6
20. Wang WJ, Chang YT, Huang CY, Lee DD. Clinical and histopathological charac­
teristics of primary cutaneous amyloidosis in 794 Chinese patients. Zhonghua Yi
Xue Za Zhi (Taipei). 2001;64(2):101–7.
21. Rasi A, Khatami A, Javaheri SM. Macular amyloidosis: an assessment of preva­
lence, sex, and age. Int J Dermatol. 2004;43:898–9.
22. Juan CC, Hwang B, Lee PC, Lin YJ, Chien JC, Lee HY, Meng CCL. The clinical
manifestations and risk factors of a delayed diagnosis of Kawasaki disease. J
ChinMed Assoc. 2007;70(9):374–9.
23. Taylor SC. Epidemiology of skin diseases in people of color.Highlight Skin Col­
or. 2003;71:271–5.
24. Sanchez MR. Cutaneous diseases in Latinos. Dermatol Clin. 2003;21(4):68997.

Chương 3: Định nghĩa, tần suất và sinh bệnh học về nám ở người da sẫm màu.
7
ĐỊNH NGHĨA, TẦN SUẤT VÀ SINH BỆNH HỌC
CỦA NÁM Ở NGƯỜI DA SẪM MÀU
Tania Cestari, Juliano Peruzzo, và Natalia Giongo
3
ĐỊNH NGHĨA

Nám là rối loạn tổng hợp melanin mắc phải làm tăng sắc tố và biểu hiện đặc
trưng bởi các dát màu nâu đến đen-xám đối xứng 2 bên, có bờ không đều hình răng
cưa. Nám thường xuất hiện ở vùng phơi bày ánh sáng và đa phần là ở những phụ nữ
trẻ tuổi đến trung niên [1]. Bệnh thường phân bố ở mặt, và có thể phân bố với tỉ lệ
ít hơn ở các vùng da ngoài mặt như cổ, cánh tay, và ngực [2]. Mặc dù có tính chất đối
xứng, nhưng các tổn thương nám lại gây mất thẩm mỹ và ảnh hưởng nghiêm trọng
đến chất lượng sống của bệnh nhân.

Danh từ nám (melasma) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “melas” nghĩa là đen và
tương ứng với biểu hiện lâm sàng màu nâu nhạt của nám [3]. Mô tả về nám đã được
ghi nhận trong các báo cáo của Hippocrates (470-360 trước công nguyên), khi bệnh
này trở nên nặng hơn sau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nhiệt từ lửa, lạnh, và
quá trình viêm da [3].

Có 3 hình thái lâm sàng chính của nám thường được mô tả: dạng trung tâm
mặt (centrofacial) gồm các dát xuất hiện ở vùng trán, lưng mũi, xương má, và cằm
(dạng này chiếm 65% các trường hợp); dạng hai bên má (malar) chiếm 20%; và
dạng phân bố ở vùng hàm (mandibular) được tìm thấy ở 15% bệnh nhân [4, 5].
TẦN SUẤT

Các rối loạn sắc tố (bao gồm nám) là lý do đứng hàng thứ 3 khiến bệnh nhân
tìm đến gặp bác sĩ da liễu và chủ yếu xuất hiện ở độ tuổi từ 30-40 tuổi [5].

Mặt dù xuất hiện ở tất cả các nhóm chủng tộc người, nhưng nám có tỉ lệ rất
khác nhau tùy thuộc vào quần thể người được nghiên cứu. Tần suất nám nhiều
thường gặp ở người châu Á, người Hispanic, và người gốc Ấn Độ [2, 6], cũng như ở
những người sống trong vùng khí hậu nhiệt đới nơi mà việc tiếp xúc vơi tia UV là
không thể tránh khỏi [2, 7]. Tần suất bị nám cũng cao hơn ở những người có phân
loại da ánh sáng ở khoảng trung bình (III, IV, V) [3, 6]. Ở các phân loại da sáng hơn
(Fitzpatrick type II và III), nám thường bị ảnh hưởng bởi yếu tố tiền sử gia đình,
ngược lại những người có phân loại da Fitzpatrick IV và V thường không có yếu tố
tiền sử gia đình [8, 9].

Ở Ấn Độ, biểu hiện lâm sàng và nhân khẩu học cho thấy có sự khác nhau giữa
các vùng lãnh thổ, 4-10% ở vùng thành thị và đến 41% ở vùng nông thôn. Dựa vào
vùng lãnh thổ và yếu tố chủng tộc, tỉ lệ nám ước tính khoảng 15-35% ở các phụ nữ
Brazil trưởng thành [10]. Tại Iran, nám được xác định có tỉ lệ 39, 5% ở nữ, trong đó
9,5% là ở phụ nữ có thai [3]. Tại Mỹ, nám ảnh hưởng từ 5 đến 6 triệu người [6, 11].
Nám thường xuất hiện với tỉ lệ cao hơn ở nữ giới, tỉ lệ nữ: nam bị nám ước tính là
9:1 [3, 7], mặc dù tỉ lệ này có thể rất khác nhau tùy thuộc vào quần thể dân cư. Ví dụ

Chương 3: Định nghĩa, tần suất và sinh bệnh học về nám ở người da sẫm màu.
8
ở khu vực Đông Nam Á, tần suất nám ở phụ nữ trưởng thành là 40% và ở nam giới
trưởng thành là 20% [12]. Ngược lại, tại Puerto Rico, nam giới chỉ chiếm 10% trong
tổng số các bệnh nhân nám [13]. Tại Ấn Độ, có 20-25% bệnh nhân bị nám là nam
giới. Sự khác nhau này có thể liên quan đến khí hậu khác nhau của mỗi nước, số
lượng người làm việc bên ngoài văn phòng, và nhận thức về thẩm mỹ của các bệnh
nhân nam [14].

Trong hầu hết các trường hợp, nám xuất hiện từ độ tuổi 20 đến 40 tuổi [3],
với tỉ lệ giảm dần sau mãn kinh [8] cho thấy mối liên quan giữa hormone trong sinh
bệnh học của nám. Các dạng nám ở vùng ngoài mặt thì ngược lại thường xuất hiện
sau giai đoạn mãn kinh.
SINH BỆNH HỌC

Mặc dù nguyên nhân gây nám còn chưa được biết rõ, tuy nhiên có một số yếu
tố liên quan đến sự xuất hiện và nặng lên của rối loạn sắc tố này. Các yếu tố được
báo cáo phổ biến nhất là tình trạng mang thai, sử dụng thuốc tránh thai, và tiếp xúc
với ánh sáng mặt trời [7].

Có khoảng 50% bệnh nhân nám có tiền sử gia đình, đặc biệt là ở những người
có phân loại da tối màu [15]. Tỉ lệ này cho thấy yếu tố sinh bệnh học di truyền có
thể được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với nám [4]. Khi có tiền sử gia
đình, bệnh nhân thường xuất hiện nám sớm hơn [16] và các triệu chứng kéo dài
hơn [8]. Gần đây người ta phát hiện được vai trò của gen H19 trong nám. Gen này
sao mã thành các RNA không mã hóa và bị ức chế trong các tổn thương nám, từ đó
thúc đẩy quá trình tổng hợp melanin và vận chuyển melanin từ tế bào melanocyte
vào tế bào sừng (keratinocytes) [1, 17]. Ngoài ra, một số gen khác cũng liên quan
đến quá trình sinh tổng hợp melanin đã được phân tích, và các nghiên cứu đã chỉ
ra rằng những gen này được tăng cường hoạt động ở vùng da nám khi so sánh với
vùng da bình thường [18].

Mối liên hệ giữa tia cực tím (tia UV) và nám đã được xác định, và nó được
xem là nhân tố khởi phát chính cho rối loạn sắc tố này [3, 7, 19]. Tia UV làm tăng
hoạt động sản xuất melanin, gây tăng sắc tố thượng bì ở vùng nám nhiều hơn so
với vùng da lân cận [3]. Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời mạnh và lâu dài sẽ hoạt hoá
chuỗi phản ứng viêm thông qua làm mất cân bằng oxi hóa (oxidative stress) và hình
thành các gốc tự do oxi hóa (ROS). Các tín hiệu viêm bị kích thích bởi tia UV bao
gồm các cytokines và hormone được kích thích bởi tế bào alpha-melanocyte cũng
có thể làm tăng tổng hợp melanin [16]. Ở hầu hết các trường hợp, nám khởi phát
vào mùa hè [4], và việc tiếp xúc với ánh sáng mặt trời còn làm nặng thêm và làm
tăng tỉ lệ tái phát của rối loạn này. Ngoài ra, tỉ lệ nám cũng cao hơn ở những vùng có
bức xạ mặt trời cao hơn. Hơn nữa, trong nám thể trung tâm (centrofacial melasma)
thì những vùng tiếp xúc chính diện với tia UV cũng có tỉ lệ xuất hiện cao hơn. Các
bước sóng khác như ánh sáng nhìn thấy và ánh sáng hồng ngoại cũng có khả năng
làm tăng sinh melanin dù ở mức độ thấp hơn [3].
Nám cũng bị ảnh hưởng bởi nồng độ hormone. Sử dụng thuốc tránh thai (OCP), liệu
pháp hormone thay thế (HRT), khối u buống trứng, và rối loạn nội tiết thường liên
quan đến việc khởi phát và làm nặng hơn nám [19, 20]. Mối liên hệ giữa nám với

Chương 3: Định nghĩa, tần suất và sinh bệnh học về nám ở người da sẫm màu.
9
hoạt động hormone cũng được ủng hộ bởi thực tế rằng phụ nữ thường bị nám hơn
đàn ông và thời điểm khởi phát thường sau tuổi thanh thiếu niên, trong thời kì
mang thai hoặc trong quá trình sử dụng thuốc tránh thai. Hơn nữa, tỉ lệ nám giảm
sau mãn kinh và hiếm khi xảy ra trước tuổi dậy thì [20]. Estrogen và progesterone
làm tăng hoạt động của enzyme tyrosinase. Điều này đã được chứng minh bằng
phân tích hóa mô miễn dịch vùng da bị nám và kết quả cho thấy có sự tăng biểu hiện
của receptor estrogen beta và receptor progesterone quanh các mạch máu nhỏ khi
so sánh với vùng da bình thường lân cận [16, 21]. Do đó, người ta tin rằng tăng sắc
tố trong nám có liên quan đến những tác động của estrogen và progesterone lên các
tế bào sắc tố (melanocytes).

Ở nam giới, nồng độ hormone hoàng thể (LH) trong máu cao hơn, trong khi
nồng độ testosterone thấp hơn ở những người bị nám khi so sánh với nhóm chứng,
điều này cho thấy vai trò đề kháng của tinh hoàn trong sinh bệnh học của nám [1,
14, 22].

Mối liên hệ giữa nám và việc sử dụng thuốc tránh thai cũng đã được biết rõ
và được xác nhận từ 25% bệnh nhân nám [15]. Mối liên hệ này đặc biệt được thấy
rõ trong các trường hợp bệnh nhân có tiền sử gia đình. Tuy nhiên việc ngưng hoặc
giảm liều estrogen dường như không giúp cải thiện mức độ nám [7]. Do đó việc
điều chỉnh hormone tránh thai ở những bệnh nhân nám có vẻ như không cần thiết.
Nám xuất hiện đến 75% các trường hợp mang thai [23], và 26-29% phụ nữ nám
khởi phát trong thời gian mang thai [8, 15]. Hiện tượng kích thích sản sinh melanin
xảy ra đặc biệt trong thời kì tam cá nguyệt thứ 3 và có thể được giải thích bởi sự
tăng hormone tuyến yên, buồn trứng và nhau thai [3].

Một số nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa nám với các bệnh nội tiết, đặc
biệt là các bất thường tuyến giáp. Trong một nghiên cứu gần đây, tỉ lệ rối loạn tuyến
giáp ở các bệnh nhân nám là khoảng 20%, cao gấp năm lần so với nhóm chứng [24].
Nghiên cứu này cũng cho thấy các rối loạn tự miễn tuyến giáp được tìm thấy chủ
yếu ở những phụ nữ bị nám trong giai đoạn mang thai hoặc sau khi sử dụng thuốc
tránh thai [25].

Việc sử dụng công nghệ laser và ánh sáng có thể gây khởi phát hoặc làm nặng
tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của nám có sẵn. Ngoài ra, có thể đưa đến phản
ứng dội sau khi sử dụng IPL do liên quan tới sự tăng sắc tố sau viêm [26]. Các thủ
thuật thẩm mỹ khác như peel hóa chất có thể gây viêm ở da và làm nặng thêm tình
trạng nám. Những vấn đề này thường thấy ở những người có phân loại da ánh sáng
cao [27].

Ngoài thuốc tránh thai, các loại thuốc khác cũng có thể gây nám. Những thuốc
nhạy cảm ánh sáng có thể kích hoạt nám hoặc làm nặng các tổn thương sắc tố có
sẵn và có cơ chế tương tự với cơ chế làm nặng nám sau các thủ thuật thẩm mỹ. Hiện
tượng tăng sắc tố giống nám xuất hiện ở 10% bệnh nhân được điều trị bằng phe­
nytoin. Thuốc này có tác động trực tiếp lên các tế bào sắc tố làm phân tán các hạt
chứa melanin và làm tăng sắc tố ở màng đáy lớp bì [1]. Thuốc ức chế 5α-reductase
Finasteride có thể làm tăng nồng độ progesterone ở da, và làm tăng sắc tố biểu hiện
giống nám [28]. Thuốc Diethylstilbestrol được dùng trong điều trị ung thư tiền liệt

Chương 3: Định nghĩa, tần suất và sinh bệnh học về nám ở người da sẫm màu.
10
tuyến cũng liên quan đến khởi phát nám [1].

Gánh nặng tâm lý xã hội và ảnh hưởng đến chất lượng sống của nám không
hề được nhấn mạnh quá mức. Đã có nhiều báo cáo về các đợt stress do rối loạn
này gây ra. Một nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân nám có mức độ căng thẳng cao
hơn cũng như sử dụng thuốc chống lo âu và trầm cảm nhiều hơn so với nhóm
chứng. Căng thẳng tâm lý và trầm cảm có mối liên hệ với sự gia tăng nồng độ cor­
tisol và mức độ sản xuất melanocortin, những chất này sẽ làm tăng hoạt động sản
xất melanin [7, 29, 30].
Các sản phẩm mỹ phẩm hiếm khi gây ra nám [31]. Tuy nhiên, bệnh nhân nám đã
được chứng minh là có tỉ lệ nhạy cảm với mỹ phẩm cao hơn. Viêm da tăng sắc
tố do mỹ phẩm (pigmented cosmetic dermatitis) và nhạy cảm tiếp xúc mỹ phẩm
được xem là các yếu tố bệnh sinh trong các trường hợp nám không liên quan đến
thai kì, cho con bú hoặc liệu pháp hormone [27]. Ở Ấn Độ, việc bôi dầu thực vật
(dầu mù tạt) lên mặt sau tắm có thể gây ra tăng sắc tố thứ phát sau khi phơi nắng
[32], vì loại dầu này là một chất nhạy cảm ánh sáng [14].
ĐIỂM MỚI VỀ NÁM

Có một yếu tố tăng sinh mạch được cho là nguyên bệnh sinh của nám. Có sự tăng
biểu hiện của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) trong các tế bào sừng cũng
như mạch máu có kích thước và số lượng lớn hơn ở vùng da nám so với vùng da bình
thường lân cận [33]. Mặc dù chúng ta không biết được sự gia tăng mạch máu có phải là
điểm đặc trưng của nám không, hay chỉ là kết quả do tiếp xúc mạn tính với tia IV bên
cạnh sự tăng sắc tố thượng bì, tuy nhiên có một mối quan hệ rõ ràng giữa số lượng mạch
máu và mật độ sắc tố trong nám [33].
Tiếp xúc với các bước sóng ánh sáng khác nhau dường như có liên quan đến sự xuất
hiện của các tổn thương tăng sắc tố trên mặt. Không có sự đồng thuận trong vấn đề này,
tuy nhiên có bằng chứng cho thấy ngoài bước sóng ánh sáng trong vùng tia cực tím, thì
ánh sáng nhìn thấy cũng có khả năng làm tăng sắc tố da, đặc biệt là ở những người có
phân loại da tối màu [2, 19]. Tiếp xúc với ánh sáng nhìn thấy cũng như với tia cực tím
là nguyên nhân gây tổn thương trực tiếp DNA của các tế bào sắc tố và kích thích sự tổng
hợp, bài tiết, và hoạt hóa các yếu tố thượng bì thông qua các cytokine nhằm kiểm soát sự
tăng sinh và sống sót của các tế bào này [34, 35]. Tăng sắc tố do ánh sáng nhìn thấy nặng
và ổn định hơn khi so sánh với tăng sắc tố chỉ gây ra bởi UVA. Cơ chế của hiện tượng này
được cho là có liên quan đến việc khởi phát sự mất cân bằng oxi hóa (oxidative stress)
[37].

Nám là một bệnh lý da phổ biến gây mất tính thẩm mỹ và tổn thương đến tâm lý
của bệnh nhân, đặc biệt là ở những người có phân loại ánh sáng cao. Mặc dù một số yếu
tố khởi phát đã được xác định, những phát hiện mới đang ngày càng được tiết lộ và có
thể tạo nên sự đột phá trong điều trị và dự phòng nám, đặc biệt là trong các trường hợp
khó.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sarkar R, Arora P, Garg VK, Sonthalia S, Gokhale N. Melasma update. Indian Dermatol
Online J. 2014;5:426–35.
2. Cestari TF, Dantas LP, Boza JC. Acquired hyperpigmentations. An Bras Dermatol.
2014;89:11–25.
3. Handel AC, Miot LDB, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras

Chương 3: Định nghĩa, tần suất và sinh bệnh học về nám ở người da sẫm màu.
11
Dermatol. 2014;89:771–82.
4. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm MC. Melasma:
a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immuno-fluorescence study. J Am
Acad Dermatol. 1981;4:698–710.
5. Pandya AG, Guevara IL. Disorders of hyperpigmentation. Dermatol Clin.
2000;18:91–8.
6. Sheth VM, Pandya AG. Melasma: a comprehensive update: part I. J Am Acad
Dermatol. 2011;65:689–97.
7. Tamegade A, Miot LDB, Bonfietti C, Gige TC, Marques MEA, Miot HA. Clinical
patterns and epidemiological characteristics of facial melasma in Brazilian wom­
en. J Eur Acad Dermatol 529–31. Venereol. 2013;27:151–6.
8. Hexsel D, Lacerda DA, Cavalcante AS, Machado Filho CAS, Kalil CL, Ayres EL, et
al. Epidemiology of melasma in Brazilian patients: a multicenter study. Int J Der­
matol. 2014;53:440–4.
9. Melasma: a monography. 1st ed. New Delhi /Philadelphia: Jaypee Brothers
Medical Publishers (P) Ltd; 2015. p 86.
10. Ishiy PS, Silva LRE, Penha MÁ, Handel AC, Miot HA. Skin diseases reported by
workers from UNESP campus at Rubião Jr, Botucatu-SP (Brazil). An Bras Derma­
tol. 2014;89:

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
12
SINH BỆNH HỌC NÁM
Kyoung Chan Park và In Su Kim
4
GIỚI THIỆU

Mặc dù yếu tố về gen, tia cực tím, và hormone sinh dục nữ được xem là các
yếu tố ảnh hưởng [1-4], tuy nhiên những bằng chứng gần đây cho rằng còn có thêm
các yếu tố khác nữa có thể đóng vai trò trong hình thành và tái phát của nám. Các
nhà nghiên cứu đã tập trung vào nghiên cứu sự hoạt hóa tế bào sắc tố tại vị trí tổn
thương thông qua các chất trung gian cận tiết và tự tiết [5-7]. Một số loại protein
và thành phần của tế bào, các yếu tố tăng trưởng, và cơ chế truyền tín hiệu đã được
cho là có liên quan chặt chẽ với sinh bệnh học của nám.
Các nhóm chủng tộc khác nhau có sự đa dạng về phân loại ánh sáng của da, về sắc
tố và có tỉ lệ nám khác nhau [8]. Do đó, nám có sinh bệnh học rất phức tạp mà đến
nay vẫn chưa được làm sáng tỏ. Tuy nhiên, các đặc điểm mô bệnh học khác biệt của
nám cung cấp những gợi ý cho quá trình nghiên cứu để hiểu hơn về cơ chế bệnh
sinh của rối loạn sắc tố da này.
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CHÍNH
1. Yếu tố về gen

Gen là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong nám. Tuy nhiên, chưa có quy luật
phân li của Menden nào được xác định [9]. Một trường hợp nám xảy ra ở một cặp
sinh đôi đã được báo cáo tại Anh năm 1987. Tình trạng này được khởi phát bởi các
kích thích hormone và làm nặng thêm sau khi tiếp xúc với ánh sáng. Tuy nhiên, nám
lại không thấy xuất hiện ở một người chị khác (không sinh đôi) của hai người này,
điều này giúp củng cố giả thuyết về khả năng tác động của gen đến sự hình thành
của nám [10].

Một vài nghiên cứu đã được tiến hành nhằm xác định tỉ lệ nám trong quần
thể dân số chung. Tỉ lệ nám được ghi nhận từ khoảng 8.8% trong số các phụ nữ
người Hispanis ở Nam Mỹ cho đến tỉ lệ cao 40% ở người châu Á [11, 12]. Trong một
khảo sát tự đánh giá của 324 phụ nữ, thì 48% bệnh nhân nám có tiền sử gia đình
nám (97% là quan hệ trực hệ). Bệnh nhân có phân loại da type I hoặc II (34%) có
tiền sử gia đình nám có tỉ lệ ít hơn so với những người thuộc type da III – VI (57%).
Những người có tiền sử nám gia đình thường có da sạm màu hơn (90% type III-VI)
so với những người không có tiền sử gia đình (77% type III-VI) [3].
2. Yếu tố hormone

Các hormone sinh dục như estrogen và progesterone là những nhân tố liên
quan đến sự điều hòa sắc tố da [13]. Nám phổ biến hơn ở phụ nữ, chiếm khoảng
90% các trường hợp. Các báo cáo ghi nhận có khoảng 50-70% phụ nữ mang thai và
10-20% phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai đường uống bị nám [14, 15]. Những bằng
chứng lâm sàng này cho thấy estrogen có thể khởi phát nám.

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
13

Trong một mô hình nuôi cấy tế bào in vitro, estradiol được cho là có khả năng
tăng cường hoạt động enzyme tyrosinase, tyrosinase-related protein (TRP)-1, và
bản sao TRP-2 [16]. Quá trình tổng hợp melanin trong tế bào melanocyte nuôi cấy
cũng tăng bởi 17β-estradiol [17]. Ngoài ra, biểu hiện thụ thể estrogen (ER)β cũng
có xu hướng tăng trong các tổn thương nám so với những vùng da bình thường
(trung bình ± độ lệch chuẩn: 0.39 ± 0.17 so với 0.31 ± 0.17, p > 0.05). Ngoài ra số
lượng thụ thể progesterone (PR) cũng tăng đáng kể trong các tổn thương nám so
với vùng thượng bì bình thường (trung bình ± độ lệch chuẩn: 0.47 ± 0.15 so với
0.36 ± 0.14, p = 0.03) [18]. Điểm thú vị là sự gia tăng hoạt động miễn dịch của ERβ
cũng đã được ghi nhận ở da nám, đặc biệt là vùng quanh các mạch máu nhỏ và các
tế bào giống nguyên bào sợi so với vùng da lành (1.33 ± 0.82 so với 0.97 ± 0.59, p =
0.04). Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ biểu hiện
của PR giữa vùng tổn thương và vùng da lành (1.24 ± 0.90 so với 0.96 ± 0.68, p =
0.17) [18]. Các kết quả nghiên cứu này cho thấy có thể có mối liên hệ giữa thụ thể
hormone và nám.
3. Tia UV

Mức độ thoái hóa mô đàn hồi cao hơn ở trong các tổn thương nám cho thấy tiếp
xúc mạn tính với ánh sáng mặt trời là điều kiện cần thiết hình thành nám. Sau khi tiếp
xúc với UVB, các tế bào sừng (keratinocyte) sẽ làm tăng sinh tế bào melanocyte (melano­
cyte) và quá trình tổng hợp melanin bằng cách tiết ra yếu tố tế bào gốc (SCF), yếu tố tăng
trưởng nguyên bào sợi cơ bản (bFGF), interleukin-1, endothelin-1, inducible nitric oxide
synthase, hormone kích thích α-melanocyte, và hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH)
[19-22]. Sự bài tiết prostaglandin E2 sau khi tiếp xúc UVB làm cho các sợi nhánh tế bào
melanocyte lớn hơn [23]. Hơn nữa, tổn thương ánh sáng lớp thượng bì có thể gây tiết
cytokine tổng hợp melanin như SCF và yếu tố tăng trưởng tế bào gan từ các nguyên bào
sợi da, từ đó ảnh hưởng đến sự hình thành sắc tố thượng bì [24, 25]. Nguyên bào sợi da
tiết SCF dạng hòa tan trong giai đoạn tăng trưởng nhanh hoặc quá trình viêm. Do đó, quá
trình viêm do tích lũy tia UV có thể liên quan đến việc hoạt hóa nguyên bào sợi, là nguyên
nhân chính làm tăng cường hoạt động SCF tại vùng da nám. Biểu hiện mRNA của SCR tăng
đáng kể trong các tổn thương nám so với các tổn thương bình thương (0.83 ± 0.5 so với
0.51 ± 0.4, p < 0.01). RT-PCR (realtime PCR- phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực) của
c-kit mRNA cũng cho thấy có sự khác biệt lớn trong biểu hiện giữa vùng nám và vùng da
thường (0.78 ± 0.7 so với 0.57 ± 0.6, p < 0.01). Do đó, sự gia tăng tổng hợp SCF hòa tan
trong vùng da nám là thông qua tính hiệu được tạo bởi c-kit/SCF trong quá trình hoạt hóa
melanocyte, dẫn đến sự tăng sinh tế bào melanocyte và tăng tổng hợp melanin [5].
CÁC YẾU TỐ KHÁC
1. Thay đổi biểu hiện gen

Nồng độ các yếu tố liên quan đến tạo melainin (tyrosinase, TRP-1, dopachrome tau­
tomerase, bạc) tăng trong các tổn thương nám, cho thấy có hoạt động tạo melanin cao hơn
ở những tổn thương này. Điểm thú vị khác nữa là các gen liên quan đến chuyển hóa lipid
(peroxisome proliferator-activated receptor α (PPAR α), arachidonate 15-lipoxygenase
(ALOX15), type B (ALOX15B), diacylglycerol O-acyltransferase2-like 3, và PPAR-γ đồng
hoạt hóa 1α) giảm hoạt động trong các tổn thương nám. Điều này được cũng cố bởi sự hạn
chế chức năng hàng rào da ở trong các tổn thương này.

Các yếu tố liên quan đến truyền tín hiệu Wnt (yếu tố ức chế Wnt (WIF)-1, secreted

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
14
frizzled-related protein 2 (SFRP2), và Wnt5a) cũng được cho là có sự tăng cường
hoạt động trong các tổn thương nám [26]. Con đường tín hiệu Wnt đóng vai trò
rất quan trọng trong hình thành melanocyte thượng bì, và yếu tố sao mã liên quan
đến microphthalmia (MITF) là một chất trung gian của con đường này [27, 28].
Nồng độ melanin và hoạt động của tyrosinase trong các tế bào melanocyte thượng
bì tăng đáng kể như là kết quả của việc biểu hiện WIF-1 quá mức. Do đó, WIF-1 có
thể có chức năng sinh lý trong melanocyte như là một chất điều biến tự tiết hoặc
cận tiết của con đường truyền tín hiệu Wnt [29]. Sự gia tăng SFRP2 được quan sát
thấy quanh các nguyên bào sợi cũng cho thấy khả năng giao tiếp chéo giữa lớp bì và
thượng bì thông qua con đường Wnt trong nám [26].

Một nghiên cứu thú vị khác cho thấy giảm hoạt H19 kích thích tạo melanin
ở người bị nám [30]. Gen H19 sao mã ra một RNA 2.3 kb không mã hóa, RNA này
được cho là có thể có vai trò trong một số tổn thương ác tính [31, 32]. Bất hoạt H19
trong hệ thống nuôi cấy tế bào hỗn hợp (keratinocyte và melanocyte) đã làm tăng
sự biểu hiện của tyrosinase cũng như tăng vận chuyển melanosome vào tế bào sừng
(keratinocyte). Phối hợp điều trị estrogen và bất hoạt H19 RNA đã tạo ra hiệu ứng
cộng gộp lên sự biểu hiện của tyrosinase trong hệ thống nuôi cấy tế bào hỗn hợp,
trong khi đó tia UV không thể làm được điều này. Những điều này cho thấy khi giảm
hoạt H19 và sử dụng đủ lượng estrogen có thể liên quan đến sự hình thành nám
[30].
2. Các yếu tố về mô bệnh học
2.1 Tăng sắc tố thượng bì

Đặc điểm mô học đặc trưng nhất của nám là tăng melanin ở lớp thượng bì,
và trong một nghiên cứu lâm sàng trên 56 bệnh nhân nám Hàn Quốc thì người ta
nhận thấy sắc tố thượng bì tăng trong các tổn thương nám [33]. Các kết quả nghiên
cứu tương tự cũng được tìm thấy trong 11 ca nám có phân loại da theo Fitzpatrick
từ IV-VI [34].

Liên kết cận tiết giữa các tế bào sừng, nguyên bào sợi, và tế bào melanocyte
đóng vai trò quan trọng trong điều hòa quá trình melanin hóa thượng bì [5]. Nhuộm
Fontana-Mason cho thấy nồng độ melanin trong da nám cao hơn ở tất cả các lớp tế
bào của thượng bì, kể cả lớp sừng [33, 35, 36]. Phân tích hình ảnh trên da của 22
bệnh nhân nám đã phát hiện thấy sự khác biệt lớn về mật độ melanin giữa da nám
(0.37±0.02) và da bình thường xung quanh (0.34±0.02) (p<0.01) [37]. Dựa trên
những phát hiện này, người ta cho rằng sự hình thành nám có liên quan đến tăng
tổng hợp melanin, tăng mức độ vận chuyển melanin vào tế bào sừng, và giảm thoái
hóa melanosome [33].

Các báo cáo cho thấy số lượng tế bào melanocyte trong nám không ổn định.
Kang và các cộng sự đã phát hiện thấy số hàm lượng melanin và số lượng tế bào
melanocyte cao hơn trong da nám. Nghiên cứu này dựa vào phân tích hình ảnh định
lượng của 56 lát cắt nhuộm Fontana-Masson. Khi so sánh với vùng da thường xung
quanh, thì số lượng tế bào melanocyte trên mỗi milimet chiều cao của thượng bì và
trên mỗi milimet của mào thượng bì tăng lần lượt 24% và 27%. Ngoài ra, khảo sát
siêu cấu trúc cho thấy có sự gia tăng số lượng melanosome và melanocyte [3].

Ngược lại, một nghiên cứu được tiến hành bởi Grimes lại không tìm thấy sự

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
15
gia tăng đáng kể số lượng melanocyte trong da nám so với vùng da thường xung
quanh trên 22 mẫu da được nhuộm miễn dịch bằng Mel-5 thuộc nhóm bệnh
nhân có phân loại Fitzpatrick type IV-VI [34]. Hơn nữa, khi Miot nghiên cứu trên
44 bệnh nhân nám, ông cũng không thấy bất kì sự khác biệt nào về số lượng tế
bào melanocyte giữa lam kính da nám và vùng da thường sau khi nhuộm kháng
thể Melan-A [37]. Khi quan sát dưới kính hiển vi điện tử, người ta thấy da nám
có số lượng hạt melanosome nhiều hơn trong các tế bào sừng (keratocyte) và tế
bào melanocyte (melanocyte), và số lượng nhánh của mỗi tế bào sừng trong da
nám (7.55 ± 2.53 nhánh mỗi keratocyte) cũng cao hơn nhiều so với trong da bình
thường (5.28 ± 1.85 nhánh mỗi keratocyte) (p<0.05) [34]. Hơn nữa, hình ảnh kính
hiển vi điện tử đã chứng minh sự gia tăng mức độ hoạt động bên trong melano­
cyte ở vùng da nám, điều này được suy ra từ sự gia tăng số lượng các bào quan
như ti thể, bộ máy golgi, mạng lưới nội chất, và ribosomes trong tế bào [33].

Các bằng chứng hóa mô miễn dịch cho thấy có sự gia tăng các protein liên quan
đến tổng hợp melanin. Kỹ thuật hóa mô miễn dịch sử dụng NKI-beteb (kháng thể nhận
diện kháng nguyên pmel-17 đặc trưng của melanocyte) cho thấy vùng da nám bắt màu
đậm hơn so với vùng da lành khi nhuộm (hình 4.1) [38]. Nhuộm miễn dịch Mel-5 (giúp
phát hiện TRP-1), cũng bắt màu đậm hơn trên da nám so với da lành, điều này cho thấy
hàm lượng TRP-1 cao hơn trong các tế bào melanocyte ở vùng nám [33]. Hơn nữa, TRP-2
cũng tăng biểu hiện trong nám (hình 4.1). Những kết quả này ủng hộ cho giả thuyết có sự
tăng tổng hợp melanin trong sinh bệnh học của nám.
Hình 4.1 Nhuộm miễn dịch NKI-beteb và tyrosinase-related protein (TRP)-2 trước và sau
điều trị với niacinamide và chiết xuất đậu nành trong 8 tuần. Nhuộm miễn dịch (a) NKI-
beteb trước điều trị (x100), (b) NKI-beteb sau điều trị (x100), (c) TRP-2 trước điều trị
(x100), (d) TRP-2 sau điều trị (x100) [38].

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
16
2.2 Phá vỡ màng đáy

Một số nghiên cứu đã được tiến hành để điều tra về trạng thái của màng đáy
ở vùng da nám. Sanchez đã chứng minh có hiện tượng thoái hóa không bào của các
tế bào màng đáy và thoái hóa không bào tiêu điểm trên màng đáy ở 3.9% (3/76)
mẫu da nám [39]. Ngược lại, Kang đã không hề thấy hiện tượng phá vỡ màng đáy
trong nghiên cứu của ông trên các mẫu da được lấy từ 56 bệnh nhân nám Hàn Quốc
thông qua nhuộm D-PAS và xem dưới kính hiển vi điện tử [33]. Tuy nhiên, các tác
giả này cũng đã thừa nhận rằng melanocyte không ổn định và bất thường màng đáy
là một nét đặc trưng của nám [6].

Một nghiên cứu khác trên những bệnh nhân nám có phân loại da type IV và
V cho thấy khi nhuộm PAS thì thấy xuất hiện tổn thương màng đáy ở 95.8% các tổn
thương nám so với 58.3 % ở vùng da lành, và với kháng thể kháng collagen type
IV, kết quả cho thấy có tổn thương ở 83% các tổn thương nám so với 66% vùng da
lành.

Phá vỡ màng đáy có thể do tăng nồng độ matrix metalloproteinase (MMP)-2
và MMP-2, những enzyme này làm thoái hóa collagen type IV và VI khi tiếp xúc mạn
tính với tia UV [40]. Biểu hiện MMP-2 tăng trong vùng da tổn thương so với vùng
da thường (0.018 ± 0.014 so với 0.004 ± 0.005, p= 0.006) [6]. Vì melanin tự do và
các túi chứa melanin hiện diện ở lớp bì của da nám, nên sự phá vỡ màng đáy có thể
đã khiến các tế bào melanocyte và melanin di chuyển vào lớp bì, điều này phản ánh
tính trạng tăng sắc tố cố định của nám [33, 36].
2.3 Thoái hóa mô đàn hồi do ánh sáng mặt trời.

Nhiều nghiên cứu quan sát cho rằng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời là nguyên
nhân khởi phát hàng đầu của nám. Nám đặc biệt xuất hiện ở vùng mặt, vùng phơi
bày ánh sáng, và vào mùa nắng nhiều như mùa hè. Thoái hóa mô đàn hồi do ánh
sáng mặt trời đặc biệt nổi bật ở vùng da bị nám so với vùng da lành khác [35]. Kang
và các cộng sự đã báo cáo có thoái hóa mô đàn hồi ở mức độ từ trung bình đến nặng
ở 93% bệnh nhân nám trong nghiên cứu của họ [33]. Vùng da nám trong nghiên
cứu có mức độ thoái hóa mô đàn hồi cao hơn so với vùng da lành (83% so với 29%,
p <0.05). Hơn nữa, khối lượng vật chất bị thoái hóa cũng cao hơn ở vùng da nám
(13.3 ± 2,8% so với 10.2 ± 2.9%, p <0.001). Ngoài ra, tại vùng da nám người ta còn
thấy các sợi elastin dày, cong, và vỡ nhiều mảnh hơn khi quan sát lát cắt nhuộm
Verhoeff-van Gieson-stained [33].
2.4 Tăng sinh mạch máu

Các bằng chứng tích lũy đã cho thấy số lượng mạch máu trong các tổn thương
nám cao hơn so với da lành [41-43]. Tăng sinh số lượng mạch máu nổi trội hơn so
với tăng kích thước mạch máu. Từ kết quả trên, ta có thể thấy rằng hồng ban thấy
ở các bệnh nhân nám có thể là do tăng sinh mạch và giãn mạch gây ra [41]. Trong
một nghiên cứu hóa mô miễn dịch kháng nguyên liên quan đến yếu tố VIIIa, người
ta thấy có sự tăng sinh, tăng kích thước, và tăng mật độ mạch máu ở vùng da nám
so với da lành [41].

Sự tăng biểu hiện của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) trong các
tế bào sừng đã khiến người ta đặt ra giả thuyết rằng VEGF có thể đóng một vai trò
quan trọng trong hành vi hoạt động của melanocyte, vì thụ thể chức năng của VEGF

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
17
đã được chứng minh là có mặt ở tế bào melanocyte trong ống nghiệm [44]. Gia
tăng nồng độ c-kit, SCF, và inducible nitric oxide synthase cũng đã được quan sát
thấy ở vùng da nám, đây là những chất có thể ảnh hưởng đến quá trình tăng sinh
mạch máu [5, 45]. Hơn nữa, các mạch máu hoặc các tế bào nội mô đã bị điều biến
bởi tia UV có thể tiết ra các cytokine và các yếu tố hòa tan như plasminogen, đây là
chất có thể gây tăng sắc tố trong nám [46].

Tranexamic acid (TXA) ức chế plasmin, đây là chất mấu chốt trong quá trình
tăng sinh mạch có khả năng chuyển VEGF liên kết matrix ngoại bào thành dạng tự
do của nó [47]. TXA đã được báo cáo là có khả năng ức chế yếu tố tân sinh mạch
bFGF [48]. Một thử nghiệm lâm sàng gần đây đã đánh giá hiệu quả của TXA đường
uống trong điều trị nám, TXA đã được chứng minh là đã làm giảm đáng kể chỉ số
nám và chỉ số hồng ban (melanin index và erythema index) sau khi uống TXA 250
mg, 3 lần mỗi ngày, trong 8 tuần [49]. Nghiên cứu mô học cho thấy có sự giảm đáng
kể mức độ tăng sắc tố thượng bì và số lượng bì (Hình 4.2a-d). Những phát hiện này
chứng minh được sự mối liên quan giữa tăng sinh mạch máu và melanocyte có thể
có ảnh hưởng đến sự hình thành sắc tố trong nám.
Hình 4.2 Những thay đổi mô học sau 8 tuần điều trị bằng tranexamic acid. (a, b) nhuộm
Fontana-Mason thấy có giảm sắc tố thượng bì (x100). (c, d) Nhuộm anti-CD31 thấy giảm số
lượng mạch máu (x100). (e, f) Nhuộm antitryptase thấy giảm số lượng dưỡng bào (mast
cell).

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
18
2.5 Tỉ lệ dưỡng bào

Người ta thấy có nhiều dưỡng bào bên trong vùng da nám hơn là vùng da
lành, đặc biệt ở những vùng thoái hóa mô đàn hồi da (hình 4.2 e, f) [49]. Tỉ lệ
trung bình của dưỡng bào ở vùng da nám cao hơn rất nhiều so với vùng da lành
(173±57% so với 145±57%, p=0,04) [35]. Khi sử dụng kháng thể antitryptase, số
lượng dưỡng bào là 58±39.9 tế bào/mm2 ở vùng da nám và so với 37±28.8 tế bào/
mm2 ở vùng da lành (p<0.04) [36].

Vai trò của dưỡng bào trong cơ chế hình thành nám còn chưa được sáng tỏ.
Vì tiếp xúc lặp lại với tia UV sẽ tạo ra tryptase dưỡng bào, chất này làm thoái hóa
collagen type IV, làm tăng số lượng dưỡng bào và nồng độ tryptase nên có thể làm
yếu màng đáy ở vùng da bị nám [50]. Dưỡng bào có thể khởi phát thoái hóa mô đàn
hồi ánh sáng bằng cách thúc đẩy tổng hợp elastin từ nguyên bào sợi một cách trực
tiếp hoặc thông qua các loại tế bào hoặc cytokines khác [51, 52]. Thoái hóa mô đàn
hồi ánh sáng không xuất hiện ở những con chuột thiếu dưỡng bào khi chúng được
chiếu UV lặp lại [53]. Tình trạng viêm da mạn tính có thể là nguyên nhân hình thành
nám được phản ánh thông qua hiện tượng tăng số lượng dưỡng bào, kết hợp với
xâm nhiễm bạch cầu và giãn các mạch máu [35]. Dưỡng bào cũng có thể làm tăng
sinh mạch máu bằng cách tiết ra các yếu tố tăng sinh mạch như VEGF, yếu tố tăng
trưởng nguyên bào sợi FGF-2, và yếu tố tăng trưởng biến đổi TGF-β [54].
KẾT LUẬN

Ngoài các yếu tố về gen và phơi bày ánh sáng thì nám còn có mối liên quan
với hormone sinh dục/thụ thể hormone sinh dục. Ngoài ra, các nghiên cứu về gen
cho thấy nám có thể liên quan đến sự thay đổi biểu hiện gen, đặc biệt là các gen liên
quan đến quá trình tạo melanin, con đường truyền tin Wnt và chuyển hóa lipid. Mặc
dù nám được đặc trưng bởi tăng sắc tố thượng bì, tuy nhiên lại có nhiều kết quả
khác nhau khi nghiên cứu trên mô học như tăng sắc tố thượng bì, phá vỡ màng đáy,
thoái hóa mô đàn hồi, tăng sinh mạch máu, và tăng tỉ lệ dưỡng bào. Những kết quả
nghiên cứu này cho thấy những yếu tố kể trên đóng vai trò quan trọng trong cơ chế
sinh bệnh học của nám.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Pathak MA, Riley FC, Fitzpatrick TB. Melanogenesis in human skin following exposure
to long-wave ultraviolet and visible light. J Invest Dermatol. 1962;39:435–43.
2. Grimes PE. Melasma. Etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol.
1995;131:1453–7.
3. Ortonne JP, Arellano I, Berneburg M, Cestari T, Chan H, Grimes P, et al. A global survey of
the role of ultraviolet radiation and hormonal influences in the development of melasma.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:1254–62.
4. Resnik S. Melasma induced by oral contraceptive drugs. JAMA. 1967;199:601–5.
5. Kang HY, Hwang JS, Lee JY, Ahn JH, Kim JY, Lee ES, Kang WH. The dermal stem cell f
and c-kit are overexpressed in melasma. Br J Dermatol. 2006;154:1094–9.
6. Lee DJ, Park KC, Ortonne JP, Kang HY. Pendulous melanocytes: a characteristic feature
of melasma and how it may occur. Br J Dermatol. 2012;166:684–6.

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
19
7. Lee J, Jung E, Huh S, Boo YC, Hyun CG, Kim YS, Park D. Mechanisms of mela­
nogenesis inhibition by 2,5-dimethyl-4-hydroxy-3(2H)-furanone. Br J Dermatol.
2007;157:242–8.
8. Hexsel D, Arellano I, Rendon M. Ethnic considerations in the treatment of
Hispanic and Latin- American patients with hyperpigmentation. Br J Dermatol.
2006;156(S1):7–12.
9. Miot LD, Miot HA, Silva MG, Marques ME. Physiopathology of melasma. An Bras
Dermatol. 2009;84:623–35.
10. Hughes BR. Melasma occurring in twin sisters. J Am Acad Dermatol.
1987;17:841.
11. Werlinger KD, Guevara IL, Gonzalez CM, Rincon ET, Caetano R, Haley RW,
Pandya AG. Prevalence of self-diagnosed melasma among premenopausal Latino
women in Dallas and Fort Worth Tex. Arch Dermatol. 2007;143:424–5.
12. Sivayathorn A. Melasma in orientals. Clin Drug Invest. 1995;10(S 2):34–40.
13. Verdier-Sevrain S, Bonte F, Gilchrest B. Biology of estrogens in skin: implica­
tions for skin aging. Exp Dermatol. 2006;15:83–94.
14. Moin A, Jabery Z, Fallah N. Prevalence and awareness of melasma during preg­
nancy. Int J Dermatol. 2006;45:285–8.
15. Cestari T, Arellano I, Hexsel D, Ortonne JP. Melasma in Latin America: op­
tions for therapy and treatment algorithm. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2009;23:760–72.
16. Kippenberger S, Loitsch S, Solano F, Bernd A, Kaufmann R. Quantification of
tyrosinase, TRP-1, and Trp-2 transcripts in human melanocytes by reverse tran­
scriptase-competitive multiplex
PCR--regulation by steroid hormones. J Invest Dermatol. 1998;110:364–7.
17. McLeod SD, Ranson M, Mason RS. Effects of estrogens on human melanocytes
in vitro. J Steroid Biochem Mol Biol. 1994;49:9–14.
18. Jang YH, Lee JY, Kang HY, Lee ES, Kim YC. Oestrogen and progesterone receptor
expression in melasma: an immunohistochemical analysis. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2010;24:1312–6.
19. Luger TA, Schwarz T. Evidence for an epidermal cytokine network. J Invest
Dermatol. 1990;95:S100–4.
20. Imokawa G, Miyagishi M, Yada Y. Endothelin-1 as a new melanogen: coor­
dinated expression of its gene and the tyrosinase gene in UVB-exposed human
epidermis. J Invest Dermatol. 1995;105:32–7.
21. Schauer E, Trautinger F, Kock A, Schwarz A, Bhardwaj R, Simon M, et al.
Proopiomelanocortin- derived peptides are synthesized and released by human
keratinocytes. J Clin Invest. 1994;93:2258–62.
22. Smit N, Le Poole I, Van Den Wijngaard R, Tigges A, Westerhof W, Das P. Expres­
sion of different immunological markers by cultured humanmelanocytes. Arch
Dermatol Res. 1993;285:356–65.
23. Tomita Y, Iwamoto M, Masuda T, Tagami H. Stimulatory effect of prostaglandin
E2 on the configuration of normal human melanocytes in vitro. J Invest Dermatol.
1987;89:299–301.

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
20
24. Imokawa G, Yada Y, Morisaki N, Kimura M. Biological characterization of
human fibroblast- derived mitogenic factors for human melanocytes. Biochem J.
1998;330(Pt 3):1235–9.
25. Grichnik JM, Burch JA, Burchette J, Shea CR. The SCF/KIT pathway plays a crit­
ical role in the control of normal human melanocyte homeostasis. J Invest Derma­
tol. 1998;111:233–8.
26. Kang HY, Suzuki I, Lee DJ, Ha J, Reiniche P, Aubert J, et al. Transcriptional
profiling shows altered expression of wnt pathway- and lipid metabolism-related
genes as well as
melanogenesis- related genes in melasma. J Invest Dermatol. 2011;131:1692–700.
27. Takeda K, Yasumoto K, Takada R, Takada S, Watanabe K, Udono T, et al. Induc­
tion of melanocyte- specific microphthalmia-associated transcription factor by
Wnt-3a. J Biol Chem. 2000;275:14013–6.
28. Chien AJ, Conrad WH, Moon RT. 2009. A Wnt survival guide: from flies to hu­
man disease. J Invest Dermatol. 2009;129:1614–27.
29. Park TJ, Kim M, Kim H, Park SY, Park KC, Ortonne JP, Kang HY. Wnt inhibitory
factor (WIF)-1 promotes melanogenesis in normal human melanocytes. Pigment
Cell Melanoma Res. 2014;27:72–81.
30. Kim NH, Lee CH, Lee AY. H19 RNA downregulation stimulated melanogenesis
in melasma. Pigment Cell Melanoma Res. 2010;23:84–92.
31. Gabory A, Ripoche MA, Yoshimizu T, Dandolo L. The H19 gene: regulation and
function of a non-coding RNA. Cytogenet Genome Res. 2006;113:188–93.
32. Reese KJ, Bartolomei MS. Establishment and maintenance of H19 imprint­
ing in the germline and preimplantation embryo. Cytogenet Genome Res.
2006;113:153–8.
33. Kang WH, Yoon KH, Lee ES, Kim J, Lee KB, Yim H, et al. Melasma: histopatho­
logical characteristics in 56 Korean patients. Br J Dermatol. 2002;146:228–37.
34. Grimes PE, Yamada N, Bhawan J. Light microscopic, immunohistochemical,
and ultrastructural alterations in patients with melasma. Am J Dermatopathol.
2005;27:96–101.
35.Hernandez-Barrera R, Torres-Alvarez B, Castanedo-Cazares JP, Oros-Ovalle
C,Moncada B.Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the­
pathogenesis of melasma. Clin Exp Dermatol. 2008;33:305–8.
36. Torres-Alvarez B, Mesa-Garza IG, Castanedo-Cazares JP, Fuentes-Ahumada
C, Oros-Ovalle C, Navarrete-Solis J, Moncada B. Histochemical and immunohist
chemical study in melasma: evidence of damage in the basal membrane. Am J Der­
matopathol.2011;33:291–5.
37. Miot LD, Miot HA, Polettini J, Silva MG, Marques ME. Morphologic changes
and the expression of alpha-melanocytestimulating hormone and melanocor­
tin-1 receptor in melasma lesions: a comparative study. Am J Dermatopathol.
2010;32:676–82.
38. Kwon SH, Park KC. Clues to the pathogenesis of melasma from its histologic
findings. Pigmentary Disorders. 2014;1:141.

Chương 4: Sinh bệnh học về nám
21
39. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm MCJ. Melas­
ma: a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immunofluorescence study. J
Am Acad Dermatol. 1981;4:698–710.
40. Inomata S, Matsunaga Y, Amano S, Takada K, Kobayashi K, Tsunenaga M, et al.
Possible involvement of gelatinases in basement membrane damage and wrinkle
formation in chronically ultraviolet B-exposed hairless mouse. J Invest Dermatol.
2003;120:128–34.
41. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J
Dermatol Sci. 2007;46:111–6.
42. Kang HY, Bahadoran P, Suzuki I, Zugaj D, Khemis A, Passeron T, et al. In vivo
reflectance confocal microscopy detects pigmentary changes in melasma at a cel­
lular level resolution. Exp Dermatol. 2010;19:e228–33.
43. Passeron T. Long-lasting effect of vascular targeted therapy of melasma. J Am
Acad Dermatol. 2013;69:e141–2.
44. Kim EJ, Park HY, Yaar M, Gilchrest BA. Modulation of vascular endothelial
growth factor receptors in melanocytes. Exp Dermatol. 2005;14:625–33.
45. Jo HY, Kim CK, Suh IB, Ryu SW, Ha KS, Kwon YG, Kim YM. Co-localization of
inducible nitric oxide synthase and phosphorylated Akt in the lesional skins of
patients with melasma. J Dermatol. 2009;36:10–6.
46. Navid F, Kolbe L, Stab F, Korff T, Neufang G. UV radiation induces the release of
angiopoietin- 2 from dermal microvascular endothelial cells. Exp Dermatol.
2012;21:147–53.
47. Ferrara N. Binding to the extracellular matrix and proteolytic processing: two
key mechanisms regulating vascular endothelial growth factor action. Mol Biol
Cell. 2010;21:687–90.
48. Bastaki M, Nelli EE, Dell'era P, Rusnati M, Molinari-Tosatti MP, Parolini S, et al.
Basic fibroblast growth factor-induced angiogenic phenotype in mouse endotheli­
um. A study of aortic and microvascular
endothelial cell lines. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997;17:454–64.
49. Na JI, Choi SY, Yang SH, Choi HR, Kang HY, Park KC. Effect of tranexamic acid on
melasma: a clinical trial with histological evaluation. J Eur Acad Dermatol Venere­
ol. 2013;27:1035–9.
50. Iddamalgoda A, Le QT, Ito K, Tanaka K, Kojima H, Kido H. Mast cell tryptase
and photoaging: possible involvement in the degradation of extra cellular matrix
and basement membrane proteins. Arch Dermatol Res. 2008;300(S1):S69–76.
51. Lavker RM, Kligman AM. Chronic heliodermatitis: a morphologic evaluation
of chronic actinic dermal damage with emphasis on the role of mast cells. J Invest
Dermatol. 1988;90:325–30.
52. Grimbaldeston MA, Simpson A, Finlay-Jones JJ, Hart PH. The effect of ultravio­
let radiation exposure on the prevalence of mast cells in human skin. Br J Derma­
tol. 2003;148:300–6.
53. Gonzalez S, Moran M, Kochevar IE. Chronic photodamage in skin of mast
cell-deficient mice. Photochem Photobiol. 1999;70:248–53.
54. Crivellato E, Nico B, Ribatti D. Mast cells and tumour angiogenesis:

Chương 5: Đặc điểm lâm sàng và phân loại nám ở người châu á
22
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI NÁM Ở
NGƯỜI CHÂU Á
Filomena Legarda-Montinola
5
GIỚI THIỆU

Da sẫm màu chủ yếu thuộc quần thể dân cư châu Á, Latinos, Mỹ Latin, người
Ấn gốc Mỹ, Trung Đông, người châu Phi thuộc khu vực Địa Trung Hải, người ở Nam
Phi. Melanin là nhân tố quyết định màu da chính và hiện có rất nhiều tone màu lai
khác nhau trong nhóm người da sẫm màu. Do đó, mật độ tế bào melanocyte (me­
lanocyte), hoạt động, chức năng và vị trí của nó là tâm điểm nghiên cứu và điều trị
của nám. Mọi cố gắng đều nhằm cải thiện cách xác định vị trí của melanocyte cũng
như nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của tế bào này. Sự phối hợp
giữa các yếu tố vị trí, số lượng và hoạt động của melanocyte rất khác nhau giữa type
da của người này với người kia. Bệnh nhân da sẫm màu bị nám thường thuộc nhóm
người có phân loại Fitzpatrick III, IV, V, và VI. Các yếu tố khởi phát và làm nặng nám
gồm phơi nắng, và hormone. Yếu tố gen và hormone khi phối hợp với phơi nhiễm
tia UV đóng vai trò quan trọng như nhau trong hình thành nám [1]. Một nghiên cứu
trên 324 bệnh nhân ở 9 trung tâm trên thế giới cho thấy có mối quan hệ chặt chẽ
giữa nám với tiền sử gia đình có ít nhất một người bị nám (97% có mối quan hệ trực
hệ - cha, mẹ, anh chị em ruột) [2-4].

Nám đã được phân loại theo nhiều phương pháp khác nhau. Biểu hiện lâm
sàng (theo vị trí xuất hiện của nám) là phương pháp thường được sử dụng nhất
để phân loại nám. Một phương pháp khác phân loại nám theo mức độ nhẹ, trung
bình, và nặng. Các phương pháp phân loại này sử dụng các thuật ngữ đơn giản để
đánh giá, mô tả nhanh chóng hình ảnh lâm sàng của nám. Ngoài ra, nám còn có thể
được phân loại nhờ sự hỗ trợ của đèn Wood, mô bệnh học, kính soi da, và kính hiển
vi đồng tiêu (wikipedia để hiểu thêm về loại kính hiển vi này). Thang điểm Melas­
ma Area and Severity Index (MASI) và Quality of Life Scale (MELASQol) là phương
pháp phân loại chủ động và thụ động được sử dụng trong các nghiên cứu và hướng
dẫn điều trị [2]. Các thang điểm này sẽ được thảo luận trong các chương tiếp theo.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Trên lâm sàng nám được mô tả là dát tăng sắc tố đối xứng, mắc phải, xuất hiện tập
trung ở vùng phơi bày ánh sáng, thường là ở vùng mặt. Các vùng phơi bày ánh sáng
khác như mặt duỗi cánh tay và vùng ngực trên cũng có thể biểu hiện nám. Nám
xuất hiện hầu hết ở phụ nữ, tuy nhiên bệnh này cũng xuất hiện ở nam giới, chiếm tỉ
lệ 10% các ca nám [5, 6]. Dát tăng sắc tố trong nám có tone màu khác nhau từ nâu
nhạt cho đến nâu đậm, bờ không đều có thể tụ họp lại thành dạng lưới. Nếu nhìn
gần hơn, thì một số dát nám có thể đậm mà và đồng nhất hơn so với các vùng khác.
Các chi tiết lâm sàng kể trên và tỉ lệ da nám là các yếu tố quan trọng trong nghiên

Chương 5: Đặc điểm lâm sàng và phân loại nám ở người châu á
23
cứu lâm sàng về nám.

Nám (melasma) thường được gọi là “chloasma” hoặc “mask of pregnancy”.
Tên này bắt nguồn từ tiếng la tinh “chloos” và tiếng Hi Lạp “cloazein”có nghĩa là
màu xanh và “melas” có nghĩa là màu đen. Vùng tăng sắc tố thường biến mất hoặc
giảm sau khi sinh, tuy nhiên với người có da sẫm mày thì có thể tồn tại trong thời
gian dài [4].
PHÂN LOẠI
1. Phân loại nám theo vị trí và biểu hiện lâm sàng

Phân loại nám hết sức quan trọng vì điều này giúp tiên lượng và hỗ trợ đưa
ra lựa chọn điều trị trong các trường hợp nám khó trị.

Phân loại theo vị trí và biểu hiện lâm sàng (hình 5.1a-3) là phân loại được
sử dụng phổ biến nhất trong thực hành vì nó giúp phác họa được vị trí của dát
tăng sắc tố. Vị trí thường gặp nhất của nám là vùng trung tâm mặt (thể centrofacial
area-63%) gồm vùng trán, má, mũi, môi trên (ngoại trừ nhân trung), và cằm (Hình
5.2a). Loại nám này thường khởi phát ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, trung bình là
khoảng 29 tuổi. Nám vùng má (thể malar) gồm vùng má và mũi (21%) (hình 5.2b).
Nám thể quai hàm (mandibular-16%) thường có biểu hiện lâm sàng ở vùng xương
hàm dưới (hình 5.2c). Thể nám này thường xuất hiện 2 bên mặt và có thể lan rộng
sang vùng da cổ [5, 7].

Các nghiên cứu được thực hiện ở phụ nữ trung niên (độ tuổi trung bình là 44
tuổi) ở Puerto Rico (hòn đảo ở vùng biển Carribean, thuộc Hoa Kỳ) cho thấy nám
nặng lên khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời với các bằng chứng là tổn thương ánh
sáng nặng và tăng sắc tố thượng bì trên mô bệnh học. Gần như tất cả bệnh nhân đều
tồn tại túi melanin hoặc melanin ở lớp bì nhú [8]. Các bệnh nhân nám thể quai hàm
thường không có mối liên quan với việc bổ sung estrogen và progesterone, thuốc
tránh thai, hoặc mang thai. Những bệnh nhân này hầu hết xuất hiện nám ở độ tuổi
quanh giai đoạn mãn kinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy nám thể quai hàm có thể là
một dạng của poikiloderma of Civatte [8].

Nám ở vùng cánh tay thường tái phát và xuất hiện ở phụ nữ bổ sung estrogen
sau mãn kinh. Nám dạng này thường là các dát giới hạn rõ nét và có màu hơi đỏ.
Tăng sắc tố có thể dạng dát, dát lớn, rải rác hoặc dính chùm lại với nhau. Người ta
cho rằng nám ở vùng cánh tay có thể do tăng số lượng của melanocyte ở vùng này
[9]. Nám ở vùng ngực trên có thể xuất hiện phối hợp với nám ở mặt.

Chương 5: Đặc điểm lâm sàng và phân loại nám ở người châu á
24
Hình 5.1 (a-e) vị trí phân bố của nám: trung tâm mặt (a), vùng má (b) vùng quai hàm (c),
vùng mặt duỗi cánh tay (d), vùng ngực trên (e).
Hình 5.2 (a) nám vùng trung tâm, (b) nám vùng má, (c) nám vùng quai hàm
2. Phân loại nám theo độ nặng trên lâm sàng

Để đơn giản hóa, khi thăm khám bệnh nhân có thể phân loại nám thành các
mức độ nhẹ (hình 5.3a), trung bình (hình 5.3b), và nặng (hình 5.3c) bằng cách sử
dụng thang điểm độ nặng của nám (Melama Severity Scale- MSS). Thang điểm này
chia nám thành 4 độ: 0= màu sắc vùng nám gần như trùng màu với vùng da xung
quanh, chỉ bị tăng sắc tố rất nhẹ; 1= hơi đậm màu hơn so với vùng da thường; 2=
đậm màu nhiều hơn so với vùng da xung quanh; 3= rất đậm so với vùng da thường
xung quanh [10, 11].

Một số hệ thống phân loại khác cũng đã được sử dụng như thang điểm MASI
(Melasma Area and Severity Index) và MASI hiệu chỉnh (mMASI). Không lâu sau đó

Chương 5: Đặc điểm lâm sàng và phân loại nám ở người châu á
25
thang điểm Melasma Severity Index (MSI) đã được đề xuất như là một hệ thống
phân loại mới và dựa trên cơ sở thăm khám lâm sàng [12].
Hình 5.3 Nám: (a) nhẹ, (b) trung bình, (c) nặng
3. Phân loại nám dựa vào các công cụ chẩn đoán
3.1 Sử dụng đèn khám

Dưới ánh sáng nhìn thấy tự nhiên, các dạng tăng sắc tố thượng bì, bì, và hỗn
hợp sẽ lần lượt có màu nâu nhạt, xám xanh, và nâu đậm (sâu). Việc sử dụng ánh
sáng nhìn thấy bình thường khá là hạn chế và mang tính chủ quan. Tuy nhiên nếu
sử dụng đèn Wood, ta có thể quan sát nám rõ hơn.

Đèn Wood được phát triển để sử dụng trong quân sự bởi Dr. Walter Wood
vào năm 1903, và được ứng dụng trong thực hành da liễu trong các trường hợp
nấm da đầu, erythrasma, nhiễm trùng pseudomonas, và porphyria cutanea tarda
(loạn chuyển hóa pocphirin chuyển hóa ra da muộn). Trong nám, đèn Wood được
sử dụng như là công cụ phân loại mô học của tăng sắc tố. Dưới ánh sáng đèn Wood,
độ phản quang của dát tăng sắc tố tăng lên nếu nám thuộc dạng nám thượng bì,

Chương 5: Đặc điểm lâm sàng và phân loại nám ở người châu á
26
giảm đi nếu thuộc dạng nám lớp bì, và chỉ hơi thay đổi nếu thuộc dạng nám hỗn
hợp [13]. Ở bệnh nhân da đen, phản quang dường như khó có thể thấy được do
hàm lượng lớn melanin của những bệnh nhân có type da V và VI sẽ hấp thụ hầu hết
ánh sáng. Da của những người này dưới ánh sáng đèn Wood sẽ rất tối do chỉ một
lượng nhỏ ảnh sáng có thể phản chiếu vào mắt của người khám [9]. Tuy nhiên trong
những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá độ nhạy, độ
đặc hiệu và độ chính xác của dụng cụ này so với mô học, kính soi da, và kính hiển vi
đồng tiêu [14].
3.2 Kính soi da (dermoscopy)

Sử dụng kính soi da trong chẩn đoán nám đã thu hút nhiều sự quan tâm
trong những năm vừa qua. Đây là kĩ thuật không xâm lấn sử dụng công cụ cho phép
phóng đại hình ảnh từ 6x cho đến 400x. Một số tác giả cho rằng dermoscopy ưu thế
hơn đèn wood trong xác định độ xâu của nám, vì điểm tích tụ của sắc tố có thể được
quan sát một cách chủ động.
Dưới kính soi da, nám thượng bì có tone màu nâu nhạt dạng mạng lưới sắc tố điều
đặn. Ngược lại, nám lớp bì có màu xám hơi xanh và mạng lưới sắc tố không đều.
Trong khi đó, dạng nám hỗn hợp mang đặc điểm của cả 2 loại trên. Ngoài ra, sử
dụng dermoscopy còn giúp phát hiện được sự tăng sinh mạch máu [15,16]. Vấn đề
này sẽ được bàn đến trong các chương tiếp theo.
3.3 Kính hiển vi đồng tiêu

Phương pháp này cho phép đánh giá được nám ở mức độ tế bào thông qua
một công cụ quan sát trực tiếp và không xâm lấn. Hiện tượng to ra của melanocyte
có thể được phát hiện bởi độ phân giải cao, và melanin có thể được quan sát thấy ở
tất cả các lớp tế bào của thượng bì và lớp bì. Các nhà nghiên cứu ưu thích sử dụng
kính hiển vi đồng tiêu và phối hợp với kết quả mô bệnh học để đánh giá trong các
nghiên cứu của mình. Phương pháp này đang dần trở thành công cụ căn bản để
phân loại nám trong tương lai [17-19].
3.4 Kính hiển vi ánh sáng

Các nghiên cứu mô bệnh học (bảng 5.1) cho rằng nám được đặc trưng bởi các
dát tăng sắc tố thượng bì và có thể xuất hiện thứ phát do tăng số lượng melanocyte
và hoạt động của enzyme melanogenic (enzyme giúp tổng hợp melanin) trên nền
những thay đổi lớp bì do ánh sáng mặt trời [20]. Chương 7 sẽ bàn luận chi tiết về
phân loại mô bệnh học của nám
KẾT LUẬN

Sự phức tạp của nám vẫn là một thách thức thực sự. Các nghiên cứu về nám
vẫn đang tiếp tục được thực hiện trên toàn thế giới. Chúng ta bây giờ có các công cụ
chẩn đoán mới hơn, cho kmkết quả chính xác hơn. Phân loại nám ngày nay sẽ cần
phải được mở rộng để có thể phù hợp với kết quả của tất cả những nghiên cứu trên
Bảng 5.1 Phân loại nám theo kính hiển vi ánh sáng

Chương 5: Đặc điểm lâm sàng và phân loại nám ở người châu á
27
Kết quả
Nám thượng bì
Phần lớn melanin tập trung ở các tế bào
đáy và các lớp trên màng đáy, đôi khi
thấy ở lớp sừng và lớp gai.
Nám bì
Xuất hiện các túi chứa melanin quanh
các mạch máu ở cả lớp bì nông và bì sâu.
Nám hỗn hợp
Melanin xuất hiện ở cả thượng bì và lớp
bì
Nám không xác định
Thường gặp ở những bệnh nhân có
phân loại Fitzpatrick type V và VI; soi
đèn Wood không giúp phân biệt được.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sheth VM, Pandya SG. Melasma: a comprehensive update part I. J Am Acad Der­
matol. 2001;65:689–97.
2. Sheth VM, Pandya SG. Melasma: a comprehensive update part II. J Am Acad
Dermatol. 2001;65:699–714.
3. Ortonne JP, Arellano I, Berneburg M, Cestari T, Chan H, Grimes P, et al. A global
survey of the role of ultraviolet radiation and hormonal influences in the develop­
ment of melasma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:1254–64.
4. Handel AC, Miot LDB, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review.
An Bras Dermatol. 2014;89(5):771–82.
5. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm Jr MC. Melas­
ma: a clinical, light microscopic, ultrastructural and immunofluorescence study. J
Am Acad Dermatol.1981;4:698–710.
6. Vasquez M, Maldonado H, Benaman C, Sanchez JL. Melasma in men: a clinical
and histologic study. Int J Dermatol. 1988;27:25–7.
7. Ingber A, editor. Obstetric dermatology: a practical guide. Springer: Berlin
Heideberg; 2009. p. 7–18.
8. Pagan RM, Sanchez JL. Clinical studies, Mandibular melasma. PRHSJ.
2000;19(3):231–4.
9. O’Brien TJ, Dyall-Smith D, Hall AP. Melasma of the forearms. Aust J Dermatol.
1997;38:35–7.
10. Taylor SC, Torok H, Jones T, Lowe N, Rich P, Tschen E, et al. Efficacy and safe­
ty of a newtriple-combination agent for the treatment of facial melasma. Cutis.
2003;72:67–72.
11. Pandya A, Berneburg M, Ortonne JP, Picardo M. Guidelines for clinical trials in
melasma. Br J Dermatol. 2007;156(S1):21–8.
12. Majid I, Haq I, Imran S, Keen A, Aziz K, Arif T. Proposing melasma severity in­
dex: a new, morepractice, office-based scoring system for assessing the severity of
melasma. Ind J Dermatol. 2016;16(1):39–44

Chương 6: Chẩn đoán nám ở người da sẫm màu: đèn wood, dermoscopy, và kính hiển
vi đồng tiêu.
28
CHẨN ĐOÁN NÁM Ở NGƯỜI DA SẪM MÀU:
ĐÈN WOOD, DERMOSCOPY, VÀ KÍNH HIỂN
VI ĐỒNG TIÊU.
GIỚI THIỆU

Chẩn đoán nám thường là chẩn đoán lâm sàng dựa trên biểu hiện của bệnh.
Ngoài phân loại lâm sàng dựa trên hình thái phân bố của nám (hình 6.1 a-c), nám
cũng được chia thành 4 loại dựa vào độ sâu phân bố của sắc tố melanin [1]. Sử dụng
các công cụ hỗ trợ như đèn Wood, dermoscopy (kính soi da), và kính hiển vi đồng
tiêu (RCM) có thể giúp phân loại nám thành các loại nám thượng bì, nám bì, nám
hỗn hợp và nám không xác định. Những phân loại này giúp ta có thể tiên lượng và
dự đoán được hiệu quả điều trị [2-4]. Nhìn chung, nám thượng bì đáp ứng điều trị
tốt hơn so với nám bì [5]
Sai Yee Chuah và Tien Guan Steven Thng
6
Hình 6.1 Phân loại lâm sàng của nám dựa vào kiểu phân bố. (a) Nám trung tâm, (b) nám
vùng má, và (c) nám vùng quai hàm

Chương 6: Chẩn đoán nám ở người da sẫm màu: đèn wood, dermoscopy, và kính
hiển vi đồng tiêu.
29
Hình 6.2 (a) Nám thượng bì trên má phải. (b) Vùng nám đậm màu hơn dưới ánh sáng đèn
Wood. (c) Soi da bằng dermoscopy cho thấy hình ảnh tăng sắc tố dạng lưới rải rác
Hình 6.3 (a) Nám bì ở má phải. (b) Vùng nám không đậm màu hơn dưới ánh sáng đèn Wood.
(c) Soi da bằng dermoscopy cho thấy hình ảnh tăng sắc tố giả lưới lan tỏa màu nâu đậm đến
xanh.
Hinh 6.4 (a) Nám hỗn hợp ở má phải. (b) Vùng nám có chỗ đậm màu có chỗ không màu hơn
dưới ánh sáng đèn Wood. (c) Soi da bằng dermoscopy cho thấy cả hình ảnh tăng sắc tố dạng
lưới bao quanh các lỗ chân lông và hình ảnh tăng sắc tố giả lưới màu nâu đậm đến xanh.

Chương 6: Chẩn đoán nám ở người da sẫm màu: đèn wood, dermoscopy, và kính hiển
vi đồng tiêu.
30
ĐÈN WOOD

Đèn wood phát ra tia tử ngoại A (UVA) có bước sóng trong khoảng 340 đến
400 nm với đỉnh sóng là 365 nm [6, 7]. Đây là phương pháp phân loại nám được
sử dụng rộng rãi nhất nhờ khả năng làm rõ sự khác biệt về sắc tố của 4 loại nám:
thượng bì, bì, hỗn hợp và không rõ loại [2, 3, 8].

Vùng nám thượng bì thường đậm màu hơn khi nhìn dưới ánh đèn Wood
(hình 6.2b), trong khi đó vùng nám bì không đậm màu hơn khi soi dưới ánh đèn
wood (hình 6.3b). Còn nám má hỗn hợp vừa có cả vùng đậm màu vừa có vùng
không đậm màu hơn sau khi chiếu đèn (hình 6.4b). Với những người có type da
tối màu V và VI, thì nám của họ không thể phân biệt được khi soi đèn Wood, do đó
những người này sẽ được phân loại là nám không xác định. Hầu hết các bệnh nhân
có dạng nám là hỗn hợp của các phân loại trên [1-3].

Các nghiên cứu về mô bệnh học gần đây cho rằng đánh giá bằng đèn Wood
có thể không chính xác trong xác định độ sâu của sắc tố [2, 8-10]. Mặc dù đánh giá
bằng đèn Wood ở một số bệnh nhân là nám thượng bì, nhưng mẫu sinh thiết từ
vùng nám và vùng da lành xung quanh khi được kiểm tra bởi Grime và Kang thì kết
quả cho thấy có sự tích tụ melanin ở cả lớp bì và thượng bì. Do đó, những bệnh nhân
được phân loại nám thượng bì bằng đèn Wood có thể tồn tại melanin ở lớp bì. Sự có
mặt của melanin và các túi chứa melanin ở lớp bì trong những nghiên cứu này có
thể giải thích cho sự khó khăn khi điều trị những bệnh nhân nám má thượng bì [1,
2, 9, 10].
DERMOSCOPY

Dermoscopy là dụng cụ quan sát không xâm lấn cho phép phóng đại từ 6-400
lần. Đây là dụng cụ đáng tin cậy giúp quan sát trực tiếp sắc tố da kể cả trong nám vì
nó giúp phát hiện được các thành phần sắc tố và vị trí tích tụ của chúng trong các
lớp tế bào da [11-14]. Mật độ màu sắc của melanin và mức độ đều đặn của mạng
lưới sắc tố phụ thuộc vào số lượng hoặc mật độ và vị trí phân bố của melanin.

Khi melanin tích lũy ở lớp tế bào sừng, dát sắc tố sẽ có màu đen hoặc nâu
đậm, và hình mạng lưới rõ nét. Nếu melanin tập trung ở các lớp sâu hơn của thượng
bì, thì màu của dát sắc tố sẽ có màu nâu nhạt, và hình lưới không đều. Khi quan sát
bằng dermoscopy, nếu melanin nằm ở lớp bì thì dát sắc tố sẽ có màu từ xanh hoặc
xám xanh và có hình giả lưới. Dù tăng sắc tố ở bất kỳ độ sâu nào thì vùng lỗ mở của
nang lông luôn được chừa lại [12-15]. Do đó, nám được xem là nám thượng bì nếu
lưới sắc tố đều đặn, có màu nâu nhạt đồng nhất như trong hình 6.2c, là nám bì khi
lưới sắc tố không đều, hỗ hợp có màu xám xanh như trong hình 6.3c. Cuối cùng,
nám được phân loại là nám hỗn hợp khi dát sắc tố thể hiện đặc điểm của cả hai loại
trên (hình 6.4c).

Ngoài ra, dermoscopy cho phép quan sát thành phần mạch máu trong nám
(hình 6.5), đặc điểm này thường xuất hiện ở nhiều bệnh nhân nám như trong các
báo cáo nghiên cứu gần đây [15-17]. Một nghiên cứu hóa mô miễn dịch đã chứng
minh có sự gia tăng mạnh mẽ về số lượng và kích thước mạch máu trong các tổn
thương nám [16]. Nghiên cứu này cũng cho rằng số lượng mạch máu có liên quan
mật thiết với mức độ tăng sắc tố, đều này cũng được đề cập đến trong các nghiên
cứu khác với luận điểm cho rằng deoxyhemoglobin đóng vai trò quan trọng tạo nên

Chương 6: Chẩn đoán nám ở người da sẫm màu: đèn wood, dermoscopy, và kính
hiển vi đồng tiêu.
31
màu sắc da [16-18].
Hình 6.5 Nám thượng bì với
nhiều mạch máu. Hình ảnh der­
moscopy trên má trái cho thấy
dát tăng sắc tố màu nâu lan tỏa
kèm giãn mạch.
Dựa trên các nguyên lý của dermoscopy, một số bác sĩ da liễu xem phương pháp
này thích hợp và hữu ích hơn trong việc chẩn đoán, đánh giá, và theo dõi bệnh
nhân nám má so với đèn Wood. Điều này có thể do trên thực tế dermoscopy cho
phép phân loại nám má chủ động hơn bằng cách trực tiếp quan sát màu sắc của
nám mà không bị ảnh hưởng bởi phân loại da của bệnh nhân, bởi những thay đổi
mạch máu và collagen, hoặc do sử dụng các sản phẩm bôi [15].
KÍNH HIỂN VI ĐỒNG TIÊU

Trong những năm gần đây, nhiều công cụ hình ảnh không xâm lấn như siêu
âm tầng số cao, chụp cắt lớp quang học (optical coherence tomography), cộng
hưởng từ, kính hiển vi đồng tiêu (RCM) đã được phát triển để giúp tìm thêm thông
tin mà qua thăm khám lâm sàng không thể quan sát được. Tất cả các công cụ hình
ảnh này đều không xâm lấn và có thể giúp chẩn đoán cũng như theo dõi tiến triển
của tổn thương hoặc bệnh lý da theo thời gian.

Trong những kĩ thuật mới này, RCM được xem là kĩ thuật xét nghiệm hình
ảnh không xâm lấn tân tiến có thể giúp quan sát da ở mức độ tế bào trong thời gian
thực đến độ sâu của lớp bì nhú cũng như có thể cung cấp hình ảnh tế bào với độ
phân giải tương tự xét nghiệm mô học. Bên trong kính hiển vi đồng tiêu, ánh sáng
vùng cận hồng ngoại từ một laser diode (830 nm) sẽ tập trung vào một vùng da mục
tiêu. Khi ánh sáng này đi xuyên qua giữa các cấu trúc tế bào với các hệ số khúc xạ
khác nhau từ keratin, melanin, hemoglobin, và các bào quan sẽ bị phản xạ lại một
cách tự nhiên, được ghi nhận và tái tạo thành hình ảnh 2D bằng phần mềm máy tính
[19-21]. Kỹ thuật này đã được sử dụng để đánh giá bệnh lý viêm da, ung thư da, và
các bệnh lý da liên quan đến melanocyte và có thể trở thành một kỹ thuật thay thế
hoàn hảo cho sinh thiết da trong chẩn đoán một số bệnh lý da [22-26].

Vì melanin là chất phản quang nội sinh tốt nhất trên da (melanin gây tán xạ
ngược mạnh) nên có thể cho phép xác định chính xác melanocyte, tế bào sừng tăng

Chương 6: Chẩn đoán nám ở người da sẫm màu: đèn wood, dermoscopy, và kính hiển
vi đồng tiêu.
32
sắc tố, và các túi chứa melanin. Một số báo cáo nghiên cứu cho thấy được vai trò của
RCM trong phân loại nám với mức độ tương đồng cao so với kết quả mô học [27-
30]. Melanin phân bố ở tất cả các lớp của vùng nám (thượng bì, vùng nối thượng
bì-bì- DEJ, và lớp bì nông). Khi phân bố ở thượng bì, melanin được quan sát thấy
phân bố bên trong lớp sừng và lớp đáy. Ở vùng nối thượng bì-bì, khi quan sát bằng
RCM có thể thấy một vòng nhú bao quanh nhú bì được tạo bởi một chuỗi các cấu
trúc tế bào sáng (giảm tín hiệu), tương ứng với các tế bào melanocyte hoạt động và
tế bào sừng khớp nối chứa các túi melanosome. Ở lớp bì nông, khi quan sát có thể
thấy được sự hiện diện bất thường của một cấu trúc khúc xạ hình tròn hoặc đa giác
bên trong các bó collagen lớp bì. Những cấu trúc này là các túi chứa đầy melanin có
nguồn gốc từ DEJ [27, 29, 30].
Hình 6.7 Hình ảnh nám hỗn hợp thông qua hình ảnh của RCM. (a) Hình ảnh RCM khúc xạ
mạnh các tế bào sừng với nhiều đốm sáng nhỏ (melanin, túi melanosome) phân bố bên trong
lớp sừng và lớp đáy. (b) Rải rác các tế bào sáng ở lớp bì (mũi tên màu đỏ).

Dựa trên sự phân bố của melanin, RCM giúp phân loại nám thành nám
thượng bì nếu sự phân bố melanin tăng lên chỉ được quan sát thấy ở lớp thượng bì
(hình 6.6a, b) và dạng nám hỗn hợp nếu quan sát thấy có sự gia tăng phân bố mel­
anin tăng ở cả thượng bì và lớp bì (hình 6.7 a, b). Không tồn tại dạng nám bì trong
các nghiêm cứu RCM [27, 29, 30]. Đều này khác với phân loại dựa vào đèn Wood
truyền thống gồm nám thượng bì, nám bì, nám hỗn hợp, và nám chưa xác định.
Kỹ thuật sử dụng đèn Wood không phải là sự quan sát vi thể mà dựa vào mức độ
phát huỳnh quang khác nhau theo độ sâu của sắc tố, và không đánh giá được sự
phân bố của melanin trong các lớp tế bào khác nhau. Do đó, Phương pháp sử dụng
đèn Wood đã bị nghi ngờ về độ chính xác khi so sánh với kết quả mô học [2, 8-10,
27]. Ardigo và các cộng sự cũng đã tìm thấy sự thiếu liên hệ giữa phân loại nám
bằng đèn Wood và RCM [27]. Ví dụ, có nhiều ca được phân loại là nám thượng bị
khi dùng đèn Wood, nhưng hình ảnh RCM lại cho thấy sắc tố tồn tại ở cả lớp bì lẫn
thượng bì.

Chương 6: Chẩn đoán nám ở người da sẫm màu: đèn wood, dermoscopy, và kính
hiển vi đồng tiêu.
33

Điều trị nám là một thách thức thật sự. Vì các loại kem làm trắng da như hy­
droquinone chỉ tác động đến được nám thượng bì, do đó việc xác định độ sâu của
nám đóng vai trò quan trọng trong việc dự đoán kết quả điều trị. Khi phân loại nám
chính xác hơn bằng RCM, chúng ta có thể tiên lượng và điều trị tốt hơn. Hơn nữa,
nhờ ưu điểm là có thể đánh giá nám diện rộng và không xâm lấn mà RCM đã trở
thành công cụ hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng với điều trị một cách chủ động
hơn [27, 29-32].
KẾT LUẬN

Phân loại nám không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc tiên lượng điều
trị mà còn hỗ trợ cho bác sĩ lâm sàng quyết định đưa ra kế hoạch điều trị và dự đoán
kết quả có thể đạt được. Trước đây, đèn Wood thường được sử dụng dể phân loại
nám thành 4 loại: nám thượng bì, nám bì, nám hỗn hợp, và nám chưa xác định. Tuy
nhiên, các nghiên cứu mô bệnh học cho rằng đánh giá bằng đèn Wood có thể không
chính xác trong việc xác định độ sâu của sắc tố.

Đánh giá bằng dermoscopy cho phép phân loại nám một cách chủ động thông
qua việc quan sát trực triếp, chính xác màu sắc của melanin. Mật độ màu sắc của
melanin và mức độ đồng đều của lưới sắc tố phụ thuộc vào số lượng hay mật độ và
vị trí của melanin. Ngoài ra, dermoscopy còn cho phép nhìn và đánh giá thành phần
mạch máu trong nám, đây là nhân tố đã được báo cáo góp phần trong nhiều trường
hợp nám. Một số bác sĩ da liễu cho rằng phương pháp này có lợi và phù hợp hơn cho
việc tiên lượng, đánh giá và theo dõi bệnh nhân nám trong thăm khám hàng ngày so
với sử dụng đèn Wood.

Gần đây, kính hiển vi đồng tiêu (RCM) đã trở thành công cụ chẩn đoán hình
ảnh không xâm lấn vô giá có thể cung cấp hình ảnh ở mức độ tế bào trong thời gian
thực của các tổn thương nám má với độ chính xác tương đồng với kết quả giải phẫu
bệnh. RCM phân loại nám thành nám thượng bì và nám hỗn hợp và không có dạng
nám bì thực sự được quan sát thấy qua RCM. Phương pháp này đã được chứng
minh độ chính xác trong phân loại nám, do đó có tiềm năng trở thành công cụ
không xâm lấn giúp quản lý, theo dõi, và đánh giá đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, hạn
chế của phương pháp này là người sử dụng RCM cần phải được đào tạo để phân tích
hình ảnh RCM, và công cụ này không có sẵn ở tất cả các trung tâm da liễu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm Jr MC. Melasma:
a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immunofluorescence study. J Am
Acad Dermatol. 1981;4:698–709.
2. Sheth VM, Pandya AG. Melasma: a comprehensive update: part I. JAm Acad Der­
matol. 2011;65(4):689–97.
3. Sarkar R, Arora P, Garg VK, Sonthalia S, Gokhale N. Melasma update. Indian Dermatol
Online J. 2014;5(4):426–35.
4. Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras
Dermatol. 2014;89(5):771–82

Chương 7: Mô bệnh học nám ở người da sẫm màu
34
MÔ BỆNH HỌC NÁM Ở NGƯỜI DA SẪM MÀU
Johannes F. Dayrit
7
MÔ BỆNH HỌC NÁM

Sự đa dạng chủng tộc liên quan đến loại melanin và sự phân bố của melano­
some ở người da màu so với người da trắng [1] Melanosome ở người da sẫm màu
thường phân bố trên toàn bộ các lớp của thượng bì, với các nhóm kết tụ dày đặc ở
lớp đáy [2-4]. Ngược lại, những người có ít melanosome ở lớp tế bào đáy sẽ có làn
da trắng sáng [5, 6]. Tuy nhiên, một thực tế đã được xác nhận đó là không có sự
khác nhau về mật độ melanocyte giữa các chủng tộc người [7].

Các nghiên cứu mô bệnh học của Grimes [8] và Kang [9] đã chứng minh sự
gia tăng hàm lượng melanin trong tất cả các lớp tế bào thượng bì của vùng da nám
(hình 7.1 và 7.2). Tăng sắc tố thượng bì 61% và 83% ở vùng da nám đã được quan
sát thấy lần lượt ở 11 bệnh nhân có phân loại da Fitzpatric type IV đến VI là và
56 bệnh nhân Hàn Quốc bị nám [8,9]. Nhuộm Fontana-Masson và nhuộm hóa mô
miễn dịch NK1-beteb đều đã được sử dụng để phát hiện tăng sắc tố thượng bì và
phát hiện sự hiện diện của melanocyte ở lớp thượng bì và lớp bì [8, 9]. Đậm độ và
số lượng của melanosome thượng bì tăng trong các tổn thương nám so với vùng
da thường xung quanh. Không có sự khác nhau về số lượng tế bào melanocyte giữa
vùng da nám và vùng da bình thường xung quanh trong nghiên cứu của Szabo [7].
Về khía cạnh siêu cấu trúc, các tế bào melanocytes tại vùng nám có nhiều ti thể, bộ
máy Golgi, mạng lưới nội chất hạt, và ribosome trong bào tương hơn [9]. Melano­
cyte ở vùng tăng sắc tố bắt màu đậm hơn và có nhiều nhánh tế bào hơn (hình 7.3)
[8, 9].
Hình 7.1 Hình ành lâm sàng của nám nơi được sinh thiết (a) và kết quả mô học (b) cho thấy
melanocyte ở thượng bì có kích thước lớn hơn và đi kèm với thoái hóa mô đàn hồi, xâm
nhiễm tế bào lympho, và một số đại thực bào mang sắc tố ở lớp bì (H&E, x400)

Chương 7: Mô bệnh học nám ở người da sẫm màu
35
Hình 7.2 Kết quả mô bệnh học của nám được đặc trưng bởi (a) melanocyte kích thước lớn ở
thượng bì, (b) đại thực bào mang sắc tố ở lớp bì nhú, (c) xâm nhiễm bạch cầu lympho quanh
mạch máu, và (d) thoái hóa mô đàn hồi (H&E x400)
Hình 7.3 Nhuộm hóa mô miễn dịch với maker Melan-A có thể thấy được tế bào melanocytes
(mũi tên) bắt màu đậm hơn với kích thước lớn hơn ở lớp tế bào đáy (a), H&E x1000 (b)

Chương 7: Mô bệnh học nám ở người da sẫm màu
36

Soi kính hiển vi điện tử phát hiện có nhiều melanosomes hơn trong các tế
bào keratinocytes (tế bào sừng), melanocytes và các nhánh tế bào của nó ở vùng da
nám so với vùng da bình thường. Miot và các cộng sự [10] cũng đã phát hiện kết quả
tương đồng về kích thước lớn hơn của melanocyte ở thượng bì. Ngoài ra, người ta
còn phát hiện thấy sự xâm nhiễm bạch cầu lympho nhẹ và thoái hóa mô đàn hồi ở
vùng da nám. Tỉ lệ xâm nhiễm mô học cũng đã được quan sát thấy trong nghiên cứu
của Grime [8] với tỉ lệ 75% trên vùng bị nám. Các túi melanin được quan sát thấy
tồn tại ở cả vùng nám lẫn vùng da thường xunh quanh ở 36% bệnh nhân Hàn Quốc
và trong 11 bệnh nhân nám có phân loại da Fitzpatrick type IV đến VI [8, 9]. Mức độ
tổn thương màng đáy và tăng sinh mạch chưa được nghiên cứu sâu và cần có thêm
các nghiên cứu chuyên sâu.

Hiện nay, một số kết luận có thể được rút ra từ các đánh giá thông qua kính
hiển vi ánh sáng, hóa mô miễn dịch, sự thay đổi các siêu cấu trúc tế bào ở bệnh nhân
nám như sau: (1) nám là kết quả từ sự tăng hoạt động của melanocyte làm tích lũy
quá nhiều melanin ở thượng bì và lớp bì (2) nám được đặc trưng bởi sự tăng sắc tố
thượng bì kèm/hoặc không kèm theo túi melanin và dấy lên một câu hỏi là có hay
không sự thay đổi trên thực tế của lớp bì [7-9].
MÔ BỆNH HỌC OCHRONOSIS

Hai trường hợp ochronosis do hydroquinone ở Philippin với phân loại da
Fitzpatrick type IV được xét nghiệm mô bệnh học cho thấy có rất nhiều sợi đứt gãy
màu nâu-đỏ với rất nhiều hình dạng khác nhau, một số có hình bán nguyệt hoặc
hình “quả chuối”. Các biến đổi khác gồm phù và đồng nhất các bó collagen ở bì lưới
và bì nhú; mạch máu bị dãn và thoái hóa mô đàn hồi nhẹ (hình 7.4) [11, 12].
Hình 7.4 Hình ảnh ochronosis do hydroquinone ở hai bệnh nhân Philippin (a) và kết quả
mô bệnh học (b) với sự lắng đọng nhiều sợi có màu nâu vàng ở lớp bì kèm theo thoái hóa
mô đàn hồi, xâm nhiễm bạch cầu lympho, và đại thực bào mang sắc tố ở lớp bì (H&E,
x400).

Chương 7: Mô bệnh học nám ở người da sẫm màu
37

Các tổn thương sớm gồm các sợi collagen phồng lên và ưa acid trước khi
hình thành màu vàng đặc trưng. Tổn thương ochronosis đầy đủ được đặc trưng
bởi các mảnh sợi hình dạng rõ ràng, không đều, màu vàng và khúc xạ tập trung ở
trong lớp bì nông. Đặc điểm này thường tồn tại đồng thời với hiện tượng lão hóa
mô đàn hồi [13, 14]. Biểu hiện mất sắc tố tế bào melanocyte thượng bì thường liên
quan đến các đại thực bào mang sắc tố ở lớp bì nhú [15]. Các hạt sắc tố thường hiện
diện trong biểu mô và màng đáy của tuyến mồ hôi, bên trong các tế bào nội mô, và
trong các đại thực bào ở lớp bì [16]. Trong các tổn thương mạn tính, các hạt ưa acid
lớn, không định hình có thể xuất hiện giống như các nang kê chứa dịch keo [17]. Sự
xâm nhiễm tế bào mô hiện diện khu trú có liên quan đến các hiện tượng lắng đọng
ở trên [14]. Phản ứng tạo u hạt được cho là nhằm mục đích chứa và phá hủy chọn
lọc các sợi sắc tố vàng trong ochronosis. Thông thường các vật chất màu vàng trong
ochronosis có thể được tìm thấy bên trong các tế bào khổng lồ [18].

Các nghiên cứu bằng kính hiển vi điện tử đã cho thấy các vật chất vàng gắn
vào các vật chất dạng hạt xâm nhiễm vào các bó collagen bên cạnh. Sợi collagen khi
trương phồng sẽ bị mất đi hình dạng dải của mình, sau đó thoái hóa và được thay
thế bởi sắc tố vàng không định hình. Sự đứt gãy collagen và phát tán tự do các sắc
tố vàng sẽ diễn ra bên trong lớp bì. Các sắc tố này sẽ được thực bào sau đó bởi đại
thực bào và các tế bào khổng lồ [18-20].
MÔ BỆNH HỌC CÁC RỐI LOẠN TĂNG SẮC TỐ BÌ: BỚT HORI, BỚT OTA

Tăng sắc tố bì bao gồm nhiều bệnh lí bẩm sinh và mắc phải khác nhau, được
đặc trưng bởi sự phân bố rải rác của các cụm tế bào melanocyte hình con quay, màu
sắc tố khác nhau, có nhiều tua tế bào trong da kèm theo có hoặc không có sự hiện
diện của các túi melanin trong lớp bì. Các dạng tăng sắc tố này thường thấy ở người
châu Á và những chủng người da sẫm màu khác. Bớt Ota, bớt Hori (bớt giống Ota
mắc phải ở hai bên - ABNOM) và sun’s nevus (bớt giống Ota mắc phải ở 1 bên) có
sự biểu hiện khác nhau về loại melanocyte ở lớp bì [21, 22].

Bớt Hori có nhiều điểm tương tự nám khi so sánh các đặc điểm trên lâm sàng,
gồm các đặc điểm như thường xuất hiện ở phụ nữ, khởi phát muộn, và thường liên
quan đến vùng má [23]. Tuy nhiên, mô bệnh học của hai loại rối loạn sắc tố này rất
khác nhau. Vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề là liệu có hay không những
loại nám mà trước đây được cho là nám bì có bản chất thực sự là bớt Hori hoặc là
một dạng khác của tăng sắc tố bì.

Lee và các cộng sự [24] đã so sánh các đặc điểm mô bệnh học của bớt Hori
với Bớt Ota bằng cách nhuộm hematoxylin và eosin, GP-100 (NK1-beteb), và cả
Fontana-Mason. Kết quả cho thấy, không có sự khác biệt về mật độ melanocyte và
sắc tố ở lớp thượng bì giữa bớt Hori và bớt Ota. Tuy nhiên sự khác biệt về lớp bì
giữa hai loại rối loạn sắc tố bì đã được ghi nhận. Các tế bào melanocyte hình con
quay trong bớt Hori tập trung quanh mạch máu ở lớp bì nông, trong khi đó, các tế
bào melanocyte hình con quay của bớt Ota có số lượng nhiều hơn và phân bố ở cả
bì nông và bì sâu. Trục dọc của các tế bào melanocyte được hướng song song với các
bó sợi collagen (hình 7.5).

Chương 7: Mô bệnh học nám ở người da sẫm màu
38
Hình 7.5 hình ảnh lâm sàng của bớt Hori (a, b), bớt Ota mắc phải (c), và kết quả mô học (d)
của các tế bào melanocyte hình con quay, bắt màu mạnh ở lớp bì (H&E x100)
Lee và các cộng sự đã chứng minh hiện tượng thoái hóa mô đàn hồi do ánh sáng
nhiều hơn trong các tổn thương bớt Hori. Sự tăng biểu hiện của yếu tố tế bào gốc
(SCF) và c-kit trong thượng bì của bớt Hori có thể đóng vai trò trong bệnh sinh của
rối loạn sắc tố này.
Mật độ melanin và số lượng cũng như sự phân bố của melanocyte trên mỗi đơn vị
diện tích ở thượng bì và bì không có sự khác biệt nhiều giữa bớt Hori khi so sánh
với các dạng tăng sắc tố bì mắc phải khác ở các vùng ngoài mặt, điều này cho thấy
cả hai loại tăng sắc tố này có chung một dạng rối loạn [25].
MÔ BỆNH HỌC ASHY DERMATOSIS, ERYTHEMA DYSCHROMICUM PERSTANS,
VÀ LICHEN PLANUS PIGMENTOSUS

Ashy dermatosis (AD), erythema dyschromicum perstans (EDP), và lichen
planus pigmentosus (LPP) được đặc trưng bởi các dát tăng sắc tố mắc phải. Bệnh
sinh và sinh bệnh học của mỗi bệnh vẫn còn là một đều bí ẩn; do đó, hiện nay chưa
có phương pháp điều trị hiệu quả nào được chấp nhận rộng rãi. Các đặc điểm lâm
sàng trùng lặp và có thể có tính da dạng chủng tộc. Các bệnh này có các đặc điểm mô
học giống nhau chỉ khác nhau một phần nhỏ.

Đặc điểm mô học nổi bật của ashy dermatosis được rút ra từ nghiên cứu gốc
của Ramirez [26, 27] là sự thoái hóa hóa lỏng của lớp đáy cùng với sự xâm nhiễm
quanh mạch máu bởi mô bào, bạch cầu lympho, và đại thực bào chứa melanin (hình
7.6). Trong khi đó, người ta quan sát thấy kiểu phản ứng mô dạng liken trong bệnh

Chương 7: Mô bệnh học nám ở người da sẫm màu
39
erythema dyschromicum perstans khi bệnh này được phát hiện và giới thiệu bởi
Convit và cộng sự vào năm 1961 [28].
Bhutani [29] đã báo cáo 40 trường hợp có tổn thương tương tự như mô tả của
Ramirez ở Ấn Độ. Tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng và mô học của một phần ba số
bệnh nhân này có liên quan đến lichen planus (liken phẳng); và họ gọi các trường
hợp này là lichen planus pigmentosus. Bệnh này được cho là một dạng khác của
liken phẳng và những quan sát gần đây cho thấy các dát tăng sắc tố thường bắt đầu
xuất hiện ở mặt, cổ, và loa tai. Bệnh thường có triệu chứng ngứa và kèm với các tổn
thương niêm mạc miệng [30]. Các đặc điểm mô bệnh học của bệnh này giống với
liken phẳng (hình 7.7).
Vẫn đang còn những tranh cải liên quan đến mối quan hệ giữa AD, EDP, và LPP dựa
trên các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học. Pinkus [31, 32] đã gộp ashy derma­
tosis và atrophic lichen planus (lichen phẳng teo) vào thành nhóm “hình thái mô
liken hóa” trong phân loại của mình do các đặc điểm mô học giống nhau của chúng.
Novick và Phelps [33] cho rằng EDP là một dạng biến thể của lichen phẳng. Mặt
khác, Vega và các cộng sự [34] đã tổng hợp 20 trường hợp AD và 11 trường hợp
LPP vào năm 1992 và họ đã tách biệt hai bệnh lý này mặc dù chúng có các đặc điểm
mô bệnh học giống nhau, đồng thời cho rằng ashy dermatosis xuất hiện chủ yếu ở
người có phân loại da type IV, và nguyên nhân là có thể tồn tại một số yếu tố môi
trường và dinh dưỡng không xác định không thích hợp với các chủng tộc da trắng
hoặc các nước ở khu vực Bắc Mỹ và Châu Âu.
Hình 7.6 Ashy dermatosis ở một phụ nữ Philippin (a) và hình ảnh mô bệnh học (b, c) các
không bào nhỏ ở lớp đáy và tích tụ sắc tố ở lớp bì (H&E x100 (b), x400 (c))

Chương 7: Mô bệnh học nám ở người da sẫm màu
40
Hinh 7.7 Lichen planus pigmentosus ở một phụ nữ Philippin (a) và hình ảnh mô bệnh học
(b) lichen hóa và xâm nhiễm phần phụ của da (H&E x100), (c) biến đổi dạng không bào lớn
ở màng đáy với các thể Civatte, và số lượng lớn đại thực bào mang sắc tố.

Để phân biệt AD với EDP, Weedon [35] gần đây đã đề xuất thuật ngữ EDP nên
được sử dụng trong trường hợp các tổn hương xuất hiện hoặc đã từng xuất hiện
bờ hồng ban, trong khi thuật ngữ AD nên được sử dụng cho các trường hợp không
có “đặc điểm hồng ban”. Về phương diện mô học, EDP có sự thay đổi không bào ở
thượng bì, tích tụ sắc tố ở lớp bì, và xâm nhiễm bạch cầu lympho mức độ trung bình.
Ngược lại AD có biểu hiện teo thượng bì, thay đổi không bào nhỏ ở lớp tế bào đáy,
tích tụ sắc tố đậm và xâm nhiễm nhẹ (như bị cháy –burn-out) [35]. Biểu hiện burn-
out này thường được sử dụng để mô tả tình trạng tăng sắc tố sau viêm sau các bệnh
viêm da ở lớp thượng bì-bì như liken phẳng, lupus ban đỏ, hồng ban đa dạng, và
liken hóa do thuốc.

Biểu hiện hồng ban trong EDP chứng minh có sự thay đổi không bào của lớp
tế bào đáy, sự hiện diện của các thể colloid, đại thực bào mang sắc tố, và xâm nhiễm
quanh mạch máu của bạch cầu lympho và mô bào. Trong các dát tăng sắc tố, tích
tụ sắc tố thường là biểu hiện nổi bật trên mô học, trong khi những thay đổi không
bào của lớp tế bào đáy và xâm nhiễm lympho-mô bào trong lớp bì thường nhẹ hoặc
không xuất hiện [36].

Biểu hiện mô bệnh học của LPP được đặc trưng bởi teo thượng bì, sự thay
đổi không bào lớp đáy; xâm nhiễm lympho-mô bào hoặc liken hóa kèm theo sự tích
tụ sắc tố và sự xuất hiện của các túi melanin ở lớp bì [34].

Trong bệnh LPP, sinh thiết một tổn thương gồ lên trên bề mặt cho thấy hình
ảnh bệnh học của liken phẳng được đặc trưng bởi mào thượng bì hình răng cưa,
tăng u hạt hình nêm, thay đổi không bào lớp đáy, thể Civatte, và xâm nhiễm bạch
cầu liken hóa. Mặc khác, khi sinh thiết tổn thương dạng dát thì kết quả thu được là
thượng bì phẳng mất mào thượng bì, ổ thay đổi không bào kèm hoại tử keratino­
cyte và thể Civatte, túi melanin bì, và xâm nhiễm bạch cầu lympho [33]. Xâm nhiễm
viêm liken hóa (thường khu trú và quanh phễu) là đặc điểm mô học hữu ích có thể
giúp phân biệt LPP với EDP hoặc AD
MÔ HỌC SẠM DA RIEHL/VIÊM DA TIẾP XÚC SẮC TỐ

Riehl’s melanosis (sạm da Riehl) có biểu hiện dạng dát tăng sắc tố màu xám-
nâu nhạt không ngứa, xuất hiện nhanh trên toàn mặt và đặc biệt nhiều ở vùng trán
và thái dương. Dát sắc tố thường có dạng lưới. Nguyên nhân của sạm da Riehl được
cho là do nhạy cảm tiếp xúc với mỹ phẩm hoặc là một dạng viêm da tiếp xúc ánh

Chương 7: Mô bệnh học nám ở người da sẫm màu
41
sáng do các chất tạo mùi hương trong mỹ phẩm. Musk ambrette, tinh dầu chanh,
và một số chất diệt khuẩn trong mỹ phẩm đã được biết đến là có thể gây viêm da
tiếp xúc sắc tố (pigmented cosmetic dermatitis) ở Nhật Bản, bệnh này tương tự với
sạm da Riehl [37, 38]. Các chất làm trắng quang học có nguồn gốc từ chất tẩy rửa,
formaldehyde, và chất nhuộm azo có liên quan đến viêm da tiếp xúc sắc tố do nghề
nghiệp. Hầu hết các bệnh nhân này đều không xuất hiện các tổn thương viêm da
trước đó [39, 40].

Kết quả mô bệnh học tổn thương sạm da Riehl có hình ảnh teo thượng bì,
thay đổi không bào lớp tế bào đáy, tích tụ sắc tố và xâm nhiễm lypho-mô bào lớp bì.
Không có hiện tượng xốp bào và lớp tế bào đáy dày khi nhuộm periodic acid Schiff
(hình 7.8) [37, 41].
MÔ HỌC CỦA TĂNG SẮC TỐ DO MINOCYCLINE

Tăng sắc tố do nhạy cảm ánh sáng với minocycline xuất hiện ở những bệnh
nhân điều trị trứng cá, trứng cá đỏ, hoặc phong lâu dài. Có ba dạng tăng sắc tố khác
nhau: type I, dát tăng sắc tố màu xám-xanh ở vùng da đang viêm hoặc trước đó có
viêm; type II, dát tăng sắc tố ở mặt trước cẳng chân và cẳng tay; và type III, xuất
hiện màu nâu đục lan tỏa ở vùng phơi bày ánh sáng [42-44].

Đặc điểm mô học của ba dạng tăng sắc tố do minocycline rất khác nhau
(hình 7.9). Type I và II có mật độ melanin bình thường trong các tế bào melanocyte
thượng bì. Type II có nhiều melanin ở lớp tế bào đáy [45]. Ở lớp bì, các hạt sắc tố
màu nâu vàng-nâu đen xuất hiện bên trong các đại thực bào quanh các mạch máu
và phần tiết tuyến mồ hôi. Type I và Type III lần lượt mang sắc tố của hemosiderin
và melanin. Type II mang cả sắc tố hemosiderin và cả melanin [46, 47].
Hình 7.8 Tăng sắc tố dạng lưới ở một bệnh nhân Philippine do dị ứng mỹ phẩm (a) và mô
học (b) cho thấy hình ảnh thay đổi không bào ở lớp đáy, tích lũy sắc tố và xâm nhiễm bạch
cầu lympho ở lớp bì.

Chương 7: Mô bệnh học nám ở người da sẫm màu
42
Hình 7.9 Dát tăng sắc tố ở hai bệnh nhân bị bệnh Hansen sau khi điều trị bằng minocycline
(a, b) và hình ảnh mô bệnh học xuất hiện các hạt màu nâu-đen quanh mạch máu (c) và cấu
trúc phụ (d)

Hu và các cộng sự đã báo cáo hai trường hợp bệnh nhân mắc bệnh phong
(Hansen) bị tăng sắc tố sau viêm ở vùng da bị tổn thương do bệnh phong trước
đó. Kết quả sinh thiết da cho thấy có sự tích lũy sắc tố màu nâu nhạt-đen bên
trong đại thực bào, kết quả nhuộm dương tính với cả hemosiderin và melanin.
Mặc khác, một trường hợp tăng sắc tố do minocycline khác ở bệnh nhân điều trị
mụn trứng cá thông thường phát hiện sắc tố nâu-đen bên trong đại thực bào nằm
trong lớp bì. Sắc tố được xác định bằng kĩ thuật hóa mô miễn dịch vì một chất
giống melanin chứa calcium được cho là một phức hợp protein chuyển hóa thuốc
không tan có thể tạo thành chelat với calcium [48].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Taylor SC. Skin of color: biology, structure, function, and implications for der­
matologic disease. J Am Acad Dermatol. 2002;46(S2):S41–62.
2. Montagna W, Carlisle K. The architecture of black and white facial skin. J Am
Acad Dermatol. 1991;24:929–37.
3. Herzberg AJ, Dinehart SM. Chronologic aging in black skin. Am J Dermatopa­
thol. 1989;11: 319–28.
4. Kotrajaras R, Kligman AM. The effect of topical tretinoin on photo damaged
facial skin: the Thai experience. Br J Dermatol. 1993;129:302–9.
5. Toda K, Patnak MA, Parrish A, Fitzpatrick TB. Alteration of racial differences in
melanosome distribution in human epidermis after exposure to ultraviolet light.
Nat New Biol. 1972;236:143–4.
6. Goldschmidt H, Raymond JZ. Quantitative analysis of skin colour from melanin content
of superficial skin cells. J Forensic Sci. 1972;17:124.
7. Szabo G. The number of melanocytes in human epidermis. Br Med 1954;1(4869)
:1016–7.

Chương 8: Thang điểm đánh giá nám: masi và masi hiệu chỉnh
43
THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NÁM:
MASI VÀ MASI HIỆU CHỈNH
Tien Guan Steven Thng và Sai Yee Chuah
8
GIỚI THIỆU

Một trong những thách thức của các bác sĩ da liễu khi thực hiện nghiên cứu
điều trị nám là tìm cách để đánh giá độ nặng của nám một cách chính xác, phù hợp
và thực hiện được nhiều lần. Không giống các cơ quan khác, không có bất kì xét ng­
hiệm nào có ý nghĩa lâm sàng để đo được mức độ lan rộng và đậm độ sắc tố da so
với da bình thường của bệnh nhân. Mặc dù có một số thiết bị định lượng điểm chính
xác như chromameter (máy đo sắc tố), Mexameter và reflectance spectrophotome­
try; tuy nhiên các thiết bị này đòi hỏi các lần đo phải tiến hành trên cùng một điểm
để có thể thu được kết quả ổn định từ đó có thể sử dụng để so sánh độ nặng của nám
theo thời gian. Quan trọng hơn, những hệ thống này không xác định được mức độ
lan rộng của nám và do đó chỉ được dùng một cách giới hạn trong theo dõi đáp ứng
điều trị và đánh giá hiệu quả của thuốc mới.

Do thiếu các xét nghiệm có ý nghĩa lâm sàng, các phương pháp đánh giá độ
nặng của nám thường đơn giản, mang tính chủ quan, cá nhân và thậm chí khác nhau
giữa mỗi người. Do đó, để đảm bảo tính khách quan trong đánh giá độ nặng của
nám, thang điểm MASI (melasma area and severity index) đã được sử dụng để đánh
giá mức độ nặng của nám. Theo thời gian, có nhiều sự điều chỉnh đã được đề xuất
và chấp thuận với thang điểm MASI, và gân đây một thuật toán máy tính đã được
phát triển cho phép thang điểm này có thể được tính toán bởi máy tính thông qua
phân tích hình ảnh kĩ thuật số. Những tiến bộ này đã đóng góp lớn trong thực hành
và nghiên cứu lâm sàng nám.
ĐÁNH GIÁ NÁM BẰNG THANG ĐIỂM SỐ

Một trong những hệ thống thang điểm sớm nhất được sử dụng để đánh giá
đáp ứng điều trị nám là thang điểm đánh giá tổng quát của bác sĩ và bệnh nhân [1,
2]. Trong hệ thống này, không có bất kì nỗ lực nào để đánh giá độ nặng của nám
trước khi điều trị; thay vào đó thang điểm này tìm cách xác định mức độ cải thiện
sau điều trị. Việc này thường được thực hiện thông qua so sánh ảnh chụp trước và
sau điều trị và được ghi nhận theo 3-5 mức độ. Đối với thang điểm đánh giá tổng
quát của bác sĩ, họ chia mức độ cải thiện thành 3 mức điểm gồm 0 (sạch nám hoàn
toàn), 1 (gần như sạch nhưng vẫn còn vết tích của nám) và 2 (không sạch nám, dát
nám vẫn còn rõ) [2]. Thang điểm đánh giá tổng quát của bệnh nhân cũng được chia
thành 3 mức độ là 1 (sạch hoàn toàn), 2 (gần như sạch) và 3 (vẫn còn tăng sắc tố
nặng) [2].

Mặc khác, thang điểm độ nặng nám (MSS) sẽ cố gắng để ghi nhận độ nặng của
nám trước điều trị trên thang điểm 4 điểm và sử dụng sự thay đổi thang điểm để
xác định mức độ cải thiện. Trong MSS, thang điểm được đánh giá từ 0(không nám)

Chương 8: Thang điểm đánh giá nám: masi và masi hiệu chỉnh
44
1 (nám nhẹ, màu vùng nám chỉ hơi tối hơn màu vùng da thường xung quanh), 2
(nám trung bình, màu vùng nám tối hơn khá rõ so với vùng da thường xung quanh)
và 3 (nám nặng, vùng da nám tối hơn rất rõ so với vùng da thường xung quanh) [2].
Những thang điểm đánh giá này chủ yếu là định tính và đòi hỏi bác sĩ da liễu phải
ước lượng được độ đậm/mức độ cải thiện và do đó rất khác nhau giữa mỗi người
đánh giá. Quan trọng hơn cả, những thang điểm này chỉ đánh giá được một mặt
phẳng vì không thể đánh giá được vùng nám và mức độ sắc tố nám.
CHỈ SỐ DIỆN TÍCH VÀ ĐỘ NẶNG NÁM (MASI)

MASI, được phát triển bởi Kimbrough-Green và các cộng sự của ông [3] vào
năm 1994, là hệ thống đánh giá đầu tiên cố gắng đo lường và đánh giá chủ quan
mức độ đáp ứng của nám với điều trị trong thử nghiệm lâm sàng thông qua việc
đánh giá diện tích và độ sạm của nám. Hệ thống này được thiết lập dựa trên một hệ
thống tương tự được sử dụng để đánh giá vảy nến và độ lan rộng cũng như mức độ
nám. Có ba chỉ số được đánh giá trong hệ thống MASI: diện tích nám (Area), độ sạm
(Darkness) và độ đồng nhất (Homogeneity).

Về diện tích nám (A), người đánh giá sẽ ước tính diện tích vùng da bị ảnh
hưởng so với vùng da thường và quy các khoảng giá trị phần trăm thành các điểm
số. 0 điểm nếu không có nám, 1 điểm nếu diện tích nám chiếm < 10%; 2 điểm nếu
diện tích nám chiếm 10-29%; 3 điểm nếu diện tích nám chiếm 30-49%; 4 điểm nếu
diện tích nám chiếm 50-69%; 5 điểm nếu diện tích nám chiếm70-89% và 6 điểm
nếu diện tích nám chiếm từ 90% trở lên.

Độ sạm (D) của nám được đánh giá so với vùng da thường và chia thành
thang điểm từ 0-4 như sau: 0 điểm nếu màu da bình thường; 1 điểm nếu chỉ hơi
tăng sắc tố; 2 điểm nếu tăng sắc tố nhẹ; 3 điểm nếu tăng sắc tố trung bình và 4 điểm
nếu tăng sắc tố nặng. Việc đánh giá độ sạm mang tính chủ quan, do đó người đánh
giá cần phải được đào tạo thông qua thư viện hình ảnh với nhiều điểm đánh giá
khác nhau để đảm bảo khả năng đánh giá chính xác nhất.
Giống với chỉ số độ sạm, độ đồng nhất (H) của dát tăng sắc tố cũng được đánh giá
theo thang điểm từ 0-4: 0 điểm nếu da bình thường; 1 điểm nếu chỉ bị các đốm nhỏ;
2 điểm nếu đường kính các dát tăng sắc tố <1.5 cm; 3 điểm nếu đường kính các dát
tăng sắc tố >2 cm và 4 điểm nếu toàn bộ vùng da đều tăng sắc tố (không có vùng da
thường nào).

Thang điểm MASI được tính dựa trên 3 chỉ số trên cho 4 khu vực chính của
mặt: vùng trán (30%), má trái (30%), má phải (30%) và vùng cằm (10%) (hình
8.1). Điểm MASI cuối cùng được tính bằng cách nhân tổng điểm của chỉ số độ sạm
và chỉ số đồng nhất với số điểm diện tích nám với phần trăm diện tích vùng được
đánh giá, sau đó cộng điểm của cả 4 vùng này lại:
Tổng điểm MASI = 0.3 A (vùng trán) x (D+H) (vùng trán) +



0.3 A (vùng má trái) x (D+H) (vùng má trái) +



0.3 A (vùng má phải) x (D+H) (vùng má phải) +



0.3 A (vùng cằm) x (D+H) (vùng cằm)

Chương 8: Thang điểm đánh giá nám: masi và masi hiệu chỉnh
45
Forehead R.Malar L.Malar Chin
MASI = 0.3A (D+H) + 0.3A (D+H) + 0.3A (D+H) + 0.3A (D+H)
Hình 8.1 Chỉ số diện tích
và độ nặng nám (MASI).
A (diện tích), D (độ sạm),
H (độ đồng nhất)

Điểm số MASI có giá trị từ 0 đến 48 điểm, trong đó 48 điểm là mức độ nặng
nhất. Nhìn chung, lợi ích của thang điểm MASI là rất rõ ràng vì nó đánh giá được cả
diện tích cũng như độ nặng của tăng sắc tố, đây là hai chỉ số ảnh hưởng nhiều đến
bệnh nhân nhất. Ngoài ra, MASI là một thang điểm liên tục nên có có thể phản ánh
được sự thay đổi tốt hơn so với thang điểm đánh giá độ nặng cũ (chỉ là thang điểm
phân loại).

Thang điểm MASI được chứng minh là vẫn còn giá trị trong một nghiên cứu
gần đây bởi Pandya [2]. Trong nghiên cứu này, thang điểm MASI thể hiện được độ
chắc chắn của người đánh giá giữa các lần đánh giá cũng như sự tin tưởng giữa họ.
Điều quan trọng cần lưu ý đó là tất cả những người đánh giá tham gia vào nghiên
cứu đã được đào tạo thông qua các ví dụ về mức độ khác nhau về diện tích, độ sạm
và độ đồng nhất để hỗ trợ họ ghi nhận điểm. Điều này giải thích cho sự chắc chắc
của cả những người tham gia đánh giá, và sự tin tưởng giữa họ. Thang điểm MASI
cũng đã được so sánh với kết quả đọc của Mexameter cũng như với thang điểm độ
nặng nám và đã thể hiện được giá trị của nó.

Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, thang điểm MASI lại có những nhược
điểm của nó. Đầu tiên, sự chắc chắn về kết quả đánh giá khó có thể đạt được vì MASI
được đánh giá bằng cách nhìn chủ quan trên ba chỉ số là diện tích, độ sạm, độ đồng
nhất và các kết quả này sẽ khác nhau giữa mỗi người. Thứ hai, trong khi thang điểm
MASI là một thang điểm liên tục, thì các chỉ số thành phần của nó (diện tích, độ sạm,
độ đồng nhất) được đánh giá theo các khoảng đánh giá. Đều này rất không lý tưởng
vì sự thay đổi lớn trong mỗi khoảng đánh giá không được phản ánh, trong khi sự

Chương 8: Thang điểm đánh giá nám: masi và masi hiệu chỉnh
46
thay đổi nhỏ giữa các khoảng đánh giá sẽ làm thay đổi mạnh điểm số MASI. Cuối
cùng, thang điểm MASI hiếm khi được sử dụng ngoài các thử nghiệm lâm sàng do
sự phức tạp trong tính toán và bản chất tốn thời gian của nó. Kết quả là người ta đã
tạo ra một thang điểm MASI hiệu chỉnh để sử dụng một cách đơn giản hơn.
THANG ĐIỂM MASI HIỆU CHỈNH

Thang điểm MASI hiệu chỉnh (mMASI) được đề xuất bởi Pandya và các cộng
sự [4] vào năm 2011 sau khi họ công nhận giá trị của thang điểm MASI. Trong ng­
hiên cứu này, mặc dù những người tham gia được đào tạo và được cung cấp nhiều
ví dụ ở các mức độ khác nhau về diện tích, độ sạm và độ đồng nhất, họ vẫn thấy việc
đánh giá các chỉ số của thang điểm MASI vẫn tồn tại nhiều vấn đề, đặc biệt là trong
việc đánh giá độ đồng nhất. Do đó, nhóm nghiên cứu đã đề xuất thang điểm MASI
hiệu chỉnh bằng cách loại bỏ chỉ số độ đồng nhất ra khỏi thang điểm. Trong nghiên
cứu của nhóm, việc loại bỏ thành phần độ đồng nhất không ảnh hưởng đến độ tin
cậy hoặc giá trị đánh giá chung của thang điểm [4] và các tác giả này cũng cho rằng
việc loại bỏ thành phần này sẽ làm cho thang điểm đơn giản, dễ thực hiện và ổn
định hơn. Thang điểm mMASI được tính như sau:
Tổng điểm mMASI = 0.3 A (vùng trán) x D (vùng trán) +



0.3 A (vùng má trái) x D (vùng má trái) +



0.3 A (vùng má phải) x (D (vùng má phải) +



0.3 A (vùng cằm) x D (vùng cằm)

Ngoài ra, để làm tăng tính ổn định trong việc đánh giá hai thành phần diện
tích và độ sạm, nhóm tác giả đã để xuất một chương trình đào tạo cũng như thực
hành trên hình ảnh để đảm bạo sự tin cậy của thang điểm mMASI. Kể từ khi thang
điểm này được giới thiệu vào năm 2011, nó đã thay thế thang điểm MASI và được
sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị nám trong hầu hết các nghiên cứu đã được
công bố. Mặc dù việc loại bỏ thành phần độ đồng nhất giúp thang điểm mMASI đơn
giản hơn, thang điểm điều chỉnh này cũng không thể giải quyết được những vấn đề
của thang điểm MASI liên quan đến đánh giá theo khoảng giá trị của các chỉ số, kết
quả khác nhau giữa những người đánh giá và đòi hỏi người đánh giá phải được đào
tạo để đảm bảo độ tin cậy. Do đó, vẫn cần phải có một hệ thống đánh giá tốt hơn có
thể khắc phục được những vấn đề trên.
THANG ĐIỂM MASI TỰ ĐỘNG (aMASI)

Để giải quyết những vấn đề còn tồn tại của thang điểm MASI và mMASI, một
hệ thống phần mềm máy tính phân tích hình ảnh đã được phát triển bởi Thng và
các cộng sự [5] để đánh giá diện tích và độ sạm của nám. Các điểm thành phần được
đánh giá theo công thức của thang điểm mMASI, sau sau đó được tích lũy lại thành
thang điểm MASI tự động mMASI.

Phần mềm phân tích hình ảnh kĩ thuật số thông qua khả năng tự học của máy
tính và phương pháp ngưỡng [6] để xác định vùng da bất thường, tính toán phần
trăm diện tích vùng da bất thường so với tổng diện tích da mặt cũng như đánh giá
mức độ tăng sắc tố của vùng da nám so với vùng da bình thường. Có thể tìm thấy
các thông tin chi tiết về công nghệ trong bài báo của Liang và các cộng sự [6].